Как се лекува перитонит? Симптоми и лечение на перитонит на коремната кухина. Симптоми и признаци

Актуализация: октомври 2018 г

В известната комедия от съветската епоха „Покровски порти“ има прекрасен епизод, в който Римма Маркова (хирург), пушейки цигара на клип, отговаря на приятеля си по телефона, че трябва да изреже, без да чака перитонит ( ставаше дума за апендицит). Всъщност това състояние представлява сериозна заплаха за живота на пациента и забавянето на операцията буквалнодумите на смъртта са като.

Според статистиката заболяването се диагностицира при 15-20% от пациентите с "остър корем", а при 11-43% причинява спешна лапаротомия (ревизия на коремните органи). Въпреки значителния напредък в медицината, смъртността при тази патология е доста висока и варира от 5 до 60 процента или повече. Големият диапазон от числа се обяснява с много фактори: причината и стадия на процеса, разпространението му, възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и др.

Перитонит: определение

наречен перитонит асептично възпалениеили бактериална инфекция на перитонеума и съответно се развива в коремна кухина. Този процес е опасно усложнение на възпалителните заболявания на коремните органи и е включен в групата на острите хирургични патологии, наречени " остър корем". Според статистиката това заболяване се развива в 15-20% от случаите при пациенти с остър хирургични заболявания, а необходимостта от спешна лапаротомия в тази връзка достига 43%. Смъртността с такова усложнение се отбелязва в 4,5 - 58% от случаите. Огромният диапазон от числа се обяснява с много фактори (причината и стадия на процеса, разпространението му, възрастта на пациента и други).

Висока смъртност при дадено състояниесе обяснява с две неща:

• ненавременно лечение на пациенти за специализирана помощ;
• увеличаване на броя на пациентите в напреднала възраст (процесът не е толкова остър, което води до късно посещение при лекар);
• увеличаване на броя на пациентите с рак;
• грешки и трудности при диагностицирането на процеса, неподходящо лечение;
• тежък ход на процеса в случай на разпространение (дифузен перитонит).

Малко анатомия

Коремната кухина е облицована отвътре със серозна мембрана, наречена перитонеум. Площта на тази черупка достига 210 метра и е равна на площта на кожата. Перитонеумът има 2 листа: париетален и висцерален. Висцералният перитонеум покрива вътрешни органикорема и таза и е техният трети слой, например матката има ендометриум ( вътрешен слой), миометриум и сероза.

Париеталният лист покрива коремните стени отвътре. И двата слоя на перитонеума са представени от една непрекъсната мембрана и контакт по цялата площ, но образуват затворена торба - коремна кухина, която съдържа около 20 ml асептична течност. Ако при мъжете коремната кухина е затворена, то при жените тя комуникира с външните полови органи с помощта на фалопиевите тръби. Визуално перитонеума изглежда като лъскава и гладка черупка.

Перитонеумът изпълнява редица важни функции. Благодарение на секреторно-резорбтивните и абсорбционните функции, серозната мембрана произвежда и абсорбира до 70 литра течност. Защитна функцияОсигурява се от съдържанието на лизозим, имуноглобулини и други имунитетни фактори в коремната течност, което осигурява елиминирането на микроорганизмите от коремната кухина. В допълнение, перитонеумът образува връзки и гънки, които фиксират органите. Благодарение на пластичната функция на перитонеума, фокусът на възпалението е ограничен, което предотвратява по-нататъшното разпространение възпалителен процес.

Причини за заболяването

Основната причина за това усложнение са бактериите, които навлизат в коремната кухина. В зависимост от пътя на навлизане на микроорганизмите се разграничават 3 вида възпаление на перитонеума:

Първичен перитонит

Възпалителният процес в този случай възниква на фона на запазената цялост на вътрешните органи на корема и е резултат от спонтанно кръвно разпространение на бактерии в перитонеума. Първичното възпаление на перитонеума от своя страна се разделя на:

• спонтанен перитонит при деца;
• спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни;
• туберкулозно възпаление на перитонеума.

Патогенните патогени представляват един вид инфекция или моноинфекция. Streptococcus pneumoniae са най-често срещаните. За водещи жени полов живот, обикновено възпалението на перитонеума се причинява от гонококи и хламидии. В случай на перитонеална диализа се откриват грам-положителни бактерии (еубактерии, пептококи и клостридии).

При деца спонтанното възпаление на перитонеума обикновено се проявява в неонаталния период или на 4-5-годишна възраст. На четири или пет години рисковият фактор за развитието на това усложнение е системни заболявания(склеродермия, лупус еритематозус) или увреждане на бъбреците с нефротичен синдром.

Спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни често възниква след изпразване (източване) на асцит, което се дължи на цироза на черния дроб или след продължителна перитонеална диализа.

Туберкулозните лезии на перитонеума се срещат при туберкулозни лезии на червата, фалопиевите тръби (салпингит) и бъбреците (нефрит). Mycobacterium tuberculosis с кръвен поток от основен фокусинфекциите навлизат в серозната обвивка на коремната кухина.

Вторичен перитонит

Вторичното възпаление на перитонеума е най-често общ сортописано усложнение и включва няколко разновидности:

• възпаление на перитонеума поради нарушение на целостта на вътрешните органи (в резултат на тяхната перфорация или разрушаване);
• постоперативна;
• посттравматично възпаление на перитонеума като резултат тъпа травмакоремна област или проникваща рана на коремната кухина.

Причините за първата група възпаление на перитонеума са следните видове патологии:

• възпаление на апендикса (апендицит), включително перфорация на апендикса (гангренозен и перфориран апендицит);
• възпаление на вътрешните генитални органи при жените (салпингит и оофорит, ендометрит), както и разкъсвания на яйчникова киста или фалопиева тръба с извънматочна бременностили в случай на пиосалпинкс;
• патология на червата чревна непроходимост, чревни дивертикули, болест на Crohn с перфорация на язви, перфорация на дуоденална язва, перфорация на чревни язви с друга етиология: туберкулоза, сифилис и др., злокачествени тумори на червата и тяхната перфорация);
• заболявания на черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища(гангренозен холецистит с перфорация на жлъчния мехур, нагнояване и руптура на различни чернодробни и панкреатични кисти, руптура на парапанкреатични кисти, холелитиаза).

Перитонит след операция се освобождава в отделна група, въпреки факта, че този вид заболяване се причинява от нараняване на корема. Но трябва да се отбележи, че нараняването, причинено от операцията, се прилага върху пациента в определени условия, при спазване на правилата за асептика, и отрицателната реакция на организма към хирургична травмасвързани със сложно лечение с анестезия.

Посттравматичното възпаление на перитонеума възниква в резултат на затворено коремно нараняване или поради проникваща рана на корема. Проникващите рани могат да бъдат причинени от огнестрелна рана, пробождащи предмети (нож, острие) или поради ятрогенни фактори (извършване на ендоскопски процедурипридружено от увреждане на вътрешните органи, аборт, кюретаж на матката, хистероскопия).

Третичен перитонит

Този вид възпаление на перитонеума е най-трудно както за диагностика, така и за лечение. Всъщност това е рецидив на прехвърленото възпаление на перитонеума и, като правило, се появява след операция при пациенти, които са преживели извънредни ситуации, в резултат на което защитните им сили на организма значително се потискат. Ходът на този процес се характеризира с изтрита клиника, с развитие на полиорганна недостатъчност и значителна интоксикация. Към рисковите фактори третично възпалениеперитонеума включват:

• значително изтощение на пациента;
• рязко намаляване на съдържанието на албумин в плазмата;
• идентифициране на микроорганизми, резистентни към множество антибиотици;
• прогресивна полиорганна недостатъчност.

Третичното възпаление на перитонеума често е фатално.

Механизъм на развитие

Колко бързо се развива това усложнение и колко трудно ще бъде до голяма степен се определя от състоянието на тялото, вирулентността на микроорганизмите и наличието на провокиращи фактори. Механизмът на развитие на възпаление на перитонеума включва следните точки:

• чревна пареза (липса на перисталтика), което води до нарушаване на абсорбционната функция на перитонеума, в резултат на което тялото се дехидратира и губи електролити;
• дехидратацията води до намаляване на налягането, което завършва с ускорен пулс и задух;
• скоростта на развитие на възпалителния процес и неговото разпространение са правопропорционални на броя патогенни микробии тежестта на интоксикация;
• микробната интоксикация се допълва от автоинтоксикация.

Класификация

Има много класификации на възпалението на перитонеума. Към днешна дата се използва класификацията, препоръчана от СЗО:

В зависимост от потока:

• остър перитонит;
• хронично възпаление на перитонеума.

В зависимост от етиологичния фактор:

• асептично възпаление на перитонеума;
• микробен (инфекциозен) перитонит.

Произход на усложнението:

• възпалителен;
• перфоративна (перфорация на вътрешни органи);
• травматичен;
• след операция;
• хематогенен;
• лимфогенен;
• криптогенен.

В зависимост от ексудата:

• серозен перитонит;
• хеморагичен;
• фибринозен;
• гноен перитонит;
• гнилостен или ихорозен.

В зависимост от разпространението на възпалението:

• ограничени (апендикулярни, субдиафрагмални, субхепатални и други);
• често срещани:
  • дифузно - поражението на перитонеума обхвана 2 етажа на коремната кухина;
  • разлята - възпаление на перитонеума повече от две области на коремната кухина;
  • общо - възпалителният процес се разпространява в цялата област на перитонеума.

Вирусният перитонит не се развива при хора, той се диагностицира само при животни (котки, кучета).

Симптоми

При перитонит симптомите са много разнообразни, но имат редица подобни признаци. Клиника тази болестзависи от неговия стадий и първична патология, възрастта на пациента, предишното лечение и наличието на тежки съпътстващи процеси. Особено внимание изискват пациенти в напреднала възраст, при които възпалението на перитонеума протича замъглено и нетипично. Признаците на перитонит се комбинират в редица характерни синдроми.

Болков синдром

Този синдром е присъщ на всяка форма на възпаление на перитонеума. Локализацията на болката, нейното излъчване и характер зависи от основното заболяване. Например, в случай на перфорация на стомашна или дуоденална язва, възниква много остра болка, като пробождане с нож ( кинжална болка), пациентът може да загуби съзнание. При което синдром на болкалокализиран в епигастричния регион. В случай на перфорация на апендикса, пациентът посочва локализацията болкав илиачна областна дясно.

По правило при такива остри се наблюдава внезапна остра болка и бързо развитие на заболяването до състояние, подобно на шок. хирургични патологии, като странгулационна чревна непроходимост, панкреатична некроза, перфорация на чревния тумор, тромбоза на мезентериалните вени. В случай на възпалително заболяване, клиничната картина се увеличава постепенно. Интензивността на болката зависи от продължителността на перитонита.

Максималната тежест на синдрома на болката е в началото на заболяването, докато болката се засилва при най-малкото движение на пациента, промяна в позицията на тялото, кихане или кашляне и дори при дишане. Болният приема принудително положение(на възпалена страна или на гърба), с крака, доведени до стомаха и свити в коленете, опитва се да не се движи, кашля и задържа дъха си. Ако основният фокус се намира в горна часткорема, болката излъчва към лопатката или гърба, супраклавикуларната област или зад гръдната кост.

Диспептичен синдром

При перитонит, чревни и стомашни разстройства се проявяват под формата на гадене и повръщане, задържане на изпражнения и газове, загуба на апетит, фалшиви обажданиядефекация (тенезми), диария. В началото на заболяването гаденето и повръщането се появяват рефлекторно, поради дразнене на перитонеума.

С напредването на възпалението на перитонеума се увеличава чревната недостатъчност, което води до нарушаване на моторно-евакуационната функция (отслабване и след това пълно отсъствиеперисталтика) и се проявява чрез забавяне на изпражненията и газовете. Ако възпалителен фокуслокализиран в таза, тенезми се присъединяват, множествени течни изпражненияи нарушения на уринирането. Подобни симптоми са характерни за ретроцекален флегмонозен или гангренозен апендицит.

Казус

През нощта (както обикновено) млада жена на 30 години беше докарана с линейка. Оплаквания от много силна болка в долната част на корема за 5-6 часа. Болките стават по-интензивни с времето, дърпащи, понякога режещи. Температурата е 38 градуса, има гадене, няколкократно повръщане, често и болезнено уриниране. Най-напред беше извикан дежурният гинеколог. При изследване коремът е напрегнат, болезнен в долните части, симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен, повече в илиачната област вдясно. По време на гинекологичен прегледматката не е увеличена, еластична, изместванията зад шията са рязко болезнени. Областта на придатъците е силно болезнена, не е възможно да се усетят възможни възпалителни образувания. заден своднабъбва, рязко болезнено при палпация. При извършване на пункция през задния вагинален форникс, голям броймътна перитонеална течност (повече от 50 ml). Предварителна диагноза: Пелвиоперитонит (възпаление на перитонеума в малкия таз) Остър десен аднексит? Обадих се на консултация с хирург. Хирургът е много опитен, опипа стомаха и с думите: „Не е мой“ се оттегли на мястото си. В рамките на два часа на пациента е проведена инфузионна терапия. След 2 часа състоянието на пациента не се подобрява, синдромът на болката продължава. Взето е решение за експлораторна лапаротомия. Хирургът отказа помощ. След дисекция коремна стенаи преглед на придатъците (лека хиперемия фалопиева тръбавдясно - лек салпингит), хирургът се появява в операционната (явно нещо подсказва, че може да е "той") и застава на масата. Той провежда одит на червата, предимно на цекума, и открива гангренозен ретроцекален апендицит. Извършва се апендектомия, коремната кухина се дренира. Следоперативният период без особености.

Дадох този случай като пример: лесно е да пропуснете перитонит дори, изглежда, с такова банално заболяване като апендицит. Вермиформният апендикс не винаги се намира типично, не напразно хирурзите казват, че апендицитът е маймуната на всички болести.

Интоксикационно-възпалителен синдром

Типични особености този синдромслужат като температура, която се повишава до 38 градуса и повече, треска се редува с втрисане, растеж на левкоцити в периферната кръв и ускоряване на ESR. Дишането се учестява, честотата му надвишава 20 дихателни движения в минута, пулсът се учестява (често) до 120-140 в минута. Характерно е, че сърдечната честота не съответства на повишаването на температурата (пулсът изпреварва температурата).

Перитонеален синдром

Този синдром се причинява от много признаци, които се откриват при изследване на пациента, палпация и аускултация на корема, определяне на пулса, кръвното налягане и честотата на дишане:

• Лицето на Хипократ

За първи път страдащото лице, характерно за широко разпространено възпаление на перитонеума, е описано от Хипократ. Чертите на лицето на пациента се изострят поради дехидратация (дехидратация), болезнено изражение на лицето. Кожата е бледа, понякога землиста или сив нюанс, сухи лигавици, пожълтяване на склерата. С напредването на заболяването се появява цианотичен цвят на кожата. Капчици пот се появяват по челото, особено след всяка болка.

• Изследване на корема

Подвижността на коремната стена по време на дишане се оценява чрез изследване на корема. Коремът или участва в дишането в ограничена степен, или изобщо не участва. Възможно е да се промени формата на корема (асиметрия или ретракция - напрежение в коремните мускули).

• Аускултация и перкусия

При слушане на червата, отслабена перисталтика или пълно отсъствие (смъртна тишина), появата на патологични чревни звуци. Перкусия (перкусия на коремната кухина): чернодробната тъпота изчезва, тимпанитът (барабанен звук) се определя във всички области на корема. В някои случаи е възможно да се определи натрупаната течност.

• палпация

При сондиране на предната стена на корема се определя болката му, като правило, остра, коремът е напрегнат - с форма на дъска в случай на перфорация на кух орган, симптомът на Шчеткин-Блумберг (признак на перитонеално дразнене) е определен. Възможно е да няма напрежение в коремните мускули, което се наблюдава при пациентите старост, с изтощение, в случай на тежка интоксикация или ретроперитонеално или тазово местоположение на първичния фокус.

Характерен признак на перитонеално дразнене е симптомът на Shchetkin-Blumberg. По време на палпация на корема пациентът изпитва болка, а след натиск в мястото на най-силната болка и лекарят рязко отдръпва ръката, болката се увеличава значително.

По време на ректално и вагинален прегледможете да усетите инфилтрат, абсцес (абсцес) или натрупване на възпалителна течност в малкия таз. При жените се определя болезненост, гладкост или изпъкналост на задния вагинален форникс.

Диагностика

Диагностика абдоминален перитонитвключва задълбочено снемане на анамнеза и оценка на оплакванията на пациента. Изяснено хронична патологияхраносмилателни органи, как е започнало заболяването, неговия ход, тежестта на болката и интоксикационни синдроми, давност на заболяването (до 24 часа, два дни или 72 или повече часа). По време на клиничен преглед се оценява пулсът (до 120), кръвното налягане (отбелязва се понижение), дихателната честота и корема. Коремната стена се палпира, коремната кухина се аускултира, определят се признаци на перитонеално дразнене. от лабораторни методиизследване използва:

• пълна кръвна картина (ръст на левкоцитите до 12 000 и повече или намаляване на левкоцитите до 4000 и по-малко, изместване на формулата наляво, ускорение на ESR);
• биохимичен кръвен тест (албумин, чернодробни ензими, захар, панкреатични ензими и др.);
• общ анализ на урината;
• се определя киселинно-алкалното състояние.

Инструментални методи на изследване:

• Ехография на коремни органи (по показания и малък таз);
• рентгенография на коремната кухина (с перфорация на язва - наличие на свободен газ, с чревна обструкция - купата на Kloiber);
• лапароцентеза (пункция на коремната кухина - получаване на масивен излив);
• пункция през задния влагалищен форникс (при възпалителни процеси на малкия таз);
• диагностична лапароскопия.

Лечение

Терапията на това усложнение изисква незабавна хоспитализация и, като правило, спешна операция. При никакви обстоятелства заболяването не трябва да се лекува амбулаторно, тъй като протичането на това заболяване е непредсказуемо и в допълнение към хирургична интервенцияизисква наблюдение на пациента както преди, така и след операцията.

Лечението на перитонит трябва да бъде навременно и изчерпателно и се състои от няколко етапа:

• предоперативна подготовка;
• хирургическа интервенция;
• интензивно лечение и наблюдение след операция.

Предоперативна подготовка

Подготовката за операция трябва да бъде пълна и да продължи не повече от 2, максимум 3 часа. AT предоперативна подготовкавключва:

• катетеризация централна вена(инсталиране на субклавиален катетър);
• катетеризация на урината;
• изпразване на стомаха (отстраняване на стомашно съдържимо с помощта на стомашна сонда);
• масивна инфузионна терапия на колоиди и кристалоиди от най-малко 1,5 литра (компенсация на обема на циркулиращата кръв, нормализиране на нарушенията на микроциркулацията, борба с метаболитната ацидоза);
• подготовка за анестезия (премедикация);
• въвеждането на антибиотици (лекарствата преди операцията се избират емпирично);
• антиензимна терапия;
• нормализиране на дейностите на сърдечно-съдовата система;
• поддържане на функционирането на черния дроб и бъбреците.

хирургия

Оперативната намеса преследва следните цели:

• премахване на първичния фокус, който е причинил възпаление на перитонеума;
• почистване на коремната кухина;
• декомпресия на червата;
• ефективно дрениране на коремната кухина.

Стъпки на операцията:

• анестезия

Анестезията за операцията се извършва на няколко етапа. За предпочитане е ендотрахеална анестезия, в екстремни случаи се извършва спинална анестезия (SMA). При извършване на СМА в субдуралното пространство катетърът се оставя настрани, през който локални анестетици(лидокаин) в постоперативен периодкоето намалява нуждата от лекарства.

• Достъп

При възпаление на перитонеума се извършва средна лапаротомия (разрез от пубиса до пъпа и отгоре до гръдната кост), което осигурява добър достъп до всички етажи на коремната кухина.

• Елиминирайте източника на усложнението

След разрез на предната коремна стена се извършва одит на коремните органи и се установява първоизточникът на заболяването. Допълнителна хирургична интервенция се извършва в зависимост от ситуацията. При перфорация или разкъсване на органа раната се зашива, при възпаление (апендицит, пиовар и др.) органът се отстранява. При чревна непроходимост се извършва чревна резекция с анастомоза, а при гнойно възпаление на перитонеума се образуват ентеростоми.

• Саниране на коремната кухина

Изливът се отстранява от коремната кухина, след елиминирането му коремната кухина се промива многократно с антисептични разтвори (хлорхексидин, диоксидин, фурацилин) и се изсушава.

• Декомпресия на червата

В тънките черва се вкарва тръба с множество странични отвори. Въвеждането се извършва през носа, ректума или ентеростома (необходимо за отстраняване на газовете от червата).

• Отводняване

Дренирането на коремната кухина се извършва със силиконови или гумени тръби (доведени до предната коремна стена), които трябва да осигурят отстраняването на излива от всички части на корема.

• Затваряне на рани

Операцията завършва със зашиване на следоперативната рана или прилагане на лапаростомия. По време на лапаростомия коремната стена не се зашива, само краищата на раната се сближават със специални конци.

Следоперативна терапия

Управлението на следоперативния период трябва да се извършва под наблюдение, да бъде пълно и адекватно, с бърза промяна на назначенията и тактиката при липса на положителна динамика.

Следоперативното лечение на пациенти включва:

• адекватна анестезия;
• интензивен инфузионна терапия(до 10 литра на ден);
• провеждане на детоксикационна терапия (хемодиализа и лимфосорбция, прилагане на диуретици, хемосорбция, промиване на коремната кухина чрез дренажи или саниране чрез лапаростомия);
• предписване на антибиотици за максимални дози, начин на приложение интравенозно (комбинация от цефалоспорини с аминогликозиди и метронидазол);
• имунокорективна терапия;
• предотвратяване на чревна пареза (въвеждане на прозерин) и синдром на чревна недостатъчност (въвеждане на атропин, калиеви препарати);
• нормализиране на работата на всички органи и системи;
• предотвратяване на усложнения.

Грижа и наблюдение на пациента след операция

Грижите за пациента започват веднага след приключване на операцията и трябва да продължат до възстановяването на пациента. В тази връзка в следоперативния период се разграничават 3 фази (условно):

• ранен - ​​продължава от 3 до 5 дни;
• късно - първите 2 - 3 седмици (престой в болницата до изписване);
• дистанционно - до момента на излизане на работа или получаване на увреждане.

Следоперативни грижи в ранна фаза

Пациентът се транспортира на количка до отделението интензивни грижи, където внимателно се пренася в специално функционално легло с чист спално бельо. На пациента се осигурява топлина и комфорт. В краката, върху одеяло, се поставя, но на следоперативна рана(не повече от половин час), което ще предотврати кървенето от раната и донякъде ще намали болката.

Пациентът в леглото получава позиция на Фаулър - главата е повдигната на 45 градуса, а краката са леко свити в коленете и тазобедрените стави. Ако пациентът е в безсъзнание (под анестезия), той се поставя хоризонтално, като се отстранява възглавницата изпод главата му. За да се избегне прибиране на езика, главата се хвърля малко назад и долната челюст се отстранява. През първите 2-3 дни след операцията на пациента се предписва глад и строг режим почивка на легло. Ако е необходимо, продължете изкуствената вентилация на белите дробове и в случай на задоволително състояние на пациента, периодично му се правят инхалации с овлажнен кислород.

Първата смяна на превръзката се извършва на 2-ия ден под наблюдението на лекар. Ако превръзката се е изплъзнала или кървенето от раната се е увеличило, превръзката се извършва по-рано. Пчелен мед. сестрата следи не само пулса, дихателната честота, налягането (на всеки час) и температурата, но също така контролира отделянето на урина (уринарният катетър се оставя за още 2-3 дни след операцията) и количеството и естеството на изхвърлянето през дренажа. Дренажите се промиват периодично, смяната на превръзките в дренажите се извършва от лекар.

Храненето на пациента след операцията започва на 2-ия ден и парентерално (инфузионна терапия). Основно парентералното хранене включва въвеждането на 10% глюкоза и соли на аминокиселини. Обемът на инфузията се изчислява по формулата: 50 - 60 ml / kg телесно тегло на пациента.

В първия ден след операцията пациентът не може да пие, а за облекчаване на жаждата устните се избърсват с влажна кърпа. Веднага след установяване на перисталтиката (обикновено на 2-ия ден) пациентът се оставя да пие (1 чаена лъжичка вода на всеки час) и да премине към ентерално хранене (въвеждане на течна храна и смеси през назогастрална сонда).

Не е желателно пациентът да остане дълго време в леглото (липсата на физическа активност провокира появата на следоперативни усложнения). Като се има предвид състоянието на пациента, те започват да го активират рано.

До края на първия ден пациентът трябва да започне активно да се държи в леглото (завъртане, огъване, разгъване на крайниците). На 2-3-ия следоперативен ден пациентът първо сяда в леглото, а след това след няколко дълбоки вдишвания- издишване и кашляне, трябва да стане и да се разхожда из отделението, след като пациентът е поставен в леглото. Възходът на пациента помага на мед. сестра. С подобряване на състоянието и намаляване на болката пациентът разширява режима според указанията на лекаря.

късна фаза

Веднага след като пациентът установи постоянна перисталтика, се установи отделяне на газ и се появи изпражнение, той се прехвърля на самостоятелно хранене. Храната се приема стайна температура, частично, до 6 пъти на ден, на малки порции.

• През първата седмица храната трябва да е течна (бульони: след завиране водата се източва и се заменя с нова, рохко сварено яйце, желе и желе, зеленчуково пюре с малко масло).
• На 3-4-ия ден менюто на болния включва пасирана извара, варено говеждо, овнешко, пилешко и рибно пюре, каши и супи (ориз, овесени ядки). Изключват се груби фибри и храни, които са трудно смилаеми и дразнят храносмилателния тракт (бобови растения, зеле, репички и репички, жилаво месо, кожа и хрущяли на птици и риби, студени напитки). Приемът на мазнини трябва да е за сметка на растителни масла, сметана и сметана, малка сумамасло. ограничен лесно смилаеми въглехидрати(мармалад и мед, конфитюр, блатове, шоколад и др.). Сух хляб или вчерашно печене се включва в менюто за 5-7 дни.
• Свободният режим (разходка из отделението и на територията на болницата) е предвиден за 6-7 дни. При благоприятен курсследоперативен период, конците се отстраняват на 8-9-ия ден, а дренажите се отстраняват на 3-4-ия, като правило пациентът се изписва в деня на отстраняване на конците.

отдалечена фаза

След изписване пациентът трябва да спазва редица медицински препоръки:

• ограничение на вдигане на тежко (не повече от 3 кг) и тежко физическа дейноств рамките на 3 месеца;
• сексуална почивка до 1,5 месеца;
• извършване на терапевтични упражнения (обучение на дихателната и сърдечно-съдовата система, укрепване на коремните мускули и предотвратяване на развитието на херния, рехабилитация).

Рехабилитацията на пациента се улеснява от каране на ски, туризъм, близък туризъм, плуване. Също така на пациента се препоръчва санаториално лечение.

В храненето пациентът трябва да се придържа към разпокъсаност (до 5 пъти на ден), да не преяжда, но и да не гладува. Храната се препоръчва да бъде варена, на пара, задушена или печена (без коричка). Ограничете консумацията на храни, които дразнят стомашно-чревния тракт (подправки, чушки, маринати и туршии, горчиви и кисели зеленчуци: киселец, репички, чесън, лук, репички). Трябва да изоставите огнеупорните мазнини (маргарин, мас, пушено месо) и да ограничите консумацията на захар (сладкиши, конфитюри) и богати сладкиши.

Последици и усложнения

Да се ранни усложненияперитонит, който може да възникне при остър периодв случай на отсъствие своевременно лечениевключват животозастрашаващи състояния:

• инфекциозно-токсичен шок;
• остър съдова недостатъчности колапс;
• кървене;
• развитие на сепсис;
• остра бъбречна недостатъчност;
• гангрена на червата;
• церебрален оток;
• дехидратация;
• белодробен оток;
• DIC;
• смърт на пациента.

Дългосрочни последици от перитонит (след хирургично лечение):

• образуването на интраабдоминални сраствания;
• безплодие (при жени);
• междучревен абсцес;
• евентрация на червата;
• вентрална херния;
• чревна пареза и нейното запушване.

Прогноза

Прогнозата след прекаран перитонит до голяма степен зависи от продължителността клинична картинапреди медицинска помощ, разпространението на перитонеалните лезии, възрастта на пациента и съпътстваща патология. Леталност при това усложнениевсе още остава включен високо ниво, така че при дифузно възпаление на перитонеума достига 40%. Но при навременна и адекватна терапия, рано хирургична интервенцияпри спазване на всички изисквания на операцията за това усложнение се наблюдава благоприятен изход в 90% от случаите или повече.

Перитонитът е възпаление на перитонеума - тънка черупкапокриващи органите на коремната кухина. Перитонитът се счита за животозастрашаващо състояние и представлява спешна медицинска помощ.

Обикновено признаците на перитонит се появяват внезапно. Основните са: внезапна поява, интензивна коремна болка, гадене, температура 38 ºC или по-висока. Перитонитът е свързан с бактериална или гъбична инфекция, която навлиза в коремната кухина отвън или от друга част на тялото. Най-често перитонитът възниква в резултат на инфекция или нараняване на коремните органи.

Перитонитът е опасна болест, което трябва да се разпознае възможно най-рано и да се лекува спешно, за да се избегнат фатални усложнения. Следователно подозрението за перитонит е индикация за спешна хоспитализация. Инфекцията, причиняваща перитонит, се лекува с инжекции с антибиотици или противогъбични средства, в зависимост от вида на патогена. В някои случаи може да се наложи операция.

Перитонитът може да доведе до смърт, въпреки всички усилия на лекарите. Опасността от това заболяване се дължи на факта, че инфекцията може бързо да се разпространи чрез кръвта до жизненоважни органи (сепсис). Според статистиката около един на всеки десет случая на перитонит, причинен от перфорация (появата на дупка) в чревната стена, е фатален, въпреки че това до голяма степен зависи от причината за заболяването, възрастта и общото здравословно състояние на човека. Перитонитът, свързан с цироза и бъбречна диализа, е по-малко вероятно да причини смърт, но все пак представлява риск за здравето.

Симптоми на перитонит

Един от основните симптоми на перитонит е болката в корема. Често болката е внезапна, остра и нейният интензитет непрекъснато нараства. други възможни симптомиперитонит:

• гадене;
• повръщане;
• липса на апетит;
• втрисане;
• температура 38ºC или по-висока;
• сърцебиене;
• невъзможност за уриниране или намалено количество на урината;
• подуване на корема.

Ако сте на перитонеална диализа за бъбречна недостатъчност, течността, която идва в торбичката за събиране, вероятно ще бъде по-мътна от обикновено и може да съдържа бели люспи или бучки. Ако перитонитът е причинен от цироза, може изобщо да няма болка в корема. Вместо това има генерал чувствам се зле, както и развитието на усложнения от черния дроб: увеличаване на размера на корема поради натрупване на течност в него, както и объркване.

Причини за перитонит

Перитонит възниква, когато перитонеума се зарази с бактерии или гъбички. Перитонеумът е тънък слойтъкан в коремната кухина.

Вторичен перитонит- най-често срещаният тип възпаление на перитонеума. Причината за вторичен перитонит е разпространението на инфекция от всеки орган на коремната кухина или друга част на тялото. Чести причини за вторичен перитонит:

• перфорация на стомашна язва (разкъсване на стената на стомаха);
• остър панкреатит (възпаление на панкреаса);
• тежка травма на перитонеума, например рана от нож или куршум;
• заболявания храносмилателната системакато болест на Crohn или дивертикулит.

Както болестта на Crohn, така и дивертикулитът могат да причинят възпаление на дебелото черво. Ако възпалението е особено тежко, стената на дебелото черво се уврежда и богатото на бактерии съдържание навлиза в коремната кухина, причинявайки инфекция.

По-рядко се получава перитонит директна инфекцияперитонеум - първичен (спонтанен) перитонит. Обикновено първичният перитонит е свързан с натрупване на инфектирана течност в коремната кухина при цироза на черния дроб или перитонеална диализа при бъбречна недостатъчност.

Увреждането на черния дроб може да причини белези на черния дроб, известни като цироза. Най-честите причини за цироза са злоупотреба с алкохол, хепатит С или мастен черен дроб (мастен черен дроб).

Цирозата може да причини натрупване на течност в корема (асцит). Тази течност е особено податлива на замърсяване и е благоприятна средаза растежа и размножаването на бактерии и гъбички. Това натрупване на течност се среща при половината от хората с цироза, обикновено много години след диагностицирането им. Приблизително 20% от хората с асцит поради цироза развиват перитонит.

Хората с бъбречна недостатъчност, подложени на перитонеална диализа, имат повишен риск от развитие на перитонит. Диализата е начин за почистване на кръвта от ненужни метаболитни продукти. Диализата замества работата на бъбреците при пациентите.

При перитонеалната диализа перитонеумът играе ролята на бъбреците – филтър, който пречиства кръвта от отпадните вещества. Малка тръба, наречена катетър, се вкарва в корема и отпадъците се отстраняват през нея. AT редки случаиперитонитът може да бъде причинен от факта, че инфекцията е въведена в тялото с оборудването.

Диагностика на перитонит

За диагностицирането на перитонит е необходим преглед, както и редица изследвания и изследвания. Вашият личен лекар ще ви попита за вашите симптоми и скорошни медицински състояния, както и ще извърши подробен физически преглед. Ако имате перитонит, когато натиснете върху коремната стена, има остра болка. Изследването ще помогне да се изключат други заболявания с подобни симптоми, като херния. Рискът от усложнения от перитонит е висок, така че ако вашият личен лекар подозира, че имате перитонеално възпаление, най-вероятно ще бъдете насочени веднага в болницата за оценка и лечение.

Тестовете за кръв и урина помагат да се потвърди диагнозата перитонит. Ако имате течност в стомаха, Вашият лекар може да използва тънка игла, за да вземе проба от течността, за да тества за инфекции.

• радиография - с помощта на рентгенови лъчи се прави снимка, на която можете да откриете признак на разкъсване на вътрешни органи - въздух в коремната кухина;
• ултразвуково изследване (ултразвук) - използване звукови вълниполучава се изображение на вашия корем;
• компютърна томография (КТ) - прави се серия рентгенови лъчи, които се сглобяват от компютър в детайлно 3D представяне на вашите коремни органи.

Тези видове изследвания помагат да се идентифицират увреждания на вътрешните органи, като разкъсване на апендикса, перфорация (разкъсване) на стомашна язва или обширно възпаление на дебелото черво.

Лечение на перитонит

Ако сте диагностицирани с перитонит, най-вероятно ще бъдете насочени към болница, за да могат лекарите да наблюдават вашето здраве.

Това е свързано с риска от опасни усложненияперитонит, като отравяне на кръвта.

Първата стъпка в лечението на перитонит ще бъде инжектиране на антибиотици или противогъбични лекарства. Обикновено курсът на лечение продължава 10-14 дни. Ако перитонитът е причинен от перитонеална диализа, антибиотиците могат да бъдат приложени директно в корема. Изследванията показват, че това е по-ефективно от интравенозните антибиотици.

Ще трябва да извършвате диализа по друг начин, като хемодиализа (при която кръвта преминава през специална филтрираща машина), докато перитонитът бъде излекуван. За облекчаване на болката се предписват болкоуспокояващи.

Много хора с перитонит имат проблеми с храносмилането и усвояването на храната, така че може да се наложи хранене чрез сонда. Вкарва се в стомаха през носа (назогастрална сонда) или хирургично през предната стена на корема. Ако тези опции не могат да се използват, хранителни веществаможе да се прилага директно във вената (парентерално хранене).

Ако вътрешните органи са били увредени в резултат на инфекцията, може да се наложи те да бъдат отстранени хирургично. В някои случаи в коремната кухина се появяват абсцеси (кухини, пълни с гной), от които е необходимо да се изпомпва гной чрез пробиване с игла. Операцията се извършва с помощта на ултразвук, който помага да се насочи иглата към абсцеса. По правило процедурата се извършва под местна анестезия, така че не трябва да изпитвате болка.

Освен това е необходима операция, за да се елиминира причината за перитонит, ако е свързан с увреждане на вътрешните органи, като например спукан апендикс.

Усложнения на перитонит

При перитонит инфекцията може да навлезе в кръвта и да се разпространи в цялото тяло, което се нарича сепсис. тежък сепсисчесто придружени от инфекция на няколко органа и рязък спад на кръвното налягане, което нарушава кръвоснабдяването на жизненоважни органи.

Обикновено симптомите на сепсис се появяват внезапно. Те включват:

• висока температура (над 38ºC);
• втрисане;
• сърцебиене;
• бързо дишане.

Сепсисът се лекува с интравенозни течности и антибиотици. Ако сепсисът не се лекува своевременно, той може да причини септичен шок.

Септичен шоке внезапно спадане на кръвното налягане. В резултат се появяват симптоми на шок, като напр студена кожаи сърцебиене. Сепсисът засяга много жизненоважни процеси като кръвно налягане, дишане и функция на органите, което може да доведе до смърт. Лечението обикновено се провежда в интензивното отделение, където има възможност за поддържане жизнени функциитялото по време на лечението.

В съзнанието на пациентите и техните близки тази дума често придобива фатален смисъл. Въпреки това, има форми на локален перитонит в отговор на възпалителни заболяванияили увреждане на коремните органи, когато пълно излекуванепациенти се постига при навременна и адекватно извършена операция.

Причини за заболяването

Възпалението на перитонеума може да възникне в резултат на бактериална инфекция или излагане на агресивни неинфекциозни агенти: кръв, жлъчка, стомашен сок, панкреатичен сок, урина. Най-често перитонитът е резултат от перфорация или разрушаване на коремните органи (с апендицит, руптура на дивертикула на дебелото черво, чревна непроходимост, остра и др.), Което води до навлизане на изпражнения или гной, съдържащи бактерии в коремната кухина. кухина. | Повече ▼ рядка причинапроникващи рани на коремната кухина, когато инфекцията се въвежда или отвън, или със съдържанието на увредената кухи органи. В някои случаи причината за перитонит е хематогенното разпространение на инфекция от огнища в органи и тъкани.

Симптоми на перитонит

Клиничната картина на перитонит, като правило, се развива рязко и бързо. При липса на лечение от началото на възпалителния процес до смъртта на пациента често минават само 2-3 дни.

Симптомите на перитонит включват рязко, постоянно влошаващо се с промяна в позицията, гадене, повръщане, бързо повишаване на температурата до високи стойности, придружено от втрисане и изпотяване; загуба на апетит. При преглед се установява твърд, болезнен корем, ускорен пулспонякога спад на кръвното налягане. В кръвта се увеличава броят на левкоцитите на клетките, борещи се с инфекцията. В коремната кухина обикновено се виждат пълни с течност, разширени чревни бримки, а в вертикално положениепациентът натрупва въздух под диафрагмата, което е специфично диагностичен знакперфорация на кухи органи.

Диагностика на перитонит

AT приемна службаболница след преглед от хирурга, на пациента се извършва ултразвук на коремната кухина, обзорна рентгенова снимка на коремната кухина. Може да се наложи да се извърши диагностична лапароскопия или лапаротомия, както и други изследвания, за да се потвърди диагнозата. Ако вие или ваш близък сте в болницата, трябва да запомните, че перитонитът е животозастрашаващо заболяване и отказът от медицинска намеса и диагностични процедуриможе значително да влоши прогнозата.

Какво можеш да направиш

Пациент, който изпитва остри болки в корема, които не се спират от спазмолитични лекарства (, баралгин), трябва незабавно да се консултира с лекар, а не да чака тяхното спонтанно отслабване. Навременното повикване на линейка в повечето случаи е решаващо за спасяването на пациента.

Как може да помогне лекар

Тежестта и бързото прогресиране на заболяването изискват навременна диагностика, хоспитализация и започване на лечение в рамките на първите 12 часа от началото. Медицинска тактикас перитонит зависи от причината за възникването му. По правило в такава ситуация е необходима хирургическа намеса и масивна антибиотична терапия. Най-вероятно в следоперативния период пациентът ще се нуждае от интензивно лечение в интензивното отделение.

е възпаление (дразнене) на перитонеума, тънката тъкан, която огражда вътрешна стенакорема и кориците повечетокоремни органи, причинени от бактериална или гъбична инфекция и придружени от тежко общо състояние на организма.

Алтернативно име за перитонит е "остър корем".

Според естеството на инфекцията се разграничават първичен или остър и вторичен перитонит.

Причини и рискови фактори за перитонит

Перитонитът се причинява от кръвоизлив, конгестия биологични течности, или интраабдоминален абсцес с образуване на гной в коремната кухина.

Най-честите рискови фактори за първичен остър перитонит са:

Чернодробно заболяване, включително цироза на черния дроб. Такива заболявания често водят до натрупване на коремна течност (асцит), която може да се инфектира.
- Бъбречна недостатъчност и получаване на перитонеална диализа за отстраняване на отпадъците от кръвта на пациенти с бъбречна недостатъчност. Това е свързано с повишен риск от развитие на перитонит в резултат на случайно инфектиране на перитонеума през катетъра.

Най-честите причини за вторичен перитонит се считат за:

спукан апендикс, дивертикул
- Перфорирани стомашни или чревни язви
- Заболявания храносмилателен тракткато болест на Crohn и дивертикулит
- Панкреатит
- Възпаление тазовите органи
- Перфорация на стомаха, червата, жлъчния мехур
- Хирургични операции и процедури в коремната кухина
- Наранявания на корема, като пробождане или огнестрелна рана
- Гинекологични инфекции на горните генитални пътища
- Усложнения след раждане и аборт
- Остра обструкциячерва и разкъсване
- История на перитонит. След прекаран перитонит рискът от повторно развитие е по-висок, отколкото при тези, които никога не са имали перитонит.

Неинфекциозните причини за перитонит се причиняват от дразнители като жлъчка, кръв или чужди тела в корема, като барий.

Симптоми на перитонит

Започва перитонит остра болкана мястото на увреждане на органа, което бързо се засилва, особено при движение или натискане на това място. При перитонит може да се наблюдава така нареченият симптом на "въображаемо благополучие", когато пациентът изпитва силна болка, която след това отшумява. В този момент пациентът се успокоява, а това е много опасен момент. Факт е, че рецепторите на перитонеума се адаптират, но скоро, след 1-2 часа, болката се появява с нова сила, тъй като се развива възпаление на перитонеума.

Други симптоми на перитонит могат да включват:

- Треска и втрисане
- Течност в корема
- Симптом на Шчеткин - Блумберг, когато болезнеността на корема се увеличава рязко в момента бързо изтеглянепалпираща ръка от предната коремна стена след натискане с дълбока палпациякорема
- Подуване или подуване на корема
- Напрежение на мускулите на предната коремна стена
- Затруднения при дефекация
- Лош газ
- Прекомерна умора
- Затруднено и оскъдно уриниране
- Гадене и повръщане, които не носят облекчение
- Сърцебиене
- задух
- Загуба на апетит
- Диария
- Жажда

Ако сте на перитонеална диализа, симптомите на перитонит също включват:

Помътняване на диализната течност
- Бели нишки или съсиреци (фибрин) в диализна течност
- Необичайна миризма на диализна течност
- Зачервяване, болезненост на областта около катетъра.

Диагностика на перитонит

Тъй като перитонитът може бързо да доведе до потенциално фатални усложнения като сепсис и септичен шок, което причинява внезапно спадане на кръвното налягане, увреждане на органи и смърт, важно е да се бърза диагностикаи подходящо лечение през първия ден.

Диагнозата на перитонит започва с подробна анамнеза за симптомите и медицинска история и изисква задълбочен физически преглед, включително оценка на напрежението и чувствителността в корема. Болните от перитонит обикновено лежат свити или не позволяват на никого да пипа корема.

Диагностичните тестове за перитонит могат да включват:

Изследвания на кръв и урина
- Абдоминална ехография
- Рентгенография на коремна кухина
- компютърна томография(КТ) на коремната кухина (за диагностика на хроничен перитонит)
Абдоминална пункция, процедура, при която течността се отстранява от коремната кухина чрез фина игла и се изследва за инфекция, първичен остър перитонит и вторичен перитонит, дължащ се на панкреатит.

Лечение на перитонит

Лечението на перитонит ще зависи от причините за неговите причини и от характеристиките на неговия ход. Във всеки случай лечението трябва да бъде спешно и да се извършва в болница.

Интравенозните антибиотици обикновено се прилагат веднага или противогъбични лекарстваза лечение на инфекцията. Ако е необходимо, лечението може да включва интравенозни течности и хранене, лекарства за поддържане на кръвното налягане. След няколко дни се стимулира чревната мускулатура, която може значително да отслабне.

При остър перитонит, причинен от разкъсан апендицит, перфорация на стомашна язва или дивертикулит, е необходима спешна операция и незабавно преместване на пациента в интензивното отделение. Те се опитват да подготвят пациента за операцията, за да избегнат усложнения, но това не винаги е възможно.
По време на операцията се отстранява гной, извършва се обща санация на коремната кухина, елиминира се причината за перитонит - разкъсванията се зашиват и запечатват, абсцесите се изрязват. За изтичане на новообразуваната гной се монтира перкутанен дренаж за известно време. След операцията продължава медикаментозното лечение на перитонит с помощта на активна антибактериална терапия и се предписва терапия, насочена към поддържане на жизнените функции на организма.

Прогноза на перитонит

Резултатът от заболяването зависи от причината, продължителността на симптомите преди лечението и общото здравословно състояние на пациента. Резултатите може да варират от пълно възстановяванедо смърт, в зависимост от тези фактори.

Усложнения на перитонит

Чернодробна енцефалопатия
- Хепаторенален синдром
- Сепсис
- Абсцес
- Гангрена на червата
- Интраперитонеални сраствания
- Септичен шок

Предотвратяване на перитонит

Въпреки че перитонитът може да бъде усложнение на перитонеалната диализа, той е много по-рядко срещан, отколкото беше преди, поради подобрения.

Ако сте на перитонеална диализа, можете да намалите риска от перитонит чрез:

Измийте добре ръцете си, включително между пръстите и под ноктите, преди да докоснете катетъра.
- Спазване на необходимата стерилност по време на процедурата.
- Нанасяйте всеки ден антисептичен крем на мястото на катетъра.
- Съобщете незабавно за всякакви промени във вашата диализна течност.

Остър перитонит - остро възпалениеперитонеума, което изисква спешна медицинска помощ, в противен случай може да бъде фатално за кратко време.

Острият перитонит обикновено се причинява от гнойна инфекция, навлязла в коремната кухина в резултат на остър гноен апендицит, перфорация на стомашна и дуоденална язва, остър гноен холецистит, остър панкреатит, остър гнойно възпалениетазови органи, разкъсване на стомаха, червата, асцит и натрупване на течност в коремната кухина.

Остър гноен перитонит се среща и при пациенти, които са на перитонеална диализа поради бъбречна недостатъчност.

Симптомите на гноен перитонит нарастват бързо и имат няколко фази на развитие:

Реактивната фаза, продължаваща от 12 до 24 часа, е придружена от остра болка, която се разпространява в целия корем, с пик на болка в областта на първичния фокус. Коремът е напрегнат, има симптом на Shchetkin-Blumberg. Пациентът лежи в "поза на плода" на една страна с крака, прибрани към стомаха, всеки опит за промяна на позицията увеличава болката. Това състояние е придружено от треска и втрисане.

Токсичната фаза, продължаваща от 12 до 72 часа, е опасна с това, че настъпва видимо подобрение. Болката отшумява, коремът престава да бъде напрегнат, пациентът навлиза в състояние на летаргия или еуфория. Чертите на лицето му се изострят, появява се бледност, наблюдава се гадене и повръщане, което придобива болезнен, изтощителен характер и не носи облекчение. Намалено уриниране и чревна перисталтика, при слушане на обичайните чревни шумове не се чуват. Започват да се появяват първите симптоми на дехидратация, като сухота в устата, но приемането на течности е затруднено поради летаргия или повръщане. Около 20% от пациентите умират на този етап.

Терминалната фаза, която настъпва от 24 до 72 часа след началото на заболяването и продължава няколко часа. На този етап има дълбоко разстройство на функциите на всички системи на тялото, защитните сили на организма са изчерпани. Пациентът е в прострация, безразличен към случващото се. Лицето придобива землист оттенък, очите и бузите хлътват, наблюдава се така наречената „хипократова маска“, студена пот. Възможно е обилно повръщане на гнилостно съдържание на тънките черва. Появяват се задух и тахикардия, телесната температура се понижава бързо, като в терминалния стадий често се оказва под 36 С. Коремът е подут, болезнен, но липсва защитно мускулно напрежение. В терминалния стадий около 90% от пациентите умират.

Така острият перитонит може да бъде фатален в рамките на 24 часа от началото.

Лечение на остър гноен перитонит

Гнойният перитонит е абсолютна индикация за операция, насочена към елиминиране на фокуса на инфекцията или ограничаването му с адекватен дренаж.

отстранен по време на операцията. увредени тъкани, коремната кухина се измива с антибактериални лекарства. Следващият етап от лечението е борбата с паралитичния илеус, корекцията на нарушенията на водно-електролитния баланс, протеиновия метаболизъм с помощта на инфузионна терапия, както и корекцията и нормализирането на дейността на бъбреците, черния дроб, сърцето и белите дробове. .

Успехът на лечението при остър гноен перитонит зависи пряко от бързината на търсене на медицинска помощ и навременното лечение.

- локално или дифузно възпаление на серозната обвивка на коремната кухина - перитонеума. Клинични признациперитонит са болка в корема, мускулно напрежение на коремната стена, гадене и повръщане, задържане на изпражнения и газове, хипертермия, тежка общо състояние. Диагнозата на перитонит се основава на анамнеза, идентифициране на положителни перитонеални симптоми, ултразвукови данни, радиография, вагинални и ректални изследвания и лабораторни изследвания. Лечението на перитонит винаги е хирургично (лапаротомия, саниране на коремната кухина) с адекватна предоперативна и следоперативна антибактериална и детоксикационна терапия.

МКБ-10

K65

Главна информация

Перитонитът е тежко усложнение на възпалителни и деструктивни заболявания на коремните органи, придружено от тежки локални и общи симптоми, развитие на полиорганна недостатъчност. Смъртността от перитонит в гастроентерологията е 20-30%, а при най-тежките форми достига 40-50%.

Перитонеумът (перитонеум) се образува от два серозни листа, преминаващи един в друг - висцерален и париетален, покриващи вътрешните органи и стените на коремната кухина. Перитонеумът е полупропусклива, активно функционираща мембрана, която изпълнява много важни функции: резорбтивна (абсорбция на ексудат, продукти на лизис, бактерии, некротични тъкани); ексудативен (изпускане серозна течност), бариера (механична и антимикробна защита на коремните органи) и др. Най-важното защитно свойство на перитонеума е способността му да ограничава възпалението в коремната кухина, дължащо се на фиброзни сраствания и белези, както и клетъчни и хуморални механизми.

Причини за перитонит

Етиологичната връзка при перитонита е бактериална инфекция, в повечето случаи представени от неспецифична микрофлора на стомашно-чревния тракт. Може да бъде грам-отрицателни (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) и грам-положителни (стафилококи, стрептококи) аероби; грам-отрицателни (фузобактерии, бактероиди) и грам-положителни (еубактерии, клостридии, пептококи) анаероби. В 60-80% от случаите перитонитът се причинява от асоциация на микроби - по-често колии стафилококи. По-рядко развитието на перитонит се дължи на специфична микрофлора - гонококи, хемолитичен стрептокок, пневмококи, mycobacterium tuberculosis. Следователно, за избора на рационално лечение на перитонит, това е от първостепенно значение бактериологична културасъдържанието на коремната кухина с определяне на чувствителността на изолираната микрофлора към антибактериални лекарства.

В зависимост от етиологията се разграничават първичен (идиопатичен) и вторичен перитонит. Първичният перитонит се характеризира с проникване на микрофлора в коремната кухина по лимфогенен, хематогенен път или през фалопиевите тръби. Директното възпаление на перитонеума може да бъде свързано със салпингит, ентероколит, туберкулоза на бъбреците или гениталиите. Първичен перитонитсрещат се рядко - в 1-1,5% от случаите.

В клиничната практика много по-често се среща вторичен перитонит, който се развива в резултат на деструктивно-възпалителни заболявания или наранявания на коремната кухина. Най-често перитонитът усложнява хода на апендицит (перфоративен, флегмонен, гангренозен), перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, пиосалпинкс, руптура на киста на яйчниците, чревна непроходимост, удушена херния, остра оклузия на мезентериалните съдове, болест на Crohn, дивертикулит, флегмонозно- гангренозен холецистит, панкреатит, панкреатична некроза и други заболявания.

Според етиологията се разграничават бактериален и абактериален (асептичен, токсично-химичен) перитонит. Последните се развиват в резултат на дразнене на перитонеума от агресивни неинфекциозни агенти (жлъчка, кръв, стомашен сок, панкреатичен сок, урина, хилозна течност). Абактериалният перитонит доста бързо придобива характера на микробен поради добавянето на инфекциозни патогени от лумена на стомашно-чревния тракт.

В зависимост от естеството на перитонеалния излив се разграничават серозен, фибринозен, хеморагичен, жлъчен, гноен, фекален, гнилостен перитонит.

от клинично протичанеперитонитът е разделен на остър и хроничен. Като се има предвид разпространението на лезията на повърхността на перитонеума, има ограничен (локален) и дифузен перитонит. Вариантите на локален перитонит включват субдиафрагмални, апендикуларни, субхепатални, междучревни, тазови абсцеси. Казват за дифузен перитонит, когато възпалението на перитонеума не е ограничено и има ясни граници. Според степента на увреждане на перитонеума дифузният перитонит се разделя на локален (развиващ се в една анатомична област, близо до източника на инфекция), разпространен (обхващащ няколко анатомични области) и общ (с пълно увреждане на перитонеума).

При развитието на перитонит е обичайно да се отделя ранна фаза(до 12 часа), късно (до 3-5 дни) и окончателно (от 6 до 21 дни от началото на заболяването). В съответствие с патогенетичните промени се разграничават реактивни, токсични и терминални стадии на перитонит. В реактивния стадий на перитонит (24 часа от момента на увреждане на перитонеума) се отбелязва хиперергична реакция към дразнене на перитонеума; в тази фаза локалните прояви са най-изразени, а общите симптоми са по-слабо изразени. Токсичният стадий на перитонит (от 4 до 72 часа) се характеризира с увеличаване на интоксикацията (ендотоксичен шок), увеличаване и преобладаване на общи реакции. В терминалния стадий на перитонит (след 72 часа) защитните и компенсаторни механизми се изчерпват, развиват се дълбоки нарушения на жизнените функции на тялото.

Симптоми на перитонит

В реактивния период на перитонит се отбелязват болки в корема, чиято локализация и интензивност се определят от причината за възпаление на перитонеума. Първоначално болката има ясна локализация в областта на огнището на възпалението; може да се излъчва към рамото или супраклавикуларната област поради дразнене на нервните окончания на диафрагмата с гноен възпалителен ексудат. Постепенно болките се разпространяват в корема, стават постоянни, губят ясна локализация. В терминалния период, поради парализа на нервните окончания на перитонеума, синдромът на болката става по-малко интензивен.

Характерни симптоми на перитонит са гадене и повръщане на стомашно съдържимо, което при начална фазавъзникват рефлекторно. В по-късните периоди на перитонит еметичната реакция се дължи на чревна пареза; в повръщането се появява примес на жлъчка, след това съдържанието на червата (фекално повръщане). Поради тежка ендотоксикоза се развива паралитичен илеус, клинично изявен със задръжка на изпражненията и неотделяне на газове.

При перитонит, дори в най-ранния стадий, външният вид на пациента привлича вниманието: изражение на лицето на страдание, слабост, бледност на кожата, студена пот, акроцианоза. Пациентът заема принудителна поза, която облекчава болката - по-често настрани или на гърба с крака, прибрани към корема. Дишането става повърхностно, температурата се повишава, хипотония, тахикардия 120-140 удара. в минута, което не съответства на субфебрилитет.

В терминалния стадий на перитонит състоянието на пациента става изключително тежко: съзнанието е объркано, понякога се наблюдава еуфория, чертите на лицето са изострени, кожата и лигавиците са бледи с иктеричен или цианотичен оттенък, езикът е сух, покрит с тъмно покритие. Коремът е подут, слабо болезнен при палпация, при аускултация се чува "смъртно мълчание".

Диагностика

Палпаторното изследване на корема разкрива положителни перитонеални симптоми: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Перкусията на корема с перитонит се характеризира с притъпяване на звука, което показва излив в свободната коремна кухина; аускултаторната картина ни позволява да говорим за намаляване или отсъствие на чревни шумове, аускултира се симптом на "мъртва тишина", "падаща капка", "шум от пръскане". Ректалното и вагиналното изследване с перитонит ни позволява да подозираме възпаление на перитонеума на малкия таз (пелвиоперитонит), наличие на ексудат или кръв в пространството на Дъглас.

Промените в общия кръвен тест с перитонит (левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR) показват гнойна интоксикация. Лапароцентезата (абдоминална пункция) и диагностичната лапароскопия са показани в случаи, които са неясни за диагноза и ни позволяват да преценим причината и естеството на перитонита.

Лечение на перитонит

Откриването на перитонит служи като основа за спешна хирургична интервенция. Терапевтичната тактика за перитонит зависи от неговата причина, но във всички случаи по време на операцията се следва същият алгоритъм: показана е лапаротомия, изолиране или отстраняване на източника на перитонит, интра- и следоперативна санация на коремната кухина и декомпресия на тънките черва.

Оперативният достъп при перитонит е средна лапаротомия, която осигурява визуализация и обхват на всички части на коремната кухина. Елиминирането на източника на перитонит може да включва зашиване на перфорация, апендектомия, колостомия, резекция на некротичната част на червата и др. Всички реконструктивни интервенции се прехвърлят на повече късен срок. За интраоперативна санация на коремната кухина се използват разтвори, охладени до +4-6 ° C в обем от 8-10 литра. Декомпресията на тънките черва се осигурява чрез инсталиране на назоинтестинална сонда (назоинтестинална интубация); дренажът на дебелото черво се извършва през ануса. Операцията при перитонит завършва с поставяне на PVC дренажи в коремната кухина за аспирация на ексудат и интраперитонеално приложение на антибиотици.

Следоперативното лечение на пациенти с перитонит включва течност и антибиотична терапия, назначаването на имунокоректори, трансфузия на левкоцитна маса, интравенозно приложение на озонирани разтвори и др. За антимикробна терапия на перитонит по-често се използва комбинация от цефалоспорини, аминогликозиди и метронидазол, осигурявайки въздействие върху целия спектър от възможни патогени.

При лечението на перитонит е ефективно използването на методи за екстракорпорална детоксикация (хемосорбция, лимфосорбция, хемодиализа, ентеросорбция и др.), Хипербарна оксигенация, ултравиолетово облъчване на кръвта, ILBI.

За да се стимулира перисталтиката и да се възстановят функциите на стомашно-чревния тракт, назначаването на антихолинестеразни лекарства (неостигмин), ганглиоблокери (димеколониев йодид, бензохексоний), антихолинергици (атропин), калиеви препарати, физиотерапия (електрическа стимулация на червата).