Перитонит при деца: причини, симптоми и лечение. Перитонит при деца: симптоми, причини, лечение, последствия Първичен перитонит при момичета причини

перитонит- възпаление на перитонеума, който е вид съединителна тъкан, състояща се от два листа. Първият е облицован със стените на коремната кухина, вторият - вътрешните му органи. Болестта застрашава живота на детето, следователно изисква спешна медицинска помощ. Прогнозата поради неадекватно или забавено лечение е много неблагоприятна.

Перитонитът при деца се отличава с редица характеристики, тъй като техните органи и системи все още не са напълно оформени. Най-често заболяването е усложнение, след като, по-рядко, други фактори могат да станат причини за детски перитонит.

В зависимост от причините може да се диагностицира първичен и вторичен перитонит. Най-често вторият сорт се диагностицира на фона на други заболявания:

Ако причината за възпаление на перитонеума не е вътрешно заболяване, а някакъв случаен фактор отвън, това е първичен перитонит при деца, който се диагностицира по-рядко от вторичния. Неговите причини могат да бъдат:

• различни видове кървене в коремната кухина;
• разкъсвания и наранявания на органи;
• чревна непроходимост;
• диплококова инфекция (заболяването, причинено от този вид бактерии, има подобно име - диплококов перитонит);
• случайно навлизане на мекониум в перитонеума на новородено;
• нарушена цялост на органите в коремната кухина.

Предотвратяването на първичната форма е обичайните мерки за сигурност, избягване на травматични ситуации. В случай на вторично заболяване, всичко ще зависи от здравето на бебето и способността на тялото му да се справи с първичните инфекции. Много е важно да разпознаете перитонита навреме, но при децата това може да бъде доста трудно да се направи.

Симптоми и признаци

Първите симптоми на перитонит при дете изобщо не са остра болка, както много родители погрешно вярват. Малкият организъм все още се формира. В резултат на това в началото общото състояние се влошава и симптомите на възпаление могат да бъдат изразени много неясно. Ако бебето е било ранено в корема, наскоро е имало апендицит или инфекцията, посочена по-горе в причините за вторичен перитонит, трябва внимателно да наблюдавате състоянието му. Симптомите на заболяването включват:

• явно влошаване на общото състояние на детето;
• безпокойство, нервност, капризи, раздразнителност, безпричинен плач;
• липса на апетит;
• лош сън (изобщо не заспива или постоянно се събужда и плаче);
• температурата може да се повиши до 38 ° C;
• повръщане;
• дълго отсъствие на изпражнения или, обратно,;
• болка в корема, но не локализирана на едно място;
• стомахът е напрегнат, ако се опитате да го докоснете, бебето ще се разтревожи и ще плаче;
• кожата става суха, придобива ясен земен оттенък.

В много отношения по-нататъшното здраве на детето след перитонит ще зависи от това колко навременно родителите са забелязали болестта и са предоставили първа помощ. Децата с тези симптоми трябва да бъдат прегледани от лекар възможно най-скоро. За това се извиква линейка. Хирургът ще палпира корема, ще оцени общото състояние на малкия пациент. В такива случаи задължително се правят изследвания на кръв и урина, извършват се рентгенови и ултразвукови изследвания на органи в коремната кухина. Ако лекарят диагностицира перитонит, детето незабавно се хоспитализира и се предписва операция.

Лечение

Перитонитът при деца на всяка възраст изисква задължителна хирургическа намеса. Извършва се лапаротомия (коремната стена се изрязва за достъп до вътрешните органи), изследва се състоянието на перитонеума. Ако е възможно, основната причина за възпалението се елиминира, коремната кухина се измива старателно с антибиотик (разтвор) или други, по-нежни антибактериални средства. След като ръбовете на раната се зашият, в нея се поставя дренаж, който служи за саниране на перитонеума с антибиотици. След операцията лечението включва назначаването на:

• масивна инфузионна терапия;
• антибиотици интравенозно;
• антипиретични лекарства;
• средства за премахване на интоксикацията и подобряване на микроциркулацията на кръвта;
• специална диета: лекарите ще кажат на родителите как да хранят дете с перитонит; пилешки бульон, кисели млека без добавки, зеленчукови пюрета (тиквички, картофи или тиква), оризова вода, зърнени храни на вода, мед, плодове и плодове с ниска киселинност обикновено са разрешени.

Преди пристигането на линейката родителите могат да предприемат следните мерки за облекчаване на състоянието на бебето:

• антипиретични лекарства на базата на ибупрофен или парацетамол;
• избършете кожата с алкохол, за да намалите температурата;
• направете студени компреси на челото, шията, подмишниците.

Нищо повече не може да се направи с болно дете без лекари. С правилната и навременна операция, както и спазването на всички препоръки в следоперативния период, здравето на детето след перитонит е напълно възстановено и не ви позволява да знаете за болестта.

Педиатричният апендикуларен перитонит (възпаление на перитонеума) е едно от най-честите усложнения на острия апендицит. Ако не се хванете навреме и не започнете пълноценно лечение, последствията от такова възпаление могат да бъдат доста тежки и дори да застрашат живота на детето. Ето защо е толкова важно да се изслушват всякакви оплаквания на детето за неразположение и проблеми с червата - с навременно посещение при лекар наистина е възможно да се излекува всяка форма на апендикуларен перитонит.

Разновидности

Към днешна дата няма единна класификация на педиатричния апендикуларен перитонит, въпреки че много медицински училища предлагат свои собствени схеми за класификация на това заболяване. Една от най-пълните класификации на възпалението на перитонеума при апендицит изглежда така.

Честа форма (свободен перитонит):

• Местно неограничено (възпалението е локализирано в областта на цекума);
• Дифузно (възпалението се разпространява, но не надхвърля долната част на коремната кухина);
• Разлято (възпалителният процес е фокусиран в долната и средната зона на перитонеума);
• Общо (има пълно поражение на целия перитонеум).

Доста често свободният перитонит е придружен от натрупване на гной или гноен ексудат.

Локализирана форма (абсцедиращ перитонит):

• Апендикуларен инфилтрат (уплътнение от клетки, кръв и гной се събират около апендикса);
• Периапендикуларен абсцес от три степени (натрупване на гной);
• Комбиниран перитонит (гноен излив и абсцес едновременно);
• Обща форма (най-опасната разновидност, която е придружена от сепсис и инфекциозно-токсичен шок).

етапи

Експертите разграничават три последователни етапа на апендикуларен перитонит при деца.

Реактивен етап(продължава до 24 часа от началото на заболяването).

На този етап децата имат общи симптоми на възпалителния процес: обща слабост или възбуда, повръщане, лека тахикардия, треска (не по-висока от 38 градуса). Има болка в корема, мускулите на перитонеума са силно напрегнати.

токсичен(трае от 24 до 72 часа).

В токсичната фаза се появяват признаци на обща тежка интоксикация на тялото на детето. Това са бледа кожа и заострени черти, лъскави очи, сухота в устата и постоянно повръщане. Усещанията за болка при детето са слаби, разпръснати по целия корем.

На този етап започва дехидратация на тялото, в коремната кухина се натрупва ексудат, гнойна течност.

терминален стадий(появява се на третия ден).

Всички вътрешни системи и органи на детето са засегнати - развива се сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, бъбреците и черният дроб страдат.

Симптоми

Признаците на апендикуларен перитонит при деца могат да се различават значително от подобни прояви при възрастни и възрастни хора. Често в началния етап при деца симптомите се изглаждат и почти не се появяват, докато възпалението се развива и се разпространява във всички области на коремната кухина.

• повръщане;
• Повишена температура (не повече от 38ºC);
• Остра болка в дясната илиачна област (по-късно се разпростира върху целия корем);
• Влошаване на общото състояние, слабост, сълзливост;
• чревна обструкция или диария;
• Често уриниране, може да бъде придружено от болезнени усещания;
• Лош сън, апетитът рязко изчезва (при бебета);
• Напрегнати коремни мускули.

След първия етап може да настъпи кратко подобрение (болката отшумява, но температурата неизменно се поддържа), след това състоянието рязко се влошава: колкото по-малко е детето, толкова по-кратък е този период на спокойствие.

В по-късните стадии на възпаление на перитонеума се появяват симптоми на дехидратация - сив цвят на лицето, лъскави очи, сухи лигавици, бял налеп по езика, ускорен пулс. В перитонеума се натрупват гнойни течности и газове, което води до подуване на корема, изпражненията напълно липсват. Болката често е притъпена, но коремът е много болезнен при палпация.

Диагностика и основни етапи на лечение

Ако подозирате перитонит с апендицит, най-важното и полезно нещо, което родителите могат да направят, е незабавно да се обадят на лекар у дома. На първо място, хирургът трябва да палпира корема, да оцени общото състояние на детето въз основа на признаците на заболяването.

Диагностиката на перитонит задължително включва изследвания на кръв и урина, абдоминален ултразвук и рентгенови лъчи, в сложни и спорни случаи - диагностична пункция, лапароцентеза (пробиване на коремната стена и отстраняване на течност) и лапароскопия (хирургично изследване).

Лечението на апендикуларен перитонит е комплексно и се състои от три важни стъпки:

• Подготовка на дете за операция.
• Хирургия за изрязване на апендикса, отстраняване на гнойна течност и саниране (почистване) на коремната кухина.
• Следоперативно лечение и възстановяване.

Предоперативна подготовка

Подготовката за операция за апендикуларен перитонит е много важна стъпка: нейното неправилно изпълнение е изпълнено с проблеми по време на самата хирургична интервенция и може да предизвика сериозни последици. Комплексът от подготвителни мерки зависи от стадия и вида на възпалението и може да продължи 2-4 часа.

Целта на подготовката за операция е да се намалят нарушенията в кръвообращението, неговите параметри, както и водно-минералната обмяна в тялото на детето.

За възстановяване на обема на кръвта и течността в тялото на детето се провежда инфузионна терапия - предписват се капкомери с физиологичен разтвор. След това - стомашна промивка за намаляване на интоксикацията и възстановяване на дишането при деца, антибиотици.

Специална роля за бебета до една година от живота на този етап играят терапевтичните мерки за намаляване на температурата, борбата с пневмония, белодробен оток и конвулсии.

Хирургия при апендикуларен перитонит

Оперативната интервенция започва, когато състоянието на детето се нормализира - процесите на кръвообращението и водно-солевия метаболизъм се възстановяват, температурата се нормализира.

Целта на операцията за апендикуларен перитонит при деца е да се елиминира първичният фокус на възпалението, да се санира и дренира коремната кухина. За да направите това, след отстраняване на апендикса, кухината се измива с разтвор (фурацилин, изотоничен разтвор на натриев хлорид и др.), Но по-нататъшните действия зависят от тежестта на възпалението и степента на увреждане на вътрешните органи на детето. .

В реактивната фаза на заболяването коремната кухина обикновено съдържа голямо количество гноен излив. След саниране раната се зашива, като се оставя силиконов дренаж или полиетиленова тръба за кръвопреливане. При тежка пареза (запушване) на червата в по-късните етапи е необходима интубация на тънките черва.

Следоперативен период

Веднага след операцията е важно да осигурите на детето необходимата позиция в леглото: повдигнете таблата с 30º, поставете възглавница под коленете. Това ще върне бебето към пълно назално дишане, позволявайки на останалата течност в перитонеума да се оттича в долната част на корема.

Допълнителен набор от следоперативни мерки е предназначен за предотвратяване на токсикоза и развитие на инфекция в тялото на детето, нарушено кръвообращение и водно-солевия метаболизъм и анемия.

За това лечението на деца след отстраняване на апендикса трябва да включва следните елементи:

• Пълна инфузионна терапия;
• Болкоуспокояващи (ако е необходимо);
• Широкоспектърни антибиотици и антипиретици (интравенозно);
• Лекарства за премахване на интоксикацията и възстановяване на нормалната микроциркулация на кръвта;
• Лека диета за възстановяване на чревната функция.

Една от най-важните задачи при възстановяването на дете след апендикуларен перитонит е нормализирането на чревната функция. Това изисква щадяща диета: на първия ден след отстраняването на апендикса - малко негазирана минерална вода, на втория или третия ден можете да въведете картофено пюре, оризова вода, желе, диетични котлети на пара. Ако запекът продължава 3 дни след изрязването на апендикса и почистването на коремната кухина, лекарят може да предпише хипертонични клизми и средства за стимулиране на чревната подвижност.

Перитонитът при апендицит в детска възраст е сериозно заболяване, което може да приеме най-опасните форми. Най-важното е да не пропускате симптомите на перитонит и да се свържете с хирурга възможно най-скоро. Навременната хирургическа интервенция, цялостното следоперативно лечение и диетата в съответствие с всички медицински препоръки са гаранция, че детето ви скоро ще забрави за опасно заболяване и ще се върне към пълноценен живот.

Перитонитът е възпалителен процес на коремната лигавица. В повечето случаи той действа като вторично заболяване, възниква на фона на други вътрешни възпалителни процеси.

Перитонитът при възрастни и деца има отличителни черти. Първо, това се отнася до етиологията на заболяването, при децата броят на причините е много по-кратък, в повечето случаи перитонит се наблюдава след остър апендицит. Второ, процесът на диагностика и лечение при деца е малко по-сложен, особено при малки деца, които не могат да артикулират симптомите. Как да разпознаете перитонита навреме и какви методи на лечение трябва да използвате?

Обща характеристика на перитонит при деца

При бебетата се счита за не много често състояние, процентът на пациентите не надвишава 2%. Най-опасното заболяване е възрастта между 0 и 3 години. След 5 години децата вече не са посочени като специална рискова група, формата на коремната им кухина ви позволява бързо да премахнете симптомите на заболяването и да спрете процеса.

Възпалението на перитонеума в млада възраст се развива доста бързо. Кухината е малка и вътрешните органи функционират добре, така че възпалителният процес може да обхване нейната кухина или да се развие локално.

Характерът на заболяването се влияе от такива показатели:

• Първично заболяване и неговата форма;
• Възрастта на детето;
• Общо здраве и имунна защита.

Прогнозата на перитонит при деца също е различна. Ако диагнозата се установи правилно навреме и се проведе специализирана терапия, тогава детето може бързо да се върне към нормалния живот. Липсата на специализирана помощ може да доведе до най-неблагоприятните последици, включително смърт.

Какво може да причини перитонит?

Основните причини за развитието на перитонит при деца са вътрешни патологични процеси. На първо място експертите извеждат остър. Това възпаление на цекума, което изисква спешно отстраняване, при деца може да проникне в особено тежки форми. Перитонитът в такива случаи възниква като усложнение.

Други възможни причини включват следните патологични състояния:

• Интраабдоминално кървене (причините могат да бъдат много нарушения);
• Разкъсвания и големи пукнатини в перитонеума;
• Остра чревна непроходимост;
• Глистни инвазии с обширна форма;
• Нараняване на коремната кухина, нарушаване на целостта на вътрешните органи;
• Сепсис, причинен от вътрешно възпаление на пъпа;
• Диплококова инфекциозна болест;
• Усложнения след операция;
• Мекониум в корема.

За да се елиминира заболяването, е необходим интегриран подход, предписано е лечение за елиминиране на основното заболяване и перитонит.

Как да разпознаем заболяването при дете?

Основната опасност от перитонит е в детска възраст, когато симптомите са замъглени и детето все още не може да определи естеството на болката.

При перитонит състоянието на детето рязко се влошава, то става капризно, плаче, отказва да яде. Това се случва в резултат на остра болка, причинена от възпалителния процес.

След това се развиват други симптоми:

• Болката е локализирана в дясната страна, увеличава се с движение, има остър, пронизващ характер;
• Гадене с чести пристъпи на повръщане, след което пациентът не се чувства по-добре, първо излиза съдържанието на стомаха, след това се появяват жлъчката и части от изпражненията;
• Обширна диария, изпражненията имат течна пенеста консистенция;
• с чести газове;
• Тежест в червата, причинена от нарушение на перисталтиката;
• Най-малките деца стават под формата на ембрион със свити колене, така че болката отшумява малко;
• Сърцебиенето се ускорява;
• Телесната температура се повишава до 38 или повече;
• Кожата става суха, бледа, прилича на мрамор;
• Усещане за сухота в устата;
• Артериалното налягане намалява.

Заболяването прогресира много активно, докато симптомите само се засилват. В напреднал стадий на перитонит при дете е засегната централната нервна система, така че може да има загуба на съзнание, дисфункция на някои органи и дори кома.

Как да диагностицираме перитонит при деца?

Специалистът много внимателно преглежда детето, изслушва всички оплаквания от детето или родителите, прави палпация на корема. При перитонит болката се усилва при натиск.

Също така задължителни процедури са измерване на телесна температура, кръвно налягане и пулс.

За да потвърди диагнозата, лекарят трябва да наблюдава състоянието на детето в продължение на няколко часа, с перитонит състоянието се влошава.

Трябва да се проведат редица лабораторни изследвания:

• Общ и биохимичен кръвен анализ и култура;
• Анализ на урината и култура.

Невъзможно е да се потвърди диагнозата без редица инструментални изследвания:

• CT и MRI;
• ултразвук;
• Електрокардиограма;
• Лапароскопия;
• Рентгенография.

След комплекс от диагностични процедури се предписва спешно специализирано лечение.

Лечение

Перитонитът изисква кардинални мерки за лечение, спешна хирургическа намеса. Но преди това трябва да преминете през редица подготвителни процедури.

Като начало се извършва медицинска подготовка, включваща следните процедури:

• Пълна антибиотична терапия за ликвидиране на инфекцията;
• Обща анестезия;
• Приемане на средства за теглене;
• симптоматично лечение.

Следва операция, източникът на перитонит се елиминира и коремната кухина подлежи на антисептично лечение. След операцията се поставя дренаж за следоперативно лечение. Пълният курс на лечение продължава най-малко 7 дни. През цялото това време детето трябва да бъде в болницата под строг надзор.

Експертите казват, че самолечението в случай на перитонит може да бъде животозастрашаващо за детето. Загряването, народните средства, промивките и други нетрадиционни методи не дават никакъв ефект, те само провокират възпаление. Следователно перитонитът трябва да се елиминира само от специалисти в стационарен режим и възможно най-скоро.

След операцията също не трябва да се отклонявате от предписаната терапия и рехабилитация. В противен случай могат да възникнат усложнения под формата на абсцес и други процеси, които са опасни за здравето и дори живота на детето.

При децата най-често се среща перитонит от апендикуларен и криптогенен характер, освен това се отличава неонатален перитонит. Перитонитът при деца в резултат на възпаление на жлъчния мехур и перфорация на язва на дванадесетопръстника е изключително рядък и според клиничната картина на заболяването не се различава по никакъв начин от перитонит при възрастни (както и посттравматични).

апендикуларен перитонит.Перитонитът е най-тежкото усложнение на острия апендицит в детска възраст, среща се в 6,2-25% от случаите на остър апендицит, а при деца под 3-11 години 4-5 пъти по-често, отколкото при по-големи деца.

възраст.

Това се дължи на късното диагностициране на острия апендицит поради замъгляването на клиничната картина, преобладаването на общите симптоми над локалните, липсата на опит в поликлиниките, широко разпространеното предписване на антибиотици, които променят клиничната картина на апендицит, но не предотвратяват прогресирането на възпалителния процес в коремната кухина. Във всеки случай, освобождаването на възпалителния процес извън десния страничен джоб трябва да се счита за дифузен перитонит.

Анатомът и физиологичните характеристики на тялото на детето влияят върху хода на апендикуларния перитонит. Колкото по-малко е детето, толкова по-бързо гнойният процес се разпространява във всички части на перитонеума. Това се улеснява от ниските пластични свойства на перитонеума, функционалното недоразвитие на големия оментум. Интоксикацията расте по-бързо, метаболитните процеси се развиват

нарушения.

Трябва обаче да се отбележи, че при деца под 3-годишна възраст защитните механизми бързо се превръщат в патологични и общите клинични симптоми преобладават над локалните.

В реактивната фаза на заболяването тялото на детето губи сол, протеини и вода, но това не засяга клетъчния метаболизъм, ензимните системи функционират нормално, следователно на този етап локалните симптоми на детето преобладават над общите. Детето е неспокойно, не спи, отказва да яде, пита

пийте. Има повръщане. Коремът има нормална форма, откривате активно и пасивно мускулно напрежение, симптом на Шчеткин -J! Bloomberg става позитивен. При сравнително палпиране на корема тези симптоми са най-изразени вдясно под илиачната област. Изпражненията обикновено са нормални.

В токсичната фаза настъпват смущения в клетъчния метаболизъм. В допълнение към дефицита на вода, сол и протеини се отбелязва нарушение на функцията на ензимната система, клетъчната маса губи аниони и катиони. Клиничните симптоми се дължат на изразени признаци на интоксикация. Детето продължава да се тревожи, понякога се появява адинамия, чертите на лицето са изострени, повръщането е често, зелено. Лигавиците на устата и езика стават сухи. Изразена тахикардия. Коремът донякъде променя конфигурацията си, става подут. Появява се болезненост, активната и пасивна мускулна защита е по-изразена във всички части на корема. Симптом Shchetkin - Blumberg рязко положителен. Изпражненията при малки деца често са течни със слуз и зеленина.

Терминалната фаза се характеризира с по-дълбоки дисфункции на тялото и въздействието на токсините върху всички органи и системи, включително централната нервна система. През този период има тежки нарушения на хемодинамиката, киселинно-алкалния статус, водно-електролитния баланс.

Основните симптоми са нарушение на периферната микроциркулация: бледност на кожата и лигавиците, мраморен модел на кожата, симптом на "бледо петно". Кожата е студена, влажна, със сив нюанс. Има задух, повърхностно дишане. Промени настъпват и в поведението на детето: появяват се летаргия, адинамия, летаргия, особено при хипертермия, делириум. Хипертермията е симптом, характерен за перитонит, достигащ високи стойности (39-40 ° C), слабо податлив на лекарствена терапия.

Нарушаването на хемодинамиката се изразява в тахикардия, намаляване на артериалното и централното венозно налягане поради хиповолемия.

При изследване на корема при по-големи деца се установява изразено разпространено мускулно напрежение (корем с форма на дъска). При малки деца ранно развиващата се чревна пареза сравнително лесно преодолява съпротивлението на коремните мускули, коремът изглежда подут. Перисталтични шумове не се чуват. Симптомите на перитонеално дразнене са изразени. При ректално изследване на пациента се забелязва надвисване на арката и остра болка. Диференциалната диагноза на перитонит е особено трудна при малки деца, тъй като симптомите му са много подобни на клиничната картина на плевропневмония, тежки форми на диспепсия, дизентерия и редица други соматични и инфекциозни заболявания. В този случай е необходимо да се вземат предвид първоначалните прояви на заболяването. Ако пациентът има перитонит на апендикса,

от сдвоен характер, тогава в началото на заболяването болката в корема преобладава над всички симптоми, след това вече се появяват други симптоми. Основният симптом на перитонит, който премахва всички съмнения, е, разбира се, пасивното мускулно напрежение на коремната мишка, което остава, дори ако се предизвика лекарствен сън при детето; за това, след почистваща клизма, 3% разтвор на хлоралхидрат се инжектира в ректума. Дозите на лекарството, в зависимост от възрастта, са както следва: до 1 година - 10-15 ml; от 1 година до 2 години - 15-20 ml; от 2 до 3 години - 20-25 мл. Детето заспива след 15-20 минути, двигателната възбуда изчезва, психо-емоционалните реакции и активното напрежение на корема се облекчават. Изследването на детето по време на сън позволява не само да се разграничи активната защита от пасивната, но и да се получат надеждни данни за пулса, дишането, а също така улеснява изследването на детето и аускултацията на корема и гръдния кош.

Ако диагнозата не може да бъде изяснена, тогава се препоръчва хирургична интервенция, но е по-целесъобразно предварително да се извърши лапароскопия и да се установи точна диагноза. При деца в тежко състояние, както и при по-малки деца, лапароскопията трябва да се извършва под интубационна анестезия.

Планът за изследване на пациент с перитонит за определяне на тежестта на състоянието и фазата на хода на заболяването трябва задължително да включва редица лабораторни и функционални изследователски методи: определяне на хемоглобин, хематокрит и електролити. Тахикардия, намаляване на артериалното и повишаване на централното венозно налягане, промени в реограмата показват нарушение на централната и периферната хемодинамика. Появата на алкалоза, обикновено свързана със значителна хипокалиемия, се счита за лош прогностичен показател.

Лечението на перитонит се състои от три основни етапа: предоперативна подготовка, хирургична интервенция и следоперативно лечение на пациента.

Предоперативната подготовка се основава на борбата с хиповолемията и дехидратацията. За инфузионна терапия се използват разтвори с хемодинамично и детоксикиращо действие (хемодез, реополиглюкин, полиглюкин, албумин, разтвор на Рингер, кръвна плазма).

Интравенозното приложение на широкоспектърни антибиотици е задължително. Сондирането и стомашната промивка са манипулации, насочени към намаляване на интоксикацията, подобряване на дишането и предотвратяване на аспирация.

Важен фактор при подготовката на пациента за операция и анестезия е борбата с хипертермията, извършвана както чрез физически методи (охлаждане), така и чрез лекарства. Показана е интубационна комбинирана анестезия.

Хирургичното лечение включва две задачи: елиминиране на източника на перитонит и саниране на коремната кухина.

„4 Пипнпни! 209

Общоприетият подход при възрастни пациенти с разпространен перитонит е средна лапаротомия. В детската хирургия достъпът се определя от стадия на перитонита и възрастта на детето. В реактивния стадий (първите 24 часа), особено при деца под 3-годишна възраст, се използва достъпът на Волкович-Дяконов [Isekov Yu.F. et al., 1980; Dreyer K. L. et al., 1982] Този достъп, въпреки сравнително малкия размер на коремната кухина при деца, не пречи на основната задача на хирургическата интервенция - санирането на коремната кухина. При диагностициран перитонит с голяма давност (повече от 3 дни) е показана средна лапаротомия.

Следващите последователни етапи на операцията са евакуацията на ексудата, елиминирането на източника на перитонит, тоалетната на коремната кухина и зашиването на коремната кухина.

Ексудатът се отстранява с помощта на електрическо изсмукване. Апендектомията се извършва със задължителното потапяне на пънчето в кисетата и z-образните конци. Тоалетната на коремната кухина се извършва чрез измиване. Основата на промивната среда е изотоничен или слаб хипертоничен физиологичен разтвор, разтвор на фурацилин при разреждане 1: 5000, в който повечето хирурзи включват антибиотици (аминогликозиди) със скорост 1 g / l. Общият обем на течността за измиване е 2-3 литра. Иригацията се извършва като последна манипулация след завършване на апендектомията.

Последният етап от операцията предизвиква най-големи спорове както сред възрастните, така и сред детските хирурзи. Въпросът дали да се затвори плътно коремната кухина, да се оставят дренажи и тампони, не е окончателно решен. Привържениците на слепия шев използват микроиригатори за прилагане на антибиотици.

Отводняването на коремната кухина се извършва с помощта на специални дренажи, изработени от силиконова гума, лента от гумена ръкавица, но в особено тежки случаи на широко разпространен перитонит в терминалната фаза е възможно да не се зашие средната лапаротомна рана. След щателна санация на коремната кухина се извършва дренаж със силиконова тръба на малкия таз. Червата се покриват с пластмасов филм с множество изрязани ромбовидни отвори с диаметър до 5 мм, а отгоре се поставят салфетки, напоени с вазелиново масло. Над тях, с отделни конци без напрежение, кожата се приближава до апоневрозата, покривайки само ръбовете на салфетката. Липсата на компресия на червата и възможността за свободно излизане на инфектирания ексудат от коремната кухина през раната допринасят за подобряване на чревната микроциркулация, възстановяване на перисталтиката и облекчаване на възпалителния процес. След 2-3 дни се извършва втора операция: салфетки и филм се отстраняват, раната на коремната стена се зашива плътно през всички слоеве. Ръбовете на раната се отделят от червата, така че при зашиването им бримките на червата да не се деформират.

Перитонеалната диализа, за съжаление, не гарантира срещу такива усложнения като появата на остатъчни абсцеси в коремната кухина, инфилтрати, евентрация, образуване на фистула. Перитонеалната диализа в педиатричната практика се използва по строги показания - при широко разпространен перитонит и в неговата терминална фаза.

Във всички останали случаи операцията трябва да завърши с цялостна санация на коремната кухина, въвеждане на микроиригатори за антибиотична терапия в следоперативния период. Успехът на лечението на перитонит до голяма степен се определя от правилното лечение на пациента след операцията, като задължително се вземат предвид следните разпоредби: 1) масивна антибиотична терапия, корекция на метаболитни нарушения и борба с интоксикацията; 2) борбата за възстановяване на моторно-евакуационната функция на храносмилателния тракт.

Перитонитът в повечето случаи е полимикробно заболяване, при което се засяват асоциации на микроорганизми, по-често с явно преобладаване на чревната флора, както и Proteus и Pseudomonas aeruginosa; анаеробите представляват средно 30%, а в лумена на гангренозно-променения процес се открива неспорообразуваща анаеробна флора при 100% [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], най-често се изолират бактероиди. По време на лечението микрофлората може да се промени значително към преобладаване на грам-отрицателни. Сред съвременните антибиотици, аминогликозидите (канамицин, гентамицин), цефалоспорините, полусинтетичните пеницилини (ампицилин, карбеницилин), нитрофураните имат най-голяма активност при деца срещу свързаната перитонеална флора. Като се има предвид ролята на анаеробната флора, назначаването на метронидазол е показано при перитонит. Необходимо е да се помни ефектът на антибиотиците върху биоценозата на тялото и развитието на дисбактериоза, което от своя страна може да причини автореинфекция на пациента в следоперативния период.

Интравенозното и интраперитонеалното приложение на антибиотици в комбинация, както и интрамускулните инжекции са общоприети. През последните години в литературата се появиха работи за интраартериалните и ендолимфните пътища на приложение на антибиотици при перитонит.

Обемът на инфузионната терапия се състои от дневната необходима възраст, изчислена съгласно таблицата на Абърдийн, дефицита на обема на циркулиращата кръв и патологичните загуби по време на хипертермия чрез изпотяване, изпотяване на течност в чревния лумен по време на пареза. Изчислението се извършва от 10 ml / (kg-ден) за всеки градус над 37 ° C, 10 mg / (kg-ден) за всеки 10 вдишвания над нормата, 20 ml / (kg-ден) с пареза II степен , 40 ml / (kg-ден) с пареза III степен.

Качественият състав на инжектираните разтвори се определя от нуждите на организма от протеини, въглехидрати, електролити, необходимостта от свързване и отстраняване на токсините.

Присвояване на нискомолекулни плазмени заместители: хемодез в размер на 10 ml / (kg-ден), реополиглюкин 15 ml / kg, консервирана кръв, плазма или протеинови плазмени заместители в размер на 1-2,5 g протеин / (kg-ден). ). Остатъкът от течността се попълва с 10% разтвор на глюкоза с инсулин и калий.

При възстановяване на BCC хемоглобинът трябва да бъде най-малко 100 g / l, хематокрит - най-малко 30%, общ протеин - 60 g / l, съотношение A / G - 1 -1,2, съдържание на калий - 3,5-4,5 mmol / l.

Енергийните разходи се попълват чрез преливане на 10-20% разтвор на глюкоза, 6-8 ml 96 ° алкохол на 100 ml 10% глюкоза (1 g глюкоза-4 калории; 1 g алкохол - 7,5 калории).

При продължително тежко протичане на перитонит и невъзможност за хранене през устата се предписва парентерално хранене с аминокиселини и мастни емулсии. Възстановяването на моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт е една от основните задачи на интензивното лечение на пациенти с перитонит в постоперативния период.

Тъй като интоксикацията и влошаването на регионалния кръвоток играят важна роля в патогенезата на чревната пареза, нейното лечение задължително включва детоксикационна терапия и подобряване на хемодинамиката. Комплексът за борба с парезата на стомашно-чревния тракт включва и неговата декомпресия (стомашно сондиране, чревна интубация в напреднал стадий), назначаване на хипертонични и сифонни клизми, стимулиране на перисталтиката с 0,05% разтвор на прозерин или димекаин (0,1 ml на 1 година). живот , но не повече от 1 ml), използването на новокаинови блокади и епидурална анестезия. Според G. A. Bairov наличието на апендикуларен перитонит е индикация за използването на епидурална анестезия. При катетеризация на епидуралното пространство върхът на катетъра трябва да е на нивото на IV-V гръдни прешлени (рентгенологичният контрол е задължителен), продължителността на анестезията е 4-5 дни, интервалите между приложението на тримекаин са 3 часа. , Програмата за инфузионна терапия трябва да осигури попълване на нуждата на организма от калий. Добър ефект за предотвратяване на пареза има въвеждането на сорбитол.

През последните години се появиха работи, които свидетелстват за високата ефективност на хипербарната оксигенация при перитонит [Gorokhovskiy VI, 1981; Исаков Ю. Ф. и др., 1981]. Подобряването на оксигенацията на тъканите, стимулирането на регенеративните процеси, подобряването на микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта и клетъчните механизми на имунитета обясняват терапевтичния ефект на този метод.

С цел детоксикация в литературата от последните години се отбелязва използването на хемо- и лимфосорбция. Въпреки това, няма много опит в педиатричната хирургична практика за използването на тези методи на лечение.

Криптогенен перитонит.В клиничната практика децата с крипто-

Тогенният перитонит е относително рядък. Той е известен

в литературата под различни имена: първичен, хематогенен, пневмококов, диплококов и др. Нито едно от имената не е абсолютно точно, тъй като начините на инфекция на коремната кухина не са изяснени, естеството на микрофлората на перитонеалния ексудат е разнообразно , и е възможна липса на растеж на микрофлора.

Момичетата са по-склонни да страдат от криптогенен перитонит. И така, от 127 пациенти с криптогенен перитонит, описани от N. L. Kush (1973), 122 са момичета. Това показва връзката на това заболяване със състоянието на гениталиите. По-често боледуват деца на възраст от 3 до 8 години. Намаляването на заболеваемостта при по-възрастните момичета е свързано с промяна на вагиналната среда към киселинната страна, което не е благоприятно за размножаването на пневмококи.

Има три форми на криптогенен перитонит: токсичен, септикопиемичен, локализиран. През последните години по-често се отбелязва по-лек, често абортивен ход на заболяването.

Тежките форми се характеризират с остро начало на заболяването, бързо прогресиращо протичане (2-5 часа) с увеличаване на интоксикацията. Пациентите се оплакват от болка в корема, често с несигурна локализация, но понякога локализирана в долната част на корема или в първата му половина. Има висока телесна температура (до 39 ° и дори 40 ° C), хиперлевкоцитоза.

При преглед има подуване на корема, болка при палпация във всички отдели, положителен симптом на Shchetkin-Blumberg. Перисталтиката не се чува. При ректално изследване се наблюдава надвисване на предната стена на ректума.

Перитонеален ексудат - течен, лепкав, мътен, без мирис, без фибрин. Количеството на излива е различно и зависи от тежестта на заболяването. Има хиперемия на чревни бримки, тръби, ръбове на тръбите, понякога субсерозни кръвоизливи. Хистологичното изследване на апендикса показва признаци на периапендицит.

В литературата има доста хомогенни съобщения за причинителя на криптогенния перитонит, показващи диплококова инфекция (пневмококи) с голям процент стерилни култури. Само задълбочено бактериологично изследване с инокулация на ексудат върху различни хранителни среди и динамично наблюдение на микробния растеж в продължение на 10 дни позволява да се идентифицират микробите при 90% от пациентите с хематогенен перитонит [Polyak M.S., Zhigulin V.P., 1970]. При половината от пациентите изолираните бактерии принадлежат към монокултура, при други - към асоциации, принадлежащи към видове, вегетиращи в червата: бактерии от групата на Escherichia coli, ентерококи, клостридии, staphylococcus aureus. Характеристика на тези микроби е тяхната склонност към анаеробиоза. Освен това при деца от 1 до 4 години преобладават коковите бактерии: стафилококус ауреус, ентерококи, пневмококи. Грам отрицателен

Пръчици, заедно с кокова флора, се изолират при деца на възраст над 4 години. При тежки форми на перитонит по-често се изолират пневмококи, бета-хемолитични стрептококи, ешерихия коли с хемолитична активност.

Повечето автори смятат, че хирургическата интервенция е препоръчителна при криптогенен перитонит, главно поради трудностите на диференциалната диагноза с острия апендицит. Лапароскопията ви позволява да поставите правилната диагноза и при наличие на криптогенен перитонит да въведете антибиотици в коремната кухина.

Най-подходящо е назначаването на антибиотици от групата на аминогликозидите, хлорамфеникол, ампицилин.

Хирургическата интервенция завършва с отстраняване на ексудат, апендектомия и въвеждане на антибиотици. В следоперативния период продължава детоксикацията и антибактериалната терапия.

Перитонит при новородени.Перитонитът при новородени е сериозно усложнение на редица различни заболявания и малформации на стомашно-чревния тракт.

Почти до 40-те години на нашия век диагнозата перитонит при новородени се поставя само при аутопсия. Малформациите и "спонтанните перфорации" се считат за основна причина за перитонит.

По-нататъшното развитие на науката, морфологичните и експерименталните изследвания позволиха да се установи, че генезисът на много "спонтанни" перфорации е исхемия на чревната стена - заболяване, което в световната литература от 60-те години на нашия век е наречено "некротичен ентероколит". Първата успешна хирургична интервенция при перитонит при новородено е извършена през 1943 г.

Перитонитът при новородени е полиетиологично заболяване и, както показват многобройни проучвания, причините за него могат да бъдат: 1) малформации на стомашно-чревния тракт; 2) некротизиращ ентероколит; 3) ятрогенни чревни перфорации; 4) бактериална инфекция на перитонеума чрез контакт, хематогенен или лимфогенен път при сепсис.

По наши данни в 85% от случаите причината за перитонит е перфорация на стената на стомашно-чревния тракт.

Вътрематочните перфорации на червата (с малформации на червата) водят до асептичен, адхезивен перитонит, след раждането - до дифузен фибринозно-гноен, фекален перитонит. При некротизиращ ентероколит на фона на интензивна терапия е възможно развитието на ограничен перитонит.

Рядко се среща неперфоративен фибринозно-гноен перитонит, който се развива вътреутробно с хематогенна и лимфогенна, трансплацентарна инфекция и с възходяща инфекция на родовия канал. В постнаталния период инфекцията на перитонеума се наблюдава по-често при контакт с гноен периартериит и перифлебит на пъпните съдове, абсцеси

сахе черен дроб, гнойни заболявания на ретроперитонеалното пространство, флегмон на предната коремна стена, гноен омфалит.

Предлагаме работна класификация на перитонит при новородени в следната форма.

I. Според етиологични и патогенетични особености. А. Перфориран перитонит:

1) с некротизиращ ентероколит:

а) постхипоксичен,

б) септична;

2) с малформации на стомашно-чревния тракт:

а) сегментни дефекти на стената на кухия орган,

б) малформации, които причиняват механична обструкция на стомаха
дочно-чревен тракт;

1) с хематогенна, лимфогенна инфекция на перитонеума;

2) при контактна инфекция на колошината.
II. По време на възникване на перитонит:

1) пренатален,

2) постнатален.

III. Според степента на разпространение на процеса в коремната кухина:

1) разлято,

2) ограничен.

IV. По естеството на излива в коремната кухина:

1) фиброадхезив,

2) фибринозно-гноен,

3) фибринозно-гноен, фекален.

Клиниката и диагностиката на перитонита до голяма степен се определят от неговата етиология.

Перфорираният перитонит се характеризира с рязко влошаване на състоянието на пациента, проявяващо се със симптоми на перитонеален шок, летаргия, адинамия и понякога тревожност. Кожата е сиво-бледа, суха, студена. Дишането е често, повърхностно, пъшкащо, сърдечните тонове са заглушени, тахикардия. Рязко подуване, напрежение, болка при палпация. Перисталтиката не се чува. Чернодробната тъпота не е определена. Повръщане, примесено с жлъчка и чревно съдържимо. Председател игазовете не излизат. При рентгенови лъчи във вертикално положение се определя свободен въздух под купола на диафрагмата. Малките компенсаторни възможности бързо водят до тежки нарушения на хомеостазата и смърт на детето след 12-24 часа.

Клиничната картина на дифузния неперфоративен перитонит се характеризира с по-плавно нарастване на симптомите на интоксикация и чревна пареза с изразена хипертермична реакция и промени в хемограмата (неутрофилия, повишена ESR и др.). По правило реакцията от предната коремна стена е по-изразена: хиперемия, инфилтрация, разширена венозна мрежа, подуване на външните полови органи. Значителна хепатоспленомегалия. Рентгеновата снимка показва хидроперитонеум.

Ярката клинична картина на перитонит в разгара на заболяването, като правило, не причинява диагностични затруднения.

Следните малформации могат да бъдат причини за перфорация на стомашно-чревния тракт: 1) малформации, които причиняват механична чревна непроходимост: а) с обструктивна обструкция (атрезия, мекониум илеус, болест на Hirsch. Prung); б) с явления на странгулация (инверсия на червата, удушена вътрешна херния); 2) сегментни дефекти на стената на стомашно-чревния тракт (дефект на мускулния слой на изолирана част от стената на кух орган, ангиоматоза на чревната стена).

Малформации, които причиняват механична обструкция на стомашно-чревния тракт, в 50% от случаите водят до вътрематочна перфорация на червата и адхезивен перитонит. По времето, когато бебето се роди, перфорацията обикновено се затваря и мекониумът, който излиза, се калцира. Има два вида вътрематочен перитонит: 1) фиброадхезивен (значителен адхезивен процес в коремната кухина); 2) кистозна (образуване на кистозна кухина с фиброзни стени в свободната коремна кухина, комуникираща с чревния лумен чрез перфорация).

Постнаталните перфорации на стомашно-чревния тракт с малформации винаги са придружени от фибринозно-гноен, фекален перитонит.

Трудно е да се постави диагноза вътрематочен адхезивен перитонит преди операцията. Умерената болезненост и напрежението на коремните мускули на фона на симптомите на атрезия на тънките черва и рентгенографски откриваемите калцификации в свободната коремна кухина помагат да се подозира. При кистозен перитонит рентгенологично се определя кистозна кухина в свободната коремна кухина, често в съседство с предната стена. Стените на кистата са удебелени, калцирани, в лумена й се определя голямо количество течност.

Сегментните малформации на стомашно-чревния тракт в първите дни от живота на децата нямат симптоми, които предвещават катастрофа. Перфорацията винаги се развива остро, при пълно благополучие, на 3-6-ия ден от живота се проявява като картина на перитонеален шок. Клинично и рентгенологично тази група пациенти имат голямо количество свободен газ в коремната кухина, което води до тежки дихателни и сърдечни нарушения.

Характеристика на перфоративния перитонит при некротизиращ ентероколит е голяма площ на чревно увреждане и тежестта на адхезивно-възпалителния процес в коремната кухина. Пневмоперитонеумът е умерен.

По-благоприятна форма на перитонеални усложнения на некротизиращ ентероколит при новородени е ограничен перитонит, наблюдаван в една трета от случаите.В тези случаи нана фона на симптомите на ентероколит в коремната кухина се появява плътен инфилтрат с ясни контури, умерено болезнен, по-често локализиран в дясната илиачна област. При отваряне на чревния лумен и образуване на абсцес на инфилтрата,

има увеличение на размера му, тревожността на детето се увеличава, особено при палпиране на корема. Открива се напрежение на мускулите на коремната стена, общото състояние се влошава. Често тези симптоми са трудни за улавяне, тъй като се появяват на фона на тежко, обикновено септично състояние.

Ограниченият перитонит на етапа на инфилтрация подлежи на консервативно лечение, което в 38% от случаите води до облекчаване на възпалителния процес. Предпочитаме следните антибиотици: група цефалоспорини, оксацилин, гентамицин. Показана е селективна деконтаминация на червата, а в най-тежките случаи - пълна деконтаминация в условията на гнотобиологичен изолатор.

Селективната деконтаминация се предписва от момента на ентералното хранене с въвеждането на антибиотици, които не се абсорбират от чревната лигавица. Най-често гентамицин се предписва в доза от 10 mg / (kg-ден), канамицин - 10-20 mg / (kg "ден), невиграмон - 0,1 mg / (kg-ден) - за период от 7-10 дни от последващото назначаване на бифидум-бактерин 2,5-5 дози 3-4 пъти на ден в продължение на 2-4 седмици под контрола на фекален анализ за дисбактериоза. Освен това, заедно със заместването, се препоръчва стимулираща терапия (антистафилококови лекарства, анти-колиплазма ), лекарства, които спират имунния блок (левамизол, тималин, продигиозан), десенсибилизиращи средства. Витамините и ензимните препарати се предписват съгласно общите принципи.

Хирургичното лечение на некротизиращ ентероколит е показано: 1) на етапа на дифузен перфориран перитонит; 2) при остър чревен инфаркт; 3) на етапа на преперфорация с неефективността на интензивната консервативна терапия за 6-12 часа и увеличаване на клиничните и радиологични симптоми; 4) с абсцесиране на инфилтрата на коремната кухина.

По-често се използва трансректален достъп. При дифузен перитонит операцията по избор е резекция на некротичната част на червата с отстраняване на двойна чревна стома. След едновременно измиване на коремната кухина с разтвори на антисептици и антибиотици, последният се зашива, оставяйки катетър за въвеждане на антисептици (диоксидин). При пълна лезия на дебелото черво препоръчваме операцията за изключване чрез налагане на неестествен анус върху терминалния илеум (илеостомия).

В случай на абсцедиране на инфилтрата на коремната кухина е необходима абсцесотомия. Чрез малък разрез на предната коремна стена абсцесната кухина се дренира възможно най-щадящо, без да се нарушава ограничителната капсула. По правило се образува ниска чревна фистула. Характеристика на чревните фистули при новородени е тяхното независимо затваряне при облекчаване на основното заболяване.

Оперативен достъп.Препоръчително е да се използва трансректален или напречен разрез.

При пациенти с вътрематочен адхезивен перитонит е необходимо

Необходимо е да се извърши отделяне на срастванията, резекция на атрезираната част на червата, последвано от налагане на анастомоза от край до край или отстрани. Използваме едноредов U-образен копринен серозно-мускулен шев.

При сегментарни дефекти на дебелото черво операцията по избор е разпределянето на зона на перфорация на коремната стена под формата на колостомия. Перфорациите на стомаха се зашиват с двуредови конци. Коремната кухина се промива с разтвори на антисептици и антибиотици и се зашива плътно. Реконструктивното затваряне на колостомията се извършва след 3- 4 месеца

ятрогенен перитонит.Ятрогенните перфорации включват перфорации на стомашно-чревния тракт, които възникват при нарушаване на техниката на сондиране, инструменталните методи на изследване и почистващите клизми. Механичната травма е основната причина за ятрогенна перфорация на стената на кух орган, главно ректума, областта на ректосигмоидната зона.

Във всички случаи перфорацията на ректума е проникваща в коремната кухина, локализирана на предната стена в областта на преходната гънка на перитонеума, придружена от дифузен хеморагично-гноен фекален перитонит.

Обикновено веднага след манипулацията настъпва рязко влошаване на състоянието на детето, придружено от симптоми на перитонеален шок. Типичната клиника на дифузен перитонит се развива много бързо.

Операцията на избор при перфорация на ректума е зашиването на перфорацията с налагането на проксимална сигмостома. Санирането на коремната кухина се извършва съгласно общите правила.

Неперфоративен перитонит.Неперфоративен или септичен перитонит се развива при новородени с вътрематочна или постнатална инфекция. По наши данни се среща в 16% от случаите.

При вътрематочна инфекция тежък септичен процес със серозно-гноен перитонит, плеврит, перикардит и менингит, причинени както от грам-положителна, така и от грам-отрицателна флора, често се развива хематогенно и лимфогенно.

В постнаталния период перитонитът възниква по време на контактния преход на гнойна инфекция от пъпните съдове или от ретроперитонеалното пространство.

Неперфоративният постнатален перитонит е ограничен в около 50% от случаите.

При новородени в случай на вътрематочна инфекция симптомите на перитонит се появяват на 1-вия ден от живота. Клиничните симптоми са от общ и локален характер: тежка токсикоза, повръщане на жлъчка, подуване на корема икоремна болка, задържане на изпражнения. Коремната стена е удебелена, напрегната, лъскава, появява се хиперемия.

Рентгенографията разкрива значителен хидроперитонеум, потъмняващ коремната кухина и водещ до неясни контури на чревните бримки. Има потъмняване на горния етаж на коремната кухина поради хепатоспленомегалия.

Клиничната картина на постнаталния перитонит се развива постепенно на фона на огнището на гнойна инфекция. Наблюдава се постепенно влошаване и увеличаване на токсикозата, появяват се симптоми на пареза на стомашно-чревния тракт: повръщане, подуване на корема, задържане на изпражненията, след това напрежението на мускулите на коремната стена се увеличава и се отбелязва нейното подуване, което се простира до външните гениталии органи. При ограничен перитонит, инфилтратът на коремната кухина преминава към предната коремна стена, по-често в областта на възпалението на пъпните съдове.

Рентгеново разкрива хидроперитонеум, чревна пареза; чревните стени не са удебелени. Удебеляване на предната коремна стена. В случай на инфилтрат се появява затъмнение в коремната кухина, което избутва чревните бримки назад.

Терапевтичната тактика за неперфоративен перитонит първоначално се състои от консервативна антибиотична и инфузионна терапия за спиране както на първичния фокус на инфекцията, така и на началния перитонит. Без ефект вв рамките на 6-12 часа и увеличаване на клиничните и рентгенологични симптоми, се препоръчва операция. В същото време коремната кухина се измива с разтвори на антисептици и антибиотици със задължителен дренаж на фокуса на гнойна инфекция.

N. S. Tokarenko (1981) предлага лапароцентеза с абдоминална катетеризация и фракционен лаваж с антибиотични разтвори за лечение на септичен перитонит.

При ограничен перитонит на етапа на образуване на абсцес са показани абсцесотомия и дренаж на абсцесната кухина.

Тази патология е широко известна в практиката на детската хирургия под наименованията "диплококов", "пневмококов", "криптогенен" или "първичен" перитонит. Най-често заболяването се среща при момичета на възраст от 3 до 7 години. Установено е, че инфекцията прониква в коремната кухина през влагалището с развитието на ендосалпингит. В по-напреднала възраст това заболяване е много по-рядко срещано. Този факт се обяснява с появата на пръчици на Döderlein във влагалището, които, създавайки кисела среда, предотвратяват развитието на натогенна микрофлора.Шировото въвеждане на лапароскопията убедително потвърди тази гледна точка и промени тактиката на лечение на такива пациенти.

При локализиран процес в долния етаж на коремната кухина има прозрачен или мътен лигавичен излив, който се простира зад манипулатора. Най-голямото му количество се открива в тазовата кухина. Матката и фалопиевите тръби са леко едематозни, умерено хиперемирани, яйчниците са непокътнати. Още в този ранен стадий на заболяването, дори при липса на хиперемия на париеталния и висцералния перитонеум, се отбелязват изразени възпалителни промени в областта на ампулата на фалопиевите тръби. Фимбриите са рязко хиперемирани, с петехиални кръвоизливи, поради изразен оток, те се раздалечават под формата на венче. Този симптом се нарича симптом на "червено венче" и се причинява от наличието на ендосалпингит, което показва първичната локализация на възпалителния процес. В тази връзка е препоръчително тази патология да се характеризира като първичен ампуларен пелвиоперитонит.

С прогресирането на заболяването изливът става гноен, количеството му се увеличава, но вискозната му мукозна консистенция все още се запазва. Ендоскопски разкрива картина на остър гноен пелвиоперитонит. Фалопиевите тръби в този момент рязко се удебеляват поради оток, има изразена хиперемия на всички органи на малкия таз и петехиални кръвоизливи по перитонеума. Дори при тази тежест на процеса яйчниците, като правило, остават непокътнати, явленията на оофорит се наблюдават изключително рядко.

Клинична картина и диагнозаКлинично се разграничават две форми на първичен ампуларен пелвиоперитонит - токсичен и локален. Токсичната форма се характеризира с остро и бързо начало на заболяването. Отбелязва се силна коремна болка, обикновено в долните части. Телесната температура най-често се повишава до 38-39 ° C. Повръщането може да се повтори. Често се добавят разхлабени изпражнения, които се появяват при повишена перисталтика поради изразен възпалителен процес в коремната кухина.

Наблюдава се значителна тежест на общото състояние, въпреки краткия период, изминал от началото на заболяването (понякога само 2-6 часа). Детето обикновено е неспокойно, стене, кожата е бледа, очите са блестящи. Езикът е сух, покрит с бял налеп. При изследване на корема се откриват всички признаци на тежък перитонит: остра болка и ясна скованост във всички части на предната коремна стена, но малко по-силна под пъпа и вдясно. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен. Отбелязва се и умерена пареза на червата. В много случаи е възможно да се открият явления на вулвовагинит с мукопурулентен секрет от влагалището. При изследване на периферна кръв се открива висока левкоцитоза (до 20x10 9 /l и повече).

През последните години настъпиха промени в клиничната картина на първичния ампуларен пелвиоперитонит, характеризиращ се с преобладаващо преобладаване на локализирани (локални) форми. Токсичната форма на заболяването се среща доста рядко (не повече от 5% от случаите).

При локализирана форма на първичен ампуларен пелвиоперитонит, клиничната картина е изтрита, интоксикацията не е изразена, болката често се локализира в долната част на корема или дори само в дясната илиачна област. В същото време телесната температура не достига високи стойности и по-често е в диапазона 37,5-38 ° C. Въпреки това, по-остра внезапна поява на заболяването, наличие на ARVI по време на изследването или ARVI, прехвърлени предишния ден - всички тези признаци карат човек да подозира първичен ампуларен тазов перитонит. Въпреки това, дори при типична проява на заболяването, се извършва операция, тъй като хирургът не може напълно да изключи диагнозата остър апендицит. Извършва се ненужна апендектомия, потенциално опасна за появата на сериозни постоперативни усложнения, като адхезивна чревна обструкция (ILE), прогресия на възпалителния процес и др. Лапароскопията ви позволява да потвърдите или изключите диагнозата с висока точност.

Лечение и прогнозаДиагностичната лапароскопия често става лечебна. Извършва се аспирация на гной, инжектира се разтвор на антисептик. Апендектомия в такива случаи не се извършва. На всички пациенти се предписва антибиотична терапия с пеницилини или цефалоспорини за 5-7 дни. Прогнозата винаги е благоприятна.

7.12.2. апендикуларен перитонит

Перитонитът е най-честото и най-тежко усложнение на острия апендицит в детска възраст, което се среща при 8-10% от всички случаи на заболяването, а при деца от първите 3 години от живота 4-5 пъти по-често, отколкото в по-напреднала възраст. През последните години беше възможно да се намали смъртността сред пациентите, хоспитализирани в началните фази на заболяването, но в напредналите форми смъртността остава много висока.

Класификация От многото предложени класификации най-широко се използва принципът на разделяне на перитонита според стадия на хода на процеса и разпространението на перитонеалното увреждане, тежестта на чревната пареза (фиг. 7-15).

Най-подходящо трябва да се счита разделянето на перитонит на локален и дифузен. Местният перитонит от своя страна се разделя на ограничен и неограничен. Последният се характеризира с възпалителни промени в засегнатата област с възможно изтичане на ексудат в съседната област по пътя на естественото разпространение (десен страничен канал и тазова кухина). При дифузен перитонит възпалителните промени в перитонеума надхвърлят фокуса, а не по пътя на естественото разпространение. Изходът на възпалителния процес извън десния страничен канал на практика трябва да се счита за дифузен перитонит.

Най-разпространеното при перитонит е разпределението на три фази на неговия ход (реактивна, токсична и фаза на полиморфни разстройства), отразяващи тежестта на клиничните прояви на заболяването. Фазите на хода на перитонита се потвърждават от промени в централната хемодинамика, микроциркулацията и имунологичната реактивност.

Патогенезадифузен перитонит - сложна верига от функционални и морфологични промени в системи и органи. Анатомичните и физиологичните особености на тялото на детето влияят на хода на апендикуларния перитонит. Колкото по-малко е детето, толкова по-бързо гнойният процес се разпространява във всички части на перитонеума. Това се улеснява от ниските пластични свойства на перитонеума, недоразвитие на големия оментум. Интоксикацията и метаболитните нарушения нарастват по-бързо, много защитни реакции стават патологични.

Водещата роля в патогенезата на перитонита принадлежи на микробния фактор и състоянието на имунореактивността на организма. Естеството и тежестта на промените зависи от тежестта на патологичния процес. Установено е, че в повечето случаи перитонитът е полимикробно заболяване. Доминиращата роля в развитието му принадлежи на E. coli, но други микроорганизми също са от голямо значение: ентерококи, Klebsiella и други, както и анаероби. При целенасочено проучване анаеробната флора се засява при повече от една трета от пациентите, а при образуването на интраабдоминални абсцеси - в почти 100% от случаите. Този факт трябва да се вземе предвид при предписване на емпирична антибиотична терапия, тъй като много антибиотици са неефективни при анаеробни инфекции.

Един от водещите фактори в развитието на патофизиологичните промени, настъпващи при перитонит, е резорбцията на токсични продукти на гноен ексудат от коремната кухина от перитонеума. Повърхността на перитонеума при деца, особено малки деца, е относително по-голяма, отколкото при възрастни. Установено е, че при перитонит, особено в началните му етапи, резорбцията на токсични продукти от перитонеума се извършва много интензивно. В резултат на това бактериалните токсини и разпадните продукти на микробните тела навлизат в кръвта и лимфата в големи количества. Това е абсорбцията на токсични продукти, която причинява верига от различни патофизиологични нарушения, включително дехидратация, нарушения на кръвообращението, хипертермия, киселинно-алкални нарушения и др.

При деца с апендикуларен перитонит дехидратацията и нарушенията на кръвообращението се развиват доста бързо. Биологично активните вещества, освободени в големи количества, имат съдоразширяващ ефект, което повишава пропускливостта на съдовата стена и насърчава освобождаването на вода и нискомолекулни протеини от съдовото легло. Повишена ексудация на течност и протеини в коремната кухина. Успоредно с това има значителна загуба на вода поради често повръщане, разхлабени изпражнения. Загубата на течности също се влошава от изпотяване и задух. При чревна пареза има масивно натрупване на течност в неговия лумен. Масивната загуба на течност от кръвния поток води до значително намаляване на BCC и, следователно, хемоконцентрация. Хиповолемията и последващата хипоксемия причиняват спазъм на периферните и бъбречните съдове, което води до преразпределение на кръвта, като същевременно се поддържа храненето на жизненоважни органи, главно сърцето и мозъка (централизация на кръвообращението). В отговор на това възниква компенсаторна тахикардия, което води до пренапрежение на сърдечния мускул и нарушаване на работата на сърцето.

Намаляването на бъбречния кръвен поток допринася за намаляване на филтрацията на урината в бъбречните гломерули и появата на бъбречна исхемия. В бъдеще нарушенията на бъбречната функция водят до водно-електролитни и метаболитни нарушения.

Поради спазъм на кожните съдове, топлообменът намалява, което изостря хипертермията. При повечето пациенти с гноен перитонит се наблюдава значително повишаване на телесната температура (39-40 ° C и повече). При малките деца с хипертермия, поради повишения разход на енергия, енергийните резерви се изчерпват много бързо, настъпват метаболитни нарушения и нарушения на функциите на дихателната и сърдечно-съдовата система. Всичко това може да доведе до надбъбречна недостатъчност.

Една от важните патофизиологични връзки в развитието на перитонит е метаболитно разстройство. При перитонит се нарушава попълването на енергийните ресурси с храна, започва използването на въглехидрати от собствените резерви на тялото (чернодробен гликоген). След това като източник на енергия се използват протеини и мазнини, чието разграждане в условията на тъканна хипоксия води до натрупване на недоокислени продукти. Постепенно детоксикиращата функция на черния дроб започва да страда. При тежък перитонит се развиват нарушения на протеиновия метаболизъм. Загубата на протеин възниква с ексудат, неговата дифузия в чревния лумен. Развива се диспротеинемия.

Образуването на киселинни продукти променя pH на кръвта - възниква метаболитна ацидоза. Първоначално метаболитните промени се компенсират в достатъчна степен от дишането (поради компенсаторен задух и повишено отделяне на въглероден диоксид) и бъбреците (чрез реабсорбция на натрий и екскреция на излишните киселинни радикали). Компенсаторните механизми се изчерпват много бързо в условията на перитонит поради ограничаване на дихателните екскурзии поради пареза и подуване на червата, както и на базата на хемодинамични нарушения. Ацидозата преминава в стадия на декомпенсация.

При перитонит има и значителни нарушения в електролитния метаболизъм. Повръщането и редките изпражнения водят до загуба на течности и електролити (калиеви, натриеви, хлоридни йони). Тъй като загубата на калиеви и хлорни йони на фона на намаляване на обема на плазмата, възникват нарушения на киселинно-алкалния баланс, състоящи се в развитието на вътреклетъчна ацидоза на фона на извънклетъчна алкалоза (механизъм на Darrow). Обедняването на клетката с калиеви йони допринася за нарушаване на синтеза на АТФ и намаляване на енергийните резерви, което води до отслабване на контрактилната сила на миокарда и дихателните мускули. Появяват се задух, тахикардия, ударният обем на сърцето намалява и се развива циркулаторна недостатъчност със симптоми на обща тъканна хипоксия. Дефицитът на калиеви йони намалява тонуса на гладката мускулатура, което води до развитие и прогресиране на пареза на стомашно-чревния тракт.

Следователно основните патофизиологични процеси при перитонит са хиповолемия и нарушена централна и периферна хемодинамика, промени във водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние и дисфункция на жизненоважни органи. При тежък перитонит тези нарушения могат да се разглеждат като прояви на перитонеален шок.

Повечето от тези нарушения се отразяват в клинични симптоми. Необходимо е само да се има предвид, че при деца под 3 години защитните механизми бързо се превръщат в патологични, а общите клинични симптоми преобладават над локалните.

Протичането на дифузен перитонит също е придружено от изразени нарушения на имунологичната реактивност на тялото на детето, които имат ясно изразен фазов характер.

В реактивната фаза на перитонит, напрежението на факторите на естествената неспецифична реактивност, повишаване на активността на р-лизините, броя на левкоцитите, лимфоцитите, повишаване на нивото на имуноглобулините в кръвния серум, повишаване на абсолютната се отбелязват броя на розеткообразуващите клетки и намаляване на относителния брой на Т- и В-лимфоцитите.

В токсичната фаза се наблюдава допълнително повишаване на общото ниво на неспецифичните показатели, но има промяна в броя на функционално активните левкоцити и спад в концентрацията на серумните имуноглобулини.

Във фазата на многоорганни нарушения се отбелязва пълен провал на защитните сили, катастрофално намаляване на показателите както на специфичния, така и на неспецифичния имунен отговор.

Клинична картина В анамнезата, като правило, се отбелязва болка, повръщане, треска. В бъдеще болката може да отслабне донякъде, но хипертермията продължава, макар и понякога незначителна; общото състояние също може да се подобри донякъде, но никога да не се възстанови до задоволително ниво. След "светъл интервал" настъпва влошаване: болката в корема се засилва отново, появява се повръщане, общото състояние прогресивно се влошава. Наличието на такава празнина очевидно е свързано с разрушаването и некрозата на нервните окончания в апендикса. Началото на период на влошаване се обяснява с включването на целия перитонеум във възпалителния процес в резултат на перфорация на апендикса или нарушаване на целостта на конгломерата с "покрита" перфорация. Може би развитието на перитонит и без перфорация на апендикса поради преминаването на микрофлората през променената стена. Скоростта на настъпване на перфорацията и продължителността на "светлия интервал" зависят от възрастта на пациента: колкото по-малко е детето, толкова по-бързо настъпва перфорацията и толкова по-кратък е периодът на въображаемо подобрение. Използването на антибиотици рязко изтрива тежестта на клиничните прояви на апендицит, което увеличава вероятността от развитие на перитонит. Антибиотиците не могат да спрат разрушителния процес, който вече е започнал, но тяхното използване намалява тежестта на болковия симптом, температурната реакция и общите нарушения, докато перитонеалното възпаление прогресира. Поради това употребата на антибиотици, особено при малки деца, е противопоказана, докато не се установи причината за болката в корема.

ДиагностикаПри изследване на дете с апендикуларен перитонит се отбелязва значителна тежест на общото състояние. Кожата е бледа, понякога има "мраморен" оттенък. Очите са блестящи, езикът е сух, с бял налеп. Обикновено има задух, толкова по-изразен, толкова по-малко е детето. Често е възможно да се установи несъответствие между честотата на пулса и степента на повишаване на телесната температура. Коремът е подут, рязко болезнен при палпация във всички отдели, защитното мускулно напрежение и симптомът на Шчеткин-Блумберг са ясно изразени, най-изразени в дясната илиачна област.

Понякога има тенезми, разхлабени изпражнения на малки порции, болезнено и често уриниране. Ректалното изследване разкрива силна болка и надвисване на ректалната стена.

При малки деца общото състояние в началото може да бъде леко нарушено, което се свързва с добрите компенсаторни възможности на сърдечно-съдовата система в тази възраст. Дихателната недостатъчност може да излезе на преден план. След известно време настъпва декомпенсация на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и на метаболитните процеси, в резултат на което състоянието на пациента започва прогресивно да се влошава. В ранна възраст с апендикуларен перитонит по-често се наблюдават разхлабени изпражнения, понякога зелени със слуз.

Лечениеперитонит при деца е трудна задача и се състои от три основни етапа: предоперативна подготовка, операция и следоперативен период.

Предоперативна подготовка Незабавната хирургична интервенция при перитонит в условия на значителни нарушения във вътрешната среда на организма е сериозна грешка. Тези промени могат да се влошат по време на операцията и в следоперативния период под въздействието на хирургична травма, грешки при анестезия и по-нататъшно прогресиране на патологичния процес.

Целта на предоперативната подготовка е намаляване на хемодинамичните нарушения, киселинно-алкалния статус и водно-електролитния метаболизъм.

Основата на предоперативната подготовка е борбата с хиповолемията и дехидратацията. Степента на дехидратация може да се определи по следната формула, като се използват стойностите на хематокрита.

където m е телесно тегло, k е коефициент (за деца над 3 години - 1/5, за деца под 3 години - 1/3).

При провеждане на инфузионна терапия се предписват предимно разтвори с хемодинамично и детоксикиращо действие (dex-stran, средно молекулно тегло 30 000-40 000, албумин, декстран, средно молекулно тегло 50 000-70 000, разтвор на Рингер, кръвна плазма). Обемът и качеството на инфузионната терапия зависят от тежестта на перитонита, естеството на хемодинамичните нарушения и възрастта на пациента. Целият комплекс от предоперативни мерки трябва да се извърши за сравнително кратко време (не повече от 2-3 часа).

Терапията с широкоспектърни антибиотици започва още в предоперативния период. Препоръчва се интравенозно приложение на £) цефалоспорин от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или защитен от инхибитор пеницилин (амоксицилин + клавуланова киселина), под чиято защита се извършва операцията. В следоперативния период продължава прилагането на антибиотици под формата на комбинирана антибиотична терапия (цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол или амоксицилин-клавуланова киселина + аминогликозид), което позволява да се обхване целия спектър от потенциални причинители на перитонит (грам. -отрицателни бактерии, ентерококи и анаероби).интоксикация, подобрено дишане, предотвратяване на аспирация. Важна роля, особено при деца от първите месеци от живота, играе борбата срещу хипертермия, пневмония, белодробен оток, конвулсии.

Хирургично лечение Хирургичната интервенция започва, когато хемодинамичните процеси, киселинно-алкалното състояние, водно-електролитният метаболизъм са компенсирани и стабилизирани и телесната температура не надвишава субфебрилните стойности. Хирургическата интервенция при перитонит се извършва с цел елиминиране на първичния фокус, саниране и дренаж на коремната кухина. Въздействието върху основния фокус е апендектомия. По-нататъшната тактика зависи от дълбочината на промените в червата и перитонеума. Най-важното в тази ситуация е оценката на перисталтиката и нарушенията на кръвообращението.

Характеристиките на хирургическата тактика при апендикуларен перитонит зависят от неговата фаза.

В реактивната фаза по време на операцията обикновено се открива обилен гноен излив в коремната кухина. Чревните бримки са леко подути, хиперемирани, без фибрин и нарушения на кръвообращението. Въпреки факта, че възпалителният процес се разпространява в цялата коремна кухина, местните симптоми все още преобладават, тялото като че ли се справя с възникналите нарушения, използвайки собствените си резерви. Сред интраоперативните мерки в реактивната фаза важна роля се отрежда на цялостната санация на коремната кухина. След това оперативната рана се зашива плътно, като в малкия таз се оставя силиконов дренаж или полиетиленова тръба от система за еднократно кръвопреливане. Дренажът се въвежда чрез допълнителен пункционен разрез в дясната илиачна област, малко над и латерално на "апендикулярния" разрез. За правилното й фиксиране коремната стена се пробива косо (под ъгъл 45°), след което дренажът се поставя в десния латерален канал и максимално на дъното на малкия таз (при момчетата - между ректума и пикочния мехур, при момичетата - между ректума и матката). Диаметърът на отворите в участъка на тръбата, разположен в малкия таз, не трябва да надвишава 0,5 см. При по-малки отвори дренажът бързо се запушва, а при по-големи отвори е възможно засмукване на чревната стена, оментума и мастни суспензии . Върху кожата дренажната тръба се фиксира с копринени конци (фиг. 7-16).

В токсичната фаза на перитонит в коремната кухина може да се открие голямо количество гной, значителна пареза (до парализа), изразени нарушения на кръвообращението с наслагвания на фибрин върху чревните бримки. Хирургическата тактика в тази фаза на перитонит е сходна по общи принципи с тази в предишната фаза, но има някои особености. Едновременното измиване на коремната кухина трябва да бъде по-щателно и с голямо количество промивен разтвор. При значителна пареза на червата се използват различни методи за нейната декомпресия: интубация на тънките черва чрез гастростомия, цекостомия, ретроградна през ануса или "изпомпване" на съдържанието на тънките черва в дебелото черво. Както в ексудативната фаза на перитонит, аспирационният дренаж на тазовата кухина се извършва с помощта на дренажна тръба. Коренът на мезентериума на тънките черва се отрязва с 0,25% разтвор на прокаин. Показана е епидурална анестезия, която се извършва в следоперативния период.

Във фазата на полиморфните разстройства операциите разкриват дълбоки функционални нарушения на червата. Поради парализата му се отбелязва стаза и разширяване на тънките черва поради натрупване на течност и газове. В този случай по-често се откриват ограничени абсцеси в коремната кухина. След отделяне на чревните бримки е препоръчително да не се зашива средната лапаротомна рана (лапаростомия). След щателна санация на коремната кухина се извършва дрениране на тазовата кухина със силиконова тръба. Червата се покриват с полиетиленов филм с множество отвори до 5 мм, отгоре се нанасят салфетки, напоени с вазелиново масло, върху които с отделни шевове, без напрежение, кожата се приближава до апоневрозата, покривайки само краищата на салфетките. Липсата на компресия на червата и възможността за свободно излизане на инфектирания ексудат от коремната кухина през раната допринасят за подобряване на микроциркулацията в червата, възстановяване на перисталтиката и облекчаване на възпалителния процес. В тази фаза на перитонит декомпресията на стомашно-чревния тракт е от особено значение. След 2-3 дни се извършва втора операция: салфетки и филм се отстраняват, раната се санира, коремната стена се зашива плътно през всички слоеве с U-образни матрачни копринени конци. Краищата на раната се отделят от запоеното черво, така че примките на червата да не се деформират по време на зашиването.

Следоперативно лечение След операцията пациентът се поставя в повдигнато положение в леглото, като главата му се повдига под ъгъл от 30 °, което улеснява дишането на детето и улеснява изтичането на ексудат в долната част на корема. Под свити колене се поставя ролка, така че детето да не се плъзга надолу.

Изключително важно е внимателно да се следи сърдечната дейност (пулс, кръвно налягане, ЕКГ), дишането, протеиновият състав на кръвта, водно-електролитният баланс и киселинно-алкалното състояние на кръвта. През първите 2-3 дни се проследяват телесната температура, пулсът, кръвното налягане, дихателната честота на всеки 2-4 часа. Внимателно измервайте обема на изпитата и парентерално приложена течност и отделената с урината и повръщането.

В допълнение към общото състояние (реакция на околната среда, апетит, нормализиране на функцията на стомашно-чревния тракт), изключително важни показатели за протичането на възпалителния процес в коремната кухина са динамиката на температурната реакция и картината на периферните кръв.

Комплексът от терапевтични мерки се състои от следните точки: борба с токсикозата и инфекцията, елиминиране на хемодинамични нарушения и хиповолемия, корекция на водно-електролитните и метаболитни промени, елиминиране на анемия и хипопротеинемия.

Голямо значение трябва да се придаде на профилактиката и лечението на респираторни нарушения.Комплексът от тези мерки включва декомпресия на стомаха чрез въвеждане на сонда в него. Постоянното присъствие на сондата през първите 2-3 дни след операцията предотвратява аспирацията, спомага за намаляване на вътреабдоминалното налягане, увеличавайки вентилационния капацитет на дихателната система.

Предотвратяването и лечението на дихателната недостатъчност е от съществено значение през непосредствения следоперативен период. Според показанията се извършва катетеризация на трахеобронхиалното дърво, последвано от изсмукване на слузта. Това позволява да се предотврати развитието на ателектаза и пневмония.

В ранния следоперативен период отново могат да възникнат нарушения на хомеостазата поради оперативна травма и протичащ възпалителен процес. Основните от тях са нарушения на хемодинамиката, киселинно-алкалното състояние и водно-електролитния баланс. Повече от една трета от пациентите с дифузен перитонит имат подобни нарушения със симптоми на тежка метаболитна ацидоза. Изключително рядко, при много тежки форми на перитонит, се наблюдават и явления на метаболитна алкалоза. Корекцията на хемодинамичните промени и метаболитната ацидоза не се различава от тази, извършена в предоперативния период. Постига се чрез интравенозно приложение на плазма, високомолекулни лекарства, 4% разтвор на натриев бикарбонат. Метаболитната алкалоза се коригира чрез интравенозно приложение на 7,5% разтвор на калиев хлорид, средно от 8 до 10 ml (0,5 ml / kg телесно тегло) в разреждане. Респираторната ацидоза, която се появява в постоперативния период, се елиминира чрез дозирана кислородна терапия и евакуация на стомашното съдържимо с помощта на сонда. Корекцията на нарушенията на водно-електролитния метаболизъм не се различава от тази, извършена преди операцията.

Успехът на лечението на перитонит до голяма степен зависи от рационалното използване на антибиотици. Показана е комбинирана антибиотична терапия (на базата на цефалоспорини от трето поколение или защитени от инхибитори пеницилини). При деца, повторно оперирани поради усложнения (подчернодробни, поддиафрагмални абсцеси, чревни фистули и др.). при пациенти с предишна хоспитализация и антибиотична терапия, както и при следоперативен перитонит антибиотиците на избор са карбапенеми (имипенем + циластатин, меропенем) в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Важна връзка в следоперативния период при пациенти с перитонит е нормализирането на функциите на червата. При тежък перитонит парезата на червата често продължава няколко дни. За борба с постоперативната пареза се използват повтарящи се хипертонични клизми, подкожно се предписват средства, стимулиращи перисталтиката (0,05% разтвор на неостигмин метил сулфат, 0,1 ml на 1 година от живота), интравенозно се преливат хипертонични разтвори на декстроза (10-20 ml от 40 % разтвор), 10% разтвор на натриев хлорид ~ (psG2-schgna 1 година от живота) и разтвори на калиев хлорид. Инфузията на последния се извършва в капков разтвор на декстроза. Най-безопасната концентрация на калиев хлорид е 1%. Необходимо е да се следи редовността на изпражненията: ако се забави, почистващите клизми се правят веднъж на всеки 2 дни. Като се има предвид възможността за образуване в следоперативния период на инфилтрати и абсцеси в коремната кухина, е необходимо да се контролира температурната реакция и съдържанието на левкоцити в периферната кръв. За всички пациенти, дори при липса на оплаквания, е препоръчително периодично да се провежда дигитален преглед на ректума за навременно откриване на тазов инфилтрат или абсцес, тъй като употребата на антибиотици изглажда техните клинични прояви. Лечението на перитонит при деца, особено при малки деца, е задача, която изисква индивидуален подход, като се вземат предвид много фактори. Само масивна комплексна терапия може да бъде ефективна при това сериозно заболяване.

7.12.3. Перитонит при новородени

Перитонитът при новородени е опасно усложнение на патологични състояния с различна етиология. Сред тях са некротизиращ ентероколит, малформации на стомашно-чревния тракт, остър апендицит, ятрогенни перфорации на кухи органи, бактериална инфекция на перитонеума по контактен, хематогенен и лимфогенен път при сепсис. Най-честата причина за перитонит е перфорация на стомашно-чревната стена (84% от случаите). Вътрематочните чревни перфорации с малформации водят до асептичен адхезивен перитонит, постнаталните - до дифузен фибринозно-гноен, фекален перитонит. При некротизиращ ентероколит на фона на интензивна терапия е възможно развитието на ограничен перитонит. Сега рядко се наблюдава неперфоративен фибринозно-гноен перитонит, който се развива вътреутробно с хематогенна, лимфогенна и трансплацентарна инфекция. В постнаталния период инфекцията на перитонеума възниква при контакт с гноен периартериит и перифлебит на пъпните съдове, чернодробни абсцеси, гнойни заболявания на ретроперитонеалното пространство, флегмон на предната коремна стена. Тези форми също рядко се срещат сега.

Класификация.Перитонитът при новородени се класифицира, както следва.

На етиологична основа. Перфориран : некротизиращ ентероколит (постипоксичен, септичен); малформации на стомашно-чревния тракт (сегментен дефект на мускулния слой на стената на кух орган, усложнения с атрезия, чревен волвулус, мекониален илеус, болест на Hirschsprung); остър апендицит; деструктивен холецистит и холангит; ятрогенни перфорации на кухи органи. неперфоративен перитонит: хематогенна, лимфогенна инфекция на перитонеума; контактна инфекция на перитонеума.

По време на възникване: пренатално; постнатален.

Според степента на разпространение в коремната кухина: разлята; ограничен.

По естеството на излива в коремната кухина: фиброадхезивен; фибринозно-гноен; фибринозно-гноен, фекален.

Клинична картинапостнатален перфоративен перитонит при новородени с дефекти на чревната стена се проявява с остри симптоми на перитонеален шок на 2-3-ия ден от живота. Детето е летаргично, стене. Кожата е бледосива, акроцианоза. Дишането е често, повърхностно поради високото положение на купола на диафрагмата. Сърдечните звуци са заглушени. Обръща внимание на рязко подуване, напрежение и болезненост на корема, разширяване на подкожната венозна мрежа. При перитонит при новородени често се наблюдава хиперемия на кожата в долната част на корема и на гениталиите. Перисталтиката на червата не се чува. При перкусия над черния дроб се открива кутиен звук - симптом на изчезването на чернодробната тъпота. Те отбелязват постоянно повръщане на чревно съдържание, изпражнения и газове не изчезват.

Диагноза Диагнозата се потвърждава от обзорна рентгенова снимка на коремните органи. Под купола на диафрагмата се открива значителен пневмоперитонеум (фиг. 7-17).

ЛечениеЛечението е само хирургично. След пункция на коремната кухина и намаляване на интраабдоминалното налягане за 2-3 часа се извършва цялостна предоперативна подготовка, насочена към елиминиране на симптомите на централизация на кръвообращението. Предпочитание се дава на горна напречна лапаротомия, която позволява пълна ревизия на коремните органи. Чревна бримка с перфорирана зона се зашива към коремната стена под формата на чревна фистула. След това коремната кухина се измива с антисептични разтвори и се зашива, оставяйки дренаж.

ПредотвратяванеВ момента се обръща специално внимание на профилактиката на перитонит при новородени. Ранното диагностициране на малформации и заболявания, водещи до перитонит, може значително да намали честотата му и да подобри резултатите от лечението.

7.12.4. Некротизиращ ентероколит

Една от най-честите причини за постнатален перфоративен перитонит (60% от всички перфорации) е хеморагичен или септичен инфаркт, който се развива в резултат на нарушено кръвообращение в стомашно-чревната стена. Сред децата от периода на адаптация некротизиращият ентероколит се среща в 0,25%, а сред децата, нуждаещи се от интензивни грижи в неонаталния период - в 4%. Некротизиращият ентероколит е полиетиологично заболяване. В ранния неонатален период заболяването се развива при деца, претърпели тежка неонатална хипоксия и асфиксия; може да бъде и усложнение на инфузионна терапия и обменна трансфузия през пъпната вена, може да се развие с декомпенсация на тежко вродено сърдечно заболяване и декомпенсирана форма на болестта на Hirschsprung. Нерационалното използване на антибиотици също допринася за развитието на ентероколит. Наред с директния увреждащ ефект на някои антибиотици (ампицилин, тетрациклин) върху чревната лигавица, от съществено значение е потискането на колонизационната резистентност на сапрофитната флора с развитието на тежка дисбактериоза. Въпреки разнообразието от етиологични фактори в патогенезата на некротизиращия ентероколит, има тежки микроциркулаторни нарушения в стената на стомашно-чревния тракт. Има централизация на кръвообращението със спазъм на мезентериалните съдове (до пълно спиране на кръвообращението), което се разрешава чрез чревна пареза с кръвоизливи. Морфологично се откриват големи или малки инфаркти на чревната стена. По-честото увреждане на недоносените бебета се обяснява с ниската устойчивост на техните капиляри към спадове на налягането в съдовото легло. Най-често има лезия на дисталния илеум и ъглите на дебелото черво (илеоцекална, чернодробна, далачна, сигмоидна). Процесът започва с некроза на лигавицата, след което се разпространява в субмукозния, мускулен и серозен слой, завършвайки с перфорация (фиг. 7-18).

Клинична картина и диагноза В клиничната картина на некротизиращ ентероколит при деца, претърпели хронична перинатална хипоксия и инфекция, се отбелязва ясна стадия на хода на заболяването.

Стадий I може да се разглежда като продромален. Състоянието на децата в риск, претърпели перинатална хипоксия и инфекция, е по-близо до тежко поради неврологични разстройства, респираторни нарушения и сърдечно-съдова дейност. От стомашно-чревния тракт се откриват симптоми на дискинезия. Бавно интермитентно сукане, регургитация по време и след хранене с мляко, понякога жлъчка, недохранване, аерофагия, подуване на корема, безпокойство на детето по време на поглаждане на корема при липса на симптоми на перитонеално дразнене, забавено отделяне на мекониеви изпражнения, бърза загуба на телесно тегло са ясно изразени изразени. Рентгенологично се отбелязва повишено равномерно газонапълване на всички части на стомашно-чревния тракт с леко удебеляване на чревните стени.

Етап II се характеризира с клинични прояви на некротизиращ ентероколит. При новородени на 5-9-ия ден от живота състоянието се влошава, симптомите на динамична чревна обструкция се увеличават, дефицитът на телесно тегло е 10-15% поради дехидратация. Детето суче лошо, оригва се с примес на жлъчка, подуването се увеличава, появява се локална болка, по-често в дясната илиачна област. Изхвърлянето на изпражненията се ускорява, случва се в оскъдни порции, с примес на слуз и зеленина. Цветът на изпражненията се определя от естеството на патологичната чревна микрофлора. Така че, за стафилококова дисбактериоза е характерна изразена обща токсикоза, а в течни пенести изпражнения - слуз и зеленина. За грам-отрицателна инфекция са по-характерни тежка дехидратация, оскъдни, порести, бледожълти изпражнения със слуз и голямо воднисто петно. На прегледната рентгенова снимка на коремните органи се отбелязва повишено неравномерно газово пълнене на стомашно-чревния тракт със зона на засенчване, съответстваща на зоната на максимално увреждане на червата. Стомахът е подут, с ниво на течност. Характерно е удебеляване на сенките на чревните стени поради техния оток, възпаление и интерлоупов излив. Твърдостта на чревните стени води до изправяне на техните контури. Появява се субмукозна кистозна пневматоза на чревната стена (фиг. 7-19). В тежки случаи се открива газ в порталната система на черния дроб (фиг. 7-20). Прогресивната дехидратация и загуба на тегло допълнително нарушават микроциркулацията на чревната стена и допринасят за прогресирането на некротичния процес. Нарушенията на бариерната функция на чревната стена са придружени от тежка инфекциозна токсикоза.

III стадий - (предперфорационна) е изразена пареза на червата. Продължителността на етапа е не повече от 12-24 ч. Състоянието е много тежко, изразени са симптоми на токсикоза и ексикоза, характерно е упорито повръщане на жлъчка и "изпражнения", рязко подуване, болезненост и напрежение в целия корем. Перисталтиката е бавна, но се чува. Изпражненията и газовете не излизат. Анусът е затворен. При ректално изследване (пръст, сонда) се отделя алена кръв. Рентгенологично, поради хидроперитонеума, засенчването на коремната кухина се увеличава, външните контури на чревните бримки губят своята яснота на очертанията (фиг. 7-21).

Стадий IV - (дифузен перфоративен перитонит) се характеризира със симптоми на перитонеален шок и чревна парализа. Особеността на перфоративния перитонит при некротизиращ ентероколит е значителна площ на чревно увреждане, тежестта на адхезивно-възпалителния процес в коремната кухина и умерен пневмоперитонеум (фиг. 7-22).

По-благоприятно усложнение на некротизиращия ентероколит е ограничен перитонит, наблюдаван в една трета от случаите на фона на продължаващото лечение. Дете с клинични симптоми на ентероколит в коремната кухина (по-често в илиачната област) развива плътен инфилтрат с ясни контури, умерено болезнен. На фона на продължаващата консервативна терапия е възможна както пълна резорбция на инфилтрата, така и неговото абсцесиране с образуване на чревна фистула на предната коремна стена. При провеждане на диференциална диагноза възникват големи трудности, тъй като клиничните прояви са подобни на остър апендицит.