Контузия на предната коремна стена. Разкъсвания на вътрешните органи на коремната кухина. Други клинични признаци

Коремните наранявания, които представляват до 4% от общия брой наранявания, получени в мирно време, се класифицират като най-тежките наранявания, често свързани с реална заплаха за живота на пострадалия.

В статистиката на смъртните случаи от наранявания те заемат трето място (водещи позиции в него принадлежат на черепно-мозъчни и гръдни - с увреждане на гръдния кош - наранявания). Смъртността при травма на корема варира от 25-70%.

В мирно време структурата на травматичните наранявания на корема се формира от случаи на криминални наранявания, падания от височина, природни бедствия и пътнотранспортни произшествия.

Определение и причини

Коремната травма, на езика на лекарите, наречена абдоминална, се характеризира с всякакви нарушения на функционалното състояние или анатомичната цялост на тъканите и вътрешни органи, локализирани в коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и тазовата област, в резултат на външни въздействия.

Травмите на корема се разделят основно на отворени и затворени. От общата маса на коремните наранявания 85% са затворени наранявания и само 15% са отворени.

Виновниците за появата на открити наранявания обикновено са:

• всички видове рани: предимно огнестрелни и прободни рани;
• падане върху остри повърхности или предмети.

Затворените наранявания на корема са резултат от:

• злополуки на работното място;
• автомобилни катастрофи;
• пада от всякаква височина;
• пада върху тъпи твърди предмети;
• случайно или умишлено поглъщане на предмети с остри ъгли и агресивни химически вещества (алкали и киселини);
• ятрогенни фактори (рискове, произтичащи от терапевтичните ефекти върху тялото на пациента).

В повечето случаи нараняванията на корема се характеризират с:

• множеството и тежестта на нараняванията;
• висока смъртност;
• голям (до 85%) брой следоперативни усложнения.

Тежестта на нараняванията, получени при открити и затворени коремни наранявания, може да бъде различна; в същото време нараняванията от затворен тип причиняват повече проблеми на лекарите.

Тъй като в този случай раната и свързаното с нея външно кървене отсъстват и засегнатият често е или в състояние на травматичен шок, или в изключително тежко състояние, първичната диагноза може да бъде трудна.

Лице, за което се подозира, че има коремна травма, подлежи на спешна хоспитализация.

След незабавен преглед серия от терапевтични меркинасочени към предотвратяване или спиране на вътрешно кървене и премахване на риска от развитие на перитонит (възпаление на перитонеума). Животът на жертвата зависи от съгласуваността и правилността на действията на медицинския персонал на този етап. По-нататъшното лечение на такива пациенти обикновено е хирургично.

Класификация

Разнообразието от коремни травми е толкова голямо, че нито една от съществуващи класификациинеспособен да го съдържа. В практиката на местните травматолози най-търсена е класификацията, предложена от V. S. Savelyev.

В зависимост от естеството на увреждащия агент, коремните наранявания са:

• механични;
• химически;
• топлинна;
• радиация;
• комбинирани (комбиниращи ефектите на два или повече вида увреждащи фактори).

Симптоми и признаци

Раздяла механични нараняваниякорема в отворен и затворен подчертава фундаменталната разлика между тези наранявания. Разликите се отнасят до:

• приемен механизъм;
• диагностични и лечебни методи;
• тежестта на състоянието;
• краен резултат.

Ето защо симптомите на отворени и затворени коремни наранявания винаги се разглеждат отделно.

Открита коремна травма

Открити наранявания (рани) могат да бъдат причинени от оръжия (хладни и огнестрелни) и фрагменти от бойни или вторични снаряди.

• За порязвания, имащи ясна линейна форма, значителна дължина и гладки ръбове, могат да се използват студени оръжия (най-често нож или кама). Тъй като в резултат на порезни рани мн кръвоносни съдове, засегнатото лице може да получи тежко външно кървене. При получаване на обширна рана понякога се наблюдава евентрация - увреждане на предната коремна стена, в резултат на което настъпва понижаване на налягането в коремната кухина, придружено от пролапс на вътрешните органи.
• За нанасяне прободни рани , характеризиращ се с наличието на тесен канал на раната, може да се използва тесен стилет, шило, тънък нож, вилица за маса, щик или ножица. Кървенето от прободни рани може да е незначително, въпреки че е възможно значително увреждане на вътрешните органи поради голямата дълбочина на проникване. Основната опасност от такива наранявания е, че пострадалият при вида на лека и почти некървяща рана може да не потърси веднага медицинска помощ.
• Голям нарязани рани , с неравни ръбове, придружени от обширна дисекция на меките тъкани и тежко кървене, се появяват при излагане на брадва.
• разкъсвания, характеризиращи се с наличие на множество наранявания с разкъсвания и смачкване на тъкани, възникват в резултат на небрежно боравене с механизми (в случай на трудова злополука) или в резултат на нападение от агресивни животни. характерна особеност разкъсванияе много силно замърсяване на тъканите.
• Огнестрелни рани в областта на коремасе класифицират като изключително тежки наранявания, тъй като при възникването им се образува не само канал за рана, но и сериозно (с радиус на увреждане три десетки пъти по-голям от размерите на сачма или куршум) контузия на меките тъкани. В резултат на контузия се получава компресия, разтягане, разслояване или разкъсване на засегнатите органи и тъкани. В някои случаи (с местоположението на входовете в лумбалната област или отстрани) огнестрелните рани в корема могат да бъдат имплицитни.
• Виновниците за появата на разкъсани ранимогат да станат вторични снаряди (фрагменти от метални части или стъклени фрагменти могат да действат в тяхната роля). Този тип коремно нараняване може да бъде резултат от автомобилни катастрофи, причинени от човека бедствия или промишлени аварии.

Затворена (тъпа) коремна травма

AT международна класификациязаболявания на най-новата версия (ICD-10), тъпите коремни наранявания са причислени към XIX клас, който съчетава наранявания, отравяния и редица други последици, причинени от външни причини.

Под съответните кодове можете да намерите наранявания в него:

• коремни органи (S36);
• далак (S36.0);
• черен дроб или жлъчен мехур (S36.1);
• панкреас (S36.2);
• стомах (S36.3);
• тънки черва (S36.4);
• дебело черво (S36.5);
• ректума (S36.6);
• няколко интраабдоминални органи (S36.7);
• други интраабдоминални органи (S36.8).

Тъй като затворените наранявания на корема често са придружени от увреждане на вътрешните органи, помислете характеристикипровал на всеки от тях.

• С натъртвания на предна коремна стенаима болка, локално подуване на увредената област, появяват се ожулвания; възможно е развитие на кръвоизливи. При изпразване на червата, по време на кашлица, кихане, рязка промянаболката в позицията на тялото се увеличава.
• С разкъсване на мускулите и фасцията на коремната стенаподобни симптоми се появяват, но болката е по-интензивна. Тялото на жертвата може да реагира на силна болка чрез развитие чревна непроходимостпричинени от рефлексна пареза на червата (така нареченото състояние, характеризиращо се с постепенно намаляване на тонуса на чревните стени с последващо развитие на парализа на чревната мускулатура).
• Травми на корема с разкъсване тънко черво , характеризиращи се с наличие на нарастваща болка, възникват в резултат на директен удар в корема. Жертвата усеща напрежението на мускулите на предната стена на корема; пулсът му се ускорява и може да повърне. При такива наранявания случаите на развитие на травматичен шок не са необичайни.
• Тъпа коремна травма с разкъсване на дебелото червоимат подобен механизъм на възникване и почти сходни симптоми (както в случаите с разкъсвания на тънките черва), но поради често възникващото интраабдоминално кървене шоковите състояния се наблюдават много по-често.
• Затворени наранявания на коремадоста често придружени от всички видове увреждания на черния дроб (от субкапсуларни пукнатини до пълното отделяне на отделните му фрагменти). Поради големия брой кръвоносни съдове, проникващи в този орган, всяко нараняване на черния дроб е свързано с развитието на тежко вътрешно кървене. Състоянието на човек, който е получил такова нараняване, е изключително тежко и често е придружено от загуба на съзнание. Пострадалите в съзнание се оплакват от силна болка в областта на дясното подребрие, излъчваща се в областта на дясната ключица. Дишането и пулсът на жертвите се ускоряват, кожатапобледняват и кръвното налягане пада. Много от тях имат тежки симптоми на травматичен шок.
• Тъпа травма на корема с увреждане на далакасъставляват около една трета от общия брой коремни наранявания, придружени от травма на вътрешните органи. Разкъсванията на далака могат да бъдат както първични (в този случай симптомите на лезията се появяват от първите минути на нараняване), така и вторични (появата предупредителни знацинаблюдава се след няколко дни или седмици). Появата на вторични руптури на далака е характерна за децата. Ако размерът на празнините е незначителен, е възможно спонтанно спиране на кървенето. Значителното увреждане на далака води до развитие на хемоперитонеум - тежко интраабдоминално кървене, което води до натрупване на кръв между слоевете на перитонеума. Клиничните прояви на хемоперитонеума съвпадат с картината на хеморагичен шок: пострадалият, който е в полусъзнателно състояние, е блед, облян в студена пот и се оплаква от остра болка в корема (в областта на лявото подребрие с облъчване до ляво рамо), тежък световъртежи потъмняване в очите. Има тахикардия и артериална хипотония. За да намали болката, жертвата може да лежи на лявата си страна, като се огъва и дърпа краката си към корема.
• Със затворена коремна травмаможе да възникне интраперитонеална или екстраперитонеална руптура на пикочния мехур. Това се случва, ако пикочният мехур на жертвата е бил пълен по време на нараняването. Ако разкъсването на пикочния мехур е екстраперитонеално, пациентът има силна болка, подуване на перинеума и фалшиво желание за уриниране. Понякога се отделя малко количество урина, примесена с кръв. При интраперитонеална руптура на пикочния мехур жертвата изпитва болка в долната част на корема и често фалшиво желание за уриниране. Урината, която навлиза в коремната кухина, провокира развитието на перитонит. Коремът на пациента остава мек; при палпация пациентът усеща умерена болезненост; чревна перисталтикаотслабва.
• Нараняване на панкреасавъзниква при получаване на много тежки коремни наранявания, свързани с увреждане на няколко вътрешни органа наведнъж. Панкреасът може да е раздразнен или наранен; понякога травма води до неговото разкъсване. Пострадалият, който е в тежко състояние, изпитва остра болка в епигастричния регион; коремът му се подува, мускулите на предната коремна стена са в напрегнато състояние, кръвното налягане пада и пулсът се ускорява.
• Тъпа коремна травма рядко води до увреждане на бъбреците.разположени в областта на ретроперитонеалното пространство и защитени от всички страни от други тъкани и органи. При получаване на сътресения и натъртвания на бъбреците, жертвата започва да се оплаква от болка в лумбалната област; в урината му се появява кръв, телесната температура се повишава. Най-тежките наранявания на корема могат да бъдат придружени от разкъсвания или смачкване на бъбреците и нараняване на други вътрешни органи. В такива случаи жертвите, изпитващи силна болка, често развиват състояние на шок, развиват тахикардия и артериална хипотония.

Диагностика

Ако има съмнение за коремна травма, жертвата трябва спешно да бъде отведена в медицинско заведение за незабавна диагностика и лечение.

Основната задача на медицинския персонал е да оцени тежестта и естеството на получените наранявания, както и да идентифицира кървене, което може да представлява заплаха за живота на жертвата. При физикален преглед лекарите събират информация за наличието на оплаквания и снемат анамнеза.

• При жертвите, приети в болницата по реда на спешна хоспитализация, те трябва да вземат кръв и урина (общи) за анализ (общ и биохимичен), да установят кръвната група и Rh фактора.
• Електрокардиограмата е задължителна.
• С помощта на процедурата за рентгенография на коремните органи е възможно да се установи наличието на разкъсвания на кухи органи, местоположението на сачми и куршуми (в случай на огнестрелна рана), както и да се потвърди или опровергае предположението за наличие на съпътстващи наранявания на гръдния кош и тазовите кости.
• | Повече ▼ надеждна информацияпроцедура може да даде ултразвук, което ви позволява да откриете всяко интраабдоминално кървене и увреждане на вътрешните органи, което скоро е изпълнено с появата на такова кървене.
• За подробно изследване на състоянието и структурата на вътрешните органи се използва процедура, която ви позволява да проследите наличието дори на леки наранявания и кървене.
• Ако има съмнение за разкъсване на пикочния мехур, се използва техника за катетеризация, състояща се във въвеждането на мек или твърд катетър в пикочния мехур. Изолирането през катетъра на малки порции урина, смесени с кръв, е потвърждение на предварителната диагноза. Когато се съмнявате, изпълнете рентгенова процедуравъзходяща цистография, състояща се във въвеждането на рентгеноконтрастен препарат в кухината на пикочния мехур (през уретрата). Когато този орган се счупи рентгеноконтрастно средствоще бъдат намерени в тъканите на перивезикалната тъкан.
• Най-ефективният диагностичен метод, който не оставя съмнение относно правилността на диагнозата, е лапароскопската процедура. След като направи малък разрез, специалистът въвежда специално устройство в коремната кухина на пациента - ендоскоп, оборудван с видеокамера и свързан към монитор. Ендоскопът ви позволява да изследвате вътрешните органи и, като оцените степента на тяхното увреждане, очертайте обхвата на предстоящата хирургическа интервенция. С помощта на лапароскопия е възможно не само да се изясни диагнозата, но и да се извършат редица терапевтични мерки, насочени към спиране на кървенето и отстраняване на кръвта, натрупана в коремната кухина.

Първа помощ

При получаване на сериозно нараняване на корема правилното и спешно предоставяне на спешна помощ може не само да запази здравето на жертвата, но и да спаси живота му.

Когато оказвате първа помощ, трябва:

• Осигурете на пациента най-удобната позиция.
• Сложете нещо студено на корема му.
• Носете кислородна маска, ако имате проблеми с дишането.
• Преди извършване на инжекция с анестезия е необходимо да се изяснят симптомите на нараняването (този параграф не се отнася за случаите, когато има признаци на проникваща рана). За облекчаване на болката можете да използвате 50% разтвор на метамизол или кеторолак (интравенозно). При открити коремни наранявания, придружени от евентрация на вътрешните органи, е разрешено използването на наркотични болкоуспокояващи (например тримеперидин).
• Веднага откарайте пациента до най-близката болница.
• В никакъв случай не трябва да се вкарват в коремната кухина изпаднали от нея вътрешни органи. При силно замърсяване е разрешено внимателно измиване на вътрешността с топъл разтвор на антисептик и фиксиране с превръзка, напоена и постоянно навлажнена със същия разтвор.
• При образуване на отворена рана трябва да се постави стерилна превръзка.
• Въпреки силна жаждакоето се случва в жертвата поради масивна загуба на кръв, е невъзможно да се пие.
• Ако възникне повръщане, е необходимо да поставите жертвата по такъв начин, че повръщаното да не пречи на дишането му.
• Не трябва да се дават лекарства на жертвата.
• Не е позволено да се изваждат от раната намиращите се в нея нараняващи предмети (острие, нож или шило). За допълнителна фиксация можете да използвате лейкопласт, както и да го държите с ръка.

Лечение при възрастни и деца

При избора на стратегия за лечение определящият фактор е механизмът на нараняване, тъй като терапията на отворени и затворени коремни наранявания има редица кардинални разлики.

• С отворени ранинеобходима е спешна операция.
• Повърхностни непроникващи нараняванияизискват първично хирургично лечение и цялостно измиване на кухината на раната. След това замърсените и нежизнеспособни структури се изрязват и зашиват.
• При получаване на проникващи ранитактика хирургично лечениезависи от това дали са засегнати някои вътрешни органи.
• Лечение на натъртвания и разкъсвания на фасции и мускулиизвършва се по консервативни методи. За провеждане на лекарствена терапия се използват антибактериални лекарства, аналгетици, транквиланти (анксиолитици). Пациентите трябва да спазват строга почивка на легло. В някои случаи им е показано използването на инфузионна терапия и физиотерапия.
• При наличие на големи хематоми(кухини, съдържащи течна или коагулирана кръв) прибягват до отварянето им, извършено под локална анестезия. След като направи малък разрез в центъра на хематома, хирургът освобождава кухината от течна кръви нейните съсиреци. След измиване на кухината с разтвор на фурацилин се нанасят няколко конци и се установява дренаж с помощта на гумен дипломант или тръба за това. финален етапе прилагането на стерилна притискаща превръзка.
• При коремни наранявания с увреждане на кухи и паренхимни органипридружени от интраабдоминално кървене, извършват незабавни хирургични операции, изискващи използването на обща анестезия. По време на средната лапаротомия хирургът внимателно изследва състоянието на коремните органи. Всички открити щети се отстраняват. В някои случаи по време на операцията се извършва кръвопреливане.
• По време на следоперативния периодпо-нататъшното лечение на пациентите се извършва с използването на аналгетици и антибиотици.

Проникващите наранявания при децата са много по-рядко срещани от затворените коремни наранявания, които получават в резултат на пътнотранспортни произшествия, в които участват като пешеходци или пътници.

• Терапевтични дейности начална фаза (първа помощ, диагностика) при лечението на деца не се различават от лечението на възрастни. Някои разлики се отнасят само до размера на тръбите, използвани за интубация (т.нар. вкарване в трахеята на специална тръба, която осигурява проходимостта на дихателните пътища) на трахеята на малки пациенти: те са много по-тесни и оборудван със специален маншет.
• Като се има предвид високото имунологично значение на далака за тялото на детето, приоритет при лечението на този орган се дава на консервативните методи на терапия. Ако има съмнение за увреждане на далака, лапаротомията се извършва само ако не е възможно да се спре кървенето или има надеждни доказателства за наличието на увреждане на кухи органи. По време на операцията хирургът предприема мерки, насочени към елиминиране на увреждането на далака.
• Комплекс от терапевтични меркиза лечението на всички други наранявания на коремните органи, получени от деца, е почти идентично с това при възрастни.
• При увреждане на паренхимни органи при децалекарите прибягват до тактика на бдително изчакване.

Усложнения

Коремните наранявания, придружени от увреждане на вътрешните органи, са изпълнени с развитието на:

• Перитонит - възпаление на перитонеума (серозната мембрана, която покрива повърхността на вътрешните органи и вътрешни стеникоремна кухина). Корем здрав човеке стерилен. При получаване на коремна травма, придружена от разкъсване на червата или стомаха, съдържанието на тези органи (представено от съдържащите се в тях микроорганизми, изпражнения, стомашен сок, остатъци от храна и храносмилателни ензими) навлиза в тази стерилна среда, провокирайки развитието на възпалителния процес.
• Вътрешно кървене, което се случва, когато някой орган е наранен. Малкото кървене може да спре от само себе си. Появата на сериозно кървене е изпълнена с рязко влошаване на състоянието на засегнатото лице: той се покрива със студена лепкава пот, кръвното му налягане пада бързо и кожата става бледа. В това състояние жертвите често губят съзнание и умират от масивна кръвозагуба.
• Абдоминален сепсис (т.нар. системна възпалителна реакция на организма, която възниква в отговор на възникването на патологичен процес в коремната кухина) и септичен шок (тежко състояние, характеризиращо се с едновременното наличие на инфекция и системна възпалителна реакция на тялото).
• Ентералната недостатъчност е нарушение на функцията на тънките черва, характеризиращо се с недостатъчна степен на абсорбция на продуктите от разпадането на полезни вещества през чревната стена.

Видео за това как да осигурите спешна помощ при прободна рана в стомаха:

В случай на непроникващо увреждане на перитонеума, не винаги е възможно да се определи тежестта на увреждането на здравето на пръв поглед. При този вид нараняване няма видими знацинарушения. В този случай, поради тъпа травма на корема, жизненоважни органи могат да бъдат увредени. Тяхното разкъсване възниква, има възможност за инфекция с последващо остро възпаление. Ако натъртвания и наранявания на други части на тялото са доста лесни за диагностициране, тогава в случай на увреждане на корема не винаги е възможно да се определи степента на нарушенията и риска от последствия за здравето и живота.

AT медицинска практикаТравмите на корема се разделят на отворени и затворени. Последните съставляват 85% от всички щети. По-подробна класификация възможни нараняваниякорема предполага разделянето им на, радиационни, термични и химични. Комбинираното нараняване включва комбинация от няколко фактора.

Най-опасни са откритите наранявания на таза и корема с увреждане на вътрешните органи. При тези видове нарушения рискът от необратими промени е висок. Нож и огнестрелни ранипровокират травматизиране на коремните органи и причиняват обширна и бърза кръвозагуба.

Поради силно натъртване могат да бъдат засегнати и жизненоважни органи. С външната цялост на меките тъкани има такива скрити щетикато разкъсване на черния дроб, далака, мезентериума на червата. Затворената коремна травма с увреждане на паренхимната органна система е често срещано явление. В същото време ZTZh се класифицира в:

• неусложнена- страда само зоната на предната коремна стена. Синината е податлива на консервативно лечение, рискът от усложнения е минимален;
• включващи органи- при затворена коремна травма страдат кухи органи - стомаха и червата, а самите наранявания са изпълнени с бързо развитие на възпаление, което е свързано с нарушаване на стерилността на интраабдоминалното пространство;
• с вътрешно кървене- при затворени наранявания често страдат далакът, бъбреците, панкреасът и тяхната травматизация провокира загуба на кръв;
• комбинирани- предполагат увреждане както на твърди, така и на кухи органи.

По време на бременност всяка травма на корема представлява заплаха за здравето на майката и плода. Коремните наранявания са основание за незабавна хоспитализация.

Код на нараняване по ICD 10

Системата за кодиране според ICD 10, международният класификатор на болестите, присвоява код S39 на коремни наранявания. Според класификацията се изолират коремни сухожилия (S39.0), наранявания на интраабдоминални органи (S39.6). Множество нараняваниякорема са кодирани S39.7.

Причините

Проникващите коремни наранявания обикновено са резултат от пътни инциденти, военни действия и престъпни деяния. Причините за затворени коремни травми са природни бедствия, екстремни спортове, небрежност в ежедневието. При падане от високо травматичното увреждане на коремните органи често се комбинира с или. поради злополуки и природни бедствияняколко системи на човешкото тяло са включени в патологичния процес наведнъж.

Ударите в областта на гърдите и корема често водят до разстройства, несъвместими с живота. При такива наранявания не може да се изключи ретроперитонеално кървене и възможно развитие на перитонит. Тъпата коремна травма при малки деца се счита за по-малко опасна. Повечето от тях са резултат от небрежност и не са свързани с насилствени действия. Също така да получите натъртване на корема детствовъзможно при падане от велосипед или хоризонтална лента.

Симптоми

Възможно е да се определи естеството на увреждането, като се използват клиничните прояви. При удар се появяват хематоми, драскотини, болка, която може да ирадиира към други органи и тъкани. Поради тежко нараняване е възможна загуба на съзнание. Основните симптоми на тъпа коремна травма са:

• подуване в засегнатата област;
• кръвното налягане е намалено;
• мускулите на коремната стена са напрегнати;
• гадене и повръщане поради разкъсване на тънките черва;
• подуване поради наличието на свободни газове в коремната кухина - характерно за травма на панкреаса;
• пулсът и дишането се ускоряват.

Жертвата с тъпа коремна травма обикновено се оплаква от болка в целия корем. Ако черният дроб е наранен, болката се излъчва в супраклавикуларната област. Разкъсването на органи е изпълнено с развитие на перитонит с характерни симптоми, включително треска, повръщане и нарастваща болка.

Нараняванията на корема се различават по местоположение и следователно симптомите имат свои собствени характеристики. При разкъсване на коремните мускули възниква чревна непроходимост. Разкъсване на дебелото черво провокира. В случай на увреждане на корема при дете, симптомите се засилват. При проникващи рани се появява обилно кървене.

Първа помощ

При нараняване на корема спешната помощ играе почти първостепенна роля и ви позволява да спасите живота на жертвата. Медицинските грижи за открити рани са антисептично лечение. В случай на силно замърсяване на тъканите, кухината се измива с хлорхексидин. Изпъкналите органи не се поставят, а се превързват с бинт или марля, след накисване на тъканта с антисептик.

Първата помощ при затворени наранявания на корема включва охлаждане на увредената област. Можете да поставите компрес с лед на стомаха си. Това ще помогне за спиране на подуване, кръвоизлив и синини. При тъпа коремна травма се препоръчва пострадалият да се постави в удобна позиция, като позицията на тялото се определя от естеството на нараняването. Ако ударът е паднал върху черния дроб, по-удобно е да лежите със свити крака от лявата страна. При повръщане и гадене е невъзможно да легнете.

Препоръчва се пострадалият със затворена коремна травма да се транспортира в полулегнало положение. Транспортирането е най-добре поверено на лекарите. Ако инцидентът е настъпил далеч от цивилизацията и лекарите не могат бързо да стигнат до жертвата, можете сами да транспортирате човека, като премахнете натиска върху корема. Позицията, в която се транспортират лица с коремни наранявания, зависи от местоположението на нараняването. Обикновено човек лежи по гръб с полусвити крака и повдигната глава.

Болкоуспокояващите са включени в списъка за първа помощ. Таблетките са забранени, анестезията се извършва чрез инжектиране. При открита травмакорема, клиниката е изключително изразена, жертвата може да бъде в посттравматичен шок. В този случай кеторолак се прилага интравенозно. Всички манипулации задължително изискват оценка на общото състояние на жертвата.

Първата помощ в случай на увреждане на корема и вътрешните органи е насочена към поддържане на функциите за поддържане на живота. Ако възникнат проблеми с дишането, носете кислородна маска. При загуба на кръв се прилага стерилна превръзка. Възможно ли е да се даде напитка на жертвата с коремна травма? Тъй като човек може да има скрито кървене, пиенето е изключено.

Диагностика

Ако възникне коремна травма, забавянето на диагнозата е изпълнено с опасни усложнения. В същото време естеството на самото увреждане няма значение, тъй като визуално е невъзможно да се открие разкъсване на органи, вътрешно кървене и др. Методът за изследване на пациенти с коремни наранявания предполага:

• рентгеново изследване- не е основният диагностичен метод, но ви позволява да определите целостта на костите в случай на увреждане на ребрата и таза;
• ултразвук- определя състоянието на вътрешните органи, разкрива скрито кървене, счита се за информативно и надежден методизследвания;
• CT- детайлен диагностичен инструмент, който открива леки наранявания и кръвоизливи, които трудно се откриват по време на ултразвук. За диагностициране на хемоперитонеум (кървене) се извършва томография на коремното и ретроперитонеалното пространство.

Гърдите, таза и корема изискват подробно изследване. Диагностичните мерки се извършват, като се вземе предвид клиничната картина. При съмнение за руптура на пикочния мехур се препоръчва диагностична катетеризация. Оценете функционалността на вътрешните органи на корема позволява лапароскопия. Тя може да бъде както диагностична, така и терапевтична едновременно. Във втория случай е възможно не само да се изследват органите, но и да се отстрани излишната кръв по време на вътрешно кървене.

Лечение

Терапията за отворени и затворени коремни наранявания ще варира. Ако е налична отворена рана, извършва се санирането им, провежда се антибиотична терапия. Консервативните методи са подходящи за лечение на неусложнена тъпа коремна травма. Предписва се почивка на легло. За предотвратяване обширни хематомиизползва се студено. В травматологията се практикуват минимално инвазивни методи за дрениране на хематоми. Отварянето на кухината е необходимо в случай на невъзможност за саморезорбция на зоната на кръвоизлив.

По-нататъшното лечение на нараняването е да се контролира интраабдоминално наляганеи нормализиране на метаболитните процеси на тъканно ниво. За да направите това, е достатъчно да осигурите адекватно хранене, акцентът в терапията е физиотерапия, прием на аналгетици и анксиолитици.

Поради разкъсване на пикочния мехур възникват както интраперитонеални, така и екстраперитонеални усложнения. Ако урината навлезе в стерилното пространство на перитонеума, се развива перитонит, който изисква хирургическа намеса. За леко нараняване на пикочния мехур остро забавянеурината се катетеризира. Методът не се прилага при наранявания пикочен канали кървене.

Хирургично лечение

Усложнените коремни наранявания с увреждане на твърди и кухи органи се лекуват хирургично. При увреждане на пикочния мехур и уретерите, червата, черния дроб и бъбреците използвайте консервативни методинепрактично. Хирургът предписва спешна операция при вътрешно кървене и съмнение за перитонит.

Травмите с разкъсване на кухи органи - стомах, черва, почти винаги изискват хирургическа намеса. Предписват се операции при прободни и огнестрелни рани на корема, както и при разкъсване на пикочния мехур и перитонеалните органи. В общата хирургия коремната травма се възстановява чрез средна лапаротомия.

Революционните методи за лечение на коремни травми включват регенеративната медицина. Стимулира възстановителните процеси и възвръща загубените функции на организма. Това е трансплантация на здрави клетки. В момента не е широко разпространено, но има големи перспективи.

Рехабилитация

Ако нараняването на корема е открито и лекувано навреме, тогава няма да се налага да следвате специална диета след напускане на болницата. На тежките пациенти се предписва ентерално хранене до стабилизиране на състоянието. След хирургично лечение се обръща внимание на профилактиката на чревната непроходимост. Обикновено възниква поради травма на червата, но може да е резултат от неуспешна хирургична интервенция. В този случай лекарят предписва лекарства, които стимулират перисталтиката и улесняват процеса на храносмилане.

Ограничете физически упражнения. Постепенно се върнете към обичайния начин на живот. Период на възстановяванеможе да се забави поради тежки вътрешни нарушения. Като рехабилитационни мерки се отличават витаминотерапия, терапевтични упражнения, физиотерапия.

Усложнения и последствия

Ако коремните наранявания са открити навреме, тогава рискът от усложнения е минимален, с изключение на проникващи рани. Тъпа травма на корема с увреждане на вътрешните органи може да доведе до развитие на недостатъчност на някои от тях. Най-честите нежелани реакции са:

• възпаление на перитонеумаМедицински известен като перитонит. Под въздействието на микроорганизми, които навлизат в коремната кухина от увредено черво или стомах, се развива остър възпалителен процес. Забавянето на лечението може да доведе до смърт;
• сепсисили септичен шок- е следствие остра реакциядо инфекция, която е влязла в тялото, когато вътрешните органи са били разкъсани. Когато процесът е генерализиран, се стига до смърт;
• ентерална недостатъчност- патология на тънките черва, предотвратяваща усвояването на хранителните вещества по време на обработката на храната;
• вътрешен кръвоизлив- масивна загуба на кръв води до смърт. Навременното откриване на зоната на кървене може да спаси живота на жертвата.

Увреждането на перитонеума винаги е трудно да се толерира, особено ако има увреждане на вътрешните органи. Тяхната недостатъчност допълнително води до влошаване на качеството на живот и налага поддържаща терапия.

Уважаеми читатели на уебсайта 1MedHelp, ако имате въпроси по тази тема, ще се радваме да им отговорим. Оставете вашите отзиви, коментари, споделете истории за това как сте преживели подобна травма и успешно се справихте с последствията! Вашият житейски опитможе да бъде полезно за други читатели.

Автор на статията:| лекар ортопед образование:Диплома по специалност „Медицина” получава през 2001г медицинска академиятях. И. М. Сеченов. През 2003 г. завършва следдипломна квалификация по специалността „Травматология и ортопедия” в гр. клинична болница№ 29 им. Н. Е. Бауман.

- обширна група от тежки наранявания, в повечето случаи представляващи заплаха за живота на пациента. Те могат да бъдат както затворени, така и отворени. Отворените най-често възникват поради рани от нож, въпреки че са възможни и други причини (падане върху остър предмет, огнестрелна рана). Затворените наранявания обикновено се причиняват от падане от високо, автомобилни катастрофи, промишлени аварии и т.н. Тежестта на нараняването при открита и затворена коремна травма може да варира, но затворените наранявания са особен проблем. В този случай, поради липсата на рана и външно кървене, както и поради травматичния шок, свързан с такива наранявания или тежкото състояние на пациента, често възникват трудности на етапа на първична диагноза. При съмнение за коремна травма е необходимо спешно транспортиране на пациента в специализирано медицинско заведение. Лечението обикновено е хирургично.

Разкъсване на дебелото червосимптоматиката наподобява разкъсвания на тънките черва, но това често разкрива напрежение в коремната стена и признаци на интраабдоминално кървене. Шокът се развива по-често, отколкото при разкъсвания на тънките черва.

Увреждане на черния дробвъзниква при коремна травма доста често. Възможни са както субкапсуларни пукнатини или разкъсвания, така и пълно отделяне на отделни части на черния дроб. Такова увреждане на черния дроб в по-голямата част от случаите е придружено от обилно вътрешно кървене. Състоянието на пациента е тежко, възможна е загуба на съзнание. При запазено съзнание пациентът се оплаква от болка в дясното подребрие, която може да ирадиира в дясната супраклавикуларна област. Кожата е бледа, пулсът и дишането са учестени, кръвното налягане е понижено. Признаци на травматичен шок.

Нараняване на далака- най-често срещаното нараняване при тъпа коремна травма, което представлява 30% от общия брой наранявания с нарушение на целостта на коремните органи. То може да бъде първично (симптомите се появяват веднага след нараняването) или вторично (симптомите се появяват дни или дори седмици по-късно). Вторичните руптури на далака често се наблюдават при деца.

При малки разкъсвания кървенето спира поради образуването на кръвен съсирек. При големи наранявания възниква обилен вътрешен кръвоизлив с натрупване на кръв в коремната кухина (хемоперитонеум). Тежко състояние, шок, спад на налягането, учестен пулс и дишане. Пациентът е загрижен за болка в левия хипохондриум, възможно е ирадиация към лявото рамо. Болката намалява в положение на лявата страна със свити крака и издърпани до корема.

Увреждане на панкреаса. Обикновено възникват, когато тежки нараняваниякорема и често се съчетават с увреждане на други органи (черва, черен дроб, бъбреци и далак). Може би сътресение на панкреаса, неговото нараняване или разкъсване. Пациентът се оплаква от остра болка в епигастричния регион. Състоянието е тежко, коремът е подут, мускулите на предната коремна стена са напрегнати, пулсът е ускорен, кръвното налягане е понижено.

Бъбречно уврежданетъпа коремна травма е рядка. Това се дължи на местоположението на органа, който лежи в ретроперитонеалното пространство и е заобиколен от всички страни от други органи и тъкани. Нараняване или сътресение причинява болка в лумбална област, груба хематурия (урина с кръв) и треска. По-тежките бъбречни увреждания (смазвания или разкъсвания) обикновено възникват при тежка коремна травма и се съчетават с увреждане на други органи. Характеризира се с шок, болка, мускулно напрежение в лумбалната област и хипохондриума от страната на увредения бъбрек, падане кръвно налягане, тахикардия.

Разкъсване на пикочния мехурможе да бъде екстраперитонеално или интраперитонеално. Причината е тъпа травма на корема при пълен пикочен мехур. Екстраперитонеалната руптура се характеризира с фалшиво желание за уриниране, болка и подуване на перинеума. Възможно е отделяне на малко количество урина с кръв.

Интраперитонеалната руптура на пикочния мехур е придружена от болка в долната част на корема и чести фалшиви позиви за уриниране. Поради излятата в коремната кухина урина се развива перитонит. Коремът е мек, умерено болезнен при палпация, има подуване и отслабване на чревната подвижност.

Диагностика на коремна травма

Съмнението за нараняване на корема е индикация за незабавно доставяне на пациента в болницата за диагностика и по-нататъшно лечение. В такава ситуация е изключително важно да се оцени естеството на увреждането възможно най-скоро и на първо място да се идентифицира кървенето, което може да застраши живота на пациента.

При постъпване във всички случаи задължително се правят изследвания на кръв и урина, определя се кръвна група и Rh фактор. Други методи за изследване се избират индивидуално, като се вземат предвид клиничните прояви и тежестта на състоянието на пациента.

С появата на съвременни, по-точни методи за изследване, рентгенографията на коремната кухина при коремна травма частично загуби своята диагностична стойност. Въпреки това може да се използва за откриване на разкъсвания на кухи органи. Задържане рентгеново изследванепоказан също при огнестрелни рани (за определяне на местоположението на чужди тела - куршуми или изстрели) и при съмнение за съпътстваща фрактура на таза или увреждане на гръдния кош.

достъпни и информативен методизследването е ултразвук, който ви позволява да диагностицирате интраабдоминално кървене и да откриете субкапсуларно увреждане на органи, което може да стане източник на кървене в бъдеще.

Ако има подходящо оборудване за изследване на пациент с коремна травма, се използва компютърна томография, която ви позволява да изследвате подробно структурата и състоянието на вътрешните органи, разкривайки дори незначителни щетии леко кървене.

При съмнение за руптура на пикочния мехур е показана катетеризация - потвърждение на диагнозата е малко количество кървава урина, изпусната през катетъра. В съмнителни случаи е необходима възходяща цистография, при която се открива наличието на рентгеноконтрастен разтвор в паравезикалната тъкан.

Един от най ефективни методиДиагнозата при коремна травма е лапароскопия. През малък разрез в коремната кухина се вкарва ендоскоп, чрез който можете директно да видите вътрешните органи, да оцените степента на тяхното потвърждение и ясно да определите индикациите за операция. В някои случаи лапароскопията е не само диагностична, но и медицинска техника, с които можете да спрете кървенето и да премахнете кръвта от коремната кухина.

Лечение на коремни наранявания

Отворените рани са индикация за спешна операция. При повърхностни рани, които не проникват в коремната кухина, се извършва обичайната първична хирургична обработка с промиване на кухината на раната, изрязване на нежизнеспособни и силно замърсени тъкани и зашиване. При проникващи рани естеството на хирургическата интервенция зависи от наличието на увреждане на органите.

Натъртванията на коремната стена, както и разкъсванията на мускулите и фасциите се лекуват консервативно. Предписани са почивка на легло, студ и физиотерапия. Големите хематоми може да изискват пункция или отваряне и дрениране на хематома.

Разкъсвания на паренхимни и кухи органи, както и интраабдоминално кървене са показания за спешна операция. Под обща анестезиясе извършва средна лапаротомия. Чрез широк разрез хирургът внимателно изследва коремните органи, идентифицира и елиминира щетите. В постоперативния период, с коремна травма, се предписват аналгетици, провежда се антибиотична терапия. При необходимост се извършва преливане на кръв и кръвозаместители по време на операцията и в следоперативния период.

Характеристики на коремна травма при деца.

Затворената коремна травма представлява 3% от всички наранявания при деца.

Най-често се наблюдават изолирани разкъсвания на органа, по-рядко множествени (едновременно увреждане на няколко коремни органи) или комбинирани наранявания (едновременно увреждане на коремни органи и други анатомични части на тялото). В зависимост от тези увреждания се наблюдава една или друга клинична картина и се определя изборът на медицинска тактика. При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание на обстоятелствата на нараняването, силата и локализацията на удара. Децата и родителите обаче не винаги са правилно ориентирани в обстоятелствата на травмата.

клинична картина.Един от най-честите, постоянни и водещи симптоми при увреждане на вътрешните органи на коремната кухина при деца е болката, а нейната локализация често показва източника на увреждане. При увреждане на кух орган децата се оплакват от силна болка във всички части на корема без строга локализация. При нараняване на паренхимния орган се отбелязва лека локализирана болка в десния (черен дроб) или левия (далак) хипохондриум. В случаите, когато кръвта се разлива в коремната кухина, болката става дифузна по природа, но все още остава по-изразена в областта на увредения орган. Децата често отбелязват ирадиация на болка в единия раменен пояс (симптом на френикус), лопатката. Болката и нейното облъчване понякога се увеличават с дълбоко вдъхновение и движения. Болката в пояса се появява, когато панкреасът е повреден. От определено значение е наличието на външни следи от травма: ожулвания, натъртвания и тяхната локализация.

Повръщането, гаденето не са постоянни признаци на увреждане на паренхимния орган, но понякога се появяват веднага след нараняването или след няколко часа. При разкъсване на кух орган повръщането е често, с жлъчка, много болезнено. Активното, енергично дете става адинамично след нараняване. След като прие удобна позиция, той неохотно го сменя, а при увреждане на черния дроб или далака се опитва да легне на едноименната страна. Когато се опитва да извади детето от това положение, то се стреми веднага да заеме предишното положение, което осигурява спокойствие и разтоварване на наранената зона (симптом на "навиване").

Динамичното наблюдение на кръвното налягане често не позволява да се определи тежестта на интраабдоминалното кървене, тъй като дълго време кръвното налягане при дете може да остане на границата възрастова норма. Много рядко наблюдавано спадане на кръвното налягане е възможно при обилно, значително или продължително недиагностицирано кървене. По-показателна е промяната в сърдечната честота; с увеличаване на периода на наблюдение честотата на пулса понякога се увеличава дори при задоволително пълнене.

При изолирано увреждане на черния дроб, далака, твърдостта на мускулите на предната коремна стена обикновено е слабо изразена и често е ограничена до лявата или дясната половина. епигастрална областв зависимост от местоположението на повредата. С разпространението на кръвта в коремната кухина, твърдостта може да улови цялата предна коремна стена. Симптомът на перитонеално дразнене (симптом на Shchetkin-Blumberg) с разкъсвания на паренхимни органи обикновено е лек и се свързва с реакцията на перитонеума към кръвта, която се излива в коремната кухина. При субкапсуларни или интраорганни хематоми (разкъсвания) симптомът на Shchetkin-Blumberg често е отрицателен. При интраабдоминално кървене палпацията на корема често разкрива несъответствие между силна болка и леко напрежение в мускулите на предната коремна стена - положителен симптом на Kulenkampf.

Ако далакът е повреден, се отбелязва положителен знак на Weinert: спасителят покрива горната част на лумбалната област с четири пръста от двете страни и с първите пръсти в областта на хипохондриума отдясно определя тъканното съответствие, докато отляво той среща съпротива под формата на скованост, болезненост. За увреждане на черния дроб е характерен „симптом на пъпа“, при натискане на пъпа има остра болка поради напрежението на кръглата връзка на черния дроб.

Перкусия на корема с интраабдоминално кървене разкрива тъпота на перкуторния звук в наклонени места, движейки се с промяна в позицията на тялото и често увеличавайки се по размер поради продължаващо кървене. По време на аускултация в някои случаи чревната подвижност не се чува (резултат от рефлексна посттравматична атония на червата).

При изследване на дете с увреждане на кухия орган на коремната кухина се забелязват заострени черти на лицето, умерена бледност, понякога със землист оттенък, сух, гъсто окосмен език. Коремът е сплескан, не участва в акта на дишане, напрежението на мускулите на предната коремна стена е изразено, симптомите на перитонеално дразнене са ясно изразени. С нарастващите явления на перитонит, токсикоза, ексикоза, състоянието на пациента прогресивно се влошава.

Телесната температура се повишава, но не много (в рамките на 37,5-38 ° C). При перитонит има нарастващо несъответствие между пулса и температурата: при относително ниска температура пулсът се ускорява с 20-30 в минута.

Помощ в предболничния етап.

На мястото на открито нараняване на корема - асептична превръзка. Изпадналите вътрешни органи не могат да бъдат поставени - те трябва да бъдат покрити със стерилна салфетка, обилно навлажнена с фурацилин или физиологичен разтвор, след което се фиксира кръгова превръзка. С отворени и затворени нараняванияна мястото на инцидента и впоследствие на етапите на евакуация (ако е необходимо), цялостен противошокова терапия. На пациента е забранено да приема вода и храна. Спешна хоспитализация.

ШОКОВИ СЪСТОЯНИЯ ПО ВРЕМЕ НА ПРТ.

Шокът е фазово развиващ се патологичен процес в резултат на нарушения на неврохуморалната регулация. на сърдечно-съдовата системапричинени от екстремни ефекти (болка, токсини, дехидратация) и се характеризират с рязко намаляване на кръвоснабдяването на тъканите, хипоксия и инхибиране на функциите на органите.

Шокът е преди всичко клинична диагноза. Симптомите на шок се развиват в резултат на критично намаляване на капилярния кръвен поток в засегнатите органи, което води до недостатъчно снабдяване на тъканите с кислород, нарушаване на притока на хранителни вещества и изтичане на метаболитни продукти. Това води до загуба или загуба нормална функцияклетки, в екстремни случаи- клетъчна смърт.

Още Н.Н. Бурденко подчерта, че шокът не трябва да се разглежда като етап на умиране, а като реакция на организъм, способен да живее.

Създание като шок защитна реакцияорганизъм, е инхибиране на повечето функции, развитие на хипотермия, намаляване на разходите за енергия.

Първоначално такива състояния бяха класифицирани като шок, в патогенезата на който мощен аферентен импулс, предимно болка, ноцицептивен, имаше водеща роля като задействащ механизъм. След това, като се има предвид фактът, че нараняванията винаги са придружени от интоксикация, токсемията също се счита за причина за шока. Впоследствие загубата на кръв, плазма и дехидратацията се добавят като етиологичен фактор на хиповолемията. Следователно понастоящем етиопатогенетичната класификация на шока разглежда следните опции:

травматично (включително шок в случай на изгаряне, електрическо нараняване и др.),

ендогенна болка (коремна, нефрогенна, кардиогенна и др.),

хиповолемични, включително анхидрамични и хеморагични,

след трансфузия,

инфекциозно-токсични (септични, токсични),

анафилактичен.

В клиничното протичане на шока Н.И. Пирогов разграничава еректилни, торпидни и терминални стадии, като по този начин характеризира шока като фазово развиващ се процес. Първият от тези етапи е кратък и рядко се открива в клинична обстановка. Характеризира се с възбуда на жертвата, активиране на сърцето, дишане. В торпидната фаза се наблюдава изразено инхибиране на функциите на органите и системите. терминален стадийсъвпада с агоналното състояние на пациентите.

Понастоящем повечето автори разделят шока според тежестта на степени 1, 2 и 3, отразяващи главно нивото на хемодинамичните нарушения, които естествено се развиват по време на шок. Има предложения шокът да се раздели според степента на компенсация на тези нарушения на компенсирани, субкомпенсирани и декомпенсирани варианти.

Основните звена в патогенезата на шока са:

инхибиране на ретикуларното образуване на мозъка, средния мозък, таламуса, което предотвратява потока на аферентни импулси към кората, намалявайки неговата активност;

намаляване на BCC, централизация на кръвообращението, повишаване на общото периферно съпротивление на кръвния поток, намаляване на сърдечния дебит, рязко влошаванетъканна перфузия;

в разгара на тежкия шок концентрацията на адаптивни хормони и вазопресорни биологично активни вещества в кръвта намалява - натрупват се биологично активни вещества (АКТН, кортизол, катехоламини, инсулин, ренин и др.). антидиуретичен хормон, алдостерон, които предотвратяват уринирането, както и вазодепресори, биологично активни вещества (хистамин, кинини и др.), Протеолитични ензими, които парализират метаболитната функция на малките съдове;

рязко влошаване на реологичните свойства на кръвта, дължащо се на нейното сгъстяване, повишен вискозитет, аглутинация на кръвни клетки, активиране на системата за коагулация на кръвта, тромбогенеза в крайното съдово легло;

тъканна хипоксия, енергиен дефицит на фона на рязко повишена нужда от макроергични съединения в клетките, блокада на метаболизма, смесена ацидоза, хиперкапния;

"шокови" увреждания на органите (шоков бъбрек, шоков бял дроб, шоков черен дроб и др.) с развитие на полиорганна недостатъчност.

Като цяло, цялото разнообразие от шокови тригери се изравнява на ниво клетка. Тук патологичният процес протича универсално, еднакво за всички видове шок. Ето защо има едно от общите имена за шок - синдром на "болна клетка", а хемодинамичните нарушения при шок не без основание се наричат ​​"криза на микроциркулацията".

Неблагоприятното развитие на патологичния процес при шок се дължи на склонността към образуване на множество порочни кръгове на патогенезата.

В резултат на това първото увреждане включва в патологичния процес други органи и системи, които са далеч от основното огнище на увреждане, наподобявайки лавина или свлачище в прогресивното си развитие. В крайна сметка шокът води до развитие на циркулаторна исхемия на тъканта и нейната некроза - морфологичният субстрат на необратимостта на процеса.

В резултат на увреждане на кръвообращението на органи и системи, както и тяхното токсично увреждане по време на тежки формишок естествено развива множествена органна недостатъчност (MON). Циркулиращи имунни комплекси, комплемент и биологични активни вещества, натрупващи се при шок в големи количества, метаболити, продукти на незавършен клетъчен метаболизъм. Известни са например така наречените "средни молекули", чийто пул във високи концентрации причинява изразени увреждания на сърцето, бъбреците, мозъка и други органи.

Ако хемодинамичните явления на тежък шок продължават повече от 4 часа, почти винаги се развива синдром на шокови бели дробове ( респираторен дистрес синдромвъзрастни - ARDS), бъбречен шок с клиника на остра бъбречна недостатъчност (ARF), чернодробен шок с клиника на остра чернодробна недостатъчност, дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) с изразени прояви на кървене, маркиращи проява на синдрома на полиорганна недостатъчност.

Развитието на PON значително влошава прогнозата на жертвите на пътни инциденти. Смята се, че ако има поражение на един орган, смъртността на жертвите достига 20-30%, два органа - 40-60%, три или повече органа - 90-100%.

Морфологичният субстрат на органното увреждане при шок е исхемичната тъканна некроза, чийто размер зависи от всеки конкретен случай. Най-често на фона на тежък шок се развива кортикална некроза на бъбреците, центрилобуларна некроза на черния дроб, области на некроза в миокарда и белодробните тъкани.

Синдром на множествена органна недостатъчност (MOS) при деца с шок е самозадълбочаващ се патологичен процес, вариант порочен кръг, чиято отправна точка най-често е острата сърдечно-съдова и бъбречно-чернодробна недостатъчност.

За първи път терминът "мултиорганна недостатъчност" навлиза в клиничната практика след публикуването на работата на N. Tylney et al. (1973) "Последователна системна недостатъчност след руптура на аневризма на коремната аорта. Неразрешен проблем в постоперативното лечение." По-късно A. Baue (1975), а след това B. Eisman (1977) и D. Fry (1980-1982) най-накрая формират характеристиките на това състояние и неговото определение.

В нашата страна Е. С. Золотокрилина, Ю. Н. Шанин, А. П. Зилбер, В. Л. Касил, В. А. Гологорски, Б. Р. Гелфанд, О. А. Долина, Р. Н. Лебедева и др.

Днес разбираме PON като тежка неспецифична стресова реакция на тялото, недостатъчност на две или повече функционални системи, универсално увреждане на всички органи и тъкани на тялото от агресивни медиатори на критично състояние с временно преобладаване на симптомите на една или друга органна недостатъчност - белодробна, сърдечна, бъбречна и др. Основната характеристика на PON е неудържимото развитие на увреждане на животоподдържащ орган или система до такава дълбочина, след достигането на която трябва да се констатира неспособността на органа да функционира. в интерес на поддържането на жизнените функции като цяло и запазването на неговата структура, в частност. Непосредствените фактори, които определят тежестта на множествената органна дисфункция, са различната способност на органите да издържат на хипоксия и да намалят кръвния поток, естеството на шоковия фактор и първоначалния функционално състояниесамият орган.

Има три основни фази в развитието на PON синдром:

Фазата на индукция, която води до синтеза на редица хуморални фактори, които предизвикват системния възпалителен отговор;

Каскадна фаза, придружена от развитие на остро белодробно увреждане, активиране на каскадите на системата каликреин-кинин, системата на арахидоновата киселина, системата за коагулация на кръвта и други;

Фазата на вторична автоагресия, изключително изразена органна дисфункция и стабилен хиперметаболизъм, при който тялото на пациента губи способността за саморегулиране на хомеостазата;

Иницииращият фактор, който предизвиква освобождаването на системни възпалителни медиатори, може да бъде много различен по произход - това е травма, исхемия, загуба на кръв, изгаряния. Горните ефекти прехвърлят полиморфонуклеарни ядра (неутрофили, базофили, гранулоцити) и ендотелиоцити в състояние на "кислородна експлозия", резултатът от тази трансформация е мощно хаотично освобождаване от тези клетки в кръвния поток голямо количествовещества, които имат многопосочно действие и са медиатори на PON.

PON медиатори:

цитокини

Интерлевкин 1

Интерлевкин 2

Интерлевкин 6

фактор, активиращ тромбоцитите

Тромбоксани

фактор на туморна некроза

Ейкозаноиди

Простагландини (E1, E2)

Левкотриени

Медиаторни амини

Хистамин/серотонин

октопамин

Опиоиди / невротрансмитери

Енкефалини

бета ендорфини

Хормонални амини / пептиди

тироксин

Хормон на растежа

Глюкагон

Допълнение

фибронектин

растежни фактори

Протеази

Лизозомни ензими

Азотен оксид (NO)

LPO продукти

супероксидни радикали

Хидрокси радикали

Пероксиди

В момента са известни около 200 такива медиатори. Основните са:

Цитокините са протеини с ниско молекулно тегло, които биологична активностосъществява чрез специфични рецептори, разположени на клетъчни мембрани. Най-значими са тумор некротизиращият фактор (TNF) и интерлевкините 1, 6, 10. Те могат да имат както локални, така и дистални ефекти (върху отдалечени органи и тъкани). Общото за цялата група е повишената адхезия и агрегация на левкоцитите, както и хиперкатаболните и хипердинамичните ефекти. Именно цитокините са медиаторите на първия ред, които сами по себе си могат да предизвикат каскади от хуморални реакции. Основните цитокини, отговорни за стимулиране на системния отговор в острата фаза, са интерлевкин-1, интерлевкин-6 и тумор некротизиращ фактор, като интерлевкин-6 играе доминираща роля. Основното действие на цитокините е насочено към промяна на генния отговор. Доказано е, че TNF и интерлевкин-1 имат директен транскрипционен ефект върху производството на интерлевкин-6. В други случаи е отбелязан синергичен ефект на интерлевкин-1 и 6, водещ до развитие на максимален отговор на увреждане. Под въздействието на високи концентрации на цитокини на фактора на туморната некроза, интерлевкини 1 и 6, интерферон-гама при експериментални животни настъпиха значителни промени в общия пул от свободни плазмени аминокиселини аланин - както и тежестта на катаболизма, нарушенията на транспорта на кислород , функционални нарушения в жизненоважни органи.

Ейкозаноидите са продукти на разграждане на арахидоновата киселина. Те включват тромбоксани, левкотриени, епоксиди. Кумулативните ефекти се характеризират с развитие на бронхоконстрикция, повишена мембранна пропускливост, микротромбоза, адхезия, агрегация и дегранулация на левкоцитите.

Азотният оксид (NO) е ендотелен релаксиращ фактор, вазодилататор, който действа чрез гуанилат циклазната система и причинява вазоплегия, която често придружава клиниката на рефрактерен шок.

Интерферони - протеини с ниско молекулно тегло, които активират ендотела, допринасят за освобождаването на други цитокини, образуването на растежни фактори.

Фактор за активиране на тромбоцитите - повишава агрегацията на тромбоцитите и неутрофилите. Той насърчава освобождаването на оксиданти, образуването на цикло- и липоксигеназни продукти в метаболизма на арахидоновата киселина. Пряката експозиция води до вазоконстрикция и дилатация, повишена пропускливост на белодробните и системните съдове.

Фибронектинът е протеин, който съществува в две основни форми. Тъкан - осигурява непропускливост на влакната и клетъчните връзки. Циркулиращ - причинява адхезия на частици, които се унищожават към макрофагите и ендотела.

Кислородни радикали - увреждат ендотелната мембрана, клетките на белодробния интерстициум, участват в образуването на хемотаксичен липид, който привлича левкоцитите.

Основните фактори, утежняващи "медиаторно-цитокинова буря", са хипоксия и дисоксия, дълбоки нарушения на микроциркулацията, необичайно високи концентрации на междинни и крайни метаболитни продукти, циркулиращи имунни комплекси, биогенни амини и продукти на пероксидация.

Кумулативните ефекти на медиаторите на увреждане образуват генерализиран системен възпалителен отговор или синдром на системен възпалителен отговор - SIRS (SIRS). клинични критерииразвитие на SIRS са следните:

Телесната температура е над 38 o C или по-ниска от 36 o C;

Сърдечна честота над 90 на минута;

Дихателна честота повече от 20 в минута или артериална хипокапния под 32 mm Hg. st;

Левкоцитоза повече от 12 000 mm или левкопения под 4 000 mm, или наличие на повече от 10% незрели

форми на неутрофили;

Има три етапа в развитието на SIRS:

Етап 1. Локално производство на цитокини в отговор на нараняване.

Етап 2. Освобождаване на малко количество цитокини в системното кръвообращение. Дори малки количества медиатори могат да активират макрофагите, тромбоцитите и производството на растежен хормон. Развиващата се острофазова реакция се контролира от провъзпалителни медиатори и техните ендогенни антагонисти, като интерлевкин-1, 10, 13 антагонисти; фактор на туморна некроза. Поради баланса между цитокините, медиаторните рецепторни антагонисти и антителата в нормални условиясъздават се предпоставки за зарастване на рани, разрушаване патогенни микроорганизмиподдържане на хомеостаза.

Етап 3. Генерализация на възпалителния отговор. В случай, че регулаторните системи не са в състояние да поддържат хомеостаза, разрушителните ефекти на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушена пропускливост и функция на капилярния ендотел, образуване на отдалечени огнища на системно възпаление и развитие на моно- и полиорганна дисфункция.

SIRS е симптомен комплекс, характеризиращ тежестта на възпалителния отговор в ендотелиоцитната система и, следователно, посоката на възпалителния отговор към увреждане.

Редица проучвания потвърждават, че в основата на патогенезата на PON е именно дисеминирана възпалителна реакция, придружена от активиране и освобождаване Голям бройбиологично активни съединения.

Синдромът на PON трябва да се счита за най-голям тежка степен SIRS е генерализирано възпаление, причиняващо увреждане на функцията на органа.

В светлината на съвременните представи за системния възпалителен отговор се разграничават два основни пътя за развитие на ПОН. Първичният PON е пряк резултат от излагане на определен увреждащ фактор от всякаква етиология. В същото време признаците на органна дисфункция се появяват рано. Пример за този тип PON може да бъде полиорганна дисфункция при политравма, тежки изгаряния.

Вторичният PON се развива след латентната фаза и е резултат от генерализиран системен отговор на организма към увреждащ фактор. Септичният вариант на MOF може да се разглежда като класическа вторична органна недостатъчност, проява на изключително тежък системен отговор на инфекциозна инвазия.

Проучванията, проведени у нас и в чужбина, позволиха да се разкрие общият модел на формирането на синдрома на PON. В повечето случаи, в най-обща форма, последователността на засягане на системата при PON е следната: синдром на респираторен дистрес - енцефалопатия - синдром на бъбречна дисфункция - синдром на чернодробна дисфункция - стресови язви на стомашно-чревния тракт.

Проучване последните годинидоказаха, че червата играят централна роля в патогенезата на развитието на полиорганна недостатъчност при критични състояния. Червата не са просто орган, отговорен за осигуряването на тялото с основни хранителни вещества. За поддържане целостта на самата чревна лигавица е необходимо наличието на хранителни вещества. Червата изпълняват ендокринни, имунни, метаболитни и механични бариерни функции. Много фактори участват в поддържането на целостта и регенерацията на мукозния слой на стомашно-чревния тракт. Това са стомашно-чревни пептиди, ентероглюкагон, тироксин, мастни киселини, хормон на растежа, пейерови петна, лимфоцити, макрофаги, имуноглобулин А в жлъчния секрет. Чревната стена е обилно изпълнена с лимфоидна тъкан, която взаимодейства с бактериалната флора на червата и хранителните фактори; нормални бактерии и токсини от чревния лумен до малка сумапроникват в системата портална венадо черния дроб, където се изчистват от Купфер и ретикулоендотелни клетки.

Затворена (тъпа) коремна травма е нараняване, което не е придружено от нарушение на целостта на коремната стена. Тези наранявания се наричат ​​още "непроникващи". Липсата на зрителни патологии обаче не е доказателство за запазване на вътрешните органи. Затворените наранявания на корема са придружени от увреждане на панкреаса, далака, черния дроб, чревния тракт, пикочния мехур и бъбреците, което засяга здравето на пациента и може да бъде фатално.

Етиология

Ударът в стомаха се счита за основна причина за увреждане на вътрешните органи. Повечето от засегнатите по този начин пациенти са били отпуснати в момента на нараняването. Мускулите са в покой, което провокира проникването на силата на удара дълбоко в тъканите. Този механизъм на увреждане е характерен за следните случаи:

• криминални инциденти (удар в корема с юмруци или ритници);
• падане от височина;
• автомобилни катастрофи;
• спортни травми;
• неукротим кашличен рефлекс, придружен от рязко свиване на коремните мускули;
• промишлени бедствия;
• природни или военни бедствия.

По време на излагане на вреден фактор, който причинява натъртване на коремната стена, наличието на затлъстяване и, обратно, изчерпването или слабостта на мускулния апарат повишават риска от увреждане на вътрешните органи.

Чести клинични случаи са свързване на тъпи наранявания на корема с фрактури на костите на крайниците, таза, ребрата, гръбначния стълб, черепно-мозъчна травма. Този механизъм причинява развитието на голяма загуба на кръв, влошава състоянието на пациента и ускорява настъпването на травматичен шок.

За всяко леко нараняване отидете до най-близкото спешно отделение. Работейки денонощно, служителите ще предоставят първа помощ, вземайки решение за по-нататъшна хоспитализация и наличие на вътрешни наранявания. Забележка! В случай на тежко състояние на жертвата или при съмнение за разкъсване на вътрешния орган, независимото движение на пациента е противопоказано. Не забравяйте да се обадите на линейка.

Класификация

Тъпите наранявания на корема се разделят според следните принципи:

1. Без наличие на увреждане на органи (натъртвания, разкъсвания на мускулни групи и фасции).
2. При наличие на увреждане на вътрешните органи, разположени в перитонеалното пространство на далака, отдели на чревния тракт, пикочния мехур).
3. С увреждане на ретроперитонеалните органи (руптура на панкреаса, бъбрек).
4. Патология с интраабдоминално кървене.
5. Наранявания, придружени от заплаха от перитонит (травматизация на кухи органи).
6. Комбинирано увреждане на паренхимни и кухи органи.

Болков синдром

Затворената коремна травма се характеризира с първото и основно оплакване от жертвата - появата на болка в корема. Важно е да запомните, че еректилната фаза на шока може да бъде придружена от потискане на синдрома на болката, което усложнява диагностицирането на патологията. При комбинирани наранявания, болка от счупване на ребра или кости на крайниците, тазът може да изтласка на заден план симптомите, причинени от тъпа коремна травма.

Торпидният стадий на шоковото състояние потиска яркостта на болезнените състояния поради факта, че пациентът е дезориентиран или в безсъзнание.

Естеството на синдрома на болката, неговата интензивност и облъчване на усещанията зависят от местоположението на увреждането и органа, участващ в процеса. Например, увреждане на черния дроб е придружено от тъпа болка, която се разпространява в областта на дясната предмишница. Разкъсването на далака се проявява чрез ирадиация на болка в лявата предмишница. Увреждането на панкреаса се характеризира с болка в пояса, която реагира в областта на двете ключици, долната част на гърба и лявото рамо.

Разкъсването на далака, чиито последици са тежки за пациента поради прекомерна загуба на кръв, придружава една трета от всички затворени коремни наранявания. Чести случаи са увреждане на далака и левия бъбрек. Често лекарят трябва да оперира повторно пациента, ако не е видял клиничната картина на един от няколко увредени органа.

Травматизацията на горната част на чревния тракт, придружена от разкъсване на стените, се проявява с остър кинжална болкав резултат на проникване на чревно съдържимо в коремната кухина. От яркостта на синдрома на болката пациентите могат да загубят съзнание. Нараняванията на дебелото черво са по-малко агресивни в проявите, тъй като съдържанието няма силна киселинна среда.

Други клинични признаци

Тъпата коремна травма се проявява чрез рефлекторно повръщане. В случай на разкъсване на стените на тънките черва или стомаха, повърнатото ще съдържа кръвни съсиреци или ще има цвят утайка от кафе. Подобно отделяне с изпражнения показва травма на дебелото черво. Нараняванията на ректума са придружени от появата на алена кръв или нейните съсиреци.

Интраабдоминалното кървене е придружено от следните симптоми:

• слабост и сънливост;
• световъртеж;
• появата на "мухи" пред очите;
• кожата и лигавиците придобиват синкав оттенък;
• намалено кръвно налягане;
• слаб и чест пулс;
• често повърхностно дишане;
• появата на студена пот.

Увреждането на кухите органи причинява развитието на перитонит. На подобна патологиятялото на жертвата реагира с повишаване на телесната температура (с тежка кръвозагуба - хипотермия), неукротимо повръщане и спиране на перисталтиката на чревния тракт. Характер болкапостоянно променяща се, силна болка се редува с временното си изчезване.

Травматизацията на отделителната система е придружена от липса или нарушение на отделянето на урина, груба хематурия, болка в лумбалната област. По-късно се развива подуване в перинеума.

Наранявания без травма на вътрешните органи

Контузията на предната коремна стена се проявява чрез локални зрителни промени:

• подпухналост;
• хиперемия;
• болезненост;
• наличието на синини и ожулвания;
• хематоми.

Болката, която придружава синина, се влошава от всяка промяна в позицията на тялото, кихане, кашляне, дефекация.

Тъпата коремна травма може да бъде придружена от разкъсвания на фасцията. Пациентът се оплаква от силна болка, чувство на подуване. Има динамична пареза на чревния тракт и съответно динамичния характер на обструкцията. Придружава се разкъсване на мускулни групи локални проявипод формата на малки точкови кръвоизливи или големи хематоми, които могат да бъдат локализирани не само на мястото на нараняване, но и далеч извън него.

Окончателната диагноза "увреждане на предната коремна стена" се поставя в случай на потвърждаване на липсата на вътрешни патологии.

Диагностични мерки

Диференциалната диагноза на състоянието на пациента започва със събиране на анамнеза и травма. Освен това определянето на състоянието на жертвата включва следните методипрегледи:

1. Общият анализ на периферната кръв показва всички признаци остра загуба на кръв: намаляване на еритроцитите и хемоглобина, хематокрит, левкоцитоза при наличие на възпалителен процес.
2. Общият анализ на урината определя макрохематурия и ако панкреасът е повреден, наличието на амилаза в урината.
3. От инструменталните методи на изследване се използва катетеризация на пикочния мехур и въвеждане на сонда в стомаха.
4. Ултразвуково изследване.
5. Компютърна томография с интравенозно контрастно вещество.
6. Рентгенография.
7. Други изследвания при необходимост (цистография, реовазография, ERCP).

Диференциране на патологията

Изследването на коремната кухина и разположените там органи трябва да бъде многостранно, тъй като съпътстващите наранявания могат да потиснат симптомите на едно нараняване, извеждайки на преден план клиниката на друго нараняване.

Спешна помощ, 24 часа в денонощието медицински грижи, неспособен да извърши всички тези диагностични методи, поради което след първоначалния преглед жертвата се изпраща в болницата на хирургичния отдел.

Първа помощ при коремна травма

Ако има съмнение за увреждане на вътрешните органи, трябва да се спазват следните правила:

1. Пациентът се поставя на твърда повърхностосигуряват състояние на покой.
2. Нанесете лед върху мястото на нараняване.
3. Не давайте вода или храна на жертвата.
4. Не приемайте лекарства до пристигането на линейката, особено аналгетици.
5. По възможност осигурете транспорт до лечебно заведение.
6. При наличие на повръщане обърнете главата на пациента настрани, за да не се получи аспирация на повръщане.

Принципи на медицинско обслужване

Тъпата коремна травма изисква незабавна намеса от специалисти, тъй като благоприятният резултат е възможен само при навременна диагноза и започване на лечение. След стабилизиране на състоянието на жертвата и антишокови мерки, на пациентите е показана хирургична интервенция. Затворените наранявания изискват спазване на следните условия по време на операциите:

• обща анестезия с адекватна мускулна релаксация;
• позволяващ достъп до всички зони на коремната кухина;
• проста в техниката, но надеждна по отношение на резултата от събитието;
• намесата е кратка във времето;
• неинфектирана кръв, излята в коремната кухина, трябва да се използва за реинфузия.

Ако черният дроб е увреден, е необходимо спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани и зашиване. Разкъсването на далака, чиито последствия могат да доведат до отстраняване на органа, изисква задълбочена ревизия. В случай на леко нараняване е показано спиране на кървенето със зашиване. При тежко увреждане на органа се използва спленектомия.

Трактът се придружава от отстраняване на нежизнеспособни тъкани, спиране на кървенето, ревизия на всички бримки, ако е необходимо, се извършва резекция на червата.

Увреждането на бъбреците изисква органосъхраняващи интервенции, но при тежко смачкване или отделяне на органа от захранващите съдове се извършва нефректомия.

Заключение

Прогнозата за травматизиране на коремните органи зависи от скоростта на търсене на помощ, механизма на увреждане и правилното диференциална диагноза, професионализъм на медицинския персонал на лечебното заведение, оказващ помощ на пострадалия.