Диабетна полиневропатия: симптоми, класификация и насоки на лечение. Диабетна невропатия - патогенеза, клиника, лечение ... Етап на усложненията на диабетната невропатия

Диабетът е заболяване, което засяга цялата метаболитна система на човека. Дефицитът на инсулин води до нарушен метаболизъм на глюкозата, което от своя страна е причина за цяла каскада от патологични реакции. Поради това това заболяване засяга много органи и системи, има тежки усложнения, като диабетна полиневропатия на долните крайници. Усложненията значително намаляват качеството на живот на пациентите. Трябва да се разбере, че лечението на диабетна полиневропатия на долните крайници зависи от контрола на основното заболяване - диабет.

Честотата на тази патология е доста висока. Приблизително 15% от пациентите с диабет са диагностицирани с полиневропатия на долните крайници.Освен това, ако заболяването продължава повече от 15 години, това усложнение се открива при 50 или дори 70% от пациентите. Понякога лекуващият лекар, точно чрез симптомите на невропатия, може да подозира преди това скрит диабет.

Патогенезата на диабетната полиневропатия

Появата на полиневропатия при захарен диабет е често срещано усложнение, чиято основна причина са множество метаболитни нарушения, водещи до прогресиращ процес на невронна смърт и до нарушена сензорна функция и патологична тъканна инервация. Поради дефицит на инсулин при диабет нивата на кръвната захар се повишават до токсични нива. Настъпва активно гликозилиране на протеините на кръвната плазма, което уврежда структурата на протеиновите компоненти на клетъчните мембрани. Такава промяна в клетките води до факта, че кръвните клетки не могат да изпълняват напълно своите метаболитни и транспортни функции, тъканният трофизъм намалява.

Най-информативният показател при диабет е нивото на гликирания хемоглобин. Този показател в лечебните заведения се използва за определяне на тежестта на диабета. Втората група токсични ефекти на глюкозата е свързана със способността й да образува свободни радикали кетоалдехидни съединения, което допринася за развитието на оксидативен стрес и метаболитни нарушения при диабет. Това се отнася до изместването на баланса между окислителните и редукционните процеси към окисление, което води до увреждане на клетките при диабет.

При диабет, в резултат на повишаване на глюкозата и активиране на окислителните процеси, съдовете, особено малките, страдат. Развиват се множество увреждания на стените им, ендотелна хипертрофия, удебеляване на стената и промени в нейната пропускливост, множествена стаза и микротромбоза. Тъй като нервната тъкан е много чувствителна към нивото на своя трофизъм, тя страда на първо място при диабет. Развиващата се смърт на нервните клетки най-често е необратима поради нарушени процеси на регенерация, което е резултат от диабет.

Нарушения, наблюдавани в клетките

По време на хистологичното изследване лекарите откриват увреждане на всички части на нервната система - броят на аксоните в нервните стволове намалява, броят на невронните тела в гръбначните ядра и рога намалява, наблюдават се огнища на демиелинизация и дегенерация на аксоните. Те причиняват мускулна атрофия и дегенерация на мускулите, които инервират, което се отразява в миографията.

При изследване на вътрешната структура на нервните клетки се наблюдават редица специфични нарушения, като натрупване в тях на амилоид, сулфатиди, керамиди и галактоцереброзиди. В същото време се откриват характерни нарушения на стените на кръвоносните съдове - удвояване на базалната мембрана, пролиферация на ендотела и неговата хипертрофия, празни капиляри. Това доказва, че полиневропатията при захарен диабет не е случайна.

Рисковите фактори, които увеличават вероятността от развитие на невропатия при диабет, са:

• Дългосрочно наличие на диабет
• Кръвна захар
• неконтролиран диабет
• Високи нива на гликозилиран хемоглобин
• Възрастта на диабетика
• Неадекватно лечение на диабет

За съжаление днес няма единна ясна класификация на това усложнение, тъй като диабетната полиневропатия може да има различна комбинация от синдроми. В зависимост от това дали преобладава нарушението на невроните на гръбначния мозък или автономната част на нервната система, се разграничават две форми на заболяването:

• Периферен (засегнат гръбначния мозък)
  • Сензорна форма
    • симетрична форма
    • асиметричен
      • Фокална (мононеврална)
      • Мултифокална (полиневронна)
    • двигателна форма
  • Автономна (засегната е вегетативната част на централната нервна система)
    • сърдечно-съдови
    • Стомашно-чревни
    • Урогенитални
    • Диабетна офталмопатия

Симетричната форма се развива в резултат на множество увреждания на аксоните на централните неврони, а мононевронната форма е резултат от нарушение на кръвоснабдяването на отделните нерви поради запушване на съда на тяхното кръвоснабдяване.

Това състояние има няколко етапа на развитие и постепенно развиваща се клинична картина. Първоначално се развива субклинична патология, която няма изразени симптоми и се проявява само като смущения в електродиагностичните изследвания. Те показват намаляване на проводимостта на импулсите, намалена амплитуда на нервно-мускулните потенциали.

В бъдеще се добавя нарушение на чувствителността, което е толкова малко, че се проявява само по време на специални тестове - вибрации, тактилни и студени. В случай на автономна форма на полиневропатия, има нарушения на функцията на синусовия възел на сърцето (аритмии), изпотяване и реакция на зениците към светлина.

При липса на адекватно лечение на диабета, патологията прогресира и преминава в клиничния стадий. Това се случва с доста широко увреждане на нервната тъкан и значителни нарушения на нейната функция. Пациентът вече забелязва симптомите на диабетна полиневропатия.

Оплаквания на пациент с диабет

Клиничната картина е доста разнообразна в зависимост от формата на заболяването и от това кои нерви са увредени. Така например при централната форма на заболяването се развива енцефалопатия и други интелектуални разстройства. Периферната форма обикновено се проявява с намаляване на различни видове чувствителност - вибрация, студ, тактилна и дори болка. Възможни са и силни болкови симптоми и парези, които са свързани с остро увреждане на съответните нерви, най-често в резултат на тяхната исхемия.

Пациентът може да се оплаче от чувство на изтръпване, парене, мравучкане в определени области на тялото, които се засилват през нощта.

Нарушенията на тактилната чувствителност са зонални по природа, най-често се среща синдромът на "чорапи" или "ръкавици".

Нормалните рефлекси също са намалени, могат да се появят патологични.

Поради нарушена инервация и кръвоснабдяване се развиват дегенеративни промени в кожата. Поради намаляване на чувствителността към болка се развиват множество микротравми на краката, които поради диабета почти не се лекуват, бързо се заразяват и възпаляват. Резултатът може да бъде диабетно стъпало, едно от най-тежките усложнения на диабета, което е изключително трудно за лечение.

В случай на автономна невропатия се развиват нарушения на инервацията на различни органи. Сърдечният ритъм е нарушен, появяват се симптоми на ангина пекторис. В случай на нарушение на инервацията на стомаха, се наблюдава неговата атония, жлъчна дискинезия. Понякога тези състояния се комбинират в диабетна ентеропатия. Към това могат да се добавят нарушения на уринирането, свързани с увреждане на съответните нерви.

Диференциална диагноза

Често в началните етапи на развитие на заболяването лекарят може да подозира ангиопатия, особено ако диабетът не е диагностициран. Съществуват обаче редица важни критерии за разграничаване на тези две патологии. Така че, при полиневропатия, краката на пациента ще бъдат топли, куршумите могат да се усетят, докато ако кръвообращението е нарушено, кожата става студена, пулсът на главните съдове е слаб, може да бъде трудно да се усети. Болката и дискомфортът при неврологични лезии притесняват човек в покой и изчезват при ходене. При ангиопатия симптомите се появяват по време на физическо натоварване и изчезват след почивка.

Ангиопатията не се характеризира със загуба на чувствителност и загуба на рефлекси, които често съпътстват невропатията. Може да помогне при диагностицирането и локализирането на трофичните нарушения. В случай на ангиопатия те се намират в дисталните крайници. При невропатия страдат онези участъци от кожата, които са в местата на компресия, триене и активно влияние на външни фактори. Допълнителен диагностичен метод е доплеровата реограма - показва намаляване на нивата на кръвния поток при ангиопатия и нормални показатели при полиневропатия.

Управление на пациента

Лечението на полиневропатията е много сложно. Човек не може просто да предпише лекарства и да забрави за патологията, тъй като основната патология, диабетът, все още не е излекувана. Терапията трябва да бъде многофакторна, тъй като е необходимо да се лекува преди всичко основното заболяване. Пациентът трябва да промени стандарта си на живот, да се откаже от всички лоши навици, да провежда редовни прегледи и грижи за краката. Кожата трябва да се измива редовно и да се използват антибактериални лекарства за лечение на наранявания и да се извършва терапевтичен масаж.

Най-важният етап от лечението е преразглеждането на лекарствената терапия за захарен диабет и нейното оптимизиране. На човек с полиневропатия трябва да се предписват инсулинови препарати, тъй като тази патология показва, че предишният режим на лечение не е в състояние да контролира нивата на захарта. Ако пациентът е приемал инсулин преди това, тогава трябва да проверите правилността на употребата му и да преизчислите дозата.

Ел Ей Дзяк, О.А. Зозуля, Днепропетровска държавна медицинска академия

Диабетна полиневропатия- заболяване, характеризиращо се с прогресивна смърт на нервните влакна, което води до загуба на усещане и развитие на язви на краката (СЗО). Това е едно от най-честите усложнения на захарния диабет, което води до редица състояния, намаляващи работоспособността и застрашаващи живота на пациентите.

Захарният диабет сега се приравнява към „неинфекциозната епидемия на XXI век“ поради огромното му разпространение (повече от 190 милиона души в света), както и най-ранното от всички хронични заболявания, увреждане на пациентите и висока смъртност. По леталност ЗД се нарежда на трето място след сърдечно-съдовата патология и онкологичните заболявания, отнемайки повече от 300 000 живота годишно. В развитите европейски страни разпространението на захарния диабет е 4-6% в общата популация, а сред хората с рискови фактори и при възрастните достига 30%. До 2025 г. СЗО прогнозира увеличение на броя на пациентите с диабет с 41% (до 72 милиона души) в развитите страни, а в развиващите се страни - със 170%. В Украйна през 2007 г. броят на пациентите с диабет е 1 048 375 души.

Патогенезата на захарния диабет се основава на токсичния ефект на хипергликемията, който се развива в резултат на дефицит на инсулинова секреция или дефект в неговото действие, или комбинация от двете. Това е отразено в класификацията на диабета, предложена от Американската диабетна асоциация (2003), която взема предвид степента на нарушени нива на глюкозата на гладно. Според тази класификация има 4 клинични типа ЗД:

Тип I - възниква поради смъртта на β-клетките на панкреаса и като правило води до абсолютен инсулинов дефицит.

Тип II - възниква поради прогресиращ дефект в секрецията на инсулин на базата на инсулинова резистентност.

Други специфични видове ЗД поради различни причини (генетични дефекти във функцията на β-клетките, инсулиново действие, екзокринна панкреатична патология и др.).

Гестационен диабет (диагностициран по време на бременност).

Агресивният ефект на хипергликемията води до развитие на диабетна ангиопатия. Разпростира се както в малки съдове (микроангиопатия), така и в съдове със среден и голям калибър (макроангиопатия). Промените в големите съдове нямат специфични разлики от ранната и широко разпространена атеросклероза, докато диабетната микроангиопатия е специфичен системен микроваскулит. В механизмите на образуването му най-важни са:

хипергликемия, или директна глюкозна токсичност, е тригер, който активира ензима протеин киназа С (PC-C). Последният обикновено регулира съдовата пропускливост, контрактилитета, процесите на клетъчна пролиферация, синтеза на вещества от базалната мембрана на кръвоносните съдове и активността на тъканните растежни фактори;

генетични фактори.

Хиперактивацията на PC-C повишава тонуса на съдовата стена, агрегацията на кръвните клетки, предизвиква активиране на тъканните растежни фактори, удебелява базалната мембрана на кръвоносните съдове. Морфологично се проявява чрез удебеляване на базалната мембрана на капилярите, пролиферация и хипертрофия на ендотела, отлагане на гликопротеин PAS-позитивни вещества в съдовата стена, намаляване на броя или пълно изчезване на перицитите (стенни клетки или мезангиумни клетки) , на които се приписва способността да регулират съдовия тонус и дебелината на базалната мембрана. Това води до разширяване на лумена на капилярите, стаза на кръвни клетки в тях и промяна на пропускливостта на съдовата мембрана.

Токсичният ефект на високи концентрации на глюкоза може да се реализира и по други начини, по-специално чрез активиране на процесите на протеиново гликозилиране (неензимно добавяне на глюкозни молекули към аминогрупите на протеините). Гликозилирането уврежда структурните протеинови компоненти на клетъчните мембрани, протеините на кръвоносната система, което води до нарушаване на метаболитните, транспортните и други жизненоважни процеси в организма.

Най-известният гликозилиран протеин е хемоглобинът HbA1, чието ниво отразява степента на затруднено доставяне на кислород в тъканния капиляр, потвърждавайки намаляване на скоростта на реакцията на деоксигениране на HbO2 или наличието на тъканна хипоксия. На фона на диабетна микроангиопатия, повишените серумни липиди, свързани със DM, могат не само да променят скоростта на дисоциация на HbO2, но и да намалят пропускливостта на еритроцитната мембрана за O2 поради нейното обвиване и образуването на така наречената липидна мрежа върху нея . Хиперлипидемията възпрепятства дифузията на O2 молекули през плазмата поради увеличаване на последната от груби протеиново-мазнини макрочастици. Протеин-липидният ултрафилм върху вътрешната повърхност на капилярите изостря нарушенията на транскапилярната дифузия на O2 към тъканите. В същото време хиперлипидемията повишава съсирването на кръвта, агрегацията на еритроцитите, намалява тяхната деформируемост и пропускливост за O2. Заедно това намалява доставката на O2 до тъканите. В същото време увеличаването на количеството свободни мастни киселини в кръвта, съчетано с нарушения на въглехидратния метаболизъм, води до повишеното им използване от миокарда и други тъкани, което значително увеличава нуждата на организма от O2. По този начин използването на мастни киселини и аминокиселини като енергиен субстрат увеличава потреблението на O2 с 20-25% (J. Ditzel, 1976). По този начин засилването на гликолизата в мускулните, нервните и други тъкани води до използване на липиди и аминокиселини като източник на енергия, за пълния катаболизъм на които е необходим повече О2 - "хипоксичният" кръг се затваря.

Токсичните ефекти на високите концентрации на глюкоза се крият и в способността й да образува свободни радикали кетоалдехиди в присъствието на метали с променлива валентност, което при повишена скорост на тяхното образуване води до развитие на оксидативен или метаболитен стрес. Оксидативният стрес се разбира като дисбаланс в организма между прооксидантите и компонентите на антиоксидантната защитна система. Придружава се от инсулинов дефицит и/или инсулинова резистентност с различна тежест и може да бъде резултат от различни механизми:

повишено образуване на реактивни окислители поради окислението на въглехидрати, въглехидратно-протеинови комплекси, както и мастни киселини в резултат на автоокисление;

намаляване на активността на антиоксидантната система, представена от глутатион, глутатион пероксидаза, каталаза, супероксиддисмутаза, витамини К, Е, С, α-липоева киселина и др. (таурин, каротин, пикочна киселина и коензим Q10);

нарушения на ензимите на полиолния метаболизъм на глюкозата, митохондриалното окисление, обмена на простагландини и левкотриени, намаляване на активността на глиоксалазата;

нарушения на концентрацията или обмена на йони на определени метали.

Недостатъчната активност на антиоксидантните ензими при DM се определя от генетични фактори, което се потвърждава от изследването на генния полиморфизъм на такива ензими на антиоксидантната система на организма като каталаза (при диабетна ретинопатия) и супероксиддисмутаза (при диабетна полиневропатия). Исхемията, хипоксията и псевдохипоксията на тъканите, наблюдавани при захарен диабет, са допълнителни фактори, които увеличават образуването на реактивни оксиданти в различни органи и тъкани.

Свободнорадикалното окисление на липидите съпътства много жизненоважни процеси в организма: от регулирането на активността на вътреклетъчните ензими до регулирането на сърдечно-съдовата система, външното дишане, нервната регулация на контрактилната функция на стомаха, капилярите, скоростта на апоптоза и експресия на различни гени, отговорни както за синтеза на протеини, необходими за нормалните физиологични процеси, така и за тези, участващи в патологични промени в структурите на тъканите и органите.

Следващият начин за прилагане на токсичния ефект на глюкозата е активирането на нейното превръщане в сорбитол. Навлизането на глюкоза в мозъка, съдовия ендотел, лещата, ретината и гломерулните клетки на бъбреците е инсулинонезависим процес. При хипергликемия съдържанието на глюкоза в тези тъкани се повишава рязко, което допринася за активирането на вътреклетъчния ензим алдоза редуктаза. Последният катализира превръщането на глюкозата в сорбитол, който се превръща във фруктоза под въздействието на сорбитолдехидрогеназата. Натрупването в клетките както на сорбитол, така и на фруктоза повишава осмоларитета на клетъчната цитоплазма, което води до техния оток и разрушаване. Нарушаването на пропускливостта на клетъчната мембрана при пациенти със ЗД изостря нарушението на доставката на глюкоза в клетката („гладуване сред изобилието“) и увеличава енергийния дефицит („хипоксия без хипоксемия“).

По този начин формирането на микро- и макроангиопатии при ЗД определя прогнозата за продължителността и качеството на живот на пациентите, потвърждавайки идеята, че "диабетът започва като метаболитно заболяване и завършва като съдова патология" . Едно от най-честите усложнения на ЗД е диабетната полиневропатия, която се развива в резултат на увреждане на ендоневралните съдове. Последното се потвърждава от наличието на връзка между дебелината на мембраната на тези съдове и плътността на нервните влакна в периферния нерв.

Диабетната невропатия (DN) е резултат от широко разпространено увреждане на невроните и техните процеси в централната и периферната нервна система. Прогресивната смърт на невроните често е необратима поради нарушени процеси на регенерация при ЗД. По този начин хистологичното изследване на проби от тъканна биопсия разкрива признаци на увреждане на всички части на периферната нервна система: намаляване на броя на аксоните в стволовете на периферните нерви (с преобладаване на дефекти в дисталните части на невроните), намаляване в броя на клетките в гръбначните ганглии и предните рога на гръбначния мозък, появата на огнища на сегментна демиелинизация и ремиелинизация на първичния и причинен от аксонална дегенерация характер, дегенеративни промени в клетките на симпатиковите ганглии и автономните нерви. Обикновено това води до дегенерация както на миелина, така и на аксиалните цилиндри, разпространявайки се от дисталните към проксималните области. Важно е да се отбележи, че аксоналната дегенерация, подобно на Wallerian дегенерацията, причинява мускулна атрофия и денервационни промени в миографията, за разлика от чисто демиелинизиращите лезии. Изследванията на ултраструктурата на нервния ствол разкриват повече или по-малко специфични промени в цитоплазмата и аксоплазмата на Schwann клетки - натрупването на продукти като амилоид, сулфатид, галактоцереброзид и церамид. Промените в съдовете и образуванията на съединителната тъкан на нервните стволове са характерни под формата на пролиферация и хипертрофия на ендотелни клетки, изтъняване и удвояване на базалната мембрана на капилярите, увеличаване на броя на празните капиляри (броят на които корелира с тежестта на DN), намаляване на плътността на ендоневралното капилярно легло с наличието на много агрегати от кръвни клетки, увеличаване на междуфасцикуларните пространства и колагенови отлагания.

Проучването DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) включва рискови фактори за развитие на диабетна полиневропатия: продължителност на заболяването, степен на хипергликемия, възраст на пациента, мъжки пол и висок ръст. Проучванията DCCT и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показват, че има ясна връзка между хипергликемията и диабетните усложнения. Честотата на лезиите на нервната система при DM корелира с продължителността и тежестта на заболяването, възрастта на пациентите. Повечето от известните метаболитни и съдови механизми за развитие на патология при късни усложнения на DM са обединени от тяхната зависимост от включването на супероксидна хиперпродукция в митохондриите в патологичния процес.

Класификацията на диабетната невропатия е трудна, тъй като често има комбинация от няколко синдрома. Редица автори класифицират диабетната невропатия в зависимост от преобладаващото засягане в процеса на гръбначните нерви (периферна невропатия) и / или вегетативната нервна система (автономна невропатия). Други автори използват синдромна класификация, според която се разграничават:

Синдром на периферна (двустранна) невропатия: преобладаващо увреждане на сетивните нерви; преобладаващо увреждане на двигателните нерви; комбинирано увреждане на сетивни, моторни и автономни нерви.

Синдром на проксимална (симетрична или асиметрична) невропатия на двигателните нерви:

• черепен или черепен;

  периферен.

Синдром на полирадикуло- и плексопатия.

Синдром на автономна (вегетативна) невропатия.

Предимството му е, че с наличието на съвременни методи за изследване, промените в нервната система могат да бъдат открити още преди появата на оплаквания и клинични прояви на пациента.

M.I. Балаболкин (1998) предложи класификация на диабетната невропатия, широко използвана в Русия, според която има:

I. Субклиничен стадий на невропатия.

А. Нарушени електродиагностични изследвания; намаляване на проводимостта на нервния импулс на сетивните и двигателните периферни нерви, намаляване на амплитудата на нервно-мускулните индуцирани потенциали.

Б. Нарушени чувствителни тестове: вибрации, тактилни, термични и студени тестове.

В. Нарушени функционални тестове на автономната нервна система: дисфункция на синусовия възел и сърдечния ритъм, промени в изпотяването и зеничния рефлекс.

II. Клиничен стадий на невропатия.

А. Централна: енцефалопатия, миелопатия.

Б. Периферна дифузна невропатия.

Дистална симетрична сензорно-моторна полиневропатия.

Първична невропатия на малки нервни влакна.

Първична невропатия на големи нервни стволове (големи влакна).

Смесени.

проксимална амиотрофия.

Б. Дифузна автономна невропатия.

Нарушен зеничен рефлекс.

Нарушение на изпотяването.

Автономна невропатия на пикочно-половата система: "нервен пикочен мехур" - дисфункция на пикочния мехур и сексуална дисфункция.

Автономна невропатия на стомашно-чревния тракт: атония на стомаха, атония на жлъчния мехур, диария.

Автономна невропатия на сърдечно-съдовата система.

Безсимптомна хипогликемия.

Ж. Локална невропатия.

Мононевропатия.

Множествена мононевропатия.

Плексопатия.

Радикулопатия.

D. Невропатия на черепните (черепни) нерви:

I двойка - обонятелен нерв;

II двойка - зрителен нерв;

група окуломоторни нерви: III, IV, VI двойки;

V чифт - тригеминален нерв;

VII и VIII двойки - лицев нерв;

IX и X двойки - глософарингеални и блуждаещи нерви.

В Европа се използва класификацията P.K. Thomas (1997), според който се разграничават следните форми на диабетна невропатия:

хипергликемична невропатия;

генерализирани невропатии:

• сензомоторни;

  остра сензорна болка;

  автономен;

  остър мотор;

фокални и мултифокални невропатии:

• череп и крайници;

  тораколумбален;

  проксимален;

комбинация с CIDP;

хипогликемична невропатия.

Класификация на диабетната невропатия (S.V. Kotov et al., 2000)

Периферна невропатия

Симетрична, предимно сензорна и дистална полиневропатия.

Асиметрична, предимно моторна и най-често проксимална невропатия.

Радикулопатия.

Мононевропатия, включително множествена.

Автономна (висцерална) невропатия.

Централна невропатия

Диабетна енцефалопатия, енцефаломиелопатия.

Остри нервно-психични разстройства на фона на метаболитна декомпенсация (кетоацидотично, хиперосмоларно, лактацидемично, хипогликемично състояние).

Остър мозъчно-съдов инцидент (преходен, инсулт).

Липсата на унифицирана класификация, разнообразието от клинични симптоми се отразява в данните от епидемиологичните проучвания на диабетната невропатия. По този начин най-честата форма, характерна както за диабет тип I, така и за тип II, е дисталната симетрична сензомоторна полиневропатия. В голямо популационно проучване, проведено в Италия, е установено при 77% от пациентите с диабетна полиневропатия. Тези данни са в съответствие с проучване, проведено в Mayo Clinic (САЩ), където са получени подобни резултати - 78%. Като цяло разпространението на диабетната полиневропатия варира според различни автори от 200 до 371 на 100 000 души от населението.

В скорошно проучване (US NHANES - Национално изследване на здравето и храненето), проведено в Съединените щати, беше установено, че 10,9% от възрастните, диагностицирани с диабет, имат симптоми на болезнена периферна невропатия. Тези симптоми включват намалена чувствителност, болка и изтръпване в краката за най-малко 3 месеца. Проучване, проведено в Обединеното кралство сред пациенти с диабет, лекувани с инсулин, показва, че 10,7% от пациентите имат симптоми на болезнена сензорна полиневропатия.

Друго британско проучване (1990) установява, че 7,4% от пациентите, прегледани от лекар с диагноза диабет, са имали невропатична болка (в сравнение с 1,8% в контролната популационна група). В скорошно проучване, също от Обединеното кралство, 16,2% от пациентите с диабет са имали хронична (с продължителност най-малко 1 година) болезнена периферна невропатия (срещу 4,9% от контролната популация, съответстваща на възрастта и пола). В Япония в 20-годишно проучване са получени подобни данни: 13% от пациентите отбелязват периодична или постоянна силна болка в крайниците.

По този начин, според кохортни проучвания, до 70% от пациентите с диабет (тип I и II) имат признаци на дистална симетрична полиневропатия и приблизително 15% от тях са придружени от невропатична болка.

Симетричната, предимно сензорна (или сензомоторна) дистална полиневропатия (DPNP) е най-честата форма на късни неврологични усложнения на ЗД. Среща се при по-голямата част от пациентите, като правило, след 5 години от началото на диабета, при 30-50% се проявява в клинично изразена форма, останалите имат субклинични нарушения (според електромиография (ЕМГ), соматосензорни предизвикани потенциали (SSEP)). В типичните случаи на DPN симптомите на нарушена чувствителност се комбинират с умерена слабост в мускулите на дисталните крайници и признаци на автономна дисфункция. Пациентите са загрижени за болка, изтръпване, парестезия, студени тръпки, които са локализирани в пръстите на краката, разпространяват се към плантарната им част, след това към задната повърхност, долната трета на краката и по-късно към ръцете. Има симетрично нарушение на болката, температурата, тактилната и дълбока чувствителност в зоната на "чорапи" и "ръкавици", в тежки случаи са засегнати периферните нерви на багажника, което се проявява чрез хипестезия на кожата на гръдния кош. и корема. Ахилесовите рефлекси намаляват и след това изчезват, често се откриват признаци на исхемична невропатия на крайните клонове на тибиалните или перонеалните нерви - мускулна атрофия, образуване на "увиснало" или "нокътно" стъпало.

Проява на автономна (вегетативна) полиневропатия са трофичните нарушения (най-тежките при формирането на диабетно стъпало).

При повечето пациенти проявите на DPNP са леки, ограничени до чувство на изтръпване и парестезия на краката (усещане за "ходене по камъчета", "пясък в чорапи"). В тежки случаи парестезията има характер на пареща, нелокализирана остра болка, която се влошава през нощта. Болезнените усещания понякога достигат значителна интензивност, разпространяват се в областта на долната част на крака и бедрото, имат хиперпатичен оттенък, когато най-малкото дразнене (докосване на кожата) причинява влошаване на болката. Те могат да останат нелекувани с месеци и дори години. Произходът на такава болка се определя от поражението на симпатиковата нервна система. Често комбинация от симпаталгия с неврозоподобни, психопатични и депресивни разстройства, които, от една страна, могат да се разглеждат като функционални, от друга страна, като проява на диабетна енцефалопатия.

Трябва да се отбележи възможността за парестезия и болка в дисталните долни крайници в началото на диабета по време на лечение с инсулин или перорални хипогликемични средства. Тези сензорни нарушения се дължат на регенерацията на периферните нерви на фона на нормализирането на метаболизма и не изискват специално лечение. Електромиография и соматосензорни предизвикани потенциали се използват за потвърждаване на диагнозата ДПН. С ЕМГ се разкрива удължаване на латентните периоди на потенциала, намаляване на скоростта на импулсна проводимост (SPI) по протежение на двигателните влакна. Характерно е, че сетивните влакна (според изследването на SSEP) страдат в по-голяма степен от двигателните.

Диагнозата на DPNP се основава предимно на клинични данни, анамнеза, характерни оплаквания, полиневритичен тип сензорно-моторни нарушения.

Диагностичните критерии за диабетна полиневропатия (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999) са:

наличието на диабет;

продължителна хронична хипергликемия;

наличието на дистална симетрична сензомоторна полиневропатия;

изключване на други причини за сензомоторна полиневропатия;

диабетната ретино- или нефропатия е подобна по тежест на полиневропатията.

Симптомите на диабетната полиневропатия са доста типични:

болка, парене, изтръпване, парестезия;

неврологичен дефицит (отрицателни невропатични симптоми);

нарушения на чувствителността на всички модалности;

намаляване или липса на ахилесови и коленни рефлекси;

електромиография: амплитуда, латентност, скорост на възбуждане по време на стимулация на соматични нерви, VCSP;

електрокардиография: R-R - интервали в покой, с дълбоко дишане, ортостатичен тест.

За диагностика на диабетна полиневропатия се използват и специално разработени скали. По скалата TSS (Total Symptom Score) се анализират следните симптоми: болка, парене, парестезия, изтръпване. В същото време оценката на жалбите се извършва само в рамките на последните 24 часа. Болката трябва да бъде само остра (стрелба, потрепване, "като токов удар", пиърсинг), освен това се оценяват усещане за парене, изтръпване, парестезия. Пациентът сам решава как да отговори на въпроса за интензивността на сензорния симптом. Също така, пациентът самостоятелно оценява честотата на сетивните усещания. Ако не може да направи това, честотата се оценява през деня: 1-3 пъти - рядко; > 3 пъти - често; когато възникне един епизод на сетивно усещане, те се ръководят от неговата продължителност: до 30 минути - рядко, от 30 минути до 3 часа - често, повече от 3 часа - постоянно.

Освен това се използва скалата NIS-LL, според която се оценяват:

мускулна сила:

Хип флексия.

Хълбочна екстензия.

Флексия на коляното.

Удължаване на коляното.

Сгъване на глезена.

Удължаване на глезенната става.

Сгъване на пръстите на краката.

Сгъване на пръстите на краката.

Рефлекси:

Коляно.

Чувствителност (палец: крайна фаланга):

Осезаем.

• Вибриращ.

  Усещане за мускули и стави.

Анализирайте сумата от точки, получени при изследването на симптомите от две страни (дясна страна + лява страна = сума).

Мускулната сила се оценява в положение на пациента седнал (при съмнение в оценката - легнал), както следва:

0 точки - нормата;

1 точка - намаляване на силата с 25%;

2 точки - намаляване на якостта с 50%;

3 точки - намаляване на силата с 75% (3,25 - движение с развитие на усилие, 3,5 - движение без развитие на усилие, 3,75 - мускулна контракция без движение);

4 точки - парализа.

Рефлексите на коляното се оценяват в седнало положение (при съмнение в оценката - с помощта на техниката Jendrassik), ахилесовите рефлекси - в позицията на пациента, коленичил на стол (в случай на съмнение - в легнало положение):

0 точки - нормата;

1 точка - намаление;

2 точки - отсъствие.

Чувствителността се изследва на 1 фаланга на големия пръст със затворени очи на пациента с помощта на специални инструменти:

0 точки - нормата;

1 точка - намалена чувствителност;

2 точки - липса на чувствителност.

Има характерни промени, свързани с възрастта (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999), които трябва да се вземат предвид при оценката на състоянието на пациента по скалата NIS-LL:

Пациентите трябва да могат да ходят на пръсти и пети до 75-годишна възраст.

Невъзможността за изправяне от клекнало положение от 60-годишна възраст не се счита за нарушение.

На възраст 50-69 години намаляването на ахилесовия рефлекс се счита за нормално и липсата му се оценява на 1 точка. От 70-годишна възраст липсата на рефлекс се счита за норма.

До 50 години нормата на чувствителност към вибрации е 7 точки, след - 6 точки.

Разпространението на болковите форми на диабетна полиневропатия на долните крайници варира от 16,2 до 26,4%.

От методите за функционална диагностика, ENMG и изследването на SSEP са най-информативни.

В светлината на представените характеристики на развитието на DM и неговите усложнения, за да се постигне компенсация, е необходим интегриран подход към терапията, като се вземат предвид всички звена на патогенезата. Основните области на лечение са както следва:

Нормализиране на метаболизма на глюкозата.

Нормализиране на липидния метаболизъм.

адекватна рехидратация.

Корекция на метаболитната ацидоза.

Възстановяване на нормалния екстра- и вътреклетъчен електролитен състав.

Подобряване на хемодинамиката с цел компенсиране на нарушеното кръвообращение и адекватно осигуряване на тъканите с енергийни субстрати и кислород, тъй като първото условие за развитие на енергиен дефицит е недостатъчната оксигенация на невроните.

Защита на невроните от исхемия, запазване на тяхната структура, цялост и функционална активност.

Идентифициране и елиминиране на провокиращи фактори, които причиняват и поддържат декомпенсация на ЗД.

Понастоящем, въпреки нововъзникващите епидемиологични данни и резултатите от многоцентрови проучвания, показващи наличието на патогенетична връзка между метаболитните нарушения при ЗД и неговите усложнения, съвременните клинични насоки и международни препоръки не обръщат достатъчно внимание на новите методи за лечение на ЗД, които ефективно повлияват метаболитните процеси.

Трябва да се отбележи, че разнообразието от клинични симптоми, различната продължителност, интензивност и естество на невропатичната болка при захарен диабет, както и различните видове болезнена невропатия предполагат, че различните механизми на развитие на синдрома на болката са включени по различни начини. По-специално, ролята на централните механизми в поддържането на болковия невропатичен синдром може да се увеличи с увеличаване на продължителността на болезнената полиневропатия. Възможно е също така не всички влакна от един и същи тип в един нерв да са в един и същи стадий на невропатия, следователно функционалните нарушения преобладават в някои влакна и тогава има теоретична възможност за тяхната корекция, докато в други е настъпила аксонална атрофия, следователно , за тези влакна патогенетичната терапия, включително диабетът с компенсация на захарта, е неефективна. Когато става въпрос за диабет, препоръчително е да изберете лекарства, които съчетават ефектите на активиране на метаболизма, подобряване на хемодинамиката и нормализиране на въглехидратния метаболизъм. През последните 15-20 години клиники в много страни по света активно въвеждат в клиничната практика и изучават ефективността на Actovegin при условия на тежка исхемия и хипоксия.

Actovegin е хемодериват от кръвта на млади телета, чието фармакологично действие се основава на подобряване на транспорта на глюкоза в клетките и усвояването на кислород в тъканите. Последното води до активиране на аеробни окислителни процеси, което повишава енергийния потенциал на клетката. Под действието на Actovegin в клетката:

увеличава се обмяната на високоенергийни фосфати (АТФ);

активират се ензими на окислителното фосфорилиране (пируват и сукцинат дехидрогеназа, цитохром С-оксидаза);

повишена активност на киселинната фосфатаза и лизозомна активност на клетката;

повишава се активността на алкалната фосфатаза, ускорява се синтеза на въглехидрати и протеини;

увеличава се притокът на калиеви йони в клетката, активират се калий-зависими ензими: каталаза, захароза, глюкозидази;

ускорява разграждането на продуктите на анаеробната гликолиза - лактат и β-хидроксибутират, нормализира вътреклетъчното рН.

Actovegin има изразен инсулиноподобен ефект. В същото време не беше възможно да се открие фосфорилиране на инсулинови рецептори, което даде основание да се предположи наличието на механизъм на действие, различен от този на инсулина (Muhlbaker and Haring, 1988). Благодарение на съдържащите се в Actovegin инозитолфосфат-олигозахариди се активират глюкозните транспортери в плазмената мембрана, което увеличава нейния трансфер в клетката повече от 5 пъти. Липсата на влияние на Actovegin върху инсулиновите рецептори осигурява неговата ефективност при пациенти със захарен диабет тип I и тип II. Така резултатите от изследването на S. Jacob et al. (2002) показват, че след лечение с Actovegin при пациенти с диабет в продължение на 10 дни, усвояването на глюкозата се увеличава с 85%, а нивата на кръвната захар намаляват, без да се променят нивата на инсулина.

Под въздействието на Актовегин значително се увеличава дифузията и използването на кислород от клетките на различни органи и тъкани. Това води до подобрена оксигенация в микроциркулаторната система. В същото време се подобрява анаеробният енергиен обмен в съдовия ендотел, придружен от освобождаване на ендогенни вещества с мощни вазодилатиращи свойства - простациклин и азотен оксид. В резултат на това се подобрява органната перфузия и намалява общото периферно съдово съпротивление, което намалява клиничните прояви на ДН.

Положителният опит от употребата на Actovegin при диабетна невропатия е потвърден от множество проучвания, които отбелязват значително намаляване на болката, подобрена чувствителност в проксималните крайници, съживяване на сухожилните рефлекси и тенденция към нормализиране на параметрите на електромиографията.

Метаболитната терапия, в допълнение към Actovegin, включва препарати от тиоктова (α-липоева) киселина, витамини от група В, високоенергийни фосфати, антиоксиданти, ноотропи.

Традиционно лечението на диабетната полиневропатия се разделя на патогенетично и симптоматично, т.е. анестезия. α-липоевата киселина принадлежи към патогенните лекарства, които отговарят на правилата на GCP. За съжаление, възможностите за постигане на клинично значима динамика на показателите за функцията на периферните нерви по време на патогенетична терапия се оказаха малки. Въпреки това, ефектът на α-липоевата киселина върху положителните, включително болка, симптоми на полиневропатия е по-изразен от този на плацебо. В специалната литература няма експериментална или клинична обосновка на механизмите на положителния ефект на α-липоевата киселина върху симптомите на полиневропатия. Предполага се, че подобряването на функцията на периферните нерви трябва да бъде придружено от нормализиране на натриевите канали, намаляване на синтеза на вещества, потенциално активиращи неврони, намаляване на възбудимостта на непокътнати нервни влакна в отговор на стимули от съседни увредени влакна и, съответно , намаляване на ектопичните импулси. Също така е възможно лекарството потенциално да повлияе на механизмите на централната болка. Анализът на резултатите от клиничните изпитвания на α-липоевата киселина предполага, че с влошаването на сензорния дефицит ефектът му става по-скоро симптоматичен, отколкото патогенетичен. Според резултатите от мета-анализ на D. Ziegler et al. (2004), при почти 50% от пациентите с болезнени форми на полиневропатия ефектът на α-липоевата киселина е недостатъчен.

M.I. Balabolkin (1997) показва, че 6-седмичен курс на лечение с milgamma 100 (100 mg бенфотиамин + 100 mg пиридоксин хидрохлорид) води до подобряване на благосъстоянието на пациентите, намаляване или изчезване на сетивните нарушения. Р.А. Садеков и др. (1998) препоръчват по-продължителна употреба на лекарството - до 2-4 месеца. Положителните промени в състоянието на пациентите са отбелязани на 14-20-ия ден от началото на лечението и се изразяват в намаляване на тежестта на болката, прекратяване или значително намаляване на степента на проява на парестезия, регресия на трофичните и сензорни разстройства. До края на 6-8 седмичния курс на лечение се наблюдава трайно подобрение на функцията.

Актуално е използването на лекарства, които засягат централните и периферните механизми на развитие на синдрома на болката. Доказано е, че нестероидните противовъзпалителни средства са неефективни за лечение на невропатична болка, поради което се използват лекарства с различен механизъм на действие, като трициклични антидепресанти. Основният им ефект е да инхибират обратното захващане на серотонин и норепинефрин. В допълнение, трицикличните антидепресанти блокират α-адренергичните, H1-хистаминовите, М-холин и NMDA рецепторите. Аналгетичният ефект на лекарствата се дължи на централното действие. Най-често срещаните лекарства в тази група, използвани за лечение на болезнена полиневропатия, са амитриптилин и имипрамин. Стандартната ефективна аналгетична доза е най-малко 75 mg / ден. (за амитриптилин), но в някои случаи може да достигне 100-125 mg. Броят на пациентите, необходими за лечение (NNT), за да бъде ефективен при един пациент, варира от 2,1 до 2,4. Благодарение на бавното титриране (увеличаване на дозата веднъж седмично), честотата и тежестта на нежеланите реакции могат да бъдат намалени. В същото време броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани, за да получат страничен ефект от един (брой, необходим за получаване на вреда, NNH), е средно 2,7. Въпреки това, ортостатичната хипотония, антихолинергичните ефекти и влошаващата се коронарна артериална болест често са основни пречки пред широкото използване на трицикличните антидепресанти. Следователно, лечението с трициклични антидепресанти при хора над 65-годишна възраст трябва да се извършва с изключително внимание, а при автономна невропатия не е показано назначаването на лекарства от тази група.

Нецикличните антидепресанти се понасят по-добре от трицикличните антидепресанти. Въпреки това, тяхната аналгетична ефикасност е значително по-малка от тази на трицикличните антидепресанти и антиконвулсантите. Така средният NNT за венлафаксин е 5,5, за дулоксетин - 5,2, а ефектът на флуоксетин не надвишава плацебо. Следователно лекарствата от тази група могат да се разглеждат като резерв в случай на неефективност или невъзможност за използване на трициклични антидепресанти или антиконвулсанти.

Първият антиконвулсант, използван за лечение на невропатична болка, е карбамазепин. Лекарството блокира натриевите канали в Ad-влакната на периферните нерви. Според различни автори индексът NNT е около 3,3, докато NNH достига 1,9, което ограничава употребата на карбамазепин, особено при хора, които водят активен начин на живот. Окскарбазепин е химичен аналог на карбамазепин, който може да се използва за лечение на болка при диабетна невропатия. Началната доза (150-300 mg два пъти дневно) може да бъде увеличена (до 2400 mg/ден).

Механизмът на действие на габапентин изглежда е свързан с взаимодействието на волтаж-зависими калциеви канали с α2δ субединици. Това води до инхибиране на навлизането на Ca++ йони и съответно намалява освобождаването на глутамат от пресинаптичните терминали, което е придружено от намаляване на възбудимостта на ноцицептивните неврони в гръбначния мозък (десенсибилизация). Лекарството също така действа върху NMDA рецепторите и намалява активността на натриевите канали. В допълнение, лекарството повишава синтеза на γ-аминомаслена киселина (инхибиторен медиатор). Клиничните изпитвания показват, че габапентин е доста ефективен при болезнени форми на диабетна полиневропатия (NNT - 3,7) и в същото време се характеризира с относително ниска честота и тежест на страничните ефекти под формата на седация, слабост, замаяност (NNH - 2,7). ) . При бавен избор на доза габапентин може да се предписва и на пациенти, които водят активен начин на живот. Това направи възможно характеризирането на габапентин като лекарство на избор при болезнени форми на диабетна полиневропатия. Според препоръките на производителя, терапевтичната доза, ако е необходимо, може да надвишава оптималните 1800 mg / ден, достигайки 3600 mg / ден. (в три приема). Но задоволителен ефект е възможен и при по-малки дневни дози. Габапентин се екскретира чрез бъбреците, поради което при хронична бъбречна недостатъчност е необходима корекция на дозата на лекарството, което позволява да се използва за лечение не само на синдрома на невропатична болка, но и на уремичен пруритус при пациенти с краен стадий на диабетна нефропатия.

Действието на прегабалин изглежда близко до това на габапентин. Прегабалин се характеризира с по-ниска честота и тежест на нежеланите реакции, особено седацията. Ефективността му обаче е малко по-ниска - NNT е 4,2. Освен това е нежелателно да се комбинира лекарството с тиазолидиндиони поради вероятното наддаване на тегло и развитие на оток.

Механизмът на действие на препаратите, базирани на екстракти от пипер (капсикам), е свързан със стимулиране на освобождаването на субстанция Р (невротрансмитер на периферна болка) и в крайна сметка с изчерпването на това вещество, което води до намаляване на предаването на болковите импулси. . Въпреки умерената ефикасност в клиничните проучвания, Kapsikam рядко се използва в рутинната практика поради необходимостта от прилагане до 4 пъти на ден, силно парене и кожно дразнене, както и опасността от употреба при хора с хронична венозна недостатъчност.

Използването на опиоиди за лечение на болкови синдроми е възможно само при липса на ефект от други лекарства. Дългите курсове на опиоидна терапия трябва да се прилагат с голямо внимание. При лечението на невропатична болка метадонът и трамадолът се оказаха най-ефективни. Трамадол действа както върху опиоидните, така и върху моноаминергичните механизми за контрол на болката. Пристрастяването към него е по-слабо изразено, отколкото към опиоидите. Лекарството е доста ефективно за лечение на невропатична болка във високи дози - 200-400 mg (NNT - 3,5). В същото време, когато се използват високи дози, честотата на страничните ефекти, подобни на тези на наркотичните аналгетици, също се увеличава.

Досега изборът на аналгетична терапия за болезнени невропатии е по-скоро изкуство, отколкото наука. По правило опитите за въвеждане в практиката на структурирани схеми за лечение на различни видове болка въз основа на техния различен произход и различни механизми на действие на лекарствата са успешни само при ограничени групи пациенти в рамките на научни изследвания. В повечето случаи има полиморфизъм на невропатичните симптоми, така че назначаването на няколко лекарства ще бъде придружено само от сумиране на техните странични ефекти и увеличаване на разходите за лечение. В тази връзка изглежда целесъобразно лечението да започне с монотерапия.

Клиничните наблюдения показват, че продължителността на синдрома на болката е по-малка от 6 месеца и появата му след значителни нарушения на въглехидратния метаболизъм има благоприятна прогноза. Това е в най-голямо съответствие с опита от лечението на пациенти с форма на остра болка (APF) и по-специално с "инсулинов неврит". Именно при тази група пациенти трябва да се очаква най-голям ефект от симптоматичната терапия. Въпреки това, при избора на лекарство за пациенти с OBF, трябва да се има предвид, че наличието на сериозни вегетативни нарушения, шофиране и активен начин на живот, характерни за младите пациенти, са напълно несъвместими със страничните ефекти на трицикличните антидепресанти (TCA) . В същото време възможностите за предписване на TCAs при възрастни хора с OBF са ограничени поради високото разпространение на сърдечно-съдовите заболявания и повишения риск от инфаркт на миокарда, както и лошата поносимост на терапевтичните дози от тези пациенти. Сериозните странични ефекти и появата на нови лекарства са причинили TCAs да загубят статута си на лекарства по избор за болезнени невропатии, към които дори са били приписани в стандартите за грижа и разпоредбите на Американската диабетна асоциация. Карбамазепин също може да не е най-добрият избор при активни пациенти поради сънливостта, която причинява. В допълнение, при диабетна полиневропатия аналгетичният ефект на лекарството е по-слабо изразен от този на амитриптилин. Следователно габапентин трябва да се счита за лекарство на избор за OBF.

При форма на хронична болка (CBF) въпросът за предписване на симптоматично лечение възниква, когато интензивността и честотата на болката влияят негативно на живота на пациента. В такива случаи оценката на болката по визуалната аналогова скала надвишава 4 точки, сънят е нарушен и болката се появява почти ежедневно. Както при OBF, при ХБН активният начин на живот ограничава употребата на амитриптилин и частично карбамазепин. Въпреки това, при неработещи млади пациенти, употребата на тези лекарства е доста ефективна. В същото време трябва да се има предвид, че дългосрочната терапия с амитриптилин намалява вариабилността на сърдечната честота, което е придружено от неблагоприятна прогноза при пациенти с диабет. Не трябва да забравяме за опасността от увеличаване на ортостатичната хипотония, която може да се прояви при предписване на ТСА. Понякога при малка интензивност на болката е достатъчно използването на външни препарати. При ХБН значително засилване на болката е придружено от хипергликемия, така че терапията с габапентин е по-подходяща. На трамадол трябва да се възложи поддържаща роля в случай на недостатъчен ефект на други лекарства. От голямо значение за ефективното лечение на невропатичната болка са психологическите фактори, както и взаимното разбирателство между пациент и лекар. Особено важно е пациентите да разберат, че ефектът от всяко лекарство не се проявява след първото хапче и е необходим дългосрочен избор на адекватна доза.

Без съмнение основата за успешното лечение на болковия невропатичен синдром при диабет е нормализирането на въглехидратния метаболизъм. През последните години, като се има предвид ролята на съдовите и реологичните фактори в патогенезата на полиневропатията, голямо значение се отдава на корекцията на артериалната хипертония и дислипидемията. Като цяло, лечението на болезнени форми на диабетна полиневропатия е трудна задача, тъй като изборът на лекарството се извършва предимно емпирично. За съжаление, ситуациите не са необичайни, когато използването на някое от горните средства не е достатъчно ефективно и има нужда от комбинация от лекарства, която няма доказателствена база. Честотата на рецидивите на болката след прекъсване на терапията също не е проучена, но клиничният опит показва, че при ХБН рецидив на симптомите се наблюдава при повечето пациенти. Всичко това още веднъж подчертава значението на постигането на стабилна компенсация на захарния диабет от момента на откриването му като най-ефективна мярка за предотвратяване на развитието на полиневропатия.

Физикалното лечение на ДН включва хипербарна оксигенация (обхват на "меки" стандартни режими - 1,2-2,0 атм.), фототерапия, магнитотерапия, електрофореза, диадинамични токове, електрическа стимулация на паретичните мускули, акупунктура. Противопоказание за употребата им е тежкото състояние на пациента, дължащо се на соматична патология и / или тежка метаболитна декомпенсация.

Литература
1. Мишченко Т.С. Съвременни подходи към диагностиката и лечението на заболявания на периферната нервна система // Здраве на Украйна. - 2008. - № 7(1). - С. 40-41.
2. Тронко Н.Д. Въз основа на материали от 42-ия конгрес на Европейската асоциация за изследване на захарния диабет // Здраве на Украйна. - 2006. - № 21 (154). - С. 10-11.
3. Манковски B.N. Внедряване на резултатите от проучването ADVANCE в клиничната практика при лечението на пациенти с артериална хипертония и захарен диабет // Здравето на Украйна. - 2008. - № 4 (185). - С. 10-11.
4. Уважаеми A.P. Тривалност на живота, потенциално изразходване на трудовия потенциал и нова смъртност при диабет на матката // Украински медицински вестник. - 2007. - № 7-8. - С. 10-12.
5. Панков В.И. Съвременна медицинска помощ за болни от диабет // Практична ангиология. - 2008. - № 2 (13). - С. 5-8.
6. Ефимов А., Зуева Н., Скробонская Н. Диабетна ангиопатия: етиология и патогенеза // Лицата на Украйна. - 2004. - № 11. - С. 36-38.
7. Galenok V.A., Dicker V.E. Хипоксия и въглехидратен метаболизъм. - Новосибирск, 1985. - С. 26-100.
8. Шпектор В.А., Мелников Г.П. Хипоксия и захарен диабет // Проблеми на хипербарната медицина. - 2006. - № 2. - С. 2-6.
9. Ditzel J. Пренос на кислород при диабет // Диабет. - 1976. - Т. 25, Доп. 2. - С. 832-838.
10. Балаболкин M.I. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.
11. Моргоева Ф.Е., Аметов А.С., Строков И.А. Диабетна енцефалопатия и полиневропатия: терапевтични възможности на Actovegin // RMJ. - 2005. - Том 13, № 6. - С. 1-3.
12. Ефимов А.С. Диабетна ангиопатия. - М., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. Патологични промени в човешката диабетна полиневропатия // Диабетна невропатия / Изд. от P.J. Дайк, П.К. Томас. - 2-ро изд. - Филаделфия: Saunders W.B., 1999. - P. 279-295.
14. Приложението на Актовегин при пациенти със захарен диабет: Насоки / Рецензент акад. RAMS V.G. Кукес. - М., 2006. - 30 с.
15. Скворцов В.В. По въпроса за диагностиката и лечението на диабетната полиневропатия. - 16 с.
16. Балаболкин M.I. Ендокринология. - М.: Медицина, 1998. - 687 с.
17 Comi G. et al. и Италианския комитет по диабетна нефропатия. Италианското многоцентрово проучване за разпространението на дистална симетрична полиневропатия: корелация между клиничните променливи и параметрите на нервната проводимост // Electroencephalogr. Clin. неврофизиол. - 1999. - кн. 50.-С. 546-552.
18. Грийн Д.А., Стивънс М.Дж., Фелдман Е.Л. Диабетна невропатия: обхват на синдрома // Am. J. Med. - 1999. - кн. 107. - С. 2-8.
19 Savettieri G. и др. Разпространение на диабетна невропатия със соматични симптоми: проучване от врата до врата в две сицилиански общини // Неврология. - 1993. - кн. 43. - С. 1115-1120.
20. Dyck P. et al. Разпространение по степен на тежест на различни видове диабетна невропатия, ретинопатия и нефропатия в популационна кохорта: Проучване на диабетна невропатия в Рочестър // Неврология. - 1993. - кн. 43. - С. 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Разпространение на периферна невропатия в общността на Парси в Бомбай // Неврология. - 1991. - кн. 41. - С. 1315-1317.
22. Макдоналд Б.К. et al. Честотата и разпространението на неврологичните разстройства през целия живот в проспективно проучване в общността в Обединеното кралство // Мозък. - 2000. - кн. 123. - С. 665-676.
23. Национален център по здравна статистика. здраве. САЩ, 2005 г. с книга за тенденциите в здравето на американците. - Хаятсвил; Мериленд, 2005 г.
24. Gregg E. et al. Разпространение на заболяването на долните крайници в САЩ възрастно население на 40 години със и без диабет // Diabetes Care. - 2004. - кн. 27. - С. 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. et al. Разпространението на симптоматична диабетна невропатия в популация, лекувана с инсулин // Диабетна грижа. - 1985. - кн. 8(2). - С. 125-128.
26. Чан А.В. et al. Хронична болка при пациенти със захарен диабет: сравнение с популация без диабет // Pain Clin. - 1990. - кн. 3. - С. 147-159.
27 Daousi C. et al. Хронична болезнена периферна невропатия в градска общност: контролирано сравнение на хора с и без диабет // Диабетна медицина. - 2004. - кн. 21. - С. 976-982.
28. Kawano M. et al. Въпросник за неврологични симптоми при пациенти с диабет - напречно многоцентрово проучване в префектура Сайтама, Япония // Diabetes Res. Clin. Практ. - 2001. - кн. 54. - С. 41-47.
29. Данилов А.Б. Фармакотерапия на синдром на болка при диабетна полиневропатия // Consilium medicum. - 2006. - № 9. - С. 123-126.
30 Davis M. et al. Разпространението, тежестта и въздействието на болезнената диабетна периферна невропатия при диабет тип 2 // Диабетна грижа. - 2006. - кн. 29. - С. 1518-1522.
31. Schmader K. Епидемиология и въздействие и качество на живот на постхерпетична невралгия и болезнена диабетна невропатия // Clin. J. Болка. - 2002. - кн. 18. - С. 350-354.
32. Бреговски В.Б. Болезнени форми на диабетна полиневропатия на долните крайници: съвременни концепции и възможности за лечение (преглед на литературата) // Болка. - 2008. - № 1 (18). - С. 29-34.
33. Аметов А. и др. Сетивните симптоми на диабетна полиневропатия и подобрени с алфа-липоева киселина // Диабетна грижа. - 2003. - кн. 26. - С. 770-776.
34. Ziegler D. et al. Лечение на симптоматична диабетна периферна невропатия с антиоксидант и a-липоева киселина. 3-седмично рандомизирано мултицентрално контролирано проучване (ALADIN Study) // Diabetologia. - 1995. - кн. 38. - С. 1425-1433.
35. Ziegler D. et al. Лечение на симптоматична диабетна полиневропатия с антиоксидант и a-липоева киселина. 7-месечно многоцентрово рандомизирано контролирано проучване (ALADIN III Study) // Diabetes Care. - 1999. - кн. 22. - С. 1296-1301.
36. Ziegler D. et al. Лечение на симптоматична диабетна полиневропатия с антиоксидант и алфа-липоева киселина: мета-анализ // Diabet Med. - 2004. - кн. 21. - С. 114-121.
37. Attal N. et al. Насоки на EFNS за фармакологично лечение на невропатична болка // Eur. J. Neurol. - 2006. - кн. 13. - С. 1153-1169.
38. Баранов A.H., Yakhno H.H. Лечение на невропатична болка // Руско медицинско списание. - 2003. - Т. II, № 25. - C. 1419-1422.
39 Макс М. и др. Ефект на дезипрамин, амитриптилин и флуоксетин върху болката при диабетна невропатия // Engl. J. Med. - 1992. - кн. 326. - С. 1250-1256.
40 Morello C. et al. Рандомизирано двойно-сляпо проучване, сравняващо ефикасността на габапентин с амитриптилин върху болката при диабетна периферна невропатия // Arch. Вътр. Med. - 1999. - кн. 159. - С. 1931-1937.
41. Sindrup S. et al. Лечение с имипрамин при диабетна невропатия: облекчаване на субективни симптоми без промени във функцията на периферните и автономните нерви // Eur. J.Cl. Pharm. - 1989. - кн. 37. - С. 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Болезнена диабетна невропатия: преглед, ориентиран към управлението // Клиничен диабет. - 2007. - кн. 25. - С. 6-15.
43. Davis J., Smith R. Болезнена периферна диабетна невропатия, лекувана с венлафаксин HCI капсули с удължено освобождаване // Диабетна грижа. - 1999. - кн. 23. - С. 418-421.
44. Vinik A. Клиничен преглед: използване на антиепилептични лекарства при лечението на хронична болезнена диабетна невропатия // J. Clin. край. Metab. - 2005. - кн. 90. - С. 4936-4945.
45. Яхно Н.Н. Използването на антиконвулсанти за лечение на синдроми на хронична неврогенна болка // Антиконвулсанти в психиатричната и неврологична практика. - Санкт Петербург: MIA, 1994. - S. 317-325.
46. ​​​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetine vs. плацебо при пациенти с болезнена диабетна невропатия // Болка. - 2005. - кн. 116. - С. 109-118.
47. Gomez-Perez F. et al. Нортриптилин-флуфеназин срещу. карбамазепин в симптоматичното лечение на диабетна невропатия // Арх. Med. Рез. - 1996. - кн. 27. - С. 525-529.
48. Backonja M. et al. Габапентин за симптоматично лечение на болезнена невропатия при пациенти със захарен диабет: рандомизирано контролирано проучване // JAMA. - 1998. - кн. 280. - С. 1831-1836.
49 Gorson K. et al. Карбамазепин при лечението на болезнена диабетна невропатия: плацебо контролирано, двойно-сляпо, кръстосано изпитване // J. Neurol. неврохирургия. Психиатрия. - 1999. - кн. 66. - С. 251-252.
50. Кукушкин М.Л. Синдроми на неврогенна болка: патофизиология, клинични характеристики, принципи на терапия // Consilium medicum. - 2005. - № 2. - С. 133-137.
51 Маненти Л. и др. Забапентин при лечение на уремичен сърбеж: индексен случай и пилотна оценка // J. Nephrol. - 2005. - кн. 18. - С. 86-91.
52 Low P. et al. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване на приложението на крем с капсаицин при хронична дистална болезнена полиневропатия // Болка. - 1995. - кн. 62. - С. 163-168.
53 Richter R. et al. Облекчаване на болезнена диабетна периферна невропатия с прегабалин: рандомизирано плацебо-контролирано проучване // J. Pain. - 2005. - кн. 6. - С. 253-260.
54. Rosenstock J. et al. Прегабалин за лечение на болезнена диабетна периферна невропатия: двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // Болка. - 2004. - кн. 110. - С. 628-638.
55 Тандан Р. и др. Локален капсаицин при болезнена диабетна невропатия: контролирано проучване с дългосрочно проследяване // Диабетна грижа. - 1992. - кн. 15. - С. 8-14.
56 Харати Й. и др. Двойно-сляпо рандомизирано проучване на трамадол за лечение на болката от диабетна невропатия // Неврология. - 1998. - кн. 50. - С. 1842-1846.
57. Pfeifer M. et al. Изключително успешен и нов модел за лечение на хронична болезнена диабетна периферна невропатия // Диабетна грижа. - 1993. - кн. 16. - С. 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. Фармакологично лечение на болезнена диабетна невропатия // Клиничен диабет. - 2000. - кн. 18. - С. 212-219.
59 Mazze R. и др. Поетапно управление на диабета, SDM. - 2-ро издание. - 1998 г.

Диабетната невропатия (DN) е лезия на периферната нервна система при пациенти с.

Патогенеза

Патогенезата на диабетната невропатия не е окончателно установена и в момента се основава на две основни теории: метаболитни и съдови.

метаболитна теория се основава на основните метаболитни нарушения, причинени от хипергликемия:

• активиране на полиолния път на метаболизма на глюкозата с натрупване на осмотично активни вещества в нервните клетки, оксидативен стрес с увеличаване на образуването на свободни радикални съединения;
• повишено неензимно гликозилиране на нервни протеини и ендоневрална среда;
• дефицит на мионозитол, субстрат за синтеза на мембранен фосфатидилинозитол, намаляване на синтеза на невромодулиращи и вазодилатиращи вещества - азотен оксид.

Метаболитните промени са придружени от значителни съдови- нарушение на ендоневралния кръвен поток и хипоксия, които възникват в резултат на морфологични ендоневрални промени vasa nervorum, множество хемореологични и неврохуморални нарушения.

Всички тези метаболитни и съдови промени от своя страна водят до морфологични и функционални промени в нервните клетки и появата на диабетна невропатия.

Клинична картина

1. (или диабетна полиневропатия).

Субклинична сензомоторна полиневропатиясе открива с помощта на електрофизиологичен метод за изследване - електроневромиография и се характеризира с намаляване на скоростта на импулсно провеждане по периферните нерви и намаляване на амплитудата на биоактивността на дисталните мускулни групи, главно на долните крайници.

Диабетна периферна дистална сензомоторна невропатия(клиничен) се характеризира с различни симптоми, които отразяват сензорни, двигателни и вегетативно-трофични нарушения. Болката е често срещано оплакване на пациентите. Болката е тъпа, дърпаща, симетрична, по-често в дисталните части на долните крайници, краката, по-рядко в горните крайници.

Доста често пациентите са загрижени за парестезия:усещане за изтръпване, "студенина", "пълзене", изтръпване на долните крайници, "парене" (особено изразено в областта на стъпалото). Пациентите изпитват крампи в мускулите на краката, краката, често в покой, през нощта. Някои пациенти са загрижени за чувството на слабост в долните крайници.

рискови факторипоявата на първите субективни симптоми на диабетна полиневропатия е декомпенсация на диабета, интоксикация, хипотермия, инфекции, наранявания, консумация на алкохол, тютюнопушене и др.

Често срещан обективен симптом на диабетната полиневропатия енамаляване или изчезване на рефлекси, първо ахилесови, след това коленни. Промените в рефлексите на горните крайници са редки. Чувствителните разстройства се характеризират с хиперестезия зад полиневротичен тип под формата на "чорапи" и "ръкавици", болезненост на мускулите и нервните стволове при палпация.

Най-често и първо се нарушава вибрационната чувствителност.Болката, тактилната и температурната чувствителност също страдат. Мускулно-ставната чувствителност се нарушава рядко. Двигателните нарушения се характеризират с намаляване на мускулната сила, хипотрофия на дисталната мускулна група. В тежки случаи могат да се наблюдават парези и парализи на дисталните долни крайници.

При някои пациенти се наблюдават вегетативно-трофични нарушения:промени в изпотяването, изтъняване и лющене на кожата, влошаване на растежа на косата и трофични нокти, трофични язви, остеоартропатия. Според данните от електроневромиографията се наблюдава намаляване на скоростта на импулсната проводимост по периферните нерви ( до липсата на импулсна проводимост при изразен стадий на диабетна полиневропатия) и намаляване на амплитудата на мускулната биоактивност ( при липсата му с изразен стадий на диабетна полиневропатия) горни и долни крайници.

субклинична невропатияпроявява се с помощта на метода на спектрален и статистически анализ на вариабилността на сърдечната честота и се характеризира с намаляване на общата спектрална мощност, мощността на много нискочестотните (VLF), нискочестотните (LF) и високочестотните (HF) компоненти на спектъра , намаляване на коефициента на вариация (CV) и промяна в други фактори на статистическия анализ (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo). Курсът на автономната невропатия се характеризира с дълъг асимптоматичен период.

1. Автономна невропатия (клинична).

Клиничните симптоми са малко и могат да се отнасят до една или много функционални системи на тялото. При сърдечно-съдова автономна невропатия пациентите се оплакват от постоянно сърцебиене, задух при малко физическо натоварване, временно увреждане на зрението под формата на „потъмняване“ или „трептене на светли петна“ в очите. Диабетната невропатия се характеризира със синдром на денервирано сърце и синдром на ортостатична хипотония.

Синдром на денервирано сърцепроявява се с тахикардия с постоянен характер с намаляване или изчезване на физиологичната вариабилност на сърдечната честота, нарушена толерантност към физическо натоварване, без болка при ангина пекторис и инфаркт на миокарда. Синдромът на ортостатична хипотония се характеризира със спад на кръвното налягане с 30 mm Hg. Изкуство. и повече, когато пациентът се движи във вертикално положение, лабилност на кръвното налягане през деня.

Стомашно-чревна автономна невропатияпациентите често се оплакват от запек, понякога - от периодична или постоянна инвалидизираща (от 2-3 до 20-30 пъти на ден) безболезнена диария, която обикновено се наблюдава вечер и през нощта. Някои пациенти са загрижени за чувство на тежест в стомаха, гадене и понякога повръщане на остатъците от храна, която са приели преди повече от 2-3 часа. Обективно се откриват явления на гастропареза, холецистопареза.

За пикочно-половата автономна невропатияпациентите са загрижени за усещането за остатъчна урина, рядко - капеща урина капки след уриниране, импотентност. Обективно те разкриват нарушения на уродинамиката - забавяне на обемния дебит на урината ( особено първата половина от общия брой), увеличаване на времето за уриниране, повишаване на прага на рефлекса за уриниране, увеличаване на капацитета на пикочния мехур и увеличаване на обема на остатъчната урина след уриниране.

1. локална невропатия.

Може да се прояви като мононевропатия, множествена мононевропатия, плексо-, радикуло- и невропатия на черепните нерви. По-често при мъже с диабет тип 1независимо от продължителността му. Най-често има лезия на бедрения нерв, външния кожен нерв на бедрото и в черепа - окуломоторния нерв. Различните видове локална невропатия имат остро начало, придружено от силна болка. Курсът е благоприятен - след няколко месеца процесът завършва с пълно възстановяване.

1. Диабетна проксимална амиотрофия.

Характеризира се с атрофия на мускулите на тазовия пояс, мускулните групи на проксималните части, предимно на долните крайници. По-често се наблюдава при по-възрастни мъже. Често лезията е асиметрична. Пациентите са загрижени за болка в горепосочените области на крайниците, силна мускулна слабост. Сухожилните рефлекси са намалени, коленните рефлекси липсват. Чувствителността рядко се нарушава. Наблюдават се фасцикулации в областите на засегнатите мускули.

Класификация и примери за формулиране на диагнозата

Класификация на основните видове диабетна невропатия е.

Клас I. Субклинична невропатия

1. Субклинична сензомоторна невропатия
2. субклинична невропатия

клас II c. клинична невропатия

А. Генерализирана невропатия

1. Периферна дистална сензорна моторна невропатия
2. Автономна невропатия

2.1. Сърдечно-съдова невропатия

2.2. Стомашно-чревна невропатия

2.3. Урогенитална невропатия

2.3.1. цистопатия

2.3.2. сексуална дисфункция

Б. Локална невропатия

1. Мононевропатия
2. Множествена мононевропатия
3. Плексопатия
4. радикулопатия
5. Невропатия на черепните нерви
6. Диабетна проксимална амиотрофия

Периферната дистална сензорна моторна невропатия и диабетната невропатия се разделят на следните етапи на развитие:

I етап - предклиничен или латентен;

II стадий - начален;

III стадий - явен;

IV етапи - тежки или изразени.

Примери за диагноза:

1) периферна дистална сензорно-моторна невропатия, II (първоначален) стадий или диабетна полиневропатия III стадий.

2) Диабетна невропатия, III (тежък) стадий.

Диагностика

Обемът на изследванията за установяване на диагноза и динамично наблюдение на пациенти с диабетна симетрична сензомоторна полиневропатия.

Обемът на изследванията за установяване на диагнозата и динамичното наблюдение на пациенти с диабетна автономна невропатия.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на диабетна симетрична сензорна моторна полиневропатия се извършва с нарушения на периферната нервна система при токсични лезии ( хроничен алкохолизъм, отравяне със соли на тежки метали ), ендокринологични и метаболитни нарушения (хипотиреоидизъм, уремия), инфекциозни и възпалителни заболявания ( саркоидоза, проказа, нодозен периартериит ).

Диференциална диагноза на диабетна автономна невропатияизвършва се с вегетативни лезии, които възникват по време на първичния ( Синдром на Bradbery-Egglestone, синдром на Shy-Drager, фамилна дисавтономия и други наследствени автономни невропатии ) и вторична автономна недостатъчност ( с ендокринни заболявания - хипотиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност, системни и автоимунни заболявания - амилоидоза, склеродермия, синдром на Guyen-Barré, метаболитни нарушения - алкохолизъм, порфирия, уремия, инфекциозни заболявания - СПИН, херпес, сифилис, проказа, лекарствена интоксикация, токсични лезии с тежки соли на метали, както и сирингомиелия, тумори на нервната система, множествена склероза ).

Лечение

Лечение на диабетна периферна сензорно-моторна полиневропатия.

Схематично лечението включва:

1. Диета номер 9. Пиенето на алкохол и тютюнопушенето са строго забранени.
2. с изразен стадий на диабетна полиневропатия, инсулиновата терапия е задължителна).
3. Сяросъдържащи лекарства ( един от тях):

а) 30% - 10,0 IV с 10,0 физиологичен разтвор 1 път на ден, № 10-20;

б) 5% - 5,0 интрамускулно 1 път на ден, № 10-20;

в) алфа липоева киселина 600 mg (24 ml) IV капково 1 път на ден, № 20;

1. Изодибут 0,5 g 3 пъти на ден в продължение на 3-12 месеца.
2. Физиотерапия:

а) микровълнова резонансна терапия;

б) сероводородни вани, 4 и 2-камерни вани;

в) масаж.

1. вазодилататори, ангиопротектори: никотинова киселина, ксантинол никотинат, пентоксифилин и др.
2. антидепресанти бели дробове (зеленчук на базата на жълт кантарион).
3. Грижа за кожата на долните крайници с помощта на овлажняващи, кератолитични и антисептични кремове ( тип "Балзамед").
4. Болкоуспокояващи ( 1 седмица преди появата на намаляване на синдрома на дразнеща болка на фона на употребата на лекарства, съдържащи сяра).

Лечение на диабетна автономна невропатия.

1. Диета номер 9. Строго е забранено да се пие алкохол и да се пуши тютюн.
2. Адекватна хипогликемична терапия ( с изразен стадий на развитие на диабетна автономна невропатия, инсулиновата терапия е показана с помощта на непиков аналог на инсулина).
3. Сяросъдържащи лекарства (един от тях):

а) 30% - 10,0 IV с 10,0 физиологичен разтвор 1 път на ден, № 15-20 ( особено при сърдечносъдова, стомашно-чревна автономна невропатия)

б) 5% - 5,0 интрамускулно 1 път на ден, № 15-20 ( особено при сърдечносъдова, стомашно-чревна автономна невропатия и диабетна цистопатия)

в) алфа липоева киселина 600 mg (24 ml) IV капково 1 път на ден, № 20 ( особено при сърдечносъдова и стомашно-чревна автономна невропатия).

Лечение на локална невропатия.

1. Спазване на диетична терапия.
2. Адекватна хипогликемична терапия ( показана е интензивна инсулинова терапия с дългосрочна компенсация).
3. Симптоматична терапия от списъка на общата неврологична практика, като се вземе предвид локализацията на процеса.

Лечение на диабетна проксимална амиотрофия.

Провежда се съгласно схемата за лечение на локална невропатия.

Критерии за ефикасност и продължителност на терапията

Критериите за ефективност на терапията са изчезването или намаляването на иритативно-болковия синдром на диабетната полиневропатия и субективните симптоми на диабетна автономна невропатия, увеличаване на скоростта на импулсната проводимост по периферните нерви, увеличаване на амплитудата на биоактивността на мускулите на долните и горните крайници и подобрение в спектралния анализ на вариабилността на сърдечната честота, стандартни сърдечно-съдови рефлексни тестове.

Лечението води до ремисия на диабетната невропатия, чиято продължителност зависи от по-нататъшното състояние на компенсация на DM. Продължителността на терапията се определя, като се вземе предвид времето за постигане на компенсация или субкомпенсация на диабета, установената продължителност на курса с лекарства, съдържащи сяра.

Предотвратяване

Първична профилактика на диабетна невропатиявключва ранна диагностика на диабета, адекватно лечение с хипогликемични лекарства с обучение за самонаблюдение на хода на заболяването и последващото му прилагане.

Вторична профилактика на диабетна невропатиявключва провеждане на адекватна хипогликемична терапия с поддържане на дългосрочна компенсация на диабета, самонаблюдение на хода на заболяването с внимателно наблюдение на краката, редовно ( веднъж на 1-2 години) провеждане на курс на лечение с горепосочените лекарства.

Проявите на ДП корелират:
с продължителност на заболяването
с възрастта на пациентите

Това усложнение ( диабетна полиневропатия) е хетерогенен по природа, тъй като засяга проксималните и дисталните периферни сензорни и двигателни нерви, както и автономната нервна система.

Неврологичните усложнения се срещат с еднаква честота при всички видове ЗД.

Най-тежките прояви на ДП водят до:
със соматична ДПдо развитието на язвени лезии на долните крайници
с автономно ДПдо висока смъртност на пациентите

Епидемиология

Честота на развитие на ДП:
при пациенти с диабет тип 1 е 13-54%
при пациенти с диабет тип 2 е 17-45%

Според редица епидемиологични проучвания честотата на ДП при всички видове захарен диабет варира от 5 преди 100% (големите несъответствия в данните са свързани с трудността на диагностиката и зависят от използваните методи на изследване).

Класификация на полиневропатиите (I.I. Dedov et al., 2002):

1. Лезии на централната нервна система:
енцефалопатия
миелопатия
2. Лезии на периферната нервна система:
диабетна полиневропатия:
- сензорна форма (симетрична, асиметрична)
- двигателна форма (симетрична, асиметрична)
- сензомоторна форма (симетрична, асиметрична)
диабетна мононевропатия(изолирана лезия на пътищата на черепните или гръбначните нерви)
автономна (вегетативна) невропатия:
- сърдечно-съдова форма
- стомашно-чревна форма
- урогенитална форма
- асимптоматична хипогликемия
- други

Според класификацията на Boulton et al., 2005 се разграничават следните независими видове невропатии:
остър сензорен
хронична сензомоторна
тънки и дебели влакна
вегетативен
хипергликемичен
фокални мононевропатии на крайниците
черепен
проксимална моторика (амиотрофия)
трункална радикулоневропатия и др.

Могат да се разграничат още три клинични разновидности на диабетна невропатия на фините влакна.:
вярно - характеризира се с положителни неврологични симптоми, включително парене, изтръпване, признаци на дистална десенсибилизация, намален ахилесов рефлекс
псевдосирингомиеличен- характеризиращ се с намаляване на чувствителността към болка и температура в комбинация с невропатия на автономните влакна, кожна биопсия разкрива ясна лезия на аксоните на малки влакна и умерена лезия на големи влакна
остра - доминира остра пареща болка, алодиния, свръхчувствителност към прободна стимулация, загуба на тегло, безсъние, еректилна дисфункция при мъжете, анализът на кожна биопсия показва активна дегенерация на миелинизирани и немиелинизирани влакна

Патогенеза

Според съвременната теорияпатогенезата, DP е патология, която се развива на фона на метаболитни и съдови нарушения, характерни за захарния диабет.

Абсолютният или относителен дефицит на инсулин играе водеща роля в механизмите на възникване на ДП.

ДП е следствие от нарушения на структурно-функционалното състояние и метаболитен дисбаланс в периферните нерви.

!!! Трябва да се отбележи, че изолираната хипергликемия не може да бъде в основата на образуването на диабетни усложнения, тъй като е отбелязано, че интензивният контрол на нивата на кръвната захар значително намалява проявите на нервни и съдови лезии, но не може напълно да отърве пациента от тях.

Към днешна дата се приема, че причината за образуването на диабетни усложнения е комплекс от метаболитни нарушения, произтичащи от:
хипергликемия
инсулинов дефицит

В тази връзка най-голямо внимание заслужават следните метаболитни нарушения, които са пряко свързани със структурни и функционални увреждания на нервните влакна:
протеинова гликация
метаболитен път на полиол
натрупване на сорбитол
оксидативен стрес
намалена активност на протеин киназа С
свободно радикално разрушаване на клетъчните мембрани
метаболитни нарушения на свободните мастни киселини

!!! Към днешна дата е доказано, че при диабетна периферна невропатия хипоксията на нервните влакна се развива едновременно с намаляване на ендоневралния кръвен поток. Именно тя е най-важната причина за дисфункция на нервите при захарен диабет.

Не-месести нервни влакнаучастват в регулирането на ендоневралния кръвен поток чрез контролиране на образуването на артериовенозни анастомози. Увреждането на тези влакна се наблюдава в ранната фаза на развитие на ДП. Липсата на механизми за контрол на образуването на артериовенозни анастомози води до повишена ендоневрална хипоксия.

!!! Един от основните признаци на DP е стимулирането на образуването на артериовенозни шънтове, което се проявява чрез разширяване на венозните съдове на стъпалото и повишаване на парциалното налягане на кислорода в тях.

Отделя се специално място в развитието на диабетните усложнения оксидативен стрес. Една от неговите последици е намаляването на концентрацията на азотен оксид (NO), който има антипролиферативен и вазодилататорен ефект. Това води до влошаване на кръвоснабдяването на нервните влакна и развитие на тяхната дисфункция.

Интензивността на оксидативния стрес също се увеличава поради инхибирането на естествената антиоксидантна система, което се регистрира чрез намаляване на количеството на такива тъканни компоненти като намален глутатион, аскорбинова киселина, витамин Е, както и намаляване на активността на антиоксиданта ензими. Оксидативният стрес е придружен не само от намаляване на съдържанието и нарушаване на функционирането на естествените антиоксиданти, но и от прогресивно увреждане на функцията на нервните влакна с по-нататъшно развитие на диабетна сензорна полиневропатия.

Хранителните фактори, по-специално недостигът на витамини, също играят роля в развитието на ДП.:
нарушено усвояване на въглехидрати
признаците на хипогликемия се маскират (механизмите на нейната контрарегулация се потискат - глюкагоновата фаза на адаптация се инхибира и адренергичните симптоми-прекурсори се изравняват)
променена бионаличност на перорални лекарства за понижаване на захарта

Обобщаване на даннитепо отношение на патогенезата на DP може да се заключи, че увреждането на нервните влакна, особено в ранните стадии на развитие на DM, не е необратимо, но може да бъде елиминирано чрез подобряване на кръвоснабдяването в невралните съдове

Клинична картина на ДП

Етап 0: Няма симптоми или признаци.

Етап 1: Субклинична ДП
субклиничен ДП на етап 1 може да бъде диагностициран в специализирани неврофизиологични отделения. Такива диагностични тестове не се препоръчват за рутинна употреба.

!!! Не е възможна клинична диференциална диагноза между стадий 0 и 1 на ДП.

Етап 2: Клинична ДП

1. Хронична болкова форма:
наличието на симптоми, които се влошават през нощта, като парене, остра и пронизваща болка
изтръпване (±)
липса или увреждане на чувствителността и отслабване или липса на рефлекси

2. Остра болкова форма:
лош контрол на диабета, загуба на тегло
дифузна болка (в багажника)
може да се появи хиперестезия
може да бъде свързано с започване на антидиабетна терапия
минимални сетивни смущения или нормална чувствителност при периферен неврологичен преглед

3. Амиотрофия:
обикновено се среща при по-възрастни хора с недиагностициран и лошо контролиран диабет тип 2
проявява се чрез мускулна слабост; засяга, като правило, проксималните мускули на долните крайници; подостро начало
обикновено придружени от болка, най-вече през нощта, с минимални сетивни нарушения

4. Безболезнена ДП, съчетана с пълна или частична загуба на чувствителност:
няма симптоми или изтръпване на краката, нарушение на чувствителността към температура и болка с липса на рефлекси

Етап 3: Късни клинични усложнения DP
язви по краката
невроостеоартропатия
нетравматични ампутации

!!! За етапите на ДП вижте и статията Диабетна невропатия - решаване на проблемите на обективизацията в раздел "Нурология и неврохирургия" на сайта на сайта

Възможно на фона на ДП и фокална / мултифокална невропатия (мононевропатия):
черепномозъчни нерви
стволови нерви
нерви на крайниците
проксимален двигател (амитрофия)
съпътстващи хронични възпалителни демиелинизиращи невропатии

Клиничните прояви на хроничната сензомоторна диабетна полиневропатия са:
болка (най-често пареща, по-лоша през нощта)
парестезия
хиперестезия
намалена чувствителност - вибрация, температура, болка, тактилна
намаляване или загуба на рефлекси
суха кожа
повишаване или спадане на температурата
наличието на калус (калус) в зони с високо налягане

В същото време трябва да се подчертаече оплаквания, характерни за невропатия, се отбелязват само при половината от пациентите, а при останалите пациенти невропатията протича безсимптомно.

Според утилитарната клинична класификация се разграничават два основни варианта на дифузна диабетна полиневропатия:
остра болка (болест на малките влакна) невропатия
хронична болка (увреждане на големи и малки влакна) невропатия

Текуща продължителност остра болезнена диабетна невропатияе 6-12 месеца, независимо от терапията. Патогенетичното лечение на остра болезнена диабетна невропатия, по-специално прилагането на препарати с алфа-липоева киселина, не е ефективно.

Диабетна невропатия с хронична болкасе среща много по-често. Характеризира се с постепенно начало, периодичен курс, ясна връзка между тежестта на синдрома на болката и нивото на гликемия и съответно намаляване на симптомите при постигане на компенсация на диабета.

Рискови групи за развитие на ДП:
пациенти с диабет тип 1 1 година след началото на заболяването
пациенти с диабет тип 2 от диагностицирането на заболяването

Трябва също да се отбележиче връзката между лошия гликемичен контрол и тежестта на невропатичните прояви се вижда ясно при пациенти с диабет тип 1, докато обикновено липсва при диабет тип 2.

Диагностика на ДП

Най-типичните признаци на ДП:
отслабване на ахилесовите рефлекси
намалена периферна чувствителност към вибрации

Трудността при диагностицирането на ДП е, че:
първо, промените, свързани с възрастта, могат да дадат подобна клинична картина
второ, ДП често може да бъде безсимптомно и да се открие само чрез електроневромиография.

Има пет рискови фактора за развитие на ДП (според проучването DCCT):
1. Продължителност на SD
2.степен на хипергликемия
3.възраст на пациента
4.мъжки
5.по-висока височина

ДП е по-честа при пациенти с диабетна ретинопатия и нефропатия.

Значителна дължина на периферните нервни влакна определя високата активност на метаболитните процеси в тях, което изисква правилното им снабдяване с кислород и енергия. В тази връзка долните крайници, особено стъпалата, са най-податливи на развитие на ДП.

Поражението на централната нервна система се диагностицира от невропатолог с помощта на специални методи за изследване.

Методи за диагностика на увреждане на периферната нервна система

Сензорна форма на невропатия
нарушение на чувствителността към вибрации
задължителен метод - калибриран камертон (стойности по-малки от 4/8 от октавата на скалата на главата на големия пръст на крака)
допълнителен метод (при възможност) - биотензиометрия
нарушение на температурната чувствителност
задължителен метод - докосване с топъл / студен предмет
нарушение на чувствителността към болка
задължителен метод - убождане с игла
нарушено тактилно усещане
задължителен метод - докосване на плантарната повърхност на стъпалото с монофил
нарушение на проприоцептивната чувствителност
задължителен метод - откриване на чувствителна атаксия (нестабилност в позицията на Rombeog)
Моторна форма на неропатия
прояви: мускулна слабост, мускулна атрофия
задължителен метод е да се идентифицира отслабването или липсата на сухожилни рефлекси (Ахилес, коляно)
допълнителен метод (ако е възможно) - електронейромиография
Автономна форма на невропатия
сърдечно-съдова форма
задължителен метод
- проява на ортостатична хипотония (намаляване на кръвното налягане е повече от или равно на 30 mm Hg при промяна на позицията на тялото от хоризонтална във вертикална)
- липса на ускорение на сърдечната честота при вдишване и забавяне при издишване
- Маневра на Валсалва (липса на ускорение на сърдечната честота по време на натоварване)
допълнителен метод (ако е възможно)
- 24-часово проследяване на кръвното налягане (без нощно спадане на кръвното налягане)
- Холтер ЕКГ мониторинг (разликата между максималната и минималната сърдечна честота през деня е по-малка или равна на 14 удара / мин.)
- ЕКГ запис по време на маневрата на Валсалва (отношението на максималния RR към минимума е по-малко или равно на 1,2)
стомашно-чревна форма (ентеропатия)
задължителен метод - диагностициран от клиниката на редуване на диария и запек, гастропареза, жлъчна дискинезия
допълнителен метод (ако е възможно) - гастроентерологично изследване
урогенитална форма
задължителен метод - диагностицира се по липса на желание за уриниране, наличие на еректилна дисфункция, ретроградна еякулация
допълнителен метод (при възможност) - урологичен преглед
безсимптомна форма- диагностициран чрез липса на клинични симптоми

Скрининг за диабетна полиневропатия:
прилаган на всички пациенти със захарен диабет тип 1 5 години след диагностицирането и на всички пациенти с диабет тип 2 при диагностицирането, след това ежегодно
определяне на температура, болка, тактилна и вибрационна чувствителност, сухожилни рефлекси
внимателно изследване на долните крайници и стъпалата

Лечение на ДП

!!! Към днешна дата не е разработен метод за лечение, който да се превърне в златен стандарт за лечение на ДП.

основна целза предотвратяване на DP - постигане на нормогликемия

едновременнопри наличие на функционални органични промени е необходимо да се предписват лекарства, които влияят върху патогенезата на DP и симптомите на DP.

Патогенната терапия включва:
мерки, насочени към постигане и поддържане на стабилна компенсация за ЗД
инхибитори на алдозоредуктазата - блокери на полиолния път на метаболизма на глюкозата
Витамини от група В - бенфотиамин и цианокобаламин - инхибитори на гликолизата, блокиращи глюкотоксичния ефект и образуването на крайни продукти на гликозилиране
-липоева киселина - активира митохондриалните ензими и окислението на глюкозата, инхибира глюконеогенезата
незаменими мастни киселини - имат антиоксидантен ефект и намаляват хиперлипидемията.

Симптоматичната терапия включва дейности, насочени към:
премахване на синдрома на болката
премахване на крампи в крайниците
профилактика и лечение на язви по краката
корекция на костната минерална плътност при развитие на остеопороза
лечение на съпътстващи инфекции и др.

Съвременни подходи в терапията на ДП
Понастоящем се предлагат два основни подхода при прилагането на насочена невротропна терапия на ДП, както и в неврофармакологията като цяло:
използването на комбинирани невротропни средства, съдържащи компоненти, които засягат различни връзки в патогенезата на този синдром и се допълват взаимно във фармакодинамично и клинично отношение
използването на монопрепарати със сложен политопен тип действие, които имат многостранни и важни ефекти от гледна точка на фармакологията и клиниката

Трябва да се подчертае, че такива подходи не само не си противоречат, но и оптимално се допълват, което прави възможно пълното прилагане на стратегията на комплексната невротропна фармакотерапия при ДП.

Основните предимства на тези комбинирани лекарства включват:
възможността за използване на доказани стандартни ефективни комбинации от биологично активни вещества в една и съща дозирана форма (опростяване на процедурата за избор на терапевтично средство за практикуващ лекар)
намаляване на неволната полифармация при запазване или повишаване на ефективността на лечението
подобряване на комплайънса (удобство на употреба за пациента и лекаря)
повишаване на достъпността на лечението в зависимост от цената на лекарствата

(1) Към днешна дата най-ефективните средства при лечението на ДП са лекарствата тиоктова (-липоева) киселина .

Основните механизми на действие на a-липоевата киселина могат да бъдат обобщени, както следва:
Въздействие върху енергийния метаболизъм, глюкозен и липиден метаболизъм: участие в окислителното декарбоксилиране на а-кето киселини (пируват и а-кетоглутарат) с активиране на цикъла на Кребс; повишено улавяне и използване на глюкоза от клетката, консумация на кислород; повишаване на основния метаболизъм; нормализиране на глюконеогенезата и кетогенезата; инхибиране на образуването на холестерол.
Цитопротективно действие: повишена антиоксидантна активност (директна и индиректна чрез системите на витамини С, Е и глутатион); стабилизиране на митохондриалните мембрани.
Влияние върху реактивността на организма: стимулиране на ретикулоендотелната система; имунотропно действие (намаляване на IL1 и фактора на туморната некроза); противовъзпалителна и аналгетична активност (свързана с антиоксидантно действие).
Невротропни ефекти: стимулиране на растежа на аксона; положителен ефект върху аксоналния транспорт; намаляване на вредното въздействие на свободните радикали върху нервните клетки; нормализиране на необичайното снабдяване на нерва с глюкоза; предотвратяване и намаляване на увреждането на нервите при експериментален диабет.
Хепатопротективно действие: натрупване на гликоген в черния дроб; повишена активност на редица ензими, оптимизиране на чернодробната функция.
Детоксикиращо действие(FOS, олово, арсен, живак, сублимат, цианиди, фенотиазиди и др.)

Препаратите с алфа липоева киселина се предлагат като инфузия, както и в таблетиранформа (тиоктацид, берлитион, еспалипон, тиогама и др.).

!!! Стандартният курс на лечение започва с инфузия на лекарството в доза от 600 mg на ден интравенозно чрез капкова инфузия в 150,0 ml 0,9% разтвор на NaCl в продължение на 3 седмици. (с прекъсвания през почивните дни), последвано от перорално приложение на лекарството за 2-3 месеца при 600 mg / ден. Като се вземат предвид фармакокинетичните особености на абсорбцията на таблетни форми на алфа-липоева киселина в червата, се препоръчва таблетките да се приемат поне 30 минути преди хранене.

Предложена е и алтернативна схема.лечение на DP, включващо начална терапия от 600 mg алфа-липоева киселина 3 пъти дневно в продължение на 3 седмици (1800 mg / ден) и поддържаща терапия от 600 mg 1 път дневно сутрин на празен стомах в продължение на 2-3 месеца

В момента е разработен специален формуляр - тиоктацид BV, който се различава от стандартния чрез добавяне на помощни компоненти към ядрото на таблетката и промяна на филмовото покритие, което осигурява оптимизиране на фармакокинетиката на лекарството, подобрена бионаличност и намаляване на коефициента на вариабилност на нивото на тиоктова киселина в кръвната плазма.

(2) невротропни витамини , по-специално витамин В1 (тиамин), са коензими в различни биохимични процеси, подобряват енергийното снабдяване на нервната клетка и предотвратяват образуването на крайни продукти на протеиновата гликация.

(3) Препарати, съдържащи бенфотиамин.

Бенфотиаминът е липофилно производно на витамин В1, което влияе директно върху метаболизма в нервната клетка. Ако проникването на конвенционалния (водоразтворим) тиамин през клетъчните мембрани е силно ограничено, тогава бионаличността на бенфотиамин е 100%. Той прониква в нервните клетки пропорционално на приетата доза, като достига висока вътреклетъчна концентрация. Образуван от бенфотиамин вътре в клетките, биологично активният тиамин се метаболизира и по този начин се превръща в коензим. Способността на бенфотиамина да стимулира транскетолазата е десет пъти по-висока от тази на водоразтворимите тиаминови съединения и е 250%.

Бенфотиамин блокира четири пътя на увреждане на целевите клеткипри диабет (което е предимството на бенфотиамин в сравнение с други средства за патогенетична терапия на диабет - инхибитори на алдозоредуктазата, инхибитори на протеин киназа С, блокери на рецептори за крайни продукти на излишната гликация, засягащи само един от пътищата на алтернативния метаболизъм на глюкозата):
полиолен начин
глюкозаминов път
активиране на протеин киназа С
образуване на неензимни продукти на гликиране

При болезнената форма на DP лечението започва с курс от 10-15 ежедневни инжекции на комбинация от невротропни витамини, съдържащи 100 mg витамини B1, B6 и 1000 μg витамин B12, и дълбоко интрамускулно лидокаин ( Милгамма, Комбилипен).

Милгамма/Комбилипен- при тежки прояви, 2 ml дневно в продължение на 5-7 дни, след това 2 ml 2-3 пъти седмично в продължение на 2 седмици, в леки случаи, 2 ml 7-10 дни с честота 2-3 пъти седмично. По-нататъкпреминете към перорален бенфотиамин ( Милгамма, Бенфолипен) - таблетките се приемат след хранене, без да се дъвчат и с малко количество течност, по 1 таблетка 1-3 пъти дневно. Продължителността на курса зависи от тежестта на клиничните прояви на DN.

В случай на силен болков синдром (невропатична болка), който придружава проявите на ДП, е необходимо ефективно средство за облекчаването му.

Досега най-често при пациенти с персистираща тежка невропатична болказа ДП са изписани трициклични антидепресанти. Обикновено и в момента се използва амитриптилинпрепоръчва започване на терапия с ниски дози (25 mg) с постепенно увеличаване на дозата до 150 mg на ден.

Въпреки това, приемането на тези лекарства е придружено от голям брой холинергични странични ефекти: сухота в устата, повишено вътреочно налягане, задържане на урина, запек, сърдечни аритмии и др., Което ограничава възможността за тяхното използване.

(4) В тази връзка, появата на нови лекарства сред аналгетиците - второ поколение антиконвулсанти(габапентин, прегабалин) се превърна в нова стъпка в лечението на невропатичната болка.

(4.1) Габапентинпринадлежи към класа на антиконвулсантите и е структурно подобен на α-аминомаслената киселина, която изпълнява невротрансмитерна функция и участва в модулирането на болката. Габапентин взаимодейства с транспортните механизми на α-аминокиселините и се свързва с висока специфичност към -2 субединицата на волтаж-зависимите калциеви канали. Антихипералгичните свойства на лекарството се модулират от механизмите на гръбначния мозък. Симптоматичната терапия с габапентин е придружена от повишаване на качеството на живот на пациентите със ЗД и ДП.

Когато се предписва габапентин, лечението трябва да започне с доза от 300 mg през нощта с постепенно увеличаване на дозата. Повечето пациенти трябва да предписват лекарството в доза от 1,8 g на ден за 3 дози. Мониторингът трябва да се извършва по отношение на развитието на странични ефекти, главно поради централния механизъм на действие на лекарството (сънливост и други).

(4.2) В допълнение към габапентин, тази група включва по-ново лекарство - прегабалин ( Лирика), което осигурява еквивалентен аналгетичен ефект (до 50%) при използване на значително по-ниски дози (150-600 mg / ден) през първата седмица от лечението. В същото време прегабалин подобрява съня и се понася добре. Началната доза прегабалин - 75 mg 2 пъти на ден - постепенно се увеличава до 600 mg на ден. След 7-дневен прием и постигане на аналгетичен ефект дозата на лекарството се препоръчва да се намали.

(5) Антиконвулсанти(карбамазепин 100 mg 2 пъти на ден (до 400 mg 3 пъти на ден), фенитоин (1 табл. 2-3 пъти на ден) също намаляват болката при ДП.

(6) Разработен е нов антиконвулсант за лечение на диабетна невропатия- лакозамид, който осигурява селективно бавно инактивиране на калиевите канали, което го отличава от другите антиконвулсанти, които могат да действат върху различни видове рецептори и да модулират отговора на медиаторния колапс (CRMP-2). Lacosamide в доза 200-600 mg/ден намалява болката при ДН.

(7) Има доказателства за ефективността на антиаритмичните лекарства при ДП ( лидокаини мексилетин). Механизмът на действие се основава на стабилизирането на невронните мембрани поради блокадата на натриевите канали.

Лидокаинът под формата на бавни венозни инфузии (30 минути) в доза 5 mg/kg ефективно намалява болката при ДН.

Антиноцицептивният ефект на пероралната форма на мексилетин в доза от 450-600 mg / ден е доказан в редица двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания. В световен мащаб на болката подобрението е незначително, но има значително намаляване на стрелбата, парещата болка, изтръпването и усещането за топлина. Страничните ефекти при лечението на антиаритмични лекарства са по-слабо изразени в сравнение с антиконвулсантите.

(8) Някои автори препоръчват използването на локални дразнители (финалгон, апизатрон, випросал, капсикам и др.) В комплексната терапия на ДП, особено при лечение на парещи повърхностни и пробождащи болки. Един от механизмите на действие на тези лекарства е изчерпването на болковите медиатори и други вещества, участващи в появата и поддържането на болката.

(9) Алтернатива за постигане на аналгетичен ефект е използването централно действащи неопиоидни аналгетици, които селективно засягат нивото на чувствителните неврони на задните рога на гръбначния мозък (соаналгетици). Механизмът на действие на лекарствата от тази група се основава на индиректен антагонизъм към NMDA рецепторите и агонизъм към GABAergic рецептори при липса на ефекти върху серотониновите, допаминовите, опиатните, централните мускаринергични и никотинови рецептори, както и бензодиазепиновите рецептори. В резултат на това настъпва селективно активиране на невроналните калиеви канали и се осигурява аналгетичен ефект. В същото време има мускулен релаксиращ ефект, който е фундаментално важен при болезнени форми на DN.

Тази група лекарства е флупиртин (катадолон), който има доказан аналгетичен ефект при болкови синдроми с различна етиология (радикулоневрит, вертеброгенна дорзопатия, следоперативен болков синдром, рак, заболявания на опорно-двигателния апарат, включително остеопороза, миофасциални синдроми и др.). Задайте катадолон трябва да бъде 100-200 mg 3-4 пъти на ден (дневна доза от 600 mg).

(10) Инхибитори на алдозоредуктазата

Първите клинични проучвания за оценка на ефективността на тази група лекарства започнаха да се провеждат преди 25 години. Към днешна дата обаче единственото лекарство от тази група, Epalrestat, е одобрено за клинична употреба само в Япония. Повечето клинични проучвания, поради редица причини, не са потвърдили значим ефект по отношение на подобряване или предотвратяване на развитието на диабетна невропатия. Много от предложените вещества имат висока хепатотоксичност, което ограничава дългосрочната им употреба в клиничната практика.

(11) В структурата на метаболитната патогенетична терапия също е препоръчително да се използва актовегина. Има антихипоксична активност и инсулиноподобен ефект, подобрява микроциркулацията. Обикновено актовегин се предписва 400 mg (10 ml) интравенозно струйно или интравенозно капково за 10-14 дни, след това 1 таб. 3 пъти на ден в продължение на 3 седмици. Actovegin е силно активен стимулатор на използването на кислород и глюкоза в условия на исхемия и хипоксия, което увеличава транспорта и натрупването на глюкоза в клетките, което подобрява аеробния синтез на макроергични съединения и увеличава енергийните ресурси на невроните, предотвратявайки тяхната смърт.

Неговата ефективност при лечение на диабетна невропатия е потвърдена в редица двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания.

(12) Със съпътстваща тежка диабетна автономна невропатиязаедно с оптимизирането на нивото на гликемия и назначаването на лекарства с патогенетично действие се използва и симптоматична терапия: например при тахикардия в покой, селективни блокери(метопролол, бисопролол, небиволол), блокери на калциевите канали(верапамил, дилтиазем) или магнезиеви препарати(кормагнезин, магнерот).

(13) За ортостатична хипотонияПоказани са пиене на много течности, контрастен душ, еластични чорапи, отказ от упражнения, премахване на антихипертензивни лекарства, спане на легло с повдигнат ръб на главата, леко увеличаване на приема на сол в храната. Пациентът трябва бавно да стане от леглото и стола. Ако тези мерки са неуспешни, обемът на кръвната плазма може да бъде увеличен чрез предписване солена водаили флудрокортизон . В случай, че ортостатичната хипотония се развие на фона на хипертония, е възможно да се предпише - блокери, които имат присъща симпатикомиметична активност ( пиндолол, окспренолол). Напоследък се препоръчва агонист за облекчаване на симптомите на ортостатична хипотония. -рецептор мидодрин .

(14) Възможно е използването на централни мускулни релаксанти, но няма доказателствена база за тяхната по-висока ефективност при ДП.

Централните мускулни релаксанти са хетерогенна група, включително:
тизанидин (алфа-2-адренергичен агонист)
баклофен (GABAB рецепторен антагонист)
диазепам (GABAA рецепторен агонист)
мемантин (инхибитор на NMDA-зависими канали)
толперизон (блокер на Na канали и мембранен стабилизатор)

От гледна точка на образуването на болка и запазването на качеството на живот при спастичен синдром е важно да се намали тежестта на спазма, да се подобри кръвообращението в мускулите и накрая липсата на мускулна слабост след приема на лекарството .

Лекарствата по избор са тиназидин хидрохлорид (сърдалуд, се предписва 2-4 mg 3 пъти на ден (не повече от 36 mg / ден) и толперизон хидрохлорид (мидокалм, толперизон се предписва 50 (150) mg 3 пъти на ден или интрамускулно 100 mg 2 пъти на ден).

При мускулни крампи в краката може да се предпише магнезиеви препарати, включително в комбинацияс витамин В6 (пиридоксин). Дефицитът на магнезий е придружен от нарушение на мускулната релаксация, намаляване на резервния резерв на калий и относителна хипокалцемия, което в крайна сметка води до появата на мускулни крампи в отделни мускули или мускулни групи.

Магнезиеви препарати– магнет В6, магвит, магнерот- се предписва за сърдечно-съдова патология (инфаркт на миокарда, циркулаторна недостатъчност, аритмии, вазоспазми), а ДП често се развива при пациенти с начална сърдечна патология.

(15) Ботулинов токсин Скорошно пилотно, двойно-сляпо, кръстосано проучване демонстрира ефикасността на ботулинов токсин тип А при лечението на болка при 18 пациенти с ДП. Болката намаля значително от първата седмица след инжектирането през 12-те седмици на проследяване. При 44% от пациентите намаляването на болката по визуалната аналогова скала (VAS) е повече от 3 точки. Наблюдава се също подобрение на съня, като се започне от 4 седмици след инжектирането. Противоболковият ефект на ботулиновия токсин се свързва със способността на лекарството да инхибира аферентната ноцицептивна активност в периферните сензорни нервни влакна.

(16) Глицерил тринитрат Глицерил тринитрат, традиционно използван като вазодилататор при ангина пекторис, значително облекчава болката, свързана с диабетна невропатия. Показано е
в двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, оценяващо ефикасността на спрей с глицерил тринитрат при 48 пациенти с болезнена диабетна невропатия. Двадесет и четирима пациенти в проучвателната група са прилагали локален спрей с глицерил тринитрат върху краката си по време на сън в продължение на четири седмици, докато останалите 24 са използвали спрей, съдържащ плацебо. Глицерил тринитратът се понася добре и само един пациент е изключен от проучването поради нежелани странични ефекти. Изследователите приписват положителния ефект на вазодилатацията, дължаща се на азотен оксид, производно на глицерил тринитрат. Добри резултати са получени, когато този спрей се използва в комбинация с валпроева киселина.

(17) Нефармакологичните методи включват използването гимнастика за краката, масаж и различни физиотерапевтични методи (магнитотерапия, транскутанна електростимулация на нервите, акупунктура и др.).), но тяхната ефективност не е доказана в многоцентрови рандомизирани проучвания.

Ефективността на физиотерапевтичните ефекти, потвърдена в малки групи и с кратък период на наблюдение, ни позволява да ги препоръчаме за включване в комплексната терапия на ДП. В същото време трябва да се внимава при избора на физиотерапевтично лечение, тъй като сензорните нарушения и вегетативните нарушения при ДП предразполагат към образуване на изгаряния и язви.

Дефиниция на диабетна невропатия

Наличие на признаци и/или симптоми, показващи увреждане на периферната нервна система при хора със захарен диабет (ЗД), като се вземат предвид изключването на други причини за невропатия. Диагнозата диабетна невропатия може да се постави чрез внимателно изследване на пациента. Липсата на симптоми на невропатия не е основание за изключване на диагнозата, в същото време диагнозата диабетна невропатия не може да бъде установена при наличие на един симптом или признак. Съгласно настоящите препоръки, за поставяне на диагнозата диабетна невропатия са необходими най-малко две неврологични разстройства (симптоми, промени в скоростта на разпространение на възбуждането по нервните влакна, промени според количествените сензорни или автономни тестове).

Съвременна класификация на диабетната невропатия

Генерализирани симетрични полиневропатии

Сензомоторни (хронични)

Сензорна (остра)

Автономна невропатия

Черепна

Лумбално-торакална радикулоневропатия

Фокални тунелни невропатии

Проксимална моторна невропатия (амиотрофия)

Хронична възпалителна демиелинизираща невропатия (CIDP)

Хронична сензомоторна невропатия

Най-честата форма на диабетна невропатия е хроничната сензомоторна невропатия. Проявите на тази форма на увреждане са положителни неврологични симптоми, които се появяват или засилват през нощта или в покой. "Отрицателните" симптоми (изтръпване или загуба на стабилност при ходене) са присъщи на тежките стадии на невропатия. Намаляването на проприоцептивната чувствителност и сензорната инервация на мускулите на стъпалото, съчетано с повтаряща се лека травма, е в основата на формирането на невроостеоартропатия (стъпало на Шарко). Проява на тежкия стадий на сензомоторна невропатия е характерна деформация на стъпалото (pes cavus) и пръстите, която често е придружена от изразено ограничение на подвижността на ставите на стъпалото.

Остра сензорна невропатия

Острата сензорна невропатия се характеризира с тежки сензорни симптоми (хиперестезия, дизестезия, алодиния). В същото време различни видове чувствителност и рефлекси могат да останат непокътнати. Симптомите на болката са достатъчно изразени, могат да се комбинират със значителна загуба на телесно тегло на пациента и развитие на депресивни разстройства. Най-често острата сензорна невропатия се развива с рязка промяна в гликемичните показатели, както в посока на тяхното влошаване (състояние на кетоацидоза), така и с бързо подобряване на гликемичния контрол в отговор на назначаването на хипогликемична терапия с инсулин или перорални хипогликемични средства. лекарства (инсулинов неврит). Патогенетичната основа в този случай е образуването на артериовенозни шънтове и образуването на "нови" съдове в системата на интраневралния кръвен поток, което причинява състояние на хронична нервна исхемия.

Хипергликемична невропатия

Бързо обратими неврологични разстройства, включително умерено тежки сензорни симптоми и нарушения в скоростта на разпространение на възбуждането по нервните влакна, възникват при лица с новодиагностициран диабет, пациенти с преходно влошаване на гликемичния контрол. Нормализирането на гликемичния индекс спомага за облекчаване на тежестта на неврологичните симптоми и подобряване на състоянието на пациентите.

Автономна невропатия

Проявите на диабетна автономна невропатия са доста чести, най-тежките от тях определят високото ниво на заболеваемост и смъртност сред пациентите с диабет. Най-честите и характерни форми на автономна невропатия са представени в таблица. един.

Според тежестта на проявите на диабетната невропатия се разграничават няколко етапа (Таблица 2).

Фокални и мултифокални невропатии

Тунелните невропатии се срещат най-често при хора с диабет тип 2 в напреднала и напреднала възраст. Най-честата форма е невропатия на карпалния тунел, дължаща се на компресия на медианния нерв от напречния карпален лигамент. Неврофизиологичните признаци се откриват при 20-30% от пациентите, докато симптомите се появяват само при 5,8%. Болката под формата на парестезия и дизестезия на пръстите може да се увеличи с напредването, да се излъчва към предмишницата и рамото, болката се увеличава през нощта. За да се избегне прогресивна демиелинизация на нервните влакна, глюкокортикоидите се инжектират в областта на карпалния тунел, в някои случаи се извършва хирургична декомпресия чрез разрязване на напречния карпален лигамент. Това лечение значително облекчава симптомите на болката, но не винаги предотвратява по-нататъшна атрофия на мускулите на ръката и загуба на чувствителност. Улнарна тунелна невропатия се развива при 2,1% от пациентите, придружена от болка и парестезия на IV и V пръстите, съчетана с атрофия на мускулите на ръката в областта на хипотенара. За предпочитане е консервативната терапия с глюкокортикоиди. Хирургичните методи на лечение се използват рядко поради ниската им ефективност.

Краниални невропатии

Краниалните невропатии са изключително редки (0,05%), главно при възрастни хора и пациенти с голяма продължителност на заболяването.

Диабетна амиотрофия

Диабетната амиотрофия се среща при хора с диабет тип 2 във възрастовата група 50-60 години. Определящият фактор в клиничната картина са силните болкови симптоми, които са едностранни или двустранни по природа, придружени от атрофия на мускулите на бедрото. Неврофизиологичното изследване разкрива промени в амплитудата на М-отговора, намаляване на скоростта на провеждане в n. квадрицепс. Последните проучвания показват, че пациенти с диабетна амиотрофия имат оклузия на епиневрални кръвоносни съдове с развитие на некротизиращ васкулит, нервна инфилтрация с възпалителни клетки и хемосидерин. Основното лечение на диабетна амиотрофия е имуносупресивна терапия, използваща интравенозни инфузии на високи дози кортикостероиди или имуноглобулин.

Диабетна радикулоневропатия

Диабетната радикулоневропатия засяга хора на средна и напреднала възраст с диабет. Болките са с опасващ характер, локализирани на нивото на гръдния кош и/или коремната стена. Клиничният преглед на пациента разкрива хетерогенността на неврологичните прояви от липсата на признаци до нарушена чувствителност и хипералгезия. Подобряването на гликемичния контрол може да допринесе за разрешаването на клиничните симптоми. В някои случаи е необходимо да се предпише имуносупресивна терапия.

Хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия

Съмнение за хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (CIDP) може да възникне при бързо прогресиращия характер на развитието на полиневропатия. Към днешна дата няма ясни диференциално диагностични критерии за разграничаване на диабетната полиневропатия от CIDP. Терапевтичният ефект се изразява в продължителна имуномодулираща терапия с кортикостероиди, азатиоприн, плазмафереза ​​и интравенозни инфузии на имуноглобулин. Активните тактики за управление на тази категория пациенти могат да намалят проявите на неврологичен дефицит и да забавят прогресивното влошаване на електрофизиологичните параметри.

Диагностика на диабетна невропатия

Признаци на невропатия, открити по време на прегледа на пациента

Неврологичният преглед на пациентите включва оценка на различни видове чувствителност (болкова, тактилна, вибрационна, натиск, студ, топлина, проприоцепция), както и ахилесови и коленни рефлекси (табл. 3).

Важно е да се отбележи, че като се има предвид високата вероятност от изолирано увреждане на отделни нервни влакна, отговорни за определени видове чувствителност, прегледът на пациента трябва да включва оценка на всички изброени видове чувствителност.

Симптомите на диабетна невропатия могат да бъдат оценени с помощта на специални въпросници или скали като скалата на неврологичните симптоми, скалата на общите симптоми, скалата на неврологичните симптоми в Мичиган и др. Типичните невропатични симптоми са представени в табл. четири.

Много пациенти имат както положителни, така и отрицателни симптоми.

Използването на комбинирана скала от различни видове чувствителност и рефлекси позволява да се получи количествено изражение на състоянието на периферната нервна система и да се оцени степента на развитие на неврологичен дефицит. Най-широко използвана е скалата на неврологичните разстройства (Таблица 5).

Количествената оценка на чувствителността ви позволява да контролирате интензивността на стимула и да получите стойността на прага на болка, температура и чувствителност към вибрации в параметрични единици. Сравнението на получените стойности с нормативните показатели дава възможност да се определи количествено състоянието на различни видове чувствителност в субклиничните стадии на диабетна невропатия. Въпреки някои ограничения, тази техника се използва широко за изследователски цели за ранна диагностика на диабетна невропатия.

Невромиография.Изследването на периферната нервна система с помощта на невромиография се извършва, за да се получи най-обективна информация за състоянието на големите миелинизирани нервни влакна. Доказано е, че скоростта на разпространение на възбуждането (ERV) по нервните влакна при пациенти със ЗД намалява с приблизително 0,5 m/s/h. В проучването DCCT, за 5-годишен период на проследяване, намалението на CRV в суралния нерв е 2,8 m/s, в перонеалния нерв - 2,7 m/s. В същото време в групата за интензивно наблюдение само 16,5% от пациентите показват значително влошаване на параметрите на CRV, в групата на традиционното лечение - при 40,2%. Регресионният анализ показа, че 1% промяна в нивото на гликирания хемоглобин е свързана с отклонение на CVD от 1,3 m/s.

Биопсия на суралния нервсе използва за диагностициране на атипични форми на невропатия, както и в редица клинични проучвания, които оценяват ефективността на патогенетичната терапия за невропатия.

Биопсия на кожатави позволява да получите морфологична картина, която количествено отразява състоянието на инервация на кожата от малки нервни влакна. Доказано е, че тази техника има висока чувствителност, тъй като промените се откриват дори при пациенти с нарушен глюкозен толеранс, при лица без признаци на увреждане на нервната система според невромиография или количествени методи за оценка на чувствителността.

Магнитен резонанс (MRI)използва се за оценка на степента на участие на гръбначния мозък в развитието на промени в периферната нервна система. Проучванията показват, че пациентите със субклинична невропатия показват промени в спиноталамичния тракт и таламуса.

Лечение и профилактика

Към днешна дата основният патогенетично обоснован и клинично потвърден метод за лечение и профилактика на диабетна полиневропатия е постигането и поддържането на оптимални (HbA1c)< 6,5%) гликемического контроля (DCCT, SDIS, Oslo Study, Kumamoto Study). В то же время в реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. Следует также учитывать прогрессирующий характер заболевания, что определяет неуклонный рост числа случаев развития хронических осложнений с увеличением длительности диабета. Следовательно, крайне актуальным является возможность использования лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии.

Инхибитори на алдозоредуктазата

Първите клинични проучвания за оценка на ефективността на тази група лекарства започнаха да се провеждат преди 25 години. Към днешна дата обаче епалрестатът, единственото лекарство от тази група, е одобрен за клинична употреба само в Япония. Повечето клинични проучвания, поради редица причини, не са потвърдили значим ефект по отношение на подобряване или предотвратяване на развитието на диабетна невропатия. Много от предложените вещества имат висока хепатотоксичност, което ограничава дългосрочната им употреба в клиничната практика.

Антиоксиданти

Ролята на оксидативния стрес в патогенезата на диабетната невропатия е извън съмнение. Проучвания за оценка на ефективността на най-ефективния антиоксидант - α-липоева киселина (Espalipon) показаха потенциала на тази група лекарства. Препаратите от α-липоева киселина са в състояние да намалят нивата на глюкозата, да намалят инсулиновата резистентност. В допълнение, те имат хепатопротективен ефект.

Проучванията на ALADIN и SYDNEY показват, че използването на интравенозни инфузии на 600 mg α-липоева киселина за 3 седмици е придружено от значително подобрение на неврологичните симптоми при пациенти с болезнена диабетна полиневропатия. Две големи многоцентрови проучвания в Европа и Северна Америка в момента са към завършване за оценка на ефикасността на α-липоевата киселина при лечението на диабетна невропатия. Препаратите с α-липоева киселина се предлагат както под формата на инфузия, така и под формата на таблетки. Важно е да се отбележи, че стандартният курс на лечение е инфузионно приложение на лекарството в доза от 600 mg на ден интравенозно на капки от 150,0 ml 0,9% разтвор на NaCl в продължение на 3 седмици (с прекъсвания през почивните дни), последвано от перорално приложение от лекарството за 2-3 месеца по 600 mg на ден. Като се вземат предвид фармакокинетичните особености на абсорбцията на таблетни форми на α-липоева киселина в червата, се препоръчва таблетките да се приемат поне 30 минути преди хранене.

Инхибитори на протеин киназа С (PKC).

Вътреклетъчната хипергликемия повишава нивото на диацилглицерол, което от своя страна активира образуването на PKC, което води до нарушена експресия на ендотелна синтаза на азотен оксид и съдов ендотелен растежен фактор. Данните от предварителните проучвания за употребата на инхибитор на изоформата на PKC показват неговия положителен ефект върху функционалното състояние на периферната нервна система. Многоцентровите проучвания на лекарството ще бъдат завършени до края на 2006 г.

В някои случаи, при наличие на силни болкови симптоми, е необходимо да се предпише симптоматична терапия. Всички симптоматични лекарства засягат определени патогенетични механизми на формиране на синдром на хронична болка, имат дозозависим ефект и се предписват за дълъг период от време, за да се избегнат рецидиви на болката.

Етап на усложненията на диабетната невропатия

Най-опасното усложнение на диабетната дистална полиневропатия е синдром на диабетно стъпало.Ролята на невропатията като етиопатогенетичен фактор в развитието на язви на краката и остеоартропатия (крак на Шарко) е потвърдена от множество изследвания. В същото време е доказано, че образуването на язва при пациенти с тежък неврологичен дефицит не възниква спонтанно, а е резултат от въздействието на външни и/или вътрешни фактори върху невропатичното стъпало. Външните фактори включват тесни обувки, механични и термични външни въздействия. Вътрешните фактори до голяма степен се дължат на повишеното плантарно налягане, образуването на области на мазоли, образуването на деформации на пръстите и стъпалото като цяло. Специални програми за обучение, активно наблюдение на пациенти с висок риск от развитие на язва, специализирана педиатрична помощ и терапевтични, ортопедични обувки значително намаляват честотата на язви и ампутации на долните крайници при пациенти с диабет.

Библиография

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабет. Ръководство за лекари. - Издателство Universum, 2003. - С. 269-78.

2. Дедов И.И., О.В. Удовиченко, Галстян Г.Р. Диабетно стъпало. - Практическа медицина, 2005. - С. 48-57.

3. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лечение на диабетна полиневропатия // Vrach. - 2000. - 23-9.

4. Томас П.К. Класификация на диабетните невропатии // Учебник по диабетна невропатия / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 175-7.

5. Dyck P.J. // Учебник по диабетна невропатия / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 170-5.

6. Said G. Различни модели на невропатии при пациенти с диабет // Diabetic Neuropathy / Boulton A.J.M., Ed. - Кьолн, Aventis, Academy Press, 2001. - Р. 16-41.

7. Mendell J.R., Sahenk Z. Болезнена сензорна невропатия // N Engl J Med. - 2003. - 1243-55.

8. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Диабетни невропатии // Diabetologia. - 2000. - 43. - 957-73.

9. Jude E.B., Boulton A.J.M. Усложнения в краен стадий на диабетна невропатия // Diabetes Rev. - 1999. - 7. - 395-410.

10. Изследователска група DCCT: Ефектът от интензивната диабетна терапия върху развитието и прогресията на невропатия // Ann Int Med. - 1995. - 122. - 561-8.

11. Boulton A.J.M., Rayaz Malik, Arezzo J.C.A., Sosenko J.M. Диабетни соматични невропатии // Диабетна грижа. - 2004. - 27. - 1458-86.

12. Litchy W., Dyck P.J., Tesfaye S., Zhang D. DPN, оценен чрез неврологичен преглед и комбинирани резултати, се подобрява с лечение с LY333531 // Диабет. - 2002. - 45 (Доп. 2). — S197.