Удушаване на червата. Операции при странгулирани хернии на предната коремна стена. Симптоми на удушена ингвинална херния

При нараняване органите, които са влезли в херниалния сак, се подлагат на компресия по-често в областта на шийката на херниалния сак (странгулационна бразда). Нарушението може да се наблюдава и в самия херниален сак при наличие на цикатрициални ленти (констрикции), между органите, които са влезли в херниалния сак и стената на херниалния сак, както и между органите. Нарушения се наблюдават и при така наречените многокамерни хернии, по-често пъпни.При нарушение се развиват нарушения на кръвообращението и лимфата със заплаха от некроза на затворените органи. Явленията на венозната стаза се проявяват чрез оток на чревната стена, субсерозни кръвоизливи и пурпурен цвят на бримката. От претъпканите венозни и лимфни съдове кръвната плазма и лимфата изтичат в кухината на херниалния сак. Този излив („херниална вода“) е прозрачен в началния период на нарушението, но по-късно, когато започващите некротични промени в инкарцерираните участъци на червата водят до инфектиране на излива поради транслокация на чревната микрофлора, последният става мътен, придобива специфична фекална миризма , Патологичните и анатомични промени по време на нарушението се развиват не само в бримките на червата, разположени в херниалния сак, но и в водещата част на червата, която е рязко препълнена със съдържание, газове и излив .Чревната функция е значително нарушена, развива се пареза на чревната стена, последвана от паралитични явления, които продължават след операцията.В същото време настъпват промени в съдовете на мезентериума, чревните бримки (венозна хиперемия, кръвоизливи, тромботични явления).Некротичните промени са придружен от гангрена на чревната стена, перфорация с развитие на възпалителни промени в обиколката, последвана от т. нар. фекален флегмон, който е резултат ом на дълго, "стартирано" нарушение. Едновременно развиващият се перитонит води до смърт.Има два вида нарушение - еластично и фекално (фиг. 8 а, б). При еластично нарушение компресията на органите, които са влезли в херниалния сак, се извършва отвън. При задържане на изпражненията чревното съдържание, натрупвайки се в по-големи количества, значително увеличава пълненето на херниалния сак и по този начин увеличава налягането на херниалния пръстен, в резултат на което се развива чревна обструкция, както и фекално нарушение. Диагностика на странгулирана херния.За нарушение на херния е характерна остра болка в областта на хернията, която се появява, като правило, след вдигане на тежест, кашлица, напрежение. Хернията се увеличава по размер и става нередуцируема. При нарушаване на чревните бримки бързо се развива клиника на чревна обструкция (повръщане, задържане на изпражнения и газове), което също се потвърждава рентгенологично (купите на Kloyber). Когато оментумът е нарушен, естествено няма картина на чревна непроходимост. С течение на времето оментумът некротира и се развива херния флегмон. Една от формите на задържане на херния, която представлява значителни трудности за навременна диагностика, е така наречената херния на Рихтер (Рихтер) (париетално нарушение). При този сорт само част от чревната стена, противоположна на линията на закрепване на мезентериума, е нарушена в херниалния сак (фиг. 9, а). Симптомите на чревна обструкция може да отсъстват, тъй като съдържанието на червата свободно се движи към дисталния му участък поради нарушаване само на малка част от стената. Общото състояние на пациента може да остане задоволително, тъй като мезентериумът, съответстващ на удушения участък на червата, е свободен и синдромът на болката не е толкова изразен.Деструктивните промени в стената на удушеното черво често се развиват до края на първият ден. В обиколката на нарушението се наблюдават оток и тъканна инфилтрация. Преди дисекция на прищипващия пръстен е необходимо да се фиксира удушената част на червата и след дисекция на пръстена да се отстрани чревната бримка за достатъчна дължина със задължителен преглед на състоянието на мезентериума (тромбоза, кръвоизлив). Отстраняването на чревната бримка може да бъде трудно при феморална херния, когато се налага дисекция на ингвиналния лигамент и, ако е показано, лапаротомия. Резекцията на дефектния участък на червата трябва да се извърши най-малко на 10-15 cm както в дистална, така и в проксимална посока от странгулирания участък на червата. Клиновидната резекция на некротизираната част на червата, както и потапянето му с кисетичен шев, трябва да бъдат оставени като непълноценни и опасни методи.

Ретроградно нарушениее една от разновидностите на нарушението. При обичайното нарушение на чревните бримки, тяхната некроза се развива в рамките на херниалния сак и остри нарушения на кръвообращението обикновено не се разпространяват в чревните бримки, разположени в коремната кухина над пръстена на нарушението.При ретроградно задържане започва некрозата на чревните бримки над пръстена на нарушението (фиг. 10). Чревните бримки, които са съдържанието на херниалния сак, могат да бъдат жизнеспособни или некротични по-късно от чревните бримки, разположени в коремната кухина. Некрозата на чревните бримки се развива в рамките на 2-14 часа. По-често ретроградно се засяга тънкото черво, но са описани случаи на ретроградно увреждане на дебелото черво, оментума, апендикса и фалопиевата тръба. Диагноза ретрограденнарушението преди операцията представлява значителни трудности. Неразпознатото и по време на операцията ретроградно нарушение завършва с перитонит, така че хирургът трябва да обърне внимание на естеството на излива в херниалния сак и след дисекция на нарушаващия пръстен - на излива, който се отделя от коремната кухина. Калният излив в коремната кухина и прозрачният в херниалния сак ще показват некроза на чревната бримка, разположена в коремната кухина. Наличието на две чревни бримки в херниалния сак показва възможността за ретроградно удушаване и хирургът трябва да помисли за наличието на трета, „свързваща“ верига (виж Фиг. 10), да я отстрани и да се увери, че е жизнеспособна. В съмнителни случаи разрезът трябва да е достатъчно широк, за да може да се осигури инспекция на горната част на червата.

12. Анатомия - физиологична информация за цекума и апендикса. Влияние на вариантите на местоположението на апендикса върху клиничната картина на заболяването.

Цекумът е тази част от дебелото черво под сливането на крайната част на тънките черва. Обикновено цекумът е покрит от всички страни от перитонеума (интраперитонеално), така че е подвижен. Понякога има общ мезентериум за цекума, крайната част на илеума, началната част на възходящото дебело черво. В тези случаи те говорят за прекомерна подвижност на цекума, което може да повлияе на клиничните прояви на острия апендицит, както и да доведе до волвулус на цекума. В редки случаи цекумът може да заеме мезоперитонеална позиция и в резултат на това апендиксът се намира ретроперитонеално. Дължината на цекума е 5–7 см, с напречен диаметър 6–8 см. На повърхността на цекума се виждат ленти (taenie), в точката на конвергенция на които започва апендиксът. се образува от стената на цекума. Образуването му започва през третия месец от ембрионалното развитие и генетично е стеснен край на цекума и възниква в резултат на изоставане в растежа на долната му част. По своята структура стената на процеса съответства на стената на цекума. Състои се от серозен, мускулен, субмукозен и лигавичен слой. Процесът, като правило, е покрит от всички страни от перитонеума и има мезентериум. Благодарение на нея процесът е подвижен и може да заема различна позиция в коремната кухина. Повечето автори разграничават шест позиции на процеса: предна; медиална; странична; низходяща (тазова); ретроцекална; ретроперитонеална. Така че, в предната позиция на апендикса, ще има класически симптоми на остър апендицит и, обратно, в ретроцекалния, той ще бъде смазан, с тазовото местоположение апендиксът може да бъде запоен към ректума и да симулира клиничната картина на остра дизинтерия, спойка с маточните придатъци - симптоми на аднексит и с пикочния мехур - клинични прояви, характерни за цистит. В ретроцекалната позиция процесът може да бъде близо до уретера и, след като се възпали, да включи последния в процеса, което може да симулира клиничната картина на уролитиаза, пиелонефрит и др. Дължината на апендикса варира от 1 до 20 cm, средно 5 - 8 cm, дебелината е от 5 до 7 mm.Специфична особеност на хистологичната структура на апендикса е изобилието от лимфоидни фоликули. процесът претърпява промени с възрастта. В стената му се развиват склеротични процеси, луменът му може да бъде частично или напълно заличен, мезентериумът може да се набръчка. От практическа гледна точка (при извършване на апендектомия) голямо значение има разстоянието от апендикса до долната устна на Baugin клапата. Средно това разстояние е 2–4 см. Когато устието на процеса е разположено близо до долната устна на клапата на Baugin, съществува риск от деформация на клапата, когато нейният пън е потопен, извършвайки апендектомия, което може да доведе до нарушена чревна проходимост. КРЪВОСНАБДЯВАНЕапендиксът се извършва от артерията на апендикса, която е клон на артерията на илиачно-дебелото черво. Кръвта тече през едноименните вени, след това в горната мезентериална вена и след това в порталната вена, което създава предпоставки за разпространение на инфекцията през системата на порталната вена. ЛИМФНА СИСТЕМАИзтичането на лимфа се извършва в лимфните възли на илеоцекалната област. Илиачните лимфни възли анастомозират с лимфните възли на други области, което създава предпоставки за разпространение на инфекцията от апендикса в други области и, обратно, с възпаление на вътрешните органи (аднексит, ендометрит), апендикса (вторичен апендицит) може да участва във възпалителния процес. ИНЕРВАЦИЯАпендиксът се извършва от клонове на горния мезентериален сплит, който има тясна връзка със слънчевия сплит. Това обяснява различната локализация на болката при остър апендицит. Важна практическа стойностотчита особеностите на положението на цекума. При подвижен цекум процесът може да бъде в лявата илиачна област или в други части на коремната кухина. При децата цекумът е по-висок, отколкото при възрастните. По време на бременността тя се измества от разширена матка нагоре. Да търсиш червейпроцес трябва първо да определи цекума. Тя се различава от тънкия цвят, наличието на надлъжни панделки. На него няма или има слабо изразени мастни придатъци, за разлика от напречното дебело черво, сигмоидното дебело черво, които се различават от цекума по това, че имат мезентериум. Най-правилната техника за намиране на апендикса е намирането на илеоцекалния ъгъл. Вторият начин е да се намери мястото на сближаване на трите надлъжни ленти на цекума, но е достатъчно да се определи една предна (свободна) лента на цекума, чието пряко продължение е апендиксът. Големи трудности могат да възникнат при ретроцекалното и особено ретроперитонеалното положение на процеса. В такива случаи ще бъде необходимо да се изреже перитонеума навън от цекума и да се мобилизира, за да се намери апендиксът по задната му повърхност. Поради променливостта на позицията на апендикса по време на възпалението му, клиниката може да бъде нетипична и да симулира заболявания на други органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.В процеса на ембриогенезата чревната тръба прави няколко завоя: Първи период- От около 5-та седмица от вътреутробния живот чревната тръба расте по-бързо от цялата (ембрионална) кухина и следователно част от средното черво се намира извън коремната кухина и възниква временна "физиологична пъпна херния". В този случай червата са в сагиталната равнина. След това примката на средното черво от сагиталната равнина преминава в хоризонталата, като прави завъртане обратно на часовниковата стрелка на 90 градуса.Половината от корема се премества надясно и до края на период 2 червата се завърта на 270 градуса и цекума достига субхепаталното пространство. Цялото черво вече е в коремната кухина.Трети период - Цекумът постепенно се спуска в дясната илиачна област. Нарушаването на нормалната ротация на червата може да причини редица аномалии в положението на илиоцекалния ъгъл и апендикса.

28011 0

Удушена херния.Това е херния, при която всеки орган е нарушен в херниалния сак. Заклещването на херния обикновено е резултат от внезапно притискане на херниалното съдържимо или в хилуса на херниалния сак, или сред сраствания в херниалния сак, или на входа на естествена, както и придобита торбичка в коремна кухина. Чревните бримки, оментумът, стените на херниалния сак, херниалните мембрани, понякога само свободният ръб на чревната бримка под формата на "париетално" или "Рихтер" нарушение са подложени на нарушение.

Приблизително същото е нарушението на заседналите отдели на ОК, по-специално на слепите, с нормална и с "плъзгаща" херния. Понякога се нарушава само мезентериумът. След това се развиват нарушения на кръвообращението в голяма площ в чревната бримка, разположена в коремната кухина и невидима в торбата (ретроградна странгулация). Удушената херния се характеризира с внезапна силна болка на мястото на херниалната издатина и увеличаване на обема на хернията. Странгулацията е най-честото и опасно усложнение на хернията. С това усложнение на херния, в резултат на нарушение на чревната бримка, се развива картина на удушаване NK.

При нарушение на Рихтер (париетално) на чревната бримка има само локални симптоми - болезненост или нередукция на хернията; няма признаци на NK, но в по-късните етапи нарушението на хернията може да стане еластично, ако чревните бримки или друг орган внезапно се въвеждат през тесен вътрешен отвор в херниалния сак; фекална, когато чревните бримки, разположени в херниалния сак, постепенно се пълнят с обилно фекално съдържание.

При еластично нарушение има компресия на органа от свита дупка, която при внезапно първоначално разширение е пропуснала част от вътрешностите, която не съответства на неговия размер. При нарушение на изпражненията аддуктивният участък на чревната бримка се разтяга и, увеличавайки се по размер, може да притисне изходния край на червата в херниалния отвор. Когато нови части от съдържанието навлязат в коляното на червата, то се разтяга още повече и започва да компресира не само изходния край на червата, но и захранващите съдове. По този начин нарушението може да възникне дори в широки херниални отвори.

Има и директно нарушение на чревната бримка в херниалния сак; ретроградно нарушение, когато две бримки са в херниалния сак, а третата (средна бримка), разположена в коремната кухина, е нарушена. Налице е и комбинирано нарушение. Значителна опасност е париеталното нарушение на чревната бримка - Херния на Рихтер(снимка 1).

При нарушаване органите, които са влезли в херниалния сак, се подлагат на компресия. По-често се среща на нивото на шийката на херниалния сак в херниалния отвор. Нарушаването на органите в херниалния сак е възможно в една от камерите на самия сак, при наличие на цикатрициални ивици, притискащи органите, със сливане на органи един с друг и с херниалния сак.

Фигура 1. Париетално нарушение (херния на Рихтер)

Феморалните хернии се инкарцерират 5 пъти по-често от ингвиналните и пъпните. По-често се увреждат малки хернии с тясна и цикатрично-променена шийка на херниалния сак. При редуцируемите хернии това се случва сравнително рядко. При възникване на херния не се получава нарушение. Нарушението възниква при ингвинална херния (43,5%), следоперативна херния (19,2%), пъпна херния (16,9%), феморална херния (1b%), херния на бялата линия на корема (4,4%) (M.I. Kuzin, 19871. Накърнени са TC чашата и големият оментум, но всеки орган (пикочен мехур, яйчник, хорион, дивертикул на Мекел) може да бъде засегнат.

Еластичен ограничителвъзниква внезапно, по време на рязко повишаване на интраабдоминалното налягане, по време на физическо натоварване, кашлица, напрежение в други ситуации. В същото време в херниалния сак навлизат повече от обичайните интраабдоминални органи. Това се случва в резултат на преразтягане на херниалния пръстен. Връщането на херниалния отвор в предишното му положение води до нарушаване на съдържанието на херния (Фигура 2). При еластично нарушение компресията на органите, които са влезли в херниалния сак, се извършва отвън.

Фигура 2. Видове чревни нарушения:
а - еластично нарушение; б - фекално нарушение; в — ретроградно нарушение на ТК

Основните нарушения се случват в CO. Това се дължи на факта, че съдовете, които захранват чревната стена, преминават през субмукозния слой. В серозната покривка патологичните промени се проявяват в по-малка степен и обикновено се появяват по-късно. В адукторното коляно се наблюдават патологични промени в чревната стена и СО на разстояние 25-30 см, в абдукторното коляно на разстояние около 15 см. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при определяне на нивото на резекция на аферентната верига. Странгулираната херния е по същество една от разновидностите на остра странгулационна NK.

При силно и продължително нарушение и пълно спиране на кръвообращението в артериите и вените настъпват необратими патоморфологични промени в удушения орган. При нараняване на червата настъпва венозен застой, което води до трансудация в чревната стена, в нейния лумен и в кухината на херниалния сак (херниална вода). При бързо компресиране на вените и артериите на мезентериума на червата, разположени в херниалната торбичка, от нарушаващия пръстен, може да се развие суха гангрена без натрупване на херниална вода.

В началото на нарушението червата са цианотични, херниалната вода е прозрачна. Патологичните промени в чревната стена постепенно прогресират с течение на времето. Удушеното черво придобива синьо-черен цвят, серозната мембрана става матова и се появяват множество кръвоизливи. Червата стават отпуснати, липсва перисталтика, съдовете на мезентериума не пулсират. Херниалната вода става мътна, с хеморагичен оттенък, има фекална миризма. Получените некротични промени в чревната стена могат да бъдат усложнени от перфорация с развитие на фекален флегмон и перитонит.

В резултат на НК се повишава вътречревното налягане, стените на червата се разтягат, чревният лумен се препълва с чревно съдържимо, което допълнително утежнява и без това нарушеното кръвообращение. В резултат на увреждане на CO, чревната стена става пропусклива за микроби. Проникването на микроби в свободната коремна кухина води до развитие на перитонит.

Нарушаването на червата от вида на херния на Рихтер е опасно, защото в началото няма NK с него и следователно клиничната картина се развива по-бавно, според различен план. Поради това диагнозата се поставя по-трудно и по-късно, което е изпълнено с катастрофални последици за пациентите.
Определена опасност е и ретроградно удушаване на херния (Фигура 3).

Удушената херния може да бъде усложнена от флегмон на херниалния сак, а след репозиция - от чревно кървене, в по-късните етапи - от развитието на цикатрициални стриктури на червата.

Фигура 3. Ретроградно удушаване

При нарушаване на чревната бримка се развива картина на странгулационен НК и често дифузен перитонит, особено в случаите, когато некротичната чревна бримка се отдалечава от пръстена на нарушението.

Клиничната картина има свои собствени характеристики при увреждане на пикочния мехур, яйчниците, оментума и други органи.

При изследване на пациент се открива рязко болезнена херниална издатина с плътно еластична консистенция, която не се прибира в коремната кухина.

Трябва да се отбележи, че в случай на дълготрайна нередуцируема херния, симптомът на внезапно изчезнала възможност за редуциране на херния може да бъде скрит. Удушеното черво може внезапно да се премести от удушващия пръстен в свободната коремна кухина, вече нежизнеспособно; при постоянни опити за намаляване на удушената херния може да има дълбоко смесване на цялата херниална изпъкналост с продължително компресиране на съдържанието в неизрязания нарушаващ пръстен. Такова „фалшиво“ намаляване е изключително опасно, некрозата на съдържанието на хернията прогресира, може да се появи съдова тромбоза и перитонит. След появата на изброените признаци на нарушение се развива картина на НК с нейните характерни признаци.

Трябва да се има предвид, че понякога локалните промени в областта на херниалната издатина могат да бъдат незначителни и няма да привлекат вниманието нито на пациента, нито на лекаря. Ще бъде голяма грешка за лекаря, ако, наблюдавайки само общи симптоми, не изследва всички локализации на външни хернии при пациента.

Няма симптом на кашлица. Перкусия на областта на херниалната издатина разкрива тъпота, ако херниалната торбичка съдържа оментум, пикочен мехур, херниална вода. Ако в херниалния сак има черво, съдържащо газ, тогава перкуторният звук е тимпаничен.

При еластично нарушение, внезапна силна и постоянна болка в областта на херниалната издатина се дължи на компресия на съдовете и нервите на мезентериума на удушеното черво.

Нарушението се проявява чрез признаци на NK: спазми, свързани с повишена чревна подвижност, задържане на изпражнения и газове, повръщане. Коремната аускултация разкрива повишени чревни шумове. Панорамната флуороскопия на корема разкрива разширени чревни бримки с хоризонтални нива на течност и газ над тях („чашките на Kloiber“). Малко по-късно се появяват признаци на перитонит.

Има три периода на клиничното протичане на удушената херния. Първият период е болка или шок, вторият период е въображаемо благополучие, третият период е дифузен перитонит. Първият период се характеризира с остра болка, която често причинява шок. През този период пулсът става слаб, учестен, кръвното налягане намалява, дишането е често и повърхностно. Този период е по-изразен при еластично нарушение.

По време на периода на въображаемо благополучие интензивната болка отшумява донякъде, което може да подведе лекаря и пациента относно предполагаемото подобрение в хода на заболяването. Междувременно намаляването на болката се дължи не на подобряване на състоянието на пациента, а на некрозата на удушената бримка на червата.

Ако не се окаже помощ на пациента, състоянието му се влошава рязко, развива се дифузен перитонит, т.е. започва третият период. В същото време телесната температура се повишава, пулсът се ускорява. Появява се подуване на корема, повръщане с фекална миризма. В областта на херниалната изпъкналост се развива оток, появява се хиперемия на кожата и се появява флегмон.

Диагностикав типичните случаи не е трудно и се извършва въз основа на характерни признаци: остра, внезапно възникваща болка и несвиваемост на предишна редуктивна херния. При изследване на пациент в ингвиналната област се разкрива болезнена, напрегната, нередуцируема херниална издатина (на външния отвор на ингвиналния канал). Когато чревната бримка е нарушена, към посочените симптоми се присъединяват явленията на странгулация NK.

Трябва също да помислите за възможността от нарушение на вътрешния отвор на ингвиналния канал (париетално нарушение). В тази връзка, при липса на херниална изпъкналост, е необходимо да се проведе цифрово изследване на ингвиналния канал, а не да се ограничава само до изследването на външния ингвинален пръстен. С пръст, вкаран в ингвиналния канал, е възможно да се усети малко болезнено уплътнение на нивото на вътрешния отвор на ингвиналния канал. Често се допускат грешки при диагностицирането на странгулирана херния. Понякога за нарушение се приемат заболявания на урогениталната област (орхит, епидидимит), възпалителни процеси в ингвиналните и бедрените лимфни възли или туморни метастази в тези възли, подути абсцеси в областта на слабините и др.

Ретроградно нарушение(Вижте Фигура 3). TC е по-често изложен на ретроградно нарушение. Възможно ретроградно нарушение на дебелото черво, голям оментум и др.

Ретроградно нарушение възниква, когато няколко чревни бримки са разположени в херниалния сак, а междинните бримки, които ги свързват, са в коремната кухина. В този случай удушената чревна бримка не лежи в херниалния сак, а в перитонеалната кухина, т.е. свързващите чревни бримки, разположени в коремната кухина, са подложени на нарушение в по-голяма степен. Некротичните промени се развиват в по-голяма степен и по-рано в тези чревни бримки, разположени над удушения пръстен.

Чревните бримки в херниалния сак все още могат да бъдат жизнеспособни. При такова удушаване удушената чревна бримка не се вижда без допълнителна лапаротомия. След като елиминирате нарушението, е необходимо да премахнете чревната бримка, да се уверите, че няма ретроградно нарушение и ако имате съмнения, изрежете херниалния отвор, т.е. извършете лапаротомия на херния.

Диагнозане може да се установи преди операцията. По време на операцията хирургът, след като е открил две чревни бримки в херниалния сак, трябва след дисекция на ограничителния пръстен да отстрани свързващата чревна бримка от коремната кухина и да определи естеството на промените, настъпили в цялата удушена чревна бримка .

Ако ретроградното нарушение по време на операцията остане неразпознато, тогава пациентът ще развие перитонит, чийто източник ще бъде некротичната свързваща бримка на червата.

париетално нарушение(виж фигура 1). Такива нарушения се случват в тесен кръг от нарушения. В този случай се нарушава само част от чревната стена, противоположна на линията на прикрепване на мезентериума.

Париеталното нарушение на тънките черва се наблюдава по-често при бедрена и ингвинална херния, по-рядко при пъпна. В резултат на предстоящото нарушение на кръво- и лимфообращението в удушената област на червата настъпват деструктивни промени, некроза и перфорация на червата.

Диагностикасъздава големи трудности. Париеталното нарушение на червата е клинично различно от затварянето на червата с неговия мезентериум. При париетално нарушение шокът не се развива. Симптомите на NK може да липсват, тъй като проходимостта през червата не е нарушена. Понякога има диария. На мястото на херниалната издатина има постоянна болка. Тук можете да напипате малко болезнено плътно образувание. Болката не е силно изразена, тъй като мезентериумът на удушения участък на червата не е компресиран.

Диагностичните трудности възникват особено когато нарушението е първата клинична проява на херния. При пациенти със затлъстяване (особено жени) не е лесно да се усети леко подуване под ингвиналния лигамент.

Ако общото състояние на пациента първоначално остава задоволително, след това прогресивно се влошава поради развитието на перитонит, флегмон на тъканите около херниалния сак.

Развитието на възпаление в тъканите около херниалния сак при пациенти с напреднала форма на париетално нарушение може да симулира остър ингвинален лимфаденит или аденофлегмон.

Тромбозата на варикозната вена на голямата сафенова вена на мястото, където се влива в бедрената вена, може да симулира нарушението на феморалната херния. При тромбоза на този възел пациентът изпитва болка и се открива болезнено втвърдяване под ингвиналния лигамент, има разширени вени на долния крак.

Внезапна поява и нарушение на херния.Подобно състояние възниква, когато на коремната стена остане изпъкналост на перитонеума (съществуващ херниален сак) в области, характерни за образуване на херния след раждане. По-често такъв херниален сак в ингвиналната област е незатворен вагинален процес на перитонеума.

Внезапната поява на херния и нейното нарушение може да възникне в резултат на рязко повишаване на интраабдоминалното налягане по време на физическо натоварване, тежка кашлица, напрежение и др.

При пациентите в анамнезата няма индикации за съществуващи хернии, протрузии, болка в характерните места на локализация на хернията. Основният симптом на внезапно вклещена херния е остра болка в типичните места на излизане на хернията. При изследване на пациент с такава болка е възможно да се определят най-болезнените области, съответстващи на херниалния отвор. Херниалната издатина е малка, плътна, болезнена.

Диференциална диагноза. Нарушението на херния се диференцира от възпаление на лимфните възли, тумори на яйчника и семенната връв, волвулус, случаи на "фалшиво" нарушение, когато възпалителен ексудат се натрупва в херниалния сак по време на перитонит; туморни метастази. Диференциалната диагноза в последния случай е особено важна, тъй като „диагностицираното заболяване на коремните органи може да доведе до погрешна хирургична тактика и смърт на пациента. В съмнителни случаи, по време на операцията, коремната кухина се изследва с помощта на лапароскоп, вкаран през херниалния сак.

Флегмон на херниалния сак.Развива се с тежко нарушение на хернията. Наблюдава се предимно при пациенти в напреднала и сенилна възраст с късно посещение при лекар. Флегмонът на херниалния сак може да бъде серозен, гнилостен или анаеробен.

Възпалението улавя стените на херниалния сак и след това преминава към тъканите на коремната стена. При това усложнение има болка в областта на хернията, кожата над хернията е едематозна, инфилтрирана, гореща на допир, цианотична. Отокът и хиперемията се разпространяват в околните тъкани, регионалните лимфни възли се увеличават. Общото състояние може да се влоши значително. Има признаци на гнойна интоксикация: висока телесна температура, тахикардия, обща слабост, загуба на апетит.

В областта на херниалната изпъкналост се определя хиперемия на кожата, при палпация - тумор с плътно еластична консистенция, подуване на тъканите, увеличени регионални лимфни възли.

Фекална конгестия и фекално нарушение.Това усложнение често се среща при пациенти в напреднала и сенилна възраст със затлъстяване, склонни към запек. Фекален застой (копростаза) е усложнение на хернията, което възниква, когато съдържанието на херниалния сак е наред. Развива се в резултат на нарушение на двигателната функция, отслабване на чревната подвижност, свързано с намаляване на тонуса на чревната стена.

Нарушението на изпражненията възниква поради натрупването на голямо количество чревно съдържание в червата, разположено в херниалния сак. В резултат на това еферентната бримка на това черво се компресира (виж Фигура 2).

Еластичното нарушение също се присъединява към фекалното нарушение. Следователно е налице комбинирана форма на нарушение.

Копростазата допринася за нередукция на херния, заседнал начин на живот, обилно хранене. Копростаза се наблюдава при мъже с ингвинална херния, при жени с пъпна херния. При тази форма на нарушение, тъй като ОК е изпълнен с фекални маси, херниалната издатина е почти безболезнена, леко напрегната, пастообразна, симптомът на кашличен шок е положителен. В чревните бримки се определят плътни бучки изпражнения.

Копростазата може да възникне поради компресия в херниалния отвор на еферентното легло и да премине във фекално задържане. Когато се появи фекално нарушение, признаците на обструктивна NK се увеличават. Болката в същото време се увеличава и придобива спазмен характер, повръщането става по-често. В бъдеще, поради преливането на фекални маси на червата, разположени в херниалния сак, се получава компресия на цялата бримка на червата и нейния мезентериум от херниалния пръстен.

За разлика от еластичното нарушение по време на копростаза, нарушението настъпва бавно и постепенно се увеличава, херниалната издатина е леко болезнена, има тестена консистенция, леко напрегната, импулсът за кашлица се определя, затварянето на чревния лумен е непълно, повръщането е рядко; общото състояние на пациента в началото страда леко. В напреднали случаи коремна болка, общо неразположение, интоксикация, гадене, повръщане, т.е. има клиника по обструктивен НК.

Фалшиво увреждане на херния.При остри заболявания на един от органите на коремната кухина (остър апендицит, остър холецистит, перфорирана гастродуоденална язва, NK), полученият ексудат, попадайки в херниалния сак на непрекъсната херния, предизвиква възпалителен процес в него. Херниалната издатина се увеличава по размер, става болезнена, напрегната и трудна за коригиране.

Тези признаци съответстват на признаци на увреждане на херния.

При фалшиви нарушения, анамнезата на тези заболявания и внимателно проведеното обективно изследване на пациента помагат да се постави правилната диагноза на остри заболявания на коремните органи и да се изключи нарушението на хернията. В същото време е необходимо да се установи времето на поява на болка в корема и в областта на хернията, началото на болката и нейния характер, за да се изясни първичната локализация на болката в корема (късно присъединяването на болка в областта на редуцируемата херния е по-характерно за остри заболявания на коремните органи, отколкото за удушена херния).

При пациент с пептична язва (PU) перфорацията на язва се характеризира с внезапна поява на остра болка в епигастричния регион с развитие на перитонит.

OH се характеризира с внезапна поява на остра болка в десния хипохондриум с ирадиация под дясната лопатка, към десния раменен пояс, най-силна болезненост и мускулно напрежение се наблюдават в десния хипохондриум, симптомите на Ortner и Murphy са положителни.

Острият апендицит се характеризира с появата на болка в епигастралната област или около пъпа, последвана от болка, която се премества в дясната илиачна област, в тази област се определя най-голямата болезненост и мускулно напрежение.

Последователната поява на първо признаци на NK, след това перитонит и по-късни промени в областта на херния ни позволява да интерпретираме болката в областта на херния, увеличаването на размера и напрежението на хернията като проява на фалшиви нарушения.

Ако не се постави диагноза фалшиво нарушение и операцията започне като при херния, тогава по време на операцията е необходимо правилно да се оцени естеството на съдържанието на херниалния сак. Дори при най-малкото съмнение за остро заболяване на коремните органи трябва да се направи средна лапаротомия, за да се установи истинската причина за заболяването. Ако се ограничим до възстановяване на херния и не елиминираме причината за перитонит навреме, тогава поради диагностична грешка прогнозата ще бъде неблагоприятна.

Профилактика и лечение на външни коремни хернии.Основният метод за лечение на неусложнени и дори по-сложни хернии е оперативният. Навременната операция е единственото надеждно средство за предотвратяване на нарушението, следователно противопоказанията за нея трябва да бъдат сериозно обосновани. Продължителното съществуване на херния води до разрушаване на околните тъкани (особено задната стена на херниалния канал) и разтягане на херниалния отвор. В тази връзка не трябва да се отлага хирургичното лечение на пациенти с херния за дълго време. Най-ефективната мярка за предотвратяване на удушаване и рецидив на херния е ранната планова операция.

Консервативно лечение (превръзка) може да се препоръча само за тези пациенти, при които операцията не може да бъде извършена дори след дълга предоперативна подготовка. В други случаи използването на превръзка е недопустимо, тъй като продължителното му използване води до нараняване и атрофия на тъканите около хернията, а също така допринася за превръщането на хернията в нередуцируема.

За да се предотврати херния, е необходимо да се премахнат, доколкото е възможно, всички причини, които допринасят за систематично повишаване на вътреабдоминалното налягане. Укрепването на коремната стена се улеснява от систематично извършвани спортни упражнения. Трябва да се избягва затлъстяването и рязката загуба на тегло.

Хирургично лечение на неусложнени хернии.Принципът на операцията при неусложнена херния е изолирането на херниалния сак, отварянето му, ревизията и намаляването на органите, съдържащи се в херниалния сак, в коремната кухина. Шийката на херниалния сак се зашива и превързва. Дисталната част на торбата се изрязва. Пластиката на херниалния отвор се извършва по различни начини - от прости прекъснати шевове до сложни методи на пластика. За пластика на големи херниални порти се използват ленти от широката фасция на бедрото, дълбоко епителизирани кожни ленти и алопластични материали.

Лечение на удушена херния.Единственото лечение на удушената херния е спешна операция - премахване на удушването. Основните етапи на операцията за удушена херния са същите като при планираната операция. Разликата е следната: на първия етап тъканите се разрязват на слоеве, херниалният сак се разкрива и се отваря. За да се предотврати изплъзване на задържаните органи в коремната кухина, те се държат с марлена салфетка. След това ограничителният пръстен се дисектира, като се вземат предвид анатомичните взаимоотношения. Жизнеспособните органи се поставят в коремната кухина. Дисекцията на ограничителния пръстен преди отваряне на херниалния сак се счита за неприемлива.

Ако ограничителният пръстен се среже преди отваряне на херниалния сак, тогава задържаният орган може да се изплъзне в коремната кухина. Дисекцията на херниалния сак се извършва внимателно, за да не се повредят подутите чревни бримки, които са плътно прилепнали към стената на херниалния сак.

При бедрената херния разрезът се прави медиално от шийката на херниалния сак, за да се избегне увреждане на феморалната вена, разположена отстрани на сак. При пъпна херния ограничителният пръстен се разрязва в напречна посока и в двете посоки.

Най-критичният етап от операцията след отваряне на херниалния сак е определянето на жизнеспособността на удушените органи. При отваряне на херниалния сак от неговата кухина може да изтече серозна или серозно-хеморагична течност (херниална вода). Обикновено е прозрачен и без мирис, в напреднали случаи, с гангрена на червата, има характер на ихорозен ексудат.

След дисекция на прищипващия пръстен и въвеждане на разтвор на новокаин в мезентериума на червата, онези части от прищипаните органи, които са над прищипващия пръстен, се отстраняват внимателно от коремната кухина, без силно издърпване. Ако няма видими признаци на некроза, удушеното черво се напоява с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Основните критерии за жизнеспособността на тънките черва: възстановяването на нормалния розов цвят на червата, липсата на странгулационна бразда и субсерозни хематоми, запазването на пулсацията на малките съдове на мезентериума и перисталтичните контракции на червата. Признаци за нежизнеспособност на червата и безусловни показания за нейната резекция са: тъмен цвят на червата, тъпота на серозната мембрана, отпуснатост на чревната стена, липса на пулсация на мезентериалните съдове, липса на чревна перисталтика и наличие на симптом на "мокра хартия".

Наличието на дълбоки промени по странгулационната бразда също е индикация за резекция на червата. Зашиването на такива бразди се счита за рисковано начинание. В случай на париетално нарушение на червата, при най-малкото съмнение относно жизнеспособността на зоната, която е била в нарушението, се препоръчва резекция на червата. Консервативни мерки като потапяне на променения участък в чревния лумен не трябва да се извършват, тъй като при потапяне на малък участък, ако шевовете се доближат до краищата му, те могат лесно да се разпръснат, а при по-голяма площ от ​червото е потопено, неговата проходимост става съмнителна.

При необходимост се извършва резекция на нежизнеспособното черво. Независимо от дължината на променената област, резекцията трябва да се извърши в границите, разбира се, на здрави тъкани. Отстранете най-малко 30-40 см от водещата и 15-20 см от изходната част на червата. Анастомозата се прилага отстрани или от край до край, в зависимост от диаметъра на проксималната и дисталната част на червата. Резекция на червата, като правило, се извършва от лапаротомния достъп.

При флегмон на херниалния сак операцията започва с лапаротомия. Некротичната бримка на червата се отрязва, прилага се междучревна анастомоза, коремната кухина се зашива, след това удушеното черво и херниалният сак се отстраняват, раната се дренира.

В случай на нарушение на плъзгащи се хернии се препоръчва да се оцени жизнеспособността на тази част от органа, която не е покрита от перитонеума. В този случай съществува риск от увреждане на ОК или пикочния мехур. При установяване на СК некроза се извършва средна лапаротомия и дясната половина на ОК се резецира с налагане на илеотрансверсална анастомоза. При некроза на стената на пикочния мехур се извършва нейната резекция с налагане на епицистостомия.

Задържаният оментум се резецира на отделни участъци без образуване на голям общ пън. Лигатурата може да се изплъзне от масивното пънче на оментума, което ще доведе до опасно кървене в коремната кухина. След това херниалният сак се изолира и отстранява със зашиване на пънчето му по всякакъв начин. Улиците в напреднала и сенилна възраст не се препоръчват да изолират и отстраняват херниалния сак на всяка цена. Достатъчно е да го изберете само в областта на врата и малко над него, да го разрежете напречно по цялата му обиколка, да го завържете на врата и да оставите дисталната част на чантата на място, като я обърнете наопаки.

Следващият важен етап от операцията е изборът на метод за възстановяване на херния. В същото време се предпочитат най-простите методи на пластична хирургия. При малки ингвинални наклонени хернии при млади хора се използва методът Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky. При директни и сложни ингвинални хернии се използват методите на Bassini и Postempsky.

При удушена херния, усложнена от флегмон на херниалния сак, операцията започва със средна лапаротомия, която е насочена към намаляване на риска от инфекция на коремната кухина със съдържанието на херниалния сак. По време на лапаротомия червата се резецират в жизнеспособни тъкани. Краищата на резецираната област се зашиват чрез прилагане на анастомоза от край до край или от страна до страна между аферентната и еферентната бримки. В същото време перитонеалната кухина е изолирана от кухината на херниалния сак. За да направите това, около устието на херниалния сак, париеталният перитонеум се дисектира и се дисектира отстрани с 1,5-2 cm.

След зашиване на аферентните и еферентните бримки на резецираното дебело черво в близост до херниалния отвор, между шевовете или лигатурите, бримките на резецираното дебело черво се пресичат и отстраняват заедно с част от техния мезентериум. След това висцералният перитонеум се зашива върху слепите краища на удушеното черво, разположено в херниалния сак, и ръбовете на подготвения париетален перитонеум, като по този начин изолира перитонеалната кухина от кухината на херниалния сак. Раната на коремната стена се зашива плътно на слоеве.

След това се извършва оперативно лечение на гнойното огнище, т.е. херниален флегмон. В този случай разрезът се извършва, като се вземат предвид анатомичните и топографските характеристики на локализацията на херниалния флегмон.

След отваряне и отстраняване на гнойния ексудат от херниалния сак, херниалният отвор се разрязва внимателно, така че да се отстранят странгулираното черво и неговите слепи краища на аддуктиращите и ретрахиращите сегменти. След отстраняване на удушеното черво, отделяне на устието и шийката на херниалния сак от херниалния отвор, той се отстранява заедно с променените тъкани. На краищата на херниалния отвор се прилагат няколко конеца (не се извършва пластика), за да се предотврати евентрация в следоперативния период. За да завърши хирургичното лечение на гнойния фокус, раната се дренира с перфориран дренаж, чиито краища се отстраняват от раната през здрави тъкани.

Чрез дренажната тръба се извършва дългосрочно постоянно измиване на саламура с антибактериални лекарства, като същевременно се осигурява достатъчен изтичане на секрет от раната. Само този подход към лечението на гноен фокус с херниален флегмон позволява да се намали смъртността и да се извърши ранно затваряне на раната с помощта на първични забавени или ранни вторични конци. В постоперативния период се провежда антибиотична терапия, като се вземе предвид естеството на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици.

Резултатът от хирургическа интервенция при удушени хернии зависи главно от времето на нарушението и от промените, настъпили в удушените вътрешни органи. Колкото по-малко време е минало от момента на нарушението до операцията, толкова по-добър е резултатът от хирургическата интервенция и обратно. Смъртността при затворени, но своевременно (2-3 часа след задържането) оперирани хернии не надвишава 2,5%, а след операции, по време на които е извършена резекция на червата, е 16%. Резултатът е особено тежък при флегмон на херниалния сак и лапаротомия. Смъртността в този случай е 24% (M.I. Kuzin, 1987).

Консервативно лечение, т.е. принудителното ръчно намаляване на херния е забранено, опасно е и много вредно. Трябва да се помни, че при насилствено намаляване на удушена херния може да настъпи увреждане на херниалния сак и съдържанието на хернията, до разкъсване на червата и мезентерията му. В този случай херниалният сак може да се измести в преперитонеалното пространство заедно със съдържанието, задържано в областта на шийката на херниалния сак; може да има отделяне на париеталния перитонеум в шийката на херниалния сак и потапяне на задържаната, нежизнеспособна бримка на червата, заедно с ограничителния пръстен, в коремната кухина или в преперитонеалното пространство (Фигура 4).

След принудително намаляване се наблюдават други тежки усложнения: кръвоизливи в меките тъкани, в чревната стена и мезентериума, тромбоза на съдовете на мезентериума, отделяне на мезентериума от червата, така нареченото въображаемо или фалшиво намаляване.

Много е важно да разпознаете въображаемото намаляване на херния своевременно. Анамнестични данни: болка в корема, остра болка при палпация на меките тъкани в областта на херния отвор, подкожни кръвоизливи (признак на принудително намаляване на херния) - ви позволяват да мислите за въображаемото намаляване на хернията и извърши спешна операция.

Фигура 4. Въображаемо намаляване на удушена коремна херния (схема):
а - отделяне на париеталния перитонеум в областта на шийката на херниалния сак, потапяне на удушената чревна бримка заедно със задушаващия пръстен в коремната кухина: б - изместване на херниалния сак заедно с удушеното съдържание в преперитонеалното пространство

Липсата на ефект от горните мерки в рамките на 1 час е индикация за хирургична интервенция при тези пациенти, но нейният обем трябва да бъде минимален, съответстващ на състоянието на пациента. Ръчното намаляване е противопоказано при продължителни периоди на нарушение (над 12 часа), съмнение за чревна гангрена, нарушение на париета, с флегмон на херниалния сак. Ако пациентът е имал спонтанно намаляване на удушената херния, той трябва незабавно да бъде хоспитализиран в хирургичния отдел.

При спонтанно намаляване на удушената херния, засегнатото черво може да стане източник на инфекция на коремната кухина, кървене и т.н. Ако се подозира перитонит или вътрешно кървене, трябва да се извърши спешна операция. За останалите пациенти със спонтанно намалена херния се установява дългосрочно непрекъснато наблюдение с цел ранно откриване на признаци на перитонит и вътрешно кървене.

Вътрешно затваряне на червата при животни (Incarceratio et strangulation intestinorum) е вид чревна непроходимост, при която бримките на червата навлизат в естествения или патологичен отвор на коремната кухина и се затварят там (incarceratio), а също и когато бримките на червата са обвити от съединителнотъканна връв или лигамент (strangulatio). Това заболяване може да се наблюдава при всички видове животни, като най-често се регистрира удушаване при говеда и задържане при коне и свине.

Етиология. Най-честата форма на чревна странгулация при животните са вътрешната и външната херния. Към вътрешните хернии ветеринарните лекари се отнасят до нарушаването на чревната бримка в разширения ингвинален пръстен и отворите на големия оментум, както и мезентериума, перитонеума или диафрагмата, когато се счупят. Обичайно е външните хернии да се наричат ​​нарушения в отворите на бедрения канал, пъпа, скротума, разкъсани коремни мускули.

Удушаване възниква при животни, когато естествените отвори са необичайно широки или уголемени в резултат на старост, изтощение или намален мускулен тонус. Затварянето при животни се случва с удължена семенна връв, тумор, висящ на стъбло; лигаменти (стомашно-далачен, бъбречно-далачен, фалциформен лигамент на черния дроб); изоставена пъпна артерия и връзки при хроничен перитонит. При животните най-често се нарушават бримките на тънките черва и много по-рядко от дебелите.

Причината за нарушението на чревната бримка при животните е рязко повишаване на интраабдоминалното налягане с напрежение в коремната преса, когато животното е принудено да упражнява голяма сила на теглене, докато прескача препятствия, при монтиране на мъжки, силни опити за раждане , и много по-рядко с тенезми, рязко овладяване на животното по време на стръмния му завой, по време на дълго спускане от планината.

Патогенеза. При животни, в резултат на пролапс в дупката или удушаване на червата, се получава компресия на венозните съдове в пролапсираната бримка, настъпва стагнация на кръвта във вените, в резултат на което стената на удушената бримка е силно инфилтрирана. В червата над мястото на запушване и в коремната кухина се натрупва ексудат от жълтеникав до червеникав цвят с примес на фибринови люспи.

В пролапсираната бримка храненето е нарушено и нарастващата компресия на червата в мястото на хемостаза води до некроза на пролапсираната част на червата. В резултат на притискане на нервните рецептори на червата и мезентериума на мястото на запушване, болното животно изпитва силна постоянна болка. В началния период на заболяването спастичните контракции на червата, разтегнати от газове и химус, допринасят за увеличаване на болката при болно животно.

Над мястото на запушване в удушената бримка и червата, натрупаният химус бързо претърпява ферментативно-гнилостен разпад с образуването на токсини и газове, което в крайна сметка води до развитие на интоксикация и метеоризъм.

В тънките черва, над мястото на запушване, протича процес на отделяне на водно-солев излив и се нарушава процесът на абсорбция, настъпва дехидратация на тялото и нараства интоксикацията. Всички тези процеси водят до нарушение в дейността на сърдечно-съдовата, нервната и други системи на организма. В тялото на болно животно се нарушава метаболизма, пигментацията, антитоксичните и други функции на черния дроб. Настъпват големи промени в морфологичния и биохимичен състав на кръвта. При болно животно се повишава вискозитетът на кръвта, съдържанието на непротеинов азот, билирубин до 2-3 mg% с директна бърза или двуфазна реакция; докато съдържанието на хлориди и резервната алкалност се увеличават. Наблюдава се намаляване на броя на левкоцитите с относителна неутрофилна левкоцитоза.

Патологични промени. При отваряне на мъртво животно удушената или удушената част на червата е оцветена в тъмно или черно-червено, раздута от газове и кървава течност с гниеща миризма. Чревната стена е удебелена; разхлабени; лигавицата е черно-червена, покрита с мръсносив налеп, на места некротична. В същото време зоната на компресираната чревна стена е анемична и се отличава със сиво-бяло пръстеновидно прихващане. Червата, които се намират пред мястото на запушване, са силно раздути с газове и химус, който има водниста консистенция, примесена с кръв. Задното черво е празно или сляпото и дебелото черво съдържат много изпражнения. При отваряне на коремната кухина се открива обилен трансудат с примес на кръв и фибринови люспи. При някои умрели животни откриваме дифузен перитонит и понякога разкъсване на червата.

Клинична картина. При говедата заболяването започва с тежки пристъпи на колики. Болното животно стене, рита корема със задните си крака, прекрачва, поглежда назад към корема, често ляга и става. Походката на такова животно е напрегната. След 6-12 часа пристъпите на колики в животното отслабват или изчезват, докато общото състояние на болното животно се влошава рязко, настъпва обща слабост. При клиничен преглед отбелязваме учестен, слаб пулс, 100-130 удара в минута. Телесната температура се повишава леко, но кожата е студена при палпация. В по-късен етап отбелязваме леко метеоризъм на белега, съдържанието му става меко, понякога воднисто. Чревната перисталтика не се чува при аускултация. Броят на движенията на червата е намален.

При конете болестта се проявява с това, че болен кон пада на земята, търкаля се. В началото на заболяването пристъпите на колики могат да бъдат периодични, а при засилване на патологичния процес болката в животното става постоянна. Движенията на животното са бавни, ограничени; конете са склонни да избягват внезапни падания, остават в принудителни пози по-дълго: стоят на китките си, опъват торса си, лежат по гръб или заемат позицията на седнало куче и т.н. Видимите лигавици на животното са стагнативно хиперемирани. Очите на животното потъват, погледът става неподвижен. Болният кон се изпотява, има трепереща и несигурна походка, отбелязваме мускулна фибрилация. Има повишаване на телесната температура. Пулсът става малък, чести, до 70-90 удара в минута, не винаги е възможно ветеринарният лекар да го усети. Кръвното налягане на болно животно пада бързо. Появява се задух, който е най-изразен при разширяване на стомаха и метеоризъм на червата. При метеоризъм на червата стомахът на коня е увеличен по обем, при перкусия получаваме силен тимпаничен звук.

Перисталтиката на червата по време на аускултация в началото на заболяването е повишена, неравномерна, след това отслабва и напълно изчезва до края на заболяването. Дефекацията на коня спира.

При прасетата и кучетата клиниката на заболяването се проявява в това, че те често лежат, скачат, променят мястото си, крещят, стенат, кучетата се търкалят по земята. След няколко часа безпокойството при животните отслабва или напълно изчезва, но състоянието на пациентите се влошава; имат упорито повръщане и запек. Когато настъпи интоксикация, кучетата и прасетата отслабват, температурата им пада. При болни кучета ветеринарният лекар може да напипа подути чревни бримки с бимануална палпация.

Поток. При коне с механична непроходимост на тънките черва заболяването протича много бързо - 18-24 часа, рядко повече; при говеда заболяването се забавя до 2-5 дни. При странгулация на дебелото черво протичането на заболяването е по-бавно. Заболяването протича особено бързо с диафрагмална херния с пролапс на тънките или дебелите черва в гръдната кухина, понякога в стомаха. Ветеринарните лекари трябва да имат предвид, че задухът, цианозата на видимите лигавици и състоянието на колапс при болно животно причиняват смъртта на животното в рамките на първия час.

Диагнозаветеринарен лекар поставя вътрешно нарушение на червата въз основа на клиничните признаци на заболяването, при коне и говеда ректалното изследване е безценна помощ при поставянето на диагнозата. При ректално изследване чревната бримка, попаднала в херниалния сак, е много болезнена, водещият край е опънат от съдържанието, а изходящият край е празен. Примка, завързана с въже, лигамент, много болезнено. Чрез палпация през ректума изследваме отделни бримки, които се разтягат с газ. Например, когато левите колони на дебелото дебело черво са засегнати от бъбречно-слезката връзка, установяваме метеоризъм и тяхното изместване. Чрез движение на ръката, вкарана в ректума по подутите колони, може да се достигне до мястото на стеснението и да се усетят части от непълно затворения пръстен (основата на далака, силно натегнатия бъбречен лигамент, левия бъбрек и част от перитонеума). ), в който левите колони са задържани. Нарушението на тънкото дебело черво и ректума е придружено от силно напрежение на животното без отделяне на изпражнения. При ректално изследване ректумът е празен, а поставената ръка опира в препятствието, лигавицата пред препятствието е сгъната. При пъпна, феморална, скротална и коремна херния прегледът и палпацията на херниалния сак дава на ветеринарния лекар всички основания да постави диагноза.

Прогноза. Според ветеринарната статистика случаите на възстановяване на животните без хирургическа интервенция са много редки.

Лечение. Ветеринарните специалисти започват терапевтични мерки след отстраняване на синдрома на болката при животното, за отстраняването му се използва интравенозно приложение на хлоралхидрат, 33% разтвор на алкохол или аналгин. На първия етап ветеринарният лекар прибягва до опит за възстановяване на проходимостта на червата чрез ректален метод. При конете възстановяването на проходимостта по време на удушаване на левите колони на дебелото черво в бъбречно-слезката връзка се извършва в изправено положение на коня. Ветеринарният лекар държи ръката, поставена в ректума между лигамента и удушеното черво, обръща я с дланта нагоре и, леко повдигайки сгънатата нишка на червата, се опитва постепенно да избута стълбовете към лявата коремна стена чрез натиск върху небцето с палеца, като в същото време натискате гърба на ръката върху далака.

При бикове, при удушаване на чревната бримка със семенната връв, ветеринарният специалист хваща семенната връв в юмрук, като я изтегля възможно най-напред и надолу и след това с бързо движение я изтегля обратно към средата на тазовата кухина. По време на тази процедура връвта се разкъсва и задържаната примка на червата се освобождава. Примката, задържана в дупките на големия оментум или мезентериума, се освобождава в началото на заболяването, преди появата на оток и метеоризъм в животното, като го издърпва назад нагоре. Ако всички опити за отстраняване на вътрешното нарушение на червата са неуспешни, тогава е необходимо спешно да се прибегне до хирургическа интервенция - лапаротомия. Алдехидното състояние на болно животно се елиминира чрез интравенозно приложение на 300-600 ml 5-10% разтвор на натриев хлорид, подкожно инжектиране на адреналин, ефедрин и кофеин. С разширяването на стомаха на болното животно, съдържанието му се отстранява през сондата, тази процедура значително улеснява общото състояние на болното животно. При провеждане на консервативно лечение се препоръчва да се дават вътре ихтиол и други антимикробни вещества. Отстраняваме газовете от червата чрез пункция.

Предотвратяване. Предотвратяването на вътрешно увреждане на червата се състои в спазването от страна на собствениците на животни на правилата за тяхната работа (не трябва да се допускат големи усилия на тяга, големи скокове над препятствия, резки движения). Навреме вземете мерки за премахване на херниалните торбички, правилно изпълнете техниката на кастрация на животните.

Вътрешно нарушение може да възникне при наличие на дивертикул на Мекел, сраствания, в отворите на мезентериума, оментума, широкия лигамент на матката.

Вътрешно нарушение на дивертикула на Мекел

Сред различните малформации, които могат да причинят вътрешни нарушения и запушвания, той заема първо място.

Вътрешното нарушение е по-често при фиксиран дивертикул и по-рядко при свободен дивертикул. При свободен дивертикул, нарушението на самия дивертикул или нарушението му заедно с бримката на тънките черва може да се появи във всички вътрешни отвори и джобове на перитонеума.

Вътрешното нарушение най-често се развива, когато дивертикулът е фиксиран към бримките на тънките черва, неговия мезентериум и цекума. При такива пациенти се образува пръстен, в който се плъзгат бримки на тънките черва, оментума, дебелото черво или други органи.

В този пръстен понякога може да се развие некроза на ретроградно разположената бримка.

Вътрешно заклещване на тънките черва с дивертикул на Мекел може да възникне в мезентериалния отвор, апендикса, ингвиналния или феморалния канал.

Диагнозата на обструкция с вътрешно нарушение представлява значителни трудности: дивертикулът е нестабилен придатък и не винаги се предполага, че има такова. Няма патогномонични симптоми. Въпреки това, понякога е възможно да се определи по-интензивна болка в дясната илиачна област в сравнение с други области, по-интензивно мускулно напрежение, симптом на Shchetkin-Blumberg. Това се дължи на по-честата локализация на дивертикула в тази област и съпътстващото развитие на възпалителни изменения в него.

При дивертикул, фиксиран към пъпа или към париеталния перитонеум, често се отбелязват теглещи болки в пъпа, дясната илиачна област. Те са много трудни за разграничаване от тези в острата фаза, следователно, когато се извършва апендектомия и не се откриват промени от страна на процеса, които са адекватни на тежестта на състоянието на пациента, винаги трябва да се помни възможността за наличие на дивертикул на Мекел . След това е необходимо да се разшири оперативната рана и да се инспектира крайната част на илеума за най-малко 1 m.

В допълнение, обструкцията, причинена от наличието на дивертикул на Мекел, може да се комбинира с.

Променливостта на дивертикула допринася за развитието на голямо разнообразие от клинични форми на обструкция: обструктивна, странгулационна, комбинирана и динамична.

Удушаването се развива главно според вида на вътрешното нарушение. Клиничната картина не се различава от другите видове странгулационна обструкция.

Адхезивната обструкция възниква само при фиксиран дивертикул. Подобните на въжета връзки най-често се състоят от остатъци от заличен вителинен канал или се образуват от сливане на върха на дивертикула с големия оментум, апендикса и фалопиевата тръба. Дивертикулът може да бъде удушен или удушен орган. Планарни сраствания между дивертикула и червата се образуват след предишния дивертикулит, прехвърлен и перитонит от всякакъв произход. Механизмът на такава обструкция не се различава от обикновената адхезивна обструкция без дивертикул на Мекел.

При обръщане на бримка на тънкото черво със затворен дивертикул може да настъпи нейната перфорация и развитие на перитонит.

Когато се отстранява обструкция, дивертикулът на Meckel винаги трябва да се отстранява едновременно.

Захващане на червата в отворите на мезентериума, оментума и широкия лигамент на матката

Такива вътрешни нарушения са рядка причина за остра чревна непроходимост. Такова нарушение представлява 92% от всички форми на това заболяване.

Произходът на мезентериалните отвори не е точно установен. Най-вероятно образуването на дефекти в мезентериума трябва да се обясни с особеностите на филогенетичното развитие, което се основава на процеса на вътрематочна регресия на неговата тъкан.

Понякога дупките в мезентериума и оментума са с травматичен произход, в резултат на закрито или открито нараняване на корема, те също могат да бъдат оставени от хирурга след хирургични интервенции.

В допълнение към наличието на празнина са необходими допълнителни фактори, които допринасят за нарушението: внезапно възникващи колебания в интраабдоминалното налягане и отрицателно налягане в поддиафрагмалното пространство, смучене на червата и допринасящо за неговото нарушение, както и спазматично свиване на индивида бримки, което води до намаляване на калибъра на червата и лесното му приплъзване в тази празнина.

Предоперативната диагностика на този тип обструкция представлява значителни трудности. Няма нито един признак, по който да се разграничи вътрешното нарушение на червата в мезентериалните отвори от други видове странгулационна обструкция.

В мезентериалните отвори могат да бъдат засегнати всякакви части на червата, оментума, дивертикула на Мекел, апендикса. По-често бримките на тънките черва проникват независимо или заедно с участъци от дебелото черво.

В допълнение към вътрешното нарушение могат да се развият възли, волвулус, адхезивна обструкция или комбинация от тези видове обструкция.

Понякога първоначалното нарушение на мезентериалния отвор може да бъде спонтанно елиминирано чрез разширяване или разкъсване на този отвор с по-нататъшно напредване на вътрешностите в него. При такова разкъсване мезентериалните съдове могат да бъдат повредени. В такива случаи водещите симптоми вместо симптоми на обструкция могат да бъдат симптоми на вътрешно кървене, което е най-рядката патология.

Вътрешното нарушение на червата може да възникне в отвора на всяка локализация: мезентериума на тънките черва, отвора на мезентериума на апендикса, мезентериума на напречното дебело черво, сигмоидното дебело черво. Дупки в мезентериума на напречното дебело черво понякога се оставят от хирурзите в стомаха. Предотвратяването на нарушения в такива дупки се състои в внимателно зашиване на пукнатини в мезентериума по време на операции.

Вътрешното нарушение в отворите на широкия лигамент на матката е рядко. Клиничното му протичане не се различава по никакъв начин от нарушенията в дупките на друга локализация.

Лечението на обструкция, възникнала поради въвеждането на червата в мезентериалните отвори, може да бъде само оперативно: за да се елиминира нарушението, е необходимо да се разшири отворът в мезентериума или да се освободи затворената бримка след изпразването му от съдържанието чрез пункция , резецирайте некротично променения участък и затворете отвора в мезентериума чрез зашиване на краищата му . Не се препоръчва да се шият оментум, мезентериум или чревна бримка към дупката.

Хернията е заболяване, придружено от изпъкване на части от органи извън анатомичното им положение. Код по МКБ: К40-К46. Вентралната херниална торбичка се образува в коремната кухина (ventrum - лат. кухина). Едно от усложненията на хернията е притискането на части от вътрешните органи, в резултат на което компресираните тъкани страдат от нарушения на кръвообращението, има частична смърт на епитела, което предизвиква силен възпалителен процес. За навременно лечение на прищипана коремна херния е важно да разпознаете симптомите на усложнение навреме.

Как става прищипването?

В коремната област има анатомично слаби места, през които по различни причини могат да изпъкнат вътрешни органи. Най-често патологията се появява в областта на пъпния пръстен, областта на слабините, лумена на бялата линия на корема, анатомичните отвори на диафрагмата.

В зависимост от местоположението на издатината, подвижните органи на коремната кухина могат да попаднат в херниалния отвор, а именно така наречената дупка в мускулите: чревни бримки, част от стомаха, голям оментум.

Ужасно усложнение на заболяването е нарушението на вътрешните органи, разположени в херниалния сак. В зоната на компресия се образува възпалителен фокус, който се превръща в гангрена, която се разпространява в цялата коремна кухина.

Къде може да се получи компресия?

Прищипани органи могат да възникнат навсякъде в корема, където се е образувала издатина. Най-слабите области на перитонеалната стена включват:

1. Пръстен във връзките на пъпа.
2. Бялата линия на корема е вертикална линия, минаваща точно по средата: от слънчевия сплит до пубиса.
3. Ингвинален канал от лявата и дясната страна.
4. Патологични образувания - феморални канали.
5. Белези след операция.

Най-често се диагностицира нарушение в областта на слабините, пъпа, бедрената ямка. Притискането е по-рядко при хернии на бялата линия на корема и в областта на постоперативните конци.

Структурата на хернията

Всяка херния има еднаква структура. Издатината се състои от следните части:

1. Торбичката е част от кожата и вътрешната фасция на корема, която заобикаля органи, които са претърпели изпъкналост.
2. Портата е отвор между връзките и мускулите, в които се притискат части от вътрешните органи.
3. Съдържание - чревни бримки, оментум, стомах.

Външно хернията прилича на заоблена формация, която може да бъде малка или доста голяма. В покой изпъкналостта може да бъде скрита от погледа, обемът на образуването се увеличава с физическо натоварване, в изправено положение, по време на бягане и ходене.

Нарушението може да възникне независимо от местоположението и размера на издатината. Усложнение може да се случи по всяко време, така че хернията в медицинската практика се нарича бомба със закъснител.

Видове патология

Клиничната картина на заболяването зависи от вида на нарушението и от това кой орган е пострадал поради компресията. Нарушенията се класифицират според местоположението (вътрешно, външно), естеството и степента на компресия (ретроградна, париетална, херния на Littre), органи, които са паднали в херниалния отвор (често падащи органи, редки видове компресия). Компресията може да бъде първична и вторична.

Според механизма на развитие има нарушение на еластичния и фекален характер.

еластична

При наличие на изпъкналост може да възникне внезапно притискане на органи под въздействието на натоварвания върху перитонеалната област, при вдигане на тежести, при тежка кашлица, кихане и други видове натоварвания. Последствието от мускулното напрежение е рязкото разширяване на херниалния пръстен, което провокира излизането на значителна част от вътрешния орган в коремната кухина. В този случай зоната на прищипване не се намалява, тъй като портата се затваря и съдържанието й е изолирано. Всичко това е придружено от силна болка и мускулен спазъм.

фекален

Механизмът на фекално нарушение се различава по това, че тук причините за компресия не са физическото напрежение на мускулите на перитонеума, а постепенното натрупване на изпражнения в чревните бримки, които са попаднали в херниалния сак. Най-често този тип прищипване се среща при пациенти в напреднала възраст и хора с нарушена стомашна подвижност.

Според характера на компресията има:

• ретрограден;
• париетален,
• херния Littre.

ретрограден

Характеризира се с нарушено кръвообращение в областта на чревната бримка, която се намира не в херниалния сак, а в коремната кухина. По време на спешна операция хирургът изследва съдържанието на херниалния сак и установява, че удушеният край на червата е доста жизнеспособен. Междувременно повредената чревна примка потъва дълбоко в коремната кухина.

париетален

Характеристика не е пълното навлизане на чревната бримка в херниалния отвор, а притискането на определена част от него. Чревна непроходимост не възниква, но има висок риск от смърт на една от стените на червата.

херния литър

Този тип компресия е много подобен на париеталната компресия, с тази разлика, че тук симптомите се развиват много по-бързо. Некроза и други усложнения могат да възникнат в рамките на първия час след компресията.

Независимо от видовете компресия, симптомите на патологията са подобни. Прищипването е придружено от силна болка, невъзможност за самостоятелно намаляване на издатината и диспептични нарушения от храносмилателната система.

Чести признаци на прищипана коремна херния

Когато органът е компресиран, кръвообращението се нарушава, което води до развитието на много негативни симптоми. Признаците на патология могат да бъдат разделени на ранни и късни прояви на заболяването.

ранни симптоми

Веднага след притискане на органа човек изпитва остра болка, често се развива болков шок. Интензивността на симптомите зависи от това кой орган е бил компресиран. При прищипване на големия оментум клиничните прояви могат да бъдат леки, пациентът изпитва болки, спазми.

Ако чревните бримки са податливи на компресия, процесът може да бъде придружен от следните прояви:

1. Остра интензивна болка с пароксизмална природа.
2. Многократно повръщане без облекчение.
3. Силно подуване на корема, без газове.
4. Намаляване, превръщайки се в пълна липса на чревна подвижност.
5. Гадене, продължително хълцане, оригване, киселини.

Според външни признаци, прищипването се характеризира със зачервяване на кожата, повишаване на температурата в областта на издатината, плътността на хернията и нейната болезненост. Важен симптом, чрез който може да се диагностицира компресията, е липсата на симптом на кашличен шок.

късни признаци

При липса на необходимата медицинска помощ удушената вентрална херния може да бъде придружена от такива прояви:

1. Хиперемия на кожата - локален приток на кръв към засегнатата област.
2. Силно повишаване на температурата.
3. Натрупване на ексудат на мястото на натиск.
4. Слабост, апатия, хронична умора.

Често пациентите имат гнойна лезия (флегмон) на херниалния сак, която също може да бъде нарушена с последващо разтопяване на стената на чревната бримка.

Нарушение на вътрешни хернии

Вътрешните издатини са редки, диагностицирани случайно при изследване на други вътрешни органи. Патологията се формира поради слабостта на естествените отвори на диафрагмата. Проявите на патологията са както следва:

1. Слаба болка при палпиране на засегнатата област.
2. Дихателна недостатъчност.
3. Изместването на сърцето е противоположно от страната на прищипване.
4. Наличието на перисталтичен шум в долната част на гърдите.

Трудно е да се диагностицира прищипана диафрагмална херния. Този тип патология често се среща със значително усложнение, тъй като признаците на заболяването са подобни на тези на нарушение на сърдечните, белодробните заболявания и стомашната функция.

Симптоми на удушена ингвинална херния

Нарушаването на ингвиналната херния често се диагностицира с изпъкналост в областта на ингвиналния пръстен. При еластично прищипване се появяват следните симптоми:

• остра болка;
• невъзможността за самонамаляване;
• общо влошаване на благосъстоянието.

При фекална компресия пациентът има следните симптоми:

• развитие на гадене, повръщане;
• липса на изпражнения;
• метеоризъм.

Ако е нарушена дясната ингвинална херния, е необходима диференциална диагноза с остър апендицит.

Признаци на компресия на пъпната херния

Патологията е по-често при кърмачета. Образуването на херния в областта на пъпа може да не притеснява детето дълго време, но с развитието на прищипване симптомите са изразени. Те включват:

• интензивна спазматична болка на мястото на компресия;
• неизправност на органите на стомашно-чревния тракт;
• гадене, повръщане;
• запек;
• чревна непроходимост;
• наличието на кръв в изпражненията;
• невъзможността за самонамаляване на издатината.

Често се наблюдава повишаване на телесната температура, признаци на интоксикация, слабост.

Прояви на прищипана феморална херния

Притискането на херниалното съдържание по време на изпъкналост на бедрената кост е придружено от такива признаци:

• изтръпване, спазми, утежнени от физическо натоварване;
• чувство на натиск в областта на слабините;
• метеоризъм, гадене, повръщане;
• подуване и зачервяване на тъканите в областта на издатината;
• запек, остра чревна непроходимост.

С развитието на усложнения, като некроза и перитонит, може да има рязко повишаване на телесната температура, обща слабост, рязък спад на кръвното налягане, объркване, спиране на дишането и сърцето.

Прищипана херния на бялата линия на корема

При този вид херния чревната обструкция е рядка. Основните признаци на компресия на органи при такива хернии са:

• синдром на болка;
• бледност на пациента;
• общо влошаване на благосъстоянието;
• гадене, повръщане;
• висока температура;
• подуване на корема.

Често пациентът изпитва състояние на шок, което възниква на фона на силен синдром на болка, понижаване на кръвното налягане и бърз сърдечен ритъм.

Симптоми на компресия на постоперативна херния

Постоперативните хернии се появяват на местата на белези, образувани след хирургично лечение. Усложнение на заболяването е притискането на вътрешните органи от херниален пръстен. Клиниката на задържане на херния след операция включва следните симптоми:

• внезапно възникваща болка
• повишено изпотяване;
• тахикардия;
• гадене, повръщане;
• подуване и зачервяване на засегнатите тъкани;
• лошо храносмилане;
• подуване на корема с невъзможност за отделяне на газове;
• местно или общо повишаване на телесната температура.

Независимо от вида на компресията, ако се появят горните симптоми, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ.

Усложнения на патологията

С развитието на патологията рискът от усложнения е доста висок. Тежки последици могат да настъпят, ако пациентът потърси медицинска помощ твърде късно. Най-честите усложнения са:

1. тъканна некроза.
2. перитонит.
3. Флегмон на херниалния сак.

Некроза

При еластична форма на патология много бързо настъпва некроза - смърт на тъкани поради нарушение на кръвния и лимфния поток в тях. Първо се засяга лигавичният слой на органа, субмукозните тъкани, след което процесът на смърт се разпространява в мускулните и серозни слоеве.

перитонит

Страшно усложнение, което възниква при всички видове нарушения. С развитието на патологията състоянието на пациента рязко се влошава, функционирането на всички органи и системи е нарушено. Има признаци на интоксикация - слабост, гадене, повръщане, треска, апатия. В много случаи не е възможно да се спаси пациентът дори в болнични условия.

флегмон

Поради некроза на червата, която е навлязла в херниалния отвор, се развива силен възпалителен процес, който в крайна сметка засяга всички околни тъкани и преминава към органите на перитонеума. Флегмонът се развива както при еластични, така и при фекални форми на патология.

Диагностика

Диагностиката на усложненията не е трудна. Прищипването лесно се открива чрез палпация. При визуален преглед на пациента лекарят обръща внимание на следните признаци:

1. Твърдост на херниалната издатина, болезненост на образуванието.
2. Хернията не изчезва, когато позицията на тялото на пациента се промени.
3. Отрицателен симптом на кашлица.
4. Перисталтиката не се чува.

Сред инструменталните методи се използва прегледна радиография, по-рядко ултразвук и компютърна томография.

След поставяне на диагнозата лекарят взема решение за спешността на хирургическата интервенция и други необходими манипулации за нормализиране на състоянието на пациента.

Характеристики на хирургичното лечение

Хирургическата интервенция в случай на нарушение на органа се извършва по спешност и е както следва:

1. Елиминиране на нарушението и освобождаване на органа чрез дисекция на тъкани в областта на херниалния отвор.
2. Изследване на засегнатия орган, вземане на решение за неговото изрязване, ако е необходимо.
3. Резекция (отстраняване) на тъкани, които са претърпели некроза.
4. Преместване на органа в коремната кухина.
5. Херниопластика.

След операцията пациентът преминава рехабилитационен период, който се състои в приемане на лекарства за изключване на тъканна инфекция, спазване на диета (правилно хранене) и носене на специална превръзка.

При навременно лечение и спазване на превантивните мерки прогнозата за възстановяване е благоприятна. Рецидивите на заболяването са редки и пациентът скоро се връща към нормалния живот.