Mis on maksapuudulikkuse sümptomid. Näidustused maksa siirdamiseks. Ägeda maksapuudulikkuse intensiivravi etapid

Maksapuudulikkus on sümptomite kompleks, mida iseloomustab ühe või mitme maksafunktsiooni rikkumine parenhüümi kahjustuse tõttu. Maks ei suuda püsivust säilitada sisekeskkond organismis suutmatuse rahuldada ainevahetuse vajadusi sisekeskkonnas.

Maksapuudulikkus hõlmab kahte vormi: krooniline ja äge. Kuid saate siiski eristada 4 maksapuudulikkuse astet: kooma, düstroofiline (terminaalne), dekompenseeritud (hääldatud), kompenseeritud (esialgne). Ei ole välistatud fulminantse maksapuudulikkuse teke, mille puhul on surma tõenäosus üsna kõrge.

Haigus võib provotseerida entsefalopaatia - sümptomite kompleksi - arengut mitmesugused rikkumised KNS. See on haruldane tüsistus, mille puhul surmav tulemus ulatub 90% -ni.

Maksapuudulikkuse patogeneetiline mehhanism eristab järgmist:

- endogeenne maksapuudulikkus (hepatotsellulaarne), mis tekib maksa parenhüümi mõjutamisel;

- eksogeenne (portocaval, portosystemic). Toksiinid, ammoniaak, fenool, imenduvad soolestikku, misjärel nad sisenevad porto-caval anastomooside kaudu portaalveenist üldisesse vereringesse;

- segatud sisaldab ülaltoodud mehhanisme.

Maksapuudulikkuse põhjused

Ägeda maksapuudulikkuse areng tekib kõige sagedamini esinemise tõttu mitmesugused haigused maksa või äge viirushepatiit. Maksa entsefalopaatia teke haiguse ägedas vormis võib esineda üsna harva, kuid mitte hiljem kui 8. nädalal alates esimeste sümptomite ilmnemisest.

Enamik levinud põhjused maksapuudulikkuse tekkimine on selle lüüasaamine ravimitega ja viirusliku hepatiidi A, B, C, D, E, G fulminantne vorm. Ja ka mürgistuse tõttu süsinikdioksiid, aflatoksiin, mükotoksiin, tööstuslikud toksiinid, alkoholi kuritarvitamine, ravimid, septitseemia. Herpes zoster ja vöötohatise viirused nakkuslik mononukleoos, herpes ja tsütomegaloviirused provotseerivad sageli ka selle haiguse arengut.

Krooniline maksapuudulikkus moodustub progresseerumise korral krooniline haigus maks ( , pahaloomulised kasvajad). Kõige sagedamini areneb raske maksapuudulikkus üle 40-aastastel inimestel, kellel on varem diagnoositud maksahaigus (sagedamini on need narkomaanid). E-hepatiit kujutab suurimat ohtu rasedatele naistele, kuna maksapuudulikkus areneb välja 20% juhtudest.

3. staadium väljendub uimasuses, olulises desorientatsioonis ruumis ja ajas, amneesias, düsartrias, vihahoos.

Maksa entsefalopaatia 4. staadiumis tekib kooma, mille puhul reaktsioon valulikule stiimulile puudub täielikult.

Äge maksapuudulikkus

Tekib siis, kui maks kaotab ootamatult võime oma funktsioone täita. Sageli täheldatakse aga aeglaselt progresseeruvat maksapuudulikkust, äge vorm haigus moodustub mitme päeva jooksul ja on rasked tüsistused või lõpeb surmav tulemus.

Äge maksapuudulikkus tekib järgmistel põhjustel:

- ravimite üledoosid (Efferalgan, Tylenol, Panadol, krambivastased ained, valuvaigistid, antibiootikumid);

- kuritarvitamine rahvapärased abinõud (bioloogilised lisandid, mürgistus pennyroyali, skullcap, kava, efedraga);

- herpesviirus Epstein-Barri viirus, tsütomegaloviirus, viirushepatiit A, B, E ja teised viirushaigused;

- mürgistus erinevate toksiinidega, mis võivad neutraliseerida maksarakkude ühendust (mürgised seened);

— kättesaadavus autoimmuunhaigused;

- maksa veenide haigused;

- ainevahetushäired;

— onkoloogilised haigused.

Ägeda maksapuudulikkuse nähud: iiveldus ja oksendamine, silmade kõvakesta, limaskestade ja naha kollasus, halb enesetunne, valu ülakõhus paremal, desorientatsioon, keskendumisvõimetus, unisus ja letargia.

Krooniline maksapuudulikkus

Krooniline maksapuudulikkus tekib järk-järgult areneva maksafunktsiooni häire tõttu kroonilise parenhüümihaiguse progresseerumise tõttu. Reeglina ilmnevad põhihaiguse sümptomid. Esinevad düspeptilised nähtused (, oksendamine,), palavik, kollatõbi, entsefalopaatia.

Raske maksapuudulikkus tekib sapikivitõve, tuberkuloosi, helmintiaasi, vähi, tsirroosi, viirusliku või autoimmuunse hepatiidi esinemise tõttu, alkoholisõltuvus. Harva on krooniline maksapuudulikkus tingitud geneetiline häire ainevahetus - glükogenoos, galaktoseemia jne.

Kroonilise maksapuudulikkuse tunnused: iiveldus, anoreksia, oksendamine ja kõhulahtisus. Häiritud seedimise sümptomid ilmnevad suitsuliha, praetud ja rasvased toidud. Võib-olla ilmnevad laineline palavik, kollatõbi, nahakahjustused (maksa peopesad, kuivad ja nutavad, hemorraagid). Varajased märgid haiguse areng on astsiit ja perifeerne turse.

Krooniline maksapuudulikkus avaldub endokriinsed häired: emaka ja piimanäärmete atroofia, alopeetsia, günekomastia, munandite atroofia, viljatus. Neuropsühhiaatrilised häired avalduvad järgmisel kujul: ärrituvus, agressiivsus, sobimatu käitumine, orientatsioonikaotus, stuupor, perioodiline unisus, ärevus, unetus ja uimasus, mälukaotus,.

Maksapuudulikkuse ravi

Ravi eesmärk on maksapuudulikkuse tekkele kaasa aidanud põhihaiguse ravi, samuti hepaatilise entsefalopaatia ennetamine ja ravi. Samuti sõltub ravi täielikult maksapuudulikkuse astmest.

Ägeda maksapuudulikkuse ravis on vaja jälgida järgmisi tingimusi:

- individuaalne õe ametikoht;

uriini eritumise, veresuhkru taseme ja elutähtsate olulisi funktsioone iga tund;

- kontrollida seerumi kaaliumisisaldust 2 korda päevas;

— igapäevane hoidmine vereanalüüs albumiini, kreatiini taseme määramiseks, hinnake kindlasti koagulogrammi;

— soolalahus intravenoosne manustamine on vastunäidustatud;

- Lamatiste ennetamine.

Kroonilise maksapuudulikkuse korral on vajalik:

- viia läbi aktiivne üldseisundi jälgimine, võttes arvesse entsefalopaatia sümptomite intensiivistumist;

- Kaaluge iga päev

- mõõta iga päev igapäevane diurees(eraldatud vedeliku koguse suhe tarbitavasse);

- igapäevane vereanalüüs kreatiini, elektrolüütide määramiseks;

- kord kahe nädala jooksul mõõdetakse albumiini, bilirubiini, aluselise fosfataasi, AlAT, AsAt aktiivsust;

- regulaarne koagulogrammi läbiviimine, mõõtes protrombiini taset;

- maksatsirroosi viimase staadiumi korral on vaja kaaluda maksa siirdamise võimalust.

Kroonilist maksapuudulikkust ravitakse vastavalt järgmine skeem:

- igapäevases dieedis piirdub patsient võtmisega lauasool ja valk (mitte rohkem kui 40 g / päevas);

- intravenoosselt manustatud tsiprofloksatsiini (1,0 g 2 r./päevas), ootamata tundlikkuse määramist antibakteriaalsed ravimid ja tulemus bakterioloogiline uuring;

- Ornitiini manustatakse esimesel etapil 7 korda intravenoosselt (päevane annus - 20 g), lahustades 500 ml naatriumkloriid või glükoos.

- ravi teises etapis määratakse Hepa-Merz kaks nädalat kolm korda päevas (18 g päevas);

- 10 päeva jooksul manustatakse Hofitol 5-10 ml kaks korda päevas;

- Normaze (Dufaoak, Lactulose) initsiaalis päevane annus Süstitakse 9 ml selle järjestikuse suurendamisega kuni väikese kõhulahtisuse tekkeni. See aitab vähendada ammoniaagi imendumist;

- kõhukinnisuse korral on vaja klistiiri magneesiumsulfaadiga (20 g 100 ml vee kohta);

- Vikasol (K-vitamiin) intravenoosselt 3 korda päevas, 1 mg;

- verekaotuse korral on vajalik süstida intravenoosselt värskelt külmutatud plasmat kuni 4 doosi ja pikaajaline verejooks korrake 8 tunni pärast;

- peate võtma täiendava sissejuhatusega vitamiinide kompleksi foolhape. Magneesiumi, fosfori ja kaltsiumi säilitamine aitab säilitada piisavat mineraalide ainevahetust;

- Kvametel (Famotidiin) tuleb manustada intravenoosselt 3 r / päevas, lahjendada 20 ml soolalahuses, igaüks 20 mg;

- Toidu kalorisisalduse suurendamiseks on vajalik enteraalne toitumine sondi kaudu.

Verejooksu raviks ei tohi teha arteriaalseid punktsioone ja manustada tuleb intravenoosselt värsket külmutatud plasmat, samuti Famotidiini 3 korda päevas.

Nakkuse ravimiseks, antibiootikumravi. Ravimi õigeks valimiseks peate tegema vere- ja uriinikultuuri. Kui veenis on kateeter, on vaja sellest materjali koguda. Tsiprofloksatsiini manustatakse intravenoosselt 2 korda päevas 1,0 g kateteriseerimise ajal Põis ei ole välistatud oliguuria või anuuria teke, sel juhul on vaja uroseptikuga niisutada 2 korda päevas.

On olemas spetsiaalsed hepatoloogilised keskused, kus maksa entsefalopaatia 3-4 staadiumiga patsiendid läbivad suure pooridega polüakrüülnitriilmembraani kaudu hemodialüüsi. Tänu sellele eemaldatakse madala molekulmassiga ained (ammoniaak ja muud vees lahustuvad toksiinid).

Maksa entsefalopaatiaga fulminantse hepatiidi tekkega tehakse maksa siirdamine, kui:

- üle 60-aastased patsiendid;

- normaalne maksafunktsioon enne seda haigust;

- kui pärast maksasiirdamist on võimalik säilitada ülekandejärgset režiimi pikka aega täies mahus.

Hepaatilise entsefalopaatia raviks on dieetravi ette nähtud eelkõige ammoniaagisisalduse vähendamiseks veres ja valgusisalduse vähendamiseks toidus. Suurenenud sisu valk aitab kaasa halvenemisele üldine seisund. AT igapäevane dieet sisaldama taimseid tooteid.

Soolestiku puhastamiseks on vaja võtta lahtisteid või teha regulaarselt klistiiri. Tuleb meeles pidada, et soolestikku tuleb tühjendada 2 korda päevas.

Antibakteriaalne ravi viiakse läbi maksa funktsionaalsuse range kontrolli all. 1 g neomütsiini 2 korda päevas, 25 mg metronidasooli 3 korda päevas, 0,5 g ampitsilliini kuni 4 korda päevas.

Haloperidool määratakse rahustina, kui patsiendil on olulised motoorsed häired. Keskosa kahjustustega närvisüsteem bensodiasepiine ei tohi anda.

Maksapuudulikkus I Maksapuudulikkus

patoloogiline seisund, mida iseloomustab ühe või mitme maksafunktsiooni rikkumine, mis põhjustab erinevat tüüpi ainevahetuse häireid ja keha mürgistust valkude metabolismi toodetega, millega sageli kaasneb kesknärvisüsteemi aktiivsus. kuni maksakooma tekkeni.

Maksapuudulikkus võib olla äge või krooniline. Äge P. n. iseloomulik ägedad haigused maks, mida komplitseerivad selle ulatuslikud hävitavad muutused. Seda võib täheldada näiteks ägeda viirushepatiidi, toksilise maksadüstroofia, äge häire tema verevarustus. Enamikul patsientidest esineb äge P. n. algab hepaatilise entsefalopaatia ehk hepatargia sümptomitega, mille esimesteks tunnusteks on, millele järgneb erutus, progresseeruv nõrkus ja. Üldine seisund halveneb, kollatõbi süveneb. Patsiendid kaovad, ilmuvad, iiveldus, sageli suureneb. P. n. progresseerumisega. ühinevad nägemis- ja kuulmis-, peapööritus, minestamine, kõne aeglustumine, stereotüüpsed reaktsioonid, sõrmede vehkimine (meenutab tiibade lehvitamist). Parempoolses hüpohondriumis on valud, suust "maksalised", maks väheneb. Kaks viimast sümptomit on maksakooma kõige usaldusväärsemad eelkäijad. Maksa entsefalopaatia viimast perioodi iseloomustab koha ja aja orientatsiooni rikkumine, erutuse stereotüüpsus (motoorne rahutus, korduvad monotoonsed hüüatused). Seda iseloomustab tegelikult teadvusetus, kuid esialgu valu püsib, sügava maksakoomaga kaob. Sügav kooma areneb äärmiselt kiiresti ja on sageli keeruline eluohtlik paljude elundite ja süsteemide funktsioonide rikkumised. Märgid terminali olek on lahknevad, detserebratiivne jäikus, patoloogiline, krambid.

Ägeda P. n. Sageli täheldatakse leukotsütoosi ja ESR-i suurenemist, millega kaasneb hemorraagiline sündroom. Bilirubiini tase veres ületab normi 5 korda või rohkem, ulatudes mõnel juhul 300-ni. µmol/l ja üle selle (kiirusega 8,5-20,5 µmol/l). seerumi aminotransferaaside sisaldus suureneb reeglina mitu korda. Sest terminali etapp iseloomulik, hüpokolesteroleemia, ensüümi aktiivsuse langus, protrombiini indeksi ja teiste vere hüübimisfaktorite, mõnikord glükoosi, langus. Seejärel ilmneb, suureneb, täheldatakse happe-aluse tasakaalu häireid. Maksa iseloomustavad muutused - rütmilise aktiivsuse lainete amplituudi suurenemine ja sageduse vähenemine koos viimaste kadumisega lõppstaadiumis.

Krooniline maksapuudulikkus areneb järk-järgult kroonilise maksahaigusega patsientidel (koos krooniline hepatiit, maksatsirroos jne). See avaldub peamiselt samade sümptomitena kui äge, kuid neuropsühhiaatrilised häired on mööduvad ega ulatu tavaliselt sügava koomani. Patsientidel võib esineda mälukaotus, unisus, millele järgneb unetus või, vastupidi, ärevus, perioodilised uimased seisundid koos orientatsioonikaotusega, stuupor ja sobimatu käitumine. Kroonilise P. N. progresseerumine, mida sageli seostatakse seedetrakti verejooksu, infektsiooni lisandumise ja muude provotseerivate tegurite toimega ning mida täheldatakse ka dekompenseeritud maksatsirroosiga inimestel, võib sarnaselt ägeda P. N.-ga viia maksakoomani.

Diagnoos põhineb kliiniline pilt, biokeemiliste uuringute andmed, EEG. Kliiniliste ilmingute ja biokeemiliste parameetrite hindamine dünaamikas on oluline. Maksa entsefalopaatia kroonilise P. n. mõnikord raske eristada neuropsühhiaatrilised häired muu loodus. Sel juhul diagnostiline väärtus Sellel on positiivne tulemus pärast piisavat ravi.

Patsientide ravi isegi koos esialgsed ilmingud P. n. viiakse läbi haiglatingimustes. Paljude pakutud ägeda P. n. ravimeetodite hulgas. on kesksel kohal, mille eesmärk on tagada organismi parenteraalne ja detoksikatsioon, parandada mikrotsirkulatsiooni, normaliseerida elektrolüütide tasakaaluhäireid, taastada happe-aluse tasakaal. Sel eesmärgil süstitakse intravenoosselt 5-10% glükoosilahust (kuni 1 1/2 -2 l päevas), 1% glutamiinhappe lahus (300 ml päevas), 5-10% seerumi albumiini lahus (kuni 200-400 ml päevas), hemodez (300-400 ml päevas), 15% sorbitooli lahus (kuni 400 ml päevas) või 20% mannitoolilahust (kuni 400 ml/päev). Suur tähtsus on, mida manustatakse parenteraalselt ( askorbiinhape sisse päevane annus kuni 1.0 G, tiamiin kuni 20-50 mg, riboflaviin 8-20 mg, püridoksiinvesinikkloriid 50-100 igaüks mg, tsüanokobalamiin 200 mcg, nikotiinamiid 100 mg), samuti kaaliumorotaati 0,5–1,0 G. Kopsu- ja ajuturse ohu tõttu sissejuhatusega suured hulgad Lisaks on ette nähtud vedelikud (furosemiid 40-80 mg ja spironolaktoon 150-300 mg/päev). Hemorraagilise sündroomi tekkega on näidustatud vikasol (30 mg/ päevas), etamsülaat (4-6 ml/päevas), aminokaproonhape (5% lahus kuni 300-400 ml/päev). Hüübimisfaktori puudulikkus, samuti dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni tunnused on näidustused suurte koguste (vähemalt 800) vereülekandeks. ml/päev) värskelt külmutatud plasma. Mõnel juhul tehakse plasmavahetus - plasma transfusioon pärast esialgset plasmafereesi. Ägeda P. n. progresseerumisega. Enamik spetsialiste kasutab (näiteks prednisoloon 100-200 mg/ päev ja rohkem), samuti ornitsetil (10-15 G/päev), antibakteriaalsed ained(aminoglükosiidid jne), glutamiinhape (300-400ml 1% lahus intravenoosselt). Rakenda (vt Plasmaferees, tsütaferees), hemodialüüs, hemosorptsioon (Hemosorptsioon) ja lümfosorptsioon (vt. Lümfidrenaaž), kehaväline vere perfusioon allo- või ksenomaksa kaudu, siseneda antitoksilised seerumid. Laialdaselt kasutatakse hapniku sissehingamist, hüperbaarilist hapnikuga varustamist (Hyperbaric oxygenation).

Kroonilise P. n. peamiselt suunatud moodustise vähendamisele mürgised ained ja nende eemaldamine kehast. Kergetel juhtudel valgusisaldus sisse igapäevane dieet toidu piirmäär kuni 50 G, kell raske kurss P. n. ja maksakooma oht, on see täielikult välistatud. Mürgiste toodete eemaldamiseks kehast pestakse neid regulaarselt kõrge klistiiri või loputusega, määratakse lahtistid (eelistatavalt soolalahus). Ammoniaagi moodustumise vähendamiseks soolestikus, millel on eriline tähendus kroonilise P. n. eksogeense vormiga kasutage laktuloosi, mida kasutatakse suukaudselt 30-50 ml päevas pikka aega (mitu kuud ja isegi aastaid). Allasurumiseks soolestiku mikrofloora suukaudselt (neomütsiin 0,25 G 4 korda päevas või ampitsilliin 0,5 G 4 korda päevas) 5-7 päeva pikkuste lühikursustena. Lai rakendus leitud Essentiale, mis määratakse suu kaudu või intravenoosselt 10-20 ml/ päev 5-10% glükoosilahuses. Hemodez tutvustatakse (200-400 ml), kasutage plasmafereesi ja hemosorptsiooni.

Prognoos õigeaegselt intensiivravi võib olla üsna soodne. Sügava maksakooma tekkega muutuvad muutused kehas pöördumatuks.

Ennetus hõlmab õigeaegset piisavad haigused mis viib P. n. P. n. progresseerumise vältimiseks. mõju provotseerivatele teguritele tuleks välistada. Patsientidele määratakse ratsionaalne (eriti tarbitud valgukoguse suhtes) toitumine, mis koosneb peamiselt piimast ja piimatoodetest, välistatakse või reguleeritakse tugeva hepatotoksilise või tserebrotoksilise toimega ravimite, samuti diureetikumide tarbimist. Seedetrakti verejooksu vältimiseks on haavandilised ravimid välistatud; kõhukinnisusega ravitakse düsbakterioosi, määratakse lahtistid, metaboolse alkaloosiga - kaaliumipreparaadid.

piibel. Blyuger A.F. ja Novitsky I. N. Practical, Riia, 1984; Galperin E.I., Semendyaeva M.I. ja Neklyudova E.A. Maksapuudulikkus, M., 1978; Krylov A.A. jt Urgent, lk 122, L., 1988; Loginov A.S. ja Yu.E. Krooniline ja maksatsirroos. M., 1987; Podymova S.D. Maksahaigused, lk. 46, M., 1984; Khazanov A.I. maksahaigused, M., 1988; Shuvalova E.P. ja Rakhmanova A.G. Maksapuudulikkus viirushepatiidi korral, L., 1986.

1. Väike meditsiinientsüklopeedia. -M.: Meditsiiniline entsüklopeedia. 1991-96 2. Esmaabi. - M.: Bolšaja Vene entsüklopeedia. 1994 3. entsüklopeediline sõnaraamat meditsiinilised terminid. - M.: Nõukogude entsüklopeedia. - 1982-1984.

Peamine lavastusmeetod täpne diagnoos Arvesse võetakse elektroentsefalograafiat. Patogenees on eriti oluline maksakooma korral.

Maksapuudulikkuse ravi

Ravi kestus sõltub maksapuudulikkuse staadiumist ja astmest, kuid igal juhul on see kiireloomuline.

Patsiendile määratakse antibakteriaalsed ja hepatoprotektiivsed ravimid. Laktuloos takistab valkude lagunemisel tekkiva ammoniaagi imendumist:

1. Kerge verejooksu korral on ette nähtud K-vitamiin.
2. Tugeva plasmaülekandega (tuleb arvestada veregrupi ja Rh-teguriga).
3. Mineraalide ainevahetust toetavad foolhape ja D-vitamiin.

ajal äge manifestatsioon haiguse sündroomi korral seisneb ravi rünnaku peatamises. Kui tuvastatakse viirushepatiit, määratakse patsiendile vastavalt skeemile interferoon viirusevastane ravi hepatiit.
Foto: Üldine patogenees

Haigus tekib siis, kui kahjustub oluline osa maksast, mille tagajärjel ei suuda elund enam normaalselt funktsioneerida. Maksapuudulikkuse ägeda vormi tekkimisel on vajalik erakorraline arstiabi, kuna see võib lõppeda surmaga.

Rikkumise leevendamine mürgised ained ja kahjustused aju lämmastikku sisaldavate ainete ainevahetusproduktide poolt võimalikud tagajärjed maksapuudulikkus, mis on oluline tegur haiguse patogenees. Maksapuudulikkust on kahte tüüpi - krooniline ja äge. Esimene variant on tavaliselt tsirroosi tagajärg ja areneb aeglaselt mitme kuu või aasta jooksul. Teine tüüp tekib äkki, tavaliselt koos äge kulg viirushepatiit või mürgistuse või ravimite üleannustamise tõttu.

Iga tüüp vastab neljale maksapuudulikkuse staadiumile:

1. Esialgne (kompenseeritud). Vaatamata sümptomite puudumisele ei reageeri maks enam korralikult toksiinide ilmumisele veres.
2. Väljendatud (dekompenseeritud). Tõuse üles ilmsed sümptomid keha talitlushäired.
3. Terminal (düstroofne). Esineb tõsine maksa, kesknärvisüsteemi, neerude, ainevahetuse häire.
4. maksa kooma, neeru maksapuudulikkus, ajuturse, mis võib lõppeda surmaga.

Iseloomustab ägedat maksapuudulikkust täielik kaotus maksa võime oma funktsioone täielikult täita. Sündroomi arenguprotsess kestab mitu päeva või nädalat ja võib esineda isegi täiesti tervetel inimestel.

Patogenees (haiguse ilmnemise ja arengu protsess) jagab maksapuudulikkuse vastavalt järgmistele kriteeriumidele:

• Endogeenne. Seda iseloomustab enam kui 80% maksa parenhüümi surm viirushepatiidi tõttu, mis on elundi detoksifitseerimisvõime rikkumine.
• Eksogeenne. Tekib siis, kui toksiinid satuvad soolestikust vereringesse, möödudes maksast.
• Segavorm, milles on kombineeritud varasemad tegurid või muud põhjused.

Mõnel juhul võib haigus olla surmav. Seega põhjustab fulminantne maksapuudulikkus 50% juhtudest surma. Selle arengu põhjus võib olla viiruslik või autoimmuunne hepatiit, mõned pärilikud haigused, väärkasutus ravimid, toksiliste ainete mõju. Statistika kohaselt ei ole fulminantse maksapuudulikkuse teket võimalik tuvastada 30% juhtudest isegi ravimi kasutamisel. uusimad meetodid diagnostika.

Haiguse üldises kliinilises pildis on tavaks rõhutada mitmeid põhipunkte, millel on selle kulgu otsene mõju:

• kolestaasi sündroom. See on kollatõve põhjus, mida peetakse maksahaiguse kõige iseloomulikumaks sümptomiks. Patogenees taandub sapi tootmise rikkumisele (vähenemisele) või sapi äravoolu kanalite ummistumisele. Pikaajalise haiguse korral, kui äge vorm muutub krooniliseks maksapuudulikkuseks, ei pruugi kolestaasil olla väljendunud ilminguid.
• Hepatotsellulaarse puudulikkuse sündroom. Iseloomustab kudede nekroos. Rakusurm põhjustab märkimisväärse hulga rakusiseste komponentide sisenemist verre. Määrates nende arvu biokeemilise analüüsi meetodi abil, saab hinnata maksapatoloogia staadiumi ja selle kudede hävimise taset.

Arengu põhjused ja patogenees

Selle seisundi kujunemisel on esmatähtis maksahaigus, millega kaasneb selle põletik ja suurenemine. Õigesti valitud maksapuudulikkuse ravi selles etapis võib elundi täielikult taastada. Ravi puudumisel, põletikuline protsess põhjustab kudede fibroosi (armistumist), mis progresseerub ja lõpuks asendub terved rakud. Selles etapis patsiendil, kes ei ole saanud vajalik ravi, areneb tsirroos, mis viib lakkamiseni normaalne töö maks.

Kroonilise maksapuudulikkuse levinumad põhjused on B- ja C-hepatiit, pikaajaline alkoholi kuritarvitamine, tsirroos, hemokromatoos, ebapiisav tarbimine terve toit. Mängivad elundi kudede nekrootilised kahjustused oluline roll haiguse patogeneesis.

Äge maksapuudulikkus areneb tavaliselt siis, kui maksarakkudes on märkimisväärne kahjustus, mis häirib elundi normaalset talitlust. Võimalikud põhjused:

• Atsetaminofeeni üleannustamine. See on ägeda maksapuudulikkuse kõige levinum põhjus ja võib tekkida pärast ühe väga suure aineannuse võtmist või pärast soovitatava koguse ületamist mitme päeva jooksul.
• Retseptiravimid nagu antibiootikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, krambivastased ravimid.
• Taimsed toidulisandid joovastavast piprast, efedrast, soomündist, koljupeast.
• A-, B- ja E-tüüpi hepatiit, samuti Epstein-Barri viirus, tsütomegaloviirus ja herpes simplex viirus.
• Mürgid, mis sisenevad kehasse koos toiduga, näiteks mürgised seened, peetakse ekslikult söödavaks.
• Autoimmuunne hepatiit on haigus, mille immuunsüsteem ründab maksarakke, põhjustades põletikku.
• Maksa vaskulaarsed haigused võivad viia keha veenide ummistumiseni, kui vajalikke ravimeetodeid õigeaegselt ei rakendata.
• Ainevahetushaigus.

Hepatotsellulaarne puudulikkus on pärast viirushepatiiti tekkinud elundi parenhüümi olulise osa nekroosi tagajärg, äge mürgistus toksiinide, aga ka kroonilise kolestaasi korral. Arstide sõnul on mõnel ägeda maksapuudulikkuse korral võimatu kindlaks teha selle esinemise põhjust.

Maksapuudulikkuse sümptomid

Selle haiguse esimesed nähud on sageli sarnased nendega, mis võivad olla seotud teiste elundite talitlushäiretega. Seetõttu on maksapuudulikkuse sündroomi selle põhjal üsna raske diagnoosida. esialgsed etapid. To esmased sümptomid hõlmavad iiveldust, isutust, pidevat väsimust, kõhulahtisust.

Kuid haiguse progresseerumisega muutuvad selle ilmingud tõsisemaks ja juba nõuavad erakorraline abi. Nende sümptomite hulka kuulub kollasus nahka ja silma sklera, verejooks, valu kõhu paremas ülaosas, iiveldus, turse, oksendamine, kõhukinnisus, vaimne desorientatsioon või segasus, unisus, kooma.

Maksa kooma kulgemise määravad närvisüsteemi talitlushäired, mis on põhjustatud maksa kahjustusest ja selle puhastusfunktsioonide rikkumisest. Sel juhul esineb teadvusekaotus, normaalsete pupillide reaktsioonide puudumine, krambid ja kooma süvenedes elektroentsefalogrammi võnkumiste sageduse ja amplituudi vähenemine.

Äge maksapuudulikkus on väga eluohtlik, kuna areneb ka täiesti tervel inimesel ülikiiresti.

Eripäraks on see, et haiguse iga etapi kestus alates varjatud kulgemisest kuni sügava koomani koos ajutursega võib kesta 1–2 tundi või mitu päeva. Ootamatu välimuse kohta valuülakõhus, naha või silmade kollasus või ebatavalised muutused vaimne seisund peaks kiiresti otsima arstiabi raviks, kasutades intensiivravi meetodeid.

O tõsine seisund patsiendile võivad viidata sellised hepatotsellulaarse puudulikkuse nähud nagu tõsine palavik, maksa suuruse suurenemine, väljaheite värvuse muutus, tahhükardia ja vererõhu tõus.

Diagnoosimise ja ravi tunnused

Hetkel kasutusel järgmisi meetodeid rakulise maksapuudulikkuse diagnoosimine, mis võimaldab teil luua täieliku pildi:

• Anamneesi kogumine, et selgitada patsiendi alkoholi kuritarvitamise fakte, kas ta on narkomaan, kas tal oli viirushepatiit või mitte, kas ainevahetus on organismis häiritud, kas kroonilised haigused maksa ja pahaloomulised kasvajad mis ravimid on Sel hetkel nõustub, kas tal on jäsemete turse.
• Biokeemiline analüüs veri, mille eesmärk on tuvastada kõrgenenud bilirubiini tase, valgusisalduse vähenemine, hüübimispatoloogia, elektrolüütide tasakaaluhäired ja muud näitajad.
• Elundi ultraheli, mis võimaldab selle seisundit kõige täpsemini hinnata.
• MRI, mis näitab maksa kudede muutuste astet.
• Biopsia, mis on meetod haiguse arengu põhjuse ja elundi hetkenäitajate kindlakstegemiseks.
• Elektroentsefalograafia meetod, mida kasutatakse aju rütmi amplituudi häirete tuvastamiseks.

Fulminantset maksapuudulikkust määratletakse selliste kliiniliste ilmingute alusel nagu kollatõbi, maksa suuruse märkimisväärne vähenemine, entsefalopaatia ja biokeemilised näitajad määratakse vereanalüüsiga.

Ägeda maksapuudulikkusega diagnoositud patsientide kõige levinumad ravimeetodid on:

• Mürgistuse põhjuse kõrvaldamine.
• Ravi kohene alustamine.
• Kohustuslik haiglaravi.
• Hooldus normaalne toimimine keha ja ainevahetuse taastamine (vajaliku veremahu taastamine, maksarakkude turse taseme vähendamine, keha täiendamine energiaga jne).
• Jättes välja haiguse arengu põhjuse ja jättes patsiendile täieliku elujõulisuse 10 päeva jooksul, taastatakse maksarakud. Taastumisperioodid on otseselt proportsionaalsed patsiendi vanusega. Lastel võtab ravi kauem aega kui eakatel.

Kroonilise maksapuudulikkuse ravimeetodid on järgmised:

• Sündroomi arengut põhjustanud haiguste kõrvaldamine.
• Tüsistuste ravi ja ennetamine.
• Dieedi söömine, mis soodustab maksarakkude paranemise tõhusust, samuti alandab ammoniaagi taset. Valguliste toitude ja soola tarbimise piiramine.
• Soole puhastamise protseduurid.
• Metaboolsete parameetrite korrigeerimine vereanalüüsi andmete põhjal.

Fulminantse maksapuudulikkuse ravis vajab patsient enamikul juhtudel maksa siirdamist. Ilma sellise operatsioonita patsientide ellujäämine edasi viimased etapid haigus on ainult 20%. Peamine oht on aju- ja kopsuturse tekkimine.

Maksapuudulikkuse ennetamine

Haigestumise riski vähendamiseks on vaja järgida maksa töövõime säilitamiseks suunatud meetmete kogumit.

Ravimite võtmisel peate järgima juhendis näidatud annust ja ravitingimusi.

Samuti on soovitatav alkoholi tarbimist vähendada või täielikult ära jätta. Maksapuudulikkuse vältimiseks peavad narkomaanid võtma ühendust vastavate tugiteenustega ja vältima nõelte jagamist. Soovitav on vabaneda sellisest halvast harjumusest nagu suitsetamine.

Inimesed, kellel ei ole alaline partner Seksi ajal peaksite kasutama kondoome. Vältige nii palju kui võimalik otsene kontakt verega ja bioloogilised vedelikud teisi inimesi, et vältida hepatiidi nakatumist. Habemenuga või hambaharja jagamine võib samuti nakkust levitada.

Ärge sööge metsaseeni, kuna eristada söögiseen alates mürgine võib olla üsna raske.

Kasutage aerosoolide, värvide, insektitsiidide ja muude mürgiste kemikaalide käitlemisel ettevaatusabinõusid.

Lõpuks tuleks kehakaal kontrollida. Ülekaalulisus võib põhjustada alkoholivaba rasvtõbi maksa, mis põhjustab hepatiidi ja tsirroosi ning perifeerse turse tekke.

järeldused

Maksapuudulikkus on seisund, mis tõsiselt piirab maksa normaalset toimimist ja on sageli surmav. Kandideeri esimesel võimalusel arstiabi kui patsiendil, kellel on mõni sellistest kroonilistest haigustest nagu hepatiit, kongestiivne südamepuudulikkus või maksatsirroos, ilmnevad ootamatud sümptomid: iiveldus, jõukaotus, kõhulahtisus.

Kui teil on anamneesis maksahaigus, ei tohiks te võtta ravimeid ega toidulisandeid ilma oma tervishoiutöötajaga nõu pidamata.

Kui tuvastatakse järgmised maksapuudulikkuse sümptomid, on vaja viivitamatult pöörduda arsti poole:

• suurenenud higistamine;
• naha kollasus;
• teadvuse hägustumine;
• vaevaline hingamine.

Samuti nõuab see viivitamatut haiglasse transporti, kui esineb ravimite üledoos või on teada mürgiste ainete sattumine organismi.

Maks mängib inimkehas olulist rolli. Ta osaleb kõigis metaboolsed protsessid toodab maksa sapi normaalne seedimine. Samuti täidab maks keha puhastamise funktsioone toksiinidest, mürkidest, raskemetallid. Iga päev läbib keha kuni sada liitrit verd, puhastades seda. Kui maks lõpetab mõne funktsiooni täitmise, on kogu organismi töö häiritud. Seda seisundit nimetatakse maksapuudulikkuseks. Samal ajal kaasnevad maksapuudulikkusega ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi talitlushäired ja mürgistus. Äge puudulikkus ilma arstide piisava tähelepanuta põhjustab maksa kooma.

Haiguse klassifikatsioon

Maksapuudulikkus ilmneb suurte kiuliste, düstroofsete, nekrootiliste muutuste taustal maksas, maksa parenhüümis. Sellistel muutustel võib olla palju põhjuseid. Spetsialistid eristavad ägedat ja kroonilist maksapuudulikkust. Kõige sagedamini tekib halb enesetunne maksa võimetuse tõttu täita oma keha detoksifitseerimise funktsioone. Lisaks mõjutavad toksiinid ja mürgid koos verega kesknärvisüsteemi. Metaboolne atsidoos ei ole haruldane. Oluline on teada, et maksapuudulikkuse korral on suremusprotsent kõrge - 50-70%.

Äge maksapuudulikkus on väga levinud. See vorm areneb kahe kuu jooksul pärast näärme lüüasaamist. Sageli tekib äge hepatotsellulaarne puudulikkus viirusliku hepatiidi, alkoholimürgistuse, ravimimürgistuse tõttu. Krooniline maksapuudulikkus tekib kroonilise maksahaiguse (tsirroos, fibroos, kasvajad) tekkega.

Maksapuudulikkuse tekkeks on kolme tüüpi mehhanisme:

• Endogeenne;
• Eksogeenne;
• Segatud.

Endogeenset mehhanismi iseloomustab surm suur hulk hepatotsüüdid. Seega kaotab maksa parenhüüm kuni 80% oma toimimisest. Selline nähtus võib viidata ravimimürgistuse, viirushepatiidi esinemisele. Eksogeenne mehhanism ilmneb elundi verevoolu halvenemise taustal. Mürgine veri kohe portaalveenist siseneb üldisse vereringesse. Samal ajal ei satu see vereringesse, seda ei puhastata. Segatud iseloomustab kahe mehhanismi olemasolu ja rikkumised.

Rääkides haiguse arenguetappidest, eristatakse ka kolme: kompenseeritud (esialgne), dekompenseeritud (hääldatud), terminaalne düstroofne. Järgmine tuleb maksa kooma. Samas on kooma seisundil oma etapid: prekooma, kooma ähvardav seisund, kliiniliselt väljendunud kooma seisund.

Maksapuudulikkuse põhjused

Väärib märkimist, et see patoloogia hepatiidi tõttu areneb üle 40-aastastel inimestel. See mõjutab võrdselt nii mehi kui naisi. Lisaks võivad maksapuudulikkuse põhjused olla järgmised tegurid:

• Alkoholi, narkootikumide kuritarvitamine;
• herpesviirus;
• Epstein-Barri viirus;
• adenoviirus;
• Tsütomegaloviirus.

Ärge unustage toksiinide ja ravimite ohtusid. Parenhüümi lüüasaamine võib põhjustada järgmiste ravimite tugevat üleannustamist: valuvaigistid, paratsetamool, diureetikumid, rahustid. Kõige võimsamateks toksiinideks võib nimetada kahvatu kärbseseene mürki, seente toksiine nagu Aspergillus, erinevaid keemilisi ühendeid.

On juhtumeid, kui äge maksapuudulikkus avaldub näärmete hüpoperfusiooni märgina. Hüpoperfusiooni provotseerivad omakorda veno-oklusiivne haigus, Budd-Chiari sündroom, südamepuudulikkus (ainult krooniline) ja tugev verejooks. maksa infiltratsioon vähirakud põhjustab ka maksapuudulikkust, maksakoomat. Mitte vähem ohtlikud on kopsu- ja kõhunäärmevähi maksa metastaasid.

Harvadel juhtudel diagnoositakse maksapuudulikkus selliste haiguste taustal:

• autoimmuunne hepatiit;
• Maksa rasvane degeneratsioon;
• galaktoseemia;
• türosineemia;
• Protoporfüüria.

AT meditsiinipraktika on juhtumeid, kui pärast seda tekkis äge maksapuudulikkus kirurgiline sekkumine, nüri trauma orel. Tegurid, mis põhjustavad maksafunktsiooni häireid, võivad olla järgmised: sagedane kõhulahtisus, oksendamine, elektrolüütide tasakaaluhäired, verejooks seedetrakti, alkoholimürgitus, laparotsentees, suur hulk valgurikast toitu.

Maksapuudulikkuse nähud

Nagu näete, üsna tõsine ja keeruline haigus on maksapuudulikkus, mille sümptomid on üsna eredad. Niisiis, kliinilised ilmingud vaevuste hulka kuuluvad maksapuudulikkuse sündroom ise, hepaatiline entsefalopaatia, maksakooma. Esimesele sündroomile on iseloomulikud järgmised sümptomid:

• kollatõbi;
• turse;
• astsiit;
• telangiektaasia;
• hemorraagiline diatees;
• Palavik;
• Kõhuvalu;
• Düspepsia;
• Kaalukaotus.

Millal krooniline vorm maksapuudulikkus, kaasnevad haigusega ka endokriinsüsteemi talitlushäired, libiido langus, viljatus, günekomastia, munandite atroofia, piimanäärmete ja emaka atroofia. Halb maksa lõhn suuõõne näitab ainevahetusprotsesside rikkumist. Diagnoosi ajal tuvastatakse haiguse selles arengufaasis bilirubiini, fenoolide, ammoniaagi ja hüpokolesteroleemia taseme tõus.

Maksa entsefalopaatia staadiumis lisatakse kõigile sümptomitele kesknärvisüsteemi häired: psühho-emotsionaalsed häired, suurenenud ärevus, apaatia, desorientatsioon, uni, agressiivsus. Samuti võib siin seostada kõnehäireid. Patsient räägib ebaselgelt, kohatult. Kirjutamisega on raskusi, esineb sõrmede värinat ülemised jäsemed, mis tahes liigutuste koordineerimine on häiritud, refleksid on oluliselt suurenenud.

Koomat peetakse maksapuudulikkuse lõppstaadiumiks. Kooma esimest etappi (prekooma) iseloomustavad järgmised ilmingud:

• letargia;
• unisus;
• Segane meel;
• lihaste tõmblused;
• Erutus on lühiajaline;
• Treemor, krambid;
• patoloogilised refleksid;
• Enurees.

Mõnel juhul kaasnevad need ilmingud igemete, nina veritsemisega. Väärib märkimist, et maksakooma kulgeb alati väljaspool teadvust ja reaktsioone patsiendi valule. Järk-järgult hakkavad kõik refleksid tuhmuma. Patsiendi pupillid laienevad ja nägu muutub nagu mask. Õpilased lakkavad valgusele reageerimast arteriaalne rõhk, tekib ebanormaalne hingamine. Selles etapis patsient reeglina sureb.

Diagnostilised meetodid

Enne ravi alustamist peab arst koguma täielikku ajalugu, määrama teatud testid. Maksapuudulikkuse kahtluse korral algab patsiendi küsitlemine maksapuudulikkuse tuvastamisega halvad harjumused(alkohol, ravimid), viirushepatiit (praegu või varem). Oluline on tuvastada võimalik ainevahetushäired, kroonilised kehahaigused, kasvajad. Samuti täpsustab spetsialist mis tahes meditsiinilised preparaadid patsiendi poolt võetud.

Järgmisena saadetakse patsient diagnoosimiseks. Biokeemiline vereanalüüs näitab aneemiat ja leukotsütoosi. Koagulogrammi tulemused näitavad trombotsütopeeniat, PTI vähenemist. Maksarakkude puudulikkus nõuab biokeemiliste proovide dünaamilist analüüsi:

• bilirubiin;
• transaminaas;
• leeliseline fosfataas;
• naatrium;
• albumiin;
• kreatiniin;
• kaalium;

AT ebaõnnestumata käeshoitav ultraheli protseduur kehad kõhuõõnde. Selle diagnostilise meetodi abil saab arst hinnata maksa suurust, selle struktuuri, määrata parenhüümi seisundit, välistada või tuvastada kasvajad, tsüstid. Difuussed maksakahjustused tuvastatakse hepatostsintigraafia abil. Sel juhul saate määrata hepatiidi, tsirroosi, kasvajate, hepatoosi olemasolu. Vajadusel saadab spetsialist patsiendi MRI-le.

Maksa entsefalopaatia määramise peamine meetod on elektroentsefalograafia. Sel juhul on võimalik ennustada maksapuudulikkuse kulgu. Maksa kooma korral määravad elektroentsefalograafia indikaatorid rütmi aktiivsuse lainete amplituudi aeglustumise ja vähenemise. Vajadusel tehakse maksakoe biopsia. Maksa entsefalopaatia eristub ajukasvajatest, abstsessist, insuldist, meningiidist, entsefaliidist.

Maksapuudulikkuse ravi

Maksarakkude puudulikkus nõuab kohustuslikku järgimist range dieet, mis välistab täielikult valgu, soolase toidu kasutamise. Prekooma staadiumi arengu korral toimub toitumine sondi abil. Selle patoloogia määramise korral seisneb ravi toksiinide eemaldamises kehast, puhastamises.

Selleks süstitakse patsiendile suures koguses glükoosilahust Ciprofloxacin. Samuti aitab see parandada mikrotsirkulatsiooni, kõrvaldada elektrolüütide tasakaaluhäired ja happe-aluse tasakaalu. Kõigi maksafunktsioonide taastamiseks on väga oluline võtta järgmisi ravimeid:

• Essentiale;
• lipoehape;
• kokarboksülaas;
• Penangiin;
• Vitamiinid B12, B6.

Ammoniaagi mürgistuse kõrvaldamiseks määravad spetsialistid glutamiinhappe lahuse Ornitsetil. Väga oluline on läbi viia soole täielik puhastamine. See aitab oluliselt vähendada toksiliste komponentide imendumist. Sel eesmärgil on ette nähtud klistiir. Mõnikord on vastuvõetav kasutada klistiiri asemel lahtisteid.

Pärast keha täielikku puhastamist määravad spetsialistid kindlasti minimaalse lühiajalise antibiootikumikuuri. lai valik. Nad teevad seda selleks, et pärssida soolestikus mädanemisprotsesse. Koos antibiootikumidega on soovitatav võtta laktuloosi. Kui patsiendil on maksakooma, antakse talle prednisolooni. Hapniku sissehingamine võimaldab vabaneda hüpoksiast või vältida selle tekkimist.

Maksa kompleksne ravi on ebapiisav, mis hõlmab järgmisi tegevusi:

• Plasmaferees;
• UV-veri;
• hemosorptsioon;
• Hemodialüüs.

10-päevase ravi jooksul manustatakse patsiendile Hofitoli. Annuse määrab eranditult arst, võttes arvesse haiguse kulgu tõsidust. Kui täheldatakse raske verejooks, peab patsient süstima külmutatud plasmat kuni 4 annust. 8 tundi pärast protseduuri korratakse uuesti. Aga soolalahused on rangelt keelatud.

Taasta ja hoolda mineraalide ainevahetus abi vitamiinide kompleksid, magneesiumi, foolhappe, kaltsiumi sisseviimine. Hepatoprotektorite võtmine võimaldab teil taastada ja omandada uusi hepatotsüüte. Pärast selliste ravimite kuuri läbimist taastuvad kõik maksafunktsioonid. Sellise ravi kestus on vähemalt 3 kuud ja sisaldab Essliveri, Liv-52, Lipoid C, aminohapete võtmist.

Vajadusel taastage aju funktsioonid, määrake kopsud rahustid. Aju vereringe parandamine võimaldab Cerebrolysinil, Actoveginil. Diureetikumid võivad vähendada ajuturset: Mannitool, Lasix. Väärib märkimist, et neid ravimeid, antibiootikume võetakse rangelt arsti järelevalve all, analüüse regulaarselt jälgides.

Maksa siirdamine on äärmiselt haruldane. Sellel on kaks põhjust. Esiteks on elundi äratõukereaktsiooni oht suur. Teiseks on väga raske leida sobivat maksadoonorit. Sel juhul võetakse doonorilt ainult osa maksast. Ja patsiendilt eemaldatakse see näärme osa. See võimaldab maksal aja jooksul taastuda. Selle ravimeetodi peamised näidustused on maksatsirroos, kaasasündinud patoloogiad, autoimmuunne hepatiit. Nendel põhjustel areneb krooniline maksapuudulikkus. Millal äge puudulikkus, reeglina siirdamist ei tehta.

Dieet

Dieedi ja elustiili muutused mängivad maksapuudulikkuse ravis suurt rolli. Seega on dieedi peamine põhimõte valkude väljajätmine. Päevane kalorisisaldus dieet ei tohiks ületada 1500 kcal. Tasub jälgida fraktsionaalne toitumine. Selle haigusega peaks menüü olema küllastunud kergesti seeditavad süsivesikud(suhkur, mesi, köögiviljad, puuviljad). Sama oluline on, et patsiendi keha saaks koos toiduga suures koguses kiudaineid. Kolestaasi nähtude korral tasub patsiendil piirata rasvade tarbimist.

Under range keeld on alkoholi, muude mürgiste ainete kasutamine. Ravi ajal peate end kaitsma tõsiste eest kehaline aktiivsus. Pidage parem järgi voodipuhkus. Dieet hõlmab tingimata suure koguse vedeliku kasutamist. Kõhukinnisust ei tohiks lubada. Võimalusel tehakse klistiiri. Kui patsiendi seisund lubab, tasub ette võtta jalutuskäike värske õhk. Vältige siiski otsest päikesevalgust.

Mis on prognoos?

Kell õigeaegne avastamine probleeme ja piisav ravi, on patsiendi prognoos üsna soodne. Kõigi maksafunktsioonide taastamine on üsna reaalne. Kui patsiendil on hepaatiline entsefalopaatia, läheb see 85-90% juhtudest koomasse. Sügav kooma lõpeb peaaegu alati surmaga. Kooma esialgne staadium on ravitav. Seega sõltub prognoos täielikult arsti poole pöördumise ja ravi õigeaegsusest.