Diabeetiline polüneuropaatia: sümptomid, klassifikatsioon ja ravijuhised. Diabeetiline neuropaatia - patogenees, kliiniline pilt, ravi ... Diabeetilise neuropaatia tüsistuste staadium

Suhkurtõbi on haigus, mis mõjutab kogu inimese ainevahetussüsteemi. Insuliinipuudus põhjustab glükoosi metabolismi häireid, mis omakorda on terve patoloogiliste reaktsioonide kaskaadi põhjus. Seetõttu mõjutab see haigus paljusid elundeid ja süsteeme, sellel on tõsised tüsistused, näiteks alajäsemete diabeetiline polüneuropaatia. Tüsistused vähendavad oluliselt patsientide elukvaliteeti. Tuleb mõista, et alajäsemete diabeetilise polüneuropaatia ravi sõltub põhihaiguse - diabeedi - kontrollist.

Selle patoloogia esinemissagedus on üsna kõrge. Ligikaudu 15% diabeediga patsientidest diagnoositakse alajäsemete polüneuropaatia. Veelgi enam, kui haigus kestab üle 15 aasta, tuvastatakse see tüsistus 50 või isegi 70% patsientidest. Mõnikord võib raviarst just neuropaatia sümptomite tõttu kahtlustada varem varjatud diabeeti.

Diabeetilise polüneuropaatia patogenees

Polüneuropaatia ilmnemine suhkurtõve korral on tavaline tüsistus, mille peamiseks põhjuseks on mitmed ainevahetushäired, mis põhjustavad progresseeruvat neuronite surma ning sensoorse funktsiooni ja patoloogilise koe innervatsiooni halvenemist. Diabeedi insuliinipuuduse tõttu tõuseb vere glükoosisisaldus toksilise tasemeni. Toimub vereplasma valkude aktiivne glükosüülimine, mis kahjustab rakumembraanide valgukomponentide struktuuri. Selline muutus rakkudes toob kaasa asjaolu, et vererakud ei suuda oma metaboolseid ja transpordifunktsioone täielikult täita, kudede trofism väheneb.

Diabeedi kõige informatiivsem näitaja on glükeeritud hemoglobiini tase. Seda indikaatorit meditsiiniasutustes kasutatakse diabeedi raskusastme määramiseks. Teine glükoosi toksiliste mõjude rühm on seotud selle võimega moodustada vabade radikaalide ketoaldehüüdühendeid, mis aitab kaasa oksüdatiivse stressi ja ainevahetushäirete tekkele diabeedi korral. See viitab oksüdatiivsete ja redutseerimisprotsesside vahelise tasakaalu nihkele oksüdatsiooni suunas, mis põhjustab diabeedi korral rakukahjustusi.

Diabeedi korral kannatavad glükoosisisalduse suurenemise ja oksüdatiivsete protsesside aktiveerimise tagajärjel veresooned, eriti väikesed. Nende seinte mitmekordne kahjustus, endoteeli hüpertroofia, seina paksenemine ja selle läbilaskvuse muutused, hulgi staas ja mikrotromboos arenevad. Kuna närvikude on oma trofismi taseme suhtes väga tundlik, kannatab see ennekõike diabeedi all. Närvirakkude arenev surm on enamasti pöördumatu taastumisprotsesside halvenemise tõttu, mis on diabeedi tagajärg.

Rakkudes täheldatud rikkumised

Arstid avastavad histoloogilisel uuringul närvisüsteemi kõikide osade kahjustused – närvitüvedes väheneb aksonite arv, väheneb närvikehade arv lülisamba tuumades ja sarvedes, täheldatakse demüelinisatsiooni ja aksonite degeneratsiooni koldeid. Need põhjustavad lihaste atroofiat ja nende innerveeritavate lihaste degeneratsiooni, mis kajastub müograafias.

Närvirakkude sisestruktuuri uurimisel täheldatakse mitmeid spetsiifilisi häireid, nagu amüloidi, sulfatiidide, keramiidide ja galaktotserebrosiidide kogunemine neisse. Samal ajal ilmnevad iseloomulikud veresoonte seinte rikkumised - basaalmembraani kahekordistumine, endoteeli vohamine ja selle hüpertroofia, tühjad kapillaarid. See tõestab, et polüneuropaatia suhkurtõve korral ei ole juhuslik.

Riskifaktorid, mis suurendavad diabeedi neuropaatia tekke tõenäosust, on järgmised:

• Diabeedi pikaajaline esinemine
• Veresuhkur
• kontrollimatu diabeet
• Kõrge glükosüülitud hemoglobiini tase
• Diabeedi vanus
• Diabeedi ebapiisav ravi

Kahjuks ei ole tänapäeval selle tüsistuse ühtset selget klassifikatsiooni, sest diabeetilisel polüneuropaatial võib olla erinev sündroomide kombinatsioon. Sõltuvalt sellest, kas ülekaalus on seljaaju või närvisüsteemi autonoomse osa neuronite rikkumine, eristatakse kahte haiguse vormi:

• Perifeerne (mõjutatud seljaaju)
  • Puudutage vormi
    • sümmeetriline kuju
    • asümmeetriline
      • Fokaalne (mononeuraalne)
      • Multifokaalne (polüneuronaalne)
    • motoorne vorm
  • Autonoomne (mõjutatud on kesknärvisüsteemi vegetatiivne osa)
    • Kardiovaskulaarne
    • Seedetrakti
    • Urogenitaalne
    • Diabeetiline oftalmopaatia

Sümmeetriline vorm areneb keskneuronite aksonite mitmekordse kahjustuse tagajärjel ja mononeuronaalne vorm on üksikute närvide verevarustuse rikkumise tagajärg, mis on tingitud nende verevarustuse anuma ummistusest.

Sellel seisundil on mitu arenguetappi ja järk-järgult arenev kliiniline pilt. Esialgu areneb subkliiniline patoloogia, millel ei ole väljendunud sümptomeid ja mis avaldub ainult elektrodiagnostiliste testide häiretena. Need näitavad impulsside juhtivuse vähenemist, neuromuskulaarsete potentsiaalide vähenenud amplituudi.

Tulevikus lisandub tundlikkuse rikkumine, mis on nii väike, et see avaldub ainult spetsiaalsete testide - vibratsiooni, puute ja külma - ajal. Polüneuropaatia autonoomse vormi korral esinevad südame siinussõlme funktsiooni häired (arütmiad), higistamine ja õpilaste reaktsioon valgusele.

Diabeedi piisava ravi puudumisel progresseerub patoloogia ja läheb kliinilisse staadiumisse. See juhtub närvikoe üsna ulatusliku kahjustuse ja selle funktsiooni oluliste rikkumistega. Patsient juba märkab diabeetilise polüneuropaatia sümptomeid.

Diabeediga patsiendi kaebused

Kliiniline pilt on üsna mitmekesine, olenevalt haiguse vormist ja sellest, milliste närvide talitlus on kahjustatud. Nii areneb näiteks haiguse keskse vormi korral entsefalopaatia ja muud intellektuaalsed häired. Perifeerne vorm avaldub tavaliselt erinevat tüüpi tundlikkuse vähenemises - vibratsioon, külm, kombatav ja isegi valu. Võimalikud on ka tugevad valusümptomid ja parees, mis on seotud vastavate närvide ägeda kahjustusega, enamasti nende isheemia tagajärjel.

Patsient võib kaevata teatud kehapiirkondade tuimust, põletust, kipitust, mis öösel suureneb.

Puutetundlikkuse häired on oma olemuselt tsoonilised, kõige sagedamini esineb "sokkide" või "kinnaste" sündroomi.

Samuti vähenevad normaalsed refleksid, võivad tekkida patoloogilised.

Häiritud innervatsiooni ja verevarustuse tõttu tekivad nahas degeneratiivsed muutused. Valutundlikkuse vähenemise tõttu tekivad jalgade mitmekordsed mikrotraumad, mis diabeedi tõttu peaaegu ei paranegi, muutuvad kiiresti nakkuseks ja põletikuliseks. Tulemuseks võib olla diabeetiline jalg, mis on üks diabeedi raskemaid tüsistusi, mida on äärmiselt raske ravida.

Autonoomse neuropaatia korral arenevad erinevate organite innervatsiooni häired. Südame rütm on häiritud, ilmnevad stenokardia sümptomid. Mao innervatsiooni rikkumise korral täheldatakse selle atooniat, sapiteede düskineesiat. Mõnikord kombineeritakse need seisundid diabeetilise enteropaatiaga. Sellele võivad lisanduda urineerimishäired, mis on seotud vastavate närvide kahjustusega.

Diferentsiaaldiagnoos

Sageli võib arst haiguse arengu algstaadiumis kahtlustada angiopaatiat, eriti kui diabeeti pole diagnoositud. Siiski on nende kahe patoloogia eristamiseks mitmeid olulisi kriteeriume. Seega on polüneuropaatia korral patsiendi jalad soojad, kuulid on tunda, samas kui vereringe on häiritud, nahk muutub külmaks, põhiveresoonte pulss on nõrk, seda võib olla raske tunda. Valu ja ebamugavustunne neuroloogiliste kahjustuste korral häirib inimest puhkeolekus ja kaob kõndides. Angiopaatia korral ilmnevad sümptomid füüsilise koormuse ajal ja kaovad pärast puhkust.

Angiopaatiat ei iseloomusta tundlikkuse ja reflekside kadumine, mis sageli kaasneb neuropaatiaga. See võib aidata troofiliste häirete diagnoosimisel ja lokaliseerimisel. Angiopaatia korral paiknevad need distaalsetes jäsemetes. Neuropaatia korral kannatavad need nahapiirkonnad, mis on kokkusurumise, hõõrdumise ja välistegurite aktiivse mõju kohtades. Täiendav diagnostiline meetod on Doppleri reogramm - see näitab angiopaatia korral verevoolu taseme langust, polüneuropaatia korral normaalseid näitajaid.

Patsiendi juhtimine

Polüneuropaatia ravi on väga keeruline. Ei saa lihtsalt ravimeid välja kirjutada ja patoloogiat unustada, kuna põhipatoloogiat, diabeeti, ei ravita ikka veel. Ravi peaks olema multifaktoriaalne, sest ennekõike on vaja ravida põhihaigust. Patsient peab muutma oma elatustaset, loobuma kõigist halbadest harjumustest, regulaarselt läbi viima uuringuid ja jalgade hooldust. Nahka tuleb regulaarselt pesta ja vigastuste raviks kasutada antibakteriaalseid ravimeid, teha ravimassaaži.

Ravi kõige olulisem etapp on suhkurtõve ravimteraapia läbivaatamine ja selle optimeerimine. Polüneuropaatiaga inimesele tuleb määrata insuliinipreparaadid, kuna see patoloogia näitab, et eelmine raviskeem ei suutnud suhkru taset kontrollida. Kui patsient on varem insuliini võtnud, peate kontrollima selle kasutamise õigsust ja arvutama annuse uuesti.

L.A. Dzyak, O.A. Zozulya, Dnepropetrovski Riiklik Meditsiiniakadeemia

Diabeetiline polüneuropaatia- haigus, mida iseloomustab närvikiudude progresseeruv surm, mis viib tundlikkuse kaotuseni ja jalahaavandite tekkeni (WHO). See on suhkurtõve üks sagedasemaid tüsistusi, mis põhjustab patsientidel mitmeid jõudlust vähendavaid ja eluohtlikke seisundeid.

Suhkurtõbi on nüüd võrdsustatud "XXI sajandi mittenakkusliku epideemiaga" selle tohutu levimuse (üle 190 miljoni inimese maailmas), samuti kõige varasema krooniliste haiguste, patsientide puude ja kõrge suremuse tõttu. Surmavuse poolest on DM kardiovaskulaarsete patoloogiate ja onkoloogiliste haiguste järel kolmandal kohal, võttes igal aastal üle 300 000 inimelu. Arenenud Euroopa riikides on suhkurtõve levimus üldpopulatsioonis 4-6%, riskifaktoritega inimeste ja eakate seas ulatub see 30%-ni. Aastaks 2025 ennustab WHO diabeedihaigete arvu suurenemist arenenud riikides 41% (kuni 72 miljoni inimeseni) ja arengumaades 170% võrra. Ukrainas oli 2007. aastal diabeedihaigete arv 1 048 375 inimest.

Suhkurtõve patogenees põhineb hüperglükeemia toksilisel toimel, mis tekib insuliini sekretsiooni puudulikkuse või selle toime defekti või mõlema kombinatsiooni tagajärjel. See kajastub Ameerika Diabeedi Assotsiatsiooni (2003) välja pakutud diabeedi klassifikatsioonis, mis võtab arvesse tühja kõhu glükoositaseme halvenemise astet. Selle klassifikatsiooni järgi on DM-i 4 kliinilist tüüpi:

I tüüp - tekib pankrease β-rakkude surma tõttu ja põhjustab reeglina absoluutset insuliinipuudust.

II tüüp – tekib insuliiniresistentsusel põhineva progresseeruva insuliini sekretsiooni defekti tõttu.

Muud spetsiifilised DM-i tüübid, mis on tingitud erinevatest põhjustest (β-rakkude funktsiooni geneetilised defektid, insuliini toime, eksokriinne pankrease patoloogia jne).

Rasedusdiabeet (diagnoositud raseduse ajal).

Hüperglükeemia agressiivne toime põhjustab diabeetilise angiopaatia arengut. See laieneb nii väikestele veresoontele (mikroangiopaatia) kui ka keskmise ja suure kaliibriga veresoontele (makroangiopaatia). Suurte veresoonte muutustel ei ole spetsiifilisi erinevusi varasest ja laialt levinud ateroskleroosist, samas kui diabeetiline mikroangiopaatia on spetsiifiline süsteemne mikrovaskuliit. Selle moodustamise mehhanismides on kõige olulisemad:

hüperglükeemia ehk otsene glükoosi toksilisus on vallandaja, mis aktiveerib proteiinkinaas C (PC-C) ensüümi. Viimane reguleerib tavaliselt veresoonte läbilaskvust, kontraktiilsust, rakkude proliferatsiooniprotsesse, ainete sünteesi veresoonte basaalmembraani poolt ja kudede kasvufaktorite aktiivsust;

geneetilised tegurid.

PC-C hüperaktiveerimine tõstab veresoonte seina toonust, vererakkude agregatsiooni, põhjustab kudede kasvufaktorite aktiveerumist, pakseneb veresoonte alusmembraan. Morfoloogiliselt väljendub see kapillaaride basaalmembraani paksenemises, endoteeli proliferatsioonis ja hüpertroofias, glükoproteiini PAS-positiivsete ainete ladestumises veresoone seinas, peritsüütide (seinarakkude või mesangiumirakkude) arvu vähenemises või täielikus kadumises. , millele omistatakse võime reguleerida veresoonte toonust ja basaalmembraani paksust. See toob kaasa kapillaaride valendiku laienemise, vererakkude staasi neis ja veresoonte membraani läbilaskvuse muutumise.

Glükoosi kõrge kontsentratsiooni toksilist toimet saab realiseerida ka muul viisil, eelkõige valkude glükosüülimise protsesside aktiveerimisega (glükoosimolekulide mitteensümaatiline lisamine valkude aminorühmadele). Glükosüülimine kahjustab rakumembraanide struktuurseid valgukomponente, vereringesüsteemi valke, mis põhjustab ainevahetuse, transpordi ja muude elutähtsate protsesside häireid organismis.

Tuntuim glükosüülitud valk on HbA1 hemoglobiin, mille tase peegeldab hapniku kohaletoimetamise raskusastet koekapillaaris, kinnitades HbO2 deoksügeenimisreaktsiooni kiiruse vähenemist või kudede hüpoksia esinemist. Diabeetilise mikroangiopaatia taustal ei saa DM-iga seotud seerumi lipiidide taseme tõus mitte ainult muuta HbO2 dissotsiatsiooni kiirust, vaid ka vähendada erütrotsüütide membraani läbilaskvust O2 suhtes, kuna see on ümbritsetud ja sellel moodustub nn lipiidide võrgustik. . Hüperlipideemia takistab O2 molekulide difusiooni läbi plasma, kuna viimaste jämedate valgu-rasva makroosakeste hulk suureneb. Valgu-lipiidide ultrakile kapillaaride sisepinnal süvendab O2 transkapillaarse difusiooni kudedesse häireid. Samal ajal suurendab hüperlipideemia vere hüübimist, erütrotsüütide agregatsiooni, vähendab nende deformeeritavust ja läbilaskvust O2 suhtes. Koos vähendab see O2 kohaletoimetamist kudedesse. Samal ajal põhjustab vabade rasvhapete sisalduse suurenemine veres koos süsivesikute ainevahetuse häiretega nende suurenenud ärakasutamist müokardi ja teiste kudede poolt, mis suurendab oluliselt organismi O2 vajadust. Seega suurendab rasvhapete ja aminohapete kasutamine energiasubstraadina O2 tarbimist 20-25% (J. Ditzel, 1976). Seega viib glükolüüsi intensiivistumine lihas-, närvi- ja muudes kudedes lipiidide ja aminohapete kasutamiseni energiaallikana, mille täielikuks katabolismiks on vaja rohkem O2 - "hüpoksiline" ring sulgub.

Glükoosi kõrge kontsentratsiooni toksiline toime seisneb ka selle võimes moodustada muutuva valentsiga metallide juuresolekul vabu radikaale ketoaldehüüde, mis nende moodustumise kiirenemise korral põhjustab oksüdatiivse või metaboolse stressi tekke. Oksüdatiivset stressi mõistetakse kui tasakaalustamatust organismis prooksüdantide ja antioksüdantide kaitsesüsteemi komponentide vahel. Sellega kaasneb erineva raskusastmega insuliinipuudus ja/või insuliiniresistentsus ning see võib olla tingitud erinevatest mehhanismidest:

reaktiivsete oksüdeerijate suurenenud moodustumine süsivesikute, süsivesikute-valgu komplekside, aga ka autooksüdatsiooni tulemusena tekkivate rasvhapete oksüdatsiooni tõttu;

antioksüdantide süsteemi aktiivsuse vähendamine, mida esindavad glutatioon, glutatioonperoksidaas, katalaas, superoksiiddismutaas, vitamiinid K, E, C, α-lipohape jne (tauriin, karoteen, kusihape ja koensüüm Q10);

glükoosi polüooli metabolismi ensüümide häired, mitokondriaalne oksüdatsioon, prostaglandiinide ja leukotrieenide vahetus, glüoksalaasi aktiivsuse vähenemine;

teatud metallide ioonide kontsentratsiooni või vahetuse rikkumine.

Antioksüdantsete ensüümide ebapiisava aktiivsuse DM-i korral määravad geneetilised tegurid, mida kinnitavad selliste organismi antioksüdantse süsteemi ensüümide geenipolümorfismi uurimine nagu katalaas (diabeetilise retinopaatia korral) ja superoksiiddismutaas (diabeetilise polüneuropaatia korral). Suhkurtõve korral täheldatud koeisheemia, hüpoksia ja pseudohüpoksia on täiendavad tegurid, mis suurendavad reaktiivsete oksüdeerijate moodustumist erinevates elundites ja kudedes.

Vabade radikaalide lipiidide oksüdatsioon kaasneb paljude elutähtsate protsessidega organismis: alates rakusiseste ensüümide aktiivsuse reguleerimisest kuni kardiovaskulaarsüsteemi, välise hingamise, mao kontraktiilse funktsiooni närviregulatsiooni, kapillaaride, apoptoosi kiiruse ja erinevate geenide ekspressioon, mis vastutavad nii normaalsete füsioloogiliste protsesside jaoks vajalike valkude sünteesi kui ka kudede ja elundite struktuuride patoloogiliste muutustega seotud geenide eest.

Järgmine viis glükoosi toksilise toime rakendamiseks on selle sorbitooliks muutumise aktiveerimine. Glükoosi sisenemine ajju, veresoonte endoteeli, läätse, võrkkesta ja neerude glomerulaarrakkudesse on insuliinist sõltumatu protsess. Hüperglükeemia korral suureneb glükoosisisaldus nendes kudedes järsult, mis aitab kaasa rakusisese ensüümi aldoosreduktaasi aktiveerimisele. Viimane katalüüsib glükoosi muundumist sorbitooliks, mis sorbitooldehüdrogenaasi toimel muutub fruktoosiks. Nii sorbitooli kui ka fruktoosi kogunemine rakkudesse suurendab raku tsütoplasma osmolaarsust, mis põhjustab nende turset ja hävimist. Rakumembraani läbilaskvuse rikkumine DM-ga patsientidel süvendab raku glükoosivarustuse rikkumist ("nälgimine külluse hulgas") ja suurendab energiapuudust ("hüpoksia ilma hüpokseemiata").

Seega määrab DM-i mikro- ja makroangiopaatiate moodustumine patsientide eluea kestuse ja kvaliteedi prognoosi, kinnitades ideed, et "diabeet algab ainevahetushaigusena ja lõpeb vaskulaarse patoloogiana". Üks levinumaid DM-i tüsistusi on diabeetiline polüneuropaatia, mis areneb endoneuraalsete veresoonte kahjustuse tagajärjel. Viimast kinnitab seos nende veresoonte membraani paksuse ja perifeerse närvi närvikiudude tiheduse vahel.

Diabeetiline neuropaatia (DN) on neuronite ja nende protsesside laialdase kahjustuse tagajärg kesk- ja perifeerses närvisüsteemis. Neuronite progresseeruv surm on sageli pöördumatu DM-i regeneratsiooniprotsesside halvenemise tõttu. Seega näitab koebiopsia proovide histoloogiline uurimine perifeerse närvisüsteemi kõigi osade kahjustuse tunnuseid: perifeersete närvide tüvedes aksonite arvu vähenemine (domineerivad defektid neuronite distaalsetes osades), vähenemine. rakkude arvus seljaaju ganglionides ja seljaaju eesmistes sarvedes, esmase segmentaalse demüelinisatsiooni ja remüelinisatsiooni fookuste ilmnemine, mis on põhjustatud aksonite degeneratsiooni iseloomust, degeneratiivsed muutused sümpaatiliste ganglionide ja autonoomsete närvide rakkudes. Tavaliselt põhjustab see nii müeliini kui ka aksiaalsete silindrite degeneratsiooni, mis levib distaalsest proksimaalsesse piirkonda. Oluline on märkida, et aksonite degeneratsioon, nagu Walleri degeneratsioon, põhjustab lihaste atroofiat ja denervatsiooni muutusi müograafias, erinevalt puhtalt demüeliniseerivatest kahjustustest. Närvitüve ultrastruktuuri uuringud näitasid enam-vähem spetsiifilisi muutusi Schwanni rakkude tsütoplasmas ja aksoplasmas – selliste saaduste nagu amüloid, sulfatiid, galaktotserebrosiid ja keramiid akumuleerumine. Närvitüvede veresoonte ja sidekoe moodustumise muutused on iseloomulikud endoteelirakkude proliferatsiooni ja hüpertroofia, kapillaaride basaalmembraani hõrenemise ja kahekordistumise, tühjade kapillaaride arvu suurenemise (mille arv korreleerub raskusastmega) kujul. DN), endoneuraalse kapillaarikihi tiheduse vähenemine koos paljude vererakkude agregaatide olemasoluga, interfatsikulaarsete ruumide suurenemine ja kollageeni ladestumine.

DCCT (diabeedi kontrolli ja tüsistuste uuring) uuring hõlmab diabeetilise polüneuropaatia tekke riskitegureid: haiguse kestus, hüperglükeemia aste, patsiendi vanus, meessugu ja pikk kasv. DCCT ja UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) uuringud on näidanud, et hüperglükeemia ja diabeedi tüsistuste vahel on selge seos. Närvisüsteemi kahjustuste sagedus DM-i korral on korrelatsioonis haiguse kestuse ja raskusastmega ning patsientide vanusega. Enamikku teadaolevatest metaboolsetest ja vaskulaarsetest mehhanismidest DM-i hiliste tüsistuste patoloogiate tekkeks ühendab nende sõltuvus superoksiidi hüperproduktsiooni kaasamisest mitokondrites patoloogilisesse protsessi.

Diabeetilise neuropaatia klassifitseerimine on keeruline, kuna sageli esineb mitme sündroomi kombinatsioon. Mitmed autorid klassifitseerivad diabeetilist neuropaatiat sõltuvalt ülekaalust seljaaju närvide (perifeerne neuropaatia) ja/või autonoomse närvisüsteemi (autonoomne neuropaatia) protsessis. Teised autorid kasutavad sündroomi klassifikatsiooni, mille järgi eristatakse järgmist:

Perifeerse (kahepoolse) neuropaatia sündroom: sensoorsete närvide valdav kahjustus; motoorsete närvide valdav kahjustus; sensoorsete, motoorsete ja autonoomsete närvide kombineeritud kahjustus.

Motoorsete närvide proksimaalse (sümmeetrilise või asümmeetrilise) neuropaatia sündroom:

• kraniaalne või kraniaalne;

  perifeerne.

Polüradikulo- ja pleksopaatia sündroom.

Autonoomse (vegetatiivse) neuropaatia sündroom.

Selle eeliseks on see, et kaasaegsete uurimismeetodite olemasolul saab närvisüsteemi muutusi tuvastada juba enne patsiendi kaebuste ja kliiniliste ilmingute ilmnemist.

M.I. Balabolkin (1998) pakkus välja Venemaal laialdaselt kasutatava diabeetilise neuropaatia klassifikatsiooni, mille kohaselt on olemas:

I. Neuropaatia subkliiniline staadium.

A. rikutud elektrodiagnostilisi teste; sensoorsete ja motoorsete perifeersete närvide närviimpulsi juhtivuse vähenemine, neuromuskulaarsete indutseeritud potentsiaalide amplituudi vähenemine.

B. Tundlikud testid on rikutud: vibratsiooni-, puute-, soojus- ja külmatestid.

C. Häiritud autonoomse närvisüsteemi funktsionaalsed testid: siinussõlme düsfunktsioon ja südamerütm, muutused higistamises ja pupillide refleksis.

II. Neuropaatia kliiniline staadium.

A. Keskne: entsefalopaatia, müelopaatia.

B. Perifeerne difuusne neuropaatia.

Distaalne sümmeetriline sensoor-motoorne polüneuropaatia.

Väikeste närvikiudude esmane neuropaatia.

Suurte närvitüvede (suurte kiudude) esmane neuropaatia.

Segatud.

proksimaalne amüotroofia.

B. Hajus autonoomne neuropaatia.

Pupillide refleksi kahjustus.

Higistamishäire.

Urogenitaalsüsteemi autonoomne neuropaatia: "närvipõis" - põie düsfunktsioon ja seksuaalne düsfunktsioon.

Seedetrakti autonoomne neuropaatia: mao atoonia, sapipõie atoonia, kõhulahtisus.

Kardiovaskulaarsüsteemi autonoomne neuropaatia.

Asümptomaatiline hüpoglükeemia.

G. Lokaalne neuropaatia.

Mononeuropaatia.

Mitmekordne mononeuropaatia.

Pleksopaatia.

Radikulopaatia.

D. Kraniaalnärvide neuropaatia:

I paar - haistmisnärv;

II paar - nägemisnärv;

okulomotoorsete närvide rühm: III, IV, VI paarid;

V paar - kolmiknärv;

VII ja VIII paar - näonärv;

IX ja X paar - glossofarüngeaalsed ja vagusnärvid.

Euroopas kasutatakse P.K klassifikatsiooni. Thomas (1997), mille järgi eristatakse järgmisi diabeetilise neuropaatia vorme:

hüperglükeemiline neuropaatia;

generaliseerunud neuropaatiad:

• sensomotoorne;

  äge valu sensoorne;

  autonoomne;

  äge mootor;

fokaalsed ja multifokaalsed neuropaatiad:

• kraniaalne ja jäsemed;

  rindkere;

  proksimaalne;

kombinatsioon CIDP-ga;

hüpoglükeemiline neuropaatia.

Diabeetilise neuropaatia klassifikatsioon (S.V. Kotov et al., 2000)

Perifeerne neuropaatia

Sümmeetriline, valdavalt sensoorne ja distaalne polüneuropaatia.

Asümmeetriline, valdavalt motoorne ja kõige sagedamini proksimaalne neuropaatia.

Radikulopaatia.

Mononeuropaatia, sealhulgas mitmekordne.

Autonoomne (vistseraalne) neuropaatia.

Tsentraalne neuropaatia

Diabeetiline entsefalopaatia, entsefalomülopaatia.

Ägedad neuropsühhiaatrilised häired metaboolse dekompensatsiooni taustal (ketoatsidootiline, hüperosmolaarne, laktatsideemiline, hüpoglükeemiline seisund).

Äge tserebrovaskulaarne õnnetus (mööduv, insult).

Ühtse klassifikatsiooni puudumine, kliiniliste sümptomite mitmekesisus kajastuvad diabeetilise neuropaatia epidemioloogiliste uuringute andmetes. Niisiis, nii I kui ka II tüüpi diabeedile iseloomulik kõige levinum vorm on distaalne sümmeetriline sensomotoorne polüneuropaatia. Itaalias läbi viidud suures populatsioonipõhises uuringus leiti seda 77% diabeetilise polüneuropaatiaga patsientidest. Need andmed on kooskõlas Mayo kliinikus (USA) tehtud uuringuga, kus saadi sarnased tulemused – 78%. Üldiselt varieerub diabeetilise polüneuropaatia levimus erinevate autorite andmetel 200-st 371-ni 100 000 elaniku kohta.

Hiljutises USA-s läbiviidud uuringus (US NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey) selgus, et 10,9%-l diabeediga diagnoositud täiskasvanutest esinesid valuliku perifeerse neuropaatia sümptomid. Nende sümptomite hulka kuulusid tundlikkuse vähenemine, valu ja kipitus jalgades vähemalt 3 kuud. Ühendkuningriigis insuliiniga ravitud diabeedihaigete seas läbi viidud uuring näitas, et 10,7%-l patsientidest esinesid valuliku sensoorse polüneuropaatia sümptomid.

Teises Briti uuringus (1990) leiti, et 7,4%-l diabeedidiagnoosiga arsti juurde pöördunud patsientidest oli neuropaatiline valu (võrreldes 1,8%-ga kontrollrühmas). Hiljutises, samuti Ühendkuningriigis läbi viidud uuringus oli 16,2%-l diabeediga patsientidest krooniline (vähemalt 1 aasta kestnud) valulik perifeerne neuropaatia (võrreldes 4,9%-ga vanuse ja sooga sobitatud kontrollpopulatsioonist). Jaapanis tehti 20 aastat kestnud uuringus sarnased andmed: 13% patsientidest teatas vahelduvast või püsivast tugevast valust jäsemetes.

Seega on kohortuuringute kohaselt kuni 70% diabeediga patsientidest (I ja II tüüp) distaalse sümmeetrilise polüneuropaatia nähud ja ligikaudu 15% neist kaasneb neuropaatilise valuga.

Sümmeetriline, valdavalt sensoorne (või sensomotoorne) distaalne polüneuropaatia (DPNP) on DM-i hiliste neuroloogiliste tüsistuste kõige levinum vorm. Esineb valdaval enamusel patsientidest, reeglina pärast 5 aasta möödumist diabeedi algusest, 30-50%-l avaldub see kliiniliselt väljendunud kujul, ülejäänutel on subkliinilised häired (elektromüograafia (EMG) järgi), somatosensoorsed häired. potentsiaalid (SSEP)). Tüüpilistel DPN-i juhtudel kombineeritakse tundlikkuse halvenemise sümptomeid distaalsete jäsemete lihaste mõõduka nõrkusega ja autonoomse düsfunktsiooni tunnustega. Patsiendid on mures valu, tuimuse, paresteesia, külmavärina pärast, mis paiknevad varvastes, levides nende jalatallale, seejärel tagumisele pinnale, jalgade alumisse kolmandikku ja hiljem kätesse. "Sokkide" ja "kinnaste" tsoonis esineb sümmeetriline valu, temperatuuri, puutetundlikkuse ja sügava tundlikkuse rikkumine, rasketel juhtudel on kahjustatud kehatüve perifeersed närvid, mis väljendub rindkere naha hüpesteesias. ja kõht. Achilleuse refleksid vähenevad ja siis hääbuvad, sageli avastatakse sääreluu või peroneaalnärvide terminaalsete harude isheemilise neuropaatia tunnuseid - lihaste atroofia, "lõtvunud" või "küünise" jala moodustumine.

Autonoomse (vegetatiivse) polüneuropaatia ilming on troofilised häired (kõige raskemad diabeetilise jala kujunemisel).

Enamikul patsientidel on DPNP ilmingud kerged, piirdudes jalgade tuimuse ja paresteesiaga ("kiviklibude peal kõndimise", "sokkide liiva" tunne). Rasketel juhtudel on paresteesiad põletavad, lokaliseerimata teravad valud, mis süvenevad öösel. Valulikud aistingud ulatuvad mõnikord märkimisväärse intensiivsusega, levivad sääre ja reie piirkonda, on hüperpaatilise varjundiga, kui vähimgi ärritus (naha puudutamine) põhjustab valu süvenemist. Need võivad jääda ravimata kuid ja isegi aastaid. Sellise valu päritolu määrab sümpaatilise närvisüsteemi kahjustus. Sageli sümpatalgia kombinatsioon neuroosilaadsete, psühhopaatiliste ja depressiivsete häiretega, mida ühelt poolt võib pidada funktsionaalseks, teiselt poolt diabeetilise entsefalopaatia ilminguks.

Tuleb märkida, et insuliini või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimitega ravi ajal diabeedi alguses võib tekkida paresteesia ja valu distaalsetes alajäsemetes. Need sensoorsed häired on tingitud perifeersete närvide regenereerimisest ainevahetuse normaliseerumise taustal ega vaja erilist ravi. DPN diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse elektromüograafiat ja somatosensoorseid esilekutsutud potentsiaale. EMG-ga ilmneb potentsiaali varjatud perioodide pikenemine, impulsi juhtivuse kiiruse (SPI) vähenemine piki motoorseid kiude. On iseloomulik, et sensoorsed kiud (SSEP uuringu kohaselt) kannatavad suuremal määral kui motoorsed.

DPNP diagnoosimine põhineb peamiselt kliinilistel andmetel, anamneesil, iseloomulikel kaebustel, sensoor-motoorsete häirete polüneuriitilistel tüüpidel.

Diabeetilise polüneuropaatia diagnostilised kriteeriumid (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999) on:

diabeedi olemasolu;

pikaajaline krooniline hüperglükeemia;

distaalse sümmeetrilise sensomotoorse polüneuropaatia olemasolu;

sensomotoorse polüneuropaatia muude põhjuste välistamine;

diabeetiline retino- või nefropaatia on raskusastmelt sarnane polüneuropaatiaga.

Diabeetilise polüneuropaatia sümptomid on üsna tüüpilised:

valu, põletustunne, tuimus, paresteesia;

neuroloogiline defitsiit (negatiivsed neuropaatilised sümptomid);

kõigi viiside tundlikkuse häired;

Achilleuse ja põlvereflekside vähenemine või puudumine;

elektromüograafia: amplituud, latentsus, ergastuse kiirus somaatiliste närvide stimulatsiooni ajal, VCSP;

elektrokardiograafia: R-R - intervallid puhkeolekus, sügava hingamisega, ortostaatiline test.

Diabeetilise polüneuropaatia diagnoosimiseks kasutatakse ka spetsiaalselt loodud kaalusid. TSS (Total Symptom Score) skaala järgi analüüsitakse järgmisi sümptomeid: valu, põletustunne, paresteesia, tuimus. Samal ajal toimub kaebuste hindamine ainult viimase 24 tunni jooksul. Valu peaks olema ainult äge (laskmine, tõmblused, "nagu elektrilöök", augustamine), lisaks hinnatakse põletustunnet, tuimust, paresteesiat. Patsient ise otsustab, kuidas vastata küsimusele sensoorse sümptomi intensiivsuse kohta. Samuti hindab patsient iseseisvalt sensoorsete aistingute sagedust. Kui ta ei saa seda teha, hinnatakse sagedust päeva jooksul: 1-3 korda - harva; > 3 korda - sageli; kui esineb üks sensoorse aistingu episood, juhinduvad nad selle kestusest: kuni 30 minutit - harva, 30 minutist 3 tunnini - sageli, üle 3 tunni - pidevalt.

Lisaks kasutatakse NIS-LL skaalat, mille järgi nad hindavad:

lihasjõud:

Puusa painutus.

Puusa pikendamine.

Põlve paindumine.

Põlve pikendamine.

Hüppeliigese painutamine.

Hüppeliigese pikendamine.

Varvaste paindumine.

Varvaste paindumine.

Refleksid:

Põlv.

Tundlikkus (pöial: terminaalne falanks):

Kombatav.

• Vibreeriv.

  Lihaste ja liigeste tunne.

Analüüsige kahest küljest (parem pool + vasak = summa) sümptomite uurimisel saadud punktide summat.

Lihasjõudu hinnatakse patsiendi istuvas asendis (hinnangus kahtluse korral - lamades) järgmiselt:

0 punkti - norm;

1 punkt - tugevuse vähenemine 25%;

2 punkti - tugevuse vähenemine 50%;

3 punkti - jõu vähenemine 75% (3,25 - liikumine pingutuse arendamisega, 3,5 - liikumine ilma pingutust arendamata, 3,75 - lihaste kokkutõmbumine ilma liikumiseta);

4 punkti - halvatus.

Põlvereflekse hinnatakse istudes (hindamisel kahtluse korral - Jendrassiku tehnikaga), Achilleuse reflekse - patsiendi asendis põlvili toolil (kahtluse korral - lamavas asendis):

0 punkti - norm;

1 punkt - vähenemine;

2 punkti - puudumine.

Tundlikkust uuritakse suure varba 1 falangil patsiendi suletud silmadega spetsiaalsete vahenditega:

0 punkti - norm;

1 punkt - tundlikkuse vähenemine;

2 punkti - tundlikkuse puudumine.

Esinevad iseloomulikud vanusega seotud muutused (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999), mida tuleb arvestada patsiendi seisundi hindamisel NIS-LL skaalal:

Patsiendid peaksid saama oma varvastel ja kandadel kõndida kuni 75. eluaastani.

Rikkumiseks ei loeta võimetust kükiasendist püsti tõusta alates 60. eluaastast.

50–69-aastaselt peetakse Achilleuse refleksi vähenemist normaalseks ja selle puudumist hinnatakse 1 punktile. Alates 70. eluaastast peetakse refleksi puudumist normiks.

Kuni 50 aastat on vibratsioonitundlikkuse norm 7 punkti, pärast - 6 punkti.

Diabeetilise polüneuropaatia valuvormide levimus alajäsemetel on vahemikus 16,2–26,4%.

Funktsionaaldiagnostika meetoditest on kõige informatiivsemad ENMG ja SSEP uuring.

DM-i ja selle tüsistuste arengu esitatud tunnuste valguses on kompensatsiooni saavutamiseks vaja integreeritud lähenemisviisi ravile, võttes arvesse kõiki patogeneesi seoseid. Peamised ravivaldkonnad on järgmised:

Glükoosi metabolismi normaliseerimine.

Lipiidide metabolismi normaliseerimine.

piisav rehüdratsioon.

Metaboolse atsidoosi korrigeerimine.

Normaalse rakuvälise ja intratsellulaarse elektrolüütide koostise taastamine.

Hemodünaamika parandamine, et kompenseerida halvenenud vereringet ja kudede piisav varustamine energiasubstraatide ja hapnikuga, sest energiapuuduse tekke esimene tingimus on neuronite ebapiisav hapnikuga varustatus.

Neuronite kaitse isheemia eest, nende struktuuri, terviklikkuse ja funktsionaalse aktiivsuse säilitamine.

DM dekompensatsiooni põhjustavate ja säilitavate provotseerivate tegurite tuvastamine ja kõrvaldamine.

Praegu, vaatamata tekkivatele epidemioloogilistele andmetele ja mitmekeskuseliste uuringute tulemustele, mis näitavad patogeneetilise seose olemasolu DM-i metaboolsete häirete ja selle tüsistuste vahel, ei pööra kaasaegsed kliinilised juhised ja rahvusvahelised soovitused piisavalt tähelepanu uutele DM-i ravimeetoditele, mis mõjutavad tõhusalt ainevahetust. protsessid.

Tuleb märkida, et suhkurtõve neuropaatilise valu kliiniliste sümptomite mitmekesisus, kestus, intensiivsus ja olemus, samuti valuliku neuropaatia erinevad tüübid viitavad sellele, et valusündroomi arengu mehhanismid on seotud erineval viisil. Eelkõige võib valulise polüneuropaatia kestuse pikenedes suureneda tsentraalsete mehhanismide roll valulise neuropaatilise sündroomi säilitamisel. Samuti on võimalik, et ühes närvis ei ole kõik sama tüüpi kiud neuropaatia samas staadiumis, seetõttu on osades kiududes ülekaalus funktsionaalsed häired ja siis on teoreetiline võimalus nende korrigeerimiseks, samas kui teistes on tekkinud aksonaalne atroofia, mistõttu , nende kiudude puhul on patogeneetiline teraapia, sealhulgas suhkrukompensatsiooni diabeet ebaefektiivne. Diabeedi puhul on soovitatav valida ravimid, mis ühendavad endas ainevahetust aktiveerivat, hemodünaamikat parandavat ja süsivesikute ainevahetust normaliseerivat toimet. Viimase 15-20 aasta jooksul on paljude maailma riikide kliinikud aktiivselt kliinilisse praktikasse juurutanud ja Actovegini efektiivsust raske isheemia ja hüpoksia korral uurinud.

Actovegin on noorte vasikate verest pärinev hemoderivaat, mille farmakoloogiline toime põhineb glükoosi rakkudesse transportimise ja kudedes hapniku imendumise parandamisel. Viimane viib aeroobsete oksüdatsiooniprotsesside aktiveerumiseni, mis suurendab raku energiapotentsiaali. Actovegini toimel rakus:

suureneb kõrge energiasisaldusega fosfaatide (ATP) vahetus;

aktiveeruvad oksüdatiivse fosforüülimise ensüümid (püruvaat- ja suktsinaatdehüdrogenaas, tsütokroom C-oksüdaas);

happelise fosfataasi aktiivsuse suurenemine ja raku lüsosomaalne aktiivsus;

leeliselise fosfataasi aktiivsus suureneb, süsivesikute ja valkude süntees kiireneb;

suureneb kaaliumiioonide sissevool rakku, aktiveeruvad kaaliumist sõltuvad ensüümid: katalaas, sahharoos, glükosidaasid;

kiirendab anaeroobsete glükolüüsi produktide – laktaadi ja β-hüdroksübutüraadi – lagunemist, normaliseerides rakusisese pH-d.

Actoveginil on selgelt väljendunud insuliinitaoline toime. Samal ajal ei olnud võimalik tuvastada insuliiniretseptorite fosforüülimist, mis andis alust eeldada insuliini omast erineva toimemehhanismi olemasolu (Muhlbaker ja Haring, 1988). Tänu Actovegiinis sisalduvatele inositoolfosfaat-oligosahhariididele aktiveeritakse plasmamembraanis glükoosi transporterid, mis suurendab selle ülekandumist rakku rohkem kui 5 korda. Actovegini mõju puudumine insuliiniretseptoritele tagab selle efektiivsuse I ja II tüüpi suhkurtõvega patsientidel. Seega on S. Jacobi jt uuringu tulemused. (2002) näitasid, et pärast 10-päevast diabeedihaigete ravi Actoveginiga suurenes glükoosi omastamine 85% ja veresuhkru tase langes ilma insuliini taset muutmata.

Actovegini toimel suureneb märkimisväärselt hapniku difusioon ja kasutamine erinevate elundite ja kudede rakkudes. See viib mikrotsirkulatsioonisüsteemi parema hapnikuga varustamiseni. Samal ajal paraneb anaeroobne energiavahetus veresoonte endoteelis, millega kaasneb võimsate vasodilateerivate omadustega endogeensete ainete - prostatsükliini ja lämmastikoksiid - vabanemine. Selle tulemusena paraneb elundi perfusioon ja väheneb kogu perifeerne veresoonte resistentsus, mis vähendab DN kliinilisi ilminguid.

Actovegini kasutamise positiivset kogemust diabeetilise neuropaatia korral on kinnitanud arvukad uuringud, milles täheldati valu olulist vähenemist, proksimaalsete jäsemete tundlikkuse paranemist, kõõluste reflekside taaselustamist ja kalduvust elektromüograafia parameetrite normaliseerumisele.

Metaboolne ravi sisaldab lisaks Actoveginile tioktilisi (α-lipoe) happe preparaate, B-vitamiine, kõrge energiasisaldusega fosfaate, antioksüdante, nootroope.

Traditsiooniliselt jaguneb diabeetilise polüneuropaatia ravi patogeneetiliseks ja sümptomaatiliseks, s.o. anesteesia. α-lipoehape kuulub patogeensete ravimite hulka, mis vastavad GCP reeglitele. Paraku osutusid võimalused perifeersete närvide funktsiooninäitajate kliiniliselt olulise dünaamika saavutamiseks patogeneetilise ravi käigus väikeseks. Siiski oli α-lipoehappe mõju polüneuropaatia positiivsetele, sealhulgas valusümptomitele tugevam kui platseebo oma. Erikirjanduses puudub eksperimentaalne ega kliiniline põhjendus α-lipoehappe positiivse mõju mehhanismidele polüneuropaatia sümptomitele. Eeldatakse, et perifeerse närvi funktsiooni paranemisega peaks kaasnema naatriumikanalite normaliseerumine, neuroneid potentsiaalselt aktiveerivate ainete sünteesi vähenemine, puutumata närvikiudude erutatavuse vähenemine vastuseks külgnevate kahjustatud kiudude stiimulitele ja vastavalt sellele. , emakavälise impulsi vähenemine. Samuti on võimalik, et ravim võib potentsiaalselt häirida keskseid valumehhanisme. α-lipoehappe kliiniliste uuringute tulemuste analüüs viitab sellele, et sensoorse defitsiidi süvenedes muutub selle toime pigem sümptomaatiliseks kui patogeneetiliseks. Vastavalt D. Ziegleri jt metaanalüüsi tulemustele. (2004) on peaaegu 50% polüneuropaatia valulike vormidega patsientidest α-lipoehappe toime ebapiisav.

M.I. Balabolkin (1997) näitas, et 6-nädalane ravikuur milgamma 100-ga (100 mg benfotiamiini + 100 mg püridoksiinvesinikkloriidi) toob kaasa patsientide heaolu paranemise, sensoorsete häirete vähenemise või kadumise. R.A. Sadekov jt. (1998) soovitavad ravimit pikemalt kasutada – kuni 2-4 kuud. Positiivseid muutusi patsientide seisundis täheldati 14.-20. päeval alates ravi algusest ja need väljendusid valu tugevuse vähenemises, paresteesia lakkamises või avaldumisastme olulises vähenemises, troofiliste ja sensoorsete häirete taandarenguna. häired. Funktsiooni püsiv paranemine toimus 6-8-nädalase ravikuuri lõpuks.

Valusündroomi arengu keskseid ja perifeerseid mehhanisme mõjutavate ravimite kasutamine on aktuaalne. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on osutunud ebaefektiivseks neuropaatilise valu ravis, seetõttu kasutatakse teistsuguse toimemehhanismiga ravimeid, näiteks tritsüklilisi antidepressante. Nende peamine toime on serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde pärssimine. Lisaks blokeerivad tritsüklilised antidepressandid α-adrenergiliste, H1-histamiini, M-koliini ja NMDA retseptoreid. Ravimite valuvaigistav toime tuleneb tsentraalsest toimest. Selle rühma kõige levinumad ravimid, mida kasutatakse valuliku polüneuropaatia raviks, on amitriptüliin ja imipramiin. Tavaline efektiivne valuvaigisti annus on vähemalt 75 mg päevas. (amitriptüliini puhul), kuid mõnel juhul võib see ulatuda 100-125 mg-ni. Arv, mida on vaja ravida (NNT) patsientidel, et olla efektiivne ühel patsiendil, on vahemikus 2,1 kuni 2,4. Aeglase tiitrimise tõttu (annuse suurendamine kord nädalas) saab kõrvaltoimete sagedust ja raskust vähendada. Samal ajal on patsientide arv, keda tuleb ravida, et saada ühelt kõrvalmõju (kahju saamiseks vajalik arv, NNH), keskmiselt 2,7. Kuid ortostaatiline hüpotensioon, antikolinergilised toimed ja südame isheemiatõve süvenemine on sageli peamised takistused tritsükliliste antidepressantide laialdasel kasutamisel. Seetõttu tuleb ravi tritsükliliste antidepressantidega üle 65-aastastel inimestel läbi viia äärmise ettevaatusega ja autonoomse neuropaatia korral ei ole selle rühma ravimite määramine näidustatud.

Mittetsüklilised antidepressandid on paremini talutavad kui tritsüklilised antidepressandid. Kuid nende valuvaigistav efektiivsus oli oluliselt väiksem kui tritsüklilistel antidepressantidel ja antikonvulsantidel. Seega oli venlafaksiini keskmine NNT 5,5, duloksetiini puhul 5,2 ja fluoksetiini toime ei ületanud platseebot. Seetõttu võib selle rühma ravimeid pidada reserviks tritsükliliste antidepressantide või antikonvulsantide ebaefektiivsuse või võimetuse korral.

Esimene antikonvulsant, mida neuropaatilise valu raviks kasutati, oli karbamasepiin. Ravim blokeerib naatriumikanaleid perifeersete närvide Ad-kiududes. Erinevate autorite andmetel on NNT indeks umbes 3,3, samas kui NNH ulatub 1,9-ni, mis piirab karbamasepiini kasutamist, eriti aktiivse eluviisiga inimestel. Okskarbasepiin on karbamasepiini keemiline analoog, mida saab kasutada diabeetilise neuropaatia valu raviks. Algannust (150...300 mg kaks korda päevas) võib suurendada (kuni 2400 mg/päevas).

Gabapentiini toimemehhanism näib olevat seotud pingepõhiste kaltsiumikanalite interaktsiooniga α2δ subühikutega. See viib Ca++ ioonide sisenemise pärssimiseni ja vähendab vastavalt glutamaadi vabanemist presünaptilistest otstest, millega kaasneb notsitseptiivsete neuronite erutatavuse vähenemine seljaajus (desensibiliseerimine). Ravim toimib ka NMDA retseptoritele ja vähendab naatriumikanalite aktiivsust. Lisaks suurendab ravim γ-aminovõihappe (inhibeeriva vahendaja) sünteesi. Kliinilised uuringud on näidanud, et gabapentiin on diabeetilise polüneuropaatia valulike vormide (NNT - 3,7) korral üsna efektiivne ning samal ajal iseloomustab seda kõrvaltoimete suhteliselt madal sagedus ja raskusaste, nagu sedatsiooni, nõrkus, pearinglus (NNH - 2,7). ) . Aeglase annuse valiku korral võib gabapentiini määrata ka patsientidele, kes juhivad aktiivset eluviisi. See võimaldas iseloomustada gabapentiini kui diabeetilise polüneuropaatia valulike vormide valitud ravimit. Tootja soovituste kohaselt võib terapeutiline annus vajaduse korral ületada optimaalset 1800 mg päevas, ulatudes 3600 mg-ni päevas. (kolmes annuses). Kuid rahuldav toime on võimalik väiksemate ööpäevaste annustega. Gabapentiin eritub neerude kaudu, seetõttu on kroonilise neerupuudulikkuse korral vaja ravimi annust kohandada, mis võimaldab seda kasutada mitte ainult neuropaatilise valu sündroomi, vaid ka ureemilise sügeluse raviks lõppstaadiumis diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

Pregabaliini toime näib olevat lähedane gabapentiini toimele. Pregabaliini iseloomustab kõrvaltoimete, eriti sedatsiooni, väiksem sagedus ja raskusaste. Selle efektiivsus on aga mõnevõrra madalam - NNT on 4,2. Lisaks on ebasoovitav kombineerida ravimit tiasolidiindioonidega tõenäolise kaalutõusu ja turse tekke tõttu.

Paprikaekstraktidel (kapsikaam) põhinevate preparaatide toimemehhanism on seotud aine P (perifeerse valu neurotransmitteri) vabanemise stimuleerimisega ja lõpuks selle aine ammendumisega, mis viib valuimpulsside ülekande vähenemiseni. . Vaatamata mõõdukale efektiivsusele kliinilistes uuringutes kasutatakse Kapsikam'i tavapraktikas harva, kuna on vaja manustada kuni 4 korda päevas, tugev põletustunne ja nahaärritus ning kasutamise oht kroonilise venoosse puudulikkusega inimestel.

Opioidide kasutamine valusündroomide raviks on võimalik ainult teiste ravimite toime puudumisel. Pikaid opioidravi kuure tuleb manustada väga ettevaatlikult. Neuropaatilise valu ravis on metadoon ja tramadool osutunud kõige tõhusamaks. Tramadol toimib nii opioid- kui ka monoaminergilistel valu kontrollimehhanismidel. Sõltuvus sellest on vähem väljendunud kui opioididest. Ravim on üsna efektiivne neuropaatilise valu raviks suurtes annustes - 200-400 mg (NNT - 3,5). Samas suureneb suurte annuste kasutamisel ka narkootiliste analgeetikumidega sarnaste kõrvaltoimete esinemissagedus.

Seni on valuvaigistite ravi valik valulike neuropaatiate korral rohkem kunst kui teadus. Reeglina on katsed juurutada praktikasse struktureeritud raviskeeme erinevat tüüpi valude raviks, mis põhinevad nende erineval päritolul ja ravimite erineval toimemehhanismil, teadusuuringute raames edukad vaid piiratud patsientide rühmades. Enamikul juhtudel esineb neuropaatiliste sümptomite polümorfism, mistõttu mitme ravimi määramisega kaasneb ainult nende kõrvaltoimete summeerimine ja ravikulude suurenemine. Sellega seoses tundub olevat asjakohane alustada ravi monoteraapiaga.

Kliinilised vaatlused näitavad, et valusündroomi kestus on alla 6 kuu ja selle esinemine pärast olulisi süsivesikute ainevahetuse häireid on soodsa prognoosiga. See on kõige paremini kooskõlas ägeda valuvormi (APF) ja eriti "insuliini neuriidi" patsientide ravi kogemusega. Just selles patsientide rühmas tuleks oodata sümptomaatilise ravi suurimat mõju. OBF-iga patsientidele ravimi valimisel tuleb aga arvestada, et noortele patsientidele iseloomulik tõsiste autonoomsete häirete esinemine, autojuhtimine ja aktiivne elustiil on tritsükliliste antidepressantide (TCA) kõrvaltoimetega täiesti vastuolus. . Samas on OBF-iga eakatele TCA-de väljakirjutamise võimalused piiratud südame-veresoonkonnahaiguste kõrge levimuse ja müokardiinfarkti riski suurenemise ning nende patsientide halva terapeutiliste annuste taluvuse tõttu. Tõsised kõrvaltoimed ja uute ravimite esilekerkimine on põhjustanud TCA-de kaotuse valulike neuropaatiate jaoks valitud ravimitena, mis neile määrati isegi Ameerika Diabeedi Assotsiatsiooni hooldusstandardites ja eeskirjades. Karbamasepiin ei pruugi olla parim valik aktiivsetele patsientidele, kuna see põhjustab uimasust. Lisaks on diabeetilise polüneuropaatia korral ravimi valuvaigistav toime vähem väljendunud kui amitriptüliinil. Seetõttu tuleks gabapentiini pidada OBF-i valikravimiks.

Kroonilise valu vormis (CBF) tekib sümptomaatilise ravi määramise küsimus, kui valu intensiivsus ja sagedus mõjutavad patsiendi elu negatiivselt. Sellistel juhtudel ületab valuskoor visuaalsel analoogskaalal 4 punkti, uni on häiritud, valu esineb peaaegu iga päev. Nagu OBF-i puhul, piirab kroonilise neeruhaiguse korral aktiivne elustiil amitriptüliini ja osaliselt karbamasepiini kasutamist. Kuid mittetöötavatel noortel patsientidel on nende ravimite kasutamine üsna tõhus. Samas tuleb arvestada, et pikaajaline amitriptüliinravi vähendab südame löögisageduse varieeruvust, millega kaasneb diabeediga patsientidele ebasoodne prognoos. Me ei tohi unustada ortostaatilise hüpotensiooni suurenemise ohtu, mis võib ilmneda TCA-de määramisel. Mõnikord piisab väikese valu intensiivsusega väliste preparaatide kasutamisest. Kroonilise neeruhaiguse korral kaasneb valu olulise suurenemisega hüperglükeemia, seega on gabapentiinravi sobivam. Tramadoolile tuleb määrata toetav roll teiste ravimite ebapiisava toime korral. Neuropaatilise valu efektiivseks raviks on suur tähtsus psühholoogilistel teguritel, samuti patsiendi ja arsti vastastikusel mõistmisel. Patsientide jaoks on eriti oluline mõista, et ühegi ravimi toime ei ilmne pärast esimest pilli ja vajalik on pikaajaline piisava annuse valimine.

Kahtlemata on valu neuropaatilise sündroomi eduka ravi aluseks diabeedi korral süsivesikute ainevahetuse normaliseerimine. Võttes arvesse vaskulaarsete ja reoloogiliste tegurite rolli polüneuropaatia patogeneesis, on viimastel aastatel suur tähtsus arteriaalse hüpertensiooni ja düslipideemia korrigeerimisel. Üldiselt on diabeetilise polüneuropaatia valulike vormide ravi keeruline ülesanne, kuna ravimi valik toimub peamiselt empiiriliselt. Kahjuks ei ole harvad olukorrad, kus mõne ülaltoodud vahendi kasutamine ei ole piisavalt tõhus ja tekib vajadus ravimite kombinatsiooni järele, millel puudub tõendusbaas. Samuti ei ole uuritud valu kordumise sagedust pärast ravi katkestamist, kuid kliiniline kogemus näitab, et kroonilise neeruhaiguse korral tekivad enamikul patsientidest sümptomid retsidiivid. Kõik see rõhutab veel kord, kui oluline on saavutada suhkurtõve stabiilne kompenseerimine alates selle avastamise hetkest kui kõige tõhusam meede polüneuropaatia arengu ennetamiseks.

DN-i füüsilised ravimeetodid hõlmavad hüperbaarilist hapnikuga varustamist ("pehmete" standardrežiimide vahemik - 1,2-2,0 atm), fototeraapiat, magnetoteraapiat, elektroforeesi, diadünaamilisi voolusid, pareetiliste lihaste elektrilist stimulatsiooni, nõelravi. Nende kasutamise vastunäidustuseks on patsiendi raske seisund, mis on tingitud somaatilisest patoloogiast ja/või raskest metaboolsest dekompensatsioonist.

Kirjandus
1. Mištšenko T.S. Kaasaegsed lähenemisviisid perifeerse närvisüsteemi haiguste diagnoosimisele ja ravile // Ukraina tervis. - 2008. - nr 7(1). - S. 40-41.
2. Tronko N.D. Euroopa Diabeedi Uuringute Assotsiatsiooni 42. kongressi materjalide põhjal // Ukraina tervis. - 2006. - nr 21 (154). - S. 10-11.
3. Mankovski B.N. ADVANCE uuringu tulemuste rakendamine kliinilises praktikas arteriaalse hüpertensiooni ja suhkurtõvega patsientide ravis // Ukraina tervis. - 2008. - nr 4 (185). - S. 10-11.
4. Kallis A.P. Elu triviaalsus, tööjõupotentsiaali potentsiaalne kasutamine ja uus suremus diabeedi korral // Ukraina meditsiiniajaleht. - 2007. - nr 7-8. - S. 10-12.
5. Pankov V.I. Praegune meditsiiniline abi diabeediga haigetele patsientidele // Prakrichna angiology. - 2008. - nr 2 (13). - S. 5-8.
6. Efimov A., Zueva N., Skrobonskaya N. Diabeetiline angiopaatia: etioloogia ja patogenees // Ukraina näod. - 2004. - nr 11. - S. 36-38.
7. Galenok V.A., Dicker V.E. Hüpoksia ja süsivesikute ainevahetus. - Novosibirsk, 1985. - S. 26-100.
8. Shpektor V.A., Melnikov G.P. Hüpoksia ja suhkurtõbi // Hüperbaarilise meditsiini probleemid. - 2006. - nr 2. - S. 2-6.
9. Ditzel J. Hapniku transport diabeedi korral // Diabeet. - 1976. - V. 25, Suppl. 2. - Lk 832-838.
10. Balabolkin M.I. Diabetoloogia. - M.: Meditsiin, 2000. - 672 lk.
11. Morgoeva F.E., Ametov A.S., Strokov I.A. Diabeetiline entsefalopaatia ja polüneuropaatia: Actovegini ravivõimalused // RMJ. - 2005. - 13. köide, nr 6. - S. 1-3.
12. Efimov A.S. Diabeetiline angiopaatia. - M., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. Inimese diabeetilise polüneuropaatia patoloogilised muutused // Diabeetiline neuropaatia / Toim. autor P.J. Dyck, P.K. Thomas. - 2. väljaanne - Philadelphia: Saunders W.B., 1999. - Lk 279-295.
14. Actovegini kasutamine suhkurtõvega patsientidel: juhised / arvustaja akad. RAMS V.G. Kukes. - M., 2006. - 30 lk.
15. Skvortsov V.V. Diabeetilise polüneuropaatia diagnoosimise ja ravi teemal. - 16 s.
16. Balabolkin M.I. Endokrinoloogia. - M.: Meditsiin, 1998. - 687 lk.
17 Comi G. et al. ja Itaalia diabeetilise nefropaatia komitee. Itaalia mitmekeskuseline uuring distaalse sümmeetrilise polüneuropaatia levimuse kohta: korrelatsioon kliiniliste muutujate ja närvijuhtivuse parameetrite vahel // Electroencephalogr. Clin. neurofüsiool. - 1999. - Vol. 50.-lk 546-552.
18. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Diabeetiline neuropaatia: sündroomi ulatus // Am. J. Med. - 1999. - Vol. 107. - Lk 2-8.
19 Savettieri G. et al. Somaatiliste sümptomitega diabeetilise neuropaatia levimus: uksest ukseni uuring kahes Sitsiilia omavalitsuses // Neuroloogia. - 1993. - Vol. 43. - Lk 1115-1120.
20. Dyck P. et al. Erinevat tüüpi diabeetilise neuropaatia, retinopaatia ja nefropaatia astmelise raskusastme järgi levimus populatsioonipõhises kohordis: Rochesteri diabeetilise neuropaatia uuring // Neurology. - 1993. - Vol. 43. - Lk 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Perifeerse neuropaatia levimus Bombay Parsi kogukonnas // Neuroloogia. - 1991. - Vol. 41. - Lk 1315-1317.
22. MacDonald B.K. et al. Neuroloogiliste häirete esinemissagedus ja eluaegne levimus Ühendkuningriigi tulevases kogukonnapõhises uuringus // Brain. - 2000. - Vol. 123. - Lk 665-676.
23. Riiklik tervisestatistika keskus. tervist. USA, 2005 koos ameeriklaste tervisesuundumuste diagrammiga. - Hyattsville; Maryland, 2005.
24. Gregg E. et al. Alajäsemete haiguste levimus USA-s 40-aastane täiskasvanud elanikkond diabeediga ja ilma // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27. - Lk 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. et al. Sümptomaatilise diabeetilise neuropaatia levimus insuliiniga ravitud populatsioonis // Diabeedihooldus. - 1985. - Vol. 8 lõige 2. - Lk 125-128.
26. Chan A.W. et al. Krooniline valu suhkurtõvega patsientidel: võrdlus mittediabeetiliste populatsioonidega // Pain Clin. - 1990. - Vol. 3. - Lk 147-159.
27 Daousi C. et al. Krooniline valulik perifeerne neuropaatia linnakogukonnas: diabeediga ja ilma diabeedita inimeste kontrollitud võrdlus // Diabeedi meditsiin. - 2004. - Vol. 21. - Lk 976-982.
28. Kawano M. et al. Diabeediga patsientide neuroloogiliste sümptomite küsimustik - läbilõikeline mitmekeskuseline uuring Saitama prefektuuris, Jaapan // Diabetes Res. Clin. Harjuta. - 2001. - Vol. 54. - Lk 41-47.
29. Danilov A.B. Diabeetilise polüneuropaatia valusündroomi farmakoteraapia // Consilium medicum. - 2006. - nr 9. - S. 123-126.
30 Davis M. et al. Valuliku diabeetilise perifeerse neuropaatia levimus, raskusaste ja mõju II tüüpi diabeedi korral // Diabeedihooldus. - 2006. - Vol. 29. - Lk 1518-1522.
31. Schmader K. Postherpeetilise neuralgia ja valuliku diabeetilise neuropaatia epidemioloogia ja mõju ja elukvaliteet // Clin. J. Valu. - 2002. - Vol. 18. - Lk 350-354.
32. Bregovskiy V.B. Alajäsemete diabeetilise polüneuropaatia valulikud vormid: praegused mõisted ja ravivõimalused (kirjanduse ülevaade) // Valu. - 2008. - nr 1 (18). - S. 29-34.
33. Ametov A. et al. Diabeetilise polüneuropaatia sensoorsed sümptomid ja paranenud alfa-lipoehappega // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - Lk 770-776.
34. Ziegler D. et al. Sümptomaatilise diabeetilise perifeerse neuropaatia ravi antioksüdandi ja a-lipoehappega. 3-nädalane randomiseeritud multitsentriline kontrollitud uuring (ALADINi uuring) // Diabetologia. - 1995. - Vol. 38. - Lk 1425-1433.
35. Ziegler D. et al. Sümptomaatilise diabeetilise polüneuropaatia ravi antioksüdandi ja a-lipoehappega. 7-kuuline mitmekeskuseline randomiseeritud kontrollitud uuring (ALADIN III uuring) // Diabeedihooldus. - 1999. - Vol. 22. - Lk 1296-1301.
36. Ziegler D. et al. Sümptomaatilise diabeetilise polüneuropaatia ravi antioksüdandi ja alfa-lipoehappega: metaanalüüs // Diabet Med. - 2004. - Vol. 21. - Lk 114-121.
37. Attal N. et al. EFNSi juhendid neuropaatilise valu farmakoloogilise ravi kohta // Eur. J. Neurol. - 2006. - Vol. 13. - Lk 1153-1169.
38. Baranov A.H., Yakhno H.H. Neuropaatilise valu ravi // Vene meditsiiniajakiri. - 2003. - T. II, nr 25. - C. 1419-1422.
39 Max M. et al. Desipramiini, amitriptüliini ja fluoksetiini mõju diabeetilise neuropaatia valule // Ingl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - Lk 1250-1256.
40 Morello C. et al. Randomiseeritud topeltpime uuring, milles võrreldakse gabapentiini ja amitriptüliini efektiivsust diabeetilise perifeerse neuropaatia valu korral // Arch. Int. Med. - 1999. - Vol. 159. - Lk 1931-1937.
41. Sindrup S. et al. Imipramiini ravi diabeetilise neuropaatia korral: subjektiivsete sümptomite leevendamine ilma perifeerse ja autonoomse närvi funktsiooni muutusteta // Eur. J.Cl. Pharm. - 1989. - Vol. 37. - Lk 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Valulik diabeetiline neuropaatia: juhtimiskeskne ülevaade // Clinical Diabetes. - 2007. - Vol. 25. - Lk 6-15.
43. Davis J., Smith R. Valulik perifeerne diabeetiline neuropaatia, mida ravitakse venlafaksiini HCI pikendatud vabanemisega kapslitega // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 23. - Lk 418-421.
44. Vinik A. Kliiniline ülevaade: epilepsiavastaste ravimite kasutamine kroonilise valuliku diabeetilise neuropaatia ravis // J. Clin. lõpp. Metab. - 2005. - Vol. 90. - Lk 4936-4945.
45. Yakhno N.N. Krambivastaste ainete kasutamine krooniliste neurogeensete valusündroomide raviks // Krambivastased ained psühhiaatrilises ja neuroloogilises praktikas. - Peterburi: MIA, 1994. - S. 317-325.
46. ​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetine vs. platseebo valuliku diabeetilise neuropaatiaga patsientidel // Valu. - 2005. - Vol. 116. - Lk 109-118.
47. Gomez-Perez F. et al. Nortriptüliin-flufenasiin vs. karbamasepiin diabeetilise neuropaatia sümptomaatilises ravis // Arch. Med. Res. - 1996. - Vol. 27. - Lk 525-529.
48. Backonja M. et al. Gabapentiin valuliku neuropaatia sümptomaatiliseks raviks suhkurtõvega patsientidel: randomiseeritud kontrollitud uuring // JAMA. - 1998. - Vol. 280. - Lk 1831-1836.
49 Gorson K. et al. Karbamasepiin valuliku diabeetilise neuropaatia ravis: platseeboga kontrollitud topeltpime ristuuring // J. Neurol. neurokirurgia. Psühhiaatria. - 1999. - Vol. 66. - Lk 251-252.
50. Kukushkin M.L. Neurogeensed valusündroomid: patofüsioloogia, kliinilised tunnused, ravi põhimõtted // Consilium medicum. - 2005. - nr 2. - S. 133-137.
51 Manenti L. et al. Zabapentiin ureemilise sügeluse ravis: näidisjuhtum ja piloothinnang // J. Nephrol. - 2005. - Vol. 18. - Lk 86-91.
52 Madal P. et al. Topeltpime platseebokontrollitud uuring kapsaitsiinikreemi kasutamise kohta kroonilise distaalse valuliku polüneuropaatia korral // Valu. - 1995. - Vol. 62. - Lk 163-168.
53 Richter R. et al. Valuliku diabeetilise perifeerse neuropaatia leevendamine pregabaliiniga: randomiseeritud platseebokontrollitud uuring // J. Pain. - 2005. - Vol. 6. - Lk 253-260.
54. Rosenstock J. et al. Pregabaliin valuliku diabeetilise perifeerse neuropaatia raviks: topeltpime platseebokontrollitud uuring // Valu. - 2004. - Vol. 110. - Lk 628-638.
55 Tandan R. et al. Lokaalne kapsaitsiin valuliku diabeetilise neuropaatia korral: kontrollitud uuring pikaajalise jälgimisega // Diabetes Care. - 1992. - Vol. 15. - Lk 8-14.
56 Harati Y. et al. Tramadooli topeltpime randomiseeritud uuring diabeetilise neuropaatia valu raviks // Neuroloogia. - 1998. - Vol. 50. - Lk 1842-1846.
57. Pfeifer M. et al. Väga edukas ja uudne mudel kroonilise valuliku diabeetilise perifeerse neuropaatia raviks // Diabetes Care. - 1993. - Vol. 16. - Lk 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. Valulise diabeetilise neuropaatia farmakoloogiline ravi // Clinical Diabetes. - 2000. - Vol. 18. - Lk 212-219.
59 Mazze R. et al. Stadium Diabetes Management, SDM. - 2. väljaanne. - 1998.

Diabeetiline neuropaatia (DN) on perifeerse närvisüsteemi kahjustus patsientidel.

Patogenees

Diabeetilise neuropaatia patogenees ei ole lõplikult kindlaks tehtud ja põhineb praegu kahel peamisel teoorial: metaboolne ja vaskulaarne.

ainevahetuse teooria põhineb peamistel hüperglükeemiast põhjustatud ainevahetushäiretel:

• glükoosi metabolismi polüooliraja aktiveerimine koos osmootselt aktiivsete ainete akumuleerumisega närvirakkudes, oksüdatiivne stress koos vabade radikaalide ühendite moodustumise suurenemisega;
• valkude suurenenud mitteensümaatiline glükosüülimine närvides ja endoneuraalses keskkonnas;
• membraani fosfatidüülinositooli sünteesi substraadi müonositooli defitsiit, neuromoduleerivate ja vasodilateerivate ainete - lämmastikoksiidi - sünteesi vähenemine.

Metaboolsete muutustega kaasnevad olulised vaskulaarsed- endoneuraalse verevoolu rikkumine ja hüpoksia, mis tekivad morfoloogiliste endoneuraalsete muutuste tagajärjel vasa nervorum, arvukad hemorheoloogilised ja neurohumoraalsed häired.

Kõik need metaboolsed ja vaskulaarsed muutused toovad omakorda kaasa morfoloogilisi ja funktsionaalseid muutusi närvirakkudes ning diabeetilise neuropaatia tekke.

Kliiniline pilt

1. (või diabeetiline polüneuropaatia).

Subkliiniline sensomotoorne polüneuropaatia tuvastatakse elektrofüsioloogilise uurimismeetodi - elektroneuromüograafia abil ja seda iseloomustab impulsi juhtivuse kiiruse vähenemine mööda perifeerseid närve ja distaalsete lihasrühmade, peamiselt alajäsemete, bioaktiivsuse amplituudi vähenemine.

Diabeetiline perifeerne distaalne sensomotoorne neuropaatia(kliinilist) iseloomustavad mitmesugused sümptomid, mis peegeldavad sensoorseid, motoorseid ja vegetatiiv-troofilisi häireid. Valu on patsientide tavaline kaebus. Valu on tuim, tõmbav, sümmeetriline, sagedamini alajäsemete distaalsetes osades, jalgadel, harvem ülajäsemetel.

Üsna sageli tunnevad patsiendid muret paresteesia pärast: kipitustunne, "külmatunne", "roomamine", alajäsemete tuimus, "põletus" (eriti väljendunud jalatalla piirkonnas). Patsiendid kogevad krambid jalgade, jalgade lihastes, sageli puhkeolekus, öösel. Mõned patsiendid on mures alajäsemete nõrkuse pärast.

riskitegurid diabeetilise polüneuropaatia esimeste subjektiivsete sümptomite ilmnemine on diabeedi dekompensatsioon, joobeseisund, hüpotermia, infektsioonid, vigastused, alkoholi tarbimine, suitsetamine jne.

Diabeetilise polüneuropaatia tavaline objektiivne sümptom on reflekside vähenemine või kadumine, esmalt Achilleus, seejärel põlv. Ülemiste jäsemete reflekside muutused on haruldased. Tundlikke häireid iseloomustab polüneurootilise tüübi taga olev hüperesteesia "sokkide" ja "kinnaste" kujul, lihaste ja närvitüvede valulikkus palpatsioonil.

Vibratsioonitundlikkus on kõige sagedamini ja kõigepealt häiritud. Samuti kannatavad valu-, puute- ja temperatuuritundlikkus. Lihas-liigese tundlikkus on harva häiritud. Motoorseid häireid iseloomustab lihasjõu vähenemine, distaalse lihasrühma hüpotroofia. Rasketel juhtudel võib täheldada distaalsete alajäsemete pareesi ja halvatust.

Mõnel patsiendil täheldatakse vegetatiivseid-troofilisi häireid: muutused higistamises, naha hõrenemine ja ketendus, juuste kasvu ja troofiliste küünte halvenemine, troofilised haavandid, osteoartropaatia. Elektroneuromüograafia andmetel väheneb impulsi juhtivuse kiirus perifeersete närvide kaudu ( kuni impulsijuhtivuse puudumiseni diabeetilise polüneuropaatia väljendunud staadiumis) ja lihaste bioaktiivsuse amplituudi vähenemine ( selle puudumisel diabeetilise polüneuropaatia väljendunud staadiumiga) üla- ja alajäsemed.

subkliiniline neuropaatia avaldub südame löögisageduse varieeruvuse spektraal- ja statistilise analüüsi meetodil ning seda iseloomustab spektri koguspektri võimsuse, väga madala sageduse (VLF), madalsagedusliku (LF) ja kõrgsagedusliku (HF) komponentide võimsuse vähenemine. , variatsioonikordaja (CV) vähenemine ja muude statistilise analüüsi tegurite (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo) muutus. Autonoomse neuropaatia kulgu iseloomustab pikk asümptomaatiline periood.

1. Autonoomne neuropaatia (kliiniline).

Kliinilisi sümptomeid on vähe ja need võivad olla seotud ühe või mitme keha funktsionaalse süsteemiga. Kardiovaskulaarse autonoomse neuropaatia korral kurdavad patsiendid pidevat südamepekslemist, õhupuudust vähese füüsilise koormuse korral, ajutist nägemiskahjustust silmades "tumenemise" või "heledate laikude virvendamise" kujul. Diabeetilisele neuropaatiale on iseloomulikud denerveeritud südame sündroom ja ortostaatilise hüpotensiooni sündroom.

Denerveeritud südame sündroom mis väljendub püsiva iseloomuga tahhükardiana, millega kaasneb südame löögisageduse füsioloogilise varieeruvuse vähenemine või kadumine, vähenenud koormustaluvus, ilma valu stenokardia ja müokardiinfarkti korral. Ortostaatilise hüpotensiooni sündroomi iseloomustab vererõhu langus 30 mm Hg võrra. Art. ja rohkem, kui patsient liigub vertikaalsesse asendisse, vererõhu labiilsus päeva jooksul.

Seedetrakti autonoomne neuropaatia patsiendid kurdavad sageli kõhukinnisust, mõnikord - perioodilise või pideva kurnava (2-3 kuni 20-30 korda päevas) valutu kõhulahtisuse pärast, mida tavaliselt täheldatakse õhtul ja öösel. Mõned patsiendid on mures raskustunde pärast maos, iivelduse ja mõnikord toidujäänuste oksendamise pärast, mida nad võtsid rohkem kui 2–3 tundi tagasi. Objektiivselt tuvastatakse gastropareesi, koletsüstopareesi nähtused.

Urogenitaalsüsteemi autonoomse neuropaatia korral patsiendid on mures jääkuriini tunde pärast, harva - pärast urineerimist tilkuvad uriinitilgad, impotentsus. Objektiivselt näitavad need urodünaamika rikkumisi - uriini mahulise voolukiiruse aeglustumist ( eriti esimene pool kogusummast), urineerimisaja pikenemine, urineerimisrefleksi läve tõus, põie läbilaskevõime suurenemine ja urineerimisjärgse jääkuriini mahu suurenemine.

1. lokaalne neuropaatia.

See võib avalduda mononeuropaatiana, hulgimononeuropaatiana, kraniaalnärvide plekso-, radikulo- ja neuropaatiana. Sagedasem 1. tüüpi diabeediga meestel olenemata selle kestusest. Kõige sagedamini esineb reieluu närvi, reie välise nahanärvi kahjustus ja kraniaalses - okulomotoorses närvis. Erinevat tüüpi lokaalne neuropaatia algab ägedalt, millega kaasneb tugev valu. Kursus on soodne - mõne kuu pärast lõpeb protsess täieliku taastumisega.

1. Diabeetiline proksimaalne amüotroofia.

Seda iseloomustab vaagnavöötme lihaste, proksimaalsete osade, peamiselt alajäsemete lihasrühmade atroofia. Sagedamini vanematel meestel. Sageli on kahjustus asümmeetriline. Patsiendid on mures valu ülalnimetatud jäsemete piirkondades, intensiivne lihasnõrkus. Kõõluste refleksid vähenevad, põlverefleksid puuduvad. Tundlikkus on harva häiritud. Mõjutatud lihaste piirkondades täheldatakse võnkumisi.

Klassifikatsioon ja diagnoosi sõnastuse näited

Diabeetilise neuropaatia peamiste tüüpide klassifikatsioon on.

I klass. Subkliiniline neuropaatia

1. Subkliiniline sensomotoorne neuropaatia
2. subkliiniline neuropaatia

II klass c. kliiniline neuropaatia

A. Üldine neuropaatia

1. Perifeerne distaalne sensoorne motoorne neuropaatia
2. Autonoomne neuropaatia

2.1. Kardiovaskulaarne neuropaatia

2.2. Seedetrakti neuropaatia

2.3. Urogenitaalne neuropaatia

2.3.1. tsüstopaatia

2.3.2. seksuaalne düsfunktsioon

B. Lokaalne neuropaatia

1. Mononeuropaatia
2. Mitmekordne mononeuropaatia
3. Pleksopaatia
4. radikulopaatia
5. Kraniaalnärvide neuropaatia
6. Diabeetiline proksimaalne amüotroofia

Perifeerne distaalne sensoorne motoorne neuropaatia ja diabeetiline neuropaatia jagunevad järgmisteks arenguetappideks:

I etapp - prekliiniline või latentne;

II etapp - esialgne;

III etapp - ilmne;

IV etapp - raske või väljendunud.

Diagnoosimise näited:

1) perifeerne distaalne senso-motoorne neuropaatia, II (esialgne) staadium või diabeetiline polüneuropaatia III staadium.

2) Diabeetiline neuropaatia, III (raske) staadium.

Diagnostika

Diabeetilise sümmeetrilise sensomotoorse polüneuropaatiaga patsientide diagnoosimise ja dünaamilise jälgimise uuringute maht.

Diabeetilise autonoomse neuropaatiaga patsientide diagnoosimise ja dünaamilise jälgimise uuringute maht.

Diferentsiaaldiagnoos

Diabeetilise sümmeetrilise sensoorse motoorse polüneuropaatia diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi perifeerse närvisüsteemi häiretega toksiliste kahjustuste korral ( krooniline alkoholism, mürgistus raskmetallide sooladega ), endokrinoloogilised ja ainevahetushäired (hüpotüreoidism, ureemia), nakkus- ja põletikulised haigused ( sarkoidoos, pidalitõbi, periarteriit nodosa ).

Diabeetilise autonoomse neuropaatia diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi vegetatiivsete kahjustustega, mis tekivad esmase ( Bradbery-Egglestone'i sündroom, Shy-Drageri sündroom, perekondlik düsautonoomia ja muud pärilikud autonoomsed neuropaatiad ) ja sekundaarne autonoomne rike ( endokriinsete haigustega - hüpotüreoidism, neerupealiste puudulikkus, süsteemsed ja autoimmuunhaigused - amüloidoos, skleroderma, Guyen-Barré sündroom, ainevahetushäired - alkoholism, porfüüria, ureemia, nakkushaigused - AIDS, herpes, süüfilis, pidalitõbi, ravimimürgitus, toksilised kahjustused metallide soolad, samuti süringomüelia, närvisüsteemi kasvajad, hulgiskleroos ).

Ravi

Diabeetilise perifeerse sensoor-motoorse polüneuropaatia ravi.

Skemaatiliselt hõlmab ravi järgmist:

1. Dieedi number 9. Alkoholi joomine ja tubaka suitsetamine on rangelt keelatud.
2. diabeetilise polüneuropaatia väljendunud staadiumiga on insuliinravi kohustuslik).
3. Väävlit sisaldavad ravimid ( üks nendest):

a) 30% - 10,0 IV 10,0 soolalahusega 1 kord päevas, nr 10-20;

b) 5% - 5,0 intramuskulaarselt 1 kord päevas, nr 10-20;

sisse) alfa lipoehape 600 mg (24 ml) IV tilguti 1 kord päevas, nr 20;

1. Isodibut 0,5 g 3 korda päevas 3-12 kuud.
2. Füsioteraapia:

a) mikrolaine resonantsteraapia;

b) vesiniksulfiidvannid, 4- ja 2-kambrilised vannid;

c) massaaž.

1. vasodilataatorid, angioprotektorid: nikotiinhape, ksantinoolnikotinaat, pentoksüfülliin jne.
2. antidepressandid kopsud (köögiviljad naistepuna baasil).
3. Alajäsemete naha hooldamine niisutavate, keratolüütiliste ja antiseptiliste kreemide kasutamisega ( kirjuta "Balzamed").
4. Valuvaigistid ( 1 nädal enne ärritus-valu sündroomi vähenemist väävlit sisaldavate ravimite kasutamise taustal).

Diabeetilise autonoomse neuropaatia ravi.

1. Dieet number 9. Rangelt on keelatud juua alkoholi ja suitsetada tubakat.
2. Piisav hüpoglükeemiline ravi ( diabeetilise autonoomse neuropaatia väljendunud arengustaadiumiga on näidustatud insuliinravi, kasutades insuliini piigivaba analoogi).
3. Väävlit sisaldavad ravimid (üks neist):

a) 30% - 10,0 IV 10,0 soolalahusega 1 kord päevas, nr 15-20 ( eriti kardiovaskulaarse, seedetrakti autonoomse neuropaatia korral)

b) 5% - 5,0 intramuskulaarselt 1 kord päevas, nr 15-20 ( eriti kardiovaskulaarse, gastrointestinaalse autonoomse neuropaatia ja diabeetilise tsüstopaatia korral)

sisse) alfa lipoehape 600 mg (24 ml) IV tilguti 1 kord päevas, nr 20 ( eriti kardiovaskulaarse ja seedetrakti autonoomse neuropaatia korral).

Lokaalse neuropaatia ravi.

1. Dieediteraapia järgimine.
2. Piisav hüpoglükeemiline ravi ( on näidustatud intensiivne insuliinravi koos pikaajalise kompensatsiooniga).
3. Sümptomaatiline ravi üldise neuroloogilise praktika loendist, võttes arvesse protsessi lokaliseerimist.

Diabeetilise proksimaalse amüotroofia ravi.

See viiakse läbi vastavalt kohaliku neuropaatia raviskeemile.

Efektiivsuse kriteeriumid ja ravi kestus

Teraapia efektiivsuse kriteeriumid on diabeetilise polüneuropaatia ärritus-valu sündroomi ja diabeetilise autonoomse neuropaatia subjektiivsete sümptomite kadumine või vähenemine, impulsside juhtivuse kiiruse suurenemine mööda perifeerseid närve, bioaktiivsuse amplituudi suurenemine. ala- ja ülajäsemete lihaste paranemine ja südame löögisageduse varieeruvuse spektraalanalüüsi paranemine, standardsed kardiovaskulaarsed reflekstestid.

Ravi tulemuseks on diabeetilise neuropaatia remissioon, mille kestus sõltub DM kompenseerimise edasisest olekust. Ravi kestus määratakse, võttes arvesse diabeedi kompensatsiooni või alakompensatsiooni saavutamise aega, väävlit sisaldavate ravimitega ravikuuri kehtestatud kestust.

Ärahoidmine

Diabeetilise neuropaatia esmane ennetamine hõlmab diabeedi varajast diagnoosimist, piisavat ravi hüpoglükeemiliste ravimitega koos haiguse kulgu enesejälgimise koolitusega ja selle järgnevat rakendamist.

Diabeetilise neuropaatia sekundaarne ennetamine hõlmab adekvaatse hüpoglükeemilise ravi läbiviimist koos diabeedi pikaajalise kompenseerimise säilitamisega, haiguse kulgu enesejälgimist koos jalgade hoolika jälgimisega, regulaarset ( kord 1-2 aasta jooksul) ülalnimetatud ravimitega ravikuuri läbiviimine.

DP ilmingud korreleeruvad:
haiguse kestusega
patsientide vanusega

See tüsistus ( diabeetiline polüneuropaatia) on olemuselt heterogeenne, kuna see mõjutab proksimaalseid ja distaalseid perifeerse sensoorse ja motoorseid närve ning autonoomset närvisüsteemi.

Neuroloogilised tüsistused esinevad sama sagedusega kõigi DM-i tüüpide korral.

DP kõige raskemad ilmingud põhjustavad:
somaatilise DP-ga alajäsemete haavandiliste kahjustuste tekkeks
autonoomse DP-ga patsientide kõrge suremuse tõttu

Epidemioloogia

DP arengu sagedus:
I tüüpi diabeediga patsientidel on 13-54%.
II tüüpi diabeediga patsientidel on 17-45%.

Mitmete epidemioloogiliste uuringute kohaselt on DP esinemissagedus igat tüüpi suhkurtõve korral erinev 5 enne 100% (suured andmete lahknevused on seotud diagnoosimise raskusega ja sõltuvad kasutatavatest uurimismeetoditest).

Polüneuropaatiate klassifikatsioon (I.I. Dedov et al., 2002):

1. Kesknärvisüsteemi kahjustused:
entsefalopaatia
müelopaatia
2. Perifeerse närvisüsteemi kahjustused:
diabeetiline polüneuropaatia:
- sensoorne vorm (sümmeetriline, asümmeetriline)
-motoorne vorm (sümmeetriline, asümmeetriline)
- sensomotoorne vorm (sümmeetriline, asümmeetriline)
diabeetiline mononeuropaatia(kraniaal- või seljaajunärvide radade isoleeritud kahjustus)
autonoomne (vegetatiivne) neuropaatia:
- kardiovaskulaarne vorm
- seedetrakti vorm
- urogenitaalne vorm
- asümptomaatiline hüpoglükeemia
- muu

Vastavalt Boultoni jt, 2005 klassifikatsioonile eristatakse järgmisi sõltumatuid neuropaatiate tüüpe:
äge sensoorne
krooniline sensomotoorne
õhukesed ja paksud kiud
vegetatiivne
hüperglükeemiline
jäsemete fokaalsed mononeuropaatiad
kraniaalne
proksimaalne mootor (amüotroofia)
trunkaalne radikuloneuropaatia jne.

Eristada saab veel kolme peenkiudude diabeetilise neuropaatia kliinilist varianti.:
tõsi – mida iseloomustavad positiivsed neuroloogilised sümptomid, sh põletustunne, kipitus, distaalse desensibilisatsiooni nähud, Achilleuse refleksi vähenemine
pseudosüringomüeliline- mida iseloomustab valu ja temperatuuri tundlikkuse vähenemine koos autonoomsete kiudude neuropaatiaga, naha biopsia näitab väikeste kiudude aksonite selget kahjustust ja suurte kiudude mõõdukat kahjustust
äge - domineerib äge põletav valu, allodüünia, ülitundlikkus torkiva stimulatsiooni suhtes, kaalulangus, unetus, meeste erektsioonihäired, naha biopsia analüüs näitab müeliniseerunud ja müeliniseerimata kiudude aktiivset degeneratsiooni

Patogenees

Kaasaegse teooria järgi patogenees, DP on patoloogia, mis areneb diabeedile iseloomulike metaboolsete ja vaskulaarsete häirete taustal.

Insuliini absoluutne või suhteline defitsiit mängib juhtivat rolli DP tekkemehhanismides.

DP on perifeersete närvide struktuurse ja funktsionaalse seisundi ja metaboolse tasakaalustamatuse tagajärg.

!!! Tuleb märkida, et isoleeritud hüperglükeemia ei saa olla diabeedi tüsistuste tekke aluseks, kuna on täheldatud, et intensiivne veresuhkru taseme kontroll vähendab oluliselt närvi- ja vaskulaarsete kahjustuste ilminguid, kuid ei suuda patsienti neist täielikult vabastada.

Praeguseks eeldatakse, et diabeedi tüsistuste tekke põhjuseks on ainevahetushäirete kompleks, mis tuleneb:
hüperglükeemia
insuliinipuudus

Sellega seoses väärivad enim tähelepanu järgmised ainevahetushäired, mis on otseselt seotud närvikiudude struktuursete ja funktsionaalsete kahjustustega:
valkude glükeerimine
polüooli metaboolne rada
sorbitooli kogunemine
oksüdatiivne stress
proteiinkinaas C aktiivsuse vähenemine
rakumembraanide vabade radikaalide hävitamine
vabade rasvhapete ainevahetushäired

!!! Praeguseks on tõestatud, et diabeetilise perifeerse neuropaatia korral areneb närvikiudude hüpoksia samaaegselt endoneuraalse verevoolu vähenemisega. Just tema on suhkurtõve korral kõige olulisem närvide talitlushäire põhjus.

Mittelihavad närvikiud osaleda endoneuraalse verevoolu reguleerimises, kontrollides arteriovenoossete anastomooside moodustumist. Nende kiudude kahjustusi täheldatakse DP arengu varases faasis. Arteriovenoossete anastomooside moodustumist kontrollivate mehhanismide puudumine põhjustab endoneuraalse hüpoksia suurenemist.

!!! Üks DP olulisi tunnuseid on arteriovenoossete šuntide moodustumise stimuleerimine, mis väljendub jala venoossete veresoonte laienemises ja hapniku osarõhu suurenemises neis.

Eriline koht on diabeedi tüsistuste tekkes oksüdatiivne stress. Üks selle tagajärgi on lämmastikoksiidi (NO) kontsentratsiooni langus, millel on antiproliferatiivne ja vasodilateeriv toime. See viib närvikiudude verevarustuse halvenemiseni ja nende talitlushäirete tekkeni.

Oksüdatiivse stressi intensiivsus suureneb ka loodusliku antioksüdantide süsteemi pärssimise tõttu, mis väljendub selliste koekomponentide nagu redutseeritud glutatiooni, askorbiinhappe, E-vitamiini sisalduse vähenemises, aga ka antioksüdandi aktiivsuse vähenemises. ensüümid. Oksüdatiivse stressiga ei kaasne mitte ainult looduslike antioksüdantide sisalduse vähenemine ja toimimise häirimine, vaid ka närvikiudude funktsiooni progresseeruv kahjustus koos diabeetilise sensoorse polüneuropaatia edasise arenguga.

DP tekkes mängivad rolli ka toitumistegurid, eelkõige vitamiinipuudus.:
süsivesikute imendumise halvenemine
hüpoglükeemia tunnused on maskeeritud (selle vasturegulatsiooni mehhanismid on alla surutud - glükagooni kohanemise faas on inhibeeritud ja adrenergilised sümptomid-prekursorid on tasandatud)
suukaudsete suhkrusisaldust langetavate ravimite biosaadavuse muutus

Andmete kokkuvõte DP patogeneesi osas võib järeldada, et närvikiudude kahjustused, eriti DM-i arengu varases staadiumis, ei ole pöördumatud, vaid on kõrvaldatavad närviveresoonte verevarustuse parandamise teel.

DP kliiniline pilt

0. etapp: Ei mingeid sümptomeid ega märke.

1. etapp: Subkliiniline DP
1. etapi subkliinilist DP-d saab diagnoosida spetsiaalsetes neurofüsioloogilistes osakondades. Selliseid diagnostilisi teste ei soovitata tavapäraseks kasutamiseks.

!!! Kliiniline diferentsiaaldiagnostika DP 0 ja 1 staadiumi vahel ei ole võimalik.

2. etapp: Kliiniline DP

1. Krooniline valuvorm:
sümptomid, mis süvenevad öösel, nagu põletav, terav ja torkiv valu
kipitus (±)
tundlikkuse puudumine või kahjustus ja reflekside nõrgenemine või puudumine

2. Äge valuvorm:
halb kontroll diabeedi üle, kaalulangus
hajus valu (torso)
võib tekkida hüperesteesia
võib olla seotud diabeedivastase ravi alustamisega
minimaalsed sensoorsed häired või normaalne tundlikkus perifeerse neuroloogilise uuringu käigus

3. Amüotroofia:
esineb tavaliselt vanematel inimestel, kellel on diagnoosimata ja halvasti kontrollitud 2. tüüpi diabeet
väljendub lihasnõrkuses; mõjutab reeglina alajäsemete proksimaalseid lihaseid; alaäge algus
tavaliselt kaasneb valu, enamasti öösel, minimaalsete sensoorsete häiretega

4. Valutu DP koos täieliku või osalise tundlikkuse kadumisega:
puuduvad sümptomid ega jalgade tuimus, temperatuuri rikkumine ja valutundlikkus koos reflekside puudumisega

3. etapp: Kliinilised hilised komplikatsioonid DP
jala haavandid
neuroosteoartropaatia
mittetraumaatilised amputatsioonid

!!! DP etappide kohta vaadake ka artiklit Diabeetiline neuropaatia - objektistamise probleemide lahendamine saidi veebisaidi jaotises "Nuroloogia ja neurokirurgia"

Võimalik DP ja fokaalse / multifokaalse neuropaatia (mononeuropaatia) taustal:
kraniaalsed närvid
tüve närvid
jäsemete närvid
proksimaalne mootor (amitroofia)
kaasnevad kroonilised põletikulised demüeliniseerivad neuropaatiad

Kroonilise sensomotoorse diabeetilise polüneuropaatia kliinilised ilmingud on:
valu (enamasti põletav, hullem öösel)
paresteesia
hüperesteesia
vähenenud tundlikkus - vibratsioon, temperatuur, valu, kombatav
reflekside vähenemine või kadumine
kuiv nahk
temperatuuri tõus või langus
kalluse (kalluse) olemasolu kõrge rõhuga piirkondades

Samas tuleks rõhutada et neuropaatiale iseloomulikke kaebusi täheldatakse vaid pooltel patsientidest ja ülejäänud patsientidel on neuropaatia asümptomaatiline.

Utilitaarse kliinilise klassifikatsiooni järgi eristatakse kahte peamist difuusse diabeetilise polüneuropaatia varianti:
äge valu (väikeste kiudude haigus) neuropaatia
krooniline valu (suurte ja väikeste kiudude kahjustus) neuropaatia

Praegune kestus äge valulik diabeetiline neuropaatia on 6-12 kuud, olenemata ravist. Ägeda valuliku diabeetilise neuropaatia patogeneetiline ravi, eriti alfa-lipoehappe preparaatide manustamine, ei ole efektiivne.

Krooniline valu diabeetiline neuropaatia esineb palju sagedamini. Seda iseloomustab järkjärguline algus, vahelduv kulg, selge seos valusündroomi raskuse ja glükeemia taseme vahel ning vastavalt sümptomite vähenemine diabeedi kompenseerimisel.

DP arendamise riskirühmad:
I tüüpi diabeediga patsiendid 1 aasta pärast haiguse algust
II tüüpi diabeediga patsiendid alates haiguse diagnoosimisest

Samuti tuleb märkida et seos halva glükeemilise kontrolli ja neuropaatiliste ilmingute raskuse vahel on selgelt nähtav I tüüpi diabeediga patsientidel, samas kui II tüüpi diabeedi korral see tavaliselt puudub.

DP diagnoosimine

DP kõige tüüpilisemad tunnused:
Achilleuse reflekside nõrgenemine
perifeerse vibratsiooni tundlikkuse vähenemine

DP diagnoosimise raskus seisneb selles:
esiteks võivad vanusega seotud muutused anda sarnase kliinilise pildi
teiseks, DP võib sageli olla asümptomaatiline ja tuvastatav ainult elektroneuromüograafia abil.

DP tekkeks on viis riskifaktorit (DCCT uuringu kohaselt):
1. SD kestus
2.aste hüperglükeemia
3.patsiendi vanus
4.mees
5.kõrgem kõrgus

DP esineb sagedamini diabeetilise retinopaatia ja nefropaatiaga patsientidel.

Perifeersete närvikiudude märkimisväärne pikkus määrab neis ainevahetusprotsesside kõrge aktiivsuse, mis nõuab nende õiget hapniku ja energiaga varustamist. Sellega seoses on alajäsemed, eriti jalad, DP arengule kõige vastuvõtlikumad.

Kesknärvisüsteemi kahjustust diagnoosib neuropatoloog spetsiaalsete uurimismeetodite abil.

Perifeerse närvisüsteemi kahjustuste diagnoosimise meetodid

Neuropaatia sensoorne vorm
vibratsioonitundlikkuse rikkumine
kohustuslik meetod - kalibreeritud häälehark (väärtused alla 4/8 skaala oktaavi suure varba peas)
lisameetod (võimaluse korral) - biotensiomeetria
temperatuuritundlikkuse häire
kohustuslik meetod - puudutamine sooja / külma esemega
valutundlikkuse häire
kohustuslik meetod - nõelaga torkimine
puutetundlikkuse rikkumine
kohustuslik meetod - jala plantaarse pinna puudutamine monofilamendiga
propriotseptiivse tundlikkuse kahjustus
kohustuslik meetod - tundliku ataksia tuvastamine (ebastabiilsus Rombeogi asendis)
Neropaatia motoorne vorm
ilmingud: lihasnõrkus, lihaste atroofia
kohustuslik meetod on kõõluste reflekside (Achilleuse, põlve) nõrgenemise või puudumise tuvastamine
lisameetod (võimaluse korral) - elektroneuromüograafia
Neuropaatia autonoomne vorm
kardiovaskulaarne vorm
kohustuslik meetod
- ortostaatilise hüpotensiooni ilming (keha asendi muutmisel horisontaalsest vertikaalseks vererõhu langus on suurem kui 30 mm Hg)
- südame löögisageduse vähenemine sissehingamisel ja aeglustumine väljahingamisel
- Valsalva manööver (südame löögisageduse kiirenduse puudumine pingutuse ajal)
täiendav meetod (kui võimalik)
- 24-tunnine vererõhu jälgimine (öine vererõhu langus puudub)
- Holteri EKG jälgimine (maksimaalse ja minimaalse südame löögisageduse erinevus päeva jooksul on väiksem või võrdne 14 lööki / min)
- EKG salvestamine Valsalva manöövri ajal (maksimaalse RR suhe miinimumi on väiksem või võrdne 1,2)
seedetrakti vorm (enteropaatia)
kohustuslik meetod - diagnoositud vahelduva kõhulahtisuse ja kõhukinnisuse, gastropareesi, sapiteede düskineesia kliinikus
lisameetod (võimaluse korral) - gastroenteroloogiline uuring
urogenitaalne vorm
kohustuslik meetod - diagnoositakse urineerimistungi puudumise, erektsioonihäirete, retrograadse ejakulatsiooni tõttu
täiendav meetod (võimaluse korral) - uroloogiline uuring
asümptomaatiline vorm-diagnoositud kliiniliste sümptomite puudumise tõttu

Diabeetilise polüneuropaatia sõeluuring:
manustatakse kõigile I tüüpi suhkurtõvega patsientidele 5 aastat pärast diagnoosimist ja kõigile II tüüpi diabeediga patsientidele diagnoosimise ajal, seejärel igal aastal
temperatuuri, valu, puute- ja vibratsioonitundlikkuse, kõõluste reflekside määramine
alajäsemete ja jalgade hoolikas uurimine

DP ravi

!!! Siiani ei ole välja töötatud ravimeetodit, millest saaks DP ravi kuldstandard.

esmane eesmärk DP ärahoidmiseks - normoglükeemia saavutamine

samaaegselt funktsionaalsete orgaaniliste muutuste esinemisel on vaja välja kirjutada ravimid, mis mõjutavad DP patogeneesi ja DP sümptomeid.

Patogeenne ravi hõlmab:
meetmed, mille eesmärk on saavutada ja säilitada DM eest stabiilne hüvitis
aldoosreduktaasi inhibiitorid - glükoosi metabolismi polüooliraja blokaatorid
B-vitamiinid - benfotiamiin ja tsüanokobalamiin - glükolüüsi inhibiitorid, blokeerivad glükotoksilist toimet ja glükosüülimise lõpp-produktide moodustumist
-lipoehape - aktiveerib mitokondriaalseid ensüüme ja glükoosi oksüdatsiooni, pärsib glükoneogeneesi
asendamatud rasvhapped – omavad antioksüdantset toimet ja vähendavad hüperlipideemiat.

Sümptomaatiline ravi hõlmab tegevusi, mille eesmärk on:
valu sündroomi kõrvaldamine
krampide kõrvaldamine jäsemetes
jalahaavandite ennetamine ja ravi
luu mineraalse tiheduse korrigeerimine osteoporoosi tekkes
kaasuvate infektsioonide ravi jne.

Kaasaegsed lähenemisviisid DP teraapias
Praegu on DP suunatud neurotroopse ravi rakendamisel, aga ka neurofarmakoloogias üldiselt välja pakutud kaks peamist lähenemisviisi:
kombineeritud neurotroopsete ainete kasutamine, mis sisaldavad komponente, mis mõjutavad selle sündroomi patogeneesi erinevaid seoseid ja täiendavad üksteist farmakodünaamilises ja kliinilises mõttes
kompleksse polütoopse toimega monopreparaatide kasutamine, millel on farmakoloogia ja kliiniku seisukohalt mitmekülgne ja oluline toime

Tuleb rõhutada, et sellised lähenemisviisid mitte ainult ei ole vastuolus, vaid täiendavad üksteist optimaalselt, võimaldades täielikult rakendada kompleksse neurotroopse farmakoteraapia strateegiat DP-s.

Nende kombineeritud ravimite peamised eelised on:
võimalus kasutada tõestatud standardseid tõhusaid bioloogiliselt aktiivsete ainete kombinatsioone samas ravimvormis (raviaine valimise protseduuri lihtsustamine arsti jaoks)
tahtmatu polüfarmaatsia vähenemine, säilitades või suurendades samal ajal ravi efektiivsust
ravisoostumuse parandamine (kasutamise mugavus patsiendile ja arstile)
ravi kättesaadavuse suurendamine, sõltuvalt ravimite maksumusest

(1) Siiani on DP ravis kõige tõhusamad vahendid ravimid tioktiline (-lipoehape). .

A-lipoehappe peamised toimemehhanismid võib kokku võtta järgmiselt:
Mõju energia metabolismile, glükoosi ja lipiidide metabolism: osalemine a-ketohapete (püruvaadi ja a-ketoglutaraadi) oksüdatiivses dekarboksüülimises koos Krebsi tsükli aktiveerimisega; suurenenud glükoosi sidumine ja kasutamine raku poolt, hapnikutarbimine; basaalainevahetuse suurenemine; glükoneogeneesi ja ketogeneesi normaliseerimine; kolesterooli moodustumise pärssimine.
Tsütoprotektiivne toime: suurenenud antioksüdantne aktiivsus (otsene ja kaudne C-, E-vitamiini ja glutatiooni süsteemide kaudu); mitokondriaalsete membraanide stabiliseerimine.
Mõju keha reaktsioonivõimele: retikuloendoteliaalse süsteemi stimuleerimine; immunotroopne toime (IL1 ja kasvaja nekroosifaktori vähenemine); põletikuvastane ja valuvaigistav toime (seotud antioksüdantse toimega).
Neurotroopsed toimed: aksonite kasvu stimuleerimine; positiivne mõju aksonite transpordile; vabade radikaalide kahjuliku mõju vähendamine närvirakkudele; närvi ebanormaalse glükoosivarustuse normaliseerimine; närvikahjustuste ennetamine ja vähendamine eksperimentaalse diabeedi korral.
Hepatoprotektiivne toime: glükogeeni kogunemine maksas; mitmete ensüümide aktiivsuse suurenemine, maksafunktsiooni optimeerimine.
Detoksifitseeriv toime(FOS, plii, arseen, elavhõbe, sublimaat, tsüaniidid, fenotiasiidid jne)

Alfa-lipoehappe preparaadid on saadaval kujul infusioon, kui ka sisse tablettidega vorm (tioktatsiid, berlition, espalipon, tiogamma jne).

!!! Tavaline ravikuur algab ravimi infusiooniga annuses 600 mg päevas intravenoosse infusiooni teel 150,0 ml 0,9% NaCl lahusesse 3 nädala jooksul. (koos vaheaegadega nädalavahetustel), millele järgneb ravimi suukaudne manustamine 2-3 kuud 600 mg päevas. Arvestades alfa-lipoehappe tabletivormide soolestikus imendumise farmakokineetilisi iseärasusi, on soovitatav tabletid võtta vähemalt 30 minutit enne sööki.

Samuti on pakutud välja alternatiivne skeem. DP ravi, sealhulgas esialgne ravi 600 mg alfa-lipoehappega 3 korda päevas 3 nädala jooksul (1800 mg päevas) ja säilitusravi 600 mg üks kord päevas hommikul tühja kõhuga 2-3 kuud

Praegu on välja töötatud spetsiaalne vorm - thioctacid BV, mis erineb standardsest tableti südamikule lisakomponentide lisamise ja kilekatte muutuse poolest, mis tagas ravimi farmakokineetika optimeerimise, paranenud biosaadavuse ja taseme varieeruvusteguri vähenemise. tiokthape vereplasmas.

(2) neurotroopsed vitamiinid , eriti vitamiin B1 (tiamiin), on koensüümid erinevates biokeemilistes protsessides, parandavad närviraku energiavarustust ja takistavad valkude glükatsiooni lõppproduktide teket.

(3) Preparaadid, mis sisaldavad benfotiamiin.

Benfotiamiin on B1-vitamiini lipofiilne derivaat, mis mõjutab otseselt ainevahetust närvirakkudes. Kui tavapärase (vees lahustuva) tiamiini tungimine läbi rakumembraanide on suures osas piiratud, siis benfotiamiini biosaadavus on 100%. See tungib närvirakkudesse võrdeliselt võetud annusega, saavutades kõrge intratsellulaarse kontsentratsiooni. Rakkudes benfotiamiinist moodustunud bioloogiliselt aktiivne tiamiin metaboliseerub ja muutub seega koensüümiks. Benfotiamiini võime stimuleerida transketolaasi on kümme korda suurem kui vees lahustuvatel tiamiiniühenditel ja on 250%.

Benfotiamiin blokeerib neli sihtrakkude kahjustamise teed diabeedi korral (mis on benfotiamiini eelis võrreldes teiste diabeedi patogeneetilise ravi vahenditega - aldoosreduktaasi inhibiitorid, proteiinkinaasi C inhibiitorid, liigse glükoosi lõppproduktide retseptorite blokaatorid, mis mõjutavad ainult ühte alternatiivse glükoosi metabolismi radadest):
polüooli viis
glükosamiini rada
proteiinkinaas C aktiveerimine
mitteensümaatiliste glükatsiooniproduktide moodustumine

DP valuliku vormi korral algab ravi 10–15 päevase süstiga neurotroopsete vitamiinide kombinatsiooniga, mis sisaldab 100 mg vitamiine B1, B6 ja 1000 μg vitamiini B12, ning sügavat intramuskulaarset lidokaiini ( Milgamma, Kombilipen).

Milgamma/Combilipen- raskete ilmingute korral 2 ml päevas 5-7 päeva, seejärel 2 ml 2-3 korda nädalas 2 nädala jooksul, kergetel juhtudel 2 ml 7-10 päeva sagedusega 2-3 korda nädalas. Edasi minna üle suukaudsele benfotiamiinile ( Milgamma, Benfolipen) - tablette võetakse pärast sööki, ilma närimiseta ja väikese koguse vedelikuga, 1 tablett 1-3 korda päevas. Kursuse kestus sõltub DN-i kliiniliste ilmingute tõsidusest.

DP ilmingutega kaasneva tugeva valusündroomi (neuropaatilise valu) korral on selle leevendamiseks vaja tõhusat vahendit.

Seni kõige sagedamini patsientidel, kellel on püsiv raske neuropaatiline valu DP jaoks määrati tritsüklilised antidepressandid. Üldiselt ja praegu kasutusel amitriptüliin soovitades alustada ravi väikeste annustega (25 mg), suurendades järk-järgult annust kuni 150 mg-ni päevas.

Nende ravimite võtmisega kaasneb aga suur hulk kolinergilisi kõrvaltoimeid: suukuivus, silmasisese rõhu tõus, uriinipeetus, kõhukinnisus, südame rütmihäired jne, mis piirab nende kasutamise võimalust.

(4) Sellega seoses on uute ravimite ilmumine valuvaigistite hulgas - teise põlvkonna krambivastased ravimid(gabapentiin, pregabaliin) on saanud uueks sammuks neuropaatilise valu ravis.

(4.1) Gabapentiin kuulub antikonvulsantide klassi ja on struktuurilt sarnane α-aminovõihappega, mis täidab neurotransmitteri funktsiooni ja osaleb valu moduleerimises. Gabapentiin interakteerub α-aminohapete transpordimehhanismidega ja seondub kõrge spetsiifilisusega pingepõhiste kaltsiumikanalite -2 subühikuga. Ravimi antihüperalgilisi omadusi moduleerivad seljaaju mehhanismid. Sümptomaatilise raviga gabapentiiniga kaasneb DM ja DP patsientide elukvaliteedi tõus.

Gabapentiini määramisel tuleb ravi alustada annusega 300 mg öösel, annust järk-järgult suurendades. Enamik patsiente peab määrama ravimi annuses 1,8 g päevas 3 annuseks. Jälgida tuleks kõrvaltoimete tekke osas, mis on peamiselt tingitud ravimi kesksest toimemehhanismist (uimasus ja muud).

(4.2) Sellesse rühma kuulub lisaks gabapentiinile ka uuem ravim pregabaliin ( Lyrica), mis annab samaväärse valuvaigistava toime (kuni 50%) oluliselt väiksemate annuste (150-600 mg/päevas) kasutamisel esimesel ravinädalal. Samal ajal parandab pregabaliin und ja on hästi talutav. Pregabaliini algannust - 75 mg 2 korda päevas - suurendatakse järk-järgult 600 mg-ni päevas. Pärast 7-päevast manustamist ja analgeetilise toime saavutamist on soovitatav ravimi annust vähendada.

(5) Antikonvulsandid(karbamasepiin DP-s vähendavad valu ka 100 mg 2 korda päevas (kuni 400 mg 3 korda päevas), fenütoiin (1 tab. 2-3 korda päevas).

(6) Diabeetilise neuropaatia raviks on välja töötatud uus krambivastane ravim- lakosamiid, mis tagab kaaliumikanalite selektiivse aeglase inaktiveerimise, mis eristab seda teistest krambivastastest ainetest, mis võivad toimida erinevat tüüpi retseptoritele ja moduleerida mediaatori kollapsi (CRMP-2) reaktsiooni. Lakosamiid annuses 200-600 mg/päevas vähendab valu DN-is.

(7) On tõendeid antiarütmiliste ravimite efektiivsuse kohta DP ( lidokaiin ja meksiletiin). Toimemehhanism põhineb neuronaalsete membraanide stabiliseerimisel naatriumikanalite blokaadi tõttu.

Lidokaiin aeglaste intravenoossete infusioonide kujul (30 min) annuses 5 mg / kg vähendab tõhusalt valu DN-is.

Meksiletiini suukaudse vormi antinotsitseptiivne toime annuses 450–600 mg päevas on tõestatud mitmetes topeltpimedates platseebokontrollitud uuringutes. Globaalses valuskaalas oli paranemine ebaoluline, kuid märgatavalt vähenes tulistamine, põletav valu, kipitus ja kuumatunne. Kõrvaltoimed antiarütmiliste ravimite ravis on krambivastaste ravimitega võrreldes vähem väljendunud.

(8) Mõned autorid soovitavad DP kompleksravis kasutada lokaalseid ärritajaid (finalgon, apizatron, viprosal, capsicam jt), eriti põletavate pindmiste ja torkivate valude ravis. Nende ravimite üks toimemehhanisme on valu vahendajate ja teiste valu tekkimise ja säilimisega seotud ainete ammendumine.

(9) Alternatiiviks valuvaigistava toime saavutamiseks on kasutada tsentraalselt toimivad mitteopioidsed analgeetikumid, mis mõjutavad selektiivselt seljaaju tagumiste sarvede tundlike neuronite taset (soanalgeetikumid). Selle rühma ravimite toimemehhanism põhineb kaudsel antagonismil NMDA retseptorite suhtes ja agonismil GABAergiliste retseptorite suhtes, kui puudub toime serotoniini, dopamiini, opiaatide, tsentraalsetele muskarinergilistele ja nikotiiniretseptoritele, samuti bensodiasepiini retseptoritele. Selle tulemusena toimub neuronaalsete kaaliumikanalite selektiivne aktiveerimine ja analgeetiline toime. Samal ajal on lihaseid lõdvestav toime, mis on DN valulike vormide puhul põhimõtteliselt oluline.

See ravimite rühm on flupirtiin (katadolon), millel on tõestatud valuvaigistav toime erineva etioloogiaga valusündroomide korral (radikuloneuriit, vertebrogeenne dorsopaatia, postoperatiivne valusündroom, vähk, luu- ja lihaskonna haigused, sh osteoporoos, müofastsiaalsed sündroomid jne). Määrake katadolon 100-200 mg 3-4 korda päevas (päevane annus 600 mg).

(10) Aldoosreduktaasi inhibiitorid

Esimesed kliinilised uuringud selle ravimirühma efektiivsuse hindamiseks viidi läbi 25 aastat tagasi. Kuid siiani on selle rühma ainus ravim Epalrestat kliiniliseks kasutamiseks heaks kiidetud ainult Jaapanis. Enamik kliinilisi uuringuid ei ole mitmel põhjusel kinnitanud olulist mõju diabeetilise neuropaatia paranemise või ennetamise seisukohalt. Paljudel kavandatud ainetel oli kõrge hepatotoksilisus, mis piiras nende pikaajalist kasutamist kliinilises praktikas.

(11) Metaboolse patogeneetilise teraapia struktuuris on samuti soovitatav kasutada actovegina. Sellel on antihüpoksiline toime ja insuliinitaoline toime, parandab mikrotsirkulatsiooni. Tavaliselt määratakse Actovegin 400 mg (10 ml) intravenoosselt joa või intravenoosse tilgutiga 10-14 päevaks, seejärel 1 tab. 3 korda päevas 3 nädala jooksul. Actovegin on väga aktiivne hapniku ja glükoosi kasutamise stimulaator isheemia ja hüpoksia tingimustes, mis suurendab glükoosi transporti ja akumuleerumist rakkudes, mis parandab makroergiliste ühendite aeroobset sünteesi ja suurendab neuronite energiaressursse, vältides nende surma.

Selle efektiivsust diabeetilise neuropaatia ravis on kinnitanud mitmed topeltpimedad platseebokontrolliga uuringud.

(12) Samaaegse raske diabeetilise autonoomse neuropaatiaga koos glükeemia taseme optimeerimise ja patogeneetilise toimega ravimite määramisega kasutatakse ka sümptomaatilist ravi: näiteks rahuoleku tahhükardia korral, selektiivsed blokaatorid(metoprolool, bisoprolool, nebivolool), kaltsiumikanali blokaatorid(verapamiil, diltiaseem) või magneesiumi preparaadid(kormagnesiin, magneroot).

(13) Ortostaatilise hüpotensiooni korral Näidatud on rohke vedeliku joomine, kontrastdušš, elastsed sukad, treeningust keeldumine, antihüpertensiivsete ravimite ärajätmine, tõstetud peaservaga voodil magamine, toidust saadava soola tarbimise mõningane suurenemine. Patsient peaks voodist ja toolilt aeglaselt tõusma. Kui sellised meetmed ei anna tulemusi, võib vereplasma mahtu ravimi väljakirjutamise teel suurendada soolaliha või fludrokortisoon . Kui hüpertensiooni taustal tekib ortostaatiline hüpotensioon, on võimalik välja kirjutada -blokaatorid, millel on sisemine sümpatomimeetiline toime ( pindolool, oksprenolool). Hiljuti soovitati ortostaatilise hüpotensiooni sümptomite leevendamiseks kasutada agonisti. - midodriini retseptor .

(14) Tsentraalseid lihasrelaksante on võimalik kasutada, kuid nende suurema efektiivsuse kohta DP-s puuduvad tõendid.

Tsentraalsed lihasrelaksandid on heterogeenne rühm, sealhulgas:
tisanidiin (alfa-2-adrenergiline agonist)
baklofeen (GABAB retseptori antagonist)
diasepaam (GABAA retseptori agonist)
memantiin (NMDA-sõltuvate kanalite inhibiitor)
tolperisoon (Na-kanali blokaator ja membraani stabilisaator)

Valu tekke ja elukvaliteedi säilitamise seisukohalt spastilise sündroomi korral on oluline vähendada spasmi raskust, parandada lihaste vereringet ja lõpuks ka lihasnõrkuse puudumist pärast ravimi võtmist. .

Valitud ravimid on tinasidiinvesinikkloriid (sirdalud, määratakse 2-4 mg 3 korda päevas (mitte rohkem kui 36 mg / päevas) ja tolperisoonvesinikkloriid (mydocalm, tolperisooni määratakse 50 (150) mg 3 korda päevas või intramuskulaarselt 100 mg 2 korda päevas).

Jalgade lihaskrampide korral võib välja kirjutada magneesiumi preparaadid, kaasa arvatud kombinatsioonis Koos vitamiin B6 (püridoksiin). Magneesiumipuudusega kaasneb lihaste lõdvestumise rikkumine, kaaliumireservi vähenemine ja suhteline hüpokaltseemia, mis lõppkokkuvõttes põhjustab lihaskrampe üksikutes lihastes või lihasrühmades.

Magneesiumi preparaadid– Magnet B6, magvit, magnerot- on ette nähtud kardiovaskulaarsete patoloogiate (müokardiinfarkt, vereringepuudulikkus, arütmiad, vasospasmid) korral ja DP areneb sageli esmase südamepatoloogiaga patsientidel.

(15) Botuliintoksiin Hiljutine topeltpime ristuuring näitas A-tüüpi botuliintoksiini efektiivsust valu ravis 18 DP-ga patsiendil. Valu vähenes märkimisväärselt alates esimesest nädalast pärast süstimist 12-nädalase jälgimisperioodi jooksul. 44% patsientidest oli valu vähenemine visuaalsel analoogskaalal (VAS) rohkem kui 3 punkti. Une paranemist täheldati ka alates 4 nädalast pärast süstimist. Botuliintoksiini valuvastast toimet seostatakse ravimi võimega pärssida aferentset notsitseptiivset aktiivsust perifeersetes sensoorsetes närvikiududes.

(16) Glütserüültrinitraat Glütserüültrinitraat, mida traditsiooniliselt kasutatakse stenokardia vasodilataatorina, leevendab oluliselt diabeetilise neuropaatiaga seotud valu. See on näidatud
topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus, milles hinnati glütserüültrinitraadi sprei efektiivsust 48 valuliku diabeetilise neuropaatiaga patsiendil. Uuringurühma 24 patsienti kasutasid nelja nädala jooksul une ajal paikselt glütserüültrinitraadi pihustit jalgadele, ülejäänud 24 aga platseebot sisaldavat spreid. Glütserüültrinitraat oli hästi talutav ja ainult üks patsient jäeti uuringust kõrvale kõrvaltoimete tõttu. Teadlased omistavad positiivse mõju vasodilatatsioonile, mis on tingitud glütserüültrinitraadi derivaadist lämmastikoksiidist. Häid tulemusi on saadud, kui seda pihustit kasutatakse koos valproehappega.

(17) Mittefarmakoloogilised meetodid hõlmavad kasutamist jalgade võimlemine, massaaž ja erinevad füsioterapeutilised meetodid (magnetoteraapia, transkutaanne elektriline närvistimulatsioon, nõelravi jne).), kuid nende tõhusust ei ole mitmekeskuselistes randomiseeritud uuringutes tõestatud.

Füsioterapeutiliste toimete efektiivsus, mis on kinnitatud väikestes rühmades ja lühikese vaatlusperioodiga, võimaldab soovitada neid lisada DP kompleksravisse. Samal ajal tuleb füsioterapeutiliste ravimeetodite valikul olla ettevaatlik, kuna sensoorsed häired ja autonoomsed häired DP-s soodustavad põletuste ja haavandite teket.

Diabeetilise neuropaatia määratlus

Perifeerse närvisüsteemi kahjustusele viitavate nähtude ja/või sümptomite esinemine suhkurtõvega (DM) inimestel, võttes arvesse muude neuropaatia põhjuste välistamist. Diabeetilise neuropaatia diagnoosi saab teha patsiendi hoolika uurimisega. Neuropaatia sümptomite puudumine ei ole diagnoosi välistamise aluseks, samas ei saa diabeetilise neuropaatia diagnoosi panna ka ühe sümptomi või tunnuse olemasolul. Praeguste soovituste kohaselt on diabeetilise neuropaatia diagnoosimiseks vaja vähemalt kahte neuroloogilist häiret (sümptomid, muutused ergastuse levimiskiiruses piki närvikiudu, nihked vastavalt kvantitatiivsetele sensoorsetele või autonoomsetele testidele).

Diabeetilise neuropaatia kaasaegne klassifikatsioon

Üldised sümmeetrilised polüneuropaatiad

Sensomotoorne (krooniline)

Sensoorne (äge)

Autonoomne neuropaatia

Kraniaalne

Nimme-rindkere radikuloneuropaatia

Fokaalse tunneli neuropaatiad

Proksimaalne motoorne neuropaatia (amüotroofia)

Krooniline põletikuline demüeliniseeriv neuropaatia (CIDP)

Krooniline sensomotoorne neuropaatia

Diabeetilise neuropaatia kõige levinum vorm on krooniline sensomotoorne neuropaatia. Selle kahjustuse vormi ilmingud on positiivsed neuroloogilised sümptomid, mis ilmnevad või intensiivistuvad öösel või puhkusel. "Negatiivsed" sümptomid (tuimus või stabiilsuse kaotus kõndimisel) on omane neuropaatia rasketele etappidele. Jalalihaste propriotseptiivse tundlikkuse ja sensoorse innervatsiooni vähenemine koos korduva väiksema traumaga on neuroosteoartropaatia (Charcot'i jalg) tekke aluseks. Sensomotoorse neuropaatia raske staadiumi ilming on jalalaba (pes cavus) ja sõrmede iseloomulik deformatsioon, millega sageli kaasneb jala liigeste liikuvuse väljendunud piiratus.

Äge sensoorne neuropaatia

Ägedat sensoorset neuropaatiat iseloomustavad rasked sensoorsed sümptomid (hüperesteesia, düsesteesia, allodüünia). Samal ajal võivad mitmesugused tundlikkuse ja refleksid jääda puutumata. Valusümptomid on piisavalt väljendunud, neid saab kombineerida patsiendi kehakaalu olulise vähenemise ja depressiivsete häirete tekkega. Kõige sagedamini areneb äge sensoorne neuropaatia koos glükeemia järsu muutumisega nii nende halvenemise (ketoatsidoosi seisund) kui ka glükeemilise kontrolli kiire paranemisega vastusena hüpoglükeemilise ravi määramisele insuliini või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimitega. (insuliini neuriit). Patogeneetiline alus on sel juhul arteriovenoossete šuntide moodustumine ja "uute" veresoonte moodustumine intraneuraalse verevoolu süsteemis, mis põhjustab kroonilise närviisheemia seisundit.

Hüperglükeemiline neuropaatia

Kiiresti pöörduvad neuroloogilised häired, sealhulgas mõõdukalt rasked sensoorsed sümptomid ja ergastuse levimiskiiruse häired piki närvikiude, esinevad äsja diagnoositud suhkurtõvega isikutel ja patsientidel, kellel on veresuhkru kontrolli ajutine halvenemine. Glükeemiliste indeksite normaliseerimine aitab leevendada neuroloogiliste sümptomite raskust ja parandada patsientide seisundit.

Autonoomne neuropaatia

Diabeetilise autonoomse neuropaatia ilmingud on üsna tavalised, raskeimad neist määravad diabeedihaigete kõrge haigestumuse ja suremuse. Autonoomse neuropaatia kõige sagedasemad ja iseloomulikumad vormid on esitatud tabelis. üks.

Vastavalt diabeetilise neuropaatia ilmingute raskusastmele eristatakse mitut etappi (tabel 2).

Fokaalsed ja multifokaalsed neuropaatiad

Tunnelneuropaatiat esineb kõige sagedamini II tüüpi diabeediga inimestel eakatel ja kõrges eas. Kõige tavalisem vorm on karpaalkanali neuropaatia, mis on tingitud kesknärvi kokkusurumisest põiki karpaalsideme poolt. Neurofüsioloogilised nähud avastatakse 20-30% patsientidest, samas kui sümptomid ilmnevad ainult 5,8%. Sõrmede paresteesia ja düsesteesia kujul esinev valu võib edenedes suureneda, kiirguda küünarvarre ja õlale, valu suureneb öösel. Närvikiu progresseeruva demüelinisatsiooni vältimiseks süstitakse glükokortikoide karpaalkanali piirkonda, mõnel juhul tehakse kirurgiline dekompressioon randme põiki sideme läbilõikamisega. Selline ravi leevendab oluliselt valusümptomeid, kuid ei hoia alati ära käelihaste edasist atroofiat ja tundlikkuse kaotust. Ulnaartunneli neuropaatia areneb 2,1% patsientidest, millega kaasneb IV ja V sõrme valu ja paresteesia koos käelihaste atroofiaga hüpotenaari piirkonnas. Eelistatakse konservatiivset glükokortikoidravi. Kirurgilisi ravimeetodeid kasutatakse nende madala efektiivsuse tõttu harva.

Kraniaalsed neuropaatiad

Kraniaalsed neuropaatiad on äärmiselt haruldased (0,05%), peamiselt eakatel inimestel ja pikaajalise haigusega patsientidel.

Diabeetiline amüotroofia

Diabeetiline amüotroofia esineb II tüüpi diabeediga inimestel vanuserühmas 50-60 aastat. Kliinilise pildi määravaks teguriks on tugevad valusümptomid, mis on oma olemuselt ühe- või kahepoolsed, millega kaasneb reielihaste atroofia. Neurofüsioloogiline uuring näitab muutusi M-vastuse amplituudis, juhtivuse kiiruse vähenemist n-s. nelipealihased. Hiljutised uuringud on näidanud, et diabeetilise amüotroofiaga patsientidel on epineuraalsete veresoonte oklusioon koos nekrotiseeriva vaskuliidi tekkega, närvide infiltratsioon põletikuliste rakkude ja hemosideriiniga. Diabeetilise amüotroofia peamine ravimeetod on immunosupressiivne ravi, milles kasutatakse suurtes annustes kortikosteroidide või immunoglobuliinide intravenoosset infusiooni.

Diabeetiline radikuloneuropaatia

Diabeetiline radikuloneuropaatia mõjutab diabeeti põdevaid keskealisi ja vanemaid inimesi. Valud on oma olemuselt vöölised, lokaliseeritud rindkere ja/või kõhuseina tasemel. Patsiendi kliiniline läbivaatus näitab neuroloogiliste ilmingute heterogeensust, alates märkide puudumisest kuni tundlikkuse ja hüperalgeesiani. Glükeemilise kontrolli paranemine võib kaasa aidata kliiniliste sümptomite taandumisele. Mõnel juhul on vaja määrata immunosupressiivne ravi.

Krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuropaatia

Polüneuropaatia kiiresti progresseeruva iseloomuga võib tekkida kroonilise põletikulise demüeliniseeriva polüneuropaatia (CIDP) kahtlus. Siiani puuduvad selged diferentsiaaldiagnostilised kriteeriumid, mis eristaksid diabeetilist polüneuropaatiat CIDP-st. Terapeutiline toime seisneb pikaajalises immunomoduleerivas ravis, kasutades kortikosteroide, asatiopriini, plasmafereesi ja immunoglobuliini intravenoosset infusiooni. Selle kategooria patsientide juhtimise aktiivne taktika võib vähendada neuroloogilise defitsiidi ilminguid ja aeglustada elektrofüsioloogiliste parameetrite järkjärgulist halvenemist.

Diabeetilise neuropaatia diagnoosimine

Patsiendi uurimisel avastatud neuropaatia nähud

Patsientide neuroloogiline läbivaatus hõlmab erinevat tüüpi tundlikkuse hindamist (valu, puutetundlikkus, vibratsioon, surve, külm, kuumus, propriotseptsioon), samuti Achilleuse ja põlvereflekside hindamist (tabel 3).

Oluline on märkida, et võttes arvesse teatud tüüpi tundlikkuse eest vastutavate üksikute närvikiudude isoleeritud kahjustuse suurt tõenäosust, peaks patsiendi uurimine hõlmama kõigi loetletud tundlikkuse tüüpide hindamist.

Diabeetilise neuropaatia sümptomeid saab hinnata spetsiaalsete küsimustike või skaalade abil, nagu neuroloogiliste sümptomite skaala, üldsümptomite skaala, Michigani neuroloogiliste sümptomite skaala jne. Tüüpilised neuropaatilised sümptomid on esitatud tabelis. neli.

Paljudel patsientidel on nii positiivseid kui ka negatiivseid sümptomeid.

Erinevat tüüpi tundlikkuse ja reflekside kombineeritud skaala kasutamine võimaldab saada perifeerse närvisüsteemi seisundi kvantitatiivset väljendust ja hinnata neuroloogilise defitsiidi arenguastet. Kõige laialdasemalt kasutatakse neuroloogiliste häirete skaalat (tabel 5).

Tundlikkuse kvantitatiivne hindamine võimaldab teil kontrollida stiimuli intensiivsust ja saada valu, temperatuuri ja vibratsiooni tundlikkuse läve väärtust parameetrilistes ühikutes. Saadud väärtuste võrdlemine normatiivsete näitajatega võimaldab kvantifitseerida erinevat tüüpi tundlikkuse seisundit diabeetilise neuropaatia subkliinilistes staadiumides. Vaatamata teatud piirangutele on seda tehnikat laialdaselt kasutatud diabeetilise neuropaatia varajaseks diagnoosimiseks.

Neuromüograafia. Perifeerse närvisüsteemi uuring neuromüograafia abil viiakse läbi selleks, et saada võimalikult objektiivset teavet suurte müeliniseerunud närvikiudude seisundi kohta. On näidatud, et ergastuse levimiskiirus (ERV) piki närvikiude väheneb DM-ga patsientidel ligikaudu 0,5 m/s/h. DCCT uuringus oli 5-aastase jälgimisperioodi jooksul CRV langus suraalnärvis 2,8 m/s, peroneaalnärvis 2,7 m/s. Samal ajal täheldati intensiivse vaatlusrühmas PRV parameetrite olulist halvenemist ainult 16,5% patsientidest, traditsioonilises ravirühmas - 40,2%. Regressioonanalüüs näitas, et glükeeritud hemoglobiini taseme 1% muutus on seotud CVD hälbega 1,3 m/s.

Suraalse närvi biopsia kasutatakse neuropaatia ebatüüpiliste vormide diagnoosimiseks, samuti mitmetes kliinilistes uuringutes, mis hindavad neuropaatia patogeneetilise ravi efektiivsust.

Naha biopsia võimaldab teil saada morfoloogilise pildi, mis peegeldab kvantitatiivselt naha innervatsiooni seisundit väikeste närvikiudude poolt. On näidatud, et sellel meetodil on kõrge tundlikkus, kuna muutusi tuvastatakse isegi glükoositaluvuse häirega patsientidel, kellel ei ole neuromüograafia või tundlikkuse hindamise kvantitatiivsete meetoditega närvisüsteemi kahjustuse tunnuseid.

Magnetresonantstomograafia (MRI) kasutatakse selleks, et hinnata seljaaju osaluse määra perifeerse närvisüsteemi muutuste tekkes. Uuringud on näidanud, et subkliinilise neuropaatiaga patsientidel ilmnevad muutused spinotalamuse traktis ja talamuses.

Ravi ja ennetamine

Diabeetilise polüneuropaatia ravi ja ennetamise peamiseks patogeneetiliselt põhjendatud ja kliiniliselt kinnitatud meetodiks on siiani optimaalse (HbA1c) saavutamine ja säilitamine.< 6,5%) гликемического контроля (DCCT, SDIS, Oslo Study, Kumamoto Study). В то же время в реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. Следует также учитывать прогрессирующий характер заболевания, что определяет неуклонный рост числа случаев развития хронических осложнений с увеличением длительности диабета. Следовательно, крайне актуальным является возможность использования лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии.

Aldoosreduktaasi inhibiitorid

Esimesed kliinilised uuringud selle ravimirühma efektiivsuse hindamiseks viidi läbi 25 aastat tagasi. Kuid siiani on selle rühma ainus ravim epalrestat kliiniliseks kasutamiseks heaks kiidetud ainult Jaapanis. Enamik kliinilisi uuringuid ei ole mitmel põhjusel kinnitanud olulist mõju diabeetilise neuropaatia paranemise või ennetamise seisukohalt. Paljudel kavandatud ainetel oli kõrge hepatotoksilisus, mis piiras nende pikaajalist kasutamist kliinilises praktikas.

Antioksüdandid

Oksüdatiivse stressi roll diabeetilise neuropaatia patogeneesis on väljaspool kahtlust. Kõige tõhusama antioksüdandi – α-lipoehappe (Espalipon) efektiivsuse hindamiseks tehtud uuringud on näidanud selle ravimirühma potentsiaali. α-lipoehappe preparaadid on võimelised vähendama glükoosi taset, vähendama insuliiniresistentsust. Lisaks on neil hepatoprotektiivne toime.

ALADINi ja SYDNEY uuringud on näidanud, et 600 mg α-lipoehappe intravenoosse infusiooniga 3 nädala jooksul kaasneb valuliku diabeetilise polüneuropaatiaga patsientide neuroloogiliste sümptomite märkimisväärne paranemine. Praegu on lõpusirgel kaks suurt mitmekeskuselist uuringut Euroopas ja Põhja-Ameerikas, et hinnata α-lipoehappe efektiivsust diabeetilise neuropaatia ravis. α-lipoehappe preparaadid on saadaval nii infusiooni- kui ka tableti kujul. Oluline on märkida, et standardne ravikuur on ravimi infusiooni manustamine annuses 600 mg päevas intravenoosselt 150,0 ml 0,9% NaCl lahuse tilkade kaupa 3 nädala jooksul (koos puhkepausidega nädalavahetustel), millele järgneb suukaudne manustamine. ravimit 2-3 kuud annuses 600 mg päevas. Võttes arvesse α-lipoehappe tabletivormide soolestikus imendumise farmakokineetilisi iseärasusi, on soovitatav tabletid võtta vähemalt 30 minutit enne sööki.

Proteiini kinaasi C (PKC) inhibiitorid

Intratsellulaarne hüperglükeemia suurendab diatsüülglütserooli taset, mis omakorda aktiveerib PKC moodustumist, mis põhjustab endoteeli lämmastikoksiidi süntaasi ja veresoonte endoteeli kasvufaktori ekspressiooni halvenemist. Esialgsete uuringute andmed PKC isovormi inhibiitori kasutamise kohta näitasid selle positiivset mõju perifeerse närvisüsteemi funktsionaalsele seisundile. Ravimi mitmekeskuselised uuringud viiakse lõpule 2006. aasta lõpuks.

Mõnel juhul on tugevate valusümptomite korral vajalik sümptomaatilise ravi määramine. Kõik sümptomaatilised ravimid mõjutavad kroonilise valu sündroomi tekke teatud patogeneetilisi mehhanisme, neil on annusest sõltuv toime ja neid määratakse pikaks ajaks, et vältida valu ägenemist.

Diabeetilise neuropaatia tüsistuste staadium

Diabeetilise distaalse polüneuropaatia kõige ohtlikum tüsistus on diabeetilise jala sündroom. Neuropaatia kui etiopatogeneetilise teguri rolli jalahaavandite ja osteoartropaatia (Charcot's foot) tekkes on kinnitanud arvukad uuringud. Samal ajal on näidatud, et haavandi teke raske neuroloogilise defitsiidiga patsientidel ei toimu spontaanselt, vaid on tingitud väliste ja/või sisemiste tegurite mõjust neuropaatilisele jalale. Välisteks teguriteks on kitsad kingad, mehaanilised ja termilised välismõjud. Sisemised tegurid on suuresti tingitud suurenenud jalatalla survest, kalluse piirkondade tekkest, sõrmede ja jalalaba kui terviku deformatsioonide tekkest. Spetsiaalsed treeningprogrammid, kõrge haavandite tekkeriskiga patsientide aktiivne jälgimine, spetsialiseeritud pediaatriline abi ja terapeutilised, ortopeedilised jalatsid vähendavad oluliselt diabeedihaigete haavandite ja alajäsemete amputatsioonide esinemissagedust.

Bibliograafia

1. Dedov I.I., Šestakova M.V. Diabeet. Juhend arstidele. - Universum Publishing, 2003. - S. 269-78.

2. Dedov I.I., O.V. Udovitšenko, Galstjan G.R. Diabeetiline jalg. - Praktiline meditsiin, 2005. - S. 48-57.

3. Galstjan G.R., Antsiferov M.B. Diabeetilise polüneuropaatia ravi // Vrach. - 2000. - 23-9.

4. Thomas P.K. Diabeetilise neuropaatiate klassifikatsioon // Diabeetilise neuropaatia õpik / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 175-7.

5. Dyck P.J. // Diabeetilise neuropaatia õpik / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 170-5.

6. Said G. Diabeedihaigete neuropaatiate erinevad mustrid // Diabeetiline neuropaatia / Boulton A.J.M., Ed. - Köln, Aventis, Academy Press, 2001. - R. 16-41.

7. Mendell J.R., Sahenk Z. Valulik sensoorne neuropaatia // N Engl J Med. - 2003. - 1243-55.

8. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Diabeetilised neuropaatiad // Diabetologia. - 2000. - 43. - 957-73.

9. Jude E.B., Boulton A.J.M. Diabeetilise neuropaatia lõppstaadiumis tüsistused // Diabetes Rev. - 1999. - 7. - 395-410.

10. DCCT uurimisrühm: Intensiivse diabeediravi mõju neuropaatia tekkele ja progresseerumisele // Ann Int Med. - 1995. - 122. - 561-8.

11. Boulton A.J.M., Rayaz Malik, Arezzo J.C.A., Sosenko J.M. Diabeetilised somaatilised neuropaatiad // Diabeedihooldus. - 2004. - 27. - 1458-86.

12. Litchy W., Dyck P.J., Tesfaye S., Zhang D. Neuroloogilise uuringu ja liitskooride põhjal hinnatud DPN paraneb raviga LY333531 // Diabeet. - 2002. - 45 (lisa 2). — S197.