Концепцията за остър корем в хирургията. история на хронични заболявания. Палпация при диагностицирането на заболяването

Остър кореме синдром, който възниква, когато органи са увредени коремна кухина. Придружен от силна болка в корема.

Болката възниква в резултат на дразнене на перитонеума - тънка черупкапокриващи храносмилателните органи и стените на корема отвътре, образувайки затворена кухина. Перитонеумът е богат на нервни окончания, поради което чувствително реагира на всяко нарушение в коремната кухина, сигнализирайки за опасност. Симптомите на остър корем показват катастрофа в коремната кухина и изискват спешна хирургична помощ.

Най-честите причини за остър корем са: апендицит, панкреатит, удушена херния, чревна непроходимост, перфорация на стомашна или чревна язва, коремна травма.

Симптоми на остър корем

• Остра болка в корема с висока интензивност. За да го намали, човек приема принудително положение: Легне на ваша страна или седи с колене, прибрани към гърдите. Всяко движение дълбоко дишане, кашлица увеличават страданието.
• Локализацията на болката и нейното разпространение зависи от причината за острия корем. В първите минути болката се концентрира в епицентъра, който лесно се усеща с ръка. Състоянието обаче бързо се влошава, а болката обхваща целия корем. Тогава точката на най-голяма болка е трудна за откриване. Източникът на възпаление може да се установи чрез леко потупване с фалангите на пръстите на предната коремна стена: точката на най-силна болка съответства на засегнатия орган (симптом на Мендел).
• Най-характерен за остър корем диагностична функция- Симптом на Шчеткин-Блумберг. Болката се появява при лек натиск върху коремната стена и се засилва при рязко отдръпване на ръката.
• Мускулно напрежение в предната част коремна стена. Този симптом не винаги може да бъде идентифициран. Проявата му зависи от индивидуални характеристикичовек - тегло, възраст, мускулна маса. Крайната степен на симптома е корем с форма на дъска: мускулите са напрегнати до краен предел, коремът изглежда плосък, не е възможно да се изследват вътрешните органи. Най-често това показва разкъсване на кух орган - перфорация на язва на стомаха, червата.
• Сухота в устата, гадене, повръщане, липса на изпражнения. Може да придружава остър корем, но не е така специфични особености. В допълнение, проявите на основното заболяване обикновено се наслагват върху клиниката на остър корем.

Каква е опасността

Животозастрашаващите заболявания водят до остър корем. При липса на своевременно квалифицирана помощразвива се тежка интоксикация, присъединете се инфекциозни усложнения, дехидратация, шок . Възможна смърт.

Болестите, които не изискват спешна помощ, могат да имитират картината на остър корем. хирургична интервенция: обостряне на гастрит, пептична язва, чревни колики, остър чревна инфекция, хранително отравяне . Въпреки това, ако има съмнение относно диагнозата, състоянието все пак трябва да се разглежда в полза на остър корем.

Какво трябва да направим…

Извикай линейка. Ако е квалифициран здравеопазваненедостъпен, евакуирайте лицето възможно най-скоро до най-близкото населено място.

Първа помощ при остър корем:

1. Осигурете спокойствие на болния - в легнало или полуседнало положение в зависимост от състоянието.
2. Поставете студено на стомаха. Това ще забави процесите на възпаление и разрушаване, ще помогне да се спре вътрешен кръвоизлив. Това ще ви спести време.
3. При силна жаждамокри устни, изплакнете устата.

Какво да не правите

• ям и пия;
• загрейте стомаха
• приемайте антибиотици и болкоуспокояващи;
• направете клизма или стомашна промивка.

Nota Bene!

Изключение от правилото е ситуацията, когато медицинската помощ е далеч и предстои дълга евакуация. Такива обстоятелства могат да възникнат по време на изследователски експедиции, по време на полеви и спортни лагери, походи и в други случаи на отделяне от цивилизацията. AT подобни ситуацииразрешено е да се използват антибиотици широк обхватдействие, болкоуспокояващи. Ако има увереност в липсата на вътрешно кървене, е позволено да се даде напитка. Подобни действияудължава живота на пациента на етапа на транспортиране.

Създаден от:

1. Комаров Ф. И., Лисовски В. А., Борисов В. Г. Остър корем и стомашно-чревно кървене в практиката на терапевт и хирург. - Л .: Медицина, 1971.
2. Nyhus L.M., Vitello D.M., Conden R.E. Болка в корема. - М .: Бином, 2000.
3. Синенченко Г. И., Курыгина А. А., Багненко С. Ф. Хирургия на острия корем: ръководство. - Санкт Петербург: ЕЛБИ, 2007.

Терминът " остър корем» съчетава редица хирургични заболявания на корема, които имат общи клинични признаци, които показват възпаление на перитонеума: остро начало на заболяването, коремна болка, напрежение на предната коремна стена до състояние, подобно на дъска, симптоми на перитонеално дразнене. "Остър корем" води до развитие на перитонит с всичките му последствия. Този термин показва необходимостта от спешни мерки за предоставяне на спешна помощ на пациента.

Причината за "остър корем" може да бъде нараняване на корема, остър апендицит, остър холецистит, странгулирана херния, остра чревна непроходимост и всички хирургични заболявания на корема с перфорация вътрешни органи.

Симптоми. Клиничните симптоми на "остър корем" са: внезапна силна коремна болка, симптоми на перитонеално дразнене (не забравяйте да проверите симптома на Shchetkin-Blumberg!), симптоми на интоксикация и мускулна защита (напрежение на мускулите на предната коремна стена) .

Палпаторно изследване на корема

Резултатът от заболяването зависи от правилната диагноза, правилно първа помощ, времето преди началото на операцията.

При оказване на първа помощ трябва да се помни, че причината за "остър корем" може да бъде перфорация на стената на стомаха или червата, така че пациентът забранено е:

ü дават храна и напитки;

ü измийте стомаха;

ü да се поставят клизми;

ü използвайте нагревателни подложки;

o дайте болкоуспокояващи.

Само необходимо спешна хоспитализацияна носилки.

Лечение на "остър корем" - само оперативно!

1. Изслушайте оплакванията на пациента (болка, изпражнения, повръщане и др.).

2. Съберете анамнеза за заболяването: началото на заболяването (остро или постепенно); колко време е минало от заболяването; дали симптомите са се променили през този период.

3. Разберете обстоятелствата, предхождащи заболяването: травма, нарушения на диетата, припадък и др.

4. Разберете дали пациентът има хирургични заболявания на корема: язва на стомаха, холецистит, херния и др.

5. Разберете дали е имало подобни атаки преди.

6. Оценете болката: тяхното присъствие, локализация, природа, интензивност, облъчване.

7. Оценете повръщането: неговото присъствие, честота, наличие на примеси (кръв и др.), дали носи облекчение.

1. Оценете общо състояниепациент (съзнание, пулс, температура): задоволително, умерено, тежко.

2. Извършете външен преглед: позиция (принудена или не), цвят и състояние на кожата и лигавиците (бледа, жълта, сухота).

3. Оценете състоянието на езика: мокър или сух, чист или обложен (цвят на плака), пукнатини.

4. Извършете външен преглед на корема: оценете неговата форма (дали има подуване, асиметрия), наличието на изпъкналост, участие в дишането.

5. Палпирайте корема: определете болката (каква е нейната локализация, сила), напрежението на предната коремна стена (локализация, сила), проверете симптома на Shchetkin-Blumberg и други симптоми на перитонеално дразнене, оценете перисталтиката (липсва или повишена).

В хирургични клиники за бързо и точна диагнозаостри заболявания на коремните органи, използват се формализирани истории на болестта, данните се въвеждат в тях от лекаря, преглеждащ пациента, и медицинска сестравъвежда тези данни в компютър за обработка. В допълнение към листовете за диагностика на заболявания на стомашно-чревния тракт, листове за диагностициране на причините за кървене от горни дивизииСтомашно-чревен тракт с определяне на тежестта на кръвозагубата и избор най-добрият методлечение, диагностичен списък на усложненията след коремна хирургия.

Хирургичните заболявания на коремната стена са свързани с възпаление на перитонеума (перитонит) или с наличие на херния отвор (херния)

Остър перитоните възпаление на перитонеума и сериозно хирургично заболяване на корема. Причината за перитонит често са хирургични заболявания на корема, особено при перфоративни процеси. Дифузният гноен перитонит дава леталност от 20 до 70%.

Перитонитът се отличава:

ü по етиология- асептични и инфекциозни;

ü по патоген- стафилококови, стрептококови и др.;

ü защото– травматични, следоперативни и др.;

ü по площ- местни и разляти.

Симптоми. Клинична картинасе състои от общи и локални симптоми. Общите включват: вида на пациента, поведението му, показателите на телесната температура, болката и нейния характер, характеристиките на пулса, показателите на кръвното налягане, данните от кръвните изследвания и др. Местните включват състоянието на коремната стена, резултата от неговата палпация, болезнени точки, данни за метеоризъм и перисталтика.

от клинични симптомиИма 3 етапа на развитие на перитонит: реактивен, токсичен и терминален.

Етапи на развитие на перитонит

Резултатът от заболяването зависи.

Терминът " остър корем“ е сборен термин. Това е един от най-генерализираните синдроми, широко разпространен в медицинска практика. Този термин означава комплекс от клинични симптоми, който се развива при наранявания и остри заболявания на коремните органи. AT в общи линиитой отразява клиничната ситуация, свързана с остра, внезапно настъпила интраабдоминална катастрофа, която обикновено изисква спешна хирургична помощ.

Терминът " остър корем" не трябва да се разглежда като медицински жаргон (A.A. Grinberg, 1988). Смята се за доста приемливо като предварителна диагноза, работна хипотеза особено на доболничен етапвинаги изискващи решителни действия от лекаря, незабавна хоспитализация на пациента в хирургическа болница, бързо изясняване на диагнозата, спешно решаване на проблема с хирургическата интервенция, времето за нейното изпълнение и др. Въпреки че е необходимо, или по-скоро обичайно е да се стремим да изясним диагнозата преди хирургична интервенция, но в диагностично трудни случаи не е допустимо да губите ценно време.

Времето, прекарано от пациента в болницата, не трябва да надвишава времето, необходимо за неговото предоперативна подготовка. В някои случаи, за да изясните диагнозата, трябва да прибягвате до ултразвук(ултразвук), компютърна томография(КТ), лапароцентеза, лапароскопия. Понякога диагнозата може да бъде установена само в процеса на диагностична коремна хирургия. В такива случаи се налага спешна хирургична интервенция не по диагноза, а по спешност, жизнени показания, тактически.

Основата на комплекса от симптоми на остър корем във всички случаи, като правило, е патологичен процесв коремната кухина, изискващи хирургично лечение. Най-честата причина за остър корем е увреждане на коремните органи, остро възпалителни заболявания, включително перитонит; механични НК; кървене в коремната кухина; нарушение на кръвоснабдяването на коремните органи в резултат на компресия или усукване на мезентериума, емболия или тромбоза на мезентериалните съдове; остри възпалителни процеси в маточните придатъци; прекъснат извънматочна бременност; апоплексия на яйчниците; усукване на крака на киста или тумор на яйчника; некроза на миоматозния възел на матката и др.

Клиничната картина на остър корем често може да се наблюдава при заболявания на коремните органи, които не изискват хирургическа намеса. Комплексът от симптоми на остър корем може да симулира наранявания и заболявания на екстраперитонеални органи: фрактури на гръбначния стълб, ребра, тазови кости, ретроперитонеален хематом, инфаркт на миокарда, плевропневмония и др. Всички тези наранявания и заболявания могат да създадат клинична картина, наподобяваща остър корем, т. нар. псевдоабдоминален синдром.

Диагностика на остър коремвъз основа на данни от анамнеза, обективни и допълнителни методиизследвания, лапароцентеза, лапароскопия и др.

Задачата на първия медицински преглед на пациента, който се провежда извън болницата, е да разпознае опасна ситуацияи разбиране на необходимостта от спешна хоспитализация и хирургично лечение. Прогнозата на острия корем зависи от времето, изминало от момента на неговото развитие до предприетата оперативна интервенция. Колкото повече време минава от острия корем, толкова по-лоша е прогнозата му.

Като се има предвид това обстоятелство, лекарят е длъжен, ако е възможно, бързо да хоспитализира пациента в хирургическа болница, където е възможно кратко временеобходимата диагностика и медицински мерки. Едно подозрение за остър корем е основание за спешна хоспитализация на пациента.

При диагностицирането на остър корем анамнезата играе важна роля. При снемане на анамнеза трябва да се обърне внимание на минали заболяванияи операции на коремни органи, хронични заболявания, усложнени с остър корем, предразполагащи към възникване на остри хирургични заболявания на коремни органи и др.

При жените при събиране на гинекологична анамнеза трябва да се обърне внимание на минали гинекологични заболявания, менструалния цикъл, времето последна менструация. Причина за болка в корема в средата менструален цикълможе да е апоплексия на яйчника. При забавяне на менструацията има причина да се подозира извънматочна бременност.

Със затворена коремна травма голямо значениеима изясняване на механизма на нараняване, състоянието на органа по време на нараняване. В случай на нараняване е по-вероятно нарушаването на целостта на запълнения кух орган.

Острите хирургични заболявания на коремните органи обикновено започват неочаквано, на фона на видимо пълно благополучие.

Клинична картинамного разнообразен течащ остър корем зависи от естеството на заболяването или нараняването, първоначалното състояние и възрастта на пациента, реактивността на организма, съпътстващи заболяванияи други фактори.

Основните клинични симптоми на остър корем са: коремна болка, гадене, повръщане, анемия, шок и др.

болка — постоянен симптомнаблюдава се при всички остри хирургични заболявания и наранявания на коремните органи. Във всички случаи е необходимо да се установи началото, природата, локализацията, облъчването и промяната на характера му в динамика. Перфорацията на кух орган се характеризира с появата на внезапна, много силна болка, която след това става постоянна, усилваща се при движение на пациента, физическо натоварване и др.

Възпалението на един или друг орган на коремната кухина е придружено от силна постоянна, често локализирана болка. интензивен спазми болкавъзниква при рязко мускулно свиване на стената на кухи органи при наличие на препятствие по пътя на тяхното изпразване. В този случай пристъпите на болка могат да се редуват с периоди на затихване с различна продължителност.

От голямо значение в клиничната картина на остър корем е ирадииращата болка (ирадиация на болка). Това е доста характерно за различни клинични формиостри хирургични заболявания на коремните органи. Поради особеностите на инервацията, коремна болка, други симптоми на остър корем могат да се наблюдават и при пациенти с наранявания и заболявания на екстраперитонеалните органи - псевдоабдоминален синдром.

Следващият най-често срещан симптом на остър корем е повръщанекоято винаги следва болката. Наличието и естеството на повръщането не винаги имат независима зависимост диагностична стойност, освен в случаите на висок NC, когато чревното съдържимо се появява много бързо в повърнатото.

Важен симптом на остър корем е няма столчеи метеоризъмкоито са показателни за механична или функционална НК. Трябва да се помни, че при обструкция на тънките черва, особено в началото на заболяването, изпражненията могат да бъдат нормални, а при перитонит често се отбелязва диария (септична диария). Черно или пурпурно оцветяване на изпражненията, примес на прясна кръв са от известно значение при диагностицирането на стомашно-чревно кървене (GIB).

Обективно изследване.Започва с външен преглед на пациента. В същото време се обръща внимание на общото състояние на пациента, принудително положение, тревожност, промяна в позата, адинамия, летаргия; признаци на дехидратация (сухи лигавици (SO), заострени черти на лицето); бледност, жълтеница, отделяне (повръщане, изпражнения, кръв). С перфорация на кухи органи, емболия мезентериални артериии странгулационни NK, OP пациенти в самото начало на заболяването често са в състояние на болков шок.

При перитонит те лежат по гръб или настрани, често с издърпани крака до стомаха, избягвайки движения, които водят до увеличаване на болката. Напротив, при интензивна болка с друга етиология (OP, NK), пациентите са неспокойни, често променят позицията си. Повечето важни симптоминаблюдавани при преглед на корема. При скованост на мускулите на предната коремна стена, подуване на корема, може да липсва коремно дишане.

За перитонит чревната пареза се характеризира с равномерно подуване. При определени видове NK коремът е асиметричен. В присъствието на Голям бройтечност в коремната кухина, стомахът сякаш се разпространява настрани („корем на жаба“). За перфорация на кух орган е характерно изчезването на чернодробната тъпота, с NK - висок тимпанит на перкуторния звук, при наличие на течност в коремната кухина в наклонените области на корема се открива тъпота на перкуторния звук. При тромбоза или емболия на мезентериалните съдове липсата на перисталтични шумове се отбелязва още в ранния стадий на заболяването, при перитонит - чревна пареза, а при NK, напротив, повишени перисталтични шумове, шум от пръскане.

Един от основните симптоми на перитонит е ограничената или дифузна скованост на мускулите на предната коремна стена. Локализираното мускулно напрежение често съответства на позицията на засегнатия орган. Напрежението на цялата коремна стена се отбелязва с дифузен перитонит. Особено изразено е при перфорация на кух орган. Степента на напрежение в коремните мускули до голяма степен зависи от естеството на съдържанието, което е влязло в коремната кухина.

Най-драматичното напрежение на коремната стена се наблюдава при перфорация на гастродуоденална язва, когато киселото стомашно съдържимо навлезе в коремната кухина; значително по-малко мускулно напрежение се отбелязва при наличие на кръв в коремната кухина, перфорация на стомашен тумор, дори когато съдържанието на ТС или ОК навлезе в коремната кухина.

Важен симптом също е ограничена или дифузна болка при палпация на корема. Локализация на максимална болка голям дялвероятността показва увреждане на органа, разположен в тази област.

Симптомът на Blumberg-Shchetkin е характерен за перитонит, който може да бъде локален или дифузен (във всички части на корема).

Наличието на кръв в коремната кухина се характеризира със симптома на Kulenkampff (остра коремна болка и наличие на симптоми на перитонеално дразнене с мека коремна стена).

Един от най-ценните резултати обективно изследванепри пациенти със синдром на остър корем, палпацията разкрива всяка формация в коремната кухина (възпалителен инфилтрат). Задължителен компонент на прегледа на пациенти с остър абдоминален синдром трябва да се счита за цифрово изследване на компютъра и вагинален преглед. Необходимо е за диагнозата гинекологични заболявания, които са причина за остър корем, както и за откриване на разпространението на възпалителния процес към тазовия перитонеум.

При дигитален преглед PC трябва да обърне внимание на тонуса на сфинктера, наличието или отсъствието на тъмни изпражнения или кръв в него, болезненост и надвисване на предната му стена. Чрез компютъра можете да усетите възпалителни инфилтратиили тумори в долна часткоремна кухина, инвагинация.

По време на вагинален преглед се определя размерът на матката и придатъците, открива се наличието на кръв или течност в тазовата кухина, което се проявява чрез скъсяване на вагиналните дъги; болезненост на вагиналните сводове, дъгласово пространство с перитонит, болезненост и уголемяване на маточните придатъци и болезнено образуваниев фалопиева тръбапри тубарна бременност. Надвисването на сводовете на влагалището възниква, когато кръвта или ексудатът се натрупват в кухината на малкия таз. В много случаи вагиналното изследване позволява да се разграничат острите хирургични заболявания на коремните органи от гинекологичните.

За да се определят индикациите за спешна хоспитализация, достатъчно е да се установи дали има перитонит, възпаление или запушване на органа, кървене. При диагноза остър корем не се прилага наркотични аналгетици, антибиотици.

При изследване на системата SS, заедно с перкусия и аускултация на сърцето, определяне на пулса, кръвно налягане, при съмнение за миокарден инфаркт се прави електрокардиограма (ЕКГ). При кървене, дехидратация, за да се определи дефицитът на обема на течността, циркулираща в съдовото легло, можете да се съсредоточите върху индекса на удара - съотношението на пулса и систолното кръвно налягане. Обикновено този показател е 0,5.

Загубата на обем на циркулиращата течност до 30% повишава индекса на шока до 1, докато честотата на пулса и систоличното кръвно налягане са около 100. При изразена картина на шок, пулсът е 120 bpm и систоличното кръвно налягане е около 80 mm Hg . Чл., индексът на шок се повишава до 1,5 и показва опасност за живота на пациента. Шок индекс 2 (пулс 140 bpm, систолично кръвно налягане 70 mm Hg) съответства на 70% намаление на обема на циркулиращата течност.

Допълнителни методи за изследване.Нуждата за клинични анализикръв и урина, КОС, чернодробни и панкреасни ензими и др. е извън съмнение. Въпреки това, от друга страна, трябва да се отбележи, че диагностичната стойност на лабораторните методи за изследване на острия корем, с изключение на острия панкреатит (ОП), е доста относителна.

Един от важни компонентипреглед на пациенти с остър корем е рентгеново изследване . Обикновена флуороскопия на корем (диафрагма до пубисна симфиза) или на обикновени рентгенови снимки на коремната кухина се определя подвижността на диафрагмата, открива се свободен газ под диафрагмата по време на перфорация на кух орган, течност в коремната кухина с перитонит или кървене, нива на течности в червата (купата на Kloiber ) с НК, потъмняване (ексудат); при съмнение за перфорация на стомаха и дванадесетопръстника се извършва рентгеноконтрастно изследване с водоразтворим контраст, при съмнение за обструкция на дебелото черво се извършва иригоскопия. Ултразвукът на жлъчния мехур, панкреаса, черния дроб, далака се извършва за откриване на възпаление или увреждане на органа.

Един от най-простите и информативни методидиагностика затворено нараняванекоремът е лапароцентен. При всички е показана лапароцентеза съмнителни случаикогато според клиничната картина не може да се изключи увреждане на коремните органи. Относително противопоказаниекъм лапароцентезата се прехвърлят по-ранни хирургични интервенции на коремните органи.

Подготовката на пациента за изследването е същата като за спешна операция: стомашна промивка, изпразване Пикочен мехур, тоалетна предна коремна стена. Изследването се провежда в операционната зала. С пациента в легнало положение локална анестезияНа 2 см под пъпа се прави кожен разрез с дължина до 1,5 см. В горния ъгъл на раната с еднозъба кука се пробива апоневроза и коремната стена се издърпва нагоре под формата на платно. Чрез завъртане на троакара под ъгъл 45° се пробива предната коремна стена отпред назад към мечовидния израстък.

След отстраняване на стилета през ръкава на троакара в коремната кухина в различни посоки(малък таз, латерални канали, субдиафрагмални пространства) се поставя полиетиленова тръбичка или гумен катетър с подходящ диаметър - т. нар. румиращ катетър. В същото време съдържанието на коремната кухина непрекъснато се аспирира със спринцовка. При получаване на патологична течност от коремната кухина се извършва лапаротомия. При отрицателен резултат (суха пункция) през катетъра в коремната кухина се инжектират 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, който след няколко минути се аспирира от коремната кухина.

При съмнителни резултати от лапароцентеза и липса на противопоказания, както и за определяне на естеството на остра хирургично заболяванеили увреждане на органите на коремната кухина и следователно разрешаването в повечето случаи на диагностични затруднения при остър корем предизвикват лапароскопия. Противопоказанията за лапароскопия са тежки сърдечни и белодробна недостатъчност, херния на предната коремна стена и диафрагмална херния, съмнение за руптура на диафрагмата.

подготовка на пациента и операционно поледо лапароскопия седацията е същата като преди операцията.

Счита се за предпочитане обща анестезия. Последното дава възможност за мускулна релаксация, продължителност и пълнота на изследването. В областта на пъпа се налага кисетичен или U-образен шев, който улавя апоневрозата. Издърпайте нишките нагоре, повдигнете коремната стена и я пробийте на 2 cm под пъпа под ъгъл 45 ° със специална игла за прилагане на пневмоперитонеум. В коремната кухина се инжектира кислород, азотен оксид или въздух в обем от 3 до 5 литра. Газът се инсуфлира с помощта на спринцовка Janet или апарат за анестезия през редуктор и специален филтърен клапан.

Преди да се въведе по-голямата част от газа, се счита за необходимо да се въведе пробна порция и с помощта на перкусия (висок тимпанит, изчезване на чернодробната тъпота) се уверете, че е в коремната кухина. След разрязване на кожата на 2 cm над и вляво от пъпа, в коремната кухина се въвежда лапароскопски троакар: стилетът се заменя с оптична тръба с осветителна система и се извършва последователно изследване на коремните органи.

Ако се подозира перфорация на кух орган, интраперитонеално кървене, което не се открива с други методи, се извършва диагностичен перитонеален лаваж - измиване на коремната кухина изотоничен физиологичен разтворнатриев хлорид. Примесът на кръв в промивната течност показва интраперитонеално кървене, а стомашно-чревното съдържимо показва перфорация на кух орган.

В зависимост от клиничните форми на синдрома, някои общи и местни знациостър корем. В случай на травма и перитонит, локално се отбелязва мускулно напрежение и болезненост на предната коремна стена, а от общите симптоми - явления на шок, кървене и интоксикация. При кървене се отбелязва мека, но болезнена предна коремна стена, тъпота на перкуторния звук в наклонени области на корема, общи симптоми на кървене; с NK, коремът е мек, подут, по-често се отбелязва локализирана болка, сред общите явления - симптоми на дехидратация и др.

При проникващи рани на корема диагнозата като правило не е трудна. Решаването на диагностичните проблеми се улеснява от вида на раняващото оръжие, локализацията и естеството на раната и нейните ръбове, вида на отделянето на раната, предположението за възможна проекция на канала на раната, представяне на раната или пролапс на всеки орган. При проникващи рани на корема трябва напълно да се изключат манипулации в самата рана (сондиране), извършени с цел диагностика. Окончателно диагнозата се уточнява при ревизия на коремните органи.

Най-честите причини за кървене в коремната кухина са нарушена извънматочна бременност и руптура на киста на яйчника. Спонтанното кървене е относително рядко (спонтанно разкъсване на далака, мезентериални артерии, разкъсване на аневризма, далачна артерия).

диференциална диагноза.При провеждане на диференциална диагноза, на първо място, трябва да се изключат заболявания, които имитират клиничната картина на остър корем: инфаркт на миокарда, базална плевропневмония, спонтанен пневмоторакс, бъбречна колика, капилярна токсикоза на Shenlein-Genoch, както и псевдо-абдоминални синдроми.

Острите хирургични заболявания на коремните органи трябва да се разграничават от нехирургичните заболявания, често придружени с клинична картина на остър корем. Нехирургичните заболявания включват: хепатит, инфаркт на далака, неспецифичен или туберкулозен мезаденит, чревни и жлъчни колики, инфекциозни заболявания(дизентерия, хранително отравяне, остър ентероколит).

Клиниката на острия корем може да бъде симулирана и да създаде известни затруднения при диагностицирането на редица заболявания и увреждания на екстраабдоминални органи, както и системни заболявания.

В зависимост от причината, която е причинила коремна болка, условно се разграничават две групи заболявания. Първият включва заболявания и наранявания на предната и задни стеникорема, когато псевдоабдоминалният синдром е следствие от локални фактори. Това са хернии, абсцеси, хематоми на предната коремна стена, разкъсвания на коремни мускули, ретроперитонеални хематоми и тумори, аневризма на коремната аорта.

Трябва да се отбележи, че интраабдоминалните образувания под напрежение коремнипациентът престава да се определя и образуването на коремната стена продължава да се палпира. Възможно е да се изключи интраперитонеално кървене с помощта на лапароцентеза.

Втората група включва множество заболявания, при които често се наблюдават рефлексна болка или болка, излъчваща се към корема, други симптоми на остри заболявания на коремните органи.

Херпес зостер (херпес зостер) се разпознава по зоната на хиперестезия на кожата, изтръпване, парене, сърбеж и след това обриви в областта на разпространение на засегнатия нерв. При провеждане на диференциална диагноза трябва да се има предвид, че остър корем се характеризира с наличието на коремни симптоми- нарушено храносмилане, коремна болка, запек или диария, остро начало, често без температура; лицето на Хипократ (с перитонит), рязко напрежение в мускулите на предната коремна стена, което не изчезва при палпация (за разлика от плевропулмоналната и сърдечен синдром), повишена болка при палпация и натиск върху мястото основен фокуси т.н.

В диференциалната диагноза на наранявания и заболявания на коремната кухина и гръден кошнаред с клиничното изследване водеща роля има рентгеновото изследване, а при сърдечни заболявания (миокарден инфаркт) - ЕКГ.

При диагностицирането на бъбречни заболявания, които са обща каузапсевдоабдоминален синдром, изследването на урината и рентгенологичните данни са от голямо значение.

Списък на основните системни заболявания, често придружени от развитие на псевдоабдоминален синдром, са:

1) остри инфекции- грип, тонзилит, скарлатина, Инфекциозна мононуклеоза, бруцелоза;
2) неврологични заболявания- гръбначен пискюл, тетанус;
3) метаболитни нарушения - диабет, уремия, хиперкалциемия, хипокалиемия;
4) заболявания на кръвта - хемолитична анемия, левкемия, болест на Werlhof, болест на Schonlein-Genoch, хемофилия;
5) лекарствено заболяване- антикоагуланти (кървене); кортикостероиди (перфорации, кървене); диуретици (хипохолестеролемия), барбитурати - порфирии (A.A. Grinberg, 1988).

Лечение.При съмнение за остър корем е необходима незабавна хоспитализация на пациента в хирургическа болница. Забранено е прилагането на лекарства и аналгетици, което може да допринесе за въображаемо подобрение на благосъстоянието на пациента и по този начин да усложни диагнозата. Въвеждането на тези лекарства е допустимо само при тези изключително редки случаикогато е необходимо да се намалят или предотвратят шокови явления преди транспортиране на пациента до хирургична болница.

В болницата диагнозата се основава на клинично изпитванеи прилагане на допълнителни методи за изследване. Прогнозата на острия корем до голяма степен зависи от времето, изминало от момента на неговото развитие до хирургическата интервенция. Ако е невъзможно да се установи диагноза и след прилагане на всички инструменти за диагностикав рамките на 6 часа въпросът се решава в полза на диагностична лапаротомия, тъй като по-нататъшното чакане, динамичното наблюдение на пациента е много по-опасно от коремната хирургия. Извършва се след подходяща предоперативна подготовка.

За тази цел се провеждат антишокови мерки (коригиране на нарушения на EBV и CBS, попълване на загубата на кръв по време на кървене, въвеждане на антибиотици и антибактериални средства с прецизирана диагноза на възпалителния процес, перфорация на органи, NK и др. ). При неясни случаи средната лапаротомия е оптимален подход за хирургична интервенция.

Лекция № 22. Синдром на остър корем

Синдром на остър корем

Терминът "остър корем" обединява редица хирургични заболявания на корема, които имат общи клинични признаци, които показват възпаление на перитонеума: остро начало на заболяването, коремна болка, напрежение на предната коремна стена до състояние, подобно на дъска, симптоми на перитонеално дразнене. "Остър корем" води до развитие на перитонит с всичките му последствия. Този термин показва необходимостта от спешни мерки за предоставяне на спешна помощ на пациента.

Причината за "остър корем" може да бъде коремна травма, остър апендицит, остър холецистит, странгулирана херния, остра чревна непроходимост и всички хирургични заболявания на корема с перфорация на вътрешните органи.

Симптоми. Клиничните симптоми на "остър корем" са: внезапна силна коремна болка, симптоми на перитонеално дразнене (не забравяйте да проверите симптома на Shchetkin-Blumberg!), симптоми на интоксикация и мускулна защита (напрежение на мускулите на предната коремна стена) .

Палпаторно изследване на корема

Резултатът от заболяването зависи от правилната диагноза, правилната първа помощ, времето преди началото на операцията.

При оказване на първа помощ трябва да се помни, че причината за "остър корем" може да бъде перфорация на стената на стомаха или червата, така че пациентът забранено е:

ü дават храна и напитки;

ü измийте стомаха;

ü да се поставят клизми;

ü използвайте нагревателни подложки;

o дайте болкоуспокояващи.

Необходима е само спешна хоспитализация на носилка.

Лечение на "остър корем" - само оперативно!

1. Изслушайте оплакванията на пациента (болка, изпражнения, повръщане и др.).

2. Съберете анамнеза за заболяването: началото на заболяването (остро или постепенно); колко време е минало от заболяването; дали симптомите са се променили през този период.

3. Разберете обстоятелствата, предхождащи заболяването: травма, нарушения на диетата, припадък и др.

4. Разберете дали пациентът има хирургични заболявания на корема: язва на стомаха, холецистит, херния и др.

5. Разберете дали е имало подобни атаки преди.

6. Оценете болката: тяхното присъствие, локализация, природа, интензивност, облъчване.

7. Оценете повръщането: неговото присъствие, честота, наличие на примеси (кръв и др.), дали носи облекчение.

1. Оценете общото състояние на пациента (съзнание, пулс, температура): задоволително, умерено, тежко.

2. Извършете външен преглед: позиция (принудена или не), цвят и състояние на кожата и лигавиците (бледа, жълта, сухота).

3. Оценете състоянието на езика: мокър или сух, чист или обложен (цвят на плака), пукнатини.

4. Извършете външен преглед на корема: оценете неговата форма (дали има подуване, асиметрия), наличието на изпъкналост, участие в дишането.

5. Палпирайте корема: определете болката (каква е нейната локализация, сила), напрежението на предната коремна стена (локализация, сила), проверете симптома на Shchetkin-Blumberg и други симптоми на перитонеално дразнене, оценете перисталтиката (липсва или повишена).

В хирургичните клиники за бърза и точна диагностика на остри заболявания на коремните органи се използват формализирани истории на заболяването, данните в които се въвеждат от лекаря, преглеждащ пациента, а медицинската сестра въвежда тези данни в компютър за обработка. В допълнение към листовете за диагностициране на заболявания на стомашно-чревния тракт са разработени листове за диагностициране на причините за кървене от горния стомашно-чревен тракт с определяне на тежестта на кръвозагубата и избора на оптимален метод на лечение, лист за диагностициране на усложнения след коремна хирургия.

Хирургичните заболявания на коремната стена са свързани с възпаление на перитонеума (перитонит) или с наличие на херния отвор (херния)

Остър перитоните възпаление на перитонеума и сериозно хирургично заболяване на корема. Причината за перитонит често са хирургични заболявания на корема, особено при перфоративни процеси. Дифузният гноен перитонит дава леталност от 20 до 70%.

Перитонитът се отличава:

ü по етиология- асептични и инфекциозни;

ü по патоген- стафилококови, стрептококови и др.;

ü защото– травматични, следоперативни и др.;

ü по площ- местни и разляти.

Симптоми.Клиничната картина се състои от общи и локални симптоми. Общите включват: вида на пациента, поведението му, показателите на телесната температура, болката и нейния характер, характеристиките на пулса, показателите на кръвното налягане, данните от кръвните изследвания и др. Местните включват състоянието на коремната стена, резултата от неговата палпация, болезнени точки, данни за метеоризъм и перисталтика.

Според клиничните симптоми има 3 етапа на развитие на перитонит: реактивен, токсичен и терминален.

Етапи на развитие на перитонит

Резултатът от заболяването зависи от:

ü колко своевременно е диагностицирано хирургично заболяване на коремната кухина (остър апендицит, остър холецистит, перфорирана стомашна язва и др.), причинило перитонит;

ü от времето между началото на заболяването и приемането на пациента в болницата;

от възможни грешкипри оказване на първа помощ.

Лечение.Пациентът трябва да бъде спешно хоспитализиран с транспортиране на носилка. Извършва се спешна операция с ревизия на коремни органи и дренаж. Антибиотиците се прилагат интрамускулно и чрез микродренажи. Провежда се борба с метеоризма и чревната пареза (стомашното съдържимо се отстранява с тънка сонда, прозерин се прилага по лекарско предписание, хипертоничен разтворнатриев хлорид).

Внедрено инфузионна терапиядо 4-5 литра течност на ден (плазма, полиглюкин, протеинови кръвни заместители, гемодез, полидез и др.) В продължение на няколко дни с контрол на диурезата. Парентерално хранене. Предписват се хормонални и сърдечно-съдови лекарства, витамини, кислород. Използва се хемосорбция. Необходима е профилактика на рани от залежаване и застойна пневмония.

Това е остър корем силна болкав корема при заболявания на вътрешните органи. Често веднага идентифицирайте източника на болка и го сложете точна диагнозатрудно, във връзка с което се използва това събирателно понятие. Мястото на най-силна болка не е задължително свързано с местоположението на болния орган.

Болката може да варира по характер. Схващащата болка е характерна за спастичните контракции на мускулите на стомаха или червата. Ако болката се увеличава постепенно, тогава можете да мислите за възпалителен процес. Когато болката се появи внезапно, като удар, това означава, че е настъпила интраабдоминална катастрофа. Пробив на стомашна или чревна язва, абсцес, вътре коремно кървене, запушване на съдовете на далака, бъбреците.

Причини за остър корем.

Болка в корема се появява, когато има нарушение на кръвоснабдяването, спазми на мускулите на вътрешните органи, разтягане на стените на кухи органи и възпалителен процес в тъканите. Болка в горната дясна част на корема се появява при увреждане на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища, дванадесетопръстника, десен бъбрек. При засягане на жлъчните пътища болката се разпространява към дясното рамо.

Остър корем с болка в горната лява част на корема се появява при заболявания на стомаха, далака, панкреаса, дебелото черво, левия бъбрек и хиаталната херния. Остър корем с болка в дясната долна част на корема е свързан с развитието на апендицит, възниква, когато илиачната, сляпа и дебело черво, със заболявания на десния бъбрек и половите органи. Остър корем с болка в лявата долна част на корема се причинява от заболявания на напречното дебело черво и сигмоидно дебело черво, увреждане на левия бъбрек и заболявания на вътрешните полови органи.

Симптоми на остър корем.

Внезапна постоянна или спазматична болка на едно място или в целия корем. Ако е много силен, може да се развие шок. Доста често се появява и повръщане, понякога още в първите минути на заболяването. Има болезнено упорито хълцане.

Когато се появи запек и чревните газове спрат да напускат, може да се мисли за развитието на чревна обструкция. Рядко в този случай се отбелязва течни изпражнения. При сондиране на корема се определя болка и напрежение на мускулите на предната коремна стена. При слушане на корема е възможно да се открие отслабване на движенията на червата.

Първо неотложна помощс остър корем.

При симптоми на остър корем пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран отделение по хирургияклиники. На пациента е забранено да яде, пие, на стомаха се поставя леден пакет. Преди хоспитализация и изясняване на диагнозата в никакъв случай не трябва да използвате болкоуспокояващи и антибактериални средства, да давате лаксативи или да правите клизми. В някои случаи по време на транспортирането на пациентите се дава стомашна сонда, например, когато често повръщанепоради чревна непроходимост.

При ниско кръвно наляганев резултат на кървене, кръвозаместващи разтвори се преливат интравенозно, прилагат се сърдечни средства (2 ml кордиамин, 1-3 ml 10% сулфокамфокаин). В много случаи произвеждат спешна операция. При тежко състояниепровеждане на предварителна подготовка на пациента за операция. Понякога (когато обилно кървене) се оперират незабавно, като едновременно с това се извършва реанимация.

според книгата " Бърза помощв извънредни ситуации."
Кашин С.П.