Изследване на пациента. Методи за изследване на обективния статус

Методи за изследване на пациентите

При изследване на пациент се използват субективни и обективни методи. Подобно разделение на изследователските методи обаче не е напълно правилно, тъй като субективните данни, които лекарят получава чрез разпит на пациента, често са отражение на обективно открити промени. Например, пациентът се оплаква от повръщане на кръв, което е кървене от съд, разположен в стомаха, разрушен от язва, или пациентът се оплаква от отделяне на значително количество зловонна храчка, което е свързано с гангренозен разпад на белодробна тъкан и др. Въпреки това, за удобство на изследването, това разделение е запазено до момента.

Субективни методи за изследване на пациента

Разследване. Субективните методи на изследване включват разпит, който се основава главно на спомените на пациента и затова се нарича анамнеза. Разпитът на пациента обикновено започва с идентифициране на общи, т.е. "паспортни" данни. Значението на възрастта се състои в това, че заболявания като скарлатина, дифтерия, морбили, отчасти ревматизъм и др., са характерни за младата възраст; други заболявания, като атеросклероза, злокачествени новообразувания, са по-характерни за възрастните хора. Важно е външният вид на пациента да съответства на възрастта му.

Ако пациентът изглежда по-възрастен от възрастта си, това показва скорошно или съществуващо тежко, инвалидизиращо заболяване.

Ако, напротив, пациентът изглежда много по-млад от годините си, това дава основание да се предположи, че има нарушения на ендокринните жлези.

Полът има значение, тъй като някои заболявания, като пептична язва, са по-чести при мъжете и обратното, камъните в жлъчката са по-чести при жените.

Данните за мястото на пребиваване на пациента могат да се използват за диагностични цели, тъй като някои заболявания често са често срещани в някои райони, например малария се среща в блатисти места, ревматизъм в райони с влажен климат и др. Важно е да познават професията на пациента. Тези, които работят в прашни условия, постоянно вдишват много прах, могат да развият бронхит и пневмокониоза; бояджии, печатари и други работници, изложени на олово, могат да получат оловни колики.

Всички данни, получени по време на разпита на пациента, както и резултатите от обективно изследване и дневници за по-нататъшния ход на заболяването се записват в медицинската история.

Общи данни за пациента, например домашен адрес, професия, социално положение, се въвеждат в медицинската история дори в спешното отделение от дежурния медицински персонал. Останалите раздели от медицинската история се попълват от лекаря.

Оплакванията на пациента

Първо, трябва да изслушате оплакванията, направени от пациента относно неговото здраве, след това тези оплаквания са подробно описани от отговорите на пациента на въпросите на лекаря. Например, ако пациентът се оплаква от кашлица, важно е да се знае дали тя е суха или с храчки. В последния случай е необходимо да се изясни има ли примес на кръв в храчките, прилича ли на малиново желе или вид ръжда, има ли гной, каква е миризмата, колко храчки се отделят на ден, дали пациентът отделя много храчки сутрин веднага след сън. Що се отнася до болката, ако тя придружава кашлица, трябва да разберете в коя половина на гърдите се усеща или по-ясно да посочите мястото на болката, нейния характер и т.н.

Въз основа на получените отговори вече може да се предположи, че е налице изследваното белодробно заболяване. Пациентът обаче може да има редица други признаци, които са важни за разпознаването на това заболяване, които пациентът не е посочил в оплакванията си, така че лекарят трябва да зададе редица допълнителни въпроси относно телесната система, чието заболяване се подозира. В горния пример пациентът трябва да бъде попитан дали е имал кашлица преди началото на това заболяване и ако е имал, тогава какво причинява кашлицата или я влошава (дишане, говорене, вдишване на студен въздух, промяна на позицията на тялото и др. ), дали е имало астматични пристъпи, каква е причината за възникването им и др. Важно е да попитате за втрисане, изпотяване и др.

За по-пълна картина на състоянието на пациента е необходимо да му зададете редица въпроси относно други системи на тялото, например има ли сърцебиене или задух при малко физическо натоварване; дали има болка в областта на сърцето или усещане за прекъсване; дали има гадене, киселини, оригване, болка в епигастричния регион преди и след хранене, дали има повръщане, диария, запек и др. По отношение на пикочно-половата система трябва да разберете дали има повишено уриниране, болка при тях забелязали ли сте промени в цвета на урината (цвят на бира, месни помия); при жените е важно да се знае дали има менструални нарушения, левкорея и др. След това се изяснява състоянието на нервната система и сетивните органи: страда ли пациентката от главоболие, безсъние, световъртеж, загуба на паметта, раздразнителност, зрителни увреждания, слух, обоняние и др.

Проведено в този ред, разпитът на пациента позволява да се прецени нарушенията в тялото му. Новината, че много заболявания започват с техните характерни признаци и се развиват типично.

Запитване за заболяване. Съвкупността от информация, получена чрез разпит за развитието на болестта, се нарича история на болестта. Обикновено се задават следните въпроси.

1. Кога и как е започнало заболяването, внезапно или постепенно, какви са първите признаци.

2. В каква последователност се развиха различните признаци на заболяването? Имало ли е периоди на подобрение и влошаване на състоянието на пациента и ако да, какви са причините, според пациента, допринесли за влошаването.

3. Какво лечение е използвано досега и неговата ефективност.

Запитване за живота на пациента

Някои заболявания могат да бъдат свързани с болести, прекарани отдавна, понякога дори в детството; в допълнение, развитието и протичането на това заболяване може да бъде повлияно от други предишни заболявания, както и условията на работа и живот на пациента, средата, в която е израснал и се развива, заболявания сред членовете на семейството, различни навици, като напр. тютюнопушене, алкохол, наркотици и др д. Съвкупността от всички данни, получени по време на разговор с пациента в тази посока, се нарича анамнеза на живота.

Последователността на събиране на история на живота е следната: първо се запознават с биографични данни, след това откриват наследственост, минали заболявания, сексуален и семеен живот, условия на труд и живот и накрая лоши навици.

Обективни методи за изследване на пациента

Обективните методи на изследване се разделят на основни и спомагателни. Основните включват инспекция, палпация (палпация), перкусия (перкусия) и слушане (аускултация). Спомагателните методи включват измерване на телесна температура, ръст, тегло, гръдна обиколка, дневно количество урина, храчки.

Лабораторните изследвания включват кръв, урина, стомашно съдържимо, храчки, бактериологични кръвни изследвания, гной и др. Инструменталните изследвания включват измерване на кръвно налягане, електрокардиография, фонокардиография, сфигмография, флуороскопия, ларингоскопия, гастроскопия, цистоскопия, сигмоидоскопия и др. Хистологично изследване на парчета на тъкан на пациента се нарича биопсия.

Методи за клинично изследване на пациента

Субективният метод на изследване е разпит на пациента. Фелдшерът трябва добре да усвои техниката на изпълнението му. Това умение трябва да се научи. Ако на пациента се даде възможност сам да говори за болестта и живота, тогава той може да пропусне важна информация и да се спре подробно на второстепенни обстоятелства. Някои пациенти трудно говорят за лошите си навици, минали полово предавани болести. Необходимо е да спечелите пациента, да влезете в доверителна връзка с него и да започнете разпита чрез последователно задаване на въпроси по определена схема.

Схематози включва следните раздели:

обща информация за пациента;

Оплакванията на пациента

анамнеза (история) на заболяването;

историята на живота на пациента.

Обща информация за пациента. Тази част от интервюто включва следната информация за пациента:

фамилия, собствено име и бащино име;

Възраст (дата на раждане и брой пълни години). Напредналата възраст на пациента, особено ако човек изглежда по-възрастен от годините си, му позволява да подозира наличието на атеросклероза, артериална хипертония. Познаването на възрастта също е необходимо за изчисляване на дозата на лекарствата по време на лекарствената терапия.

мястото на пребиваване на пациента (например, живеенето в замърсени, екологично неблагоприятни райони увеличава риска от развитие на рак, в райони с липса на йод - ендемична гуша);

образование, професия, месторабота и длъжност. Познавайки професията и условията на работа на пациента, можете да разберете причините и условията, които допринасят за заболяването (например възможността за интоксикация, хипотермия);

· семейно положение.

Оплаквания на пациентите . Разберете оплакванията на пациента по време на контакт с амбулаторно заведение или постъпване в болница. Анализът на жалбите предвижда разпределяне на основни и допълнителни.

Разберете първо основеноплаквания, като внимателно ги детайлизира по схема, която включва нейните характеристики, локализация и ирадиация (за болка), време и причини за поява, след какви процедури тя намалява или изчезва. Например, ако пациентът се оплаква от болка в сърцето, е необходимо да се установи естеството на болката (натискане, пробождане, болка и т.н.), тяхната локализация (зад гръдната кост, в областта на сърцето, дифузна). болка в лявата половина на гръдния кош), възможна ирадиация (болката може да излъчва към лявата ръка, рамо, гръб и т.н.), условията за възникване на болка (в покой или по време на тренировка), отколкото болката спира ( преминава от само себе си след почивка или се налага прием на нитроглицерин под езика). Ако пациентът се оплаква от коремна болка, е необходимо да се установи естеството на болката (остра пароксизмална или постоянна тъпа, болка), локализация (в епигастралната област, областта на десния хипохондриум, долната част на корема), дали се появява на празен стомах или след хранене (ако след хранене, тогава след какво време), се спира с хранене или, обратно, се увеличава след хранене.

Детайлизиране на основните оплакванияпомага да се свърже тяхното присъствие с увреждане на определени органи и системи на тялото. Има оплаквания, които са характерни за много заболявания: кашлица, главоболие, слабост, треска, загуба на апетит и други, и има специфични оплаквания, които ви позволяват незабавно да подозирате конкретно заболяване.

След като пациентът описва подробно основните оплаквания, се оказва допълнителен.Тези оплаквания се идентифицират от системите. Това се дължи на факта, че някои пациенти с хронични заболявания свикват с определени оплаквания (например кашлица при хроничен бронхит) и не ги посочват. Познавайки списъка със симптоми, които се появяват при засягане на всяка система на тялото, пациентът се пита за тях. За състоянието на дихателната система може да се съди по наличието или отсъствието на кашлица, хемоптиза, болка в гърдите при дишане, задух. Състоянието на сърдечно-съдовата система характеризира наличието или отсъствието на болка в областта на сърцето, сърцебиене, подуване на краката, виене на свят. Ако храносмилателната система е засегната, апетитът може да се промени, преглъщането може да бъде нарушено, гадене, повръщане, коремна болка, разстройство на изпражненията и др.. Когато говорите с пациент, трябва да вземете предвид неговото образователно ниво и да се опитате да избегнете употребата медицински термини, които са неразбираеми за него.

Анамнеза (история) на заболяването. Това е важна част от разпита, тъй като е свързана с идеята за всички етапи от развитието на болестта.

При събиране на анамнеза за заболяването е необходимо да се получат отговори на следните въпроси

· когато е започнала болестта(счита се за болен от...)

· как започна(с какво свързва началото на заболяването, какво е било началото - остро или постепенно, какви са били симптомите, какво е правил тогава)

· Как протича болестта?(влошено, без промяна, появиха се нови признаци на заболяване и т.н.)

· дали пациентът е потърсил медицинска помощ(кога, къде)

· какъв вид преглед и лечение е извършено, каква е ефективността на лечението

· за последното влошаване(с дълъг ход на заболяването), за което пациентът поиска помощ. Интересува се от времето на влошаване, в какво се изразява, как се е опитал да си помогне, причината за обжалването.

Историята на настоящото заболяване трябва да отразява развитието на заболяването от началото до момента. Необходимо е да разберете общото здравословно състояние на пациента преди началото на заболяването и да се опитате да установите причините, които са го причинили.

История на живота на пациента - Това е медицинска биография на пациента за основните периоди от живота му.

1) Общи биографични сведения

място на раждане - това може да предполага заболяване, често срещано в района (ендемична гуша)

за какво дете в семейството ставаше дума

Условия на кърмене (по-свързани със събирането на анамнеза за живота на детето - информация трябва да се получи от родителите

когато започна да ходи и говори, общо здраве и развитие

времето на началото на пубертета, началото на мензис при жените

Разберете от мъжете за службата в армията и ако не сте служили, тогава каква болест е причината

При жените броят на бременностите, ражданията, тяхното протичане

Къде сте учили, къде сте започнали работа?

2) условия на живот

Отделен апартамент или хостел, дървена къща, жилищни условия (наличие на влага и др.)

семейно положение (колко души в семейството, тяхното здравословно състояние, материална сигурност)

3) предишни заболявания

Не забравяйте да посочите конкретно дали е имал туберкулоза, болест на Боткин, венерически заболявания

Изяснете характеристиките на хода на минали заболявания, наличието на усложнения

дали е имало контакт с инфекциозни пациенти, фебрилен, дали е пътувал в чужбина

дали е имало операции, кога и какви, дали са извършени кръвопреливания (риск от заразяване с вирусен хепатит)

4) лоши навици

Тютюнопушене (от каква възраст, броят на цигарите на ден). Това е рисков фактор за развитието на заболявания на дихателната система, сърдечно-съдовата система

Пиене на алкохол (колко често, кои напитки, колко).

употреба на наркотици, токсични вещества

Прекомерно увлечение по кафе и други стимулиращи напитки

5) експерт трудова история

кой и къде работи

природа и условия на труд

наличието на професионални рискове (прах - бронхиална астма, пневмокониоза, вибрации - вибрационна болест), физическо пренапрежение, дълги командировки, нощни смени, стресови и конфликтни ситуации

Броят на дните на временна неработоспособност и броят на случаите на година

6) наследствена история

информация за здравословното състояние на родителите и близките.

Това е важно, тъй като някои заболявания се срещат в близки роднини (например захарен диабет, артериална хипертония, бронхиална астма и др.) И предразположението към тях може да бъде наследено.

7) алергична анамнеза

Получете информация за непоносимост към лекарства, храна (гадене, повръщане, сърбящ обрив, загуба на съзнание), прах, миризми на растения (лакримация, кихане, хрема). Изяснете към кои вещества е била алергичната реакция и как се е проявила. Питат дали е имало ексудативна диатеза в детството.

Обективни методи за изследване на пациента.

Втората стъпка в събирането на информация за пациента е обективен преглед, който, както и разпитът, е основният изследователски метод. Обективният преглед на пациента ви позволява да получите представа за общото състояние на тялото и вътрешните органи. Информацията се получава с помощта на сетивата: зрение, слух, обоняние, възприятие чрез допир. Прегледът се провежда по определен план:

Общ преглед на пациента, измерване на телесната температура, ръст, тегло на пациента,

Палпация (опипване)

Перкусии (перкусии),

Аускултация (слушане) последователно: дихателни органи, кръвообращение, храносмилане, отделяне на урина, щитовидна жлеза, лимфни възли, опорно-двигателен апарат, както и клинични, лабораторни и инструментални изследвания.

ПРОВЕРКА.

Изследването (inspectio) е метод за диагностично изследване на пациент, базиран на визуалното възприятие на медицинския работник. За да получите ценни и надеждни резултати по време на изследването, трябва да се спазват определени правила.

Инспекцията се извършва най-добре при дневна светлина или разсеяно изкуствено осветление. Напълно или частично гол пациент трябва да се изследва последователно при пряка и странична светлина. Последният е особено удобен за определяне на релефа и контурите на различни части на тялото и идентифициране на пулсации на повърхността му.

Проверката започва от момента на срещата с пациента. По време на разговора се оценява външният вид, поведението, позата, походката, изражението на лицето, съзнанието на пациента и др.

Правете разлика между обща и местна проверка. Първият се отнася за целия пациент като цяло, провежда се в началото на всяко изследване. Локалното изследване включва изследване на отделни части на тялото, органи и системи.

ГЕНЕРАЛЕН ПРЕГЛЕД

Общият преглед ви позволява да установите състоянието на съзнанието, позицията на пациента, неговия общ външен вид (хабитус) и състоянието на външната обвивка.

Съзнание пациентът може да бъде ясно , счупени или липсващи . Има няколко степени на нарушено съзнание.

1) Ступорно съзнание(sturog) - състояния на зашеметяване. Пациентът е слабо ориентиран в околната среда, отговаря на въпроси късно. Наблюдава се при контузии, някои заболявания.

2) Сопорозно състояние(сорог) - хибернация, от която болният излиза само след силен вик или спиране за кратко време. Рефлексите са запазени. Може да се наблюдава при инфекциозни заболявания.

3) Кома(soma) - пълна липса на съзнание с липса на рефлекси, реакции на външни стимули и нарушение на функциите на жизненоважни органи. Информация за пациента в този случай се получава от роднини. Причините за кома са различни (може да е с мозъчен кръвоизлив, може да има алкохолна кома, хипергликемична с липса на инсулин, чернодробна, уремична с бъбречна недостатъчност и др.). Комата може да се развие остро или постепенно с предкома период (състояние).

_Позиция пациентът може да бъде активни, пасивни и принудителни .

Позицията се определя като активен, ако пациентът може лесно и бързо да го промени доброволно, то се наблюдава при леки заболявания или в началните стадии на по-тежки, като правило не е придружено от нарушено съзнание (с изключение на психични заболявания).

Пасивеннарича се позицията, наблюдавана в безсъзнание или в случай на крайна слабост, когато пациентът не е в състояние сам да промени позата си.

принуденпозицията на пациента, за да облекчи дискомфорта му. Понякога принудителната ситуация е толкова характерна, че може да послужи като основа за диагностично заключение още на етапа на общ преглед. Тези разпоредби включват ортопнея- полуседнало или седнало положение, което намалява тежестта на задуха при циркулаторна недостатъчност; седнало положениес наклон напред, характерен за пациенти с излив перикардит., лежи на болната странасъс сух плеврит, белодробен абсцес (плеврата се трие по-малко със сух плеврит, а с абсцес кашлицата намалява, позиция отстрани с отметната назад глава и наведена към коремакрака с менингит; четири) по време на астматичен пристъппациентът седи, подпрял ръце на ръба на стол или маса, леко наведен напред (спомагателните дихателни мускули са мобилизирани).

_Обща оценка пациентът започва с дефиницията на конституционния тип тяло: астеничен, нормостеничен или хиперстеничен .

За астеничен Типът се характеризира с преобладаване на надлъжните размери над напречните, гръдният кош е тесен и удължен, супраклавикуларните и подключичните ямки са изразени, междуребрените пространства са контурирани, лопатките са отделени от гръдния кош, епигастралният ъгъл е остър.

Лица хиперстеничен тип, напречните размери на гръдния кош преобладават над надлъжните, шията и крайниците са къси, мускулите са добре развити, а епигастралният ъгъл е тъп.

Нормостеничентипът се характеризира с пропорционалност на основните размери на тялото, конична форма на гръдния кош, плътно прилягане на лопатките към гръдния кош и прав епигастрален ъгъл.

Конституционният тип на тялото е наследствено обусловен и може да бъде маркер за някои заболявания. Така че, при пациенти с астенична физика, има по-ниски стойности на кръвното налягане, холестерола в кръвта. По-често боледуват от язвена болест, туберкулоза. Хиперстениците се характеризират с тенденция към повишаване на кръвното налягане, хиперлипидемия и развитие на хипертония, коронарна болест, диабет, затлъстяване.

Състоянието е свързано до известна степен с типа на тялото мазнини (хранене) болен. За оценка на телесното тегло се използват различни показатели.

Най-често използваната формула за тази цел е Брок:телесното тегло в kg е равно на височината в cm минус 100, с 10% колебания.

Индекс на Quetelet BMI \u003d тегло kg / височина m 2 норма 18,5-24,9

Освен това е необходимо да се определи дебелината на кожната гънка, заснета с два пръста на нивото на пъпа или под лопатката. Тази гънка, заедно с подлежащото влакно, обикновено е 1 cm.

Намалено хранене се наблюдава при гладуване, дехидратация и храносмилателни разстройства. Крайната степен на загуба на тегло - кахексия - се среща при злокачествени новообразувания, някои ендокринни заболявания.

Наддаване на тегло - затлъстяването (adipositas) може да бъде алиментарно или да възникне при заболявания на ендокринните жлези.

Има четири степени на затлъстяване: I - телесно тегло надвишава нормалното с 10-30%, II - с 31-50%, III - с 51-100%, и IV - повече от два пъти.

Оценка на походката. По позата на пациента, по начина на задържане в много случаи може да се съди за общия му тонус, степента на мускулно развитие. Правата стойка, веселата походка, свободните движения показват добро състояние на тялото. Повечето физически тежко болни и психически потиснати и депресирани субекти обикновено са прегърбени. Специфична походка възниква при някои заболявания на нервната система (ишиас, ишиас, хемиплегия и др.). "Патешка" походка възниква при вродено изкълчване на тазобедрените стави.

По време на разпит и изследване на пациента е важно да се характеризира психическото му състояние. При наблюдение на външен вид, начин на говорене и други параметри се интерпретира нормата на поведение или нейните отклонения.

Например, поза: принуден, напрегнат, отпуснат;

поза: прав, лордоза, кифоза, сколиоза, прегърбена, спусната глава;

външен вид: злопаметен - нарушение на нуждата от комуникация (психични заболявания, дефекти на характера и образованието); уплашени - страх, фобии, неврози, мнителност; балансиран - норма на поведение.

При подробна проверкаНа първо място, е необходимо да се фиксира вниманието върху отворените части на тялото на пациента - главата, лицето, шията.

Преглед на главата. Извършваме визуална оценка на размера и формата на главата на пациента. Прекомерното увеличаване на размера на черепа възниква при хидроцефалия. Прекомерното намаляване на размера на главата (микроцефалия) често се комбинира с умствена изостаналост. При цервикална спондилартроза, миозит - характерна позиция на главата (заседнал). При паркинсонизъм възниква неволно движение на главата (клатене).

Женствените черти на лицето при мъжете и мъжките черти при жените също играят диагностична роля, което може да показва наличието на ендокринни заболявания.

Други промени в лицето 1) Подпухнало лице: бъбречно заболяване, локален венозен застой, подуване на медиастинума и др. 2) Трескаво лице: зачервяване на кожата, блестящи очи, възбудено изражение (инфекциозни заболявания); с тиф "заешки очи" - склерата на очите се инжектира; 3) Лунообразно лице с болест на Иценко-Кушинг; 4) лицето на Хипократ - хлътнали очи, заострен нос, бледност с цианоза, капки студена пот - с тежки заболявания на коремната кухина (перитонит), 5) лицето на Корвисар със сърдечна недостатъчност.

Преглед на очите и клепачитеви позволява да идентифицирате редица симптоми. Нарушаването на метаболизма на мазнините води до образуването на "ксантома" в дебелината на клепачите. Иктеричност (жълтеница) на склерата - при чернодробни заболявания. Отокът на клепачите ("торбички" под очите) може да е признак на бъбречно заболяване, анемия, да се появи след безсънни нощи, с чести пристъпи на кашлица. Тъмно оцветяване на клепачите - с болестта на Адисон. Увисването на горния клепач (птоза) е признак на някакво увреждане на нервната система. Формата, равномерността, реакцията на светлина, пулсацията на зениците са от голяма диагностична стойност. Свиването на зениците е характерно за мозъчни тумори, с отравяне с морфин. Разширяване на зеницата - при кома, при отравяне с атропин.

Устен преглед извършва се със стерилна шпатула. Видян първи устен вестибюл, тогава устната кухина. Обръща се внимание на състоянието на лигавицата, отделителните канали на слюнчените жлези, зъбите. На лигавицата се откриват петна на Филатов-Коплик при морбили, афти при стоматит. Промените на венците могат да бъдат при редица заболявания: скорбут, остра левкемия. Кариесните зъби са източник на инфекция. Има значението езиков преглед. При някои заболявания външният вид на езика има свои собствени характеристики: пурпурен с изгладени папили - с анемия с дефицит на В 12; суха с пукнатини и тъмно, кафяво покритие - с тежка интоксикация и инфекции; "лакиран" език - с рак на стомаха.

Изследва се фаринкса: език, фаринкс, сливици.

се оглеждат наоколо ушни миди и външни слухови канали (възможен обрив и сълзене зад ушите или гноен, кървав секрет от ушите).

Изследване на скалпа. На скалпа се обръща внимание на състоянието на косата: чупливи, скучни, разделени краища - с анемия, микседем; интензивно изпадане - с ендокринна патология; локална алопеция - с гъбични заболявания (микроспория); наличието или отсъствието на педикулоза, себорея, кожни лезии.

Изследване на врата. Обърнете внимание на пулсацията на каротидните артерии, подуване и пулсация на външните югуларни вени (дясна вентрикуларна сърдечна недостатъчност или синдром на компресия на горната празна вена), уголемяване на лимфните жлези (туберкулоза, левкемия, ракови метастази); уголемяване на щитовидната жлеза (гуша, злокачествен тумор).

Изследване на кожата За предпочитане е да се прави на естествена светлина. Цветът на кожата зависи от степента на кръвонапълване на кожните съдове, количеството и качеството на пигмента, дебелината и прозрачността на кожата.

Хиперемия(зачервяване) кожатапоради разширяване на периферните съдове, което може да бъде с треска, възбуда, след пиене на алкохол. Преходна хиперемия възниква при въвеждането или поглъщането на лекарството никотинова киселина. Постоянната хиперемия причинява прекомерно образуване и присъствие в съдовете на червени кръвни клетки (еритремия). При крупозна пневмония има хиперемия на бузата от страната на локализацията на пневмонията.

Бледа кожапо-често поради загуба на кръв, ниско съдържание на хемоглобин (анемия), спазъм на кожни съдове (колапс, шок).

Цианоза(цианоза) кожатавъзниква поради натрупване на голямо количество намален хемоглобин в кръвта, хипоксия в случай на нарушения на кръвообращението, хронични белодробни заболявания. Цианозата може да бъде:

Централна - с белодробни заболявания;

Периферна (акроцианоза) - със сърдечна недостатъчност. При сърдечна недостатъчност кръвотокът в периферията се забавя (стагнация на кръвта), доставянето на кислород до тъканите се увеличава и намаленият хемоглобин се натрупва в кръвта.

Жълтеница (иктерус) на кожата и лигавицитевъзниква при прекомерно натрупване на жлъчни пигменти (билирубин) в кръвта. Причината е чернодробно заболяване (хепатит, цироза, холелитиаза, рак на главата на панкреаса). Рядко може да се появи жълтеникавост, когато се консумират големи количества каротин или моркови, но тогава лигавиците не се оцветяват.

Пигментация на кожата.При хронична надбъбречна недостатъчност цветът на кожата става бронзов. Може да има зони с депигментация на кожата (витилиго) или пълна загуба на пигментация на кожата (албинизъм).

Кожата може да има различни обриви:

Петехии - малки точковидни кръвоизливи по кожата; - Пурпура - големи кръвоизливи; - Уртикария (обрив с мехури) - сърбящи розови петна; - Еритема - хиперемирана област на кожата, леко издигаща се над кожата; - Херпетичен обрив - везикули (везикули) с диаметър 0,5-1 cm.

След обрива често остава лющене на кожата.

Физическото състояние на кожата.При изследване трябва да се обърне внимание на влажността или сухотата на кожата, нейната атрофия, тургор и оток. Определя се състоянието на подкожния мастен слой. Прекомерното развитие на подкожния мастен слой (затлъстяване) може да се дължи на ендогенни и екзогенни фактори. Изтъняване на подкожния мастен слой (загуба на тегло) се получава при гладуване, заболявания на храносмилателната система, рак и др. Крайната степен на изтощение се нарича кахексия.

Може да видите подуване. Отокът се причинява от освобождаването на течност от съдовото легло през стените на капилярите и натрупването й в тъканите. Едематозната течност може да бъде застояла (трансудат) или възпалителна (ексудат). Оток на корема: асцит(течност в корема ), хидроторакс(в плевралната кухина) хидроперикард(в перикардната кухина). Общият оток се характеризира с разпространение по цялото тяло или в симетрични зони, но предимно в долните части на тялото и се нарича анасарка. Локалният оток зависи от някакво локално нарушение на кръвообращението или лимфната циркулация. Наблюдава се при запушване на вена от тромб, притискане от тумор или увеличен лимфен възел.

Изследване на крайници. Обърнете внимание на степента на развитие на мускулната система, която зависи от професията на човек, който спортува. Определете мускулната сила, локалната атрофия на мускулите на крайниците. Откриват се дефекти, изкривявания, деформации на ставите и костите, определя се обемът на движение в ставите, състоянието на кожата над тях. Диагностична стойност е откриването на разширени вени (възли). Изследват се нокътните фаланги, които могат да бъдат задебелени (симптом на "барабанни палки") при емфизем. Ноктите могат да приемат формата на "стъкла за часовници" (равномерно изпъкнали) с бронхиектазии. Чупливите нокти са характерни за анемията.

Изследване на гръдния кош.Оценява се формата на гръдния кош, състоянието на междуребрените пространства по време на дишане, естеството на дишането.

Инспекция на предната коремна стена.Оценява се формата, големината на корема, участието му в дишането.

В края на общия преглед, след определяне на стойността на кръвното налягане и характеристиките на пулса, a оценка на тежестта общо състояниетърпелив.

Критерии за определяне на общото състояние на пациента: съзнание, положение в леглото, изражение на лицето, цвят на кожата, телесна температура, дишане, кръвно налягане, пулс, симптоми на заболяването.

Тя може да бъде: - задоволителна, - умерена, - тежка, - изключително тежка,

При задоволителенСъстоянието на съзнанието е ясно, положението в леглото е активно, цветът на кожата е нормален, телесната температура е нормална или субфебрилна. Пациентът се грижи за себе си.

състояние умеренопридружено от значителни оплаквания, съзнанието е ясно, по-голямата част от времето пациентът прекарва в леглото, треска, обективно се откриват изразени нарушения на функциите на вътрешните органи.

Тежко или изключително сериозно състояниесе посочва, ако има нарушение на съзнанието (кома), висока температура, пасивно положение в леглото, бледа кожа (шок), лицето изразява страдание, значителни смущения във вътрешните органи.

ПАЛПАЦИЯ

палпация (palpatio) - клиничен метод за директно изследване на пациента с помощта на допир за изследване на физическите свойства на тъканите и органите, топографските взаимоотношения между тях, тяхната болка.

Този метод на изследване е известен още от времето на Хипократ, но до 19 век използването му се ограничава до изследване на състоянието на кожата, ставите, костите и свойствата на пулса. От средата на 19-ти век изследването на гласовото треперене и удара на върха навлиза в клиничната практика, а системното палпиране на коремната кухина става задължително едва от края на миналия и началото на този век.

В зависимост от преследваните цели се използват два вида палпация: повърхностна и дълбока.

Повърхностна палпация кожа, стави, гърди, корем се използва като общо, показателно изследване. повърхностен- използва се за откриване на патологични образувания в кожата и подлежащите тъкани, болезненост, мускулна защита, пулсации, треперене (глас, "котешко мъркане") и др.

дълбока палпацияслужи за детайлно изследване и по-точно локализиране на патологичните изменения. Дълбоката палпация ви позволява да определите местоположението, размера и формата на изследвания орган, естеството на неговата повърхност, консистенция, подвижност, наличие на болка, пулсации, "тътен", взаимоотношения с околните органи и тъкани. Дълбоката палпация се използва главно за изследване на коремните органи и бъбреците.

Дълбокото разнообразие е проникваща палпация използва се за определяне на болка в определени точки (апендикуларна, жлъчен мехур и др.).

Правила за палпация:

Стаята, в която се извършва палпацията, трябва да е топла.

Позицията на палпатера е отдясно на пациента.

Пациентът трябва да е в удобна позиция за него и лекаря. Мускулите трябва да се отпуснат колкото е възможно повече.

Ръцете трябва да са топли, ноктите късо подрязани.

Палпацията трябва да е мека, а не твърда. Движенията на усещане трябва да са плавни и внимателни.

Коремните органи се палпират във връзка с дишането.

По време на палпация

Кожата или мускулите се опипват, като се вземат в гънка, за да се определи еластичността, твърдостта, дебелината и др. Влажността, сухотата, температурата на кожата се оценяват чрез поставяне на дланите върху симетрични области на кожата, ставите. Палпирането на оток на долните крайници се извършва чрез натискане на пръста върху костта на предната повърхност на долния крак. Наличието на дупка на мястото на натиск показва наличието на оток, който не се вижда при изследване и се нарича пастозност. Палпация, леко притискане на кожата над прохода на артерията (радиална, темпорална, каротидна артерия) с пръсти, пулсът се изследва. Лимфните възли обикновено не се опипват или се опипват под формата на грах. Те са меки, подвижни, не са запоени с кожата. При палпация се определя техният размер, болезненост, консистенция, подвижност, адхезия към кожата. Необходимо е да се палпират лимфните възли отгоре надолу, стоейки отпред и отдясно на пациента, с две ръце в следната последователност: тилна, паротидна, подмандибуларна, сублингвална, цервикална, супраклавикуларна, аксиларна, ингвинална, подколенна. На гръдния кош се палпира върхов удар, треперене на гръдната стена с някои сърдечни пороци.

Палпацията на корема започва с повърхност (отляво надясно, но от здрава зона към пациента). След това се извършва системна дълбока палпация в следната последователност: сигмоидно дебело черво, цекум, възходящи и низходящи части на дебелото черво, стомах, напречно дебело черво, черен дроб, далак, бъбреци.

ПЕРКУСИИ

Перкусии(percussio) - обективен метод за изследване на пациент, състоящ се в изтупване на части от тялото и определяне, според естеството на получения звук, физическите свойства на органите и тъканите, разположени под перкутираното място (главно тяхната различна плътност, ефирност , еластичност). Хипократ чрез потупване разкрива натрупването на течност или газ в корема.

Научната основа на метода на систематичната перкусия е разработена от виенския лекар Л. Ауенбругер, който през 1761г.

Понастоящем в целия свят най-широко се използва методът на директна перкусия с пръст върху пръст, предложен от руския учен И. Соколски през 1835 г. Средният пръст на лявата ръка се използва като плесиметър, а ударите се нанасят със средния пръст на дясната ръка. Този метод на перкусия ви позволява да оцените промяната в перкусионния звук не само с помощта на слуха, но и с помощта на докосване с пръст-плесиметър.

При еднаква сила на перкусионните удари естеството на трептенията на подлежащите органи и тъкани и съответно свойствата на получения звук зависят от количеството въздух, съдържащ се в тях. При липса на въздух в тъканите, разположени под перкутираната зона, a тъп (феморален) или притъпен перкуторен звук. Ако размерите на безвъздушната тъкан са малки, се чува тъп звук, а ако са големи, се чува тъп звук. С голямо количество въздух - тимпаничен (тимпаничен). Над нормалната белодробна тъкан - ясен белодробен звук. С повишена въздушност (емфизем) на белите дробове - кутия перкусионен звук. Ако се открие тъпота в областта на белия дроб, където обикновено се получава белодробен звук, трябва да се мисли за запечатване на областта на белия дроб (фокална пневмония) или кухина, пълна с течност.

Перкусията може да бъде:

- директен(когато се нанасят удари директно върху повърхността на тялото на пациента)

Индиректно (при поставяне на метална пластина или лекарски пръст).

За да изследвате симетричните части на белите дробове, използвайте сравнителенперкусия, която разкрива патологични промени в белодробната тъкан (наличие на уплътняване, повишена въздушност, кухина) и плеврата (плеврални наслагвания, натрупване на течност или въздух). Сравнителната перкусия се извършва върху симетрични области на белите дробове, като се вземат предвид топографските линии и по протежение на междуребрените пространства. За определяне на границите на вътрешните органи (сърце, бели дробове, черен дроб и далак) се използва нивото на течността в плевралната и коремната кухина. топографскиперкусии.

Основни правила за ударни инструменти:

Стаята трябва да е топла и тиха.

Перкусионистът трябва да е в удобна позиция, ръцете му трябва да са топли.

Позицията на пациента трябва да е удобна. Ако е възможно, пациентът трябва да седне на стол с лице към облегалката на стола с леко наклонена напред глава и ръце на коленете.

Лявата длан е стегната, така че да няма въздушна междина, с леко разтворени пръсти, притиснати към тялото.

Сгънете средния пръст на дясната ръка в крайната фаланга, така че по време на перкусия да падне върху средната фаланга на левия среден пръст под прав ъгъл.

Ударът не се нанася с цялата ръка, а само с движение на ръката в китката.

Перкуторният удар трябва да е кратък и рязък. Ударите трябва да се нанасят със същата сила.

При топографска перкусия пръстът на лявата ръка трябва да бъде поставен успоредно на планираната граница на органа. Перкусията се провежда от органа, който дава по-силен звук, към органа, над който се определя тих звук. Границата е маркирана по ръба на левия пръст, обърната към страната на чист звук.

Сравнителната перкусия трябва да се извършва върху строго симетрични части на тялото и еднаква сила на ударите.

1. Общи сведения за ударните инструменти

Перкусия (от лат. percussio - перкусия) се основава на потупване върху повърхността на тялото на субекта с оценка на естеството на звуците, произтичащи от това.

При потупване възникват вибрации в подлежащите тъкани и органи, които се предават на околния въздух и се възприемат от ухото като звук.

1.1. Класификация на перкусията

I. Според методите на изпълнение:

1. индиректен (според плесиметъра);

2. директен (директно върху повърхността на тялото).

II. По цели:

1. сравнителен (сравнете звука върху симетричните части на гърдите);

2. топографски (определяне на границите на органите, техния размер и форма).

III. Според силата на ударния звук и дълбочината на разпространение на звуковите вибрации:

1. силен (7 - 8 см);

2. средна якост (5 - 6 см);

3. тих (3 - 4 см);

4. най-тихият (праг) (2 - 3 см).

1.2. Свойства на ударния звук

Свойствата на перкусионния звук зависят от количеството въздух в органа, еластичността и тонуса на изследвания орган (т.е. от степента на плътност на органа). Звуците, произведени от ударни инструменти, се отличават със сила (яснота), височина и сянка. По сила се разграничават силен (ясен) и тих (тъп) звук; по височина - високо и ниско; по нюанс - тимпаничен, нетимпаничен и звук с метален оттенък.

Видове перкусионен звук:

Ясен белодробен - силен, дълъг, относително нискочестотен (109 - 130 Hz), с богат тембър. Определя се над нормалната белодробна тъкан. Стандартът е звукът, който се определя чрез перкусия на аксиларните и субскапуларните области при здрав човек.

Тъм - малка амплитуда (гръмкост), продължителност и относително висока честота (до 400 Hz). Определя се върху плътни безвъздушни органи (черен дроб, далак) и течност. Звукът е приглушен, едва доловим. Стандартът на абсолютно тъп звук е звукът, определен чрез перкусия на бедрените мускули (бедрен звук).

Тимпаничен (от гръцки tympanon - барабан) - силен, дълъг, относително нискочестотен, без тембър, с периодични колебания (доближава свойствата на тона). Определя се върху кухи органи или кухина, съдържаща въздух. Стандартът е звукът, определен чрез перкусия на коремната кухина и пространството на Траубе.

Кутия - силна, нискочестотна (70 - 80 Hz), почти без тембър. Определя се с емфизем (увеличаване на въздуха и намаляване на еластичността на белодробната тъкан). Референцията е звукът, който се появява, когато кутията се удари.

Тъпо-тимпаничен - съчетава свойствата на тъпите и тимпаничните звуци. Определя се при запазване на известна въздушност на алвеолите при значително намаляване на еластичността на белодробната тъкан.

Металик - къс, чист, със силни високи обертонове, напомнящ звука от удар в метал. Възниква в резултат на резонанс в близка голяма кухина с гладки стени, съдържаща въздух.

1.3. Промени в перкуторния звук при здрав човек

Промяната в перкуторния звук при здрав човек се дължи на:

1. тегло и дебелина на белодробния слой;

2. влияние върху перкуторния звук на съседни органи.

По-тихият и кратък перкусионен звук се определя от:

Над десния връх (защото е разположен малко под левия връх поради по-късия десен горен бронх и по-изразено развитие на мускулите на раменния пояс вдясно);

Във II - III междуребрие вляво (близост до сърцето);

Над горните лобове на белите дробове в сравнение с долните лобове (различна дебелина на белодробната тъкан);

В дясната аксиларна област в сравнение с лявата (близост до черния дроб).

По-силен, с тимпанична сянка, перкусионният звук се определя от:

В долните части отляво (около стомаха – Полулунно пространство на Траубе: вдясно - левият дял на черния дроб, вляво - предният ръб на далака, отгоре - диафрагмата, отдолу - ръбът на ребрената дъга).

1.4. Промяна в въздушността на белите дробове

Намаляване на количеството въздух се наблюдава, когато:

1. пневмосклероза, фиброзна белодробна туберкулоза;

2. наличие на плеврални сраствания или фиброторакс (ограничение на белодробната експанзия);

3. фокална (особено конфлуентна) пневмония;

4. белодробен оток (особено в долните странични части);

5. компресионна ателектаза (над нивото на течността);

6. непълна обструктивна ателектаза (постепенна резорбция на въздух под мястото на запушване).

Пълната липса на въздух в лоб или сегмент на белия дроб се наблюдава, когато:

1. крупозна пневмония (на етапа на уплътняване, хепатизация);

2. наличие на голяма кухина, пълна с течност (гной, ехинококова киста и др.);

3. наличие на тумор (пълна обструктивна ателектаза);

4. хидроторакс (ексудат, трансудат, кръв, гной).

Увеличаване на съдържанието на въздух се наблюдава, когато:

1. емфизем на белите дробове (повишаване на въздушността и намаляване на еластичното напрежение на белодробната тъкан);

2. образуването на голяма гладкостенна кухина, пълна с въздух и комуникираща с бронха (туберкулозна кухина, въздушна киста, изпразнен абсцес).

1.5. Диагностична стойност на промените в перкуторния звук

Ясен белодробен перкусионен звук над белите дробове показва липсата на изразени промени в белодробния паренхим и се определя върху нормалната белодробна тъкан. Наличието му обаче не изключва възпалителни промени в бронхиалната лигавица, тяхното стесняване и други промени в бронхиалното дърво.

Притъпяване или тъп ударен звук над белите дробове се определя при наличие на:

1) уплътняване на белодробната тъкан (лобарна или фокална пневмония, белодробен инфаркт, обструктивна ателектаза);

2) течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит, хидроторакс, хемоторакс);

3) кухина в белия дроб, пълна с течност;

4) заличаване на плевралната кухина (фиброторакс).

Кутия перкуторния звук показва наличието на повишена въздушност на белите дробове и намаляване на тяхната еластичност (емфизем).

Тимпаничният звук се открива, когато:

1) пневмоторакс;

2) наличието в белия дроб на голяма кухина, комуникираща с бронха (абсцес, туберкулозна кухина).

Тъпият тимпаничен звук се определя от:

1) в началния стадий на крупозна пневмония;

2) при наличие на частично запълнена кухина в белия дроб, комуникираща с бронха;

3) с непълна обструктивна ателектаза;

4) свръхкомпресионна ателектаза.

Метален перкусионен звук се определя над много голяма (6-8 cm в диаметър) гладкостенна кухина в белия дроб.

„Звук от спукана тенджера“ – вид тихо тракане над голяма повърхностно разположена кухина, която комуникира с бронха през отвор, подобен на цепка.

1.6. Данни за топографска перкусия при здрави хора

1. Височината на стоящите върхове на белите дробове отдясно и отляво

Отпред: 3 - 4 см над ключицата;

Отзад: на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен.

2. Ширината на полетата на Крениг (зони с ясен белодробен звук между ключицата и шипа на лопатката, разделени на предна и задна част от горния ръб на трапецовидния мускул): 5–6 cm;

3. Долните граници на белите дробове (Таблица 4.1.).

Таблица 4.1.

Положението на долните граници на белия дроб при нормостеник

4. Подвижността на долния белодробен ръб (вляво се определя само от средните аксиларни и скапуларни линии):

По средноключичната линия: 4 - 6 cm;

По средната аксиларна линия: 6 - 8 см;

По линията на лопатката: 4 - 6 cm.

5. Ширината на корените на белите дробове: 4 - 6 cm.

1.7. Диагностична стойност на откритите промени

с топографска перкусия

Височината на върховете на белите дробове и ширината на полетата на Крениг.

Разширяване: повишена въздушност на белите дробове (емфизем), въздушна киста на белия дроб.

Намаляване: намаляване на въздушността на белите дробове (възпалителен инфилтрат, наличие на съединителна тъкан, обструктивна ателектаза).

Долните граници на белите дробове.

пропуск:

Двустранно (повишена въздушност на белите дробове, рязко отслабване на тонуса на коремните мускули, спланхоптоза);

Едностранно (викарен емфизем на единия бял дроб, едностранна парализа на диафрагмата).

Изместване нагоре:

Двустранно (асцит, метеоризъм, въздух в коремната кухина);

Едностранно (пневмосклероза, пневмофиброза, обструктивна ателектаза, хидроторакс, пневмоторакс, рязко увеличение на черния дроб (рак, ехинокок) или далака).

Подвижност на долния белодробен ръб.

Повишаване: при добре тренирани лица, спортисти (плуване, гребане, ски бягане).

Намаляване: нарушение на бронхиалната проходимост, обструктивна ателектаза, възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан, пневмосклероза, пневмофиброза, хидроторакс, пневмоторакс, белодробен инфаркт, рязко увеличение на черния дроб (рак, ехинокок) или далака, асцит, метеоризъм, въздух в корема кухина.

При обструктивни състояния (нарушена бронхиална проходимост) експираторната екскурзия основно намалява.

При рестриктивни условия (намаляване на дихателната повърхност) инспираторната екскурзия основно намалява.

При наличие както на обструкция, така и на рестрикция и двата компонента намаляват.

Ширината на корените на белите дробове.

Увеличаване: възпаление (бронхит, пневмония, туберкулоза и др.), метастази, лимфопролиферативни заболявания, саркоидоза.

Намаляване: повишена въздушност на белите дробове.

Перкусия на белите дробове

Целта на перкусията на белите дробове е да се идентифицират патологичните промени във всяка част на белия дроб или плеврата, да се определят границите на белите дробове и подвижността на долния ръб на белите дробове.

Позицията на пациента. Обикновено е вертикално - изправено или седнало. В изправено положение с перкусия отпред, пациентът стои с ръце надолу. При перкусия отзад в същото положение пациентът кръстосва ръце на гърдите си и леко огъва гръбначния стълб в цервикалната и лумбалната област.

В седнало положение, с перкусия отпред, пациентът спуска ръцете си на колене, с перкусия отзад, той сяда на стол, леко се навежда, огъвайки гръбначния стълб в цервикалната и лумбалната област, лопатките трябва да са раздалечени.

При перкусия на страничните части на гръдния кош пациентът повдига едната или двете си ръце и ги поставя на главата си.

Сравнителната перкусия е перкусия, извършвана върху строго симетрични части на гръдния кош, както отпред, така и отзад. В същото време перкусионният звук, получен в тази област, се сравнява с този в симетричната област на другата половина на гръдния кош.

Последователност на сравнителни перкусии отпред. Сравнителната перкусия на белите дробове започва отпред в супраклавикуларните ямки над върховете на белите дробове. Пръстът на плезиметъра се поставя успоредно на ключицата. След това директно върху ключиците. По-нататък под ключиците: в 1-ви и 2-ри междуребрени пространства по стерналната и средно-ключичната линия. Пръстът на плезиметъра се поставя в междуребрените пространства, успоредни на ребрата, в строго симетрични области на дясната и лявата половина на гръдния кош.

В 3-то и долно междуребрие отпред не се извършва сравнителна перкусия, тъй като от 3-то междуребрие започва тъпотата на перкуторния звук от съседното сърце. Можете да перкусирате само отдолу само по перистерналната линия, сравнявайки звуците, получени по време на перкусия в 3-5 междуребрие.

Странична сравнителна ударна последователност. В страничните области на гръдния кош те се перкусират в аксиларната ямка и по протежение на 4-то и 5-то междуребрие. Пръстовият плесиметър в аксиларните области се поставя в междуребрените пространства успоредно на реброто. В 6-то междуребрие не се извършва сравнителна перкусия по аксиларните линии, тъй като притъпяването на звука от съседния черен дроб започва отдясно в това междуребрие, а отляво звукът придобива тимпанична сянка от близостта на газов мехур на стомаха.

Сравнителна ударна последователност отзад.Отзад се извършва сравнителна перкусия в супраскапуларните области, горната, средната и долната част на междулопатъчните пространства и под лопатките - в 8-ми и 9-ти междуребрени пространства. Плесиметърът за пръсти в супраскапуларната област е монтиран хоризонтално, в междулопатъчните пространства - вертикално, успоредно на гръбначния стълб, под лопатките - хоризонтално, успоредно на ребрата.

Варианти на белодробен звук със сравнителна перкусия на гръдния кош:

1) ясен белодробен звук - ясен (силен), пълен (дълъг), нисък тембър. Възниква върху участъци с еднаква дебелина на белия дроб (масата на белодробната тъкан) и мускулните слоеве, които не са подложени на отразено влияние от съседни органи;

2) леко скъсен (притъпен) ясен белодробен звук - по-тих и кратък. Определя се: 1) над десния връх - поради по-късия десен горен бронх, което намалява проветрителността му и по-голямо развитие на мускулите на десния раменен пояс; 2) във II и III интеркостални пространства вляво поради по-близкото разположение на сърцето; 3) над горните лобове на белите дробове в сравнение с долните лобове в резултат на различната дебелина на белодробната тъкан, съдържаща въздух; 4) в дясната аксиларна област в сравнение с лявата поради близостта на черния дроб;

3) тимпанична сянка на ясен белодробен звук - по-силен и висок (звучен). Определя се в долните части на белите дробове вляво по предната и средната аксиларна линия. Това се дължи на факта, че стомахът граничи с диафрагмата и белия дроб отляво, дъното на което е изпълнено с въздух. Следователно перкуторният звук в лявата аксиларна област, поради резонанс с „въздушния мехур“ на стомаха, става по-силен и по-висок, с тимпаничен нюанс.

Топографска перкусия -това е перкусия, за да се определят горните граници на белите дробове или височината на върховете и тяхната ширина (ширината на полетата на Крениг); долните граници на белите дробове и подвижността на белодробния ръб на белите дробове.

Определяне на горните граници на белите дробове или височината на върховете отпред.Пръстовият плесиметър се поставя в голямата супраклавикуларна ямка на външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Перкусията се извършва в наклонена посока от средата на ключицата до тъп звук. Марката се поставя от страната на пръста на плесиметъра, която е обърната към чистия белодробен звук, към ключицата. Нормално височината на изправяне на върховете е на разстояние 3-4 см от средата на ключицата. Десният връх е с 1 см по-нисък от левия.

Определяне на горните граници на белите дробове или височината на върховете отзад.Пациентът леко навежда главата си надолу. Пръстовият плесиметър се поставя в средата на супраскапуларната ямка на гребенчето на лопатката и след това се придвижва към 7-ия шиен прешлен, докато се чуе тъп звук. Маркировката се поставя от страната на ясен белодробен звук. Обикновено височината на стоящия връх зад дясно и ляво съответства на нивото на спинозния процес на 7-ия шиен прешлен.

Определяне на ширината на полето на Крениг - ивица от ясен белодробен звук, който се разпространява пред ключицата обратно към лопатката. Пръстът на плесиметъра е монтиран в средата на горния ръб на трапецовидния мускул (фиг. 198). След това средата на този мускул се перкутира по горния му ръб към рамото до тъп звук. От страната на ясен белодробен звук се прави белег. Освен това перкусията се извършва отново от средата на трапецовидния мускул по горния му ръб до шията до тъп звук. Маркировката се поставя от страната на ясен белодробен звук. Разстоянието между два знака, изразено в сантиметри, е ширината на полето Крениг. Обикновено варира от 5 до 8 см.

Определяне на долните граници на белите дробове вдясно (чернодробно-белодробна граница).Перкусията се извършва отгоре надолу по протежение на междуребрието по парастерналната линия, средно-клавикуларната линия , предни, средни и задни аксиларни линии, скапуларна линия, паравертебрална линия. Граничният знак се поставя по ръба на пръста, обърнат към белия дроб.

Определяне на долните граници на белите дробове вляво.Перкусията се извършва отгоре надолу, започвайки от предната аксиларна линия. Невъзможна е перкусия по перистерналната и средно-ключичната линия поради сърцето. Освен това се извършва перкусия по предните, средните и задните аксиларни линии, скапуларните и паравертебралните линии.

Граничният знак се поставя по ръба на пръста, обърнат към белия дроб.

Определяне на подвижността на долните ръбове на белите дробове.За да направите това, определете долната граница на белите дробове отделно на височината на дълбоко вдишване и след пълно издишване. Изследването се провежда по всички линии, но на практика може да се ограничи до определяне на мобилността по три линии, където екскурзията на белодробния ръб е най-голяма: средно-ключична, средна аксиларна и скапуларна.

Подвижността на белодробния ръб по основните линии:

Пръстовият плезиметър се поставя на съответната линия, успоредна на белодробния ръб. Първо, границата на белия дроб се определя по тази линия със спокойно дишане. Знакът се поставя от страната на пръста на плесиметъра, която е обърната към чистия белодробен звук. Без да отстранява пръстовия плесиметър, пациентът е помолен да поеме възможно най-дълбоко дъх и да задържи дъха си. В този момент те удрят надолу, докато звукът отново стане тъп. Маркировката се поставя от страната на пръста на плесиметъра, която е обърната към чист белодробен звук. Разстоянието между получените знаци, измерено в сантиметри, отразява подвижността на белодробния ръб надолу. За да се определи подвижността нагоре на ръба на белия дроб, песиметърът на пръста отново се настройва по такъв начин, че знакът, съответстващ на долната граница на белия дроб, по време на тихо дишане, минава от тази страна на пръста, която е обърната ясно белодробен звук. След инсталирането на пръстовия плесиметър пациентът е помолен първо да вдиша, след това да издиша възможно най-много и да задържи дъха. В позицията на максимално издишване се перкутира нагоре, докато се чуе ясен белодробен звук. Тъй като в този случай перкусията е извършена от тъп звук към ясен, маркировката се поставя от страната на пръста на песиметъра, която е обърната към тъпия звук, например черния дроб. Разстоянието от получената маркировка до границата на белия дроб при тихо дишане ще съответства на подвижността на белодробния ръб нагоре. Разстоянието между маркировките, съответстващи на позициите на максимално вдишване и максимално издишване, отразява общата или максималната подвижност (екскурзия) на долния ръб на белия дроб.

ПЕРКУСИЯ НА СЪРЦЕТО

Целта на перкусията на сърцето еидентифициране на относителна (дълбока) и абсолютна (повърхностна) ударна тъпота на сърцето; определяне на размера (размера), конфигурацията на сърцето и съдовия сноп.

Ориентация на сърцето в гръдната кухина във фронталната равнина.Дясното предсърдие (RA) обикновено образува изпъкналата страна на силуета на сърцето. Дясната камера (RV) е отпред. Малка част от лявата камера (LV) се появява като лява граница. Горната празна вена (SVC), аортата и белодробната артерия се струпват над сърцето в горния медиастинум.

Ориентация на сърцето в гръдната кухина в напречно сечение.Когато се гледа отгоре надолу, сърцето в гръдната кухина е разположено наклонено, а дясната камера е в контакт с предната гръдна стена вляво от средната линия. Лявото предсърдие образува задната стена на сърцето.

Граници на перкуторна тъпота на сърцето.Зоната на сърдечна тъпота по време на перкусия винаги е по-малка от действителния размер на сърцето поради закръглените му размери. Перкуторните граници на сърцето обикновено са с 1-1,5 cm по-малки от неговия силует, наблюдаван на рентгенография.

Относителна перкуторна тъпота на сърцето (дълбока тъпота на сърцето).Това е участък от предната повърхност на сърцето, който е покрит от белите дробове и издава тъп ударен звук по време на перкусия. Белодробната тъкан, покриваща дълбоко разположените части на сърцето, "скрива" истинските си граници. Следователно перкусията трябва да се извършва по междуребрените пространства, за да се избегне страничното разпространение на вибрациите по ребрата. Пръстът-плесиметър трябва да бъде плътно притиснат към гръдната стена, която достига до стената, което постига по-голямо разпространение на ударите в дълбочина. Перкусията се извършва с удари със средна сила. Обикновено перкусия от белите дробове до сърцето; границата на сърцето се определя от първото забележимо заглушаване на перкуторния звук. Разкритата граница е маркирана по външния ръб на пръста на песиметъра.

Проекция на границите на относителната (дълбока) тъпота на сърцето върху предната повърхност на гръдния кош.Дясната граница е разположена на 1-1,5 cm навън от десния ръб на гръдната кост в IV междуребрие; образува се от дясното предсърдие. Лявата граница е разположена на 1-1,5 cm медиално от средната ключична линия в V междуребрието; образува се от лявата камера. Горната граница е разположена по протежение на горния ръб на III ребро близо до левия ръб на гръдната кост; образува се от конуса на белодробната артерия и ушната мида на лявото предсърдие.

Данни от физически (физични) методи на изследване

Общ преглед на пациента

1. Общо състояние: задоволително, средно тежко, тежко, изключително тежко.

2. Съзнание: ясно, нарушено (ступор, ступор, кома).

3. Позиция на пациента: активна, пасивна, принудена (коя).

4. Конституция: нормостенична, астенична, хиперстенична.

5. Телосложение: правилно, неправилно (кое).

6. Височина в сантиметри.

7. Индекс на Quetelet. Той отразява броя на килограмите на 1 m 2 от повърхността на човешкото тяло. Площта на тялото е условно равна на квадрата на височината на пациента (в метри).

8. Поза и походка.

8. Обоняние (при наличие на патологични миризми).

9. Характеристики, открити при преглед на главата и шията.

Инспекция на кожата.

1. Цвят: телесен, бледо, бледорозов, тъмен, червен, цианотичен, землист, кафяв, тъмнокафяв или бронзов (показва местоположението на този цвят).

2. Наличието на патологични елементи върху кожата и тяхната природа: еритема, розеола, папула, пустула. Люспи, струпеи, ерозии, пукнатини, рани, паяжини (с посочване на местоположението им), телеангиектазии.

3. Наличие на депигментирани кожни участъци, тяхната локализация.

4. Хеморагични явления: локализация, характер, тежест.

5. Белези, тяхната природа и подвижност.

6. Еластичност на кожата: нормална, намалена.

7. Суха кожа. Пилинг.

8. Външни тумори (атероми, ангиоми и др.).

9. Ноктите: форма ("часовникови стъкла"), оцветяване, надлъжни ивици, напречни ивици (койлонихия), чупливост, разрушаване на ноктите.

10. Коса: косопад (посочете къде), вежди, алопеция ареата на главата. Побеляване на косата. Прекомерно окосмяване (посочете къде); при жените - наличие на хирзутизъм.

11. За юноши от 13 до 18 години посочете формата на сексуално развитие.

Видими лигавици (очи, нос, устни).

1. Цвят: бледорозов, цианотичен, блед, иктеричен. Инжектиране на склерални съдове, тяхната иктеричност, субиктеричност.

2. Енантеми - обриви по лигавиците: площ и характер на обрива.

Подкожна тъкан.

1. Подкожна мастна тъкан: липсва, слабо развита, умерено развита, прекомерна (посочете дебелината на гънката в см). Места на локално изчезване или най-голямо отлагане на мазнини. Общо затлъстяване. Кахексия.

2. Отоци, тяхната консистенция, тежест и разпространение: крайници, лице, клепачи, корем, кръст, общ оток. Пастозност на кожата.

3. Сафенозни вени: фини или разширени. Разширени вени (локализация, тежест, тяхната болезненост).

4. Уен и други подкожни тумори и образувания, тяхната болка.

5. Болезненост на подкожната мастна тъкан при натиск, усещане за пухкавост и леко хрускане (с емфизем на подкожната тъкан).

Лимфните възли.

1. Локализация на осезаеми лимфни възли: тилна, паротидна, подмандибуларна, умствена, цервикална (предна и задна), супраклавикуларна, субклавиална, субпекторална, аксиларна, улнарна, ингвинална, бедрена, подколенна.

2. Големината на лимфните възли в cm.

3. Форма: овална, кръгла, неправилна.

4. Повърхност: гладка, неравна.

5. Консистенция: твърда, мека, еластична.

6. Дали възлите са запоени към кожата, околната тъкан и един към друг. тяхната мобилност.

Мускулно-скелетна система.

1. Пропорционалност, съотношението на частите на скелета. Костна деформация. Форма на черепа.

1. Степента на мускулно развитие: нормално, слабо. Мускулна атрофия и хипертрофия (обща, локална).

2. Тонус: нормален, повишен (ригидност), намален.

3. Мускулна сила.

4. Болезненост на мускулите при опипване. Наличие на стягане в мускулите.

1. „Барабанни пръчици” (дистална остеоартропатия) – удебеляване на периферните фаланги на пръстите на ръцете и краката.

2. Осалгия: болка при палпация и потупване (особено гръдната кост, ребрата, тръбните кости, прешлените).

3. Удебеляване и неравности на периоста при палпация (особено тибията, лъчевата и лакътната кост, долната челюст, ребрата, фалангите).

4. Омекотяване на костите.

1. Проверка: конфигурация, подуване, хиперемия на кожата над ставите.

2. Усещане: промяна в локалната температура, болезненост, състоянието на кожата над ставите, състоянието на ставните краища и костните изпъкналости.

3. Шумове по време на движение (хрупкане, скърцане, щракане).

4. Обхват на движение в ставите (активни и пасивни). Ограничение на подвижността: ригидност, контрактура. Прекомерни движения.

5. Формата на гръбначния стълб, степента на неговата подвижност в гръдната, цервикалната и лумбалната област, болезненост, симптоми на натоварване Изкривяване на гръбначния стълб: физиологично, патологично. Степента на лордоза, кифоза, сколиоза.

Измерване на телесната температура.

С увеличение - подробно описание на треската. Задължително е графичното представяне на температурния профил (температурна крива) в листа за наблюдение на пациента.

Изследване на дихателните органи.

Състоянието на горните дихателни пътища

1. Нос: затруднено дишане, секреция от носа, болка. Участие на крилата на носа в дишането.

2. Параназални синуси - палпация, перкусия.

Изследване на гръдния кош.

статична проверка.

1. Формата на гръдния кош: нормална (нормостенична, хиперстенична, астенична), патологични промени (бъчвовидна, паралитична, рахитична, фуниевидна). Състоянието на супраклавикуларните и подклавиалните ямки (изгладени или изразени). Симетрия на ключицата. Тежестта на ъгъла на Луис. Ширината на междуребрените пространства. Посоката на ребрата: нормална - наклонена или по-близо до вертикална или хоризонтална (оценката се извършва на страничните повърхности). Характеристики на епигастралния ъгъл. Предно-заден размер на гръдния кош и връзката му с напречния. Позицията на лопатките, плътността на тяхното прилягане или разстоянието на лопатките (птеригоидни остриета), симетрия. Асиметрия на гръдния кош, изпъкналост или прибиране на различни области на гръдния кош.

Динамичен преглед.

1. Тип дишане: гръдно, коремно, смесено.

2. Дълбочина и ритъм на дишане: повърхностно, дълбоко, ритмично, аритмично, наличие на патологично дишане на Cheyne-Stokes, Biot, Grokk или Kussmaul.

3. Брой вдишвания в минута. Съотношението на вдишване и издишване.

4. Движения на гръдния кош по време на дишане: равномерно дишане, изоставане на едната или другата половина на гръдния кош в спокойно състояние и с дълбоко дишане. Издуване или прибиране на междуребрените пространства. Участие в акта на дишане на спомагателните мускули. Измерването на обиколката на гръдния кош в cm на нивото на четвъртото междуребрие при тихо дишане, с дълбоко издишване и вдишване отразява състоянието на екскурзията на гръдния кош.

Палпация на гръдния кош.

1. Болка при палпация на гърдите:

а) на места, където болката е посочена от пациента;

б) трапецовидни мускули;

в) ребра и междуребрени мускули;

г) изходни точки на междуребрените нерви.

2. Устойчивост, еластичност на гръдния кош.

4. Палпаторно определяне на плеврално триене или редки феномени на пръскане.

Перкусия на белите дробове

1. Сравнителни перкусионни данни: естеството на перкусионния тон (звук) над симетричните области на гръдния кош.

2. Топографски перкусионни данни:

а) определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове отпред и отзад;

б) ширината на полетата на Крениг;

в) определяне на долните граници на белите дробове (посочване на позицията на пациента: вертикална или хоризонтална);

г) ширина на белодробните корени;

д) подвижност на долните белодробни ръбове (в cm) по протежение на средната ключична, средна аксиларна и скапуларна линии от двете страни.

Заключение въз основа на резултатите от перкусията: при наличие на патологичен фокус, подробно описание на зоната на променен перкуторен звук, нейното местоположение, размер, форма;

Аускултация на белите дробове.

1. Естеството на основните дихателни шумове по цялата повърхност на белите дробове.

2. Наличие на странични дихателни шумове: тяхната природа, локализация, звучност.

3. Определение за бронхофония (слушане на шепнешна реч).

III. Изследване на органите на сърдечно-съдовата система.

Изследване на артерии и цервикални вени.

1. Видима пулсация на артериите: темпорална, каротидна, в югуларната ямка, артериите на крайниците. Симптом на червей. състояние на вените на шията. Венозен пулс: положителен, отрицателен.

2. Състоянието на артериите при палпация: темпорална, каротидна, брахиална аортна дъга (сравнение на пулсация от двете страни, удебеляване на стената, изкривяване).

3. Артериален пулс на радиалните артерии:

пулс

ритъм (редовност) на пулсовите вълни

еднаквост,

пълнеж

волтаж

скорост на нарастване на пулсовата вълна

пулсова стойност

симетрия

наличието на пулсов дефицит

състоянието на съдовата стена извън пулсовата вълна.

4. Пулс на гърба на ходилото. При необходимост се изследват надлежащите артерии на долните крайници.

5. Псевдокапилярен пулс на Квинке.

6. Аускултация на каротидна и феморална артерия - двоен тон на Траубе, двоен шум на Виноградов-Дюрозие. Аускултация на югуларната вена (горен шум).

7. Артериално налягане върху брахиалните артерии. При необходимост се измерва и на феморалните артерии.

Инспекция и палпация на сърдечната област.

1. Изпъкналост на областта на сърцето - "сърдечна гърбица".

2. Видима пулсация: в областта на сърцето, епигастриума.

3. Apex ритъм:

локация;

б) характер: положителен или отрицателен;

в) ширина (площ); локализиран или разлят;

г) височина: високо, ниско;

д) сила: нормална, отслабена, усилена;

д) промени във формата на удара на върха:

повдигане - с увеличаване на силата и височината, показва левокамерна хипертрофия,

куполовидна - с увеличаване на площта и височината - с дилатация на лявата камера;

4. Палпаторно определяне на треперене в прекордиалната област ("котешко мъркане"), неговата локализация, в коя фаза на сърдечната дейност се определя.

5. Палпаторно определяне на епигастралната пулсация

със спокойно дишане

докато си поема дълбоко въздух,

дълбоко издишване.

6. Болка при палпиране и зони на хиперестезия в прекордиалната област.

Перкусия на сърцето

1. Граници на относителна и абсолютна тъпота (ред на дефиниране: дясно, ляво, горни граници, талия на сърцето).

2. Ширина на съдовия сноп (в cm).

3. Конфигурация на сърцето: нормално, митрално, аортно, трапецовидно.

4. Диаметър и дължина на сърцето в см, сравнение с правилното:

диаметър = (височина в см - 4) / 10

дължина = (височина в см - 3) / 10

Аускултация на сърцето

1. Сърдечни тонове: честота, ритъм, звучност (ясни, глухи), еднородност. Съотношението на силата на тоновете: усилване или отслабване на един от тоновете с индикация за локализация. Разделяне или раздвояване на тонове. Ритъмът на галопа (кой), пъдпъдък.

2. Шумове: връзка с фазите на сърдечната дейност, тяхната сила, места на максимално слушане, проводимост, тембър, продължителност. Триене на перикарда.

IV. Изследване на стомаха и червата.

Устен преглед

1. Език: размер, цвят, влажност, характер и тежест на папиларния слой, наличие на плака, глосит, пукнатини, язви.

2. Зъби: зъбна формула, подвижност, кариозни изменения, протези и др.

3. Венци: оцветяване, разхлабване, разязвяване, некроза, кръвоизлив, гноен секрет, болезненост.

4. Меко и твърдо небце: петна, набези, кръвоизливи и др.

5. Zev, задна стена на фаринкса.

6. Сливици: размер, цвят, консистенция, състояние на празнини.

Изследване на корема

1. Изследване на корема (изправено, легнало):

а) конфигурация: нормална, изпъкналост на корема (равномерна или неравномерна), прибран корем, симетрия на корема;

б) състоянието на средната линия на корема, пъпа, ингвиналните области;

в) участие на коремната стена в дихателните движения;

д) наличие на разширени сафенозни вени (локализация, тежест, посока на кръвния поток);

е) данни от перкусия, сукусиране (палпиране) на корема, наличие на свободна течност в коремната кухина (асцит) и нейното ниво.

2. Обиколка на корема в см (на нивото на пъпа).

3. Приблизителна повърхностна палпация:

а) степента на напрежение на коремната стена; локализиране на напрежението и ригидността;

б) болезненост;

в) зони на хиперестезия;

г) перитонеален симптом на Шчеткин-Блумберг;

д) симптом на Мендел;

д) наличие на херния на бялата линия на корема.

4. Дълбока плъзгаща се палпация на храносмилателния тракт според Образцов-Стражеско, перкусия и аускултация на органите на стомашно-чревния тракт:

а) дълбоко палпиране на червата: определяне на местоположението, формата, дебелината, подвижността, изместването, болезнеността, консистенцията, повърхността на различни части на дебелото черво, къркорене;

б) аускултация на червата - слушане на перисталтика, шум от перитонеално триене;

в) апендикуларни симптоми: Rovsing, Sitkovsky, Voskresensky. Болната точка на Мак-Бърни.

5. Дълбока палпация на стомаха (голяма и малка кривина, пилор. Ако голямата кривина на стомаха не се палпира, проверете долната му граница чрез аускултация). Определение за шум от пръски.

6. Дълбока плъзгаща палпация на панкреаса по Образцов-Стражеско, палпация по Грот. Наличието на симптоми, свързани с увреждане на панкреаса: симптом на Kerte, симптом на Kach, симптом на Murphy, Halstead, Cullen, Gray-Turner, симптоми на Gruwald, болка в триъгълника на Chaffard, в точките Desjerden и Mayo-Robson.

7. При наличие на индикации се изследва областта на ануса (фисури, хемороиди, пролапс на ректума) и се взема решение за необходимостта от дигитално изследване на ректума.

V. Изследване на хепато-билиарната система и далака.

1. Черен дроб.

Проверка на десния хипохондриум. Видимо уголемяване на черния дроб, неговата пулсация.

Палпация на черния дроб - свойства на ръба и повърхността, болезненост.

Перкусия на черния дроб. Определяне на горната граница на черния дроб, размера на черния дроб в съответствие с ординатите на Курлов (в cm).

Аускултация на областта на черния дроб за откриване на шум от триене.

2. Жлъчен мехур. Видимо уголемяване на жлъчния мехур, увеличение, установено при палпация, болезненост на жлъчния мехур. Наличието на палпаторни и перкусионни симптоми от жлъчния мехур: симптоми на Ortner, Murphy, Kera, Chaffard, Courvoisier. Наличието на симптом на френикус.

3. Далак. Резултатите от палпаторно изследване на далака в легнало положение, от дясната страна. Определяне на размера на далака, характеристики на повърхността на далака, свойства на неговия ръб, болезненост, текстура (твърда, мека). Перкусия на далака (размери на дължина и диаметър). За откриване на шум от триене се извършва аускултация на далака.

VI. Изследване на органите на отделителната система

1. Изследване на лумбалната област: изглаждане на контурите, подуване, хиперемия на кожата, подуване на бъбречната област.

2. Палпация на бъбреците (техните свойства), подвижност и изместване на бъбреците в легнало и изправено положение.

3. Болкови точки на бъбреците, уретерите.

4. Болезненост при потупване на бъбречната област отзад (симптом на Пастернацки).

5. Данни от палпация и перкусия на пикочния мехур.

VII. репродуктивна система

(точки 3-5 се изследват по съответните показания от консултативни лекари, уролог и гинеколог)

1. Състояние на млечните жлези: при жените - степента на тяхното развитие, наличие на белези, фистули, видими и осезаеми тумори, мастопатия, състояние на зърното. Мъжете имат гинекомастия.

2. Палпация на долната част на корема при жените (матката и нейните придатъци).

3. Псевдохермафродитизъм мъжки и женски.

4. Външни полови органи при мъжете: недоразвитие на тестисите, анорхизъм, криптохизъм. Аномалии и деформации на пениса. Състоянието на простатната жлеза (с ректален преглед).

5. Вагинален преглед при жени: бимануална палпация, преглед в огледала.

VIII. Ендокринна система

(параграфи 2-3 се попълват при наличие или съмнение за ендокрин

болест)

1. Оглед и палпация на щитовидната жлеза, локализация, големина и консистенция, болезненост, подвижност.

2. Съответствие на физическото и психическото развитие с възрастта.

3. Съответствие на вторичните полови белези с паспортния пол (наличие на хирзутизъм, евнухоидизъм, вирусизъм, феминизъм).

4. Състоянието на кожата (влага, изтъняване или загрубяване, наличие на стрии, хиперпигментация).

5. Нарушаване на растежа, телосложението и пропорционалността на отделните части на тялото.

6. Загуба на тегло. Затлъстяване (степен на тежест, преобладаваща локализация).

XI. Нервна система и сетивни органи

(описано от студенти от IV, V, VI курсове, завършили курса по неврология)

1. Черепни нерви (Chmn.):

Нарушаването на обонянието се открива или потвърждава с помощта на набор от колби с ароматни течности и показва нарушение на първата двойка (обонятелен нерв) на черепните нерви (cmn),

Нарушаването на зрителните полета, зрителната острота показва патологията на II двойка черепни нерви. (оптичен нерв)

ширина на палпебралните фисури, птоза на горните клепачи, изпъкналост на очните ябълки (екзофталм), форма и размер на зениците, реакция на зеницата към светлина, настаняване и конвергенция. Обемът на движение на очните ябълки. Нистагъмът показва нарушения на III, IV, VI (окуломоторни, блоковидни, абдуцентни) двойки hmn,

болезненост в областта на супраорбиталните, суборбиталните и умствените отвори (точките на изход на клоните на тригеминалния нерв по време на палпация) показва патологията на петата двойка черепни нерви (тригеминален нерв),

Асиметрия на лицето в покой и по време на мимически движения, както и нарушение на вкусовата чувствителност в предните 2/3 на езика се откриват при нарушения на лицевия нерв (VII двойка черепни нерви),

Намаляването на остротата на слуха, потвърдено от камертон (тестове на Райн, Вебер, Швабах) или по време на аудиометрия, показва нарушение на VIII двойка черепни нерви (слухов нерв),

Нарушение на преглъщането, асиметрия на палатинните гънки (пердета), нарушена фонация, нарушени вкусови усещания в задната трета на езика, загуба или намаляване на фарингеалните и палатинните рефлекси могат да показват патологията на IX, X двойки hmn (глософарингеален и блуждаещи нерви).

Нарушаването на функцията на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул (повдигане на раменете, завъртане и накланяне на главата) показва патологията на XI чифт редици (допълнителен нерв).

Нарушаването на движенията и трофиката на езика, нарушение на речта показват възможно участие в патологичния процес на XII двойка черепни нерви (хиоиден нерв).

2. Симптоми на орален автоматизъм: хобот, сукателни рефлекси, насилствен смях и плач се появяват с нарушения на мозъчната кора.

3. Двигателна зона:

а) мускулен трофизъм (откриване на атрофия);

б) обем и сила на движение в крайниците;

в) състоянието на мускулния тонус;

г) рефлекси, тяхната тежест и еднаквост;

д) патологични рефлекси (Бабински, Росолимо, Бехтерев и др.);

4. Чувствителна сфера: определят се естеството на сетивните нарушения (хипер-, хипоанестезия), тяхната локализация, видът на нарушението на чувствителността (неврална, сегментна, проводимост). Болка по хода на нервните стволове.

5. Координация на движенията: походка, позиция на Ромберг (откриване на атаксия). Тестове пръст-нос, коляно-пета (откриване на превишаване и умишлено треперене).

6. Менингеални симптоми (схванат врат, симптом на Керниг, симптом на Брудзински).

7. Симптоми на напрежение на корените на гръбначния мозък (симптом на Lassegue, Wasserman и др.)

8. Екстрапирамидна система:

а) откриване на синдром на паркинсонизъм (бледност, забавено движение, треперене в покой, мускулна ригидност);

б) хиперкинези, тяхната локализация, честота, интензивност.

9. Походка (нормална, атактична, паралитична).

10. Автономна нервна система: дермографизъм, откриване на температурни асиметрии, динамика на кръвното налягане, диатермия, пулсови изследвания и др.

X. Психично състояние

(описано от студенти от IV, V, VI курсове, които са завършили курс по психиатрия).

Запазване на ориентация в място, време и ситуация. Контакт. Устойчивост и фокус. Изчерпаемост. Памет за текущи и минали събития. Психомоторни. Последователност и правилност на речта, нейното темпо и изразителност. Логично мислене. Ориентация на интереси и ниво на интелигентност. Доминиращи и натрапчиви идеи. Настроението, неговата стабилност и характер (депресивно, равномерно, апатично, еуфорично, тревожно и др.). Влияе. Суицидни мисли и намерения. Поведение. Характеристики на характера.

Идентифицирането на симптоми, показващи нарушения на черепната инервация, сетивните и двигателните области, вегетативния статус, е основа за назначаване на консултация с нефролог. Идентифицирането на симптомите на психично разстройство е основата за назначаване на консултация с психиатър. Психиатрична консултация може да се назначи само със съгласието на пациента.

NB! (Обърнете внимание!) Съдържанието и процедурата за по-нататъшно регистриране на медицинската история трябва да съответстват на спецификата на всяко терапевтично отделение (посочено в съответните бележки под линия).

Предварителна диагноза и нейната обосновка

Събирането на информация за пациента се извършва на етапи съгласно общия план за изследване на пациента:

етап на първоначалния преглед, който включва проучване и физически методи на изследване. Първоначалният преглед е последван от временна диагноза;

етап на подробно клинично, лабораторно и инструментално клинично изследване, включително специални методи и експертни съвети. клинично, лабораторно и инструментално клинично изследване е последвано от подробна клинична диагноза, обоснована с всички необходими и налични методи за изследване. Въз основа на тази диагноза се планират и провеждат всички по-нататъшни дейности на лекаря: проверка на диагнозата, установяване на прогноза, повторно изследване на пациента, план за лечение, наблюдение и др.;

етапът на последователни и повторни изследвания по време на клинично наблюдение и лечение на пациента. Етапът на последващи изследвания, клинично наблюдение и лечение на пациента е последван от окончателната клинична диагноза, която се излага в окончателната епикриза.

Основните концепции, на които лекарят разчита на етапа на първоначалния преглед, са:

Симптомът е качествено ново явление, нехарактерно за здрав организъм, което може да бъде открито с помощта на клинични методи на изследване. Симптомът винаги е признак на патологичен процес и се използва за диагностика и прогноза на заболяването.

Синдром - стабилен набор от редица симптоми за обща патогенеза, характеризиращи определен патологичен процес. От дидактически позиции е удобно да се отделят синдроми на увреждане на анатомични структури и синдроми на нарушено функционално състояние на органи и системи.

Клъстер. Поради факта, че във всяка анатомична структура могат да се развият патологични процеси от различно естество, клъстерният анализ трябва да се извърши в рамките на синдрома, което ни позволява да разглеждаме група от симптоми, които са хомогенни в патогенезата като клъстер, т.е. самостоятелна единица с определени клинични и патогенетични свойства. Клъстерният анализ ви позволява да комбинирате симптоми, за да разрешите сложни проблеми, които дават подробности за патогенетичните механизми на развитие на синдрома. По този начин клъстерният анализ осигурява логическа приемственост между симптома, групите от симптоми, отразяващи един патогенетичен механизъм, и синдрома.

Заболяването е набор от синдроми, обединени от едно цяло (обща етиология).

Система и последователност на установяване

предварителна диагноза:

1. Обсъждане на получените клинични данни:

Обяснение на идентифицираните симптоми от патогенетични позиции

Изолиране на синдроми на нарушение на специфични анатомични структури и синдроми на нарушение на функционалното състояние

Провеждане на клъстерен анализ, който позволява да се обосноват патогенетичните механизми на развитие на патологичния процес.

Идентифициране на водещия синдром, основни, допълнителни и общи синдроми.

Анализ на клиничния и анамнестичен синдром, т.е. определяне според анамнезата на естеството на хода на заболяването (остро, подостро, хронично, рецидивиращо, продължително, бавно прогресиращо, бързо прогресиращо и др.);

2. Диференциална диагноза

Разпознаване на болестта чрез изключване

(метод на диагностичен алгоритъм)

Диференциалната диагноза е основният метод за установяване на диагнозата. Процесът на диференциална диагноза като процес на опознаване на пациента започва с първия поглед към пациента и не може да бъде спрян, докато пациентът е под лекарско наблюдение. Диагностичните работни хипотези по време на изследването на пациента възникват, заменят се една друга, докато последната от тях, след като е издържала на редица тестове, се превръща в разумна диагноза.

Като критерии в процеса на диференциална диагноза трябва да се използват всички синдроми, идентифицирани при даден пациент, като се вземат предвид патогенетичните механизми на тяхното развитие въз основа на клъстър анализ.

В началния етап на диференциалната диагноза е необходимо да се изброят заболявания, които имат значително сходство с болестта при този пациент. Те включват заболявания, които имат подобни водещи синдроми, както и допълнителни и общи синдроми. Водещите, допълнителните и общите синдроми обикновено се наричат ​​​​"образ на болестта". Следователно за диференциална диагноза се избират заболявания, които имат подобен „образ“.

Следващият етап от диференциалната диагноза е сравнението на водещия синдром, допълнителните и общите синдроми при пациента с изображението на всяко заболяване, включено в списъка на диференциалната диагноза. В същото време е необходимо да се отбележи както сходството на синдромите, така и разликите въз основа на наличието или отсъствието на признаци, характерни за предполагаемото заболяване).

От особено значение е анализът на клиничния и анамнестичен синдром, който характеризира динамиката на развитието на заболяването.

Заболяването се изключва от групата, включена в списъка за диференциална диагноза, при липса на съвпадение на водещия синдром, клинични и анамнестични, общи и допълнителни синдроми. Като аргумент за изключване на заболяването от групата на диференциалната диагностика е наличието на разделителна, т.е. симптоми, които не са характерни за подобно заболяване.

Трябва да се използват четири принципа за улесняване на диференциалната диагноза.

Първият е принципът на значителна разлика поради липсата на синдроми на пациента, характерни за сравняваното заболяване.

Вторият е принципът на значимата разлика поради наличието на синдроми в пациента, които не присъстват в сравняваното заболяване.

Третият е принципът на изключването чрез противопоставяне. Наблюдаваният случай не е заболяването, с което сравняваме, тъй като при последното винаги има симптом (синдром), който е точно противоположен на нашия случай.

Четвърто - принципът на изключване чрез

несъответствие на естеството на синдромите,

несъответствие (количествено или качествено) на симптомите.

3. Обосновка на предварителната диагноза.

Въз основа на установеното сходство на синдромите и хода на заболяването при този пациент с определена нозологична форма на заболяването, от една страна, и разликите им от „образа на болестта” при сравняваните заболявания, на базата на въз основа на количеството налична информация към момента на диференциалната диагноза се стига до заключението, че най-сходното заболяване е най-вероятно.

Забележка* Диагнозата както на основното заболяване, така и на придружаващите заболявания е обоснована.

Формулиране на подробна предварителна диагноза.

Предварителната диагноза трябва да бъде формулирана в съответствие с общоприетите класификации и да включва следните елементи

Нозологично наименование на заболяването

Формата на заболяването (клинична: остра или хронична - е показана за заболявания, които протичат остро или хронично; клинико-морфологична или патогенетична - в съответствие с класификацията на това заболяване. При редица заболявания формите имат определени имена, например при ИБС това е стабилна ангина пекторис, остър миокарден инфаркт и др.)

Степента на активност на процеса (ако е необходимо, в съответствие с класификацията на това заболяване)

Фаза на заболяването - посочва се при хроничен ход на заболяването: обостряне или ремисия

Стадий на заболяването (начален, стадий на напреднали клинични прояви, терминален)

Вариант на хода на заболяването (фулминантно - фулминантно, подостро, хронично непрекъснато рецидивиращо или друго, латентно)

Тежестта на заболяването (интегрална характеристика на тежестта на състоянието на пациента: лека, умерена, тежка, изключително тежка)

Изброяване на синдроми на нарушение на анатомичните структури (с полисиндромна клинична картина)

Изброяване на синдроми на нарушение на функционалното състояние, като се вземе предвид степента на функционални нарушения. Синдромите на функционално увреждане са функционална част от диагнозата, класифицирани според степента на тежест в съответствие с одобрените класификации (например CHF II FC) или според универсалната градация в 4 степени: леко изразени, умерено изразени, тежки или значително изразени нарушения.

Планирайте допълнителни изследвания на пациента.

Допълнителните изследвания са разделени на няколко групи.

Лабораторни, включително клинични лабораторни, биохимични, серологични, бактериологични, морфологични, цитогенетични и други изследвания.

Функционални: ЕКГ, РЕГ, RVG, измерване на венозно налягане, скорост на кръвния поток, изследване на функцията на външното дишане и др.

Радиационни изследвания, вкл.

Ултразвукови изследвания (ЕХОГРАФИЯ), ехокардиография (ЕХО),

Рентген, радиоизотоп.

Ендоскопски.

Медицинската история съдържа всички данни от лабораторни, инструментални и други изследвания с тълкуване на получените данни и консултации на специалисти.

Клинична диагноза и нейната обосновка

Клиничната диагноза трябва да бъде поставена и записана в медицинската история през първите три дни от престоя на пациента в болницата, след получаване на резултатите от лабораторни и инструментални методи на изследване и заключенията на специалисти-консултанти.

Клиничната диагноза се изготвя и обосновава в съответствие с плана, посочен в раздела "Предварителна диагноза", като допълнително се позовава на резултатите от лабораторните и инструменталните методи на изследване.

Клиничната диагноза трябва да бъде формулирана в съответствие с общоприетите класификации и да съдържа елементите, отразени в раздела "Предварителна диагноза".

Обосновката на клиничната диагноза трябва да бъде описана съгласно следния приблизителен план:

б) отбелязват резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания, заключенията на специалистите-консултанти, както и анализират динамиката на клиничната картина на заболяването по време на 1-3 дни наблюдение на пациента в болницата. Посочете дали тези нови данни потвърждават поставената преди това временна диагноза;

в) посочете какви промени, допълнения и уточнения са направени в диагнозата в съответствие с новополучените клинични, лабораторни и инструментални данни, т. групиране на новооткрити клинични и (или) лабораторни симптоми в синдроми или клъстери;

г) ако е необходимо да се откаже от предварително направената предварителна диагноза, тези промени трябва да бъдат внимателно аргументирани;

д) е необходимо да се обосноват направените уточнения, допълнения или промени при поставяне на клинична диагноза и придружаващи заболявания.

Диференциална диагноза

Задачата на диференциалната диагноза е да се изключат заболявания с подобен водещ синдром. Този раздел предоставя диференциална диагноза въз основа на водещия синдром. открити при този пациент.

За тази цел:

1. В клиничната картина на заболяването се разграничава водещият синдром, присъстващ при този пациент.

2. Изброява заболяванията, при които се наблюдава подобен водещ синдром.

3. Доказано е, че пациентът има редица значими характеристики от страна на водещия синдром, които не са характерни за заболявания, включени в списъка за диференциална диагноза.

4. Доказано е, че пациентът няма редица значими симптоми и синдроми, характерни за диференцируеми подобни заболявания.

5. Въз основа на такова съпоставяне на клиничната картина, която пациентът има с клиничните признаци на тези подобни заболявания, се прави заключение за истинската същност на заболяването и правилността на клиничната диагноза.

Етиология и патогенеза.

Този раздел е описан само в учебната история на заболяването от студенти от IV - V - VI курсове. Студентите от трета година в този раздел описват механизмите на развитие на най-ярките и типични симптоми на заболяването, провеждат клъстерен анализ, обосновават принадлежността на тези клъстери към синдроми на увреждане на анатомични структури и синдроми на функционално увреждане.

Студентите от IV - V - VI курсове в този раздел описват причините, които причиняват появата и развитието на това заболяване и неговите усложнения. Накратко описва съвременните възгледи за етиологията на основното заболяване. Освен това, въз основа на данните от прегледа на пациента и резултатите от специални методи за изследване, са описани специфични етиологични фактори, довели до развитието на заболяването при този пациент. Във всички случаи е препоръчително да се установят и други възможни провокиращи фактори, които допринасят за появата или обострянето на това заболяване, включително рискови фактори.

При описване на патогенезата са дадени теории за патогенезата на това заболяване и неговите усложнения, както и са описани най-вероятните патогенетични механизми, възникнали при наблюдавания пациент. В същия раздел е необходимо да се даде кратко обяснение на механизмите на всички клинични симптоми и синдроми, идентифицирани при този пациент.

План за лечение и неговата обосновка.

Този раздел очертава целите, задачите, основните принципи и съвременните методи и средства за лечение на това заболяване и предотвратяване на неговите усложнения (режим, диета, лекарства и физически средства, балнеолечение), като се посочва ефективността на определена терапия.

На първо място, е необходимо да се определят истинските цели на лечението на този пациент: пълно възстановяване, премахване или намаляване на обострянето на заболяването, неговите усложнения, спиране на прогресията или регресията на заболяването, подобряване на прогнозата, работоспособност. .

а) етиологично лечение, включващо елиминиране или коригиране на причинни, провокиращи фактори, рискови фактори, антимикробни средства и др.;

б) патогенетично лечение, насочено към повлияване на основните механизми на заболяването при даден пациент (възпаления, алергии, функционални разстройства, дефицит на определени фактори, интоксикация и др.);

в) симптоматично лечение, използвано, когато първите две са неефективни или невъзможни.

След това, въз основа на представи за индивидуалните характеристики на клиничния ход на заболяването, морфологичното и функционално състояние на органите, както и като се вземе предвид социално-психологическият статус на пациента, специфични, оптимални терапевтични и превантивни са разработени мерки за този пациент.

Във връзка с всяко направление на лечение е необходимо да се определи и обоснове изборът на специфични терапевтични мерки (режим, диета, лекарства, физиотерапия, терапевтични упражнения, физически и хирургични методи, балнеолечение); изясни дозата, пътищата и честотата на приложение, като се вземат предвид наличните показания и противопоказания за този пациент. Необходимо е да се отбележат възможните нежелани (странични) ефекти от всички предписани терапевтични мерки. Всички лекарства се дават в рецептата.

Забележка: Този раздел се попълва изцяло само от студенти от IV и V курс. Студентите от VI курс, както и практикуващите лекари в този раздел описват само плана за лечение на този конкретен пациент.

Дневникът отразява резултатите от ежедневния преглед на пациента от лекуващия лекар (студентски куратор). Целта на ежедневния дневник е да отразява динамиката на всички прояви на заболяването, както и ефективността на лечението и признаците на възможни странични ефекти на лекарствата.

Първо се прави оценка на състоянието на пациента в дневника, описва се динамиката на оплакванията през изминалия ден, включително броя и естеството на епизодите на заболяването (пристъпи на болка, задушаване, прекъсвания в работата на сърцето, и др.), оценяват се съня, апетита, изпражненията, уринирането, отразено отчитане на диурезата. След това се прави анализ на динамиката на обективните данни (т.е. кратко описание на състоянието на вътрешните органи и техните промени в динамиката). Дневникът трябва да отразява медицинската интерпретация на новите клинични симптоми и резултатите от допълнителните изследователски методи, както и промените в тактиката на лечение.

Етиотропни лекарства и основни патогенетични лекарства, показатели за измерване на телесната температура сутрин и вечер, пулс, сърдечна честота, брой дихателни движения, кръвно налягане, диуреза, индекс на телесното тегло на пациента се записват ежедневно в наблюдението на пациента (списък на основни показатели за състоянието на пациента или температурен лист). Медицинските прегледи се вписват ежедневно в списъка с лекарски прегледи.

На всеки 10 дни от престоя на пациента в болницата, както и в случай на рязка промяна в състоянието на пациента или идентифициране на нови диагностични признаци, които значително променят представите на лекаря за клиничната диагноза, се изготвя етапна епикриза. Той предоставя кратко заключение на лекаря за клиничната диагноза, за която пациентът е в болницата, за характеристиките на хода на заболяването и наличието на усложнения. Даден е и списък на терапевтичните средства, използвани на този етап от лечението на пациента. Особено подробно е описана динамиката на основните признаци на заболяването, включително динамиката на резултатите от лабораторното и инструменталното изследване на пациента, като се посочват лабораторните, електрокардиографските, радиологичните, ултразвуковите, ECHO и други параметри, открити при пациента през миналото месечен цикъл. Описани са всички странични ефекти от прилаганата терапия. Въз основа на това се прави заключение за адекватността на предписаната терапия и нейната ефективност. Обосновава се план за по-нататъшно лечение и изследване на пациента.

Ако състоянието на пациента се влоши, лекарят преценява възможните причини за това влошаване (нарушение на режима, диетата, прогресия на основното заболяване, ефективността или неадекватността на предписаната терапия и др.). При неясна диагноза, особено когато се появят нови симптоми на заболяването, е необходимо да се очертае план за по-нататъшно изследване на пациента, както и план за по-нататъшно лечение.

Списък на основните показатели за състоянието на пациента

По време на лечението, на специален лист с основните показатели за състоянието на пациента (температурен лист), лекарят отбелязва кривите за измерване на телесната температура сутрин и вечер, пулс, сърдечна честота, брой дихателни движения, графично показване на кръвното налягане , диуреза (количеството изпита течност на ден и отделената урина) , честотата на изхожданията се записват ежедневно в листа за наблюдение на пациента (списък на основните показатели за състоянието на пациента или температурен лист). Индикаторите за телесното тегло на пациента, както и информацията за произведената хигиенна вана, при липса на други показания, се отбелязват веднъж седмично.

Този лист включва и основните медицински предписания, по-специално етиологични и патогенетични лечения, както и динамиката на основните прояви на заболяването (брой пристъпи на болка, задушаване, размер на черния дроб, оток и др.) (пример) .

Прогнозата се потвърждава от данните, получени при изследването на пациента по време на лечението. Включва:

а) прогноза за здравето (възможно ли е възстановяване или влошаване при хронично заболяване и при какви условия);

б) прогноза за живота (дали заболяването застрашава живота на пациента);

в) прогноза за работа (степен на увреждане - частично или пълно, временно или постоянно). В съответствие с това се прави заключение за времето на временна нетрудоспособност или насочване на пациента към MSEK за определяне на групата на увреждане.

Окончателна клинична диагноза

Окончателната клинична диагноза се поставя при изписване на пациента от болницата, при преместване в друго лечебно заведение или в случай на смърт на пациента. Окончателната клинична диагноза включва:

а) основната диагноза;

б) усложнения на основното заболяване;

в) съпътстваща диагноза.

Окончателната клинична диагноза може да се различава донякъде от предварителната диагноза и от клиничната диагноза, поставена на пациента по-рано. Въпреки това, всички промени и уточнения на диагнозата трябва да бъдат отразени в текста на медицинската история (в дневници, обиколки на ръководителя на катедрата, доцент, професор, етапна епикриза, окончателна епикриза).

Окончателната епикриза (изписване, трансфер, посмъртно) се издава в същите случаи, както и окончателната клинична диагноза. Това е обобщение на цялата медицинска история и включва следните раздели:

Фамилия, име, бащино име на пациента, дата (ако е необходимо, час) на приемане и изписване (смърт).

окончателна клинична диагноза.

Основните оплаквания при приемане (накратко).

Основните анамнестични данни (накратко), даващи представа за продължителността, характера и характеристиките на хода на заболяването и неговите усложнения, както и информация за други заболявания.

Основни патологични данни за органи.

Данни от лабораторни и инструментални методи на изследване (при приемане и при изписване или смърт): клинични изследвания на кръвта, урина, изпражнения, храчки, резултати от биохимични, функционални, радиологични изследвания, данни от други методи на изследване, както и заключения на специалисти-консултанти. .

Лечение, проведено в болница: режим, диета, лекарства (дозировката им и продължителността на приемане), физически методи на изследване, операции и др.

Оценка на резултатите от лечението в болница въз основа на динамиката на основните прояви на заболяването. Състоянието на пациента при изписване.

Заключението на болницата: освобождава се от работа (работен график), за амбулаторно лечение в поликлиника, преместено в друга болница, изпратено за последващо лечение в санаториум, изпратено до MSEC за определяне на групата на увреждане.

Препоръки относно режим, хранителен режим, условия на труд и живот, вторична профилактика, медикаментозно лечение (име на лекарството, дози, начин на приложение, продължителност на лечението) или други методи на лечение. Препоръки за санаториално лечение.

Библиография

Този раздел се съставя само от студенти от IV и V курсове. Студентите от III и VI курсове, както и практикуващите, не попълват този раздел. Даден е списък на местната и чуждестранна литература, използвана от куратора при писането на тази история на заболяването.

Подпис на куратора __________________ Дата _________________

След събиране на анамнеза те започват обективно изследване на пациента. Провежда се общо обективно изследване, за да се получи пълна картина на състоянието на всички органи и системи на женското тяло.

Общо обективно изследване

Обективният преглед започва с общ преглед. В същото време е важно да се обърне внимание на цвета на кожата и лигавиците (бледност, цианоза, жълтеница, пигментация), наличието на оток, принудително положение, общия вид на пациента според възрастта, прекомерно или недостатъчен растеж на косата, височина и телесно тегло, конституционни особености, затлъстяване или недохранване. Бледността на кожата е характерна за заболявания, придружени със загуба на кръв (миома, тубарна бременност). Отслабването и бледият тен са характерни за злокачествените новообразувания. Прекомерното окосмяване, затлъстяването са възможни при нарушения на менструалната функция на ендокринната етиология. Трябва да се обърне внимание на патологични обриви по кожата, кръвоизливи. Растежът и физиката характеризират конституцията на пациента.При гинекологичните пациенти трябва да се разграничат инфантилен, интерсексуален и астеничен тип, чието присъствие може да бъде свързано с нарушение на сексуалното развитие и сексуалната диференциация.

Инфантилният тип се характеризира с малък или, обратно, висок растеж, недоразвитие на млечните жлези и външните полови органи, слаб растеж на косата и тесен таз. При инфантилизъм има недоразвитие на цялата репродуктивна система, с което са свързани нарушения на менструалните и репродуктивните функции.

Астеничният тип се характеризира с висок растеж, тесен гръден кош, намален мускулен тонус, слабост на системата на съединителната тъкан, по-специално на лигаментния апарат. Следователно, такива жени често имат неправилно положение на матката (завои, пропуски), болезнена менструация, запек и намалена работоспособност.

Интерсексуалният тип се среща с недостатъчна сексуална диференциация, характеризира се с мощна физика, наподобяваща мъжка, и прекомерно окосмяване от мъжки тип в комбинация с хипоплазия (недоразвитие) на гениталните органи, което се проявява чрез безплодие, менструална дисфункция.

Извършва се изследване на млечните жлези (оглед, палпация) за идентифициране на патологични процеси в тях. Това изследване е задължително и при провеждане на профилактични прегледи на здрави жени. Важно е да се установи наличието и естеството на изпускане от зърната, връзката на този симптом с предишна бременност, менструални нередности и др. Секретираната от зърната секретирана течност може да показва туморен процес в млечната жлеза. Такъв пациент се нуждае от допълнително изследване.

Изследва се и зоната на достъпните лимфни възли (ингвинални, аксиларни). Увеличаването им понякога може да бъде свързано с метастази на злокачествен тумор на женските полови органи, млечните жлези.

При изследване на дихателната, кръвоносната, храносмилателната и пикочната система се извършва преглед, перкусия, палпация и аускултация. Откриването на общи заболявания ще помогне да се изясни етиологията на гинекологичното заболяване. Например, при белодробна туберкулоза или друга нейна локализация може да се подозира туберкулоза на маточните придатъци. Промяната в честотата, напрежението на пулса и понижаването на кръвното налягане могат да съпътстват гинекологични заболявания, придружени от остра загуба на кръв и шок.

Изследването на коремните органи често помага да се идентифицира гинекологично заболяване. Сухотата и мъхестият език могат да бъдат признаци на интоксикация при възпалителни процеси на маточните придатъци. При изследване на корема се обръща внимание на наличието на следоперативни белези, размера и формата на корема, участието му в акта на дишане. Възможно е увеличаване на корема в резултат на затлъстяване, метеоризъм (с възпаление на перитонеума, прекъсната тубарна бременност), асцит (с тумори). При асцит коремът е сплескан („корем на жаба“), а при тумор - формата му е яйцевидна, сферична или неправилна в съответствие с формата на тумора.

При повърхностно палпиране на корема се установява мускулно напрежение на коремната стена (с възпаление на маточните придатъци), дифузна или локална болка (с възпаление на маточните придатъци, усукване на крака на кистата, тубарна бременност).

Положителният симптом на Шчеткин-Блумберг е характерен за разпространението на възпаление на маточните придатъци към перитонеума и се наблюдава и при изливане на кръв в коремната кухина по време на нарушена тръбна бременност. При дълбоко палпиране се определя наличието на тумори или инфилтрати, тяхната локализация, размер, консистенция, подвижност и болезненост. Инфилтратите (възпалителни, злокачествени) обикновено нямат ясни граници, са неактивни. Доброкачествените тумори и кисти са ясно очертани, подвижни. Важно е да се установи откъде идва туморът. Ако се е развил от тазовите органи, долният му полюс е разположен в малкия таз и е недостъпен за палпация, а свободната кривина на тумора е насочена нагоре. При тумор, произхождащ от горната част на корема, долният полюс е разположен над утробата, кривината е насочена надолу. Повърхността на тумора може да бъде гладка (еднокамерен тумор на яйчника, единичен фиброиден възел) или неравна (рак, множество фиброиди). При перкусия на корема се установява наличието на метеоризъм (висок тимпанит), течност в коремната кухина с тъпота на наклонени места с изместване на границите с промяна в положението на тялото.Ако се открие тумор или инфилтрат, техните граници са определена перкусия , В случай на тумори или възпаление на тазовата тъкан границите на палпация и перкусия трябва да съвпадат, а при възпалителни инфилтрати в коремната кухина палпаторните граници обикновено са по-широки от перкусионните.

Аускултацията на корема също е важна при диагностицирането на гинекологични заболявания, особено при диференциална диагноза на тумор и бременност (чува се сърдечен ритъм на плода). При пелвиоперитонит, перитонит, следоперативна чревна пареза, чревната подвижност е бавна или липсва. При чревен волвулус е възможна бурна перисталтика. Изследването на нервната система се ограничава до определяне на адекватността на поведението на пациента, неговата ориентация във времето и пространството. Важно е наличието на повишена раздразнителност, сълзливост, нарушения на съня, които често съпътстват гинекологични заболявания, особено с хроничен ход. Ако е необходимо, те прибягват до консултация с невролог, който провежда специален неврологичен преглед.

Всеки идентифициран симптом трябва да се оценява заедно с останалите.

След общ обективен преглед на пациентката се прави заключение за общото й състояние, диагностицира се придружаващо заболяване и се изяснява предполагаема гинекологична диагноза.

Гинекологичен преглед

Гинекологичният преглед е набор от методи за изследване на женската репродуктивна система. Методите на гинекологичния преглед могат да бъдат разделени на основни, използвани при прегледа на всички пациенти без провал, и допълнителни, които се използват според показанията, в зависимост от предполагаемата диагноза.

Основните методи включват: 1) изследване на външните гениталии; 2) преглед с помощта на огледала; 3) вагинален преглед: с една ръка и с две ръце (вагинално-абдоминален), с показания - ректален и ректовагинален.

За изясняване на диагнозата (ако е показано) се използват допълнителни методи за изследване.

Те включват:

1. колпоскопия;
2. цитологично изследване;
3. бактериоскопско изследване;
4. сондиране на матката;
5. изследване с форцепс;
6. разделен диагностичен кюретаж на лигавицата на шийката на матката и лигавицата на тялото на матката;
7. биопсия, включително аспирация;
8. пункция на коремната кухина;
9. Рентгенови методи (хистеросалпингография, газова и биконтрастна рентгенова пелвиграфия, лимфография, флебография);
10. ендоскопски методи (кулдоскопия, лапароскопия, хистероскопия);
11. изследване на функцията на тръбите (пертубация, хидротубация);
12. изследване на функцията на яйчниците (тестове за функционална диагностика, изследване на съдържанието на хормони, хормонални изследвания), включително диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката;
13. ултразвукова процедура;
14. изследване на съседни органи (катетеризация на пикочния мехур, хромоцистоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия, иригоскопия, флуороскопия на стомаха и червата).

Изследване на външните полови органи. Гинекологичният преглед на пациента се извършва след изпразване на пикочния мехур (при невъзможност за самостоятелно уриниране, урината се отстранява с катетър) и за предпочитане след дефекация в положение на пациента на гинекологичния стол по гръб с крака наполовина. свити в коленете и тазобедрените стави. Изследването се извършва в стерилни гумени ръкавици, за предпочитане за еднократна употреба.

При изследване на външните полови органи обърнете внимание на естеството и степента на окосмяване, развитието на малките и големите срамни устни. Мъжкото окосмяване (до пъпа) може да показва тумор или дисфункция на яйчниците. Хипоплазията на срамните устни е характерна за недостатъчното развитие на репродуктивната система. Зейването на гениталната цепка е характерно за пролапса и пролапса на стените на влагалището и матката, а при напрежение е по-изразено. При преглед се установява наличието на патологични процеси: язви (рак, сифилис), подуване и хиперемия, кондиломи, фистули, белези, разширени вени, пукнатини в ануса, изпускане от вагината или ректума, разпръскване на малките срамни устни с пръсти от лявата ръка, изследвайте вестибюла на влагалището и външния отвор на уретрата и парауретралните проходи, разположени тук, химена и отделителните канали на големите вестибуларни жлези. Наличието на патологични бели (гной), хиперемични участъци на лигавицата са характерни за гонорея или неспецифични възпалителни процеси. Установете състоянието на химена (неговата цялост, формата на дупката).

Гледане с огледала. Преди вагинален преглед трябва да се проведе преглед, тъй като последният може да промени картината на патологичния процес (разрушаване на тумор или полип на шийката на матката и др.). Освен това по време на изследването се вземат намазки с помощта на огледала за бактериоскопско и цитологично изследване, което е препоръчително да се направи преди вагиналния преглед. Пациентите, които не са живели сексуално, обикновено не се изследват с огледала, с изключение на специални показания, например необходимостта от изследване на шийката на матката при момичета с ювенилно кървене (в педиатричната практика се използват детски гинекологични огледала). Има няколко модела вагинални огледала: цилиндрични, сгъваеми и с форма на лъжица.

Огледалата се стерилизират в съответствие с правилата за подготовка на метални инструменти. Използваните огледала се измиват с четка под течаща вода, след което се стерилизират в суха сушилня, автоклав или чрез кипене в 1% разтвор на натриев бикарбонат за 12-15 минути. Огледала във формата на лъжица внимателно се вкарват по задната стена на влагалището, като преди това с лявата ръка се разделят малките срамни устни и се довеждат до задния форникс на влагалището. След това с другата ръка се поставя повдигач, който повдига предната стена на вагината (фиг. 11).

След като разкрият шийката на матката, те я изследват, характеризирайки формата, наличието на белези, язви, полипи, фистули, следи от форцепс и др. Шийката на матката е с конична форма с точен фаринкс, открит при нераждали жени. Цикатричната деформация показва прекъсвания в раждането. Хипертрофията на шийката на матката може да означава хронично възпаление на матката.

Формата на фаринкса, подобна на цепка, се наблюдава при раждали жени. Обърнете внимание на местоположението на фаринкса. Намирането му отстрани (ексцентрично) може да показва тумор на шийката на матката с нарастване на дебелината (рак), а също и да е признак на цервикална бременност. Бременността се характеризира с цианоза на шийката на матката.

Във външния фаринкс може да има полипи, тумори (рак, субмукозни фиброиди). Необходимо е да се отбележи естеството на изхвърлянето (гноен, кървав). При отстраняване на огледалото е необходимо да се изследват стените на влагалището, за да се изключат патологични промени (фистули, хиперемия).

Вътрешни изследвания. Вътрешният преглед се разделя на едноръчен влагалищен, двуръчен влагалищен (вагинално-коремен), ректален и ректовагинален. Вагиналното изследване се извършва с II и III пръст на дясната ръка, които се вкарват във влагалището последователно (първо III, след това II), като преди това се разделят малките срамни устни с лявата ръка. По време на изследването се палпира областта на големите вестибуларни жлези (I и II пръст), уретрата (II пръст през предната стена на влагалището) и се определя състоянието на мускулите на тазовото дъно. Разберете състоянието на вагината: обем, сгъване и "разтегливост", наличие на патологични процеси (тумори, белези, стеснения). Разгледайте вагиналните сводове. Задният форникс обикновено е най-дълбок; страничните форникси обикновено са симетрични. Надвисването, сплескването на арките може да показва наличието на кръв, инфилтрати или тумори в коремната кухина или тазовата тъкан. При изследване на вагиналната част на шийката на матката се определя нейната форма, консистенция, степен на подвижност и чувствителност при изместване, формата на външната ос, проходимостта на цервикалния канал, наличието на патологични образувания (тумори) в него.

Омекотяването на шийката на матката може да е характерно за бременността, уплътняването - за възпаление, подуване. Неподвижността на шийката на матката се отбелязва, когато тъканта около нея е увредена от тумор или възпалителен инфилтрат, прекомерна подвижност на шийката на матката - с пролапс на матката. Болезнеността по време на изместване на шийката на матката е характерна за възпаление на маточните придатъци и тазовия перитонеум, за прекъсната тубарна бременност. Външният фаринкс може да бъде отворен с цикатрична деформация на шийката на матката, както и с начален или непълен аборт.

Последователно извършвайте палпация на матката, като същевременно определяте нейното положение (наклон, огъване, изместване по хоризонталната и вертикалната ос), размер (нормален, повече или по-малко от нормалното), форма (нормална, сферична, неправилна), консистенция (нормална, омекотена , плътен), подвижност (нормална, ограничена, липсваща, прекомерна). Огъванията и изместванията на матката най-често се причиняват от патологични процеси извън нея, а именно тумори на яйчниците, съседни органи, сраствания. Формата и размерът на матката се променят поради бременност, тумори на матката, натрупване на кръв и гной в нейната кухина. Намаленият размер на матката показва нейното недоразвитие. Неравната повърхност на матката, плътната консистенция са характерни за маточните фиброиди. Подвижността на матката може да бъде ограничена поради туморни или възпалителни инфилтрати в периутеринната тъкан, сраствания в таза. Прекомерната подвижност на матката най-често се свързва с наличието на течност в коремната кухина (кръв, асцит, ексудат).

След това се палпират маточните придатъци, за които пръстите на вътрешната (дясна) ръка се преместват вляво, а след това към десния страничен форникс, а външната (лява) ръка към съответната ингвинално-илиачна област. Обикновено тръбите и яйчниците не се напипват.

Ако се определят туморни образувания в областта на придатъците, е необходимо да се характеризира техният размер, форма, консистенция, размер, повърхност, подвижност и чувствителност. При определяне на ясно ограничени, заоблени туморни образувания може да се предположи наличието на киста, тумор. Туберозността, плътната консистенция, ограничената подвижност са характерни за злокачествените тумори.

Тестообразната консистенция на тумороподобното образувание е характерна за тубарната бременност, особено ако има хематом в или около фалопиевата тръба.

Патологичните процеси в клетъчната тъкан на малкия таз се определят под формата на плътни неподвижни инфилтрати, често изместващи матката в обратна посока.

При изследване с две ръце е възможно да се палпират сакро-маточните връзки, особено с тяхната ендометриоидна лезия.

Ректовагиналните и ректовагиналните изследвания се използват при момичета, при пациенти със стеноза или атрезия на влагалището или за изясняване на диагнозата, за да се получи допълнителна информация, например при рак на шийката на матката, за да се определи разпространението на процеса върху тазовата тъкан или ректума стена, с ендометриоза и възпалителни процеси. Ректален преглед се извършва при съмнение за заболяване на ректума в случай на гной или кръв.

Ректалното изследване се извършва с един пръст, като се определя състоянието на ампулата на ректума, шийката на матката, сакро-маточните връзки, тазовата тъкан.

При ректовагинален преглед вторият пръст се вкарва във влагалището, а третият пръст се вкарва в ректума при наличие на патологичен процес в ректовагиналната преграда, вагиналната стена, червата (ендометриоза, рак на матката). С помощта на външната ръка (ректо-абдоминално изследване) се палпира тялото на матката и придатъците (фиг. 13).

Обективни методи на изследване

При диагностициране на пациент лекарят използва субективни и обективни методи на изследване. Обективните методи позволяват да се получи информация за основните симптоми, необходими за поставяне на диагноза и оценка на състоянието на отделните органи. Те имат цялата класификация и правила за използване, които ще бъдат изложени в този текст.

Класификация

Обективните методи на изследване се разделят на основни и спомагателни. Основната им разлика е, че основните методи могат да се прилагат в почти всяка среда с минимално количество оборудване, докато спомагателните методи изискват специално помещение и значително количество оборудване.

Основните методи на изследване включват:

• Преглед - оценка на общото състояние на пациента, както и на отделните му органи, кожа, положение и лигавици.
• Палпация - ви позволява да определите температурата, болезнеността, наличието на уплътнения или увреждане на органите на пациента.
• Слушане – дели се на посредствено (с помощта на апарат) и директно (без използване на апарати). С негова помощ се определя наличието на патологии в дихателната система, сърцето и корема.
• Почукване (перкусия) - ви позволява да определите наличието на патологии в определени части на тялото по продължителността и тона на звука.

Спомагателните методи на изследване включват:

• Измервания на различни параметри на пациента
• Лабораторни изследвания на телесни течности
• Биопсия - изследване на тъканни частици
• Директен преглед - изследване на органите и кухините на пациента
• Инструментални изследвания

Общи правила за провеждане на изследвания

1. Общата проверка трябва да се извършва стриктно съгласно следната схема

2. На първо място се извършва общ преглед

3. Оценява се състоянието на съзнанието на пациента (ясно или нарушено)

4. Отбелязва се състоянието на лигавиците и кожата

5. Определя се наличието на оток

6. Оценява се телесният тип

7. Извършва се палпаторно изследване, аускултация или перкусия на органи, чието състояние може да доведе до симптоми, идентифицирани чрез субективни методи на изследване или общ преглед.

Въз основа на получената информация се предписват подходящи спомагателни методи за изследване, като лабораторни, инструментални и други. Извършва се и субективно изследване на оплакванията на пациента, анамнезата на заболяването и начина на живот. Анализирайки картината, получена в резултат на основните методи на изследване, както и резултатите от спомагателните методи, те обосновават диагнозата и предписват необходимото лечение.

С помощта на обективни методи на изследване се откриват повечето заболявания, тъй като днес, в допълнение към основните методи, има спомагателни, които позволяват използването на медицинско оборудване за точно определяне на диагнозата на пациента.