Чревна непроходимост. Специфични симптоми на прозореца Патогенеза на остра чревна непроходимост

Онлайн тестове

• Вашето дете звезда ли е или лидер? (въпроси: 6)

  Този тест е предназначен за деца на възраст 10-12 години. Позволява ви да определите какво място заема вашето дете в група връстници. За да оцените правилно резултатите и да получите най-точните отговори, не трябва да давате много време за мислене, помолете детето да отговори на това, което му идва на ум първо ...

Остра чревна непроходимост

Какво е остра чревна непроходимост -

Остра чревна непроходимост(по-точно, чревна непроходимост!) се характеризира с нарушение на преминаването на чревното съдържимо в посока от стомаха към ануса. Не представлява отделна нозологична форма, като усложнение на голямо разнообразие от заболявания: външна коремна херния, чревни тумори, холелитиаза и др. Но след като възникне, това патологично състояние протича по един „сценарий“, причинявайки интоксикация и водно-електролитни нарушения, придружени от типични клинични прояви. В това отношение диагностичните и терапевтичните тактики са до голяма степен еднакви с обструкция, която е различна по природа. Ето защо традиционно се разглежда отделно, подобно на различни хирургични заболявания, както в научната и учебната литература, така и в медицинската статистика.

Какво провокира / Причини за остра чревна непроходимост:

Развитието на механична (особено странгулационна) чревна непроходимост се основава на анатомични предпоставки от вроден или придобит характер. Такива предразполагащи моментиможе да служи вродено наличие на долихосигмоиден, мобилен цекум, допълнителни джобове и гънки на перитонеума. По-често тези фактори са от придобит характер: адхезивен процес в коремната кухина, удължаване на сигмоидното дебело черво в напреднала възраст, външна и вътрешна коремна херния.

Адхезивният процес в коремната кухина се развива след прехвърлени преди това възпалителни заболявания, наранявания и операции. За възникването на остра чревна непроходимост най-голямо значение имат изолираните междучревни, ентеро-париетални и париетално-оментални сраствания, които образуват груби нишки и „прозорци“ в коремната кухина, които могат да причинят странгулация (вътрешно нарушение). на подвижните сегменти на червата. Не по-малко опасни в клинично отношение могат да бъдат плоски междучревни, ентеро-париетални и ентеро-оментални сраствания, с образуване на чревни конгломерати, водещи до обструктивна обструкция при функционално претоварване на червата.

Друга група придобити фактори, допринасящи за развитието на чревна непроходимост, са доброкачествени и злокачествени тумори на различни части на червата, водещи до обструктивна непроходимост. Обтурация може да възникне и поради компресия на чревната тръба от тумор отвън, произхождащ от съседни органи, както и стесняване на чревния лумен в резултат на перифокален тумор или възпалителна инфилтрация. Екзофитните тумори (или полипи) на тънките черва, както и дивертикулът на Meckel, могат да причинят инвагинация.

При наличието на тези предпоставки възниква обструкция под влияние продуциращи фактори.За херния това може да бъде повишаване на интраабдоминалното налягане. За други видове обструкция, промените в чревната подвижност, свързани с промяна в диетата, често са провокиращ фактор: яденето на голямо количество зеленчуци и плодове през лятно-есенния период; обилното хранене на фона на продължително гладуване може да причини волвулус на тънките черва (неслучайно С. И. Спасокукоцки го нарича болестта на гладния човек); преходът от кърмене към изкуствено при деца от първата година от живота може да бъде честа причина за илиоцекална инвагинация.

Причините за динамична чревна непроходимост са много разнообразни. Най-често се наблюдава паралитична обструкция, която се развива в резултат на травма (включително в операционната зала), метаболитни нарушения (хипокалиемия) и перитонит. Всички остри хирургични заболявания на коремните органи, които потенциално могат да доведат до перитонит, протичат със симптоми на чревна пареза. Намаляване на перисталтичната активност на стомашно-чревния тракт се наблюдава при ограничена физическа активност (почивка в леглото) и в резултат на продължителна непрестанна жлъчна или бъбречна колика. Спастичната чревна обструкция се причинява от увреждане на мозъка или гръбначния мозък (метастази на злокачествени тумори, гръбначни пискюли и др.), Отравяне със соли на тежки метали (например оловни колики), истерия.

Патогенеза (какво се случва?) по време на остра чревна непроходимост:

патологична анатомия

Патологичните промени както в червата, така и в коремната кухина при остра чревна непроходимост зависят от нейния вид. При странгулационна обструкция основно се нарушава кръвообращението на чревната област, поради което нейните исхемични и некробиотични промени настъпват много по-рано и са по-изразени. Обструктивната обструкция причинява вторични нарушения на кръвотока в чревната стена поради преразтягане на адукторната част от съдържанието.

При остро развита обтурация, налягането в червата се повишава проксимално на нивото на обструкцията. Набъбва от преливащи газове и течно съдържание. Чревната стена се удебелява поради развитието на оток, както и венозен застой и стаза, и придобива цианотичен характер. В бъдеще тя претърпява прекомерно разтягане и става значително по-тънка. Повишено вътречревно налягане до 10 mm Hg. Изкуство. след 24 часа причинява кръвоизливи и язви в чревната стена, което отразява нейното исхемично увреждане. Ако налягането се повиши до 20 mm Hg. Изкуство. има необратими некротични промени в стената му.

Разрушителните промени се разпространяват както по протежение на лигавицата, така и дълбоко в чревната стена до серозния слой, поради което в дебелината му се появява възпалителна левкоцитна инфилтрация. Разпространението на оток към мезентериума увеличава венозната конгестия, под въздействието на биологично активни амини се присъединява исхемична парализа на прекапилярните сфинктери, прогресира стаза в съдовете на микроваскулатурата и се увеличава агрегацията на кръвните клетки. Освободените тъканни кинини и хистамин нарушават пропускливостта на съдовата стена, което допринася за интерстициален оток на червата и неговия мезентериум и изтичане на течност първо в чревния лумен, а след това в коремната кухина.

кухина. При поддържане на нарушения на кръвообращението зоните на некробиоза се разширяват и задълбочават, сливайки се в обширни зони на некроза на лигавицата и субмукозните слоеве. Трябва да се отбележи, че некротичните промени в серозната обвивка на чревната стена се появяват последни и като правило са с по-малка дължина, което често затруднява точното определяне на интраоперативни области на нежизнеспособност на червата. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид от хирурга, който решава по време на хирургическата интервенция въпроса за границата на резекция на червата.

С прогресирането на некрозата може да възникне перфорация на чревната стена (припомняме още веднъж, че нарушението на жизнеспособността на червата се случва много по-бързо при странгулационна обструкция). Трябва да се подчертае, че при различни форми на странгулационна чревна непроходимост (ретроградна странгулация, волвулус, нодулация) често се наблюдават нарушения на чревната циркулация на две или повече места. В същото време частта от червата, изолирана от аддуктора и еферентните секции, като правило, претърпява особено дълбоки и изразени патоморфологични промени. Това се дължи на факта, че циркулацията на затворения контур на червата, поради многократно огъване на мезентериума, дълбока пареза, разтягане с газове и течно съдържание, страда много повече. При персистираща обструкция, патоморфологичните промени в органа прогресират, нарушенията на кръвообращението се влошават както в чревната стена, така и в мезентериума му, с развитието на съдова тромбоза и чревна гангрена.

Патогенеза

Острата чревна непроходимост причинява изразени нарушения в тялото на пациентите, които определят тежестта на хода на това патологично състояние. Като цяло могат да се посочат присъщите му нарушения на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние, загуба на протеин, ендотоксикоза, чревна недостатъчност и синдром на болка.

Хуморални нарушения свързани със загубата на големи количества вода, електролити и протеини. Течността се губи с повръщане (невъзвратими загуби), отлага се в адукторното черво, натрупва се в едематозната чревна стена и мезентериума и се съдържа в коремната кухина под формата на ексудат (блокиран резерв). Ако препятствието бъде отстранено, тъй като процесите на филтрация и реабсорбция се нормализират, този резерв от вода може отново да участва в обмена. При условия на неелиминирана обструкция загубата на течност през деня може да достигне 4,0 литра или повече. Това води до хиповолемия и тъканна дехидратация, хемоконцентрация, нарушения на микроциркулацията и тъканна хипоксия. Тези патофизиологични моменти пряко влияят върху клиничните прояви на това патологично състояние, което се характеризира със суха кожа, олигурия, артериална хипотония, висок хематокрит и относителна еритроцитоза.

Хиповолемията и дехидратацията повишават производството на антидиуретичен хормон и алдостерон. Това води до намаляване на количеството изхвърляне

урина, реабсорбция на натрий и значително отделяне на калий. Вместо 3 калиеви йона в клетката влизат 2 натриеви йона и 1 водороден йон. Калият се отделя с урината и се губи с повръщаното. Това причинява появата на вътреклетъчна ацидоза, хипокалиемия и метаболитна извънклетъчна алкалоза. Ниското ниво на калий в кръвта е изпълнено с намаляване на мускулния тонус, намаляване на контрактилитета на миокарда и инхибиране на чревната перисталтична активност. В бъдеще, поради разрушаването на чревната стена, развитието на перитонит и олигурия, възниква хиперкалиемия (което също далеч не е безразлично към тялото, трябва да се помни възможността за калиев сърдечен арест) и метаболитна ацидоза.

Заедно с течността и електролитите се губи значително количество протеин (до 300 g на ден) поради гладуване, повръщане, изпотяване в чревния лумен и коремната кухина. Загубата на плазмен албумин е особено значителна. Загубите на протеин се влошават от преобладаването на катаболните процеси.

От това става ясно, че за лечение на пациенти с чревна непроходимост е необходимо не само преливане на течност (до 5,0 литра в първия ден от терапията), но и въвеждане на електролити, протеинови препарати и нормализиране на киселинността. базово състояние.

Ендотоксикозаизглежда важна връзка в патофизиологичните процеси при чревна непроходимост. Течността в адукторното черво се състои от храносмилателни сокове, хранителен химус и трансудат (съдържа плазмени протеини, електролити и кръвни клетки), който навлиза в чревния лумен поради повишената пропускливост на съдовата стена. При условия на нарушен чревен пасаж, намаляване на активността на кухинарното и париетално храносмилане и активиране на микробното ензимно разцепване, всичко това доста бързо се разлага и се подлага на гниене. Това се улеснява от възпроизвеждането на микрофлора в застояло чревно съдържание. С придобиването на доминиращата роля на симбиотичното храносмилане в чревния химус се увеличава броят на продуктите на непълната протеинова хидролиза - различни полипептиди, които са представители на групата на токсичните молекули със среден размер. При нормални условия тези и подобни съединения не се абсорбират през чревната стена. В условията на кръгова хипоксия той губи функцията на биологична бариера и значителна част от токсичните продукти навлизат в общия кръвен поток, което допринася за нарастването на интоксикацията.

В същото време микробният фактор трябва да се признае като основен момент в генезиса на ендогенната интоксикация. В случай на чревна обструкция, нормалната микробиологична екосистема се нарушава (I.A. Eryukhin et al., 1999) поради стагнация на съдържанието, което допринася за бързия растеж и размножаване на микроорганизми, както и поради миграцията на микрофлората, характерна за от дисталните черва до проксималните, за които изглежда чужд (колонизация на тънките черва от дебелочревната микрофлора). Освобождаването на екзо- и ендотоксини, нарушаването на бариерната функция на чревната стена води до транслокация на бактерии в порталния кръвен поток, лимфа и перитонеален ексудат. Тези процеси са в основата на системния възпалителен отговор и абдоминалния хирургичен сепсис, характерен за острата чревна непроходимост. Развитието на чревна некроза и гноен перитонит става вторият източник на ендотоксикоза. Апотеозът на този процес е влошаването на нарушенията на тъканния метаболизъм и появата на многоорганна дисфункция и недостатъчност, които са характерни за тежкия сепсис. (Вижте глави IV и XIII за повече информация относно тези процеси.)

Специфични за обструкцията са нарушения на двигателната и секреторно-резорбтивната функция червата, които, заедно с някои други патологични прояви (нарушена бариерна функция, потискане на локалния имунитет и др.), понастоящем обикновено се наричат ​​​​"чревна недостатъчност". В ранния стадий на обструкцията перисталтиката се засилва, докато чревната бримка със своите контракции сякаш се опитва да преодолее появилото се препятствие. На този етап перисталтичните движения в адукторната бримка са скъсени по дължина, но стават по-чести. Възбуждането на парасимпатиковата нервна система при поддържане на препятствието може да доведе до появата на антиперисталтика. По-късно, в резултат на хипертоничност на симпатиковата нервна система, се развива фаза на значително инхибиране на двигателната функция, перисталтичните вълни стават по-редки и по-слаби, а в по-късните стадии на обструкция се развива пълна парализа на червата. Това се основава на нарастващата циркулаторна хипоксия на чревната стена, в резултат на което постепенно се губи възможността за предаване на импулси през интрамуралния апарат. Тогава самите мускулни клетки се оказват неспособни да възприемат импулси за свиване в резултат на дълбоки метаболитни нарушения и вътреклетъчни електролитни нарушения. Нарушенията на метаболизма на чревните клетки се влошават от нарастващата ендогенна интоксикация, която от своя страна увеличава тъканната хипоксия.

Изразено синдром на болка често се развива със странгулационна чревна непроходимост поради компресия на нервните стволове на мезентериума. Силни болки, подобни на спазми, също придружават обструктивната обструкция. Това подпомага нарушенията на централната хемодинамика и микроциркулацията, което определя тежкия ход на това патологично състояние.

Симптоми на остра чревна непроходимост:

Успешното решаване на диагностичните проблеми, изборът на оптимална хирургична тактика и обхватът на хирургическата интервенция за всяко заболяване са тясно свързани с неговата класификация.

Класификация на острата чревна непроходимост

Динамична (функционална) обструкция

спастичен

паралитичен

Механична обструкция

Според механизма на развитие

удушаване(нарушение, обръщане, завързване)

Обструктивна(запушване с тумор, чуждо тяло, фекален или жлъчен камък, фитобезоар, топка аскарис)

смесен(инвагиниран, адхезивен)

По ниво на препятствие

Високо(тънко черво)

ниско(дебело черво)

За това патологично състояние най-приемлива е морфо-функционалната класификация, според която, поради появата, е обичайно да се прави разлика между динамична (функционална) и механична чревна обструкция. При динамична обструкция се нарушава двигателната функция на чревната стена, без механична пречка за промотирането на чревното съдържание. Има два вида динамична обструкция: спастичени паралитичен.

Механична обструкцияхарактеризиращ се с наличие на оклузия на чревната тръба на всяко ниво, което причинява нарушение на чревния транзит. При този вид запушване е важно да се прави разлика между удушаване и запушване на червата. При запушване на удушаванепървиченстрада кръвообращението на частта от червата, участваща в патологичния процес. Това се дължи на компресия на съдовете на мезентериума поради нарушение, инверсия или възли, което причинява доста бързо (в рамките на няколко часа) развитие на гангрена на чревната област. При обструктивна чревна непроходимосткръвообращението на горната пречка (водеща) част на червата е нарушено вторичнопоради преразтягането му от чревно съдържимо. Ето защо некрозата на червата е възможна и при обтурация, но за нейното развитие са необходими не няколко часа, а няколко дни. Запушването може да бъде причинено от злокачествени и доброкачествени тумори, фекални и жлъчни камъни, чужди тела, кръгли червеи. Да се смесени формимеханичната обструкция включва инвагинация, при която мезентериумът на червата е включен в инвагинацията, и адхезивна обструкция, която може да възникне както при странгулационен тип (компресия на червата с мезентериума от нишка), така и при обтурация (инфлексия на червата под формата на "двуцевни пушки").

Диагностичната и терапевтичната тактика до голяма степен зависи от локализацията на обструкцията в червата, в тази връзка, според нивото на обструкция, има: Високо(тънко черво) и ниско(дебело черво) обструкция.

У нас честотата на острата чревна непроходимост е приблизително 5 души на 100 хиляди от населението, а по отношение на спешните хирургични пациенти - до 5%. В същото време по отношение на смъртността в абсолютно изражение тази патология заема първо или второ място сред всички остри заболявания на коремните органи.

Острата чревна непроходимост може да възникне във всички възрастови групи, но най-често се среща между 30 и 60 години. Запушване поради инвагинация и малформации на червата често се развива при деца, странгулационните форми се наблюдават главно при пациенти на възраст над 40 години. Обструктивна чревна непроходимост поради туморен процес обикновено се наблюдава при пациенти на възраст над 50 години. Що се отнася до честотата на острата чревна непроходимост, в зависимост от пола на пациента, при жените тя се наблюдава 1,5-2 пъти по-рядко, отколкото при мъжете, с изключение на адхезивната непроходимост, от която жените често страдат. Този тип обструкция представлява повече от 50% от всички наблюдения на това патологично състояние.

Диагностика на остра чревна непроходимост:

Водещи симптоми остра чревна непроходимост са коремна болка, подуване, повръщане, задържане на изпражнения и газове. Те имат различна степен на тежест в зависимост от вида на обструкцията, степента и продължителността на заболяването.

болкаобикновено се появяват внезапно, независимо от приема на храна, по всяко време на деня, без никакви предвестници. Те се характеризират със спазмоподобен характер, свързан с периоди на чревна хиперперисталтика, без ясна локализация в която и да е част на коремната кухина. При обструктивна чревна непроходимост извън пристъп на спазми, те обикновено напълно изчезват. Странгулационната обструкция се характеризира с постоянни остри болки, периодично засилващи се. С прогресирането на заболяването острата болка, като правило, намалява на 2-3-ия ден, когато перисталтичната активност на червата спира, което е лош прогностичен признак. Паралитичният илеус се проявява с постоянни тъпи изпъкнали болки в корема.

Повръщанеотначало има рефлекторен характер, при продължителна обструкция повръщането е представено от застояло стомашно съдържимо. В късния период става неукротима, повръщането придобива фекален вид и миризма поради бързото размножаване на Escherichia coli в горните части на храносмилателния тракт. Фекалното повръщане е несъмнен признак на механична чревна обструкция, но за уверена диагноза на това патологично състояние не трябва да чакате този симптом, тъй като често показва "неизбежността на фатален изход" (G. Mondor). Колкото по-високо е нивото на запушване, толкова по-изразено е повръщането. В интервалите между тях пациентът изпитва гадене, той е обезпокоен от оригване, хълцане. При ниска локализация на обструкцията в червата, повръщането се появява по-късно и продължава на големи интервали.

Задържане на изпражнения и газове -патогномоничен признак на чревна непроходимост. Това е ранен симптом на ниска обструкция. С високия си характер в началото на заболяването, особено под въздействието на терапевтичните мерки, може да има изпражнения, понякога многократни, поради изпразването на червата, разположено под препятствието. При инвагинация понякога се появява кърваво изпускане от ануса. Това може да причини диагностична грешка, когато острата чревна непроходимост се сбърка с дизентерия.

анамнеза е важен за успешната диагностика на остра чревна непроходимост. Пренесени операции на коремни органи, открити и затворени наранявания на корема, възпалителни заболявания често са предпоставка за възникване на адхезивна чревна непроходимост. Индикацията за повтаряща се коремна болка, подуване на корема, къркорене, разстройство на изпражненията, особено редуване на запек с диария, може да помогне при диагностицирането на туморна обструктивна обструкция.

Важно е да се отбележи фактът, че клиничната картина на високата чревна непроходимост е много по-ярка, с ранна поява на симптоми на дехидратация, тежки нарушения на киселинно-алкалното състояние и водно-електролитния метаболизъм.

Общо състояние на пациента може да бъде умерено или тежко, в зависимост от формата, нивото и времето, изминало от началото на острата чревна непроходимост. Температурата в началния период на заболяването не се повишава. При обструкция от удушаване, когато настъпи колапс, температурата може да падне до 35 ° C. По-късно, с развитието на системна възпалителна реакция и перитонит, се появява хипертермия. Пулсът в началото на заболяването не се променя, увеличаването на явленията на ендотоксикоза и дехидратация се проявява с тахикардия. Обърнете внимание на ясното несъответствие между относително ниска телесна температура и ускорен пулс (симптом на токсични ножици). Езикът става сух, покрит с мръсен налеп.

Изследване на корема пациент със съмнение за чревна непроходимост определено трябва да започне с преглед на всички възможни места за излизане от херния,за да се изключи тяхното нарушение като причина за този опасен синдром. Особено внимание трябва да се обърне на бедрената херния при възрастни жени. Нарушаването на участък от червата без мезентериум в тесен херниален отвор не е придружено от изразени локални усещания за болка, поради което пациентите не винаги се оплакват активно от появата на малка издатина под ингвиналния лигамент, която предшества началото на симптоми на обструкция.

Следоперативните белези могат да показват адхезивния характер на чревната непроходимост. Най-постоянните признаци на обструкция включват подуване на корема.Степента му може да бъде различна, в зависимост от нивото на оклузия и продължителността на заболяването. При висока обструкция тя може да бъде незначителна и често асиметрична, колкото по-ниско е нивото на обструкцията, толкова по-изразен е този симптом. Дифузният метеоризъм е характерен за паралитична и обструктивна непроходимост на дебелото черво. По правило с увеличаване на продължителността на заболяването се увеличава и подуването.

Неправилната конфигурация на корема и неговата асиметрия са по-характерни за странгулационната чревна непроходимост. Понякога, особено при недохранени пациенти, през коремната стена могат да се видят една или няколко подути чревни бримки, които периодично перисталтират.

Видима перисталтика- несъмнен признак на механична обструкция на червата. Обикновено се определя с бавно развиваща се обструктивна туморна обструкция, когато мускулатурата на привеждащото черво има време да хипертрофира.

Локално подуване на корема с подута бримка на червата, палпирана в тази област, върху която се определя силен тимпанит (симптом на Вал)- ранен симптом на механична чревна непроходимост. При волвулус на сигмоидното дебело черво подуването се локализира по-близо до десния хипохондриум, докато в лявата илиачна област, т.е. там, където обикновено се палпира, има прибиране на корема (симптом на Шиман).

палпация корема в междупристъпния период (по време на липсата на спазми, дължащи се на хиперперисталтика) преди развитието на перитонит, като правило, той е безболезнен. Напрежението на мускулите на предната коремна стена липсва, както и симптомът на Shchetkin-Blumberg. При странгулационна обструкция на базата на волвулус на тънките черва е положителен Симптом на Тевенардостра болка при натискане на коремната стена два напречни пръста под пъпа в средната линия, тоест там, където обикновено се проектира коренът на мезентериума й. Понякога по време на палпация е възможно да се определи туморът, тялото на инвагината или възпалителният инфилтрат, който е причинил обструкцията.

При сукусия (леко треперене на корема) можете да чуете „пръскащия шум“ - Симптом на Скляров.Неговото идентифициране се подпомага от аускултация на корема с фонендоскоп по време на ръчно прилагане на резки движения на предната коремна стена в проекцията на подутата бримка на червата. Откриването на този симптом показва наличието на преразтегната паретична бримка на червата, препълнена с течно и газообразно съдържание. Този симптом с висока степен на вероятност показва механичния характер на запушването.

Перкусииви позволява да определите ограничените области на зоните на тъпота, което съответства на местоположението на бримките на червата, пълни с течност, непосредствено до коремната стена. Тези области на тъпота не променят позицията си, когато пациентът се обърне, по което се различават от тъпотата, причинена от излив в свободната коремна кухина. Тъпостта се открива и върху тумор, възпалителен инфилтрат или инвагинация на червата.

Аускултацияна корема, според образния израз на нашите учители по хирургия, е необходимо, за да „чуем шума на началото и тишината на края” (G. Mondor). В началния период на чревна непроходимост се чува звучна резонираща перисталтика, която е съпроводена с поява или засилване на коремна болка. Понякога можете да уловите „шума от падаща капка“ (симптом на Spasokukotsky - Wilms)след звуци от преливане на течности в разширени чревни бримки. Перисталтиката може да се предизвика или засили чрез потупване на коремната стена или чрез палпация. С развитието на обструкцията и увеличаването на парезата, чревните шумове стават кратки, редки и по-високи тонове. В късния период всички звукови явления постепенно изчезват и се заменят с "мъртва (гробна) тишина" - несъмнено зловещ признак на чревна непроходимост. През този период при рязко подуване на корема се чува не перисталтика над него, а дишане и сърдечни тонове, които обикновено не се провеждат през корема.

Прегледът на пациент с остра чревна непроходимост трябва да бъде допълнен дигитален ректален преглед.В този случай е възможно да се определи "фекално запушване", тумор на ректума, главата на инвагинацията и следи от кръв. Ценен диагностичен признак на ниска обструкция на дебелото черво, установен при ректално изследване, е атонията на аналния сфинктер и балонното подуване на празната ампула на ректума. (симптом на болницата в Обухов,описан от I.I. Греков). Този тип обструкция е присъща и симптом на Zege-Manteuffel,състоящ се в малкия капацитет на дисталното черво при поставяне на сифонна клизма. В същото време не повече от 500-700 ml вода може да се инжектира в ректума.

Клиничните прояви на обструкцията зависят не само от вида и степента на запушване на чревната тръба, но и от фазата (етапа) на хода на този патологичен процес. Обичайно е да се разграничават три етапа на остра чревна непроходимост.

1. Първоначално -етап на локални прояви на остро нарушение на чревния пасаж с продължителност от 2 до 12 часа, в зависимост от формата на обструкцията. В този период доминират болковият синдром и локалните симптоми от корема.

2. Междинен -етап на въображаемо благополучие, характеризиращ се с развитие на остра чревна недостатъчност, водни и електролитни нарушения и ендотоксемия. Обикновено трае от 12 до 36 часа. В тази фаза болката губи своя спазмен характер, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е силно подут, чревната подвижност отслабва, чува се "плискане". Забавянето на стол и газове е пълно.

3. Късен -стадий на перитонит и тежък абдоминален сепсис, често се нарича терминален стадий, което не е далеч от истината. Настъпва 36 часа след началото на заболяването. Този период се характеризира с прояви на тежка системна възпалителна реакция, появата на полиорганна дисфункция и недостатъчност, изразена интоксикация и дехидратация, както и прогресивни хемодинамични нарушения. Коремът е значително подут, перисталтиката не се чува, перитонеалните симптоми се определят.

Инструментална диагностика

Използването на инструментални методи за изследване при съмнение за чревна непроходимост има за цел както да потвърди диагнозата, така и да изясни нивото и причината за развитието на това патологично състояние.

рентгеново изследванеостава основният специален метод за диагностициране на остра чревна непроходимост. Трябва да се извърши при най-малкото съмнение за това състояние. По правило първо се извършва обзорна флуороскопия (-графия) на коремната кухина. В този случай могат да бъдат идентифицирани следните признаци:

1. Чревни дъгивъзникват, когато тънките черва са подути с газове, докато в долните колена на аркадите се виждат хоризонтални нива на течност, чиято ширина е по-ниска от височината на газовия стълб. Те характеризират преобладаването на газ над течното съдържание на червата и се откриват, като правило, в сравнително по-ранни стадии на обструкция.

2. Cloiber купички- хоризонтални нива на течност с куполообразно просветление (газ) над тях, което прилича на обърната купа. Ако ширината на нивото на течността надвишава височината на газовия мехур, то най-вероятно е локализирано в тънките черва.

Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина. Нива на чревната течност и чаши Cloiber.

Преобладаването на вертикалния размер на купата показва локализацията на нивото в дебелото черво. При условия на странгулационна обструкция този симптом може да се появи в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - в рамките на 3-5 часа от момента на заболяването. При запушване на тънките черва броят на купите варира, понякога те могат да се припокриват една с друга под формата на стълба. Ниска обструкция на дебелото черво в по-късните етапи може да се прояви както на ниво дебело, така и на тънко черво. Местоположението на чашките на Kloiber на едно и също ниво в една чревна бримка обикновено показва наличието на дълбока чревна пареза и е характерно за късните стадии на остър механичен или паралитичен илеус.

3. Перестият симптом(напречно набраздяване на червата под формата на разтегната пружина) възниква при висока чревна непроходимост и е свързана с оток и разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.

Рентгеново контрастно изследване стомашно-чревния тракт се използва при трудности при диагностицирането на чревна непроходимост.

В зависимост от очакваното ниво на чревна оклузия, бариевата суспензия се прилага перорално (признаци на висока обструктивна обструкция) или се прилага чрез клизма (симптоми на ниска обструкция). Пероралното приложение на рентгеноконтрастен препарат (в обем от около 50 ml) включва повторно (динамично) изследване на преминаването на барий.Забавянето му за повече от 6 часа в стомаха и 12 часа в тънките черва дава основание да се подозира нарушение на проходимостта или двигателната активност на червата. При механична обструкция контрастната маса не навлиза под препятствието.

спешен случай иригоскопияпозволява да се открие обструкция на дебелото черво от тумор, както и да се открият симптом на тризъбеца -признак на илеоцекална инвагинация.

Иригоскопия. Тумор на низходящото дебело черво с отстранена чревна непроходимост.

Колоноскопия в момента играе важна роля в навременната диагностика и лечение на туморна обструкция на дебелото черво. След клизми, извършени с терапевтична цел, дисталният (отвличащ) отдел на червата се изчиства от остатъците от изпражнения, което позволява пълноценно ендоскопско изследване. Неговото прилагане позволява не само точно локализиране на патологичния процес, но и извършване на интубация на стеснената част на червата, като по този начин се разрешават явленията на остра обструкция и се извършва операция за рак при по-благоприятни условия.

Ултразвукова процедура на коремната кухина има малки диагностични възможности при остра чревна непроходимост поради тежка пневматизация на червата, което затруднява визуализацията на коремните органи. В същото време в някои случаи този метод позволява да се открие тумор в дебелото черво, възпалителен инфилтрат или инвагинална глава.

Клиничните признаци на остра чревна непроходимост могат да се наблюдават при различни заболявания. Начините за изключване на нехирургична патология са обсъдени в глави I и II на това ръководство. От основно значение е, че всички остри хирургични заболяванияна коремните органи, които причиняват възможността за развитие на перитонит, протичат с явления на паралитичен чревен запушване.Ако хирургът диагностицира широко разпространен перитонит, тогава преди операцията (тя е задължителна в този случай) не е толкова важно да се знае дали е причинена от механична чревна обструкция или самата тя е причина за тежка динамична обструкция. Това ще стане ясно по време на интраоперативната ревизия на коремната кухина. Много по-важно за разработването на адекватна диагностична и терапевтична тактика е да се определи (естествено, преди развитието на перитонит), какъв тип обструкция е срещнал хирургът: удушаване или обструкция (1), високо или ниско (2) и накрая , механични или динамични ( 3). Действията на хирурга до голяма степен зависят от отговора на тези въпроси.

1. Странгулационна или обтурационна обструкция? На първо място, по време на прегледа трябва да се изключи нарушението на външната коремна херния като причина за странгулационна обструкция. Ако се установи нарушение (виж глава VI), трябва да се извърши спешна хирургична интервенция без сложно инструментално изследване.

Странгулационният характер на обструкцията, причинен от усукване, образуване на възли или вътрешно нарушение, се показва от силна постоянна болка, която понякога може да се засили, но никога не изчезва напълно. Характеризира се с повръщане от самото начало на заболяването и доста често с асиметрия на корема. Състоянието на пациентите прогресивно и бързо се влошава, няма "леки" интервали.

2. Висока или ниска обструкция? Отговорът на този въпрос е важен, дори само защото от него зависи методът на рентгеново контрастно изследване (динамично наблюдение на преминаването на бариева суспензия

или иригоскопия). Високата обструкция се характеризира с ранно и често повръщане, отделяне на газове и наличие на изпражнения в първите часове на заболяването, бърза дехидратация на пациента (суха кожа с намален тургор, намалено отделяне на урина, нисък CVP, висок хематокрит). За нея са по-характерни локалният метеоризъм и симптомът на Вал. Панорамната флуороскопия показва нива на тънките черва (с преобладаване на хоризонталния размер на купата на Kloiber над вертикалния). Ниската обструкция на дебелото черво се проявява с рядко повръщане, значително по-слабо изразени признаци на дехидратация, положителни симптоми на Zege-Manteuffel и болница Obukhov. Обикновената рентгенова снимка показва нивата на дебелото черво (те могат да бъдат комбинирани с тънки черва с продължителна чревна обструкция).

3. Механична или динамична обструкция? Решениетази задача е не само трудна, но и изключително отговорна. Самата динамична обструкция обикновено не изисква хирургическа намеса. Освен това една неразумна операция може само да го влоши. От друга страна, при механична обструкция, като правило, е показано хирургично лечение.

Изходните точки на диференциалната диагноза в този случай трябва да бъдат характеристиките на синдрома на болката. За съжаление, динамичната обструкция може да се прояви като спазми (спастична) и тъпа, извиваща се постоянна (чревна пареза) болка. Освен това, динамичната обструкция, която придружава, например, продължителна непрекъсната атака на бъбречна колика, може да се превърне от спастичен тип в паралитичен. Разбира се, повръщането трябва да бъде по-изразено при механична обструкция, но тежката пареза на стомашно-чревния тракт също е придружена от обилно количество конгестивен секрет от стомашната тръба, появата на чревни нива на обикновената рентгенова снимка. Това се отнася преди всичко за остър панкреатит.Изразената продължителна пареза на стомаха и червата е толкова присъща на това заболяване, че сред хирурзите има неписано правило: във всички случаи на съмнение за чревна непроходимост урината трябва да се изследва за диастаза. Този прост тест често е единственият начин да се избегне ненужна лапаротомия. Локалният метеоризъм, симптомите на Val, Zege-Manteuffel и болницата Obukhov са присъщи само на механичната обструкция. От друга страна дифузният метеоризъм и липсата на тези симптоми не изключват наличието му.

Подобна диагностична несигурност: пациентът има динамична или механична обструкция, която е характерна за това патологично състояние. Ето защо в много случаи се прибягва до консервативно лечение без окончателна диагноза и без окончателно решение относно показанията за спешна операция.

Лечение на остра чревна непроходимост:

Тъй като чревната непроходимост е усложнение на различни заболявания, няма и не може да има единен начин за нейното лечение. В същото време принципите на терапевтичните мерки при това патологично състояние са доста еднакви. Те могат да бъдат формулирани по следния начин.

1. Всички пациенти със съмнение за обструкция трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургична болница. Условията за приемане на такива пациенти в лечебните заведения до голяма степен определят прогнозата и изхода на заболяването. Колкото по-късно са хоспитализирани пациентите с остра чревна непроходимост, толкова по-висока е смъртността.

2. Всички видове странгулационна чревна непроходимост, както и всеки вид чревна непроходимост, усложнена от перитонит, изискват спешна хирургична намеса. Поради тежкото състояние на пациентите е оправдана само краткотрайна (не повече от 1,5-2 часа) интензивна предоперативна подготовка.

3. Динамичната чревна обструкция подлежи на консервативно лечение,тъй като хирургическата интервенция сама по себе си води до възникване или влошаване на чревна пареза.

4. Съмненията относно диагнозата механична чревна обструкция при липса на перитонеални симптоми показват необходимостта от консервативно лечение. Той спира динамичната обструкция, елиминира някои видове механични, служи като предоперативна подготовка в случаите, когато това патологично състояние не се разрешава под въздействието на терапевтични мерки.

5. Консервативното лечение не трябва да служи като извинение за необосновано забавяне на хирургическата интервенция, ако необходимостта от нея вече е назряла. Намаляването на смъртността при чревна непроходимост може да се осигури преди всичко чрез активна хирургична тактика.

6. Хирургичното лечение на механична чревна непроходимост включва продължителна следоперативна терапия на водно-електролитни нарушения, ендогенна интоксикация и пареза на стомашно-чревния тракт, което може да доведе до смърт на пациента дори след отстраняване на препятствието за преминаване на чревното съдържимо.

Консервативно лечение трябва целенасочено да повлияе на патогенезата на чревната непроходимост. Принципите му са следните. първо,декомпресията на проксималния стомашно-чревен тракт трябва да се осигури чрез аспирация на съдържанието през назогастрална или назоинтестинална (инсталирана по време на операция) сонда. Поставянето на почистваща и сифонна клизма с тяхната ефективност („отмиване“ на плътни фекални маси) ви позволява да изпразните дебелото черво, разположено над препятствието, и в някои случаи да разрешите обструкцията. При туморна непроходимост на дебелото черво е желателно да се интубира стеснения участък на червата за разтоварване на адукторния участък. второ,необходима е корекция на водно-електролитните нарушения и елиминиране на хиповолемията. Общите правила за такава терапия са изложени в глава III, тук отбелязваме само, че обемът на инфузионната терапия, проведена под контрола на CVP и диуреза (катетеризация на една от централните вени и наличие на катетър в пикочния мехур е желателно) трябва да бъде поне 3-4 литра. Наложително е да се попълни дефицитът на калий, тъй като той допринася за влошаването на чревната пареза. на трето място,за отстраняване на хемодинамичните нарушения, в допълнение към адекватната рехидратация, е необходимо да се използват реологично активни средства - реополиглюкин, пентоксифилин и др. четвърто,много е желателно да се нормализира протеиновият баланс с помощта на трансфузия на протеинови хидролизати, смес от аминокиселини, албумин, протеин и в тежки случаи - кръвна плазма. Пето,е необходимо да се повлияе на перисталтичната активност на червата: с повишена перисталтика и спазми в корема се предписват спазмолитици (атропин, платифилин, no-shpu и др.), С пареза - средства, които стимулират двигателно-евакуационната способност на чревна тръба: интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид (със скорост 1 ml / kg телесно тегло на пациента), ганглиоблокери, прозерин, убретид, многовалентни алкохоли, например сорбитол, течения на Бернар на предната коремна стена) . И накрая, последно нещо(по ред, но не и по важност), мерките са жизненоважни за осигуряване на детоксикация и профилактика на гнойно-септичните усложнения. За тази цел, в допълнение към преливането на значително количество течност, е необходимо да се използва инфузия на нискомолекулни съединения (хемодез, сорбитол, манитол и др.) И антибактериални средства.

Консервативната терапия, като правило, спира динамичната обструкция (възможно е да се разрешат някои видове механична обструкция: копростаза, инвагинация, волвулус на сигмоидното дебело черво и др.). Това е неговата роля като диагностичен и терапевтичен инструмент. Ако явленията на обструкция не са разрешени, проведената терапия служи като мярка за предоперативна подготовка, която е толкова необходима при това патологично състояние.

Хирургично лечение острата чревна непроходимост предполага хирургично решение след медицински задачи.

1. Премахване на пречките за преминаване на чревно съдържимо.

2. Елиминиране (ако е възможно) на заболяването, довело до развитието на това патологично състояние.

3. Извършване на резекция на червата, ако не е жизнеспособна.

4. Предотвратяване на растежа на ендотоксикозата в следоперативния период.

5. Предотвратяване на повторна поява на обструкция.

Нека разгледаме по-подробно значението на тези задачи и възможностите за тяхното решаване. Отстраняване на механична обструкция,което е причинило чревна обструкция, трябва да се счита за основна цел на хирургическата интервенция. Хирургическата помощ може да варира и в идеалния случай тя не само ще премахне обструкцията, но и и премахва болестта,което го е причинило, тоест решава едновременно две от горните задачи.

Пример за такива интервенции е резекцията на сигмоидното дебело черво заедно с тумора поради ниска обтурационна обструкция, елиминирането на странгулационната обструкция поради увреждане на външната коремна херния чрез възстановяване на херния, последвано от пластика на херниалния отвор и др. В същото време такава радикална интервенция далеч не винаги е осъществима поради тежестта на състоянието на пациента и естеството на чревните промени. Така че, с туморна обструкция на дебелото черво, хирургът може да бъде принуден да се ограничи само до прилагането на двуцевна колостомия над препятствието, отлагайки резекцията на червата за известно време (на втория етап), когато такава травматична интервенция ще бъде възможно поради състоянието на пациента и червата. Освен това понякога се налага междучревна анастомоза и/или затваряне на колостомията да се извърши още по време на третия етап от хирургичното лечение.

По време на операцията хирургът, освен премахване на запушването, трябва оценка на състоянието на червата,чиято некроза се наблюдава както при странгулационния, така и при обтурационния характер на това патологично състояние. Методите за оценка на жизнеспособността на червата ще бъдат описани по-долу, тук само посочваме, че тази задача е много важна, тъй като оставянето на некротично черво в коремната кухина обрича пациента на смърт от перитонит и коремен сепсис.

След като елиминира обструкцията чрез радикална или палиативна операция, хирургът не може да завърши интервенцията върху това. Той трябва евакуирайте съдържанието на водещите отдели на червата,тъй като възстановяването в постоперативния период на перисталтиката и абсорбцията на токсично съдържание от чревния лумен ще доведе до влошаване на ендотоксемията с най-плачевните последици за пациента и хирурга. Понастоящем методът на избор при решаването на този проблем трябва да се счита за чревна интубация през носните проходи, фаринкса, хранопровода и стомаха; чрез гастростомия, цекостомия или през ануса. Тази процедура осигурява отстраняване на токсичното съдържание и елиминиране на последствията от пареза на стомашно-чревния тракт, както по време на операцията, така и в следоперативния период.

При завършване на операцията хирургът трябва да прецени дали пациентът е в опасност от повторна поява на обструкция.Ако това е много вероятно, той трябва да предприеме стъпки за предотвратяване на тази възможност. Пример за това е волвулусът на сигмоидното дебело черво, който се среща с долихосигмоида. Деторзията (развиването) на волвулуса елиминира непроходимостта, но не изключва напълно неговия рецидив, понякога се развива отново в непосредствения постоперативен период. Ето защо, ако състоянието на пациента (и неговите черва) позволява, трябва да се извърши първична резекция на сигмоидното дебело черво (радикална операция, която изключва възможността от рецидив на това състояние). Ако това не е възможно, хирургът трябва да извърши палиативна интервенция: дисекция на срастванията, които свързват адуктора и еферентните черва и правят възможно усукване, извършва мезосигмопликация или сигмопексия (последното е по-малко желателно, тъй като зашиването на разширеното черво към париетален перитонеум, изпълнен с изригване на шевове, а понякога и с вътрешно нарушение). Специфичните действия на хирурга за предотвратяване на повторната поява на запушването зависят от причината, те ще бъдат представени по-долу.

След като разгледахме стратегическите цели на хирургичното лечение на обструкцията, се обръщаме към тактически въпроси, които включват описание на техническите методи за решаване на изброените по-горе медицински проблеми. Основните точки на хирургическата интервенция за чревна обструкция могат да се считат за следните:

1. Поддръжка на анестезия.

2. Хирургичен достъп.

3. Ревизия на коремната кухина за откриване на причината за механична обструкция.

4. Възстановяване на пасажа на чревното съдържимо или извеждането му навън.

5. Оценка на чревната жизнеспособност.

6. Резекция на червата по показания.

7. Налагане на междучревна анастомоза.

8. Дрениране (интубация) на червата.

9. Саниране и дренаж на коремната кухина.

10. Затваряне на оперативната рана.

Хирургичното лечение на острата чревна непроходимост включва интубационна ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти(подробности за анестезиологичното управление на операциите вижте глава III). Извършете широка средна лапаротомия. Това достъпе необходимо в по-голямата част от случаите, тъй като в допълнение към ревизията на цялото черво по време на интервенцията често е необходимо да се извърши обширна резекция и интубация, както и саниране и дренаж на коремната кухина.

Отварянето на коремната кухина трябва да се извършва много внимателно, особено при повтарящи се коремни операции (което често е с адхезивна чревна непроходимост). Случайно увреждане и отваряне на лумена на рязко разширено адукторно черво, често фиксирано към предната коремна стена, е изпълнено с най-неблагоприятните последици. Поради замърсяването на коремната кухина и хирургическата рана с високопатогенни щамове на чревната микрофлора е много вероятно развитието на гноен перитонит и септичен (често анаеробен) флегмон на предната коремна стена. Поради това е за предпочитане да се отвори коремната кухина извън зоната на следоперативния белег.

След евакуацията на излива (по своя характер може грубо да се прецени тежестта на патологичния процес: серозен ексудат е характерен за началния период на обструкция, хеморагични данни за нарушения на кръвообращението в чревната стена, мръсно кафяво - за чревна некроза) произвеждат новокаинова блокада на корена на мезентериума -кой и напречното дебело черво. За да направите това, използвайте 250-300 ml 0,25% разтвор на новокаин.

Ревизия на коремната кухинатрябва да идентифицира точната локализация на чревната непроходимост и нейната причина. Приблизително местоположението на тази зона се съди по състоянието на червата: над препятствието аферентното черво е подуто, препълнено с газ и течно съдържание, стената му обикновено е изтънена и се различава по цвят от другите отдели (от лилаво-цианотичен до мръсно черно), червата са в свито състояние, стените му при липса на перитонит не са променени. Важно е да запомните това препятствието, което е причинило развитието на обструкция, може да се намира на няколко места на различни нива,Ето защо е необходимо задълбочено изследване на цялото черво: от пилора до ректума.

Често ревизията на червата, особено при "пренебрегната" обструкция, е трудна поради подутите чревни бримки, които буквално изпадат от коремната кухина. Недопустимо е да се оставят извън коремната кухина преразтегнати чревни бримки, пълни с голямо количество течно съдържание, поради факта, че под действието на гравитацията те могат значително да разтегнат мезентериума, което допълнително влошава нарушенията на кръвообращението в тях. В процеса на ревизия червата трябва да се раздвижват много внимателно, като се увиват в кърпа, напоена с горещ физиологичен разтвор. Трябва да се предупреждават срещу опити за повторното им позициониране обратно в коремната кухина, тъй като това може да доведе до разкъсване на изтънената чревна стена. В такива случаи е препоръчително първо да се изпразнят водещите отдели на червата от газове и течно съдържание. Най-добре е да го направите веднага интестинална интубация чрез трансназално въвеждане на двулуменна сонда на Miller-Abbott,докато напредва, чревното съдържание се изсмуква. Назоинтестиналната интубация позволява адекватна ревизия на коремната кухина, осигурява изпразване на червата на операционната маса и в следоперативния период.

Назоинтестиналната интубация се извършва по следния начин. Анестезиологът вкарва сонда през долния носов проход във фаринкса, хранопровода и стомаха. Освен това, опериращият хирург го улавя през стената на стомаха и, движейки се по малката кривина, го прекарва през пилора в дванадесетопръстника до лигамента на Treitz. След това асистентът повдига и задържа напречното дебело черво, а хирургът чрез палпация определя върха на сондата и го спуска в йеюнума (понякога за тези цели е необходимо да се пресече лигаментът на Treitz). След това хирургът нанизва тънките черва върху сондата, прекарвайки последната до препятствието, а след отстраняването му - до илеоцекалния ъгъл (фиг. 7.5). Тази процедура се извършва при постоянно захранване на сондата от анестезиолога. Важно е да се гарантира, че сондата не се прегъва или навива в стомаха или червата. Проксималните отвори на сондата трябва задължително да са в стомаха, а не в хранопровода, което е изпълнено с аспирация на чревно съдържание. От друга страна, ако всички дупки са разположени в червата, може да се получи опасно препълване на стомаха. В някои случаи може да се наложи въвеждането на допълнителна (втора) сонда в него.

След извършване на назоинтестинална интубация и откриване на препятствие, те започват да го елиминират: пресичат срастванията, разгъват усукването или извършват дезинвагинация. Елиминирането на обструктивната обструкция в някои случаи се постига чрез ентеротомия, в други - с помощта на резекция на червата, байпасна анастомоза или колостомия.

След отстраняване на причината за запушването, оценка на жизнеспособността на червата,че при остра чревна непроходимост е една от най-трудните задачи, чието правилно решение може да определи изхода от заболяването. Тежестта на промените в засегнатата област се определя само след отстраняване на обструкцията и декомпресия на червата.

Основните признаци на жизнеспособността на червата са запазеният розов цвят, наличието на перисталтика и пулсация на маргиналните съдове на мезентериума. При липса на тези признаци, с изключение на случаите на очевидна гангрена, 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в мезентериума на тънките черва, той се покрива със салфетки, навлажнени с горещ физиологичен разтвор. След 5-10 минути подозрителният участък се оглежда отново. Изчезването на цианотичния цвят на чревната стена, появата на отчетлива пулсация на маргиналните съдове на мезентериума и възобновяването на активната перисталтика ни позволяват да го считаме за жизнеспособен.

Нежизнеспособното черво трябва да бъде резецирано в рамките на здрави тъкани.Като се има предвид, че некротичните промени се появяват първо в лигавицата, а серозните обвивки са засегнати последни и могат да бъдат слабо променени с обширна некроза на чревната лигавица, резекцията се извършва със задължително отстраняване на най-малко 30-40 cm от адуктора и 15 - 20 cm от еферентните бримки на червата (от странгулационните бразди, зоната на обструкция или от границите на очевидни гангренозни промени). При продължителна обструкция може да се наложи по-широка резекция, но винаги отстраняваната част от водещия участък трябва да бъде два пъти по-дълъг от изхода. Всякакви съмнения относно жизнеспособността на червата в случай на запушване трябва да накарат хирурга да предприеме активни действия, т.е. резекция на червата. Ако такива съмнения се отнасят до голяма част от червата, чиято резекция пациентът може да не издържи, може да се ограничи до отстраняване на ясно некротична част от червата, анастомозата не трябва да се прилага, водещата и отвличащите краища на червата трябва да бъдат здраво зашити. Раната на предната коремна стена се зашива с редки конци през всички слоеве. Чревното съдържание в следоперативния период се евакуира чрез назоинтестинална сонда. 24 часа след стабилизиране на състоянието на пациента на фона на интензивна терапия се извършва релапаротомия за повторна ревизия на съмнителната област. След като се уверите в неговата жизнеспособност (ако е необходимо, се извършва резекция на червата), проксималните и дисталните краища на червата се анастомозират.

Важна роля в борбата с ендотоксикозата принадлежи на отстраняване на токсично съдържание,който се натрупва в водещия отдел и бримките на червата, които са претърпели удушаване. Ако по-рано (по време на ревизията) не е извършена чревна интубация, тя трябва да се извърши в този момент. Изпразването на червата може да се постигне чрез назоинтестинална сонда или чрез декантиране на съдържанието му в областта, която ще бъде резецирана. Не е желателно да се прави това през отвора за ентеротомия поради опасността от инфекция на коремната кухина, но понякога е невъзможно да се направи без такава манипулация. След това чрез ентеротомия в центъра на кисетния шев (в областта на червата, която трябва да се отстрани) се вкарва дебела сонда.

Операцията е завършена внимателно измиване и дрениране на коремната кухина.При значително количество ексудат и некротично увреждане на червата (след резекция), изтичане през контратрапертуритазовата кухина и зоната на най-силно изразеното! промени (например странични канали). Предвид персистирането на чревната пареза в непосредствения следоперативен период и повишения риск от евентрация, раната на предната коремна стена се зашива особено внимателно, на слоеве. Препоръчително е да приложите върху апоневрозата, в допълнение към обичайните, няколко "8"-образни лавсанови конци.

Следоперативно лечение на пациенти. Характеристика на непосредствения следоперативен период при остра чревна непроходимост е персистирането на чревна пареза, водни и електролитни нарушения, киселинно-алкални нарушения и тежка интоксикация. Следователно всички мерки, насочени към елиминиране на тези патогенетични моменти, започнати в предоперативния период и извършени по време на хирургическата интервенция, трябва да продължат непременно след операцията. Голямо значение в профилактиката и лечението на чревната пареза принадлежи на нейната декомпресия. Това се постига ефективно чрез дълготрайна аспирация на чревно съдържимо през сондата на Miller-Abbott и в по-малка степен чрез аспирация на стомашно съдържимо. Аспирацията, комбинирана с промиване и средства за селективна деконтаминация на червата, се извършва в продължение на 3-4 дни, докато интоксикацията намалее и се появи активна чревна подвижност. През това време пациентът е на парентерално хранене. Дневният обем на инфузионната среда е най-малко 3-4 литра.

Корекцията на водно-електролитните нарушения допринася за възстановяването на чревната функция. За стимулиране на двигателната функция на червата се използват антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), ганглиоблокери (диколин, димеколин), хипертоничен разтвор на натриев хлорид, течения на Бернар, почистващи и сифонни клизми.

Повече от 75% от всички усложнения, които се развиват в постоперативния период при пациенти, подложени на операция за остра чревна непроходимост, са свързани с инфекция (перитонит, нагнояване на раната, пневмония).

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате остра чревна непроходимост:

гастроантеролог

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за острата чревна непроходимост, нейните причини, симптоми, методи на лечение и профилактика, хода на заболяването и диета след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запазете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени. Разгледайте по-подробно всички услуги на клиниката за нея.

(+38 044) 206-20-00

Ако преди това сте правили някакви изследвания, не забравяйте да вземете техните резултати на консултация с лекар.Ако проучванията не са приключили, ние ще направим всичко необходимо в нашата клиника или с наши колеги в други клиники.

Ти? Трябва да сте много внимателни към цялостното си здраве. Хората не обръщат достатъчно внимание болестни симптомии не осъзнават, че тези заболявания могат да бъдат животозастрашаващи. Има много заболявания, които в началото не се проявяват в тялото ни, но накрая се оказва, че за съжаление вече е късно да се лекуват. Всяко заболяване има свои специфични признаци, характерни външни прояви – т.нар болестни симптоми. Идентифицирането на симптомите е първата стъпка в диагностицирането на заболявания като цяло. За да направите това, просто трябва няколко пъти в годината бъдете прегледани от лекарне само за предотвратяване на ужасна болест, но и за поддържане на здрав дух в тялото и тялото като цяло.

Ако искате да зададете въпрос на лекар, използвайте секцията за онлайн консултация, може би там ще намерите отговори на вашите въпроси и ще прочетете съвети за грижа за себе си. Ако се интересувате от отзиви за клиники и лекари, опитайте се да намерите необходимата информация в раздела. Регистрирайте се и на медицинския портал евролабораторияза да бъдете постоянно в крак с последните новини и актуализации на информация в сайта, които автоматично ще ви бъдат изпращани по пощата.

Други заболявания от групата Болести на стомашно-чревния тракт:

1. Симптом на Кивул - при перкусия можете да чуете тимпаничен звук с метален оттенък над разтегната чревна бримка.

Симптомът на Кивул е характерен за остра чревна непроходимост.

2. Симптом на Wilms на падаща капка (M. Wilms) - звукът на падаща капка течност, определен аускултативно на фона на перисталтични шумове с чревна непроходимост.

3. "шум от пръски", описан от I.P. Sklyarov (1923). Този симптом се открива с леко странично сътресение на коремната стена, може да бъде локализиран или да се определи в целия корем. Появата на това явление показва наличието на преразтегната паретична бримка, пълна с течност и газ. Mathieu (Mathieu) описва появата на пръскащ шум по време на бърза перкусия на надпъпната област. Някои автори смятат, че появата на пръскащ шум е признак на неглижиране на илеуса и ако се открие, го смятат за индикация за спешна операция.

4. Симптом на Ровсинг:признак на остър апендицит; при палпация в лявата илиачна област и едновременно натиск върху низходящото дебело черво, газовото налягане се предава в илеоцекалната област, което е придружено от болка.
Причината за симптома на Rovsing: има преразпределение на вътреабдоминалното налягане и дразнене на интерорецепторите на възпаления апендикс
5. Симптом на Ситковски:признак на апендицит; когато пациентът е разположен от лявата страна, болката се появява в илеоцекалната област.

Причина за симптома на Ситковски: дразнене на интерорецепторите в резултат на издърпване на мезентериума на възпаления апендикс
6. Симптом на Bartomier-Michelson:признак на остър апендицит; болка при палпация на цекума, утежнена от позицията от лявата страна.

Причината за симптома на Filatov, Bartemier - Michelson: напрежение на мезентериума на апендикса

7. Описание на симптома на Razdolsky - болезненост при перкусия в дясната илиачна област.
Причината за симптома на Раздолски: дразнене на рецепторите на възпаления апендикс

8. Симптом на Кълън - ограничена цианоза на кожата около пъпа; наблюдавани при остър панкреатит, както и натрупване на кръв в коремната кухина (по-често при извънматочна бременност).

9. Симптом на Грей Търнър - появата на подкожни синини отстрани. Този симптом се появява 6-24 месеца след ретроперитонеален кръвоизлив при остър панкреатит.

10. Симптомът на Dalrymple е разширяване на палпебралната фисура, което се проявява с появата на бяла ивица склера между горния клепач и ириса, поради повишаване на тонуса на мускула, който повдига клепача.

Симптомът на Dalrymple е характерен за дифузната токсична гуша.

11. Симптом Mayo-Robson (болка в точката на панкреаса) Определя се болка в областта на левия костовертебрален ъгъл (с възпаление на панкреаса).

12. Симптом на възкресението: признак на остър апендицит; при бързо задържане на дланта по предната коремна стена (над ризата) от десния ребрен ръб надолу, пациентът изпитва болка.

13. Симптом на Shchetkin-Blumberg: след лек натиск върху предната коремна стена, пръстите са рязко откъснати. При възпаление на перитонеума се появява болка, която е по-голяма при откъсване на изследваната ръка от коремната стена, отколкото при натиск върху нея.

14. Симптом на Кер (1): признак на холецистит; болка при вдишване по време на палпация на десния хипохондриум.

15. Симптом Калка - болезненост при перкусия в проекцията на жлъчния мехур

16. Симптом на Мърфи: признак на о. холецистит; пациентът в легнало положение; лявата ръка е разположена така, че палецът да пасва под ребрената дъга, приблизително на мястото на жлъчния мехур. Останалите пръсти на ръката са по ръба на ребрената дъга. Ако пациентът бъде помолен да поеме дълбоко въздух, той ще спре, преди да стигне до върха, поради остра болка в корема под палеца.

17. Симптом на Ортнер: признак на о. холецистит; пациентът е в легнало положение. При потупване с ръба на дланта по ръба на ребрената дъга вдясно се определя болка.

18. Симптом на Муси-Георгиевски (френикус-симптом): признак на о. холецистит; болка при натискане с пръст върху ключицата между предните крака m. SCM.

19. Лагофталм (от гръцки lagoos - заек, ophthalmos - око), заешко око, - непълно затваряне на клепачите поради мускулна слабост (обикновено признак на увреждане на лицевия нерв), при което опитът за запушване на окото е придружено от физиологично завъртане на очната ябълка нагоре, пространството на палпебралната фисура заема само протеиновата обвивка (симптом на Бел). Лагофталмът създава условия за изсъхване на роговицата и конюнктивата и развитие на възпалителни и дегенеративни процеси в тях.

Причината за увреждане на лицевия нерв, което води до развитие на лагофталмия, обикновено е невропатия, неврит, както и травматично увреждане на този нерв, по-специално по време на операция за неврома VIII

черепномозъчен нерв. Невъзможността за затваряне на клепачите понякога се наблюдава при тежко болни хора, особено при малки деца.

Наличието на паралитичен лагофталм или невъзможност за затваряне на очите по друга причина изисква мерки, насочени към предотвратяване на възможно увреждане на окото, особено на роговицата (изкуствени сълзи, антисептични капки и мехлеми върху конюнктивата на очите). При необходимост, което е особено вероятно при увреждане на лицевия нерв, придружено от сухота в очите (ксерофталмия), може да е подходящо временно зашиване на клепачите - блефарофталмия.

20. Симптом на Вал: признак на чревна непроходимост; локален метеоризъм или изпъкналост на проксималното черво. Вал (1833-1890) - немски хирург.

21. Симптомът на Graefe или забавянето на клепачите е един от основните признаци на тиреотоксикоза. Изразява се в невъзможност за падане на горния клепач при спускане на очите надолу. За да идентифицирате този симптом, трябва да донесете пръст, молив или друг предмет до нивото над очите на пациента и след това да го спуснете надолу, следвайки движението на очите му. Този симптом се проявява, когато при движение на очната ябълка надолу се появи бяла ивица склера между ръба на клепача и ръба на роговицата, когато единият клепач пада по-бавно от другия или когато и двата клепача падат бавно и треперят по същото време (вижте Определение за симптом на Graefe и двустранна птоза). Изоставането на клепачите се дължи на хронично свиване на мускула на Мюлер в горния клепач.

22. Симптом на Керте - поява на болка и резистентност в областта на тялото на панкреаса (в епигастриума 6-7 сантиметра над пъпа).

Симптомът на Керте е характерен за острия панкреатит.

23. Симптом на Образцов (псоас-симптом): признак на хроничен апендицит; повишена болка по време на палпация в илеоцекалната област с повдигнат десен крак.

^ ПРАКТИЧЕСКИ УМЕНИЯ

1. 
   Тест за съвместимост на кръвни групи по системата ABO (в самолета)

Тестът се провежда върху плоча с намокрена повърхност.

1. Таблетът е маркиран, за който е посочено пълното име. и кръвна група на реципиента, трите имена и кръвната група на донора и номера на контейнера за кръв.

2. Внимателно вземете серума от епруветката с кръвта на реципиента с пипета и нанесете 1 голяма капка (100 µl) върху таблетката.

3. Малка капка (10 µl) донорски еритроцити се взема от епруветка на пластмасова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за трансфузия на този конкретен пациент, и се прилага до серума на реципиента (съотношение серум към еритроцити 10: 1).

4. Капките се смесват със стъклена пръчка.

5. Наблюдавайте реакцията в продължение на 5 минути, като непрекъснато разклащате плаката. След това време се добавят 1-2 капки (50-100 µl) разтвор на натриев хлорид, 0,9%.

реакцията в капката може да бъде положителна или отрицателна.

а) положителен резултат (+) се изразява в аглутинация на еритроцити, аглутинатите се виждат с просто око под формата на малки или големи червени агрегати. Кръвта е несъвместима, невъзможно е да се прелее! (виж фигура 1).

Фигура 1. Кръвта на донора и реципиента е несъвместима

б) при отрицателен резултат (-), капката остава хомогенно оцветена в червено, в нея не се откриват аглутинати. Кръвта на донора е съвместима с тази на реципиента (виж Фигура 2).

Фигура 2. Донорската кръв е съвместима с кръвта на реципиента

3.2. Тестове за индивидуална съвместимост по резус система

3.2.1. Тест за съвместимост с 33% разтвор на полиглюкин

Редът на изследването:

1. За изследване вземете епруветка (центрофуга или друга, с капацитет най-малко 10 ml). Тръбата е етикетирана, за която е посочено пълното име. и кръвна група на реципиента и трите имена на донора, номер на съда с кръв.

2. От епруветката с кръвта на реципиента внимателно се взема с пипета серум и се добавят 2 капки (100 µl) на дъното на епруветката.

3. Една капка (50 μl) донорски еритроцити се взема от сегмент от епруветката на найлонова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за трансфузия на този конкретен пациент, в същата епруветка, 1 капка (50 μl) от добавя се 33% разтвор на полиглюкин.

4. Съдържанието на епруветката се смесва чрез разклащане и след това бавно се завърта по оста, като се накланя почти до хоризонтално положение, така че съдържанието да се разпръсне по стените ѝ. Тази процедура се извършва в рамките на пет минути.

5. След пет минути добавете 3-5 ml физиологичен разтвор в епруветката. решение. Съдържанието на епруветките се смесва чрез обръщане на епруветките 2-3 пъти (без разклащане!)

Тълкуване на резултатите от реакцията:

резултатът се взема предвид, като се гледат епруветките на светлина с невъоръжено око или през лупа.

Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на избистрена или напълно обезцветена течност, тогава кръвта на донора не е съвместима с кръвта на реципиента. Не можете да преливате!

Ако епруветката съдържа равномерно оцветена, леко опалесцираща течност без признаци на аглутинация на еритроцитите, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на антигените на системата Rhesus и други клинично значими системи (виж Фигура 3).

Фигура 3. Резултатите от изследването на проби за съвместимост според системата Rhesus (използвайки 33% разтвор на полиглюцин и 10% разтвор на желатин)

3.2.2. Тест за съвместимост с 10% разтвор на желатин

Желатиновият разтвор трябва да се изследва внимателно преди употреба. При мътност или поява на люспи, както и загуба на желатинови свойства при t + 4 0 С ... +8 0 С, желатинът е неподходящ.

Редът на изследването:

1. За изследване вземете епруветка (капацитет най-малко 10 ml). Маркира се епруветката, за която се посочва пълното име, кръвната група на реципиента и донора и номерът на контейнера с кръв.

2. Взема се една капка (50 µl) донорски еритроцити от сегмент от епруветката на пластмасова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за преливане на този конкретен пациент, поставя се в епруветка, 2 капки (100 µl) 10% разтвор на желатин, загрят на водна баня, се добавят към втечняването при температура от +46 0 C ... +48 0 C. От епруветката с кръвта на реципиента внимателно вземете серума с пипета и добавете 2 капки (100 μl) до дъното на епруветката.

3. Съдържанието на епруветката се разклаща за смесване и се поставя на водна баня (t+46 0 С...+48 0 С) за 15 минути или в термостат (t+46 0 С...+48 0). С) за 45 минути.

4. След края на инкубацията епруветката се отстранява, добавят се 5-8 ml физиологичен разтвор. разтвор, съдържанието на епруветката се смесва чрез обръщане веднъж или два пъти и резултатът от изследването се оценява.

Интерпретация на резултатите от реакцията.

резултатът се взема предвид, като епруветките се гледат на светлина с невъоръжено око или през лупа и след това се разглеждат под микроскоп. За да направите това, капка от съдържанието на епруветката се поставя върху предметно стъкло и се гледа при малко увеличение.

Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на избистрена или напълно обезцветена течност, това означава, че кръвта на донора е несъвместима с кръвта на реципиента и не трябва да му се прелива .

Ако епруветката съдържа равномерно оцветена, леко опалесцираща течност без признаци на аглутинация на еритроцитите, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на антигените на системата Rhesus и други клинично значими системи (виж Фигура 3).
3.3. Тест за съвместимост с гел

При настройване на гел тест незабавно се провеждат тестове за съвместимост според системата ABO (в неутралната микроепруветка) и тест за съвместимост според системата Rhesus (в микроепруветката на Coombs).

Редът на изследването:

1. Преди изследването проверете диагностичните карти. Не използвайте карти, ако има суспендирани мехурчета в гела, микроепруветката не съдържа супернатант, се наблюдава намаляване на обема на гела или неговото напукване.

2. Микроепруветките се подписват (име на реципиента и номер на донорската проба).

3. От сегмент от епруветката на найлонов сак с трансфузионна среда, която е подготвена за преливане на конкретния пациент, с автоматична пипета се вземат 10 μl донорски еритроцити и се поставят в центрофужна епруветка.

4. Добавете 1 ml разтвор за разреждане.

5. Отворете необходимия брой микроепруветки (по една микроепруветка на Coombs и неутрална).

6. С помощта на автоматична пипета добавете 50 µl разредени донорни еритроцити към Coombs и Neutral микроепруветки.

7. Добавете 25 µl серум на реципиента към двете микроепруветки.

8. Инкубирайте при t+37 0 C за 15 минути.

9. След инкубацията картата се центрофугира в центрофуга с гел карти (времето и скоростта се задават автоматично).

Тълкуване на резултатите:

ако еритроцитната утайка се намира на дъното на микроепруветката, тогава пробата се счита за съвместима (виж Фигура 4 № 1). Ако аглутинатите се задържат на повърхността на гела или в неговата дебелина, тогава пробата е несъвместима (виж Фигура 4 № 2-6).

№1 №2 №3 №4 №5 №6

Фигура 4. Резултатите от изследването на проби за индивидуална съвместимост според системата Rhesus по метода на гел

3.4. биологична проба

За провеждане на биологичен тест се използват кръв и нейните компоненти, подготвени за трансфузия.

биологична пробаизвършва се независимо от обема на трансфузионната среда и скоростта на нейното въвеждане. Ако е необходимо да се прелеят няколко дози кръв и нейните компоненти, преди началото на преливането на всяка нова доза се извършва биологичен тест.

Техника:

Преливат се еднократно 10 ml кръвопреливна среда със скорост 2-3 ml (40-60 капки) на минута, след което трансфузията се спира и реципиентът се наблюдава в продължение на 3 минути, като се контролират пулсът, дихателната честота, кръвното налягане, общо състояние, цвят на кожата, измерване на телесната температура. Тази процедура се повтаря още два пъти. Появата през този период дори на един от клиничните симптоми като студени тръпки, болки в гърба, усещане за топлина и стягане в гърдите, главоболие, гадене или повръщане изисква незабавно прекратяване на трансфузията и отказ от трансфузия на тази трансфузионна среда. Кръвната проба се изпраща в специализирана кръвна лаборатория за индивидуален подбор на червени кръвни клетки.

Неотложността на трансфузията на кръвни съставки не освобождава от извършване на биологичен тест. По време на него е възможно да продължи трансфузията на физиологични разтвори.

При преливане на кръв и нейните компоненти под анестезия, реакцията или началните усложнения се оценяват по немотивирано увеличаване на кървенето в хирургическата рана, понижаване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечната честота, промяна в цвета на урината по време на катетеризация на пикочен мехур, както и от резултатите от тест за откриване на ранна хемолиза. В такива случаи преливането на тази хемотрансфузионна среда се спира, хирургът и анестезиологът-реаниматор заедно с трансфузиолога са длъжни да установят причината за хемодинамичните нарушения. Ако нищо друго освен кръвопреливане не може да ги причини, тогава тази хемотрансфузионна среда не се прелива, въпросът за по-нататъшната трансфузионна терапия се решава от тях, в зависимост от клиничните и лабораторните данни.

Биологичен тест, както и индивидуален тест за съвместимост, е задължителен и в случаите, когато се прелива индивидуално подбрана лабораторно или фенотипна еритроцитна маса или суспензия.

След края на трансфузията донорният контейнер с малко количество от останалата хемотрансфузионна среда, използвана за тестване за индивидуална съвместимост, трябва да се съхранява в продължение на 48 часа при температура от +2 0 С ... +8 0 С.

След трансфузията реципиентът спазва почивка на легло в продължение на два часа и се наблюдава от лекуващия или дежурния лекар. На всеки час се измерва телесната му температура и кръвното налягане, като тези показатели се записват в медицинската карта на пациента. Проследява се наличието и часовия обем на уриниране и цвета на урината. Появата на червен цвят на урината при запазване на прозрачността показва остра хемолиза. На следващия ден след трансфузията е задължителен клиничен анализ на кръвта и урината.

В случай на амбулаторно кръвопреливане, реципиентът след края на кръвопреливането трябва да бъде под наблюдението на лекар най-малко три часа. Само при липса на реакции, наличие на стабилно кръвно налягане и пулс, нормално уриниране, пациентът може да бъде освободен от болницата.

1. 
   Определяне на показанията за кръвопреливане

Кръвопреливането е сериозна интервенция за пациента и показанията за това трябва да бъдат обосновани. Ако е възможно да се осигури ефективно лечение на пациента без кръвопреливане или не е сигурно, че ще бъде от полза за пациента, по-добре е да откажете кръвопреливане. Показанията за кръвопреливане се определят от целта, която преследва: компенсиране на липсващия обем кръв или нейните отделни компоненти; повишена активност на системата за коагулация на кръвта по време на кървене. Абсолютни показания за кръвопреливане са остра кръвозагуба, шок, кървене, тежка анемия, тежки травматични операции, включително и с кардиопулмонален байпас. Показания за преливане на кръв и нейните компоненти са анемия от различен произход, кръвни заболявания, гнойно-възпалителни заболявания, тежка интоксикация.

Определяне на противопоказанията за кръвопреливане

Противопоказанията за кръвопреливане включват:

1) декомпенсация на сърдечната дейност със сърдечни дефекти, миокардит, миокардиосклероза; 2) септичен ендокардит;

3) хипертония стадий 3; 4) нарушение на мозъчното кръвообращение; 5) тромбоемболично заболяване 6) белодробен оток; 7) остър гломерулонефрит; 8) тежка чернодробна недостатъчност; 9) обща амилоидоза; 10) алергично състояние; 11) бронхиална астма.

1. 
   Дефиниция на индикации

^ Подготовка на пациента да секръвопреливане. В пациента

постъпват в хирургическа болница, определят кръвната група и Rh фактора.

Изследвания на сърдечно-съдови, дихателни, пикочни

системи за идентифициране на противопоказания за кръвопреливане. 1-2 дни преди

трансфузиите произвеждат пълна кръвна картина преди кръвопреливане на пациента

трябва да изпразни пикочния мехур и червата. Най-добре е кръвопреливането

сутрин на гладно или след лека закуска.

Избор на кръвопреливане околен свят,трансфузионен метод. Преливане на цял

кръв за лечение на анемия, левкопения, тромбоцитопения, нарушения на коагулацията

система, когато има дефицит на отделни кръвни съставки, не е оправдано, тъй като

как се изразходват други фактори за попълване на индивидуалните фактори, необходимостта от

въвеждането на които пациентът не е. Терапевтичният ефект на цяла кръв в такива случаи

по-ниска, а кръвният поток е много по-голям, отколкото при въвеждането на концентриран

кръвни съставки, например еритроцитна или левкоцитна маса, плазма,

албумин и др. Така че, с хемофилия, пациентът трябва да въведе само фактор VIII.

За да се покрият нуждите на организма от него за сметка на цяла кръв, е необходимо

инжектирайте няколко литра кръв, докато тази нужда може да бъде задоволена само

няколко милилитра антихемофилен глобулин. С мазилка и

афибриногенемия, необходимо е да се прелеят до 10 литра цяла кръв за попълване

дефицит на фибриноген. Използвайки кръвния продукт фибриноген, достатъчно е да инжектирате

неговите 10-12 г. Преливането на цяла кръв може да предизвика сенсибилизация на пациента,

образуването на антитела срещу кръвни клетки (левкоцити, тромбоцити) или плазмени протеини,

което е изпълнено с риск от тежки усложнения при повтарящи се кръвопреливания или

бременност. Прелива се цяла кръв при остра кръвозагуба с остър

намаляване на BCC, с обменни трансфузии, с кардиопулмонален байпас по време на

време на операция на открито сърце.

При избора на трансфузионна среда трябва да се използва компонентът, в който

пациентът се нуждае, също като използва кръвозаместители.

Основният метод за кръвопреливане е интравенозно капково

пункции на подкожни вени. При масивно и продължително комплексно кръвопреливане

терапия, кръвта заедно с други среди се инжектира в субклавиалната или външната

югуларна вена. В екстремни ситуации кръвта се инжектира интраартериално.

Степен валидностконсервирани кръвта и нейните съставки за

трансфузии.Преди трансфузия определете годността на кръвта за

кръвопреливане: вземете предвид целостта на опаковката, срока на годност, нарушението на режима

съхранение на кръв (възможно замръзване, прегряване). Най-целесъобразно

преливане на кръв със срок на годност не повече от 5-7 дни, тъй като с удължаване

период на съхранение в кръвта, настъпват биохимични и морфологични промени,

които намаляват положителните му свойства. При макроскопско изследване кръв

трябва да има три слоя. На дъното е червен слой от еритроцити, той е покрит

тънък сив слой от левкоцити и леко прозрачен

жълтеникава плазма. Признаците за неподходяща кръв са: червена или

розово оцветяване на плазмата (хемолиза), поява на люспи в плазмата, мътност,

наличието на филм върху повърхността на плазмата (признаци на инфекция на кръвта), наличието

съсиреци (съсирване на кръвта). За спешно преливане на неутаена кръв

Неправилното функциониране на храносмилателния тракт може да доведе до опасни състояния. Около 3% от тези случаи в коремната хирургия е чревна непроходимост. Патологията при деца и възрастни се развива бързо, има много причини. Още през първите 6 часа след появата на признаците на заболяването рискът от смърт на пациента е 3-6%.

Класификация на чревната непроходимост

Патологията е свързана с нарушение на движението на съдържанието или химуса през храносмилателния тракт. Други имена на заболяването: илеус, обструкция. Кодът по ICD-10 е K56. По произход патологията се разделя на 2 вида:

• Първичен- свързани с аномалии в структурата на чревната тръба, които се появяват в утробата. Открива се при деца в първите години от живота. При 33% от новородените патологията възниква поради запушване на червата с мекониум - оригиналните изпражнения.
• Втори- придобито заболяване, което се развива под въздействието на външни фактори.

Според нивото на локализация на мястото на обструкция, патологията има 2 вида:

• Къс- засяга дебелото черво, среща се при 40% от пациентите.
• Високо- обструкция на тънките черва, представлява 60% от случаите.

Според механизмите на развитие илеусът се разделя на следните подвидове:

• удушаване- кръвообращението в храносмилателния тракт е нарушено.
• обструктивна- възниква при запушване на червата.
• Смесени- това включва инвагинация (един участък от чревната тръба се въвежда в друг) и адхезивна обструкция: развива се с груби цикатрициални тъканни сраствания.
• спастичен- хипертонус на чревната мускулатура.
• паралитичен- силата на движение на чревните стени е намалена или липсва.

Според ефекта върху функционирането на храносмилателния тракт се разграничават 2 форми на патология:

• Завършено- заболяването се проявява остро, движението на химуса е невъзможно.
• Частичен- чревният лумен е частично стеснен, симптомите на патологията са изтрити.

По естеството на курса чревната непроходимост има 2 форми:

• Остра- симптомите се появяват внезапно, болката е силна, състоянието се влошава бързо. Тази форма на патология е опасна със смъртта на пациента.
• Хронична- заболяването се развива бавно, понякога има рецидиви, редуват се запек и диария. При запушване на червата патологията преминава в острия стадий.

Причините

Следните механизми са в основата на развитието на патологията:

• Динамичен- недостатъчност на процесите на свиване на мускулите на червата. Има фекални тапи, които запушват лумена.
• Механични- обструкцията е свързана с появата на пречка по пътя на движението на изпражненията. Пречка се създава от волвулус, възли, завои.
• Съдови- развива се, когато кръвта спре да тече към чревната област и тъканите умират: настъпва сърдечен удар.

Механични

Запушването се развива поради препятствия по пътя на химуса (чревно съдържание), които се появяват на фона на такива патологии и състояния:

• фекални и жлъчни камъни;
• тумори на тазовите органи и коремната кухина - компресират лумена на червата;
• чуждо тяло;
• рак на червата;
• нарушение на херния;
• волвулус;
• белези, сраствания;
• огъване или усукване на чревни бримки, тяхното сливане;
• повишаване на интраабдоминалното налягане;
• преяждане след дълго гладуване;
• обтурация - запушване на чревния лумен.

динамичен

Патологията се развива поради нарушения на чревната подвижност, които се появяват в 2 посоки: спазъм или парализа. Мускулният тонус се повишава под въздействието на такива фактори:

• чуждо тяло;
• червеи;
• колики в бъбреците, жлъчния мехур;
• остър панкреатит;
• плеврит;
• салмонелоза;
• коремна травма;
• увреждане на нервната система;
• черепно-мозъчна травма;
• нарушения на кръвообращението в съдовете на мезентериума.

Динамична чревна обструкция с пареза или мускулна парализа се развива на фона на такива фактори:

• перитонит (възпаление на перитонеума);
• операции на корема;
• отравяне с морфин, соли на тежки метали.

Симптоми

Признаците на чревна обструкция при възрастни и деца в остра форма варират в зависимост от стадия на патологията:

1. Ранният период е първите 12 часа от началото на илеуса.Има подуване на корема, чувство на тежест, остра болка, гадене.
2. Междинен - ​​следващите 12 часа.Признаците на патология се засилват, болката е постоянна, повръщането е често, появяват се чревни шумове.
3. Късно - терминалният етап, който настъпва на 2-рия ден.Дишането се ускорява, температурата се повишава, болките в червата се засилват. Урината не се отделя, често няма изпражнения - червата са напълно запушени. Развива се обща интоксикация, появява се многократно повръщане.

Основните симптоми на чревна обструкция са нарушение на изпражненията, подуване на корема, силна болка, но при хроничен ход се появяват други признаци на патология:

• жълто покритие върху езика;
• диспнея;
• летаргия, умора;
• намаляване на налягането;
• тахикардия.

Чревната непроходимост при кърмачета е опасно състояние, когато има такива симптоми на патология:

• повръщане с жлъчка;
• отслабване;
• висока температура;
• подуване на корема в горната част;
• тъпота на кожата.

болка

Този признак на патология се появява на фона на увреждане на нервните рецептори. В ранен стадий болката е остра, възниква на атаки след 10-15 минути, след което стават постоянни и болезнени.

Ако този симптом изчезне след 2-3 дни с остър ход на заболяването, обадете се на линейка - чревната дейност е спряла напълно

задържане на изпражненията

Ранен симптом на заболяването, който показва ниска обструкция. Ако проблемът е в тънките черва, се редуват чести изпражнения през първия ден, запек и диария. С развитието на пълен долен илеус изпражненията престават да излизат. При частичен - постоянен запек рядко се появява диария. При деца под една година често една част от чревната тръба се въвежда в друга, така че кръвта се вижда в изпражненията. При възрастни появата му изисква повикване на линейка.

Повръщане

Този симптом се среща при 70-80% от пациентите. В ранен стадий на заболяването стомашните маси излизат. След като повръщането е често, има жълт или кафяв оттенък, гниеща миризма. Често това е признак на запушване на тънките черва и опит за отстраняване на изпражненията. С поражението на дебелия - пациентът изпитва гадене, повръщане е рядко. В по-късните етапи зачестява поради интоксикация.

газове

Симптомът се причинява от стагнация на изпражненията, пареза на нервните окончания и разширяване на чревните бримки. Газовете в корема се натрупват при 80% от пациентите, при спастична форма на илеус те се появяват рядко. Със съдово - подуване по цялата повърхност на червата, с механично - в областта на адукторната бримка. При деца до една година газовете не излизат, има силни болки в корема. Детето често плюе, плаче, отказва да яде, спи лошо.

Симптом на Вал

При диагностициране на нарушения на чревната проходимост се оценяват 3 клинични признака на патология:

• в зоната на запушване стомахът е подут, има асиметрия;
• контракциите на коремната стена са ясно видими;
• чревната бримка в областта на подуването е лесна за усещане.

Усложнения

Когато фекалните запушвания не се отстраняват от червата дълго време, те се разлагат и отравят тялото. Балансът на микрофлората се нарушава, появяват се патогенни бактерии. Те отделят токсини, които се абсорбират в кръвта. Развива се системна интоксикация, метаболитните процеси се провалят и рядко се появява кома.

Повече от 30% от пациентите с илеус умират без операция

Смъртта настъпва поради такива състояния:

• сепсис - отравяне на кръвта;
• перитонит;
• дехидратация.

Диагностика

За диагностициране и отделяне на чревна обструкция от остър апендицит, панкреатит, холецистит, перфорирани язви, бъбречна колика и извънматочна бременност, гастроентерологът, след като проучи оплакванията на пациента, провежда изследване, като използва следните методи:

• Аускултация- повишена чревна дейност, има пръскащ шум (симптом на Скляров) в ранен стадий на патологията. По-късно перисталтиката отслабва.
• Перкусии- лекарят потупва коремната стена, с обструкция, разкрива тимпанит и тъп звук.
• палпация- в ранните етапи се наблюдава симптом на Вал, в по-късните етапи - предната коремна стена е напрегната.
• радиография- в коремната кухина се виждат подути от газове чревни дъги. Други признаци на патология на снимката: чашки на Клойбер (купол над течността), напречна ивица. Стадият на заболяването се определя чрез въвеждането на контрастно вещество в чревния лумен.
• Колоноскопия- изследване на дебелото черво със сонда, която се въвежда ректално. Методът разкрива причините за запушването на тази област. При острия ход на патологията лечението се провежда по време на процедурата.
• ултразвук на корема- разкрива тумори, огнища на възпаление, провежда диференциална диагноза на илеус с апендицит, колики.

Лечение без операция

При хроничния ход на патологията пациентът е хоспитализиран и лекуван в болница.

Преди пристигането на линейката не приемайте лаксативи, не правете клизми

Цели на лечението:

• премахване на интоксикацията;
• прочистване на червата;
• намаляване на налягането в храносмилателния тракт;
• за стимулиране на чревната перисталтика.

Декомпресия

Ревизията на чревното съдържимо се извършва с помощта на сондата Miller Abbott, която се въвежда през носа. Задържа се 3-4 дни, при пикове периодът се удължава. Изсмукването на химуса се извършва на всеки 2-3 часа. Процедурата се извършва под анестезия при деца и възрастни под 50 години. Ефективен е при илеус на горния стомашно-чревен тракт.

Колоноскопия

В стеснената част на чревната тръба се вкарва стент, който я разширява. След процедурата се отстранява. Лекарят получава достъп през аналния проход, работата се извършва с ендоскопско оборудване. Почистването е бързо, ефективно с частично запушване. При деца под 12 години процедурата се извършва под анестезия.

клизма

Възрастните се инжектират през стъклена тръба с 10-12 литра топла вода в няколко подхода, докато излезе бистра течност. За прочистване на долните части на червата се прави сифонна клизма. След това тръбата се оставя в ануса за 20 минути, за да се отстранят газовете. Клизмата разтоварва стомашно-чревния тракт, ефективна е при запушване поради чуждо тяло. Процедурата не се извършва при тумори на ректума, перфорация, кървене.

Лекарства за чревна непроходимост

В схемата за консервативно лечение на илеус при възрастни и деца се използват следните лекарства:

• Спазмолитици (папаверин, но-шпа)- отпускат чревната мускулатура, подобряват перисталтиката, облекчават болката.
• Антикоагуланти (хепарин)- разреждат кръвта, предписват се в ранен стадий на обструкция със съдова тромбоза.
• Тромболитици (стрептокиназа)- разтварят кръвни съсиреци, използват се чрез инжектиране.
• холиномиметици (прозерин)- показани са при мускулни парези, стимулират чревната подвижност.
• Анестетици (новокаин)- незабавно облекчават болката, въвеждат се в околобъбречната тъкан.

Рефортан

Агентът свързва водата в тялото, намалява вискозитета на кръвта, подобрява нейната циркулация и намалява агрегацията на тромбоцитите. Рефортан има плазмозаместващ ефект и се предлага под формата на инфузионен разтвор. Ефектът идва бързо, продължава 5-6 часа. Лекарството рядко причинява повръщане, подуване на краката, болки в гърба. Противопоказания:

• хипертония;
• декомпенсирана сърдечна недостатъчност;
• белодробен оток;
• възраст под 10 години.

Папаверин

Лекарството отпуска тонуса на гладката мускулатура, намалява силата на болката и улеснява движението на химуса през червата. Папаверин се произвежда под формата на таблетки, супозитории и инжекции. Ефектът настъпва след 10-15 минути, в зависимост от дозата на лекарството, продължава от 2 до 24 часа. Рядко лекарството намалява налягането, причинява сънливост, гадене и запек. Противопоказания:

• чернодробна недостатъчност;
• глаукома;
• възраст под 6 месеца и над 65 години;
• травматично мозъчно увреждане през последните шест месеца.

Хепарин

Лекарството намалява адхезията на тромбоцитите и забавя съсирването на кръвта. След интрамускулно инжектиране ефектът настъпва след 30 минути и продължава 6 часа. Интравенозно лекарството действа 4 часа. Хепаринът се освобождава под формата на инжекционен разтвор. По време на лечението рискът от кървене се увеличава, има възможност за алергична реакция. Противопоказания:

• хипертония;
• стомашна язва.

Стрептокиназа

Лекарството разтваря кръвните съсиреци, като стимулира превръщането на кръвните съсиреци в плазмин. Предлага се под формата на инфузионен разтвор. Ефектът настъпва след 45 минути, продължава до един ден. Лекарството има голям брой противопоказания, използва се с повишено внимание при възрастни хора над 75 години и с антикоагуланти. Нежелани реакции:

• кървене;
• локални симптоми на алергия - обрив, сърбеж, подуване;
• анафилактичен шок;
• хематом на мястото на инжектиране.

Народни средства

При функционална хронична обструкция лечението се провежда у дома и се използват рецепти за алтернативна медицина.

Обсъдете плана за лечение с Вашия лекар: може да бъде вредно.

Подобряват чревната перисталтика, облекчават възпалението и омекотяват изпражненията такива билки:

• кора от зърнастец;
• резене;
• лайка;
• жаба лен;
• Жълт кантарион.

Когато се лекувате с това лекарство, пийте 1,5-2 литра вода на ден - това ще предотврати болките в стомаха. Основна рецепта: Смелете 100 г ленено семе в кафемелачка, залейте с 30 г студено пресован зехтин. Настоявайте за една седмица, разбърквайте или разклащайте контейнера веднъж на ден. Вземете 1 с.л. л. половин час преди хранене 3 пъти на ден в продължение на 10 дни.

Цвекло

Обелете кореновата култура, напълнете я със студена вода и гответе на слаб огън под капак за 1,5-2 часа, докато омекне. Настържете едро, добавете 1 ч.л. растително масло и мед на всеки 100 г от ястието. Сутрин и вечер яжте по 1 с.л. л. тази смес. Лекувайте до облекчаване на симптомите на запушване. Пригответе нова партида на всеки 2-3 дни.

Кора от зърнастец

Залейте с 1 с.л. л. суровини с половин литър вряща вода. Загрейте на умерен огън под капака за 30 минути, оставете за един час. Прецедете бульона, пийте 1 ч.л. между храненията 5-6 пъти на ден. Лекарството има силно слабително действие, така че ако се появи дискомфорт в корема, намалете честотата на употребата му до 3-4 пъти на ден. Курсът на лечение е 10 дни. Кората от зърнастец не се препоръчва за деца.

хирургия

Операцията се извършва, когато терапията е неуспешна, патологията протича в остра форма или илеусът е свързан с волвулус на тънките черва, жлъчни камъни и възли. Операцията се извършва под обща анестезия. При механична форма на патология по време на операцията се извършват следните действия:

• висцеролиза - дисекция на сраствания;
• дезинвагинация;
• размотаване на възел;
• отстраняване на зоната на некроза.

Ентеротомия

По време на операцията с електронож или скалпел се разрязва предната коремна стена и се отваря тънкото черво. Хирургът премахва примката й, отстранява чуждото тяло и зашива. Не се наблюдава стесняване на чревния лумен, дължината му не се променя, перисталтиката не се нарушава. Пациентът остава в болницата 3-10 дни. За възрастни и деца операцията е по-малко травматична, рядко има такива усложнения:

• възпаление на коремната кухина;
• разцепване на шева.

По време на операцията се отстранява част от органа. Техниката се прилага при дуоденум, йеюнум, сигмоидно дебело черво със съдова тромбоза, странгулирана херния, тумори. Целостта на тръбата се възстановява чрез зашиване на здрава тъкан. Резекцията е ефективна за всяка обструкция, но има много недостатъци:

• Увреждане на кръвоносните съдове- Възниква при лапаротомия.
• Инфекция или възпаление на шева– с отворена техника на работа.
• Вторична обструкция- поради образуването на съединителна тъкан в зоната на резекция.
• Дълъг период на възстановяване- 1-2 години.

Диета при чревна непроходимост

1-2 седмици след операцията и в случай на хронична форма на патология, променете диетата, като вземете предвид следните принципи:

• Избягвайте алкохола, кафето и газираните напитки.
• Въведете в диетата варени и задушени зеленчуци, плодове, постна риба, пиле. Яжте извара 0-9%, компоти и целувки. От зърнените храни предпочитайте овесена каша, кръгъл ориз, елда. Сварете каша във вода.
• Яжте пасирана храна през първия месец след операцията и когато обструкцията се влоши.
• Яжте 6-7 пъти на ден на порции от 100-200 g.
• Намалете количеството сол до 5 g/ден.
• Всеки ден яжте варена или печена тиква, цвекло, смесете ги с мед или растително масло.

В случай на нарушение на чревната проходимост, премахнете следните храни от диетата:

• ябълки, зеле, гъби;
• сладкарски изделия;
• пикантни, пикантни, солени ястия;
• прясна печива;
• сметана, сметана;
• мляко;
• просо, ечемик;
• тлъсто месо.

Предотвратяване

За да предотвратите чревна обструкция, следвайте следните препоръки:

• консултирайте се с лекар за наранявания на корема;
• своевременно лечение на стомашно-чревни заболявания;
• яжте правилно;
• избягвайте прекомерна физическа активност;
• спазвайте предпазните мерки при работа с химикали, тежки метали;
• измийте добре плодовете и зеленчуците;
• преминават пълен курс на лечение за хелминтни инвазии;
• след операция на корема, следвайте препоръките за правилна рехабилитация, за да предотвратите сраствания.

Видео

Открихте ли грешка в текста?
Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще го поправим!

Причини за заболяването

Има редица фактори за развитието на остра чревна непроходимост (ОЧН):

1. Вродени:

Характеристики на анатомията - удължаване на отделите на червата (мегаколон, долихосигма);

Аномалии на развитие - непълен завой на червата, аганглиоза (болест на Hirschsprung).

2. Закупено:

неоплазми на червата и коремната кухина;

чужди тела в червата, хелминтиази;

холелитиаза;

херния на коремната стена;

• небалансирана, нередовна диета.

Рискови фактори: коремна операция, електролитен дисбаланс, хипотиреоидизъм, употреба на опиати, остро заболяване.

Механизми на възникване и развитие на заболяването (патогенеза)

OKN класификация

Според морфофункционалния признак

Динамична обструкция:

спастичен

паралитичен

Механична обструкция:

удушаване (усукване, образуване на възли, ограничения)

обструктивни (интерстициални и извънчревни форми)

смесени (инвагинация, адхезивна обструкция)

По ниво на препятствие

Запушване на тънките черва:

Запушване на дебелото черво

Клинична картина на заболяването (симптоми и синдроми)

С развитието на OKN се появяват следните симптоми:

коремна болка - постоянен ранен признак на обструкция, обикновено се появява внезапно, по всяко време на деня, независимо от приема на храна (или след 1-2 часа), без предвестници;

повръщане - след гадене или самостоятелно, често повтарящо се (колкото по-голяма е обструкцията в храносмилателния тракт, толкова по-рано се появява и е по-изразено);

задържане на изпражнения и газове - понякога (в началото на заболяването) има "остатъчно" изпражнение;

жажда (по-изразена при висока чревна непроходимост);

Симптом на Валя - през коремната стена се определя ясно ограничена разтегната чревна бримка;

видима перисталтика на червата;

"кос" корем - постепенно и асиметрично издуване;

Симптом на Скляров - слушане на "пръскащ шум" над чревните бримки;

симптом на Спасокукоцки - "шум от падаща капка";

Симптом на Кивул - над опънатата бримка на червата се появява засилен тимпаничен звук с метален нюанс;

симптом на Греков или симптом на болницата в Обухов - балонно подуване на празна ампула на ректума на фона на зейнал анус;

Симптом на Mondor - повишена чревна подвижност с тенденция към намаляване („шум в началото, тишина в края“);

"мъртва тишина" - липсата на чревен шум над червата;

симптом Маркучи - появата на чревна подвижност по време на палпация на корема.

Клиничното протичане на OKN има три фази (O. S. Kochnev, 1984):

1. "Илеозен вик" (етап на локални прояви) - остро нарушение на чревния пасаж, продължителност - 2-12 часа (до 14). Основните признаци са болка и локални симптоми от корема.

2. Интоксикация (междинен, стадий на видимо благополучие) - нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация, продължава 12-36 часа. През този период болката престава да бъде спазми, става постоянна и по-малко интензивна; коремът е подут, често асиметричен; чревната перисталтика отслабва, звуковите явления са по-слабо изразени, "шумът на падаща капка" се чува; пълно задържане на изпражнения и газове; има признаци на дехидратация.

3. Перитонит (късен, терминален стадий) – възниква 36 часа от началото на заболяването. Този период се характеризира с остри функционални нарушения на хемодинамиката; коремът е значително подут, перисталтиката не се аускултира; развива се перитонит.

Диагностика на формата на чревна непроходимост

За да изберете оптималната тактика на лечение, трябва да се извърши диференциална диагноза между формите на AIO.

Динамична спастична обструкция.Анамнеза: наранявания или заболявания на централната нервна система, истерия, интоксикация с олово, аскариаза. Клинично: внезапно се появяват спастични болки, но няма интоксикация и подуване, рядко - задържане на изпражненията. Рентгенологично могат да се открият малки чаши на Kloiber, които са изместени.

Динамичен паралитичен илеусвъзниква поради перитонит в резултат на всякакъв вид чревна непроходимост, както и някои интоксикации или операции в коремната кухина. Клинично: нарастваща чревна пареза с изчезване на перисталтиката, симетрично подуване на корема с силен тимпанит, изчезване на болката, гадене и многократно повръщане, симптоми на интоксикация (учестен пулс, задух, левкоцитоза с изместване вляво, хипохлоремия). Рентгенография: множество малки Клойберови чашки с неясни контури, които не променят местоположението си.

Волвулусът и нодулацията се провокират от сраствания, хипермотилитет, преяждане на гладен човек. Особености: остро начало и протичане; шокът и интоксикацията се развиват толкова бързо, че понякога подуването е минимално; с волвулус на цекума или сигмоидното дебело черво - винаги асиметрия и симптом на Wilms; инверсиите често се повтарят.

обструктивна обструкциянай-често се причинява от тумор на лявата страна на дебелото черво. Възможна е обтурация с фекални камъни, топка аскариди и други чужди тела. Характеристики: бавно развитие, често асиметричен корем, честа промяна във формата на изпражненията до "панделка" или "овца", възможни са многократни редки изпражнения със слуз и кръв.

Инвагинациите често са тънко-дебелочревни. Характеристики: бавно развитие, често асиметричен корем, слуз и кръв в изпражненията са възможни, в корема могат да се палпират туморни образувания (инвагинация) или област на притъпяване на фона на висок тимпанит; диагнозата може да бъде потвърдена чрез иригоскопия - характерна е снимка, подобна на устна, на главата на инвагинацията.

Мезентериална обструкция- нарушение на кръвообращението в долните или горните мезентериални съдове. Тя може да бъде неоклузивна (спазъм, понижено перфузионно налягане), артериална (с атеросклероза, хипертония, ендартериит, нодуларен периартрит, предсърдно мъждене, ревматично сърдечно заболяване) или венозна (с цироза, спленомегалия, левкемия, тумори). Артериалната обструкция (два пъти по-често, главно в басейна на горната мезентериална артерия) има два етапа: анемичен (бял), продължаващ до 3 часа, и хеморагичен (червен). С венозно изпотяване започва веднага.

Характеристики на мезентериална обструкция:

При артериална в анемичен стадий - при 1/3 от болните началото е подостро, пристъпът се отстранява с нитроглицерин, както при ангина пекторис; при 2/3 - началото е остро, болката е много силна;

В началото кръвното налягане често се повишава с 50-60 mm. rt. Изкуство. (симптом на Бойков);

Езикът е влажен, коремът е мек;

Левкоцитоза ≥ 15-20 x 10 9 с ниска скорост на утаяване на еритроцитите;

Забавяне на изпражненията и газове при 25% от пациентите;

Повръщане и диария с примеси на кръв – при 50% от пациентите;

В стадия на инфаркта кръвното налягане се понижава, пулсът е филиформен, езикът е сух, коремът е леко подут, но все още мек, няма дразнене на перитонеума, едематозното черво често се палпира (симптом на Mondor);

Диагнозата може да бъде потвърдена чрез ангиография или лапароскопия;

Задължителна ЕКГ за изключване на инфаркт на миокарда.

Адхезивна обструкция.Честотата му е до 50%. Тежестта на клиничното протичане, както при инвагинацията, зависи от тежестта на удушаването. Диагнозата е най-трудна, тъй като пристъпите често се повтарят и могат да преминат сами (адхезивна болест). В случай на коремна хирургия в историята и подостър курс, е необходимо да се започне с въвеждането на контраст и да се контролира преминаването му след 1-2 часа.

Диференциална диагноза

AIO има редица особености, характерни за други заболявания, което налага диференциална диагноза.

Остър апендицит.Честите признаци на остър апендицит са коремна болка, задържане на изпражненията и повръщане. Въпреки това, болката при апендицит започва постепенно и не е толкова интензивна, колкото при запушване. При апендицит тя е локализирана, а при обструкция е спазматична и интензивна. Повишената перисталтика и звуковите явления, които се чуват в коремната кухина, са характерни за чревна обструкция, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.

Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника.Честите симптоми на язва са внезапна поява, силна коремна болка и задържане на изпражненията. Въпреки това, с перфорирана язва, пациентът заема принудително положение, а с чревна обструкция е неспокоен, често променя позицията си. Повръщането не е обичайно за перфорирани язви, но често се наблюдава при чревна обструкция. При язва коремната стена е напрегната, болезнена, не участва в акта на дишане, а при чревна непроходимост стомахът е подут, мек, леко болезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването липсва перисталтика, не се чува "шум от пръскане". Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, с чревна обструкция - чаши на Kloiber, аркади.

Остър холецистит.Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се в областта на дясната лопатка. При чревна непроходимост болката е спазматична, нелокализирана. Острият холецистит се характеризира с хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. При остър холецистит няма повишена перисталтика, звукови явления, рентгенологични признаци на обструкция.

Остър панкреатит.Честите признаци на остър панкреатит са внезапна поява, силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване на корема и задържане на изпражненията. Въпреки това, при панкреатит болката е локализирана в горната част на корема, пояса, а не спазми. Симптомът на Mayo-Robson е положителен. При острия панкреатит липсват признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна непроходимост. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция - купата на Kloiber, аркади.

Инфаркт на червата.При чревен инфаркт, както и при непроходимост, има внезапна силна болка в корема, повръщане, тежко общо състояние, мек корем. Въпреки това, болката при инфаркт на червата е постоянна, перисталтиката липсва напълно, коремното раздуване е малко, няма асиметрия на корема, по време на аускултация се определя "мъртва тишина". При механична чревна обструкция преобладава бурна перисталтика, чуват се широк спектър от звукови явления, подуване на корема е значително, често асиметрично. Инфарктът на червата се характеризира с наличие на ембологенна болест, предсърдно мъждене, възможна е висока левкоцитоза (20-30 x 10 9 /l).

Бъбречна колика.Бъбречната колика и чревната обструкция имат подобни симптоми, като силна коремна болка, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента. Болката при бъбречна колика излъчва към лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен симптом на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се наблюдават сенки от конкременти в бъбрека или уретера.

Пневмония.Пневмонията може да причини коремна болка и подуване, което показва чревна обструкция. Пневмонията обаче се характеризира с висока температура, кашлица, зачервяване. При физикален преглед се установяват крепитативни хрипове, шум на плеврално триене, бронхиално дишане, притъпяване на белодробния звук, рентгеново - характерни промени в белите дробове.

Инфаркт на миокарда.При инфаркт на миокарда може да има остра болка в горната част на корема, подуване, понякога повръщане, слабост, понижаване на кръвното налягане (BP), тахикардия, т.е. признаци, наподобяващи странгулационна чревна непроходимост. Въпреки това, при инфаркт на миокарда, асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптомите на Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms не се наблюдават, няма рентгенографски признаци на чревна обструкция. ЕКГ изследването помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.

Диагностика на заболяването

Обхват на изпит за ОКН

1. Задължително: общ анализ на урината, пълна кръвна картина, кръвна захар, кръвна група и Rh-принадлежност, ректален преглед (тонусът на сфинктера е намален, ампулата е празна, фекални камъни са възможни като причина за запушване, слуз с кръв по време на инвагинация, туморна обструкция), ЕКГ , рентгенова снимка на коремните органи вертикално.

2. По показания: общ белтък, билирубин, урея, креатинин, йонен състав; ултразвуково изследване (ехография), рентгенография на гръдния кош, бариев пасаж през червата, сигмоидоскопия, иригография, колоноскопия.

Фазите на хода на AIO са условни и всяка форма на обструкция има свои собствени различия (при удушаваща чревна обструкция, фази I и II започват почти едновременно).

Диагностика

Рентгеновото изследване е основният специален метод за диагностициране на OKN, с помощта на който е възможно да се идентифицират следните признаци:

1. Kloyber bowl - хоризонтално ниво с течност с куполообразно просветление над него, което прилича на обърната купа. При странгулационна обструкция може да се прояви след един час, при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите е различен, понякога те могат да бъдат наредени една върху друга под формата на стълба. Нивата на течности (тънки и колонни), локализирани в левия хипохондриум, показват висока обструкция. На нивата на тънките черва вертикалните размери преобладават над хоризонталните, има полулунни гънки на лигавицата; в дебелото черво хоризонталните размери преобладават над вертикалните, определя се хаустрация.

2. Чревни аркади се появяват, когато тънките черва се подуват с газове, докато има хоризонтални нива на течност в долните колена на аркадите.

3. Симптомът на пинация се появява при висока чревна непроходимост и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.

Контрастно изследване се извършва в съмнителни случаи, с подостър курс. Забавянето на преминаването на барий в цекума за повече от 6 часа на фона на средства, които стимулират перисталтиката, показва обструкция (обикновено след 4-6 часа без стимулация).

Показания за провеждане на изследвания с използване на контраст при чревна непроходимост са:

1. Потвърждаване на чревна непроходимост.

2. Съмнение за чревна непроходимост с цел диференциална диагноза и комплексно лечение.

3. OKN при пациенти, които са били многократно оперирани.

4. Всяка форма на запушване на тънките черва (с изключение на странгулация), когато в резултат на активни консервативни мерки в ранните стадии на заболяването може да се постигне очевидно подобрение.

5. Диагностика на ранна постоперативна обструкция при пациенти, подложени на стомашна резекция. Липсата на пилорния сфинктер води до безпрепятствен поток на контраста към тънките черва. В този случай откриването на феномена "стоп-контраст" в изходния контур показва необходимостта от ранна релапаротомия.

6. Рентгеново контрастно изследване за диагностициране на AIO, което се използва само при липса на странгулационна форма на обструкция, което може да доведе до бърза загуба на жизнеспособност на странгулираната бримка на червата (въз основа на клинични данни и резултати от коремна рентгенография).

7. Динамично наблюдение на движението на контрастната маса в комбинация с клинично наблюдение, при което се записват промените в локалните физически данни и общото състояние на пациента. С увеличаване на честотата на локалните прояви на обструкция или появата на признаци на ендотоксикоза е необходимо да се извърши спешна хирургична интервенция, независимо от рентгеновите данни, характеризиращи преминаването на контраста през червата.

Ефективен метод за диагностициране на непроходимост на дебелото черво е иригоскопията. Колоноскопията е нежелателна, тъй като може да доведе до навлизане на въздух в задвижващия контур и да допринесе за развитието на неговата перфорация.

Ултразвукови признаци на чревна обструкция:

Разширяване на чревния лумен > 2 cm с феномена на "секвестрация на течности";

Удебеляване на стената на тънкото черво > 4 mm;

Наличието на възвратно-постъпателно движение на химуса в червата;

Увеличаване на височината на гънките на лигавицата > 5 mm;

Увеличаване на разстоянието между гънките > 5 mm;

Хиперпневматизация на червата в задвижващата част с динамична чревна обструкция - липса на възвратно-постъпателно движение на химуса в червата; феноменът на секвестрация на течност в чревния лумен;

Неизразено облекчение на лигавичните гънки;

Хиперпневматизация на червата във всички отдели.

Симптом на баба.

Бабука с. - възможен знак чревна инвагинация: ако няма кръв във водата за измиване след клизма, коремът се палпира в продължение на 5 минути. При инвагинация, често след многократна сифонна клизма, водата изглежда като месни помия.

Синдром на Каревски.

Каревски с. - наблюдава се при жлъчнокаменна чревна непроходимост: бавно текущо редуване на частична и пълна обструктивна чревна непроходимост.

Болница Обухов, симптом Hochenegg.

Обуховска болница с. - признак на волвулус на сигмоидното дебело черво: разширена и празна ампула на ректума по време на ректален преглед.

Знак за бързане.

Руща с. - наблюдава се при инвагинация на дебелото черво: появата на болка и тенезъм по време на палпация на тумор, подобен на наденица, на корема ..

Симптом на Спасокукоцки.

село Спасокукоцки. - възможен признак на чревна непроходимост: звукът от падаща капка се определя чрез аускултация.

Симптом на Скляров

Склярова с. - признак на запушване на дебелото черво: в разтегнатото и подуто сигмоидно дебело черво се определя шум от пръскане.

Симптом на Титов.

Титова с. - признак на адхезивна обструкция: кожно-подкожната гънка по линията на лапаротомния следоперативен белег се хваща с пръсти, рязко се повдига нагоре и след това плавно се спуска. Локализацията на болката показва мястото на адхезивна чревна обструкция. При лека реакция се получават няколко резки потрепвания на гънката.

Симптом Alapy.

Алапи с. - Липса или леко напрежение на коремната стена с инвагинация на червата.

Симптом на Anschotz.

Anschutz s. - подуване на цекума със запушване на долните части на дебелото черво.

Симптом на Bayer.

Bayer s. - асиметрия на подуване. Наблюдавайте с волвулус на сигмоидното дебело черво.

Симптом на Бейли.

Бейли с. - признак на чревна непроходимост: предаване на сърдечните тонове към коремната стена. Стойността на симптома се увеличава при слушане на сърдечни тонове в долната част на корема.

Симптом Бувере.

Bouveret s. - възможен признак на запушване на дебелото черво: изпъкналост в илеоцекалната област (ако цекумът е подут, запушването възниква в напречното дебело черво, ако цекумът е в колабирано състояние, тогава запушването е в добра форма).

Симптом Cruveillhier.

Cruvelier s. - характерни за инвагинацията: кръв в изпражненията или кървава слуз в комбинация със спазми в корема и тенезми.

Танц на симптомите.

Dansa s. - признак на илеоцекална инвагинация: поради движението на инвагинирания сегмент на червата дясната илиачна ямка е празна при палпация.

Симптом Delbet.

Триада Делбет.

Делбе с. - наблюдава се при волвулус на тънките черва: бързо нарастващ излив в коремната кухина, подуване на корема и нефекалоидно повръщане.

СимптомДюрант.

Дюран с. - наблюдава се в началото на инвагинацията: рязко напрежение на коремната стена, в зависимост от мястото на въвеждане.

Симптом на Frimann-Dahl.

Фрийман-Дал с. - с чревна обструкция: в бримките на тънките черва, разтегнати от газ, напречната ивица се определя радиологично (съответстваща на гънките на Kerkring).

Симптом на Gangolphe.

Gangolfa s. - наблюдава се при чревна непроходимост: притъпяване на звука в наклонени области на корема, което показва натрупване на свободна течност.

Симптом на Hintze.

Гинце с. - Рентгеновият признак показва остра чревна непроходимост: определя се натрупването на газ в дебелото черво, което съответства на симптома на Val.

Симптом на Hirschsprung.

Hirschsprung s. - наблюдава се при инвагинация на червата: отпускане на сфинктерите на ануса.

Симптом Хофер.

Гефера с. - при чревна обструкция пулсацията на аортата се чува най-добре над нивото на стесняване.

Симптом на Кивул.

Кивуля с. - признак на обструкция на дебелото черво (с волвулус на сигмоида и цекума): в разтегнатото и подуто сигмоидно дебело черво се определя метален звук.

Симптом Кохер.

Кохер с. - наблюдава се при чревна непроходимост: натискът върху предната коремна стена и бързото му спиране не причиняват болка.

Симптом на Клойбер.

Клойбер с. - Рентгенов признак на чревна непроходимост: с прегледна флуороскопия на коремната кухина се откриват хоризонтални нива на течност и газови мехурчета над тях.

Симптом Леман.

Lehmann s. - Рентгенов признак на инвагинация на червата: дефект на пълнене, протичащ около главата на инвагинацията, има характерен вид: две странични ивици контрастно вещество между възприемащите и инвагинираните чревни цилиндри.

Симптом Матийо.

Матийо с. - признак на пълна чревна непроходимост: при бърза перкусия на надпъпната област се чува пръскащ шум.

Симптом Payr.

Payra s. - "двустволен", причинен от прегъване на подвижното (поради прекомерна дължина) напречно дебело черво в точката на преход към низходящото дебело черво с образуването на остър ъгъл и шпора, които инхибират преминаването на чревното съдържимо. Клинични признаци; болка в корема, която излъчва в областта на сърцето и лявата лумбална област, парене и подуване в левия хипохондриум, задух, болка зад гръдната кост.

Симптом на Шиман.

Шиман с. - признак на чревна обструкция (волвулус на цекума): палпацията се определя от остра болка в дясната илиачна област и усещане за "празнота" на мястото на цекума

Симптом на Schlange (аз).

Маркуч с - признак на чревна парализа: при слушане на корема има пълна тишина; обикновено се наблюдава при илеус.

Симптом на Schlange (II).

Маркуч с - видима перисталтика на червата с чревна непроходимост.

Симптом на Stierlin.

Стърлин с. - Рентгенов признак на чревна непроходимост: опъната и напрегната чревна бримка съответства на зона на натрупване на газове под формата на дъга

Симптом на Taevaenar.

Тевенара с. - признак на запушване на тънките черва: коремът е мек, палпацията разкрива болезненост около пъпа и особено под него с два пръста на напречните пръсти по средната линия. Точката на болката съответства на проекцията на корена на мезентериума.

Симптом на Тилиакс.

Тилиакса с. - наблюдава се при вагинация на червата, коремна болка, повръщане, тенезми и задържане на изпражненията, неотделяне на газове.

Знак Тревес.

Тревса с. - признак на запушване на дебелото черво: по време на въвеждане на течност в дебелото черво се чува тътен на мястото на запушване.

Симптом на Watil.

Валя с. - признак на чревна непроходимост: локален метеоризъм или изпъкване на червата над нивото на препятствието (видима асиметрия на корема, осезаема чревна изпъкналост, перисталтика, видима с окото, тимпанит, чуваем с перкусия).