Затворено черепно-мозъчно увреждане (мозъчно сътресение, мозъчна контузия, интракраниални хематоми и др.). Травматично увреждане на мозъка: класификация, симптоми и лечение Разделението се основава на други параметри

Съдържанието на статията

Затворени наранявания на черепа и мозъка

Във всички развити страни по света през последните десетилетия, както в мирно време, така и във военно време, нараняванията непрекъснато нарастват и съответно броят на черепно-мозъчна травма.

Класификация на черепно-мозъчната травма

Съществуващите многобройни класификации на травматичното мозъчно увреждане се основават главно на класификацията на Petit, който през 1774 г. идентифицира три основни форми на тези наранявания - commotio (сътресение), contusio (натъртване) и compressio cerebri (компресия на мозъка). Всички черепно-мозъчни травми се разделят на две основни групи.
1. Затворени наранявания на черепаи мозъка, които включват всички видове травми при запазване целостта на кожата или нараняване на меките тъкани на черепа, но без увреждане на костите му. При тези условия (ако изключим фрактурите на параназалните синуси и ухото) възможността за инфекция на твърдата мозъчна обвивка, цереброспиналните течностни пространства и мозъка е малка.
2. Открита повреда, което трябва да се счита за първично бактериално замърсено.
В клинични условия, с висока степен на условност, могат да се разграничат три основни типа затворена черепно-мозъчна травма:
1) сътресение като най-леката мозъчна травма;
2) мозъчна контузия с умерена тежест с наличие на церебрални и фокални хемисферни симптоми, често със стволови нарушения на невитална степен;
3) тежка черепно-мозъчна травма, при която на преден план излиза продължителна загуба на съзнание, с животозастрашаващи симптоми на увреждане на тялото и подкоровите образувания; в същото време при приблизително 60% от увредения мозък контузията се комбинира с неговото „налягане, главно поради вътречерепни хематоми. По-подробна класификация на затворена черепно-мозъчна травма е представена в схема № 1.

Сътресение и мозъчна травма

Патогенеза.
Изходната точка на всички патофизиологични процеси при черепно-мозъчната травма е, разбира се, действието на механичен фактор. Характеристиките на увреждане на вътречерепното съдържание се определят от две основни условия: естеството на въздействието на травматичния агент и сложността на вътречерепната топография. В този случай, на първо място, се вземат предвид величината, посоката и областта на приложение на механичния фактор.

Сътресение на мозъка (commotio cerebri)

Това е травматично увреждане, характеризиращо се със симптоми на дифузно увреждане на мозъка с преобладаване на стволови нарушения в острия период. Сътресение се наблюдава в почти всички случаи на затворено черепно-мозъчно нараняване и на фона му могат да се появят симптоми на контузия и компресия на мозъка. Широко разпространените дистрофични промени в нервните клетки (под формата на централна хроматолиза) и нервните влакна се считат за първично увреждане на мозъчната тъкан по време на сътресение. Дисциркулаторните нарушения могат да влошат първичното увреждане на невроните.
Интракраниалните кръвоизливи се появяват, очевидно, във всички или в повечето случаи, при които симптомите на затворена черепно-мозъчна травма са клинично ясно проявени.
Типичната локализация на паравентрикуларните петехиални кръвоизливи е на границата на прехода на широката част на вентрикулите към тясната - и обратно, а именно на нивото на дупките на Монро, в каудалните участъци на III вентрикул, когато преминава в Силвиевия акведукт и в устните отдели на IV вентрикул на границата на средния мозък и мозъчния мост. Тези кръвоизливи възникват независимо от мястото на нанасяне на удара върху черепа и се наричат кръвоизливи Dure.
Последните наблюдения показват значението на неврохуморалните промени в патогенезата на вазомоторните нарушения, произтичащи от прякото въздействие на травма или цереброспинален флуиден шок върху централните хуморални механизми на нарушения на медиаторния метаболизъм с освобождаване на свободен ацетилхолин в цереброспиналната течност. Черепно-мозъчната травма причинява сложен набор от морфологични и функционални нарушения, които се влияят взаимно, което е особено изразено в тежките случаи.

Клиника по сътресения и натъртвания на мозъка

Лека степен на сътресение, наблюдавана в повечето случаи, се характеризира с краткотрайна загуба на съзнание за няколко секунди или минути, гадене, повръщане, главоболие, последвано от задоволително състояние на пациента, изчезване на оплакванията през първата седмица , липсата или леката тежест на обективните симптоми, липсата на остатъчни явления. При средна степен на мозъчно сътресение след кратка или по-продължителна загуба на съзнание се появяват неврогенни и психогенни симптоми; възможно е в този случай да има комбинация от сътресение на мозъка с натъртване на тези части от него, чието увреждане в острия стадий на заболяването може да се прояви само със симптомите, наблюдавани по време на сътресение.
При тежки форми на черепно-мозъчна травма, когато се наблюдава обратимо или необратимо увреждане на жизнените функции, заедно с мозъчно сътресение се откриват натъртвания (по-специално базалните части на хипоталамо-хипофизната и стволовата област), следователно в такива случаи терминът се използва "тежка черепно-мозъчна травма", а не "тежко мозъчно сътресение", като по този начин се подчертава, че в тези случаи се комбинират комоцио и контузия на мозъка. В групата "тежка черепно-мозъчна травма" се включват и случаите на комбинация от комоцио и контузия на мозъка с масивни вътречерепни хематоми.
С лека степен на сътресение на фона на относително краткотрайна загуба на съзнание, бледност на кожата, хипотония или атония на мускулите на крайниците, намаляване на реакцията на зениците към светлина, забавяне или увеличаване на се отбелязва пулс с недостатъчно напрежение. Често има повръщане. При средна степен на сътресение след етапа на изключване на съзнанието се наблюдават различни форми на неговото разпадане, ретроградна амнезия, адинамия, астения, главоболие, замаяност, гадене, повръщане, спонтанен нистагъм, вегетативни нарушения, сърдечно-съдови нарушения и др. нараняване е описано по-долу в раздела Лечение на мозъчно сътресение и контузия на мозъка.
Основният симптом на мозъчно сътресение е загуба на съзнание. При комбинация от сътресение и мозъчна контузия могат да се наблюдават всички междинни фази между краткотрайно, пълно или частично изключване на съзнанието до кома. Продължителността и тежестта на безсъзнанието са най-важните прогностични признаци. Ако е надеждно известно, че продължителността на безсъзнанието е над 4-5 минути, тогава такова нараняване не може да се счита за леко. Важен тест, който помага да се оцени дълбочината на нарушеното съзнание, е изследването на фарингеалния рефлекс. Нарушаването на акта на преглъщане с навлизането на течност в дихателните пътища на фона на други стволови симптоми е изключително неблагоприятно за прогнозата.
Лош прогностичен признак е увеличаването на дишането до 35-40 в минута, особено ако е нарушен правилният ритъм на дишане и то става хрипове. Дишането на Cheyne-Stokes показва тежка лезия на мозъчния ствол.

Субарахнодиални кръвоизливи

Субарахнодиалните кръвоизливи често се наблюдават при затворена краниоцеребрална травма. Дори когато клиничният процес протича като лека степен на сътресение, често е възможно да се открие малка смес от прясна кръв в цереброспиналната течност. При субарахноиден кръвоизлив в случаи на умерено черепно-мозъчно увреждане на преден план излизат явленията на психомоторна възбуда с различна интензивност. Пациентите се оплакват от силна болка, която понякога има базално-черупкови характеристики с локализация в супраорбиталната и тилната област, фотофобия, затруднено движение на очните ябълки, болка и дискомфорт в тях. Вазомоторната лабилност и други вегетативни нарушения са достатъчно изразени.
Ако количеството кръв в цереброспиналната течност е значително, то има тенденция постепенно да се спуска в долните отдели на гръбначния канал, което води до появата на синдром на лумбосакрална радикуларна болка. Менингеалните симптоми са изразени и обикновено се засилват през първите дни след нараняването.
При субарахноидни кръвоизливи се наблюдава субфебрилна температура или нейното повишаване до 38-39 ° C през първата седмица след нараняване, последвано от постепенно нормализиране. Кръвта показва левкоцитоза с леко изместване вляво. Критично за диагностицирането на субарахноидален кръвоизлив е наличието на кръв в цереброспиналната течност. С увеличаване на тежестта на нараняването обикновено се увеличава честотата на откриване на субарахноидален кръвоизлив и до известна степен количественото примесване на кръв към течността. Трябва да се отбележи, че при съмнение за субарахноидален кръвоизлив е показана спинална пункция. В случаите, когато клиниката дава индикации за възможността за дислокация на мозъка, пункцията е противопоказана поради възможността за увеличаване на тази дислокация.

Контузия на мозъка (contusio cerebri)

Мозъчна контузия (contusio cerebri) е травматично увреждане на мозъчната тъкан. Раздробяването на мозъчната тъкан е най-тежката степен на нейното увреждане и се характеризира с грубо разрушаване на тъканта с разкъсване на менингите, освобождаване на мозъчен детрит на повърхността, разкъсване на кръвоносни съдове и изливане на кръв в субарахноидалното пространство. В този случай се образуват хематоми с различни размери, което от своя страна води до по-нататъшно разрушаване на мозъчната тъкан, нейната деформация, разширяване и изместване. Обикновено смазването на мозъка се локализира в областта на контузията на главата, особено често при наличие на депресирани фрактури и разкъсване на твърдата мозъчна обвивка. Характеризира се с локализиране на смачкване по вида на контраудар (contre coup) в базалните области на фронталните лобове, полюсните и базалните области на темпоралните лобове.
Мозъчни наранявания от типа на контраудар могат да бъдат резултат от натъртване на костните неравности на черепа, разположени далеч от мястото на пряко прилагане на сила, деформация на черепа, натъртване на процесите на твърдата мозъчна обвивка, образуване на вакуум, сложни ротационни движения на мозъка.
От особено значение са контузните огнища в мозъчния ствол, разположени както по външната му повърхност, така и паравентрикуларно. Огнища на контузия по външната повърхност на мозъчния ствол се откриват в повече от 1/3 от случаите на черепно-мозъчна травма, завършила със смърт. Те се наблюдават при прилагане на травматична сила върху различни части на черепния свод. По отношение на точката на приложение на тази сила, огнищата на контузия в тялото са удароустойчиви и възникват в резултат на удара на тялото върху склона на Блуменбах, костния ръб на големия отвор и острия ръб на церебеларния шип при времето на изместване и деформация на мозъка.

Клиника за мозъчни травми

Симптомите на натъртване на мозъчните полукълба със затворена краниоцеребрална травма са много по-слабо изразени и по-обратими, отколкото при проникващи наранявания. В сложна клинична картина, когато симптомите и синдромите на сътресение, натъртване и компресия на мозъка са тясно преплетени, е необходимо да се отделят локални признаци на натъртване или компресия, което е от голямо практическо значение. Симптомите, които зависят от сътресението, са склонни да изчезнат бързо през следващите няколко дни след нараняването, докато симптомите на мозъчна контузия остават постоянни или прогресират от 2-3-ия ден след нараняването и тяхната регресия започва не по-рано от 2-рата седмица след нараняването. . Симптоматологията на мозъчната контузия и нейната динамика се определят от естеството на основната лезия и перифокалните явления, в зависимост от нарушението на кръвта и кръвообращението. Когато фокусът на контузията е разположен във функционално значимите части на мозъка, обикновено остават персистиращи явления на пролапс. Перифокалните феномени се характеризират с по-късно развитие и засилване на симптомите, както и тяхната ранна и пълна регресия в етапа на възстановяване. Фокалните епилептични припадъци, особено от тип Jacksonian, в острия период на мозъчна контузия със затворена травма са сравнително редки и почти винаги показват наличието на локален хематом, който трябва да бъде отстранен. В късния период след нараняване тези гърчове са чести.
Контузия на базалните части на мозъка (хипоталамо-хипофизна област и багажник) се проявява клинично с продължителна загуба на съзнание и тежък невровегетативен синдром, основните компоненти на който са нарушения на дишането, сърдечно-съдовата дейност и терморегулацията, метаболитни, хуморални и ендокринни нарушения.

Лечение на мозъчно сътресение и мозъчна травма

При леки и умерени степени на затворено черепно-мозъчно увреждане в острия период са подходящи следните терапевтични мерки. 1. Почивка на легло за 10-20 дни, в зависимост от хода на заболяването.
2. Симптоматично лечение на главоболие (аналгетици перорално или интрамускулно), световъртеж, гадене (платифилин, беласпон), многократно повръщане (хлорпромазин, дипразин - пиполфен, атропин) и безсъние (хипнотици).
3. Назначаване за двигателна или психомоторна възбуда на хипнотици, транквиланти, невролептици (фенобарбитал, евноктин, седуксен, елениум, левомепромазин, хлорпромазин). При изразена възбуда са показани препарати с барбитурова киселина с кратко действие (хексенал, петотал); в същото време краткият наркотичен сън може да бъде удължен с 6-12 часа със хипнотици (барбамил, фенобарбитал). Седативни, наркотични и невролептични лекарства са противопоказани при съмнение за вътречерепен хематом.
4. Дехидратираща терапия - глюкокортикоиди (преднизолон и др.), глицерин, диуретици - лазикс, урегит, манитол (за намаляване на вътречерепното и интрацеребралното налягане). В този случай е необходимо да се вземе предвид относително кратката продължителност на положителния ефект на повечето хипертонични разтвори и феномена на последващото повишаване на вътречерепното налягане над първоначалното.
Поради това не трябва да се използват лекарства като хипертонични разтвори на глюкоза, натриев хлорид, магнезиев сулфат.
Дехидратационната терапия не е показана за намаляване на вътречерепното налягане (хипотония), което се открива клинично чрез измерване на налягането на цереброспиналната течност и се среща в приблизително 8-10% от случаите на затворена травма на главата.
5. Диагностичната лумбална пункция е противопоказана при синдрома на изразено повишаване на вътречерепното налягане, особено ако има подозрение за възможността за дислокация на мозъка.
Лечението с "разтоварващи" спинални пункции е показано при субарахноидни кръвоизливи, когато кръвта и нейните разпадни продукти се натрупват в долните части на гръбначния канал. След 2-3-кратна разтоварваща пункция (отстранете 10-20 ml течност) нормализирането на състава на цереброспиналната течност се ускорява чрез увеличаване на нейното производство и резорбция, което намалява ефектите на острия асептичен менингит и риска от развитие adhesive1 мембранен процес в бъдеще.
6. Цервикални вагосимпатикови и лумбални новокаинови блокади, по-рядко използвани при лечение на мозъчно сътресение.
7. Хирургична интервенция с отстраняване на костни фрагменти, показана при вдлъбнати фрактури на черепа. Понякога има индикации за ранно отстраняване на огнища на синини или смачкване на мозъка, които допринасят за увеличаване на церебралния оток и развитието на неговата дислокация, за да се предотвратят тези ужасни усложнения.
В по-късните стадии на заболяването, с пареза или парализа на крайниците в резултат на мозъчна травма, са показани физиотерапия и терапевтични упражнения, а с афазия - рехабилитационно лечение под наблюдението на логопед. С развитието на късна травматична епилепсия (Консервативното лечение се състои от антиконвулсивна терапия, назначаване на дехидратиращи средства за намаляване на подуване и подуване на мозъка, както и общо укрепващо лечение. Понякога пневмоенцефалографията е ефективна, която се извършва за отделяне на свободни менингеални сраствания. При липса на ефект (консервативни методи на лечение и тежестта на симптоматичната епилепсия, може да има индикации за хирургична интервенция. При значително изразени остатъчни ефекти от мозъчно увреждане, пациентът трябва да бъде обучен на нови професии, като се вземе предвид оставащата работоспособност .
Необходимо е да се спрем по-подробно на лечението на тежки форми на травматично увреждане на мозъка.
Най-характерните признаци на изключително тежка черепно-мозъчна травма са изразени и продължителни нарушения на съзнанието от сопорозна до трансцедентална кома в комбинация с прогресивни нарушения на така наречените жизнени функции на тялото, които се комбинират с термина "невровегетативен синдром". Трябва да се подчертае значението на патологичните промени в мозъчния ствол при изключително тежка черепно-мозъчна травма. Има две основни причини за нарушение на жизнените функции при изключително тежка травматична мозъчна травма, свързана с увреждане на мозъка.
1. Първично и ранно увреждане на багажника, диенцефалната област и интимно свързаните с тях субкортикални образувания, чиято морфологична проява е вазодилатация, периваскуларни кръвоизливи, оток, хроматолиза и други промени в клетъчните ядра и области на омекване.
2. Вторично увреждане на багажника по време на прогресиране на вътречерепна хипертония, дислокация, мозъчен оток и мозъчно-съдови нарушения, което най-често се случва с увеличаване на вътречерепните хематоми и огнища на контузия в мозъка.
Основните компоненти на невровегетативния синдром при тежка травматична мозъчна травма са:
а) дихателна недостатъчност от централен и периферен тип (трахеобронхиална обструкция), с развитието на обща хипоксия и локална хипоксия на мозъка;
б) сърдечно-съдови нарушения (хемодинамични нарушения);
в) нарушения на терморегулацията;
г) метаболитни, хуморални и ендокринни нарушения (обменни нарушения).
Мерките за реанимация при тежка черепно-мозъчна травма трябва да започнат в линейката, да продължат по време на транспортирането и в болницата. Лечебният комплекс е последователно прилагане на мерки, насочени към нормализиране на множество нарушения в целия организъм, от една страна, и въздействие върху процесите, протичащи в черепната кухина, от друга. основно включва следните дейности:
1) осигуряване на свободна проходимост на дихателните пътища, като се използва, ако е необходимо, интубация и трахеостомия;
2) борба с хипоксия и хиперкапния (или хипокапния), осигуряване на адекватно дишане, ако е необходимо, пълна подмяна на дихателната функция - изкуствено дишане;
3) борбата срещу съпътстващия шок и загубата на кръв, със задължителното попълване на обема на циркулиращата кръв до необходимата степен, за да се създадат условия за нормална хемодинамика.
Трябва да се отбележи, че сред починалите от черепно-мозъчна травма в 14% от случаите пряката причина за смъртта е аспирация на кръв и повръщане, а в други 26% тези фактори допълнително играят важна роля в изхода на заболяването. ) . Всичко това подчертава значението на фактора време за осигуряване на правилна грижа за травматично увреждане на мозъка.
Хемодинамичните нарушения се проявяват в различни отклонения от нормата на честота и ритъм, както и сърдечни контракции, както и кръвно налягане и периферен кръвен поток. В допълнение към увреждането на мозъчните центрове, съпътстващият травматичен шок и загуба на кръв могат да бъдат причини за хемодинамични нарушения.
Ако пациент, който е откаран в болница, 20-30 минути след черепно-мозъчна травма, показва клинична картина на шок с рязко понижаване на кръвното налягане, тогава това обикновено показва комбинация от травма на мозъка и неговите мембрани с един от следните щети:
1) обширна фрактура на костите на свода или основата на черепа;
2) тежки натъртвания по тялото;
3) компресия на гръдния кош с фрактури на ребрата (понякога руптура на белия дроб и хемациракоома);
4) фрактура на костите на крайниците или таза, в редки случаи - на гръбначния стълб;
5) увреждане на вътрешните органи с кървене в коремната кухина.
При деца шокът понякога се развива с изолирано черепно-мозъчно увреждане с обширен субапоневротичен или епидурален хематом.
Тези допълнителни наранявания изискват спешни мерки под формата на новокаинова блокада и обездвижване на фрактури на крайниците или хирургическа намеса в коремната или гръдната кухина. В други случаи лечението на травматично мозъчно увреждане и шок трябва да бъде ограничено. Ако причината за шоковото състояние, продължаващо с часове, не е ясна, тогава е необходимо особено внимателно наблюдение на хирурга, за да се открият своевременно увреждане на вътрешните органи. Независимо от причината, шокът и колапсът рязко влошават хода на тежка черепно-мозъчна травма, са тясно свързани със симптомите на стволови лезии и изискват спешни терапевтични мерки.
Елиминирането на остри нарушения на кръвообращението и симптоми на шок се постига чрез нормализиране на обема на циркулиращата кръв чрез интравенозно приложение на достатъчно количество кръв, плазма, високомолекулни разтвори (полиглюкин, синкол) и други кръвозаместващи течности. Понякога има индикации за интраартериално кръвопреливане.
Наред с въвеждането на течност в тялото по време на шок и колапс, трябва да се използват и аналептични лекарства (кордиамин и др.), Които стимулират централната нервна система и могат да я изведат от състояние на потискане, както и адреномиметични лекарства (адреналин). , мезатон, ефедрин), които възбуждат активните адренорни системи и могат бързо да повишат кръвното налягане. Трябва обаче да се внимава срещу употребата на тези лекарства без въвеждане на течност в тялото, тъй като в този случай след бързо повишаване на кръвното налягане обикновено се развива катастрофално падане, често необратимо.
Нарушенията на терморегулацията под формата на централна хипертермия се наблюдават доста често при тежки травматични мозъчни наранявания. Често причината за хипертермия са възпалителни усложнения (пневмония, менингит), както и метаболитни нарушения. При всички пациенти с продължителна кома се наблюдават тежки метаболитни нарушения. Те се проявяват чрез нарушения на водно-електролитния, протеиновия, мастния и въглехидратния метаболизъм и са резултат от травматично увреждане на висшите автономни центрове, разположени в хипоталамусните и стволовите части на мозъка, шок, нарушение на филтриращата способност на бъбреците като резултат от циркулаторна недостатъчност или много ниско кръвно налягане, хипоксия и др.
Постига се корекция на метаболитни нарушения и енергиен баланс:
1) корекция на нарушенията на киселинно-алкалния баланс (с респираторни форми на това заболяване - регулиране на външното дишане с осигуряване на нормална вентилация на белите дробове, с ацидоза - въвеждане на натриев бикарбонат, с алкалоза - въвеждане на хлорни съединения). „несъдържащ натрий);
2) регулиране на нарушенията на йонния и протеиновия баланс (въвеждане на суха и естествена плазма, разтвори на калиев хлорид, калциев хлорид и др.);
3) хормонална терапия (прилагане на глюкокортикоиди в случай на недостатъчност на надбъбречната кора, потвърдена от лабораторни данни, или в случай на остра недостатъчност на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система);
4) регулиране на енергийния баланс (парентерално и сондово хранене);
5) въвеждането в тялото на 2-3 литра течност на ден, тъй като липсата на течност изостря метаболитните нарушения и води до още по-голямо задържане на течности в тъканите на тялото;
6) борбата с церебралния оток и вътречерепната хипертония (умерена хардуерна хипервентилация, въвеждане на хипертонични разтвори, но строги показания на манитол или урея);
7) мерки, насочени към повишаване на устойчивостта на мозъка към хипоксия (дългосрочна обща умерена хипотермия (краниоцеребрална хипотермия, хипербарна оксигенация).
Трябва да се обърне внимание на борбата срещу инфекциозни и трофични усложнения (пневмония, рани от залежаване, тромбофлебит и др.).
В редица случаи е възможно да се изолира преобладаващата лезия на определени части от диенцефално-тиофизалните и стволовите области на мозъка и в зависимост от това да се разработи диференцирана стратегия за лечение.
При най-тежките натъртвания на мозъка се разграничават следните форми:
1) диенцефално-естрапирамиден, който се развива в случай на първични и вторични лезии на диенцефалните части на мозъка с относително запазване на функцията на багажника. Клинично тази форма се проявява със загуба на съзнание, промяна в дишането според диенцефалния тип с увеличаването му до 40-60 в минута (често с наличие на бавни периодични промени в амплитудата на дишането), постоянно повишаване на съдовата тонус и кръвно налягане, повишаване на температурата (често до хипертермия); често това е придружено от екстрапирамиден синдром с повишаване на мускулния тонус според пластичния тип, понякога с появата на хиперкинеза;
2) мезенцефално-булбарен, който се проявява с първично увреждане на средния мозък, моста и продълговатия мозък (или в случай на вторично увреждане на тези образувания) и се проявява клинично с неврологични признаци на увреждане на багажника, както и дихателни и нарушения на кръвообращението от мезенцефално-булбарна природа;
3) цереброспинална, при която се появяват комбинирани симптоми на увреждане на багажника и съседните части на гръбначния мозък.
В зависимост от клиничната форма на мозъчната контузия се предписва подходяща таргетна терапия. Така например диенцефалният синдром, особено (При наличие на хипертермия, препоръчително е да го спрете своевременно, при първите признаци на неговото развитие, с помощта на хибернация и физическо охлаждане, които намаляват интензивността на патологично повишен и извратен метаболизъм в тялото и намаляване на повишената телесна температура до 35-36 ° C. В мезенцефално-булбарната форма задачата за компенсиране на дишането с помощта на механична вентилация, поддържане на съдовия тонус, фармакологична стимулация на дишането и сърдечната дейност дейността излиза на преден план.
Притискане на мозъка. Най-честите причини за компресия на мозъка при тъпа черепно-мозъчна травма са вътречерепни хематоми, по-рядко субдурални хигроми; по-малка роля играят депресирани фрактури на черепа и оток - подуване на мозъка.
Остри вътречерепни хематоми се срещат при приблизително 2-4% от всички случаи на черепно-мозъчна травма. Трябва да се подчертае значението на навременната диагностика на вътречерепните хематоми, тъй като всички неоперирани пациенти с интракраниални хематоми със значителен обем умират, докато след отстраняване на хематома много се възстановяват. Леталните постоперативни резултати зависят преди всичко от забавената диагноза и хирургическа намеса, както и от съпътстващата тежка черепно-мозъчна травма. Въпреки използването на съвременни методи за диагностика и лечение, случаите на забавена или погрешна диагноза на остри вътречерепни хематоми с травматична етиология не са необичайни (според някои автори диагнозата през целия живот се среща при около 60% от жертвите, а в останалите, хематоми се откриват при аутопсия), а следоперативната смъртност при пациенти, оперирани в късен стадий на заболяването или с комбинация от хематом с мозъчна контузия в дълбока кома, достига 70-80% от случаите. Прогресирането на симптомите при пациенти с травматично увреждане на мозъка дава основание да се подозира, на първо място, образуването на вътречерепен хематом.
Епидуралните хематоми представляват около 20% от общия брой пациенти с интракраниални хематоми. Тези хематоми са разположени между твърдата мозъчна обвивка и костта и при достигане на значителен обем предизвикват клиника на мозъчна компресия.

Епидурални хематоми

Епидуралните хематоми при затворени наранявания обикновено се локализират в областта на фрактурата на черепа, най-често неговия свод. Трудностите при диагностицирането на това усложнение понякога се изострят от факта, че епидуралните хематоми често се наблюдават при липса на костни фрактури или от страната, противоположна на фрактурата.
Има три вида епидурални кръвоизливи:
1) от клоните на менингеалните артерии, най-често от средната артерия;
2) от вените на външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка и вените на diploe;
3) от синусите и вените, отиващи към синусите.
Увреждането на средната менингеална артерия обикновено се случва в областта на нанасяне на нараняването и много по-рядко в областта на контраудара. Кървенето от клоните на тази артерия обикновено се увеличава през първия ден. Поради високото налягане в артериалната система, хематомът достига значителен обем и, ексфолирайки твърдата мозъчна обвивка от костта, прекъсва вените на епидуралното пространство. Симптомите на мозъчна компресия обикновено се появяват 12-36 часа след разкъсване на менингеалната артерия, когато хематомът достигне 4-5 cm в диаметър и 2-4 cm дебелина, образувайки чинийкообразен отпечатък върху повърхността на мозъка. При обширни пукнатини или фрактури на костите могат да бъдат наранени няколко клона на артерията. Сравнително редки са епидуралните кръвоизливи от предните и задните менингеални артерии.
Локалните симптоми зависят от местоположението на най-масивните части на хематома.
Разграничава се следната локализация на епидуралните хематоми:
1) предна (фронтотемпорална);
2) най-често наблюдаваната средна (темпорално-теменна);
3) гръб (теменно-темпорално-тилна);
4) базално-темпорален.
Най-характерната за епидурален хематом, който се е развил в резултат на разкъсване на средната менингеална артерия на фона на мозъчно сътресение и лека или умерена мозъчна контузия, е следната клинична картина:
1) лек интервал с продължителност обикновено 3-12 часа, след което с увеличаване на обема на хематома и увеличаване на реактивните промени в мозъчната тъкан постепенно се увеличават общите признаци на мозъчна компресия (летаргия, сопороза и накрая кома);
2) фокални симптоми под формата на разширяване на зеницата от страната на хематома и пирамидални симптоми от противоположната страна.
Симптоматологията на епидуралния хематом зависи от съпътстващото сътресение и мозъчна контузия. В някои случаи, с много тежки сътресения и натъртвания на мозъка с първоначална кома, симптомите на епидурален хематом се отдръпват на заден план, в други, с сътресения и натъртвания от лека до умерена степен, те излизат на преден план (клиника за епидурален хематом ).
Обикновено при епидурални хематоми, които образуват дълбока вдлъбнатина в мозъчната тъкан и причиняват компресия на мозъка, се откриват 70-100 ml течна кръв и съсиреци, а количеството от 150 ml обикновено е несъвместимо с живота. Клиничните наблюдения ясно показват, че наред с количеството кръв, излята в черепната кухина, факторът време е от първостепенно значение - скоростта на развитие на остри мозъчно-съдови инциденти и мозъчен оток, както и характеристиките на дислокационните синдроми, тежестта на мозъчно сътресение и мозъчна травма и възрастта на пациента.
Най-важният симптом на хематома е разширяването на зеницата от страната на лезията. Въпреки това, леката и променлива аизоксирия няма значима диагностична стойност.
Диагностична стойност има прогресивно и относително стабилно разширяване на зеницата до размер 3-4 пъти по-голям от размера на зеницата от противоположната страна. Типично за нарастващ епидурален хематом, отначало липсата на аниекория, след това относително кратък период на леко свиване на зеницата от страната на лезията, a. в следващите етапи - характерно нарастващо разширяване на зеницата от страната на лезията почти до изчезването на ириса. Първоначално зеницата реагира задоволително на светлината, а след това става неподвижна, без да се стеснява при светлинна стимулация. В следващия етап на компресия се получава максимално разширяване на двете зеници; този етап вече се счита за необратим.
Повечето автори смятат, че разширяването на зеницата от страната на лезията е свързано с херния на тенториална херния на медиалните части на темпоралния лоб, която упражнява директен натиск върху окуломоторния нерв. Често анизокорията се наблюдава при умерени и тежки форми на затворена мозъчна травма и при липса на масивен вътречерепен хематом, но изразената и постоянна мидриаза винаги показва възможността за масивен хематом от страната на фокуса. В същото време този най-важен симптом с епидурален хематом се появява в приблизително половината от случаите. Трябва да се отбележи, че понякога разширяването на зеницата се наблюдава от противоположната страна на хематома.
Пирамидалните симптоми в епидуралните хематоми често се откриват и като правило от противоположната страна, като се проявяват или като признаци на дразнене под формата на джаксънови епилептични припадъци, или като симптоми на пролапс под формата на прогресивна пареза и парализа. Идентифицирането на страната на парезата или парализата на крайниците е възможно при почти всички пациенти, независимо от степента на загуба на съзнание. Движение на крайника в отговор на вик, убождания, дразнене на роговицата на окото, носната лигавица, външния слухов проход, положението на парализирания долен крайник с нормална ротация навън и увисване на стъпалото, по-бързо падане и разгъване повдигнатият парализиран крайник в сравнение с крайника от противоположната страна, заедно с други пирамидални знаци ви позволяват да зададете страната на лезията.
Най-характерен е следният ход на заболяването. След изчезването на острите явления на сътресение с възстановяване на съзнанието, състоянието на пациентите става относително задоволително, но след няколко часа или 1-1/2 дни се отбелязват прогресиращи церебрални и локални симптоми под формата на хамолатерална дилатация на зеницата и контралатерална гамипареза. Понякога има съпътстващи конвулсии в засегнатите крайници, хемитипни сетивни нарушения и пирамидни признаци. Така нареченият светъл интервал с епидурални хематоми обикновено трае от 3 до 12 часа, но понякога достига 1,5 дни. Един от най-важните симптоми на увеличаване на компресията на мозъка е постепенното увеличаване на натоварването, развитието на сопороза и накрая кома, което показва забавяне на правилната диагноза. Много е важно да се наблюдава степента на увреждане на съзнанието и да се определят индикациите за операция дори преди да се развие пълна загуба на съзнание. В някои случаи
възможно е ясно да се идентифицира клиниката на нарастващия епидурален хематом без предишни симптоми на мозъчно сътресение и тогава разпознаването на хематома не представлява особени затруднения.В много случаи не може да се улови лека празнина. Причината, която затруднява идентифицирането на отворения период, може да бъде много тежки сътресения и контузии на мозъка, на фона на които не може да се открие прогресията на симптомите на компресия или бързо увеличаване на компресията с много кратък светъл интервал. Въпреки това, при внимателно неврологично наблюдение на динамиката на заболяването, дори на фона на безсъзнание, е възможно да се идентифицират симптоми на увеличаване на мозъчната компресия.
Обикновено при епидурален хематом в аветозната празнина се наблюдава следната динамика на заболяването. При добро състояние и пълно съзнание на пациента пулсът и кръвното налягане обикновено са в нормални граници. Когато вътречерепната хипертония се елиминира, сънливостта и натоварването се увеличават, пулсът първо се забавя, а понякога се открива повишаване на кръвното налягане. В безсъзнание се наблюдава брадакардия, понякога достигаща до 40 удара в минута при достатъчно напълване на пулса! В някои случаи етапът на брадикардия не може да бъде идентифициран. Накрая настъпва декомпенсация на кръвообращението, пулсът става ускорен, аритмичен и нишковиден, кръвното налягане пада. През този период дихателните нарушения се появяват първо под формата на учестено, след това затруднено дишане, неправилен ритъм, хрипове и накрая повърхностно дишане. Дишането на Cheyne-Stoke е лош прогностичен признак. Повишаването на температурата до 39 ° C и повече при липса на инфекциозни усложнения е симптом на декомпенсация. Повръщането е често срещан симптом на леко притискане на мозъка, но липсва в стадия на декомпенсация. В зависимост от увеличаването на мозъчната компресия се появяват двустранни патологични рефлекси, след това арефлексия, атония и липса на контрол върху естествените функции. Често в стадия на декомпенсация се появява децеребрална ригидност, но при навременно и успешно отстраняване на хематома пациентите се възстановяват дори след ужасни явления на децеребрална ригидност.
Само в 18-20% от случаите се наблюдава бавно развитие на епидурален хематом, като в същото време симптомите на компресия на мозъка се появяват 5-6 дни или повече след нараняването. При ясно изразена клиника на растеж на вътречерепен хематом, гръбначната пункция е противопоказана поради опасността от засилване на дислокацията на мозъка.
Значителна помощ при диагностицирането на хематома е ехоенцефалографията, която разкрива изразено изместване на средните структури на мозъка при хематом.
В литературата има данни, че епидуралните хематоми при деца се срещат много по-рядко, отколкото при възрастни, което се свързва с еластичността на детския череп и интимното сливане на твърдата мозъчна обвивка и a. meningea media с вътрешната повърхност на костта и прехвърлянето на дифузни механични ефекти върху областта на особено еластичните фонтанели на съединителната тъкан. При деца, особено в ранна възраст, често е много трудно да се установи продължителността и загубата на съзнание, но летаргия, сънливост и след това двигателно безпокойство, развиващи се след нараняване, последвано от повишена сънливост и летаргия, показват възможността за вътречерепен кръвоизлив .
В трудни за диагностициране случаи трябва да се направи ангиография на мозъка или да се приложи дупка за изследване на твърдата мозъчна обвивка. При големи епидурални хематоми артериограмите разкриват промяна в съдовата система на мозъка. Особено информативен метод за откриване на вътречерепни хематоми е компютърната томография.

Лечение на епидурални хематоми

При най-малкото съмнение за масивен епидурален хематом не трябва да се колебаете и да чакате, тъй като това може да доведе до необратим стадий на заболяването. Необходима е спешна консултация с неврохирург, а при установяване на вътречерепен хематом се налага спешна оперативна намеса.
При всяко, дори най-трудното състояние на пациента, операцията за отстраняване на епидурален хематом е абсолютно показана и често води до възстановяване, въпреки предполагаемото необратимо състояние в предоперативния период.
Постоперативната смъртност след отстраняване на епидурални хематоми, според различни автори, варира от 15-40%.
В редки случаи, обикновено при наличие на пукнатина в люспите на тилната кост, се образуват епидурални хематоми в областта на малките полукълба. Това разкрива клинична картина на компресия на малкия мозък и ствола на нивото на задната черепна ямка и нараняване на сливиците във foramen magnum. В тези случаи е показана операция на дъгата за прилагане на диагностична дупка с бурер над полукълбото на малкия мозък и при откриване на хематом този отвор се разширява и хематомът се отстранява.

Субдурални хематоми

Острите субдурални хематоми представляват около 40% от общия брой на острите вътречерепни хематоми. Това име се отнася до масивно натрупване на кръв или кървава течност в субдуралното пространство. Повечето субдурални хематоми са с травматична етиология, по-рядко са резултат от възпалителна лезия на менингите при възрастни хора и при пациенти с алкохолизъм.
Източникът на обдурални хематоми при затворена черепно-мозъчна травма обикновено са блуждаещи вени, които минават по протежение на конвекситалната повърхност на мозъка до сагиталния синус и се разкъсват по време на нараняване поради осцилаторни измествания на мозъка. Когато вената се разкъса на мястото на сливането й със сагиталния синус, дупката в нея може да остане зейнала и кръвта се влива в субдуралното пространство. Много по-рядко източникът на кървене са разкъсани тилни вени, вливащи се в напречния синус. При новородени масивен субдурален хематом, компресиращ мозъка, обикновено е резултат от родова травма и предимно прилагане на форцепс, но се наблюдава и в случаите, когато тази интервенция не е използвана.
От клинична гледна точка е препоръчително следното разделение на субдуралните хематоми:
1) остър хематом в комбинация с тежка степен на сътресение и мозъчна контузия, краят на симптомите на хематома се появява през първите 3 дни след нараняването;
2) остър хематом с мозъчно сътресение и контузия на мозъка от средна и лека степен;
3) подостър хематом, когато симптомите се появяват 4-14 дни след нараняване;
4) хроничен хематом, когато симптомите на хематома започват да се появяват от 3-та седмица след нараняването и могат да бъдат особено ясно разкрити няколко месеца след нараняването.
Субдуралните хематоми обикновено се локализират на конвекситалната повърхност на мозъчното полукълбо в доста голяма степен. Най-често те са едностранни, понякога двустранни. Обикновено се наблюдават тежки клинични симптоми с развитието на хематом с голям обем.
При остри субдурални хематоми, дори в по-голяма степен, отколкото при епидурални, на фона на много тежко състояние на пациента и мозъчна контузия, симптомите на хематома се отдръпват на заден план.
При патологоанатомично изследване при 80% от пациентите със субдурални хематоми се откриват и масивни огнища на контузия на мозъка. Клиниката на остър и субакутен субдурален хематом е по-изразена на фона на мозъчно сътресение и контузия на мозъка с лека и умерена тежест.

Клиника на остри и подостри субдурални хематоми

Клиниката на острите и субакутните субдурални хематоми е донякъде подобна на клиниката на епидуралните хематоми. Разликите се разкриват поради наличието на две точки:
1) с епидурални хематоми, кървенето е артериално и следователно клиничната картина на мозъчна компресия се проявява бързо - за 0,5-1,5 дни, с субдурален хематом, кървенето е венозно, което води до бавно увеличаване на симптомите на мозъчна компресия в продължение на няколко дни и дори седмици, въпреки че в някои случаи може да се появи изразена компресия в първия ден след нараняването;
2) субдуралните хематоми обикновено се разпространяват в широка област, докато епидуралните хематоми образуват по-ограничена дълбока вдлъбнатина в мозъка. Така наречената светлинна празнина при субдурални хематоми е по-слабо изразена, отколкото при епидурална, въпреки че често се наблюдава.
Наред с общите епохални явления, клиничната картина на острите субдурални хематоми разкрива локални симптоми, обикновено съответстващи на зоните на най-голямо натрупване на кръв. В сравнение с епидуралните хематоми при рубдуралните хематоми привлича вниманието по-слабата яснота на локалните симптоми и синдромът на прогресивна мозъчна компресия. На преден план излиза картината на тежко мозъчно сътресение и черепно-мозъчна травма. Разширяването на зеницата от страната на субдурален хематом е по-рядко срещано, отколкото при епидурален хематом.
В острия период на тежко травматично увреждане на мозъка, дори изразените пирамидални симптоми не винаги помагат да се разпознае правилно страната на местоположението на субдуралния хематом. Парезата на крайниците от противоположната страна се открива в приблизително 60%, а от страната на хематома - в 30% от случаите. Наличието на пирамидални симптоми от хомолатералната страна, очевидно, е следствие от факта, че при изразени странични измествания на мозъка се наблюдава и изместване на контралатералния мозъчен ствол, който се притиска към острия ръб на тенториалния прорез и повреден в тази област. Напротив, с развитието на хроничен субдурален хематом пирамидалните симптоми почти винаги правилно показват посоката на хематома. Трябва да се подчертае, че в повечето случаи неврологичният преглед може правилно да оцени връзката на проявата на пирамидални симптоми или с мозъчна контузия, или с прогресиращ субдурален хематом. Докато пирамидните симптоми, в зависимост от мозъчната контузия, са относително постоянни, с хематом тази симптоматика се увеличава.
Симптомите на хроничните субдурални хематоми наподобяват тези на доброкачествен мозъчен тумор и се проявяват чрез нарастващо повишаване на вътречерепното налягане и локални симптоми. Значителна помощ при диагностицирането е ехоенцефалографията, която разкрива изразено изместване на средните структури на мозъка с хематом.
При неизяснени случаи е показана ангиография, която разкрива картина, която е изключително характерна за субдуралните хематоми или налагането на един или повече диагностични отвори.

Лечение на остри и подостри субдурални хематоми

При остри и подостри субдурални хематоми е показана спешна хирургична интервенция, при хронични случаи времето на хирургическа интервенция варира в зависимост от състоянието на пациента. В някои случаи се наблюдава спонтанна резорбция на субдурални хематоми и в същото време е приемливо изчаквателно лечение, но такива пациенти трябва да бъдат в неврохирургична болница под постоянно наблюдение на тяхното състояние, динамиката на ехоенцефалографските и ангиографските данни, така че, ако е показано , възможно е извършване на спешна или ускорена операция изпразване на хематом. Високата следоперативна смъртност при остри и подостри субдурални хематоми се дължи главно на честата им комбинация с мозъчна контузия и интрацеребрален кръвоизлив.
При новородени, при които машинните субдурални хематоми обикновено са резултат от родова травма или форцепс, хематомът се изпразва чрез пункция на субдуралното пространство през страничната част на голямата фонтанела с кръвна аспирация.
Субдурални хигромисе срещат в около 5% от случаите от общия брой пациенти с интракраниални хематоми. Те представляват ограничено субдурално натрупване на бистра или хеморагично оцветена течност, която, увеличавайки обема си до 100-150 ml през първите дни, а по-често месеци или години след нараняването, причинява компресия на мозъка. Според повечето автори в момента на нараняване се получава малко разкъсване на арахноидната мембрана и течността се излива в субдуралното пространство, докато това разкъсване функционира като клапанна клапа, предотвратявайки връщането на течността в субарахноидалното пространство.
Почти никога не е възможно да се разграничи субдуралната лигрома от хематома в предоперативния период. Лечение - оперативно.
Интрацеребрални хематомипредставляват приблизително 9% от случаите в общия брой пациенти с вътречерепни хематоми. Трябва ясно да се разграничи интрацеребрален кръвоизлив и интрацеребрален хематом; последното се разбира като масивно натрупване (от 30 до 150 ml) течна кръв или съсиреци в мозъчната тъкан. Разпределянето на големи фокални хематоми в специална група е продиктувано от практически проблеми, тъй като когато тези хематоми са локализирани в церебралните полукълба и малкия мозък, е показана хирургична интервенция за изпразване на хематома.
Симптомите на интрацеребралния хематом се развиват успоредно с увеличаването на неговия обем и съпътстващия оток - подуване на мозъка. В същото време се разкриват явления на нарастваща компресия на мозъка с ясни локални признаци. Често не е възможно да се диференцира със сигурност епидуралният или субдурален хематом от интрацеребралния. Почти всички признаци на нарастваща компресия на мозъка, които бяха обсъдени при описване на клиниката на епидуралните хематоми, могат да се наблюдават при масивни интрацеребрални хематоми на мозъчните полукълба. И следователно, често въз основа на неврологични симптоми, е възможно да се установи диагноза вътречерепен хематом, без да се уточнява дали има епидурален, субдурален или интрацеребрален хематом на мозъчните полукълба, а само по време на операцията по-точна локализация на хематома се разкрива.
Увеличаването на клиничните явления при интрацеребрални хематоми през първите дни след нараняване може да бъде свързано не толкова с увеличаване на количеството кръв в кухината на хематома, а с прогресиращ перифокален или общ церебрален оток, както и с диапедеза в хематома кухина и в перифокалната мозъчна тъкан в резултат на локални нарушения на пропускливостта на съдовия стан. Ако при епидурални и субдурални масивни хематоми ангиографията може надеждно да установи диагнозата, тогава три интрацеребрални хематоми този метод понякога дава неясни или съмнителни данни.
Трябва да се подчертае, че в повечето случаи клиниката на тежка мозъчна компресия се проявява по време на първия 7-IV2 аут след нараняването. Въпреки това, често има случаи на по-продължителен курс, когато през първите седмици след нараняването признаците на хематом са сравнително често изразени, състоянието на пациентите е умерено и 2-4 седмици след нараняването, изразена клинична картина Появява се интрацеребрален хематом. Навременната хирургична интервенция с изпразване на хематома и в тези случаи често завършва с възстановяване.
Хематоми на малкия мозък.При наличие на голям хематом в малкия мозък се появяват симптоми на остра компресия на образуванията на задната черепна ямка, понякога с ясен симптомен комплекс от увреждане на сливиците във форамен магнум и компресия на долните отдели на продълговатия мозък. . Най-често има пукнатина в долните части на чашата на тилната кост, което улеснява локалната диагностика. В тези случаи е показана спешна хирургична интервенция.
Трябва да се отбележи, че често: (в около 20% от случаите от общия брой пациенти с хематоми) има множество хематоми, едностранни и двустранни.

фрактури на черепа

Черепът има определена еластичност и може да издържи значителни травми, без да нарушава целостта на костите си. Въпреки това могат да се наблюдават сериозни увреждания на самия мозък. Ако въздействието на механичния фактор върху черепа надвишава неговата еластичност, тогава се получава фрактура. Препоръчително е фрактурите на черепа да се разделят на фрактури на свода и фрактури на основата на черепа.
Фрактурите на основата на черепа от своя страна могат да бъдат разделени на две групи:
1) комбинирано увреждане на свода и основата на черепа, когато линията на счупване на челната, темпоралната и тилната кост преминава към основата на черепа;
2) фрактури на основата на черепа. Повечето фрактури на основата на черепа са локализирани в предната черепна ямка; на второ място са фрактурите на предната черепна ямка и на трето място са фрактурите на задната черепна ямка.
Клиниката на фрактури на основата на черепа зависи от тежестта на травматичното мозъчно увреждане и локализацията на фрактурата и се състои от симптоми на мозъчно сътресение и умерена или тежка мозъчна контузия, изразени стволови нарушения, увреждане на нервите на основата на мозъка, менингеални симптоми, ликворея и кървене от ушите и носа.
Естеството на въздействието на травматичния фактор прави естествено включването в процеса на базалните части на мозъка, включително неговите стволови части. При тежък шум в ушите на базално-диенцефалните части на мозъка или задната черепна ямка пациентите обикновено умират на следващия ден след нараняването. В други случаи на фрактура на основата на черепа състоянието на пациентите може да бъде с умерена тежест или дори задоволително. Кървене от външния слухов канал се наблюдава при фрактура на пирамидата в комбинация с разкъсване на тимпаничната мембрана.
При фрактури на основата на черепа кървенето от ухото придобива диагностично значение само когато се комбинира със съответните неврологични симптоми, ако се изключи появата му в резултат на директно увреждане на ушната мида, външния слухов проход, средното ухо с разкъсване на тъпанчевата мембрана, но без счупване на основата на черепа и пирамидата. В още по-голяма степен това се отнася за кървене от носа, което често е резултат от увреждане на меките тъкани и костите на лицевия скелет, но може да бъде резултат и от фрактура на основата на черепа в параназалната област. синусите. Същото важи и за дифузните кръвоизливи в конюнктивата и кръвоизливите в периорбиталната тъкан (т.нар. очила), които могат да бъдат резултат както от натъртване на лицето, така и от фрактура на предната черепна ямка.
Ликвореята от ушите и носа е безусловен признак на фрактура на основата на черепа с разкъсване на твърдата мозъчна обвивка. Изтичането на цереброспинална течност от ушите, като правило, спира в острия период на заболяването и обикновено продължава един или няколко дни, по-рядко седмици. Постоянното изтичане на цереброспинална течност от ушите в хроничния стадий на заболяването е рядко и изисква хирургическа интервенция, тъй като често води до огнища на рецидивиращ инфекциозен менингит.
Пукнатините на основата на черепа могат да бъдат причина за обратими и необратими дисфункции на черепните нерви, особено на лицевия и слуховия, които по честота заемат първо място сред лезиите на черепните нерви при фрактури на основата на черепа. (пирамида). Въпреки това, не във всички случаи, когато след нараняване се открие увреждане на лицевия нерв от периферен тип или слуховия нерв (загуба на слуха до едностранна глухота), непременно възниква фрактура на основата на черепа. Загубата на слуха може да бъде резултат от кръвоизлив в тъпанчевата кухина, разкъсване на тъпанчевата мембрана, нарушение на слуховите костици и парализа на лицевия нерв - резултат от кръвонасядане или компресия в канала на лицевия нерв.
Лечението на фрактури на основата на черепа е основно същото като при умерено до тежко сътресение и мозъчна контузия. Показания за операция възникват при раздробени и депресирани фрактури на парабазалните части на черепа, придружени от увреждане на въздушните кухини (предимно фронталния синус).

Открити наранявания на черепа и мозъка в мирно време

В мирно време има:
а) открити неогнестрелни наранявания;
б) огнестрелни рани на черепа и мозъка.
Откритите неогнестрелни наранявания са 2-3 пъти по-редки от закритите - с натъртвания, порязвания, порезни и прободни рани на главата.
Откритите наранявания трябва да се класифицират в:
а) непроникващи, при които няма дефект в твърдата мозъчна обвивка; това минимизира възможността от инфекция на раната да се разпространи в пространствата на CSF и мозъчната тъкан;
б) проникващ, при който наличието на дефект в твърдата мозъчна обвивка допринася за инфекцията на мозъка и цереброспиналната течност.
В мирно време проникващи и непроникващи огнестрелни рани на черепа и мозъка могат да бъдат причинени както от огнестрелни оръжия, използвани в бойна ситуация (например по време на експлозии на противотанкови и противопехотни мини, предпазители на гранати, разкъсване на патрони на пушки, и др.), както и при използване на ловни пушки (спукване на затвора на пистолет или изстрел в главата) или саморъчни револвери („самоходни пушки“). Огнестрелните рани в мирно време се получават най-често при деца при небрежно боравене с взривни снаряди. В същото време, поради близкото разстояние от мястото на експлозията, често се наблюдават множество тежки проникващи черепно-мозъчни наранявания с едновременно увреждане на лицето и очите.
При открити черепно-мозъчни наранявания в мирно време са показани следните терапевтични мерки.
1. При нарушения на кръвообращението и дишането - тяхното нормализиране.
2. Ранен първичен хирургичен дебридман етаж по етаж, радикалното естество на този дебридман и едновременния характер на всички хирургични манипулации върху черепа и мозъка. Най-благоприятните условия за първично хирургично лечение на рани са първите 3 дни от момента на нараняване, но ако по някаква причина тези периоди са пропуснати, тогава подрязаното първично лечение, извършено 4qpe3 3-6 дни след нараняването, е напълно приемливо и подходящо.
3. Завършване на първичната хирургична обработка на раната (при липса на противопоказания):
а) запечатване на субарахноидалното пространство чрез пластично затваряне на дефекти в твърдата мозъчна обвивка;
б) пластично затваряне на черепен дефект (краниопластика);
в) глух шев на обвивката на черепа.
4. Борба с мозъчен оток и гнойни усложнения (енцефалити, мозъчни абсцеси и др.).

Често това заболяване се развива в резултат на мозъчна травма.

В съвременното общество се обръща голямо внимание на проблемите на превенцията на сърдечно-съдовите заболявания, онкопатологията, но специфичният растеж на нараняванията продължава да расте стабилно и наваксва често срещаните заболявания с скокове и граници. В преследването на цивилизацията и урбанизацията човечеството губи най-добрите си представители - младите хора, тъй като броят на пътнотранспортните произшествия е просто характер на някаква епидемия от двадесет и първи век. Черепно-мозъчната травма (TBI) заема първо място сред нараняванията.

TBI класификация

Травматичното увреждане на мозъка се класифицира по много параметри, но в клиничната практика не винаги е търсено. В зависимост от вида на увреждането се разграничават следните наранявания:

комбинирани (освен прилагането на механична енергия и наличието на травма на главата, има и екстракраниални травми - коремна, гръдна кухина, скелет);
комбинирани (тези наранявания се характеризират с наличието на няколко увреждащи фактора, които действат едновременно, като нараняване на главата и изгаряния).

Всички невротравми се разделят на следните групи според естеството на увреждането:

затворен (наранявания, при които е възможно да се запази целостта на кожата и ако има увреждане, то не достига нивото на апоневрозата);
отворен (увреждането надхвърля апоневрозата и често се комбинира с фрактури на основата и черепния свод);
проникващ (в този случай има нарушение на целостта на твърдата мозъчна обвивка и увреждане на самото вещество на мозъка, което пролабира през раната).

Периоди на невротравма:

остър (започва от момента на самата травма и продължава до момента на стабилизиране (ако пациентът оцелее) на неврофункциите на мозъка. Продължителността на този период е до 10 седмици).
междинен (в този период настъпва лизис и преструктуриране на увреждането с пълно или частично възстановяване на функциите на нервната система. При умерена невротравма отнема 6 месеца, а при тежка невротравма - до една година.)
отдалечен (в този период протича завършването на процесите на възстановяване или образуването на дегенеративни. Продължителността на тези процеси отнема няколко години.)

Симптоми на невротравма

В острия период след нараняване с мозъчно сътресение и лека контузия пациентът може да почувства главоболие, гадене и повръщане.

22.03.2014

Тези препоръки се основават на документи с международен консенсус. Предвид факта, че повечето от принципите на хирургично и консервативно лечение в тези документи са варианти, авторите сметнаха за целесъобразно да предложат допълнителна руска версия, която се основава на опита на Научноизследователския институт по неврохирургия. Н.Н. Бурденко и Изследователски институт по спешна медицина. Н. В. Склифосовски и отчита особеностите на организацията на медицинската помощ у нас.

1. Лечение на пациенти с тежка ЧМТ

Всички региони трябва да имат добре организирана служба за невротравматични грижи.

Службата за невротравматологични грижи за пострадали с тежка и средна ЧМТ трябва да включва неврохирургично отделение, дежурен травматолог, дежурен неврохирург, операционна зала, постоянно готова за работа, оборудвана с оборудване и персонал, интензивно отделение и лабораторно обслужване и всичко необходимо за лечение на пострадали с невротравматична апаратура. По всяко време трябва да се осигури възможност за провеждане на компютърно томографско изследване. В труднодостъпни райони, където няма неврохирург, местният хирург трябва да може да извърши задълбочен неврологичен преглед и първични мерки за специална невротравматологична помощ. Трябва да владее животоспасяващи операции при менингеални хематоми при пациенти с клиника на херния на мозъчния ствол.

1.2. Преглед на жертви с тежка ЧМТ при постъпване в интензивно отделение (опции)

1.2.1. При постъпване в интензивно отделение е необходимо да се извършат:

Оглед на цялото тяло на гол пациент, като се обръща внимание на миризмата от устата, наличието на ожулвания, синини, деформации на ставите, промени във формата на гръдния кош и корема, наличие на кръв и цереброспинална течност от уши и нос, кървене от уретрата и ректума.
Рентгеново изследване на черепа в две проекции, шийни, гръдни и лумбални прешлени, гръден кош, тазови кости и при необходимост кости на горни и долни крайници.
Ултразвуково изследване на коремна кухина, ретроперитонеално пространство и гръден кош (при необходимост - лапароцентеза)
Изследване на концентрацията на хемоглобина, броя на еритроцитите и левкоцитите, левкоцитната формула, хематокрит, глюкоза, урея, креатинин, билирубин в кръвта, киселинно-алкално състояние (CBS), натрий и калий в кръвта. Извършете общ клиничен преглед на урината.
Електрокардиограма в три стандартни, aVR, aVL, aVF и шест гръдни отвеждания.
Тестове за алкохол и кръв и урина. При необходимост, след консултация с токсиколог, изследвайте съдържанието на барбитурати, фенотиазини, бензодиазепини, висши алкохоли и опиати в биологични среди.
Преглед от неврохирург, хирург, травматолог.
В бъдеще най-малко веднъж на ден (според показанията - по-често) се правят клинични и биохимични кръвни изследвания, изследва се CBS, концентрацията на натрий и калий в кръвната плазма. Веднъж на всеки 2 дни се изследва общ анализ на урината, при наличие на анамнестични и клинични показания - по-често.

1.2.2. Компютърна томография (КТ) на мозъка

КТ е задължителен метод за изследване на жертви с ЧМТ. Относителни противопоказания за спешни изследвания: нестабилна хемодинамика (систолично кръвно налягане под 90 mm Hg, необходимост от постоянна инфузия на вазопресори); неконтролиран хеморагичен или травматичен шок.

С помощта на CT е необходимо да се определи:

Наличието на патологичен фокус (огнища), неговото локално местоположение.
Наличието на хипер- и хиподенсни зони в него, техният брой, обемът на всеки тип фокус (хипер- и хиподенсни части) и общият им обем в кубични сантиметри.
Положението на средните структури на мозъка и степента (в милиметри) на тяхното изместване (ако има такова).
Състоянието на CSF-съдържащата система на мозъка - размерът и положението на вентрикулите, показващи церебровентрикуларните индекси, формата на вентрикулите, тяхната деформация и др.
Състоянието на резервоарите на мозъка.
Състоянието на браздите и пукнатините на мозъка.
Лумен на суб- и епидуралните пространства (обикновено не се определя).
Състоянието на костните структури на свода и основата на черепа (наличие на пукнатини, фрактури).
Състояние и съдържание на параназалните синуси.
Състоянието на меката обвивка на черепа.

При липса на положителна динамика се извършва повторна компютърна томография на мозъка след 12-24 часа. При увеличаване и появата на нови неврологични симптоми се извършва спешно компютърна томография. Всички КТ изследвания трябва да се извършват в два режима: костен и мекотъканен. В случай на краниофациално нараняване и съмнение за ликворея е необходимо да се извърши компютърна томография на главата във фронталната проекция.

1.2.3. Изследване на цереброспиналната течност

За да се контролират възпалителните промени в CSF (съмнение за менингит), е необходимо да се проведе динамично изследване на състава на цереброспиналната течност. Лумбалната пункция се извършва при липса на симптоми на дислокация, запазена проходимост на церебралните пътища, за да се избегне развитието и разрастването на процесите на херния и дислокация на мозъка.

1.2.4. Неврологичен преглед

Степента на нарушено съзнание при пострадалите се определя от продукцията на речта, реакциите на болка и отварянето на очите. Всеки от тези показатели се оценява в точки по скалата на Глазгоу кома (GCS), независимо от другите два. Сумата от точки определя дълбочината на нарушенията на съзнанието - от 3 точки (дълбока кома) до 15 (ясно съзнание).

Възможно е да се оцени степента на нарушено съзнание според класификацията на Konovalov A.N. et al. (един)

Според тази класификация 15 GCS точки съответстват на ясно съзнание, 13-14 точки - умерено зашеметяване, 11-12 точки - дълбоко зашеметяване, 9-10 точки - ступор, 6-8 точки - умерена кома, 4-5 точки - дълбока кома, 3 точки - трансцендентална кома (атонична).

Освен това се оценяват фокални, окуломоторни, зенични и булбарни нарушения.

Необходимо е проверката да се повтаря на всеки 4 часа. Пациентите в нетрезво състояние трябва да се преглеждат на всеки 2 часа. При продължително потискане на съзнанието при пациент в алкохолна интоксикация е необходимо спешно да се извърши компютърна томография на мозъка.

1.3. Първична грижа за жертви с тежка ЧМТ (опции)

При оказване на първа помощ на жертвите се дава приоритет на мерките, насочени към възстановяване и поддържане на жизненоважни функции: дишане (възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, елиминиране на хиповентилационни нарушения - хипоксемия, хиперкапния) и кръвообращение (елиминиране на хиповолемия, хипотония и анемия).

1.3.1. Мониторинг

Провеждането на рационално интензивно лечение трябва да се основава на наблюдението на жизнените функции. Трябва да се търси невромониторинг, мониториране на кръвообращението, дишането и оксигенацията. Оптимално е непрекъснато измерване на вътречерепното налягане, контрол на мозъчната оксигенация по един или друг начин (пара-инфрачервена церебрална оксиметрия или измерване на сатурацията на хемоглобина в луковицата на югуларната вена чрез ретроградна канюла), мониториране на кръвното налягане (за предпочитане по инвазивен начин). ), пулсова оксиметрия, мониториране на въглероден диоксид в крайните издишани части на въздуха и ЕКГ.

Ако е възможно, този диагностичен комплекс може да бъде разширен с ултразвуково изследване на мозъчните съдове, мониториране на централното венозно налягане и определяне на съдържанието на газове в артериалната и венозна кръв.

1.3.2. Осигуряване на проходимост на дихателните пътища.

При жертва с нарушено съзнание при GCS 8 точки или по-малко (кома) трябва да се извърши трахеална интубация, за да се осигури нормална оксигенация и да се елиминира хиперкапния. Всякакви съмнения относно необходимостта от интубация се тълкуват като индикация за тази манипулация. Интубацията трябва да се извърши без екстензия на шийния отдел на гръбначния стълб: назотрахеално или оротрахеално със запазване на гръбначната ос. Когато съзнанието е депресирано до ступор и кома, се извършва спомагателна или контролирана изкуствена вентилация на белите дробове с кислородно-въздушна смес със съдържание на кислород най-малко 40-50%. При извършване на механична вентилация трябва да се предотвратят епизоди на асинхрон между пациента и респиратора, които причиняват рязко повишаване на вътречерепното налягане, чрез избор на режими на вентилация или прилагане на краткодействащи мускулни релаксанти и седативи. Основните задачи на механичната вентилация при TBI са поддържането на нормокапния (pCO2 art - 36-40 mm Hg) и достатъчна церебрална оксигенация (насищането на хемоглобина с кислород в кръвта, изтичаща от мозъка, е най-малко 60%). За да се предотврати исхемия и хипоксия на мозъка, всички манипулации, свързани с отваряне на веригата на вентилатора, трябва да бъдат придружени от пред- и пост-оксигенация със 100% кислород.

При провеждане на механична вентилация се избягва хипервентилация и свързаната с нея хипокапния. При липса на признаци на интракраниална хипертония при пациенти с тежка ЧМТ трябва да се избягва продължителна хипервентилация на PaCO2.

Превантивна хипервентилация (PaCO2

Краткосрочна хипервентилация може да се използва в случай на рязко влошаване на неврологичния статус или за по-дълго време, ако интракраниалната хипертония продължава въпреки прилагането на седация, релаксация, дренаж на цереброспиналната течност от мозъчните вентрикули и употребата на осмотични диуретици. В случай на използване на хипервентилация с PaCO2< 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).

1.3.3. Корекция на артериална хипотония

За да се коригират нарушенията на церебралната перфузия, е важно да се поддържа мозъчно перфузионно налягане на ниво най-малко 70 mm Hg. Изкуство. На всички етапи от грижите (на мястото на инцидента, по време на транспортиране и в болнична обстановка), артериалната хипотония (систолично кръвно налягане) трябва да бъде незабавно и напълно предотвратена или елиминирана.

Проследяване на вътречерепното налягане (ICP) е показано при пациенти с тежка ЧМТ (3-8 точки по скалата на кома на Глазгоу) и патология на КТ (хематом, контузия, оток, компресия на базалните цистерни). Мониторирането на ICP е подходящо при пациенти с тежка ЧМТ и КТ е нормално, ако са налице поне два от следните: възраст над 40 години, наличие на едностранна или двустранна децеребрация, систолно АН< 90 mm Hg.

Мониторингът на ICP обикновено не е показан при пациенти с лека до умерена ЧМТ.

Понастоящем измерването на камерното налягане е най-точният, евтин и надежден начин за проследяване на ICP. Тази техника също ви позволява да източите цереброспиналната течност за медицински цели.

1.3.6. Показания за корекция на вътречерепното налягане

Корекцията на вътречерепното налягане трябва да започне при превишаване на прага от 20-25 mm Hg. (препоръки).

Тълкуването и корекцията на ICP по отношение на който и да е праг трябва да се потвърдят чрез чести клинични прегледи и данни за церебрално перфузионно налягане (CPP) (опции).

1.3.7. Лечение на интракраниална хипертония (опции)

Общите компоненти на интензивното лечение, насочени към предотвратяване и облекчаване на интракраниална хипертония, включват: повдигната позиция на главата; елиминиране на причините, които нарушават венозния отток от черепната кухина; борба с хипертермия; елиминиране на моторно възбуждане, конвулсии с помощта на седативи и / или мускулни релаксанти; поддържане на адекватна оксигенация; елиминиране на хиперкапния; поддържане на CPP не по-ниско от 70 mmHg. В случай на измерване на ICP с вентрикуларен катетър, най-простият метод за намаляване на вътречерепното налягане е изтеглянето на вентрикуларна цереброспинална течност. Ако в същото време не е възможно да се нормализира ICP, е показано повторно CT сканиране. Ако КТ не показва индикации за операция и вътречерепната хипертония персистира, е показана умерена хипервентилация (PaCO2 = 30–35 mmHg) и ако това е неефективно, болус повторно приложение на манитол в доза 0,25-1,0 g/kg, ако осмоларитетът не надвишава 320 mosm/l. Ако предприетите мерки не доведоха до нормализиране на ICP, трябва да се повтори CT или MRI. При изключване на хирургична ситуация и персистираща интракраниална хипертония се използват по-агресивни методи - терапевтична барбитурова анестезия, дълбока хипервентилация, умерена хипотермия под контрола на насищането с кислород в югуларната вена и артериовенозната кислородна разлика.

Трябва да се подчертае, че увеличаването на агресивността на терапевтичните мерки винаги е свързано с увеличаване на риска от възможни усложнения. При прехода към по-агресивен етап на борбата с вътречерепната хипертония контролната КТ ви позволява да диагностицирате възможното образуване на забавени вътречерепни хематоми, оклузивна хидроцефалия и др., И в същото време да предприемете необходимата хирургична интервенция.

1.3.8. Манитол при лечението на тежка ЧМТ

Манитолът е ефективно средство за контролиране на повишено ICP. Дозировката варира в рамките на 0,25-1,0 g/kg. (препоръки).

Препоръчително е да се използва Mannitol преди започване на мониториране на ICP, ако има признаци на транстенториална херния или влошаване на неврологичния статус, които не са свързани с експозиция на екстракраниални фактори. Плазменият осмолалитет трябва да се поддържа под 320 mosm/L, за да се избегне бъбречна недостатъчност. Нормоволемията трябва да се поддържа чрез адекватно заместване на загубената течност и е препоръчително да се катетеризира пикочния мехур. Периодичното болус приложение на манитол може да бъде по-ефективно от непрекъснатата инфузия (опции).

1.3.9. Използването на барбитурати при лечение на интракраниална хипертония

Терапевтична анестезия с високи дози барбитурати може да се използва при пациенти с тежка ЧМТ със стабилна хемодинамика и наличие на интракраниална хипертония, резистентна към прилагането на най-агресивното консервативно и хирургично лечение (препоръки).

При извършване на терапевтична барбитурова анестезия е препоръчително да се контролира артерио-венозната кислородна разлика, тъй като съществува риск от развитие на олигемична церебрална хипоксия (опции)

Допустимите дози включват начална доза от 10 mg/kg/h, последвана от 3 дози от 5 mcg/kg/h, последвани от поддържане на постигнатата концентрация чрез приложение с автоматичен перфузор в доза 1 mg/kg/h.

1.3.10. Ролята на глюкокортикоидите при лечението на тежка ЧМТ (стандарт)

Проучвания от клас I и II показват, че употребата на глюкокортикоиди не се препоръчва за намаляване на ICP и подобряване на резултатите при пациенти с тежка ЧМТ.

1.3.11. Септични усложнения и хранене на пациенти с тежка ЧМТ

Поради нарушение на механизмите на кашлица и изтичане на слуз от устната кухина в трахеята, неврокритичните пациенти развиват пневмония. За профилактика на белодробни нарушения е от основно значение да се осигури проходимостта на трахеобронхиалното дърво чрез извършване на интубация. Ако механичната вентилация продължи повече от 5 дни, е необходима трахеостомия. Ефективно средство за предотвратяване на пневмония е използването на специални трахеостомични тръби с възможност за супра-маншетна аспирация.

Основата за лечение на пневмония е рационалната антибиотична терапия със задължителна ротация на антибиотиците въз основа на резултатите от микробиологичното наблюдение на конкретно отделение за интензивно лечение. Безконтролното използване на "широкоспектърни" антибиотици е недопустимо. Тактиката на ескалационна и деескалационна терапия се избира въз основа на първоначалната тежест на гнойно-септичните усложнения.

Лечението на посттравматичен менингит се основава на интратекално приложение на съвременни антимикробни средства, одобрени за ендолумбално приложение (напр. ванкомицин) по здравословни причини.

Храненето на пациентите трябва да започне не по-късно от 72 часа след нараняване, като постепенно увеличава обема си и до края на първата седмица осигурява 100% от калорийните нужди въз основа на оценката на основния метаболизъм при пациенти под действието на мускулите релаксанти, а в останалите 140%. Храненето може да се извършва както ентерално, така и парентерално, докато хранителната смес трябва да съдържа най-малко 15% протеин по отношение на калориите до 7 дни след нараняването (препоръки).

Предимството е инсталирането на сонда за тънко черво през гастроеюностомията за предотвратяване на стагнация в стомаха и лесна грижа. Предимствата на ентералното хранене пред парентералното са: по-малък риск от хипергликемия, по-малък риск от инфекция и по-ниска цена (опции).

1.3.12. Ролята на антиконвулсивната профилактична терапия

Различават се ранна (първите 7 дни) и късна (над 1 седмица) посттравматична епилепсия.

В острия период на TBI се препоръчва да се предписват антиконвулсанти (фенитоин и карбамазепин) при жертви с висок риск от развитие на ранни конвулсивни припадъци. Рисковите фактори включват: наличие на огнища на кортикална контузия, депресирани фрактури на черепа, вътречерепни хематоми, проникваща TBI, развитие на конвулсивен припадък през първите 24 часа след нараняване (опции).

Въпреки това, въз основа на проучвания от клас I, профилактичната употреба на фентоин, карбамазепин, фенобарбитал или валпроат не е доказана като ефективна за предотвратяване на късна посттравматична епилепсия (стандарт).

Основни положения:

Мускулните релаксанти не се класифицират като антиконвулсанти. Те спират само мускулния компонент на гърчовете и се използват временно, ако е необходимо да се синхронизира пациента с вентилатора.
Конвулсиите трябва да бъдат спрени и колкото по-скоро, толкова по-добре. Следователно, ако монотерапията е неефективна, трябва да се използва комбинация от антиконвулсанти.
Спирането на гърчовете трябва да започне с лекарства за интравенозно приложение. При липса на интравенозна форма на лекарството, то трябва да се прилага през стомашна сонда.

Лоразепам (Мерлит, Лорафен) е бензодиазепин. Лоразепам е най-доброто антиконвулсивно лекарство. В Русия има само устна форма. Перорално лекарството се използва в доза от 0,07 mg / kg 2 пъти на ден. Обикновено ефектът продължава около 12 часа.

Диазепам е препаратът от втора линия на избор (у нас - първа линия за интравенозно приложение). Прилага се 0,15-0,4 mg/kg венозно със скорост 2,5 mg/min. Ако е необходимо, след 10-20 минути лекарството може да се въведе отново. Възможно е и капково приложение на диазепам - 0,1-0,2 mg / kg-h.

Мидазолам (дормикум) замества диазепама, тъй като има почти същите свойства и се прилага в същите дози (0,2-0,4 mg/kg).

Валпроевата киселина (Depakine) е лекарство от трета линия на избор за перорално приложение и лекарство от втора линия за интравенозно приложение. Прилага се интравенозно за 3-5 минути в доза 6-7 mg/kg, последвана от постоянна инфузия със скорост 1 mg/kg на час. Пероралната доза е еквивалентна на интравенозната доза.

Фенитоин (дифенин) е четвъртата линия по избор. Фенитоин се прилага през назогастрална сонда в доза до 20 mg/kg.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол) е широко използван антиконвулсант от следващата линия на избор. Обичайните дози на лекарството са 800-1200 mg / ден, разделени на 3-4 приема.

Thiopental е препарат от трета линия на избор за интравенозно приложение у нас след бензодиазепините и depakine. 250-350 mg от лекарството се прилага интравенозно за 20 секунди, след това със скорост 5-8 mg / kg h.

Фенобарбитал (луминал) се използва ентерално в доза 2-10 mg/kg/ден.

2. Препоръки за хирургично лечение на черепно-мозъчна травма (опции)

2.1. Хирургично лечение на остри епидурални хематоми

– Епидурален хематом над 30 cm3 изисква хирургична интервенция, независимо от степента на депресия на съзнанието по Глазгоуската кома скала

– Епидурален хематом с обем по-малък от 30 cm3, дебелина по-малка от 15 mm, с изместване на медианните структури по-малко от 5 mm при пациенти със скалата на Глазгоу кома над 8 точки и липса на фокална неврологични симптоми, могат да бъдат предмет на консервативно лечение (с внимателен неврологичен контрол в неврохирургична болница).

Условия и методи на работа

– Пациенти в кома (по-малко от 9 GCS точки) с остър епидурален хематом при наличие на анизокория са показани за спешна операция.

– Няма консенсус по отношение на методите на хирургична интервенция, но се смята, че краниотомията осигурява по-пълна евакуация на хематома

2.2. Хирургично лечение на остри субдурални хематоми

– Остър субдурален хематом с дебелина >10 mm или изместване на средната линия >5 mm изисква хирургично отстраняване на хематома, независимо от състоянието на пациента по скалата за кома на Глазгоу.

– Всички пациенти в кома с остър субдурален хематом трябва да бъдат мониторирани на ICP.

– Хирургическата интервенция е показана и при пациенти в кома със субдурален хематом с дебелина под 10 mm и изместване на средните структури под 5 mm, ако има намаление на GCS с 2 пункта или повече от момента на увреждане на приемане в клиниката, асиметрия на зениците или липса на фотореакция и мидриаза, повишаване на ICP > 20 mm.hg

Условия и методи на работа

– При пациенти с остър субдурален хематом, ако има индикации за операция, оперативната интервенция трябва да се извърши спешно.

– При пациенти в кома отстраняването на остър субдурален хематом се извършва чрез краниотомия със запазване или отстраняване на костното ламбо и пластиката на дура матер.

2.3. Хирургично лечение на мозъчни контузии

– Мозъчна контузия, причиняваща прогресивно влошаване на неврологичния статус, персистираща интракраниална хипертония, рефрактерна на консервативно лечение, или доказателство за масов ефект при КТ изисква хирургично лечение.

- Индикации за него се установяват и при пациенти в кома с огнища на синини във фронталните и темпоралните лобове с обем над 20 cm3, ако изместването на медианните структури е > 5 mm и / или има признаци на компресия на цистерните на КТ, а също и ако обемът на синината надвишава 50 cm3.

Условия и методи на работа

- Краниотомията за отстраняване на огнища на смачкване, които причиняват заплашителен масов ефект, има същите спешни показания като отстраняването на вътречерепни хематоми.

– Бифронталната декомпресивна краниектомия в първите 48 часа след нараняването е лечение на избор при пациенти с дифузен мозъчен оток и интракраниална хипертония, които са рефрактерни на консервативно лечение.

Декомпресионни операции

– Декомпресивната хирургия, включително инфратемпорална декомпресия, темпорална лобектомия, хемикраниектомия, може да бъде показана при персистираща интракраниална хипертония и дифузни паренхимни лезии при пациенти с клинични и КТ данни за тенториална херния.

2.4. Консервативно лечение на мозъчни контузии

– Пациенти с огнища на церебрална контузия без признаци на неврологично влошаване, както и с контролиран ICP и незначителен мас ефект на КТ, могат да бъдат лекувани консервативно, при мониторен контрол и КТ във времето.

2.5. Показания за операции на задната черепна ямка

– Абсолютни показания за хирургично лечение на наранявания на задната черепна ямка са епидурални хематоми над 25 cm3, мозъчно увреждане на латерална локализация над 20 cm3, оклузивна хидроцефалия, латерална дислокация на IV вентрикул.

– Консервативно лечение при пациенти с увреждане на структурите на PCF може да се проведе с епидурални хематоми под 10 cm3, латерални церебеларни лезии под 10 cm3, липса на изместване на IV вентрикула и стволови симптоми

– Изчаквателно лечение при пациенти с увреждане на структурите на PCF е възможно при епидурални хематоми от 10-20 cm3, мозъчни увреждания от 10-20 cm3 със странична локализация. При определяне на тактиката на лечение е необходимо да се вземе предвид нивото на съзнание, състоянието на фундуса, данните за акустичния стволов евокиран потенциал. Такива пациенти се нуждаят от динамични КТ изследвания, като се има предвид рискът от забавени хематоми, бързо развитие на оклузия на CSF тракт и декомпенсация на пациента.

2.6. Хирургично лечение на вдлъбнати фрактури на черепа

– При открити вдлъбнати фрактури на черепа, надвишаващи дебелината на костта, е необходима операция за предотвратяване на инфекция.

– Пациентите с открита вдлъбната фрактура на черепа могат да бъдат лекувани консервативно, ако няма признаци на увреждане на DM, значителен интракраниален хематом, депресия над 1 cm, засягане на дихателните пътища, козметичен дефект, инфекция на раната, пневмоцефалия, тежко замърсяване на раната.

– Консервативното лечение на закрита вдлъбната фрактура се решава индивидуално във всеки случай.

Условия и методи на операции при депресирани фрактури

– Елиминирането на депресията и дебридманът са основните елементи на операцията.

– При липса на инфекция на раната е възможно първично костно присаждане.

– Терапевтичните мерки при отворени вдлъбнати фрактури трябва да включват антибиотици.

Черепно-мозъчна травма - механично увреждане на черепа и (или) вътречерепни образувания (мозък, менинги, кръвоносни съдове, черепни нерви). Той представлява 25-30% от всички наранявания, а сред смъртните случаи поради наранявания делът му достига 50-60%. Като причина за смъртта на лица на млада и средна възраст гл. т. пред сърдечно-съдови и онкологични заболявания.

Черепно-мозъчната травма се разделя на 3 степени според тежестта: лека, средна и тежка. За лесно гл. т. включват мозъчно сътресение и леки мозъчни контузии; до умерена тежест - натъртвания на мозъка със средна степен; до тежки - тежки мозъчни контузии, дифузно аксонално увреждане и компресия на мозъка.

Основните клинични форми на черепно-мозъчна травма са сътресение, мозъчни контузии (леки, средни и тежки), дифузно аксонално мозъчно увреждане и мозъчна компресия.

Сътресение на мозъкасе наблюдава при 60-70% от жертвите. Лека дифузна краниоцеребрална травма, характеризираща се с нарушено съзнание. Въпреки че краткосрочният характер на това прекъсване често се изтъква, няма ясно съгласие относно неговата продължителност. Обикновено няма макро- и микроскопични увреждания на медулата. Няма промени на КТ и ЯМР. Смята се също, че загубата на съзнание не е задължителна. Възможни промени в съзнанието: объркване, амнезия (основният симптом на CGM) или пълна загуба на съзнание. След възстановяване на съзнанието са възможни оплаквания от главоболие, замаяност, гадене, слабост, шум в ушите, зачервяване на лицето, изпотяване. Други вегетативни симптоми и нарушения на съня. Общото състояние на пациентите се подобрява бързо през 1-вата, по-рядко през 2-рата седмица. след нараняване.

Контузия (контузия) на мозъка.Разграничаване на мозъчни натъртвания леки, умерени и тежки.

Лека мозъчна травмасе наблюдава при 10-15% от пациентите с H.-m. м. Характеризира се с нарушено съзнание след нараняване, продължителността е възможна до няколко минути. След възстановяване на съзнанието са типични оплаквания от главоболие, замаяност, гадене и др.. Неврологичните симптоми обикновено са леки (нистагъм, признаци на лека пирамидна недостатъчност под формата на рефлексна пареза на крайниците, менингеални симптоми), често регресиращи за 2- 3 седмици. след нараняване. Лечението е консервативно, първоначално задължително в стационарните условия на неврохирургичното отделение.

Средна мозъчна травманаблюдава се при 8-10% от жертвите. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко десетки минути до няколко часа. Амнезията е изразена (ретро-, кон-, антероградна). Главоболието често е силно. Може да има многократно повръщане. Понякога има психични разстройства. Ясно се проявяват фокални симптоми, чието естество се дължи на локализацията на мозъчната контузия; зенични и окуломоторни нарушения, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, речта и др. Тези симптоми постепенно (в рамките на 3-5 седмици) се изглаждат, но могат да продължат и дълго време. Лечението в повечето случаи е консервативно в неврохирургичния отдел. В някои случаи ходът на този вид нараняване се усложнява от появата на вторични кръвоизливи и дори образуването на интрацеребрален хематом, когато може да се наложи хирургична помощ.

Тежка мозъчна травманаблюдава се при 5-7% от жертвите. Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от един ден до няколко седмици. Този вид нараняване е особено опасно, тъй като се проявява с нарушение на функциите на мозъчния ствол, има тежки нарушения на жизнените функции - дишане и системна хемодинамика. Пациентът е настанен в интензивно отделение. Лечението се провежда колегиално от неврореаниматор и неврохирург. Церебралните и огнищните симптоми регресират бавно. Характерни са стелажи от остатъчни явления под формата на психични разстройства, двигателни дефицити.

В случай на образуване на интрацеребрален хематом, който е причина за компресия на мозъка, е показано хирургично лечение - краниотомия, отстраняване на хематома.

Интрацеребрален хематом на десния темпорален лоб.

Дифузно аксонално увреждане на мозъкахарактеризиращ се с продължителна (до 2-3 седмици) кома, изразени стволови симптоми (пареза на погледа нагоре, разделяне на очите по вертикалната ос, двустранно инхибиране или загуба на светлинна реакция на зеницата, нарушен или липсващ окулоцефален рефлекс и др.). Често има нарушения на честотата и ритъма на дишане, хемодинамична нестабилност. Характерна особеност на клиничния ход на дифузното увреждане на аксона е преходът от продължителна кома към персистиращо или преходно вегетативно състояние, чието начало се доказва от появата на липсващо преди това отваряне на очите спонтанно или в отговор на различни стимули . В същото време няма признаци на проследяване, фиксиране на погледа или следване на поне елементарни инструкции (това състояние се нарича апаличен синдром). Вегетативното състояние при такива пациенти продължава от няколко дни до няколко месеца и се характеризира с функционална и/или анатомична дисоциация на мозъчните полукълба и мозъчния ствол. С появата на вегетативното състояние неврологичните симптоми на дисоциация се заменят предимно със симптоми на пролапс. Сред тях доминира екстрапирамидният синдром с тежка мускулна скованост, дискоординация, брадикинезия, олигофазия, хипомимия, лека хиперкинеза и атаксия. В същото време психичните разстройства се проявяват ясно: изразена аспонтанност (безразличие към околната среда, неподреденост в леглото, липса на стремеж към каквато и да е дейност), амнестична обърканост, деменция и др. В същото време се наблюдават груби афективни разстройства в формата на гняв, агресивност.

КТ с дифузно-аксонално увреждане на мозъка (дифузен оток, много малки кръвоизливи).

Лечението на този вид нараняване се извършва консервативно с участието на неврореаниматор, неврохирург, лекар и инструктор по ЛФК (извършва се ранна двигателна рехабилитация, за да се предотврати образуването на контрактури в ставите).

Компресия (компресия) на мозъканаблюдава се при 3-5% от жертвите. Характеризира се с увеличаване в определен период от време след нараняване или непосредствено след него на мозъчни симптоми (поява или задълбочаване на нарушено съзнание, повишено главоболие, многократно повръщане, психомоторна възбуда и др.), Фокални (поява или задълбочаване на хемипареза , фокални епилептични припадъци и др.) и стволови симптоми (поява или задълбочаване на брадикардия, повишено кръвно налягане, ограничаване на погледа нагоре, тоничен спонтанен нистагъм, двустранни патологични признаци и др.).

Сред причините за компресия на първо място са вътречерепните хематоми (епидурални, субдурални, интрацеребрални, интравентрикуларни). Причината за компресия на мозъка може да бъде и депресирани фрактури на костите на черепа, огнища на смачкване на мозъка, субдурални хигроми, пневмоцефалия.

епидурален хематомна компютърна томограма изглежда като двойно изпъкнала, по-рядко плоско-изпъкнала зона с повишена плътност в съседство с черепния свод. Хематомът е ограничен и като правило е локализиран в рамките на един или два лоба.

Епидурален хематом на задната черепна ямка.

Лечение на остри епидурални хематоми.

Консервативно лечение:

Епидурален хематом с обем по-малък от 30 cm3, дебелина по-малка от 15 mm, с изместване на средните структури по-малко от 5 mm при пациенти с GCS ниво на съзнание над 8 точки и липса на фокална неврологична симптоми. Клиничният контрол се извършва в рамките на 72 часа с честота на всеки 3 часа.

Хирургично лечение

1. Спешна хирургия

остър епидурален хематом при пациент в кома (по-малко от 9 GCS точки) при наличие на анизокория.

2. Спешна операция

епидурален хематом над 30 cm3, независимо от степента на депресия на съзнанието според GCS. В някои случаи, с лек излишък от определения обем на епидуралния хематом и напълно компенсирано състояние на жертвата без симптоми, консервативната тактика с динамичен CT контрол на ситуацията е приемлива.

Абсолютни показания за хирургично лечение на наранявания на задната черепна ямка са епидурални хематоми > 25 cm3, малкомозъчни лезии с латерална локализация > 20 cm3, оклузивна хидроцефалия, латерална дислокация на IV вентрикула

Методи на работа:

2. Остеопластична трепанация

За субдурален хематомна компютърна томограма по-често е характерно наличието на зона с форма на полумесец с променена плътност на плоско-изпъкнала, двойно изпъкнала или неправилна форма.

субдурален хематом.

Лечение на остри субдурални хематоми.

Хирургично лечение

1. При остър субдурален хематом с дебелина >10 mm или изместване на медианни структури >5 mm, независимо от неврологичния статус на пациента според GCS.

2. Ранени в кома с дебел субдурален хематом< 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике - нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Лечение на вдлъбнати фрактури на черепа.

Хирургичното лечение е показано при наличие на признаци на увреждане на твърдата мозъчна обвивка (DM), значителен вътречерепен хематом, депресия повече от 1 cm, засягане на дихателните пътища, козметичен дефект.

Принципи на хирургично лечение..

препоръчва се ранна хирургична интервенция за намаляване на риска от инфекция; отстраняване на депресията и хирургично лечение на раната са основните елементи на операцията. При липса на инфекция на раната е възможно първично костно присаждане.

Раздробена фрактура на костите на черепа с вдлъбнатина в черепната кухина.

Прогнозапри лесно гл. м. (сътресение, лека мозъчна контузия) обикновено е благоприятно (при спазване на препоръчания режим и лечение на пострадалия).

При умерено нараняване (средна степен на мозъчна контузия) често е възможно да се постигне пълно възстановяване на трудовата и социалната активност на жертвите. Редица пациенти развиват лептоменингит и хидроцефалия, които причиняват астения, главоболие, вегетативно-съдова дисфункция, нарушения на статиката, координацията и други неврологични симптоми.

При тежка травма (тежка мозъчна контузия, дифузно увреждане на аксона, мозъчна компресия) смъртността достига 30-50%. Сред оцелелите инвалидността е значителна, като водещите причини за нея са психични разстройства, епилептични припадъци, груби двигателни и говорни нарушения. При отворена гл. т. могат да възникнат възпалителни усложнения (менингит, енцефалит, вентрикулит, мозъчни абсцеси), както и ликворея.

Клиника. Разграничаване на закрито и отворено черепно-мозъчно увреждане. При затворена черепно-мозъчна травма няма нарушение на целостта на обвивката на главата или има рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата или фрактура на костите на черепния свод без увреждане на апоневрозата и меките тъкани.

Нараняванията, придружени от наранявания на меките тъкани на главата и апоневрозата, фрактури на основата на черепа, придружени от ликворея или кървене (от ухото, носа), се класифицират като открита черепно-мозъчна травма. Откритите черепно-мозъчни наранявания без увреждане на твърдата мозъчна обвивка се считат за непроникващи, а ако е нарушена целостта му, за проникващи.

По тежест черепно-мозъчната травма се разделя на три степени: лека - мозъчно сътресение, лека контузия на мозъка; умерена - умерена мозъчна контузия; тежка - тежка мозъчна контузия и компресия на мозъка.

Има шест клинични форми на черепно-мозъчна травма: мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия, умерена мозъчна контузия, тежка мозъчна контузия (натиск на мозъка на фона на контузията му, компресия на мозъка без съпътстваща контузия.

Сътресение - въздействието на механичната енергия по време на сътресение на мозъка обхваща мозъка като цяло, в процеса на движение на мозъка, поради анатомични особености, хипоталамусната област е най-уязвима. Оттук и разнообразието от вегетативни симптоми при мозъчно сътресение. Характерно е краткотрайно изключване на съзнанието, което продължава от няколко секунди до няколко минути. Има ретроградна амнезия за събития, предхождащи травмата, повръщане. След като пациентът дойде в съзнание, характерни са оплакванията от обща слабост, главоболие, световъртеж, шум в ушите, зачервяване на лицето, изпотяване и други вегетативни признаци. Възможни са оплаквания от болка по време на движение на очните ябълки, нарушение на четенето, нарушение на съня, нестабилна походка и др. Обективно неврологично изследване може да разкрие лека асиметрия на сухожилни и кожни рефлекси, малък нистагъм, феномен на менингизъм - всичко това, като правило изчезва до края на първата седмица. Налягането на цереброспиналната течност и нейният състав остават непроменени, целостта на костите на черепа не е нарушена.

Контузията на мозъка се различава от сътресението чрез промени във физикохимичните свойства на мозъчната тъкан, функционалното състояние на невронните мембрани и подуване на синапсите, което води до нарушаване на комуникацията между отделните групи неврони. Във връзка с промяната на съдовия тонус плазмата прониква в междуклетъчните пространства. Това води до развитие на оток-подуване на мозъка, а при проникване на еритроцити (еритродиапедеза) - екстравазация. Многобройните малки кръвоизливи често са единственият морфологичен признак на мозъчна контузия.

Лека мозъчна контузия - характеризира се със загуба на съзнание с продължителност от няколко минути до 1 час.При възстановяване на съзнанието са характерни оплаквания от главоболие, гадене, световъртеж и др.. Характерни са многократно повръщане, ретроградна амнезия, понякога брадикардия или тахикардия, артериална хипертония. наблюдаван.-зия. Телесната температура и дишането не се променят. Нистагъм, лека анизокория, анизорефлексия, менингеални симптоми, които изчезват до края на 2-3-та седмица след нараняване. Налягането на цереброспиналната течност и нейният състав могат да бъдат променени. Възможни фрактури на костите на свода и основата на черепа.

При умерено натъртване на мозъка продължителността на загубата на съзнание след нараняване е от няколко десетки минути до 4-6 ч. Типични са силно главоболие, ретроградна и антероградна амнезия, многократно повръщане. Има брадикардия (40-50 в mi-NUTU), тахикардия (до 120 в минута), артериална хипертония (до 180 mm Hg), тахипнея, субфебрилна температура. Нистагъм, менингеални симптоми, зенични, окуломоторни нарушения, парези на крайниците, нарушения на чувствителността, речта и др. Фокалните неврологични симптоми могат да продължат 3-5 седмици или повече. Налягането на цереброспиналната течност се повишава до 250-300 mm воден стълб. Изкуство. Намерете фрактури на костите на свода и основата на черепа, субарахноидален кръвоизлив.

Тежка мозъчна контузия - продължителността на загубата на съзнание след нараняване от няколко часа до няколко седмици, има двигателно възбуждане. Тежки нарушения на жизнените функции: брадикардия (до 40 удара в минута), тахикардия (над 120 удара в минута), аритмия, артериална хипертония (над 180 mm Hg), тахипнея, брадипнея, хипертермия. Фокални неврологични симптоми: пареза на погледа, плаващи движения на очните ябълки, множествен спонтанен нистагъм, дисфагия, двустранна миоза или мидриаза, екзотропия, промени в мускулния тонус, децеребрална ригидност, арефлексия, патологични рефлекси на краката, симптоми на орален автоматизъм, пареза (парализа) на крайници, конвулсивни припадъци. Симптоматологията регресира много бавно, впоследствие се появяват груби остатъчни явления от страна на двигателната система и психичната сфера. Налягането на цереброспиналната течност рязко се повишава (до 400 mm воден стълб). Характерни са фрактури на костите на свода и основата на черепа, масивни субарахноидни кръвоизливи.

Компресия на мозъка - наблюдава се при наличие на вътречерепен хематом (епидурален, субдурален, интрацеребрален), изразен оток-подуване на мозъка, огнища на неговото омекване, депресирани фрактури на костите на черепа, субдурални хидроми, пневмоцефалия. За нарастващата компресия на мозъка е характерен период на въображаемо благополучие. След нараняване в такива случаи за известно време, изчислено в минути и по-често в часове, общото състояние на пациента е задоволително. След това има главоболие, нарастващо по интензитет, повръщане, вероятно психомоторна възбуда. Появява се патологична сънливост, брадикардията се увеличава. Сухожилните и периосталните рефлекси стават неравномерни или намаляват. Може би увеличаване на хемипарезата, появата на анизокория, фокални епилептични припадъци. При повишена компресия на мозъка се развива сопороз, а в по-тежки случаи и кома. Брадикардията се заменя с тахикардия, кръвното налягане се повишава. Дишането става дрезгаво, стерторно или от типа на Чея-Стокс, лицето става лилаво-синьо, сърдечната дейност спира след краткотрайно усилване.

Подобна клинична картина се развива при супратенториални хематоми, усложнени от оток-подуване на мозъка, което води до компресия на устните участъци на мозъчния ствол, хипокампуса и нарушаването им в отвора на церебеларния тенон, а след това и в големия тилен. Това е пряката причина за смъртта на пациентите.

Най-опасни са епидуралните и субдуралните хематоми, по-рядко - субарахноидалните кръвоизливи. Епидуралният хематом е събиране на кръв между твърдата мозъчна обвивка и костите на черепа. Обикновено се появява при увреждане на менингеалните артерии, по-рядко при увреждане на вените на външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка, както и на синусите или вените, водещи до тях. Най-често епидурален хематом възниква, когато се наруши целостта на средната менингеална артерия или нейните клонове. Увреждането на артерията често се комбинира с фрактура, фрактура на темпоралната или париеталната кост. Такива пукнатини често не се откриват на краниограмите. Като правило, епидурален хематом се появява на мястото на увреждане на черепа, по-рядко - в областта срещу него (поради контра-удар).

Кървенето от увредената артерия продължава няколко часа и води до образуване на епидурален хематом, обхващащ темпоралната, париеталната и фронталната област. Отлепвайки твърдата мозъчна обвивка от костта, тя постепенно притиска мозъка.

Първите признаци на компресия на мозъка се появяват няколко часа (3-24) след нараняването. Характерно е наличието на лек интервал, последван от развитие на патологична сънливост, ступор или кома и симптоми на фокално увреждане на мозъка (хемипареза, разширяване на зеницата от страната на хематома).

Обикновено клиничната картина на компресия се появява на фона на сътресение или контузия на мозъка, което често затруднява разпознаването му навреме.

Субдурален хематом - натрупване на кръв под твърдата мозъчна обвивка в субдуралното пространство. Най-често се намира на изпъкналата повърхност на мозъчните полукълба, понякога заема значителна площ. Неговите симптоми се развиват сравнително бързо: силно главоболие, психомоторна възбуда, патологична сънливост, ступор, кома. Кожата на лицето и видимите лигавици са хиперемирани, пулсът е забавен или ускорен. Промени в дишането. Температурата се повишава. Сравнително бързо се появяват признаци на вътречерепна хипертония, дислокация на мозъчни области, синдром на вторичния ствол, който се проявява чрез нарушение на жизнените функции. Симптомите на фокално мозъчно увреждане са леки или липсват. Симптомите на обвивката могат да бъдат определени. В цереброспиналната течност има примес на кръв.

Субарахноидният кръвоизлив е натрупване на кръв в субарахноидалното пространство на мозъка. Характеризира се със силно главоболие, наличие на изразени черупкови симптоми, обилна смес от кръв в цереброспиналната течност и треска. Фокалните симптоми липсват или са слабо изразени. Възможна психомоторна възбуда. Съзнанието може да се запази. Но при масивни кръвоизливи се наблюдава увеличаване на вътречерепната хипертезия с последващо развитие на дислокационен синдром.

За обективна оценка на тежестта в острия период на травматично увреждане на мозъка е необходимо да се вземе предвид състоянието на съзнанието, жизнените функции и тежестта на фокалните неврологични симптоми.

Има пет нива на състоянието на пациенти с черепно-мозъчна травма: задоволително, умерено, тежко, изключително тежко, терминално.

Задоволително състояние: ясно съзнание, без нарушение на жизнените функции, липса или слаба тежест на фокална неврологична симптоматика.

Състояние на умерена тежест: ясно съзнание, умерено зашеметяване, без нарушение на жизнените функции (може да има брадикардия), наличие на фокални неврологични симптоми (увреждане на отделни черепни нерви, сензорна или моторна афазия, спонтанен нистагъм, моно- и хемипареза и др. ). Взема се предвид и силата на главоболието.

Тежко състояние: дълбоко зашеметяване, ступор; нарушение на жизнените функции, наличие на фокални неврологични симптоми (анизокория, бавна реакция на зеницата към светлина, ограничаване на погледа нагоре, хемипареза, хемиплегия, епилептични припадъци, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.).

Изключително тежко състояние: умерена или дълбока кома, тежки нарушения на жизнените функции, тежки фокални неврологични симптоми (пареза на погледа нагоре, тежка анизокория, екзотропия по вертикалната и хоризонталната ос, тоничен спонтанен нистагъм, рязко отслабване на реакциите на зеницата, децеребрална ригидност, хемипареза, тетрапареза, парализа и др.).

Терминално състояние: трансцендентална кома, критично увреждане на жизнените функции, общи церебрални и стволови симптоми преобладават над хемисферични и краниобазални.

Оказване на помощ. На първо място е необходимо да се реши дали жертвата се нуждае от спешна неврохирургична помощ или консервативното лечение може да бъде ограничено.

Необходимостта от спешна помощ възниква при нарастващ вътречерепен хематом и депресирана фрактура на черепа, притискайки мозъка и застрашавайки развитието на дислокационни явления. Ако няма индикации за спешно хирургично лечение, тогава се провежда консервативно лечение. При сътресение на мозъка терапевтичните мерки трябва да са насочени към възстановяване на функционалната активност на засегнатите структури. Те включват: строг режим на легло в продължение на няколко дни (до една седмица), антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, фенкарол, супрастин), успокоителни (тинктура от валериана, божур, маточина, бромиди), транквиланти (диазепам, оксазепам, рудотел, сибазон, и др.), антихолинергични лекарства (белатаминал, белоид, платифилин, спазмолитик и др.) в обичайни дози.

При изразени невровегетативни реакции, за да се подобри микроциркулацията, eufillin се прилага интравенозно.

Във връзка с развитието на умерена интракраниална хипертония при сътресение на мозъка са показани дехидратиращи средства, главно салуретици (диакарб, фуроземид, дихлотиазид, етакринова киселина), които се приемат сутрин в продължение на 4-5 дни, като се следи съдържанието на калий. в кръвта - ако е необходимо, назначете калиев оротат, панангин.

При нарушение на съня се предписват хипнотици (метаквалон, нитразепам, ноксирон), при астения - средства, стимулиращи ЦНС (кофеин, 2 ml 10% разтвор интрамускулно 2-3 пъти на ден, ацефен 0,1 g, сиднокарб 0,005 g перорално 2 пъти на ден - сутрин и вечер). В бъдеще се предписват ноотропни лекарства (пирацетам, пиридитол, аминалон и др.) За предотвратяване на травматично заболяване на мозъка.

Пациентът трябва да остане в болницата 7-10 дни. В случай на мозъчна контузия, терапевтичните мерки трябва да бъдат насочени предимно към възстановяване на мозъчната микроциркулация, което се постига чрез подобряване на реологичните свойства на кръвта (намаляване на способността за агрегиране на формираните елементи, повишаване на течливостта на кръвта и др.) трентал, 5% разтвор на албумин под контрола на хематокрита.

За подобряване на енергийното снабдяване на мозъка, глюкозата се използва като част от глюкозо-калиево-инсулинова смес (количеството на въведената глюкоза не трябва да надвишава 0,5 g / kg), инсулин - 10 единици на всеки 200 ml 20% разтвор на глюкоза в комбинация с кислородна терапия. Пуринови производни (теофилин, еуфилин, ксантинол никотинат и др.), Изохинолин (папаверин, никоспан) допринасят за възстановяването на функцията на кръвно-мозъчната бариера. При повишена съдова пропускливост се прилагат 10 ml 5% разтвор на аскорбинова киселина интравенозно в продължение на 1-2 седмици.

Показана е профилактична десенсибилизираща терапия (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин и др.). Дехидратиращата терапия се прилага под контрола на осмоларитета на кръвната плазма (норма 285-310 mosm/l). За това се използват осмотични диуретици и салуретици. При тежка артериална хипертония и сърдечно-съдова недостатъчност употребата на първия е ограничена - възможен е феномен на отдръпване (вторично повишаване на вътречерепното налягане след неговото намаляване).

Салуретиците намаляват обема на циркулиращата плазма. От осмотичен
Глюкокортикоидите се използват за целите на дехидратацията. Те спомагат за намаляване на пропускливостта на съдовата стена. Началната * доза дексаметазон е 40 mg или повече интравенозно, следващите 4 дни, 8 mg на всеки 3 часа и 5-8 дни - 8 mg на всеки 4 часа Барбитуратите се използват за дехидратация: нембулат ps 50-300 mg / g е приложен интравенозно 1,5-4 mg/kg) за 12 часа.

В случай на субарахноиден кръвоизлив, през първите 8-10 дни, аминокапроновата киселина се инжектира интравенозно - 100 ml 5% разтвор 4-5 пъти на ден (можете да използвате изотоничен разтвор на натриев хлорид) в бъдеще, може да се използва перорално 1 g на всеки 4 часа на ден в рамките на 10-12 дни. Присвояване на трансилол и контрикал. За да се спре психомоторното възбуда, 2 ml 0,5% разтвор на седуксен или 1-2 ml 0,5% разтвор на халоперидол се инжектират интрамускулно или интравенозно.

В случай на фрактури на свода и основата на черепа с назална или ушна ликворея, рани на меките тъкани на главата, за профилактика на менингит, енцефалит се предписва антибиотик - бензилпеницилин натриева сол, 1 милион единици 4 пъти на ден ден, интрамускулно, в комбинация със сулфадиметоксин, 1-2 g на ден първия ден и 0,5-1 g през следващите 7-14 дни.

Пациентите с мозъчни натъртвания със средна тежест, които не са усложнени от възпалителни процеси, остават в болницата в продължение на 3 седмици. На последния етап от стационарното лечение и след това в клиниката се предписват интрамускулни инжекции лидаза при 64 единици на ден (20 инжекции на курс на лечение). Показани са антиконвулсанти. Употребата на алкохолни напитки е строго забранена, слънчевата светлина е противопоказана.

В периода на възстановяване се използват церебролизин, аминал, пантогам, пирацетам и други, както и лекарства, които подобряват микроциркулацията (цинаризин, кавинтон).

Тежките мозъчни контузии са придружени от трайно увреждане на съзнанието, тежки фокални неврологични симптоми, често с масивни субарахноидни кръвоизливи. Образуват се огнища на смачкване, съчетани с компресия на мозъка, което води до синдроми на оток-подуване и дислокация. Оттук и необходимостта и спешността на хирургическата интервенция