Предварителна и клинична диагноза. Лекарите не могат да поставят диагноза, къде да отида? Точно диагностицира но

Нашето тяло често ни дава определени сигнали за заболяване. Абсолютно всяко заболяване има редица признаци, които се наричат. За да поставите правилната диагноза, трябва да ги идентифицирате. Този процес се нарича диагностика.

Общи понятия за диагностика

Какво означава понятието "диагноза" в медицината? Това не е нищо друго освен разпознаване на заболяване. Освен това, това е не само самата болест, но и резултатите от изследването на пациента, което позволява на специалиста да премине от мислене към лечение.

При поставяне на етапа специалистът се ръководи от оплакванията на кандидата (симптоми), прегледа на пациента и резултатите от тестовете. Това взема предвид пол, възраст, местоживеене и други немедицински фактори.

В медицината е обичайно да се разграничават няколко вида диагнози: клинични, патологоанатомични, съдебномедицински, епидемиологични.

Как да диагностицираме по симптоми?

Преди това само хора със специално медицинско образование можеха да поставят диагнози, но след като интернет навлезе в живота ни, много от нас започнаха да се диагностицират сами и да предписват лекарства за себе си. Това не е добре, защото без да сте професионалист по този въпрос, лесно можете да сгрешите при поставянето на диагнозата и поради това да има сериозни последствия.

На първо място, трябва внимателно да наблюдавате. Бързият му спад може да сигнализира за много заболявания, например хипертиреоидизъм (прекомерна секреция на хормони на щитовидната жлеза). Това заболяване е много често срещано при млади жени. Що се отнася до възрастните хора, рязката загуба на тегло може да показва злокачествени тумори.

Ако се разболеете, следете колко време продължава кашлицата. Ако това продължи повече от 3 седмици, това може да означава сериозно заболяване. Например бронхиална астма, туберкулоза, пневмония или други онкологични заболявания.

Прочетете също:

Безсъние преди раждането, какви могат да бъдат причините за заболяването и как да се справите с това бъдеща майка

Кръвта в изпражненията може да показва полипи в червата, хемороиди или анална фисура. Черният цвят на изпражненията може да бъде причинен от приема на определени храни, като цвекло, сини сливи или лекарства (активен въглен, някои витаминни комплекси). Ако цветът се е променил без видима причина, тогава е необходимо да се свържете с медицинска институция възможно най-скоро, тъй като това най-вероятно е вътрешно кървене, което е причинено от сериозно стомашно-чревно заболяване.

Всеки ден трябва да броите водата, която пиете, не чай и кафе, а вода. Ако не сте жадни и пиете повече от 3 литра вода, тогава това е тревожна камбана. Това може да показва патология на бъбреците, черния дроб, както и диабет.

Момичетата и жените се насърчават да поддържат график на менструалния цикъл. Непланираната менструация може да започне поради хормонален дисбаланс, недохранване, строги диети и някои лекарства. Препоръчително е да потърсите съвет от специалист възможно най-скоро.

Самолечението на възпалено гърло не може да продължи повече от 3-4 дни. След това е необходима консултация със специалист, особено в случай на стрептококова инфекция, която може да обхване цялото тяло.

Ако имате киселини достатъчно често, трябва да посетите специалист, за да изключите заболявания на стомашно-чревния тракт.

Рязкото влошаване на зрението, появата на "мухи" пред очите са доста опасни симптоми. Не забравяйте да се свържете със специалист, защото това може да означава отлепване на ретината или мозъчно-съдов инцидент.

И накрая, обърнете внимание на настроението си, ако то се променя твърде често и постоянно сте преследвани от депресия - това е причина да се свържете с психотерапевт, защото именно по време на това състояние хроничните заболявания се влошават.

Как да направите диагноза на езика?

В нормално състояние езикът ни трябва да е розов на цвят, да има малка обвивка и слаба, която може да се отстрани с четка за зъби. Ако с течение на времето започне да се сгъстява, придобива жълтеникав или сив оттенък, това показва намален имунитет.

Между другото, ако на сутринта откриете бяло-жълто покритие и то може лесно да се отстрани с четка, тогава това не е причина за паника. И ако това не може да се направи, тогава това може да означава гъбична инфекция, различни заболявания на устната кухина или дисбактериоза.

1. Бледата плака може да означава анемия, но може да се различи и друг признак: умора.
2. Ако имате сиво покритие, това може да означава, че тялото ви няма достатъчно желязо.
3. Когато е леко уголемен и има бледа патина, а при ниска киселинност, напротив, е леко намален и по-сух.
4. Жълтеникав цвят може да показва чернодробни патологии.

Посетихте лекаря и описахте симптомите според възможностите си.

Може дори да сте донесли предишни резултати от изследвания, рентгенови снимки и мнения от други специалисти.

Това не изключва погрешна диагноза и лечение.

Случаите са различни.

Няколко лекари могат да изразят диаметрално противоположни мнения за едни и същи снимки. Или да припишем мистериозната дума „идиопатичен“, която на медицински език означава неизвестен причинител на болестта.

Как да разберем, че лекарят е поставил грешна диагноза?

Животът показва, че в по-голямата част от случаите лекуващият лекар е прав. Но само тези, които не правят нищо, не грешат и затова внимавайте.

Възможни признаци на погрешна диагноза:

- Интуицията подсказва: нещо не е наред

Въпреки че всичко е объркано след сериозна диагноза, не отписвайте несигурността си като стрес. Интуицията (особено при хроничните пациенти "с опит") е тежък аргумент. Това е част от древния инстинкт за оцеляване, който всеки има.

Какво ви пречи да се свържете с друг специалист и да проверите притесненията си?

– докторът слуша невнимателно

Един от основателите на болницата Джон Хопкинс в Балтимор, бащата на американската медицина, Уилям Ослер пише: "Слушай пациента си, той ти казва диагнозата".

Рядко се случва двама различни хора да опишат симптомите с абсолютно едни и същи думи.

Специалистът свиква да идентифицира категории, характеристики, типични модели. Проблемът е, че той може да слуша, но не и да те чува. Ако казаното не се вписва в неговата категория или типичен клиничен модел, болестта може да бъде подценена.

Времето и огромната опашка под кабинета оказват огромен натиск върху лекаря да взема клинични решения по-бързо, отколкото в миналото. Дори и най-състрадателният и опитен диагностик може да направи неволна грешка.

Как можете да помогнете на Вашия лекар? Бъдете възможно най-точни, честни и кратки.

Описвайте ясно симптомите, кога и в какъв ред се появяват, познавайте и споделяйте информация за здравословното състояние на близките, съобщавайте за всички взети лекарства.

- Търсенето в интернет подсказва друга диагноза

За да проверите вашите предположения, посетете няколко професионални сайта, обобщете получената информация и се консултирайте с други експерти по този въпрос.

Лекарят познава медицината по-добре, но вие познавате себе си по-добре.

Правилната диагноза е резултат от сътрудничеството между лекар и пациент.

- Хапчета, хапчета, хапчета...

Колкото повече лекарства, толкова по-объркваща може да стане ситуацията. Рискът от нежелани взаимодействия с други лекарства, предвидени и неочаквани, се увеличава. С напредването на възрастта функциите на черния дроб и бъбреците се влошават, което усложнява процеса на неутрализиране и извеждане на лекарствата от тялото.

Всичко това добавя рискове за здравето и ... нови мистериозни симптоми.

- Не се подобряваш

Само по оплаквания ли е поставена диагнозата? Извършени ли са всички необходими анализи и изследвания? Трябва ли да повторя изследванията в друга лаборатория? Открихте ли грешки, несъответствия или непълна информация в медицинското досие?

Отговорите на тези въпроси могат да спасят вашето здраве и дори живот.

Свикнали сме да гледаме на медицинския работник като на "непоклатим авторитет", а не на открит партньор в диагностиката и лечението на заболяването.

Един състрадателен и мъдър лекар ще оцени желанието на пациента да се справи със ситуацията.

За него най-важното е да не наранява и да не подчертава невинността си.

Има много силни професионалисти в Русия и в чужбина, които насърчават, а не обезсърчават участието на пациентите. Намери ги. Животът ви може да зависи от това.

Константин Моканов

Лекарите казват, че има много доста сериозни заболявания, които са асимптоматични за пациента. Наистина, често се случва човек да не подозира, че има заболяване, води обичаен (и често неправилен) начин на живот, яде вредни храни и в определен момент осъзнава, че е болен.

Но възможно ли е да разпознаете тревожните признаци по привидно несвързани с патологията неща? Диагностиката по език е сигурен начин да се установи дали в организма настъпват нежелани промени и нарушения.

Какво може да ви каже вашият език?

Този метод може да се извърши самостоятелно, у дома. Ако сте достатъчно запознати с това как може да изглежда вашият орган на фона на определено заболяване, има шанс да го разпознаете в ранните етапи на развитие, което ще ви помогне да потърсите квалифицирана помощ своевременно и да започнете адекватно лечение. Забележително е, че самите лекари често обръщат внимание на състоянието на този орган, което им помага да направят най-точната и обективна присъда.

Всеки човек, който е запознат с възможните му изменения при дадено заболяване, може да постави диагноза по език. Често наличието на патология се определя от цвета на органа, наличието на плътна плака върху него, нарушението на неговата форма и структура.

Препоръчително е да се провеждат такива събития сутрин, на празен стомах. Естественото осветление е задължително. Преди да прегледате устата си, изплакнете я с топла вода (все още не е необходимо да миете зъбите си).

Обърни се с лице към прозореца и вземи увеличителното огледало. Точно сега ще разберете какви болести могат да прогресират или произхождат от тялото ви или да се уверите, че здравето ви е в идеален ред.

Обективна оценка на сянката и структурата на органа

Езикът на здрав човек изглежда като гладък, бледорозов или розов орган с равномерна гънка и наличие на малки папиларни образувания. Върху него няма плака, а нюансът му е почти напълно равномерен. Папилите присъстват на повърхността на здравия орган както при възрастни, така и при деца. На върха са малки, едва забележими, към средата са по-едри, а на гръбнака са най-масивни.

През лятото и късната пролет те са склонни да имат интензивен червен цвят. Поради тази причина през топлия сезон те са най-лесни за разграничаване. През зимата и есента те могат да станат бледи, жълтеникави или сиви, сякаш се „сливат“ с повърхността. Тези папили представляват цял ​​комплекс от термични, вкусови и биохимични анализатори, които са най-пряко свързани с органите на храносмилателния тракт и централната нервна система.

Как правилно да се диагностицира по език?

На първо място, трябва да бъдете възможно най-обективни. Моля, имайте предвид, че има много екзогенни фактори, които могат да повлияят на визуалното състояние на органа.

Например, ако току-що сте пили прясно изцеден сок от моркови и езикът ви е придобил подходящ нюанс, не трябва да приемате този факт за наличието на сериозна патология.

Езикът на пушачите също има свои собствени характеристики - почти винаги има плътен белезникав или сивкав налеп. Да, и самото тяло може да промени цвета си на фона на постоянен контакт с никотин и катран. Ако измиете зъбите си с паста или прах преди диагностиката, органът може да стане блед или дори бял. Всички тези неща не могат да се оценят като потенциални признаци на заболяването.

Промяната на цвета на езика може да възникне поради следните причини:

• Яденето на твърде гореща или студена храна предния ден;
• Използването на продукти с оцветяващи естествени пигменти (боровинки, цвекло, моркови, портокали);
• Използването на вино и винени напитки;
• Използването на сладки газирани напитки с багрила ("Coca-Cola", "Fanta" и др.);
• Носенето на протези (освен това промяната в сянката на органа зависи пряко от качеството и характеристиките на композита, от който са направени изкуствените зъби);
• Схематичен прием на определени лекарства;
• Активно пушене.

Преди да поставите адекватна диагноза, уверете се, че всички изброени фактори са елиминирани. Ако пушите, почистете езика си от плаката вечер и откажете цигарите сутрин, докато не го прегледате.

По сянката на езика установяваме предварителна диагноза

Поставянето на самодиагностика по цвета на езика е добър начин за идентифициране на болестта в ранен стадий на нейното развитие. Ако подозирате, че нещо не е наред, посетете лекар и изкажете мислите си. По сянката на повърхността е възможно да се определи наличието на патологии както в остри, така и в хронични форми.

Какво казва необичайният цвят:

• Малина - сигнализира за наличието на обширна интоксикация, която често е придружена от постоянно повишаване на телесната температура. Също така, този симптом може да показва инфекциозен процес в тялото или тежки форми на пневмония;
• Червено - показва възможни патологии в дихателната или сърдечно-съдовата система, кръвни заболявания, инфекциозни инвазии;
• Тъмно червено - говори за същите нарушения, които се появяват с червен нюанс, но ситуацията е много по-сериозна. Промяната може да бъде свързана и с тежки бъбречни и токсични нарушения;
• Синкаво - предупреждава за възможни сърдечни дефекти. Ако синият нюанс е локализиран главно в долната част, това може да показва наличието на нарушения на кръвообращението, свързани със сърдечно-белодробна недостатъчност. Ако синкавият оттенък падне върху средната или горната трета на езика, това показва възможното развитие на инфаркти в бъдеще. Освен това такъв симптом се появява много преди усещането за "тежест" и болка в сърцето, както и внезапна слабост, характерна за атака, която вече е започнала;
• Лилаво - показва наличието на тежки патологии от белите дробове или кръвта;
• Черно - може да показва възможна холерна инфекция;
• Блед, "безкръвен"- предупреждава за наличие на анемия, а също така може да стане сигурен признак за общо изтощение на организма. Белезникав оттенък в този случай може да показва ясен дефицит на кръвни клетки - червени кръвни клетки.

След като определите промяната в нюанса на езика, важно е да наблюдавате неговата структура, както и да обърнете внимание на естеството и плътността на плаката, която го покрива. Всяка странна промяна във формата и структурата е признак на вътрешно заболяване. И колкото по-рано започнете да го лекувате, толкова по-вероятно е благоприятна прогноза и резултат от терапията.

Структура и плака

Внимателно огледайте плаката в устата, ако има такава.

При здрав човек езикът е чист и гладък, без прекомерно натрупване на слуз по повърхността на органа. Ако имате тънка плака, това означава, че патологията току-що се появява в тялото ви или вече преминава в остра форма. Ако плаката е твърде гъста и разхлабена, заболяването се проявява дълго време и вече е придобило хронична форма.

Плаката също има различни нюанси и всеки от тях показва фундаментално различни нарушения в тялото.

Установяването на диагноза въз основа на състоянието на езика и плаката върху него също трябва да бъде възможно най-обективно.

Плаката може да има различен характер:

1. Ако покрива целия език, това показва, че има натрупване на токсини в човешкия стомах и черва;
2. Ако се локализира главно върху корена, може да се предположи наличието на хронични патологии на бъбреците или червата;
3. Ако е тънка и добре отстранена, а освен това има метален вкус, това почти винаги е сигнал за развитие на гастроентерит. В този случай е важно да посетите лекар възможно най-скоро. Хроничният гастроентерит се характеризира с лепкаво покритие със сивкав оттенък с гниеща миризма;
4. Ако е мазна и "тинеста", това показва натрупване на слуз и застой на храна в храносмилателния тракт;
5. Ако е пенеста и локализирана в страничните части на органа, това може да сигнализира за наличие на хроничен бронхит;
6. Ако има синкав оттенък, това може да показва наличието на тиф или дизентерия;
7. Ако е белезникав и е разположен предимно в корена, пациентът може да страда от хроничен ентероколит;
8. Ако е кафяво, има смисъл да се говори за тежки заболявания на белите дробове и органите на храносмилателния тракт в хронична форма;
9. Ако е жълт, това говори за наличие на проблеми с черния дроб, далака или жлъчния мехур;
10. Ако се намира предимно в средната трета на органа, има смисъл да се провери състоянието на дванадесетопръстника.

Опитайте се да подходите към изследването на езика възможно най-адекватно и внимателно, като вземете предвид външните фактори. Бъдете здрави!

Традицията за формулиране на медицинска диагноза е наследство от „тълкуването на знаците“ от времето на Хипократ и по-късната „епикриза“. Законодателството не дефинира това понятие. Най-широко разпространеното и широко използвано е следното определение: „Медицинската диагноза е заключение на лекар за здравословното състояние на субекта, за съществуващо заболяване (нараняване) или за причината за смъртта, изразено с термините, предвидени от класификациите и номенклатура на болестите”.

Според И.В. Медицинската диагноза на Давидовски има три категории:

• основно заболяване
• Усложнения на основното заболяване
• Съпътстващи заболявания

За много десетилетия на съществуване формулата на медицинската диагноза потвърди своята логическа и практическа стойност.

„Лекуващият лекар установява диагноза, която се основава на цялостен преглед на пациента и съставен с медицински термини, медицински доклад за заболяването (състоянието) на пациента, включително това, което е причинило смъртта на пациента. Диагнозата, като правило, включва информация за основното заболяване или състояние, съпътстващи заболявания или състояния, както и усложнения, причинени от основното заболяване и съпътстващо заболяване “, отбелязано в параграфи 5 и 6 на член 70 от Федералния закон от ноември 21 2011 г № 323-FZ „За основите на защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“.

И част 2 от член 14 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“ определя, че правомощията на федералния изпълнителен орган, който разработва държавната политика и правните регламент в областта на здравеопазването включва, наред с други неща: 11) одобряване на процедурата за организиране на система за управление на документи в областта на опазването на здравето, унифицирани форми на медицинска документация, включително в електронна форма. По този начин само посоченият орган на изпълнителната власт определя в кои параграфи от унифицираните форми на медицинска документация (амбулаторна карта, карта за диспансерно наблюдение, карта за санаториум, сертификати, извлечения и др.) И в каква форма е формулирана диагнозата. Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 15 декември 2014 г. № 834n „За одобряване на унифицирани форми на медицинска документация, използвана на амбулаторна база, и процедурата за попълването им“ одобрена: формуляр № 025 / y „Медицински картон на пациент, получаващ медицинска помощ амбулаторно”, формуляр № 043-1/г „Медицинско досие на ортодонтски пациент”, формуляр № 030/г „Контролен картон за диспансерно наблюдение”, формуляр № 070/г „Справка за получаване на ваучер за балнеолечение", формуляр № 072/у "Санаторно-курортна карта" ; формуляр № 076/u "Санаториална и курортна карта за деца" съгласно; формуляр № 079 / y „Медицинско свидетелство за дете, заминаващо за санаториален оздравителен лагер“; формуляр № 086 / г "Медицинско свидетелство (медицинско професионално консултативно мнение)". Тези документи подчертават важната роля на най-ранното и най-пълно формулиране на диагнозата, поради което протоколите от първичния преглед на лекаря, прегледа на други специалисти, ръководителя на отделението, консултацията на лекарската комисия и обобщаването на клиничната картина данните от прегледа от лекуващия лекар безпроблемно завършват с диагнозата. На първата страница на амбулаторната карта се посочват диагнозите на всички заболявания, за които се извършва диспансерно наблюдение. На втора страница се записват всички първи или препоставени окончателни (уточнени) диагнози.

В Русия Международната класификация на болестите (МКБ) се счита за Международна статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравни проблеми от 10-та ревизия (1995 г.), приета от Четиридесет и третата Световна здравна асамблея (Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия Федерация от 27 май 1997 г. № 170 „За прехвърлянето на здравните органи и институции на Руската федерация към Международната статистическа класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми, X ревизия“). Според тази класификация трябва да се постави диагнозата. Не забравяйте, че ICD е преди всичко статистическа класификация. Можете да прочетете повече за класификацията в статията "".

Несъмнено прогресивна стъпка през 2015 г. беше публикуването на Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 7 юли 2015 г. № 422an „За одобряване на критерии за оценка на качеството на медицинската помощ“ (наричана по-нататък - Заповед № 422an ). Критериите за качество на медицинската помощ, установени с тази заповед, засягат не само процеса на предоставяне на медицинска помощ, но и въпроси, свързани с формулирането и провеждането на диагноза. Документът разделя изискванията за формулиране и провеждане на диагноза в амбулаторни и болнични условия. Така в параграф 3 се посочва, че предварителната диагноза се установява от лекуващия лекар по време на първоначалното приемане на пациента, когато се предоставя медицинска помощ на амбулаторна база, не по-късно от 2 часа от момента на лечението, а клиничната диагноза се установява в рамките на 10 дни от момента на лечението. Последните трябва да бъдат направени с подходящо вписване в амбулаторната карта и да се основават на анамнеза, преглед, данни от лабораторни, инструментални и други методи на изследване и резултатите от консултациите на медицински специалисти. Целият обем от диагностични мерки трябва да бъде предвиден от стандартите за медицинска помощ, както и от клиничните насоки (протоколи за лечение). Ако е трудно да се постави диагноза, се провежда консултация с лекари с подходящо вписване в амбулаторната карта, подписана от ръководителя на амбулаторния отдел на медицинската организация. Ако е необходимо да се осигури медицинска помощ в болница, се издава направление за болница с посочване на клиничната диагноза.

При предоставяне на медицинска помощ в стационарни и дневни болнични условия предварителната диагноза се установява от лекаря на приемното отделение или лекаря на специализираното отделение (дневен стационар) или лекаря на отделението (център) по анестезиология-реанимация на медицинския организация не по-късно от 2 часа от момента на влизане на пациента в медицинската организация. Установяването на клинична диагноза трябва да се извърши в рамките на 72 часа от момента на приемане на пациента в специализираното отделение (дневна болница) на лечебното заведение, а когато пациентът е приет по спешни показания, не по-късно от 24 часа. Клиничната диагноза в болницата се основава на същите критерии, както в амбулаторните условия. В случай на затруднение клиничната диагноза се установява с решение на лекарския консилиум с изготвяне на протокол и вписване в специален раздел на болничната карта, с подпис на лекуващия лекар и началника на отделението. . Напомняме, че тези критерии се използват за оценка на качеството на медицинската помощ, която към момента се осъществява само в рамките на задължителното медицинско осигуряване. Можете да научите повече за това в статиите: "", "".

От 1 юли 2017 г. влизат в сила нови критерии за оценка на качеството на медицинската помощ, одобрени със Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 15 юли 2016 г. № 520n(по-нататък - заповед № 520н).

Обърнете внимание, че за разлика от нормата, съдържаща се в Заповед № 422an, Заповед № 520n не съдържа срок за поставяне на предварителна диагноза от лекуващия лекар при първоначалното назначаване на пациента. Прочетете повече за това в статията " » .

Напомняме, че тези критерии се използват за оценка на качеството на медицинската помощ, която към момента се осъществява само в рамките на задължителното медицинско осигуряване. Можете да научите повече за това в статиите: "", "".

Заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване № 130 от 21 юли 2015 г. „За изменение на реда за организиране и осъществяване на контрол върху обема, реда, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване, одобрен от Заповед № 230 на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 1 декември 2010 г.“ в списъка на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ) поради недостатъци в предоставянето на медицинска помощ въведе наличието на несъответствие между клинични и патологоанатомични диагнози от категории 2-3. За първи път експертното мнение (протокол за оценка на качеството на медицинската помощ) включва диагностични критерии: оценка на формулировката, съдържанието, времето на диагностициране и обосновка на негативните последици от грешки в диагнозата.

Абонирайте се за нас

Единна класификация на видовете диагнози все още не е създадена. В клиничната практика обичаите на бизнес медицинската циркулация включват няколко дефиниции на диагнозата: диференциална диагноза, лабораторна, имунологична, предварителна окончателна. Диференциалната диагноза е по-скоро част от обосновката и метода на медицинското мислене. Данните от лабораторни и имунологични изследвания, като обективни признаци и симптоми, могат да бъдат под заглавието „основно заболяване“. Предварителната диагноза и окончателната диагноза могат да бъдат наречени "предварителна клинична диагноза" и "окончателна клинична диагноза", но не трябва да се разграничават като видове.

За най-разумно трябва да се признае преценката, че видът на медицинската диагноза се определя от функциите, които изпълнява. Разграничават се следните видове диагностика: клинична, патологоанатомична, съдебномедицинска, санитарно-епидемиологична диагноза.

Клинична диагноза- това е диагноза, установена от пациент в болница или дългосрочно амбулаторно наблюдение, което допринася за лечението и по-нататъшната профилактика на заболяванията. По време на първоначалния преглед се поставя предварителна диагноза (непълна) и въз основа на нея се съставя план за изследване и лечение, може да бъде симптоматично, синдромно, нозологично. Подробна диагноза (пълна) се формулира в определен период от време въз основа на данни от анамнеза, изследване, лабораторни, инструментални и други методи на изследване, резултатите от консултациите на медицински специалисти, предвидени от стандартите за медицинска помощ, както и клинични. препоръки (лечебни протоколи), допринася за комплексно лечение и вторична профилактика, може да бъде синдромна или нозологична.

Патологоанатомична диагностика- последната част от протокола за аутопсия, в която патологът, въз основа на анализа на морфологични данни и клинични материали, формулира синтетично заключение за нозологичната форма, динамиката на заболяването (или заболяванията) и непосредствената причина за смъртта. Процедурата за регистрацията му се регулира от Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 6 юни 2013 г. № 354n „За процедурата за провеждане на патологоанатомични аутопсии“.

Съдебномедицинска диагностика- това е специално заключение за естеството на увреждането (заболяването), състоянието на субекта или причините за смъртта, изготвено въз основа на съдебно-медицинска експертиза за решаване на въпроси, които възникват в съдебно-следствената практика и изразено в термини, приети в съдебната медицина. Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 12 май 2010 г. № 346n „За утвърждаване на реда за организиране и извършване на съдебномедицински експертизи в държавните съдебно-медицински експертизи на Руската федерация“ установява процедурата за провеждане на експертизи и поставяне на съдебно-медицинска диагноза.

Санитарно-епидемична диагностика- това е формула за заключение на епидемиолог за епидемичния характер на инфекциозно заболяване, свойствата на епидемичния фокус и характеристиките на епидемичния процес, изразени в термините, предвидени от номенклатурата и класификациите, приети в епидемиологията. Санитарно-епидемичната диагноза не засяга пряко пациента, а е насочена към идентифициране на характеристиките на появата, формирането и разпространението на епидемичен фокус.

Грешната диагноза може да доведе както до наказателна, така и до гражданска отговорност.

Въз основа на клауза 9, част 5, член 19 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“, пациентът има право на обезщетение за вреда, причинена на здравето по време на предоставянето на медицинска помощ за него. Неправилно диагностицираната диагноза винаги е свързана с неправилно, непълно, а понякога и просто вредно лечение и може да доведе до усложнения на заболяването, влошаване, увреждане и дори смърт, което несъмнено е опасност за здравето, което има многобройни потвърждения в съдебната практика. Така в апелативното решение на Московския окръжен съд от 18 май 2015 г. по дело № 33-11200/2015 се подчертава ролята на неправилната диагноза като причина за некачествена медицинска помощ „поради факта, че не е диагностицирана фрактура на ацетабулума и не е извършено подходящо лечение, както и на пациента е препоръчано да стане по-активен, да се движи с патерици, има влошаване на нараняването поради образуването на дислокация на главата на бедрената кост, която впоследствие се наложи допълнителна операция, насочена към елиминиране на луксацията на главата на бедрената кост ... В случай, че фрактура на ацетабулума би била диагностицирана в D.I.H. в болницата в Сергиев Посад лечението би било по-вероятно да се проведе консервативно, т.е. без операция за остеосинтеза на фрагменти от ацетабулума и намаляване на дислокацията на главата на бедрената кост .... поради недостатъци в предоставянето на медицинска помощ, той е бил диагностициран погрешно, което впоследствие е довело до хирургични интервенции. На 1 декември 2013 г. той е признат за инвалид от втора група. Съдебната практика е ясна по този въпрос. Така в апелативното решение от 18 май 2015 г. по дело № 33-4519 Пермският окръжен съд отбелязва, че „В съответствие с клауза 9, част 5, член 19 от Федералния закон № 323-FZ от 21 ноември 2011 г. „За защитата на здравето на гражданите в Руската федерация“ пациентът има право на обезщетение за вреда, причинена на здравето по време на предоставянето на медицинска помощ. В съответствие с член 150 от Гражданския кодекс на Руската федерация здравето е нематериално благо. В съответствие с член 151 от Гражданския кодекс на Руската федерация, ако гражданин е претърпял морална вреда от действия, които нарушават неговите лични неимуществени права, съдът може да наложи на нарушителя задължението за парично обезщетение за морални вреди. В съответствие с 1068 от Гражданския кодекс на Руската федерация юридическо лице или гражданин компенсира вредата, причинена от негов служител при изпълнение на трудови (официални, официални) задължения. .. Късната диагноза не е допринесла за прекъсване на патологичния процес и може да влоши прогнозата на заболяването. Съдебният състав заключава, че некачественото предоставяне на медицински услуги, свързано поради своята специфика с необходимостта ищецът да използва продължително време лекарства, които не са насочени към лечение на истинско заболяване, липсата на медицинска помощ при лечението<...>, наличието на физическо страдание през периода на лечението поради неправилно поставена диагноза несъмнено е причинило на ищеца неимуществени вреди.”

Наказателна отговорност може да възникне, когато:

• официална фалшификация - въвеждането от длъжностно лице на съзнателно невярна информация в официални документи, както и въвеждането на корекции в тези документи, които изкривяват тяхното действително съдържание, ако тези действия са извършени от наемни или други лични интереси (при липса на признаци за престъпление по част 1 на член 292.1 от Кодекса ) (член 292 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
• фалшифициране на доказателства по гражданско дело от лице, участващо в делото, или негов представител (член 303 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

При неправилно поставена диагноза може да се носи и наказателна отговорност по чл. 109; 118 от Наказателния кодекс на Руската федерация и не само, в зависимост от последиците в резултат на неправилна диагноза (причиняване на тежка телесна повреда, смърт на пациента).

Обобщавайки, можем да заключим, че диагнозата (от гледна точка на термини, видове, форма, основание) в момента е законово регламентирана и работата в тази посока продължава. Понастоящем тези критерии се използват широко в съдебната практика за оценка на причинените вреди.

Следващият етап от диагностичния процес е установяването на диагноза въз основа на синтеза на резултатите от изследването и диференциалната диагноза.

Правилното и методологично грамотно изграждане на диагнозата е от първостепенно теоретично и практическо значение. Според степента на достоверност диагнозите се делят на предварителни, клинични и окончателни.

Предварителна диагноза- това е субективно медицинско заключение във форма, изразяващо хипотезата за обективната същност на заболяването при този пациент (V.A. Germanov, 1981). Предварителната диагноза се поставя въз основа на първоначалния преглед на пациента и се базира на резултатите от разпита, медицинската документация на пациента и физикалния преглед. Предварителната диагноза служи като отправна точка за изграждане на план за по-нататъшно подробно изследване. Предварителната диагноза може да бъде потвърдена и уточнена, може да стане основа на клинична, но може и да бъде

отхвърлен; това е хипотеза и има вероятностна стойност. Предварителната диагноза се поставя още в първите часове от приема на пациента в болницата. В този случай винаги се използва методът на аналогията, когато разпознаването на заболяването е възможно чрез идентифициране на приликите и разликите в симптомите, наблюдавани при конкретен пациент, със симптомите на известни заболявания.

Нозологична единица- това е структурно и функционално увреждане (заболяване), което има определена етиология, патогенеза или характерна клинична и анатомична картина, представляващи заплаха за работоспособността и живота, изискващи лечение и обособени като независима статистическа рубрика на този етап от развитието на медицина и здравеопазване с цел изследване на заболеваемостта, смъртността и по-ефективна профилактика и лечение.

Клинична диагноза- това е пълноценно субективно заключение, получено в хода на диференциална диагноза, което е обективна относителна истина, която с натрупването на нашите знания се доближава до абсолютната истина, никога не достигайки абсолютната стойност на последната. Клиничната диагноза винаги се определя от определена степен на сигурност, която непрекъснато нараства в процеса на наблюдение на пациента.

Клиничната диагноза трябва да бъде направена в срок не по-дълъг от 3 дни от престоя на пациента в болницата и трябва да бъде поставена на заглавната страница с посочване на датата на нейното поставяне и подписа на лекаря, поставил диагнозата. Датата на клиничната диагноза и датата на нейното обосноваване в медицинската история трябва да съвпадат. Ако диагнозата не е под съмнение още по време на първоначалния преглед на пациента (особено в случаите на честа хоспитализация на пациента в това отделение), тогава клиничната диагноза може да бъде обоснована и формулирана в деня, в който пациентът влезе в болницата.

При обосноваване и формализиране на клинична (и предварителна) диагноза трябва да се спазват следните изисквания:

1. Диагнозата трябва да бъде формулирана въз основа на нозологичния принцип и в същото време да осигури еднакво и пълно криптиране, като се вземе предвид Международната класификация на болестите от последната ревизия. Трябва да се избягват термини и изрази, които позволяват двойно, противоречиво криптиране. Епонимичните (именни) обозначения на болести и синдроми също са нежелателни.

2. Клиничната диагноза трябва да бъде пълна. За по-пълно разкриване на характеристиките на този случай, по-голямо информационно съдържание на диагнозата, е необходимо да се използват общоприети класификации с допълнителни интранозологични характеристики (клинична форма; синдром; вид на курса; степен на активност; етап; функционални нарушения) .

3. Обосновката на диагнозата трябва да се извършва според всеки фрагмент от формулираната диагноза. Като критерии за обосноваване на диагнозата използвайте най-значимите, значими симптоми и признаци, както и резултатите от диференциалната диагноза, като посочите заболяванията, включени в обхвата на диференциалната диагноза. Пътят на разпознаване трябва да е най-икономичният.

4. Клиничната диагноза в хода на наблюдението и лечението трябва да бъде критично преразгледана, допълнена и усъвършенствана, отразявайки динамиката на структурните и функционални увреждания, промените в състоянието на пациента (смяна на фази, етапи, степен на компенсация), добавяне на усложнения, интеркурентни заболявания, както и благоприятни и неблагоприятни последици от лечението и рехабилитацията (включително усложнения от терапията).

5. Диагнозата трябва да бъде навременна и поставена в най-кратки срокове.

6. При формулиране на клинична диагноза последователно посочват: на първо място - основното заболяване, на второ - усложненията на основното заболяване, на трето - съпътстващи заболявания.

ОсновенОт няколкото заболявания, присъстващи при пациентите, трябва да се има предвид нозологична единица, която сама по себе си или в резултат на усложнения предизвиква приоритетна необходимост от лечение в този момент поради най-голямата заплаха за работоспособността и живота и става пряка причина за смъртта.

Усложнение на заболяването– това е вторично структурно и функционално увреждане, патогенетично свързано с текущото основно заболяване или съответните му терапевтични и диагностични ефекти, или проява на основното заболяване, което има самостоятелно значение. Усложненията значително влошават клиничната картина, увеличават вероятността или степента на увреждане; допринасят за смъртта или са нейната пряка причина; изискват значителна промяна или допълнение към лечението.

Съпътстващо заболяване– това е нозологична единица, която не е етиологично и патогенетично свързана с основното заболяване, не влияе значително върху неговия ход, значително е по-ниска от нея по отношение на степента на влияние върху работоспособността и опасността за живота, степента на нужда от лечение и няма значение в танатогенезата.

основно заболяване– Това е нозологична единица, която допринася за появата или неблагоприятния ход на основното заболяване, повишавайки неговата опасност за работоспособността и живота или допринася за развитието на тежки усложнения и смърт и следователно изисква лечение в този момент заедно с основното заболяване. .

Съпътстващи заболявания и наранявания– това са нозологични единици, които са едновременно налични при определен пациент, които в тази комбинация причиняват настъпване на инвалидност, тежки усложнения и смърт поради сумиране на структурни и функционални увреждания, невъзможност за използване на ефективни методи на лечение (противопоказани във връзка с едно от тези заболявания), неблагоприятните ефекти от терапията за едно от заболявания в хода на друго, като поотделно всяко от тези заболявания не може да доведе до подобни усложнения или смърт в даден момент.

конкурентни заболяванияе необходимо да се назоват нозологичните единици, които са едновременно налични при определен пациент, независими една от друга в етиологията и патогенезата, но еднакво отговарящи на критериите за основното заболяване.

Примери за формулиране на пълна клинична диагноза могат да бъдат:

1. Исхемична болест на сърцето. Широко разпространен трансмурален миокарден инфаркт на предната стена на лявата камера, остър стадий. Стенозираща атеросклероза на коронарните артерии. Остър перикардит. Атриовентрикуларен блок II степен (периоди на Самойлов-Венкебах). Циркулаторна недостатъчност II "B", IV FC по NYHA. Захарен диабет тип 2, умерена тежест, декомпенсиран. Псориазис.

2. Хронична обструктивна белодробна болест, стадий IV, вариант на бронхит, екзацербация. Хронична дихателна недостатъчност 3 супени лъжици. Хронично белодробно сърце, декомпенсирано. Относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа. НК II "А" по деснокамерен тип. Плъзгаща херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Лекарят, след като е завършил формулирането на диагнозата, трябва да се запита дали не греши. Внимателният лекар винаги се проверява със съзнанието за високата отговорност на медицинската диагностика.