Горна мезентериална артерия (a. mesenterica superior). Къде се намират горната и долната мезентериална артерия? Клонове на горната мезентериална артерия

9738 0

Лечението на острите нарушения на мезентериалното кръвообращение в по-голямата част от случаите включва спешна хирургична интервенция, която трябва да се предприеме веднага след установяване на диагнозата или при основателно съмнение за това заболяване. Само активната хирургична тактика дава реални шансове за спасяване на живота на пациентите. Консервативните методи на лечение трябва да се използват в комбинация с хирургични, като се допълват, но в никакъв случай не се заменят. Терапевтичните и реанимационни мерки, предприети в ситуации, при които е възможно развитието на неоклузивни нарушения на мезентериалния кръвен поток, са ефективни само до появата на клинични симптоми от страна на коремните органи и могат да се считат само за превантивни мерки.

Хирургическата интервенция трябва да реши следните задачи:
1) възстановяване на мезентериалния кръвен поток;
2) отстраняване на нежизнеспособни части от червата;
3) борба с перитонит.

Естеството и степента на хирургическа интервенция във всеки случай се определя от редица фактори: механизма на нарушения на мезентериалната циркулация, стадия на заболяването, местоположението и степента на засегнатите области на червата, общото състояние на пациента, хирургическо оборудване и опит на хирурга. Всички видове операции се свеждат до три подхода:
1) съдови интервенции;
2) резекция на червата;
3) комбинации от тези методи.

Явно най-подходящи са съдовите операции. Обикновено говорим за интервенция на горната мезентериална артерия. Възстановяването на кръвния поток през мезентериалните артерии през първите 6 часа след оклузията обикновено води до предотвратяване на чревна гангрена и възстановяване на неговите функции. Въпреки това, когато пациентът бъде приет на по-късна дата, когато настъпят необратими промени в повече или по-малко разширен участък от червата, в допълнение към отстраняването му може да се наложи операция на мезентериалните съдове за възстановяване на кръвния поток в неговите все още жизнеспособни секции. Ето защо в повечето случаи се налага съчетаването на съдови операции и резекционни интервенции.

Основните етапи на хирургическа интервенция включват:

• хирургичен достъп;
• преглед на червата и оценка на неговата жизнеспособност;
• ревизия на главните мезентериални съдове;
• възстановяване на мезентериалния кръвен поток;
• резекция на червата по показания;
• решение за времето на анастомозата; саниране и дренаж на коремната кухина.

Ревизия на черватазадължително предшества активни хирургични действия. Последващите действия на хирурга зависят от правилното определяне на естеството, локализацията, разпространението и тежестта на чревното увреждане. Откриването на пълна гангрена на тънките черва ни принуждава да се ограничим до пробна лапаротомия, тъй като чревната трансплантация, една от най-трудните операции в съвременната медицина, въпреки напредъка, постигнат през последните години, все още не е част от спешната хирургия.

Оценка на чревната жизнеспособностсе основава на известни клинични критерии: цвят на чревната стена, определяне на перисталтиката и пулсацията на мезентериалните артерии. Такава оценка в случаите на видима некроза е доста проста. Определянето на жизнеспособността на исхемичното черво е много по-трудно. За нарушенията на мезентериалната циркулация е характерна "мозайката" на исхемичните разстройства: съседните части на червата могат да бъдат в различни условия на кръвообращението. Следователно, след съдовия етап на хирургическа интервенция, е необходимо повторно задълбочено изследване на червата. В някои случаи е препоръчително да се извърши по време на релапаротомия един ден след първата операция.

Ревизия на главните мезентериални съдове- най-важният етап от хирургическата интервенция. Ревизията на артериите започва с преглед и палпация на съдовете в близост до червата. Обикновено пулсацията е ясно видима визуално. Ако мезентериалният кръвоток е нарушен, пулсацията по ръба на червата изчезва или става слаба. Развиващият се оток на мезентериума и чревната стена също пречи да бъде открит. Удобно е да се определи пулсацията по мезентериалния ръб, като се хване червата с палеца, показалеца и средния пръст на двете ръце.

Пулсацията на ствола на горната мезентериална артерия може да се определи с помощта на две различни техники (фиг. 50-2).

Ориз. 50-2. Методи за определяне на пулсацията на горната мезентериална артерия.

Първияте както следва: под мезентериума на тънките черва, палецът на дясната ръка, усещайки пулсацията на аортата, се придвижва възможно най-високо до мястото на произход на горната мезентериална артерия. В същото време коренът на мезентериума на тънките черва се хваща отгоре с показалеца непосредствено вдясно от дуоденално-тънкия завой.

Второприем - дясната ръка се подвежда под първата бримка на йеюнума и неговия мезентериум (с палец, разположен над червата) и леко се изтегля надолу. С пръстите на лявата ръка се открива връв в мезентериума, в която се палпира горната мезентериална артерия. По ствола му с немазен мезентериум понякога може да се палпира ембол. Косвени признаци на тромбоза са изразената атеросклероза на аортата и наличието на плака в областта на устието на артерията. Чрез преместване на тънките черва и мезентериума вдясно е възможно да се определи пулсацията на аортата и долната мезентериална артерия.

В съмнителни случаи (с мезентериален оток, системна хипотония, тежко затлъстяване) е препоръчително да се изолират стволовете на мезентериалните артерии и да се ревизират. Това е необходимо и за извършване на интервенция върху тях, насочена към възстановяване на кръвообращението в червата.

Откриване на горната мезентериална артерияможе да се направи от два подхода: преден и заден (фиг. 50-3).

Ориз. 50-3. Излагане на горната мезентериална артерия: (1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна колична артерия; 3 - илиоколична артерия; 4 - аорта; 5 - долна празна вена; 6 - лява бъбречна вена; 7 - долна мезентериална артерия): a - преден достъп; b - заден достъп.

Преден достъппо-просто и обикновено се използва за емболия. За да направите това, напречното дебело черво се вкарва в раната и мезентериумът му се издърпва. Мезентериумът на тънките черва се изправя, бримките на червата се преместват наляво и надолу. Началната част на мезентериума на йеюнума също е разтегната. Задният лист на париеталния перитонеум се изрязва надлъжно от лигамента на Treitz по линията, свързваща го с илеоцекалния ъгъл. При мастен мезентериум или неговия оток можете да използвате средната артерия на дебелото черво като водач, като я изложите към устата, като се придвижите постепенно към главния артериален ствол. Големите клонове на горната мезентериална вена, разположени над ствола на артерията, се мобилизират, изместват, но в никакъв случай не се пресичат. Багажникът и клоните на горната мезентериална артерия се разкриват за 6-8 см. Предният достъп обикновено не разкрива първите 2-3 см от ствола и неговия отвор, покрити с доста плътна фиброзна тъкан. Горната мезентериална вена се разкрива по подобен начин.

За заден достъп(наляво по отношение на корена на мезентериума на тънките черва), чревните бримки се преместват надясно и надолу. Лигаментът на Treitz се разтяга и дисецира и дуодено-йеюналната флексура се мобилизира. След това париеталният перитонеум се дисектира над аортата по такъв начин, че да се получи извит надясно разрез. По-добре е да се дисектират тъканите отдолу: аортата се открива, след това лявата бъбречна вена, която се мобилизира и се прибира надолу. Над вената се открива устието на горната мезентериална артерия. Препоръчително е да използвате този достъп за тромбоза, тъй като атеросклеротичната плака е по-често разположена в областта на устието на артерията. За да се извърши възможна съдова реконструкция, е необходимо да се отдели част от аортата над и под отвора.

За целите на подчертаването долна мезентериална артерияразширете надлъжния разрез на перитонеума надолу по протежение на аортата. Стволът на артерията се намира по левия й страничен контур.

Възстановяване на мезентериалния кръвен потокпроизведени по различни начини, в зависимост от естеството на съдовата оклузия. Емболектомияот горната мезентериална артерия обикновено се извършва от предния подход (фиг. 50-4).

Ориз. 50-4. Схема на индиректна емболектомия от горната мезентериална артерия: a, b - етапи на операцията; 1 - средна колична артерия.

Извършва се напречна артериотомия на 5-7 mm над отвора на средната колична артерия, за да може да се извърши нейната ревизия на катетъра заедно с илиоколичния и поне един от чревните клонове. Емболектомията се извършва с помощта на балонен катетър Fogarty. Артериотомията се зашива с отделни синтетични конци върху атравматична игла. За предотвратяване на ангиоспазъм се извършва новокаинова блокада на мезентериалния корен. Ефективното възстановяване на кръвния поток се оценява от появата на пулсация на ствола и клоните на горната мезентериална артерия, възстановяването на розовия цвят на червата и перисталтиката.

Съдовите операции за артериална тромбоза са технически по-трудни, те трябва да се извършват в неизвестно състояние на дисталното мезентериално легло и дават по-лоши резултати. Поради преобладаващата локализация на тромбозата в I сегмента на ствола на горната мезентериална артерия е показан заден достъп до съда.

В зависимост от клиничната ситуация изпълнете тромбинова тимектомияпоследвано от зашиване на автовенозна или синтетична лепенка (фиг. 50-5), байпас, реимплантиране на артерията в аортата, протеза на горна мезентериална артерия.

Ориз. 50-5. Схема на тромбинова тимектомия от горната мезентериална артерия.

От техническа гледна точка тромбинтимектомията е най-простата. За да се предотврати ретромбоза, препоръчително е да се направи надлъжен разрез на артерията, по-дълъг от зоната на отстранената интима, и не забравяйте да подгънете дисталния ръб на интимата с U-образни конци.

Операциите на шънт са обещаващи, когато стволът на горната мезентериална артерия е анастомозиран с далачната артерия, дясната обща илиачна артерия или аортата. Ретромбозата след тези интервенции се среща по-рядко. Протезирането на горната мезентериална артерия е показано при значителна тромбоза. Протезата може да бъде зашита след резекция на артерията в първия сегмент, между аортата и дисталния край на артерията, както и да свърже мезентериалното легло с дясната обща илиачна артерия.

Тромбектомия от горна мезентериална венаосновно насочени към предотвратяване на тромбоза на порталната вена. Стволът на горната мезентериална вена се разкрива под мезентериума на напречното дебело черво, извършва се напречна флеботомия и тромботичните маси се отстраняват с помощта на катетър на Fogarty. При остър оток на мезентериума, когато е трудно да се разкрие стволът на горната мезентериална вена, тромбектомията може да се извърши през дебел чревен клон.

Резекция на черватапри нарушения на мезентериалното кръвообращение може да се използва като самостоятелна интервенция или в комбинация със съдови операции. Като независима работарезекцията е показана при тромбоза и емболия дистални клоновегорни или долни мезентериални артерии, ограничени по дължина венозна тромбоза, декомпенсиран неоклузивни нарушениякръвотечение. В тези случаи степента на чревната лезия като правило е малка, поради което след резекция обикновено не се появяват храносмилателни разстройства.

В същото време резекцията на червата в случай на оклузии на I сегмента на горната мезентериална артерия като независима операция е необещаваща и ако все още не е настъпила пълна некроза в съответствие с нивото на оклузия, тя винаги трябва да се комбинира с съдова операция.

Правилата за извършване на резекция на червата са различни в зависимост от това дали се извършва като самостоятелна операция или във връзка с интервенция на съдовете. В случай на оклузия на клоните на мезентериалните артерии, когато не се извършва интервенция върху тях, трябва да се отклоните от видимите граници на нежизнеспособния участък на червата с 20-25 cm във всяка посока, като се вземе предвид изпъкналостта. динамика на некротични промени във вътрешните слоеве на червата. При пресичане на мезентериума е необходимо да се уверите, че в съответствие с нивото на резекция в него няма тромбирани съдове и пресечените съдове кървят добре. Ако резекцията се извършва заедно със съдова операция, тогава след възстановяване на кръвообращението се отстраняват само участъци от очевидно нежизнеспособните черва, границата на резекцията може да премине по-близо до некротичните тъкани. В такава ситуация тактиката на забавена анастомоза по време на релапаротомия е особено оправдана.

Преобладаването на високата оклузия и късните срокове на хирургични интервенции при остри нарушения на мезентериалната циркулация често определят извършването на субтотални резекции на тънките черва. Поради широкия диапазон на дължината на тънките черва, самата дължина на отстранения сегмент не е определяща по отношение на прогнозата. Много по-важен е размерът на останалото черво. Критичната стойност при повечето първоначално относително здрави пациенти е около 1 m от тънките черва.

При извършване на резекция при инфаркт трябва да се спазват някои технически правила. Заедно с червата, засегнати от инфаркт, е необходимо да се отстрани промененият мезентериум с тромбирани съдове, така че да се пресича не по ръба на червата, а значително да се отдръпне от него. В случай на тромбоза на клоните на горната мезентериална артерия или вена, след дисекция на перитонеалния лист на 5-6 cm от ръба на червата, съдовете се изолират, пресичат и лигират. При обширни резекции с пресичане на ствола на горната мезентериална артерия или вена се извършва клиновидна резекция на мезентериума. Стволът на горната мезентериална артерия се пресича по такъв начин, че да не остане голямо "сляпо" пънче до изходящия пулсиращ клон.

След резекция в границите на надеждно жизнеспособни тъкани се извършва анастомоза от край до край по един от общоприетите методи. Ако има значително несъответствие между краищата на резецираното черво, се образува странично-странична анастомоза.

Забавената анастомоза често се превръща в най-подходящото решение. Причините за такава тактика са съмненията относно точното определяне на жизнеспособността на червата и изключително трудното състояние на пациента по време на операцията. В такава ситуация операцията завършва със зашиване на пънчетата на резецираните черва и активен назоинтестинален дренаж на аддуктиращия участък на тънките черва. След стабилизиране на състоянието на пациента на фона на продължаващата интензивна терапия (обикновено ден по-късно), по време на релапаротомия, накрая се оценява жизнеспособността на червата в зоната на резекция, ако е необходимо, се извършва резекция и едва след това се извършва междучревна анастомоза приложено.

При установяване на признаци на нежизнеспособност на цекума и възходящото дебело черво е необходимо да се извърши дясностранна хемиколектомия заедно с резекция на тънките черва. В този случай операцията завършва с илеотрансверзостомия.

Некротичните промени, открити в лявата половина на дебелото черво, изискват резекция на сигмоидното дебело черво (с тромбоза на клоните на долната мезентериална артерия или неоклузивно нарушение на мезентериалния кръвоток) или левостранна хемиколектомия (с оклузия на ствола на долна мезентериална артерия). Поради тежкото състояние на пациентите и високия риск от неуспех на първичната дебелочревна анастомоза, операцията по правило трябва да завърши с колостомия.

При откриване на чревна гангрена е препоръчително да се приложи следната процедура за хирургична интервенция. Първо се извършва резекция на ясно некротични чревни бримки с клиновидна ексцизия на мезентериума, оставяйки зони със съмнителна жизнеспособност. В този случай операцията на мезентериалните артерии се забавя с 15-20 минути, но забавянето се компенсира от по-добри условия за по-нататъшна операция, тъй като подутите, нежизнеспособни чревни бримки затрудняват намесата върху мезентериалните съдове. В допълнение, такава операция предотвратява рязкото увеличаване на ендотоксикозата след възстановяване на притока на кръв през съдовете на мезентериума, възможен флегмон и до известна степен спира инфекцията на коремната кухина и развитието на гноен перитонит. Пънчето на резецираното черво се зашива с апарат тип UKL и се поставя в коремната кухина. След това се извършва интервенция на съдовете. След елиминиране на артериалната оклузия може окончателно да се оцени жизнеспособността на останалите чревни бримки, да се реши въпросът за необходимостта от допълнителна резекция на червата и възможността за анастомоза.

Препоръчително е да завършите интервенцията върху червата с назоинтестинална интубация, която е необходима за борба с постоперативната пареза и ендотоксикозата. Санирането и дренажът на коремната кухина се извършва по същия начин, както при други форми на вторичен перитонит.

В следоперативния период интензивното лечение включва мерки, насочени към подобряване на системното и тъканно кръвообращение, което е особено важно за състоянието на чревното микроциркулаторно легло, поддържане на адекватен газообмен и оксигенация, коригиране на метаболитни нарушения, борба с токсемия и бактериемия. Трябва да се има предвид, че резекцията на нежизнеспособно черво не премахва тежки системни нарушения, които дори могат да се влошат в непосредствения следоперативен период.

Ниската устойчивост на пациентите предразполага към развитие на общи хирургични усложнения (абдоминален хирургичен сепсис, пневмония, белодробна емболия). Тези усложнения могат да бъдат предотвратени чрез комплексна интензивна терапия. В същото време всякакви консервативни мерки в случай на рецидив или прогресия на съдовата оклузия ще бъдат безполезни. Основните диагностични усилия в следоперативния период трябва да бъдат насочени към идентифициране на продължаваща чревна гангрена и перитонит.

При пациенти с продължаваща гангрена на черватазабележете персистираща левкоцитоза и изразена прободна промяна с тенденция към увеличаване, ESR се увеличава. Развитието на хипербилирубинемия и прогресивното натрупване на азотни отпадъци в кръвта са характерни признаци на продължаваща чревна гангрена, което показва дълбоко токсично увреждане на черния дроб и бъбречния паренхим. Уринирането прогресивно намалява до анурия, въпреки голямото количество приети течности и значителни дози диуретици. Анализът на урината разкрива развитието на токсична нефроза, изразяваща се в персистираща и нарастваща протеинурия, цилиндрурия и микрохематурия. Разумните подозрения за продължаваща гангрена на червата служат като индикация за спешна релапаротомия.

Ранна насочена (програмирана) релапаротомияизвършва се с цел контрол на състоянието на коремната кухина или налагане на отложена анастомоза. Необходимостта от повторна ревизия на коремната кухина възниква, когато след реваскуларизация признаци на съмнителна жизнеспособност на червата (оток, цианоза на червата, отслабена перисталтика и пулсация на артериите по мезентериалния ръб) продължават в цялото черво (особено в тънко черво) или върху останалата малка част от него след обширна резекция.

Признаците на съмнителна жизнеспособност обикновено изчезват в рамките на 12-24 часа или се развива очевидна гангрена на червата, а в операбилни случаи по време на програмирана релапаротомия могат да бъдат отстранени ограничени участъци от засегнатото черво, без да се чака развитието на широко разпространен перитонит и интоксикация. Времето за релапаротомия е 24 до 48 часа след първоначалната операция. Повтарящата се интервенция до известна степен влошава състоянието на пациента. В същото време това е ефективен начин за спасяване на значителна част от пациентите с нарушения на мезентериалния кръвоток.

пр.н.е. Савелиев, В.В. Андрияшкин

Емболията на горната мезентериална артерия се проявява с остра поява на интензивна коремна болка, обикновено локализирана в областта на пъпа, но понякога в десния долен квадрант на корема. Интензивността на болката често не съответства на данните, получени от обективен преглед на такива пациенти. Коремът остава мек при палпация или има само лека болезненост и мускулно напрежение на предната коремна стена. Често се аускултира чревната перисталтика. Пациентите с емболия на горната мезентериална артерия често изпитват гадене, повръщане и често диария. В ранните стадии на заболяването изследването на изпражненията разкрива положителна реакция към окултна кръв, въпреки че голямо количество кръв в изпражненията по правило не се случва.

Внимателната история на заболяването може да подскаже причината за емболията. Класически тези пациенти винаги имат признаци на сърдечно-съдово заболяване, най-често предсърдно мъждене, скорошен миокарден инфаркт или ревматично клапно заболяване. При внимателно снемане на анамнеза често се установява, че пациентите са имали преди това епизоди на емболия, както под формата на удари, така и под формата на периферна артериална емболия. С ангиографията могат да се установят следните възможности за локализиране на емболите:

Уста (5,2%)

- нарушено е кръвоснабдяването на цялото тънко черво и дясната половина на дебелото черво

I сегмент (64,5%) - емболът е локализиран на мястото на произход на a.colica media

- както при локализирането на ембол в устието на горната мезентериална артерия, кръвоснабдяването на цялото тънко черво и дясната половина на дебелото черво е нарушено

II сегмент (27,6%) - емболът е локализиран в областта между точките на произход на a.colica media и a.ileocolica

- кръвоснабдяването на илеума и възходящото дебело черво е нарушено до чернодробната флексура

III сегмент (7,9%) - емболът е локализиран в областта под изхода на a.ileocolica

- нарушено кръвоснабдяване на илеума

Комбинация от емболия на сегмент I с оклузия на долната мезентериална артерия

- нарушава се кръвоснабдяването на цялото тънко и дебело черво

Лечение.Предложени са голям брой консервативни терапии за лечение на емболия на горна мезентериална артерия. Въпреки че при пациенти с остра емболия на горната мезентериална артерия консервативните методи на лечение понякога са успешни, въпреки това най-добрите резултати се отбелязват при хирургическа интервенция. След лапаротомия горната мезентериална артерия обикновено се отваря напречно в началото си от аортата зад панкреаса. Извършва се емболектомия и след възстановяване на притока на кръв към горната мезентериална артерия, тънкото черво се изследва внимателно, за да се определи неговата жизнеспособност. Предложени са доста голям брой различни тестове за откриване на необратими исхемични промени в чревната стена. Най-често се извършва рутинен преглед на червата, което често е напълно достатъчно. Окончателното заключение за състоянието на чревната стена се прави след затопляне на червата в продължение на 30 минути чрез спускане в коремната кухина или покриване със салфетки, навлажнени с топъл физиологичен разтвор. При наличие на признаци на некроза се извършва резекция на червата с налагане на междучревна анастомоза от край до край с помощта на телбод. След операцията пациентът се изпраща в интензивното отделение. Понякога при пациенти, претърпели резекция на черво за неговата некроза поради остра емболия на горната мезентериална артерия, се предприема повторна операция след 24 часа, т.нар., за да се изследват анастомозираните ръбове на червата и да се увери, че на тяхната жизнеспособност. Някои хирурзи по време на първата операция предпочитат да не налагат междучревна анастомоза, а зашиват двата края на червата със стаплери. По време на втората операция, при наличие на жизнеспособно черво, се прилага междучревна анастомоза.

Има няколко причини за доста високата смъртност след емболектомия от горната мезентериална артерия. Такива пациенти често имат много тежки сърдечно-съдови заболявания, които не позволяват големи хирургични интервенции. Понякога диагнозата емболия на горната мезентериална артерия се забавя, което води до развитие на обширна чревна некроза. Системните гнойно-септични усложнения и ентералната недостатъчност поради резекция на голяма част от червата също влошават състоянието на пациентите и често водят до смърт.

Портална вена, v. portae hepatis , събира кръв от нечифтни органи на коремната кухина.

Образува се зад главата на панкреаса в резултат на сливането на три вени: долната мезентериална вена, v. mesenterica inferior, горна мезентериална вена, v. mesenterica superiorи далачна вена, v. спленка.

Порталната вена от мястото на нейното образуване върви нагоре и надясно, преминава зад горната част на дванадесетопръстника и навлиза в хепатодуоденалния лигамент, преминава между листовете на последния и достига портата на черния дроб.

В дебелината на лигамента порталната вена е разположена с общите жлъчни и кистозни канали, както и с общите и правилните чернодробни артерии по такъв начин, че каналите заемат крайната позиция отдясно, отляво са артерии, а зад каналите и артериите и между тях е порталната вена.

В портите на черния дроб порталната вена се разделя на два клона - десния и левия, съответно десния и левия дял на черния дроб.

Десен клон, r. прав, по-широк отляво; навлиза през портите на черния дроб в дебелината на десния лоб на черния дроб, където се разделя на предни и задни клонове, r. преден et r. заден.

Ляв клон, r. зловещ, по-дълъг от дясно; насочвайки се към лявата страна на портата на черния дроб, той от своя страна се разделя по пътя на напречна част, pars transversa, давайки клони на каудалния лоб - опашни клони, rr. caudati и пъпната част, pars umbilicalis, от която се отклоняват страничните и медиалните клони, rr. laterales et mediales, в паренхима на левия лоб на черния дроб.

Три вени: долна мезентериална, горна мезентериална и слезка, от които v. portae се наричат ​​корени на порталната вена.

В допълнение, порталната вена получава лявата и дясната стомашна вена, vv. gastricae sinistra et dextra, препилорна вена, v. prepylorica, параумбиликални вени, vv. paraumbilicales и вена на жлъчния мехур, v. cystica.

1. Долна мезентериална вена, v. mesenterica inferior , събира кръв от стените на горната част на правото, сигмоидното дебело черво и низходящото дебело черво и с разклоненията си съответства на всички клонове на долната мезентериална артерия.

Тя започва в тазовата кухина като горна ректална вена, v. rectalis superior, а в стената на ректума с неговите клони е свързан с ректалния венозен плексус, plexus venosus rectalis.

Горната ректална вена върви нагоре, пресича илиачните съдове отпред на нивото на лявата сакроилиачна става и получава сигмоидните чревни вени, vv. sigmoideae, които следват от стената на сигмоидното дебело черво.

Долната мезентериална вена е разположена ретроперитонеално и, насочена нагоре, образува малка дъга, обърната към изпъкналостта наляво. След като взе лявата колична вена, v. colica sinistra, долната мезентериална вена се отклонява надясно, преминава непосредствено вляво от дуоденално-слабия завой под панкреаса и най-често се свързва със слезката вена. Понякога долната мезентериална вена се влива директно в порталната вена.

2. Горна мезентериална вена, v. mesenterica superior , събира кръв от тънките черва и мезентериума, цекума и апендикса, възходящото и напречното дебело черво и от мезентериалните лимфни възли на тези области.

Стволът на горната мезентериална вена се намира вдясно от едноименната артерия и нейните клонове придружават всички клонове на тази артерия.

Горната мезентериална вена започва от илеоцекалния ъгъл, където се нарича илеоколична вена.

Илеококолична чревна вена, v. ileocolica, събира кръв от крайния илеум, апендикса (вена на апендикса, v. appendicularis) и цекума. Насочвайки се нагоре и вляво, илиачно-дебело-чревната вена продължава директно в горната мезентериална вена.

Горната мезентериална вена се намира в основата на мезентериума на тънките черва и, образувайки дъга с изпъкналост наляво и надолу, получава редица вени:

а) йеюнални и илео-интестинални вени, vv. jejunales et ileales, само 16 - 20, отиват в мезентериума на тънките черва, където придружават клоните на тънкочревните артерии с техните клонове. Чревните вени се вливат в горната мезентериална вена отляво;

б) десни вени на дебелото черво, vv. colicae dextrae, отиват ретроперитонеално от възходящото дебело черво и анастомозират с илеоколно-чревните и средните дебело-чревни вени;

в) средна колична вена, v. colica media, разположена между листата на мезентериума на напречното дебело черво; той събира кръв от дясната флексура на дебелото черво и напречното дебело черво. В областта на лявата флексура на дебелото черво анастомозира с лявата колонна вена, v. colica sinistra, образуваща голяма аркада;

г) дясна гастроепиплоична вена, v. gastroepiploica dextra, придружава едноименната артерия по голямата кривина на стомаха; събира кръв от стомаха и големия оментум; на нивото на пилора се влива в горната мезентериална вена. Преди сливането, тя отнема панкреатични и панкреатодуоденални вени;

д) панкреатодуоденални вени, vv. pancreaticoduodenals, повтаряйки пътя на едноименните артерии, събират кръв от главата на панкреаса и дванадесетопръстника;

д) панкреатични вени, vv. pancreaticae, се отклоняват от паренхима на главата на панкреаса, преминавайки в панкреатодуоденалните вени.

3. Спленична вена, v. спленка , събира кръв от далака, стомаха, панкреаса и големия оментум.

Образува се в областта на портата на далака от множество вени, излизащи от веществото на далака.

Тук далачната вена получава лявата гастроепиплоична вена, v. gastroepiploica sinistra, която придружава едноименната артерия и събира кръв от стомаха, големия оментум и късите стомашни вени, vv. gastricae breves, които носят кръв от фундуса на стомаха.

От вратата на далака далачната вена отива вдясно по горния ръб на панкреаса, разположен под едноименната артерия. Той пресича предната повърхност на аортата точно над горната мезентериална артерия и се слива с горната мезентериална вена, за да образува порталната вена.

Слезката вена приема панкреатичните вени, vv. pancreaticae, главно от тялото и опашката на панкреаса.

В допълнение към посочените вени, които образуват порталната вена, следните вени се вливат директно в нейния ствол:

а) препилорна вена, v. prepylorica, започва в пилорната област на стомаха и придружава дясната стомашна артерия;

б) стомашни вени, ляво и дясно, v. gastrica sinistra et v. gastrica dextra,вървят по малката кривина на стомаха и придружават стомашните артерии. В областта на пилора в тях се вливат вените на пилора, в областта на кардиалната част на стомаха - вените на хранопровода;

в) параумбиликални вени, vv. paraumbilicales (виж фиг. 829, 841), започват в предната коремна стена в обиколката на пъпния пръстен, където анастомозират с клоните на повърхностните и дълбоките горни и долни епигастрални вени. Насочвайки се към черния дроб по протежение на кръглия лигамент на черния дроб, параумбиличните вени или се свързват в един ствол, или няколко клона се вливат в порталната вена;

г) вена на жлъчния мехур, v. cystica, се влива в порталната вена директно в веществото на черния дроб.

Освен това в този район в с. portae hepatis, множество малки вени изтичат от стените на самата портална вена, чернодробните артерии и канали на черния дроб, както и вените от диафрагмата, които достигат до черния дроб през фалциформения лигамент.

Горната мезентериална артерия (a. mesenterica superior) е голям съд, който кръвоснабдява по-голямата част от червата и панкреаса. Мястото на произход на артерията варира в границите на XII гръден - II лумбален прешлен. Разстоянието между отворите на целиакия ствол и горната мезентериална артерия варира от 0,2 до 2 cm.

Излизайки от долния ръб на панкреаса, артерията се спуска надолу и надясно и заедно с горната мезентериална вена (вляво от последната) лежи на предната повърхност на възходящата част на дванадесетопръстника. Спускайки се по корена на мезентериума на тънките черва към илеоцекалния ъгъл, артерията отделя множество йеюнални и илео-интестинални артерии, преминаващи в свободния мезентериум. Два десни клона на горната мезентериална артерия (iliococolic и дясна колика), насочени към дясната част на дебелото черво, заедно с вените със същото име, лежат ретроперитонеално, директно под перитонеалния лист на дъното на десния синус ( между париеталния перитонеум и фасцията на Толд). По отношение на синтопията на различни части на ствола на горната мезентериална артерия тя се разделя на три части: I - панкреатична, II - панкреатична дуоденална, III - мезентериална.

Панкреатичният участък на горната мезентериална артерия е разположен между горната част на диафрагмата и, насочвайки се отпред от коремната аорта, пробива пререналната фасция и фасцията на Treitz.

Панкреатикодуоденалната област е разположена във венозния пръстен, образуван отгоре от далачната вена, отдолу от лявата бъбречна вена, отдясно от горната мезентериална вена и отляво от долната мезентериална вена при нейното вливане в далака вена. Такава анатомична характеристика на местоположението на втория участък на горната мезентериална артерия определя причината за артерио-мезентериална чревна обструкция поради компресия на възходящата част на дванадесетопръстника между аортата отзад и горната мезентериална артерия отпред.

Мезентериалната част на горната мезентериална артерия се намира в мезентериума на тънките черва.

Вариантите на горната мезентериална артерия се комбинират в четири групи: I - произход на клонове, общи за горната мезентериална артерия от аортата и целиакия ствол (липса на багажника на горната мезентериална артерия), II - удвояване на багажника на горната мезентериална артерия, III - произход на горната мезентериална артерия от общ ствол с целиакия, IV - наличие на излишни клонове, простиращи се от горната мезентериална артерия (обща чернодробна, далачна, гастродуоденална, дясна гастроепиплоична, дясна стомаха, напречен панкреас, ляво дебело черво, горно ректално) [Кованов V.V., Anikina T.I., 1974].

Висцерални клонове: средна надбъбречна и бъбречна артерия

Средна надбъбречна артерия (a. supra-renalis midia) - малък сдвоен съд, простиращ се от страничната стена на горната аорта, малко под началото на горната мезентериална артерия. Тя отива навън, към надбъбречната жлеза, пресичайки напречната лумбална дръжка на диафрагмата. Може да произхожда от целиакия ствол или от лумбалните артерии.

бъбречна артерия (a. renalis) - парна баня, мощна къса артерия. Започва от страничната стена на аортата почти под прав ъгъл спрямо нея на нивото I-II лумбални прешлени. Разстоянието от началото на горната мезентериална артерия варира в рамките на 1-3 см. Багажникът на бъбречната артерия може условно да бъде разделен на три части: периаортна, средна, периренална. Дясната бъбречна артерия е малко по-дълга от лявата, тъй като аортата лежи вляво от средната линия. Насочвайки се към бъбрека, дясната бъбречна артерия се намира зад долната куха вена, пресича гръбначния стълб с гръдния лимфен канал, разположен върху него. И двете бъбречни артерии, по пътя си от аортата към хилуса на бъбреците, пресичат медиалната крура на диафрагмата отпред. При определени условия вариантите на връзката на бъбречните артерии с медиалния кръст на диафрагмата могат да бъдат причина за развитието на вазоренална хипертония (анормално развитие на медиалния кръст на диафрагмата, при което бъбречната артерия е зад него) . С изключение

В допълнение, необичайното местоположение на ствола на бъбречната артерия пред долната празна вена може да доведе до задръствания в долните крайници. От двете бъбречни артерии тънките долни супраренални артерии се отклоняват нагоре и уретералните клонове се спускат надолу (фиг. 26).

Ориз. 26. Клонове на бъбречната артерия. 1 - средна надбъбречна артерия; 2 - долна надбъбречна артерия; 3 - бъбречна артерия; 4 - уретерни клонове; 5 - заден клон; 6 - преден клон; 7 - артерия на долния сегмент; 8 - артерия на долния преден сегмент; 9 - артерия на горния преден сегмент; 10 - артерия на горния сегмент; 11 - капсулни артерии. Доста често (15-35% от случаите, представени от различни автори) има допълнителни бъбречни артерии. Цялото им разнообразие може да бъде разделено на две групи: артериите, влизащи в портата на бъбрека (допълнителен хилус) и артериите, проникващи в паренхима извън портата, по-често през горния или долния полюс (допълнителен полярен или перфориращ). Артериите от първата група почти винаги се отклоняват от аортата и вървят успоредно на главната артерия. Полярните (перфориращи) артерии, в допълнение към аортата, могат да се отклоняват и от други източници (обща, външна или вътрешна илиачна, надбъбречна, лумбална) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Горна мезентериална артерия (a. mesenterica superior).

A. mesenterica superior, горната мезентериална артерия, се отклонява от предната повърхност на аортата непосредствено под вермиформения ствол, слиза надолу и напред, в пролуката между долния ръб на панкреаса отпред и хоризонталната част на дванадесетопръстника отзад, навлиза в мезентериума на тънките черва и се спуска към дясната илиачна ямка .

Клонове, а. mesentericae superioris:

а) а. pancreatieoduodeiialis inferior отива вдясно по вдлъбнатата страна на дванадесетника към aa. pancreaticoduodenales superiores;

б) аа. intestinales -- 10-16 клона, които се простират от a. mesenterica superior от лявата страна към йеюнума (aa. jejundles) и илеума (aa. ilei) черво; по пътя те се разделят дихотомно и съседни клони са свързани помежду си, поради което се оказва по дължината на aa. jejunales три реда дъги и по протежение на aa. илей - два реда. Дъгите са функционално устройство, което осигурява притока на кръв към червата с всякакви движения и позиции на неговите бримки. Много тънки клони се простират от дъгите, които обграждат чревната тръба по пръстеновиден начин;

в) а. ileocolica се отклонява от a.r mesenterica superior надясно, снабдявайки с клонове долната част на intestinum ileum и цекума и изпращайки към апендикса a. appendicularis, преминаващ зад крайния сегмент на илеума;

г) а. colica dextra отива зад перитонеума към colon ascendens и близо до него се разделя на два клона: възходящ (нагоре към a. colica media) и низходящ (спускащ се към a. ileocolica); клоните се отклоняват от получените дъги към съседните участъци на дебелото черво;

д) а. colica media преминава между листовете на mesocolon transversum и достигайки напречното дебело черво се разделя на десен и ляв клон, които се разминават в съответните посоки и анастомозират: десния клон -- с a. colica dextra, ляво - с a. колики синистра

Долна мезентериална артерия (a. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, долната мезентериална артерия, се отклонява на нивото на долния ръб на III лумбален прешлен (един прешлен над аортния отдел) и се спуска надолу и леко наляво, разположена зад перитонеума на предната повърхност на ляв псоас мускул.

Клонове на долната мезентериална артерия:

а) а. colica sinistra се разделя на два клона: възходящ, който отива към flexura coli sinistra към a. colica media (от a. mesenterica superior), и низходящ, който се свързва с aa. сигмоидни;

б) аа. sigmoideae, обикновено две към colon sigmoideum, възходящи клони анастомозират с клонове на a. colica sinistra, низходящ - с

в) а. rectalis superior. Последният е продължение на a. mesenterica inferior, слиза в корена на мезентериума colon sigmoideum в малкия таз, пресичайки се пред a. iliaca communis sinistra и се разделя на странични клони към ректума, съединявайки се както при aa. sigmoideae, както и с a. rectalis media (от a. iliaca interna).

Благодарение на взаимното свързване на клонове aa. colicae dextra, media et sinistra и aa. ректали от a. iliaca interna, дебелото черво по цялата му дължина е придружено от непрекъсната верига от анастомози, свързани помежду си.

Сдвоени висцерални клонове: бъбречна артерия (a. renalis), средна надбъбречна артерия (a. suprarenalis media).

Сдвоените висцерални клони се отклоняват в реда на местоположението на органите, поради тяхното полагане.

1. A. suprarenalis media, средната надбъбречна артерия, започва от аортата близо до началото на a. mesenterica superior и отива към gl. suprarenalis.

2. A. renalis, бъбречната артерия, се отклонява от аортата на нивото на II лумбален прешлен почти под прав ъгъл и отива в напречна посока към портата на съответния бъбрек. По калибър бъбречната артерия е почти равна на горната мезентериална, което се обяснява с уринарната функция на бъбрека, която изисква голям кръвен поток. Бъбречната артерия понякога се отклонява от аортата в два или три ствола и често навлиза в бъбрека с множество стволове не само в областта на портата, но и по целия медиален ръб, което е важно да се има предвид при предварително лигиране на артериите по време на операция за отстраняване на бъбреците. В хилуса на бъбрека a. renalis обикновено се разделя на три клона, които от своя страна се разпадат на множество клонове в бъбречния синус (виж "Бъбрек").

Дясната бъбречна артерия лежи зад v. cava inferior, главите на панкреаса и pars descendens duodeni, вляво зад панкреаса. V. renalis се намира отпред и малко под артерията. От. renalis се простират нагоре към долната част на надбъбречната жлеза a. suprarenalis inferior, както и клон към уретера.

3. A. testucularis (при жените a. ovarica) е тънко дълго стъбло, което започва от аортата непосредствено под началото на a. renalis, понякога от този последен. Такова високо изпускане на артерията, която захранва тестиса, се дължи на нейното полагане в лумбалната област, където a. testicularis се намира на най-късото разстояние от аортата. По-късно, когато тестисът слезе в скротума, заедно с него, a. testicularis, който към момента на раждането се спуска по предната повърхност на m. psoas major, дава разклонение на уретера, доближава се до вътрешния пръстен на ингвиналния канал и заедно с ductus deferens достига до тестиса, поради което се нарича a. тестикуларис. Една жена има съответна артерия, a. ovarica, не отива в ингвиналния канал, а отива в малкия таз и по-нататък като част от lig. suspensorium ovarii към яйчника.

Париетални клонове на коремната аорта: долна диафрагмална артерия (a. phrenica inferior), лумбални артерии (Aa. lumbales), средна сакрална артерия (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, долна диафрагмална артерия, кръвоснабдява pars lumbalis на диафрагмата. Тя дава малка клонка, a. suprarenalis superior, към надбъбречната жлеза.

2. Ах. lumbales, лумбални артерии, обикновено четири от всяка страна (петата понякога се отклонява от a. sacralis mediana), съответстват на сегментните интеркостални артерии на гръдната област. Те кръвоснабдяват съответните прешлени, гръбначния мозък, мускулите и кожата на лумбалната област и корема.

3. A. sacralis mediana, средна сакрална артерия, несдвоена, представлява продължението на изоставащата в развитието аорта (каудална аорта).