Показания и противопоказания за хирургично лечение, избор на продължителност на операцията. Цезарово сечение. Показания и противопоказания за планова и спешна операция Противопоказания за операция

Показанията за операция са разделени на абсолютни и относителни.

Абсолютни показанияОперацията разглежда заболявания и състояния, които представляват заплаха за живота на пациента, които могат да бъдат елиминирани само хирургично.

Абсолютните показания за извършване на спешни операции иначе се наричат ​​"жизненоважни". Тази група показания включва асфиксия, кървене от всякаква етиология, остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остра чревна непроходимост, удушена херния), остри гнойни хирургични заболявания (абсцес, флегмон). , остеомиелит, мастит и др.).

При плановата хирургия индикациите за операция могат да бъдат и абсолютни. В този случай обикновено се извършват спешни операции, като не се отлагат за повече от 1-2 седмици.

Следните заболявания се считат за абсолютни показания за планирана операция:

Злокачествени новообразувания (рак на белия дроб, стомаха, гърдата, щитовидната жлеза, дебелото черво и др.);

Стеноза на хранопровода, изхода на стомаха;

Механична жълтеница и др.

Относителните показания за операция включват две групи заболявания:

Заболявания, които могат да бъдат излекувани само чрез операция, но не застрашават пряко живота на пациента (разширени сафенозни вени на долните крайници, неувредена коремна херния, доброкачествени тумори, холелитиаза и др.).

Заболявания, които са доста сериозни, лечението на които по принцип може да се извърши както хирургично, така и консервативно (исхемична болест на сърцето, облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника и др.). В този случай изборът се прави въз основа на допълнителни данни, като се вземе предвид възможната ефективност на хирургически или консервативен метод при конкретен пациент. По относителни показания операциите се извършват планово при оптимални условия.

Съществува класическо разделение на противопоказанията на абсолютни и относителни.

За абсолютни противопоказаниявключват състояние на шок (с изключение на хеморагичен шок с продължаващо кървене), както и остър стадий на инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент (инсулт). Трябва да се отбележи, че в момента, ако има жизненоважни показания, е възможно да се извършват операции на фона на миокарден инфаркт или инсулт, както и в случай на шок след стабилизиране на хемодинамиката. Следователно разпределението на абсолютните противопоказания в момента не е фундаментално решаващо.

Относителни противопоказаниявключват всяко съпътстващо заболяване. Влиянието им върху поносимостта на операцията обаче е различно.

Въпросът за хирургичното лечение на клинични прояви, причинени от дискова херния, изисква квалифицирано решение (след задълбочен преглед) с участието на невролог, неврохирург, терапевт (и в някои случаи с участието на ортопед и / или ревматолог). ).

За съжаление, операцията често се извършва при липса на подходящи показания (което ще бъде обсъдено в тази статия), което е изпълнено с образуването на синдром на хронична болка след дискектомия или синдром на неуспешна операция на гърба (FBSS - Синдром на неуспешна хирургия на гърба "), което се причинява от много фактори, например нарушение на биомеханиката на движение в оперирания сегмент на гръбначния стълб, сраствания, хроничен епидурит и др.

Помислете за показанията за хирургично лечение на клинични прояви, причинени от дискова херния, които са публикувани от водещи експерти в областта на неврологията, ветеринарната неврология и мануалната терапия.

В статията на професора д.м.с. ОПЕРАЦИОННА СИСТЕМА. Левина (Катедра по неврология на Руската медицинска академия за следдипломно образование, Москва) „Диагностика и лечение на вертеброгенна лумбосакрална радикулопатия“ във връзка с проблема, който разглеждаме, е посочено следното:

Последните мащабни проучвания показват, че въпреки че ранното хирургично лечение несъмнено води до по-бързо облекчаване на болката, след шест месеца, година и две, то няма предимства по отношение на основните показатели на болковия синдром и степента на увреждане в сравнение с консервативната терапия и не намалява риска от хронична болка.

Оказа се, че времето на хирургическата интервенция като цяло не влияе на нейната ефективност. В тази връзка, при неусложнени случаи на вертеброгенна радикулопатия, решението за хирургично лечение може да се отложи за 6-8 седмици, през които трябва да се проведе адекватна (!) Консервативна терапия. Запазването на интензивен синдром на радикуларна болка, силно ограничение на подвижността, резистентност към консервативни мерки през тези периоди могат да бъдат индикации за хирургична интервенция.

Абсолютни показания за хирургично лечение са компресия на корените на cauda equina с пареза на стъпалото, анестезия на аногениталната област, дисфункция на тазовите органи. Индикация за операция може да бъде и увеличаване на неврологичните симптоми, като мускулна слабост. Що се отнася до други случаи, въпросите за целесъобразността, оптималното време и метод на хирургично лечение остават предмет на дискусия.

През последните години, наред с традиционната дискектомия, се използват по-щадящи методи на хирургична интервенция; микродискектомия, лазерна декомпресия (вапоризация) на междупрешленния диск, високочестотна дискова аблация и др. Например, лазерната вапоризация е потенциално ефективна при радикулопатия, свързана с дискова херния, като същевременно се запазва целостта на фиброзния пръстен, неговото изпъкване с не повече от 1/3 от сагиталния размер на гръбначния канал (около 6 mm) и при липса на на двигателни нарушения или симптоми на притискане на корена в конската опашка на пациента. Минимално инвазивната интервенция разширява обхвата на показанията за нея. Независимо от това, принципът остава непроменен: хирургичната интервенция трябва да бъде предшествана от оптимална консервативна терапия в продължение на поне 6 седмици.

По отношение на използването на щадящи методи за лечение на дискова херния има и следната препоръка (която може да се намери по-подробно в статията: „Синдром на невропатична болка при болки в гърба“ от A.N. Barinov, First Moscow State Medical Университет на името на И. М. Сеченов):

Ако има несеквестирана латерална (фораминална) дискова херния, по-малка от 7 mm, и краткотрайна ефективност на фораминалните блокади и / или лоша поносимост на глюкокортикоиди, минимално инвазивна процедура на лазерна вапоризация (или нейната модификация - фораминопластика) , се извършва студена плазмена аблация или интрадискова електротермична анулопластика, която е ефективна при 50-65% от пациентите. Ако тази минимално инвазивна процедура не доведе до регресия на болката, тогава се извършва микродискектомия.

Според препоръките на L.S. Манвелова, В.М. Тюрникова, Научен център по неврология на Руската академия на медицинските науки, Москва (публикуван в статията "Лумбална болка: етиология, клиника, диагностика и лечение") Показанията за хирургично лечение на клиничните прояви, причинени от дискова херния, се разделят на относителни и абсолютен:

Абсолютна индикация за хирургично лечение е развитието на каудален синдром, наличието на секвестирана херния на междупрешленния диск, изразен синдром на радикуларна болка, който не намалява въпреки лечението.

Развитието на радикуломиелоисхемия също изисква спешна хирургична интервенция, но след първите 12-24 часа индикациите за операция в такива случаи стават относителни, първо, поради образуването на необратими промени в корените, и второ, защото в повечето случаи в в хода на лечението и рехабилитационните мерки процесът регресира за около 6 месеца. Същите срокове на регресия се наблюдават и при отложени операции.

Относителните показания включват неефективността на консервативното лечение, повтарящ се ишиас. Продължителността на консервативната терапия не трябва да надвишава 3 месеца и да продължи най-малко 6 седмици.

Приема се, че хирургичният подход при остър радикуларен синдром и неуспех на консервативното лечение е оправдан през първите 3 месеца от началото на болката, за да се предотвратят хронични патологични промени в корена. Относителни показания са случаи на изключително изразен синдром на болка, когато компонентът на болката се променя с увеличаване на неврологичния дефицит.

Като заключение, така да се каже, обобщавайки горното, следва да се изброят индикациите за хирургично лечение на дискова херния, адаптирани за правилното им възприемане от пациенти и лекари, които не са свързани с неврологията и неврохирургията, и публикувани в статията Ф.П. Ступина(доктор от най-висока категория, кандидат на медицинските науки, доцент по курса по възстановителна медицина в Катедрата по физическа рехабилитация и спортна медицина на Руската медицинска академия за следдипломно образование) „Междупрешленна херния. Необходима ли е операция? (прочетете цялата статия ->):

„Според резултатите от многогодишни наблюдения и резултатите от хирургичните и консервативни методи на лечение, ние отбелязахме, че индикациите за операция са:
. пареза и парализа на сфинктерите на ректума и пикочния мехур;
. тежестта и персистирането на радикуларната болка и липсата на тенденция към изчезването им в рамките на 2 седмици, особено когато размерът на херниалната издатина е над 7 mm, особено при секвестрация.

Това са спешни показания, когато трябва да се съгласите на операция извън плен, иначе ще бъде по-лошо.

Но в следните случаи трябва да отидете на операция само по собствена воля, внимателно претегляйки решението си:
. неефективност на консервативното лечение за 3 месеца или повече;
. парализа на крайници и сегменти;
. признаци на мускулна атрофия на фона на липсата на функционална активност на корена.

Това са относителни показания, т.е. за способността на човек да понася болка, необходимостта да ходи на работа и способността да се грижи за себе си."

Хирургията е най-важният етап от лечението на пациента. Въпреки това, за да се постигне максимален ефект от операциите, е необходима подходяща предоперативна подготовка и квалифицирано лечение в следоперативния период. По този начин основните етапи на лечението на хирургичен пациент са следните:

Предоперативна подготовка;

хирургия;

Лечение в следоперативния период.

Предоперативна подготовка Цел и задачи

Целта на предоперативната подготовка е да се намали рискът от интра- и следоперативни усложнения.

Началото на предоперативния период обикновено съвпада с момента на приемане на пациента в хирургичния стационар. Въпреки че в редки случаи предоперативната подготовка започва много по-рано (вродена патология, първа помощ на място и др.). Понякога, когато пациентът е хоспитализиран, се планира консервативно лечение и необходимостта от операция възниква внезапно с развитието на всяко усложнение.

Следователно е по-правилно да се счита, че предоперативната подготовка започва от момента, в който се постави диагноза, която изисква операция, и се вземе решение за извършване на хирургична интервенция. Завършва с доставянето на пациента в операционната зала.

Целият предоперативен период е условно разделен на два етапа: диагностични и подготвителни,по време на които решават основните задачи на предоперативната подготовка (фиг. 9-1).

За да постигне целите на предоперативната подготовка, хирургът трябва да реши следните задачи:

Установете точна диагноза на основното заболяване, определете показанията за операция и спешността на нейното изпълнение.

Ориз. 9-1.Етапи и задачи на предоперативната подготовка

Оценете състоянието на основните органи и системи на тялото на пациента (идентифицирайте съпътстващи заболявания).

Психологически подгответе пациента.

Провеждайте обща физическа подготовка.

Извършете специфично обучение според указанията.

Непосредствена подготовка на пациента за операция.

Първите две задачи се решават по време на диагностичния етап. Третата, четвъртата и петата задача са компонентите на подготвителния етап. Такова разделение е условно, тъй като подготвителните мерки често се извършват на фона на извършване на диагностични техники.

Директната подготовка се извършва преди самата операция.

Диагностичен етап

Задачите на диагностичния етап са да се установи точна диагноза на основното заболяване и да се оцени състоянието на основните органи и системи на тялото на пациента.

Установяване на точна диагноза

Поставянето на точна хирургична диагноза е ключът към успешния резултат от оперативното лечение. Точната диагноза с посочване на етапа, разпространението на процеса и неговите характеристики ви позволява да изберете оптималния вид и обем на хирургическата интервенция. Тук не може да има дреболии, трябва да се вземе предвид всяка характеристика на хода на заболяването. В хирургията на 21 век почти всички диагностични въпроси трябва да бъдат решени преди началото на операцията, а по време на интервенцията се потвърждават само предварително известни факти. Така още преди началото на операцията хирургът знае какви трудности може да срещне по време на интервенцията, ясно си представя вида и характеристиките на предстоящата операция.

Има много примери, които показват важността на щателния предоперативен преглед. Ето само един от тях.

Пример.Пациентът е диагностициран с пептична язва, язва на луковицата на дванадесетопръстника. Консервативната терапия за дълго време не дава положителен ефект, е показано хирургично лечение. Но такава диагноза не е достатъчна за операцията. Има два основни вида хирургични интервенции при лечението на пептична язва: стомашна резекция и ваготомия. Освен това има няколко разновидности на стомашна резекция (според Billroth-I, според Billroth-II, в модификацията на Hofmeister-Finsterer, Roux и др.) И ваготомия (стволова, селективна, проксимална селективна, с различни видове дрениращи операции на стомаха и без тях). Каква интервенция да избера за този пациент? Зависи от много допълнителни фактори, те трябва да бъдат идентифицирани по време на изследването. Трябва да знаете естеството на стомашната секреция (базална и стимулирана, нощна секреция), точното местоположение на язвата (предна или задна стена), наличието или отсъствието на деформация и стеснение на изхода на стомаха, функционалното състояние на стомаха и дванадесетопръстника (има ли признаци на дуоденостаза) и т.н. Ако тези фактори не бъдат взети под внимание и определена интервенция е неразумно извършена, ефективността на лечението ще намалее значително. Така пациентът може да развие рецидив на язва, дъмпинг синдром, синдром на аферентна бримка, стомашна атония и други усложнения, понякога водещи до увреждане на пациента и впоследствие изискващи сложни реконструктивни хирургични интервенции. Само чрез претегляне на всички идентифицирани характеристики на заболяването можете да изберете правилния метод за хирургично лечение.

На първо място е необходима точна диагноза, за да се реши въпросът за спешността на операцията и степента на необходимост от хирургически метод на лечение (показания за операция).

Решение за спешност на операцията

След поставяне на диагнозата хирургът трябва да реши дали е показана спешна операция за пациента. Ако се установят такива индикации, трябва незабавно да преминете към подготвителния етап, който в случай на спешни операции отнема от няколко минути до 1-2 часа.

Основните индикации за спешна операция са асфиксия, кървене от всякаква етиология и остри възпалителни заболявания.

Лекарят трябва да помни, че забавянето на операцията всяка минута влошава нейния резултат. При продължаващо кървене, например, колкото по-бързо започне интервенцията и спре загубата на кръв, толкова по-голям е шансът за спасяване на живота на пациента.

В същото време в някои случаи е необходима краткосрочна предоперативна подготовка. Неговата природа е насочена към стабилизиране на функциите на основните системи на тялото, предимно сърдечно-съдовата система, такова обучение се провежда индивидуално. Например, при наличие на гноен процес, усложнен от сепсис с тежка интоксикация и артериална хипотония, е препоръчително да се извърши инфузия и специална терапия за 1-2 часа и едва след това да се извърши операцията.

В случаите, когато в съответствие с естеството на заболяването не е необходима спешна операция, се прави съответен запис в медицинската история. След това трябва да се определят показанията за планово оперативно лечение.

Показания за операция

Показанията за операция са разделени на абсолютни и относителни.

Абсолютни показания Операцията разглежда заболявания и състояния, които представляват заплаха за живота на пациента, които могат да бъдат елиминирани само хирургично.

Абсолютните показания за извършване на спешни операции иначе се наричат ​​"жизненоважни". Тази група показания включва асфиксия, кървене от всякаква етиология, остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, перфорирана стомашна и дуоденална язва, остра чревна непроходимост, удушена херния), остра

гнойни хирургични заболявания (абсцес, флегмон, остеомиелит, мастит и др.).

При плановата хирургия индикациите за операция могат да бъдат и абсолютни. В този случай обикновено се извършват спешни операции, като не се отлагат за повече от 1-2 седмици.

Следните заболявания се считат за абсолютни показания за планирана операция:

Злокачествени новообразувания (рак на белия дроб, стомаха, гърдата, щитовидната жлеза, дебелото черво и др.);

Стеноза на хранопровода, изхода на стомаха;

Механична жълтеница и др.

Относителни показания Операцията включва две групи заболявания:

Заболявания, които могат да бъдат излекувани само чрез операция, но не застрашават пряко живота на пациента (разширени сафенозни вени на долните крайници, нестрангулирана коремна херния, доброкачествени тумори, холелитиаза и др.).

Заболявания, които са доста сериозни, лечението на които по принцип може да се извърши както хирургично, така и консервативно (исхемична болест на сърцето, облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника и др.). В този случай изборът се прави въз основа на допълнителни данни, като се вземе предвид възможната ефективност на хирургически или консервативен метод при конкретен пациент. По относителни показания операциите се извършват планово при оптимални условия.

Оценка на състоянието на основните органи и системи на тялото

Лечението на пациента, а не на болестта, е един от най-важните принципи на медицината. Най-точно е изложено от М.Я. Мудров: „Човек не трябва да лекува болестта само с нейното име, а трябва да лекува самия пациент: неговия състав, неговото тяло, неговата сила. Следователно, преди операцията, по никакъв начин не е възможно да се ограничите до изследване само на увредена система или болен орган. Важно е да се знае състоянието на основните жизнени системи. В този случай действията на лекаря могат да бъдат разделени на четири етапа:

Предварителна оценка;

Стандартен минимален преглед;

Допълнителен преглед;

Определяне на противопоказания за операция.

Предварителна оценка

Предварителната оценка се извършва от лекуващия лекар и анестезиолог въз основа на оплаквания, изследване на органи и системи и данни от физикален преглед на пациента. В същото време, в допълнение към класическите методи на изследване (инспекция, палпация, перкусия, аускултация, определяне на границите на органите), можете да използвате най-простите тестове за компенсаторните възможности на тялото, например Stange и Генче тестове (продължителността на максимално задържане на дъха при вдишване и издишване). При компенсиране на функциите на сърдечно-съдовата и дихателната система тази продължителност трябва да бъде съответно най-малко 35 и 20 s.

Стандартен минимален преглед

След предварителна оценка преди всяка операция, независимо от придружаващите заболявания (дори и да липсват), е необходимо да се проведе минимален набор от предоперативни изследвания:

Клиничен кръвен тест;

Биохимичен кръвен тест (общ протеин, билирубин, трансаминазна активност, креатинин, концентрация на захар);

Време за съсирване на кръвта;

Кръвна група и Rh фактор;

Общ анализ на урината;

Флуорография на гръдния кош (не повече от 1 година);

Заключение на зъболекаря за санирането на устната кухина;

ЕКГ;

Преглед при терапевт;

За жени - преглед от гинеколог.

При получаване на резултати, които се вписват в границите на нормата, операцията е възможна. Ако се открият някакви отклонения, е необходимо да се установи причината за тях и след това да се вземе решение за възможността за извършване на интервенцията и степента на нейната опасност за пациента.

Допълнителен преглед

Допълнителен преглед се извършва, ако пациентът има съпътстващи заболявания или ако резултатите се отклоняват от нормата.

лабораторни изследвания. Провежда се допълнителен преглед за установяване на пълна диагноза на придружаващите заболявания, както и за контрол на ефекта от провежданата предоперативна подготовка. В този случай могат да се използват методи с различна степен на сложност.

Определяне на противопоказания за операция

В резултат на проведените изследвания могат да бъдат идентифицирани съпътстващи заболявания, които в една или друга степен могат да станат противопоказания за операцията.

Съществува класическо разделение на противопоказанията на абсолютни и относителни.

За абсолютни противопоказания включват състояние на шок (с изключение на хеморагичен шок с продължаващо кървене), както и остър стадий на инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент (инсулт). Трябва да се отбележи, че в момента, ако има жизненоважни показания, е възможно да се извършват операции на фона на миокарден инфаркт или инсулт, както и в случай на шок след стабилизиране на хемодинамиката. Следователно разпределението на абсолютните противопоказания в момента не е фундаментално решаващо.

Относителни противопоказания включват всяко съпътстващо заболяване. Влиянието им върху поносимостта на операцията обаче е различно. Най-голямата опасност е наличието на следните заболявания и състояния:

Сърдечно-съдова система: хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, аритмии, разширени вени, тромбоза.

Дихателна система: тютюнопушене, бронхиална астма, хроничен бронхит, белодробен емфизем, дихателна недостатъчност.

Бъбреци: хроничен пиелонефрит и гломерулонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, особено с изразено намаляване на гломерулната филтрация.

Черен дроб: остър и хроничен хепатит, чернодробна цироза, чернодробна недостатъчност.

Кръвоносна система: анемия, левкемия, промени в коагулационната система.

затлъстяване.

Диабет.

Наличието на противопоказания за операция не означава, че хирургичният метод не може да се използва. Всичко зависи от съотношението на показания и противопоказания. При идентифициране на жизнени и абсолютни

индикации, операцията трябва да се извършва почти винаги, с определени предпазни мерки. В тези ситуации, когато има относителни показания и относителни противопоказания, проблемът се решава индивидуално. Напоследък развитието на хирургията, анестезиологията и реанимацията доведе до факта, че хирургичният метод се използва все по-често, включително при наличието на цял "букет" от съпътстващи заболявания.

Подготвителен етап

Има три основни вида предоперативна подготовка:

психологически;

Обща соматична;

Специален.

Психологическа подготовка

Операцията е най-важното събитие в живота на пациента. Не е лесно да се направи такава стъпка. Всеки човек се страхува от операция, тъй като повече или по-малко осъзнава възможността от неблагоприятни резултати. В това отношение важна роля играе психологическото настроение на пациента преди операцията. Лекуващият лекар трябва ясно да обясни на пациента необходимостта от хирургическа намеса. Той трябва, без да се задълбочава в технически подробности, да говори за това, което се планира да се направи и как пациентът ще живее и ще се чувства след операцията, да очертае възможните последствия. В същото време във всичко, разбира се, трябва да се наблегне на увереността в благоприятния изход от лечението. Лекарят трябва да "зарази" пациента с известен оптимизъм, да направи пациента свой колега в борбата с болестта и трудностите на следоперативния период. Морално-психологическият климат в отделението играе огромна роля в психологическата подготовка.

За психологическа подготовка могат да се използват фармакологични средства. Това важи особено за емоционално лабилни пациенти. Често използвани успокоителни, транквиланти, антидепресанти.

Трябва да получите съгласие на пациента за операция.Лекарите могат да извършват всички операции само със съгласието на пациента. В същото време фактът на съгласие се записва от лекуващия лекар в медицинската история - в предоперативната епикриза. Освен това вече е необходимо пациентът да даде писмено съгласие за операцията.

Съответният формуляр, изготвен в съответствие с всички законови норми, обикновено се поставя в медицинската история.

Възможно е да се извърши операция без съгласието на пациента, ако той е в безсъзнание или недееспособен, което трябва да бъде заключението на психиатър. В такива случаи те означават операция по абсолютни показания. Ако пациентът откаже операцията, когато тя е жизненоважна (например при продължително кървене) и умре в резултат на този отказ, тогава законово лекарите не са виновни за това (със съответното регистриране на отказа в медицинската история) . В хирургията обаче има неофициално правило: ако пациентът откаже операцията, която е необходима по здравословни причини, тогава виновен е лекуващият лекар. Защо? Да, защото всички хора искат да живеят и отказът от операцията се дължи на факта, че лекарят не може да намери правилния подход към пациента, да намери правилните думи, за да убеди пациента в необходимостта от хирургическа намеса.

При психологическата подготовка за операция важен момент е разговорът на опериращия хирург с пациента преди операцията. Пациентът трябва да знае кой го оперира, на кого поверява живота си, да е сигурен, че хирургът е в добро физическо и емоционално състояние.

Връзката между хирурга и близките на пациента е от голямо значение. Те трябва да имат поверителен характер, тъй като близките хора могат да повлияят на настроението на пациента и освен това да му осигурят чисто практическа помощ.

В същото време не трябва да забравяме, че в съответствие със закона е възможно да се информират роднини за информация за заболяването на пациента само със съгласието на самия пациент.

Общо соматично обучение

Общата соматична подготовка се основава на данните от изследването и зависи от състоянието на органите и системите на пациента. Неговата задача е да постигне компенсиране на нарушените функции на органи и системи в резултат на основните и съпътстващи заболявания, както и да създаде резерв в тяхното функциониране.

При подготовката за операцията се лекуват съответните заболявания. Така че, при анемия е възможно да се извърши предоперативно кръвопреливане, при артериална хипертония - антихипертензивна терапия, при висок риск от тромбоемболични усложнения се провежда лечение с антиагреганти и антикоагуланти, вода и електролит балансът се коригира и др.

Важен момент от общата соматична подготовка е предотвратяването на ендогенна инфекция. Това изисква цялостен преглед за идентифициране на огнища на ендогенна инфекция и тяхното саниране в предоперативния период, както и антибиотична профилактика (виж Глава 2).

Специално обучение

Не се провежда специално обучение за всички хирургични интервенции. Неговата необходимост е свързана със специалните свойства на органите, върху които се извършва операцията, или с особеностите на промените във функциите на органите на фона на хода на основното заболяване.

Пример за специална подготовка е подготовката преди операции на дебелото черво. В този случай е необходима специална подготовка за намаляване на бактериалното замърсяване на червата и се състои в безшлакова диета, извършване на клизми до „чиста вода“ и предписване на антибактериални лекарства.

В случай на варикозно заболяване на долните крайници, усложнено от развитието на трофична язва, е необходима специална подготовка в предоперативния период, насочена към унищожаване на некротичните тъкани и бактерии в дъното на язвата, както и намаляване на тъканната индурация и възпалителния процес. промени в тях. На пациентите се предписва курс на превръзки с ензими и антисептици, физиотерапия за 7-10 дни, след което се извършва операция.

Преди операции за гнойни белодробни заболявания (бронхиектазии) се провежда лечение за потискане на инфекцията в бронхиалното дърво, понякога се извършва терапевтична санитарна бронхоскопия.

Има много други примери за използването на специална подготовка на пациенти за операция. Изследването на особеностите му при различни хирургични заболявания е предмет на частната хирургия.

Незабавна подготовка на пациента за операция

Идва момент, когато въпросът за операцията е решен, тя е насрочена за определено време. Какво трябва да се направи непосредствено преди операцията, за да се предотвратят поне част от възможните усложнения? Има основни принципи, които трябва да се спазват (фиг. 9-2). В същото време има разлики в подготовката за планови и спешни операции.

Ориз. 9-2.Схемата за директна подготовка на пациента за операция

Предварителна подготовка на хирургичното поле

Предварителната подготовка на хирургичното поле е един от начините за предотвратяване на контактна инфекция.

Преди планирана операция е необходимо да се извърши пълна дезинфекция. За да направите това, вечерта преди операцията пациентът трябва да вземе душ или да се изкъпе, да облече чисто бельо; освен това се сменя спално бельо. Сутринта на операцията медицинската сестра обръсва линията на косата в областта на предстоящата операция със сух метод. Това е необходимо, тъй като наличието на коса значително усложнява лечението на кожата с антисептици и може да допринесе за развитието на инфекциозни следоперативни усложнения. Бръсненето трябва да е задължително в деня на операцията, а не преди това. Това се дължи на възможността за развитие на инфекция в областта на леки кожни увреждания (ожулвания, драскотини), образувани по време на бръснене.

Когато се подготвят за спешна операция, те обикновено се ограничават само до бръснене на косата в областта на операцията. При необходимост (обилно замърсяване, наличие на кръвни съсиреци) може да се извърши частична дезинфекция.

"Празен стомах"

При пълен стомах след анестезия съдържанието от него може да започне пасивно да изтича в хранопровода, фаринкса и устната кухина (регургитация), а оттам с дишането да навлезе в ларинкса, трахеята и бронхиалното дърво (аспирация). Аспирацията може да причини асфиксия - запушване на дихателните пътища, което без спешни мерки ще доведе до смъртта на пациента или най-тежкото усложнение - аспирационна пневмония.

За да се предотврати аспирация преди планирана операция, на пациента, след обяснение на причината, се казва, че сутринта в деня на операцията не яде и не пие нито капка течност, а предния ден няма много обилна вечеря към 5-6 часа вечерта. Такива прости мерки обикновено са достатъчни.

Ситуацията е по-сложна при спешна операция. Има малко време за подготовка. Как да процедираме? Ако пациентът твърди, че последно е ял преди 6 часа или повече, тогава при липса на определени заболявания (остра чревна непроходимост, перитонит) няма да има храна в стомаха и не е необходимо да се предприемат специални мерки. Ако пациентът приема храна по-късно, тогава преди операцията е необходимо да се измие стомаха с дебела стомашна сонда.

Дефекация

Преди планирана операция пациентите трябва да направят почистваща клизма, така че когато мускулите се отпуснат на операционната маса

не е имало неволна дефекация. Освен това често се нарушават функциите на червата след операция, особено ако това е интервенция на коремните органи (развива се пареза на червата), а наличието на съдържание в дебелото черво само влошава това явление.

Не е необходимо да се прави клизма преди спешни операции - няма време за това, а и тази процедура е трудна за пациенти, които са в критично състояние. Невъзможно е да се направи клизма по време на спешни операции за остри заболявания на коремните органи, тъй като повишаването на налягането вътре в червата може да доведе до разкъсване на стената му, чиято механична якост може да бъде намалена поради възпалителния процес.

Изпразване на пикочния мехур

Изпразнете пикочния си мехур преди всяка операция. За това в по-голямата част от случаите е необходимо пациентът да уринира сам преди операцията. Необходимостта от катетеризация на пикочния мехур е рядка, главно при спешни операции. Това е необходимо, ако състоянието на пациента е тежко, той е в безсъзнание или при извършване на специални видове хирургични интервенции (хирургия на тазовите органи).

Премедикация

Премедикация - въвеждането на лекарства преди операцията. Необходимо е да се предотвратят някои усложнения и да се създадат най-добрите условия за анестезия.

Премедикацията преди планирана операция включва приемане на успокоителни и сънотворни в нощта преди операцията и прилагане на наркотични аналгетици 30-40 минути преди операцията. Преди спешна операция обикновено се прилагат само наркотичен аналгетик и атропин.

Повече подробности за премедикацията са изложени в Глава 7.

Подготовка на оперативния екип

За операцията се подготвя не само пациентът, но и другата страна – хирургът и целият хирургичен екип. На първо място, трябва да изберете членовете на оперативния екип, като в допълнение към високия професионализъм и нормалното физическо състояние трябва да помните за съгласуваността в работата и психологическата съвместимост.

В някои случаи дори опитен хирург трябва теоретично да се подготви за операцията, да запомни някои анатомични връзки и т.н. Важно е да се подготвят подходящи технически средства: устройства, инструменти, материал за зашиване. Но всичко това е възможно само с планирана операция. Винаги всичко трябва да е готово за спешна операция, хирургът се е подготвял за това цял живот.

Степента на риск от операцията

Определянето на степента на риск от предстоящата операция за живота на пациента е задължително. Това е необходимо за реална оценка на ситуацията, определяне на прогнозата. Степента на риск от анестезия и операция се влияе от много фактори: възрастта на пациента, физическото му състояние, естеството на основното заболяване, наличието и вида на съпътстващите заболявания, травмата и продължителността на операцията, квалификацията на хирургът и анестезиологът, методът на анестезия, нивото на предоставяне на хирургични и анестезиологични услуги.

В чужбина обикновено се използва класификацията на Американското дружество на анестезиолозите (ASA), според която степента на риск се определя по следния начин.

Планирана операция

I степен на риск - практически здрави пациенти.

II степен на риск - леки заболявания без функционално увреждане.

III степен на риск - тежки заболявания с дисфункция.

IV степен на риск - сериозни заболявания, в комбинация с операция или без нея, застрашаващи живота на пациента.

V степен на риск - можете да очаквате смъртта на пациента в рамките на 24 часа след операцията или без нея (умиращ).

спешна операция

VI степен на риск - пациенти от 1-ва-2-ра категория, оперирани по спешност.

VII степен на риск - пациенти от 3-5-та категория, оперирани по спешност.

Представената ASA класификация е удобна, но се основава само на тежестта на първоначалното състояние на пациента.

Класификацията на степента на риск от операция и анестезия, препоръчана от Московското дружество на анестезиолозите и реаниматорите (1989), изглежда най-пълна и ясна (Таблица 9-1). Тази класификация има две предимства. Първо, оценява се както общото състояние на пациента, така и обемът и естеството на хирургическата интервенция.

Таблица 9-1.Класификация на степента на риск от операция и анестезия

интервенция, както и вида на анестезията. Второ, осигурява обективна система за оценяване.

Сред хирурзите и анестезиолозите битува мнението, че правилната предоперативна подготовка може да намали риска от операция и анестезия с една степен. Като се има предвид, че вероятността

развитието на сериозни усложнения (до смърт) прогресивно нараства с увеличаване на степента на оперативния риск, което още веднъж подчертава значението на квалифицираната предоперативна подготовка.

Предоперативна епикриза

Всички действия на лекаря в предоперативния период трябва да бъдат отразени в предоперативната епикриза - един от най-важните документи в медицинската история.

Предоперативната епикриза трябва да бъде съставена така, че да са абсолютно ясни показанията и противопоказанията за операцията, необходимостта от нейното провеждане, адекватността на предоперативната подготовка и оптималния избор както на вида на операцията, така и на метода на анестезия. Такъв документ е необходим, така че по време на повторен синтетичен преглед на резултатите от клиничен преглед, за всеки лекар, който чете медицинската история, и за самия лекуващ лекар, ясно се появяват показания и противопоказания за операция; трудностите, които могат да възникнат при изпълнението му; характеристики на хода на следоперативния период и други важни точки. Предоперативната епикриза отразява степента на готовност на пациента за операция и качеството на предоперативната подготовка.

Предоперативната епикриза съдържа следните раздели:

Мотивирана диагноза;

Показания за операция;

Противопоказания за операция;

Оперативен план;

Вид анестезия;

Степента на риск от операция и анестезия;

Кръвна група и Rh фактор;

Съгласие на пациента за операцията;

Състав на хирургичния екип.

За яснота по-долу е извадка от медицинската история с предоперативна епикриза.

Пациент П., на 57 г., е подготвен за операция на 3 февруари 2005 г. с диагноза левостранна придобита наклонена редуцируема ингвинална херния. Диагнозата е поставена въз основа на:

Пациентът се оплаква от болка в лявата ингвинална област и появата на изпъкналост тук при най-малкото физическо натоварване, изпъкналостта изчезва в покой;

Анамнеза: за първи път изпъкналостта се появи преди 4 години след вдигане на тежести, оттогава имаше епизоди на нарушение три пъти (последният - преди месец);

Данни от обективно изследване: в лявата ингвинална област има изпъкналост с размери 4х5 см, меко-еластична консистенция, свободно спускаща се в коремната кухина, разположена латерално на семенната връв, външният ингвинален пръстен е умерено разширен (до 2 см).

Диагнозата е относителна индикация за операция. От съпътстващите заболявания се отбелязва хипертония от II степен (в анамнезата, повишаване на кръвното налягане до 220/100 mm Hg).

Предвид високия риск от повторно увреждане на хернията е необходимо да се извърши планирана операция. Клиниката проведе курс на антихипертензивна терапия (налягането се стабилизира на 150-160/100 mm Hg).

Предвижда се извършване на радикална операция на левостранна ингвинална херния по метода на Лихтенщайн под локална анестезия с елементи на невролептаналгезия.

Степента на риск от операция и анестезия - II. Кръвна група 0(I) Rh(+) положителна. Получено е съгласието на пациента.

Оперира: Хирург...

асистент - ...

Лекуващ лекар (подпис)

хирургия

Общи положения История

Археологическите разкопки показват, че хирургическите операции са се извършвали още преди нашата ера. Освен това някои пациенти след това се възстановиха след краниотомия, отстраняване на камъни от пикочния мехур, ампутации.

Както всички науки, хирургията се възражда през Ренесанса, когато, започвайки с трудовете на Андреас Везалий, оперативните техники започват да се развиват бързо. Но съвременният облик на операционната зала, атрибутите на хирургическата интервенция се формират в края на 19 век след появата на асептиката с антисептика и развитието на анестезиологията.

Характеристики на хирургичния метод на лечение

Операцията в хирургията е най-важното събитие както за пациента, така и за хирурга. По същество извършването на операцията е това, което отличава хирургичните специалности от другите. По време на операцията хирургът, след като е изложил болния орган, може директно да провери наличието на патологични промени с помощта на зрението и докосването и доста бързо да направи значителна корекция на идентифицираните нарушения. Оказва се, че лечебният процес е изключително концентриран в това най-важно събитие – хирургическа операция. Пациентът е болен от остър апендицит: хирургът извършва лапаротомия (отваря коремната кухина) и премахва апендикса, като радикално излекува заболяването. При пациент кървенето е непосредствена заплаха за живота: хирургът превързва увредения съд - и нищо не застрашава живота на пациента. Хирургическата интервенция изглежда като магия, при това съвсем реална: болният орган се отстранява, кървенето се спира и т.н.

Понастоящем е доста трудно да се даде ясна дефиниция на хирургична операция. Следното изглежда най-общо.

хирургия - механично въздействие върху органи и тъкани, обикновено придружено от тяхното отделяне с цел излагане на болния орган и извършване на терапевтични или диагностични манипулации върху него.

Това определение се отнася преди всичко до „обикновени“, открити операции. Малко отделно са такива специални интервенции като ендоваскуларни, ендоскопски и др.

Основните видове хирургични интервенции

Има огромно разнообразие от хирургични интервенции. Основните им видове и видове са представени по-долу в класификации по определени критерии.

Класификация по спешност

В съответствие с тази класификация се разграничават спешни, планирани и спешни операции.

спешни операции

Операциите, които се извършват почти веднага след диагностицирането, се наричат ​​спешни, тъй като се забавят с няколко часа или

дори минути директно заплашва живота на пациента или рязко влошава прогнозата. Обикновено се счита за необходимо да се извърши спешна операция в рамките на 2 часа от момента на влизане на пациента в болницата.

Спешните операции се извършват от дежурен хирургичен екип по всяко време на денонощието. Хирургичната служба на болницата винаги трябва да е готова за това.

Особеността на спешните операции е, че съществуващата заплаха за живота на пациента не позволява пълно изследване и пълна подготовка. Целта на спешната операция е преди всичко да спаси живота на пациента в момента, но не е задължително да доведе до пълно възстановяване на пациента.

Основните показания за спешни операции са кървене от всякаква етиология и асфиксия. Тук една минута забавяне може да доведе до смърт на пациента.

Най-честата индикация за спешна операция е остър възпалителен процес в коремната кухина (остър апендицит, остър холецистит, остър панкреатит, перфорирана стомашна язва, странгулирана херния, остра чревна непроходимост). При такива заболявания няма непосредствена заплаха за живота на пациента в продължение на няколко минути, но колкото по-късно се извършва операцията, толкова по-лоши са резултатите от лечението. Това се дължи както на прогресирането на ендотоксикозата, така и на възможността за развитие по всяко време на най-тежките усложнения, предимно перитонит, което рязко влошава прогнозата. В такива случаи е допустима краткосрочна предоперативна подготовка за елиминиране на неблагоприятните фактори (корекция на хемодинамиката, водно-електролитен баланс).

Индикация за спешна операция са всички видове остри хирургични инфекции (абсцес, флегмон, гангрена), които също са свързани с прогресирането на интоксикацията, риска от развитие на сепсис и други усложнения при наличие на несаниран гноен фокус.

Планирани операции

Планираните операции се наричат ​​операции, от времето на които резултатът от лечението практически не зависи. Преди такива интервенции пациентът се подлага на пълен преглед, операцията се извършва на най-благоприятния фон при липса на противопоказания от други органи и системи и при наличие на съпътстващи заболявания - след достигане на стадия на ремисия в резултат на подходящо лечение. предоперативна подготовка. Тези

операциите се извършват сутрин, денят и часът на операцията се определят предварително, извършват се от най-опитните хирурзи в тази област. Елективните операции включват радикални операции на херния (неудушена), разширени вени, холелитиаза, неусложнена стомашна язва и много други.

Спешни операции

Спешните операции заемат междинна позиция между спешните и планираните. По оперативни характеристики те се доближават до плановите, тъй като се извършват през деня, след адекватен преглед и необходимата предоперативна подготовка, се извършват от специалисти в тази област. Тоест, хирургичните интервенции се извършват в така наречения "планов ред". Въпреки това, за разлика от плановите операции, такива интервенции не могат да бъдат отложени за значителен период от време, тъй като това може постепенно да доведе до смърт на пациента или значително да намали вероятността за възстановяване.

Спешните операции обикновено се извършват в рамките на 1-7 дни от момента на пристигането на пациента или от момента на диагностициране на заболяването.

Така че пациент със спряно стомашно кървене може да бъде опериран на следващия ден след приемането поради риск от повторно кървене.

Интервенцията за обструктивна жълтеница не може да бъде отложена дълго време, тъй като постепенно води до развитие на необратими промени в тялото на пациента. В такива случаи интервенцията обикновено се извършва в рамките на 3-4 дни след пълен преглед (откриване на причината за нарушение на изтичането на жлъчка, изключване на вирусен хепатит и др.).

Спешните операции включват операции на злокачествени новообразувания (обикновено в рамките на 5-7 дни от датата на постъпване, след необходимия преглед). Продължителното им отлагане може да доведе до невъзможност за извършване на пълноценна операция поради прогресирането на процеса (поява на метастази, туморен растеж на жизненоважни органи и др.).

Класификация по предназначение

Според целта на изпълнението всички операции се разделят на две групи: диагностични и терапевтични.

Диагностични операции

Целта на диагностичните операции е да се изясни диагнозата, да се определи етапът на процеса. Диагностичните операции се прибягват само в случаите, когато клиничният преглед с помощта на допълнителни методи не позволява точна диагноза и лекарят не може да изключи наличието на сериозно заболяване при пациента, чиято тактика на лечение се различава от провежданата терапия .

Диагностичните операции включват различни видове биопсии, специални диагностични интервенции и традиционни хирургични операции с диагностична цел.

Биопсия.По време на биопсия хирургът взема част от органа (неоплазма) за последващо хистологично изследване, за да постави правилната диагноза. Има три вида биопсия:

1. Ексцизионна биопсия.Отстранява се цялата формация. Той е най-информативен, в някои случаи може да има и терапевтичен ефект. Най-често се използва изрязване на лимфен възел (откриват етиологията на процеса: специфично или неспецифично възпаление, лимфогрануломатоза, туморни метастази и др.); изрязване на образуванието на млечната жлеза (за поставяне на морфологична диагноза) - същевременно при откриване на злокачествено образувание веднага след биопсия се извършва медицинска операция, а при откриване на доброкачествен тумор - самата първоначална операция има терапевтичен характер. Има и други клинични примери.

2. Инцизионна биопсия. За хистологично изследване се изрязва част от образуванието (орган). Например, по време на операцията се разкрива разширен, плътен панкреас, който наподобява картината както на злокачествената му лезия, така и на индуративния хроничен панкреатит. Тактиката на хирурга при тези заболявания е различна. За да се изясни диагнозата, е възможно да се изреже част от жлезата за спешно морфологично изследване и в съответствие с неговите резултати да се избере специфичен метод на лечение. Методът на инцизионната биопсия може да се използва при диференциална диагноза на язва и рак на стомаха, трофични язви и специфични лезии и в много други ситуации. Най-пълното изрязване на място на орган на границата на патологично променена и нормална тъкан. Това важи особено за диагностицирането на злокачествени новообразувания.

3. Иглена биопсия.По-правилно е тази манипулация да се припише не на операции, а на инвазивни методи на изследване. Извършва се перкутанна пункция на органа (формация), след което останалата в иглата

микроколона, състояща се от клетки и тъкани, се нанася върху стъклото и се изпраща за хистологично изследване, възможно е и цитологично изследване на пунктата. Методът се използва за диагностика на заболявания на млечната и щитовидната жлеза, както и на черния дроб, бъбреците, кръвоносната система (стернална пункция) и др. Този биопсичен метод е най-малко точен, но най-прост и безвреден за пациента.

Специални диагностични интервенции. Тази група диагностични операции включва ендоскопски изследвания: лапаро- и торакоскопия (ендоскопските изследвания през естествени отвори - фиброезофагогастроскопия, цистоскопия, бронхоскопия - се класифицират като специални изследователски методи).

За изясняване на стадия на процеса (наличие или отсъствие на карциноматоза на серозните мембрани, метастази) при онкологично болен може да се извърши лапароскопия или торакоскопия. Тези специални интервенции могат да се извършват по спешност, ако има съмнение за вътрешно кървене, наличие на възпалителен процес в съответната кухина.

Традиционни хирургични операции за диагностични цели. Такива операции се извършват в случаите, когато изследването не дава възможност да се направи точна диагноза. Най-често се извършва диагностична лапаротомия, тя се превръща в последната диагностична стъпка. Такива операции могат да се извършват както планирани, така и спешни.

Понякога операциите за неоплазми стават диагностични. Това се случва, ако по време на ревизията на органите по време на операцията се установи, че етапът на патологичния процес не позволява извършването на необходимия обем на операцията. Планираната медицинска операция става диагностична (уточнява се етапът на процеса).

Пример.На пациента е назначена екстирпация (отстраняване) на стомаха за рак. След лапаротомия са открити множество чернодробни метастази. Извършването на екстирпация на стомаха се счита за неподходящо. Коремът е зашит. Операцията стана диагностична (определен е IV стадий на злокачествения процес).

С развитието на хирургията, подобряването на методите за допълнително изследване на пациентите, традиционните хирургични интервенции с цел диагностика се извършват все по-рядко.

Медицински операции

Извършват се медицински операции с цел подобряване на състоянието на пациента. В зависимост от влиянието им върху патологичния процес

разпределят радикални, палиативни и симптоматични медицински операции.

радикални операции. Радикалните операции се наричат ​​операции, извършвани с цел излекуване на заболяване. В хирургията има много такива операции.

Пример 1Пациентът има остър апендицит: хирургът извършва апендектомия (отстранява апендикса) и по този начин лекува пациента (фиг. 9-3).

Пример 2Пациент има придобита редуцируема пъпна херния. Хирургът премахва хернията: съдържанието на херниалния сак се изважда в коремната кухина, херниалният сак се изрязва и херниалният отвор се възстановява. След такава операция пациентът се излекува от херния (такава операция се нарича в Русия „радикална операция на пъпна херния“).

Пример 3Пациентът има рак на стомаха, няма далечни метастази: при спазване на всички онкологични принципи се извършва субтотална резекция на стомаха с отстраняване на големия и малък оментум с цел пълно излекуване на пациента.

Палиативни операции. Палиативната хирургия има за цел да подобри състоянието на пациента, но не и да го излекува от болестта. Най-често такива операции се извършват при пациенти с рак, когато е невъзможно радикално да се отстрани туморът, но състоянието на пациента може да се подобри чрез елиминиране на редица усложнения.

Пример 1Пациент има злокачествен тумор на главата на панкреаса с покълване на хепатодуоденалния лигамент, усложнен от обструктивна жълтеница (поради компресия на общия жлъчен канал) и развитие на дуоденална обструкция

Ориз. 9-3.Типична апендектомия: а - мобилизация на апендикса; b - отстраняване на процеса; в - потапяне на пънчето

(поради покълването на червата от тумор). Поради разпространението на процеса не може да се извърши радикална операция. Въпреки това е възможно да се облекчи състоянието на пациента, като се елиминират най-тежките синдроми за него: обструктивна жълтеница и чревна обструкция. Извършва се палиативна операция: холедохоеюностомия и гастроеюностомия (създават се изкуствени байпаси за преминаване на жлъчка и храна). В този случай основното заболяване - тумор на панкреаса - не се елиминира.

Пример 2Пациент има рак на стомаха с далечни метастази в черния дроб. Големият размер на тумора е причина за интоксикация и често кървене. Пациентът е опериран: извършва се палиативна резекция на стомаха, туморът се отстранява, което значително подобрява състоянието на пациента, но операцията не е насочена към излекуване на онкологичното заболяване, тъй като остават множество метастази, поради което операцията се счита за палиативна .

Необходими ли са палиативни операции, които не лекуват пациента от основното заболяване? - Разбира се, да. Това се дължи на следните обстоятелства:

Палиативните операции увеличават продължителността на живота на пациента;

Палиативните интервенции подобряват качеството на живот;

След палиативна операция консервативното лечение може да бъде по-ефективно;

Има възможност за нови методи, които могат да излекуват неразрешеното основно заболяване;

Има възможност за грешка в диагнозата и пациентът след палиативна операция може да се възстанови почти напълно.

Последната разпоредба изисква известен коментар. В паметта на всеки хирург има няколко случая, когато след палиативни операции пациентите са живели много години. Такива ситуации са необясними и неразбираеми, но се случват. Много години след операцията, след като е видял жив и здрав пациент, хирургът разбира, че някога е направил грешка в основната диагноза и благодари на Бог, че е решил да извърши тогава палиативна интервенция, благодарение на която успява да спаси човешки живот.

симптоматични операции. Като цяло, симптоматичните операции са подобни на палиативните, но за разлика от последните, те не са насочени към подобряване на състоянието на пациента като цяло, а към премахване на един конкретен симптом.

Пример.Пациентът има рак на стомаха, стомашен кръвоизлив от тумора. Извършването на радикална или палиативна резекция е невъзможно (туморът расте в панкреаса и корена на мезентериума). Хирургът извършва симптоматична операция: превързва стомашните съдове, които кръвоснабдяват тумора, за да спре кървенето.

Едноетапни, многоетапни и многократни операции

Хирургичните интервенции могат да бъдат едно- и многоетапни (дву-, триетапни), както и повторни.

Единични операции

Едновременни операции се наричат ​​операции, при които няколко последователни етапа се извършват веднага в една интервенция, целта е пълно възстановяване и рехабилитация на пациента. Най-често се извършват такива операции в хирургията, примери за които могат да бъдат апендектомия, холецистектомия, резекция на стомаха, мастектомия, резекция на щитовидната жлеза. В някои случаи се извършват доста сложни хирургични интервенции на един етап.

Пример.Пациентът има рак на хранопровода. Хирургът извършва отстраняване на хранопровода (операция на Торек), след което извършва пластична хирургия на хранопровода с тънките черва (операция на Ру-Херцен-Юдин).

Многомоментни операции

Еднократните операции със сигурност са за предпочитане, но в някои случаи тяхното изпълнение трябва да бъде разделено на отделни етапи. Това може да се дължи на три основни причини:

Тежестта на състоянието на пациента;

Липса на необходими обективни условия;

Недостатъчна квалификация на хирурга.

Тежестта на състоянието на пациента. В някои случаи първоначалното състояние на пациента не му позволява да издържи сложна, дълга и травматична едноетапна операция или рискът от нейните усложнения при такъв пациент е много по-висок от обикновено.

Пример.Пациент има рак на хранопровода с тежка дисфагия, което води до развитие на рязко изтощение на тялото. Няма да издържи сложна операция в една стъпка (вижте примера по-горе). Пациентът претърпява подобна интервенция, но в три етапа, разделени във времето.

Налагането на гастростома (за хранене и нормализиране на общото състояние).

След 1 месец се отстранява хранопровода с тумора (операция на Торек), след което храненето продължава през гастростомата.

5-6 месеца след втория етап се извършва пластична хирургия на хранопровода с тънките черва (операция на Ru-Herzen-Yudin).

Липса на необходимите обективни условия. В някои случаи изпълнението на всички етапи наведнъж е ограничено от естеството на основния процес, неговите усложнения или техническите характеристики на метода.

Пример 1Пациент има рак на сигмоидното дебело черво с развитие на остра чревна непроходимост и перитонит. Невъзможно е незабавно да се отстрани туморът и да се възстанови проходимостта на червата, тъй като диаметрите на адуктора и еферентните черва се различават значително и вероятността от развитие на тежко усложнение е особено висока - неуспех на шевовете на анастомозата. В такива случаи е възможно да се извърши класическата тримоментна операция на Шлофер.

Налагането на цекостомия със саниране и дренаж на коремната кухина за елиминиране на чревна обструкция и перитонит.

Резекция на сигмоидното дебело черво с тумор, завършваща със създаването на сигмо-сигмоанастомоза (2-4 седмици след първия етап).

Затваряне на цекостомията (2-4 седмици след втория етап). Пример 2Най-яркият пример за изпълнение на многоетапни

пластичната хирургия на кожата може да служи като "ходещо" стъбло според V.P. Филатов (виж глава 14), изпълнението му на един етап е технически невъзможно.

Недостатъчна квалификация на хирурга. В някои случаи квалификацията на опериращия хирург му позволява надеждно да извърши само първия етап от лечението, а по-сложните етапи могат да бъдат извършени по-късно от други специалисти.

Пример.Пациент има голяма стомашна язва с перфорация. Показана е резекция на стомаха, но хирургът не знае техниката на тази операция. Той зашива язвата, спасявайки пациента от усложнение - тежък перитонит, но не лекува пептичната язва. След възстановяване пациентът рутинно се подлага на стомашна резекция в специализирана институция.

Реоперации

Повторни операции са тези, които се извършват отново на същия орган за същата патология. Повторни операции, извършени в непосредствения или ранния следоперативен период

да, те обикновено имат префикс "re" в името: релапаротомия, реторакотомия и т.н. Повтарящите се операции могат да бъдат планирани (планирана релапаротомия за саниране на коремната кухина с дифузен гноен перитонит) и принудителни - с развитието на усложнения (релапаротомия с неуспех на гастроентероанастомоза след резекция на стомаха, с кървене в ранния следоперативен период).

Комбинирани и комбинирани операции

Съвременното развитие на хирургията позволява значително разширяване на обхвата на хирургичните интервенции. Комбинираните и комбинирани операции се превърнаха в норма на хирургическата дейност.

Комбинирани операции

Комбинирани (едновременни) са операции, извършвани едновременно на два или повече органа по повод на две или повече различни заболявания. В този случай операциите могат да се извършват както от един, така и от различни достъпи.

Абсолютното предимство на такива операции: за една хоспитализация, една операция, една анестезия, пациентът се излекува от няколко патологични процеса наведнъж. Трябва обаче да се има предвид леко повишаване на инвазивността на интервенцията, което може да е неприемливо за пациенти със съпътстващи заболявания.

Пример 1Пациентът има холелитиаза и стомашна язва. Извършва се комбинирана операция: холецистектомия и резекция на стомаха се извършват едновременно от един достъп.

Пример 2Пациентът има разширени вени на сафенозните вени на долните крайници и нодуларна нетоксична гуша. Извършва се комбинирана операция: флебектомия по Babcock-Narat и резекция на щитовидната жлеза.

Комбинирани операции

Комбинирани операции се наричат ​​операции, при които с цел лечение на едно заболяване се извършва интервенция на няколко органа.

Пример.Пациентката има рак на гърдата. Извършете радикална мастектомия и отстраняване на яйчниците, за да промените хормоналния фон.

Класификация на операциите според степента на инфекция

Класификацията според степента на инфекция е важна както за определяне на прогнозата на гнойните усложнения, така и за определяне на метода за завършване на операцията и метода на антибиотичната профилактика. Всички операции са условно разделени на четири степени на инфекция.

Чисти (асептични) операции

Тези операции включват планирани първични операции без отваряне на лумена на вътрешните органи (например радикална херния, отстраняване на разширени вени, резекция на щитовидната жлеза).

Честотата на инфекциозните усложнения е 1-2% (по-нататък според Yu.M. Lopukhin и V.S. Saveliev, 1997).

Операции с вероятна инфекция (условно асептични)

Тази категория включва операции с отваряне на лумена на органи, в които е възможно наличието на микроорганизми (планирана холецистектомия, хистеректомия, флебектомия в областта на предишен тромбофлебит), повторни операции с възможна латентна инфекция (заздравяване на предишни рани чрез вторично намерение). ).

Честотата на инфекциозните усложнения е 5-10%.

Операции с висок риск от инфекция (условно заразени)

Такива операции включват интервенции, при които контактът с микрофлората е по-значим (планирана хемиколонектомия, апендектомия за флегмонозен апендицит, холецистектомия за флегмонозен или гангренозен холецистит).

Честотата на инфекциозните усложнения е 10-20%.

Операции с много висок риск от инфекция (заразени)

Такива операции включват операции за гноен перитонит, плеврален емпием, перфорация или увреждане на дебелото черво, отваряне на апендикуларен или субдиафрагмален абсцес и др. (виж Фиг. 9-3).

Честотата на инфекциозните усложнения е повече от 50%.

Типични и нетипични операции

В хирургията има типични (стандартни) операции, извършвани при определени заболявания. Например ампутация на крайник в долната трета на бедрото, типична резекция на две трети от стомаха при лечение на пептична язва, типична хемиколонектомия. Въпреки това, в някои случаи хирургът трябва да приложи определени творчески способности, за да промени стандартните техники по време на операцията във връзка с идентифицираните характеристики на патологичния процес. Например, по време на резекция на стомаха, затворете дуоденалното пънче по нестандартен начин поради ниското местоположение на язвата или разширете обема на хемиколонектомията поради разпространението на туморния растеж по протежение на мезентериума на червата. Атипичните операции се извършват рядко и обикновено показват висока креативност и умения на хирурга.

Специални операции

Развитието на хирургията доведе до появата на минимално инвазивната хирургия. Тук при операциите, за разлика от традиционните интервенции, няма типична дисекция на тъкани, голяма повърхност на раната или оголване на увредения орган; освен това използват специален технически метод за извършване на операцията. Такива хирургични интервенции се наричат ​​специални. Те включват микрохирургични, ендоскопски и ендоваскуларни операции. Изброените видове понастоящем се считат за основни, въпреки че има и криохирургия, лазерна хирургия и др. В близко бъдеще технологичният прогрес несъмнено ще доведе до разработването на нови видове специални хирургични интервенции.

Микрохирургични операции

Операциите се извършват при увеличение от 3 до 40 пъти с помощта на лупи или операционен микроскоп. За тяхното изпълнение се използват специални микрохирургични инструменти и най-тънките нишки (10/0-2/0). Интервенциите продължават достатъчно дълго (до 10-12 часа). Използването на микрохирургичния метод дава възможност за реплантация на пръсти и ръце, възстановяване на проходимостта на най-малките съдове и извършване на операции на лимфни съдове и нерви.

Ендоскопски операции

Интервенциите се извършват с помощта на оптични инструменти - ендоскопи. Така че, с фиброезофагогастродуоденоскопия, можете да премахнете полип от стомаха, да дисектирате зърното на Vater и да премахнете камъка от общия жлъчен канал с обструктивна жълтеница; при бронхоскопия - механично или с лазер за отстраняване на малки тумори на трахеята и бронхите; по време на цистоскопия - отстранете конкремента от пикочния мехур или крайния уретер, извършете резекция на аденома на простатата.

В момента широко се използват интервенции, извършвани с помощта на ендовидео технология: лапароскопски и торакоскопски операции. Те не са придружени от големи оперативни рани, пациентите се възстановяват бързо след лечението, а следоперативните усложнения, както от раната, така и от общ характер, са изключително редки. С помощта на видеокамера и специални инструменти е възможно да се извърши лапароскопска холецистектомия, резекция на част от червата, отстраняване на киста на яйчника, зашиване на перфорирана стомашна язва и много други операции. Отличителна черта на ендоскопските операции е тяхната ниска травматичност.

Ендоваскуларни операции

Това са интраваскуларни операции, извършвани под рентгенов контрол. С помощта на пункция, обикновено на феморалната артерия, в съдовата система се въвеждат специални катетри и инструменти, които при наличие на точна оперативна рана позволяват емболизация на определена артерия, разширяване на стенозираната част на съда. , и дори пластична хирургия на сърдечните клапи. Подобно на ендоскопските, такива операции се характеризират с по-малко травма от традиционните хирургични интервенции.

Етапи на хирургическа интервенция

Хирургическата операция се състои от три етапа:

Оперативен достъп.

Оперативен прием.

Завършване на операцията.

Изключение правят специалните минимално инвазивни операции (ендоскопски и ендоваскуларни), които не се характеризират напълно с обичайните хирургични характеристики.

Онлайн достъп Предназначение

Онлайн достъпът е предназначен да разкрие засегнатия орган и да създаде необходимите условия за извършване на планираните манипулации.

Трябва да се помни, че достъпът до определен орган може да бъде значително улеснен чрез предоставяне на специална позиция на пациента на операционната маса (фиг. 9-4). На това трябва да се обърне значително внимание.

изисквания за онлайн достъп

Достъпът е важен момент от операцията. Изпълнението му понякога отнема много повече време от оперативния прием. Основните изисквания за онлайн достъп са следните.

Достъпът трябва да е достатъчно широк, за да позволи удобно оперативно приемане. Хирургът трябва достатъчно да разкрие органа, за да извърши надеждно основните манипулации под визуален контрол. Намаляването на достъпа никога не трябва да се постига с цената на намаляване на сигурността на интервенцията. Това е добре известно на опитни хирурзи, които са се сблъскали със сериозни усложнения (принципът "голям хирург - голям разрез").

Достъпът трябва да е лек. Когато извършва достъп, хирургът трябва да помни, че нараняването, причинено от това, трябва да бъде

Ориз. 9-4.Различни позиции на пациента на операционната маса: а - по време на операции на перинеума; б - по време на операции на органите на шията; в - по време на операции на бъбреците и органите на ретроперитонеалното пространство

Ориз. 9-5.Видове надлъжна, напречна и наклонена лапаротомия: 1 - горна средна; 2 - парамедиален; 3 - трансректален; 4 - параректален; 5 - по полулунната линия; 6 - странична трансмускулна; 7 - долна средна; 8 - паракостална (субкостална); 9 - горна напречна; 10 - горна странична секция с променлива посока; 11 - долна напречна; 12 - средно-долна странична секция с променлива посока; 13 - Pfannenstiel секция

възможно най-малкото. Поради необходимостта от комбиниране на тези разпоредби има доста голямо разнообразие от достъпи за извършване на хирургични интервенции. Особено впечатляващ е броят на предложените подходи за извършване на операции на коремни органи. Някои от тях са показани на фиг. 9-5.

Спестяващият достъп е едно от предимствата на ендовидеохирургичните операции, когато въвеждането на лапароскоп и инструменти в коремната кухина се извършва чрез пробиви в коремната стена.

В момента броят на възможните достъпи е сведен до минимум. За всяка операция има типичен достъп и една или две опции в случай, че се използва типичният достъп

невъзможно е (груби белези след предишни операции, деформации и др.).

Достъпът трябва да е анатомичен. При извършване на достъп е необходимо да се вземат предвид анатомичните взаимоотношения и да се опитате да увредите възможно най-малко образувания, съдове и нерви. Това ускорява достъпа и намалява броя на следоперативните усложнения. Така че, въпреки факта, че жлъчният мехур е много по-близо при достъп в десния хипохондриум, в момента той се използва рядко, тъй като в този случай е необходимо да се пресекат всички мускулни слоеве на предната коремна стена, увреждайки съдовете и нервите. При извършване на горната средна лапаротомия се дисектират само кожата, подкожната тъкан и бялата линия на корема, които практически са лишени от нерви и кръвоносни съдове, което прави този достъп метод на избор при операции на всички органи на горната част на тялото. коремната кухина, включително жлъчния мехур. В някои случаи местоположението на достъпа по отношение на линиите на Лангер е от значение.

Достъпът трябва да е физиологичен. При извършване на достъп хирургът трябва да помни, че образуваният впоследствие белег не трябва да пречи на движенията. Това важи особено за операциите на крайниците и ставите.

Достъпът трябва да е козметичен. Понастоящем това изискване все още не е общоприето. Въпреки това, при равни други условия, разрезът трябва да се направи на най-малко забележимите места, по естествените гънки. Пример за този подход е преобладаващото използване на напречна лапаротомия на Pfannenstiel при операции на тазовите органи.

Оперативен прием

Оперативният прием е основният етап от операцията, по време на който се извършва необходимият диагностичен или терапевтичен ефект. Преди да пристъпи директно към изпълнението му, хирургът извършва одит на раната с цел потвърждаване на диагнозата и в случай на неочаквани хирургични находки.

Според вида на извършения терапевтичен ефект се разграничават няколко вида хирургично приемане:

Отстраняване на орган или патологичен фокус;

Отстраняване на част от орган;

Възстановяване на прекъснати взаимоотношения.

Отстраняване на орган или патологичен фокус

Такива операции обикновено се наричат ​​"ектомия": апендектомия, холецистектомия, гастректомия, спленектомия, струмектомия (отстраняване на гуша), ехинококектомия (отстраняване на ехинококова киста) и др.

Отстраняване на част от орган

Такива операции се наричат ​​"резекция": резекция на стомаха, резекция на черния дроб, резекция на яйчниците, резекция на щитовидната жлеза.

Трябва да се отбележи, че всички отстранени органи и техните резецирани области трябва да бъдат изпратени за планирано хистологично изследване. След отстраняване на органи или тяхната резекция е необходимо да се възстанови преминаването на храна, кръв, жлъчка. Тази част от операцията обикновено е по-дълга от самото премахване и изисква внимателно изпълнение.

Възстановяване на прекъснати взаимоотношения

При някои операции хирургът не премахва нищо. Такива интервенции понякога се наричат ​​възстановителни, а ако е необходимо да се коригират преди това изкуствено създадени структури - реконструктивни.

Тази група операции включва различни видове протезиране и съдов байпас, налагане на билиодигестивни анастомози при обструктивна жълтеница, пластика на езофагеалния отвор на диафрагмата, пластика на ингвиналния канал при херния, нефропексия при нефроптоза, пластика. на уретера при стенозата му и др.

Завършване на операцията

На завършването на операцията трябва да се обърне не по-малко внимание от първите два етапа. В края на операцията е необходимо, доколкото е възможно, да се възстанови целостта на тъканите, нарушени при достъпа. В този случай е необходимо да се използват оптимални методи за свързване на тъканите, определени видове шевни материали, за да се осигури надеждност, бързо заздравяване, функционален и козметичен ефект (фиг. 9-6).

Преди да пристъпи директно към зашиване на раната, хирургът трябва да контролира хемостазата, да инсталира контролни дренажи по специални показания и по време на коремни интервенции да провери броя на използваните салфетки, топки и хирургически инструменти (обикновено това се прави от оперативната сестра).

Фигура 9-6.Послойно зашиване на раната след апендектомия

В зависимост от характера на операцията и най-вече от нейния вид според степента на инфекция, хирургът трябва да избере една от възможностите за завършване на операцията:

Послойно зашиване на раната плътно (понякога със специален козметичен шев);

Послойно зашиване на раната с дренаж;

Частично зашиване с оставени тампони;

Зашиване на раната с възможност за многократни планирани ревизии;

Оставяне на раната незашита, отворена.

Ходът на следоперативния период до голяма степен зависи от това колко правилно хирургът избира метода за завършване на операцията.

Големи интраоперативни усложнения

Основните интраоперативни усложнения включват кървене и органно увреждане.

кървене

Предотвратяването на кървене на операционната маса е както следва:

Добро познаване на топографската анатомия в областта на интервенцията.

Достатъчен достъп за работа под визуален контрол.

Операция при "суха рана" (внимателно подсушаване по време на интервенцията, спиране на минимално кървене, което затруднява разграничаването на образуванията в раната).

Използването на адекватни методи за хемостаза (с видими за окото съдове, предпочитайте механичните методи за спиране на кървенето - лигиране и зашиване).

Органно увреждане

За да се предотврати интраоперативно увреждане на органите, трябва да се следват същите принципи, както при предотвратяването на кървене. Освен това е необходимо внимателно, внимателно отношение към тъканите.

Важно е да се открият щетите, нанесени на операционната маса, и да се отстранят адекватно. По време на операцията не се разпознават най-опасните наранявания.

Интраоперативна профилактика на инфекциозни усложнения

Предотвратяването на инфекциозни следоперативни усложнения се извършва главно на операционната маса. В допълнение към най-стриктното спазване на асептиката е необходимо да се обърне внимание на следните правила.

Надеждна хемостаза

С натрупването дори на малко количество кръв в кухината на раната се увеличава честотата на постоперативните усложнения, което се свързва с бързото размножаване на микроорганизми в добра хранителна среда.

Адекватен дренаж

Натрупването на каквато и да е течност в оперативната рана значително увеличава риска от инфекциозни усложнения.

Внимателно боравене с тъкани

Компресирането на тъканите с инструменти, прекомерното им разтягане, разкъсванията водят до образуването на голям брой некротични тъкани в раната, които служат като субстрат за развитието на инфекция.

Смяна на инструменти и почистване на ръцете след заразени стадии

Тази мярка служи за предотвратяване на контактна и имплантационна инфекция. Извършва се след завършване на контакта с кожата, зашиване на кухините, завършване на етапите, свързани с отваряне на лумена на вътрешните органи.

Ограничаване на патологичния фокус и евакуация на ексудат

Някои операции включват контакт с инфектиран орган, патологичен фокус. Ограничете контакта с

него други тъкани. За да направите това, например, възпаленият апендикс се увива в салфетка. Анусът по време на екстирпация на ректума е предварително зашит с кисетичен шев. При образуване на междучревни анастомози, преди отваряне на вътрешния лумен, свободната коремна кухина е внимателно ограничена със салфетки. Активното вакуумно изсмукване се използва за отстраняване на гноен ексудат или съдържание, изтичащо от лумена на вътрешните органи.

В допълнение към патологичните огнища, те задължително ограничават кожата, тъй като въпреки многократната обработка тя може да се превърне в източник на микрофлора.

Лечение на раната по време на операция с антисептични разтвори

В някои случаи лигавицата се третира с антисептици, при наличие на ексудат, коремната кухина се измива с разтвор на нитрофурал, раните се третират с повидон-йод преди зашиване.

Антибиотична профилактика

За да се намали рискът от инфекциозни следоперативни усложнения, е необходимо по време на операцията в кръвната плазма на пациента да има бактерицидна концентрация на антибиотика. Продължаването на приложението на антибиотика в бъдеще зависи от степента на инфекцията.

Следоперативен период. Значение и основна цел

Стойността на следоперативния период е доста голяма. Именно по това време пациентът се нуждае от максимално внимание и грижа. По това време всички дефекти в предоперативната подготовка и самата операция се проявяват под формата на усложнения.

Основната цел на следоперативния период е да се насърчат процесите на регенерация и адаптация, протичащи в тялото на пациента, както и да се предотвратят, своевременно да се идентифицират и да се справят с възникващите усложнения.

Следоперативният период започва с приключване на оперативната интервенция и завършва с пълно възстановяване на пациента или придобиване на трайна нетрудоспособност. За съжаление, не всички операции водят до пълно възстановяване. Ако

ампутиран е крайник, отстранена е млечна жлеза, отстранен е стомах и т.н., човек е до голяма степен ограничен в способностите си, тогава е невъзможно да се говори за пълното му възстановяване дори при благоприятен резултат от самата операция. В такива случаи краят на следоперативния период настъпва, когато процесът на раната приключи и състоянието на всички системи на тялото се стабилизира.

Физиологични фази

В следоперативния период в тялото на пациента настъпват физиологични промени, обикновено разделени на три фази: катаболен, обратно развитие и анаболен.

катаболна фаза

Катаболната фаза обикновено продължава 5-7 дни. Тежестта му зависи от тежестта на предоперативното състояние на пациента и травматичността на извършената интервенция. Засилва се катаболизма в организма - бързо доставяне на необходимата енергия и пластични материали. В същото време се забелязва активиране на симпатоадреналната система, увеличава се притока на катехоламини, глюкокортикоиди и алдостерон в кръвта. Неврохуморалните процеси водят до промяна на съдовия тонус, което в крайна сметка причинява нарушения на микроциркулацията и редокс процесите в тъканите. Развива се тъканна ацидоза, поради хипоксия, преобладава анаеробната гликолиза.

Катаболната фаза се характеризира с повишено разграждане на протеини, което намалява не само съдържанието на протеини в мускулите и съединителната тъкан, но и ензимните протеини. Загубата на протеини е много значителна и при тежки операции достига до 30-40 г на ден.

Протичането на катаболната фаза се влошава значително от добавянето на ранни следоперативни усложнения (кървене, възпаление, пневмония).

Фаза на регресия

Тази фаза става преходна от катаболен към анаболен. Продължителността му е 3-5 дни. Активността на симпатоадреналната система намалява. Протеиновият метаболизъм се нормализира, което се проявява чрез положителен азотен баланс. В същото време разграждането на протеините продължава, но се отбелязва и увеличаване на синтеза им. Нарастващ синтез

гликоген и мазнини. Постепенно анаболните процеси започват да преобладават над катаболните.

Анаболна фаза

Анаболната фаза се характеризира с активно възстановяване на функциите, нарушени в катаболната фаза. Активира се парасимпатиковата нервна система, повишава се активността на хормона на растежа и андрогените, рязко се увеличава синтеза на протеини и мазнини, възстановяват се запасите от гликоген. Поради тези промени протичат възстановителни процеси, растеж и развитие на съединителната тъкан. Завършването на анаболната фаза съответства на пълното възстановяване на тялото след операцията. Това обикновено се случва след около 3-4 седмици.

Клинични етапи

В клиниката следоперативният период условно се разделя на три части:

Рано - 3-5 дни;

Късно - 2-3 седмици;

Дистанционна (рехабилитация) - обикновено от 3 седмици до 2-3 месеца.

Характеристиките на хода на късните и отдалечени етапи на следоперативния период изцяло зависят от естеството на основното заболяване, това е предмет на частна хирургия.

Ранният следоперативен период е времето, когато тялото на пациента е засегнато предимно от хирургична травма, ефектите на анестезията и принудителното положение на пациента. По същество протичането на ранния следоперативен период е типично и не зависи особено от вида на операцията и характера на основното заболяване.

По принцип ранният следоперативен период съответства на катаболната фаза на следоперативния период, а късният - на анаболната.

Характеристики на ранния следоперативен период

Ранният следоперативен период може да бъде неусложнен и сложен.

Неусложнен следоперативен период

В неусложнения следоперативен период настъпват редица промени във функционирането на основните органи и системи в организма.

стъбло. Това се дължи на влиянието на фактори като психологически стрес, анестезия, болка в областта на оперативната рана, наличие на некроза и наранени тъкани в зоната на операцията, принудително положение на пациента, хипотермия. , и хранителни разстройства.

При нормален, неусложнен ход на следоперативния период, реактивните промени, настъпващи в тялото, обикновено са умерено изразени и продължават 2-3 дни. В същото време се отбелязва треска до 37,0-37,5 ° C. Наблюдавайте инхибирането на процесите в централната нервна система. Съставът на периферната кръв се променя: умерена левкоцитоза, анемия и тромбоцитопения, повишава се вискозитета на кръвта.

Основните задачи в неусложнения следоперативен период: корекция на промените в тялото, контрол на функционалното състояние на основните органи и системи; предприемане на мерки за предотвратяване на възможни усложнения.

Интензивното лечение в неусложнения следоперативен период е както следва:

Борба с болката;

Възстановяване на функциите на сърдечно-съдовата система и микроциркулацията;

Профилактика и лечение на дихателна недостатъчност;

Корекция на водно-електролитния баланс;

Детоксикираща терапия;

Балансирана диета;

Контрол на функциите на отделителната система.

Нека се спрем подробно на начините за справяне с болката, тъй като други мерки са много анестезиолози-реаниматори.

За намаляване на синдрома на болката се използват както много прости, така и доста сложни процедури.

Заемане на правилната позиция в леглото

Необходимо е максимално да се отпуснат мускулите в областта на оперативната рана. След операции на органите на коремната и гръдната кухина за това се използва полуседналото положение на Фаулър: главата на леглото се повдига с 50 см, долните крайници се огъват в тазобедрените и коленните стави (ъгълът е около 120?).

Носенето на превръзка

Носенето на превръзка значително намалява болката в раната, особено при движение и кашляне.

Използването на наркотични аналгетици

Необходимо е в първите 2-3 дни след обширни коремни операции. Използват се тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин.

Използването на ненаркотични аналгетици

Необходимо е през първите 2-3 дни след леки операции и започвайки от 3 дни след травматични интервенции. Използват се инжекции с метамизол натрий. Възможно е да се използват таблетки.

Използването на успокоителни средства

Позволява ви да увеличите прага на чувствителност към болка. диазепам и др.

Епидурална анестезия

Важен метод за анестезия в ранния следоперативен период по време на операции на коремните органи, тъй като в допълнение към метода за облекчаване на болката, той служи като мощно средство за профилактика и лечение на следоперативна чревна пареза.

Сложен следоперативен период

Усложненията, които могат да възникнат в ранния следоперативен период, се разделят според органите и системите, в които възникват. Често усложненията се дължат на наличието на съпътстващи заболявания при пациента. Схемата (фиг. 9-7) показва най-честите усложнения на ранния следоперативен период.

Три основни фактора допринасят за развитието на усложнения:

Наличието на следоперативна рана;

принудително положение;

Влияние на оперативната травма и анестезията.

Основните усложнения на ранния следоперативен период

Най-честите и опасни усложнения в ранния следоперативен период са усложненията от страна на раната, сърдечно-съдовата, дихателната, храносмилателната и отделителната системи, както и развитието на рани от залежаване.

Ориз. 9-7.Усложнения на ранния следоперативен период (по органи и системи)

Усложнения от раната

В ранния следоперативен период от страна на раната са възможни следните усложнения:

кървене;

Развитието на инфекция;

Разминаване на шевовете.

В допълнение, наличието на рана е свързано със синдром на болка, който се проявява в първите часове и дни след операцията.

кървене

Кървенето е най-опасното усложнение, понякога застрашаващо живота на пациента и изискващо повторна операция. Предотвратяването на кървенето се извършва главно по време на операция. В следоперативния период, за да се предотврати кървенето, върху раната се поставя пакет с лед или пясък. За навременна диагноза следете пулса, кръвното налягане, червените кръвни клетки. Кървенето след операция може да бъде от три вида:

Външни (появява се кървене в оперативната рана, което води до намокряне на превръзката);

Кървене през дренажа (кръвта започва да тече през дренажа, останал в раната или някаква кухина);

Вътрешно кървене (кръвта се влива във вътрешните кухини на тялото, без да навлиза във външната среда), диагнозата на вътрешното кървене е особено трудна и се основава на специални симптоми и признаци.

Развитие на инфекция

На операционната маса се полагат основите за превенция на инфекцията на раната. След операцията трябва да се следи нормалното функциониране на дренажите, тъй като натрупването на неевакуирана течност може да се превърне в добро място за размножаване на микроорганизми и да предизвика процес на нагнояване. Освен това е необходимо да се извърши профилактика на вторична инфекция. За това пациентите трябва да бъдат превързани на следващия ден след операцията, за да се отстрани превързочният материал, който винаги е мокър със здрав секрет от раната, да се третират краищата на раната с антисептик и да се приложи защитна асептична превръзка. След това превръзката се сменя на всеки 3-4 дни или по показания по-често (превръзката се намокри, отлепи и др.).

Разминаване на шевовете

Разминаването на шевовете е особено опасно след операции на коремната кухина. Това състояние се нарича евентрация. Може да бъде свързано с технически грешки при зашиване на раната, както и със значително повишаване на интраабдоминалното налягане (с чревна пареза, перитонит, пневмония със синдром на тежка кашлица) или развитие на инфекция в раната. За предотвратяване на разминаване на шевовете при многократни операции и висок риск от развитие

Ориз. 9-8. Зашиване на раната на предната коремна стена върху тръбите

Това усложнение се използва за зашиване на раната на предната коремна стена с бутони или тръби (фиг. 9-8).

Усложнения от сърдечно-съдовата система

В следоперативния период може да се появи инфаркт на миокарда, аритмии и остра сърдечно-съдова недостатъчност. Развитието на тези усложнения обикновено е свързано със съпътстващи заболявания, така че тяхната превенция до голяма степен зависи от лечението на съпътстващата патология.

Важен въпрос е профилактиката на тромбоемболичните усложнения, най-честата от които е белодробната емболия - тежко усложнение, една от честите причини за смърт в ранния следоперативен период.

Развитието на тромбоза след операция се дължи на забавяне на кръвния поток (особено във вените на долните крайници и малкия таз), повишаване на вискозитета на кръвта, нарушение на водно-електролитния баланс, нестабилна хемодинамика и активиране на коагулационна система поради интраоперативно увреждане на тъканите. Рискът от белодробна емболия е особено висок при пациенти в напреднала възраст със затлъстяване със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система, наличие на разширени вени на долните крайници и анамнеза за тромбофлебит.

Принципи за предотвратяване на тромбоемболични усложнения:

Ранно активиране на пациентите;

Въздействие върху възможен източник (например лечение на тромбофлебит);

Осигуряване на стабилна хемодинамика;

Корекция на водно-електролитния баланс с тенденция към хемодилуция;

Използването на антиагреганти и други средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта;

Употребата на антикоагуланти (напр. хепарин натрий, надропарин калций, еноксапарин натрий) при пациенти с повишен риск от тромбоемболични усложнения.

Усложнения от дихателната система

В допълнение към развитието на най-тежкото усложнение - остра дихателна недостатъчност, свързана предимно с последствията от анестезията, трябва да се обърне голямо внимание на профилактиката на следоперативната пневмония - една от най-честите причини за смърт на пациенти в следоперативния период.

Принципи на превенция:

Ранно активиране на пациентите;

Антибиотична профилактика;

Адекватна позиция в леглото;

Дихателни упражнения, постурален дренаж;

Втечняване на храчки и използване на отхрачващи средства;

Саниране на трахеобронхиалното дърво при тежко болни (чрез ендотрахеална тръба с продължителна механична вентилация или чрез специално приложена микротрахеостомия при спонтанно дишане);

Горчица, банки;

Масаж, физиотерапия.

Усложнения от храносмилателните органи

Развитието на недостатъчност на анастомозен шев и перитонит след операция обикновено се свързва с техническите характеристики на операцията и състоянието на стомаха или червата поради основното заболяване, това е предмет на разглеждане в частната хирургия.

След операции на органите на коремната кухина в една или друга степен е възможно развитието на паралитичен илеус (пареза на червата). Чревната пареза значително нарушава процесите на храносмилане. Повишаването на интраабдоминалното налягане води до високо положение на диафрагмата, нарушена вентилация на белите дробове и сърдечна дейност. В допълнение, има преразпределение на течността в тялото, абсорбцията на токсични вещества от чревния лумен.

По време на операцията се поставят основите за профилактика на чревната пареза (внимателно отношение към тъканите, минимална инфекция).

коремна кухина, внимателна хемостаза, новокаинова блокада на мезентериалния корен в края на интервенцията).

Принципи за профилактика и контрол на чревната пареза след операция:

Ранно активиране на пациентите;

Рационална диета;

дренаж на стомаха;

Епидурална блокада (или параренална новокаинова блокада);

Въвеждане на газоотвеждаща тръба;

Хипертонична клизма;

Прилагане на стимуланти на подвижността (напр. хипертоничен физиологичен разтвор, неостигмин метил сулфат);

Физиотерапевтични процедури (диадинамотерапия).

Усложнения от отделителната система

В следоперативния период е възможно развитие на остра бъбречна недостатъчност, нарушена бъбречна функция поради неадекватна системна хемодинамика и поява на възпалителни заболявания (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.). След операцията е необходимо внимателно да се следи диурезата, и то не само през деня, но и за почасова диуреза.

Развитието на възпалителни и някои други усложнения се улеснява от задържане на урина, което често се наблюдава след операция. Нарушаването на уринирането, понякога водещо до остра задръжка на урина, има рефлексен характер и възниква в резултат на реакция на болка в раната, рефлекторно напрежение на коремните мускули и действие на анестезия.

В случай на нарушение на уринирането, първо се предприемат прости мерки: пациентът се оставя да се изправи, може да бъде отведен до тоалетната, за да възстанови ситуацията, позната на акта на уриниране, прилагат се аналгетици и спазмолитици, топла нагревателна подложка поставен върху супрапубисната област. При неефективността на тези мерки е необходимо да се извърши катетеризация на пикочния мехур.

Ако пациентът не може да уринира, е необходимо да се освобождава урина с катетър поне веднъж на всеки 12 ч. По време на катетеризацията трябва внимателно да се спазват правилата за асептика. В случаите, когато състоянието на пациентите е тежко и е необходимо постоянно проследяване на диурезата, катетърът се оставя в пикочния мехур за цялото време на ранния следоперативен период.

рационален период. В същото време пикочният мехур се измива два пъти на ден с антисептик (нитрофурал), за да се предотврати възходяща инфекция.

Профилактика и лечение на рани от залежаване

Рани от залежаване - асептична некроза на кожата и по-дълбоките тъкани поради нарушена микроциркулация поради продължителното им притискане.

След операцията рани от залежаване обикновено се образуват при тежки пациенти в напреднала възраст, които дълго време са били в принудително положение (лежат по гръб).

Най-често раните от залежаване се появяват на сакрума, в областта на лопатките, на тила, на гърба на лакътната става и на петите. Именно в тези области костната тъкан е разположена доста близо и има изразена компресия на кожата и подкожната тъкан.

Предотвратяване

Предотвратяването на рани от залежаване се състои от следните дейности:

Ранно активиране (ако е възможно, поставете, настанете пациентите или поне се обърнете от една страна на друга);

Чисто сухо бельо;

Гумени кръгове (поставят се в областта на най-честите локализации на рани от залежаване, за да се промени естеството на натиска върху тъканите);

Антидекубитален дюшек (матрак с постоянно променящо се налягане в отделни секции);

Масаж;

Лечение на кожата с антисептици.

Етапи на развитие

Има три етапа на развитие на рани от залежаване:

Етап на исхемия:тъканите стават бледи, чувствителността е нарушена.

Етап на повърхностна некроза:появяват се подуване, хиперемия, в центъра се образуват области на некроза с черен или кафяв цвят.

Етап на гнойно сливане:присъединява се инфекция, прогресират възпалителни промени, появява се гноен секрет, процесът се разпространява дълбоко, до увреждане на мускулите и костите.

Лечение

При лечението на рани от залежаване е наложително да се спазват всички мерки, свързани с превенцията, тъй като те в една или друга степен са насочени към елиминиране на етиологичния фактор.

Локалното лечение на рани от залежаване зависи от стадия на процеса.

Етап на исхемия -кожата се третира с камфоров спирт, който предизвиква вазодилатация и подобрява притока на кръв в кожата.

Етап на повърхностна некроза -засегнатата област се третира с 5% разтвор на калиев перманганат или 1% алкохолен разтвор на брилянтно зелено. Тези вещества имат ефект на дъбене, създават краста, която предотвратява присъединяването на инфекцията.

Етап на гнойно сливане -лечението се извършва съгласно принципа на лечение на гнойна рана. Трябва да се отбележи, че е много по-лесно да се предотвратят рани от залежаване, отколкото да се лекуват.

Раждането е най-естественият и най-непредвидим процес. Дори жена, която става майка не за първи път, не може да предвиди точно как ще се роди детето й. Има много случаи, когато една жена, въпреки плановете на лекарите, е раждала безопасно сама, но се случва успешното, на пръв поглед, раждане да завърши с спешно цезарово сечение. Нека да разберем какви са показанията (и противопоказанията) за цезарово сечение.

Елективно цезарово сечение

Има разделение на абсолютни и относителни показания за тази операция.

Абсолютни показания за планирано цезарово сечение

Абсолютните показания за цезарово сечение включват причини, при които естественото раждане е невъзможно или носи много висок риск за здравето на майката или плода.

тесен таз

Понякога анатомичната структура на жената не позволява на детето да премине през тазовия пръстен: размерът на таза на майката е по-малък от предлежащата част (обикновено главата) на детето. Съществуват критерии за размера на нормален и тесен таз според степента на стеснение.

С анатомично много тесен таз:

• III-IV степен, операцията ще се проведе планово;
• II степен на стеснение, решението ще бъде взето по време на раждане;
• Раждането от I степен ще се проведе естествено при липса на други индикации.

Механични препятствия, пречещи на естественото раждане

Това може да бъде миома на матката в провлака (т.е. в областта, където матката преминава в шийката на матката), тумори на яйчниците, тумори и деформации на тазовите кости.

Заплаха от руптура на матката

Най-често се получава, когато има белег на матката, например поради предишно цезарово сечение, както и поради множество предишни раждания, когато стените на матката са много тънки. Консистенцията на белега се определя чрез ултразвук и състоянието му преди и по време на раждането.

плацента превия

Понякога плацентата е прикрепена в долната трета и дори точно над шийката на матката, блокирайки изхода на плода. Това е изпълнено с тежко кървене, опасно за майката и детето и може да доведе до разкъсване на плацентата. Диагностицирана чрез ултразвук, операцията се предписва за период от 33 седмици от бременността или по-рано, ако се открие кръвотечение, което показва отлепване на плацентата.

В тези случаи е необходимо да се извърши оперативно раждане чрез цезарово сечение, независимо от всички останали състояния и възможни противопоказания.

Относителни показания за операция

Хронични заболявания на майката

Сърдечно-съдови заболявания, заболявания на бъбреците, очите, заболявания на нервната система, захарен диабет, онкологични заболявания - с една дума, всякакви патологии, които могат да се влошат по време на контракции и опити. Такива състояния включват обостряне на заболявания на гениталния тракт (например генитален херпес) - въпреки че раждането в този случай не влошава значително състоянието на жената, болестта може да се предаде на детето при преминаване през родовия канал.

Някои усложнения на бременността, които застрашават живота на майката или детето.

Възможността за раждане чрез цезарово сечение се предлага при тежки форми на прееклампсия с дисфункция на жизненоважни органи, особено на сърдечно-съдовата система.

Напоследък бременността след продължително безплодие или след ин витро оплождане се превърна в относителна индикация за раждане чрез цезарово сечение. Жените, които носят дългоочаквано дете, понякога са толкова притеснени поради страха да не го загубят, че при липса на физически нарушения не могат да се „настроят“ по никакъв начин към процеса на раждане.

Неправилно положение

Разкъсване на аналния сфинктер в историята

голям плод

За голямо дете се счита дете, чието тегло при раждане е 4 килограма или повече, а ако теглото му е повече от пет килограма, тогава плодът се счита за гигантски.

Спешно цезарово сечение

Понякога невъзможността за спонтанно раждане става известна едва по време на контракциите. Също така по време на бременност могат да възникнат ситуации, когато животът на майката и нероденото дете е изложен на риск. В тези случаи се извършва спешно раждане чрез цезарово сечение.

Постоянна слабост на трудовата дейност

Ако естественото раждане протича дълго време без напредък, въпреки употребата на лекарства, които подобряват родовата дейност, тогава се взема решение за цезарово сечение.

Преждевременно отлепване на плацентата

Отделяне на плацентата от матката преди или по време на раждане. Това е опасно както за майката (масивно кървене), така и за детето (остра хипоксия). Прави се спешно цезарово сечение.

Предлежание и пролапс на пъпната връв

Понякога (особено при крачно предлежание на дете) пъпната връв или нейните бримки изпадат преди раждането на най-широката част на бебето - главата. В този случай пъпната връв се притиска и всъщност детето временно се лишава от кръвоснабдяване, което застрашава здравето и дори живота му.

Клинично тесен таз

Понякога при нормални размери на таза по време на раждането се оказва, че вътрешните все още не съответстват на размера на главата на плода. Това става ясно, когато има добри контракции, има отваряне на шийката на матката, но главичката при добра родова дейност и опити не се движи по родовия канал. В такива случаи се изчаква около час и ако главата на бебето не се движи напред, се препоръчва операция.

Преждевременно (преди контракции) разкъсване на амниотичната течност при липса на ефект от цервикална стимулация

С изтичането на вода може да започне редовно раждане, но понякога контракциите не започват. В този случай се използва интравенозна стимулация на трудовата активност със специални препарати от простагландини и окситоцин. Ако няма прогрес, тогава се извършва цезарово сечение.

Аномалии на трудовата дейност, които не се поддават на излагане на лекарства

Към операцията се прибягва, ако силата на контракциите е недостатъчна, а самите те са много кратки.

Остра хипоксия на плода

По време на раждане състоянието на детето се контролира от сърдечния ритъм (нормата е 140-160 удара в минута, по време на раждане - до 180 удара в минута). Влошаването на сърдечния ритъм показва хипоксия, тоест липса на кислород. Необходимо е спешно цезарово сечение, за да се предотврати вътрематочна смърт на детето.

Недиагностицирана преди това заплаха от руптура на матката

Контракциите са чести и болезнени, болката в долната част на корема е постоянна, матката не се отпуска между контракциите. При разкъсване на матката майката и детето показват признаци на остра кръвозагуба.

Противопоказания за цезарово сечение

Няма абсолютни противопоказания за цезаровото сечение - в крайна сметка това често е единственият начин да се запази здравето и живота на жената и нейното дете.

Има обаче противопоказания, при които цезаровото сечение е нежелателно.

Здравни проблеми на плода

Ако стане ясно, че е невъзможно да се спаси детето (вътрематочна смърт на плода, тежка недоносеност, малформации, водещи до ранна постнатална смърт на детето, тежка или продължителна фетална хипоксия), тогава изборът се прави в полза на здравето на майката , и естествено раждане за разлика от травматична хирургия.

Висок риск от гнойно-септични усложнения в следоперативния период

Те включват инфекции на родовия канал, гнойни заболявания на коремната стена; амнионит (възпаление на феталните мембрани с инфекциозен характер).

Дали една бременна жена има нужда от цезарово сечение може да прецени само лекарят, който я наблюдава!

Във всеки случай помнете, че без значение как е родено вашето бебе, естествено или чрез цезарово сечение, важно е и то, и майка му да са здрави!

Във всеки конкретен случай хирургът трябва да оцени вероятния риск от развитие на неблагоприятен изход от предложената хирургична интервенция, да вземе предвид възможността за удължаване на живота на пациента или неговото излекуване. Прекомерният ентусиазъм за хирургически радикализъм, без да се вземат предвид съпътстващите заболявания на пациента и рискът от неблагоприятен изход от операцията, може да доведе до значително увеличаване на непосредствената следоперативна смъртност и разочарование в целесъобразността и перспективите за хирургично лечение на рак на хранопровода.

Много важна роля в лечението на пациенти с рак на хранопровода се дава на предоперативната подготовка, насочена към коригиране на различни нарушения на хомеостазата. Хиповолемия, анемия, хипопротеинемия най-често се откриват при пациенти с рак на хранопровода, хипокалиемия и хипонатриемия са по-рядко срещани. Парентералното хранене, корекцията на волемични и електролитни нарушения играят водеща роля в корекцията на този тип нарушения.

Втората, не по-малко важна задача на предоперативната подготовка е идентифицирането и лечението на съпътстващи заболявания. Особено внимание трябва да се обърне на сърдечно-съдовата, дихателната и отделителната система.

Оперативността при рак на хранопровода обикновено не надвишава 50%, резектабилността (възможността за извършване на радикална интервенция при лица, взети за операция) е 50-70%.

Въпреки това, по време на периода на преглед лекарят трябва преди всичко да определи онкологичната и функционалната оперативност на пациента. За съжаление, около половината от пациентите търсят медицинска помощ с явни признаци на неоперабилност, когато радикалната хирургична интервенция е невъзможна. На друга група пациенти, според прегледа в болницата, се налага да се откаже операция поради разпространение на туморния процес или тежки, некомпенсирани заболявания на жизненоважни органи.

Абсолютни противопоказанияза извършване на радикална операция са:

1) покълване на тумора в органите на медиастинума (трахея, бронхи, аорта);

2) метастази в отдалечени лимфни възли, които са недостъпни за хирургично отстраняване;

3) метастази в отдалечени органи (черен дроб, бели дробове).

Освен това всички тези причини не са противопоказание за прилагане на палиативни процедури, извършвани по здравословни причини при усложнения на основното заболяване (най-често с туморна обструкция на хранопровода).

Относителни противопоказанияза извършване на радикална операция са:

1) тежки съпътстващи заболявания на жизненоважни вътрешни органи (сърце, бели дробове, черен дроб, бъбреци), особено когато тяхното функционално състояние е декомпенсирано;

2) напредналата възраст на пациентите (над 65-70 години) сама по себе си не е противопоказание за операция при липса на изразени промени във функцията на вътрешните органи;

3) невъзможността за качествена корекция на метаболитни нарушения, представляващи висок риск от анестезия, надвишаваща тежестта на операцията.