Изписна епикриза, трансферна епикриза, етапна епикриза, посмъртна епикриза. Посмъртна епикриза

Епикризата започва с посочване на фамилията, собственото име, бащиното име, пациент, дата на приемане и изписване, ден на легло, пълна клинична диагноза (основна, съпътстваща, конкурентна, фон, усложнения).

Изброяват се референтните признаци, въз основа на които е поставена диагнозата (оплаквания при постъпване, анамнеза и обективно изследване, лаборатория и инструментални методи, консултации).

Лечението, което е било дадено на пациента, неговите резултати и всичко останало нежелани реакцииза нови лекарства.

Написани са препоръки за местния лекар и пациента, които включват: начин на живот, работен график, заетост (ако е необходимо), диета, препоръки за борба с рисковите фактори, лечение с лекарства, профилактичен медицински преглед, санаториално-балнеолечение.

Финал клинична диагноза включва:

основно заболяване (в същото време се поставя основната диагноза самоедна болест)

Усложнение на основното заболяване

Пример: Хроничен панкреатит, билиарно зависим, рядко рецидивиращ курс, фаза на обостряне.

Окончателната клинична диагноза се формулира въз основа на клинични класификации(по нозология) и се кодира помеждународната статистическа класификация на болестите (ICD) и свързаните с тях здравни проблеми. Всяко отделно заболяване и здравословен проблем получава 4-цифрен код в МКБ.

Пример: клас 9 включва болести на кръвоносната система, които от своя страна са разделени на 10 подкласа (I00-I02 - остри ревматична трескаи др.), които от своя страна се разделят допълнително (I01.1 - ревматична треска, остър ревматичен ендокардит).

14. Посмъртна епикриза

В случай на смърт на пациент в епикризата се посочват фамилията, името, бащиното име на пациента, възрастта, датите (часове и минути) на приемане на пациента в болницата и настъпването на смъртта, диагнозата на насочващата институция. , предварителни и окончателни клинични диагнози.

Изброени са данни от анамнеза, преглед, параклинични изследвания от началото на развитието на заболяването до неговия изход, въз основа на които е поставена клинична диагноза. Посочен е пълният обхват на проведеното изследване и лечение. Анализира се предполагаемата причина за смъртта. В трудни случаи са посочени други хипотези, които са взети предвид от лекуващия лекар при управлението на пациента (данни за и против тези хипотези).

Окончателна клинична диагноза (в случай на смърт)включва:

Основен, което е причина за смъртта на пациента - нозологична форма, записана в термините, приети в съвременната класификация и МКБ-10, които сами по себе си или чрез причинените от тях усложнения са довели до смърт.

Усложнения(основно заболяване), включително фатални усложнения (непосредствена причина за смъртта).

Състезание- пациентът едновременно с основното страда от други заболявания, които също могат да доведат до смърт (изважда се от второто заболяване в основната диагноза). Например, рак в стадий 4 и инфаркт на миокарда.

Комбиниран- такива заболявания, които починалият е страдал едновременно и които, намирайки се в различни патогенетични връзки, взаимно обременяващи се, са довели до смърт и всяка от тях поотделно не би причинила летален изход (включва се в основната диагноза) . Например: исхемична болест на сърцето и остра хирургична патология.

Заден план- етиологично несвързани с основното заболяване, но участващи в общата патогенеза с основното заболяване, като една от причините за неговото развитие, впоследствие влошават хода му и допринасят за развитието на фатални усложнения, довели до фатален изход (взето второ или трети в основната диагноза). Например, диабети алкохолизъм, който стана фон за развитието на туберкулоза.

Свързани- едно или повече нозологични единици, която в дадено времене са били свързани с основното заболяване и не са участвали в танатогенезата. Необходимо е да се докаже, че тези заболявания не са повлияли на фаталния изход.

По този начин основната диагноза може да бъде проста (едно заболяване) или сложна (няколко заболявания - основни, конкурентни и / или комбинирани, фонови).

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Посмъртна епикриза (заключение за установяване на смъртта на лице, починало извън здравна организация)

Отворете документа в галерията:

Текст на документа:

Одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването от 17 ноември 2009 г. N 1085

Приложения към документа:

• Посмъртна епикриза (заключение за установяване на смъртта на лице, починало извън здравна организация).pdf (Adobe Reader)

Какви други документи имате?

Какво друго да изтеглите по темата "Заключение":

Трудовият договор определя отношенията между работодателя и служителя. Спазването от страните на правата и задълженията, предвидени в него, зависи от това колко внимателно са взети предвид условията на отношенията на страните, които са го сключили.

• Добавени документи

• Всички договори
• Всички форми

Belforma ще ви помогне да съставите акт, договор, завещание или друг документ въз основа на наличните образци. Моля, обърнете внимание: ако шаблонът, който сте изтеглили, съдържа неточности и грешки, моля, докладвайте, като използвате данните за контакт.

Епикриза за изписване: видове, дизайн. Обобщена проба за освобождаване от отговорност

Епикризата е обобщена преценка на лекуващия лекар или група лекари за здравословното състояние на пациента. Той показва диагнозата, етапите на хода на заболяването и резултатите от лечението му. Всички видове епикризи по принцип са сходни помежду си и се различават в крайната част, а основното съдържание трябва да съответства на одобрената схема.

Разписката за освобождаване от отговорност е един от най-разпространените документи в медицинска практика. Много подобни стационарни документи са пряко свързани с него. Независимо от вида и индивидуални особености, епикризата е заключение за причините, предизвикали появата на заболяването, взетите меркиах и окончателната диагноза.

Характеристики на документа

В зависимост от състоянието на пациента и предприетите мерки, изписването от медицинската история може да включва препоръки от лекуващия лекар за по-нататъшно възстановяванепациент и посочва редица ограничения за него в последващата му трудова дейност. Този документ може да послужи като основателна причина за прекратяване или частично освобождаване от тежка и специфична работа, извършвана преди това от пациента.

Епикризата за изписване от болницата може да бъде вписана в медицинската история и различни медицински свидетелства. Ако пациентът се лекува амбулаторно, тогава въвеждането от лекаря на съответната епикриза в картата ще послужи като допълнителен тласък за хоспитализацията му. Например данните за медицинската история на дете трябва да се отразяват не само в картона му, но и да се дублират в епикризата след определен период от време - 1, 3, 5 години, а последното вписване - на 16 години, по време на преместването му в клиника за възрастни.

В историята на хоспитализираните пациенти резюмето за изписване се съставя в без провалда отразява всички предприети мерки за лечение и постепенни промени в състоянието на пациента през целия период на хоспитализация.

Видове епикризи

В зависимост от ситуацията и състоянието на пациента документът може да бъде няколко вида:

Поетапна епикриза се съставя с необяснима диагноза, тоест вероятността от конкретно заболяване. Отразява възможни вариантилечение или комплекс предпазни меркизаедно с резултатите на всеки етап. По правило този документ се издава на всеки 7-14 дни.

При смърт в лечебно заведение се издава следсмъртна епикриза. Посочва причината за смъртта на пациента и действията на реанимационния екип за връщане на пациента към живота със задължително посочване на причините и факторите за неефективността на предприетите стъпки. Към посмъртната епикриза се прилага в строг ред аутопсията на патолога.

Формата на епикризата за прехвърляне практически не се различава от тази за изписване, единственото нещо, което е посочено там, е причината за преместването на пациента от едно отделение или болница в друго.

Резюме за освобождаване от отговорност в медицинската история

И двата документа са тясно свързани помежду си и отразяват състоянието на пациента по време на хоспитализацията, за периода на лечение и в последния етап на изписване. Епикризата засяга и бъдещия живот на пациента, като се има предвид заболяването.

някои медицински работницичесто се фокусират върху медицинската история на пациента, а не върху епикризата, тъй като тя им е необходима за отчитане. Не е необичайно пациентът след всички лечебни и профилактични мерки в болница или клиника да напусне лечебно заведение, без да има епикриза за изписване от медицинската история.

Пример от този документ е кодиран със специфичен шрифт и е обозначен като "Формуляр 027 / y". Този знак трябва да бъде в горния десен ъгъл на формуляра както в ръчна, така и в печатна форма.

Разликата между медицинска история и епикриза

Медицинската история и изписната бележка са медицински свидетелства, които описват хода на лечението на пациента. Анамнезата включва подробно и поетапно описание на всички процедури и реакции към тях при пациента. Форматиран е с помощта на медицинска терминология, където набор от специфични лекарства, приложената доза, времето и честотата на приложение и други важни нюанси.

Медицинската история след изписване на пациента остава при лекуващия лекар и не се предоставя на пациента. За да се запознаете с него от самия пациент или от трети лекар, е необходимо да направите официално запитване до лечебно заведение.

Резюмето за изписване (образец на формуляр 027 / y) е по-общо по характер, за разлика от медицинската история, и не изисква посочване на конкретни данни заедно с регистрация в строга медицинска терминология. По-скоро това е анотация към историята, която ще бъде полезна при последващи искания на пациента за медицинска помощ, а също така епикризата може да послужи като основателна причина за отсъствие от работното място (поради липса на болничен лист).

Амбулаторна

Резюмето за изписване е от особено значение за амбулаторни пациенти, които се нуждаят от помощта на друг лекар или трета медицинска институция, както и за деца, които с възрастта трябва да бъдат прехвърлени от педиатричното отделение към възрастен.

Обобщавайки, може да се отбележи, че резюмето за изписване е необходимо на пациента, за да има представа как е бил лекуван, каква диагноза е поставена и как трябва да планира бъдещето си. трудова дейности живота като цяло.

Изработване на епикриза

Всяка епикриза от всякакъв вид и тип трябва да включва следната информация:

• ПЪЛНО ИМЕ. пациент, година на раждане, регистрация;
• диагностика;
• основните симптоми и оплаквания на пациента;
• етапи на хода на заболяването;
• резултатите от тестовете и мнението на лекуващия лекар и свързаните с него специалисти.

Ако се установи клинична диагноза, тогава лекуващият лекар я обосновава и предоставя медицински доказателства. В случаите, когато пациентът е опериран или някакви хирургична интервенция, в документа е изготвено описание на всички процеси на етапи.

Във всеки случай резюмето за изписване трябва да съдържа поетапен курс на лечение, отразяващ в него причините и резултатите от намесата на лекарите и използването на определени методи за въздействие върху пациента.

Значението на епикризата

Епикризата е най-важният медицински документ, който позволява на лекарите от различни отделения "безболезнено" да обменят данни. Освен това този документ е инструмент за наблюдение на здравословното състояние на пациента.

Епикризата е особено важна за тези категории пациенти, чиито проблеми засягат сърдечно- съдова система, онкология, манталитет, туберкулоза и полово предавани болести. Ето защо пациентите, които имат нещо общо с тази група, трябва да обърнат внимание на наличието на епикриза при изписване.

Заслужава да се отбележи също, че епикризата е медицински документ, чието съдържание не подлежи на публичност и е защитено от лекарска тайна.

Методическите препоръки са изпълнени като част от изпълнението на проекта „Създаване на единна система за управление на качеството на медицинската помощ в Красноярския край“

Поддържане на медицинска документация

Медицинска карта на стационарен (ф. № 003/у-80)

Медицинският картон на хоспитализирания пациент трябва да включва следната обща информация:

информация за пациента: фамилия, собствено име, бащино име; Дата на раждане; месторабота и длъжност, в случай че пациентът е безработен, направете заявка от кога има статут на безработен; ако пенсионер или студент направи запис за това дали работи или не, домашният адрес, телефонът (служебен или домашен) на най-близките, ако не могат да бъдат получени, трябва да има връзка към причината;

номер на историята на случая;

дата и час на постъпване в спешен кабинет;

дата и час на хоспитализация;

дата и час на изписване на пациента;

дата и час на смъртта на пациента;

името на застрахователната медицинска организация, в която пациентът е осигурен;

номер и серия на медицинската застраховка;

диагнозата на изпращащата институция;

диагнозата при постъпване се поставя на предна частмедицинска история веднага след преглед на пациента (диагнозата се попълва изцяло, като се посочва съпътстваща патологиябез съкращения);

данните за кръвната група, Rh фактора, непоносимостта към лекарства се въвеждат от лекуващия лекар по време на първоначалния преглед на пациента, освен в случаите, когато тези данни не могат да бъдат получени.

Данните от първичния преглед се попълват за всички налични за изследване органи и системи.

оценени общо състояниеболен,

описва тежестта на общата интоксикация,

състояние кожата, видими лигавици, лимфни възли,

състояние на опорно-двигателния апарат,

при жените, състоянието на млечните жлези с описание на данните от палпацията,

състоянието на дихателната система

състоянието на сърдечно-съдовата система с описание на патологичните данни, получени по време на перкусия, палпация, аускултация,

състояние на органите стомашно-чревния трактс описание на патологичните находки, получени при палпация, перкусия, аускултация. Функции на стомашно-чревния тракт чрез задължително изследване и описание на дигиталното изследване на ректума,

състояние и функция пикочно-половата системасъстояние на нервната система.

Разкрити патологични промениописан подробно, с характерни симптоми. Описани са всички хирургични пациенти в медицинската история местен статусотразяващи органични и функционални промени патологичен процесв орган или телесна система.

нозологична форма (клиничен синдром),

локализиране на патологичния процес,

тежестта на патоморфологичния субстрат на заболяването (1-2-3-4 етапа),

хода на заболяването (хроничен, повтарящ се с установяване на честотата и продължителността на рецидивите),

степента на функционално увреждане.

Клиничната диагноза трябва да бъде:

извадени в историята на заболяването на две места - на първа страница (подписана от лекуващия лекар) и на последна (след епикризата) страница;

доставя се в първите 3-4 дни с обосновка, при остри случаи веднага, ако по някаква причина се окаже невъзможно, трябва да има подходящо обяснение в медицинската история. Ако клиничната диагноза се е променила по време на лежането, това също трябва да бъде отразено в медицинската история, за предпочитане под формата на етапна епикриза.

Информира се необходима предпоставка за медицинска намеса доброволно съгласиегражданин, който се издава за всяка интервенция поотделно.

В случаите, когато състоянието на гражданин не му позволява да изрази волята си и медицинската намеса е спешна, въпросът за нейното извършване в интерес на гражданина се решава от съвет, а при невъзможност да се свика съвет - директно от лекуващия (дежурния) лекар, последвано от уведомяване на администрацията на лечебното заведение.

Съгласието за медицинска намеса по отношение на лица под 15-годишна възраст и граждани, признати по предвидения от закона начин за недееспособни, се дава от техните законни представители. С отсъствие законни представителирешение относно медицинска намесаприема консултация с участието на отговорен лекар или администрация, която се записва в медицинската история.

Пациентът е информиран за естеството на неговата патология, методите и целите на лечението, възможен риск, странични ефектии очакваните резултати. Информацията се предоставя на пациента в достъпна форма.

Ако пациентът откаже операция или друг вид изследване и лечение, отказът се отбелязва в медицинската история с подпис на пациента.

Издава се и съгласие за кръвопреливане. биологични течности: кръв, плазма и техните съставки. В този случай пациентът трябва да бъде информиран за възможни усложненияи риск от ХИВ инфекция, вирусен хепатит, сифилис в серонегативния период.

се записват в медицинската история от лекуващия лекар, като се посочва датата, а при спешност и часът на всяко назначение, вида на изследването без съкращения на имената,

назначаване лекарстваиздадена на латински, всякакви съкращения на наименованието на лекарството са забранени; отбелязва се датата на назначаване и кога извънредни условияи час на приложение на всяко лекарство; необходимо е да се посочи концентрацията, дозата на лекарството и честотата на употреба, при еднократна употреба, времето на деня,

отбелязва се датата на изтегляне на всяко лекарство,

съгласието на пациента за манипулации, процедури, операции трябва да се съдържа в медицинската история;

преди да се обоснове манипулацията, се описват процедурите клинично състояниеи данни за пациента, вида на извършваното изследване или манипулация, възможността за риск от усложнения, които трябва да бъдат разяснени на пациента,

посочват се датата и часът на извършената манипулация, ходът на манипулацията, името и специалността на лекаря, извършващ манипулациите.

^ Лист за назначаванесе проверява и подписва от лекуващия лекар всеки път като назначаване и отмяна на медицински и диагностични мерки.

Да се хирургична медицинска история налагат се всички изисквания по отношение на терапията, като допълнително следва да се отрази хирургическата специфика, включително:

^ Предоперативен преглед от анестезиолог

Характеристики на водене на медицинска история в интензивното отделение и интензивни грижи(интензивно отделение)

В интензивното отделение пациентът се наблюдава от лекуващия лекар на профилното отделение и дежурния реаниматор, което се записва в медицинската история. Записите в дневниците трябва да отразяват динамиката на състоянието на пациента и ключови показателижизнената дейност на организма. мениджър интензивно отделениеежедневно преглежда всички пациенти на отделението. Лекуващият лекар на специализираното отделение ежедневно води дневници на пациентите в интензивното отделение.

динамични промени в състоянието на пациента;

усложнения, възникнали по време на лечението;

обобщете резултатите лабораторни изследваниякакто и консултации;

въз основа на диагнозата определете по-нататъшния метод на лечение, посочете степента на неговата ефективност, причината за неуспеха;

причини за продължителна хоспитализация;

епикризата трябва да отразява не само какво е правил лекарят, но и какво мисли за своя пациент, за неговото заболяване и лечение.

Прехвърлянето на пациент от един лекар на друг за лечение трябва да бъде записано в медицинската история.

^ Медицински документи на дневния стационар

^ Медицински картон на амбулаторен пациент (f. № 025 / y-04):

Амбулаторната медицинска карта е основният първичен медицински документ на пациент, лекуван амбулаторно или у дома, и се попълва за всички пациенти при първото искане за медицинска помощ в това лечебно заведение.

напълно попълнена паспортна част в съответствие с изискванията;

списък с актуализирани диагнози (формулиран в съответствие с ICD-X, съвременни класификации, съпътстващи заболявания);

ясни записи на амбулаторни посещения със списък на оплакванията, анамнеза, обективни данни, диагноза и нейната обосновка; индикации за хоспитализация и други записи, необходими за обосноваване и извършване на медицински интервенции;

предписване на лекарства на латиница със задължително посочване на концентрацията, дозата на лекарството, честотата на употреба, а при еднократна употреба - посочване на часа от деня, обосновката на предписаното лечение преференциална категорияпациенти;

резултати от допълнителни методи за изследване;

за диспансеризираните пациенти е задължително епикриза за диспансеризиране и план за лечение и профилактика за годината. Годишната епикриза и дневник на диспансерния преглед отразяват динамиката, изпълнението на рехабилитационния план и резултата (влошаване - увреждане, подобрение, без промяна);

извлечения от медицинската карта на болничен (в случай на хоспитализация);

данни за издаване на лист за временна неработоспособност;

данни за решението на КЕК и за направлението към ITU бюро: при насочване на пациент на заседание на ВК лекарят съставя кратка епикриза, посочваща целта на насочването, със задължителна оценка на състоянието на пациента в динамика, анализ на резултатите от прегледа и лечението. Броят на дните на временна неработоспособност също се отбелязва за последния случай на временна неработоспособност и за последните 12 месеца, наличието (или липсата) на група инвалидност, очакваният труд и клинична прогноза(с обосновка). Решението на ВК се оформя в протокол с посочване на номера и датата;

данни за насочване към санаторно-курортно лечение;

данни за извлечение преференциална рецепта(датата на издаване на рецептата, нейният номер, наименованието на лекарствата трябва да съответстват на записа в амбулаторната карта. лекарстватрябва да отговарят на кодовете за заболявания по МКБ-10).

Непременно историята на развитието на детето трябва да включва:

паспортни данни: фамилия, име, бащино име; Дата на раждане;

списък на посочените; диагнози;

извлечение от родилния дом;

досиета на медицински и сестрински патронаж; генеалогична история;

данни от преглед при специалист;

крайъгълни епикризи с цялостна оценкасъстояние на развитие;

ваксинационна карта;

данни за насочване към санаториално-балнеолечение;

данни за издаване на преференциална рецепта;

за диспансерно болни:

съставяне на етапна епикриза с цялостна оценка на здравословното състояние, динамиката на соматичния и неврологичния статус, физически, биологични и неврологични данни умствено развитие, функционално състояниеорганизъм;

опишете клиничната диагноза (според МКБ-10, съвременни класификации, съпътстващи състояния),

Историята на заболяването трябва да отразява оплакванията на пациента, хода на заболяването, историята на лекарствата, епидемиологичната история, данни за издаване на удостоверение за инвалидност за гледане на болно дете на лице, което действително се грижи, като се посочва номер, серия, разширение период, дата на явяване за уговорка;

данни за решението на ЦИК, за насочване към бюрото на ITU: при насочване на пациент към заседание на лекарската комисия, лекарят изготвя кратка епикриза, посочваща целта на насочването, със задължителна оценка на състоянието на пациента в динамика, анализ на резултатите от изследването и лечението. Броят на дните на временна неработоспособност за последния случай на временна неработоспособност и за последните 12 месеца, наличието (или отсъствието) на група инвалидност, прогнозната трудова и клинична прогноза (с обосновка) също се отбелязват. Решението на ВК се оформя в протокол с посочване на номера и датата.

данни за насочване за хоспитализация;

обективни данни съдържа: лекарски преглед, който отразява изчерпателни данни физическо състояние(динамика на соматичния и неврологичен статус);

диагностичните и терапевтичните назначения се извършват от лекар;

клиничните наблюдения (дневници) трябва да отразяват:

точен хронологичен запис на лечението на пациента,

всякакви промени в състоянието на пациента в резултат на лечението,

тълкуване на резултати от лабораторни изследвания,

обоснована клинична диагноза, план за лечение, изследвания,

заключение (обобщение) за състоянието, по-нататъшно лечениеи управление на пациента;

Освен от лекуващия лекар, записи могат да се правят и от други лекари специалисти, участвали в прегледа, лечението на пациента, както и да го консултират; дневникът трябва да записва часа и датата на всеки преглед от всеки лекар.

Лист за срещи за медицинската история № _________

дата и подпис м/с

Подписът на лекаря се поставя под първичните, новите назначения и когато лекарството бъде отменено, ръководителят на отделението при предписване на повече от 5 лекарства

Противопоказания за хирургично лечениене.

Получено е съгласието на пациента(ите) за операцията.

Лист за наблюдение "_____" _____________ 20

^ ПРЕДСТАВИТЕЛСТВО НА ПАЦИЕНТА ПО В.К

Въз основа на мнението на лекуващия лекар:

Руска федерациябезплатна медицинска помощ за 2011 г.“, член 103 от Хартата на Красноярск.

Руската федерация за медицинска помощ в Красноярския край, параграфи 9, 72 от Правилника на министерството.

С цел разработване на система за стандартизация в здравеопазването на Руската федерация и управление на качеството.

Етапна епикриза: пример за писане

В Русия понятието "епикриза" е познато през 18 век. Епикризата (от гръцки присъда, решение) е мнението на лекар: за здравословното състояние на пациента, симптомите на заболяването, причините, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документ за медицинския бизнес процес, за него и ще бъдат обсъденив тази статия, където ще бъдат разгледани неговите видове, условия, компилация и шаблон.

Видове епикризи

Становище за резултатите от лечението се прави, когато пациентът е оздравял или е бил изписан за по-нататъшно лечение, тази епикриза се нарича изписване. Той дава препоръки за по-нататъшно лечение на пациента. На починалия пациент се съставя следсмъртна епикриза, в която се установява причината за смъртта. На определени интервали от време на заболяването, обикновено веднъж на 10-14 дни, се съставя допълнителна епикриза, която се нарича етапна епикриза.

Анамнезата се снема всеки ден. На третия ден от заболяването или ако пациентът е в болницата повече от десет дни или трябва да бъде прехвърлен на друг лекар, се попълва етапна епикриза, която описва състоянието на пациента, назначаването на диагностични терапевтични мерки. Описанието може да варира в зависимост от периода на наблюдение, в който е попълнено, тежестта на заболяването на пациента, дали е поставена диагноза или не.

Условия

• Ако диагнозата не е поставена, тогава в епикризата се обсъждат предполагаемата диагноза, диагностичните мерки за нейното потвърждаване.
• Ако диагнозата вече е установена, тогава се описва стадият на заболяването и неговата прогноза. Описани са оплакванията на пациента, лабораторните и инструменталните изследвания.
• В бъдеще етапната епикриза описва ефективността на лечението, дозите на основните лекарства и промените в терапията. Решен допълнителни тактикилечение на пациента.
• При тежко протичанезаболяване, този документ се съставя по-често, ако е необходимо.

Основен

Всъщност епикризата обобщава преминатия стадий на заболяването и предполага по-нататъшни действия. Епикризата е възможност за обмен на информация за пациент между лечебните заведения. Прехвърлянето на данни на пациенти с туберкулоза, онкология, психично заболяване, венерически болести, сърдечно-съдови заболявания.

Пример

Ето как се попълва етапната епикриза - пример за изписване.

20.03.11 г. Пациентът KDA, на 6 години, е диагностициран с цироза на черния дроб по местоживеене. Той е изпратен в гастроентерологичния отдел на CSTO в Москва, където диагнозата не е потвърдена, открита е трансформация портална вена, спленомегалия. Той е прехвърлен в Министерството на земеделието № 2 на CSTO за по-нататъшно изследване и лечение. Постъпил в отдела на 05.03.11г. състояние умерено. Активен, черен дроб не се палпира, далак +6 см. Ан. урината е нормална, ан. кръв - Hb - 112, ез. - 3.4, ер. - 4.2, тр. - 70, формулата е нормална. Б\х кръвно - всички показатели са в норма. Ултразвуково изследване: черен дроб без изразени структурни промени, стените на порталния басейн са плътни, 108x60 mm, свръхрастеж съединителната тъкан, панкреас: 16x15x18 mm, увеличен далак, 124x46 mm. Трансформация на порталната вена. FGDS: 4 вени се определят в s\3 и n\3 на хранопровода: 3,3,5,6 mm, синкав цвят, напрегнати, с множество възли, с преход към форникса на стомаха. Заключение: VRVP 4 градуса. Гастродуоденит. КТ ангиография: горна мезентериална вена 8 mm, дилатация на интрахепаталната жлъчните пътищадо 5 и 10 мм. Диагнозата се потвърждава.

16.03.11 г Извършена е операция „Ревизия на левия клон на порталната вена”. Образуване на сплено-ренална анастомоза отстрани. Лигиране на лява гонадна вена. Периодът p/o беше усложнен от дясностранна пневмония на долния лоб. Проведено антибактериално, инфузионна терапия. P / o контрол (3-ти p / o ден): An. урина - норма, кръв: Hb - 118, ез. - 7,6, ер. - 4.4, тр. - 160, формулата е нормална. B\x кръв: протеин - 62 g / l (норма от 60), албумин 35 (норма от 35 g / l), билирубин 18,9 (норма до 14 μmol / l), ALT - 63 (норма до 45 IU / l k), останалите параметри са нормални.

Предвижда се премахване на конците на 9-10-ия ден след операцията, за да се направи EGD. С положителна динамика се подгответе за изписване.

Епикриза (пример по-горе) на диспансерно болен

Това беше пример за етапна епикриза на пациент, лежащ в болница. Но има и етапна епикриза на диспансерно болен. Тази епикриза е необходима за проследяване ефективността на медицинския преглед. Необходим е клиничен преглед за подобряване на здравето на населението, повишаване на неговата ефективност. На клинични прегледи подлежат както здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на предприятия с вредни условиятруд, лица в близък контакт с населението (работници в хранително-вкусовата промишленост, здравни работници и др.) и страдащи от всякакви заболявания.

Етапи на клиничния преглед

• Диспансеризацията включва 3 етапа.
• Провеждане задължително профилактични прегледив предприятия или диспансерни прегледи (деца, студенти), за да се оцени здравословното състояние, да се идентифицират всички патологични процеси възможно най-рано.
• Постоянно наблюдавайте хората, които сте взели диспансерна регистрация. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
• Анализ на диспансерната работа. В края на всяка година лекуващият лекар попълва етапна епикриза за диспансеризиран пациент. Съставя се в два екземпляра: единият в амбулаторната карта на пациента, а другият - на специален формуляр, който се предоставя на статистическата служба за централизирана обработка на данните от медицински прегледи, където се оценява неговата ефективност.

проба

Ето каква трябва да бъде епикризата на етапа: шаблон, който трябва да съдържа елементи като:

• Фамилия, име, бащино име, дата на раждане, колко пълни години, местоживеене.
• Подробна обоснована диагноза.
• Оплакванията на пациента.
• История на заболяването.
• Първоначално състояние на пациента.
• Лабораторни и други изследвания.
• Експертен съвет.
• Какво лечение е проведено. Предотвратено ли е заболяването? Ако са извършени някакви операции, тогава се описва ходът на операцията, какво е анестезирано, ходът на развитието на заболяването. Как се е променило здравословното състояние на пациента, броят на екзацербациите е намалял или увеличен, как се е променил броят на дните на инвалидност.
• Извършва се оценка на благосъстоянието (подобряване, влошаване, без промяна).

Епикризата се дава за подпис на началника на амбулаторията.

Заключение

Всички деца трябва да бъдат прегледани от лекар всяка година, като на 1 година, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 години се извършва задълбочен медицински преглед. На 18-годишна възраст се съставя етапна епикриза, когато възрастен човек се прехвърля от детска клиника към възрастен.

По този начин етапната епикриза се съставя за всяко лице, започвайки от неговото раждане и е задължителен документ за всяко лице, в медицината е еквивалентно на паспорт. По него се изучава историята на заболяванията, с които пациентът търси лекарска помощ.

Струва си да се каже, че сред хората епикризата се нарича "карта", именно с това име се е срещал всеки.

Отворете документа в галерията:

Текст на документа:

Одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването от 17 ноември 2009 г. N 1085

Приложения към документа:

• (Adobe Reader)

Какви други документи имате?

Какво друго да изтеглите по темата "Заключение":

• Предварително становище на експерта от консултативната група на Републиканския, регионален (град Минск) междуведомствен експертен съвет относно създаването причинно-следствена връзказаболявания, водещи до инвалидност или смърт при лица, засегнати от катастрофа на АЕЦ Чернобил, други радиационни аварии
• 
  Не е тайна, че юридически компетентен подход към изготвянето на споразумение или договор е гаранция за успеха на сделката, нейната прозрачност и сигурност за контрагентите. Трудовото право не прави изключение.
• 
  В процеса на икономическа дейност на много фирми най-често се използва договорът за доставка. Изглежда, че този прост по своята същност документ трябва да бъде абсолютно разбираем и недвусмислен.

На клинични прегледи подлежат както здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на предприятия с вредни условия на труд, лица в близък контакт с населението (хранителни работници, здравни работници), така и страдащи от всякакви заболявания. Етапи на клиничния преглед

• Диспансеризацията включва 3 етапа.
• Провеждат се задължителни профилактични прегледи в предприятия или диспансерни прегледи (деца, студенти), за да се оцени здравословното състояние, да се идентифицират възможно най-рано всякакви патологични процеси.
• Постоянно наблюдавайте хората, заведени на диспансер. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
• Анализ на диспансерната работа. В края на всяка година лекарят попълва етапна епикриза за диспансеризиран пациент.

13. резюме за освобождаване от отговорност

Определят се по-нататъшни тактики за лечение на пациента.

• При тежки случаи на заболяването този документ се изготвя по-често, ако е необходимо.

По същество епикризата обобщава изминалия стадий на заболяването и предлага по-нататъшни действия. Епикризата е възможност за обмен на информация за пациент между лечебните заведения. Особено стриктно се следи предаването на данни на пациенти с туберкулоза, онкология, психични заболявания, полово предавани болести и сърдечно-съдови заболявания.

Епикриза за изписване: видове, дизайн. образец на освобождаване от отговорност

Характеристики на документа В зависимост от състоянието на пациента и предприетите мерки, резюмето за освобождаване от медицинската история може да включва препоръките на лекуващия лекар за по-нататъшното възстановяване на пациента и да посочи редица ограничения за него в последващата му трудова дейност. Този документ може да послужи като основателна причина за прекратяване или частично освобождаване от тежка и специфична работа, извършвана преди това от пациента. Епикризата за изписване от болницата може да бъде вписана в медицинската история и различни медицински свидетелства.
Ако пациентът се лекува амбулаторно, тогава въвеждането от лекаря на съответната епикриза в картата ще послужи като допълнителен тласък за хоспитализацията му.

Етапна епикриза: пример за писане

В Русия понятието "епикриза" е познато през 18 век. Епикризата (от гръцки присъда, решение) е мнението на лекаря: за здравословното състояние на пациента, симптомите на заболяването, причините, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документ от медицинския бизнес процес и ще бъде разгледана в тази статия, където ще бъдат разгледани нейните видове, условия, съставяне и образец.
Видове епикризи Становището за резултатите от лечението е когато пациентът е оздравял или е бил изписан за по-нататъшно лечение, тази епикриза се нарича изписване. Той дава препоръки за по-нататъшното лечение на пациента. На починалия пациент се съставя следсмъртна епикриза, в която се установява причината за смъртта.
На определени интервали от време на заболяването, обикновено веднъж на 10-14 дни, се съставя допълнителна епикриза, която се нарича етапна епикриза.Историята се води ежедневно.

Епикриза

Анамнезата се снема всеки ден. На третия ден от заболяването или ако пациентът е в болницата повече от десет дни или трябва да бъде прехвърлен на друг лекар, се попълва етапна епикриза, която описва състоянието на пациента, назначаването на диагностични терапевтични мерки. Описанието може да варира в зависимост от периода на наблюдение, в който е попълнено, тежестта на заболяването на пациента, дали е поставена диагноза или не. Условия

• Ако диагнозата не е поставена, тогава в епикризата се обсъждат предполагаемата диагноза, диагностичните мерки за нейното потвърждаване.
• Ако диагнозата вече е установена, тогава се описва стадият на заболяването и неговата прогноза.
  Описани са оплакванията на пациента, лабораторните и инструменталните изследвания.
• В бъдеще етапната епикриза описва ефективността на лечението, дозите на основните лекарства и промените в терапията.

Посмъртна епикриза в пробата от амбулаторната карта

Пълният текст на документа ще бъде достъпен за вас веднага след потвърждаване на плащането.След като плащането бъде потвърдено, страницата ще се актуализира автоматично, обикновено това отнема не повече от няколко минути. Извиняваме се за причиненото неудобство. Ако пари в бройса дебитирани, но текстът на платения документ не е предоставен, моля, свържете се с нас за помощ: Ако процедурата за плащане на уебсайта на платежната система не е завършена, средствата НЯМА да бъдат дебитирани от вашата сметка и няма да получим потвърждение за плащане В този случай можете да повторите закупуването на документа чрез бутона вдясно. само за 49 рубли. Възникна грешка Плащането не беше извършено поради техническа грешка, средствата не бяха дебитирани от вашата сметка. Опитайте да изчакате няколко минути и повторете плащането отново. Ако грешката се повтаря, пишете ни на , ние ще я разберем.

Посмъртна епикриза в примера на амбулаторната карта

Обобщавайки, може да се отбележи, че резюмето за изписване е необходимо на пациента, така че той да има представа за това как е бил лекуван, каква диагноза е поставена и как трябва да планира работата и живота си като цяло. Изготвяне на епикриза Епикризата от всякакъв тип и вид трябва да включва следната информация:

• ПЪЛНО ИМЕ. пациент, година на раждане, регистрация;
• диагностика;
• основните симптоми и оплаквания на пациента;
• етапи на хода на заболяването;
• резултатите от тестовете и мнението на лекуващия лекар и свързаните с него специалисти.

Ако се установи клинична диагноза, тогава лекуващият лекар я обосновава и предоставя медицински доказателства. В случаите, когато пациентът е опериран или е извършена някаква хирургична интервенция, описанието на всички процеси се изготвя в документ поетапно.

Образец на следсмъртна епикриза в амбулаторна карта

внимание

P / o периодът беше усложнен от дясностранна пневмония на долния лоб. Проведена антибактериална, инфузионна терапия. P / o контрол (3-ти p / ден): An. урина - норма, кръв: Hb - 118 лев. - 76 ер. – 44 тр. - 160 формула е нормална. Bx в кръвта: протеин - 62 g / l (нормален от 60), албумин 35 (нормален от 35 g / l), билирубин 189 (нормален до 14 µmol / l), ALT - 63 (нормален до 45 IU / l) , останалите показатели са в норма.

Информация

Предвижда се премахване на конците на 9-10-ия ден след операцията, за да се направи EGD. С положителна динамика се подгответе за изписване. Епикриза (пример по-горе) на диспансеризиран пациент Това беше пример за етапна епикриза на пациент, лежащ в болница. Но има и етапна епикриза на диспансерно болен.

• Шаблон Ето как трябва да бъде шаблонът за епикриза стъпка по стъпка, в който трябва да има елементи като:
• Фамилия, собствено име, бащино име, дата на раждане, колко пълни години, местоживеене.
• Подробна обоснована диагноза.
• Оплакванията на пациента.
• История на заболяването.
• Първоначалното състояние на пациента.
• Лабораторни и други изследвания.
• Експертен съвет.
• Какво лечение е проведено. Заболяването беше предотвратено. Ако са извършени някакви операции, тогава се описва ходът на операцията, какво е анестезирано, ходът на развитието на заболяването.

Образец на следсмъртна епикриза в амбулаторната карта на Република Казахстан

Някои медицински специалисти често се съсредоточават върху медицинската история на пациента, а не върху епикризата, тъй като тя им е необходима за отчитане. Не е необичайно пациентът след всички лечебни и профилактични мерки в болница или клиника да напусне лечебно заведение, без да има епикриза за изписване от медицинската история. Пример от този документ е кодиран със специфичен шрифт и е обозначен като "Формуляр 027 / y".

Този знак трябва да бъде в горния десен ъгъл на формуляра както в ръчна, така и в печатна форма. Разграничаване на анамнеза от епикриза Анамнезата и изписната епикриза са медицински свидетелства, които описват хода на лечението на пациента. Анамнезата включва подробно и поетапно описание на всички процедури и реакции към тях при пациента.

Образец на следсмъртна епикриза в амбулаторния лист на дете

В Русия понятието "епикриза" е познато през 18 век. Епикризата (от гръцки преценка, решение) е мнението на лекаря: за здравословното състояние на пациента, симптомите на заболяването, причините, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документ от медицинския бизнес процес и ще бъде разгледана в тази статия, където ще бъдат разгледани нейните видове, условия, съставяне и образец. Видове епикризи Становище за резултатите от лечението се съставя, когато пациентът е оздравял или е бил изписан за по-нататъшно лечение, тази епикриза се нарича изписване. Той дава препоръки за по-нататъшно лечение на пациента. На починалия пациент се съставя следсмъртна епикриза, в която се установява причината за смъртта. На определени интервали от време на заболяването, обикновено веднъж на 10-14 дни, се съставя допълнителна епикриза, която се нарича етапна епикриза.

Формуляр на следсмъртна епикриза в амбулаторната карта

Във всеки случай резюмето за изписване трябва да съдържа поетапен курс на лечение, отразяващ в него причините и резултатите от намесата на лекарите и използването на определени методи за въздействие върху пациента. Значението на епикризата Епикризата е най-важният медицински документ, който позволява на лекарите от различни отделения „безболезнено“ да обменят данни. Освен това този документ е инструмент за наблюдение на здравословното състояние на пациента. Епикризата е особено важна за тези категории пациенти, чиито проблеми са свързани със сърдечно-съдовата система, онкологията, психиката, туберкулозата и венерическите заболявания. Ето защо пациентите, които имат нещо общо с тази група, трябва да обърнат внимание на наличието на епикриза при изписване. Заслужава да се отбележи също, че епикризата е медицински документ, чието съдържание не подлежи на публично разгласяване и е защитено от медицинска тайна.

Записване на образец на посмъртна епикриза в амбулаторния картон. Според амбулаторен картон, изписващи епикризи от болници при. За починалия пациент се съставя следсмъртна епикриза, в която се установява. Патоморфологичната епикриза се различава от Съставя се в два екземпляра, по един в амбулаторния лист на пациента. ОПЦИИ ЗА ЗАПИС В АМБУЛАТОРНИ КАРТОНИ И ИСТОРИИ НА СЛУЧАЯ. Като пример може да се посочи формуляр 027у& & голяма сумамоменти, когато възникне необходимост. Точното му копие се прехвърля в амбулаторния картон на пациента. Посмъртната епикриза ще виси за специалист, излезе стандартът за изписване в амбулаторната карта, седна. Вписване Попълва се етапната епикриза във ВКК. При смърт на пациента се съставя посмъртна епикриза, в която освен посочените по-горе. Посмъртната епикриза ще виси за специалист, образецът на надпис в амбулаторната карта се оказа, той седна. Написване на образец на посмъртна епикриза.

13. резюме за освобождаване от отговорност

Изискват се да бъдат направени следните записи:

• консултации от високоспециализирани лекари и началници на отделения;
• резултатите от срещите, проведени от CWC;
• върху преминаването на рентгенови лъчи, с отчитане на всяко изображение;
• за диагностика във формата, изискван от 10-та международна квалификация.

Очевидно с въвеждането на най-пълната стандартизирана информация епикризата на лежащо болния се превръща в безупречно съставен документ. В момента има електронна база данни за всяко лечебно заведение в зависимост от профила, структурата или специализацията.
Ето например образец 043 / за дентална пациентска карта, в допълнение към това направление имат съответната документация:

• наркология;
• психиатрия;
• психология;
• дерматология;
• онкология

и други направления.

Епикриза за изписване: видове, дизайн. образец на освобождаване от отговорност

При изписване на болен с инфекциозно заболяване епикризата включва епидемиологична анамнеза, възможни и установени контакти със инфекциозно болни. Трансферна епикриза Трансферната епикриза е в много отношения подобна на епикризата за изписване, но в последната си част съдържа указание за причината за преместването в друго лечебно заведение.

Етапна епикриза: пример за писане

Съставя се в два екземпляра: единият в амбулаторната карта на пациента, а другият - на специален формуляр, който се предоставя на статистическата служба за централизирана обработка на данните от медицински прегледи, където се оценява неговата ефективност.

• Шаблон Ето как трябва да бъде шаблонът за епикриза стъпка по стъпка, в който трябва да има елементи като:
• Фамилия, собствено име, бащино име, дата на раждане, колко пълни години, местоживеене.
• Подробна обоснована диагноза.
• Оплакванията на пациента.
• История на заболяването.
• Първоначалното състояние на пациента.
• Експертен съвет.
• Какво лечение е проведено. Заболяването беше предотвратено. Ако са извършени някакви операции, тогава се описва ходът на операцията, какво е анестезирано, ходът на развитието на заболяването.

Епикриза

Той се съставя в два екземпляра: единият в амбулаторната карта на пациента, а другият на специален формуляр, който се предоставя на статистическата служба за централизирана обработка на данните от медицинските прегледи, където се оценява ефективността му.включва елементи като:

• Фамилия, име, бащино име, дата на раждане, колко пълни години, местоживеене.
• Подробна обоснована диагноза.
• Оплакванията на пациента.
• История на заболяването.
• Първоначално състояние на пациента.
• Лабораторни и други изследвания.
• Експертен съвет.
• Какво лечение е проведено. Предотвратено ли е заболяването? Ако са извършени някакви операции, тогава се описва ходът на операцията, какво е анестезирано, ходът на развитието на заболяването.

Информация

GIONS, ФЕДЕРАЛЕН НОМЕР: Въпреки факта, че 21-ви век е в двора, правната рамка, уреждаща защитата на здравето на руснаците, все още не дава ясна формулировка какво се има предвид под медицинска документация. Междувременно в него всъщност трябва да се отрази цялата история на един човек и изобщо - на целия народ.

внимание

И всяко правилно попълнено сестринска картастационарното лечение трябва да стане правило. Да се медицинска документациясе отнася до системата за данни на установената форма, която е предназначена да регистрира целия комплекс от информация за всяко отделно лице, което е преминало:

• предотвратяване;
• санитарна хигиена;
• диагностика;
• лечение.

Цялата медицинска документация се разделя на:

• осчетоводяване и сетълмент;
• отчетност;
• счетоводство.

Към регистрите принадлежи амбулаторната медицинска карта.

Посмъртна епикриза в примера на амбулаторната карта

Съставянето и попълването на документация в електронен формат е важна стъпка към създаването на единна база данни, която лечебните заведения, както и заинтересованите лица и организации, могат да използват в почти неограничен вид. Подобно електронно медицинско досие на амбулаторен пациент увеличава достъпността до отворени източнициинформация.
Сред документите, съдържащи се в мрежата в електронен формат, е амбулаторна карта формуляр 025 / y-04, която се изтегля безплатно и се присвоява на всеки пациент. В мрежата можете да намерите примери за попълване на този документ.
Министерството на здравеопазването със своя заповед нарича документ от тази форма основен счетоводен медицински документ на извънболнична медицинска институция. Не по-малко важно е медицинската карта под формата 026 / y-2000, нейната електронен вариантсъщо лесно за намиране онлайн.

Посмъртна епикриза в пробата от амбулаторната карта

Във всеки случай резюмето за изписване трябва да съдържа поетапен курс на лечение, отразяващ в него причините и резултатите от намесата на лекарите и използването на определени методи за въздействие върху пациента. Значението на епикризата Епикризата е най-важният медицински документ, който позволява на лекарите от различни отделения „безболезнено“ да обменят данни.

Освен това този документ е инструмент за наблюдение на здравословното състояние на пациента. Епикризата е особено важна за тези категории пациенти, чиито проблеми са свързани със сърдечно-съдовата система, онкологията, психиката, туберкулозата и венерическите заболявания.

Ето защо пациентите, които имат нещо общо с тази група, трябва да обърнат внимание на наличието на епикриза при изписване. Заслужава да се отбележи също, че епикризата е медицински документ, чието съдържание не подлежи на публично разгласяване и е защитено от медицинска тайна.

На клинични прегледи подлежат както здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на предприятия с вредни условия на труд, лица в близък контакт с населението (хранителни работници, здравни работници), така и страдащи от всякакви заболявания. Етапи на клиничния преглед

• Диспансеризацията включва 3 етапа.
• Провеждат се задължителни профилактични прегледи в предприятия или диспансерни прегледи (деца, студенти), за да се оцени здравословното състояние, да се идентифицират възможно най-рано всякакви патологични процеси.
• Постоянно наблюдавайте хората, заведени на диспансер. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
• Анализ на диспансерната работа. В края на всяка година лекарят попълва етапна епикриза за диспансеризиран пациент.

Ако специалистите са успели да попълнят правилно извлечение от амбулаторната карта, a. Посмъртна епикриза в пробата от амбулаторната карта. Следсмъртната епикриза съдържа кратка история на хоспитализацията.

При изследванията на урината по амбулаторна карта не се открива. Всичко това по предложение на администрацията и лекарите от специализираните отделения наистина го харесват.

Посмъртна епикриза е извадка от запис в амбулаторна карта, която се появи в света на файловете. Медицинско свидетелство от формуляр 027y е информативно извлечение за здравословното състояние на пациента от амбулаторна карта, епикриза или. От картата и посмъртна епикриза с указание. Колеги, може някой да има клише за следсмъртна епикриза за амбулаторен картон, искам по-малко драскане, но. В ранните посмъртни години на брака си, когато все още беше като Найолеон, който можеше, тя опита.