Медицинско досие на дентален пациент: правила за регистрация и съхранение. Медицинско досие Ежедневна амбулаторна карта на пациента в ортопедичната стоматология

ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЗАПИСВАНЕ НА АНАМНЕЗА НА ПАЦИЕНТИ, КОИТО СА ИНДИКАЦИИ ЗА ЕКСТРАКЦИЯ НА ЗЪБ И ДРУГИ ОРТОПЕДИЧНИ МАНИПУЛАЦИИ

Обостряне на хроничен пародонтит

Пример 1

локални промени. При външен преглед няма промяна. Подмандибуларните лимфни възли са леко увеличени вляво, безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: под пломба, променена на цвят, перкусията й е болезнена. В областта на върховете на корените 27 се определя леко подуване на гингивалната лигавица от вестибуларната страна, палпацията на тази област е леко болезнена. На рентгенограма 27 небният корен е запечатан до върха, букалните корени - 1/2 от дължината им. На върха на предния букален корен има разреждане на костната тъкан с размити контури.

Диагноза: "обостряне на хроничен периодонтит 27 зъб".

а) Под туберална и палатинална анестезия с 2% разтвор на новокаин - 5 mm или 1% разтвор на тримекан - 5 mm плюс 0,1% адреналин хидрохлорид - 2 капки (или без него) се извършва екстракция (посочете зъба), кюретаж на дупката ; дупка, пълна с кръвен съсирек.

б) При инфилтрационна и палатинална анестезия (анестетици, вижте записа по-горе, показват наличието на адреналин), отстраняването на ( 8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж на дупката; дупка, пълна с кръвен съсирек.

в) При инфилтрационна и палатинна анестезия (анестетиците, вижте записа по-горе, показват наличието на адреналин), отстраняването на ( 5 4 | 4 5 ). Кюретаж на дупката (дупките), дупката (ите) е изпълнена (са) с кръвен съсирек (и).

г) Под инфраорбитална и палатинална анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин) (5 4 | 4 5).

д) Под инфилтрационна и инцизивна анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин) 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

е) Под инфраорбитална и инцизийна анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин), отстраняването на ( 3 2 1 | 1 2 3 ). Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

Остър гноен периодонтит

Пример 2

Оплаквания от болка в областта на 32, излъчваща се към ухото, болка при ухапване на 32, усещане за "пораснал" зъб. Общото състояние е задоволително; минали заболявания: пневмония, детски инфекции.

История на заболяването. Преди около година за първи път се появи болка на 32, беше особено тревожна през нощта. Пациентът не отиде на лекар; постепенно болката отшумя. преди 32 дни болката се появи отново; отиде на лекар.

локални промени. При външен преглед няма промени. Субменталните лимфни възли са леко увеличени, безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина 32 - има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба, подвижна е, перкусията е болезнена. Лигавицата на венците в зона 32 е леко хиперемирана, едематозна. На рентгенограмата 32 няма промени.

Диагноза: "остър гноен периодонтит 32".

а) Под мандибуларна и инфилтрационна анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин), извършена е екстракция (посочете зъб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж на дупките, те се компресират и пълнят с кръвни съсиреци.

b) Под торусална анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 бяха отстранени.

Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

в) Под двустранна мандибуларна анестезия (анестетици вижте по-горе) е извършено отстраняване на 42, 41, 31, 32. Кюретаж на дупката, тя е компресирана и изпълнена с кръвен съсирек.

г) При инфилтрационна анестезия (анестетиците, вижте по-горе, показват наличието на адреналин), бяха отстранени 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж на дупката, тя беше компресирана и изпълнена с кръвен съсирек.

Остър гноен периостит

Пример 3

Оплаквания от подуване на бузата вдясно, болка в тази област, треска.

Минали и придружаващи заболявания: язва на дванадесетопръстника, колит.

История на заболяването. Преди пет дни имаше болка в 3 |; Два дни по-късно се появи оток в областта на венците, а след това и в букалната област. Пациентът не отиде при лекаря, приложи нагревателна подложка към бузата си, направи топли интраорални содови бани, взе аналгетици, но болката се увеличи, подуването се увеличи и пациентът отиде при лекаря.

локални промени. По време на външен преглед се определя нарушение на конфигурацията на лицето поради подуване в букалната и инфраорбиталната област вдясно. Кожата над него не е променена на цвят, безболезнено се събира в гънка. Подмандибуларните лимфни възли вдясно са увеличени, уплътнени, леко болезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: 3 | - венецът е разрушен, перкусията му е умерено болезнена, подвижност II - III степен. Изпод ръба на венците излиза гной Преходна гънка в областта 4 3 2| набъбва значително, болезнено при палпация, определя се флуктуация.

Диагноза: „остър гноен периостит на горна челюст вдясно в областта 4 3 2| »

Пример 4

Оплаквания от подуване на долната устна и брадичката, достигащо до горната част на областта на брадичката; остра болка в предната част на долната челюст, обща слабост, липса на апетит; телесна температура 37,6 ºС.

История на заболяването. След хипотермия преди седмица се появиха спонтанни болки при лекуваните преди това 41, болка при ухапване. На третия ден от началото на заболяването болката в зъба значително намаля, но се появи оток на меките тъкани на долната устна, който постепенно нарастваше. Пациентът не е провеждал лечение, той се е обърнал към клиниката на 4-ия ден от заболяването.

Минали и съпътстващи заболявания: грип, тонзилит, непоносимост към пеницилин.

локални промени. При външен преглед се определя подуване на долната устна и брадичката, меките му тъкани не са променени в цвят, те се сгъват свободно. Субменталните лимфни възли са леко увеличени, леко болезнени при палпация. Отварянето на устата не е трудно. В устната кухина: преходната гънка в областта на 42, 41, 31, 32, 33 е изгладена, лигавицата е едематозна и хиперемирана. При палпация се определя болезнен инфилтрат в тази област и положителен симптом на флуктуация. Коронка 41 е частично разрушена, перкусията й е слабо болезнена, подвижност I степен. Перкусия 42, 41, 31, 32, 33 безболезнена.

Диагноза: "остър гноен периостит на долната челюст в областта на 42, 41, 31, 32".

Записване на ортопедична интервенция при остър гноен периостит на челюстите
При инфилтрационна (или проводна - в този случай посочете коя) анестезия (упойката вижте по-горе, посочете наличието на адреналин) е направен разрез по преходната гънка в областта на 43,42,41.

(посочете формулата на зъбите) с дължина 3 см (2 см) до костта. Имам гной. Раната се дренира с гумена лента. Назначени (посочете лекарствата, предписани на пациента, тяхната дозировка).

Пациентът е с увреждания от _______ до _________, издаден болничен лист № ______. Външен вид ______ за обличане.

Пример за лечение на среден кариес шаблон за зъболекар

Датата_______________

Оплаквания: не, за бързо преминаващи болки при ядене на сладка, студена храна в _______ зъб, той се прилага с цел саниране.

Анамнеза: ____ зъбът не е бил лекуван преди това, преди това е бил лекуван за кариес, пломбата падна (частично), кухината беше забелязана сама, при преглед преди _____ дни (седмица, месец), не потърси помощ.

Обективно: конфигурацията на лицето не е променена, кожата е чиста, регионалните лимфни възли не са увеличени. Устата се отваря свободно. Лигавицата на устната кухина е бледорозова, влажна. На средната, дистална, вестибуларна, орална, дъвкателна повърхност (и) на ______ зъб, кариозна кухина със средна дълбочина, запълнена (частично запълнена) с омекотен пигментиран дентин, материал за пълнене. Сондирането е болезнено по границата на емайла и дентина, перкусията е безболезнена, реакцията на температурни стимули е болезнена, бързо преминаваща. GI=___________.

Д.С. : Среден кариес _______ зъб.Черен клас _________.

Лечение: Психологическа подготовка за лечение. Под анестезия, без анестезия, подготовка на кариозната кухина (отстраняване на пломбата), лекарствена обработка с 3,25% разтвор на натриев хипохлорит, измиване, изсушаване. Смилане. Полиране.

Пълнеж на изолация: вазелин, аксил, лак.

B 01 069 06
А 12 07 003
А 16 07

Лекар:____________

Оказва се _______ .

Медицинската карта е задължителен документ за всяко лечебно заведение. Той обобщава информацията за здравословното състояние на клиента, като е неразделна част от работния процес на клиниката.

Правилното му попълване гарантира запазване на информацията за човешкото здраве, лечението и резултатите от него. Медицинската карта на стоматологичен пациент има важни характеристики, така че трябва да знаете какво представлява и как се попълва.

Какво представлява, какво го отличава от обикновената медицинска карта

Амбулаторната карта е документ от установената форма, който включва основна информация за клиента, история, диагноза и лечение. Това е един от основните първични документи в медицинска институция, който ви позволява да систематизирате информация. Има и важно правно значение, което дава възможност да се докаже правотата в спорни ситуации.

Важна характеристика на стоматологичния медицински картон и неговата разлика е високоспециализираната насоченост - тя отразява състоянието на дадено лице.

Законодателна рамка: разбирателство заповеди

Формуляр 043 / y е определен със Заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030. С писмо от 30.11.2009 г. на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация този формуляр се препоръчва за използване от зъболекари. Еднакво е както за държавните стоматологични клиники, така и за търговските.

Тъй като формуляр 043 / y е одобрен на законодателно ниво, той е отчетен документ.

Примерен формуляр 043/y:

Промените на формуляр 043 / y са нежелателни, тъй като в спорни ситуации, например в съдебно дело, амбулаторната карта на стоматологичен пациент според установения модел ще бъде взета предвид като доказателство.

При необходимост в картата, отпечатана по установения образец, се поставят информационни раздели, които допълват съдържанието, без да променят самата форма.

Съдържание - без криптиране

Формуляр 043 / y предвижда три части. Първият съдържа паспортна информация:

номер и дата;
Пълно име, дата на раждане на пациента;
адрес;
длъжност;
диагноза на зъболекар;
хронични болести.

Втората част на медицинския картон уточнява диагнозата и подробностите за прегледа:

преглед от зъболекар;
особености на състоянието на зъбите;
характеристики на ухапване;
резултати от лабораторни изследвания и рентгенови данни.

Третата част съдържа:

предписания и препоръки;
заключения на други високоспециализирани специалисти.

Шаблони за някои от страниците с карти:

Примерен план за лечение на дентален пациент:

Ето как изглежда формуляр за стоматологичен преглед:

Кой и как да попълни - никой не е отхвърлен

Формулярите за стоматологични карти съществуват в електронен вид, които могат да бъдат отпечатани директно в клиниката или поръчани за отпечатване в специализирана организация. Попълването на амбулаторната карта се извършва от служителите на клиниката.

Паспортните данни в първата част се попълват от администратора на денталната клиника при първоначалния контакт на клиента или от медицинската сестра при първичния преглед на денталния пациент.

Втората и третата част са пряко свързани с диагнозата и режима на лечение, медицинската история, така че само зъболекар има право да ги попълва.

Като част от автоматизацията на процеса са създадени електронни услуги, които ви позволяват да съхранявате в електронен вид данни за медицински интервенции, за дентално лечение и реакция на анестезия, дати на посещения и прегледи, както и резултати от рентгенови изследвания. Електронните медицински стоматологични досиета на пациента могат да се попълват заедно с хартиените медицински досиета. Ако денталната клиника извършва електронно управление на документи, това не отменя задължението й да попълни формуляра 043 / y на хартиен носител.

Каква информация се въвежда, какво се прехвърля

След като зъболекарят проведе преглед и се появят резултатите от изследванията, информацията се въвежда в графата "диагноза". Датата е посочена.

Изисквания към диагнозата: подробно и описателно състояние на зъбите и устната кухина като цяло.

Описвайки заболяването, лекарят посочва времето на появата на първите признаци, хода, оплакванията на пациента, какво лечение е проведено и с какъв резултат.

Болестите могат да бъдат отбелязани върху специална вложка, която е a. При повторно искане на пациента се правят записи в дневника на картата.

Записите се правят с четлив почерк, петна и корекции са изключени. Попълването може да се извърши както на ръка, така и на машина - отпечатани листове се поставят в медицинската карта.

Лекуващият лекар записва датите на прием, хода на заболяването и ефективността на лечението, предписаните лекарства, процедури. Използват се общоприети имена и съкращения. Цялата необходима информация се въвежда след приемането на пациента.

В допълнение към необходимите данни може да се въведе следната информация:

заключения на зъболекари от други лечебни заведения;
резултатите и данните за степента на облъчване от такова изследване;
Резултати от тестовете.

Сега пациентите имат възможност да поддържат лично медицинско досие и да комуникират с лекаря си чрез платформата Medcard24. Има подобна платформа за читатели от Украйна.

Къде се съхранява, къде може да се скрие

Тази медицинска стоматологична карта на пациента съдържа лични данни за здравето, тяхната безопасност е гарантирана от закона. Когато клиент за първи път се свърже със стоматологията, той подписва съгласие за съхранение, запис и обработка на лична информация, неговите лични данни. Само при съгласие съхраняването на такава информация от клиниката ще се счита за законно. Предоставянето на лични данни на пациента на други лица е възможно само ако той е дал разрешение за това или има съдебно разпореждане.

Амбулаторната карта на дентален пациент се съхранява в денталната клиника 5 години, които се изчисляват от момента на последното посещение на клиента. След това се предава в архива.

В писмото на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 04.04.2005 г. N 734 / MZ-14 е разрешено издаването на карта на ръцете на пациента - но само с разрешението на главния лекар на институцията. Отказът може да бъде мотивиран с факта, че тази медицинска документация е собственост на стоматологията, както и документ за строга отчетност.

В същото време клиентът има право да получи информация за своето здравословно състояние. Има право да види картата си. При поискване могат да му бъдат предоставени извлечения и копия, съдържащи информация за видовете медицинска намеса, лечение и преглед. По този начин клиентът ще може да получи пълна информация, без да изнася медицинската карта извън прага на лечебното заведение.

Примерно извлечение от картата:

Ако пациентът се премести от една клиника в друга по полица за задължителна медицинска застраховка, не е необходимо да се изисква издаване на пациентска карта на ръка - клиниката, която приема пациента, сама ще поиска документация от клиниката, обслужваща пациента по-рано. Прехвърлянето на болничната карта на пациента се извършва от ръководството на клиниката в рамките на три дни.

Счетоводна медицинска документация в стоматологията и правилата за нейното водене.

4.1.Медицинска карта на денталния пациент

(сметка бланка № 043/у)

Медицинската карта на дентален пациент се попълва при първото посещение на пациента в клиниката: паспортни данни - от медицинска сестра в кабинета за първичен медицински преглед или от регистратор.

Диагнозата и всички следващи раздели на картата се попълват директно от лекуващия лекар от съответния профил.

В реда "диагноза" на заглавната страница на картата лекуващият лекар поставя окончателната диагноза след прегледа на пациента, извършването на необходимите клинични и лабораторни изследвания и техния анализ. Допуска се последващо уточняване на диагнозата, нейното разширяване или дори промяна със задължителното посочване на датата. Диагнозата трябва да бъде подробна, описателна и само за заболявания на зъбите и устната кухина.

Под зъбната формула се въвеждат допълнителни данни относно зъбите, костните тъкани на алвеоларните израстъци (промяна във формата, позицията им и т.н. и т.н.), захапка.

В раздел "лабораторни изследвания" се вписват резултатите от приложените допълнителни необходими изследвания, проведени по показания за уточняване на диагнозата.

В дневника на картата се записват повторни посещения на пациент с това заболяване, както и при посещения с нови заболявания.

Завършва с епикриза (кратко описание на резултатите от лечението) и практически препоръки (указания), дадени от лекуващия лекар.

В дентална клиника, отделение или кабинет се въвежда само едно медицинско досие за пациента, в което се записват всички зъболекари, при които пациентът се е обърнал. При контакт с друг специалист, например зъболекар-ортопед или ортодонт, може да се наложи да се направят промени в диагнозата, допълнения към зъбната формула, описание на зъбния статус, общи соматични данни, както и записване на всички етапи на лечение със собствен резултат и инструкции. За целта е необходимо да вземете листовка с въведен същия номер на картата и да я прикрепите към предварително въведената.

При многократни обжалвания към специалисти от всякакъв профил след година или две е необходимо отново да вземете вложката (първия лист от медицинския картон), отразявайки целия статус в него. Сравнението на тези данни с предишните ще позволи да се направи заключение за динамиката или стабилизирането на патологичните състояния.

Епикризата на дентален пациент, като правен документ, се съхранява в регистратурата 5 години след последното посещение при пациента, след което се архивира.

Медицинска карта № 043 / г съдържа три основни раздела.

Първият раздел е паспортната част. Включва:

номер на картата; дата на издаване; фамилия, собствено име и бащино име на пациента; възраст на пациента; пол на пациента; адрес (място на регистрация и място на постоянно пребиваване); професия;

първоначална диагноза;

информация за минали и придружаващи заболявания;

информация за развитието на настоящото (което стана причина за първичното лечение) заболяване.

Този раздел може да бъде допълнен с паспортни данни (серия, номер, дата и място на издаване) за лица над 14 години и данни от удостоверение за раждане за лица под 14 години.

Вторият раздел са данните от обективно изследване. Той съдържа:

данни от външен преглед;

данни от преглед на устната кухина и таблица за състоянието на зъбите, попълнена с официално приети съкращения (отсъства - O, корен - R, кариес - C, пулпит - P, периодонтит - Pt, запълнен - P, пародонтално заболяване - A, подвижност - I, II, III (степен), коронка - K, изкуствен зъб - I);

описание на ухапване;

описание на състоянието на устната лигавица, венците, алвеоларните процеси и небцето;

Рентгенови и лабораторни данни.

Третият раздел е общата част. Състои се от:

план за изследване;

план за лечение;

характеристики на лечението;

записи на консултации, консултации;

изяснени формулировки на клинични диагнози и др.

Информацията, съдържаща се в медицинското досие на пациента, е от съществено правно значение за изясняване на обстоятелствата по предоставяне на дентални услуги и оценка на тяхното качество. Следователно направените записи в медицинския картон са ценна информация, която може да служи като едно от основните доказателства по дела, свързани с оказване на медицинска помощ. Въпреки очевидното правно значение на първичните медицински документи, много лекари небрежно се отнасят към амбулаторните записи, което впоследствие често води до различни организационни и клинични проблеми. Типичните грешки, допускани при поддържане на амбулаторни досиета в денталната практика, включват следното:

небрежно попълване на паспортната част, в резултат на което е трудно да се намери пациентът в бъдеще, за да го покани за втори преглед за изследване на дългосрочни резултати;
неприемлива краткост, използване на неприети съкращения в записите, което може да причини различни грешки, до предоставяне на неадекватна помощ;
несвоевременно регистриране на извършените медицински интервенции (някои лекари записват събитията от лечението не в деня, в който са извършени, а в дните на последващи посещения), което може да доведе до допълнителни грешки, особено когато пациентът се преглежда от друг лекар, който се затруднява да разбират обема от амбулаторната карта и естеството на грижите в предходните етапи на лечението; поради тази причина понякога се извършват ненужни (и дори погрешни) манипулации;
невключване в амбулаторната карта на резултатите от изследването на пациента (анализи, данни от рентгеново изследване и др.), Поради което е необходимо многократно да го подлагате на ненужни - и освен това не винаги приятни - манипулации;
не е попълнена зъбната формула, която е основен източник на информация за зъбния статус на пациента;
не се отразява информация за предишни интервенции по отношение на болен зъб;
прилаганите методи на лечение не са обосновани;
моментът на завършване на лечението не е фиксиран;
не е отразена информация за усложненията, които възникват при прилагането на определени методи на лечение;
разрешени са корекции, изтривания, изтривания, добавки, като това по правило се прави, когато пациентът има усложнения или влиза в конфликт с лекаря.

Код на формуляра OKUD ___________

Код на институцията съгласно OKPO ______
Медицинска документация

Образец № 043/г

Одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР

04.10.80 г. № 1030

име на институция
МЕДИЦИНСКА КАРТА

стоматологичен пациент

№ _____________ 19 ... г. ____________
Пълно име ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Възраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________________

Професия _____________________________________________________________________

Диагноза ________________________________________________________________________________

Жалби ___________________________________________________________________________

Прекарани и придружаващи заболявания ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие на настоящото заболяване ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

За типография!

при създаване на документ

формат А5
Страница 2 е. No 043/у
Данни от обективен преглед, външен преглед __________________________

_______________________________________________________________________________

Изследване на устната кухина. Състояние на зъбите
Символи: липсва -
- 0, корен - R, кариес - C,
Пулпит - P, периодонтит - Pt,	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
запечатан - P,
Пародонтоза - А, подвижност - I, II
III (степен), корона - К,
изкуство. зъб - аз

_______________________________________________________________________________

Хапя ________________________________________________________________________

Състояние на устната лигавица, венците, алвеоларните израстъци и небцето

_______________________________________________________________________________

Рентгенови, лабораторни данни _______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Страница 3 е. № 043/г

датата	ДНЕВНИК с повтарящи се заболявания	Фамилия на лекуващия лекар

Резултати от лечението (епикриза) _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Инструкции ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Лекуващ лекар _______________ Началник на отделение _____________________
Страница 4 е. No 043/у
Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

датата	ДНЕВНИК история, статус, диагноза и лечение при представяне с повтарящи се заболявания	Фамилия на лекуващия лекар

Страница 5 е. No 043/у

План за изследване	План за лечение	Консултации

и т.н. до дъното на страницата

4.2. Дневна карта на зъболекаря

(формуляр за сметка № 037 / y)

„Ежедневен протокол за работата на зъболекар (стоматолог) на стоматологична клиника, отделение, кабинет“ се попълва ежедневно от зъболекари и зъболекари, провеждащи амбулаторни терапевтични, хирургични и смесени назначения в лечебни заведения от всякакъв вид, предоставящи стоматологична помощ на възрастни и юноши и деца.

„Листовка” служи за отчитане на извършената работа от лекари – стоматолози и стоматолози за един ден.

Въз основа на данните от "Лист" се попълва "Обобщен лист". Контролът върху правилността на попълването на „Лист“ и прехвърлянето на данните му в „Консолидирана декларация“ се извършва от ръководителя, на когото лекарят е пряко подчинен.

При наблюдение на правилността на поддържането на "Листовката", ръководителят сравнява записите в дневника с медицинското досие на стоматологичния пациент (f. N 043 / y).

Лекарят може също да провери правилността на отчитането на работата (обем на работа, брой единици интензивност на труда и др.), Като сравни записите в листа с данните в обобщения лист.
4.3. Обобщен запис на работата на зъболекар (стоматолог) на дентална клиника, отдел, кабинет

(сметка бланка № 039-2/у-88)

"Сводката" се съставя от медицински статистик или служител, определен от началника на лечебното заведение. „Обобщен лист“ се попълва ежедневно въз основа на развитието според „Списъка“ на работата на лекаря (f. N 037 / y-88). В края на месеца в „Обобщена ведомост” на всеки лекар се обобщава. Таблица. 7 от отчетния формуляр N 1.

След попълване на "Обобщена ведомост" за всички дни от месеца се сумира сумата за всяка колона.

В дентални клиники, отделения, кабинети, които оказват помощ само на възрастното население или само на децата, данните за работата на лекаря се попълват в един "Обобщен лист", т.к. в тези случаи отпада необходимостта от диференциране на приема на възрастни или деца.

В дентални клиники, отделения, кабинети, които оказват помощ както на възрастни, така и на деца, се водят по два "Обобщени листа" за всеки лекар. В едната декларация се записват общи данни, в другата - данни за деца.
4.4. Регистър на профилактичните прегледи на устната кухина

(формуляр за сметка № 049-u)

Журналът служи за регистриране на профилактични прегледи на устната кухина на всички възрастови професионални групи от населението, предимно декретирани, диспансерни групи, както и организирано детско население (предучилищна и училищна възраст). Това е основният счетоводен документ, който регистрира превантивната работа, извършвана от зъболекари и зъболекари сред населението.

Журналът се попълва в лечебни заведения от всички профили, включително стоматологични кабинети на училища и промишлени предприятия, здравни центрове.

Работната част на дневника се състои от 7 колони, на всеки ред срещу името на прегледаното лице със символи (думата "да" или знака "+") се отбелязват здрави лица, които не се нуждаят от хигиенизиране и са хигиенизирани преди това. .

Колоната „нуждае се от саниране“ показва обема на работата, която трябва да се извърши, за която се използват зъбната формула и символи. В колона „санирани” се отбелязват лицата, които са завършили напълно санирането, като се посочва броят на поставените пломби (той трябва да бъде не по-малък от броя на засегнатите зъби, показан в предходната колона).

Въз основа на записите в дневника, съответните колони f. № 039-2 / г "Дневник за отчитане на работата на зъболекар."

4.5. Ежедневен лист за работата на зъболекар-ортопед

(формуляр за запис № 037-1/y)

Брошурата на ежедневния запис на работата на ортопедичния зъболекар е основният първичен документ, отразяващ натоварването на един работен ден с контингент от пациенти и обема на лечението и превантивните мерки.

Използва се за попълване на дневника за отчитане на работата на ортопедичен зъболекар (формуляр № 039-4 / y).

За да получите обобщени данни за работния ден, информацията от листа в края на работния ден се въвежда от лекаря в дневника (формуляр за запис № 039-4 / y) на съответната календарна дата, месец.

Попълва се във всички стоматологични ортопедични институции (отделения) на бюджетна и самоиздръжка.

4.6. Дневник за отчитане на работата на зъболекар-ортопед

(сметка бланка № 039-4/у)

Дневникът е предназначен за отчитане на лечебната и профилактична работа на зъболекар-ортопед за един работен ден и общо за месец.

Основният първичен медицински документ, използван за попълване на колоната в дневника, е листът за ежедневно отчитане на работата на ортопедичен зъболекар (ф. № 037-1 / г).

4.7. Медицинска карта на ортодонтен пациент

(сметка формуляр N 043-1/y)

Регистрационен формуляр N 043-1 / г "Медицинско досие на ортодонтски пациент" (наричан по-долу "Карта") се попълва от лекар на медицинска организация (друга организация), предоставяща медицинска помощ на амбулаторна база.

Картата се попълва за всеки първи контактуващ пациент (ку).

Заглавната страница на Картата се попълва на рецепцията на медицинската организация при първото свързване на пациента Заглавната страница на Картата съдържа данните на медицинската организация в съответствие с учредителните документи, посочва се номерът на Картата - индивидуалният регистрационен номер на картите, установен от медицинската организация.

Картата отбелязва естеството на хода на заболяването, диагностичните и терапевтичните мерки, извършени от лекуващия лекар, записани в тяхната последователност.

Картата се попълва за всяко посещение на пациента(ите).

Записите се правят на руски език, спретнато, без съкращения, всички необходими корекции в картата се правят незабавно, потвърдени от подписа на лекаря, попълващ картата. Разрешено е записването на наименованията на лекарствените продукти за медицинска употреба на латиница.
4.8. Дневник за отчитане на работата на зъболекар-ортодонт

(формуляр за записване № 039-3/y)

Дневникът е предназначен за записване на работата на зъболекар-ортодонт, който провежда амбулаторни прегледи в бюджетни и самоиздържащи се институции, обслужващи възрастни и деца.

Дневникът се попълва ежедневно от всеки ортодонт въз основа на записите в медицинската карта на денталния пациент f. № 043/г и служи за получаване на данни за деня и общо за месеца на работа.

Медицинското досие на дентален пациент е документ за идентификация на пациента. Медицинската карта описва особеностите на състоянието и промените в здравословното му състояние.

Всички данни от медицинския картон се попълват от лекаря и се потвърждават от данните от инструменталните, лабораторните и хардуерните изследвания. Освен това медицинската карта отразява всички характеристики и етапи на лечението.

За всеки дентален пациент се изготвят няколко документа, които включват информирано доброволно съгласие за дентално лечение, съгласие за обработка на лични данни и медицинско досие на денталния пациент.

Разказаха ни за правилата за регистрацията им в денталната клиника RaTiKa (Екатеринбург).

Медицинска карта на дентален пациент

Още на 4 октомври 1980 г. формуляр 043 / y е одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030, който е предназначен специално за поддържане на записи на стоматологични пациенти.

Зъболекарите са длъжни стриктно да се придържат към този формуляр, но още през 1988 г. горната заповед е отменена. Оттогава не е издаден закон, който да нарежда на зъболекарите да използват определена форма на медицинско досие. Въпреки това, на 30 ноември 2009 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация издаде писмо, в което препоръчва на лекарите да използват старите формуляри, за да водят записи за дейността си (за зъболекари - 043 / y).

Действащото законодателство препоръчва (но не задължава) използването на формуляр 043 / y за медицински досиета на дентални пациенти. Най-удобно е обаче да се водят досиета на пациентите в съответните програми за управление на стоматологията.

Повечето клиники използват този формуляр, но често леко го конвертират в по-удобен формат, например вместо A5, те отпечатват в размер A4 или правят други незначителни промени.

Медицинската карта на дентален пациент се попълва при първото посещение на пациента в денталната клиника. Личните данни (име, пол, възраст и т.н.) се попълват от медицинска сестра или стоматологичен администратор, а останалата част от картата се попълва изключително от лекуващия лекар.

Правила за издаване на медицинска карта на дентален пациент от лекар

Картата съдържа информация за диагнозата и оплакванията на пациента.
Диагнозата се вписва в картата след прегледа.
Възможно е да се изясни диагнозата или напълно да се промени. Когато правите промени, трябва да посочите датата.
Важно е да се отбележи наличието на придружаващи заболявания на пациента или значими за дентални процедури, заболявания, които той вече е прекарал.
Необходимо е да се опише как се развива текущото заболяване, да се включат данни, получени по време на обективно изследване, информация за ухапването, състоянието на лигавицата, устната кухина, венците, алвеоларните процеси и небцето.
Рентгеновите снимки, лабораторните изследвания също трябва да присъстват в картата на стоматологичния пациент.

Всеки от тях трябва да запише своите етапи на лечение на отделна вложка и след това да ги постави на картата.

Правила за съхранение на медицинска документация

Медицинският картон винаги трябва да е в него, не се издава на пациента вкъщи. Но ние препоръчваме да дадете на пациента специален формуляр със себе си, който посочва датата на следващото посещение. Можете да го разработите и пуснете сами или да използвате такъв, предлаган от партньорски компании, като например производител на паста за зъби.
Считана за правен документ, картата трябва да се съхранява 5 години от деня, в който пациентът е посетил последно стоматологичния кабинет и е направен съответен запис в картата. След това документът се архивира.
Съдържанието на медицинските досиета трябва да изключва възможността за нарушаване на поверителността и незаконен достъп до тях, така че е най-добре да ги съхранявате под ключ.

Информирано доброволно съгласие за дентално лечение

Стоматологичните услуги са включени в „Списък на определени видове медицински интервенции, за които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и лечебна организация за получаване на първична здравна помощ“, който е утвърден на 23 април 2012 г. от Министерството на здравеопазването и социалната политика. Развитие на Руската федерация. Подписвайки този документ, пациентът свидетелства, че е доброволно лекуван в стоматологията, подробно му е обяснена необходимостта от определени процедури, чийто план е предписан в медицинския му картон. Клиентът демонстрира разбиране за възможните резултати, съществуващите рискове и алтернативните възможности за лечение. Той е запознат с възможните странични ефекти от планираното лечение (болка, дискомфорт, подуване на лицето, чувствителност към студ/топлина и др.). Пациентът също потвърждава своето разбиране, че планът за лечение може да се промени в процеса.

Документът може да бъде подписан от самия пациент или от упълномощено лице (ако има документ, потвърждаващ правото да представлява неговите интереси).

Съгласие за обработка на лични данни

Този документ дава право на организацията да обработва личните данни на пациента (име, дата на раждане, вид документ за самоличност и т.н.) в съответствие със съществуващото законодателство. Ако пациентът е непълнолетен, тогава съгласието за обработка на лични данни се подписва от родителите или законните представители.

Всички материали са предоставени от дентална клиника RaTiKa (Екатеринбург). Текст: Елизабет Гертнер

Код на формуляра OKUD ___________

Код на институцията съгласно OKPO ______

Медицинска документация

Образец № 043/г

Одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР

04.10.80 г. № 1030

име на институция

МЕДИЦИНСКА КАРТА

стоматологичен пациент

№ _____________ 19 ... г. ____________

Пълно име ________________________________________________________