Предотвратяване на кървене в ранния следродилен период. Кървене в следродилния и ранен следродилен период. Последващо лечение при кървене

Кървене в следродилния и ранен следродилен период

Какво е кървене след раждане и ранен следродилен период -

Кървене в следродилния период (в третия етап на раждането) и в ранните следродилни периодиможе да възникне в резултат на нарушение на процесите на отделяне на плацентата и отделяне на плацентата, намаляване на контрактилната активност на миометриума (хипо- и атония на матката), травматични увреждания на родовия канал, нарушения в хемокоагулационната система.

Загубата на кръв до 0,5% от телесното тегло се счита за физиологично приемлива по време на раждане. Обемът на загуба на кръв над този показател трябва да се счита за патологичен, а загубата на кръв от 1% или повече се квалифицира като масивна. Критична кръвозагуба - 30 ml на 1 kg телесно тегло.

Хипотонично кървенепоради такова състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула на механични, физически и лекарствени ефекти. В този случай може да има периоди на редуващо се намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Атонично кървенее резултат от пълна загуба на тонус, контрактилна функция и възбудимост на нервно-мускулните структури на миометриума, които са в състояние на парализа. В същото време миометриумът не е в състояние да осигури достатъчна следродилна хемостаза.

Въпреки това, от клинична гледна точка, разделянето на следродилния кръвоизлив на хипотоничен и атоничен трябва да се счита за условно, тъй като медицинската тактика зависи преди всичко не от вида на кървенето, а от масивността на загубата на кръв, скоростта на кървене, ефективността на консервативното лечение, развитието на DIC.

Какво провокира / Причини за кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Въпреки че хипотоничното кървене винаги се развива внезапно, то не може да се счита за неочаквано, тъй като определени рискови фактори за развитието на това усложнение се идентифицират при всяко конкретно клинично наблюдение.

• Физиология на следродилната хемостаза

Хемохориалният тип плацентация предопределя физиологичния обем на кръвозагубата след отделяне на плацентата в третия етап на раждането. Този обем кръв съответства на обема на междинното пространство, не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената (300-400 ml кръв) и не влияе отрицателно на състоянието на родилката.

След отделяне на плацентата се отваря обширно, обилно васкуларизирано (150-200 спирални артерии) субплацентарно място, което създава реален риск от бърза загуба на голям обем кръв. Следродилната хемостаза в матката се осигурява както чрез свиване на гладкомускулните елементи на миометриума, така и чрез образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Интензивното прибиране на мускулните влакна на матката след отделяне на плацентата в следродилния период допринася за компресия, усукване и прибиране на спиралните артерии в мускулната дебелина. В същото време започва процесът на тромбоза, чието развитие се улеснява от активирането на тромбоцитните и плазмените коагулационни фактори и влиянието на елементите на феталното яйце върху процеса на хемокоагулация.

В началото на образуването на тромб свободните съсиреци са хлабаво свързани със съда. Те лесно се откъсват и измиват от кръвния поток с развитието на маточна хипотония. Надеждна хемостаза се постига 2-3 часа след образуването на плътни, еластични фибринови тромби, здраво свързани със съдовата стена и затварящи техните дефекти, което значително намалява риска от кървене в случай на намаляване на тонуса на матката. След образуването на такива тромби рискът от кървене намалява с намаляване на тонуса на миометриума.

Следователно, изолирано или комбинирано нарушение на представените компоненти на хемостазата може да доведе до развитие на кървене в следродилния и ранния следродилен период.

• Следродилни нарушения на хемостазата

Нарушенията в системата за хемокоагулация могат да се дължат на:

• промени в хемостазата преди бременността;
• нарушения на хемостазата поради усложнения на бременността и раждането (пренатална смърт на плода и продължителното му задържане в матката, прееклампсия, преждевременно отлепване на плацентата).

Нарушенията на контрактилитета на миометриума, водещи до хипо- и атонично кървене, са свързани с различни причини и могат да възникнат както преди началото на раждането, така и по време на раждането.

Освен това всички рискови фактори за развитие на хипотония на матката могат условно да бъдат разделени на четири групи.

• Фактори, дължащи се на характеристиките на социално-биологичния статус на пациента (възраст, социално-икономически статус, професия, лоши зависимости и навици).
• Фактори, причинени от преморбиден произход на бременна жена.
• Фактори, дължащи се на особеностите на протичането и усложненията на тази бременност.
• Фактори, свързани с протичането и усложненията на тези раждания.

Следователно, следното може да се счита за предпоставка за намаляване на тонуса на матката още преди началото на раждането:

• Възрастта над 30 години е най-застрашена от хипотония на матката, особено при нераждали жени.
• Развитието на следродилна хеморагия при студентки се улеснява от голям психически стрес, емоционален стрес и пренапрежение.
• Паритетът на раждането не оказва решаващо влияние върху честотата на хипотоничното кървене, тъй като патологичната загуба на кръв при първородни първородни жени се отбелязва толкова често, колкото при многораждали жени.
• Нарушаване на функцията на нервната система, съдовия тонус, ендокринния баланс, водно-солевата хомеостаза (оток на миометриума) поради различни екстрагенитални заболявания (наличие или обостряне на възпалителни заболявания; патология на сърдечно-съдовата, бронхопулмоналната системи; заболявания на бъбреците, черния дроб , заболявания на щитовидната жлеза, захарен диабет), гинекологични заболявания, ендокринопатии, нарушения на мастната обмяна и др.
• Дистрофични, цикатрициални, възпалителни промени в миометриума, които причиняват заместването на значителна част от мускулната тъкан на матката със съединителна тъкан, поради усложнения след предишни раждания и аборти, операции на матката (наличие на белег на матката ), хроничен и остър възпалителен процес, тумори на матката (миома на матката).
• Недостатъчност на нервно-мускулния апарат на матката на фона на инфантилизъм, аномалии в развитието на матката, хипофункция на яйчниците.
• Усложнения на тази бременност: седалищно предлежание на плода, FPI, заплашващ аборт, предлежание или ниско разположение на плацентата. Тежките форми на късна прееклампсия винаги са придружени от хипопротеинемия, повишаване на пропускливостта на съдовата стена, обширни кръвоизливи в тъканите и вътрешните органи. По този начин тежкото хипотонично кървене в комбинация с прееклампсия е причина за смъртта при 36% от родилките.
• Преразтягане на матката поради голям плод, многоплодна бременност, полихидрамнион.

Най-честите причини за дисфункция на миометриума, възникваща или влошена по време на раждането, са следните.

Изчерпване на нервно-мускулния апарат на миометриума поради:

• прекомерно интензивна трудова дейност (бързо и бързо раждане);
• дискоординация на трудовата дейност;
• продължителен ход на раждането (слабост на родовата дейност);
• нерационално приложение на утеротонични лекарства (окситоцин).

Известно е, че в терапевтични дози окситоцинът предизвиква краткотрайни, ритмични контракции на тялото и фундуса на матката, не повлиява значително тонуса на долния сегмент на матката и бързо се унищожава от окситоциназата. В тази връзка, за да се поддържа контрактилната активност на матката, е необходимо нейното дългосрочно интравенозно вливане.

Продължителната употреба на окситоцин за индукция и стимулиране на раждането може да доведе до блокиране на нервно-мускулния апарат на матката, което води до нейната атония и допълнителна резистентност към агенти, които стимулират контракциите на миометриума. Рискът от емболия с околоплодна течност се увеличава. Стимулиращият ефект на окситоцина е по-слабо изразен при многораждали жени и родилки над 30 години. В същото време се наблюдава свръхчувствителност към окситоцин при пациенти със захарен диабет и патология на диенцефалния регион.

Оперативно раждане. Честотата на хипотоничното кървене след оперативно раждане е 3-5 пъти по-висока, отколкото след вагинално раждане. В този случай хипотоничното кървене след оперативно раждане може да се дължи на различни причини:

• усложнения и заболявания, довели до оперативно раждане (слабо раждане, предлежание на плацентата, прееклампсия, соматични заболявания, клинично тесен таз, аномалии на раждането);
• стресови фактори във връзка с операцията;
• влиянието на болкоуспокояващи, които намаляват тонуса на миометриума.

Трябва да се отбележи, че оперативното раждане не само увеличава риска от хипотонично кървене, но и създава предпоставки за възникване на хеморагичен шок.

Поражението на нервно-мускулния апарат на миометриума поради навлизането в съдовата система на матката на тромбопластични вещества с елементи на феталното яйце (плацента, мембрани, амниотична течност) или продукти на инфекциозния процес (хориоамнионит). В някои случаи клиничната картина, причинена от емболия на амниотична течност, хориоамнионит, хипоксия и други патологии, може да има изтрит, абортивен характер и се проявява предимно чрез хипотонично кървене.

Употребата на лекарства по време на раждане, които намаляват тонуса на миометриума (болкоуспокояващи, седативни и антихипертензивни лекарства, токолитици, транквиланти). Трябва да се отбележи, че при предписването на тези и други лекарства по време на раждане, като правило, техният релаксиращ ефект върху тонуса на миометриума не винаги се взема предвид.

В периода след раждане и в ранния следродилен период, намаляването на функцията на миометриума при другите изброени по-горе обстоятелства може да бъде причинено от:

• грубо, принудително водене на последващото раждане и ранния следродилен период;
• плътно прикрепване или нарастване на плацентата;
• забавяне в маточната кухина на части от плацентата.

Хипотоничното и атоничното кървене може да бъде причинено от комбинация от няколко от горните причини. Тогава кървенето придобива най-страшния характер.

В допълнение към изброените рискови фактори за развитие на хипотонично кървене, тяхната поява се предшества и от редица недостатъци в управлението на бременни жени в риск, както в предродилната клиника, така и в родилния дом.

Трябва да се имат предвид усложняващите предпоставки при раждането за развитие на хипотонично кървене:

• дискоординация на трудовата дейност (повече от 1/4 от наблюденията);
• слабост на трудовата дейност (до 1/5 от наблюденията);
• фактори, водещи до преразтягане на матката (едър плод, полихидрамнион, многоплодна бременност) - до 1/3 от наблюденията;
• висок травматизъм на родовия канал (до 90% от случаите).

Мнението за неизбежността на смъртта при акушерско кървене е дълбоко погрешно. Във всеки случай има редица предотвратими тактически грешки, свързани с недостатъчно наблюдение и ненавременна и неадекватна терапия. Основните грешки, водещи до смъртта на пациенти от хипотонично кървене, са следните:

• непълен преглед;
• подценяване на състоянието на пациента;
• неадекватно интензивно лечение;
• закъсняло и неадекватно попълване на загубата на кръв;
• загуба на време при използване на неефективни консервативни методи за спиране на кървенето (често многократно) и в резултат на това - закъсняла операция - отстраняване на матката;
• нарушение на техниката на операцията (продължителна операция, нараняване на съседни органи).

Патогенеза (какво се случва?) По време на кървене в следродилния и ранен следродилен период:

Хипотонично или атонично кървене, като правило, се развива в присъствието на определени морфологични промени в матката, които предхождат това усложнение.

Хистологично изследване на маточни препарати, отстранени поради хипотонично кървене, в почти всички случаи има признаци на остра анемия след масивна кръвозагуба, които се характеризират с бледност и тъпота на миометриума, наличие на рязко разширени зейнали кръвоносни съдове, липса на кръвни клетки в тях, или наличие на левкоцитни натрупвания поради преразпределение на кръвта.

В значителен брой препарати (47,7%) се открива патологично врастване на хорионните въси. В същото време сред мускулните влакна са открити хорионни въси, покрити със синцитиален епител и единични клетки от хорионен епител. В отговор на въвеждането на елементи на хорион, които са чужди на мускулната тъкан, се появява лимфоцитна инфилтрация в слоя на съединителната тъкан.

Резултатите от морфологичните изследвания показват, че в голяма част от случаите хипотонията на матката е функционална и кървенето е предотвратимо. Въпреки това, в резултат на травматично управление на труда, продължително стимулиране на труда, се повтаря

ръчно навлизане в следродилната матка, интензивен масаж на "матката на юмрук" сред мускулните влакна, голям брой еритроцити с елементи на хеморагична импрегнация, множество микроразкъсвания на стената на матката, което намалява контрактилитета на миометриума .

Хориоамнионитът или ендомиометритът по време на раждане, който се открива в 1/3 от наблюденията, има изключително неблагоприятен ефект върху контрактилитета на матката. Сред неправилно разположените слоеве на мускулните влакна в едематозната съединителна тъкан се отбелязва обилна лимфоцитна инфилтрация.

Характерни промени са също едематозно подуване на мускулните влакна и едематозно разхлабване на интерстициалната тъкан. Постоянността на тези промени показва тяхната роля в влошаването на контрактилитета на матката. Тези промени най-често са резултат от анамнеза за акушерски и гинекологични заболявания, соматични заболявания, прееклампсия, водещи до развитие на хипотонично кървене.

Следователно, често по-ниската контрактилна функция на матката се дължи на морфологични нарушения на миометриума, възникнали в резултат на прехвърлените възпалителни процеси и патологичния ход на тази бременност.

И само в няколко случая хипотоничното кървене се развива поради органични заболявания на матката - множество фиброиди, обширна ендометриоза.

Симптоми на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Кървене в последствие

Хипотонията на матката често започва още в следродовия период, който в същото време има по-дълъг курс. Най-често в първите 10-15 минути след раждането на плода липсват интензивни контракции на матката. При външен преглед матката е отпусната. Горната му граница е на нивото на пъпа или много по-високо. Трябва да се подчертае, че бавните и слаби контракции на матката с нейната хипотония не създават подходящи условия за ретракция на мускулните влакна и бързо отделяне на плацентата.

Кървене в този период възниква, ако има частично или пълно отделяне на плацентата. Обикновено обаче не е постоянно. Кръвта се отделя на малки порции, често със съсиреци. Когато плацентата се отдели, първите порции кръв се натрупват в маточната кухина и във влагалището, образувайки съсиреци, които не се освобождават поради слабата контрактилна активност на матката. Такова натрупване на кръв в матката и вагината често може да създаде погрешно впечатление, че няма кървене, в резултат на което подходящи терапевтични мерки могат да започнат късно.

В някои случаи кървенето в следродилния период може да се дължи на задържане на отделената плацента поради нарушаване на нейната част в маточния рог или цервикален спазъм.

Спазъм на шийката на матката възниква поради патологичната реакция на симпатиковия отдел на тазовия нервен плексус в отговор на травма на родовия канал. Наличието на плацентата в маточната кухина с нормална възбудимост на нервно-мускулния му апарат води до повишени контракции и ако има пречка за освобождаването на плацентата поради спазъм на шийката на матката, тогава възниква кървене. Отстраняването на спазъм на шийката на матката е възможно чрез използването на спазмолитични лекарства, последвано от освобождаване на плацентата. В противен случай ръчната екстракция на плацентата с ревизия на следродилната матка трябва да се извърши под упойка.

Нарушенията в отделянето на плацентата най-често се дължат на необосновани и груби манипулации с матката при преждевременен опит за освобождаване на плацентата или след прилагане на големи дози утеротонични лекарства.

Кървене поради необичайно прикрепване на плацентата

Децидуата е функционален слой на ендометриума, променен по време на бременност и от своя страна се състои от базална (разположена под имплантираното фетално яйце), капсулна (покрива феталното яйце) и париетална (останалата част от децидуата, покриваща маточната кухина) секции.

Decidua basalis е разделена на компактен и гъбест слой. Базалната пластина на плацентата се образува от компактния слой, разположен по-близо до хориона и цитотрофобласта на вилите. Отделни власинки на хориона (котвени власинки) проникват в гъбестия слой, където са фиксирани. С физиологичното отделяне на плацентата тя се отделя от стената на матката на нивото на гъбестия слой.

Нарушаването на отделянето на плацентата най-често се дължи на нейното плътно прикрепване или нарастване, а в по-редки случаи - на врастване и покълване. Тези патологични състояния се основават на изразена промяна в структурата на гъбестия слой на базалната децидуа или частично или пълно отсъствие.

Патологичните промени в гъбестия слой могат да се дължат на:

• предишни възпалителни процеси в матката след раждане и аборт, специфични лезии на ендометриума (туберкулоза, гонорея и др.);
• хипотрофия или атрофия на ендометриума след хирургични интервенции (цезарово сечение, консервативна миомектомия, кюретаж на матката, ръчно отделяне на плацентата при предишни раждания).

Също така е възможно да се имплантира фетално яйце в области с физиологична хипотрофия на ендометриума (в провлака и шийката на матката). Вероятността от патологично прикрепване на плацентата се увеличава с малформации на матката (преграда на матката), както и при наличие на субмукозни миоматозни възли.

Най-често има плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), когато хорионните въси са здраво слети с патологично променения недоразвит гъбест слой на базалната децидуа, което води до нарушаване на отделянето на плацентата.

Разграничете частично плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens partialis), когато само отделни дялове имат патологичен характер на прикрепване. По-рядко срещано е пълното плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens totalis) - по цялата площ на мястото на плацентата.

Плацента акрета (placenta accreta) се дължи на частично или пълно отсъствие на гъбестия слой на децидуата поради атрофични процеси в ендометриума. В този случай хорионните въси са в непосредствена близост до мускулната мембрана или понякога проникват в нейната дебелина. Различават се частично плацентарно прирастване (placenta accreta partialis) и пълно прирастване (placenta accreta totalis).

Много по-рядко се срещат такива страховити усложнения като врастване на въси (placenta increta), когато хорионните власинки проникват в миометриума и нарушават неговата структура, и покълването (placenta percreta) на власинките в миометриума до значителна дълбочина, до висцералния перитонеум.

При тези усложнения клиничната картина на процеса на отделяне на плацентата в третия етап на раждането зависи от степента и естеството (пълно или частично) на нарушението на плацентата

При частично плътно прикрепване на плацентата и при частично натрупване на плацентата поради нейното фрагментарно и неравномерно отделяне винаги се появява кървене, което започва от момента на отделяне на нормално прикрепени области на плацентата. Степента на кървене зависи от нарушението на контрактилната функция на матката в мястото на прикрепване на плацентата, тъй като част от миометриума в проекцията на неотделените части на плацентата и в околните области на матката не се свива. до необходимата степен, необходима за спиране на кървенето. Степента на отслабване на контракцията варира в широки граници, което определя клиниката на кървенето.

Контрактилната активност на матката извън мястото на закрепване на плацентата обикновено се поддържа на достатъчно ниво, в резултат на което кървенето за сравнително дълго време може да бъде незначително. При някои раждали жени нарушението на свиването на миометриума може да се разпространи в цялата матка, което води до хипо- или атония.

При пълно плътно прикрепване на плацентата и пълно нарастване на плацентата и липсата на нейното насилствено отделяне от стената на матката не настъпва кървене, тъй като целостта на междинното пространство не е нарушена.

Диференциалната диагноза на различни патологични форми на прикрепване на плацентата е възможна само по време на нейното ръчно отделяне. В допълнение, тези патологични състояния трябва да се диференцират от нормалното прикрепване на плацентата в тубарния ъгъл на двурогата и двойна матка.

При плътно прикрепване на плацентата, като правило, винаги е възможно напълно да се отделят и отстранят всички лобове на плацентата на ръка и да се спре кървенето.

При placenta accreta при опит за ръчно отделяне се получава обилно кървене. Плацентата се откъсва на парчета, тя не е напълно отделена от стената на матката, част от плацентата остава върху стената на матката. Бързо развиващо се атонично кървене, хеморагичен шок, DIC. В този случай е възможно само отстраняването на матката, за да се спре кървенето. Подобен изход от тази ситуация е възможен и с врастването и покълването на вълните в дебелината на миометриума.

Кървене поради задържане на части от плацентата в маточната кухина

В едно изпълнение, следродовото кървене, което започва, като правило, веднага след освобождаването на плацентата, може да се дължи на забавянето на неговите части в маточната кухина. Това може да са плацентарни лобули, части от мембраната, които предотвратяват нормалното свиване на матката. Причината за забавяне на части от следа най-често е частично прирастване на плацентата, както и неправилно водене на третия етап на раждането. При задълбочено изследване на плацентата след раждането, най-често без особени затруднения, се открива дефект в тъканите на плацентата, мембраните, наличието на разкъсани съдове, разположени по ръба на плацентата. Идентифицирането на такива дефекти или дори съмнение за целостта на плацентата е индикация за спешно ръчно изследване на следродилната матка с отстраняване на нейното съдържание. Тази операция се извършва дори ако няма кървене с дефект в плацентата, тъй като определено ще се появи по-късно.

Недопустимо е да се извършва кюретаж на маточната кухина, тази операция е много травматична и нарушава процесите на образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата.

Хипо- и атонично кървене в ранния следродилен период

В повечето наблюдения в ранния следродилен период кървенето започва като хипотонично и едва по-късно се развива атония на матката.

Един от клиничните критерии за разграничаване на атоничното кървене от хипотоничното кървене е ефективността на мерките, насочени към повишаване на контрактилната активност на миометриума или липсата на ефект от тяхното използване. Въпреки това, такъв критерий не винаги дава възможност да се изясни степента на нарушение на контрактилната активност на матката, тъй като неефективността на консервативното лечение може да се дължи на тежко нарушение на хемокоагулацията, което се превръща в водещ фактор в редица случаи.

Хипотоничното кървене в ранния следродилен период често е резултат от продължаваща хипотония на матката, наблюдавана в третия етап на раждането.

Възможно е да се разграничат два клинични варианта на хипотония на матката в ранния следродилен период.

Опция 1:

• кървенето от самото начало е обилно, придружено от масивна загуба на кръв;
• матката е отпусната, бавно реагира на въвеждането на утеротонични лекарства и манипулации, насочени към увеличаване на контрактилитета на матката;
• бързо прогресираща хиповолемия;
• развиват се хеморагичен шок и DIC;
• промените в жизненоважните органи на родилката стават необратими.

Вариант 2:

• първоначалната загуба на кръв е малка;
• появява се повтарящо се кървене (кръвта се отделя на порции от 150-250 ml), които се редуват с епизоди на временно възстановяване на тонуса на матката със спиране или отслабване на кървенето в отговор на консервативно лечение;
• има временно адаптиране на пуерпералния период към развиваща се хиповолемия: кръвното налягане остава в нормални граници, има известна бледност на кожата и лека тахикардия. Така че, при голяма загуба на кръв (1000 ml или повече) за дълго време, симптомите на остра анемия са по-слабо изразени и жената се справя с това състояние по-добре, отколкото при бърза загуба на кръв в същото или дори по-малко количество, когато колапс може да се развие по-бързо и да настъпи смърт.

Трябва да се подчертае, че състоянието на пациента зависи не само от интензивността и продължителността на кървенето, но и от общото първоначално състояние. Ако силите на тялото на родилката са изчерпани и реактивността на тялото е намалена, тогава дори леко превишаване на физиологичната норма на загуба на кръв може да причини тежка клинична картина, ако вече е имало първоначално намаляване на BCC ( анемия, прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, нарушен метаболизъм на мазнините).

При недостатъчно лечение в началния период на хипотония на матката, нарушенията на неговата контрактилна активност прогресират и отговорът на терапевтичните мерки отслабва. В същото време обемът и интензивността на кръвозагубата се увеличават. На определен етап кървенето се увеличава значително, състоянието на родилката се влошава, симптомите на хеморагичен шок бързо се увеличават и синдромът на DIC се присъединява, скоро достигайки фазата на хипокоагулация.

Индикаторите на системата за хемокоагулация се променят съответно, което показва изразена консумация на коагулационни фактори:

• намалява броя на тромбоцитите, концентрацията на фибриноген, активността на фактор VIII;
• повишена консумация на протромбин и тромбиново време;
• фибринолитичната активност се увеличава;
• появяват се продукти от разграждане на фибрин и фибриноген.

При лека първоначална хипотония и рационално лечение хипотоничното кървене може да бъде спряно за 20-30 минути.

При тежка хипотония на матката и първични нарушения в хемокоагулационната система в комбинация с DIC, продължителността на кървенето се увеличава съответно и прогнозата се влошава поради значителната сложност на лечението.

При атония матката е мека, отпусната, с недобре очертани контури. Дъното на матката достига мечовидния процес. Основният клиничен симптом е продължително и обилно кървене. Колкото по-голяма е площта на мястото на плацентата, толкова по-обилна е загубата на кръв по време на атония. Много бързо се развива хеморагичен шок, чиито усложнения (полиорганна недостатъчност) са причина за смъртта.

Патологоанатомичното изследване разкрива остра анемия, кръвоизливи под ендокарда, понякога значителни кръвоизливи в областта на таза, оток, плетора и ателектаза на белите дробове, дистрофични и некробиотични промени в черния дроб и бъбреците.

Диференциална диагноза на кървене при хипотония на матката трябва да се извърши с травматични наранявания на тъканите на родовия канал. В последния случай ще се наблюдава кървене (с различна интензивност) с плътна, добре свита матка. Съществуващите увреждания на тъканите на родовия канал се откриват чрез преглед с помощта на огледала и се елиминират по подходящ начин с адекватна анестезия.

Лечение на кървене след раждане и ранен следродилен период:

Последващо лечение при кървене

• Необходимо е да се придържате към изчаквателно-активната тактика за поддържане на следродовия период.
• Физиологичната продължителност на последващия период не трябва да надвишава 20-30 минути. След това време вероятността от спонтанно отделяне на плацентата намалява до 2-3%, а възможността за кървене се увеличава драстично.
• По време на изригването на главата родилката се инжектира интравенозно 1 ml метилергометрин на 20 ml 40% разтвор на глюкоза.
• Интравенозното приложение на метилергометрин причинява продължително (в рамките на 2-3 часа) нормотонично свиване на матката. В съвременното акушерство метилергометринът е средство на избор за медикаментозна профилактика по време на раждане. Времето на въвеждането му трябва да съвпада с момента на изпразване на матката. Интрамускулното инжектиране на метилергометрин за предотвратяване и спиране на кървенето няма смисъл поради загубата на фактора време, тъй като лекарството започва да се абсорбира само след 10-20 минути.
• Извършете катетеризация на пикочния мехур. В този случай често се наблюдава увеличаване на контракцията на матката, придружено от отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.
• Интравенозно капково започва да се инжектира 0,5 ml метилергометрин заедно с 2,5 IU окситоцин в 400 ml 5% разтвор на глюкоза.
• В същото време започва инфузионна терапия за адекватно компенсиране на патологичната загуба на кръв.
• Определете признаците на отделяне на плацентата.
• Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по един от известните методи (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Неприемливо е многократно и многократно да се използват външни техники за изолиране на плацентата, тъй като това води до изразено нарушение на контрактилната функция на матката и развитие на хипотонично кървене в ранния следродилен период. Освен това, при слабост на лигаментния апарат на матката и други нейни анатомични промени, грубото използване на такива техники може да доведе до извиване на матката, придружено от тежък шок.

• При липса на признаци на отделяне на плацентата след 15-20 минути с въвеждането на утеротонични лекарства или при липса на ефект от използването на външни методи за извличане на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и отстраняване на плацента. Появата на кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата е индикация за тази процедура, независимо от времето, изминало след раждането на плода.
• След отделяне на плацентата и отстраняване на плацентата се изследват вътрешните стени на матката, за да се изключат допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време париеталните кръвни съсиреци се отстраняват. Ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата, дори без голяма загуба на кръв (средна загуба на кръв 400-500 ml), води до намаляване на BCC средно с 15-20%.
• Ако се открият признаци на плацента акрета, опитите за ръчно отделяне трябва незабавно да бъдат спрени. Единственото лечение на тази патология е хистеректомия.
• Ако тонусът на матката след манипулацията не се възстанови, допълнително се прилагат утеротонични средства. След като матката се свие, ръката се изважда от маточната кухина.
• В постоперативния период се наблюдава състоянието на тонуса на матката и продължава прилагането на утеротонични лекарства.

Лечение на хипотонично кървене в ранния следродилен период

Основният признак, който определя резултата от раждането със следродилно хипотонично кървене, е обемът на загубената кръв. Сред всички пациенти с хипотонично кървене обемът на загубата на кръв се разпределя главно както следва. Най-често варира от 400 до 600 ml (до 50% от наблюденията), по-рядко - до UZ от наблюденията, загубата на кръв варира от 600 до 1500 ml, в 16-17% от случаите загубата на кръв е от 1500 до 5000 ml или повече.

Лечението на хипотонично кървене е насочено основно към възстановяване на достатъчна контрактилна активност на миометриума на фона на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Ако е възможно, трябва да се установи причината за хипотоничното кървене.

Основните задачи в борбата срещу хипотоничното кървене са:

• възможно най-бързо спиране на кървенето;
• предотвратяване на масивна загуба на кръв;
• възстановяване на дефицита на BCC;
• предотвратяване на понижаване на кръвното налягане под критично ниво.

Ако се появи хипотонично кървене в ранния следродилен период, е необходимо да се спазва стриктна последователност и етап на предприетите мерки за спиране на кървенето.

Схемата за борба с хипотонията на матката се състои от три етапа. Предназначен е за продължаващо кървене и ако кървенето е спряно на определен етап, тогава схемата е ограничена до този етап.

Първи етап.Ако загубата на кръв е над 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап на борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап:

• спиране на кървенето, предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия;
• за точно записване на кръвозагубата;
• да не допуска недостиг на компенсация при кръвозагуба над 500 мл.

Мерки на първия етап от борбата с хипотоничното кървене

• Изпразване на пикочния мехур с катетър.
• Дозиран лек външен масаж на матката за 20-30 секунди след 1 минута (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивен приток на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Външният масаж на матката се извършва по следния начин: през предната коремна стена дъното на матката се покрива с дланта на дясната ръка и се извършват кръгови масажиращи движения без използване на сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез лек натиск върху дъното на матката и масажът продължава до пълно намаляване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.
• Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути с интервал от 20 минути).
• Пункция/катетеризация на магистрални съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.
• Интравенозно капково инжектиране на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки / мин.
• Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на тялото.
• В същото време се извършва мануален преглед на следродилната матка. След обработка на външните гениталии на родилката и ръцете на хирурга, под обща анестезия, с ръка, поставена в маточната кухина, стените й се изследват, за да се изключат травми и забавени остатъци от плацентата; премахване на кръвни съсиреци, особено париетални, предотвратяване на свиване на матката; провеждане на одит на целостта на стените на матката; трябва да се изключи малформация на матката или тумор на матката (миоматозният възел често е причина за кървене).

Всички манипулации на матката трябва да се извършват внимателно. Грубите интервенции върху матката (масаж на юмрука) значително нарушават нейната контрактилна функция, водят до появата на обширни кръвоизливи в дебелината на миометриума и допринасят за навлизането на тромбопластични вещества в кръвния поток, което се отразява негативно на системата за хемостаза. Важно е да се оцени контрактилният потенциал на матката.

При ръчно изследване се извършва биологичен тест за контрактилитет, при който се инжектират венозно 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Ако има ефективна контракция, която лекарят усеща с ръката си, резултатът от лечението се счита за положителен.

Ефективността на ръчното изследване на следродилната матка е значително намалена в зависимост от увеличаването на продължителността на периода на хипотония на матката и обема на загубата на кръв. Следователно, тази операция е препоръчително да се извърши в ранен стадий на хипотонично кървене, веднага след установяване на липсата на ефект от употребата на утеротонични средства.

Мануалното изследване на следродилната матка има и друго важно предимство, тъй като позволява своевременно откриване на руптура на матката, която в някои случаи може да бъде скрита от картина на хипотонично кървене.

• Проверка на родовия канал и зашиване на всички разкъсвания на шийката на матката, влагалищните стени и перинеума, ако има такива. Напречен шев от кетгут се поставя върху задната стена на шийката на матката близо до вътрешната ос.
• Интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml 10% разтвор на глюкоза, аскорбинова киселина 5% - 15,0 ml, калциев глюконат 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, кокарбоксилаза 200 mg.

Не трябва да разчитате на ефективността на повторното ръчно изследване и масаж на матката, ако желаният ефект не е постигнат при първото им приложение.

За борба с хипотоничното кървене са неподходящи и недостатъчно обосновани такива методи на лечение като налагането на скоби върху параметрите за компресиране на маточните съдове, затягане на страничните участъци на матката, тампонада на матката и др., Освен това те не принадлежат към патогенетично обосновани методи на лечение и не осигуряват надеждна хемостаза, тяхното използване води до загуба на време и закъсняло използване на наистина необходими методи за спиране на кървенето, което допринася за увеличаване на загубата на кръв и тежестта на хеморагичния шок.

Втора фаза.Ако кървенето не е спряло или възобновено отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап:

• спрете кървенето;
• предотвратяване на по-голяма загуба на кръв;
• избягване на дефицит на компенсация за загуба на кръв;
• поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите;
• предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана;
• нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

• В дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната кухина се инжектират 5 mg простин Е2 или простенон, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката.
• Интравенозно се инжектират 5 mg простин F2a, разредени в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че продължителната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна при продължаващо масивно кървене, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата.
• Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни компоненти, плазмозаместващи онкотични активни лекарства (плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма.

На този етап от борбата с кървенето с кръвозагуба, близка до 1000 ml, трябва да разгърнете операционната зала, да подготвите донори и да сте готови за спешна абдоминопластика. Всички манипулации се извършват под адекватна анестезия.

При възстановен BCC е показано интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза, коргликон, панангин, витамини С, В1 В6, кокарбоксилаза хидрохлорид, АТФ и антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Трети етап.Ако кървенето не е спряло, загубата на кръв е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап , спиране на следродилното хипотонично кървене.

Характеристика на този етап е операцията за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап:

• спиране на кървенето чрез отстраняване на матката до развитие на хипокоагулация;
• предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители;
• навременна компенсация на дихателната функция (IVL) и бъбреците, което позволява да се стабилизира хемодинамиката.

Дейности на третия етап от борбата с хипотоничното кървене:

При неспрял кръвоизлив се интубира трахеята, пристъпва се към механична вентилация и коремна хирургия под ендотрахеална анестезия.

• Отстраняването на матката (екстирпация на матката с фалопиевите тръби) се извършва на фона на интензивно комплексно лечение с използване на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене.
• За да се осигури хирургична хемостаза в областта на хирургическата интервенция, особено на фона на DIC, се извършва лигиране на вътрешните илиачни артерии. Тогава пулсовото налягане в тазовите съдове пада със 70%, което допринася за рязко намаляване на кръвния поток, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общата загуба на кръв и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.
• По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

При обезкървени пациенти с декомпенсирана кръвозагуба операцията се извършва на 3 етапа.

Първи етап. Лапаротомия с временна хемостаза чрез поставяне на скоби върху главните маточни съдове (възходяща част на маточната артерия, артерия на яйчника, артерия на кръгъл лигамент).

Втора фаза. Оперативна пауза, когато всички манипулации в коремната кухина се спират за 10-15 минути, за да се възстановят хемодинамичните параметри (повишаване на кръвното налягане до безопасно ниво).

Трети етап. Радикално спиране на кървенето - екстирпация на матката с фалопиевите тръби.

На този етап от борбата с кръвозагубата е необходима активна многокомпонентна инфузионно-трансфузионна терапия.

По този начин основните принципи за борба с хипотоничното кървене в ранния следродилен период са следните:

• всички дейности да започнат възможно най-рано;
• вземете предвид първоначалното здравословно състояние на пациента;
• стриктно спазвайте последователността от мерки за спиране на кървенето;
• всички текущи терапевтични мерки трябва да бъдат изчерпателни;
• изключете повторното използване на същите методи за борба с кървенето (многократно ръчно влизане в матката, преместване на скоби и др.);
• прилага съвременна адекватна инфузионно-трансфузионна терапия;
• използвайте само интравенозния метод за приложение на лекарства, тъй като при тези обстоятелства абсорбцията в организма е рязко намалена;
• своевременно решаване на въпроса за хирургическа интервенция: операцията трябва да се извърши преди развитието на тромбохеморагичен синдром, в противен случай често вече не спасява родилката от смърт;
• предотвратяване на понижаване на кръвното налягане под критично ниво за дълго време, което може да доведе до необратими промени в жизненоважни органи (мозъчна кора, бъбреци, черен дроб, сърдечен мускул).

Лигиране на вътрешната илиачна артерия

В някои случаи не е възможно да се спре кървенето на мястото на разреза или патологичния процес и тогава става необходимо да се лигират главните съдове, които захранват тази област на известно разстояние от раната. За да разберете как да извършите тази манипулация, е необходимо да си припомните анатомичните особености на структурата на тези области, където ще се извърши лигирането на съдовете. На първо място, трябва да се спрем на лигирането на главния съд, който доставя кръв към гениталиите на жената, вътрешната илиачна артерия. Коремната аорта на нивото на LIV прешлен се разделя на две (дясна и лява) общи илиачни артерии. И двете общи илиачни артерии преминават от средата навън и надолу по вътрешния ръб на големия мускул на псоаса. Отпред на сакроилиачната става общата илиачна артерия се разделя на два съда: по-дебелата, външна илиачна артерия и по-тънката, вътрешна илиачна артерия. След това вътрешната илиачна артерия се спуска вертикално надолу към средата по постеролатералната стена на тазовата кухина и, достигайки големия седалищен отвор, се разделя на предни и задни клонове. От предния клон на вътрешната илиачна артерия се отклоняват: вътрешна пудендална артерия, маточна артерия, пъпна артерия, долна мехурна артерия, средна ректална артерия, долна глутеална артерия, кръвоснабдяващи тазовите органи. Следните артерии се отклоняват от задния клон на вътрешната илиачна артерия: илиачно-лумбална, латерална сакрална, обтураторна, горна глутеална, които захранват стените и мускулите на малкия таз.

Лигирането на вътрешната илиачна артерия най-често се извършва, когато маточната артерия е увредена по време на хипотонично кървене, руптура на матката или разширена екстирпация на матката с придатъци. За да се определи местоположението на преминаването на вътрешната илиачна артерия, се използва нос. Приблизително на 30 mm от него граничната линия се пресича от вътрешната илиачна артерия, която се спуска в кухината на малкия таз с уретера по сакроилиачната става. За да се лигира вътрешната илиачна артерия, задният париетален перитонеум се дисектира от носа надолу и навън, след което с помощта на пинсети и набраздена сонда общата илиачна артерия се отделя рязко и, слизайки по нея, мястото на нейното разделяне на открити външни и вътрешни илиачни артерии. Над това място се простира отгоре надолу и отвън навътре светла нишка на уретера, която лесно се разпознава по розовия си цвят, способността да се свива (перисталтично) при допир и да издава характерен пукащ звук при изплъзване от пръстите . Уретерът се прибира медиално и вътрешната илиачна артерия се имобилизира от мембраната на съединителната тъкан, завързва се с лигатура от кетгут или лавсан, която се вкарва под съда с помощта на тъпа игла на Deschamps.

Иглата на Deschamps трябва да се въведе много внимателно, за да не се повреди с върха придружаващата я вътрешна илиачна вена, която минава на това място отстрани и под едноименната артерия. Желателно е лигатурата да се постави на разстояние 15-20 mm от мястото на разделяне на общата илиачна артерия на два клона. По-безопасно е да се лигира не цялата вътрешна илиачна артерия, а само нейния преден клон, но нейното изолиране и прокарване под нея е технически много по-трудно от лигирането на главния ствол. След поставяне на лигатурата под вътрешната илиачна артерия, иглата на Deschamps се изтегля назад и конецът се завързва.

След това присъстващият на операцията лекар проверява пулсацията на артериите на долните крайници. Ако има пулсация, тогава вътрешната илиачна артерия се затяга и може да се завърже втори възел; ако няма пулсация, тогава външната илиачна артерия е лигирана, така че първият възел трябва да се развърже и отново да се търси вътрешната илиачна артерия.

Продължаващото кървене след лигиране на илиачната артерия се дължи на функционирането на три двойки анастомози:

• между илиачно-лумбалните артерии, простиращи се от задния ствол на вътрешната илиачна артерия и лумбалните артерии, разклоняващи се от коремната аорта;
• между латералната и средната сакрална артерия (първата се отклонява от задния ствол на вътрешната илиачна артерия, а втората е несдвоен клон на коремната аорта);
• между средната ректална артерия, която е клон на вътрешната илиачна артерия, и горната ректална артерия, която произхожда от долната мезентериална артерия.

При правилно лигиране на вътрешната илиачна артерия, първите две двойки анастомози функционират, осигурявайки достатъчно кръвоснабдяване на матката. Третата двойка се свързва само в случай на неадекватно ниско лигиране на вътрешната илиачна артерия. Строгата двустранност на анастомозите позволява едностранно лигиране на вътрешната илиачна артерия в случай на разкъсване на матката и увреждане на нейните съдове от едната страна. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) смятат, че когато вътрешната илиачна артерия е лигирана, кръвта навлиза в нейния лумен през анастомозите на илиачно-лумбалните и латералните сакрални артерии, в които кръвният поток се обръща. След лигиране на вътрешната илиачна артерия, анастомозите незабавно започват да функционират, но кръвта, преминаваща през малките съдове, губи своите артериални реологични свойства и по своите характеристики се доближава до венозната. В следоперативния период системата от анастомози осигурява адекватно кръвоснабдяване на матката, достатъчно за нормалното развитие на последваща бременност.

Предотвратяване на кървене в следродовия и ранния следродилен период:

Навременно и адекватно лечение на възпалителни заболявания и усложнения след оперативни гинекологични интервенции.

Рационално водене на бременността, профилактика и лечение на усложнения. При регистриране на бременна жена в предродилна клиника е необходимо да се идентифицира група с висок риск за възможността от кървене.

Трябва да се извърши пълен преглед с помощта на съвременни инструментални (ултразвук, доплерометрия, ехографска функционална оценка на състоянието на фетоплацентарната система, CTG) и лабораторни методи за изследване, както и консултация на бременни жени със сродни специалисти.

По време на бременността е необходимо да се стремим да запазим физиологичния ход на гестационния процес.

При жени, изложени на риск от развитие на кървене, превантивните мерки на амбулаторна база се състоят в организиране на рационален режим на почивка и хранене, провеждане на уелнес процедури, насочени към повишаване на невропсихическата и физическа стабилност на тялото. Всичко това допринася за благоприятното протичане на бременността, раждането и следродилния период. Не трябва да се пренебрегва методът за физиопсихопрофилактична подготовка на жената за раждане.

По време на бременността се извършва внимателно наблюдение на естеството на нейния ход, възможните нарушения се идентифицират и елиминират своевременно.

Всички бременни рискови групи за развитие на следродилна хеморагия за извършване на последния етап от цялостна пренатална подготовка 2-3 седмици преди раждането трябва да бъдат хоспитализирани в болница, където е разработен ясен план за управление на раждането и подходящо допълнително изследване на бременната се извършва.

По време на изследването се оценява състоянието на фетоплацентарния комплекс. С помощта на ултразвук се изследва функционалното състояние на плода, определя се местоположението на плацентата, нейната структура и размер. Сериозно внимание в навечерието на раждането заслужава оценка на състоянието на хемостазната система на пациента. Кръвните компоненти за евентуално преливане също трябва да се подготвят предварително, като се използват методи за автодонорство. В болница е необходимо да се подбере група от бременни жени, за да се извърши цезарово сечение по планиран начин.

За да се подготви тялото за раждане, да се предотвратят аномалии на раждането и да се предотврати увеличената загуба на кръв по-близо до очакваната дата на раждане, е необходимо да се подготви тялото за раждане, включително с помощта на препарати на простагландин Е2.

Квалифицирано водене на раждане с надеждна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането, адекватно обезболяване (продължителната болка изчерпва резервните сили на организма и нарушава контрактилната функция на матката).

Всички раждания трябва да се извършват под сърдечен контрол.

В процеса на провеждане на раждане през естествения родов канал е необходимо да се наблюдава:

• естеството на контрактилната активност на матката;
• съвпадение на размера на предлежащата част на плода и таза на майката;
• напредване на предлежащата част на плода в съответствие с равнините на таза в различни фази на раждането;
• състоянието на плода.

Ако възникнат аномалии на трудовата дейност, те трябва да бъдат елиминирани своевременно и ако няма ефект, проблемът трябва да бъде решен в полза на оперативно раждане по съответните показания по спешност.

Всички утеротонични лекарства трябва да се предписват строго диференцирано и според показанията. В този случай пациентът трябва да бъде под строг контрол на лекари и медицински персонал.

Правилно управление на следродилния и следродилния период с навременното използване на утеротонични лекарства, включително метилергометрин и окситоцин.

В края на втория етап на раждане се прилага интравенозно 1,0 ml метилергометрин.

След раждането на бебето пикочният мехур се изпразва с катетър.

Внимателно наблюдение на пациента в ранния следродилен период.

Когато се появят първите признаци на кървене, е необходимо стриктно да се спазва етапът на мерките за борба с кървенето. Важен фактор за осигуряване на ефективна грижа при масивно кървене е ясното и конкретно разпределение на функционалните отговорности между целия медицински персонал в акушерското отделение. Всички акушерски заведения трябва да разполагат с достатъчно запаси от кръвни съставки и кръвозаместители за провеждане на адекватна инфузионно-трансфузионна терапия.

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате кървене в следродилния и ранния следродилен период:

Притеснявате ли се за нещо? Искате ли да научите по-подробна информация за кървенето в следродилния и ранния следродилен период, неговите причини, симптоми, методи за лечение и профилактика, хода на заболяването и диетата след него? Или имате нужда от преглед? Можеш запазете час при лекар– клиника евролабораториявинаги на ваше разположение! Най-добрите лекари ще ви прегледат, ще проучат външните признаци и ще ви помогнат да идентифицирате заболяването по симптоми, ще ви посъветват и ще ви осигурят необходимата помощ и ще поставят диагноза. вие също можете обадете се на лекар у дома. Клиника евролабораторияотворен за вас денонощно.

Как да се свържете с клиниката:
Телефон на нашата клиника в Киев: (+38 044) 206-20-00 (многоканален). Секретарят на клиниката ще избере удобен ден и час за посещение при лекаря. Нашите координати и посоки са посочени

Лекция 8

КРЪВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДВАЩИ И РАННИ

СЛЕДРАЖДАНЕ

1. Кървене в следродилния период.

2. Кървене в ранния следродилен период.

3. Патогенеза на кървенето.

4. Терапия.

5. Литература.

В съвременното акушерство кървенето остава една от основните причини за майчината смърт. Те не само усложняват хода на бременността, раждането и следродовия период, но и водят до развитие на невроендокринна патология в късния период от живота на жената.

Всяка година 127 000 жени умират от кървене по света. Това представлява 25% от цялата майчина смъртност. В Русия кървенето е водеща причина за смърт при пациенти и представлява 42% от смъртните случаи, свързани с бременност, раждане и следродилен период. В същото време в 25% от случаите кървенето е единствената причина за неблагоприятен изход от бременността.

Причини за смъртност:

закъсняла неадекватна хемостаза;

Неправилна инфузионно-трансфузионна тактика;

Нарушаване на етапите и последователността на акушерската помощ.

Физиологично протичащата бременност никога не е придружена от кървене. В същото време хемохориалният тип човешка плацентация предопределя известно количество кръвозагуба в третия етап на раждането. Помислете за механизма на нормалната плацентация.

Оплодената яйцеклетка навлиза в маточната кухина в стадий морула, заобиколена от всички страни от трофобласта. Трофобластните клетки имат способността да отделят протеолитичен ензим, поради което феталното яйце, в контакт с маточната лигавица, се прикрепя към него, разтваря подлежащите области на децидуалната тъкан и в рамките на 2 дни настъпва нидация. С нидацията се увеличават протеолитичните свойства на цитотрофобласта. Разрушаването на децидуата на 9-ия ден от онтогенезата води до образуването на празнини, съдържащи майчина кръв, излята от разрушените съдове. От 12-13-ия ден съединителната тъкан започва да расте в първичните вили, а след това и в съдовете. Образуват се вторични и след това третични власинки. Обменът на газ и осигуряването на хранителни вещества за плода ще зависят от правилното формиране на вилите. Основният орган на бременността се формира - плацентата. Основната му анатомо-физиологична единица е плацентон.Съставните му части са котилидон и курункул. Котилидон- това е плодната част на плацентона, тя се състои от стволови власинки с множество клони, съдържащи плодни съдове. Основната им маса е локализирана в повърхностно-компактния слой на ендометриума, където те плуват свободно в междувилозните пространства, изпълнени с майчина кръв. За да се осигури фиксирането на плацентата към стената на матката, има "котвени" власинки, които проникват в по-дълбокия - гъбест слой на ендометриума. Те са много по-малки от основните вили и именно те се разкъсват в процеса на отделяне на плацентата от стената на матката в следродовия период. Разхлабеният гъбест слой лесно се измества с рязко намаляване на маточната кухина, докато броят на отворените котвени вълни не е голям, което намалява загубата на кръв. При нормална плацентация хорионните въси никога не проникват в базалния слой на ендометриума. От този слой ендометриумът ще се прероди в бъдеще.

По този начин нормалната плацентация гарантира на жената в бъдеще нормалното функциониране на най-важния орган - матката.

От майчината повърхност всеки котиледон съответства на определен участък от децидуата - къдрица.В дъното му се отваря спирална артерия, която кръвоснабдява лакуната. Те са отделени една от друга с непълни прегради - септи. По този начин се съобщават кухините на междинните пространства - курункулите. Общият брой на спиралните артерии достига 150-200. След образуването на плацентата спиралните артерии, които се приближават до междинното пространство, под влиянието на трофобласта губят мускулните си елементи и губят способността си за вазоконстрикция, като не реагират на всички вазопресори. Луменът им се увеличава от 50 до 200 микрона, а до края на бременността до 1000 микрона. Това явление се нарича "физиологична денервация на матката" Този механизъм е необходим за поддържане на кръвоснабдяването на плацентата на постоянно оптимално ниво. При повишаване на системното налягане кръвоснабдяването на плацентата не намалява.

Процесът на инвазия на трофобласта завършва до 20-та седмица от бременността. До този момент маточно-плацентарната верига съдържа 500-700 ml кръв, фетално-плацентарната верига съдържа 200-250 ml.

По време на физиологичния ход на бременността системата матка-плацента-плод е затворена. Кръвта на майката и плода не се смесва и не се излива. Кървенето възниква само в случай на нарушение на връзката между плацентата и стената на матката, обикновено се появява в третия етап на раждането, когато обемът на матката рязко намалява. Плацентарната платформа не се свива през цялата бременност и раждане. След изгонването на плода и изтичането на задните води вътрематочното налягане рязко намалява. В малък участък от мястото на плацентата в рамките на гъбестия слой котвите се разкъсват и кървенето започва от откритите спирални артерии. Областта на мястото на плацентата е изложена, което е васкуларизирана повърхност на раната. В тази зона се отварят 150-200 спирални артерии, крайните части на които нямат мускулна стена и създават опасност от голяма загуба на кръв. В този момент започва да действа механизмът на миотампонада. Мощните контракции на мускулните слоеве на матката водят до механично припокриване на устията на кървящите съдове. В този случай спиралните артерии са усукани и изтеглени в дебелината на мускулите на матката.

На втория етап се реализира механизмът на тромботампонада. Състои се в интензивно образуване на съсиреци в захванатите спирални артерии. Процесите на коагулация на кръвта в областта на мястото на плацентата се осигуряват от голямо количество тъканен тромбопластин, образуван по време на отделянето на плацентата. Скоростта на образуване на съсиреци в този случай надвишава скоростта на образуване на тромби в системното кръвообращение с 10-12 пъти.

По този начин, в следродилния период, хемостазата се извършва на първия етап чрез ефективна миотампонада, която зависи от свиването и ретракцията на миометриалните влакна, и пълноценна тромботампонада, която е възможна при нормално състояние на системата за хемостаза на следродилния период. .

Отнема 2 часа за окончателното образуване на плътен тромб и сравнително надеждното му фиксиране върху съдовата стена. В тази връзка продължителността на ранния следродилен период, през който съществува риск от кървене, се определя от този период от време.

При нормално протичане на последователния период обемът на загубената кръв е равен на обема на междинното пространство и не надвишава 300-400 ml. Като се има предвид образуването на тромби в плацентарното легло, обемът на външната загуба на кръв е 250-300 ml и не надвишава 0,5% от телесното тегло на жената. Този обем не влияе на състоянието на родилката, във връзка с което съществува понятието "физиологична загуба на кръв" в акушерството.

Това е нормалният механизъм на плацентация и протичане на следродовия и ранния следродилен период. При механизми на плацентация – водещият симптом е кървене.

Нарушения на механизма на плацентация

Причините за нарушението на механизма на плацентация са патологични промени в ендометриума, настъпили преди бременността:

1. Хронични възпалителни процеси в ендометриума (остър или хроничен ендомиометрит).

2. Дистрофични промени в миометриума в резултат на чести аборти, спонтанни аборти с кюретаж на стените на маточната кухина, особено усложнени от последващи възпалителни усложнения.

3. Дистрофични промени в миометриума при многораждали жени.

4. Непълноценност на ендометриума при инфантилизъм.

5. Промени в ендометриума при бременни жени с миома на матката, особено с субмукозна локализация на възли

6. Непълноценност на ендометриума с аномалии в развитието на матката.

Кървене в следродилния период

Нарушаване на процесите на отделяне на плацентата

Плътно прикрепване на плацентата

Истинска плацентарна акрета

Хипотонично състояние на матката

Местоположението на плацентата в един от ъглите на матката

Руптура на матката, мек родов канал

Ø Нарушение на отделената плацента

Ø DIC

Ø Нерационално водене на следродовия период (издърпване на пъпната връв - извиване на матката, ненавременна употреба на утеротоници).

При промени в ендометриума, чиято същност е изтъняването или пълното отсъствие на гъбестия слой, са възможни четири варианта за патологично закрепване на плацентата.

1. плацентаadhaerens- Фалшиво завъртане на плацентата. Възниква в случай на рязко изтъняване на гъбестия слой на ендометриума. Отделянето на плацентата е възможно само при механично разрушаване на вилите в компактния слой. Анкерните въси проникват в базалния слой и са локализирани близо до мускулния слой. Плацентата, така да се каже, се "залепва" за стената на матката и липсата на гъбест слой води до факта, че след изпразване на матката няма нарушение на връзката между плацентата и стената на матката. .

2. плацентаaccraeta - истинска ротация на плацентата. При пълното отсъствие на гъбестия слой на ендометриума хорионните въси, израстващи от базалния слой, проникват в мускулната тъкан. В този случай не настъпва разрушаване на миометриума, но ръчното отделяне на плацентата от маточната стена е невъзможно.

3. плацентаincraeta – по-дълбока инвазия на хорионните въси, придружена от проникването им в дебелината на миометриума с разрушаване на мускулните влакна.Съществува с пълна атрофия на ендометриума, в резултат на тежки септични усложнения след раждане, след аборт, както и ендометриални дефекти, които са възникнали по време на хирургични интервенции на матката. В същото време базалният слой на ендометриума губи способността си да произвежда антиензими, които обикновено предотвратяват проникването на хорионните въси по-дълбоко от гъбестия слой. Опитът за отделяне на такава плацента води до масивна травма на ендометриума и фатално кървене. Единственият начин да го спрете е да премахнете органа заедно с врастналата плацента.

4. плацентаpercraeta- редки, хорионни въси покълват стената на матката до серозната обвивка и я разрушават. Вилите се оголват и започва обилно интраабдоминално кървене. Такава патология е възможна, когато плацентата е прикрепена в областта на белега, където ендометриумът напълно отсъства и миометриумът почти не се експресира, или когато феталното яйце е прикрепено към рудиментарния рог на матката.

Ако възникне нарушение на прикрепването на плацентата в някоя област на мястото на плацентата, това е частично анормално прикрепване на плацентата. След раждането на плода започват нормални процеси на отделяне на плацентата в непроменени области, което е придружено от загуба на кръв. То е толкова по-голямо, колкото по-голяма е площта на откритата плацентарна област. Плацентата хлътва върху неотделена, необичайно прикрепена област, не позволява на матката да се свие и няма признаци за отделяне на плацентата. Липсата на миотампонада води до кървене при липса на признаци на отделяне на плацентата. Това е следродилно кървене, методът за спирането му е операцията за ръчно отделяне и отстраняване на плацентата. Операцията се извършва под обща анестезия. Операцията продължава не повече от 1-2 минути, но изисква бързо въвеждане на пациента в състояние на анестезия, т.к. всичко се случва на фона на неспряно кървене. По време на операцията е възможно да се определи вида на патологията на плацентацията и дълбочината на проникване на въси в стената на матката. При Pl adharens плацентата лесно се отделя от стената на матката, т.к. работите във функционалния слой на ендометриума. При Pl accraeta не е възможно да се отдели плацентата в тази област - участъци от тъканта висят от стената на матката, а кървенето се засилва и започва да придобива характер на обилно. При Pl incraeta опитите за отстраняване на плацентарната тъкан водят до образуване на дефекти, ниши в мускула на матката, кървенето става заплашително. При частично плътно прикрепване на плацентата не трябва да продължавате да се опитвате да отделите неразделящите се области на плацентата и да преминете към хирургични методи на лечение. Никога не трябва да се прави опит за изолиране на плацентата при липса на признаци на отделяне на плацентата в условия на следродилно кървене.

Клиничната картина при тотално плътно закрепване на плацентата е изключително рядка. В наследствения период няма нарушение на целостта на междинните пространства, няма признаци на отделяне на плацентата и кървене. В тази ситуация времето за изчакване е 30 минути. Ако през това време няма признаци на отделяне на плацентата, няма кървене, диагнозата на пълно плътно прикрепване на плацентата става очевидна. Тактика - активно отделяне на плацентата и разпределение на плацентата. Видът на аномалиите на плацентацията се определя по време на операцията. В този случай загубата на кръв надвишава физиологичната, т.к. отделянето става в рамките на компактния слой.

КРЪВЕНИЕ В ПОСЛЕДВАЩИЯ ПЕРИОД.

ЗАПАЗВАНЕ НА МЯСТОТО НА ДЕТЕТО И НЕГОВИТЕ ЧАСТИ В МАТОЧНАТА КУХИНА

Кървенето, което се появява след раждането на плода, се нарича кървене в следродовия период. Появява се при забавяне на мястото на детето или неговите части. С физиологичния ход на наследствения период матката след раждането на плода намалява по обем и рязко се свива, мястото на плацентата намалява по размер и става по-малко от размера на плацентата. По време на последващи контракции се получава прибиране на мускулните слоеве на матката в областта на мястото на плацентата, поради което настъпва разкъсване на гъбестия слой на децидуата. Процесът на отделяне на плацентата е пряко свързан със силата и продължителността на процеса на ретракция. Максималната продължителност на периода на проследяване обикновено е не повече от 30 минути.

Следродилно кървене.

Според времето на възникване се делят на ранни - възникват през първите 2 часа след раждането и късни - след това време и до 42-ия ден след раждането.

Ранен следродилен кръвоизлив.

Причините за ранен следродилен кръвоизлив могат да бъдат:

а. хипо- и атония на матката

b. нараняване на родовия канал

в. коагулопатия.

Хипотония на матката- това е състояние, при което тонусът и контрактилитетът на матката е рязко намален. Под въздействието на мерки и средства, които стимулират съкратителната дейност на матката, мускулите на матката се свиват, въпреки че често силата на съкратителната реакция не съответства на силата на въздействието.

Атония на матката- това е състояние, при което стимулантите на матката нямат никакъв ефект върху нея. Нервно-мускулният апарат на матката е в състояние на парализа. Атонията на матката е рядка, но причинява масивно кървене.

Причини за хипотония на матката в ранния следродилен период. Мускулното влакно губи способността си да се свива нормално в три случая:

1. Прекомерно преразтягане: това се улеснява от полихидрамниони, многоплодна бременност и наличие на голям плод.

2. Прекомерна умора на мускулните влакна. Тази ситуация се наблюдава при продължителен ход на раждането, при нерационално използване на големи дози тономоторни лекарства, при бързо и бързо раждане, в резултат на което настъпва изтощение. Напомням ви, че първородното раждане трябва да се счита за бързо за по-малко от 6 часа, за многораждало - по-малко от 4 часа. Раждането се счита за бързо, ако продължи по-малко от 4 часа при първото и по-малко от 2 часа при многораждалите.

3. Мускулът губи способността си за нормална контракция в случай на структурни промени от цикатричен, възпалителен или дегенеративен характер. Пренесени остри и хронични възпалителни процеси, обхващащи миометриума, маточни белези от различен произход, маточни фиброиди, многобройни и чести кюртаж на стените на маточната кухина, при многораждали жени и с кратки интервали между ражданията, при родилки с прояви на инфантилност, аномалии в развитието на гениталните органи.

Водещият синдром е кървенето, при липса на оплаквания. Обективното изследване разкрива намаляване на тонуса на матката, определено чрез палпация през предната коремна стена, леко увеличение поради натрупването на съсиреци и течна кръв в нейната кухина. Външното кървене, като правило, не съответства на обема на загубата на кръв. При масажиране на матката през предната коремна стена се излива течна тъмна кръв със съсиреци. Общата симптоматика зависи от дефицита на BCC. При намаляването му с повече от 15% започват прояви на хеморагичен шок.

Има два клинични варианта на ранно следродилно хипотонично кървене:

1. Кървенето от самото начало е обилно, понякога струйно. Матката е отпусната, атонична, ефектът от провежданите терапевтични мерки е краткотраен.

2. Първоначалната кръвозагуба е малка. Матката периодично се отпуска, кръвозагубата се увеличава постепенно. Кръвта се губи на малки порции - по 150-200 ml, на части, което позволява на тялото на родилката да се адаптира за определен период от време. Този вариант е опасен, тъй като относително задоволителното здравословно състояние на пациента дезориентира лекаря, което може да доведе до неадекватна терапия. На определен етап кървенето започва бързо да се увеличава, състоянието рязко се влошава и DIC започва да се развива бързо.

Диференциална диагнозахипотонично кървене се извършва с травматични наранявания на родовия канал. За разлика от хипотоничното кървене при травма на родовия канал, матката е плътна, добре намалена. Изследване на шийката на матката и влагалището с помощта на огледала, ръчно изследване на стените на маточната кухина потвърждават диагнозата разкъсвания на меките тъкани на родовия канал и кървене от тях.

Има 4 основни групи методи за борба с кървенето в ранния следродилен период.

1. Методите, насочени към възстановяване и поддържане на контрактилната активност на матката, включват:

Употребата на окситотични лекарства (окситоцин), ерготаминови лекарства (ерготал, ерготамин, метилергометрин и др.). Тази група лекарства дава бързо, мощно, но доста краткотрайно свиване на мускулите на матката.

Масаж на матката през предната коремна стена. Тази манипулация трябва да се извършва дозирано, внимателно, без прекомерно грубо и продължително въздействие, което може да доведе до рефлукс на тромбопластични вещества в кръвообращението на майката и да доведе до развитие на DIC.

Студ в долната част на корема. Продължителното студено дразнене рефлекторно поддържа тонуса на маточната мускулатура.

2. Механично дразнене на рефлексните зони на вагиналните сводове и шийката на матката:

Тампонада на задния влагалищен форникс с етер.

Електротонизация на матката се извършва при наличие на оборудване.

Изброените рефлексни ефекти върху матката се извършват като допълнителни, спомагателни методи, които допълват основните и се извършват само след ръчно изследване на стените на маточната кухина.

Операцията за ръчно изследване на стените на маточната кухина се отнася до методите на рефлексно въздействие върху маточния мускул. Това е основният метод, който трябва да се извърши веднага след набор от консервативни мерки.

Задачи, които се решават по време на операцията за ръчно изследване на маточната кухина:

n изключване на травма на матката (пълна и непълна руптура). В този случай те спешно преминават към хирургични методи за спиране на кървенето.

n отстраняване на остатъците от феталното яйце, останали в маточната кухина (плацентни лобули, мембрани).

n отстраняване на кръвни съсиреци, натрупани в маточната кухина.

Последният етап от операцията е масажът на матката върху юмрука, който съчетава механични и рефлексни методи за въздействие върху матката.

3. Механични методи.

Обърнете се към ръчно притискане на аортата.

Закрепване на параметри по Бакшеев.

Понастоящем се използва като временна мярка за печелене на време в подготовка за хирургически методи за контролиране на кървенето.

4. Хирургични оперативни методи. Те включват:

n клампиране и лигиране на главните съдове. До тях се прибягва в случай на технически затруднения при извършване на цезарово сечение.

n хистеректомия - ампутация и екстирпация на матката. Сериозни, осакатяващи операции, но, за съжаление, единствените правилни мерки при масивно кървене, позволяващи надеждна хемостаза. В този случай изборът на обема на операцията е индивидуален и зависи от акушерската патология, причинила кървенето, и състоянието на пациента.

Суправагиналната ампутация на матката е възможна при хипотонично кървене, както и при истински ротации на плацентата с високо разположено място на плацентата. В тези случаи този обем ви позволява да премахнете източника на кървене и да осигурите надеждна хемостаза. Въпреки това, когато синдромът на DIC се разви в резултат на масивна загуба на кръв, обхватът на операцията трябва да бъде разширен до проста екстирпация на матката без придатъци с допълнителен двоен дренаж на коремната кухина.

Екстирпацията на матката без придатъци е показана в случаи на местоположение на цервикалния провлак на плацентата с масивно кървене, с PONRP, матката на Kuveler с признаци на DIC, както и с всяка масивна загуба на кръв, придружена от DIC.

Тоалетка Art Iliaca interna. Този метод се препоръчва като независим, предшестващ или дори заместващ хистеректомия. Този метод се препоръчва като краен етап в борбата с кървенето при напреднал DIC след хистеректомия и липса на достатъчна хемостаза.

При всяко кървене успехът на текущите мерки за спиране на кървенето зависи от навременната и рационална инфузионно-трансфузионна терапия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на хипотонично кървене е комплексно. Започва незабавно, като в същото време се предприемат мерки за спиране на кървенето и попълване на загубата на кръв. Терапевтичните манипулации трябва да започнат с консервативни, ако са неефективни, след това незабавно преминете към хирургични методи, до аблация и отстраняване на матката. всичко манипулации и мерки за спиране на кървенетотрябва да се извършва в строго определен ред без прекъсване и да е насочена към повишаване на тонуса и контрактилитета на матката.

Системата за борба с хипотоничното кървене включва три етапа.

Първи етап: Загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло, средно 401-600 ml.

Основната задача на първия етап е спиране на кървенето, предотвратяване на голяма загуба на кръв, предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв, поддържане на обемното съотношение на инжектирана кръв и кръвни заместители, равно на 0,5-1,0, 100% компенсация.

Дейности на първия етап контролът на кървенето е както следва:

1) изпразване на пикочния мехур с катетър, терапевтичен дозиран масаж на матката през коремната стена за 20-30 секунди. след 1 мин. локална хипотермия (лед върху стомаха), интравенозно приложение на кристалоиди (солни разтвори, концентрирани разтвори на глюкоза);

2) едновременно интравенозно приложение на метилергометрин и окситоцин, по 0,5 ml. в една спринцовка, последвано от капково вливане на тези лекарства в същата доза със скорост 35-40' кап. в мин. в рамките на 30-40 минути;

3) ръчно изследване на матката, за да се определи целостта на стените й, да се отстранят париеталните кръвни съсиреци, да се извърши масаж на матката с две ръце;

4) изследване на родовия канал, зашиване на празнини;

5) интравенозно приложение на витаминно-енергиен комплекс за повишаване на контрактилната активност на матката: 100-150 ml. 40% разтвор на глюкоза, 12-15 единици инсулин (подкожно), 10 ml. 5% разтвор на аскорбинова киселина, 10 мл. разтвор на калциев глюконат, 50-100 mg. кокарбоксилаза хидрохлорид.

При липса на ефект, увереност в спирането на кървенето, както и в случай на загуба на кръв, равна на 500 ml, трябва да се пристъпи към кръвопреливане.

Ако кървенето не е спряло или възобновено в яйчника, те незабавно преминават към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

При продължително кървене преминете към третия етап.

Трети етап: превишаване на загубата на кръв маситяло т.е. 1001-1500 мл.

Основните задачи на третия етап на борбата с хипотоничното кървене: отстраняване на матката преди развитието хипокоагулация,предупреждение за недостиг на компенсация загуба на кръвповече от 500 мл., запазване на обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместители: 1, навременна компенсация на дихателната функция (IVL)и бъбреците, което позволява стабилизиране хемодинамика.Компенсация за загуба на кръв с 200 .

Дейности на третия етап .

При неконтролирано кървене, интубацияанестезия с механична вентилация, коремна хирургия, временно спиране на кървенето с цел нормализиране хемодинамичнии коагулацияиндикатори (налагането на скоби върху ъглите на матката, основите на широките връзки, истмиченчаст от тръбите, собствените връзки на яйчниците и кръглите връзки на матката).

Изборът на обема на операцията (ампутация или екстирпация на матката) се определя от темпото, продължителността, обема загуба на кръвсъстоянието на системите хемостаза.С развитието DICтрябва да се извърши само хистеректомия.

Не препоръчвам прилагане на позицията Тренделенбург,което драстично нарушава белодробната вентилация и функция сърдечно-съдова система, многократно мануално изследване и vyskab наливанематочна кухина, терминална репозиция, едновременно приложение на големи количества лекарства тономотордействия.

Тампонада на матката и шев според Lositskaya, като методи за борба с кръвоизлив след раждането, бяха изтеглени от арената на лекарствата като опасен и подвеждащ лекар относно истинската стойност загуба на кръви тонус на матката връзки, с което оперативната намеса е закъсняла.

Патогенезата на хеморагичния шок

Водещото място в развитието на тежък шок принадлежи на диспропорцията между BCC и капацитета на съдовото легло.

Дефицитът на BCC води до намаляване на венозното връщане и сърдечния дебит. Сигналът от валюморецепторите на дясното предсърдие навлиза във вазомоторния център и води до освобождаване на катехоламини. Периферният вазоспазъм възниква главно във венозната част на съдовете, т.к. именно в тази система се съдържа 60-70% от кръвта.

Преразпределение на кръвта. При пуерперално това се извършва поради освобождаването на кръв от маточния кръг в кръвния поток, съдържащ до 500 ml кръв.

Преразпределението на течността и преминаването на екстраваскуларната течност в кръвния поток е автохемодилуция. Този механизъм компенсира загубата на кръв до 20% от BCC.

В случаите, когато загубата на кръв надвишава 20% от BCC, тялото не е в състояние да възстанови съответствието на BCC и съдовото легло за сметка на своите резерви. Кръвозагубата преминава в декомпенсирана фаза и настъпва централизация на кръвообращението. За да се увеличи венозното връщане, се отварят артериовенозни шънтове и кръвта, заобикаляйки капилярите, навлиза във венозната система. Този тип кръвоснабдяване е възможно за органи и системи: кожа, подкожни влакна, мускули, черва и бъбреци. Това води до намаляване на капилярната перфузия и хипоксия на тъканите на тези органи. Обемът на венозното връщане леко се увеличава, но за да се осигури адекватен сърдечен дебит, тялото е принудено да увеличи сърдечната честота - в клиниката се появява леко понижение на систоличното кръвно налягане с повишена диастолна тахикардия. Ударният обем се увеличава, остатъчната кръв във вентрикулите на сърцето намалява до минимум.

Тялото не може да работи в такъв ритъм дълго време и настъпва тъканна хипоксия в органите и тъканите. Разкрива се мрежа от допълнителни капиляри. Обемът на съдовото легло се увеличава рязко с дефицит на BCC. Полученото несъответствие води до спадане на кръвното налягане до критични стойности, при които тъканната перфузия в органите и системите практически спира. При тези условия перфузията се поддържа в жизненоважни органи. При понижаване на кръвното налягане в големите съдове до 0 се поддържа кръвообращението в мозъка и коронарните артерии.

При условия на вторично намаляване на BCC и ниско кръвно налягане поради рязко намаляване на ударния обем в капилярната мрежа възниква "синдром на утайка" ("измет"). Свързването на формираните елементи възниква с образуването на микросъсиреци и тромбоза на микроваскулатурата. Появата на фибрин в кръвния поток активира системата за фибринолиза - плазминогенът се превръща в плазмин, който разкъсва фибриновите нишки. Съдовата проходимост се възстановява, но отново и отново образуваните съсиреци, абсорбиращи кръвни фактори, водят системата за коагулация на кръвта до изтощение. Агресивният плазмин, който не намира достатъчно количество фибрин, започва да разгражда фибриногена - заедно с продуктите от разграждането на фибрин, продуктите от разграждането на фибриногена се появяват в периферната кръв. DIC навлиза в стадия на хипокоагулация. На практика лишена от фактори на кръвосъсирването, кръвта губи способността си да се съсирва. В клиниката се появява кървене с несъсирваща се кръв, което на фона на множествена органна недостатъчност води тялото до смърт.

Диагнозата на акушерския хеморагичен шок трябва да се основава на ясни и достъпни критерии, които да ни позволят да уловим момента, в който относително лесно обратимата ситуация се декомпенсира и се доближава до необратима. За целта трябва да бъдат изпълнени две условия:

n кръвозагубата трябва да се определи възможно най-точно и надеждно

n трябва да има обективна индивидуална оценка на реакцията на даден пациент към дадена кръвозагуба.

Комбинацията от тези два компонента ще позволи да се избере правилният алгоритъм от действия за спиране на кървенето и да се състави оптимална програма за инфузионно-трансфузионна терапия.

В акушерската практика точното определяне на кръвозагубата е от голямо значение. Това се дължи на факта, че всяко раждане е съпроводено със загуба на кръв, а кървенето е внезапно, обилно и изисква бързо и правилно действие.

В резултат на многобройни изследвания са разработени средни обеми на кръвозагуба в различни акушерски ситуации. (пързалка)

В случай на раждане през естествения родов канал, визуален метод за оценка на кръвозагубата с помощта на мерителни съдове. Този метод, дори и за опитни специалисти, дава 30% грешки.

Определяне на загубата на кръв чрез хематокрит, представен от формулите на Мур: В тази формула е възможно да се използва друг показател вместо хематокрит - съдържание на хемоглобин, истинските стойности на тези параметри стават реални само на 2-3 дни след пълното изчерпване на кръвта разреден.

Формулата на Нелсън се основава на хематокрита. Той е надежден в 96% от случаите, но е информативен само след 24 часа. Необходимо е да се знае началният хематокрит.

Съществува взаимозависимост между кръвната плътност, хематокрита и кръвозагубата (слайд)

При определяне на интраоперативна загуба на кръв се използва гравиметричен метод, който включва претегляне на хирургическия материал. Неговата точност зависи от интензивността на накисване на операционното бельо с кръв. Грешката е в рамките на 15%.

В акушерската практика най-приемливият визуален метод и формулата на Libov. Съществува определена връзка между телесното тегло и BCC. За жените BCC е 1/6 от телесното тегло. За физиологична загуба на кръв се приема 0,5% от телесното тегло. Тази формула е приложима за почти всички бременни жени, с изключение на пациенти със затлъстяване и тежки форми на гестоза. Загубата на кръв от 0,6-0,8 се отнася до патологично компенсирана, 0,9-1,0 - патологична декомпенсирана и повече от 1% - масивна. Подобна оценка обаче е приложима само в комбинация с клинични данни, които се основават на оценка на признаците и симптомите на развиващ се хеморагичен шок, като се използват показатели за кръвно налягане, пулс, хематокрит и изчисляване на индекса на Altgower.

Индексът на Altgower е съотношението на сърдечната честота към систолното кръвно налягане. Обикновено не надвишава 0,5.

Успехът на мерките за борба с кървенето се дължи на навременността и пълнотата на мерките за възстановяване на миотампонадата и осигуряване на хемостаза, но също така и на навременността и добре разработената програма за инфузионно-трансфузионна терапия. Три основни компонента:

1. инфузионен обем

2. състав на инфузионна среда

3. скорост на инфузия.

Обемът на инфузията се определя от обема на регистрираната кръвозагуба. При загуба на кръв от 0,6-0,8% от телесното тегло (до 20% от BCC), тя трябва да бъде 160% от обема на загубата на кръв. При 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. При масивна загуба на кръв - повече от 1% от телесното тегло (повече от 40% от BCC) - 250-250%.

Съставът на инфузионната среда става по-сложен с увеличаване на загубата на кръв. При 20% дефицит на BCC, колоиди и кристалоиди в съотношение 1: 1 кръвта не се прелива. При 25-40% BCC - 30-50% от кръвозагубата е кръв и нейните препарати, останалото е колоиди: кристалоиди - 1:1. При загуба на кръв над 40% от BCC - 60% - кръв, съотношението кръв: FFP - 1: 3, останалата част - кристалоиди.

Скоростта на инфузия зависи от величината на систоличното кръвно налягане. Когато кръвното налягане е под 70 mm Hg. Изкуство. - 300 ml / min, с показатели 70-100 mm Hg - 150 ml / min, след това - обичайната скорост на инфузия под контрола на CVP.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение на възпалителни заболявания, борба с абортите и повтарящи се спонтанни аборти.

2. Правилно водене на бременността, профилактика на прееклампсия и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на родовата дейност. Анестезия на раждането и своевременно решаване на проблема с оперативното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротоници от момента на поставяне на главата, внимателно наблюдение в следродилния период. Особено в първите 2 часа след раждането.

Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на дете, лед върху долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане на загубената кръв и оценка на общото състояние на родилката.

1. Акушерство / изд. Г.М. Савелиева. - М.: Медицина, 2000 (15), 2009 (50)

2. Гинекология / Изд. Г.М. Савелиева, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Гл. 1,2, 3 / Изд. В.Е. Радзински.-М., 2005.

4. Акушерство от десет учители / Изд. С. Кембъл.-М., 2004.

5. Практически умения по акушерство и гинекология / L.A. Съпрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативна гинекология.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Ръководство по онкогинекология.-СПб., 2002
2. Практическо ръководство за акушер-гинеколог / Ю.В. Цвелев и др.- СПб., 2001г
3. Практическа гинекология: (Клинични лекции) / Изд. В И. Кулаков и В.Н. Прилепская.-М., 2002
4. Ръководство за практически упражнения по гинекология / Изд. Ю.В. Цвелев и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ултразвуково изследване по време на ранна бременност.-М., 2002
6. Ръководство по ендокринна гинекология / Изд. ЯЖТЕ. Вихляева.-М., 2002.

Засягат се особеностите на физиологията, хормоналната регулация, биохимичните процеси на репродуктивната система на мъжете и жените. Отделно се разглеждат въпросите за контрацепцията, заболяванията на мъжките полови жлези и тестиси, безплодието и намалената фертилност. Отделна глава е посветена на сексуалната дисфункция при мъжете и жените.

3 290 Р




Наръчникът обхваща широк спектър от проблеми (от хормоналната контрацепция и стерилизация до гинекологичната онкология), разнообразие от патологични състояния, с които гинекологът се сблъсква в своята практика, методи за тяхната диагностика и лечение. Наред с това информационното богатство на книгата предполага, че в нея ще могат да получат пълна справка и тематични препоръки и лекари от други специалности.

1 640 Р




В клиничната част на книгата са разгледани всички основни ендокринни заболявания, срещани в гинекологичната практика; те се комбинират в синдроми (например синдроми на изпускане от зърната, андрогенизация, аменорея, постменопаузална остеопороза и др.) или се обсъждат отделно (например ендометриоза), в някои глави се обсъждат недостатъчно проучени аспекти на гинекологичната ендокринология (например патология на щитовидната жлеза).

2 620 Р




Книгата представя съвременни теоретични идеи за етиологията, патогенезата, патоморфологията на прееклампсията въз основа на обобщение на данни от световната литература и резултати от собствени изследвания. Въз основа на теоретични концепции са обосновани патогенетичната терапия и профилактиката на прееклампсията.

1 690 Р




Това ръководство предоставя информация за етиологията и патогенезата на повечето вътрематочни инфекции, тяхната диагностика, лечение на бременни жени с различни инфекции през триместъра на бременността, по време на раждането и следродилния период и индикации за прекъсване на бременността.

850 Р




Спестява време при подготовка за акредитация. Готови алгоритми за акредитация.

2 590 Р




Хистероскопия: показания, противопоказания, подготовка за изследването, оборудване, методи на провеждане. Хистероскопската картина е нормална. Варианти на хистероскопската картина при вътрематочна патология. Лечение на основните форми на вътрематочна патология.

1 690 Р




Това е атласно ръководство за патологията на бременността, акушерската патология и, което е важно, за вродените малформации и най-честите наследствени заболявания при децата. Един от малкото атласи по вродени малформации при деца, който представя богат клиничен материал и, което е особено ценно, е чудесно илюстриран с висококачествени снимки.

2 790 Р




Представени са алгоритмите на медицински действия при диагностика, лечение и профилактика на тези инфекции, които ще позволят на акушер-гинеколога бързо да взема информирани клинични решения. Особено внимание се обръща на въпросите за организиране на работата за предотвратяване на инфекциозни заболявания в акушерска болница, профилактика, ранна диагностика и лечение на възникнали усложнения.

2 890 Р




Книгата съдържа широк списък от съвременни лабораторни изследвания и клинично-диагностичната значимост на техните промени при различни заболявания, състояния и синдроми. Изследователските индикатори и маркери са групирани по видове: протеини на "остра фаза", минерален, пигментен, липиден и друг метаболизъм; ензими, хормони, инфекциозни маркери, туморни маркери и др.

776 Р




Монографията е предназначена за уролози, микробиолози, клинични фармаколози, акушер-гинеколози, както и за изследователи, работещи в тази област на науката.

3 099 Р




Схемите на лечение са съчетани с описание на лекарствата, най-честите грешки и начините за тяхното предотвратяване и коригиране. Отделни раздели на книгата са посветени на ендокринни, възпалителни и инфекциозни заболявания на женската полова област, патология на млечните жлези, използване на различни методи за контрацепция.

2 290 Р




Особен акцент се поставя върху анализа на логиката на последователния анализ и използването на допълнителни ултразвукови техники (цветен поток, ED, 3D, еластография и режими на еластометрия) в допълнение към стандартното изследване на гръдните тъкани в сива скала. Обосновава се необходимостта от мултипараметричен подход към ултразвуковата оценка на състоянието на жлезите. Показано е използването на системата BI-RADS при крайната обобщена оценка на рисковете от злокачествено заболяване на неоплазмите на гърдата.

3 190 Р




Посветен на лечението на безплодие при жени в късна репродуктивна възраст. Книгата съдържа информация за особеностите на лечението на безплодието, включително на фона на заболявания като миома на матката и генитална ендометриоза, както и програми за асистирани репродуктивни технологии при жени в късна репродуктивна възраст, за принципите на управление на такива пациенти по време на бременност и раждане. Отделна глава е посветена на новите клетъчни технологии в репродуктивната медицина.

1 880 Р




Откроява се нова информация за връзката между показателите за микроценоза, общ и локален имунитет при възпалителни заболявания на гениталните органи. Обръща се голямо внимание на диагностиката и лечението на най-често срещаните заболявания в гинекологичната практика, на проблема с абортите с инфекциозен произход и развитието на вътрематочна инфекция.

1 850 Р




Формулирани са съвременни принципи на диагностика и лечение, както и алгоритми за лечение на пациенти с хормонални нарушения в репродуктивната система. Целта на тази книга е да обобщи и представи най-новите данни в областта на ендокринната гинекология за практикуващи лекари от различни профили.

2 290 Р




Книгата очертава основите на кардиотокографията и феталната патофизиология, правилата за използване на терминологията, изброява често срещаните грешки, свързани с оборудването и интерпретацията на кардиотокограми, предоставя данни от клинични изпитвания и съответните клинични сценарии. В това издание е добавена глава за тестване на компетентността на специалисти, които подобряват своите умения.

2 790 Р




Подробно е представена клиничната характеристика на лекарствата, използвани за анестезия при бременни и родилки. Особено внимание се обръща на анестезиологичната поддръжка на цезарово сечение и анестезия при малки акушерски операции, както и на усложненията на анестезиологичното лечение. Разгледан е проблемът за интензивното лечение на следродилно маточно кървене, късна прееклампсия и други спешни състояния в акушерството.

2 390 Р




Практическо ръководство за извънболнична помощ включва материали по най-важните раздели на акушерството и гинекологията, гинекологичната ендокринология и онкогинекологията. Въпросите на етиологията, патогенезата и диагностиката на патологичните състояния са разгледани подробно в светлината на най-новите постижения на местни и чуждестранни автори. Представени са съвременни методи за профилактика и лечение в акушерството и гинекологията.

2 190 Р




В книгата са разгледани подробно проблемите на общата и онкологичната гинекология, репродуктивната ендокринология и безплодието, контрацепцията и семейното планиране, детско-юношеската гинекология, урогинекологията и др. Отделни глави разкриват психологическите аспекти на гинекологията, проблемите на домашната жестокост и сексуалното насилие.

2 790 Р




В книгата са разгледани подробно основите на репродукцията, нормалното акушерство, диагностика и лечение на различни усложнения по време на бременност и раждане, спешни състояния в акушерството. Обръща се внимание на екстрагениталните заболявания (включително хирургични) по време на бременност. Отделна глава е посветена на неонаталната реанимация и грижите за деца с висок риск.

2 690 Р




В момента има случаи, когато студент месец след като е положил държавните изпити, отива в клиниката и трябва да изпълнява функцията на педиатър. Дълги години учи педиатрия, но само 10 дни от тях - офталмология; В същото време лекарите, работещи с деца, носят много по-голяма отговорност, за разлика от лекарите, работещи с възрастни пациенти, за състоянието на зрителната система на новороденото - незряла, нежна, развиваща се, много уязвима, богата на вродени подвижни и неподвижни. патология, аномалии.

1 590 Р




В книгата са разгледани основните принципи на лечение на пациенти с оплаквания от болка, най-честите причини за болката и най-честите начини за справяне с нея и са дадени множество примери от практиката. Отделен раздел е посветен на инвазивните методи за лечение на болка под флуороскопски контрол.

2 890 Р




Практическо ръководство може да бъде полезно за специалисти, които се сблъскват с проблемите на диагностиката, лечението и рехабилитацията на септични пациенти, включително пациенти със заболявания на репродуктивната система.

790 Р




Книгата е написана от лекари от различни специалности за акушер-гинеколози. Очертава съвременните представи за анемията, разпространението на различните видове това заболяване и тяхното влияние върху състоянието на репродуктивната система на жената.

1 890 Р




В този "Атлас" всички аспекти на изследването са ясно структурирани и разбираемо обяснени - от правилата за организиране на работния процес до най-фините нюанси на колпоскопските снимки за различни заболявания на шийката на матката. Това е кратък, но най-пълният курс на колпоскопия, ръководство за лекаря.

2 790 Р




Практическото ръководство може да бъде полезно за акушер-гинеколози, педиатри, семейни лекари и други специалисти, които се сблъскват с проблемите на лактацията, хипогалактията, лактостазата и други патологични състояния, възникващи по време на кърмене, както и с проблемите на контрацепцията при кърмачки.

1 290 Р




В книгата се разглеждат особеностите и вариантите на протичане на мигрена при жените и стратегическите подходи за лечение и профилактика на това заболяване в различни периоди от живота им. Книгата е предназначена за невролози, акушер-гинеколози, интернисти, общопрактикуващи лекари и други специалисти, които участват пряко в лечението на жени с мигренозни пристъпи.

1 590 Р




Особено внимание е отделено на метода за ултразвуково изследване на анатомичните структури на плода в ранна бременност, ролята на ехографията при скрининг на чести хромозомни синдроми, както и на многоплодна бременност. Втората част на книгата е посветена на подробно ултразвуково изследване на органите и системите на плода (централна нервна система, лице и шия, гърди, сърце и големи съдове, стомашно-чревен тракт, пикочно-полова система, скелет), плацента и пъпна връв. в нормални и патологични състояния. Разглеждат се алгоритми за диагностициране на някои генетични, включително хромозомни, синдроми.

4 990 Р




Показания, противопоказания за тази операция; условията, при които е целесъобразно да се произвежда. Разглеждат се проблемите на оптималната хирургична и анестезиологична поддръжка на операцията, профилактиката и лечението на следоперативните усложнения, интензивното лечение и реанимацията на новородени след абдоминално раждане.

1 990 Р




Целта на настоящата публикация е да запознае лекарите със спецификата на ин витро програмите при някои гинекологични и ендокринни заболявания. Книгата е предназначена за акушер-гинеколози, както общопрактикуващи, така и работещи в клиники за IVF, ендокринолози, специалисти, които се обучават и повишават квалификацията си.

1 790 Р




Книгата се занимава с противоречиви ситуации, свързани с наличието на вътрематочна патология, заболяване на щитовидната жлеза и ХИВ инфекция. Разширяването на показанията за използване на методи за асистирана репродукция с цел постигане на бременност доведе до факта, че повече от една трета от пациентите с различни гинекологични, ендокринни и други заболявания изискват „нестандартни“ решения при подготовката за IVF програми и по време на самото лечение

1 890 Р




Клинични диагностични методи. Лабораторни диагностични методи. Инструментални методи за диагностика. Хирургични методи на лечение. Контрацепция. Патология на репродуктивната система в детството и юношеството. Ендокринни нарушения в репродуктивния период. Безплоден брак. Клинични форми на възпалителни заболявания на тазовите органи.

2 790 Р




Специалистите, работили върху книгата, са уверени, че след като прочетат предоставената информация, читателите няма да имат въпроси относно лечението на нарушения на репродуктивната система. Книгата "Захарният диабет и репродуктивната система" ще бъде полезна за репродуктолози, гинеколози, диабетолози и ендокринолози.

2 190 Р




Заболяванията и патологичните състояния, свързани с бременността, раждането и следродовия период са разгледани изцяло. Освен това са описани заболявания, включително инфекциозни, най-значимите по отношение на въздействието им върху здравето на майката и детето, дадени са съвременни методи за лечение и профилактика на тези заболявания. Отделно се разглеждат причините и начините за справяне с пренаталното и постнаталното кървене.

4 590 Р




2 190 Р




Публикувани са най-пълните данни за лечението на кожни заболявания и полово предавани инфекции. Първата част предоставя подробна информация за общите принципи на лечение на кожни и венерически заболявания. Вторият том на ръководството описва методите на лечение (с основите на клиниката и етиопатогенезата) на кожни заболявания - повече от 500 нозологични форми

3 890 Р




Ръководството се състои от две части, които очертават теоретичните и клинични проблеми на медицинската генетика. Първата част представя най-новите данни по теоретичните въпроси на медицинската генетика. Информацията за организацията и функциите на генома, гените и хромозомите е представена в разбираема за лекарите форма, но без излишно опростяване. Втората част представя въпроси на клиничната генетика, а именно методи за диагностициране на наследствени заболявания (от клинично ниво до секвениране на ДНК и РНК)

3 590 Р




Книгата е посветена на патогенезата, профилактиката и лечението на редица животозастрашаващи състояния в съвременната перинатология: масивно акушерско кървене, причинено от първични нарушения в системата на хемостазата; анафилактоиден синдром на бременни жени; предродилна грижа и водене на бременност.

2 790 Р




Ръководството съдържа над 1400 ехограми и 264 клипа, които са фрагменти от реални ултразвукови изследвания. Всеки клип има коментари, указващи достъпа, равнината на сканиране и описание на зоната за визуализация. За самообучение са представени въпроси за тестов контрол и визуални задачи с отговори за самоконтрол.

2 990 Р




Книгата съдържа информация за правната подкрепа на извънболничната акушерска и гинекологична помощ, организацията на работата на предродилната клиника, дневната болница, за характеристиките на организацията на детската гинекологична помощ, за профилактиката, диагностиката и лечението на най-много общи заболявания, които се срещат при момичета и жени от всички възрастови групи.

3 499 Р




Адресирано до всички акушер-гинеколози, участващи в лечебния процес: от амбулаторни до специализирани високотехнологични услуги, включително ръководители на медицински организации и техните заместници, които планират и извършват закупуването на лекарства (лекарства)

2 099 Р




Той съдържа описания на лекарства на руския фармацевтичен пазар и раздел „Парафармацевтика“, който включва хранителни добавки, медицински продукти, лечебно хранене и медицинска козметика. Информационните страници на производителите съдържат информация за контакт, списък на лекарствата, тяхната класификация и друга информация.

2 399 Р




Посветен на един от основните проблеми на съвременната гинекология – безплодието, свързано с ендометриоза. Основната задача на книгата беше да подчертае всички съществуващи дискусионни въпроси. По нестандартен начин на противоречия (раздели „За“, „И против“, „Гледна точка“) се представя информация за разпространението, етиологията и патогенезата на безплодието, дължащо се на ендометриоза, световния опит в диагностиката, консервативното и хирургичните методи на лечение са обобщени от гледна точка на доказателствата.

1 699 Р




Учебникът представя основни данни за основните показатели на кардиотокографията, очертава тяхната патофизиологична и клинична характеристика, както и дава диагностичната им стойност. Описана е техниката на използване на кардиотокография по време на бременност и раждане. Очертана е техниката за автоматизиран анализ на кардиотокограма

1 690 Р




Илюстровано атласно ръководство за колпоскопия и патология на шийката на матката, което представя колпоскопската картина във връзка с хистопатологията, което дава пълно разбиране на морфологичната картина и клиничната диагноза. Книгата предоставя актуална информация за централната роля на човешкия папиломен вирус в развитието на рак на шийката на матката и ваксините срещу HPV за предотвратяването му.

3 199 Р




IVF при HIV-инфектирани пациенти. Алгоритъм за предварително изследване и подготовка на HIV-инфектирани пациенти за IVF програми. Алгоритъмът на ембриологичната лаборатория при лечението на HIV-инфектирани пациенти.

1 790 Р




Въпроси на теорията и практиката на ултразвуковата диагностика на извънматочна бременност. Обръща се внимание на значимостта на рисковите фактори за заболяването, съвременните диагностични алгоритми за бременност с неизвестна локализация. Всички известни ултразвукови признаци на извънматочна бременност се разглеждат подробно в зависимост от нейната локализация, както и степента на спешност на клиничната ситуация.

2 290 Р




Представени са проблемите на пренаталната диагностика и воденето на бременността при различни видове близнаци. Описани са характеристиките на скрининга за фетална хромозомна патология при многоплодна бременност, както и тактиката на управление на бременността в случай на откриване на хромозомно заболяване или малформация в един от фетусите.

2 399 Р




В ръцете ви е книга, която дава отговори на въпросите, пред които са изправени медицинските специалисти, когато се стремят да предоставят строги, рационални и ефективни медицински консултации.

2 390 Р




Методи за изследване на гърдата: самоизследване, разпит, електроимпедансна томомамография, радиотермометрия, както и традиционни методи за клинично изследване. Разгледани са особеностите на бездозовите радиологични цифрови технологии - ултразвукова компютърна томография (УЗКТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), лазерна томомамография.

1 190 Р




Кратко ръководство за основните въпроси в диагностиката на заболяванията на вътрешните органи. Всички раздели са представени под формата на нагледен материал - кратки структурни логически схеми (алгоритми). Съдържанието на книгата е подчинено на единна схема, което значително улеснява възможността за оперативна работа с книгата и бързо търсене на симптом или синдром.

539 Р




Насоките включват подробно обсъждане на техните проблеми, включително анализ на причините за неефективни мерки за лечение, свързани с първична или придобита резистентност.

1 590 Р




Учебникът представя съвременна информация за епидемиологията, етиопатогенезата, диагностиката и лечението на безплодието, причинено от имунни реакции срещу сперматозоиди.

1 190 Р




Информация за разнообразието от форми на мозъчни лезии при деца, как тези лезии се различават от мозъчната патология при възрастни и каква е ролята на инфекциите, хипоксията, родовата травма и други фактори в техния произход. Текстът е придружен с повече от 450 цветни илюстрации (снимки, диаграми и графики)

2 190 Р




Ултразвук, ехохистерография, MSCT, MRI, PET / CT. Вагина и вулва. Анатомия на вагината и вулвата. вродени нарушения. Вагинална атрезия. Врастнал химен. Преграда на влагалището. Доброкачествени неоплазми. Лейомиома на влагалището. Хемангиом на вулвата. Параганглиома на влагалището. Злокачествени новообразувания. Вагинален рак. Лейомиосарком на вагината.

4 290 Р




Таз. Ултразвуково изследване: технология и анатомия. Хистеросалпингография. Инфузионна сонохистерография. Компютърна томография: изследователска технология и анатомия. Магнитен резонанс: изследователска технология и анатомия. Позитронно-емисионна томография / компютърна томография: изследователска технология и характеристики на изображенията

4 290 Р




На първо място, говорим за доброкачествени заболявания и профилактика на рака на гърдата. Всички лекарства, предлагани за лечение на заболявания на млечните жлези, се разглеждат от гледна точка на медицината, основана на доказателства и настоящите процедури за предоставяне на медицинска помощ, клинични препоръки. Книгата представя съвременни научни и практически подходи за диагностика, лечение и профилактика на неонкологичните заболявания на млечните жлези, оценка на рисковите фактори, фокусира се върху въвеждането на мамографския скрининг като един от най-важните начини за своевременно откриване на рака. начин.

1 890 Р




Болести на пикочно-половата система и връзката им с урогениталните инфекции. Според етиологията, патогенезата както на най-честите - цистит, уретрит, простатит, така и на по-рядка патология, придружена от дезорганизация на епитела - уретрални полипи, левкоплакия на пикочния мехур.

1 390 Р




Хроничната болка в долната част на корема е често срещано оплакване сред пациентите. Един от най-разочароващите и депресиращи фактори е неустановената причина за болка в таза. Книгата позволява цялостен подход към диагностицирането и по-успешното лечение на синдрома на хронична тазова болка.

1 290 Р




Дадени са рационални схеми на лечение. Отделни раздели на книгата са посветени на корекцията на синдрома на болката, инфекциозните усложнения в онкоурологията и клиничните изпитвания. Съвременните схеми на лечение са съчетани с описание на лекарствата, анализ на най-често срещаните грешки, както и начини за тяхното предотвратяване и коригиране.

1 290 Р




Подробно са разгледани всички аспекти на протокола за ултразвуков скрининг през втория триместър на бременността. Особено внимание се обръща на ултразвуковата фетометрия, оценката на плацентата, амниотичната течност и пъпната връв. Подробно са представени въпросите на ултразвуковата анатомия на плода през II триместър на бременността с нормално развитие и различни вродени малформации. Отделна глава е посветена на ехографските маркери за хромозомни аномалии в плода.

Съвременна антибиотична терапия при инфекции на долните пикочни пътища при жени в схеми и таблици




Публикацията е посветена на съвременните подходи за антибиотична терапия на неусложнени инфекции на долните пикочни пътища. Представен е алгоритъм за диагностика на остър цистит и лечение на инфекции на долните пикочни пътища при бременни жени.

990 Р




Съвременни разпоредби за ултразвукова диагностика в гинекологията въз основа на консенсуса на международни експертни групи по морфологичен ултразвуков анализ на матката, дълбока ендометриоза, тумори на ендометриума и яйчниците.

3 099 Р




Основни положения за скрининг на 30-34 гестационна седмица. Подробно са разгледани всички аспекти на протокола за ултразвуков скрининг през третия триместър на бременността. Особено внимание се обръща на ултразвуковата фетометрия

3 280 Р




Колекцията от клинични протоколи включва основните нозологични форми и клинични ситуации, срещани в практическата работа на лекарите по акушерство. Протоколите се изготвят въз основа на действащите нормативни документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

1 190 Р




Колекцията от клинични протоколи включва основните нозологични форми и клинични ситуации, срещани в практическата работа на предродилни клиники и гинекологични болници. Протоколите се изготвят въз основа на действащите нормативни документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация

1 090 Р




Посветен на патогенезата, етиологията, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници (PCOS), като най-често срещаното ендокринно заболяване при жени в репродуктивна възраст. Дава се подробно описание на физиологията на женската репродуктивна система. Значително внимание се обръща на диференциалната диагноза на PCOS и морфологичните промени в яйчниците.

1 150 Р




Очертани са съвременните концепции за патогенезата на ендометриоидната болест. Посочени са показанията за използването на специални методи за изследване, описана е техниката на различни методи на хирургично лечение и възможностите за консервативен етап на терапия.

1 350 Р




В книгата е използвана традиционната за поредицата "Тайни" форма на представяне на материала под формата на въпроси и отговори. Обхванатите въпроси включват кратка информация за теоретичните основи на ултразвука, но по-голямата част от публикацията е заета от практически препоръки за използването му в диагностиката. В същото време се разглеждат конкретни, практически въпроси, свързани с определени заболявания и патологични състояния, някои от които рядко се обсъждат в специални периодични издания и монографии.

2 899 Р




Подробно са описани особеностите на развитието на ембриона и плода в зависимост от триместъра на бременността. Представени са данни за формирането на развиващите се органи и системи. Описани са и усложненията, възникващи през различните периоди на бременността, техните рискови фактори, етиология, патогенеза, класификация, диагностика, лечение и профилактика.

1 690 Р




Методите за спешна езофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия и лапароскопия, ендоскопска картина на различни спешни патологии на стомашно-чревния тракт и трахеобронхиалното дърво, коремни органи и малък таз, както и основните хирургични интервенции, извършвани чрез ендоскоп при деца от различни възрастови групи. описано.

1 999 Р




Насоките описват почти всички вродени сърдечни дефекти, които могат да бъдат диагностицирани при плода, както и лечението на феталните аритмии и ултразвуковия скрининг през първия триместър на бременността. Отделна глава е посветена на преглед на вероятните резултати от всеки от вродените сърдечни дефекти. Данните са базирани на изследване на близо 4000 фетуса със сърдечни аномалии.

3 520 Р




Препоръки за извършване на ултразвукови биопсии, използване на ултразвук за достъп до различни органи и структури, при диагностични и терапевтични интервенционални процедури, поставяне на дренажи и сонохистерография. Подробно са разгледани ключови процедури като биопсия на щитовидна и млечна жлеза, повърхностни лимфни възли, сонохистерография, мускулно-скелетни и други интервенции.

2 750 Р




Представена е оптималната тактика за лечение на пациенти с гинекологични и урологични патологии, които са придружени от хронична болка в таза, с помощта на съвременни радиационни и ендоскопски методи. Предлагат се основните препоръки за лечение на пациенти със синдром на хронична тазова болка.

652 Р




Разглеждат се аспекти на хистероскопията, флуоресцентната диагностика, хистерорезектоскопията при интраутеринна патология на ендометриума.

1 180 Р




Представени са данни за съвременното лечение на възпалителни заболявания, ендокринни и репродуктивни нарушения. Главата за миомите на матката дава нова информация за етиологията, патогенезата и лечението на това заболяване.

990 Р




Съдържа информация по въпроси като контрацепция, сексуална дисфункция, ендометриални хиперпластични процеси, постменопаузална остеопороза, затлъстяване и репродуктивна система, генитална херпесна инфекция, миома на матката, приложни аспекти на функционалната морфология на перинеума и тазовото дъно, гинекологична ендокринология.

1 410 Р




Съдържа информация по проблемите на детската и юношеската гинекология, основните методи на диагностика и лечение, алгоритми за вземане на решения в здравеопазването. Нарушения в развитието на репродуктивната система. Динамика на физиологията на пубертета. Методи за изследване на юноши.

2 690 Р




Подробно са представени данните на класическото акушерство за физиологичното и усложнено протичане на бременността и раждането, акушерските операции. Представени са съвременни данни за патогенезата, лечението и профилактиката на най-честите усложнения на бременността.

1 260 Р




Ръководството съдържа актуална и актуална информация за диагностика и лечение на основните заболявания на гърдата. Обхваща основните аспекти на мамологията. Наръчник, отразяващ съгласувана позиция по актуални проблеми на съвременната диагностика и терапия на заболяванията на млечната жлеза.

3 199 Р




Дадена е информация за основните характеристики на състоянието на женското репродуктивно здраве и сравнителни световни медицински показатели. Авторите идентифицират приоритетни фактори, които влияят върху репродуктивната функция при жените и формулират варианти за нейното подобряване. Разглеждат се основните клинични аспекти на акушерските и гинекологичните патологии, като се вземат предвид съвременните научни данни за тяхното ефективно лечение и профилактика.

1 099 Р




Очертани са основните причини за аборт, диагноза, тактика за подготовка за бременност и основните принципи на управление и лечение по време на бременност. Много внимание се обръща на такива аспекти като ендокринни причини за загуба на бременност, включително сенсибилизация към хормони.

2 150 Р




880 Р




Описани са основните генетични форми на тромбофилия и механизмите на развитие на тромбоза и тромбоемболия при наличие на тромбофилни състояния. Разглеждат се патогенетичните механизми на възникване на тромбохеморагични усложнения при пациенти със синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, дисплазия на съединителната тъкан и злокачествени новообразувания.

2 350 Р




Описани са етиологията, патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на заболяванията на половите жлези, причинени от ендокринни нарушения. Обобщени са съвременните данни за клиниката, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници. Разглеждат се въпроси, свързани с патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на пациенти с климактеричен синдром и поствариектомичен синдром.

1 990 Р




Съвременни данни за етиологията, молекулярната патогенеза, хирургичното и медикаментозно лечение на рака на яйчниците. Генетичните и епигенетичните нарушения променят епитела на яйчниците и са идентифицирани редица маркери, които служат както като диагностични, така и като прогностични фактори при това заболяване.

1 090 Р




Ултразвук, ЯМР, ПЕТ/КТ. Матка. Въведение и преглед на анатомията на матката. Възрастови промени. атрофия на ендометриума. вродени нарушения. Аномалии в развитието на Мюлеровите канали. Хипоплазия/агенезия на матката. Еднорог матка. Двойна матка (uterus didelphys). Двурога матка. Вътрематочна преграда. Седловидна матка. Аномалии в развитието на матката, свързани с излагане на диетилстилбестрол. Вродени кисти на матката. Възпаление/инфекция

3 390 Р




Описани са не само злокачествени и доброкачествени новообразувания, но и фонови предракови заболявания, както и хидатидиформна бенка и трофобластна болест. За всяка локализация на тумори (млечна жлеза, фалопиева тръба, шийка на матката, тяло на матката, яйчник) подробно са описани клиниката, диагнозата и възможностите за оперативно, медикаментозно и лъчелечение.

750 Р




Разглеждат се въпроси, свързани със съвременните принципи на диагностика, особеностите на клиничното протичане, лечението и профилактиката на най-честите заболявания на вътрешните органи в акушерската практика.

В книгата са разгледани подробно епидемиологията, рисковите фактори, етиологията, патогенезата, както и особеностите на клиничните прояви и съвременните възможности за диагностика на бактериалната вагиноза. Описани са нови варианти на етиотропна и патогенетична терапия, както и профилактика на бактериална вагиноза.

2 440 Р




Съвременни данни за безплодие и външна генитална ендометриоза. За първи път са представени алгоритми за хирургично лечение на външна генитална ендометриоза и протоколи за използване на аргоноплазмена коагулация.

1 190 Р




Демонстрация на реална анатомия и достъпно описание на хирургичните техники, най-важните оперативни и технически тънкости, които са толкова необходими за работата на практикуващите хирурзи.

11 900 Р




Разгледани са въпросите за превенцията и корекцията на грешките при неоплазмите на яйчниците на етапите на лечение преди постъпване в специализирана онкологична клиника. Показана е целесъобразността от използване на комплекс от морфологични, морфометрични и имунохистохимични изследвания за прогнозиране на рецидив на граничен тумор на яйчниците. Предлагат се препоръки за оптимално наблюдение на излекувани жени, възможност за навременна диагностика и терапевтични мерки при рецидив на тумора.

940 Р




Съвременни данни за етиологията, патогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на доброкачествените и граничните тумори на яйчниците. Материалът е представен в съответствие с Международната класификация на болестите и свързаните със здравето проблеми.

Лекция №4

Патологичен ход на раждането и следродилния период

PM.02 Участие в медико-диагностични и рехабилитационни процеси

MDC 02.01 SP в акушерството и патологията на репродуктивната система при мъжете и жените

По специалност

кърмене

Кървене в следродилния период

Причини за кървене в следродилния период:

- Намален тонус на матката.

- Нарушаване на контрактилната активност на матката.

- Аномалии на прикрепване на плацентата: непълна плацента превия.

- Аномалии в местоположението на плацентата: ниско прикрепване или местоположение в един от тръбните ъгли на матката.

- Нерационално управление на периода след раждане: масажирането на матката, натискането на дъното й, издърпването на пъпната връв е неприемливо.

Клинични симптоми на кървене в следродилния период:

1) Ако кървенето е достигнало 350 ml (или 0,5% от телесното тегло на майката) и продължава, това е патологично кървене. Силата на кървенето зависи от размера на ексфолираната част на плацентата и от мястото на прикрепване на плацентата.

2) Бледа кожа, тахикардия, тахипнея, хипотония.

3) Матката е увеличена, сферична, рязко напрегната, ако кръвта не излиза, а се натрупва в маточната кухина.

Диагностика на закъснение след раждане:

1) За да разберете дали е настъпило отделянето на плацентата или не, можете да използвате описаните признаци на отделяне на плацентата:

- Знак на Шрьодер:след отделяне на плацентата матката се издига над пъпа, става тясна и се отклонява надясно;

- знак на Алфелд:ексфолираната плацента се спуска към вътрешния фаринкс на шийката на матката или във влагалището, докато външната част на пъпната връв се удължава с 10-12 см;

- знак на Микулич:след отделяне на плацентата и нейното спускане родилката има нужда от напъване;

- Знак на Клайн:при напрежение на родилка пъпната връв се удължава. Ако плацентата се е отделила, тогава след опит пъпната връв не е затегната;

- знак на Кюстнер-Чукалов:когато акушерът притисне пубисната симфиза с отделената плацента, пъпната връв няма да се прибере.

Ако раждането протича нормално, тогава плацентата ще се отдели не по-късно от 30 минути след изхвърлянето на плода.

Диагностика на забавени части от плацентата:

1) Изследване на плацентата и мембраните след раждането: ако има неравности, грапавини и вдлъбнатини, това е дефект в плацентата.

Лечение при задържане на плацентата и нейните части в маточната кухина:

1) Консервативен метод:

Инжектиране на 1 ml (5 единици) окситоцин за усилване на последействието

В случаите на отделяне на плацентата от матката, но задържането й в кухината, се използват външни методи за изолиране на плацентата от матката: методи на Байер-Абуладзе, Креде-Лазаревич и др.

2) Оперативен метод: ако консервативните мерки не дадат ефект и загубата на кръв е надвишила физиологичните граници, тогава незабавно се пристъпва към операцията за ръчно отделяне и отстраняване на плацентата (извършва се от лекар)

След изпразване на матката се въвеждат контракции, студени върху тях в корема.

антибиотици.

При загуба на кръв над 0,7% от телесното тегло - инфузионна терапия.

Предотвратяване на забавянето на части от плацентата:

1) Рационално управление на раждането и следродилния период.

2) Профилактика на аборт и възпалителни гинекологични заболявания.

Кървене в ранния следродилен период

Кървене в ранния следродилен период - кървене от гениталния тракт, настъпило през първите 4 часа след раждането на плацентата.

Причини за кървене в ранния следродилен период:

1) Забавяне в маточната кухина на части от мястото на детето.

2) Атония или хипотония на матката.

3) Нараняване на меките тъкани на родовия канал.

Хипотонично кървене (на гръцки хипо- + tonos напрежение) - маточно кървене, причината за което е намаляването на тонуса на миометриума.

Причини за хипотонично кървене:

1) Изчерпване на силите на тялото, централната нервна система в резултат на продължително болезнено раждане.

2) Тежка прееклампсия, GB.

3) Анатомична непълноценност на матката.

4) Функционална непълноценност на матката: преразтягане на матката поради многоплодна бременност, многоплодна бременност.

5) Представяне и ниско закрепване на детска седалка.

Клиника на хипотонично кървене:

1) Масивно кървене от матката: кръвта изтича в струя или големи съсиреци.

2) Хемодинамични нарушения, признаци на анемия.

3) Постепенно се развива картината на хеморагичния шок.

Диагностика на хипотонично кървене:

1) Наличие на кървене.

2) Обективни данни за състоянието на матката: при палпация матката е голяма, отпусната.

Лечение на хипотонично кървене:

1) Мерки за спиране на кървенето: извършват се едновременно от целия персонал без прекъсване

Изпразване на пикочния мехур с катетър.

Окситоцин или ергометрин 1 ml IV.

Външен масаж на матката. Ако по време на масажа матката не се свива или се свива лошо, продължете към:

Мануално изследване на стените на маточната кухина. Ако това е неефективно - лапаротомия. Ако кървенето е спряло, повишаването на тонуса на матката е консервативно.

2) Борбата с хемодинамичните нарушения.

3) Гръстектомия и отстраняване на матката.

4) Хирургични методи:

Лигиране на съдовете на матката. Ако това не помогне, тогава

Ампутация (отстраняване на тялото на матката) или екстирпация (отстраняване както на тялото, така и на шийката на матката) на матката.

Предотвратяване на кървене в ранния следродилен период:

1) Идентификация и хоспитализация в акушерска болница преди раждане на бременни жени с патология.

Аномалии на племенните сили

Аномалиите на родовите сили са доста често срещано усложнение на родовия акт. Последствията от аномалии в контрактилната дейност на матката по време на раждането могат да бъдат много опасни както за майката, така и за плода.

Причини за аномалии на труда:

Патология на майката: соматични и невроендокринни заболявания; сложен ход на бременността; патологични промени в миометриума; преразтягане на матката; генетична или вродена патология на миоцитите, при която възбудимостта на миометриума е рязко намалена.

Патология на плода и плацентата: малформации на нервната система на плода; фетална надбъбречна аплазия; плацента превия и нейното ниско местоположение; ускорено, забавено съзряване.

Механични пречки за напредването на плода: тесен таз; тумори на таза; неправилно положение; неправилно поставяне на главата; анатомична твърдост на шийката на матката;

Неедновременна (несинхронна) готовност на тялото на майката и плода;

ятрогенен фактор.

Кървенето, което се появява през първите 2 часа от следродилния период, най-често се дължи на нарушение на контрактилитета на матката - нейното хипо- или атонично състояние. Честотата им е 3-4% от общия брой на ражданията.

срок "атония"показват състоянието на матката, при което миометриумът напълно губи способността си да се свива. Хипотонияхарактеризиращ се с намаляване на тонуса и недостатъчна способност на матката да се свива.

Етиология. Причините за хипо- и атоничното състояние на матката са едни и същи, те могат да бъдат разделени на две основни групи: 1) състояния на майката или заболявания, които причиняват хипотония или атония на матката (прееклампсия, заболявания на сърдечно-съдовата система, черния дроб, бъбреци, дихателни пътища, централна нервна система, невроендокринни заболявания, остри и хронични инфекции и др.); всички екстремни състояния на следродилния период, придружени от нарушена перфузия на тъканите и органите, включително матката (травма, кървене, тежки инфекции); 2) причини, допринасящи за анатомичната и функционална непълноценност на матката: аномалии в местоположението на плацентата, задържане на части от плацентата в маточната кухина, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, малформации на матката, натрупване и плътно прикрепване на плацентата, възпалителни заболявания на матката (ендомиометрит), миома на матката, многоплодна бременност, голям плод, деструктивни промени в плацентата. В допълнение, такива допълнителни фактори като аномалии на трудовата дейност, водещи до продължителен или бърз и бърз ход на раждането, могат да предразположат развитието на хипотония и атония на матката; ненавременно изхвърляне на амниотична течност; бързо извличане на плода по време на акушерски операции; назначаването на големи дози лекарства, които намаляват матката; прекомерно активно управление на III етап на раждане; неразумно използване (с неотделена плацента) на такива техники като метода на Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревич; външен масаж на матката; дърпане на пъпната връв и др.

клинична картина. Могат да се наблюдават два клинични варианта на кървене в ранния следродилен период.

Първи вариант:веднага след раждането на плацентата, матката губи способността си да се свива; атонична е, не реагира на механични, температурни и лекарствени стимули; кървенето от първите минути е обилно по природа, бързо води родилката в състояние на шок. Атонията на матката, която възниква първоначално, е рядко явление.

Втори вариант:матката периодично се отпуска; под въздействието на средства, стимулиращи мускулите, временно се възстановяват нейният тонус и контрактилитет; след това матката отново става отпусната; вълнообразно кървене; периоди на усилване се редуват с почти пълно спиране; кръвта се губи на порции от 100-200 мл. Тялото на родилката временно компенсира такава загуба на кръв. Ако помощта на родилката се окаже навреме и в достатъчен обем, тонусът на матката се възстановява и кървенето спира. Ако акушерската помощ се забави или се извършва хаотично, компенсаторните възможности на организма се изчерпват. Матката престава да реагира на дразнители, присъединяват се нарушения на хемостазата, кървенето става масивно и се развива хеморагичен шок. Вторият вариант на клиничната картина на кървене в ранния следродилен период е много по-често срещан от първия.

Лечение. Методите за справяне с хипотонично и атонично кървене се разделят на медицински, механични и оперативни.

Помощта при появата на хипотонично кървене се състои в набор от мерки, които се извършват бързо и ясно, без да се губи време за многократно използване на неефективни средства и манипулации. След изпразване на пикочния мехур те започват да масажират матката през коремната стена. В същото време интравенозно и интрамускулно (или подкожно) се прилагат лекарства, които намаляват мускулите на матката. Като такива средства можете да използвате 1 ml (5 IU) окситоцин, 0,5-1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин. Трябва да се помни, че препаратите от мораво рогче в случай на предозиране могат да имат потискащ ефект върху контрактилната активност на матката, а окситоцинът може да доведе до нарушение на системата за коагулация на кръвта. Не забравяйте за локалната хипотермия (лед върху стомаха).

Ако тези мерки не доведат до траен ефект и загубата на кръв е достигнала 250 ml, тогава е необходимо незабавно да продължите с ръчно изследване на маточната кухина, да премахнете кръвните съсиреци и да ревизирате мястото на плацентата; ако се открие задържан лоб на плацентата, отстранете го, проверете целостта на стените на матката. Когато се извърши своевременно, тази операция дава надежден хемостатичен ефект и предотвратява по-нататъшна загуба на кръв. Липсата на ефект при ръчно изследване на маточната кухина в повечето случаи показва, че операцията е извършена късно.

По време на операцията можете да определите степента на нарушение на двигателната функция на матката. При запазена контрактилна функция силата на контракция се усеща от операционната ръка, при хипотония се отбелязват слаби контракции, а при атония на матката няма контракции, въпреки механичните и лекарствени ефекти. При установяване на хипотония на матката по време на операцията се прави (внимателно!) масаж на матката на юмрука. Необходимо е повишено внимание, за да се предотвратят нарушения на функциите на системата за коагулация на кръвта поради възможното навлизане в кръвния поток на майката на голямо количество тромбопластин.

За консолидиране на получения ефект се препоръчва да се приложи напречен шев към шийката на матката по Лосицкая, да се постави тампон, навлажнен с етер в областта на задния форникс на влагалището, да се инжектират 1 ml (5 U) окситоцин или 1 ml (5 mg) простагландин F2o в шийката на матката.

Всички мерки за спиране на кървенето се провеждат успоредно с инфузионно-трансфузионна терапия, адекватна на загубата на кръв.

При липса на ефект от навременно лечение (външен масаж на матката, въвеждане на средства, които намаляват матката, ръчно изследване на маточната кухина с нежен външно-вътрешен масаж) и продължаващо кървене (загуба на кръв над 1000 ml) , е необходимо незабавно да се пристъпи към аблация. В случай на масивен следродилен кръвоизлив, операцията трябва да се предприеме не по-късно от 30 минути след появата на хемодинамични нарушения (при кръвно налягане 90 mm Hg). Операция, предприета след този период, по правило не гарантира благоприятен изход.

Хирургичните методи за спиране на кървенето се основават на лигиране на съдовете на матката и яйчниците или отстраняване на матката.

Суправагиналната ампутация на матката трябва да се прибягва при отсъствие на ефекта от лигирането на съдовете, както и в случаите на частична или пълна акреция на плацентата. Екстирпация се препоръчва в случаите, когато атонията на матката възниква в резултат на placenta previa accreta, с дълбоки разкъсвания на шийката на матката, при наличие на инфекция, както и ако патологията на матката е причина за нарушения на кръвосъсирването.

Резултатът от борбата с кървенето до голяма степен зависи от последователността на предприетите мерки и точната организация на оказаната помощ.

Лечение на късна гестоза. Обемът, продължителността и ефективността на лечението зависят от правилното определяне на клиничната форма и тежестта на прееклампсията.

Оток при бременност(с диагностицирано патологично наддаване на тегло и преходен оток от 1-ва степен на тежест) може да се извърши в условията на предродилна клиника. При липса на ефект от терапията, както и в случай на откриване на оток от I и III степен, бременните жени подлежат на хоспитализация.

Лечението се състои в създаване на спокойна среда, предписване на протеиново-зеленчукова диета. Не е необходимо ограничаване на солта и течностите; дните на гладно се провеждат веднъж седмично: извара до 500 g, ябълки до 1,5 kg. Препоръчва се прием на диуретици на билкова основа (бъбречен чай, мечо грозде), витамини (включително токоферол ацетат, витамин С, рутин). Препоръчва се да се приемат лекарства, които подобряват маточно-плацентарния и бъбречния кръвен поток (еуфилин).

Легион на нефропатия I и II степенизисква интегриран подход. Извършва се само в стационарни условия. Създава се терапевтичен и предпазен режим, който се поддържа от назначаването на отвара или тинктура от валериана и майчинка и транквиланти (сибазон, нозепам). Седативният ефект на транквилизаторите може да се засили чрез добавяне на антихистамини (дифенхидрамин, супрастин).

Диетата не изисква строго ограничаване на течностите. Храната трябва да е богата на пълноценни протеини (месо, варена риба, извара, кефир и др.), Плодове, зеленчуци. Веднъж седмично се провеждат разтоварващи дни (ябълкова извара, кефир и др.).

Интензивността на антихипертензивната терапия зависи от тежестта на прееклампсията. При нефропатия от първа степен е възможно да се ограничи до ентерално или парентерално приложение на no-shpa, аминофилин, папаверин, дибазол; с нефропатия от II степен се предписват метилдопа, клонидин.

В продължение на много години магнезиевият сулфат се използва успешно за лечение на нефропатия - идеално средство за лечение на прееклампсия, което има патогенетично обоснован седативен, хипотензивен и диуретичен ефект. Той инхибира функцията на тромбоцитите, е спазмолитик и калциев антагонист, повишава производството на простациклин, повлиява функционалната активност на ендотела. D. P. Brovkin (1948) предлага следната схема за интрамускулно приложение на магнезиев сулфат: 24 ml 25% разтвор се инжектират три пъти след 4 часа, последният път след 6 часа.В момента при нефропатия от I степен се прилагат по-малки дози магнезий сулфат: два пъти на ден се инжектират мускулно 10 ml 25% разтвор. При нефропатия от II степен се предпочита интравенозният начин на приложение на лекарството: началната часова доза магнезиев сулфат е 1,25-2,5 g сухо вещество, дневната доза е 7,5 g.

За подобряване на маточно-плацентарния кръвен поток, оптимизиране на микроциркулацията в бъбреците се предписва инфузионна терапия (реополиглюкин, смес от глюкоза-новокаин, хемодез, изотонични физиологични разтвори и с хипопротеинемия - албумин). Общото количество на вливаните разтвори е 800 мл.

Комплексът от терапевтични средства включва витамини C, B r B 6, E.

Ефективността на лечението зависи от тежестта на нефропатията: със степен I, като правило, терапията е ефективна; при I степен са необходими много усилия и време. Ако в рамките на 2 седмици не е възможно да се постигне траен ефект, тогава е необходимо бременната да се подготви за раждане.

Легиране на нефропатия III степенизвършва се в интензивно отделение или отделение. Този стадий на прееклампсия, заедно с прееклампсия и еклампсия, се отнася до тежки форми на прееклампсия. Винаги съществува заплаха от преминаването му към следващите фази на развитие на токсикоза (прееклампсия, еклампсия) и опасност за живота на плода. Следователно терапията трябва да бъде интензивна, патогенетично обоснована, комплексна и индивидуална.

В процеса на лечение лекарите (акушер и реаниматор) поставят и решават следните основни задачи:

1) осигуряват защитен режим;

2) премахване на съдов спазъм и хиповолемия;

3) предотвратяване или лечение на фетална хипоксия.

Една жена трябва да спазва почивка в леглото. Предписани са й малки транквиланти: хлозепид (елен), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам) и др. За засилване на седативния ефект се добавят антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин).

Отстраняването на съдовия спазъм и елиминирането на хиповолемията се извършват паралелно. Обикновено лечението започва с интравенозно вливане на магнезиев сулфат и реополиглюкин. В зависимост от началното ниво на кръвното налягане към 400 ml реополиглюкин се добавят 30-50 ml 25% магнезиев сулфат (при кръвно налягане средно 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, над 130 mm Hg - 50 мл). Средната скорост на инжектиране на разтвора е 100 ml/h. Интравенозното приложение на магнезиев сулфат изисква внимателно наблюдение на пациента: за да се предотврати рязко понижаване на кръвното налягане, следете възможното инхибиране на нервно-мускулната трансмисия (проверете коленните спазми), следете дишането (евентуално инхибиране на дихателния център). За да се избегнат нежелани реакции след постигане на хипотензивен резултат, скоростта на инфузия може да се намали до поддържаща доза от 1 g сухо вещество магнезиев сулфат за 1 час.

Лечението с магнезиев сулфат се комбинира с назначаването на спазмолитици и вазодилататори (no-shpa, папаверин, дибазол, еуфилин, метилдопа, апресин, клонидин и др.).

Ако е необходимо, използвайте ganglioblokiruyuschie лекарства (пентамин, gigronium, imekhin и др.).

За елиминиране на хиповолемията се използват в допълнение към реополиглюкин, гемодез, кристалоидни разтвори, глюкоза и смес от глюкоза-новокаин, албумин, реоглуман и др.. Изборът на лекарства и обемът на инфузия зависи от степента на хиповолемия, колоидно-осмотичен състав и осмоларитет на кръвта, състоянието на централната хемодинамика, функцията на бъбреците. Общото количество на инфузираните разтвори за III степен на нефропатия е 800-1200 ml.

Включването на диуретици в комплексната терапия на тежки форми на прееклампсия трябва да бъде предпазливо. Диуретиците (лазикс) се предписват при генерализиран оток, високо диастолно кръвно налягане с попълнен обем на циркулиращата плазма, както и в случай на остра левокамерна недостатъчност и белодробен оток.

Сърдечните лекарства (Korglucon), хепатотропните лекарства (Essentiale) и витамините Bj, B 6 , C, E са необходима част от лечението на тежка OPG прееклампсия.

Целият комплекс от терапевтични средства спомага за коригиране на хиповолемията, намаляване на периферния артериоспазъм, регулиране на протеиновия и водно-солевия метаболизъм, подобряване на микроциркулацията в жизненоважните органи на майката и има положителен ефект върху маточно-плацентарния кръвоток. Добавянето на трентал, сигетин, кокарбоксилаза, вдишване на кислород, сесии на хипербарна оксигенация подобряват състоянието на плода.

За съжаление, на фона на съществуваща бременност не може да се разчита на пълно елиминиране на тежка нефропатия, поради което при провеждане на интензивна терапия е необходимо пациентът да се подготви за безопасно и благоприятно за детето решение. За да се избегнат тежки усложнения, които могат да доведат до смърт на майката и плода, при липса на ясен и траен ефект, продължителността на лечението е 1-3 дни. /

Легион от прееклампсия,заедно с комплексна интензивна терапия (както при нефропатия от III степен) включва предоставяне на спешна помощ за предотвратяване на развитието на гърчове. Тази помощ се състои в спешно интравенозно приложение на антипсихотика дроперидол (2-3 ml 0,25% разтвор) и диазепам (2 ml 0,5% разтвор). Седативният ефект може да се засили чрез интрамускулно инжектиране на 2 ml 1% разтвор на промедол и 2 ml 1% разтвор на дифенхидрамин. Преди въвеждането на тези лекарства можете да дадете краткотрайна маска за азотно-флуоротанова анестезия с кислород.

Ако комплексното интензивно лечение е ефективно, тогава гестозата от етапа на прееклампсия преминава в етапа на нефропатия от II и III степен и терапията на пациента продължава. Ако няма ефект след 3-4 часа, е необходимо да се реши въпросът за раждането на жената.

Легион на еклампсия

Легион на HELLP-синдрома.Ефективността на комплексното интензивно лечение на синдрома HELLP до голяма степен се определя от навременната му диагностика. Като правило се изисква прехвърляне на пациенти на механична вентилация, контрол на лабораторните параметри, оценка на системата за коагулация на кръвта, диуреза. От основно значение е терапията, насочена към стабилизиране на системата за хемостаза, елиминиране на хиповолемия и антихипертензивна терапия. Има съобщения за висока ефикасност при лечението на HELLP синдром с плазмафереза ​​с трансфузия на прясна замразена плазма, имуносупресори и кортикостероиди.

Управление на раждането. Раждането утежнява хода на прееклампсията и изостря хипоксията на плода. Това трябва да се помни при избора на време и начин на доставка.

легион на еклампсия,е осигуряване на спешна помощ и интензивна комплексна терапия, обичайна за лечение на тежки форми на прееклампсия. Първата помощ за развитието на гърчове е както следва:

1) пациентът е положен на равна повърхност и главата й е обърната настрани;

2) с разширител за уста или шпатула, устата се отваря внимателно, езикът се издърпва и горните дихателни пътища се освобождават от слюнка и слуз;

3) започнете асистирана вентилация с маска или прехвърлете пациента на изкуствена белодробна вентилация;

4) сибазон (седуксен) - 4 ml 0,5% разтвор се прилага интравенозно и приложението се повтаря след час в количество от 2 ml, дроперидол - 2 ml 0,25% разтвор или дипрацин (пиполфен) - 2 ml 2,5% разтвор;

5) започнете капково интравенозно приложение на магнезиев сулфат.

Първата доза магнезиев сулфат трябва да бъде шокова: в размер на 5 g сухо вещество на 200 ml реополиглюкин. Тази доза се прилага в продължение на 20-30 минути под контрола на понижаване на кръвното налягане. След това преминават към поддържаща доза от 1-2 g / h, като внимателно наблюдават кръвното налягане, честотата на дишане, рефлексите на коляното, количеството отделена урина и концентрацията на магнезий в кръвта (ако е възможно).

Комплексната терапия на прееклампсия, усложнена от конвулсивен синдром, се извършва съгласно правилата за лечение на нефропатия III степен и прееклампсия с някои промени. Колоидните разтвори трябва да се използват като инфузионни разтвори поради ниското колоидно осмотично налягане при такива пациенти. Общият обем на инфузия не трябва да надвишава 2-2,5 l / ден. Стриктният контрол на почасовата диуреза е от съществено значение. Един от елементите на комплексната терапия на еклампсия е незабавното раждане.

ПОЛИХИДРОЛОГИЯ. НИСКО ВОДА

Амниотичната течност е течна среда, която заобикаля плода и е междинна между него и тялото на майката. По време на бременност амниотичната течност предпазва плода от натиск, позволява сравнително свободно движение и допринася за формирането на правилната позиция и предлежание. По време на раждането амниотичната течност балансира вътрематочното налягане, долният полюс на феталния пикочен мехур е физиологичен стимул за рецепторите на вътрешната ос. Амниотичната течност, в зависимост от продължителността на бременността, се образува от различни източници. В ранните етапи на бременността цялата повърхност на амниона изпълнява секреторна функция, по-късно обменът се извършва в по-голяма степен през амниотичната повърхност на плацентата. Други места за обмен на вода са белите дробове и бъбреците на плода. Съотношението на вода и други компоненти на амниотичната течност се поддържа благодарение на постоянната динамична регулация на метаболизма, като неговата интензивност е специфична за всеки компонент. Пълен обмен на амниотична течност се извършва след 3 часа.

Обемът и съставът на амниотичната течност зависи от гестационната възраст, теглото на плода и размера на плацентата. С напредването на бременността обемът на амниотичната течност се увеличава от 30 ml на 10-та седмица до максимум на 38-та седмица и след това намалява до 40-та седмица, възлизайки на 600-1500 ml до момента на раждане, средно 800 ml.

Етиология. Полихидрамнионът може да придружава различни усложнения на бременността. Най-често полихидрамнионът се открива при бременни жени с хронична инфекция. Например, като пиелонефрит, възпалителни заболявания на вагината, остри респираторни инфекции, специфични инфекции (сифилис, хламидия, микоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция). Полихидрамнионът често се диагностицира при бременни жени с екстрагенитална патология (захарен диабет, Rh-конфликтна бременност); при наличие на многоплодна бременност, малформации на плода (увреждане на централната нервна система, стомашно-чревния тракт, поликистоза на бъбреците, скелетни аномалии). Разграничават се остри и хронични полихидрамниони, които често се развиват през II и III триместър на бременността.

клинична картина. Симптомите са доста изразени остро развиващи се полихидрамниони.Има общо неразположение, болка и тежест в корема и кръста. Остър полихидрамнион поради високото положение на диафрагмата може да бъде придружен от задух, нарушена сърдечна дейност.

Хроничен полихидрамнионобикновено няма клинични прояви: бременната жена се адаптира към бавното натрупване на амниотична течност.

Диагнозата се основава на оценка на оплакванията, общото състояние на бременната жена, външен и вътрешен акушерски преглед и специални методи на изследване.

Оплакваниябременни жени (ако има такива) се свеждат до загуба на апетит, до появата на задух, неразположение, чувство на тежест и болка в корема, в долната част на гърба.

При обективно изследванеима бледност на кожата, намаляване на подкожния мастен слой; при някои бременни жени венозният модел на корема се увеличава. Обиколката на корема и височината на дъното на матката не съответстват на гестационната възраст, значително ги надвишават. Матката е рязко уголемена, напрегната, твърдо-еластична консистенция, сферична форма. При опипване на матката се определя флуктуация. Положението на плода е нестабилно, често напречно, косо, възможно е седалищно предлежание; при палпация плодът лесно променя позицията си, части от плода се палпират трудно, понякога изобщо не се определят. Представителната част е разположена високо, бягаща. Сърдечният ритъм на плода е слабо чуваем, приглушен. Понякога се изразява прекомерна двигателна активност на плода. Диагнозата на полихидрамниона се подпомага от данни от вагинален преглед: шийката на матката се скъсява, вътрешната ос се отваря леко и се определя напрегнат фетален пикочен мехур.

От допълнителните методи на изследване е информативен и следователно задължителен ултразвуково сканиране,позволява извършване на фетометрия, определяне на очакваното тегло на плода, изясняване на гестационната възраст, определяне на обема на амниотичната течност, идентифициране на малформации на плода, установяване на локализацията на плацентата, нейната дебелина, етап на съзряване, компенсаторни възможности.

При диагностициране на полихидрамнион е необходимо да се проведат изследвания, за да се идентифицират причините за възникването му. Въпреки че това не винаги е възможно, към него трябва да се стремим. Назначете всички изследвания, насочени към идентифициране (или изясняване на тежестта) на захарен диабет, изосенсибилизация по Rh фактор; изясняване на естеството на малформациите и състоянието на плода; установете наличието на възможна хронична инфекция.

Диференциална диагноза се извършва с полихидрамнион, хидатидиформен дрейф, асцит и гигантска овариална кистома. Ултразвуковото сканиране е безценно в това отношение.

Характеристики на хода на бременността. Наличието на полихидрамнион показва висока степен на риск както за майката, така и за плода.

Най-честото усложнение е спонтанен абортбременност. При остър полихидрамнион, който често се развива преди 28-седмичния период, настъпва спонтанен аборт. При хронични полихидрамниони при някои жени бременността може да бъде пренесена до термина, но по-често завършва с преждевременно раждане. Друго усложнение, което често се комбинира със заплахата от прекъсване на бременността, е преждевременното разкъсване на мембраните поради техните дегенеративни промени.

Бързото изхвърляне на околоплодната течност може да доведе до пролапс на пъпната връв или малки части от плода, да допринесе за преждевременното отделяне на нормално разположената плацента.

Често се развива полихидрамнион при бременни жени синдром на компресия на долната празна вена.Жените в легнало положение започват да се оплакват от замайване, слабост, звънене в ушите, мухи пред очите. Обръщането настрани облекчава симптомите, тъй като компресията на долната празна вена спира и венозното връщане към сърцето се увеличава. При синдрома на компресия на долната празна вена се влошава кръвоснабдяването на матката и фетоплацентарния комплекс, което се отразява на състоянието на плода.

Често по време на бременност, усложнена от полихидрамнион, се наблюдава хипотрофия на плода.

Водене на бременност и раждане. Бременни жени със съмнение за полихидрамнион подлежат на хоспитализация, за да се изясни диагнозата и да се установи причината за нейното развитие. След като потвърдите диагнозата, изберете тактика за по-нататъшно управление на бременността.

Ако по време на изследването се открият аномалии в развитието на плода, които са несъвместими с живота, жената се подготвя за прекъсване на бременността през естествения родов канал. При откриване на инфекция се провежда адекватна антибиотична терапия, като се отчита ефектът на лекарствата върху плода. При наличие на изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, бременността се провежда в съответствие с приетата тактика. След идентифициране на захарен диабет, те провеждат лечение, насочено към неговата компенсация.

През последните години се забелязва тенденция да се влияе върху количеството околоплодна течност, действаща върху плода. Индометацин, получен от жена в доза от 2 mg / kg на ден, намалява диурезата на плода и по този начин намалява количеството на околоплодната течност. В някои случаи те прибягват до амниоцентеза с евакуация на излишната вода.

За съжаление, терапевтичните мерки, насочени към намаляване на количеството околоплодна течност, не винаги са ефективни.

Успоредно с провежданата патогенетично обоснована терапия е необходимо да се повлияе на плода, който често е в състояние на хронична хипоксия с недохранване на фона на недостатъчност. За да направите това, използвайте средства, които подобряват маточно-плацентарната циркулация. Предписани са спазмолитици, лекарства, които подобряват реологичните свойства на кръвта (реополиглюкин, трентал, камбанки), действащи върху метаболитните процеси (рибоксин, цитохром С), антиоксиданти (токоферол ацетат, унитиол). Оксибаротерапията дава добри резултати.

Раждането при наличие на полихидрамнион протича с усложнения. Често има слабост на трудовата дейност. Полихидрамнионът води до преразтягане на мускулните влакна на матката и до намаляване на тяхната контрактилност. Акушерските грижи започват с отварянето на феталния пикочен мехур. Амниотомията трябва да се извършва внимателно, с инструмент, а амниотичната течност да се освобождава бавно, за да се избегне отлепване на плацентата и пролапс на пъпната връв и малки части на плода. 2 часа след отварянето на феталния пикочен мехур, при липса на интензивна родова дейност, трябва да се започне лечение за стимулиране на труда. За да се предотврати кървене в следродилния и ранния следродилен период "с последния опит" от периода на изгнание, трябва да се приложи интравенозен метилергометрин или окситоцин. Ако майката получи

стимулиране на раждането с помощта на интравенозно приложение на средства, които намаляват матката, след което продължава в следродилния и ранния следродилен период.

Ниска вода.Ако количеството на амниотичната течност при пълна бременност е по-малко от 600 ml, това се счита за олигохидрамнион. Среща се много рядко.

Етиология. Към днешна дата етиологията на олигохидрамниона не е ясна. При наличие на олигохидрамнион често се наблюдава синдром на забавяне на растежа на плода, може би в тази ситуация има обратна връзка: при хипотрофичен плод бъбречната функция е нарушена и намаляването на часовата диуреза води до намаляване на количеството на амниотична течност. При олигохидрамнион, поради липса на пространство, движенията на плода са ограничени. Често се образуват сраствания между кожата на плода и амниона, които с растежа на плода се издърпват под формата на нишки и нишки. Стените на матката плътно прилепват към плода, огъват го, което води до изкривяване на гръбначния стълб, малформации на крайниците.

клинична картина. Симптомите на олигохидрамниона обикновено не са изразени. Състоянието на бременната жена не се променя. Някои жени изпитват болезнени движения на плода.

Диагностика. Основава се на несъответствието между размера на матката и гестационната възраст. В този случай е необходимо да се проведе ултразвуково изследване, което помага да се определи точното количество амниотична течност, да се изясни гестационната възраст, да се определи размерът на плода, да се идентифицират възможни малформации и да се проведе медицинско генетично изследване чрез биопсия на хорион.

Протичането на бременността. Олигохидрамнионът често води до спонтанен аборт. Има хипоксия, недохранване, аномалии в развитието на плода.

Раждането често придобива продължителен ход, тъй като плътните мембрани, плътно опънати върху предлежащата част, предотвратяват отварянето на вътрешния фаринкс и напредването на предлежащата част. Акушерските грижи започват с отварянето на феталния пикочен мехур. След като го отворите, е необходимо да разширите черупките, така че да не пречат на отварянето на вътрешния фаринкс и напредването на главата. 2 часа след амниотомия, с недостатъчно интензивна трудова дейност, се предписва стимулираща раждането терапия.

Последващият и ранният следродилен период често са придружени от повишена загуба на кръв. Една от мерките за предотвратяване на кървенето е профилактичното приложение на метилергометрин или окситоцин в края на II период.