Алгоритъм за издаване на "медицински картон на дентален пациент. Препоръки за студенти за попълване на медицинско досие на дентален пациент с дефекти в твърдите зъбни тъкани Резюме за изписване на дентален пациент

От създаването на съвременната структура на денталната помощ медицинската карта на денталния пациент е неин основен елемент. Съществуваше, когато други документи, без които е невъзможно да си представим работата на съвременна клиника (договор, протокол за доброволно информирано съгласие, застрахователна полица и др.), Все още не бяха известни.

В същото време много стоматологични клиники напълно или частично пренебрегват ролята на медицинското досие на стоматологичния пациент: те или не го използват изобщо, или модернизират, модифицират, измислят свои собствени възможности. И ако използването на различни вариации по темата на медицинската карта на дентален пациент може да бъде разбрано (в много отношения съществуващата форма вече изостава от изискванията на времето), тогава пълната липса на медицинска карта е напълно неприемлива .

Какво е медицинското досие на дентален пациент?

Медицинското досие на дентален пациент е документ, който правилно идентифицира пациента и съдържа информация, характеризираща характеристиките на състоянието и промените в здравословното му състояние, установени от лекаря и потвърдени от данните от лабораторни, инструментални и хардуерни изследвания, както и етапите и особеностите на лечението.

Регистрация на медицинска карта на дентален пациент -

Медицинската карта на стоматологичен пациент се издава в съответствие със заповедите на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. В същото време министерствата на здравеопазването на СССР и Руската федерация успя да устрои голямо объркване с медицинската карта. През 1988 г. е издадена заповед на Министерството на здравеопазването на СССР (№ 750 от 05.10.1988 г.), според която заповедта на Министерството на здравеопазването № 1030 става невалидна. Въпреки това, друго, по-ново Министерство на здравеопазването, сега Руската федерация, от 1993 г. започва редовно да се позовава на разпоредбите на заповедта на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030, като прави съответните промени и допълнения към нея.

Няма по-късни основни заповеди или други актове на Министерството на здравеопазването на Русия, установяващи формата на медицинска карта. Следователно, въпреки че много разпоредби на Заповед № 1030 са станали невалидни, в новите регулаторни документи периодично се появяват препратки към онези части от заповедта, които се отнасят до поддържането на медицинска документация. По-специално, остава изискването, че всички лечебни заведения (отбелязваме, независимо от формата на собственост) са длъжни да водят медицински досиета на установената форма. В стоматологията това е формуляр № 043 / г "Медицинско досие на стоматологичен пациент".

Какво включва медицинската карта?

Медицинска карта № 043 / г съдържа три основни раздела.

1) Първи раздел- паспортна част. Включва:

• Номер на карта;
• датата на издаването му;
• фамилия, име и бащино име на пациента;
• възраст на пациента;
• пол на пациента;
• адрес (място на регистрация и място на постоянно пребиваване);
• професия;
• първоначална диагноза;
• информация за минали и придружаващи заболявания;
• информация за развитието на настоящото (което стана причина за първичното лечение) заболяване.

Този раздел може да бъде допълнен с паспортни данни (серия, номер, дата и място на издаване) за лица над 14 години и данни от удостоверение за раждане за лица под 14 години.

2) Втори раздел- данни от обективни изследвания. Той съдържа:

• данни от външен преглед;
• данни от преглед на устната кухина и таблица за състоянието на зъбите, попълнена с официално приети съкращения (отсъства - O, корен - R, кариес - C, пулпит - P, периодонтит - Pt, запълнен - ​​P, пародонтално заболяване - A, подвижност - I, II, III (степен), коронка - K, изкуствен зъб - I);
• описание на ухапване;
• описание на състоянието на устната лигавица, венците, алвеоларните процеси и небцето;
• Рентгенови и лабораторни данни.

3) Трети раздел- обща част. Състои се от:

• план за изследване;
• план за лечение;
• характеристики на лечението;
• записи на консултации, консултации;
• изяснени формулировки на клинични диагнози и др.

Някои характеристики на медицинската карта

Материалът и видът на медицинското досие на денталния пациент няма голямо значение. Може да се направи клинично или печатно и като правило е тетрадка А5. Основното изискване е то да е на хартиен носител и да има записи в утвърдения от закона образец. Паспортната част се издава от медицински регистратор, администратор на клиника или медицинска сестра.

Всички останали вписвания в медицинската карта се правят само от лекар, четливо, без корекции (възможна е печатна (компютърна) версия на вписване), като се използват само общоприети съкращения. Формулировката на диагнозите, анатомичните образувания, имената на инструментите и лекарствата са посочени изцяло, без съкращения, като се вземе предвид официално използваната терминология. Направеното вписване се потвърждава с подпис и личен печат на лекаря.

Освен вписванията, в медицинското досие трябва да бъдат вписани (залепени):

• резултати от изследвания (ако има такива) - оригинали или копия;
• извлечения от други лечебни заведения, където е била предоставена стоматологична помощ, особено ако стоматологичната помощ е била предоставена в други институции, след като пациентът е подал за първи път (започнал да бъде наблюдаван) в тази стоматологична клиника;
• медицински становища, експертизи, консултации, получени във връзка със заболяванията, за които пациентът се наблюдава в тази клиника;
  медицински становища, експертизи, консултации, получени във връзка с други заболявания, чието протичане може да повлияе характеристиките на дентално заболяване;
• информация за онкологичните прегледи (въз основа на заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „За мерките за подобряване на организацията на онкологичната помощ за населението на Руската федерация“ № 270 от 12 септември 1997 г.);
• информация за дозите на облъчване, получени от пациента по време на рентгенови изследвания (въз основа на заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация „За въвеждане на държавен статистически мониторинг на дозите на облъчване на персонала и населението“ № 466 от 31 декември 1999 г.);
• рентгенови снимки на зъбите и лицево-челюстната област на пациента, направени в тази дентална клиника.

Нека разгледаме по-отблизо последната точка. От цялата доказателствена база, която се използва от страните при разглеждане на потребителски искове в съда във връзка с качеството на предоставяните услуги, рентгеновите снимки са от най-голямо значение. Защо? Например, нека анализираме спорна ситуация, която се среща най-често.

Пациентът лекува зъбите си в няколко клиники и прави рентгенови снимки навсякъде след края на лечението. В същото време, разбира се, във всички клиники имаше определени документи, потвърждаващи факта на лечението (договори за предоставяне на услуги, вписвания в медицинския картон, разписки за плащане, чекове и др.). В една от клиниките по време на лечение се отчупи инструмент в канала на зъба. Пациентът обаче не съди клиниката, в която е счупен инструментът, а най-богатата от тези, в които се лекува.

В същото време е практически невъзможно да се докаже липсата на вина на клиниката, посочена в иска, ако клиниката не може да представи рентгенова снимка, направена след приключване на лечението. Ето защо клиниката е изключително заинтересована всички снимки, направени от пациентката, да останат при нея. Тук обаче има определени правни трудности.

Факт е, че рентгенографията обикновено е включена в ценовата листа на клиниките като отделен вид услуга. И въз основа на Гражданския кодекс на Руската федерация и Закона за защита на правата на потребителите пациентът има право да счита извършената рентгенова снимка за платена услуга, чийто материален израз (резултат) е Рентгенов. Съответно пациентът придобива пълното право да направи тази снимка за себе си.

Разбира се, тази ситуация изобщо не отговаря на клиниката. Следователно клиниката обикновено използва следното опции за изход:

1. включи в Договора за предоставяне на дентална услуга клауза, съгласно която рентгеновите снимки, извършвани в клиниката, са неразделна част от медицинското досие на денталния пациент. В този случай всички изображения, направени в клиниката, остават нейна собственост въз основа на сключен договор с пациента.
2. дайте на пациента не самото изображение, а неговото изображение на хартия или друг носител - например копие от визиограф или разпечатка на сканирано изображение.

Въпреки това, всичко по-горе се отнася за медицинското досие на стоматологичния пациент формуляр № 043 / г. Ако денталната клиника използва своя собствена форма на медицинско досие, тогава тя може да има сериозни проблеми по време на процеса. Факт е, че пациентът може да подаде молба клиниката да предостави доказателство за медицинско досие на дентален пациент от законова форма (формуляр № 043 / y).

В този случай предоставянето от денталната клиника на медицинска карта с различна форма може да се тълкува от съда като формално основание за признаване на тази форма за несъответстваща на изискванията на закона и на това основание картата може да не да се приеме като писмено доказателство. И това ще ви позволи да игнорирате всички записи, направени в картата, и ще дадете на пациента причина да обвини клиниката в неправилно водене на записи.

Тъй като тази форма на картата е наистина морално остаряла и не отразява напълно както промените в гражданското законодателство, така и новите диагностични и лечебни стандарти, известната й модернизация става неизбежна. Ето защо в стоматологията като изход от тази ситуация се използва вложка към медицинския картон (информационен лист), като се вземат предвид специфичните особености на конкретна клиника. Много по-лошо е за денталната клиника, ако въобще не се води медицинското досие на денталния пациент.

Често задавани въпроси -

1. Кой прави вписвания в медицинския картон?
   Паспортната част се попълва от регистратора, администратора или медицинската сестра, всички останали записи се извършват само от лекаря.
2. Как се въвежда медицинската документация?
   Четливо, само с общоприети съкращения, без корекции, ръкописно или печатно, с удостоверяване на подписа и личния печат на лекаря.
3. За какво е медицинска карта?
   За разумна защита на интересите на денталната клиника, преди всичко в съда.
4. Може ли стоматологията да издаде медицинска карта на пациент?
   Формално да, всъщност не.
5. Какви могат да бъдат проблемите при използване на грешни опции за карта?
   Неправилна версия на картата може да не бъде призната от съда като писмено доказателство и произтичащата от това липса на изисквана от закона документация може да доведе до съдебни искове.
6. Има ли право пациентът да прави рентгенови снимки?
   Да, поне копия на снимки на хартия или друг носител.
7. Как зъболекарите модернизират медицинското досие?
   Използвайте вложката в медицинския картон - информационен лист.

В ОТДЕЛЕНИЕТО ПО ОРТОПЕДИЧНА СТОМАТОЛОГИЯ

Медицинска карта на дентален пациент

Основният документ за записване на работата на зъболекар от всяка специалност е медицинският картон на стоматологичен пациент формуляр 043-u, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 000 от 01.01.2001 г.

Медицинска карта (амбулаторна карта или медицинска история) е задължителен документ за амбулаторен прием, който изпълнява следните функции:

е план за обстоен преглед на пациента;

Броя "Алергологична история" пациентът се пита дали е имало алергични реакции към лекарства, домакински химикали, хранителни продукти и др., дали преди това е била използвана анестезия и дали са отбелязани някакви усложнения след нейното извършване.

За да се диагностицира патологичното състояние на зъбоалвеоларната система, трябва да се извърши най-задълбочено изследване. зъбен статус на пациента последвано от подробно описание в медицинския картон.

В концепцията "зъбен статус" включва данни от външен преглед на пациента и преглед на устната му кухина.

При описване на резултатите от външен преглед трябва да се обърне специално внимание на:

признаци на промяна в пропорциите - намаляване на височината на долната част на лицето, което може да се дължи на значителното разрушаване на голям брой дъвкателни зъби, повишена абразия на твърди зъбни тъкани;

Естеството на движенията на долната челюст;

Естеството на движенията на главите на темпоромандибуларните стави (което се определя чрез палпация).

Пример: Лицето е симетрично и пропорционално. Пълно отваряне на устата. Движенията на долната челюст са свободни, равномерни.

При описание на резултатите от изследването на устната кухина на пациента се попълва дентална формула, която е двуцифрена система, в която квадрантите (сегментите) на челюстите и всеки зъб на челюстта са номерирани последователно (отдясно наляво на горната челюст и отляво надясно на долната челюст). Зъбите са номерирани от средната линия. Първото число показва квадранта (сегмента) на челюстта, второто - съответния зъб.

Пример:

ПсРЩЗ П К К

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PП К К

В зъбната формула, в съответствие с конвенциите, всички зъби са маркирани ( П- запечатани; ОТ- с кариозни кухини, Р – със значително или напълно разрушена част на короната); степен на подвижност на зъбите 1, P, W, 1U), зъби с ортопедични конструкции ( Да се- изкуствени корони ShtZ- щифтов зъб) и др.

Под зъбната формула се записват допълнителни данни относно зъбите, които се възстановяват по ортопедични методи: степента на разрушение на коронковата част, наличието на пломби и тяхното състояние, промените в цвета и формата, положението в зъбната редица и спрямо оклузална повърхност на зъбната редица, експозиция на шийката, стабилност (или степен на подвижност), резултати от сондиране и перкусия. Отделно се описва състоянието на маргиналния пародонт, по-специално промените в гингивалния ръб (възпаление, рецесия), наличието на гингивален джоб, неговата дълбочина, съотношението на екстра- и интра-алвеоларната част на зъба.

Пример:

16 - има пломба на дъвкателната повърхност, маргиналното прилягане е нарушено, шийката на зъба е оголена, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

14 - на медиалната повърхност има малка кариозна кухина, сондирането на кухината е безболезнено.

13 - има пълна липса на коронковата част на зъба, коренът излиза над нивото на венеца с 0,5-1,0 mm, стените на корена са достатъчно дебели, плътни, без пигментация, коренът е стабилен, перкусията е безболезнена, маргинална дъвка без признаци на възпаление, плътно покрива шийката на зъба.

11 - изкуствена металопластична коронка, пластмасовата облицовка е променена в цвят, има хиперемия на маргиналния ръб на венците.

21 - коронковият дял е с променен цвят, медиалният ъгъл на режещия ръб е нащърбен, зъбът е стабилен, разположен в зъбната дъга, перкусията е безболезнена.

26, 27, 37, 36 - изкуствени изцяло метални корони в задоволително състояние, плътно покриващи шийките на зъбите, маргинални венци без признаци на възпаление.

31, 32, 41, 42 - зъбни отлагания, лека хиперемия на гингивалния ръб.

45 - на оклузалната повърхност пълнежът е със задоволително качество, маргиналното прилягане на пълнежа не е нарушено, перкусията е безболезнена.

46 - върху оклузалната повърхност има голяма пломба, променена в цвят, при сондиране се определя нарушение на маргиналното прилягане, чип на медиалния езиков туберкул, зъбът е стабилен, перкусията е безболезнена.

В графиката "Хапя" запис на данни за естеството на връзката на зъбната редица в позицията на централна оклузия, дълбочината на припокриване в предната част и идентифицираната деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица.

Пример:Захапката е ортогнатична. Короните на горните предни зъби застъпват долните с повече от 1/3. Нарушаване на повърхността на затваряне на зъбната редица поради удължаване на 46-ия зъб спрямо оклузалната повърхност с 1,5 mm (или ¼ от височината на короната). Има хипертрофия на алвеоларния израстък в зона 46, оголване на шийката на зъба.

В колоната " Данни от допълнителни методи на изследване » резултатите от рентгеновите изследвания се записват с подробно описание на рентгеновите снимки на всеки зъб, подложен на ортопедично лечение. При „разчитане” на рентгенови снимки се оценява и описва състоянието на зъбната сянка по следната схема:

Състоянието на короната - наличие на кариозна кухина, пломби, съотношението на дъното на кариозната кухина към кухината на зъба;

Характеристики на кухината на зъба - наличие на сянка от материал за пломбиране, инструменти, зъбци;

състоянието на корените: количество, форма, размер, контури;

Характеристики на кореновите канали: ширина, посока, степен и качество на запълване;

оценка на периодонталната празнина: равномерност, ширина;

Състоянието на компактната пластина на отвора: запазена, разрушена, изтънена, удебелена;

състояние на периапикалните тъкани, анализ на патологичната сянка, определяне на нейната локализация, форма, размер и характер на контура;

оценка на околните тъкани: състоянието на междузъбните прегради - височина, състоянието на крайната компактна пластина.

Пример:

На интраорални рентгенови снимки със задоволително качество:

16 - установява се промяна в положението на зъба спрямо съседните (изпреварване с 1,5 mm спрямо оклузалната повърхност), в коронната част на зъба - интензивна сянка на пълнежния материал, близо до кухината на зъба , нарушено маргинално прилягане на пломбата, атрофия на междузъбните прегради до 1/3 от дължината на корените

13 - липсата на коронарна част, в кореновия канал, по цялата дължина на канала до върха на корена, има равномерна интензивна сянка на пълнежния материал. Пародонталната междина не е разширена, няма промени в периапикалните тъкани.

11 – в областта на коронарната част се проектира интензивна сянка от металната рамка на изкуствената корона, в кореновия канал до ½ от дължината му се очертава интензивна сянка от металния теленен щифт. В апикалната трета на кореновия канал сянката на пълнежния материал не се определя. Равномерно разширяване на пародонталната празнина. В областта на върха на корена има огнище на разреждане на костната тъкан с размити контури под формата на "езици на пламъка".

21 – чип на медиалния ъгъл на режещия ръб на коронарната част, в кореновия канал има интензивна сянка от материала за запълване с дефекти на запълване. Не са открити промени в периапикалните тъкани.

46 - в областта на короната на зъба сянката на пълнежния материал е близо до кухината на зъба, маргиналното прилягане на пълнежа е нарушено, кореновите канали са свободни от пълнежния материал. Няма промени в периапикалните тъкани.

32, 31, 41, 42 – патологията на твърдите тъкани не е разкрита, междузъбните прегради са намалени до 1/3 от дължината на корените, липсват крайни компактни плочи, върховете имат "фестониран" вид.

В същата колона са описани данните от електроодонтодиагностиката и други методи на изследване (например резултатите от томографията на темпоромандибуларните стави при пациенти с признаци на намаляване на захапката).

Въз основа на данните от клиничния преглед и резултатите от допълнителните изследователски методи, a диагноза . Съответно, графика "диагноза" в медицинския картон се попълва само след пълен преглед на пациента.

При поставяне на диагноза е необходимо да се подчертае:

основно заболяване на зъбно-челюстната система и усложнение на основното заболяване;

съпътстващи зъбни заболявания;

общи съпътстващи заболявания.

Основната диагноза трябва да бъде подробна, описателна и да отговаря на международната класификация на нозологичните форми на стоматологичните заболявания, базирана на МКБ -10 С.

При формулиране на основната диагноза, на първо място, се разграничават морфологичните промени в зъбната редица, показващи етиологичния фактор (напр. частичен дефект на коронковата част на 46 зъб с кариозен произход).

В някои случаи основното заболяване (в примера частичен дефект на коронковата част на 46 зъб) може да бъде придружено от усложнения, по-специално под формата на деформации на оклузалната повърхност на зъбната редица (промяна в позицията на 16-ия зъб - дентоалвеоларно удължаване на 1-ва степен на P-a форма в областта на 16-ти зъб),което също трябва да бъде отразено в диагнозата.

В дадения пример морфологична част от основната диагноза се формулира по следния начин:

„Пълен дефект на коронковата част на 13-ти зъб с кариозен произход (IROPZ над 0,8). Функционална и естетична недостатъчност на изкуствената коронка на 12 зъб. Частичен дефект с промяна в цвета на твърдите тъкани на 21 зъб с травматичен произход.

Вторият компонент на основната диагноза е функционална част, характеризиращи дисфункции, движения на долната челюст. Например, "Естетична недостатъчност на съзъбието на горната челюст", « Функционална недостатъчност на зъбната редица на долната челюст», "Блокиращи движения на долната челюст."

В горния пример пълната формулировка основна диагноза както следва:

„Пълен дефект на коронковата част на 13-ти зъб с кариозен произход (IROPZ над 0,8). Функционална и естетична недостатъчност на изкуствената коронка на 12 зъб. Частичен дефект с промяна в цвета на твърдите тъкани на 21-ия зъб с травматичен произход Частичен дефект на коронната част на 46-ия зъб с кариозен произход, усложнен от деформация на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст - - дентоалвеоларно удължаване от 1-ва степен на U-образна форма в областта на 16-ти зъб. Функционална и естетична недостатъчност на зъбната редица, блокиране на движенията на долната челюст в предната оклузия.

AT съпътстваща стоматологична диагноза изважда се цялата идентифицирана зъбна патология, която ще се лекува от зъболекари, дентални хирурзи, ортодонти (например кариес, хроничен пародонтит, гингивит, пародонтоза, заболявания на устната лигавица и др.).

Пример: « Дълбоко инцизално припокриване. Хроничен локализиран катарален гингивит в областта на зъбите 11, 32, 31, 41, 42. Зъбен кариес 14, 47.

AT съпътстваща соматична диагноза има соматични заболявания на сърдечно-съдовата, ендокринната, нервната системи, дихателните органи, стомашно-чревния тракт и др.

В зависимост от формулировката на диагнозата, план за лечение , което освен същинското ортопедично лечение на дефект в твърдите тъкани на зъба може да включва предварителна подготовка на устната кухина за протезиране. Подготовката на устната кухина за ортопедично лечение включва общ(рехабилитация) и специаленмерки (терапевтични, хирургични, ортопедични, ортодонтски).

Санитарни мерки се извършват, ако съпътстващата дентална диагноза показва наличие на зъби за лечение (кариес, хроничен пародонтит), заболявания на пародонталните тъкани (зъбни отлагания, гингивит, пародонтит в остър стадий), заболявания на устната лигавица и др.

Пример: „Пациентът се насочва за саниране на устната кухина преди протезиране: лечение на зъби 14, 17, отстраняване на зъбни отлагания, лечение на гингивит. Препоръчва се професионална орална хигиена.

Специална подготовка на зъбите се провежда по протетични показания и е необходимо за по-ефективно ортопедично лечение и за изключване на възможността от развитие на усложнения след лечението.

Преди ортопедично лечение на дефекти в твърдите тъкани на зъбите, по-често от други, специални терапевтични мерки подготовка на зъбите, сред които трябва да се отбележи:

запълване на коренови канали;

депулпация на зъби, планирани за ортопедична конструкция (например, ако е необходимо радикално препариране на зъби с широка кухина, с наклони или вертикално движение на зъбите);

подготовка на коренови канали за щифтови конструкции (разпечатване на коренови канали).

Крайната цел на ортопедичното лечение на дефекти на твърдите тъкани е да възстанови:

анатомичната форма на зъбната корона;

единство на зъбната редица;

· загубени функции и естетика.

В тази връзка в руб "План за лечение" трябва да се посочи дизайнът на протезите, с помощта на които ще се реализира целта на ортопедичното лечение.

Пример:

„Възстановете анатомичната форма на коронарната част

зъб 16 – лята изцяло метална корона;

зъби 13, 11 – металокерамични коронки върху лято пънче

щифтове;

зъб 21 – металокерамична коронка;

зъб 46 – излята изцяло метална коронка върху излят щифт за пънче.

Ако е необходимо да се извърши специална подготовка на зъба за протезиране, планираните дейности също трябва да бъдат подробно описани в колоната „Лечебен план“.

Пример:

1. За да се елиминира деформацията на оклузалната повърхност на зъбната редица на горната челюст, се препоръчва депулпиране на 16 зъб с последващо изпиляване (скъсяване) и възстановяване на формата му с лята изцяло метална корона.

2. Възстановете анатомичната форма на короната на 13-ти зъб с лят щифт за пънче и металокерамична корона с предварителна подготовка на кореновия канал за щифт за лят щифт (с разпломбиране на 2/3 от дължината).

3. Възстановяване на анатомичната форма на коронковата част на 11 зъб с лят щифт за пънче и металокерамична коронка с предварителна ревизия, запълване и подготовка на кореновия канал за щифт за лят щифт.

4. Възстановяване на анатомичната форма на коронковата част на 21 зъб с металокерамична коронка с предварително запълване на кореновия канал с щифт от фибростъкло.

5. Възстановяване на анатомичната форма на короната на 46-ия зъб с отливка на щифта и лята изцяло метална корона с предварителна депулпация на зъба и подготовка на канали за изливане на щифт.

Пациентът трябва да бъде информиран от лекаря за всички възможни възможности за зъбопротезиране и най-оптималния метод на лечение в тази клинична ситуация, за планирането на лечението (включително необходимостта от подготовка на устната кухина за протезиране по ортопедични показания). В медицинската история трябва да се направи подходящо вписване (за предпочитане от самия пациент и с неговия подпис) със следната формулировка: „ Запознат съм с възможностите за протезиране, съгласен съм с плана за протезиране (вкл. плана за подготовка за протезиране).

В глава "Дневник» описва клиничните етапи на ортопедичното лечение, като посочва датата на постъпване на пациента и датата на следващия прием. Даваме примери за пълнене "дневник" в зависимост от дизайна на протезата при ортопедично лечение на дефекти в твърдите тъкани на зъбите.

Последният раздел от медицинската история на денталния пациент "Епикриза" попълнени по определена схема:

Пациент (пълно име) 27.02.09г се обърна към клиниката по ортопедична стоматология с оплаквания относно _______________________________________.

Въз основа на данните от прегледа е поставена следната диагноза: _________________________________________________________________.

Извършено ортопедично лечение __________________________

____________________________________________________________

Възстановена е анатомичната форма на коронките на зъбите, целостта на зъбната редица на горната челюст, загубените функции и естетическата норма.

Медицинската история се попълва с подписа на лекаря и, за предпочитане, на началника на отделението.

Настоящият формуляр 043 y е разработен, одобрен и пуснат в обращение на 4 октомври 1980 г. Органът, одобрил документа, е Министерството на здравеопазването на СССР. Формулярът се използва от амбулаторните стоматологични заведения като основен счетоводен документ за записване на данни за пациента и хода на лечението.

Стоматологична пациентска карта образец 043 у се издава на всички граждани, подали молба за помощ. Документът съществува в един екземпляр за всеки пациент. Броят на специалистите, участващи в лечението на пациента, няма значение. Всички данни са обобщени в една карта.

Форма на карта 043 y се произвежда във формат А5. Това е тетрадка, която включва заглавна страница и страници с готови колони за въвеждане на данни. Формулярът включва договор за предоставяне на дентална услуга, който трябва да бъде подписан от пациента след прочитане на текста на договора. Заглавната страница трябва да съдържа точното пълно наименование на институцията. Всяка карта има свой уникален индивидуален номер.

Стоматологичната карта на пациента формуляр 043 y трябва да съдържа паспортните данни на пациента. Този лист се попълва в регистъра. Основание са документите, удостоверяващи самоличността на заявителя. Пациентът въвежда информация за здравословното си състояние в картата.

Информацията за здравословното състояние трябва да включва такива важни параметри като наличието на алергии, кръвна група и Rh фактор, хронични заболявания на вътрешните органи, наранявания на главата, настоящи лекарства и др. Много е важно да включите възможно най-много информация. Това ще помогне на специалиста да избере най-безопасното и ефективно лечение.

Диагностиката на заболяванията на зъбите и устната кухина може да включва както визуален преглед, така и рентгенови изследвания. Използването на рентгенов апарат включва облъчване на пациента. Получената доза облъчване също трябва да бъде записана в картата.

Страниците с резултатите от изследването, данните за диагнозата и курса на лечение се попълват от специалисти, които извършват съответните процедури. Пациентът трябва да документира съгласието си за прегледа и плана за лечение.

Важна характеристика на попълването на формуляра е възможността за записване на имената на лекарствата на латиница. Останалата информация се въвежда само на руски език. Ръкописният текст трябва да е четлив. Корекциите се потвърждават с подпис.

Медицинска карта 043 y е собственост на клиниката.

Съгласно инструкциите денталната карта образец 043 не се издава. Този правен документ може да се използва в случай на съдебни спорове и искове от страна на пациента. Картата се съхранява в амбулаторно стоматологично заведение 5 години. След този период формулярът се прехвърля в архива на организацията. Срокът на съхранение в архива е 75 години.

За разлика от повечето утвърдени форми на медицински формуляри, формуляр 043 y е препоръчителен. Формулярът може да се допълва и адаптира към нуждите на конкретно лечебно заведение. Възможно е да поръчате такава настройка на формуляра в печатницата City Blank, като вземете предвид всички изисквания на клиента.

Документът може да бъде намален, допълнен, коригирани колони. За да се запазят защитните функции на документа, се препоръчва да не се изключват важни елементи от формуляра, например споразумение за съгласие за предоставяне на услуги, данни за първичната диагноза. Пълнотата на данните потвърждава качеството на предоставяните услуги.

Можете да закупите медицинска карта на дентален пациент както в един екземпляр, така и в партида с необходимия обем. За институции в Москва и Московска област е възможна доставка с куриер. Нестандартните формуляри се отпечатват след окончателно одобрение.

Медицинският картон на дентален пациент не е просто документ, а едно от основните средства за разрешаване на конфликти с пациенти за медицинска организация, заедно с договор и информирано съгласие.

Отбелязвам, че този инструмент може да е неефективен, ако поддържането на медицинско досие на стоматологичен пациент не се приема достатъчно сериозно. Има израз, че лекарят пише медицински картон за прокурора, всъщност лекарят го пише изключително за себе си, за собственото си спокойствие, тъй като медицинският картон на пациента е преди всичко вид подкрепа и увереност . В крайна сметка, ако един лекар отиде в съда, дори като свидетел или вещо лице, това винаги е огромен стрес, така че основната задача на правилното попълване на медицинското досие е да се гарантира, че ситуацията няма да стигне до съда.

Ако говорим за ефективността на медицинската карта като средство за защита, тогава могат да се разграничат два еднакво важни блока: формата на медицинската карта и нейното съдържание.

Формуляр на медицинска карта на дентален пациент

Нов формуляри за медицинска документацияса одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 834n от 15 декември 2014 г. Преди това формулярите се използват дълго време със заповед № 1030 от 4 октомври 1980 г., приета от Министерството на здравеопазването на СССР, тъй като до голяма степен отговаря на необходимите изисквания. Новата заповед често е нелогична, сега съдържа около 12 формуляра, но не винаги е ясно защо са включени в заповедта. Например, няма общ формуляр за дентален пациент. Но се появи ортодонтска карта на стоматологичен пациент, която беше разработена в по-голяма степен за научна дейност.

Един от често задаваните въпроси: възможно ли е да се допълни формулярът на медицинския картон на дентален пациент? Можете да добавите допълнителна информация към него, но е препоръчително да не премахвате от там това, което има. Друг е въпросът дали ще попълните всичко докрай, но е по-добре да оставите самите колони. В противен случай компетентен юрист ще каже, че формата на болничния лист не е одобрена и не може да бъде доказателство в съда, тъй като не отговаря на изискванията на закона.

Понякога възникват въпроси и относно използването на електронни здравни досиета, докато всеки има предвид три напълно различни неща:

Първият вариант е, когато имате специализиран софтуер, при който въвеждате данни за пациента в програмата, след което разпечатвате вече попълнения формуляр. Формулярът се подписва от лекаря и пациента и се поставя в медицинската карта. Това е приемлив вариант, най-добрият днес, защото по правило много се взема предвид в програмата и всичко е ясно.

При втория вариант също се използва софтуер, но епикризата на денталния пациент се води само в електронен вид, съхранява се в паметта на компютъра, а не се разпечатва. В случай на конфликтна ситуация в съда, такова медицинско досие най-вероятно ще бъде признато за недопустимо доказателство.

Третият, идеален вариант, който предвижда държавната програма за развитие на здравеопазването до 2020 г., е „Електронен болничен картон“. Ако искате да запазите медицинско досие само в електронен вид, то трябва да отговаря на GOST „Електронна медицинска история“, но това не е толкова лесно да се направи. Трябва да се осигури непрекъснато захранване с възможност за постоянен достъп, да се докаже защитата на личните данни и невъзможността за загуба на информация. Необходимо е също пациентите и лекарите да могат да поставят електронен подпис върху този електронен документ. Много рядко всички тези условия са изпълнени.

Езикът на медицинската карта е руски. Ако искате да използвате чужда дума, по-добре е да я замените с алтернативна руска. Често лекарите използват английски и латински термини, които не винаги са ясни на пациента и той трябва да разбира всичко, което пише в картона му. Това важи и за съкращенията, разбира се, има официални, общоприети съкращения, но понякога лекарите изрязват много повече от общоприетото. В този случай трябва да направите списък с вашите съкращения, да го разпечатате и да го залепите на картата, така че клиентът също да ги разбере.

Що се отнася до корекциите, направени в картата: използването на щрих, "драсканица", залепване на парчета от медицинска карта - всичко изброено по-горе е недопустимо. Медицинско досие на дентален пациент с такива корекции не може да бъде оценено от експерти като надлежно доказателство и в резултат на това ще бъде тълкувано не в полза на лекаря.

Може да се интересувате

• Проверка на жалба на пациент в дентална клиника

Тук трябва да използвате проста формула, която е лесна за запомняне: Дадено + Какво направихте = Резултат.

1. „Даден“ е това, с което пациентът идва във вашата клиника. „Дадени“ – това са оплаквания, описани подробно, задължително подробно. Запишете всички оплаквания, усещания за болка, опишете подробно устната кухина, особено ако пациентът е дошъл от друга клиника, защото в случай на съдебен процес ще бъде доста проблематично да получите извлечение от там. Веднага трябва да коригирате ситуацията, с която пациентът дойде. "Дано" включва и рентгенова снимка, нейното задължително описание. Ако извършвате мащабна работа в ортопедията, ортодонтията, хирургията в клиниката, желателно е да имате поне една четвърт от нормата, рентгенолог на непълно работно време. "Дано" включва снимки на лечение, тоест фотозаснемане, което се извършва там, където е важен естетическият резултат, трябва да има снимки "преди". Ако няма фиксиране на даденото, тогава е невъзможно да се оцени резултатът.
2. „Какво направиха“ - подробно описание на това какви манипулации са извършени, с каква помощ; колкото по-подробно опишете, толкова по-важен ще бъде този запис в защитата на лекаря.
3. Резултат. Задължително фотозаснемане, ако има значение естетическият момент, задължително записване на препоръките, които давате на пациента, за да запазите резултата. Препоръката е най-силното нещо при защитата на медицинска организация в съда. Ако препоръките са били предписани и пациентът ги е пренебрегнал, тогава всички обвинения могат да бъдат свалени от клиниката в съда. За да ви спасят препоръките, трябва да се вземат предвид два фактора. Трябва да докажете, че:

• направихте препоръки
• тези препоръки не бяха изпълнени.

Следователно подписът на клиента трябва да бъде под препоръките и фразата: „Дадени са препоръки“ няма да спаси в тази ситуация. Резултатът включва и уведомления за необходимите явявания, това също е момент, който се взема предвид в съда. Препоръките могат да бъдат записвани в медицинската карта всеки път или можете да разработите единен списък, в който ще бъдат събрани всички препоръки относно манипулациите, които извършвате, а пациентът само поставя своя подпис, потвърждавайки, че е запознат с тях.

Уведомете пациента за необходимите срещи. Ако датата на явяване и фактът на неявяване са фиксирани, това също работи в полза на клиниката в конфликтни ситуации. Освен това, ако пациентът не е дошъл на определеното посещение и знаете, че положението му е трудно, тогава трябва да му изпратите 2-3 телеграми (препоръчани писма), за да докажете отново в съда, че сте направили всичко по силите си, интересували сте се в пристигането му.

Диагнозата трябва да се постави по МКБ-10. Това може да не е много удобно за зъболекарите, които имат своя собствена класификация, но е важно за експертите. Можете да напишете диагнози в картата според двете класификации: според общоприетия ICD-10 и стоматологичен.

Много важен момент е съгласуването на лечебния план и неговата промяна. Говорим за продължителни манипулации (ортопеди и ортодонти), при които трудно може да се посочи точен срок, ситуации, при които цената може да се промени, защото някой от методите на лечение не е работил. Задължително е да запишете първоначалния план със срокове и цена и да направите всички промени, придружени с подписа на пациента, тъй като вашият пациент също е потребител и според закона за защита на потребителите трябва да съгласувате вид работа, обем, време и цена с него. Задължително е да се разпишат и гаранционните срокове, както и причините за тяхното намаляване, ако това се е случило.

Условия за съхранение на медицински картон на дентален пациент

Съгласно новите правила медицинската карта на пациента вече трябва да се съхранява не 5 години (Заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 от 04.10.1980 г.), а 25 години (Писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 07.12.2015 г. № 13-2 / 1538).

Съгласно Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 203n от 10 май 2017 г.: правилното попълване на медицинска карта е един от критериите за качество на медицинската помощ.

Не забравяйте, че медицинската карта всъщност е станала част от договора с пациента. Необходимо е да има подпис на пациента в картата, това е потвърждение на оплаквания, анамнеза, предоставени услуги, препоръки, необходимост от изяви.

• Афанасиев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Записване и поддържане на медицинска история: Практическо ръководство. М.: ВУНМЦ Росздрав, 2006.
• Саверски А.В. Правата на пациентите на хартия и в живота. М.: EKSMO, 2009.
• Салигина Е.С. Правна подкрепа за дейността на частна медицинска организация. М.: Статут, 2013.
• Сашко С.Ю., Бало А.М. Правна преценка на недостатъци при оказване на медицинска помощ и водене на медицинска документация. Санкт Петербург: ЦНИТ, 2004.

IV. ОБРАЗЦИ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА КАРТА НА ДЕНТАЛЕН ПАЦИЕНТ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ОСНОВНИ ЗЪБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

ОПЦИИ ЗА ЗАПИСВАНЕ НА АНАМНЕЗАТА НА БОЛЕСТТА НА ПАЦИЕНТИ, КОИТО ПОСЪЩЕСТВЯВА ИЗВАЖДАНЕ НА ЗЪБ И ДРУГИ ХИРУРГИЧЕСКИ МАНИПУЛАЦИИ

Обостряне на хроничен пародонтит

Оплаквания от болка в областта на горната челюст вляво, боли на 27 при ухапване.

История на заболяването. 27 лекувани преди това, периодично смущавани. Преди два дни 27 се разболя отново, имаше болка в областта на горната челюст вляво, болката при ухапване на 27 се засилва. История на грип.

локални промени. При външен преглед няма промяна. Подмандибуларните лимфни възли са леко увеличени вляво, безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: под пломба, променена на цвят, перкусията й е болезнена. В областта на върховете на корените 27 се определя леко подуване на лигавицата на венците от вестибуларната страна, палпацията на тази област е леко болезнена. На рентгенограма 27 небният корен е запечатан до върха, букалните корени са 1/2 от дължината си. На върха на предния букален корен има разреждане на костната тъкан с размити контури.

Диагноза: "обостряне на хроничен периодонтит 27 зъб".

а) При туберална и палатинна анестезия с 2% разтвор на новокаин - 5 mm или 1% разтвор на тримекан - 5 mm плюс 0,1% адреналин хидрохлорид - 2 капки (или без нея) се извършва екстракция (посочете зъба), кюретаж на дупката; дупка, пълна с кръвен съсирек.

б) Под инфилтрационна и палатинална анестезия (анестетиците, вижте записа по-горе, показват наличието на адреналин), извършено е отстраняване (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж на дупката; дупка, пълна с кръвен съсирек.

в) Под инфилтрационна и палатинна анестезия (анестетиците, вижте записа по-горе, показват наличието на адреналин), беше извършено отстраняване (15, 14, 24, 25). Кюретаж на дупката (дупките), дупката (ите) е изпълнена (са) с кръвен съсирек (и).

г) Под инфраорбитална и палатинална анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин) ( 15, 14, 24, 25).

д) Под инфилтрационна и инцизивна анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин) е извършено отстраняване (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

f) При инфраорбитална и инцизивна анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин) е извършено отстраняването (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

Остър гноен периодонтит

Оплаквания от болка в областта на 32, излъчваща се към ухото, болка при ухапване на 32, усещане за "пораснал" зъб. Общото състояние е задоволително; минали заболявания: пневмония, детски инфекции.

История на заболяването. Преди около година за първи път се появи болка на 32, беше особено тревожна през нощта. Пациентът не отиде на лекар; постепенно болката отшумя. преди 32 дни болката се появи отново; отиде на лекар.

локални промени. При външен преглед няма промени. Субменталните лимфни възли са леко увеличени, безболезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина 32 - има дълбока кариозна кухина, комуникираща с кухината на зъба, подвижна е, перкусията е болезнена. Лигавицата на венците в зона 32 е леко хиперемирана, едематозна. На рентгенограмата 32 няма промени.

Диагноза: "остър гноен периодонтит 32".

а) Под мандибуларна и инфилтрационна анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин), извършена е екстракция (посочете зъб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж на дупките, те се компресират и пълнят с кръвни съсиреци.

b) Под торусална анестезия (анестетиците вижте по-горе, показват наличието на адреналин), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 бяха отстранени.

Кюретаж на дупката, тя се компресира и запълва с кръвен съсирек.

в) Под двустранна мандибуларна анестезия (анестетици вижте по-горе) е извършено отстраняване на 42, 41, 31, 32. Кюретаж на дупката, тя е компресирана и изпълнена с кръвен съсирек.

г) При инфилтрационна анестезия (анестетиците, вижте по-горе, показват наличието на адреналин), бяха отстранени 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж на дупката, тя беше компресирана и изпълнена с кръвен съсирек.

Остър гноен периостит

Оплаквания от подуване на бузата вдясно, болка в тази област, треска.

Минали и придружаващи заболявания: язва на дванадесетопръстника, колит.

История на заболяването. Преди пет дни имаше болка на 13; Два дни по-късно се появи оток в областта на венците, а след това и в букалната област. Пациентът не отиде при лекаря, приложи нагревателна подложка към бузата си, направи топли интраорални содови бани, взе аналгетици, но болката се увеличи, подуването се увеличи и пациентът отиде при лекаря.

локални промени. По време на външен преглед се определя нарушение на конфигурацията на лицето поради подуване в букалната и инфраорбиталната област вдясно. Кожата над него не е променена на цвят, безболезнено се събира в гънка. Подмандибуларните лимфни възли вдясно са увеличени, уплътнени, леко болезнени при палпация. Устата се отваря свободно. В устната кухина: 13 - короната е разрушена, перкусията й е умерено болезнена, подвижност II - III степен. Изпод гингивалния ръб се отделя гной.Преходната гънка в областта на 14, 13, 12 набъбва значително, болезнена е при палпация, определя се флуктуация.

Диагноза: "остър гноен периостит на горната челюст вдясно в областта на 14, 13, 12 зъби"

Оплаквания от подуване на долната устна и брадичката, достигащо до горната част на областта на брадичката; остра болка в предната част на долната челюст, обща слабост, липса на апетит; телесна температура 37,6 ºС.

История на заболяването. След хипотермия преди седмица се появиха спонтанни болки при лекуваните преди това 41, болка при ухапване. На третия ден от началото на заболяването болката в зъба значително намаля, но се появи оток на меките тъкани на долната устна, който постепенно нарастваше. Пациентът не е провеждал лечение, той се е обърнал към клиниката на 4-ия ден от заболяването.

Минали и съпътстващи заболявания: грип, тонзилит, непоносимост към пеницилин.

локални промени. При външен преглед се определя подуване на долната устна и брадичката, меките му тъкани не са променени в цвят, те се сгъват свободно. Субменталните лимфни възли са леко увеличени, леко болезнени при палпация. Отварянето на устата не е трудно. В устната кухина: преходната гънка в областта на 42, 41, 31, 32, 33 е изгладена, лигавицата е едематозна и хиперемирана. При палпация се определя болезнен инфилтрат в тази област и положителен симптом на флуктуация. Коронка 41 е частично разрушена, перкусията й е слабо болезнена, подвижност I степен. Перкусия 42, 41, 31, 32, 33 безболезнена.

Диагноза: "остър гноен периостит на долната челюст в областта на 42, 41, 31, 32".

Протокол за оперативна интервенция при остър гноен периостит на челюстите

При инфилтрационна (или проводна - в този случай посочете коя) анестезия (упойката виж по-горе, посочете наличието на адреналин) се прави разрез по преходната гънка в областта

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(посочете в кои зъби) 3 см (2 см) дължина до костта. Имам гной. Раната се дренира с гумена лента. Назначени (посочете лекарствата, предписани на пациента, тяхната дозировка).

Пациентът е с увреждания от _______ до _________, издаден болничен лист № ______. Външен вид ______ за обличане.

Дневник след отваряне на субпериостален абсцес при остър гноен периостит на челюстта

Състоянието на пациента е задоволително. Отбелязва се подобрение (или влошаване, или липса на промяна). Болката в областта на челюстта е намаляла (или се е увеличила, остава същата). Отокът на максиларните тъкани е намалял, от раната в устната кухина се отделя малко количество гной. Раната по протежение на преходната гънка на челюстта се промива с 3% разтвор на водороден прекис и разтвор на фурацилин в разреждане 1: 5000. В раната е поставена гумена лента (или раната е дренирана с гумена лента)

Оплаквания от болка в твърдото небце вляво с пулсиращ характер и наличие на подуване на твърдото небце. Болката се засилва при докосване на подутината с език.

История на заболяването. Преди три дни се появи болка в лекуваната преди това 24, болка при ухапване, усещане за "пораснал зъб". След това болката в зъба намаля, но се появи болезнена подутина на твърдото небце, която постепенно се увеличаваше.

Минали и съпътстващи заболявания: хипертония II степен, кардиосклероза.

локални промени. При външен преглед конфигурацията на лицето не е променена. При палпация се определя увеличение на субмандибуларните лимфни възли вляво, които са безболезнени. Устата се отваря свободно. В устната кухина: на твърдото небце вляво, съответно 23 24 има опозорена изпъкналост с доста ясни граници, лигавицата над нея е рязко хиперемирана. В центъра му се определя флуктуация. 24 - короната е частично разрушена, дълбока кариозна кухина. Перкусията на зъба е болезнена, подвижност на зъба I степен.

Диагноза: "остър гноен периостит на горната челюст от палатиналната страна вляво (палатинален абсцес) от 24-ти зъб."

Под палатинна и инцизивна анестезия (посочете упойката и добавянето на адреналин) се отваря абсцес на твърдото небце с изрязване на меките тъкани до костта под формата на триъгълно ламбо в целия инфилтрат, получава се гной. Раната се дренира с гумена лента. Предписана е лекарствена терапия (посочете коя).

Пациентът е с увреждания от _______ до _______., Издаден е болничен лист № _______. Външен вид _________ за обличане.

Остър гноен остеомиелит

Оплаквания от стрелкане, пронизващи болки в областта на цялата половина на долната челюст вдясно, силна слабост, температура до 39ºС, втрисане, изпотяване, лош дъх.

Пациентът няма минали или придружаващи заболявания.

История на заболяването. Преди пет дни се появиха болки в лекувания преди това 46, болка при ухапване, подуване на венците и бузите вдясно. През нощта имаше студени тръпки. На сутринта отидох на лекар. Зъбът е изваден. Подобренията не са дошли. Повишена болка в челюстта, обща слабост; имаше изтръпване на кожата на долната устна вдясно, лош дъх. Подуването на меките тъкани се увеличава, телесната температура се повишава.

локални промени. При външен преглед се установява значителен оток в субмандибуларната и букалната област вдясно, кожата над него е хиперемирана, напрегната, без гънки. Палпацията на тъканите е болезнена. Болковата чувствителност на кожата на долната устна и брадичката вдясно е намалена. Палпацията на долния ръб на тялото на долната челюст вдясно е силно болезнена. В устната кухина: лигавицата на алвеоларната част на долната челюст в областта 48, 47, 46, 45 от вестибуларната и лингвалната страна е едематозна и хиперемирана. Перкусията 47, 45 е силно болезнена, зъбите са подвижни. Изпъкналостта се определя по преходната гънка в областта на 48, 47, 46, 45 от вестибуларната страна, инфилтрация на меките тъкани на алвеоларния процес в областта на тези зъби от лингвалната страна. Дупка 46 отделя гной.

Диагноза: "одонтогенен остър гноен остеомиелит на долната челюст вдясно, възпалителен инфилтрат на субмандибуларната и букалната област вдясно."

При торусална анестезия (посочете упойката) се прави разрез по преходната гънка към костта в областта на 47, 46, 45, 44, получава се гной и се прави разрез в областта на алвеоларен или зародиш от лингвалната страна (до костта) в рамките на тези зъби, не се получи гной, получи се застояла кръв. Раните се дренират с гумени ленти. Предписана е лекарствена терапия (посочете коя). Пациентът е инвалид от _______ до, издаден е болничен лист № ______. Външен вид _______ за обличане.

Одонтогенен цистогранулом

Оплаквания от повтарящи се болки в 11. Зъбът е лекуван преди това с пломба на канал. Смята се за практически здрав.

локални промени. При външен преглед конфигурацията на лицето не е нарушена. Субмандибуларните и паротидните лимфни възли не се палпират. Устата се отваря свободно. В устната кухина: лигавицата е бледорозова, добре навлажнена. При палпация на алвеоларната част на горната челюст от вестибуларната страна се открива леко подуване в областта на проекцията на върха 11. На рентгенограмата в областта на върха 11 има разреждане на костна тъкан със заоблена форма с ясни контури с диаметър 0,6 см. Канал 11 е запечатан с цимент за 2/3.

Диагноза: "цистогранулом в зона 11".

Запис на операция за резекция на върха на корена

При проводна (посочете каква) и инфилтрационна анестезия (посочете анестетика и разтвора на адреналина, ако има такъв) се прави полуовален (или трапецовиден) разрез на меките тъкани на алвеоларния израстък до костта. Оформено е капаче, чиято основа е обърната към преходната гънка. Мукопериосталното ламбо е отлепено в областта (посочете формулата на зъбите). Установена е узура в компактната пластика на алвеоларния израстък (ако има такава), която е разширена с бор. Върхът на корена е идентифициран с гранулом, върхът на корена е резециран (посочете формулата на зъба) с помощта на фисурен бор, който е отстранен с кюретажна лъжица заедно с цистогранулома. Изпъкналата част на корена се заглажда с фреза до дъното на костната кухина. Раната се промива с разтвор на фурацилин 1: 5000 и разтвор на 0,05% хлорхексидин. Клабото се поставя на място и се фиксира с кетгутови конци. Наложени превръзки под налягане. Предписана е медикаментозна терапия (посочете каква).

Пациентът е инвалид от _____ до __________, издава се болничен лист № ______.

Външен вид _______ за обличане.

Полуретенция и дистопия на зъбите

Оплаквания от повтаряща се болка в долната челюст вляво и затруднено отваряне на устата. Минали и съпътстващи заболявания: грип, непоносимост към пеницилин.

История на заболяването. Смята се за болен от около 1 година. През януари 2008г за първи път усети появата на болезнено подуване на венците в зона 37 и известно затруднение при отваряне на устата. Той се обърна към областната клиника, където беше проведено лечението: 5 сесии на UHF терапия в областта на ъгъла на долната челюст, взе норсулфазол вътре и направи вани със сода за хляб. Горепосочените явления отшумяха. Насочен е за консултация в районната клинична стоматологична клиника.

локални промени. При външен преглед конфигурацията на лицето не е нарушена, при палпация се определя увеличен (1 cm в диаметър), безболезнен, подвижен субмандибуларен лимфен възел вляво. Отварянето на устата е свободно, безболезнено. В устната кухина: лигавицата на преддверието на устата е бледорозова на цвят, достатъчно навлажнена. 38 беше прорязан от две дистални туберкули, изместени към 37.

На рентгенограмата короната 38 е изместена отпред, с медиални туберкули, съседни на корена 37.

Диагноза: "полуретенция и дистопия 38".

Запис на екстракция на зъб с клапа

Под инфилтрационна или проводна (в този случай посочете каква) анестезия (анестезия вижте по-горе) е направен ъглов (или трапецовиден, полуовален) разрез и мукопериосталното ламбо е отделено в областта

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(посочете в кои зъби). Компактна плоча от алвеоларна костна тъкан се трепанира с борер в областта (посочете формулата на зъба, който трябва да бъде отстранен) от вестибуларната страна (при отстраняване на 48, 38 - допълнително в ретромоларната област). Костната тъкан се отстранява с борер.

Зъбът беше изкълчен с елеватор и изваден с форцепс. Раната се промива с 3% разтвор на водороден прекис, в нея се поставя хонсурид (оксицелодекс, хидроксиапатит, хемостатична гъба). Клабът се поставя на място, раната се зашива с кетгутови конци. Наложена е превръзка под налягане.

Пациентът е неработоспособен от ________ до ______, издаден болничен лист № _________. Предписана е лекарствена терапия (посочете коя).

Ретенционна киста на устната лигавица

Оплаквания за образуване на сферична форма в лигавицата на долната устна. Прекарани и придружаващи заболявания: грип, тонзилит.

История на заболяването. Преди около 3 месеца по време на хранене пациентът прехапа долната си устна. Няколко дни по-късно забелязах появата на малка формация в дебелината на устната, която постепенно се увеличава, не боли, но пречи на храненето. Обърна се към лекаря.

локални промени. При външен преглед конфигурацията на лицето не е променена. Регионалните лимфни възли не се палпират. Отварянето на устата е свободно, безболезнено. В устната кухина: лигавицата е бледорозова на цвят, достатъчно навлажнена. На вътрешната повърхност на долната устна вдясно се определя закръглена неоплазма с диаметър 0,7 cm, която се различава по цвят от околната лигавица. При бимануална палпация в дебелината на долната устна се определя закръглена форма, формация, меко-еластична консистенция, безболезнена, подвижна.

Диагноза: "задържаща киста на долната устна".

Записване на операцията по отстраняване на ретенционната киста на долната устна

Под инфилтрационна анестезия (посочете анестетика) са направени два полуовални конвергентни разреза за разрязване на лигавицата на устната. Тъпо и рязко се изолира ретенционната киста от околните тъкани, хемостаза. Раната е зашита с кетгутови конци. Наложена е превръзка под налягане. Отстраненият препарат е изпратен за хистологично изследване.

Пациентът е инвалид от _______ до ___________, издаден болничен лист № ______. Външен вид _____________ за обличане.

Папилом на езика

Оплаквания за неоплазма на върха на езика. Минали и придружаващи заболявания: хипертония II стадий.

История на заболяването. Пациентът забеляза появата на неоплазма на опашната кост на езика преди около 3 месеца, когато беше направен мост на 43, 33. Той отбелязва постепенното нарастване на неоплазмата.

локални промени. При външен преглед не е отбелязано нарушение на конфигурацията на лицето. Регионалните лимфни възли не се палпират. Отварянето на устата е свободно, безболезнено. В устната кухина: лигавицата е бледорозова, добре навлажнена. На върха на езика има неоплазма с размери 0,5 см, на тясна дръжка. При палпация - мек, неболезнен, подвижен. На лигавицата на неоплазмата има ресни, едва забележими при изследване.

Диагноза: папилом на езика.

Записване на операцията по изрязване на доброкачествена неоплазма (папилома, фиброма и др.)

При инфилтрационна анестезия (посочете упойката) са използвани два полуовални сближаващи се разреза за изрязване на неоплазмата на лигавицата (посочете органа) в здравите тъкани до мускулния слой. Раната е зашита с кетгутови конци, а отстраненото новообразувание е изпратено за хистологично изследване.

Пациентът е неработоспособен от ________ до _______, издаден болничен лист № ______. Външен вид ________ за обличане.

Радикуларна киста на челюстта

Пример 11.

Оплаквания от безболезнен оток в областта на горната челюст вляво, повдигане на горната устна.

Минали и съпътстващи заболявания: пациентът е практически здрав.

История на заболяването. Преди това периодично болен 22, но пациентът не отиде на лекар. Забелязах подуване преди около 2 години. Той отбеляза постепенно увеличение. В момента поради козметичен дефект е изпратен за консултация в районната клинична стоматологична клиника.

локални промени. При външен преглед има леко подуване на горната устна вляво. Кожата е с оток с обичайния цвят, тя се събира добре в гънка, при палпация тъканите са меки, безболезнени. Регионалните лимфни възли не се палпират. Отварянето на устата е свободно, безболезнено. Основата на долния носов ход е повдигната отляво (герберов ръб). В устната кухина: лигавицата е бледорозова на цвят, достатъчно навлажнена. От вестибуларната страна на алвеоларната част на горната челюст в областта на 11, 21, 22, 23 зъба се определя ограничено подуване с полуовална форма. Лигавицата над отока е бледа с изразен съдов рисунък. При палпация отокът е еластичен, умерено плътен, безболезнен. В центъра му се определя лек симптом на пергаментна криза. Короните на 21, 22 зъби се сближават, 21 е обезцветен, перкусията му е безболезнена.

Дентална формула:

На рентгенограмата на алвеоларния процес на горната челюст се определя разреждане на костната тъкан в областта 11,21,2 2,23 зъби с равни и ясни заоблени контури. Мястото на разреждане на костната тъкан се простира до дъното на носа. Проведен EOD: 21, 22 зъби не реагират на токове над 200 mA.

Диагноза: "радикуларна киста на горната челюст в областта на 11,21,22,23 зъби, избутваща дъното на носа."

Записване на операция по цистектомия

Корените на зъбите, при които се резецира върхът, по време на операцията се запечатват предварително с фосфат-цимент. При проводна (посочете каква) и инфилтрационна анестезия (посочете анестетик) се прави полуовален (или трапецовиден) разрез на лигавицата и периоста до костта. Оформя се ламбо с основата си към преходната гънка по такъв начин, че бъдещата костна рана да е малко по-малка от мекотъканното ламбо. Отлепете мукопериосталното ламбо в областта (посочете кои зъби).

Откри се модел в изтънена и подута компактна пластина на костта на алвеоларния израстък, която беше разширена на части, докато предната стена на мембраната на кистата беше напълно разкрита. Черупката на радикуларната киста е открита и напълно изолирана, върховете на корените са резектирани (посочете зъбната формула), които са отстранени заедно с черупката на радикуларната киста. Острите ръбове на получената кухина се изглаждат с фреза, извършват хемостаза и тоалетна на оперативната рана и мукопериосталното ламбо. Ако е необходимо, следоперативната костна кухина се запълва с хемостатични, заместващи или оптимизиращи препарати за репаративна остеогенеза. Клабът се поставя на място, раната се зашива с кетгутови конци. Наложена е превръзка под налягане. Материалът е изпратен за хистологично изследване.

Пациентът е с увреждания от _______ до __________, издаден болничен лист № __________. Предписана медицинска терапия (посочете).

Запис на операцията по цистотомия

При проводна (посочете каква) и инфилтрационна анестезия (посочете анестетик) се прави полуовален разрез, така че да съвпада с границите на костната рана. Мукопериосталното ламбо е отлепено в областта (посочете формулата на зъбите). Намерен е костен модел, който е разширен с борер и телени ножове в пълния диаметър на кистата. Обвивката на кистата се разкрива и предната й стена се изрязва по границата на костната рана. Причинителният зъб е отстранен. Кухината на кистата се промива с 3% разтвор на водороден прекис. Лигавица

периосталното ламбо се поставя в кухината на кистата, в която йодоформният тампон се вкарва плътно на слоеве, фиксирайки ламбото (или ръбът на мукопериосталното ламбо се зашива към мембраната на кистата). Наложена е превръзка под налягане. Материалът е изпратен за хистологично изследване.

Пациентът е неработоспособен от _______ до ______, издаден болничен лист № ______. Предписана е медикаментозна терапия (посочете каква). Външен вид _________ за обличане.