Карта за сестрински грижи за пациента. Сестринска карта (образователна) на стационарен пациент Попълнена сестринска история на стационарен пациент

Име на лечебното заведение БМУ КОКБ

Дата и час на приемане 01.03.2014 г. в 17.20.

клон да секардиология отделение №5

Непоносимост към лекарства Не

Минали заболявания: болест на Боткин, туберкулоза, полово предавани болести, захарен диабет и др. Не

ПЪЛНО ИМЕ. Козлов Николай Петрович

Възраст 63 години

Постоянно пребиваване: Курска област, Курска област, село Анахино, ул. Лесная, 1

Място на работа, професия, длъжност пенсионер

Телефон за спешни случаи тел. 26-45-01

Режисиран от поликлиника на района на Курск

Клинична диагноза Хипертонична болест, II сцена

Студент Григориева Ирина Андреевна Група 3 m/s

II. Лист за първичен сестрински преглед

Оплаквания относно главоболие в тилната област, повръщане, замаяност, мухи пред очите.

Нарушени нужди:

Маркирайте.

Избягвайте опасността.

Да съм здрав.

Ход.

работа.

Отпуснете се и общувайте.

Проблеми на пациента:

Реално:

Хипертония.

Световъртеж, мигащи мухи пред очите.

1. тахикардия.

   Намален апетит.

   Намалена работоспособност.

   Непознаване на болестта, нейните усложнения и тяхната профилактика.

   Липса на знания за диетата.

Приоритет:

Главоболие в тилната област, свързано с повишаване на кръвното налягане.

Хипертония.

потенциал:

Риск от влошаване.

Висок риск от усложнения (хипертонична криза, зрително увреждане, остър миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, остра бъбречна недостатъчност).

ПЪЛНО ИМЕ.:

Възраст: 21

Местоживеене:

Месторабота:

Семейно положение: неженен

Дата на постъпване в болницата:

Време за куриране:

Режисьор: приет от линейка

Диагноза на насочващата институция: Остър апендицит.

Диагноза при постъпване: Остър апендицит.

Клинична диагноза: Остър катарален апендицит

Оплаквания

При приемане:пациентът се оплаква от постоянна болка в дясната илиачна област, умерена интензивност, гадене, слабост.

По време на курирането:оплаквания от болка в дясната илиачна област под превръзка с ниска интензивност.

Anamnesis morbi

Смята се за болен от сутринта на 25 март, когато се появи болка в епигастралната област, последвана от гадене и слабост. Болката, според пациента, е с умерена интензивност, болка, разпръсната в епигастричния регион без ясна локализация, постоянна. В допълнение към болката и гаденето, пациентът разви анорексия, във връзка с която не искаше да приема сутрешно хранене. Болката не изчезна и с течение на времето (до 13-15 часа) се премести в дясната илиачна област. До 16 часа пациентът отбелязва постоянна, периодично спазматична болка в корема с преобладаваща локализация в дясната илиачна област, гадене и слабост продължават, по същото време пациентът развива студени тръпки.

Поради влошаване на състоянието му в 20:30 часа пациентът е повикал линейка, която е откарана в Градска клинична болница №1 за уточняване на диагнозата и провеждане на лечение.

Anamnesis vitae

Роден през 1981 г. в село Рогозиха, област Павловски, като дете се премества на постоянно място на пребиваване в град Барнаул, където живее и до днес. Рядко страда от възпалителни заболявания в детството. Завършил 11 класа гимназия. На 18 години постъпва в БУИ, където учи в момента

Според пациента той не страда от хронични заболявания на стомашно-чревния тракт и други органи.

Хемотрансфузии и големи операции отрича. Туберкулоза, вирусен хепатит, полово предавани болести отрича. Алергологичната анамнеза е необременена.

Няма лоши навици. Присъдата отрича.

В момента социалните условия на живот са задоволителни, живее в комфортен апартамент с родителите си.

status praesens communis

Общото състояние на пациента е задоволително, съзнанието е ясно. Положението на пациента в леглото е свободно. Изражението на лицето е спокойно, поведението е нормално, емоциите са сдържани. Стойката е правилна, телосложението е правилно. Умерено хранене на пациента. Конституцията е нормостенична. Височината на пациента е 177 см, теглото е 78 кг.

Кожа, периферни лимфни възли и лигавици:

Кожата има нормален цвят, температура и влажност. Тургорът на кожата не е намален. Подкожната мазнина е изразена умерено. Устната лигавица е бледорозова, без патологични промени. Периферните лимфни възли не са увеличени.

Мускулно-скелетна система:

Общото развитие на мускулната система е нормално, мускулният тонус не е намален. Няма болка по време на палпация на мускулите, атрофия и уплътнения не са открити. Няма костни деформации и болка при потупване. Конфигурацията на ставите не се променя.

Дихателната система:

Дихателна честота 16 вдишвания в минута, дишане ритмично. Носното дишане не е затруднено. Гласът не е заглушен. Формата на гръдния кош е нормална, двете половини са симетрични, участват еднакво в акта на дишане.

При палпация на гръдния кош температурата на кожата в симетрични области е еднаква, болка не се открива. Съпротивлението не се повишава, треперенето на гласа е равномерно.

При сравнителна перкусия не се отбелязва тъпота на перкусионния звук.

С топографска перкусия:

височина в изправено положение на върховете на белите дробове отдясно 3 см, отляво 4 см

ширина на полето Крениг дясно 6 см, ляво 6 см

границите на белодробния ръб и неговата подвижност в нормални граници.

Аускултаторно: във всички точки се чува везикуларно дишане.

Сърдечно-съдовата система:

Пулс 74 удара в минута, ритмичен. Върховият удар се палпира в 5-то междуребрие на 1,5 cm медиално от средноключичната линия.

Граници на относителната тъпота на сърцето

Вдясно В IV междуребрие 1,5 cm странично от десния ръб на гръдната кост Ляво В V междуребрие вляво 1,5 cm медиално от средноключичната линия Горно В III междуребрие вляво по парастерналната линия

Граници на абсолютна тъпота на сърцето

Десен ляв ръб на гръдната кост в IV междуребрие Ляв 3 cm медиално от средноключичната линия в V междуребрие Горен В левия ръб на гръдната кост в IV междуребрие

Ширината на съдовия сноп по ширината не се простира отвъд ръбовете на гръдната кост.

Аускултаторно: ритъмът е правилен, сърдечните тонове са чисти, силата на звука е нормална във всички точки.

Сърдечна честота 74 удара / мин, кръвно налягане 120/80 mm Hg. Изкуство.

Пикочна система:

При изследване на лумбалната област няма оток и подуване. При дълбока палпация бъбреците не се палпират. Симптомът на потупване е отрицателен. Палпацията на пикочния мехур е безболезнена. Уринирането е безболезнено, редовно, 3-5 пъти на ден.

Невроендокринна система:

Съзнанието на пациента е ясно. Чувствителността не е променена. Вторични полови белези от мъжки тип. Щитовидната жлеза не е увеличена, безболезнена при палпация.

локален статус

В момента на приемане:езикът е влажен, коремът не е подут, няма симптоми на перитонеално дразнене, болка в дясната илиачна област.

По време на проверката:При преглед на устната кухина: езикът е влажен, розов, без налеп, сливиците не са увеличени, палатинните дъги са непроменени. Лигавицата на устата е влажна розово чиста. Венци без възпаление, не кървят. Актът на преглъщане не е нарушен.

Инспекция на корема: кожата на корема е с нормален цвят, коремът е симетричен, участва в акта на дишане, не се откриват видими изпъкналости. В дясната илиачна област се вижда превръзка, суха.

При палпация: кожата е умерено влажна, тургорът и еластичността не са променени, температурата в симетричните зони е еднаква, не се повишава. Подкожната мазнина е умерено изразена, патологичните образувания не се откриват. Няма разминаване на мускулите на предната коремна стена. Мускулният тонус е нормален, еднакъв за всички мускулни групи. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни.

При дълбоко палпиране на черния дроб долният ръб на черния дроб не излиза от ръба на ребрената дъга с плътна еластична консистенция, безболезнена. Жлъчният мехур е безболезнен при палпация. Симптомът на Orter е отрицателен.

Ударен размер на черния дроб според Kurlov: 8/9/10 cm.

Слезката е неболезнена, с нормални размери и локализация.

Пекуторно: свободната течност в коремната кухина не се определя. Симптомът на флуктуация е отрицателен. Не са открити газове в коремната кухина.

Аускултаторно: шум от чревната перисталтика.

Предварителна диагноза

Въз основа на оплакванията на пациента от постоянна болка в дясната илиачна област, умерена интензивност, гадене, слабост, може да се предположи, че храносмилателната система е включена в патологичния процес. Като се има предвид локализацията на болката, може да се предположи, че процесът е локализиран в коремната кухина, в дясната илиачна ямка.

От анамнезата на заболяването е известно, че първите симптоми на заболяването са се появили сутринта на 25 март, като в същия ден влошаването на състоянието на пациента го е накарало да потърси лекарска помощ. Това ни позволява да заключим, че процесът е остър. Според пациента първоначално е имало болка в епигастричния регион, гадене, слабост. Болката не изчезна и накрая се премести в дясната илиачна област. До 17 часа пациентът отбелязва постоянна, периодично спазматична нарастваща болка с умерена интензивност в корема с преобладаваща локализация в дясната илиачна област. Тези признаци показват наличието на симптом на изместване на болката на Кохер.

От общия статус е известно, че тежестта на състоянието на пациента не е застрашаваща. Патологии от други органи, в допълнение към храносмилателните органи, не са открити, което потвърждава липсата на усложнения на основното заболяване.

От локалния статус се установява следното: коремът не е подут, няма симптоми на перитонеално дразнене, локална болезненост при палпация в дясната илиачна област. Тези данни потвърждават и предположението, че патологичният процес е локализиран в дясната илиачна ямка, без участие в патологичния процес на париеталния перитонеум.

Така въз основа на горното може да се постави предварителна диагноза: остър катарален апендицит.

Допълнителни методи за изследване

план:

v Пълна кръвна картина

v Анализ на урината

v Диагностична лапароскопия

Резултати:

Хемоглобин 155 g/l

Левкоцити 7,8x10 9 /l

Хематокрит 0,46

• Пълна кръвна картина от 25.03.03 г.:

Хемоглобин 150 g/l

Еритроцити 4,5×10¹²/l

ESR 26 mm/h

Тромбоцити 300х10 /л

Левкоцити 16.1x10 /l

• Пълна кръвна картина от 31.04.03 г.:

Хемоглобин 150 g/l

Еритроцити 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/h

Тромбоцити 300х10 /л

Левкоцити 6,6х10 /л

• Общ клиничен анализ на урината от 25.03.2003 г.:

Количество: 240 мл

Плътност: 1017 mg/l

Жълт цвят

Прозрачност: пълна

Протеин: отрицателен

Епителни клетки: единични.

Соли: оксалати

• Общ клиничен анализ на урината от 31.04.03 г.:

Количество: 240 мл

Плътност: 1017 mg/l

Жълт цвят

Прозрачност: пълна

Протеин: отрицателен

Левкоцити: 2 клетки. в очите

Еритроцити: 0 клетки. в очите

Епителни клетки: единични.

Слуз: отр

Соли: отр

• Диагностична лапароскопия от 25.03.03 (22:40):

Изследване под местна анестезия Sol Novocaini 0,5% - 100 мл. Коремът е сух. Апендиксът е разположен медиално, умерено хиперемиран, плътен, напрегнат. Други органи без особености.

Заключение: остър апендицит

• Листовка за биопсия от 25.03.03г:

Описание на изпратения материал: апендикс, дължина 11 см, диаметър 0,6 см

Клинични данни: клиника за апендицит

Дата на операция: 25.03.03

Клинична диагноза:катарален апендицит

Патологична диагноза:катарален апендицит

План за управление на случай

1. Спешно хирургично лечение

v Премедикация: 30 минути преди операцията Sol Promedoli 2%-10 ml IM

v Операция за апендектомия

1. Следоперативен период

v На първия ден, два дни: почивка на легло, диета № 4, лекарствена анестезия (Аналгин, Дифенхидрамин)

v В следващите дни: свободен режим, с ограничаване на напрежението на мускулите на коремната стена, обща диета, редовна смяна на превръзките и контрол на рани

v Премахване на конците на 7-ия ден

Операционен протокол:

23:00 При асептични условия, при локална анестезия с новокаин (Sol Novocaini 0,5% -300,0), достъп на Волкович-Дяконов, коремната кухина се отваря послойно. Куполът на цекума с основата на апендикса се вкарва в раната. Мезентериумът на апендикса беше постепенно клампиран, изрязан, зашит и бинтован. Направена типична апендектомия с потапяне на пънчето в торбичка и Z-образен шев. Контрол на хемостазата - суха. В таза - сухо. Раната се зашива на слоеве и се прилага асептична превръзка.

Груб екземпляр: апендикс с дължина около 11 cm, до 0,6 cm в диаметър с инжектирани съдове.

Клинична диагноза

Предварителната диагноза се потвърждава от резултатите от допълнителни изследователски методи.

В ОАК, повишено съдържание на левкоцити, изместване на левкоцитната формула вляво, което показва остър възпалителен процес. Диагностичната лапароскопия разкрива остър апендицит.

Че. окончателната диагноза ще бъде следната: остър катарален апендицит.

Етиология и патогенеза на основното заболяване

Причините.

1. Запушванеразлична етиология:

а) фекални камъни;

в) тумори

г) морбили - вирусът на морбили е тропен към лимфните възли на апендикса, което води до тяхното уголемяване и затваряне на лумена на апендикса;

2. Последващи инфекция(според честотата на засяване):

а) Bacteroides fragilis (и други анаероби)

б) Escherichia coli (изолирано, в най-лошия случай причинява катарален апендицит)

Патогенеза.

След запушване на лумена на апендикса, неговата секреторна функция продължава да се изпълнява. На фона на липсата на изтичане на секреция с течение на времето се наблюдава повишаване на интраапендикуларното налягане. Периферното кръвоснабдяване на апендикса се нарушава, възниква исхемия и се образуват зони на некроза. Исхемичните и некротични зони на стената на апендикса не могат да изпълняват специфична и неспецифична защитна функция и са обект на инфекция анаеробна флора.

Дневник

Субективно пациентът се чувства добре. Оплаква се от лека болка под превръзката. Съзнанието е ясно, позицията е активна. Телесна температура 36,7. Пулсът е нормален, пулсът е 76 удара. в мин. При аускултация сърдечните тонове са ритмични, не са приглушени. BP 120/80. В белите дробове везикуларно дишане, с перкусия, ясен белодробен звук. Дихателна честота 16 в минута.

Status localis: При оглед на устната кухина: езикът е влажен, розов, без налеп. Инспекция на корема: кожата на корема е с нормален цвят, коремът е симетричен, участва в акта на дишане, не се откриват видими изпъкналости. В дясната илиачна област се вижда превръзка, суха. При палпация: кожата е умерено влажна, тургорът и еластичността не са променени, температурата в симетричните зони е еднаква, не се повишава. Подкожната мазнина е умерено изразена, патологичните образувания не се откриват. Няма разминаване на мускулите на предната коремна стена. Мускулният тонус е нормален, еднакъв за всички мускулни групи. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни. При дълбоко палпиране на черния дроб долният ръб на черния дроб не излиза от ръба на ребрената дъга с плътна еластична консистенция, безболезнена. Жлъчният мехур е безболезнен при палпация. Симптомът на Orter е отрицателен. Аускултаторно: шум от чревната перисталтика.

Субективно пациентът се чувства добре. Не прави оплаквания. Съзнанието е ясно, позицията е активна. Телесна температура 36,5. Пулсът е нормален, пулсът е 70 удара. в мин. При аускултация сърдечните тонове са ритмични, не са приглушени. BP 120/80. В белите дробове везикуларно дишане, с перкусия, ясен белодробен звук. Дихателна честота 17 в минута.

Уринирането е безболезнено. Количеството изпита течност съответства на количеството отделена урина.

Субективно пациентът се чувства добре. Не прави оплаквания. Съзнанието е ясно, активно. Телесна температура 36,8. Пулсът е нормален, пулсът е 74 удара. в мин. При аускултация сърдечните тонове са ритмични, не са приглушени. AD 115/80. В белите дробове везикуларно дишане, с перкусия, ясен белодробен звук. Дихателна честота 16 в минута.

Status localis: При оглед на устната кухина: езикът е влажен, розов, без налеп. Инспекция на корема: кожата на корема е с нормален цвят, коремът е симетричен, участва в акта на дишане, не се откриват видими изпъкналости. В дясната илиачна област - суха превръзка. При палпация: кожата е умерено влажна, тургорът и еластичността не са променени, температурата в симетричните зони е еднаква, не се повишава. Подкожната мазнина е умерено изразена, патологичните образувания не се откриват. Няма разминаване на мускулите на предната коремна стена. При дълбоко палпиране на черния дроб долният ръб на черния дроб не излиза от ръба на ребрената дъга с плътна еластична консистенция, безболезнена. Жлъчният мехур е безболезнен при палпация. Аускултаторно: шум от чревната перисталтика.

Субективно пациентът се чувства добре. Не прави оплаквания. Съзнанието е ясно, активно. Телесна температура 36,6. Пулсът е нормален, пулсът е 74 удара. в мин. При аускултация сърдечните тонове са ритмични, не са приглушени. AD 115/80. В белите дробове везикуларно дишане, с перкусия, ясен белодробен звук. Дихателна честота 16 в минута.

Status localis: При оглед на устната кухина: езикът е влажен, розов, без налеп. Инспекция на корема: кожата на корема е с нормален цвят, коремът е симетричен, участва в акта на дишане, не се откриват видими изпъкналости. В дясната илиачна област - суха превръзка. При палпация: кожата е умерено влажна, тургорът и еластичността не са променени, температурата в симетричните зони е еднаква, не се повишава. Подкожната мазнина е умерено изразена, патологичните образувания не се откриват. Няма разминаване на мускулите на предната коремна стена. При дълбоко палпиране на черния дроб долният ръб на черния дроб не излиза от ръба на ребрената дъга с плътна еластична консистенция, безболезнена. Жлъчният мехур е безболезнен при палпация. Аускултаторно: шум от чревната перисталтика.

Няма патологични аномалии в пикочните органи.

Прогнозата за живота на този пациент е благоприятна, т.к. развитието на следоперативни усложнения след апендектомия за прост апендицит е изключително рядко. По време на наблюдението и лечението в болницата се наблюдава ясна положителна динамика на състоянието на пациента, което още веднъж показва благоприятна прогноза.

Благоприятна е и прогнозата за работоспособността на пациента. Това потвърждава безопасността на всички жизненоважни органи и способността на пациента да завърши раждането 1 месец след операцията.

Епикриза

Пациентът Колосов Д. В., на 21 години, е хоспитализиран в хирургичното отделение № 1 на Градската клинична болница № 1 от 25.03.03 г. до 1.04.03 г.; е приет в болницата на 25 март 2003 г. с линейка.

Основна диагноза: остър катарален апендицит

Приет е със съмнение за остър апендицит.

При постъпването се оплаква от болка в дясната илиачна област, гадене и обща слабост. При обективен преглед се установява: езикът е влажен, коремът не е подут, няма симптоми на перитонеално дразнене, болка в дясната илиачна област. Не са открити патологични аномалии в други органи. Пулс 76 bpm, BP 125/80 mm Hg. Допълнителният преглед разкри:

• Пълна кръвна картина от 25.03.03 г.:

Хемоглобин 155 g/l

Левкоцити 7,8x10 9 /l

Хематокрит 0,46

Количество: 240 мл

Плътност: 1017 mg/l

Жълт цвят

Прозрачност: пълна

Протеин: отрицателен

Левкоцити: 2 клетки. в очите

Еритроцити: 0 клетки. в очите

Епителни клетки: единични.

По време на престоя си в болницата е получил следното лечение:

Операция № 1 от 25 март 2003 г. в 22:40: диагностична видеолапароскопия

Операция № 2 от 25.03.03 в 23:20: апендектомия

Лечението е проведено в пълен обем, следоперативният период протича без усложнения. Конците са премахнати. Хирургическата рана е зараснала с първично намерение. След лечението състоянието на пациента се подобрява. Без оплаквания, обективно: не са открити отклонения от органните системи. Имаше клинично възстановяване.

При изписване:

• Пълна кръвна картина от 31.03.03 г.:

Хемоглобин 150 g/l

Еритроцити 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/h

Тромбоцити 300х10 /л

Левкоцити 16.1x10 /l

• Общ клиничен анализ на урината от 26.02.03 г.:

Количество: 240 мл

Плътност: 1017 mg/l

Жълт цвят

Прозрачност: пълна

Протеин: отр

Левкоцити: 2 клетки. в очите

Еритроцити: 0 клетки. в очите

Епителни клетки: единични.

Слуз: отр

• Ø Ограничаване на физическата активност, съпроводено с напрежение в мускулите на предната коремна стена за 1 месец.
• Диспансерна регистрация при хирург по местоживеене

Препратки

1. Никитин Ю.П. "Всичко за грижа за пациента", Москва, 1999 г
2. Кузин М I "Хирургични заболявания", Москва, М, 1986 г
3. Материал от Интернет: www.corncoolio.narod.ru

Тази медицинска история на операция можете

ОТДЕЛЕНИЕ: Ендокринологичен F.I.O. Сивкова Ирина Викторовна

ВЪЗРАСТ: 14 години

АДРЕС: село Горшечное, област Курск, ул. Ленина 5, ап. 12 ОУ № 1,8-6 клас

ОТ КОЙ СЕ НАСОЧВА ПАЦИЕНТА: лекар от поликлиника

МЕДИЦИНСКА ДИАГНОЗА: Захарен диабет, инсулинозависим,

прекоматозно състояние

СЕСТРИНСКИ ПРОБЛЕМИ:

1. Повишена жажда

2. Болка в корема

3. Повръщане с мирис на ацетон

4. При лабораторни изследвания - повишено съдържание на коза в кръвта

5. Често уриниране

Събиране на данни при

допускане

Оплаквания от главоболие, сухота в устата, повишена жажда, повръщане.

Медицинска история

Момичето е болно от 8-годишна възраст. Страдаше от чести СЗД, пневмония. След това започна да усеща сухота в устата си, пиеше много течности и периодично имаше миризма на ацетон от устата. За последно е била на лечение в болница през есента на 1994 г. - получавала е инсулин. При това постъпване момичето е с висока кръвна захар - 19,5 mmol/l и 4,5% захар в урината.

Анамнеза на живота

Момиче до 8 години израсна като здраво дете. Няма болни от това заболяване в семейството и сред роднините. От инфекции е боледувала от варицела.

Обективно изследване

При преглед: състоянието е тежко, съзнанието е ясно, t = 36,7 C. В леглото позицията е произволна, при общуване, контакт. Гърдите са с правилна форма, кожата е суха, хиперемирана. Обложен език. Ps=100 за минута. аритмично кръвно налягане -120/70, дихателна честота 18/мин. Столът, според майка ми, е обикновен, декориран.

Уринирането се увеличава до 6 пъти на ден. Лабораторните данни при постъпване: кръвна захар 19,5 mmol/l, урина 4,5% захар.

Психологическо изследване

Момичето се ориентира добре в заобикалящата го среда. Приемането в болницата не предизвика отрицателни емоции. Той охотно разговаря с медицинската сестра, отговаря на въпроси.

Социологическо проучване

Има по-малък брат на 10г. Момчето е здраво. Момичето учи вкъщи. У дома - нормална, просперираща атмосфера, момичето получава достатъчно внимание от родителите си. Живее в частна къща.

Проблеми с кърменето:

1. обща слабост, периодично повръщане.

2. главоболие

3. сухота в устата

4. повишена жажда

5. наличието на висока захар в кръвта и урината

Проблеми с кърменето

1. наличие на висока захар в кръвта и в урината

2. обща слабост,

4. главоболие

5. сухота в устата

6. повишена жажда

7. липса на възможност за самообслужване

8. често уриниране

план за грижи

1. Понижаване на захарта в кръвта и урината

2. Спрете да повръщате

3. Блеснете главоболие

4. Премахнете усещането за сухота в устата

5. Създайте комфортно състояние

Изпълнение на плана

1. Създайте удобна позиция за момичето в леглото.

Помолете децата в отделението да бъдат услужливи и внимателни към пациента, да не вдигат шум в отделението.

2. Помощ при повръщане

3. Както е предписано от лекаря, инжектирайте предписаната доза инсулин.

5. Ежедневно проветряване на помещението

6. Следене на състоянието на нощното шкафче

7. Контрол на спазването на лист № 9

8. Докарайте кораба в леглото

Изпълнение на плана за грижи 13:30

1. Момичето е хоспитализирано в леко отделение за 2 легла.

2. В 13:30 са приложени 4 BD, както е предписано от лекаря. инсулин

подкожно

3. Камерата е вентилирана, кварцована.

4. На момиче е дадено хапче за главоболие.

5. Отново се забелязва повръщане - дава се леген, устата се изплаква

вода и даваше да пие преварена вода.

6. Изпрати заявка до кухнята за маса номер 9.

в 17:30 са въведени подкожно 2 единици инсулин.

Оценка на резултата

Състоянието на момичето се подобри: главоболието изчезна, повръщането спря

Проблеми с кърменето

1. Обща слабост

2. Лабораторни данни задържа висока захар в

кръв и урина.

план за грижи

1. Проветрете помещението

2. Проверете нощното шкафче

3. Проверете пакета с трансфера от дома

4. Говорете с момичето за необходимостта от диета номер 9 и кажете каква е тя

5. Следвайте заключението на лекаря

6. Подготовка за изследване

Изпълнение на плана

1. Проветрете стаята

2. Проверих състоянието на нощното шкафче

3. Проверихте съдържанието на пакета с трансфера (имаше

карамелените сладки бяха иззети, за да дадат на мама)

4. Имах разговор

5. Въведен от часовника инсулин

6. Подготви момичето за изследвания на кръв и урина

Оценка на резултата

Момичето се чувства сравнително по-добре - главоболието е изчезнало, няма повръщане, тоалетната се ходи самостоятелно. Уринирането стана по-рядко. Момичето е в добър контакт със съквартирантката си. Той е готов да говори с медицинската сестра. По лабораторни данни нивото на захар в кръвта и урината е слабо понижено, но се поддържа на високо ниво.

Проблеми с кърменето

Промени в изследванията на урината и кръвта (лабораторни)

план за грижи

1. Ежедневни дейности

2. Прилагане на инсулин по лекарско предписание

3. Подготовка на пациента за преглед от офталмолог и ЕКГ.

ОЦЕНКА НА ДЕЙСТВИЕТО НА ЛЕКАРСТВАТА

ДЪРЖАВНА БЮДЖЕТНА УЧЕБНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ

СИБИРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

"МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕН КОЛЕЖ"

ИСТОРИЯ НА СЕСТРИНСКИ СЛУЧАЙ.

(обучение)

„Сестринство в педиатрията“

Сестринска диагноза: болка в епигастричния регион, загуба на апетит (киселини), безпокойство за изхода на заболяването (страх), слабост.

Изпълнение - Николаева А.С гр.81-02

Проверен от учителя - Романюк. И АЗ

Томск-2013

Име на пациента:Тимофеев Евгений Александрович

Етаж:съпруг. възраст:13годишен

АдресТомск, ул. Пролетарская, 7

дата на квитанцията: 05,06,2013

дата на изписване:---

прекарано легло - дни:

родители (име, възраст, месторабота):

Майка: Тимофеева Надежда Петровна, 38 години, домакиня.

баща: Тимофеев Александър Семенович, 40 години, шофьор на булдозер.

Оплаквания: при постъпване- болка в епигастралната област, която се появява 30 минути след приемане на обилна и мазна храна. Болката продължава няколко часа, излъчвайки се в десния хипохондриум. За облекчаване на болката пациентът самостоятелно приема но-шпу, алмагел и смекта, болката намалява за 40 минути, след което отново се засилва. Постоянно гадене, киселини, оригване с въздух, горчивина в устата, повръщане на изядена храна. Повръщането на облекчение и намаляване на болката не донесе.

в момента:болка в епигастричния регион, киселини, загуба на апетит, безпокойство за изхода на заболяването (страх), слабост.

Медицинска история

Кога започна: Според пациента, тези оплаквания от стомашно-чревния тракт (болка в епигастриума, гадене, киселини, оригване) са наблюдавани през последните 2 години. Речна риба съм яла много пъти.

Как започна: Това заболяване започна остро. След обилно хранене се появи силна епигастрална болка, придружена от гадене, оригване, киселини и слабост. Еднократно повръщане не донесе облекчение.

Как мина: В рамките на 3 дни детето беше вкъщи, тези оплаквания не намаляха. Повръщане се случи още 2 пъти. За да облекчи болката, той взе смекта, но-шпу. Тези лекарства помогнаха само за 30-40 минути, след което болката отново се засили. пациентът се обърна към областния педиатър и беше изпратен в клиниките на Сибирския държавен медицински университет в детското отделение с диагноза хронична описторхоза, фаза на обостряне, клинично изразена форма.