Класификация на физическото състояние на пациентите според ASA. Физическото състояние на пациентите според класификацията на ASA (Американското дружество на анестезиолозите)

Алгоритъм за трахеална интубация (алгоритъм за интубация на трудни дихателни пътища), препоръчан от ASA:
1. Анестезиологът трябва да има предварително определена стратегия с трудна трахеална интубация. Работният процес на анестезиолога, показан в , е препоръчителна стратегия, която ще зависи по-специално от предложената операция, състоянието на пациента и уменията и предпочитанията на анестезиолога.
Препоръчителна стратегия за трудна трахеална интубация:
Оценка на вероятността за възникване шест клинични проблема , които могат да бъдат самостоятелно или в комбинация: 1) затруднения при сътрудничеството или съгласието на пациента 2) затруднена вентилация на маската 3) проблем с горните дихателни пътища 4) сложна ларингоскопия 5) трудна интубация и 6) труден хирургически достъп до дихателните пътища.
Отчитане на относителните предимства между клиничните възможности за решаване на проблема: 1) съзнателна интубация или интубация след въвеждане в анестезия? 2) неинвазивен или инвазивен (т.е. хирургичен или транскутанен достъп до дихателните пътища)? 3) Видеоларингоскопията като първичен подход към трахеалната интубация? 4) задържане на спонтанната вентилация или нейното прекратяване?
Намиране на предпочитания подход : 1) съзнателна интубация 2) може лесно да се вентилира, но трудно да се интубира 3) животозастрашаваща ситуация, при която е невъзможно вентилацията или интубацията.
Намиране на алтернативи , който може да се използва, ако основният не работи или не е осъществим.
Некооперативен пациент може да ограничи трудните възможности за управление на дихателните пътища, особено тези, включващи трахеална интубация в будно състояние;
Решаване на проблема със затруднените дихателни пътища при пациенти, които отказват да сътрудничат с анестезиолога, може да изисква различен подход (например опити за интубация след въвеждане в анестезия), което не може да се счита за основно решение на проблема.
Операция под местна анестезия или регионална анестезия може да бъде алтернатива на трахеалната интубация, но този подход не представлява окончателно решение на проблема със затруднените дихателни пътища и не елиминира необходимостта от стратегия за трудна интубация на дихателните пътища;
Потвърждение на трахеалната интубация използване на капнография или мониториране на въглероден диоксид при издишване.

Алгоритъм за трахеална интубация е разработен от Американското дружество на анестезиолозите (ASA) през 2013 г. и се препоръчва за практическа употреба.

СТАНДАРТИ НА ASA ЗА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕН МОНИТОРИНГ

Одобрено от Камарата на делегатите на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) на 21 октомври 1986 г., текуща редакция 28 октомври 2015 г.

прилагат за всички видове анестезия, въпреки че при спешни случаи правилните животоподдържащи мерки имат предимство. Тези стандарти могат да бъдат превишени по всяко време по решение на отговорния анестезиолог. Те са предназначени да подобрят безопасността на пациентите, но това не може да гарантира конкретни резултати. Основни стандарти за анестезиологичен мониторинг подлежат на преразглеждане от време на време, както е оправдано от развитието на нови технологии и практики. Приложими са както за обща анестезия, така и за регионална анестезия. Този набор от стандарти се занимава само с въпроси основно анестезиологично наблюдение , което е един от компонентите на самата анестезия. При някои редки или необичайни обстоятелства някой от тези методи за наблюдение може да не е клинично практичен и правилното използване на описаните методи за наблюдение може да не открие нежелани клинични инциденти. Кратките прекъсвания в текущото наблюдение може да са неизбежни. Тези стандарти не са предназначени за използване в акушерската анестезиология и управление на болката.

1. ASA СТАНДАРТаз

Квалифициран анестезиологичен персонал трябва да присъства в операционната зала по време на обща анестезия, регионална анестезия и по време на наблюдение на анестезиологичните грижи.

Задача

Поради бързата промяна в състоянието на пациента по време на анестезия, анестезиологът и медицинската сестра анестезиолог трябва да присъстват постоянно в близост до пациента, за да наблюдават състоянието на пациента и по този начин да гарантират безопасността на анестезията. В случай, че има пряка опасност за медицинския персонал, например радиация, може да се наложи дистанционно наблюдение на пациента - в този случай трябва да се използват всички налични мерки, за да се осигури наблюдение на анестезия. В случай, че спешна ситуация изисква временно отсъствие на анестезиолог, отговарящ за анестезия, тогава решението на анестезиолога ще зависи от сравняването на спешността със състоянието на пациента по време на анестезия и ако се вземе решение за напускане на операционната зала, той трябва да назначи анестезиолог временно отговорен за анестезията.

1. ASA СТАНДАРТ II

По време на всички видове анестезия трябва постоянно да се оценяват следните параметри: оксигенация, вентилация, кръвообращение и телесна температура на пациента.
оксигенация

Задача

Осигуряване на адекватна концентрация на кислород във вдишаната газова смес по време на анестезия.

Методи

По време на обща анестезия с анестезиологично-дихателен апарат концентрацията на кислород в дихателния кръг трябва да се измерва с помощта на газов анализатор, оборудван с алармена система, която се задейства, когато концентрацията на кислород спадне до максимално допустимото.*

По време на всички видове анестезия трябва да се използва количествен метод за оценка на оксигенацията, като пулсова оксиметрия.* Когато се използва пулсов оксиметър, анестезиологът трябва да чува пулсови тонове с различна интензивност и аларма за десатурация.* Адекватно осветление и достъп на пациента са необходими за оценка на цвета на кожата.

1. ВЕНТИЛАЦИЯ

Задача

Осигуряване на правилна вентилация по време на всички видове анестезия.

Методи

При извършване на обща анестезия е необходимо да се оцени адекватността на вентилацията. Качествени клинични признаци като екскурзия на гръдния кош, наблюдение на белите дробове и белодробна аускултация са полезни. Непрекъснатото наблюдение на издишания въглероден диоксид се счита за необходимо, освен ако това не е в противоречие с процедурата или оборудването. Силно се препоръчва количествено проследяване на обема на издишания газ.*

След трахеална интубация или поставяне на ларингеална маска, правилното им положение трябва да се провери чрез клинична оценка, както и чрез концентрация на въглероден диоксид при издишване. По време на анестезията трябва да се извършва непрекъснат анализ на въглеродния диоксид в края на прилива, като се използва количествен метод (капнография, капнометрия или масспектроскопия).

При извършване на механична вентилация трябва да се осигури устройство, което може да открие прекъсване на компонентите на дихателната верига. Устройството трябва да подаде звуков сигнал, ако прагът на алармата е превишен.

По време на регионална анестезия (без седация) или локална анестезия (без седация), адекватността на вентилацията трябва да се оцени чрез непрекъснато наблюдение на качествени клинични признаци. По време на умерена или дълбока седация, адекватността на вентилацията трябва да се оцени чрез непрекъснато наблюдение на качествени клинични признаци и мониториране на издишания въглероден диоксид, освен ако това не е в противоречие с процедурата или оборудването.

1. ЦИРКУЛАЦИЯ

Задача

Осигурете адекватна циркулация по време на анестезията.

Методи

Всеки пациент трябва да има непрекъснат ЕКГ монитор от началото на анестезията до транспортирането от операционната зала*.

По време на анестезия всеки пациент трябва да измерва кръвното си налягане и сърдечната честота поне на всеки пет минути.*

В допълнение към горното, поне един от следните методи трябва да се използва по време на обща анестезия: палпация на пулса, аускултация на сърдечни тонове, инвазивно мониториране на кръвното налягане, ултразвуково мониториране на периферния пулс или плетизмография или оксиметрия.

1. ТЕЛЕСНА ТЕМПЕРАТУРА

Задача

Поддържане на подходяща телесна температура по време на анестезия.

Методи

По време на анестезията е необходимо постоянно наблюдение на телесната температура. Ако се очаква промяна в телесната температура, тя трябва да бъде измерена.

Имайте предвид, че „периодично“ се определя като „повтарящо се редовно, често, в постоянна последователност“, докато „постоянно“ означава „непрекъснато, без никакво прекъсване“.

* При смекчаващи обстоятелства отговорният анестезиолог може да откаже да изпълни изискванията, отбелязани със звездичка (*). Ако това е направено, тогава този факт се препоръчва да бъде посочен (включително по причини) в бележка към медицинската документация.

ПРЕПОРЪКИ НА ASA ПРИ ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПРОПОФОЛ (Diprivan)

Не винаги е възможно да се предвиди как ще реагира отделен пациент прилагане на успокоителни . Поради възможността за бърза и драматична промяна в дълбочината на седация/анестезия и липсата на антагонисти, някои лекарства, като напр. пропофол , изискват специално внимание. Въпреки че пропофолът е предназначен за умерено успокояване когато се използва, пациентите трябва да получават грижи, подобни на необходимите за дълбока седация .

Членовете на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) смятат, че най-добрият вариант е участие на анестезиолога в наблюдението за всеки пациент по време на анестезия. Когато обаче това не е възможно, прилагайте пропофол само висококвалифициран опитен лекар, способен да спаси* пациент, чието ниво на седация е станало по-дълбоко от първоначално предвиденото, т.е. влезе в състояние на анестезия.**

• Лекар, отговорен за употребата седация/анестезия трябва да преминат подходящо обучение, за да могат да се справят с потенциални усложнения, произтичащи от употребата на успокоителни. Той трябва да има умения за реанимация и да разбира фармакологията на използваните лекарства. Лекарят трябва да бъде близо до пациента през цялото времетраене на седативното лекарство и да остане в състояние на незабавна наличност, докато пациентът се събуди напълно.
• Практикуващ лекар приложение на пропофола , трябва да могат да откриват нарушения в сърдечно-съдовата и дихателната система, което е възможно при пациент, влизащ в състояние на анестезия, и да могат да оказват помощ в случай на усложнения. Лекарят трябва да присъства до пациента по време на цялата процедура и да се занимава изключително с наблюдението на пациента.
• При въвеждането на пропофол наблюдението на състоянието на пациента трябва да се извършва непрекъснато. Това ще оцени нивото на съзнание, както и ще открие ранни признаци на хипотония, брадикардия, апнея, обструкция на дихателните пътища и/или десатурация. Насищането на кръвта с кислород, сърдечната честота и кръвното налягане трябва да се проследяват на редовни и кратки интервали. Мониторингът на издишания въглероден диоксид също се препоръчва, тъй като движението на гръдния кош не открива надеждно обструкция на дихателните пътища или апнея.
• В допълнение към оборудването за сърдечна реанимация, трябва да има подходящо за възрастта оборудване за управление на дихателните пътища, обогатяване на кислород и механична вентилация.

В раздела "Предупреждения". инструкции за употреба на пропофол (Diprivan®, AstraZeneca) заявява, че прилагането на пропофол за седация или анестезия „трябва да се извършва само от квалифицирани анестезиолози, които не участват в хирургическата/диагностична процедура“. Пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение, а лекарите трябва да разполагат с апаратура за изкуствена вентилация на белите дробове, за обогатяване на въздуха с кислород, както и за кардиопулмонална реанимация.

В допълнение, някои американски щати имат отделни разпоредби относно прилагането на пропофол. Има различни мнения кога трябва да се използва пропофол за седация интубирани, вентилирани, критично болни пациенти.

Подобни проблеми възникват, когато други интравенозни средства като метохекситал или етомидат се използват за седация. Въвеждането на комбинация от лекарства, включително седативи и аналгетици, може да увеличи вероятността от неблагоприятен изход.

* За да се предотврати по-дълбоко от очакваното ниво на седация при пациент, е необходима намесата на опитен лекар, който е в състояние да възстанови проходимостта на дихателните пътища и да проведе разширен набор от реанимационни мерки. Квалифицираният клиницист коригира отрицателните физиологични ефекти от дълбокото ниво на седация (напр. хиповентилация, хипоксия и хипотония) и връща пациента към първоначално планираното ниво на седация. Не е приемливо да продължавате процедурите при непланирано ниво на седация.

** Съвместното изявление на AANA и ASA относно въвеждането на пропофол от 14 април 2004 г. гласи: „ Когато пропофол се използва за седация/анестезия, той трябва да се прилага само от лица, обучени за обща анестезия, които не участват едновременно в хирургични или диагностични процедури. Това ограничение е в съответствие с формулировката в инструкциите за употреба на пропофол. Неспазването на тези препоръки може да доведе до повишен риск от сериозно увреждане на здравето или смърт на пациента.».

Одобрено от Американското дружество на анестезиолозите на 15.10.2014 г

Коментирайте

Ако анестезиологът спинална или епидурална анестезия в стерилни условия без никакво прекъсване на процеса, лекарствата се предписват незабавно и всичко се случва под прякото наблюдение на лекар, тогава не се изисква етикетиране на стерилни спринцовки.

Обосновка

Вероятност за въвеждане на непредвидено (непланирано) лекарство с немаркирана спринцовка е изключително малък*, ако анестезиологът извършва непрекъсната процедура и лекарството се приготвя при стерилни условия непосредствено преди употреба. Маркиране и спринцовки може водя до нарушаване на стерилността , замърсяване на упойката или иглите и/или ненужно удължена процедура при спешни случаи. От гледна точка на безопасността на пациентите това не е практично. .

* Изчерпателна анализ на статистически данни (Национален регистър за клинични резултати при анестезия (четири милиона докладвани случая), Статистика на съдебни спорове за грешки при анестезия (10 000 случая за 30 години) и Информационна система за докладване на инциденти с анестезия (1500 доклада за инциденти от 2011 г.) G.)) не са разкрити случаи на погрешно приложение на лекарството поради неправилно етикетиране на спринцовката по време на епидурална или спинална анестезия.

Одобрен от ASA на 17.10.2012 г

Американското дружество на анестезиолозите (ASA), като организация на лекари, която има за цел да подобри безопасността и качеството на анестезиологичните грижи, счита за уместно да изрази своето мнение относно регионалната анестезия. Това мнение се основава на предпоставката, че най-важният въпрос при предоставянето на анестезиологични грижи е безопасността на пациента.

Анестезиологията във всичките й форми, включително регионалната анестезия, е част от медицинската практика. Регионална анестезия включва диагностична оценка, разглеждане на показания и противопоказания, избор на лекарство, както и прилагане на коригиращи мерки и лечение в случай на усложнения. Следователно успешното прилагане на регионална анестезия изисква както медицинска, така и техническа компетентност.

Медицинският компонент включва:

• предварителна оценка на състоянието на пациента;
• разработване и назначаване на план за анестезия;
• проверка на наличието на необходимите компоненти на лекарства (включително липидна емулсия) и оборудване;
• наблюдение на хода на прилагане на локален анестетик или лично участие в процеса, когато е необходимо;
• физическа достъпност за незабавна диагностика и лечение на усложненията;
• осигуряване на пост-анестезиологично наблюдение.

Технически изисквания за регионална анестезия зависи от процедурата, която трябва да се следва.

Изборът на най-подходящия метод за анестезия за конкретен пациент се прави въз основа на медицинско мнение и зависи от компетентността на лекарите, участващи в процедурата. В идеалния случай това трябва да се направи от професионален анестезиолог. Отговорност на лекуващия лекар е да реши да прекъсне или отмени технически изискваща процедура, да разпознае усложненията и да направи промени в стратегията за лечение, които вземат предвид състоянието на пациента, необходимите процедури, възможните рискове, проблеми със съгласието и способност за осигуряване на подходящи грижи след процедурата. Разрешаване на проблеми свързани с регионалната анестезия, в идеалния случай трябва да се извършват от анестезиолог, който има компетентността и уменията, необходими за безопасна и ефективна работа.

ПРЕПОРЪКИ НА ASA ЗА ВЪТРЕСЪДОВА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

Одобрено от ASA 06.10.13

Някои пациенти, подложени на анестезия за различни хирургични интервенции необходимо е по-прецизно и сложно ниво на мониторинг сърдечно-съдово здраве, отколкото може да се постигне чрез стандартни неинвазивни методи. Може да са необходими артериален катетър, централен венозен катетър и/или катетър Swan-Ganz за получаване на допълнителна и по-точна информация, необходима за безопасна и ефективна анестезия и поддържане на живота на пациента в периоперативния период.

Въпреки че позицията Американското дружество на анестезиолозитев (ASA) е, че данните, получени от тези устройства за инвазивно наблюдение, са важни за анестезията, има няколко точки на спорове относно поставянето на катетри. ASA разработи и продължава да развива своя Relative Value Guide®, който съдържа най-новите изчерпателни дескриптори за всички видове анестезиологични услуги и е изчерпателно ръководство за ценообразуване и здравно осигуряване. Инсталиране на инвазивни устройства за мониторинг не е обхванат в това ръководство. Всъщност стойностите на базовите единици за много от кодовете за анестезия, в които инвазивният контрол в момента е често срещан, са създадени преди широкото използване на инвазивни устройства и не са променяни оттогава. В допълнение, включването на допълнителни базови стойности за отчитане на инвазивното наблюдение само в някои кодове на анестезия би направило цялата относителна система за точкуване непоследователна.

Трябва да се обмисли поставянето на инвазивни хемодинамични монитори като отделна услуга, тъй като не всички пациенти, подложени на една и съща хирургична процедура, изискват същата степен на наблюдение. Необходимостта от инвазивен мониторинг до голяма степен се определя от състоянието на пациента, отколкото от вида на хирургическата интервенция. Например, повечето пациенти, подложени на операция на червата, не изискват инвазивен мониторинг, но пациенти с голяма интраоперативна загуба на кръв или съпътстващо сърдечно-съдово заболяване може да се наложи да използват този метод на наблюдение. По същия начин повечето пациенти с каротидна ендартеректомия се нуждаят от артериален катетър, но някои, които са по-здрави от средното, нямат такъв.

Използване на инвазивни устройства за наблюдение:

1. Артериален катетър (CPT код 36620). Поставянето на малък катетър (обикновено в радиалната артерия) и свързването му с електронно оборудване позволява непрекъснато проследяване на кръвното налягане на пациента. Тази форма на контрол често е необходима при нестабилни пациенти, които са претърпели операция за интраабдоминална патология или травма. Пациентите, претърпели операция на сърцето, кръвоносните съдове, гръбначния стълб и мозъка, са подложени на чести промени в кръвното налягане. Непрекъснатото наблюдение значително помага на анестезиолога при безопасното управление на тези пациенти. Артериалните катетри също така осигуряват надежден начин за получаване на проби от артериална кръв, като по този начин улесняват правилното наблюдение на кръвните газове, химията на кръвта и нарушенията на съсирването.
2. Централен венозен катетър (CPT код 36555 или 36556).Използва се за контрол на налягането, заместване на течности или инфузия на лекарства. Венозният катетър позволява на анестезиолога правилно да поддържа и/или регулира обема на циркулиращата кръв на пациента. Този метод е препоръчително да се използва при пациенти, които са загубили значително количество кръв или течност по време на операция като цяло. Допълнителна индикация за поставяне на централен венозен катетър е необходимостта от осигуряване на надеждно средство за бързо въвеждане на големи обеми течност или кръв, за създаване на достъп при липса на периферен венозен достъп или за прилагане на някои лекарства, които са най-ефективни. ефективно и безопасно се прилага директно в централната венозна циркулация.
3. Катетър за белодробна артерия Swan-Ganz (CPT код 93503).Този многоканален катетър се вкарва през една от централните вени в дясната камера на сърцето, откъдето мигрира с кръвния поток към белодробната артерия. Катетърът на белодробната артерия позволява да се контролира работата на сърцето и съдовата система. Може да се използва за измерване на сърдечния дебит, както и за други важни показатели на сърдечно-съдовата система. Катетърът Swan-Ganz се използва при пациенти, чиято сърдечна функция е увредена или може да бъде увредена преди или в резултат на хирургична процедура. В допълнение, някои катетри за белодробна артерия позволяват временно сърдечно кардиостимулиране, което може да е необходимо за някои пациенти с абнормен сърдечен ритъм.

ФАКТОР НА УМОРА НА АНЕСТЕЗИОЛОГА

От здравословното състояние и благополучие анестезиолог пряко зависи доколко той ще се справя с професионалните си задължения и дали няма да излага пациентите си на излишен риск. Важен фактор по този въпрос е осигурете оптимална производителност екипи от анестезиолози, което включва премахване на ефекта от умората (но не се ограничава до това).

Умората може да застраши как безопасност на пациента и здравето и благосъстоянието на лекаря. Това е сложен аспект, който зависи от отделния лекар, медицинския персонал, който се грижи за пациентите, и клиниката, в която се предоставят медицински грижи. Сред факторите, допринасящи за натрупването на умора, могат да се откроят лишаването от сън, тежестта на състоянието на пациента (ите), броят на пациентите за единица време, условията на работа в дадено лечебно заведение, личен стрес, възраст, работа организационна схема, промени в графика, броя и продължителността на почивките, възможността за пълноценно хранене и др.

Няколко конкуриращи се интереса обикновено пречат на уморения лекар да се оттегли от грижите за пациентите. По същия начин тези интереси му пречат да постави под въпрос способността на друг клиницист да действа правилно, когато другият клиницист показва признаци на умора.

Екипите анестезиолози трябва да работят в рамките на своите организационни структури, за да разработят и прилагат политики за борба с умората, която може да повлияе неблагоприятно на безопасността на пациента. Като се има предвид многофакторният характер на умората, тази политика трябва да бъде достатъчно гъвкава, като се вземат предвид условията на труд на определена група или обект. Разработените правила трябва да насърчават служителите да съобщават за своята умора или съмнения за умора на колега, без да се страхуват от репресии.

Познаването на възможните отрицателни ефекти от умората ще помогне за повишаване на самосъзнанието на лекаря и ще реагира ефективно на ситуацията както на индивидуално ниво, така и на ниво група или организация. Когато разработвате политика за борба с умората, ще бъде полезно да се консултирате с препоръките на съответните медицински и немедицински източници.

ПРЕПОРЪКИ НА ASA ЗА ЕНДОСКОПСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Позицията на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) е такава „няма обстоятелства, при които би се считало за приемливо човек да изпита емоционален или психологически дискомфорт или физическа болка, ако това може безопасно да бъде избегнато чрез намесата на лекар“.

Анестезиологията е отделна дисциплина в медицинската практика. Основната му задача е да помогне на пациентите по време на хирургични, акушерски и други медицински процедури, като ги въведе в състояние на наркотичен сън и/или намали тяхната чувствителност към болка и емоционален стрес.

Терапевтичен ендоскопски процедури обикновено харчат без упойка . Съществуват обаче условия, при които анестезията е необходима дори при леки процедури. Примери за такива състояния са наличието на редица съпътстващи заболявания, както и психически или психологически бариери за сътрудничество с лекар. Пациенти с лична анамнеза за неуспех с умерена седация може също да се нуждаят от анестезия.

Причината за използването на анестезия може да бъде дълга или болезнена процедура. Те включват биопсия или резекция на полип, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), различни процедури на жлъчните пътища, дилатация на червата със или без стент, ендоскопска резекция и други процедури, които имат потенциал да причинят дискомфорт.

Необходимо решение конкретна анестезия на пациента се издава в медицински протокол. Това трябва да вземе предвид всички фактори, потенциални рискове и ползи, желанията на самия пациент, изискванията или предпочитанията на лекаря, извършващ основната процедура, както и компетентността на участващите специалисти.

ASA РЪКОВОДСТВО ЗА АМБУЛАТОРНА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Разработено от Комитета за амбулаторна хирургична помощ. Одобрено от Американското дружество на анестезиолозите (ASA) на 13 октомври 1999 г. и изменено на 21 октомври 2009 г.; окончателната версия е одобрена на 15 октомври 2014 г.

Това ръководство е предназначено за членове на Американското дружество на анестезиолозите (ASA), които предоставят извънболнична анестезиологична помощ (амбулаторна анестезия). Тези препоръки насочени към увеличаване качество на анестезиологичните грижи и амбулаторна безопасност . Спазването на тези принципи не може да гарантира конкретни резултати. Тези политики подлежат на периодичен преглед, за да бъдат в съответствие с промените във федералните и щатските закони и напредъка в медицинската технология и практика.

ASA отбелязва нарастващо търсене в частната практика (на първо място, става дума за частни клиники, предоставящи терапевтични, стоматологични и ортопедични услуги) за специалисти в областта на извънболничната анестезия. Като такива, насоките на ASA за амбулаторна анестезия и хирургия трябва да се използват в съответствие с други стандарти и практически насоки.

Има специфични проблеми, с които членовете на ASA трябва да са наясно, когато използват анестезия в амбулаторни условия. За разлика от спешните болници и лицензираните амбулаторни хирургични заведения, федералният или местният правителствен надзор и контрол върху частните практики в момента практически не съществува. В тази връзка частната медицинска практика трябва внимателно да проучи въпросите, които се приемат за даденост в болниците или лицензираните амбулаторни хирургични заведения – управление и организация, персонал, професионално обучение, както и пожарна безопасност, управление на спешни случаи, спешно преместване на пациент в друго лечебно заведение. институция, отчетност и контрол върху употребата на наркотични вещества и др.

Членовете на ASA трябва да са уверени, че са положени всички усилия за гарантиране на безопасността на пациента и намаляване на риска и отговорността на анестезиолога.

Администрация

Качество на услугата

• Институцията трябва да има главен лекар или управителен орган, който определя политиката и отговаря за дейностите на институцията и нейния персонал. Главният лекар (или ръководният орган) отговаря за пригодността на наличното оборудване и професионалната компетентност на персонала за вида на предоставяната услуга.
• Политиката на институцията и списъкът на предоставяните медицински услуги трябва да се записват в съответната документация и да се преразглеждат ежегодно.
• Главният медицински служител (или ръководният орган) трябва да осигури спазването на всички местни и федерални разпоредби.
• Всички здравни работници (включително медицински сестри) трябва да има валиден лиценз или удостоверение за изпълнение на възложените им задължения.
• Целият персонал, участващ в предоставянето на медицинска помощ, трябва да притежава необходимата квалификация за извършване на този вид услуга - подходящо ниво на образование, професионална подготовка и опит.
• Анестезиологът трябва да работи непрекъснатоb да подобрят качеството на професионалното си обучение.
• Главният лекар (или ръководният орган) трябва да познава и зачита основните права на своите пациенти. Последният трябва да има достъп до писмен документ, описващ тази политика.

Безопасност

• Здравните заведения трябва да спазват всички федерални и местни закони, разпоредби и правила, свързани с пожарната безопасност, целостта на сградата, достъпността, здравето и безопасността при работа и управлението на медицински и опасни отпадъци.
• Лечебните институции трябва да спазват законите и разпоредбите относно употребата, съхранението и отчитането на наркотични вещества.

клинични грижи

Пациент и избор на процедури

• Анестезиологът трябва да гарантира, че процедурата, която трябва да се извърши, е в рамките на приетата медицинска практика и в рамките на възможностите на лечебното заведение.
• Продължителността и степента на сложност на процедурата трябва да позволи на пациента да се възстанови преди да бъде изписан у дома.
• Пациенти, които по медицински причини или поради други обстоятелства са с висок риск от усложнения, трябва да бъдат насочени към съответното лечебно заведение за процедурата.

Наблюдение в периоперативния период

• Анестезиологът трябва да се придържа към "Основни стандарти за подготвителни дейности", "Стандарти за анестезиологично наблюдение", "Насоки за следоперативно проследяване" и "Насоки за амбулаторна анестезиология и хирургия", които се препоръчват в момента. Американското дружество на анестезиолозите (ASA) .
• Анестезиологът трябва да присъства директно в операционната зала по време на операцията и да бъде в състояние на незабавна готовност, докато пациентът се възстанови напълно.
• Отговорност за изписване на пациента носени от лекуващия лекар (терапевт). Това решение трябва да бъде записано в медицинската документация.
• Персоналът, обучен за интензивни грижи (напр. ACLS, PALS), трябва да бъде незабавно на разположение, докато всички пациенти не бъдат изписани у дома.

Оборудване и мониторинг

• Всички съоръжения трябва да имат най-малко надежден източник на кислород, аспирация, оборудване за реанимация и лекарства за спешна помощ.
• Операционната зала трябва да разполага с достатъчно пространство, за да побере цялото необходимо оборудване и персонал и да позволява бърз достъп до пациента, машината за анестезия (ако има такава) и всички инструменти.
• Цялото оборудване трябва да бъде проверено и тествано в съответствие със спецификациите на производителя.
• Трябва да има резервни източници на захранване за защита на пациента в случай на авария.
• Всяко място, където се използва анестезия, трябва да има подходяща анестезиологична машина и оборудване, което позволява пациентът да бъде наблюдаван в съответствие със стандартите на ASA за анестезиологичен мониторинг, както и документация за рутинна превантивна поддръжка на оборудването в съответствие с препоръките на производителя.
• Здравните заведения, където се предоставят анестезиологични услуги на бебета и деца, трябва да разполагат с необходимото оборудване за анестезия и реанимация, подходящо за размера на малките пациенти. Изискването за съответствие важи и за наличните тук лекарства.

Спешни случаи и трансфер на пациенти

• Целият персонал на съоръжението трябва да бъде подходящо обучен в извънредни ситуации и редовно да се тества в това отношение.
• Трябва да има инструкции какво да се прави при сериозни сърдечно-белодробни усложнения на състоянието на пациента, както и други вътрешни и външни извънредни ситуации като пожар.
• Здравното заведение трябва да разполага с лекарствата, оборудването и писмените инструкции, необходими в случай на усложнения от използването на анестезия, като например злокачествена хипертермична криза (фулминантна форма).
• Лечебното заведение трябва да има писмени инструкции за безопасно и своевременно преместване на пациент в друго лечебно заведение, ако е необходимо за спасяване на живота му и запазване на здравето му.

РЪКОВОДСТВО НА ASA В НАБЛЮДЕНИЯТА

Препоръките, дадени тук относно използването на невроаксиална анестезия при раждане, имат за цел да насърчат подобряването на грижите за пациентите и не могат да гарантират конкретни резултати. Те подлежат на периодична ревизия, което е оправдано от развитието на медицинската технология и практика.

Стандарт I

Невраксиална анестезия може да се използва само на места, където има оборудване за реанимация и лекарства за справяне със свързани проблеми. Оборудването за реанимация трябва да включва (но не се ограничава до) източници на кислород, медицинско изсмукване, оборудване за управление на дихателните пътища, трахеална интубация и вентилация с положително налягане, както и лекарства и оборудване за кардиопулмонална реанимация.

Стандарт II

Невраксиална анестезия трябва да се прилага от квалифициран лекар или под медицинско ръководство на такова лице. Правото да провежда анестезиологични процедури в акушерството и да управлява свързаните с тях усложнения се дава на лекаря от институционалната комисия за сертифициране.

Стандарт III

Невроаксиални анестетици не трябва да се прилага до: 1) докато пациентът не бъде прегледан от квалифициран специалист; и 2) докато акушер с привилегии за оперативно раждане (чрез вагинално раждане или цезарово сечение) е на разположение, за да наблюдава раждането и да управлява възможните усложнения и който има познания за състоянието на майката и плода.

В някои случаи квалифициран персонал може да извърши първоначален гинекологичен преглед. Лекарят, отговорен за акушерските грижи на пациентката, трябва да бъде информиран за нейното състояние, така че той, след като оцени съществуващите рискове, да вземе решение за стратегията за водене на раждането.

Стандарт IV

Интравенозната инфузия трябва да започне преди започване на невроаксиалната анестезия и да се поддържа по време на продължителността на анестетиката.

Стандарт V

Невраксиална анестезия при раждане изисква жизнените показатели на майката и сърдечната честота на плода да бъдат наблюдавани и документирани от квалифициран специалист. Техниката за наблюдение, честотата на записване и допълнително наблюдение трябва да бъдат избрани, като се вземе предвид клиничното състояние на майката и плода, както и в съответствие с институционалната политика. При екстензивен невроаксиален блок при сложно раждане трябва да се прилагат стандартите за основно анестезиологично наблюдение.

VI стандарт

Невраксиална анестезия Използва се за цезарово сечение, изисква използването на основни стандарти за наблюдение на анестезия и наличието на лекар с акушерски права.

Стандарт VII

Трябва да има на разположение квалифициран персонал, способен да поеме отговорност за неонатална реанимация. Основната задача на анестезиолога е да осигури грижи за майката. Ако в грижите за новороденото участва и анестезиолог, трябва да се претегли ползата за бебето спрямо риска за майката.

Стандарт VIII

По време на невроаксиална анестезия докато състоянието на пациента след анестезията е задоволително и стабилно, лекар с право да управлява усложненията при анестезия трябва да е на разположение.

Стандарт IX

Всички пациенти след невроаксиална анестезия трябва да получи подходящо следанестетично лечение. След цезарово сечение и/или голям невроаксиален блок трябва да се прилагат стандарти за основни грижи след анестезия.

Стандартен X

НАСОКИ НА ASA ЗА ГРИЖИ СЛЕД АНЕСТЕЗИЯ

Данни ASA стандартиотносно грижи след анестезия имат за цел да подобрят качеството на грижите за пациентите, но не гарантират конкретни резултати. Те могат да бъдат надвишени по решение на отговорния анестезиолог. Тези стандарти подлежат на периодично преразглеждане в светлината на развитието на медицинската технология и практика.

Стандарт I

Всички пациенти след обща и регионална анестезия, както и след анестетично поддържане на хирургическа интервенция, трябва да получат подходящ постоперативен мониторинг.

1. Анестезираният пациент трябва да има достъп до стая за възстановяване в интензивното отделение или друго място, където ще му бъдат осигурени следоперативни грижи. Изключение може да се направи само по указание на анестезиолога, който отговаря за пациента.
2. Медицинските аспекти на грижите в отделението за интензивно лечение (или еквивалентно отделение) се ръководят от правила, които са прегледани и одобрени от Министерството на анестезиологията на САЩ.
3. Оборудването на отделението за интензивно лечение и неговия персонал трябва да отговарят на изискванията на акредитиращите и лицензиращите органи.

Стандарт II

При транспортиране до интензивно отделение пациентът трябва да бъде придружен от член на анестезиологичния екип, който е запознат със състоянието на пациента. По време на транспортирането състоянието на пациента трябва непрекъснато да се оценява и поддържа.

Стандарт III

При пристигането в интензивното отделение състоянието на пациента трябва да бъде преоценено. Член на екипа анестезиолог, придружил пациента по време на транспортиране, представя устен доклад до главната сестра на отделението.

1. Състоянието на пациента при пристигането в интензивното отделение трябва да бъде документирано.
2. Информацията за предоперативното състояние на пациента и извършените върху него хирургични / анестетични процедури трябва да бъде прехвърлена на главната сестра на интензивното отделение.
3. Член на анестезиологичния екип трябва да остане в интензивното отделение, докато медицинската сестра на отделението поеме отговорността за грижите за пациента.

Стандарт IV

Състоянието на пациента трябва непрекъснато да се оценява в интензивното отделение

1. Пациентът трябва да бъде непрекъснато наблюдаван, като се използват методи, подходящи за неговото състояние. Особено внимание трябва да се обърне на проследяването на оксигенацията, вентилацията, кръвообращението, телесната температура и нивото на съзнание. Количествените методи за оценка на оксигенацията, като пулсова оксиметрия, трябва да се използват в началния етап на възстановяване на пациента от анестезия и до пълно възстановяване. Това правило не важи за пациентки в родилното отделение, на които е прилагана локална анестезия по време на вагинално раждане.
2. Трябва да се води точен писмен протокол за престоя на пациента в интензивното отделение. Препоръчително е да се използва подходяща точкова система за всеки пациент – при постъпване, на интервали и при изписване.
3. Общото медицинско наблюдение и координацията на грижите за пациентите в интензивното отделение е задължение на анестезиолога.
4. Препоръчва се да се гарантира, че заведението разполага с лекар, способен да управлява усложнения и да осигури кардиопулмонална реанимация на пациенти в интензивното отделение.

Стандарт V

Лекарят отговаря за изписването на пациента от интензивното отделение

1. Критериите, по които пациентът може да се приеме за изписване от отделението, трябва да бъдат одобрени от отделението по анестезиология и медицинския персонал на болницата. Те могат да варират в зависимост от това дали пациентът е преместен в обикновена болнична стая, в болница за кратък престой или вкъщи.
2. При отсъствие на изписващ лекар, медицинската сестра в интензивното отделение определя, че пациентът отговаря на критериите за изписване. Името на лекаря, който е отговорен за изписването, трябва да бъде записано в медицинския картон.

Минимална седация (анксиолиза)- Това е медицинско състояние, при което пациентът нормално реагира на гласови команди. Когнитивните функции и координацията на движенията могат да бъдат нарушени, но дихателните и хемодинамичните параметри остават непроменени.

Умерена седация/аналгезия- поради действието на фармакологичните агенти, потискане на съзнанието, при което пациентът целенасочено** реагира на гласови команди или гласови команди, придружени от лека тактилна стимулация. Поддържат се адекватна работа на сърдечно-съдовата система и спонтанно дишане.

Дълбока седация/аналгезия- предизвикана от лекарства депресия на съзнанието, при която пациентът не може лесно да бъде събуден, но все пак реагира целенасочено ** на повтаряща се или болезнена стимулация. Проходимостта на дихателните пътища може да бъде нарушена, което води до недостатъчно спонтанно дишане. Функционирането на сърдечно-съдовата система като правило остава нормално.

Обща анестезия- поради действието на фармакологични лекарства, състояние, характеризиращо се с пълна загуба на съзнание. Пациентът в това състояние дори не реагира на болкова стимулация. Способността за самостоятелно дишане често е нарушена. Поради респираторна депресия, пациентът може да се нуждае от механична вентилация. Функционирането на сърдечно-съдовата система също може да бъде нарушено.

Промяна на дълбочината на седация протича непрекъснато и равномерно, така че не винаги е възможно да се предвиди реакцията на конкретен пациент към определено лекарство. От това следва, че лекар, който планира да постигне това ниво на седация при своя пациент, трябва да може да го спаси***, ако нивото на седация стане по-дълбоко от първоначално предвиденото. Например, лекар, прилагащ умерена седация/аналгезия, трябва да може да спаси*** пациент, влизащ в състояние на дълбока седация/аналгезия, а лекар, насрочен за дълбока седация/аналгезия, трябва да може да спаси*** пациент, влизащ в състояние на обща анестезия.

* Мониторингът на анестезиологичните грижи не описва дълбочината на седация, а „специфична анестезиологична услуга, при която анестезиологът участва в грижите за пациент, подложен на диагностична или терапевтична процедура“.

*Рефлекторната реакция на болков стимул не се счита за целенасочен отговор.

*** По-дълбоко от очакваното ниво на седация може да бъде предотвратено от лекар с опит в управлението на дихателните пътища и напредналата реанимация. Квалифицираният клиницист е в състояние да коригира отрицателните физиологични последици от по-дълбоко от първоначално планираното ниво на седация (напр. хиповентилация, хипоксия и хипотония) и да върне пациента към първоначално планираното ниво на седация. Не е приемливо да продължите процедурата при нежелано ниво на седация.

Степента на риск от операцията трябва да се определи въз основа на състоянието на пациента, обема и характера на хирургическата интервенция. За тази цел можете да използвате класификацията, приета от Американското дружество на анестезиолозите - ASA (Таблица 2.7).

Таблица 2.7

ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ АНЕСТЕЗИЯ И ОПЕРАЦИЯ

Според тежестта на соматичното състояние:

I (1 точка) - пациенти, при които заболяването е локализирано и не причинява системни нарушения (практически здрави);

II (2 точки) - пациенти с леки или умерени нарушения, които в малка степен нарушават жизнената дейност на тялото без изразени промени в хомеостазата;

III (3 точки) - пациенти с тежки системни нарушения, които значително нарушават жизнената дейност на тялото, но не водят до увреждане;

IV (4 точки) - пациенти с тежки системни заболявания, които представляват сериозна опасност за живота и водят до увреждане;

V (5 точки) - пациенти, чието състояние е толкова тежко, че може да се очаква да умрат в рамките на 24 часа.

Според обема и характера на оперативната интервенция:

I (1 точка) - леки операции на повърхността на тялото и коремните органи (отстраняване на повърхностно разположени и локализирани тумори, отваряне на малки абсцеси, ампутация на пръсти на ръцете и краката, лигиране и отстраняване на хемороиди, неусложнена апендектомия и херниотомия);

2 (2 точки) - операции със средна тежест (отстраняване на повърхностно разположени злокачествени тумори, изискващи разширена интервенция; отваряне на абсцеси, разположени в кухини; ампутация на сегменти на горни и долни крайници; операции на периферни съдове; сложна апендектомия и херниотомия, изискваща разширена интервенция пробна лапаротомия и торакотомия, други сходни по сложност и обхват интервенции;

3 (3 точки) - обширни хирургични интервенции: радикални операции на коремни органи (с изключение на изброените по-горе); радикални операции на органите на гърдата; разширени ампутации на крайници - трансилиосакрална ампутация на долен крайник и др., мозъчна хирургия;

4 (4 точки) - операции на сърцето, големите съдове и други сложни интервенции, извършвани при специални условия - изкуствено кръвообращение, хипотермия и др.

Градацията на спешните операции се извършва по същия начин като планираните. Те обаче са обозначени с индекс "Е" (авариен). При отбелязване в медицинската история числителят показва риска по тежестта на състоянието, а знаменателят - по обема и характера на оперативната интервенция.

Избор на метод за анестезия

Изборът на метод за анестезия се определя от естеството на заболяването или нараняването, местоположението на патологичния фокус, обема и продължителността на предложената операция, спешността на нейното изпълнение, психо-емоционалното състояние на пациента и тежестта на функционални нарушения. Освен това от голямо значение са възможностите на отделението и професионалната подготовка на анестезиолога.

Като цяло, колкото по-тежко е състоянието на пациента или ранения, толкова по-голяма е причината за участието на анестезиолога в лечението му. В същото време рискът от усложнения от избрания метод на анестезия не трябва да надвишава риска от операция. В анестезиологичната практика няма "малки" упойки. Всеки метод, колкото и прост да изглежда, е изпълнен с усложнения, особено в неопитни ръце. За да ги предотвратите, е необходимо добре да познавате не само предимствата, но и недостатъците на всеки метод, фармакодинамиката и фармакокинетиката на използваните лекарства, да вземете предвид навреме всички промени в състоянието на пациента, настъпили по време на операцията. , стриктно спазвайте техниката на анестезия. Във всеки случай, особено в началния етап на професионалната дейност, трябва да се даде предпочитание на най-овладения метод.

Обща анестезия с трахеална интубация и механична вентилация (ALV)показан при извършване на коремни хирургични интервенции, по време на операции в областта на лицевия череп, на ларинкса и трахеята, с некоремни интервенции с продължителност повече от 1-1,5 часа, ако има нестабилна компенсация на хемодинамични и респираторни нарушения, ако има са признаци на декомпенсация на дихателната и кръвоносната система, с обем на хирургична интервенция, оценен на 2 или повече точки.

Изборът на конкретен метод на анестезия се определя преди всичко от състоянието на водно-електролитния баланс и сърдечно-съдовата система. По-специално, едновременното приложение на големи дози дроперидол ( невролептаналгезия), дори по време на планирана анестезия, често причинява развитие на тежка артериална хипотония поради неговото -адренергично блокиращо действие. При наличие на явна или латентна хиповолемия (перитонит, чревна обструкция, загуба на кръв, тежка травма или нараняване и др.), Рискът от нарушаване на компенсаторните реакции или влошаване на системните нарушения е особено висок. Следователно, невролептаналгезията може да се използва само след отстраняване на несъответствието между капацитета на съдовото легло и обема на циркулиращата кръв, както и при липса на тежка миокардна слабост. Същото важи и за анестезията, включваща използването на ганглийни блокери и диприван. В такива ситуации трябва да се даде предпочитание атаралгезияи други методи, които не причиняват кардиодепресия и рязко намаляване на съдовия тонус.

Обща анестезия със спонтанно дишанеможе да се използва за некавитарни операции, особено на крайниците, хирургично лечение на повърхности на изгаряне и обширни превръзки с продължителност до 2,5-3 часа.Ако има признаци на нестабилна компенсация за хемодинамични и респираторни нарушения, продължителността на такава анестезия трябва да бъде не повече от 1-1,5 ч. Това се отнася еднакво както за инхалаторната, така и за неинхалаторната анестезия.

Анестезията с етер не се препоръчва при белодробни заболявания, придружени от бронхоспастичен синдром, диабет, хипертиреоидизъм, тежки чернодробни и бъбречни заболявания. Противопоказания за анестезия с халотан са чернодробни заболявания, голяма некомпенсирана кръвозагуба и тежка сърдечно-съдова недостатъчност. Кетаминът не е показан при пациенти с хипертония 2-3 стадий, епилепсия, психомоторна възбуда, интракраниална хипертония.

Да се регионална анестезия(епидурална, спинална, плексус, проводимост) също имат свои собствени показания и противопоказания. епидурална анестезияИзползва се предимно при операции на долните крайници и в областта на таза, тъй като тук може да се използва без комбинация с други методи. При хирургични интервенции на органи на гръдния кош и корема обикновено се комбинира с обща анестезия, като се използва като компонент на аналгезия и сегментна автономна защита. Противопоказания за епидурална анестезия, в допълнение към невъзстановената кръвозагуба и тежка дехидратация, са травми на гръбначния стълб и предишни заболявания на гръбначния мозък.

спинална анестезияс еднократно инжектиране на анестетик, намира приложение, подобно на епидуралната анестезия, предимно в травматологията (операции на долните крайници с продължителност до 2 часа), урологията (операции на пикочния мехур, простатната жлеза), а също и в проктологията (хемороидектомия). ). Трябва да се избягва употребата му при пациенти в напреднала, старческа възраст и с хиповолемия от различен произход.

Сплит и проводимостанестезията най-често се използва от анестезиолозите за хирургични интервенции на горните и долните крайници с продължителност не повече от 2-2,5 часа.Използването на катетри за привеждане на локална анестезия в нервния ствол или плексус ви позволява да поддържате анестезия за по-дълго време. Абсолютни противопоказания за проводна и плексус анестезия са наличието на инфекциозен процес в зоната на блокада и септикопиемия. Относително противопоказание е шокът (2-3 градуса и терминално състояние), при който винаги се проявява хипотензивният ефект на локалните анестетици.

При избора на конкретен метод за провеждане на анестезия трябва да се изхожда от мястото на операцията и зоните на инервация на кожата и дълбоката чувствителност на съответните нерви ( фиг.2.5). За извършване на хирургични интервенции на бедрото, например, е необходимо да се анестезират феморалния, седалищния, обтураторния нерв, както и външния кожен нерв на бедрото, които са клонове на лумбалния и сакралния плексус. При операции на подбедрицата е достатъчно да се блокират бедрените и седалищните нерви.

Ориз. 2.5. Зони на кожна инервация на долния крайник (Pashchuk A.Yu., 1987):

1- седалищен нерв,

2- обтурационен нерв,

3- външен кожен нерв

4- бедрен нерв.

При тежко наранени на долните крайници се предпочитат техники, които позволяват анестезиране на бедрения, седалищния нерв и лумбалния сплит като цяло, без да се обръща пострадалия настрани или по корем.

Като се имат предвид съвременните представи за реакцията на тялото към травма и същността на анестезията, трябва да се стремите да използвате възможно най-често комбинация от общи и местни(инфилтрация, регионален) анестезия. Това дава възможност да се гарантира стабилността на аналгетичния компонент на общата анестезия, да се намали дозировката на общите и локалните анестетици, да се блокират не всички, а само най-значимите за зоната на операцията нерви, да се започне блокадата на такъв етап на операцията и анестезията, когато е от най-голямо значение и не е съпроводено с нежелани странични ефекти.

При извършване на хирургични интервенции по планиран начин или на фона на стабилно състояние на болни и ранени се прибягват до различни видове блокади веднага с началото на анестезията. В същото време обаче се взема предвид, че вероятността от хемодинамични нарушения при този метод на анестезия е по-висока, отколкото при регионална анестезия в "чиста" форма. Поради това не се препоръчва използването на невролептаналгезия като основна (основна) анестезия (освен в комбинация с локална инфилтрационна анестезия). При спешни операции този вид анестезия трябва да се подхожда много внимателно. Например, при извършване на интервенции на органите на гръдния кош и корема, особено при рани и наранявания, е възможно да се използва епидурален катетър само след ревизия на органите на коремната и гръдната кухина, елиминиране на източника на кървене. и дефицит на обема на циркулиращата кръв.

Комбинацията от локална анестезия (инфилтрационна, регионална) с действието на общи анестетици (комбинирана анестезия) осигурява постигането на основния аналгетичен ефект чрез въздействие върху периферните структури на нервната система. Средствата за общо действие (опиати, ненаркотични аналгетици, опиоиди, общи анестетици), използвани в малки дози, позволяват да се избегне факторът "присъствие на пациента на операцията", ускорявайки началото на операцията, без да чака развитието на пълноценен периферен нервен блок. Такава анестезия обикновено се извършва при малки и прости хирургични интервенции при пациенти с тежка психо-емоционална лабилност и ниски резерви на сърдечно-съдовата система.

Премедикация

Преди всяка анестезия, извършена по планиран начин, е необходимо: а) да се говори с пациента за предстоящата анестезия, да се получи съгласието му за избрания метод, да се дадат препоръки за поведение в непосредствения следоперативен период; б) забранете му да яде преди операцията (поне 5-6 часа преди); в) посъветвайте пациента да изпразни пикочния мехур сутрин преди операцията и да премахне подвижните протези; г) назначава премедикация. Освен това, ако е необходимо, вечерта преди операцията и сутринта се предписва почистваща клизма.

Премедикация(директна лекарствена подготовка) - последният етап от предоперативната подготовка. Изборът на лекарства за нея, тяхната дозировка и начин на приложение зависят от първоначалното състояние на пациента, неговата възраст и телесно тегло, естеството на хирургическата интервенция и избрания метод на анестезия. Целта на премедикацията е преди всичко премахване на психическия стрес, осигуряване на нормален сън на пациента преди операцията, улесняване на въвеждането в анестезия, предотвратяване на нежелани невровегетативни реакции, странични ефекти на лекарствата, използвани за анестезия, и хиперсаливация.

Премедикацията най-често се състои от два етапа: вечер (в навечерието на операцията) и сутрин (в деня на операцията). Като правило се използват 2-3 стандартни схеми за премедикация ( таблица 2.8), което разбира се не изключва индивидуален подход към всеки пациент. Хапчетата за сън, например, се предписват диференцирано в зависимост от естеството на заспиването на пациента и като се вземат предвид анамнестичните данни за ефективността на действието на определени лекарства върху него. Необходимо е повишено внимание при избора на доза атропин при пациенти със сърдечни дефекти (особено със стеноза на митралната клапа), с тахисистолна форма на предсърдно мъждене. При отслабени пациенти, хора в напреднала, сенилна и напреднала възраст дозите трябва да бъдат намалени поне с една трета.

Аналгетиците, особено наркотичните, обикновено се предписват само при наличие на болка. Въпреки това, за да се създаде ефект на проактивна аналгезия (предотвратяване на първична хипералгезия), е препоръчително да се включат нестероидни противовъзпалителни средства в премедикацията, които предотвратяват прекомерното активиране на ноцицептивните рецептори от биологично активни вещества, освободени по време на увреждане на тъканите.

Минималната премедикация (Схема 1) е предназначена за спокойни и уравновесени хора, на които им предстоят краткотрайни хирургични интервенции. Умерената премедикация (схеми 2 и 3) е за предпочитане при пациенти със стабилна психика, които трябва да бъдат подложени на операции със средна и повишена трудност. Максималната премедикация по отношение на обема (схема 4) е най-често показана при пациенти с тежка емоционално-вегетативна лабилност, с неврастенично и психастенично натоварване. Ако е необходимо, тази схема може да бъде допълнена с кетонал или друго лекарство с подобно действие. Дозите на лекарствата могат да се променят, като се вземе предвид специфичното състояние на пациента.

Таблица 2.8

Схеми за премедикация

При работа с деца дозите трябва да бъдат внимателно подбрани, като се вземе предвид възрастта. За деца под 5-годишна възраст е по-добре изобщо да не се предписва премедикация, като са обсъдени всички подробности за подготовката за операцията с техните родители.

Премедикацията за спешни операции обикновено се свежда до употребата на антихолинергични средства (атропин в доза от 0,01 mg / kg, ако сърдечната честота не надвишава 90-100 или половината от дозата - с тежка тахикардия). Според показанията всяко анестетично лекарство се използва в обичайните дози. При голяма вероятност от повръщане и регургитация е препоръчително да се използва антиацид под формата на смес от изгорен магнезий (150 g), магнезиев карбонат (25 g) и натриев бикарбонат (25 g). Задайте го на 1-2 супени лъжици в 1/4 чаша вода 15-20 минути преди началото на анестезията (това не изключва необходимостта от изпразване на стомаха). Може да се използва Алмагел (2 лъжици 30 минути преди анестезия).

Трябва да се помниче след премедикацията е необходимо да се забрани на пациентите да стават от леглото. Те са откарани в операционната на количка.

Подготовка на работното място на анестетика

Бригади

Работното място на анестезиологичния екип е оборудвано в операционни зали, съблекални, родилни зали и диагностични зали, където се извършват хирургични интервенции и изследвания под обща анестезия. Неговото оборудване трябва да включва:

Апарат за инхалационна анестезия (анестезиологичен блок) с мех и чанта
за ръчна вентилация;

Автоматичен вентилатор;

Ръчен вентилатор с чувал тип Амбу (по един на операционна);

Мобилна анестезиологична маса с набор от лекарства, антисептици (спирт, йод) и аксесоари за анестезия (ларингоскоп, прави и извити остриета, маски и въздуховоди с различни размери, комплект ендотрахеални тръби и проводници за тях, пулверизатор за местна анестезия, разширител за уста, държач за език, мембрана на манометричен апарат, фонендоскоп, апарати (системи) за кръвопреливане и кръвозаместители; клещи или щипки Magill, скоба тип Кохер, пинсети, ножици, бъбрековидна кокса, лепенка, стомашна сонда );

Електрическа смукателна машина;

Стелаж за инфузионна система;

Електрически дефибрилатор и преносим електрокардиограф (разрешено е да се оборудват няколко работни места, оборудвани в една операционна зала с едно устройство наведнъж).

Пулсов оксиметър;

капнограф;

Кардио-респираторен монитор;

Инфузомат или спринцовка за дозиране на лекарствени вещества;

Монитор за оценка на нервно-мускулната проводимост;

Скали със стрелки за определяне на количеството кръвозагуба.

Когато подготвяте оборудването за работа, трябва:

А - в началото на работния ден:

Проверете газовите бутилки, проверете тяхното пълнене;

При централизирано захранване с медицински газове проверете налягането в системите за подаване на кислород и азотен оксид, уверете се, че има достатъчно кислород и азотен оксид в резервните цилиндри;

Проверете заземяването на устройствата със специален проводник;

Напълнете адсорбера с пресен химически абсорбент, когато използвате затворена или полузатворена дихателна верига;

Настройте система за извеждане на изгорелите газове извън операционната зала;

B - преди всяка анестезия:

Включете вентилатора и проверете работата на двигателя му, като се уверите, че е в добро състояние - изключете го, ако е необходимо - сменете го;

С помощта на маркучи и адаптери сглобете машината за инхалационна анестезия и вентилатора в обща дихателна верига;

Изсипете инхалационен анестетик в изпарителя на апарата за инхалационна анестезия или, обратно, източете го от изпарителя;

Проверете правилното свързване на маркучите, през които се подават кислород и азотен оксид, към анестезиологичния апарат (блок); за да направите това, първо отворете кислородния ротаметър на апарата и едва след това - вентила на линията за разпределение на кислорода (ако маркучът е свързан правилно, поплавъкът на ротаметъра ще се издигне); след това по същия начин проверете връзката на маркуча за азотен оксид;

Проверете херметичността на връзката на устройството с бутилки или със системата за подаване на кислород и азотен оксид;

Включете отново вентилатора, проверете работата му в различни режими, като обърнете внимание на работата на сигналните и контролните лампи;

Проверете работата на клапаните, дозиметрите и системата за аварийно подаване на кислород, прочистете апарата с кислороден поток;

Проверете надеждността на връзката на маската с тройника, както и дали конекторът на ендотрахеалната тръба пасва на тройника;

Проверете херметичността на дихателната система, за което, когато устройството работи, блокирайте изхода на въздуха от отвора на тройника с длан или палец на ръката (причините за течове могат да бъдат разкачване на маркучите, хлабава връзка на адсорбера , отворена щепсела на овлажнителя в устройства тип “RO” и др.);

Проверете налягането, при което работи предпазният клапан, трябва да бъде най-малко 30 cm воден стълб;

Проверете работата на електрическото засмукване и големината на създадения от него вакуум (трябва да бъде най-малко 0,5-0,7 kg / cm 2);

B - в края на анестезията:

Изпратете резервни части за дезинфекция;

G - в края на работния ден:

Сменете дестилираната вода в овлажнителя на вентилатора;

Почистете, дезинфекцирайте и стерилизирайте използваното оборудване.

Подготовка на стерилен склад на масата на анестезиолога. Масата за анестезия се покрива със стерилен чаршаф и върху него се поставят стерилни инструменти и материали:

Буркан от 200 ml (за 0,9% разтвор на натриев хлорид);

Буркан от 100 ml (за разреждане на барбитурати),

Спринцовки (оптимално за еднократна употреба):

На 20 ml (за барбитурати);

На 10 ml (за мускулни релаксанти);

На 5 ml (за други лекарства);

Игли за венозни и мускулни инжекции;

Топки (10 бр.) и салфетки (5 бр.);

Буркан с топчета в алкохол.

Подготовка на принадлежности за трахеална интубация(ларингоскоп, ендотрахеални тръби, конектори, проводници).

Ларингоскоп: в комплект с него трябва да има най-малко три остриета с различни размери. Те проверяват надеждността на фиксиране на острието към дръжката, яркостта и непрекъснатостта на блясъка на електрическата крушка при разклащане на ларингоскопа.

Ендотрахеални тръби: Трябва да имате поне три тръби с различни размери. Проверете целостта на надуваемия уплътнителен маншет, съответствието на вътрешния диаметър на тръбите с наличните съединители и проводници, като същевременно поддържате стерилността на дисталния край на тръбата.

Децата, особено кърмачетата и малките деца (1-3 години), са много по-склонни да прибягват до анестезия по време на дори безболезнени процедури и манипулации. Дори напълно неинвазивна интервенция: рентгеновото изследване може да предизвика паническа реакция при тези деца, което прави невъзможно извършването му. Премахването на психоемоционалния стрес при деца без използването на фармакологични средства е почти невъзможно. Само около 10% от децата на възраст от 2,5 до 7 години могат да бъдат "убедени" да се подложат на такава безболезнена и бърза процедура като рентгеновата снимка. Такова отношение към медицинските манипулации може да се запази до пубертета (10-12 години).

6.1. ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ И ЦЕЛИ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧНАТА ПОМОЩ ПРИ ДЕЦА

Развитието на анестезиологията допринася за развитието на хирургията, чиито успехи и нови задачи от своя страна стимулират развитието на анестезиологията, разработването на нови видове, методи и средства за анестезия. До голяма степен анестезиологията допринася за развитието на детската дентална медицина. В момента е трудно да си представим работата на детските зъболекари без добре организирана и ефективна анестезиологична поддръжка.

Основните принципи на детската анестезиология: защита на детето от всякакви негативни външни влияния, психически стрес, страх, болка, травма; възстановяване, управление и поддържане на жизнените функции в критични ситуации. В отговор на всеки терапевтичен ефект детето може да изпита стресова реакция в различна степен поради психо-емоционален стрес, страх, психическа травма, синдром на болка, промени в хомеостазата на тялото - нарушено дишане и хемодинамика, метаболитни процеси.

сови, биохимични промени, загуба на кръв. Отрицателните ефекти, съпътстващи лечението на зъбите: шум, вибрации на бормашината, специфичен (плашещ) вид инструменти, следи от кръв върху тампон, болка - предизвикват негативна реакция на детето, чиято степен зависи от индивидуалните му психологически характеристики.

Следователно основната задача на анестезиологичното лечение при деца е да се осигури спокойно поведение на детето, независимо от естеството и степента на интервенцията; благоприятно психическо и вегетативно състояние; безболезненост и атравматичност на различни дентални процедури.

При избора на метод за анестезия е необходимо внимателно да се обмисли поведението на детето. Лекарят трябва предварително да се стреми да предвиди поведението и състоянието на детето след общуване с него, извършване на анестезия, по време и след лечението. Ако имате някакви съмнения относно избора на метода на анестезия, е необходима консултация с лекари от други специалности, за да вземете окончателно решение.

Стоматологична интервенция, използваща всеки метод на анестезия, може да се извърши само с пълното съгласие на родителите. Невъзможно е да се убедят родителите да извършат тази или онази анестезия, да се обещае бърз и благоприятен резултат, липса на нежелани реакции и усложнения. Родителите на деца, особено тези, които са психически неуравновесени и със съпътстваща соматична патология, трябва да бъдат предупредени за възможните усложнения, продължителността на интервенцията и нейния резултат. Трябва да им бъдат дадени ясни обяснения за необходимостта от избор на този вид анестезия.

Анестезията е част от лечебния процес, която до голяма степен определя неговия ход и период на възстановяване. Характеристиките на анестезията в детската стоматология са свързани със спецификата на стоматологичните интервенции.

Вродени малформации на лицето и челюстите, заболявания на темпоромандибуларната става, тумори на лицево-челюстната област, заболявания на зъбите и устната лигавица създават определени затруднения на етапите на анестезия и затрудняват контрола на състоянието на детето. В тази връзка и особено в амбулаторната практика е много важен изборът на вида и метода на анестезия в зависимост от възрастта на детето, състоянието на неговата психика и ендокринна система, общото състояние, придружаващите заболявания и естеството на тяхното протичане. ; степента на възможни респираторни нарушения, причинени от това заболяване

предложения план за неговото лечение, обема и продължителността на интервенцията, сравнението на степента на анестезиологичния и стоматологичния риск. Степента на риск от използването на избрания тип анестезия не трябва да бъде по-висока от степента на риск от стоматологична интервенция.

6.2. ПОДГОТОВКА ЗА АНЕСТЕЗИЯ И СТОМАТОЛОГИЧНА ИНТЕРВЕНЦИЯ

Подготовката за анестезия и дентална интервенция се състои от няколко етапа. При провеждането му се вземат предвид много фактори, свързани с характеристиките на зъбните заболявания при децата, тяхното протичане; уязвимостта на психиката на детето и наличието на съпътстваща соматична патология.

6.2.1. ПРЕГЛЕД НА ДЕТЕТО. РИСК ОТ ОБЩА АНЕСТЕЗИЯ

Прегледът при подготовката на дете за стоматологична интервенция с всякакъв вид анестезия се извършва, като се вземат предвид възрастовите характеристики, общото състояние, естеството на зъбното заболяване, възможният вид анестезия и взаимодействието на всички тези фактори във всеки отделен случай. За да се изключат усложнения по време на анестезия, свързани със свръхчувствителност или непоносимост към лекарства (предимно използвани за лечение на анестезия), медицинската история на детето се установява внимателно от родителите, изяснява се наличието на необичайни реакции към различни лекарства, храни и тежък алергичен статус.

Особено внимание се обръща на признаци на повишена лабилност на сърдечно-съдовата система, склонност на детето към припадък, загуба на съзнание в отговор на фактори като страх, болка. Ясното разбиране на общото състояние на детето и жизнените функции на тялото определя правилния избор на вида и метода на анестезия.

След получаване на данните от анамнезата, резултатите от физическите и спомагателните изследвания, необходимите допълнителни консултации и обсъждане на особеностите на предстоящата стоматологична интервенция, анестезиологът извършва аналитична оценка на всички получени характеристики на пациента и определя степента на риск от

променлива анестезия. Предоперативната оценка на риска всъщност е отговорът на основните въпроси: в какво състояние е детето, което се планира да бъде подложено на упойка, и колко опасна е упойката в това състояние? Понастоящем оценката на риска според класификацията на Американската асоциация на анестезиолозите (ASA) е широко разпространена. Тази точкова система е проектирана като просто описание на физическото състояние на пациента. Въпреки привидната си простота, това остава едно от малкото обещаващи описания на пациенти, които корелират с риска от анестезия и операция. Тази класификация се използва за определяне на нивата на риск от обща анестезия, но според нас е рационално да се използва при определяне на риска от всякакъв вид анестезия. Използването на тази класификация позволява стандартна оценка на степента на риска от анестезия. При спешни хирургични интервенции към съответния клас се добавя индекс “Е” (спешност). И въпреки че това описание на физическото състояние на пациента ясно корелира с риска от анестезия, трябва да се има предвид, че това далеч не е едно и също нещо. Скалата за оценяване на ASA дава специфична информация на анестезиолога и го ориентира за превенция на възможни усложнения. (Таблица 15).На амбулаторна база анестезия трябва да се извършва при деца с ниво на риск I и II,

рядко, в специални случаи, - III. Започвайки от III степен на риск, терапевтичните манипулации трябва да се извършват в болнични условия.

Съществуват и вътрешни системи за оценка на степента на операционен и анестезиологичен риск, създаден за деца (Таблица 16).

Таблица 16

Определяне на степента на оперативен и анестезиологичен риск при деца (според В. М. Балагин и С. Я. Долецки)

За определяне на степента на оперативен риск се сумират оценките, съответстващи на състоянието на пациента, неговата възраст и травматичния характер на операцията. Към изчислената сума се добавя 1 точка, ако:

спешна операция;

Съпътстващи заболявания;

Операции, придружени от затруднено провеждане на анестезия;

Операции в лошо адаптирани условия.

I степен - 3 точки: незначителен риск.

II степен - 4-5 точки: умерен риск.

III степен - 6-7 точки: среден риск.

IV степен - 8-10 точки или повече: висок риск.

В съответствие с тази система за оценка в амбулаторни условия анестезия може да се извършва при деца със степен на риск I (малка) и II (умерена) - рядко, в специални случаи - III (средна). Започвайки с III степен на риск, терапевтичните манипулации се извършват в болнични условия.

След вземане на решение за провеждане на амбулаторна интервенция под обща анестезия се планира необходимата подготовка на детето. Елементите на тази подготовка наистина започват в момента на първия контакт с детето и неговите родители. Има няколко аспекта на тази подготовка.

6.2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКА ПОДГОТОВКА НА ДЕТЕТО И НЕГОВИТЕ РОДИТЕЛИ

Основното при анестезията и операцията е правилният психологически подход към детето и подходящият подход към родителите му. За да се постигне спокойно поведение на детето, да се осигури повишена мотивация за лечение, лекарят трябва да може да създаде благоприятен психологически контакт с него, като същевременно проявява максимално търпение и издръжливост. От голямо значение е установяването на контакт с родителите на детето. Неспокойното поведение, сълзите на родителите влияят негативно на психо-емоционалното състояние на детето и допринасят за неговото неконтролируемо поведение.

6.2.3. ОБЩОСОМАТИЧНО ОБУЧЕНИЕ

Необходимо е да се открият и изяснят всички съпътстващи заболявания, които детето има, особеностите на тяхното протичане, естеството и ефективността на предишното лечение. Основната му задача е да възстанови нарушените функции. Естеството на прилаганите терапевтични мерки и фармакологичните препарати при подготовката на дете за анестезия и операция зависи от характеристиките на съпътстващите соматични заболявания. По отношение на използваната терапия трябва да се проведат подходящи консултации със специалисти и да се получат техните препоръки.

При заболявания на централната нервна система, сърцето, белите дробове, черния дроб, бъбреците, ендокринната система, с алергични реакции при деца (особено с хиперплазия на тимуса) е необходима десенсибилизираща терапия (калциев глюконат, антихистамини и хормонални лекарства).

Преди операция (особено в устната кухина), извършена под анестезия, общата соматична подготовка трябва да включва саниране на устната кухина, носа и назофаринкса. Съпътстващите заболявания в тези отдели могат да причинят различни усложнения както по време на анестезия (откъсване на аденоидната тъкан по време на назофарингеална анестезия, нараняване на сливиците, кървене), така и по време на възстановителния период поради инфекция от устната кухина в трахеята и белите дробове (бронхит, пневмония ). Изключение правят само децата с остри травми и възпалителни заболявания, оперирани по спешни показания.

6.3. ЗАДАЧИ И МЕТОДИ НА АНЕСТЕЗИЯТА В ДЕТСКАТА ИЗБОЛНИЧНА СТОМАТОЛОГИЯ

Целта на всеки вид анестезия е да осигури най-добрите условия за терапевтични манипулации и да предпази пациента от болка и стрес. Основните съвременни изисквания са неговата адекватност и безопасност, за изпълнението на които следва да се спазват следните задачи:

аз Осигуряване на спокойно поведение на детето по време на дентална интервенция

Методи за изпълнение:

Правилно проведена психологическа подготовка на детето и неговите родители;

Адекватна премедикация (употреба на седативни, анксиолитични и блокиращи нежелани автономни реакции);

Осигуряване на пълна аналгезия с необходимата продължителност;

Изключване на съзнанието по време на обща анестезия (засяга едновременно всички компоненти на бойната реакция).

II. Осигуряване на адекватна анестезия за необходимата продължителност

Методи за изпълнение:локална анестезия; обща анестезия; комбинация от премедикация с локална анестезия.

III. Наблюдение на функциите на детския организъм по време на дентална интервенция и анестезия (мониторинг)

Методи за изпълнение:на V Всеруски конгрес на анестезиолозите и реаниматорите (Москва, 1996 г.) беше препоръчан следният стандарт за наблюдение - минималният допустим обем по време на регионална, проводна анестезия или обща анестезия със запазено спонтанно дишане включва:

електрокардиография;

пулсоксиметрия;

Измерване на кръвно налягане по неинвазивен метод;

Контрол на честотата на дишане.

Използването на обеми за мониторинг при анестетичното управление на амбулаторни стоматологични интервенции под тези стандарти е неприемливо.

Правилното наблюдение на функциите на тялото на детето ви позволява да контролирате управляемостта на анестезията, да определите навреме, да предвидите и съответно да блокирате възможните усложнения по време на анестезията.

IV. Предотвратяване на възможни усложнения по време на лечение и анестезия

Методи за изпълнение:

Ясна, компетентно събрана анамнеза, предоперативни клинични изследвания и въз основа на тях правилна оценка на изходното състояние на детето;

Профилактика на аспирация на слуз, кръв, повръщане и чужди тела: извадени зъби, корени, материали за пломби и отпечатъци;

Правилният индивидуален избор на методи и средства за анестезия - вида на анестезия; начинът на приложение на фармакологичните препарати - локални анестетици, хипнотици, транквиланти, инхалационни анестетици, аналгетици и др. (най-малко токсични при деца с минимални странични ефекти), техните дозировки, като се отчита взаимодействието им в тялото на детето при съвместна употреба;

Качествен мониторинг на функциите на тялото по време на лечение и анестезия.

v. Създаване на условия за оптимално предоставяне на дентална помощ на децата

Методи - изборът на вида анестезия, който осигурява:

Максимално удобство за работа на детски зъболекар;

Възможността за предоставяне на всякаква стоматологична помощ на деца, нуждаещи се от анестезия, въпреки различни съпътстващи соматични заболявания;

Правилно планиране на денталната интервенция - обемът на етапите и последователността на тяхното изпълнение;

Правилна организация на работата на зъболекар, като се вземат предвид особеностите на работата му при прилагане на различни видове анестезия;

Бърза рехабилитация на детето.

VI. Създаване на условия, създаващи минимален риск от нежелани реакции и усложнения след напускане на децата от клиниката

Методи за изпълнение:

Правилна оценка на състоянието на детето след дентална интервенция и упойка, преди да се прибере у дома;

Назначаване на адекватни лекарства в следоперативния период за обезболяване, деконгестанти, противовъзпалителни и други необходими терапии.

Всички операции, включително екстракция на зъби (млечни и постоянни) и тяхното лечение, при деца трябва да се извършват под пълна анестезия в съответствие с всички правила, приети в стоматологията. Само силно подвижни млечни зъби с резорбирани корени могат да бъдат отстранени с локална анестезия. Електроанестезия (транскутанна електрическа нервна стимулация) като независим вид анестезия при деца е неефективна, тъй като изисква съзнателно отношение и активна помощ от пациента.

При лечение на зъбите могат да се използват методи за физиологично разсейване: видео и аудио аналгезия, демонстрации на филми, четене на приказки. Това често помага за постигане на спокойно поведение на детето в зъболекарския стол. Има съобщения за използване на хипноза за получаване на седация при деца за амбулаторни стоматологични процедури. За да намалите психо-емоционалния стрес, можете да използвате лекарствена подготовка преди стоматологично лечение под местна анестезия и без нея.

6.4. ПРЕМЕДИКАЦИЯ: ЦЕЛ, ЦЕЛИ, СРЕДСТВА

Съвременното анестезиологично управление е невъзможно без директна медицинска подготовка за анестезия - премедикация. Основите на премедикацията са формирани във време, когато почти всички анестетици са били инхалаторни. Днес основната причина за назначаването на премедикация е да се направи анестезията и хирургическата интервенция най-малко травматични за психиката на пациента. В момента в амбулаторната детска анестезиология, в зависимост от това каква анестезия ще последва, премедикацията се използва в два варианта - като подготовка за обща анестезия или като компонент на т.нар.

комбинирана анестезия, изравняваща недостатъците и допълваща последващата локална анестезия. Разликата в тези варианти на седация е само в селективното и различно по мощност въздействие върху компонентите на болковата реакция на пациента. Когато се използва като действителна анестезия на анестезията, основната задача на премедикацията е потискането на нежеланите рефлекси и автономната стабилизация; всички други задачи също са важни, но от второстепенно значение. Ако се планира локална анестезия, тогава основната задача е да се потисне страхът, да се увеличи аналгезията и след това да се потиснат нежеланите рефлекси, автономната стабилизация и т.н.

Безпокойството и нервността на пациента е основният фактор, който трябва да се контролира в предоперативния период. Честотата на тези прояви е 40-80% при възрастни пациенти, а в детството тези симптоми на психо-емоционален стрес се влошават от свързаните с възрастта характеристики на детската психика.

Стресът, причинен от предстоящата анестезия и операция, се отразява негативно на психиката на пациента и допринася за производството на хормони на стреса. Най-честите причини за предоперативен стрес са чувството за изолация от родителите, страх за собственото здраве, страх за изхода от операцията, несигурно бъдеще, страх от упойка и дискомфорт в следоперативния период.

Показанияза премедикация - чувство на безпокойство и безпокойство у пациента, създаване на амнезия и аналгезия, ваголитично действие и предотвратяване на аспирация на кисело стомашно съдържимо и следоперативно гадене и повръщане.

Премедикацията се предписва в края на предоперативната консултация на пациента от анестезиолога. По време на предоперативната консултация се решават следните задачи:

1. Установяване на психологическа връзка с детето и неговите родители.

2. Проучване на анамнезата на живота и историята на настоящото заболяване.

3. Преглед на пациента; при необходимост назначаване на допълнителни консултации и лабораторни изследвания.

4. Оценка на резултатите от изследването.

5. Съставяне на план за анестезия и дентална интервенция.

6. Съобщаване на информация за предстоящата интервенция на детето и неговите родители, получаване на тяхното съгласие за анестезия и интервенция.

7. Формулиране на съответните предоперативни препоръки и предписания.

Решението за използване на лекарства за премедикация и изборът на техните комбинации е чисто субективен. Има много лекарства, използвани от различни анестезиолози.

За съжаление към момента премедикацията при амбулаторни дентални интервенции при деца, особено ако се използва като компонент на комбинирана анестезия, не е развита до такава степен, че да може да се използва самостоятелно от зъболекар. След консултация с анестезиолог тази задача се улеснява, но все още има много нерешени въпроси за педиатричните пациенти. При използване на премедикация за обща анестезия такива моменти са много по-малко.

Основните разпоредби, които трябва да се спазват при провеждане на премедикация:

Идеална премедикацияиндивидуално за всеки пациент; предписанията са прости и лесни за изпълнение, а премедикацията е ефективна и навременна, без странични ефекти. Основната му задача е да премахне страха от операцията, като същевременно запази способността на пациента да сътрудничи.

Употребата на различни лекарства като част от премедикацията има специфични цели:

1. амнезия.Някои бензодиазепини, като мидазолам (дормикум), диазепам, лоразепам, могат да причинят както антеградна, така и ретроградна амнезия. Този ефект може да бъде от полза за особено емоционални пациенти, но се наблюдават и непредвидими реакции.

2. Потискане на страха.Посещението при анестезиолог и разговор преди операцията с подробно обяснение на предстоящите манипулации понякога могат да бъдат по-ефективни от назначаването на транквиланти.

3. Антиациди.Целта на тяхното приложение е намаляване на остатъчния обем на стомашното съдържимо (под 25 ml) и повишаване на рН (> 2,5). H2 рецепторните антагонисти в комбинация с антиациди, дадени непосредствено преди индукция, ще повишат pH на стомашното съдържимо. Парадоксално, но факт: остатъчният обем на стомашното съдържимо намалява при перорално приложение на 50-100 ml вода 2 часа преди операцията.

4. Потискане на повръщащия рефлекс.Гаденето и повръщането в периоперативния период са доста чести; тяхната профилактика е много важна, макар и понякога трудна задача. Всички антиеметични лекарства имат странични ефекти, които трябва да се вземат предвид при предписването им.

5. аналгезияе най-ефективен, ако се направи преди да се появи болка. Ако болката не притеснява пациента преди операцията, тогава е най-добре да се извърши интравенозна аналгезия по време на анестезия.

6. Потискане на хиперсаливацията- най-важното изискване за безопасна употреба на анестетици в стандартни дози. Този ефект е много желателен по време на анестезия с кетамин или орална хирургия, но може да има и нежелани последици (удебеляване на храчките или антихолинергични прояви).

7. Стабилизиране на автономните функции- преследва главно следните задачи: намаляване на симпатико-надбъбречните реакции и отслабване на вагусните рефлекси. Индукцията на анестезия и трахеалната интубация може да бъде придружена от изразена симпатико-надбъбречна активност, която се проявява с тахикардия, артериална хипертония и повишаване на плазмената концентрация на катехоламини. Такива реакции са нежелателни при здрави пациенти и доста опасни при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, особено тези, придружени от хипертония. При премедикация понякога се използват селективни β-блокери за намаляване на такива реакции.

Вагалната брадикардия, която може да достигне значителна дълбочина, се проявява в следните ситуации:

Въвеждане в анестезия с халотан (халотан);

Многократното приложение на мускулния релаксант суксаметоний (дитилин) често влошава брадикардията, което може да доведе до асистолия;

Хирургична стимулация на рефлексогенни зони по време на повърхностна анестезия.

Антихолинергичните лекарства (атропин, метацин, гликопиролат) се използват като част от премедикацията за отслабване на вагусните рефлекси.

8. Предотвратяване на алергии.Пациенти с неблагоприятна алергична анамнеза или лица с определена свръхчувствителност могат да получат премедикация с H1 рецепторни антагонисти.

изхвърлете деня преди операцията в комбинация с H2-рецепторни антагонисти 1-2 часа преди въвеждане в анестезия.

9. Продължаване на специфичната лекарствена терапия.Неблагоприятен ефект по време на анестезия възниква, когато лекарствата, които обикновено се приемат от пациента, са отменени (или прекъснати). Това могат да бъдат стероиди, антихипертензивни лекарства, бронходилататори или антибиотици. Те трябва да са част от предписаната премедикация.

10. Допълнение към специфична терапия.Може да е необходима профилактика на инфекция или дълбока венозна тромбоза преди операцията. За всички пациенти, които са получавали стероиди в продължение на една година преди операцията, те са допълнително включени в премедикация.

11. Нанасяне на "EMLA-креани" на мястото, осигуряващо венозен достъп 30-40 минути преди интервенцията.Крем "Emla" е евтектичен разтвор на локални анестетици лидокаин и прилокаин в съотношение 1:1. Терминът "евтектичен" означава, че точката на топене на тази смес от два анестетици е по-ниска от тази на всеки от тях поотделно. При температура от 25°C сместа от лидокаин и прилокаин преминава от маслена форма във форма на водна основа.

Опитахме се да представим най-пълно целите на употребата на лекарства като част от премедикацията в зависимост от всеки конкретен случай: характеристиките на пациента, естеството и степента на дентална интервенция и използваната основна анестезия (наркоза, локална анестезия).

За премедикация се използва интрамускулно, интравенозно, перорално или ректално приложение на лекарства. Алтернативни пътища са описани в литературата по анестезия (напр. интраназален, сублингвален или букален). Ако е необходимо да се извърши премедикация в болница, могат да се използват почти всички методи за прилагане на лекарства; на амбулаторна база, за предпочитане е перорално; интраназални и сублингвални методи на приложение на лекарството, придружени от минимален дискомфорт и неудобство.

Въз основа на собствения си клиничен опит анестезиологът може да използва седативи, транквиланти, антипсихотици, наркотични и ненаркотични аналгетици, антихистамини и антихолинергици, лекарства, които влияят на стомашната подвижност. Най-често се използва комбинация от две или повече лекарства от различни групи. Лекарите в Русия все още не са формирали единно мнение

Има много неясноти по отношение на възможностите за лекарства за премедикация, така че изборът им често зависи от опита, знанията и практическите умения на анестезиолога.

Условно могат да се разграничат две точки в предоперативната подготовка: психологическа и фармакологична.

Психологическа подготовка.Психологическият момент на предоперативната подготовка до голяма степен се определя от консултацията на анестезиолога и неговия разговор с пациента. Дори краткото описание на плана за анестезия и операция премахва страха на пациента от неизвестното и необходимостта да бъде в безсъзнание за известно време. През 1987г Т.Х. Мадес и др.съобщават, че пациентите, посетени от анестезиолога преди операцията, са били значително по-спокойни в деня на операцията. Предоперативната подготовка под формата на разговор и обяснение е много ефективна по отношение на премахването на тревожността на пациентите. При педиатрични пациенти предоперативният разговор е ефективен при по-големи възрастови групи; в същото време е необходимо да се вземат предвид свързаните с възрастта психологически характеристики, които влияят върху количеството информация, съобщавана на детето. Психологическата подготовка зависи изцяло от успешното установяване на психологическа връзка с детето и неговите родители. Въпреки че посещението при анестезиолог значително намалява безпокойството на пациента, в повечето случаи медицинска премедикация, състояща се от седативи и антихистамини (например барбитурати, фенотиазинови производни прометазин /дипразин, фенерган, пиполфен/ и пиперазиново производно хидроксизин /атаракс, вистадрил). Въпреки това, най-често се предпочитат лекарства, които имат както седативен, така и анксиолитичен ефект, т.е. бензодиазепинови производни.

фармакологичен препарат.Правилният избор на лекарства за премедикация осигурява на детето и медицинския персонал комфортни условия по време на началото на анестезията и интервенцията, минимално безпокойство, без страх за пациента и без психологически и физически стрес за персонала. Препоръчително е да изберете лекарства, които нямат значителни странични ефекти.

Най-обсъжданите въпроси от гледна точка на премедикацията са самите лекарства, начините и времето за тяхното приложение на пациента. Най-често те се дават перорално на пациента 60-90 минути преди анестезия. Таблетираните форми на лекарства са предназначени за абсорбция в стомаха и в по-голяма степен в тънките черва. Използваме за перорално приложение

ампулирани форми на лекарства и получават необходимите ефекти след средно 20-30 минути, което, очевидно, е свързано с абсорбцията им в кръвния поток в устата, хранопровода и стомаха. При интрамускулно инжектиране на лекарства са необходими поне 30-60 минути за пълното им развитие. По този начин, когато се провежда премедикация в амбулаторната практика, най-приемливите методи на приложение са перорално и интравенозно.

Необходимо е да се отбележат особеностите на пероралния начин на приложение при деца. Черният дроб активно метаболизира лекарствата, така че техните дози за ентерално приложение са по-високи от тези за парентерално. Децата не харесват дразнещия вкус на лекарството. Забавеното възстановяване на съзнанието след перорално приложение може да се счита за недостатък на този начин на приложение спрямо другите. Детето, като правило, отхвърля горчивото лекарство, така че най-добрият начин е да разредите изчислената доза в сироп. За да се коригира неприятният вкус на мидазолам, в чужбина се използва гъст гроздов сироп Syrpalta.Много анестезиолози все още се противопоставят на пероралното лечение с цел седация, вярвайки, че лекарството, навлизащо в стомаха, предизвиква незабавна секреция на стомашен сок, което може да стане опасно поради възможна регургитация и аспирация на съдържание. През последните години това се третира с по-малко притеснение, особено в случаите, когато пациентът се нуждае само от седация, а не от анестезия.

Като алтернативен начин на приложение на лекарството при деца може да се използва интраназален метод. Сравнявайки ефективността на различни дози интраназален мидазолам (0,3-0,4-0,5 mg/kg), редица автори отбелязват бързо и зависимо от дозата начало на седация (максимален ефект между 8 и 15 минути). Продължителността на седацията варира от 25 минути при доза от 0,3 mg/kg до 60 минути при доза от 0,5 mg/kg. Началото на действие при интраназално приложение е по-кратко (3 пъти), отколкото при перорално приложение, а продължителността на действие при перорално приложение е по-дълга средно с 10 минути. При деца на възраст от 8 месеца до 6 години се използват и сублингвални (сублингвални) или букални (букални) пътища на приложение, когато интравенозен мидазолам, смесен с гъст ягодов сироп (1: 1), се поставя под езика или букално. Този метод на приложение е не по-малко ефективен от ректалния, но по-удобен.

В специалната литература се отбелязва, че децата не само имат негативно отношение към интрамускулното или интравенозно приложение на лекарства,

но също така реагират по различен начин на други начини на приложение. Така от 2 до 5% от всички малки деца отхвърлят ректалния начин на приложение, около 10% - орално, 1% отказват всеки начин на приложение. Приблизително 1/3 от децата се нуждаят от продължително и упорито "убеждаване" към пероралния път на лекарството.

След анализ на методите за използване на мидазолам, A. Kogan и др.заключават, че оралният, ректалният, интраназалният и сублингвалният начин на приложение на мидазолам са приблизително еднакви по отношение на ефикасност и безопасност.

Премедикация на амбулаторна база.Често чуваме твърдения, че премедикацията при амбулаторни пациенти трябва да бъде минимална, тъй като мощната премедикация увеличава времето за събуждане на пациента след анестезия. Анализ на анестезиологичната литература опровергава това убеждение. ТОАЛЕТНА. Кларки Л. Хейсъобщават, че интрамускулната премедикация с меперидин и атропин не увеличава времето за събуждане на пациента след амбулаторна интервенция. По-нови проучвания показват, че премедикацията с краткодействащи наркотични аналгетици (напр. интравенозен фентанил) може дори да съкрати времето за събуждане на пациентите поради техните аналгетични свойства и намалената нужда от анестезия. В изследванията Е.Б. Barr et al. 1992 г. и D.A.R. Болди и др. 1988 съобщава за леко увеличение на времето за събуждане на пациента с предоперативно назначаване на диазепам или хидроксазин. При педиатрични амбулаторни пациенти пероралното приложение на диазепам или хидроксиазин само леко увеличава времето за събуждане на пациентите. Премедикацията с комбинация от диазепам, меперидин и атропин в педиатричната практика също показа положителни възможности по отношение на безопасността на анестезията и практически не увеличи времето за събуждане. На работа H.P. Платен и др., 1998 съобщава, че оралният диазепам и мидазолам значително намаляват дискомфорта преди операцията без значително увеличаване на времето за събуждане.

Мидазолам е едно от най-подходящите лекарства за амбулаторна премедикация поради факта, че ефектът му след интрамускулно приложение се развива много бързо. Мидазолам намалява тревожността на пациентите преди операцията и не повлиява времето на събуждане след краткосрочни амбулаторни интервенции. Сравнено

с комбинация от морфин и скополамин, мидазолам има много по-нисък спектър от странични ефекти. В чужбина темазепам и лорметазепам, които превъзхождат всички други бензодиазепини по честота на употребата им в амбулаторната практика, са се доказали добре като перорални лекарства.

Гаденето и повръщането са двата най-чести проблема в амбулаторната анестезиология. Етиологични фактори могат да бъдат състоянието на пациента, асистирано дишане (въздух в стомаха) и лекарства (фентанил, етомидат, изофлуран, азотен оксид). Някои изследователи смятат, че дроперидолът е ефективен антиеметик, но може драстично да удължи времето за събуждане на пациента поради доста изразения си седативен ефект. Въпреки това, дроперидол трябва да се използва при амбулаторни пациенти, за които се очаква да са изложени на висок риск от следоперативно гадене и повръщане. Метоклопрамид може също да се използва самостоятелно или в комбинация с дроперидол, перорално или парентерално.

В амбулаторната хирургия премедикацията не може да се отмени, тъй като винаги е необходимо да се създаде подходящ психологически фон за пациента и да се сведе до минимум рискът от възможни усложнения. В амбулаторната стоматология използването на премедикация и на фона на нейното действие на локална анестезия е най-обещаващият вид анестетично управление.

Повечето анестезиолози са съгласни, че целта на съвременната премедикация е анксиолитичен ефект. Също така остава актуален за предотвратяване на възможни усложнения. Изборът на лекарството зависи от телесното тегло, възрастта на пациента, тежестта на състоянието му и характеристиките на предстоящото лечение. Гледната точка на някои лекари, които използват "стандартна премедикация", е погрешна, тъй като няма двама еднакви пациенти и двама еднакви анестезиолози.

6.4.1. ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ НАЙ-ЧЕСТО ЗА ПРЕМЕДИКАЦИЯ

За постигане на ефекти, които са цел на премедикацията (облекчаване на психичния стрес, седация, предотвратяване на нежелани невровегетативни реакции, намаляване на слюноотделянето, бронхиална

хиална секреция, както и повишено действие на анестетиците), се използва комплекс от фармакологични препарати.

Премедикацията при планирани стационарни интервенции най-често се състои от два етапа. Вечер, в навечерието на операцията, хипнотиците се прилагат перорално в комбинация с транквиланти и антихистамини. При особено възбудими пациенти тези лекарства се прилагат отново 2 часа преди операцията. В допълнение, обикновено на всички пациенти се дават антихолинергици и аналгетици 30-40 минути преди операцията. Ако холинергичните лекарства не са включени в плана за анестезия, тогава назначаването на атропин преди операцията може да бъде пренебрегнато, тъй като анестезиологът винаги има възможност да го прилага по време на анестезия. Трябва да се помни, че ако се планира да се използват холинергични лекарства (сукцинилхолин, халотан) или инструментално дразнене на дихателните пътища (трахеална интубация, бронхоскопия) по време на анестезия, тогава съществува риск от брадикардия с възможна последваща хипотония и развитие на повече сериозни сърдечни аритмии. В този случай назначаването на антихолинергични лекарства (атропин, метацин, гликопиролат, хиосцин) като част от премедикацията за блокиране на вагусните рефлекси е задължително. При деца трябва да се използват антихолинергични лекарства с по-мек ефект - метацин, гликопиролат.

При амбулаторни интервенции премедикацията се извършва на един етап (30-40 минути преди началото на анестезията и операцията), но в някои случаи може да бъде и на два етапа.

Като правило се използват следните лекарства: М-антихолинергици- Атропин.За премедикация атропинът се прилага интрамускулно или интравенозно в доза 0,01-0,02 mg/kg; обичайната доза за възрастни е 0,4-0,6 mg. Антихолинергичните свойства на атропина могат ефективно да блокират вагусните рефлекси и да намалят секрецията на бронхиалното дърво (при атропин този ефект е по-слабо изразен, отколкото при гликопиролат и скополамин). В спешни случаи, при липса на венозен достъп, стандартна доза атропин, разредена в 1 ml физиологичен разтвор, осигурява бърз ефект при интратрахеално приложение.

При деца атропинът се използва в същите дози. За да се избегне отрицателното психо-емоционално въздействие върху детето на интрамускулно инжектиране, може да се приложи атропин в доза от 0,02 mg / kg

приложен перорално 90 минути преди индукцията. В комбинация с барбитурати, атропинът може да се прилага и ректално, като се използва този метод за въвеждане в анестезия. Трябва да се помни, че началото на действие на атропин при деца от 1-вата година от живота с брадикардия е по-дълго и за да се постигне бърз положителен хронотропен ефект, атропинът трябва да се прилага възможно най-рано.

Има няколко противопоказания за употребата на атропин. Те включват сърдечни заболявания, придружени от персистираща тахикардия, индивидуална непоносимост, която е доста рядка, както и глаукома, обструктивна болест на червата и пикочните пътища, паралитичен илеус, улцерозен колит.

- Метацин.Метацинът има по-силен ефект върху периферните холинергични рецептори от атропина; също така има по-активно действие върху гладката мускулатура на бронхите, по-силно потиска секрецията на слюнчените и бронхиалните жлези. В сравнение с атропина, метацинът има по-слаб мидриатичен ефект, тъй като преминава през кръвно-офталмологичната бариера по-лошо и когато се използва, позволява да се наблюдават промените в диаметъра на зеницата по време на операцията. За премедикация метацинът също е за предпочитане, тъй като не действа върху централната нервна система, по-слабо увеличава сърдечната честота и значително надвишава атропина по своя бронходилататорен ефект.

Лекарството е противопоказано при глаукома, хипертрофия на простатата, остри нарушения на черния дроб и бъбреците, намалена подвижност на стомашно-чревния тракт.

- гликопиролат -предписани в дози, които съставляват половината от дозата на атропин. За премедикация на децата се прилагат 0,005-0,01 mg / kg; обичайната доза за възрастни е 0,2-0,3 mg. Гликопиролат за инжекции се произвежда като разтвор, съдържащ 0,2 mg/ml (0,02%). От всички М-антихолинергици, гликопиролатът е най-мощният инхибитор на секрецията на слюнчените жлези и жлезите на лигавицата на дихателните пътища. Тахикардия възниква, когато лекарството се прилага интравенозно, но не и интрамускулно. Гликопиролатът има по-голяма продължителност на действие от атропина (2-4 часа след интрамускулно инжектиране и 30 минути след интравенозно приложение).

Наркотични аналгетици

Напоследък отношението към употребата на наркотични аналгетици при премедикация се промени донякъде. Те започнаха да се изоставят, ако целта е да се постигне седативен ефект. Това се дължи на факта, че при използване на опиати седация и еуфория се появяват само при някои пациенти, докато други могат да получат дисфория, гадене, повръщане, хипотония или респираторна депресия в различна степен. В тази връзка опиоидите се включват в премедикацията само в случаите, когато употребата им е безспорно полезна. На първо място, това се отнася за пациенти със синдром на силна болка. В допълнение, употребата на опиати може да засили потенциращия ефект на премедикацията.

Антихистамини

Те се използват при премедикация за предотвратяване на хистаминовите ефекти в отговор на стресова ситуация. Това важи особено за пациенти с обременена алергична анамнеза (бронхиална астма, атопичен дерматит и др.). От лекарствата, използвани в анестезиологията, например някои мускулни релаксанти (d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриум хидрохлорид и др.), Морфин, йодсъдържащи рентгеноконтрастни вещества, големи молекулни съединения (полиглюкин и др.) Имат значително хистамин-освобождаващ ефект. За премедикация се използват и антихистамини от първо поколение (дифенилхидрамин, прометазин) поради седативни, хипнотични, централни и периферни антихолинергични и противовъзпалителни свойства.

-Дифенхидрамин(дифенхидрамин) има изразен антихистаминов, седативен и хипнотичен ефект. Като компонент за премедикация се използва при деца под формата на 1% разтвор в еднократна доза от 0,5-1,2 mg / kg интравенозно и интрамускулно.

- хлоропирамин(супрастин) - производно на етилендиамин с изразена антихистаминна и периферна антихолинергична активност, седативният ефект е по-слабо изразен. Еднократна доза за деца е 0,3-0,7 mg / kg като 2% разтвор интравенозно и интрамускулно.

- клемастин(тавегил) в сравнение с дифенхидрамин има по-изразен и продължителен антихистаминов ефект, има

умерена седация. Доза - 0,03-0,05 mg / kg като 0,2% разтвор интрамускулно и интравенозно.

Приспивателни

Фенобарбитал(луминален, седонален, адонален). Барбитурат с продължително действие (6-8 часа). Има седативен, хипнотичен и антиконвулсивен ефект в зависимост от дозата. В анестезиологичната практика се предписва като хипнотик в навечерието на операцията през нощта в доза от 0,1-0,2 g перорално; при деца, единична доза от 0,005-0,01 g / kg.

транквиланти

- Диазепам(Валиум, Седуксен, Сибазон, Реланиум). Форма на освобождаване: таблетки от 0,005 g и 0,5% разтвор в ампули от 2 ml (5,0 mg / ml). Принадлежи към групата на бензодиазепините. Доза за премедикация 0,2-0,5 mg/kg. Има минимален ефект върху сърдечно-съдовата система и дишането, има изразен седативен, анксиолитичен и антиконвулсивен ефект, но в комбинация с други депресанти или опиоиди може да потисне дихателния център. Това е едно от най-често използваните средства за премедикация при деца. Задайте 30 минути преди операцията в доза от 0,1-0,3 mg / kg интрамускулно; 0,1-0,3 mg/kg перорално; 0,075 mg/kg ректално. Като опция за премедикация на операционната маса е възможно интравенозно приложение непосредствено преди операцията в доза от 0,1-0,15 mg / kg заедно с атропин.

- Мидазолам(дормикум, флормидал). Форма на освобождаване: 0,5% разтвор в ампули от 3 ml и в ампули от 1 mg в 1 ml; таблетки от 7,5 и 15 mg. Мидазолам е водоразтворим бензодиазепин с по-бързо начало и по-кратка продължителност на действие от диазепам. За премедикация се използва в доза 0,05-0,15 mg/kg. За въвеждане в анестезия дозата е 0,15-0,2 mg / kg. След интрамускулно приложение плазмената концентрация достига пик след 30 минути. Мидазолам се използва широко в детската анестезиология, тъй като ви позволява бързо и ефективно да успокоите детето и да предотвратите психо-емоционалния стрес, свързан с раздялата с родителите. Пероралното приложение на мидазолам в доза 0,5-0,75 mg/kg (с черешов сироп) осигурява седация и облекчава тревожността за 20-30 минути. След това време ефективността започва да намалява -

и след 1 час действието му приключва. Интравенозната доза за премедикация е 0,02-0,06 mg/kg, при интрамускулно инжектиране - 0,06-0,08 mg/kg. Може би комбинираното въвеждане на мидазолам - 0,1 mg / kg интравенозно или интрамускулно и 0,3 mg / kg ректално. По-високите дози мидазолам могат да причинят респираторна депресия. Мидазолам се използва и интраназално в дози от 0,3-0,4 mg/kg; този начин на приложение се характеризира с бързо начало на седация (максимален ефект между 8-15 минути), продължителност от 25 минути до 1 час.

Когато използвате премедикация, никога не трябва да забравяте, че различните деца могат да я възприемат и да реагират по различен начин, в зависимост от индивидуалното психо-емоционално състояние. Едното дете развива безразличие и сънливост, другото няма очакваната реакция; понякога се развиват така наречените парадоксални реакции, които водят до влошаване на поведението, вместо да успокоят детето, особено в клиниката. В тези случаи е необходима корекция на лекарствения ефект или избор на друг метод на анестезия. Премедикацията се провежда под наблюдението на лекар или медицинска сестра анестезиолог; по време на него е необходимо внимателно да се наблюдава поведението на детето.

Всички лекарства могат да причинят алергични реакции от общ или локален характер, така че употребата им предварително у дома е нежелателна. Премедикацията при деца със зъбни заболявания не се различава от обичайно използваната в детската анестезиология.

Множество кариозни лезии на зъбите при деца с тежка съпътстваща патология е едно от показанията за екстракция и лечение на зъби с обща анестезия.

Множество зъбни кариеси при 3-годишно дете. Контактът с пациента е затруднен - ​​показано е лечение под анестезия.

Стоматологично лечение под анестезия.

Понастоящем е широко разпространена класификацията на Американската асоциация на анестезиолозите (ASA) за оценка на риска, чието използване позволява стандартна оценка на риска от управление на анестезия. За спешни хирургични интервенции към съответния клас се добавя индекс « д» (спешен случай). Тази класификация оценява физическото състояние на пациента, но трябва да се има предвид, че въпреки че има връзка между риска от обща анестезия и физическото състояние на пациента, това далеч не е едно и също нещо. Рискът от обща анестезия оценява способността на конкретен пациент да понася определен анестетик в определена среда.

В амбулаторни условия може да се извърши обща анестезия с I и II степен на риск. Започвайки от III степен на риск, медицинските манипулации трябва да се извършват в болница.

В клиничната практика се използва и друга класификация, която се основава на принципа на оценка на общото състояние на пациентите, като се вземе предвид степента емоционален стрес, естеството и тежестта на съпътстващите заболявания, възрастта на пациентите. Той отразява 5 степени на риск от анестезия (таблица).

Таблица

Класификация на риска при обща анестезия според asa

Класификация на степените на анестезиологичен риск при амбулаторни хирургични стоматологични интервенции

Общата анестезия се подлага на:

I. Здрави хора на възраст от 16 до 60 години без изразен психо-емоционален стрес.

II. Практически здрави хора от всички възрасти (включително деца) с неуравновесена психика и изразен психо-емоционален стрес (проява на тревожност, склонност към припадък) преди интервенцията.

III. Пациенти с придружаващи заболявания, с незначителни функционални и органични изменения в различни органи и системи на организма.

IV. Пациенти със съпътстващи заболявания при наличие на изразени функционални и органични промени в различни органи и системи на организма в стадия на компенсация.

V.  Болни с груби органични промени в различни органи и системи на организма в стадия на декомпенсация.

Оценката на състоянието на пациента трябва да започне с задълбочено, целенасочено събиране на анамнеза, за да се идентифицират съпътстващи общи соматични заболявания и да се изяснят характеристиките на техния курс, терапията, използвана от пациента (лекарства и техните дози). Снемането на анамнеза трябва да бъде стандартизирано.

Оценката на психофизиологичното състояние на пациента се извършва с установяване на:

1) психологически статус (тип личност, отношение към предстоящата интервенция, страх от интервенция, тревожност).

Правилната оценка на психологическото състояние на пациента насочва лекаря към необходимостта от медицинска корекция на идентифицираните характеристики и отчасти при избора на вида анестезия, необходима за този пациент. Страхът и безпокойството се дължат не само на състоянието на пациента, но и на личността на лекаря, степента на доверие в него;

2) общо състояние :

външен вид на пациента (цвят на кожата). Особено внимание трябва да се обърне на цвета на устните (цианоза, анемия);

особености на устната лигавица, езика, слюноотделянето и др.;

метаболизъм (телесно тегло, височина, телесна температура), като се вземат предвид данните за физиологичната норма, свързаните с възрастта промени, влиянието на съпътстващата патология;

дишане (частота и ритъм на дишане, звукови дихателни звуци, кашлица, активност на спомагателните дихателни мускули), задух;

кръвообращение (пулс, кръвно налягане, кръвообращение в капилярите - симптом на бяло петно, наличие на оток, венозен застой), като се вземат предвид данните за нормата, както и промени, свързани с възрастта или наличието на съпътстваща патология;

съотношението на показателите за респираторни и кръвоносни функции е нормално (съотношението на продължителността на вдишването и издишването е 1: 2) и при наличие на съпътстваща патология (задух и др.).

Какви са шансовете на пациента за успешна операция? Отговорът на този въпрос е изключително важен за всички участници в предстоящата оперативна интервенция – пациент, хирург и анестезиолог. Степента на риск от операция до голяма степен определя съгласието на пациента за операция. Хирургът се нуждае от тази информация, за да избере обхвата и характера на интервенцията. По този начин анестезиологът прогнозира възможността за усложнения, определя обема и избира адекватен метод за анестезия. Оценката на оперативния риск е задължителен елемент от диагностично-лечебния процес, тревожен за анестезиолога и хирурга, и трябва да се записва в медицинската история.

Всяка, дори малка хирургическа намеса е изпълнена с определени опасности, които трябва да се предвидят и да се опитат да предотвратят. Възможността за развитие на интра- и следоперативни усложнения трябва да се има предвид още преди началото на операцията, като в същото време те започват да предприемат необходимите превантивни мерки.

Целта на предоперативната подготовка е да се намали максимално риска от операция, да се предотвратят следоперативните усложнения и да се намали психологическият стрес на пациента.

Прогноза за хирургичния рискинтервенция

За да се прецени степента на опасност на операцията, се въвежда понятието "оперативен риск". Но много фактори, от които зависи успешният резултат от интервенцията, правят тази концепция много неясна. Тези фактори включват както физическото състояние на самия пациент, така и редица други условия, като опита и знанията на хирурга, обучението и квалификацията на анестезиолога, наличието или липсата на специални инструменти и фармакологични средства, качеството на предоперативна подготовка и следоперативни грижи. По обясними причини обективното отчитане и анализ на всички тези фактори за всеки пациент е практически невъзможно. В тази връзка, когато се взема решение за прогнозата на операцията, препоръчително е да се изхожда от концепцията за "физическото състояние на пациента", при оценката на която лекарят разчита на целия набор от данни, получени по време на предоперативния преглед. .

Класификацията на Американската асоциация на анестезиолозите (ASA), която е широко използвана в световната клинична практика, се основава на определяне на физическото състояние на пациента.

Класификация на физическото състояние на пациента споредКАТО:

азКлас∙ нормален здрав субект;

IIКлас∙ пациент с леки системни нарушения;

IIIКлас∙ пациент със значителни системни нарушения,

ограничаване на дейността, но не водещо до

увреждане;

IVКлас∙ пациент с тежко инвалидизиращо заболяване,

което представлява заплаха за живота;

VКлас∙ умиращ пациент, който може да умре вътре

на следващия ден дори без операция.

_______________________________________________________________

дспешни операцииобозначен с допълнителния символ " Е",

добавен към съответния клас.

Рискът от спешна операция е много по-висок от планираната. Това се дължи на факта, че състоянието на пациента при подготовката за планирана операция може да се подобри чрез коригиране на метаболитни и електролитни промени, елиминиране на анемия и хипоксия и адекватно хранене. Въпреки това, в остри ситуации рискът от забавяне на хирургичното лечение често превишава ползите от предоперативната подготовка.

В същото време, когато се определя степента на риск от хирургична интервенция, не може да се пренебрегне обемът и естеството на предстоящата операция. Естествено, прогнозата ще бъде по-добра дори за пациент, определен в трета или четвърта група, ако има малка интервенция на повърхността на тялото. От друга страна, шансовете за успешен изход стават по-малки, ако на пациент от първа или втора група трябва да се извърши тежка операция на коремните органи. Следователно класификацията на "физическото състояние на пациента" се допълва от вида на предстоящата хирургична интервенция. В Русия за определяне на прогнозата за операция на коремните органи се използва класификацията на V. A. Gologorsky:

НО.Малки операции (отваряне на повърхностни абсцеси,

апендектомия, възстановяване на херния, лигиране и отстраняване

хемороиди).

б.Средно тежки операции на коремни органи (холецистектомия,

отваряне на абдоминален абсцес).

AT.Големи хирургични интервенции (резекция на стомаха и

червата).

Ж.Радикални операции на хранопровода и напреднали операции с

отстраняване на няколко коремни органи.

За изясняване на състоянието на пациента и прогнозата на операцията се използват различни интегрални скали. На практика най-достъпната опростена система за оценка на тежестта на състоянието и прогнозата - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Таблица 3. 1-3. 3). Сумата от баловете по 14 основни клинико-лабораторни показателя, класирани от 0 до 4 точки, отразява общото състояние на пациента и позволява прогнозиране на смъртността.

Сумата от оценките по скалата на Глазгоу е 3-15. Крайната оценка се получава чрез сумиране на оценките за всяка от трите групи характеристики; във всяка група се взема предвид най-добрата от идентифицираните реакции.

Предотвратяване на усложнения

Възможностите на хирургията при лечението на огромен брой заболявания непрекъснато се увеличават. Различните следоперативни усложнения са неизбежен спътник на високата хирургична активност. Възникналите усложнения значително влошават резултатите от хирургичното лечение, повишават смъртността, водят до значително увеличаване на продължителността на хоспитализацията на пациентите и общите разходи за лечение. В предоперативния период хирургът и анестезиологът понякога, въпреки доста ограниченото време, са длъжни да се запознаят подробно със състоянието на пациента и да проведат неговата подготовка, насочена ако не към пълно нормализиране на всички функции, то към най-малкото при отстраняване на най-опасните нарушения на жизненоважни органи и системи.

Цялостната подготовка на пациента за операция включва физиологична и психологическа подкрепа и включва изграждането на доверие, което е необходимо за оптимална връзка лекар-пациент. Психологическата подготовка трябва да се извършва едновременно с физиологична подкрепа, насочена към коригиране на нарушенията на хомеостазата на пациента. Особени трудности възникват при подготовката за спешна операция. Въпреки че в тази ситуация е необходимо да се стремим към максимално възможна корекция на физиологичните параметри и да обсъдим с пациента ползите и рисковете от предстоящата операция, възможностите за алтернативни методи на лечение и прогнозирания риск от хирургична интервенция. В допълнение към законовото задължение на хирурга да предостави тази информация, процесът на информирано съгласие на пациента за операция намалява безпокойството на пациента и печели доверието на пациента.

При подготовката на пациентите за операция хирургът и анестезиологът могат да се сблъскат основно с три вида нарушения - хронични съпътстващи заболявания, нарушения, свързани с основната хирургична патология и тяхната комбинация.

Сърдечно-съдови усложнения

Сърдечно-съдовите заболявания са основната причина за периоперативни усложнения и смъртност. Риск от периоперативен миокарден инфаркт или смърт поради сърдечно-съдови усложнения при пациенти , подложени на екстракардиална операция се увеличава значително при наличието на факторите, изброени в раздел. 3.4.Рискът от следоперативни усложнения е особено висок през първите месеци след инфаркт на миокарда. Комбинацията от три от първите шест изброени фактора показва 50% шанс за периоперативен миокарден инфаркт, белодробен оток, камерна тахикардия или смърт на пациента. Наличието на един от последните три фактора повишава риска от тези усложнения само с 1%, докато всяка комбинация от два от последните три увеличава риска с до 5-15%.

Степента на риска от развитие на следоперативни усложнения може да се определи от сумата от точките (Таблица 3. 5).Рискът от такива животозастрашаващи усложнения като периоперативен миокарден инфаркт, белодробен оток и камерна тахикардия става висок при пациенти с трета степен на риск, а при пациенти с четвърта степен на риск операцията е възможна само по здравословни причини. Рискът от анестезия и операция е особено висок при пациенти с пресен миокарден инфаркт. Само след поне шест месеца този риск намалява. (Таблица 3. 6).Рискът от развитие на животозастрашаващи следоперативни сърдечни усложнения може да се оцени и според вида на хирургическата интервенция. (Таблица 3. 7).

Планирани хирургични интервенции не трябва да се извършват през първите 6 месеца след инфаркт на миокарда. Пациентите с коронарна артериална болест се нуждаят от адекватна премедикация, за да се предотврати активирането на симпатоадреналната система и увеличаването на миокардното търсене на O2 (бензодиазепини, централни a-адренергични стимуланти). ЕКГ - мониториране при тази категория пациенти е необходимо. Признаци на миокардна исхемия - отрицателна вълна Т или висока пикова вълна Т. Прогресивна исхемия - низходяща и хоризонтална депресия на ST сегмента. Повишаване на сегмента ST над изолинията - спазъм на коронарните артерии (ангина) или инфаркт на миокарда.

Инвазивното хемодинамично наблюдение по време на операция и до 48 часа след операцията е показано при тежка CAD (фракция на изтласкване< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Стабилна артериална хипертония с диастолично кръвно налягане под 110 mm Hg. Изкуство. , контролирано с медикаменти, не повишава риска от сърдечно-съдови усложнения. Пациентите с тежка артериална хипертония (BP³ 180/110 mm Hg) са с висок риск от развитие на периоперативни усложнения - миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент, остра бъбречна недостатъчност и циркулаторна недостатъчност.

Приемането на антихипертензивни лекарства, особено b-блокери, трябва да продължи до сутринта преди операцията. Спирането им внезапно обикновено не е опасно, ако те могат да бъдат възобновени скоро след операцията. Най-ефективните средства за борба с артериалната хипертония в периоперативния период са седативна терапия, аналгетици и кислород. При тежка артериална хипертония се извършва интравенозна инфузия на натриев нитропрусид или нитроглицерин. Поради факта, че по време и непосредствено след операцията има преразпределение на течността и намаляване на BCC, е опасно да се използват диуретици през първите 24-48 часа след операцията.

Наличието на признаци на сърдечна недостатъчност (задух, оток, уголемяване на черния дроб и др.) Изисква използването на сърдечни гликозиди, които също са полезни за пациенти с атеросклеротично сърдечно заболяване, особено при възрастни хора. Тази тактика е оправдана от наличието на скрита сърдечна недостатъчност в тях. Ако времето позволява, е необходимо да се прибегне до схема за бърза дигитализация: 0,007 mg / kg дигоксин в 15-20 ml 5% разтвор на глюкоза се инжектира бавно интравенозно два пъти с прекъсване от 30 минути, последвано от въвеждане на 0,5 mg на всеки 6 часа през първия ден; след това преминават към поддържаща терапия - 0,25 - 0,5 mg на ден. При тежка сърдечна недостатъчност едновременното приложение на Lasix и калиеви препарати е много полезно.

Пациентите със сърдечни аритмии рядко се нуждаят от специална терапия. Преди операцията те продължават да приемат предварително предписани антиаритмични лекарства в избрани дози; Последната доза е сутринта преди операцията. За да се елиминира камерната екстрасистола, на първо място се коригират нарушенията на водно-солевия метаболизъм. В случай на суправентрикуларна тахикардия се елиминират провокиращите фактори като треска, хипоксия и електролитни нарушения, както и лекарствата, които могат да причинят тахикардия, се отменят. Предсърдното мъждене с пулсов дефицит е индикация за употребата на сърдечни гликозиди. При чести камерни екстрасистоли (5 или повече екстрасистоли за 1 минута) се предписва интравенозно приложение на 4-5 ml 2% разтвор на лидокаин. Пароксизмалната тахикардия може да се лекува с интравенозно приложение на лидокаин в посочената доза, анаприлин (обзидан, индерал) - 1 ml 0,1% разтвор. Ако е необходимо, въвеждането на лекарства се повтаря, докато се постигне ефект. При пациенти със сърдечна недостатъчност прекомерното приложение на течности причинява декомпенсация, така че диуретиците са средство на избор в такава ситуация.

Острата хирургична патология може да причини значителни промени в сърдечно-съдовата система дори при преди това здрави индивиди. Тези промени стават особено изразени с увеличаване на продължителността на заболяването и са още по-изразени при пациенти с предходна съпътстваща патология на органите на кръвообращението. Изключителната тежест на нарушенията създава доста ясна клинична картина: кожата е бледосива на цвят, покрита със студена пот, акроцианоза, повече или по-малко изразена хипотония, тахикардия с пулс с малък пълнеж и напрежение. По-задълбочени проучвания разкриват хиповолемия и намаляване на сърдечния дебит при такива пациенти. Клиничната картина съответства на синдрома на хиподинамията, наблюдаван при септичен шок, причинен от перитонит. При наличие на вътрешен кръвоизлив тези промени са придружени от намаляване на хемоглобина и хематокрита. Ако няма вътрешно кървене, въпреки намаляването на BCC и CO, хемоглобинът и хематокритът остават на задоволително ниво или дори се повишават. Колкото по-дълго е продължителността на описания синдром, толкова по-трудно е да се нормализира състоянието на пациента.

Медицинската тактика в такива случаи се определя от причината за сърдечно-съдовите нарушения и се различава значително в зависимост от естеството на патологията. При наличие на перитонит, чревна обструкция е изключително важно да се опитате да стабилизирате хемодинамиката преди операцията. За тази цел, на първо място, е необходимо да се елиминира хиповолемията, за която е възможно да се препоръча използването на интравенозна инфузия на колоидни и физиологични разтвори. Ако тези мерки не успеят да нормализират кръвното налягане, тогава се прибягва до интравенозна инфузия на симпатикомиметици. Само след стабилизиране или поне подобряване на хемодинамичните показатели пациентът може да бъде отведен в операционната зала.

Ситуацията е различна при вътрешно кървене. В този случай, ако проблемът с диагнозата и необходимостта от хирургична интервенция е решен, пациентът трябва да бъде изпратен в операционната зала, без да чака ефекта от интравенозните инфузии. При такива пациенти повърхностната анестезия в комбинация с интравенозна инфузия е най-добрият метод за реанимация. Веднага след спиране на кървенето в резултат на операция, масивната инфузионна терапия позволява най-накрая да се стабилизира хемодинамиката. Отлагането на операцията в такива случаи не е оправдано. Важна и понякога решаваща роля за стабилизирането на хемодинамиката, както в предоперативния период, така и по време и след операцията, играе нормализирането на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние. Трябва да се има предвид, че на фона на некомпенсирани, главно ацидотични промени, употребата на аналептици и вазопресори е безсмислена, тъй като при тези условия техният ефект не се проявява или рязко отслабва.

Белодробни усложнения

Ще се справи ли дихателната система на пациента с натоварването, което ще трябва да издържи по време на анестезия, операция и особено в следоперативния период? Какво трябва да се направи, за да се помогне на пациента да оцелее след операцията? Това е кратка формулировка на задачите, които стоят пред анестезиолога.

Рискът от белодробни усложнения е най-голям при остри и хронични белодробни заболявания, при пушачи, при пациенти със затлъстяване, при гръдни и коремни операции и при анестезия с продължителност над 3 часа. Наркозата може да причини бронхоспазъм, така че пациентите с бронхиална астма и други заболявания, придружени от бронхоспазъм, трябва да бъдат активно лекувани с бронходилататори преди операцията, за да се увеличи максимално белодробната функция. Пациентите се съветват да спрат да пушат 3-4 седмици преди плановата операция. В случай на рецидивиращ или хроничен бронхоспазъм избраният за пациента режим на лечение трябва да продължи в периоперативния период. При необходимост се допълва с антибиотична терапия. При продължителна употреба на кортикостероиди, за да се избегне развитието на надбъбречна недостатъчност, трябва да се предписват допълнителни дози от тези лекарства преди, по време и след операцията. Преди операцията е необходима адекватна премедикация - бензодиазепини за отстраняване на емоционалния компонент и атропин за блокиране на вагусния бронхоспазъм. Не е желателно да се използват блокери на Н2 рецептори (ранитидин, циметедин), тъй като блокадата на Н2 рецепторите в случай на активиране на Н1 рецепторите по време на освобождаването на хистамин може да причини бронхоконстрикция. Седативите и наркотичните лекарства трябва да се използват с повишено внимание, за да не се постигне депресия на дихателния център.

Пациентите с бронхиална астма в острия стадий (остър бронхоспазъм), изискващи спешна хирургична интервенция, показват предоперативна интензивна терапия. Трябва да се използват b - адреностимуланти под формата на инхалация, ако пациентът не ги е получил. При състояние, възникнало на фона на неконтролираната употреба на b-адреностимуланти, тяхното приложение трябва да се спре и да се предпишат терапевтични дози кортикостероиди (повече от 500 mg преднизолон), в изключително тежко състояние - под формата на пулсова терапия с метилпреднизолон (1000 mg). Eufillin се прилага в доза от 5-7 mg / kg като болус във физиологичен разтвор за 10-15 минути, последвано от постоянна инфузия на лекарството със скорост 0,6 - 1,0 mg / kg на час (2,5 ml - 2,4% разтвор), докато състоянието се подобри. След това за още 6-8 часа е необходимо да се проведе поддържаща терапия със същата доза (максималната дневна доза е 2 g).

В следоперативния период при пациенти с бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест често е необходимо да се следи насищането на хемоглобина с кислород и газове в артериалната кръв. Седативите и наркотичните лекарства трябва да се използват с повишено внимание, за да не се постигне депресия на дихателния център. Потискането на кашлицата и нарушаването на възходящия поток на слуз от бронхите води до стагнация на храчки в дихателните пътища, запушване на бронхите със слуз и развитие на ателектаза. Броят на терапевтичните мерки, използвани за ателектаза, включва физиотерапия, промяна в позицията на тялото, която насърчава отделянето на храчки, терапевтични упражнения със специални упражнения (дълбоко дишане, изкуствена кашлица).

Не трябва да се смята, че само съпътстващите респираторни заболявания изискват внимание. Често на преден план излизат респираторни нарушения, свързани с основния патологичен процес. Това важи особено за пациенти с дифузен перитонит, чревна непроходимост и панкреатична некроза. Причината за дихателната недостатъчност при такива пациенти е комплексна. Подутото черво, повдигащо диафрагмата, значително ограничава обема на дихателните движения. Това също допринася за синдрома на болката. Сериозни, ако не и първостепенни, са нарушенията на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние, проявяващи се под формата на тежка метаболитна ацидоза. Желанието на тялото да компенсира тези промени чрез увеличаване на газообмена е ефективно само в началото, последвано от бързо изчерпване на компенсаторната реакция, чиито възможности също са ограничени от вече споменатите механични причини. И накрая, в напреднали случаи началният стадий на шоков бял дроб може да се появи вече на този етап. В такава ситуация пациентът ще има повече или по-малко изразен модел на дихателна недостатъчност, проявяващ се под формата на цианоза и често повърхностно дишане. При изследването на кръвните газове се установява главно значително намаляване на оксигенацията, въпреки че при някои пациенти може да се открие и хиперкапния.

Опитът да се елиминира този синдром в предоперативния период, докато не се елиминира основната причина, довела до развитието на дихателна недостатъчност, е обречен на провал. Известно облекчение може да дойде от изпразване на раздутия стомах, лекарства за болка и кислородна терапия. Тези мерки обаче сами по себе си в никакъв случай не трябва да забавят операцията, тъй като само елиминирането на патологичния фокус, последвано от интензивна терапия, може да изведе пациента от тежко състояние.

Бъбречна недостатъчност и нарушения на уринирането

Диурезата трябва да се проследява в ранния следоперативен период при всички пациенти. Това е по-лесно да се направи, ако има катетър в пикочния мехур. Поради това пациентите, които са в тежко състояние, се катетеризират. При липса на катетър, тревожен симптом е липсата в рамките на 8 часа след операцията. Трябва също да обърнете внимание на наличието на оплаквания от повишено уриниране, болка и спазми по време на уриниране, незадържане на урина, промяна в цвета на урината. Появата на тези признаци може да показва развитието на усложнения от пикочната система: остра задръжка на урина, остра бъбречна недостатъчност, инфекциозни усложнения.

Острата задръжка на урина обикновено усложнява хода на следоперативния период при мъже от по-възрастни възрастови групи. Пациентите с риск от развитие на следоперативна задръжка на урина включват:

• с аденом на простатата, стриктура на уретрата

и пациенти, които преди това са отбелязали нарушения на уринирането;

• след операция в аналната област;
• след корекция на ингвинална херния.

Предразполагащи фактори за следоперативна задръжка на урина са:

• напреднала и сенилна възраст;
• спинална анестезия;
• силна болка;
• раздуване на пикочния мехур.

При остро задържане на урина бъбречната функция не е нарушена и урината се произвежда в нормални количества, но изпразването на пикочния мехур е нарушено. Състоянието може да бъде придружено от позиви за уриниране и дискомфорт в надпубисната област. Липсата на желание за уриниране не е признак на анурия. При много пациенти напълването на пикочния мехур с повече от 600 ml е асимптоматично. Можете да определите препълването на пикочния мехур с перкусия на долната част на корема. По-надежден начин за диагностициране на задържането на урина е ултразвукът или катетеризацията на пикочния мехур.

Лечението на остра задръжка на урина е консервативно - адекватна анестезия, прозерин интрамускулно, при липса на ефект - катетеризация на пикочния мехур. Ранната катетеризация на пикочния мехур при пациенти, получаващи големи обеми инфузия, предотвратява раздуването и атонията на пикочния мехур. Ако е невъзможно да се катетеризира пикочния мехур, се използва супрапубисна пункция или епицистостомия.

При намалено уриниране се нуждаете от:

• проверете наличието на урина в пикочния мехур;
• определяне на нивото на кръвното налягане;
• определяне на нивото на CVP;
• определяне на нивата на креатинин и калий в кръвта;
• стимулират диурезата с въвеждането на диуретици.

Уринарната екскреция под 30 ml/час в следоперативния период обикновено се свързва с хиповолемия и понижаване на кръвното налягане, в редки случаи - с бъбречна недостатъчност, обструкция на уретерите или увреждане по време на операция. Ако инфузионната терапия и вазоактивните лекарства възстановяват нормалните нива на кръвното налягане и CVP, но не водят до увеличаване на диурезата, това показва истинска бъбречна недостатъчност. Това се показва и от високи нива на креатинин и калий в кръвта.

Острата бъбречна недостатъчност след операция обикновено се развива на фона на първоначални органични промени в бъбречния паренхим, които най-често се наблюдават при пациенти с гломерулонефрит и захарен диабет. В допълнение, причините за това усложнение са нефротоксични лекарства, значителна загуба на кръв, сепсис и синдром на продължително смачкване. Мерките за предотвратяване на това усложнение включват контрол на хемодинамиката, CVP, диуреза, предотвратяване на хипотония и адекватно компенсиране на загубата на кръв.

Единственото доказано ефективно средство за превенция и ранно лечение на остра бъбречна недостатъчност е адекватното заместване на загубите на течности, както и поддържане на сърдечен дебит (сърдечен индекс - 4,5 l/min/m2) и средно кръвно налягане над 80 mm Hg. Изкуство. Стойността на други мерки, като използването на осмодиуретици (манитол) или салуретици (фуроземид) без адекватно попълване на BCC, е много съмнителна. Манитолът се препоръчва при пациенти с жълтеница и риск от развитие на хепаторенален синдром, както и при пациенти с рабдомиолиза. В някои случаи на олигурна остра бъбречна недостатъчност, когато не е възможно да се постигне диуреза чрез попълване на загубите на течности, може да се постигне определен ефект чрез интравенозно приложение на фуроземид.

Течната терапия при наличие на бъбречна недостатъчност трябва да се провежда с голямо внимание, тъй като бързо може да се причини претоварване с течности и белодробен оток. При бъбречна недостатъчност трябва да се избягва прекомерното приложение на натрий, а разтворите, съдържащи калий, са абсолютно противопоказани. В тази ситуация водно-електролитният баланс и киселинно-алкалният баланс трябва да се поддържат с диуретици или хемодиализа.

Електролитните нарушения могат да бъдат следствие от бъбречна патология. Хиперкалиемията е типична за бъбречна недостатъчност и често се свързва с метаболитна ацидоза. В случаите, когато концентрацията на серумния калий надвишава 6 mmol/l или се наблюдават промени в ЕКГ, е необходимо да се извърши бърза корекция чрез прилагане на:

• 10 - 20 ml 10% разтвор на калциев хлорид;
• 50 ml 50% разтвор на глюкоза и 12 IU инсулин, последвано от

инфузия на 20% разтвор на глюкоза с инсулин;

• натриев бикарбонат за частична корекция на метаболизма

• хемодиализа или хемофилтрация (хемодиализа над

ефективен за бързо понижаване на серумните концентрации

Пациентите, получаващи дългосрочна диуретична терапия, могат да получат хипокалиемия. Тези пациенти изискват предоперативна оценка на концентрацията на серумния калий и неговото заместване.

В случай на бъбречна недостатъчност е необходимо да се използват с повишено внимание лекарства, екскретирани главно през бъбреците. Много лекарства се конюгират в черния дроб, преди да бъдат екскретирани в урината. Активният метаболит на морфина, морфин-6-глюкукронид, се натрупва при бъбречна недостатъчност и може да причини увеличаване на продължителността на клиничните ефекти след употреба на морфин.

Чернодробна недостатъчност

Черният дроб е особено чувствителен към хипотония и хипоксия. В периоперативния период е необходимо да се поддържа стабилен, доколкото е възможно, сърдечен дебит. По време на операцията е необходимо бързо и адекватно заместване на кръвозагубата и поддържане на общия баланс на течности.

Пациентите с чернодробна недостатъчност изискват лечение в интензивно отделение със задължителен контрол на хемодинамиката, метаболизма, хемостатичната система, водно-електролитния метаболизъм. При лечението им е необходимо да се избягва употребата на аминокиселини, мастни емулсии, фруктоза. Функцията на чернодробната клетка се подпомага чрез вливане на глюкозни разтвори, витамини, хепатопротектори и прочистване на червата. Дефицитът на коагулационен фактор се коригира чрез трансфузия на прясно замразена плазма.

При подготовка за операция при пациенти с тежко чернодробно увреждане се предпочита само лека премедикация с бензодиазепини.

Подготовка на червата за операция

Чревната лигавица предпазва пациента от огромното количество патогенни аеробни и анаеробни бактерии, присъстващи в дебелото черво и дисталните тънки черва. Хирургичното разрушаване на тази бариера може да доведе до инфекция на коремната кухина и нагнояване на оперативната рана. Безопасните хирургични операции на червата станаха възможни само след разработването на методи за намаляване на съдържанието на бактерии и тяхната активност. Клиничните проучвания показват, че това може да се постигне чрез механично прочистване на червата и използването на антибиотици, активни както срещу аеробни Грам-отрицателни, така и срещу анаеробни бактерии. .

Механична подготовка

Механичните методи за подготовка на червата за операция са доста разнообразни:

• Диета:

без шлака,

Напълно течен.

• лаксативи:

Магнезиев сулфат, 50% разтвор

Балансирани решения -

Фортранс, Колите, Голител

• Почистваща клизма

Модерен, по-ефективен и удобен метод е пълната антеградна промивка на стомашно-чревния тракт, т.нар. Поглъщането на 3-4 литра специални балансирани разтвори като слабително в навечерието на операцията води до пълно прочистване на червата.

Механичната подготовка на червата се използва при подготовката за всички планирани операции на коремните органи; този метод е особено необходим при хирургични интервенции на дебелото черво и ректума. Този препарат улеснява хирургичните манипулации и ускорява възстановяването на чревната функция след операция. Механичното прочистване намалява остатъчните фекални вещества и повишава ефекта на антибиотиците, но когато се използва изолирано, не намалява бактериалното съдържание на чревната лигавица.

Отминаха дните, когато пациентите бяха хоспитализирани за пълна подготовка на червата - сега пациентът идва в хирургичното отделение в навечерието на операцията и част от механичната подготовка започва преди хоспитализацията. Два-три дни преди операцията пациентите обикновено спазват течна безшлакова диета, а в деня преди операцията се почистват червата. Понастоящем за тази цел все по-често се използва лаваж, който за предпочитане се извършва в болница. Само при пациенти без сърдечна недостатъчност чревната промивка може да се извърши амбулаторно.

Често не е възможна адекватна механична подготовка на червата преди спешна операция, а при състояния като перфорация, гангрена или травма на червата механичната подготовка е противопоказана. В тази ситуация се използва парентерално приложение на антибиотици за предотвратяване на септични усложнения.

Селективна чревна деконтаминация

Няма консенсус относно най-добрия начин на приложение на антибиотици за подготовка на червата. Пероралните антибиотици и парентералните антибиотици еднакво намаляват броя на бактериите в червата и честотата на следоперативните инфекциозни усложнения. Поглъщането на неомицин и еритромицин, въведено през 1972 г., е най-често срещаният режим и продължава да се използва и до днес. Перорално се назначават 1 g неомицин и еритромицин през устата на 13, 14 и 22 часа в навечерието на операцията, ако операцията е насрочена за 8 часа на следващия ден. Ако планираната операция е насрочена за по-късно време, променете схемата за приемане на неомицин и еритромицин. След приема на първата доза антибиотик трябва да изминат 19-20 часа преди началото на операцията. Повече от три дози антибиотици не гарантират най-добър профилактичен ефект, но допринасят за образуването на резистентна флора. По-нови проучвания показват, че метронидазолът замества еритромицин със същата ефикасност.

Парентералните антибиотици, ефективни при подготовката на дебелото черво за резекция, включват цефокситин, цефотетан самостоятелно или в комбинация с метронидазол или клиндамицин. Значително предимство на интравенозната антибиотична профилактика е възможността за нейното използване при спешни случаи и точното време на приложение на лекарството, което е трудно да се постигне при използване на неомицин и еритромицин. Това е особено вярно в ситуации, когато операцията е забавена или неочаквано отложена. Едновременната употреба на перорални и парентерални антибактериални лекарства в най-голяма степен намалява съдържанието на микроорганизми върху лигавицата на дебелото черво. Въпреки това, все още няма доказателства, че такъв режим на профилактика значително намалява честотата на следоперативните инфекциозни усложнения.

Пълна схема за подготовка на червата за операции на дебелото и ректума:

2 дни преди операцията:

Безшлакова или течна диета

Магнезиев сулфат 30 ml 50% разтвор перорално 3 пъти на ден -

10.00, 14.00 и 18.00 часа,

Почистваща клизма вечер.

Преди операцията:

Разрешена закуска - течна диета,

Магнезиев сулфат 30 ml 50% разтвор перорално 2 пъти на ден - 10.00

и 14.00 часа или Fortrans 3-4 литра перорално за 2 часа, започвайки от

Неомицин и еритромицин вътре 1 грам 3 пъти на ден -

13.00, 14.00 и 22.00 часа,

След полунощ на пациента е забранено да пие.

В деня на операцията:

- Изпразване на ректума в 7.00 ч.

Цефокситин 1 g IV 1 час преди кожния разрез

Метронидазол 100 ml 0,5% разтвор интравенозно 1 час преди това

кожен разрез.

Схемите за подготовка на червата за операции на дебелото черво и ректума се променят с времето. Изборът на оптимална схема за подготовка на червата за операция зависи от клиничната ситуация и възможностите на лечебното заведение. Схемата за подготовка, използваща само чревна промивка и предоперативно еднократно интравенозно приложение на антибактериално лекарство, изглежда удобна за пациента и медицинския персонал и в същото време доста ефективна и проста.

Чревна пареза

Основната функция на червата - усвояването на хранителните вещества - е нарушена при тежки случаи на пареза до пълна липса. При тези условия ентералното хранене не само не води до навлизане на необходимите вещества в кръвта, но и засилва преразтягането на чревната стена и нейната хипоксия. Исхемията на храносмилателния тракт води до увреждане на ентероцитите и функционална недостатъчност на червата. Като следствие от инхибирането на мотилитета, нарушенията на евакуацията и натрупването на големи количества течност и газове в чревния лумен служат. Забавянето на преминаването на химуса е придружено от рязка промяна в състава на чревната микрофлора и интензивно образуване на токсични продукти.

Прекомерното разтягане на чревната стена влошава нарушенията, причинени от исхемия на ентероцитите и е придружено от повишаване на чревната пропускливост, транслокация на бактерии и токсини през мембраната на гликокаликса в кръвта и лимфата. В допълнение, отлагането на течност в чревния лумен води до намаляване на BCC, което влошава хемодинамичните нарушения. Ето защо сериозно внимание заслужава профилактиката и лечението на чревния разрез, който играе особено важна роля в патогенезата на развитието на полиорганна дисфункция и неуспех на анастомозен шев при пациенти след операция.

Основни принципи за профилактика и лечение на функционална чревна недостатъчност:

• нормализиране на водно-електролитния баланс;
• декомпресия на стомашно-чревния тракт;
• премахване на болката;
• парентерално хранене;
• медикаментозно стимулиране на чревната подвижност

Фармакологичното стимулиране на чревната подвижност включва използването на прозерин или убретид; физиотерапия - използването на диадинамичните токове на Бернар. Ефективно средство за борба с болката и следоперативната чревна пареза е дългосрочната постоперативна епидурална анестезия. Употребата му допринася за по-ранното възстановяване на чревната подвижност дори след обширни коремни операции. Това може да се обясни както с увеличаване на спланхичния кръвен поток на фона на симпатикова блокада, причинена от епидурално приложение на локални анестетици, така и с намаляване на активността на симпатиковата нервна система, което води до повишаване на тонуса на сфинктера и намаляване на перисталтична активност на стомашно-чревния тракт.

Ако парезата продължава повече от 48 часа, е необходимо да се изключи наличието на такива усложнения като перитонит, абдоминален абсцес, механична чревна непроходимост.

Следоперативно гадене и повръщане

Следоперативното гадене и повръщане са чести усложнения на всяка хирургична интервенция, извършена под обща, регионална или локална анестезия. Тези явления са особено характерни за коремната хирургия, където честотата им варира от 8 до 92%, средно 20-40%. Рискът от следоперативно гадене и повръщане е особено висок при жени и лица, страдащи от болест на движението в транспорта („морска болест“).

Отрицателното психоемоционално оцветяване на това усложнение формира у пациента негативно отношение към качеството на медицинската помощ. В допълнение, повръщането може да причини сериозни, дори фатални усложнения: от аспирация на повърнато вещество в трахеята, при пациенти с потиснато съзнание или невъзстановен кашличен рефлекс, до разминаване на краищата на раната след лапаротомия и хемодинамични нарушения, дължащи се на увеличение при интраабдоминално, интраторакално и интракраниално налягане. Продължителното повръщане може да причини дехидратация и електролитен дисбаланс. Това усложнение значително увеличава времето, прекарано от пациентите в будното отделение, общата продължителност на стационарното лечение и съответно оскъпява неговата цена, като по този начин се превръща в икономически проблем.

За да се предотврати развитието на постоперативно гадене и синдром на повръщане, се използват както лекарства, така и други средства. Премедикацията е важно допълнение към локалната и регионална анестезия и анестезията. Потиска страха и безпокойството на пациента, повишава аналгетичния ефект на анестезията, намалява киселинността и обема на стомаха, намалява слюноотделянето и образуването на слуз в дихателните пътища, намалява ефекта на хистамина и намалява следоперативното гадене и повръщане. За премедикация се използват транквиланти (диазепам, мидазолам), антихолинергици (атропин), наркотици (фентанил, морфин) и антиеметици, антиациди и хистаминови антагонисти.

Добавянето на антихолинергици, като атропин, към наркотичните аналгетици при премедикация намалява честотата на следоперативно повръщане. Широкото използване на антихолинергици и антихистамини, фенотиазини, бутерофенони, бензодиазепини за предотвратяване на следоперативно гадене и повръщане не винаги е възможно поради високата вероятност от странични ефекти: екстрапирамидни разстройства, психосоматичен дискомфорт, късно възстановяване на невропсихичния статус и увеличаване на времето прекарани в следоперативно отделение.

5-HT3 антагонисти (трописетрон, ондансетрон, гранисетрон и доласетрон) са успешно използвани за лечение на индуцирано от химиотерапия повръщане при пациенти с рак, както и за предотвратяване на следоперативно гадене и повръщане. В клиничната практика се използват предимно Ондансетрон (Зофран) и Трописетрон (Навобан).

Продължителността на действие на трописетрон е 24 часа. За лечение и профилактика на следоперативно гадене и повръщане трописетрон се предписва в доза от 2 mg интравенозно на етапа на въвеждане в анестезия. Ондансетрон за предотвратяване на следоперативно гадене и повръщане се предписва в доза от 4 mg интравенозно на етапа на въвеждане в анестезия.

Метоклопрамидът няма седативни свойства, той реализира своя антиеметичен ефект отчасти чрез ефекта си върху 5-HT3 рецепторите, отчасти чрез повишаване на тонуса на езофагеалния сфинктер и ускоряване на изпразването на стомаха.

Ефедринът, индиректен симпатикомиметик, е ефективен при лечението на повръщане, дължащо се на хипотония по време на спинална анестезия.

Регургитация

Едно от най-страшните, често фатални усложнения при хирургични пациенти е регургитацията - пасивно изтичане на течно съдържание от стомаха в хранопровода, орофаринкса и дихателните пътища. Регургитацията обикновено се развива, когато стомахът е препълнен с течно съдържание при пациенти, които са в безсъзнание по различни причини. Рискът от регургитация по време на въвеждаща анестезия и трахеална интубация е особено висок при пациенти с перитонит, чревна обструкция и стомашно-чревно кървене.

Регургитацията води до синдром на Менделсон, ателектаза и аспирационна пневмония. Синдромът на Менделсон се развива при аспирация на кисело стомашно съдържимо с рН под 2, 5. Ако аспирираната течност има рН над 2, 5 (например жлъчка), последствията от проникването му в дихателните пътища са по-малко опасни. Клинично синдромът прилича на остър пристъп на бронхиална астма и се развива веднага или няколко часа след аспирация. Пациентът развива цианоза, експираторна диспнея, тахикардия с хипотония. При аускултация ясно се чуват силни свистящи хрипове. Понякога има картина на частичен или пълен бронхоспазъм. Рентгеновите лъчи разкриват неравномерно разположени области с повишена плътност ("пъстър бял дроб"). В тежки случаи настъпва бързо прогресиращо влошаване с развитие на белодробен оток. При по-леко протичане впоследствие възниква аспирационна пневмония.

Лечението на последствията от аспирацията на стомашно съдържимо в никакъв случай не е достатъчно ефективно и следователно всички мерки, които могат да предотвратят развитието на усложнения, са особено подходящи. На първо място, за да се предотврати регургитация, е необходимо да се изпразни стомаха през стомашна сонда. По време на въвеждане в анестезия и трахеална интубация - повдигане на главата на операционната маса и прилагане на техниката Sellick (енергичен натиск с три пръста върху тироидния хрущял, докато хранопроводът се притиска между тироидния хрущял и гръбначния стълб, предотвратявайки навлизането на течност в орофаринкса).

При регургитация, която вече е настъпила, на първо място е необходимо да се даде на пациента позицията на Тренделенбург и да се почисти устната кухина колкото е възможно повече с помощта на всмукване и туфери. Ако възникне регургитация след въвеждането на релаксанти и пациентът е в състояние на апнея и релаксация, е необходимо незабавно да се интубира и надуе маншета и след това да се пристъпи към освобождаване на дихателните пътища. За да направите това, след извършване на изкуствена вентилация и насищане на пациента с кислород, през ендотрахеалната тръба се вкарва катетър и, ако е възможно, аспирираната течност се аспирира от трахеята и двата главни бронха. След това в трахеята се излива 5-10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и отново се извършва аспирация. Тази процедура (лаваж), редуваща се с периоди от две до три минути изкуствена вентилация, се повтаря, докато от трахеята и бронхите започне да изтича бистра, безцветна течност. В същото време пациентът се инжектира интравенозно с 5-10 ml 2,4% разтвор на аминофилин и след края на промивката - 5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с 500 000 единици пеницилин (или друг антибиотик) и 100 mg хидрокортизон се излива в трахеята.

Контрол на диабета

Захарният диабет е едно от най-сериозните и често срещани съпътстващи ендокринологични заболявания. Петдесет процента от всички пациенти с диабет се подлагат на операция през целия си живот. Периоперативната заболеваемост и смъртност при пациенти с диабет е значително по-висока, отколкото при пациенти без диабет. Проблемите при лечението на пациенти с диабет, подложени на операция, са свързани с периода на гладуване и метаболитните ефекти на операцията. В периоперативния период е особено необходим внимателен гликемичен контрол за намаляване на протеолизата, липолизата, производството на лактат и кетони.

Адекватното лечение на пациента зависи от вида на диабета (инсулинозависим или неинсулинозависим), степента и спешността на операцията и времето за възстановяване на оралното хранене.

Голяма операция при пациент с инсулинонезависим захарен диабет е индикация за преминаване към инсулин. В случаите, когато има малка операция и нивото на кръвната захар е по-малко от 10 mmol / l, тогава не се предписва специфична терапия. Пациентът получава перорални хипогликемични лекарства при първото хранене.

Най-добрият контрол на диабета се постига чрез прилагане два пъти дневно на инсулин с кратко и средно действие. По-младите пациенти може да имат режим с единична фонова доза свръхдългодействащ инсулин заедно с краткодействащ инсулин, доставен в малки дози с помощта на джобен дозатор.

Ако е необходима спешна операция, едновременното приложение на инсулин и глюкоза се използва за бързо нормализиране на нивата на кръвната захар. Комбинацията от интравенозен разтвор на глюкоза с добавяне на инсулин към флакона е безопасна предпазна мярка; нито един от компонентите не може да бъде въведен случайно без другия и следователно се елиминира опасността от хипергликемия и, което е по-важно, хипогликемия. За осигуряване на адекватен прием на въглехидрати и енергия без прекомерен обем се използва 10% разтвор на глюкоза. Когато концентрацията на калий в кръвната плазма на пациента е под 3 mmol / l, в допълнение към инсулина към разтвора на глюкозата се добавят 20 mmol калиев хлорид. Изчисляването на дозата инсулин при различни нива на глюкоза в кръвта е дадено в раздел. 3.8.

В следоперативния период продължават 4-6 часови инфузии на 10% глюкоза заедно с 10 IU инсулин (Humulin S) и 10 mmol калиев хлорид преди хранене през устата. Когато оралното хранене се възстанови, те преминават към подкожен инсулин в дозата, използвана преди операцията. Проследяването на нивата на глюкозата в следоперативния период се извършва на всеки 2 до 6 часа, а уреята и електролитите - ежедневно.

Следоперативният период при инсулинонезависимия диабет е същият като при инсулинонезависимия диабет. При възобновяване на естественото хранене се предписват 8-12 единици разтворим инсулин преди всяко хранене. Пероралната терапия за диабет след операция става възможна, когато са необходими по-малко от 20 IU инсулин на ден за постигане на нормални нива на глюкоза.

Инфекция на операционна рана

По време на хирургични операции, въпреки внимателното спазване на принципите на асептиката и антисептиката, е невъзможно напълно да се избегне екзогенно и ендогенно бактериално замърсяване на зоната на хирургическа интервенция. Инфекцията в областта на хирургическата интервенция е най-честият тип следоперативни усложнения. Повечето съвременни профилактични режими са специално предназначени да намалят риска от септични усложнения от раната или инфекция на имплантирани материали като пейсмейкъри, съдови и ставни протези. Инфекциозните усложнения на раната са доста чести, според статистиката те се развиват в 2% от случаите на "чисти" и в 30-40% от случаите на "мръсни" хирургични интервенции. Бактериалната флора навлиза в раната от въздуха, кожата и кухите органи на пациента, с кръвен поток от отдалечени източници на инфекция, но понякога може да бъде въведена от ръцете на хирурга с инструменти, хирургическо бельо или превръзки.

За да се намали възможността от септични усложнения, е необходимо да се елиминират възможно най-много преди операцията всички възможни рискови фактори и да се повишат защитните сили на тялото на пациента. На първо място, е необходимо да се санират всички отдалечени огнища на инфекция в тялото на пациента, да се елиминира стафилококовата колонизация на носа и да се почистят напълно червата.

Значително намалява риска от заразяване на пациента с причинители на болнични инфекции чрез намаляване на периода на предоперативен престой на пациента в болницата. Това налага повечето прегледи и подготовка да се извършват амбулаторно. Най-простият и достъпен начин е правилната подготовка и обработка на хирургичното поле. Известно е, че обичайната практика за бръснене на кожата преди операция увеличава случаите на инфекция на рани при чисти операции със 100%. По-рационално е да се откаже бръсненето и подстригването на косата в областта на хирургическия достъп.

При пациенти със съпътстващи заболявания е необходимо да се сведе до минимум дозата на глюкокортикоидите, да се намали предоперативната антибиотична терапия и да се засили контролът на диабета. Въпреки това, не всички рискови фактори за инфекциозни усложнения могат да бъдат елиминирани и пациентът да бъде подготвен за операция. Особено трудно е да се предотврати развитието на гнойно-възпалителни усложнения в следоперативния период при извършване на спешни хирургични операции. В такива случаи методът на избор е използването на антибактериални лекарства.

Задачата на антибактериалната профилактика е да създаде бактерицидни концентрации на антибиотици в тъканите, изложени на бактериално замърсяване по време на операция - "антисептик отвътре". Целта на този метод на превенция не е пълното унищожаване на микроорганизмите от зоната на интервенция, а значително намаляване на нивото на замърсяване, което помага да се предотврати развитието на инфекция. Проучванията показват, че инфекцията в раната се развива, когато тя е замърсена, достигайки 10/5 степен на микробни тела в 1 g тъкан.

Рационалната антимикробна профилактика се основава на четири основни принципа:

• определяне на индикации за антибактериална профилактика;
• избор на подходящ антибиотик;
• въвеждането на антибиотик преди разреза на кожата;
• прекратяване на приема на антибиотици след операция.

Оценка и дефиниране на риска от септични усложнения

индикации за антибиотична профилактика

Като се вземат предвид голям брой различни фактори, допринасящи за развитието на инфекция в раната и различното им значение за развитието на септични усложнения, е изключително трудно да се определи степента на риск при конкретен пациент. Антибактериалната профилактика несъмнено е показана при пациенти, при които има вероятност да имат значително бактериално замърсяване на раната. На първо място, това се отнася за пациенти, подложени на операции на органите на стомашно-чревния тракт. Ето защо най-лесният начин за оценка на риска от инфекциозни усложнения по време на хирургични интервенции се основава на класификацията на хирургичните рани, в която има „чисти“, „чисти – замърсени“, „замърсени“ и „инфектирани или замърсени“ рани. (Таблица 3. 9).

При "чисти" операции антибактериалната профилактика не е показана. Само при наличие на допълнителни рискови фактори, като имплантиране на съдови протези, сърдечни клапи и пейсмейкъри, използване на кардиопулмонален байпас, ставно протезиране, интервенции при затворени фрактури, профилактично преди операцията се прилага антибиотик. Пластичната хирургия на външни коремни хернии с импланти и мамопластиката са противоречиви показания за профилактичното използване на антибиотици. Антибиотичната профилактика е показана за всички чисто-замърсени, замърсени и инфектирани рани. При инфектирани рани след интраоперативна профилактика се провежда курс на антибиотична терапия.

Въпреки че изчислената степен на замърсяване на раната е решаващ фактор за съдбата на хирургичната рана, тя не взема предвид редица други значими рискови фактори за развитието на инфекциозни усложнения. Възможно е по-точно да се определи рискът от септични усложнения чрез комбинация от показатели. В клиничната практика, за да се оцени рискът от инфекциозни усложнения след операцията и да се определят индикациите за профилактични антибиотици, е препоръчително да се използва комбинирана скала, която отчита не само степента на замърсяване на хирургическата рана, но и тежестта на заболяването на пациента. състояние и очакваните технически трудности на хирургическата интервенция. (Таблица 3. 10).

Индексът на риска от инфекциозни усложнения се определя от сумата от оценките по скалата на риска. Този индекс се изчислява за традиционни отворени хирургични интервенции. При извършване на ендоскопски хирургични интервенции рискът от инфекциозни усложнения в областта на операцията се намалява с една точка. При рисков индекс от 2 точки или по-висок се прогнозира висок риск от развитие на инфекциозни усложнения. Това е индикация за профилактично приложение на антибиотици. (Таблица 3. 11).

Изборът на антибактериално лекарство за профилактика

Изборът на лекарство за профилактика на инфекция при конкретен пациент зависи преди всичко от очаквания състав на микрофлората, присъстваща в хирургичната зона, както и от редица други фактори. Най-честите причинители на следоперативни инфекциозни усложнения са коагулазоотрицателни и Staphylococcus aureus, ентерококи и Escherichia coli. Малко по-рядко заболяването се причинява от Klebsiella, Proteus и някои други грам-отрицателни бактерии. При операции на дебелото черво, тазовите органи и в областта на главата и шията типични причинители на инфекциозни усложнения са анаеробни микроорганизми, най-често бактероиди.

Антибактериалното лекарство за предотвратяване на инфекциозни усложнения трябва:

• имат бактерицидна активност срещу вероятни патогени на инфекциозни усложнения;
• проникват добре в тъканите - рискови зони за инфекция;
• поддържат бактерицидна концентрация в тъканите през целия период на операцията;
• имат минимална токсичност;
• не повлияват фармакокинетичните свойства на лекарствата, използвани за анестезия;
• не предизвикват бързо развитие на резистентност на патогенни микроорганизми;
• да бъдат оптимални по отношение на цена / ефективност.

Цефалоспоринислужат като лекарства на избор за профилактика на инфекциозни усложнения при голямо разнообразие от хирургични интервенции (Таблица 3. 12).Предимствата на тези лекарства са техният широк антибактериален спектър на действие, безопасност и ниска цена. Поради тези свойства и относителното дългосрочно бактерицидно действие, цефазолин доминира в редица лекарства за профилактика на хирургични инфекции. Цефалоспорините от второ поколение (цефуроксим, цефокситин) служат като профилактично средство главно при колоректална хирургия и при абдоминална травма. Лекарствата от трето поколение (цефотаксим) са скъпи, не са по-ефективни и предизвикват бактериална резистентност. Широкото им използване като профилактично средство няма достатъчно основания. Те могат да се използват в случаи на риск от полимикробна инфекция - при операции на дебелото черво и ректума, при проникващи рани на коремната кухина и перфорация на апендикса.

При повечето чисти и чисто-замърсени хирургични интервенции, наред с употребата на цефалоспорини, е възможно да се използват и защитени пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина). При висок риск от инфекция с метицилин-резистентни щамове на стафилококи и други проблемни микроорганизми, както и при наличие на алергия към цефалоспорини, е оправдано използването на резервни антибиотици, по-специално ванкомицин, като профилактично средство.

Ванкомицин- много популярна алтернатива за превенция на хирургични инфекции, причинени от грам-положителни бактерии, но широкото й използване трябва да се избягва. Ванкомицинът не е много удобен за профилактика, тъй като приложението му може да намали кръвното налягане и дори сърдечен арест. За да се избегнат подобни усложнения, той трябва да се прилага много бавно: безопасна инфузия на 1 g ванкомицин изисква поне един час. Разширяването на показанията за употреба на ванкомицин доведе до появата на резистентни към ванкомицин щамове на ентерококи. Такива щамове на ентерококи са много трудни за лечение и тяхното присъствие е изпълнено с опасност от появата на резистентен на ванкомицин staphylococcus aureus.

Ванкомицин се използва за първична профилактика при алергия към цефалоспорини, съдови протези и сърдечни клапи, ставни протези и особено при риск от инфекция с метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus или епидермален Staphylococcus aureus. В тези случаи еднократна доза, приложена непосредствено преди операцията, е достатъчна за профилактика, ако операцията продължи не повече от 6 часа. При по-продължителна операция е необходимо допълнително приложение на антибиотик. Профилактиката завършва след въвеждането на две дози от лекарството.

Разгледаните препоръки за антибактериална профилактика са до известна степен ориентировъчни и могат да бъдат модифицирани в зависимост от конкретната клинична ситуация, "ландшафта" на микрофлората на хирургичната болница и наличието на лекарства.

Режим на антибиотична профилактика

Взаимодействието между попадналите в раната бактерии и антибиотиците, прилагани за профилактика, до голяма степен определя хода на раневия процес. Експериментални и клинични проучвания показват, че профилактиката е най-ефективна, когато антибиотикът проникне в тъканта, преди бактериите да могат да навлязат след кожния разрез. Ефективността на превенцията е значително намалена с въвеждането на антибиотици след началото на операцията и тяхното използване 3 часа след началото на операцията не дава никакъв ефект. Оптималното трябва да се счита за интравенозно приложение на средна терапевтична доза антибиотик 1 час преди операцията.

Съвременната тенденция е да се ограничава продължителността на профилактиката. Режимите, състоящи се само от една предоперативна доза антибиотик, са толкова ефективни, колкото и по-дългите режими. В повечето ситуации единична доза антибактериално лекарство непосредствено преди операцията обикновено е достатъчна за предотвратяване на инфекциозни усложнения. Но ако операцията продължи повече от 6 часа, тогава е необходимо допълнително приложение на антибиотик. Втората доза може да се приложи 3-4 часа по-късно (време, съответстващо на полуживота на използвания антибиотик) от началото на профилактиката. След две инжекции антибиотичната профилактика трябва да се прекрати. Ползите от по-дълъг режим не са доказани, въпреки че много хирурзи все още предпочитат профилактика за 24 часа или дори повече, като се позовават на оперативни трудности или замърсяване на операционното поле. Схеми за профилактика, по-дълги от 24 часа, са неприемливи. Разбира се, при интраоперативна идентификация на инфекция, например при неочаквано откриване на перфорация на кух орган по време на операция, профилактичният режим може да се превърне в курс на лечение.

Трябва да се отбележи, че рационалното използване на антибиотици е само един важен аспект в ефективната стратегия за превенция на инфекция, свързана с операция. Ранното отстраняване на тръбите, дренажите, интравенозните катетри и устройствата за инвазивно наблюдение намалява риска от инфекция с болничната микрофлора. Внимателното спазване на правилата за асептика, щадяща хирургична техника при обработка на тъкани, намаляване на зоната на коагулационна некроза, измиване на раната и стриктно спазване на показанията за използване на дренажи и тампони е най-добрият начин за намаляване на честотата на инфекциозни следоперативни усложнения.

дндокардит и инфекция на протези

Хирургичните и ендоскопските интервенции на орофаринкса, дихателните пътища, коремните органи и пикочно-половия тракт могат да бъдат придружени от преходна бактериемия. При пациенти, които преди това са били подложени на имплантиране на сърдечна клапа или съдова замяна, преходната бактериемия може да доведе до развитие на ендокардит или инфекция на съдовата протеза. За да се предотвратят подобни усложнения, е необходимо да се използват антибактериални лекарства преди операцията. При операции на орофаринкса и горните дихателни пътища се препоръчва перорално приложение на 3 g амоксиклав един час преди операцията и 1,5 g 6 часа след първата доза. При хирургични интервенции на стомашно-чревния тракт, жлъчните пътища и урогениталния тракт трябва да се приложат 3 g ампицилин и 80 mg гентамицин интравенозно един час преди операцията.

Хеморагични усложнения

Кървенето, което възниква по време на хирургична операция, често представлява заплаха за живота на пациента и винаги усложнява действията на хирурга. За да се намали рискът от масивно кървене, е необходимо на първо място да се премахнат нарушенията на пациента в системата на хемостазата. При пациенти с първоначални нарушения в системата на хемостазата нивото на липсващия фактор трябва да се повиши до 100% за безопасна хирургична операция. След операцията през първите 4 дни трябва да се поддържа поне 60%. Следващите 4 дни (до отстраняването на конците, сондите и дренажите) трябва да бъде поне 40%.

За тази цел обикновено се използва трансфузия на прясна замразена плазма или отделни коагулационни фактори.

Напоследък много по-често трябва да се справят с патологията на системата за хемостаза, причинена от употребата на лекарства, които инхибират функцията на тромбоцитите и действието на индиректни антикоагуланти. Лекарствата, които засягат функцията на тромбоцитите, се използват широко в амбулаторната практика. Много пациенти приемат ежедневно ацетилсалицилова киселина, клопидогрел или тиклопидин, както е предписано от лекар, за подобряване на коронарния кръвен поток и лечение на нарушения на кръвообращението в долните крайници. Пациентите сами прилагат евтини и лесно достъпни нестероидни противовъзпалителни лекарства за главоболие, артрит, спортни травми, дисменорея и други състояния. Еднократна доза от някое от тези лекарства неизменно намалява функцията на тромбоцитите. Като се има предвид, че нормалният полуживот на циркулиращите тромбоцити е 7-10 дни, препоръчително е тези лекарства да бъдат прекратени поне три дни преди операцията. При пациенти с намален брой тромбоцити е желателно ранното спиране.

Често има и пациенти, които приемат варфарин дълго време за предотвратяване на тромбоемболични усложнения след остра венозна тромбоза, имплантиране на кава филтър или смяна на сърдечна клапа. Ако е необходимо да се извърши операция при такива пациенти, индиректните антикоагуланти се отменят 4 дни преди операцията поради високия риск от интраоперативно кървене. През този период се провежда антитромботична профилактика с натриев хепарин. (Фиг. 3. 1).При необходимост от спешна операция се прилага прясно замразена плазма за бързо нормализиране на хемостазата.

При прогнозиране на голяма кръвозагуба преди операцията се използва и селективна емболизация на артериалните съдове, захранващи органа за отстраняване. Подобен метод за предотвратяване на масивно кървене се използва по-често при разширени и комбинирани онкологични операции, придружени от отстраняване на значителна маса богато кръвоснабдени тъкани.

Вторично стомашно-чревно кървене

Преразпределението на кръвотока при различни заболявания и големи операции води до исхемия на стомашната лигавица и разрушаване на защитната бариера, която я предпазва от действието на солната киселина. Обратната дифузия на водородни йони в стомашната лигавица води до нейната язва и често е придружена от стомашен кръвоизлив. Най-високият риск от стомашно-чревно кървене е при пациенти, които преди това са приемали нестероидни противовъзпалителни средства, които страдат от пептична язва и ерозивен гастрит и които са в тежко състояние поради различни причини:

• дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация;
• DIC;
• масивна загуба на кръв;
• сепсис;
• изгаря над 30% от тялото.

Съпътстващата чернодробна и бъбречна недостатъчност са допълнителни рискови фактори за развитието на стресови лезии на стомашно-чревния тракт и също се вземат предвид при определяне на показанията за използване на фармакологична профилактика на кървене. (Таблица 3. 13).

Преди извършване на планирани хирургични интервенции, пациентите трябва предварително да спрат приема на нестероидни противовъзпалителни средства, да лекуват заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, последвани от ендоскопски контрол.

При пациенти с висок риск от кървене за профилактика, намалете киселинността на съдържанието на стомаха или предпазете лигавицата с цитопротектори. Продължителността на профилактичната употреба на тези лекарства зависи от продължителността на рисковия фактор.

За намаляване на киселинността се предписват блокери на хистамин Н2 рецептори и инхибитори на протонната помпа. Като се имат предвид свързаните с възрастта промени в сърдечно-съдовата система, възрастта над 65 години може да бъде противопоказание за употребата на блокери на Н2-рецепторите, които имат отрицателен инотропен и хронотропен ефект върху сърцето. Енцефалопатията от всякакъв произход също е относително противопоказание за употребата на блокери на H2 рецептори, тъй като тези лекарства могат да повлияят психичното състояние поради действието си върху хистаминоподобните рецептори в централната нервна система. Като се имат предвид страничните ефекти на блокерите на Н2-рецепторите, трябва да се признае, че оптималното фармакологично средство за превенция е използването на инхибитори на протонната помпа. Обикновено се използва омепразол.

Дозировката на това лекарство зависи от "увреждащото значение" на рисковия фактор. По-специално, при дихателна недостатъчност, коагулопатия и тежък сепсис, дозата на омепразол трябва да бъде 40 mg 2 пъти дневно интравенозно. При наличие на етиопатогенетични фактори с по-малко значение, дозата може да бъде намалена до 40 mg 1 път на ден. За профилактика на стресови язви по-често се използва болус интравенозно приложение (40 mg за 10 минути), а за предотвратяване на рецидив или лечение на кървене, продължително интравенозно приложение: 80 mg омепразол за 15 минути, след това 8 mg / h за 72 часа, след това 20 mg per os до окончателното излекуване.

Целостта на лигавицата се поддържа от цитопротектори. Суспензия на сукралфат (1 g от лекарството се разтваря в 10-20 ml стерилна вода) се инжектира в стомаха през назогастрална сонда на всеки 6-8 часа. Сукралфатът е сравним по ефективност с H2-блокерите и антиацидите, докато лекарството не влияе върху бактерицидната активност на стомашния сок. Важна роля за предотвратяване на образуването на стресови язви в стомаха играе ранното ентерално хранене чрез сонда, особено когато лекарствата се прилагат директно в червата.

Венозни тромбоемболични усложнения

В момента ПЕ е една от най-честите причини за смърт след различни хирургични операции. Известно е, че пет от всеки 1000 възрастни, подложени на операция, умират от масивна белодробна емболия. Установено е, че в по-голямата част от случаите на белодробна емболия източникът му са вените на долните крайници и таза. Честотата на дълбока венозна тромбоза при липса на профилактика е много висока и при някои категории пациенти достига 50-60% ( ориз. 3.2) . Много по-рядко източниците на БЕ са локализирани в горната празна вена и нейните притоци, както и в десните части на сърцето. Адекватната профилактика може значително да намали риска от тромбоемболични усложнения, които застрашават живота на пациента.

Оценка на риска от тромбоемболични усложнения

Хипотетичният риск от дълбока венозна тромбоза и БЕ съществува при всеки пациент. Въпреки това, при определени категории пациенти рискът от развитие на тромбоемболични усложнения е различен. Днес рискът от тромбоемболични усложнения се оценява с помощта на добре известни рискови фактори:

¨ тромбофилия;

¨ продължително обездвижване;

¨ травма или операция;

злокачествен тумор;

¨ предишна ДВТ или БЕ;

¨ наличието на кава филтър или катетър във вена;

¨ разширени вени по краката;

¨ хронична сърдечна недостатъчност;

¨ възраст над 60 години;

¨ наднормено телесно тегло;

¨ бременност, раждане;

¨ употребата на орални контрацептиви;

¨ хормонозаместителна терапия при жени.

Сред рисковите фактори за развитие на тромбоза на първо място е тромбофилията. Честотата му при пациенти с дълбока венозна тромбоза достига 10%. Пациенти с вродена хомозиготна тромбофилия, при които рискът от дълбока венозна тромбоза и БЕ е особено висок, определено трябва да получат подходяща профилактика в съответствие с клиничната ситуация. В допълнение към тромбофилията, комбинацията от два или повече рискови фактора при даден пациент трябва да насочи лекаря към възможността за тромбоза при даден пациент и към необходимостта от подходяща индивидуална профилактика на това опасно усложнение.

Индивидуалната тактика за профилактика на венозна тромбоемболия зависи от степента на риск от тромбоза при конкретен пациент. За практически цели обикновено се разграничават три степени на риск от венозни тромбоемболични усложнения: ниска, умерена и висока. Нивата на риск от следоперативна дълбока венозна тромбоза при хирургични пациенти, с изключение на ортопедични и травматологични пациенти, които винаги са изложени на висок риск, са представени в раздел. 3.14.

Методи за профилактика на остра венозна тромбоза

Все още няма надеждни начини за възстановяване на антитромбогенната активност на съдовата стена. Следователно, профилактиката на венозна тромбоемболия се основава на корекцията на два компонента на триадата на Вирхов - увеличаване на скоростта на венозния кръвен поток и намаляване на скоростта на коагулация на кръвта.

Ефективността на различни методи за профилактика на остра венозна тромбоза е представена в ориз. 3. 3.

Ранното следоперативно активиране на пациентите намалява венозния застой и риска от тромбоемболични усложнения. На пациентите, които са показани за продължителна почивка на легло, се поставят специални еластични антитромботични чорапи и се извършва интермитентна пневматична компресия на долните крайници. За да се намали скоростта на съсирване на кръвта, се използват антиагреганти и антикоагуланти. Ефективността на тези методи за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза е различна. . Най-ефективните начини за предотвратяване на венозна тромбоза са ускоряване на кръвния поток и антикоагулантна терапия. Ролята на ацетилсалициловата киселина в превенцията на дълбока венозна тромбоза остава спорна. Въпреки че резултатите от мета-анализ на проучвания по този въпрос, представен от Комитета за изследване на антитромбоцитните агенти, показват способността на ацетилсалициловата киселина да намалява честотата на дълбока венозна тромбоза, активността на това лекарство все още изглежда недостатъчна .

Оценявайки възможността за използване на директни и индиректни антикоагуланти за профилактика на остра постоперативна венозна тромбоза, трябва да се отбележи, че честотата на масивните хеморагични усложнения по време и след него е значително по-висока при използване на перорални антикоагуланти, отколкото при предписване на хепарини. Това не позволява широкото използване на тази група лекарства за профилактика на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия при хирургични пациенти. Оптималният метод за специфична антикоагулантна профилактика на постоперативна венозна тромбоза трябва да се счита за използването на хепарини с ниско молекулно тегло: натриев еноксапарин, натриев далтепарин, калциев надропарин.

Избор на метод за превенция

Изборът на метод за превенция зависи от степента на риск от развитие на остра тромбоза. (Таблица 3. 15).В групата с нисък риск от венозни тромбоемболични усложнения трябва да се използват евтини превантивни мерки, които отдавна са известни на лекарите: възможно най-ранно активиране на пациентите и еластична компресия на краката, за което е по-предпочитано използването на специални антитромботични средства. чорапи, а не еластични бинтове.

Умереният риск от развитие на тромбоемболични усложнения налага необходимостта от допълнително профилактично приложение на антикоагуланти. Обикновено се използват малки дози хепарин: 5000 единици. два или три пъти на ден под кожата на корема. Профилактичното подкожно прилагане на ниски дози стандартен хепарин не повлиява скоростта на коагулация и е безопасно и ефективно при пациенти с умерен риск. Първата доза от лекарството се прилага 2 часа преди операцията, а след това на всеки 12 часа след операцията в продължение на 6 дни. Понастоящем в международната клинична практика се предпочитат хепарините с ниско молекулно тегло, тъй като те са по-удобни за употреба и броят на хеморагичните усложнения е по-малък. За профилактични цели една подкожна инжекция на ден (първата инжекция трябва да се направи 12 часа преди операцията) на такова лекарство, например еноксапарин натрий в доза от 20 mg при умерен риск или 40 mg при висок риск от тромбоемболични усложнения , е напълно достатъчно. Основно важно е да се започне профилактика преди операцията, тъй като при повечето пациенти тромбозата започва да се образува още на операционната маса. Само при опасност от значително интраоперативно кървене, хепаринова профилактика може да започне няколко (обикновено 6) часа след завършване на хирургическата интервенция.

Алтернативна препоръка за пациентите в тази група е интермитентната пневматична компресия, която трябва да се започне на операционната маса преди операцията и да продължи до края на почивката на легло. Този метод за ускоряване на кръвния поток е препоръчително да се използва при пациенти с висок риск от кървене и риск от кръвоизливи. Този метод за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза е основният по време на неврохирургични и офталмологични интервенции, при които дори минималният кръвоизлив представлява огромен риск, а антикоагулантите значително увеличават този риск.

При висок риск от тромботични усложнения е препоръчително да се комбинира профилактичното приложение на антикоагуланти с методи за ускоряване на венозния кръвен поток в долните крайници.

След операцията трябва да се предписват директни антикоагуланти поне 7-10 дни. Въвеждането им е необходимо до пълното мобилизиране на пациента. Необходимостта от дългосрочна фармакологична профилактика може да възникне при персистиращи рискови фактори (невъзможност за пълно възстановяване на физическата активност, химиотерапия, естрогенна терапия и др.). В тези случаи се използват нискомолекулни хепарини или се използват перорални антикоагуланти. В непосредствения следоперативен период не се препоръчва назначаването на индиректни антикоагуланти поради високата честота на хеморагичните усложнения, като в същото време такива лекарства се използват успешно в късния следоперативен период, както и при пациенти, които не са подложени на хирургични интервенции.

В специални случаи (хирургична интервенция при пациенти с тромбоза на илеокавалния сегмент или на фона на белодробна емболия), в допълнение към предписването на горните средства, трябва да се обмисли имплантирането на подвижен кава филтър или плицирането на долната куха вена.

При определяне на показанията за операция при всеки пациент винаги е необходимо да се вземе предвид рискът от операция, включително вероятността от усложнения. Необходимостта от предоперативна профилактика на усложненията в момента е извън съмнение: тя спасява живота и здравето на много пациенти. Предотвратяването на възможни усложнения може да изглежда като много времеемко и много скъпо „удоволствие“, тъй като изисква определени разходи. Лечението на развитите усложнения обаче е много по-скъпо и не винаги ефективно. Ето защо тяхната профилактика трябва да бъде включена в стандартите за лечение на всички пациенти в хирургичните клиники без изключение.

Опростена система за оценка на тежестта на състоянието и прогнозата (SAPS)

(J.-R. Le Gall et al., 1984). Таблица 3. 1.

Глазгоу кома скала* Таблица3. 2.

Прогнозиране на вероятността от летален изход от систематаSAPS.

Таблица3 . 3.

Рискови фактори за сърдечно-съдови усложнения

Таблица 3. 4.

Степента на риска от сърдечно-съдови усложнения

(H. H. Weitz и L. Goldman, 1987) Таблица 3.5.

Рискът от развитие на сърдечни усложнения при различни

видове хирургия

(Eagle K. A. et al, 1996) Таблица 3. 7.

Доза инсулин в 500 ml 10% разтвор на глюкоза

при различни нива на кръвната захар Таблица 3. 8.

Степента на замърсяване на зоната на операцията

с различни видове хирургични интервенцииТаблица 3.9.

Скала на риска от инфекциозни усложнения в областта на операцията

Таблица 3. 10.

Индекс на риска от инфекциозни усложнения в областта на операцията

и показания за профилактични антибиотици

Таблица3 . 12.

Рискови фактори за стомашно-чревно кървене

(Cook D.J., 1994) Таблица 3. 13.

Нива на риск от остра венозна тромбоза

при хирургични пациенти Таблица3 . 14.

* Малки операции: некоремни, по-малко от 45 минути.

Големи операции: коремни операции и всички други

с продължителност над 45 минути.

** Рискът се повишава при: инфекция, разширени вени, общ

неподвижност.

Предотвратяване на тромбоемболични усложнения

при различна степен на риск Таблица 3. 15.

*Тези мерки трябва да се прилагат при всички пациенти без изключение.