Нови тенденции в медицината в лечението на исхемичната болест на сърцето. Лечение на коронарна артериална болест: лекарства. Исхемична болест на сърцето - лечение, лекарства и симптоми. Лечение на вазоспастична форма на ангина пекторис

В момента все още не е разработен лекарствакоито са в състояние да излекуват напълно такова сериозно заболяване като исхемичната болест на сърцето. Това е заотносно назначаването на специални средства за начална фазаразвитие на заболяването, за да се предотврати по-нататъшното му прогресиране.

Навременна диагностика и активен старттерапевтичните и превантивните мерки могат да забавят по-нататъшния ход на патологията, да елиминират до известна степен негативните симптоми и да помогнат за предотвратяване на усложнения. С помощта на добре предписани лекарства подобрете качеството на живот и удължете продължителността на живота.

Това е ред ключови точки, които заедно създават условия за успешно лечениезаболявания като цяло, а именно назначаването е показано:

• Специални антихипертензивни лекарства, предназначени за нормализиране на кръвното налягане.
• Инхибитори (ACE, ангиотензин-2 ензимни блокери).
• Бета блокери.
• Ангиотензин-2 рецепторни блокери.
• сърдечни гликозиди.
• Нитрати.
• Средства, които влияят на вискозитета на кръвта.
• Диуретици.
• Лекарства, които регулират нивата на кръвната захар.
• Нестероидни противовъзпалителни средства.
• Антихипоксанти.
• Витаминни комплекси.

внимание!За успешното лечение са необходими редица задължителни фактори, освен задължителния прием на лекарства, предписани от лекар.

Задължително премахване на всички негативни фактори - необходимо условиеза пациенти с коронарна артериална болест. Само в този случай може да се говори за някаква положителен резултаттерапия.

Пациентът трябва:

• Променете начина на живот.
• Отказвам лоши навици(тютюнопушене, алкохол и др.).
• Осигурете мерки за нормализиране на нивата на кръвната захар и холестерола.
• Следете индикатори кръвно налягане.
• Събудете се.
• Избягвайте стреса, когато е възможно.
• Водете активен начин на живот и др.

Вземете лекарствата, предписани от кардиолога, не трябва да бъде от време на време, а постоянно. Лечението се извършва изключително под наблюдението на специалисти, замяната на лекарствата и коригирането на дозата, ако е необходимо, се извършва само от лекар. Приемът на лекарства е показан през целия живот от момента на поставяне на диагнозата.

При влошаване на здравословното състояние трябва да се извърши нов преглед и лечение в специализиран медицински кардиологичен център или в кардиологичното отделение на болницата по местоживеене. Също така се препоръчва провеждането на редовни курсове на терапия в болница, независимо от състоянието, за да се предотвратят усложнения. Хубави резултатиполучени в кардиологични санаториуми, където са предвидени специални програми за такива пациенти.

Терапията на ИБС винаги е комплексна. Само в този случай има голяма вероятност за успех на терапевтичните мерки.

антихипертензивни средства иангиотензин-2 ензимни блокери при лечението на ИБС

Колебанията в кръвното налягане и повишаването на неговите показатели до значителни стойности имат изключително негативен ефект върху състоянието на коронарните съдове, както и върху състоянието на други органи и системи на тялото.

Резултат високо кръвно наляганеотносно IBS:

1. Притискане на коронарните и други съдове.
2. хипоксия.

Нормализиране на кръвното налягане до приемливо представянее ключов фактор в цялостната терапевтична и предпазни меркис диагноза CAD.

Нормално кръвно налягане при коронарна артериална болест

Целево ниво 140/90 мм. rt. Изкуство. и дори по-малко (повечето от пациентите).

Оптималното ниво е 130/90 (за пациенти с диабет).

Задоволително ниво 130/90 мм. rt. Изкуство. (за пациенти с диагностицирано бъбречно заболяване).

Дори повече ниски ставки– за пациенти, които имат различни тежки съпътстващи заболявания.

Примери:

ACE

ACE принадлежи към класа ангиотензин-2 ензимни блокери. Именно този ензим е "виновен" за механизма за задействане на повишаване на кръвното налягане. В допълнение, ангиотензин-2 Отрицателно влияниена функционално състояниесърце, бъбреци, кръвоносни съдове.

Данни. Понастоящем са получени много данни за положителния ефект на АСЕ върху тялото на пациенти, страдащи от коронарна артериална болест. Прогнозата при приемане на инхибитори на ангиотензин ензима е по-благоприятна, тъй като сега тези лекарства се предписват много широко (при наличие на сериозни противопоказания и значителни странични ефекти.)

Някои лекарства, които принадлежат към групата на АСЕ:

• Лизиноприл
• Периндоприл.

Дългосрочната употреба или прекомерните дози при някои пациенти причиняват редица странични ефекти, често срещано оплакване. Затова АСЕ се използват само по препоръка на кардиолог.

Инхибитори на ангиотензин рецепторите

В някои случаи тази група лекарства (АРБ) има по-голям ефект, тъй като терапевтичен ефектв този случай той е насочен към ангиотензиновите рецептори, а не към самия ангиотензин. Рецепторите се намират в миокарда и други органи.

Ангиотензин рецепторни блокери (ARB):

• Ефективно понижаване на кръвното налягане.
• Намалете риска от уголемяване на сърцето (елиминирайте риска от хипертрофия).
• Допринасят за намаляване на съществуващата хипертрофия на сърдечния мускул.
• Може да се предписва на пациенти, които не могат да понасят блокери на ангиотензин ензим.

АРБ се използват по предписание на кардиолог за цял живот.

Списък на фондовете:

1. Лосартан и неговите аналози:

1. Валсартан и неговите аналози:

1. Кандесартан и неговия аналог Атаканд
2. Telmisartan, аналог на Micardis и др.

Изборът на лекарството се извършва само от кардиолог, който взема предвид всички налични фактори - вида на заболяването, тежестта на протичането му, индивидуалните прояви на симптомите, възрастта, съпътстващите заболявания и др.

Лекарства за подобряване на функционалните способности на сърцето

Тази група лекарства е предназначена за продължителна употреба и има за цел да подобри дейността на миокарда.

Продуктите са създадени специално за блокиране на надбъбречните рецептори и други хормони на стреса.

Действие:

• Намален пулс.
• Нормализиране на кръвното налягане.
• Общо благоприятно въздействие върху сърдечния мускул.

Показания:

• постинфарктно състояние.
• Левокамерна дисфункция (със или без съпътстваща сърдечна недостатъчност, при условие че няма противопоказания).

Курсове:

Продължителна употреба.

Краткосрочен прием.

Противопоказания:

• Бронхиална астма.
• Диабет (тъй като бета-блокерите могат да повишат кръвната захар).

Примери:

• Анаприлин (остарял, но все още предписан)
• Метопролол, Егилок
• Бизопролол, Конкор
• без билет

Тази група лекарстваПроектиран за бързо освобождаване болкова атака(ангина пекторис).

• Нитроглицерин, Нитроминт
• Изосорбид динитрат, Isoket
• Мононитрат, Monocinque.

Резултат от приложението:

• Разширяване на коронарните съдове.
• Намаляване на притока на кръв към сърдечния мускул поради разширяването на дълбоките вени, в които се натрупва кръв.
• Намалена нужда от кислород на сърцето.
• Аналгетичният ефект се дължи на съвкупността от общия терапевтичен ефект.

внимание! При продължителна употреба на такива лекарства възниква пристрастяване и те не могат да имат ефект.

СЛЕД ПАУЗА В ПРИЕМАНЕТО ДЕЙСТВИЕТО СЕ ВЪЗСТАНОВЯВА.

сърдечни гликозиди

Назначава се при наличие:

• предсърдно мъждене
• Силно подуване.

Примери:

• Дигоксин

Действие:

• Засилване на сърдечните контракции.
• Забавяне на сърдечната честота.

Особености:

Развитието на голям брой отрицателни странични ефекти, докато едновременното приложение, например с диуретици, повишава риска страничен ефекти яркостта на нейното проявление. Такива лекарства се предписват рядко и само при ясни показания.

• не повече от 5 mmol/l (общ холестерол),
• не по-високо от 3 mmol / l (ниво на липопротеини, "лош" холестерол с ниска плътност);
• не по-ниска от 1,0 mmol / l („добър“ холестерол с висока плътност, липопротеини).

внимание! Не по-малко от важна роляиграят индекси на атерогенност и количеството на триглицеридите. Цяла група пациенти, включително тежко болни от диабет, се нуждаят от постоянен контролтези показатели, заедно с изброените по-горе.

Примери за някои лекарства (група статини):

• Аторвастатин

В допълнение към приемането на такива средства, задължителен елемент от програмата за лечение и профилактика е нормализирането на храненето. Не е достатъчно да използвате един, дори най-много ефективна диетабез лекарства и обратното. Алтернативните методи са добро допълнение към основното лечение, но не могат напълно да го заменят.

Лекарства, които влияят на вискозитета на кръвта

При висок вискозитеткръвта повишава риска от тромбоза в коронарните артерии. Освен това, вискозна кръвпречи на нормалното кръвоснабдяване на миокарда.

Ето защо, при лечението на ИБС се използват активно специални средства, които са разделени на две групи:

• Антикоагуланти
• Антиагреганти.

Това е най-често срещаният, ефективен и налично лекарствоза разреждане на кръвта, което се препоръчва за употреба при наличие на коронарна артериална болест за дълго време.

Доза:

70 - 150 mg на ден. Дозата често се увеличава след сърдечна операция.

Противопоказания:

• Заболявания на стомашно-чревния тракт (язва на стомаха)
• Заболявания хемопоетична система.

Този антикоагулант се предписва за постоянна форма на предсърдно мъждене.

Действие:

• Осигуряване на поддържане на показателите INR (съсирване на кръвта).
• Разтваряне на тромби.
• Нормалното ниво на INR е 2,0 - 3,0.
• Основен страничен ефект:
• Възможност за кървене.

Характеристики на рецепцията:

• след цялостен преглед
• под контрол лабораторни изследваниякръв.

Използваният в момента критерий за контрол на кръвната захар, който показва количеството глюкоза в пациента през последните седем дни, е определянето на нивото на гликирания хемоглобин. Един анализ за всеки отделен случай не може да даде пълна картина на хода на заболяването.

норма:

HbA1c (гликиран хемоглобин) не повече от 7%.

Стабилизирането на кръвната захар се постига чрез нелекарствени мерки:

• с помощта на специална диета
• увеличаване на физическата активност
• намаляване на наднорменото телесно тегло.

Освен това, ако е необходимо, се предписват лекарства (от ендокринолог).

Други лекарства - диуретици, антихипоксанти, нестероидни противовъзпалителни средства

Диуретици (диуретици)

Действие:

• Понижаване на кръвното налягане (в ниски дози).
• За отстраняване на излишната течност от тъканите (високи дози).
• Със симптоми на застойна сърдечна недостатъчност (високи дози).

Примери:

• Лазикс

Някои от лекарствата имат ефект на повишаване на захарта, така че се използват с повишено внимание при диабет.

Антихипоксанти

Действие:

Намаляване на нуждата на сърдечния мускул от кислород (на молекулярно ниво).

Пример за инструмент:

Нестероидни противовъзпалителни средства

NVP доскоро бяха често използвани от пациенти с коронарна артериална болест. Мащабни проучвания в Америка потвърдиха отрицателен ефекттези лекарства при пациенти с миокарден инфаркт. Проучванията показват по-лоша прогноза за такива пациенти в случай на използване на NVPS.

Примери за средства:

• диклофенак
• Ибупрофен.

1. Никога не трябва да приемате някое от най-скъпите и популярни лекарства, които са помогнали добре на роднина или приятел, дори ако той има същата диагноза като вас. Неграмотният избор на лекарство и неговата неоптимална дозировка не само няма да помогнат, но и ще навредят на здравето.
2. Категорично е невъзможно да се избират лекарства според инструкциите за тях, които се съдържат в опаковката. Вложката е дадена с информационна цел, но не и за самолечение и избор на дози. Освен това дозите, посочени в инструкциите, и тези, препоръчани от кардиолога, могат да се различават.
3. Не трябва да се ръководите при избора на лекарства от реклама (телевизия, медии, вестници, списания и др.). Това важи особено за различни "чудодейни" лекарства, които не се разпространяват чрез официалния аптечна верига. Аптеките, които имат право да продават лекарства, също трябва да получат специален лиценз, потвърждаващ това право. Дейността им се наблюдава редовно от съответните органи. Безскрупулни дистрибутори, чиято дейност не може да бъде контролирана, често обещават почти мигновено излекуване в такива случаи и често се застъпват за пълното изключване на традиционните лекарства, предписани от лекар, от курса на лечение. Това е изключително опасно за пациенти, страдащи от любими форми на коронарна артериална болест.
4. Не трябва да се доверявате на избора на лекарства на аптечен работник. Такъв специалист има други задачи. Лечението на пациенти не е от компетенциите на фармацевта, дори и да има достатъчно опит в своята област.
5. Правилно предписвайте лекарството, определете продължителността на лечението, изберете оптимални дози, анализирам лекарствена съвместимости само опитен кардиолог с богат опит може да вземе предвид всички нюанси клинична практика. Лекарят избира лечението само след цялостен, сериозен и доста дългосрочен преглед на тялото, който включва хардуер и лабораторни изследвания. Не пренебрегвайте препоръките на експертите и отказвайте такова изследване. Лечение на ИБСне е лесна задача и не е бърза.
6. В случай, когато лекарствена терапияне дава желания ефект, на пациента обикновено се предлага операция. Не е нужно да се отказвате от него. Успешна операция с тежко протичанеИБС е в състояние да спаси живота на пациента и да го издигне на ново, по-добро ниво. Съвременната кардиохирургия е постигнала осезаем успех, т.к хирургична интервенцияне бой се

Изводи.Терапията за диагностициране на коронарна болест на сърцето трябва да се провежда през целия живот. Същото може да се каже и за наблюдението от специалисти. Невъзможно е да спрете лекарството сами, тъй като рязкото отмяна може да причини сериозни усложнения, като миокарден инфаркт или сърдечен арест.

Стараем се да предоставяме най-актуалните и полезна информацияза вас и вашето здраве. Материалите, публикувани на тази страница, са с информационна цел и са предназначени за образователни цели. Посетителите на уебсайта не трябва да ги използват като медицински съвет. Определянето на диагнозата и изборът на метод на лечение остава изключителна прерогатив на Вашия лекар! Ние не носим отговорност за възможни негативни последици, произтичащи от използването на информацията, публикувана на уебсайта.

Лечението на исхемичната болест на сърцето зависи преди всичко от клинична форма. Например, въпреки че някои лекарства се използват за стенокардия и инфаркт на миокарда основни принципилечение, обаче, тактиката на лечение, изборът на режим на активност и специфични лекарства могат да бъдат коренно различни. Има обаче някои общи области, които са важни за всички форми на коронарна артериална болест.

1. Ограничаване на физическата активност. По време на физическа активност натоварването на миокарда се увеличава и в резултат на това търсенето на миокарда от кислород и хранителни вещества. Ако кръвоснабдяването на миокарда е нарушено, тази нужда е незадоволена, което всъщност води до прояви на коронарна артериална болест. Следователно, най-важният компонент на лечението на всяка форма на коронарна артериална болест е ограничаването на физическата активност и нейното постепенно увеличаване по време на рехабилитацията.

2. Диета. При ИБС, за да се намали натоварването на миокарда в диетата, се ограничава приема на вода и натриев хлорид (сол). В допълнение, като се има предвид значението на атеросклерозата в патогенезата на CAD, голямо вниманиесе дава на ограничаване на продукти, които допринасят за прогресирането на атеросклерозата. Важен компонент от лечението на коронарната артериална болест е борбата със затлъстяването като рисков фактор.

Следните групи храни трябва да бъдат ограничени или, ако е възможно, избягвани.

Животински мазнини (свинска мас, масло, мастни сортовемесо)

Пържени и пушени храни.

Продукти, съдържащи голям бройсол (солено зеле, осолена риба и др.)

Ограничете приема на висококалорични храни, особено на бързоусвоими въглехидрати. (шоколад, сладкиши, торти, сладкиши).

За коригиране на телесното тегло е особено важно да се следи съотношението на енергията, идваща от изядената храна, и консумацията на енергия в резултат на дейността на тялото. За стабилна загуба на тегло дефицитът трябва да бъде поне 300 килокалории дневно. Обикновеният човек е безработен физическа работаизразходва 2000-2500 килокалории на ден.

3. Фармакотерапия при ИБС. Има редица групи лекарства, които могат да бъдат показани за употреба при една или друга форма на коронарна артериална болест. В САЩ има формула за лечение на коронарна артериална болест: "A-B-C". Това включва използването на триада от лекарства, а именно антиагреганти. - адреноблокери и хипохолестеролемични лекарства.

Също така, ако има съпътстващи хипертония, е необходимо да се гарантира постигането на целевите нива на кръвното налягане.

- Антиагреганти (А). Антиагрегантите предотвратяват агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите, намаляват способността им да се слепват и да се придържат към съдовия ендотел. Антиагрегантите улесняват деформацията на еритроцитите при преминаване през капилярите, подобряват притока на кръв.

Аспирин - приема се 1 път на ден в доза от 100 mg, със съмнение за развитие на инфаркт на миокарда единична дозаможе да достигне 500 мг.

Клопидогрел - приема се 1 път на ден по 1 таблетка от 75 mg. Задължителен прием в рамките на 9 месеца след ендоваскуларни интервенции и CABG.

-β-блокери (В). Поради действието върху β-аренорецепторите, адренергичните блокери намаляват сърдечната честота и в резултат на това консумацията на кислород в миокарда. Независими рандомизирани проучвания потвърждават увеличаване на продължителността на живота при приемане на β-блокери и намаляване на честотата на сърдечно-съдовите инциденти, включително повтарящи се. Понастоящем не е препоръчително да се използва лекарството атенолол, тъй като според рандомизирани проучвания не подобрява прогнозата. -блокерите са противопоказани при едновременно белодробна патология, бронхиална астма, ХОББ. По-долу са най-популярните β-блокери с доказани свойства за подобряване на прогнозата при коронарна артериална болест.

Метопролол (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);

Бизопролол (Конкор, Коронал, Бизогама, Бипрол);

Карведилол (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Статини и фибрати (C). Лекарствата за понижаване на холестерола се използват за намаляване на скоростта на развитие на съществуващи атеросклеротични плаки и предотвратяване на появата на нови. Доказано положително влияниепродължителността на живота и тези лекарства намаляват честотата и тежестта на сърдечно-съдовите инциденти. Целевото ниво на холестерола при пациенти с коронарна болест на сърцето трябва да бъде по-ниско, отколкото при тези без коронарна болест на сърцето и равно на 4,5 mmol/l. Цел ниво на LDLпри пациенти с коронарна артериална болест - 2,5 mmol / l.

ловастатин;

симвастатин;

Аторвастатин;

Розувастатин (единственото лекарство, което значително намалява размера на атеросклеротичната плака);

фибрати. Те принадлежат към клас лекарства, които повишават антиатерогенната фракция на HDL, с намаляване на което увеличава смъртността от коронарна артериална болест. Те се използват за лечение на дислипидемия IIa, IIb, III, IV, V. Различават се от статините по това, че основно намаляват триглицеридите (VLDL) и могат да увеличат HDL фракцията. Статините предимно понижават LDL и не го правят значително влияниеза VLDL и HDL. Следователно, за максимум ефективно лечениемакроваскуларните усложнения изискват комбинация от статини и фибрати. С употребата на фенофибрат смъртността от коронарна артериална болест се намалява с 25%. От фибратите само фенофибрат се комбинира безопасно с всеки клас статини (FDA).

Фенофибрат

Други класове: омега-3 полиненаситени мастни киселини (Omacor). При ИБС те се използват за възстановяване на фосфолипидния слой на кардиомиоцитната мембрана. Възстановявайки структурата на кардиомиоцитната мембрана, Omacor възстановява основните (жизненоважни) функции на сърдечните клетки - проводимост и контрактилитет, които са били нарушени в резултат на миокардна исхемия.

Нитрати. Има нитрати за инжектиране.

Лекарствата от тази група са производни на глицерин, триглицериди, диглицериди и моноглицериди. Механизмът на действие е влиянието на нитрогрупата (NO) върху контрактилната активност на гладките мускули на съдовете.

Нитратите действат главно върху венозната стена, като намаляват предварителното натоварване на миокарда (чрез разширяване на съдовете на венозното легло и отлагане на кръв). Страничен ефект на нитратите е понижаване на кръвното налягане и главоболие. Нитратите не се препоръчват за употреба при кръвно налягане под 100/60 mm Hg. Изкуство. Освен това сега е надеждно известно, че приемът на нитрати не подобрява прогнозата на пациенти с коронарна артериална болест, т.е. не води до увеличаване на преживяемостта и в момента се използва като лекарство за облекчаване на симптомите на ангина пекторис. Интравенозното вливане на нитроглицерин ви позволява ефективно да се справите със симптомите на ангина пекторис, главно на фона на високо кръвно налягане.

Нитратите съществуват както в инжекционни, така и в таблетни форми.

нитроглицерин;

Изосорбид мононитрат.

Антикоагуланти. Антикоагулантите инхибират появата на фибринови нишки, предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, помагат за спиране на растежа на вече съществуващи кръвни съсиреци, повишават ефекта на ендогенните ензими, които разрушават фибрина върху кръвните съсиреци.

Хепарин (механизмът на действие се дължи на способността му да се свързва специфично с антитромбин III, което драстично увеличава инхибиторния ефект на последния по отношение на тромбина. В резултат на това кръвта коагулира по-бавно).

Хепаринът се инжектира под кожата на корема или с помощта на помпа за интравенозна инфузия. Инфарктът на миокарда е индикация за назначаване на тромбопрофилактика с хепарин, хепаринът се предписва в доза от 12 500 IU, инжектирана под кожата на корема дневно в продължение на 5-7 дни. В интензивното отделение хепаринът се прилага на пациента с помощта на инфузионна помпа. Инструменталният критерий за предписване на хепарин е наличието на депресия. сегмент S-Tна ЕКГ, което показва остър процес. Този симптом е важен от гледна точка на диференциалната диагноза, например в случаите, когато пациентът има ЕКГ признаци на предишни инфаркти.

Диуретици. Диуретиците са предназначени да намалят натоварването на миокарда чрез намаляване на обема на циркулиращата кръв поради ускорено елиминиранетелесни течности.

Loopback. Лекарството "Фуроземид" под формата на таблетки.

Бримковите диуретици намаляват реабсорбцията на Na +, K +, Cl - в дебелата възходяща част на бримката на Henle, като по този начин намаляват реабсорбцията (реабсорбцията) на водата. Те имат доста изразен бързо действиеобикновено използвани като наркотици спешна помощ(за прилагане на форсирана диуреза).

Най-често срещаното лекарство от тази група е фуроземид (Lasix). Предлага се под формата на таблетки и инжекции.

Тиазид. Тиазидните диуретици са Ca2+ съхраняващи диуретици. Чрез намаляване на реабсорбцията на Na + и Cl - в дебелия сегмент на възходящата верига на Henle и началната част на дисталния тубул на нефрона, тиазидните лекарства намаляват реабсорбцията на урината. При системната употреба на лекарства от тази група се намалява рискът от сърдечно-съдови усложнения при наличие на съпътстваща хипертония.

хипотиазид;

Индапамид.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Въздействайки върху ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), тази група лекарства блокира образуването на ангиотензин II от ангиотензин I, като по този начин предотвратява ефектите на ангиотензин II, т.е. изравнява вазоспазма. Това гарантира, че целевите стойности на кръвното налягане се поддържат. Лекарствата от тази група имат нефро- и кардиопротективен ефект.

еналаприл;

лизиноприл;

Каптоприл.

Антиаритмични лекарства. Лекарството "Амиодарон" се предлага под формата на таблетки.

Амиодарон принадлежи към III група антиаритмични лекарства, има комплексен антиаритмичен ефект. Това лекарство действа върху Na + и K + каналите на кардиомиоцитите, а също така блокира β- и β-адренергичните рецептори. По този начин амиодаронът има антиангинозни и антиаритмични ефекти. Според рандомизирани клинични проучвания лекарството увеличава продължителността на живота на пациентите, които го приемат редовно. При приемане на таблетни форми на амиодарон клиничният ефект се наблюдава след приблизително 2-3 дни. Максимален ефектпостигнато за 8-12 седмици. Това се дължи на дългия полуживот на лекарството (2-3 месеца). Относно това лекарствоИзползва се за профилактика на аритмии и не е средство за спешна помощ.

Като се вземат предвид тези свойства на лекарството, се препоръчва следната схема на неговото използване. По време на периода на насищане (първите 7-15 дни) амиодарон се предписва в дневна доза от 10 mg / kg тегло на пациента в 2-3 приема. С появата на постоянен антиаритмичен ефект, потвърден от резултатите от ежедневното ЕКГ мониториране, дозата постепенно се намалява с 200 mg на всеки 5 дни до достигане на поддържаща доза от 200 mg на ден.

Други групи лекарства.

Етилметилхидроксипиридин

Лекарството "Мексидол" под формата на таблетки. Метаболитен цитопротектор, антиоксидант-антихипоксант, който има комплексен ефект върху ключовите звена на патогенезата сърдечно-съдови заболявания: антиатеросклеротичен, антиисхемичен, мембранопротективен. Теоретично етилметилхидроксипиридин сукцинатът има значителен положителен ефект, но понастоящем няма данни за неговата клинична ефективност въз основа на независими рандомизирани плацебо-контролирани проучвания.

Мексикор;

следовател;

Триметазидин.

4. Използването на антибиотици за коронарна артериална болест. Има резултати клинични наблюдениясравнителна ефикасност на два различни курса на антибиотици и плацебо при пациенти, приети в болница или с остър инфарктмиокард или с нестабилна стенокардия. Проучванията показват ефективността на редица антибиотици при лечението на коронарна артериална болест.

Ефективността на този вид терапия не е патогенетично обоснована и тази техникане е включено в стандартите за лечение на коронарна артериална болест.

5. Ендоваскуларна коронарна ангиопластика. Развива се използването на ендоваскуларни (транслуминални, транслуминални) интервенции (коронарна ангиопластика) при различни форми на коронарна артериална болест. Тези интервенции включват балонна ангиопластика и стентиране под коронарна ангиография. В този случай инструментите се въвеждат чрез един от големи артерии(в повечето случаи се използва феморалната артерия), като процедурата се извършва под флуороскопия. В много случаи такива интервенции помагат да се предотврати развитието или прогресията на инфаркт на миокарда и да се избегне отворена операция.

Тази посока на лечение на коронарна артериална болест е ангажирана в отделна област на кардиологията - интервенционална кардиология.

6. Оперативно лечение.

Извършва се аорто-коронарен байпас.

При определени параметри на коронарна болест на сърцето има индикации за байпас операция- операция, при която кръвоснабдяването на миокарда се подобрява чрез свързване на коронарните съдове под мястото на тяхното увреждане с външни съдове. Най-известният аорто-коронарен байпас(CABG), при който аортата е свързана със сегменти на коронарните артерии. За това често се използват автотрансплантати (обикновено голямата вена сафена) като шънтове.

Възможно е също да се използва балонна дилатация на кръвоносните съдове. При тази операция манипулаторът се вкарва в коронарните съдове чрез пункция на артерия (обикновено феморална или радиална) и през балон, напълнен контрастно веществолуменът на съда се разширява, операцията всъщност е бужиране на коронарните съдове. В момента "чистата" балонна ангиопластика без последващо имплантиране на стент практически не се използва поради ниската ефективност в дългосрочен период.

7. Други нелекарствени лечения

- Хирудотерапия. Хирудотерапията е метод на лечение, основан на използването на антиагрегантните свойства на слюнката на пиявиците. Този метод е алтернативен и не е минал клинични изпитванияза съответствие медицина, основана на доказателства. В момента се използва сравнително рядко в Русия, не е включен в стандартите за медицинска помощ за коронарна артериална болест, използва се, като правило, по желание на пациентите. потенциал положителни ефектина този метод са за предотвратяване на тромбоза. Трябва да се отбележи, че когато се лекува съгласно одобрените стандарти, тази задача се изпълнява с профилактика с хепарин.

- Метод терапия с ударна вълна. Въздействието на ударни вълни с ниска мощност води до реваскуларизация на миокарда.

Екстракорпорален източник на фокусирана акустична вълна ви позволява да повлияете на сърцето от разстояние, причинявайки "терапевтична ангиогенеза" (съдово образуване) в областта на миокардната исхемия. Въздействието на UVT има двоен ефект- краткосрочни и дългосрочни. Първо, съдовете се разширяват и притока на кръв се подобрява. Но най-важното започва по-късно - в засегнатата област се появяват нови съдове, които осигуряват дългосрочно подобрение.

Ударните вълни с нисък интензитет предизвикват напрежение на срязване съдова стена. Това стимулира освобождаването на съдови растежни фактори, започвайки процеса на растеж на нови съдове, които хранят сърцето, подобрявайки миокардната микроциркулация и намалявайки ефектите от ангина пекторис. Теоретичните резултати от такова лечение са намаляване на функционалния клас на ангина пекторис, повишаване на толерантността към физическо натоварване, намаляване на честотата на пристъпите и необходимостта от лекарства.

Все пак трябва да се отбележи, че понастоящем няма адекватни независими многоцентрови рандомизирани проучвания, оценяващи ефективността на тази техника. Проучванията, цитирани като доказателство за ефективността на тази техника, обикновено се произвеждат от самите производствени компании. Или не отговарят на критериите на основаната на доказателства медицина.

Този метод не се използва широко в Русия поради съмнителна ефективност, високата цена на оборудването и липсата на подходящи специалисти. През 2008 г. този метод не беше включен в стандарта за медицинска помощ при коронарна болест на сърцето и тези манипулации се извършваха на договорна търговска основа, а в някои случаи и по договори за доброволно медицинско осигуряване.

- Използване на стволови клетки. Когато се използват стволови клетки, извършващите процедурата очакват плурипотентните стволови клетки, въведени в тялото на пациента, да се диференцират в липсващите клетки на миокарда или съдовата адвентиция. Трябва да се отбележи, че стволовите клетки действително имат тази способност, но в момента на ниво модерни технологиине позволява диференциране на плурипотентна клетка в тъканта, от която се нуждаем. Самата клетка избира пътя на диференциация - и често не този, който е необходим за лечение на коронарна артериална болест.

Този метод на лечение е обещаващ, но все още не е клинично тестван и не отговаря на критериите на медицината, базирана на доказателства. Необходими са години на научни изследвания, за да се осигури ефектът, който пациентите очакват от въвеждането на плурипотентни стволови клетки.

Понастоящем този метод на лечение не се използва в официалната медицина и не е включен в стандарта за лечение на коронарна артериална болест.

— Квантова терапия за коронарна артериална болест. Това е терапия чрез излагане на лазерно лъчение. Ефективността на този метод не е доказана, независимо клинично проучване не е проведено.

Съвременни аспекти на лекарственото лечение на хронична коронарна артериална болест

През последните години разбирането за механизмите на развитие на атеросклерозата и хроничната коронарна болест на сърцето значително се разшири и има значителен напредък в областта на лекарственото лечение на тези пациенти. Към днешна дата има 2 направления в лечението на хроничната коронарна артериална болест: 1. подобряване на прогнозата за живота; 2. Подобряване на качеството на живот на пациента: намаляване на пристъпите на ангина пекторис и миокардна исхемия, повишаване на толерантността към физическо натоварване. Но става все по-ясно, че ранни стадии терапевтичен ефектизключително важно е да се въздейства върху превенцията на увреждане на съдовата стена (атеросклероза) чрез най-пълна модификация на рисковите фактори за заболяването (1).

Авторите:

Лекарства, които подобряват прогнозата при пациенти с хронична коронарна артериална болест

Задължително средство за лечение на пациенти с хронична коронарна артериална болест са антитромбоцитните лекарства (антиагреганти) ( ацетилсалицилова киселина- АСК, клопидогрел). Аспиринът остава основата за профилактика на артериална тромбоза, показан е в доза от 75-150 mg / ден. Влиянието му върху степента съдов рискдемонстрирани в редица големи контролирани проучвания. По този начин рискът от инфаркт на миокарда при пациенти със стабилна стенокардия намалява средно с 87% при продължително (до 6 години) приемане на ASA. След инфаркт на миокарда смъртността намалява с 15%, честотата на повторен инфаркт на миокарда е 31%. Дългосрочна употребаантиагреганти е оправдано при всички пациенти, които нямат очевидни противопоказания за тези лекарства - пептична язвастомаха, заболявания на кръвоносната система, свръхчувствителност и др. Допълнителна безопасност осигуряват препарати с ацетилсалицилова киселина, покрити с ентерично покритие, или антиациди (магнезиев хидроксид). Клопидогрел (неконкурентен ADP-рецепторен блокер) е алтернатива на ASA, не пряко действиевърху стомашната лигавица и рядко предизвиква диспептични симптоми. Но комбинираната употреба на инхибитори на стомашната секреция (езомепразол) и ASA (80 mg/ден) е по-ефективна за предотвратяване на рецидивиращо улцерозно кървене при пациенти с язва, отколкото преминаването им към клопидогрел (2). След коронарно стентиранеи при остри коронарен синдромклопидогрел се прилага в комбинация с аспирин за 6-12 месеца, като при стабилна стенокардия терапията с два препарата не е оправдана. Ако трябва да приемате нестероидни противовъзпалителни средства, аспиринът не трябва да се отменя.

хиполипидемични средства. Най-ефективните в момента хипохолестеролемични лекарства са статините. Индикацията за приемане на статини при пациенти с коронарна артериална болест е наличието на хиперлипидемия с недостатъчен ефект от диетичната терапия. Заедно с липидопонижаващия ефект, те помагат за стабилизиране на атеросклеротичните плаки, намаляват склонността им към разкъсване, подобряват ендотелната функция и намаляват склонността на коронарните артерии към спастични реакциипотискане на възпалителни реакции. Статините имат положителен ефект върху редица показатели, които определят склонността към тромбоза - вискозитет на кръвта, тромбоцитна и еритроцитна агрегация, концентрация на фибриноген. Тези лекарства намаляват риска от атеросклеротични сърдечно-съдови усложнения както при първичната, така и при вторичната профилактика. При стабилна стенокардия е доказано намаляване на смъртността под въздействието на симвастатин (4S проучвания, HPS), правастатин (PPPP, PROSPER), аторвастатин (ASCOT-LLA). Резултатите от лечението със статини са подобни при пациенти с различни нива на серумен холестерол, включително "нормален". Че. Решението за лечение със статини зависи не само от нивото на холестерола, но и от нивото на сърдечно-съдовия риск. В съвременните европейски препоръки целевото ниво общ холестеролпри пациенти с коронарна артериална болест и пациенти висок риске £4,5 mmol/l и LDL холестерол £2,0 mmol/l. Лечението със статини трябва да се провежда непрекъснато, т.к. вече един месец след спиране на лекарството, нивото на кръвните липиди се връща към оригинала. При неефективност на намаляването на нивата на общия холестерол и LDL-CL до целевите стойности, дозата на статина се увеличава, като се спазва интервал от 1 месец (през този период, най-голям ефектлекарство). Когато се използват статини, нивото на триглицеридите обикновено леко намалява (с 6-12%) и нивото на HDL-CL в кръвната плазма се повишава (със 7-8%). Пациенти с намалена HDL холестерол, повишени нива на триглицериди със захарен диабет или метаболитен синдром, е показано назначаването на фибрати. Възможно е съвместното назначаване на статини и фибрати (предимно фенофибрат), но е необходимо редовно да се следи нивото на CPK в кръвта.

β-блокери. При липса на противопоказания, β-блокерите се предписват на всички пациенти с коронарна артериална болестособено след инфаркт на миокарда. Основната цел на терапията е да се подобри далечна прогнозапациент с IBS. β-блокерите значително подобряват прогнозата за живота на пациентите дори в случаите, когато коронарната артериална болест е усложнена от сърдечна недостатъчност. Очевидно трябва да се даде предпочитание на селективни β-блокери (по-малко противопоказания и странични ефекти) (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, бетаксолол) и лекарства продължително действие. Основните принципи на предписване на β-блокери са поддържане на сърдечната честота в покой в ​​рамките на 55-60 удара в минута. В този случай настъпва блокада на β-рецепторите.

АСЕ инхибитори. Добре известно е, че употребата на АСЕ инхибитори при пациенти след миокарден инфаркт с признаци на сърдечна недостатъчност или нарушена функция на лявата камера допринася за значително намаляване на смъртността и вероятността от повторен миокарден инфаркт. Абсолютни показаниядо назначаването на АСЕ инхибитори при хронична коронарна артериална болест са признаци на сърдечна недостатъчност и инфаркт на миокарда. В случаите лоша толерантносттези лекарства са предписани ангиотензин рецепторни антагонисти (предимно кандесартан, валсартан). АСЕ инхибиторите повлияват основните патологични процеси- вазоконстрикция, структурни промени в съдовата стена, ремоделиране на лявата камера, образуване на тромб в основата на исхемичната болест на сърцето. Защитният ефект на АСЕ инхибиторите по отношение на развитието на атеросклероза очевидно се дължи на намаляване на нивото на ангиотензин II, увеличаване на производството на азотен оксид и подобряване на функцията на съдовия ендотел. В допълнение, лекарствата причиняват вазодилатация периферни съдове, както и коронарните артерии, потенцират ефектите на нитровазодилататорите, спомагайки за намаляване на толерантността към тях.

Наскоро имаше доказателства за ефективността на някои АСЕ инхибитори при пациенти с коронарна артериална болест с нормална функцияЛК и кръвно налягане. По този начин в проучването HOPE и EUROPA беше демонстриран положителен ефект на рамиприл и периндоприл върху вероятността от сърдечно-съдови усложнения. Но други АСЕ инхибитори (квинаприл, трандолаприл), съответно, в проучванията QUIET, PEACE не показват ясен ефект върху хода на ИБС (т.е. това свойство не е класов ефект). специално вниманиезаслужават резултатите от проучването EUROPA (2003). Според резултатите от това проучване при пациенти, приемащи периндоприл (8 mg) в продължение на 4,2 години тотален рискобщата смъртност, нефатален миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия е намален с 20%, броят на фаталните миокардни инфаркти - с 24%. Значително (с 39%) намалява необходимостта от хоспитализация поради развитие на сърдечна недостатъчност. Че. употребата на АСЕ инхибитори е препоръчителна при пациенти с ангина пекторис с артериална хипертония, захарен диабет, сърдечна недостатъчност, асимптоматична левокамерна дисфункция или миокарден инфаркт.

1. Аспирин 75 mg/ден при всички пациенти, освен ако няма противопоказания (активно стомашно-чревно кървене, алергия към аспирин или непоносимост (A)
2. Статини при всички пациенти с коронарна болест на сърцето (A)
3. АСЕ инхибитори при наличие на артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, левокамерна дисфункция, миокарден инфаркт с левокамерна дисфункция или захарен диабет (А)
4. перорални бета-блокери при пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт или сърдечна недостатъчност (A)

1. АСЕ инхибитори при всички пациенти с ангина пекторис и потвърдена диагноза коронарна болест на сърцето (В)
2. Клопидогрел като алтернатива на аспирин при пациенти със стабилна стенокардия, които не могат да приемат аспирин, например поради алергии (B)
3. Високи дози статини за висок риск (сърдечно-съдова смъртност над 2% годишно) при пациенти с доказана коронарна болест на сърцето (B)

1. Фибрати за нисък HDL или високи триглицериди при пациенти със захарен диабет или метаболитен синдром (B).

Забележка: Клас I - надеждни доказателства и (или) консенсус от мнения на експерти, че този вид лечение е полезен и ефективен, Клас IIa - преобладават доказателствата и (или) мненията на експерти за ползата/ефикасността, Клас IIb - ползата/ефикасността е не добре потвърдени доказателства и/или експертни мнения.

Ниво на доказателства A: Данни, получени от многоцентрови рандомизирани клинични или мета-анализи. Ниво на доказателство B: Информация от едно рандомизирано клинично изпитване или големи нерандомизирани изпитвания.

Лекарствена терапия, насочена към спиране на симптомите на хронична коронарна артериална болест

Съвременното лечение на коронарната артериална болест включва набор от антиангинозни и антиисхемични лекарства и метаболитни агенти. Те са насочени към подобряване на качеството на живот на пациентите чрез намаляване на честотата на пристъпите на ангина и елиминиране на миокардната исхемия. Успешното антиангинозно лечение се разглежда в случай на пълно или почти пълно елиминиране на стенокардните пристъпи и връщане на пациента към нормална активност (ангина пекторис не повече от 1 FC) и с минимални странични ефекти от терапията (3,4). При лечението на хронична коронарна болест се използват 3 основни групи лекарства: β-блокери, органични нитрати, калциеви антагонисти.

β-блокери. Тези лекарства се използват при хронична коронарна артериална болест в 2 посоки: те подобряват прогнозата, както беше споменато по-горе, и имат изразен антиангинален ефект. Показания за употребата на β-блокери са наличието на ангина пекторис, особено в комбинация с артериална хипертония, съпътстваща сърдечна недостатъчност, тиха миокардна исхемия, миокардна исхемия в съпътстващи заболявания сърдечен ритъм. При липса на директни противопоказания, β-блокерите се предписват на всички пациенти с коронарна артериална болест, особено след инфаркт на миокарда. При лечение с β-блокери е важно да се контролира хемодинамиката, да се постигнат целеви нива на сърдечната честота, ако е необходимо, да се намалят дозите на лекарствата, но не се отменя, ако сърдечната честота се появи в покой<60 ударов в минуту. Следует также помнить о возможности развития синдрома отмены, в связи с чем β-адреноблокаторы необходимо отменять постепенно.

Органичните нитрати (препарати от нитроглицерин, изосорбид динитрат и изосорбид 5-мононитрат) се използват за предотвратяване на пристъпи на ангина. Тези лекарства осигуряват хемодинамично разтоварване на сърцето, подобряват кръвоснабдяването на исхемичните зони и повишават толерантността към физическо натоварване. Въпреки това, при редовен прием на нитрати може да се развие пристрастяване (антиангинозният ефект може да отслабне и дори да изчезне). За да се избегне това, нитратите се предписват само периодично с време, свободно от действието на лекарството, поне 6-8 часа на ден. Схемите за назначаване на нитрати са различни и зависят от функционалния клас на ангина пекторис. Така че, за ангина пекторис, например, FC I, нитратите се предписват само периодично в дозирани форми с кратко действие - сублингвални таблетки, аерозоли на нитроглицерин и изосорбид динитрат. Те трябва да се използват 5-10 минути преди очакваната физическа активност, която обикновено предизвиква пристъпи на стенокардия. При ангина пекторис II FC нитратите също се предписват периодично, преди очакваното физическо натоварване под формата на лекарствени форми с кратко или умерено продължително действие. При ангина пекторис III FC по-често се използват 5-мононитрати с удължено действие с период без нитрати от 5-6 часа. При ангина IV FC, когато пристъпите на стенокардия могат да се появят през нощта, трябва да се предписват нитрати, за да се осигури денонощният им ефект, като правило, в комбинация с други антиангинални лекарства.

Нитратоподобно действие има молсидомин. Лекарството намалява напрежението на съдовата стена, подобрява кръвообращението в миокарда и има антиагрегационни свойства. Предлага се в дози от 2 mg (сравними с изосорбид динитрат 10 mg), 4 mg и ретард форма 8 mg (продължителност на действие 12 часа). Важна разпоредба е индикацията за назначаване на нитрати и молсидомин - наличието на потвърдена миокардна исхемия.

Калциевите антагонисти (CA), заедно с изразените антиангинални (антиисхемични) свойства, могат да имат допълнителен антиатерогенен ефект (стабилизиране на плазмената мембрана, което предотвратява проникването на свободен холестерол в съдовата стена), което позволява да се предпише по-често при пациенти с хронична коронарна артериална болест с артериални лезии с различни други локализации.

Антиангинозна активност имат и двете подгрупи на АК - дихидропиридини (предимно нифедипин и амлодипин) и недихидропиридини (верапамил и дилтиазем). Механизмът на действие на тези подгрупи е различен: в свойствата на дихидропиридините преобладава периферната вазодилатация, докато в действията на недихидропиридините преобладават отрицателните хроно- и инотропни ефекти.

Безспорните предимства на АК са широкият спектър от техните фармакологични ефекти, насочени към елиминиране на проявите на коронарна недостатъчност - антиангинозни, хипотензивни, антиаритмични ефекти. Тази терапия има благоприятен ефект и върху протичането на атеросклерозата. Антиатеросклеротичните свойства на амлодипин вече са доказани в проучването PREVENT (5). При пациенти с различни форми на коронарна болест на сърцето, проверени чрез количествена коронарна ангиография, амлодипин значително забавя прогресията на атеросклерозата в каротидните артерии: според резултатите от ултразвуковото изследване дебелината на стената на каротидната артерия намалява с 0,0024 mm / година (р=0,013). След 3 години лечение честотата на рехоспитализациите поради влошаване на състоянието е с 35% по-малка, необходимостта от миокардни реваскуларизационни операции е с 46% по-малка, а честотата на всички клинични усложнения е с 31%. Резултатите от изследването са изключително важни, тъй като дебелината на интимата/медията на каротидните артерии е независим предиктор за развитието на миокарден инфаркт и мозъчен инсулт (6). В проучването MDPIT приложението на дилтиазем на 2466 пациенти значително намалява риска от повторен миокарден инфаркт, но не повлиява общата смъртност (7). Проучванията, изследващи ефекта на дългодействащия нифедипин и амлодипин върху нарушена ендотелиум-зависима коронарна артериална вазодилатация (ECORE I и II и CAMELOT), са завършени.

Независимо от това, днес АА представляват много важен клас лекарства за лечение на коронарна артериална болест. В съответствие с препоръките на Европейското дружество по кардиология и Американския колеж по кардиология, АК са задължителен компонент на антиангинозната терапия при стабилна ангина пекторис, както като монотерапия (при противопоказания за β-блокери), така и като комбинирана терапия при комбинация с β-блокери и нитрати. АК е особено показан при пациенти с вазоспастична ангина и епизоди на тиха исхемия. AC при хронична коронарна артериална болест трябва да се предписва главно под формата на лекарства от второ поколение - лекарствени форми с удължено действие, използвани 1 път на ден. Според контролирани проучвания препоръчителните дози на АА при стабилна ангина пекторис са 30–60 mg/ден за nefidipine, 240–480 mg/ден за verapamil и 5–10 mg/ден за amlodipine (8). Трябва да се помни, че приложението на верапамил и дилтиазем е противопоказано при наличие на признаци на сърдечна недостатъчност, докато амлодипин може да се предпише при тези обстоятелства без никакви последствия (9).

Други антиангинални лекарства

Те включват, на първо място, различни лекарства с метаболитно действие. Антиисхемичната и антиангинозната ефикасност на триметазидин вече е доказана. Показания за употреба: ИБС, предотвратяване на ангина пристъпи при продължително лечение. Триметазидин може да се прилага на всеки етап от терапията за стабилизиране на стенокардия, за да се подобри антиангинозната ефикасност. Но има редица клинични ситуации, когато триметазидин може да бъде лекарството по избор: при пациенти в напреднала възраст, с циркулаторна недостатъчност от исхемичен произход, синдром на слабост синусов възел, с непоносимост към антиангинални средства с хемодинамично действие, както и с ограничения или противопоказания за тяхното назначаване.

Наскоро беше създаден нов клас антиангинозни лекарства - инхибитори на If потока в синусовия възел. Единственият им представител ivabradine (Coraksan, Les laboratories Servier) има изразен антиангинозен ефект, дължащ се изключително на понижението на сърдечната честота и удължаването на диастолната фаза, през която се осъществява миокардна перфузия (10). При лечение с Coraxan общата продължителност на стрес теста се увеличава 3 пъти дори при пациенти, които вече приемат β-блокери. (единадесет). Според наскоро докладваното проучване BEAUTIFUL Coraxan значително намалява риска от инфаркт на миокарда с 36% (p = 0,001) и необходимостта от реваскуларизация с 30% (p = 0,016) при пациенти с коронарна артериална болест и сърдечна честота над 70 удара на ден. минута (12). В момента обхватът на употреба на това лекарство се разшири: това е хронична коронарна артериална болест, както със запазена функция на лявата камера, така и с нейната дисфункция.

1. Краткодействащ нитроглицерин за облекчаване на стенокардия и ситуационна профилактика (пациентите трябва да получат подходящи инструкции за употребата на нитроглицерин) (B).
2. β1-блокери с удължено действие с титриране на дозата до максималната терапевтична (А).
3. С лоша поносимост или ниска ефикасност на β-блокер, монотерапия с калциеви антагонисти (А), продължителни нитрати (С).
4. При недостатъчна ефективност на монотерапията с β-блокери, добавянето на калциеви антагонисти (В).

1. В случай на лоша поносимост към β-блокери, предписвайте инхибитор на If каналите на синусовия възел - ивабрадин (В).
2. Ако монотерапията с калциеви антагонисти или комбинираната терапия с калциеви антагонисти и β-блокери е неефективна, сменете калциевия антагонист с дългодействащ нитрат (C).

1. Метаболитни лекарства (триметазидин) като допълнение към стандартната терапия или като алтернатива на тях при лоша поносимост (Б).

Забележка: Ниво на доказателства C: мнение на редица експерти и/или резултати от малки проучвания, ретроспективни анализи.

Тактика на амбулаторно лечение на пациенти със стабилна коронарна артериална болест

През първата година от заболяването, при стабилно състояние на пациента и добра поносимост на лекарственото лечение, се препоръчва да се оценява състоянието на пациентите на всеки 4-6 месеца, впоследствие при стабилен ход на заболяването е доста достатъчно за провеждане на амбулаторно изследване веднъж годишно (по-често според показанията). При внимателен индивидуален подбор на дозите на антиангинозните лекарства може да се постигне значителен антиангинален ефект при повече от 90% от пациентите със стабилна стенокардия II-III FC. За постигане на по-пълен антиангинозен ефект често се използват комбинации от различни антиангинозни медикаменти (β-блокери и нитрати, β-блокери и дихидропиридинови АК, недихидропиридинови АК и нитрати) (13). Въпреки това, при комбинираното назначаване на нитрати и дихидропиридинови калциеви антагонисти при 20-30% от пациентите, антиангинозният ефект се намалява (в сравнение с употребата на всяко лекарство поотделно), докато рискът от странични ефекти се увеличава. Доказано е също, че употребата на 3 антиангинални лекарства може да бъде по-малко ефективна от лечението с 2 класа лекарства. Преди да се предпише второ лекарство, дозата на първото трябва да се увеличи до оптималното ниво, а преди комбинирана терапия с 3 лекарства трябва да се тестват различни комбинации от 2 антиангинали.

Специални ситуации: Синдром X и вазоспастична ангина

Лечение на Синдром X . Приблизително половината от пациентите са ефективни нитрати, така че е препоръчително да започнете терапия с тази група лекарства. Ако лечението е неефективно, могат да се добавят АА и β-блокери. АСЕ инхибиторите и статините намаляват тежестта на ендотелната дисфункция и проявите на исхемия по време на физическо натоварване, така че те трябва да се използват при тази група пациенти. В комплексното лечение се използва и метаболитна терапия. За постигане на стабилен терапевтичен ефект при пациенти със синдром X е необходим интегриран подход с помощта на антидепресанти, аминофилин (еуфилин), психотерапия, методи на електрическа стимулация и физическо обучение.

1. Лечение с нитрати, β-блокери и калциеви антагонисти в монотерапия или комбинации (А)

2. Статини при пациенти с хиперлипидемия (B)

3. АСЕ инхибитори при пациенти с артериална хипертония (C)

1. Лечение в комбинация с други антиангинозни лекарства, включително метаболити (C)

1, Аминофилин, когато болката продължава въпреки препоръките от клас I (C)

2. Имипрамин с персистираща болка въпреки препоръките от клас I (C).

Лечение на вазоспастична ангина. Важно е да се премахнат факторите, допринасящи за развитието на вазоспастична стенокардия, като тютюнопушене, стрес. В основата на лечението са нитратите и АА. В същото време нитратите са по-малко ефективни за предотвратяване на пристъпи на стенокардия в покой. Калциевите антагонисти са по-ефективни при премахване на коронарния спазъм. Препоръчително е нифедипин-ретард да се използва в доза от 120 mg/ден, верапамил до 480 mg/ден, дилтиазем до 360 mg/ден. Комбинираната терапия с продължителни нитрати и АК при повечето пациенти води до ремисия на вазоспастична стенокардия. В рамките на 6-12 месеца след спиране на пристъпите на стенокардия можете постепенно да намалите дозата на антиангиналните лекарства.

1. Лечение с калциеви антагонисти и, ако е показано, нитрати при пациенти с нормални ангиограми или нестенозираща коронарна артериална болест (B).

В момента в арсенала на лекар за лечение на ангина пекторис има комплекс от антиисхемични, антитромботични, липидопонижаващи, цитопротективни и други лекарства, които с диференцираното им назначаване значително повишават ефективността на лечението и подобряват преживяемостта на пациенти с коронарна артериална болест.

1. Профилактика на коронарната болест на сърцето в клиничната практика/ Препоръки на втората съвместна работна група на европейските и други дружества за коронарна профилактика. /Евро. Heart J.-1998.-19.-1434-503.
2. Франсис К. и др. Клопидогрел срещу аспирин и предотвратяване на повтарящо се кървене от язва. /N.Engl.J.Med.-352.-238-44.
3. Лечение на стабилна стенокардия Препоръки на специалната комисия на Европейското дружество по кардиология. /Руски мед. списание.-1998.-Т.6, No1.-3-28.
4. Гуревич М.А. Хронична исхемична (коронарна) болест на сърцето. Насоки за лекари.-М. 2003.- 192с.
5. Buihgton R.P. Chec J. Furberg C.D. Pitt B. Ефект на амлодипин върху сърдечно-съдови събития и процедури. /J.Am.Coll.Cardiol.-1999.-31(Suppl.A).-314A.
6. О'Лиъри Д.Х. Полак J.F. Кронмал Р.А. et al. Интимата и дебелината на каротидната артерия като рисков фактор за миокарден инфаркт и инсулт при по-възрастни хора. /N.Engl.J.Med.-1999.-340.-14-22.
7. Изследователската група за многоцентрово постинфарктно изпитване на дилтиазем (MDPIT). Ефектът на дилтиазем върху смъртността и повторния инфаркт след инфаркт на миокарда. /N.Engl.J.Med.-1988.-319.-385-92.
8. Олбинская Л.И. Морозова Т.Е. Съвременни аспекти на фармакотерапията на коронарната болест на сърцето. / Лекуващ лекар.-2003.-№6.-14-19.
9. Packer M. O'Connor C.M. Ghali J.K. et al. За проспективната рандомизирана проучвателна група за оценка на преживяемостта на амлодипин. Ефект на амлодипин върху заболеваемостта и смъртността при тежка хронична сърдечна недостатъчност. /New Engl.J.Med.-1996.-335.-1107-14.
10. Borer J.S. Fox K. Jaillon P. и др. Антиангинални и антиисхемични ефекти на ивабрадин, If инхибитор, при стабилна ангина: рандомизирано, двойно-сляпо, многоцентрово, плацебо-контролирано проучване. /Тираж.-2003.-107.-817-23.
11. Tardif J.C. et al. //Adstract ESC.- Мюнхен, 2008.
12. Фокс К. и др. Ивабрадин и сърдечно-съдови събития при стабилна коронарна артериална болест и систолна дисфункция на лявата камера: рабдомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване //Lancet.-2008.-1-10.
13. Диагностика и лечение на стабилна стенокардия (препоръки) - Минск, 2006. - 39 с.

ИБС: лечение, профилактика и прогноза

Лечението на сърдечната исхемия зависи от клиничните прояви на заболяването. Тактика на лечение, прием на определени лекарства и избор на режим физическа дейностможе да варира значително за всеки пациент.

Курсът на лечение на сърдечна исхемия включва следния комплекс:

• терапия без употреба на лекарства;
• лекарствена терапия;
• ендоваскуларна коронарна ангиопластика;
• лечение чрез операция;
• други методи на лечение.

Медикаментозното лечение на сърдечна исхемия включва приемане на нитроглицерин от пациента, който е в състояние да спре пристъпите на стенокардия за кратко време поради вазодилатиращия ефект.

Това включва и прием на редица други лекарства, които се предписват изключително от лекуващия специалист. За назначаването им лекарят се основава на данните, получени в процеса на диагностициране на заболяването.

Лекарства, използвани при лечението

Терапията на исхемичната болест на сърцето включва прием следните лекарства:

• Антиагреганти. Те включват ацетилсалицилова киселина и клопидогрел. Лекарствата, така да се каже, „разреждат“ кръвта, като спомагат за подобряване на нейната течливост и намаляват способността на тромбоцитите и еритроцитите да се придържат към съдовете. И също така подобряват преминаването на червените кръвни клетки.
• Бета блокери. Това е метопролол. карведилол. бисопролол. Лекарства, които намаляват сърдечната честота на миокарда, което води до желания резултат, т.е. миокардът получава необходимото количество кислород. Те имат редица противопоказания: хронични белодробни заболявания, белодробна недостатъчност, бронхиална астма.
• Статини и фибратори. Те включват ловастатин. фенофибат, симвастатин. розувастатин. аторвастатин). Тези лекарства са предназначени за понижаване на холестерола в кръвта. Трябва да се отбележи, че нивото му в кръвта при пациенти с диагноза сърдечна исхемия трябва да бъде два пъти по-ниско, отколкото при здрав човек. Следователно лекарствата от тази група се използват незабавно при лечението на сърдечна исхемия.
• Нитрати. Това са нитроглицерин и изосорбид мононитрат. Те са необходими за облекчаване на пристъп на ангина пекторис. Притежавайки съдоразширяващ ефект върху съдовете, тези лекарства позволяват да се постигне положителен ефект за кратък период от време. Нитратите не трябва да се използват при хипотония - кръвно под 100/60. Основните им странични ефекти са главоболие и ниско кръвно налягане.
• Антикоагуланти- хепарин, който като че ли "разрежда" кръвта, което спомага за улесняване на кръвния поток и спиране на развитието на съществуващи кръвни съсиреци, а също така предотвратява развитието на нови кръвни съсиреци. Лекарството може да се прилага интравенозно или подкожно в областта на корема.
• Диуретици (тиазид - хипотазид, индапамид; бримка - фуроземид). Тези лекарства са необходими за отстраняване на излишната течност от тялото, като по този начин се намалява натоварването на миокарда.

В новините (тук) лечение на ангина с народни средства!

Използват се и следните лекарства: лизиноприл. каптоприл, еналаприн, антиаритмични лекарства (амиодарон), антибактериални средства и други лекарства (мексикор, етилметилхидроксипиридин, триметазидин, милдронат, коронатера).

Ограничаване на физическата активност и диета

По време на физическо натоварване се увеличава натоварването на сърдечния мускул, в резултат на което се увеличава нуждата на миокарда на сърцето от кислород и основни вещества.

Нуждата не съответства на възможността и следователно има прояви на болестта. Следователно, неразделна част от лечението на коронарната артериална болест е ограничаването на физическата активност и нейното постепенно увеличаване по време на рехабилитацията.

Диетата при исхемия на сърцето също играе голяма роля. За да се намали натоварването на сърцето, пациентът е ограничен в приема на вода и сол.

Също така се обръща голямо внимание на ограничаването на онези продукти, които допринасят за прогресирането на атеросклерозата. Борбата с наднорменото тегло, като един от основните рискови фактори, също е неразделна част.

Следните групи храни трябва да бъдат ограничени или избягвани:

• животински мазнини (свинска мас, масло, тлъсти меса);
• пържени и пушени храни;
• продукти, съдържащи голямо количество сол (солено зеле, риба и др.).

Ограничете приема на висококалорични храни, особено на бързоусвоими въглехидрати. Те включват шоколад, торти, сладкиши, мъфини.

За да поддържате нормално тегло, трябва да следите енергията и нейното количество, което идва от храната, която приемате, и реалния разход на енергия в тялото. Ежедневно трябва да се приемат поне 300 килокалории. Един обикновен човек, който не се занимава с физическа работа, изразходва около 2000 килокалории на ден.

хирургия

В специални случаи операцията е единственият шанс да се спаси животът на болен човек.Така нареченият коронарен байпас е операция, при която коронарните съдове се комбинират с външните. Освен това връзката се извършва на място, където съдовете не са повредени. Такава операция значително подобрява храненето на сърдечния мускул с кръв.

Аортокоронарен байпас е хирургическа интервенция, при която аортата се закрепва към коронарната артерия.

Балонната съдова дилатация е операция, при която в коронарните съдове се инжектират балони със специално вещество. Такъв балон разширява повредения съд до необходимия размер. Той се въвежда в коронарния съд през друга голяма артерия с помощта на манипулатор.

Ендоваскуларната коронарна ангиопластика е друг начин за лечение на исхемия на сърцето. Използват се балонна ангиопластика и стентиране. Такава операция се извършва под местна анестезия, помощните инструменти се инжектират по-често в бедрената артерия, пробивайки кожата.

Операцията се контролира от рентгенов апарат. Това е отлична алтернатива на директната операция, особено когато пациентът има определени противопоказания за нея.

При лечението на сърдечна исхемия могат да се използват други методи, които не включват употребата на лекарства. Това са квантова терапия, терапия със стволови клетки, хирудотерапия, методи на ударно-вълнова терапия, метод на усилена външна контрапулсация.

Интересни факти за болестта в новините - историята на коронарната болест на сърцето. Разкрива се самата същност на заболяването и неговата класификация.

Лечение в домашни условия

Как мога да се отърва от исхемия на сърцето и да извърша профилактиката му у дома? Има редица начини, които ще изискват само търпение и желание на пациента. Тези методи предопределят дейности, които са насочени към подобряване на качеството на живот, тоест минимизиране на негативните фактори.

Такова лечение включва:

• отказ от тютюнопушене, включително пасивно;
• отказ от алкохол;
• диета и рационално хранене, което включва растителни продукти, постно месо, морски дарове и риба;
• задължително използване на храни, богати на магнезий и калий;
• отказ от мазни, пържени, пушени, мариновани и твърде солени храни;
• ядене на храни с ниско съдържание на холестерол;
• нормализиране на физическата активност (задължителни разходки на чист въздух, плуване, джогинг; упражнения на велоергометър);
• постепенно втвърдяване на тялото, включително триене и обливане с хладка вода;
• достатъчен нощен сън.

Степента и вида на натоварването се определят от лекар специалист. Необходими са също наблюдение и постоянни консултации с лекуващия лекар. Всичко зависи от фазата на обостряне и степента на заболяването.

Нелекарственото лечение включва мерки за нормализиране на кръвното налягане и лечение на съществуващи хронични заболявания, ако има такива.

Предотвратяване

Като превантивни мерки за предотвратяване на появата на сърдечна исхемия трябва да се подчертае следното:

• не можете да се претоварвате с работа и да почивате по-често;
• да се отървете от пристрастяването към никотина;
• не злоупотребявайте с алкохол;
• изключете употребата на мазнини от животински произход;
• ограничаване на висококалоричните храни;
• 2500 килокалории на ден е ограничението;
• в диетата трябва да има храни с високо съдържание на протеини: извара, риба, постно месо, зеленчуци и плодове;
• занимавайте се с умерено физическо възпитание, ходете на разходки.

Каква е прогнозата?

Прогнозата е предимно неблагоприятна. Болестта прогресира стабилно и е хронична. Лечението само спира процеса на заболяването и забавя неговото развитие.

Навременната консултация с лекар и правилното лечение подобряват прогнозата. Здравословният начин на живот и питателната диета също допринасят за укрепване на сърдечната функция и подобряване на качеството на живот.

Беше ли полезна статията?Може би тази информация ще помогне на вашите приятели! Моля, щракнете върху един от бутоните.

Исхемичната (коронарна) болест на сърцето (ИБС), която се развива в резултат на атеросклероза на коронарните артерии, е водещата причина за инвалидност и смъртност сред работещото население по света. В Русия разпространението на сърдечно-съдовите заболявания и исхемичната болест на сърцето нараства, а по отношение на смъртността от тях страната ни е на едно от първите места в света, което налага използването на съвременни и ефективни методи за тяхното лечение и профилактика от лекари. Сред населението на Русия остава високо разпространение на основните рискови фактори за развитието на коронарна артериална болест, сред които тютюнопушенето, артериалната хипертония и хиперхолестеролемията са от най-голямо значение.

Атеросклерозата е основната причина за заболяване на коронарните артерии. Протича дълго време тайно, докато не доведе до усложнения като инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, внезапна смърт или до поява на ангина пекторис, хронична мозъчно-съдова недостатъчност и интермитентно накуцване. Атеросклерозата води до постепенна локална стеноза на коронарните, мозъчните и други артерии поради образуването и растежа на атеросклеротични плаки в тях. Освен това в развитието му участват фактори като ендотелна дисфункция, регионални спазми, нарушена микроциркулация, както и наличието на първичен възпалителен процес в съдовата стена като възможен фактор за образуването на тромбоза. Дисбалансът на вазодилататорните и вазоконстрикторните стимули също може значително да промени състоянието на тонуса на коронарната артерия, създавайки допълнителна динамична стеноза към вече съществуващата фиксирана.

Развитието на стабилна стенокардия може да бъде предсказуемо, например, при наличие на фактори, които причиняват повишаване на миокардната нужда от кислород, като физически или емоционален стрес (стрес).

Болните с ангина пекторис, включително тези, които вече са имали инфаркт на миокарда, представляват най-голямата група пациенти с коронарна болест на сърцето. Това обяснява интереса на практикуващите лекари към правилното водене на пациенти с ангина пекторис и избора на оптимални методи на лечение.

Клинични форми на коронарна артериална болест. ИБС се проявява в много клинични форми: хронична стабилна стенокардия, нестабилна (прогресивна) стенокардия, асимптоматична коронарна артериална болест, вазоспастична стенокардия, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност, внезапна смърт. Преходната миокардна исхемия, обикновено в резултат на стесняване на коронарните артерии и повишена нужда от кислород, е основният механизъм за появата на стабилна стенокардия.

Хроничната стабилна стенокардия обикновено се разделя на 4 функционални класа според тежестта на симптомите (канадска класификация).

Основните цели на лечението са подобряване на качеството на живот на пациента чрез намаляване на честотата на стенокардните пристъпи, предотвратяване на остър миокарден инфаркт и подобряване на преживяемостта. Успешното антиангинално лечение се разглежда в случай на пълно или почти пълно елиминиране на пристъпите на стенокардия и връщане на пациента към нормална активност (ангина пекторис не е по-висока от функционален клас I, когато пристъпите на болка се появяват само при значителен стрес) и с минимална страна ефекти от терапията.

При лечението на хронична коронарна болест на сърцето се използват 3 основни групи лекарства: β-блокери, калциеви антагонисти, органични нитрати, които значително намаляват броя на стенокардните пристъпи, намаляват нуждата от нитроглицерин, повишават толерантността към физическо натоварване и подобряват качеството на живота на пациентите.

Въпреки това, практикуващите лекари все още не са склонни да предписват нови ефективни лекарства в достатъчни дози. Освен това, при наличието на голям избор от съвременни антиангинални и антиисхемични лекарства, трябва да се изключат остарели, недостатъчно ефективни. Откровен разговор с пациента, обяснение на причината за заболяването и неговите усложнения, необходимостта от допълнителни неинвазивни и инвазивни методи на изследване помага да се избере правилният метод на лечение.

Според резултатите от проучването ATP (модели за лечение на стенокардия), в Русия при избора на антиангинални лекарства с хемодинамичен механизъм на действие в режим на монотерапия се предпочитат нитратите (11,9%), след това b-блокерите (7,8% ) и калциеви антагонисти (2,7%).

β-блокерите са лекарства на първи избор за лечение на пациенти със стенокардия, особено при пациенти с миокарден инфаркт, тъй като водят до намаляване на смъртността и честотата на повторен инфаркт. Лекарствата от тази група се използват за лечение на пациенти с коронарна артериална болест повече от 40 години.

β-блокерите предизвикват антиангинален ефект чрез намаляване на миокардната нужда от кислород (поради намаляване на сърдечната честота, понижаване на кръвното налягане и контрактилитета на миокарда), увеличаване на доставката на кислород към миокарда (поради повишен колатерален кръвен поток, неговото преразпределение в полза на исхемичните слоеве на миокарда - субендокард), антиаритмично и антиагрегационно действие, намалявайки натрупването на калций в исхемичните кардиомиоцити.

Показания за употребата на β-блокери са наличието на ангина пекторис, ангина пекторис със съпътстваща артериална хипертония, съпътстваща сърдечна недостатъчност, "тиха" миокардна исхемия, миокардна исхемия със съпътстващи аритмии. При липса на директни противопоказания, β-блокерите се предписват на всички пациенти с коронарна артериална болест, особено след инфаркт на миокарда. Целта на терапията е да подобри дългосрочната прогноза на пациент с коронарна артериална болест.

Сред β-блокерите пропранолол (80-320 mg/ден), атенолол (25-100 mg/ден), метопролол (50-200 mg/ден), карведилол (25-50 mg/ден), бисопролол (5-20 mg). /ден), небиволол (5 mg/ден). Лекарствата с кардиоселективност (атенолол, метопролол, бетаксолол) имат предимно блокиращ ефект върху β1-адренергичните рецептори.

Едно от най-широко използваните кардиоселективни лекарства е атенолол (тенормин). Началната доза е 50 mg / ден. В бъдеще може да се увеличи до 200 mg / ден. Лекарството се предписва веднъж сутрин. С тежко бъбречно увреждане дневна дозатрябва да се намали.

Друг кардиоселективен β-блокер е метопролол (Betaloc). Дневната му доза е средно 100-300 mg, лекарството се предписва в 2 дози, тъй като β-блокиращият ефект може да се проследи до 12 часа.В момента се използват удължени препарати на метопролол - betalok ZOK, metocard, чиято продължителност на ефекта достига до 24 часа.

Бизопролол (Concor) в сравнение с атенолол и метопролол има по-изразена кардиоселективност (в терапевтични дози блокира само β1-адренергичните рецептори) и по-продължително действие. Прилага се веднъж дневно в доза от 2,5-20 mg.

Карведилол (Dilatrend) има комбиниран неселективен β-, α1-блокиращ и антиоксидантен ефект. Лекарството блокира както β1-, така и β2-адренергичните рецептори, без собствена симпатикомиметична активност. Поради блокадата на α1-адренергичните рецептори, разположени в гладкомускулните клетки на съдовата стена, карведилол предизвиква изразена вазодилатация. По този начин той съчетава β-блокираща и вазодилататорна активност, което се дължи главно на неговия антиангинален и антиисхемичен ефект, който продължава при продължителна употреба. Карведилол има и хипотензивен ефект и инхибира пролиферацията на гладкомускулните клетки, което играе проатерогенна роля. Лекарството е в състояние да намали вискозитета на кръвната плазма, агрегацията на червените кръвни клетки и тромбоцитите. При пациенти с увредена левокамерна (ЛК) функция или циркулаторна недостатъчност карведилол повлиява благоприятно хемодинамичните параметри (намалява пред- и следнатоварването), увеличава фракцията на изтласкване и намалява размера на ЛК. По този начин назначаването на карведилол е показано предимно при пациенти с коронарна артериална болест, инфаркт на миокарда, със сърдечна недостатъчност, тъй като при тази група пациенти е доказана способността му значително да подобри прогнозата на заболяването и да увеличи продължителността на живота. При сравняване на карведилол (средна дневна доза 20,5 mg) и атенолол (средна дневна доза 25,9 mg) беше показано, че и двете лекарства, прилагани 2 пъти на ден, са еднакво ефективни при лечението на пациенти със стабилна стенокардия при усилие. Една от насоките за адекватността на използваната доза β-блокери е намаляването на сърдечната честота в покой до 55-60 удара / мин. В някои случаи при пациенти с тежка стенокардия сърдечната честота в покой може да бъде намалена до по-малко от 50 удара/мин.

Nebivolol (nebilet) е нов селективен β1-блокер, който също така стимулира синтеза на азотен оксид (NO). Лекарството причинява хемодинамично разтоварване на сърцето: намалява кръвното налягане, пред- и следнатоварването, увеличава сърдечния дебит, увеличава периферния кръвен поток. Небиволол е b-блокер с уникални свойства, които се състоят в способността на лекарството да участва в процеса на синтез на релаксиращия фактор (NO) от ендотелните клетки. Това свойство дава на лекарството допълнителен вазодилатиращ ефект. Лекарството се използва предимно при пациенти с артериална хипертония с пристъпи на стенокардия.

Целипролол (200-600 mg/ден), β-блокер от трето поколение, се различава от другите β-блокери по своята висока селективност, умерено стимулиране на β2-адренергичните рецептори, директен вазодилатиращ ефект върху кръвоносните съдове, модулиране на освобождаването на азотен оксид от ендотелни клетки и липсата на неблагоприятни метаболитни ефекти. Лекарството се препоръчва при пациенти с коронарна артериална болест с хронична обструктивна белодробна болест, дислипидемия, захарен диабет, периферни съдови заболявания, причинени от тютюнопушене. Целипролол (200-600 mg/ден), атенолол (50-100 mg/ден), пропранолол (80-320 mg/ден) имат сравнима антиангинозна ефикасност и еднакво повишават толерантността към физическо натоварване при пациенти със стабилна стенокардия при усилие.

Трябва да се даде предпочитание на β-блокерите, като се назначават пациенти с коронарна болест на сърцето при наличие на ясна връзка между физическата активност и развитието на ангина атака, със съпътстваща артериална хипертония; наличието на аритмии (суправентрикуларни или вентрикуларни аритмии), с предишен миокарден инфаркт, изразено състояние на тревожност. Повечето от неблагоприятните ефекти на β-блокерите са свързани с блокадата на β 2 рецепторите. Необходимостта да се контролира предписването на β-блокери и възникващите странични ефекти (брадикардия, хипотония, бронхоспазъм, повишени признаци на сърдечна недостатъчност, сърдечен блок, синдром на болния синус, умора, безсъние) водят до факта, че лекарят не винаги използвайте тези лекарства. Основните медицински грешки при назначаването на β-блокери са използването на малки дози лекарства, назначаването им по-рядко от необходимото и премахването на лекарства, когато сърдечната честота в покой е по-малка от 60 удара / мин. Трябва също така да се има предвид възможността за развитие на синдром на отнемане и следователно β-блокерите трябва да бъдат отменени постепенно.

Блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти).Основната точка на приложение на лекарствата от тази група на клетъчно ниво са бавните калциеви канали, през които калциевите йони преминават в гладкомускулните клетки на кръвоносните съдове и сърцето. В присъствието на калциеви йони актинът и миозинът взаимодействат, осигурявайки контрактилитета на миокарда и гладкомускулните клетки. В допълнение, калциевите канали участват в генерирането на пейсмейкърна активност на клетките на синусовия възел и провеждането на импулс по атриовентрикуларния възел.

Установено е, че вазодилатиращият ефект, предизвикан от калциевите антагонисти, се осъществява не само чрез директен ефект върху гладките мускули на съдовата стена, но и индиректно, чрез потенциране на освобождаването на азотен оксид от съдовия ендотел. Това явление е описано за повечето дихидропиридини и исрадипин и в по-малка степен за нифедипин и нехидропиридинови лекарства. За дългосрочно лечение на ангина от дихидропиридинови производни се препоръчва да се използват само удължени дозирани форми или дългодействащи поколения калциеви антагонисти. Блокерите на калциевите канали са мощни вазодилататори, намаляват нуждата от миокарден кислород, разширяват коронарните артерии. Лекарствата могат да се използват за вазоспастична ангина, съпътстващи обструктивни белодробни заболявания. Допълнителна индикация за назначаване на калциеви антагонисти са синдромът на Рейно, както и (за фенилалкиламини - верапамил и бензодиазепини - дилтиазем) предсърдно мъждене, суправентрикуларна тахикардия, хипертрофична кардиомиопатия. От калциевите антагонисти при лечението на коронарна артериална болест се използват следните: нифедипин с незабавно действие 30-60 mg / ден (10-20 mg 3 пъти) или продължително действие (30-180 mg веднъж); верапамил незабавно действие (80-160 mg 3 пъти на ден); или продължително действие (120-480 mg еднократно); дилтиазем незабавно действие (30-60 mg 4 пъти на ден) или удължено действие (120-300 mg / ден веднъж); дългодействащи лекарства амлодипин (5-10 mg / ден веднъж), лацидипин (2-4 mg / ден).

Активирането на симпатоадреналната система от дихидропиридини (нифедипин, амлодипин) понастоящем се счита за нежелано явление и се счита за основна причина за известно повишаване на смъртността при пациенти с коронарна артериална болест, когато приемат краткодействащи дихидропиридини при нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт и , очевидно, с дългосрочната им употреба от пациенти със стабилна стенокардия при усилие. В тази връзка понастоящем се препоръчва използването на бавни и удължени форми на дихидропиридини. Те нямат фундаментални разлики в естеството на фармакодинамичното действие с лекарства с кратко действие. Благодарение на постепенното усвояване, те са лишени от редица странични ефекти, свързани със симпатиковата активация, които са толкова характерни за краткодействащите дихидропиридини.

През последните години се появиха данни, които показват възможността за забавяне на увреждането на съдовата стена с помощта на калциеви антагонисти, особено в ранните стадии на атеросклерозата.

Амлодипин (норваск, амловас, нормодипин) е калциев антагонист от трета генерация от групата на дихидропиридините. Амлодипин разширява периферните съдове, намалява следнатоварването на сърцето. Поради факта, че лекарството не предизвиква рефлекторна тахикардия (тъй като няма активиране на симпатоадреналната система), консумацията на енергия и нуждата от миокарден кислород намаляват. Лекарството разширява коронарните артерии и подобрява снабдяването на миокарда с кислород. Антиангинален ефект (намаляване на честотата и продължителността на пристъпите на ангина, дневна нужда от нитроглицерин), повишена толерантност към физическо натоварване, подобрена систолна и диастолна функция на сърцето при липса на депресивен ефект върху синусовия и атриовентрикуларния възел и други елементи на сърцето проводна система постави лекарството на едно от първите места в лечението на ангина пекторис.

Лацидипин е калциев антагонист от трето поколение с висока липофилност, взаимодействие с клетъчната мембрана и независимост на тъканните ефекти от неговата концентрация. Тези фактори са водещи в механизма на антиатеросклеротичното действие. Лацидипин има положителен ефект върху ендотела, инхибира образуването на адхезионни молекули, пролиферацията на гладкомускулните клетки и агрегацията на тромбоцитите. В допълнение, лекарството е в състояние да инхибира пероксидацията на липопротеините с ниска плътност, т.е. може да повлияе на един от ранните етапи на образуване на плака.

В европейското проучване за ефекта на лацидипин върху атеросклерозата (European Lacidipine Study on Atherosclerosis, ELSA) е сравнена дебелината на каротидната интима-медия при 2334 пациенти с артериална хипертония по време на 4-годишна терапия с лацидипин или атенолол. При пациентите, включени в проучването, каротидните артерии първоначално са били нормални и/или променени. Лечението с лацидипин е придружено от значително по-изразено намаляване на дебелината на "интима-медия" в сравнение с атенолол, както на ниво бифуркация, така и на ниво обща каротидна артерия. По време на лечението с лацидипин в сравнение с атенолол, увеличението на броя на атеросклеротичните плаки при пациентите е с 18% по-малко, а броят на пациентите, при които броят на плаките е намалял, е с 31% повече.

По този начин калциевите антагонисти, заедно с изразените антиангинални (антиисхемични) свойства, могат да имат допълнителен антиатерогенен ефект (стабилизиране на плазмената мембрана, което предотвратява проникването на свободен холестерол в съдовата стена), което им позволява да бъдат предписани по-често при пациенти със стабилна ангина пекторис с увреждане на артериите с различна локализация. Понастоящем калциевите антагонисти се считат за лекарства от втора линия при пациенти със стенокардия при усилие, след β-блокери. Като монотерапия те могат да постигнат същия изразен антиангинален ефект като β-блокерите. Безспорното предимство на β-блокерите пред калциевите антагонисти е способността им да намаляват смъртността при пациенти с миокарден инфаркт. Проучванията за употребата на калциеви антагонисти след миокарден инфаркт показват, че най-голям ефект се постига при лица без тежка левокамерна дисфункция, страдащи от артериална хипертония, които са имали миокарден инфаркт без Q зъбец.

По този начин безспорното предимство на калциевите антагонисти е широк спектър от фармакологични ефекти, насочени към елиминиране на проявите на коронарна недостатъчност: антиангинални, хипотензивни, антиаритмични. Терапията с тези лекарства също влияе благоприятно върху хода на атеросклерозата.

органични нитрати. Антиисхемичният ефект на нитратите се основава на значителна промяна в хемодинамичните параметри: намаляване на пред- и следнатоварването на лявата камера, намаляване на съдовото съпротивление, включително коронарните артерии, понижаване на кръвното налягане и др. Основни показания за приемане на нитрати са ангина пекторис на усилие и почивка при пациенти с ИБС (също и с цел профилактика), пристъпи на вазоспастична ангина пекторис, пристъпи на ангина пекторис, придружени от прояви на левокамерна недостатъчност.

Сублингвален нитроглицерин (0,3-0,6 mg) или нитроглицеринов аерозол (nitromint 0,4 mg) са предназначени за облекчаване на остри пристъпи на стенокардия поради бързото начало на действие. Ако нитроглицеринът се понася лошо, нитросорбид, молсидомин или калциевият антагонист нифедипин могат да се използват за облекчаване на пристъп на стенокардия, таблетки за дъвчене или смучене, когато се приемат под езика.

Органичните нитрати (лекарства на изосорбид динитрат или изосорбид-5-мононитрат) се използват за предотвратяване на пристъпи на ангина. Тези лекарства осигуряват дългосрочно хемодинамично разтоварване на сърцето, подобряват кръвоснабдяването на исхемичните зони и повишават физическата работоспособност. Те се опитват да се предписват преди физическо натоварване, което причинява ангина пекторис. От лекарствата с доказана ефикасност най-изследвани са кардикет (20, 40, 60 и 120 mg/ден), нитросорбид (40-80 mg/ден), оликард ретард (40 mg/ден), мономак (20-80 mg). /ден), Mono Mac Depot (50 и 100 mg/ден), Efox Long (50 mg/ден), Mono Cinque Retard (50 mg/ден). Пациенти със стабилна ангина пекторис I-II FC могат да прилагат интермитентно нитрати преди ситуации, които могат да причинят пристъп на стенокардия. Пациенти с по-тежък ход на ангина пекторис III-IV FC нитрати трябва да се предписват редовно; при такива пациенти човек трябва да се стреми да поддържа ефекта през целия ден. При ангина пекторис IV FC (когато пристъпите на стенокардия могат да се появят през нощта), нитратите трябва да се предписват по такъв начин, че да се осигури ефект през целия ден.

Нитратоподобните лекарства включват молсидомин (Corvaton, Sydnopharm, Dilasid), лекарство, което се различава от нитратите по химична структура, но не се различава от тях по отношение на механизма на действие. Лекарството намалява напрежението на съдовата стена, подобрява кръвообращението в миокарда и има антиагрегационни свойства. Сравними дози на изосорбид динитрат и корватон са съответно 10 mg и 2 mg. Ефектът на Korvaton се проявява след 15-20 минути, продължителността на действие е от 1 до 6 часа (средно 4 часа). Corvaton retard 8 mg се приема 1-2 пъти на ден, тъй като ефектът на лекарството продължава повече от 12 часа.

Слабата страна на нитратите е развитието на толерантност към тях, особено при продължителна употреба, и страничните ефекти, които затрудняват употребата им (главоболие, сърцебиене, световъртеж), причинени от рефлексна синусова тахикардия. Трансдермалните форми на нитрати под формата на мехлеми, пластири и дискове, поради трудното им дозиране и развитието на толерантност към тях, не са намерили широко приложение. Също така не е известно дали нитратите подобряват прогнозата на пациент със стабилна стенокардия при продължителна употреба, което поставя под въпрос дали са полезни при липса на стенокардия (миокардна исхемия).

При предписване на лекарства с хемодинамичен механизъм на действие при пациенти в напреднала възраст трябва да се спазват следните правила: започване на лечението с по-ниски дози, внимателно проследяване на нежеланите реакции и винаги обмисляне на смяна на лекарството, ако то се понася лошо и не е ефективно.

Комбинирана терапия. Комбинираната терапия с антиангинални лекарства при пациенти със стабилна ангина пекторис III-IV FC се провежда съгласно следните показания: невъзможността за избор на ефективна монотерапия; необходимостта от засилване на ефекта от текущата монотерапия (например по време на период на повишена физическа активност на пациента); корекция на неблагоприятни хемодинамични промени (например тахикардия, причинена от нитрати или калциеви антагонисти от групата на дихидропиридините); с комбинация от ангина пекторис с артериална хипертония или сърдечни аритмии, които не са компенсирани при монотерапия; в случай на непоносимост към пациентите на конвенционални дози лекарства при монотерапия, докато малки дози лекарства могат да се комбинират за постигане на желания ефект.

Синергията на механизмите на действие на различни класове антиангинални лекарства е основата за оценка на перспективите на техните комбинации. При лечение на пациент със стабилна стенокардия лекарите често използват различни комбинации от антиангинални средства (β-блокери, нитрати, калциеви антагонисти). При липса на ефект от монотерапията често се предписва комбинирана терапия (нитрати и β-блокери; β-блокери и калциеви антагонисти и др.).

Резултатите от проучването на ATP (преглед на лечението на стабилна ангина пекторис) показват, че в Русия 76% от пациентите получават комбинирана терапия с хемодинамично активни лекарства, докато в повече от 40% от случаите - комбинация от нитрати и b - блокери. Въпреки това, техните адитивни ефекти не са потвърдени във всички проучвания. Насоките на Европейското дружество по кардиология (1997) показват, че ако едно антиангинозно лекарство е неефективно, е по-добре първо да се оцени ефектът на друго и едва след това да се използва комбинацията. Резултатите от фармакологично контролирани проучвания не потвърждават, че комбинираната терапия с b-блокер и калциев антагонист е придружена от положителен адитивен и синергичен ефект при повечето пациенти с коронарна артериална болест. Предписването на 2 или 3 лекарства в комбинация не винаги е по-ефективно от терапията с едно лекарство в оптимално подбрана доза. Не трябва да забравяме, че употребата на няколко лекарства значително увеличава риска от нежелани събития, свързани с ефектите върху хемодинамиката.

Съвременният подход към комбинираната терапия на пациенти със стабилна ангина пекторис предполага предимството на комбинирането на антиангинални лекарства с многопосочно действие: хемодинамично и цитопротективно.

Основните недостатъци на домашната фармакотерапия на стабилна ангина пекторис включват често погрешен, според съвременните концепции, избор на група антиангинални лекарства (обикновено се предписват нитрати (80%)), честото използване на клинично незначими дози и неоправдано предписване на комбинирана терапия с голям брой антиангинални лекарства.

метаболитни агенти.Триметазидин (предуктал) предизвиква инхибиране на окислението мастни киселини(чрез блокиране на ензима 3-кетоацил-коензим А-тиолаза) и стимулира окислението на пирувата, т.е. превключва енергийния метаболизъм на миокарда към използване на глюкоза. Лекарството предпазва миокардните клетки от неблагоприятните ефекти на исхемията, като същевременно намалява вътреклетъчната ацидоза, метаболитни нарушения и увреждане на клетъчните мембрани. Еднократна доза триметазидин не е в състояние да спре или предотврати появата на стенокарден пристъп. Неговите ефекти се наблюдават главно при комбинирана терапия с други антиангинални лекарства или по време на курсово лечение. Preductal е ефективен и се понася добре, особено при групи с висок риск от коронарни инциденти като пациенти с диабет, възрастни хора и тези с левокамерна дисфункция.

Комбинацията от предуктал с пропранолол е значително по-ефективна от комбинацията на този β-блокер с нитрат. Триметазидин (предуктал 60 mg / ден), предуктал MB (70 mg / ден) имат антиисхемичен ефект, но по-често се използват в комбинация с основните хемодинамични антиангинални лекарства.

В Русия е проведено многоцентрово, просто, сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване с паралелни групи на TACT (триметазидин при пациенти със стенокардия в комбинирана терапия), включващо 177 пациенти с ангина пекторис II-III FC, частично спряна от нитрати и β-блокери, за да се оцени ефективността на предуктал в комбинирана терапия с нитрати или β-блокери. Оценката на ефективността на лечението се извършва съгласно следните критерии: времето до началото на депресия на ST сегмента с 1 mm по време на тестове с натоварване, времето на поява на ангина пекторис и увеличаването на продължителността на упражнението тест. Установено е, че preductal значително повишава тези показатели. Има редица клинични ситуации, при които триметазидин, очевидно, може да бъде лекарството по избор при пациенти в напреднала възраст, с циркулаторна недостатъчност от исхемичен произход, синдром на болния синус, с непоносимост към антиангинални лекарства от основните класове, както и с ограничения или противопоказания за назначаването им.

Сред лекарствата с антиангинозни свойства са амиодарон и други "метаболитни" лекарства (ранолазин, L-аргинин), както и АСЕ инхибитори, селективни инхибитори на сърдечната честота (ивабрадин, проколаран). Те се използват главно като адювантна терапия, предписана в допълнение към основните антиангинални лекарства.

Проблемът с лекарственото лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето е липсата на придържане на пациентите към избраната терапия и недостатъчната им готовност да променят последователно начина си на живот. При медикаментозно лечение е необходим правилен редовен контакт между лекаря и пациента, информиране на пациента за естеството на заболяването и ползите от предписаните лекарства за подобряване на прогнозата. Опитвайки се да повлияе на прогнозата за живота на пациентите с помощта на лекарствена терапия, лекарят трябва да е сигурен, че предписаните от него лекарства действително се приемат от пациента и в подходящите дози и според препоръчания режим на лечение.

хирургия. При неефективност на лекарствената терапия се използват хирургични методи на лечение (процедури за реваскуларизация на миокарда), които включват: перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика, имплантиране на коронарни стентове, хирургия на коронарен артериален байпас. При пациенти с коронарна болест на сърцето е важно да се определи индивидуалният риск въз основа на клинични и инструментални показатели, който зависи от подходящия клиничен стадий на заболяването и провежданото лечение. По този начин максималната ефективност на аорто-коронарен байпас е отбелязана при пациенти с най-висок предоперативен риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения (с тежка ангина пекторис и исхемия, обширни лезии на коронарните артерии, LV дисфункция). Ако рискът от усложнения на CAD е нисък (заболяване на единична артерия, липса или лека исхемия, нормална LV функция), обикновено не е показана хирургична реваскуларизация, докато не се докаже, че медикаментозната терапия или коронарната ангиопластика са неефективни. Когато се обмисля използването на коронарна ангиопластика или аорто-коронарен байпас за лечение на пациенти с лезии на множество коронарни артерии, изборът на метод зависи от анатомичните характеристики на коронарното легло, функцията на LV, необходимостта от постигане на пълна миокардна реваскуларизация и пациента предпочитания.

Ето защо, при съвременните методи за борба със сърдечно-съдовите заболявания (таблица), е важно лекарят да е запознат с най-новите постижения на медицината и да направи правилния избор на метод на лечение.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

Д. М. Аронов, доктор на медицинските науки, професор В. П. Лупанов, Доктор на медицинските науки, Държавен изследователски център за превантивна медицина на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Институт по клинична кардиология на името на A.I. А. Л. Мясников Руски кардиологичен научно-производствен комплекс на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

Лечението на ИБС се състои от тактически и стратегически мерки. Тактическата задача включва оказване на спешна помощ на пациента и облекчаване на стенокарден пристъп (МИ ще бъде разгледан в отделна глава), а стратегическите мерки са по същество лечението на коронарната артериална болест. Да не забравяме и стратегията за управление на пациенти с ОКС.

I. Лечение на ангина пекторис. Тъй като в по-голямата част от случаите пациентът отива при лекар поради болка (наличие на ангина пекторис), елиминирането на последната трябва да бъде основната тактическа задача.

Лекарствата на избор са нитрати ( нитроглицерин, изосорбид динитрат ). Нитроглицерин (ангибид, ангид, нитрангин, нитроглин, нитростат, тринитрол и др.), таблетки за сублингвално приложение от 0,0005 всяка, спиращият ефект настъпва след 1-1,5 минути и продължава 23-30 минути. Желателно е да се вземе в седнало положение, т.е. с крака надолу. Ако няма ефект от една таблетка след 5 минути, можете да вземете втората, след това третата, но не повече от 3 таблетки в рамките на 15 минути. В тежки случаи нитроглицерин влизам в / в. Можете да използвате букални форми - плочи тринитролонга , които се наслагват върху лигавицата на горните венци над кучешките зъби и малките кътници. Тринитролонг в състояние бързо да спре пристъп на ангина пекторис и да го предотврати. Ако тринитролонг приеман преди излизане, разходка, пътуване до работното място или преди друга физическа активност, той може да осигури предотвратяване на пристъпи на стенокардия. В случай на лоша поносимост на нитропрепаратите, те се заменят с молсидомин (корватон ).

Ако болката не може да бъде спряна, това най-вероятно не е обикновен пристъп на ангина. По-долу ще анализираме предоставянето на помощ при трудноразрешима ангина пекторис (вижте „Стратегия за лечение на пациенти с ОКС“).

Схеми на лечение на пациенти с ангина пекторис

Стандарт за спешна помощ при ангина пекторис.

1. С ангинален пристъп:

Удобно е пациентът да се настани със спуснати крака;

- нитроглицерин - таблетки или аерозол от 0,4-0,5 mg под езика три пъти за 3 минути (с непоносимост нитроглицерин - Маневра на Валсалва или масаж на каротидния синус);

Физическо и емоционално спокойствие;

Корекция на кръвното налягане и сърдечната честота.

2. С постоянен пристъп на ангина пекторис:

кислородна терапия;

с ангина пекторис - анаприлин 10-40 mg под езика, с вариантна ангина - нифедипин 10 mg под езика или на капки през устата;

хепарин 10 000 IU IV;

дайте да дъвчете 0,25 g ацетилсалицилова киселина .

3. В зависимост от силата на болката, възрастта, състоянието (без забавяне на атаката!):

- фентанил (0,05-0,1 mg) или промедол (10-20 mg), или буторфанол (1-2 mg), или аналгин (2,5 g) с 2,5-5 mg дроперидол интравенозно бавно или частично.

4. С камерни екстрасистоли от 3-5-та градация:

- лидокаин в / в бавно 1 - 1,5 mg / kg и на всеки 5 минути по 0,5-0,75 mg / kg до постигане на ефект или достигане на обща доза от 3 mg / kg. За удължаване на получения ефект - лидокаин до 5 mg/kg IM.

Пациенти с нестабилна стенокардия или съмнение за миокарден инфаркт се лекуват като пациенти с ОКС. Подходът за управление на тези пациенти е описан по-долу.

Стратегия за лечение на пациенти с ОКС .

Протичането и прогнозата на заболяването до голяма степен зависят от няколко фактора: степента на лезията, наличието на утежняващи фактори като захарен диабет, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, напреднала възраст и до голяма степен от бързината и пълнотата на медицинското лечение. грижа. Ето защо, ако се подозира ACS, лечението трябва да започне в предболничния етап. Терминът "остър коронарен синдром" (ОКС) беше въведен в клиничната практика, когато стана ясно, че въпросът за използването на определени активни методи на лечение, по-специално тромболитична терапия, трябва да бъде решен преди установяване на окончателната диагноза - наличие или отсъствие. на широкоогнищен миокарден инфаркт.

При първия контакт на лекаря с пациента, ако има съмнение за ОКС, според клиничните и ЕКГ признаци, той може да бъде отнесен към една от двете му основни форми.

Остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента. Това са пациенти с болка или други неприятни усещания (дискомфорт) в гръдния кош и персистираща елевация на ST сегмента или "нов" (нов или предполагаемо нов) ляв бедрен блок на ЕКГ. Постоянните елевации на ST-сегмента отразяват наличието на остра пълна оклузия на коронарната артерия. Целта на лечението в тази ситуация е бързото и стабилно възстановяване на лумена на съда. За това се използват тромболитични средства (при липса на противопоказания) или директна ангиопластика (ако има технически възможности).

Остър коронарен синдром без елевация на ST. Пациенти с гръдна болка и ЕКГ промени, показателни за остра миокардна исхемия, но без елевация на ST сегмента. Тези пациенти могат да имат персистиращи или преходни ST депресии, инверсия, сплескване или псевдонормализация на вълната Т. ЕКГ при приемане също е нормална. Стратегията за лечение на такива пациенти е елиминиране на исхемията и симптомите, проследяване с повторна (серийна) регистрация на електрокардиограми и определяне на маркери за миокардна некроза (сърдечни тропонини и/или креатинфосфокиназа MB-CPK). При лечението на такива пациенти тромболитичните средства не са ефективни и не се използват. Тактиката на лечение зависи от степента на риск (тежестта на състоянието) на пациента.

Във всеки случай са допустими отклонения от препоръките в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента. Лекарят взема решение, като взема предвид анамнезата, клиничните прояви, данните, получени по време на наблюдението на пациента и прегледа по време на хоспитализацията, както и въз основа на възможностите на лечебното заведение. Най-общо стратегията за лечение на пациент с ACS е представена на фиг.

LMWH са хепарини с ниско молекулно тегло. PCI - перкутанна коронарна интервенция. UFH, нефракциониран хепарин.

Първоначалната оценка на пациент с болка в гърдите или други симптоми, предполагащи миокардна исхемия, включва задълбочена анамнеза, физикален преглед, със специално внимание към възможното наличие на клапно сърдечно заболяване (аортна стеноза), хипертрофична кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност и белодробни заболявания .

Трябва да се запише ЕКГ и да започне ЕКГ мониториране за контрол на сърдечния ритъм (препоръчва се многоканално ЕКГ мониториране за контрол на миокардната исхемия).

Пациенти с персистираща ST елевация на ЕКГ или "нов" блок на левия атриовентрикуларен сноп са кандидати за незабавно лечение за възстановяване на притока на кръв към запушената артерия (тромболитично, PCV).

Лекарственото лечение на пациенти със съмнение за ACS (с наличие на депресия на ST-сегмента / инверсия на T-вълната, фалшиво положителна динамика на T-вълната или нормална ЕКГ с очевидна клинична картина на ACS) трябва да започне с перорално приложение аспирин 250-500 mg (първа доза - дъвчете таблетка без покритие); след това 75-325 mg, 1 път / ден; хепарин (UFH или LMWH); бета блокери. При продължаваща или повтаряща се болка в гърдите нитратите се добавят перорално или интравенозно.

Въвеждането на UFH се извършва под контрола на APTT (активирано частично тромбопластиново време) (не се препоръчва да се използва определянето на времето на кръвосъсирване за контрол на терапията с хепарин), така че след 6 часа след началото на приложението да е 1,5- 2,5 пъти по-висок от контролния (нормален) показател за лабораторията на конкретно лечебно заведение и след това трайно се поддържа на това терапевтично ниво. Първоначална доза UFG : болус 60-80 U/kg (но не повече от 5000 U), след това инфузия 12-18 U/kg/h (но не повече от 1250 U/kg/h) и определяне на APTT 6 часа по-късно, след което скоростта се коригира инфузия на лекарството.

Определянето на APTT трябва да се извърши 6 часа след всяка промяна на дозата. хепарин . В зависимост от получения резултат скоростта (дозата) на инфузия трябва да се коригира, за да се поддържа APTT на терапевтично ниво. Ако APTT е в терапевтичните граници с 2 последователни измервания, то може да се определя на всеки 24 ч. В допълнение, определянето на APTT (и корекцията на дозата UFH в зависимост от неговия резултат) трябва да се извърши с значителна промяна (влошаване) на състоянието на пациента - поява на повтарящи се пристъпи миокардна исхемия, кървене, артериална хипотония.

Миокардна реваскуларизация. В случай на атеросклеротично увреждане на коронарните артерии, което позволява процедура за реваскуларизация, видът на интервенцията се избира въз основа на характеристиките и степента на стенозите. Като цяло препоръките за избор на метод за реваскуларизация за NST са подобни на общите препоръки за този метод на лечение. Ако е избрано балонна ангиопластика със или без поставяне на стент, може да се извърши веднага след ангиография, в рамките на същата процедура. При пациенти с едносъдова болест PCI е основната интервенция. CABG се препоръчва при пациенти с лезии на главната лява коронарна артерия и трисъдова болест, особено при наличие на ЛК дисфункция, с изключение на случаите със сериозни придружаващи заболявания, които са противопоказания за операция. При двусъдови и в някои случаи трисъдови лезии са приемливи както CABG, така и PTCA.

Ако е невъзможно да се извърши реваскуларизация на пациентите, се препоръчва лечение хепарин (нискомолекулни хепарини - LMWH) до втората седмица на заболяването (в комбинация с максимална антиисхемична терапия, аспирин и, ако е възможно, клопидогрел ). След стабилизиране на състоянието на пациентите трябва да се обмисли инвазивно лечение в друго лечебно заведение, което разполага с подходящи възможности.

II. Лечение на хронична коронарна болест. И така - острия период зад гърба. Влиза в сила стратегическото лечение на хроничната коронарна недостатъчност. Тя трябва да бъде изчерпателна и насочена към възстановяване или подобряване на коронарното кръвообращение, ограничаване на прогресията на атеросклерозата, премахване на аритмии и сърдечна недостатъчност. Най-важният компонент на стратегията е да се обърне внимание на миокардната реваскуларизация.

Да започнем с кетъринга. Храненето на такива пациенти трябва да бъде нискоенергийно. Количеството мазнини се ограничава до 60-75 г/ден, като 1/3 от тях трябва да са от растителен произход. Въглехидрати - 300-400 г. Изключете тлъсти меса, риба, огнеупорни мазнини, свинска мас, комбинирани мазнини.

Използването на лекарства насочени към спиране или предотвратяване на пристъп на ангина пекторис, поддържане на адекватно коронарно кръвообращение, повлияване на метаболизма в миокарда, за да се увеличи неговата контрактилитет. За това се използват нитросъединения, блокери на бета-адренергични рецептори, CCB, антиадренергични лекарства, активатори. калиеви канали, дезагреганти.

Антиисхемични лекарства намаляват потреблението на кислород от миокарда (намаляват сърдечната честота, кръвното налягане, потискат контрактилитета на лявата камера) или причиняват вазодилатация. Информация за механизма на действие на обсъдените по-долу лекарства е дадена в приложението.

Нитратиимат релаксиращ ефект върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, предизвикват разширяване на големите коронарни артерии. Според продължителността на действие се разграничават краткодействащи нитрати ( нитроглицерин за сублингвално приложение, спрей), средна продължителност на действие (табл Сустака, Нитронга, Тринитролонга ) и дългосрочно действие ( изосорбитол динитрат -20 mg; пластири, съдържащи нитроглицерин , еринит 10-20 mg всеки). Дозата на нитратите трябва постепенно да се увеличава (титрира), докато симптомите изчезнат или се появят странични ефекти (главоболие или хипотония). Продължителната употреба на нитрати може да доведе до пристрастяване. Тъй като симптомите се контролират, интравенозните нитрати трябва да бъдат заменени с непарентерални форми, като същевременно се поддържа известен интервал без нитрати.

Бета-адренергични блокери. Целта на пероралния прием на β-блокери трябва да бъде постигане на сърдечна честота до 50-60 за 1 минута. β-блокери не трябва да се предписват на пациенти с тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост (RV блок 1-ва степен с PQ > 0,24 s, II или III степен) без работещ изкуствен пейсмейкър, анамнеза за астма, тежка остра LV дисфункция с признаци на сърдечна недостатъчност . Следните лекарства са широко използвани - анаприлин, обзидан, индерал 10-40 mg, дневна доза до 240 mg; trasicore 30 mg, дневна доза - до 240 mg; корданум (талинолол ) 50 мг, на ден до 150 мг.

Противопоказания за употребата на β-блокери: тежка сърдечна недостатъчност, синусова брадикардия, пептична язва, спонтанна стенокардия.

Блокери на калциевите каналиподразделени на лекарства с директно действие, които свързват калция върху мембраните ( верапамил, финоптин, дилтиазем ) и индиректно действие, имащо способността за мембранни и вътреклетъчни ефекти върху калциевия ток ( нифедипин, коринфар, фелодипин, амлодипин ). Верапамил, Изоптин, Финоптин предлага се в таблетки от 40 mg, дневна доза - 120-480 mg; нифедипин, коринфар, фенинидин 10 mg, дневна доза - 30-80 mg; амлодипин - 5 mg, на ден - 10 mg. Верапамил може да се комбинира с диуретици и нитрати, и лекарства от групата коринфар - също с β-блокери.

Антиадренергични лекарства със смесено действие - амиодарон (кордарон ) - имат антиангиален и антиаритмичен ефект.

Активатори на калиеви канали (никорандил ) причиняват хиперполяризация на клетъчната мембрана, дават подобен на нитрат ефект чрез увеличаване на съдържанието на cGMP вътре в клетката. В резултат на това настъпва релаксация на SMC и се повишава "клетъчната защита на миокарда" по време на исхемия, както и коронарна артериоларна и венуларна вазодилатация. Никорандил намалява размера на МИ при необратима исхемия и значително подобрява постисхемичния миокарден стрес с преходни епизоди на исхемия. Активаторите на калиеви канали повишават толерантността на миокарда към повтарящи се исхемични увреждания. единична доза никорандил - 40 mg, курс на лечение - приблизително 8 седмици.

Намаляване на сърдечната честота: нов подход към лечението на ангина пекторис. Сърдечната честота, заедно с контрактилитета на лявата камера и натоварването, са ключови фактори при определяне на кислородната консумация на миокарда. Индуцираната от физическо натоварване или пейсинг тахикардия предизвиква миокардна исхемия и изглежда е причина за повечето коронарни събития в клиничната практика. Каналите, през които натриевите/калиевите йони навлизат в клетките на синусовия възел, са открити през 1979 г. Те се активират в периода на хиперполяризация на клетъчната мембрана, модифицират се под въздействието на циклични нуклеотиди и принадлежат към семейството на HCN каналите. . Катехоламините стимулират активността на аденилатциклазата и образуването на сАМР, което насърчава отварянето на f-канали, увеличаване на сърдечната честота. Ацетилхолинът има обратен ефект. Първото лекарство, което избирателно взаимодейства с f-каналите, е ивабрадин (кораксан , "Servier"), който селективно намалява сърдечната честота, но не засяга други електрофизиологични свойства на сърцето и неговата контрактилност. Той значително забавя диастолната деполяризация на мембраната, без да променя общата продължителност на акционния потенциал. Схема на приемане: 2,5, 5 или 10 mg два пъти дневно в продължение на 2 седмици, след това 10 mg два пъти дневно в продължение на 2-3 месеца.

Антитромботични лекарства.

Вероятността от образуване на тромби се намалява от тромбиновите инхибитори - директни ( хирудин ) или индиректен (нефракциониран хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло) и антиагреганти ( аспирин , тиенопиридини, блокери на гликопротеин IIb / IIIa тромбоцитни рецептори).

Хепарини (нефракционирани и нискомолекулни). Препоръчва се употребата на нефракциониран хепарин (UFH). Хепаринът е неефективен срещу тромбоцитния тромб и има малък ефект върху тромбина, който е част от тромба.

Хепарините с ниско молекулно тегло (LMWH) могат да се прилагат п/к, като се дозират според теглото на пациента и без лабораторен контрол.

Директни инхибитори на тромбина. Приложение хирудина препоръчва се за лечение на пациенти с тромбоцитопения, причинена от хепарин.

При лечение с антитромбини могат да се развият хеморагични усложнения. Лекото кървене обикновено изисква просто прекъсване на лечението. Голямо кървене от стомашно-чревния тракт, проявяващо се с повръщане на кръв, тебеширен или вътречерепен кръвоизливможе да изисква употребата на хепаринови антагонисти. Това увеличава риска от феномен на тромботична абстиненция. Антикоагулантното и хеморагичното действие на UFH се блокира от приложението на протамин сулфат , който неутрализира анти-IIa активността на лекарството. Протамин сулфатът само частично неутрализира анти-Ха активността на НМХ.

Антиагреганти. Аспирин (ацетилсалицилова киселина) инхибира циклооксигеназа-1 и блокира образуването на тромбоксан А2. По този начин агрегацията на тромбоцитите, предизвикана по този път, се потиска.

Аденозин дифосфат рецепторни антагонисти (тиенопиридини). Тиенопиридинови производни тиклопидин и клопидогрел - антагонисти на аденозин дифосфат, водещи до инхибиране на тромбоцитната агрегация. Тяхното действие настъпва по-бавно от действието на аспирина. Клопидогрел има значително по-малко странични ефекти от тиклопидин . Дългосрочната употреба на комбинация от клопидогрел и аспирин, започнала през първите 24 часа от ACS, е ефективна.

варфарин . Ефективен като лекарство за предотвратяване на тромбоза и емболия варфарин . Това лекарство се предписва на пациенти със сърдечни аритмии, пациенти, преживели инфаркт на миокарда, страдащи от хронична сърдечна недостатъчност след хирургични операцииза протезиране на големи съдове и клапи на сърцето и в много други случаи.

Дозиране варфарин - много отговорна медицинска манипулация. От една страна, недостатъчната хипокоагулация (поради ниска доза) не спасява пациента от съдова тромбоза и емболия, а от друга страна, значително намалениекоагулационната активност повишава риска от спонтанно кървене.

За проследяване на състоянието на системата за коагулация на кръвта се определя MHO (международно нормализирано съотношение, получено от протромбиновия индекс). В съответствие със стойностите на INR се разграничават 3 нива на интензивност на хипокоагулацията: висока (от 2,5 до 3,5), средна (от 2,0 до 3,0) и ниска (от 1,6 до 2,0). При 95% от пациентите стойността на MHO е от 2,0 до 3,0. Периодичното наблюдение на MHO ви позволява своевременно да коригирате дозата на приеманото лекарство.

Когато е назначен варфарин изборът на индивидуална доза обикновено започва с 5 mg / ден. След три дни лекуващият лекар, като се фокусира върху резултатите от INR, намалява или увеличава количеството на приетото лекарство и се преназначава на INR. Тази процедура може да се повтори 3-5 пъти, преди да се избере необходимата ефективна и безопасна доза. Така че, с MHO по-малко от 2, дозата на варфарин се увеличава, с MHO повече от 3, тя намалява. Терапевтична широта варфарин - от 1,25 mg/ден до 10 mg/ден.

Блокери на гликопротеин IIb/IIIa тромбоцитни рецептори. Тази група лекарства (по-специално, абциксимаб ) са много ефективни за краткотрайно интравенозно приложение при пациенти с ОКС, подложени на процедури за перкутанна коронарна интервенция (PCI).

Цитозащитни лекарства.

Нов подход в лечението на коронарната болест - миокардната цитопротекция, е противодействие на метаболитните прояви на исхемията. Нов клас цитопротектори - метаболитно лекарство триметазидин , от една страна, намалява окисляването на мастните киселини, а от друга страна, засилва окислителните реакции в митохондриите. В резултат на това има метаболитно изместване към активиране на окислението на глюкозата.

За разлика от лекарствата от "хемодинамичния" тип (нитрати, бета-блокери, калциеви антагонисти), той няма ограничения за употреба при пациенти в напреднала възраст със стабилна ангина пекторис. Допълнение триметазидин всяка традиционна антиангинална терапия може да подобри клиничния ход на заболяването, толерантността към упражненията и качеството на живот при пациенти в напреднала възраст със стабилна ангина при усилие, докато употребата на триметазидин не е придружена от значителен ефект върху основните хемодинамични параметри и се понася добре от пациентите .

Триметазидин се произвежда в нова лекарствена форма - триметазидин MBi по 2 таблетки на ден по 35 mg, която не се различава съществено по механизма на действие от формата на триметазидин 20 mg, но има редица ценни допълнителни характеристики. Триметазидин MB , първият 3-CAT инхибитор, причинява ефективно и селективно инхибиране на последния ензим във веригата на бета-окисление. Лекарството осигурява по-добра защита на миокарда от исхемия за 24 часа, особено в ранните сутрешни часове, тъй като новата дозирана форма ви позволява да увеличите стойността на минималната концентрация с 31%, като същевременно поддържате максималната концентрация на същото ниво. Новата лекарствена форма позволява да се увеличи времето, през което концентрацията на триметазидин в кръвта остава на ниво не по-ниско от 75% от максимума, т.е. значително увеличаване на концентрационното плато.

Друго лекарство от групата на цитопротекторите - милдронат . Той е структурен синтетичен аналог на гама-бутиробетаин, прекурсор на карнитина. Той инхибира ензима гама-бутиробетаин хидроксилаза, намалява синтеза на карнитин и транспорта на дълговерижни мастни киселини през клетъчните мембрани и предотвратява натрупването на активирани форми на неокислени мастни киселини в клетките (включително ацилкарнитин, който блокира доставянето на АТФ). към клетъчните органели). Има кардиопротективен, антиангинален, антихипоксичен, ангиопротективен ефект. Подобрява контрактилитета на миокарда, повишава толерантността към физическо натоварване. При остри и хронични нарушения на кръвообращението, той допринася за преразпределението на кръвния поток към исхемичните зони, като по този начин подобрява кръвообращението във фокуса на исхемията. При ангина пекторис се предписват перорално 250 mg 3 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици, възможно е дозата да се увеличи до 1000 mg / ден. В случай на миокарден инфаркт се прилагат 500 mg - 1 g интравенозно веднъж дневно, след което се преминава към перорално приложение в доза от 250 -500 mg 2 пъти / ден в продължение на 3-4 седмици.

Коронаропластика.

коронарна реваскуларизация. PCI или присаждане на коронарен артериален байпас (CABG) за CAD се извършва за лечение на повтаряща се (рецидивираща) исхемия и за предотвратяване на МИ и смърт. Показанията и изборът на метод за миокардна реваскуларизация се определят от степента и разпространението на артериалната стеноза, ангиографските характеристики на стенозата. Освен това е необходимо да се вземат предвид възможностите и опита на институцията при извършване както на планови, така и на спешни процедури.

Балонната ангиопластика причинява разкъсване на плака и може да увеличи нейната тромбогенност. Този проблем е до голяма степен решен чрез използването на стентове и блокери на гликопротеин IIb/IIIa тромбоцитни рецептори. Смъртността, свързана с PCI процедурите, е ниска в институции с голям обем извършени процедури. Имплантирането на стент при CAD може да допринесе за механичното стабилизиране на разкъсана плака на мястото на стеснение, особено при наличие на плака с висок риск от усложнения. След имплантиране на стент пациентите трябва да приемат аспирин и в рамките на месец тиклопидин или клопидогрел . Комбинацията аспирин + клопидогрел е по-добре поносима и по-безопасна.

Коронарен байпас. Оперативната смъртност и рискът от инфаркт при CABG в момента са ниски. Тези проценти са по-високи при пациенти с тежка нестабилна стенокардия.

Атеректомия (ротационна и лазерна) - отстраняване на атеросклеротични плаки от стенотичен съд чрез "пробиване" или унищожаване с лазер. В различни проучвания преживяемостта след транслуминална балонна ангиопластика и ротационна атеректомия се различава, но без статистически значими разлики.

Показания за перкутанни и хирургични интервенции.

Пациентите с едносъдово заболяване обикновено трябва да бъдат подложени на перкутанна ангиопластика, за предпочитане с поставяне на стент в присъствието на блокери на гликопротеин IIb/IIIa рецептор. Хирургическата интервенция при такива пациенти е препоръчителна, ако анатомията на коронарните артерии (тежка извивка на съдовете или изкривяване) не позволява безопасна PCI.

При всички пациенти вторичната профилактика е оправдана от агресивното и широко въздействие върху рисковите фактори. Стабилизирането на клиничното състояние на пациента не означава стабилизиране на основния патологичен процес. Данните за продължителността на лечебния процес на разкъсана плака са двусмислени. Според някои проучвания, въпреки клиничната стабилизация на фона на лечението с лекарства, стенозата, "отговорна" за обострянето на коронарната артериална болест, запазва изразена способност за прогресия.

Пациентите трябва да спрат да пушат. Когато се постави диагноза ИБС, липидопонижаващото лечение трябва да започне незабавно (вижте точка "Атерокслероза") с HMG-CoA редуктазни инхибитори ( статини ), които значително намаляват смъртността и заболеваемостта при пациенти с високи и умерени нива на липопротеиновия холестерол с ниска плътност (LDL). Препоръчително е да се предписват статини още по време на първото посещение на пациента, като се използват нивата на липидите в кръвните проби, взети при приема, като насока за избор на доза. Прицелните нива на общия холестерол и LDL холестерола трябва да бъдат съответно 5,0 и 3,0 mmol/l, но има гледна точка, според която трябва да се търси по-изразено понижение на LDL холестерола. Има основания да се смята, че АСЕ инхибиторите могат да играят определена роля във вторичната профилактика на коронарната артериална болест. Тъй като атеросклерозата и нейните усложнения се причиняват от много фактори, за да се намали честотата на сърдечно-съдовите усложнения, трябва да се обърне специално внимание на въздействието върху всички модифицируеми рискови фактори.

Предотвратяване . Пациентите с рискови фактори за развитие на коронарна болест на сърцето се нуждаят от постоянно наблюдение, системно проследяване на липидния профил, периодична ЕКГ, навременно и адекватно лечение на съпътстващи заболявания.

Исхемична болестсърдечно заболяване (CHD) е заболяване, което се развива на фона на недостатъчно снабдяване на сърдечния мускул (миокард) с кислород.

Стесняването на лумена и атеросклерозата на коронарните артерии нарушават процеса на кръвообращението, което е причината кислородно гладуванесърца. В тази статия разглеждаме как се лекува CHD, какви видове лекарства се използват и каква роля играят.

• скрит (асимптомен);
• ангина пекторис;
• аритмичен.

Основните методи за лечение на коронарна артериална болест

• медикаменти (лечение на ИБС с лекарства);
• немедикаментозно (хирургично лечение);
• елиминиране на рисковите фактори, допринасящи за развитието на заболяването.

Медикаментозно лечение на коронарна артериална болест - общи принципи

Комплексното лекарствено лечение на коронарна артериална болест е насочено към спиране на развитието на патологията, облекчаване на негативните симптоми, увеличаване на продължителността и качеството на живот на пациента.

Лекарствата за исхемия на сърцето се предписват от кардиолог.

Като лекарства за лечение на коронарна артериална болест, подобряващи прогнозата:

• антиагреганти - блокират образуването на кръвни съсиреци в съдовете;
• статини - помагат за понижаване на нивата на холестерола в кръвта;
• блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон - предотвратяват повишаване на кръвното налягане.

Лекарства за исхемия на сърцето за облекчаване на симптомите:

• инхибитори на синусовия възел;
• калциеви антагонисти;
• активатори на калиеви канали;
• нитрати;
• антихипертензивни лекарства.

Приемът на лекарства за лечение на исхемична болест на сърцето, предписани от специалист кардиолог, е постоянен. Замяната на лекарства или промяната на дозировката при коронарна артериална болест се извършва изключително от лекуващия лекар.

Препаратите за лечение на коронарна артериална болест не са панацея: възстановяването е невъзможно без диета, разумна физическа активност, нормализиране на съня, отказ от цигари и други лоши навици.

Антиагреганти

Антитромбоцитните лекарства (антиагреганти) са клас лекарства, които разреждат кръвта (повлияват съсирването). Те предотвратяват свързването (агрегацията) на тромбоцитите или червените кръвни клетки, намаляват риска от образуване на кръвни съсиреци. Антиагреганти за лечение на коронарна артериална болест - важен компонент комплексно лечениезаболявания.

• Аспирин (ацетилсалицилова киселина) - при липса на противопоказания (стомашни язви, заболявания на хемопоетичната система) е основното средство за предотвратяване на тромбоза. Аспиринът е ефективен при коронарна артериална болест, има балансирана комбинация полезни свойстваи странични ефекти, различни бюджетни разходи.
• Клопидогрел е лекарство с подобно действие, което се предписва на пациенти с непоносимост към аспирин.
• Варфарин - има по-интензивен ефект, насърчава разтварянето на кръвни съсиреци, поддържа нивото на коагулация на кръвта. Варфарин за лечение на коронарна артериална болест се предписва след цялостен преглед с редовно проследяване на кръвта за индекса INR (може да причини кървене).

Лекарства за понижаване на липидите (статини)

Статини, които активно понижават нивата на холестерола в кръвта, в комбинация с специална диетае съществен елемент от терапията на ИБС. Липидопонижаващите лекарства за лечение на коронарна болест на сърцето са ефективни в случай на продължителна употреба:

• розувастатин;
• Аторвастатин;
• Симвастатин.

Стесняване на коронарните артерии при коронарна артериална болест

Блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон

Списъкът с методи за лечение на заболяването задължително включва хапчета за исхемия на сърцето, които нормализират кръвното налягане. Увеличаването му се отразява негативно на състоянието на коронарните съдове. Възможен изход- прогресиране на коронарна артериална болест, риск от инсулт, както и хронична формасърдечна недостатъчност.

Ангиотензин рецепторните блокери (инхибитори) са лекарства, използвани при лечението на исхемия, които блокират ангиотензин-2 ензимните рецептори (разположени в структурата на сърдечната тъкан). Терапевтичен ефект- понижаване на кръвното налягане, елиминиране на риска от пролиферация на сърдечна тъкан и мускули (хипертрофия) или намаляването му.

Препаратите от тази група се приемат строго под наблюдението на лекар за дълъг период от време.

АСЕ инхибитори – действат като блокери на ензима ангиотензин-2, който е причината за високо кръвно налягане. Разкрити отрицателно въздействиеензим върху сърдечната тъкан и кръвоносни съдове. Положителна динамика се отбелязва при употребата на следните лекарства, принадлежащи към групата на ACE:

Лечение на CAD с АРБ (блокери на ангиотензин II рецептори):

• Лосартан (, Cozaar, Lorista);
• Кандесартан (Атаканд);
• Телмисартан (Micardis).

Групи лекарства за симптоматично лечение на коронарна артериална болест

Като част от комплекс от терапевтични мерки се предписват лекарства за сърдечна исхемия, които облекчават симптомите на заболяването. При пациенти с риск от неблагоприятен ход на заболяването, лекарствата, обсъдени в статията, се предписват за исхемия на сърцето интравенозно (интравенозно).

Бета блокери

Бета-блокерите (БАБ) са централната група лекарства, които подобряват сърдечната функция. Тяхното действие е насочено към намаляване на сърдечната честота и уреждане на средното дневно кръвно налягане. Показани за употреба при - като инхибитори на рецепторите на хормона на стреса. Бета-блокерите премахват симптомите на ангина пекторис и се препоръчват при пациенти, прекарали. Списъкът с лекарства за лечение на коронарна артериална болест, като BAB, включва:

• Окспренолол;
• надолол;
• метопролол;
• карведилол;
• Небиволол.

калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти са лекарства, които предотвратяват пристъпите на стенокардия. Целесъобразността на тяхното използване е сравнима с бета-блокерите: те допринасят за намаляване на броя на сърдечните контракции, изравняват проявата на аритмия и намаляват броя на контракциите на миокарда. Те са ефективни за профилактика на исхемична болест на сърцето, както и при вазоспастична форма на ангина пекторис. Можете също така да се запознаете с за лечение на предсърдно мъждене.

Повечето ефективни лекарстваот исхемия на сърцето:

• Верапамил;
• Parnavel Amlo;

Нитрати и нитратоподобни агенти

Спират стенокардните пристъпи и предотвратяват усложненията при остра миокардна исхемия. Нитратите облекчават болката, разширяват коронарните артерии, намаляват притока на кръв към сърцето, което намалява нуждата му от кислород.

Лекарства за исхемия на сърцето (нитрати):

• Нитроглицерин (Nitromint) - инхалация или на езика;
• Нитроглицерин под формата на мехлем, дискове или пластири;
• Изосорбид динитрат (Изосорбид динитрат с продължително действие);
• Изосорбид мононитрат (Изосорбид мононитрат с продължително действие);
• Мононитрат (Monocinque);
• Молсидомин (молсидомин с продължително действие) - предписва се при непоносимост към нитрати.

инхибитор на синусовия възел

Инхибитор на синусовия възел (Ивабрадин) - намалява честотата на сърдечните контракции, но не повлиява контрактилитета на миокарда и кръвното налягане. Ивабрадин е ефективен при лечение на стабилна синусова ангина с непоносимост към бета-блокери.В някои случаи приемането на ивабрадин в комбинация с бета-блокери има благоприятен ефект върху прогнозата на заболяването.

Активатор на калиеви канали

Активатор на калиеви канали - Никорандил (антиисхемично лекарство). Лекарството разширява коронарните съдове и противодейства на утаяването на тромбоцитите по стените на артериите (образуването на атеросклеротични плаки). Действието на Никорандил не влияе върху броя на сърдечните контракции, показателите на кръвното налягане. Лекарството е показано при лечение на микроваскуларна ангина, предотвратява и облекчава пристъпите на заболяването.

Антихипертензивни лекарства

Антихипертензивните лекарства са лекарства, които имат способността да понижават високото кръвно налягане. Тази група включва лекарства, принадлежащи към различни фармакологични класове и различни по отношение на механизма на действие.

Да се антихипертензивни лекарствапри коронарна болест включват диуретици. Диуретици (диуретици) - в малки дози намаляват налягането, при по-високи дози се отстраняват от тялото излишната течност. Диуретиците включват:

• фуроземид;
• Лазикс.

Описаните по-рано бета-блокери, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим) допринасят за понижаване на кръвното налягане:

• цилазаприл;
• Коексиприл;
• квинаприл;
• периндоприл;
• Цилазаприл.

Лечение на вазоспастична форма на ангина пекторис

Вазоспастична форма на ангина пекторис е специална формазаболявания с характерни болезнени усещанияи дискомфорт в областта на гърдите, дори в спокойно състояние. Причината е спастична патология на съдовете, захранващи сърдечния мускул, стесняване на лумена на дясната коронарна артерия и затруднен кръвен поток към миокарда.

Калциевите антагонисти се препоръчват като профилактика на гърчове, а нитроглицерин и дългодействащи нитрати - по време на обостряне. Понякога е показана комбинация от калциеви антагонисти с малки дози бета-блокери. Освен това те трябва да се избягват неблагоприятни факторикато стрес, тютюнопушене, хипотермия.

Съдове на сърцето по време на пристъп на ангина пекторис

Лечение на микроваскуларна ангина

Симптомите на заболяването са характерни за ангина пекторис болезнени усещаниязад гръдната кост без изменения в коронарните съдове. Пациентите с тази диагноза включват пациенти със захарен диабет или страдащи от артериална хипертония. При патологични променив микросъдовете на сърцето се предписва следното:

• статини;
• антиагреганти;
• АСЕ инхибитори;
• ранолазин.

• бета блокери;
• калциеви антагонисти;
• дългосрочни нитрати.

Препарати за първа помощ

Първата помощ при коронарна артериална болест е облекчаване или спиране на синдрома на болката.

Действия и лекарства за първа помощ при коронарна артериална болест:

1. Нитроглицеринът е основната първа помощ при пациенти с характерни болкизад гърдите. Вместо нитроглицерин може да се използва единична доза Изокет или Нитролингвал. Препоръчително е лекарството да се приема седнало положение, за да се избегне припадък (с понижаване на кръвното налягане).
2. Ако състоянието не се подобри, преди пристигането на медицинския екип на пациента трябва да се даде стрита таблетка Аспирин, Баралгин или Аналгин.
3. Лекарствата могат да се приемат не повече от 3 пъти подред с кратък интервал, тъй като повечето от тях понижават кръвното налягане.

Ако се появят симптоми на коронарна артериална болест, препоръчително е да се приемат калиеви препарати (Panangin и аналози).

Полезно видео

Научете за причините за коронарната болест на сърцето и съвременните методи за диагностика и лечение от следния видеоклип:

Заключение

1. Лекарствата за коронарна болест на сърцето трябва да се приемат само под наблюдението на кардиолог.
2. Курсът на лечение на ИБС се предписва въз основа на пълен преглед в болница и лабораторна диагностика.
3. При заболяване като сърдечна исхемия, лечение: таблетки, капсули, аерозоли - дозиране на всички лекарства, продължителност на приложение и съвместимост с други лекарстваопределя се единствено от кардиолога.
4. Медикаментозно лечение на коронарна артериална болест като неразделна част медицински меркипродължава безкрайно. Дори при подобряване на благосъстоянието категорично не се препоръчва спиране на лечението - това може да провокира пристъпи на стенокардия, развитие на инфаркт на миокарда или сърдечен арест.