Съвременно лечение на исхемична болест на сърцето. Какви лекарства се предписват за коронарна болест на сърцето? Активатор на калиеви канали никорандил

Лечението на ИБС се състои от тактически и стратегически мерки. Тактическата задача включва предоставяне на спешна помощ на пациента и облекчаване на пристъп на стенокардия (около MI ще говоримв отделна глава), а стратегическите интервенции са по същество лечението на коронарна артериална болест. Да не забравяме и стратегията за управление на пациенти с ОКС.

I. Лечение на ангина пекторис. Тъй като в по-голямата част от случаите пациентът отива при лекар поради болка (наличие на ангина пекторис), елиминирането на последната трябва да бъде основната тактическа задача.

Лекарствата на избор са нитрати ( нитроглицерин, изосорбид динитрат ). Нитроглицерин (ангибид, ангид, нитрангин, нитроглин, нитростат, тринитрол и др.), таблетки за сублингвално приложение от 0,0005 всяка, спиращият ефект настъпва след 1-1,5 минути и продължава 23-30 минути. Желателно е да се вземе в седнало положение, т.е. с крака надолу. Ако няма ефект от една таблетка след 5 минути, можете да вземете втората, след това третата, но не повече от 3 таблетки в рамките на 15 минути. В тежки случаи нитроглицерин влизам в / в. Можете да използвате букални форми - плочи тринитролонга които се прилагат върху лигавицата горна дъвканад кучешки зъби и малки кътници. Тринитролонг в състояние бързо да спре пристъп на ангина пекторис и да го предотврати. Ако тринитролонг приеман преди излизане, разходка, пътуване до работното място или преди друга физическа активност, той може да осигури предотвратяване на пристъпи на стенокардия. В случай на лоша поносимост на нитропрепаратите, те се заменят с молсидомин (корватон ).

Ако болката не може да бъде спряна, това най-вероятно не е обикновен пристъп на ангина. По-долу ще анализираме предоставянето на помощ при трудноразрешима ангина пекторис (вижте „Стратегия за лечение на пациенти с ОКС“).

Схеми на лечение на пациенти с ангина пекторис

Стандарт за спешна помощ при ангина пекторис.

1. С ангинален пристъп:

Удобно е пациентът да се настани със спуснати крака;

- нитроглицерин - таблетки или аерозол от 0,4-0,5 mg под езика три пъти за 3 минути (с непоносимост нитроглицерин - Маневра на Валсалва или масаж на каротидния синус);

Физическо и емоционално спокойствие;

Корекция на BP и сърдечен ритъм.

2. С постоянен пристъп на ангина пекторис:

кислородна терапия;

с ангина пекторис - анаприлин 10-40 mg под езика, с вариантна ангина - нифедипин 10 mg под езика или на капки през устата;

хепарин 10 000 IU IV;

дайте да дъвчете 0,25 g ацетилсалицилова киселина .

3. В зависимост от силата на болката, възрастта, състоянието (без забавяне на атаката!):

- фентанил (0,05-0,1 mg) или промедол (10-20 mg), или буторфанол (1-2 mg), или аналгин (2,5 g) с 2,5-5 mg дроперидол интравенозно бавно или частично.

4. Кога камерни екстрасистоли 3-та-5-та степен:

- лидокаин в / в бавно 1 - 1,5 mg / kg и на всеки 5 минути по 0,5-0,75 mg / kg до постигане на ефект или достигане на обща доза от 3 mg / kg. За удължаване на получения ефект - лидокаин до 5 mg/kg IM.

Пациенти с нестабилна стенокардия или съмнение за миокарден инфаркт се лекуват като пациенти с ОКС. Подходът за управление на тези пациенти е описан по-долу.

Стратегия за лечение на пациенти с ОКС .

Протичането и прогнозата на заболяването до голяма степен зависят от няколко фактора: степента на лезията, наличието на утежняващи фактори като захарен диабет, артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, напреднала възраст и до голяма степен от бързината и пълнотата на медицинското лечение. грижа. Ето защо, ако се подозира ACS, лечението трябва да започне в предболничния етап. Терминът "остър коронарен синдром" (ОКС) беше въведен в клиничната практика, когато стана ясно, че въпросът за употребата на определени активни методилечението, по-специално тромболитичната терапия, трябва да се реши преди установяване на окончателната диагноза - наличието или отсъствието на широкофокален инфаркт на миокарда.

При първия контакт на лекаря с пациента, ако има съмнение за ОКС, според клиничните и ЕКГ признаци, той може да бъде отнесен към една от двете му основни форми.

Остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента. Това са пациенти с болка или други неприятни усещания (дискомфорт) в гръден коши персистираща елевация на ST сегмента или "нов" (нов или вероятно нов) ляв бедрен блок на ЕКГ. Постоянните елевации на ST-сегмента отразяват наличието на остра пълна оклузия на коронарната артерия. Целта на лечението в тази ситуация е бързото и стабилно възстановяване на лумена на съда. За това се използват тромболитични средства (при липса на противопоказания) или директна ангиопластика (ако има технически възможности).

Остър коронарен синдром без елевация на ST. Пациенти с гръдна болка и ЕКГ промени, показателни за остра миокардна исхемия, но без елевация на ST сегмента. Тези пациенти могат да имат персистиращи или преходни ST депресии, инверсия, сплескване или псевдонормализация на вълната Т. ЕКГ при приемане също е нормална. Стратегията за лечение на такива пациенти е елиминиране на исхемията и симптомите, проследяване с повторна (серийна) регистрация на електрокардиограми и определяне на маркери за миокардна некроза (сърдечни тропонини и/или креатинфосфокиназа MB-CPK). При лечението на такива пациенти тромболитичните средства не са ефективни и не се използват. Тактиката на лечение зависи от степента на риск (тежестта на състоянието) на пациента.

Във всеки случай са допустими отклонения от препоръките в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента. Лекарят взема решение, като взема предвид анамнезата, клиничните прояви, данните, получени по време на наблюдението на пациента и прегледа по време на хоспитализацията, както и въз основа на възможностите на лечебното заведение. AT в общи линиистратегията за управление на пациент с ACS е показана на фиг.

LMWH са хепарини с ниско молекулно тегло. PCI - перкутанна коронарна интервенция. UFH, нефракциониран хепарин.

Първоначалната оценка на пациент с болка в гърдите или други симптоми, предполагащи миокардна исхемия, включва задълбочена анамнеза, физикален преглед, със специално внимание към възможното наличие на клапно сърдечно заболяване (аортна стеноза), хипертрофична кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност и белодробни заболявания .

Трябва да се запише ЕКГ и да започне ЕКГ мониториране за контрол на сърдечния ритъм (препоръчва се многоканално ЕКГ мониториране за контрол на миокардната исхемия).

Пациенти с персистираща ST елевация на ЕКГ или "нов" блок на левия атриовентрикуларен сноп са кандидати за незабавно лечение за възстановяване на притока на кръв към запушената артерия (тромболитично, PCV).

Лекарственото лечение на пациенти със съмнение за ACS (с наличие на депресия на ST-сегмента / инверсия на T-вълната, фалшиво положителна динамика на T-вълната или нормална ЕКГ с очевидна клинична картина на ACS) трябва да започне с перорално приложение аспирин 250-500 mg (първа доза - дъвчете таблетка без покритие); след това 75-325 mg, 1 път / ден; хепарин (UFH или LMWH); бета блокери. При продължаваща или повтаряща се болка в гърдите нитратите се добавят перорално или интравенозно.

Въвеждането на UFH се извършва под контрола на APTT (активирано частично тромбопластиново време) (не се препоръчва да се използва определянето на времето на кръвосъсирване за контрол на терапията с хепарин), така че след 6 часа след началото на приложението да е 1,5- 2,5 пъти по-висок от контролния (нормален) показател за лабораторията на конкретно лечебно заведение и след това трайно се поддържа на това терапевтично ниво. Първоначална доза UFG : болус 60-80 U/kg (но не повече от 5000 U), след това инфузия 12-18 U/kg/h (но не повече от 1250 U/kg/h) и определяне на APTT 6 часа по-късно, след което скоростта се коригира инфузия на лекарството.

Определянето на APTT трябва да се извърши 6 часа след всяка промяна на дозата. хепарин . В зависимост от получения резултат скоростта (дозата) на инфузия трябва да се коригира, за да се поддържа APTT на терапевтично ниво. Ако APTT е в терапевтичните граници с 2 последователни измервания, то може да се определя на всеки 24 ч. В допълнение, определянето на APTT (и корекцията на дозата UFH в зависимост от неговия резултат) трябва да се извърши с значителна промяна (влошаване) на състоянието на пациента - поява на повтарящи се пристъпи миокардна исхемия, кървене, артериална хипотония.

Миокардна реваскуларизация. В случай на атеросклеротично увреждане на коронарните артерии, което позволява процедура за реваскуларизация, видът на интервенцията се избира въз основа на характеристиките и степента на стенозите. Като цяло препоръките за избор на метод за реваскуларизация за NST са подобни на общите препоръки за този метод на лечение. Ако е избрано балонна ангиопластика със или без поставяне на стент, може да се извърши веднага след ангиография, в рамките на същата процедура. При пациенти с едносъдова болест PCI е основната интервенция. CABG се препоръчва при пациенти с лезии на главната лява коронарна артерия и трисъдова болест, особено при наличие на ЛК дисфункция, с изключение на случаите със сериозни придружаващи заболявания, които са противопоказания за операция. При двусъдови и в някои случаи трисъдови лезии са приемливи както CABG, така и PTCA.

Ако е невъзможно да се извърши реваскуларизация на пациентите, се препоръчва лечение хепарин (нискомолекулни хепарини - LMWH) до втората седмица на заболяването (в комбинация с максимална антиисхемична терапия, аспирин и, ако е възможно, клопидогрел ). След стабилизиране на състоянието на пациентите трябва да се обмисли инвазивно лечение в друго лечебно заведение, което разполага с подходящи възможности.

II. Лечение на хронична коронарна болест. И така - острия период зад гърба. Стратегическо лечение на хронични коронарна недостатъчност. Тя трябва да бъде изчерпателна и насочена към възстановяване или подобряване на коронарното кръвообращение, ограничаване на прогресията на атеросклерозата, премахване на аритмии и сърдечна недостатъчност. Най-важният компонент на стратегията е да се обърне внимание на миокардната реваскуларизация.

Да започнем с кетъринга. Храненето на такива пациенти трябва да бъде нискоенергийно. Количеството мазнини се ограничава до 60-75 г/ден, като 1/3 от тях трябва да са от растителен произход. Въглехидрати - 300-400 гр. Изключете мастни сортовемесо, риба, огнеупорни мазнини, свинска мас, комбинирани мазнини.

Използването на лекарства насочени към спиране или предотвратяване на пристъп на ангина пекторис, поддържане на адекватно коронарно кръвообращение, повлияване на метаболизма в миокарда, за да се увеличи неговата контрактилитет. За това се използват нитросъединения, блокери на бета-адренергични рецептори, CCB, антиадренергични лекарства, активатори на калиеви канали, антиагреганти.

Антиисхемични лекарства намаляват потреблението на кислород от миокарда (намаляват сърдечната честота, кръвното налягане, потискат контрактилитета на лявата камера) или причиняват вазодилатация. Информация за механизма на действие на обсъдените по-долу лекарства е дадена в приложението.

Нитратиимат релаксиращ ефект върху гладката мускулатура на кръвоносните съдове, предизвикват разширяване на големите коронарни артерии. Според продължителността на действие се разграничават нитратите кратко действие (нитроглицерин за сублингвално приложение, спрей), средна продължителност на действие (табл Сустака, Нитронга, Тринитролонга ) и дългосрочно действие ( изосорбитол динитрат -20 mg; пластири, съдържащи нитроглицерин , еринит 10-20 mg всеки). Дозата на нитратите трябва постепенно да се увеличава (титрира), докато симптомите изчезнат или се появят странични ефекти (главоболие или хипотония). Продължителната употреба на нитрати може да доведе до пристрастяване. Тъй като симптомите се контролират, интравенозните нитрати трябва да бъдат заменени с непарентерални форми, като същевременно се поддържа известен интервал без нитрати.

Бета-адренергични блокери. Целта на пероралния прием на β-блокери трябва да бъде постигане на сърдечна честота до 50-60 за 1 минута. β-блокери не трябва да се предписват на пациенти с тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост (RV блок 1-ва степен с PQ > 0,24 s, II или III степен) без работещ изкуствен пейсмейкър, анамнеза за астма, тежка остра LV дисфункция с признаци на сърдечна недостатъчност . Следните лекарства са широко използвани - анаприлин, обзидан, индерал 10-40 mg, дневна доза до 240 mg; trasicore 30 mg, дневна доза - до 240 mg; корданум (талинолол ) 50 мг, на ден до 150 мг.

Противопоказания за употребата на β-блокери: тежка сърдечна недостатъчност, синусова брадикардия, пептична язва, спонтанна стенокардия.

Блокери на калциевите каналиподразделени на лекарства с директно действие, които свързват калция върху мембраните ( верапамил, финоптин, дилтиазем ) и индиректно действие, имащо способността за мембранни и вътреклетъчни ефекти върху калциевия ток ( нифедипин, коринфар, фелодипин, амлодипин ). Верапамил, Изоптин, Финоптин предлага се в таблетки от 40 mg, дневна доза - 120-480 mg; нифедипин, коринфар, фенинидин 10 mg, дневна доза - 30-80 mg; амлодипин - 5 mg, на ден - 10 mg. Верапамил може да се комбинира с диуретици и нитрати, и лекарства от групата коринфар - също с β-блокери.

Антиадренергични лекарства със смесено действие - амиодарон (кордарон ) - имат антиангиален и антиаритмичен ефект.

Активатори на калиеви канали (никорандил ) причиняват хиперполяризация на клетъчната мембрана, дават подобен на нитрат ефект чрез увеличаване на съдържанието на cGMP вътре в клетката. В резултат на това настъпва релаксация на SMC и се повишава "клетъчната защита на миокарда" по време на исхемия, както и коронарна артериоларна и венуларна вазодилатация. Никорандил намалява размера на МИ при необратима исхемия и значително подобрява постисхемичния миокарден стрес с преходни епизоди на исхемия. Активаторите на калиеви канали повишават толерантността на миокарда към повтарящи се исхемични увреждания. единична доза никорандил - 40 mg, курс на лечение - приблизително 8 седмици.

Намаляване на сърдечната честота: нов подход към лечението на ангина пекторис. Сърдечната честота, заедно с контрактилитета на лявата камера и натоварването, са ключови фактори при определяне на кислородната консумация на миокарда. Индуцираната от физическо натоварване или пейсинг тахикардия предизвиква миокардна исхемия и изглежда е причина за повечето коронарни събития в клиничната практика. Каналите, през които натриевите/калиевите йони навлизат в клетките на синусовия възел, са открити през 1979 г. Те се активират в периода на хиперполяризация на клетъчната мембрана, модифицират се под въздействието на циклични нуклеотиди и принадлежат към семейството на HCN каналите. . Катехоламините стимулират активността на аденилатциклазата и образуването на сАМР, което насърчава отварянето на f-канали, увеличаване на сърдечната честота. Ацетилхолинът има обратен ефект. Първото лекарство, което избирателно взаимодейства с f-каналите, е ивабрадин (кораксан , "Servier"), който селективно намалява сърдечната честота, но не засяга други електрофизиологични свойства на сърцето и неговата контрактилност. Той значително забавя диастолната деполяризация на мембраната, без да променя общата продължителност на акционния потенциал. Схема на приемане: 2,5, 5 или 10 mg два пъти дневно в продължение на 2 седмици, след това 10 mg два пъти дневно в продължение на 2-3 месеца.

Антитромботични лекарства.

Вероятността от образуване на тромби се намалява от тромбиновите инхибитори - директни ( хирудин ) или индиректен (нефракциониран хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло) и антиагреганти ( аспирин , тиенопиридини, блокери на гликопротеин IIb / IIIa тромбоцитни рецептори).

Хепарини (нефракционирани и нискомолекулни). Препоръчва се употребата на нефракциониран хепарин (UFH). Хепаринът е неефективен срещу тромбоцитния тромб и има малък ефект върху тромбина, който е част от тромба.

Хепарините с ниско молекулно тегло (LMWH) могат да се прилагат п/к, като се дозират според теглото на пациента и без лабораторен контрол.

Директни инхибитори на тромбина. Приложение хирудина препоръчва се за лечение на пациенти с тромбоцитопения, причинена от хепарин.

При лечение с антитромбини могат да се развият хеморагични усложнения. Лекото кървене обикновено изисква просто прекъсване на лечението. Голямо кървене от стомашно-чревния тракт, проявяващо се с повръщане на кръв, тебеширен или вътречерепен кръвоизливможе да изисква употребата на хепаринови антагонисти. Това увеличава риска от феномен на тромботична абстиненция. Антикоагулантното и хеморагичното действие на UFH се блокира от приложението на протамин сулфат , който неутрализира анти-IIa активността на лекарството. Протамин сулфатът само частично неутрализира анти-Ха активността на НМХ.

Антиагреганти. Аспирин (ацетилсалицилова киселина) инхибира циклооксигеназа-1 и блокира образуването на тромбоксан А2. По този начин агрегацията на тромбоцитите, предизвикана по този път, се потиска.

Аденозин дифосфат рецепторни антагонисти (тиенопиридини). Тиенопиридинови производни тиклопидин и клопидогрел - антагонисти на аденозин дифосфат, водещи до инхибиране на тромбоцитната агрегация. Тяхното действие настъпва по-бавно от действието на аспирина. Клопидогрел има значително по-малко странични ефекти от тиклопидин . Дългосрочната употреба на комбинация от клопидогрел и аспирин, започнала през първите 24 часа от ACS, е ефективна.

варфарин . Ефективен като лекарство за предотвратяване на тромбоза и емболия варфарин . Това лекарство се предписва на пациенти със сърдечни аритмии, пациенти, преживели инфаркт на миокарда, страдащи от хронична сърдечна недостатъчност след хирургични операцииза протезиране на големи съдове и клапи на сърцето и в много други случаи.

Дозиране варфарин - много отговорна медицинска манипулация. От една страна, недостатъчната хипокоагулация (поради ниска доза) не спасява пациента от съдова тромбоза и емболия, а от друга страна, значително намалениекоагулационната активност повишава риска от спонтанно кървене.

За проследяване на състоянието на системата за коагулация на кръвта се определя MHO (международно нормализирано съотношение, получено от протромбиновия индекс). В съответствие със стойностите на INR се разграничават 3 нива на интензивност на хипокоагулацията: висока (от 2,5 до 3,5), средна (от 2,0 до 3,0) и ниска (от 1,6 до 2,0). При 95% от пациентите стойността на MHO е от 2,0 до 3,0. Периодичното наблюдение на MHO ви позволява своевременно да коригирате дозата на приеманото лекарство.

Когато е назначен варфарин изборът на индивидуална доза обикновено започва с 5 mg / ден. След три дни лекуващият лекар, като се фокусира върху резултатите от INR, намалява или увеличава количеството на приетото лекарство и се преназначава на INR. Тази процедура може да се повтори 3-5 пъти, преди да се избере необходимата ефективна и безопасна доза. Така че, с MHO по-малко от 2, дозата на варфарин се увеличава, с MHO повече от 3, тя намалява. Терапевтична широта варфарин - от 1,25 mg/ден до 10 mg/ден.

Блокери на гликопротеин IIb/IIIa тромбоцитни рецептори. Тази група лекарства (по-специално, абциксимаб ) са много ефективни за краткотрайно интравенозно приложение при пациенти с ОКС, подложени на процедури за перкутанна коронарна интервенция (PCI).

Цитозащитни лекарства.

Нов подход в лечението на коронарната болест - миокардната цитопротекция, е противодействие на метаболитните прояви на исхемията. Нов клас цитопротектори - метаболитно лекарство триметазидин , от една страна, намалява окисляването на мастните киселини, а от друга страна, засилва окислителните реакции в митохондриите. В резултат на това има метаболитно изместване към активиране на окислението на глюкозата.

За разлика от лекарствата от "хемодинамичния" тип (нитрати, бета-блокери, калциеви антагонисти), той няма ограничения за употреба при пациенти в напреднала възраст със стабилна ангина пекторис. Допълнение триметазидин всяка традиционна антиангинална терапия може да подобри клиничния ход на заболяването, толерантността към упражненията и качеството на живот при пациенти в напреднала възраст със стабилна ангина при усилие, докато употребата на триметазидин не е придружена от значителен ефект върху основните хемодинамични параметри и се понася добре от пациентите .

Триметазидин се произвежда в нова лекарствена форма - триметазидин MBi по 2 таблетки на ден по 35 mg, която не се различава съществено по механизма на действие от формата на триметазидин 20 mg, но има редица ценни допълнителни характеристики. Триметазидин MB , първият 3-CAT инхибитор, причинява ефективно и селективно инхибиране на последния ензим във веригата на бета-окисление. Лекарството осигурява по-добра защита на миокарда от исхемия за 24 часа, особено в ранните сутрешни часове, тъй като новата дозирана форма ви позволява да увеличите стойността на минималната концентрация с 31%, като същевременно поддържате максималната концентрация на същото ниво. Новата лекарствена форма позволява да се увеличи времето, през което концентрацията на триметазидин в кръвта остава на ниво не по-ниско от 75% от максимума, т.е. значително увеличаване на концентрационното плато.

Друго лекарство от групата на цитопротекторите - милдронат . Той е структурен синтетичен аналог на гама-бутиробетаин, прекурсор на карнитина. Той инхибира ензима гама-бутиробетаин хидроксилаза, намалява синтеза на карнитин и транспорта на дълговерижни мастни киселини през клетъчните мембрани и предотвратява натрупването на активирани форми на неокислени мастни киселини в клетките (включително ацилкарнитин, който блокира доставянето на АТФ). към клетъчните органели). Има кардиопротективен, антиангинален, антихипоксичен, ангиопротективен ефект. Подобрява контрактилитета на миокарда, повишава толерантността към физическо натоварване. При остри и хронични нарушения на кръвообращението, той допринася за преразпределението на кръвния поток към исхемичните зони, като по този начин подобрява кръвообращението във фокуса на исхемията. При ангина пекторис се предписват перорално 250 mg 3 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици, възможно е дозата да се увеличи до 1000 mg / ден. В случай на миокарден инфаркт се прилагат 500 mg - 1 g интравенозно веднъж дневно, след което се преминава към перорално приложение в доза от 250 -500 mg 2 пъти / ден в продължение на 3-4 седмици.

Коронаропластика.

коронарна реваскуларизация. CHKB или аорто-коронарен байпас(CABG) при CAD се извършва за лечение на повтаряща се (рецидивираща) исхемия и за предотвратяване на МИ и смърт. Показанията и изборът на метод за миокардна реваскуларизация се определят от степента и разпространението на артериалната стеноза, ангиографските характеристики на стенозата. Освен това е необходимо да се вземат предвид възможностите и опита на институцията при извършване както на планови, така и на спешни процедури.

Балонната ангиопластика причинява разкъсване на плака и може да увеличи нейната тромбогенност. Този проблем е до голяма степен решен чрез използването на стентове и блокери на гликопротеин IIb/IIIa тромбоцитни рецептори. Смъртността, свързана с PCI процедурите, е ниска в институции с голям обем извършени процедури. Имплантирането на стент при CAD може да допринесе за механичното стабилизиране на разкъсана плака на мястото на стеснение, особено при наличие на плака с висок риск от усложнения. След имплантиране на стент пациентите трябва да приемат аспирин и в рамките на месец тиклопидин или клопидогрел . Комбинацията аспирин + клопидогрел е по-добре поносима и по-безопасна.

Коронарен байпас. Оперативната смъртност и рискът от инфаркт при CABG в момента са ниски. Тези проценти са по-високи при пациенти с тежка нестабилна стенокардия.

Атеректомия (ротационна и лазерна) - отстраняване на атеросклеротични плаки от стенотичен съд чрез "пробиване" или унищожаване с лазер. В различни проучвания преживяемостта след транслуминална балонна ангиопластика и ротационна атеректомия се различава, но без статистически значими разлики.

Показания за перкутанни и хирургични интервенции.

Пациентите с едносъдово заболяване обикновено трябва да бъдат подложени на перкутанна ангиопластика, за предпочитане с поставяне на стент в присъствието на блокери на гликопротеин IIb/IIIa рецептор. Хирургическата интервенция при такива пациенти е препоръчителна, ако анатомията на коронарните артерии (тежка извивка на съдовете или изкривяване) не позволява безопасна PCI.

Всички пациенти с вторична профилактикаоправдано от агресивно и широко въздействие върху рисковите фактори. Стабилизирането на клиничното състояние на пациента не означава стабилизиране на подлежащото патологичен процес. Данните за продължителността на лечебния процес на разкъсана плака са двусмислени. Според някои проучвания, въпреки клиничната стабилизация на фона на лечението с лекарства, стенозата, "отговорна" за обострянето на коронарната артериална болест, запазва изразена способност за прогресия.

Пациентите трябва да спрат да пушат. Когато се постави диагноза ИБС, липидопонижаващото лечение трябва да започне незабавно (вижте точка "Атерокслероза") с HMG-CoA редуктазни инхибитори ( статини ), които значително намаляват смъртността и заболеваемостта при пациенти с високи и умерени нива на липопротеиновия холестерол с ниска плътност (LDL). Препоръчително е да се предписват статини още по време на първото посещение на пациента, като се използват нивата на липидите в кръвните проби, взети при приема, като насока за избор на доза. Прицелните нива на общия холестерол и LDL холестерола трябва да бъдат съответно 5,0 и 3,0 mmol/l, но има гледна точка, според която трябва да се търси по-изразено понижение на LDL холестерола. Има основания да се смята, че АСЕ инхибиторите могат да играят определена роля във вторичната профилактика на коронарната артериална болест. Тъй като атеросклерозата и нейните усложнения се причиняват от много фактори, за да се намали честотата на сърдечно-съдовите усложнения, трябва да се обърне специално внимание на въздействието върху всички модифицируеми рискови фактори.

Предотвратяване . Пациентите с рискови фактори за развитие на коронарна болест на сърцето се нуждаят от постоянно наблюдение, системно проследяване на липидния профил, периодична ЕКГ, навременно и адекватно лечение на съпътстващи заболявания.

Лечението на коронарната болест на сърцето зависи преди всичко от клиничната форма. Например, въпреки че някои общи принципи на лечение се използват за ангина пекторис и инфаркт на миокарда, въпреки това тактиката на лечение, изборът на режим на активност и специфични лекарства могат да бъдат коренно различни. Има обаче някои общи области, които са важни за всички форми на коронарна артериална болест.

1. Ограничаване на физическата активност. По време на физическа активност натоварването на миокарда се увеличава и в резултат на това търсенето на миокарда от кислород и хранителни вещества. Ако кръвоснабдяването на миокарда е нарушено, тази нужда е незадоволена, което всъщност води до прояви на коронарна артериална болест. Следователно, най-важният компонент на лечението на всяка форма на коронарна артериална болест е ограничаването на физическата активност и нейното постепенно увеличаване по време на рехабилитацията.

2. Диета. При ИБС, за да се намали натоварването на миокарда в диетата, се ограничава приемът на вода и натриев хлорид ( трапезна сол). В допълнение, като се има предвид значението на атеросклерозата в патогенезата на CAD, голямо вниманиесе дава на ограничаване на продукти, които допринасят за прогресирането на атеросклерозата. Важен компонентЛечението на CHD е за борба със затлъстяването като рисков фактор.

Следните групи храни трябва да бъдат ограничени или, ако е възможно, избягвани.

Животински мазнини (свинска мас, масло, тлъсти меса)

Пържени и пушени храни.

Продукти, съдържащи голям бройсол (солено зеле, осолена риба и др.)

Ограничете приема на висококалорични храни, особено на бързоусвоими въглехидрати. (шоколад, сладкиши, торти, сладкиши).

За коригиране на телесното тегло е особено важно да се следи съотношението на енергията, идваща от изядената храна, и консумацията на енергия в резултат на дейността на тялото. За стабилна загуба на тегло дефицитът трябва да бъде поне 300 килокалории дневно. Обикновеният човек е безработен физическа работаизразходва 2000-2500 килокалории на ден.

3. Фармакотерапия при ИБС. Има редица групи лекарства, които могат да бъдат показани за употреба при една или друга форма на коронарна артериална болест. В САЩ има формула за лечение на коронарна артериална болест: "A-B-C". Това включва използването на триада от лекарства, а именно антиагреганти, бета-блокери и хипохолестеролемични лекарства.

Също така, ако има съпътстващи хипертония, е необходимо да се гарантира постигането на целевите нива на кръвното налягане.

Антиагреганти (А). Антиагрегантите предотвратяват агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите, намаляват способността им да се слепват и да се придържат към съдовия ендотел. Антиагрегантите улесняват деформацията на еритроцитите при преминаване през капилярите, подобряват притока на кръв.

Аспирин - приема се 1 път на ден в доза от 100 mg, със съмнение за развитие на инфаркт на миокарда единична дозаможе да достигне 500 мг.

Клопидогрел - приема се 1 път на ден по 1 таблетка от 75 mg. Задължителен прием в рамките на 9 месеца след ендоваскуларни интервенции и CABG.

Адреноблокери (В). Поради действието върху β-аренорецепторите, адренергичните блокери намаляват сърдечната честота и в резултат на това консумацията на кислород в миокарда. Независими рандомизирани проучвания потвърждават увеличаване на продължителността на живота при приемане на β-блокери и намаляване на честотата на сърдечно-съдовите инциденти, включително повтарящи се. Понастоящем не е препоръчително да се използва лекарството атенолол, тъй като според рандомизирани проучвания не подобрява прогнозата. β-блокерите са противопоказани при съпътстваща белодробна патология, бронхиална астма, ХОББ. По-долу са най-популярните β-блокери с доказани свойства за подобряване на прогнозата при коронарна артериална болест.

Метопролол (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);

Бизопролол (Конкор, Коронал, Бизогама, Бипрол);

Карведилол (Dilatrend, Talliton, Coriol).

Статини и фибрати (C). Лекарствата за понижаване на холестерола се използват за намаляване на скоростта на развитие на съществуващи атеросклеротични плаки и предотвратяване на появата на нови. Доказано положително влияниепродължителността на живота и тези лекарства намаляват честотата и тежестта на сърдечно-съдовите инциденти. Целевото ниво на холестерола при пациенти с коронарна болест на сърцето трябва да бъде по-ниско, отколкото при тези без коронарна болест на сърцето и равно на 4,5 mmol/l. Прицелното ниво на LDL при пациенти с коронарна артериална болест е 2,5 mmol/l.

ловастатин;

симвастатин;

Аторвастатин;

Розувастатин (единственото лекарство, което значително намалява размера на атеросклеротичната плака);

фибрати. Те принадлежат към клас лекарства, които повишават антиатерогенната фракция на HDL, с намаляване на което увеличава смъртността от коронарна артериална болест. Те се използват за лечение на дислипидемия IIa, IIb, III, IV, V. Различават се от статините по това, че основно намаляват триглицеридите (VLDL) и могат да увеличат HDL фракцията. Статините предимно понижават LDL и не го правят значително влияниеза VLDL и HDL. Следователно, за максимум ефективно лечениемакроваскуларните усложнения изискват комбинация от статини и фибрати. С употребата на фенофибрат смъртността от коронарна артериална болест се намалява с 25%. От фибратите само фенофибрат се комбинира безопасно с всеки клас статини (FDA).

Фенофибрат

Други класове: омега-3 полиненаситени мастна киселина(Омакор). При ИБС те се използват за възстановяване на фосфолипидния слой на кардиомиоцитната мембрана. Възстановявайки структурата на кардиомиоцитната мембрана, Omacor възстановява основните (жизненоважни) функции на сърдечните клетки - проводимост и контрактилитет, които са били нарушени в резултат на миокардна исхемия.

Нитрати. Има нитрати за инжектиране.

Лекарствата от тази група са производни на глицерин, триглицериди, диглицериди и моноглицериди. Механизмът на действие е влиянието на нитрогрупата (NO) върху контрактилната активност на гладките мускули на съдовете. Нитратите действат главно върху венозната стена, като намаляват предварителното натоварване на миокарда (чрез разширяване на съдовете на венозното легло и отлагане на кръв). страничен ефектнитратите е за понижаване на кръвното налягане и главоболието. Нитратите не се препоръчват за употреба при кръвно налягане под 100/60 mm Hg. Изкуство. Освен това сега е надеждно известно, че приемът на нитрати не подобрява прогнозата на пациенти с коронарна артериална болест, т.е. не води до увеличаване на преживяемостта и в момента се използва като лекарство за облекчаване на симптомите на ангина пекторис. Интравенозното вливане на нитроглицерин ви позволява ефективно да се справите със симптомите на ангина пекторис, главно на фона на високо кръвно налягане.

Нитратите съществуват както в инжекционни, така и в таблетни форми.

нитроглицерин;

Изосорбид мононитрат.

Антикоагуланти. Антикоагулантите инхибират появата на фибринови нишки, предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, помагат за спиране на растежа на вече съществуващи кръвни съсиреци, повишават ефекта на ендогенните ензими, които разрушават фибрина върху кръвните съсиреци.

Хепарин (механизмът на действие се дължи на способността му да се свързва специфично с антитромбин III, което драстично увеличава инхибиторния ефект на последния по отношение на тромбина. В резултат на това кръвта коагулира по-бавно).

Хепаринът се инжектира под кожата на корема или с помощта на помпа за интравенозна инфузия. Инфарктът на миокарда е индикация за назначаване на тромбопрофилактика с хепарин, хепаринът се предписва в доза от 12 500 IU, инжектирана под кожата на корема дневно в продължение на 5-7 дни. В интензивното отделение хепаринът се прилага на пациента с помощта на инфузионна помпа. Инструменталният критерий за предписване на хепарин е наличието на депресия на S-T сегмента на ЕКГ, което показва остър процес. Този знакважно от гледна точка на диференциалната диагноза, например в случаите, когато пациентът има ЕКГ признаци на предишни инфаркти.

Диуретици. Диуретиците са предназначени да намалят натоварването на миокарда чрез намаляване на обема на циркулиращата кръв поради ускорено елиминиранетелесни течности.

Loopback. Лекарството "Фуроземид" под формата на таблетки.

Бримковите диуретици намаляват реабсорбцията на Na +, K +, Cl - в дебелата възходяща част на бримката на Henle, като по този начин намаляват реабсорбцията (реабсорбцията) на водата. Те имат доста изразено бързо действие, като правило се използват като спешни лекарства (за принудителна диуреза).

Най-често срещаното лекарство от тази група е фуроземид (Lasix). Предлага се под формата на таблетки и инжекции.

Тиазид. Тиазидните диуретици са Ca2+ съхраняващи диуретици. Чрез намаляване на реабсорбцията на Na+ и Cl- в дебелия сегмент на възходящата бримка на Henle и първичен отделдисталния тубул на нефрона, тиазидните лекарства намаляват реабсорбцията на урината. При системната употреба на лекарства от тази група се намалява рискът от сърдечно-съдови усложнения при наличие на съпътстваща хипертония.

хипотиазид;

Индапамид.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Въздействайки върху ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), тази група лекарства блокира образуването на ангиотензин II от ангиотензин I, като по този начин предотвратява ефектите на ангиотензин II, т.е. изравнява вазоспазма. Това гарантира, че целевите стойности на кръвното налягане се поддържат. Лекарствата от тази група имат нефро- и кардиопротективен ефект.

еналаприл;

лизиноприл;

Каптоприл.

Антиаритмични лекарства. Лекарството "Амиодарон" се предлага под формата на таблетки.

Амиодарон принадлежи към III групаантиаритмични лекарства, има комплекс антиаритмично действие. Това лекарство действа върху Na + и K + каналите на кардиомиоцитите, а също така блокира β- и β-адренергичните рецептори. По този начин амиодаронът има антиангинозни и антиаритмични ефекти. Според рандомизирани клинични проучвания лекарството увеличава продължителността на живота на пациентите, които го приемат редовно. При приемане на таблетни форми на амиодарон клиничният ефект се наблюдава след приблизително 2-3 дни. Максимален ефектпостигнато за 8-12 седмици. Това се дължи на дългия полуживот на лекарството (2-3 месеца). Относно това лекарствоИзползва се за профилактика на аритмии и не е средство за спешна помощ.

Като се имат предвид тези свойства на лекарството, се препоръчва следната диаграмаприложението му. По време на периода на насищане (първите 7-15 дни) амиодарон се предписва в дневна доза от 10 mg / kg тегло на пациента в 2-3 приема. С появата на постоянен антиаритмичен ефект, потвърден от резултатите от ежедневното ЕКГ мониториране, дозата постепенно се намалява с 200 mg на всеки 5 дни до достигане на поддържаща доза от 200 mg на ден.

Други групи лекарства.

Етилметилхидроксипиридин

Лекарството "Мексидол" под формата на таблетки. Метаболитен цитопротектор, антиоксидант-антихипоксант, който има комплексен ефект върху ключовите звена на патогенезата сърдечно-съдови заболявания: антиатеросклеротичен, антиисхемичен, мембранопротективен. Теоретично етилметилхидроксипиридин сукцинатът има значителен положителен ефект, но понастоящем няма данни за неговата клинична ефективност въз основа на независими рандомизирани плацебо-контролирани проучвания.

Мексикор;

следовател;

Триметазидин.

4. Използването на антибиотици за коронарна артериална болест. Има резултати клинични наблюдениясравнителна ефикасност на два различни курса на антибиотици и плацебо при пациенти, приети в болница или с остър миокарден инфаркт, или с нестабилна стенокардия. Проучванията показват ефективността на редица антибиотици при лечението на коронарна артериална болест. Ефективността на този вид терапия не е патогенетично обоснована и тази техникане е включено в стандартите за лечение на коронарна артериална болест.

5. Ендоваскуларна коронарна ангиопластика. Развива се използването на ендоваскуларни (транслуминални, транслуминални) интервенции (коронарна ангиопластика) при различни форми на коронарна артериална болест. Тези интервенции включват балонна ангиопластика и стентиране под коронарна ангиография. В този случай инструментите се въвеждат чрез един от големи артерии(в повечето случаи се използва феморалната артерия), като процедурата се извършва под флуороскопия. В много случаи такива интервенции помагат да се предотврати развитието или прогресията на инфаркт на миокарда и да се избегне отворена операция.

Тази посока на лечение на коронарна артериална болест е ангажирана в отделна област на кардиологията - интервенционална кардиология.

6. хирургия.

Извършва се аорто-коронарен байпас.

При определени параметри на коронарна болест на сърцето има индикации за байпас операция- операция, при която кръвоснабдяването на миокарда се подобрява чрез свързване на коронарните съдове под мястото на тяхното увреждане с външни съдове. Най-известният е коронарен артериален байпас (CABG), при който аортата е свързана със сегменти на коронарните артерии. За това често се използват автотрансплантати (обикновено голямата вена сафена) като шънтове.

Възможно е също да се използва балонна дилатация на кръвоносните съдове. При тази операция манипулаторът се вкарва в коронарните съдове чрез пункция на артерия (обикновено феморална или радиална) и през балон, напълнен контрастно веществолуменът на съда се разширява, операцията всъщност е бужиране на коронарните съдове. В момента "чистата" балонна ангиопластика без последващо имплантиране на стент практически не се използва поради ниската ефективност в дългосрочен период.

7. Други нелекарствени лечения

Хирудотерапия. Хирудотерапията е метод на лечение, основан на използването на антиагрегантните свойства на слюнката на пиявиците. Този метод е алтернативен и не е клинично тестван за съответствие. медицина, основана на доказателства. В момента се използва сравнително рядко в Русия, не е включен в стандартите за медицинска помощ за коронарна артериална болест, използва се, като правило, по желание на пациентите. Потенциалните положителни ефекти от този метод са предотвратяването на тромбоза. Трябва да се отбележи, че когато се лекува съгласно одобрените стандарти, тази задача се изпълнява с профилактика с хепарин.

Метод терапия с ударна вълна. Въздействието на ударни вълни с ниска мощност води до реваскуларизация на миокарда.

Екстракорпорален източник на фокусирана акустична вълна ви позволява да повлияете на сърцето от разстояние, причинявайки "терапевтична ангиогенеза" (съдово образуване) в областта на миокардната исхемия. Въздействието на UVT има двоен ефект- краткосрочни и дългосрочни. Първо, съдовете се разширяват и притока на кръв се подобрява. Но най-важното започва по-късно - в засегнатата област се появяват нови съдове, които осигуряват дългосрочно подобрение.

Ударните вълни с нисък интензитет предизвикват напрежение на срязване съдова стена. Това стимулира освобождаването на съдови растежни фактори, започвайки процеса на растеж на нови съдове, които хранят сърцето, подобрявайки миокардната микроциркулация и намалявайки ефектите от ангина пекторис. Теоретичните резултати от такова лечение са намаляване на функционалния клас на ангина пекторис, повишаване на толерантността към физическо натоварване, намаляване на честотата на пристъпите и необходимостта от лекарства.

Все пак трябва да се отбележи, че понастоящем няма адекватни независими многоцентрови рандомизирани проучвания, оценяващи ефективността на тази техника. Проучванията, цитирани като доказателство за ефективността на тази техника, обикновено се произвеждат от самите производствени компании. Или не отговарят на критериите на основаната на доказателства медицина.

Този метод не се използва широко в Русия поради съмнителна ефективност, висока цена на оборудването и липса на подходящи специалисти. През 2008 г. този метод не беше включен в стандарта за медицинска помощ при коронарна болест на сърцето и тези манипулации се извършваха на договорна търговска основа, а в някои случаи и по договори за доброволно медицинско осигуряване.

Използването на стволови клетки. Когато се използват стволови клетки, извършващите процедурата очакват плурипотентните стволови клетки, въведени в тялото на пациента, да се диференцират в липсващите клетки на миокарда или съдовата адвентиция. Трябва да се отбележи, че стволовите клетки действително имат тази способност, но в момента на ниво модерни технологиине позволява диференциране на плурипотентна клетка в тъканта, от която се нуждаем. Самата клетка избира пътя на диференциация - и често не този, който е необходим за лечение на коронарна артериална болест.

Този метод на лечение е обещаващ, но все още не е клинично тестван и не отговаря на критериите на медицината, базирана на доказателства. Отнема години научно изследванеда осигури ефекта, който пациентите очакват от въвеждането на плурипотентни стволови клетки.

В момента този метод на лечение не се използва при официална медицинаи не е включено в стандарта за лечение на коронарна артериална болест.

квантова терапияисхемична болест на сърцето. Това е терапия чрез излагане на лазерно лъчение. Ефективността на този метод не е доказана, независимо клинично изпитванене е извършено.

Исхемичната болест на сърцето е патологично състояние, причинено от липса на хранене на сърдечния мускул поради стесняване на лумена на коронарните съдове или техния спазъм. Съчетава няколко диагнози като ангина пекторис, миокарден инфаркт, кардиосклероза, внезапна коронарна смърт и др.

Днес това е най-разпространеното заболяване в своята категория в света и е на първо място сред причините за смърт и инвалидност във всички развити страни.

Предразполагащи фактори

Към днешна дата са разработени критерии, чрез които е възможно да се предвиди развитието на определено заболяване. не беше изключение. Съществува не просто списък, а класификация на рисковите фактори, групирани по определен признак, които могат да допринесат за появата на това заболяване.

1. Биологично:
   - възраст над 50 години;
   - пол - мъжете боледуват по-често;
   - генетично предразположениекъм дисметаболитни заболявания.
2. Анатомия:
   - високо кръвно налягане;
   - затлъстяване;
   - Наличност диабет.
3. Начин на живот:
   - нарушение на диетата;
   -пушене;
   - хиподинамия или прекомерна физическа активност;
   - консумация на алкохол.

Развитие на болестта

Патогенетичните причини за развитието на заболяването могат да бъдат както екстра-, така и вътресъдови проблеми, като стесняване на лумена на коронарните артерии поради атеросклероза, тромбоза или спазъм или тежка тахикардия с хипертония. Но все пак атеросклерозата е на първо място сред причините за развитието на инфаркт. Първоначално човек развива метаболитно разстройство, което се изразява в постоянно повишаване на липидите в кръвта.

Следващата стъпка е фиксирането на липидните комплекси в стените на кръвоносните съдове и тяхното изпотяване вътре в ендотелните клетки. Образуват се атеросклеротични плаки. Те разрушават стената на кръвоносните съдове, правят я по-крехка. При дадено състояниеможе да има два резултата - или тромбът се отделя от плаката и запушва артерията нагоре по течението на кръвта, или диаметърът на съда става толкова малък, че кръвта вече не може да циркулира свободно и да подхранва определена област. На това място се образува фокус на исхемия и след това некроза. Ако целият този процес се случи в сърцето, тогава болестта ще се нарече коронарна артериална болест.

Има няколко клинични формии тяхното съответно лечение за коронарна артериална болест. Лекарствата се избират въз основа на патофизиологичния компонент.

Внезапна коронарна смърт

Иначе известен като сърдечен арест. Може да има два изхода: човек да умре или да попадне в интензивно отделение. Свързва се с внезапна нестабилност на миокарда. Тази диагноза е изключение, когато няма причина да се подозира друга форма на коронарна артериална болест. Лечението, избраните лекарства за медицински работници остават същите като при реанимацията. Друго условие е смъртта да настъпи незабавно и със свидетели или не по-късно от шест часа от началото сърдечен удар. Иначе вече попада в друга класификация.

ангина пекторис

Това е една от формите на IBS. Освен това има своя собствена допълнителна класификация. Така:

1. Стабилна стенокардия при усилие.
2. Вазоспастична ангина.
3. Нестабилна ангина, която от своя страна се разделя на:
   - прогресивен;
   - появи се за първи път;
   - ранен постинфаркт.
4. Ангина на Prinzmetal.

Най-често срещаният е първият вид. Асоциацията на кардиолозите отдавна е разработила лечението на коронарна артериална болест за ангина пекторис. Лекарствата трябва да се приемат редовно и продължително време, понякога цял живот. Ако следвате препоръките, тогава можете да отложите неприятните последици за здравето за известно време.

инфаркт на миокарда

Установява се, като се вземат предвид данните от електрокардиограмата, лабораторните и анамнестичните показатели. Най-информативни са увеличенията на такива ензими като LDH (лактат дехидрогеназа), ALaT (аланин аминотрансфераза), които обикновено се съдържат в клетката и се появяват в кръвта само когато тя бъде унищожена.

Инфарктът е един от финалите, които могат да доведат до неконтролирана коронарна болест на сърцето. Лечение, лекарства, помощ - всичко това може да закъснее, защото с остра атакаотделя се много малко време за възстановяване на щетите.

Диагностика

Естествено, всеки преглед започва с проучване и преглед. Съберете данни за историята. Лекарят се интересува от такива оплаквания като болка в гърдите след тренировка, задух, умора, слабост, сърцебиене. Ще бъде важно да се отбележи вечерното подуване, топло на допир. И също така как е лечението на коронарната артериална болест. Лекарствата могат да кажат много на лекаря. Например "Нитроглицерин". Ако помага за облекчаване на атака, тогава това почти винаги говори в полза на ангина пекторис.

Физическият преглед включва измерване на налягането, дишането и пулса и слушане на сърцето и белите дробове. Лекарят се опитва да чуе патологични шумове, повишени сърдечни тонове, както и хрипове и мехури в белите дробове, които биха показали застойни процеси.

Лечение

Тук преминахме към най-основното. Интересуваме се от лечението на ИБС. Наркотиците играят водеща роля в него, но не само те помагат за подобряване на благосъстоянието. На първо място, на пациента трябва да се обясни, че ще трябва напълно да промени начина си на живот. Премахнете прекомерната физическа активност, балансирайте съня и почивката и се хранете добре. Трябва да се обърне специално внимание на диетата. Тя трябва да съдържа необходимите за сърцето калий, калций и натрий, но в същото време да се ограничи приема на сол, вода, продукти с излишъкживотински мазнини и въглехидрати. Ако човек има наднормено тегло, трябва да се коригира.

Но освен това са разработени методи за фармакологично елиминиране на такъв проблем като коронарна болест на сърцето. Лечение - лекарства под формата на таблетки, капсули, прахове и разтвори. С правилен подбор и редовна употреба можете да постигнете отлични резултати.

Антиагреганти

Групите лекарства за лечение на коронарна артериална болест са разделени на няколко класификации, но най-често срещаните - според механизма на действие. Ще го използваме. Антиагрегантите подобряват притока на кръв. Те действат върху системите за кръвосъсирване и антикоагулация, като ги разединяват донякъде и по този начин постигат втечняване. Те включват аспирин, клопидогрел, варфарин и други. Когато се предписват, винаги е необходимо да се контролира INR (международно нормализирано съотношение), за да се предотврати кървене.

Бета блокери

Те действат върху рецепторите в стените на кръвоносните съдове, като забавят сърдечния ритъм. В резултат на това той консумира по-малко кислород и се нуждае от по-малко кръв, което е много полезно при стеснение. Това е едно от най-разпространените лекарства за коронарна артериална болест. Лечението, лекарствата по избор и дозата зависят от свързаните състояния. Има селективни и неселективни бета-блокери. Някои от тях действат по-нежно, други - малко по-трудно, но абсолютно противопоказаниеако пациентът има анамнеза за бронхиална астма или друго обструктивно белодробно заболяване. Сред най-често срещаните лекарства са Biprolol, Visken, Carvedilol.

статини

Лекарите полагат много усилия за лечение на коронарна артериална болест. Лекарствата се подобряват, разработват се нови подходи и се провеждат изследвания за причините за заболяването. Един от тези усъвършенствани подходи е повлияването на провокиращите фактори, а именно дислипидемията или дисбаланса на мазнините в кръвта. Доказано е, че понижаването на нивата на холестерола забавя образуването на атеросклероза. И това е основната причина за IBS. Признаци, лечение, лекарства - всичко това вече е идентифицирано и разработено, просто трябва да можете да използвате наличната информация в полза на пациента. Примери ефективни средстваможе да служи на "Ловастатин", "Аторвастатин", "Симвастатин" и др.

Нитрати

Работата на тези лекарства е един от диагностичните признаци, които помагат да се потвърди наличието на болестта. Но те също са необходими като част от програма, която е включена в лечението на коронарна артериална болест. Лекарствата и препаратите са внимателно подбрани, дозата и честотата на приемане са съобразени. Те засягат гладката мускулатура в стените на кръвоносните съдове. Отпускайки се, тези мускули увеличават диаметъра на лумена, като по този начин увеличават количеството доставена кръв. Това помага за облекчаване на исхемия и болка. Но, за съжаление, нитратите не могат да предотвратят развитието на инфаркт в глобалния смисъл на думата и не увеличават продължителността на живота, поради което се препоръчва приемането на тези лекарства само по време на атака (Dinisorb, Isoket) и на постоянна основаизбери нещо друго.

Антикоагуланти

Ако в допълнение към ангина пекторис пациентът има заплаха от тромбоза, тогава му се предписват тези лекарства за коронарна артериална болест. Симптомите и лечението, лекарствата зависят от това доколко преобладава тази или онази връзка на патологичния процес. Едно от най-известните средства от тази серия е хепаринът. Прилага се в голяма доза еднократно при остър миокарден инфаркт, след което в продължение на няколко дни се поддържа нивото в кръвната плазма. Необходимо е внимателно да се следи времето на съсирване на кръвта.

Диуретици

Лекарствата за лечение на коронарна артериална болест са не само патогенетични, но и симптоматични. Те засягат такава връзка като високо кръвно налягане. Ако увеличите количеството течност, което тялото ще загуби, тогава можете изкуствено да намалите налягането до нормални стойности и да премахнете заплахата от втори инфаркт. Но не го правете твърде бързо, за да не провокирате колапс. Има няколко вида от тези лекарства, в зависимост от това коя част от бримката на Henle (част от нефрона) засягат. Компетентен лекар ще избере необходимото лекарство в тази ситуация. Такава, която не влошава състоянието на пациента. Бъдете здрави!

Лечението на ИБС включва съвместната работа на кардиолога и пациента в няколко области едновременно. На първо място, трябва да промените начина си на живот. Освен това се предписва медикаментозно лечение и, ако е необходимо, се използват хирургични методи на лечение.

Промяната на начина на живот и неутрализирането на рисковите фактори включват задължително спиране на тютюнопушенето, корекция на нивата на холестерола (с помощта на диета или лекарства), загуба на тегло. На пациентите с ИБС се препоръчва т.нар. средиземноморска диета”, която включва зеленчуци, плодове, леки ястия от птици, риба и морски дарове.

Много важен момент в нелекарственото лечение на исхемичната болест на сърцето е борбата с по заседнал начинживот чрез увеличаване физическа дейностболен. Разбира се, задължително условие за успешното лечение на ИБС е предварителното лечение на хипертония или захарен диабет, ако развитието на ИБС възниква на фона на тези заболявания.

Целите на лечението на коронарната болест на сърцето се определят като подобряване на качеството на живот на пациента, тоест намаляване на тежестта на симптомите, предотвратяване на развитието на форми на коронарна артериална болест като инфаркт на миокарда, нестабилна стенокардия, внезапна сърдечна смърт и увеличаване на продължителността на живота на пациента. Първоначалното облекчаване на пристъп на ангина пекторис се извършва с помощта на нитроглицерин, който има вазодилатиращ ефект. Останалата част от лекарственото лечение на коронарна болест на сърцето се предписва само от кардиолог въз основа на обективна картина на заболяването. Сред лекарствата, които се използват при лечението на коронарна артериална болест, могат да се откроят лекарства, които спомагат за намаляване на нуждата от миокарден кислород, увеличаване на обема на коронарното легло и др. Въпреки това, основната задача при лечението на коронарна артериална болест - освобождаването на запушените съдове - практически не се решава с помощта на лекарства (по-специално, склеротичните плаки практически не се унищожават от лекарства). AT сериозни случаище се наложи операция.

Аспиринът се счита за класическо средство за лечение на коронарна артериална болест от много години, много кардиолози дори препоръчват профилактичното му използване при малки количества(половин/една четвърта таблетка на ден).

Съвременното ниво на кардиологията разполага с разнообразен арсенал от лекарства, насочени към лечението на различни форми на коронарна артериална болест. Но само кардиолог може да предпише каквито и да било лекарства и те могат да се използват само под наблюдението на лекар.

За по-тежки случаи на CAD използвайте хирургични методилечение. Доста добри резултати дава коронарен байпас, когато артерия, блокирана от плака или тромб, се заменя с "изкуствен съд", който поема провеждането на кръвния поток. Тези операции почти винаги се извършват на неработещо сърце с кардиопулмонален байпас, след операция на байпас пациентът трябва да за дълго времевъзстанови се от екстензивен операционна травма. Методът на байпаса има много противопоказания, особено при пациенти с отслабен организъм, но ако операцията е успешна, резултатите обикновено са добри.

Най-обещаващото лечение за коронарна артериална болест в този моментсчита се за ендоваскуларна хирургия (рентгенова хирургия). Терминът "ендоваскуларен" се превежда като "вътре в съда". Този сравнително млад клон на медицината вече е спечелил силна позиция в лечението на коронарната артериална болест. Всички интервенции се извършват без разрези, чрез пробиви в кожата, под рентгеново наблюдение, за операцията е достатъчно локална анестезия. Всички тези характеристики са най-важни за тези пациенти, за които поради съпътстващи заболявания или поради обща слабост на тялото, традиционната терапия е противопоказана. хирургична интервенция. От методите на ендоваскуларната хирургия за ИБС най-често се използват балонна ангиопластика и стентиране, които позволяват възстановяване на проходимостта на артериите, засегнати от исхемия. Когато се използва балонна ангиопластика, в съда се вкарва специален балон, след което той набъбва и „избутва“ атеросклеротичните плаки или кръвните съсиреци отстрани. След това в артерията се вкарва така нареченият стент - мрежеста тръбна рамка, изработена от "медицинска" неръждаема стомана или сплави от биологично инертни метали, способна да се разширява независимо и да поддържа формата, дадена на съда.

Лечението на коронарната болест на сърцето зависи преди всичко от клиничната форма. Например, въпреки че някои общи принципи на лечение се използват за ангина пекторис и инфаркт на миокарда, въпреки това тактиката на лечение, изборът на режим на активност и специфични лекарства могат да бъдат коренно различни. Има обаче някои общи области, които са важни за всички форми на коронарна артериална болест.

• 1. Ограничаване на физическата активност.По време на физическа активност се увеличава натоварването на миокарда и в резултат на това се увеличава нуждата на миокарда от кислород и хранителни вещества. Ако кръвоснабдяването на миокарда е нарушено, тази нужда е незадоволена, което всъщност води до прояви на коронарна артериална болест. Следователно, най-важният компонент на лечението на всяка форма на коронарна артериална болест е ограничаването на физическата активност и нейното постепенно увеличаване по време на рехабилитацията.
• 2. Диета.При ИБС, за да се намали натоварването на миокарда в диетата, се ограничава приема на вода и натриев хлорид (сол). В допълнение, като се има предвид значението на атеросклерозата в патогенезата на коронарната артериална болест, много внимание се обръща на ограничаването на храните, които допринасят за прогресирането на атеросклерозата. Важен компонент от лечението на коронарната артериална болест е борбата със затлъстяването като рисков фактор.

Следните групи храни трябва да бъдат ограничени или, ако е възможно, избягвани.

• Животински мазнини (свинска мас, масло, тлъсти меса)
• · Пържени и пушени храни.
• Продукти, съдържащи голямо количество сол (солено зеле, осолена риба и др.)
• Ограничете приема на висококалорични храни, особено на бързоусвоими въглехидрати. (шоколад, сладкиши, торти, сладкиши).

За коригиране на телесното тегло е особено важно да се следи съотношението на енергията, идваща от изядената храна, и консумацията на енергия в резултат на дейността на тялото. За стабилна загуба на тегло дефицитът трябва да бъде поне 300 килокалории дневно. Средно човек, който не се занимава с физическа работа, изразходва 2000-2500 килокалории на ден.

3. Фармакотерапия при ИБС.Има редица групи лекарства, които могат да бъдат показани за употреба при една или друга форма на коронарна артериална болест. В САЩ има формула за лечение на коронарна артериална болест: "A-B-C". Това включва използването на триада от лекарства, а именно антиагреганти, β-блокери и хипохолестеролемични лекарства.

Също така, при наличие на съпътстваща хипертония, е необходимо да се гарантира постигането на целевите нива на кръвното налягане.

• - Антиагреганти (А). Антиагрегантите предотвратяват агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите, намаляват способността им да се слепват и да се придържат към съдовия ендотел. Антиагрегантите улесняват деформацията на еритроцитите при преминаване през капилярите, подобряват притока на кръв.
• Аспирин - приема се веднъж дневно в доза от 100 mg, при съмнение за инфаркт на миокарда еднократна доза може да достигне 500 mg.
• Clopidogrel - приема се 1 път дневно по 1 таблетка 75 mg. Задължителен прием в рамките на 9 месеца след ендоваскуларни интервенции и CABG.
• - β-блокери (В). Поради действието върху β-аренорецепторите, блокерите намаляват сърдечната честота и в резултат на това консумацията на кислород от миокарда. Независими рандомизирани проучвания потвърждават увеличаване на продължителността на живота при приемане на β-блокери и намаляване на честотата на сърдечно-съдовите инциденти, включително повтарящи се. Понастоящем не е препоръчително да се използва лекарството атенолол, тъй като според рандомизирани проучвания не подобрява прогнозата. β-блокерите са противопоказани при съпътстваща белодробна патология, бронхиална астма, ХОББ. Следват най-популярните β-блокери с доказани прогностични свойства при коронарна артериална болест.
• Метопролол (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);
• бисопролол (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);
• Карведилол (Dilatrend, Talliton, Coriol).
• - Статини и фибрати (C). Лекарствата за понижаване на холестерола се използват за намаляване на скоростта на развитие на съществуващи атеросклеротични плаки и предотвратяване на появата на нови. Доказано е, че тези лекарства имат положителен ефект върху продължителността на живота и намаляват честотата и тежестта на сърдечно-съдовите инциденти. Целевото ниво на холестерола при пациенти с коронарна болест на сърцето трябва да бъде по-ниско, отколкото при тези без коронарна болест на сърцето и равно на 4,5 mmol/l. Прицелното ниво на LDL при пациенти с ИБС е 2,5 mmol/l.
• ловастатин;
• симвастатин;
• аторвастатин;
• Розувастатин (единственото лекарство, което значително намалява размера на атеросклеротичната плака);

фибрати. Те принадлежат към клас лекарства, които повишават антиатерогенната фракция на HDL, с намаляване на което увеличава смъртността от коронарна артериална болест. Те се използват за лечение на дислипидемия IIa, IIb, III, IV, V. Различават се от статините по това, че основно намаляват триглицеридите (VLDL) и могат да увеличат HDL фракцията. Статините предимно понижават LDL и не повлияват значително VLDL и HDL. Следователно, за най-ефективното лечение на макроваскуларните усложнения е необходима комбинация от статини и фибрати. С употребата на фенофибрат смъртността от коронарна артериална болест се намалява с 25%. От фибратите само фенофибрат се комбинира безопасно с всеки клас статини (FDA).

фенофибрат

Други класове: омега-3 полиненаситени мастни киселини (Omacor). При ИБС те се използват за възстановяване на фосфолипидния слой на кардиомиоцитната мембрана. Възстановявайки структурата на мембраната на кардиомиоцитите, Омакор възстановява основните (жизненоважни) функции на сърдечните клетки - проводимост и контрактилитет, които са били нарушени в резултат на миокардна исхемия.

Нитрати.Има нитрати за инжектиране.

Лекарствата от тази група са производни на глицерин, триглицериди, диглицериди и моноглицериди. Механизмът на действие е влиянието на нитрогрупата (NO) върху контрактилната активност на гладките мускули на съдовете. Нитратите действат главно върху венозната стена, като намаляват предварителното натоварване на миокарда (чрез разширяване на съдовете на венозното легло и отлагане на кръв). Страничен ефект на нитратите е понижаване на кръвното налягане и главоболие. Нитратите не се препоръчват за употреба при кръвно налягане под 100/60 mm Hg. Изкуство. Освен това сега е надеждно известно, че приемът на нитрати не подобрява прогнозата на пациенти с коронарна артериална болест, т.е. не води до увеличаване на преживяемостта и в момента се използва като лекарство за облекчаване на симптомите на ангина пекторис. Интравенозното вливане на нитроглицерин ви позволява ефективно да се справите със симптомите на ангина пекторис, главно на фона на високо кръвно налягане.

Нитратите съществуват както в инжекционни, така и в таблетни форми.

• нитроглицерин;
• изосорбид мононитрат.

Антикоагуланти.Антикоагулантите инхибират появата на фибринови нишки, предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, помагат за спиране на растежа на вече съществуващи кръвни съсиреци, повишават ефекта на ендогенните ензими, които разрушават фибрина върху кръвните съсиреци.

Хепарин (механизмът на действие се дължи на способността му да се свързва специфично с антитромбин III, което драстично увеличава инхибиторния ефект на последния по отношение на тромбина. В резултат на това кръвта коагулира по-бавно).

Хепаринът се инжектира под кожата на корема или с помощта на помпа за интравенозна инфузия. Инфарктът на миокарда е индикация за назначаване на тромбопрофилактика с хепарин, хепаринът се предписва в доза от 12 500 IU, инжектирана под кожата на корема дневно в продължение на 5-7 дни. В интензивното отделение хепаринът се прилага на пациента с помощта на инфузионна помпа. Инструменталният критерий за предписване на хепарин е наличието на депресия на S-T сегмента на ЕКГ, което показва остър процес. Този симптом е важен от гледна точка на диференциалната диагноза, например в случаите, когато пациентът има ЕКГ признаци на предишни инфаркти.

Диуретици.Диуретиците са предназначени да намалят натоварването на миокарда чрез намаляване на обема на циркулиращата кръв поради ускореното отстраняване на течността от тялото.

Loopback.Лекарството "Фуроземид" под формата на таблетки.

Бримковите диуретици намаляват реабсорбцията на Na +, K +, Cl - в дебелата възходяща част на бримката на Хенле, като по този начин намаляват реабсорбцията (реабсорбцията) на водата. Те имат доста изразено бързо действие, като правило се използват като спешни лекарства (за принудителна диуреза).

Най-често срещаното лекарство от тази група е фуроземид (Lasix). Предлага се под формата на таблетки и инжекции.

Тиазид.Тиазидните диуретици са Ca2+ съхраняващи диуретици. Чрез намаляване на реабсорбцията на Na + и Cl - в дебелия сегмент на възходящата бримка на Henle и началния участък на дисталния тубул на нефрона, тиазидните лекарства намаляват реабсорбцията на урината. При системната употреба на лекарства от тази група се намалява рискът от сърдечно-съдови усложнения при наличие на съпътстваща хипертония.

• хипотиазид;
• индапамид.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим.Въздействайки върху ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), тази група лекарства блокира образуването на ангиотензин II от ангиотензин I, като по този начин предотвратява ефектите на ангиотензин II, т.е. изравнява вазоспазма. Това гарантира, че целевите стойности на кръвното налягане се поддържат. Лекарствата от тази група имат нефро- и кардиопротективен ефект.

• еналаприл;
• лизиноприл;
• каптоприл.

Антиаритмични лекарства.Лекарството "Амиодарон" се предлага под формата на таблетки.

Амиодарон принадлежи към III група антиаритмични лекарства, има комплексен антиаритмичен ефект. Това лекарство действа върху Na + и K + каналите на кардиомиоцитите, а също така блокира b- и b-адренергичните рецептори. По този начин амиодаронът има антиангинозни и антиаритмични ефекти. Според рандомизирани клинични проучвания лекарството увеличава продължителността на живота на пациентите, които го приемат редовно. При приемане на таблетни форми на амиодарон клиничният ефект се наблюдава след приблизително 2-3 дни. Максимален ефект се постига след 8-12 седмици. Това се дължи на дългия полуживот на лекарството (2-3 месеца). В тази връзка, това лекарство се използва за профилактика на аритмии и не е средство за спешна помощ.

Като се вземат предвид тези свойства на лекарството, се препоръчва следната схема на неговото използване. По време на периода на насищане (първите 7-15 дни) амиодарон се предписва в дневна доза от 10 mg / kg тегло на пациента в 2-3 приема. С появата на постоянен антиаритмичен ефект, потвърден от резултатите от ежедневното ЕКГ мониториране, дозата постепенно се намалява с 200 mg на всеки 5 дни до достигане на поддържаща доза от 200 mg на ден.

Други групи лекарства.

Етилметилхидроксипиридин

Лекарството "Мексидол" под формата на таблетки. Метаболитен цитопротектор, антиоксидант-антихипоксант, който има комплексен ефект върху ключовите звена в патогенезата на сърдечно-съдовите заболявания: антиатеросклеротичен, антиисхемичен, мембранопротективен. Теоретично етилметилхидроксипиридин сукцинатът има значителен положителен ефект, но понастоящем няма данни за неговата клинична ефективност въз основа на независими рандомизирани плацебо-контролирани проучвания.

• · Мексикор;
• Коронаторът
• триметазидин.
• 4. Употребата на антибиотици при ИБС.Има клинични наблюдения за сравнителната ефикасност на два различни курса на антибиотици и плацебо при пациенти, приети в болница с остър миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия. Проучванията показват ефективността на редица антибиотици при лечението на коронарна артериална болест. Ефективността на този вид терапия не е патогенетично обоснована и тази техника не е включена в стандартите за лечение на коронарна болест на сърцето.
• 5. Ендоваскуларна коронарна ангиопластика.Развива се използването на ендоваскуларни (транслуминални, транслуминални) интервенции (коронарна ангиопластика) при различни форми на коронарна артериална болест. Тези интервенции включват балонна ангиопластика и стентиране под коронарна ангиография. В този случай инструментите се въвеждат през една от големите артерии (в повечето случаи се използва феморалната артерия) и процедурата се извършва под контрола на флуороскопия. В много случаи такива интервенции помагат да се предотврати развитието или прогресията на инфаркт на миокарда и да се избегне отворена операция.

Тази посока на лечение на коронарна артериална болест е ангажирана в отделна област на кардиологията - интервенционална кардиология.

6. Оперативно лечение.

Извършва се аорто-коронарен байпас.

При определени параметри на коронарна болест на сърцето има индикации за коронарен байпас - операция, при която се подобрява кръвоснабдяването на миокарда чрез свързване на коронарните съдове под мястото на тяхното увреждане с външни съдове. Най-известният е коронарен артериален байпас (CABG), при който аортата е свързана със сегменти на коронарните артерии. За това често се използват автотрансплантати (обикновено голямата вена сафена) като шънтове.

Възможно е също да се използва балонна дилатация на кръвоносните съдове. При тази операция манипулаторът се въвежда в коронарните съдове чрез пункция на артерията (обикновено бедрената или радиалната) и луменът на съда се разширява с помощта на балон, пълен с контрастно вещество, операцията всъщност е бужиране на коронарен съд. В момента "чистата" балонна ангиопластика без последващо имплантиране на стент практически не се използва поради ниската ефективност в дългосрочен период.

• 7. Други нелекарствени лечения
• - Хирудотерапия.Хирудотерапията е метод на лечение, основан на използването на антиагрегантните свойства на слюнката на пиявиците. Този метод е алтернативен и не е клинично тестван за съответствие с изискванията на медицината, базирана на доказателства. В момента се използва сравнително рядко в Русия, не е включен в стандартите за медицинска помощ за коронарна артериална болест, използва се, като правило, по желание на пациентите. Потенциалните положителни ефекти от този метод са предотвратяването на тромбоза. Трябва да се отбележи, че когато се лекува съгласно одобрените стандарти, тази задача се изпълнява с профилактика с хепарин.
• - Методът на ударно-вълновата терапия.Въздействието на ударни вълни с ниска мощност води до реваскуларизация на миокарда.

Екстракорпорален източник на фокусирана акустична вълна ви позволява да повлияете на сърцето от разстояние, причинявайки "терапевтична ангиогенеза" (съдово образуване) в областта на миокардната исхемия. Излагането на UVT има двоен ефект – краткотраен и дългосрочен. Първо, съдовете се разширяват и притока на кръв се подобрява. Но най-важното започва по-късно - в засегнатата област се появяват нови съдове, които осигуряват дългосрочно подобрение.

Ударните вълни с нисък интензитет предизвикват напрежение на срязване в съдовата стена. Това стимулира освобождаването на съдови растежни фактори, започвайки процеса на растеж на нови съдове, които хранят сърцето, подобрявайки миокардната микроциркулация и намалявайки ефектите от ангина пекторис. Теоретичните резултати от такова лечение са намаляване на функционалния клас на ангина пекторис, повишаване на толерантността към физическо натоварване, намаляване на честотата на пристъпите и необходимостта от лекарства.

Все пак трябва да се отбележи, че понастоящем няма адекватни независими многоцентрови рандомизирани проучвания, оценяващи ефективността на тази техника. Проучванията, цитирани като доказателство за ефективността на тази техника, обикновено се произвеждат от самите производствени компании. Или не отговарят на критериите на основаната на доказателства медицина.

Този метод не се използва широко в Русия поради съмнителна ефективност, висока цена на оборудването и липса на подходящи специалисти. През 2008 г. този метод не беше включен в стандарта за медицинска помощ при коронарна болест на сърцето и тези манипулации се извършваха на договорна търговска основа, а в някои случаи и по договори за доброволно медицинско осигуряване.

- Използване на стволови клетки.Когато се използват стволови клетки, извършващите процедурата очакват плурипотентните стволови клетки, въведени в тялото на пациента, да се диференцират в липсващите клетки на миокарда или съдовата адвентиция. Трябва да се отбележи, че стволовите клетки наистина имат тази способност, но в момента нивото на съвременните технологии не ни позволява да диференцираме плурипотентна клетка в тъканта, от която се нуждаем. Самата клетка избира пътя на диференциация - и често не този, който е необходим за лечение на коронарна артериална болест.

Този метод на лечение е обещаващ, но все още не е клинично тестван и не отговаря на критериите на медицината, базирана на доказателства. Необходими са години на научни изследвания, за да се осигури ефектът, който пациентите очакват от въвеждането на плурипотентни стволови клетки.

Понастоящем този метод на лечение не се използва в официалната медицина и не е включен в стандарта за лечение на коронарна артериална болест.

- Квантова терапия на коронарна артериална болест.Това е терапия чрез излагане на лазерно лъчение. Ефективността на този метод не е доказана, независимо клинично проучване не е проведено.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано наhttp:// www. всичко най-добро. en/ 9

ATпровеждане

Сърцето е един от основните човешки органи. Това е нашият двигател, който работи без почивка и ако по-рано се наблюдаваха неуспехи в работата му при по-възрастни хора, то напоследък сърдечните заболявания станаха много по-млади и са на върха на списъка с животозастрашаващи заболявания.

Уместност.Въпреки съвременни постижениямедицина, последното десетилетие се характеризира с постоянно нарастване на сърдечно-съдовите заболявания сред населението. Атеросклерозата, исхемичната болест на сърцето, хипертонията и техните усложнения излязоха на преден план сред причините за заболеваемост, инвалидност, инвалидност и смъртност в икономически развитите страни. В Русия годишната смъртност от сърдечно-съдови причининадхвърля един милион души. Инфарктът на миокарда се развива при 0,9-1,4% от мъжете на възраст 40-59 години, при мъжете от по-възрастната възрастова група - 2,1% годишно. Наблюдава се трайно нарастване на заболеваемостта сред младите хора и хората на средна възраст. Въпреки намаляването на болничната смъртност, общата смъртност от това заболяване остава висока, достигайки 40-60%. трябва да бъде отбелязано че повечето отсмъртоносен изход настъпва на предболничния етап.

Многобройни епидемиологични проучвания показват значително разпространение на артериалната хипертония сред възрастното население. В страните от ЕС броят на пациентите с високо кръвно налягане достига 20-30%, в Русия - 30-40%. артериална хипертонияе един от основните рискови фактори за коронарна болест на сърцето, церебрален инсулт, сърдечна недостатъчност. Тези обстоятелства определят голямото значение на внедряването на новите постижения в кардиологията в практическото здравеопазване.

Целработа- изучаване на основните съвременни принципи на лечение на коронарната болест на сърцето.

1. Ишамическиболдзнсдсърце

(IHD; лат. morbus ischaemicus cordisот други гръцки. ?uchsch - „Сдържам се, сдържам се“ и b?mb - „кръв“) -- патологично състояние, характеризиращ се с абсолютно или относително нарушение на кръвоснабдяването на миокарда поради увреждане на коронарните артерии.

Коронарната артериална болест е заболяване на миокарда, причинено от нарушение на коронарната циркулация в резултат на дисбаланс между коронарния кръвен поток и метаболитните нужди на сърдечния мускул. С други думи, миокардът се нуждае от Повече ▼кислород, отколкото идва от кръвта. ИБС може да възникне остро (под формата на инфаркт на миокарда), както и хронично (периодични пристъпи на ангина пекторис).

ИБС е много разпространено заболяване, една от основните причини за смърт, както и за временна и трайна нетрудоспособност в развитите страни по света. В това отношение проблемът с ИБС заема едно от водещите места сред най-важните медицински проблеми XXI век.

През 80-те години. имаше тенденция за намаляване на смъртността от коронарна артериална болест, но въпреки това в развитите страни на Европа тя представляваше около половината от общата смъртност на населението, като същевременно поддържаше значително неравномерно разпределение сред контингентите на хора от различен пол и възраст. В САЩ през 80-те години. смъртността при мъжете на възраст 35-44 години е около 60 на 100 000 от населението, а съотношението на починалите мъже и жени на тази възраст е приблизително 5:1. Към възрастта 65-74 години общата смъртност от коронарна болест на сърцето и при двата пола достига над 1600 на 100 000 души от населението, а съотношението между починалите мъже и жени в тази възрастова група намалява до 2:1.

Съдбата на пациентите с коронарна болест на сърцето, които съставляват значителна част от контингента, наблюдаван от лекарите, до голяма степен зависи от адекватността на провежданите извънболнично лечение, относно качеството и навременността на диагностицирането на онези клинични форми на заболяването, които изискват спешна помощ или спешна хоспитализация на пациента.

Според статистиката в Европа ИБС и мозъчният инсулт определят 90% от всички заболявания на сърдечно-съдовата система, което характеризира ИБС като едно от най-честите заболявания.

1.1 Етиологияипатогенеза

Редица фактори допринасят за появата на ИБС. Сред тях на първо място трябва да се постави хипертонията, която се открива при 70% от пациентите с коронарна артериална болест. Хипертонията допринася за повече бързо развитиеатеросклероза и спазъм на коронарните артерии на сърцето. Предразполагащ фактор за появата на коронарна артериална болест е и захарният диабет, който допринася за развитието на атеросклероза поради нарушен протеинов и липиден метаболизъм. При пушене се развива спазъм на коронарните съдове, както и се повишава кръвосъсирването, което допринася за появата на тромбоза на променените коронарни съдове. Генетичните фактори са от значение.Установено е, че ако родителите страдат от коронарна болест на сърцето, децата им имат 4 пъти по-често от тези, чиито родители са здрави. Хиперхолестеролемията значително увеличава вероятността от коронарна артериална болест, тъй като е една от важни факторидопринасяйки за развитието на атеросклероза като цяло и в частност на коронарните съдове. При затлъстяване коронарната артериална болест се среща няколко пъти по-често, отколкото при хора с нормално телесно тегло. При пациенти със затлъстяване количеството холестерол в кръвта се повишава, освен това тези пациенти водят заседнал начин на живот, което също допринася за развитието на атеросклероза и коронарна артериална болест.

ИБС е едно от най-често срещаните заболявания в индустриализираните страни. През последните 30 години честотата на исхемичната болест на сърцето се е удвоила, което е свързано с психически стрес. При мъжете коронарната артериална болест се появява около 10 години по-рано, отколкото при жените. лица физически трудболедуват по-рядко от хората с умствен труд.

1.2 Патологичнианатомия

Патологоанатомичните промени зависят от степента на увреждане на коронарните съдове от атеросклероза. При ангина пекторис, когато няма инфаркт на миокарда, се отбелязват само малки огнища на кардиосклероза. Най-малко 50% от площта на лумена на един от коронарните съдове трябва да бъде засегната, за да се развие ангина пекторис. Ангина пекторис протича особено трудно, ако са засегнати два или три коронарни съда едновременно. При инфаркт на миокарда некрозата на мускулните влакна настъпва още през първите 5-6 часа след болезнената атака. 8-10 дни след миокардния инфаркт се появяват голям брой новообразувани капиляри. Оттогава съединителната тъкан се развива бързо в областите на некроза. От този момент започва образуването на белези в зоните на некроза. След 3-4 месеца.

1.3 Симптомиизнациисхемичензаболяванесърца

Първите признаци на ИБС, като правило, са болезнени усещания - тоест признаците са чисто субективни. Причината за посещение на лекар трябва да бъде всяко неприятно усещане в областта на сърцето, особено ако не е познато на пациента. Подозрението за коронарна артериална болест трябва да възникне при пациент, дори ако болката в ретростерналната област се появи по време на физически или емоционален стрес и преминава в покой, те имат характер на атака.

Развитието на коронарната артериална болест продължава десетилетия, по време на прогресията на заболяването, неговите форми могат да се променят и съответно клинични проявленияи симптоми. Затова ще разгледаме най-честите симптоми на коронарна артериална болест. Все пак трябва да се отбележи, че около една трета от пациентите с коронарна артериална болест може да не изпитват никакви симптоми на заболяването и дори да не знаят за съществуването му. Други могат да получат симптоми на ИБС като болка в гърдите, в лявата ръка, в долната челюст, в гърба, задух, гадене, прекомерно изпотяване, сърцебиене или нарушения на сърдечния ритъм.

Що се отнася до симптомите на такава форма на коронарна артериална болест като внезапна сърдечна смърт: няколко дни преди атака човек развива пароксизмална дискомфортзад гръдната кост често се наблюдават психо-емоционални разстройства, страх неизбежна смърт. Симптоми внезапно сърдечен смърт: загуба на съзнание, спиране на дишането, липса на пулс на големи артерии (каротидна и феморална); липса на сърдечни звуци; разширяване на зеницата; появата на бледосив тон на кожата. По време на атака, която често се случва през нощта в съня, 120 секунди след началото, мозъчните клетки започват да умират. След 4-6 минути настъпват необратими промени в централната нервна система. След около 8-20 минути сърцето спира и настъпва смърт.

2. Класификацияисхемична болест на сърцето

1.внезапно сърдечен смърт(първичен сърдечен арест, коронарна смърт) е най-тежкият, светкавичен клиничен вариант на ИБС. ИБС е причината за 85-90% от всички случаи на внезапна смърт. Внезапната сърдечна смърт включва само случаите на внезапно спиране на сърдечната дейност, когато смъртта настъпи при свидетели в рамките на един час след появата на първите заплашителни симптоми. В същото време, преди настъпването на смъртта, състоянието на пациентите се оценява като стабилно и не предизвиква безпокойство.

Внезапната сърдечна смърт може да бъде предизвикана от прекомерен физически или психически стрес, тъй като може да настъпи и в покой, например в сън. Непосредствено преди настъпването на внезапна сърдечна смърт около половината от пациентите имат болков пристъп, който често е придружен от страх от неизбежна смърт. Най-често внезапната сърдечна смърт настъпва в извънболнични условия, което обуславя най-честите фатален изходтази форма на ИБС.

2.ангина пекторис (ангина пекторис) е най-честата форма на ИБС. Ангина пекторис е пристъп на внезапно възникваща и обикновено бързо изчезваща болка в гърдите. Продължителността на пристъпа на стенокардия варира от няколко секунди до 10-15 минути. Най-често болката се появява при физическо натоварване, като ходене. Това е така наречената ангина пекторис. По-рядко възниква при умствена работа, след емоционално претоварване, при охлаждане, след обилно хранене и др. В зависимост от стадия на заболяването ангината пекторис се разделя на новопоявила се стенокардия, стабилна стенокардия (посочва се функционалният клас от I до IV) и прогресираща стенокардия. С по-нататъшното развитие на коронарната артериална болест ангината пекторис се допълва от стенокардия на покой, при която болковите атаки се появяват не само по време на усилие, но и в покой, понякога през нощта.

3.сърдечен удар миокарда- опасно заболяване, при което може да премине продължителна атака на ангина пекторис. Тази форма на коронарна артериална болест се причинява от остра недостатъчност на кръвоснабдяването на миокарда, което води до възникване на фокус на некроза, т.е. тъканна некроза. Основната причина за инфаркт на миокарда е пълно или почти пълно запушване на артериите от тромб или подута атеросклеротична плака. При пълно запушване на артерията от тромб възниква така нареченият макрофокален (трансмурален) инфаркт на миокарда. Ако запушването на артерията е частично, тогава в миокарда се развиват няколко по-малки огнища на некроза, тогава те говорят за дребноогнищен миокарден инфаркт.

Друга форма на проявление на ИБС се нарича постинфарктно кардиосклероза. Постинфарктната кардиосклероза възниква като пряка последица от инфаркт на миокарда.

Постинфаркт кардиосклероза- това е лезия на сърдечния мускул, а често и на клапите на сърцето, поради развитието на белези в тях под формата на области с различни размери и разпространение, заместващи миокарда. Постинфарктната кардиосклероза се развива, защото мъртвите участъци на сърдечния мускул не се възстановяват, а се заменят с белези. Проявите на кардиосклероза често стават състояния като сърдечна недостатъчност и различни аритмии.

Основните прояви на кардиосклерозата са признаци на сърдечна недостатъчност и аритмии. Най-забележимият симптом на сърдечна недостатъчност е патологичната диспнея, която се появява при минимално усилие, а понякога дори и в покой. В допълнение, признаците на сърдечна недостатъчност могат да включват повишен сърдечен ритъм, повишена умора и подуване, причинени от излишната задържана течност в тялото. обединяващ различни видовеСимптомът на аритмия е неприятно усещане, свързано с факта, че пациентът усеща как сърцето му бие. В този случай сърдечният ритъм може да бъде учестен (тахикардия), забавен (брадикардия), сърцето може да бие с прекъсвания и т.н.

Трябва още веднъж да припомним, че коронарната болест се развива при пациент в продължение на много години и колкото по-рано се постави правилна диагноза и започне подходящо лечение, толкова повече шансове има пациентът за пълноценен живот в бъдеще.

Безболезнено исхемияинфарктът на миокарда е най-неприятният и опасен тип коронарна артериална болест, тъй като, за разлика от пристъпите на ангина, епизодите на безболезнена исхемия протичат незабелязано от пациента. Следователно 70% от случаите на внезапна сърдечна смърт се случват при пациенти с тиха миокардна исхемия. В допълнение, безболезнената исхемия повишава риска от аритмии и застойна сърдечна недостатъчност. Само кардиолог може да открие безболезнена исхемия при пациент, като използва такива изследователски методи като дългосрочно наблюдение на Холтер, функционални стрес тестове, ехокардиография. В случай на навременен преглед и правилна диагноза, безболезнената миокардна исхемия се лекува успешно.

3. Диагностикаисхемичензаболяванесърца

исхемична болест на сърцето инсулт

Правилната диагноза на исхемичната болест на сърцето може да бъде поставена само от кардиолог с помощта на съвременни методидиагностика. Така висок процентсмъртността от коронарна артериална болест през 20-ти век се дължи отчасти на факта, че поради изобилието разнообразие от симптомии чести случаи на асимптоматична ИБС, стадиране правилна диагнозабеше трудно. В наше време медицината направи огромна крачка напред в методите за диагностика на коронарната артериална болест.

Интервю търпелив

Разбира се, всяка диагноза започва с проучване на пациента. Пациентът трябва да запомни възможно най-точно всички усещания в областта на сърцето, които изпитва и е преживял преди, за да определи дали те са се променили или са останали непроменени за дълго време, дали има симптоми като задух, световъртеж , сърцебиене и др. Освен това лекарят трябва да се интересува от това какви заболявания е претърпял пациентът през живота си, какви лекарства обикновено приема и много други.

инспекция търпелив

По време на прегледа кардиологът слуша възможен шумв сърцето, определя дали пациентът има подуване или посиняване (симптоми на сърдечна недостатъчност)

лаборатория изследвания

По време на лабораторни изследвания се определя нивото на холестерола и захарта в кръвта, както и ензимите, които се появяват в кръвта по време на инфаркт и нестабилна стенокардия.

Електрокардиограма

Един от основните методи за диагностициране на всички сърдечно-съдови заболявания, включително коронарната болест на сърцето, е електрокардиографията. Методът за запис на електрокардиограма се използва широко в кардиологичната диагностика и е задължителна стъпка при изследване на пациент, независимо от предварителна диагноза. ЕКГ се използва и за диспансерни прегледи, за профилактични медицински прегледи и за изследвания с физическа активност (например на велоергометър). По отношение на ролята на ЕКГ за разпознаване на ИБС, това изследване помага за откриване на аномалии в режимите на работа на сърдечния мускул, което може да бъде от решаващо значение за диагностицирането на ИБС.

Холтер наблюдение ЕКГ

Холтер мониторирането на електрокардиограмата е дългосрочен, често ежедневен ЕКГ запис, който се извършва офлайн в болнични или амбулаторни условия. В същото време условията за провеждане на изследването трябва да бъдат възможно най-близки до ежедневния живот на пациента, както в покой, така и по време на различни физически и психологически натоварвания. Това ви позволява да регистрирате не само симптомите на коронарната артериална болест, но и условията, причините за тяхното възникване (в покой, по време на тренировка). Мониторингът на Холтер помага на кардиолога да определи нивото на натоварване, при което започва атаката, след колко време за почивка завършва, както и да идентифицира пристъпите на стенокардия в покой, които често се появяват през нощта. По този начин се създава надеждна картина на състоянието на човек за повече или по-малко дълго време, откриват се епизоди на исхемия, сърдечни аритмии.

Заредете тестове

Електрокардиографските стрес тестове също са незаменим метод за диагностика на ангина пекторис. Същността на метода е ЕКГ регистрацияпо време на изпълнението на пациента дозирана физическа активност. С физическа активност, избрана за всеки пациент поотделно, се създават условия, които изискват високо снабдяване на миокарда с кислород: именно тези условия ще помогнат да се идентифицира несъответствието между метаболитните нужди на миокарда и способността на коронарните артерии да осигурява достатъчно кръвоснабдяване на сърцето. В допълнение, ЕКГ тестовете с натоварване могат да се използват и за откриване на коронарна недостатъчност при лица, които нямат никакви оплаквания, например с безболезнена миокардна исхемия. Най-популярният от тях и най-често използваният може да се счита за велоергометричен тест, който ви позволява точно да дозирате мускулната работа в широк диапазон на мощност.

Функционален проби

В допълнение, понякога се използват за диагностика на коронарна артериална болест функционални тестовекоито провокират спазъм на коронарната артерия. Това е студен тест и тест с ергометрин. Първият обаче дава надеждни резултатисамо в 15-20% от случаите, а вторият може да бъде опасен за развитието на тежки усложнения, поради което тези методи се използват само в специализирани изследователски институции.

ултразвукова проучване сърца. ехокардиография

AT последните годинистана много често срещано ултразвукова процедурасърце - ехокардиография. EchoCG дава възможност да се интерпретират акустичните феномени на биещото сърце, за да се получат важни диагностични признаци в повечето сърдечни заболявания, включително тези с IBS. Например, EchoCG разкрива степента на дисфункция на сърцето, промените в размера на кухините, състоянието на сърдечните клапи. При някои пациенти нарушенията на контрактилитета на миокарда не се определят в покой, а се появяват само при условия повишено натоварванекъм миокарда. В тези случаи се използва стрес ехокардиография - техника за ултразвук на сърцето, при която се регистрира миокардна исхемия, предизвикана от различни стресови агенти (напр. дозирана физическа активност).

4. Модеренметодилечениеисхемичензаболяванесърца

Лечението на ИБС включва съвместната работа на кардиолога и пациента в няколко области едновременно. На първо място, трябва да промените начина си на живот. Освен това се предписва медикаментозно лечение и, ако е необходимо, се използват хирургични методи на лечение.

Промяната на начина на живот и неутрализирането на рисковите фактори включват задължително спиране на тютюнопушенето, корекция на нивата на холестерола (с помощта на диета или лекарства), загуба на тегло. На пациентите с исхемична болест на сърцето се препоръчва така наречената "средиземноморска диета", която включва зеленчуци, плодове, леки ястия от птици, риба и морски дарове.

Много важен момент в нелекарственото лечение на коронарната артериална болест е борбата със заседналия начин на живот чрез увеличаване на физическата активност на пациента. Разбира се, задължително условие за успешното лечение на ИБС е предварителното лечение на хипертония или захарен диабет, ако развитието на ИБС възниква на фона на тези заболявания.

Целите на лечението на коронарната болест на сърцето се определят като подобряване на качеството на живот на пациента, тоест намаляване на тежестта на симптомите, предотвратяване на развитието на форми на коронарна артериална болест като инфаркт на миокарда, нестабилна стенокардия, внезапна сърдечна смърт и увеличаване на продължителността на живота на пациента. Първоначалното облекчаване на пристъп на ангина пекторис се извършва с помощта на нитроглицерин, който има вазодилатиращ ефект. Останалата част от лекарственото лечение на коронарна болест на сърцето се предписва само от кардиолог въз основа на обективна картина на заболяването. Сред лекарствата, които се използват при лечението на коронарна артериална болест, могат да се откроят лекарства, които спомагат за намаляване на нуждата от миокарден кислород, увеличаване на обема на коронарното легло и др. Въпреки това, основната задача при лечението на коронарна артериална болест - освобождаването на запушените съдове - практически не се решава с помощта на лекарства (по-специално, склеротичните плаки практически не се унищожават от лекарства). В тежки случаи ще се наложи операция.

В продължение на много години аспиринът се счита за класическо средство за лечение на коронарна болест на сърцето, много кардиолози дори препоръчват профилактичното му използване в малки количества (половин/една четвърт от таблетка на ден).

Съвременното ниво на кардиологията разполага с разнообразен арсенал от лекарства, насочени към лечението на различни форми на коронарна артериална болест. Но само кардиолог може да предпише каквито и да било лекарства и те могат да се използват само под наблюдението на лекар.

При по-тежки случаи на коронарна болест се прилагат хирургични методи на лечение. Доста добри резултати дава коронарен байпас, когато артерия, блокирана от плака или тромб, се заменя с "изкуствен съд", който поема провеждането на кръвния поток. Тези операции почти винаги се извършват на неработещо сърце с кардиопулмонален байпас, след операция за байпас пациентът трябва да се възстановява дълго време от голяма хирургична травма. Методът на байпаса има много противопоказания, особено при пациенти с отслабен организъм, но ако операцията е успешна, резултатите обикновено са добри.

В момента ендоваскуларната хирургия (рентгенова хирургия) се счита за най-обещаващия метод за лечение на ИБС. Терминът "ендоваскуларен" се превежда като "вътре в съда". Този сравнително млад клон на медицината вече е спечелил силна позиция в лечението на коронарната артериална болест. Всички интервенции се извършват без разрези, чрез пробиви в кожата, под рентгеново наблюдение, за операцията е достатъчна локална анестезия. Всички тези характеристики са най-важни за тези пациенти, за които поради съпътстващи заболявания или поради общата слабост на тялото, традиционната хирургична интервенция е противопоказана. От методите на ендоваскуларната хирургия за ИБС най-често се използват балонна ангиопластика и стентиране, които позволяват възстановяване на проходимостта на артериите, засегнати от исхемия. Когато се използва балонна ангиопластика, в съда се вкарва специален балон, след което той набъбва и „избутва“ атеросклеротичните плаки или кръвните съсиреци отстрани. След това в артерията се вкарва така нареченият стент - мрежеста тръбна рамка, изработена от "медицинска" неръждаема стомана или сплави от биологично инертни метали, способна да се разширява независимо и да поддържа формата, дадена на съда.

Лечението на коронарната болест на сърцето зависи преди всичко от клиничната форма. Например, въпреки че някои общи принципи на лечение се използват за ангина пекторис и инфаркт на миокарда, въпреки това тактиката на лечение, изборът на режим на активност и специфични лекарства могат да бъдат коренно различни. Има обаче някои общи области, които са важни за всички форми на коронарна артериална болест.

1. Ограничение физически товари.По време на физическа активност се увеличава натоварването на миокарда и в резултат на това се увеличава нуждата на миокарда от кислород и хранителни вещества. Ако кръвоснабдяването на миокарда е нарушено, тази нужда е незадоволена, което всъщност води до прояви на коронарна артериална болест. Следователно, най-важният компонент на лечението на всяка форма на коронарна артериална болест е ограничаването на физическата активност и нейното постепенно увеличаване по време на рехабилитацията.

2. Диета.При ИБС, за да се намали натоварването на миокарда в диетата, се ограничава приема на вода и натриев хлорид (сол). В допълнение, като се има предвид значението на атеросклерозата в патогенезата на коронарната артериална болест, много внимание се обръща на ограничаването на храните, които допринасят за прогресирането на атеросклерозата. Важен компонент от лечението на коронарната артериална болест е борбата със затлъстяването като рисков фактор.

Следните групи храни трябва да бъдат ограничени или, ако е възможно, избягвани.

Животински мазнини (свинска мас, масло, тлъсти меса)

· Пържени и пушени храни.

Продукти, съдържащи голямо количество сол (солено зеле, осолена риба и др.)

Ограничете приема на висококалорични храни, особено на бързоусвоими въглехидрати. (шоколад, сладкиши, торти, сладкиши).

За коригиране на телесното тегло е особено важно да се следи съотношението на енергията, идваща от изядената храна, и консумацията на енергия в резултат на дейността на тялото. За стабилна загуба на тегло дефицитът трябва да бъде поне 300 килокалории дневно. Средно човек, който не се занимава с физическа работа, изразходва 2000-2500 килокалории на ден.

3. Фармакотерапия при исхемична болест на сърцето. Има редица групи лекарства, които могат да бъдат показани за употреба при една или друга форма на коронарна артериална болест. В САЩ има формула за лечение на коронарна артериална болест: "A-B-C". Това включва използването на триада от лекарства, а именно антиагреганти, β-блокери и хипохолестеролемични лекарства.

Също така, при наличие на съпътстваща хипертония, е необходимо да се гарантира постигането на целевите нива на кръвното налягане.

Антиагреганти (А). Антиагрегантите предотвратяват агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите, намаляват способността им да се слепват и да се придържат към съдовия ендотел. Антиагрегантите улесняват деформацията на еритроцитите при преминаване през капилярите, подобряват притока на кръв.

Аспирин - приема се веднъж дневно в доза от 100 mg, при съмнение за инфаркт на миокарда еднократна доза може да достигне 500 mg.

Clopidogrel - приема се 1 път дневно по 1 таблетка 75 mg. Задължителен прием в рамките на 9 месеца след ендоваскуларни интервенции и CABG.

β-блокери (B) , Благодарение на действието върху β-аренорецепторите, блокерите намаляват сърдечната честота и в резултат на това миокардната консумация на кислород. Независими рандомизирани проучвания потвърждават увеличаване на продължителността на живота при приемане на β-блокери и намаляване на честотата на сърдечно-съдовите инциденти, включително повтарящи се. Понастоящем не е препоръчително да се използва лекарството атенолол, тъй като според рандомизирани проучвания не подобрява прогнозата. β-блокерите са противопоказани при съпътстваща белодробна патология, бронхиална астма, ХОББ. Следват най-популярните β-блокери с доказани прогностични свойства при коронарна артериална болест.

Метопролол (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);

бисопролол (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Карведилол (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Статини и фибрати (C). Лекарствата за понижаване на холестерола се използват за намаляване на скоростта на развитие на съществуващи атеросклеротични плаки и предотвратяване на появата на нови. Доказано е, че тези лекарства имат положителен ефект върху продължителността на живота и намаляват честотата и тежестта на сърдечно-съдовите инциденти. Целевото ниво на холестерола при пациенти с коронарна болест на сърцето трябва да бъде по-ниско, отколкото при тези без коронарна болест на сърцето и равно на 4,5 mmol/l. Прицелното ниво на LDL при пациенти с ИБС е 2,5 mmol/l.

ловастатин;

симвастатин;

аторвастатин;

Розувастатин (единственото лекарство, което значително намалява размера на атеросклеротичната плака);

фибрати. Те принадлежат към клас лекарства, които повишават антиатерогенната фракция на HDL, с намаляване на което увеличава смъртността от коронарна артериална болест. Те се използват за лечение на дислипидемия IIa, IIb, III, IV, V. Различават се от статините по това, че основно намаляват триглицеридите (VLDL) и могат да увеличат HDL фракцията. Статините предимно понижават LDL и не повлияват значително VLDL и HDL. Следователно, за най-ефективното лечение на макроваскуларните усложнения е необходима комбинация от статини и фибрати. С употребата на фенофибрат смъртността от коронарна артериална болест се намалява с 25%. От фибратите само фенофибрат се комбинира безопасно с всеки клас статини (FDA).

фенофибрат

Други класове: омега-3 полиненаситени мастни киселини (Omacor). При ИБС те се използват за възстановяване на фосфолипидния слой на кардиомиоцитната мембрана. Възстановявайки структурата на мембраната на кардиомиоцитите, Омакор възстановява основните (жизненоважни) функции на сърдечните клетки - проводимост и контрактилитет, които са били нарушени в резултат на миокардна исхемия.

Нитрати.Има нитрати за инжектиране.

Лекарствата от тази група са производни на глицерин, триглицериди, диглицериди и моноглицериди. Механизмът на действие е влиянието на нитрогрупата (NO) върху контрактилната активност на гладките мускули на съдовете. Нитратите действат главно върху венозната стена, като намаляват предварителното натоварване на миокарда (чрез разширяване на съдовете на венозното легло и отлагане на кръв). Страничен ефект на нитратите е понижаване на кръвното налягане и главоболие. Нитратите не се препоръчват за употреба при кръвно налягане под 100/60 mm Hg. Изкуство. Освен това сега е надеждно известно, че приемът на нитрати не подобрява прогнозата на пациенти с коронарна артериална болест, т.е. не води до увеличаване на преживяемостта и в момента се използва като лекарство за облекчаване на симптомите на ангина пекторис. Интравенозното вливане на нитроглицерин ви позволява ефективно да се справите със симптомите на ангина пекторис, главно на фона на високо кръвно налягане.

Нитратите съществуват както в инжекционни, така и в таблетни форми.

нитроглицерин;

изосорбид мононитрат.

Антикоагуланти.Антикоагулантите инхибират появата на фибринови нишки, предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, помагат за спиране на растежа на вече съществуващи кръвни съсиреци, повишават ефекта на ендогенните ензими, които разрушават фибрина върху кръвните съсиреци.

Хепарин (механизмът на действие се дължи на способността му да се свързва специфично с антитромбин III, което драстично увеличава инхибиторния ефект на последния по отношение на тромбина. В резултат на това кръвта коагулира по-бавно).

Хепаринът се инжектира под кожата на корема или с помощта на помпа за интравенозна инфузия. Инфарктът на миокарда е индикация за назначаване на тромбопрофилактика с хепарин, хепаринът се предписва в доза от 12 500 IU, инжектирана под кожата на корема дневно в продължение на 5-7 дни. В интензивното отделение хепаринът се прилага на пациента с помощта на инфузионна помпа. Инструменталният критерий за предписване на хепарин е наличието на депресия на S-T сегмента на ЕКГ, което показва остър процес. Този симптом е важен от гледна точка на диференциалната диагноза, например в случаите, когато пациентът има ЕКГ признаци на предишни инфаркти.

Диуретици.Диуретиците са предназначени да намалят натоварването на миокарда чрез намаляване на обема на циркулиращата кръв поради ускореното отстраняване на течността от тялото.

Loopback.Лекарството "Фуроземид" под формата на таблетки.

Бримковите диуретици намаляват реабсорбцията на Na +, K +, Cl - в дебелата възходяща част на бримката на Хенле, като по този начин намаляват реабсорбцията (реабсорбцията) на водата. Те имат доста изразено бързо действие, като правило се използват като спешни лекарства (за принудителна диуреза).

Най-често срещаното лекарство от тази група е фуроземид (Lasix). Предлага се под формата на таблетки и инжекции.

Тиазид.Тиазидните диуретици са Ca2+ съхраняващи диуретици. Чрез намаляване на реабсорбцията на Na + и Cl - в дебелия сегмент на възходящата бримка на Henle и началния участък на дисталния тубул на нефрона, тиазидните лекарства намаляват реабсорбцията на урината. При системната употреба на лекарства от тази група се намалява рискът от сърдечно-съдови усложнения при наличие на съпътстваща хипертония.

хипотиазид;

индапамид.

инхибиториангиотензин-конвертиращензим.Въздействайки върху ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE), тази група лекарства блокира образуването на ангиотензин II от ангиотензин I, като по този начин предотвратява ефектите на ангиотензин II, т.е. изравнява вазоспазма. Това гарантира, че целевите стойности на кръвното налягане се поддържат. Лекарствата от тази група имат нефро- и кардиопротективен ефект.

еналаприл;

лизиноприл;

каптоприл.

Антиаритмичнилекарства.Лекарството "Амиодарон" се предлага под формата на таблетки.

Амиодарон принадлежи към III група антиаритмични лекарства, има комплексен антиаритмичен ефект. Това лекарство действа върху Na + и K + каналите на кардиомиоцитите, а също така блокира b- и b-адренергичните рецептори. По този начин амиодаронът има антиангинозни и антиаритмични ефекти. Според рандомизирани клинични проучвания лекарството увеличава продължителността на живота на пациентите, които го приемат редовно. При приемане на таблетни форми на амиодарон клиничният ефект се наблюдава след приблизително 2-3 дни. Максимален ефект се постига след 8-12 седмици. Това се дължи на дългия полуживот на лекарството (2-3 месеца). В тази връзка, това лекарство се използва за профилактика на аритмии и не е средство за спешна помощ.

Като се вземат предвид тези свойства на лекарството, се препоръчва следната схема на неговото използване. По време на периода на насищане (първите 7-15 дни) амиодарон се предписва в дневна доза от 10 mg / kg тегло на пациента в 2-3 приема. С появата на постоянен антиаритмичен ефект, потвърден от резултатите от ежедневното ЕКГ мониториране, дозата постепенно се намалява с 200 mg на всеки 5 дни до достигане на поддържаща доза от 200 mg на ден.

другигрупилекарства.

Етилметилхидроксипиридин

Лекарството "Мексидол" под формата на таблетки. Метаболитен цитопротектор, антиоксидант-антихипоксант, който има комплексен ефект върху ключовите звена в патогенезата на сърдечно-съдовите заболявания: антиатеросклеротичен, антиисхемичен, мембранопротективен. Теоретично етилметилхидроксипиридин сукцинатът има значителен положителен ефект, но понастоящем няма данни за неговата клинична ефективност въз основа на независими рандомизирани плацебо-контролирани проучвания.

· Мексикор;

Коронаторът

триметазидин.

4. Използване антибиотици при исхемична болест на сърцето. Има клинични наблюдения за сравнителната ефикасност на два различни курса на антибиотици и плацебо при пациенти, приети в болница с остър миокарден инфаркт или нестабилна стенокардия. Проучванията показват ефективността на редица антибиотици при лечението на коронарна артериална болест. Ефективността на този вид терапия не е патогенетично обоснована и тази техника не е включена в стандартите за лечение на коронарна болест на сърцето.

5. Ендоваскуларен коронарна ангиопластика. Развива се използването на ендоваскуларни (транслуминални, транслуминални) интервенции (коронарна ангиопластика) при различни форми на коронарна артериална болест. Тези интервенции включват балонна ангиопластика и стентиране под коронарна ангиография. В този случай инструментите се въвеждат през една от големите артерии (в повечето случаи се използва феморалната артерия) и процедурата се извършва под контрола на флуороскопия. В много случаи такива интервенции помагат да се предотврати развитието или прогресията на инфаркт на миокарда и да се избегне отворена операция.

Тази посока на лечение на коронарна артериална болест е ангажирана в отделна област на кардиологията - интервенционална кардиология.

6. Хирургически лечение.

Извършва се аорто-коронарен байпас.

При определени параметри на коронарна болест на сърцето има индикации за коронарен байпас - операция, при която се подобрява кръвоснабдяването на миокарда чрез свързване на коронарните съдове под мястото на тяхното увреждане с външни съдове. Най-известният е коронарен артериален байпас (CABG), при който аортата е свързана със сегменти на коронарните артерии. За това често се използват автотрансплантати (обикновено голямата вена сафена) като шънтове.

Възможно е също да се използва балонна дилатация на кръвоносните съдове. При тази операция манипулаторът се въвежда в коронарните съдове чрез пункция на артерията (обикновено бедрената или радиалната) и луменът на съда се разширява с помощта на балон, пълен с контрастно вещество, операцията всъщност е бужиране на коронарен съд. В момента "чистата" балонна ангиопластика без последващо имплантиране на стент практически не се използва поради ниската ефективност в дългосрочен период.

7. други нелекарствени методи лечение

- Хирудотерапия.Хирудотерапията е метод на лечение, основан на използването на антиагрегантните свойства на слюнката на пиявиците. Този метод е алтернативен и не е клинично тестван за съответствие с изискванията на медицината, базирана на доказателства. В момента се използва сравнително рядко в Русия, не е включен в стандартите за медицинска помощ за коронарна артериална болест, използва се, като правило, по желание на пациентите. Потенциалните положителни ефекти от този метод са предотвратяването на тромбоза. Трябва да се отбележи, че когато се лекува съгласно одобрените стандарти, тази задача се изпълнява с профилактика с хепарин.

- Методударна вълнатерапия.Въздействието на ударни вълни с ниска мощност води до реваскуларизация на миокарда.

Екстракорпорален източник на фокусирана акустична вълна ви позволява да повлияете на сърцето от разстояние, причинявайки "терапевтична ангиогенеза" (съдово образуване) в областта на миокардната исхемия. Излагането на UVT има двоен ефект – краткотраен и дългосрочен. Първо, съдовете се разширяват и притока на кръв се подобрява. Но най-важното започва по-късно - в засегнатата област се появяват нови съдове, които осигуряват дългосрочно подобрение.

Ударните вълни с нисък интензитет предизвикват напрежение на срязване в съдовата стена. Това стимулира освобождаването на съдови растежни фактори, започвайки процеса на растеж на нови съдове, които хранят сърцето, подобрявайки миокардната микроциркулация и намалявайки ефектите от ангина пекторис. Теоретичните резултати от такова лечение са намаляване на функционалния клас на ангина пекторис, повишаване на толерантността към физическо натоварване, намаляване на честотата на пристъпите и необходимостта от лекарства.

Все пак трябва да се отбележи, че понастоящем няма адекватни независими многоцентрови рандомизирани проучвания, оценяващи ефективността на тази техника. Проучванията, цитирани като доказателство за ефективността на тази техника, обикновено се произвеждат от самите производствени компании. Или не отговарят на критериите на основаната на доказателства медицина.

Този метод не се използва широко в Русия поради съмнителна ефективност, висока цена на оборудването и липса на подходящи специалисти. През 2008 г. този метод не беше включен в стандарта за медицинска помощ при коронарна болест на сърцето и тези манипулации се извършваха на договорна търговска основа, а в някои случаи и по договори за доброволно медицинско осигуряване.

- Използванестъблоклетки.Когато се използват стволови клетки, извършващите процедурата очакват плурипотентните стволови клетки, въведени в тялото на пациента, да се диференцират в липсващите клетки на миокарда или съдовата адвентиция. Трябва да се отбележи, че стволовите клетки наистина имат тази способност, но в момента нивото на съвременните технологии не ни позволява да диференцираме плурипотентна клетка в тъканта, от която се нуждаем. Самата клетка избира пътя на диференциация - и често не този, който е необходим за лечение на коронарна артериална болест.

Този метод на лечение е обещаващ, но все още не е клинично тестван и не отговаря на критериите на медицината, базирана на доказателства. Необходими са години на научни изследвания, за да се осигури ефектът, който пациентите очакват от въвеждането на плурипотентни стволови клетки.

Понастоящем този метод на лечение не се използва в официалната медицина и не е включен в стандарта за лечение на коронарна артериална болест.

- квантовотерапияисхемична болест на сърцето.Това е терапия чрез излагане на лазерно лъчение. Ефективността на този метод не е доказана, независимо клинично проучване не е проведено.

Хоствано на Allbest.ru

Подобни документи

Класификация на коронарната болест на сърцето: внезапна коронарна смърт, ангина пекторис, миокарден инфаркт, кардиосклероза. Идентифициране на рисковите фактори. Патогенеза на коронарната болест на сърцето. Изследване на сърдечно-съдовата система. Лечение на миокарден инфаркт.

резюме, добавено на 16.06.2009 г


Разпространението на клиничните форми на коронарна болест на сърцето, пол, възраст и психологически аспекти на сърдечните заболявания. Разработване на психокорекционна програма за подобряване на психологическото благополучие на хора с коронарна болест на сърцето.

дисертация, добавена на 20.11.2011 г


класификация, клинична картинапрояви на исхемична болест на сърцето. Значението на генетичните фактори в развитието на коронарната болест на сърцето. Методи за диагностика, лечение. Модификация на начина на живот. Ролята на фелдшера в профилактиката на коронарната болест на сърцето.

дисертация, добавена на 28.05.2015 г


Класификация на исхемичната болест на сърцето. Рискови фактори за развитие на коронарна артериална болест. Ангина пекторис: клиника; диференциална диагноза. Облекчаване на пристъп на ангина пекторис. Лечение в междупристъпен период. Здравословна хранас IBS. Профилактика на коронарна болест на сърцето.

контролна работа, добавена на 16.03.2011 г


Етиология и патогенеза на атеросклерозата, нейната клинично протичане, характеристики на лечението. Основните признаци на коронарна болест на сърцето. Класификация на разновидностите на заболяването. Ангина пекторис е най-леката форма на коронарна артериална болест. Симптоми на заболяването, лекарства и лечение.

презентация, добавена на 01.04.2011 г


Основният симптом на исхемичната болест. Клиника на синдрома, механизми на развитие (патогенеза). Диагностични критериис изключение на ангина пекторис. Изучаване на осъзнаването на различни възрастови групинаселение за първите симптоми на коронарна болест на сърцето.

курсова работа, добавена на 21.04.2015 г


Класификация на исхемичната болест на сърцето. Основни органични нитрати и групи антиангинозни средства. Фармакодинамика на нитратите и тяхното влияние върху коронарна циркулация. Развитие на толерантност (пристрастяване) към нитрати, методи за превенция.

презентация, добавена на 21.10.2013 г


Влияние на рисковите фактори върху развитието на коронарната болест на сърцето, нейните форми (ангина пекторис, миокарден инфаркт) и усложненията. Атеросклерозата като основна причина за коронарна болест на сърцето. Диагностика и принципи на медицинска корекция на нарушенията.

тест, добавен на 22.02.2010 г


Концепцията за коронарна болест на сърцето, нейните видове, симптоми, лечение и профилактика. Причини за нарушен кръвоток в коронарните артерии. Заболеваемост и смъртност от сърдечно-съдови заболявания в Русия. Фактори, влияещи върху предразположението.

курсова работа, добавена на 04/07/2015


Симптоми на коронарна болест на сърцето (ИБС). Традиционен инструментални методидиагностика на коронарна артериална болест. Електрокардиография (ЕКГ) в покой, 24-часово Холтер ЕКГ мониториране. Диагностични възможности на ехокардиографията. Стрес тестове, коронарография.