Доклад „Рани и наранявания на корема. Специализирана медицинска помощ. Увреждане на големи кръвоносни съдове в корема

Всеки човек трябва да бъде подготвен за всяка извънредна ситуация. Правилата за оказване на първа помощ се изучават в уроците по безопасност на живота в училище. Важно е да не се обърквате и да се опитате да запомните всичко, което знаете и можете.

Ако говорим сиотносно наранявания на крайниците, първата стъпка е да спрете кървенето и да обездвижите крайника. Ситуацията е по-сложна при коремни рани, гръден кошили таза. За това каква трябва да бъде първата помощ при нараняване на корема е описано по-долу.

Има следните рани на корема: непроникващи и проникващи. Отворена рана - дълбоки раникоито проникват дълбоко коремна кухинаи води до травма на вътрешните органи, в повечето случаи - на червата.

Проникващите рани са ужасни, защото могат да доведат до следните увреждания: бъбреци, черен дроб, черва, стомах. Има Голям шанс силно кървенекакто външни, така и вътрешни, а има и възможност съдържанието червата ще паднатв коремната кухина. Това ще причини гнойно възпаление (перитонит). Първата стъпка е да спрете кървенето с превръзка под налягане. Раната наоколо трябва да се третира с йод или брилянтно зелено, за да се предотврати инфекция. След това върху раната се прилага асептична салфетка и превръзка под налягане. Също така се случва вътрешни органи и черва да изпаднат от раната. Този факт веднага предизвиква шок у ранените. В този случай също трябва да поставите асептична салфетка върху тях и да я навлажнявате от време на време, така че органите да не изсъхнат. Невъзможно е да ги поставите обратно в коремната кухина. Всички манипулации трябва да се извършват уверено, без страх от увреждане на жертвата.

Ако има рана в стомаха, трябва незабавно да се окаже помощ. Чужди предмети, попаднали в коремната кухина, не трябва да се отстраняват. Необходимо е да усучете наденица от бинт или памучна вата, след което да изградите нещо като поничка и да фиксирате предмети с нея, така че да не се движат.

В никакъв случай не давайте на пострадалия да пие, да яде и да приема лекарства през устата. Можете да намокрите устните си само с вода. Транспортирането до болницата се извършва в полуседнало положение със свити крака в коленете. Необходимо е да се предпази жертвата от хипотермия и да се увие в топло одеяло.

Раната в корема със сигурност причинява силна болка на жертвата. За да облекчите поне малко страданието му, трябва да го легнете правилно. Необходимо е да легнете по гръб, да огънете коленете си. Тази поза ще позволи на мускулите на коремната стена да се отпуснат. Поставете студ върху превръзката под налягане. Това ще помогне за спиране на вътрешния кръвоизлив и намаляване на болката.

Непроникващи рани възникват, когато стомахът удари твърд предмет, удари, ритници в стомаха. В такива случаи трябва да се страхувате от вътрешно кървене, което се появява в резултат на разкъсване на кръвоносните съдове в коремната кухина, разкъсване на далака, черния дроб, бъбреците. Ако червата са разкъсани, тогава това е изпълнено с възпаление на перитонеума. Признаците за такова нараняване на корема са гадене, повръщане, болки в корема, световъртеж, а коремът става твърд като камък. Пациентът трябва незабавно да бъде транспортиран до болницата, за да се окаже медицинска помощ възможно най-скоро. Не можете да дадете вода, да нахраните жертвата, можете само да приложите студ към корема, да поставите пациента по корем, да огънете краката в коленете и да се опитате да изведете жертвата от състоянието на шок.

При получаване на сериозно нараняване много често жертвата припада (на кратко времеприпада от болка, страх или вълнение) или е в състояние на шок. Шокът е доста сериозно състояние, което нарушава правилното функциониране на човешкото тяло и дори може да доведе до летален изход. Може да се развие поради загуба на голямо количество кръв, силна болка. Пациентът в това състояние е покрит с лепкава студена пот, е в състояние на тревожност, говорът може да бъде неясен.

Проникващите рани на корема са придружени от рани от кухи или паренхимни органи, евентрация на органи (пролапс на органи навън) и рядко само увреждане на париеталния перитонеум.

Клинично наблюдавани симптоми остра загуба на кръв, травматичен шок, перитонит. Огнестрелните рани са много тежки. Наличието на рана, болка в корема, остра болка при палпация и напрежение в мускулите му, рязко тежък симптом Shchetkin-Blumberg, липсата на коремно дишане и чревна подвижност показват проникващо нараняване на корема.

Перитонитът се развива бързо. Езикът става сух, телесната температура се повишава, появява се повръщане, изразена левкоцитоза в кръвта. При дигитален прегледректума се определя от болезненост и надвисване на перитонеума в пространството на Дъглас. Уринирането се забавя, диурезата е намалена.

Първа помощ е да се прилага асептична превръзка, студ на мястото на нараняване, въвеждането на антишокови лекарства и хоспитализация в хирургичния отдел за спешна операция. При евентрация на вътрешните органи е необходимо около падналите органи да се постави бинтова ролка и отгоре да се наложи мокра превръзка с физиологичен разтвор.

При лечението се извършва лапаротомия с ревизия на вътрешните органи, тяхното зашиване и дрениране на коремната кухина. Следоперативното лечение се провежда в интензивно отделение. Пациентът трябва да бъде в полуседнало положение. Първите дни в кухината на стомаха е сонда за постоянно отстраняване на съдържанието му. В рамките на 5-7 дни е необходимо да се погрижите за дренажите в коремната кухина.

Обгрижване на пациент с коремна травма

В случай на увреждане на корема, пациентът остава на строг режим почивка на легло. Преди операцията, докато наблюдавате пациента, не трябва да му давате болкоуспокояващи, да пиете и да ядете. Преди операцията активна инфузионна терапия, измерване на кръвно налягане и телесна температура, броене на пулса, преглед общ анализкръв и урина.

В следоперативния период пациентът се поставя в интензивно отделение. След излизане от упойката му се дава полуседнало положение в леглото. Полагат се грижи за дренажите, отчитат се количеството и качеството на отделената през дренажите вода, дневната диуреза. Извършва се перитонеална диализа, проследява се пулс, кръвно налягане и телесна температура, превръзка в областта на следоперативната рана.

Провежда се профилактика на постоперативна тромбоемболия и белодробни усложнения. Ден по-късно пациентът може да се обърне в леглото, да се занимава с дихателни упражнения. Първият ден пациентът въведе сондата в стомаха. Първоначално проведено парентерално храненеи на 2-рия ден е позволено да се пие в частични дози, възможно е да се яде течна храна само от 3-4-ия ден с възобновяване на чревната подвижност.

Докладът "Наранявания и наранявания на корема", представен на пленума на Управителния съвет на ROC в рамките на международната научно-практическа конференция "Ендовидеохирургия в многопрофилна болница" в Санкт Петербург.

В условия модерни мегаполиситежестта на раните и нараняванията на корема се е увеличила, което се обяснява с подобрението доболнична помощи значително намаляване на времето за доставка на пострадалите до болницата. Благодарение на широкото използване на оборудвани реанимационни автомобили и хеликоптери за медицинска евакуацияизключително тежките жертви, които преди това са починали, започнаха да се доставят в специализирани травматологични центрове. Съответно е нараснала и сложността на извършваните оперативни интервенции, което в последните годинидоведе до необходимостта от въвеждане на тактиката на програмираното многоетапно хирургично лечение (MCL) или „хирургия за контрол на щетите“. При лечението на рани и наранявания на корема започнаха да се използват други нови технологии (ендовидеохирургия, физични методи на хемостаза), които значително промениха хирургическата тактика и подобриха резултатите от лечението на тази тежка патология.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА РАНИ И КОРЕМНИ ТРАВМИ

Класификацията на коремните наранявания се основава на общите принципи на класификацията на хирургическата травма.

Да изпъкнеш огнестрелни наранявания(куршуми, шрапнели, взривни рани от мина и наранявания от взрив от мина) и неогнестрелни коремни наранявания- неогнестрелни рани (прободно-порязване, пробождане, порязване, разкъсване-натъртване) и механично нараняване.

Възможно е нараняване на корема проникваща(в случай на увреждане на париеталния лист на перитонеума) и непроникващ.

Проникващи рани на корема са допирателни, сляпи през. При непроникващи рани на корема в 10% от случаите са отбелязани увреждания на коремните органи и екстраорганични образувания поради енергията на страничен удар на раняващ снаряд.

от вид на увредените органинаранявания и механични наранявания на корема могат да бъдат без увреждане на коремните органи, с увреждане на кухи (стомах) и паренхимни органи (черен дроб), с увреждане на големи кръвоносни съдовеи тяхната комбинация.

Може да бъде придружено нараняване на корема животозастрашаващи последици (продължаващо интраабдоминално кървене, евентрация на вътрешни органи, продължаващо интерстициално ретроперитонеално кървене). С късна доставка на жертви с коремни наранявания на лечебно заведение(повече от 12 часа) се развиват тежко инфекциозни усложнения- перитонит, интраабдоминални абсцеси, флегмон на коремната стена и ретроперитонеалното пространство.

ДИАГНОСТИКА НА ОГНЕРЛЕВНИ РАНИ НА ТЯЛОТО

Диагнозата на проникващия характер на нараняване на корема не е трудна, когато има абсолютни признаци на проникващо нараняване: пролапс на коремните органи от раната (евентрация), изтичане на чревно съдържимо, урина или жлъчка.

За останалите ранени в стомаха диагнозата се поставя въз основа на относителни симптоми - продължаващо интраабдоминално кървене, което се отбелязва при 60% от ранените и местни знаци. Диагнозата на проникваща рана на корема е по-лесна за проникване (обикновено куршум) рани, когато сравнението на входа и изхода създава представа за хода на канала на раната. Трудностите са причинени от диагнозата на проникващ характер при множество рани, когато е трудно или невъзможно да се определи посоката на канала на раната чрез локализацията на входните и изходните отвори. Трябва да се има предвид, че често (до 40% или повече) има проникващи рани на корема с местоположението на входната рана не на коремната стена, а в долната част на гърдите, глутеалната област и горната трета на корема. бедро.

За диагностициране на проникване огнестрелни рани enii трябва да се направи коремна рентгенова снимкавъв фронтална и странична проекция.

корема (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) ви позволява да откриете наличието на свободна течност в коремната кухина (с нейното количество над 100-200 ml). Отрицателен резултат от ултразвук при липса на клинични признаципроникваща рана на корема и стабилна хемодинамика е основание за отказ от по-нататъшна диагностика (ако е необходимо, ултразвук се извършва отново). Във всички останали случаи отрицателният резултат от ултразвук не изключва нараняване на корема

Ако съмнението за проникващо нараняване продължава, използвайте инструментални методидиагностициране на проникваща рана на корема : преглед на раната със скоба, прогресивно разширяване на раната, диагностичен перитонеален лаваж, видеолапароскопия и диагностика.

Изследване на раната със скобае най прост методи при правилно приложениеможе значително да намали продължителността на прегледа на ранените.

Техника за изследване на раната със скоба : в операционна, след лечение операционно поле, извита скоба (тип Billroth) се вкарва внимателно в раната и се освобождава от ръката. Ако инструментът падне в коремната кухина без усилие под въздействието на собствената си маса, се прави заключение за проникващия характер на раната. Ако резултатът е обратен, по-нататъшното изследване на канала на раната се прекратява поради риск от причиняване на допълнителни увреждания. В този случай т.нар прогресивно разширяване(т.е. ревизия) рани на коремната стена. Под локална анестезияраната се дисектира послойно, проследява се хода на раневия канал и се установява дали е увреден париеталния перитонеум или не.

Лапароцентезаза определяне на проникновения характер огнестрелни раникоремът е относително рядък (при 5% от ранените в корема).

Показания за използване на лапароцентеза:

• - множество наранявания на коремната стена;
• - локализация на раната лумбална областили близо до ребрената дъга, където прилагането на прогресивно разширяване на раната е технически трудно;
• - в случай на затруднено прогресивно разширяване на раната, тъй като ходът на канала на раната поради първични и вторични отклонения може да бъде сложен и криволичещ;
• - с непроникващи огнестрелни рани на корема, когато се подозира увреждане на коремните органи според вида "страничен удар" (отбелязано при 10% от ранените с непроникващи огнестрелни рани на корема).

Техника на лапароцентеза по метода на V.E. Закурдаева.

Под локална анестезияв средната линия на корема, на 2–3 см под пъпа, се прави разрез на кожата и подкожната тъкан с дължина до 1,5–2 см. За да се изключи фалшив положителен резултат, се прилагат скоби към кървящите съдове. В горния ъгъл на раната апоневрозата на бялата линия на корема се улавя с кука с един зъб и предната коремна стена се издърпва нагоре. След това, под ъгъл 45–60 °, коремната стена се пробива с внимателни ротационни движения на троакара (в същото време показалецизбутано напред към върха, за да се предотврати прекалено дълбоко вкарване на троакара). След отстраняване на стилета в коремната кухина се вкарва прозрачна поливинилхлоридна тръба с отвори в края. Приемът на кръв през сондата или, което се случва много по-рядко, съдържанието кухи органи(чревно съдържимо, жлъчка или урина) потвърждава диагнозата проникваща рана на корема и е индикация за лапаротомия. Ако нищо не се отделя през катетъра, той последователно се прекарва с помощта на ръкав на троакар в дясното и лявото подребрие, в двата илиачните областии тазовата кухина. В тези области се инжектират 10-20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, след което разтворът се аспирира със спринцовка.

Противопоказание за извършване на лапароцентеза е наличието на белег на предната коремна стена след предишна лапаротомия. В такива случаи алтернатива диагностична техникае микролапаротомия(достъпът до коремната кухина за поставяне на тръбата е през разрез с дължина 4-6 cm, направен далеч от следоперативния белег, обикновено по протежение на полулунната линия или в илиачната област).

Ако резултатът от лапароцентеза или микролапаротомия е съмнителен (получаване на следи от кръв върху тръбата, аспирация на розова течност след въвеждането физиологичен разтвор) се извършва диагностичен перитонеален лаваж. Тръбата, въведена в малкия таз, временно се фиксира към кожата и през нея в коремната кухина се въвежда стандартно количество (800 ml) 0,9% разтвор на натриев хлорид. След това тръбата се удължава през адаптера с друга дълга прозрачна тръба, а свободният й край се спуска в съда за събиране на изтичащата течност и динамично наблюдение. За обективизиране на резултатите от диагностичния лаваж на коремната кухина се извършва микроскопско изследване на изтичащата течност: съдържанието на еритроцити в него над 10000x1012 / l е индикация за лапаротомия.

Ако е невъзможно да се изключи проникващият характер на коремната рана с други методи, изпълнете лапароскопия, и в случай на нестабилно състояние на ранения или при липса на възможност за неговото прилагане - лапаротомия.

Индикация за диагностична лапароскопия когато коремът е наранен, е невъзможно да се изключи неговата проникваща природа. Противопоказанията за прилагането му се установяват въз основа на изчисляването на индекса WHC-EC (Таблица 1, 2 от Приложението). При стойност от 6 и повече точки, поради повишен риск от усложнения от страна на основните животоподдържащи системи при лапароскопия, се извършва "традиционната". В случаите, когато стойностите на индекса WHC-EC са по-малко от 6 точки, се извършва лапароскопия. При стойности на този индекс, равни на 6 точки, препоръчително е да се извърши лапароскопия с помощта на лапаролифт (лапароскопия без газ) или "традиционна" лапаротомия.

Характеристика на лапароскопската ревизия на коремната кухина в случай на коремни наранявания е задълбочено изследване на париеталния перитонеум в областта на локализиране на раната на коремната стена, което в повечето случаи позволява да се изключи или потвърди проникващият характер на нараняването. Ако се потвърди, е необходима ревизия на коремните органи с оценка на увреждането и решение за извършване на терапевтична лапароскопия или преминаване към традиционна лапаротомия (конверсия). При липса на щети диагностична лапароскопияс проникващи рани, задължително завършва с инсталирането на контрола в тазовата кухина.

Само ако е невъзможно да се изключи проникващият характер на раната на корема с тези методи, е допустимо да се извърши диагностична (експлоративна) лапаротомия.

ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКВАЩИ РАНИ НА КОРЕМА

ОБЩИ ПРИНЦИПИ НА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА КОРЕМНИ ТРАВМИ

Основният метод за лечение на проникващи рани на корема е извършването на хирургична интервенция - лапаротомия. По отношение на огнестрелните рани на корема се нарича операция първична хирургична обработка на коремна рана , а лапаротомията е оперативен подход, който позволява последователни хирургични интервенции върху увредени органи и тъкани (по протежение на канала на раната).

Предоперативна подготовказависи от общо състояниераненото лице и естеството на нараняването. Продължителността на предоперативната инфузионна терапия не трябва да надвишава 1,5-2 часа, а при продължаващо вътрешно кървене, интензивно противошокова терапиятрябва да се извършва едновременно с прилагането на спешни показания.

Лапаротомияизвършва се под ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. Стандартната и най-удобна е средномедианната лапаротомия, т.к. позволява не само да се извърши пълна ревизия на коремните органи и ретроперитонеалното пространство, но и да се извършат основните етапи на хирургическата интервенция. Ако е необходимо, разрезът може да бъде разширен в проксималната или дисталната посока или допълнен с напречен достъп.

Основният принцип на хирургическа интервенция за рана в корема с увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство е спрете кървенето възможно най-скоро. Най-честите източници на кървене са увреден черен дроб, мезентериални и други кръвоносни съдове, бъбреци, панкреас. Ако се открие значително количество кръв в коремната кухина, тя се отстранява с помощта на електрическо изсмукване в стерилна чиния, след което кървенето се спира и след установяване на всички интраабдоминални наранявания и оценка на тежестта на състоянието на ранения, взема се решение за степента на хирургическа намеса.

Хирургично лечение на рани паренхимни органивключва изтриване чужди тела, детрит, кръвни съсиреци и изрязване на некротични тъкани. За спиране на кървенето и зашиване на рани на паренхимни органи се използват прободни игли с нишки от резорбируем материал (полисорб, викрил, кетгут). Краища на огнестрелни дефекти кухи органи(стомах, черва, пикочен мехур) се изрязват икономично до 0,5 cm около раната. Признак за жизнеспособността на стената на кух орган е отчетливо кървене от краищата на раната. Неспазването на това правило е придружено от висока честота на неуспех на конците. Всички хематоми на стената на кухи органи подлежат на задължителна ревизия, за да се изключи увреждането, проникващо в лумена. Зашиването на кухи органи и образуването на анастомози се извършва с помощта на двуредови конци: 1-вият ред се нанася през всички слоеве с резорбируема нишка, 2-ри - сиво-серозни конци, изработени от нерезорбируем материал (пролен, полипропилен, найлон). , лавсан).

Задължителен елемент от хирургическата интервенция при наранявания на коремните органи е промиване на коремната кухинадостатъчно количество разтвори (най-малко 6-8 l).

Операцията при проникваща рана на корема завършва със задължително сондиране на коремната кухина през отделни разрези (пункции) на коремната стена. Един от дренажите винаги се монтира в областта на таза, останалите се довеждат до местата на нараняване.

Показания за поставяне на тампонив коремната кухина с коремни наранявания са изключително ограничени:

• - несигурност в надеждността на хемостазата (извършва се плътна тампонада);
• – непълно отстраняванеорган или невъзможността да се елиминира източникът на перитонит (оставят се тампони, за да се ограничи инфекциозният процес от свободната коремна кухина).

В някои случаи дренажите, останали в коремната кухина, служат не само за контрол на количеството и характера на изхвърлянето от коремната кухина, но и за извършване на следоперативен лаважкоремна кухина. Прилагането му е показано в случаите, когато интраоперативната санация не успя да измие напълно кръвта, жлъчката или чревното съдържание от коремната кухина или когато операцията е извършена на фона на перитонит. В последния случай антисептици, хепарин, антиензимни лекарства са включени в състава на промивната течност. Промиването се извършва частично (обикновено 4-6 пъти на ден) с достатъчен обем течност (1000-1200 ml).

Зашиване на оперативната ранапредната коремна стена след лапаротомия се извършва на слоеве с инсталирането (ако е необходимо) на дренаж в подкожната тъкан. Ако лапаротомията се извършва при условия на перитонит, тежка чревна пареза, както и ако се очаква повторна санация на коремната кухина (включително с MCL или тактика за контрол на щетите), перитонеумът и апоневрозата не се зашиват, прилагат се само кожни шевове.

УВРЕЖДАНЕ НА ГОЛЕМИ КОРЕМНИ КРЪВОНОСОЧНИ СЪДОВЕ

Увреждането на големите кръвоносни съдове на корема се среща при 7–11,0% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема. В същото време в повечето случаи (90,3%) коремните органи са увредени едновременно, а 75,0% от ранените в корема също имат комбинирани рани с различна локализация.

Състоянието на по-голямата част от ранените в тази категория (79,8%) е тежко или изключително тежко, което се определя както от анатомичната тежест на нараняванията, така и от острата кръвозагуба. Само при 14,0% от тези ранени той не надвишава 1 литър, при 41,0% варира от 1 до 2 литра и при 45,0% от ранените надвишава 2–2,5 литра.

При продължаващо интраабдоминално кървене и нестабилна хемодинамика, раненият е временно - до 20-30 минути - аортна компресияв субдиафрагмалната област (с пръсти, тупфер или съдова скоба), за да се предотврати необратима загуба на кръв (Degiannis E., 1997). Тази маневра се извършва чрез достъп през малкия оментум след мобилизиране на левия лоб на черния дроб (с абдукция нагоре и странично) и ретракция на стомаха надолу. Хранопроводът и параезофагеалната тъкан се прибират с пръсти, което прави възможно палпирането на аортата.

В повечето случаи такова затягане на аортата е достатъчно, за да се намери източникът на кървене и да се елиминира чрез прилагане на скоба, зашиване или плътна тампонада (увреждане на черния дроб, далака или панкреаса, нараняване на мезентериалните съдове).

В специализирани мултидисциплинарни центровеза временна хемостаза от големи коремни съдове може ефективно да се използва методът на временна ендоваскуларна оклузия с балонни сонди с различни конструкции.

Спрете кървенето от големите съдове на корема(коремна аорта и долна празна вена, илиачни съдове, портална вена) изисква използването на специални техники.

За ревизия коремна аорта и нейните клоновеизвършено завъртане на вътрешните органи надясно: далачно-бъбречният лигамент се пресича, след което се дисектира париеталния перитонеум (от слезката флексура на дебелото черво по външния ръб на низходящото и сигмоидното дебело черво). Тези образувания тъпо се ексфолират в медиална посока над левия бъбрек.

С такъв ретроперитонеален достъп цялата коремна аорта и нейните главни клонове (целиакия ствол, горна мезентериална артерия, ляво бъбречна артерия, илиачни артерии).

Ако аортата е увредена под инфрареналната, тогава може да се постигне проксимален контрол на кървенето. трансперитонеален достъпслед прибиране на тънките черва вдясно, напречно дебело червонагоре и низходящо дебело червоналяво. Перитонеумът се дисектира надлъжно точно над аортата, дуоденумът се мобилизира нагоре. Горната граница на достъп е лявата бъбречна вена, която пресича аортата отпред.

Достъп до инфраренална долна празна венаизвършено след завъртане на вътрешните органи наляво: чрез дисекция на париеталния перитонеум по външния ръб на сляпото и възходящо дебело черво. След това сляпата, възходяща и мобилизирана чернодробна флексура на дебелото черво се ексфолира и прибира медиално над десния бъбрек.

Ако е необходимо, селекция супраренална долна празна венасъщо и мобилизация дванадесет язва на дванадесетопръстникаспоред Kocher с вътрешна ротация на дванадесетопръстника и главата на панкреаса или може да се наложи средна стернотомия и диафрагмален разрез.

Щета супраренални и ретрохепатални отдели на долната празна вена, както и чернодробни венисе отнася до най-трудните ситуации със смъртност от 69,2% и се диагностицира чрез продължаващо кървене от задни дяловечерен дроб, въпреки клампирането на хепатодуоденалния лигамент, т.е. чернодробна артерияи портална вена.

В този случай спирането на кървенето с плътна тампонада на раната е показано за прилагане на MHL тактика или "контрол на щетите". Ако тампонадата е неефективна, се извършва атриокавално шунтиране, което е единственият метод за временна хемостаза за елиминиране на увреждането на проксималната долна вена кава и чернодробните вени.

Ефективен и безопасен метод за временна хемостаза в случай на увреждане на супрареналната долна пудендална вена е нейният ендоваскулареноклузия с двубалонна сонда със запазване на кръвотока, въведена през голямата вена сафена на бедрото.

Илиачни съдовесе изследват от директен достъп над хематома след осигуряване на проксимален контрол на хемостазата чрез ретракция на тънките черва вдясно и дисекция на перитонеума над аортната бифуркация.

След разкриване на съдовете и временно спиране на кървенето (клампиране навсякъде, стегната тампонада, налагане на турникети и съдови скоби) се извършва съдов шев (латерален или циркулярен), а при голям дефект - пластика с аутовен или се извършва синтетично протезиране. При липса на възможност за възстановяване на целостта на голям кръвоносен съд се извършва неговото временно протезиране или лигиране.

В трудна хирургична ситуация (развитие при ранен крайно състояние, значителни технически затруднения), както и при прилагането на MHL тактика или „контрол на щетите“ обличането е приемливоГорна част мезентериална артерияпод началото на първия клон на тънкото черво, долната празна вена в инфрареналната област (под вливането на бъбречните вени в нея), както и един от трите основни притока на порталната вена (горна или долна мезентериална, далачна вени). В случай на лигиране на чернодробната артерия или големи мезентериални съдове може да се наложи планирана релапаротомия (за предпочитане видеолапароскопия) като „операция за втори преглед” за контрол на състоянието на исхемичните зони на коремните органи. Ако е невъзможно да се възстанови коремната аорта, обща или външна илиачна артерия, портална вена, задължително се извършва временно съдово протезиране.

Лигирането на долната празна вена в супрареналната област над сливането на бъбречните вени (както и лигирането на аортата) е несъвместимо с живота. Лигирането на една от чернодробните вени, като правило, не причинява негативни последици.

Според нашия опит от лечение на 206 ранени с увреждане на 275 големи коремни кръвоносни съдове смъртноствъзлиза на 58.7%, в т.ч. повече от половината от ранените (59,0%) са починали от загуба на кръв по време на операцията и в рамките на 1 ден. след нея. Характерът на хирургическата интервенция върху съдовете е следният: при 45,8% от ранените е извършено лигиране на съдовете или стегната тампонада на раната; възстановяване на съдовата проходимост е постигнато в 28,8% от случаите (страничен шев - 11,5%, кръгов шев - 10,1%, съдова пластика - 7,2%). Един от обещаващ метод за временна интраоперативна хемостаза е ендовазалната балонна оклузия .

Поради изключително тежкото състояние на ранените и продължаващото обилно интраоперативно кървене, в една четвърт от случаите на интервенции (25,4%) операцията е ограничена до опити за временно спиране на кървенето с настъпването на смъртта на масата. 92,0% от оцелелите ранени след операция са развили тежки усложнения, вкл. в 18% от случаите се налага релапаротомия.

УВРЕЖДАНЕ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ

Уврежданията на черния дроб се срещат при 22,4% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема.

Обемът на хирургичното лечение на раната на черния дроб зависи от степента на неговото увреждане. Начин за значително намаляване на интензивността на кървенето от чернодробна рана е временно (до 20 минути) затягане на хепатодуоденалния лигамент с турникет или съдова скоба.

В критични ситуации с обширно увреждане на черния дроб с цел хемостаза се използва временно компресиране на черния дроб, плътна тампонада или хепатопексия (1,7%) - зашиване на черния дроб към диафрагмата (ако източникът на кървене е множество разкъсвания на диафрагмалната му повърхност) .

При повърхностни малки рани без признаци на кървене чернодробният шев не се извършва (13,8%). Малки кървящи рани на черния дроб се зашиват с U-образни конци от резорбируем материал (84,5%) с тампониране на раната с нишка по-голям оментумна крака.

При обширно увреждане на органа се извършва атипична резекция на черния дроб (9,5%). В този случай външната декомпресия е задължителна. жлъчните пътища(холецистостомия или холедохостомия).

При малко щети жлъчен мехурслед хирургична обработка на раната, дефектът се зашива и се извършва холецистостомия. При обширни увреждания е показана холецистектомия, а при съпътстващо увреждане на черния дроб е необходим дренаж на холедоха през пънчето на кистозния канал.

При повреда екстрахепатален жлъчен трактхирургическа тактикаопределя се от степента на нараняване и наличието на увреждане на други органи на корема. При маргинална рана на хепатикохоледоха е достатъчно да се извърши външен дренаж на канала през раната. При пълно прекъсване на общия жлъчен канал, особено в случай на увреждане на други коремни органи и тежка съпътстваща травма, се прилага крайна хепатоостомия като част от тактиката на MHL („контрол на щетите“). При изолирано нараняванеи стабилно състояниеранени с пълно прекъсване на хепатикохоледоха, за предпочитане е да се възстанови преминаването на жлъчката в червата чрез налагане на билиодигестивна анастомоза с активирана от Roux бримка на тънките черва върху потопяем дренаж.

Най-често усложнения от чернодробно увреждане- вторично кървене, интраабдоминални абсцеси (1–9%), жлъчни фистули (3–10%), чернодробни кисти, хемобилия и жлъчен перитонит.

Грешки при хирургично лечениеувреждане на черния дроб: невъзможност за провеждане на бърза временна хемостаза в случай на обилно кървене от чернодробна рана чрез компресия на чернодробната тъкан около раната (и хепатодуоденалния лигамент); опити за спиране на кървенето от дълбочината на канала на раната чрез зашиване на входните (и изходните) отвори.

Смъртността при рани на черния дроб достига 12%.

УВРЕЖДАНЕ НА ДАЛАКА

Наранявания на далака се срещат при 6,5% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема. Увреждането на далака при огнестрелни рани, като правило, е индикация за (97,0%). При дисекция на далака и поставяне на скоба върху дръжката на далака е необходимо избягвайте увреждане на опашката на панкреаса.

В редки случаи повърхностни уврежданиякапсула или отделяне на лигаментите на далака, възможно е да се зашие (с U-образни конци, със зашиване на нишка от оментума на крака) или с помощта на физични методихемостаза (3,0%).

Най-често усложнения от наранявания на далака- вторично кървене и абсцеси на лявото субдиафрагмално пространство (5%). Спленектомията при ранени на възраст над 20 години не е придружена от тежък имунен дефицит.

Грешки при хирургично лечение на рани на далака: грубо отделяне на далака с увреждане на околните тъкани - особено опасно е увреждането на опашката на панкреаса и фундуса на стомаха; нерационални опити за спасяване на увредения далак.

Смъртността при рани на далака е 10%.

УВРЕЖДАНЕ НА ПАНКРЕАСА.

Травмите на панкреаса се срещат при 5,7% от ранените с проникващи огнестрелни рани на корема и като правило се комбинират с увреждане на околните органи на панкреатодуоденалната зона.

При повърхностни некървящи (обикновено шрапнелни) рани на жлезата не се изисква зашиване (71,3%). Кървенето от малки рани на панкреаса се спира чрез диатермокоагулация или зашиване (22,8%). В такива случаи е достатъчно да се дренира кухината на уплътнителната торба с тръба, която минава по долния ръб на жлезата от главата до опашката и се отстранява ретроперитонеално под слезката флексура на дебелото черво до лявата странична стена на корема (малък разрез в перитонеума по протежение на преходната гънка при далачната флексура на дебелото черво се използва за преминаване на дренажната тръба).дъщерно черво).

При пълни прекъсванияна панкреаса, дистално от преминаването на горните мезентериални съдове, може да се извърши резекция на увредената част от тялото и опашката на панкреаса, обикновено заедно със слезката (5,9%). В същото време такъв обем на операция, особено когато са наранени други органи на корема, с комбиниран характер на нараняване в условия на масивна загуба на кръв, често води до смърт. Следователно, в случай на тежко нараняване на жлезата, е по-рационално да се извърши зашиване (или плътна тампонада) на кървящи съдове, ако е възможно, зашиване на дисталните и проксималните краища на увредения Wirsung канал с адекватен дренаж на оменталната торбичка. Въпреки неизбежността на посттравматичен панкреатит, некроза и секвестрация на области на панкреаса, образуване на панкреатични фистули, резултатите от лечението при такива ранени са по-благоприятни.

При обширни рани на главата на панкреаса, тя може да бъде резецирана с панкреатоеюностомия с изключена бримка на тънките черва според Ру, но по-често се извършва по-малко травматична интервенция: зашиване или плътна тампонада на кървящите съдове на жлезата и марсупиализация с зашиване на гастроколичния лигамент към краищата на оперативната рана.

По време на операции за наранявания на панкреаса (независимо от степента на увреждане) парапанкреатичната тъкан трябва да се инфилтрира с 0,25% разтвор на новокаин с антиензимни лекарства (контрикал, гордокс, трасилол) и интервенцията трябва да завърши с дренаж на оменталната кост. сак, назогастроинтестинална интубация и разтоварваща холецистостомия.

AT постоперативен периодзадължителна употреба на инхибитори на секрецията на жлезите (сандостатин или октреотид) и инхибитори на неговите ензими (контрикал), насочени антибиотици (абактал, метронидазол)

Най-често усложнения от увреждане на панкреаса- образуване на панкреатични фистули (6%) и интраабдоминални абсцеси (5%), посттравматичен панкреатит, ретроперитонеален флегмон, арозивно кървене, образуване на панкреатични псевдокисти.

Грешки при хирургично лечение на увреждания на панкреаса: липса на ревизия на ретроперитонеалния хематом в проекцията на панкреаса, липса на ревизия на панкреаса при наличие на жлъчни петна под париеталния перитонеум; неправилен дренаж на зоната на увреждане на панкреаса; опити за извършване на обширна реконструкция на увредената жлеза при изключително тежко състояние на ранения; неизползване в следоперативния период на сандостатин (октреотид).

Смъртността при наранявания на панкреаса е 24%.

СТОМАШНО УВРЕЖДАНЕ

Наранявания на стомаха се срещат при 13,6% от ранените с проникващи огнестрелни рани на корема и като правило се комбинират с увреждане на други органи. За всяко нараняване на стомаха кухината на малкия оментум трябва да се отвори и инспектира, за да не се пропусне повреда задна стенастомаха. Огнестрелните рани на стомаха трябва да бъдат пестеливо изрязани, не забравяйте да лигирате кървящите съдове. Дефектът на стомашната стена се зашива с двуредов шев в напречна посока, особено в изходната част (за предотвратяване на стеноза). Поради обилното кръвоснабдяване стомашните рани заздравяват добре. В редки случаи, при обширно увреждане на органа, се извършва неговата атипична маргинална резекция (1,5%).

Операцията за рани на стомаха завършва със задължително въвеждане на назогастрална сонда с цел декомпресия за 3-5 дни, в тънките черва се вкарва сонда за ранно ентерално хранене.

Най-често усложнения на стомашни наранявания- кървене, неуспех на конците и образуване на интраабдоминални абсцеси, перитонит.

Грешки при хирургично лечение на стомашни рани: преглед на увреждане на задната стена на стомаха; неадекватно хирургично лечение на рани на стомашната стена, което води до неуспех на шева; лоша хемостаза, придружена от стомашно кървенев следоперативния период; невъзможност за дрениране на стомаха със сонда.

Смъртността при стомашни рани е 6%.

УВРЕЖДАНЕ НА ДУОДЕНУМА

Дуоденалните наранявания се срещат при 4,8% от ранените с проникващи огнестрелни рани на корема и в 90% от случаите се комбинират с увреждане на други органи. Особено трудно е диагностицирането на наранявания на ретроперитонеалната част на червата (не се разпознава в 6% от случаите). Показания за задължителна мобилизация и ревизия на дванадесетопръстника са ретроперитонеален хематом в проекцията на червата, наличие на жлъчка и газ в хематома или в свободната коремна кухина.

Раните на предната стена на дванадесетопръстника се зашиват с двуредов шев в напречна посока (70% от всички операции за рани на дванадесетопръстника). За да се елиминира увреждането на ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника, червата се мобилизират според Kocher (низходяща и долна хоризонтална част на червата) или лигаментът на Treitz (терминално черво) се пресича. Отворът на раната в червата се зашива с двуредов шев, ретроперитонеалното пространство се дренира с тръба. При всяко зашиване на рани на дванадесетопръстника задължително се извършва декомпресия с назогастродуоденална сонда (за 5-6 дни), сонда се вкарва в тънките черва за ранно ентерално хранене.

При изразено стесняване и деформация на червата в резултат на зашиване на раната (повече от половината обиколка), операцията по избор е изключване (дивертикулация) на дванадесетопръстника чрез зашиване и перитонизиране на изходния отдел на стомаха, прилагане на байпас гастроентероанастомоза.

При обширно увреждане на червата, дистално от папилата на Vater, следваща интервенция: прави се анастомоза между проксималния край на дванадесетопръстника и активираната от Roux бримка на тънките черва, дисталният край на дванадесетопръстника е заглушен. За да се предотврати неуспех на шевовете, дванадесетопръстникът също се отделя чрез зашиване на изходната част на стомаха.

Като се има предвид, че нараняванията на дванадесетопръстника често се появяват едновременно с увреждане на панкреаса, хирургическата тактика за тези наранявания се определя въз основа на характеристиките и естеството на увреждането на двата органа. В случай на тежко нараняване на дванадесетопръстника, главата на панкреаса и общия жлъчен канал се извършва панкреатодуоденална резекция или (при изключително тежко състояние на ранения) се прилага MHL тактика. По време на първата интервенция се извършва само хемостаза и предотвратяване на изтичане на съдържанието на кухи органи в свободната коремна кухина: зашиване на стената на дванадесетопръстника, външен дренаж на жлъчните и панкреатичните пътища. След стабилизиране на състоянието на ранения се извършва релапаротомия и панкреатодуоденална резекция.

Най-често усложнения на увреждане на дванадесетопръстника- гастродуоденално кървене, недостатъчност на конците с образуване на дуоденални фистули и интраабдоминални абсцеси, перитонит.

Грешки при хирургично лечение на рани на дванадесетопръстника: липса на ревизия на ретроперитонеалния хематом в проекцията на червата, липса на ревизия на дванадесетопръстника с жлъчни петна под париеталния перитонеум; липса на дрениране на зоната на увреждане на червата в ретроперитонеалното пространство и невъзможност за преминаване на сондата в тънките черва за ентерално хранене; нерационални хирургични тактики за обширни увреждания на червата.

Смъртността при рани на дванадесетопръстника достига 30%.

УВРЕЖДАНЕ НА ТЪНКОТО ЧЕРВО

Увреждане на тънките черва се среща при 56,4% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема.

При рани на тънките черва се използва затваряне на рани (45,0%) или резекция на част от червата (55,0%). Зашиването е възможно при наличие на една или повече рани, разположени на значително разстояние една от друга, когато размерът им не надвишава полукръга на червата. Раната на червата след икономично изрязване на ръбовете се зашива в напречна посока с двуредов шев.

Резекция на тънките черва е показана за дефекти в стената му повече от полукръг; смачкване и натъртване на червата с нарушение на жизнеспособността на стената; отлепване и разкъсване на мезентериума с нарушено кръвоснабдяване; множество рани, разположени в ограничена област. Налагането на първична анастомоза след резекция на тънките черва е приемливо при липса на перитонит, както и след висока резекция на йеюнума, когато опасността за живота на ранения от образуването на висока фистула на тънкото черво е по-висок от риска от неуспех на шева на анастомозата. Има голяма вероятност от неуспех на анастомозата в областта на лошото кръвоснабдяване - терминален отделилеум 5–20 cm проксимално от илеоцекалния ъгъл. Начинът за възстановяване на проходимостта на червата (анастомоза от край до край - 42,0% или отстрани - 55,2%) се определя по избор. Въпреки това, за хирурзите без много практически опит, за предпочитане е анастомозата от страна до страна, която е по-малко вероятно да бъде придружена от неуспех на конеца.

При състояния на дифузен перитонит в токсична или терминална фаза анастомозата не се наслагва, а аферентните и изходните краища на тънките черва се извеждат към коремната стена под формата на фистули (2,8%).

Най-важният елемент от операцията е интубация на тънките черва. Индикациите за прилагането му са:

• - множествена природа на раната на червата;
• - обширно увреждане на мезентериума;
• - изразени явления на перитонит с пареза на червата.

Предпочитание се дава на назогастроинтестинална интубация, ако е невъзможно, чревната сонда се извършва чрез гастростомия, цекостомия или ентеростомия.

Най-често усложнения от наранявания на тънките черва- недостатъчност на шевовете, остра, стесняване на чревната анастомоза с нарушение на пасажа, образуване на интраабдоминални абсцеси, перитонит.

Грешки при хирургично лечение на рани на тънките черва: неоткриване на чревни рани, особено в мезентериалната област; неадекватно хирургично лечение на огнестрелни рани на чревната стена по време на тяхното зашиване; образуването на анастомоза в терминалния илеум, което води до неуспех на конците; зашиване на няколко близко разположени рани с деформация на червата вместо резекция на част от червата; неизвършване на назогастроинтестинална интубация при наличие на перитонит; послойно зашиване на коремната стена с тежка чревна пареза, която е придружена от синдром на коремното отделение.

Смъртността при рани на тънките черва достига 14%.

УВРЕЖДАНЕ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

Наранявания на дебелото черво се срещат при 52,7% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема.

Зашиването на раната на дебелото черво с двуредов шев (22,0%) е допустимо само ако е малка (до 1/3 от обиколката на червата), ранни датиоперация (до 6 часа след нараняване), липсата на масивна загуба на кръв, перитонит, както и увреждане на други коремни органи и тежки съпътстващи наранявания. Въпреки това трябва да се има предвид, че до 40% от операциите за зашиване на огнестрелни рани на дебелото черво са придружени от неуспех на конците.

Ако тези условия отсъстват, се извършва или отстраняване на подвижния повреден участък от червата под формата на двустволен неестествен анус, или неговата резекция и образуване на едноцев неестествен анус (50,4%).

В последния случай изходният край на червата е заглушен според Хартман или (с перитонит) се показва на коремната стена под формата на фистула на дебелото черво.

При нараняване на свободния ръб на интраперитонеално разположените участъци на дебелото черво (ако има съмнение за резултата от зашиването или голям размер на дефекта на раната - до половината от обиколката на червата), е възможно да се извърши екстраперитонизация на червата със зашита рана (21,7%). Екстраперитонеална техникасе състои във временно отстраняване на зашит повреден контур на дебелото черво в разреза на коремната стена, който е зашит към апоневрозата. Кожната рана се тампонира хлабаво с мехлеми. В случай на успешен следоперативен курс, след 8-10 дни, чревната бримка може да бъде потопена в коремната кухина или просто зашита кожна рана. С развитието на несъстоятелността на чревните конци се образува фистула на дебелото черво.

При обширни рани на дясната половина на дебелото черво се извършва десностранна хемиколектомия (5,9%). Налагането на илеотрансверсална анастомоза е възможно само при липса на перитонит и стабилна хемодинамика; в други ситуации операцията завършва с отстраняване на крайната илеостома.

Операцията на дебелото черво завършва с нейното задължително декомпресиячрез девулсия (разтягане) на ануса или чрез дебелочревна сонда, вкарана през ректума, ако лявата половина на дебелото черво е наранена, тя се прекарва през линията на шева.

Най-често усложнения от наранявания на дебелото черво- недостатъчност на конците, образуване на интраабдоминални абсцеси, перитонит, ретроперитонеален флегмон.

Грешки при хирургично лечение на рани на дебелото черво: неоткриване на рани на червата, особено в областта на мезентериума или ретроперитонеално разположени области; неадекватно хирургично лечение на рани на чревната стена, което води до неуспех на конеца в случай на зашиване на червата или "провал" на колостомията; неправилна хирургична тактика с опит за зашиване на обширни рани на червата или налагане на анастомози на дебелото черво в случай на огнестрелни рани.

Смъртността при рани на дебелото черво достига 20%.

УВРЕЖДАНЕ НА РЕКТУМА

Увреждането на ректума се среща при 5,2% от ранените с проникващи огнестрелни рани в корема.

малки рани интраперитонеален отделректума се зашива с двуредов шев (7,1%), след което върху сигмоидното дебело черво се наслагва двуцев неестествен анус.

При обширни рани на ректума, нежизнеспособна област се резецира и водещият край на червата се извежда към предната коремна стена под формата на едноцев неестествен анус. Изходният край се зашива плътно (операция на Хартман).

При нараняване екстраперитонеална областректалната хирургия се извършва на два етапа. При първия върху сигмоидното дебело черво се наслагва двуцев неестествен анус. След това отвличащата част на ректума се измива с антисептичен разтворот изпражнения. На втория етап ишиоректалното пространство се отваря чрез перинеален достъп. Дупката на раната в чревната стена се зашива, ако е възможно, сфинктерът се възстановява, когато е повреден. Задължително е ефективното дрениране на параректалното пространство.

Най-често усложнения от наранявания на ректума- недостатъчност на шевовете, образуване на интраабдоминални и интрапелвиални абсцеси, перитонит, ретроперитонеален и интрапелвиален флегмон.

Грешки при хирургично лечение на рани на ректума: неадекватно хирургично лечение на рани на чревната стена, което води до неуспех на шева в случай на зашиване на червата; отказ от образуване на неестествен анус; неправилна хирургична тактика с опит за зашиване на обширни чревни рани и налагане на дебелочревни и ректални анастомози върху неподготвените черва; неефективен дренаж на параректалното пространство.

Смъртността при рани на ректума е 14%.

БЪБРЕЦИ И УРЕТЕРИ

Бъбречно уврежданесе срещат при 11,9% от ранените с проникващи огнестрелни рани в областта на корема.

Хирургическият достъп до увредения бъбрек е само средна лапаротомия . Бъбрекът се експонира чрез дисекция на париеталния перитонеум по Mattox и завъртане на дебелото черво съответно надясно или наляво.

Повърхностни рани на бъбреците, които не проникват в тазова система, са зашитирезорбируеми материал за зашиване (15,9%).

При по-масивни рани (проникващи в тазовата система), особено ако хилусът на бъбрека е повреден, съдовете на бъбрека са ранени, нефректомия (77,0%).

ПдРдПреди да се извърши, е необходимо да се уверите, че има втори бъбрек!При нараняване на полюса на бъбрека, при липса на тежки наранявания на други органи и състоянието на ранения е стабилно, е възможно да се извърши органосъхраняваща операция - резекция на полюса на бъбрека (7,1%), което задължително се допълва от нефропиело- или пиелостомия.

Нараняване на уретерасе срещат при 1,7% от ранените с проникващи огнестрелни рани на корема, но често се диагностицират късно - вече от факта на появата на урина в изхвърлянето от дренажа, оставен в коремната кухина (вниманието привлича необичайно голям бройразделим).

В случай на увреждане на уретера, зашиване на страничните(до 1/3 от кръга) дефект или резекция на повредени ръбове и анастомоза на уретералния катетър(стент). При обширно увреждане на уретера се извършва или отстраняване на централния край на уретера към коремната стена, или неговия кръгов шев върху уретералния катетър (стент) с разтоварваща нефропиело- или пиелостомия, или нефректомия.

Най-често усложнения от наранявания на бъбреците и уретерите- кървене, недостатъчност на конците с образуване на пикочни ивици и ретроперитонеален флегмон, пикочни фистули, пиелонефрит.

Грешки при хирургично лечение на увреждания на бъбреците и уретерите: липса на ревизия на бъбрека с хематом в неговата област; неправилна ревизия на бъбрека през мезентериума на червата или без предварителен контрол на кървене от бъбречни съдове; неефективен дренаж на периреналното пространство; късно диагностициране на увреждане на уретера; прекомерна мобилизация по време на зашиване на увредения уретер, което води до неговата стриктура.

Смъртността при наранявания на бъбреците достига 17%.

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАТВОРЕНИ КОРЕМНИ ТРАВМИ

Затворени коремни наранявания възникват при автомобилни катастрофи, падане от височина, компресия на торса от тежки предмети, фрагменти от конструкции. Разпознаването на интраабдоминални наранявания е особено трудно, когато има комбинация от затворена коремна травма с увреждане на черепа, гръдния кош, гръбначния стълб и таза. При съпътстваща тежка травматична мозъчна травма класическите симптоми на остър корем се маскират от общи церебрални и фокални неврологични симптоми. против, клинична картина, наподобяващи симптоми на увреждане на вътрешните органи на корема, могат да бъдат провокирани от фрактури на ребрата, ретроперитонеален хематом при фрактури на таза и гръбначния стълб.

Затворена травма на корема, придружена от увреждане паренхимни органи, както и на кръвоносните съдове на корема (по-често с разкъсвания на мезентериума), се проявява със симптоми на остра загуба на кръв: бледност на кожата и лигавиците, прогресивно понижаване на кръвното налягане, повишаване на сърдечната честота и увеличаване на дихателната честота. Локалните симптоми, дължащи се на интраабдоминално кървене (напрежение на мускулите на коремната стена, перитонеални симптоми), обикновено са леки. В такива случаи най-важните клинични признаци са притъпяване на перкуторния звук в хълбоците на корема, отслабване на шума чревна перисталтика.

затворена повреда кухи органибързо води до развитие на перитонит, основните признаци на който са в корема, сух език, жажда, заострени черти на лицето, тахикардия, тип гърдидишане, мускулно напрежение на предната коремна стена, разпространена и силна болка при палпация на корема, положителни симптоми на перитонеално дразнене, липса на шумове от чревната перисталтика. Значителни диагностични затруднения възникват при затворени разкъсвания на ретроперитонеално разположените участъци на дебелото черво и дванадесетопръстника, панкреаса. Клиничната картина в този случай първоначално е изтрита и се появява едва след развитието тежки усложнения(ретроперитонеален флегмон, перитонит, динамична чревна обструкция).

Затворени щети бъбрекпридружено от болка в съответната половина на корема и лумбалната област с ирадиация към слабините. Постоянни симптомив такива случаи има макро- и микрохематурия, която може да липсва, ако съдовата дръжка е отделена от бъбрека или уретерът е разкъсан.

Затворената коремна травма може да бъде придружена от субкапсуларни руптури на черния дроб и далака. В тези случаи кървенето в коремната кухина може да започне след значително време (до 2-3 седмици или повече) след нараняването в резултат на разкъсване на капсулата на органа от натиска на хематома, образуван под него (двустепенен руптури на черния дроб и далака).

Във всички случаи прегледът за съмнение за коремна травма трябва да включва дигитален ректален преглед(вие сте феномен на надвисване на предната стена на ректума, наличие на кръв в неговия лумен), да сеатетеризация на пикочния мехур(при липса на независимо уриниране) с изследване на урината за съдържанието на червени кръвни клетки.

Приблизително ултразвуково изследване корема ви позволява бързо и надеждно да идентифицирате хемоперитонеума, може да се повтори много пъти по време на динамично наблюдение. Недостатъците на метода включват неговата ниска чувствителност при увреждане на кухи органи, субективността на оценката на идентифицираните находки. Коремът се изследва за течност през десен хипохондриум(пространство на Морисън), ляв хипохондриум (около далака) и малък таз. Ултразвуковото изследване помага на хирурга да определи индикациите за лапаротомия при ранени с коремна травма и нестабилна хемодинамика. Отрицателният резултат от ултразвук при липса на клинични признаци на затворено увреждане на вътрешните органи на корема и стабилна хемодинамика е основание за отказ от по-нататъшна диагностика (ако е необходимо, ултразвукът се извършва отново). Във всички останали случаи отрицателният резултат от ултразвук не изключва наличието на увреждане на коремните органи, което налага използването на други методи на изследване.

компютърна томография с коремни наранявания има редица ограничения:

• - не се извършва при хемодинамично нестабилни ранени;
• — има ниска специфичност при наранявания на кухи органи;
• - изисква използването на контраст, за да се изясни естеството на увреждането на паренхимните органи;
• - има субективизъм при бързата оценка на установените констатации;
• - трудно е да се използва повторно по време на динамично наблюдение.

Липсата на открити наранявания на коремни органи при КТ не е основание за 100% изключване на диагнозата коремна травма!

О основен метод инструментална диагностиказатворено нараняване на корема е лапароцентеза. Техниката на нейното изпълнение е същата като при коремни рани. Единствената особеност е, че при комбинирани наранявания на корема и таза с фрактура на костите на предния полукръг, лапароцентезата се извършва в точка на 2 cm над пъпа, за да се предотврати преминаването на стилета през преперитонеалния хематом и получаване на фалшив положителен резултат.

Лапароцентезата, извършена за диагностициране на затворена коремна травма, също може да бъде допълнена в съмнителни случаи. диагностичен лаваж на коремната кухина, тъй като за диагностика на увреждане на вътрешните органи с затворено нараняванена корема, важен е не фактът на наличието на кръв в коремната кухина, а нейното количество. Праговото ниво на еритроцитите по време на диагностичен перитонеален лаваж не е 10 000x10 12, както при рани, а 100 000x10. 12

Наличието на малко количество кръв в коремната кухина със затворено нараняване може да се обясни с инерционни разкъсвания на перитонеума, изпотяване на ретроперитонеалния хематом при фрактури на таза. Интензивното кръвно оцветяване на изтичащата течност (съдържанието на червени кръвни клетки в промивната течност е повече от 750 000x1012 е признак за натрупване на значително количество кръв в коремната кухина и се счита за основа за извършване на лапаротомия). При съдържание на еритроцити в лаважната течност от 100 000x10 12 до 750 000x10 12 се извършва диагностична и терапевтична видеолапароскопия.

Хирургично лечение на наранявания на вътрешни органи със затворена коремна травма.

В почивките черен дроб, в зависимост от тежестта на увреждането на паренхима, се използва неговото зашиване или атипична резекция (за предпочитане с тампонада с нишка на големия оментум). Обширното чернодробно увреждане с увреждане на големи съдове може да изисква използването на плътна тампонада като част от тактиката на MHL. С инерционни разкъсвания на връзки с малки разкъсвания далакчовек трябва да се опита да осигури хемостаза чрез зашиване или (по-добре) коагулация и да спаси органа. Разкъсвания на мезентериума черватаможе да бъде придружено от тежко кървене и с обширно разкъсване на червата - некроза на стената му. Наличието на такива разкъсвания на мезентериума със затворено коремно нараняване показва значителен травматичен ефект. Ретроперитонеални хематоми, идентифицирани по време на лапаротомия, подлежат на задължителна ревизия, освен когато идват от областта на фрактури на тазовите кости.

ТАКТИКА НА МНОГОЕТАПНО ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ („ХИРУРГИЯ ЗА КОНТРОЛ НА ЩЕТИ“) ПРИ РАНИ И ТРАВМИ НА КОРЕМА

В случай на изключително тежки рани и наранявания на корема с увреждане на големи кръвоносни съдове и (или) с множество увреждания интраабдоминални органии масивна загуба на кръв, тежки нарушения на хомеостазата: изразена ацидоза(рН по-малко от 7,2), хипотермия(телесна температура под 35°C), коагулопатия(RT повече от 19 s и/или RTT повече от 60 s) за спасяване живота на ранения се предприема тактика MHL или „damage control”, която във връзка с коремни наранявания се означава като намалена лапаротомия с програмирана релапаротомия. (SL–PR).

За уточняване на индикации за тактиката на SL-PR в случай на огнестрелни рани на корема, скалата VPKh-CT (VPKh - Катедра по военно-полева хирургия, CT - Хирургична тактика), която е разработена въз основа на статистически анализ на резултатите на лечение на 282 ранени в корема, позволява.

шкалVPH-CT за огнестрелни рани на корема

При стойност на индекса на скалата от 13 точки или повече, вероятността от смърт е 92%, следователно е показана съкратена лапаротомия с програмирана релапаротомия.

Методика за изпълнение на 1-ви етап от тактиката SL-PRс рани и наранявания на корема е както следва. Бърз временна хемостазачрез лигиране на съда, временна интраваскуларна протеза или плътна тампонада на раната (в зависимост от източника на кървене).

Интервенцията върху коремните органи трябва да бъде минимална по обем и възможно най-бърза. Отстраняват се само части от органи, които не са напълно откъснати, което пречи на ефективната хемостаза. Повредените кухи органи се зашиват с едноредов (ръчен или хардуерен) шев или просто се завързват с марля, за да се предотврати по-нататъшно изтичане на съдържанието в перитонеалната кухина.

Временно затваряне на лапаротомната ранаизвършва се само чрез сближаване на ръбовете на кожната рана с едноредов шев или чрез налагане на скоби (не се извършва послоен шев на коремната стена!). При тежка чревна пареза, за да се предотврати синдром на абдоминалното отделение, коремната кухина може да бъде ограничена от външната среда чрез зашиване на стерилен филм в лапаротомната рана.

Използването на SL-PR тактиката при 12 ранени с изключително тежки коремни рани в Северен Кавказ направи възможно намаляването на смъртността от 81,3 на 50%.

ЕНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ РАНИ И ТРАВМИ НА КОРЕМА

Всички лапароскопии са разделени на диагностичени лечебен. Индикацията за диагностична лапароскопия за коремни наранявания е невъзможността да се изключи нейният проникващ характер. В случай на затворени коремни наранявания индикацията за извършване на диагностична лапароскопия е откриването на еритроцити в изтичащата течност по време на диагностичен перитонеален лаваж в диапазона от 100 до 750 хиляди на 1 mm3. Когато броят на еритроцитите е повече от 750 хиляди в 1 mm3, е показана спешна лапаротомия.

Особености на оперативната техника при диагностични лапароскопии при ранени. Последователността на лапароскопската ревизия на коремната кухина се определя от механизма на нараняване. При затворени наранявания на корема основно се изключва увреждане на паренхимните органи. Характеристика на лапароскопската ревизия на коремната кухина с прободни и шрапнелни рани на корема е цялостна ревизия на париеталния перитонеум, което в повечето случаи позволява да се изключи проникващият характер на раната. С през огнестрелни ранина корема, дори при изключване на проникващия характер на нараняването, е необходима цялостна ревизия на коремната кухина, за да се изключи увреждане на вътрешните органи поради страничен удар. Във всички случаи диагностичната лапароскопия на коремната кухина завършва с инсталирането на дренаж в тазовата кухина.

Особености на оперативната техника при терапевтична лапароскопия при ранени.Основните видове операции са: спиране на кървене от плитки разкъсвания или рани на черния дроб и далака; спленектомия при наличие на плитка рана с умерено кървене и неуспех на физическите методи на хемостаза; холецистектомия при разкъсвания и наранявания на жлъчния мехур; зашиване на малки рани на кухи органи и диафрагма.

Коагулация на чернодробна рана.При откриване на чернодробни рани с дълбочина до 1 cm с умерено кървене се използва монополярна електрокоагулация с електрод със сферичен връх. В случай на кървене от рани на черния дроб със звездна, неправилна форма, както и от рани на черния дроб, лишени от капсула, използването на аргонова плазмена коагулация трябва да се счита за метод на избор, който позволява образуването на надеждна краста с помощта на не- метод за контакт. Операцията завършва със задължителен дренаж на субхепаталното пространство и тазовата кухина.

Коагулация на раната на далака.Използването на този метод за наранявания на далака е възможно при локализиране на раната в областта на прикрепване на слезко-количния лигамент и неинтензивно капилярно кървене. Най-ефективно е използването на аргонова плазмена коагулация, която позволява безконтактно образуване на надеждна плътна краста. Задължителен дренаж на лявото субдиафрагмално пространство и тазовата кухина.

Спленектомия. Позицията на ранения от дясната страна с повдигната глава. 10 mm порт се използва за поставяне на лапароскопа под пъпа. Освен това под ребрената дъга са монтирани ветрилообразно два 10-милиметрови и 5-милиметрови порта. Първо, далачната флексура на дебелото черво се мобилизира и спленоколичният лигамент се дисектира. След това, след биполярна коагулация, гастроспленичният лигамент се дисектира последователно до мястото, където в него преминават късите стомашни артерии, които се пресичат след предварително клипиране. След мобилизиране слезката артерия и вена се изрязват възможно най-дистално. Френично-спленичният лигамент се разделя тъпо и далакът се поставя в пластмасов контейнер. Раната в стойката на 10 mm порт се разширява с трилистов ретрактор до диаметър 20 mm. След това с помощта на Luer скоба далакът се отстранява от коремната кухина на части. Санира се коремната кухина, контролира се хемостазата, дренират се лявото субдиафрагмално пространство и тазовата кухина с дебели силиконови дренажи.

Холецистектомия.Техниката на тази интервенция при рани и разкъсвания на жлъчния мехур е подобна на тази при заболявания на жлъчния мехур.

Зашиване на раната на диафрагмата.Ако се открие рана на диафрагмата, плевралната кухина незабавно се дренира от страната на нараняването. Диафрагмата се зашива от страната на коремната кухина: 1-вият държач на конците се прилага към далечния ръб на раната. Чрез тракция от конедържача раната се зашива последователно с Z-образни интракорпорални конци. Поддиафрагмалното пространство се дренира от страната на нараняването и тазовата кухина.

Зашиване на раната на стомаха.Раната на предната стена на стомаха се зашива с двуредов шев: 1-ви ред се наслагва с Z-образни интракорпорални шевове в напречна посока през всички слоеве на стомаха, 2-ри ред - със сиво-серозен Z- оформени конци. Стегнатостта на наложения шев се проверява чрез нагнетяване на въздух през стомашна сонда и нанасяне на течност върху линията на шева. Не забравяйте да извършите одит на задната стена на стомаха. За да направите това, след предварителна коагулация, гастроколичният лигамент се дисектира за 5 cm, стомахът се повдига с ретрактор тип вентилатор и се изследва кухината на малкия оментум. Ако има рана на задната стена на стомаха, тя се зашива по описания начин. Целостта на гастроколичния лигамент се възстановява с Z-образни интракорпорални конци. Поставят се дебели силиконови дренажи в дясното подребрие и тазовата кухина.

Оперативни интервенции по лапароскопски метод са извършени на 104 ранени и пострадали. Във всички случаи алгоритъмът за диагностициране на наранявания на коремните органи включваше лапароцентеза с перитонеален лаваж по оригиналната техника. Делът на диагностичните лапароскопии е 52,8%, процентът на конверсия е 18,6%. Честотата на преминаване към лапаротомия варира в зависимост от вида на нараняването. И така, при огнестрелни рани той е 28,6%, шрапнел - 16,7%, прободни рани - 31,3%, а при затворени наранявания - 27,3%.

В резултат на диагностичните интервенции беше възможно да се изключи проникващият характер на куршум и шрапнел (съответно 18,1%) и прободни и нарязани рани в 20%, както и увреждане на вътрешните органи на корема в 43,6% от случаите със затворена травма. Най-честият вид терапевтична лапароскопия е спленектомията - 27,4% (11 при затворени травми и 3 при осколочни рани). В други случаи, лапароскопски, е възможно да се коагулират рани на черния дроб (3,7%), да се зашият рани на диафрагмата и предната стена на стомаха еднакво с 5,5%, да се извърши холецистектомия (3,7%) с руптура на жлъчния мехур и в 11,1% от случаите с увреждане на далака за спиране на кървенето с помощта на плазмена коагулация с аргон.

По този начин при лечението на жертвите по-често се използва диагностична лапароскопия, което позволява да се избегнат ненужни лапаротомии в повече от половината от случаите.

ПОСТТРАВМАТИЧЕН ПЕРИТОНИТ

Перитонитът при рани и наранявания е инфекциозно усложнение, чиято патогенетична същност е възпаление на перитонеума, което се развива в резултат на увреждане на органите (предимно кухи) на коремната кухина.. Зависи от разпространението на инфекциозния процес може да има перитонит локални инфекциозни усложнения (AI) ако възпалението на перитонеума е ограничено или до генерализиран AI (абдоминален сепсис), ако инфекциозният процес обхваща целия перитонеум.

Съвременните възгледи за етиологията и патогенезата на перитонит, класификация, диагностика, хирургично лечение и интензивно лечение са изложени в практическото ръководство "Перитонит", редактирано от V.S. Савелиев, B.R. Гелфанд и М.И. Филимонова (М., 2006).

Етиологичната класификация разграничава първичен, вторичен и третичен перитонит.

Първичен перитонитможе да усложни хода на туберкулозата, други редки инфекции и не се среща при хирургични наранявания.

Най-често срещаният вариант е вторичен перитонит, който съчетава всички форми на възпаление на перитонеума поради наранявания и наранявания или разрушаване на коремните органи или след планирана хирургична интервенция.

Третичен перитонитсе развива в следоперативния период при ранени и ранени с изразено изчерпване на механизмите на антиинфекциозна защита и с добавяне на бактерии с ниска патогенност или гъбична микробиота към инфекциозния процес. Тази нозологична форма се отличава, ако след адекватно извършена хирургична интервенция за вторичен перитонит и пълноценна първоначална антибиотична терапия не се наблюдава положителна клинична динамика след 48 часа и процесът на възпаление на перитонеума придобива бавен, рецидивиращ характер.

Зависи от разпространението на перитонит има две форми: местни и широко разпространени . Местенподразделени на ограничени(възпалителен инфилтрат, абсцес) и неограниченкогато процесът е локализиран в един от джобовете на перитонеума. При тази форма на перитонит задачата на операцията е да се елиминира източникът на перитонит, да се санира засегнатата област и да се предотврати по-нататъшното разпространение на процеса. При разпространен (дифузен) перитонит(увреждане на повече от две анатомични области на коремната кухина) изисква обширна санация с многократно измиване на цялата коремна кухина.

Клиничното протичане на перитонита зависи върху естеството на възпалителния ексудат (серозни, гнойни, фибринозни, хеморагични или комбинации от тях) и патологични примеси (съдържание на стомаха и тънките черва, изпражнения, жлъчка, урина), идващи от кухите органи на корема. От съществено значение са микробиологичните характеристики на ексудата: асептична, аеробна, анаеробна или смесена. Естеството на патологичното съдържание на коремната кухина определя качествените различия в клиничния ход на перитонита и значително влияе върху прогнозата.

При увреждане на горните отдели на храносмилателния тракт: стомах, дванадесетопръстник, йеюнум и панкреас, бурна клинична картина в първите часове се дължи на развитието асептичен (химичен) перитонит. Отстраняването на агресивното съдържание от коремната кухина за кратко време създава благоприятни условия за спиране на патологичния процес.

Освен това е химичен по природа. уринарен перитониткоето се случва при спукване на пикочния мехур. Протича бавно, с изтрити клинични симптоми, така че се диагностицира късно. Има подобен клиничен ход жлъчен и хеморагичен перитонит.

С ниско информационно съдържание на неинвазивни методи на изследване, диагностична лапароскопия, което в по-голямата част от случаите ви позволява да идентифицирате признаци на перитонит (мътен ексудат, наслагване на фибрин върху висцералния перитонеум, изтичане на жлъчка, стомашно или чревно съдържание от увредени органи и други патологични промени) и да определите степента на неговото разпространение, и в някои случаи елиминирайте източника на перитонит, санирайте перитонеалната кухина и адекватно я дренирайте ( лапароскопска санация на коремната кухина).

Диагноза фекален перитонитпоради обилно замърсяване на ексудата със съдържанието на терминалния илеум или дебелото черво, определя бързо начало, ярка клинична картина, тежко протичане и неблагоприятни резултати от анаеробен перитонит.

В момента разпределят четири фази на протичане на перитонит (с и без абдоминален сепсис):

1) липса на сепсис;

2) сепсис;

3) тежък сепсис;

4) септичен (инфекциозно-токсичен) шок.

НОбдотносноминалbнасти сепсисима редица отличителни черти, които определят тактиката на лечение:

• - наличието на множество, слабо разграничени огнища на унищожаване, което затруднява незабавното им саниране;
• - дългосрочно съществуване на синхронни или метахронни инфекциозни и възпалителни огнища;
• - средствата за дренаж или изкуствено ограничаване на възпалителни огнища стават източници на потенциална ендогенна и екзогенна реинфекция;
• - сложността на диференциалната диагноза на асептични форми на възпаление (стерилен панкреатогенен перитонит, чревна дисбактериоза) и прогресията на инфекциозната и възпалителна тъканна деструкция с развитието на клиничната картина на абдоминалния сепсис;
• - бързото развитие на синдрома на полиорганна недостатъчност и септичен шок.

Честота на посттравматичен перитонит.

Според „Опитът на медицинското осигуряване на войските в операциите в Северен Кавказ през 1994-1996 г. и 1999-2002 г.“, честотата на перитонит при ранените в стомаха е 8,2-9,4%. В същото време, при тежко ранени с изолирани, множествени и комбинирани коремни рани, честотата на разпространения перитонит е 33,5%, абдоминалните абсцеси - 5,7% и ретроперитонеалния флегмон - 4,5%. Абдоминалният сепсис с полиорганна недостатъчност е причина за смъртта на 80,2% от ранените от броя на смъртните случаи от коремни наранявания.

хирургия.Основният метод за лечение на перитонит, който най-много влияе върху резултата, е пълноценна, цялостна хирургична интервенция, насочена към: 1) елиминиране или ограничаване на източника на перитонит; 2) саниране, дренаж, декомпресия на коремната кухина; 3) профилактика или лечение на синдром на чревна недостатъчност. Не се обсъжда наличието на пряка зависимост на честотата и тежестта на перитонита от времето, изминало от момента на нараняване до началото на операцията. Ето защо ранените в стомаха трябва да бъдат доставени възможно най-скоро до етапа на медицинска помощ, където да им бъде извършена такава интервенция.

Последователност на операцията при разпространен перитонит.

1. Достъп. Най-рационалният достъп, осигуряващ максимална видимост и удобство при извършване на следващите етапи на операцията, е средна лапаротомия. Ако е необходимо, достъпът може да се разшири в горната част, заобикаляйки мечовидния процес отляво, в долната част, чрез разрез до срамната става.
2. Отстраняване на патологично съдържание. Според данните от войната в Афганистан през 1979-1989 г., заедно с кръв и реактивен излив, 6,8% от ранените са открили стомашно съдържимо в коремната кухина, 59,8% - чревно съдържание, 2,8% - урина, 5, 7% - жлъчка и 1,0% - гноен ексудат.
3. Ревизия на коремните органиизвършва се последователно, за да се идентифицира източникът на перитонит.
4. Елиминиране или ограничаване на източника на перитонит- най-важната и отговорна част от хирургическата интервенция. Във всички случаи въпросът за избора на метод на операция се решава индивидуално, в зависимост от тежестта на възпалителните промени в стената на кухия орган, степента на кръвоснабдяването му и общото състояние на ранения.

з зашиване и анастомози на кухи органи е противопоказано при състояния на тежък перитонит, съмнително кръвоснабдяване, при тежко или изключително тежко състояние на ранения. Операцията на избор в такива случаи е обструктивна резекция на кух орган с отстраняване на водещия край под формата на стома или с неговото заглушаване и дренаж на водещата част на червата (тактика за програмирани релапаротомии). Изключение прави зашиването и анастомозата на увредената начална част на йеюнума, при което рискът от развитие на недостатъчност е по-нисък от риска от образуване на висока тънкочревна фистула. При наранявания на дясната половина на дебелото черво възможността за налагане на първична анастомоза зависи от естеството на разрушаването и степента на кръвоснабдяване на чревната стена. Ако лявата половина на дебелото черво е увредена, най-надеждното е отстраняването на привеждащия край на червата под формата на едноцев неестествен анус със запушване на изпускателния край.

При невъзможност за радикално отстраняване на източника на перитонит, засегнатият орган се отграничава от свободната коремна кухина с марлени тампони, като тампоните се отстраняват чрез отделни разрези на коремната стена в най-наклонените места.

1. Санациякоремната кухина се извършва с големи обеми топъл физиологичен разтвор, достатъчни за механично отстраняване на ексудат и всички патологични примеси.
2. Дрениране на тънките червапоказан при наличие на рязко разтегнато съдържание на бримките на тънките черва, с отпусната, едематозна, бавно перисталтична, с тъмни петна (субсерозни кръвоизливи) на чревната стена.

Декомпресията на тънките черва се извършва чрез поставяне на назогастродуоденална сонда (50–70 cm дистално от лигамента на Treitz). Основната цел е изпразване и продължително дрениране на началния отдел на йеюнума. Задължително е да се проведе отделна сонда в стомаха.

Продължителността на дренажа на тънките черва се определя от възстановяването на чревната подвижност и може да бъде до 3-4 дни.

1. Коремен дренаж. Традиционно едно- или двулуменни меки силиконови дренажи се довеждат до източника на перитонит и до най-наклонените места в коремната кухина: тазовата кухина, страничните канали.
2. Затваряне на лапаротомна рана. При прогнозиране на благоприятен ход на перитонит се извършва послойно зашиване на раната на коремната стена. Ако има чревна пареза, придружена от висцерална, за да декомпресияв коремната кухина се зашива само кожата и подкожната тъкан.

При вероятен неблагоприятен ход на перитонит след еднократна хирургична корекция се препоръчва тактиката на програмирана релапаротомия. В този случай временното сближаване на краищата на раната се извършва по някой от съществуващите методи.

Релапаротомия - повторна интервенция на коремни органи, поради:

• - прогресиране на перитонит с неелиминиран първичен източник или с появата на нови източници или третичен перитонит;
• - кървене в коремната кухина или стомашно-чревния тракт;
• - неефективност на лечението на синдрома на чревна недостатъчност;
• - появата или усложнението на хода на съпътстващо заболяване, изискващо спешна хирургична интервенция
• - усложнение в резултат на нарушение на хирургическата техника.

Принципи на извършване на релапаротомия:

• – достъп – отстраняване на конци от лапаротомна рана;
• - елиминиране на причината за повторна интервенция на коремните органи (некросеквестректомия, спиране на кървенето, елиминиране на адхезивна обструкция);
• - саниране на коремната кухина с големи обеми (5-10 l) топъл физиологичен разтвор;
• – провеждане на чревна декомпресия;
• - повторно дрениране на коремната кухина;
• – затваряне на лапаротомна рана. Неговият метод зависи от решението за по-нататъшната тактика за лечение на ранените: хирургично отстраняване, послойно зашиване на раната или зашиване само на кожата и подкожната тъкан с прогнозиран благоприятен ход на перитонит или временно намаляване на ръбовете на раната по време на прехода към тактиката на програмираните релапаротомии.

Програмирана релапаротомия - повторна поетапна хирургична интервенция на коремни органи с предполагаем неблагоприятен ход на перитонит поради възможната неефективност на единична хирургична интервенция.

Показания за тактиката на програмирана релапаротомия:

• - невъзможността за елиминиране или ограничаване на източника на перитонит с една хирургична корекция;
• - тежестта на състоянието на ранените, което не позволява извършването на необходимия пълен обем първична интервенция;
• - състоянието на лапаротомната рана, което не позволява затваряне на дефекта на предната коремна стена;
• - невъзможността за намаляване на ръбовете на лапаротомната рана поради риска от развитие на синдрома на интраабдоминална хипертония;
• - дифузен фибринозно-гноен или анаеробен перитонит.

ПРв° Сuns извършване на програмирани релапаротомии:

• - поетапно отстраняване или ограничаване на източника на перитонит (некросеквестректомия, забавени операции на кухи органи и др.);
• - повтаряща се санация на коремната кухина с топъл физиологичен разтвор;
• - контрол на проходимостта и правилната позиция на назогастроинтестиналната сонда за чревна декомпресия;
• - корекция на методите за дрениране на коремната кухина;
• - временно намаляване на ръбовете на лапаротомната рана, определяне на необходимостта, обема и времето на нейната обработка, както и времето на окончателното затваряне на коремната кухина.

Интензивно лечение на широко разпространен перитонит (коремен сепсис) . Интензивното лечение е задължителен компонент от програмата за лечение на абдоминален сепсис.

Основните направления на интензивното лечение

1. Профилактика и корекция на синдрома на чревна недостатъчност.
2. Насочена (аргументирана) антимикробна терапия.
3. Активна и пасивна имунотерапия.
4. Хранителна подкрепа (ранно ентерално, тотално парентерално и смесено хранене).
5. Респираторна терапия (IVL, VVL, включително неинвазивна вентилация на белите дробове, саниране FBS).
6. Адекватна инфузионно-трансфузионна терапия.
7. Предотвратяване на образуването на стресови язви на стомашно-чревния тракт.
8. Екстракорпорална хемокорекция.
9. Контрол и корекция на нивото на гликемия.
10. Антикоагулантна терапия.

Специална област на интензивното лечение е лечението синдром на чревна недостатъчност, което може да се прояви клинично като чревна пареза и ранна адхезивна чревна непроходимост.

При пареза на черватаентерален лаваж се извършва чрез стомашна и чревна сонда, медикаментозна или физиотерапевтична стимулация на чревната подвижност, динамично наблюдение на състоянието на коремните органи с помощта на лабораторна и ултразвукова диагностика. Липсата на ефект от лечението в рамките на 8-12 часа е индикация за релапаротомия.

При ранна адхезивна чревна обструкциямерките, насочени към стимулиране на чревната подвижност, се премахват от програмата за лечение. Индикацията за релапаротомия е липсата на ефект от терапията за 8-12 ч. Задължителният етап на релапаротомията е пълна назоинтестинална интубация. Отстраняването на сондата се извършва не по-рано от 7 дни.

Методите за лечение на синдрома на чревна недостатъчност включват селективна деконтаминация на стомашно-чревния трактнасочени към предотвратяване на разпространението и локалното унищожаване на опортюнистични бактерии от чревната микробиоценоза, както и елиминирането на токсините. Извършва се чрез инсталирана назогастрална или назогастрална сонда чрез въвеждане на комбинация от лекарства:

• - тобрамицин (гентамицин) - 320 mg / ден или ципрофлоксацин - 1000 mg / ден;
• - полимиксин Е (колистин) или М - 400 mg / ден;
• - амфотерицин В - 2000 mg / ден;
• - флуконазол - 150 mg / ден.

Дневната доза се разделя на четири инжекции. Продължителността на селективната дезактивация е 7 дни или повече в зависимост от динамиката на процеса.

Възможно е нараняване на корема отворени и затворени. Получават се при удар във волана или при нараняване с предмети с остри ръбове.
Затворено нараняване на корема: със или без увреждане на вътрешните органи.
Травма на корема:
- проникващи рани със или без увреждане на вътрешните органи.
- непроникващи рани.
Надеждни признаци на проникваща рана:
- в раната се виждат пролапси на коремни органи.
- от раната изтича чревно съдържимо или жлъчка.
По време на фазата на първа помощ, коремна травмасмятан за проникващ.
При силен удар може да има увреждане на коремните органи:
- паренхимни органи (черен дроб, далак, бъбреци);
- кухи органи (стомах, черва, пикочен мехур);
- големи кръвоносни съдове (коремна аорта, долна празна вена) и съдове на органи (черва, стомах, черен дроб, далак).
заподозрян увреждане на кухите органи на коремната кухинае възможно, ако са налице следните симптоми:
- силно остро (" кама") болка;
- по-късно - дифузна тъпа болка в целия корем;
- повръщане, жажда;
- принудително положение настрани, прибрани към корема крака ("ембрионална позиция");
- коремът може да е подут, болезнен, твърд "като дъска".
При увреждане (травма) на кухи органи съдържанието им изтича в коремната кухина и причинява животозастрашаващо възпаление на коремната кухина - перитонит. 
Повреда (травма) паренхимни органи(черен дроб, далак, бъбреци) и кръвоносните съдове на коремната кухина опасно увеличавайки латентната кръвозагуба.
заподозрян вътрешен кръвоизливв коремната кухина, ако са налице следните симптоми:
- бледа, студена, влажна кожа;
- нарушение на съзнанието от възбуда до безсъзнание;
- често, повърхностно или неравномерно дишане;
- пулсът се ускорява, трудно се определя поради изразено понижение на кръвното налягане;
- при много голяма загуба на кръв може да има забавяне на пулса.
разпознае увреждане на вътрешните органи, особено в първите минути след нараняването, е доста трудно и такива жертви изискват най-бърза евакуация от местопроизшествието за задълбочен преглед и наблюдение в хирургична болница.
Какво има в стомаха ни?

Първа помощ при коремна травма

Не забравяйте за спазването на основните принципи на предоставянето на ПП:
- уверете се, че няма допълнителна опасност за вас и жертвата;
- обадете се на линейката;
- ако е необходимо, направете реанимация или спрете кървенето;
- огледайте жертвата за други, по-малко опасни наранявания;
- оказване на първа помощ в зависимост от характера на откритите наранявания;
- подгответе жертвата за транспортиране;
- постоянно да следи състоянието му до пристигането на квалифициран медицински персонал.
Първа помощ при затворени наранявания
Пулсът на китката е осезаем, засегнат в ума, оплаквания от силна болка:
- легнете по гръб с повдигнат край на рамото и главата и ролка под полусвити колене (снимка 125).
- при повръщане - легнете на една страна.
- "настинка" на стомаха.
Пулсът на китката не се напипва:
- легнете по гръб, повдигайки краката си на 30-40 см (снимка 126).
- при повръщане - легнете на една страна.
- "настинка" на стомаха.
- самостоятелно транспортиране до лечебно заведение е разрешено само ако пристигането на линейката се очаква по-късно от 30 минути!
Първа помощ при коремни рани
- Дайте позиция на пострадалия в съответствие с тежестта на нараняването.
Нанесете стерилна, мокра превръзка върху раната.

Забранен!
- дайте вода на пострадалия.
- Репониране на пролабиращи органи в коремната кухина.
- отстраняване на чужди тела от коремната кухина.
- наложете притискаща превръзка на пролабиращите органи.
- приложете "студ" на пролабиращите органи.

Алгоритъм за първа помощ

Показания:

Затворено нараняване:силна болка в корема, симптоми на шок. Мускулно напрежение в предната коремна стена.

Открита травма:силна болка в корема, симптоми на шок. Мускулно напрежение в предната коремна стена. Рана в областта на коремната стена, от която изтича кръв, изпражнения, жлъчка, урина, изпадат чревни бримки.

Последователност на помощ:

Затворено нараняване:студ на корема. Транспортиране на носилка на гръб. Под коленете поставете ролка с диаметър 10-12 см. Натриев етамзилат 2, 0. in / m, кардиомин 2.

Забранено е!Приложете лекарства за болка. Дайте да пиете.

Открита травма:не отстранявайте нищо от раната, не поставяйте червата. Поставете памучно-марлена франзела около изпадналите бримки на червата. Нанесете широка, не стегната превръзка. Обезболяване с промедол 2% - 2. Транспортиране на носилка по гръб, под коленете с ролка с диаметър 10 см. Оксиенотерапия. Натриев етамзилат 2, кардиомин 2. Забранено е! Дайте да пиете.

Първа помощ.В MPP се коригират превръзките на ранените в стомаха, прилагат се антибиотици, тетаничен анатоксин, аналгетици и при показания сърдечни лекарства. През студения сезон ранените трябва да се затоплят: облицовани с нагревателни подложки, увити в одеяло или спален чувал. При проникващи рани, особено в случай на животозастрашаваща загуба на кръв, е необходимо въвеждането на кръвни заместители. Такива ранени подлежат на евакуация на първо място. След тях на втори ред се евакуират ранените, които на фона на относително задоволително здравословно състояние и стабилно общо състояние имат съмнение за проникваща рана в корема. В МПП се задържат само агонизиращи, които се лекуват симптоматично.

Квалифицирана медицинска помощ.В omedb (omedo) ранените в стомаха се разделят на следните групи:

При симптоми на вътрешен кръвоизлив - незабавно изпратени в операционната зала на първия ред;

С проникващи рани без признаци на кървене, както и с клинично изразени симптоми на перитонит, те се изпращат в противошоковото отделение за интензивно лечение и подготовка за операция на втори ред;

Ранените със съмнение за проникващ характер на раната на корема се изпращат в операционната зала във втория ред, където извършват прогресивно разширяване на раната или лапароцентеза (лапароскопия). В зависимост от резултата се извършва или лапаротомия при проникваща рана на корема, или при необходимост се извършва само хирургична обработка на раната на коремната стена;

Тези, които агонизират, се изпращат в болничното отделение за симптоматична терапия.

В случай на голям брой ранени, когато е невъзможно да се осигури квалифицирана помощ на всички ранени в стомаха в рамките на 3-4 часа, е допустимо да се евакуират до най-близкото медицинско заведение тези, които нямат признаци на вътрешно кървене .

Предоперативната подготовка зависи от общото състояние на ранения и естеството на нараняването. За провеждане на инфузионно-трансфузионна терапия е необходима катетеризация на централните вени. Основава се на венозни инфузии на кристалоидни и колоидни разтвори с широкоспектърни антибиотици. Продължителността на предоперативната инфузионна терапия не трябва да надвишава 1,5-2 часа. При продължаващо вътрешно кървене едновременно с операцията трябва да се проведе интензивна противошокова терапия.

Лапаротомияпроизведени под ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. Разрезът на коремната стена трябва да осигури възможност за подробно изследване на всички части на коремната кухина. Най-удобният среден подход, тъй като ви позволява да извършите пълна ревизия на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, ако е необходимо, може да бъде удължен в проксималната или дисталната посока, допълнен с напречни разрези.

Бримките на червата, изпаднали през раната или нишка от големия оментум, се измиват с антисептичен разтвор. Непокътнатото черво се поставя в коремната кухина, като се разширява, ако е необходимо, раната на коремната стена. За да се предотврати изтичането на чревно съдържимо, чревните стени, проникващи в лумена на раната, се затварят с еластичен чревен сфинктер, последвано от зашиването им. Модифицираната област на оментума подлежи на резекция.

След отваряне на коремната кухина хирургичната помощ се извършва в следната последователност: 1) идентифициране на източника с временно или окончателно спиране на кървенето; 2) системна ревизия на коремните органи; 3) интервенция върху увредени органи; 4) интубация на тънките черва (по показания); 5) саниране, дренаж на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство; 6) затваряне на раната на коремната стена; 7) хирургично лечение на входни и изходни рани.

Основният принцип на хирургическа интервенция при коремни рани с увреждане на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство е да се спре кървенето възможно най-скоро. Най-честите му източници са увреден черен дроб, далак, мезентериални и други големи коремни съдове, бъбреци, панкреас. Важен метод за лечение на травматичен шок при тези ранени е повторното вливане на кръв, изляла в коремната кухина. Привидно незамърсената кръв се събира чрез изсмукване, след което се филтрира (може би през няколко слоя марля) и се влива отново. В случай на увреждане на кухи органи, бъбреци и уретери, препоръчително е да се прелее консервирана кръв или нейните компоненти, съдържащи еритроцити. При липса на кръвоснабдяване и тежка кръвозагуба реинфузията на автоложна кръв под прикритието на антибиотици е оправдана дори в случай на нараняване на кухи органи. Противопоказание за повторна инфузия е масивно замърсяване със съдържанието на кухи органи на кръв, излята в коремната кухина.

Необходим е индивидуален подход за спиране на кървенето от големи коремни съдове(коремна аорта и долна празна вена, илиачни съдове, портална вена, съдове на бъбреците, далак). След временно притискане аортата се изолира от хранопровода: левият триъгълен лигамент се разрязва, левият лоб на черния дроб се прибира в дясната страна и се прилага съдова скоба или турникет към коремната аорта. За ревизия на аортата и нейните клонове, левите илиачни съдове, екстраперитонеалните части на лявата половина на дебелото черво, левия бъбрек, надбъбречната жлеза и уретера, париеталният перитонеум се дисектира по протежение на левия страничен канал по външния ръб на низходящата и сигмовидната дебелото черво, а понякога и далака. Тези образувания се ексфолират в медиална посока заедно с мезентериалните съдове и, ако е необходимо, с опашката на панкреаса и мобилизиране на далачната флексура на дебелото черво. Достъпът до долната празна вена, десните илиачни съдове, екстраперитонеалните части на дясната половина на дебелото черво, десния бъбрек, надбъбречната жлеза и уретера се осъществява чрез дисекция на париеталния перитонеум по десния страничен канал. След това се отлепва сляпата, възходяща и мобилизирана чернодробна флексура на дебелото черво и при необходимост се мобилизира дванадесетопръстника по Кохер.

След разкриване на съдовете и временно спиране на кървенето (кръстосано притискане, стегната тампонада, поставяне на турникети и съдови скоби) се прилага съдов шев, както странична, така и циркулярна анастомоза, а при голям дефект - автовенозна пластика. При липса на исхемия или невъзможност за възстановяване на целостта на голям съд се прилагат твърди скоби с лигиране или зашиване на увредения съд. В трудна ситуация (развитие на терминално състояние), лигиране на долната празна вена под сливането на бъбречните вени, горната мезентериална артерия под началото на първия тънкочревен клон, както и един от каналите на портала вена (горна, долна мезентериална вена, вени на далака) е приемлива. При лигиране на две или повече мезентериални артерии във всички случаи е необходимо да се контролира състоянието на интрапариеталната циркулация на червата. В случай на развитие на некроза, тя се резецира. Не забравяйте да дренирате повредената зона.

На хирургично лечение подлежат огнестрелни рани на всички коремни органи. , което е задължителен и важен етап от операцията. По време на хирургично лечение на паренхимни органи се изрязват видими некрози, отстраняват се чужди тела, кръвни съсиреци, тъй като липсата на това води до развитие на тежки усложнения (повтарящо се кървене, образуване на гнойни огнища). Спирането на кървенето, зашиването на рани на паренхимни органи се извършва с помощта на пробиващи игли и конци от резорбируем материал (полисорб, викрил, кетгут).

При огнестрелни дефекти на кухи органи (стомах, черва) се извършва икономична ексцизия на стенни тъкани до 0,5 cm около раната. При извършване на хирургично лечение се взема предвид, че знак за жизнеспособността на стената на кухия орган е отчетливо кървене от краищата на раната. Неспазването на това правило е придружено от висока честота на неуспех на конците и развитие на животозастрашаващи усложнения. Всички хематоми на стената на кухи органи подлежат на задължителна ревизия, за да се изключи увреждането, проникващо в лумена. Зашиването и образуването на анастомози върху кухи органи се извършват в 2 реда. Първият ред шевове се прилага през всички слоеве, като се използват абсорбиращи нишки (Polysorb, Vicryl, Polydiaxonone, catgut), вторият - серозно-мускулен - от неабсорбиращ се материал (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

При увреждане на черния дробобемът на хирургичните интервенции зависи от степента на увреждане, докато общите принципи са надеждно спиране на кървенето и пълно хирургично лечение на чернодробната рана. При периферни руптури се използва зашиване с U- или Z-образни конци от резорбируем материал, запушване на чернодробната рана и оментохепатопексия. При дълбоко, особено централно увреждане на органа, предпочитание се дава на атипични или анатомични резекции с задължителен дренаж на жлъчните пътища, независимо от наличието или отсъствието на изтичане на жлъчка от чернодробната рана.При смачкване на лоба, както и множество разкъсвания на двата лоба, е показана чернодробна резекция или лобектомия. В критични ситуации с цел хемостаза се използва плътна тампонада или компресия на черния дроб с превръзка и тампони чрез фиксирането им към лигаментния апарат. Областта на раната трябва да се дренира с тръба, изведена в десния хипохондриум.

Кървене от рана далакобикновено изисква отстраняване на органа. Не забравяйте да дренирате лявото субдиафрагмално пространство с дренаж в левия хипохондриум.

При кървене от рана бъбрецизашиване на малки, непроникващи рани в коремната система. При по-масивни рани е показана полюсна резекция или клиновидна резекция, допълнена от нефропиело- или пиелостомия за рани, проникващи в пелвикалицеалната система. Нефректомията се извършва с централни разкъсвания или непоправими увреждания на съдовете на крака и първо трябва да се уверите, че има втори бъбрек. Не забравяйте да извършите дренаж на ретроперитонеалното пространство.

Кога нараняване на уретеразадължителната му ревизия се извършва по цялата му дължина. В този случай или малък (до 1/3 от обиколката) дефект на раната се зашива, или увредените ръбове се резецират и анастомозата се прилага при липса на напрежение. Препоръчително е да се използва уретерален катетър (стент) за зашиване и резекция на уретера. При обширни увреждания и невъзможност за възстановяване на целостта на уретера или централния край на уретера се отстранява до коремната стена, или се извършва разтоварваща пиело-, пиелонефростомия. Във всички случаи се извършва дренаж на ретроперитонеалното пространство.

Кървене от малки повърхностни рани панкреасспрете да шиете. В такива случаи е достатъчно да се дренира кухината на пълнежната торба с тръба, която се провежда по долния ръб на жлезата от главата до опашката, като се привежда ретроперитонеално под флексурата на далака или началния участък на дебелото черво. до лявата странична стена на корема по средната аксиларна линия. За снабдителен дренаж допълнително се вкарва втора тръба в херметично зашитата оментална торбичка, която преминава от десния хипохондриум към първия през стомашно-чревния лигамент. При обширни наранявания на главата или невъзможност за спиране на кървенето от раната на панкреаса се извършва тампонада и марсупиализация - зашиване на стомашно-чревния лигамент към краищата на хирургическата рана. При пълни разкъсвания дистално от преминаването на мезентериалните съдове е допустима резекция на тялото или опашката на панкреаса. Винаги трябва да инфилтрирате парапанкреатичната тъкан с 0,25% разтвор на новокаин с антиензимни лекарства (контрикал, гордокс, трасилол). При тежко увреждане на панкреаса операцията трябва да бъде завършена с назогастроинтестинален дренаж и разтоварваща холецистостомия.

При нараняване стомахасмачканите ръбове на раната се изрязват икономично и дефектът на стената се зашива в напречна посока. Операцията завършва със задължителен дренаж на стомаха с цел декомпресия в рамките на 3-5 дни. В редки случаи, при обширно увреждане на органа, се извършва неговата маргинална (атипична) резекция.

Рани по предната стена дванадесетопръстника,покрит с перитонеум, зашит в напречна посока; при зашиване на обширен дефект на рана (до ½ от обиколката на червата) трябва да се приложи разтоварваща гастроеюностомия. Ако се установи увреждане на ретроперитонеалната част, червата се мобилизират според Kocher, отворът на раната се зашива и ретроперитонеалното пространство се дренира с тръба. При изразено стесняване и деформация на червата в резултат на зашиване, операцията по избор е операцията за изключване (дивертикулизация) чрез мигане и перитонизиране на изходния отдел на стомаха и прилагане на байпасна гастроентероанастомоза. Допуска се пластична хирургия на обширен дефект на дванадесетопръстника с бримка на тънките черва (или Roux-en-y); съответно се прилага разтоварваща ентеро-ентероанастомоза според Браун между входния и изходния участък на чревната бримка, а с метода Roux се възстановява непрекъснатостта на тънките черва по метода "от край до страна". Ретроперитонеалното пространство се дренира и в лумена на червата се вкарва назогастродуоденална сонда.

За леки щети жлъчен мехурслед хирургична обработка на раната, дефектът се зашива и се извършва холецистостомия. В случай на обширно увреждане се извършва холецистектомия и при съпътстващо увреждане на черния дроб е необходимо да се използва дренаж на холедоха през пънчето на кистозния канал според Halsted. Във всички случаи субхепаталното пространство се дренира с тръба.

За леки щети екстрахепатални жлъчни пътищаслед зашиване на дефекта на раната се прилага холецистостомия или се извършва холецистектомия и дренаж на холедоха през пънчето на кистозния канал според Halsted или се извършва външен дренаж на холедоха с Т-образен дренаж. Задължителен е дренажът на субхепаталното пространство.

Хирургическата тактика при рани на тънките и дебелите черва зависи от естеството на нараняването, тежестта на загубата на кръв, наличието и фазата на перитонит.

При нараняване тънко червоизползва се зашиване на рани или резекция на червата. Индикация за зашиване е наличието на една или повече рани, разположени на значително разстояние една от друга, когато размерът им не надвишава полукръга на червата. Резекцията на тънките черва е показана за дефекти в стената му, по-големи от полукръг, със смачкване и натъртвания на червата с нарушение на жизнеспособността на стената, с отделяне и разкъсване на мезентериума с нарушено кръвоснабдяване, с локализирани множество рани в ограничен участък и пълно разкъсване на червата. Налагането на първична анастомоза след резекция на тънките черва е допустимо при липса на перитонит, както и след резекция на тънките черва, когато опасността за живота на ранения от образуването на висока фистула на тънкото черво надвишава че в случай на неуспех на анастомозните конци. При състояния на дифузен перитонит в токсична или терминална фаза анастомозата на тънките черва не се прилага, а водещите и отвеждащите краища на тънките черва се довеждат до коремната стена под формата на фистули. Операцията след интервенции на тънките черва (зашиване на няколко рани или резекция) завършва със задължителното му дрениране с двуканална силиконова сонда. Предпочитание трябва да се даде на назогастроинтестинална интубация, ретрограден дренаж на тънките черва се предпочита при отстраняване на каудална ентеростома.

При нараняване дебело червоналичието на рана повече от ½ от обиколката на червата, разрушаването или нарушаването на кръвоснабдяването на сегмента на червата служи като индикация за резекция на увредения сегмент и образуването на едноцев неестествен анус от водещата част на червата; изходният край на червата е заглушен според Хартман или се довежда до коремната стена под формата на дебелочревна фистула. Наличието на дифузен перитонит е противопоказание за зашиване дори на малък дефект на раната; в такива случаи е допустимо или пресичане на лумена на червата и неговия мезентериум на мястото на нараняване и извършване на операция на Хартман, или отстраняване на подвижната увредена област под формата на неестествен анус от типа "двуцев". Зашиването е допустимо само при наличие на изолирана малка (до 1/3 от обиколката на червата) рана, липса на масивна кръвозагуба, както и тежки увреждания на други органи и анатомични области; при съмнение за крайния изход или по-голям размер на раневия дефект (до ½ от обиколката на червата) е показана екстраперитонизация на подвижната част на дебелото черво със зашита рана. Под екстраперитонизация се разбира временно отстраняване чрез отделен разрез на коремната стена на бримката на дебелото черво със зашита рана, която се поставя под кожата; с успешен следоперативен курс, след 10 дни, чревната бримка се потапя в коремната кухина; с развитието на несъстоятелността на чревните конци се образува фистула на дебелото черво. Ако мезоперитонеалната секция е повредена, или раната се зашива и се прилага разтоварваща проксимална абдукционна колостомия, или луменът на червата и неговият мезентериум се пресичат на мястото на раната, извършва се мобилизация и операция на Хартман. При обширни рани на дясната половина на дебелото черво е допустимо да се извърши дясна хемиколектомия: налагането на първична илеотрансверсална анастомоза е показано при липса на изразени възпалителни промени в коремната кухина, характерни за токсичната или терминална фаза на перитонит и стабилна хемодинамика; в други ситуации операцията завършва с отстраняване на илеостомата. Отстраняването на увредения сегмент на дебелото черво с обширна рана на коремната стена не се препоръчва поради високата смъртност.

При нараняване интраабдоминален ректумИма 2 налични опции за работа. С малка рана дефектът на раната се зашива и от отделен разрез на коремната стена в дясната илиачна област се прилага неестествен анус върху сигмоидното дебело черво (под формата на "двуцев"). С обширни рани на ректума извършва се резекция на нежизнеспособната област и отстраняване на привеждащия край на червата към предната коремна стена под формата на едноцев неестествен анус; изходният край се зашива плътно (операция на Хартман). Травма на екстраперитонеалния ректум наложете неестествен анус (под формата на "пушка") върху сигмоидното дебело черво. Изходната част на ректума се измива с антисептичен разтвор, след което ишиоректалното пространство се отваря с перинеален достъп; ако е възможно, отворът на раната се зашива или сфинктерът се възстановява; дренажът на параректалното пространство при екстраперитонеално нараняване е задължителен. По-добре е да използвате тръба с двоен лумен, която се довежда до увредената зона.

Във всички случаи операциите на дебелото черво трябва да завършват с декомпресия на стомашно-чревния тракт. Трябва да се даде предпочитание назогастроинтестинална интубация използвайки силиконови сонди с двоен лумен. При прилагане на илео- или цекостомия се извършва ретрограден дренаж на тънките черва през отстранената чревна фистула. Задължително е едновременното дрениране на дебелото черво през ануса със силиконова сонда (едно- или двулуменна), особено при зашиване на дефект в чревната стена или налагане на първична анастомоза. В края на операцията се извършва девулсия на ануса.

На малки интраперитонеално увреждане на пикочния мехурслед хирургична обработка на раната, тя се зашива с двуредови конци без улавяне на лигавицата. След това се установява дренаж на пикочния мехур с постоянен катетър. В случай на обширни и множествени дефекти на рани, цистостомия и дренаж на паравезикална тъкан се извършват според Buyalsky-McWorter (през обтураторния отвор) или Куприянов (под пубисната симфиза). При екстраперитонеални наранявания на пикочния мехурпроизвежда екстраперитонеален достъп до пикочния мехур, ако е възможно, зашиване на рани дефекти. Операцията завършва с налагане на цистостома и дренаж на паравезикална тъкан.

Важен момент от хирургичния етап на лечение е саниране на коремната кухина.Разпределете първична и крайна канализация. Първичният се извършва след евакуацията на ексудата, чревното съдържание от коремната кухина, крайният - след елиминирането или ограничаването на източника на перитонит. Най-добри бактерицидни свойства имат кислороден (0,06% -0,09%) или озониран (4-6 mg / l) изотоничен разтвор на натриев хлорид, но в зависимост от оборудването и възможностите на военномедицинското заведение може да се използва стерилен за промивка на перитонеалната кухина физиологичен разтвор или антисептични разтвори: фурацилин (1: 5000), хлорхексидин (0,2%).

Всяка лапаротомия при проникващо нараняване на корема трябва да завърши с дренаж на коремната кухина. Дренажите се извършват чрез отделни разрези (пункции) на коремната стена, като един от тях трябва да бъде инсталиран в кухината на малкия таз.

Оперативните рани на предната коремна стена след лапаротомия се зашиват плътно. В случай на лапаротомия на фона на дифузен перитонит, тежка чревна пареза, необходимост от повторно саниране на коремната кухина, апоневрозата не се зашива, а се прилагат само кожни шевове. След това се извършва хирургична обработка на входни и изходни рани.

След операцията ранените се настаняват в интензивно отделение за продължаване на лечението с участието на анестезиолог-реаниматор, а след събуждане, без ендотрахеална тръба и с възстановено естествено дишане, се превеждат в болничното отделение. През първите 2-3 дни от следоперативния период парентералното хранене се извършва чрез интравенозно приложение на протеинови разтвори (плазма, албумин), концентрирани глюкозни разтвори (20-40%) с инсулин и витамини с общ обем до 4. –6 л / ден. През следващите дни обемът на инфузията се намалява и постепенно се преминава към ентерално хранене. При чревна пареза се осигурява постоянна аспирация на стомашно и чревно съдържание чрез сонди, извършва се епидурална анестезия и се стимулира чревната функция.

Антибиотиците се прилагат интрамускулно, интравенозно, ендолимфатично и допълнително интраперитонеално през установени дренажи.

В някои случаи става необходимо да се извърши ранен (за 12-24 часа) програмирана релапаротомия, чиято цел е контролен преглед на вътрешните органи и саниране на коремната кухина. Показанията за такава операция са: извършване на първична операция на фона на дифузен гноен перитонит, принудително използване на методи за временно спиране на кървенето и висока вероятност от неуспех на чревните конци.

След операцията ранените в стомаха не могат да се транспортират в продължение на 7-10 дни, ако евакуацията се извършва по шосе, и до 3-4 дни - по въздух.

Най-честото усложнение (повече от 60% от общия им брой) при ранени в стомаха в следоперативния период е перитонит. Следоперативният перитонит най-често се развива поради неуспех на чревни конци или анастомози, локален ограничен перитонит (абсцеси) в резултат на неадекватна санация или неадекватен дренаж на коремната кухина. Диагностиката на перитонит при ранени в корема е трудна и отговорна, тъй като изходът често зависи от ранното откриване на усложнения. Основата на диагнозата е влошаването на общото състояние, прогресирането на интоксикацията и чревната пареза, които често се подкрепят от рентгенови и лабораторни данни (увеличаване на левкоцитозата и изместване на левкоцитната формула вляво). Лапароскопията е много информативна по отношение на диагностицирането на това усложнение, като същевременно не трябва да забравяме за адхезивния процес и възможността за допълнителни ятрогенни наранявания. Ако се открие перитонит, се извършва спешна релапаротомия и нейният източник се елиминира с пълен набор от детоксикационни мерки (форсирана диуреза, перитонеална и чревна промивка, ентеросорбция, ендолимфатично приложение на антибиотици, дренаж на гръдния канал). В някои случаи след релапаротомия е необходима програмна санация на коремната кухина, индикациите за което са невъзможността за извършване на едно цялостно интраоперативно промиване. Тази ситуация, като правило, възниква, когато има значително фекално съдържание в коремната кухина. В такива случаи след саниране на коремната кухина се прилагат само кожни шевове по краищата на оперативната рана. Тези ранени, след стабилизиране на хемодинамичните параметри в непосредствения следоперативен период, трябва да бъдат прехвърлени на първо място в специализирана болница.

Следващото тежко следоперативно усложнение при ранените в корема е ранното адхезивна чревна обструкция,възникващи, като правило, за 3-5 дни. Клиничната картина на обструкцията се характеризира с появата на спазми в корема, гадене, повръщане, подуване на корема, спиране на газове, изпражнения или чревно съдържание, промяна във формата на корема (симптом на Val). В тези случаи първо се провежда консервативна терапия: дренаж и стомашна промивка, клизма, затоплящ компрес на корема, сакроспинална и още по-добре епидурална блокада на нивото на долната част на гръдния кош. Ако тези процедури не доведат до желания ефект и интоксикацията се увеличи, се прибягва до релапаротомия и отстраняване на препятствието, което е причинило затруднено преминаване на чревното съдържимо, дренаж на тънките черва с назогастроинтестинална сонда.

При събития, чиито причини най-често са перитонит, нагнояване на оперативната рана и грешки при зашиване на коремната стена, раненият се нуждае от спешна хирургична намеса. Под обща анестезия пролапсиралите чревни бримки се поставят в коремната кухина, тънките черва се интубират, коремната кухина се санира и дренира. За да се предотврати повторна евентация, раната се зашива през всички слоеве с матрачни конци, върху корема се нанася широка превръзка от кърпа или чаршаф. При дифузен гноен перитонит хирургичната рана на корема се затваря само с кожни конци.

За профилактика пневмонияраненият трябва да е в леглото с повдигната глава, дихателните упражнения и вибрационният масаж се извършват систематично след прилагане на аналгетици.

Специализирана медицинска помощранен в стомаха е в болници, предназначени за лечение на ранени в гърдите, корема и таза (VPTAG). На този етап от евакуацията се доставят предимно ранени, на които вече е оказана квалифицирана хирургична помощ.

Една от основните задачи при предоставянето на специализирана помощ е лечението на възникващи следоперативни усложнения: дифузен перитонит, интраабдоминални абсцеси, ранна адхезивна чревна непроходимост, вторично кървене, евентрация на вътрешните органи, флегмон на коремната стена и ретроперитонеалното пространство, чревно фистули и уринарни ивици. В условията на съвременната война ранените в стомаха или таза, които се нуждаят от спешна операция и противошоково лечение, могат да бъдат доставени в специализирана болница директно от центровете за масово унищожение, заобикаляйки етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ.

В ТТМЗ продължава лечението на ранените поради възникнали при тях усложнения: адхезивна болест, чревни и пикочни фистули и др.

Насоки за военна хирургия