Противоударен комплект номер едно. Основи на антишоковата терапия и реанимацията при травма Основи на антишоковата терапия и реанимацията при травма

Анафилаксията се нарича реакция от незабавен тип, избягването на облекчаването на която може да причини нелечими патологии или смърт. За облекчаване на състоянието на пациента преди пристигането на лекарите се използват лекарства и устройства на специално оформен противошоков комплект за първа помощ. В нашата статия ще разгледаме подробно състава на противошоковия комплект за първа помощ, поставянето на помощни средства и първите стъпки в случай на остро състояние.

Анафилаксията е остра реакция на тялото, която възниква поради еднократно или многократно взаимодействие с алерген. Рискът от развитие на анафилаксия се увеличава значително, ако поне един от членовете на семейството има такава реакция. Крайната, тоест най-лошата проява на анафилаксия е анафилактичният шок.

Забележка! Тежката реакция настъпва предимно 15-30 минути след контакт с алергена или след няколко секунди, когато алергенът е инжектиран.

Причини и симптоми на развитие на патология

Има признаци на анафилаксия:

• усещане за сърбеж, парене на кожата;
• кашлица и хрема;
• обилно сълзене;
• обриви;
• затруднено дишане, задушаване;
• хрипове, усещане за тежест в гърдите;
• увеличаване на размера на езика;
• ускоряване или забавяне на пулса;
• шоково състояние;
• замаяност и дори припадък;
• зачервяване на кожата поради остър прилив на кръв.

Анафилактична реакция възниква поради излагане на човека на алергени като: всички видове храни (мляко, сирене, чесън, фъстъци, миди), латекс, лекарства, растителен прашец. Също така, сериозно състояние възниква след ухапване от насекоми.

важно! Анафилаксия възниква само ако човек първоначално е диагностициран с алергия към поне един от горните алергени.

Правила за състава на противошоковия комплект за първа помощ

През последните години броят на случаите на анафилаксия се е увеличил почти три пъти. В тази връзка Министерството на здравеопазването на Руската федерация разработи заповед, която описва алгоритъма за оказване на спешна медицинска и превантивна помощ на жертвите, ясна последователност от терапевтични мерки във вторичната медицинска помощ, а също така одобри състава на универсален анти- ударна аптечка за първа помощ.

Комплектът се състои както от лекарства, така и от специални инструменти. В стоматологичния, хирургическия кабинет, както и в постовете за първа помощ, които се намират в малки и големи предприятия, задължително трябва да има противошоков комплект за първа помощ. Този комплект съдържа всички необходими лекарства, които могат бързо да премахнат симптомите на анафилаксия. Трябва да се извършва редовна проверка на комплекта за първа помощ, като се заменят тези лекарства с изтекъл срок на годност.

Антишоков стил: какво е включено, къде и как да съхранявате компонентите?

Съгласно стандартите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация противошоковият комплект за първа помощ е оборудван със следните основни лекарства:

• Етанол.
• Антихистамини ("Suprastin" и / или "Tavegil").
• "Димедрол".
• Разтвор на глюкоза 5%.
• „Адреналин“.
• "Кордиамин" 25% в ампули.
• "Строфантин-К" в ампули 0,05%.
• Разтвор на атропин.
• "Преднизолон".
• Разтвор на натриев хлорид.
• Еуфилин.

Освен това комплектът за първа помощ трябва да включва следните устройства:

1. сбруя.
2. Скалпел.
3. Разширител за уста и държач за език.
4. Стерилна марля, памук и бинт.
5. Катетър (позволява достъп до вена за незабавно приложение на противошокови разтвори).
6. Лепило или медицински пластир.
7. Кислородна възглавница.
8. Спринцовки с обем 2 и 10 ml.

Допълнителен комплект за първа помощ

В зависимост от това как протича атаката, помощните инструменти могат да бъдат полезни. Разбира се, спешният лекар ги има, но си струва да ги запасите и у дома, защото пристъпът на анафилаксия най-често настига пациента внезапно. Противошоковият комплект може допълнително да включва:

• Трансфузионна система за кръвопреливане.
• Кислородна маска.
• пинсети.
• Шнорхел.
• Еднократни ръкавици.

Поставянето на такива устройства в противошоков комплект е важно в случай, че острите състояния вече са се повтаряли повече от веднъж.

Алгоритъм за първа помощ при анафилаксия

Предоставянето на първите терапевтични мерки трябва да започне с обаждане до медицинската служба, чиито лекари разполагат с всички необходими инструменти и лекарства. В телефонен режим състоянието на „спешния“ пациент се описва възможно най-подробно, дава се списък на приетите лекарства и се посочва причината за анафилактичен шок, видът на алергена.

След това трябва да предоставите спешна помощ на пациента. В тази ситуация няма нужда да се паникьосвате, тъй като е важно правилно да изчислите алергена и да го отстраните от жертвата. Преди пристигането на линейката е важно да се проведе антишокова терапия:

1. Ако е възможно, трябва да попитате пациента какво може да причини остра алергична реакция. Ако реакцията е причинена от ухапване от насекомо, лекарите съветват да смажете мястото с антисептик. Също така мястото на ухапване може да се охлади и върху раната да се приложи турникет.
2. Струва си незабавно да дадете на пациента антихистамини, които се предлагат в противошоковия шкаф. Можете също така да въведете интрамускулно инжектиране на "Адреналин".
3. Пациентът се поставя в хоризонтално положение, върху равна, не мека повърхност. Краката трябва да са само малко по-високи от главата, която е леко наклонена на една страна.

В процеса на осигуряване на противошокова линейка се препоръчва измерване на пулса и наблюдение на дишането. Също така е необходимо да се определи точното време, когато е започнала реакцията.

Кой и къде трябва да има противошоков комплект за първа помощ?

Трябва да има противошоков комплект за хора с хранителни алергии, астма и тези, които са имали анафилаксия в миналото. Тежко състояние възниква главно, когато човек е у дома и само в 25% от случаите - в местата за общо хранене, в 15% от случаите - в учебни заведения или на работа.

Как да се предпазим от анафилаксия?

Разбира се, най-важното правило е да откриете и елиминирате отключващия фактор, като храна или лекарства. Тъй като тежките състояния се появяват неочаквано, важно е членовете на семейството на пациента да са наясно как правилно и бързо да оказват първа помощ в спешни ситуации.

Пациентите, които често изпитват симптоми на анафилактичен шок, се съветват да носят инхалатор с епинефрин или спринцовка с доза адреналин през цялото време. Това може да се обясни с факта, че самото вещество, когато влезе в тялото, действа като антихистамин, така че състоянието на жертвата може бързо да се нормализира.

Трябва ли да има противошоков комплект в лечебната зала и защо?

Антишоковият комплект за първа помощ трябва да бъде в пълна сила в тези медицински, козметологични и лечебни зали, където редовно се извършват процедури, по време на които се нарушава целостта на кожата. Например в салон за красота, където се извършва татуиране, татуиране и микросмесване, където се извършва мезотерапия и биоревитализация.

Ако пациентът има развит шокв резултат на загуба на кръв, най-доброто лечение е кръвопреливането. Ако шокът се е развил в резултат на намаляване на плазмения обем в тялото, например по време на дехидратация, прилагането на подходящи физиологични разтвори може да бъде противошокова мярка.

Пълна кръвне винаги е наличен, особено във военно полеви условия. В такива случаи цялата кръв може да бъде заменена с плазмопреливане, т.к това води до увеличаване на кръвния обем и възстановяване на хемодинамиката. Плазмата не може да възстанови нормалния хематокрит, но при адекватен сърдечен дебит човешкото тяло може да издържи намаляване на хематокрита с около 2 пъти, преди да се появят нежелани усложнения. По този начин в спешни случаи е препоръчително да се използва плазма вместо цяла кръв при лечението на хеморагичен шок, както и хиповолемичен шок от всякакъв друг произход.

Понякога кръвна плазмасъщо не е наличен. В тези случаи се използват различни плазмозаместители, които изпълняват същите хемодинамични функции като плазмата. Един от тях е разтвор на декстран.

Разтвор на декстранкато заместител на плазмата. Основното изискване за разтвор, който замества плазмата, е разтворът да остане в кръвния поток и да не се филтрира през капилярните пори в интерстициалното пространство. Освен това разтворът не трябва да бъде токсичен, трябва да съдържа необходимите електролити, за да не се нарушава електролитният състав на извънклетъчната течност в тялото.

Решение за замяна плазма, трябва да съдържа високомолекулни вещества, създаващи колоидно-осмотично (онкотично) налягане. Само тогава той ще остане в кръвта за дълго време. Едно от веществата, които отговарят на тези изисквания, е декстранът (специално създаден полизахарид, състоящ се от глюкозни молекули). Декстранът се синтезира от определени видове бактерии. За промишленото му производство се използва методът за отглеждане на бактериална култура и определени условия за растеж на бактерии допринасят за синтеза на декстран с необходимото молекулно тегло. Молекулите на декстран с определен размер не преминават през порите в капилярната стена, следователно те могат да заменят плазмените протеини, които създават колоидно осмотично налягане.
Пречистен декстране толкова ниско токсично вещество, че се счита за надежден заместител на плазмата за компенсиране на дефицита на течности в тялото.

Симпатикомиметици при шок

Симпатикомиметицинаречени лекарства, които възпроизвеждат ефекта от симпатиковата стимулация. Те включват норепинефрин епинефрин, както и голям брой лекарства с удължено действие.

В два случая развитието на шок е особено необходимо. Първо, с неврогенен шок, по време на който симпатиковата система е дълбоко депресирана. Въвеждането на симпатикомиметици компенсира намаляването на активността на симпатиковите нервни центрове и може напълно да възстанови функциите на кръвоносната система.

второ, симпатикомиметични средстванеобходим за лечение на анафилактичен шок, в развитието на който излишъкът от хистамин играе водеща роля. Симпатикомиметиците имат вазоконстриктивен ефект, за разлика от вазодилатиращия ефект на хистамина. Така норепинефринът и другите симпатикомиметици често спасяват живота на пациенти в шок.

От друга страна, използване на симпатикомиметични лекарствапри хеморагичен шок най-често е неподходящо. Хеморагичният шок е придружен от максимално активиране на симпатиковата нервна система, както и циркулация на голямо количество адреналин и норепинефрин в кръвта. В този случай въвеждането на симпатикомиметични лекарства не дава допълнителен положителен ефект.

Терапевтичен ефектпромени в позицията на тялото ("главата е по-ниска от краката"). Ако по време на шок налягането спадне рязко, особено при хеморагичен или неврогенен шок, е необходимо да се промени позицията на тялото на пациента, така че главата да е по-ниска от краката с най-малко 30 см. Това значително увеличава венозното връщане на кръв към сърцето и, следователно, сърдечно изтласкване. Позицията с главата надолу е първата и необходима стъпка в лечението на много видове шок.

кислородна терапия. Тъй като основният увреждащ фактор по време на шок е твърде ниското ниво на снабдяване на тъканите с кислород, в много случаи дишането на чист кислород има благоприятен ефект върху пациентите.

Въпреки това, много често положителни ефект от кислородната терапиясе оказва много по-малко от очакваното, т.к в повечето случаи на развитие на шок проблемът не е нарушение на оксигенацията на кръвта в белите дробове, а нарушение на транспорта на кислород от кръвта след оксигенация.

Използването на глюкокортикоиди(хормони на надбъбречната кора, които контролират метаболизма на въглехидратите). Глюкокортикоидите често се предписват на пациенти с тежък шок поради следните причини: (1) емпирично е доказано, че глюкокортикоидите често увеличават силата на свиване на сърцето в по-късните стадии на шока; (2) глюкокортикоидите стабилизират състоянието на лизозомите в тъканните клетки и по този начин предотвратяват освобождаването на лизозомни ензими в цитоплазмата и тяхното последващо разрушаване на клетъчните структури; (3) глюкокортикоидите поддържат метаболизма на глюкозата в силно увредени тъканни клетки.

Анафилактичният шок (по МКБ година - код Т78.2) е бърза генерализирана алергична реакция, която пряко застрашава живота на човека и може да се развие за секунди.

важно! Въпреки факта, че общата смъртност при развитието на анафилактичен шок не надвишава 1%, в тежка форма тя клони към цифра от 90% при липса на спешна помощ в първите минути.

Анафилактичният шок е много опасна алергична реакция, която застрашава живота на човека.

Следователно тази тема трябва да бъде разгледана изчерпателно. По правило анафилактичните реакции се развиват след второ или последващо взаимодействие с определено вещество. Тоест след еднократен контакт с алергена той обикновено не се проявява.

Общи симптоми

Развитието на анафилактичен шок може да отнеме 4-5 часа, но в някои случаи критичното състояние настъпва секунди след контакта с алергена. При формирането на шокова реакция не играе роля нито количеството на веществото, нито как е попаднало в тялото. Дори в резултат на контакт с микродози от алергена може да се развие анафилаксия. Въпреки това, ако алергенът присъства в големи количества, това, разбира се, допринася за влошаване на ситуацията.

Първият и най-важен симптом, който дава основание да се подозира анафилаксия, е остра, силна болка в областта на ухапването или инжекцията. В случай на перорален прием на алергена, болката се локализира в корема и в хипохондриума.

Допълнителни признаци за развитие на клиника на анафилактичен шок са:

• голямо подуване на тъканите в зоната на контакт с алергена;

Последици от анафилактичен шок - оток

• кожен сърбеж постепенно се разпространява по цялото тяло;
• рязък спад на кръвното налягане;
• бледност на кожата, цианоза на устните и крайниците;
• повишен сърдечен ритъм и дишане;
• налудни разстройства, страх от смъртта;
• когато се приема перорално - разхлабени изпражнения, гадене, подуване на устната лигавица, повръщане, диария, подуване на езика;
• нарушено зрение и слух;
• спазъм на ларинкса и бронхите, в резултат на което жертвата започва да се задушава;
• припадък, нарушено съзнание, конвулсии.

Причините

Анафилактичният шок се развива под въздействието на много различни фактори, основните от които са изброени по-долу:

• хранителни продукти

1. Ароматизиращи добавки: консерванти, редица оцветители, подобрители на вкуса и аромата (бисулфити, агар-агар, тартразин, натриев глутамат);
2. Шоколад, ядки, кафе, вино (включително шампанско);
3. Плодове: цитрусови плодове, ябълки, ягоди, банани, сушени плодове, горски плодове;
4. Морски дарове: скариди, раци, стриди, раци, омари, скумрия, риба тон;
5. Протеини: млечни продукти, телешко, яйца;
6. Зърнени култури: бобови растения, пшеница, ръж, по-рядко - ориз, царевица;
7. Зеленчуци: целина, червени домати, картофи, моркови.

Анафилактичен шок може да възникне дори от ядене на зеленчуци като червени домати или моркови.

• Медицински препарати

1. Антибактериални: пеницилинова и цефалоспоринова серия, както и сулфонамиди и флуорохинолони;
2. Нестероидни противовъзпалителни и аналгетични средства: парацетамол, аналгин, амидопирин;
3. Хормонални лекарства: прогестерон, инсулин, окситоцин;
4. Контрастни вещества: барий, йодсъдържащи препарати;
5. Ваксини: противотуберкулозна, противохепатитна, противогрипна;
6. Серуми: антитетанус, антибяс и антидифтерия;
7. Мускулни релаксанти: норкурон, сукцинилхолин, тракриум;
8. Ензими: химотрипсин, стрептокиназа, пепсин;
9. Кръвни заместители: албумин, реополиглюкин, полиглюкин, стабизол, рефортан;
10. Латекс: ръкавици за еднократна употреба, инструменти, катетри.

съвет! Анафилактичният шок при деца, който дори още не е настъпил, но може да се развие на теория, понякога се превръща в истинска „история на ужасите“ за родителите. Поради това те се опитват да предпазят детето от „възможни алергени“ по всички възможни (и често немислими) начини. Това обаче не си струва да се прави, тъй като имунната система на бебето - за да се формира нормално - трябва да се сблъска с различни вещества и материали, които ни заобикалят в живота.

Все пак няма да е възможно да се скриете от всички опасности, но е много лесно да навредите на бебето с прекомерна грижа. Не забравяйте, че всичко е с мярка!

Не трябва да предпазвате детето от всички възможни алергени предварително, защото това може само да навреди на бебето.

• растения

1. Треви: глухарче, амброзия, пирей, пелин, коприва, киноа;
2. Широколистни дървета: топола, липа, бреза, клен, леска, ясен;
3. Цветя: лилия, роза, гладиола, орхидея, маргаритка, карамфил;
4. Иглолистни: ела, бор, лиственица, смърч;
5. Селскостопански растения: слънчоглед, горчица, хмел, градински чай, рицин, детелина.

• Животни

1. Хелминти: острици, кръгли червеи, глисти, трихинела;
2. Хапещи насекоми: оси, стършели, пчели, мравки, комари, въшки, бълхи, дървеници, кърлежи; както и хлебарки и мухи;
3. Домашни любимци: котки, кучета, зайци, хамстери, морски свинчета (парчета кожа или вълна); както и пера и пух от папагали, патици, кокошки, гълъби, гъски.

Патогенеза

Патологията преминава през три последователни етапа на формиране:

• Имунологични - след контакт на алергена с имунни клетки се отделят Ig E и Ig G - специфични антитела. Те предизвикват масивно освобождаване на възпалителни фактори (хистамин, простагландини и др.). Антителата причиняват масивно освобождаване на възпалителни фактори (хистамин, простагландини и други);
• Патохимични - възпалителни фактори се разпространяват през тъканите и органите, където провокират нарушения на тяхната работа;
• Патофизиологично - нарушение на нормалното функциониране на органите и тъканите може да бъде изразено значително, до образуването на остра форма на сърдечна недостатъчност и дори в някои случаи - сърдечен арест.

Анафилактичният шок при деца и възрастни протича със същите симптоми и се класифицира:

• Според тежестта на клиничните прояви:

1. Кръвно налягане - понижено до 90/60;
2. Загуба на съзнание - възможен е кратък синкоп;
3. Ефектът от терапията е лесно лечим;
4. Периодът на прекурсорите е прибл. (зачервяване, сърбеж, обрив (уртикария), усещане за парене по цялото тяло, дрезгавост и загуба на гласа с оток на ларинкса, оток на Квинке с различна локализация).

Пострадалият успява да опише състоянието си, като се оплаква от: световъртеж, силна слабост, болка в гърдите, главоболие, загуба на зрение, липса на въздух, шум в ушите, страх от смъртта, изтръпване на устните, пръстите, езика; както и болки в долната част на гърба и корема. Изразена бледност или цианоза на кожата на лицето. Някои изпитват бронхоспазъм - издишването е затруднено, хрипове се чуват от разстояние. В някои случаи се появяват повръщане, диария и неволно уриниране или дефекация. Пулсът е нишковиден, сърдечната честота е ускорена, сърдечните тонове са приглушени.

По време на лека форма на анафилактичен шок човек може да загуби съзнание.

1. АН - намалено до 60/40;
2. Загуба на съзнание - около минута;
3. Ефектът от терапията е забавен, необходимо е наблюдение;
4. Периодът на предшествениците е около 2-5 минути. (замаяност, бледност на кожата, уртикария, обща слабост, тревожност, болка в сърцето, страх, повръщане, ангиоедем, задушаване, лепкава студена пот, цианоза на устните, разширени зеници, често неволна дефекация и уриниране).
5. В някои случаи се развиват гърчове - тонични и клонични, след което пострадалият губи съзнание. Нишковиден пулс, тахикардия или брадикардия, приглушени сърдечни тонове. В редки случаи се развива кървене: назално, стомашно-чревно, маточно.

Тежко протичане (злокачествено, фулминантно)

1. AD: изобщо не е дефиниран;
2. Загуба на съзнание: над 30 минути;
3. Резултати от терапията: няма;
4. период на предвестници; въпрос на секунди. Жертвата няма време да се оплаче от възникналите усещания, губейки съзнание много бързо. Спешната помощ при този вид анафилактичен шок трябва да бъде спешна, в противен случай смъртта е неизбежна. Пострадалият има изразена бледност, от устата се отделя пенесто вещество, по челото се виждат едри капки пот, наблюдава се дифузна цианоза на кожата, зениците са разширени, характерни са гърчове - тонични и клонични, дишане с удължено издишването е хрипове. Пулсът е нишковиден, реално не се опипва, сърдечните тонове не се чуват.

Повтарящ се или продължителен курс, който се характеризира с повтарящи се епизоди на анафилаксия, възниква, когато алергенът продължава да навлиза в тялото без знанието на пациента

• Според клиничните форми:

1. Асфиксия - жертвата е доминирана от феномена на бронхоспазъм и симптоми на дихателна недостатъчност (затруднено дишане, задух, дрезгав глас), често се развива оток на Quincke (ларинкса може да се подуе до абсолютната невъзможност за физиологично дишане);
2. Абдоминална – доминира болката в корема, подобна на тази при остър апендицит, както и при перфорирана стомашна язва. Тези усещания възникват поради спазъм на гладката мускулатура на чревната стена. Характерни са повръщане и диария;
3. Церебрална - развива се подуване на мозъка и неговите мембрани, което се проявява под формата на конвулсии, гадене и повръщане, което не дава облекчение, както и състояния на ступор или кома;
4. Хемодинамични - първо се появява болка в областта на сърцето, подобна на тази при инфаркт, както и изключително рязък спад на кръвното налягане.
5. Генерализиран (или типичен) - наблюдава се в повечето случаи и се проявява в комплекс от симптоми на заболяването.

Диагностика

Всички действия в случай на анафилактичен шок, включително диагностика, трябва да бъдат възможно най-бързи, така че помощта да бъде навременна. В крайна сметка прогнозата за живота на пациента ще зависи пряко от това колко бързо ще му бъде предоставена първа и последваща медицинска помощ.

Забележка! Анафилактичният шок е симптомокомплексът, който често може да бъде объркан с други заболявания, така че подробната анамнеза ще бъде най-важният фактор за поставяне на диагнозата!

При лабораторни изследвания се определят:

• При клиничен кръвен тест:

1. анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки),
2. левкоцитоза (увеличаване на броя на белите кръвни клетки),
3. еозинофилия (увеличен брой еозинофили).

При първите признаци трябва незабавно да се консултирате с лекар!

• При биохимичен кръвен тест:

1. повишени чернодробни ензими (AST, ALT), билирубин, алкална фосфатаза;
2. повишаване на бъбречните параметри (креатинин и урея);

• Обикновената рентгенова снимка на гръдния кош показва интерстициален белодробен оток.
• ELISA открива специфични Ig E и Ig G.

съвет! Ако пациент, претърпял анафилактичен шок, е трудно да отговори, след което е станал "лош", ще трябва да посети алерголог, за да предпише тестове за алергия.

Лечение

Първата помощ при анафилактичен шок (първа помощ) трябва да се предоставя, както следва:

• Предотвратете навлизането на алергена в тялото на жертвата - нанесете притискаща превръзка върху ухапването, отстранете жилото на насекомото, прикрепете компрес с лед към мястото на инжектиране или ухапване и др.;
• Обадете се на линейка (в идеалния случай изпълнете тези действия паралелно);
• Поставете жертвата на равна повърхност, повдигайки краката му (например, като поставите одеяло, навито с ролка);

важно! Не е необходимо главата на жертвата да се поставя върху възглавница, тъй като това намалява кръвоснабдяването на мозъка. Препоръчва се премахване на протези.

• Обърнете главата на жертвата на една страна, за да избегнете аспирация на повръщано.
• Осигурете чист въздух в помещението (отворени прозорци и врати);
• Почувствайте пулса, проверете за спонтанно дишане (прикрепете огледало към устата си). Пулсът се проверява първо в областта на китката, след това (ако липсва) - на артериите (каротидна, феморална).
• Ако пулсът (или дишането) не се открие, преминете към така наречения индиректен сърдечен масаж - за това трябва да заключите правите си ръце в ключалката и да ги поставите между долната и средната третина на гръдната кост на жертвата. Редувайте 15 резки натискания и 2 интензивни вдишвания в носа или устата на жертвата (принцип „2 до 15“). Ако дейностите се извършват само от един човек, действайте на принципа „1 към 4”.

При анафилактичен шок не можете да поставите главата на жертвата върху възглавница - това ще намали кръвоснабдяването на мозъка

Повтаряйте тези манипулации без прекъсване, докато се появи пулс и дишане или докато пристигне линейка.

важно! Ако жертвата е дете под една година, тогава натискането се извършва с два пръста (втори и трети), докато честотата на натискане трябва да варира между 80 - 100 единици / мин. По-големите деца трябва да извършват тази манипулация с дланта на едната си ръка.

Действията на медицинска сестра и лекар при облекчаване на анафилактичен шок включват:

• Контрол на жизнените функции - артериално налягане, пулс, ЕКГ, кислородна сатурация;
• Контрол на проходимостта на дихателните пътища - почистване на устата от повръщане, трикратен прием за изтегляне на долната челюст (Safara), трахеална интубация;

Забележка! При тежък оток и спазъм на глотиса е показана коникотомия (извършва се от лекар или фелдшер - ларинксът се разрязва между крикоидния и тироидния хрущял) или трахеотомия (строго в медицинско заведение);

• Въвеждането на 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид в количество от 1 ml (разреден с натриев хлорид до 10 ml и, ако е известно мястото на въвеждане на алергена - ухапване или инжекция) - подкожно се нарязва);
• Въвеждане (в / в или сублингвално) 3-5 ml разтвор на адреналин;
• Въвеждане на останалия разтвор на адреналин, разтворен в 200 ml натриев хлорид (капково, интравенозно, под контрола на кръвното налягане);

важно! Медицинската сестра трябва да помни, че когато налягането вече е в нормалните граници, интравенозното приложение на адреналин се преустановява.

• Алгоритъмът на действията за анафилактичен шок включва, наред с други неща, въвеждането на глюкокортикостероиди (дексаметазон, преднизолон);

Пациент с анафилактичен шок е под постоянно наблюдение на медицинския персонал

• Въвеждане с тежка дихателна недостатъчност 5-10 ml 2,4% разтвор на Eufillin;
• Въвеждането на антихистаминови лекарства - Suprastin, Dimedrol, Tavegil;

Забележка! Инжектират се антихистамини за анафилактичен шок, след което пациентът преминава към таблетни форми.

• Инхалация на 40% овлажнен кислород (4-7 л/мин.);
• За да се избегне по-нататъшно преразпределение на кръвта и образуването на остра съдова недостатъчност - интравенозно приложение на колоидни (Gelofusin, Neoplasmagel) и кристалоидни (Plasmalit, Ringer, Ringer-lactate, Sterofundin) разтвори;
• Въвеждането на диуретици (показани за облекчаване на белодробен и мозъчен оток - фуроземид, торасемид, манитол).
• Назначаване на антиконвулсанти в церебралната форма на заболяването (10-15 ml 25% магнезиев сулфат и транквиланти - Relanium, Sibazon, GHB).

Забележка! Хормоналните лекарства и хистаминовите блокери допринасят за облекчаване на алергичните прояви през първите три дни. Но още две седмици пациентът трябва да продължи десенсибилизиращата терапия.

След отстраняване на острите симптоми лекарят ще предпише лечение на пациента в интензивно лечение или интензивно отделение.

Усложнения и тяхното лечение

Анафилактичният шок най-често не преминава без следа.

След облекчаване на дихателната и сърдечната недостатъчност, редица симптоми могат да продължат при пациента:

• летаргия, летаргия, слабост, гадене, главоболие - използват се ноотропни лекарства (пирацетам, цитиколин), вазоактивни лекарства (гинко билоба, кавинтон, цинаризин);
• болка в ставите, мускулите, корема (използват се аналгетици и спазмолитици - No-shpa, ибупрофен);
• треска и студени тръпки (ако е необходимо, те се спират с антипиретици - Нурофен);
• задух, болка в сърцето - препоръчва се употребата на кардиотропни средства (АТФ, Рибоксин), нитрати (Нитроглицерин, Изокет), антихипоксични лекарства (Мексидол, Тиотриазолин);
• продължителна хипотония (ниско кръвно налягане) - спира се чрез продължително приложение на вазопресорни лекарства: мезатон, адреналин, допамин, норепинефрин;
• инфилтрати на мястото на контакт с алергена - локално предписани хормонални мехлеми (хидрокортизон, преднизолон), мехлеми и гелове с резорбционен ефект (троксевазин, лиотон, хепаринов маз).

Дългосрочното наблюдение на пациента след анафилактичен шок е задължително, тъй като редица индивиди могат да развият късни усложнения, които изискват терапия:

• неврит;
• хепатит
• вестибулопатия;
• рецидивираща уртикария;
• алергичен миокардит;
• дифузно увреждане на нервните клетки (може да причини смъртта на пациента);
• гломерулонефрит;
• ангиоедем;
• бронхиална астма.

важно! В случай на повторен контакт с алергена, пациентът може да развие системни автоимунни заболявания: SLE, периартериит нодоза.

Предотвратяване

• Първичната профилактика е насочена към предотвратяване на контакт с алергена:

1. да се отървете от лошите навици;
2. контрол на производството на лекарства и медицински изделия;
3. борба с химическите емисии в околната среда;
4. забрана за употребата на редица хранителни добавки (бисулфити, тартразин, натриев глутамат);
5. борба с безконтролното предписване на голям брой лекарства от лекари.

• Вторичната профилактика осигурява ранна диагностика и съответно навременно лечение:

1. лечение на алергичен ринит,
2. терапия на екзема;
3. лечение на атопичен дерматит,
4. лечение на полиноза,
5. провеждане на алергологични изследвания;
6. подробно снемане на анамнеза;
7. поставяне на заглавната страница на медицинската карта или медицинската история на имената на непоносими лекарства;
8. провеждане на тестове за чувствителност към лекарства преди i / v или i / m приложение;
9. наблюдение след инжектиране (от 30 мин.).

• Третичната профилактика предотвратява рецидивите:

1. ежедневен душ;
2. редовно мокро почистване;
3. вентилация;
4. премахване на излишната мека мебел, играчки;
5. контрол на храните;
6. носенето на маска и очила по време на цъфтежа на алергена.

Медицинските работници също трябва да спазват редица правила:

При лечение на пациент с анафилактичен шок медицинските специалисти трябва да вземат предвид възрастта на пациента, когато предписват лекарства.

• внимателно събиране на анамнеза;
• не предписвайте ненужни лекарства, не забравяйте за тяхната съвместимост и кръстосани реакции;
• избягвайте едновременното приложение на лекарства;
• вземете предвид възрастта на пациента при предписване на лекарства;
• избягвайте използването на прокаин като разредител за антибиотици;
• пациенти с анамнеза за алергии 3-5 дни преди употребата на предписаното лекарство и непосредствено 30 минути преди приложението му - силно препоръчваме приема на антихистамини (Semprex, Claritin, Telfast). Показани са също калций и кортикостероиди;
• за удобство при поставяне на турникет в случай на шок, първата инжекция (1/10 от обичайната доза) трябва да се приложи в горната част на рамото. В случай на патологични симптоми, приложете стегнат турникет върху мястото на инжектиране, докато пулсацията под турникета спре, и пробийте областта на инжектиране с разтвор на адреналин, приложете студ;
• контрол на местата за инжектиране;
• осигурете стаи за лечение с противошокови комплекти за първа помощ и таблици с информация за кръстосани алергични реакции при приемане на редица лекарства;
• изключете местоположението на отделенията на пациенти с анафилактичен шок в близост до манипулационни зали, както и в близост до отделения, в които се използват алергенни лекарства за лечение;
• посочете в медицинската документация информация за предразположеност към алергии;
• след изписване насочете пациентите към специалисти по местоживеене, наблюдавайте регистрацията им в диспансера.

Пълен комплект противошоков комплект за първа помощ според стандартите SanPiN:

• Препарати:

1. Адреналин хидрохлорид, амп., 10 бр., 0,1% разтвор;
2. Преднизолон, амп., 10 бр.;
3. Димедрол, амп., 10 бр., 1% разтвор;
4. Еуфилин, амп., 10 бр., 2,4% разтвор;
5. Натриев хлорид, флакон, 2 бр. 400 ml, 0,9% разтвор;
6. Реополиглюкин, флакон, 2 бр. 400 ml;
7. Медицински спирт, разтвор 70%.

• Разходни материали:

1. 2 интравенозни инфузионни системи;
2. стерилни спринцовки 5 бр. всеки вид - 5, 10 и 20 ml;
3. ръкавици 2 чифта;
4. медицински турникет;
5. алкохолни кърпички;
6. стерилна памучна вата - 1 пакет;
7. венозен катетър.

Комплектът за първа помощ се доставя с инструкции.

съвет! Комплектът за първа помощ, оборудван по този начин, трябва да присъства не само в лечебните заведения, но и у дома при пациенти с утежнена наследственост или предразположеност към алергии.

Основи на противошоковата терапия и реанимацията при наранявания

Лечението на травматичен шок и свързаните с него терминални състояния понякога се определя не толкова от наличието на ефективни противошокови средства, които като цяло са достатъчни, а от честата необходимост от оказване на помощ на жертвите в изключително трудни и необичайни условия (улични, производствени) , апартамент и др.). Независимо от това, въпреки казаното, винаги трябва да се стремим да гарантираме, че антишоковата терапия и реанимацията се извършват на най-високо съвременно ниво. За това, на първо място, е особено важно да се изберат такива мерки и средства, които ще бъдат технически най-достъпни и при въздействието си върху тялото на жертвата ще имат най-бърз и ефективен ефект.

На първо място, считаме за необходимо да се спрем на някои спорни въпроси, свързани с проблема за лечението на травматичния шок. И така, по-специално, до днес продължават дискусиите за това до каква степен лечението на травматичния шок трябва да бъде индивидуализирано в зависимост от местоположението и тежестта на нараняването, комбинацията от наранявания, възрастта на жертвата и др.

Вече разгледахме отчасти въпроси от този вид, но въпреки това смятаме за полезно да подчертаем още веднъж, че методологически не е напълно правилно да се говори за комбинация от травматичен шок с различни видове наранявания. За такава ситуация може да се говори само ако нараняванията и травматичният шок са се развили независимо едно от друго, т.е. са напълно независими. Всъщност травматичният шок не е самостоятелно заболяване, а само един от най-тежките варианти на хода на травматично заболяване. Но тъй като различните механизми и локализации на лезиите далеч не са еднакви клинични прояви, несъмнено е необходима тактическа маневреност (известна индивидуализация на диагностичните и терапевтичните мерки).

Така например, при церебрален шок, в допълнение към конвенционалната антишокова терапия, често се посочва ултразвукова ехолокация, декомпресивна краниотомия с изпразване на епи- и субдурални хематоми, разтоварване на цереброспиналната течност чрез лумбална пункция, краниоцеребрална хипотермия и др. хирургични интервенции на пикочните пътища, премахване на недостига на циркулиращ кръвен обем, борба с вторичната чревна дисфункция и др. При остра кръвозагуба - определяне на обема на кръвозагубата, активна борба с анемията и др.

Що се отнася до вземането на подходящо тактическо решение във всеки конкретен случай, това става възможно само след относително значителен период от време след първоначалния преглед и на фона на вече проведените реанимационни ползи. В същото време трябва да се отбележи, че индивидуалният принцип на лечение е идеален, но в условията на противошокова терапия и реанимация, особено в първите часове на предболничните етапи, да не говорим за случаи на масови наранявания, той е недостъпен. По този начин, когато се обсъжда възможността за индивидуални терапевтични решения при травматичен шок и терминални състояния, трябва преди всичко да се вземе предвид времето, изминало от момента на нараняване, мястото на възникване и тактическата ситуация. По този начин, в условията на оказване на помощ от екип за линейка, в отделни случаи на травматичен шок, терапевтичната маневреност е много по-широка, отколкото в случай на масови наранявания и изразен недостиг на сили и средства за медицинска помощ. Но дори и в първия случай, в самото начало на организирането на помощ на жертвата, е практически невъзможно да се индивидуализира терапията, тъй като това изисква допълнителна, достатъчно подробна информация, събирането на която може да изисква големи и напълно неприемливи разходи за време.

Въз основа на гореизложеното смятаме, че когато започваме да предоставяме медицинска помощ на жертви, които са в състояние на травматичен шок, трябва да се даде предимство на добре познатите стандартизирани терапевтични мерки и вече на фона на продължаващото интензивно лечение да се направят определени корекции когато съответната информация стане достъпна.

Тъй като тежестта на шока може да бъде определена клинично, определена стандартизация на терапевтичните средства, като се вземат предвид фазата и тежестта на шока, става фундаментално възможна.

По-лесно е да се индивидуализира решаването на тактически и медицински въпроси в зависимост от възрастта на жертвите. Трябва само да се помни, че при деца еднократните дози от лекарствени вещества трябва да бъдат съответно намалени няколко пъти. При лица над 60 години лечението трябва да започне с половината доза и едва след това, ако е необходимо, да се увеличи.

Също така е очевидно, че обемът на противошоковата терапия се определя от локализацията и характера на съществуващите анатомични лезии и тежестта на шока. Освен това времето, изминало от нараняването или появата на шок, не трябва да влияе върху обема на терапевтичните мерки. Що се отнася до ефективността на антишоковите мерки, тя несъмнено е пряко свързана с количеството загубено време, тъй като лекият шок с нерационално лечение и загуба на време може да се превърне в тежък, а тежкият шок ще бъде заменен от агония и клинична смърт. Следователно, колкото по-тежък е пациентът, толкова по-трудно е да го извадите от шока, толкова по-опасна е загубата на време - толкова по-вероятно е развитието не само на функционални, но и на необратими морфологични промени в жизненоважни органи и системи.

Схематична диаграма на лечението на рефлекторно-болков шок е представена в таблица 10.

По-долу е дадена схематична диаграма на лечението на торакален (плевропулмонален) шок

1. Освобождаване на врата, гърдите и корема от стягащи дрехи, осигуряване на достъп до чист въздух

2. Затваряне на рани с асептични превръзки

3. Лекарствен комплекс: вътре 0,02 g оксилидин (0,3 g андаксин), 0,025 g промедол, 0,25 g аналгин и 0,05 g дифенхидрамин

4. Интеркостални и вагосимпатикови новокаинови блокади

5. Пункция или дренаж на плевралните кухини с напрегнат пневмоторакс

6. Вдишване на кислород

7. Интравенозно приложение на 60 ml 40% разтвор на глюкоза + 3 бр. инсулин, 1 ml 1% разтвор на дифенхидрамин, 2 ml кордиамин, 2 ml 2% разтвор на промедол, 1 ml 0,1% разтвор на атропин, 1 ml витамини РР, Bi, B6, 5 ml 5% разтвор аскорбинова киселина, 10 ml 2 4% разтвор на аминофилин, 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид.

8. Саниране на горните дихателни пътища, при дихателна недостатъчност - трахеостомия, изкуствена или асистирана вентилация на белите дробове.

9. При прогресиращ хемоторакс и тензионен пневмоторакс - торакотомия.

Основната схема на лечение на церебрален шок е следната.

1. Строга почивка на легло.

2. Продължителна краниоцеребрална хипотермия.

3. Оксилидин 0,02 g (андаксин 0,3 g), промедол 0,025 g, аналгин 0,25 g и дифенхидрамин 0,05 g перорално (при липса на съзнание може да се прилага интрамускулно).

4. Подкожно инжектиране на кордиамин 2 ml, 10% разтвор на кофеин 1 ml.

5. а) При хипертензивен синдром - интравенозно приложение на 10% разтвор на калциев хлорид 10 ml, 40% разтвор на глюкоза 40-60 ml, 2,4% разтвор на аминофилин 5-10 ml, 10% разтвор на манитол до 300 ml, интрамускулно инжектиране. 25% разтвор на магнезиев сулфат 5 ml, 1% разтвор на викасол 1 ml. б) в случай на хипотензивен синдром, интравенозно приложение на изотоничен разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на глюкоза до 500-1000 ml, хидрокортизон 25 mg.

6. Спинални пункции - лечебно-диагностични.

7. При дихателна недостатъчност - трахеостомия, изкуствена или асистирана вентилация на белите дробове.

8. Антибактериална терапия - широкоспектърни антибиотици.

9. Хирургична обработка и ревизия на рани, декомпресивна краниотомия, отстраняване на костни фрагменти, чужди тела и др.

Забележка. При оказване на първа медицинска, само- и взаимопомощ само ал. 1-3.

MED24INFO

Т. М. ДАРБИНЯН А. А. ЗВЯГИН Ю. И. ЦИТОВСКИЙ, АНЕСТЕЗИЯ И РЕАНИМАЦИЯ НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ, 1984 г.

Антишокова терапия

Ляк Г. Н., 1975; Шушков Г. Д., 1978]. Първоначално за шок се говори при наличие на тежко нараняване, придружено от понижаване на кръвното налягане, тахикардия и други нарушения на хомеостазата. Въпреки това, в момента, в допълнение към травматичния шок, в клиничната практика се разграничават и други видове - хеморагичен, изгаряне, турникет, кардиогенен шок и др. Причините за травма, водеща до шок, са различни - кървене, изгаряния, компресионен синдром [ Kuzin M.I. , 1959; Беркутов А. Н., 1967; Цибуляк Г. Н., 1975; Сологуб В.К., 1979; Хардауей, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].

Тежестта на хода на шока се оценява не само от нивото на кръвното налягане и пулса, но и от данните за централната и периферната хемодинамика - ударен и минутен обем на сърцето, обем на циркулиращата кръв и общо периферно съпротивление. Индикаторите за киселинно-алкалното състояние и електролитния състав на кръвта също показват тежестта на шока. Въпреки това, при масов приток на жертви, признаците за тежестта на нараняването и шока, които са налични за определяне, очевидно ще бъдат нивото на кръвното налягане, сърдечната честота, цвета на кожата и видимите лигавици. Адекватността на поведението на жертвата ще позволи да се прецени функционалното състояние на централната му нервна система.

Обемът на интензивното лечение зависи преди всичко от наличните условия за неговото провеждане и е насочен основно към поддържане на задоволително ниво на хемодинамика. Човешкото тяло е най-чувствително към загубата на циркулираща кръв и най-вече към загубата на плазма. Загубата на 30% от плазмата е критична и води до изключително тежки

хемодинамични нарушения. Травматичният, хеморагичен и изгарящ шок е придружен от намаляване на обема на циркулиращата кръв и изисква бързото му попълване с помощта на инфузионна терапия. Интравенозното преливане на плазмозаместващи разтвори ви позволява временно да попълните обема на циркулиращата течност, да повишите кръвното налягане и да подобрите условията за перфузия на вътрешните органи и периферните тъкани.

Инфузията при шок трябва да се извършва едновременно в 2-3 вени с бързи темпове. Колкото по-ниско е нивото на артериалното и централното венозно налягане, толкова по-бързо е необходимо да се проведе инфузионна терапия. При ниско артериално и високо централно венозно налягане, което показва деснокамерна недостатъчност, трябва да се започне с лекарствена терапия за сърдечна недостатъчност (прилага се интравенозно калциев хлорид, строфантин и капково адреналин в разреждане 1: 200). В допълнение към плазмозаместващите лекарства се прилагат интравенозно кръв или кръвни продукти (ако е възможно), както и разтвори за коригиране на електролитни и киселинно-алкални нарушения, лекарства, които стимулират дейността на сърдечно-съдовата система.

Адекватността на противошоковата терапия се контролира от активността на сърдечно-съдовата система. Елиминирането на причината, довела до развитието на шокова реакция (кървене, болка и др.), И провеждането на инфузионна терапия в достатъчен обем повишават и стабилизират нивото на кръвното налягане, намаляват пулса и подобряват периферната циркулация. . Прогнозата за справяне с шока зависи преди всичко от възможността за елиминиране на основната причина за неговото развитие.

Клинични характеристики на шока. Политравмата, при която има голяма загуба на кръв в комбинация със силна болка, води до развитие на травматичен шок - вариант на травматично заболяване [Rozhinsky M.M. et al., 1979]. Тежестта на шока зависи и от редица други причини - нарушение на газообмена при гръдна травма, увреждане на централната нервна система при черепно-мозъчна травма, кръвозагуба и др.

В допълнение към травматичния шок, изгарянето и хеморагичният шок могат да се появят относително често в лезията, при която преобладават нарушения на сърдечно-съдовата система с рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв. от

тежестта на потока разграничава 4 степени на шок [Smolnikov V. P., Pavlova 3. P., 1967; Shraiber M.G., 1967].

1. степен на шок - кръвното налягане се понижава с

1. 20 mmHg Изкуство. в сравнение с оригинала (в рамките на 90-100 mm Hg. Art.) Честотата на пулса се увеличава с 15 - 20 удара в минута. Съзнанието е ясно, но се отбелязват двигателно безпокойство и бледност на кожата.

1. степента на шок е понижаване на кръвното налягане до 75-80 mm Hg. Чл., пулс 120-130 удара в минута. Рязка бледност на кожата, двигателно безпокойство или известна летаргия, задух.
2. степен на шок - кръвно налягане в рамките на 60-65 mm Hg. Чл., трудно се измерва на радиалната артерия. Пулс до 150 удара в минута. Цианоза на кожата и видимите лигавици. Студена пот, неадекватно поведение, задух - до 40-50 дихателни цикъла в минута.
3. степен (терминална) - съзнанието липсва, кръвно налягане - 30-40 mm Hg. Член * се определя трудно, пулсът е до 170-180 удара в минута. Нарушаване на ритъма на дишане.

Антишоковата терапия трябва да бъде многокомпонентна и насочена към:

1. потискане на патологични болкови импулси с помощта на локална анестезия, новокаинови блокади, аналгезия с пентран или трилен, прилагане на аналгетици;
2. контрол и поддържане на проходимостта на горните дихателни пътища и възстановяване на спонтанно дишане или механична вентилация;
3. бързо компенсиране на загубата на кръв чрез интравенозно приложение на кръвни и плазмени заместители (декстран, кристалоидни разтвори).

Ефективността на противошоковите мерки, по-специално борбата с хиповолемията, също зависи от навременното спиране на кървенето.

На етапите на медицинска евакуация тежестта на хода на шока може да се прецени по такива доста достъпни клинични признаци като нивото на кръвното налягане, пулса, съзнанието и адекватността на поведението на жертвата.

Спрете кървенето. Кървенето възниква при наранявания с увреждане на артериални или венозни съдове, с отворени и затворени фрактури на опорно-двигателния апарат на човека. Известно е, че фрактурата на костите на подбедрицата или бедрената кост е придружена от

се дава от кръвозагуба в обем до 1,5-2 литра и фрактура на тазовите кости - до 3 литра. Съвсем естествено загубата на кръв води до бързо намаляване на обема на циркулиращата кръв, понижаване на кръвното налягане и увеличаване на пулса.

При външно кървене самопомощта и взаимопомощта трябва да са насочени към временно спиране на кървенето чрез натискане на увредената артерия с пръст.

Кървенето от съдовете на горните и долните крайници може да бъде временно спряно чрез прилагане на турникет над мястото на нараняване. Турникетът се прилага толкова плътно, че пулсацията в периферната артерия не се определя. Отбележете времето на прилагане на турникета. Ако в рамките на 2 часа не е възможно да се направи окончателно спиране на кървенето, тогава турникетът се отстранява за

1. 5 минути, като използвате други методи за временно спиране.

Временно спиране на венозно кървене може да се постигне чрез плътно опаковане на кървящата област със стерилен материал и прилагане на притискаща превръзка. Въпреки това, налагането на превръзка под налягане е неефективно в случай на увреждане на артериалните съдове. Кървенето може да бъде спряно и чрез притискане на кървящите съдове и лигирането им с лигатури. Временно спиране на кървенето се извършва от персонала на санитарните екипи в огнището. В отделението за първа помощ (OPM) се извършва окончателното спиране на външното кървене.

Поддържане дейността на сърдечно-съдовата система. При приемане на жертва на кървене в APM или в лечебно заведение се определя приблизителното количество на загубата на кръв, като се ръководи от нивото на кръвното налягане, пулса, цвета на кожата, хемоглобина и хематокрита.

Бледата кожа, ускореният пулс и понижаването на кръвното налягане по време на кървене показват значителна загуба на кръв. Доказано е, че понижаването на кръвното налягане с 20-30 mm Hg. Изкуство. свързано с намаляване на обема на циркулиращата кръв с 25% и намаляване на налягането с 50-60 mm Hg. Чл.- с намаляване на обема на циркулиращата кръв при V3. Такова изразено понижение на кръвното налягане и обема на циркулиращата кръв създава реална опасност за живота на пострадалия и изисква спешни мерки за поддържане на дейността на сърдечно-съдовата система и възстановяване.

Обем на инфузионна терапия, ml

Намалено кръвно налягане с 20-30 mm Hg. st (I - II степен на шок)

Poliglikzhin -400 разтвор на Рингер или 5% разтвор на глюкоза - 500

Намалено кръвно налягане с 30-

(II - III степен на шок)

Полиглюкин - 400 Реополиглюкин - 400 Разтвор на Рингер или лактазол - 500 5% разтвор на глюкоза - 500 Unigroup кръв или плазма - 250

5% разтвор на натриев бикарбонат - 500 \% разтвор на калий-150

Намалено кръвно налягане с 50 или повече mm Hg. Изкуство. (Ill - IV степен на шок)

Полиглюкин - 800 Реополиглюкин - 800- 1200 Разтвор на Рингер-1000 Разтвор на лактазол-1000 5% разтвор на глюкоза-g-1000-2000

5% разтвор на натриев бикарбонат - 500-750 Едногрупова кръв или плазма - 1000 или повече \% разтвор на калий - 300-500

Установете интравенозно преливане на разтвори чрез пункция на вените или тяхната катетеризация, което е по-предпочитано. Вените се пробиват с игли с голям вътрешен диаметър (1-1,5 mm). При ниско кръвно налягане и свити вени в APM се извършва венесекция с въвеждането на пластмасови катетри. Поставяне на катетри в периферните вени

продължете интравенозното приложение на разтвори и препарати по време на по-нататъшното транспортиране на жертвите от APM до болница в крайградски район.

За попълване на обема на циркулиращата кръв с бързи капки или потоци, в зависимост от тежестта на шока, от 1,5 до 6 литра разтвори се преливат интравенозно, в зависимост от състоянието на миокарда, наличието или отсъствието на деснокамерна сърдечна недостатъчност, знак за което е повишаване на централното венозно налягане. Ако е невъзможно да се измери централното венозно налягане, то се оценява от състоянието на югуларните вени. Подутите, подути вени са симптом за развитие на деснокамерна недостатъчност. Преди започване на трансфузионна терапия трябва да се елиминира с лекарства (капково вливане на адреналин, калциев хлорид и др. - виж по-горе). При ниско централно венозно налягане се провежда трансфузионна терапия в зависимост от нивото на артериалното налягане. Предлагаме следната схема за провеждане на инфузионна терапия при хиповолемичен шок (Таблица 7).

Колкото по-ниско е кръвното налягане, толкова по-бързо

1. - 3 вени) и в големи обеми е необходимо да се проведе инфузионна терапия с плазмозаместващи лекарства. Ако тактическата и медицинска ситуация позволява, тогава е желателно преливане на донорска кръв.

В OPM се предприемат мерки за окончателно спиране на външното кървене: лигиране на кървящи съдове в раната или навсякъде. Интравенозно се прилагат лекарства, подпомагащи дейността на сърдечно-съдовата система - сърдечни гликозиди, концентрирани разтвори на глюкоза с инсулин, 200-250 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат за компенсиране на базовия дефицит при метаболитна ацидоза (виж гл. III).

При нестабилно ниво на кръвното налягане се инжектират интравенозно 1-2 ml мезатон, норепинефрин, адреналин, разредени в 250-500 ml 5% разтвор на глюкоза или разтвор на Рингер. Трансфузията на тези лекарства винаги трябва да започва с адреналин, тъй като той едновременно стимулира сърдечната дейност и свива периферните съдове. Ако незабавно започнете да лекувате хипотония с мезатон или норепинефрин, тогава при миокардна слабост ефектът може да бъде отрицателен, тъй като тези лекарства основно свиват кръвоносните съдове и по този начин увеличават натоварването на сърцето.

Интравенозно приложение на 10% разтвор на калциев хлорид

Да, също така стимулира дейността на сърдечния мускул и повишава кръвното налягане.

Методи за инфузионна терапия. При пациенти в състояние на шок от всякаква етиология, инфузионната терапия се провежда в продължение на 2-3 дни или повече. За тази цел е желателно катетеризация на периферни или централни вени.

Венезекция. Инструменти за венесекция: скалпел, 2 скоби, иглодържател с игла, 3-4 копринени или кетгутови лигатури, 4-5 стерилни кърпички,

1. 4 стерилни марлени топчета. Желателно е наличието на "съдови" ножици, стерилна кърпа или пелена за ограничаване на хирургичното поле, стерилен катетър за субклавиална вена с вътрешен диаметър от 1 до 1,4 mm.

Оперативна техника: разпределете най-големия

периферни вени - в сгъвката на лакътя (v. cephalic a, v. basilica), в анатомичната табакера или на предната повърхност на глезените. Проекционната област на вената се третира с йод и алкохол. Операционното поле се покрива от всички страни със стерилна кърпа или салфетки. При специални условия, при липса на възможности, венесекцията може да се извърши без спазване на стерилност или при минимално спазване на нея. При локална анестезия с 0,25% разтвор на новокаин (5-6 ml) се прави разрез на кожата с дължина 2-3 cm със скалпел в напречна посока спрямо проекцията на екстрахираната вена. С помощта на скоба подкожната тъкан се разслоява тъпо върху вената и се изолира на 1-2 см от околните тъкани, като се стреми да не увреди тънката стена на вената. След това под избраната вена се поставя скоба и се изтеглят две лигатури. Горната (проксималната) се разтяга и с негова помощ вената се повдига с няколко милиметра, долната (дисталната) се превързва. С ножица или скалпел се разрязва венозната стена, за да може в отвора да се въведе игла с голям вътрешен лумен или пластмасов катетър с вътрешен диаметър от 1 до 1,4 mm. След като иглата или катетърът се вкарат в лумена на вената, върху тях се завързва втора (проксимална, горна) лигатура. На кожата се поставят 2-3 копринени конеца. Канюлата на иглата или катетъра се фиксира към кожата с отделен шев и допълнително с ленти от лейкопласт. След това нанесете асептична превръзка.

Катетеризация на периферни вени по Seldinger. Техника на катетеризация: турникет се прилага върху долната трета на рамото и пунктирана линия

добре очертана вена на кубиталната ямка или друга вена на предмишницата. През лумена на иглата във вената преминава въдица с дължина 10-12 см. След това иглата се изважда от вената и върху въдицата, оставена във вената, се поставя катетър. Катетър (вътрешен диаметър

1. -1,4 мм) се извършва по протежение на въдицата във вената. Линията се отстранява, а катетърът, оставен във вената, се прикрепя към кожата на предмишницата с шев и ленти от лейкопласт, след което се свързва към системата за интравенозна инфузия на разтвори.

Трябва да се помни, че прекомерното придвижване на катетъра към сърцето е опасно поради възможността за преминаването му в кухината на дясното предсърдие. В тези случаи понякога е възможно да се повреди тънката стена на дясното предсърдие с върха на катетъра, така че приблизителната дължина на катетъра трябва да се определи предварително, като се прикрепи към предмишницата и рамото на жертвата, така че неговата краят достига до мястото на образуване на горната празна вена. Вътрешният ръб на дясната ключица може да служи като отправна точка.

Инфузионната терапия може също да се проведе интраартериално или интраосално.

Интраартериалното инжектиране на кръв е показано при терминални състояния и продължителна хипотония. Изолирайте радиалната или задната тибиална артерия. Кръвта се инжектира към сърцето при налягане 180-200 mm Hg. Изкуство.

Вътрекостното приложение на лекарства е показано в случай на невъзможност за пункция на сафенозните вени, с обширни изгаряния. Скъсена бирена игла се вкарва в крилото на илиума, глезена. Разтвори, включително кръв, кръвни заместители, лекарства се прилагат със скорост, обичайна за интравенозни инфузии.

През първите десетилетия на 20-ти век основната причина за смърт при пациенти с тежка травма е предимно травматичен шок; след Втората световна война съдбата на пациентите с политравма се определя главно от заболявания, произтичащи от шок. По време на Корейската война това беше предимно бъбречен шок, по-късно шоков белодробен или респираторен дистрес синдром при възрастни и накрая, в наши дни, полиорганна недостатъчност. Тези промени в причините за смърт от злополуки, настъпили през последните 50 години, са свързани с напредъка на медицината, преди всичко с новите възможности за лечение на шока, поради което в клиниките в напредналите страни основната причина за смъртта е недостатъчност на отделни органи и системи или полиорганна недостатъчност.

Анализът на смъртността на пациенти с политравма показва, че основните причини за смърт от наранявания в местните лечебни заведения все още са шок и загуба на кръв, а мерките, предприети за ефективно лечение на шока, са недостатъчни. Някои пациенти биха могли да бъдат спасени, ако навременната диагностика и лечение на пациента бяха организирани в първите часове след хоспитализацията.

Основните причини за смъртността са неадекватното оборудване на противошоковото отделение, лошата подготовка и организация на работа на медицинския персонал в първия "златен час" след хоспитализацията. Коули още през 1971 г. очерта "Златния час в шока" - периодът от време, необходим за първични диагностични и терапевтични мерки. Първоначалната диагноза, както и стабилизирането на жизнените показатели като първоначална мярка, трябва да се направят в рамките на този час, за да се избегне удължаване на шока и по този начин по-късни усложнения. Това може да стане само със съдействието на ефикасен екип от специалисти и с възможно най-кратко време за лечение в добре оборудвано противошоково отделение.

Шоковите отделения винаги са били неразделна част от модерните военномедицински полеви бази, което потвърждава важността на тези звена за успешното лечение на пострадали от травми. В съвременните травматологични клиники в напредналите страни организацията на работата на противошоковите камери също е от първостепенно значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

В лечебните заведения на Украйна, участващи в предоставянето на спешна помощ, противошоковите отделения или отсъстват, или са загубили своето значение. Дори в спешните болници, предоставящи денонощна спешна медицинска помощ, противошоковите отделения не отговарят на съвременните изисквания за такива звена.

Някои наши специалисти смятат, че такива отделения не са необходими, тъй като пациентите в тежко състояние трябва да се изпращат в операционната или в интензивното отделение, но това изключва възможността за съвременна диагностика, която в такива случаи се извършва примитивно, при нивото на сетивата на дежурния хирург. Освен това в интензивното отделение винаги има много тежко болни пациенти, а хоспитализацията на друг пациент там в състояние на шок не позволява на персонала да му обърне максимално внимание.

1. В напредналите страни във всяка клиника по травматология (Unfallchirurgie) е отворено противошоково отделение за хоспитализирани в състояние на шок, лекарите от които решават следните задачи: Запазване или възстановяване на жизнените функции (контрол на сърдечно-съдовата дейност , изкуствено дишане, инфузионна и трансфузионна терапия);

2. Първична диагностика (рентгенография, компютърна томография, сонография, ангиография, лабораторна диагностика);

3. Провеждане на животоспасяващи операции (интубация, дренаж на плевралната кухина, венесекция, спешна торакотомия, трахеостомия).

Трябва да се има предвид, че всички дейности могат да се извършват едновременно, което от своя страна поставя специални изисквания за противошоковата камера.

Например, от 300 пациенти, лекувани във виенската клиника Unfallchiruigie през 1995-1998 г., рентгенография на гръдния кош в противошоковото отделение е извършена на всички 300 пациенти, сонография - 259, компютърна томография на черепа - 227, гръден кош - 120. , таз - 78, корем - 119, гръбначен стълб - 58, ангиография - 59 пациенти.

В противошоковото отделение на нашите лечебни заведения първичната диагностика, с изключение на лабораторните, е невъзможна поради липсата на подходящо оборудване, следователно, за диагностични изследвания, тежко болен пациент трябва да бъде прекаран през етажите и стаите, където животът му пътят може да свърши.

За да намалим ежедневната смъртност от наранявания, трябва да предприемем мерки за подобряване на диагностиката и лечението на пострадалите от наранявания през „първия златен час в шока“, което означава подобряване на оборудването и организацията на работа на противошоковите отделения. .

Противошоковото отделение да бъде разположено близо до входа на болницата, до регистратурата и спешното отделение, недалеч от спешната операционна. Това гарантира незабавен старт на лечението и не позволява на пациента да пътува дълго време из болницата. Тук по всяко време могат да се извършват реанимационни мерки, ако е необходимо, пациентът може да бъде отведен в близката операционна зала и след това отново да продължи интензивната терапия, за да се стабилизира състоянието на пациента.

Противошоковото отделение е централната зала, която е в съседство със стаите за разширена диагностика (напр. рентгенова, компютърна томография) и за специално лечение. Самата стая трябва да има минимална площ от 30 m2 и минимална височина 3 m, като тежко раненият пациент лежи в центъра на стаята на количка със свободни ръце. Това е необходимо, за да могат няколко лекари от различни специалности да го прегледат наведнъж. Стаята трябва да е добре осветена и да има независима система за контрол на температурата или нагревателни елементи. Трябва да се осигури подходящо съхранение на дрехите, ценностите и биосъдържащите материали, принадлежащи на пациента.

Материалите и оборудването, необходими за различните процедури на членовете на екипа, трябва да бъдат разположени на открито, добре маркирани и държани в непосредствена близост до тези членове на екипа, които може да се нуждаят от тях. Оптималното оборудване на противошоковата камера трябва да бъде както следва:

1. Рентгенов апарат, който може да се използва по всяко време на деня за извършване на изследване, включително ангиография и катетеремболизация. Рентгеновият апарат се движи лесно във всички равнини и след употреба се изнася в неработно положение извън зоната на дейност на реаниматорите, за да не пречи на работата им. Тъй като диагностиката и спешната терапия са необходими едновременно, в основното оборудване са включени достатъчен брой защитни престилки, които винаги са под ръка. Докато помага на пациента, всеки член на екипа трябва да работи в такава престилка.

Рентгеновите снимки на пациент с гръдна травма трябва да се направят през първите 5 минути; още преди да пристигне пациентът, на масата в противошоковото отделение, където влиза, трябва да лежи рентгенов филм.

2. Мобилният ултразвуков апарат се позиционира така, че да може да се закара до пациента. За разлика от много други европейски страни, в Германия големите травматологични центрове извършват ултразвукови диагностични прегледи за травми. Предимството му е, че този диагностичен метод е възможен по всяко време, дори и в противошоковото отделение.

Ултразвуковата диагностика улеснява едновременната диагностика и има предимството преди всичко, че е възможно да се извършват многократни изследвания в противошоковото отделение и по време на операцията.

3. Преносим доплер ехограф с батерийно захранване. Доплер ехографията се използва във всички случаи, когато пациентът с политравма няма пулс. Това може да се дължи на отслабване на пулса при хеморагичен шок или увреждане на кръвоносните съдове. Ако това не формира недвусмислен сигнал, тогава е необходима ангиография.

4. Анестезиологичен апарат и монитор.

5. Смукателна система.

6. Хладилник за лекарства и депо за кръв, който трябва да съдържа голям брой консервирани червени кръвни клетки.

7. Термошкаф за нагряване на разтвори и кръв. Винаги трябва да има достатъчно количество топли разтвори за инфузионна терапия, необходимия брой системи за кръвопреливане и кръвни заместители в готовност. Във всяко противошоково отделение трябва да има термошкаф, подобно на хладилник за съхранение на лекарства.

8. Количка с всички най-важни лекарства и всичко необходимо за интубация. Всички лекарства и превързочни материали са в лесно достъпни кутии в предпазни опаковки.

9. Стелаж с кутии за лекарства.

10. Работна лампа.

11. Компютърът трябва да бъде в противошоковата единица, тъй като пациентите с TBI се нуждаят от периодични контролни изследвания на механичната вентилация. В близост до противошоковото отделение може да има скенер, но това затруднява спешната диагностика.

Противошоковата камера трябва да бъде снабдена с кислород, стерилни инструменти за венесекция, дренаж на Bullau, пункция на субклавиална вена, интубация, коникотомия (трахеотомия), лапароцентеза.

За ефективно лечение на шока и профилактика на късни усложнения, персоналът на травматологичния екип трябва да бъде обучен да извършва първична диагностика и стабилизиране на жизнените функции в рамките на 1 час.

Дежурен екип от специалисти трябва да посрещне тежко пострадал на входа на спешното отделение, докато пациентът се лекува едновременно от няколко лекари и медицински сестри, без да се дублират, за което трябва да се разработи методика за оказване на помощ на най-малкия детайл.

По този начин, за да се намали ежедневната смъртност от наранявания, е необходимо да се отворят и оборудват противошокови отделения на съвременно ниво, систематично да се обучават дежурни екипи за приемане на пациенти с тежки съпътстващи наранявания и да се прехвърлят на хоризонтално ниво на работа. H. Tscherne (1998) препоръчва такова разпределение на задълженията на дежурните специалисти в клиниката Unfallchiruigie в Хановер при прием на тежко пострадал с нараняване.

Отговорен дежурен хирург:

1. Изследване, определяне на диагностичната последователност, назначаване на рентгенография на гръден кош, таз, череп.

2. Решение за консултация, контрол и управление на процедурите, последваща последователна диагностика.

3. Продължаване на диагностиката и лечението, оценка на рентгенографиите, уведомяване на операционната зала или болницата за интензивно лечение за подготовката за приемане на пациента.

4. Наблюдение и ръководство на специалисти по време на рентгенови изследвания, сонография, компютърна томография, подготовка за операция, извършване на операции.

Първи дежурен травматолог:

1. Венезекция (голяма вена сафена), трансфузия на 2000 ml разтвор на Рингер и 100 ml натриев бикарбонат, определяне на необходимостта от кръв и нареждане на консервирана кръв, спешни превръзки, репозиция и имобилизация на фрактури.

2. Торакален дренаж, абдоминална сонография или лаваж.

3. Наблюдение на торакални и абдоминални дренажи, с изходен хемоглобин под 8,5 g%, порядък 5 бр. кръв.

Провеждане на инфузионна терапия, контрол на отделянето на урина, поддържане на кръвообращението, информиране на персонала на операционната зала, подготовка за операция.

Рецепционист:

1. Вземане на 35 ml кръв за лабораторно изследване, кръвни газове.

2. Контрол на кръвообращението, запис на всички поставени катетри, лекарства, изследвания, неврологичен преглед.

3. Отчитане на стойността на анализите и записването. Провеждане на кръвно-газов анализ, документиране на всички извършени дейности.

4. Определяне на тежестта на състоянието на пациента въз основа на данните от изследването. Попълване на документация на пациента.

Лекар от противошоковото отделение:

1. Измерване на кръвно налягане, пулс и документация. Приемане и документиране на събитията, настъпили преди постъпване в клиниката.

2. Предлагане на идеята за съвет, подпомагащ противошоковата терапия.

3. Инфузионна терапия, помощ при кръвопреливане.

4. Помощ при антишокова терапия, въвеждане на катетър в бедрената артерия. Съдействие на анестезиолога. Записване на обема на прелятата течност и обема на течността, освободена от пикочния мехур.

Първа дежурна медицинска сестра:

1. Събличане, измиване и бръснене на шията и раменната област, вземане на кръв, кръстосана проверка за кръвопреливане.

2. Съдействие при извършване на торакален дренаж.

3. Определяне на тромбоцити и кръвни газове. Попълване на схеми за временен ударен каротаж.

4. Разговор с анестезиологичния персонал за грижите и състоянието на пациента по време на 30 - 60 минути кръвопреливане.

5. Прехвърляне на тази дейност на анестезиолога.

Втора дежурна медицинска сестра:

1. При отсъствие на анестезиолог - помощ при събличане.

2. Провеждане на инфузионна терапия, поставяне на маншет за измерване на налягането, провеждане на продължителна инфузионна терапия.

4. Попълване на паспортната част на медицинската история (приемни личности), уточняване на адреса, получаване на ценности, затопляне на пациента.

5. Включване на уреда за подгряване на кръвта, наблюдение на инфузионната терапия.

6. Препращане на случая към анестезиологичния персонал.

Анестезиолог:

1. Интубация, въвеждане на сонда в стомаха, контрол на дишането, централен достъп до вена.

2. Контрол на кръвообращението, запис.

3. Контрол на дишането, кръвообращението.

4. Противошокова терапия и оценка на кръвообращението и отделянето на урина.

5. Продължаване на противошоковата терапия, анестезия.

Анестезиолог:

1. Съдействие при интубация, инфузионна терапия.

2. Определяне на кръвна група и съвместимост, измерване на централно венозно налягане.

3. Протокол за уриниране и кръвопреливане, подготовка на топла кръв за преливане.

4. Придружаване и подпомагане.

5. Затопляне на кръвта, подпомагане на трансфузия и извършване на трансфузия.

6. Помощ при анестезия и противошокова терапия, подготовка и затопляне на матраци.

Опитът на клиниките Unfallchirurgie показа, че организацията и модерното оборудване на противошоковото отделение, прехвърлянето на работата на персонала на хоризонтално ниво позволява да се намали смъртността от наранявания.

Основната цел на шоковата терапия е да оптимизира транспорта на кислород.Тази посока на лечение се осъществява с помощта на хемодинамична и респираторна подкрепа. . Лечението на шока трябва да включва широк спектър от интензивни терапевтични мерки, насочени към коригиране на патофизиологичните нарушения, които са в основата на развитието на шока: абсолютна или относителна хиповолемия, нарушения на помпената функция на сърцето, симпатоадренергичен отговор и тъканна хипоксия. При всички пациенти трябва да се вземат мерки за предотвратяване на хипотермия и свързаните с нея последствия.

Терапевтичните действия за шок трябва да бъдат насочени към:

• отстраняване на причината за шока;
• възстановяване на ефективния BCC;
• повишен контрактилитет на миокарда и регулиране на съдовия тонус;
• елиминиране на хипоксия на органи и тъкани;
• корекция на нарушените метаболитни процеси;
• профилактика и лечение на различни усложнения.

При лечението на шок, на първо място, е необходимо да се извършат основни техники за кардиопулмонална реанимация: осигуряване на проходимост на дихателните пътища, адекватна вентилация на белите дробове и кръвообращението. Важна роля играе елиминирането на причината за шока - спиране на кървенето, ефективно облекчаване на болката, дренаж на гноен фокус и др. В идеалния случай причината за шока се елиминира едновременно с интервенции, насочени към оптимизиране на дейността на сърдечно-съдовата система.

Основата за лечението на всички видове шок е повишаването на CO и навременното възстановяване на тъканната перфузия, особено в коронарното, церебралното, бъбречното и мезентериалното съдово легло. Възможно е бързо да се подобри кръвообращението на мозъка и сърцето с рязко понижаване на кръвното налягане чрез преразпределение на кръвта от долните крайници, чиито съдове съдържат 15-20% от общия обем кръв, в централната циркулация. Следователно повдигането на долните крайници с 30 градуса трябва да бъде първата и незабавна мярка, веднага щом се забележи спад на систолното кръвно налягане под 80 mm Hg. Изкуство. Тази проста и полезна техника ви позволява бързо да увеличите венозното връщане на кръвта към сърцето. В същото време не трябва да се създава позиция на Тренделенбург за пациента, тъй като това може да доведе до регургитация на стомашно съдържимо в дихателните пътища, да наруши обмена на газ в белите дробове и да влоши изтичането на венозна кръв от мозъка.

При лечението на шок се препоръчва поддържане на систолично кръвно налягане най-малко 100 mm Hg. Изкуство. , CVP - 5 - 8 cm aq. Изкуство. , DZLA - 12-15 mm Hg. Изкуство. , CI - над 3,5 l / min / m2, насищане с кислород на смесена венозна кръв - над 70%, хематокрит на ниво - 0,30-0,35 l / l, хемоглобин - на ниво 80-100 g / l, диуреза - при нивото от 40-50 ml / час, PaO2 - над 60 mm Hg. Изкуство. , кръвна сатурация - над 90%, ниво на глюкоза - 4-5 mmol / l, протеин - над 50 g / l, колоидно осмотично налягане на кръвната плазма - в диапазона 20-25 mm Hg. Изкуство. , плазмен осмоларитет - на ниво 280-300 mosm / l.

Инфузионна терапия

Инфузионната терапия е централна за лечението на шока. Той засяга основните връзки в патогенезата на шока и ви позволява да:

• поддържа оптимално ниво на BCC и стабилизира хемодинамиката;
• подобряване на микроциркулацията, доставката на кислород до клетките и намаляване на реперфузионното увреждане;
• възстановяват нормалното разпределение на течността между водните сектори, подобряват клетъчния метаболизъм и предотвратяват активирането на каскадни системи.

Увеличаването на BCC е спешно жизненоважно събитие при всички форми на шок, с изключение на кардиогенния шок.Само при това условие се осигурява оптимално кръвоснабдяване на вентрикулите на сърцето, адекватно повишава CO, повишава кръвното налягане, подобрява доставката на кислород до тъканите, възстановява нарушените метаболитни процеси и пациентът може да бъде изведен от критично състояние.

Попълването на BCC трябва да се извърши бързо чрез катетри с голям диаметър, поставени в големи периферни или централни вени. Ако няма признаци на застойна сърдечна недостатъчност, първите 500 ml от разтвора се прилагат струйно. След това инфузията продължава до постигане на адекватно BP, CVP, налягане на вентрикуларното пълнене, сърдечна честота и отделяне на урина.

Инфузионни разтвори

Повечето съвременни специалисти при лечението на шок използват комбинация от кристалоидни и колоидни разтвори. Това ви позволява бързо и ефективно да попълните BCC, да елиминирате дефицита на екстраваскуларна течност и спомага за поддържането на нормални онкотични градиенти между вътресъдовите и интерстициалните пространства. Изборът на съотношението на кристалоидните и колоидни разтвори по време на инфузионна терапия при пациент с шок зависи от конкретната клинична ситуация, оценка на степента на увреждане, ясно разбиране на механизма на действие на лекарството и целта на лечението.

Кристалоидните (физиологични) разтвори (разтвори на Рингер-Лок, Рингер-лактатни разтвори, лактазол, физиологичен разтвор и др.) попълват както вътресъдовия обем на кръвта, така и обема и състава на интерстициалната и вътреклетъчната течност. Трябва да се помни, че три четвърти от обема на кристалоидните разтвори бързо напускат съдовото легло и увеличават обема на извънклетъчната течност. Тези потенциално вредни ефекти на кристалоидните разтвори не винаги се компенсират от увеличаване на лимфния поток и могат да доведат до препълване на междуклетъчното пространство. Хемодинамичната стабилност, постигната с голям обем инфузия на кристалоидни разтвори, винаги ще бъде придружена от увеличаване на екстравазацията на течности и образуване на тъканен оток. Това е особено силно изразено в условията на "капилярно изтичане". Генерализираният оток на тъканите нарушава транспорта на кислород до клетките и увеличава органната дисфункция. В този случай най-засегнати са белите дробове, сърцето и червата. Ето защо е необходимо паралелно вливане на колоидни средства.

Възможно е да се намали рискът от развитие на тъканна хиперхидратация при използване на кристалоиди и бързо повишаване на кръвното налягане при използване на хипертоничен физиологичен разтвор. Съществува обаче опасност от електролитен дисбаланс, хипернатриемия, хиперосмотична кома и влошаване на клетъчния метаболизъм.

Използването на колоидни разтвори е свързано с по-малък риск от екстравазация и развитие на тъканен оток, те ефективно поддържат колоидно-осмотичното налягане на плазмата и стабилизират хемодинамиката по-бързо от кристалоидните разтвори. Тъй като колоидите циркулират в съдовото легло за по-дълго време, за стабилизиране на хемодинамиката е необходим по-малък обем инжектирана течност в сравнение с обема на кристалоидните разтвори. Това значително намалява риска от претоварване на тялото с течности.

Колоидните разтвори обаче са по-скъпи, могат да свържат и намалят йонизираната фракция на плазмения калций, да намалят нивото на циркулиращите имуноглобулини, да намалят производството на ендогенен протеин и да повлияят на системата за хемостаза. Вливането на колоидни разтвори повишава плазменото онкотично налягане и може да доведе до движение на интерстициална течност в съдовото легло. В този случай съществува потенциален риск от увеличаване на дефицита на обема на интерстициалната течност. За предотвратяване на такива нарушения и поддържане на нормален онкотичен градиент между интраваскуларното и интерстициалното пространство е препоръчително едновременното приложение на колоидни и кристалоидни разтвори.

Не всички колоидни разтвори еднакво отговарят на съвременните изисквания за лечение на шок. Традиционно прясно замразената плазма все още се използва като източник на колоиди. Но днес трансфузията на плазма представлява доста голяма опасност за реципиента, тъй като може да бъде заразена с вируси на хепатит и човешка имунна недостатъчност. Алергичните и анафилактични реакции, възможни остри лезии на белите дробове и бъбреците, имунодефицит и други състояния допълват картината. Поради това понастоящем не се препоръчва използването на плазма като колоидален кръвен заместител. Прекомерната употреба на албуминови препарати при лечението на шок също трябва да се ограничи. Проучванията показват, че употребата на албумин в критични състояния допринася за увеличаване на смъртността на пациентите. Установено е, че повишаването на колоидно-осмотичното налягане на плазмата след прилагане на албумин е краткотрайно, след което се екстравазира в интерстициалното пространство. Следователно назначаването на албумин за коригиране на хипоалбуминемията се нарича "голямо метаболитно недоразумение". Разумна алтернатива на албуминовите препарати са разтвори на хидроксиетил нишесте и декстрани.

Разтворите на хидроксиетилирано нишесте намаляват пропускливостта на ендотелната стена на капилярните съдове, подобряват реологичните свойства на кръвта, те се отличават със стабилен волемичен ефект, бърз метаболизъм и много по-слаб ефект върху бъбречната функция. Елиминирането на остра хиповолемия с разтвори на хидроксиетилирано нишесте води до бързо подобряване на централната хемодинамика, микроциркулацията и транспорта на кислород, което в крайна сметка възстановява биоенергийните процеси на клетъчно ниво. За разлика от други колоидни разтвори, препаратите с хидроксиетил нишесте не блокират протеиновия синтез и не оказват странични ефекти върху функциите на имунната и лимфоидната система. Частиците нишесте спомагат за намаляване на активирането на ендотелните клетки и намаляват "капилярното изтичане".

Клиничните резултати показват, че нишестените препарати при шок имат значителни предимства пред разтворите на албумин:

• в по-малка степен увеличават съдържанието на течност в белите дробове;
• в по-малка степен нарушават газообмена в белите дробове;
• може да се използва без особен риск при пациенти с респираторни
• дистрес синдром;
• не нарушават контрактилитета на миокарда;
• намаляване на отока и увреждането на мозъчната тъкан.

При анализа на обширния многогодишен клиничен опит бяха разкрити характеристиките и предимствата на колоидни разтвори на базата на хидроксиетил нишесте, особено тяхното второ поколение. На първо място, това се отнася до безопасността на употреба и изключително ниската честота на нежелани реакции в сравнение с други колоидни инфузионни разтвори. Това се дължи на структурното сходство на хидроксиетил нишестето с гликогена. Натрупаният досега опит в използването на колоидни разтвори ни позволява да препоръчаме използването на разтвори на хидроксиетил нишесте от второ поколение като лекарства на първи избор за заместване на BCC при пациенти в шок.

Борбата с хипоксията

Основното в шока е да се елиминира тъканната хипоксия, тъй като това е централната връзка в патогенезата на това патологично състояние. Консумацията на кислород зависи от метаболитните нужди и е трудно да се коригира. Възможно е да се намали нуждата на тялото от кислород само чрез елиминиране на хипертермията или чрез изключване на активността на мускулите, участващи в дишането, и възлагане на тяхната функция на апарата за изкуствена белодробна вентилация (ALV).

Доставянето на кислород до тъканите се определя главно от стойността на CO и кислородния капацитет на кръвта. Оптималното насищане на кръвта с кислород (над 90%) и оксигенацията на тъканите могат да се поддържат с помощта на различни методи на кислородна терапия - инхалация на кислород през лицева маска или назални катетри. Ако дихателната недостатъчност продължава по време на вдишване на кислород, трябва да се извърши механична вентилация, която може да се извърши чрез широка маска или ендотрахеална тръба. Ендотрахеалната интубация е за предпочитане при обтурация и увреждане на дихателните пътища, както и при необходимост от продължителна механична вентилация. Показания за използване на механична вентилация: тежка тахипнея (дихателна честота повече от 35 на минута), цианоза на кожата и лигавиците, участие в акта на дишане на спомагателните мускули, промени в психичното състояние на пациента, намаляване на кислородно напрежение в артериалната кръв под 70 mm Hg. Изкуство. и повишаване на напрежението на въглеродния диоксид над 50 mm Hg. Изкуство. при дишане на кислород.

Повишена контрактилност на миокарда и регулиране на съдовия тонус

Основата на стратегията за лечение на всички форми на шок е регулирането на BCC, нивото на общото съдово съпротивление и контрактилитета на миокарда. Първоначално BCC стойността обикновено се коригира. При липса на положителен ефект от инфузионната терапия е необходима незабавна употреба на адренергични средства.

Адренергични лекарства

Средствата, които влияят на съдовия тонус и контрактилитета на миокарда, се различават в различна степен на ефект върху алфа- и бета-адренергичните и допаминергичните рецептори, имат различни хронотропни ефекти и влияят върху консумацията на кислород от миокарда. Те включват допамин, добутамин, епинефрин, норепинефрин и други лекарства. Лекарството от първа линия за шок е допаминът.

допамин- ендогенен симпатиков амин, е биосинтетичен прекурсор на адреналина и действа като централен и периферен невротрансмитер. В ниски дози (1-3 mg/kg/min) стимулира допаминергичните рецептори и предизвиква селективна дилатация на бъбречните и мезентериалните артериоли. Това повишава бъбречния кръвоток, диурезата и екскрецията на натрий, както и подобрява чревната перфузия, премахва нейната исхемия и възстановява бариерната функция на чревната лигавица. Умерени дози (5 mg/kg/min) стимулират сърдечните бета рецептори, което води до повишаване на контрактилитета на миокарда и повишаване на CO. В същото време сърдечната честота и кръвното налягане се променят малко. С увеличаване на дозата (от 5 до 10 mg/kg/min), бета-адренергичните ефекти все още преобладават, но по-нататъшното повишаване на CO е придружено от повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане. При по-високи дози (над 10 mg / kg / min) алфа-адренергичните рецептори се стимулират предимно и се развива изразена периферна вазоконстрикция, което води до значително повишаване на съдовото съпротивление и кръвното налягане.

добутамин- синтетичен катехоламин, който се използва главно за бета-адренергични ефекти. В сравнение с допамина, той причинява по-слаба периферна вазоконстрикция и по-слаб хронотропен отговор. Следователно добутаминът се предпочита в ситуации, когато целта на лечението е да се повиши CO без значително повишаване на BP.

норепинефринИма предимно алфа-адренергичен ефект, водещ до периферна вазоконстрикция и в по-малка степен положителен хроно- и инотропен ефект върху миокарда. Норепинефринът повишава кръвното налягане и подобрява бъбречната функция без използването на ниски дози допамин и фуроземид.

епинефрин, ендогенният катехоламин, освободен от надбъбречните жлези в отговор на стрес, има широк спектър от негативни системни ефекти, включително вазоконстрикция на бъбречните съдове, аритмогенни ефекти върху сърцето и повишена нужда от кислород на миокарда. Следователно употребата на епинефрин е ограничена до случаи на пълна рефрактерност към други катехоламини и анафилактичен шок.

Употребата на адренергични лекарства за повишаване на кръвното налягане е показана при истински кардиогенен и анафилактичен шок, както и при шок, който не се повлиява от интензивна инфузионна терапия.

Вазодилататори

Елиминирането на спазма на периферните съдове значително намалява натоварването на сърцето, повишава CO и подобрява тъканната перфузия. Но вазодилататори (натриев нитропрусид, нитроглицерин и др.) Могат да се прилагат само след корекция на BCC и лечение на сърдечна депресия, когато систолното кръвно налягане надвишава 90 mm Hg. Изкуство. Основното показание е продължителна вазоконстрикция с олигурия, високо CVP или PAWP и белодробен оток. Трябва да се подчертае, че вазодилататорите при шок могат да се използват само при строги показания и при пълен хемодинамичен контрол, тъй като внезапната вазодилатация при пациенти с хиповолемия или дехидратация може да бъде придружена от катастрофален спад на кръвното налягане. Тези лекарства трябва да се прилагат само в малки дози венозно или чрез инфузия и само докато уринирането се нормализира, крайниците станат топли и розови, а вените са разширени и добре напълнени.

Натриев нитропрусид- балансиран вазодилататор, който действа директно върху гладката мускулатура на стените и артериите и вените. Намаляването на съпротивлението срещу изтласкване на кръв води до повишаване на CO, а намаляването на венозното връщане на кръвта към сърцето намалява венозното налягане в белодробната циркулация и CVP. Нитропрусидът действа бързо, но за кратко. Продължителността на действието му е от 1 до 3 минути, така че е необходима продължителна дозирана инфузия на лекарството. Тъй като натриевият нитропрусид съдържа цианид, неговата продължителна употреба за повече от 72 часа при скорости на инжектиране над 3 mg / kg / min може да доведе до интоксикация.

Нитроглицерини свързаните органични нитрати, за разлика от натриевия нитропрусид, действат главно върху венозната част на кръвния поток, намалявайки връщането на кръв към сърцето и по този начин намаляват натоварването на миокарда при сърдечна недостатъчност.

Корекция на метаболитни нарушения

Ако е необходимо, извършете спешна корекция на електролитните нарушения, особено нивото на калий и калций, както и хипергликемия. След първоначалното стабилизиране на пациентите нивото на глюкозата се поддържа под 8,3 mmol/l. Използвайте продължителна инфузия на инсулин и глюкоза. До стабилизиране на нивото на глюкозата е необходимо наблюдение на всеки 30-60 минути, след това наблюдението трябва да се извършва на всеки 4 часа.

Въпреки че метаболитната ацидоза намалява ефективността на вазопресорите, нейната корекция с разтвор на натриев бикарбонат трябва да се извършва само при рН на кръвта под 7, 2. Неоправданото приложение на натриев бикарбонат води до намаляване на доставката на кислород към тъканите и увеличава ацидозата в централната нервна система.

При почти всички видове шок се използват малки дози глюкокортикоиди, а при признаци на надбъбречна недостатъчност и ниски нива на кортизол употребата им е задължителна. Широкоспектърни антибиотици за шок се дават емпирично за отворени или потенциално инфектирани рани, множество коремни наранявания и при съмнение за сепсис. За профилактика на дълбока венозна тромбоза се използват ниски дози нефракционирани или нискомолекулни хепарини, еластична компресия и интермитентна пневматична компресия на долните крайници.

При шок често има нужда от лечение на други патологични синдроми. Най-честите последици от шока са остра сърдечна, бъбречна и чернодробна недостатъчност, респираторен дистрес синдром, DIC и вторично стомашно-чревно кървене от остри ерозии.

Органни дисфункции при шок и принципи на тяхното лечение

Органите, които са най-засегнати от перфузионен шок, обикновено се наричат ​​"шокови органи" или целеви органи. На първо място, това са белите дробове и бъбреците, чието увреждане е най-характерната черта на всеки шок. Слаба връзка също е орган, увреден още преди развитието на шока. Основните диагностични критерии за дисфункция на органи и системи са дадени в раздел. 15.3.

бъбреци

Бъбреците са сред първите, които страдат при шок. Вазоконстрикцията на бъбречните съдове се развива в ранните стадии на това патологично състояние, което води до рязко намаляване на бъбречната филтрация и отделянето на урина до анурия. Развива се преренална остра бъбречна недостатъчност. Механизмите за авторегулация са в състояние да поддържат постоянен бъбречен кръвоток само когато нивото на системното кръвно налягане е над 80 mm Hg. Изкуство. Продължителното намаляване на бъбречната перфузия води до увреждане на тубулния епител, смърт на част от нефроните и нарушаване на екскреторната функция на бъбреците. При синдрома на продължителна компресия и хемотрансфузионен шок се появява и обтурация на бъбречните тубули с утаени протеинови преципитати. В резултат на това се развива остра бъбречна недостатъчност.

Възможността за обратно развитие на бъбречни нарушения по време на елиминирането на шока остава само в първите часове. Ако понижаването на кръвното налягане не е краткотраен епизод, а продължава достатъчно дълго време, тогава дори нормализирането на хемодинамиката не е в състояние да спре веригата от патологични промени и да предотврати некрозата на тубуларния епител. Дегенеративните промени в бъбречните тубули най-често завършват със смъртта на пациента.

Нарушената бъбречна функция при шок се проявява чрез рязко намаляване на обема на отделената урина до анурия, повишаване на концентрацията на креатинин, урея, калий в кръвта и метаболитна ацидоза. При лечението на шок човек трябва да се стреми към почасово отделяне на урина от поне 40 ml/час. На фона на продължаваща инфузионна терапия и възстановен BCC, фуроземид и малки дози допамин могат да се използват за стимулиране на диурезата, което подобрява бъбречната циркулация и по този начин намалява риска от развитие на остра бъбречна недостатъчност. При липса на ефект от диуретици и допамин се използва хемодиализа.

Бели дробове

Белите дробове винаги се увреждат при шок. Дихателната система обикновено реагира както на директно увреждане на белите дробове (аспирация на стомашно съдържимо, белодробна контузия, пневмоторакс, хидроторакс), така и на шок и други патологични фактори. Ендотоксините и липозахаридите имат директен увреждащ ефект върху белодробните ендотелни клетки, повишавайки тяхната пропускливост. Други активни медиатори, като фактор за активиране на тромбоцитите, фактор на туморна некроза, левкотриени, тромбоксан А2, активирани неутрофили, също имат патологичен ефект върху белите дробове.

Агресивни метаболити, възпалителни медиатори и агрегати от кръвни клетки, образувани по време на шок, навлизат в системното кръвообращение, увреждат алвеоло-капилярната мембрана и водят до патологично повишаване на пропускливостта на белодробните капиляри. В същото време, дори при липса на повишено капилярно хидростатично или намалено онкотично налягане, не само водата, но и плазменият протеин интензивно прониква през стената на белодробните капиляри. Това води до препълване на интерстициалното пространство с течност, отлагане на протеини в епитела на алвеолите и ендотела на белодробните капиляри. Промените в белите дробове прогресират особено бързо при неадекватна инфузионно-трансфузионна терапия. Тези нарушения водят до некардиогенен белодробен оток, загуба на сърфактант и колапс на алвеолите, развитие на интрапулмонарен шунт и перфузия на лошо вентилирани и невентилирани алвеоли, последвано от хипоксия. Белите дробове стават "твърди" и слабо разтегливи. Тези патологични промени не се установяват веднага и не винаги рентгенографски. Рентгенографиите на белите дробове може първоначално да са относително нормални и често рентгеновите находки изостават от истинските белодробни промени с 24 часа или повече.

Тези белодробни промени първоначално са били наричани „шоков бял дроб“, а сега се наричат ​​„синдром на остро белодробно увреждане“ (ALI) и „синдром на остър респираторен дистрес“ (ARDS). Помежду си тези синдроми се различават само по степента на тежест на дихателната недостатъчност. В хирургическата практика най-често се развиват при пациенти със септичен, травматичен и панкреатогенен шок, както и с мастна емболия, тежка пневмония, след обширни хирургични интервенции и масивни кръвопреливания, с аспирация на стомашно съдържимо и използване на инхалации с концентриран кислород. Синдромът на остър респираторен дистрес се характеризира със следните симптоми:

• тежка дихателна недостатъчност с тежка хипоксемия дори при вдишване на смес с висока концентрация на кислород (paO2 под 50 mm Hg);
• дифузни или фокални инфилтрати без кардиомегалия и увеличен съдов модел на рентгенография на гръдния кош;
• намаляване на белодробния комплайънс;
• екстракардиален белодробен оток.

При острите респираторни синдроми е необходимо да се идентифицира и лекува основното заболяване и да се осигури респираторна подкрепа, насочена към ефективна оксигенация на кръвта и снабдяване на тъканите с кислород.

Диуретиците и ограничаването на течности при пациенти с остър респираторен дистрес синдром не оказват влияние върху степента на белодробен оток и не дават положителен ефект. При условия на патологична пропускливост на белодробните капиляри въвеждането на колоидни разтвори като албумин също не води до ефективно намаляване на екстраваскуларната вода в белите дробове. Честотата на остро белодробно увреждане не се променя при употребата на противовъзпалителни лекарства (ибупрофен) и антицитокинова терапия (IL-1 рецепторни антагонисти и моноклонални антитела към тумор некрозисфактора).

Патологичните промени в белите дробове могат да бъдат намалени, ако се поддържа минимално ниво на белодробно капилярно налягане, достатъчно само за поддържане на адекватен CO, и BCC се допълва с нишестени препарати, които намаляват "капилярното изтичане". В същото време нивото на хемоглобина в кръвта трябва да остане най-малко 100 g/l, за да се осигури необходимата доставка на кислород до тъканите.

Изкуствената белодробна вентилация (ALV) с умерено положително налягане в края на издишването ви позволява да поддържате нивото на PaO 2 над 65 mm Hg. Изкуство. когато концентрацията на кислород във вдишаната смес е под 50%. Вдишването през ендотрахеалната тръба на по-високи концентрации на кислород може да доведе до изместване на азота от алвеолите и да причини техния колапс и ателектаза. Може да причини кислородна токсичност на белите дробове, да наруши оксигенацията и да доведе до дифузни белодробни инфилтрати. Положителното експираторно налягане предотвратява колапса на бронхиолите и алвеолите и увеличава алвеоларната вентилация.

Смъртността при остър респираторен дистрес синдром е изключително висока и надхвърля средно 60%, а при септичен шок - 90%. При благоприятен изход е възможно както пълно възстановяване, така и образуване на белодробна фиброза с развитие на прогресивна хронична белодробна недостатъчност. Ако пациентите успеят да преживеят острия период на белодробно увреждане, вторичната белодробна инфекция се превръща в сериозна заплаха за тях. При пациенти с остър респираторен дистрес синдром е трудно да се диагностицира асоциирана пневмония. Ето защо, ако клиничните и рентгенологични находки предполагат пневмония, е показана активна антимикробна терапия.

Стомашно-чревния тракт

Преразпределението на кръвотока, причинено от шока, води до исхемия на стомашната лигавица и разрушаване на защитната бариера, която я предпазва от действието на солната киселина. Обратната дифузия на водородни йони в стомашната лигавица води до нейната язва и често е придружена от вторично стомашно кървене. За да се предотврати кървенето, е необходимо да се спре разрушаването на защитната мукозна бариера чрез лечение на шока и подобряване на доставката на кислород до тъканите. Освен това трябва да се повиши рН на съдържанието на стомаха. Нивото на този показател над 4 ефективно предотвратява стомашно кървене, а при pH над 5 те почти никога не се появяват. За тази цел се предписват блокери на хистамин Н2 рецептори и инхибитори на протонната помпа.

Целостта на лигавицата, без да се променя киселинността на съдържанието на стомаха, се поддържа от цитопротектори. Суспензия на сукралфат (1 g от лекарството се разтваря в 10-20 ml стерилна вода) се инжектира в стомаха през назогастрална сонда на всеки 6-8 часа. Сукралфатът е сравним по ефективност с H2-блокери и антиациди, като в същото време лекарството не влияе на бактерицидната активност на стомашния сок, което зависи от стойността на рН. Важна роля за предотвратяване на образуването на стресови язви в стомаха играе ентералното хранене чрез сонда, особено когато лекарствата се прилагат директно в червата.

Исхемията на храносмилателния тракт води до увреждане на ентероцитите и функционална недостатъчност на червата. Като следствие от инхибирането на мотилитета, нарушенията на евакуацията и натрупването на големи количества течност и газове в чревния лумен служат. Забавянето на преминаването на химуса е придружено от рязка промяна в състава на чревната микрофлора и интензивно образуване на токсични продукти. Прекомерното разтягане на чревната стена влошава нарушенията, причинени от исхемия на ентероцитите и е придружено от повишаване на чревната пропускливост, транслокация на бактерии и токсини през мембраната на гликокаликса в кръвта и лимфата. В допълнение, отлагането на течност в чревния лумен води до намаляване на BCC, което изостря хемодинамичните нарушения, характерни за шока. По този начин червата играят особено важна роля в патогенезата на множествена органна дисфункция и недостатъчност при пациенти с шок.

Основната функция на червата - усвояването на хранителните вещества - е нарушена в тежки случаи до пълна липса. При тези условия ентералното хранене не само не води до навлизане на необходимите вещества в кръвта, но и засилва преразтягането на чревната стена и нейната хипоксия.

Основни принципи на лечение на функционална чревна недостатъчност:

• нормализиране на водно-електролитния баланс;
• медикаментозно стимулиране на чревната подвижност;
• ентеросорбция;
• парентерално хранене;
• със заплаха от генерализиране на чревната флора - селективна деконтаминация на червата.

Черен дроб

Исхемичното увреждане на хепатоцитите по време на шок води до цитолиза, знак за което е повишаване на активността на индикаторните ензими - лактатдехидрогеназа, аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза. Септичният шок също се характеризира с токсично увреждане на чернодробните клетки. Метаболизмът на билирубина се нарушава, функцията на детоксикация се влошава, синтезът на албумин, церулоплазмин, холинестераза и фактори на кръвосъсирването намалява. Това води до жълтеница, увеличаване на интоксикацията, хипопротеинемия и коагулопатия. В резултат на действието на токсини, които не се неутрализират от черния дроб, се развива енцефалопатия до кома. Острата чернодробна недостатъчност при шок най-често се развива при наличие на предишни чернодробни заболявания, на фона на които исхемията бързо води до смърт на хепатоцитите и образуване на огнища на некроза в чернодробния паренхим.

Основни принципи на лечение на чернодробна недостатъчност:

• назначаване на хепатопротектори и антиоксиданти;
• намалена абсорбция на токсични продукти от червата - еубиотици, лактулоза, селективна деконтаминация; при стомашно-чревно кървене е необходимо да се освободят червата от изтичане на кръв с помощта на почистваща клизма;
• използване на филтриращи методи за детоксикация.

Кръв

Кръвта като тъкан също се уврежда от шока. Неговите транспортни, буферни и имунни функции са нарушени, системите за коагулация и фибринолиза страдат. При шок винаги се развива хиперкоагулация и настъпва интензивно образуване на вътресъдови кръвни съсиреци, които се образуват главно в микроваскулатурата. В същото време се изразходват редица фактори на кръвосъсирването (тромбоцити, фибриноген, фактор V, фактор VIII, протромбин) и тяхното съдържание в кръвта намалява, което води до значително забавяне на съсирването на кръвта. Едновременно с този процес, във вече образуваните съсиреци, започва ензимният процес на разграждане на фибриногена с образуване на продукти от разграждане на фибриногена (FDP), които имат мощен фибринолитичен ефект. Кръвта напълно престава да се съсирва, което причинява значително кървене от местата на пункция, ръбовете на раната и лигавицата на стомашно-чревния тракт.

Важна роля в нарушенията на хемокоагулацията играе намаляването на концентрацията на антитромбин III и протеин С, поради което е препоръчително да се коригира техният дефицит. Коагулопатията се коригира чрез прилагане на прясно замразена плазма или отделни фактори на кръвосъсирването. Тромбоцитопенията (под 50 x 109/l) изисква трансфузия на тромбоцити.

Прогресивното намаляване на съдържанието на фибриноген и тромбоцити, съчетано с повишаване на нивото на продуктите на разграждане на фибриногена и разтворимите фибринови мономери, както и съответните клинични симптоми, трябва да бъде основа за диагнозата синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) и започване на специална терапия. DIC се елиминира много трудно и повече от 50% от пациентите умират от продължително кървене. Високата леталност от това явление налага провеждането на профилактична антикоагулантна терапия при пациенти в шок. Принципите на лечение на DIC са описани в отделна глава.

Централна нервна система.

При всички пациенти с тежък шок се отбелязва увреждане на функциите на централната нервна система - нарушение на съзнанието в различна степен, увреждане на центъра на терморегулацията, дишането, вазомоторните и други автономни центрове. Основният критерий за мозъчна дисфункция е нивото на съзнание по скалата на Глазгоу по-малко от 14 точки. При лечението се използват лекарства, които повишават устойчивостта на мозъчните клетки към хипоксия.

сърце

При шок сърцето е един от органите, върху които се оказва повишено натоварване, за да се компенсират развиващите се нарушения. Увеличаването на интензивността на сърдечната дейност изисква увеличаване на коронарния кръвен поток и доставяне на кислород до самия миокард. Междувременно продължителната хипотония и изразената тахикардия винаги водят до влошаване на перфузията на коронарните артерии, което в комбинация с метаболитна ацидоза и освобождаване на специфични сърдечни депресанти влошава контрактилитета на миокарда и причинява допълнително намаляване на помпената функция на сърцето. и развитието на необратим шок. Развива се по-бързо при пациенти с придружаваща коронарна болест на сърцето. Развитието на сърдечна недостатъчност изисква използването на инотропна подкрепа.

Синдром на полиорганна недостатъчност

Най-често при шок има сериозно нарушение на функцията не на един „целеви орган“, а на няколко наведнъж. Синдром, който се развива, когато са засегнати два или повече жизненоважни органа, се нарича синдром на множествена органна недостатъчност. Този термин се отнася до нарушение на функциите на жизненоважни органи, при които е невъзможно да се поддържа самостоятелно хомеостазата без медицинска корекция. Неговите клинични и лабораторни прояви са представени от комбинация от признаци на увреждане на отделните органи, описани по-горе. Многоорганната недостатъчност обаче не е проста сума от недостатъчност на различни органи. Нарушенията на дейността на отделните органи и системи се изострят взаимно, образувайки нови "порочни кръгове" и ускорявайки декомпенсацията. Нарушенията на хомеостазата при полиорганна недостатъчност много бързо стават необратими, така че развитието на този синдром винаги е признак на терминалния стадий на всякакъв вид шок.

Критичните резерви на отделните органи са различни. Пациентът оцелява с 15% нормална чернодробна функция, 25% бъбречна функция, 35% брой червени кръвни клетки и само 45% белодробна тъкан. Човек е много чувствителен към загубата на плазма: загубата на повече от 30% от първоначалния му обем води до смърт. Поради това вливането на течности е особено важно в началото на шоковото лечение.