За използване при парентерално хранене. Парентералното хранене е в основата на интензивното лечение. Техника на парентерално хранене

Основният обективен критерий за употребата на РР е изразеният отрицателен азотен баланс, който не може да бъде компенсиран по ентерален път. Ентералното хранене винаги е по-добро, при условие че е в състояние да възстанови нарушената обмяна на веществата. Ако това не е възможно, тогава е необходимо парентерално хранене.

Индикациите за ПП могат да бъдат абсолютни и относителни.

Абсолютни показаниявъзникват в случаите, когато тялото, в условията на спиране или рязко ограничаване на доставката на хранителни вещества отвън, покрива рязко нарастващите пластични и енергийни нужди поради разпадането на собствените си тъкани. Такава метаболитна ориентация, предназначена да осигури жизнената дейност на организма, бързо губи първоначалната си целесъобразност и започва да влияе неблагоприятно на хода на всички жизнени процеси.

Абсолютни показания за назначаване на ПП при наранявания и хирургични заболявания:

1. Тежки механични наранявания, гнойно-възпалителни заболявания на коремните органи в активната фаза на процеса;

2. Тежка катаболна реакция с обширни изгаряния, комбинирани наранявания, тежки гнойно-септични процеси;

3. Рязко ограничаване или невъзможност за орално хранене в резултат на дисфункция на храносмилателния тракт с травматичен, възпалителен или функционален произход (хронична диария, синдром на късото черво, панкреатична некроза и др.);

4. Временно спиране на стомашно-чревния тракт след травми и операции на хранопровода, стомаха, червата, в областта на хепатопанкреатодуоденалната зона;

5. Наличие при деца на увреждане на гръдния лимфен канал с клиника на хилоторакс.

Относителни показаниядо назначаването на PP се появяват, когато се запази ентералният път на хранене, но не е възможно да се възстанови нарушеният метаболизъм (сепсис, нарушена чревна абсорбция, наличие на чревни фистули).

В случаите, когато говорим за абсолютни показания, парентералното хранене трябва да бъде пълно, т.е. да включва всички необходими съставки: пластмаса, енергия, електролит и др. При относителни показания ПП може да бъде непълна: азотните вещества се прилагат парентерално, а останалите съставки - ентерално.

ПП се разделя на 3 вида: пълен, частичен, допълнителен.

Пълен ПП - интравенозно приложение на всички вещества, необходими за осигуряване на жизнената дейност на организма в количества, които съответстват на нуждите на детето.

Частичен PP - въвеждането на такова количество от всички вещества, необходими за осигуряване на метаболитните процеси, което допълва недостатъчното въвеждане по други начини (през устата, чрез сонда).

Допълнителна PP - въвеждането на отделни хранителни вещества с увеличаване на нуждата от тях в тялото на детето.

От гледна точка на биохимията, основната разлика между PP и конвенционалния PP е, че първият не изисква фазите на трансформация на хранителните полимери в мономери, с изключение на частичната необходимост от хидролиза на неутрална мазнина, доставяна с мастни емулсии. . Вътреклетъчният метаболизъм на мономерите на хранителните вещества, които са влезли в тялото по обичайния начин или парентерално, няма разлики.

Системи за парентерално хранене.

В момента се използват две фундаментално различни системи: балансирана PN и хипералиментация или системата Dadrik. В първия случай, по време на парентералното хранене, всички необходими хранителни вещества, аминокиселини, въглехидрати (глюкоза), мазнини се въвеждат в тялото на детето, във втория случай мазнините не се въвеждат и енергийните нужди на тялото се осигуряват само от въглехидрати. . В последния случай, за да се задоволят напълно енергийните нужди на тялото на детето, е необходимо да се приложи доза глюкоза, която надвишава нормалното изискване 2 пъти.

Компоненти на парентералното хранене.

Въглехидрати.

Всички биосинтетични процеси в тялото са реакции, които консумират енергия. Установено е, че за синтеза на протеини в организма са необходими 150-200 kcal за всеки грам азот в изходните вещества. Енергийните източници са предимно въглехидрати и мазнини. Осигурявайки на организма необходимата енергия, те предпазват ендогенния протеин от изгаряне, като в същото време имат азот-щадящ ефект. За всеки допълнителни 10 kcal, въведени под формата на енергийно вещество, загубите на азот се намаляват с 3-15 mg. Азот-спестяващият ефект на енергийните източници започва да се проявява, когато в тялото постъпят най-малко 600 kcal на ден.

Съвсем очевидно е, че при парентералното хранене е необходимо да се осигури достатъчен прием на вещества, които са предимно източници на енергия в тялото. За тази цел се използват въглехидратни препарати под формата на водни разтвори на захари и алкохоли, както и мазнини под формата на мастни емулсии.

Като се има предвид, че основната роля на въглехидратите в храненето е да задоволяват енергийните нужди, не може да се пренебрегне фактът, че те имат и пластично значение, тъй като са част от клетките като структурни елементи и много активни вещества на живия организъм. Дневната нужда от въглехидрати при деца е представена в таблица. 20.2.

Глюкозае най-разпространеният монозахарид от шест въглехидрати в природата. D-глюкозните молекули служат като основен вид клетъчно "гориво" и действат като градивни елементи или прекурсори на най-често срещаните олиго- и полизахариди. Глюкозата е класическата форма на енергиен субстрат за парентерално хранене. Поради факта, че са получени високо пречистени степени на глюкоза, които не предизвикват странични реакции, приготвянето на подходящи разтвори от тях, стерилизацията и съхранението им не представляват технически затруднения. Ако към това добавим, че поносимостта на този природен продукт от организма е много добра (практически не се наблюдават нито алергични, нито токсични реакции, а лекарството има не само хранителен, но и детоксикиращ ефект), става ясно защо глюкозата е на първо място по честота на прилагане.за инфузионна терапия.

Важна особеност на глюкозата е, че в организма тя се окислява до крайни продукти - въглероден диоксид и вода. Глюкозата е една от съставните части на РНК молекулите и в това отношение е пряко свързана със синтеза на протеини. Въвеждането на глюкоза ви позволява да запазите собствените си протеини от гниене. В същото време глюкозата също има анаболен ефект върху метаболизма на аминокиселините, което най-вероятно се дължи на увеличаване на производството на инсулин от панкреаса в отговор на повишаване на нивата на кръвната захар. При въвеждането на глюкоза се наблюдава същият ефект, както при въвеждането на инсулин - увеличаване на процеса на включване на аминокиселини в мускулните протеини, като същевременно изчерпва черния дроб на аминокиселини. Поради тази причина, когато се прилага голямо количество глюкоза, едновременното приложение на аминокиселини трябва да се счита за задължително. Анаболният ефект на глюкозата по отношение на аминокиселините се проявява, когато се прилагат заедно, но ако се остави интервал от 4-5 часа между тяхното приложение, азот-съхраняващият ефект може да не се прояви. Въвеждането на глюкоза заедно с инсулин има по-силен анаболен ефект от отделното им приложение. В присъствието на инсулин, глюкозата ефективно предотвратява развитието на кетоацидоза, насърчава нормалното разпределение на калий и натрий в организма. 5% разтвори на глюкоза са почти изотонични на кръвната плазма и се използват широко за корекция на водния баланс, хранене, детоксикация и други цели. За съжаление такова малко количество глюкоза в разтвор не влияе значително на калорийния баланс на тялото. Един литър от този разтвор дава само 200 kcal, а за да се осигури необходимата енергия на организма, трябва да се инжектират 10 литра такъв разтвор, което е недопустимо от физиологична гледна точка.

Енергийната стойност на глюкозните разтвори се повишава чрез увеличаване на концентрацията му до 10-50%. Хипертоничните разтвори на глюкоза често дразнят венозната стена, водят до флебит и затова разтвори над 10% се опитват да не се инжектират в периферните вени.

През последните години методът на т.нар хипералиментацияглюкоза, която се състои в това, че парентералното хранене се извършва с високо концентрирани разтвори на глюкоза (30-50%), които се инжектират чрез постоянни катетри, поставени в басейна на горната празна вена. Горната граница на дозата за инфузия на глюкоза не трябва да надвишава 1,5 g/kg/ден.

Обикновено комбинираното парентерално хранене се извършва с хипертонични разтвори на глюкоза и азотни препарати. За да се предотврати хипергликемия с въвеждането на значителни количества глюкоза под формата на нейните хипертонични разтвори, инсулинът се прилага в размер на 1 единица на 4-5 g глюкоза.

С натрупването на наблюдения върху използването на хипералиментация се оказа, че използването на този монозахарид като единствен непротеинов източник на енергия влошава метаболитното състояние на черния дроб, причинява изчерпване на аминокиселини, намалява интензивността на синтеза на албумин, и води до мастна инфилтрация на черния дроб. В тази връзка въпросът за намирането на други въглехидрати, подходящи за парентерално хранене, стана по-актуален.

Фруктоза(левулоза, плодова захар) е монозахарид, принадлежащ към групата на хексозите. Калорично е равно на глюкозата. Фруктозата привлича вниманието като вещество за парентерално хранене поради редица свои положителни свойства. В организма фруктозата може да се фосфорилира без инсулин и нейният метаболизъм, поне в началните етапи, е независим от този хормон. Фруктозата се метаболизира главно в черния дроб, а продуктите от нейния метаболизъм (глюкоза, млечна киселина и липиди), постъпващи в кръвта, могат да се използват от други тъкани. Фруктозата се елиминира от съдовото русло по-бързо от глюкозата и загубата й с урината е по-малка. С въвеждането на фруктоза образуването на гликоген в черния дроб става по-бързо, има по-енергичен протеиносъхраняващ и хепатопротективен ефект. Особено благоприятно е въвеждането на фруктоза в следагресивния период (хирургия, следоперативен период, травма, шок), когато, както е известно, абсорбцията на глюкоза рязко спада и може да се наблюдава глюкозурия.

В същото време трябва да се отбележи, че синтезът на гликоген в мускулите с въвеждането на фруктоза протича по-бавно, отколкото с въвеждането на глюкоза. Независимостта на метаболизма на фруктозата от инсулина е непълна, тъй като по-голямата част от фруктозата се превръща в черния дроб в глюкоза, чийто метаболизъм зависи от инсулина. След въвеждането на фруктоза съдържанието на глюкоза в кръвта се повишава и възниква глюкозурия. Претоварването с фруктоза, подобно на други монозахариди, причинява неблагоприятни ефекти. По-специално, поради опасността от лактатна ацидемия и хиперурикемия, която се основава на бързото потребление на АТФ за фосфорилирането на тази захар, фруктозата може да се прилага само в умерени дози.

За инфузии се използват 10% разтвори на фруктоза. Естествено, при такава концентрация количеството енергия, предадено на тялото, е относително малко и не може да има самостоятелно значение.

Фруктозата се използва като добавка към някои лекарства и се включва в състава на многокомпонентни разтвори за парентерално хранене. Рационалността на създаването на последния се основава на факта, че използването на отделни въглехидрати (монозахари и алкохоли), които съставляват техния състав, се извършва по различни начини, което позволява да се избегне претоварването на тялото с отделни вещества с висока калоричност съдържание на лекарството. Сложността на промишленото производство и високата цена на фруктозата предотвратяват по-широкото й използване в практиката на парентералното хранене. Граничната доза на фруктоза е 0,25 g / kg / час и не повече от 1,5 g / kg / ден.

Сорбитол- шестатомен захарен алкохол, равен по енергийна стойност на глюкозата и фруктозата. В тялото се образува при превръщането на глюкозата под действието на сорбитол дехидрогеназа във фруктоза, следователно е естествен продукт. Може да се използва в организма без участието на инсулин, поради което е показан при нарушения на въглехидратния метаболизъм. Все пак трябва да се отбележи, че обмяната на сорбитол в тялото се извършва поради фруктоза, която частично се превръща в глюкоза, следователно независимостта на усвояването от инсулина не е абсолютна.

Антикетогенният ефект на сорбитола също е свързан, очевидно, с превръщането му във фруктоза и глюкоза. Дозата за еднократно инжектиране е 0,5 - 2,0 g / kg телесно тегло. За постигане на осмодиуретичен ефект лекарството се прилага струйно, в други случаи - капково със скорост 20-40 капки в минута. Честотата на локалния тромбофлебит при употребата на сорбитол е много ниска, което може да се обясни с факта, че рН на неговите разтвори е близко до неутрално - 5,8-6,0. За парентерално хранене се използват 5-6%, т.е. приблизително изотонични разтвори на сорбитол. Разтворът може да се прилага в комбинация с други парентерални хранителни среди - протеинови хидролизати, аминокиселинни смеси, мастни емулсии, разтвори на монозахариди. Трябва да се отбележи, че разтворите на сорбитол подобряват реологичните свойства на кръвта, предотвратяват агрегацията на еритроцитите, намаляват тъканната хипоксия и имат нормализиращ ефект върху системата за хемостаза.

Когато хипертонични разтвори на сорбитол се вливат с висока скорост, той има осмодиуретичен ефект, подобен на манитола, т.е. увеличава бъбречния кръвен поток, предотвратява реабсорбцията на вода в бъбречните тубули и увеличава диурезата. За стимулиране на диурезата се използва 20% разтвор на сорбитол, който се прилага венозно струйно в доза 1-2 g/kg телесно тегло. Хипертоничен (20%) разтвор на лекарството се използва и за подобряване на перисталтиката при чревна пареза. За целта се прилага на капки по 50-100 ml през 6-8 часа до постигане на терапевтичен ефект. Сорбитолът не реагира с аминокиселини в така наречената реакция на Maillard (образуването на токсични съединения) и затова често се използва като калорична добавка към смеси от аминокиселини, мастни емулсии и като компонент на сложни въглехидратни състави, съдържащи глюкоза, фруктоза, малтоза, алкохол и др.

Етанол(етанол) има дълга история на интравенозна употреба за хранителни и медицински цели.

Калоричното съдържание на 1 g от веществото е 7,1 kcal, т.е. много повече от другите въглехидрати. Като изходен продукт се използва медицински 96% етилов алкохол. Интравенозно се прилагат водни разтвори на алкохол с концентрация от 5 до 30%. В организма етиловият алкохол се окислява главно в черния дроб, като се включва в цикъла на Кребс. Средно до 10% етанол може да се екскретира с урината и 50% с белите дробове. Той се използва доста бързо, но е много ограничен за употреба при деца.

Ксилитоле полиалкохол с изразен антикетогенен ефект, метаболизира се независимо от инсулина и няма диуретичен ефект. Използва се като аминокиселинна добавка. В резултат на специален начин на разграждане на пентозофосфатния цикъл, ксилитолът, независимо от глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата, която се инхибира при стрес, шок, диабет, е в състояние да достави пентозата, необходима за изграждането на нуклеинови киселини и протеини.

За нормалното хранене на кърмачетата определящо е качественото и количественото покриване на нуждите от протеини. Състоянието на протеинов дефицит преди и след раждането може да причини сериозно увреждане на мозъка или забавено съзряване на ЦНС. Минималните безопасни количества протеини при парентерално хранене, необходими за деца от различни възрасти, са представени в табл. 20.3

Аминокиселини.Биосинтезата на протеините се осъществява главно в рибозомите на клетките и се контролира от гени, най-важният елемент от които е дезоксирибонуклеиновата киселина, носител на генетична информация, която определя човешкия генотип. В съответствие с тази информация се изгражда последователността на аминокиселините на полипептидните вериги. Броят на аминокиселините в една белтъчна молекула и редът на тяхното подреждане предопределят органотъканните, видовете, индивидуалните свойства и специфичността на белтъците.

Както е известно, чуждите протеини, приети с храната по време на храносмилането, се разграждат на аминокиселини и най-прости пептиди и в тази форма се абсорбират от червата, след което навлизат в кръвния поток и се транспортират до тъканите, където се използват за синтеза на ендогенни протеин. При парентерално приложение на аминокиселини изкуствено се възпроизвежда вторият етап от смилането на протеините, а именно навлизането в кръвта на продуктите от тяхното вътречревно разцепване. Вече окончателно установеният факт, че всички протеини се изграждат и синтезират в клетките само от аминокиселини, е теоретичната обосновка за съвременното мономерно протеиново хранене с аминокиселини. Парентерално приложените аминокиселини могат да бъдат използвани от организма за възпроизвеждане на собствени протеинови структури и в това отношение те са адекватен заместител на естественото протеиново хранене.

Тъй като аминокиселините са азотни вещества и служат като основен източник на органичен азот, усвоен от тялото, парентералното хранене с препарати, които ги съдържат, обикновено се нарича азотно парентерално хранене. Това наименование е широко разпространено като синоним на парентералното протеиново хранене.

За азотно парентерално хранене в момента се използват протеинови хидролизати и синтетични смеси от кристални аминокиселини. Хидролизатите са пълноценни, ако съдържат пълен набор от аминокиселини, особено всички незаменими аминокиселини. Електролитите обикновено се въвеждат в състава на протеиновите хидролизати, за да се осигури нормализиращият им ефект върху водно-електролитния метаболизъм. Съществуват значителни разлики в състава на произвежданите понастоящем аминокиселинни смеси. Предложен е коефициент за характеризиране на общото съотношение на есенциалните и неесенциалните аминокиселини H/O, отразяващ съотношението на есенциалния (H) азот в общия (O) азот (в чуждестранна литература E/T). Високите стойности на съотношението H/O са необходими за парентерално хранене на деца и недохранени пациенти. Ако се извършва парентерално хранене, за да се поддържа леко нарушен азотен баланс, стойността на H / O може да бъде по-ниска. Въпреки това, поради факта, че при еднакви стойности на H / O, количественият и качествен състав на аминокиселините в лекарствата може да бъде различен, този коефициент не е достатъчен, за да реши въпроса за анаболната ефикасност на лекарството и показанията за неговото използване. .

Като правило, в съвременните препарати от смеси от аминокиселини за парентерално хранене се включват полуесенциални аминокиселини - аргинин и хистидин. Що се отнася до незаменимите аминокиселини, тук можете да намерите варианти с включване от една до пълния набор от незаменими аминокиселини.

Много автори подчертават голямото значение на хистидина, който е незаменима аминокиселина за деца и пациенти с уремия, тъй като намалява нивото на остатъчния азот в кръвта. Особено важно е включването в сместа на аргинин и други пикочни посредници, които предотвратяват развитието на хиперамонемия. Има мнение, че аланинът и пролинът по степен на незаменимост трябва да се поставят до аргинин и хистидин. Пролинът спомага за по-бързото зарастване на рани. В тялото на пациента се променя количествената и качествена нужда от аминокиселини и може да възникне селективна недостатъчност на отделни аминокиселини.

Съставът на аминокиселинните разтвори включва също енергийни носители (сорбитол, ксилитол) и електролити. Особено значение се отдава на калиевите и магнезиевите йони, тъй като те са основните клетъчни катиони и са необходими за "изграждането" на тъканите.

Известно е, че не само дефицитът, но и излишъкът от протеиново хранене има отрицателни последици за тялото. Въвеждането на твърде много аминокиселини води до претоварване на съответните катаболни и анаболни ензимни системи на организма и натрупване на крайни продукти от азотния метаболизъм (амоняк, урея и други азотни отпадъци) и се отразява неблагоприятно на функционалното състояние на организма.

В допълнение, парентералното хранене има свои специфични условия, които практически не позволяват въвеждането на големи количества аминокиселини в тялото. Такова условие е необходимостта от бавното им въвеждане, за да не се предизвика аминоацидемия, аминоацидурия и опасно претоварване на съдовото русло с течности.

Практически е невъзможно да се постигне перфектен баланс на аминокиселини в разтворите за парентерално хранене и поради това те не се използват напълно за изграждане на протеини в тялото. Следователно, при преизчисляване на въведените аминокиселини в условен протеин, тяхното тегло се разделя на експериментално установен коефициент 1,23.

Източници на мазнини.

Мастните препарати са високо диспергирани емулсии на неутрални мазнини (триглицериди) във вода. В организма те се включват в метаболитните процеси и се използват като богат източник на енергия. 1 g мазнина при изгаряне в тялото образува 9,3 kcal енергия. Дневната нужда от мазнини при балансирано парентерално хранене при деца е представена в таблица. 20.4.

Размерите на мастните частици са много малки, като правило, не повече от 0,5 микрона - като естествените хиломикрони. Мастните емулсии са ценен източник на незаменими мастни киселини, което е от особено значение при отслабени и недохранени деца. Наличието на глицерин в мастните емулсии осигурява изотоничен и антикетогенен ефект. Мазнините доставят есенциални мастни киселини, особено линолова и леноленова, които поддържат функционалния капацитет на клетъчните мембрани и стимулират заздравяването на рани. Мастните емулсии се използват под формата на 10-20% разтвори с калорично съдържание съответно 1,1 и 2 Kcal / ml. Препоръчителни дози мастни емулсии:

а) 5-10 ml/kg за първите 10 kg телесно тегло,

б) 2,5-5 за следващите 10 кг телесно тегло до 20 кг,

в) 1,25-2,5 ml/kg за всеки килограм телесно тегло над 20 kg.

Максималната дневна доза е 4 g/kg.

За въвеждане на мастни емулсии се използва Y-образна връзка на венозния катетър и инфузионните системи. В едното коляно се инжектира мастна емулсия, а в другото - глюкозо-аминокиселинен разтвор с електролити. Това изискване е необходимо, за да се намали времето за смесване на мастни емулсии с други лекарства, тъй като това може да промени структурата на мазнините в емулсията.

В съвременната медицина изкуственото хранене е един от основните видове лечение в болнични условия. Използва се в различни области на медицината. При някои заболявания не е достатъчно пациентът да получава естествено хранене (през устата) или това по определени причини е невъзможно. В този случай се използва допълнително или основно изкуствено хранене.

Въвежда се по различни начини. Най-често това се практикува при оперативни интервенции, при пациенти с нефрологични, гастроентерологични, онкологични и гериатрични заболявания. Какви видове изкуствено хранене се практикуват в съвременната медицина, както и характеристиките на ентералното и парентералното хранене ще бъдат обсъдени в тази статия.

Който се нуждае от хранителна подкрепа

Ентералното и парентералното хранене е насочено към осигуряване на хранителна подкрепа, т.е. комплекс от терапевтични мерки, чиято цел е да се определят и коригират нарушенията на хранителния статус на тялото.

С навременното предоставяне на хранителна подкрепа е възможно значително да се намали броят и честотата на инфекциозните усложнения и смъртните случаи, както и да се стимулира рехабилитацията на пациентите.

Хранителната подкрепа може да бъде или пълна, когато основните или всички хранителни нужди на човек се осигуряват изкуствено, или частична, когато такова хранене е допълнение към обичайното.

Има много показания за изкуствено хранене. Обобщавайки, говорим за всякакви заболявания, при които пълноценното естествено хранене е невъзможно. Като правило това са заболявания на стомашно-чревния тракт, метаболитни проблеми.

Основни принципи на хранителната поддръжка

Предоставянето на хранителна подкрепа се извършва, като се вземат предвид редица важни принципи:

• Навременност - трябва да започнете да практикувате изкуствено хранене възможно най-рано - дори преди да са започнали хранителните разстройства.
• Адекватност - важно е храненето да покрива енергийните нужди на организма и да е оптимално балансирано.
• Оптимално - такова хранене трябва да се извършва, докато хранителният статус се стабилизира.
• Оценка на енергийните нужди на пациента – важно е правилното оценяване на енергийните нужди на пациента в EN и PN.

В медицината се определят следните видове хранене: ентерален (сонда ) и парентерално (интраваскуларен ).

Ентерален

Ентерално хранене - това е вид допълнително терапевтично хранене, при което пациентът получава специални смеси, а усвояването на храната става по адекватен физически начин - през стомашно-чревната лигавица. Храната в този случай може да дойде през устата или през тръба в червата или стомаха.

Според метода на приложение ентералното хранене (ЕН) се разделя на:

• използването на EN чрез сонда или глътки (течни хиперкалорични смеси за ентерално хранене; препарати от прахообразни смеси (използвани за пациенти по показания));
• сонда (през носния отвор в стомаха, през носа в дванадесетопръстника или йеюнума, двуканална сонда);
• чрез сонда, която се вкарва в стомата (отвор в коремната стена).

Трябва да се отбележи, че храненето със сонда у дома не трябва да се практикува, тъй като е важно да се контролира правилното поставяне и позиция на сондата.

Съвременната медицина предлага удобни устройства за извършване на ЕП. Изпълнението му се улеснява от специална помпа, към която е прикрепена гравитачна система. Такова устройство може да се закупи в аптеката.

Ако е необходимо, за възрастни и деца се използват специални смеси от различни производители - Nestle ( Нестле Модулин и други), Nutricia ( Nutricia Nutrison ) и др. Повече подробности за името на характеристиките на такива лекарства можете да намерите на уебсайтовете на производителите.

Такива смеси са разделени на следните категории:

• Хранителните модули са смеси с едно хранително вещество (протеини, мазнини или въглехидрати). Те се използват за премахване на липсата на определени вещества. Те могат да се използват и с други лекарства за пълно задоволяване на хранителните нужди.
• Полимерни смеси - използват се за осигуряване на балансирана диета. Може да се използва както за хранене през устата, така и за хранене чрез сонда. Често на пациентите се предписват смеси без лактоза.

парентерално

парентерално хранене (PP) е начин, по който хранителните вещества влизат в тялото чрез интравенозна инфузия. В този случай стомашно-чревният тракт не е включен. Такова специално хранене се практикува, ако пациентът по някаква причина не може да яде храна самостоятелно или не може да я абсорбира през устата. Това се практикува и ако храненето през устата не е достатъчно и пациентът се нуждае от допълнителна хранителна подкрепа.

За този вид хранене се използват препарати за парентерално хранене. Такива лекарства се прилагат, ако има подходящи показания. Основната цел на тяхното въвеждане е да се гарантира, че сместа от съставки (хранителни вещества) влиза в количество, което напълно отговаря на нуждите на пациента. Важно е да направите това, така че приемането да е възможно най-безопасно и да не провокира усложнения.

Такова хранене дава възможност за дълго време да се осигурят нуждите на пациента от енергия и протеини. За пациенти от различни възрастови групи и за различни заболявания се използва различен състав. Но като цяло, както за новородени, така и за пациенти от всяка друга възраст, адекватно подбраните решения позволяват да се намали смъртността и продължителността на болничното лечение.

В медицината се приема следната класификация на лекарствата за парентерално хранене:

• за PP;
• мастни емулсии;
• мултивитаминни комплекси;
• комбинирани фондове.

Също така е обичайно да се разделят PP фондовете на две групи:

• протеинови препарати (разтвори на аминокиселини, протеинови хидролизати);
• средства за енергийно хранене (разтвори на въглехидрати и мазнини).

Всички тези средства могат да бъдат закупени в аптека с лекарско предписание.

Използване на ентерално хранене

Специализирано ентерално хранене се предписва на хора, чийто стомашно-чревен тракт функционира, но по някаква причина не могат да приемат достатъчно хранителни вещества.

хранителни вещества - това са биологично значими елементи (микроелементи и макроелементи), необходими за осигуряване на нормалното функциониране на животинския или човешкия организъм.

Използването на ентерално поглъщане е за предпочитане пред използването на парентерално с оглед на следните точки:

• така функциите и структурата на стомашно-чревния тракт са по-добре запазени;
• има по-малко усложнения;
• цената на смесите за EP е по-ниска;
• при EP не се изисква строга стерилност;
• дава възможност за по-добро осигуряване на тялото с необходимите субстрати.

В медицината се отбелязват следните показания за ентерално хранене:

• продължително анорексия ;
• , нарушено съзнание;
• чернодробна недостатъчност;
• белтъчно-енергиен дефицит в тежка форма;
• невъзможност за приемане на храна през устата поради нараняване на врата или главата;
• метаболитен стрес поради критични състояния.

Показанията за употребата му са определени, както следва:

• Ако пациентът не може да се храни (нарушено преглъщане, липса на съзнание и др.).
• Ако пациентът не трябва да се храни (стомашно-чревно кървене, остро и т.н.).
• Ако пациентът не иска да яде (анорексия, инфекциозни заболявания и др.).
• Ако нормалното хранене не отговаря на нуждите (изгаряния, наранявания и др.).

Също така използването на EN е препоръчително при подготовка на червата за операция при тежко болни пациенти, при затваряне на кожно-коремни фистули и адаптиране на тънките черва след обширна резекция или заболяване, което може да провокира малабсорбция .

Противопоказания за ЕП

Абсолютни противопоказания за прилагане на ентерално хранене са:

• Изразено клинично шок .
• Пълен .
• чревна исхемия .
• Кървене от стомашно-чревния тракт.
• Отказ на пациента или неговия настойник от ЕП.

Относителни противопоказания за ЕП са:

• тежък .
• Частична обструкция на червата.
• Външни чревни фистули.
• киста на панкреаса , пикантен .

Режими на ентерално хранене

Режимът на ЕР се избира в зависимост от състоянието на пациента, неговото заболяване и възможностите на лечебното заведение, в което се намира. Има следните видове режими на захранване:

• с постоянна скорост;
• цикличен;
• периодичен (сесия);
• болус.

Избор на смес

Изборът на смес зависи от редица фактори: общо състояние, заболяване, режим и др.

Въпреки това, каквато и смес да бъде избрана за пациента, важно е да се има предвид, че нито една от тези смеси не осигурява дневната нужда на тялото от течности. Следователно пациентът трябва допълнително да приема вода.

За ентерално хранене в съвременната медицина не се използват млека за кърмачета или такива, приготвени от натурални продукти. За възрастни те не са подходящи поради дисбаланс.

Какви усложнения са възможни

За да се предотвратят усложнения, е много важно стриктно да се спазват всички правила за провеждане на ЕП. Но ако възникне определено усложнение, тогава ентералното хранене се спира.

Високата честота на усложненията се дължи на факта, че често се използва при тежко болни пациенти, при които са засегнати органи и системи на тялото. Вероятни са следните видове усложнения:

• инфекциозен ( , аспирационна пневмония, и т.н.);
• стомашно-чревни (диария, подуване на корема и др.);
• метаболитен ( метаболитна алкалоза , хипергликемия , хипокалиемия и т.н.).

Тази класификация не взема предвид тези усложнения, които се развиват поради техниката на ентерално хранене - блокиране и миграция на сонди, тяхното самоизвличане и др.

За да се намали рискът от усложнения, е важно да се спазват всички препоръки за приготвяне и приложение на формулата.

Парентералното хранене е насочено към поддържане и възстановяване на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс в организма. С негова помощ е възможно да се осигурят на тялото пластични и енергийни субстрати, макро- и микроелементи, витамини.

Парентералното хранене е препоръчително да се използва в следните случаи:

• Ако пероралното или ентералното поглъщане не е възможно.
• Ако пациентът има изразен хиперметаболизъм , или са настъпили значителни загуби на протеини и EN не позволява да се преодолее дефицитът на хранителни вещества.
• Необходимостта от време за изключване на чревното храносмилане.

Пълна ПП е показана, ако не е възможно да се яде естествено или чрез сонда и в същото време катаболните процеси се засилват и анаболните се инхибират, отбелязва се отрицателен азотен баланс:

• В периода след обширни хирургични интервенции в коремната кухина или с усложнения в следоперативния период.
• В периода след тежки травми - след сериозни изгаряния, множество травми.
• В нарушение на протеиновия синтез или засиленото му разпадане.
• Реанимационни пациенти, които дълго време не се връщат в съзнание, или с тежки нарушения на стомашно-чревния тракт.
• При нервно-психични заболявания - анорексия, отказ от храна и др.
• С тежки инфекциозни заболявания.

PP класификация

В медицината се определят следните видове ПП:

• Пълна (обща) - целият обем на дневната нужда на организма от хранителни вещества, както и поддържането на метаболитните процеси на желаното ниво, се осигурява от ПП.
• Непълно (частично) - насочено към компенсиране на липсата на тези компоненти, които по някаква причина не се абсорбират чрез ентерално хранене. Практикува се като добавка към други видове хранене.
• Смесеният изкуствен е комбинация от EP и PP, като нито един от тези видове не преобладава.

Как се извършва PP

Хранителните вещества се въвеждат във форма, която е адекватна на метаболитните нужди на клетките. Белтъците се въвеждат под формата на аминокиселини, въглехидратите - монозахариди, мазнините - мастни емулсии.

За PP се използват електронни капкови регулатори и инфузионни помпи. Много е важно стриктно да се спазва скоростта на въвеждане на подходящи хранителни субстрати. Инфузията се извършва с определена скорост в продължение на 24 часа. Скоростта не трябва да е повече от 30-40 капки в минута, за да се избегне претоварване на ензимните системи.

Комплектите за инфузия трябва да се сменят веднъж на всеки 24 часа.

Ако се извършва пълен PP, тогава в сместа трябва да се включат глюкозни концентрати.

Пациент, който остава на PP, се нуждае от течност в размер на 30 ml/kg телесно тегло. При патологични състояния течното хранене трябва да е по-обилно.

Има няколко начина на приложение на PP:

• денонощно, цял ден и цяла нощ, постоянно;
• продължителна инфузия (до 20 часа);
• цикличен (за 8-12 часа).

Съществуват и редица важни изисквания за лекарствата, които се използват за ПП:

• Те трябва да осигуряват хранителен ефект (съставът съдържа всички важни за организма вещества в правилните количества и съотношения).
• Важно е те да попълват тялото с течност, тъй като дехидратацията се отбелязва при много патологични състояния.
• Желателно е средствата да имат стимулиращ и детоксикиращ ефект.
• Важно е използването им да е безопасно и удобно.

Противопоказания

Определени са следните абсолютни противопоказания за ПП:

• електролитни нарушения, шок, хиповолемия ;
• способност за провеждане на адекватно ентерално и орално хранене;
• отказ на пациента или неговия настойник;
• алергични прояви към компоненти на РР;
• ако ПП не подобрява прогнозата на заболяването.

Съществуват и редица противопоказания за употребата на специфични лекарства за парентерално приложение.

Какви усложнения са възможни

Усложненията при използването на парентерално хранене са разделени на следните разновидности:

• технически;
• метаболитен;
• органопатологични;
• септичен.

За да се предотвратят подобни усложнения, е важно стриктно да се спазват всички правила за въвеждане на разтвори и стриктно да се наблюдават показателите за хомеостаза.

Хранителната подкрепа е необходима част от интензивното лечение на различни патологични състояния. Най-безопасният метод е прилагането му през стомашно-чревния тракт. В някои случаи обаче е необходим алтернативен метод - парентерално хранене, което се използва, когато ентералното хранене е невъзможно.

Парентералното хранене (PN) е въвеждането на хранителни вещества, необходими за нормалното функциониране на тялото, директно в съдовото легло (или друга вътрешна среда). Това означава, че хранителните вещества, приложени като стерилни хранителни разтвори, влизат директно в кръвта и заобикалят стомашно-чревния тракт.

В тази статия ще ви запознаем с показания и противопоказания, видове, възможности и правила за приложение, възможни усложнения и лекарства за парентерално хранене. Тази информация ще ви помогне да добиете представа за този метод на доставяне на хранителни вещества и можете да зададете на вашия лекар всички въпроси, които може да имате.

Целите на предписването на PP са насочени към възстановяване и поддържане на киселинно-алкалния и водно-електролитния баланс и осигуряване на организма с всички необходими енергийни и градивни компоненти, витамини, микро- и макроелементи. Има 3 основни концепции за такова хранене. Според "Европейската концепция", създадена през 1957 г. от д-р A. Wretlind, и "американската концепция", разработена през 1966 г. от S. Dudrick, различните лекарства за PP се прилагат отделно по различни принципи. А според концепцията "всичко в едно", създадена през 1974 г., всички необходими мастни емулсии, електролити, аминокиселини, витамини и монозахариди се смесват преди инжектиране. Сега в повечето страни по света експертите предпочитат точно такова въвеждане на средства за PP и ако е невъзможно да се смесят каквито и да било решения, тяхната интравенозна инфузия се извършва успоредно с използването на V-образен проводник.

Видове

PP може да бъде:

• пълен (или тотален) - всички необходими вещества идват само под формата на инфузионни разтвори;
• допълнителен - този метод допълва храненето чрез сонда или през устата;
• смесено - едновременна комбинация от ентерално и парентерално хранене.

Показания

ПП може да бъде назначен в следните случаи:

• невъзможността за приемане на хранителни вещества по перорален или ентерален път в продължение на една седмица при стабилни пациенти или за по-кратко време при пациенти с недохранване (обикновено с нарушено функциониране на храносмилателните органи);
• необходимостта от временно спиране на храносмилането на храната в червата (например създаване на "режим на почивка" с);
• значителни загуби на протеини и интензивен хиперметаболизъм, когато ентералното хранене не може да компенсира дефицита на хранителни вещества.

Противопоказания

ПП не може да се извърши в следните клинични случаи:

• има възможност за въвеждане на хранителни компоненти по други начини;
• върху лекарствата, използвани за ПП;
• невъзможността за подобряване на прогнозата на заболяването чрез провеждане на ПП;
• период на електролитни нарушения, шокови реакции или хиповолемия;
• категоричен отказ на пациента или неговите настойници.

В някои от случаите, описани по-горе, използването на PP елементи е приемливо за интензивно лечение.

Как се прилагат лекарствата

За PP могат да се използват следните пътища на администриране (или достъп):

• чрез инфузия в периферна вена (чрез катетър или канюла) - обикновено се извършва, ако такъв метод на хранене е необходим за 1 ден или с допълнително приложение на лекарството на фона на основния PP;
• през централна вена (чрез временен или постоянен централен катетър) - извършва се при необходимост от осигуряване на по-дълъг ПН;
• алтернативен съдов или екстраваскуларен достъп (перитонеална кухина) - използват се в по-редки случаи.

При централен подход PP обикновено се извършва през субклавиалната вена. В по-редки случаи лекарствата се инжектират във феморалната или югуларната вена.

За PP могат да се използват следните начини на приложение:

• циклично приложение за 8-12 часа;
• продължително приложение за 18-20 часа;
• денонощно въведение.

Основните видове лекарства

Всички средства за PP обикновено се разделят на две основни групи:

• дарители на пластични материали - разтвори на аминокиселини;
• донатори на енергия - мастни емулсии и разтвори на въглехидрати.

Осмоларност на лекарствата

Осмоларността на разтворите, прилагани по време на PN, е основният фактор, който трябва да се вземе предвид при този метод на хранене. Трябва да се има предвид, за да се избегне развитието на хиперосмоларна дехидратация. Освен това, когато се използват високоосмоларни разтвори, винаги трябва да се има предвид рискът от флебит.

Осмоларитетът на човешката плазма е 285-295 mosm/l. Това означава, че само разтвори, чийто осмоларитет е близък до тези физиологични параметри, могат да бъдат инжектирани в периферната кръв. Ето защо при извършване на PP се предпочитат централните вени, тъй като по-голямата част от използваните лекарства имат по-високи стойности на осмоларитета, а въвеждането на вещества с осмоларитет над 900 mosm / l в периферната вена е категорично противопоказано. .

Граници на максималните инфузии

При провеждане на ПП скоростта на получаване на разтвори зависи от състоянието на пациента и се регулира от тялото му. Когато предписва такива лекарства, лекарят решава поставения му проблем и стриктно спазва максималните дневни дози и скоростта на приложение на лекарства за PP.

Максималната скорост на въвеждане на разтвори за PP във вената е както следва:

• въглехидрати - до 0,5 g / kg / h;
• аминокиселини - до 0,1 g / kg / h;
• мастни емулсии - 0,15 g / kg / h.

Желателно е инфузията на такива лекарства да се извършва дълго време или да се използват автоматични устройства - инфузионни помпи и линейни машини.

Принципи на парентералното хранене

За адекватен ПП трябва да се спазват следните правила:

1. Разтворите на лекарства трябва да влизат в тялото под формата на компоненти, необходими за метаболитните нужди на клетките (т.е. под формата на такива хранителни вещества, които вече са преминали ентералната бариера). За това се използват протеини, въглехидрати и мазнини под формата на аминокиселини, монозахариди и мастни емулсии.
2. Инфузиите на високоосмоларни лекарства се извършват изключително в централните вени.
3. При провеждане на инфузия стриктно се спазва скоростта на приложение на инфузионните разтвори.
4. Енергийните и пластичните компоненти се въвеждат едновременно (използват се всички основни хранителни вещества).
5. Системите за интравенозна инфузия трябва да се сменят с нови на всеки 24 часа.
6. Необходимите течности се изчисляват за стабилен пациент при доза от 30 ml/kg или 1 ml/kcal. При патологични състояния дозата се увеличава.

Разтвори на аминокиселини

В тялото практически няма резерви от протеини и при условия на интензивен метаболитен стрес човек бързо развива протеиново-енергийно недохранване. Преди това протеинови хидролизати, кръв, плазма и албумин бяха използвани за попълване на загубените протеини, но те имаха ниска биологична протеинова стойност. Сега разтвори на L-аминокиселини се използват за компенсиране на липсата на протеини в РР.

Потребността на организма от такива вещества се определя от тежестта на метаболитния стрес, а дозировката на лекарствата за ПП варира от 0,8-1,5 g/kg, а в някои случаи достига до 2 g/kg. Въвеждането на по-високи дози от повечето специалисти се счита за неподходящо, тъй като такова дозиране ще бъде придружено от адекватно използване на протеини. Скоростта на приложение на тези лекарства трябва да бъде 0,1 g/kg на час.

Обемът на прилаганите разтвори на аминокиселини винаги се определя от необходимостта от постигане на положителен азотен баланс. Такива субстрати се използват изключително като пластмасов материал и следователно, когато се въвеждат, задължително се извършва инфузия на енергодаряващи разтвори. На 1 g азот се добавят 120-150 небелтъчни (мазнини и въглехидрати) килокалории енергоносители.

Фармацевтичните компании произвеждат аминокиселинни формулировки на лекарства за PN, ръководени от различни принципи. Редица разтвори са създадени на базата на аминокиселинен състав „картофено яйце” с най-висока биологична стойност, докато други препарати съдържат всички незаменими аминокиселини.

Освен това може да се въведе съставът на аминокиселинните разтвори:

• електролити;
• витамини;
• янтарна киселина;
• енергийни носители - ксилитол, сорбитол.

Няма абсолютни противопоказания за употребата на такива протеинови препарати. Употребата им е относително противопоказана в следните случаи:

• ацидоза, водеща до нарушено използване на аминокиселини;
• при нужда от ограничаване на течностите;
• прогресивни тежки чернодробни патологии (но в такива случаи могат да се използват само специализирани решения).

Стандартни разтвори на аминокиселини

Съставът на такива средства включва незаменими и някои несъществени аминокиселини. Съотношението им е продиктувано от нормалните нужди на организма.

Обикновено се използват 10% разтвори, 500 ml от които съдържат 52,5 g протеин (или 8,4 g азот). Тези стандартни аминокиселинни разтвори включват следните лекарства:

• аминоплазмен Е;
• Аминостерил КЕ;
• Вамин.

В някои протеинови препарати концентрацията е от 5,5 до 15%. В периферните вени могат да се инжектират нископроцентни разтвори (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% и Aminosteril III).

Специализирани разтвори на аминокиселини

Тези лекарства съдържат модифициран аминокиселинен състав.

Има такива специализирани разтвори на аминокиселини:

• с високо съдържание на аминокиселини с разклонена верига и ниско съдържание на ароматни аминокиселини - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• включващ предимно незаменими аминокиселини - Aminosteril KE-Nefro.

Донори на енергия

Групата на тези средства за ПП включва:

• мастни емулсии;
• въглехидратите са алкохоли и монозахариди.

Мастни емулсии

Тези фондове са най-печелившите доставчици на енергия. Обикновено калоричното съдържание на 20% мастни емулсии е 2,0, а 10% - 1,1 kcal / ml.

За разлика от въглехидратните разтвори за PP, мастните емулсии имат редица предимства:

• по-малка вероятност от развитие на ацидоза;
• високо съдържание на калории дори при малки количества;
• липса на осмоларно действие и нисък осмоларитет;
• намаляване на процесите на окисление на мазнините;
• наличието на мастни киселини.

Въвеждането на мастни емулсии е противопоказано в следните случаи:

• шоково състояние;
• DIC;
• хипоксемия;
• ацидоза;
• нарушения на микроциркулацията.

За PP се използват три поколения мастни емулсии:

• I - дълговерижни емулсии (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
• II - средноверижни мастни киселини (или триглицериди);
• III - емулсии с преобладаване на Омега-3 мастни киселини (LipoPlus и Omegaven) и структурирани липиди (Structolipid).

Скоростта на приложение на 20% емулсии не трябва да надвишава 50 ml/час, а 10% - не повече от 100 ml/час. Обичайното съотношение на мазнини и въглехидрати, прилагани по време на ПП, е 30:70. Тази пропорция обаче може да се промени и да се увеличи до 2,5 g/kg.

Границата на максималната инфузия на мастни емулсии трябва да се спазва стриктно и да бъде 0,1 g / kg / h (или 2,0 g / kg / ден).

Въглехидрати

Именно въглехидратите се използват най-често в клиничната практика на PN. За това могат да бъдат предписани следните решения:

• глюкоза - до 6 g / kg / ден при скорост на инжектиране 0,5 g / kg / h;
• Инвертаза, фруктоза, ксилитол, сорбитол - до 3 g / kg / ден при скорост на инжектиране 0,25 g / kg / h;
• Етанол - до 1 g / kg / ден при скорост на инжектиране 0,1 g / kg / h.

При частичен PP дозата на въглехидратите се намалява 2 пъти. При максимални дози е задължително прекъсване на приема за 2 часа.

Витамини и микроелементи

Корекцията на дефицита на такива вещества се извършва при необходимост при различни патологии. Като разтвори на витамини и микроелементи за ПП могат да се предписват следните препарати:

• Vitalipid - прилага се заедно с мастни емулсии и съдържа мастноразтворими витамини;
• Soluvit N - смесва се с разтвор на глюкоза и съдържа суспензия от водоразтворими витамини;
• Cernevit - прилага се с разтвор на глюкоза и се състои от смес от водо- и мастноразтворими витамини;
• Addamel N се смесва с аминокиселинни разтвори Vamin 14 или 18 без електролити, Vamin с глюкоза, Vamin 14 или с глюкоза в концентрация 50/500 mg/ml.

Дву- и трикомпонентни разтвори

Съставът на такива средства включва аминокиселини, липиди, глюкоза и електролити, избрани в необходимите пропорции и дози. Използването им има редица значителни предимства:

• лекота и безопасност на употреба;
• едновременно приложение;
• намаляване на вероятността от инфекциозни усложнения;
• икономическа полза;
• възможността за добавяне на допълнителни витамини и микроелементи.

Такива разтвори се поставят в пластмасови системи "всичко в едно" и са разделени един от друг чрез секции, които при използване на лекарството се унищожават без усилие чрез обичайното усукване на торбата. В този случай всички компоненти на лекарството лесно се смесват помежду си и образуват смес, подобна на мляко. В резултат на това всички PN разтвори могат да се прилагат едновременно.

Дву- и трикомпонентните разтвори за ПП включват следните лекарства:

• Nutriflex special - съдържа аминокиселини и разтвор на глюкоза;
• OliClinomel No 4-550E - предназначен за приложение в периферни вени, съдържа електролити в разтвор на аминокиселини и калций в разтвор на глюкоза;
• OliClinomel No 7-1000E - предназначен за инжектиране само в централните вени, съдържа същите вещества като OliClinomel No 4-550E;
• OliClinomel - в три секции на сака съдържа разтвор на аминокиселини, емулсия на мазнини и разтвор на глюкоза, може да се инжектира в периферни вени.

Проследяване на състоянието на пациента по време на парентерално хранене

Пациентите на PN се проследяват редовно за следните параметри на кръвния тест:

• натрий, калий, хлор;
• коагулограма;
• креатинин;
• триглицериди;
• белтък;
• урея;
• билирубин, ALT и AST;
• магнезий, калций, цинк, фосфор;
• B12 (фолиева киселина).

В урината на пациента се наблюдават следните параметри:

• осмоларност;
• натрий, калий, хлор;
• урея;
• глюкоза.

Честотата на анализа се определя от продължителността на PN и стабилността на състоянието на пациента.

Освен това ежедневно проследяване на кръвното налягане, пулса и дишането.

Възможни усложнения

При PP могат да се развият следните усложнения:

• технически;
• инфекциозен (или септичен);
• метаболитен;
• органопатологични.

Такова разграничение понякога е условно, тъй като причините за усложненията могат да бъдат комбинирани. Въпреки това, предотвратяването на появата им винаги се състои в редовно наблюдение на показателите за хомеостаза и стриктно спазване на всички правила за асептика, техника за настройка и грижа за катетри.

Технически усложнения

Тези последици от PP възникват, когато е неправилно създаден достъп за въвеждане на хранителни разтвори в съдовете. Например:

• и хидроторакс;
• разкъсвания на вената, в която е поставен катетърът;
• емболия и други.

За да се предотвратят подобни усложнения, е необходимо стриктно спазване на техниката за инсталиране на интравенозен катетър за PN.

Инфекциозни усложнения

Такива негативни последици от PN в някои случаи са причинени от неправилна работа на катетъра или неспазване на правилата за асептика. Те включват:

• катетърна тромбоза;
• инфекции на катетъра, водещи до ангиогенен сепсис.

Предотвратяването на тези усложнения се състои в спазване на всички правила за грижа за интравенозен катетър, използване на защитни филми, силиконови катетри и постоянно спазване на правилата за стриктна асептика.

Метаболитни усложнения

Тези последствия от PN са причинени от неправилно използване на хранителни разтвори. В резултат на такива грешки пациентът развива хомеостазни нарушения.

При неправилно прилагане на аминокиселинни състави могат да възникнат следните патологични състояния:

• респираторни нарушения;
• азотемия;
• психични разстройства.

При неправилно приложение на въглехидратни разтвори могат да възникнат следните патологични състояния:

• хипер или;
• хиперосмоларна дехидратация;
• глюкозурия;
• флебит;
• нарушения на черния дроб;
• дихателна дисфункция.

При неправилно приложение на мастни емулсии могат да възникнат следните патологични състояния:

• хипертриглицеридемия;
• непоносимост към лекарства;
• синдром на липидно претоварване.

Органопатологични усложнения

Неправилната PN може да доведе до органна дисфункция и обикновено е свързана с метаболитни нарушения.

Лекарствата, използвани при парентералното хранене, включват емулсии на глюкоза и мазнини. Разтворите на кристални аминокиселини, използвани в парентералното хранене, също служат като енергиен субстрат, но основната им цел е пластична, тъй като различни телесни протеини се синтезират от аминокиселини. За да могат аминокиселините да изпълнят тази цел, е необходимо тялото да се снабди с адекватна енергия от глюкоза и мазнини - непротеинови енергийни субстрати. При липса на така наречените непротеинови калории, аминокиселините се включват в процеса на неоглюкогенеза и стават само енергиен субстрат.

Въглехидрати за парентерално хранене

Най-често срещаното хранително вещество за парентерално хранене е глюкозата. Енергийната му стойност е около 4 kcal/g. Делът на глюкозата в парентералното хранене трябва да бъде 50-55% от действителния енергиен разход.

Рационалната скорост на доставяне на глюкоза по време на парентерално хранене без риск от глюкозурия се счита за 5 mg / (kg x min), максималната скорост е 0,5 g / kg x h). Дозата инсулин, чието добавяне е необходимо за инфузия на глюкоза, е посочена в табл. 14-6.

Дневното количество приложена глюкоза не трябва да надвишава 5-6 g/kg x ден). Например, при телесно тегло от 70 kg се препоръчва въвеждането на 350 g глюкоза на ден, което съответства на 1750 ml 20% разтвор. В този случай 350 g глюкоза осигуряват доставка от 1400 kcal.

Мастни емулсии за парентерално хранене

Мастните емулсии за парентерално хранене съдържат най-енергоемкото хранително вещество - мазнини (енергийна плътност 9,3 kcal/g). Мастните емулсии в 10% разтвор съдържат около 1 kcal / ml, в 20% разтвор - около 2 kcal / ml. Дозата на мастните емулсии - до 2 g / kg x ден). Скоростта на приложение е до 100 ml/h за 10% разтвор и 50 ml/h за 20% разтвор.

Пример: на възрастен с телесно тегло 70 kg се предписват 140 g или 1400 ml 10% разтвор на мастна емулсия на ден, което трябва да осигури 1260 kcal. Такъв обем се излива с препоръчителната скорост за 14 часа.В случай на използване на 20% разтвор, обемът се намалява наполовина.

Исторически има три поколения мастни емулсии.

• Първо поколение. Мастни емулсии на базата на дълговерижни триглицериди (интралипид, липофундин 5 и др.). Първият от тях, интралипид, е създаден от Арвид Вретлинд през 1957 г.
• Второ поколение. Мастни емулсии на базата на смес от триглицериди с дълга и средна верига (MSH и LCT). Съотношение MCT/LCT=1/1.
• Трето поколение. структурирани липиди.

Сред липидите през последните години са широко разпространени препарати, съдържащи ко-3-мастни киселини - ейкозапентоична (EPA) и декозапентоична (DPA), съдържащи се в рибеното масло (omegaven). Фармакологичното действие на ко-3-мастните киселини се определя от заместването във фосфолипидната структура на клетъчната мембрана на арахидоновата киселина с EPA / DPA, което води до намаляване на образуването на провъзпалителни метаболити на арахидонова киселина - тромбоксани, левкотриени , простагландини. Омега-3-мастните киселини стимулират образуването на ейкозаноиди с противовъзпалително действие, намаляват освобождаването на цитокини (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) и простагландини (PGE2) от мононуклеарните клетки, намаляват честотата на инфекция на раната и продължителността на престоя на пациентите в болницата.

Аминокиселини за парентерално хранене

Основната цел на аминокиселините за парентерално хранене е да осигурят на тялото азот за пластични процеси, но при енергиен дефицит те също стават енергиен субстрат. Ето защо е необходимо да се спазва рационално съотношение на непротеиновите калории към азота - 150/1.

Изисквания на СЗО за разтвори на аминокиселини за парентерално хранене:

• абсолютна прозрачност на решенията;
• съдържанието на всички 20 аминокиселини;
• съотношението на есенциалните аминокиселини към заменимите 1:1;
• съотношението на незаменимите аминокиселини (g) към азота (g) е по-близо до 3;
• съотношението левцин/изолевцин е около 1,6.

Аминокиселини с разклонена верига за парентерално хранене

Включването на кристални аминокиселини, незаменими аминокиселини с разклонена верига (валин, левцин, изолевцин-VLI) в разтвора създава отчетливи терапевтични ефекти, особено изразени при чернодробна недостатъчност. За разлика от ароматните аминокиселини с разклонена верига, те предотвратяват образуването на амоняк. Групата VLI служи като източник на кетонови тела - важен енергиен ресурс за пациенти в критични състояния (сепсис, полиорганна недостатъчност). Увеличаването на концентрацията на аминокиселини с разклонена верига в съвременните разтвори на кристални аминокиселини е оправдано от способността им да се окисляват директно в мускулната тъкан. Те служат като допълнителен и ефективен енергиен субстрат при условия, при които усвояването на глюкозата и мастните киселини е бавно.

Аргининът се превръща в незаменима аминокиселина по време на стрес. Той също така служи като субстрат за образуването на азотен оксид, влияе положително върху секрецията на полипептидни хормони (инсулин, глюкагон, растежен хормон, пролактин). Допълнителното включване на аргинин в храната намалява хипотрофията на тимуса, повишава нивото на Т-лимфоцитите и подобрява заздравяването на рани. В допълнение, аргининът разширява периферните съдове, намалява системното налягане, насърчава освобождаването на натрий и повишената миокардна перфузия.

Фармаконутриентите (нутрицевтици) са хранителни вещества, които имат терапевтични ефекти.

Глутаминът е най-важният субстрат за клетките на тънките черва, панкреаса, алвеоларния епител на белите дробове и левкоцитите. Като част от глутамин, около U3 от целия азот се транспортира в кръвта; глутаминът се използва директно за синтеза на други аминокиселини и протеини; също така служи като донор на азот за синтеза на урея (черен дроб) и амониогенеза (бъбреци), антиоксидант глутатион, пурини и пиримидини, участващи в синтеза на ДНК и РНК. Тънкото черво е основният орган, който консумира глутамин; при стрес се увеличава използването на глутамин от червата, което увеличава неговия дефицит. Глутаминът, който е основният източник на енергия за клетките на храносмилателните органи (ентероцити, колоноцити), се отлага в скелетните мускули. Намаляването на нивото на свободния мускулен глутамин до 20-50% от нормата се счита за признак на увреждане. След хирургични интервенции и при други критични състояния интрамускулната концентрация на глутамин намалява 2 пъти и дефицитът му продължава до 20-30 дни.

Въвеждането на глутамин предпазва лигавицата от развитие на стресови язви на стомаха. Включването на глутамин в хранителната подкрепа значително намалява нивото на бактериална транслокация чрез предотвратяване на мукозната атрофия и стимулиране на имунната функция.

Най-широко използваният дипептид аланин-глутамин (дипептивен). 20 g дипептивен съдържат 13,5 g глутамин. Лекарството се прилага интравенозно заедно с търговски разтвори на кристални аминокиселини за парентерално хранене. Средната дневна доза е 1,5-2,0 ml/kg, което отговаря на 100-150 ml дипептивен дневно за пациент с тегло 70 kg. Лекарството се препоръчва да се прилага най-малко 5 дни.

Според съвременни изследвания, аланин-глутаминовата инфузия при пациенти на парентерално хранене позволява:

• подобряване на азотния баланс и протеиновия метаболизъм;
• поддържа вътреклетъчния пул от глутамин;
• коригиране на катаболната реакция;
• подобряване на имунната функция;
• защита на черния дроб. Многоцентровите проучвания отбелязват:
• възстановяване на функцията на червата;
• намаляване на честотата на инфекциозните усложнения;
• намаляване на смъртността;
• намаляване на продължителността на хоспитализацията;
• намаляване на разходите за лечение с парентерално приложение на глутаминови дипептиди.

Техника на парентерално хранене

Съвременната техника на парентерално хранене се основава на два принципа: инфузия от различни контейнери ("бутилка") и технологията "всичко в едно", разработена през 1974 г. от K. Solassol. Технологията "всичко в едно" е представена в две версии: "две в едно - две в едно" и "три в едно - три в едно".

Метод на инфузия от различни контейнери

Техниката включва интравенозно приложение на глюкоза, разтвори на кристални аминокиселини и мастни емулсии поотделно. В този случай се използва техниката на едновременна трансфузия на разтвори на кристални аминокиселини и мастни емулсии в режим на синхронна инфузия (капка по капка) от различни флакони в една вена чрез Y-образен адаптер.

Метод "две в едно"

За парентерално хранене се използват препарати, съдържащи разтвор на глюкоза с електролити и разтвор на кристални аминокиселини, обикновено произведени под формата на двукамерни торби (Nutriflex). Съдържанието на опаковката се смесва преди употреба. Тази техника позволява да се спазват условията за стерилност по време на инфузия и дава възможност за едновременно прилагане на компоненти за парентерално хранене, предварително балансирани по отношение на съдържанието на компонентите.

Техника три в едно

При използване на техниката и трите компонента (въглехидрати, мазнини, аминокиселини) се въвеждат от една торба (кабивен). Чантите три в едно са проектирани с допълнителен порт за въвеждане на витамини и микроелементи. Тази техника гарантира въвеждането на напълно балансиран състав от хранителни вещества, намалявайки риска от бактериално замърсяване.

Парентерално хранене при деца

При новородените скоростта на метаболизма по отношение на BW е 3 пъти по-висока от тази на възрастните, докато приблизително 25% от енергията се изразходва за растеж. В същото време, в сравнение с възрастните, енергийните резерви на децата са значително ограничени. Например, при недоносено бебе с телесно тегло 1 kg при раждането, мастните резерви са само 10 g и следователно бързо се използват в метаболитния процес с липса на хранителни елементи. Запасът от гликоген при малки деца се използва за 12-16 часа, при по-големи деца - за 24 часа.

При стрес до 80% от енергията идва от мазнини. Резервът е образуването на глюкоза от аминокиселини - глюконеогенеза, при която въглехидратите идват от протеините на тялото на детето, предимно от мускулния протеин. Разграждането на протеините се осигурява от хормоните на стреса: кортикостероиди, катехоламини, глюкагон, соматотропни и тироид-стимулиращи хормони, сАМР и глад. Същите хормони имат контраинсуларни свойства, следователно в острата фаза на стреса усвояването на глюкозата се влошава с 50-70%.

При патологични състояния и глад децата бързо развиват загуба на МТ, дистрофия; за предотвратяването им е необходимо своевременно използване на парентерално хранене. Трябва също да се помни, че през първите месеци от живота мозъкът на детето се развива интензивно, нервните клетки продължават да се делят. Недохранването може да доведе до намаляване не само на темповете на растеж, но и на нивото на умствено развитие на детето, което не се компенсира в бъдеще.

За парентералното хранене се използват 3 основни групи съставки, включително протеини, мазнини и въглехидрати.

Протеинови (аминокиселинни) смеси: протеинови хидролизати - Аминозол (Швеция, САЩ), Амиген (САЩ, Италия), Изовак (Франция), Аминон (Германия), хидролизин-2 (Русия), както и разтвори на аминокиселини - "Полиамин". “ (Русия), „Левамин-70” (Финландия), „Вамин” (САЩ, Италия), „Мориамин” (Япония), „Фриамин” (САЩ) и др.

Мастни емулсии: "Intralipid-20%" (Швеция), "Lipofundin-C 20%" (Финландия), "Lipofundin-S" (Германия), "Lipozin" (САЩ) и др.

Въглехидрати: обикновено се използва глюкоза - разтвори с различни концентрации (от 5 до 50%); фруктоза под формата на 10 и 20% разтвори (по-малко дразнят интимата на вените от глюкозата); инвертоза, галактоза (малтозата се използва рядко); алкохоли (сорбитол, ксилитол) се добавят към мастни емулсии за създаване на осмоларност и като допълнителен енергиен субстрат.

Обикновено се счита, че парентералното хранене трябва да продължи до възстановяване на нормалната стомашно-чревна функция. По-често парентералното хранене е необходимо за много кратък период (от 2-3 седмици до 3 месеца), но при хронични заболявания на червата, хронична диария, синдром на малабсорбция, синдром на късата бримка и други заболявания може да бъде по-дълъг.

Парентералното хранене при деца може да покрие основните нужди на тялото (със стабилна фаза на чревно възпаление, в предоперативния период, с продължително парентерално хранене, с пациент в безсъзнание), умерено повишени нужди (със сепсис, кахексия, стомашно-чревни заболявания, панкреатит , при пациенти с рак), както и повишени нужди (с тежка диария след стабилизиране на VEO, изгаряния от II-III степен - повече от 40%, сепсис, тежки наранявания, особено на черепа и мозъка).

Парентералното хранене обикновено се извършва чрез катетеризация на вените на пациента. Катетеризация (венепункция) на периферни вени се извършва само ако очакваната продължителност на парентералното хранене е по-малка от 2 седмици.

Изчисляване на парентералното хранене

Енергийните нужди на деца на възраст над 6 месеца се изчисляват по формулата: 95 - (3 x възраст, години) и се измерват в kcal / kg * ден).

При деца от първите 6 месеца от живота дневната нужда е 100 kcal / kg или (според други формули): до 6 месеца - 100-125 kcal / kg * ден), при деца на възраст над 6 месеца и до 16 години, се определя в размер на: 1000 + (100 p), където l е броят на годините.

При изчисляване на енергийните нужди можете да се съсредоточите върху средни показатели с минимален (основен) и оптимален метаболизъм.

В случай на повишаване на телесната температура на GS, посочената минимална нужда трябва да се увеличи с 10-12%, с умерена двигателна активност - с 15-25%, с тежка двигателна активност или конвулсии - с 25-75%.

Нуждата от вода се определя въз основа на необходимото количество енергия: при кърмачета - от съотношението 1,5 ml / kcal, при по-големи деца - 1,0-1,25 ml / kcal.

По отношение на телесното тегло, дневната нужда от вода при новородени на възраст над 7 дни и при кърмачета е 100-150 ml / kg, с телесна маса от 10 до 20 kg -50 ml / kg + 500 ml, повече от 20 kg - 20 ml / кг + 1000 мл. При новородени на възраст от първите 7 дни от живота обемът на течността може да се изчисли по формулата: 10-20 ml / kg x l, където n е възраст, дни.

За недоносени бебета и новородени с ниско тегло, родени с телесна маса под 1000 g, тази цифра е 80 ml/kg или повече.

Също така е възможно да се изчисли потреблението на вода от номограмата на Aber-Dean чрез добавяне на обема на патологичните загуби. При дефицит на МТ, който се развива поради остра загуба на течност (повръщане, диария, изпотяване), първо трябва да премахнете този дефицит според стандартната схема и едва след това да преминете към парентерално хранене.

Мастните емулсии (интралипид, липофундин) при повечето деца, с изключение на недоносените бебета, се прилагат интравенозно, като се започне от 1-2 g / kg на ден) и се увеличава дозата през следващите 2-5 дни до 4 g / kg на ден) (с подходяща толерантност). При недоносени бебета първата доза е 0,5 g/kg-ден), при доносени новородени и кърмачета - 1 g/kg-ден). При извеждане от състояние на чревна токсикоза при деца от 1-вия полугодие на живота с тежко недохранване, началната доза липиди се определя в размер на 0,5 g / kg на ден), а през следващите 2-3 седмици тя не надвишава 2 g/kg на ден). Скоростта на прилагане на липиди е 0,1 g/kg-h), или 0,5 ml/(kg-h).

С помощта на мазнините 40-60% от енергията се доставя на детския организъм, а при оползотворяване на мазнините се отделят 9 kcal на 1 g липиди. В емулсиите тази стойност е 10 kcal поради използването на ксилитол, сорбитол, добавен към сместа като стабилизатор на емулсията, и вещества, които осигуряват осмоларитета на сместа. 1 ml 20% Lipofundin съдържа 200 mg мазнини и 2 kcal (1 литър 20% смес съдържа 2000 kcal).

Липидните разтвори, когато се прилагат във вената, не трябва да се смесват с нищо; те не добавят хепарин, въпреки че е желателно да се прилага (интравенозно, в поток успоредно с въвеждането на мастни емулсии) в обичайните терапевтични дози.

Според образния израз на Розенфелд, „мазнините горят в пламъка на въглехидратите“, следователно, когато се провежда парентерално хранене по скандинавската схема, е необходимо да се комбинира въвеждането на мазнини с трансфузията на въглехидратни разтвори. Въглехидратите (разтвор на глюкоза, по-рядко фруктоза) според тази система трябва да осигуряват същото количество енергия като мазнините (50:50%). Използването на 1 g глюкоза дава 4,1 kcal топлина. Инсулинът може да се инжектира в глюкозни разтвори в размер на 1 единица на 4-5 g глюкоза, но това не се изисква при дългосрочно парентерално хранене. При бързо повишаване на концентрацията на глюкоза в интравенозно приложени разтвори може да се развие хипергликемия с кома; за да се избегне това, е необходимо да се увеличава постепенно с 2,5-5,0% на всеки 6-12 часа инфузия.

Схемата на Dudrick изисква приемственост при прилагането на глюкозни разтвори: дори едночасова почивка може да причини хипогликемия или хипогликемична кома. Концентрацията на глюкоза също се намалява бавно - успоредно с намаляването на обема на парентералното хранене, т.е. за 5-7 дни.

По този начин използването на разтвори на глюкоза с висока концентрация крие известна опасност, поради което е толкова важно да се спазват правилата за безопасност и да се наблюдава състоянието на пациента чрез клинични и лабораторни анализи.

Разтворите на глюкоза могат да се прилагат в смес с разтвори на аминокиселини и това ще намали крайното съдържание на глюкоза в разтвора и ще намали вероятността от развитие на флебит. При скандинавската схема на парентерално хранене тези разтвори се прилагат непрекъснато в продължение на 16-22 часа дневно, със схемата според Dadrik - денонощно без прекъсване чрез капково или използване на помпи за спринцовки. Необходимото количество електролити се добавя към глюкозни разтвори (калций и магнезий не се смесват), витаминни смеси (витафузин, мултивитамин, интравит).

Разтвори на аминокиселини (левамин, морипром, аминон и др.) се прилагат интравенозно при скорост на протеин: 2-2,5 g / kg на ден) при малки деца и 1-1,5 g / kg на ден) при по-големи деца . При частично парентерално хранене общото количество протеин може да достигне 4 g / kg на ден).

Точното отчитане на протеина, необходим за спиране на катаболизма, се прави най-добре чрез обема на загубата му в урината, т.е. чрез амино азота на уреята:

Количеството на остатъчния азот в дневната урина, g/l x 6,25.

1 ml от 7% смес от аминокиселини (левамин и други) съдържа 70 mg протеин, 10% от сместа (полиамин) съдържа 100 mg. Скоростта на приложение се поддържа на ниво 1-1,5 ml/(kg-h).

Оптималното съотношение на протеини, мазнини и въглехидрати за деца е 1:1:4.

Дневната програма за парентерално хранене се изчислява по формулата:

Количество разтвор на аминокиселини, ml = Необходимо количество протеин (1-4 g / kg) x MT, kg x K, където коефициентът K е 10 при 10% концентрация на разтвора и 15 при 7% концентрация.

Необходимостта от мастна емулсия се определя, като се вземе предвид енергийната стойност: 1 ml 20% емулсия дава 2 kcal, 1 ml 10% разтвор - 1 kcal.

Концентрацията на глюкозния разтвор се избира, като се вземе предвид количеството килокалории, освободени по време на неговото използване: например 1 ml 5% разтвор на глюкоза съдържа 0,2 kcal, 10% разтвор -0,4 kcal, 15% -0,6 kcal, 20 kcal. % - 0,8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal и 50% - 2,0 kcal.

В този случай формулата за определяне на процентната концентрация на разтвор на глюкоза ще приеме следната форма:

Концентрация на разтвор на глюкоза,% = Брой килокалории / Обем вода, ml x 25

Пример за изчисляване на програма за общо парентерално хранене

• МТ на детето - 10 кг,
• количеството енергия (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• обем на водата (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• обем протеин (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• обем мазнини (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20% липофундин.

Останалият обем вода за разреждане на глюкоза (900 - 450) - 550 ml. Процентът на разтвора на глюкоза (300 kcal: 550 ml x 25) е 13,5%. Добавят се също натрий (3 mmol/kg) и калий (2 mmol/kg) или съответно в размер на 3 и 2 mmol за всеки 115 ml течност. Електролитите обикновено се разреждат в целия разтвор на глюкоза (с изключение на калций и магнезий, които не могат да се смесват в един и същ разтвор).

При частично парентерално хранене обемът на приложените разтвори се определя минус общия брой калории и съставки, доставени с храната.

Пример за изчисляване на програма за частично парентерално хранене

Условията на задачата са същите. Телесното тегло на детето е 10 kg, но получава 300 g адаптирано мляко на ден.

• Обем на храната - 300 ml,
• останалото количество енергия (1/3 от 600 kcal) - 400 kcal,
• останалият обем вода (2/9 от 900 ml) - 600 ml,
• протеинов обем (2/z от 300 ml) - 200 ml 7% левамин,
• обем мазнини (1/3 от 150 ml) - 100 ml 20% липофундин (200 kcal),
• обемът на водата за разреждане на глюкоза (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Процентът на глюкозния разтвор (200 kcal: 300 ml x 25) е 15%, т.е. на това дете трябва да се дадат 300 ml 15% разтвор на глюкоза, 100 ml 20% липофундин и 200 ml 7% левамин.

При липса на мастни емулсии, парентералното хранене може да се извърши по метода на хипералиментация (според Dadrik).

Пример за изчисляване на програмата за частично парентерално хранене по метода на Dadrik

• Обемът на храната - 300 ml, обемът на водата - 600 ml,
• протеинов обем (1/3 от 300 ml) - 200 ml разтвор на 7% левамин,
• обем глюкоза: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, което съответства на 25% разтвор на глюкоза, който трябва да се използва в количество от 400 ml.

В същото време не трябва да се допуска детето да развие синдром на дефицит на есенциални мастни киселини (линолова и линоленова), необходимото им количество с тази опция за парентерално хранене може да бъде осигурено чрез плазмена трансфузия в доза от 5-10 ml / кг (1 път на 7-10 дни). Все пак трябва да се помни, че прилагането на плазма на пациенти не се използва за попълване на енергия и протеин.

Частично парентерално хранене.Интравенозно терапевтично хранене, което допълва приема на храна през устата и осигурява само част от дневните нужди. Много хоспитализирани пациенти получават разтвори на глюкоза или аминокиселини по този начин като част от обичайното си лечение.

Пълно парентерално хранене.Интравенозно приложение на хранителни вещества, напълно задоволяващи дневните нужди от тях. Периферните вени могат да се използват за тази цел само за кратко време; с въвеждането на големи количества концентрирани разтвори (за осигуряване на положителен енергиен и азотен баланс и подходящ прием на течности), тези вени лесно се тромбират. Следователно, като правило, Пълното парентерално хранене се прилага през централните вени.В допълнение към дългосрочното тотално парентерално хранене в болницата, много пациенти с нарушено функциониране на тънките черва вече могат да получават парентерално хранене у дома и да водят относително здравословен начин на живот.

Показания.Подготовка на пациенти със силно недохранване за операция, радиация или химиотерапия за рак и осигуряване на хранене след тези процедури. Намалява се заболеваемостта и смъртността след големи хирургични интервенции, тежки изгаряния и множество фрактури, особено усложнени от сепсис; възстановяването на тъканите се ускорява и имунната защита се засилва. Продължителната кома и анорексията често изискват пълно парентерално хранене след интензивно ентерално хранене в ранните етапи. Често е полезен при състояния, изискващи пълна почивка на червата (като някои стадии на болестта на Crohn, улцерозен колит, тежък панкреатит), нарушения на стомашно-чревния тракт при деца (като вродени аномалии и продължителна неспецифична диария).

Методика.Разтворите се приготвят при асептични условия в камера с ламинарен поток с въздушна филтрация. Въвеждането на катетър в централната вена не може да се извърши спешно - тази процедура изисква пълна асептика и специализирани условия. Обикновено те използват субклавиалната вена, където се поставят специални катетри. Катетърът се отстранява през подкожната тъкан на гръдната стена над мястото на пункцията на субклавиалната вена. Правилното локализиране на върха на катетъра (след поставяне или повторно позициониране) се потвърждава от рентгенография на гръдния кош. TPN катетърът не трябва да се използва за други цели. Външната тръба трябва да се сменя всяка сутрин, когато се свърже първият контейнер с разтвор. Не се препоръчва включването на каквито и да било филтри в системата. Необходими са и специални оклузивни превръзки, които се сменят на всеки 48 часа при спазване на всички изисквания за асептика и стерилност.

При въвеждане на разтвори трябва да се спазват редица предпазни мерки. Започнете парентералното хранене бавно, така че първоначално да бъдат задоволени 50% от очакваните нужди на пациента. Течният баланс се поддържа с 5% разтвор на глюкоза. Източници на енергия и азот се прилагат едновременно. Обикновеният инсулин се добавя директно към хранителния разтвор; ако нивото на кръвната захар е нормално (70-110 mg% на празен стомах), тогава първоначалната концентрация на прост инсулин се приема, като правило, 5-10 IU / l при концентрация на глюкоза в хранителния разтвор от 25% . Изисква предотвратяване на реактивна хипогликемия, която възниква след спиране на въвеждането на високи концентрации на глюкоза.

Съставът на разтвора.Използват се различни състави. За пациенти с недостатъчност на определени органи са необходими специални модифицирани разтвори. При бъбречна или чернодробна недостатъчност модификациите на аминокиселинния състав са особено важни, при сърдечна недостатъчност ограничаването на обема (течностите); при дихателна недостатъчност е необходимо да се избягва повишеното образуване на въглероден диоксид (CO2), което се постига чрез осигуряване на "непротеинови" калории от мастни емулсии. Децата имат специфични хранителни нужди; в допълнение, те може да не понасят добре мастните емулсии.

наблюдение.Всеки ден трябва да провеждате пълна кръвна картина и да измервате телесното тегло; нива на урея, глюкоза (няколко пъти на ден до стабилизиране) и електролити; кръвни газове; прецизен баланс на течности; дневна диуреза. След стабилизиране на състоянието на пациента тези изследвания могат да се правят много по-рядко. Два пъти седмично трябва да се правят чернодробни изследвания, да се определят съдържанието на плазмен протеин, протромбиново време, осмоларитет на плазмата и урината, както и нивата на калций, магнезий и фосфат (не измервайте по време на инфузия на глюкоза!). Резултатите се записват в специална карта. На интервали от 2 седмици се повтаря оценката на хранителния статус и се определя компонентът на комплемента С3.

Усложнениямогат да бъдат метаболитни (свързани със състава на хранителната смес) и неметаболитни (поради методологични грешки). Често именно страхът от усложнения пречи на прилагането на пълно парентерално хранене. При интегриран подход честотата на усложненията не надвишава 5%.

метаболитни усложнения.Внимателното наблюдение и прилагане на инсулин предотвратява хипергликемия и хиперосмотичен синдром.

Хипогликемияпричинява внезапно спиране на продължителната инфузия на концентрирани глюкозни разтвори. Лечението се състои във вливане на 5-10% разтвор на глюкоза в периферните вени за 24 часа преди повторно хранене през централна вена.

Електролитен и минерален дисбалансв кръвния серум трябва да се открие чрез повторни тестове дори преди появата на клиничните симптоми. Лечението включва подходяща модификация на състава на инжектираните разтвори или (ако е необходима по-спешна корекция) вливане на желаните разтвори в периферната вена.

Най-вероятно е да се развие дългосрочно тотално парентерално хранене липса на витамини и микроелементи.По време на пълното парентерално хранене често се наблюдава повишаване на нивото на урейния азот в кръвта,вероятно поради хиперосмотична дехидратация, която обикновено се компенсира от въвеждането на свободна вода (под формата на 5% разтвор на глюкоза) през периферна вена. С наличните в момента разтвори на аминокиселини хиперамонемияне е ужасно при възрастни, но децата могат да имат симптоми като сънливост, мускулни потрепвания и генерализирани гърчове; коригирането на това състояние се свежда до допълнително приложение на аргинин в обща доза от 0,5-1,0 mmol/kg/ден. В някои случаи се развива дългосрочно тотално парентерално хранене метаболитно заболяване на коститепридружени от силна болка в ставите, болки в краката и гърба; то се свързва със спад в нивото на метаболита на витамин D, а именно 1,25-(OH)2D, в кръвния серум. Единственото известно лечение е временно или постоянно спиране на пълното парентерално хранене.

В началото на такова хранене също често има чернодробна дисфункция,се проявява чрез повишаване на нивата на трансаминазите, билирубина и алкалната фосфатаза в кръвта, но обикновено тези промени са краткотрайни. Това усложнение се открива при редовно наблюдение на пациента. Късното или постоянно повишаване на тези параметри може да се дължи на вливането на аминокиселини и трябва да се намали приемът на протеини в организма.

Увеличен и болен черен дробпоказват натрупване на мазнини; в същото време трябва да намалите натоварването с въглехидрати. Понякога (обикновено в ранните етапи) има реакции към мастни емулсии, изразяващи се в задух, алергични кожни реакции, гадене, главоболие, болки в гърба, изпотяване и замаяност. Може да възникне преходна хиперлипидемия, особено при бъбречна и чернодробна недостатъчност. Късните реакции към мастните емулсии включват уголемяване на черния дроб, леко повишаване на чернодробните ензими, уголемяване на далака, тромбоцитопения, левкопения и променена респираторна функция, особено при недоносени бебета със заболяване на хиалиновите мембрани. В тези случаи може да помогне временно или постоянно спиране на мастните емулсии.

неметаболитни усложнения.Най-често пневмоторакс и хематоми,но увреждане на други структури и въздушна емболия.Преди въвеждането на разтвори е необходимо чрез рентгенография на гръдния кош да се провери правилната позиция на върха на катетъра в горната празна вена. Честотата на усложненията, свързани с неправилно локализиране на катетъра, не трябва да надвишава 5%.

Най-честите сериозни усложнения са тромбоемболизъм и сепсис,свързани с катетеризация. Последният обикновено се причинява от Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter. По време на пълното парентерално хранене температурата трябва да се измерва систематично. Ако температурата остане повишена за 24-48 часа и не се открият други причини за треска, прилагането на разтвори през централния катетър трябва да се спре. Преди да извадите катетъра директно от него и от мястото му, трябва да вземете кръв за култура. След отстраняване на катетъра, отрежете 5-7 см от края му със стерилен скалпел или ножица и го изпратете в лабораторията в суха стерилна епруветка за инокулация и анализ на бактериални и гъбични култури. В случаите, когато поради високи дневни енергийни нужди е необходимо инжектиране на големи обеми течност, това е възможно обемно претоварване.Пациентът трябва да се претегля ежедневно; наддаването на тегло с повече от 200-250 g/ден показва обемно натоварване и дневният прием на течности трябва да се намали.

Изд. Н. Алипов

"Какво е парентерално хранене" - статия от раздела