Показания за хирургична корекция. Тактика на лечение на жени с истмико-цервикална недостатъчност по време на бременност. Класификация, причини и признаци на патология

Спонтанният аборт остава важен проблем на съвременното акушерство и перинатология. Релевантността се определя от нейната социална и медицинска значимост. Честотата на спонтанните аборти е 10-25% от всички бременности. В насоките на FIGO от 2015 г. за преодоляване на ултра-ранните и ранни бременности се посочва, че през последните 40 години процентът на преждевременните раждания не е намалял, но че има тенденция към увеличаване на спонтанните аборти поради увеличаване на броя на неразвиващите се бременности . Недоносеността е водещата причина за смърт сред новородените. Недоносените бебета са над 50% от мъртвородените деца, перинаталната заболеваемост и смъртност достига 75-80%.

Истмико-цервикална недостатъчност - ICI (лат. insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus "провлак на матката" + cervix "цервикс") - патологично състояние на провлака и шийката на матката по време на бременност, при което те не са в състояние да издържат на вътрематочно налягане и поддържайте растящия плод в маточната кухина до навременното раждане. Честотата на ICI варира от 7,2 до 13,5%, като относителният риск от тази патология се увеличава с увеличаване на броя на предизвиканите раждания. В структурата на обичайната загуба на бременност ICI през II триместър на бременността представлява 40%, а през III триместър ICI се среща във всеки трети случай. Има органични и функционални ICI. Органична, вторична или посттравматична CCI възниква в резултат на предишен кюретаж на матката, придружен от механично разширяване на цервикалния канал, както и патологично раждане, включително използването на малки акушерски операции (вакуумна екстракция на плода, прилагане на акушерски форцепс), което води до разкъсвания на шийката на матката. Функционалната ICI е резултат от промяна в пропорционалното съотношение между мускулната и съединителната тъкан и в резултат на това патологични реакции на шийката на матката към невроциркулаторни стимули.

Механизмът на прекъсване на бременността при ICI не зависи от нейния тип и се крие във факта, че поради скъсяването на шийката, нейното омекване, зейването на вътрешния фаринкс и цервикалния канал, феталното яйце няма физиологична опора в долен сегмент. С увеличаване на вътрематочното налягане в областта на функционално недостатъчен долен сегмент на матката и вътрешния фаринкс, феталните мембрани изпъкват в цервикалния канал, те се заразяват и отварят.

Поставянето на точна диагноза на CCI е възможно само по време на бременност, тъй като има условия за функционална оценка на състоянието на шийката на матката и провлака.

Бременността при ICI обикновено протича без симптоми на заплашващ спонтанен аборт. Бременната не се оплаква, има нормален тонус на матката при палпация. При изследване на шийката на матката в огледалата се вижда зеещ външен фаринкс на шийката на матката с отпуснати ръбове, възможно е пролапс на феталния пикочен мехур. При бимануален вагинален преглед се определя скъсяване и омекване на шийката на матката, цервикалният канал преминава пръст извън областта на вътрешния фаринкс. За диагностицирането на ICI акушер-гинеколозите използват точкови системи за състоянието на шийката на матката.

През последните години трансвагиналното ехографско изследване се използва като мониторинг на състоянието на шийката на матката. Въпреки широкото използване на ехографията при диагностицирането на аномалии на плода и други патологии на бременността, все още няма ясно регламентирани критерии за диагностициране на CCI.

Според А.Д. Липман трябва да се вземат предвид следните критерии: дължината на шийката на матката, равна на 30 mm, е критична при първа и втора бременни жени с гестационен период под 20 седмици и изисква интензивно наблюдение на жената с нея включване в рисковата група. Дължина на шийката от 20 mm или по-малко е абсолютен критерий за CI и изисква интензивно лечение. При многораждали жени ICI се проявява чрез скъсяване на шийката на матката на 17-20 седмица до 29 mm. При жени с многоплодна бременност до 28 гестационна седмица долната граница на нормата е дължината на шийката на матката от 37 mm при първичните бременности и 45 mm при многобременните жени.

Според Л.Б. Маркина, А.А. Коритко, съотношението на дължината на шийката на матката към диаметъра на шийката на матката на нивото на вътрешната ос по-малко от 1,16 е критерий за ICI със скорост 1,53.

ИИ Стрижаков и др. смятат, че характеристиката на ICI е V-образна деформация на вътрешния фаринкс с пролапс на феталния пикочен мехур.

Според S.L. Воскресенски, промените в ехоструктурата на шийката на матката (малки течни включвания и хиперехогенни линейни ехосигнали) показват хемодинамични промени в съдовете на шийката на матката и могат да бъдат първоначалните признаци на цервикална недостатъчност.

Според Fetal Medicine Foundation (Fetal Medicine Foundation), дължината на цервикалния канал по време на трансвагинален преглед на 22-24 гестационна седмица обикновено има средна стойност от 36 mm (фиг. 1). Рискът от спонтанен аборт е обратно пропорционален на дължината на шийката на матката и се увеличава експоненциално, когато дължината на цервикалния канал е под 15 mm. При многоплодна бременност прагът за експоненциално нарастване на риска е дължина на шийката на матката от 25 mm. Разширяването на вътрешната ос, което се проявява с появата на фуния в тази област при ултразвук, не е нищо повече от ехографски критерий, който отразява процеса на скъсяване на шийката на матката, което впоследствие води до преждевременно раждане (фиг. 2).

Ориз. един.

Ориз. 2.

Както е препоръчано от Конгреса на FIGO 2012, а по-късно и от резолюцията на Експертния съвет на 16-ия Световен конгрес по човешка репродукция 2015, употребата на вагинален прогестерон е показана за предотвратяване на преждевременно раждане при едноплодна бременност с дължина на шийката на матката 25 mm или по-малко използване на трансвагинален ултразвук с гестационна възраст 19-24 седмици.

Според препоръките на FIGO 2015 дължината на цервикалния канал с трансвагинална ултразвукова цервикометрия от 35 mm или по-малко показва заплаха от преждевременно раждане, 25 mm или по-малко показва висок риск от директно преждевременно раждане. Разширяването на вътрешната ос до 5 mm или повече, особено до 10 mm, също показва висок риск от преждевременно раждане.

Проведохме собствено проучване, за да сравним данните, получени от бимануално вагинално изследване и трансвагинална ехография на шийката на матката при бременни жени със съмнение за CI.

материали и методи

Проспективен анализ включва 103 бременни жени, приети в болница. Критериите за избор на бременни жени за изследването са: едноплодна бременност, липса на редовно раждане и изтичане на амниотична течност, липса на пролапс на феталния пикочен мехур. Трансвагинална ехография е извършена в рамките на 30 минути след вагинален преглед на бременна жена на кресло от акушер-гинеколог.

Ултразвуковите изследвания се извършват на апарат SonoAce-9900 (Samsung Medison) с трансабдоминална сонда 3.5-6 MHz и трансвагинална сонда 4.5-7.5 MHz. Първоначално с трансабдоминална ехография се оценяват фетометричните параметри, липсата на вродени малформации и маркери за хромозомни аномалии, липсата на предлежание на плацентата, признаци на отлепване на плацентата и пролапс на феталния пикочен мехур. След това се измерва дължината на шийката на матката с трансвагинален сензор по следния метод:

• жената изпразва пикочния си мехур и лежи по гръб, докато краката й трябва да са огънати в коленете;
• ултразвуков сензор се вкарва във влагалището и се намира в предния форникс (трябва да се опитате да избегнете прекомерен натиск върху шийката на матката, което може да доведе до изкуствено увеличаване на нейната дължина);
• екранът трябва да показва сагитален разрез на шийката на матката, а ехогенната лигавица на ендоцервикса се използва като ориентир за истинското местоположение на вътрешната ос, като по този начин се избягва погрешно измерване на долния сегмент на матката;
• използвайте дебеломер за измерване на линейното разстояние между триъгълната област, повишената ехогенност на външната ос и V-образния прорез в областта на вътрешната ос;
• всяко измерване трябва да се извършва с почивка от 2-3 минути. В 1% от случаите дължината на шийката на матката може да се промени поради контракции на матката и в тези случаи се документира най-малката стойност на дължината на цервикалния канал.

Измерването на дължината на шийката на матката по трансвагинален метод е с висока възпроизводимост, като в 95% от случаите разликата между две измервания, извършени от един и същ специалист или две различни, е 4 mm или по-малко.

Статистическата обработка на получения материал е извършена с помощта на пакета STATISTICA 6.0. В случаи на разпределение, различно от нормалното, резултатите от изследването са представени като Me (25,75%), където Me е медианата, а 25,75% са горният и долният квартил. Във всички случаи критичното ниво на значимост p беше прието равно на 0,05.

Резултати и дискусия

Средната гестационна възраст е 26 седмици 2 дни (23 седмици 1 ден; 30 седмици 2 дни). Средната дължина на шийката на матката при бимануално изследване е значително по-ниска (стр

CI е диагностицирана след бимануално изследване в 13 случая. Само в 3 случая е потвърдено чрез трансвагинална ехография на шийката на матката. Хипердиагностика на CI е отбелязана в 10 случая след вагинален преглед. Въпреки това, в 14 случая трансвагиналната ехография е диагностицирана с CCI, въпреки нормалната дължина и консистенция на шийката на матката при вагинален преглед.

При 28 бременни освен трансвагинално ехографско измерване на дължината на шийката на матката е извършена и трансабдоминална цервикометрия. В 6 случая не беше възможно да се измери дължината на шийката на матката и да се оцени състоянието на вътрешната ос по време на трансабдоминално изследване поради ниското положение на главата на плода, липсата на пълнене на пикочния мехур и характеристиките на подкожната мастна тъкан.

Заключение

Трансвагиналната ехография в диагностиката на КИ е със 100% чувствителност и 80% специфичност. При трансабдоминална сонография измерената дължина на шийката на матката в повечето случаи може да не съответства на истинската дължина, особено при скъсена шийка на матката. Освен това за успешното образно изследване е необходим пълен пикочен мехур на жената, който притискайки го, увеличава дължината на шийката на матката средно с 5 мм.

При извършване на рутинни ултразвукови изследвания на плода, съгласно протокола, на 18-22 гестационна седмица е необходима трансвагинална ехографска оценка на състоянието на шийката на матката, за да се формира рискова група за развитие на CCI и профилактика на преждевременно раждане.

При жени с риск от образуване на ICI е необходимо динамично наблюдение на състоянието на шийката на матката с помощта на трансвагинална цервикометрия, тъй като бимануалното вагинално изследване е силно субективно и многократните изследвания могат да доведат до повишена възбудимост и контрактилна активност на матката.

Въпреки факта, че ефективността и надеждността на оценката на шийката на матката с помощта на трансвагинален ултразвук отдавна е неоспорима, критериите за диагностициране на CCI непрекъснато се коригират.

Литература

1. 2015 Насоки на Международната федерация на акушер-гинеколозите (FIGO). Усъвършенстване на практическите подходи в акушерството и феталната медицина. Бюлетин / Изд. Radzinsky V.E. М.: Редакционна колегия на Status Praesens. 2015. 8 стр.
2. Предотвратяване на спонтанен аборт и преждевременно раждане в съвременния свят. Резолюция на Експертния съвет в рамките на 16-ия Световен конгрес по човешка репродукция (Берлин, 18-21 март 2015 г.) Бюлетин. М.: Редакционна колегия на Status Praesens. 2015. 4 стр.
3. Журавлев А.Ю., Дородейко В.Г. Използването на разтоварващ акушерски песар при лечението и профилактиката на спонтанен аборт при истмико-цервикална недостатъчност // Защита на майчинството и детството. 2000. № 1. С. 24-35.
4. Сидорова I.S., Кулаков V.I., Макаров I.O. Ръководство по акушерство. М.: Медицина, 2006. С. 331-335.
5. Сиделникова В.М. Обичайна загуба на бременност. М.: Триада-Х, 2002. С. 304.
6. Липман А.Д. Ултразвукови критерии за истмикоцервикална недостатъчност // Акушерство и гинекология. 1996. № 4. С. 5-7.
7. Маркин Л.Б., Коритко А.А. 1-ви конгрес на Асоциацията на специалистите по ултразвукова диагностика в медицината: Резюмета на докладите, Москва, 1991 г. С. 37.
8. Стрижаков А.И., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ултразвукова диагностика в АГ клиника. М., Медицина, 1991. С. 23-31.
9. Воскресенски С.Л. Възможности на ултразвука в диагностиката на спонтанен аборт // Ултразвукова диагностика в акушерството, гинекологията и педиатрията. 1993. № 3. С. 118-119.
10. Насоки за извънболнична помощ в акушерството и гинекологията / Под редакцията на Кулаков V.I., Prilepskaya V.N., Radzinsky V.E. М.: GOETAR-Media, 2007. С. 133-137.

Те наричат ​​патология, по време на развитието на която има скъсяване и омекване на шийката на матката, придружено от нейното отваряне. При жени, които носят дете, заболяването може да провокира спонтанен аборт.

В естественото си състояние шийката на матката е като мускулен пръстен, който може да задържи плода в маточната кухина до времето, определено от природата. Натоварването, което възниква по време на зачеването на дете, се увеличава с развитието му, тъй като поради нарастващия обем на амниотичната течност се увеличава и вътрематочното налягане.

В резултат на това по време на образуването на ICI шийката на матката не може да се справи с натоварването.

Симптомите на ICI не са много очевидни, тъй като няма кървене и болка при отваряне на шийката на матката, може да има обилна левкорея, често уриниране и усещане за тежест в долната част на корема.

Показания и противопоказания за употребата на песари

С развитието на ICI препоръките на специалистите, в допълнение към пълната почивка, включват хирургическа интервенция или използването на специални пръстени, носени на шийката на матката и предпазващи я от разкриване. Такива устройства, изработени от пластмаса и силикон, се наричат ​​песари.

Има редица показания и противопоказания за употребата на акушерски песари. Като начало, разгледайте ICI и клиничните препоръки за употребата на песари:

• основната индикация е наличието на истмико-цервикална недостатъчност при пациент с частично или пълно отваряне на шийката на матката;
• спонтанни аборти, преждевременно раждане, придружаващи предишни бременности;
• дисфункция на яйчниците или генитален инфантилизъм;
• пръстенът може да бъде инсталиран като допълнителна застраховка, ако предишната бременност е завършила с цезарово сечение, в случай на многоплодна бременност, при наличие на значително физическо натоварване или тежко психо-емоционално състояние, когато зачеването е настъпило след продължително лечение на безплодие.

Въпреки несъмнените ползи, които носи използването на песари, методът има някои противопоказания. Това може да бъде индивидуална непоносимост към устройството или забележим дискомфорт при продължително носене на пръстена, патология на плода и съответно необходимост от аборт, теснота на вагиналния вход или наличие на колпит, което може да допринесе за изместването на песара, кърваво течение. В тези случаи за запазване на плода може да се използва зашиване на шийката на матката.

Характеристики на използването на акушерския пръстен

Според статистиката рискът от спонтанен аборт с инсталирането на пръстена и преждевременно раждане намалява с 85%. В същото време има известна превенция на CCI по време на бременност и препоръки за инсталиране на устройството:

• преди да инсталирате песар, жената трябва да лекува съществуващите патологии;
• самият процес може да причини краткотрайна болка;
• за да намалите дискомфорта, ще трябва да смажете пръстена със специални кремове или гелове;
• песарите се произвеждат в различни размери и форми, правилният им избор е ключът към компетентната и точна инсталация и високата скорост на адаптиране на пациента към устройството;
• пръстенът може леко да притисне пикочния мехур, жената често отнема няколко дни, за да свикне;
• при ниска инсталация на песара, поради физиологичните характеристики на женското тяло, пациентът може да изпита често уриниране.

При премахване на песара няма дискомфорт, процесът е много по-лесен за инсталиране. След елиминирането му в продължение на седем дни ще е необходимо да се санира родовият канал. Свалянето на пръстена не причинява преждевременно раждане.

Поведение при носене на песар и превантивни мерки

Обикновено поведението на пациент с инсталиран акушерски пръстен не се различава от начина на живот на други бременни жени, но има редица препоръки, които не бива да се пренебрегват:

• при диагностициране на ICI и инсталиране на акушерски пръстен са забранени сексуални контакти, превъзбуждане, което допринася за повишаване на тонуса на матката;
• носенето на песар не изисква специални хигиенни грижи, но ще трябва редовно да вземате цитонамазка с интервал от две или три седмици. В зависимост от резултатите може да се предпише напояване или използване на супозитории;
• необходимо е да се контролира позицията на пръстена и да се следи състоянието на шийката на матката;
• песарът трябва да се носи почти през останалото време преди раждането след поставянето му. Обикновено екстракцията на пръстена се извършва на 36-38 седмици;
• ранното отстраняване на пръстена е възможно с развитието на възпалителни процеси, ако е необходимо, провокиране на преждевременно разрешаване на тежестта при наличие на определени медицински показатели.

В същото време, дори при навременно инсталиране на устройството, е невъзможно да се гарантира запазването на бременността до късно - раждането може да започне дори при наличието на акушерски пръстен. Няма усложнения след отстраняване на песара.

Що се отнася до превенцията на CCI, ако е налице по време на бременност, следващото зачеване трябва да започне не по-рано от две години по-късно. След това ще трябва да посетите гинеколог възможно най-скоро и да се регистрирате, следвайки препоръките на водещ специалист.

Дори наличието на истмико-цервикална недостатъчност с навременен достъп до специалист ще осигури всички необходими условия за растежа на детето, неговото развитие и раждане.

Когато диагностицирате ICI, не трябва да се отчайвате, за да доведете детето до изчислената дата и да осигурите естественото му раждане, ще ви трябва:

• изберете правилната тактика за водене на бременност;
• разработване на лечебно-протективен режим;
• да създаде необходимото психологическо настроение у жената.

Този подход ще позволи на детето да се роди навреме и ще осигури добро здраве.

Нашите акушерски песари по време на бременност са ефективна мярка за профилактика и лечение на CCI. Продуктите са преминали всички необходими клинични изпитвания и имат всички необходими сертификати и разрешителни.

Сред причините, водещи до преждевременно прекъсване на бременността през II и III триместър, една от водещите позиции заема ICI - истмико-цервикална недостатъчност. Под този термин експертите означават недостатъчност на шийката на матката, нейното асимптоматично скъсяване със съпътстващо разширяване на вътрешната ос. В резултат на такива промени феталната мембрана се разкъсва, последвано от спонтанен аборт.

Класификация, причини и признаци на патология

Истмико-цервикалната недостатъчност се класифицира, както следва:

• вродено състояние, което провокира малформации на матката и наличие на генитален инфантилизъм;
• придобито състояние, което се разделя на функционален и органичен ICI. Първият се развива под влияние на ендокринни дисфункции, включително хипофункция на яйчниците и хиперандрогенизъм, вторият възниква на фона на сложно раждане със съпътстващи разкъсвания на шийката на матката, поради хирургични интервенции и различни терапевтични и диагностични действия, засягащи шийката на матката.

Основната причина за образуването на истмико-цервикална недостатъчност е предишно увреждане, обикновено това е трудно раждане с разкъсвания, аборти или диагностичен кюретаж на маточната кухина с инструментална дилатация на шийката на матката.

Функционален ICI може да се формира на фона на хормонална недостатъчност - с дефицит или излишък на определени полови хормони, намалена функционалност на яйчниците и недоразвити полови органи. Резултатът може да бъде нарушен баланс на съединителната и мускулна тъкан в шийката и провлака на матката, мускулните клетки на органите реагират по неестествен начин на преминаващите през тях нервни импулси. В този случай няма специфични симптоми, жена, която носи дете, може да почувства:

• тежест в долната част на корема;
• дискомфорт в лумбалната област;
• често уриниране на фона на натиска на детето върху пикочния мехур.

Тези признаци са редки, обикновено дискомфортът на бъдещите майки не се притеснява. Но каквото и да е причинило болестта, корекцията на ICI по време на бременност се превръща в разумна необходимост.

Нехирургично лечение на CCI

В медицината са разработени два метода за коригиране на истмико-цервикална недостатъчност, лечението на патологично състояние може да бъде нехирургично или хирургично. Първите включват използването на специални устройства, поставени във влагалището - акушерски песари. По форма те са подобни на пръстен, който трябва да се носи на шийката на матката.

По този начин се създава пречка за по-нататъшното му разкриване и поддържане на предлежащата част на плода. Нехирургичните методи имат много положителни аспекти:

• песарите могат да се използват както амбулаторно, така и болнично;
• използването на устройства е напълно безопасно и не създава затруднения;
• можете да приложите метода, когато гестационната възраст надвишава 23-25 ​​седмици и е доста опасно да се прилагат шевове на шията;
• не се изисква използването на анестезия;
• икономически, този метод не е финансово скъп.

Когато устройството се приложи, шийката на матката се затваря от стените на отвора, разположен в центъра на песара. Започва образуването на частично отворен и съкратен орган, поради преразпределението на налягането, натоварването върху него намалява. До известна степен вътрематочното налягане се предава на предната стена на матката. Този метод за корекция на истмико-цервикалната недостатъчност гарантира безопасността на лигавичната запушалка, намалява сексуалната активност и намалява риска от инфекция. Кумулативният ефект на компонентите позволява да се организира защитата на долния полюс на балона, като допълнителен бонус е подобреното психо-емоционално състояние на жертвите.

Днес, за да се коригира ICI, могат да се използват различни видове песари, но най-търсени са продуктите Juno и силиконовите песари Simurg във формата на пеперуда и пръстен. Размерите се избират въз основа на параметрите на вагината, шийката на матката. При събиране на анамнеза се взема предвид броят на ражданията.

Някои характеристики на процедурата

След като пациентът изпразни пикочния мехур, песарът се обработва с глицерин и се поставя във вертикално положение с широка основа към входа на влагалището. Първо се въвежда тази страна, след натискане на задната влагалищна стена се вкарва горният полупръстен на основата. Вратът трябва да попадне в централния отвор на приспособлението.

След като песарът бъде поставен, ще трябва да се уверите, че няма болка. Също така устройството не трябва да изпада, ако жената се напъва. След поставяне на песара във влагалището трябва да се правят прегледи на всеки 10 дни или две седмици, които са необходими за определяне на ефективността и контрола на вагиналното лечение.

Преди да поставите пръстена във влагалището, е задължително да вземете цитонамазка от флората - по този начин можете да идентифицирате наличието на възпалителен процес, който изисква лечение. След поставяне на песара във влагалището ще е необходимо редовно лечение - на интервали от 2 или 3 седмици, същото правило важи и за пръстена. За това се използват антисептични разтвори.

Хирургическа интервенция

Трябва да се разбере, че използването на песар не винаги е ефективно. Хирургична корекция на ICI ще бъде необходима, когато плодът изпъкне в цервикалния канал на матката или при тежка недостатъчност. Хирургичният метод се основава на зашиване на органа, което е показано в случай на:

• история на спонтанни аборти;
• наблюдавана преди това преждевременна трудова дейност;
• прогресивна недостатъчност на шийката на матката, когато дължината му е по-малка от 25 mm в съответствие с резултатите от трансвагинален ултразвук.

Противопоказания за хирургическа интервенция са патологии, при които запазването на бременността е непрактично. Това могат да бъдат проблеми със сърцето и кръвоносните съдове, чернодробни заболявания, генетични аномалии. Хирургичният метод не се използва при повишена възбудимост и тонус на матката, при кървене, при малформации на плода, възпалителни процеси, протичащи във влагалището.

Обикновено шевовете на шийката на матката се поставят в периода от 13-27 гестационна седмица, като точният период се определя индивидуално. Най-благоприятният период от време за хирургическа интервенция пада на 15-19 седмица. По това време няма изпъкналост на феталния пикочен мехур в канала и отварянето на шийката на матката е слабо изразено. Конците се отстраняват на 37-38 гестационна седмица, тази процедура е напълно безопасна и безболезнена.

Нашите акушерски "пеперудни" разтоварващи песари са ефективна мярка за профилактика и лечение на CCI. Продуктите са преминали всички необходими клинични изпитвания и имат всички необходими сертификати и разрешителни.

Спонтанен аборт- спонтанен аборт, който завършва с раждане на незрял и нежизнеспособен плод до 22-та седмица от бременността или раждане на плод с тегло под 500 грама, както и спонтанен аборт на 3 и/или повече бременности нагоре до 22 седмици (повтарящ се спонтанен аборт).

Корелация между кодовете по МКБ-10 и МКБ-9:

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2013 г. (преработен 2016 г.).

Потребители на протокола: ОПЛ, акушерки, акушер-гинеколози, интернисти, анестезиолози-реаниматори

Скала за ниво на доказателства:

Класификация

Спонтанен аборт

По гестационна възраст:
ранно - спонтанно прекъсване на бременността преди пълните 13 гестационни седмици.
късно - спонтанен аборт от 13 до 22 седмици.

Според етапите на развитие има:
заплашващ аборт;
В ход е аборт
Непълен аборт
пълен аборт;
Неуспешен аборт (спиране на развитието на ембриона / плода) - неразвиваща се бременност.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
Оплаквания:
забавяне на менструацията;
Появата на болка в долната част на корема с различна интензивност;
Кърваво изпускане от гениталния тракт с различна интензивност.

За заплашващ аборт:
Болка с различна интензивност в долната част на корема;
Умерено кърваво течение от гениталния тракт.

По време на аборт в ход:
Продължителна болка в долната част на корема с увеличаване на динамиката до интензивна, имаща спазмен характер;

За непълен/пълен аборт:
Дърпаща болка в долната част на корема, нарастваща в динамика до интензивна, може да има спазмен характер, периодично намалява;
Обилно кърваво течение от гениталния тракт.

За неразвиваща се бременност:
Изчезването на субективни признаци на бременност, понякога кърваво изпускане от гениталния тракт.

При обичаен спонтанен аборт: прекъсване на три или повече бременности до 22 седмици.

Анамнеза:
Възможно е да има спонтанни аборти;
нарушение на менструалната функция;
липса на бременност повече от 1 година (безплодие);

За непълен/пълен аборт:
изхвърляне на яйцеклетката.

С обичаен спонтанен аборт:
три или повече епизода на аборт.

Приистмично-цервикална недостатъчност:
Внезапно разкъсване на мембраните, последвано от относително безболезнени контракции
Случаи на спонтанно безболезнено разширение на шийката на матката до 4-6 см при предишни бременности;
Наличие на хирургични интервенции на шийката на матката, разкъсвания на шийката на матката от втора / трета степен при минали раждания;
инструментално разширяване на шийката на матката по време на изкуствено прекъсване на бременността.

Физическо изследване:
BP, пулс (при заплашен аборт, хемодинамиката е стабилна, при аборт в ход / пълен / непълен аборт, може да се отбележи понижаване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечната честота).

Гледайки се в огледала:
• При заплашващ аборт и неразвиваща се бременност може да има оскъдно или умерено зацапване.
При аборт в ход / пълен / непълен аборт външната зева е отворена, има обилно кърваво течение, части от фетално яйце в цервикалния канал, изтичане на околоплодна течност (може да липсва в ранна бременност).
· с обичаен спонтанен аборт, вродени/придобити анатомични дефекти на ектоцервикса, пролапс на феталния мехур от външната шийка на матката.

Бимануално вагинално изследване:
При заплашващ аборт: липсват структурни промени в шийката на матката, матката е лесно възбудима, тонусът й е повишен, размерите на матката съответстват на гестационната възраст;
по време на аборт в ход: определя се степента на отваряне на цервикалния канал;
При пълен / непълен аборт: матката е мека, размерът е по-малък от гестационната възраст, различна степен на дилатация на шийката на матката;
При неразвиваща се бременност: размерът на матката е по-малък от гестационната възраст, цервикалният канал е затворен;
· с обичаен спонтанен аборт: възможно е скъсяване на шийката на матката под 25 mm / дилатация на цервикалния канал повече от 1 cm при липса на контракции на матката.

Лабораторни изследвания [EL-B,S]:

Инструментални изследвания:

Ултразвукова процедура:
Със заплаха от аборт:
Определя се сърдечната дейност на плода;
Наличието на локално удебеляване на миометриума под формата на валяк, изпъкнал в маточната кухина (при липса на клинични прояви няма самостоятелно значение);
деформация на контурите на феталното яйце, неговото вдлъбнатина поради хипертоничност на матката (при липса на клинични прояви няма самостоятелно значение);
Наличието на зони на отделяне на хориона или плацентата (хематом);
самонамаляване на един от няколко ембриона.

С аборт в ход:
Пълно / почти пълно отделяне на феталното яйце.

С непълен аборт:
Маточната кухина е разширена > 15 mm, шийката на матката е отворена, яйцеклетката/плодът не се визуализира, могат да се визуализират тъкани с хетерогенна ехоструктура.

С пълен аборт:
маточна кухина<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

С неразвита бременност:
Диагностични критерии:
KTR на плода 7 mm или повече, без сърдечен ритъм;
Средният диаметър на феталното яйце е 25 mm или повече, няма ембрион;
липса на ембрион със сърдечен ритъм 2 седмици след като ултразвукът показа фетално яйце без жълтъчен сак;
Липса на ембрион със сърдечен ритъм 11 дни след като ехографът показа гестационен сак с жълтъчен сак.
Ако феталната торбичка е 25 mm или повече, ембрионът отсъства и / или неговият сърдечен ритъм не се записва и CTE е 7 mm или повече, тогава пациентът очевидно, със 100% вероятност, не развива бременност.
Прогностични критерии за неразвиваща се бременност с трансвагинален ултразвук: - CTE на плода е под 7 mm, няма сърдечен ритъм, - среден диаметър на феталната торбичка е 16-24 mm, няма ембрион, - липса на ембрион със сърдечен ритъм 7-13 дни след като ултразвукът показа фетален сак без жълтъчен сак - няма ембрион със сърдечен ритъм 7-10 дни след като ултразвукът показа гестационен сак с жълтъчен сак - няма ембрион 6 седмици след последната менструация - жълтъчен сак над 7 mm - малък гестационен сак спрямо размера на ембриона (разликата между средния диаметър на феталния сак и CTE на плода е по-малка от 5 mm).

При повторен ултразвук пропуснатата бременност се диагностицира, ако:
Няма ембрион и сърдечен ритъм както на първия ултразвук, така и на втория след 7 дни;
Празен гестационен сак 12 mm или повече / гестационен сак с жълтъчен сак, същите резултати след 14 дни.
NB! Липсата на сърдечен ритъм на плода не е единственият и не е задължителен признак на неразвита бременност: при кратък период на бременност сърдечният ритъм на плода все още не се наблюдава.

При обичаен спонтанен аборт, заплашен спонтанен аборт:
Идентифициране на вродени / придобити анатомични нарушения на структурата на репродуктивните органи;
скъсяване на шийката на матката до 25 mm или по-малко според резултатите от трансвагиналната цервикометрия в периода от 17-24 седмици. Дължината на шийката на матката ясно корелира с риска от преждевременно раждане и е предиктор за преждевременно раждане. Трансвагиналното ултразвуково измерване на дължината на шийката на матката е необходим стандарт в рисковите групи за недоносеност.

Рисковите групи за преждевременно раждане включват:
жени с анамнеза за преждевременно раждане при липса на симптоми;
Жени с къса шийка на матката<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· жени със заплаха от преждевременно раждане по време на тази бременност;
жени, които са загубили 2 или повече бременности по всяко време;
жени с кървене в ранна бременност с образуване на ретрохориални и ретроплацентарни хематоми.

Алгоритъм за диагностика:
Схема - 1. Алгоритъм за диагностициране на спонтанен аборт

NB! Хемодинамичните параметри трябва да се проследяват внимателно до потвърждаване на маточна бременност.
NB! Изключване на патологични състояния, които се характеризират с кърваво течение от гениталния тракт и болка в долната част на корема, съгласно действащите протоколи:
ендометриална хиперплазия;
доброкачествени и предракови процеси на шийката на матката;
Лейомиома на матката
Дисфункционално маточно кървене при жени в репродуктивна и перименопаузална възраст.

Диагностика (линейка)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В СПЕШЕН СТАДИЙ

Диагностични мерки:
Оплаквания:
кървене от гениталния тракт, болка в долната част на корема.
Анамнеза:
Забавена менструация
Физическият преглед има за цел да оцени тежестта на общото състояние на пациента:
бледност на кожата и видимите лигавици;
понижаване на кръвното налягане, тахикардия;
оценка на степента на външно кървене.

Медикаментозно лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ:при липса на кървене и синдром на силна болка, терапията на този етап не се изисква.

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на болнично ниво:виж амбулаторно ниво.

Диагностичен алгоритъм:виж амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:
UAC;
ОМТ ултразвук (трансвагинален и/или трансабдоминален)

Списък на допълнителни диагностични мерки:
определяне на кръвна група, Rh фактори;
кръвна коагулограма;

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Лечение (амбулаторно)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Тактика на лечение:
спазмолитична терапия - няма данни за ефективна и безопасна употреба за предотвратяване на аборт (LE-B).
· седативна терапия – няма данни за ефективна и безопасна употреба с цел предотвратяване на аборт (LE-B).
хемостатична терапия - хемостатици. Няма доказателствена база за тяхната ефективност при заплашващ аборт и категорията за безопасност на FDA за бременност не е определена.
Прогестеронови препарати (със заплаха от аборт) - със забавяне на менструацията до 20 дни (бременност до 5 седмици) и стабилна хемодинамика. Терапията с прогестаген осигурява по-добър резултат от плацебо или без терапия за лечение на заплашващ спонтанен аборт и няма доказателства за увеличаване на честотата на гестационна хипертония или следродилен кръвоизлив като неблагоприятен ефект за майката, както и повишена честота на вродени аномалии при новородени (LE-C).
Отстраняване на яйцеклетката при извършващ се аборт, непълен аборт, неразвиваща се бременност чрез мануална вакуумна аспирация с MVA спринцовка (виж клиничен протокол „Медикаментозен аборт“). При неразвиваща се бременност се препоръчва използването на медицински аборт.

NB! Пациентката трябва да бъде информирана за резултатите от изследването, прогнозата на тази бременност и възможните усложнения, свързани с употребата на лекарства.
NB! Задължително е получаването на писмено съгласие за медицински и оперативни интервенции.
NB! Ако има клинични признаци на заплашващ аборт на по-малко от 8 гестационна седмица и неблагоприятни признаци на прогресиране на бременността (вж. Таблица 2), не се препоръчва запазваща бременността терапия.
NB! Ако пациентка настоява за терапия за запазване на бременността, тя трябва да бъде надлежно информирана за високия дял на хромозомните аномалии на този етап от бременността, които са най-вероятната причина за заплахата от аборт и ниската ефективност на всяка терапия.

Нелекарствено лечение:не.

Медицинско лечение
прогестеронови препарати (UD - V):

Прогестеронови препарати:
разтвор на прогестерон (интрамускулно или вагинално);
микронизиран прогестерон (вагинални капсули);
Синтетични производни на прогестерона (орално).

При установяване на антифосфолипиден синдром (UD-B):
· ацетилсалицилова киселина 75 mg/ден -ацетилсалициловата киселина се започва веднага щом тестът за бременност стане положителен и продължава до раждането (LE-B, 2);
· хепарин 5000 IU- подкожно през 12 часа / нискомолекулен хепарин в средна профилактична доза.
NB! Употребата на хепарин започва веднага щом се регистрира сърдечната дейност на ембриона с помощта на ултразвук. Хепаринът се прекратява на 34 гестационна седмица (LE-B, 2). Когато се използва хепарин, нивата на тромбоцитите се проследяват всяка седмица през първите три седмици, след това на всеки 4 до 6 седмици.
Ако е възникнала тромбоза по време на предишни бременности, терапията може да продължи до раждането и в следродовия период (вижте КП: "Тромбоемболични усложнения в акушерството" пр. 7 от 27 август 2015 г., тактика на лечение на етапа на раждане).

прогестерон, инжекция 1%, 2,5%, 1 ml; гел - 8%, 90 мг
микронизиран прогестерон, капсули 100-200 mg,
Дидрогестерон таблетки 10 mg

ацетилсалицилова киселина 50-75-100 mg, таблетки;
хепарин 5000ED
надропарин калций 2850 - 9500 IU анти-Ха

Таблица - 1. Сравнения на лекарства:

Алгоритъм за действие при извънредни ситуации:
проучване на оплаквания, данни от анамнеза;
Изследване на пациента
оценка на хемодинамиката и външно кървене.

Други видове лечение:
Песар с наслагване(но към днешна дата няма надеждни данни за тяхната ефективност).
Показания:
Идентифициране на къса шийка на матката.

NB! Откриване и лечение на бактериална вагинозав ранна бременност намалява риска от спонтанен аборт и преждевременно раждане (LEA).

консултация с хематолог - при откриване на антифосфолипиден синдром и аномалии в хемостазиограмата;
консултация с терапевт - при наличие на соматична патология;
консултация с инфекционист - с признаци на TORCH инфекция.

Превантивни действия:
Жените с анамнеза за преждевременно раждане и / или скъсяване на шийката на матката трябва да бъдат идентифицирани като група с висок риск от спонтанен аборт за навременното прилагане на вагинален прогестерон: ако има анамнеза за преждевременно раждане от ранна бременност, със скъсяване на шийката на матката - от момента на учредяването.
Използването на прогестерон за поддържане на лутеалната фаза след употребата на ART. Методът на приложение на прогестерон няма значение (трябва да следвате инструкциите за лекарствата).

Мониторинг на пациента:след установяване на диагнозата и преди започване на лечението е необходимо да се определи жизнеспособността на ембриона / плода и последващата прогноза за бременност.
За да направите това, използвайте критериите за благоприятна или неблагоприятна прогноза на тази бременност (таблица № 2).

Таблица 2. Критерии за прогнозиране на прогресията на бременността

NB! В случай на първично откриване на неблагоприятни признаци на прогресия на бременността, трябва да се извърши втори ултразвук след 7 дни, ако бременността не е прекъсната. Ако има някакво съмнение относно окончателното заключение, ултразвукът трябва да се извърши от друг специалист в лечебно заведение от по-високо ниво.

Индикатори за ефективност на лечението:
допълнително удължаване на бременността;
Няма усложнения след евакуация на феталното яйце.

Лечение (болнично)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:Не

Медицинско лечение(в зависимост от тежестта на заболяването):

NB! Пациентката трябва да бъде информирана за резултатите от изследването, прогнозата на тази бременност, планираните терапевтични мерки и да даде писмено съгласие за медицински и хирургични интервенции.
NB! Употребата на мизопростол е ефективна интервенция при ранен спонтанен аборт (LE-A) и се предпочита в случаи на непродължаваща бременност (LE-C).

Списък на основните лекарства:
Мифепристон 600 mg таблетки
Мизопростол 200 mg таблетки #4

Списък на допълнителни лекарства:
Окситоцин, 1,0 мл, ампули
Цефазолин 1,0 ml, флакони

Таблица - 2. Сравнения на лекарства. Настоящи базирани на доказателства схеми за медицински аборт до 22 гестационна седмица, СЗО, 2012 г.

Хирургична интервенция:

Други видове лечение:не.

Показания за експертен съвет:
консултация с анестезиолог-реаниматор - при наличие на хеморагичен шок / усложнения от аборт.

Показания за прехвърляне в интензивно отделение и реанимация:
хеморагичен шок.

Показатели за ефективност на лечението.
удължаване на бременността при заплашващ аборт и обичаен спонтанен аборт;
Липсата на ранни усложнения след евакуацията на феталното яйце.

Допълнителна поддръжка (1.9):
Профилактика на инфекциозни и възпалителни заболявания, рехабилитация на огнища на хронично възпаление, нормализиране на вагиналната биоценоза, диагностика и лечение на TORCH инфекции, ако са налични/индицирани в историята;
неспецифична предконцепционна подготовка на пациента: психологическа помощ на пациента след аборт, антистресова терапия, нормализиране на диетата, препоръчва се 3 месеца преди зачеването назначаването на фолиева киселина 400 mcg на ден, режимът на работа и почивка, отказ от лоши навици;
· генетично консултиране на жени с повтарящи се аборти/потвърдени малформации на плода преди прекъсване на бременността;
При наличие на анатомични причини за повтарящ се спонтанен аборт е показано хирургично отстраняване. Хирургичното отстраняване на вътрематочната преграда, синехията и субмукозните фиброзни възли е придружено от елиминиране на спонтанен аборт в 70-80% от случаите (UD-C).

NB! Абдоминалната метропластика е свързана с риск от следоперативен стерилитет (LE-I) и не води до подобряване на прогнозата за следващи бременности. След операция за отстраняване на вътрематочната преграда, синехия, контрацептивни естроген-прогестинови препарати се предписват, с обширни лезии, вътрематочен контрацептив (вътрематочно устройство) или катетър на Фоли се вкарва в маточната кухина на фона на хормонална терапия за 3 менструални цикъла, последвано от отстраняването им и продължаване на хормоналната терапия за още над 3 цикъла.
жени след трети спонтанен аборт (повтарящ се спонтанен аборт), с изключение на генетични и анатомични причини за спонтанен аборт, трябва да бъдат изследвани за възможна коагулопатия (фамилна анамнеза, определяне на лупусни антикоагуланти / антикардиолипинови антитела, D-димер, антитромбин 3, хомоцистеин, фолиева киселина , антиспермални антитела ).

Хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация:
Истмико-цервикална недостатъчност - за хирургична корекция.

Показания за спешна хоспитализация:
В ход е аборт
Непълен спонтанен аборт
Неуспешен аборт
неразвиваща се бременност.

Дължината на шийката на матката, равна на 3 cm, е критична за заплахата от прекъсване на бременността при първични бременности и при повторно бременни жени с период по-малък от 20 седмици и изисква интензивно наблюдение на жената с включването й в рисковата група. .

Дължината на шийката на матката, равна на 2 см, е абсолютен признак за спонтанен аборт и изисква подходяща хирургична корекция.

Ширината на шийката на матката на нивото на вътрешния отвор обикновено постепенно се увеличава от 10 до 36 седмици от 2,58 до 4,02 cm.

Прогностичен признак на заплашващ аборт е намаляване на съотношението на дължината на шийката на матката към нейния диаметър на нивото на вътрешната ос до 1,16±0,04 при скорост 1,53±0,03.

Лечение на бременни с КИ. Методите и модификациите на хирургичното лечение на CCI по време на бременност могат да бъдат разделени на три групи:

1) механично стесняване на функционално дефектна вътрешна цервикална ос;

2) зашиване на външната шийка на матката;

3) стесняване на шийката на матката чрез създаване на мускулно дублиране по страничните стени на шийката на матката.

Методът за стесняване на цервикалния канал чрез създаване на мускулна дупликация по страничните му стени е най-патогенетично обоснован. Той обаче не намери приложение поради сложност.

Методът за стесняване на вътрешната ос на шийката на матката се използва по-широко при всички видове ICI. В допълнение, методите за стесняване на вътрешната ос са по-благоприятни, тъй като тези операции оставят дренажен отвор. При зашиване на външния зъб се образува затворено пространство в маточната кухина, което е неблагоприятно, ако в матката има латентна инфекция. Сред операциите, които елиминират непълноценността на вътрешната ос на шийката на матката, най-широко използваните са модификациите на метода Широдкар: методът на Макдоналда, кръговият шев по метода на Любимова, U-образните шевове по метода на Любимова и Мамедалиева .

Показания за хирургична корекция на CI:

Наличие в анамнезата на спонтанни аборти и преждевременни раждания (през II - III триместър на бременността);

Прогресираща, според клиничния преглед, цервикална недостатъчност: промяна в консистенцията, поява на увисване, скъсяване, постепенно увеличаване на "зеене" на външния фаринкс и целия цервикален канал и отваряне на вътрешния фаринкс.

Противопоказания за хирургична корекция на ICI са:

Заболявания и патологични състояния, които са противопоказание за запазване на бременността;

Повишена възбудимост на матката, която не изчезва под въздействието на лекарства;

Бременност, усложнена от кървене;

Малформации на плода, наличие на неразвиваща се бременност;

III - IV степен на чистота на влагалищната флора и наличие на патогенна флора в отделянето на цервикалния канал. Ерозията на шийката на матката не е противопоказание за хирургично лечение на CI, ако не се освободи патогенна микрофлора.

Хирургичната корекция на ICI обикновено се извършва между 13 и 27 гестационна седмица. Срокът за производство на хирургична корекция трябва да се определя индивидуално, в зависимост от времето на поява на клиничните прояви на CI. За да се предотврати вътрематочна инфекция, препоръчително е операцията да се извърши на 13-17 седмица, когато няма значително скъсяване и отваряне на шийката на матката. С увеличаване на продължителността на бременността, недостатъчността на "обтураторната" функция на провлака води до механично понижаване и пролапс на феталния пикочен мехур. Това създава условия за заразяване на долния полюс по възходящия му път.

Поддържане на експлоатационния период с ICI.

Имате право да ставате и да ходите веднага след операцията. През първите 2-3 дни се предписват спазмолитици за профилактични цели: супозитории с папаверин, no-shpa 0,04 g 3 пъти на ден, магне-В6. При повишена възбудимост на матката е препоръчително да се използват β-миметици (гинипрал, партусистен) 2,5 mg (1/2 таблетка) или 1,25 mg (1/4 таблетка) 4 пъти дневно в продължение на 10-12 дни; индометацин 25 mg 4 пъти на ден или в супозитории 100 mg 1 път на ден в продължение на 5-6 дни.

За първи път, 2-3 дни след операцията, шийката на матката се изследва с помощта на огледала и шийката на матката се третира с 3% р-ром водороден прекис или други антисептици.

Антибактериалната терапия се предписва при обширна ерозия и появата на пробождане в кръвта. В същото време се предписват антимикотични лекарства. След 5-7 дни след операцията пациентът може да бъде изписан под амбулаторно наблюдение. Конецът се отстранява на 37-38 седмица от бременността.

Най-честото усложнение след хирургична корекция на CI е изригването на шийката на матката с конец. Това може да се случи, ако има контрактилна активност на матката и шевовете не са отстранени; ако операцията е извършена технически неправилно и шийката на матката е затегната с конци; ако тъканта на шийката на матката е засегната от възпалителния процес. В тези случаи при прилагане на циркулярни конци могат да се образуват рани от налягане, а по-късно и фистули, напречни или циркулярни разкъсвания на шийката на матката. В случай на изригване, конците трябва да бъдат премахнати. Лечението на рана на шийката на матката се извършва чрез измиване на раната с диоксидин с помощта на тампони с антисептични мехлеми. При необходимост се предписва антибиотична терапия.

В момента широко се използват нехирургични методи за корекция - използването на различни песари.

Неоперативните методи имат редица предимства: те са безкръвни, прости, приложими в амбулаторни условия. Третирането на вагината и песара трябва да се извършва с антисептични разтвори на всеки 2 до 3 седмици, за да се предотврати инфекция. Тези методи се използват по-често при функционална CI, когато има само омекване и скъсяване на шийката на матката, но каналът е затворен или когато има съмнение за CI за предотвратяване на цервикална дилатация. При тежка ICI тези методи не са много ефективни. Песарите могат да се използват и след хирургична корекция за намаляване на натиска върху шийката на матката и предотвратяване на последствията от CCI (фистули, разкъсвания на шийката на матката).