Vältida keele tagasitõmbumist. Ägeda hingamispuudulikkuse ravi. Keele tagasitõmbumine ja larüngospasm. Uneaegse hingamise seiskumise põhjused või uneapnoe sündroom. Miks see juhtub ja kuidas ravida

Teadvuseta olek sisaldab alati teatud ohtu. Teadvuse kaotanud inimene ei tunne midagi, oma valulävi langetatud, ta ei saa aru, mis temaga toimub, ei suuda ennast aidata. Seetõttu vajab ohver arstiabi.

Teadvuseta seisundit iseloomustab tõsine lämbumisoht oksendamise, vere, lima ja muude massidega, mis väljuvad seedetrakt väljas, blokeerides hingamisteed. Praktikas on aga sagedamini veel üks probleem, mida peetakse okse liikumisest ohtlikumaks, see on keelejuure nihkumine.

Mis see on?

Alalõualuu ja -juure lihaste lõdvestamine ajal, mil inimene on teadvuseta, toob paratamatult kaasa keele liikumise tavapärasest asendist kõri. Seda nähtust rahvas ja meditsiinis nimetati "keele tagasitõmbumiseks". Seda iseloomustab keele lihaste nihkumine kõri seina külge, mis viib õhuvoolu kopsudesse lakkamiseni, mille tagajärjeks on lämbumine ehk teisisõnu lämbus.

Keelejuure tagasitõmbumine on eelkõige ohtlik, sest kui mitte abi vajas, inimene lämbub õhupuuduse tõttu. Keele nihkumise tagajärjel tekkiv lämbumine toob kaasa hapnikusisalduse languse kudedes ja süsihappegaasi taseme tõusu veres. Selle tulemusena sureb inimene 10 minuti jooksul pärast lämbumist.

Keele tagasitõmbamise põhjused

Selle patoloogilise seisundi kujunemise peamiseks põhjuseks on keelejuure ja alalõua lihaste lõdvestumine, mis osaliselt kontrollivad keele asendit suuõõnes. Näiteks kui ohvril on mõlemalt poolt alalõug katki, siis on keelejuure nihkumise tõenäosus üsna suur.

Kuid meditsiinipraktikas on selline keele nihke põhjus, nagu lõualuu murd, haruldane. Palju sagedamini esineb sarnane nähtus pika kooma ajal, mille käigus atroofeeruvad paljud lihased, sealhulgas keel. Patsiendi keele tagasitõmbumine võib tekkida pärast anesteesia rakendamist enne operatsiooni. Samuti täheldatakse patoloogiat õnnetuste ja muude õnnetuste ohvritel, millega kaasneb tugev valu šokk.

Epilepsia on üks põhjusi

Keele allaneelamise kohta on endiselt palju müüte epilepsiahoog. Mõned inimesed, kes ei tunne meditsiini, püüavad epileptiku suu rünnaku ajal avada lusika, pastakate või oma sõrmedega, kinnitades samal ajal lahti surutud lõualuud pulga või muude esemetega. Siinkohal tuleb märkida, et sellised tegevused mitte ainult ei aita patsienti, vaid võivad ka murda hambaid ja kahjustada suu limaskesta.

Ainus viis, kuidas mööduja saab epilepsiahooga inimest aidata, on püüda enda ümber võimalikult palju ruumi kindlustada: eemaldada peavigastuse vältimiseks kuumad ja teravad esemed, panna selle alla pehmed riided. Rünnaku ajal võib inimene seda alla neelata, kuid mitte mingil juhul alla neelata, teisel põhjusel, et epilepsiahoo ajal on kõik keha lihased äärmiselt pinges ja hüpertoonilisuses.

Kuid keele tagasitõmbumine võib tõesti juhtuda, ainult mitte rünnaku ajal, vaid pärast seda, kui lihased, vastupidi, on hüpotoonilises seisundis. AT sel juhul keelejuure lõdvestumine võib põhjustada selle nihkumist oma tavapärasest asendist ja sellele järgnevat kõri ummistumist.

Patoloogia ilmingud

Nagu mainitud, peamine sümptom ja samal ajal on keele nihkumise kõige negatiivsem tagajärg lämbumine. Inimene ei saa õhku hingata, kuna tee kopsudesse on blokeeritud. Samuti ei saa ta täis õhku välja hingata süsinikdioksiid, mille tagajärjel on organismis vereringe häiritud. See toob kaasa muutuse patsiendi jume, see omandab sinaka varjundi. Kuidas pikem mees ei saa vajalikku kogust hapnikku, mida kaugemale levib nn tsüanoos: ülemine osa muutub siniseks rind.

Inimene, kellel on olnud keelejuure tagasitõmbumine, hakkab tugevalt higistama, tema kaela veenid paisuvad ja suurenevad. Ta hakkab reflekteerima käsi ja jalgu, tormades küljelt küljele, kuna ei suuda täielikult hingata. Iseenesest on hingamine kähe, arütmiline (tingituna liigne stress roietevahelised lihased ja kaelalihased).

Kuidas aidata?

Kõigepealt tuleb panna inimene, kellel on olnud keele nihe horisontaalne asend. Pärast selle manipuleerimise läbiviimist on vaja pea tagasi visata: vasak käsi asetatakse ohvri otsaesisele ja parem käsi tõstab sel ajal kaela, selle alla asetatakse fiksaator (padi, rull). Pärast pea kallutamist peate seda lükkama alalõug. Selleks võetakse selle parem ja vasak nurk kahe käega, nihutatakse alla ja tõusetakse seejärel ettepoole. Kui hingamine taastub, tuleb inimene pöörata ühele küljele, et vältida uuesti longust.

Kui need meetmed ei aidanud taastada hingamisteede avatust keele sissetõmbamisel, peate kasutama tõestatud ja garanteeritud viisi lämbumisseisundi peatamiseks, vabanedes sellest. põhjuslik tegur. Sel juhul on selleks keele eemaldamine suuõõnest ja selle fikseerimine väljastpoolt. Manipuleerimine hõlmab keele suust välja tõmbamist riidesse mähitud sõrmede, pintsettide, tangide ja tegelikult mis tahes tööriista abil, mis suudab keelt kinni püüda ja hoida. järgmine samm on selle fikseerimine lõuale kleepuva plaastri või sidemega.

Kui keelejuure nihkumine toimus alalõualuu murru tõttu, tuleb abi kohe alustada selle eemaldamisega suust ja sellele järgnevast lõualuu fikseerimisest. Hilisemaid manipuleerimisi, nagu purustatud lõualuu fragmentide sobitamine ja ühendamine, saab teha ainult spetsialiseeritud asutuses. Samuti saavad kiirabi kohale kutsutud vagunites arstid pakkuda professionaalset abi keele tagasitõmbamise korral, kuna neil on seadmed kopsude kunstlikuks ventilatsiooniks. Keelejuure ja neelu seina vahele asetatakse spetsiaalne õhukanal, mis tagab kopsudele õhuvoolu.

Mida mitte teha

Kõik manipulatsioonid, mis puudutavad kannatanu ruumis liikumist ja tema pea ja kaela asendi muutmist, on vastunäidustatud, kui inimesel on kahtlus emakakaela piirkonna murru suhtes. Iga ebatäpne liigutus ohvri suhtes võib teda veelgi rohkem kahjustada. Sel juhul piisab, kui muuta lõualuu asendit ette ja alla.

Tähelepanu väärib ka see, et mõnel kodanikul on kindlalt peas kinnistunud müüt, mis ütleb, et on vaja keel välja võtta ja nööpnõelaga, nõelaga riidekrae või kannatanu põsele kinnitada. See on absoluutselt vastunäidustatud ja see on mõttetu. Pealegi ei tohiks selliste barbaarsete meetodite abil anda esmaabi keele tagasitõmbamise korral. Keele kinnitamiseks sobib tavaline lõua külge kinnitatav kleepplaaster. Pealegi on fikseerimine ise vajalik äärmuslikud juhud tavaliselt piisab pea ja kaela asendi muutmiseks.

Keelejuure nihke hoiatus

Kui inimene kaotab teadvuse, lõdvestuvad tema keha lihased, sealhulgas keel, mis võib kukkuda vastu kõri tagaseina, põhjustades lämbumishoo. Tavalise minestamise korral seda nii sageli ei juhtu, kuid keele tagasitõmbumise vältimiseks tuleks siiski võtta kasutusele mitmeid meetmeid. Selle peamine põhimõte on kallutada kannatanu pea tahapoole, tõstes kaela ja asetades selle alla rulli. Keelt on võimalik kinnitada ka kleeplindiga või sidemega, mis läbib alalõua põhja ja kinnitab otsmiku ümber. Kui lõualuu on katki, peate tegutsema teisiti: peate panema inimese kõhuli, näoga allapoole.

Järeldus

Keele langemine on üsna ohtlik nähtus, mis seisneb selle juure nihkumises ja hingamisteede blokeerimises. sarnane seisund tekib siis, kui kehalihased, sealhulgas keel, lõdvestuvad teadvusetuse, kooma ja anesteesia ajal, samuti alalõualuu murdude korral.

Kui keel on nihkunud, hakkab inimene lämbuma, tema kaela veenid paisuvad, hingamine muutub kähedaks, nägu muutub järk-järgult siniseks. Saate inimest aidata, kui viskate pea taha ja muudate lõualuu asendit. Samuti aitab see keelt fikseerida väljaspool suud, kinnitades selle lõua külge, kuid mitte mingil juhul nööpnõelte või nõeltega.

Ägedad hingamis- ja vereringehäired on peamine surmapõhjus õnnetustes, südameatakkides või rasketes vigastustes. Ainuüksi erinevate riikide teedel hukkub aastas üle 340 tuhande inimese, üle 140 tuhande hukkub vee peal ja hukkub südameatakküle 1 miljoni inimese.

Loodus on määranud elutähtsate funktsioonide raske kahjustusega ohvri elule range "ajapiirangu". On hästi teada, et vereringe seiskumine üle 5 minuti normaalsetes tingimustes põhjustab pöördumatuid muutusi ajukoore rakkudes ja taaselustamisprotsess muutub vähetõotavaks. See seletab vajadust kohese võitluse järele ohvri elu eest.

Esmaabi kannatanule saab praktiliselt osutada vaid see, kes juhtus läheduses olema. Kiirabi saabumine on paratamatult seotud väärtusliku aja kadumisega, mis sageli ületab võimaliku elavnemise piire. Statistika näitab, et 30-50% juhtudest on võimalik surmajuhtumeid vältida erakorralised tingimusedõigeaegse ja korrektse abi osutamise korral ohvritele.

Praktilise tervishoiu tähtsaim ülesanne on esimese igakülgne lähendamine erakorraline abi elanikkonnale. Teatud määral aitab seda ülesannet täita mitte ainult meditsiinipersonali, vaid ka elanikkonna organiseeritud osa süstemaatiline koolitamine lihtsate ja kättesaadavad meetodid vältimatu abi osutamine eluohtlike seisundite korral.

ABI ÄGEDA HINGAMISHÄIRETE KORRAL

Põhjuseid, mis võivad põhjustada eluohtlikke hingamishäireid, on palju. Neid saab kujutada järgmiselt.

1. Kahju kesksed mehhanismid hingamise reguleerimine: rasked peavigastused ja selgroog, elektrilöök või pikselöögid, ajuverejooks (insult), mürgistus unerohu või ravimid, terav põletikulised haigused aju ja ajukelme.
2. Püsige atmosfääris koos madal sisaldus hapnik (suitsuvad ja gaasilised töökojad, garaažid, silohoidlad, mahajäetud kaevud ja kaevandused, mahutid), mis viib hapnikunälg(hüpoksia), teadvusekaotus, krambid ja seejärel südameseiskus.
3. Täis või osaline takistus hingamisteed. Seda täheldatakse siis, kui keele ja alalõua juur on sisse tõmmatud patsientidel, kes on teadvuseta seisundis; tabamisel võõrkehad orofarünksis, hingetorus ja bronhides, kõri ja hingetoru kokkusurumine (turse, struuma, kasvajad); uppumine, häälesilma (larüngospasm) ja bronhide spasm bronhiaalastma, allergia). Nendel juhtudel on gaasivahetus häiritud, lämbumine suureneb, mis viib inimese kriitiline olukord.
4. Rindkere ja kopsude vigastused, mida täheldati raske trauma korral mitmed luumurrud ribid, rindkere kompressioon, elektrilöök, kramplikud seisundid(teetanus, epilepsia, palavik), kopsude kokkusurumine allaneelamise tõttu pleura õõnsus(õhukese seinaga kott ümber kopsu) õhk, vedelik, veri. Nendel juhtudel on patsientidel normaalne hingamismehhanism häiritud, hüpoksia suureneb. hapnikupuudus), mis võib viia südameseiskumiseni.
5. kopsuhaigus või vigastus; põletik, turse, vigastus kopsukude. Nendes tingimustes suurenevad hingamishäired mõnikord järk-järgult, kuid sellest hoolimata kujutavad need mõnikord ohtu elule.
6. Vereringe ja gaasivahetuse häiretest tingitud hingamishäired: koos müokardiinfarkti ja südamepuudulikkusega, südameseiskus, šokk, raske verekaotus, heitgaasimürgitus ( vingugaas), aniliinvärvid, tsüaniidühendid.

Selles rühmas näidatud hingamishäired on sekundaarse iseloomuga, kuid esmaabi andmisel nendel juhtudel ei saa kunstliku hingamise meetoditest loobuda.

kõige häirivam ja ohtlik sümptom eluohtlik hingamishäired - hingamisseiskus (apnoe), mille määrab ära hingamisteede liigutused rindkere ja diafragma, hingamisteede müra ja õhu liikumise puudumine, suurendades näo tsüanoosi. Kahtluse korral (on hingeõhk või mitte) tuleb arvestada, et hingeõhku ei ole.

Hingamishäire tunnusteks on ka õhupuudus, sagedane ja pinnapealne või, vastupidi, harva esinev hingamine (5-8 hingetõmmet 1 minutis), hingeldus pika hingeõhu või väljahingamisega, lämbumistunne ja psühhomotoorne erutus. Hingamishäirete olulisteks tunnusteks on huulte, näo, sõrmeotste suurenev tsüanoos, segasus (kooma).

Ägedate hingamisteede häirete kiirabi koosneb kahest etapist:

• A - hingamisteede vabanemine limast ja võõrkehadest;
• B - kunstliku hingamise tegemine.

Mõlemad tehnikad moodustavad esimese erakorralise elustamisabi aluse ja kujutavad endast omamoodi elavdamise "tähestist", milles tehnikate jada on tinglikult määratud järgmise tähtede järjekorras: A, B, C.

Kui kahe esimese elustamismeetodi kasutamine ei andnud tulemusi, kannatanu ei hinga ja tal pole pulssi, siis lisandub võetud meetoditele kolmas!

• C - kardiopulmonaalne ümbersõit välise südamemassaaži abil.

Need taaselustamistehnikad on aluseks arstiabi. Need on kättesaadavad kõigile, kes neid õppima hakkavad. Nad ei nõua ühtegi lisatingimused või erivarustus peale teadmiste ja praktiliste oskuste.

Hingamisteede puhastamise tehnikad

Enamik ühine põhjus teadvuseta patsientide või ohvrite hingamisteede sulgumine on keelejuure ja alalõua tagasitõmbumine kõigi alalõualuu toetavate lihaste lõdvestumise tõttu. Lihased ripuvad alla ja keelejuur blokeerib sissepääsu kõri.

Sagedamini juhtub see siis, kui patsient lamab selili, kuna nendel juhtudel on väljahingamine vaba ja sissehingamine võimatu, hoolimata rindkere ja kõhu lihaste pingutustest. Õhu maht kopsudes väheneb järk-järgult, selle vähenemine hingamisteedes suureneb ja keel "imeb", vajudes veelgi sügavamale orofarünksi. Kui patsienti ei aitata, siis ta sureb.

Hingamisteede vabastamise tehnika seisneb pea maksimaalses pikendamises. Selleks asetab abistav isik ühe käe kuklale, teise otsmikule ja teeb pea kerge, kuid jõulise sirutuse tahapoole. Samal ajal venitatakse suuõõne põhja lihaseid ja keelejuurt ja sellega seotud epiglotti, nihutatakse ülespoole ja avavad sissepääsu kõri.

Kui patsiendil on endiselt iseseisev hingamine, siis pärast takistuse kõrvaldamist hingamisteedes paraneb see oluliselt, selle sügavus suureneb. Koos sellega kaob patsiendi sinakas jume, teadvus võib selgineda.

Kui spontaanset hingamist pole, on vaja toota kunstlik hingamine suust suhu või suust ninasse. Hoides patsiendi pea asendit sirutusseisundis, tehke pärast sügavat hingetõmmet, haarates laialt kannatanu suud ja pigistades sõrmedega nina, tehke sundväljahingamine tema hingamisteedesse.

Inflatsiooni tõhusust võib näha rindkere mahu suurenemise ja väljahingatava õhu müra järgi. Kui kannatanu hingamisteedesse õhu sundpuhumisel tekib vastupanu, rindkere ei sirgu või õhk läheb makku ja on näha, kuidas paistetus suureneb epigastimaalne piirkond, siis hingamisteed ei puhastata ja takistus püsib.

Märgiti, et 20% patsientidest, eriti eakatel ja vanas eas, pea maksimaalse pikendamise vastuvõtt täielik avalikustamine ei paku hingamisteid. Sellistel juhtudel on vaja, et patsient suruks alalõualuu ettepoole. Selleks nihutatakse see mõlema käe pöidla survega esmalt alla ja seejärel surutakse alalõua nurkades paiknevate nimetissõrmede abil ettepoole nii, et alalõualuu hambad. asuvad ülemiste lõikehammaste ees.

Saavutatakse optimaalsed tingimused hingamisteede vabastamiseks keele tagasitõmbamisest kombineeritud vastuvõtt: pea maksimaalne sirutus, alalõua pikendamine ja patsiendi suu avamine.

Sel juhul muutub suuõõne kontrollimiseks kättesaadavaks. Kui suus on vedelat sisu või toidutükke, tuleb need kiiresti eemaldada (salvrätikusse mähitud näpuga) ja suu rätiku või improviseeritud materjaliga kuivatada. Tualettruumi lõpus hakkab suuõõne kohe tegema kunstlikku hingamist.

Kui teadvuseta patsiendil on spontaanne hingamine, siis selleks, et vältida keelejuure ja alalõua uuesti kinnijäämist, on vaja hoida tema pead kogu aeg sirutusseisundis. Kui see pole võimalik (kui on teisi abivajavaid ohvreid), tuleb patsiendile anda stabiilne külgasend.

Selleks pööratakse patsient paremale küljele, parem käsi tuuakse keha juurde, parem jalg kummarduma põlveliiges ja viia makku, vasak käsi painutatud küünarliigesest ja tema peopesa asetatakse patsiendi näo parema poole alla. Samal ajal on pea veidi tagasi visatud. Sellises stabiilses asendis küljel, soodsad tingimused hingamise puhul on välistatud keele tagasitõmbumine, lima või vere voolamine hingamisteedesse. Kuni kiirabi saabumiseni tuleb patsienti jälgida.

Ohtlikud hingamishäired tekivad võõrkehade sattumisel hingamisteedesse, näiteks halvasti närituna lihatoit. Orofarünksi kinni jäänud toiduboolus viib epiglottise pigistamiseni ja kõri sissepääsu sulgemiseni. Ohver lõpetab hingamise, hääl puudub (segib žestidega), ta ei saa köhida, kuna sissehingamine on võimatu. Seejärel tekib lämbumine, teadvus kaob, tekivad krambid ja surm on võimalik. See inimene vajab kiiret abi.

Eemaldamiseks toidu boolus orofarünksist pakutakse järgmist tehnikat: kannatanule rakendatakse seisvas asendis, kergelt kaldu. pühkige peopesa alus abaluudevahelises piirkonnas. Sel juhul saadakse võimas kunstlikult tekitatud köhašokk, mis pärast 2-3 lööki aitab esmalt kaasa toidubooluse nihkumisele ja seejärel eemaldamisele.

Kui see tehnika osutus ebaefektiivseks, võib soovitada järgmist: päästja seisab kannatanu selja taga, katab ta parema käega nii, et rusikasse surutud peopesa paikneb epigastimaalses piirkonnas; vasaku käega haarab ta paremast käest ja pigistab energilise liigutusega ohvri keha alt üles. Sel viisil loodud kõrge vererõhk sisse ülemine osa kõhuõõnde ja hingamisteed kanduvad tõmblevalt edasi takistuse kohale orofarünksis ja aitab kaasa võõrkeha väljutamisele.

Kui patsient on teadvuseta ja lamab põrandal, eemaldatakse võõrkeha orofarünksist järgmiselt: pea sirutatakse välja nii palju kui võimalik, suu avatakse, keel tõmmatakse salvrätikuga välja, ning kui nimetis- ja keskmine sõrm on sügavale orofarünksis sukeldatud, püütakse toidutükki haarata või lükata.

Kui patsiendil on nõrgenenud või puudub spontaanne hingamine, alustatakse pärast suuõõne tualettruumi kopsude kunstlikku ventilatsiooni - kunstlikku hingamist "suust suhu" meetodil.

Samadel tingimustel võib kasutada teist tehnikat võõrkeha eemaldamiseks orofarünksist. Patsient pööratakse lamavasse asendisse. Vasaku käega haaravad nad pea otsaesisele ja viskavad selle tagasi ning peopesaga parem käsi tehke 3-4 koputuslööki abaluudevahelise piirkonna keskmises tsoonis. Siis tuleb patsient selili keerata, teha digitaalne läbivaatus pool suud ja eemalda võõrkeha. Vajadusel alusta kunstlik ventilatsioon kopsud.

Kui vedelik satub hingamisteedesse (näiteks uppumisel), on vaja anda kannatanule pea allapoole, torso üle rippuv asend. parem põlv päästja. Vasaku käega painutatakse pea võimalikult taha ja parema käe peopesaga tehakse selga 3-5 lööki. Selle tekitatud õhutõuge ja raskusjõud aitavad kaasa vedeliku väljavoolule hingamisteedest.

Ohvri keharaskuse all maopiirkonna kokkusurumine aitab kaasa vedeliku väljavoolule seedekanalist, mis loob soodsamad tingimused järgnevaks taaselustamiseks.

Kui päästjal ei ole piisavalt füüsiline jõud, siis on sellistel juhtudel võimalik kannatanu paremale küljele pöörata, pea tahapoole visata ja parema käe peopesaga teha 4-5 hoopi seljalt abaluudevahelisse piirkonda. Seejärel tehke suuõõne tualett ja jätkake kopsude kunstliku ventilatsiooniga.

Kui väikelastel või vastsündinutel satub vedelikku või lima hingamisteedesse, on vaja last tõsta vasaku käega jalgadest tagurpidi (vedelik voolab raskusjõu toimel välja). Avage parema käega lapse suu ja kuivatage suu salvrätikusse mähitud sõrmega. Sel juhul saab seljale koputamise tehnikat rakendada. Seejärel tuleks vajadusel üle minna kopsude kunstlikule ventilatsioonile.

Kui lapse hingamisteedesse satuvad tahked võõrkehad, tuleb ta asetada näoga allapoole vasakule käele ja vasakule reiele, põlveliigesest kergelt kõverdatud ning surudes jalad õla ja käsivarrega vastu keha, langetada pea alla. . Parema käega tehke seljale mitu koputavat lööki. Kui võõrkeha oma raskusjõu toimel hingamisteedes vabalt liigub, laskub see alla häälepaelad. Sissehingamisel või koputamise ajal võib võõrkeha hingamisteedest välja hüpata.

Tuleb meeles pidada, et kui sellised erakorralised protseduurid ebaõnnestuvad, on vaja kutsuda kiirabi ja viia patsient haiglasse, kus nad kasutavad spetsiaalseid instrumentaalsed meetodid võõrkehade eemaldamine. Arstiabi osutamisega viivitamine põhjustab sageli rasked tüsistused hingamiselunditest.

Võõrkehade (vedel või tahke) sattumisel täiskasvanute hingamisteedesse jääb nende eemaldamise põhimõte tavalistes hädaolukordades samaks, mis lastel: kaldasendi loomine ja seljale koputamine. Täiskasvanu jaoks saab luua kaldasendi, kasutades tooli seljatuge, mille kaudu ta "üle kaalub" oma torso ning allalastud käed hoiab istmest kinni ja toetub sellele.

See asend tuleks luua nii kaua kui võimalik, korrates perioodiliselt peopesaga koputamist rindkere külgpindadele. Patsiendile tuleks ka suunata raviasutus, kutsudes kiirabi, et vältida võimalikke edasisi tüsistusi.

To ägedad häired kohta kehtib hingamine astmahoog, mida iseloomustab lämbumishoog (bronhospasm), patsiendi tüüpiline kehahoiak, kellel on ülestõstetud õlad, lühike hingeõhk ja pikk valulik väljahingamine kõigi lihaste osalusel. Rünnakuga kaasneb köha ja vilistav hingamine kopsudes, näo tugev tsüanoos.

Esmaabi seisneb bronhospasmi rünnaku leevendamises spetsiaalsete farmakoloogilised vahendid millest patsiendid on tavaliselt hästi teadlikud. Sel juhul on kõige tõhusamad aerosoolinhalatsioonid: salbutamool, euspiraan, aetmopent, isadriin jne. Aerosoolinhalatsioonid (1-2 protseduuri) leevendavad astmahoo mõne minutiga.

Need on kõige lihtsamad meetodid hingamisteede läbilaskvuse tagamiseks – esimesed oluline komponent Taastamise "ABC".

Hingamise seiskumise või selle järsu nõrgenemise korral on vaja jätkata järgmine kohtumine(C) - kunstlik hingamine.

Kunstliku hingamise meetodid

Kuni meie sajandi 60. aastateni olid käsitsi kunstliku hingamise meetodid rindkere välise kokkupuute abil laialt levinud. Tõhususe poolest jäävad need oluliselt alla väljahingamistele, mis põhinevad mitte rinnakorvi pigistamisel, vaid õhu puhumisel patsiendi hingamisteedesse vastavalt “suust-suhu” või “suust-nina” režiimile. meetod. Uuringud on näidanud, et instillatsioonitehnikaid kasutaval kunstlikul hingamisel on mitmeid eeliseid ja see on kiirabis praktiliselt “välja tõrjunud” muud meetodid.

• Esiteks on õhu sissepritse meetodid gaasivahetuse tagamiseks füsioloogiliselt põhjendatud, kuna hapnikusisaldus väljahingatavas õhus on 16-18 mahuprotsenti ja sellest piisab kannatanu pikaks elutegevuseks.
• Teiseks puhutakse selle meetodiga sisse piisavalt suur hulk õhku ja puhumise efektiivsust on lihtne kontrollida. Hooldaja jälgib, kuidas kannatanu rindkere tõuseb ja sirgub.
• Kolmandaks ei ole õhu puhumise meetod väsitav ning koolilapsed ja noorukid saavad seda peale põgusa juhendamise saamist igal ajal erinevates olukordades kasutada.

Kunstliku hingamise meetoditel on puudus: nende kasutamine on nakkusohu korral vastunäidustatud ( nakkushaigused, suguhaigused).

Suust suhu kunstliku hingamise tehnika seisneb selles, et abistav isik, olles teostanud pea pikendamise ja hingamisteede avamise, hingab sügavalt sisse. avatud suu sulgeb kannatanu suu ja puhub sunniviisiliselt õhku tema kopsudesse. Samal ajal peab ta põse või sõrmedega sulgema patsiendi ninakäigud, et tekitada täielik pinge.

Samal ajal jälgitakse rindkere ekskursiooni. Esimesed 3-5 hingetõmmet tuleks teha kiires tempos ja järgmine - sagedusega 12-14 minutis. Täiskasvanu sissehingamise maht peaks olema ligikaudu 600-700 cm3, mis on alla poole elutähtis võime keskealise inimese kopsud.

Pärast õhu sissepuhumist liigutab abistav isik pea küljele, kannatanu hingab passiivselt välja läbi avatud hingamisteede. Iga sissehingamisega peaks rindkere tõusma ja väljahingamisel langema.

Kui hingamisteedes õhu puhumisel tekib vastupanu või õhk läheb makku, tuleb intensiivsemalt läbi viia pea sirutustehnikat.

Samuti tuleb hoolikalt jälgida, et maosisu ei satuks orofarünksi, sest järgmisel õhupuhumisel võib see sattuda patsiendi kopsudesse ja tekitada tüsistusi. Suuõõne sisu tuleb kohe eemaldada salvrätiku, rätiku või muu improviseeritud materjaliga.

Hügieenilistel eesmärkidel tuleb patsiendi suu katta puhta salvrätiku või taskurätikuga, mis isoleerib ilma õhu puhumist segamata patsiendi näo otsese kokkupuute eest.

Enne kunstliku hingamise tegemist tuleb kannatanu asetada kõvale tasasele pinnale, vabastada kaela- ja rinnapiirkond riietest ning paljastada kõht. Need tegevused on vajalikud samaaegne suletud südamemassaaž.

Osades kannatanu seisundites (lõualuude kramplik vähenemine, alalõua ja pehmete kudede trauma) ei saa kunstlikku hingamist "suust suhu" teha. Sellistel juhtudel tehke kunstlikku hingamist vastavalt "suust ninani" meetodile.

Tema tehnika on lihtne. Ühe käega, mis asub peanahal ja otsmikul, visake kannatanu pea tagasi, teisega, tõstes lõua ja alalõua, sulgege suu. Suu saab lisaks katta salvrätiku ja pöidlaga. Õhk puhutakse läbi ninakäikude, kaetakse puhta salvrätiku või taskurätikuga.

Passiivse väljahingamise perioodil tuleb kannatanu suu veidi avada. Seejärel korratakse puhumist samas rütmis. Õhusüstide efektiivsust hinnatakse rindkere hingamisteede liikumise astme järgi.

Laste kunstlikku hingamist teostatakse, puhudes samaaegselt õhku suhu ja ninna. Hingamiste sagedus peaks olema 18-20 hingetõmmet minutis, kuid hingetõmmete maht peaks olema väike, et mitte kahjustada kopse ülevenitamisega. Sissepuhutava õhu mahtu reguleerib rindkere ekskursiooni suurus ja see sõltub lapse vanusest.

Hingamisteede vabastamine limast ja võõrkehadest, kunstliku hingamise rakendamine sellise äärmiselt tõsine komplikatsioon, nagu südameseiskus, ei taga elustamise edukust. Lisaks kopsude ventilatsioonile on vaja lahendada veel üks väga oluline ülesanne: kuidas viia kopsudest hapnik elutähtsatesse organitesse ning eelkõige ajju ja südamelihasesse.

See probleem lahendatakse animatsiooni "tähestiku" kolmanda meetodi abil, mis on tähistatud tähega "C". See on suunatud.

Sylvesteri meetod: ohver asetatakse selili, abaluude alla asetatakse rull ja seetõttu visatakse pea tagasi. Seejärel põlvitab kunstliku hingamise tegija pea juures, 1-2 arvelt tõstab kannatanu käed üles ja tagasi – hinga sisse, 3–4 arvel langetab alla, surudes kõverdatud küünarnukkidega rinnale – välja.

Schaefferi meetod: ohver asetatakse kõhuli, kunstlik hingamine istub peal (põlvili kannatanu tagumikule), keerab käed ümber külgmised pinnad rind, surub rindkere - välja hingata, laseb minna - sisse hingata. Seda meetodit kasutatakse ülemiste jäsemete luumurdude korral.

Kopsude kunstliku ventilatsiooni meetod "suust suhu" või "suust ninasse".

Kannatanu asetatakse võimalikult tasasele ja kõva pind(maa, põrand) näoga ülespoole, siis visatakse pea nii palju tagasi kui võimalik, selleks on kõige parem panna rull (riietest vms) selja alla abaluude piirkonda.

Enne kopsude kunstliku ventilatsiooni alustamist tuleb veenduda, et ülemised hingamisteed on avatud. Tavaliselt, kui pea on taha kallutatud, avaneb suu vabatahtlikult. Kui patsiendi lõuad on tugevalt kokku surutud, tuleb need mõne lameda esemega (lusika käepide vms) laiali liigutada ja hammaste vahele asetada sideme või vatirull või mõni muu mittetraumaatiline kude. vahetüki vorm. Pärast seda vaadatakse taskurätikusse, marli või muusse õhukesesse riidesse mähitud sõrmega kiiresti suuõõne, mis tuleks vabastada oksest, limast, verest, liivast ja eemaldatavatest mullaproteesidest.

Vajalik on lahti keerata patsiendi riided, mis takistavad hingamist ja vereringet. Kõik need ettevalmistavad meetmed tuleb läbi viia nii kiiresti kui võimalik, kuid väga hoolikalt ja hoolikalt, sest. jämedad manipulatsioonid võivad halvendada patsiendi või ohvri niigi kriitilist seisundit.

Hooldaja põlvitab kannatanu paremal käel. Kui õhukanal on olemas, tuleb see keele ja alalõua tagasitõmbumise vältimiseks sisestada orofarünksi. Kui õhukanalit ei ole, tuleb parema käega hoida alumisest lõualuust (lõua juurest), liigutades seda ettepoole ja avades veidi suud. Vasaku käega (pöidla ja nimetissõrmega) pigistage nina. Suhu kantakse eelnevalt marli.

Pärast sügavat hingetõmmet kummardub hooldaja kannatanu kohale, katab tema suu huultega ja puhub ühtlaselt õhku kannatanu suhu. Kui täispuhumine sooritatakse õigesti, laieneb kannatanu rindkere.

Sissehingamine toimub passiivselt kopsukoe elastse kokkutõmbumise ja rindkere kokkuvarisemise tõttu. Täiskasvanud puhuvad õhku 10-12 korda minutis, seejärel sagedamini.

Kunstlikku hingamist "suust-nina" meetodil tehakse sarnaselt, selle erinevusega, et kannatanu suu on tihedalt kaetud ja sissehingatava õhu sissehingamine toimub nina kaudu.

Võitlus südameseiskuse vastu, mitteotsene südamemassaaži tehnika.

Südameseiskuse peamised sümptomid: teadvusekaotus, pulsipuudus, südamehääled, hingamisseiskus, naha kahvatus ja tsüanoos, pupillide laienemine, krambid.

Südamemassaaži tuleks teha paralleelselt kunstliku hingamisega.

Kaudne südamemassaaž tekitab jälgi. tee. Kannatanu asetatakse selili kõvale pinnale (põrand, laud, diivan). Hooldaja seisab kannatanu vasakul küljel. Ühe käe (paremal) peopesa (peopesa alus) asetatakse rinnaku alumisele kolmandikule, teine ​​(vasakul) - parema käe tagaküljele. Käed tuleks asetada küünarliigenditesse. Jõulisi tõmblevaid liigutusi tehakse 50–70 korda minutis. Rinnakule vajutades nihkub see 4-5 cm lülisamba suunas, surub südame kokku, veri pumbatakse vasakust vatsakesest aordi ja siseneb perifeeriasse ja ajju, paremast vatsakesest kopsudesse, kus see küllastub. hapnikuga.

Sel juhul ei kasutata mitte ainult käte tugevust, vaid ka neid surutakse kogu kehaga. Lastel tuleks südamemassaaži teha väiksema jõuga, surudes rinnale ainult sõrmeotstega ja väga väikestel lastel ainult ühe sõrmega sagedusega 100-120 vajutust minutis.

Kui elustamist viib läbi 2 inimest, tuleb 4-5 rinnaku kompressiooniks teha üks kopsude täitumine. Perifeerse pulsi ja hingamise puudumisel 2-3 minuti jooksul lülituvad nad avatud südamemassaažile.

Meetmed keele kukkumise ennetamiseks.

Keele tagasitõmbumine toimub koomas, traumaatilise ajukahjustuse korral ja põhjustab lämbumist. Keele tagasitõmbumise vältimiseks on vaja: suruda alalõualuu ettepoole (mõlema käega alalõua nurga taha), kinnitada keel puhuritega, pöörata pea külili, hoida keelt abiga. keelehoidja või selle vajutamine piki keskjoont kinnitusega (nööpnõelaga) riiete, naha külge .

Päästemeetmed katastroofiliste üleujutuste piirkondades (ZKZ).

Katastroofiliste üleujutuste tagajärgede likvideerimisel on peamised ülesanded:

kõigile üleujutusohvritele esmaabi, eelmeditsiini- ja esmaabi osutamine,

vigastatute evakueerimine niipea kui võimalik meditsiini- ja ennetusasutustele ning nende õigeaegsele ravile kuni lõpptulemuseni väljaspool ZKZ-d (katastroofiliste üleujutuste tsoon).

Esmane arstiabi ja esmaabi uppumise korral.

Esmaabi andmisel õnnetuskohal tuleks lähtuda teadvuse olemasolust või puudumisest, kannatanu välimusest, hingamis- ja hemodünaamiliste häirete ning nendega seotud vigastuste olemusest ja raskusastmest.

Kui kannatanu päästetakse esialgsel perioodil säilinud teadvusega, tuleb võtta meetmeid selle kõrvaldamiseks emotsionaalne stress, startida märjad riided, pühkige tema keha kuivaks, mähkige keha, andke kuuma jooki (tee, kohv).

Hingamisteede obstruktsioon võõrkeha poolt

Uus kirjeldus

Hingamisteede obstruktsioon võõrkeha poolt põhjustab lämbumist ja on eluohtlik seisund, tekib väga kiiresti, patsient ei oska väga sageli seletada, mis temaga juhtus. Tõsise obstruktsiooni korral võib see kaasa tuua kiire kaotus teadvusekaotus ja surm, kui te ohvrit kiiresti ja edukalt ei aita. Hingamisteede obstruktsiooni kohene äratundmine võõrkeha poolt ja ravi on ülimalt olulised.

Kuna tunnustus mängib edukas hoolduses võtmerolli, on oluline ohvrilt küsida: "Kas sa lämbud?" See annab talle võimaluse vastata vähemalt noogutusega, kui ta rääkida ei saa.

Lämbumist tuleks kahtlustada, eriti kui:

• episood toimus söömise ajal ja selle algus on väga ootamatu;
• täiskasvanud ohver võib haarata kaelast, osutada kurgule.4
• lastel võib äratundmise vihje olla näiteks söömine või väikeste esemetega mängimine enne sümptomite ilmnemist.

Raskusastme skoor

Mitte tugev lämbumine:

• ohver saab hingata ja rääkida, tema köha on efektiivne;
• laps on teadvusel, nutab või vastab suuliselt küsimustele, köhib valjult, saab enne köhimist hinge tõmmata.

Raske lämbumine:

• ohver ei saa rääkida ega hääli teha;
• vilistav hingamine;
• vaikne või vaikne köha;
• tsüanoos ja teadvuse järkjärguline halvenemine (eriti lastel) kuni selle täieliku kaotuseni.

Kiireloomuline abi

Täiskasvanutel:

Kerge obstruktsiooni korral julgustage kannatanut köhimist jätkama. Pole vaja teha muid meetmeid peale patsiendi seisundi jälgimise.

Tõsise hingamisteede obstruktsiooni korral teadvusel kannatanul:

• seiske patsiendi kõrval ja veidi selja taga, toetage ühe käega rindkere ja kallutage seda ette (nii et võõrkeha satuks suhu ega kukuks mööda hingamisteid);
• teha teise käega 5 teravat lööki abaluude vahele selga (kontrollida pärast iga lööki, kas takistus on vabanenud);
• kui see ei õnnestu, sooritage 5 kõhutõuget (Heimlichi manööver). Seisake kannatanu selja taha, kummarduge ette, asetage mõlemad käed kokku ülakõhu ümber ja tõmmake järsult sisse- ja ülespoole;

• jätka vaheldumisi 5 löögi selga ja 5 kõhutõuke vahel, kuni need õnnestuvad või kuni ohver kaotab teadvuse.

Kui ohver on teadvuseta:

• pane see põrandale, selga;
• kohe helistada kiirabi;
• alustada CPR-i (isegi kui teadvuseta lämbuval patsiendil on pulss).

Täiskasvanute võõrkeha poolt põhjustatud takistuse vältimatu abi algoritm

Lastel:

1. Kui takistus ei ole tõsine, julgustage last köhima ja jälgige teda
2. Teadvusel lapsel, kellel on võõrkeha poolt põhjustatud tõsine hingamisteede obstruktsioon:

• Andke 5 lööki lapse selga
• Kui löögid selga ei vabasta hingamisteid, tehke alla 1-aastastele lastele 5 tõuget rinnale või üle 1-aastastele lastele 5 tõuget kõhule. See meetod tekitab kunstliku köha, mis suurendab siserõhku rindkere õõnsus ja võib võõrkeha välja tõrjuda.

• asetage laps lamavasse asendisse, näoga allapoole, süles;
• asetades toetada lapse pead pöial käed alalõua nurgas ja üks või kaks muud sama käe sõrme selle vastasküljel;
• ära suru kokku pehmed koed lapse alalõualuu alla, kuna see võib suurendada hingamisteede obstruktsiooni;
• teha 5 teravat lööki lapse seljale abaluude vahele;
• eesmärk on vabastada hingamisteed mõne sellise löögiga, mitte teha kõiki 5.

Seljalöögid vanematel kui 1-aastastel lastel:

• on tõhusamad, kui laps on asetatud pea alla;
• väikese lapse saab asetada päästja sülle nagu imikule;
• kui see pole võimalik, kallutage laps teda toetades ettepoole ja lööge selja tagant abaluude vahele.

Kui löögid selga ei ole võõrkeha paigast tõrjunud ja laps on endiselt teadvusel, kasutage imikutel rinnalööke või üle 1-aastastel lastel kõhutõuke. Ärge kasutage imikutel kõhupiirdeid.

• pöörake laps lamavasse asendisse, pea alla. See saavutatakse ohutult, asetades vaba käe piki lapse selga ja kinnitades tema pea tagaosa pintsliga;
• toetage last käega, mis asetatakse teie puusale;
• määrata rindkere kompressioonide asukoht (rinnaku alumises pooles, umbes ühe sõrme laiuselt xiphoid protsessi kohal);
• sooritada 5 tõuget rinnale; need on sarnased rinnus surumisega, kuid teravamad ja harvemad.

Kõhu treemor üle 1-aastastel lastel:

• asetage end lapse selja taha, asetage käed ümber tema keha, ühendage need kokku kõhul naba ja xiphoid protsessi vahel;
• tõmmake käed järsult sisse ja üles;
• korrake kuni 5 korda;
• vaata, et sa ei suruks xiphoid protsess või ribid – see võib põhjustada kõhuorganite vigastusi.

Pärast rinnalööke või Heimlichi manöövrit tuleb last uuesti hinnata. Kui võõrkeha ei ole eemaldatud ja laps on endiselt teadvusel, sooritage vaheldumisi seljalööke ja rinnalööke või Heimlichi manöövreid.

1. Teadvuseta laps, kellel on võõrkehast põhjustatud tõsine hingamisteede obstruktsioon:
2. Hingamisteede avatus. Avage lapse suu ja otsige nähtavat võõrkeha. Kui leitakse - proovige see ühe sõrmega eemaldada. Ärge proovige pimesi ja proovige uuesti – see võib suruda võõrkeha sügavamale.
3. Kunstlikud hingetõmbed. Avage hingamisteed pea pikendamise ja alalõua tõukejõu abil, seejärel tehke 5 päästvat hingetõmmet. Jälgige iga hingetõmbe tõhusust rindkere tõstmisel.
4. Rindkere kompressioonid ja CPR:

• pärast 5 kunstlikku hingetõmmet (kui reaktsiooni pole - liigutused, köha, spontaanne hingamine) jätkake rindkere surumist ilma vereringe tunnuseid hindamata;
• kui olete üksi, tehke lastele 1 minuti jooksul soovitatud CPR-i ja seejärel kutsuge kiirabi (kui keegi teine ​​pole seda teinud);
• kui hingamisteed on avatud kunstlikuks hingamiseks - kontrollige suuõõnes võõrkeha olemasolu;
• kui see on visualiseeritud, proovige see ühe sõrmega eemaldada;
• võõrkeha eemaldamisel avage ja kontrollige hingamisteid; teha kunstlikku hingamist, kui laps ei hinga;
• kui laps tuleb teadvusele ja hakkab spontaanselt tõhusalt hingama, asetage ta stabiilsesse asendisse külili ning kontrollige tema hingamist ja teadvuse taset kuni kiirabi saabumiseni.

vana kirjeldus

Internetis otsingupäringus epilepsia keel - ei ole haruldane sündmus. Epileptoloogi vastuvõtul selline küsimus keele kohta epilepsiahoo ajal küsis harva, kuid juhtumeid oli.

Mis juhtub epilepsiahoo ajal keelega

ajal suur üldistatud kramplik rünnak Grand mal esineb kukkumine, norskamine hingamine, süljeeritus, mõnikord nutt, üldised toonilis-kloonilised krambid.

Keel sellistel epilepsia juhtudel saab välja tõmmata keele prolaps).

ajal epilepsia keele saab hammaste vahele kinni hoida ja hammustada kui närimislihaste krampide ajal lõugasid kokku suruda. Sellistel juhtudel võivad tekkida hammustused ja sisemine sein põsed. Epilepsiahoo ajal keelt hammustades tekib vaht patsiendi suust võib olla veidi verega määrdunud (vahul on roosa värv). Pärast rünnakut jäävad vormi jäljed möödunud epilepsiahoost keele hammustus ja põsed. Arvestades, et patsiendid ei mäleta oma Grand mali rünnakut ja rünnakul ei pruugi olla tunnistajaid, siis keele hammustus ja kogu keha verevalumid võivad olla ainsad faktid, mis juhtunut kinnitavad.

Kas epilepsiahoo ajal on vaja keelt välja tõmmata?

Ei, epilepsiahoo ajal ei pea keelt välja tõmbama!

Rünnaku ajal on keelt võimatu alla neelata , see on hästi kinnitatud.

Blokeerige hingamisteed keelega - see pole nii oluline, kuna suure krambihoo ajal on hingamine lühiajaliselt häiritud.

Hoidke sõrmedega kannatanu keelt – ebaefektiivne tegevus, ja isegi abilise sõrmede hammustamise oht.

Noh, kõige tavalisem asi on hammaste ja keele kahjustus ohver sellise "abi" ajal epilepsiahoo ajal. Kui soovite patsienti epilepsiahoo ajal aidata, pannakse suhu lusikad, pulgad, kõvad esemed, mis on üles keeranud, et tõmba hambad lahti ja aja keel välja . Sellised tegevused viivad hammaste ja suuõõne pehmete kudede (keel, huuled, põsed) kahjustused . Tulemus keele väljatõmbamine epilepsiahoo ajal - Katkised hambad, keele hambumus.

Epilepsiahoo ajal ärge pange midagi suhu ega hoidke sõrmedega keelt. .

Mida teha, kui patsient neelas keele alla?

Või õigemini: mida teha, kui sulle tundub, et patsient alla neelatud keel ?

Vaatasin, mida internetiotsing päringu kohta annab Keele epilepsia. Siin on Yandexis sellel teemal levinud väärarusaamad epilepsia keel

1. Epilepsia on krooniline haigus … verevalumid, lõikehaavad, puuduvad hambad, mitmest hammustusest tingitud muutused keel ja nii edasi…

Kuid cicatricial muutused mitmest keele hammustus patsientidel, kellel on erinevad vormid Epilepsiat epileptoloogi igapäevasel vastuvõtul ei täheldata. Kuigi iga patsient vastuvõtus keelt uurides, ajal neuroloogiline uuring ja kraniaalnärvi funktsiooni hindamine. Jah, katkised hambad on epilepsiaga patsientidel haruldased.

2. Patsient võib surra, kui ta keele alla neelab, siis ta lämbub. Kõigepealt on vaja ta istutada või pikali panna, et ta ei kukuks, võtta kõva ese, eelistatavalt lusikas, avada suu, vajutades lusikaga keelt ja hoida suu lahti.

ma seletan. Need tegevused toovad kindlasti kaasa hammaste ja keele trauma, kui sul selleks jõudu jätkub. Ärge avage hambaid kõvade esemete või sõrmedega. Jah, ja täiskasvanud patsiendi istutamine suurema krambihoo ajal on füüsiliselt raske ja mitte mõistlik. Vigastuste vältimiseks tuleb patsient asetada põrandale või voodile ja hoida külili. Ja patsient ei saa keelt alla neelata, see on füüsiliselt võimatu, see on hästi kinnitatud.

3. Tean, et peaasi, et inimene ei laseks keelt alla neelata. Selleks kinnitatakse lõualuu pulgaga.

ma seletan. Üldiselt on raske ette kujutada, kuidas täpselt pulgaga lõualuu fikseerida? Lisaks vigastusele ei saa sellise pulgaga lõualuu fikseerimisega midagi saavutada. Need toimingud on ohtlikud.

Interneti-otsingu tulemused:

Mida pakub Yandexi otsingus nõudmisel epilepsia keel - see pole naljakas, see on kurb, see pole tõsi, need müüdid on levinud, need tegevused ei ole ratsionaalsed ja ohtlikud.

Seega oleme selle kindlaks teinud epilepsiaga ei tohiks keel rünnaku ajal välja jääda. Rünnaku ajal epilepsia korral ei ole vaja lõualuu kõvade esemetega avada et mitte hambaid murda. Keel kl epilepsiahood harva hammustada ära, mitte harva hammustada keelt. Kuid epilepsiahoo ajal hammustuse järel tekkinud keelekahjustus paraneb kiiresti ja armistumist ei teki. Ja keele allaneelamine epilepsiahoo ajal on füüsiliselt võimatu.