Algoritm "hambapatsiendi haiguslehe väljastamiseks. Soovitused üliõpilastele kõvade hambakudede defektidega hambapatsiendi haigusloo täitmiseks Hambapatsiendi väljakirjutamise kokkuvõte

Alates kaasaegse hambaravi struktuuri loomisest on selle põhielemendiks olnud hambapatsiendi haiguslugu. See eksisteeris siis, kui muid dokumente, ilma milleta pole võimalik kaasaegse kliiniku tööd ette kujutada, (leping, vabatahtliku teadliku nõusoleku protokoll, kindlustuspoliis jne) veel üldse ei tuntud.

Samas ignoreerivad paljud hambakliinikud täielikult või osaliselt hambapatsiendi haigusloo rolli: nad kas ei kasuta seda üldse või moderniseerivad, modifitseerivad, leiutavad oma võimalusi. Ja kui hambapatsiendi haigusloo teemal erinevate variatsioonide kasutamine on mõistetav (paljudes aspektides on olemasolev vorm juba tolleaegsetest nõuetest maha jäänud), siis on haigusloo täielik puudumine täiesti lubamatu. .

Mis on hambaravi patsiendi haiguslugu?

Hambapatsiendi haiguslugu on arsti poolt koostatud ja laboratoorsete, instrumentaal- ja riistvarauuringute andmetega kinnitatud dokument, mis tuvastab patsiendi nõuetekohaselt isikut ning sisaldab tema seisundi tunnuseid ja tema terviseseisundi muutusi iseloomustavat teavet. samuti ravi etapid ja iseärasused.

Hambaravi patsiendi tervisekaardi registreerimine -

Hambapatsiendi haiguskaart väljastatakse vastavalt ENSV Tervishoiuministeeriumi 04.10.1980 korraldustele nr 1030 ja 12.31.1987 nr 1338. Samas on ENSV Tervishoiuministeeriumide ja 1987.a. Vene Föderatsioonil õnnestus meditsiinikaardiga äärmine segadus korraldada. 1988. aastal anti välja ENSV Tervishoiuministeeriumi korraldus (nr 750 05.10.1988), mille kohaselt tervishoiuministeeriumi korraldus nr 1030 muutus kehtetuks. Teine, uuem tervishoiuministeerium, nüüdne Vene Föderatsioon, hakkas aga alates 1993. aastast regulaarselt viitama ENSV Tervishoiuministeeriumi korralduse nr 1030 sätetele, tehes selles vastavaid muudatusi ja täiendusi.

Puuduvad hilisemad põhikorraldused või muud Venemaa Tervishoiuministeeriumi aktid, millega kehtestatakse arstikaardi vorm. Seetõttu, kuigi paljud korralduse nr 1030 sätted on muutunud kehtetuks, ilmuvad uutes regulatiivdokumentides perioodiliselt viited korralduse nendele osadele, mis on seotud meditsiiniliste dokumentide pidamisega. Eelkõige jääb kehtima nõue, et kõik raviasutused (märkame, olenemata omandivormist) on kohustatud säilitama kehtestatud vormis haiguslugusid. Hambaravis on see vorm nr 043 / y "Hambaravi patsiendi haiguslugu."

Mida sisaldab meditsiinikaart?

Meditsiinikaart nr 043 / y sisaldab kolme põhiosa.

1) Esimene osa- passi osa. See sisaldab:

• Kaardi number;
• selle väljaandmise kuupäev;
• patsiendi perekonnanimi, nimi ja isanimi;
• patsiendi vanus;
• patsiendi sugu;
• aadress (registreerimiskoht ja alaline elukoht);
• elukutse;
• esialgne diagnoos;
• teave mineviku ja kaasuvate haiguste kohta;
• teave praeguse (mis sai esmase ravi põhjuseks) haiguse arengu kohta.

Seda jaotist võib täiendada üle 14-aastaste isikute passiandmetega (seeria, number, väljaandmise kuupäev ja koht) ning alla 14-aastaste puhul sünnitunnistuse andmed.

2) Teine osa- objektiivsed uurimisandmed. Ta sisaldab:

• välisuuringu andmed;
• suuõõne läbivaatuse andmed ja hammaste seisundi tabel, täidetud ametlikult aktsepteeritud lühenditega (puudub - O, juur - R, kaaries - C, pulpiit - P, parodontiit - Pt, täidis - P, periodontaalne haigus - A, liikuvus - I, II, III (kraad), kroon - K, kunsthammas - I;
• hammustuse kirjeldus;
• suu limaskesta, igemete, alveolaarprotsesside ja suulae seisundi kirjeldus;
• Röntgeni- ja laboratoorsed andmed.

3) Kolmas lõik- ühine osa. See koosneb:

• uuringuplaan;
• raviplaan;
• ravi omadused;
• konsultatsioonide, konsultatsioonide protokollid;
• kliiniliste diagnooside täpsustatud formulatsioonid jne.

Mõned meditsiinikaardi omadused

Hambapatsiendi haigusloo materjal ja tüüp ei oma suurt tähtsust. Seda saab teha nii kliinikus kui ka trükitud kujul ja reeglina on see A5 märkmik. Peamine nõue on, et see oleks paberkandjal ja dokumentide olemasolu seadusega kinnitatud kujul. Passiosa väljastab arstlik registripidaja, kliiniku administraator või õde.

Kõik muud kanded haigusloosse teeb ainult arst, loetavalt, parandusteta (kande tegemisest on võimalik trükitud (arvuti)versioon), kasutades ainult üldtunnustatud lühendeid. Diagnooside sõnastus, anatoomilised moodustised, instrumentide ja ravimite nimetused on ära toodud täielikult, ilma lühenditeta, võttes arvesse ametlikult kasutatavat terminoloogiat. Tehtud sissekanne on kinnitatud arsti allkirja ja isikliku pitseriga.

Lisaks kannetele tuleb haiguslehte kanda (kleebitud):

• testi tulemused (kui neid on) - originaalid või koopiad;
• väljavõtted teistest raviasutustest, kus osutati hambaravi, eriti kui pärast patsiendi esmakordset pöördumist (vaatluse alustamist) selles hambakliinikus osutati hambaravi teistes asutustes;
• meditsiinilised arvamused, ekspertarvamused, konsultatsioonid, mis on saadud seoses haigustega, mille puhul patsienti selles kliinikus jälgitakse;
  meditsiinilised arvamused, ekspertarvamused, konsultatsioonid, mis on saadud seoses muude haigustega, mille kulg võib mõjutada hambahaiguse tunnuseid;
• teave onkoloogiliste uuringute kohta (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korralduse "Vene Föderatsiooni elanikkonna onkoloogilise abi korralduse parandamise meetmete kohta" nr 270 12.09.1997 alusel);
• teave röntgenuuringute käigus patsiendile saadud kiirgusdooside kohta (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korralduse „Personali ja avalikkuse kiiritusdooside riikliku statistilise seire kehtestamise kohta“ nr 466 alusel) dateeritud 31. detsembril 1999);
• patsiendi hammaste ja näo-lõualuu piirkonna röntgenuuringud, mis tehakse selles hambakliinikus.

Vaatame viimast punkti lähemalt. Kogu tõendusmaterjalist, mida pooled kasutavad tarbijate kaebuste arutamisel kohtus seoses osutatavate teenuste kvaliteediga, on röntgenikiirgus kõige olulisem. Miks? Näiteks analüüsime kõige sagedamini esinevat vastuolulist olukorda.

Patsient ravis hambaid mitmes kliinikus ja tegi pärast ravi lõppu igal pool röntgenipildi. Samas olid muidugi kõikides kliinikutes olemas teatud ravi fakti kinnitavad dokumendid (teenuste osutamise lepingud, kanded haigusloosse, maksekviitungid, tšekid jne). Ühes kliinikus purunes ravi käigus hamba kanalis instrument. Patsient ei kaevanud aga kohtusse mitte kliinikut, kus instrument katki läks, vaid rikkaimat neist, kus teda raviti.

Samas on praktiliselt võimatu tõestada pretensioonis märgitud kliiniku süü puudumist, kui kliinikul ei ole võimalik esitada pärast ravi lõppu tehtud röntgenipilti. Seetõttu on kliinik ülimalt huvitatud, et kõik patsiendi tehtud pildid talle jääksid. Siin on aga teatud juriidilised raskused.

Fakt on see, et radiograafia on tavaliselt kliinikute hinnakirjas eraldi teenuseliigina. Ja Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku ja "Tarbija õiguste kaitse seaduse" alusel on patsiendil õigus käsitleda tehtud röntgenuuringut tasulise teenusena, mille materiaalne väljendus (tulemus) on röntgen. Sellest tulenevalt omandab patsient täieliku õiguse seda pilti ise teha.

Kliinikule selline olukord muidugi üldse ei sobi. Seetõttu kasutab kliinik tavaliselt järgmist väljumisvalikud:

1. lisada hambaraviteenuse osutamise lepingusse punkt, mille kohaselt on kliinikus tehtavad röntgenuuringud hambaravipatsiendi haigusloo lahutamatu osa. Sel juhul jäävad kõik kliinikus tehtud pildid patsiendiga sõlmitud lepingu alusel tema omandisse.
2. andke patsiendile mitte pilti ennast, vaid selle kujutist paberil või muul kandjal – näiteks koopia visiograafist või skannitud pildi väljatrükk.

Kõik eelnev kehtib aga hambaravipatsiendi haigusloo kohta nr 043 / a. Kui hambakliinik kasutab oma haiguslugu, võib sellel katse ajal tekkida tõsiseid probleeme. Fakt on see, et patsient saab esitada kliinikule avalduse, et esitada tõendid hambaravipatsiendi kohustusliku vormi (vorm nr 043 / y) haigusloo kohta.

Sel juhul võib kohus tõlgendada hambakliiniku poolt erinevas vormis haiguskaardi väljastamist kui formaalset alust tunnistada see vorm seaduse nõuetele mittevastavaks ning sellest lähtuvalt ei tohi kaarti mittevastavaks tunnistada. aktsepteerida kirjaliku tõendina. Ja see võimaldab teil ignoreerida kõiki kaardile tehtud kandeid ja anda patsiendile põhjust süüdistada kliinikut ebaõiges arvestuse pidamises.

Kuna see kaardi vorm on tõesti moraalselt vananenud ega kajasta täielikult nii tsiviilseadusandluse muudatusi kui ka uusi diagnostika- ja ravistandardeid, muutub selle teatav kaasajastamine vältimatuks. Seetõttu kasutatakse hambaravis sellest olukorrast väljapääsuna haigusloo lisalehte (teabelehte), võttes arvesse konkreetse kliiniku eripära. Hambakliiniku jaoks on palju hullem, kui hambaravi patsiendi haiguslugu üldse ei peeta.

Korduma kippuvad küsimused -

1. Kes teeb kanded haigusloosse?
   Passiosa täidab registripidaja, administraator või õde, kõik muud kanded teeb ainult arst.
2. Kuidas meditsiinilisi andmeid sisestatakse?
   Loetavalt, kasutades ainult üldtunnustatud lühendeid, ilma parandusteta, käsitsi või trükitud kujul, kinnitades arsti allkirja ja isikliku pitseriga.
3. Milleks on meditsiinikaart?
   Hambapolikliiniku huvide mõistlikuks kaitseks eelkõige kohtus.
4. Kas hambaarst võib patsiendile väljastada tervisekaardi?
   Vormiliselt jah, tegelikult ei.
5. Millised võivad olla probleemid valede kaardivalikute kasutamisel?
   Kaardi ebaõiget versiooni kohus ei pruugi tunnistada kirjalikuks tõendiks ning sellest tulenev seadusega nõutud dokumentide puudumine võib kaasa tuua juriidilised nõuded.
6. Kas patsiendil on õigus teha röntgenikiirte?
   Jah, vähemalt fotode koopiad paberil või muul kandjal.
7. Kuidas hambaarstid haiguslugu kaasajastavad?
   Kasutage haigusloo lisalehte - teabelehte.

ORTOPEEDILISE HAMBARAVI OSAKONNAS

Hambaravi patsiendi meditsiinikaart

Mis tahes eriala hambaarsti töö fikseerimise põhidokument on ENSV Tervishoiuministeeriumi korraldusega nr 000 01.01.2001 kinnitatud hambapatsiendi haiguslugu vorm 043-u.

Tervisekaart (ambulantne kaart või haiguslugu) on ambulatoorse vastuvõtu kohustuslik dokument, mis täidab järgmisi funktsioone:

on patsiendi põhjaliku läbivaatuse plaan;

Count "Allergoloogiline ajalugu" patsiendilt küsitakse, kas esines allergilisi reaktsioone ravimite, kodukeemia, toiduainete jms suhtes, kas anesteesiat on varem kasutatud ja kas pärast selle läbiviimist on täheldatud tüsistusi.

Dentoalveolaarsüsteemi patoloogilise seisundi diagnoosimiseks tuleks kõige põhjalikumalt läbi viia uuring. patsiendi hammaste seisund millele järgneb selle üksikasjalik kirjeldus haigusloos.

Kontseptsioonis "hammaste seisund" sisaldab andmeid patsiendi välise läbivaatuse ja tema suuõõne uurimise kohta.

Välise läbivaatuse tulemuste kirjeldamisel tuleb erilist tähelepanu pöörata:

Proportsioonide muutumise märgid - näo alumise osa kõrguse vähenemine, mis võib olla tingitud suure hulga närimishammaste olulisest hävimisest, kõvade hambakudede suurenenud hõõrdumisest;

Alumise lõualuu liigutuste olemus;

Temporomandibulaarsete liigeste peade liigutuste olemus (mis määratakse palpatsiooniga).

Näide: Nägu on sümmeetriline ja proportsionaalne. Täielik suu avamine. Alalõualuu liigutused on vabad, ühtlased.

Patsiendi suuõõne uuringu tulemuste kirjeldamisel täita hambaravi valem, mis on kahekohaline süsteem, kus lõualuu kvadrandid (segmendid) ja iga lõualuu hammas on nummerdatud vaheldumisi (ülemisel lõual paremalt vasakule ja alumisel lõual vasakul paremal). Hambad on nummerdatud alates keskjoonest. Esimene number tähistab lõualuu kvadranti (segmenti), teine ​​- vastavat hammast.

Näide:

PKoosRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

Hambaravi valemis on konventsioonide kohaselt kõik hambad märgistatud ( P- pitseeritud; FROM- karioossete õõnsustega, R – oluliselt või täielikult hävinud võraosaga); hammaste liikuvuse aste 1, P, W, 1U), ortopeediliste konstruktsioonidega hambad ( To- kunstkroonid ShtZ- pin hammas) jne.

Hambavalemi alla registreeritakse täiendavad andmed ortopeediliste meetoditega taastatavate hammaste kohta: krooniosa hävimise aste, täidiste olemasolu ja nende seisund, värvi ja kuju muutused, asend hambumuses ja hammaste suhtes. hambumuse oklusaalne pind, kaela paljastamine, stabiilsus (või liikuvusaste), sondeerimise ja löökpillide tulemused. Eraldi kirjeldatakse marginaalse parodondi seisundit, eelkõige muutusi igemeääres (põletik, retsessioon), igemetasku olemasolu, selle sügavust, hamba ekstra- ja intraalveolaarsete osade suhet.

Näide:

16 - närimispinnal on täidis, ääresobivus on katki, hambakael on paljastatud, hammas on stabiilne, löökpillid on valutu.

14 - mediaalsel pinnal on väike kaariese õõnsus, õõnsuse sondeerimine on valutu.

13 - puudub hamba krooniosa täielik, juur ulatub 0,5-1,0 mm igeme tasemest kõrgemale, juureseinad on piisava paksusega, tihedad, ilma pigmentatsioonita, juur on stabiilne, löökpillid on valutu, marginaalne igeme ilma põletikunähtudeta, katab tihedalt hambakaela.

11 - kunstlik metallplastist kroon, plastikust vooder on muutunud värvi, esineb igemete marginaalse serva hüperemia.

21 - koronaalosa värvimuutus, lõikeserva mediaalne nurk lõhenenud, hammas stabiilne, paikneb hambakaares, löökpillid valutu.

26, 27, 37, 36 - rahuldavas seisukorras kunstlikud täismetallist kroonid, mis katavad tihedalt hambakaela, marginaalsed igemed ilma põletikunähtudeta.

31, 32, 41, 42 - hammaste ladestused, igemete serva kerge hüpereemia.

45 - oklusaalpinnal täidis on rahuldava kvaliteediga, täidise ääresobivus ei ole katki, löökpillid on valutu.

46 - hambumuspinnal on suur täidis, muutunud värviga, sondeerimisel tehakse kindlaks marginaalse sobivuse rikkumine, mediaalse keeletuberkli kiip, hammas on stabiilne, löökpillid on valutu.

Graafikus "hammustada" salvestada andmed hambumussuhte olemuse kohta tsentraalse oklusiooni asendis, kattuvuse sügavuse kohta eesmises lõikes ja hambumuse hambumuspinna tuvastatud deformatsiooni kohta.

Näide:Hammustus on ortognaatne. Ülemiste esihammaste kroonid kattuvad alumiste hammastega rohkem kui 1/3 võrra. Hambumuse sulgemise pinna rikkumine, mis on tingitud 46. hamba pikenemisest hambumuspinna suhtes 1,5 mm (ehk ¼ krooni kõrgusest). Piirkonnas 46 on alveolaarprotsessi hüpertroofia, hambakaela eksponeerimine.

Veerus " Andmed täiendavatest uurimismeetoditest » fikseeritakse röntgenuuringute tulemused koos iga ortopeedilise raviga hamba röntgenülesvõtete detailse kirjeldusega. Röntgenipiltide "lugemisel" hinnatakse ja kirjeldatakse hambavarju seisundit järgmise skeemi järgi:

Krooni seisund - kaariese õõnsuse olemasolu, täidised, kaariese õõnsuse põhja ja hambaõõne suhe;

Hambaõõne tunnused - täitematerjali, instrumentide, hammaste varju olemasolu;

juurte seisund: kogus, kuju, suurus, kontuurid;

Juurekanalite omadused: laius, suund, täitmise aste ja kvaliteet;

periodontaalse lõhe hindamine: ühtlus, laius;

Augu kompaktplaadi seisund: säilinud, hävinud, õhenenud, paksenenud;

periapikaalsete kudede seisund, patoloogilise varju analüüs, selle lokaliseerimise, kontuuri kuju, suuruse ja olemuse määramine;

ümbritsevate kudede hindamine: hambavaheseinte seisund - kõrgus, lõpp-kompaktplaadi seisund.

Näide:

Rahuldava kvaliteediga intraoraalsel röntgenpildil:

16 - määratakse hamba asendi muutus külgnevate suhtes (edenemine 1,5 mm hambumuspinna suhtes), hamba krooniosas - intensiivne täidismaterjali vari, hambaaugu lähedal , täidise ääresobivus on katki, hambavaheseinte atroofia kuni 1/3 juurte pikkusest

13 - koronaaalosa puudumine, juurekanalis, kogu kanali pikkuses kuni juuretipuni, on ühtlane intensiivne täitematerjali vari. Periodontaalne vahe ei laiene, periapikaalsetes kudedes muutusi ei esine.

11 – koronaaalosa piirkonda projitseeritakse tehiskrooni metallraami intensiivne vari, juurekanalis kuni ½ selle pikkusest jälgitakse metalltraadi tihvti intensiivne vari. Juurekanali apikaalses kolmandikus täitematerjali varju ei määrata. Periodontaalse lõhe ühtlane laienemine. Juuretipu piirkonnas on uduste kontuuridega luukoe harvendamise fookus "leegikeelte" kujul.

21 – koronaalosa lõikeserva mediaalse nurga kiip, juurekanalis on täidisdefektidega täidismaterjali intensiivne vari. Periapikaalsetes kudedes muutusi ei leitud.

46 - hambakrooni piirkonnas on täitematerjali vari hambaõõne lähedal, täidise marginaalne sobivus on katki, juurekanalid on täidismaterjalist vabad. Periapikaalsetes kudedes muutusi ei esine.

32, 31, 41, 42 – kõvade kudede patoloogiat ei tuvastatud, hambavaheseinad on vähenenud 1/3 juurte pikkusest, puuduvad otskompaktsed plaadid, ülaosad on "kamm" välimusega.

Samas veerus kirjeldatakse elektroodontodiagnostika ja teiste uurimismeetodite andmeid (näiteks temporomandibulaarsete liigeste tomograafia tulemusi hambumuse vähenemise tunnustega patsientidel).

Kliinilise läbivaatuse andmete ja täiendavate uurimismeetodite tulemuste põhjal a diagnoos . Vastavalt sellele graafik "diagnoos" haiguslugu täidetakse alles pärast patsiendi täielikku läbivaatust.

Diagnoosi tegemisel tuleb esile tõsta:

dentoalveolaarsüsteemi põhihaigus ja põhihaiguse tüsistus;

kaasuvad hambahaigused;

tavalised kaasuvad haigused.

Peamine diagnoos peaks olema üksikasjalik, kirjeldav ja vastama rahvusvahelisele hambahaiguste nosoloogiliste vormide klassifikatsioonile, mis põhineb ICD -10 C.

Põhidiagnoosi vormistamisel eristatakse kõigepealt hambumuse morfoloogilisi muutusi, mis näitavad etioloogilist tegurit (näiteks 46. ​​kaariese päritoluga hamba krooniosa osaline defekt).

Mõnel juhul põhihaigus (näites 46 hamba krooniosa osaline defekt) võivad kaasneda komplikatsioonid, eelkõige hambumuse oklusaalpinna deformatsioonide näol (16. hamba asendi muutus - P-a vormi 1. astme dentoalveolaarne pikenemine 16. hamba piirkonnas), mis peaks kajastuma ka diagnoosimisel.

Toodud näites põhidiagnoosi morfoloogiline osa on sõnastatud järgmiselt:

“Kaariese päritoluga 13. hamba krooniosa täielik defekt (IROPZ üle 0,8). 12. hamba kunstkrooni funktsionaalne ja esteetiline puudulikkus. Traumaatilise päritoluga 21. hamba osaline defekt koos kõvakudede värvuse muutusega.

Põhidiagnoosi teine ​​komponent on funktsionaalne osa, iseloomustavad düsfunktsioonid, alalõua liigutused. Näiteks, "Ülemise lõualuu hambumuse esteetiline puudulikkus", « Alumise lõualuu hambumuse funktsionaalne puudulikkus», "Alumise lõualuu liikumiste blokeerimine."

Ülaltoodud näites täielik sõnastus peamine diagnoos järgnevalt:

“Kaariese päritoluga 13. hamba krooniosa täielik defekt (IROPZ üle 0,8). 12. hamba kunstkrooni funktsionaalne ja esteetiline puudulikkus. Traumaatilise päritoluga 21. hamba kõvakudede värvimuutusega osaline defekt Karioosse päritoluga 46. hamba krooniosa osaline defekt, mis on komplitseeritud ülemise lõualuu hambumuse oklusaalse pinna deformatsiooniga - - dentoalveolaarne pikenemine U-kujulise vormi 1. aste 16. hamba piirkonnas. Hambumuse funktsionaalne ja esteetiline puudulikkus, alalõualuu liigutuste blokeerimine eesmises oklusioonis.

AT samaaegne hambaravi diagnoos välja võetakse kõik tuvastatud hambapatoloogiad, mida hakkavad ravima hambaarstid, hambakirurgid, ortodondid (näiteks kaaries, krooniline parodontiit, igemepõletik, parodontiit, suu limaskesta haigused jne).

Näide: « Sügav intsisaalne kattuvus. Krooniline lokaalne katarraalne igemepõletik hammaste piirkonnas 11, 32, 31, 41, 42. Hambakaaries 14, 47.

AT samaaegne somaatiline diagnoos esineb südame-veresoonkonna, endokriinsete, närvisüsteemi, hingamisteede, seedetrakti jne somaatilised haigused.

Sõltuvalt diagnoosi sõnastusest raviplaan , mis võib lisaks hamba kõvakudede defekti tegelikule ortopeedilisele ravile hõlmata suuõõne eelnevat ettevalmistamist proteesimiseks. Suuõõne ettevalmistamine ortopeediliseks raviks hõlmab üldine(taastusravi) ja eriline meetmed (terapeutilised, kirurgilised, ortopeedilised, ortodontilised).

Sanitaarmeetmed tehakse juhul, kui kaasnev hambadiagnoos näitab ravitavate hammaste esinemist (kaaries, krooniline parodontiit), parodondi kudede haigusi (hammasladestused, igemepõletik, parodontiit ägedas staadiumis), suu limaskesta haigusi jne.

Näide: “Patsient suunatakse enne proteesimist suuõõne sanitaarsele protseduurile: hammaste 14, 17 ravi, hammaste ladestiste eemaldamine, igemepõletiku ravi. Soovitatav professionaalne suuhügieen.

Hammaste spetsiaalne ettevalmistus viiakse läbi proteesi näidustustel ja on vajalik efektiivsemaks ortopeediliseks raviks ja ravijärgsete tüsistuste võimaluse välistamiseks.

Enne hammaste kõvade kudede defektide ortopeedilist ravi sagedamini kui teised, spetsiaalsed terapeutilised meetmed hammaste ettevalmistamine, mille hulgas tuleks märkida:

juurekanalite täitmine;

ortopeediliseks ehituseks kavandatud hammaste depulpatsioon (näiteks kui on vajalik laia õõnsusega hammaste radikaalne ettevalmistus, hammaste kalde või vertikaalse liikumisega);

juurekanalite ettevalmistamine tihvtstruktuuridele (juurekanalite lahtipakkimine).

Kõvakoe defektide ortopeedilise ravi lõppeesmärk on taastada:

hambakrooni anatoomiline kuju;

hambumuse ühtsus;

· kaotatud funktsioonid ja esteetika.

Sellega seoses veerus "Raviplaan" tuleks näidata proteeside disain, mille abil realiseerub ortopeedilise ravi eesmärk.

Näide:

"Taastage koronaalosa anatoomiline kuju

hammas 16 – valatud täismetallist kroon;

hambad 13, 11 – keraamilised-metallist kroonid valukännul

tihvti sakid;

hammas 21 – keraamiline-metallist kroon;

hammas 46 – valatud metallist kroon valatud kännunõela sakile.

Kui on vaja läbi viia hamba spetsiaalne ettevalmistus proteesimiseks, tuleks veerus täpsustada ka planeeritavad tegevused "Raviplaan".

Näide:

1. Ülemise lõualuu hambumuse oklusaalpinna deformatsiooni kõrvaldamiseks on soovitatav 16. hammas depulpeerida koos sellele järgneva lihvimise (lühenemisega) ja vormi taastamisega valatud täismetallist krooniga.

2. Taasta 13. hamba krooni anatoomiline kuju valatud kännutihvti sakiga ja keraamiline-metallkroon koos juurekanali eelneva ettevalmistusega valukännu tihvti saki jaoks (2/3 täidise pikkusest).

3. Taasta 11. hamba krooniosa anatoomiline kuju valatud kännutihvti sakiga ja metallkeraamilise krooniga koos eelrevisjoni, täidisega ja juurekanali ettevalmistamisega valukännu tihvti saki jaoks.

4. 21. hamba krooniosa anatoomilise kuju taastamiseks keraamiline-metallkrooniga koos juurekanali eeltäitmisega klaaskiudtihvti abil.

5. 46. ​​hamba krooni anatoomilise kuju taastamiseks valatud kännutihvti sakiga ja valatud täismetallist krooniga koos hamba eelneva depulpatsiooni ja kanalite ettevalmistamisega valukännu tihvti saki jaoks.

Patsienti peab arst teavitama kõigist võimalikest hambaproteesimise võimalustest ja antud kliinilises olukorras optimaalseimast ravimeetodist, ravi planeerimisest (sh vajadusest valmistada suuõõne ette proteesimiseks ortopeediliste näidustuste korral). Haiguslugu tuleks teha (soovitavalt patsiendi enda poolt ja allkirjaga) vastav kanne järgmises sõnastuses: “ Olen kursis proteesimise võimalustega, nõustun proteesimise plaaniga (sh proteesimise ettevalmistamise kavaga).

Peatükis "Päevik» kirjeldab ortopeedilise ravi kliinilisi etappe, märkides ära patsiendi vastuvõtu kuupäeva ja järgmise vastuvõtu kuupäeva. Toome näiteid täitmisest "Päevik" olenevalt proteesi konstruktsioonist hammaste kõvakudede defektide ortopeedilisel ravil.

Hambapatsiendi haigusloo viimane osa "Epikriis" täidetud kindla skeemi järgi:

Patsient (täisnimi) 27.02.09 pöördunud ortopeedilise hambaravi kliinikusse kaebustega ________________________________________________ kohta.

Uuringuandmete põhjal pandi järgnev diagnoos: _______________________________________________________________________.

Ortopeediline ravi teostatud ______________________________________

____________________________________________________________

Taastati hambakroonide anatoomiline kuju, ülemise lõualuu hambumuse terviklikkus, kadunud funktsioonid ja esteetiline norm.

Haiguslugu täiendatakse arsti ja soovitavalt osakonnajuhataja allkirjaga.

Praegune vorm 043 y töötati välja, kinnitati ja lasti käibele 4. oktoobril 1980. aastal. Dokumendi heaks kiitnud asutus on NSVL tervishoiuministeerium. Ankeeti kasutavad ambulatoorsed hambaraviasutused peamise raamatupidamisdokumendina patsiendi andmete ja ravikuuri fikseerimisel.

Kõigile abi taotlenud kodanikele väljastatakse hambaravi patsiendikaart vorm 043 y. Dokument on olemas iga patsiendi kohta ühes eksemplaris. Patsiendi raviga tegelevate spetsialistide arv ei oma tähtsust. Kõik andmed on koondatud ühele kaardile.

Kaardivorm 043 y on valmistatud A5 formaadis. See on märkmik, mis sisaldab tiitellehte ja lehti andmete sisestamiseks valmis veergudega. Vorm sisaldab hambaraviteenuse osutamise lepingut, mille peab patsient pärast lepingu tekstiga tutvumist allkirjastama. Tiitellehel peab olema asutuse täpne täisnimi. Igal kaardil on oma kordumatu individuaalne number.

Hambapatsiendi kaardi vorm 043 y peab sisaldama patsiendi passiandmeid. See leht täidetakse registris. Aluseks on taotleja isikut tõendavad dokumendid. Patsient sisestab kaardile andmed oma tervise kohta.

Teave tervisliku seisundi kohta peaks sisaldama selliseid olulisi parameetreid nagu allergiate olemasolu, veregrupp ja Rh-faktor, kroonilised siseorganite haigused, peavigastused, praegused ravimid jne. Väga oluline on lisada võimalikult palju teavet. See aitab spetsialistil valida kõige ohutuma ja tõhusama ravi.

Hammaste ja suuõõne haiguste diagnoosimine võib hõlmata nii visuaalset uurimist kui ka röntgenuuringuid. Röntgeniaparaadi kasutamine hõlmab patsiendi kiiritamist. Kaardile tuleb märkida ka saadud kiirgusdoos.

Leheküljed uuringu tulemuste, diagnoosi ja ravikuuri andmetega täidavad vastavaid protseduure läbi viivad spetsialistid. Patsient peab dokumenteerima oma nõusoleku uuringu ja raviplaaniga.

Vormi täitmise oluline tunnus on võimalus salvestada ravimite nimed ladina keeles. Ülejäänud teave sisestatakse ainult vene keeles. Käsitsi kirjutatud tekst peab olema loetav. Parandused kinnitatakse allkirjaga.

Meditsiinikaart 043 a on kliiniku omand.

Vastavalt juhendile hambakaardi vormi 043 ei väljastata. Seda juriidilist dokumenti saab kasutada kohtuvaidluste ja patsiendi nõuete korral. Kaarti hoitakse ambulatoorses hambaraviasutuses 5 aastat. Pärast seda perioodi kantakse vorm üle organisatsiooni arhiivi. Säilitamisaeg arhiivis on 75 aastat.

Erinevalt enamikust meditsiiniliste vormide väljakujunenud vormidest on vorm 043 y soovituslik. Ankeeti saab täiendada ja kohandada vastavalt konkreetse raviasutuse vajadustele. Trükikojas City Blank on võimalik tellida selline vormi korrigeerimine, arvestades kõiki tellija nõudmisi.

Dokumenti saab vähendada, täiendada, veerge parandada. Dokumendi kaitsefunktsioonide säilitamiseks on soovitatav mitte välja jätta vormi olulisi elemente, näiteks teenuste osutamise nõusoleku lepingut, esmase diagnoosi andmeid. Andmete täielikkus kinnitab osutatavate teenuste kvaliteeti.

Hambapatsiendi meditsiinikaarti saab osta nii ühes eksemplaris kui ka vajaliku mahuga partiina. Moskva ja Moskva piirkonna asutuste jaoks on võimalik kohaletoimetamine kulleriga. Mittestandardsed vormid trükitakse pärast lõplikku kinnitamist.

Hambapatsiendi haiguslugu ei ole pelgalt dokument, vaid meditsiiniorganisatsiooni jaoks üks peamisi vahendeid patsientidega tekkinud konfliktide lahendamiseks koos lepingu ja teadliku nõusolekuga.

Märgin, et see tööriist võib osutuda ebaefektiivseks, kui hambaravi patsiendi haigusloo pidamist ei võeta piisavalt tõsiselt. On väljend, et arst kirjutab haigusloo prokurörile, tegelikult kirjutab arst selle eranditult iseendale, enda meelerahu huvides, kuna patsiendi haiguslugu on ennekõike omamoodi tugi ja kindlustunne. . Kui arst läheb kohtusse kasvõi tunnistaja või eksperdina, on see ju alati tohutu stress, seega on haigusloo korrektse täitmise peamine ülesanne tagada, et olukord kohtusse ei jõuaks.

Kui rääkida haigusloo kui kaitsevahendi efektiivsusest, siis võib eristada kahte võrdselt olulist plokki: haiguslehe vorm ja sisu.

Hambaravi patsiendi tervisekaardi vorm

Uus meditsiiniliste dokumentide vormid kinnitati Venemaa Tervishoiuministeeriumi 15. detsembri 2014 korraldusega nr 834n. Enne seda kasutati blankette pikka aega 4. oktoobri 1980. a korraldusega nr 1030, mille võttis vastu NSVL Tervishoiuministeerium, kuna see vastas suures osas vajalikele nõuetele. Uus järjekord on sageli ebaloogiline, nüüd sisaldab see umbes 12 blanketti, kuid alati pole selge, miks need tellimusse kaasati. Näiteks hambapatsiendil puudub üldine vorm. Kuid ilmus hambaravi patsiendi ortodontiline kaart, mis töötati välja suuremal määral teaduslikuks tegevuseks.

Üks korduma kippuvatest küsimustest: kas hambaravi patsiendi haiguslehe vormi on võimalik täiendada? Sellele saab lisada lisateavet, kuid soovitav on sealt mitte eemaldada, mis seal on. Kas täidate kõik täielikult, on teine ​​küsimus, kuid parem on veerud ise jätta. Vastasel juhul ütleb pädev advokaat, et haigusloo vorm ei ole kinnitatud ja ei saa olla kohtus tõendiks, sest see ei vasta seaduse nõuetele.

Mõnikord tekib küsimusi ka elektrooniliste tervisekaartide kasutamise kohta, samas kui igaühel on silmas kolm täiesti erinevat asja:

Esimene võimalus on olukord, kus teil on spetsiaalne tarkvara, kus sisestate patsiendi andmed programmi, seejärel prindite välja juba täidetud vormi. Ankeedile kirjutavad alla arst ja patsient, see kleebitakse haiguslugu. See on vastuvõetav variant, täna parim, sest reeglina võetakse programmis palju arvesse ja kõik on selge.

Teise variandi puhul kasutatakse ka tarkvara, kuid hambapatsiendi haiguslugu peetakse vaid elektroonilisel kujul, see salvestatakse arvuti mällu, mitte ei trükita. Konfliktsituatsiooni korral kohtus tunnistatakse selline haiguslugu suure tõenäosusega lubamatuks tõendiks.

Kolmas, ideaalne variant, mille näeb ette tervishoiu arendamise riiklik programm aastani 2020, on "Elektrooniline haiguslugu". Kui soovite haiguslugu pidada ainult elektroonilisel kujul, siis peab see vastama GOST-ile "Elektrooniline haiguslugu", kuid seda pole nii lihtne teha. Tuleb tagada katkematu toide pideva juurdepääsu võimalusega, tõendada isikuandmete kaitset ja teabe kaotamise võimatust. Samuti on vajalik, et patsiendid ja arstid saaksid sellele elektroonilisele dokumendile digitaalallkirja panna. Väga harva on kõik need tingimused täidetud.

Haigusloo keel on vene keel. Kui soovite kasutada võõrsõna, on parem asendada see alternatiivse venekeelse sõnaga. Sageli kasutavad arstid inglis- ja ladinakeelseid termineid, mis pole patsiendile alati arusaadavad, ning ta peab aru saama kõigest, mis tema kaardile kirjas on. See kehtib ka lühendite kohta, loomulikult on ametlikke, üldtunnustatud lühendeid, kuid mõnikord lõikavad arstid palju rohkem kui üldiselt aktsepteeritud. Sel juhul tuleb teha oma lühenditest nimekiri, see välja printida ja kaardile kleepida, et ka klient neist aru saaks.

Mis puudutab kaardile tehtud parandusi: kriipsu kasutamine, "kritseldamine", meditsiinikaardi tükkide kleepimine - kõik eelnev on lubamatu. Selliste parandustega hambaravipatsiendi haiguslugu ei saa eksperdid õigeks tõendiks hinnata ja sellest tulenevalt tõlgendatakse seda arsti kasuks mitte.

Võib-olla olete huvitatud

• Patsiendi kaebuse kontrollimine hambakliinikusse

Siin peaksite kasutama lihtsat valemit, mida on lihtne meeles pidada: Antud + Mida sa tegid = Tulemus.

1. "Antud" on see, millega patsient teie kliinikusse tuleb. "Antud" - need on üksikasjalikult kirjeldatud kaebused, tingimata üksikasjalikult. Kirjutage üles kõik kaebused, valuaistingud, kirjeldage üksikasjalikult suuõõne, eriti kui patsient tuli teisest kliinikust, sest proovimise korral on sealt väljavõtte saamine üsna problemaatiline. Peate viivitamatult parandama olukorra, millega patsient saabus. "Dano" sisaldab ka röntgenipilti, selle kohustuslikku kirjeldust. Kui teete suuremahulist tööd ortopeedia, ortodontia, kirurgia kliinikus, on soovitav, et teil oleks vähemalt veerand määrast, osalise tööajaga radioloog. "Dano" alla kuuluvad fotod ravist ehk fotosalvestusest, mida tehakse seal, kus on oluline esteetiline tulemus, pildid peavad olema "enne". Kui antud ei ole fikseerimist, siis pole tulemust võimalik hinnata.
2. "Mida nad tegid" - üksikasjalik kirjeldus, milliseid manipuleerimisi tehti ja millise abiga; mida üksikasjalikumalt kirjeldate, seda olulisem on see rekord arsti kaitsmisel.
3. Tulemus. Kohustuslik foto jäädvustamine, kui esteetiline hetk loeb, patsiendile antud soovituste kohustuslik salvestamine tulemuse salvestamiseks. Soovitus on meditsiinilise organisatsiooni kohtus kaitsmisel kõige võimsam. Kui soovitused olid välja kirjutatud ja patsient eiras neid, võib kõik süüdistused kohtus kliinikust loobuda. Soovituste päästmiseks tuleb arvestada kahe teguriga. Peate tõestama, et:

• andsid soovitusi
• neid soovitusi ei rakendatud.

Seetõttu peab soovituste all olema kliendi allkiri ning selles olukorras ei päästa lause: “Soovitused on antud”. Tulemuseks on ka teated vajalikest esinemistest, ka see on hetk, millega kohtus arvestatakse. Soovitused saab iga kord kirjutada haigusloosse või koostada ühe nimekirja, kuhu kogutakse kõik soovitused seoses teie tehtud manipulatsioonidega ja patsient annab ainult allkirja, kinnitades, et ta on nendega tuttav.

Teavitage patsienti vajalikest kohtumistest. Kui ilmumise kuupäev ja mitteilmumise fakt on fikseeritud, siis töötab see ka konfliktiolukordades kliiniku kasuks. Samuti, kui patsient ei tulnud vastuvõtule ja teate, et tema olukord on raske, siis peaksite saatma talle 2-3 telegrammi (tähitud kirjad), et uuesti kohtus tõestada, et tegite kõik endast oleneva, olete huvitatud tema saabumist.

Diagnoos tuleb teha vastavalt RHK-10-le. See ei pruugi olla väga mugav hambaarstidele, kellel on oma klassifikatsioon, kuid see on oluline ekspertide jaoks. Diagnoose saab kaardile kirjutada mõlema klassifikatsiooni järgi: üldtunnustatud RHK-10 ja hambaravi järgi.

Väga oluline punkt on raviplaani ja selle muutmise kooskõlastamine. Jutt käib pikaajalistest manipulatsioonidest (ortopeedid ja ortodondid), kus vaevalt oskad ranget tähtaega nimetada, olukordadest, kus hind võib muutuda, sest üks ravimeetod ei töötanud. Patsiendi allkirjaga tuleb kindlasti kirja panna esialgne plaan koos ajastuse ja hinnaga ning teha kõik muudatused, sest ka teie patsient on tarbija ning tarbijakaitseseaduse kohaselt tuleb teil kokku leppida temaga töö liik, maht, aeg ja hind. Samuti on kohustuslik ette näha garantiiajad ja põhjused, miks neid vähendati, kui see juhtus.

Hambapatsiendi haigusloo säilitamise tingimused

Uute reeglite järgi tuleb patsiendi haiguslugu nüüd säilitada mitte 5 aastat (NSVL Tervishoiuministeeriumi korraldus nr 1030 04.10.1980), vaid 25 aastat (Tervishoiuministeeriumi kiri Venemaa Föderatsiooni 07.12.2015 nr 13-2 / 1538).

Vastavalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 10. mai 2017 korraldusele nr 203n: tervisekaardi nõuetekohane täitmine on üks arstiabi kvaliteedi kriteeriume.

Ärge unustage, et haiguskaart on tegelikult muutunud patsiendiga sõlmitud lepingu osaks. Kaardil peab olema patsiendi allkiri, see on kaebuste, anamneesi, osutatud teenuste, soovituste, esinemisvajaduse kinnitus.

• Afanasjev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Hambaravi. Haigusloo salvestamine ja säilitamine: praktiline juhend. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Patsientide õigused paberil ja elus. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Õigusabi erameditsiiniorganisatsiooni tegevusele. M.: Statuut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Arstiabi osutamise ja haiguslugude pidamise defektide juriidiline hindamine. Peterburi: TsNIT, 2004.

IV. PÕHIMISTE HAMBAHAIGUSTE RAVIS HAMBASTATSIENDI RADISKAARDI TÄITMISE NÄIDID

VÕIMALUSED PATSIENTIDE HAIGUSAJALOOS RAJENDAMISEKS, MIS PTEHTUD HAMMASTE EEMALDUS JA MUUD KIIRURGILISED MANIPULATSIOONID

Kroonilise parodontiidi ägenemine

Kaebused valu ülemise lõualuu piirkonnas vasakul, valutab 27 hammustamisel.

Haiguse ajalugu. 27 varem ravitud, perioodiliselt häiritud. Kahe päeva eest haigestus uuesti 27, vasakpoolses ülalõualuu piirkonnas tekkis valu, hammustamisel valu 27 suureneb. Gripi ajalugu.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel muutusi ei ole. Submandibulaarsed lümfisõlmed on vasakul veidi suurenenud, palpatsioonil valutu. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes: täidise all, muutunud värviga, selle löökpillid on valusad. Juurepealsete 27 piirkonnas määratakse igemete limaskesta kerge turse vestibulaarsest küljest, selle piirkonna palpatsioon on kergelt valulik. Röntgenpildil 27 suletakse palatinajuur tipuni, põsejuured on 1/2 pikkusest. Eesmise bukaaljuure tipus on ebaselgete kontuuridega luukoe harvem.

Diagnoos: "kroonilise parodontiidi ägenemine 27 hammas".

a) Tuberaalanesteesias 2% novokaiini lahusega - 5 mm või 1% trimekaani lahusega - 5 mm pluss 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi - tehti 2 tilka (või ilma selleta) ekstraheerimine (täpsustage hammas), augu kuretaaž; verehüübega täidetud auk.

b) Infiltratsiooni ja palatinanesteesia all (anesteetikumid, vt ülaltoodud kirje, näitavad adrenaliini olemasolu), viidi läbi eemaldamine (18, 17, 16, 26, 27, 28), augu kuretaaž; verehüübega täidetud auk.

c) Infiltratsiooni ja palatinanesteesia korral (anesteetikumid, vt ülaltoodud kirjet, näitavad adrenaliini olemasolu), viidi läbi eemaldamine (15, 14, 24, 25). Ava (augud) küretaaž, auk (avad) täidetud (olid) verehüübega.

d) Infraorbitaalse ja palatine anesteesia korral (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) ( 15, 14, 24, 25).

e) Infiltratsiooni ja intsisiivse anesteesia korral (anesteetikumid vt ülal, viitavad adrenaliini olemasolule) viidi läbi eemaldamine (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Augu kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.

f) Infraorbitaalse ja intsisiivse anesteesia all (anesteetikumid vt ülal, viitavad adrenaliini olemasolule) viidi läbi eemaldamine (13, 12, 11, 21, 22, 23). Augu kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.

Äge mädane parodontiit

Kaebused valu kohta 32 piirkonnas, kiirgavad kõrva, valu hammustamisel 32, "kasvanud" hamba tunne. Üldine seisund on rahuldav; varasemad haigused: kopsupõletik, lapseea infektsioonid.

Haiguse ajalugu. Umbes aasta tagasi tekkisid esimest korda valud 32-aastaselt, eriti häiris see öösiti. Patsient ei läinud arsti juurde; tasapisi valu taandus. 32 päeva tagasi ilmnes valu uuesti; läks arsti juurde.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel muutusi ei ole. Submentaalsed lümfisõlmed on veidi suurenenud, palpatsioonil valutu. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes 32 - on sügav kaariese õõnsus, mis suhtleb hambaõõnsusega, see on liikuv, löökpillid on valulikud. Igemete limaskest piirkonnas 32 on kergelt hüpereemiline, turse. Röntgenpildil 32 muutusi ei ole.

Diagnoos: "äge mädane parodontiit 32".

a) Mandibulaarse ja infiltratsioonianesteesia all (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) tehti ekstraheerimine (märkige hammas) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; aukude kuretaaž, surutakse need kokku ja täidetakse verehüüvetega.

b) Torusanesteesia all (anesteetikumid vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldati 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Augu kuretaaž, see surutakse kokku ja täidetakse verehüübega.

c) Kahepoolses alalõua anesteesias (anesteetikumid vt eespool) eemaldati 42, 41, 31, 32. Ava kuretaaž, see suruti kokku ja täideti trombiga.

d) Infiltratsioonianesteesias (anesteetikumid, vt ülal, näitavad adrenaliini olemasolu) eemaldati 43, 42, 41, 31, 32, 33. Augu kuretaaž, see suruti kokku ja täideti trombiga.

Äge mädane periostiit

Kaebused põse turse kohta paremal, valu selles piirkonnas, palavik.

Varasemad ja kaasnevad haigused: kaksteistsõrmiksoole haavand, koliit.

Haiguse ajalugu. Viis päeva tagasi oli valu kell 13; Kaks päeva hiljem tekkis turse igemete piirkonda ja seejärel põse piirkonda. Patsient ei läinud arsti juurde, pani põsele soojenduspatja, tegi sooje intraoraalseid soodavanne, võttis valuvaigisteid, kuid valu kasvas, paistetus suurenes ja patsient pöördus arsti poole.

kohalikud muutused. Välise läbivaatuse käigus tuvastatakse näo konfiguratsiooni rikkumine paremal bukaal- ja infraorbitaalse piirkonna turse tõttu. Selle kohal olev nahk ei muutu värvi, koguneb valutult volti. Parempoolsed submandibulaarsed lümfisõlmed on suurenenud, tihendatud, palpatsioonil kergelt valulikud. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes: 13 - kroon on hävinud, selle löökpillid on mõõdukalt valusad, liikuvus II - III aste. Igemeserva alt vabaneb mäda.Üleminekuvolt piirkonnas 14, 13, 12 paisub oluliselt, palpatsioonil valulik, määratakse fluktuatsioon.

Diagnoos: "ülemise lõualuu äge mädane periostiit paremal 14, 13, 12 hamba piirkonnas"

Kaebused alahuule ja lõua turse kohta, mis ulatuvad lõua piirkonna ülemisse ossa; teravad valud alalõualuu eesmises osas, üldine nõrkus, isutus; kehatemperatuur 37,6 ºС.

Haiguse ajalugu. Pärast alajahtumist nädal tagasi tekkis varem ravitud 41-l spontaanne valu, valu hammustamisel. Kolmandal päeval alates haiguse algusest vähenes hambavalu oluliselt, kuid tekkis alahuule pehmete kudede turse, mis järk-järgult suurenes. Patsient ei teinud ravi, pöördus kliinikusse haiguse 4. päeval.

Varasemad ja kaasnevad haigused: gripp, tonsilliit, penitsilliini talumatus.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel määratakse alahuule ja lõua turse, selle pehmete kudede värvus ei muutu, need voldid vabalt. Submentaalsed lümfisõlmed on veidi suurenenud, palpatsioonil kergelt valulikud. Suu avamine pole keeruline. Suuõõnes: üleminekuvolt 42, 41, 31, 32, 33 piirkonnas on silutud, selle limaskest on turse ja hüpereemiline. Palpatsioonil määratakse valulik infiltraat selles piirkonnas ja positiivne kõikumise sümptom. Kroon 41 on osaliselt hävinud, selle löökpillid on kergelt valulikud, I astme liikuvus. Löökpillid 42, 41, 31, 32, 33 valutult.

Diagnoos: "alalõualuu äge mädane periostiit 42, 41, 31, 32 piirkonnas".

Lõualuude ägeda mädase periostiidi kirurgilise sekkumise protokoll

Infiltratsiooni (või juhtivuse - sel juhul täpsustage, milline) anesteesia ajal (anesteesia vt ülal, näitab adrenaliini olemasolu) tehti sisselõige piki üleminekuvolti piirkonnas.

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(märkige, milliste hammaste sees) luuni 3 cm (2 cm). Sai mäda. Haav kuivatati kummiribaga. Määratud (märkige patsiendile määratud ravimid, nende annus).

Patsient on puudega _______ kuni _________, väljastatud haigusleht nr ______. Välimus ______ riietumiseks.

Päeviku sissekanne pärast subperiosteaalse abstsessi avamist ägeda mädase lõualuu periostiidi korral

Patsiendi seisund on rahuldav. Märgitakse paranemist (või halvenemist või muutuste puudumist). Valu lõualuu piirkonnas on vähenenud (või suurenenud, jääb samaks). Lõualuu kudede turse on vähenenud, suuõõnes haavast eraldub väike kogus mäda. Haav piki lõualuu üleminekuvolti pesti 3% vesinikperoksiidi lahusega ja furatsiliini lahusega lahjenduses 1:5000. Haava sisse on sisestatud kummiriba (või on haav kummiribaga dreenitud)

Kaebused valu kohta kõvasuulaes vasakul pulseeriva iseloomuga ja turse esinemise kohta kõvasuulael. Valu süveneb turse keelega puudutamisel.

Haiguse ajalugu. Kolm päeva tagasi oli valu varem ravitud 24-l, valu hammustamisel, “kasvanud hamba” tunne. Seejärel valu hambas vähenes, kuid kõvale suulaele tekkis valulik turse, mis järk-järgult suurenes.

Varasemad ja kaasnevad haigused: II astme hüpertensioon, kardioskleroos.

kohalikud muutused. Välise läbivaatuse käigus näo konfiguratsiooni ei muudetud. Palpatsioonil määratakse vasakpoolsete submandibulaarsete lümfisõlmede suurenemine, mis on valutu. Suu vabalt avanev. Suuõõnes: vasakpoolses kõvasuulaes vastavalt 23 24 on häbiväärne punnis üsna selgete piiridega, selle kohal olev limaskest on teravalt hüpereemiline. Fluktuatsioon määratakse selle keskel. 24 - kroon on osaliselt hävinud, sügav karioosne õõnsus. Hamba löök on valulik, hammaste liikuvus I aste.

Diagnoos: "ülemise lõualuu äge mädane periostiit palatinaalsel küljel vasakul (palatine abstsess) 24. hambast."

Palatinaalse ja intsisiivse anesteesia (täpsustage anesteetikum ja adrenaliini lisamine) korral avati kõvasuulae abstsess pehmete kudede väljalõikamisega kuni luuni kolmnurkse klapi kujul kogu infiltraadi ulatuses, saadi mäda. Haav kuivatati kummiribaga. Määrati ravimteraapia (täpsustage, milline).

Patsient on puudega _______ kuni _______. Väljastati haiguslehe nr _______. Välimus _________ riietumiseks.

Äge mädane osteomüeliit

Kaebused tulistamise kohta, igavad valud paremal pool alalõua piirkonnas, tugev nõrkus, palavik kuni 39ºС, külmavärinad, higistamine, halb hingeõhk.

Patsiendil ei ole varasemaid ega kaasuvaid haigusi.

Haiguse ajalugu. Viis päeva tagasi tekkis valu varem ravitud 46, valu hammustamisel, igemete ja põskede turse paremal. Öösel olid külmavärinad. Hommikul läksin arsti juurde. Hammas on eemaldatud. Parandusi pole tulnud. Suurenenud valu lõualuus, üldine nõrkus; paremal oli alahuule naha tuimus, halb hingeõhk. Pehmete kudede turse suurenes, kehatemperatuur tõusis.

kohalikud muutused. Välisel läbivaatusel avastatakse paremal submandibulaarses ja bukaalses piirkonnas märkimisväärne turse, selle kohal olev nahk on hüpereemiline, pinges, ei voldi. Kudede palpatsioon on valus. Parempoolse alahuule ja lõua naha valutundlikkus väheneb. Parempoolse alalõua keha alumise serva palpatsioon on teravalt valulik. Suuõõnes: alalõua alveolaarse osa limaskest piirkonnas 48, 47, 46, 45 vestibulaar- ja keeleküljelt on turse ja hüpereemiline. Löökpillid 47, 45 on teravalt valusad, hambad on liikuvad. Pundumine määratakse mööda üleminekuvolti 48, 47, 46, 45 piirkonnas vestibulaarsest küljest, alveolaarprotsessi pehmete kudede infiltratsioon nende hammaste piirkonnas keeleküljelt. Auk 46 eritab mäda.

Diagnoos: "paremal alalõua odontogeenne äge mädane osteomüeliit, paremal submandibulaarse ja põsepiirkonna põletikuline infiltraat."

Toruaalse tuimestuse all (täpsustage anesteetikumi) tehti sisselõige piki üleminekuvolti luule piirkonnas 47, 46, 45, 44, saadi mäda ja tehti sisselõige luu piirkonda. alveolaar või idu keelepoolsest küljest (luuni) nende hammaste sees, mäda ei saadud, saadi seisvat verd. Haavad dreneeritakse kummiribadega. Määrati ravimteraapia (täpsustage, milline). Patsient on puudega _______ kuni väljastati haiguslehe nr ______. Välimus _______ riietumiseks.

Odontogeenne tsüstogranuloom

Kaebused korduvate valude kohta aastal 11. Hammast raviti eelnevalt kanalitäidisega. Ta peab end praktiliselt terveks.

kohalikud muutused. Välise läbivaatuse käigus näo konfiguratsiooni ei häiritud. Submandibulaarseid ja parotiidseid lümfisõlmi ei palpeerita. Suu avaneb vabalt. Suuõõnes: limaskest on kahvaturoosa, hästi niisutatud. Ülemise lõualuu alveolaarse osa palpeerimisel vestibulaarsest küljest avastatakse tipu 11 projektsioonipiirkonnas kerge turse. Röntgenpildil tipu 11 piirkonnas on harvem. ümara kujuga luukoe selgete kontuuridega läbimõõduga 0,6 cm Kanal 11 suletakse tsemendiga 2/3 ulatuses.

Diagnoos: "tsüstogranuloom piirkonnas 11".

Juuretipu resektsiooni operatsiooni salvestamine

Juhtivuse (täpsustage, milline) ja infiltratsioonianesteesia (täpsustage anesteetikum ja adrenaliinilahus, kui see on olemas) tehti alveolaarprotsessi pehmetesse kudedesse poolovaalne (või trapetsikujuline) sisselõige luu külge. Moodustatud on klapp, mille alus on suunatud üleminekuvoldi poole. Mucoperiosteaalne klapp eraldus piirkonnas (märkige hammaste valem). Alveolaarprotsessi kompaktsest plastist (kui see oli olemas) leiti uzura, mida paisutati rümbaga. Juuretipp tuvastati granuloomiga, juuretipp resekteeriti (märkige hamba valem) fissure puuri abil, mis eemaldati kuretaažilusikaga koos tsüstogranuloomiga. Juure väljaulatuv osa silutakse lõikuriga luuõõne põhja. Haava pesti furatsiliini lahusega 1:5000 ja 0,05% kloorheksidiini lahusega. Klapp asetatakse kohale ja kinnitatakse ketguti õmblustega. Paigaldatud survesidemed. Määrati meditsiiniline ravi (täpsustage, milline).

Patsient on puudega _____ kuni __________, väljastatakse haiguslehe nr __________.

Välimus _______ riietumiseks.

Hammaste poolpeetus ja düstoopia

Kaebused vasaku alalõua korduva valu ja suu avamise raskuste kohta. Varasemad ja kaasuvad haigused: gripp, penitsilliini talumatus.

Haiguse ajalugu. Ta peab end haigeks umbes 1 aasta. Jaanuaris 2008 esimest korda tundsin piirkonnas 37 valulikku igemete turset ja mõningaid raskusi suu avamisel. Ta pöördus linnaosa kliinikusse, kus tehti ravi: 5 seanssi UHF-ravi alalõua nurga piirkonnas, võttis sisse norsulfasooli ja tegi vannid söögisoodaga. Eespool mainitud nähtused vaibusid. Ta suunati konsultatsioonile piirkondlikku kliinilisse hambakliinikusse.

kohalikud muutused. Välisel vaatlusel näo konfiguratsioon ei ole häiritud, palpatsioonil määratakse vasakpoolne laienenud (1 cm läbimõõduga), valutu, liigutatav submandibulaarne lümfisõlm. Suu avamine on vaba, valutu. Suuõõnes: suu vestibüüli limaskest on kahvaturoosa värvusega, piisavalt niisutatud. 38 lõigati läbi kahe distaalse tuberkulliga, mis nihutati 37 suunas.

Röntgenpildil on kroon 38 ettepoole nihkunud, mediaalsed tuberkulid külgnevad juure 37 kõrval.

Diagnoos: "poolretentsioon ja düstoopia 38".

Hamba väljatõmbamise salvestamine klapiga

Infiltratsiooni või juhtivuse korral (sel juhul märkige, millise) anesteesia (anesteesia vt ülalpool) korral tehti nurgeline (või trapetsikujuline, poolovaalne) sisselõige ja piirkonnast eraldati mukoperiosteaalne klapp.

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(märkige, milliste hammaste sees). Kompaktne alveolaarse luukoe plaat trepaneeriti vestibulaarselt küljelt (näidake eemaldatava hamba valem) burriga (48, 38 eemaldamisel - lisaks retromolaarses piirkonnas). Luukoe eemaldati pursiga.

Hammas nihutati liftiga ja eemaldati tangidega. Haav pesti 3% vesinikperoksiidi lahusega, sinna pandi honsuriid (oksütselodeks, hüdroksüapatiit, hemostaatiline käsn). Klapp pannakse paika, haav õmmeldakse ketguti õmblustega. Pandi peale surveside.

Patsient ei saa töötada ________ kuni ______, väljastati haigusleht nr _________. Määrati ravimteraapia (täpsustage, milline).

Suu limaskesta retentsioonitsüst

Kaebused sfäärilise kuju tekkimise kohta alahuule limaskestal. Varasemad ja kaasnevad haigused: gripp, tonsilliit.

Haiguse ajalugu. Umbes 3 kuud tagasi hammustas patsient söömise ajal alahuult. Paar päeva hiljem märkasin huule paksuses väikese moodustise tekkimist, mis järk-järgult suureneb, ei tee haiget, kuid segab söömist. On pöördunud arsti poole.

kohalikud muutused. Välise läbivaatuse käigus näo konfiguratsiooni ei muudetud. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole palpeeritavad. Suu avamine on vaba, valutu. Suuõõnes: limaskest on kahvaturoosa värvusega, piisavalt niisutatud. Parempoolsel alahuule sisepinnal määratakse ümardatud 0,7 cm läbimõõduga kasvaja, mis erineb värvi poolest ümbritsevast limaskestast. Bimanuaalsel palpatsioonil alahuule paksuses määratakse ümar kuju, moodustumine, pehme-elastne konsistents, valutu, liikuv.

Diagnoos: "alahuule retentsioonitsüst."

Alahuule retentsioonitsüsti eemaldamise operatsiooni salvestamine

Infiltratsioonnarkoosis (täpsustage anesteetikum) tehti huule limaskestale kaks poolovaalset koonduvat sisselõiget. Nüri ja teravalt, retentsioonitsüst eraldati ümbritsevatest kudedest, hemostaas. Haav õmmeldi ketguti õmblustega. Pandi peale surveside. Eemaldatud preparaat saadeti histoloogilisele uuringule.

Patsient on puudega _______ kuni ___________, väljastati haigusleht nr ______. Välimus _____________ riietumiseks.

Keele papilloom

Kaebused neoplasmi kohta keele otsas. Varasemad ja kaasuvad haigused: hüpertensioon II staadium.

Haiguse ajalugu. Patsient märkas neoplasmi tekkimist keele koksiksil umbes 3 kuud tagasi, kui tehti sild 43, 33 juures. Ta märgib kasvaja järkjärgulist kasvu.

kohalikud muutused. Välise läbivaatuse käigus ei täheldatud näo konfiguratsiooni rikkumist. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole palpeeritavad. Suu avamine on vaba, valutu. Suuõõnes: limaskest on kahvaturoosa, hästi niisutatud. Keele tipus on kitsal varrel 0,5 cm suurune kasvaja. Palpatsioonil - pehme, valutu, liikuv. Kasvaja limaskestal on narmastega väljakasvud, mis on uurimisel vaevumärgatavad.

Diagnoos: keele papilloom.

Healoomulise kasvaja (papilloom, fibroom jne) eemaldamise operatsiooni registreerimine

Infiltratsioonianesteesia korral (täpsustage anesteetikum) kasutati tervetes kudedes kuni lihaskihini limaskesta kasvaja (täpsustage elund) väljalõikamiseks kahte poolovaalset koonduvat sisselõiget. Haav õmmeldi ketguti õmblustega, eemaldatud kasvaja saadeti histoloogilisele uuringule.

Patsient ei saa töötada ________ kuni _______, väljastati haigusleht nr ______. Välimus ________ riietumiseks.

Lõualuu radikulaarne tsüst

Näide 11.

Kaebused valutu paistetuse kohta vasakpoolse ülemise lõualuu piirkonnas, ülahuule tõstmine.

Varasemad ja kaasuvad haigused: patsient on praktiliselt terve.

Haiguse ajalugu. Varem perioodiliselt haige 22, kuid patsient ei käinud arsti juures. Umbes 2 aastat tagasi märkasin turset. Ta märkis järkjärgulist tõusu. Praegu suunatakse ta iluvea tõttu konsultatsioonile piirkondlikku kliinilisse hambakliinikusse.

kohalikud muutused. Välisel vaatlusel on vasakul ülahuule kerge turse. Nahk on tavalist värvi turse all, koguneb hästi volti, palpatsioonil on koed pehmed, valutud. Piirkondlikud lümfisõlmed ei ole palpeeritavad. Suu avamine on vaba, valutu. Vasakul on alumise ninakäigu põhi üles tõstetud (gerberi hari). Suuõõnes: limaskest on kahvaturoosa värvusega, piisavalt niisutatud. Piiratud poolovaalse kujuga turse määratakse ülemise lõualuu alveolaarse osa vestibulaarsest küljest 11, 21, 22, 23 hamba piirkonnas. Turse kohal olev limaskest on kahvatu, väljendunud veresoonte mustriga. Palpatsioonil on turse nõtke, mõõdukalt tihe, valutu. Selle keskel määratakse pärgamendi krõmpsumise kerge sümptom. 21, 22 hamba kroonid koonduvad, 21 on värvi muutnud, selle löökpillid on valutu.

Hambaravi valem:

Ülemise lõualuu alveolaarse protsessi röntgenpildil määratakse piirkonnas luukoe harvendamine 11,21,2 2,23 hammast ühtlaste ja selgete ümarate kontuuridega. Luukoe hõrenemise koht ulatub nina põhjani. Läbiviidud EOD: 21, 22 hammast ei reageeri vooludele üle 200 mA.

Diagnoos: "ülalõualuu radikulaarne tsüst 11,21,22,23 hamba piirkonnas, surudes nina põhja."

Tsüstektoomia operatsiooni registreerimine

Hammaste juured, mille tipp resekteeritakse, suletakse operatsiooni käigus eelnevalt fosfaattsemendiga. Juhtimise (täpsustage, milline) ja infiltratsioonianesteesia (täpsustage anesteetikum) käigus tehti limaskestale ja periostile poolovaalne (või trapetsikujuline) sisselõige luu külge. Moodustati klapp, mille põhi oli üleminekuvoldi poole selliselt, et tulevane luuhaav oli pehmekoe klapist mõnevõrra väiksem. Koorige piirkonnast mukoperiosteaalne klapp (märkige, millised hambad).

Alveolaarprotsessi luu hõrenenud ja paistes kompaktplaadilt leiti muster, mida paisutati tükkidena, kuni tsüsti kesta esisein paljastus täielikult. Radikulaarse tsüsti kest leiti ja isoleeriti täielikult, juurepealsed resekteeriti (märkige hambavalem), mis eemaldati koos radikulaarse tsüsti kestaga. Tekkinud õõnsuse teravad servad tasandatakse freesiga, need viivad läbi hemostaasi ja operatsioonihaava tualettruumi ning mukoperiosteaalse klapi. Vajadusel täidetakse operatsioonijärgne luuõõnsus hemostaatiliste, asendavate või optimeerivate reparatiivse osteogeneesi preparaatidega. Klapp pannakse paika, haav õmmeldakse ketguti õmblustega. Pandi peale surveside. Materjal saadeti histoloogilisele uuringule.

Patsient on puudega _______ kuni __________, väljastati haigusleht nr __________. Määratud meditsiiniline ravi (täpsustada).

Tsüstotoomia operatsiooni registreerimine

Juhtivuse (täpsustage, milline) ja infiltratsioonianesteesia (täpsustage anesteetikumi) korral tehti poolovaalne sisselõige nii, et see langes kokku luuhaava piiridega. Mucoperiosteaalne klapp eraldus piirkonnas (märkige hammaste valem). Leiti luumuster, mida laiendati puuraua ja traadilõikuritega tsüsti täisdiameetri ulatuses. Tsüsti kest paljastati ja selle esisein lõigati mööda luuhaava piiri. Põhjustav hammas on eemaldatud. Tsüsti õõnsust pesti 3% vesinikperoksiidi lahusega. Limaskest

luuümbrise klapp asetatakse tsüstiõõnde, millesse on kihtidena tihedalt sisestatud jodoformtampoon, mis fikseerib klapi (või õmmeldakse mukoperiosteaalse klapi serv tsüsti membraani külge). Pandi peale surveside. Materjal saadeti histoloogilisele uuringule.

Patsient ei saa töötada _______ kuni ______, väljastati haigusleht nr ______. Määrati meditsiiniline ravi (täpsustage, milline). Välimus _________ riietumiseks.