Närimisprotsess, toidubooluse moodustamine, toidu allaneelamine. Neelamisrefleks ja selle faasid. närimis- ja neelamiskeskused. Toidu liikumine läbi söögitoru. Toidu neelamise ja neelamise füsioloogia. Neelamistoimingu regulatsioon Neelamisorganid

Suuõõne vedelik, kui seda ei peeta tahtliku jõupingutusega, läheb kohe makku. Tahke toit purustatakse. Toidu jahvatamine, närimine ja toidu segamine süljenäärmete sekretsiooniga toimub nii refleksiivselt kui ka vabatahtlikult, mis mõjutab eriti närimise kestust, kuigi seda saab suvalise pingutusega tühistada. Võimalikud on meelevaldsed protsessid, kuna nende reguleerimises osaleb aju nn närimiskeskus; on kahepoolne esitus närimisliigutused ajukoore tasemel.

Närimislihaste tegevuses eristatakse isomeetrilist ja isotoonilist faasi. Närimisperioodil kombineeritakse korduvate liigutuste tsükleid. Selle koostisfaaside ajalised ja kvantitatiivsed näitajad sõltuvad toidu omadustest: konsistentsist, koostisest, maitsest. Harjumus pikka aega närida või, vastupidi, toidutükke vähese või üldse mitte närides alla neelata, tekib lapsepõlves õppimise käigus ja kogu teadliku elu jooksul. Nii et närimishäirete korral eelistavad nad hammaste puudumisel, ebaõnnestunud proteesidel sageli toitu alla neelata ilma seda põhjalikult purustamata. Füsioloogiliselt pole närimine normaalseks seedimiseks absoluutselt vajalik. Toidutükid, kui neid on võimalik alla neelata, läbivad seedimise käigus edukalt seedimisprotsessid maos ja peensooles ning toitainete transmembraanne ülekanne toimub vastavalt oma mustritele. Õpikute ja populaarse kirjanduse omaks saanud seisukoht, et toidu jahvatamine, jahvatamine suuõõnes ei ole sugugi hilisema eduka seedimise ja imendumise tagatis (see on eriti demonstratiivne röövloomade puhul), pole ilmselt veel lõplik järeldus. inimese füsioloogia jaoks. Toidu jahvatamine ja võib-olla isegi selle esinemine suuõõnes põhjustab sülje eraldumist, kui mitte toidu täielik segunemine süljega, siis süljenäärmete saladusega katmine aitab kaasa süljenäärmete sekretsioonile kõht. See ei ole ükskõikne järgneva mao- ja soolte seedimise suhtes, kuna on kindlaks tehtud, et kallikreiinirikkas süljenäärmete saladuses on tõenäoliselt ka teisi aineid, mis põhjustavad toidu viivitusi maost ja soolte väljutamisel. hõlbustab samal ajal süsivesikute järgnevat assimilatsiooni. Toit suuõõnes on paljude retseptorite (kemoretseptorid, termoretseptorid, baroretseptorid) ergutamise allikaks. Seejärel kulgeb aferentse ergastuse vool mööda kolmiknärve ja glossofarüngeaalseid närve, vaguse närvide harusid, ülemise emakakaela sümpaatilise ganglioni harusid ja muid närviradasid. Lisaks pikliku medulla "neelamiskeskuse" ergastamisele loodi neuronite elektrilised reaktsioonid ajukoore erinevates osades (alumine eesmine gyrus, pretsentraalne gyrus) ja subkortikaalsed moodustised (mandlikujuline kompleks ja muud moodustised).

Kõigile levinud argumentidele toidu põhjaliku närimise kasulikkuse kohta tuleb aga lisada, et süljenäärmete sekretsioon sisaldab mitmeid bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis täidavad seedeaparaadi organites reguleerivat rolli, ja infosignaale. nii autonoomse kui ka kesknärvisüsteemi närviaparaadile. Kesknärvisüsteemi funktsionaalne seisund kajastub omakorda sülje- ja maonäärmete sekretsioonis kuni saladuse moodustavate ainete kvantitatiivsete näitajate muutumiseni või täiendavate toodete ilmumiseni selles.

Neelamisakt, mis on kunagi alanud vabatahtlikult (suuline faas), kulgeb seejärel tahtmatu kompleksse refleksprotsessina (neelu, tahtmatu, kiire ja söögitoru, aeglane faas). Ühe refleksi lõpp on järgmise alguseks: tohutu hulk retseptori moodustisi, mis paiknevad limaskestal piki seedetoru, kontrollivad refleksi toimingute ahelat, kuni toit väljub söögitoru õõnsusest. Siin on seedeaparaadi selles osas lahutamatult ühendatud funktsioonide kontrollimise mehhanismid, mida teostab nii ajukoor kui ka automaatselt,

keeruliste refleksitoimingute rakendamise kaudu kesk- ja autonoomse närvisüsteemi osalusel. Neelamistoimingus osaleb umbes 13 lihasrühma.

Allaneelamisel toimub keele, kõri palatofarüngeaalsete lihaste, häälepaelte, epiglotti, söögitoru liikumine, mis tagab nina- ja suuõõne ning kõri vahelise suhtluse kattumise. Rõhk suuõõnes, neelus, söögitorus muutub, hingamine seiskub. Neelamisakt, kui seda lühidalt kirjeldada, koosneb mitmest etapist. Suuõõnes eraldatakse ülejäänud massist 5-15 cm 3 mahuga toiduboolus, mis liigub keelt kõvasuulae suunas liigutades neelu suunas. Sellele järgneb neelu kahe sektsiooni õõnsuse muutus; neelu tagasein: ülemine ja alumine osa läheneb eesmisele seinale, keele distaalne pool täidab suuõõne ruumi, pehme suulae liikumine täiendab seda keele toimet, nihutades toidubooluse kurku . Suusisene rõhk tõuseb. Järgmisel hetkel blokeerib epiglottis sissepääsu kõri. Toiduboolus läbib söögitoru ülemist sulgurlihast, millega kaasneb neelu keskmise ja alumise osa, selle tagumise seina sulgemise lõpuleviimine.

Häälepaelad sulgevad hääletoru ja isoleerivad hingetoru. Toidubooliga neelu jõudmisega kaasneb pehmesuulae eesmiste võlvide kokkutõmbumine, mis koos keelejuurega katab õõnsuse proksimaalse osa. Neelu lihaste kokkutõmbumine suurendab survet. Viimane on tõukejõud toidubooluse söögitorusse liikumisel. Söögitoru ülemise sulgurlihased lõdvestuvad, jättes toidubooluse vahele ja tõmbuvad uuesti kokku. Pärast neid keerulisi liigutusi sööstab toiduboolus söögitoru kroonlehtede liigutustega makku. Kroonlehtede leviku kiirus inimestel on umbes 2-4 cm / s.

Neelamisakti ja söögitoru motoorse funktsiooni uurimiseks kasutati röntgenkinematograafiat, balloonograafiat, tensomeetriat, avatud kateetri meetodit (intracavitaarse rõhu määramisel), elektromüograafiat, endoskoopiat jne. keel, suulaevoldid, neelu ja söögitoru ahenemine jne. Suuõõne, ninaneelu, söögitoru, kõri, pehme suulae, epiglottise erinevate struktuuride allaneelamise kohta ei ole vaja palju üksikasju anda ja muud moodustised, mille koordineeritud töö tagab toidubooluse liikumise makku. "Seedimise füsioloogia juhendis" (1974) peatükis "Seedimine suuõõnes" teave süljenäärmete füsioloogia ja suuõõne mehaaniliste protsesside, söögitoru ja südameosa funktsiooni kohta. mao kohta on esitatud piisavalt üksikasjalikult.

Üksikute elementide järjestuse ja täielikkuse koordineerimine neelamistoimingus osalevate lihasliigutuste kompleksses kombinatsioonis toimub aju närvirakkude abil, mis asuvad ajutüve retikulaarses moodustises, mida nimetatakse neelamiskeskuseks. Aferentsed teed neelust neelamiskeskmesse moodustavad reflekskaare, mööda seda järgnevad signaalid, mis põhjustavad keskuse aktiivsust, kuid selle aktiveerumine põhjustab samaaegselt ka teiste keskuste (hingamine, kõne) aktiivsust. Eferentsed voolud mööda üht või teist närvi proksimaal-distaalses suunas erutavad vööt- ja silelihaste piki- ja ringikujulisi kihte. Teatud määral selgitab see signaalide jada paljude suu, neelu ja söögitoru lihasrühmade kontraktsioonide koordineerimise olemust. Neelamiskeskuse väljalülitamine (sh kirurgiline) toob paratamatult kaasa neelamise neelu komponentide rikkumise.

Magendie sõnul(Magendie, 1836) on neelamisakt jagatud kolmeks faasiks, mis järgivad üksteist katkematult.
Esimene faas on ajukoore mõju all. Selles faasis liigub toiduboolus eesmistest palatiinkaartest kaugemale. See tegu on meelevaldne ja tekib ajukoorest neelamisaparaati suunduvate impulsside tõttu.

Teine faas on tahtmatu. See voolab väga kiiresti. Toiduboolus läbib neelu ja jõuab söögitoru algossa. See neelamise faas on kaasasündinud (tingimusteta) refleks; kui teadvuseta olekus inimesele või loomale, näiteks anesteesia ajal, süstitakse kõri kaudu toiduklomp või vedelikku, siis toimub neelamisakt. Kui neelu limaskest määritakse kokaiini või dikaiini lahusega, siis neelamist ei toimu. Sama juhtub ka sensoorsete närvide (kolmiknärvi või glossofarüngeaalse) transektsiooni korral (loomadel).
Kolmas faas, ka tahtmatult, jätkub pikka aega. Selles faasis liigub toiduboolus söögitoru kaudu makku.

kõigi mehhanism need kolm faasi seisneb lihaste peristaltilistes liigutustes, mille tulemusena liigub toidutükk järk-järgult makku.
AT neelamisakti alguses(esimeses faasis) koguneb toit keele tagaküljele. Närimisel on väike paus. Seejärel surutakse toiduboolus keele tõstmisega läbi neelu neelu keskossa (orofarünksi). Samal ajal tõmbuvad kokku keele pikisuunalised lihased ja ülalõua-hüoidlihased, surudes keeleotsa, selja ja juure järjestikku vastu kõvasuulae ning surudes keelt tagasi.

Kõri samal ajal sulgub see ülalõualuu-hüoidlihaste kokkutõmbumise tõttu, mille tulemusena tõmbub selle luustik üles. Epiglottis laskub alla, sulgedes kõri sissepääsu.

Sulgemisel all olevad hingamisteed kaasatud on ka järgmised lihased: välimine arytenoid, arytenoid (rist- ja kaldus), kühvel-epiglottiline ja külgmine krikoarütenoid. Kilp-hüoidlihased suruvad kokkutõmbudes tihedalt hüoidluu kõri külge ning kõhulihase lõua-hüoid-, lõualuu-hüoid- ja eesmine kõht tõstavad hüoidluud koos kõriga fikseeritud alalõualuuga ette ja üles. Samal ajal lähenevad teineteisele ka arütenoidsed kõhred ja valed häälepaelad.

lihaste kokkutõmbumise tõttu, tõstes pehme suulae, samuti neelu-suulaelihast ja lihaseid, mis venitavad pehmet suulagi, eraldatakse ninaneelus orofarünksist. Pehmesuulae venitavate lihaste kokkutõmbumisel tõuseb keel üles- ja tahapoole, neelu-suulaelihased tõmbavad pehme suulae oma kokkutõmbumise ajal tahapoole. Samal ajal tõuseb pehme suulae, eesmine ja tagumine suulaevõlv läheneb üksteisele ja keelega, mis pingestub pehme suulae venitavate lihaste kokkutõmbumisel.

Lõpetuseks ninaneelu kaasatud on ka ülemine neelu ahendav osa. Viimane moodustab oma kokkutõmbumisel neelu tagaseinale kõvasuulae tasemel rulliku, mille külge pehme suulae (Passavani rull) liibub tihedalt. See välistab täielikult toidu sattumise ninaneelu ja ninasse. Vedelik, eriti vesi, nõuab neelamisel nina ja hingetorusse suunduvate avade maksimaalset sulgemist, mis on seotud neeluaparaadi lihaste intensiivsema kompleksse reflekskontraktsiooniga.

Neelamise teises faasis toiduboolus libiseb neelu keskossa. Sel juhul tekib kaare limaskesta, pehme suulae, mandlite ja neelu retseptori närvilõpmete ärritus. Impulsid mööda aferentseid radu jõuavad neelamiskeskusesse.
Neelamiskeskusest impulsid saadetakse mööda eferentseid teid suu ja neelu lihastesse, põhjustades nende koordineeritud kokkutõmbumist.

Pärast sööki tükk tabada neelu keskosa, kokkutõmbunud neelu keskmise ja alumise ahendaja poolt, see on kaetud ja surutud alla; sel hetkel tõstetakse hüoidluuga kõri, tänu millele kiireneb toidubooluse libisemine läbi neelu keskosa alumisse. Neelamise hetkel laieneb söögitoru suu reflektoorselt ja neelu ahendavad ained suruvad toidubooluse läbi pirnikujulise lohu alla söögitorusse.

Neelamisakti kolmandas faasis toiduboolus liigub mööda söögitoru söögitoru lihaste progresseeruva ringkontraktsiooni tõttu, mis venib neelusse tekkinud surve tõttu.

Eksperimendid kujutlusvõimega toitmine IS Rubinov (1950, 1952) näitas, et närimine põhjustab mao silelihaste toonilist kokkutõmbumist ning neelamine pärsib liikumist ja põhjustab nende lihaste toonuse lõdvestamist.
Pärast tükikest toitu söögitorusse, laskub kõri uuesti alla ja võtab oma algse asendi.

Neelamisakti kestus inimestel on umbes paar sekundit. Samades katsetes leidis I. S. Rubinov, et mida suurem on lihatükk, seda pikem on närimisperiood, seda väiksem on lihatükk, lühem närimisperiood ja pikem neelamisperiood.

Närimine- füsioloogiline toiming, mis seisneb toiduainete jahvatamises hammaste abil ja toidutüki moodustamises. Närimine tagab toidu mehaanilise töötlemise kvaliteedi ja määrab selle suuõõnes viibimise aja, mõjub reflekse stimuleerivalt mao ja soolte sekretoorsele ja motoorsele aktiivsusele. Närimine hõlmab ülemist ja alumist lõualuu, näo, keele, pehme suulae närimis- ja matkimislihaseid. Toidu mehaaniline töötlemine ülemise ja alumise hambarea vahel toimub tänu alumise lõualuu liikumisele ülemise suhtes. Reas paremal ja vasakul on täiskasvanul erineva funktsionaalse otstarbega hambad - 2 lõikehammast ja üks kihvas (toidu ära hammustamine), 2 väikest ja 3 suurt purihammast, mis purustavad ja peenestavad toitu - kokku 32 hammast. Närimisprotsessis on 4 faasid- toidu suhu viimine, indikatiivne, põhi- ja toidukoka moodustamine.

närimine on reguleeritud refleksiivselt. Ergastus suu limaskesta retseptoritest (mehhaano-, kemo- ja termoretseptorid) kandub edasi kolmiknärvi II, III haru, glossofarüngeaalse, ülemise kõri närvi ja trummikangi aferentsete kiudude kaudu. närimiskeskus mis asub medulla piklikus. Ergastus keskelt närimislihastesse kandub edasi kolmiknärvi, näo- ja hüpoglossaalsete närvide eferentsete kiudude kaudu. Ergastus ajutüve sensoorsetest tuumadest mööda aferentset rada läbi taalamuse spetsiifiliste tuumade lülitub maitsmissensoorse süsteemi kortikaalsesse sektsiooni, kus toimub suu limaskesta retseptorite teabe analüüs ja süntees.

Ajukoore tasandil lülituvad sensoorsed impulsid efferentsetele neuronitele, mis saadavad reguleerivad mõjud mööda laskuvaid radu pikliku medulla närimiskeskusesse.

neelamine- refleksiakt, mille käigus toit viiakse RP-st makku. Neelamisakt koosneb kolmest faasist:

suuline (suvaline);

neelu (tahtmatu, kiire);

söögitoru (tahtmata, aeglane).

AT 1. faas keel surub toidubooluse kurku alla.

sisse 2. faas neelu sisenemise retseptorite stimuleerimine käivitab keeruka koordineeritud toimingu, sealhulgas:

pehme suulae tõstmine ninaneelu sissepääsu blokeerimisega;

neelulihaste kokkutõmbumine koos toidubooluse surumisega söögitorru;

ülemise söögitoru sulgurlihase avamine.

AT söögitoru faas söögitoru stimulatsioon käivitab peristaltilise laine, mida tekitavad nii somaatilised närvid kui ka intramuraalsed neuronid. Kui toiduboolus jõuab söögitoru distaalsesse otsa, avaneb söögitoru alumine sulgurlihas korraks

Neelamise reguleerimise mehhanism:

Toidutükk ärritab keele, neelu retseptoreid. Nendes retseptorites tekivad AP-d, mis saadetakse närviimpulsside kujul mööda aferentseid närve (n. trigeminus, n. glossopharyngeus ja ülemine kõri närv) neelamiskeskusesse, mis asub medulla oblongata, vahetult aferentsete närvide kohal. hingamiskeskus. Neelamiskeskus on erutatud ja saadab närve mööda efferentseid närve (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) lihastesse, mis soodustab toidubooluse teket suuõõnes ja neelus.

Neelamiskeskuse funktsioon on tihedalt seotud SCC ja hingamiskeskuse funktsiooniga. Neelamistoimingut sooritatakse meelevaldselt, kuni toiduboolus langeb palatiinsete võlvide taha. Seejärel muutub neelamisprotsess tahtmatuks. Vabatahtliku neelamise võimalus näitab osalemist CGM-i neelamismehhanismis.

Tahke toit läbib söögitoru 8-10 sekundiga, vedel - 1-2 sekundiga. Toiduboolus liigub mööda söögitoru seinte lihaste peristaltiliste kontraktsioonide abil. Söögitoru ülemise kolmandiku seinad sisaldavad vöötlihaseid, alumine 2/3 - silelihaseid. Söögitoru innerveerivad parasümpaatilised ja sümpaatilised närvid. Parasümpaatilised närvid (n. Vagus) stimuleerivad söögitoru lihaste motoorset funktsiooni, sümpaatilised närvid - nõrgenevad. Söögitorust siseneb toiduboolus makku, kus see läbib täiendava mehaanilise ja keemilise töötlemise.

69. Seedimine maos. Maomahla koostis ja omadused. Mao sekretsiooni reguleerimine. Maomahla eraldumise faasid. Mao sekretsiooni tunnused valkude, rasvade, süsivesikute seedimisel.

Maos säilib sülje ja limaga segatud toit selle mehaaniliseks ja keemiliseks töötlemiseks 3–10 tundi. Magu täidab järgmisi funktsioone:

toidu ladestamine;

maomahla sekretsioon;

toidu segamine seedemahladega;

selle evakueerimine - liikumine osade kaupa KDP-sse;

toiduga saadud väikese koguse ainete imendumine verre;

metaboliitide (uurea, kusihape, kreatiin, kreatiniin), väljastpoolt kehasse sattuvate ainete (raskmetallide soolad, jood, farmakoloogilised preparaadid) eritumine (eritumine) koos maomahlaga maoõõnde;

mao ja teiste seedenäärmete (gastriini, histamiin, somatostatiin, motiliini jne) aktiivsuse reguleerimisega seotud toimeainete moodustumine (inkreetsioon);

maomahla bakteritsiidne ja bakteriostaatiline toime);

halva kvaliteediga toidu eemaldamine, takistades selle sattumist soolestikku.

Maomahla eritavad näärmed, mis koosnevad peamistest (glandulotsüüdid, sekreteerivad ensüümid), parietaalsetest (peritaalsed, eritavad HCl) ja lisarakkudest (mukotsüüdid, eritavad lima). Mao põhjas ja kehas koosnevad näärmed pea-, parietaal- ja lisarakkudest. Püloorsed näärmed koosnevad põhi- ja lisarakkudest ning ei sisalda parietaalrakke. Püloorse piirkonna mahl on rikas ensüümide ja limaainete poolest ning sellel on leeliseline reaktsioon. Maopõhja mahl on happeline.

Maomahla kogus ja koostis:

Päeva jooksul eritab inimene 1–2 liitrit maomahla. Selle kogus ja koostis sõltuvad toidu olemusest, selle reaktsioonilistest omadustest. Inimeste ja koerte maomahl on värvitu läbipaistev happelise reaktsiooniga vedelik (pH = 0,8–5,5). Happelise reaktsiooni tagab HCl. Maomahl sisaldab 99,4% vett ja 0,6% kuivainet. Kuivjääk sisaldab orgaanilisi (valkude, rasvade, piimhappe, uurea, kusihappe jne hüdrolüüsiproduktid) ja anorgaanilisi (Na, K, Mg, Ca soolad, rodaniidühendid) aineid. Maomahl sisaldab ensüüme:

proteolüütiline (lagustab valke) - pepsiin ja gastriksiin;

Pepsiin vabaneb inaktiivsel kujul (pepsinogeen) ja aktiveeritakse HCl-ga. Pepsiin hüdrolüüsib valgud polüpeptiidideks, peptoonideks, albumoosiks ja osaliselt aminohapeteks. Pepsiin on aktiivne ainult happelises keskkonnas. Maksimaalne aktiivsus avaldub pH = 1,5 - 3 juures, seejärel selle aktiivsus nõrgeneb ja gastriksiin toimib (pH = 3 - 5,5). Maos puuduvad süsivesikuid (tärklist) lagundavad ensüümid. Süsivesikute seedimine maos amülaas sülg, kuni tsüme on täielikult oksüdeerunud. Happelises keskkonnas ei ole amülaas aktiivne.

TähendusHCl:

muudab pepsinogeeni pepsiiniks, loob optimaalse keskkonna pepsiini toimeks;

pehmendab valke, soodustab nende turset ja muudab need seeläbi ensüümide toimele paremini kättesaadavaks;

soodustab piima kalgendamist;

selle mõjul moodustub kaksteistsõrmiksooles ja peensooles hulk ensüüme: sekretiin, pankreotsümiin, koletsüstokiniin;

stimuleerib seedetrakti motoorset funktsiooni;

on bakteritsiidne ja bakteriostaatiline toime.

Lima (limaskesta) väärtus maos:

kaitseb mao limaskesta mehaaniliste ja keemiliste toiduärritajate kahjustava toime eest;

adsorbeerib ensüüme, seetõttu sisaldab neid suurtes kogustes ja suurendab seeläbi toidu ensümaatilist toimet;

adsorbeerib vitamiine A, B, C, kaitseb neid maomahla poolt hävitamise eest;

sisaldab aineid, mis stimuleerivad mao näärmete tegevust;

sisaldab Castle faktorit, mis soodustab vitamiini B12 imendumist.

Tühja kõhuga inimesel maomahla ei eritu või eritub vähesel määral. Tühja kõhuga on ülekaalus lima, millel on aluseline reaktsioon. Maomahla eritumine toimub söögiks valmistumisel (Pavlovi järgi tulemahl) ja toidu kõhus olles. Samal ajal eristavad nad:

varjatud periood on aeg toidu makku sisenemise algusest sekretsiooni alguseni. Varjatud periood sõltub maonäärmete erutuvusest, toidu omadustest, mao sekretsiooni reguleeriva närvikeskuse tegevusest.

mahlapressimise periood- jätkub seni, kuni toit on maos.

Järelmõju periood.

Mao sekretsiooni reguleerimine (RGS):

Praegu eristatakse:

RHD kompleks-refleksfaas;

RHD humoraalne faas, mis jaguneb mao- ja soolestikuks.

Kompleksne refleksfaas hõlmab RHD tingimusteta refleksi ja konditsioneeritud refleksmehhanisme. Keerulist refleksifaasi uuris Pavlov hoolikalt kujuteldava söötmise katsetes (toidu näitamine - konditsioneeritud refleksmehhanism). Parasümpaatilised ja sümpaatilised närvid on RHD puhul väga olulised. Pavlovi katsed närvide läbilõikega näitasid, et parasümpaatilised närvid suurendavad sekretsiooni, sümpaatilised aga nõrgendavad. Samad mustrid on täheldatud ka inimestel. Medulla piklik reguleerib sekretsiooni ja tagab seedimise maos. Hüpotalamus annab hinnangu toidule ja selle vajadusele organismile. KGM tagab söömiskäitumise kujunemise.

Mao sekretsiooni faas stimuleerida:

toit, mis siseneb makku. See ärritab mao limaskesta retseptoreid, need tekitavad aktsioonipotentsiaale, mis närviimpulsside kujul mööda aferentseid närve sisenevad pikliku medulla seedekeskusesse. See on põnevil ja saadab närviimpulsse mööda efferentseid närve (n. vagus) ja suurendab sekretsiooni.

mao limaskesta poolt toodetud gastriin stimuleerib HCl vabanemist.

mao limaskesta poolt toodetud histamiin.

valkude hüdrolüüsi saadused (aminohapped, peptiidid).

bombesiin – stimuleerib gastriini tootmist G-rakkude poolt.

Mao sekretsiooni faas võta aeglasemalt:

sekretiin – toodetakse peensoole limaskesta poolt;

koletsüstokiniin-pankreotsümiin;

sooleensüümid (GIP - mao soolepeptiid ja VIP-harmoon, somatostatiin, enterogastroon, serotoniin);

Maost kaksteistsõrmiksoolde tulev kimm pärsib HCl vabanemist maos.

soole sekretsiooni faas stimuleerida:

maost soolestikku sattuv happeline kim ärritab mehhanoretseptoreid ja kemoretseptoreid, need genereerivad AP-d, mis NI kujul satuvad läbi aferentsete närvide seedimiskeskusesse medulla piklikus. See on põnevil ja saadab närviimpulsse mööda eferentseid närve (n. vagus) mao näärmetesse, stimuleerides nende tööd.

enterogastriin – eritub soole limaskesta kaudu, siseneb vereringesse ja toimib mao näärmetele.

valkude hüdrolüüsi saadused. Soolestikus imenduvad nad verre ja koos sellega sisenevad mao näärmetesse, stimuleerides nende tööd.

soole sekretsiooni faas võta aeglasemalt:

rasvade ja tärklise hüdrolüüsi saadused. Soolestikus imenduvad nad verre ja koos sellega sisenevad mao näärmetesse, pärssides nende tööd.

sekretiin.

koletsüstokiniin-pankreosüümiin.

enterogastron.

Mao sekretsioon erinevate toitainete seedimisel.

Mao sekretoorse aparatuuri kohanemine toidu olemusega on tingitud selle kvaliteedist, kogusest ja toitumisest. Klassikalist näidet maonäärmete adaptiivsetest reaktsioonidest uurib I.P. Seedenäärmete Pavlovi reaktsioon vastuseks toidule, mis sisaldab peamiselt süsivesikuid (leib), valke (liha), rasvu (piim).

Kõige tõhusam sekretsiooni stimulaator on valgurikas toit. Valkudel ja nende seedimise saadustel on väljendunud mahla toime. Pärast liha söömist areneb üsna hoogne maomahla sekretsioon, mille maksimum on 2. tunnil. See kestab umbes 7 tundi. Pikaajaline lihadieet toob kaasa mao sekretsiooni suurenemise kõigi toiduärritajate suhtes, happesuse ja maomahla seedevõime suurenemise. See viitab sellele, et tugevate sekretsiooni põhjustajate mõjul toimub maonäärmete aktiivsuse ja nende reguleerimise mehhanismide pidev ümberstruktureerimine.

süsivesikute toit(leib) - maomahla sekretsiooni nõrgem põhjustaja. Leib on keemiliste sekretsiooni stimulantide poolest vaene, seetõttu tekib pärast selle võtmist sekretoorne reaktsioon maksimaalselt 1. tunnil (mahla refleksieraldus), seejärel väheneb see järsult ja püsib pikka aega madalal tasemel (tingituna näärmete ergastuse humoraalsete mehhanismide nõrga mobiliseerimisega). Inimese pikaajalisel süsivesikutega toitumisel väheneb mahla happesus ja seedevõime, mis on tingitud maonäärmete kohanemisest väheses koguses toiduga, mille mittetäieliku hüdrolüüsi saadused stimuleerivad mahla tootmist. vesinikkloriidhape ja pepsinogeen.

Rasvad piim põhjustab mao sekretsiooni kahes etapis: inhibeeriv ja ergastav. See seletab tõsiasja, et pärast rasvase toidu söömist täheldatakse mahla maksimaalset eritumist alles 3. tunni lõpuks. Esimesed piimaportsjonid, mis maost kaksteistsõrmiksoolde jõudsid, omavad maomahla sekretsiooni pärssivat toimet. Pikaajalise rasvase toiduga toitumise tulemusena on sekretsiooniperioodi teisest poolest tingitud mao sekretsiooni tõus kõikidele toiduärritajatele. Mahla seedejõud toidus rasvade kasutamisel on võrreldes lihale eralduva mahlaga väiksem, kuid suurem kui süsivesikuterikka toidu söömisel.

Toidu kogusest ja konsistentsist sõltuvad ka toitainemahla kogus, selle happesus ja proteolüütiline aktiivsus. Toidu mahu suurenedes suureneb maomahla sekretsioon.

Ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse üks tõsiseid ilminguid on neelamishäired, millega kaasneb suuõõnest söögitorusse siseneva toidu rikkumine (orofarüngeaalne, orofarüngeaalne, "kõrge" düsfaagia), mida traditsiooniliselt peetakse bulbar- või pseudobulbaarseks sündroomiks.

Insult kui neelamishäirete põhjus moodustab 25% kõigist neuroloogilistest haigustest, eelkõige ajuinfarktidest (80%). Samal ajal täheldatakse düsfaagiat insuldi ägedal perioodil 64–94% juhtudest, kõige sagedamini esimese 3–10 päeva jooksul; taastumisperioodil - 23-50% patsientidest ja umbes 11% taastusravi staadiumis patsientidest vajab endiselt sonditoitu. Düsfaagiaga insuldihaigete suremus on 27–37%.

Neelamishäirete oht seisneb kõrges riskis alatoitumuse tõttu hingamisteede tüsistuste, aspiratsioonikopsupõletiku, kudede dehüdratsiooni ja kataboolsete protsesside aktiveerumiseks.

Üldiselt arenevad alumiste hingamisteede infektsioonid 12–30% insuldihaigetest. Neelamishäiretega patsientidel areneb aspiratsioonipneumoonia 30-48% juhtudest. Üks peamisi mikroorganismide hingamissüsteemi sisenemise viise on suuõõne ja ninaneelu sisu aspireerimine, mida täheldatakse 40–50% insuldihaigetel ja mis suurendab kopsupõletiku tekke riski 5–7 korda.

Düsfaagia esinemine insuldi ja arenenud kopsupõletikuga patsientidel suurendab suremust 2,5-3 korda. Röntgenuuring näitab düsfaagia ilminguid insultidega patsientidel 80% juhtudest ja toiduaspiratsiooni tunnuseid - 45-56%.

Fluoroskoopiliste neelurefleksi vähenemise või puudumise tunnuste tuvastamine suurendab hingamisteede nakkushaiguste (IDDS) tekkeriski 12 korda ning püsiva düsfaagia tekkerisk on tihedalt seotud fluoroskoopiliste ilmingute tuvastamisega neelu allaneelamisel. suuõõne sisu kõri eelõhtul või suuõõne sisu hilinenud evakueerimine, samuti neelamishäirete kliiniliste tunnuste esinemine.

Selliste kliiniliste tagajärgede kombinatsiooni nagu püsiv düsfaagia, IDDS-i teke või fluoroskoopilised aspiratsiooninähud tuvastatakse sagedamini patsientidel, kes on suuõõne sisu neelanud kõri koos selle hilinenud evakueerimisega, vanematel kui 70-aastastel patsientidel. ja meespatsientidel.

Koos aspiratsiooniga suurendab kopsupõletiku tekkeriski teadvuse langus ja kunstlik kopsuventilatsioon (ALV), toitumine nina-maosondiga, vanadus, insuldikolde mitmekordne lokaliseerimine, müokardiinfarkt, arteriaalne hüpertensioon, kodade virvendus, eelnev kopsusüsteemi haigused, suhkurtõbi, gastroprotektsioonipumba inhibiitorid.

Kopsupõletikuga patsientide ravi insuldihaigete intensiivravi osakonnas vähendab 30-päevast suremust 1,5 korda.

Kopsupõletiku tekke riski suurendavad tegurid insuldiga patsientidel:

Püüdlus.
Teadvuse rõhumine.
Leidmine IVL-ist.
Toitumine läbi nasogastraalsondi.
Eakas vanus.
Insuldikolde mitmekordne lokaliseerimine.
Müokardiinfarkt.
Arteriaalne hüpertensioon.
Kodade virvendus.
Varasemad kopsusüsteemi haigused.
Diabeet.
Prootonpumba inhibiitorite võtmine.

Samal ajal määravad varajase (kuni 72-tunnise) kopsupõletiku arengu eelnevate insultide olemasolu, patsiendi seisundi raskusaste, ajutüve või väikeaju kahjustuste lokaliseerimine ja hiline (72 tunni pärast) - kardiodilatatsiooni, varasema kopsupatoloogia ja kooma tõttu.

Kõik insuldiga patsiendid, olenemata kahjustuse raskusastmest, peavad läbima standardiseeritud düsfaagia sõeluuringu, mis vähendab statistiliselt oluliselt haiglakopsupõletiku tekkeriski ja nõuab standardseid protokolle düsfaagia skriinimiseks asutustes.

Neelamishäirete patogenees on 13,5%-l juhtudest seotud bulbar-sündroomi, 31,2%-l pseudobulbaarse sündroomi ja 55,3%-l toidubooluse moodustumise häire sündroomi tekkega. Samal patsiendil võib kombineerida mitme sündroomi tunnuseid.

Poolkera insultide korral täheldatakse raskemat düsfaagiat ja sagedasemaid hingamisteede tüsistusi kahjustuste kahepoolse lokaliseerimisega (vastavalt 55,5 ja 66,6% patsientidest), harvem parema poolkera (37,5 ja 25%) ja vasaku poolkera (23 ja 15%) korral. , 3%) fookuste lokaliseerimine.

Pseudobulbaarse sündroomi tekke põhjuseks on kortikaalsete tuumaradade kahepoolne kahjustus, protsessi parempoolne lokaliseerimine kortikaalsete ja subkortikaalsete struktuuride kaasamisega põhjustab neelamisfunktsiooni gnostilise komponendi häireid ja vasakpoolne. külgne lokaliseerimine põhjustab bukaal-linguaalse, oraalse apraksia väljakujunemist, mis põhjustab ka neelamishäireid. Väikeaju kahjustus võib põhjustada ka düsfaagia teket keele- ja neelulihaste koordinatsioonihäirete tõttu.

Samal ajal kombineeritakse insuldi fookuse parempoolne poolkera lokaliseerimine valdava neelamisakti alguse rikkumisega, neelamisprotsessi neelufaasi häiretega, suure aspiratsiooniriskiga ja aeglase taastumisega. neelamisfunktsioon (rohkem kui 2-3 nädalat) toidubooluse suukaudse transiidi väiksemate häirete taustal.

Vasaku ajupoolkera löökidega kaasnevad neelamistoimingu suukaudse faasi häired koos toidubooluse halva töötlemisega, toidu suuõõnes liikumise rikkumine, süljeerituse kontrolli häired ja raskustunne huulte ja keele lihaste liigutamine kiirema taastumisega, kõige sagedamini 1-3 nädala jooksul.

Poolkerade kahepoolsete kahjustustega insultide korral esineb nii suu kui ka neelu neelamise faasi rikkumine, kusjuures ülekaalus on suu düsfunktsioon ja pikem taastumine.

Tüveinfarkti korral esineb neelamise suu ja neelu faasi isoleeritud või kombineeritud rikkumine, millega kaasneb märkimisväärne aspiratsiooni ja hingamisteede tüsistuste riski suurenemine ning aeglane taastumine.

Isheemiliste fookuste poolkera (supratentoriaalse) lokaliseerimisega seostati düsfaagia tekkega kõige enam sisekapslis paiknevaid kahjustatud piirkondi, primaarset somatosensoorset, motoorset ja täiendavat motoorset ajukoort, orbitaal-frontaalset ajukoort, subkortikaalseid tuumasid - putamen, sabatuum ja muud basaalganglionid, erinevalt insulas ja temporo-parietaalses ajukoores paiknevatest fookustest.

Samal ajal, pärast andmete korrigeerimist, võttes arvesse insuldi raskust vastavalt NIHSS-i skaalale ja kahjustuse mahtu, jäi selle seose statistiline olulisus alles sisekapsli kahjustusega fookuste puhul.

Düsfaagia esinemine insuldi põdevatel patsientidel suurendab ellujäänud patsientide ravi ja taastusravi kulusid rohkem kui 6 korda, võttes arvesse funktsiooni kahjustuse taastumise kestust: videofluoroskoopiaga 6 kuud pärast insuldi algust tuvastatakse neelamishäirete subkliinilised tunnused. rohkem kui 50% ellujäänud patsientidest.

Neelamisakti anatoomia ja füsioloogia

Neelamistoimingut tagavad aferentsed struktuurid on keele, suulae, neelu limaskestal, tsentripetaalsetel kiududel ja kraniaalnärvide V, IX ja X paari sensoorsetes tuumades paiknevad retseptorid ning V, VII, IX motoorsed tuumad. , X ja XII paari kraniaalnärve ja nende tsentrifugaalkiude keele vöötlihastesse, põskedesse, pehme suulae, neelu ja söögitoru ülemisse kolmandikku (emakakaela osa).

Keskseks lüliks on neelamisregulatsiooni tüvekeskused, mis on ajutüve retikulaarse moodustise tuumad ja paiknevad medulla oblongata dorsolateraalsetes osades mõlemal pool üksildase trakti tuumade all, kortikaalsed neelamiskeskused asuvad otsmikusagarate tagumistes osades, nende sensoorsete ja motoorsete analüsaatorite kortikaalsed keskused pre- ja post-tsentraalsagaras, praksise ja gnoosi keskused parietaalsagaras (precuneus), mälu- ja tahtealgatuse mehhanismid (saar, tsingulaat). gyrus, prefrontaalne ajukoor), samuti kõigi nende moodustiste omavahelised ühendused.

Füsioloogiliselt on neelamisakt refleks ja koosneb kolmest faasist (närvisüsteemi kahjustus põhjustab kahe esimese faasi rikkumise):

suuline (suuline) - meelevaldne,
(oro) neelu (farüngeaalne, orofarüngeaalne) - kiire, lühike tahtmatu;
söögitoru (söögitoru) - aeglane, pikaajaline tahtmatu.

Neelamisregulatsiooni tüvekeskused on ühendatud retikulaarmoodustise hingamis- ja vasomotoorsete keskustega, mis tagab hinge kinnipidamise ja südametegevuse tõusu neelamisel. Kortikaalsed neelamiskeskused rakendavad neelamistoimingu vabatahtlikku reguleerimist.

Neelamishäirete kliinilised ilmingud

Düsfaagia sündroomi kliiniline pilt on põhjustatud keelelihaste, pehme suulae ja neelu ahenevate lihaste tsentraalsest või perifeersest pareesist ning see avaldub järgmistes ilmingutes. sümptomid:

närimisraskused, toidu ladestumine tertsiaarse põse taha;
toidu kaotus suust söömise ajal;
sülje väljavoolamine või suutmatus neelata;
neelamishäired;
regurgitatsioon;
lämbumine sülje, vedela või vedela toidu allaneelamisel;
köhimine või köhimine enne, allaneelamise ajal või pärast allaneelamist;
hääle kvaliteedi muutus neelamise ajal või pärast seda;
hingamisraskus, õhupuudus pärast allaneelamist.

Neelamishäirete tervikliku kliinilise pildi määrab patoloogilise protsessi teema ja see võib varieeruda olenevalt kahjustuse poolkera või varre lokaliseerimisest ning sellega võivad kaasneda ka muud kaasnevad sümptomid "kõrval".

Kortikaalsete (sh lakunaarsete ja "vaiksete") kortikaalsete ja subkortikaalsete (poolkerakujuliste) insultidega (kortikobulbaarse trakti kahepoolsete kahjustuste korral) - kliinik pseudobulbar sündroom:

närimisfunktsiooni rikkumine ja alalõua lõtvumine (närimislihaste keskne parees);
neelamisfunktsiooni häired suukaudses faasis (toidubooluse moodustumise rikkumine ja selle levimine keelejuurele), mis on tingitud keele või põse liigutuste häiretest (keele või põselihaste keskparees);

kaasnevad sümptomid:

afaasia (koos kortikaalsete löökidega domineerivas poolkeras);
düsartria (koos subkortikaalsete löökidega või kortikaalsete insultidega mittedominantses poolkeras), mis on põhjustatud liigeselihaste - keele, pehme suulae, kõri, põskede ja huulte - tsentraalsest pareesist;
suulise automatismi refleksid;
vägivaldne naer ja nutt;
bukkolingvaalne (bukaal-keeleline, suuline) apraksia;

Tüve löökidega - kliinik bulbar sündroom:

lämbumine sülje, vedela või vedela toidu allaneelamisel, mis on tingitud nende osakeste sattumisest kõri ja hingetorusse;
tahkete toidujääkide tuvastamine põsetaskutes, mis on tingitud keele- või põselihaste pareesist;
vedela või vedela toidu sattumine ninasse pehme suulae lihaste pareesi tõttu;
raskused tahke toidu neelamisel neelu ahendavate lihaste pareesi tõttu;
nasolalia-nasaalne, "nasaalne" häälevarjund, mis on tingitud ninaneeluõõne sissepääsu palatine kardina mittetäielikust kattumisest;
tüki tunne kurgus;
düsfoonia - hääle kõla ja tämbri muutus tõeliste häälepaelte pareesi tõttu; hääl muutub kähedaks, kähedaks, fonatsiooni tugevus väheneb kuni afooniani, säilib ainult sosin kõne;
düsartria, mis on põhjustatud keele, pehme suulae, kõri lihaste perifeersest pareesist;
südame rütmihäired tahhükardia kujul, hingamisrütm;

Arengu sümptomid püüdlus:

lämbumine või köha pärast allaneelamist;
õhupuudus või hingamisraskus, neelamisjärgne lämbumine;
häälekvaliteedi muutus pärast allaneelamist - "märg", "gurguleeriv" hääl, kähedus, ajutine häälekaotus;
modifitseeritud vabatahtlik köha.

Rohkem kui 2/3 aspiratsiooni juhtudest on kliiniliselt märkamatud ja avastatakse juba aspiratsioonipneumoonia staadiumis (“vaikne”, “vaikne” aspiratsioon).

Aspiratsiooni on 3 tüüpi:

1) eelneelamine - aspiratsioon toimub toidu närimisel, valmistudes neelamiseks;

2) intraglottiline – aspiratsioon toimub siis, kui toit läbib neelu;

3) neelamisjärgne - aspiratsioon tekib tänu sellele, et osa toidust jääb neelu tagaküljele ja satub hingamisteedesse, kui need esimese hingetõmbega pärast allaneelamist avanevad.

Enne insuldiga patsiendi toitmise alustamist on vaja hinnata neelamisfunktsiooni. Aspiratsiooni ennustajate hindamise tulemusena enne ja pärast vee neelamiskatset määratakse aspiratsiooni risk: kõrge - kahe või enama ennustaja tuvastamisel ja madal - ühe ennustaja olemasolul; Kui neid ennustajaid ei tuvastata, pole aspiratsiooni ohtu:

enne analüüsi: düsartria; düsfoonia;
modifitseeritud, ebanormaalne köha;
neelu refleksi vähenemine või puudumine;
kohe pärast vee allaneelamist - köha;
1 minuti jooksul pärast vee neelamist - häälemuutus (nad paluvad hääldada heli “a” tõmbavalt).

Neelamisfunktsiooni uurimise meetodid

kliiniline ja anamnestiline;
kliiniline ja neuroloogiline;
kliiniline ja instrumentaalne.

Anamnestiline meetod

Teavet neelamise rikkumise kohta saab patsiendi enda, tema lähedaste või hooldajate küsitlemisel, samuti meditsiinitöötajate aruannetest.

Tähelepanu tuleb pöörata kontrollimatule süljeeritusele, vedeliku lekkimisele suust, orofarüngeaallihaste apraksiale või halvale koordinatsioonile, näolihaste nõrkusele, lämbumisele, köhimisele, õhupuudusele või lämbumishoogudele neelamisel, neelamisraskustele, düsfaagiat põhjustava toidu iseloom, nina regurgitatsioon, häälekvaliteedi muutused pärast allaneelamist - nina või "märja" hääletooni ilmnemine, hingamisfunktsiooni seisund puhkeolekus.

Samal ajal ei pruugi patsient kaebada neelamishäireid, mis on tingitud düsfaagia fakti vähenemisest või tundlikkuse vähenemisest suuõõnes või neelus, mis nõuab objektiivsete testide abil aspiratsiooniriski määramist.

Neelamisfunktsiooni kliiniline uuring

Kliiniline uuring seisneb neuroloogilise läbivaatuse läbiviimises, et panna paika lokaalne ja üldiselt kliiniline diagnoos ning eelkõige neelamisfunktsiooni seisund.

Neelamistoimingu kliiniline läbivaatus voodi kõrval on neelamisfunktsiooni uurimise aluseks. Samal ajal ei ole neelu refleksi ohutus alati ohutu neelamise näitaja. Peaaegu pooltel patsientidest ei kaasne aspiratsiooniga kliiniliselt väljendunud ilminguid - nn "vaikne" aspiratsioon.

Neelamisfunktsiooni seisundi kliiniline uuring hõlmab:

pehme suulae uurimine puhkeolekus;
pehme suulae uurimine fonatsiooni ajal;
palatiini ja neelu reflekside määramine;
neelamiskatse tegemine.

Pehmesuulae uurimisel puhkeolekus tuleb tähelepanu pöörata suulae uvula kõrvalekaldusele keskjoonest tervele küljele ja palatiini kardina longusele pehme suulae lihaste pareesi küljel.

Fonatsiooni ajal määratakse pehme suulae palatine kardina ja uvula liikuvus häälikute "a" ja "e" väljavenitatud hääldusega. Samal ajal suureneb suulae uvula kõrvalekalle keskjoonest tervele küljele ja pehmesuulae lihaste pareesi küljel on palatine eesriide pingutamise mahajäämus või puudumine.

Uurimistöö metoodika palataalne refleks: puudutage spaatliga sümmeetriliselt kahest küljest pehme suulae limaskesta. Pehmesuulae limaskesta ärritus põhjustab palatiini kardina ülestõmbumist, mis on mõlemalt poolt võrdselt väljendunud. Palatiini kardina pingutamise puudumine või viivitus ühel küljel, võrreldes vastupidisega, näitab pehme suulae lihaste pareesi või halvatust ("backstage" nähtus).

Neelu refleksi uurimise metoodika: puudutage spaatliga neelu tagumise seina limaskesta omakorda sümmeetriliselt mõlemal pool keskjoont. Neelu tagumise seina limaskesta ärritus põhjustab neelamist, mõnikord isegi oksendamist või köhimist. Selle vastuse raskuse või puudumise vähenemine ühelt poolt, võrreldes vastupidisega, näitab neelu ahendavate lihaste pareesi või halvatust.

Naha- ja neelureflekside kahepoolne puudumine või sümmeetriline vähenemine ei pruugi olla seotud orgaanilise ajukahjustusega.

Üsna palju on kirjeldatud ja kasutatud neelamisfunktsiooni hindamisega proovide variante. Kui kahtlustatakse aspiratsiooni, tehakse neelamiskatse ("tühja" neelamise test) patsiendi enda sülje neelamise näol. Sarnaseid analüüse on teisigi, kui patsiendile antakse väike kogus vett teelusikatäie kohta või test 3 teelusikatäie veega, mis pakuvad kordamööda juua ja pärast iga katset jälgitakse aspiratsiooni tunnuste ilmnemist (köha, hääle kõla muutus).

Kui need testid on edukad, viiakse läbi neelamiskatse ise, mis on olemas kahes versioonis: vesineelamise test ja provokatiivne neelamiskatse.

Vee neelamise testi läbiviimise metoodika(The Water Swallowing Test): patsiendil palutakse neelata tassist 90 ml (erinevates kliinikutes - 30 kuni 150 ml) vett ilma peatumata. Selle köha või kare "märja" hääle ilmnemine ühe minuti jooksul näitab düsfaagia olemasolu.

Provokatiivne neelamistest on kaheetapiline, seda kasutatakse harvemini ja see aitab tuvastada düsfaagia varjatud vormi.

Neelamisprovotseeriva testi läbiviimise metoodika(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): boolussüst läbi väikese ninakateetri (siseläbimõõt 0,5 mm) valage kurgu ülemisse ossa 0,4 ml destilleeritud vett, seejärel veel 2 ml, mis põhjustab tahtmatut neelamist. Varjatud aega mõõdetakse stopperiga vee sissejuhtimise hetkest kuni neelamisliigutuse alguseni, mis väljendub visuaalselt vaadeldavas iseloomulikus kõri liikumises.

Düsfaagia objektiivseks kinnitamiseks tehakse ka neelamiskatse koos vee neelamise ajastusega. Neelu refleksi puudumisel ei ole seda testi võimalik täielikult läbi viia, samuti aspiratsiooni diagnoosida.

Neelamistesti läbiviimise meetod "mõneks ajaks": Patsiendil palutakse juua klaasist 150 ml vett nii kiiresti kui võimalik. Sel juhul märgitakse üles klaasi tühjendamise aeg ja lonksude arv ning seejärel arvutatakse neelamiskiirus ja lonksu keskmine maht. Alla 10 ml/s neelamiskiirus viitab düsfaagia esinemisele.

Neelamistesti on võimalik täiendada toiduga, kui patsiendile pakutakse alla neelata väike tükike pudingut, mis asetatakse keele taha.

Instrumentaalsed meetodid düsfaagia hindamiseks

Instrumentaalsed meetodid düsfaagia ja aspiratsiooni hindamiseks insuldi põdevatel patsientidel on samuti üsna arvukad:

videofluoroskoopia;
transnasaalne fibroendoskoopia;
pulssoksümeetria;
submentaalse lihasrühma elektromüograafia.

Videofluoroskoopia(videofluoroskoopia, baariumiga neelamise videofluoroskoopia) on neelamise hindamise kuldstandard, mida tehakse tavaliselt külgprojektsioonis, mis võimaldab visualiseerida kõiki neelamise faase, näidata düsfaagia mehhanismi ja tuvastada "vaikset" aspiratsiooni.

Kõige sagedamini areneb aspiratsioon neelamishäirete tagajärjel neelufaasis, kui esineb kõri sulgemise häire või neelulihaste parees. Uuringu eesmärk on välja selgitada toidu konsistents, mis ei põhjusta düsfaagiat, ning asend või manööver, mis tagab patsiendile ohutu neelamise.

Neelamise videofluoroskoopia tehnika: patsient istub 45–90 ° nurga all ja imab baariumiga küllastunud erineva konsistentsiga vedelikku või toitu. Õppeaeg kokku on 10-15 minutit. Salvestist saab salvestada ja aegluubis taasesitada, et hinnata neelamist ja hingamisteede aspiratsiooni.

Baariumi tihedus erineb aga oluliselt tavatoidu tihedusest ja seetõttu ei saa baariumi läbimine siiani täielikult hinnata tavatoodetega aspiratsiooni ohtu. Rakendatava baariumi mahu ja konsistentsi standardprotokoll aga puudub, videofluoroskoopia protseduur on suhteliselt keeruline ja töömahukas ning ei ole võimalik uurida patsiente, kellel on raske püstiasendit hoida.

Viimase 25 aasta mitteradioloogiline kuldstandard neelamishäirete funktsionaalseks diagnoosimiseks ja düsfaagia morfoloogiliste põhjuste hindamiseks on olnud transnasaalne fibroendoskoopia(naso-endoskoopia, neelamise fiiberoptiline endoskoopiline hindamine), mis võimaldab reaalajas neelamisakti videojälgimist ja videopildi salvestamist järgnevaks analüüsiks.

Transnasaalne fibroendoskoopia tehnika: nasoendoskoop juhitakse läbi nina ja asetatakse uvula või pehme suulae tasemele nii, et avaneb vaade neelule ja kõrile. Uuring on ohutu ja seda saab korrata nii sageli kui vaja. Selle tulemusena hinnatakse neelu ja kõri anatoomilisi iseärasusi, neelamisakti füsioloogiat, toidu liikumist suuõõnest neelu, aspiratsiooni olemasolu ja reaktsiooni kompenseerivatele manöövritele.

Transnasaalne fibroendoskoopia protseduur annab võimaluse määrata ka toidu konsistentsi, mis ei põhjusta düsfaagiat, ning asendit või manöövrit, mis tagab patsiendile ohutu neelamise.

Vere hapnikuga küllastumise astme jälgimine voodiäärsete neelamiskatsete ajal tõstab sõeluuringu positiivset ennustusväärtust 95%-ni ja võimaldab tuvastada kuni 86% aspiratsiooni juhtudest, minimeerides samal ajal suukaudse vedeliku tarbimist – piisab 10 ml veest.

Insuldi ja neelamishäiretega patsiendi ravimise põhimõtted

Insuldi põdeva patsiendi üldtunnustatud ravistandard on neelamisfunktsiooni kiire hindamine. Düsfaagia sõeluuringud tuleb läbi viia võimalikult kiiresti pärast patsiendi hospitaliseerimist (niipea kui patsiendi seisund seda võimaldab), enne suukaudsete ravimite, vedelike või toiduga alustamist, kuid mitte hiljem kui 24 tundi pärast haiglasse sattumist.

Neelamishäireid tuleb jälgida iga päev kogu haiglaravi vältel. Kõige sagedamini taastub insuldi korral neelamisohutus mõne päeva kuni mitme nädala jooksul (enamasti kuni 3 kuu jooksul), mis on suuresti tingitud kahjustamata poolkera motoorse ajukoore funktsionaalsest ümberkorraldamisest. Edaspidi, düsfaagia püsimisel, hinnatakse neelamishäireid esimesel aastal iga 2-3 kuu tagant, seejärel iga 6 kuu järel.

Tüsistuste vältimise ja normaalse neelamise taastamise strateegia hõlmab otseseid ja kaudseid meetodeid.

Otsesed meetodid:

insuldi saanud patsiendi asendi optimeerimine söögi ajal;
toidu ja jookide konsistentsi muutmine;
ohutu neelamise reeglid;
kompenseerivad tehnikad neelamise ajal.

Kaudsed meetodid:

taastusravi orofarüngeaalsed harjutused;
suuõõne ja neelu struktuuride stimuleerimine:
transkutaanne ja intrafarüngeaalne elektriline stimulatsioon;
termiline taktiilne stimulatsioon;
suuõõne ja neelu motoorsete projektsioonitsoonide transkraniaalne magnetstimulatsioon;
nõelravi;
käitumisteraapia.

Sõeluuringud

Sõeluuringud on suunatud düsfaagia varasele voodikohasele hindamisele ja neid võivad läbi viia insuldimeeskonna parameedikud. Küsitluse eesmärk on:

patsiendi teadvuse taseme ja uuringus osalemise võime hindamine, samuti kehahoiaku kontrolli astme hinnang (võime iseseisvalt või toega istuda püstises asendis), mis üldiselt määrab suu kaudu võimaluse. toitmine;
suuhügieeni ja suu sekretsiooni kontrolli astme jälgimine;
neelamise orofarüngeaalse faasi rikkumiste ilmingute jälgimine (õhupuudus, köha, "märg" hääl);
patsiendi häälekvaliteedi, lihaste funktsiooni ja suuõõne ning neelu algosade tundlikkuse hindamine, köhavõime;
vajadusel vee neelamise testid (hingamaks aspiratsiooniriski).

Maailmapraktikas kasutatavate sõeltestide näited:

Massey Bedside Swallow Screen (2002);
Ajastatud neelamiskatse ja küsimustik (1998);
Ägeda neuroloogilise düsfaagia skriinimisvahend (STAND) (2007);
Standardiseeritud neelamise hindamine (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
Neelamisekraan (GSS) (2007);
Toronto voodiäärse neelamise sõeluuringu test (TOR-BSST) (2009);
Bames-Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS) (2014).

Üks test, mis on kõigi kliinikute jaoks üldiselt aktsepteeritud, ei ole määratletud, kuid GSS ja TOR-BSST testid näitasid kõrgeimat tundlikkust ja spetsiifilisust. Samas suurendab testis 8 või 10 tl vee kasutamine TOR-BSST testi tundlikkust 79%-lt 5 lusika kasutamisel vastavalt 92%-le ja 96%-le vastavalt 8 või 10 lusika kasutamisel.

Videofluoroskoopiaga võrdlevas uuringus näitas BJH-SDS sõeltesti tundlikkust ja spetsiifilisust düsfaagia tuvastamisel vastavalt 94 ja 66% ning aspiratsiooni tuvastamisel 90 ja 50%.

Kui sõeluuringul ilmnevad düsfaagia tunnused, hinnatakse seejärel ASHA testi abil allaneelamist, et selgitada välja rikkumiste põhjused, olemus (milline neelamise faas on kahjustatud) ja raskusaste. Samal ajal hõlmab hindamine neelamisfaaside, suuõõne motoorse ja sensoorse seisundi üksikasjalikku kontrolli ning anamneesiandmete analüüsi. Vajadusel on ette nähtud neelamisfunktsiooni instrumentaalne uuring.

Toitumise kontrolli ja toitmise reeglid düsfaagiaga patsiendile

Toidubooluse läbimise parandamiseks on vaja kontrollida toidu konsistentsi ja mahtu. Tavapraktikaks on toidu ja vedeliku konsistentsi muutmine (vajalik on üleminek pehmele toidule ja paksule vedelikule), samuti on kõige raskematel patsientidel keelatud toidu suukaudne tarbimine. Võimalusel eelistatakse siiski suukaudset toitmist.

Neelamishäiretega patsientide aspiratsiooni vältimiseks on vajalik toitmisprotsessi õige korraldamine ja toidu konsistentsi valik. Samal ajal ei ole düsfaagia jaoks ühtset dieeti. Insuldi ja neelamishäiretega patsientide tahke ja vedela toidu muutmise standardid on riigiti erinevad.

Patsientide toitmise reeglid neelamishäiretega insultidega:

olemasoleva aspiratsiooniga patsiendid peaksid sööma hakkama alles pärast juhiste saamist aspiratsiooni vältimiseks;
suuõõne põhjalik ülevaatus on vajalik enne söömist (kogunenud bakterite eemaldamiseks suu limaskestalt) ja pärast söötmise lõppu (ülejäänud toitu saab aspireerida);
vajadus kontrollida proteeside kasutamise vajadust; hambaid ja proteese tuleks puhastada vähemalt 2 korda päevas, et tagada suuõõne puhtus;
toitmine peaks toimuma ainult istuvas asendis (kere 90 ° nurga all), toetades selja all, vajadusel saab patsienti patjadega toetada; te ei saa toita lamavat patsienti;
söömine peaks toimuma pingevabas õhkkonnas. Patsient peaks sööma aeglaselt ja ilma vestlustest, televiisorist, raadiost häirimata;
on vaja jälgida düsfaagia sümptomeid söögi ajal ja 30 minuti jooksul pärast söömist; samas kui 30-60 minuti jooksul tuleb patsiendi kehaasend hoida vertikaalselt või selle lähedal, et tagada söögitoru kliirens ja mao sekretsioon ning vähendada refluksi;
söötja peaks olema patsiendi silmade tasemel;
samal ajal võib anda ainult väikese koguse toitu, tarbimise sagedust tuleb suurendada;
toitmisel asetatakse toit väikeste portsjonitena mõjutamata küljele;
toitmise ajal on vaja tagada pea kalle ettepoole, patsiendi pead ei ole võimalik tahapoole kallutada;
toitmine toimub teelusikaga ja väikese kiirusega (parema ajupoolkera löökidega patsiendid on impulsiivsed ja kipuvad liiga kiiresti neelama);
suurenenud hambumusrefleksiga patsientidel ei ole soovitatav kasutada plastikust valmistatud supilusikaid ja lusikaid;
patsienti on vaja õpetada toitu võtma ja käega või kahe käega korraga suhu tooma. Kui ta oskab söömiseks lusikat kasutada, tuleb lusika käepide teha paksemaks – nii on seda lihtsam käes hoida (võid kasutada kummivooliku tükki või teha käepideme puidust);
toidu neelamise hetkel on vaja pöörata pea kahjustuse suunas - neelu või keele pareetiliste lihaste suunas;
enne järgmise portsjoni pakkumist on vaja veenduda, et neelamine on lõpetatud;
kui patsient ei suuda vedelikku imada, peate õpetama teda lusikast jooma; soodustatakse ohutut neelamist laiast tassist või klaasist;
neelamise ergutamiseks võib kasutada pika tilaga joogikõrsi või joogitopsi, mis ei lase pea taha kalduda ja vähendab seeläbi aspiratsiooniriski;
on vaja õpetada patsienti tooma toitu või vedelikku suu keskele, mitte küljele, ning võtma toitu suhu huulte, mitte hammaste abil;
on vaja õpetada patsienti hoidma huuled kinni ja suu kinni, kui ta toitu närib või neelab. Kui alahuul ripub allapoole, tuleb patsienti õpetada seda sõrmedega toetama;
pärast söömist peate veenduma, et suhu ei jääks toidutükke - peate loputama suud või puhastama suu salvrätikuga. Kui patsient lämbub, tuleb anda võimalus köhida, joomise ajal ei tohiks seda teha, kuna vedelik tungib kergesti hingamisteedesse.

toidunõuded neelamishäiretega insuldi saanud patsientide toitmisel:

toit peaks välja nägema isuäratav;
sidrunhappe lisamine toidule parandab neelamisrefleksi, parandades maitset ja happestimulatsiooni;
toit peaks olema piisavalt soe, kuna düsfaagiaga patsiendid vajavad selle söömiseks pikka aega. Kui patsient ei tunne sooja toitu suus, tuleb toitu toita toatemperatuuril;
tahket ja vedelat toitu tuleks pakkuda erinevatel aegadel, jooke enne või pärast sööki;
kõige paremini taluvad pooljäiged toidud: pajaroog, paks jogurt, köögivilja- ja puuviljapüree, vesised teraviljad, želee, suflee, lihapallid;
tuleb valida toidu konsistents (pehme toit, paks püree, vedel püree) ja vedel (vahu, jogurti, paksu tarretise, siirupi, vee konsistents). Kõikidele vedelikele on soovitatav lisada paksendajaid, näiteks tärklist või toiduželatiini. Tuleb meeles pidada, et vedelama toidu või joogiga on ohutu (ilma aspiratsioonita) lonksu võtmine keerulisem. Supid või tahked toidud võib viia segisti või segisti abil homogeenseks massiks;
soovitatavad kuivatatud puuviljad ja hapupiimatooted (keefir, jogurt), eriti voodihaigetele, kellel on kalduvus kõhukinnisusele;
patsiendile on soovitatav anda piisav kogus kaaliumisoolasid (kuivatatud aprikoosid, rosinad, kapsas, kartul, viigimarjad) ja magneesiumi (tatar ja kaerahelbed);
dieedist on vaja välja jätta toidud, mis sageli põhjustavad aspiratsiooni - normaalse konsistentsiga vedelik (vesi, mahlad, tee) või kergesti murenev - leib, küpsised, pähklid;
ei soovitata lihatükke ja tsitrusvilju, mille kiudu on raske närida;
ei ole soovitatav toite ja jooke ühe korraga segada - soovitav on juua enne või pärast sööki.

Üldiselt sisaldab eridieet 4 erinevat konsistentsi: tihe vedel, püreestatud, purustatud ja pehme hakktoit. Pehme dieedi korral on kõik kõvad, väikesed ja kiulised toiduosakesed välistatud. Samal ajal võib liha olla 3 konsistentsi: hakitud, tükeldatud ja jahvatatud.

hakitud toit on tegelikult pooljäik ja eelistatakse püreele, kuna sellel on neelamist soodustavaid kiulisemaid struktuure.

püreestatud toit Sellel on pudingu konsistents ja seda on tavaliselt lihtsam neelata kui tavapärasemat dieeti, kuna see on piisavalt paks, et moodustada toiduboolust, stimuleerib suu limaskesta tundlikkust ja parandab neelamisvõimet. Samas on püreestatud toiduga toitmisel ka aspiratsioonioht.

Paksu vedelikku saavatel patsientidel on väiksem risk aspiratsiooni tekkeks võrreldes nendega, kes said vedela konsistentsiga toitu.

Vedelat konsistentsi on 4 tüüpi:

vahu konsistents (vedelikku hoitakse kahvlil);
jogurti konsistents (vedelik voolab kahvlist suurte tilkadena);
siirupi konsistents (vedelik ümbritseb kahvlit, kuid nõrgub sellest kiiresti);
vee konsistents (vedelik voolab kohe kahvli küljest ära).

Insuldi ägedal perioodil valitakse vedelike konsistents sõltuvalt patsiendi võimalustest. Sel juhul on alguses eelistatav kasutada söötmiseks paksu vedelikku (vaht, jogurt, tarretis, keefir), mida on palju lihtsam alla neelata kui vett, kuna see läbib suuneelu aeglasemalt ja jätab seega rohkem aega ettevalmistuseks. neelamise alguseks.

Seejärel liiguvad nad järk-järgult, kui neelamisfunktsioon taastub, vedelamatele vedelikele. Enne kui patsient taastab neelamisfunktsiooni, on vaja vältida tavapärase konsistentsiga vedelikke (vesi, mahlad, tee, piim). Kui patsiendil on väga raske vedelikku neelata, võite tahkele toidule lisada vedelikku ja viia toit vedela püree konsistentsini. Ei ole soovitatav kasutada kuivtoitu - leiba, küpsiseid, kreekereid, pähkleid.

Kuna üldiselt tarbivad insultiga patsiendid ebapiisavalt vedelikku ja neid iseloomustab dehüdratsioon, eriti videofluoroskoopia käigus tuvastatud aspiratsiooniga patsiendid, kes saavad paksu vedelikku ja võtavad diureetikume, on vaja päeva jooksul tarbida piisavas koguses vedelikku.

Kompenseerivad tehnikad

pea asendi muutmine (pööramine kahjustuse poole - neelu või keele pareetiliste lihaste suunas), et vähendada aspiratsiooni tõenäosust;
lõua painutamine rinnaku poole enne toidu neelamise hetke, mis aitab võrrelda epiglotti ja arüepiglottivolti ning viib neelamisel hingamisteede sulgumiseni;
lisaks sellele tehnikale on võimalik torso samaaegne kalle ettepoole;
topeltneelamine - korduva neelamisliigutuse rakendamine, et minimeerida neelamisjärgset refluksi ja vältida uut aspiratsiooni;
köha pärast allaneelamist - köhimisliigutuste rakendamine pärast toidu allaneelamist, et vältida aspiratsiooni.

Taastusravi harjutused

Vastuvõtt Shaker- lamavas asendis tõsta pea mõneks sekundiks, korrates seda 20 korda. Aitab parandada söögitoru ülemise sulgurlihase avanemist, tugevdades suprahüoidset lihast ja vähendades seeläbi neelu toidujääke pärast allaneelamist;

Mendelssohni vastuvõtt- suprahüoidsete lihaste pikaajaline kokkutõmbumine, et tagada kõri tõus, söögitoru ülemise sulgurlihase avanemine ja hingamisteede sulgumine;

puudutage keeleotsa pehme suulae külge avatud suuga ja seejärel suletud suuga (6-8 korda);
hoides kindlalt hammastega keeleotsast kinni, tehke neelamisliigutust (tundma peaks kurgu pinget ja neelamisraskusi);
pipetist tilga vee neelamine;
võimalusel: sülje, veetilkade, mahla neelamine või lihtsalt neelamisliigutuste jäljendamine (sooritage harjutust alles pärast arstiga konsulteerimist);

tuttavate liigutuste jäljendamine (6-8 korda): närimine; köha; oksendamise liigutused; haigutab laialt avatud suuga, tõmbab lärmakalt õhku; haigutamine suletud suuga; helita vile kujutis, mis pingutab suuõõne; kuristamine; norskamine sisse- ja väljahingamisel (magava inimese jäljendamine); manna närimine ja neelamine; suure tüki allaneelamine; pumbake põsed tugevalt täis ja hoidke neid selles olekus 5-6 sekundit;

helide hääldus (6-8 korda): hääldage kindlalt täishäälikuid "a", "e", "i", "o", "u"; vaheldumisi korrake helisid "ja / y". Neelulihased peaksid pingutama; hääldage kindlalt hääli "a" ja "e" (justkui surudes); torkake keelt välja, jäljendage heli "g"; hääldage vaikselt heli "y", lükates alalõualuu ette; kui kaua kulub väljahingamiseks heli "m" joonistamine, sulgedes huuled; koputades ühel väljahingamisel sõrmedega kõrile, tõmmake heli "ja" kas madalale või kõrgele; hääldage mitu korda, hoides sõrmedega väljaulatuva keele otsast, helisid "ja / a" (eraldatud pausiga); sirutage keel välja ja ilma seda eemaldamata hääldage viis korda heli "g".

Uued ravimeetodid on neelulihaste neuromuskulaarne elektriline stimulatsioon (transkutaanne ja intrafarüngeaalne), transkraniaalne magnetstimulatsioon ja biotagasiside meetod.

Neelulihaste elektrilise stimulatsiooni kasutamine võimaldab suurendada neelamisfunktsiooni kliinilise paranemise tõenäosust rohkem kui 5 korda ja neelamisfunktsiooni taastumise tõenäosust rohkem kui 3 korda, aspiratsiooni ilmingute vähenemisega 30% võrra. aspiratsiooni tüsistuste riski 5-kordne vähenemine. Nõelravi ja käitumisteraapia aitavad statistiliselt oluliselt kaasa ka düsfaagia ilmingute vähenemisele.

Transkraniaalne magnetstimulatsioon 20 minutit päevas 5 päeva jooksul parandas neelamisreaktsiooni aega, vähendas vedeliku ja toidujäätmete aspiratsiooni arvu, kuid ei mõjutanud orofarüngeaalset läbimise aega ja kõri sulgumist.

Enteraalne toitumine

Enteraalsed meetodid hõlmavad toitmist nasogastraalsondiga või perkutaanset endoskoopilist gastrostoomiat. Parenteraalset toitmist kasutatakse juhul, kui enteraalset toitmist ei ole võimalik kasutada – kui viimane on vastunäidustatud või talumatu ning peaks olema ajaliselt piiratud.

Varajane nasogastraalsondi kaudu toitmine parandab patsientide ellujäämist, seetõttu on soovitatav sondi sisestamine esimese 48 tunni jooksul pärast insuldi tekkimist. Sondiga toitmine vähendab aga kopsupõletiku tekke riski, mis on seotud suuõõne rikkaliku mikroorganismide sisaldusega; kõik normaalse toitumise rikkumised aitavad samal ajal kaasa alumiste hingamisteede infektsioonide tekkele.

Nasogastraalsondi paigaldamine on lihtne, kuid ka kergesti ummistuv ning seda saab kergesti eemaldada patsient ise tahtlikult või tahtmatult eemaldada halva kinnituse korral, patsiendi pesemisel, riietamisel või muude liigutuste ajal, oksendamise ajal. Üldiselt esineb nasogastraalsondi nihkumine 58–100% patsientidest.

Nasogastraalsondi eemaldamine võib poolkerainsulti põdevatel patsientidel olla varasem, võrreldes nooremate ajutüve kahjustusega patsientidega, kellel haigus on kerge ja kelle funktsionaalne seisund taastub paremini.

Kui ohutut neelamist ei ole võimalik lühikese aja jooksul (3-4 nädala jooksul) taastada, on vajalik enteraalne toitumine perkutaanse endoskoopilise gastrostoomia (eelistatavalt kirurgilise asemel), mida võib mitu nädalat edasi lükata.

On tõendeid suremuse 5-kordse vähenemise kohta 6 nädala jooksul perkutaanse endoskoopilise gastrostoomiga toitmise korral võrreldes nasogastraalsondi kaudu söötmisega, mis on seotud väikeste toiduportsjonite kasutamisega. Kui on vaja pikaajalist toitumisabi (üle ühe kuu), eelistatakse ka perkutaanset endoskoopilist gastrostoomiat nasogastraalsondile, kuna see on mugavam.

Vähenenud neelurefleksiga patsientidel on võimalik kasutada perioodilist orofarüngeaalset toitmist, mille käigus enne iga sööki sisestatakse sond suu kaudu neelu, manustatakse portsjoneid toitu ja toidulisandeid kiirusega, mis ei ületa 50 ml / min, mille järel sond eemaldatakse ja pestakse veega.

Enteraalseks toitmiseks kasutatakse spetsiaalseid enteraalseid hüperkalorseid polüsubstraadiga tasakaalustatud segusid kiirusega 2200-3000 kcal/päevas. Kandke segu Nutrison, Nutrison Energy, Nutricomp ADN standard, diabeediga patsientidel - Nutricomp ADN kiud ja teised - 500-2000 ml / päevas (25-150 ml / h).

Enteraalseid segusid võib manustada ainsa söötmisviisina läbi sondi, samuti võib kasutada enteraalse-oraalse või enteraalse-parenteraalse segatoitmise teel. Sel juhul võid segu juua läbi kõrre või valada klaasi nagu joogijogurtit.

Täielik parenteraalne toitmine on 500-1000 ml 10-15% aminohapete lahuse (Infesol 40 ja Infesol 100), 1000 ml 20% glükoosilahuse ja 500 ml 20% 2-protsendilise lahuse intravenoosne süstimine. 3. põlvkonna rasvaemulsioon (vastavalt Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid ja LipoPlus, SMOF Lipid). Samal ajal võib glükoosi ja glükoosi sisaldavaid lahuseid manustada mitte varem kui 7-10 päeva pärast patsiendi vastuvõtmist eeldusel, et vere glükoosisisaldus on stabiilne (mitte üle 10 mmol/l).

Kõik-ühes parenteraalsed toitumissüsteemid (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) on tehnoloogiliselt arenenumad. Samal ajal sisaldab üks konteiner, mis on kolmeosaline kott, aminohapete lahuseid, glükoosi ja rasva emulsioone erinevates kombinatsioonides ning võib sisaldada elektrolüüte. See tehnoloogia tagab ühe infusioonikomplekti ja ühe infusioonipumba kasutamise ning stabiilse sisu manustamise kiiruse.

Antibiootikumravi

Antibakteriaalsete ravimite profülaktiline määramine insultiga patsientidele on vastuvõetamatu, kuna see põhjustab neile tundlike endogeensete mikroorganismide kasvu pärssimist ja resistentsete paljunemist, mis tulevikus nõuab kallimate antibiootikumide kasutamist.

kehatemperatuuri tõus üle 37 ° C;
nõrgenenud hingamine kopsude auskultatsiooni ajal ja õhupuuduse ilmnemine;
köhahäire;
põie kateteriseerimine;
lamatiste teke.

Võttes arvesse gramnegatiivse mikrofloora, stafülokokkide ja anaeroobsete bakterite suurimat osakaalu nosokomiaalse kopsupõletiku etioloogias insuldi raskete vormidega patsientidel, esimeste kopsupõletiku nähtude ilmnemisel enne antibiootikumide tundlikkuse määramise tulemuste saamist, laia toimespektriga antibiootikumid - tuleb määrata I-IV põlvkonna tsefalosporiinid (kombinatsioonis aminoglükosiididega) või II-IV põlvkonna fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin, gatifloksatsiin, moksifloksatsiin), sageli kombinatsioonis metronidasooli või kaasaegsete makroliididega.

Esimese põlvkonna aminoglükosiidide kõrge oto- ja nefrotoksilisuse tõttu kasutatakse teise põlvkonna ravimeid. Gentamütsiin ja tobramütsiin on ette nähtud 3-5 mg / kg / päevas 1-2 süstina parenteraalselt. Varuravimiks võib olla kolmanda põlvkonna aminoglükosiid amikatsiin, mida manustatakse 15-20 mg/kg/päevas 1-2 süstina. Samal ajal ei ole aminoglükosiidid pneumokokkide vastu tõhusad ja on toksilisemad kui teised tõhusad stafülokokivastased antibiootikumid.

Monoteraapia karbapeneemidega on võimalik: imipeneem - 0,25-1 g iga 6 tunni järel (kuni 4 g päevas), meropeneem - 0,5-2 g iga 8-12 tunni järel.

Võib-olla kombineeritud kaitstud antipseudomonaalsete ureidopenitsilliinide (tikartsilliin / klavulaanhape, piperatsilliin / tasobaktaam) kombineeritud kasutamine amikatsiiniga.

Enamasti on piisava antibiootikumide valiku korral antibiootikumravi kestus 7-10 päeva. Ebatüüpilise kopsupõletiku või stafülokoki etioloogiaga pikeneb ravi kestus. Gramnegatiivsete enterobakterite või Pseudomonas aeruginosa põhjustatud kopsupõletiku korral tuleb ravi jätkata vähemalt 21-42 päeva.

Düsfaagia on neelamisraskus, see on närvisüsteemi, aga ka seedetrakti ülaosa patoloogiate ilming. Igasuguse düsfaagia, isegi episoodilise ja eriti pidevalt korduva düsfaagia korral on vaja pöörduda arsti poole, sest see võib viidata väga tõsistele haigustele.

Lühike anatoomia

Normaalses neelamises osaleb 26 lihast, mida kõiki innerveerib 5 kraniaalnärvi. Neelamine jaguneb kolmeks faasiks:

suuline faas. See etapp algab toidu närimise lõpetamisel, kui toidukooma nihkub neelu tasemele. Võtab vähem kui 1 sekundi. See on ainuke neelamise komponent, mida ajukoor teadlikult juhib.
neelu faas. Selles etapis toimub pehme-suulae neelu sulgumine, kõri tõus, hingamisteede kaitse ja rinna peristaltiline liikumine neelu alla, mööda avatud krikofarüngeaalse lihase taset. Faasi kontrollib refleksiivselt neelamiskeskus, mis asub medulla piklikus. Selle kestus on alla 1 sekundi.
Söögitoru faas. See seisneb gravitatsiooni mõjus koos söögitoru lihaste koordineeritud ja järkjärgulise kontraktsiooniga, rind liigub alla gastroösofageaalsesse sulgurlihasesse. Reeglina kestab see 8-20 sekundit.

Sümptomid

Düsfaagia ilmingud viitavad toidu söögitoru läbimise rikkumisele. Samaaegne neelamine ei tekita inimesele ebamugavust. Aga peale seda tekib kurgus klomp “seiskumine ja kinnijäämine”, rinnaku tagumises osas on täiskõhutunne. Enamikul juhtudel ei kaasne neelamisraskustega valu, need on võimalikud söögitoru difuusse spasmi korral.

Düsfaagia peamised tunnused on järgmised:

toidu jõudmine neelu söögitorusse on häiritud, tükk paiskub nina- või suuõõnde;
iseloomulik on lämbumistunne;
on köha;
sülg on rikkalikult eraldatud;
võimalik aspiratsioonipneumoonia (kopsukoe põletik võõrkeha tungimise tõttu sellesse);
toitu on võimatu täielikult alla neelata või selleks on vaja suuri pingutusi.

Reeglina tekivad düsfaagia sümptomid tahke toidu söömisest, eriti algstaadiumis. Neelamine paraneb, kui toit pestakse veega maha. Vedelat toitu on tavaliselt palju lihtsam võtta, kuigi juhtub, et düsfaagia ilmneb isegi lihtsa vee neelamise korral.

Klassifikatsioon ja kraadid

Seoses patoloogilise protsessi lokaliseerimisega on järgmised:

Orofarüngeaalne (orofarüngeaalne) düsfaagia - sel juhul on raskusi toidu üleminekul neelust söögitorusse. See areneb neelu lihaste patoloogiate, perifarüngeaalsete lihaste või närvihaiguste tõttu.
Söögitoru (söögitoru) düsfaagia - tekib söögitoru valendiku kattumise või selle lihaste liikumise halvenemise tõttu. Tinglikult jagatud alumiseks, ülemiseks ja keskmiseks.
Krükofarüngeaalne koordinatsioonihäire on söögitoru ülemise sulgurlihase ringikujuliste kiudude koordineerimata kokkutõmbumine.
Düsfaagia, mis tuleneb söögitoru pigistamisest lähedal asuvate suurte veresoonte poolt (aort ja selle oksad). See areneb nende veresoonte patoloogiate korral.

Samuti on haiguse 4 kraadi:

Raskused ainult tahke toidu neelamisel.
ei saa süüa tahket toitu; pehme ja poolvedelaga pole raskusi.
Inimene on võimeline sööma eranditult vedelat toitu.
Täielik suutmatus sooritada neelamistoimingut.

Põhjused

Düsfaagia võib tekkida mitmete haiguste tõttu:

Neeluvähk või healoomulised kasvajad. Samal ajal tekivad lisaks neelamisraskustele kurgus ebamugavad aistingud, neelamisega kaasneb valu, mis kiirgub kõrva piirkonda.
Neelu "tasku" - tavaliselt on see patoloogia oma olemuselt kaasasündinud, samas kui limaskest ulatub välja ja moodustab tasku. Kaasas neelamisraskused, halb hingeõhk, on kaelal näha väljaulatuvat kotikest.
Insult – sel juhul kaasnevad düsfaagiaga ka muud nähud: näolihaste asümmeetria, jäsemete halvatus, kõne mõistmise või taasesitamise raskused, segasus.
Entsefaliit – düsfaagia areneb teadvuse häire (puudus, agitatsioon või stopper), palaviku ja muude ajukahjustuse tunnuste tagajärjel: madal vererõhk, hingamishäired.
Botulism - samal ajal tekivad patsiendi silmad kahekordseks, inimene ei suuda teksti lugeda, iseloomulikud on laiad pupillid, mis ei reageeri valgusele. Reeglina kaasneb sellega hingamisraskus. Botulismi korral rõhu- ja temperatuurinäitajad ei muutu.
Müasteenia - on näo lihaste nõrkus, inimesel on raske närida, käte ja jalgade lihaste nõrkus.
Parkinsoni tõbi - siin on esiplaanil motoorsed ja vaimsed häired, iseloomulik on treemori olemasolu.
Sclerosis multiplex – lisaks düsfaagiale võib esineda: nägemise ähmastumine, paresteesia, kõnehäired, üla- ja alajäsemete nõrkus, kognitiivsed häired.
Guillain-Barré sündroom - haiguse alguses tõuseb temperatuur, pärast - valu kätes ja jalgades. Siis väheneb jäsemete liikumisulatus, võib areneda halvatus, mis tõuseb jalgadest üles ja haarab rinna- ja kõhulihased.

Kühmude sündroom kurgus

Kaebused "kooma" esinemise kohta kurgus (või teaduslikult"globus pharyngeus") on kõrva-nina-kurguarsti külastamisel kõige levinumad. Statistika kohaselt koges umbes 45% kõigist inimestest sarnaseid aistinguid. Seda sündroomi uuriti esmalt kui hüsteeria ilmingut, kuid hiljem leiti, et psühhiaatrilised põhjused esinevad vaid murdosal patsientidest, kellel on "klomp kurgus".

See patoloogia areneb mitmel põhjusel:

Kurgus on tõepoolest võõrkeha, mis segab neelamist. Kühmu tunded kurgus võivad provotseerida pehme suulae uvula turse, moodustiste või tsüstide ilmnemist, mandlite või keelemandlite suurenemist. Seda juhtumit esineb harva ja arstliku läbivaatuse abil on see väga lihtne kindlaks määrata.
Võõrkeha tunne on, aga kurgus pole tegelikult midagi. Kõige tavalisem juhtum. Tavaliselt on sellised aistingud põhjustatud reflukshaigusest. Refluks on maosisu tagasivool söögitorusse ja kurku. "Kühm" on tegelikult neelu lihaste spasm, mille provotseerib maosisu (viimane põletab suurenenud happesuse tõttu kurgu ja söögitoru limaskesti). Lisaks "koomale kurgus" võib esineda krooniline farüngiit.
psühholoogilised põhjused. Sageli täheldatakse neelamisraskusi pärast raskeid stressiolukordi, tugeva hirmu või erutuse seisundis.

Praegusel ajahetkel pole kurgutüki sündroomist hästi aru saadud, kuid reeglina ei kujuta see ohtu patsiendi elule. Samuti on tavaliselt kergesti kõrvaldatavad põhjused, mis põhjustasid patoloogia arengut. Loomulikult peate täpsete põhjuste väljaselgitamiseks ja sobiva ravi määramiseks konsulteerima arstiga.

Närviline düsfaagia

Selle teine nimi on funktsionaalne. See tekib erinevate etioloogiate neurooside - see tähendab närvisüsteemi anorgaaniliste haiguste - tagajärjel. See võib areneda lapsepõlves ja noorukieas, aga ka alla 40-aastastel täiskasvanutel, vanematel meestel seda haigust praktiliselt ei esine.

Lastel tekib neuroos isegi väga varases eas. Alguses väljenduvad need söögiisu vähenemises, sagedases regurgitatsioonis, oksendamises ja unehäiretes. Koolieas on sellistel lastel suurenenud valulikkus, kõhnus, transporditalumatus ja halb isu.

Täiskasvanutel tekib närviline düsfaagia esmakordselt tugeva psühhotraumaatilise olukorra tõttu, seda iseloomustab lämbumine, millele järgneb hingamisraskus. See põhjustab inimesel paanikahoo.

Neelamisraskused lastel

Laste düsfaagia peamisteks põhjusteks on erinevad närvisüsteemi patoloogiad, näiteks tserebraalparalüüs (selle seisundi riskid on eriti suured mõlema käe ja jalgade samaaegse halvatuse korral).

Väga kõrge risk lastel, kes põevad athetoosi (pidevad tahtmatud liigutused), mis on sageli kaasasündinud. Võimalikud on neelamisraskused ja lihashaigused, spina bifida, Arnold-Chiari anomaaliad. Kaasasündinud anomaaliad söögitoru ja neelu arengus, Rossolimo-Bekhterevi sündroom võivad põhjustada düsfaagiat.

Kliiniliselt väljendub laste düsfaagia järgmiste sümptomitega:

laps tarbib väga väikese koguse toitu;
imetab või tarbib segusid pikka aega;
pärast joomist ja söömist tekib köha ja nägu muutub punaseks;
toitmise ajal on kael ja pea ebatavalises asendis;
võib tekkida õhupuudus, kuigi see ei pruugi olla väga väljendunud, kui hingetorusse siseneb väike kogus toitu;
segu või piim ilmub ninna.

Hoiatada tasub sagedase kopsupõletiku ja bronhiidi, algava astma korral, kui lähisugulased seda ei põe. Kõik see võib viidata ka söögitoru innervatsiooni probleemidele.

Diagnostika

Diagnoos tehakse tahke või vedela toidu allaneelamise testi alusel. Lisaks on vaja läbi viia rida uuringuid, mille abil selgub düsfaagia arengu algpõhjus, nimelt:

söögitoru röntgenuuring kontrastainega (baarium);
kilpnäärme ultraheli diagnostika;
fibrogastroduodenoskoopia;
aju magnetresonantstomograafia.

Kohustuslik on läbida otolaringoloogi läbivaatus.

Ravi

Kõigepealt on ravi käigus oluline välja selgitada põhjused, mis põhjustasid patoloogia ilmnemise. Nende põhjal määratakse seda või teist tüüpi ravi juba ette. Haiguse ilmingute leevendamiseks kasutatakse erinevaid ravimeid.

Samuti viivad nad läbi mitmeid tegevusi:

Patsient puhastatakse hingamisteedest toidujäätmetest.
On ette nähtud kerge dieet, rasvased, rasked toidud, gaseeritud joogid, tee ja kohv jäetakse dieedist välja. Soovitatav on tarbida piimatooteid, teravilju ja suppe. Sa peaksid sööma ainult teatud kellaaegadel. Võite süüa kergeid liha- ja kalasorte kartulipüree kujul.
Määrake ravimid, mis vähendavad seedetrakti happesust ja antatsiidide rühma kuuluvad ravimid.

Juhtudel, kui düsfaagia on tekkinud nõrgenenud lihaste või nende talitlushäirete tõttu, määratakse patsiendile lihastoonuse taastamiseks spetsiaalsed harjutused.

Haiguse raskete vormide korral kasutavad nad kirurgilist sekkumist, viiakse läbi kiiritusravi, laieneb söögitoru läbilaskvus ning seedetrakti kahjustatud piirkondades kasutatakse bioloogilise ja keemilise mõju endoskoopilisi meetodeid.

Tüsistused

Düsfaagia tagajärjed võib jagada sotsiaalseteks ja psühholoogilisteks. Söömine on sotsiaalne toiming ja söömist raskendavate füüsiliste muutuste tulemusena võib toidu söömise maitsetunnetus oluliselt väheneda. Mul on ka psühholoogilised probleemid, sealhulgas: iha üksinduse järele, depressioon ja ärevus. Kõik see mõjutab otseselt patsiendi elukvaliteeti.

Neelamishäired võivad esile kutsuda mitmesuguseid tõsiseid tüsistusi, mille hulka kuuluvad alatoitumus, kaalulangus, dehüdratsioon, kuna inimene ei saa võtta vedelikku ja toitu koguses, mis on vajalik normaalse hüdratatsioonitaseme ja toiteväärtuse säilitamiseks.