Söögitoru hädaolukorra laienenud veenide verejooks. Kroonilise verejooksu peamised tunnused. Verejooks kaksteistsõrmiksoole mao söögitorust

Söögitoru veenilaiendite verejooks, mille ravi peaks olema õigeaegne, on eluohtlik haigusseisund, haiguse tagajärg või erinevate tegurite põhjustatud veenikahjustus.

Söögitoru verejooks on äärmusliku portaalhüpertensiooni komplikatsioon. Seda iseloomustab suurenenud rõhk portaalveenis, splenomegaalia ja astsiit. Portaalhüpertensioon ilmneb erineva lokaliseerimise venoosse väljavoolu rikkumise korral.

Enamikul patsientidest on põhjus maksas, mis põhjustab tsirroosi korral verejooksu söögitoru veenidest. Ilma sobiva ravita on see seisund halb prognoos, patsient ei saa elada kauem kui kaks aastat. ICD-10 kood - söögitoru veenilaiendid koos verejooksuga 185,0.

Tutvusime söögitoru veenide ICD 10 verejooksu teemaga, liigume edasi. Söögitoru verejooks veenilaiendite tüsistusena tekib limaskesta või veeni enda kahjustuse tõttu võõrkehade poolt. teravaid esemeid, haavandid, mürgised ja mürgised ained. Harvem tekib verejooks aneurüsmi rebendi tõttu operatsiooni ajal ja pärast seda.

Otsene VRV () põhjus on seisvad protsessid mis tuleneb maksatsirroosist või tromboosist. Elundi ülemise osa haigus on seotud struuma tekkega ja veresoonte patoloogia kui haige Randu-Osler.

Söögitoru ja südame laienenud veenide verejooks areneb ootamatult järgmiste tegurite mõjul:

• vererõhu järsk tõus;
• seedetrakti patoloogiate ägenemine;
• pingutamine ja raskuste tõstmine.

sellele eelnema ebamugavustunne kurgus, vere oksendamine, ähmane nägemine ja muud suureneva verekaotuse sümptomid.

Söögitoru RVV verejooksu diagnoositakse kõige sagedamini tsirroosiga inimestel.

Veenilaiendite teke on tingitud seedetrakti venoosse süsteemi ja hepatobiliaarsüsteemi vahelisest ühendusest. Mis tahes osakonna rikkumine võib muutuda põhihaiguse ja selle järgnevate tüsistuste, sealhulgas verejooksu teguriks.

Söögitoru verejooksu kliinilised nähud ja sümptomid

Söögitoru veenilaiendite verejooksu kliinilisteks sümptomiteks on kaebused erinev periood haigus ja verekaotuse ajal, samuti aluseks oleva patoloogia välised ilmingud ja seotud häired. Patsiendi kaebused:

Selliste kaebustega kogub arst haiguse anamneesi. Selgub, milliseid ravimeid patsient võtab ja millist toitu ta sööb. Söögitoru veenidest verejooksuga patsientide anamneesis on sageli varem esinenud maksahaigusi, vürtsika, kareda toidu, raskekujulise toidu kasutamist. füüsiline töö, varem läbi viidud .

Välised märgid patsiendi uurimisel:

• naha kollasus;
• külm higi;
• kõhu mahu suurenemine;
• jalgade turse;
• nõrk pulss ja kiire hingamine.

Suure verekaotuse korral käitub inimene rahutult, teadvus on pärsitud ja segaduses. Ilma õigeaegse abita täheldatakse kollapsit, mis lõpeb koomaga.

Diagnostika

Sellise nähtuse, nagu verejooks söögitorust, uurimine hõlmab:

Kui tuvastatakse kaasnevad kõrvalekalded, on ette nähtud neuroloogi, onkoloogi, nakkushaiguste spetsialisti või kardioloogi läbivaatus.

Haigusega viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika Wilson-Konovalov, sündroom Mallory-Weiss, skistosoomia.

Esmaabi

Meditsiinilise ravi staadiumis, kui täheldatakse verejooksu söögitoru veenilaienditest, tuleb luua tingimused verekaotuse piiramiseks. Patsient asetatakse selili horisontaalne asend, pöördub pea küljele, et veri saaks koos oksendamisega välja minna ega kukuks kõhukelme. On vaja tagada mugav temperatuur, katta või riietest vaba.

Jälgitakse pulssi ja vererõhku. Kui rõhk langeb 80-ni, on oht hemorraagiline šokk, on vaja löögivastaseid meetmeid. Teadvuse kaotus näitab tõsist verekaotust. Selle vältimiseks võib patsiendile anda külma vett. Muud vedelikud ja toit on rangelt vastunäidustatud. Kiirabi saabudes transporditakse patsient kanderaamil.

Ravi meetodid

Ravi peamine eesmärk on jälgida verejooksu allikat ja vältida sekundaarset verekaotust. Pärast verejooksu peatamist määratakse patsiendile dieet nr 5.

Kõigepealt kaalutakse järgmisi meetodeid:

• Blackmore'i sond;
• veenide skleroos;
• riietumine kasutades maovähendusoperatsioon või endovaskulaarne emboliseerimine.

Erakorraline ravi hõlmab naatriumvesinikkloriidi manustamist. Statsionaarsel tasemel erineb ravi sõltuvalt verekaotuse astmest. Glükoosi, naatriumlaktaadi, naatriumatsetaadi ja želatiini lahust süstitakse intravenoosselt erinevates kontsentratsioonides ja kogustes.

Järeltegevused hõlmavad uimastiravi, kaasnevate kõrvalekallete kõrvaldamine. Võib määrata vasokonstriktorravi, endoskoopiline skleroteraapia ja operatsioon, kui konservatiivsed meetodid ei anna tulemusi.

Meditsiiniline teraapia

Ravimeid kasutatakse juba esmaabi andmise etapis. Patsiendile süstitakse intravenoosselt naatriumvesinikkloriidi või dopamiin. Haiglas määratakse ravimid portaalrõhu normaliseerimiseks. Põhivara - Meropeneem, vasokonstriktor ja selle analoogid - Vapreotil või Oktreotiid.

Ravimid söögitoru veenide verejooksu peatamiseks:

Samaaegse bakteriaalse peritoniidiga on ette nähtud antibakteriaalsed ravimid nädala pärast. Sel eesmärgil kasutatakse tsefalosporiine - Tseftasidiim, Tsefotaksiim ja Tsefoperasoon. Alternatiivne ravi on fluorokinoloonid, ravim Tsiprofloksatsiin ja Ofloksatsiin. Kui neerude seisund halveneb, määratakse see intravenoosselt naatriumkloriid, oktreotiid, albumiin.

Mitteravimite meetodid

Söögitoru veenilaiendite verejooksu ravi viiakse läbi endoskoopilise skleroteraapiaga. Kahjustatud veeni süstitakse skleroseeriv ravim. See meetod võimaldab teil 85% juhtudest verejooksu peatada. Kui kahe protseduuri läbiviimine ei anna tulemust, kasutavad nad muid meetodeid. Söögitorusse sisestatakse sond, mis surub verejooksu koha kokku.

Milliseid muid ravimeetodeid kasutatakse? See:

• elektrokoagulatsioon;
• trombiini või kleepuva kile kandmine kahjustatud veeni
• endoskoopiline ligeerimine.

Kasulik video

Miks on söögitoru veenilaiendite verejooks ohtlik? Selle nähtuse kliinik on juba selge. Selles videos kirjeldatakse meetmeid, mida patsiendid peaksid võtma.

Operatsioon

Valikud kirurgiline ravi:

• operatsiooni NÕUANDED;
• põiki subkardiaalne gastrotoomia;
• operatsiooni M.D. Patsiors.

Operatsiooni näidustused on ebaefektiivsus farmakoloogiline ravi, pikaajaline verejooks, kui endoskoopiline hemostaas on võimatu. Kasutamisnõuanded ( transjugulaarne intrahepaatiline portokavaalne šunteerimine) näidustatud portaalhüpertensiooni raviks asteeniline sündroom ja äge verejooks söögitoru veenid.

Kirurgilise ravi efektiivsust hinnatakse järgmiste kriteeriumide alusel:

• peatada verejooks;
• ei kordu;
• paranenud prognoos;
• remissioon kaasnevad haigused GIT.

AT rasked juhtumid maksatsirroosiga tehakse otsus maksa siirdamise kohta.

Sekundaarse verejooksu ennetamine VRV-s

Pärast põhiravi viiakse läbi sekundaarse verekaotuse ennetamine. Portaalrõhu normaliseerimiseks on ette nähtud kombineeritud ravi ravimite kasutamisega. Need on ravimid Nadolol ja propranolool. Skleroteraapiat tehakse juhul, kui esmaabi andmise etapis kasutati teistsugust meetodit.

Määratud ligeerimine, mitmenädalase intervalliga kantakse veenidele rõngad. Patsienti jälgitakse pidevalt regulaarsed uuringud hepatoloogi ja gastroenteroloogi juures.

Verejooks veenilaienditega on kõige ohtlikum tüsistus, mis nõuab kannatanu viivitamatut haiglaravi. Haiguse põhjuste ja alajäsemete veenilaiendite verejooksu abistamise meetodite kohta arutatakse selles artiklis.

Verejooksu võimalikud põhjused

Veenilaiendid mõjutavad kõige sagedamini (75% juhtudest) üle 30-aastaseid naisi. Väga sageli tekivad veenilaiendid naistel raseduse ajal ja pärast sünnitust. Veenilaiendeid esineb ka meestel, eriti neil, kes on ohustatud (juht istuv pilt elu kogemine liigne koormus geneetilise eelsoodumusega jalgadel jne). See on äärmiselt haruldane, kuid siiski esineb lastel veenilaiendeid.

Kui veenilaiendid ei saa vajalik ravi, nad jätkavad hõrenemist ja varem või hiljem saabub kriitiline hetk, kui veresoon selles seiskunud vere mõjul lõhkeb. Kõige sagedamini tekib rebend sääreosas. Verejooks on väga tugev ja verekaotus nii suur, et selle tagajärjed võivad lõppeda surmaga.

Verejooksu provotseerivad tegurid võivad olla:

• mehaanilised mõjud (löögid, lõiked, verevalumid, torked);
• jõutõstmine;
• märkimisväärne füüsiline aktiivsus;
• köha;
• pikaajaline viibimine jalgadel;
• veenide pidev pigistamine ebamugavate riiete või kingadega;
• hüpertensiivne kriis.

peal esialgne etapp haigus kulgeb väga sageli salaja, kuid selle ägenemisega suureneb veenide nõrkuse tõttu järsult verejooksu oht. Verejooks on lokaliseeritud sääre alumises kolmandikus ja pahkluus. Eriti haavatavad on piirkonnad, millel on väljendunud venoossus.

Verejooksude klassifikatsioon põhineb nende põhjustel ja intensiivsusel:

1. Spontaanne. Selle tulemusena tekkida kaugelearenenud veenilaiendid kui patsient ei taotlenud kvalifitseeritud abi. Selliste patsientide veenid on selgelt väljendatud, nende muster on naha all selgelt nähtav. Sageli märgitakse venoosseid sõlme ja troofilisi haavandeid. Tavaliselt pole rebenenud mitte ainult veenid, vaid ka läheduses olevad kuded.
2. Traumaatiline. Tekivad veeni mehaanilise toime tagajärjel. Isegi väiksemate vigastustega (nt väike sisselõige) veri tuleb võimas oja, kuigi ohver ei pruugi seda kohe tunda. Verekaotust ei ole võimalik peatada püstises asendis. Reeglina kaotab patsient palju verd.
3. Subkutaanne. Need võivad olla nii spontaansed kui ka trauma tagajärjel. Sõltuvalt kahjustatud veeni asukohast võib verekaotus olla kerge või märkimisväärne. Nahaalust verejooksu näitavad visuaalselt hematoomid. Kõige potentsiaalselt ohtlik vaade verejooks - haavandilise põhja piirkonna veenist. Sellise väljavoolu põhjus võib olla mädane nakkusprotsess või autoimmunoagressioon, mis põhjustab kudede ja veenide nekroosi.
4. Õues. Verejooks algab nahapinna kahjustuse tagajärjel. Lõike või torke tõttu hävib pärisnahk veresoonte seinad ja veri hakkab lahkuma lähedalasuvast veenist.

Igat tüüpi verejooksu korral laienenud jalgade veenidest on valu puudumine patsiendil iseloomulik, isegi kui me räägime umbes traumaatiline vigastus. Väline verekaotus on palju tavalisem kui subkutaanne efusioon.

Alumiste jäsemete verejooksu iseloomustab mõõdukas või intensiivne tumeda verekaotus kahjustatud piirkonnast. Kui tekib hematoom, siis valu sündroom mis toob kaasa ajutise puude.

Verejooksu oht

Kuna ohver verejooksu ajal enamasti valu ei tunne, on väga tõenäoline, et ta ei märka protsessi algust. Selle tulemusena kaotavad patsiendid sageli palju verd. Lisaks võib patsient verekaotusest teada saades sattuda paanikasse, mis välistab mõistlike otsuste vastuvõtmise ja ainult süvendab olukorda. Paanika tagajärjeks on tõus vererõhk, südame löögisageduse ja verevoolu kiirenemine, mis toob kaasa veelgi intensiivsema verekaotuse.

Verekaotuse suurust ei ole võimalik ette ennustada, kuid selge on see, et šokiseisundisse langemise vältimiseks tuleb olukord kontrolli alla saada. surmav tulemus. Veenide rebenemise ohtlike tagajärgede vältimiseks peab patsient saama esmaabi.

erakorralised meetmed

Kui teie jala veen lõhkeb, peate sundima end rahulikuks jääma. Kui seda tehakse õigesti, saab verejooksu peatada.

Peate tegema järgmised toimingud.

1. Paigutatakse lõhkenud veeni kohale hemostaatiline käsn. Kui käsna pole käepärast, võite kasutada puhast riidetükki, mis on mitu korda kokku volditud.
2. Steriilne marlilapp asetatakse käsnale või riidetükile. Seda tuleb mitu korda voltida.
3. Peal asetatakse elastne side.
4. Sideme pealekandmisel tuleb kahjustatud alale 20-30 minutiks kanda väga külma objekti (jää).
5. Vahetult pärast sideme paigaldamist peate võtma lamavasse asendisse jalad üles tõstetud. Kui verejooks algas tänaval, ei pea te ise külma objekti otsima ringi jooksma, vaid parem on seda ümbritsevatelt inimestelt küsida.

1. Järgmine samm on hädaabi kutsumine arstiabi. Kui me räägime veenilaiendite veenide välisest rebendist, saavad arstid sõrmega survet avaldada, kasutades selleks tihedat sidet. Naha haavandiliste piirkondade rebendite korral tuleb veen õmmelda, et välistada septikopeemia ja trombemboolia. Vajadusel ja tehniliselt teostataval viisil saab teha kompressiooniga skleroteraapiat.
2. Kui verekaotus on suur, antakse infektsiooni vältimiseks antibiootikume. Sisemiste rebendite korral kasutatakse väliseid salvipreparaate, valuvaigisteid ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Kasutada tuleb flebotoonikaid ja fleboprotektoreid.

Meetmed pärast verejooksu peatumist

Kõigepealt peate veenduma, et verejooks on peatunud. Seda saab teha järgmiselt: asume horisontaalsel pinnal ja lamame umbes pool tundi ülestõstetud jalaga, jälgides sidet, kas vereplekk sellel suureneb. Kui laigu suurus ei muutu, võib järeldada, et verejooks on peatunud. Pärast seda saate alajäseme langetada keha tasemele. Ülejäänud päeva jooksul tuleks järgida ranget voodirežiimi. Sideme saab eemaldada alles hommikul.

Päeva jooksul pärast verejooksu peatumist ei saa te võtta verd vedeldavaid ravimeid. Samuti peate pöörama erilist tähelepanu vererõhu tasemele.

Hommikul ei saa te järsult voodist tõusta. Liigne tegevus võib põhjustada verejooksu taastumist.

Seega tuleks voodist tõusta mitmes etapis:

1. Algul istuvad nad voodil, aga jalad ei rippu – on voodil.
2. Nad istuvad voodil umbes 2-3 minutit, seejärel langetavad jalad põrandale.
3. Jälle nad ootavad veidi ja tõusevad aeglaselt püsti.

Side selle aja jooksul, kui ta jalas oli, kuivab kindlalt haava külge. Kategooriliselt ei soovitata seda jõuga ära rebida, kuna sel juhul algab verejooks uuesti. Selle vältimiseks niisutatakse sidet nõrgas kaaliumpermanganaadi, furatsilina või tavalise vee lahuses. alajäse kastetud mõneks minutiks vedelikuga anumasse. Kui side märjaks saab, eemaldatakse see ja haavale asetatakse bakteritsiidne plaaster, mida kantakse 2-3 päeva.

Käitumisreeglid

Veeni äkilise rebenemise korral on oluline järgida mitmeid reegleid:

1. Veenilaiendite korral kandke esmaabiks kaasas kõige lihtsamat meditsiinitarvete komplekti.
2. Ära paanitse.
3. Tehke kõik võimalik verejooksu peatamiseks või peatamiseks kuni arstide saabumiseni.
4. Ärge kasutage verejooksu peatamiseks žgutti. Seda verejooksu peatamise meetodit saab kasutada ainult kogenud arstid. Fakt on see, et veenilaiendite poolt mõjutatud veenide stagnatsioon võib põhjustada verejooksu lähedalasuvatest anumatest. Kui verekaotus on väga intensiivne, võite kasutada veresoonte sõrmede kompressiooni läbi salvrätiku.
5. Kui verejooks on peatatud, on oluline jälgida päeva jooksul (või isegi rohkem) rahulikku käitumisviisi, vältides füüsilist pingutust ja stressi.
6. Ärge mingil juhul lähipäevadel minge vanni ega võtke kuuma vanni. Veresoonte järsu laienemise tagajärjel võib verekaotus taastuda.

Ärahoidmine

Verejooks veenilaienditega on selle haiguse väga ohtlik tüsistus. Selliste sündmuste arengu vältimiseks on vaja võtta mitmeid ennetavaid meetmeid:

1. Ärge tõstke liiga raskeid esemeid, vältige tõmbleva koormusega sporti.
2. Toetus motoorne aktiivsus(kasutades terapeutiline võimlemine, ujumine).
3. Jälgige kehakaalu.
4. Vältige pikaajalist püstises asendis viibimist.
5. Jälgige vererõhu taset.
6. Vältige vigastusi.
7. Kandke mugavaid, mitte ahendavaid riideid ja jalanõusid.
8. Ärge viivitage veenilaiendite raviga.

Seega põhineb ennetamine nende tegurite ennetamisel, mis võivad verejooksu esile kutsuda. Kui siiski on juhtunud ebameeldiv sündmus, tuleb verejooksu peatamiseks võtta kõik ülalkirjeldatud meetmed ja kutsuda viivitamatult kiirabi.

Söögitoru veenid on väga õhukese seinaga anumad. Portaali rõhu suurenemisega nad venivad ja muudavad veenilaiendeid.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu sümptomid

Kliiniline pilt sõltub verekaotuse mahust ja kiirusest. Pikaajalise (varjatud) väikese verekaotusega patsientidel väljendub haigus nõrkuse ja rauapuudusena. Arvestades protsessi kroonilist olemust, võib varjatud verekaotusega patsiendi seisund oluliselt halveneda. Füüsilisel läbivaatusel tundub, et patsient on väsinud ja kahvatu. Arteriaalne rõhk jääb ägeda verejooksu puudumise tõttu normaalseks. Sagedamini on söögitoru veenilaiendite verejooksu ilmingud rohkem väljendunud, millega kaasneb hematemees, verine väljaheide, mis viitab massilisele verejooksule.

Portaalhüpertensiooni korral võib verejooksu allikas lokaliseerida peaaegu igas seedetrakti osas. Kuid sagedamini on massilise verekaotuse põhjuseks söögitoru, mao või mõlema organi veenide rebend. Portaalhüpertensioonist põhjustatud verekaotuse korral muude lokalisatsioonide allikatest tuleb läbi viia sarnased elustamismeetmed, raskusastme hindamine ja õigeaegne ravi.

Patsiendi läbivaatus

Veenilaiendite verejooksu kahtlusega patsiendi uurimisel on esimene ja peamine asi kõikehõlmav kliiniline hindamine. Pöörake tähelepanu astsiidi, entsefalopaatia ja jäsemete atroofia nähtudele. Kõigi nähtude esinemine viitab raskele tsirroosile ja halvale maksareservile. Sageli on nahal ämblikulaadsed ja palmi erüteem, suurenenud märke südame väljund ja madal perifeerne vaskulaarne resistentsus ja muud raske progresseeruva tsirroosi ilmingud.

Üldise läbivaatusega on vaja kiiresti hinnata patsiendi seisundi tõsidust. Raske hematemees, hemorraagilise šoki tunnustega melena viitavad tõsisele verejooksule ja vajadusele sobiva ravi järele. Elulised parameetrid, vaimne seisund ja käimasoleva verejooksu intensiivsus määravad käitumise erakorraline abi vastavalt ABC skeemile (hingamisteede läbilaskvus, verejooksu kontroll, hemodünaamiline hooldus). Hingamisteede kaitsmine ja vere aspiratsiooni takistamine trahheobronhiaalsesse puusse on hädavajalik, eriti maksaga seotud entsefalopaatia korral. Madala hingamisreserviga või hingamisteede kaitsmata jätmisega patsiendid tuleb enne mis tahes sekkumist intubeerida, et vältida vere aspiratsiooni. Vahetult pärast mehaanilist ventilatsiooni on vaja võimalikult kiiresti asendada intravaskulaarne maht ja peatada verejooks.

Söögitoru veenilaiendite verejooksuga patsientidel täheldatakse sageli tõsiseid hematoloogilisi kõrvalekaldeid. Aneemia võib olla nii ägeda kui ka krooniline verekaotus. Viimasel juhul võib olla Rauavaegusaneemia. Hemostaasi häired võivad tekkida pideva verekaotuse, maksa sünteetilise võime kahjustuse või. Verejooksuga patsientidel on hädavajalik korrigeerida hüübimishäireid värskelt külmutatud plasmaga ja parenteraalne manustamine vitamiin K. Trombotsüütide sekvestreerimine põrnas portaalhüpertensiooniga patsientidel põhjustab sageli trombotsütopeeniat. Samal ajal on trombotsüütide ülekanne ebaefektiivne nende tõttu kiire eemaldamine vereringest.

Samuti võib täheldada mitmeid tulemuste kõrvalekaldeid. laboriuuringud. Elektrolüütide tasakaaluhäired võivad olla tingitud diureetikumide võtmisest, alkoholi kuritarvitamisest, vedeliku ümberjaotumisest kehas, äge verekaotus või elustamine. Maksafunktsiooni hindamiseks ja hüübimisfaktorite asendamise vajaduse kindlakstegemiseks tuleks kasutada seerumi albumiini, bilirubiini ja kolesterooli taset, protrombiini aega.

Söögitoru veenilaiendite verejooksuga patsientide hindamine peaks hõlmama hepatiidi ja HIV-i sõeluuringut. Hepatiidi sõeluuring võib määrata tsirroosi põhjuse ja anda teavet sobiva etiotroopse ravi kohta. Raske viiruskoormusega patsientide ravi võib erineda pikaajaliste patsientide ravist olemasolev hepatiit sisse terminali etapp tsirroos ilma selleta. Samuti on vaja otsida HIV-nakkuse tunnuseid. Portaalhüpertensiooni ravi valik võib sõltuda eeldatavast elueast HIV-nakkuse ja AIDSiga.

Võimaldab teil määrata tsirroosi lõpliku diagnoosi, võimaliku etioloogia ja morfoloogilised tunnused. Biopsiaga määratud hepatiidi aktiivsuse aste ei pruugi ühtida kliiniline pilt maksareserv. AT hädaolukorrad biopsiat ei tehta tavaliselt selle riskantsuse ja uuringu kestuse tõttu.

Pärast füüsilise läbivaatuse lõpetamist ja laboratoorsete tulemuste saamist tuleb iga patsienti hinnata Child ja Child-Pugh' klassifikatsiooni järgi, samuti tuleb arvestada MLSP-ga. Vaatamata teadaolevad piirangud need hindamissüsteemid jäävad parim viis määrata prognoos ja aidata sobiva ravi määramisel.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu ravi

Varajane intensiivravi

Kui piisav hingamine on saavutatud, tuleb alustada intravaskulaarse mahu asendamisega. Elustamise planeerimisel on oluline hinnata verekaotuse ulatust ja raskust. Kell väike verejooks isotooniliste kristalloidilahuste, näiteks Ringeri laktaadi, transfusioonist võib piisata. Tõsise verejooksu korral on vajalik punaste vereliblede varajane ülekanne. Tuleb säilitada piisav hemoglobiinisisaldus. Värskelt külmutatud plasma sissetoomine vähendab esialgset koagulopaatiat ja aitab peatada verejooksu.

Kuna edukas elustamine nõuab sageli suurte vedelikukoguste ülekannet, on kateteriseerimine oluline. tsentraalne veen ja tsentraalse venoosse või intravenoosse rõhu jälgimine kopsuarteri. Tavaliselt tagab sisemine kägiveen parima juurdepääsu, kuna selles piirkonnas on hematoomi teket lihtsam kontrollida kui subklaviaveeni kateteriseerimise komplikatsiooni korral. Samuti on oluline mitte ületada ülekantava vedeliku kogust. Kui a infusioonravi põhjustab tsentraalse venoosse rõhu liigset tõusu (näiteks kuni 20 mm Hg), portaalveeni rõhu tõusu (näiteks kuni 40 mm Hg), mis põhjustab veenilaiendite tõsist venitamist ja verejooksu jätkumist. . Elustamise eesmärk on normaliseerida vererõhku ja intravaskulaarset mahtu, taastades piisava uriinierituse.

Kohe pärast patsiendi haiglasse saabumist tuleb alustada ravi söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks isegi enne lõpliku diagnoosi kindlaksmääramist. Diagnoosieelne ravi ei ole täiesti optimaalne, kuid raske veenilaiendite verejooks see viiakse läbi vastavalt elulistele näidustustele.

Farmakoteraapia

Esialgne ravi, välja arvatud elustamine, on farmakoteraapia. Tavaliselt algab see enne endoskoopilised meetodid, sest see on kergesti kättesaadav, suhteliselt mittetoksiline ja üsna tõhus. Farmakoteraapia ei suurenda portaalhüpertensiooniga mitteseotud seedetrakti verejooksu ja võib olla kasulik.

Farmakoteraapia peamised ravimid on vasopressiin ja oktreotiid. Vasopressiin on olnud portaalhüpertensiooniga veritsevate patsientide ravi alustala juba mitu aastakümmet. Selle intravenoosne manustamine peaks algama annusega kuni 1,0 RÜ / min (ärge süstige rohkem kui 20 RÜ 20 minuti jooksul) ja seejärel vähendage seda järk-järgult 0,4 RÜ / min. Vasopressiinil on kahjustuste suhtes suhtelised vastunäidustused koronaararterid, sest need vähendavad verevoolu müokardis, põhjustades spasme koronaarsooned. Eakate või diagnoositud koronaararterite haigusega patsientide ravimisel tuleb ravi vasopressiiniga kombineerida intravenoosne manustamine nitroglütseriin. Lisaks aitab vasopressiin kaasa vedelikupeetuse organismis ja astsiidi suurenemisele, mistõttu selle manustamise kestus ei tohiks ületada 72 tundi.

AT viimastel aegadel Vasopressiini asemel kasutatakse üha enam oktreotiidi. Oktreotiid ei mõjuta ebasoodsalt koronaarset verevoolu ega soodusta vedelikupeetust koos astsiidi kuhjumisega. Randomiseeritud uuringutes, milles võrreldi oktreotiidi ja vasopressiini, leiti, et need on verejooksu ravis ja 30-päevase suremuse osas samaväärsed. Oktreotiidi manustatakse intravenoosse boolusena 50...100 ühikut, millele järgneb 50...100 ühikut/tunnis. Tavaliselt jätkatakse nende ravimitega ravi 2–4 päeva, planeeritakse ja viiakse läbi spetsiifilisem ravi.

Endoskoopiline ja sidumine

Söögitoru veenilaiendite verejooksu diagnoosimisel ja ravil on erakorraline tähtsus. Nende patsientide ravis on see näidustatud varajane hoidmine endoskoopiline uuring ülemised divisjonid GIT. Samuti võib osutuda vajalikuks verejooksu allika välistamine seedetrakti alumises osas. Enne endoskoopiline uuring Sellises olukorras on kolm peamist väljakutset.

• - Esimene ülesanne on määrata verejooksu põhjus ja lokaliseerimine. Seda on mõnikord lihtne teha, kuid mõnikord peaaegu võimatu, näiteks söögitoru, mao, kaksteistsõrmiksoole täitmisel hüübinud verega või käärsoole täitmisel väljaheidete ja verehüüvetega. Oluline on eristada verejooksu portaalhüpertensioonist muudest etioloogiatest (nt peptilised haavandid, Mallory-Weissi sündroom, ösofagiit või vähk).
• - Teine ülesanne on määrata ravi planeerimiseks veenilaiendite suurus ja lokaliseerimine. Näiteks kui verejooks on seotud söögitorus paiknevate väikeste veenilaienditega, ilma mao veenilaiendite tunnusteta, ületab endoskoopilise ravi edukuse tõenäosus 90%.
• “Erakorralise endoskoopia kolmas ülesanne ja lõppeesmärk on ravi.

Endoskoopia abil on võimalik veenilaiendite verejooksu otseselt kontrolli all hoida. Söögitoru laienenud veenid, aga ka, saab endoskoopiliselt ligeerida või skleroseerida, süstides neisse spetsiaalset lahust, ilma et see kahjustaks maksafunktsiooni. Suured laienenud veenid on endoskoopilisele ravile vähem vastuvõtlikud ja võivad olla korduva verejooksu allikaks. Liiga laienenud veenilaiendeid on väga raske siduda, kuna sõlm võib koosneda ainult veenilaiendi eesmisest seinast. Eesseina ligeerimine ei too kaasa veenilaiendite hävimist. See võib suurendada verejooksu seina enda nekroosi tõttu. Sellistele patsientidele määratakse sageli skleroteraapia. USA-s on kõige sagedamini kasutatavad skleroseerivad ained naatriumtetradetsüülsulfaat ja naatriummorruaat. Skleroseerivaid aineid süstitakse tavaliselt otse veenilaiendisse, kuigi mõned endoskoopiarstid eelistavad süstida skleroseerivat ainet mööda veenilaiendite seinu (paravarikoosne süstimine). Mitmed uuringud ei suutnud tuvastada kummagi kahe meetodi eeliseid. Mao veenilaiendid ei allu endoskoopilisele ravile ja nõuavad tavaliselt portaaldekompressiooni. Neid ei saa kasutada ka skleroteraapias ega ligeerimises, kuna mao õhuke sein on kergesti perforeeritav.

Endoskoopilisel skleroteraapial ja ligeerimisel on siiski palju võimalikke tüsistusi tõsised tüsistused kohtuvad harva. Raske verejooks söögitoru veenilaienditest on ravitüsistus, mis on iseloomulik paravarikoossele skleroteraapiale või ebapiisavale ligeerimisele. Verejooks ravimata kohast tekib tavaliselt endoskoopilise ravi keeldumise tagajärjel ja seda ei peeta tüsistusteks. Korduva verejooksu korral söögitoru veenilaienditest, olenemata sellest, kas need tekkisid pärast ebaõnnestunud ravi või sellest keeldumise tõttu, kasutatakse ka endoskoopilist skleroteraapiat või ligeerimist.

Söögitoru perforatsioon on skleroteraapia harv, kuid tõsine tüsistus. Sagedamini on söögitoru limaskesta haavandid skleroseeriva aine süstimise piirkonnas või sõlmede ligeerimise kohas. Haavandid võivad tekkida 1 nädala jooksul pärast ravi, mis mõnikord on olulise verejooksu allikaks. Tõsise haavandi paranemine võib seejärel viia striktuuride tekkeni.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu endoskoopilise raviga kaasneb madal suremus (l-2%). Riietumisel esineb vähem tüsistusi, kitsenduste ja haavandite tekkimise tõenäosus on väiksem. See ravimeetod on söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamisel tõhusam kui skleroteraapia. Mõnel juhul võib re-endoskoopilist sekkumist pidada lõplikuks raviks patsientidel, kellel on verejooks söögitoru veenilaienditest. Ravi lõpptulemuseks on veenilaiendite kõrvaldamiseks vaja pikema aja jooksul mitut seanssi. Siiski ei ole korduvad endoskoopilised protseduurid alati kohaldatavad. Mõned patsiendid ei talu ravirežiimi, samas kui teised elavad hooldekeskustest eemal asuvates maapiirkondades meditsiiniteenused. Mao või soolte veenilaienditega patsiendid ei sobi pikaajaliseks endoskoopiliseks raviks.

Õhupalli tamponaad

Patsientidel, kellel on pidev verejooks, keda ei saa endoskoopiliste sekkumistega ravida (või kui selline ravi on ebaefektiivne), kontrollimatu vastuvõtt ravimid, peaks järgmiseks ravietapiks olema balloontamponaadi, kasutades Sengstaken-Blakemore sondi. Paralleelselt tuleks ette valmistada portaaldekompressiooni või muud tüüpi radikaalset ravi.

Kahekordse õhupalliga sond sisestatakse suu kaudu makku. Aspiratsiooni vältimiseks kinnitatakse söögitoru ballooni proksimaalselt sondi külge aspiraator. Sel juhul eemaldatakse sekreet või veri, et vältida nende aspiratsiooni trahheobronhiaalpuusse. Pärast sondi sisestamist kinnitatakse selle otsa olemasolu maos radiograafiliselt. Seejärel täidetakse maoballoon 250-300 ml õhuga ja sondi otsa asendit kontrollitakse uuesti radiograafiliselt. Pärast sondi asukoha kinnitamist rakendatakse sellele tõukejõudu 0,5-1,0 kg. See tagab õhupalli asukoha söögitoru-mao ristmiku piirkonnas ning põhja- ja südame veenilaiendite kokkusurumise. Kui verejooks jätkub, pumbatakse õhku söögitoru ballooni, tavaliselt rõhuni kuni 30 mm Hg. Pärast Sengstaken-Blakemore'i sondi õiget paigaldamist ühendatakse mao- ja nasosofageaalse toru kanal vaakum-aspiraatoriga söögitoru ja mao saladuse perioodiliseks evakueerimiseks. Lamatiste tekke vältimiseks peate hoolikalt jälgima patsiendi huulte limaskestade seisundit.

Täispuhutud õhupallidega sondi ei tohi jätta kauemaks kui 48 tunniks 48 tunni jooksul tavaliselt patsiendi seisund stabiliseerub ja koagulopaatia korrigeeritakse. 48 tunni pärast suureneb täitunud õhupallidega seotud haavandite või lamatiste oht oluliselt.

SISSEJUHATUS

Söögitoruhaiguste verejooks, mis on seedetrakti verejooksu (GIB) üks levinumaid põhjuseid, moodustab suhteliselt väikese protsendi nende koguarvust, kuid on raskuse ja halva prognoosi poolest üks esimesi kohti. Söögitoru veenilaiendite verejooksude osakaal seedetrakti koguarvust moodustab 3,9-6,2%. VRVP tuvastamise määr maksatsirroosiga (LC) patsientidel on vahemikus 25 kuni 80%. Söögitoru veenilaiendite verejooksude suremus ulatub 40% -ni, põhjustades pooled tsirroosiga patsientide surmajuhtumitest. Kirjanduses jätkub arutelu konservatiivsete ja kirurgiliste meetodite tõhususe ja kasulikkuse üle söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu peatamiseks ja ennetamiseks. , seega on söögitoru maoverejooksu ravimeetodi valimise ja ennetamise küsimus endiselt aktuaalne

Kõrge suremus esmasesse verejooksu söögitoru ja mao veenilaiendite tõttu, varajased ägenemised ja madal elulemus nende patsientide konservatiivse ravi korral viitab kirurgilise ravi vajadusele nii verejooksu kõrgpunktis kui ka selle hirmuäratava haiguse väljakujunemise vältimiseks. tüsistus.

etioloogia.patogenees

On kindlaks tehtud järgmised peamised etioloogilised tegurid, mis põhjustavad RVV-st põhjustatud verejooksu:

1) PG väärtuse suurenemine aktiivse hepatiidi "sisemise portaali kriisi" tõttu (tavaliselt ei ole rõhk portaalsüsteemis üle 140-150 mm veesamba ja 250-600 mm veesamba korral, RVV-st on suur verejooksu tõenäosus)

2) peptiline faktor (refluksösofagiit kõrge happesuse taustal)

3) esialgsest maksahaigusest tingitud väljendunud vere hüübimissüsteemi häired (määratakse verejooksu kestus ja intensiivsus) kombinatsioonis erosiivse ösofagiidiga

4) Mallory-Weissi sündroom luksumisest, erineva päritoluga oksendamise tagajärjel (hiatal song, alkoholimürgitus, "aju oksendamine" TBI ja teiste ajupatoloogiate korral, ureemia CRF-is, hüpertensiivne kriis, ägedad hingamisteede infektsioonid koos hüpertermiaga, mürgistus mitmesugustega orgaanilised ja anorgaanilised mürgid, mis on võetud kogemata või enesetapukavatsusega) - 5) kõhukinnisus (intensiivne roojamine)

6) löögid päikesepõimikule

7) tugev köha

8) tõsine emotsionaalne ja füüsiline ülekoormus, rikkalik vastuvõtt toit

9) limaskesta erosioon glükokortikosteroidide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (aspiriin, indometatsiin jne) pikaajalisest kasutamisest.

10) veeni seina vigastus allaneelatud võõrkeha poolt ( kala luu jne.) -

Pealegi oli enamikul juhtudest (81%) kahe või enama teguri kombinatsioon. Seda tüüpi seedetrakti tekkes on suur tähtsus omamoodi "portaalhüpertensiivse kriisi" väljakujunemisel. Selle esinemise provotseerib põletikuliste muutuste aktiveerumine maksas maksatsirroosi ajal koos intrahepaatiliste veresoonte suurenenud kokkusurumisega regenereeritud sõlmede poolt. väikeste maksaveenide tromboosi teke ja selle tulemusena PG järsk tõus. Kriisi võib vallandada alkoholi tarbimine, kroonilise hepatiidi ägenemine, bilirubiini, ALT, AST, setteproovide, LDH, g-GTP, leeliselise fosfataasi väärtuste ilmne tõus. Portaalhüpertensioon jaguneb 3 staadiumi: esialgne (kompenseeritud PH), mis langeb kokku maksatsirroosi algstaadiumiga, esialgse dekompensatsiooni staadium ja dekompenseeritud (komplitseeritud) PH staadium. ning seedetrakti ravi spetsialiseeritud keskused peavad tegelema patsientidel, kellel on tekkinud PH kolmas (komplitseeritud) staadium: rasked söögitoru veenilaiendid ja mõnikord ka mao kardia, hüpersplenismist tingitud tsütopeenia, hepatosplenomegaalia, ödeem-astsiitne sündroom, porto-caval entsefalopaatia, kollatõbi.

Diagnostika, ülevaatus.

Diagnoos hõlmab patsiendi läbivaatust, hoolikat anamneesi kogumist, fibroösofagogastroduodenoskoopiat (FEGDS), söögitoru ja mao fluoroskoopiat, splenoportograafiat, maksa, põrna ja veresoonte ultraheliuuringut (v. portae, v. lienalis), laboratoorsete analüüside andmeid: setteproovid, ALT, ASAT, LDH, bilirubiin, aluseline fosfataas, ESR, valgufraktsioonid, üksikasjalikud koagulogrammi andmed.

1. Mehed, kellel on anamneesis alkoholi või hepatiit, haigestuvad sagedamini. Ägenemise ajal täheldavad patsiendid survet ja täiskõhutunnet epigastimaalses piirkonnas, iiveldust, kehakaalu langust, meeleolu ebastabiilsust, kihelus, ninaverejooksud. 2. Objektiivsel uurimisel ilmneb üsna sageli iseloomulik välimus: punane ja suhteliselt kahvatu nägu, hästi arenenud nahaalune kude pagasiruumi koos günekomastiaga ning kehatüve ja pea karvasusega naissoost tüüp; peopesade ja taldade erüteem, veresoonte "tärnid" peal ülemised jäsemed, nägu, kael, selg ja muud östrogeenimisnähud, mis on tingitud nende hormoonide ebapiisavast hävimisest maksatsirroosis. ikterus erineval määral. Beriberi tunnused - keelepapillide atroofia, nahamuutused nagu pellagra, närvisüsteemi häired (peroneaalnärvi parees - peksujalg, tundlik ataksia; erineva lokalisatsiooni paresteesia). Dupuytreni kontraktuur, parotiidsete süljenäärmete turse. 3. Kõhupiirkonna uurimisel - suurenenud ja valulik kokkusurutud maks ja põrn, astsiit, kõhuseina veenide laienemine. 4. Verejooks avaldub tavaliselt sarlakpunase või veidi muutunud vere massilise tagasivooluna, vahutatuna, ilma väljendunud oksendamiseta. 5. ESRi järsk tõus, aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, hüpoalbumineemia, hüpergammaglobulineemia, mõõdukas bilirubineemia, urobilinuuria, transaminaaside, aluselise fosfataasi ja isoensüümide mõõdukas tõus. 6. Esophagogastroskoopia: veenilaiendite klastrid, defektid ja limaskesta erosioon.

Mõned patsiendid teavad oma diagnoosi või neil on anamneesis sarnane verejooks. FEGDS võimaldab visualiseerida allikat isegi käimasoleva verejooksu ajal. Söögitoru ja mao röntgen, ultraheli ja muud meetodid ei ole alati kättesaadavad ja on võimalikud alles pärast RVV-st põhjustatud verejooksu lõppu. Laboritestidest: üldine analüüs veri (aneemia, hüpokroomia, retikulotsüüdid 2-10%, trombotsütopeenia, suurenenud ESR), koagulogramm: normo - või hüpokoagulatsioon. Biokeemilised analüüsid näitavad hüpoalbumineemiat üldvalgu vähenemise, globuliinide suurenemise, seondumisest tingitud bilirubiini suurenemise, aluselise fosfataasi, GTP, LDH ja setteproovide suurenemise taustal. Uurimistulemused ja arutelu . Reeglina algab RVV verejooks ägedalt, on massiline ja sellega kaasneb erineva raskusastmega hemorraagiline šokk. Verekaotuse mahu, hemorraagilise šoki staadiumi, hüpovoleemia astme õigeks hindamiseks ja tulevikus adekvaatse raviskeemi koostamiseks on vaja analüüsida mitmeid kliinilisi sümptomeid ja laboratoorsed näitajad sakk. 1. Allgoveri šokiindeks (1967) – südame löögisageduse ja süstoolse vererõhu suhe. Tavaliselt on see 0,6. Selle abil saate ligikaudselt arvutada BCC defitsiidi, kui patsiendil ei ole kaasuvaid südamepatoloogiaid (paroksüsmaalne tahhükardia, AV blokaad jne.) Kõige lihtsama õige BCC arvutamise saab teha kehakaalu või pikkuse Light nomogrammi abil. .

Tabel 1.

Hemorraagilise šoki raskusastme ja verekaotuse mahu määramine

Tabel 1 (jätkub).

ENDOSKOOPIA

Stabiilsete hemodünaamiliste parameetrite ja patsiendi täieliku teadvuse korral viiakse uuring läbi endoskoopiaruumis. Kui patsient, kellel on äge söögitoru-maoverejooks, mis väljendub pidevas vere tagasivoolus ja ebastabiilsetes hemodünaamilistes parameetrites, toimetatakse erakorralise meditsiini osakonda, tuleb patsient transportida operatsioonituppa, kus tuleb teha FEGDS. Absoluutselt vastunäidustatud on endoskoopiline uuring ägeda söögitoru ja seedetrakti verejooksuga patsientidel järgmistel tingimustel:

1/ lülisamba kaelaosa terav deformatsioon;

2/ äge tserebrovaskulaarne õnnetus;

3/ agonaalne olek.

Endoskoopiarstil on võimalus uurida söögitoru ja kaksteistsõrmiksoole, mao uurimine on verehüüvete rohkuse tõttu raskendatud. Olles tuvastanud jätkuva verejooksuga veenilaiendid, on kõige tõhusam lokaalne kokkupuude verejooksu allikaga, kasutades Blackmore-Sengstakeni sondi. Sond jäetakse söögitorusse kuni 48-72 tunniks, samal ajal kui hemostaasiks on vaja maoballooni viia 100-120 cm3 ja söögitorusse kuni 100 cm3 õhku. Täispuhutud mansettidega sond jäetakse makku 4 tunniks, seejärel tuleb õhk söögitoru mansetist välja lasta ja patsienti jälgida 1,5-2 tundi. Sel ajal pestakse magu läbi sondi-obturaatori kuni puhas vesi ja viiakse läbi kompleksne konservatiivne hemostaatiline ravi. Endoskoop peatab uuringu, mille järel sisestatakse larüngoskoobi abil kohe obturaatorsond. mõlemad õhupallid puhutakse täis, maosisu aspireeritakse läbi keskkanali, misjärel pestakse magu "puhtasse vette". Pesemise põhiidee pole mitte mao puhastamine trombidest, mis põhimõtteliselt pole võimalik, vaid hemostaasi täielikkuse hindamine. Kui sondi kaudu värsket verevoolu ei toimu, on hemostaas saavutatud.

Ravi

Seda tüüpi verejooksu ravi peamised eesmärgid on: 1) verejooksu lõplik peatamine; 2) hüpovoleemia kõrvaldamine ja verekaotuse täielik asendamine, hemokoagulatsioonisüsteemi korrigeerimine; 3) universaalse maksapuudulikkuse ennetamine; 4) korduva verejooksu vältimine. Patsient peab järgima ranget voodirežiimi. Vaja luua lokaalne hüpotermia(kõhul külm).

Konservatiivne ravi

Ravimi hemostaatilisel toimel PH sündroomiga patsientidel on järgmised peamised eesmärgid: 1) rõhu vähendamine süsteemis portaalveen ; 2) hüübimisvõime suurenemine, patoloogilise fibrinolüüsi blokeerimine. Esimese probleemi lahendamist hõlbustab ravimite kasutamine, mis vähendavad verevoolu läbi portaalbasseini arteriaalse lüli arterite selektiivse spasmi tõttu. Kõige levinum oli selles osas pituitriin: 15-20 IU pituitriini 200 ml 5% glükoosilahuses intravenoosselt, seejärel 5-10 RÜ intramuskulaarselt iga 3 tunni järel. Kuid selle ravimi toime on lühiajaline - kuni 40 minutit. Praeguseks on ilmunud uus pikema toimeajaga ravim - sünteetiline polüpeptiid - remestip (terlipressiin), manustatakse 2-6 ml, olenevalt verejooksu raskusastmest, intravenoosselt iga 6-8 tunni järel kuni verejooksu peatumiseni, vähendades annust järk-järgult. . Ravi kestus on kuni 7 päeva Perspektiivne on ka sünteetilise polüpeptiidi - stülamiini (somatostatiini) kasutamine: 250 μg intravenoosselt joana aeglaselt (3-5 minutit), seejärel pidev tilguti manustamine kiirusega 250 μg per kohta. tund (3,5 μg / kg / tunnis) 5% glükoosilahuse või 0,9% naatriumkloriidi lahuse puhul Glükokortikoididel on põletikuvastane, allergiavastane toime, nad vähendavad kiulise koe moodustumist maksas ja intrahepaatilist kolestaasi, mis viib ilmingute vähenemiseni. sisemise portaali kriisi Prednisoloon 30-60 mg / päevas (deksametasoon - 4-8 mg / päevas) - manustatakse intramuskulaarselt 7-12 päeva pärast verejooksu peatumist olemasoleva aktiivse hepatiidi kliinikuga. Hüübimispotentsiaali suurendamine saavutatakse dikünooni (etamsülaadi) 12,5%, 2-4 ml intravenoosselt või intramuskulaarselt iga 6 tunni järel, vikasooli 1% - 2 ml - 2 korda päevas, 10% kaltsiumkloriidi lahuse (või kaltsiumglükonaati) kasutamisega. - 10-20 ml päevas intravenoosne boolus Patoloogilise fibrinolüüsi peatamiseks süstitakse 5% aminokaproonhapet 100-200 ml kuni 2 korda päevas. Raske trombotsütopeenia korral kantakse trombotsüütide mass veeni, 1-2 viaali 50 ml 1-2 kapslit päevas või sorbifer - 1 tablett 2-3 korda päevas. Kompleksne multivitamiinipreparaat "multibionta", vitamiini B12 süstitakse intramuskulaarselt annuses 200-500 mcg päevas - 14 päeva. Ravi efektiivsuse kriteeriumiks on üldise heaolu paranemine, hemoglobiini ja seerumi rauasisalduse normaliseerumine. PG ekstrahepaatiliste vormide korral on ülaltoodud hemostaatilised meetmed reeglina piisavad verejooksu lõplikuks peatamiseks. Kui verejooks jätkub, eriti PH maksa vormis, kui maksa kompenseeriv võime on piiratud, tuleb Blackmore-Sengstaken tüüpi õhupallidega kohe kasutada obturaatorsondi. Enamikul patsientidest saavutatakse hemostaas südamemanseti (ballooni) täispuhumisega koos söögitoru obturatsiooniga, tõmmates sondi, kuni tunnete elastset takistust. See loob tingimused portaalvere retrograadse väljutamise blokeerimiseks söögitoru veenidesse. Kui verejooks jätkub, tähendab see verejooksu allika olemasolu söögitoru ülemise kolmandiku kohal koos ülemise õõnesveeni süsteemi anastomoosidega. Sel juhul esineb muutumatu vere tagasivool sondist mööda. Verejooksu peatamiseks tuleb pärast patsiendile valuvaigistite ja rahustite määramist söögitoru mansett hoolikalt täis pumbata, kuna sageli on kaebusi õhupuuduse, valu rinnus ja südamepekslemise kohta. Kui verejooks jätkub pärast õhupallide täitmist, näitab see verejooksu allika lokaliseerumist südame piirkonnast allapoole, mis näitab vajadust täiendavate hemostaatiliste meetmete või erakorralise operatsiooni järele. Jätkuva verejooksu korral võib sond olla söögitorus kuni 3 päeva või kauem; õhupalle tuleb perioodiliselt lahustada iga 3-4 tunni järel, et vältida troofiliste häirete tagajärjel lamatiste teket söögitoru seinas. Kui verejooks on peatunud, tuleb 6-8 tunni pärast sond ettevaatlikult eemaldada, andes patsiendile juua lonksu vaseliiniõli. Hemostaatilise raviga paralleelselt läbiviidava infusioon-transfusioonravi eesmärk on võimalikult kiiresti kõrvaldada hüpovoleemia, säilitades samal ajal vajaliku kolloidse osmootse rõhu, piisava hapnikumahutavuse, vere reoloogilised ja hemokoagulatiivsed omadused. Hüpovoleemiaga maks, eriti koos aneemia ja hüpotensiooniga, on raske hüpoksia seisundis. See loob tingimused mikrotsirkulatsioonihäirete ja raskete ainevahetushäirete tekkeks, mis ebapiisava või hilise korrektsiooni korral põhjustavad pöördumatuid muutusi – universaalsed maksapuudulikkus, mis sageli lõppes surmaga (tabel 2). Väga oluline on happe-aluse seisundi (ACH) ja elektrolüütide tasakaalu õigeaegne korrigeerimine. Happe-aluse tasakaalu (atsidoosi) korrigeerimiseks ärge kiirustage sissejuhatusega leeliselised lahused, kuna vereülekande ajal naatriumtsitraadist (vere stabilisaator) tekib ainevahetuse käigus leeline, mis võib põhjustada metaboolset alkaloosi.

tabel 2

Transfusioon-infusioonravi programm sõltuvalt verekaotusest

Rasketel dekompenseeritud atsidoosi juhtudel süstitakse intravenoosselt 4,2% naatriumvesinikkarbonaadi või trisamiini lahust Kolloid-osmootse tasakaalu korrigeerimiseks viiakse veenisiseselt üle 10% albumiini, 200 ml päevas - 1-2 korda Dieet näeb ette absoluutse nälg vähemalt esimesel päeval pärast verejooksu lõplikku peatamist, kuna puhkeolekus söögitoru praktiliselt ei peristaltiseeru, mis vähendab söögitoru limaskesta kahjustuse kohas värske trombi tagasilükkamise tõenäosust ja vastavalt verejooksu kordumist. 2. päeval - külm jook, millele on lisatud aminokaproonhapet, trombiini. 2 päeva lõpuks lülitub patsient dieedile (tabel nr 1a), toit jahutatakse. Happe-peptilise faktori agressiivsuse vähendamiseks on soovitatav kasutada H2-blokaatorit: Rantak 150 mg intravenoosselt 2 korda päevas või Kvamatel: 20 mg intravenoosselt 2 korda päevas 5 päeva jooksul; sees - antatsiidide võtmine vähemalt 10 päeva (almagel, remagel, gastal, maalox, tisacid) 4 korda päevas 40-50 minutit enne sööki. Jätkuva verejooksu peatamiseks ja pärast selle lõppu on võimalik endoskoopiline fleboskleroseeriv ravi: endoskoobi kanali kaudu süstitakse enim mõjutatud veenidesse 2-6 ml 3% trombovari lahust. Kuid ravi mõju on ebastabiilne, mis on seotud veeniseina ulatusliku kahjustuse ohuga, millele järgneb tugev verejooks. Verejooksu kordumise vältimiseks tuleb järgida säästvat toitumist, vältida füüsilist ja emotsionaalset ülekoormust. Ravimitest annab hea ennetava efekti kasutamine: beetablokaatorid (anapriliin 40-160 mg ööpäevas - 3-4 kuud); on vaja saavutada südame löögisageduse langus 25-26% (mitte madalam kui 58-60 lööki minutis); kasvuhoonegaaside tase väheneb; Alfa-blokaatoril prasosiinil on süsteemne arteriovenodilateeriv toime. Kasutage ortostaatilise kokkuvarisemise võimaluse tõttu ettevaatusega; klonidiin: 0,075 mg - 3 korda päevas; vähendab kogu perifeerset veresoonte resistentsust, südame väljundit, vererõhku, sealhulgas kopsuarteris ja paremas vatsakeses; Corinfar (Ca kanalite antagonist) - vähendab rõhku portaalisüsteemis. Remissiooniperioodil on soovitav kasutada hepatoprotektoreid (Heptral, Essentiale, Lipostabil, LIV-52, Carsil), kompleksseid vitamiinipreparaate (? multibiont?, "Centrum?" jne); enterosorbentide kasutamine: enterosgeel, polüfepaan, polüsorb 7-10-päevaste kursustega detoksikatsiooni eesmärgil.

KIRURGILINE RAVI

Superselektiivne proksimaalne vagotoomia viiakse läbi kõhu kaudu, söögitoru-mao ristmiku limaskestaväline müotoomia tehakse pikisuunas ja pärast veenilaiendite ringõmblust kogu müotoomiatsoonis taastatakse areflux cardia.

Meetod viiakse läbi järgmiselt.

Ülemine mediaan laiendatud ülespoole suunatud laparotoomia viiakse läbi vasakpoolsest xiphoid protsessist mööda sidemete ja rinnaku liigenduse ristumiskohaga, samuti juurdepääsu korrigeerimine ülespoole RSK-10 tõmburitega koos vasaku rannikukaare dislokatsiooni ja kokkusurumisega. Nad läbivad maksa vasaku kolmnurkse sideme välimise osa, maksa vasaku sagara ülemist segmenti nihutatakse mediaalselt, avades seeläbi juurdepääsu söögitoru diafragma (OD) ja söögitoru-mao ühendus. Diafragma vasaku koore põhjas läbistatakse nüri-söögitoru sidemed nüri klambriga ja sisenevad tagumisse mediastiinumi. Tehtud auku laiendatakse ületamise teel sidemete aparaat söögitoru ja kardia piki POD serva, kahjustamata diafragma jalgade aponeurootilist korpust. Samal ajal justkui alust skeletiseerides parem jalg diafragma, lihasaas ja kõik vasak jalg diafragma (joon. 1). Söögitoru-mao ühenduskoht koos kiudude, sidemete jääkide ja neurovaskulaarsete inklusioonidega väheneb 2,5-3 cm, s.o. eemaldatakse tagumisest mediastiinumist, samal ajal kui kardia ja kõhuõõne söögitoru muutuvad selgelt nähtavaks ja ligipääsetavaks. Optimaalse juurdepääsu loomiseks südame ja söögitoru tagumistele seintele ristatakse diafragma silmapõhja side ja põrna mao sideme proksimaalne osa 1-2 lühikese mao veresoonega. Vagusnärvide eesmised ja tagumised tüved kantakse kummiribadele nende põhiharude edasiseks kontrollimiseks. Söögitoru ja kardiat ümbritsevas kius määratakse laienenud veenid, mis sisenevad söögitoru ja kardia seintesse. Söögitoru-mao ristmiku devaskularisatsiooni ja denervatsiooni, kasutades superselektiivse proksimaalse vagotoomia täppistehnoloogiat, alustatakse tagantpoolt. Mao põhi on pööratud alla ja ette ning mao tagumised seinad skeletiseeritakse järk-järgult, ületades mao-pankrease sideme ja esimeste põiksuunaliste mao veresoonte ja südame kimbu, samuti laienenud veenide ja südamega veresoonte kimbud. närvid. Söögitoru on skeletiseerunud kõrgele, magu - piki väiksemat kõverust - esimese põiki maoarteri tasemele, sealhulgas viimane. Mao, kardia ja söögitoru esiseinad skeletiseeritakse palju lihtsamalt - siin on hästi kontrollitud vaguse närvi eesmise tüve peamised harud: söögitoru, südame- ja peaharud. Mao keha on skeletiseerunud esimese põiksuunalise maoarteri tasemele. Südame ja söögitoru omandavad märkimisväärse liikuvuse alles pärast südame- ja söögitoru harude ristumist. Ideaalne kirurgiline tehnika on südame lõikumine ja peamiste mao närvide säilitamine koos söögitoru suure välise devaskularisatsiooniga, südame täieliku välise devaskularisatsiooniga ning mao põhja ja keha proksimaalsete osadega.

Verejooks nendest veenidest on tavaliselt salakaval, seda on raske kontrollida ja see esineb tavaliselt koos koagulopaatia, trombotsütopeenia ja sepsisega.

Limaskesta erosiooni põhjustavad ravimid, nagu salitsülaadid ja muud MSPVA-d, võivad samuti põhjustada verejooksu. Muude piirkondade veenilaiendid muutuvad verejooksu allikaks suhteliselt harva.

Söögitoru veenilaiendite verejooks: diagnoos

Anamneesi kogumine ja üldine uurimine viitavad VRV-le kui seedetrakti verejooksu põhjuseks. 30% tsirroosiga patsientidest tuvastatakse teine ​​verejooksu allikas. Haiguse kahtluse korral tuleb esimesel võimalusel teha fibrogastroduodenoskoopia. Koos mao ja söögitoru veenilaiendite rebendiga on verejooksu põhjus harvad juhud on hüpertensiivne gastropaatia.

Söögitoru veenilaiendite verejooks: konservatiivne ravi

Vere, värskelt külmutatud plasma ja trombotsüütide ülekandmine olenevalt hematoloogilistest parameetritest. K-vitamiini manustatakse annuses 10 mg intravenoosselt üks kord, et välistada selle puudus. Vältige liigset vereülekannet.

20 mg metoklopramiidi süstitakse intravenoosselt. See ravim võimaldab korraks tõsta rõhku söögitoru alumises osas ja seeläbi vähendada verevoolu süsteemis v. azy-gos.

Antibakteriaalne ravi. Kultiveerimiseks ja mikroskoopiaks võtke proov verest, uriinist ja astsiidivedelikust. Mitmed uuringud on leidnud haiguse seost sepsisega. Antibiootikumid on ette nähtud. Kestus antibiootikumravi peaks olema 5 päeva.

Terlipressiin põhjustab tsöliaakia tüve basseinis vasospasmi, mille tõttu see võimaldab peatada verejooksu söögitoru söögitorust (suremuse vähenemine umbes 34%). Tõsised kõrvaltoimed esinevad 4% juhtudest ja nende hulka kuuluvad müokardi isheemia, spasm perifeersed veresooned, millega võivad kaasneda raske arteriaalne hüpertensioon, nahaisheemia ja vereringehäired siseorganid. Nitraadid võivad muuta vasopressiini perifeerse toime, kuid neid ei määrata tavaliselt terlipressiini kõrvaltoimete raviks. Oktreotiid on somatostatiini sünteetiline analoog. Sellel ei ole südamele kõrvaltoimeid ja seetõttu pole nitraatide määramine selle sisseviimisega vajalik. Vastavalt uusim uurimus Cochrane'i andmebaasist ei mõjuta oktreotiid haigussuremust ja mõjutab minimaalselt vereülekanderavi vajadust.

Skleroseerivate ainete endoskoopiline süstimine VRV-sse ja ümbritsevatesse kudedesse võib peatada ägeda verejooksu. Kõrvalmõjud(raske - 7%) hõlmavad valu rinnaku taga ja palavikku vahetult pärast süstimist, haavandite teket limaskestal, söögitoru hiliseid kitsendusi. Edaspidi tuleks skleroseerivate ainete kasutuselevõttu jätkata kuni veenide täieliku kustutamiseni.Kõige suuremad raskused tekivad makku süstimisel. sel juhul tuleks kasutada trombiini.

Sageli kasutatakse veenilaiendite ligeerimist.

Õhupalli tamponaad Sengstaken-Blakemore või Lintoni sondiga. Tavaliselt piisab sellest üksi verejooksu peatamiseks. Sondi ei tohi kasutada kauem kui 12 tundi isheemia ohu tõttu, mille oht suureneb terlipressiini samaaegsel manustamisel.

Maksapuudulikkuse ravi: entsefalopaatia profülaktikaks tuleb suu kaudu või sondi kaudu manustada laktuloosi 10-15 ml iga 8 tunni järel, samuti tiamiini ja multivitamiini preparaate. Raske entsefalopaatiaga patsientidele määratakse klistiir magneesiumsulfaadi ja fosfaatidega.

Söögitoru veenilaiendite ägeda verejooksu korral on ülimalt oluline hemodünaamiliste häirete korrigeerimine (vere ja plasmatoodete infusioon), kuna hemorraagilise šoki tingimustes väheneb verevool maksas, mis põhjustab selle funktsioonide edasist halvenemist. Isegi kinnitatud söögitoru veenilaienditega patsientidel tuleb verejooksu lokaliseerimine kindlaks teha FEGDS-i abil, kuna 20% patsientidest tuvastatakse muud verejooksu allikad.

Kohalik ravi

Söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamiseks kasutatakse endoskoopilisi tehnikaid, ballooni tamponaadi ja söögitoru lahtist dissektsiooni.

Söögitoru veenide ligeerimine ja skleroteraapia

Need on kõige sagedamini kasutatavad esmased ravimeetodid. Ligeerimine on keerulisem protseduur kui skleroteraapia. Aktiivse verejooksu korral endoskoopilised protseduurid võib olla raske. Sellistel juhtudel tuleks teha õhupalli tamponaad.

Õhupalli tamponaad

Kasutage Sengstaken-Blakemore'i sondi koos 2 tamponaadi õhupalliga. On olemas sondi modifitseeritud versioonid (näiteks Minnesota toru), mis võimaldavad mao ja söögitoru sisu aspireerida. Sond sisestatakse suu kaudu, selle tungimist makku kontrollitakse epigastimaalse piirkonna auskultatsiooniga ballooni täitmise ajal või radiograafiliselt. Veenilaiendite kokkusurumiseks on vaja kerget veojõudu. Esimene samm on täita õhuga (200-250 ml) ainult maoballooni – tavaliselt piisab sellest sündmusest verejooksu peatamiseks. Maoballooni täitmine tuleb lõpetada, kui patsiendil tekib valu, sest kui balloon on valesti söögitorusse asetatud, võib see täitmisel rebeneda. Kui mao tamponaadist verejooksu peatamiseks ei piisa ja tuleb kasutada söögitoru tamponaadi, tuleb söögitoru ballooni iga 3 tunni järel 10 minutiks alla lasta.Söögitoru ballooni rõhku kontrollitakse sfügmomanomeetriga. Erilist tähelepanu sondi seadistamisel tuleb tähelepanu pöörata maosisu aspiratsiooni vältimisele (vajadusel patsient intubeeritakse).

Söögitoru dissektsioon

Veenilaiendite ligeerimist saab teha klammerdajaga, kuigi tulevikus on oht söögitoru stenoosi tekkeks; Operatsioon on tavaliselt kombineeritud splenektoomiaga. Seda protseduuri kasutatakse tavaliselt juhul, kui kõik teised ülaltoodud ravimeetodid ei anna mõju ja transjugulaarset intrahepaatilise porto-caval bypass-i ei ole võimalik teha. Operatsioone seostatakse sagedaste tüsistuste ja kõrge suremusega.

Röntgenikiirguse vaskulaarsed ravimeetodid

AT spetsialiseeritud keskused transvenoosne intrahepaatiline portosüsteemne šunteerimine on võimalik. Jugulaar- või reieveeni kaudu kateteriseeritakse maksaveenid ja nendevahelised (süsteem madal rõhk) ja portaal venoosne süsteem (kõrgsurve) paigaldage laienev stent. Rõhk portaalveenis peaks langema 12 mm-ni või alla selle.

Kirurgia

Kiireloomuline porto-caval šunteerimine võimaldab verejooksu peatada enam kui 95% juhtudest, kuid seda iseloomustab kõrge (>50%) intraoperatiivne suremus ja see ei mõjuta pikaajalist elulemust. Seda ravimeetodit kasutatakse praegu ainult üksikjuhtudel.

Söögitoru veenilaiendite prognoos

Üldine suremus on 30%. See on kõrgem raske maksahaigusega patsientidel.

Ravi efektiivsus, mille eesmärk on peatada verejooks söögitoru veenilaienditest

Skleroseerivate ravimite süstimine või veenide ligeerimine - 70-85%.

Õhupalli tamponaad - 80%.

Terlipressiin - 70%.

Oktreotiid - 70%.

Vasopressiin ja nitraadid - 65%.

Söögitoru veenilaiendite (edaspidi VRV) verejooks. Pikaajaline ravi

Skleroseeriva ravimi süstimine VRV ümbritsevatesse kudedesse mahus 0,5–1 ml või veenilaienditesse 1–5 ml iga nädal, kuni veenid on täielikult kustutatud; seejärel 3-6-kuuliste intervallidega.

Ligeerimine toimub skleroseeriva raviga samas režiimis, samas kui veenilaiendite kustutamine toimub kiiremini (39 päeva versus 72 päeva).

Propranolooli määramine vähendab retsidiivide sagedust. Suremuse vähenemist ei täheldatud.

Transvenoosset intrahepaatilist portosüsteemset šuntimist ja muid šunteerimisprotseduure peetakse usaldusväärsemaks verejooksu ennetamisel, mis võib tekkida ainult šundi blokeerimisel. Kuid nende läbiviimisel suureneb kroonilise hepaatilise entsefalopaatia esinemissagedus.

Taasverejooksu ennetamine

Endoskoopilise ligeerimise käigus aspireeritakse veenilaiendid spetsiaalse endoskoopilise instrumendi luumenisse ja seotakse elastsete ribadega. Seejärel ligeeritud veen kustutatakse. Protseduuri korratakse iga 1-2 nädala järel kuni veenide kustutamiseni. Edaspidi on veenilaiendite taastekke õigeaegseks raviks vajalik regulaarne endoskoopiline jälgimine. Endoskoopiline ligeerimine on üldiselt efektiivsem kui skleroteraapia. Ligatuuride põhjustatud haavanditest tingitud sekundaarse verejooksu vältimiseks on ette nähtud sekretsioonivastane ravi Na +, K + -ATPaasi (prootonpumba) inhibiitoritega.

Skleroteraapia

Skleroteraapia on skleroseerivate ainete sisseviimine veenilaienditesse. Pärast endoskoopilise ligeerimise kasutuselevõttu seda meetodit kasutatud suhteliselt harva. Skleroseerival ravil ei ole puudusi, kuna sellega võib kaasneda mööduv valu, palavik, ajutine düsfaagia ja mõnikord ka söögitoru perforatsioon. Samuti on võimalik välja arendada söögitoru striktuurid.

Transjugulaarne intrahepaatiline portokavaalne šunteerimine

Operatsioon seisneb intrahepaatilise stendi asetamises portaali ja maksaveenide vahele, mis tagab porto-caval bypass ja vähendab survet. Protseduur viiakse läbi röntgenikontrolli all. Enne operatsiooni on vaja angiograafia abil kinnitada portaalveeni avatust ja määrata profülaktiline antibiootikumravi. Taasverejooksu tekkimine on tavaliselt seotud šundi ahenemise või oklusiooniga (vajalik on asjakohane uurimine ja ravi, nt angioplastika). Transjugulaarne intrahepaatiline porto-caval šunteerimine võib provotseerida hepaatilise entsefalopaatia arengut, selle leevendamiseks on vaja šundi läbimõõtu vähendada.

Porto-caval šundi operatsioon

Portocavali möödaviiguoperatsioon võib takistada veritsust uuesti. Mitteselektiivsete porto-caval šuntide rakendamine põhjustab portaalvere voolu liigset vähenemist maksa. Seda silmas pidades on välja töötatud selektiivne bypass-kirurgia, mille puhul on risk postoperatiivse hepaatilise entsefalopaatia tekkeks väiksem. Kuid aja jooksul maksavärava verevool väheneb.

p-adrenergiliste retseptorite antagonistid (p-blokaatorid)

Propranolool või nadolool alandavad vererõhku. Neid saab kasutada korduva verejooksu vältimiseks. Siiski selleks sekundaarne ennetamineβ-blokaatoreid kasutatakse harva. Nende ravimitega ravile vastavus võib olla madal.

Mallory-Weissi sündroom

Limaskesta rebend söögitoru-mao anastomoosi piirkonnas, mis tuleneb tugevatest oksendamise liigutustest ja mida eriti sageli täheldatakse liigse alkoholitarbimise korral. Esialgu on oksendamine normaalset värvi ja seejärel ilmub neisse veri.

Ravi

• Enamikul juhtudel peatub verejooks spontaanselt. Võib osutuda vajalikuks pakkimine Sengstaken-Blakemore'i toruga.
• Mõnel juhul on vajalik operatsioon verejooksu õmblemiseks või selektiivne angiograafia koos toitmisarteri emboliseerimisega.
• Lapse skoor võib tõhusalt määrata maksatsirroosiga patsiendi maksahaiguse raskusastet. Seda ei tohi kasutada primaarse biliaarse tsirroosi või skleroseeriva kolangiidiga patsiendid.
• A-rühm<6 баллов.