Verejooks söögitoru veenilaienditest. Verejooks söögitoru veenilaienditest. Söögitoru veenilaiendite verejooksu sümptomid

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2015

Gastroösofageaalne rebend hemorraagiline sündroom (K22.6), portaalhüpertensioon (K76.6)

Gastroenteroloogia, kirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Soovitatav
Ekspertnõukogu
RSE PVC kohta "Vabariiklik Tervise Arengu Keskus"
terviseministeerium
ja sotsiaalne areng
kuupäevaga 30. september 2015
Protokoll nr 10

Verejooks veenilaiendid söögitoru on portaalhüpertensiooni sündroomi tüsistus. Söögitoru EV-d on portosüsteemsed tagatised, mis ühendavad portaalveeni ja süsteemset venoosset vereringet. Need moodustuvad portaalhüpertensiooni jadana, peamiselt söögitoru alumises limaskestas. Portaalikriiside tagajärjel suureneb rõhk portaalsüsteemi veresoontes mitu korda, mis viib veenilaiendite seinte purunemiseni düstroofiliste muutuste tõttu vähenenud vastupanuvõimega piirkondades, mis on verejooksu tekkeks vajalik tingimus.

Protokolli kood:

ICD-10 kood(id):
K22 Muud söögitoru haigused
K22.6 Gastroösofageaalne rebend hemorraagiline sündroom
K76.6 Portaalhüpertensioon

Protokollis kasutatud lühendid:
BP - vererõhk;
ALT - alaniinaminotransferaas;
AST - aspartaataminotransferaas;
APTT - aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg;
AFP - kasvaja marker alfa-fetoproteiin;
VRV - veenilaiendid;
HSH - hemorraagiline šokk;
DIC - dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon;
ITT - infusioon-transfusioonravi;
CT - kompuutertomograafia;
LDH - laktaatdehüdrogenaas;
INR - rahvusvaheline normaliseeritud suhe;
MSPVA-d - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid;
BCC - ringleva vere maht;
PT - protrombiini aeg;
PD - portaali surve;
FDP - fibrinogeeni lagunemissaadus;
PTI - protrombiini indeks;
SBP - süstoolne vererõhk
SPH - portaalhüpertensiooni sündroom;
TV - trombiiniaeg;
LE – tõendite tase;
Ultraheli - ultraheliuuring;
FA - fibrinolüütiline aktiivsus;
CVP - tsentraalne venoosne rõhk;
CP - maksatsirroos;
NRR - hingamissagedus;
HR - pulss;
AP - leeliseline fosfataas;
EG - endoskoopiline hemostaas
EKG - elektrokardiograafia;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;
D-dimeer - fibriini lagunemissaadus;
EVL - veenide endoskoopiline ligeerimine;
Hb - hemoglobiin;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitraadid;
NBSS - mitteselektiivsed β-blokaatorid;
HRS - hepato-neeru sündroom;
SBP, spontaanne bakteriaalne peritoniit;
HE - hepaatiline entsefalopaatia;
KOS - happe-aluse olek;
ELISA - ensüümi immuunanalüüs;
ACE - alfa-ketoproteiin;
NÕUANDED - transjugulaarne portosüsteemne šunt;
PON - mitme organi rike;
MAP - keskmine arteriaalne rõhk.

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2015. aasta

Protokolli kasutajad: kirurg, anestesioloog-elustamisarst, valvearst, parameedik, funktsionaalse diagnostika arst (endoskoop), gastroenteroloog, terapeut, üldarst.

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon:

Söögitoru ja mao VRV klassifikatsioon Paquet' järgi (1983):
1 kraad- üheveeni ektaasiad;
2 kraadi- üksikud hästi piiritletud veenitüved, peamiselt söögitoru alumises osas, mis jäävad õhu insuflatsiooni ajal selgelt väljendunud. Veenide kuju on käänuline, söögitoru valendiku ahenemist ei esine, veenidel ei ole epiteeli hõrenemist ja punaseid seinamarkereid;
3 kraadi- söögitoru valendiku selge ahenemine VRV tüvede poolt, mis paiknevad söögitoru s/z ja n/z, mis õhu insuflatsiooni ajal vähenevad vaid osaliselt. Märgitakse veenide sõlmeline kuju, veenide ülaosas - "punased markerid".
4 kraadi- söögitoru luumen on täielikult täidetud VRV-ga, veenide laienemine mõjutab / söögitorust. Veenide kohal olev epiteel on õhenenud, määratakse palju seina "punaseid markereid".

Kolmeastmeline klassifikatsioon (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
Söögitoru VRV:
I kraad- veenide läbimõõt ei ületa 5 mm, piklik ja paikneb ainult söögitoru alumises osas;
II aste- VRV läbimõõduga 5–10 mm, keerdunud, ulatub söögitoru keskmise kolmandikuni (kaasa arvatud);
III aste- veenide suurus on üle 10 mm, kuju on sõlmeline, pinges õhukese seinaga, asuvad üksteise lähedal, veenide pinnal on “punased markerid”.
Mao VRV:
I kraad- veenide läbimõõt ei ole suurem kui 5 mm, mao limaskesta kohal vaevu nähtav;
II aste- VRV 5 kuni 10 mm, üksildane-polüpoidne iseloom;
III aste- veenid, mille läbimõõt on üle 10 mm, kujutavad endast ulatuslikku sõlmede konglomeraati, õhukeseseinalised, polüpoidsed. Praktilistel eesmärkidel on oluline arvestada veenide käänulist vormi (II aste – mõõdukas verejooksu oht) ja nodulaarset (III aste – kõrge verejooksu oht).

Mao VRV klassifikatsioon:
VRVZh klassifitseeritakse sõltuvalt lokaliseerimisest.
Gastroösofageaalsed veenid (GOV) – VRV-d, mis liiguvad söögitorust makku – jagunevad kahte tüüpi:
1. tüüp (GOV1) - läbib mao väiksemat kumerust (ravi põhimõtted vastavad veenilaiendite ravi põhimõtetele);
Tüüp 2 (GOV2) – asub maopõhjas, väljavenitum ja käänulisem.
Isoleeritud mao veenid (IGV) arenevad söögitoru veenide laienemise puudumisel ja jagunevad kahte tüüpi:
1. tüüp (IGV1) - asub mao põhjas, keerdunud (tekib põrnaveeni tromboosiga);
2. tüüp (IGV2) - läbib mao kehas, antrumis või püloori ümber. Kõige ohtlikumad on veenid, mis asuvad mao põhjas (põhiveenid). Muud riskitegurid on sõlmede suurus, CPU klass, "punase täpi" sümptomi olemasolu.
Jagamine RVV astme järgi põhineb samal parameetril nagu RVV jaotus, sõlmede suurus:
1. aste - VRV läbimõõt ei ole suurem kui 5 mm, veenid on vaevu nähtavad mao limaskesta kohal;
2. aste - VRV läbimõõt on 5-10 mm, veenid on olemuselt üksikud-polüpoidsed;
3. aste - VRV läbimõõt on üle 10 mm, veenid on õhukese seinaga, polüpoidsed, esindavad ulatuslikku sõlmede konglomeraati.

Ameerika maksahaiguste uuringute assotsiatsiooni (AASLD) klassifikatsioon eristab VRV kolme etappi:
· 1. etapp- väikesed veenid, mis tõusevad minimaalselt üle söögitoru limaskesta;
· 2. etapp- keskmised veenid, käänulised, hõivavad vähem kui kolmandiku söögitoru luumenist;
· 3. etapp- suured veenid.
Rahvusvahelises klassifikatsioonis tehakse ettepanek kasutada veenilaiendite kõige lihtsamat jaotust kaheks etapiks:
· väikesed veenid(kuni 5 mm);
· Suured veenid(üle 5 mm), kuna verejooksuga seotud riskid on keskmiste ja suurte veenide puhul samad. Verejooksu sagedus on 5-15% aastas, see peatub spontaanselt 40% patsientidest, korduv, ravi puudumisel, areneb ligikaudu 60% patsientidest, keskmiselt 1-2 aasta jooksul pärast esimest episoodi.

Kliiniline pilt

Sümptomid, muidugi

Diagnostilised kriteeriumid diagnoosi tegemiseks:

Kaebused ja anamnees:

Kaebused:
sarlakpunase (värske) vere/kohvipaksu oksendamine;
tõrvajas väljaheide / vähese veremuutusega lahtine väljaheide (verejooksu kliinilised nähud);
· nõrkus;
· pearinglus;
külm niiske higi
· müra kõrvades;
sagedane südametegevus;
lühiajaline teadvusekaotus;
Janu ja suukuivus (verekaotuse kliinilised tunnused).

Haiguse ajalugu:
töötlemata, vürtsika toidu, alkoholi, ravimite (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja trombolüütikumid) tarbimine;
korduv oksendamine, puhitus, raskuste tõstmine;
põeb maksatsirroosi, põeb hepatiiti, põeb kroonilist alkoholismi;
Verejooksu episoodide ajalugu
Varem ülekantud söögitoru VRV endoskoopiline ligeerimine, veenide skleroteraapia.

Füüsiline läbivaatus(1., 2. lisa):
osariik raske verejooksuga patsient
· rahutu käitumine;
teadvuse segadus letargia;
on pilt kokkuvarisemisest, kuni koomani;
Üldine ülevaatus:
sklera / naha kollasus;
naha kahvatus;
nahk kaetud külma higiga;
naha turgori vähenemine;
kõhu mahu suurenemine (astsiit);
Laienenud veenide olemasolu kõhu külgpinnal (meduuside pea);
Maksa löökpillide piirid on laienenud (võivad väheneda);
maksa palpatsioonipind on konarlik, servad on ümarad;
telangiektaasiate esinemine nahal;
maksa peopesad;
Turse esinemine alajäsemetel, külgmisel ja alakõhul;
Pulsi iseloom > 100 1 minuti jooksul, sagedane, nõrk täitumine;
· AED (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 ja > 1 min) kalduvus tõusta;
hapnikuga küllastumine venoosses veres< 90%.

Diagnostika

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:

Ambulatoorsel tasemel teostatavad põhilised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud: ei tehta.

Ambulatoorsel tasemel tehtud täiendavad diagnostilised uuringud: ei teostata.

Minimaalne uuringute loetelu, mis tuleb plaanilisele haiglaravile viidates läbi viia: ei ole tehtud

Statsionaarsel tasandil tehtavad peamised (kohustuslikud) diagnostilised uuringud (erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ambulatoorsel tasemel ei tehtud):

füüsiline läbivaatus (pulsi loendamine, hingamissageduse loendamine, vererõhu mõõtmine, küllastumise mõõtmine, pärasoole digitaalne uuring);
· üldine vereanalüüs;
· üldine uriinianalüüs;
biokeemiline vereanalüüs (üldvalk ja selle fraktsioonid, bilirubiin, ALT, AST, aluseline fosfataas, LDH, kolesterool, kreatiniin, uurea, jääklämmastik, veresuhkur),
· KOS;
veregrupi määramine ABO süsteemi järgi;
Vere Rh-faktori määramine;
· koagulogramm (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogeen, hüübimisaeg);
· D-dimeer;
· PDF;
EKG;
EFGDS, et eemaldada varem märgitud tõendite tase

Statsionaarsel tasemel teostatavad täiendavad diagnostilised uuringud (erakorralise haiglaravi korral tehakse diagnostilisi uuringuid, mida ambulatoorsel tasandil ei tehtud):
hepatiidi markerite määramine ELISA abil;
Onkomarkeri (AFP) määramine ELISA abil;
uriini bakterioloogiline külv;
Kõhuõõne organite ultraheli;
· Neerude ultraheli;
Kõhupiirkonna CT-skaneerimine
Söögitoru ja mao röntgenuuring kontrastiga (topeltkontrasteerimine);
splenoportograafia.

Erakorralise abi etapis võetud diagnostilised meetmed:
kaebuste kogumine, haiguse ja elu anamnees;
füüsiline läbivaatus (pulsi, pulsi lugemine, hingamissageduse loendamine, vererõhu mõõtmine).

Instrumentaalne uuring:
EKG- esineb muutusi, mis sõltuvad südame-veresoonkonna süsteemi algseisundist (müokardi isheemia tunnused, T-laine langus, ST-segmendi depressioon, tahhükardia, rütmihäired).
EFGDS – söögitoru laienenud veenide olemasolu, nende pikkus, kuju (käänuline või tüvi), lokaliseerimine, suurus, hemostaasi seisund, verejooksu riski ennustajad (punased markerid).
EFGDS tuleks teha võimalikult vara. Selle uuringu aeg on 12-24 tundi alates patsiendi saabumisest.(UD-klass I, tase A).
EFGDS-i puhul tuleb märkida punaste märkide olemasolu või puudumine söögitoru ja mao veenilaienditel (LE-klass IIa, tase C).

Näidustused kitsaste spetsialistide konsultatsiooniks:
nefroloogi konsultatsioon neerupatoloogia kahtluse korral;
onkopatoloogia kahtluse korral konsulteerimine onkoloogiga;
infektsionisti konsultatsioon nakkushaiguste avastamisel ja toksilise hepatiidi väljakujunemisel;
kardioloogi konsultatsioon kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia korral;
neuropatoloogi konsultatsioon närvisüsteemi patoloogia korral;
Raseduse olemasolul sünnitusabi-günekoloogi konsultatsioon ravitaktika küsimuste lahendamiseks.

Laboratoorsed diagnostikad

Laboratoorsed uuringud:
· üldine vereanalüüs: punaste vereliblede, hemoglobiini (Hb) ja hematokriti (Ht) taseme langus;
· vere keemia: veresuhkru tõus üle 6 µmol/l, bilirubiin üle 20 µmol/l, transaminaaside (ALAT, ASAT) taseme tõus 2 korda või rohkem normist, tümooli tõus > 4 U, sublimate test, aluseline fosfataas, LDH-214- 225 U/l; kolesterooli alandamine< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l või suureneb 0,5 µmol/l, uurea > 6,5 mmol/l.
· koagulogramm: PTI vähenemine< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sek, PT > 20%, TI > 15 sek, INR > 1,0, FA pikenemine, hüübimisaeg, fibrinogeeni lagunemissaadused > 1/40, dimeerid > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolüüdid: K, Na, Ca vähenemine;
· hepatiidi markerid: tuvastatud markerid näitavad konkreetse viirusnakkuse olemasolu;
· kasvaja markerite vereanalüüs: AFP kasvaja markerite suurenemine üle 500 ng / ml (400 RÜ / ml).

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos:

Tabel - 1. Söögitoru veenilaiendite verejooksu diferentsiaaldiagnostika portaalhüpertensiooni sündroomi korral.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Ravi välismaal

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:

verejooksu allika kontrollimine;
SBP, HRS ennetamine ja ravi. HE;
VRV sekundaarse verejooksu ennetamine.

Ravi taktika:

Mitteravimite ravi:
Režiim- I.II;
Dieet- tabel number 5 (lisa 3).

Ravi:

Ambulatoorsel tasandil kiiresti:
Naatriumkloriidi lahus 0,9% 400.

Statsionaarsel ravil:
BCC täiendamine.
ITT kerge verekaotuse korral:
· Verekaotus 10-15% BCC (500-700 ml): kristalloidide (dekstroos, naatriumatsetaat, naatriumlaktaat, naatriumkloriid 0,9%) intravenoosne transfusioon 200% verekaotuse mahust (1-1,4). l).
ITT keskmise verekaotusega:
Verekaotus 15-30% BCC (750-1500 ml): intravenoossed kristalloidid (glükoosilahus, naatriumkloriid 0,9%, naatriumatsetaat, naatriumlaktaat) ja kolloidid (želatiin), vahekorras 3:1 kogumahuga 300 % verekaotuse mahust (2,5-4,5 liitrit);
ITT raske verekaotuse korral:
Verekaotusega 30-40% BCC-st (1500-2000 ml): intravenoossed kristalloidid (dekstroos, naatriumkloriid 0,9%, naatriumatsetaat, naatriumlaktaat) ja kolloidid (gelofusiin) vahekorras 2: 1 kogumahuga 300% verekaotuse mahust (3-6 liitrit). Näidatud on verekomponentide ülekanne (erütrotsüütide mass, FFP 30% vereülekande mahust, trombotsüütide kontsentraat trombotsüütide tasemel< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Asendusravi näidustuste määramisel juhinduvad nad ainult veeniverest võetud analüüsidest:Hb, ht, erütrotsüüdid, koagulogrammi indikaatorid: INR, PTI, fibrinogeen.
Näitajate kriitiline tase on: hemoglobiin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. . Vajalik on hoida hemoglobiini taset ~ 80 g/l (LE-klass I, tase B).
· Hemokoagulatsiooni sündroomi ja trombotsütopeenia korral on kõige ohutum kolloidne lahus suktsinüülitud želatiin. Infusiooni kiirus määratakse vererõhu taseme järgi. Kuni verejooksu peatumiseni ei tohi SBP ületada 90 mmHg. Kuid infusioonikiirus peaks ületama verekaotuse kiirust - 200 ml / min 1 või 2-3 veeni.
Läbiviidud ITT adekvaatsuse kriteeriumid:
CVP suurenemine (10-12 cm veesammast);
tunnine diurees (mitte vähem kui 30 ml / tunnis);
kuni CVP jõuab 10-12 cm veeni. ja igatunnist uriinieritust 30 ml/tunnis ITT-d tuleks jätkata.
· CVP kiire tõusuga üle 15 cm. on vaja vähendada vereülekande kiirust ja läbi vaadata infusiooni maht;
BCC taastamise kliinilised kriteeriumid (hüpovoleemia kõrvaldamine):
vererõhu tõus;
südame löögisageduse vähenemine;
pulsi rõhu tõus;
vere küllastumise suurenemine;
naha soojenemine ja värvimuutus (kahvatust roosani).
K-vitamiini toidulisandid:
Menadioonnaatriumvesiniksulfit 2 ml 3 korda / intravenoosselt.
proteolüüsi inhibiitorid(aprotiniin/analoogid: contrycal, aprotinin) vähendavad asendusravi vajadust ja vähendavad verekaotust. Soovitatav on kasutada 50 000 RÜ contrykali, seejärel 10 000-20 000 iga 4-6 tunni järel. Aprotiniini algannus hemorraagilise šoki korral on 500 tuhat CIE. Manustamiskiirus ei ületa 5 ml / min, seejärel sisse / tilguti 50 tuhat CIE tunnis (UD - D).
Farmakoloogiline ravi portaalrõhu vähendamiseks:
Vasoaktiivsete ravimite kasutamine aitab peatada verejooksu 75-80%. (UD-klass I, tase A).
VRV-st põhjustatud verejooksu ravis kasutatavatest vasokonstriktsiooniravimitest (PP vähendamiseks) on meropeneemil ja selle analoogidel oktreotiidil ja vapreotiidil eelis, kuna neil on väike kõrvaltoime. Nende kasutamine on võimalik kohe, niipea kui VRV-st verejooks on tuvastatud ja isegi selle kahtluse korral (LE-klass I, tase A). .
Oktreotiid: manustatakse intravenoosse boolusena 50 mcg/h, millele järgneb pidev intravenoosne manustamine dosaatori kaudu 50 mcg/h 5 päeva jooksul või tilguti intravenoosselt 5 päeva (UD-5D). Või manustatakse 0,025 mg/h (UD-A).
Terlipressiin: patsiendi kaal<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Seejärel intravenoosne boolus 2 mg iga 4 tunni järel 48 tunni jooksul, alates 3. päevast, 1 mg iga 4 tunni järel kuni 5 päevani (lisa 4). Või 1000 mcg iga 4-6 tunni järel 3-5 päeva jooksul enne lõpetamist ja veel 2-3 päeva, et vältida verejooksu kordumist.
Somatostatiin: IV boolus 250 mikrogrammi 5 minuti jooksul ja seda võib korrata 3 korda 1 tunni jooksul. Seejärel manustatakse pidevalt 6 mg (=250 µg) 24 tunni jooksul. Annust võib suurendada kuni 500 mcg/h. Kõrvaltoimed on haruldased ja vastunäidustusi pole. Terlipressiiniga võrreldes on toime sama (vähendab retsidiivi ja kontrollib verejooksu). Selle ravimi puudumisel on näidatud selle sünteetilised analoogid - oktreotiid või vapreotiid.

Spontaanse bakteriaalse peritoniidi ravi (SBP):
Antibiootikumravi (7-8 päeva jooksul):
Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefoperasoon, tseftasidiim):
Tsefotaksiim 2 g 2 korda päevas IV, tseftasidiim 1 g 2 korda päevas IV;
amoksitsilliin/klavulanaat 1 g IV 3 korda päevas;
ampitsilliin/sulbaktaam 1 g IV 3 korda päevas.

Alternatiivne antibiootikumravi neerufunktsiooni häire ja entsefalopaatia puudumisel:
Fluorokinoloonid:
Ofloksatsiin per os 400 mg päevas;
tsiprofloksatsiin per os 200 mg 2 korda päevas.
Karbapeneemid:
Meropeneem 500 mg 2 korda või 1 g 1 kord päevas IV;
imipeneem 500 mg kaks korda või 1 g üks kord päevas IV;
doripeneem 500 mg 2 korda / in;
Meropeneem 1 g 1 kord / in;

Nosokomiaalse SBP korral soovitatakse empiirilise antibiootikumravina piperatsilliini/tasobaktaami 2 g üks kord päevas IV. Selle puudumisel kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefoperasoon, tseftasidiim).
Albumiin 1,5 g/kg patsiendi kehakaalu kohta esimese 6 tunni jooksul, seejärel sisestatakse 3. ravipäeval kiirusega 1 g/kg patsiendi kehakaalu kohta.
Vastunäidustused:
Diureetikumide kasutamine ägeda perioodi jooksul;
aminoglükotsiidide kasutamine.

Maksa entsefalopaatia ravi:
Päevase valgu tarbimise vähendamine 20-30 g;
Laktuloosi vastuvõtt 30-50 ml iga 1-2 tunni järel (enne defekatsiooni). Pärast roojamist (2-3 pehmet väljaheidet) on laktuloosi annus 15-30 ml 2 korda päevas.
Alternatiivne ravi:
neomütsiin per os + magneesium / sorbitool;
Rifaksimiin 400 mg per os;
ornitiinaspartaat ja bensoaat.

Hepato-renaalse sündroomi ravi:
Neerufunktsiooni halvenemisega (kreatiniinisisalduse tõus):
Lõpetage diureetikumid;
albumiin 1 g / kg kehakaalu kohta;
Naatriumkloriidi lahus 0,9% 400 ml intravenoosselt tilguti. Kui see kreatiniini ei vähenda, tehke neerude ultraheliuuring, võtke bakterioloogiline uriinikülv.
Põhiline ravi:
Terliressin 0,5-1,0 mg IV iga 4-6 tunni järel. Kui kreatiniin ei vähene 2 päeva jooksul rohkem kui 25%, tuleb annust suurendada 2 mg-ni iga 4–6 tunni järel. Kui kreatiniin ei vähene 7 päeva jooksul 50%, siis ravi katkestatakse. Kui tekib ravivastus, jätkake ravi kuni 14 päeva;
Oktreotiid 100 mg 3 korda subkutaanselt + midodriin 5-7,5 mg 3 korda päevas suukaudselt, vajadusel suurendatakse midodriini annust 12,5-15 mg-ni;
või oktreotiid 100 mg 3 korda subkutaanselt + terliressiin 0,5-2 mg iga 4-6 tunni järel intravenoosselt;
Albumiin 50-100 g/päevas kiirusega 1 g/kg patsiendi kehakaalu kohta 7 päeva jooksul. Jälgige BP-d. Ravi eesmärk on suurendada MAP-i 15 mm võrra. rt. Art.

Erakorralise abi staadiumis osutatav uimastiravi:
Naatriumkloriidi lahus 0,9% 400 ml IV tilguti;
Dopamiini 4% või 0,5% lahus 5 ml IV tilguti.

Muud ravimeetodid:

Muud ambulatoorsed ravimeetodid
hapniku sissehingamine.

Muud statsionaarsel tasemel pakutavad tüübid:
hapniku sissehingamine;
2 perifeerse veeni või 1 tsentraalse veeni kateteriseerimine;
Endotrahheaalne intubatsioon (näidustused, režiim).
IVL on näidustatud rasketele patsientidele (massiivse raske verejooksu ja teadvusehäiretega), tuleb teha patsientidel enne EFGDS-i.

IVL-i näidustused on järgmised:
teadvuse kahjustus (Glasgow skaalal alla 10 punkti) (lisa 2);
spontaanse hingamise puudumine (apnoe);
Hingamise suurenemine üle 35–40 minutis, kui see ei ole seotud hüpertermiaga (kehatemperatuur üle 38,5 ° C) või raske korrigeerimata hüpovoleemiaga.

Arteriaalse vere gaasid:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mm Hg metaboolse alkaloosi puudumisel;

Verejooksu kontroll obturaatoritega:(UD-klass I, tase B).
Sengstaken-Blakemore'i sond:
Näidustused:
jätkus verejooks söögitorust
Vastunäidustused:
Peatas verejooks söögitorust.
Hemostaasi efektiivsuse jälgimine toimub sondi manseti lahustamisega 4 tundi pärast selle paigaldamist. Kui verejooks peatub, lastakse mansetid tühjaks. Sondi kestus on kuni 24 tundi.

Lintoni toru
Näidustused:
VRV mao lokaliseerimine;
Vastunäidustused:
Peatatud verejooks mao RVV-st.

Taani stent(iseparanemine):
Näidustused:
Jätkuv verejooks söögitorust.
Stent paigaldatakse endoskoopia käigus mitte kauemaks kui 1 nädalaks (eemaldatakse endoskoopiliselt).
Vastunäidustused:

Endoskoopiline hemostaas(UD-klass I, tase A). (5. lisa) :
Endoskoopiline ligeerimine(EVL) :
Näidustused:

Vastunäidustused:
patsiendi agonaalne seisund;
söögitoru anatoomilised defektid (striktsioonid).

(teostatakse intravasaalselt ja paravasaalselt):
Näidustused:
Verejooksu jätkamine ja/või peatumine söögitorust VRV.
Vastunäidustused:
patsiendi agonaalne seisund;
söögitoru anatoomilised defektid (striktsioonid).

Puhastav klistiir:
Näidustused:
Vere olemasolu soolestiku luumenis.

Klistiir laktuloosiga:
Näidustused:

300 ml laktuloosi 1 liitri vee kohta, süstitakse iga 4-6 tunni järel.

Kasutades "MARS- molekulaaradsorbentide ringlussüsteem» - albumiindialüüs:
Näidustused:
hepaatiline entsefalopaatia.

vasokonstriktorravi ( sildravi) patsientidele, kes ootavad maksasiirdamist :
Näidustused:
hepato-neeru sündroom.

Muud tüüpi ravi, mida osutatakse erakorralise arstiabi etapis:
hapniku sissehingamine;
üleviimine mehaanilisele ventilatsioonile vastavalt näidustustele kriitilises seisundis;
perifeersete veenide kateteriseerimine.

Kirurgiline sekkumine:

Ambulatoorselt teostatav kirurgiline sekkumine: ei teostata.

Kirurgiline sekkumine haiglas:
OperatsioonNÕUANDED
Näidustused:
Farmakoloogilise ravi ja EG ebaefektiivsusega.
NÕUANDED ja bypass-operatsioon on näidustatud Child-Pugh klassis A (LE-klass I, tase C).
Vastunäidustused:
Haiguse raskusaste klass B / C Child-Pugh' järgi (dekompenseeritud staadium).
Maksa siirdamine:
Näidustused:
· maksatsirroos;
mõned kroonilise hepatiidi vormid;
Mõned maksa pahaloomuliste kasvajate vormid.
Vastunäidustused:
kroonilised infektsioonid;
HIV-viiruse esinemine kehas
mycobacterium tuberculosis,
· süüfilis;
viiruslik hepatiit.

Patsiori operatsioon (põiki subkardiaalne gastrotoomia):
Näidustused:
jätkuv veritsus kardioösofageaalse ristmiku ja mao VRV-st endoskoopilise hemostaasi ja muude peatamismeetodite puudumisel
Vastunäidustused:
patsiendi agonaalne seisund;
PON.

Ravi efektiivsuse näitajad:
peatada verejooks söögitoru ja mao VRV-st;
Korduva verejooksu ennetamine
HRS, SBP, HE ennetamine ja leevendamine;
Vähenenud suremus.

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Hospitaliseerimine

Haiglaravi näidustused, mis näitavad haiglaravi tüüpi:

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
Verejooks söögitorust ja maost.

Näidustused planeeritud haiglaraviks: Ei.

Ärahoidmine

Ennetavad tegevused:

Sekundaarse verejooksu ennetamine:(UD-klass I, tase A).
NSBB-ga tuleb alustada kohe, kui vasoaktiivsed ravimid (terlipressiin, oktreotiid või vapreotiid) on lõpetatud;
· NSBB vähendab oluliselt uuesti verejooksu riski.
See on näidustatud sekundaarse verejooksu vältimiseks söögitoru ja mao VRV-st :

Esimese rea teraapia kombineeritud ravi:(UD-klass I, tase A).
mitteselektiivsete β-blokaatorite (NSBB) kasutamine portaalrõhu vähendamiseks: propranolool annuses 20 mg 2 korda päevas või nadolool 20-40 mg 1-2 korda päevas. Annuse kohandamine südame löögisageduse vähendamise teel (too 55-60 1 minutiga);
+ VRV ligeerimine (EVL). Kandke veenidele kuni 6 rõngast iga 1-2 nädala järel. Esmalt kontrollitakse EFGDS-i 1–3 kuu pärast ja seejärel iga 6–12 kuu järel, et kontrollida VRV kordumist. (UD-klass I, tase C).

Teise rea teraapia:
Kui NSBB+ EVL ei olnud efektiivne, siis on näidustatud TIPS või bypass operatsioon, kuid ainult A-klassi patsientidel vastavalt tsirroosi raskusastmele. B- ja C-klassi puhul ei ole need operatsioonid näidustatud, kuna need põhjustavad entsefalopaatia arengut.

Alternatiivne ravi:
NSBB ( β-blokaatorid)+ ISMN (nitraadid tableti kujul);
NSBB+ISMN+EVL. Seda farmakoloogilise (NSBB+ISMN) ja ligeerimise (EVL) VRV kombinatsiooni seostatakse väiksema korduva verejooksu määraga ja see on valikmeetod.
Kui patsiendil tekib VRV-st uuesti verejooks, hoolimata farmakoloogilise ja endoskoopilise ravi kombinatsioonist, on sellistel juhtudel soovitatav kasutada TIPS-i või bypass-operatsiooni (olenevalt kohalikest tingimustest ja nende kasutamise kogemusest. (LEV klass I, tase A). Maksasiirdamise kandidaadid tuleks suunata siirdamiskeskusesse (LE-klass I, tase C).

VRV verejooksu sekundaarseks ennetamiseks ei ole näidustatud:
· NSBB + skleroteraapia;
EVL + skleroteraapia.

Spontaanse bakteriaalse peritoniidi antibakteriaalne profülaktika (SBP):
Kinoloonide kasutamine 7 päeva jooksul: (UD-klass I, tase A).
norfloksatsiin 400 mg 2 korda päevas suu kaudu 7 päeva jooksul;
või tsiprofloksatsiini 400 mg IV tilguti 1 kord 7 päeva jooksul;
Või tseftriaksooni 1 g IV üks kord päevas kuni 7 päeva. See ravim on efektiivsem astsiidi, entsefalopaatia ja varasema kinoloonraviga patsientidel. Eriti keskustes, kus on kõrge resistentsus kinoloonide suhtes (UD-klass I, tase B).

Edasine juhtimine:
Põhihaiguse ravi. Pärast verejooksu peatamist ja haiglast väljakirjutamist suunatakse patsient gastroenteroloogi või hepatoloogi vastuvõtule;
Maksasiirdamise valik ja saatekiri (transplantoloog).

Teave

Allikad ja kirjandus

1. RCHD MHSD RK ekspertnõukogu koosolekute protokollid, 2015
   1. Kasutatud kirjanduse loetelu (protokolli tekstis on nõutavad kehtivad uurimisviited loetletud allikatele): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Verejooks kroonilistest gastroduodenaalhaavanditest intrahepaatilise portaalhüpertensiooniga patsientidel. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 lk. 2) Maailma Gastroenteroloogia Organisatsiooni (WGO) juhendi kokkuvõte. Söögitoru veenilaiendid. Milwaukee (WI): Maailma Gastroenteroloogia Organisatsioon (WGO); 2014. 14 lk. 3) De Franchis R. Portaalhüpertensiooni areneva konsensuse aruanne Baveno IV konsensuse töötoast portaalhüpertensiooni diagnoosimise ja ravi metoodika kohta. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND jt. Gastroösofageaalsete veenilaiendite ja veenilaiendite hemorraagia ennetamine ja ravi tsirroosi korral. Hepatoloogia 2007; 46:922-38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Gastroösofageaalsete veenilaiendite ja veenilaiendite hemorraagia ennetamine ja ravi tsirroosi korral. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Pilootprojekt, mis uurib patsientide ja arstide eeldatavaid eelistusi veenilaiendite hemorraagia esmasel profülaktikal. hepatoloogia. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation versus β-blokaatorid kui esmane profülaktika söögitoru veenilaiendite korral: randomiseeritud uuringute süstemaatiline ülevaade. Olen J Gastroenterool. 2007; 102:2842–2848; viktoriin 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portaalhüpertensioon ja seedetrakti verejooks Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodünaamiline vastus portaalhüpertensiooni farmakoloogilisele ravile ja tsirroosi pikaajaline prognoos. hepatoloogia. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Äge hemodünaamiline reaktsioon β-blokaatoritele ja pikaajalise tulemuse ennustamine veenilaiendite verejooksu esmane profülaktika. gastroenteroloogia. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs tseftriaksoon infektsioonide profülaktikas kaugelearenenud tsirroosi ja hemorraagiaga patsientidel. gastroenteroloogia. 2006; 131:1049–1056; viktoriin 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergilised antagonistid gastrointestinaalse taasverejooksu ennetamisel tsirroosiga patsientidel: metaanalüüs. hepatoloogia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Metaanalüüs: kombineeritud endoskoopiline ja medikamentoosne teraapia, et vältida veenilaiendite taasverejooksu tsirroosi korral. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Veenilaiendite ja veenilaiendite hemorraagia ravi tsirroosi korral. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. NÕUANDED korduva verejooksu vältimiseks tsirroosiga patsientidel: randomiseeritud kliiniliste uuringute metaanalüüs. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distaalne splenorenaalne šunt versus transjugulaarne intrahepaatilise portaali süstemaatiline šunt veenilaiendite verejooksu korral: randomiseeritud uuring 120:6 astroenteroloogiline uuring 120:6 1643–1651 17) Khurram Bari ja Guadalupe Garcia-Cao Portaalhüpertensiooni ravi World J Gastroenterol 2012 21. märts 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Arenev konsensus portaalhüpertensioonis Baveno IV konsensuse töötoa aruanne. portaalhüpertensiooni diagnoosimine ja ravi J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Varices and variceal hem-orrhage Management 20) De Franchis R., Revising consensus in portal hypertension: portaalhüpertensiooni diagnoosimise ja ravi metoodika Baveno V konsensuse seminari aruanne. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO praktikajuhend söögitoru veenilaiendid, 2014]. 22) Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi korraldus nr 666 Lisa nr 3 06.11.2000. Vere, selle komponentide ja preparaatide säilitamise, ülekandmise reeglid. 26. juuli 2012 lisa nr 501 "Vere, selle komponentide ja preparaatide säilitamise, ülekandmise eeskirjad". 23) Tõenduspõhine gastroenteroloogia ja hepatoloogia, kolmas väljaanne John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan ja M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Suur ravimite teatmeteos / Red Ziganshina L.E. all. et al., M., 2011

Teave

Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1) Žantalinova Nurzhamal Asenovna - meditsiiniteaduste doktor RSE kirurgia internatuuri ja residentuuri osakonna professor REM-i "KazNMU nimega A.I. S.D. Asfendijarov".
2) Menshikova Irina Lvovna - meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, gastroenteroloogia ja hepatoloogia osakonna endoskoopia kursuse juhataja koos endoskoopia kursusega, Kasahstani Vabariigi Endoskoopide Seltsi esimees Vabariikliku Toitumisspetsialistide Ühingu juures, Kasahstani Vabariigi gastroenteroloogid ja endoskoobid. RSE teemal REM "Kardioloogia ja sisehaiguste teaduslik uurimisinstituut".
3) Gulzhan Akhmetzhanovna Zhakupova – VKE NA REM Burabay keskrajooni haigla. Peaarsti asetäitja auditi alal, anestesioloog - elustaja, kõrgeim kategooria.
4) Mazhitov Talgat Mansurovitš - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Astana Medical University" professor, kõrgeima kategooria kliinilise farmakoloogia doktor, kõrgeima kategooria üldarst.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: Ei

Arvustajad: Turgunov Ermek Meyramovitš - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria kirurg, Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Karaganda Riikliku Meditsiiniülikooli REM, Kirurgiliste haiguste osakonna nr 2 juhataja, Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi sõltumatu akrediteeritud ekspert.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või uute tõendustasemega meetodite olemasolul.

Lisa 1

Lisa 2

Lisa 3

4. lisa

Lisa 5

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidile postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikku meditsiinilist konsultatsiooni. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait on ainult teabe- ja viiteallikas. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

18770 0

Verejooksu peatamine, hemodünaamika taastamine ja hapniku efektiivse transpordi tagamine kudedesse kui peamised kiireloomulised meetmed, mis on esimestel päevadel alates seedetrakti verejooksu algusest edukalt läbi viidud, tuleks üle viia aneemia ja verejooksu põhjustanud haiguse raviprogrammi. Nende ravi viiakse läbi, võttes arvesse etioloogiat, patogeneesi, lokalisatsiooni, samuti haiguse kliinilise ilmingu ja kulgu iseärasusi ning see on suunatud mitte ainult verejooksu kordumise ärahoidmisele, vaid ka verejooksu võimaluse saavutamisele. patsiendi täielik taastumine.

Söögitoru verejooksu allikaks võivad olla veenilaiendid, gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD), kasvajad, hiatal song (HH). Harvaesinevad verejooksu põhjused võivad olla söögitoru divertiikulite ilmingud, samuti rindkere aordi rebendid selle aneurüsmi või meditsiiniliste manipulatsioonide ajal (söögitoru tsikatritsiaalse stenoosi bougienage).

Portaalhüpertensiooni sündroomi korral tekib kõige sagedasem ja raskem verejooks söögitoru alumise kolmandiku veenilaienditest. Neid iseloomustab kliiniliste ilmingute eriline raskus, mis on tingitud tohutust verekaotusest maksa funktsionaalse dekompensatsiooni taustal.

Sellest tulenev kõrge rõhk portaalveeni süsteemis viib vereringe ümberstruktureerimiseni, esmalt normaalselt olemasolevate pordianastomooside laienemiseni ja seejärel veenilaiendite (flebektaasia) tekkeni, põrna suurenemiseni ja astsiidi tekkeni. . Veenilaiendid puutuvad kokku peamiselt mao koronaalveenide harudega, mis anastooseerivad otseselt koos söögitoru veenidega. Veenid, mille tõttu anastomoosid moodustuvad, laienevad järk-järgult, nende seinad muutuvad õhemaks, mille tulemusena moodustuvad kardiaalse söögitoru luumenisse ja mao kardiasse sakkulaarsed ja serpentiinsed eendid.

Flebektaasia jaguneb kolmeks kraadiks:
I aste - südame veenid läbimõõduga kuni 3-4 mm,
II aste - kardia ja mao forniksi käänulised veenid suurusega kuni 4-6 mm,
III aste – suured kobarad > 6 mm.

Vereringe rikkumine põhjustab veenide seinte ja söögitoru limaskesta troofilisi muutusi, hõrenemist ja söögitoru seina suurenenud vastavust. Samal ajal ei kitsene selle luumen.

Äge verejooks tekib söögitoru flebektaasia purunemise tõttu. Selle esinemist soodustavad 3 tegurit: hemodünaamiline (hüpertensioon portaalsüsteemi kriisi kujul), peptiline (söögitoru ja südame limaskesta erosioon) ja vere hüübimissüsteemi rikkumine. Verejooksule eelneb emotsionaalne stress, füüsiline ülekoormus, köha, jämeda toidu ja alkoholi söömine.

Söögitoru veenilaiendite verejooksu kliinilist ilmingut iseloomustab reeglina äge algus. Pärast lühiajalist üldise heaolu häiret (nõrkus, peapööritus, iiveldus, valu ja korin kõhus) tekib vähesel määral muutunud vere kontrollimatu oksendamine koos trombidega. Sageli oli esmase maksatsirroosiga arsti juurde pöördumise põhjuseks verine oksendamine, mis tekkis näilise heaolu taustal.

Veidi hiljem ilmub ohtralt kibestunud tõrvalaadne väljaheide (melena). Söögitoru-südame flebektaasia rebenditest tulenev verejooks on tavaliselt rikkalik ja viib kiiresti hemorraagilise šoki iseloomuliku kliinilise pildi tekkeni.

Maksatsirroosiga patsientidel ilmnevad selle funktsiooni dekompensatsiooni kliinilised tunnused suhteliselt kiiresti pärast esimest verejooksu. Esialgu väljenduvad need entsefalopaatia vormis (letargia, nõrkus, uimasus, desorientatsioon ajas ja ruumis või vastupidi, tekib eufooria, motoorne erutus, oma seisundi ebaadekvaatne hindamine). Siis on kõvakesta ja naha kollasus, suust iseloomulik magusakas "maksa" lõhn, diurees väheneb ja astsiit suureneb. Siis tekib kooma. Portaalhüpertensiooni ekstrahepaatilise vormi puhul on hepatotsellulaarne puudulikkus vähem tüüpiline.

Soodustab verejooksu diagnoosimist söögitoru veenilaienditest, suurenenud tiheda maksa olemasolu, splenomegaaliat, astsiiti, laienenud sapeenveenide esinemist kõhu eesseinal. Verejooksu ajal võib põrna suurus väheneda. Pärast verejooksu peatumist saavutab see tavaliselt järk-järgult oma esialgse suuruse.

Erakorralise diagnoosi kõige tõhusam meetod on fibroösofagogastroskoopia. See võimaldab mitte ainult tuvastada söögitoru veenilaiendeid, selgitada nende lokaliseerimist, vaid ka 1/3 juhtudest tuvastada verejooksu otsese allika erosiooni kujul trombiga kaetud veenilaiendite pinnal.

Lisaks võib söögitoru veenilaiendite korral tuvastada muid maoverejooksu põhjuseid, sagedamini peptilise haavandi tõttu pyloroduodenaalses piirkonnas. Morfoloogilised muutused maksas, põrnas ja veeniveresoontes on sonograafia abil hästi tuvastatavad maksa suurenemise ja fibroosi, portaal- ja põrnaveenide laienemise, põrna suurenemise, astsiidi näol.

Röntgendiagnostika on vähem efektiivne ja ohtlik. Seda kasutatakse operatiivse sekkumise kavandamisel või Blakemore'i sondi kasutamisel verejooksu allika tamponeerimiseks. Laboratoorsetest näitajatest on lisaks üldisele kliinilisele vereanalüüsile oluline määrata bilirubiini tase vereseerumis, üldvalgu ja valgufraktsioonide sisaldus, aluselise fosfataasi, alaniini ja aspartaataminotransferaaside, gammaglutamiintranspeptidaasi aktiivsus. , veresuhkru taset ja üksikasjalikku koagulogrammi.

Ägeda portaalverejooksu ravi peamised eesmärgid on:
1) peatada verejooks ja vältida selle kordumist;
2) hemodünaamika taastamine;
3) Universaalse maksapuudulikkuse ennetamine.

Verejooksu peatamine algab konservatiivsete meetmetega. Enamikul patsientidel saavutatakse hemostaas lokaalse toimega verejooksu allikale, kasutades kolme õõnsusega sondi koos täidetavate Blakemore-Sengstakeni tüüpi õhupallidega (joonis 15). Verejooksu peatamine saavutatakse flebektaasia mehaanilise kokkusurumisega, täites esmalt südame- ja seejärel söögitoru manseti.

Samal ajal aspireeritakse mao sisu läbi peasondi sisemise valendiku ja pestakse antatsiidsete lahustega. Kui verejooks on peatunud, võib 2-3 tunni pärast sondi kaudu väikeste portsjonitena sisestada vedelaid toitainesegusid. Sond jäetakse kaheks või isegi kolmeks päevaks söögitorusse. Samal ajal lastakse iga 12 tunni järel balloonidest õhk välja ja patsiendil lastakse 1-2 tundi puhata.

Samuti saate verejooksu peatada, süstides endoskoobi kaudu kahjustatud söögitoru veeni skleroseerivaid aineid (trombovar, varikotsiid). Ballooni tamponaad annab erinevate autorite sõnul efekti 42 kuni 85%, endoskoopilise süstiga skleropaatia - 72 kuni 93%. Viimastel aastatel on domineeriv roll söögitoru veenilaiendite verejooksu peatamisel olnud verejooksu sõlme endoskoopiline lõikamine ja ligeerimine.

Koos sellega kasutatakse ravimeid, mille toime on ühelt poolt suunatud rõhu vähendamisele portaalveenis ja teiselt poolt vere hüübimispotentsiaali suurendamisele. Esimese probleemi lahendamisel sai laialt levinud sandostatiin ja selle analoogid (üksikasjalikult kirjeldatud 10. peatükis).

Võimalik on kasutada pituitriini, mida on parem manustada intravenoosselt annuses 15-20 U 200 ml 5% glükoosilahuse kohta, korduva manustamisega 5-10 U 20 ml glükoosilahuse kohta 30 minuti pärast. Vasopressiini ja selle analoogide, nitraatide (nitroglütseriin ja nitroprussiin) kasutamine aitab kaasa ka rõhu langusele portaalveenis.

Samal eesmärgil kasutatakse mitteselektiivseid β-blokaatoreid (propranolool 0,04–0,2 päevas), kaltsiumi antagoniste (verapamiil) kombinatsioonis diureetikumidega. Vikasol, kaltsiumkloriid, aminokaproonhape ja teised seedetrakti verejooksu üldmeetmete osas loetletud ravimid aitavad kaasa hüübimispotentsiaali suurenemisele ja fibrinolüüsi ennetamisele.

Püsiv konservatiivne ravi on rohkem õigustatud ekstrahepaatilise portaalhüpertensiooni korral. Maksatsirroosiga on vaja lühikese aja jooksul saavutada verejooksu lõplik peatamine, kuna selle jätkumine viib paratamatult universaalse maksapuudulikkuse tekkeni, mis välistab täielikult anesteesia all kirurgilise sekkumise võimaluse.

Teaduslikke saavutusi patogeneesi uurimisel, uute diagnoosimis- ja ravimeetodite väljatöötamist, kui need akumuleeruvad, vaadatakse regulaarselt erinevatel rahvusvahelistel foorumitel üle ja lisatakse soovitused iga taseme arstidele veenilaiendite verejooksuga patsientide ravi taktika kohta. veenid söögitorus.

Viimases Baveno IV konsensuses (Itaalia, 2005) võeti vastu järgmised sätted (De Frenchis R, 2005):
1.1. Jooksva hemostaatilise ravi kontroll ja BCC stabiliseerumine põhineb uuringute tulemustel verejooksu alguses ja 6 tundi pärast verejooksu algust vastavalt süstoolsele rõhule, hematokritile (Hst kuni 27%) ja hemoglobiinile (Hb kuni 90 g). / l).

1.2. Arst peaks hindama korduva verejooksu võimalust 5 päeva jooksul pärast verejooksu algust, vabastades värske verd 2 tundi pärast põhiravi algust järgmiste näitajate kujul:

1.2.1. Isoleeriti paigaldatud nasogastraalsondi kaudu rohkem kui 100 ml värsket verd;
1.2.2. Hb ja Hst vähenemine vastavalt rohkem kui 3 ja 9 ühiku võrra;
1.2.3. Patsiendi surm;
1.2.4. Normaliseeritud vereülekande indeksi ABRI (korrigeeritud vereülekandevajaduse indeks) integraalindeksi muutused üle 0,75 igal ajal ravi ajal.

ABRI \u003d (Hstk - Hstn) x KEUP + 0,1,

kus Hstk on lõplik hematokrit,
Hst – esialgne hematokrit,
KEUP - infusioonilahuste ühikute arv.

Vereülekannet on soovitatav kasutada, kui on saavutatud järgmised näitajad: Hct = 24% ja Hb = 80 g/l.
1.3. Järeldus verejooksu kordumise kohta tehakse järgmiste kriteeriumide alusel:
1.3.1. Värske vere vabanemine nasogastraalsondi kaudu koguses 100 ml või melena ilmnemine;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Vähenenud Hb 3 g/l võrra ilma vereülekannet kasutamata.

Maksatsirroosi raskusastme hindamine põhineb lihtsatel kriteeriumidel:
I aste - ilma veenilaiendite ja astsiidita;
II aste - veenilaiendid ilma astsiidita;
III aste - veenilaiendid ja astsiit;
IV aste - verejooks veenilaienditest ja astsiidist.

Kohustuslik diagnostiline kinnitus, et verejooks on veenilaienditest, on järgmised andmed:
1) söögitoru endoskoopiline uuring;
2) Maksa veenide rõhugradient (HVPG) on kõige olulisem kriteerium veenilaiendite verejooksu ravis rakendatavate meetmete tõhususe hindamisel.

Maksatsirroosiga patsiendi seisundi üldist raskust ja suremusriski hinnatakse Child reitingu skaalal saadud näitajate uurimisel, võttes arvesse HVPG-d, "spontaanse bakteriaalse peritoniidi", hepatorenaalse sündroomi jm esinemist. haiguse süsteemsed ilmingud.

Baveno IV konsensusega võeti vastu ka järgmised otsused veritsuse ennetamise ja ravi kohta portaalhüpertensiooni sündroomiga patsientidel:
1. Söögitoru veenilaiendite indikaator on HVPG gradient > 12 mm Hg. Art. Selle dünaamika võib viidata portosüsteemsete tagatiste moodustumisele. Samal ajal korreleerub mitteselektiivsete beetablokaatoritega monoteraapia efektiivsus HVPG gradiendi vähenemisega. Kuid seda jälgimist ei soovitata igapäevaseks kasutamiseks rutiinselt.

2. Puuduvad usaldusväärsed tõendid selle kohta, et mis tahes kombineeritud ravi, sealhulgas beetablokaatorite kasutamine, võib vältida söögitoru ja mao veenilaiendeid.

3. Patsientidel, kellel söögitoru "väikeste veenilaiendite" taustal ei ole varem veritsust esinenud, on verejooksu vältimiseks soovitav ravisse kaasata ka mitteselektiivsed beetablokaatorid. Sellise ravi parimaid tulemusi täheldati patsientidel, kellel on "väikesed" veenilaiendid punase värvusega, või patsientidel, kes kuuluvad Child-Pugh' skaala C-klassi.

4. Esmase verejooksu vältimiseks ei ole soovitatav kasutada monoteraapiat isosorbitoolmononitraadiga või selle kombinatsiooni mitteselektiivse beetablokaatoriga, samuti mitteselektiivse beetablokaatori kombinatsiooni spironolaktooniga.

5. Patsientidel, kellel on söögitoru veenide "keskmised kuni suured veenilaiendid", peetakse endoskoopilist sõlme ligeerimist prioriteetseks ja seda soovitatakse ka patsientidele, kellel on vastunäidustused mitteselektiivsete beetablokaatorite kasutamiseks. Statistilised andmed näitavad aga, et mõlema rühma suremus ei erinenud oluliselt.

6. Portaalhüpertensiooni sündroomi ägeda verejooksu ravi peaks hõlmama:
a) hemodünaamika taastamine plasmaasendavate lahustega kuni hemodünaamiliste parameetrite stabiilse saavutamiseni, Hb mitte alla 80 g/l, võttes arvesse muid näitajaid nagu patsiendi vanus, eelnev vererõhu tase, kaasuvad haigused:
c) puuduvad veenvad andmed koagulopaatia ja trombotsütopeenia ennetamise meetmete kasulikkuse kohta;
c) hüübimisfaktori proensüümide VIIla (von Willebrandi faktor) kasutamine võib olla paljulubav;
d) laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite kasutamine profülaktiliste ainetena aktiivse verejooksu kompleksravis on õigustatud;
e) soovitatakse sekkumisi maksa entsefalopaatia ennetamiseks laktuloosil/latsitoolil põhinevate ravimite kasutamisega, kuigi puuduvad veenvad tõendid nende tingimusteta kasulikkuse kohta.

7. Korduva verejooksu riski prognoosimiseks on soovitatav keskenduda Child-Pugh' skaalal esitatud näitajatele, endoskoopilistele tunnustele, HVPG gradiendile, infektsiooniriskile, maksapuudulikkuse tunnustele ja veenide tromboosile. portaali süsteemist, samuti ALaT tasemest. Samal ajal märgiti, et portaalhüpertensiooni sündroomiga patsientide verejooksu kordumise ennustamiseks puudub usaldusväärne individuaalne mudel.

Peamine korduvverejooksu riski ennustamise meetod on söögitoru limaskesta endoskoopiline hindamine, veenilaiendite seisukord, nende suurus, vere kogunemine ja seinte värvus. Konservatiivset ravi saavate patsientide endoskoopiline uuring on soovitatav teha vähemalt iga 12 tunni järel.

8. Ballooni tamponaad on sobiv ainult ulatusliku verejooksuga patsientidele ja ainult ajutise meetmena, mis ei kesta kauem kui 24 tundi kuni piisava meditsiinilise ravi määramiseni.

9. Vasoaktiivsete ravimite, somatostatiini, terlipressiini, oktreotiidi jt osas kinnitati, et need tuleb välja kirjutada juba enne verejooksu allika endoskoopilist selgitamist kõigil juhtudel, välja arvatud ravimi individuaalne talumatus ja vähemalt. 2-5 päeva.

10. Endoskoopilised meetodid aktiivse verejooksu peatamiseks on eelistatavamad kui ainult meditsiiniline ravi. Sellisel juhul on söögitoru veenilaiendite verejooksu korral soovitatav teha veenilaiendite ligeerimine. Mao ülemiste osade veenilaiendite verejooksu korral on N-butüültsüanoakrülaadil põhinevate kleepuvate kudede kasutamine efektiivsem.

11. Portaalgastropaatia verejooksuga patsiendid, kellele mitteselektiivsed beetablokaatorid on vastunäidustatud, peaksid kasutama varajase kirurgilise šundi ehk TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) meetodeid – tehnikat, mis seisneb portosüsteemse anastomoosi moodustamises. sõnum maksa- ja portaalveenide harude vahel, kasutades värativeeni punktsiooni maksaharust läbi maksa parenhüümi, millele järgneb moodustunud kanali laienemine ja stentimine.

TIPS on valikravi kõrge operatsiooniriskiga patsientidele, samuti ainus palliatiivne ravi tsirroosiga patsientidele, kes ootavad maksa siirdamist, kellel on ravimatu astsiit ja suur risk söögitoru verejooksu tekkeks.

12. Küsimused jäävad uurimata:
a) vasoaktiivsete ravimite kasutamise optimaalne kestus;
b) varajaste NIPPide tõhusus;
c) konservatiivse või endoskoopilise hemostaasi väljavaated mao veenilaiendite verejooksu korral;
d) korduva verejooksu riskitegurite individuaalse prognostilise skaala väljatöötamine.

Alati ei ole konservatiivsete ja minimaalselt invasiivsete meetodite abil võimalik saavutada RVV verejooksu stabiilset peatamist, hoolimata vaieldamatutest saavutustest nende väljatöötamisel ja laialdasele rakendamisele. Seetõttu säilitavad kirurgilised operatsioonid nii ägeda verejooksu peatamisel kui ka selle kordumise ennetamisel jätkuvalt oma tähtsuse [Onopriev V.I. et al. 2005; Abdurahhmanov D, 2009].

Operatsiooni maht sõltub veenilaiendite laienemise ja lokaliseerimise astmest, hüpertensiivsete portaalkriiside sagedusest, maksatsirroosi hüvitise hindamisest [Nazirov F.T. et al. 2005]. Seega, hinnates vastavalt maksatsirroosi kompensatsiooni ja selle patoloogia korral operatsiooni riski, jääb Child-Pugh' gradatsiooniskaala kõige levinumaks. Patsiendi seisundi pallihinnang sellel skaalal jaguneb kolmeks tabeliklassiks. 38.

Tab. 38 Operatsiooniriski hindamine söögitoru veenilaiendite verejooksu korral maksatsirroosi korral

B-klassi patsiendi seisund (alakompensatsioon), hindesumma on 7-9, võimaldab möödaviiguoperatsiooni teha ainult aktiivse verejooksu puudumisel, kuid kõrge retsidiivi riskiga, see tähendab, et on võimalik läbi viia portaalhüpertensiooni patogeneetiline korrigeerimine. Kõigil muudel juhtudel tehakse asigoportaali eraldamise operatsioone [Eramishantsev A.K. et al., 2006; Žantalinova N.A., 2006].

Praktiline tegevus näitab, et portaalhüpertensiooniga patsientidel A-klassi ei määrata ja B-klassi diagnoositakse ainult 1,53,0%. Klassis C - skooride summa on 10 ja üle selle, märgitakse patoloogilise protsessi dekompensatsioon maksimaalse operatsiooniriskiga. Lisaks sellele kuuluvad sellesse klassi patsiendid, kellel on Child-Pugh' skaalal kahe näitaja 3-punktiline skoor, bilirubineemiaga üle 68 µmol/l, albumiini tasemega alla 28 g/l ja protrombiini indeksiga alla 50%.

Selle patsientide kategooria operatsioon on suunatud ainult verejooksu peatamisele vastavalt elutähtsatele näidustustele minimaalses koguses. Äärmiselt raske hepatorenaalse puudulikkuse aste koos kooma tekkega on aga absoluutne vastunäidustus kirurgilisele ravile ja õigustab edasisi konservatiivse hemostaasi katseid.

Palliatiivse kirurgia näidustuste korral tehakse veenilaiendite ligeerimist, lõikamist ja õmblemist kõige sagedamini nii intraorgaaniliselt (läbi gastrostoomiava) kui ka ekstraorgaaniliselt. Neid asigoportaalse dissotsiatsiooni operatsioone on hiljuti tehtud: traditsiooniline (laparotoomia) minijuurdepääsust ja laparoskoopiliselt. Viimasel juhul tehakse söögitoru veenilaiendite ekstraorgaaniline lõikamine pärast seromüotoomiat ja endoskoopilise kontrolli all. Ringõmblust soovitatakse täiendada selektiivse proksimaalse vagotoomiaga koos antireflukskardia moodustumisega.

Azigoportaalset dissotsiatsiooni täiendab põrna eemaldamine tromboosi või põrnaveeni üle 80% ummistuse korral, põrna arteriovenoosse anastomoosi olemasolu korral. Võttes arvesse kõrget operatsiooniriski klassi B või C, on need operatsioonid selle päritoluga verejooksu peatamiseks valitud meetod.

Madala operatsiooniriski korral kasutatakse laialdaselt bypass-operatsioone, et luua kunstlik anastomoosi portaali ja süsteemse alumise õõnesveeni vahel. Suur hulk bypass-kirurgia meetodeid jagatakse tavapäraselt selektiivseteks ja mitteselektiivseteks. Mitteselektiivse šunteerimisega moodustub otsene portokovaalne anastomoos.

Maksapuudulikkuse kiire progresseerumise tõttu on mitteselektiivsed šunteerimisoperatsioonid (portokoval, mesenteriaalne-cooval, splenorenaalne jt) andnud teed selektiivsetele. Osaline manööverdamine liigitatakse valikuliseks, kuigi tegelikult on see vahepealne variant. Kõige positiivsemad pikaajalised tulemused söögitoru veenilaiendite verejooksu kordumise osas on saadud põrna külgmise anastomoosiga, mis vähendab portaalverevoolu 20-25%.

Selektiivne šunteerimine on eelistatavam portaalhüpertensiooni doseeritud (osalise) dekompressiooni tõttu koos selle jagunemisega mesenterikoportaalseks ja esophagogastrolienaalseks süsteemiks.

Warren W. (1998) ettepanekul kasutatakse tänapäeval laialdaselt distaalset splenorenaalset šuntimist operatsiooni lihtsuse, heade vahetute ja pikaajaliste tulemuste ning madala ägeda maksapuudulikkuse tekkeriski tõttu. See tekitab anastomoosi põrna ja vasaku maksa veeni vahel [Pavlenko P.P. et al., 2005].

Uute tehnoloogiate (endostaplerid, proteesid, šundid) juurutamine veresoontekirurgiasse minimaalselt invasiivseid lähenemisi kasutades avardab võimalusi selektiivse bypass operatsiooni läbiviimiseks, kuid kirurgilised riskitegurid püsivad püsivalt kõrged ebasoodsate pikaajaliste tulemustega. Seetõttu jääb portaalhüpertensiooni dekompensatsiooni riskitegurite korrigeerimine tänapäevase kirurgia lahendamata probleemiks [Zherlov T.K. et al., 2005; Sparrow A.V. osavt., 2007; Yeramishantsev L.K., 2007].

Stepanov Yu.V., Zalevski V.I., Kosinsky A.V.

Verejooks veenilaienditega on kõige ohtlikum tüsistus, mis nõuab kannatanu viivitamatut haiglaravi. Selles artiklis käsitletakse haiguse põhjuseid ja meetodeid, kuidas aidata patsienti alajäsemete veenilaiendite verejooksu korral.

Verejooksu võimalikud põhjused

Veenilaiendid mõjutavad kõige sagedamini (75% juhtudest) üle 30-aastaseid naisi. Väga sageli tekivad veenilaiendid naistel raseduse ajal ja pärast sünnitust. Veenilaiendeid esineb ka meestel, eriti neil, kes on riskirühma kuuluvad (istuv eluviis, jalgade liigne stress, geneetiline eelsoodumus jne). See on äärmiselt haruldane, kuid siiski esineb lastel veenilaiendeid.

Kui veenilaiendid ei saa vajalikku ravi, jätkavad nende hõrenemist ja varem või hiljem saabub kriitiline hetk, mil veresoon selles seiskunud vere mõjul rebeneb. Kõige sagedamini tekib rebend sääreosas. Verejooks on väga tugev ja verekaotus nii suur, et selle tagajärjed võivad lõppeda surmaga.

Verejooksu provotseerivad tegurid võivad olla:

• mehaanilised mõjud (löögid, lõiked, verevalumid, torked);
• jõutõstmine;
• märkimisväärne füüsiline aktiivsus;
• köha;
• pikaajaline viibimine jalgadel;
• veenide pidev pigistamine ebamugavate riiete või kingadega;
• hüpertensiivne kriis.

Algstaadiumis kulgeb haigus väga sageli salaja, kuid selle ägenemisega suureneb verejooksu oht veenide nõrkuse tõttu järsult. Verejooks on lokaliseeritud sääre alumises kolmandikus ja pahkluus. Eriti haavatavad on piirkonnad, millel on väljendunud venoossus.

Verejooksude klassifikatsioon põhineb nende põhjustel ja intensiivsusel:

1. Spontaanne. Need tekivad tähelepanuta jäetud veenilaiendite tõttu, kui patsient ei otsinud õigeaegselt kvalifitseeritud abi. Selliste patsientide veenid on selgelt väljendatud, nende muster on naha all selgelt nähtav. Sageli märgitakse venoosseid sõlme ja troofilisi haavandeid. Tavaliselt pole rebenenud mitte ainult veenid, vaid ka läheduses olevad kuded.
2. Traumaatiline. Tekivad veeni mehaanilise toime tagajärjel. Isegi väiksemate vigastuste (näiteks väikese lõikehaava) korral voolab veri võimsa joana, kuigi kannatanu ei pruugi seda kohe tunda. Verekaotust ei ole võimalik peatada püstises asendis. Reeglina kaotab patsient palju verd.
3. Subkutaanne. Need võivad olla nii spontaansed kui ka trauma tagajärjel. Sõltuvalt kahjustatud veeni asukohast võib verekaotus olla kerge või märkimisväärne. Nahaalust verejooksu näitavad visuaalselt hematoomid. Kõige potentsiaalselt ohtlikum verejooks on haavandilise põhjapiirkonna veenist. Sellise väljavalamise põhjuseks võib olla mädane nakkusprotsess või autoimmuunne agressioon, mis viis kudede ja veenide nekroosini.
4. Õues. Verejooks algab nahapinna kahjustuse tagajärjel. Pärisnaha lõike või punktsiooni tõttu hävivad veresoonte seinad ja veri hakkab lahkuma lähedalasuvast veenist.

Igat tüüpi verejooksu korral laienenud jalgade veenidest iseloomustab patsienti valusündroomi puudumine, isegi kui tegemist on traumaatilise vigastusega. Väline verekaotus on palju tavalisem kui subkutaanne efusioon.

Alumiste jäsemete verejooksu iseloomustab mõõdukas või intensiivne tumeda verekaotus kahjustatud piirkonnast. Kui tekib hematoom, ilmneb valusündroom, millega kaasneb ajutine puue.

Verejooksu oht

Kuna ohver verejooksu ajal enamasti valu ei tunne, on väga tõenäoline, et ta ei märka protsessi algust. Selle tulemusena kaotavad patsiendid sageli palju verd. Lisaks võib patsient verekaotusest teada saades sattuda paanikasse, mis välistab mõistlike otsuste vastuvõtmise ja ainult süvendab olukorda. Paanika tagajärjeks on vererõhu tõus, südame löögisageduse ja verevoolu kiirenemine, mis toob kaasa veelgi intensiivsema verekaotuse.

Verekaotuse suurust on võimatu ette ennustada, kuid selge on see, et šoki ja surma ärahoidmiseks tuleb olukord kontrolli alla saada. Veenide rebenemise ohtlike tagajärgede vältimiseks peab patsient saama esmaabi.

erakorralised meetmed

Kui teie jala veen lõhkeb, peate sundima end rahulikuks jääma. Kui seda tehakse õigesti, saab verejooksu peatada.

Peate tegema järgmised toimingud.

1. Rebenenud veeni kohale asetatakse hemostaatiline käsn. Kui käsna pole käepärast, võite kasutada puhast riidetükki, mis on mitu korda kokku volditud.
2. Steriilne marlilapp asetatakse käsnale või riidetükile. Seda tuleb mitu korda voltida.
3. Peal asetatakse elastne side.
4. Sideme pealekandmisel tuleb kahjustatud alale 20-30 minutiks kanda väga külma objekti (jää).
5. Vahetult pärast sideme paigaldamist peate võtma lamavasse asendisse jalad üles tõstetud. Kui verejooks algas tänaval, ei pea te ise külma objekti otsima ringi jooksma, vaid parem on seda ümbritsevatelt inimestelt küsida.

1. Järgmine samm on kutsuda kiirabi. Kui me räägime veenilaiendite veenide välisest rebendist, saavad arstid sõrmega survet avaldada, kasutades selleks tihedat sidet. Naha haavandiliste piirkondade rebendite korral tuleb veen õmmelda, et välistada septikopeemia ja trombemboolia. Vajadusel ja tehniliselt teostataval viisil saab teha kompressiooniga skleroteraapiat.
2. Kui verekaotus on suur, antakse infektsiooni vältimiseks antibiootikume. Sisemiste rebendite korral kasutatakse väliseid salvipreparaate, valuvaigisteid ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Kasutada tuleb flebotoonikaid ja fleboprotektoreid.

Meetmed pärast verejooksu peatumist

Kõigepealt peate veenduma, et verejooks on peatunud. Seda saab teha järgmiselt: asume horisontaalsel pinnal ja lamame umbes pool tundi ülestõstetud jalaga, jälgides sidet, kas vereplekk sellel suureneb. Kui laigu suurus ei muutu, võib järeldada, et verejooks on peatunud. Pärast seda saate alajäseme langetada keha tasemele. Ülejäänud päeva jooksul tuleks järgida ranget voodirežiimi. Sideme saab eemaldada alles hommikul.

Päeva jooksul pärast verejooksu peatumist ei saa te võtta verd vedeldavaid ravimeid. Samuti peate pöörama erilist tähelepanu vererõhu tasemele.

Hommikul ei saa te järsult voodist tõusta. Liigne tegevus võib põhjustada verejooksu taastumist.

Seega tuleks voodist tõusta mitmes etapis:

1. Algul istuvad nad voodil, aga jalad ei rippu – on voodil.
2. Nad istuvad voodil umbes 2-3 minutit, seejärel langetavad jalad põrandale.
3. Jälle nad ootavad veidi ja tõusevad aeglaselt püsti.

Side selle aja jooksul, kui ta jalas oli, kuivab kindlalt haava külge. Kategooriliselt ei soovitata seda jõuga ära rebida, kuna sel juhul algab verejooks uuesti. Selle vältimiseks niisutatakse sidet nõrgas kaaliumpermanganaadi, furatsilina või tavalise vee lahuses. Alumine jäse langetatakse mitmeks minutiks vedelikuga anumasse. Kui side märjaks saab, eemaldatakse see ja haavale asetatakse bakteritsiidne plaaster, mida kantakse 2-3 päeva.

Käitumisreeglid

Veeni äkilise rebenemise korral on oluline järgida mitmeid reegleid:

1. Veenilaiendite korral kandke esmaabiks kaasas kõige lihtsamat meditsiinitarvete komplekti.
2. Ära paanitse.
3. Tehke kõik võimalik verejooksu peatamiseks või peatamiseks kuni arstide saabumiseni.
4. Ärge kasutage verejooksu peatamiseks žgutti. Seda verejooksu peatamise meetodit saavad kasutada ainult kogenud arstid. Fakt on see, et veenilaiendite poolt mõjutatud veenide stagnatsioon võib põhjustada verejooksu lähedalasuvatest anumatest. Kui verekaotus on väga intensiivne, võite kasutada veresoonte sõrmede kompressiooni läbi salvrätiku.
5. Kui verejooks on peatatud, on oluline jälgida päeva jooksul (või isegi rohkem) rahulikku käitumisviisi, vältides füüsilist pingutust ja stressi.
6. Ärge mingil juhul lähipäevadel minge vanni ega võtke kuuma vanni. Veresoonte järsu laienemise tagajärjel võib verekaotus taastuda.

Ärahoidmine

Verejooks veenilaienditega on selle haiguse väga ohtlik tüsistus. Selliste sündmuste arengu vältimiseks on vaja võtta mitmeid ennetavaid meetmeid:

1. Ärge tõstke liiga raskeid esemeid, vältige tõmbleva koormusega sporti.
2. Säilitage füüsiline aktiivsus (terapeutiliste harjutuste, ujumise abil).
3. Jälgige kehakaalu.
4. Vältige pikaajalist püstises asendis viibimist.
5. Jälgige vererõhu taset.
6. Vältige vigastusi.
7. Kandke mugavaid, mitte ahendavaid riideid ja jalanõusid.
8. Ärge viivitage veenilaiendite raviga.

Seega põhineb ennetamine nende tegurite ennetamisel, mis võivad verejooksu esile kutsuda. Kui siiski on juhtunud ebameeldiv sündmus, tuleb verejooksu peatamiseks võtta kõik ülalkirjeldatud meetmed ja kutsuda viivitamatult kiirabi.

Lõhe ennustus

2 aasta jooksul pärast maksatsirroosi avastamist esineb verejooks söögitoru veenilaienditest 35% patsientidest; esimeses verejooksu episoodis sureb 50% patsientidest.

Endoskoopia ajal täheldatud veenilaiendite suuruse ja verejooksu tõenäosuse vahel on selge seos. Veenilaiendite sees olev rõhk ei ole nii oluline, kuigi on teada, et veenilaiendite tekkeks ja sellele järgnevaks verejooksuks peab rõhk värativeenis olema üle 12 mm Hg. .

Riis. 10-50. Maksa osaline nodulaarne transformatsioon. Skemaatiline kujutis maksa sisselõikest värava piirkonnas, kus on nähtavad sõlmed, mis pigistavad portaalveeni. Ülejäänud maks tundub normaalne.

Oluline tegur, mis näitab verejooksu suuremat tõenäosust, on punased laigud, mida saab näha endoskoopiaga.

Maksatsirroosi korral hepatotsüütide funktsiooni hindamiseks kasutage lapse kriteeriumide süsteem, mis sisaldab 3 rühma - A, B, C (tabel 10-4). Sõltuvalt hepatotsüütide düsfunktsiooni astmest määratakse patsiendid ühte rühma. Grupp Laps on veritsuse tõenäosuse hindamisel kõige olulisem näitaja. Lisaks sellele on see rühm korrelatsioonis veenilaiendite suuruse, punaste laikude esinemise endoskoopiaga ja ravi efektiivsusega.

Kolm näitajat – veenilaiendite suurus, punaste laikude olemasolu ja hepatotsellulaarne funktsioon – võimaldavad veritsust kõige usaldusväärsemalt ennustada (joon. 10-51).

Alkohoolsel tsirroosil on suurim verejooksu oht.

Verejooksu tõenäosust saab ennustada Doppleri ultraheli abil. Samal ajal hinnatakse verevoolu kiirust läbi portaalveeni, selle läbimõõtu, põrna suurust ja tagatiste olemasolu. Kõrgetel väärtustel stagnatsiooniindeks(portaalveeni pindala ja selles oleva verevoolu suhe) on verejooksu varajase arengu tõenäosus suur.

Verejooksu ennetamine

Tuleb püüda parandada maksafunktsiooni, näiteks alkoholist hoidudes. Vältida tuleks aspiriini ja MSPVA-sid. Toitumispiirangud, nagu vürtside väljajätmine, samuti pikatoimeliste H2-blokaatorite kasutamine ei takista kooma teket.

propranolool - mitteselektiivne b-blokaator, mis vähendab rõhku värativeenis, ahendades siseorganite veresooni ja vähemal määral vähendades südame väljundit. Samuti vähendab see verevoolu läbi maksaarteri. Ravim on ette nähtud annuses, mis vähendab 12 tundi pärast manustamist südame löögisagedust puhkeolekus 25%. Portaalveeni rõhu vähenemise aste ei ole erinevatel patsientidel sama. Isegi suurte annuste võtmine 20-50% juhtudest ei anna oodatud efekti, eriti kaugelearenenud tsirroosiga. Rõhk portaalveenis ei tohiks olla kõrgem kui 12 mm Hg. . Soovitav on jälgida maksa veeni kiilrõhku ja endoskoopiliselt määratud portaalrõhku.

Tabel 10-4. Maksatsirroosi hepatotsellulaarse funktsiooni klassifikatsioon lapse järgi

Riis. 10-51. Veenilaiendite [väikesed (M), keskmise suurusega (C) ja suured (K)] suuruse suurenemise olulisus koos punaste laikude (KP) ilmumisega nende pinnale (puuduvad, üksikud, palju) ja Lapse rühm (A, B, C), et määrata verejooksu tõenäosus 1 aasta jooksul.

Propranolooli ei tohi määrata obstruktiivse kopsuhaiguse korral. Verejooksu korral võib see raskendada elustamist. Lisaks aitab see kaasa entsefalopaatia arengule. Propranoloolil on märkimisväärselt väljendunud "esimese läbimise" toime, seetõttu on kaugelearenenud tsirroosiga, mille puhul ravimi eritumine maksa kaudu aeglustub, võimalikud ettearvamatud reaktsioonid. Eelkõige pärsib propranolool mõnevõrra vaimset aktiivsust.

6 uuringu metaanalüüs viitab verejooksu olulisele vähenemisele, kuid mitte suremuse vähenemisele (joonis 10-52). Järgnev 9 randomiseeritud uuringu metaanalüüs näitas verejooksu olulist vähenemist propranoloolraviga. Patsiente, kellele see ravi on näidustatud, ei ole lihtne valida, kuna 70% söögitoru veenilaiendite patsientidest ei veritse. Propranolooli soovitatakse kasutada märkimisväärse suurusega veenilaiendite korral ja kui endoskoopia käigus tuvastatakse punased laigud. Kui venoosse rõhu gradient on üle 12 mm Hg, tuleb patsiente ravida sõltumata veenide laienemise astmest. Sarnased tulemused saadi ka kohtumisel rabatud. Raviga saavutati sarnased ellujäämismäärad ja esimese verejooksu ärahoidmine isosorbiid-5-mononitraat [mina]. See ravim võib kahjustada maksafunktsiooni ja seetõttu ei tohiks seda kasutada kaugelearenenud tsirroosi ja astsiidi korral.

teemal tehtud uuringute metaanalüüs ennetav skleroteraapia üldiselt ebarahuldavaid tulemusi. Puuduvad andmed skleroteraapia efektiivsuse kohta esimese verejooksu ärahoidmisel või elulemuse parandamisel. Ennetav skleroteraapia ei ole soovitatav.

Verejooksu diagnoosimine

IN verejooksu kliiniline pilt söögitoru veenilaienditest, lisaks muude seedetrakti verejooksu allikate korral täheldatud sümptomitele on ka portaalhüpertensiooni sümptomid.

Verejooks võib olla kerge ja avalduda pigem kriidilise kui hemateeesina. Soolestik võib täituda verega enne, kui tuvastatakse mitu päeva kestnud verejooks.

Verejooks veenilaienditest maksatsirroosi korral mõjutab negatiivselt hepatotsüüte. Selle põhjuseks võib olla aneemiast tingitud hapnikuvarustuse vähenemine või verejooksu järgse valgu lagunemise tõttu suurenenud ainevahetusvajadus. Vererõhu langus vähendab verevoolu maksaarteris, mis varustab verega regeneratsioonisõlmesid, mille tagajärjel on võimalik nende nekroos. Suurenenud lämmastiku imendumine soolestikust viib sageli maksakooma tekkeni (vt 7. peatükk). Hepatotsüütide funktsiooni halvenemine võib esile kutsuda kollatõbe või astsiiti.

Sageli esineb ka verejooksu, mis ei ole seotud veenilaienditega: kaksteistsõrmiksoole haavandi, mao erosiooni või Mallory-Weissi sündroomi korral.

Kõikidel juhtudel tuleb verejooksu allika tuvastamiseks läbi viia endoskoopiline uuring (joon. 10-53). Ultraheli on vajalik ka portaal- ja maksaveenide valendiku määramiseks ning massi moodustumise, näiteks HCC välistamiseks.

Riis. 10-52. Propranolooli (beetablokaator) profülaktilise kasutamise 6 uuringu metaanalüüs. Suremusandmed on uuritud rühmade võrreldamatuse tõttu ebausaldusväärsed. Sellegipoolest leiti verejooksu sageduse mitteoluline (ND) vähenemine.

Riis. 10-53. Söögitoru veenilaiendite verejooksu ravi.

Biokeemilise vereanalüüsi põhjal on veenilaiendite verejooksu haavandilisest verejooksust võimatu eristada.

Prognoos

Tsirroosi korral on suremus veenilaiendite verejooksust iga episoodiga umbes 40%. 60% patsientidest kordub verejooks enne haiglast väljakirjutamist; suremus kahe aasta jooksul on 60%.

Prognoosi määrab hepatotsellulaarse puudulikkuse raskusaste. Ebasoodsate tunnuste triaadiga - kollatõbi, astsiit ja entsefalopaatia - kaasneb 80% suremus. Üheaastane elulemus madala riskiga (A ja B rühmad) on ligikaudu 70% ja kõrge riskiga (C laste rühm) ligikaudu 30% (tabel 10-5). Elulemuse määratlus põhineb entsefalopaatia olemasolul, protrombiiniajal ja eelneva 72 tunni jooksul ülekantud vereühikute arvul. Söögitoru alumisse ossa sisestatakse tavaline otsavaatega gastroskoop, mille kontrolli alla lastakse täiendav sond. Seejärel eemaldatakse gastroskoop ja selle otsa kinnitatakse ligeerimisseade. Pärast seda viiakse gastroskoop uuesti distaalsesse söögitorusse, tuvastatakse veenilaiend ja see aspireeritakse ligeerimisseadme luumenisse. Seejärel, vajutades selle külge kinnitatud traatkangile, asetatakse veenile elastne rõngas. Protsessi korratakse, kuni kõik veenilaiendid on ligeeritud. Igaüks neist paneb 1 kuni 3 sõrmust.

Tabel 10-7. Veenilaiendite skleroteraapia

Meetod on lihtne ja annab vähem tüsistusi kui skleroteraapia, kuigi veenilaiendite ligeerimiseks on vaja rohkem seansse)