Uzroci i liječenje Gravesove bolesti. Postoje li nuspojave terapije radioaktivnim jodom? Šta je Gravesova bolest i koji je njen uzrok

U endokrinološkoj praksi često se susreće takva patologija kao što je Gravesova bolest. Ovaj izraz je sinonim za . Postoji još jedno ime - difuzna toksična struma. Potonje se odnosi na hipertrofiju štitne žlijezde, koji je važan organ. Štitna žlijezda proizvodi specijalnih hormona koji su uključeni u metaboličke procese. Koji su uzroci razvoja i manifestacije Basedowove bolesti opisani su u nastavku.

Grejvsova bolest jeste hronična bolest nezarazne prirode, kod kojih postoji uporno povećanje sinteze tiroksina i trijodtironina. Patologija ima autoimunu etiologiju. Toksična struma je tako nazvana jer zbog pojačanog lučenja tiroksina i trijodtironina dolazi do trovanja organizma (tireotoksikoze). Ova patologija se javlja uglavnom kod odraslih. Kod žena se gušavost dijagnosticira mnogo češće nego kod muškaraca. Većina visoka stopa incidencija se javlja u dobi između 30 i 50 godina.

Često se Gravesova bolest dijagnosticira kod adolescenata, starijih osoba i trudnica. Tačni razlozi progresija bolesti nije utvrđena. Do moguće etiološki faktori postoji nasljedna predispozicija, imunološki poremećaji, zarazne patologije. Utvrđen je odnos između stope incidencije i pušenja. Na predisponirajuće faktore razvoja toksična struma uključuju ozljede, upalu tvari mozga, oštećenje hipofize, nadbubrežne žlijezde. U nekim slučajevima, odstupanje se formira u pozadini virusnih infekcija i hronični tip tonzilitis.

Klasifikacija

Gravesova bolest može biti blaga, umjerena ili teška. Ova podjela se temelji na težini tireotoksikoze. At početna faza doći do izražaja neurotični poremećaji. rad srca i endokrine žlezde ne pati. tireotoksikoza srednji stepen ozbiljnost karakterizira gubitak težine i teška tahikardija (do 110 otkucaja u minuti).

Najteži je 3. stepen tireotoksikoze. Kod njega dolazi do iscrpljenosti pacijenta i znakova oštećenja vitalnog organa važnih organa(srce, pluća, bubrezi). SZO dijeli difuznu toksičnu strumu u 3 tipa. Osnova je stepen uvećanja organa. Stanje žlijezde procjenjuje se palpacijom i vizualno. U fazi 0, stanje žlijezde se ne mijenja. Transformacije se otkrivaju analizom krvi. Kod 1. stepena gušavost se utvrđuje palpacijom, ali nema znakova odstupanja spoljašnjim pregledom. U fazi 2 često se opaža deformitet vrata. Gušavost može biti velika.

znakovi

Simptomi Gravesove bolesti određeni su stepenom poremećaja u proizvodnji hormona. Razlikuju se sljedeći subjektivni znaci bolesti:

• slabost;
• malaksalost;
• otežano disanje
• nemir;
• anksioznost;
• labilnost raspoloženja;
• depresija
• poremećaj spavanja;
• mučnina;
• smanjenje vidne oštrine.

S razvojem moguća je pojava halucinacija, pojava delirija (poremećene svijesti) i uzbuđenja. Simptomi bolesti nastaju zbog sljedećeg patoloških procesa na pozadini visoka koncentracija u krvi hormona štitnjače:

• pojačana razgradnja masti;
• intenzivna razgradnja proteina;
• povećana osjetljivost na adrenalin i norepinefrin;
• prekomjerna proizvodnja topline;
• egzacerbacija nervnih impulsa u mozgu.

Uz tireotoksikozu na pozadini Gravesove bolesti, pate gotovo svi sustavi (nervni, kardiovaskularni, endokrini, probavni).

Glavni simptom ove patologije je povećana štitna žlijezda. Ponekad je gušavost potpuno odsutna. Uvijek pati od difuzne toksične formacije kardiovaskularni sistem. Patologiju karakteriziraju sljedeći simptomi:

• povećan broj otkucaja srca;
• kršenje otkucaji srca;
• arterijska hipertenzija;
• prisustvo edema u donjim ekstremitetima;
• kašalj.

Neurološki simptomi su također vrlo česti. S Gravesovom bolešću dolazi do povećanja refleksa tetiva, drhtanja, smanjene osjetljivosti i gubitka mišića. Pacijentima je teško promijeniti položaj. Koža i njeni dodaci također pate: lomljivi nokti, hiperhidroza, crvenilo i otok. Kod difuzne toksične strume često pate organi vida. Takvi bolesnici se mogu prepoznati po izraženom egzoftalmusu – izostavljanju donji kapci i podizanje gornjeg dela, suzenje, otok oko orbite.

Sa odsustvom kurativne mere postoji mogućnost gubitka vida. Često otkrivena pozitivan simptom Grefe. Karakterizira ga nepotpuno zatvaranje očnih kapaka pacijenta. često pati seksualne funkcije i smanjena tjelesna težina. Kod žena može doći do kršenja normalnog toka menstrualnog ciklusa. Manje uobičajena disfunkcija organa probavni trakt, što se manifestira kršenjem stolice po vrsti proljeva, povraćanjem.

Liječenje propisuje ljekar tek nakon kompletnog laboratorijskog i instrumentalno istraživanje. Diferencijalna dijagnoza sprovodi se kod sledećih bolesti:

• adenom hipofize;
• miokarditis;
• Hashimotova bolest;
• žlijezde;
• nodularna struma.

Ako se sumnja da pacijent ima Gravesovu bolest, provode se sljedeće studije:

• Ultrazvuk štitne žlijezde;
• fizički pregled (palpacija);
• krvni test za sadržaj T3 i T4;
• određivanje hormona koji stimulira štitnjaču u krvi;
• detekcija antitela ELISA testom.

Kod difuzne toksične strume, krvni test otkriva smanjenje koncentracije T3 i T4 i povećanje sadržaja TSH. Ako je potrebno, radi se radionuklidna studija i test sa tirotropin-oslobađajućim hormonom. Od velike važnosti u postavljanju ispravne dijagnoze su simptomi bolesti.

Tretman

Liječenje ovoga endokrine patologije može biti konzervativna ili hirurška. Prva metoda uključuje upotrebu lijekova koji potiskuju sintezu hormona štitnjače (Mercazolil, Thiamazole, Methylthouracil) i simptomatski lijekovi. Mercazolil se ne smije koristiti tokom trudnoće i dojenje beba, leukopenija, granulocitopenija i individualna netolerancija na lijek. AT teški slučajevi a kod razvijene krize koriste se beta-blokatori i glukokortikoidi.

Ako imate problema sa spavanjem, Vaš ljekar Vam može propisati sedativi. Liječenje Mercazolilom i njegovim analozima provodi se dugim tečajem. Morate stalno uzimati lijekove prema shemi koju vam je odredio ljekar. Samoliječenje je neprihvatljivo. Moderna metoda eliminacija Gravesove bolesti i drugih patologija ovog organa je radioizotopna terapija. Sličan tretman organizovan samo unutar zidina specijalizovane ustanove.

Pacijent uzima kapsule koje sadrže radioaktivni jod. Potonji doprinosi zračenju žlijezde. Nakon terapije, sinteza hormona se normalizira. Ova metoda je neinvazivna, efikasna i bezopasna. Tretman radioaktivnog joda Nije prikladno za trudnice i dojilje. Terapija prvog se provodi propiltiouracilom u niskoj dozi.

Ako je nemoguće koristiti lijekove i veliku gušu s deformitetom vrata i disfunkcijom srca, provodi se kirurško liječenje.

Tokom operacije, pegla se uklanja. Operacija provodi se tek nakon normalizacije stanja pacijenta, inače postoji rizik od razvoja krize kao rezultat intervencije.

Dakle, difuzna toksična struma je vrlo česta endokrina bolest.

Gravesova bolest (ili difuzna toksična struma) spada u grupu endokrinih autoimune patologije utiče na štitnu žlezdu. Iz određenih razloga, tkivo štitne žlijezde proizvodi agresivne stanice (antitijela), što dovodi do difuznog oštećenja tkiva žljezdanog organa, do stvaranja pečata i povećane proizvodnje hormona.

Ovu bolest je proučavao i detaljno opisao Amerikanac George Graves (1835). U Rusiji ovu patologijučešće nazivana Basedova u čast njemačkog praktičara Karla Adolfa von Basedova (1840).

Proces hipertrofije i hiperfunkcije štitne žlijezde dovodi do razvoja tireotoksikoze, odnosno hormonske intoksikacije. Patologija zauzima prvo mjesto među endokrinim bolestima.

Prema statističkim istraživanjima, žene su češće bolesne od muškaraca. Starost za ovu patologiju također ima veliki značaj, očigledno, to je zbog puberteta ili s padom hormona reproduktivnog sistema.

Za razvoj difuzne toksične strume je prihvatljiva dob od 18 do 43 godine. Faktor guranja je nedostatak joda u vodi za piće.

Tireotoksikoza je česta u Rusiji u regionima sa nedostatkom joda kao Severni Kavkaz, Ural, Altaj, oblast Volge i Daleki istok. Nedostatak joda u vodnim tijelima postoji u sjevernom dijelu Ruske Federacije i Sibiru.

U proteklih 5 godina došlo je do blagog pomaka ka povećanju incidencije. Ova činjenica se objašnjava na sljedeći način: povišen nivo toksične supstance u vazduhu, zemlji ili vodi, trajno stresne situacije, upotreba brze hrane i proizvoda koji sadrže veliki broj konzervansi i supstance grupe E, povećana pozadinu zračenja i česte solarne perturbacije.

Etiopatogeneza bolesti

Gravesova bolest može biti povezana s brojnim patologijama koje uzrokuju genetske mutacije u obliku klonskih ili stanica ubojica. Autoimuna agresija uništava vlastito tkivo štitnjače, čija su glavna meta receptori tireostimulirajućeg hormona (TSH).

Funkcioniraju kao prepoznavač hormona hipofize i hipotalamusa. Oni su ti koji utječu na kvantitativnu reprodukciju TSH, a njihova antitijela remete ravnotežu proizvodnje i doprinose pretjeranoj stimulaciji i pretjeranom povećanju tiroksina i trijodtironina.

Kao rezultat ovih radnji, u tijelu počinje intoksikacija s oštećenjem organa i sistema. Autoimuna reakcija dovodi do razvoja gušavosti i oftalmopatije. Da bi se pokrenuo patološki lanac za proizvodnju klonova koji uništavaju vlastito tkivo, potrebni su određeni uvjeti.

Lista uzroka koji doprinose nastanku toksične strume:

• nasljedni faktor;
• Kronične zarazne i virusne bolesti;
• Stres bilo koje etiologije;
• Traumatizacija lubanje;
• patologija grla;
• Neoplazme benigne i maligne etiologije;
• Bolesti krvi;
• Radijaciona bolest;
• Trovanje pesticidima;
• Infektivni i upalni procesi u organizmu.

Faktori rizika za nastanak autoimune difuzne strume su multipla skleroza, leukemija, dijabetes, hepatitis tipa B i C, kao i trudnoća, anemija i niska pozadina imunološki sistem. Lekovite supstance (Insulin, Interferon Alpha, Leukeran) i postupci (terapija zračenjem i radioizotopom) koji se koriste u šematskoj terapijskoj taktici ovih patologija mogu izazvati Basedowovu bolest.

Što se tiče stanja u trudnoći žene: tokom gestacije fetusa mogu se javiti autoimune reakcije, percipirajući fetus kao „stranu invaziju“, primarna reakcija počinje od štitne žlijezde.

Simptomatska slika

Gravesova bolest, čiji simptomi počinju promjenom veličine žlijezde i osjećaja strano tijelo u grlu, počinje sa pritužbama na nepodnošljivu razdražljivost i srčanu aritmiju.

Kompletna lista simptoma:

SINDROM HIPERTIROZE

Trenutno ne postoji općeprihvaćena klasifikacija različitih bolesti štitne žlijezde (TG). Vodeći endokrinolozi svijeta, uključujući i Rusiju, polažu osnovu za različite vrste bolesti štitnjače na sindromskom principu, koji odražava određene (kvantitativne i kvalitativne) poremećaje funkcionisanja štitne žlijezde, praćene raznim metaboličkim, strukturnim i funkcionalne promjene. raznim nivoima organizaciju tela. Osobine lokacije, strukture, fiziologije, metabolizma, efekta djelovanja i biološkog značaja hormona štitnjače koje proizvodi žlijezda prikazani su u prethodnom poglavlju o sindromu hipotireoze.

Sindrom hipertireoze (tireotoksikoza) je skupni pojam koji uključuje različita klinička stanja organizma, karakterizirana prekomjernom proizvodnjom (uglavnom od strane štitne žlijezde) tiroidnih hormona (tiroksina i trijodtironina), povećanjem njihovog sadržaja u različitim biološkim medijima (uključujući krv). ) i biološko djelovanje.

Tireotoksikozu uvijek prate toksične promjene u različitim ćelijskim i tkivnim strukturama organizma, zbog viška hormona štitnjače.

Odvojene simptome tireotoksikoze opisao je još 1802. u Italiji Flaiani, a 1825. u Engleskoj Caleb Pari. Kliničke znakove hipertireoze detaljnije je opisao Robert Graves 1835. u Engleskoj, a 1840. u Njemačkoj Carl von Basedow. U Rusiji se termin "difuzna toksična struma" ukorijenio i široko se koristi. Međutim, ovaj termin ima nekoliko nedostataka. Prvo, ovom terminu nedostaje neophodna reč bolest (opšta, sistemska patnja organizma); drugo, izraz "difuzna struma" odražava samo makroskopsku promjenu ( difuzno uvećanje) štitna žlezda (što nije uvek slučaj kod ove bolesti); treće, izraz "toksični" odražava samo funkcionalnu i biohemijsku promjenu (koja, zajedno sa makroskopskom difuznom promjenom, nije obavezna za Graves-Basedow-Flyani bolest, ali se može pojaviti i kod drugih bolesti).

Među različitim oblicima patologije, koji se zasnivaju na tireotoksikozi, najčešća je difuzna toksična gušavost ili Graves-Basedow-Flyani bolest (oko 80%).

Ova bolest pogađa od 0,5 do 2% stanovništva razvijenih zemalja. Žene obolijevaju 8-10 puta češće od muškaraca. Bolest se javlja u bilo kojoj dobi, ali vrhunac incidencije se javlja između 30-50 godina života (tj. mlade i zrele dobi).

Bolest je rijetka kod djece i starijih osoba. U regijama sa normalnim unosom joda, bolest se razvija kod 2% žena. Kod predstavnika evropske i azijske rase učestalost Graves-Basedowove bolesti je ista. Kod osoba negroidne rase je niža. Učestalost novih slučajeva ovu bolest je 3 na 1000 žena.

U Rusiji, zbog postojećeg nedostatka joda, gotovo na cijelom području Ruske Federacije, prilično su česti multinodularni toksični gušavost i tireotoksični adenom.

Skrining "zdrave" populacije starije od 60 godina, sproveden u Sjedinjenim Državama, otkrio je tireotoksikozu kod 2,3% muškaraca i 5,9% žena.

Klasifikacija tireotoksikoze

Sindrom tirotoksikoze nastaje iz raznih razloga, ima različite mehanizme razvoja i kliničke oblike.

Patogenetski i klinička klasifikacija sindrom tireotoksikoze.

Tireotoksikoza zbog povećane proizvodnje hormona štitnjače:

1. Gravesova bolest - Basedow.

2. Multinodularna toksična struma

3. Toksični adenom (Palmerova bolest).

4. Tireotoksikoza izazvana jodom.

5. Tireotoksikoza uslovljena TSH (TSH - tireostimulirajući hormon):

adenom hipofize koji proizvodi TSH;

Sindrom rezistencije tireotrofa na hormone štitnjače.

Tireotoksikoza zbog proizvodnje hormona štitnjače izvan štitne žlijezde:

1. Horionepiteliom.

2. Funkcionalne metastaze folikularni rakštitaste žlezde.

3. Ektopična struma (tumor jajnika koji proizvodi hormone štitnjače - struma ovarii).

Tireotoksikoza, koja nije povezana s hiperprodukcijom hormona štitnjače:

1. Lijekovi (jatrogeni, zbog predoziranja tiroidnim lijekovima).

2. Tirotoksikoza u obliku sledećih tipova tireoiditisa:

Subakutni de Quervainov tiroiditis, prve 2 sedmice;

Hipertireoidni stadijum autoimuni tiroiditis- faza hazitoksikoze;

Bezbolni i postporođajni tiroiditis.

3. Zbog radijacije tireoiditisa.

4. Uzrokovano uzimanjem netiroidnih lijekova (amiodaron, a-interferon).

5. Zbog povećane osjetljivosti tkiva na hormone štitnjače.

Prema težini tijeka razlikuju se sljedeći oblici tireotoksikoze:

(subklinički), srednji (manifestni), teški (marantični).

Stanje "subkliničke (blage) tireotoksikoze" definira se uglavnom kao subnormalan (ispod donje granice normale) ili "potlačeni" sadržaj TSH sa normalnim ili blago povišenim razinama trijodtironina (T3) i tiroksina (T4) u krvnom serumu. Također treba imati na umu da smanjenje sadržaja TSH u krvnom serumu, određeno osjetljivim metodama, može biti uzrokovano drugim razlozima (na primjer, upotreba glukokortikoida, razne kronične bolesti, disfunkcija hipofize) .

Kod blažeg oblika bolesti (subklinička tireotoksikoza) primjećuju se sljedeće:

1) blagi pad tjelesne težine (ne više od 10% početne vrijednosti), obično sa povećan apetit; 2) umerena tahikardija (do 100 otkucaja u minuti); 3) pojava manjih neurovegetativnih poremećaja (povećana emocionalna labilnost, znojenje kože, posebno kože dlanova, poremećaj sna i dr.); 4) pojava periodičnog blagog drhtanja prstiju ispruženih ruku; 5) nema znakova zatajenja cirkulacije; 6) nema povećanja pulsnog pritiska; 7) odsustvo kvarova.

Kod umjerene težine bolesti (manifestirana tireotoksikoza) nalaze se:

1) umjeren gubitak težine (do 20% početne vrijednosti) na pozadini povećanog apetita; 2) teška tahikardija (u rasponu od 100 do 120 otkucaja / min, ne samo tokom dana, već i noću); 3) jačanje neurovegetativnih poremećaja (manifestuje se značajnom emocionalnom labilnosti, znojenjem tela, posebno kože dlanova, poremećajima sna i sl.); 4) razvoj izraženog malog drhtanja prstiju, posebno visokog

ruke ispružene naprijed; 5) pojava nekih znakova zatajenja cirkulacije; 6) prisustvo povećanja pulsnog pritiska; 7) razvoj poremećaja radne sposobnosti.

Kod teške težine bolesti (marantična tireotoksikoza) uočava se sljedeće:

1) značajno smanjenje telesne težine (više od 20% početne vrednosti) sa izraženim povećanjem apetita; 2) izražena tahikardija (preko 120 otkucaja / min, ne samo tokom dana, već i noću); 3) značajni i rastući neurovegetativni poremećaji (dramatično povećana razdražljivost, ekscitabilnost, slabost unutrašnjih inhibicijskih procesa u centralnom nervnom sistemu, izraženo kršenje trajanja i kvaliteta sna, hiperhidroza tela, posebno kože dlanova); 4) mentalni (psihopatski) poremećaji; 5) izraženo i sve veće drhtanje ne samo prstiju, već i glave i jezika koji viri iz usta, kao i tela; 6) pojačano zatajenje cirkulacije; 7) Izgled atrijalna fibrilacija srca; 8) tiroidna relativna adrenalna insuficijencija; 9) razvoj ne samo miopatije, već i oftalmopatije, pa čak i hepatopatije; 10) oštro izraženi prekršaji i fizički i mentalni učinak.

2. Karakteristike Gravesove bolesti - Basedow

Graves-Basedow-ova bolest ili difuzna toksična gušavost, prema modernim konceptima, podrazumijeva se kao autoimuna bolest specifična za organ koja se razvija s defektom u imunološkom kontrolnom sistemu i uzrokovana je prekomjernim lučenjem hormona štitnjače, obično difuzno uvećanim štitne žlijezde.

Etiologija Graves-Basedow-ove bolesti. Ova bolest se smatra multifaktorskom. Veliki značaj u njegovoj etiologiji imaju niz patogenih (remetnih) fizičkih, hemijskih i bioloških faktora koji imaju snažno i dugotrajno dejstvo na organizam, a posebno negativni psihosocijalni i psihoemocionalni uticaji.

Dobro je poznato da kada emocionalni stres, posebno u distresu, značajno se povećava lučenje hormona medule nadbubrežne žlijezde - adrenalina i norepinefrina, koji povećavaju brzinu sinteze i lučenja hormona štitnjače. S druge strane, pod stresom se aktivira hipotalamus-hipofizno-kortikoadrenalni sistem, što je praćeno povećanjem lučenja adrenokortikotropnog hormona, kortizola i TSH, što može poslužiti kao polazna tačka u mehanizmu razvoja Gravesa. -Bazedovu bolest.

Postoje i dokazi da emocionalno preopterećenje doprinosi razvoju bolesti tako što negativno utiče na imunološki sistem organizma. Utvrđeno je da intenzivan emocionalni stres dovodi do hipo-, pa čak i atrofije timusne žlijezde, smanjuje stvaranje antitijela, smanjuje koncentraciju interferona u krvnom serumu, povećava predispoziciju za zarazne bolesti, povećava učestalost autoimunih bolesti i raka.

Pokretanje stvaranja antitijela na TSH receptor također mogu olakšati neki virusi i bakterije, posebno Yersinia enterocolitica, koja ima sposobnost specifičnog kompleksiranja sa TSH. Pored Yersinia enterocolitica, i druge bakterije, poput mikoplazme, imaju proteinsku strukturu (receptor sličan TTT) koji je u stanju da se kompleksira sa TSH, što pokreće stvaranje antitijela na TSH receptor.

U etiologiji nastanka Graves-Basedow-ove bolesti, prenaprezanje i poremećaj više nervne aktivnosti, poremećaji različitih regulatornih sistema (uključujući i imuni sistem) mogu igrati određenu ulogu. U posljednje vrijeme veliki značaj pridaje se genetskoj predispoziciji za nastanak ove bolesti (posebno je dokazano prenošenje HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQA1*0501 kod Evropljana). Otkrivanje cirkulirajućih autoantitijela kod 50% srodnika pacijenata s Graves-Basedowovom bolešću također ukazuje na genetsku predispoziciju.

Veoma značajno mjesto u nastanku ove bolesti zauzimaju različiti faktori rizika. Na primjer, prema I. I. Dedovu, G. A. Melnichenku i V. V. Fadeevu (2009), samo pušenje povećava rizik od razvoja ove bolesti za 1,9 puta, a rizik od razvoja endokrine oftalmopatije na pozadini već postojeće bolesti - 7,7 puta.

Često se Graves-Basedowova bolest kombinira s drugim autoimunim oblicima patologije (dijabetes melitus tipa 1, primarni hipokorticizam, itd.), što se smatra autoimunim poliglandularnim sindromom tipa II.

Kod Graves-Basedowove bolesti, u kombinaciji s endokrinom oftalmopatijom, otkriveno je povećanje učestalosti gena HLA-B8, HLA-DR3 i HLA-Cw3.

Kliničke manifestacije Graves-Basedowove bolesti. Klinička slika ove bolesti je vrlo varijabilna, ovisno o težini. Konkretno, varira od obliteriranih (monosimptomatskih) varijanti do izrazito dobro definiranih oblika s očitom dijagnozom na prvi pogled (uglavnom zbog kombinacije egzoftalmusa s jakim gubitkom težine i tremorom). Potonji su posebno česti u manifestnim i marantnim oblicima bolesti, posebno u odrasloj i starijoj dobi.

Pacijenti sa Graves-Basedow-ovom bolešću se žale na opšta slabost, pojačana razdražljivost, nervoza, blaga razdražljivost, poremećaji spavanja (do nesanice), znojenje, loša podnošljivost povišene temperature okoline, lupanje srca, ponekad bol u predjelu srca ubodne ili stiskajuće prirode, dijareja, pojačan apetit i gubitak težine .

U Graves-Basedowovoj bolesti, u većini slučajeva postoje karakteristični simptomi oka koji se razvijaju kao rezultat kršenja autonomne inervacije očiju. palpebralne pukotineširoko proširen, što ostavlja utisak ljutitog, iznenađenog ili uplašenog pogleda (Delrympleov simptom). Karakterizira ga rijetko treptanje (Stelwagov simptom) i povećana pigmentacija izloženih dijelova tijela, posebno očnih kapaka (Jellinekov simptom), u pravilu se bilježe dugim i teškim tokom bolesti. Kada se gleda prema dolje, gornji kapak zaostaje za šarenicom, te se stoga između donjeg kapka i šarenice pojavljuje dio bjeloočnice (Kocherov simptom). Otkriva se i kršenje konvergencije očnih jabučica, odnosno gubi se sposobnost očiju da fiksiraju pogled na blizinu (Mobiusov simptom). Razvoj ovih simptoma povezan je s povećanjem tonusa glatkih mišićnih vlakana uključenih u oba podizanja gornji kapak, te u spuštanju donjeg kapka, inerviranog od simpatičkog nervnog sistema. Takođe postoji nedostatak bora na čelu kada se gleda prema gore (Geoffroyov simptom).

U većini slučajeva postoji izbočenje očnih jabučica - egzoftalmus, čiji se stupanj može odrediti pomoću oftalmometra.

Protruzija očne jabučice iz nivoa orbite kod zdravih ljudi iznosi 12-14 mm. Kod Gravesove bolesti - Gravesove bolesti, protruzija (protruzija) oka se povećava 2 ili više puta.

Često je ova bolest praćena endokrina oftalmopatija i pretibijalni miksedem (otok, zadebljanje i hipertrofija kože prednje površine potkolenice). Vrlo rijetko se otkriva akropatija (periostalna osteopatija stopala i šaka, radiografski podsjeća na "pjenu od sapuna").

Razvoj kliničkih znakova Graves-Basedowove bolesti povezan je s prekomjernim lučenjem tiroidnih hormona i njihovim djelovanjem na različite metabolički procesi i funkcije raznih organa i tkiva. Konkretno, takve karakteristične promjene se primjećuju u tijelu kao povećanje potrošnje kisika, bazalni metabolizam i stvaranje topline (kalorigensko djelovanje).

Većina efekata viška hormona štitnjače posredovana je aktivacijom simpatikusa nervni sistem: tahikardija, tremor prstiju, jezika, cijelog tijela (simptom "telegrafskog stupa"), znojenje, razdražljivost, anksioznost i strah.

Poremećaji kardiovaskularnog sistema manifestiraju se u obliku tahikardije (puls čak i tokom noćnog sna je veći od 80 u minuti), porasta sistoličkog i smanjenja dijastoličkog krvnog tlaka (popraćeno povećanjem pulsnog tlaka) , napadi atrijalne fibrilacije, pojava njenog trajnog oblika sa razvojem zatajenja srca. Srčani tonovi su glasni, čuje se sistolni šum na vrhu srca.

Elektrokardiogram otkriva: različite vrste sinusna aritmija(posebno sinusna tahikardija), visok napon zuba, ubrzanje ili usporavanje atrioventrikularne provodljivosti, negativan ili dvofazni T talas, napadi atrijalne fibrilacije (posebno kod starijih osoba). Prisustvo potonjeg predstavlja određenu poteškoću u dijagnosticiranju bolesti. Treba napomenuti da se kliničke manifestacije srčane insuficijencije koje se javljaju kod Graves-Basedowove bolesti teško liječe preparatima digitalisa. Važno je naglasiti da u periodu između napadaja opšte stanje pacijenata može biti čak i zadovoljavajuće, a broj otkucaja srca je u granicama normale.

Povećano stvaranje topline u tijelu pacijenata nastaje zbog aktivacije metaboličkih (uglavnom kataboličkih) procesa zbog viška hormona štitnjače, obično dovodi do povećanja tjelesne temperature: pacijenti osjećaju konstantan osjećaj vrućine, spavaju ispod jedne posteljine noću („simptom plahte“),

Većina pacijenata ima pojačan apetit (u starijih osoba apetit može biti smanjen), žeđ, poremećaj funkcije probavnog trakta, proljev, umjereno povećanje jetre (u nekim slučajevima otkrivena je čak i blago izražena žutica) i povećanje aktivnosti aminotransferaze u krvi.

Katabolički sindrom, koji se manifestuje progresivnim gubitkom težine pacijenata (u zavisnosti od trajanja i težine bolesti), oni gube na težini bilo brzo ili sporo za 5-10-15 ili više kg, posebno kada su u početku imali prekomjerna težina. U teškim slučajevima ne samo da nestaje potkožni masni sloj, već se smanjuje i volumen mišića.

Slabost mišića nastaje ne samo zbog katabolizma proteina, već i zbog oštećenja perifernog nervnog sistema. Kod ove bolesti otkriva se slabost mišića, posebno proksimalnih ekstremiteta (tireotoksična miopatija).

Pod uticajem viška hormona štitnjače uočavaju se značajne promene u koštanog tkiva, koji se manifestuje katabolizmom njegovih proteina. Rezultat potonjeg je razvoj osteoporoze. Višak tiroidnih hormona doprinosi dekompenzaciji poremećenog metabolizam ugljikohidrata sve do razvoja dijabetes melitusa. Duboki tetivni refleksi su pojačani. Uočava se drhtanje ispruženih prstiju, ponekad u tolikoj mjeri da pacijenti teško mogu zakopčati dugmad, promjene u rukopisu i karakterističan je simptom „tanjirića“ (pri držanju tanjira s praznom šoljom čuje se zveckanje kao posljedica mali tremor ruku).

Disfunkciju CNS-a karakteriziraju razdražljivost, anksioznost, razdražljivost, labilnost raspoloženja, gubitak sposobnosti koncentracije (pacijent često prelazi s jedne misli na drugu), poremećaj sna, ponekad depresija, pa čak i mentalne reakcije. Prave psihoze su retke.

Poremećaji funkcije gonada manifestuju se u vidu oligo- ili amenoreje, smanjene plodnosti. Kod muškaraca se bilježi ginekomastija (kao rezultat kršenja razmjene polnih hormona u jetri i promjene u biološkom okruženju omjera estrogena i androgena). Pacijenti imaju smanjen libido i potenciju.

Kod Graves-Basedowove bolesti može se čak razviti i tireotoksična kriza, koja se smatra urgentnim kliničkim sindromom, a to je kombinacija teške tireotoksikoze i insuficijencije tiroidne nadbubrežne žlijezde. Glavni razlog za njegovu pojavu smatra se neadekvatna tireostatska terapija. Provocirajući faktori ove krize su operacije, zarazne i druge bolesti. Klinički, tireotoksična kriza se manifestuje jakom mentalnom anksioznošću do psihoze, motoričkom hiperaktivnošću, naizmjeničnom apatijom i dezorijentacijom, hipertermijom (do 40°C), gušenjem, bolom u srcu, bolom u trbuhu, mučninom, povraćanjem, akutnim zatajenjem srca, hepatomegalija, tireotoksična koma.

Patogeneza Graves-Basedow-ove bolesti. Patogeneza ove bolesti je nasljedna predispozicija, autoimune reakcije, stvaranje "tireostimulirajućih" globulina, uzrokujući hiperplaziju štitnjače sa povećanom proizvodnjom tiroidnih hormona (T3 i T4). Glavna karika u patogenezi Graves-Basedow-ove bolesti određena je povećanom proizvodnjom stimulirajućih autoantitijela na TSH receptore (AT-rTTH), obično kao rezultat urođenog defekta imunološkog sistema (poremećena imunološka tolerancija). Prema R. Wolpeu, defekt specifičnih T-supresora igra glavnu ulogu u nastanku Graves-Basedow-ove bolesti. S tim u vezi, nastali autoreaktivni limfociti (CD4+ CD8+ T-limfociti i B-limfociti) uz učešće različitih adhezivnih molekula (ICAM-1, E-selektin, CD44, itd.) infiltriraju parenhim štitnjače. Ovdje prepoznaju antigene nastale kao rezultat oštećenja različitih struktura štitne žlijezde, koje predstavljaju različite stanice (makrofagi, B-limfociti, T-limfociti). Nakon toga, uz pomoć citokina i signalnih molekula, pokreće se antigen-specifična stimulacija B-limfocita, koji se transformiraju u plazma ćelije odgovorne za proizvodnju specifičnih imunoglobulina protiv različitih patološki izmijenjenih komponenti tireocita.

Međutim, za razliku od mnogih drugih autoimunih bolesti, kod Graves-Basedowove bolesti nema ugnjetavanja (destrukcije), već stimulacije ciljnog organa. Ovo je praćeno povećanom proizvodnjom autoantitijela na fragmente TSH receptora koji se ne nalaze na membranama tireocita. Nakon interakcije sa specifičnim autoantitijelima, ovi TSH receptori se aktiviraju i pokreću postreceptorski niz mehanizama koji su odgovorni i za povećanu sintezu tiroidnih hormona u tireocitima i za hipertrofiju potonjeg.

Klinički većina značajan sindrom Kod Graves-Basedowove bolesti razvija se tireotoksikoza, koja se manifestuje povećanjem metabolizma, razvojem distrofičnih promjena u mnogim tkivima i organima, posebno u onim strukturama u kojima postoji velika gustoća receptori štitne žlezde (miokard, nervnog tkiva i sl.).

Patološke promjene u tijelu. Morfološke promjene kod Graves-Basedowove bolesti su vrlo raznolike. Vodeće morfološke karakteristike ove bolesti su: 1) difuzni hiperplastični procesi u epitelu štitaste žlezde (pokazatelj njene povećane morfološke i funkcionalne aktivnosti); 2) formiranje novih folikula u žlezdi i razvoj papilarnih izraslina kod nekih od njih (različitih po obliku i veličini); 3) prisustvo "tečnog" stanja koloida (indikator pojačanog izlučivanja tiroidnih hormona iz štitne žlezde).

Hiperplastični procesi u štitnoj žlijezdi nisu samo difuzni, već i fokalni. Fokusi povećane proliferacije u žlijezdi mogu dovesti do stvaranja čvorova i razvoja nodularne toksične strume. Struktura čvora određena je prirodom proliferacije epitela i stupnjem akumulacije koloida. Dodijeli različite vrste nodularna toksična struma: 1) papilarni ili citopapilarni adenom, 2) folikularni adenom, 3) adenom iz Askanazi-Gurtle ćelija.

Kod Graves-Basedowove bolesti u štitnoj žlijezdi, uz hiperplastične procese u parenhimskom tkivu, izražen distrofični procesi u njenoj stromi. Potonje su praćene pojavom i rastom vezivnog tkiva, često u kombinaciji s hijalinozom i kalcifikacijom. Osim toga, u stromi štitnjače bilježi se limfoidna i plazmacitna infiltracija s formiranjem limfoidnih folikula.

U parenhimskim organima nalaze se distrofične promjene, područja nekroze i sklerotične promjene. U srčanom mišiću se razvija i distrofični proces koji može završiti razvojem miokardioskleroze. Pronađeni su fenomeni masne degeneracije jetre s klinikom toksičnog hepatitisa. Sa strane centralnog nervnog sistema patomorfološke promene se razvijaju uglavnom u diencefalonu i produženoj moždini. U teškim slučajevima bilježe se atrofične promjene u korteksu nadbubrežne žlijezde i gonadama.

Gravesova bolest (ili difuzna toksična struma) pripada grupi endokrinih autoimunih patologija koje utječu na štitnu žlijezdu. Iz određenih razloga, tkivo štitne žlijezde proizvodi agresivne stanice (antitijela), što dovodi do difuznog oštećenja tkiva žljezdanog organa, do stvaranja pečata i povećane proizvodnje hormona.

Ovu bolest je proučavao i detaljno opisao Amerikanac George Graves (1835). U Rusiji se ova patologija često naziva Basedova u čast njemačkog praktičara Karla Adolfa von Basedowa (1840).

Proces hipertrofije i hiperfunkcije štitne žlijezde dovodi do razvoja tireotoksikoze, odnosno hormonske intoksikacije. Patologija zauzima prvo mjesto među endokrinim bolestima.

Prema statističkim istraživanjima, žene su češće bolesne od muškaraca. Starost za ovu patologiju također je od velike važnosti, očigledno je to zbog puberteta ili pada hormona reproduktivnog sistema.

Za razvoj difuzne toksične strume je prihvatljiva dob od 18 do 43 godine. Faktor guranja je nedostatak joda u vodi za piće.

Tireotoksikoza je uobičajena u Rusiji u regijama s nedostatkom joda, kao što su Sjeverni Kavkaz, Ural, Altaj, Volga i Daleki istok. Nedostatak joda u vodnim tijelima postoji u sjevernom dijelu Ruske Federacije i Sibiru.

U proteklih 5 godina došlo je do blagog pomaka ka povećanju incidencije. Ova činjenica se objašnjava sljedećim: povišenim nivoom toksičnih tvari u zraku, tlu ili vodi, stalnim stresnim situacijama, upotrebom brze hrane i proizvoda koji sadrže veliku količinu konzervansa i tvari grupe E, povećanim pozadinskim zračenjem i čestim solarne perturbacije.

Etiopatogeneza bolesti

Gravesova bolest može biti povezana s brojnim patologijama koje uzrokuju genetske mutacije u obliku klonskih ili stanica ubojica. Autoimuna agresija uništava vlastito tkivo štitnjače, čija su glavna meta receptori tireostimulirajućeg hormona (TSH).

Funkcioniraju kao prepoznavač hormona hipofize i hipotalamusa. Oni su ti koji utječu na kvantitativnu reprodukciju TSH, a njihova antitijela remete ravnotežu proizvodnje i doprinose pretjeranoj stimulaciji i pretjeranom povećanju tiroksina i trijodtironina.

Kao rezultat ovih radnji, u tijelu počinje intoksikacija s oštećenjem organa i sistema. Autoimuna reakcija dovodi do razvoja gušavosti i oftalmopatije. Da bi se pokrenuo patološki lanac za proizvodnju klonova koji uništavaju vlastito tkivo, potrebni su određeni uvjeti.

Lista uzroka koji doprinose nastanku toksične strume:

• nasljedni faktor;
• Kronične zarazne i virusne bolesti;
• Stres bilo koje etiologije;
• Traumatizacija lubanje;
• patologija grla;
• Neoplazme benigne i maligne etiologije;
• Bolesti krvi;
• Radijaciona bolest;
• Trovanje pesticidima;
• Infektivni i upalni procesi u organizmu.

Faktori rizika za nastanak autoimune difuzne strume su multipla skleroza, leukemija, dijabetes melitus, hepatitis tipa B i C, kao i trudnoća, anemija i smanjen imunološki sistem. Lekovite supstance (Insulin, Interferon Alpha, Leukeran) i postupci (terapija zračenjem i radioizotopom) koji se koriste u šematskoj terapijskoj taktici ovih patologija mogu izazvati Basedowovu bolest.

Što se tiče stanja u trudnoći žene: tokom gestacije fetusa mogu se javiti autoimune reakcije, percipirajući fetus kao „stranu invaziju“, primarna reakcija počinje od štitne žlijezde.

Simptomatska slika

Gravesova bolest, čiji simptomi počinju promjenom veličine žlijezde i osjećajem stranog tijela u grlu, počinje pritužbama na nepodnošljivu razdražljivost i srčanu aritmiju.

Kompletna lista simptoma:

Gravesova bolest je jedna od najčešćih poznate bolestištitne žlijezde. Godine 1835. opisao ga je Amerikanac R. J. Graves. Drugi nazivi za ovu patologiju štitnjače: Gravesova bolest, difuzna toksična struma, Flayanijeva bolest.

Na engleskom medicinska literatura najčešće korišteni termin je Gravesova bolest, u njemačkim izvorima - Gravesova bolest.

Prevalencija difuzne toksične strume u Rusiji je u prosjeku 0,1-0,2%. Viša je među stanovnicima regiona sa nedostatkom joda. Vrhunac incidencije se javlja u dobi od 20-40 godina. Žene pate Gravesova bolest 7-8 puta češće od muškaraca.

AT poslednjih godina postoji trajni trend povećanja incidencije difuzne toksične strume.

Ova činjenica se može objasniti s nekoliko razloga:

• gomilanje nepovoljnih genetski faktori u populaciji;
• promjena uslova života;
• promjena u ishrani;
• profesionalna opasnost;
• povećanje uticaja sunčevog zračenja.

Etiologija i patogeneza bolesti

Difuzna toksična gušavost povezana je s određenim genetskim mutacijama. Pod uticajem se manifestuje osnovna patologija neželjena dejstva (virusne infekcije, suvišno sunčeva svetlost, stres).

Gravesova bolest je zasnovana na autoimunoj upali. Aggression own odbrambene snage organizam je usmjeren protiv tireocita. Glavni cilj difuzne toksične strume je TSH receptor. Ova struktura je odgovorna za percepciju od strane ćelija štitne žlezde uticaja centralnog endokrinih organa(hipofiza i hipotalamus). Kod Gravesove bolesti stvaraju se antitijela na receptor hormona koji stimulira štitnjaču. Oni oponašaju stimulativni učinak hipofize.

Rezultat toga je pretjerano povećanje hormonske funkcije tkiva štitnjače. Tiroksin i trijodtironin počinju se proizvoditi u jasnom višku. Visoki nivo ovi hormoni dovode do razvoja tireotoksikoze.

autoimuna upala u štitne žlijezdečesto u kombinaciji sa sličnim procesima u drugim tkivima. Najčešća kombinacija je endokrina oftalmopatija i Gravesova bolest.

Klinička slika Gravesove bolesti

Tegobe pacijenata su obično povezane s promjenama psihičkog statusa i aktivnosti srca. Pacijenti su zabrinuti zbog poremećaja sna (nesanica), anksioznosti, plačljivosti, agresivnosti, razdražljivosti, nervoze. Sa strane cirkulatorni sistem može doći do povećanja broja otkucaja srca, razvoja atrijalne fibrilacije, hipertenzije, kratkog daha, edema, bolova u grudima.

Gravesova bolest utiče na apetit. Zbog toga se broj pacijenata povećava dnevni sadržaj kalorija hrana više nego udvostručena. Pojačavaju se i metabolizam i proizvodnja toplinske energije, pa pacijenti s difuznom toksičnom strumom postupno gube na težini. U teškim slučajevima gubitak težine doseže 10-20%.

Karakterističan simptom difuzne toksične strume je drhtanje u rukama. Tremor može biti suptilan. Pojačava se ako pacijent zatvori oči.

Kožu kod Gravesove bolesti karakteriše stalna vlaga. Pacijenti se znoje čak iu hladnim prostorijama.

Gastrointestinalni trakt sa difuznom toksičnom strumom je nestabilan. Bolesnici pate od probave: može se javiti žgaravica, dijareja, bolovi duž crijeva.

Reproduktivni sistem je takođe pogođen tireotoksikozom. Simptomi Gravesove bolesti u ovoj oblasti mogu se smatrati kršenjem menstrualna funkcija, neplodnost, smanjena seksualna želja.

Dugotrajna tireotoksikoza utiče mineralni metabolizam i izaziva višestruki karijes, frakture kostiju.

Endokrina oftalmopatija kod Gravesove bolesti

Oštećenje oka kod difuzne toksične strume javlja se u više od 50-70% slučajeva. Endokrina oftalmopatija je povezana sa autoimune lezije retrobulbarno (orbitalno) masno tkivo. Edem u ovoj anatomskoj regiji je izuzetno opasan. Izaziva ispupčenje, odnosno egzoftalmus. Oko se pomiče naprijed iz orbite, zatvaranje očnih kapaka, aktivnost mišićnog aparata i dotok krvi u tkiva su poremećeni.

Specifični simptomi endokrine oftalmopatije mogu se uočiti pri pregledu pacijenta. Doktori obraćaju pažnju na:

• simptom Dalrymple (prekomerno otvaranje palpebralne pukotine);
• Stelvagov simptom (rijetko treptanje);
• Graefeov simptom (kašnjenje gornjeg kapka pri gledanju prema dolje);
• Moebiusov simptom (nema fiksacije pogleda na bliski predmet) itd.

AT ekstremni slučajevi endokrina oftalmopatija može dovesti do oštećenja vidnog živca i sljepoće. Oštećenje očiju i orbite kod difuzne toksične strume podložno je liječenju lijekovima (kortikosteroidi). kozmetički nedostatak u budućnosti to može eliminirati plastični kirurg.

Potvrda Gravesove bolesti

Za dijagnosticiranje bolesti koristi se ljekarski pregled, krvne pretrage i ultrazvuk štitne žlijezde. AT rijetki slučajevi dodatno, potrebno je izvršiti skeniranje radioizotopa, citološki pregled, rendgen ili kompjuterizovana tomografija.

šef dijagnostički kriterijum Gravesova bolest je trajna tireotoksikoza na pozadini povećane štitne žlijezde.

Tirotoksikoza u analizama potvrđuje nizak nivo hormon koji stimulira štitnjaču i visok titar tiroksina i trijodtironina.

Autoimuna priroda bolesti može se dokazati testovima na antitijela na TSH receptor. Što je veći titar antitela, to je veća težina upale.

Na ultrazvuku se obično uočava veliki volumen tkiva štitnjače, heterogenost njegove strukture i povećana opskrba krvlju.

Liječenje bolesti

Liječenje Gravesove bolesti počinje tireostaticima. Ovi lijekovi blokiraju sintezu hormona u štitnoj žlijezdi. Njihova doza se postepeno smanjuje na održavanje. Trajanje puni kurs liječenje lijekovima je 12-30 mjeseci.

Efikasnost konzervativna terapija difuzna toksična struma je oko 30-35%. U drugim slučajevima, smanjenje doze i ukidanje lijeka izazivaju relaps tireotoksikoze. Ovako nepovoljan tok Gravesove bolesti indikacija je za radikalno liječenje.

Da bi operacija ili tretman radioizotopom bio uspješan, pacijentu je potrebno pažljiva priprema(pregled, korekcija hormonske pozadine, liječenje pratećih bolesti).

Hipotireoza je najčešći ishod radikalnog liječenja. Ovo stanje zahtijeva konstantno zamjenska terapija sintetički tiroksin.