Endokrina miopatija oka. Endokrina oftalmopatija - simptomi i klasifikacija. Kako prepoznati: simptomi

Sadržaj

Poraz retrobulbarnih tkiva i mišića očne jabučice zbog autoimunih patologija štitne žlijezde u medicini se naziva endokrina oftalmopatija. Komplikacije bolesti su bifurkacija slike, povišen očni pritisak, ispupčene oči.

Konzervativni tretman

Oftalmopatija s tireotoksikozom, difuznom toksičnom strumom ili tiroiditisom uspješno se liječi u ranim fazama uz pomoć konzervativne terapije. Za to se koriste sljedeće grupe lijekova:

• Tireostatici (Carbimazole, Mercazolil) se propisuju za postizanje eutireoidnog stanja u slučaju hipertireoze kod pacijenata sa endokrinom oftalmopatijom.
• Hormoni štitnjače (Levotiroksin) - stabilizuje stanje pacijenta nadoknadom hormona koji nedostaje (zamjenska terapija).
• Glukokortikoidi (Prednizolon, Diprospan) - imaju imunosupresivni, anti-edematozni učinak. Lijekovi se propisuju intravenozno i ​​retrobulbarno (u gornjem vanjskom dijelu očne orbite).
• β-blokatori (Atenolol, Vasacor) - sprečavaju pretvaranje tiroksina u trijodtironin.
• Imunosupresivi (ciklosporin) - potiskuju sposobnost štitne žlijezde da proizvodi jedan ili drugi hormon u višku.
• Diuretik (Diakarb, Furosemid) - ublažava oticanje očne jabučice, tkiva.
• Stimulansi metabolizma (Actovegin) - obnavljaju mišićnu aktivnost oštećenih očiju.
• Hidratantni (Oftagel, Carbomer) - sprečavaju isušivanje sluzokože očiju.

Lijekovi za liječenje endokrine oftalmopatije propisuju se na složen način. Kratak opis efektivnih sredstava:

Hirurška terapija

Liječenje endokrine oftalmopatije nije uvijek efikasno kada se koristi konzervativna terapija. Iz tog razloga se koristi hirurška intervencija.

Indikacije za to su:

• izražen egzoftalmus (pomicanje jedne ili obje očne jabučice naprijed);
• diplopija (podijeljeni vid);
• nepovratno povlačenje (kontrakcija) očnih kapaka;
• pojava čireva na rožnjači oka;
• jako oticanje suznih žlijezda, očnih kapaka;
• kompresija optičkog živca;
• proliferacija retrobulbarnog tkiva.

Hirurško liječenje endokrine oftalmopatije provodi se na nekoliko načina. To uključuje:

Narodne metode

Liječenje egzoftalmusa i drugih posljedica endokrine oftalmopatije alternativnim metodama se ne provodi. Za ublažavanje stanja koriste se sredstva alternativne medicine. Nekoliko poznatih recepata za endokrinu oftalmopatiju:

Video

Da li ste pronašli grešku u tekstu?
Odaberite ga, pritisnite Ctrl + Enter i mi ćemo to popraviti!

Endokrina oftalmopatija (tiroidna oftalmopatija, Gravesova oftalmopatija, autoimuna oftalmopatija) je autoimuni proces koji se javlja sa specifičnom lezijom retrobulbarnih tkiva i praćen egzoftalmusom i oftalmoplegijom različite težine.

Bolest je prvi detaljno opisao K. Graves 1776. godine.

Endokrina oftalmopatija je problem od kliničkog interesa za endokrinologiju i oftalmologiju. Endokrina oftalmopatija pogađa oko 2% ukupne populacije, dok se kod žena bolest razvija 5-8 puta češće nego kod muškaraca. Dinamiku dobi karakteriziraju dva vrhunca manifestacije Gravesove oftalmopatije - u dobi od 40-45 godina i 60-65 godina. Endokrina oftalmopatija se može razviti i u djetinjstvu, češće kod djevojčica u prvoj i drugoj deceniji života.

Etiologija

Endokrina oftalmopatija nastaje u pozadini primarnih autoimunih procesa u štitnoj žlijezdi. Očni simptomi mogu se pojaviti istovremeno sa klinikom lezija štitnjače, prethoditi joj ili se razviti dugoročno (u prosjeku nakon 3-8 godina).

Endokrinu oftalmopatiju može pratiti tireotoksikoza (60-90%), hipotireoza (0,8-15%), autoimuni tiroiditis (3,3%), eutireoidni status (5,8-25%).

Faktori koji iniciraju endokrinu oftalmopatiju još nisu u potpunosti razjašnjeni. Kao okidači mogu djelovati respiratorne infekcije, niske doze zračenja, insolacija, pušenje, soli teških metala, stres, autoimune bolesti (dijabetes melitus itd.) koje izazivaju specifičan imunološki odgovor.

Uočena je povezanost endokrine oftalmopatije sa nekim antigenima HLA sistema: HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B8. Blagi oblici endokrine oftalmopatije češći su među mladim ljudima, teški oblici bolesti tipični su za starije osobe.

Pitanje primarnog cilja imunološkog odgovora još uvijek nije riješeno..

Većina istraživača vjeruje da je retrobulbarno tkivo inicijalna antigena meta u EOP. Ekspresija EOP markera (72 kD proteina toplotnog šoka, HLA-DR antigena, intercelularnih adhezionih molekula ICAM-1, endotelnih adhezivnih molekula limfocita) bila je na perimizijalnim fibroblastima, endotelu sudova masnog tkiva, a ne na ekstraokularnim miocitima. pronađen. Formiranje adhezivnih molekula, ekspresija HLA-DR dovodi do infiltracije retrobulbarnih tkiva imunocitima i pokretanja imunoloških odgovora.

Razlozi selektivnog oštećenja mekih tkiva orbite mogu biti u sljedećem. Moguće je da orbitalni fibroblasti imaju svoje antigene determinante, koje prepoznaje imuni sistem. Pretpostavlja se da su orbitalni fibroblasti (preadipociti), za razliku od fibroblasta drugih lokalizacija, sposobni za diferencijaciju u adipocite in vitro.

Endokrina oftalmopatija je autoimuna bolest koja se manifestuje patološkim promjenama u mekim tkivima orbite sa sekundarnim zahvaćanjem oka. Trenutno Postoje dvije teorije o patogenezi EOP .

Prema jednom od njih, kao mogući mehanizam smatra se unakrsna reakcija antitela na štitnu žlezdu sa orbitalnim tkivom, koji se najčešće susreće kod difuzna toksična struma (DTG). Na to ukazuje česta kombinacija (u 70% slučajeva) EOP i DTG i njihov čest istovremeni razvoj, smanjenje težine očnih simptoma kada se postigne eutireoza. Pacijenti sa DTG i EOP imaju visok titar antitijela na receptor tireostimulirajućeg hormona (TSH), koji se smanjuje tokom terapije tireostatikom.

Kod EOP-a se otkrivaju antitijela na membrane okulomotornih mišića (molekulske težine 35 i 64 kD; antitijela koja stimuliraju rast mioblasta), fibroblasta i orbitalne masti. Štoviše, antitijela na okulomotorne mišiće nisu otkrivena kod svih pacijenata, dok se antitijela na orbitalno vlakno mogu smatrati markerom EOP-a.

Pod djelovanjem okidača, moguće virusne ili bakterijske infekcije (retrovirusi, Yersenia enterocolitica), toksini, pušenje, zračenje, stres kod genetski predisponiranih osoba, autoantigeni se eksprimiraju u mekim tkivima orbite. Kod EOP-a postoji antigen-specifičan defekt u T-supresorima. Ovo omogućava preživljavanje i reprodukciju T-helper klonova usmjerenih protiv autoantigena štitne žlijezde i mekih tkiva orbite. Kao odgovor na pojavu autoantigena, T-limfociti i makrofagi, infiltrirajući se u tkiva orbite, oslobađaju citokine.

Citokini indukuju formiranje molekula kompleksa histokompatibilnosti klase II, proteina toplotnog šoka i adhezivnih molekula. Citokini stimuliraju proliferaciju retrobulbarnih fibroblasta, proizvodnju kolagena i glikozaminoglikana (GAG) . GAG sa proteinima formiraju proteoglikane koji su sposobni da vežu vodu i uzrokuju oticanje mekih tkiva orbite.

Kod hipertireoze se pogoršava nedostatak imunološke kontrole: kod dekompenziranog DTG-a smanjuje se broj T-supresora. Kod DTG-a se smanjuje i aktivnost prirodnih ubica, što dovodi do sinteze autoantitijela od strane B stanica i pokretanja autoimunih reakcija.

Razvoj EOP kod hipotireoze može se objasniti na sljedeći način. Normalno, trijodtironin (T3) inhibira sintezu GAG-a. Kod hipotireoze, zbog nedostatka T3, inhibitorni učinak se smanjuje. Osim toga, visok nivo TSH dovodi do povećanja ekspresije HLA-DR na tireocitima, što pojačava patološki proces u orbitima.

Edem i infiltracija tkiva orbite s vremenom se zamjenjuju fibrozom, zbog čega egzoftalmus postaje nepovratan.

Klasifikacija

U razvoju endokrine oftalmopatije javlja se faza upalne eksudacije, faza infiltracije, koju zamjenjuje faza proliferacije i fibroze.

Uzimajući u obzir težinu očnih simptoma, razlikuju se tri nezavisna oblika, koji mogu prelaziti jedan u drugi ili biti izolirani.

• Tireotoksični egzoftalmus Može biti jednostrano ili obostrano, najčešće se javlja kod žena i karakteriše ga povećana razdražljivost, poremećaj sna i osjećaj vrućine. Pacijenti se žale na drhtanje ruku, lupanje srca.

  Palpebralna pukotina kod ovakvih pacijenata je širom otvorena, ali egzoftalmusa nema ili ne prelazi 2 mm. Do povećanja palpebralne fisure dolazi zbog povlačenja gornjeg kapka (Müllerov mišić, srednji snop levatora gornjeg kapka je u grču). Kod tireotoksičnog egzoftalmusa pacijenti rijetko trepću, a karakterističan je pogled. Mogu se otkriti i drugi mikrosimptomi: Graefeov simptom (kada se gleda prema dolje, pojavljuje se zaostajanje gornjeg kapka i vidljiva je traka sklere iznad gornjeg limbusa), blagi tremor očnih kapaka kada se zatvore, ali se kapci potpuno zatvore. Opseg pokreta ekstraokularnih mišića nije poremećen, fundus oka ostaje normalan, a funkcije oka ne trpe. Repozicija oka nije teška. Korištenje instrumentalnih metoda istraživanja, uključujući kompjutersku tomografiju i nuklearnu magnetnu rezonancu, dokazuje odsustvo promjena u mekim tkivima orbite. Opisani simptomi nestaju na pozadini lijeka za korekciju disfunkcije štitnjače.

• edematozni egzoftalmusčesto se razvija na oba oka, ali ne uvijek sinhrono. Na početak bolesti ukazuje djelomično spuštanje gornjeg kapka ujutro s obnavljanjem palpebralne fisure do večeri. Muškarci i žene oboljevaju sa istom učestalošću. Proces je, u pravilu, bilateralni, ali se poraz oba oka često javlja u različito vrijeme, interval je ponekad nekoliko mjeseci.

  Početak patološkog procesa obilježen je djelomičnom povremenom ptozom: gornji kapak ujutro nešto spušta, uveče zauzima normalan položaj, ali tremor zatvorenih kapaka ostaje. U ovoj fazi palpebralna pukotina se potpuno zatvara. U budućnosti se djelomična ptoza brzo pretvara u uporno povlačenje gornjeg kapka. U mehanizam retrakcije su uključena tri faktora: grč Müllerovog mišića (u prvoj fazi), koji može biti kratkotrajan, a zatim postaje trajan; stalni grč Mullerovog mišića dovodi do povećanja tonusa gornjeg rektusnog mišića i levatora; produženi povećani mišićni tonus uzrokuje kontrakture Müllerovih i gornjih rektusnih mišića. Tokom ovog perioda razvija se stacionarni egzoftalmus. Ponekad pojavi egzoftalmusa prethodi bolna diplopija, obično sa vertikalnom komponentom, budući da je u početku zahvaćen donji rektus. Opisana slika je kompenzirana faza procesa. Pojava bijele hemoze na vanjskom kantusu i duž donjeg kapka, kao i pojava neupalnog edema periorbitalnih tkiva i intraokularne hipertenzije karakteriziraju fazu subkompenzacije. Morfološki, u ovom periodu dolazi do oštrog oticanja orbitalnog tkiva, intersticijalnog edema i ćelijske infiltracije ekstraokularnih mišića (limfociti, plazma ćelije, mastociti, makrofagi i veliki broj mukopolisaharida), potonji su naglo povećani za 6- 8, ponekad 12 puta. Egzoftalmus raste prilično brzo, repozicija oka postaje nemoguća, palpebralna pukotina se ne zatvara potpuno. Na mjestu pričvršćivanja ekstraokularnih mišića za bjeloočnicu pojavljuju se stagnirajuće punokrvne, proširene i krivudave episkleralne žile koje tvore lik križa. Simptom križanja je patognomoničan znak edematoznog egzoftalmusa. Intraokularni pritisak ostaje normalan samo kada je oko ravno. Kada pogledate prema gore, raste za 36 mm Hg. zbog kompresije oka povećanim gustim gornjim i donjim pravim mišićima. Ova karakteristika je tipična za EOP i nikada se ne javlja kod orbitalnih tumora. Kako patološki proces napreduje, EOP prelazi u fazu dekompenzacije, koju karakterizira agresivno povećanje kliničkih simptoma: egzoftalmus dostiže visoke stupnjeve, javlja se nezatvaranje palpebralne pukotine zbog oštrog oticanja periorbitalnih tkiva i kapaka. , oko je nepokretno, javlja se optička neuropatija koja brzo može preći u optičku atrofiju. Kao rezultat kompresije cilijarnih živaca razvija se teška keratopatija ili ulkus rožnice. Bez liječenja, edematozni egzoftalmus nakon 12-14 mjeseci završava fibrozom tkiva orbite, što je praćeno potpunom nepokretnošću oka i naglim smanjenjem vida (leukom rožnice ili atrofija optičkog živca).

• Endokrina miopatijačešći kod muškaraca, proces je bilateralni, javlja se u pozadini hipotireoze ili eutireoidnog stanja.

  Bolest počinje diplopijom, čiji se intenzitet postepeno povećava. Diplopija je uzrokovana oštrom rotacijom oka u stranu, ograničavajući njegovu pokretljivost. Postepeno se razvija egzoftalmus sa teškom repozicijom. Ostali simptomi svojstveni edematoznom egzoftalmusu su odsutni. Morfološki, takvi pacijenti ne pronalaze oštro oticanje orbitalne masti, ali postoji oštro zadebljanje jednog ili dva ekstraokularna mišića, čija je gustoća naglo povećana. Faza ćelijske infiltracije je vrlo kratka, a fibroza se razvija nakon 45 mjeseci.

Daljnje napredovanje endokrine oftalmopatije praćeno je potpunom oftalmoplegijom, nezatvaranjem palpebralnih pukotina, hemozom konjunktive, čirevima rožnice, kongestijom fundusa, bolom u orbiti, venskom stazom.

U kliničkom toku edematoznog egzoftalmusa, faze

• kompenzacija,
• subkompenzacija
• dekompenzacija.

Kod endokrine miopatije češće se javlja slabost od rektusa okulomotornih mišića, što dovodi do diplopije, nemogućnosti skretanja očiju prema van i prema gore, strabizma i devijacije očne jabučice prema dolje. Kao rezultat hipertrofije okulomotornih mišića, njihova degeneracija kolagena progresivno se povećava.

Široko se koristi u inostranstvu NOSPEC klasifikacija:

Teški oblici prema ovoj klasifikaciji su: klasa 2, stepen c; klasa 3, stepen b ili c; klasa 4, stepen b ili c; klasa 5, sve diplome; klasa 6, stepen a. Klasa 6, stepen b i c smatraju se veoma teškim.

Za ukazivanje na težinu endokrine oftalmopatije u Rusiji obično se koriste klasifikacija V. G. Baranova, prema kojem se razlikuju 3 stupnja endokrine oftalmopatije.

Simptomi

Simptomatologija EOP ovisi o prisutnosti popratnih bolesti štitne žlijezde, koje dodaju svoje karakteristične manifestacije.

Očne manifestacije endokrine oftalmopatije su

• povlačenje (zatezanje) očnog kapka,
• osećaj pritiska i bola
• suho oko,
• poremećaj vida boja,
• egzoftalmus (izbočenje očne jabučice napred),
• hemoza (oticanje konjunktive),
• periorbitalni edem,
• ograničenje pokreta očiju, što dovodi do značajnih funkcionalnih i kozmetičkih poremećaja.

Simptomi se mogu uočiti na jednoj ili obje strane. Njihova manifestacija i težina zavise od stadijuma bolesti.

EOP ima mnogo simptoma, nazvanih po imenima autora koji su ih prvi opisali:

• simptom Gifferd-Enros (Gifferd - Enroth) - oticanje kapaka;
• simptom Dalrymple (Dalrymple) - široko otvorene palpebralne pukotine zbog povlačenja očnih kapaka;
• simptom Kochera (Kocher) - pojava vidljivog područja sklere između gornjeg kapka i šarenice kada se gleda prema dolje;
• simptom Stelwag (Stelwag) - rijetko treptanje;
• simptom Mobius-Graefe-Minz (Mebius - Graefe - Means) - nedostatak koordinacije pokreta očnih jabučica;
• Pochinov sindrom (Pochin) - savijanje očnih kapaka kada su zatvoreni;
• simptom Rodenbacha (Rodenbach) - drhtanje očnih kapaka;
• simptom Jellinek (Jellinek) - pigmentacija očnih kapaka.
• Rosenbachov znak napetost i drhtanje gornjeg kapka pri skretanju pogleda nadole i zatvaranju kapaka.

Iako velika većina slučajeva EOP-a ne dovodi do gubitka vida, oni mogu uzrokovati oštećenje vida zbog razvoja keratopatije, diplopije, kompresijske optičke neuropatije.

Dijagnoza bolesti

Dijagnostički algoritam za endokrinu oftalmopatiju uključuje pregled pacijenta od strane endokrinologa i oftalmologa uz niz instrumentalnih i laboratorijskih procedura.

Oftalmološki pregled u endokrinoj oftalmopatiji, ima za cilj razjasniti vizualnu funkciju i vizualizirati strukture orbite.

Funkcijski blok uključuje

• vizometrija,
• perimetrija,
• studija konvergencije,
• elektrofiziološke studije.
• biometrijske studije oka (egzoftalmometrija, mjerenje ugla strabizma) omogućavaju vam da odredite visinu izbočenja i stupanj odstupanja očnih jabučica.
• kako bi se isključio razvoj neuropatije optičkog živca, vrši se pregled fundusa (oftalmoskopija);
• za procjenu stanja struktura oka - biomikroskopija;
• tonometrija se radi za otkrivanje intraokularne hipertenzije.
• slikovne metode (ultrazvuk, CT, MRI orbite) omogućavaju razlikovanje endokrinih oftalmopatija od tumora retrobulbarnog tkiva.

Kada se EOP kombinuje sa patologijom štitaste žlezde, ispituje se hormonski status (nivo ukupnih T 3 i T 4 povezanih T 3 i T 4 , TSH). Takođe, prisustvo EOP može biti indicirano pojačanim izlučivanjem glikozaminoglikana u urinu, prisustvom antitireoglobulina i antitela na acetilholinesterazu u krvi, oftalmopatskim Ig, egzooftalmogenim Ig, AT na očni protein "64kD", alfa-AT galaktozilom , antitijela na mikrozomalnu frakciju. Izvođenje ultrazvuka štitne žlijezde. U slučaju otkrivanja čvorića štitnjače promjera većeg od 1 cm, indicirana je biopsija punkcije.

Kod endokrinih oftalmopatija izuzetno je važno ispitati imuni sistem pacijenta. Promjene u ćelijskom i humoralnom imunitetu kod endokrinih oftalmopatija karakteriziraju smanjenje broja CD3 + T-limfocita, promjena omjera CD3 + i limfocita, smanjenje broja CD8 + T-cinpekora; povećanje nivoa IgG, antinuklearnih antitijela; povećanje titra Ab na TG, TPO, AMAb (očni mišići), drugi koloidni antigen.

Prema indikacijama, radi se biopsija zahvaćenih okulomotornih mišića.

Tretman

Liječenje EOP ovisi o stadijumu procesa i prisutnosti prateće patologije štitne žlijezde, međutim, postoje opće preporuke kojih se treba pridržavati bez obzira na to:

1. prestanak pušenja;
2. korištenje hidratantnih kapi, gelova za oči;
3. održavanje stabilnog eutireoze (normalne funkcije štitnjače).

Ako postoji poremećaj rada štitne žlijezde, ispravlja se pod nadzorom endokrinologa. Kod hipotireoze se koristi nadomjesna terapija tiroksinom, a kod hipertireoze liječenje tireostaticima. Uz neučinkovitost konzervativnog liječenja moguće je kirurško uklanjanje dijela ili cijele štitne žlijezde.

Konzervativno liječenje EOP

Za uklanjanje simptoma upale najčešće se sistemski koriste edemi, glukokortikoidi ili steroidi. Oni smanjuju proizvodnju mukopolisaharida u stanicama fibroblasta, koji igraju važnu ulogu u imunološkim odgovorima. Postoji mnogo različitih shema za upotrebu glukokortikoida (prednizolon, metilprednizolon), dizajniranih za period od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci. Alternativa steroidima može biti ciklosporin, koji se također može koristiti u kombinaciji s njima. Kod teške upale ili kompresijske optičke neuropatije može se provesti pulsna terapija (davanje ultravisokih doza u kratkom vremenu). Procjena njegove efikasnosti se vrši nakon 48 sati. Ako nema efekta, preporučljivo je izvršiti hiruršku dekompresiju.

U postsovjetskim zemljama, retrobulbarna primjena glukokortikoida još uvijek se široko koristi. Međutim, u inozemstvu je ovaj način liječenja pacijenata s ovom patologijom nedavno napušten zbog traume, formiranja ožiljnog tkiva u području primjene lijekova. Osim toga, djelovanje glukokortikoida je više povezano s njihovim sistemskim nego s lokalnim djelovanjem. Obje tačke gledišta su predmet rasprave, tako da je upotreba ovog načina primjene na diskreciji liječnika.

Terapija zračenjem može se koristiti za liječenje umjerene do teške upale, diplopije i smanjenog vida. Njegovo djelovanje povezano je sa štetnim djelovanjem na fibroblaste i limfocite. Očekivani rezultat se pojavljuje za nekoliko sedmica. Budući da rendgenski zraci mogu privremeno povećati upalu, pacijentima se daju steroidni lijekovi tokom prvih sedmica zračenja. Najbolji efekat terapije zračenjem postiže se u stadijumu aktivne upale, čije je lečenje započeto do 7 meseci od početka EOP, kao i u kombinaciji sa glukokortikoidima. Njegovi mogući rizici uključuju razvoj katarakte, radijacionu retinopatiju, radijacionu optičku neuropatiju. Tako je u jednoj studiji formiranje katarakte zabilježeno kod 12% pacijenata. Također, ne preporučuje se primjena terapije zračenjem kod pacijenata sa šećernom bolešću zbog moguće progresije retinopatije.

Operacija

Oko 5% pacijenata sa EOP zahtijeva hirurško liječenje. Često može zahtijevati nekoliko koraka. U nedostatku tako ozbiljnih komplikacija EOP-a kao što je kompresivna optička neuropatija ili teško oštećenje rožnice, intervenciju treba odgoditi dok se aktivni upalni proces ne smiri ili provesti u fazi cicatricijalnih promjena. Redoslijed kojim se koraci izvode također je važan.

Orbitalna dekompresija se može izvesti i kao primarna faza u liječenju kompresivne optičke neuropatije i kada je konzervativna terapija neučinkovita. Potencijalne komplikacije mogu uključivati ​​sljepoću, krvarenje, diplopiju, gubitak osjeta u periorbitalnoj zoni, pomak očnih kapaka i očne jabučice, sinusitis.

Operacija strabizma se obično izvodi u periodu neaktivnosti cijevi za pojačavanje slike, kada je ugao devijacije oka stabilan najmanje 6 mjeseci. Liječenje se prvenstveno provodi s ciljem minimiziranja diplopije. Postizanje trajnog binokularnog vida je često teško, a sama intervencija možda neće biti dovoljna.

Kako bi se smanjio blagi do umjereni egzoftalmus mogu se izvoditi kirurške intervencije usmjerene na produžavanje očnih kapaka. Alternativa su uvođenju botulinum toksina u debljinu gornjeg kapka i triamcinolona subkonjunktivno. Moguća je i lateralna tarzorafija (šivanje bočnih rubova kapaka), čime se smanjuje povlačenje kapaka.

Završna faza kirurškog liječenja EOP-a je blefaroplastika i plastika suznih otvora.

Izgledi u liječenju EOP-a

Trenutno se razvijaju nove metode i lijekovi za liječenje EOP. Efikasnost uzimanja mikroelementa - selena (antioksidans), antitumorskog sredstva - rituksimaba (antitela na antigen CD20), inhibitora faktora tumorske nekroze - etanercepta, infliksimaba, daklizumaba je u fazi kliničkih ispitivanja.

Postoje metode liječenja EOP-a, koje nisu glavne, ali se mogu uspješno koristiti u nekim situacijama. To, na primjer, uključuje uvođenje pentoksifilina i nikotinamida, koji blokiraju stvaranje mukopolisaharida od strane fibroblasta u retroorbitalnoj regiji.

Jedan od mogućih medijatora patološkog procesa u orbitama je faktor rasta 1 sličan insulinu. U tom smislu, analog somatostatina, oktreotida, za koji su receptori prisutni u retrobulbarnim tkivima, koristi se za lečenje EO. Nedavno se koristi dugodjelujući analog somatostatina, lanreotid.

Uloga plazmafereze i intravenskog imunoglobulina u liječenju EOP trenutno nije dobro shvaćena. Upotreba potonjeg u usporedbi s oralnim prednizolonom u jednoj studiji pokazala je sličan učinak, ali s manje nuspojava.

Među brojnim autoimunim bolestima, endokrina oftalmopatija se smatra jednom od najviše proučavanih i dugo poznatih. Ipak, njegove manifestacije i dalje ometaju puni život mnogih ljudi, a mnogo ozbiljniji problemi kriju se iza vanjskih, kozmetičkih povreda. Koja je opasnost od ovog stanja?

Šta je endokrina oftalmopatija

Endokrina oftalmopatija je autoimuno stanje koje nastaje u tkivima štitne žlijezde i utječe na vidni sistem. U većini slučajeva prati ga izbočenje očne jabučice (egzoftalmus) i paraliza lokalnih mišića (oftalmoplegija).

Endokrina oftalmopatija se naziva autoimuna, tiroidna, a takođe i Gravesova oftalmopatija - po irskom hirurgu Robertu Džejmsu Grejvsu, koji ju je prvi opisao 1835. godine.

Endokrina oftalmopatija je uobičajeno stanje - dijagnosticira se u otprilike 2% svjetske populacije. Žene, koje su sklonije oboljenju štitne žlijezde, obolijevaju od nje 6-8 puta češće od muškaraca. Prve manifestacije se mogu javiti u bilo kojoj dobi, ali vrhunac incidencije se javlja u drugoj, petoj i sedmoj deceniji života. Ozbiljnost simptoma značajno se povećava s godinama.

Video: endokrina oftalmopatija

Uzroci

Mehanizam nastanka endokrine oftalmopatije je postupni proces, čija je prva faza neispravnost štitne žlijezde. Najčešće govorimo o bolestima:

• tireotoksikoza;
• autoimuni tiroiditis;
• eutireoza.

Osim toga, reakciju tijela mogu pokrenuti vanjski faktori:

• infektivni agensi:
  • virus gripe;
  • gonokoki;
  • streptokoke;
  • retrovirusi;
• zračenje:
  • gama zračenje;
  • ultraljubičasto;
• trovanje:
  • alkohol;
  • komponente duhanskog dima;
  • soli teških metala;
  • ugljen monoksid;
• redovni stres;
• kršenje integriteta tkiva štitne žlijezde:
  • traumatski;
  • kirurški - kao rezultat nepotpunog uklanjanja organa.

Proteini iz tkiva žlijezde, koji slobodno ulaze u krvotok, tijelo doživljava kao strano i izazivaju imunološki odgovor. Njihovo prisustvo na ćelijskim membranama je kriterijum selekcije. Kao rezultat, uništava se ne samo tkivo štitnjače, već i sve što im je slično po svojstvima površine. Potonji uključuju retrobulbarna vlakna - masne ćelije smještene u orbiti.

Poraz retrobulbarnih tkiva dovodi do njihovog oticanja, a na kraju i do ožiljaka. Rad susjednih mišića je poremećen, pritisak u orbiti se nepovratno povećava. Ove promjene rezultiraju tipičnim simptomima bolesti.

Autoimuni proces, koji je započeo u masnom tkivu, dovodi do oštećenja živaca i mišića

Simptomi bolesti

Autoimuni proces može prethoditi očiglednoj leziji štitne žlijezde, nastati odmah nakon nje ili biti odgođen na duže vrijeme - do 10-15 godina. Prvi simptomi Gravesove oftalmopatije su suptilni i obično se percipiraju kao znakovi umora očiju. To uključuje:

• kršenje aktivnosti suznih žlijezda:
  • lakrimacija;
  • suhoća;
• natečenost oko očiju;
• rez;
• fotofobija.

S vremenom se počinje razvijati egzoftalmus, čija se težina povećava kako bolest napreduje.

Tabela: stadijumi endokrine oftalmopatije

Ovisno o početnim uzrocima bolesti, skup i intenzitet simptoma mogu varirati, a tok oftalmopatije se javlja u jednom od tri oblika:

• tireotoksični egzoftalmus:
  • često se javlja u liječenju bolesti štitnjače;
  • praćena sistemskim manifestacijama:
    • nesanica;
    • tremor (tremor) ruku;
    • razdražljivost;
    • ubrzan rad srca;
    • osjećaj vrućine;
  • izaziva smetnje u pokretima očnih kapaka:
    • podrhtavanje pri zatvaranju;
    • smanjenje učestalosti treptanja;
    • proširenje palpebralnih pukotina;
  • malo utječe na strukturu i funkcioniranje oka;
• edematozni egzoftalmus:
  • praćen jakim promjenama tkiva:
    • natečenost;
    • paraliza mišića;
    • proširenje krvnih žila koje hrane vanjske očne mišiće;
    • venska kongestija;
    • pomicanje očnih jabučica (do 3 cm);
    • atrofija;
  • mijenja motoričku aktivnost gornjih kapaka:
    • povećava se povlačenje (podizanje);
    • nakon spavanja, uočava se djelomični izostanak;
    • tremor se javlja kada je zatvoren.
• endokrina miopatija:
  • utiče na oba oka;
  • pretežno utiče na mišićno tkivo, uzrokujući:
    • zgušnjavanje vlakana;
    • pečat;
    • slabost;
    • degeneracija kolagena;
  • razvija se postepeno.

Dijagnostika

Eksterni pregled pacijenta koji boluje od endokrine oftalmopatije omogućava ne samo postavljanje preliminarne dijagnoze prema tipičnim manifestacijama, već i procjenu aktivnosti bolesti. Oftalmolog utvrđuje prisustvo sledećih simptoma:

1. Bol prilikom pomeranja očiju gore ili dole.
2. Nerazuman bol iza očne jabučice.
3. Natečenost očnih kapaka.
4. Crvenilo očnih kapaka.
5. Oticanje lunastog nabora i suznog karunkula.
6. Crvenilo konjunktive.
7. Oticanje konjunktive (hemoza).
8. Jačanje egzoftalmusa - više od 2 mm za 2 mjeseca.
9. Smanjena pokretljivost očiju - preko 8% za 2 mjeseca.
10. Slabljenje vida - više od 0,1 oštrine u 2 mjeseca.

Ovi kriterijumi čine skalu kliničke aktivnosti ili CAS. Znakovi od 1 do 7 smatraju se osnovnim, a od 8 do 10 - dodatnim. Prvi se otkrivaju u trenutku postavljanja dijagnoze, drugi zahtijevaju drugi pregled. Svaki potvrđeni simptom dodaje jedan bod ukupnom rezultatu. Ako je manji od dva boda - endokrina oftalmopatija je neaktivna. CAS veći od tri ukazuje na aktivan razvoj bolesti.

Eksterni oftalmološki pregled obično je dopunjen instrumentalnim studijama neophodnim za tačnu procjenu promjena koje su se dogodile u tkivima:

• biomikroskopija - za proučavanje stanja očnih tkiva;
• vizometrija - za određivanje vidne oštrine;
• mjerenje:
  • konvergencija (informacije vizuelnih osa);
  • kut ;
• oftalmoskopija - pregled fundusa;
• perimetrija - procjena vidnih polja;
• egzoftalmometrija - određivanje pomaka očnih jabučica;
• tonometrija - merenje intraokularnog pritiska;
• tomografija:
  • kompjuter (CT);
  • magnetna rezonanca (MRI);
• ultrazvučna dijagnostika (ultrazvuk).

Neinvazivne metode snimanja (ultrazvuk, MRI, CT) omogućuju vam da odredite zadebljanje očnih mišića, oticanje suznih žlijezda, manifestacije fibroze, kao i druge znakove koji ukazuju na napredovanje patologije.

Pored oftalmoloških studija, laboratorijske pretrage su od velikog značaja. Oni precizno ukazuju na uzrok bolesti, procjenjuju stupanj oštećenja štitne žlijezde, intenzitet autoimunog procesa i skrivene komplikacije. Takve studije uključuju:

• analiza krvi:
  • za hormone:
    • trijodtironin (T3);
    • tiroksin (T4);
    • tireostimulirajući hormon (TSH);
  • za antitela na sopstvene proteine ​​u telu:
    • acetilkolinesteraza;
    • tireoglobulin;
    • tireoperoksidaza;
    • drugi koloidni antigen;
    • protein očnih mišića AMAb;
  • o broju T-limfocita:
    • CD3+ ćelije;
    • CD8+ ćelije;
• biopsija:
  • očni mišići;
  • tkiva štitne žlezde.

Izvođenjem dijagnostičkih testova moguće je precizno razlikovati slučajeve endokrine oftalmopatije sa sličnim bolestima i odrediti učinkovitu strategiju liječenja.

Tabela: diferencijalna dijagnoza Gravesove oftalmopatije

Tretman

S obzirom na autoimuno porijeklo endokrine oftalmopatije i težinu promjena tkiva, sve terapijske mjere se svakako moraju provoditi pod nadzorom specijalista - oftalmologa i endokrinologa. Samoliječenje bez tačne dijagnoze ne samo da je beskorisno, već može nanijeti i ozbiljnu štetu zdravlju pacijenta.

Konzervativni tretman

Glavna metoda supresije autoimunih procesa kod Gravesove oftalmopatije je glukokortikoidna terapija (deksametazon, diprospan, Kenacort, Metipred, Prednizolon), koja se koristi u obliku tableta ili injekcija. Uvođenje lijekova može se vršiti i intravenozno i ​​retrobulbarno.

Male doze glukokortikoida u endokrinoj oftalmopatiji nemaju odgovarajući terapeutski učinak, pa bi njihova dnevna količina trebala biti 40-80 mg u odnosu na prednizolon, nakon čega slijedi postupno smanjenje. Posebno je efikasna pulsna terapija metilprednizolonom, koja uključuje primjenu velikih doza lijeka (0,5–1 g) u kratkom vremenskom periodu (do 5 dana). Sličan način primjene, osim snažnog ciljanog učinka, prati i manje nuspojava.

Međutim, terapiju glukokortikoidima treba izbjegavati u prisustvu sljedećih stanja:

• arterijska hipertenzija;
• maligni tumori;
• mentalna bolest;
• tromboflebitis;
• ulkusna bolest.

Poremećena funkcija štitne žlijezde zahtijeva korekciju:

• hormoni štitnjače (Levothyroxine, Euthyrox) - s hipotireozom;
• tireostatici (Merkazolil, Thiamazole) - kod hipertireoze.

Natečenost se smanjuje uzimanjem diuretika (Veroshpiron, Diakarb, Furosemid). Za vraćanje mišićne aktivnosti koriste se Prozerin i njegovi analozi (Kalimin, Physostigmine). Također se u tu svrhu koriste stimulansi metabolizma (Actovegin), vitamini A i E.

Fotogalerija: lijekovi koji se koriste u liječenju Gravesove oftalmopatije

Veroshpiron pomaže u smanjenju natečenosti Actovegin stimuliše regeneraciju tkiva Levotiroksin se koristi za ispravljanje funkcije štitnjače Metipred i njegovi analozi suzbijaju autoimune procese Prozerin ubrzava oporavak očnih mišića

Usmjereno zračenje očnih orbita niskim dozama zračenja sposobno je suzbiti lokalne autoimune reakcije. Glavni nedostatak ove metode je visok rizik od komplikacija, koji iznosi oko 12%. Sigurni načini čišćenja organizma od autoimunih ćelija i proteina su:

• hemosorpcija - uklanjanje čestica iz krvi pomoću sorbenta;
• imunosorpcija - pročišćavanje uz pomoć specifičnih antitijela;
• kriafereza - taloženje čestica na niskim temperaturama;
• plazmafereza - uklanjanje dijela plazme sa proteinima koji se nalaze u njoj.

Hirurška intervencija

• diplopija (podijeljeni vid);
• značajno oticanje kapaka i suznih žlijezda;
• ulceracija tkiva;
• nepovratno povlačenje kapaka;
• proliferacija retrobulbarnog tkiva;
• kompresija optičkog živca;
• jak egzoftalmus (2-3 cm).

Hirurško liječenje treba započeti samo ako se medicinsko liječenje pokazalo neučinkovitim. Aktivna upala je ozbiljna kontraindikacija za operaciju, stoga, ako postoji izbor, bolje je odgoditi intervenciju dok se ne smiri. Izbor liječenja u potpunosti ovisi o simptomima.

Oko 5% slučajeva Gravesove otalmopatije zahtijeva operaciju.

Tabela: metode hirurške intervencije za endokrinu oftalmopatiju

Operacije na očnim kapcima izvode se u lokalnoj anesteziji, koristeći 2% otopinu novokaina ili lidokaina. Druge vrste intervencija uključuju upotrebu opće anestezije. Korekcija mišićnih defekata može zahtijevati niz od nekoliko operacija, uz obavezni oftalmološki pregled nakon svake.

Upotreba narodnih lijekova

Autoimuno porijeklo Gravesove oftalmopatije čini je neosjetljivom na upotrebu tradicionalne medicine. Takva terapija se može koristiti samo za uklanjanje simptoma i to samo u početnim fazama bolesti. Ipak, čak i simptomatsko liječenje treba primijeniti nakon konsultacije s liječnikom. Biljne komponente, ako se koriste nepravilno, mogu pojačati imunološki odgovor, što će otežati tok oftalmopatije.

Peršun ima snažan diuretski učinak koji pomaže u smanjenju otoka. Najjednostavniji infuzija od njega može se dobiti ako se 100 g svježeg lišća prelije sa pola litre kipuće vode. Nakon petnaestak minuta infuzije i cijeđenja, lijek se može koristiti i za obloge i za oralnu primjenu - 1 šolja 2-3 puta dnevno, sat vremena nakon jela.

Biljna zbirka sa peršunom je efikasnija. Da biste ga primili potrebno vam je:

1. Pomiješajte po 20 g osušenih listova kasije angustifolije, peršuna, maslačka, koprive, 10 g mente i kopra.
2. 1 tsp smjese preliti čašom kipuće vode.
3. Insistirajte 15-20 minuta. Procijedite.
4. Pijte po 1 čašu svježe infuzije 3 puta dnevno nakon jela mjesec dana.

Infuzija zgnječenih bobica aronije (2 kašičice), koja se pola sata ulijeva u čašu kipuće vode, također doprinosi odljevu tekućine iz tkiva. Uzmite ovaj lijek dva puta dnevno po 3 žlice. l., jedan sat prije jela. Smjesa pripremljena na sljedeći način također ima snažno diuretičko i anti-edematozno djelovanje:

1. 1 kg crnog luka sitno nasjeckajte.
2. Dobijenoj kaši za pregradu dodajte 10 oraha, 150 g meda, 150 ml votke.
3. Dobro promešati. Insistirajte 10 dana na tamnom mjestu.
4. Uzmite 1 tbsp. l. tri puta dnevno, jedan sat pre jela.

Pretjerana napetost očnih mišića pomaže u uklanjanju infuzije kadulje. 100 g suhe trave treba preliti sa 200 ml kipuće vode i infuzirati 8 sati na toplom i tamnom mjestu. Lijek treba uzimati u 1 žličici. 2-3 puta dnevno, jedan sat nakon jela. Nakon svake upotrebe potrebno je popiti malu količinu mlijeka.

Galerija fotografija: biljni sastojci koji se koriste za simptomatsko liječenje

Aronija ublažava natečenost
Pregrade od oraha pomažu u uklanjanju viška tečnosti Peršun ima snažno anti-edematozno dejstvo
Žalfija može ublažiti napetost mišića

Prognoza liječenja

Uz ranu dijagnozu Gravesove oftalmopatije i pravilno propisanu terapiju, prognoza liječenja je prilično povoljna. Daljnji napredak bolesti povezan je s promjenama u tkivima orbite, što smanjuje vjerojatnost povoljnog ishoda. U prosjeku, kod 60% pacijenata nakon tretmana, uočava se stabilizacija stanja, u 30% - primjetno poboljšanje.

Netočna dijagnoza ili neblagovremena terapija mogu izazvati povećanje patološkog procesa, što u konačnici dovodi do komplikacija:

• relapsi oftalmopatije;
• perzistentna diplopija;
• sinusitis;
• gubitak osjeta u području oko očiju;
• strabizam;
• krvarenje i krvarenje oka;
• sljepoće.

Prevencija

Najbolja mjera za prevenciju Gravesove oftalmopatije su redovni pregledi kod oftalmologa i endokrinologa. Njihovi recepti pomoći će u prevenciji patologija štitne žlijezde, au slučaju razvoja istih, identificirati bolest u ranoj fazi.

• prestani pušiti;
• spriječite isušivanje rožnice korištenjem kapi umjetne suze;
• zaštitite oči od direktne sunčeve svjetlosti.

Endokrina oftalmopatija je bolest u kojoj su zahvaćena meka tkiva oka, koja se razvija zbog patologije štitne žlijezde. Endokrina oftalmopatija je izražena uglavnom egzoftalmusom i otokom uz upalu očnog tkiva. Za dijagnozu endokrine oftalmopatije propisuju se pregledi kao što su egzoftalmometrija, biomikroskopija i CT orbite. Sprovode se i testovi imunološkog sistema.

Uzroci endokrine oftalmopatije

Endokrina oftalmopatija se može pojaviti kod prvih autoimunih procesa u štitnoj žlijezdi.

Šta izaziva pojavu oftalmopatije nije do kraja razjašnjeno. Ali u osnovi, faktori kao što su respiratorne infekcije i pušenje, niske doze zračenja i soli teških metala, kao i stres i autoimune bolesti kao što je dijabetes melitus su okidač za razvoj. Blagi oblici endokrine oftalmopatije najčešći su kod mladih ljudi, dok je teži oblik tipičan za starije osobe.

Ispostavilo se da kada mutiraju, T-limfociti počinju komunicirati s receptorima membrana stanica očnih mišića, izazivajući stvaranje specifičnih promjena u njima. Autoimuna reakcija T-limfocita izaziva oslobađanje citokina, koji zauzvrat induciraju proliferaciju fibroblasta, proizvodnju kolagena i glikozaminoglikana. Proizvodnja glikozaminoglikana stvara edem pri vezivanju vode i doprinosi povećanju volumena ratrobulbarnih vlakana. Takvo oticanje tkiva orbite s vremenom se zamjenjuje fibrozom, što u konačnici dovodi do ireverzibilnog procesa egzoftalmusa.

Klasifikacija endokrinih oftalmopatija

S razvojem endokrine oftalmopatije uočava se nekoliko faza upalne eksudacije, infiltracije i faze proliferacije i fibroze.

Postoje i tri stadijuma endokrine oftalmopatije: tireotoksični egzoftalmus, edematozni egzoftalmus i endokrina miopatija. Razmotrimo ih detaljnije.

Tireotoksični egzoftalmus

Tireotoksični egzoftalmus karakterizira istinsko ili lažno izbočenje očne jabučice, također postoji zaostajanje očnog kapka kada je oko spušteno i pretjeran sjaj.

edematozni egzoftalmus

Edematozni egzoftalmus manifestira se izraženim izbočenjem očne jabučice za dva do tri centimetra i obostranim edemom periorbitalnih tkiva. Također dolazi do oštrog pogoršanja pokretljivosti očnih jabučica. U budućnosti dolazi do progresije endokrine oftalmopatije s potpunom oftalmoplegijom i nezatvaranjem palpebralnih pukotina, čireva rožnice - procesa koji se odvija u rožnici oka, uz koji se formira krater nalik manifestuje se ulcerozni defekt. Takva bolest se javlja sa smanjenjem vida i zamagljivanjem rožnice.

endokrini oblik

Endokrini oblik miopatije najčešće zahvata rektus okulomotorne mišiće i na kraju dovodi do diplopije, to je takozvani nedostatak pokreta očiju, strabizam.

Za određivanje težine oftalmopatije koristi se tabela Baranovovih stupnjeva, tako da će za određivanje prvog stepena biti potrebni sljedeći kriteriji:

• blagi egzoftalmus;
• blago oticanje kapka;
• intaktna konjunktivna tkiva;
• pokret očnih mišića nije bio poremećen.

Za drugi stepen postoji sljedeća karakteristika:

• umjerena težina egzoftalmusa;
• edem kapaka je značajno povećan u odnosu na prvi stepen;
• prisustvo otoka konjunktive.

Treći stepen endokrine oftalmopatije razlikuje se od prethodna dva stepena izraženom diplopijom i ulkusima rožnjače, javlja se i atrofija očnog živca, uz potpuno uništenje nervnih vlakana koja prenose vizuelnu iritaciju od mrežnjače do mozga. Takva atrofija optičkog živca izaziva potpuni gubitak vida.

Simptomi oftalmopatije

Rane kliničke manifestacije oftalmopatije karakteriziraju pad očnog tlaka, suhoća ili obrnuto, suzenje, prisutnost nelagode od jakog svjetla i oticanje periorbitalne regije oka. U budućnosti se razvija egzoftalmus, čija prisutnost u početku ima asimetričan ili jednostrani razvoj.

U razdoblju već jasno vidljivih manifestacija kliničkih simptoma endokrine oftalmopatije počinju se pojavljivati ​​znaci povećanja očnih jabučica, oticanje kapaka, kao i izražene glavobolje. Također, nepotpunim zatvaranjem kapka osigurava se pojava ulkusa rožnice i konjuktivitisa.

Izražen egzoftalmus dovodi do kompresije očnog živca i njegove dalje atrofije. Također, egzoftalmus u prisustvu endokrine oftalmopatije zahtijeva pažljivije pojašnjenje i upoređivanje njegovih razlika od pseudoegzoftalmusa, što se često javlja kod povećanog stepena miopije ili raznih tumora kao što su orbitalni sarkom ili meningiom.

Uz nemoguću pokretljivost očnih jabučica dolazi do pritiska unutar oka i razvoja pseudoglaukoma.

Dijagnoza endokrine oftalmopatije

U dijagnostici, prateća difuzna toksična struma je od posebnog, ali ne i jedinog i najvažnijeg značaja. U prisustvu karakterističnog bilateralnog procesa, pacijentu se dijagnosticira gotovo odmah. Vrlo je rijetko koristiti ultrazvuk za određivanje debljine okulomotornih mišića.

U nizu slučajeva takva se studija provodi za aktivnu dijagnozu klinički neizražene endokrine oftalmopatije, njena definicija omogućuje identifikaciju toksične strume u slučajevima kada postoji poteškoća u razlikovanju od drugih bolesti koje se razvijaju s tireotoksikozom. Istu funkciju obavlja i MRI studija, to je najinformativnija analiza u ovom slučaju. Glavni razlog za imenovanje ove studije je indikacija kod pacijenta jednostranog egzoftalmusa, da se isključi retrobulbarni tumor.

Pri postavljanju dijagnoze dijabetičke oftalmopatije važno je utvrditi aktivnost endokrine oftalmopatije na osnovu kliničke slike prije propisivanja liječenja. Da biste to učinili, postoji skala kliničke aktivnosti od jedne do sedam točaka:

1. Spontani retrobulbarni bol;
2. Bol tokom pokreta očiju;
3. Crvenilo očnih kapaka;
4. natečenost;
5. Konjunktivalne injekcije;
6. hemoza;
7. Oticanje karunkula.

Endokrina oftalmopatija na ovoj skali se smatra aktivnom sa četiri tačke.

Liječenje endokrine oftalmopatije

Liječenje se provodi u suradnji s oftalmologom i endokrinologom, uzimajući u obzir teške faze bolesti i nedostatke u radu štitne žlijezde. Uspješno liječenje potvrđuje se postizanjem stabilnog eutireoidnog stanja.

Hipotireoza i tireotoksikoza negativno utječu na tok endokrine oftalmopatije, a pogoršanje stanja bilježi se prilično brzim prijelazom iz jednog stanja u drugo, stoga je nakon kirurškog liječenja potrebno jasno kontrolirati razinu hormona štitnjače u krvi. , te treba preduzeti preventivne mjere u vezi sa hipotireozom.

Značajke liječenja endokrine oftalmopatije

Vrlo često se klinička slika endokrine oftalmopatije uočava kod pacijenata bez kliničkih poremećaja štitnjače. Kod takvih bolesnika pregledom se može otkriti subklinička tireotoksikoza ili subklinički hipotireoza, a moguć je i odsustvo patoloških promjena. U nedostatku bilo kakvih patoloških promjena, propisuje se test tiroliberinom. Nadalje, pacijenta prati endokrinolog, kod kojeg se vrši dinamička kontrola statusa štitnjače.

Prilikom određivanja liječenja, također treba imati na umu da bolest ima svojstvo spontane remisije. Liječenje se također propisuje uzimajući u obzir težinu i aktivnost bolesti.

Koji tretman je predviđen za različite stadijume bolesti

Uz bilo koju težinu bolesti, potrebno je prestati pušiti i zaštititi rožnicu kapima, vrijedi nositi zatamnjene naočale.

1. Kod blagog oblika oftalmopatije, bez intervencije se provodi samo kontrola procesa.
2. Uz umjerenu težinu oftalmopatije i aktivnu fazu, vrijedi koristiti protuupalno liječenje. Umjerena težina oftalmopatije i neaktivna faza provociraju primjenu rekonstruktivne kirurgije.
3. Kod teške endokrine oftalmopatije koristi se pulsna terapija glukokortikoidima i dekompresija orbita.

U većini slučajeva aktivna terapija se ne koristi za endokrinu oftalmopatiju, jer bolest ima prilično blagu formu i sklona je prirodnoj remisiji, bez obzira na djelovanje. Ali ipak, pacijent bi se trebao pridržavati nekih pravila, na primjer, prestati pušiti i koristiti kapi za oči.

Šta je potrebno za lečenje

Glavni uvjet za remisiju je održavanje eutireoze. Kod srednje teške i teške endokrine oftalmopatije često se koristi pulsna terapija metilprednizolonom, koja je najefikasnija i najsigurnija metoda. Kontraindikacije za primjenu pulsne terapije mogu biti peptički ulkus želuca ili dvanaestopalačnog crijeva, pankreatitis ili arterijska hipertenzija.

Koristi se i oralni prednizolon, ali ova metoda ima visok rizik od nuspojava. Prilično čest problem s primjenom glukokortikoidnog liječenja su često razvijani recidivi endokrine oftalmopatije nakon prestanka uzimanja lijekova.

Terapija zračenjem

Radioterapija se propisuje osobama s dijagnozom endokrine oftalmopatije u umjerenim i teškim stadijumima upalnih simptoma, diplopije i potpunog gubitka vida. Zračenje ima svojstvo uništavanja orbitalnih fibroblasta i limfocita. Nakon primjene zračenja, potrebno je nekoliko sedmica da dođe do željene reakcije. Tokom ovog perioda, upalni proces dobija na zamahu. Tokom prvih nekoliko nedelja lečenja, stanje većine obolelih od ove bolesti stimuliše se uz pomoć steroida. Najbolji odgovor na terapiju zračenjem javlja se kod pacijenata na vrhuncu upalnog procesa. Upotreba zračenja može dati najbolji učinak u kombinaciji sa steroidnom terapijom.

S obzirom na činjenicu da primjena terapije zračenjem može utjecati na poboljšanje situacije u slučaju poremećaja motorike, primjena zračenja kao jedinstvene vrste liječenja nije propisana za liječenje diplopije. Orbitalno zračenje u endokrinoj oftalmopatiji postaje najsigurnija metoda liječenja. Zračenje se ne propisuje osobama sa dijabetesom zbog mogućnosti pogoršanja retinopatije.

Rentgenska terapija

Također, uz primjenu različitih lijekova, postoji i metoda radioterapije u području orbita uz sinhronu primjenu glukokortikoida. Rentgenska terapija se koristi kod jasno izraženih edematoznih egzoftalmusa, kod neefikasnog liječenja samo glukokortikoidima, daljinsko zračenje orbite vrši se iz ravnih i bočnih polja uz zaštitu prednjeg očnog polja.

Rentgenska terapija ima protuupalno i antiproliferativno djelovanje, provocira smanjenje citokina i sekretorne aktivnosti fibroblasta. Efikasnost radioterapije se procjenjuje dva mjeseca nakon tretmana. Teški oblik endokrine oftalmopatije uključuje korištenje kirurškog liječenja za dekompresiju orbita. Hirurško liječenje se koristi u fazi fibroze.

Postoje i tri vrste hirurškog lečenja, a to su:

• operacije na očnim kapcima s oštećenjem rožnice;
• korektivne operacije na motornim mišićima očiju, izvedene u prisustvu strabizma;
• kirurška dekompresija orbita, koja se koristi za ublažavanje kompresije vidnog živca.

U slučaju malog povlačenja kapka prilikom vraćanja eutireoidnog stanja, hirurški tretman se koristi za produženje kapka. Ova intervencija smanjuje izloženost rožnjače i izvodi se za maskiranje blage do umjerene proptoze. Za pacijente koji ne mogu operirati kapak, umjesto hirurškog produžavanja gornjeg kapka, koriste se injekcije botulinum toksina i subkonjunktivalnog triamcinolona u gornji kapak.

Lateralna tarzorafija smanjuje povlačenje gornjeg i donjeg kapka i manje je poželjna jer su kozmetički rezultati i stabilnost lošiji.

Spuštanje gornjeg kapka nastaje zbog dozirane tenotomije levatora.

Takav tretman se koristi i u neaktivnoj fazi endokrine oftalmopatije sa izraženim vidnim i kozmetičkim poremećajima. Terapija zračenjem uz primjenu glukokortikoida smatra se najefikasnijom terapijom.

Prognoza za endokrinu oftalmopatiju

Samo dva posto pacijenata ima teški oblik endokrine oftalmopatije, što dovodi do teških komplikacija oka. U sadašnjoj fazi medicina je na nivou na kojem liječenje pomaže u postizanju stabilne remisije i izbjegavanju ozbiljnih posljedica bolesti.

Endokrina oftalmopatija ili EOP je oftalmološka bolest povezana s oštećenjem mišića i tkiva oka. Patologija se razvija zbog autoimunih bolesti štitne žlijezde i mnogo rjeđe kao posljedica tiroiditisa ili kao zasebne bolesti.

Endokrinoj oftalmopatiji sklonije su žene starosti 40-45 i 60-65 godina. Ali ponekad se bolest dijagnosticira kod djece mlađe od 15 godina. Kod muškaraca se bolest javlja 5-8 puta rjeđe. U mladoj dobi, endokrinu oftalmopatiju pacijenti podnose prilično lako, za razliku od starijih osoba, koji pate od teških oblika bolesti.

Uzrok razvoja patologije su autoimune reakcije, u kojima imuni sistem počinje da percipira mrežnicu kao strano tijelo, proizvodi specifična antitijela koja postupno uništavaju strukture oka, uzrokujući upalu.

Nakon smirivanja upalnih procesa, zdrava tkiva počinju da se zamjenjuju vezivnim tkivom. Nakon nekoliko godina, ožiljci se formiraju i (ispupčene oči) traju doživotno.

Endokrina oftalmopatija se najčešće dijagnosticira kod osoba koje imaju sljedeće patologije u medicinskoj istoriji:

• hipotireoza;
• tireotoksikoza;
• rak štitne žlijezde;
• dijabetes;
• Hashimotov tiroiditis.

Kod 15% ljudi nije otkrivena povreda "tiroidne žlijezde". U ovom slučaju, bolest je uzrokovana bakterijskom, virusnom infekcijom, pušenjem, stresom i radioaktivnim izlaganjem.

Simptomi

Endokrina oftalmopatija je teška patologija autoimune prirode. Važno je na vrijeme prepoznati njegove simptome i konsultovati se sa endokrinologom i oftalmologom radi pravovremenog liječenja. Postoje rane i kasne manifestacije endokrine oftalmopatije.

U početku se bolest manifestira sljedećim simptomima:

• fotofobija (fotofobija);
• osjećaj pijeska u očima;
• nekontrolisano suzenje.

Na početku stadijuma detaljnih manifestacija, diplopija (udvostručavanje slike), značajno oticanje kapaka, nezatvaranje kapaka, razvoj, glavobolja, hiperpigmentacija kože na kapcima, drhtanje kapaka, njihovo savijanje , a simptomima se dodaju i crvenilo očiju.

Za endokrinu oftalmopatiju upečatljiv znak je egzoftalmus, koji se manifestira jakim izbočenjem očnih jabučica. Kapci se ne mogu potpuno zatvoriti, uslijed čega se razvija, što postaje kronično, suhe oči, ulceracija rožnice.

Bolest dovodi do oštećenja mišića fundusa, što povećava intraokularni tlak, razvija se tromboza retinalnih vena i pojavljuje se strabizam.

Klasifikacija i stepeni

Bolest se klasificira ovisno o manifestaciji znakova i simptoma. U Rusiji je klasifikacija prema V.G. Baranov. Njegove karakteristike su razmotrene u tabeli

Brovkina klasifikacija

Prema ovoj tehnici, endokrina oftalmopatija ima 3 stadijuma, od kojih svaki karakteriziraju svoje karakteristike.

Tireotoksični egzoftalmus je praćen blagim drhtanjem očnih kapaka kada su zatvoreni, zaostajanjem kapka kada su oči spuštene. Ako patologija brzo napreduje, tada se razvija miopija, pojavljuju se dvostruke slike objekata. Ovi simptomi su tipični uglavnom za muškarce koji pate od hipotireoze štitne žlijezde. Postupno se pridružuju ispupčene oči, ali oticanje vlakana se ne opaža, međutim, volumen očnih mišića se povećava.

Edematoznu oftalmopatiju karakterizira obostrano oštećenje organa vida. Prvo se uočavaju simptomi na jednom oku, a zatim u roku od nekoliko mjeseci bolest pogađa i drugo oko.

Ovaj obrazac prolazi kroz 3 faze:

1. Kompenzacija. Počinje spuštanjem kapka ujutro. Prema večeri stanje se popravlja. Kako bolest napreduje, dolazi do povećanja tonusa očnih mišića, širi se palpebralna pukotina.
2. Subkompenzacija. Ovaj period bolesti prati povećanje očnog tlaka, egzoftalmus, oticanje tkiva oka koje nije povezano s upalom, a na donjem kapku se pojavljuje hemoza. Simptomi ispupčenih očiju rastu vrlo brzo, kapci se ne mogu potpuno zatvoriti, male žile sklere se granaju i pojavljuje se šara u obliku križa.
3. Dekompenzacija. Oko postaje toliko natečeno da se praktički ne pomiče. Ako ne započnete liječenje, počinje atrofija nervnih vlakana, ona se formira.

Endokrinu miopatiju karakterizira slabljenje okulomotornih mišića, strabizam.

Dijagnostika

Da biste ispravno postavili dijagnozu, morat ćete posjetiti endokrinologa, oftalmologa. Endokrinolog će propisati ultrazvuk štitne žlijezde kako bi otkrio njeno povećanje i čvorove. Ako se pronađu veliki čvorovi, radi se biopsija punkcije, nakon čega slijedi proučavanje materijala uzetog iz žlijezde za histologiju. Također, kako bi se procijenilo ispravno funkcionisanje štitne žlezde, pacijent se testira na hormone i prisustvo antitela na tkiva žlezde.

Oftalmološka dijagnostika uključuje:

• vizometrija (određivanje jasnoće vida);
• procjena sposobnosti kretanja očnih jabučica;
• perimetrija (detekcija granica vidnog polja);
• provjera fundusa;
• mjerenje pritiska unutar oka;
• biomikroskopija za procjenu stanja drugih struktura oka.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza je neophodna kako bi se identifikovale neoplazme, mijastenija gravis, pseudoegzoftalmus sa visokim stepenom miopije, koji imaju slične simptome. Za diferencijalnu dijagnozu propisani su: ultrazvuk, CT, MRI, testovi krvi pomoću imunograma.

Nakon diferencijalne dijagnoze i potvrde dijagnoze, aktivnost bolesti se utvrđuje prema CAS skali. Saznajte da li pacijent ima sljedeće simptome:

• oticanje očnih kapaka;
• crvenilo konjunktive i njeno oticanje (hemoza);
• bol kada pokušavate skrenuti pogled;
• oticanje suznog karunukula (karuncula);
• crvenilo očnih kapaka.

Za svaki potvrđeni simptom dodjeljuje se 1 bod. Ako se ne uoče simptomi, onda je bolest u neaktivnoj fazi. U prisustvu 7 znakova endokrina oftalmopatija se prepoznaje kao teška. Aktivnom se bolešću smatra ako je broj simptoma veći od 4.

Liječenje endokrine oftalmopatije

Terapijsku taktiku će odabrati liječnik ovisno o stupnju aktivnosti bolesti i njenom obliku.

Ciljevi terapije su:

• hidratacija konjunktive;
• normalizacija očnog pritiska;
• stabilizacija ili eliminacija destruktivnih procesa unutar oka.

Korekciju rada "tiroidne žlijezde" provodi endokrinolog. Kod hipotireoze se propisuje tiroksin, kod hipertireoze tireostatici. Ako liječenje lijekovima ne donese željeni rezultat, liječnici predlažu operaciju kojom se uklanja cijela “štitna žlijezda” ili njezin dio.

Obavezna komponenta procesa liječenja je primjena steroida (Metilprednizolon, Kenalog). Uz pomoć glukokortikoida uklanjaju se natečenost, upale, potiskuje imunitet. Često se s endokrinom oftalmopatijom propisuje ciklosporin (imunosupresiv). Propisuje se i kao poseban lijek i kao dio kompleksnog liječenja zajedno sa steroidima.

Pulsna terapija

Ova metoda liječenja propisana je ako postoji opasnost od gubitka vida. Tokom 3 dana, pacijentu se daje intravenozno prednizolon ili metilprednizolon. Četvrtog dana pacijent se prebacuje na lijekove u tabletama uz smanjenje doze. Ako nakon 3 dana pulsna terapija metilprednizolonom ne donese rezultate, propisuje se kirurška intervencija.

Pulsna terapija ima niz kontraindikacija:

• akutne zarazne i virusne bolesti;
• hipertenzija;
• glaukom;
• teške bolesti jetre i bubrega.

radioaktivnog joda

Uz blagi porast "tiroidne žlijezde", otkrivanje čvorova na njoj, pacijentu se propisuje terapija radioaktivnim jodom. Tokom postupka, aktivni molekul joda se ubrizgava u tijelo. Akumulira se u tkivima "tiroidne žlijezde", uništavajući je. Kao rezultat, smanjuje se proizvodnja hormona štitnjače.

Druge terapije

U posebno teškim slučajevima, pacijentu se propisuje zračenje očnih orbita uz pomoć rendgenskih zraka. Protiv upalnih procesa propisuju se kriofereza, plazmafereza, hemosorpcija.

Za poboljšanje metabolizma i prijenosa nervnih impulsa, pacijentu se propisuje Aevit, Actovegin, Prozerin.

Da biste se riješili suhoće očiju, koriste se hidratantni gelovi i kapi, umjetne suze. To su Oftagel, Karbomer, Korneregel.

Operacija

Hirurška intervencija se izvodi kada su proporcije “tiroidne žlijezde” uvelike povećane, počinje kompresirati dušnik, jednjak ili kada konzervativno liječenje ne djeluje.

Provodi se dekompresija orbita oka, zbog čega se povećava volumen orbite i sprječava smrt oka. Tokom operacije djelomično se uklanjaju zidovi orbite i zahvaćeno tkivo. To usporava napredovanje patologije, smanjuje ispupčenje.

Okulomotorni mišići se korigiraju zbog strabizma i teške diplopije. Da bi se otklonio kozmetički nedostatak, kapci se produžavaju kirurški, subkonjunktivno se daju Botuloxin ili Triamcinolone kako bi se postiglo potpuno zatvaranje kapaka.

U nekim slučajevima, kako bi se postiglo potpuno spuštanje očnih kapaka, radi se lateralna tarzorafija kod koje se šivaju rubovi kapaka.

Komplikacije nakon operacije mogu biti krvarenje, asimetrija očnih jabučica, kapaka, sinusitis, diplopija, poremećena osjetljivost očnih kapaka.

Karakteristike liječenja trudnica

Kada se endokrina oftalmopatija otkrije tijekom trudnoće, buduće majke trebaju znati da je to bolest koja nije opasna za njihovo zdravlje i život bebe. Ne postoji poseban pristup njegovom liječenju. Posebna pažnja u trudnoći se poklanja radu štitne žlijezde, posebno kod pacijenata sa tireotoksikozom i difuznom toksičnom strumom. Za postavljanje tačne dijagnoze i provođenje ispravnog liječenja neophodna je diferencijalna dijagnoza.

Liječenje difuzne strume tokom trudnoće sastoji se od uzimanja 250 mikrograma joda dnevno, ponekad u kombinaciji sa levotiroksin natrijumom.

Liječenje tireotoksikoze tijekom rađanja svodi se na uzimanje malih doza propiltiouracila. Njegova svrha je održavanje hormona T4 na gornjoj granici normalnog nivoa.

Operacija se propisuje samo u najtežim slučajevima.

Prognoza i komplikacije

Pravovremena diferencijalna dijagnoza, pravilna terapija omogućuje postizanje stabilne remisije i sprječavanje negativnih posljedica. Približno 40% pacijenata ima značajno poboljšanje u svom stanju, dok se kod preostalih 60% patološki proces zaustavlja. Nakon tretmana, osoba se registruje kod endokrinologa i oftalmologa, koji moraju na pregled svakih šest meseci.

Ako ne provedete diferencijalnu dijagnozu, možete zbuniti bolesti koje imaju slične simptome. U takvoj situaciji bit će propisan pogrešan tretman, što će dovesti do sljedećih komplikacija:

• strabizam;
• zamagljen vid;
• ulcerozne lezije rožnjače.

Prevencija

Ne postoji posebna prevencija endokrine oftalmopatije. Ali da biste spriječili bolest, kada se pojave gore opisani simptomi, trebate se na vrijeme obratiti endokrinologu, oftalmologu. Neophodno je ojačati imuni sistem, zaštititi oči od štetnih efekata, prestati pušiti.

Ljekari moraju svim pacijentima dati sljedeće kliničke preporuke, bez obzira na oblik oftalmopatije:

1. nositi tamne naočare
2. Koristite vanjske lijekove za uklanjanje simptoma (vještačke suze, hidratantne kapi).
3. Prestanite pušiti i izbjegavajte odlazak na mjesta gdje ljudi puše.

Endokrina oftalmopatija je složena patologija koja pogađa oko 2% ukupne populacije planete. U većini slučajeva ne dovodi do gubitka vida, ali ga uvelike smanjuje. Samo pravovremena terapija pomaže usporiti razvoj bolesti ili je potpuno eliminirati.