Testiranje na droge. Faze. Koncept dizajna kliničkih ispitivanja. Klinička ispitivanja lijekova. Klasifikacija studija prema ciljevima Klinička ispitivanja lijekova Specijalisti Učesnik

Poglavlje 3. KLINIČKA ISTRAŽIVANJA LEKOVA

Pojavi novih lijekova prethodi dug ciklus studija, čiji je zadatak dokazati efikasnost i sigurnost novog lijeka. Principi pretkliničkih istraživanja na laboratorijskim životinjama bili su optimalno razvijeni, ali je 1930-ih postalo jasno da se rezultati dobijeni u eksperimentima na životinjama ne mogu direktno prenijeti na ljude.

Prve kliničke studije na ljudima provedene su ranih 1930-ih (1931 - prva randomizirana slijepa studija sanokrizina** 3, 1933 - prva placebo kontrolirana studija kod pacijenata s anginom pektoris). Trenutno je sprovedeno nekoliko stotina hiljada kliničkih ispitivanja (30.000-40.000 godišnje) širom sveta. Svakom novom lijeku prethodi u prosjeku 80 različitih studija koje uključuju više od 5.000 pacijenata. Ovo značajno produžava period razvoja novih lijekova (u prosjeku 14,9 godina) i zahtijeva značajne troškove: proizvodne kompanije troše u prosjeku 900 miliona dolara samo na klinička ispitivanja. Međutim, samo klinička ispitivanja garantuju tačne i pouzdane informacije o sigurnosti i efikasnosti nova droga.

Prema međunarodnim smjernicama za dobru kliničku praksu (Međunarodni standard za klinička istraživanja: ICH / GCP), pod kliničkim ispitivanjima znači „proučavanje o sigurnosti i/ili djelotvornosti ispitivanog proizvoda na ljudima, s ciljem identifikacije ili potvrđivanja kliničkih, poželjnih farmakodinamičkih svojstava ispitivanog proizvoda i/ili provedeno u cilju identifikacije njegovih nuspojava i/ili proučavanja njegova apsorpcija, distribucija, biotransformacija i izlučivanje” .

Svrha kliničkog ispitivanja- dobijanje pouzdanih podataka o efikasnosti i bezbednosti leka, bez izlaganja

dok pacijenti (subjekata studije) nerazuman rizik. Konkretnije, studija može imati za cilj proučavanje farmakoloških učinaka lijeka na ljude, utvrđivanje terapijske (terapijske) djelotvornosti ili potvrđivanje djelotvornosti u usporedbi s drugim lijekovima, kao i utvrđivanje terapijske upotrebe - niše koju ovaj lijek može zauzeti u modernim farmakoterapija. Osim toga, studija može biti faza u pripremi lijeka za registraciju, promovirati marketing već registrovanog lijeka ili biti alat za rješavanje naučnih problema.

3.1. STANDARDI U KLINIČKOM ISTRAŽIVANJU

Prije pojave jedinstvenih standarda za klinička ispitivanja, pacijenti koji su primali nove lijekove često su bili u ozbiljnom riziku povezanom s uzimanjem nedovoljno efikasnih i opasnih lijekova. Na primjer, početkom dvadesetog vijeka. u brojnim zemljama heroin se koristio kao lijek protiv kašlja; 1937. u SAD-u je nekoliko desetina djece umrlo nakon uzimanja paracetamol sirupa, koji je uključivao otrovni etilen glikol*; i 1960-ih u Njemačkoj i Velikoj Britaniji, žene koje su uzimale talidomid* tokom trudnoće rodile su oko 10.000 djece sa teškim malformacijama udova. Nepravilno planiranje istraživanja, greške u analizi rezultata i direktne falsifikata izazvali su niz drugih humanitarnih katastrofa, koje su postavile pitanje zakonske zaštite interesa pacijenata koji učestvuju u istraživanju i potencijalnih korisnika droga.

Danas je potencijalni rizik od propisivanja novih lijekova znatno manji, budući da državni organi koji daju odobrenje za njihovu primjenu imaju mogućnost procijeniti rezultate upotrebe novog lijeka kod hiljada pacijenata tokom kliničkih ispitivanja koja se izvode po jedinstvenom standardu.

Trenutno se sva klinička ispitivanja provode prema jednom međunarodnom standardu koji se zove GCP. , koju je razvila Uprava za kontrolu droga

sredstva i prehrambeni proizvodi vlade SAD-a, SZO i Evropske unije 1980-1990-ih. GCP standard reguliše planiranje i provođenje kliničkih ispitivanja, a takođe obezbeđuje višestepenu kontrolu bezbednosti pacijenata i tačnosti dobijenih podataka.

GCP standard uzima u obzir etičke zahtjeve za provođenje istraživanja koja uključuju ljude, koje je formulirao Helsinška deklaracija Svjetske medicinske asocijacije"Preporuke za liječnike uključene u biomedicinska istraživanja koja uključuju ljude". Konkretno, učešće u kliničkim ispitivanjima može biti samo dobrovoljno; tokom ispitivanja pacijenti ne bi trebali primati novčane nagrade. Potpisivanjem pristanka da postane učesnik u studiji, pacijent dobija tačne i detaljne informacije o mogućem riziku za svoje zdravlje. Osim toga, pacijent se može povući iz studije u bilo koje vrijeme bez navođenja razloga.

Klinička farmakologija, koja proučava farmakokinetiku i farmakodinamiku lijekova direktno kod bolesne osobe, imala je veliki značaj u kreiranju GCP standarda i cjelokupnog modernog koncepta kliničkih ispitivanja lijekova.

Odredbe međunarodnog standarda ICH GCP se ogledaju u Savezni zakon "O prometu lijekova"(br. 61-FZ od 12. aprila 2010. godine) i Državni standard "Dobra klinička praksa"(GOST R 52379-2005), prema kojem se u našoj zemlji provode klinička ispitivanja lijekova. Dakle, postoji pravni osnov za međusobno priznavanje rezultata kliničkih ispitivanja od strane različitih zemalja, kao i za velika međunarodna klinička ispitivanja.

3.2. PLANIRANJE I IZVOĐENJE KLINIČKIH STUDIJA

Planiranje kliničkog ispitivanja uključuje nekoliko koraka.

Definicija istraživačkog pitanja. Na primjer, da li lijek X zapravo značajno snižava krvni tlak kod hipertenzivnih pacijenata, ili lijek X zapravo snižava krvni tlak efikasnije od lijeka Y?

pitanja, na primjer: može li lijek Z smanjiti smrtnost kod pacijenata s hipertenzijom (glavno pitanje), kako lijek Z utječe na učestalost hospitalizacija, koliki je udio pacijenata sa umjerenom hipertenzijom kod kojih lijek Z može pouzdano kontrolisati krvni tlak (dodatna pitanja ). Istraživačko pitanje odražava pretpostavku od koje istraživači polaze. (hipoteza istraživanja); u našem primjeru, hipoteza je da lijek Z, koji ima sposobnost snižavanja krvnog tlaka, može smanjiti rizik od komplikacija povezanih s hipertenzijom, bolestima i samim tim može smanjiti učestalost smrti.

Izbor dizajna studija. Studija može uključiti nekoliko grupa za poređenje (lijek A i placebo, ili lijek A i lijek B). Studije u kojima ne postoji grupa za poređenje ne daju pouzdane informacije o djelovanju lijekova, a trenutno se takve studije praktički ne provode.

Određivanje veličine uzorka. Autori protokola moraju predvidjeti tačan broj pacijenata koji će biti potreban za dokazivanje početne hipoteze (veličina uzorka se izračunava matematički na osnovu zakona statistike). Studija može obuhvatiti od nekoliko desetina (u slučaju kada je učinak lijeka značajno izražen) do 30.000-50.000 pacijenata (ako je učinak lijeka manje izražen).

Određivanje trajanja studije. Trajanje studije ovisi o vremenu početka efekta. Na primjer, bronhodilatatori poboljšavaju stanje pacijenata sa bronhijalnom astmom u roku od nekoliko minuta nakon uzimanja, a pozitivan učinak inhalacijskih glukokortikoida kod ovih pacijenata je moguće registrovati tek nakon nekoliko sedmica. Osim toga, brojne studije zahtijevaju promatranje relativno rijetkih događaja: ako se očekuje da će ispitivani lijek biti u stanju smanjiti broj egzacerbacija bolesti, potrebno je dugotrajno praćenje kako bi se potvrdio ovaj učinak. U savremenim studijama, period praćenja kreće se od nekoliko sati do 5-7 godina.

Odabir populacije pacijenata. Da bi ušli u studiju pacijenata s određenim karakteristikama, programeri kreiraju jasne kriterije. Oni uključuju dob, spol, trajanje i težinu bolesti, prirodu prethodne

liječenje, prateće bolesti koje mogu utjecati na procjenu djelovanja lijekova. Kriterijumi za uključivanje trebaju osigurati homogenost pacijenata. Na primjer, ako su pacijenti s blagom (graničnom) hipertenzijom i pacijenti s vrlo visokim krvnim tlakom istovremeno uključeni u studiju o hipertenziji, ispitivani lijek će drugačije utjecati na ove pacijente, što otežava dobivanje pouzdanih rezultata. Osim toga, studije obično ne uključuju trudnice i osobe s ozbiljnim bolestima koje negativno utječu na opće stanje i prognozu pacijenta.

Metode za procjenu efikasnosti liječenja. Programeri bi trebali odabrati indikatore efikasnosti lijeka, u našem primjeru treba razjasniti kako će se tačno procijeniti hipotenzivni učinak - jednim mjerenjem krvnog tlaka; izračunavanjem prosječne dnevne vrijednosti krvnog pritiska; Učinkovitost liječenja će se procjenjivati po utjecaju na kvalitetu života pacijenta ili po sposobnosti lijekova da spriječe manifestacije komplikacija hipertenzije.

Metode procjene sigurnosti. Trebalo bi razmotriti procjenu sigurnosti liječenja i kako registrirati nuspojave za ispitivane proizvode.

Faza planiranja završava se pisanjem protokola - glavnog dokumenta koji predviđa proceduru izvođenja studije i svih istraživačkih postupaka. Na ovaj način, protokol studija"opisuje ciljeve, metodologiju, statističke aspekte i organizaciju studije." Protokol se dostavlja na uvid državnim regulatornim tijelima i nezavisnoj etičkoj komisiji, bez čijeg odobrenja je nemoguće nastaviti studiju. Internom (monitoring) i eksternom (revizijom) kontrolom izvođenja studije ocjenjuje se, prije svega, usklađenost postupanja istražitelja sa procedurom opisanom u protokolu.

Uključivanje pacijenata u studiju- čisto dobrovoljno. Preduvjet za uključivanje je upoznavanje pacijenta s mogućim rizicima i koristima koje može izvući sudjelovanjem u studiji, kao i potpisivanje informirani pristanak. ICH GCP pravila ne dozvoljavaju korištenje materijalnih poticaja za privlačenje pacijenata da učestvuju u studiji (izuzetak je napravljen za zdrave dobrovoljce uključene u proučavanje farmakokinetike ili bioekvivalencije lijekova). Pacijent mora ispuniti kriterije za uključivanje/isključivanje. Obično

ne dozvoljavaju učešće u studijama trudnica, dojilja, pacijenata kod kojih može biti promenjena farmakokinetika ispitivanog leka, pacijenata sa alkoholizmom ili zavisnošću od droga. Onesposobljeni pacijenti ne bi trebali biti uključeni u studiju bez pristanka njegovatelja, vojnog osoblja, zatvorenika, osoba alergičnih na ispitivani lijek ili pacijenata koji istovremeno sudjeluju u drugoj studiji. Pacijent ima pravo odustati od studije u bilo kojem trenutku bez navođenja razloga.

Dizajn studija. Studije u kojima svi pacijenti primaju isti tretman trenutno se praktično ne provode zbog malog broja dokaza dobijenih rezultata. Najčešća komparativna studija u paralelnim grupama (interventna grupa i kontrolna grupa). Placebo (placebo-kontrolisana studija) ili drugi aktivni lijek može se koristiti kao kontrola.

Uporedne studije dizajna zahtijevaju randomizacija- raspoređivanje učesnika u eksperimentalne i kontrolne grupe nasumično, što minimizira pristrasnost i pristrasnost. Istraživač može, u principu, imati pristup informacijama o tome koji lijek pacijent prima (ovo može biti potrebno ako se pojave ozbiljne nuspojave), ali u tom slučaju pacijenta treba isključiti iz studije.

Individualna registracijska karta. Individualna registracijska kartica podrazumijeva se kao "štampani, optički ili elektronski dokument kreiran da zabilježi sve informacije koje se traže u protokolu o svakom predmetu studije". Na osnovu individualne registracijske kartice kreira se istraživačka baza podataka za statističku obradu rezultata.

3.3. FAZE KLINIČKOG ISPITIVANJA LIJEKA

I proizvođač i javnost zainteresovani su za dobijanje što preciznijih i potpunih informacija o kliničkoj farmakologiji, terapijskoj efikasnosti i bezbednosti novog leka u toku studija pre registracije. Trening

registracioni dosije je nemoguć bez odgovora na ova pitanja. Zbog toga registraciji novog lijeka prethodi nekoliko desetina različitih studija, a svake godine se povećava i broj studija i broj njihovih sudionika, a ukupan ciklus studija novog lijeka obično prelazi 10 godina. Stoga je razvoj novih lijekova moguć samo u velikim farmaceutskim kompanijama, a ukupni troškovi istraživačkog projekta u prosjeku premašuju 900 miliona dolara.

Prve, pretkliničke studije počinju ubrzo nakon sinteze novog, potencijalno efikasnog molekula. Njihova je suština testirati hipotezu o predloženom farmakološkom djelovanju novog spoja. Paralelno se proučava toksičnost spoja, njegovo onkogeno i teratogeno djelovanje. Sva ova istraživanja izvode se na laboratorijskim životinjama, a njihovo ukupno trajanje je 5-6 godina. Kao rezultat ovog rada, od 5-10 hiljada novih spojeva, odabrano je oko 250.

Zapravo, klinička ispitivanja su uslovno podeljena u četiri perioda ili faze.

I faza kliničkih ispitivanja, obično se provodi na 28-30 zdravih dobrovoljaca. Svrha ove faze je dobivanje informacija o podnošljivosti, farmakokinetici i farmakodinamici novog lijeka, pojašnjavanje režima doziranja i dobivanje podataka o sigurnosti lijeka. Proučavanje terapijskog učinka lijeka u ovoj fazi nije potrebno, jer se kod zdravih dobrovoljaca obično ne uočava niz klinički važnih svojstava novog lijeka.

Studije faze I počinju proučavanjem sigurnosti i farmakokinetike pojedinačne doze, čiji izbor koristi podatke dobivene iz bioloških modela. U budućnosti se proučava farmakokinetika lijeka s ponovljenom primjenom, izlučivanje i metabolizam novog lijeka (red kinetičkih procesa), njegova distribucija u tekućinama, tjelesnim tkivima i farmakodinamika. Obično se sve ove studije provode za različite doze, oblike doziranja i načine primjene. Tokom studija I faze moguće je procijeniti i učinak na farmakokinetiku i farmakodinamiku novog lijeka drugih lijekova, funkcionalno stanje organizma, unos hrane itd.

Važan cilj kliničkih ispitivanja faze I je identifikovanje potencijalne toksičnosti i neželjenih efekata, ali ove studije su kratke i provode se na ograničenom broju učesnika, tako da tokom ove faze samo većina

česte i teške nuspojave povezane s upotrebom novog lijeka.

U nekim slučajevima (onkološki lijekovi, lijekovi za liječenje HIV infekcije) studije faze I mogu se provesti kod pacijenata. To vam omogućava da ubrzate stvaranje novog lijeka i ne izlažete volontere nerazumnom riziku, iako se ovaj pristup može smatrati prije izuzetkom.

Studije I faze dopustiti:

Procijeniti podnošljivost i sigurnost novog lijeka;

U nekim slučajevima, da biste stekli predstavu o njegovoj farmakokinetici (kod zdravih ljudi, što prirodno ima ograničenu vrijednost);

Odredite glavne farmakokinetičke konstante (C max ,

C1);

Usporedite farmakokinetiku novog lijeka koristeći različite oblike doziranja, puteve i metode primjene.

Studije faze II- prve studije na pacijentima. Obim ovih studija je mnogo veći nego u fazi I: 100-200 pacijenata (ponekad i do 500). U fazi II pojašnjava se efikasnost i sigurnost novog lijeka, kao i raspon doza za liječenje pacijenata. Ove studije pružaju informacije uglavnom o farmakodinamici novog lijeka. Uporedni dizajn i uključivanje kontrolne grupe (što nije tipično za studije faze I) smatraju se obaveznim uslovima za sprovođenje studija faze II.

Studije III faze planirani su za veliki broj pacijenata (do 10.000 ljudi i više), a uslovi za njihovu realizaciju su što bliži uobičajenim uslovima za lečenje određenih bolesti. Studije u ovoj fazi (obično nekoliko paralelnih ili uzastopnih studija) su velike (u punom obimu), randomizirane i komparativne. Predmet proučavanja nije samo farmakodinamika novog lijeka, već i njegova klinička efikasnost 1 .

1 Na primjer, cilj proučavanja novog antihipertenzivnog lijeka u fazama I-II je da se dokaže njegova sposobnost snižavanja krvnog tlaka, a u studiji faze III cilj je proučavanje djelovanja lijekova na hipertenziju. U potonjem slučaju, uz smanjenje krvnog tlaka, pojavljuju se i druge točke za procjenu učinka, a posebno smanjenje mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti, prevencija komplikacija hipertenzije, povećanje kvalitete života pacijenata itd. .

U studijama faze III, lijek se upoređuje u smislu efikasnosti i sigurnosti s placebom (placebom kontrolirana studija) ili/i sa drugim markerskim lijekom (lijekom koji se obično koristi u ovoj kliničkoj situaciji i sa dobro poznatim terapijskim svojstvima).

Podnošenje prijave za registraciju lijekova od strane kompanije-programera ne znači završetak istraživanja. Studije faze III završene prije podnošenja prijave nazivaju se studijama faze III, a one završene nakon podnošenja prijave se nazivaju studije faze III. Potonji se provode kako bi se dobile potpunije informacije o kliničkoj i farmakoekonomskoj djelotvornosti lijekova. Takve studije mogu proširiti indikacije za imenovanje novog lijeka. Dodatne studije mogu pokrenuti državni organi nadležni za proces registracije, ako rezultati prethodnih studija ne dozvoljavaju da nedvosmisleno govorimo o svojstvima i sigurnosti novog lijeka.

Rezultati studija III faze postaju odlučujući prilikom odlučivanja o registraciji novog lijeka. Takva odluka se može donijeti ako lijek:

Efikasniji od već poznatih lijekova sličnog djelovanja;

Ima efekte koji nisu karakteristični za postojeće lijekove;

Ima povoljniji oblik doziranja;

Povoljniji u farmakoekonomskom smislu ili dozvoljava upotrebu jednostavnijih metoda liječenja;

Ima prednosti kada se kombinuje sa drugim lekovima;

Ima lakši način za korištenje.

Studije faze IV. Konkurencija s novim lijekovima tjera nas da nastavimo istraživanja i nakon registracije novog lijeka (postmarketinške studije) kako bismo potvrdili učinkovitost lijeka i njegovo mjesto u farmakoterapiji. Osim toga, studije faze IV omogućavaju da se odgovori na neka pitanja koja se javljaju tokom upotrebe lijekova (optimalno trajanje liječenja, prednosti i nedostaci novog lijeka u odnosu na druge, uključujući novije lijekove, karakteristike propisivanja kod starijih osoba, djece , dugoročni učinci liječenja, nove indikacije itd.).

Ponekad se studije faze IV provode mnogo godina nakon registracije lijeka. Primjer takvog zakašnjenja više od 60 godina

Kliničke studije svih faza izvode se u 2 centra (medicinski centri, bolnice, poliklinike) zvanično certificirana od strane državnih kontrolnih organa, koji posjeduju odgovarajuću naučnu i dijagnostičku opremu i mogućnost pružanja kvalifikovane medicinske nege pacijentima sa ADR.

Studije bioekvivalencije. Većina lijekova na farmaceutskom tržištu su generički (generički) lijekovi. Farmakološko djelovanje i klinička učinkovitost lijekova koji su dio ovih lijekova, u pravilu su dobro proučeni. Međutim, djelotvornost generičkih lijekova može značajno varirati.

Registracija generičkih lijekova može biti pojednostavljena (u smislu vremena i obima studija). Da se donese striktno opravdan zaključak o kvaliteti ovih sredstava omogućavaju studije bioekvivalencije. U ovim studijama, generički lijek se upoređuje sa originalnim lijekom u smislu bioraspoloživosti (upoređuju se udio lijeka koji dospijeva u sistemsku cirkulaciju i brzina kojom se ovaj proces odvija). Ako dva lijeka imaju istu bioraspoloživost, oni su bioekvivalentni. U isto vrijeme, pretpostavlja se da bioekvivalentni lijekovi imaju istu efikasnost i sigurnost 3 .

Bioekvivalencija se proučava na malom broju zdravih dobrovoljaca (20-30), uz korištenje standardnih procedura za proučavanje farmakokinetike (izgradnja farmakokinetičke krive, proučavanje vrijednosti AUC, T max, C max).

max

1 Uvedeni u kliničku praksu prije oko 100 godina, ovi lijekovi svojevremeno nisu prošli proces registracije i klinička ispitivanja, što je zahtijevalo njihova sveobuhvatna ispitivanja nakon više od 60 godina. Savremeni sistem registracije novih lijekova pojavio se 60-ih godina XX vijeka, stoga oko 30-40% lijekova koji se danas koriste nije uvjerljivo proučeno. Njihovo mjesto u farmakoterapiji može biti predmet rasprave. U literaturi na engleskom jeziku za ove lijekove se koristi izraz „lijekovi siročad“, jer je rijetko moguće pronaći izvore finansiranja za istraživanje takvih lijekova.

2 U našoj zemlji - Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije.

3 Međutim, ne može se tvrditi da dva farmaceutski ekvivalentna lijeka (sa istom djelotvornošću i sigurnošću) uvijek imaju istu farmakokinetiku i uporedivu bioraspoloživost.

3.4. ETIČKI ASPEKTI KLINIČKOG

ISTRAŽIVANJE

Najvažniji princip medicinske etike formuliran je prije skoro 2500 godina. Hipokratova zakletva kaže: "Obavezujem se da sve ovo činim prema svojim sposobnostima i znanju za dobrobit bolesnika i da se uzdržavam od svega što mu može naškoditi." Zahtjevi medicinske deontologije su od posebnog značaja pri provođenju kliničkih ispitivanja lijekova jer se sprovode na ljudima i utiču na ljudska prava na zdravlje i život. Stoga su medicinsko-pravni i medicinsko-deontološki problemi od velikog značaja u kliničkoj farmakologiji.

Prilikom provođenja kliničkih ispitivanja lijekova (i novih i već proučavanih, ali koji se koriste za nove indikacije) treba se voditi prvenstveno interesima pacijenta. Dozvolu za provođenje kliničkih ispitivanja lijekova uzimaju nadležni organi (u Ruskoj Federaciji - Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Rusije) nakon detaljnog proučavanja ukupnosti podataka dobijenih tokom pretkliničkog ispitivanja lijeka. Međutim, bez obzira na dozvolu državnih organa, studiju mora odobriti i etička komisija.

Etički pregled kliničkih ispitivanja provodi se u skladu s principima Helsinške deklaracije Svjetskog medicinskog udruženja „Preporuke za liječnike uključene u biomedicinska istraživanja koja uključuju ljude“ (prvo usvojena na 18. Svjetskoj medicinskoj skupštini u Helsinkiju 1964. godine, a zatim je više puta dopunjavan i revidiran).

Helsinška deklaracija navodi da cilj biomedicinskih istraživanja na ljudima treba da bude unapređenje dijagnostičkih, terapijskih i preventivnih postupaka, kao i rasvetljavanje etiologije i patogeneze bolesti. Svjetska medicinska skupština pripremila je preporuke za ljekara prilikom provođenja kliničkih ispitivanja.

Zahtjevi Helsinške deklaracije uzeti su u obzir u Federalnom zakonu Ruske Federacije "O prometu lijekova". Konkretno, pravno je potvrđeno sljedeće.

Učešće pacijenata u kliničkim ispitivanjima lijekova može biti samo dobrovoljno.

Pacijent daje pismeni pristanak za učešće u kliničkim ispitivanjima lijekova.

Pacijenta treba informisati o prirodi studije i mogućem riziku za njegovo zdravlje.

Pacijent ima pravo odbiti sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima lijekova u bilo kojoj fazi njihovog provođenja.

Prema etičkim zahtjevima, klinička ispitivanja lijekova u odnosu na maloljetnike (osim onih slučajeva kada je ispitivani lijek namijenjena isključivo za liječenje dječjih bolesti) i trudnice su neprihvatljiva. Zabranjeno je provođenje kliničkih ispitivanja lijekova na maloljetnicima bez roditelja, nesposobnim licima, zatvorenicima, vojnim licima i dr. Svi učesnici kliničkih ispitivanja moraju biti osigurani.

Pitanjima etičkog pregleda kliničkih ispitivanja u našoj zemlji bavi se etički komitet Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije, kao i lokalni etički komiteti pri medicinskim i naučnim medicinskim ustanovama. Etički komitet se rukovodi glavnim međunarodnim principima za provođenje kliničkih ispitivanja, kao i važećim zakonodavstvom i propisima Ruske Federacije.

3.5. POSTUPAK REGISTRACIJE NOVIH LJEKOVA

Prema Federalnom zakonu "O prometu lijekova" (br. 61-FZ od 12. aprila 2010.), "Lijekovi se mogu proizvoditi, prodavati i koristiti na teritoriji Ruske Federacije ako su registrovani od strane savezne službe za kvalitet lijekova. kontrolni organ." Državnoj registraciji podliježu sljedeće:

Nove droge;

Nove kombinacije ranije registrovanih lijekova;

Lijekovi registrovani ranije, ali proizvedeni u drugim oblicima doze ili u novoj dozi;

generički lijekovi.

Državnu registraciju lijekova vrši Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Rusije, koje odobrava i uputstva za upotrebu lijekova, a registrovani lijekovi se upisuju u državni registar.

Klinička farmakologija i farmakoterapija: udžbenik. - 3. izd., revidirano. i dodatne / ed. V. G. Kukes, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 str.: ilustr.

Prilikom upotrebe lijekova, djelotvornost bi trebala premašiti potencijalni rizik od nuspojava (nuspojava). "Klinički utisak" o efikasnosti lijeka može biti pogrešan, dijelom zbog subjektivnosti liječnika i pacijenta, kao i pristrasnosti kriterija procjene.

Klinička ispitivanja lijekova služe kao osnova za farmakoterapiju zasnovanu na dokazima. Klinička studija - svaka studija lijeka koja se provodi kako bi se dobili dokazi o njegovoj sigurnosti i djelotvornosti uz sudjelovanje ljudi kao subjekata, s ciljem utvrđivanja ili potvrđivanja farmakološkog učinka, nuspojava, studija farmakokinetike. Međutim, prije početka kliničkih ispitivanja, potencijalni lijek prolazi kroz tešku fazu pretkliničkih studija.

Pretkliničke studije

Bez obzira na izvor primanja, proučavanje biološki aktivne supstance (BAS) je da se utvrdi njena farmakodinamika, farmakokinetika, toksičnost i bezbednost.

Za određivanje aktivnosti i selektivnosti djelovanja tvari koriste se različiti skrining testovi, koji se provode u usporedbi s referentnim lijekom. Izbor i broj testova zavise od ciljeva studije. Dakle, da bi proučavali potencijalne antihipertenzivne lijekove koji djeluju vjerojatno kao antagonisti a-adrenergičkih receptora krvnih žila, oni proučavaju in vitro vezivanje za ove receptore. Zatim se proučava antihipertenzivna aktivnost spoja na životinjskim modelima eksperimentalne arterijske hipertenzije, kao i moguće nuspojave. Kao rezultat ovih studija, možda će biti potrebno kemijski modificirati molekule tvari kako bi se postigla poželjnija farmakokinetička ili farmakodinamička svojstva.

Zatim se provodi toksikološko ispitivanje najaktivnijih spojeva (određivanje akutne, subkronične i kronične toksičnosti), njihovih kancerogenih svojstava. Određivanje reproduktivne toksičnosti provodi se u tri faze: proučavanje ukupnog uticaja na plodnost i reproduktivne osobine organizma; moguća mutagena, teratogena svojstva lijekova i embriotoksičnost, kao i efekti na implantaciju i embriogenezu; dugoročne studije peri- i postnatalnog razvoja. Mogućnosti za određivanje toksičnih svojstava lijekova su ograničene i skupe. Treba imati na umu da se dobijene informacije ne mogu u potpunosti ekstrapolirati na ljude, a rijetke nuspojave se obično otkrivaju tek u fazi kliničkih ispitivanja. Trenutno se stanične kulture (mikrozomi, hepatociti ili uzorci tkiva) ponekad koriste kao alternativa eksperimentalnoj pretkliničkoj procjeni sigurnosti i toksičnosti lijekova na životinjama.

Konačni zadatak pretkliničkih studija je izbor metode za proizvodnju ispitivanog lijeka (npr. hemijska sinteza, genetski inženjering). Obavezna komponenta razvoja pretkliničkog lijeka je izrada doznog oblika i procjena njegove stabilnosti, kao i metode analitičke kontrole.

Klinička istraživanja

U najvećoj mjeri, utjecaj kliničke farmakologije na proces stvaranja novih lijekova očituje se u kliničkim ispitivanjima. Mnogi rezultati farmakoloških studija na životinjama automatski su se prenosili na ljude. Zatim, kada su svi prepoznali potrebu za studijama na ljudima, klinička ispitivanja su obično vršena na pacijentima bez njihovog pristanka. Poznati slučajevi namjerno opasnih istraživanja na socijalno nezaštićenim osobama (zatvorenici, psihički bolesnici itd.). Trebalo je dosta vremena da komparativni dizajn studije (prisustvo "eksperimentalne" grupe i grupe za poređenje) postane opšteprihvaćen. Vjerovatno su greške u planiranju istraživanja i analizi njihovih rezultata, a ponekad i falsifikovanje potonjih, uzrokovale niz humanitarnih katastrofa povezanih s ispuštanjem toksičnih lijekova, na primjer, otopine sulfanilamida u etilen glikolu (1937. ), kao i talidomid (1961), koji je bio propisan kao antiemetik u ranoj trudnoći. U to vrijeme liječnici nisu znali za sposobnost talidomida da inhibira angiogenezu, što je dovelo do rođenja više od 10.000 djece s fokomelijom (kongenitalna anomalija donjih ekstremiteta). Godine 1962. talidomid je zabranjen za medicinsku upotrebu. Godine 1998, talidomid je odobren od strane američke FDA (Food and Drug Administration) za upotrebu u liječenju lepre, a trenutno je u toku klinička ispitivanja za liječenje refraktornog multiplog mijeloma i glioma. Prva vladina agencija koja je regulisala klinička ispitivanja bila je američka FDA, koja je predložila 1977. koncept dobre kliničke prakse (Good Clinical Practice, GCP). Najvažniji dokument koji je definisao prava i obaveze učesnika u kliničkim ispitivanjima bila je Helsinška deklaracija Svetske medicinske asocijacije (1968). Nakon brojnih revizija pojavio se konačni dokument - Smjernice za dobru kliničku praksu (ICH Guidelines for Good Clinical Practice, ICH GCP). Odredbe ICH GCP su u skladu sa zahtjevima za provođenje kliničkih ispitivanja lijekova u Ruskoj Federaciji i odražavaju se u Federalnom zakonu "O lijekovima" (br. 86-FZ od 22.06.98., sa izmjenama i dopunama 01./ 02/2000). Drugi službeni dokument koji regulira provođenje kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji je industrijski standard "Pravila za provođenje visokokvalitetnih kliničkih ispitivanja u Ruskoj Federaciji".

Prema ovim dokumentima, dobra klinička praksa se shvata kao „standard za planiranje, izvođenje, praćenje, reviziju i dokumentovanje kliničkih ispitivanja, kao i obradu i izveštavanje o njihovim rezultatima; standard koji društvu služi kao garancija pouzdanosti i tačnosti dobijenih podataka i prikazanih rezultata, kao i zaštite prava, zdravlja i anonimnosti ispitanika.

Implementacija principa dobre kliničke prakse osigurava poštovanje sljedećih osnovnih uslova: učešće kvalifikovanih istraživača, raspodjela odgovornosti između učesnika studije, naučni pristup dizajnu studije, snimanje podataka i analiza prikazanih rezultata.

Izvođenje kliničkih ispitivanja u svim njegovim fazama podliježe multilateralnoj kontroli od strane naručitelja studije, revizije, državnih kontrolnih tijela i nezavisne etičke komisije, a sve aktivnosti u cjelini provode se u skladu sa principima Deklaracije o Helsinki.

Prilikom provođenja kliničkih ispitivanja na ljudima, istraživač rješava tri glavna zadatka:

1. Utvrditi kako farmakološki efekti identificirani u eksperimentima na životinjama odgovaraju podacima koji se mogu dobiti kada se lijekovi koriste na ljudima;

2. pokazati da upotreba droga ima značajan terapeutski efekat;

3. Dokažite da je novi lijek dovoljno siguran da se može koristiti kod ljudi.

Etički i pravni standardi kliničkog istraživanja. Osiguravanje prava pacijenata i etička usklađenost je složeno pitanje u kliničkim ispitivanjima. Oni su regulisani gore navedenim dokumentima, Etički komitet služi kao garant poštivanja prava pacijenata čije odobrenje mora biti dobijeno pre početka kliničkih ispitivanja. Osnovni zadatak Komiteta je zaštita prava i zdravlja subjekata, kao i garancija njihove sigurnosti. Etički komitet razmatra informacije o lijekovima, ocjenjuje strukturu protokola kliničkog ispitivanja, sadržaj informiranog pristanka i biografije istraživača, nakon čega slijedi procjena potencijalnog rizika za pacijente i usklađenost sa njihovim garancijama i pravima.

Pacijent može sudjelovati u kliničkim ispitivanjima samo uz potpuni i informirani dobrovoljni pristanak. Svaki pacijent mora biti u potpunosti informiran o mogućim posljedicama njegovog učešća u određenom kliničkom ispitivanju. Potpisuje informirani pismeni pristanak, u kojem se navode ciljevi istraživanja, njegove koristi za pacijenta ako sudjeluje u studiji, neželjene nuspojave povezane sa ispitivanim lijekom, pružajući subjektu potrebnu medicinsku njegu ako se otkriju tokom suđenje, informacije o osiguranju. Važan aspekt zaštite prava pacijenata je poštovanje povjerljivosti.

Učesnici kliničke studije. Prva karika u kliničkim ispitivanjima je proizvođač ili sponzor lijeka (obično farmaceutska kompanija), druga je medicinska ustanova na osnovu koje se vrši ispitivanje, a treća je pacijent. Ugovorne istraživačke organizacije mogu djelovati kao veza između naručitelja i medicinske ustanove, preuzimajući zadatke i odgovornosti sponzora i vršeći kontrolu nad ovom studijom.

Provođenje kliničkih ispitivanja. Pouzdanost rezultata kliničkih ispitivanja u potpunosti ovisi o tome koliko su pažljivo planirani, vođeni i analizirani. Svako kliničko ispitivanje treba da se sprovodi prema strogo definisanom planu (protokolu istraživanja), koji je identičan za sve medicinske centre koji u njemu učestvuju.

Protokol studije uključuje opis svrhe i dizajna studije, kriterije za uključivanje (i isključenje) u ispitivanje i ocjenu učinkovitosti i sigurnosti liječenja, metode liječenja za ispitanike, kao i metode i vrijeme za procjenu , evidentiranje i statistička obrada indikatora efikasnosti i sigurnosti.

Ciljevi testa moraju biti jasno navedeni. Prilikom testiranja lijeka, to je obično odgovor na pitanje: „Koliko je ovaj terapijski pristup pod određenim uslovima efikasan u poređenju sa drugim terapijskim metodama ili uopće nema terapije?“, kao i procjena omjera koristi i rizika (barem u smislu prijavljivanja učestalosti neželjenih reakcija) . U nekim slučajevima cilj je uži, kao što je određivanje optimalnog režima doziranja lijeka. Bez obzira na cilj, potrebno je jasno artikulirati koji će krajnji rezultat biti kvantificiran.

ICH GCP pravila ne dozvoljavaju korištenje materijalnih poticaja za privlačenje pacijenata da učestvuju u studiji (sa izuzetkom zdravih dobrovoljaca uključenih u proučavanje farmakokinetike ili bioekvivalencije lijekova). Pacijent mora ispuniti kriterije isključenja.

Obično trudnice, dojilje, pacijenti sa teškim poremećajem funkcije jetre i bubrega, pogoršanim alergijskom anamnezom, nisu dozvoljeni da učestvuju u studijama. Neprihvatljivo je u studiju uključivati nesposobne pacijente bez saglasnosti staratelja, kao i vojna lica, zatvorenike.

Klinička ispitivanja na maloljetnim pacijentima izvode se samo kada je ispitivani lijek namijenjen isključivo za liječenje dječjih bolesti ili se studija provodi radi dobivanja informacija o optimalnoj dozi lijeka za djecu. Potrebne su preliminarne studije ovog lijeka kod odraslih ili odraslih sa sličnom bolešću, čiji rezultati služe kao osnova za planiranje studija kod djece. Prilikom proučavanja farmakokinetičkih parametara lijekova, treba imati na umu da se kako dijete raste, funkcionalni parametri djetetovog tijela brzo mijenjaju.

Studija treba da obuhvati pacijente sa jasno verifikovanom dijagnozom i isključi pacijente koji ne ispunjavaju unapred određene kriterijume za dijagnozu.

Obično se iz studije isključuju pacijenti s određenim rizikom od nuspojava, na primjer, pacijenti s bronhijalnom astmom kada se testiraju novi (3-blokatori, peptički ulkus - novi NSAIL).

Proučavanje djelovanja lijekova kod starijih pacijenata povezano je s određenim problemima zbog prisutnosti popratnih bolesti kod njih koje zahtijevaju farmakoterapiju. U tom slučaju može doći do interakcije lijekova. Treba imati na umu da se nuspojave kod starijih pacijenata mogu javiti ranije i pri nižim dozama nego kod pacijenata srednjih godina (na primjer, tek nakon široke primjene benoksaprofena NSAID utvrđeno je da je toksičan za starije pacijente u relativno sigurnim dozama za mlađe pacijente). ).

Protokol studije za svaku grupu ispitanika treba da sadrži informacije o lijekovima, dozama, putevima i načinima primjene, periodima liječenja, lijekovima čija je upotreba dozvoljena (uključujući hitnu terapiju) ili isključena protokolom.

U dijelu protokola „Ocjena efektivnosti“ potrebno je navesti kriterijume za ocjenu efektivnosti, metode i rokove za registraciju njegovih indikatora. Na primjer, prilikom testiranja novog antihipertenzivnog lijeka kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom, kao kriteriji djelotvornosti (pored dinamike kliničkih simptoma) koriste se 24-satno praćenje krvnog tlaka, mjerenje sistoličkog i dijastoličkog tlaka u ležećem i sjedećem položaju pacijenta. , dok se srednji dijastolički pritisak u pacijentovom položaju smatra efektivnim. sjedi manji od 90 mmHg Art. ili smanjenje ovog pokazatelja za 10 mm Hg. Art. i više nakon završetka tretmana u poređenju sa originalnim brojkama.

Sigurnost lijekova se procjenjuje tokom cijele studije analizom fizikalnih podataka, anamneze, izvođenja funkcionalnih testova, EKG-a, laboratorijskih testova, mjerenja farmakokinetičkih parametara, evidentiranja istovremene terapije i nuspojava. Podatke o svim nuspojavama uočenim tokom studije treba unijeti u individualnu registracijsku karticu i karticu neželjenog događaja. Neželjeni događaj - svaka neželjena promjena u pacijentovom stanju, različita od stanja prije početka liječenja, povezana ili nije povezana sa ispitivanim lijekom ili bilo kojim drugim lijekom koji se koristi u istovremenoj terapiji lijekovima.

Statistička obrada podataka kliničkih ispitivanja je neophodna, jer se obično ne proučavaju svi objekti populacije od interesa, već se vrši slučajni odabir opcija. Metode namijenjene rješavanju ovog statističkog problema nazivaju se randomizacijskim metodama, odnosno nasumično raspoređivanjem ispitanika u eksperimentalne i kontrolne grupe. Proces randomizacije, trajanje tretmana, sekvence perioda lečenja i kriterijumi za završetak ispitivanja odražavaju se u dizajnu studije. Usko povezan sa problemom randomizacije je problem studijske sljepoće. Svrha slijepe metode je da se otkloni mogućnost utjecaja (svjesnog ili slučajnog) liječnika, istraživača, pacijenta na dobijene rezultate. Idealan je dvostruko slijepi test u kojem ni pacijent ni liječnik ne znaju kakav tretman pacijent prima. Kako bi se isključio subjektivni faktor koji utječe na liječenje, tijekom kliničkih ispitivanja koristi se placebo (“slepka”), što omogućava razlikovanje stvarnih farmakodinamičkih i sugestivnih učinaka lijeka, da se razlikuje učinak lijekova od spontanih remisija tokom trajanja terapije. bolesti i utjecaja vanjskih faktora, kako bi se izbjeglo dobivanje lažnih negativnih zaključaka (na primjer, jednaka efikasnost ispitivanog lijeka i placeba može biti posljedica upotrebe nedovoljno osjetljive metode procjene učinka ili niske doze lijeka ).

Individualna registracijska kartica služi kao informativna veza između istraživača i sponzora ispitivanja i uključuje sljedeće obavezne odjeljke: skrining, kriterije uključivanja/isključivanja, blokove posjeta, propisivanje ispitivanog lijeka, prethodnu i prateću terapiju, registraciju nuspojava lijeka i završetak kliničkog ispitivanja.

Faze kliničkog istraživanja. Klinička ispitivanja lijekova sprovode se u zdravstvenim ustanovama koje imaju dozvolu za njihovo provođenje. Osobe koje učestvuju u kliničkim ispitivanjima treba da prođu posebnu obuku za provođenje visokokvalitetnih kliničkih ispitivanja. Kontrolu testiranja vrši Odjeljenje za državnu kontrolu lijekova i medicinske opreme.

Redoslijed proučavanja lijekova podijeljen je u četiri faze (Tabela 9-1).

Tabela 9-1. Faze kliničkih ispitivanja

Faza I je početna faza kliničkih ispitivanja, istraživačka i posebno pažljivo kontrolirana. Obično u ovoj fazi učestvuje 20-50 zdravih volontera. Svrha faze I je utvrđivanje podnošljivosti lijeka, njegove sigurnosti pri kratkotrajnoj primjeni, očekivane djelotvornosti, farmakoloških efekata i farmakokinetike, kao i dobivanje informacija o maksimalnoj sigurnoj dozi. Ispitivano jedinjenje se daje u malim dozama sa postepenim povećanjem dok se ne pojave znaci toksičnih efekata. Početna toksična doza određuje se u pretkliničkim studijama, a kod ljudi je 100 eksperimentalnih. Obavezno praćenje koncentracije lijeka u krvi provodi se uz određivanje sigurnog raspona, otkrivaju se nepoznati metaboliti. Bilježe se nuspojave, ispituje se funkcionalno stanje organa, biohemijski i hematološki parametri. Prije početka testiranja provodi se temeljit klinički i laboratorijski pregled dobrovoljaca kako bi se isključile akutne i kronične bolesti. Ako je nemoguće testirati lijek na zdravim ljudima (na primjer, citotoksični lijekovi, 1C protiv AIDS-a), studije se provode na pacijentima.

Faza II je ključna, jer dobijeni podaci određuju izvodljivost nastavka istraživanja novog lijeka kod većeg broja pacijenata. Njegova svrha je da dokaže kliničku efikasnost J1C kada se testira na određenoj grupi pacijenata, da uspostavi optimalni režim doziranja, da dalje proučava bezbednost leka kod velikog broja pacijenata, kao i da proučava interakcije lekova. Uporedite efikasnost i bezbednost ispitivanog leka sa referentnim i placebom. Ova faza obično traje oko 2 godine.

Faza III - potpuna, proširena multicentrična klinička ispitivanja lijeka u poređenju s placebom ili referentnim lijekovima. Obično se u različitim zemljama provodi nekoliko kontroliranih studija prema jednom protokolu za klinička ispitivanja. Dobivene informacije pojašnjavaju učinkovitost lijeka kod pacijenata, uzimajući u obzir popratne bolesti, dob, spol, interakcije lijekova, kao i indikacije za upotrebu i režim doziranja. Ako je potrebno, farmakokinetički parametri se proučavaju u različitim patološkim stanjima (ako nisu proučavani u fazi II). Nakon završetka ove faze, farmakološko sredstvo stiče status lijeka nakon prolaska registracije (proces uzastopnih stručnih i administrativno-pravnih radnji) upisom u Državni registar i dodjelom matičnog broja. Dokumente potrebne za registraciju novog lijeka pregledava Odjel za državnu kontrolu lijekova i medicinske opreme i šalje ih na pregled specijalizovanim komisijama Farmakološkog i Farmakopejalnog komiteta. Komisije mogu preporučiti proizvođaču da provede dodatne kliničke studije, uključujući bioekvivalenciju (za generičke lijekove). Uz pozitivnu stručnu ocjenu dostavljene dokumentacije, komisije preporučuju Odjeljenju da registruje lijek, nakon čega lijek ulazi na farmaceutsko tržište.

Faza IV i postmarketinško istraživanje. Svrha faze IV je razjašnjavanje karakteristika djelovanja lijekova, dodatna procjena njegove efikasnosti i sigurnosti kod velikog broja pacijenata. Produžena klinička ispitivanja nakon registracije karakterizira široka upotreba novog lijeka u medicinskoj praksi. Njihova svrha je da identifikuju ranije nepoznate, posebno rijetke nuspojave. Dobiveni podaci mogu poslužiti kao osnova za unošenje odgovarajućih izmjena u uputama za upotrebu lijeka.

medicina zasnovana na dokazima

Koncept medicine zasnovane na dokazima, ili medicine zasnovane na dokazima, predložen početkom 1990-ih, podrazumijeva savjesnu, tačnu i smislenu upotrebu najboljih rezultata kliničkih ispitivanja za odabir liječenja određenog pacijenta. Ovaj pristup smanjuje broj medicinskih grešaka, olakšava proces donošenja odluka praktičarima, bolničkim upravama i advokatima i smanjuje troškove zdravstvene zaštite. Koncept medicine zasnovane na dokazima nudi metode za ispravnu ekstrapolaciju podataka iz randomiziranih kliničkih ispitivanja radi rješavanja praktičnih pitanja vezanih za liječenje određenog pacijenta. Istovremeno, medicina zasnovana na dokazima je koncept ili metoda odlučivanja, ne tvrdi da njeni zaključci u potpunosti određuju izbor lijekova i druge aspekte medicinskog rada.

Medicina zasnovana na dokazima osmišljena je da odgovori na sljedeća važna pitanja:

Možete li vjerovati rezultatima kliničkog ispitivanja?

Kakvi su to rezultati, koliko su važni?

Mogu li se ovi rezultati koristiti za donošenje odluka u liječenju određenih pacijenata?

Nivoi (klase) dokaza. Pogodan mehanizam koji omogućava specijalistu da proceni kvalitet bilo kog kliničkog ispitivanja i pouzdanost dobijenih podataka je sistem ocenjivanja kliničkih ispitivanja predložen početkom 1990-ih. Obično se izdvaja od 3 do 7 nivoa dokaza, dok povećanjem rednog broja nivoa opada kvalitet kliničkog ispitivanja, a rezultati se čine manje pouzdanim ili imaju samo indikativnu vrednost. Preporuke iz studija na različitim nivoima obično se označavaju latiničnim slovima A, B, C, D.

Nivo I (A) - dobro osmišljene, velike, randomizirane, dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije. Uobičajeno je da se poziva na isti nivo dokaza podataka dobijenih kao rezultat meta-analize nekoliko randomiziranih kontroliranih studija.

Nivo II (B) - mala randomizirana i kontrolirana ispitivanja (ako se ne dobiju statistički tačni rezultati zbog malog broja pacijenata uključenih u studiju).

Nivo III (C) - studije slučaja-kontrole ili kohortne studije (ponekad se nazivaju nivoom II).

Nivo IV (D) - informacije sadržane u izvještajima stručnih grupa ili konsenzus specijalista (ponekad se naziva nivo III).

"Krajnje tačke" u kliničkim ispitivanjima. Primarne, sekundarne i tercijarne „krajnje tačke“ mogu se koristiti za procjenu efikasnosti novog J1C u kliničkim ispitivanjima. Ovi primarni ishodi se procjenjuju u kontroliranim uporednim studijama ishoda liječenja u najmanje dvije grupe: glavnoj grupi (pacijenti koji primaju novi tretman ili novi lijek) i grupi poređenja (pacijenti koji ne primaju ispitivani lijek ili uzimaju poznati komparativni lijek). Na primjer, u proučavanju efikasnosti liječenja i prevencije koronarne bolesti srca (CHD), razlikuju se sljedeće "krajnje tačke".

Primarni - glavni pokazatelji povezani s mogućnošću povećanja životnog vijeka pacijenta. U kliničkim studijama, to uključuje smanjenje ukupnog mortaliteta, mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti, posebno infarkta miokarda i moždanog udara.

Sekundarni pokazatelji - odražavaju poboljšanje kvalitete života, bilo zbog smanjenja morbiditeta ili ublažavanja simptoma bolesti (na primjer, smanjenje učestalosti napadaja angine, povećanje tolerancije vježbanja).

Tercijarni - pokazatelji povezani s mogućnošću prevencije bolesti (na primjer, kod pacijenata s koronarnom bolešću - stabilizacija krvnog tlaka, normalizacija glukoze u krvi, smanjenje koncentracije ukupnog kolesterola, LDL-a itd.).

Metaanaliza je metoda pretraživanja, evaluacije i kombinovanja rezultata nekoliko kontrolisanih studija. Kao rezultat meta-analize moguće je ustanoviti pozitivne ili neželjene efekte liječenja koji se ne mogu identificirati u pojedinačnim kliničkim studijama. Neophodno je da studije uključene u metaanalizu budu pažljivo randomizirane, njihovi rezultati objavljeni sa detaljnim protokolom studije, naznakom kriterijuma odabira i evaluacije, te odabirom krajnjih tačaka. Na primjer, dvije meta-analize su utvrdile povoljan učinak lidokaina na aritmiju kod pacijenata sa infarktom miokarda, a jedna je utvrdila povećanje broja smrtnih slučajeva, što je najvažniji pokazatelj za procjenu djelovanja ovog lijeka.

Vrijednost medicine zasnovane na dokazima u kliničkoj praksi. Trenutno se koncept medicine zasnovane na dokazima široko koristi kada se odlučuje o izboru lijekova u specifičnim kliničkim situacijama. Moderne smjernice za kliničku praksu, koje nude određene preporuke, daju im ocjenu dokaza. Postoji i međunarodna Cochrane inicijativa (Cochran Library) koja objedinjuje i sistematizuje sve informacije akumulirane u ovoj oblasti. Prilikom odabira lijeka, uz preporuke formulara lijeka, koriste se međunarodne ili nacionalne smjernice kliničke prakse, odnosno sistematski izrađeni dokumenti koji praktičaru, advokatu i pacijentu olakšavaju donošenje odluka u određenim kliničkim situacijama. Međutim, studije provedene u Velikoj Britaniji pokazale su da liječnici opće prakse nisu uvijek skloni primjenjivati nacionalne preporuke u svom radu. Osim toga, stvaranje jasnih sistema preporuka kritiziraju stručnjaci koji smatraju da njihova upotreba ograničava slobodu kliničkog razmišljanja. S druge strane, korištenje ovakvih smjernica stimuliralo je napuštanje rutinskih i nedovoljno efikasnih metoda dijagnoze i liječenja, te u konačnici povećalo nivo medicinske skrbi za pacijente.

U zaključku, treba napomenuti da se rezultati savremenih kliničkih studija ne mogu smatrati konačnim i apsolutno pouzdanim. Očigledno je da su se dogodili i dešavat će se evolucijski skokovi u proučavanju novih lijekova, što dovodi i dovest će do fundamentalno novih kliničkih i farmakoloških koncepata, a time i do novih metodoloških pristupa proučavanju lijekova u kliničkim ispitivanjima.

OSNOVE RACIONALNA FARMAKOTERAPIJA

Farmakoterapija je jedna od glavnih metoda konzervativnog liječenja. Savremena farmakoterapija je oblast kliničke medicine koja se brzo razvija i razvija naučni sistem za upotrebu lekova. Farmakoterapija se uglavnom temelji na kliničkoj dijagnostici i kliničkoj farmakologiji. Naučni principi savremene farmakoterapije formirani su na osnovu farmakologije, patološke fiziologije, biohemije, kao i kliničkih disciplina. Dinamika simptoma bolesti u toku farmakoterapije može biti kriterijum za kliničku procenu kvaliteta i stepena postignutog farmakološkog efekta.

Osnovni principi farmakoterapije

Farmakoterapija treba da bude efikasna, odnosno da obezbedi uspešno rešenje postavljenih ciljeva lečenja u određenim kliničkim situacijama. Strateški ciljevi farmakoterapije mogu biti različiti: izliječiti (u tradicionalnom smislu), usporiti razvoj ili ublažavanje egzacerbacije, spriječiti razvoj bolesti (i njenih komplikacija) ili ukloniti bolne ili prognostički nepovoljne simptome. U kroničnim bolestima medicinska nauka je prepoznala glavni cilj liječenja pacijenata sa kontrolom bolesti uz dobar kvalitet života (tj. subjektivno dobro stanje pacijenta, fizička pokretljivost, odsustvo bola i nelagode, sposobnost samoposluživanja, društvena aktivnost).

Jedan od glavnih principa moderne farmakoterapije, koju provode visokoaktivni lijekovi koji djeluju na različite tjelesne funkcije, je sigurnost liječenja.

Princip minimiziranja farmakoterapije podrazumeva upotrebu minimalne količine lekova za postizanje terapijskog efekta, odnosno ograničavanje farmakoterapije samo na količinu i trajanje upotrebe leka, bez čega je lečenje ili nemoguće (nedovoljno efikasno) ili zahteva upotrebu "opasnije" metode od farmakoterapijskog liječenja. Ovaj princip podrazumijeva odbacivanje nerazumne polifarmacije i politerapije. Implementacija ovog principa je olakšana pravilnom procjenom mogućnosti djelomične zamjene farmakoterapije drugim metodama liječenja (na primjer, balneo-, klimatskim, psiho-, fizioterapijskim itd.).

Princip racionalnosti podrazumeva optimalan odnos efikasnosti i bezbednosti farmakoterapije, čime se obezbeđuje maksimalni mogući terapeutski efekat uz najmanji rizik od razvoja neželjenih efekata. Kod indikacija za kombinovanu upotrebu više lekova, princip racionalnosti podrazumeva medicinsku procenu uporednog značaja efikasnosti i bezbednosti u cilju ograničavanja broja propisanih lekova. Također se procjenjuju moguće kontraindikacije za farmakoterapiju, uključujući nedostatak dijagnoze (npr. bol u abdomenu) i nekompatibilnost liječenja lijekovima i nemedikamentima (npr. defibrilacija za srčanu aritmiju nakon prethodne upotrebe srčanih glikozida). U nekim slučajevima, nejasnoća dijagnoze, naprotiv, može biti indikacija za farmakoterapiju za dijagnozu eksjuvantibusa. Princip ekonomične farmakoterapije koristi se u slučajevima kada mogućnost etiotropne ili patogenetske terapije isključuje (ili minimizira) potrebu za primjenom simptomatskih sredstava ili lijekova koji djeluju na sekundarne karike patogeneze.

Upravljivost farmakoterapije omogućava kontinuiranu medicinsku analizu i evaluaciju očekivanih i nepredviđenih rezultata upotrebe lijeka. To vam omogućava da pravovremeno prilagodite odabranu taktiku liječenja (promjena doze, načina primjene lijeka, zamjena lijeka koji je neučinkovit i/ili izazvao nuspojave drugim, itd.). Poštivanje ovog principa zasniva se na korišćenju objektivnih kriterijuma i metoda za procenu kvaliteta i stepena terapijskog efekta, kao i na ranom otkrivanju neželjenih i nuspojava lekova. Princip individualizacije farmakoterapije nije uvijek izvodljiv, stoga je razvoj znanstvenih preduslova za njeno odobrenje jedan od glavnih zadataka kliničke farmakologije. Praktična implementacija principa individualizacije farmakoterapije karakteriše najviši nivo ovladavanja metodom farmakoterapije. To ovisi o kvalifikacijama specijaliste, pružajući mu potpune i pouzdane informacije o djelovanju lijeka, kao i dostupnosti savremenih metoda za praćenje funkcionalnog stanja organa i sistema, kao i djelovanja lijeka.

Vrste farmakoterapije

Postoje sljedeće vrste farmakoterapije:

1. Etiotropna (eliminacija uzroka bolesti).

2. Patogenetski (utječu na mehanizam razvoja bolesti).

3. Supstitutivan (nadoknada nedostatka vitalnih materija u organizmu).

4. Simptomatska (eliminacija pojedinačnih sindroma ili simptoma bolesti).

5. Restorativni (obnavljanje slomljenih dijelova adaptivnog sistema tijela).

6. Preventivni (prevencija razvoja akutnog procesa ili pogoršanja hroničnog).

Kod akutne bolesti liječenje najčešće počinje etiotropnom ili patogenetskom farmakoterapijom. Kod egzacerbacije kroničnih bolesti, izbor vrste farmakoterapije ovisi o prirodi, težini i lokalizaciji patološkog procesa, dobi i spolu pacijenta, stanju njegovih kompenzacijskih sistema, u većini slučajeva liječenje uključuje sve vrste farmakoterapija.

Uspjesi farmakoterapije posljednjih godina usko su povezani sa razvojem principa i tehnologija medicine zasnovane na dokazima (vidjeti poglavlje "Klinička ispitivanja lijekova. Medicina zasnovana na dokazima"). Rezultati ovih studija (nivo dokaza A) doprinose uvođenju u kliničku praksu novih tehnologija koje imaju za cilj usporavanje razvoja bolesti i odgađanje teških i smrtonosnih komplikacija (npr. primjena β-blokatora i spironolaktona u kroničnom zatajenje srca, inhalacijski glukokortikoidi kod bronhijalne astme, ACE inhibitori kod dijabetesa itd.). Proširene su indikacije za dugotrajnu, pa čak i doživotnu upotrebu droga zasnovane na dokazima.

Odnos između kliničke farmakologije i farmakoterapije toliko je blizak da je ponekad teško povući granicu između njih. Oba su zasnovana na opštim principima, imaju zajedničke ciljeve i ciljeve, a to su: efikasna, kompetentna, sigurna, racionalna, individualizovana i ekonomična terapija. Razlika je u tome što farmakoterapija određuje strategiju i cilj liječenja, dok klinička farmakologija daje taktiku i tehnologiju za postizanje tog cilja.

Ciljevi i zadaci racionalne farmakoterapije

Racionalna farmakoterapija određenog pacijenta uključuje sljedeće zadatke:

Definicija indikacija za farmakoterapiju i njena svrha;

Izbor lijekova ili kombinacija lijekova;

Izbor puteva i metoda primjene, kao i oblika oslobađanja lijekova;

Određivanje individualne doze i režima doziranja lijekova;

Korekcija režima doziranja lijekova tokom liječenja;

Izbor kriterijuma, metoda, sredstava i vremena kontrole farmakoterapije;

Obrazloženje vremena i trajanja farmakoterapije;

Određivanje indikacija i tehnologije ukidanja lijeka.

Koja je polazna tačka za farmakoterapiju?

Prije početka farmakoterapije potrebno je utvrditi potrebu za njom.

Ako je neophodna intervencija tokom bolesti, lijek se može propisati pod uvjetom da je vjerovatnoća njegovog terapijskog učinka veća od vjerovatnoće neželjenih posljedica njegove primjene.

Farmakoterapija nije indicirana ako bolest ne mijenja kvalitetu života bolesnika, njen predviđeni ishod ne zavisi od upotrebe lijekova, kao ni ako su nemedikamentne metode liječenja učinkovite i bezbedne, poželjnije ili neizbježne (za na primjer, potreba za hitnom operacijom).

Načelo racionalnosti je u osnovi izgradnje taktike farmakoterapije u specifičnoj kliničkoj situaciji, čijom analizom se može opravdati izbor najadekvatnijih lijekova, njihovih oblika doziranja, doza i načina primjene, te (vjerovatno) trajanja primjene. koristiti. Ovo posljednje ovisi o očekivanom toku bolesti, farmakološkom učinku, vjerojatnosti ovisnosti o lijeku.

Ciljevi i zadaci farmakoterapije u velikoj mjeri ovise o njenoj vrsti i mogu se razlikovati u etiotropnom i patogenetskom liječenju.

Na primjer, cilj i zadatak simptomatske farmakoterapije u akutnoj situaciji obično su isti - ublažavanje bolnih simptoma, ublažavanje bolova, snižavanje tjelesne temperature itd.

U patogenetskoj terapiji, ovisno o toku bolesti (akutni, subakutni ili kronični), zadaci farmakoterapije mogu značajno varirati i određivati različite tehnologije primjene lijekova. Dakle, zadatak farmakoterapije kod hipertenzivne krize je brzo ublažavanje njenih simptoma i smanjenje vjerojatnosti komplikacija pod kontrolom kliničkih simptoma i smanjenje krvnog tlaka na potrebne razine. Stoga se lijekovi ili kombinacija lijekova koriste u tehnologiji "farmakološkog testa" (vidi dolje). Kod teške i perzistentne arterijske hipertenzije može se izvršiti postupno snižavanje krvnog tlaka, a neposredni cilj patogenetske terapije bit će otklanjanje simptoma bolesti, a strateški cilj produžiti život bolesnika, osigurati kvalitetu života i smanjuju rizik od komplikacija. Tokom patogenetske terapije koriste se različite tehnologije za pružanje individualizirane farmakoterapije.

Faze racionalne farmakoterapije

Zadaci farmakoterapije rješavaju se u nekoliko faza.

U prvoj fazi, odabir lijekova se obično vrši prema osnovnoj bolesti (sindromu). Ova faza uključuje određivanje ciljeva i zadataka liječenja određenog pacijenta, uzimajući u obzir prirodu i težinu bolesti, opći principi liječenja i moguće komplikacije prethodne terapije. Uzmite u obzir prognozu bolesti i značajke njezine manifestacije kod određenog pacijenta. Za efikasnost i sigurnost farmakoterapije veoma je važno utvrditi stepen funkcionalnih poremećaja u organizmu i željeni nivo njihovog oporavka.

Na primjer, kod hipertenzivne krize kod bolesnika s prethodno normalnim vrijednostima krvnog tlaka, željeni učinak je normalizacija krvnog tlaka u roku od 30-60 minuta, a kod bolesnika sa stabilnom arterijskom hipertenzijom smanjenje krvnog tlaka do nivoa do kojoj je prilagođen. Prilikom odstranjivanja bolesnika od akutnog plućnog edema može se postaviti zadatak postizanja potrebnog diuretičkog efekta (1 litar urina 1 sat).

U liječenju subakutnih i kroničnih bolesti, željeni rezultat može biti različit u različitim fazama terapije.

Teže je odabrati kontrolne parametre tokom "metaboličke" vrste terapije. U tim slučajevima, procjena djelovanja lijekova može se provesti indirektno korištenjem medicine zasnovane na dokazima ili tehnikama metaanalize. Na primjer, da bi se dokazala efikasnost trimetazidina u liječenju koronarne bolesti, bilo je potrebno provesti multicentričnu prospektivnu studiju i ocijeniti izvodljivost njegovog propisivanja, pokazujući smanjenje incidencije komplikacija koronarne arterijske bolesti u studiji. grupa u poređenju sa kontrolnom grupom.

U prvom stadijumu, na osnovu karakteristika toka bolesti (sindroma) i stepena funkcionalnih poremećaja, utvrđuju se glavne patofiziološke veze, predviđeni ciljevi i mehanizmi delovanja leka, odnosno spektar neophodnih farmakodinamičkih efekata lekova u određenog pacijenta, određuju se. Također, određuju se željeni (ili neophodni) farmakokinetički parametri lijeka i potrebni oblik doze. Tako se dobija model optimalnog lijeka za određenog pacijenta.

Druga faza uključuje odabir farmakološke grupe ili grupa lijekova, uzimajući u obzir njihov mehanizam djelovanja i farmakološka svojstva. Izbor određenog lijeka ovisi o njegovom mehanizmu djelovanja, bioraspoloživosti, distribuciji u tkivima i eliminaciji, kao i dostupnosti potrebnih doznih oblika.

Treća faza je izbor određenog lijeka, određivanje njegove doze, učestalosti primjene i metoda praćenja njegove efikasnosti i sigurnosti. Odabrani lijek trebao bi odgovarati "optimalnom" (ili mu se približiti).

Četvrta faza je korekcija tekuće farmakoterapije zbog njene neefikasnosti, pojave novih simptoma ili komplikacija bolesti ili postizanja predvidive stabilizacije kliničkog stanja pacijenta.

Ako je terapija neučinkovita, potrebno je prepisati lijekove s drugačijim mehanizmom djelovanja ili kombinacije lijekova. Potrebno je predvidjeti i otkriti smanjenje djelovanja nekih lijekova zbog tahifilaksije, indukcije jetrenih enzima, stvaranja AT na lijekove i sl. doze (npr. klonidina), imenovanja drugog lijeka ili kombinacije lijekova .

Kada se stanje pacijenta stabilizuje, lijek treba ili prekinuti ili ga treba propisati kao terapiju održavanja. Uz ukidanje određenih lijekova (na primjer, antidepresivi, antikonvulzivi, klonidin, metildopa, p-blokatori, spori blokatori kalcijumskih kanala, blokatori histaminskih H 2 receptora, sistemski glukokortikoidi), dozu treba postepeno smanjivati.

Farmakološka istorija

U 2. i 3. fazi farmakoterapije, pažljivo i namjerno prikupljena farmakološka anamneza je neophodna za donošenje odluka. Dobivene informacije omogućavaju da se izbjegnu greške (ponekad nepopravljive) u prisustvu intolerancije na lijekove, da se dobije predodžbu o djelotvornosti ili neefikasnosti prethodno korištenih lijekova (a ponekad i o razlogu niske efikasnosti ili razvijenih nuspojava). Na primjer, nuspojave karakteristične za predoziranje teofilinom (mučnina, povraćanje, vrtoglavica, anksioznost), kada je pacijent koristio teopak u dozi od 300 mg, uzrokovane su činjenicom da je pacijent pažljivo žvakao tablete i ispirao ih. s vodom, što je promijenilo kinetiku produženog oblika lijeka i dovelo do stvaranja visoke vršne koncentracije teofilina u krvi.

Farmakološka anamneza može imati značajan utjecaj na izbor primarnog lijeka ili njegove početne doze, promijeniti taktiku terapije lijekovima. Na primjer, nedostatak učinka enalaprila 5 mg u prošlosti na arterijsku hipertenziju kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2 ukazuje na potrebu za višom dozom lijeka. Spominjanje „izbjegavanja“ diuretičkog učinka furosemida tijekom dugotrajne primjene kod bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom određuje preporučljivost dodatnog propisivanja diuretika koji štede kalij ili preparata kalijuma. Neučinkovitost inhalacijskih glukokortikoida u bolesnika s bronhijalnom astmom može biti posljedica kršenja tehnike inhalacije.

Izbor lijeka i režima doziranja

Posljednjih godina liječenje često počinje propisanim lijekovima. Regulisani lijekovi prvog izbora za mnoge uobičajene bolesti dobro su poznati i općenito se prepisuju. Lijek prvog izbora je uvršten na državnu listu vitalnih lijekova, dostupan je u formularu zdravstvene ustanove i nudi se u odobrenim standardnim režimima liječenja za kategoriju pacijenata koji se razmatraju. Na primjer, ako se „optimalni“ lijek koji odredi liječnik približi reguliranom lijeku u smislu farmakodinamičkih i farmakokinetičkih parametara, ovaj drugi može postati lijek prvog izbora.

3. faza farmakoterapije je komplikovana, postoje različite mogućnosti za rješavanje njenih problema. Dakle, kada se ukaže na anamnezu netolerancije ili značajnog izostanka efekta prilikom upotrebe propisanog lijeka, odabire se drugi lijek koji odgovara „optimalnom“. To može biti i regulirani lijek, ali u određenoj kliničkoj situaciji može biti potrebno odabrati nestandardni lijek.

Nakon odabira lijeka potrebno je razjasniti podatke o nastanku i vremenu razvoja njegovog maksimalnog učinka, svim farmakološkim učincima, te voditi računa o korelaciji rizika od razvoja neželjenih dejstava s popratnim bolestima kod određenog pacijenta. Nakon toga, već u ovoj fazi, ponekad je potrebno odustati od upotrebe odabranog lijeka. Na primjer, ako postoje sve indikacije za primjenu nitrata kod pacijenta, oni se ne propisuju za istovremeni glaukom ili povišen intrakranijalni tlak.

Liječenje obično počinje reguliranom prosječnom dozom i preporučenim režimom uzimanja lijeka (uzimajući u obzir način primjene). Prilikom određivanja individualne doze lijeka polaze od ideje o njegovoj prosječnoj dozi, odnosno dozi koja osigurava terapijske koncentracije lijeka u tijelu uz odabrani način primjene kod većine pacijenata. Pojedinačna doza se definira kao odstupanje od prosjeka potrebnog za određeni slučaj. Potreba za smanjenjem doze javlja se u vezi s promjenama u dobi, kršenjem funkcija organa uključenih u eliminaciju lijekova, poremećajima homeostaze, promjenama u osjetljivosti receptora u ciljnim organima, individualnom preosjetljivošću itd.

Lijek u dozama većim od prosjeka propisuje se sa smanjenjem bioraspoloživosti lijeka, niskom osjetljivošću pacijenta na njega, kao i upotrebom lijekova koji slabe njegove učinke (antagonisti ili ubrzavaju biotransformaciju ili izlučivanje). Pojedinačna doza lijeka može se značajno razlikovati od one naznačene u priručniku i smjernicama. U procesu upotrebe lijekova, doza se prilagođava.

Uzimajući u obzir svrhu i ovisno o trajanju djelovanja primijenjenog lijeka, određuje se pojedinačna, dnevna, a ponekad i kursna doza. Doze lijekova koje karakterizira materijalna ili funkcionalna kumulacija mogu biti različite na početku liječenja (početna, zasićena doza) i tokom njegovog nastavka (doza održavanja). Za takve lijekove (na primjer, srčani glikozidi, amiodaron) razvijaju se različiti početni režimi doziranja, koji predviđaju različitu brzinu početka efekta ovisno o stopi zasićenja. Prilikom određivanja pojedinačne doze, kriterij njene adekvatnosti je potreban terapijski učinak u očekivanom trajanju lijeka nakon njegove jednokratne primjene.

Potrebno je razviti individualni režim doziranja lijeka u skladu s kronofarmakologijom, čime se povećava učinkovitost i sigurnost farmakoterapije. Kronofarmakološka tehnologija koja povećava učinkovitost farmakoterapije je preventivna kronoterapija, koja uzima u obzir vrijeme nastanka maksimalnog odstupanja određene funkcije od normalnih vrijednosti i farmakokinetiku odgovarajućih lijekova. Na primjer, imenovanje enalaprila pacijentu s arterijskom hipertenzijom 3-4 sata prije "uobičajenog" maksimalnog povećanja krvnog tlaka povećat će učinkovitost antihipertenzivne terapije. Hronofarmakološki pristup koji uzima u obzir biološke ritmove je u osnovi davanja cjelokupne dnevne doze sistemskih glukokortikoida ujutro kako bi se smanjio rizik od sekundarne adrenalne insuficijencije.

Režim doziranja lijekova može biti standardni, u skladu s uputama za upotrebu. Korekcija režima doziranja provodi se s obzirom na posebnosti toka bolesti, kao iu skladu s rezultatima farmakološkog testa. U nekim slučajevima koristi se titracija doze, tj. sporo, postupno povećanje individualne podnošljive doze uz striktnu objektivnu kontrolu predviđenih nuspojava i farmakodinamičkih učinaka (na primjer, odabir doze p-blokatora kod kronične srčane insuficijencije).

Koncept farmakološkog testa

Test na lijekove ili farmakološki test je procjena individualnog odgovora pacijenta na prvu upotrebu lijeka. Ovo je važna tehnološka tehnika koja se koristi u farmakoterapiji za individualizaciju liječenja. Test vam omogućava da odredite stepen i reverzibilnost funkcionalnih poremećaja, podnošljivost odabranog lijeka i, u mnogim slučajevima, predvidite klinički učinak, kao i odredite režim doziranja (naročito ako postoji korelacija između prvog učinka lijeka). lijek i njegov naknadni učinak).

Farmakološki testovi se koriste u funkcionalnoj dijagnostici, na primjer, stres ehokardiografija s dobutaminom - za provjeru dijagnoze koronarne arterijske bolesti i proučavanje stanja vitalnog miokarda kod pacijenata s kroničnom srčanom insuficijencijom, ehokardiografija s nitroglicerinskim testom - za identifikaciju reverzibilnosti restriktivnog dijastolna disfunkcija lijeve komore; EKG sa atropinskim testom - za diferencijalnu dijagnozu bradikardije funkcionalnog ili organskog porijekla; funkcija vanjskog disanja (RF) sa testom sa p 2 -agonistom - za otkrivanje reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije.

Upotreba lijekova u akutnoj kliničkoj situaciji može se smatrati i farmakološkim testom (liječnik ocjenjuje djelotvornost i sigurnost lijekova). Na primjer, intravenskom primjenom furosemida potrebno je kontrolirati ne samo količinu izlučenog urina, već i krvni tlak zbog rizika od razvoja teške arterijske hipotenzije.

Sprovođenje testa uključuje dinamičko praćenje indikatora koji odražavaju funkcionalno stanje sistema na koje utiče odabrani lijek. Studija se prvo provodi u mirovanju prije jela (moguće je uz fizički ili drugi napor), a zatim nakon uzimanja lijeka. Trajanje studije određeno je farmakodinamičkim, farmakokinetičkim svojstvima lijeka i stanjem pacijenta.

Farmakološki test se provodi s lijekovima koje karakterizira učinak "prve doze" i/ili odnos između koncentracije u krvi i potencije. Test je neefikasan kada se koristi JIC sa dugim latentnim periodom za razvoj efekta.

Prilikom provođenja farmakološkog ispitivanja potrebno je odabrati objektivne i pristupačne metode kontrole koje odgovaraju ciljevima studije.

Kontrola efikasnosti i sigurnosti tokom farmakoterapije

Da bi se odabrale objektivne i pristupačne metode kontrole i utvrdila učestalost njihove primjene tokom kursa farmakoterapije, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja.

Koji su kriterijumi koji karakterišu stabilizaciju stanja kod ovog pacijenta?

Koji su parametri čija dinamika odražava efikasnost i sigurnost odabranog lijeka?

Koliko dugo nakon uzimanja lijeka treba očekivati promjene kontroliranih parametara?

Kada se može očekivati maksimalni terapeutski efekat?

Kada može doći do stabilizacije kliničkih pokazatelja?

Koji su kriteriji za smanjenje doze ili ukidanje lijeka zbog postignutog kliničkog učinka?

Promjene u kojim pokazateljima mogu ukazivati na "bijeg" učinka terapije?

Dinamika kojih parametara odražava mogućnost nuspojava primijenjenog lijeka?

Nakon kojeg vremena nakon uzimanja lijeka je moguće razviti predviđene nuspojave i šta pogoršava njihovu manifestaciju?

Odgovori na postavljena pitanja treba da budu sadržani u programu farmakoterapije za svakog pacijenta. Uključuje obavezne i fakultativne metode istraživanja, određivanje njihove učestalosti i redoslijeda, algoritam primjene.

U nekim slučajevima je apsolutno neophodno kontinuirano praćenje promjena ključnih pokazatelja tokom terapije lijekovima, a nemogućnost njegovog provođenja može

služe kao kontraindikacija za imenovanje lijekova (na primjer, antiaritmički lijek za složene srčane aritmije u nedostatku metoda praćenja EKG-a).

Prilikom provođenja terapije lijekovima za kronične bolesti, čak i ako pacijent prima samo preventivnu terapiju i ako je u remisiji, pregled treba obaviti najmanje jednom u 3 mjeseca.

Posebna pažnja se poklanja režimu doziranja tokom dugotrajne terapije lijekovima s malom terapijskom širinom. Samo praćenje lijeka može izbjeći ozbiljne nuspojave.

Klinički kriteriji djelotvornosti lijeka mogu poslužiti kao dinamika subjektivnih osjeta pacijenta (na primjer, bol, svrab, žeđ, kvaliteta sna, nedostatak zraka) i objektivnih znakova bolesti. Definicija objektivnih kriterija je poželjna čak i kada se koriste lijekovi, čiji se učinak procjenjuje uglavnom subjektivno (na primjer, analgetici, antidepresivi). Smanjenje bilo kojeg simptoma bolesti može biti praćeno povećanjem funkcionalnosti pacijenta (na primjer, povećanjem obima pokreta u zahvaćenom zglobu nakon uzimanja analgetika, promjena ponašanja nakon upotrebe antidepresiva), što može mogu se otkriti objektivnim testovima.

Privrženost pacijenata tretmanu

Pacijentovo pridržavanje liječenja, odnosno compliance (od engleskog compliance - pristanak), podrazumijeva svjesno učešće pacijenta u izboru i samokontroli farmakoterapije. Glavni faktori koji negativno utječu na pridržavanje pacijenata tretmanu su sljedeći:

Nerazumijevanje pacijentovih uputa od strane liječnika;

Nizak nivo obrazovanja pacijenta;

Starija dob;

mentalna bolest;

Složena shema uzimanja droga;

Imenovanje velikog broja lijekova u isto vrijeme;

Nedostatak povjerenja pacijenata u doktora;

Neredovne posjete ljekaru;

Pacijenti ne razumiju ozbiljnost svog stanja;

Poremećaji pamćenja;

Poboljšanje pacijentovog blagostanja (može prerano prekinuti liječenje ili promijeniti režim liječenja);

Razvoj neželjenih reakcija na lijekove;

Iskrivljene informacije o lijekovima primljenim u ljekarni, od rođaka, poznanika;

Loša materijalna situacija pacijenta. Nezadovoljavajuće pridržavanje pacijenata liječenju (na primjer, neovlašteno povlačenje lijeka) može dovesti do neželjenih reakcija na lijekove, do teških komplikacija opasnih po život. Ništa manje opasna je neovlaštena promjena režima doziranja JIC-a, kao i samostalno uključivanje drugih lijekova u režim liječenja.

Šta lekar treba da uradi da bi se pacijentovo pridržavanje terapije poboljšalo?

Jasno ime LS.

Jasno objasnite svrhu uzimanja droga.

Navedite očekivano vrijeme očekivanog efekta.

Dajte upute u slučaju propuštanja sljedećeg uzimanja lijeka.

Obavijestite o trajanju liječenja.

Objasnite koje se neželjene reakcije na lijekove mogu razviti.

Oprez ako JIC utiče na fizičku i mentalnu aktivnost.

Navedite moguću interakciju lijekova s alkoholom, hranom, pušenjem.

Starijim pacijentima i onima s oštećenjem pamćenja treba dati pisane upute o cjelokupnom režimu farmakoterapije. Istoj kategoriji pacijenata može se preporučiti da lekove unapred stave u kontejnere (tegle, kutije, papirne ili plastične kese i sl.) sa naznačenim vremenom prijema. Obećavajuća područja za povećanje privrženosti pacijenata liječenju su razvoj edukativnih programa za pacijente sa bronhijalnom astmom, dijabetesom, peptičkim ulkusom i drugim bolestima. Samopraćenje liječenja korištenjem individualnih uređaja za praćenje (peak flow mjerači, glukometri, krvni tlak, uređaji za praćenje otkucaja srca, itd.) doprinosi pravovremenoj samokorekciji liječenja i pravovremenom pristupu ljekaru. Analiza kontrolnih dnevnika tretmana koji se dostavljaju pacijentu doprinosi poboljšanju kvaliteta individualizovane terapije.

Farmakoterapija hitnih stanja

Posebnu teškoću za liječnika predstavlja farmakoterapija hitnih stanja, kada pacijent može razviti paradoksalne reakcije na primijenjene lijekove i povećati rizik od njihovih nuspojava. U hitnim slučajevima, liječniku je potrebna ažurnost u odabiru lijeka i njegovoj primjeni u adekvatnim dozama, uzimajući u obzir moguće interakcije lijekova.

Izbor lijeka i njegova doza ovisi o specifičnoj kliničkoj situaciji i dinamici glavnih funkcionalnih pokazatelja pacijenta. Dakle, cilj farmakoterapije za akutni plućni edem je brza eliminacija preopterećenja lijeve komore; U zavisnosti od težine stanja bolesnika, patogeneze edema, centralne i periferne hemodinamike, mogu se koristiti lekovi sa različitim farmakodinamskim dejstvom: lekovi sa pozitivnim inotropnim dejstvom, vazodilatatori koji smanjuju preopterećenje (nitrati, enalapril), antiaritmici, diuretici, ili kombinacija ovih lijekova. Odabrani lijek treba da bude rastvorljiv u vodi, da ima kratak T]/2, da se proizvodi u ampulama.

Dugotrajna farmakoterapija

Kod dugotrajne farmakoterapije promjena stanja pacijenta može biti povezana kako s tokom bolesti, tako i s tekućom farmakoterapijom. Kada se izvrši, mogu se pojaviti sljedeće situacije.

Povećanje koncentracije lijeka u krvi zbog promjena u njegovim farmakokinetičkim parametrima i/ili akumulacije aktivnih metabolita. To uzrokuje povećanje farmakološkog učinka i povećava vjerovatnoću nuspojava. U tom slučaju, dozu lijeka treba smanjiti ili je treba otkazati.

Obnavljanje poremećaja u regulaciji tjelesnih funkcija, pojačane kompenzacijske reakcije, koje mogu pojačati farmakološki učinak pri istoj koncentraciji lijekova u krvi. I u ovom slučaju, trebali biste smanjiti dozu lijekova ili je otkazati.

Smanjenje kliničke učinkovitosti lijeka, povezano ili sa smanjenjem njegove koncentracije u krvi, ili, na primjer, sa smanjenjem osjetljivosti i/ili gustoće receptora (na primjer, slabljenje učinaka β-agonista kod bronhijalne astme). Moguće je razlikovati uzrok „bijega“ efekta lijeka i odabrati terapijsku taktiku tek nakon određivanja njegovog Css u krvi: ako je smanjen, dozu treba povećati, a ako odgovara terapijskoj , potrebno je zamijeniti lijek drugim s drugačijim mehanizmom djelovanja.

U nekim slučajevima postoji potreba za dugotrajnom (ponekad doživotnom) farmakoterapijom održavanja.

Ako lijek služi kao sredstvo zamjenske terapije (na primjer, pripravak inzulina za dijabetes melitus tipa I).

U formiranju tijeka bolesti ovisnog o lijeku s prijetnjom smrti kada se lijek prekine (na primjer, glukokortikoidi u varijanti bronhijalne astme ovisnoj o hormonima).

Prilikom korekcije upornih funkcionalnih poremećaja koji značajno utječu na kvalitetu života pacijenta i prognozu bolesti (na primjer, primjena ACE inhibitora kod kroničnog zatajenja srca).

Greške u procjeni djelovanja lijekova

Pogreške u procjeni djelovanja lijeka najčešće su povezane s činjenicom da liječnik ne uzima u obzir da razvojne promjene u stanju pacijenta, koje se očekuju djelovanjem lijeka, nisu uvijek rezultat njegovog farmakološkog djelovanja. Oni također mogu biti uzrokovani sljedećim faktorima:

Psihoterapijsko djelovanje (slično placebo efektu);

Učinak uzrokovan drugim lijekom (na primjer, nestanak ventrikularnih ekstrasistola kada se koristi antianginalni lijek koji nema antiaritmičko djelovanje);

Spontano obnavljanje poremećene funkcije ili slabljenje manifestacija patološkog procesa zbog početka oporavka ili prestanka izloženosti patogenim faktorima.

Adekvatna procjena odnosa između znakova poboljšanja stanja pacijenta i djelovanja lijekova omogućava vam da pravovremeno otkažete nepotrebne lijekove ili ih zamijenite efikasnijim.

Pravovremeno ukidanje lijekova je posljednja, vrlo važna faza farmakoterapije. Moguća su sljedeća opravdanja za ukidanje lijekova ili njihovih kombinacija.

Postizanje cilja farmakoterapije, odnosno zaustavljanje patološkog procesa ili vraćanje funkcije, čije je kršenje poslužilo kao osnova za propisivanje lijeka.

Slabljenje ili nestanak terapijskog učinka, što može biti posljedica posebnosti farmakološkog djelovanja lijeka ili stvaranja nepovratnih promjena u ciljnim organima.

Prevladavanje kontraindikacija nad indikacijama za upotrebu lijekova kao rezultat razvoja patološkog procesa ili povećanja rizika od opasnih posljedica lijeka. (Poseban slučaj takvog opravdanja je završetak kursa uzimanja lekova sa regulisanom kursnom dozom ili trajanjem upotrebe.)

Manifestacija toksičnog ili nuspojava lijeka, isključujući mogućnost njegove zamjene lijekom sličnog djelovanja (na primjer, intoksikacija digitalisom je apsolutna kontraindikacija za upotrebu svih srčanih glikozida).

Otkazivanje lijekova je kontraindicirano ako služi kao jedini faktor u održavanju vitalnih funkcija tijela, ili ako se ukine, moguća je dekompenzacija funkcija koje osiguravaju adaptaciju pacijenta na okolinu.

Uz indikacije za ukidanje lijeka i odsustvo kontraindikacija za to, liječnik određuje potrebnu stopu povlačenja lijeka, uzimajući u obzir promjene u tijelu uzrokovane time. Ova se odredba prvenstveno odnosi na hormonske lijekove i lijekove koji utječu na neurotransmiterske sustave (na primjer, uz naglo ukidanje glukokortikoida, može se razviti insuficijencija nadbubrežne žlijezde, uz naglo ukidanje klonidina - teške hipertenzivne krize).

Moguće su sljedeće opcije za ukidanje lijekova, ovisno o vjerojatnosti razvoja sindroma ustezanja.

Prestanak upotrebe lijekova moguć je za veliku većinu lijekova uz njihovu kratkotrajnu primjenu.

Postepeno smanjenje dnevne doze. Trajanje ove faze ovisi o vremenu potrebnom za obnavljanje funkcionalnih promjena uzrokovanih lijekom (na primjer, povećana osjetljivost adrenoreceptora pri uzimanju simpatolitika ili potisnuta funkcija kore nadbubrežne žlijezde uz dugotrajnu primjenu glukokortikoida).

Otkazivanje lijekova "pod maskom" drugog lijeka koji sprječava razvoj neželjenih posljedica povlačenja (na primjer, ukidanje klonidina na pozadini p-blokatora ili drugih antihipertenzivnih lijekova).

Kombinovana upotreba droga

Indikacije za kompleksnu farmakoterapiju mogu biti ili prisutnost dva ili više različitih patoloških procesa kod pacijenta, od kojih svaki zahtijeva liječenje lijekovima, ili bolest kod koje je indicirana etiotropna, patogenetska i/ili simptomatska farmakoterapija.

Ciljevi kombinovane upotrebe lekova su pojačavanje terapijskog efekta (uz nedovoljnu efikasnost jednog leka), smanjenje doze leka kako bi se smanjili njegovi toksični ili neželjeni efekti ili neutralizacija neželjenog dejstva glavnog leka (videti pogl. "Interakcije s lijekovima").

Kombinirana primjena lijekova također se provodi u skladu s gore navedenim općim principima farmakoterapije na temelju rezultata proučavanja mehanizama interakcije lijekova, analize patogeneze bolesti i njenih manifestacija kod određenog pacijenta, procjene stepena funkcionalne poremećaji, prisutnost popratnih bolesti, priroda toka bolesti i drugi faktori.

MEDICINAL LIJEKOVI ZA POVEĆANJE VASKULARNOG TONUSA

Lijekovi koji povećavaju vaskularni tonus dijele se u sljedeće grupe.

1. LS centralna akcija.

Psihostimulansi.

Analeptici.

Tonik.

2. Lekovi koji stimulišu periferni nervni sistem.

Stimulansi a- i (3-adrenergičkih receptora: epinefrin, efedrin, defedrin.

Stimulansi pretežno a-adrenergičkih receptora: norepinefrin, fenilefrin, etafedrin, midodrin.

Stimulansi dopamina, a- i (3-adrenergičkih receptora: dopamin.

3. Lijek pretežno miotropnog djelovanja: angiotenzinamid. Lijekovi centralnog djelovanja nisu razmatrani u ovom dijelu, jer se povećanje vaskularnog tonusa ne smatra njihovim glavnim farmakološkim učinkom.

Dodano: 06.02.2015 | Pregledi: 3387 | Kršenje autorskih prava

| | | | | | | | 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Danas je u Rusiji u toku veliki broj međunarodnih kliničkih ispitivanja lijekova. Šta to daje ruskim pacijentima, koji su zahtjevi za akreditovane centre, kako postati učesnik u studiji i mogu li se njeni rezultati falsificirati, Tatyana Serebryakova, direktorica kliničkih istraživanja u Rusiji i zemljama ZND međunarodne farmaceutske kompanije MSD (Merck Sharp & Dohme), kažu za MedNovosti.

Tatyana Serebryakova. Fotografija: iz lične arhive

Koji je put lijeka od trenutka pronalaska do prijema u apotekarsku mrežu?

— Sve počinje od laboratorije u kojoj se izvode pretkliničke studije. Kako bi se osigurala sigurnost novog lijeka, testira se na laboratorijskim životinjama. Ako se tokom pretkliničke studije identifikuju bilo kakvi rizici, kao što je teratogenost (sposobnost izazivanja urođenih mana), onda se takav lijek neće koristiti.

Upravo je nedostatak istraživanja doveo do strašnih posljedica upotrebe lijeka "Thalidomide" 50-ih godina prošlog stoljeća. Trudnice koje su ga uzimale imale su djecu sa deformitetima. Ovo je živopisan primjer koji se navodi u svim udžbenicima kliničke farmakologije i koji je potaknuo cijeli svijet da pojača kontrolu nad uvođenjem novih lijekova na tržište, učinio je obaveznim provođenje punopravnog istraživačkog programa.

Klinička istraživanja se sastoje od nekoliko faza. Prvi, po pravilu, uključuje zdrave volontere, ovdje je potvrđena sigurnost lijeka. U drugoj fazi se procjenjuje efikasnost lijeka za liječenje bolesti kod malog broja pacijenata. U trećem, njihov broj se širi. A ako rezultati studija pokažu da je lijek efikasan i siguran, može se registrirati za upotrebu. Ovim se bavi Ministarstvo zdravlja.

Lijekovi razvijeni u inostranstvu u vrijeme podnošenja dokumenata za registraciju u Rusiji, u pravilu su već registrirani u Sjedinjenim Državama (Food and Drug Administration, FDA) ili u Europi (European Medicines Agency, EMA). Za registraciju lijeka u našoj zemlji potrebni su podaci iz kliničkih ispitivanja sprovedenih u Rusiji.

Proizvodnja lijeka počinje u fazi istraživanja - u malim količinama - i povećava se nakon registracije. U proizvodnji jednog lijeka može učestvovati nekoliko tvornica koje se nalaze u različitim zemljama.

Zašto je toliko važno da Rusi učestvuju u istraživanju?

“Govorimo konkretno o ruskim pacijentima koji pate od specifičnih bolesti; ovi zahtjevi se ne odnose na zdrave volontere. Neophodno je osigurati da lijek bude siguran i efikasan za ruske pacijente kao i za učesnike studija u drugim zemljama. Činjenica je da efekti lijeka mogu varirati u različitim populacijama i regijama, ovisno o različitim faktorima (genotip, otpornost na liječenje, standardi njege).

Ovo je posebno važno kada su u pitanju vakcine. Stanovnici različitih zemalja mogu imati različit imunitet, pa su klinička ispitivanja u Rusiji obavezna za registraciju nove vakcine.

Da li se principi provođenja kliničkih ispitivanja u Rusiji nekako razlikuju od onih prihvaćenih u svjetskoj praksi?

- Sva klinička ispitivanja koja su u toku u svijetu provode se prema jedinstvenom međunarodnom standardu pod nazivom Good Clinical Practice (GCP). U Rusiji je ovaj standard uključen u GOST sistem, njegovi zahtjevi su sadržani u zakonodavstvu. Svaka međunarodna multicentrična studija sprovodi se u skladu sa protokolom (detaljnim uputstvom za izvođenje studije), koji je isti za sve zemlje i obavezan je za sve istraživačke centre koji u njemu učestvuju. U jednom istraživanju mogu učestvovati i Velika Britanija, i Južna Afrika, i Rusija, i Kina, i SAD. Ali, zahvaljujući jedinstvenom protokolu, njegovi uslovi će biti isti za učesnike iz svih zemalja.

Da li uspješna klinička ispitivanja jamče da je novi lijek zaista efikasan i siguran?

- Zato se drže. Protokol studije određuje, između ostalog, statističke metode za obradu primljenih informacija, broj pacijenata koji je potreban za dobijanje statistički značajnih rezultata. Osim toga, zaključak o djelotvornosti i sigurnosti lijeka nije dat na osnovu rezultata samo jedne studije. Po pravilu se sprovodi čitav program komplementarnih studija - na različitim kategorijama pacijenata, u različitim starosnim grupama.

Nakon registracije i primjene u rutinskoj medicinskoj praksi, nastavlja se praćenje efikasnosti i sigurnosti lijeka. Čak i najveća studija ne uključuje više od nekoliko hiljada pacijenata. I mnogo veći broj ljudi će uzimati ovaj lijek nakon registracije. Proizvodna kompanija nastavlja prikupljati informacije o pojavi bilo kakvih nuspojava lijeka, bez obzira na to jesu li registrirane i uključene u upute za upotrebu ili ne.

Ko je ovlašten da provodi klinička ispitivanja?

- Prilikom planiranja studije, proizvodna kompanija mora dobiti dozvolu za njeno izvođenje u određenoj zemlji. U Rusiji takvu dozvolu izdaje Ministarstvo zdravlja. Takođe vodi poseban registar akreditovanih medicinskih ustanova za klinička ispitivanja. I u svakoj takvoj instituciji moraju biti ispunjeni mnogi zahtjevi - kadrovi, oprema i iskustvo doktora istraživača. Među centrima akreditiranim od strane Ministarstva zdravlja, proizvođač bira one prikladne za njegovo istraživanje. Spisak centara odabranih za određenu studiju takođe zahteva saglasnost Ministarstva zdravlja.

Ima li mnogo takvih centara u Rusiji? Gdje su koncentrisani?

— Stotine akreditovanih centara. Ova brojka nije konstantna, jer nekome ističe akreditacija, pa on više ne može raditi, a neki novi centri se, naprotiv, uključuju u istraživanje. Postoje centri koji rade samo na jednoj bolesti, postoje multidisciplinarni. Takvi centri postoje u različitim regionima zemlje.

Ko plaća istraživanje?

- Proizvođač lijeka. Deluje kao naručilac studije i, u skladu sa zakonskim normama, plaća troškove njenog sprovođenja istraživačkim centrima.

A ko kontroliše njihov kvalitet?

— Dobra klinička praksa (GCP) pretpostavlja da se sve studije provode u skladu sa standardnim pravilima kako bi se osigurao kvalitet. Usklađenost se prati na različitim nivoima. Sam istraživački centar je, po zakonu, dužan da osigura odgovarajući kvalitet istraživanja, a to kontroliše imenovani glavni istraživač. Proizvodna kompanija, sa svoje strane, prati izvođenje studije, redovno šaljući svog predstavnika kompanije u istraživački centar. Postoji obavezna praksa provođenja nezavisnih, uključujući međunarodne, revizije radi provjere usklađenosti sa svim zahtjevima protokola i GCP standarda. Pored toga, svoje inspekcije sprovodi i Ministarstvo zdravlja, prateći poštivanje zahtjeva akreditovanih centara. Takav sistem kontrole na više nivoa osigurava da su informacije dobijene u studiji pouzdane i da se poštuju prava pacijenata.

Da li je moguće krivotvoriti rezultate istraživanja? Na primjer, u interesu kompanije kupca?

- Proizvodna kompanija je prvenstveno zainteresovana da dobije pouzdan rezultat. Ako se zbog nekvalitetnog istraživanja zdravlje pacijenata pogorša nakon upotrebe lijeka, to može rezultirati sudskim sporovima i višemilionskim kaznama.

Tokom procesa istraživanja, novi lijek se testira na ljudima. Koliko je opasno?

"Trudnica Alison Lapper" (vajar Mark Quinn). Umjetnica Alison Lapper jedna je od najpoznatijih žrtava fokomelije, urođene mane povezane s majkom koja je uzimala talidomid tokom trudnoće. Foto: Gaellery/Flickr

„Opasnost postoji uvek i svuda. Ali novi lijek se testira na ljudima kada je korist od liječenja veća od rizika. Za mnoge pacijente, posebno one s teškim oblikom raka, klinička ispitivanja su prilika da dobiju pristup najnovijim lijekovima, najboljoj trenutno dostupnoj terapiji. Same studije su organizovane na način da se minimiziraju rizici za učesnike, prvo se lek testira na maloj grupi. Postoje i strogi kriteriji odabira pacijenata. Svim učesnicima studije obezbeđeno je posebno osiguranje.

Učešće u studiji je svjestan izbor pacijenta. Doktor mu govori o svim rizicima i mogućim prednostima liječenja ispitivanim lijekom. I pacijent potpisuje dokument kojim potvrđuje da je informiran i pristaje da učestvuje u studiji. U istraživanje su uključeni i zdravi volonteri koji primaju naknadu za učešće. Ali mora se reći da je za volontere od posebnog značaja moralna i etička strana, razumijevanje da učešćem u istraživanju pomažu bolesnim ljudima.

Kako bolesna osoba može učestvovati u istraživanju lijekova?

- Ako se pacijent liječi u klinici na osnovu koje se provodi studija, tada će mu, najvjerovatnije, biti ponuđeno da postane učesnik u njoj. Možete se i sami obratiti takvoj klinici i saznati o mogućnosti uključivanja u studiju. Na primjer, u Rusiji je trenutno u toku oko 30 studija našeg novog imunoonkološkog lijeka. U njima učestvuje više od 300 akreditovanih istraživačkih centara širom zemlje. Posebno smo otvorili „hot line“ (+7 495 916 71 00, lok. 391), preko koje ljekari, pacijenti i njihovi srodnici mogu dobiti informacije o gradovima i medicinskim ustanovama u kojima se ove studije sprovode, kao io priliku da učestvujete u njima.

Danas ćemo se upoznati sa profesijom o čijem postojanju mnogi od nas nikada nisu razmišljali. Svi smo navikli kupovati u ljekarni s punim povjerenjem da će pomoći, a ne naškoditi. Ali ko je odgovoran za sigurnost farmaceutskih proizvoda?

Menadžeri zdravstvene zaštite, farmakolozi, naučnici, dobavljači medicinske opreme, medicinske sestre i bolničari, stručnjaci za osiguranje i psiholozi: desetine hiljada profesionalaca odgovorni su za nesmetan rad zdravstvene industrije! Udubiti se u zamršenosti rada svakog i sagledati zanimljivosti medicinskih specijalnosti moguće je samo iznutra, na mjestu gdje pacijentima obično nije dozvoljeno da gledaju.

Prije stavljanja na tržište, svaki lijek prolazi dug put, od testiranja na životinjama u laboratoriji do testiranja na stvarnim pacijentima u bolnicama. A usput, svaki lijek prati specijalista kliničkih istraživanja.

Naš stručnjak: Lev Korolkov, Sankt Peterburg, specijalista kliničkih istraživanja u OCT-u.

O profesiji sa čudnim imenom

Moja pozicija u Rusiji zvuči kao specijalista za klinička istraživanja, ali je zvanična, ukratko – monitor. Strano ime - klinički znanstveni saradnik ili jednostavno CRA.

Generalno, nakon diplomiranja na Državnoj hemijsko-farmaceutskoj akademiji u Sankt Peterburgu, nisam imao pojma u kojoj oblasti farmaceutike bih radio. Jednom je moja drugarica iz razreda, koja je već radila kao monitor, ispričala kako putuje u različite gradove i tamo provodi nekakvo istraživanje. Nakon što sam saznao više o suštini rada, odlučio sam da je ovo dobra opcija. Od tada su klinička istraživanja moja profesija.

O testiranju na droge

Zapravo, ljudi relativno nedavno razmišljaju o sigurnosti lijekova. Ozbiljni razvoj kliničkih ispitivanja novih lijekova započeo je nakon najvećih farmakoloških tragedija 20. stoljeća: sulfanilamida i talidomida.

Prvi se dogodio 1937. godine, kada je farmaceutska kompanija M. E. Massengill pustila tečni oblik sulfa lijeka za djecu - prije pronalaska antibiotika, ova grupa lijekova bila je najefikasnija u borbi protiv zaraznih bolesti. Međutim, pokazalo se da je otapalo korišteno za novu mješavinu užasno otrovno. Ubrzo nakon lansiranja lijeka, saznalo se da je 8 djece i 1 odrasli pacijent umrlo nakon uzimanja lijeka. Farmaceuti su alarmirali i započeli kampanju povlačenja lijeka iz apoteka, ali je prije kraja postupka smrtonosna mješavina uspjela odnijeti živote 107 ljudi.

Tragedija s talidomidom dogodila se 20 godina kasnije, kada je nekontrolisana upotreba talidomida, lijeka koji se preporučuje trudnicama kao sedativ, dovela do rođenja više od 10 hiljada djece s teškim malformacijama.

Inače, nedavno su Amerikanci počastili posljednje putovanje legendarnog zaposlenika američke Uprave za hranu i lijekove po imenu Francis Oldham Kelsey, čija je hrabrost spriječila tragediju s druge strane Atlantika (čak i prije prvih slučajeva urođenih deformiteta). , žena je posumnjala da nešto nije u redu s talidomidom i odbila ga je registrirati za prodaju u Sjedinjenim Državama).

Od tada je postalo jasno da svaki novi lijek treba testirati na sigurnost i djelotvornost, kao i osigurati da njegova ispitivanja budu etička i da ne štete volonterima i pacijentima koji su pristali da isprobaju novi lijek na sebi.

O romantici i putovanjima

Putovanja zaista zauzimaju značajan dio posla stručnjaka za klinička istraživanja. Činjenica je da je za dobijanje objektivnih statističkih podataka gotovo nemoguće pronaći pravi broj odgovarajućih pacijenata u jednom gradu. Stoga su potrebne mnoge bolnice - u različitim gradovima, a predstavnici moje specijalnosti puno putuju, i to avionom: inače bismo izgubili previše vremena na putu.

Osim toga, u jednoj bolnici pacijente će liječiti isti doktori istraživanja, koristiće se jedna laboratorija, jedan CT aparat. Greška u doziranju, merenju tumora ili merenju kalijuma u krvi (ne govorim o falsifikovanju podataka) će dovesti do sistematske netačnosti svih podataka. Ovo će staviti tačku na cjelokupno kliničko ispitivanje. Ali ako se to dogodi samo u jednoj bolnici od mnogih koje sudjeluju u studiji, onda podaci mogu i dalje biti pouzdani.

U početku su mi putovanja u različite gradove izgledala kao prava romansa. Ali s vremenom, preletevši stotine hiljada kilometara, navikao sam se na to i ovo je postao uobičajen način. Poput junaka Džordža Klunija u filmu „Gore na nebu“, bukvalno sam postao profesionalni avio putnik: odmah nađem najbržu liniju na inspekciji pred let, spakujem kofer za 10 minuta, u kojem sve ima svoje mjesto, a raspored aerodroma znam kao svoj vlastiti.

U pravilu svako moje službeno putovanje traje 1-2 dana. Noć ranije letim iz Sankt Peterburga za drugi grad - Krasnojarsk, Kazanj, Barnaul, Rostov na Donu... Ujutro se budim u hotelu i odlazim u medicinsku ustanovu gdje se testira naš lijek. Tamo komuniciram sa doktorima i provjeravam sve dokumente koji pokazuju da su pacijenti saglasni da učestvuju u testiranju na lijekove. Nakon ručka, provjeravam bolničke zalihe lijekova, laboratorijske uzorke i sav materijal potreban za studiju. Uveče ponovo idem na aerodrom, a odatle - nazad u Sankt Peterburg.

Radim redovno na putu, ovo je već norma: sjedite u čekaonici/taksiju/avionu i napišite još jedan izvještaj ili pisma menadžeru projekta. Ne mogu reći da je ovo udoban način života, jer noćni letovi („zombi letovi“, kako ih ja zovem) ili letovi nakon radnog dana ne daju vam da se opustite ili samo dobro naspavate, ali čak se i naviknete . Ako imam slobodnog vremena nakon posla i nalazim se u drugom gradu, pokušavam da prošetam nepoznatim mjestima ili idem u teretanu u hotelu.

Često moji prijatelji misle da je takav raspored lud. Ovdje, možda, nije sve tako jasno. Ne bih rekao da se ovaj posao kritično razlikuje od mnogih drugih u smislu obima posla. Sve ovisi o trenutnoj situaciji i dostupnosti projekata. Kada je projekat u punom jeku i rokovi ističu, onda, naravno, morate raditi i u avionu, i u taksiju, i vikendom kod kuće, ali to je privremena pojava. Bar u našoj kompaniji. U investicionom bankarstvu, na primjer, rade mnogo više, koliko ja znam. Lično, prilično uspijevam da spojim privatni život sa poslom. Od mojih 15 kolega monitora, sedam je oženjeno. Imamo druželjubiv tim: kada nam raspored to dozvoljava, redovno se okupljamo u kafanama.

Za predstavnike moje profesije važan je balans praćenja uputstava i psiholoških vještina. Prvi se uči na treninzima, i to nikako. A psihologiju učiš uglavnom sam: tražiš pristup različitim istraživačima, izglađuješ sukobe, postavljaš doktore za aktivan rad.

O pacijentima koji su spremni na sve

Reći ću nekoliko riječi o dokumentu pod nazivom „Informirani pristanak“. Ne treba misliti da je provjera činjenice da je pacijent svjesno pristao sudjelovati u ispitivanju lijeka prazna formalnost. Potpisivanje pristanka i ispravan odraz ovog procesa u pacijentovom kartonu je kamen temeljac posjete monitora, čijom provjerom se može puno razumjeti o poštivanju prava pacijenta.

Kako to da osoba dobrovoljno pristane da na sebi isproba novi lijek? Prvo, pacijenti nikada ne plaćaju ništa za učešće u kliničkom ispitivanju. Ali volonteri mogu biti plaćeni, posebno kada se testira sigurnost lijeka (u pravilu su za to uključeni zdravi ljudi).

Pored besplatnog tretmana, polaznici dobijaju i detaljan besplatni pregled. Inače, nije neuobičajeno da se pacijenti van studije liječe sličnim, ali odobrenim lijekovima. Ali ne mogu ih priuštiti svi ovi lijekovi.

U drugim slučajevima pacijenti pristaju na ispitivanje jer su već isprobali sve postojeće tretmane i ništa im nije uspjelo. Jednostavno nemaju drugog izbora osim da isprobaju nove lijekove koji su još pod istragom. Ovo se posebno odnosi na oboljele od raka.

O placebu i nocebu

Placebo lijek (lat. placere - „Sviđat ćeš mi se“) ne djeluje zbog stvarnog efekta, već jednostavno zato što ga pacijent pozitivno percipira, psihološki djeluje na njega. Postoji i suprotan fenomen - nocebo ("naškodit ću") - kada zbog subjektivne percepcije lijeka dođe do pogoršanja.

Postoji i tako zanimljiv termin kao što je randomizacija - proces dodjeljivanja subjekata istraživanja u tretman ili kontrolne grupe na slučajan način, čime se subjektivnost minimizira. Proces je potreban kako ne bi lekar bio taj koji će odlučivati ko će se čime lečiti (postoji mogućnost da "blagim" pacijentima daju placebo, a "teškim" - ispitivani lek), već slučaj.

Slijepa metoda studije je da pacijent ne zna koji će lijek uzeti: studijski/placebo/uporedni lijek. Dvostruko slijepa metoda je ista, ali kada eksperimentator (i monitor, a često i statističar) ne zna šta pacijent uzima. Oba su neophodna za smanjenje subjektivnih faktora („placebo efekat“) koji mogu uticati na rezultate studije.

Sa pacijentom je sve jasno: ako zna da uzima ispitivani lijek, onda ima velika očekivanja od liječenja. Ovo može uticati na subjektivnu procjenu. No, doktor daje i subjektivnu procjenu trenutnog stanja pacijenta, na šta, zauzvrat, mogu utjecati i informacije o lijeku.

Postoje i takozvani ranjivi subjekti istraživanja. To uključuje studente medicine, osoblje klinika, vojna lica i zatvorenike, kao i neizlječivo bolesne osobe, beskućnike, izbjeglice, maloljetne osobe, a pored toga i osobe koje nisu u mogućnosti da daju pristanak. Ako ove kategorije učestvuju u studiji, uvijek kontroliramo da na njih ne vrši pritisak menadžmenta.

Situacije kada lijek (pravi ili placebo) ne djeluje, a pacijent ima teške nuspojave, uvijek se propisuju u protokolu kliničkog ispitivanja. Ako se stanje osobe pogorša ili jednostavno odluči da odustane od eksperimenta, neće biti primorana na prisilno liječenje. U tom slučaju, pacijentu se, ako je potrebno, pruža medicinska pomoć ili se upućuje drugim specijalistima.

O samospoznaji

Nekome se može učiniti da je posao specijaliste kliničkih istraživanja prilično dosadan činovnički zadatak koji ne zahtijeva posebna znanja i vještine. Ali to nije tako: uvijek se osjećam odgovornim, jer moja tačnost i pažnja određuju koliko će se u potpunosti odraziti moguće nuspojave povezane s uzimanjem lijeka i, ne manje važno, da li će se poštovati prava pacijenata. Uostalom, svaki dan hiljade ljudi dobrovoljno pristane da testira lijek na sebi, što će, možda za nekoliko godina, omogućiti brže i pouzdanije liječenje određene bolesti.

Da li su novi lijekovi zaista toliko efikasni? Ne usuđujem se suditi - ja sam samo mali dio velikog sistema koji prati lijek od epruvete do apotekarskog šaltera. Ali lično, efekat lečenja savremenim lekovima je za mene uvek pozitivan. To pripisujem činjenici da lijekove ne kupujem nasumično, već tek nakon konsultacije sa doktorom i pravilne dijagnoze.

Olga Kashubina

Fotografija thinkstockphotos.com

Pharmacology Analytics

Klinička ispitivanja lijekova: mitovi i stvarnost

2016-04-19

Kliničko istraživanje lijekova je možda jedno od najmitologiziranijih područja moderne farmakologije. Čini se da kompanije potroše godine rada i basnoslovne pare da prouče učinak jedne ili druge formule lijeka na ljudski organizam i puste lijek u prodaju, ali mnogi su i dalje uvjereni da je stvar nečista i da farmaceutske kompanije postavljaju svoje ciljeve. isključivo. Kako bismo razbili najpopularnije mitove i razumjeli situaciju, razgovarali smo s Ljudmila Karpenko, šef odjela medicinskih istraživanja i informacija jedne od vodećih domaćih farmaceutskih kompanija.

Istorijat nastanka pravnog okvira za klinička ispitivanja

U najužem smislu, medicina zasnovana na dokazima je metoda medicinske kliničke prakse, kada ljekar koristi samo one metode prevencije, dijagnoze i liječenja kod pacijenta, čija je korisnost i djelotvornost dokazana u studijama provedenim na visokoj metodološkom nivou, a pruža izuzetno nisku vjerovatnoću dobijanja "slučajnih rezultata".

Sve do sredine 20. stoljeća, naime, nije postojao regulatorni okvir za istraživanje, a nastao je nakon nekoliko velikih skandala u korištenju nedovoljno proučavanih lijekova. Jedan od najrezonantnijih bio je slučaj koji je rezultirao smrću 107 djece 1937. godine, kada je kompanija M. E. Massengill koristila dietilen glikol (otrovni rastvarač, koji je dio antifriza za automobile). Nisu provedene pretkliničke ili kliničke studije. Kao rezultat toga, kada je postalo jasno da je droga smrtonosna, povučena je iz prodaje što je prije bilo moguće, ali je do tada uspjela odnijeti više od stotinu života, što je navelo američke vlasti da donesu zakon o obaveznom istraživanja o drogama prije nego što krenu u prodaju.

Jedan od glavnih razloga koji je potaknuo svjetsku zajednicu da razvije univerzalna pravila za provođenje kliničkih ispitivanja bila je tragedija s talidomidom koja se dogodila kasnih 50-ih i ranih 60-ih godina. Tijekom testiranja lijekova na životinjama, posebno na miševima, lijek je pokazao svoju najbolju stranu i nije otkrio nikakve nuspojave, uključujući i potomstvo. Kada je lijek korišten kod trudnica kao lijek za nesanicu i toksikozu, doveo je do rođenja više od 10.000 djece širom svijeta s defektima cjevastih kostiju i udova. Nakon toga je postalo očito da lijekovi trebaju biti podvrgnuti cjelovitim testovima i studijama, a iskustvo pojedinih stručnjaka ne može biti dovoljna osnova za registraciju lijeka.

Prvi zakoni koji uspostavljaju državnu kontrolu nad proizvodnjom droga usvojeni su u Evropi još 1960-ih godina. Danas se vodimo principima Helsinške deklaracije Svjetskog medicinskog udruženja, koja je kasnije postala osnova za Međunarodnu harmoniziranu tripartitnu smjernicu za dobru kliničku praksu (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, skraćeno ICH GCP), koji je postao osnova lokalnih propisa od 1996/97. u SAD-u, Japanu i EU, a od 2003. godine uveden Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 266 iu Rusiji (u daljem tekstu - GOST R 52379-2005 " Dobra klinička praksa").

Najčešći mitovi o provođenju kliničkih ispitivanja

1. Farmaceutske kompanije u tajnosti testiraju nove lijekove na ljudima.

Danas se u istraživanju neumoljivo držimo slova zakona, odnosno ICH GCP dokumenta, prema kojem pacijenti ne mogu biti izloženi nerazumnom riziku, poštuju se njihova prava i povjerljivost ličnih podataka, naučni interes, kao i javni interes ne može prevladati nad bezbednošću pacijenata koji učestvuju u studiji, ove studije su zasnovane na dokazima i proverljive. “Poštivanje ovog standarda služi društvu kao garancija da su prava, sigurnost i dobrobit subjekata istraživanja zaštićeni, u skladu s principima postavljenim u WMA deklaraciji iz Helsinkija, i da su podaci kliničkih ispitivanja pouzdani.” Malo je ljudi zaštićeno u ovom procesu koliko je pacijent uključen u njega. Osim toga, prije nego što se provede bilo koji postupak prema protokolu studije, pacijent dobiva pune informacije o studiji, mogućim rizicima i neugodnostima, postupcima i pregledima u okviru studije, ispitivanim lijekovima, vjerovatnoći pada u jednu ili drugu grupu liječenja, saznaje o prisutnost alternativnih metoda liječenja njihove bolesti, obavještava se o svom bezuslovnom pravu da odbije učešće u studiji u bilo koje vrijeme bez ikakvih posljedica, te potpisuje informirani pristanak u prisustvu ljekara, koji dokumentuje želju osobe da učestvovati u studiji. Ukoliko pacijentu nešto nije jasno, ljekar je dužan dati dodatna objašnjenja o studiji koja je u toku. Pacijent takođe ima pravo da se o svom mogućem učešću u kliničkom ispitivanju konsultuje sa drugim specijalistom koji nije deo istraživačkog tima, ili sa svojom rodbinom i prijateljima.

2. Farmaceutske kompanije sprovode klinička ispitivanja samo u zemljama u razvoju, gdje su troškovi niži, a zakonodavstvo nije tako strogo. Za globalnu farmaceutsku industriju, zemlje u razvoju su poligon za testiranje.

Prvo, s obzirom na niske troškove istraživanja u zemljama u razvoju, ovo nije sasvim tačna izjava. Ako uzmemo Rusiju, koju mnogi stručnjaci pripisuju tržištima u razvoju, onda se troškovi provođenja kliničkih ispitivanja lijekova u našoj zemlji približavaju, a ponekad čak i premašuju nivo cijena u Europi i SAD-u, posebno ako se uzme u obzir trenutni tečaj. Osim toga, imamo ogromnu državu, što na ionako impresivnu količinu troškova dodaje značajne logističke troškove, kao i plaćanje carina i dažbina, koje se naplaćuju na lijekove i druge istraživačke materijale uvezene u Rusiju.

Drugo, istraživanja u zemljama u razvoju zahtijevaju mnogo više pažnje i kontrole kompanija, što otežava cijeli proces. Nažalost, u zemljama u razvoju nema uvijek dovoljno kvalifikovanog medicinskog osoblja koje može raditi u strogim okvirima ICH GCP, što zahtijeva od kompanija koje organizuju studiju da dodatno ulažu u obuku osoblja klinike. S druge strane, u takvim zemljama stanovništvo često nema pristup najnovijim medicinskim dostignućima i ne može dobiti besplatne preglede i liječenje na savremenom nivou, koji je dostupan pacijentima u razvijenim zemljama. Stoga je ponekad sudjelovanje u kliničkom ispitivanju jedini način da se dobije visokokvalitetan visokotehnološki pregled i liječenje.

Treće, bez obzira na zakonodavstvo određene zemlje, sve studije moraju biti u skladu sa principima i standardima ICH GCP kako bi naknadno stekli pravo registracije lijeka u SAD-u, EU i drugim razvijenim zemljama.

3. Klinička istraživanja nisu sigurna za ljude. A najopasnija ispitivanja faze I, kada se lijek prvi put koristi na ljudima, sprovode farmaceutske kompanije u zemljama u razvoju.

Prvo, hajde da razumemo faze svakog kliničkog ispitivanja. Nakon pretkliničkih studija i ispitivanja lijeka na biološkim modelima i životinjama, počinje takozvana faza I - prvo ispitivanje na ljudima, koje je općenito usmjereno na procjenu podnošljivosti lijeka od strane ljudskog organizma, uključuje od nekoliko desetina do oko 100 ljudi - zdravih volontera. Ako je lijek visoko toksičan (za liječenje onkologije, na primjer), tada u studiji sudjeluju pacijenti s odgovarajućom bolešću. Kao što je već spomenuto, predmet istraživanja u zemljama u razvoju, za mnoge tamošnje ljude ovo je jedina šansa da dobiju barem neku vrstu liječenja. Faza II uključuje učešće nekoliko stotina pacijenata koji boluju od određene bolesti za koju je ispitivani lijek namijenjen za liječenje. Primarni cilj faze II je odabir najprikladnije terapijske doze ispitivanog lijeka. A faza III je studija pre registracije koja uključuje već nekoliko hiljada pacijenata, obično iz različitih zemalja, kako bi se dobili pouzdani statistički podaci koji mogu potvrditi sigurnost i efikasnost lijeka.

Svakako, suđenja prve faze su jedan od najopasnijih momenata cijelog procesa. Zato se izvode u specijalizovanim ustanovama, na primer, odeljenjima multidisciplinarnih bolnica posebno opremljenim za ovakve studije, gde postoji sva neophodna oprema i obučeno medicinsko osoblje, tako da ako nešto krene po zlu, uvek mogu brzo da reaguju. Najčešće se ove studije provode u SAD-u, Kanadi i Holandiji, au nekim zemljama su ograničene ili potpuno zabranjene zbog svoje nepredvidivosti, kao na primjer u Indiji i Rusiji (imamo zabranu istraživanja stranih lijekova koji uključuju zdrave volontere), što ih čini nemogućim ili teškim za primjenu na teritoriji ovih zemalja.

4. Pacijenti u kliničkim ispitivanjima su zamorci, o njima niko ne brine.

Malo ljudi je tako zaštićeno u kliničkom ispitivanju kao što je to pacijent. Ne zaboravite da glavni principi istraživanja uz učešće ljudi do danas ostaju dobrovoljno učešće i nenanošenje štete. Sve medicinske manipulacije izvode se samo uz puno znanje osobe i uz njen pristanak. Ovo je regulisano već pomenutom Helsinškom deklaracijom i ICH GCP. Protokol za provođenje bilo kojeg kliničkog ispitivanja (a to je glavni dokument), bez kojeg studija nije moguća i koji mora biti odobren i odobren od strane Ministarstva zdravlja, reguliše interakciju ljekara sa pacijentom, uključujući i činjenicu da doktor daje sve potrebne informacije u potpunosti i odgovoran je za odnos koristi i rizika za učesnika studije.

Svi pacijenti koji učestvuju u kliničkom ispitivanju su pod strogim medicinskim nadzorom, redovno prolaze razne preglede, do onih najskupljih, o trošku kompanije koja sprovodi studiju; svi i svi medicinski događaji, promjene u zdravstvenom stanju se bilježe i proučavaju, uz razvoj neželjenih događaja, čak i onih koji nisu u vezi sa ispitivanim lijekom, odmah dobivaju adekvatan tretman. Nasuprot tome, pacijenti koji sudjeluju u kliničkim ispitivanjima su u boljem zdravstvenom stanju od ostalih.

U proces su uključeni i nezavisni posmatrači iz redova zaposlenih u kompaniji naručioca ili ugovorne istraživačke organizacije koji kontrolišu njen napredak, a ako lekar iznenada prekrši utvrđenu proceduru ili prekorači svoja ovlašćenja, mogu pokrenuti strogu kaznu do obustavljanja studije.

5. Pacijenti u kontrolnoj grupi primaju placebo - lijek - "luknu", koji ugrožava njihovo zdravlje i život

Treba imati na umu da je placebo neaktivna tvar koja se od ispitivanog lijeka ne razlikuje samo po vanjskim znakovima (izgled, okus, itd.), tako da, zapravo, ne može utjecati na ljudsko tijelo ni na koji način. Međutim, iz etičkih razloga, upotreba placeba u kliničkim ispitivanjima je ograničena u skladu s principima Helsinške deklaracije. Prema njima, koristi, rizici, neugodnosti i djelotvornost novog liječenja moraju se odmjeriti u odnosu na najbolje dostupne tretmane. Izuzetak je kada je upotreba placeba u studiji opravdana jer ne postoji efikasan tretman za bolest, ili ako postoji uvjerljiv razlog zasnovan na dokazima za korištenje placeba za procjenu efikasnosti ili sigurnosti ispitivanog liječenja. U svakom slučaju, pacijenti koji primaju placebo ne bi trebali biti izloženi riziku od nanošenja ozbiljne ili nepovratne štete po zdravlje. Osim toga, pacijent koji učestvuje u kliničkom ispitivanju je pod strogim nadzorom visokokvalifikovanih specijalista i ima pristup najsavremenijim lijekovima i tehnologijama, što rizik čini minimalnim.

6. Klinička istraživanja su pretjerana mjera. Za puštanje lijeka na tržište sasvim su dovoljne informacije dobivene tijekom pretkliničkih ispitivanja lijeka na biološkim modelima i životinjama.

Da je to slučaj, farmaceutske kompanije bi odavno prestale da troše milijarde dolara na ljudska istraživanja. Ali stvar je u tome da ne postoji drugi način da se shvati kako određena droga utiče na osobu, osim da se sprovede eksperiment. Mora se shvatiti da je situacija modelirana u toku pretkliničkih studija na biološkim modelima, zapravo, idealna i daleko od stvarnog stanja stvari. Ne možemo predvidjeti kako će određena doza lijeka utjecati na ljude različite tjelesne težine ili s različitim komorbiditetom u povijesti. Ili kako će lijek djelovati na ljudski organizam u različitim dozama, kako će se kombinirati s drugim lijekovima. Sve ovo zahtijeva istraživanje koje uključuje ljude.

Komercijalni interesi farmaceutskih kompanija dolaze u sukob sa potrebom pažljivog praćenja napretka kliničkih ispitivanja i dobijanja pouzdanih naučnih podataka.

Farmaceutske kompanije troše milijarde dolara na klinička ispitivanja lijekova, od kojih većina možda nikada neće stići na tržište. Osim toga, tijek i rezultate studije pomno prate od strane javnih zdravstvenih institucija, a ako nisu potpuno uvjereni u kvalitetu i pouzdanost dobijenih podataka, lijek neće biti registriran, neće ući na tržište i neće donose profit kompaniji. Dakle, pažljiva kontrola studije je, prije svega, interes kompanije kupca.

7. U Rusiji se mnogi neprovjereni lijekovi prodaju u ljekarnama, samo strane zemlje sprovode temeljna istraživanja prije nego što lijekove dovedu na tržište.

Svako kliničko ispitivanje (CT) se provodi samo uz dozvolu nadležnog državnog tijela (u Ruskoj Federaciji to je Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije). Postupak odlučivanja predviđa analizu dokumenata koje dostavlja kompanija za razvoj lijekova, uključujući i one o provođenju kliničkih ispitivanja, od strane posebnih stručnih tijela - s jedne strane, kliničkih farmakologa, as druge strane, Etičkog vijeća posebno formiranog pod Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije. Osnovna poenta je upravo kolegijalnost odluka i kompetentnost osoba koje samostalno odlučuju. I jednako je strogo reguliran postupak donošenja odluka na temelju rezultata kliničkih ispitivanja, koje stručnjaci Ministarstva zdravlja Ruske Federacije smatraju za cjelovitost i kvalitetu provedenih studija, te postizanje glavnog cilja. - da pribavi dokaze o efikasnosti i bezbednosti upotrebe leka za njegovu namenu. U ovoj fazi se odlučuje da li su dobijeni rezultati dovoljni za registraciju lijeka ili su potrebne dodatne studije. Rusko zakonodavstvo danas nije inferiorno u pogledu nivoa zahtjeva za provođenje i ocjenjivanje rezultata kliničkih ispitivanja u odnosu na propise vodećih zemalja svijeta.

Studije nakon registracije. Kako i u koje svrhe se provode

Ovo je izuzetno važna faza u životu svakog lijeka, uprkos činjenici da regulator ne zahtijeva studije nakon registracije. Osnovni cilj je osigurati prikupljanje dodatnih informacija o sigurnosti i djelotvornosti lijeka na dovoljno velikoj populaciji na duže vrijeme iu "realnim uslovima". Činjenica je da se, kako bi se osigurao homogen uzorak, klinička ispitivanja provode, prvo, na ograničenoj populaciji i, drugo, u skladu sa strogim kriterijima odabira, koji obično ne dozvoljavaju, prije registracije, procijeniti kako će lijek ponašati se kod pacijenata sa raznim pratećim bolestima, kod starijih pacijenata, kod pacijenata koji uzimaju širok spektar drugih lijekova. Osim toga, s obzirom na ograničen broj pacijenata uključenih u klinička ispitivanja u fazi pre-registracijske studije lijeka, rijetke nuspojave možda neće biti registrirane samo zato što se nisu pojavile u ovoj skupini pacijenata. Moći ćemo ih vidjeti i identificirati tek kada lijek uđe na tržište i kada ga primi dovoljno veliki broj pacijenata.

Kada se lijek stavlja na tržište, moramo pažljivo pratiti njegovu sudbinu kako bismo procijenili i proučili najvažnije parametre terapije lijekovima, kao što su interakcija s drugim lijekovima, efekti na organizam pri dugotrajnoj primjeni i u prisustvu bolesti drugih organa i sistema, na primjer, gastrointestinalnog trakta, anamneze, analize efikasnosti upotrebe kod ljudi različite dobi, identifikacije rijetkih nuspojava i tako dalje. Svi ovi podaci se zatim unose u uputstvo za upotrebu leka. Također, u periodu nakon registracije mogu se otkriti nova pozitivna svojstva lijeka, što će u budućnosti zahtijevati dodatne kliničke studije i može postati osnova za proširenje indikacija za lijek.

Ako lijek otkrije ranije nepoznate opasne nuspojave, tada se njegova upotreba može ograničiti na suspenziju i povlačenje registracije.