Akutni holecistitis. Klasifikacija. Klinika. Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. Tretman. Diferencijalna dijagnoza Bubrezi se ne palpiraju

1) Akutni apendicitis. Kod akutnog upala slijepog crijeva bol nije toliko intenzivan i, što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu itd. u cijelom abdomenu, kod kolecistitisa, bol je precizno lokalizirana u desnom hipohondrijumu; povraćanje sa pojedinačnim upalom slijepog crijeva. Obično se palpacijom otkriva zadebljanje žučne kese i lokalna napetost mišića trbušnog zida. Ortnerovi i Marfijevi znaci su često pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira bol u pojasu, oštar bol u epigastrijumu. Mayo-Robsonov znak je pozitivan. Karakteristično je da je stanje pacijenta teško, zauzima prisilni položaj. Od odlučujućeg značaja u dijagnozi je nivo dijastaze u urinu i krvnom serumu, dokaz je više od 512 jedinica. (u urinu).

Kod kamenaca u kanalu pankreasa bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.

3) Akutna opstrukcija crijeva. Kod akutne opstrukcije crijeva bol je grčevita, nelokalizirana. Nema porasta temperature. Pojačana peristaltika, zvučni fenomeni („šum prskanja“), radiografski znaci opstrukcije (Kloiberove zdjele, arkade, perasti simptom) su odsutni kod akutnog kolecistitisa.

4) Akutna opstrukcija arterija mezenterija. Kod ove patologije javljaju se jaki bolovi stalne prirode, ali obično s izrazitim pojačanjima, oni su manje difuzni nego kod kolecistitisa (više difuzni). Obavezno imate istoriju patologije kardiovaskularnog sistema. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Radioskopija i angiografija su odlučujuće.

5) Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Muškarci češće pate od ovoga, dok žene češće pate od holecistitisa. Kod kolecistitisa karakteristična je netolerancija na masnu hranu, česte su mučnine i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu; bolovi su lokalizovani u desnom hipohondriju i zrače u desnu lopaticu i sl., kod čira bol se širi uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod čira - obrnuto). Prisustvo ulcerativne anamneze i katranaste stolice pojašnjavaju sliku. Rendgenski u trbušnoj šupljini nalazimo slobodni plin.

6) Bubrežne kolike. Obratite pažnju na urološki anamnez. Područje bubrega se pažljivo ispituje, simptom Pasternatsky je pozitivan, radi se analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistografija kako bi se razjasnila dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučne kolike.

vidi takođe

Ovisnost o drogama u Rusiji predstavlja prijetnju za naciju
Ovisnost o drogama (grč. narkē - utrnulost, san + manija - ludilo, strast, privlačnost) - hronične bolesti uzrokovane zloupotrebom medicinskih ili ne-droga...

Neke karakteristike fiziologije i patologije nadbubrežnih žlijezda u djece.
U djece ranog, predškolskog i osnovnoškolskog uzrasta, izlučivanje 17-hidroksikortikosteroida (vidi), što odražava lučenje hidrokortizona kortikalnom tvari N., smanjeno je u odnosu na odrasle. ...

Glavne kliničke manifestacije kolelitijaze, kalkuloznog kolecistitisa: oštri bolovi u desnom hipohondrijumu povezani s unosom masne i začinjene hrane, mučnina, gorko podrigivanje. Budući da se kamenci u žučnoj kesi obično ne pojavljuju subjektivno, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu kalkuloznog kolecistitisa. Razlikuje se od sledećih bolesti:

1) Akutni apendicitis. Kod akutnog upala slijepog crijeva bol nije toliko intenzivan i, što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu itd. u cijelom abdomenu, kod kolecistitisa, bol je precizno lokalizirana u desnom hipohondrijumu; povraćanje sa pojedinačnim upalom slijepog crijeva. Obično se palpacijom otkriva zadebljanje žučne kese i lokalna napetost mišića trbušnog zida. Ortnerovi i Marfijevi znaci su često pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira bol u pojasu, oštar bol u epigastrijumu. Mayo-Robsonov znak je pozitivan. Karakteristično je da je stanje pacijenta teško, zauzima prisilni položaj. Od odlučujućeg značaja u dijagnozi je nivo dijastaze u urinu i krvnom serumu, dokaz je više od 512 jedinica. (u urinu).

Kod kamenaca u kanalu pankreasa bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.

3) Akutna opstrukcija crijeva. Kod akutne opstrukcije crijeva bol je grčevita, nelokalizirana. Nema porasta temperature. Pojačana peristaltika, zvučni fenomeni („šum prskanja“), radiografski znaci opstrukcije (Kloiberove zdjele, arkade, perasti simptom) su odsutni kod akutnog holecistitisa.

4) Akutna opstrukcija arterija mezenterija. Kod ove patologije javljaju se jaki bolovi stalne prirode, ali obično s izrazitim pojačanjima, manje su difuzni nego kod kolecistitisa (više difuzni). Obavezno imate istoriju patologije kardiovaskularnog sistema. Trbuh je dobro dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Radioskopija i angiografija su odlučujuće.

5) Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Muškarci češće pate od ovoga, dok žene češće pate od holecistitisa. Kod kolecistitisa karakteristična je netolerancija na masnu hranu, česte su mučnine i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu; bolovi su lokalizovani u desnom hipohondrijumu i zrače u desnu lopaticu i sl., kod čira bol širi uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod čira - obrnuto). Prisustvo ulcerativne anamneze i katranaste stolice pojašnjavaju sliku. Rendgenski u trbušnoj šupljini nalazimo slobodni plin.

6) Bubrežne kolike. Obratite pažnju na urološki anamnez. Područje bubrega pažljivo se pregledava, simptom Pasternatsky je pozitivan, radi se analiza urina, ekskretorna urografija, kromocistografija kako bi se razjasnila dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučne kolike.

I Konzervativno liječenje.

Indikacije:

pojedinačno kamenje;

Volumen kamena nije veći od polovine žučne kese;

kalcificirani kamenci;

Funkcionalna žučna kesa.

Konzervativna terapija je sledeća:

a) Dijeta. Iz prehrane je potrebno isključiti začine, kisele krastavce, dimljeno meso, začinjenu, prženu, masnu hranu. Hranu uzimajte u malim porcijama 5-6 puta dnevno. Preporučuje se ograničenje unosa soli na 4 g dnevno. Alkohol je strogo isključen. Antibiotici tokom remisije nisu indicirani.

b) Koriste se mineralne vode.

c) UHF - terapija, dijatermija i induktotermija područja žučne kese, kao i terapija blatom.

d) U prisustvu tupe, ponavljajuće ili uporne boli u desnom hipohondriju u interiktalnom periodu, preporučljivo je provesti terapiju atropinom, no-shpa, papaverinom. Izvršite blokadu okruglog ligamenta jetre.

e) Litolitička metoda se zasniva na rastvaranju žučnih kamenaca. Henodeoksiholna kiselina se koristi kao litolitik. Zahvaćeni su samo kamenci u žuči. Tok tretmana je 1-1,5 godina. Nakon prestanka uzimanja lijeka, u nekim slučajevima moguće je ponovno formiranje kamenaca.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Kamen u žučnoj kesi sa drugim holecistitisom (K80.1)

Gastroenterologija, hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
br.23 od 12.12.2013

Hronični kalkulozni holecistitis je upalna bolest koja uzrokuje oštećenje zida žučne kese i motorno-tonične poremećaje bilijarnog sistema, praćeno prisustvom žučnih kamenaca u šupljini žučne kese. Stambeno-komunalne usluge jedna je od manifestacija bolesti žučnog kamenca.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija
Po fazama

Klinička klasifikacija

Sa protokom
- asimptomatski (latentni)
- simptomatično

Stadijum prisustvom žučnih kamenaca
- bilijarni mulj (prestone)
- kamen(i) (kamen)*

Broj kamenja
- samac
- višestruko

Lokalizacija
- žučna kesa
- žučni kanali**

Komplikacije

holecistitis:
- ljuto
- hronična

Akutni holecistitis:
- empijem žučne kese
- perivezikalni apsces
- akutna perforacija žučne kese ili cističnog kanala
- fistula žučne kese
- vodenica žučne kese

holangitis:
- ljuto
- hronična

Mehanička žutica
- strikture žučnih kanala i Oddijev sfinkter
- Mirizzi sindrom
- perforacija zajedničkog žučnog kanala
- fistula zajedničkog žučnog kanala
- holangiogenih apscesa
- opstrukcija crijeva zbog žučnih kamenaca
- bilijarni pankreatitis

* Naziv stadijuma kamena nije uključen u dijagnozu, već su naznačene samo njegove karakteristike u smislu broja i lokacije žučnih kamenaca.
** Ako je moguće, navedite koje

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovne dijagnostičke mjere
- Opća analiza krvi
- Opća analiza urina
- Vrijeme zgrušavanja kapilarne krvi
- Koagulogram
- Bilirubin i njegove frakcije
- Definicija AST
- Definicija ALT
- Određivanje uree i kreatinina
- Određivanje ukupnih proteina i proteinskih frakcija
- Određivanje holesterola u krvi
- Određivanje šećera u krvi
- Mikroreakcija
- HIV
- HbsAg, anti-HCV
- Koprogram
- Određivanje amilaze u krvi
- Određivanje alkalne fosfataze
- Određivanje krvne grupe i Rh faktora
- EKG
- Običan rendgenski snimak grudnog koša
- Ultrazvuk hepatoduodenalne zone i abdominalnih organa
- EFGDS
- Odlazak kod terapeuta

Dodatne dijagnostičke mjere:
- Duodenalno sondiranje
- CT skener
- Kolangiografija magnetnom rezonancom
- Hepatobilioscintigrafija
- ERCP
- Bakteriološko, citološko i biohemijsko ispitivanje duodenalnog sadržaja

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:

Za bilijarnu dispepsiju:
- gubitak apetita;
- osećaj gorčine i suvoće u ustima;
- mučnina ujutro ili nakon jela određene vrste hrane, ponekad povraćanje žuči, koja ne donosi olakšanje;
- nadutost, rijetka stolica sa sklonošću ka zatvoru.

Sa umjereno jakim sindromom abdominalne boli
- tup bolan bol ili osjećaj težine ili pritiska u desnom gornjem kvadrantu abdomena stalne prirode, pojačan dubokim udahom, u položaju na lijevoj strani, koji se smanjuje u prisilnom položaju - na desnoj strani s nogama prislonjen na stomak.

Napad žučnih kolika
- napad se javlja iznenada, u pozadini potpunog blagostanja, obično uveče ili noću. Karakterizira ga oštar grčeviti bol, koji pacijenti opisuju kao rezanje, kidanje ili ubod. Intenzitet boli u roku od nekoliko minuta raste do maksimuma. Pacijent se prevrće u krevetu, ne može pronaći položaj koji bi ublažio patnju, stenje, vrišti sa grimasom bola na licu. Možda razvoj bolnog šoka. Ponekad tokom napada bolne senzacije variraju u intenzitetu.
- pojačano znojenje, tahikardija, mučnina, blago povraćanje žuči koja ne donosi olakšanje, nadutost
- bol u desnom hipohondrijumu, najčešće u projekciji žučne kese ili epigastrične regije, sa tipičnim zračenjem duž desne polovine tijela - leđa i gore - ispod lopatice, u ključnoj i supraklavikularnoj regiji, ramenu, vratu i vilici . Rjeđe, bol zrači lijevo - iza grudne kosti, u područje srca, simulirajući (ili provocirajući) napad angine pektoris (S.P. Botkinova angina pektoris, ili holecistokardijalni sindrom)
Trajanje napada žučne kolike varira od 15 minuta do 5 sati.Na kraju napada pacijent neko vrijeme ima neprijatan osjećaj u jetri. Bol se ponavlja u različitim intervalima.
Neko vrijeme nakon što bol povezan s žučnim kolikama nestane, mogu se pojaviti znaci opstruktivne žutice. Kod nekomplicirane kolelitijaze, žutica je kratkotrajna. Pacijenti primjećuju blago žutilo bjeloočnice i kože, kratko zatamnjenje urina i promjenu boje izmeta.

Pregled:
- jak bol pri palpaciji u epigastriju i desnom hipohondrijumu, zračeći prema gore, u desno rame, vrat i leđa ispod desne lopatice,
- nadimanje,
- bol pri palpaciji u tački žučne kese.
- umjerena tahikardija (do 100 otkucaja u minuti).
- ikterična obojenost kože i bjeloočnice
- tipična slika opstruktivne žutice: mokraća postaje tamna, pjenušava, feces promijenjen u boju, pojavljuje se uporan svrbež kože, lišava spavanja pacijenta, grebanje po koži.
- kada je kamenac ukočen u Vaterovu bradavicu, bol je lokalizovan u epigastriju sa zračenjem u leđa i oba hipohondrija.
- tokom napada ili neposredno nakon njega, urin postaje taman (oslobađanje žučnih pigmenata u krv i urin)
- groznica (do 39-40°C) sa ogromnom drhtavicom i znojenjem
- ograničena napetost mišića u desnom hipohondrijumu i oštar bol pri palpaciji ovog područja.
- pozitivni frenikalni simptom (simptom Musi-Georgievsky), simptomi Ortnera i Murphyja
- palpira se dno napete, oštro bolne žučne kese
- s napredovanjem upalnog procesa primjećuju se pojave lokalnog peritonitisa
- ponekad se u desnom hipohondriju palpira bolni infiltrat bez lokalnih simptoma peritonealne iritacije
- Shchetkin-Blumbergov simptom s perforacijom žučne kese ili s probijanjem formiranog perivezikalnog apscesa.

Laboratorijsko istraživanje
- U opštoj analizi krvi kod akutnog holecistitisa ili holangitisa otkriva se neutrofilna leukocitoza sa pomakom formule leukocita ulijevo, ubrzanjem ESR.
- U opštoj analizi urina sa MF otkrivaju se žučni pigmenti.
- Kod MF dolazi do povećanja nivoa ukupnog bilirubina zbog njegove direktne frakcije
- Sa simptomima zatajenja jetre, povećanje nivoa aminotransferaza (AlT i AST), povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, hiperholesterolemija, hipoproteinemija i disproteinemija. Koagulogram može pokazati povećanje protrombinskog i trombinskog vremena
- Kada je uključen u proces pankreasa - povećanje amilaze i nivoa glukoze u krvi.

Instrumentalna istraživanja
Ultrazvuk je glavna metoda za dijagnosticiranje kolelitijaze.
Oralna holecistografija omogućava procjenu funkcionalnog stanja žučne kese, radiolucencije kamenaca i stepena njihove kalcifikacije. Ova informacija je izuzetno važna za odabir pacijenata za litolitičku terapiju i ekstrakorporalnu litotripsiju (ECLT).
Intravenska kolegrafija omogućava da se dobije jasna slika ne samo žučne kese, već i ekstrahepatičnih žučnih kanala.
ERCP pomaže da se razjasni stanje žučnih puteva.
Hepatobilioscintigrafija omogućava sumnju na prisutnost kamenaca ili striktura u njima, procjenu funkcionalnog stanja žučnog mjehura i ćelija jetre.
Indikacije za savjet stručnjaka:
Konsultacije sa onkologom zbog sumnje na rak žučnih puteva ili glave pankreasa.

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:hirurško uklanjanje žučne kese, uklanjanje (ili otapanje) kamena iz žučnih puteva, stvaranje uslova za nesmetan odliv žuči

Taktike lečenja:

Tretman bez lijekova

Koristi se za nekompliciranu bolest žučnog kamenca.
1) Usklađenost sa spavanjem i odmorom, isključivanje negativnih emocija.
2) Dijeta broj 5

Liječenje

Oralna litolitička terapija.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapsule) jednom prije spavanja.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapsule) jednom prije spavanja.
Ovi lijekovi ne djeluju na pigmentne kamence, takav tretman se provodi samo kod pacijenata sa nekalcificiranim kamencima.

Litotripsija
Kriteriji odabira bolesnika s holecistolitijazom (sa simptomatskim i asimptomatskim oblicima bolesti) za litotripsiju:
1) pojedinačni i nekoliko (2-4) kamenca, koji zauzimaju manje od 1/2 zapremine žučne kese;
2) očuvana kontraktilno-evakuaciona funkcija žučne kese.
Kontraindikacije za litotripsiju:
1) multipla holecistolitijaza, koja zauzima više od 1/2 zapremine žučne kese;
2) kalcinirano kamenje;
3) smanjenje kontraktilno-evakuacione funkcije žučne kese
4) "onesposobljena" žučna kesa;
5) kamenje u žučnim kanalima i bilijarna opstrukcija;
6) nemogućnost sprovođenja enteralne litolize nakon drobljenja kamenca (gastroduodenalni čir, alergija);
7) trudnoća.
Litotripsija se obično kombinuje sa litolitičkom terapijom.
Bolesnicima s akutnim napadom žučnog kamenca (hepatične kolike) propisuju se antispazmolitici i analgetici dok bol ne nestane.
3) Papaverin (antispazmodik) 10-20 mg; u / m, s / c ili / u; interval između injekcija je najmanje 4 sata.
4) No-shpa (antispazmodik) 40-80 mg IV polako, maksimalna dnevna doza je 120 mg
5) Platifilin (antispazmodik) 1-2 ml 0,2% s/c rastvora. maksimalna dnevna doza je 0,03 g.
6) Atropin (antispazmodik) 0,25-1 mg 1-2 puta dnevno i/m, s/c ili i/v; maksimalna dnevna doza je 3 mg.
7) Baralgin (analgetik + antispazmodik) se daje intramuskularno ili intravenozno (vrlo sporo!) po 5 ml (ako je potrebno, injekcije se ponavljaju nakon 6-8 sati). Dnevna doza 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml 50% ili 25% rastvora i/m ili i/v 2-3 puta dnevno; ne više od 2 g dnevno.

Da bi se poboljšao terapijski učinak, antispazmodici se mogu kombinirati s analgeticima. U nedostatku efekta u bolnici, pribjegavaju novokainskoj blokadi.

U prisustvu upalnih procesa u bilijarnom traktu koristi se antibiotska terapija. U tom slučaju treba koristiti lijekove koji mogu djelovati protiv etiološki značajnih mikroorganizama i dobro prodrijeti u žuč.

Lijekovi po izboru:
1) Ceftriakson (cefalosporin) IM ili IV 1-2 g/dan (maksimalno do 4 g dnevno) + metronidazol (derivat 5-nitroimidazola) 1,5-2 g/dan.
2) Cefoperazon (cefalosporin) IM ili IV 2-4 g/dan (maksimalno do 8 g dnevno) + metronidazol (derivat 5-nitroimidazola) 1,5-2 g/dan.
3) Ampicilin/sulbaktam (kombinovani penicilin) ​​IM ili IV 6 g/dan, maksimalna dnevna doza 12 g/dan.
4) Amoksicilin / klavulanat (kombinovani penicilin) ​​u / m ili / u 3,6-4,8 g / dan; maksimalna dnevna doza je 6 g.
Alternativni način rada:
1) Gentamicin ili tobramicin 3 mg/kg dnevno + ampicilija 4 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan
2) Netilmicin 4-6 mg/kg dnevno + metronidazol 1,5-2 g/dan
3) Cefepim 4 g/dan + metronidazol 1,5-2 g/dan
4) Fluorokinoloni (ciprofloksacin 400-800 mg intravenozno) + Metronidazol 1,5-2 g/dan

Enzimski preparati
Uz istovremeni kronični pankreatitis, propisuju se enzimski pripravci (Festal, Creon, Panzinorm, Mezim).
1) Kreon unutra, tokom ili posle obroka. Prosječna doza za odrasle je 150 hiljada jedinica / dan; s potpunom insuficijencijom egzokrine funkcije pankreasa - 400 tisuća jedinica / dan. Uz produženu upotrebu, preparati gvožđa se propisuju istovremeno.
2) panzinorm unutar 1 tablete tokom obroka 3 puta dnevno.
3) festal iznutra, 1 draže (tableta obložena enteričkom folijom) 3 puta dnevno tokom ili neposredno nakon obroka.
4) mezim unutra, tokom ili posle obroka. Prosječna doza za odrasle je 150 hiljada jedinica / dan; s potpunom insuficijencijom egzokrine funkcije pankreasa - 400 tisuća jedinica / dan.

Hepatotropna terapija
1) Gepadif unutra odraslim se propisuje 2 kapsule 2-3 puta dnevno, bez obzira na unos hrane, djeci od 7-14 godina - 1-2 kapsule 2-3 puta dnevno. Tok tretmana je najmanje 2 mjeseca. U zavisnosti od težine bolesti, tretman se ponavlja 2-3 puta godišnje. Parenteralno, lijek se primjenjuje intravenozno. Dnevna doza za odraslu osobu je 1 bočica. Prije primjene, sadržaj bočice treba otopiti u 400-500 ml 5% otopine dekstroze (glukoze). U slučaju intolerancije na glukozu, sadržaj bočice se može razrijediti u 20 ml vode za injekcije, aplicirati intravenozno polako, mlazom.
2) Heptral iznutra, u / m, u / u. U intenzivnoj njezi - u prve 2-3 sedmice liječenja, 400-800 mg / dan se propisuje intravenozno (vrlo sporo) ili intramuskularno; prašak se otapa samo u posebnom priloženom rastvaraču (rastvor L-lizina). Za terapiju održavanja - unutar 800-1600 mg / dan između obroka.

Ostale vrste tretmana - ne

Hirurška intervencija

Vrste hirurških intervencija:
1) Laparoskopska holecistektomija
2) Holecistektomija minilaparotomskim pristupom
3) Tradicionalna holecistektomija
4) Tradicionalna holecistektomija sa intraoperativnom drenažom holedoha po Pikovskom (sa indurativnim pankreatitisom); u prisustvu kolangitisa - prema Vishnevskom ili Keru.
5) EPST kao zasebna vrsta operacije ili u kombinaciji sa holecistektomijom i holedohotomijom.
6) Obloge.

Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa, nakon pripreme bolesnika, holecistektomija se radi hitno i odloženo: u prva 2-3 dana od pojave bolesti laparoskopskom metodom, sa tehničkim poteškoćama - otvorenom metodom. Operacija po hitnoj pomoći je indikovana kod simptoma peritonitisa, sa napetom uvećanom žučnom kesom, prisustvom pericističnog infiltrata. Kod kroničnog kalkuloznog kolecistitisa operacija počinje laparoskopijom. Ako je hepatoduodenalna zona intaktna, operacija se nastavlja laparoskopski.

Indikacije za holecistektomiju laparoskopskom tehnikom:
- Hronični kalkulozni holecistitis;
- Polipi i holesteroza žučne kese;
- Akutni kalkulozni holecistitis (u prva 2-3 dana od pojave bolesti);
- Hronični akalkulozni holecistitis;
- Asimptomatska holecistolitijaza (veliki i mali kamenci).

Ako je zajednički žučni kanal proširen i sadrži kamence, izvode se laparotomija, klasična holecistektomija i holedohotomija sa ekstrakcijom kamenca, u nekim slučajevima CDA. Indikacije za nametanje CDA: holedoholitijaza ili prisutnost masa nalik kitu i pijeska u žučnim kanalima; cicatricijalno suženje distalnog dijela zajedničkog žučnog kanala preko nekoliko centimetara, u kombinaciji sa stenozom Vater papile; proširenje jetrenih i ekstrahepatičnih žučnih kanala sa zadebljanjem njihovih zidova; opturacija terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala zbog kroničnog indurativnog pankreatitisa. Kontraindikacije za primjenu CDA: duodenostaza; cicatricijalni i ulcerozni deformitet duodenuma; nedilatirani, tankozidni ili sklerotski izmijenjen zajednički žučni kanal; opturacija zajedničkog žučnog kanala iznad predviđene lokacije anastomoze.
U postoperativnom periodu provodi se antibakterijska, infuzijska, hepatotropna i simptomatska terapija.

Prevencija

Da bi se spriječile postoperativne komplikacije, potrebno je osigurati:
- kompletan pregled pacijenata, identifikacija prateće patologije i njena korekcija u preoperativnom periodu.
- hepatotropna terapija u pre- i postoperativnom periodu
- Adekvatna antibiotska terapija tokom i nakon operacije
- pravovremena hospitalizacija pacijenata sa komplikovanom holelitijazom
- pravovremena hirurška intervencija kod komplikovane holelitijaze
- temeljna sanacija trbušne šupljine
- dekompresiju bilijarnog trakta kod karcinoma dojke treba rano i sprovesti prema hitnim indikacijama

Prevencija GSD-a. Primarni - uticaj na faktore rizika za nastanak kolelitijaze:
- postepeno smanjenje tjelesne težine;
- ne koristite fibrate i gestagene;
- izbjegavajte terapiju estrogenom;
- izbjegavajte duge periode posta;
- ograničiti u ishrani namirnice bogate holesterolom (iznutrice, žumanca, kavijar itd.), povećati količinu dijetalnih vlakana;

Prevencija rekurentne kolelitijaze (sekundarna prevencija):
- nastaviti liječenje nakon otapanja kamenaca još 3 mjeseca.
- uticaj na faktore rizika za nastanak holelitijaze

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.

Informacije

Lista programera protokola
Rakhmatullin Yusupzhan Yakubovich Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Odeljenja za opštu hirurgiju KazNMU po imenu. S.D. Asfendiyarova

Sukob interesa
Izrađivač protokola nema finansijski ili drugi interes koji bi mogao uticati na davanje mišljenja, a ni u vezi sa prodajom, proizvodnjom ili distribucijom lijekova, opreme i sl., navedenih u protokolu.

Recenzenti:
Ospanov O.B. - Doktor medicinskih nauka, predsednik Kazahstanskog udruženja endoskopskih hirurga.

Uslovi za reviziju protokola: nakon 5 godina od dana objavljivanja

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu konzultaciju s liječnikom. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Prepoznavanje akutnog kolecistitisa u tipičnom kliničkom toku i pravovremena hospitalizacija nije teško. Dijagnoza postaje teška u atipičnom toku, kada nema korespondencije između patomorfoloških promjena i njihovih kliničkih manifestacija, kao i kod kompliciranih oblika. Dijagnostičke greške se javljaju u 10-15% slučajeva. Najčešća pogrešna dijagnoza je akutni upala slijepog crijeva, akutni pankreatitis, perforacija gastroduodenalnih ulkusa, akutna crijevna opstrukcija, desnostrani pijelonefritis ili paranefritis, desnostrana pneumonija donjeg režnja.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa akutnim apendicitisom.

Diferencijalna dijagnoza akutnog kolecistitisa sa akutnim apendicitisom često je težak zadatak. To se dešava kada je žučna kesa niska, kada se spušta u desnu ilijačnu regiju i njena upala simulira akutni apendicitis. I obrnuto, s visokom subhepatičnom lokacijom slijepog crijeva, njegova se upala klinički malo razlikuje od akutnog kolecistitisa. Kako bi se razlikovale ove dvije bolesti, potrebno je uzeti u obzir detalje iz anamneze. Pacijenti s akutnim kolecistitisom često primjećuju da je bilo bolova u desnom hipohondriju prije nego što su se u pravilu pojavili nakon jedenja masne i začinjene hrane.

Bol kod akutnog holecistitisa je intenzivniji sa karakterističnim zračenjem u desno rame, lopaticu i supraklavikularnu regiju. Simptomi intoksikacije i opća manifestacija upale kod akutnog kolecistitisa su izraženiji nego kod akutnog upala slijepog crijeva. Prilikom palpacije abdomena moguće je jasnije identificirati lokalizaciju boli i napetost trbušnog zida, karakterističnu za svaku od bolesti. Od velikog značaja je otkrivena uvećana žučna kesa. Kod akutnog kolecistitisa apendikularni simptomi nisu utvrđeni. Urađen ultrazvučni pregled omogućava otkrivanje znakova akutnog holecistitisa i njegovih komplikacija. U najtežim dijagnostičkim situacijama dijagnostička laparoskopija omogućava rješavanje svih nedoumica.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa akutnim pankreatitisom

U kliničkoj slici akutnog holecistitisa i akutnog pankreatitisa postoji mnogo zajedničkog, pogotovo što je moguća kombinacija ovih bolesti. Kod obe bolesti početak je povezan sa greškama u ishrani, javljaju se bolovi u epigastriju, ponovljeno povraćanje. Posebnost akutnog pankreatitisa je pojasna priroda boli. Pri palpaciji najveća bol je u epigastričnoj regiji, u desnom hipohondriju je manje izražena nego kod akutnog kolecistitisa, povećanje žučne kese nije otkriveno. Akutni pankreatitis karakterizira povećanje sadržaja enzima pankreasa u krvnoj plazmi, prvenstveno amilaze, kao i dijastazurija. Od velikog značaja u diferencijalnoj dijagnozi su ultrazvuk i dijagnostička laparoskopija. Ovo posljednje je ključno u teškim dijagnostičkim situacijama. Osim toga, omogućava da se prilikom potvrđivanja određene dijagnoze problem liječenja riješi izvođenjem adekvatne operacije.

S obzirom na to da su kod akutnog kolecistitisa ponekad vrlo izraženi poremećaji gastrointestinalnog trakta - ponavljano povraćanje, nadutost, pareza crijeva sa zadržavanjem plinova i stolice - potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu sa akutnom opstrukcijom crijeva. U diferencijalnoj dijagnozi pomaže da je kod akutne opstrukcije crijeva bol češće grčevite prirode. Klinički simptomi kao što su "šum prskanja", rezonantna peristaltika, Valov pozitivni simptom i drugi specifični znaci akutne opstrukcije crijeva također doprinose ispravnoj dijagnozi. Od odlučujućeg značaja je pregledna radiografija trbušne šupljine koja otkriva Kloiberove čašice.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa čirom na želucu i dvanaestopalačnom crevu

Kod atipičnog tijeka perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kada je perforirana rupa prekrivena, klinička slika može podsjećati na akutni holecistitis. U tim slučajevima treba uzeti u obzir anamnestičke podatke karakteristične za obje bolesti. Za perforirani čir nije karakteristično povraćanje, uobičajeni znaci upale na početku bolesti. Značajnu pomoć u dijagnozi pruža rendgenski pregled koji otkriva slobodni plin u trbušnoj šupljini prilikom perforacije.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa upalnim bolestima bubrega

Klinička slika akutnog holecistitisa može se simulirati uz desnu bubrežnu koliku ili upalne bolesti bubrega (pijelonefritis, paranefritis). Bol u lumbalnoj regiji, karakterističan za ove bolesti, može zračiti u desni hipohondrij. Bol se može utvrditi palpacijom abdomena u desnom hipohondrijumu i desno od pupka. Za akutne bolesti desnog bubrega, bol je karakteristična pri tapkanju u lumbalnoj regiji s desne strane, što je pozitivan simptom Pasternatskog. Prilikom pregleda pacijenta treba obratiti pažnju na anamnestičke podatke o prisutnosti uroloških bolesti, analizu urina, koja omogućava otkrivanje hematurije ili promjena karakterističnih za upalu (protein, leukociturija). U nekim slučajevima je korisno izvršiti ekskretornu urografiju, ultrazvučno skeniranje, kromocistoskopiju.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa akutnim virusnim hepatitisom.

Akutni virusni hepatitis može biti praćen bolom u desnom hipohondrijumu. Za razliku od akutnog kolecistitisa, ova bolest može otkriti prodromalni period, važne epidemiološke podatke (kontakt sa bolesnicima sa hepatitisom, transfuzija krvi, primjena bioloških proizvoda). Prilikom pregleda bolesnika s hepatitisom, u pravilu se ne otkrivaju povećana žučna kesa, infiltrat u desnom hipohondrijumu i peritonealni fenomeni. Za sumnju na hepatitis bitno je proučavanje sadržaja jetrenih enzima u krvnoj plazmi.

Virusni hepatitis karakterizira stalni porast nivoa transaminaza. Iako ovi jetreni enzimi mogu biti povišeni kod akutnog holecistitisa, nakon 24-48 sati njihova koncentracija se vraća na normalne razine i, uz rijetke izuzetke, njihove vrijednosti dostižu isti nivo kao kod hepatitisa.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa nevirusnim hepatitisom.

Pogoršanje kroničnog nevirusnog hepatitisa kod alkoholičara može biti klinički teško razlikovati od akutnog kolecistitisa. Istovremeno se javljaju i izraženi bolovi i bolovi pri palpaciji u desnom hipohondrijumu. Proučavanjem anamneze moguće je otkriti činjenicu zloupotrebe alkohola. Lokalni i opći znaci upale nisu jako izraženi. Često se nalazi hepatomegalija. Leukocitoza periferne krvi i plazma transaminaza su obično normalne ili blago povišene. Ultrazvukom se otkrivaju važni znaci degenerativnih i upalnih promjena u jetri. Posebno precizna dijagnoza može se postaviti ultrazvučnom biopsijom jetre. U teškim dijagnostičkim slučajevima potrebno je pribjeći dijagnostičkoj laparoskopiji.

Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa akutnom desnostranom pneumonijom i pleuritisom.

Akutnu desnu upalu pluća i pleuritis karakterizira kašalj, bol u grudima povezan s respiratornim pokretima. U diferencijalnoj dijagnozi pomažu auskultacija i perkusija grudnog koša. Istovremeno se otkriva slabljenje disanja, piskanje, tupost tonusa perkusije, karakteristično za upalu pluća i pleuritis. Rendgenski snimak grudnog koša će otkriti infiltraciju plućnog tkiva, prisustvo tečnosti u pleuralnoj šupljini.

- Diferencijalna dijagnoza akutnog holecistitisa sa akutnim infarktom miokarda.

Diferencijalna dijagnoza sa akutnim infarktom miokarda zasniva se na kliničkim i elektrokardiografskim podacima. Za razliku od akutnog kolecistitisa, bol kod akutnog infarkta miokarda lokalizirana je iza grudne kosti i u lijevoj polovini grudnog koša, praćena hemodinamskim poremećajima. Istovremeno, opći i lokalni znakovi upale nisu karakteristični. Od presudnog značaja su promjene na EKG-u u dinamici.

Hirurške bolesti Tatyana Dmitrievna Selezneva

38. Diferencijalna dijagnoza i liječenje akutnog holecistitisa

Diferencijalna dijagnoza. Akutni holecistitis se mora razlikovati od perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutnog pankreatitisa, akutnog upala slijepog crijeva, akutne koronarne insuficijencije, infarkta miokarda, akutne opstrukcije crijeva, upale pluća, pleuritisa, tromboze desnog mezenterikalnog ili lokalnog upala kičmene žile uretera, kao i kod oboljenja jetre (hepatitis, ciroza) i bilijarne diskinezije. Bilijarna diskinezija se mora razlikovati od akutnog holecistitisa, što je za hirurga od praktične važnosti u liječenju ove bolesti. Diskinezija bilijarnog trakta je kršenje njihovih fizioloških funkcija, što dovodi do stagnacije žuči u njima, a kasnije i bolesti. Diskinezija u bilijarnom traktu uglavnom se sastoji od poremećaja žučne kese i aparata za zatvaranje donjeg kraja zajedničkog žučnog kanala.

Diskinezija uključuje:

1) atonične i hipotonične žučne kese;

2) hipertonične žučne kese;

3) hipertenzija i spazam Oddijevog sfinktera;

4) atonija i insuficijencija Oddijevog sfinktera. Korištenje kolangiografije prije operacije omogućava prepoznavanje glavnih varijanti ovih poremećaja kod pacijenata.

Duodenalno sondiranje omogućava postavljanje dijagnoze atoničnog žučnog mjehura ako postoji abnormalno obilan odljev žuči intenzivnog boja koji se javlja odmah ili tek nakon druge ili treće primjene magnezijum sulfata.

Kod holecistografije u položaju bolesnika na stomaku, holecistogram pokazuje sliku mlohave izdužene bešike, proširene i daje intenzivniju senku na dnu, gde se sakuplja sva žuč.

Tretman. Kada se postavi dijagnoza "akutni holecistitis", pacijenta treba hitno hospitalizirati u hirurškoj bolnici. Sve operacije akutnog kolecistitisa dijele se na hitne, hitne i odložene. Hitne operacije se izvode prema vitalnim indikacijama u vezi sa jasnom dijagnozom perforacije, gangrene ili flegmone žučne kese, hitne operacije - uz neuspjeh snažnog konzervativnog liječenja u prvih 24-48 sati od pojave bolesti.

Operacije se izvode u periodu od 5 do 14 dana i kasnije sa jenjavanjem napada akutnog holecistitisa i uočenim poboljšanjem stanja pacijenta, odnosno u fazi smanjenja težine upalnog procesa.

Glavna operacija u kirurškom liječenju akutnog kolecistitisa je holecistektomija, koja se, prema indikacijama, dopunjava vanjskom ili unutarnjom drenažom bilijarnog trakta. Nema razloga za proširenje indikacija za holecistostomiju.

Indikacije za holedohotomiju - opstruktivna žutica, holangitis, poremećena prohodnost u distalnim dijelovima zajedničkog žučnog kanala, kamenci u kanalima.