Koji testovi mogu otkriti multiplu sklerozu. Kako otkriti multiplu sklerozu? Proučavanje cerebrospinalne tečnosti

Multipla skleroza (MS) je najčešća inflamatorna demijelinizirajuća bolest centralnog nervnog sistema kod adolescenata i odraslih srednjih godina, ali se može javiti i kod starijih osoba. Prema McDonaldovim kriterijima, dijagnoza multiple skleroze zahtijeva objektivne dokaze o lezijama bijele tvari, kao i dokaze o promjenama u njihovom broju, lokaciji i veličini tokom vremena i prostora. MRI je izuzetno važna metoda za dijagnosticiranje ove bolesti, jer vam omogućava da vidite više žarišta u mozgu, uključujući klinički "tihe", kao i da identifikujete novonastajuća žarišta u kontrolnim studijama.

ŠTA MULTIPLA SKLEROZA IZGLEDA NA MRI

MS karakterizira tipična distribucija lezija u bijeloj tvari mozga, što pomaže da se razlikuju od vaskularnih promjena. Za ovu bolest tipične su lezije corpus callosum, lučnih vlakana, temporalnih režnja, moždanog debla, malog mozga i kičmene moždine. Ovakva raspodjela žarišta je nekarakteristična za. Kod angiopatije su moguće lezije moždanog debla, ali su najčešće simetrične i smještene centralno, dok su žarišta kod multiple skleroze lokalizirana duž periferije.

Najčešća pitanja koja gotovo svaki radiolog postavlja sebi tokom MR skeniranja su:

• Mogu li posumnjati na multiplu sklerozu?
• Jesu li ove lezije bijele tvari posljedica patoloških promjena na malim žilama, kao kod pacijenata koji boluju od hipertenzije?
• Ili je potrebno razmišljati o manje tipičnim uzrocima njihovog nastanka?

Da biste odgovorili na ova pitanja, prilikom pregleda lezija bijele tvari potrebno je uzeti u obzir sljedeće:

• Mnoge bolesti nervnog sistema mogu se manifestovati na isti način kao i multipla skleroza, kako klinički tako i na MR.
• Većina slučajno otkrivenih lezija bijele tvari bit će vaskularne prirode.
• Lista mogućih dijagnoza kada se nađu lezije bijele tvari prilično je duga.

Čak i ako pacijent ima kliničke znakove multiple skleroze, potrebno je najpažljivije ispitivanje promjena bijele tvari kako bi se utvrdilo da li te promjene zaista upućuju na demijelinizacijski proces ili su to slučajni nalazi koji su posljedica starosti.

Slike pokazuju tipične razlike između vaskularnih lezija i multiple skleroze na MRI mozga. Na lijevoj strani, T2 WI pokazuje tipičan vaskularni fokus u moždanom stablu, s oštećenjem poprečnih vlakana pons Varolii. Na desnoj strani aksijalnog T2 WI, lezija moždanog debla kod pacijenta sa MS vizualizirana je kao hiperintenzivna lezija smještena na periferiji (često žarišta mogu biti locirana blizu ili direktno u trigeminalnom stablu, ili blizu ruba četvrta komora).

ŠTA MR POKAZUJE KOD MULTIPLE SKLEROZE I DRUGIH BOLESTI BIJELE MATERIJE

Lokacija žarišta u bijeloj tvari je različita, pa dijagnoza direktno ovisi o tome u kojim dijelovima bijele tvari se žarišta nalaze. Ovdje žuta strelica označava nespecifične duboke promjene u bijeloj tvari, koje se mogu primijetiti kod mnogih bolesti, na primjer, vaskularne prirode. Za multiplu sklerozu u ovom slučaju karakteristične su sljedeće promjene:

• Zahvaćenost temporalnog režnja (crvena strelica)
• Jukstakortikalne lezije u neposrednoj blizini korteksa (zelena strelica)
• Lezija corpus callosum (plava strelica)
• Periventrikularne lezije (blizu ventrikula mozga)

Jukstakortikalne lezije specifične su za MS. Usko su uz koru. Nije preporučljivo koristiti izraz "subkortikalni" ili "subkortikalni" za opisivanje njihove lokalizacije, jer nije vrlo specifičan i koristi se za opisivanje promjena u bijeloj tvari do ventrikula mozga.

U vaskularnim lezijama, lučna vlakna nisu zahvaćena, zbog čega se na T2 WI i FLAIR (žuta strelica) vizualizira tamna „traka“ između fokusa i korteksa.

Povreda temporalnog režnja takođe karakterističan za multiplu sklerozu. Nasuprot tome, kod hipertenzivne encefalopatije, lezije se nalaze u frontalnom i parijetalnom režnju; njihova lokalizacija u okcipitalnom režnju nije tipična i nikada se ne nalaze u temporalnim režnjevima. Samo kod cerebralne autosomno dominantne arteriopatije sa subkortikalnim infarktom i leukoencefalopatijom (CADASIL) postoji rano zahvaćanje temporalnih režnja.

MRI znakovi multiple skleroze. Višestruke lezije u blizini ventrikula mozga (crvena strelica); žarišta duguljastog (jajolikog) oblika, orijentirana preko duge osi ventrikula mozga (žuta strelica); višestruke lezije u moždanom stablu i malom mozgu (desno). Ove lezije se često nazivaju "Dawsonovim prstima" i odražavaju demijelinizaciju cerebralne bijele tvari duž malih moždanih vena, koje idu okomito na moždane komore.

Dawsonovi prsti. Vjeruje se da su Dawsonovi prsti, karakterističan simptom multiple skleroze, rezultat upale tkiva koje okružuje penetrirajuće venule, koje su okomite na dugu os lateralnih komora.

Na prikazanim MR snimcima, sljedeće promjene su tipične za MS:

• Izdužena žarišta orijentirana okomito na ventrikule mozga (Dawsonovi prsti)
• Jačanje signala iz ovih žarišta nakon uvođenja kontrasta
• Višestruke lezije i njihova lokacija u blizini ventrikula

MRI s kontrastom kod multiple skleroze

Rana dijagnoza multiple skleroze postavlja se kontrastnim pojačavanjem ovih lezija, koje traje mjesec dana nakon njihovog početka, što je još jedan tipičan znak MS. Prisutnost u isto vrijeme povećanja i ne povećanja s kontrastnim žarištima objašnjava se njihovim širenjem tijekom vremena. Edem se s vremenom povlači, kao rezultat toga ostaju samo mala centralno locirana područja hiperintenzivnog signala na T2 WI.

Na MR skeniranju (istraživanje je urađeno tri mjeseca nakon kliničkog debija) utvrđuju se tipični znaci multiple skleroze:

• Više žarišta akumulira kontrast
• Većina ovih žarišta je usko uz korteks: oni bi trebali biti smješteni u području lučnih vlakana
• Sva ova žarišta su novijeg datuma, jer se pojačavanje kontrasta žarišta uvođenjem preparata gadolinijuma opaža samo mjesec dana (diseminacija u vremenu).

Pojava novih lezija na MR skeniranju odražava proces diseminacije tokom vremena. Pacijent je podvrgnut MR tri mjeseca nakon kliničke pojave MS. Tomogram sa lijeve strane pokazuje jednu leziju, dok MR tomogram na desnoj strani, rađen tri mjeseca kasnije, pokazuje dvije nove lezije.

MRI kičmene moždine kod multiple skleroze

Povreda kičmene moždine kod multiple skleroze: na sagitalnoj MRI kičmene moždine (lijevo) određuju se žarišta karakteristična za MS - relativno male lezije smještene duž periferije. Najčešće se nalaze u vratnoj kralježnici, imaju dužinu manju od dva kralješka segmenta. Osim toga, vizualiziraju se i žarišta u moždanom stablu: njihova kombinacija s lezijama kičmene moždine i malog mozga znak je izuzetno koristan u ranoj dijagnozi multiple skleroze.

Oštećenje kičmene moždine nije karakteristično za većinu drugih bolesti centralnog nervnog sistema, sa izuzetkom akutnog diseminovanog encefalomijelitisa, lajmske bolesti, manifestacija sistemskog eritematoznog lupusa i sarkoidoze. Imajte na umu da su tomogrami predstavljeni iznad ponderisani protonskom gustinom - ova sekvenca je neophodna u MS stadiju. Signal iz kičmene moždine na snimcima ponderisane gustinom protona je ujednačeno niskog intenziteta (kao iz likvora), usled čega, na ovoj pozadini, fokusi MS postaju kontrastni u odnosu na likvor i kičmenu moždinu, što čini moguće je odrediti multiplu sklerozu MR.

Multipla skleroza pod mikroskopom

Fotografija (histološki pregled) pokazuje znakove perivenularne upale kod multiple skleroze. Proces počinje upalnim promjenama u tkivima koja okružuju vene. U prve četiri sedmice, područja upale aktivno akumuliraju kontrast (preparati gadolinijuma) zbog lokalnog narušavanja integriteta krvno-moždane barijere. U početku je upala difuzna, a zatim - prema vrsti "otvorenog prstena".

KAKO RAZLIČITI MULTIPLU SKLEROZU I VASKULARNU ENECEFALOPATIJU

U nastavku u zbirnoj tabeli sakupljeni su najkarakterističniji tipovi žarišta kod multiple skleroze i promjena vaskularnog porijekla. Razlike se odnose na lokaciju žarišta i karakteristike kontrasta.

DRUGO MIŠLJENJE ZA MULTIPLU SKLEROZU

Često je teško razlikovati multiplu sklerozu čak i iskusnom specijalistu, a da ne spominjemo mlade doktore. U takvim slučajevima možete dobiti specijalistu za demijelinizacijske bolesti i druge patološke promjene na nervnom sistemu. Drugo mišljenje specijaliziranog radiologa pomaže da se izbjegnu medicinske greške i dijagnoza učini pouzdanijom i preciznijom. Osim toga, neurolozima je potreban opis MRI kod multiple skleroze, koji se izvodi po savremenim standardima. Drugo mišljenje se može dobiti putem Nacionalne teleradiološke mreže, sistema za razmjenu dijagnostike koji je stekao reputaciju pouzdanog asistenta, posebno kada se kliničari suočavaju sa složenim ili nejasnim slučajevima.

OPCIJE MULTIPLE SKLEROZE

Iznad smo pregledali MR sliku u tipičnom obliku multiple skleroze. Međutim, postoji nekoliko atipičnih oblika bolesti koje treba imati na umu.

Tumorski (pseudotumorozni) oblik MS

U ovom obliku, multipla skleroza se pojavljuje na MRI kao velika lezija koja obično ima manje izražen volumetrijski učinak nego što bi se očekivalo s ovom veličinom lezije.

Nakon primjene preparata gadolinijuma može se uočiti određeno periferno pojačanje kontrasta, često u obliku otvorenog prstena, što omogućava razlikovanje lezija od glioma ili moždanog apscesa, koji su pojačani u obliku "zatvorenog prstena".

T1 i T2 ponderisane MR slike su dobijene od 39-godišnjeg muškarca sa subakutnom hemianopijom. U ovom slučaju, biopsija je bila potrebna da se napravi razlika između glioma i procesa demijelinizacije. Crvena strelica označava područje biopsije.

Intraparenhimska volumetrijska formacija određena je u desnom temporalnom i okcipitalnom režnju sa hipointenzivnim "obodom" duž periferije kao otvoreni prsten na postkontrastnim T2 snimcima.

Postoji perifokalni edem, ali je efekat volumena relativno slabo izražen. Biopsijom je potvrđena demijelinizirajuća bolest. Za demijelinizaciju je karakteristično pojačanje kontrasta u obliku otvorenog prstena sa hipointenzivnim signalom na T2 WI postkontrastnim tomogramima i niskim protokom krvi.

Kao što je jasno iz gore navedenog, tumorski oblik multiple skleroze lako se pobrka sa tumorom. Jedna od čestih grešaka neiskusnih radiologa je da zaključuju da postoji tumor, a zapravo postoji pseudotumorozni MS. U takvim slučajevima uvijek je važno zapamtiti mogućnost ponovne konsultacije MRI snimaka od strane iskusnih radiologa.

Baloova koncentrična skleroza

Balova koncentrična skleroza je rijetka demijelinizirajuća bolest koju karakterizira pojava naizmjeničnih žarišta demijelinizacije i područja očuvanja mijelina, koja izgledaju kao kovrče.

Slike pokazuju T2 i postkontrastne T1 ponderisane tomograme, koji pokazuju veliku leziju na lijevoj hemisferi sa naizmjeničnim T1 hipointenzivnim i izointenzivnim "prugama". Na T1-ponderisanim tomogramima nakon davanja preparata gadolinijuma, primećuje se naizmenično pojačanje kontrasta u obliku pruga. Desno su također slične promjene (manje).

Optocomyelitis Devik

Veoma je važno razmotriti mogućnost prisustva optikomijelitisa (Devičeva bolest), posebno kod pacijenata sa obostranim oštećenjem vidnog živca. Optokomijelitis je bolest kod koje su najčešće zahvaćeni optički živci i kičmena moždina, dok se manje promjene utvrđuju u mozgu. Na Devićevu bolest treba posumnjati u prisustvu raširenih lezija kičmene moždine (na više od tri segmenta) sa slabim signalom na T1, u kombinaciji sa zadebljanjem kičmene moždine zbog edema. Na aksijalnim tomogramima lezije obično zauzimaju veliki dio kičmene moždine, što nije tipično za MS, kod koje su lezije manje i smještene na periferiji.

Na sagitalnim T2-ponderisanim snimcima kičmene moždine u bolesnika s optomijelitisom vizualizirana je uzdužno orijentirana lezija kičmene moždine u kombinaciji s njenim edemom.

Akutni diseminirani (diseminirani) encefalomijelitis (ADEM)

ADEM je bolest kod koje je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu kod multiple skleroze. ADEM je monofazni, imunološki posredovan demijelinizacijski proces koji se često javlja kod djece kao rezultat infekcije ili nakon vakcinacije. MRI sa ADEM-om pokazuje difuzne i relativno simetrične lezije u bijeloj tvari, locirane supra- i infratentorijalno, koje se istovremeno povećavaju s kontrastom. Također, gotovo uvijek se opaža oštećenje sive tvari moždane kore i subkortikalnih ganglija, talamusa.

Slike pokazuju aksijalnoFLAIRiT2 ponderisana tomograma urađena kod tinejdžera sa akutnim diseminiranim encefalomijelitisom. Obratite pažnju na široko rasprostranjenu zahvaćenost korteksa i subkortikalnih jezgara, uključujući talamus.

Ovdje možete vidjeti još jedan slučaj ADEM-a. Obratite pažnju na zahvaćenost bazalnih ganglija.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA MULTIPLE SKLEROZE I ADEM-a

Saznajte više o diferencijalnoj dijagnozi multiple skleroze

MULTIPLA SKLEROZA: MACDONALDOVI KRITERIJUMI

Za postavljanje dijagnoze, kao i za minimiziranje grešaka MR kod multiple skleroze, potrebno je demonstrirati diseminaciju lezija u vremenu i prostoru.

Širenje u svemiru:

• Prisustvo jedne ili više hiperintenzivnih T2 lezija u najmanje dva od četiri područja u CNS-u: periventrikularna, jukstakortikalna, infratentorijalna ili u kičmenoj moždini.
• Za zaključenje multiple skleroze nije potrebno kontrastno pojačavanje lezija nakon primjene gadolinijumskih preparata.

Diseminacija na vrijeme:

• Pojava novih lezija na T2 ili novih lezija koje akumuliraju kontrast (gadolinijum) na kontrolnoj MRI u odnosu na originalnu studiju, bez obzira kada je obavljena.
• Istovremena pojava asimptomatskih, pogoršanih nakon primjene preparata gadolinijuma, i neotežanih žarišta.

Tekst je zasnovan na materijalima sa sajta http://www.radiologyassistant.nl

Vasilij Višnjakov, radiolog

Kliničke, laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja u dijagnostici multiple skleroze. MRI u dijagnostici multiple skleroze. Dijagnostički kriteriji za multiplu sklerozu

Dijagnoza multiple skleroze

Multipla skleroza Prilično se lako dijagnosticira kod mladih pacijenata s periodično ponavljajućim žarišnim simptomima lezija bijele tvari u različitim regijama centralnog nervnog sistema.

Mnogo je teže dijagnosticirati multiplu sklerozu pri prvom napadu bolesti i u primarnom progresivnom toku multiple skleroze (ponekad je u takvim slučajevima, pažljivim ispitivanjem, moguće identificirati znakove prethodne egzacerbacije multiple skleroze), kao i kod blagih poremećaja (npr. senzorni poremećaji) u odsustvu objektivnih znakova oštećenja CNS-a.

Prvi znaci multiple skleroze svibanj pojavljuju se nekoliko godina prije nego što se pacijent prvi put obratio ljekaru. U ovom slučaju, pacijent sa sumnjom na multiplu sklerozu može:

• ili zaboravite na ove prve manifestacije multiple skleroze (ako simptomi nisu izazvali značajnu nelagodu - na primjer, prolazne parestezije)
• ili nepovezanost prošlih simptoma multiple skleroze sa sadašnjim stanjem (npr. učestalo mokrenje ili želja za mokrenjem u prošlosti od strane pacijenta je bila povezana sa sumnjom na infekciju urinarnog trakta)

Stoga je prilikom uzimanja anamneze kod bolesnika sa sumnjom na multiplu sklerozu potrebno pacijentu ciljano postavljati dodatna pitanja i razgovarati sa njegovom rodbinom i bliskim osobama koje mogu dati dodatne podatke.

Precizno dijagnoza multiple skleroze se postavlja u prosjeku 2 do 3 godine nakon pojave prvih simptoma multiple skleroze, a gotovo 50% pacijenata u trenutku postavljanja dijagnoze multiple skleroze, kako se pokazalo u retrospektivnoj analizi, boluje od multiple skleroze najmanje 5 godina.

Dijagnoza multiple skleroze tradicionalno se zasniva na kliničkim manifestacijama karakterističnim za multiplu sklerozu i podacima iz anamneze koji ukazuju na prethodno žarišne simptome oštećenja bijele tvari CNS-a, "razdvojene u vremenu i različite (migrirajuće) u lokalizaciji".

Kao i kod drugih bolesti, prvi korak do ispravne dijagnoze multiple skleroze je temeljito uzimanje anamneze i analiza. Veoma je važno saznati vrijeme prvog napada multiple skleroze i manifestaciju ovog napada, što u slučaju multiple skleroze nije uvijek lako.

Prilikom kliničkog pregleda pacijenta sa sumnjom na multiplu sklerozu, potrebno je provesti temeljit kompletan neurološki pregled kako se ne bi propustili takvi suptilni znakovi bolesti kao što su blagi pad osjetljivosti na vibracije, blago narušavanje percepcije boja, blagi nistagmus , prolaps površinskih abdominalnih refleksa itd.

Od instrumentalnih metoda za dijagnosticiranje multiple skleroze, trenutno se široko koristi: proučavanje evociranih potencijala i magnetna rezonanca (MRI).

Proučavanje evociranih potencijala (EP) kod multiple skleroze omogućava vam da odredite usporavanje ili oštećenu provodljivost u vidnim, slušnim, somatosenzornim i motornim putevima.

U ovoj studiji se primjenjuju ponovljeni stimulansi istog tipa i kompjuterskim usrednjavanjem se bilježe električni signali koji se javljaju kao odgovor na te podražaje u različitim dijelovima nervnog sistema.

Promjena jednog ili više tipova evociranih potencijala uočena je kod 80 - 90% pacijenata sa multiplom sklerozom.

Proučavanje evociranih potencijala ponekad vam omogućava da odredite lokalizaciju i prevalenciju patološkog procesa kod multiple skleroze, čak i ako nema očitih kliničkih manifestacija multiple skleroze.

Kod multiple skleroze, slušni EP, somatosenzorni EP i vizuelni EP se obično ispituju radi preokretanja šablona šahovnice.

Rezultati ove metode su posebno vrijedni kada se npr. kod bolesnika s multiplom sklerozom otkrije asimptomatska lezija drugih struktura sa znacima oštećenja nekih struktura CNS-a ili se potvrdi prisustvo neuroloških poremećaja kod bolesnika sa tegobama, ali bez objektivnih simptoma tokom neurološkog pregleda.

Produženje latentnih perioda evociranih potencijala je posljedica kršenja spazmodičnog širenja ekscitacije duž nemijeliniziranih vlakana.

Produženje latentnih perioda izazvanih odgovora je najraniji znak patologije kod multiple skleroze, au uznapredovalim stadijumima multiple skleroze, odgovori mogu potpuno nestati.

Proučavanje vizuelnih EP-a za preokret šablona šahovnice ima veoma visoku osetljivost. Kod retrobulbarnog neuritisa MPT otkriva oštećenje optičkog živca u oko 80% slučajeva, dok vizuelni EP - u 100%. Općenito, vizualni EP se mijenjaju u 75-97% slučajeva značajne multiple skleroze, somatosenzorni EP - u 96%, a slušni EP moždanog stabla - u 30-67%.

Uvođenje u kliničku praksu neuroimaging metoda istraživanja - magnetne rezonancije (MRI) i kompjuterske tomografije (CT) - najveće je dostignuće u dijagnostici multiple skleroze posljednjih godina.

Najosjetljivija metoda je MRI, koja je 10 puta efikasnija od CT za otkrivanje lezija multiple skleroze. Osetljivost MPT kod multiple skleroze procenjuje se na 95-99% i samim tim, odsustvo promena u MPT mozga i kičmene moždine – sa visokim stepenom sigurnosti isključuje dijagnozu multiple skleroze.

Široka upotreba MPT-a je revolucionirala dijagnozu multiple skleroze.

Patološke promjene prema MRI uočavaju se kod više od 95% pacijenata koji ispunjavaju dijagnostičke kriterije za multiplu sklerozu.

Kada se koristi sekvenca inverzija-oporavak ili na T1-ponderiranim slikama, možda neće biti promjena ili će se otkriti tamne (niskog intenziteta) žarišta tačaka u bijeloj tvari. Promene specifične za multiplu sklerozu bolje se vide na T2-ponderisanim slikama sa sekvencom spin eho na slikama prosečne težine. Istovremeno, žarišta povećanog intenziteta jasno su vidljiva na pozadini okolnih moždanih tkiva. Čini se da neke od njih zrače iz ventrikularnog zida i odgovaraju periventrikularnim demijelinizirajućim lezijama karakterističnim za multiplu sklerozu. Lezije se često nalaze u moždanom deblu, malom mozgu i kičmenoj moždini. Za razliku od većine cerebrovaskularnih bolesti, kod multiple skleroze često se otkrivaju patološke promjene u corpus callosum.

Fokusi demijelinizacije, definisani u T2-modu kao hiperintenzivni, nalaze se u 95% slučajeva značajne multiple skleroze. Ako MPT otkrije prisustvo žarišta kod pacijenata sa "vjerovatnom multiplom sklerozom" (u slučaju klinički izoliranog sindroma), onda su u 65% slučajeva prediktori razvoja značajne multiple skleroze u narednih 5 godina.

Veličina lezija tipična za multiplu sklerozu je obično 3 mm ili više. Ova žarišta se mogu naći periventrikularno, u corpus callosum (sa karakterističnim širenjem žarišta iz njega u bijelu tvar - "Dawsonovi prsti"), u moždanom deblu, malom mozgu, kičmenoj moždini i u optičkim živcima.

Identifikacija hiperintenzivnih žarišta u nekoliko područja CNS-a u T2 modu odražava multifokalnu prirodu neurološkog oštećenja kod multiple skleroze. Najtipičnija distribucija žarišta multiple skleroze u mozgu sa značajnom multiplom sklerozom (prema MPT podacima) prikazana je u tabeli 1.

Tabela 1. Lokalizacija žarišta multiple skleroze u mozgu.

MRI pojačan gadolinijem može pokazati područja povećanog intenziteta u bijeloj tvari kao rezultat prolaska kontrastnog sredstva kroz ugroženu krvno-moždanu barijeru. Privremeno povećanje intenziteta gadolinijuma T1 obično prati ili prethodi pojavi novih lezija na T2-ponderisanim slikama. Podaci autopsije sugeriraju da područja curenja gadolinija odgovaraju perivenularnim žarištima upale. Lezije koje se pojavljuju na T2-ponderiranim i prosječno ponderiranim slikama nakon primjene gadolinija nisu specifične za bilo koju vrstu morfoloških poremećaja.– mogu odražavati edem, upalu, demijelinizaciju, gliozu ili smrt aksona.

Ponovljeni MR pokazuje da se nove lezije pojavljuju mnogo češće nego što bi to klinička slika sugerirala. To sugerira da se kod multiple skleroze često javljaju asimptomatske egzacerbacije. Volumen lezije na T2-ponderisanim slikama slabo korelira sa stanjem pacijenta.

Kod relapsno-remitentne multiple skleroze i sekundarno progresivne multiple skleroze, aktivnost bolesti, utvrđena MRI podacima, približno je 10 puta veća od aktivnosti procesa po kliničkim znakovima, tj. samo 1 od 10 MRI lezija se pokaže klinički. To je vjerojatno zbog činjenice da nisu sva žarišta locirana u klinički manifestiranim područjima oštećenja mozga.

Točnija korespondencija između rezultata neuroimaging metoda istraživanja i stvarne kliničke slike može se postići korištenjem modernih istraživačkih metoda koje omogućavaju razlikovanje edema, demijelinizacije i smrti aksona - na primjer, kontrastna metoda prijenosa magnetizacije i protonske magnetne rezonancije. spektroskopija - PMRS ili +N GOSPOĐA. PMRS je moderna metoda vizualizacije biohemijskih procesa koji se odvijaju u mozgu.

PMRS metoda koristi efekat "hemijskog pomeranja" rezonantnih frekvencija jezgara vodika (protona) u sastavu različitih hemijskih jedinjenja u odnosu na rezonantnu frekvenciju protona u molekuli vode. Omogućava in vivo određivanje sadržaja različitih metabolita u moždanim tkivima.

Upotreba PMRS-a visokog polja (1,5 - 2,0 T) omogućava jasnu vizualizaciju osam pikova metabolita kod zdravih ljudi: mioinozitol / inozitol (Ins), holin, kreatin (Cr) / fosfokreatin, N-acetilaspartat (NAA), glutamin, glutamat, gama-aminobutil, a uz određeni način istraživanja - acetat. Koncentracija ovih metabolita u moždanom tkivu je naznačena u konvencionalnim jedinicama za naknadnu matematičku obradu dobijenih podataka.

Dakle, kod multiple skleroze, PMP spektroskopija omogućava identifikaciju stepena i opsega oštećenja aksona pomoću određivanja smanjenja koncentracije N-acetilaspartata, specifičnog aksonalnog i neuronskog markera. Smanjenje NAA/Cr indeksa ukazuje na sekundarno oštećenje aksona i prelazak faze reverzibilne upale i demijelinizacije u fazu progresivne degeneracije. Smanjenje koncentracije N-acetilaspartata u moždanom tkivu kod multiple skleroze odražava smanjenje broja aksona i metaboličke poremećaje u njima. Kod multiple skleroze sadržaj N-acetilaspartata (NAA) se smanjuje ne samo u žarištima (za 80%), već i u „nepromijenjenoj bijeloj tvari“ (za 50%), tj. Gubitak aksona kod multiple skleroze je difuzan i počinje prije procesa formiranja plaka. Ovo potvrđuje ideju da oštećenje aksona nije samo posljedica grube demijelinizacije, već se može pojaviti u ranoj fazi bolesti, čak i prije oštećenja mijelina.

U "kroničnim žarištima" kod pacijenata sa benignom multiplom sklerozom, koncentracija N-acetilaspartata je značajno veća nego u "kroničnim žarištima" pacijenata sa sekundarnom progresivnom multiplom sklerozom, što ukazuje na veću mogućnost sanacije oštećenih aksona kod pacijenata prve grupe. . Pokazalo se da je kod sekundarno progresivne multiple skleroze, smanjenje nivoa N-acetilaspartata prisutno ne samo u "bijeloj" normalnog izgleda, već iu "sivoj" tvari "normalnog izgleda" - moždanoj kori, talamusu. opticus, pa čak i u sivoj materiji kičmene moždine. Ovo ukazuje na značajnu prevalenciju ne samo aksonalnih, već i neuronskih oštećenja tokom kroničnosti patološkog procesa.

Uvođenje PMRS metode u praksu omogućilo je predviđanje stadijuma multiple skleroze. A zajednička upotreba i paralelna analiza rezultata dobijenih PMRS-om i MRI omogućavaju nam da okarakterišemo funkcionalni i morfološki status multiple skleroze - tabela 2.

Tabela 2. Funkcionalna i morfološka dijagnostika stadijuma multiple skleroze

* inozitol - strukturna komponenta mijelina, koja se oslobađa tokom njegovog raspadanja

** holin je strukturna komponenta mijelina koji se oslobađa tokom njegovog razlaganja

*** kreatin je marker energetskog metabolizma i koristi se za procjenu bazalne metaboličke aktivnosti

Nedavno je nova domaća metoda proučavanja mozga uz pomoć superpozicijski elektromagnetski skener(SPEMS), razvijen od strane akad. N.P. Metkin (patent za pronalazak 2290869). Komponente skenera su personalni računar, jedinice za digitalno snimanje i kalibraciju, 120-kanalni senzor koji vam omogućava da istovremeno nanesete na površinu glave i uklonite signale kalibracije frekvencije, vremena i amplitude i indikatore elektrodinamičke aktivnosti u širokom opsegu. domet i izlazni uređaj. Određivanjem funkcionalne aktivnosti moždanih tkiva metoda uporediva sa pozitronskom emisionom tomografijom(PET) i omogućava vam da dobijete podatke o spektru aktivnosti enzima, neurotransmitera, gustoći jonskih kanala, i kod multiple skleroze, te o nivou i prirodi procesa totalne i fokalne demijelinizacije.

Kao rezultat istraživanja korištenjem SPEMS-a 60 pacijenata sa sekundarnom progresivnom multiplom sklerozom u fazi nestabilne remisije sa EDSS od 2,0 do 5,5 bodova, dobijeni su podaci koji ukazuju na duboke metaboličke promjene koje se sastoje od laktacidoze, hipoksije tkiva, zbog poremećene funkcije. respiratorne kaskade ubikinon i citokrom enzima, povećanje peroksidacije sa pojavom hidroperoksida i smanjenje funkcionalne aktivnosti neurotransmitera.

Zbog oštećenje malih žila bijele tvari mozga u T2 modu izgleda isto kao žarišta multiple skleroze, a javlja se mnogo češće, dijagnoza multiple skleroze se ne može postaviti samo na osnovu prisustva lezija na T2 MRI.

Dijagnostički kriteriji se koriste za potvrdu dijagnoze multiple skleroze pomoću MPT-a.

Predloženi su različiti dijagnostički kriterijumi za multiplu sklerozu zasnovani na MPT podacima.

Za pacijente ispod 50 godina:

Dijagnoza multiple skleroze se smatra vrlo vjerojatnom kada pacijent ima četiri ili više lezija ili tri lezije u prosjeku ili T2-ponderisane slike, od kojih je barem jedna periventrikularna (promjer lezije nije manji od 3 mm).

Za pacijente starije od 50 godina:

potrebna su i dva od sljedećih dodatnih kriterija:

• prečnik žarišta nije manji od 3 mm;
• jedna ili više lezija u zadnjoj lobanjskoj jami.

Dijagnostički MPT kriteriji za multiplu sklerozu prema F.H. Fazekas

• prisustvo najmanje 3 žarišta, od kojih 2 moraju biti locirana periventrikularno i njihova veličina mora biti veća od 6 mm, ili 1 lezija može biti lokalizirana subtentorijalno.

U svrhu još preciznije neuroimaging dijagnoze multiple skleroze, F. Barkhof et al. predloženi kriterijumi prema kojima žarišta moraju ispunjavati 3 od 4 uslova:

1. jedna lezija koja akumulira kontrast ili 9 hiperintenzivnih žarišta u T2 modu
2. mora imati najmanje 1 subtentorijalnu leziju
3. najmanje 1 lezija mora biti locirana u blizini moždane kore
4. mora imati najmanje 3 periventrikularne lezije

U ovom slučaju, 1 spinalni fokus može zamijeniti 1 cerebralni. Lezije moraju biti veće od 3 mm u prečniku. Lezije kičmene moždine ne bi trebale izazvati zadebljanje kičmene moždine, širiti se na više od 3 segmenta i zauzimati ceo prečnik kičmene moždine.

MRI kičmene moždine preporučuje se svim pacijentima sa multiplom sklerozom. U njemu, za razliku od mozga, u nedostatku kliničkih znakova poremećaja cirkulacije, ne otkrivaju se nespecifična vaskularna žarišta, što omogućuje razjašnjavanje dijagnoze kod starijih pacijenata.

Učinkovitost liječenja multiple skleroze obično se mjeri smanjenjem učestalosti egzacerbacija i usporavanjem povećanja invaliditeta. Ali egzacerbacije kod multiple skleroze u mnogim slučajevima nisu previše česte (dakle, potrebno je dugotrajno praćenje), a kod primarno progresivne multiple skleroze uopće nisu. Osim toga, kako u određivanju egzacerbacija multiple skleroze, tako i u procjeni stepena invaliditeta pacijenta, dosta je subjektivnosti. Zbog toga veoma je važno sprovesti ponovljene MPT studije u dinamici, koje omogućavaju objektivizaciju rezultata lečenja. Za to je dovoljno procijeniti samo dva parametra:

• broj novih žarišta koji akumuliraju kontrast u Tl modu, i
• ukupna površina žarišta u T2 modu

U CSF se nalaze:

• limfocitoza
• oligoklonska antitela
• povećana koncentracija imunoglobulina

Obično broj ćelija u likvoru ne prelazi 20 µl -1, ali na početku multiple skleroze može dostići 50 µl -1 i više. Limfocitoza iznad 75 µl -1 ili pojava neutrofila u likvoru nije karakteristična za multiplu sklerozu.

Citoza je češća kod mladih pacijenata sa relapsirajućim tokom nego kod starijih pacijenata sa progresivnim tokom.

Koncentracija proteina je obično normalna, a tek ponekad neznatno povećana.

Najuvjerljivija potvrda prisustva multiple skleroze je određivanje oligoklonskih antitijela (OAT) na proteine ​​mijelina i povećanje koncentracije imunoglobulina G u likvoru (CSF) u odnosu na njegov sadržaj u krvnom serumu.

U 80% slučajeva postoji povećana koncentracija IgG na pozadini normalne koncentracije proteina kao rezultat selektivne sinteze IgG u CNS-u. Povećanje koncentracije IgG u CNS-u kod multiple skleroze odražava proces povećanja titra specifičnih autoimunih IgG autoantitijela.

Predloženi su brojni pokazatelji koji razlikuju takvo stvaranje IgG u CNS-u od njihovog pasivnog prodiranja kroz oštećenu krvno-moždanu barijeru. Jedan od njih je CSF IgG indeks (omjer koncentracija IgG i albumina u likvoru, podijeljen omjerom istih koncentracija u serumu).

OAT se utvrđuje kod pacijenata u 90 - 95% slučajeva. Možda nisu prisutni na početku bolesti, ali nakon što se jednom pojave, OAT uvijek ostaju, iako nisu u korelaciji s aktivnošću bolesti. Da bi se isključili drugi uzroci pojave oligoklonskih antitijela, potrebno je ispitati uparene serume.

Primjena kortikosteroida dovodi do smanjenja koncentracije imunoglobulina G, ali ne utječe na sadržaj OAT.

Međutim, promjene u sastavu likvora nisu specifične za multiplu sklerozu.

OAT se na ovaj način određuju i kod drugih upalnih i imunoloških bolesti, od kojih se mnoge moraju razlikovati od multiple skleroze (Tabela 2).

Tabela 3 Bolesti kod kojih se u likvoru nalaze oligoklonska antitijela na proteine ​​mijelina CNS-a

Autoimune bolesti:

• multipla skleroza;
• sistemski eritematozni lupus;
• Sjogrenov sindrom;
• Behcetova bolest;
• nodularni periarteritis;
• akutni diseminirani encefalomijelitis;
• Guillain-Barréov sindrom

zarazne bolesti:

• virusni encefalitis;
• neuroborelioza;
• hronični gljivični meningitis;
• neurosifilis;
• subakutni sklerozirajući panencefalitis

Sarkoidoza

Cerebrovaskularne bolesti

markeri upalne aktivnosti kod progresivne multiple skleroze u perifernoj krvi i u likvoru služe cirkulišući adhezioni molekuli (sE-selektin, sICAM-1 i sVCAM), kao i rastvorljivi receptori (sTNF-R). Postoji korelacija između titara cirkulirajućih markera upalne aktivnosti i stepena aktivnosti multiple skleroze, stepena invaliditeta i vidljivih lezija centralnog nervnog sistema utvrđenih magnetnom rezonancom. Ovo podjednako važi i za primarne progresivne i za sekundarno progresivne tipove multiple skleroze.

Zbog raznovrsnosti manifestacija, multipla skleroza se mora razlikovati od mnogih drugih bolesti.

Za multiplu sklerozu ne postoje patognomonični simptomi, laboratorijski ili instrumentalni podaci koji nedvosmisleno upućuju na dijagnozu multiple skleroze. Međutim, postoje manifestacije koje nisu karakteristične za multiplu sklerozu koje dovode u sumnju dijagnozu, kao što su afazija, parkinsonizam, koreja, izolirana demencija, amiotrofija sa fascikulacijama, neuropatija, epileptički napadi i koma. U sumnjivim slučajevima, bolje je ne žuriti s dijagnozom multiple skleroze, već prvo isključiti druge bolesti.

Treba sumnjati u dijagnozu multiple skleroze i napraviti temeljitu diferencijalnu dijagnozu ako:

• uz pritužbe na povećani umor i slabost mišića, objektivni neurološki simptomi se ne otkrivaju
• utvrđuje se jedna lezija (naročito kada je lokalizirana u stražnjoj lobanjskoj jami: tumori i vaskularne malformacije ove lokalizacije najčešći su uzrok pogrešne dijagnoze multiple skleroze)
• simptomi kičme napreduju od početka bolesti kod pacijenta mlađeg od 35 godina bez disfunkcije karlice
• postoji normalan sastav likvora ili, obrnuto, vrlo značajno povećanje broja ćelija
• vodeći simptom je bol (iako različiti bolni sindromi nisu neuobičajeni kod multiple skleroze, oni nisu glavni simptom bolesti)
• dolazi do smanjenja ili gubitka tetivnih refleksa (refleksi ispadaju samo u kasnijim fazama multiple skleroze zbog naglog povećanja mišićnog tonusa)

Dijagnoza multiple skleroze ostaje neizvjesna, ako 5 godina nakon pojave simptoma koji ukazuju na multiplu sklerozu:

• nema okulomotornih poremećaja;
• nema senzornih ili karličnih poremećaja;
• nema remisija kod pacijenata mlađih od 40 godina;
• nema "multifokalnih" simptoma

Kod velike većine pacijenata sa multiplom sklerozom, neurološki pregled otkriva objektivne simptome. Često ih je mnogo više nego što bi se moglo pretpostaviti na osnovu pritužbi – na primjer, pacijent koji se žali na disfunkciju jedne noge ima neurološke poremećaje na obje. Ovo omogućava isključivanje bolesti uzrokovanih jednom lezijom u centralnom nervnom sistemu. Ponekad se, naprotiv, objektivni simptomi ne otkrivaju, a pritužbe se pogrešno smatraju manifestacijom poremećaja konverzije - zaboravljajući da su za postavljanje ove dijagnoze potrebni dobri razlozi.

Ponekad je sistemski eritematozni lupus (SLE) praćen rekurentnim ili progresivnim oštećenjem CNS-a sličnim multiploj sklerozi. Međutim, primjećuju se i drugi znaci SLE: simptomi sistemske bolesti, povećana ESR, prisustvo autoantitijela itd.

Behcetova bolest može biti praćena optičkim neuritisom i mijelitisom ili, češće, akutnim ili subakutnim multifokalnim zahvaćanjem CNS-a. Prepoznatljivi znaci ove bolesti su iridociklitis, aftozni stomatitis, čirevi na genitalnim organima i povećanje ESR.

Neurološki poremećaji koji se javljaju s egzacerbacijama i remisijama javljaju se kod Sjögrenovog sindroma.

Kod sarkoidoze moguće je oštećenje kranijalnih živaca (posebno facijalnog), progresivna atrofija očnog živca i mijelitis. Sarkoidoza se može razlikovati po povećanju limfnih čvorova, oštećenju pluća i jetre, povećanju nivoa ACE i hiperkalcemiji.

Lajmska bolest može uključivati ​​oštećenje optičkog živca, moždanog debla ili kičmene moždine bez karakterističnog osipa, groznice i meningoradikulopatije.

Diferencijalna dijagnoza se provodi i s drugim kroničnim zaraznim bolestima, posebno s meningovaskularnim sifilisom, HIV infekcijom itd.

Tropsku spastičnu paraparezu karakteriziraju bol u leđima, progresivna spastičnost (prvenstveno u nogama) i disfunkcija mjehura. Dijagnoza se zasniva na otkrivanju antitijela na humani T-limfotropni virus tipa 1 u serumu i likvoru i izolaciji samog virusa.

Ljudski T-limfotropni virus tipa 2 može uzrokovati sličnu progresivnu mijelopatiju.

Uz nagli razvoj žarišnih simptoma, multiplu sklerozu ponekad treba razlikovati od moždanog udara i migrene.

Progresivni fokalni neurološki simptomi karakteristični su za volumetrijsko obrazovanje. Dakle, kod primarnog CNS limfoma pojavljuju se pojedinačna ili višestruka žarišta koja akumuliraju kontrast tokom MPT-a i izgledaju kao svježi plakovi multiple skleroze. Međutim, u rijetkim slučajevima multiple skleroze, upala i otok dovode do velike lezije nalik tumoru.

Arteriovenske malformacije u stražnjoj kranijalnoj jami mogu uzrokovati progresivne ili rekurentne poremećaje stabla.

Za razliku od multiple skleroze, pons gliom razvija progresivne simptome, što ukazuje na oštećenje susjednih dijelova centralnog nervnog sistema.

Osteohondroza vratne kralježnice, tumori i arteriovenske malformacije kičmene moždine mogu dovesti do progresivne mijelopatije.

Kod funikularne mijeloze i srodnih nasljednih bolesti - homocistinurije tipa cbl G i insuficijencije R-proteina u plazmi - mogu se javiti isti neurološki poremećaji kao i kod multiple skleroze. U isto vrijeme, megaloblastična anemija može izostati, te je daleko od uvijek moguće suditi o klinički značajnoj avitaminozi B12 prema serumskoj koncentraciji vitamina B12. U takvim slučajevima se određuju serumske koncentracije metilmalonske kiseline i ukupnog homocisteina.

Da bi se isključile mitohondrijalne bolesti (Lieova bolest, MELAS sindrom, Leberov sindrom), određuju se nivoi laktata u krvi i likvoru, radi se biopsija mišića ili genska dijagnostika.

Multipla skleroza se mora razlikovati od nasljednih ataksija, koje su praćene progresivnim simetričnim lezijama stražnjih moždina, kortikospinalnog i spinocerebelarnog trakta, a ponekad i lezijama perifernog nervnog sistema.

Diferencijalna dijagnoza multiple skleroze se provodi i sa drugim monogenim bolestima: metahromatskom leukodistrofijom, Krabbeovom bolešću, Fabryjevom bolešću i adrenoleukodistrofijom. Ovo posljednje je praćeno izraženim upalnim promjenama u likvoru.

Kod optomijelitisa (Devičeva bolest), nekoliko dana ili sedmica nakon akutnog bilateralnog optičkog neuritisa, razvija se transverzalni mijelitis. Ponekad je neuritis jednostrani ili se javlja nakon prvog napada mijelitisa. Teški oblik može biti praćen nekrozom. Najčešće su Azijati bolesni, bijelci - rijetko. U likvoru se nalazi citoza s dominacijom neutrofila, povećanjem koncentracije proteina. Optokomijelitis često prolazi sam od sebe. Međutim, to može biti prvi napad multiple skleroze, kao i manifestacija SLE ili Behčetove bolesti.

U svakom slučaju sumnje na multiplu sklerozu neophodna je pažljiva diferencijalna dijagnoza kako bi se isključila neka druga, često izlječiva bolest. Ovo je posebno važno na početku bolesti, jer ne postoje formalizovani dijagnostički kriterijumi koji omogućavaju da se sa 100% sigurnošću stane na dijagnozu multiple skleroze tokom 1. napada bolesti.

Dakle, dijagnoza multiple skleroze treba da se zasniva na sveobuhvatnoj analizi kliničke slike, magnetnoj rezonanciji, podacima EP, koji odražavaju prirodu i „disperziju procesa u vremenu i prostoru“, a po potrebi i pregledu likvora.

Trenutno su predloženi mnogi korisni klinički i laboratorijski dijagnostički kriteriji za multiplu sklerozu za provjeru dijagnoze multiple skleroze - tabele 3 i 4.

1. Objektivni simptomi na neurološkom pregledu
2. Oštećenja puteva, posebno:
   1. kortikospinalni;
   2. spinocerebelarni;
   3. medijalni uzdužni snop;
   4. optički nerv;
   5. zadnje vrpce
3. Oštećenje dva ili više delova centralnog nervnog sistema prema anamnezi ili pregledu
   1. prisustvo druge lezije može se potvrditi MPT-om . O multifokalnim lezijama zasnovanim samo na MPT može se suditi ako:
      • 4 lezije u bijeloj tvari
      • ili 3 lezije, od kojih je jedna periventrikularna (prečnik lezije ≥ 3 mm).
      • Za pacijente starije od 50 godina potrebna su i dva od sljedećeg. dodatni kriterijumi:
        • prečnik lezije ≥ 3 mm.
        • jedno ili više žarišta uz zid bočne komore;
        • jedna ili više lezija u zadnjoj lobanjskoj jami
   2. Ako je neurološki pregled otkrio samo jedno žarište, onda prisustvo drugog može se potvrditi proučavanjem evociranih potencijala
4. Tok multiple skleroze:
   1. dvije ili više odvojenih pogoršanja neuroloških poremećaja, koje odražavaju oštećenje različitih dijelova CNS-a, od kojih svaka traje ≥24 sata, s intervalom između njih ≥1 mjesec, ili
   2. postepeno ili postupno povećanje neuroloških simptoma tokom ≥6 mjeseci, praćeno znacima povećane sinteze IgG u CNS-u ili pojavom ≥2 oligoklonalna antitijela
5. Počnite u dobi od 15-60 godina
6. Neurološki poremećaji ne mogu biti uzrokovani nekom drugom bolešću. Da biste isključili takvu bolest, preporučuje se korištenje sljedećih studija i indikatora (ovisno o situaciji):
   1. CSF studija;
   2. MPT glave i kičme;
   3. koncentracija vitamina B 12 u serumu;
   4. titar antitijela na humani T-limfotropni virus tip 1;
   5. reumatoidni faktor, antinuklearna antitela, anti-DNK antitela (SLE)
   6. reakcija precipitacije inaktiviranog seruma s kardiolipinskim antigenom;
   7. ACE (sarkoidoza);
   8. serološki testovi na Borrelia burgdorferi (lajmsku bolest);
   9. masne kiseline vrlo dugog lanca (adrenoleukodistrofija);
   10. serum i CSF laktat, biopsija mišića, analiza mitohondrijske DNK (multohondrijalne bolesti)

1. Dijagnoza multiple skleroze je pouzdana: ispunjava svih 6 kriterijuma
2. Dijagnoza multiple skleroze je vjerovatna: ispunjava svih 6 kriterijuma, ali:
   1. neurološkim pregledom utvrđeno je samo jedno žarište, iako su uočene 2 egzacerbacije, odn
   2. uočena je samo jedna egzacerbacija, iako su otkrivene ≥ 2 lezije
3. Dijagnoza multiple skleroze je moguća: puna usklađenost sa svih 6 kriterija, ali je uočena samo jedna egzacerbacija i otkriven je samo jedan fokus

Tabela 5 Kriterijumi za dijagnozu multiple skleroze (W.I. McDonald, 2005.)

1 Međutim, ako se urade dodatne pretrage (MRI, CSF) i ne otkriju se promjene karakteristične za MS, treba razmotriti druge moguće dijagnoze.

Prijava za konsultacije:

Književnost

1. Bisaga G.N., Pozdnyakov A.V. Spektroskopija magnetne rezonance // Multipla skleroza / ur. I.A. Zavalishin, V.I. Golovkin. M., 2000. S. 244-249.
2. Unutrašnje bolesti prema Tinsley R. Harrison. Ed. E. Fauci, J. Braunwald, K. Isselbacher, J. Wilson, J. Martin, D. Kasper, S. Hauser i D. Longo. U dva toma. Per. sa engleskog. - M., Praksa - McGraw - Hill (zajedničko izdanje), 2002.
3. Nove tehnologije za predviđanje liječenja multiple skleroze / Golovkin V.I., Pozdnyakov A.V., Kamynin Yu.F., Martens // Bilten sibirske medicine. - 2010, br. 4. - S. - 138 - 144.
4. Pozdnyakov A.V. Spektroskopija protonske magnetne rezonancije mozga u dijagnozi remisije i egzacerbacije bolesti // Imunološki posredovana relapsno-remitentna multipla skleroza / ur. IN AND. Golovkin, N.M. Kalinjin. Sankt Peterburg: "Ruža svijeta", 2003. S. 35-50.
5. Pozdnyakov A.V. Uloga spektroskopije protonske magnetne rezonance u dijagnostici bolesti mozga: dr. sc. dis. … Dr. med. nauke. SPb., 2001. 32 str.
6. Multipla skleroza: vodič za doktore / T.E. Schmidt, N.N. Yakhno. -2nd ed. - M.: MEDpress-inform, 2010. - 272 str.
7. Molekuli adhezije kod multiple skleroze / Elovaara I., Ukkonen M., Leppakynnas M. et al. Arch. Neurol. - 2000. - v.57. – P.546-551
8. Procjena MRI kriterija za dijagnozu MS./ Offenbacher H, Fazekas F, Schmidt R, et al. // Neurology. - 1993. maj;43(5):905-9.
9. Belair M, Girard M. Dijagnostički kriterijumi u kliničkoj evaluaciji multiple skleroze: uloga magnetne rezonancije. // Can. vanr. Radiol. J. - 2004. - v.55, br. 1. – P.29-33.
10. Poređenje MRI kriterija pri prvoj prezentaciji za predviđanje konverzije u klinički definitivnu multiplu sklerozu. / Barkhof F., Filippi M., Miller D.H., et al. // mozak. - 1997 - v.120. - P. 2059 - 2069.
11. Kriterijumi za povećanu specifičnost interpretacije magnetne rezonance kod starijih osoba sa sumnjom na multiplu sklerozu. / Fazekas F, Offenbacher H, Fuchs S, et al. // Neurology. - 1988 Dec;38(12):1822-5.
12. Droogan, A. G., McMillain, S. A., Dougkas, J. R, Hawkins, S. A.: Nivoi rastvorljivih adhezionih molekula u serumu i cerebrospinalnoj tečnosti kod multiple skleroze: dominantno intratekalno oslobađanje adhezionog molekula vaskularnih ćelija-1 J. Neuroimmunol J. - 1996, 64: 185-191
13. Umor, depresija i progresija kod multiple skleroze / Koch M., Uyttenboogaart M. et al. // Mult. Scler. - 2008. - v.14, br. 6. – Str. 815 – 822
14. Magnetna rezonanca kod multiple skleroze. / Haller S, Pereira VM, Lalive PH, et al. // top. Magn. Reson. Imaging. - 2009. - v.20, br. 6. - P. 313-323.
15. Spektroskopija magnetne rezonance multiple skleroze: in vivo detekcija produkata raspada mijelina / Koopmans R.A., Li D., Zhu GT. et al. // Lancet. 1993. V. 341. P. 631-632.
16. Preporučeni dijagnostički kriteriji za multiplu sklerozu: smjernice Međunarodnog panela o dijagnozi multiple skleroze. / McDonald W.I., Compston A., Edan G., et al. // Ann. Neurol. - 2001. - v.50. – Str. 121 – 127.
17. Preporučeni standard analize cerebrospinalne tekućine u dijagnozi multiple skleroze: konsenzus izjava. / Freedman M.S., Thompson E.J., Deisenhammer F., et al. // Arch. Neurol. - 2005. - v.62, br. 6. - P.865-870.

Multipla skleroza se odnosi na degenerativne imunološki posredovane bolesti nervnog sistema koje imaju hronični tok. Prati ga upala, demijelinizacija i degeneracija aksona uz formiranje raštrkanih žarišta skleroze u bijeloj tvari mozga - plakova. Pogađa mlade ljude i u većini slučajeva dovodi do invaliditeta.

Dijagnoza se postavlja na temelju analize simptoma bolesti, broja i težine egzacerbacija i kompetentne interpretacije rezultata studija. U neurološkoj klinici bolnice Yusupov koriste se sljedeće metode dijagnosticiranja ove patologije:

• Magnetna rezonanca;
• elektroencefalografija;
• elektromiografija;
• dupleks pregled;
• elektroneuromiografija.

Pacijenti Jusupovske bolnice se leče individualno i samo originalnim lekovima. Istraživanja se vrše na savremenoj opremi. Liječenje ima holistički pristup.

Kako prepoznati multiplu sklerozu

Neurolozi u bolnici Yusupov postavljaju dijagnozu na osnovu objektivnih podataka i rezultata magnetne rezonancije, tokom koje se otkriva širenje žarišta. Dokaz o prisutnosti patološkog procesa je identifikacija dva ili više žarišta na MR, kao i progresija simptoma tokom vremena (naknadni napadi, nova žarišta ili prekomjerno nakupljanje ubrizganog kontrasta). Klinika takođe ispituje cerebrospinalnu tečnost da bi se identifikovale oligoklonske trake imunoglobulina.

Oftalmolozi određuju vidna polja, provjeravaju kontrastnu osjetljivost oka, debljinu retine i pregledavaju fundus. Važna dijagnostička metoda koju koriste neurolozi u bolnici Yusupov je proučavanje somatosenzornih, slušnih i vizuelnih evociranih potencijala mozga.

Multipla skleroza. Dijagnostika krvi

Da bi se isključila ili potvrdila dijagnoza multiple skleroze, potrebno je uzeti krvni test, prema kojem će neurolozi analizirati sljedeće pokazatelje:

• nivo protuupalnih citokinina u perifernoj krvi;
• reakcija blankotransformacije limfocita u kontaktu sa baznim proteinom mijelina;
• nivo antitela na mijelin.

Ako je pacijentu već dijagnosticirana multipla skleroza, krvni test će pokazati dinamiku patološkog procesa.

Neurolozi u bolnici Yusupov individualno pristupaju dijagnozi i liječenju multiple skleroze. Odabir lijekova i doza provodi se uzimajući u obzir kliničke znakove bolesti i njezin tijek. Nakon terapije poboljšava se kvalitet života pacijenata. Da biste zakazali pregled kod neurologa specijalizovanog za lečenje multiple skleroze, potrebno je da pozovete telefonom.

Bibliografija

• ICD-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti)
• Yusupov bolnica
• "Dijagnostika". - Kratka medicinska enciklopedija. - M.: Sovjetska enciklopedija, 1989.
• "Klinička evaluacija rezultata laboratorijskih studija" / / G. I. Nazarenko, A. A. Kishkun. Moskva, 2005
• Klinička laboratorijska analiza. Osnove kliničke laboratorijske analize V.V. Menshikov, 2002.

Naši stručnjaci

Cijene za dijagnostiku multiple skleroze

*Informacije na stranici su samo u informativne svrhe. Svi materijali i cijene objavljeni na stranici nisu javna ponuda, utvrđena odredbama čl. 437 Građanskog zakonika Ruske Federacije. Za tačne informacije obratite se osoblju klinike ili posjetite našu kliniku. Spisak plaćenih usluga naveden je u cjenovniku bolnice Yusupov.

Multipla skleroza je predstavljena sljedećim metodama:

• analiza krvi– uzimanje uzoraka venske krvi za ispitivanje prema različitim parametrima;
• MRI- magnetna rezonanca, omogućava vam da identificirate žarišta upale i oštećenja moždanih tkiva i krvnih žila pomoću magnetskih valova i polja;
• superpozicijski elektromagnetski skener– dizajnirano za rano otkrivanje MS po aktivnosti nervnog tkiva;
• mjerenje potencijala(neurološka metoda) - provjera senzornih stanja, osjetljivosti i moždane aktivnosti;
• spinalna punkcija (lumbalna)– analiza materije kičmene moždine;
• spektroskopija protonske magnetne rezonance– proučavanje hemijskog sastava nervnog tkiva.

Žalosno je da ova bolest ne štedi ni mlade ni djecu.

Vrste studija bioloških tečnosti

Važno je prilikom uzimanja testova pridržavati se svih propisanih mjera u pogledu:

1. fizička aktivnost;
2. pušenje;
3. psihoemocionalno stanje.

Razmotrite koje se vrste analiza uzimaju i šta pokazuju njihovi rezultati.

Proučavanje cerebrospinalne tečnosti

Pregled cerebrospinalne tečnosti (likvora) radi utvrđivanja stepena oštećenja ovog dela. Igla se probija u nivou donjeg dijela leđa, analiza se vrši odmah (najkasnije pola sata) u četiri faze:

• biohemijsko istraživanje– proučavanje kvalitativnog i kvantitativnog sastava cerebrospinalne tečnosti za dijagnostiku tumora;
• mikroskopski- brojanje elemenata na ćelijskom nivou;
• makroskopski- po boji (normalno providna), crvena označava prisustvo crvenih krvnih zrnaca (upala), zelena ili žuta ukazuje na prisustvo meningitisa, subarahnoidalnog krvarenja, fibrinoznog filma (normalno odsutan);
• bakterioskopski i bakteriološki- omogućava vam da odredite prisustvo bakterija (bacili tuberkuloze, meningokoke, streptokoke i stafilokoke), odredite imunološke reakcije (Kahn, Wasserman, RIBT, Wright, itd.).

Oligoklonske IgG veze

Kod multiple skleroze, oligoklonalni imunoglobulin G se nalazi u likvoru, što ukazuje na uticaj imunog sistema na mozak (infekcija). Za analizu se uzima likvor i venska krv (serum i likvor).

BITAN! Rezultati se dobijaju u roku od pola sata nakon uzorkovanja i odgovor je pozitivan u prisustvu IgG.

Kvantitativni IgG

Radi se kod uzimanja venske krvi radi provjere infekcija, rubeole ili njenog prijenosa u prošlosti, brojanja antitijela (oligoklonalni imunoglobulin G ukazuje na prisustvo MS u bilo kojoj fazi), rok je desetak dana.

IgG vrijednost:

1. Referentne vrijednosti je poliklonalni tip sinteze IgG.
2. Pozitivan rezultat– MS, patologije i oštećenja nervnog sistema, vaskularne upale.
3. Negativan rezultat- norma.

bazični protein mijelina

Serum se za analizu uzima iz venske krvi (periferne vene) ili likvora, analiza traje devet dana.

Njegova povećana koncentracija ukazuje na prisutnost destrukcije i upale. Koristi se za predviđanje i kontrolu razvoja MS.

Rezultati studije - negativni (normalni), pozitivni (RS)

Albuminski indeks

Uzimanje uzoraka venske krvi i likvora za procjenu nutritivnog statusa, proteinsko-sintetske funkcije jetre. Radi se odmah nakon uzorkovanja prema izračunavanju indeksa - količina albumina u krvnoj plazmi se dijeli sa količinom albumina u očekivanom životnom vijeku. Njegov nizak pokazatelj ukazuje na prisutnost patologija i bolesti.

ukupni proteini tečnosti

REFERENCA! CSF se koristi odmah nakon uzorkovanja za procjenu i dijagnozu infektivnih i upalnih bolesti, onkoloških promjena i bolesti centralnog nervnog sistema.

Rezultati analize sa povećanjem ukazuju na bolest:

• bakterijski (0,4-4,4 g/l);
• kriptokok (0,3-3,1 g/l);
• tuberkulozni (0,2-1,5 g/l) meningitis i neuroborelioza.

Gama globulin

Test venske krvi se radi kako bi se procijenila količina imunoglobinskih antitijela ili imunološkog gama globulina. Određena količina pokazuje prisustvo raznih infekcija i upala.

• Norma je IgA (0,4-2,5 g/l), IgG (7-16 g/l).
• IgM kod žena starijih od 10 godina (0,7–2,8 g/l).
• Kod muškaraca starijih od 10 godina (0,6–2,5 g/l), IgD (0,008 g/l ili manje), IgE (20–100 kU/l).

Koncentracija IgG u cerebrospinalnoj tečnosti

Poređenje koncentracije gama globulina u krvi i likvoru pomaže u procjeni faze razvoja MS, kao i prirode njegove manifestacije, rok je 11 radnih dana.

Norma za zdravu osobu je od 7 do 16 g / l. Povećanje norme ukazuje na prisutnost bolesti (MS, infekcije).

IgG odnos

Normalno, IgG u krvnom serumu je 70-80 / oko svih imunoglobulina. Sadržaj glavnog dijela antitijela ukazuje na otpornost na brojne viruse i bakterije. Oligoklonske akumulacije u likvoru se nalaze kod 98% pacijenata sa MS. Odnos ima CD4+/CD8+ odnos 2:1.

Brzina lgG u CSF

Analiza se uzima uz pomoć punkcije u donjem delu leđa i radi se u roku od pola sata, analizira se likvor kičmene moždine. Stopa sinteze IgG kod MS je povećana, jednaka je >3,3 mg/dan.

PCR

Lančana reakcija polimeraze na bazi venske krvi ili likvora, koja se tretira posebnim enzimima, rezultat se dobija u roku od jednog dana.

PAŽNJA! Nakon uvođenja enzima, RNA i DNK ćelija koje uzrokuju bolest se dijele. Njihov proračun daje rezultate o prisutnosti raznih bolesti.

periferna krv

Venska krv se uzima za analizu iz periferne zone. Prilikom utvrđivanja multiple skleroze, broje se limfociti (više od 62%).

Cijene

Multipla skleroza je opasna, teška, trenutno neizlječiva bolest nervnog sistema, koja se ne može odmah otkriti. Njime se postepeno uništava nervno tkivo koje se zamjenjuje vezivnim tkivom. Kao rezultat toga, patološka žarišta ne sudjeluju u potpunosti u funkcioniranju nervnog sistema, što se spolja manifestira u obliku simptoma karakterističnih za bolest. Prema statistikama, skleroza se može otkriti u srednjoj životnoj dobi kod oko 20 od 100.000 ljudi.Dijagnoza multiple ateroskleroze u ranoj fazi je od velikog značaja, jer što se dijagnoza ranije postavi, to je povoljnija prognoza za zdravlje i život.

Klinički simptomi

MS se češće manifestuje u mladoj dobi

Bolest se češće javlja kod žena mlađih od 45 godina koje žive u mjestima sa hladnom klimom. Nakon 55 godina, manja je vjerovatnoća da će se dijagnosticirati patologija. Ako obratite pažnju na rasu, onda skleroza pogađa više Evropljana.

Nemoguće je odrediti bolest na početku bez dodatnog pregleda. To je zbog odsustva simptoma u ranoj fazi. Kod tri od 9 pacijenata bolest ima benigni tok. Ređe, bolest u narednih pet godina dovede do invaliditeta.

Zašto se skleroza ne prepozna na samom početku? To je zbog činjenice da zdravo tkivo nervnog sistema nadopunjuje izgubljenu funkciju zamijenjenih područja vezivnim tkivom. Prisutnost prvih znakova ukazuje na poraz oko 40-50% nervnih vlakana. Kako prepoznati multiplu sklerozu po kliničkim simptomima?

1. Rani znakovi su bezuzročna bol u očnim jabučicama, udvostručavanje predmeta, vidljivo oštećenje vida.
2. Istovremeno s gore navedenim simptomima dolazi do hipoestezije, odnosno kršenja (ili bolje rečeno) smanjenja osjetljivosti kože. Posebno, osoba može osjetiti utrnulost prstiju (ili lagano trnce).
3. Još jedan karakterističan simptom je slabost u mišićima, a s njom i promjena u hodu, što je povezano s poremećenom koordinacijom.

Klinički simptomi se mogu pojaviti istovremeno, ili se mogu pojaviti naizmjenično. Povećanje temperature spoljašnjeg okruženja (topli tuš, insolacija, zagušljiva prostorija i sl.) pogoršava stanje pacijenta. Upravo ovi znakovi pomažu specijalistu da razlikuje bolest.

Kako je bolest ranije dijagnosticirana?

Pravovremena dijagnoza osigurat će pacijentu dugi niz godina aktivnog života.

Kako je multipla skleroza dijagnosticirana u prošlosti i šta se do sada promijenilo?

U nedostatku dodatnih dijagnostičkih metoda koje pouzdano potvrđuju dijagnozu, liječnik se fokusirao na prisutnost u anamnezi tipičnih simptoma „disperzije“, koji su nastali ili nestali - tako se manifestirao valovit tok bolesti. Tek 80-ih godina prošlog stoljeća kliničkim znakovima je dodano proučavanje moždanih potencijala, potvrđujući oštećenje dijelova nervnog sistema. Krajem 1980-ih MRI je prvi put korišten u dijagnostici. Tokom postupka ubrizgava se kontrastno sredstvo. Kod pacijenata su otkrivena žarišta zahvaćenog nervnog tkiva sa odsustvom mijelinske supstance. Međutim, na početku uvođenja ove metode ponavljane su greške u dijagnozi. Bolest je postalo moguće otkriti pomoću MRI dijagnostike nakon poboljšanja metode 2005. godine.

Redoslijed medicinskih radnji u procesu otkrivanja bolesti

U procesu identifikacije multiple skleroze, rana dijagnoza uključuje sljedeće kriterije:

1. Obavezna diferencijalna dijagnoza, praćena isključenjem drugih patologija povezanih s oštećenjem centralnih i / ili perifernih dijelova nervnog sistema.
2. Provođenje ne samo instrumentalnih metoda istraživanja, posebnih testova, već i testiranja.

U procesu detaljne diferencijalne dijagnoze, specijalista skreće pažnju na pogoršanje vida. Jedno oko po pravilu vidi lošije. To je zbog oštećenja optičkog živca. Ruke često utrnu, a javlja se i osjećaj puzanja. Noge ili ruke postaju poput pamuka. S njima nije moguće napraviti aktivan pokret. Često se javlja osjećaj mučnine, hod postaje drhtav. Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sljedećim bolestima: oštećenje malog mozga, osteohondroza, išijas itd.

MRI omogućava vizualizaciju patoloških žarišta u CNS-u

Sljedeći korak u razjašnjavanju dijagnoze je magnetna rezonanca, pomoću koje možete provjeriti zahvaćena područja nervnog tkiva.

2010. godine izmijenjena je tabela kriterija na osnovu koje je moguće postaviti dijagnozu dodatnim istraživačkim metodama.

• U anamnezi nekoliko napada karakterističnih za bolest, kao i prisustvo dva žarišta.
• Anamneza o više od 2 napada, potvrda jednog ili više patoloških žarišta u centralnom nervnom sistemu.
• Prisutnost u anamnezi napada, više od 2 žarišta, očekivanje recidiva bolesti prema rezultatima MRI.
• Potvrda u anamnezi napada, kao i širenja patološkog žarišta uz zahvatanje područja centralnog nervnog sistema koja ranije nisu bila zahvaćena bolešću.

Prije postavljanja dijagnoze "progresivne vrste skleroze", specijalista skreće pažnju na prisustvo sljedećih komponenti: identifikacija karakterističnih simptoma koji se jasnije manifestiraju; širenje patološkog procesa u tkivima izvan granica prvog otkrivenog fokusa pomoću MRI; kod uzimanja cerebrospinalne tekućine (tečnosti koja cirkulira u kičmenom kanalu i ventrikulima mozga) za oligoklonalni IgG, nalaze se pozitivni rezultati.

Simptomi bolesti manifestiraju se na različite načine. Jedan simptom može pratiti bolest nekoliko mjeseci s periodima remisije.

Magnetna rezonanca u dijagnostici patologije

Kako se multipla skleroza dijagnosticira na osnovu MRI rezultata? Savremeni uređaj mora imati snagu od najmanje 1,5 T. Ako je indikator niži, tada neće biti moguće odrediti patološka žarišta, kao ni strukture nervnog sistema. Kod bolesti, lezije se nalaze u sljedećim dijelovima mozga:

1. Temporalni režnjevi.
2. Mali mozak.
3. Lateralni dijelovi ventrikula.
4. Žuljevito tijelo.
5. Moždano stablo.
6. Bijela tvar mozga.

MRI može pokazati ne samo oblik, već i veličinu patoloških žarišta (u mm ili cm). U sivoj materiji ih je obično malo - samo 10%. Kada je zahvaćena kičmena moždina, žarišta se nalaze duž. Mogu se razlikovati po duguljastom obliku veličine do 2 cm.Veliki prečnik područja predisponira nastajanju novih. Vremenom se broj žarišta povećava - formiraju se opsežne zone do 8 cm. Ponekad se ovaj indikator mora razlikovati od benignih ili malignih formacija. Identificirati u kojoj fazi bolesti pomaže MRI mozga. Uz pomoć ove metode, pregled kičmene moždine je fakultativna procedura, ali je poželjna i apsolutna je indikacija u prisustvu patoloških područja u njoj.

Proučavanje cerebrospinalne tečnosti

Analiza likvora kod multiple skleroze

Ovom imunološkom metodom mogu se odrediti sljedeći pokazatelji:

• Povećanje nivoa imunoglobulina klase G.
• Otkriti sadržaj oligoklonskih imunoglobulina klase G.
• Odredite povećanje nivoa mijelina tokom perioda egzacerbacije.

Proučavanje cerebrospinalne tekućine je najpreciznija analiza koja vam omogućava da odredite trajanje bolesti i pomaže u postavljanju dijagnoze, skriningu navodnih patologija.

Određivanje bolesti tehnikom evociranih potencijala

Ova tehnika (skraćeno EP mozga) provodi se pomoću posebnog uređaja koji bilježi odgovor mozga na bilo koji podražaj (na primjer, vizualni, slušni), osim toga, periferni živci su iritirani. Iritacija pojedinih zona se pokazuje u specifičnim slučajevima, na primjer, vidna zona je iritirana pri dijagnosticiranju složenih varijanti toka bolesti, kada je zahvaćeno samo jedno područje središnjeg nervnog sistema.

Dijagnoza bolesti na osnovu rezultata analize krvi

Među postojećim testovima za multiplu sklerozu u obzir se uzima i krvni test. Dijagnostički kriterijumi u biohemijskoj analizi su markeri inflamatorne aktivnosti – cirkulišući adhezioni molekuli. Postoji određena veza između broja markera koji nezavisno cirkulišu u krvi i likvoru i odgovorni su za stepen patološkog napredovanja upale. Ovaj obrazac važi za sve tipove (primarni i sekundarno progresivni) tok bolesti. Dakle, dijagnoza multiple skleroze na osnovu krvi se uzima u obzir.

Kod MS, oligoklonski IgG se može otkriti u krvnom serumu.

Diferencijalna dijagnoza bolesti

Zbog velike sličnosti sa drugim bolestima, a na početku slabih simptoma, liječnik provodi diferencijalnu dijagnozu. Za sklerozu ne postoji poseban dijagnostički kriterij koji bi apsolutno precizno omogućio specijalistu da isključi druge bolesti. Istovremeno, kod skleroze mogu postojati tako rijetki simptomi koji nisu karakteristični za bolest (nedostatak govora, drhtanje ruku, koma, parkinsonizam, itd.). Lekar može dovesti u pitanje dijagnozu ako:

1. Bolesnik se žali na povećan umor, ali ne uočavaju se neurološke promjene.
2. Identificirana je samo jedna lezija. Vrlo često se fokus pomiješa s tumorom ili promijenjenim krvnim žilama.
3. Kod pacijenata dominiraju spinalni simptomi, ali nema poremećaja karličnih organa.
4. Nema značajnih abnormalnosti u likvoru, kao ni periferne krvi, koje su gore opisane.
5. Bol je vodeći simptom bolesti. (Bol nije glavni simptom kod multiple skleroze.)
6. Pacijent ima blage tetivne reflekse (kod bolesti ispadaju tek u kasnijim fazama).

Dijagnoza ostaje upitna ako 5-7 godina nakon sumnje na bolest nema okulomotornih promjena, poremećaja karličnih organa i drugih karakterističnih simptoma.

MS se mora razlikovati od mnogih drugih bolesti zbog različitih simptoma

Neke bolesti koje imaju slične simptome:

• Sistemski eritematozni lupus utiče na nervni i imuni sistem. Uz to, ESR raste, antitijela se određuju u krvi.
• Behcetova bolest - praćena oštećenjem nervnog sistema. Razlikuje bolest od skleroze - ulcerozne lezije genitalnih organa, ubrzana ESR, aftozni stomatitis.
• Sarkoidoza je praćena oštećenjem kranijalnih živaca, moguća je atrofija očnog živca, dolazi do povećanja limfnih čvorova itd.

Dakle, u dijagnozi bolesti, specijalist se fokusira na podatke dobivene tijekom pregleda, kao i na korištenje instrumentalnih, laboratorijskih metoda istraživanja.