Izvješće “Rane i ozljede abdomena. Specijalizirana medicinska skrb. Oštećenje velikih krvnih žila u abdomenu

Svaka osoba mora biti spremna za svaku hitnu situaciju. Pravila za pružanje prve pomoći proučavaju se na satovima sigurnosti života u školi. Važno je ne zbuniti se i pokušati zapamtiti sve što znate i umijete.

Ako a pričamo kod ozljeda udova prvi korak je zaustaviti krvarenje i imobilizirati ud. Situacija je kompliciranija s ranama na trbuhu, prsa odnosno zdjelice. O tome što bi trebala biti prva pomoć za ranjavanje trbuha opisano je u nastavku.

Postoje sljedeće rane abdomena: neprobojne i probojne. Otvorene rane - duboke rane koji prodiru duboko trbušne šupljine i dovesti do traume unutarnjih organa, u većini slučajeva - crijeva.

Prodorne rane su strašne, jer mogu dovesti do sljedećih oštećenja: bubrega, jetre, crijeva, želuca. Tamo je Velika šansa jako krvarenje kako vanjski tako i unutarnji, a postoji i mogućnost da sadržaj crijeva će pasti u trbušnu šupljinu. To će izazvati gnojnu upalu (peritonitis). Prvi korak je zaustaviti krvarenje s zavoj pod pritiskom. Ranu oko treba tretirati jodom ili briljantnom zelenom kako bi se spriječila infekcija. Zatim se na ranu nanese aseptični ubrus i zavoj pod pritiskom. Događa se i da iz rane ispadaju unutarnji organi i crijeva. Ta činjenica odmah izaziva šok kod ranjenika. U tom slučaju na njih također trebate staviti aseptičnu salvetu i povremeno je navlažiti kako se organi ne bi osušili. Nemoguće ih je vratiti u trbušnu šupljinu. Sve manipulacije treba provoditi pouzdano, bez straha od ozljeđivanja žrtve.

Ako postoji rana u trbuhu, pomoć treba pružiti odmah. Strani predmeti koji uđu u trbušnu šupljinu ne smiju se uklanjati. Potrebno je uvrnuti kobasicu od zavoja ili vate, a zatim izgraditi svojevrsnu krafnu i njome pričvrstiti predmete da se ne pomiču.

Ni u kojem slučaju ne davati žrtvi piće, hranu i lijekove na usta. Usne možete namočiti samo vodom. Prijevoz u bolnicu provodi se u polusjedećem položaju, nogu savijenih u koljenima. Potrebno je zaštititi žrtvu od hipotermije i zamotati u toplu deku.

Rana u abdomenu svakako uzrokuje jaku bol žrtvi. Kako biste mu barem malo ublažili patnju, trebate ga pravilno polegnuti. Potrebno je leći na leđa, saviti koljena. Ovakav položaj omogućit će mišićima trbušnog zida da se opuste. Stavite hladnoću preko zavoja na pritisak. Pomoći će zaustaviti unutarnje krvarenje i smanjiti bol.

Neprodorne rane nastaju kada želudac udari o tvrdi predmet, udarcima rukama, nogama u trbuh. U takvim slučajevima morate se bojati unutarnjeg krvarenja, koje se pojavljuje kao posljedica pucanja krvnih žila u trbušnoj šupljini, pucanja slezene, jetre, bubrega. Ako je crijevo rastrgano, onda je to prepuno upale peritoneuma. Znakovi takve ozljede trbuha su mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, vrtoglavica, a trbuh postaje tvrd kao kamen. Bolesnika treba odmah prevesti u bolnicu kako bi mu se što prije pružila liječnička pomoć. Nemoguće je dati vodu, nahraniti žrtvu, možete samo primijeniti hladnoću na trbuh, položiti pacijenta na trbuh, saviti noge u koljenima i pokušati izvući žrtvu iz stanja šoka.

Prilikom zadobivanja ozbiljne ozljede, vrlo često se žrtva onesvijesti (na kratko vrijeme onesvijesti se od boli, straha ili uzbuđenja) ili je u stanju šoka. Šok je prilično ozbiljno stanje koje remeti pravilno funkcioniranje ljudskog tijela i može čak dovesti do smrtonosni ishod. Može se razviti zbog gubitka velike količine krvi, jake boli. Pacijent u ovom stanju prekriven je ljepljivim hladnim znojem, u stanju je tjeskobe, govor može biti nejasan.

Probojne rane abdomena prate rane šupljih ili parenhimskih organa, eventtracija organa (prolaps organa prema van) i rijetko samo oštećenje parijetalnog peritoneuma.

Klinički uočeni simptomi akutni gubitak krvi, traumatski šok, peritonitis. Rane od vatrenog oružja su vrlo teške. Prisutnost rane, bol u abdomenu, oštra bol na palpaciju i napetost u mišićima, oštro teški simptom Shchetkin-Blumberg, odsutnost trbušnog disanja i intestinalnog motiliteta ukazuju na prodornu ozljedu abdomena.

Peritonitis se brzo razvija. Jezik postaje suh, tjelesna temperatura raste, pojavljuje se povraćanje, izražena leukocitoza u krvi. Na digitalni pregled rektuma određuje se bolnost i nadvišenje peritoneuma u Douglasovom prostoru. Mokrenje je odgođeno, diureza je smanjena.

Prva pomoć je primijeniti aseptični zavoj, hladnoća na mjestu ozljede, uvođenje lijekova protiv šoka i hospitalizacija u kirurškom odjelu za hitna operacija. U slučaju eventracije unutarnjih organa potrebno je oko otpalih organa položiti zavojni valjak i na vrh staviti mokar zavoj fiziološkom otopinom.

U liječenju se radi laparotomija s revizijom unutarnjih organa, njihovim šivanjem i drenažom trbušne šupljine. Postoperativno liječenje provodi se u jedinici intenzivnog liječenja. Bolesnik treba biti u polusjedećem položaju. Prvih dana u šupljini želuca nalazi se sonda za trajno uklanjanje njegovog sadržaja. Unutar 5-7 dana potrebno je urediti drenaže u trbušnoj šupljini.

Zbrinjavanje bolesnika s traumom abdomena

U slučaju oštećenja abdomena, pacijent ostaje na striktnom mirovanje. Prije operacije, tijekom praćenja bolesnika, ne smije mu se davati lijekove protiv bolova, piti i jesti. Prije operacije aktivna infuzijska terapija, mjerenje krvnog tlaka i tjelesne temperature, brojanje pulsa, pregled opća analiza krvi i urina.

U postoperativnom razdoblju pacijent se nalazi u jedinici intenzivne njege. Nakon izlaska iz anestezije dobiva polusjedeći položaj u krevetu. Vodi se računa o drenažama, vodi se računa o količini i kvaliteti dovedene vode kroz drenaže, dnevnoj diurezi. Radi se peritonealna dijaliza, prati se puls, krvni tlak i tjelesna temperatura, zavoj u području postoperativne rane.

Provodi se prevencija postoperativne tromboembolije i plućnih komplikacija. Dan kasnije, pacijentu je dopušteno okrenuti se u krevetu, baviti se respiratornim vježbama. Prvog dana pacijent je unio sondu u želudac. U početku provedeno parenteralnu prehranu i 2. dana dopušteno je piti u frakcijskim dozama, moguće je jesti tekuću hranu tek od 3.-4. dana s nastavkom pokretljivosti crijeva.

Izvješće "Ozljede i ozljede abdomena", predstavljeno na plenumu Odbora ROC-a u okviru međunarodne znanstvene i praktične konferencije "Endovideokirurgija u multidisciplinarnoj bolnici" u Sankt Peterburgu.

U uvjetima moderni megapolisi težina rana i ozljeda abdomena se povećala, što se objašnjava poboljšanjem prehospitalna njega te značajno smanjenje vremena dostave žrtava u bolnicu. Zahvaljujući širokoj upotrebi opremljenih reanimacijskih vozila i helikoptera za medicinska evakuacija izuzetno teške žrtve, koje su prethodno umrle, počele su se isporučivati ​​u specijalizirane traumatološke centre. Sukladno tome, povećana je i složenost izvedenih kirurških zahvata, što u posljednjih godina dovela je do potrebe za uvođenjem taktike programiranog višestupanjskog kirurškog liječenja (MCL) ili „kirurgije kontrole štete“. U liječenju rana i ozljeda abdomena počele su se primjenjivati ​​i druge nove tehnologije (endovideokirurgija, fizikalne metode hemostaze), koje su značajno promijenile kiruršku taktiku i poboljšale ishode liječenja ove teške patologije.

KLASIFIKACIJA RANA I OZLJEDA TRBUHA

Klasifikacija ozljeda abdomena temelji se na općim načelima klasifikacije kirurške traume.

isticati se ozljede od vatrenog oružja(od metka, gelera, minsko-eksplozivnih ozljeda i minsko-eksplozivnih ozljeda) i neprostrijelne ozljede abdomena- neprostrijelne rane (ubodne, ubodne, posjekotine, razderano-nagnječene) i mehanička ozljeda.

Ozljeda abdomena može biti prodoran(u slučaju oštećenja parijetalnog lista peritoneuma) i neprodoran.

Probojne rane abdomena su tangente, slijepi i kroz. Kod neprobojnih rana abdomena u 10% slučajeva zabilježena su oštećenja trbušnih organa i ekstraorganskih tvorevina uslijed energije bočnog udarca ranjajućeg projektila.

Po vrsta oštećenih organa ozljede i mehaničke ozljede abdomena mogu biti bez oštećenja trbušnih organa, s oštećenjem šupljih (želudac) i parenhimskih organa (jetra), s oštećenjem velikih krvne žile i njihovu kombinaciju.

Može biti popraćena ozljeda abdomena po život opasne posljedice (kontinuirano intraabdominalno krvarenje, eventtracija unutarnjih organa, kontinuirano intersticijsko retroperitonealno krvarenje). Uz kasnu isporuku žrtava s trbušnim ozljedama zdravstvena ustanova(više od 12 sati) razviti ozbiljne zarazne komplikacije- peritonitis, intraabdominalni apscesi, flegmona trbušne stijenke i retroperitonealnog prostora.

DIJAGNOSTIKA STRAJELNIH RANA TIJELA

Dijagnostika prodorne prirode ozljede abdomena nije teška kada postoje apsolutni znaci prodorne ozljede: ispadanje trbušnih organa iz rane (eventacija), izljev crijevnog sadržaja, mokraće ili žuči.

Za ostale ranjenike u trbuh dijagnoza se postavlja na temelju relativnih simptoma - trajnog intraabdominalnog krvarenja, koje se bilježi kod 60% ranjenika, te lokalni znakovi. Dijagnoza prodorne rane trbuha lakše se postavlja kod prodornih (najčešće prostrijelnih) rana, kada se usporedbom ulaznog i izlaznog otvora stvara predodžba o tijeku kanala rane. Poteškoće uzrokuje dijagnoza prodorne prirode u višestrukim ranama, kada je teško ili nemoguće odrediti smjer kanala rane lokalizacijom ulaznih i izlaznih otvora. Treba imati na umu da često (do 40% ili više) postoje prodorne rane abdomena s mjestom ulazne rane ne na trbušnoj stijenci, već u donjem dijelu prsnog koša, glutealnoj regiji i gornjoj trećini bedro.

Za dijagnosticiranje prodornog prostrijelne rane enii mora biti napravljen rendgen abdomena u frontalnoj i bočnoj projekciji.

trbuh (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) omogućuje otkrivanje prisutnosti slobodne tekućine u trbušnoj šupljini (s količinom većom od 100-200 ml). Negativan rezultat ultrazvuka u nedostatku klinički znakovi prodorna rana abdomena i stabilna hemodinamika temelj je za odbijanje daljnje dijagnostike (po potrebi se ponovno radi ultrazvuk). U svim drugim slučajevima negativan nalaz ultrazvuka ne isključuje ozljedu abdomena

Ako postoji sumnja na penetrantnu ozljedu, koristite instrumentalne metode dijagnosticiranje probojne rane abdomena : pregled rane klampom, progresivna ekspanzija rane, dijagnostička peritonealna lavaža, videolaparoskopija i dijagnostička .

Ispitivanje rane stezaljkom je najviše jednostavna metoda i kod ispravna primjena može značajno smanjiti trajanje pregleda ranjenika.

Tehnika pregleda rane stezaljkom : u operacijskoj sali, nakon tretmana operativno polje, zakrivljena stezaljka (tip Billroth) nježno se umetne u ranu i otpusti iz ruke. Ako instrument padne u trbušnu šupljinu bez napora pod utjecajem vlastite mase, donosi se zaključak o prodornoj prirodi rane. Ako je rezultat suprotan, daljnje istraživanje kanala rane se prekida zbog opasnosti od dodatnog oštećenja. U ovom slučaju, tzv progresivna ekspanzija(tj. revizijske) rane trbušnog zida. Pod, ispod lokalna anestezija rana se slojevito disecira, prati tok ranskog kanala i utvrđuje je li parijetalni peritoneum oštećen ili ne.

Laparocenteza odrediti prodornu prirodu prostrijelne rane abdomen je relativno rijedak (u 5% ranjenika u abdomen).

Indikacije za primjenu laparocenteze:

• - višestruke ozljede trbušnog zida;
• - lokalizacija rane slabinska regija ili blizu obalnog luka, gdje je provedba progresivnog širenja rane tehnički teška;
• - kod otežanog progresivnog širenja rane, budući da tok kanala rane zbog primarnih i sekundarnih devijacija može biti složen i krivudav;
• - s neprobojnim prostrijelnim ranama abdomena, kada se sumnja na oštećenje trbušnih organa prema vrsti "bočnog udara" (primjećeno u 10% ranjenika s nepenetrirajućim prostrijelnim ranama abdomena).

Tehnika laparocenteze prema metodi V.E. Zakurdaeva.

Pod, ispod lokalna anestezija u središnjoj liniji trbuha, 2-3 cm ispod pupka, napravi se rez na koži i potkožnom tkivu duljine do 1,5-2 cm.Kako bi se isključio lažno pozitivan rezultat, stezaljke se nanose na krvareće žile. U gornjem kutu rane jednozubom kukom uhvati se aponeuroza bijele linije trbuha i povuče se prednja trbušna stijenka. Nakon toga, pod kutom od 45-60 °, trbušna stijenka se probija pažljivim rotacijskim pokretima troakara (istodobno kažiprst gurnut prema naprijed do vrha kako bi se spriječilo pretjerano duboko umetanje troakara). Nakon vađenja stileta, prozirna polivinilkloridna cijev s rupama na kraju umetne se u trbušnu šupljinu. Unos krvi kroz cjevčicu ili, što se događa puno rjeđe, sadržaja šuplji organi(crijevni sadržaj, žuč ili urin) potvrđuje dijagnozu probojne rane abdomena i indikacija je za laparotomiju. Ako se ništa ne izlučuje kroz kateter, on se sekvencijalno uvodi uz pomoć nastavka trokara u desni i lijevi hipohondrij, u oba ilijačne regije i zdjelične šupljine. U ta područja ubrizgava se 10-20 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, nakon čega se otopina aspirira štrcaljkom.

Kontraindikacija za izvođenje laparocenteze je postojanje ožiljka na prednjem trbušnom zidu nakon prethodno obavljene laparotomije. U takvim slučajevima, alternativa dijagnostička tehnika je mikrolaparotomija(pristup trbušnoj šupljini za uvođenje tubusa je kroz rez od postoperativnog ožiljka duljine 4-6 cm, obično duž semilunarne linije ili u ilijačnoj regiji).

Ako je rezultat laparocenteze ili mikrolaparotomije dvojben (nalaz tragova krvi na tubi, aspiracija ružičaste tekućine nakon uvođenja fiziološka otopina) se provodi dijagnostička peritonealna lavaža. Cjevčica uvedena u malu zdjelicu privremeno se fiksira na kožu i kroz nju se u trbušnu šupljinu uvodi standardna količina (800 ml) 0,9% otopine natrijeva klorida. Nakon toga, cijev se produži kroz adapter s drugom dugom prozirnom cijevi, a njen slobodni kraj se spusti u posudu za prikupljanje tekućine koja istječe i dinamičko promatranje. Da bi se objektivizirali rezultati dijagnostičkog ispiranja trbušne šupljine, provodi se mikroskopski pregled istjecanja tekućine: sadržaj eritrocita u njemu veći od 10000x1012 / l indikacija je za laparotomiju.

Ako je drugim metodama nemoguće isključiti prodornu prirodu abdominalne rane, izvršite laparoskopija, au slučaju nestabilnog stanja ranjenika ili u nedostatku mogućnosti njegove provedbe - laparotomija.

Indikacija za dijagnostička laparoskopija kada je trbuh ozlijeđen, nemoguće je isključiti njegovu prodornu prirodu. Kontraindikacije za njegovu provedbu utvrđuju se na temelju izračuna WHC-EC indeksa (Tablica 1, 2 Dodatka). S vrijednošću od 6 ili više bodova, zbog povećanog rizika od komplikacija od strane glavnih sustava za održavanje života tijekom laparoskopije, provodi se "tradicionalna". U slučajevima kada su vrijednosti WHC-EC indeksa manje od 6 bodova, izvodi se laparoskopija. S vrijednostima ovog indeksa jednakim 6 bodova, preporučljivo je izvesti laparoskopiju pomoću laparolifta (laparoskopija bez plina) ili "tradicionalne" laparotomije.

Značajka laparoskopske revizije trbušne šupljine u slučaju ozljeda abdomena je temeljit pregled parijetalnog peritoneuma u području lokalizacije rane trbušne stijenke, što u većini slučajeva omogućuje isključivanje ili potvrdu prodorne prirode rane. ozljeda. Ukoliko se potvrdi, potrebna je revizija trbušnih organa uz procjenu oštećenja i odluku o terapijskoj laparoskopiji ili prijelazu na klasičnu laparotomiju (pretvorbu). U nedostatku oštećenja dijagnostička laparoskopija s prodornim ranama, nužno završava ugradnjom kontrole u šupljinu zdjelice.

Samo ako je ovim metodama nemoguće isključiti prodornu prirodu rane trbuha, dopušteno je izvesti dijagnostička (eksplorativna) laparotomija.

KIRURŠKA TAKTIKA KOD PRODORNIH RAN ABDOMENA

OPĆA NAČELA KIRURŠKOG LIJEČENJA OZLJEDA TRBUHA

Glavna metoda liječenja prodornih rana abdomena je provedba kirurške intervencije - laparotomija. U odnosu na strijelne rane abdomena, operacija se zove primarna kirurška obrada trbušne rane , a laparotomija je operativni pristup kojim se omogućuju sekvencijalni kirurški zahvati na oštećenim organima i tkivima (duž kanala rane).

Preoperativna priprema ovisi o opće stanje ranjenika i vrste ozljede. Trajanje preoperativne infuzijske terapije ne smije biti dulje od 1,5-2 sata, a uz kontinuirano unutarnje krvarenje, intenzivno antišok terapija treba provoditi istodobno s provedbom hitnih indikacija.

Laparotomija izvodi se u endotrahealnoj anesteziji s miorelaksansima. Standardna i najpovoljnija je laparotomija srednje medijane, jer. omogućuje ne samo provođenje pune revizije trbušnih organa i retroperitonealnog prostora, već i provođenje glavnih faza kirurške intervencije. Ako je potrebno, rez se može proširiti u proksimalnom ili distalnom smjeru ili nadopuniti transverzalnim pristupom.

Glavno načelo kirurške intervencije za ranu u abdomenu s oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora je zaustaviti krvarenje što je prije moguće. Najčešći izvori krvarenja su oštećena jetra, mezenterične i druge krvne žile, bubrezi, gušterača. Ako se u trbušnoj šupljini otkrije značajna količina krvi, ona se odstranjuje električnom sukcijom u sterilnu posudicu, zatim se zaustavlja krvarenje, a nakon utvrđivanja svih intraabdominalnih ozljeda i procjene težine stanja ozlijeđenog, vrši se pregled. donosi se odluka o opsegu kirurške intervencije.

Kirurško liječenje rana parenhimskih organa uključuje brisanje strana tijela, detritus, krvni ugrušci i ekscizija nekrotičnih tkiva. Za zaustavljanje krvarenja i šivanje rana parenhimskih organa koriste se ubodne igle s nitima od upijajućeg materijala (polisorb, vikril, katgut). Rubovi defekata pucnjave šuplji organi(želudac, crijevo, mjehur) ekonomično se izrezuju do 0,5 cm oko rane. Znak održivosti stijenke šupljeg organa je izrazito krvarenje s rubova rane. Nepoštivanje ovog pravila popraćeno je visokom učestalošću neuspjeha šavova. Svi hematomi stijenke šupljih organa podliježu obveznoj reviziji kako bi se isključila oštećenja koja prodiru u lumen. Šivanje šupljih organa i formiranje anastomoza izvodi se dvorednim šavovima: 1. red se nanosi kroz sve slojeve upijajućim koncem, 2. - sivo-seroznim šavovima od neapsorpcijskog materijala (prolen, polipropilen, najlon). , lavsan).

Obavezan element kirurške intervencije kod ozljeda trbušnih organa je ispiranje trbušne šupljine dovoljna količina otopina (najmanje 6–8 l).

Operacija prodorne rane trbuha završava se obaveznim sondiranjem trbušne šupljine kroz zasebne rezove (ubode) trbušne stijenke. Jedan od drenova uvijek se postavlja u području zdjelice, ostali se dovode do mjesta ozljede.

Indikacije za umetanje tampona u trbušnu šupljinu s ozljedama abdomena izuzetno su ograničeni:

• - nesigurnost u pouzdanosti hemostaze (provodi se čvrsta tamponada);
• – nepotpuno uklanjanje organa ili nemogućnost uklanjanja izvora peritonitisa (ostavljaju se tamponi kako bi se infektivni proces ograničio od slobodne trbušne šupljine).

U nekim slučajevima, drenaže ostavljene u trbušnoj šupljini služe ne samo za kontrolu količine i prirode iscjetka iz trbušne šupljine, već i za obavljanje postoperativno ispiranje trbušne šupljine. Njegova provedba je indicirana u slučajevima kada intraoperativna sanitacija nije uspjela potpuno isprati krv, žuč ili crijevni sadržaj iz trbušne šupljine ili kada je operacija provedena u pozadini peritonitisa. U potonjem slučaju, antiseptici, heparin, antienzimski lijekovi uključeni su u sastav tekućine za ispiranje. Ispiranje se provodi frakcijski (obično 4-6 puta dnevno) s dovoljnom količinom tekućine (1000-1200 ml).

Šivanje kirurške rane prednji trbušni zid nakon laparotomije se izvodi slojevito uz ugradnju (ako je potrebno) drenaže u potkožnom tkivu. Ako se laparotomija izvodi u uvjetima peritonitisa, teške intestinalne pareze, a također ako se očekuje ponovljena sanacija trbušne šupljine (uključujući s MCL ili taktikom kontrole oštećenja), peritoneum i aponeuroza se ne šivaju, primjenjuju se samo kožni šavovi.

OŠTEĆENJE VELIKIH TRBUŠNIH KRVNIH ŽILA

Oštećenje velikih krvnih žila abdomena javlja se u 7-11,0% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena. Pritom su u najvećem broju slučajeva (90,3%) istovremeno oštećeni trbušni organi, a 75,0% ranjenih u abdomen ima i kombinirane rane različite lokalizacije.

Stanje većine ranjenika ove kategorije (79,8%) je teško ili izrazito teško, što je određeno kako anatomskom težinom ozljeda tako i akutnim gubitkom krvi. Samo u 14,0% ovih ranjenika ne prelazi 1 litru, u 41,0% varira od 1 do 2 litre, a u 45,0% ranjenika prelazi 2–2,5 litre.

Uz kontinuirano intraabdominalno krvarenje i nestabilnu hemodinamiku, ranjenik je privremeno - do 20-30 minuta - kompresija aorte u subdijafragmalnom području (prstima, tupferom ili vaskularnom stezaljkom) kako bi se spriječio nepovratan gubitak krvi (Degiannis E., 1997.). Ovaj se manevar izvodi pristupom kroz mali omentum nakon mobilizacije lijevog režnja jetre (s abdukcijom prema gore i lateralno) i retrakcijom želuca prema dolje. Prstima se uvlači jednjak i paraezofagealno tkivo, što omogućuje palpaciju aorte.

U većini slučajeva, takvo stezanje aorte je dovoljno da se pronađe izvor krvarenja i eliminira ga primjenom stezaljke, šivanja ili čvrste tamponade (oštećenje jetre, slezene ili gušterače, ozljeda mezenterijskih žila).

U specijaliziranom multidisciplinarni centri za privremenu hemostazu iz velikih trbušnih žila može se učinkovito koristiti metoda privremene endovaskularne okluzije s balonskim sondama različitih izvedbi.

Zaustavite krvarenje iz velikih žila abdomena(abdominalna aorta i donja šuplja vena, ilijačne žile, portalna vena) zahtijeva korištenje posebnih tehnika.

Za reviziju trbušna aorta i njezini ogranci provedeno rotacija unutarnjih organa udesno: presjeca se slezensko-renalni ligament, zatim se disecira parijetalni peritoneum (od splenske fleksure debelog crijeva po vanjskom rubu descendentnog i sigmoidnog kolona). Ove se tvorevine tupo ljušte u medijalnom smjeru preko lijevog bubrega.

S takvim retroperitonealnim pristupom, cijela trbušna aorta i njezine glavne grane (celijačni trup, gornja mezenterična arterija, lijeva bubrežna arterija, ilijačne arterije).

Ako je aorta ozlijeđena ispod infrarenalne, tada se može postići proksimalna kontrola krvarenja. transperitonealni pristup nakon retrakcije tankog crijeva udesno, poprečni kolon gore i silazno debelo crijevo nalijevo. Peritoneum se disecira uzdužno neposredno iznad aorte, duodenum se mobilizira prema gore. Gornja granica pristupa je lijeva bubrežna vena, koja prelazi aortu ispred.

Pristup infrarenalna donja šuplja vena provedeno nakon rotacija unutarnjih organa ulijevo: disekcijom parijetalnog peritoneuma po vanjskom rubu slijepe i uzlazno debelo crijevo. Zatim se slijepa, uzlazna i mobilizirana jetrena fleksura debelog crijeva ljušti i retrahira medijalno iznad desnog bubrega.

Ako je potrebno, izbor suprarenalna donja šuplja vena također mobilizacija dvanaest duodenalni ulkus prema Kocheru s unutarnjom rotacijom duodenuma i glave gušterače, ili može biti potrebna medijalna sternotomija i incizija dijafragme.

Šteta suprarenalni i retrohepatični odjel donje šuplje vene, kao i jetrene vene odnosi se na najteže situacije sa stopom smrtnosti od 69,2% i dijagnosticira se kontinuiranim krvarenjem iz stražnji odjeljci jetre, unatoč stezanju hepatoduodenalnog ligamenta, tj. jetrena arterija i portalnu venu.

U ovom slučaju, zaustavljanje krvarenja čvrstom tamponadom rane indicirano je za provedbu MHL taktike ili "kontrole oštećenja". Ako je tamponada neučinkovita, izvodi se atriokavalno ranžiranje, koje je jedina metoda privremene hemostaze za uklanjanje oštećenja proksimalne donje šuplje vene i jetrenih vena.

Učinkovita i sigurna metoda privremene hemostaze u slučaju oštećenja suprarenalne donje pudendalne vene je endovaskularni okluzija dvobalonskom sondom uz očuvanje krvotoka, uvedena kroz veliku venu safenu natkoljenice.

Ilijačne posude ispituju se izravnim pristupom preko hematoma nakon što je osigurana proksimalna kontrola hemostaze povlačenjem tankog crijeva udesno i disekcijom peritoneuma iznad bifurkacije aorte.

Nakon eksponiranja žila i privremenog zaustavljanja krvarenja (stezanje cijelom dužinom, čvrsta tamponada, nametanje podveza i vaskularnih stezaljki) izvodi se vaskularni šav (lateralni ili cirkularni), a u slučaju velikog defekta plastika autovenom ili radi se sintetička proteza. U nedostatku mogućnosti vraćanja cjelovitosti velike krvne žile, provodi se njezina privremena proteza ili podvezivanje.

U teškoj kirurškoj situaciji (razvoj kod ranjenika terminalno stanje, značajne tehničke poteškoće), kao i u provedbi MHL taktike ili "kontrole štete" odijevanje je prihvatljivo vrh mezenterična arterija ispod ishodišta prve grane tankog crijeva, donja šuplja vena u infrarenalnom području (ispod ušća bubrežnih vena u nju), kao i jedan od tri glavna pritoka portalne vene (gornja ili donja mezenterična, slezenska vene). U slučaju podvezivanja jetrene arterije ili velikih mezenterijskih žila, može biti potrebna planirana relaparotomija (po mogućnosti videolaparoskopija) kao "operacija drugog pogleda" za kontrolu stanja ishemijskih područja trbušnih organa. Ako je nemoguće obnoviti trbušnu aortu, zajedničku ili vanjsku ilijačna arterija, portalna vena, nužno se izvodi privremena vaskularna proteza.

Podvezivanje donje šuplje vene u suprarenalnoj regiji iznad ušća bubrežnih vena (kao i podvezivanje aorte) nespojivo je sa životom. Ligacija jedne od jetrenih vena, u pravilu, ne uzrokuje negativne posljedice.

Prema našem iskustvu liječenja 206 ranjenika s oštećenjem 275 velikih trbušnih krvnih žila smrtnost iznosila je 58,7%, uklj. više od polovice ranjenika (59,0%) umrlo je od gubitka krvi tijekom operacije i unutar 1 dana. nakon nje. Priroda kirurške intervencije na krvnim žilama bila je sljedeća: u 45,8% ranjenika izvršeno je podvezivanje žila ili čvrsta tamponada rane; uspostavljanje vaskularne prohodnosti postignuto je u 28,8% slučajeva (lateralni šav - 11,5%, kružni šav - 10,1%, vaskularna plastika - 7,2%). Jedan od obećavajuća metoda privremene intraoperativne hemostaze je endovazalna balonska okluzija .

Zbog izuzetno teškog stanja ranjenika i kontinuiranog profuznog intraoperativnog krvarenja, u četvrtini slučajeva intervencija (25,4%) operacija je bila ograničena na pokušaje privremenog zaustavljanja krvarenja s nastupom smrti na stolu. 92,0% ranjenika koji su preživjeli nakon operacije razvili su teške komplikacije, uklj. u 18% slučajeva zahtijevaju relaparotomiju.

OŠTEĆENJE JETRE

Ozljede jetre javljaju se kod 22,4% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena.

Opseg kirurškog liječenja rane jetre ovisi o stupnju oštećenja. Način značajnog smanjenja intenziteta krvarenja iz rane jetre je privremeno (do 20 minuta) stezanje hepatoduodenalnog ligamenta podvezom ili vaskularnom stezaljkom.

U kritičnim situacijama s opsežnim oštećenjem jetre u svrhu hemostaze koristi se privremena kompresija jetre, čvrsta tamponada ili hepatopeksija (1,7%) - šivanje jetre na dijafragmu (ako su izvor krvarenja višestruke rupture na njezinoj površini dijafragme) .

Kod površinskih manjih rana bez znakova krvarenja ne izvodi se šav jetre (13,8%). Male krvareće rane jetre šivaju se šavovima u obliku slova U od materijala koji se apsorbira (84,5%) uz tamponiranje rane vrpcom. veći omentum na nozi.

Uz opsežna oštećenja organa, izvodi se atipična resekcija jetre (9,5%). U tom slučaju obavezna je vanjska dekompresija. bilijarnog trakta(kolecistostomija ili koledokostomija).

Na mala šteta žučni mjehur nakon kirurške obrade rane, defekt se zašije i napravi kolecistostoma. S opsežnim oštećenjem indicirana je kolecistektomija, a s popratnim oštećenjem jetre potrebna je drenaža koledohusa kroz batrljak cističnog kanala.

U slučaju oštećenja ekstrahepatičnog bilijarnog traktakirurška taktika određuje se opsegom ozljede i prisutnošću oštećenja drugih organa trbušne šupljine. Kod rubne rane hepatikoholedokusa dovoljno je izvršiti vanjsku drenažu duktusa kroz ranu. Uz potpuni prekid zajedničkog žučnog voda, osobito u slučaju oštećenja drugih trbušnih organa i teške popratne traume, primjenjuje se krajnja hepatikostomija kao dio taktike MHL („kontrola štete“). Na izolirana ozljeda i stabilno stanje ozlijeđeni s potpunim prekidom hepatikoholedokusa, poželjno je obnoviti prolaz žuči u crijevo nametanjem biliodigestivne anastomoze s Rouxovom petljom tankog crijeva na potopljenoj drenaži.

Najčešći komplikacije ozljede jetre- sekundarno krvarenje, intraabdominalni apscesi (1–9%), žučne fistule (3–10%), ciste jetre, hemobilija i žučni peritonitis.

Pogreške na kirurško liječenje ozljeda jetre: neuspjeh u provođenju brze privremene hemostaze u slučaju obilnog krvarenja iz rane jetre kompresijom jetrenog tkiva oko rane (i hepatoduodenalnog ligamenta); pokušava zaustaviti krvarenje iz dubine kanala rane šivanjem ulaznih (i izlaznih) otvora.

Smrtnost kod ozljeda jetre doseže 12%.

OŠTEĆENJE SLEZENE

Ozljede slezene javljaju se kod 6,5% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena. Oštećenje slezene kod prostrijelnih rana u pravilu je indikacija za (97,0%). Prilikom disekcije slezene i postavljanja stezaljke na slezensku peteljku potrebno je izbjegavajte oštećenje repa gušterače.

U rijetkim slučajevima površinska oštećenja kapsule ili odvajanja ligamenata slezene, moguće ju je šivati ​​(šavovima u obliku slova U, sa šivanjem niti omentuma na nožici) ili pomoću fizikalne metode hemostaza (3,0%).

Najčešći komplikacije ozljeda slezene- sekundarno krvarenje i apscesi lijevog subdijafragmalnog prostora (5%). Splenektomija u ranjenika starijih od 20 godina nije popraćena teškom imunodeficijencijom.

Pogreške u kirurškom liječenju rana slezene: grubi iscjedak slezene s oštećenjem okolnih tkiva - posebno je opasno oštećenje repa gušterače i fundusa želuca; iracionalni pokušaji spašavanja oštećene slezene.

Smrtnost kod ozljeda slezene iznosi 10%.

OŠTEĆENJE GUŠTERAČE.

Ozljede gušterače javljaju se u 5,7% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena i, u pravilu, kombiniraju se s oštećenjem okolnih organa pankreatoduodenalne zone.

Kod površinskih nekrvarećih (obično gelera) rana žlijezde nije potrebno šivanje (71,3%). Krvarenje iz malih rana gušterače zaustavlja se dijatermokoagulacijom ili šivanjem (22,8%). U takvim slučajevima dovoljno je drenirati šupljinu vrećice za punjenje cjevčicom koja ide duž donjeg ruba žlijezde od glave do repa i odvodi se retroperitonealno ispod slezenske fleksure debelog crijeva do lijeve bočne stijenke žlijezde. abdomena (mali rez na peritoneumu duž prijelaznog nabora na slezenskoj fleksuri debelog crijeva služi za prolazak drenažne cijevi).kćeri crijevo).

Na potpuni prekidi gušterače distalno od prolaza gornjih mezenterijskih žila može se učiniti resekcija oštećenog dijela tijela i repa gušterače, obično zajedno sa slezenom (5,9%). Istodobno, takav opseg operacije, osobito kada su ozlijeđeni drugi organi trbušne šupljine, s kombiniranom prirodom ozljede u uvjetima masivnog gubitka krvi, često dovodi do smrti. Stoga je u slučaju teške ozljede žlijezde racionalnije izvršiti šivanje (ili čvrstu tamponadu) krvarećih žila, ako je moguće, šivanje distalnih i proksimalnih krajeva oštećenog Wirsungovog kanala uz odgovarajuću drenažu omentalne vrećice. Unatoč neizbježnosti posttraumatskog pankreatitisa, nekroze i sekvestracije područja gušterače, stvaranja pankreasnih fistula, ishodi liječenja kod takvih ranjenika su povoljniji.

Kod opsežnih rana glave gušterače može se resecirati pankreatojejunostomijom s isključenjem petlje tankog crijeva po Rouxu, ali se češće izvode manje traumatske intervencije: šivanje ili čvrsta tamponada krvarećih žila žlijezde i marsupijalizacija s šivanje gastrocoličnog ligamenta na rubove kirurške rane.

Kod operacija ozljeda gušterače (bez obzira na opseg oštećenja) treba infiltrirati parapankreatično tkivo 0,25% otopinom novokaina s antienzimskim lijekovima (kontrikal, gordoks, trasilol), a zahvat završiti drenažom omentala. sac, nazogastrointestinalna intubacija i rasterećena kolecistostoma.

NA postoperativno razdoblje obavezna primjena inhibitora lučenja žlijezde (sandostatin ili oktreotid) i inhibitora njegovih enzima (kontrikal), usmjerenih antibiotika (abaktal, metronidazol)

Najčešći komplikacije ozljede gušterače- stvaranje pankreasnih fistula (6%) i intraabdominalnih apscesa (5%), posttraumatski pankreatitis, retroperitonealna flegmona, arozivno krvarenje, stvaranje pseudocista gušterače.

Pogreške u kirurškom liječenju ozljeda gušterače: neuspjeh revizije retroperitonealnog hematoma u projekciji gušterače, neuspjeh revizije gušterače u prisutnosti žučnih mrlja ispod parijetalnog peritoneuma; nepravilna drenaža područja oštećenja gušterače; pokušaji opsežne rekonstrukcije oštećene žlijezde u izuzetno teškom stanju ranjenika; nekorištenje u postoperativnom razdoblju sandostatina (oktreotida).

Smrtnost kod ozljeda gušterače je 24%.

OŠTEĆENJE ŽELUCA

Ozljede trbuha javljaju se u 13,6% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama trbuha i, u pravilu, kombiniraju se s oštećenjem drugih organa. Za svaku ozljedu želuca mora se otvoriti i pregledati šupljina malog omentuma kako se ne bi propustila oštećenja stražnji zid trbuh. Strelne rane želuca treba štedljivo izrezati, obavezno podvezati žile koje krvare. Defekt stijenke želuca se zašije dvorednim šavom u poprečnom smjeru, posebno u izlaznom dijelu (radi sprječavanja stenoze). Zbog obilne prokrvljenosti želučane rane dobro zacjeljuju. U rijetkim slučajevima, s velikim oštećenjem organa, izvodi se njegova atipična marginalna resekcija (1,5%).

Operacija rana želuca završava obaveznim uvođenjem nazogastrične sonde u svrhu dekompresije 3-5 dana, sonda se uvodi u tanko crijevo za ranu enteralnu prehranu.

Najčešći komplikacije ozljeda želuca- krvarenje, neuspjeh šavova i stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Pogreške u kirurškom liječenju želučanih rana: pregled oštećenja stražnjeg zida želuca; neadekvatno kirurško liječenje rana stijenke želuca, što dovodi do kvara šavova; loša hemostaza, popraćena krvarenje u želucu u postoperativnom razdoblju; neuspjeh drenaže želuca sondom.

Smrtnost u ranama želuca je 6%.

OŠTEĆENJE DVNAESNIKA

Ozljede dvanaesnika javljaju se u 4,8% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena, au 90% slučajeva kombinirane su s oštećenjem drugih organa. Osobito je teška dijagnostika ozljeda retroperitonealnog dijela crijeva (ne prepoznaje se u 6% slučajeva). Indikacije za obveznu mobilizaciju i reviziju duodenuma su retroperitonealni hematom u projekciji crijeva, prisutnost žuči i plinova u hematomu ili u slobodnoj trbušnoj šupljini.

Rane na prednjoj stijenci dvanaesnika šivaju se dvorednim šavom u poprečnom smjeru (70% svih operacija rana duodenuma). Da bi se uklonilo oštećenje retroperitonealnog dijela duodenuma, crijevo se mobilizira po Kocheru (silazni i donji horizontalni dio crijeva) ili se transecira Treitzov ligament (terminalno crijevo). Otvor rane na crijevu zašije se dvorednim šavom, retroperitonealni prostor se drenira cjevčicom. Uz bilo koje šivanje rana dvanaesnika, nužno se provodi njegova dekompresija nazogastroduodenalnom sondom (tijekom 5-6 dana), sonda se uvodi u tanko crijevo za ranu enteralnu prehranu.

Kod izraženog suženja i deformacije crijeva kao posljedice šivanja rane (više od polovice opsega), operacija izbora je isključivanje (divertikulizacija) dvanaesnika šivanjem i peritonizacijom izlaznog dijela želuca, primjenom premosna gastroenteroanastomoza.

S opsežnim oštećenjem crijeva distalno od Vaterove papile, sljedeća intervencija: napravljena je anastomoza između proksimalnog kraja duodenuma i petlje tankog crijeva omogućene Rouxom, distalni kraj duodenuma je prigušen. Kako bi se spriječilo kvarenje šava, dvanaesnik se također odvaja šivanjem izlaznog dijela želuca.

S obzirom da se ozljede duodenuma često javljaju istodobno s oštećenjem gušterače, kirurška taktika za ove ozljede određuje se na temelju karakteristika i prirode oštećenja oba organa. U slučaju teške ozljede dvanaesnika, glave gušterače i zajedničkog žučnog voda radi se pankreatikoduodenalna resekcija ili (u izrazito teškom stanju ranjenika) MHL taktika. U tijeku 1. intervencije provodi se samo hemostaza i sprječavanje istjecanja sadržaja šupljih organa u slobodnu trbušnu šupljinu: šivanje stijenke dvanaesnika, vanjska drenaža žučnih i pankreasnih vodova. Nakon stabilizacije stanja ranjenika radi se relaparotomija i pankreatoduodenalna resekcija.

Najčešći komplikacije ozljede duodenuma- gastroduodenalno krvarenje, neuspjeh šavova s ​​stvaranjem duodenalnih fistula i intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Pogreške u kirurškom liječenju rana duodenuma: neuspjeh revizije retroperitonealnog hematoma u projekciji crijeva, neuspjeh revizije duodenuma s mrljama žuči ispod parijetalnog peritoneuma; neuspjeh dreniranja područja oštećenja crijeva u retroperitonealnom prostoru i neuspjeh prolaska sonde u tanko crijevo za enteralnu prehranu; iracionalna kirurška taktika za opsežna oštećenja crijeva.

Smrtnost u ranama duodenuma doseže 30%.

OŠTEĆENJE TANKOG CRIJEVA

Oštećenje tankog crijeva javlja se kod 56,4% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama trbuha.

Za rane tankog crijeva koristi se zatvaranje rane (45,0%) ili resekcija dijela crijeva (55,0%). Šivanje je moguće u prisutnosti jedne ili više rana koje se nalaze na znatnoj udaljenosti jedna od druge, kada njihova veličina ne prelazi polukrug crijeva. Rana crijeva nakon ekonomične ekscizije rubova zašije se u poprečnom smjeru dvorednim šavom.

Resekcija tankog crijeva je indicirana za nedostatke u njegovoj stijenci više od polukruga; drobljenje i modrice crijeva s kršenjem održivosti zida; odvajanje i ruptura mezenterija s poremećenom opskrbom krvlju; višestruke rane smještene na ograničenom području. Nametanje primarne anastomoze nakon resekcije tankog crijeva prihvatljivo je u odsutnosti peritonitisa, kao i nakon visoke resekcije jejunuma, kada postoji opasnost za život ranjenika od stvaranja visoke fistule tankog crijeva. je veći od rizika neuspjeha šavova anastomoze. Postoji velika vjerojatnost neuspjeha anastomoze u području loše opskrbe krvlju - terminalni odjel ileum 5–20 cm proksimalno od ileocekalnog kuta. Način vraćanja prohodnosti crijeva (anastomoza s kraja na kraj - 42,0% ili sa strane na stranu - 55,2%) određuje se po izboru. Međutim, za kirurge bez mnogo praktičnog iskustva, poželjna je anastomoza sa strane na stranu, što je manje vjerojatno da će biti popraćeno neuspjehom šava.

U stanjima difuznog peritonitisa u toksičnoj ili terminalnoj fazi anastomoza nije superponirana, a aferentni i izlazni završeci tankog crijeva izlaze na trbušnu stijenku u obliku fistula (2,8%).

Najvažniji element operacije je intubacija tankog crijeva. Indikacije za njegovu provedbu su:

• - višestruka priroda rane crijeva;
• - opsežna oštećenja mezenterija;
• - izraženi fenomeni peritonitisa s parezom crijeva.

Prednost se daje nazogastrointestinalnoj intubaciji, ako je to nemoguće, intestinalna sonda se provodi kroz gastrostomu, cekostomu ili enterostomu.

Najčešći komplikacije ozljeda tankog crijeva- neuspjeh šavova, akutni, suženje crijevne anastomoze s kršenjem prolaza, stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis.

Pogreške u kirurškom liječenju rana tankog crijeva: neotkrivanje crijevnih rana, osobito u mezenterijskom području; neadekvatno kirurško liječenje prostrijelnih rana crijevne stijenke tijekom njihovog šivanja; stvaranje anastomoze u terminalnom ileumu, što dovodi do kvara šavova; šivanje nekoliko blisko razmaknutih rana s deformacijom crijeva umjesto resekcije dijela crijeva; neuspjeh u provođenju nazogastrointestinalne intubacije u prisutnosti peritonitisa; sloj-po-sloj šivanje trbušnog zida s teškom intestinalnom parezom, koja je popraćena sindromom abdominalnog odjeljka.

Smrtnost u ranama tankog crijeva doseže 14%.

OŠTEĆENJE DEBELOG CRIJEVA

Ozljede debelog crijeva javljaju se kod 52,7% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena.

Šivanje rane debelog crijeva dvorednim šavom (22,0%) dopušteno je samo ako je mala (do 1/3 opsega crijeva), rani datumi operacija (do 6 sati nakon ozljede), odsutnost masivnog gubitka krvi, peritonitis, kao i oštećenja drugih trbušnih organa i teške popratne ozljede. Ipak, treba uzeti u obzir da do 40% operacija šivanja prostrijelnih rana debelog crijeva prati neuspjeh šavova.

Ako ovi uvjeti izostanu, radi se ili uklanjanje pomičnog oštećenog dijela crijeva u obliku dvostrukog neprirodnog anusa ili njegova resekcija i formiranje jednostrukog neprirodnog anusa (50,4%).

U potonjem slučaju, iscjedak crijeva je prigušen prema Hartmannu ili se (s peritonitisom) prikazuje na trbušnoj stijenci u obliku fistule debelog crijeva.

Kod ozljede slobodnog ruba intraperitonealno smještenih dijelova debelog crijeva (ako postoji sumnja u ishod šivanja ili velika veličina defekta rane - do polovice opsega crijeva), moguće je izvesti ekstraperitonizaciju crijevo sa zašivenom ranom (21,7%). Ekstraperitonealna tehnika sastoji se u privremenom uklanjanju zašivene oštećene petlje debelog crijeva u rez trbušne stijenke, koja je zašivena na aponeurozu. Kožna rana je labavo tamponirana mastnim zavojima. U slučaju uspješnog postoperativnog tijeka, nakon 8-10 dana, crijevna petlja se može uroniti u trbušnu šupljinu ili jednostavno zašiti. kožna rana. S razvojem insolventnosti crijevnih šavova nastaje fistula debelog crijeva.

U slučaju opsežnih rana desne polovice debelog crijeva radi se desna hemikolektomija (5,9%). Nametanje ileotransverzalne anastomoze moguće je samo u odsutnosti peritonitisa i stabilne hemodinamike; u drugim situacijama operacija završava uklanjanjem terminalne ileostome.

Operacija na debelom crijevu završava svojim obaveznim dekompresija devulzijom (istezanjem) anusa ili crijevnom sondom uvedenom kroz rektum, ako je ozlijeđena lijeva polovica debelog crijeva, provlači se kroz šavnu liniju.

Najčešći komplikacije ozljeda debelog crijeva- neuspjeh šavova, stvaranje intraabdominalnih apscesa, peritonitis, retroperitonealna flegmona.

Pogreške u kirurškom liječenju rana debelog crijeva: neotkrivanje rana crijeva, osobito u području mezenteričnog područja ili retroperitonealno smještenih područja; neadekvatno kirurško liječenje rana stijenke crijeva, što dovodi do neuspjeha šava u slučaju šivanja crijeva ili "zatajenja" kolostomije; netočna kirurška taktika s pokušajem šivanja opsežnih rana crijeva ili nametanjem anastomoza debelog crijeva u slučaju prostrijelnih rana.

Smrtnost kod rana debelog crijeva doseže 20%.

OŠTEĆENJE REKTUMA

Oštećenje rektuma javlja se kod 5,2% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena.

male rane intraperitonealni odjel rektum se zašije dvorednim šavom (7,1%), zatim se na sigmoidni kolon naliježe dvostruki neprirodni anus.

Kod opsežnih rana rektuma resecira se neživo područje i vodeći kraj crijeva se izvede na prednju trbušnu stijenku u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa. Izlazni kraj se čvrsto zašije (Hartmannova operacija).

Kad je ozlijeđen ekstraperitonealna regija rektalna operacija izvodi se u dvije faze. Na prvom je dvocijevni neprirodni anus superponiran na sigmoidno kolon. Nakon abdukcijski dio rektuma se opere antiseptičkom otopinom iz stolica. U drugom stupnju perinealnim pristupom otvara se ischiorektalni prostor. Rupa rane u stijenci crijeva se zašije ako je moguće, sfinkter se obnavlja kada je oštećen. Obavezna je učinkovita drenaža pararektalnog prostora.

Najčešći komplikacije ozljeda rektuma- neuspjeh šavova, stvaranje intra-abdominalnih i intra-pelvičnih apscesa, peritonitis, retroperitonealni i intra-pelvični flegmon.

Pogreške u kirurškom liječenju rana rektuma: neadekvatno kirurško liječenje rana stijenke crijeva, što dovodi do neuspjeha šava u slučaju šivanja crijeva; odbijanje formiranja neprirodnog anusa; pogrešna kirurška taktika s pokušajem šivanja opsežnih rana crijeva i nametanjem anastomoza debelog crijeva i rektuma na nepripremljenom crijevu; neučinkovita drenaža pararektalnog prostora.

Smrtnost u ranama rektuma je 14%.

OŠTEĆENJE BUBREGA I URETERA

Oštećenje bubrega javljaju se kod 11,9% ranjenika s probojnim prostrijelnim ranama abdomena.

Kirurški pristup oštećenom bubregu je samo medijalna laparotomija . Bubreg se eksponira disekcijom parijetalnog peritoneuma po Mattoxu i okretanjem debelog crijeva udesno, odnosno ulijevo.

Površinske rane bubrega koje ne prodiru u sustav zdjelice, su zašiveni upijajuće šavni materijal (15,9%).

Kod masivnijih rana (prodornih u zdjelični sustav), osobito ako je oštećen hilum bubrega, ozlijeđuju se bubrežne žile, nefrektomija (77,0%).

PeRePrije nego što se provede, potrebno je osigurati da postoji drugi bubreg! Kada je ozlijeđen stub bubrega, ako nema težih ozljeda drugih organa i stanje ranjenika je stabilno, moguće je izvesti operaciju očuvanja organa - resekcija pola bubrega (7,1%), što je nužno nadopunjeno nefropijelo- ili pijelostomijom.

Ozljeda uretera javljaju se u 1,7% ranjenika s prodornim prostrijelnim ranama abdomena, ali se često dijagnosticiraju kasno - već pojavom urina u iscjetku iz drenaže ostavljene u trbušnoj šupljini (pozornost privlači neobično veliki broj odvojivi).

U slučaju oštećenja uretera, šivanje lateralne(do 1/3 kruga) defekt ili resekcija oštećenih rubova i anastomoze na ureteralnom kateteru(stent). S opsežnim oštećenjem uretera izvodi se ili uklanjanje središnjeg kraja uretera na trbušnu stijenku ili njegov kružni šav na ureteralnom kateteru (stent) s nefropijelo- ili pijelostomijom ili nefrektomijom.

Najčešći komplikacije ozljeda bubrega i uretera- krvarenje, neuspjeh šavova s ​​stvaranjem mokraćnih pruga i retroperitonealne flegmone, mokraćne fistule, pijelonefritis.

Pogreške u kirurškom liječenju ozljeda bubrega i mokraćovoda: neuspjeh revidirati bubreg s hematomom u njegovom području; netočna revizija bubrega kroz mezenterij crijeva ili bez prethodne kontrole krvarenja iz bubrežne žile; neučinkovita drenaža perirenalnog prostora; kasna dijagnoza ozljede uretera; prekomjerna mobilizacija tijekom šivanja oštećenog uretera, što dovodi do njegove strikture.

Smrtnost kod ozljeda bubrega doseže 17%.

DIJAGNOSTIKA I KIRURŠKO LIJEČENJE ZATVORENIH OZLJEDA TRBUHA

Zatvorene ozljede trbušne šupljine javljaju se u prometnim nesrećama, padu s visine, kompresiji trupa teškim predmetima, fragmentima struktura. Posebno je teško prepoznavanje intraabdominalnih ozljeda kada postoji kombinacija zatvorene ozljede abdomena s oštećenjem lubanje, prsnog koša, kralježnice i zdjelice. Uz popratnu tešku traumatsku ozljedu mozga, klasični simptomi akutnog abdomena maskirani su općim cerebralnim i žarišnim neurološkim simptomima. Protiv, klinička slika, nalik simptomima oštećenja unutarnjih organa trbušne šupljine, može biti izazvan prijelomima rebara, retroperitonealnim hematomom u prijelomima zdjelice i kralježnice.

Zatvorena trauma abdomena, popraćena oštećenjem parenhimskih organa, kao i krvnih žila abdomena (češće rupturama mezenterija), očituje se simptomima akutnog gubitka krvi: bljedilom kože i sluznica, progresivnim sniženjem krvnog tlaka, ubrzanim otkucajima srca i povećanje brzine disanja. Lokalni simptomi zbog intraabdominalnog krvarenja (napetost mišića trbušne stijenke, peritonealni simptomi) obično su blagi. U takvim slučajevima najvažniji klinički znakovi su tupost perkusijskog zvuka u bokovima abdomena, slabljenje buke. crijevna peristaltika.

zatvoreno oštećenje šuplji organi brzo dovodi do razvoja peritonitisa, čiji su glavni znakovi u abdomenu, suh jezik, žeđ, šiljate crte lica, tahikardija, tip prsa disanje, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, raširena i jaka bol pri palpaciji abdomena, pozitivni simptomi peritonealne iritacije, odsutnost šumova crijevne peristaltike. Značajne dijagnostičke poteškoće nastaju u slučajevima zatvorenih ruptura retroperitonealno smještenih dijelova debelog crijeva i dvanaesnika, gušterače. Klinička slika u ovom slučaju je u početku izbrisana i pojavljuje se tek nakon razvoja teške komplikacije(retroperitonealna flegmona, peritonitis, dinamička intestinalna opstrukcija).

Zatvorena šteta bubreg praćena bolovima u odgovarajućoj polovici trbuha i lumbalnoj regiji s iradijacijom na prepone. Trajni simptomi u takvim slučajevima postoji makro- i mikrohematurija, koja može biti odsutna ako je vaskularna peteljka odvojena od bubrega ili je ureter puknut.

Zatvorena trauma abdomena može biti popraćena subkapsularne rupture jetre i slezene. U tim slučajevima, krvarenje u trbušnu šupljinu može započeti nakon dužeg vremena (do 2-3 tjedna ili više) nakon ozljede kao rezultat rupture kapsule organa od pritiska hematoma formiranog ispod njega (dvostupanjski rupture jetre i slezene).

U svim slučajevima treba uključiti pregled radi sumnje na traumu abdomena digitalni rektalni pregled(fenomen ste nadvišenja prednjeg zida rektuma, prisutnost krvi u njegovom lumenu), doateterizacija mjehura(u nedostatku neovisnog mokrenja) s proučavanjem urina za sadržaj crvenih krvnih stanica.

Približan ultrazvučni pregled abdomena omogućuje brzo i pouzdano identificiranje hemoperitoneuma, može se ponoviti mnogo puta tijekom dinamičkog promatranja. Nedostaci metode uključuju nisku osjetljivost u slučaju oštećenja šupljih organa, subjektivnost procjene identificiranih nalaza. Trbuh se ispituje na tekućinu kroz desni hipohondrij(Morrisonov prostor), lijevi hipohondrij (oko slezene) i mala zdjelica. Ultrazvučni pregled pomaže kirurgu u određivanju indikacija za laparotomiju kod ranjenika s traumom abdomena i nestabilnom hemodinamikom. Negativan nalaz ultrazvuka u nedostatku kliničkih znakova zatvorenog oštećenja unutarnjih organa trbušne šupljine i stabilne hemodinamike temelj je za odbijanje daljnje dijagnostike (ako je potrebno, ultrazvuk se ponovno izvodi). U svim drugim slučajevima negativan rezultat ultrazvuka ne isključuje prisutnost oštećenja trbušnih organa, što zahtijeva korištenje drugih metoda istraživanja.

CT skeniranje s ozljedama abdomena ima niz ograničenja:

• - ne izvodi se u hemodinamski nestabilnih ranjenika;
• — ima nisku specifičnost kod ozljeda šupljih organa;
• - zahtijeva korištenje kontrasta kako bi se razjasnila priroda oštećenja parenhimskih organa;
• - postoji subjektivnost u brzoj procjeni utvrđenih nalaza;
• - teško ga je ponovno koristiti tijekom dinamičkog promatranja.

Nepostojanje otkrivenih ozljeda trbušnih organa na CT-u nije temelj za 100% isključenje dijagnoze traume abdomena!

O glavna metoda instrumentalna dijagnostika zatvorena ozljeda abdomena je laparocenteza. Tehnika njegove provedbe je ista kao i za trbušne rane. Jedina značajka je da se u slučaju kombiniranih ozljeda abdomena i zdjelice s prijelomom kostiju prednjeg polukruga laparocenteza izvodi na točki 2 cm iznad pupka kako bi se spriječio prolazak stileta kroz preperitonealni hematom i dobivanje lažno pozitivan rezultat.

Laparocenteza koja se izvodi za dijagnosticiranje zatvorene ozljede abdomena također se može nadopuniti u dvojbenim slučajevima. dijagnostičko ispiranje trbušne šupljine, budući da za dijagnozu oštećenja unutarnjih organa sa zatvorena ozljeda abdomena, nije važna činjenica prisutnosti krvi u trbušnoj šupljini, već njezina količina. Razina praga eritrocita tijekom dijagnostičkog peritonealnog ispiranja nije 10 000x10 12, kao kod rana, već 100 000x10. 12

Prisutnost male količine krvi u trbušnoj šupljini s zatvorenom ozljedom može se objasniti inercijskim rupturama peritoneuma, znojenjem retroperitonealnog hematoma u prijelomima zdjelice. Intenzivno bojenje tekućine koja istječe krvlju (sadržaj crvenih krvnih stanica u tekućini za ispiranje veći od 750 000x1012 znak je nakupljanja značajne količine krvi u trbušnoj šupljini i smatra se osnovom za izvođenje laparotomije). Kada je sadržaj eritrocita u lavažnoj tekućini od 100 000x10 12 do 750 000x10 12, radi se dijagnostička i terapijska videolaparoskopija.

Kirurško liječenje ozljeda unutarnjih organa sa zatvorenom traumom abdomena.

U pauzama jetra, ovisno o težini oštećenja parenhima, koristi se njegovo šivanje ili atipična resekcija (po mogućnosti s tamponadom s niti velikog omentuma). Opsežna ozljeda jetre s oštećenjem velikih krvnih žila može zahtijevati upotrebu čvrste tamponade kao dio MHL taktike. S inercijskim rupturama ligamenata s malim suzama slezena treba pokušati šivanjem ili (bolje) koagulacijom osigurati hemostazu i spasiti organ. Puknuća mezenterijuma crijeva može biti popraćeno teškim krvarenjem, a uz opsežno kidanje crijeva - nekroza njegove stijenke. Prisutnost takvih ruptura mezenterija sa zatvorenom ozljedom abdomena ukazuje na značajan traumatski učinak. Retroperitonealni hematomi, identificirani tijekom laparotomije, podliježu obveznoj reviziji, osim kada dolaze iz područja prijeloma kostiju zdjelice.

TAKTIKA VIŠESTAPENSKOG KIRURŠKOG LIJEČENJA ("DAMAGE CONTROL SURGERY") KOD RANA I OZLJEDA ABDOMENA

Kod izuzetno teških rana i ozljeda abdomena s oštećenjem velikih krvnih žila i (ili) s višestrukim oštećenjima intraabdominalni organi i veliki gubitak krvi, teški poremećaji homeostaze: izražena acidoza(pH manji od 7,2), hipotermija(tjelesna temperatura niža od 35°C), koagulopatija(RT više od 19 s i/ili RTT više od 60 s) radi spašavanja života ranjenika poduzima se taktika MHL ili „damage control“ koja se u odnosu na ozljede abdomena naziva reducirana laparotomija s programiranom relaparotomijom. (SL–PR).

Za preciziranje indikacija za SL-PR taktiku u slučaju prostrijelnih rana abdomena, VPKh-CT ljestvica (VPKh - Odjel za vojno-terensku kirurgiju, CT - Kirurška taktika), koja je razvijena na temelju statističke analize rezultata liječenja 282 ranjenika u trbuh, dopušta.

ShkalVPH-CT za prostrijelne rane abdomena

S vrijednošću indeksa ljestvice od 13 bodova ili više, vjerojatnost smrti je 92%, stoga je indicirana skraćena laparotomija s programiranom relaparotomijom.

Metodika izvođenja 1. etape taktike SL-PR s ranama i ozljedama trbuha je kako slijedi. Brzo privremena hemostaza podvezivanjem žile, privremenom intravaskularnom protezom ili čvrstom tamponadom rane (ovisno o izvoru krvarenja).

Intervencija na trbušnim organima treba biti minimalnog obujma i što brža. Odstranjuju se samo dijelovi organa koji nisu potpuno otkinuti, a koji sprječavaju učinkovitu hemostazu. Oštećeni šuplji organi se ili šivaju jednorednim (ručnim ili hardverskim) šavom ili se jednostavno vežu gazom kako bi se spriječilo daljnje curenje sadržaja u peritonealnu šupljinu.

Privremeno zatvaranje laparotomske rane provodi se samo spajanjem rubova kožne rane jednorednim šavom ili postavljanjem stezaljki (ne izvodi se uslojno šivanje trbušne stijenke!). U teškoj intestinalnoj parezi, kako bi se spriječio abdominalni kompartment sindrom, trbušna se šupljina može odvojiti od vanjskog okoliša šivanjem sterilnog filma u laparotomsku ranu.

Korištenje SL-PR taktike kod 12 ranjenika s izuzetno teškim ranama u trbuhu na Sjevernom Kavkazu omogućilo je smanjenje smrtnosti s 81,3 na 50%.

ENDOVIDEOKIRURGIJA RANA I OZLJEDA ABDOMENA

Sve laparoskopije se dijele na dijagnostički i ljekovito. Indikacija za dijagnostičku laparoskopiju ozljeda abdomena je nemogućnost isključivanja njegove prodorne prirode. U slučaju zatvorenih ozljeda abdomena, indikacija za izvođenje dijagnostičke laparoskopije je otkrivanje eritrocita u tekućini koja istječe tijekom dijagnostičkog peritonealnog ispiranja u rasponu od 100 do 750 tisuća po 1 mm3. Kada je broj eritrocita veći od 750 tisuća u 1 mm3, indicirana je hitna laparotomija.

Značajke kirurške tehnike u dijagnostičkim laparoskopijama u ranjenika. Slijed laparoskopske revizije trbušne šupljine određen je mehanizmom ozljede. Kod zatvorenih ozljeda abdomena prvenstveno se isključuje oštećenje parenhimskih organa. Značajka laparoskopske revizije trbušne šupljine s ubodnim i gelerskim ranama abdomena je temeljita revizija parijetalnog peritoneuma, koja u većini slučajeva omogućuje isključivanje prodorne prirode rane. S prolazom rane od metka abdomena, čak i uz isključivanje penetrantne prirode ozljede, potrebna je temeljita revizija trbušne šupljine kako bi se isključila oštećenja unutarnjih organa uslijed bočnog udara. U svim slučajevima dijagnostička laparoskopija trbušne šupljine završava ugradnjom drenaže u zdjeličnu šupljinu.

Značajke kirurške tehnike u terapijskoj laparoskopiji u ranjenika. Glavne vrste operacija su: zaustavljanje krvarenja iz plitkih ruptura ili rana jetre i slezene; splenektomija u prisutnosti plitke rane s umjerenim krvarenjem i neuspjehom fizičkih metoda hemostaze; kolecistektomija za suze i ozljede žučnog mjehura; šivanje malih rana šupljih organa i dijafragme.

Koagulacija rane jetre. Ako se otkriju rane jetre dubine do 1 cm s umjerenim krvarenjem, koristi se monopolarna elektrokoagulacija s elektrodom sferičnog vrha. U slučaju krvarenja iz rana jetre zvjezdastog, nepravilnog oblika, kao i iz rana jetre bez kapsule, metodom izbora treba smatrati primjenu koagulacije argon plazmom, koja omogućuje stvaranje pouzdane kraste pomoću ne- način kontakta. Operacija završava obveznom drenažom subhepatičnog prostora i zdjelične šupljine.

Koagulacija rane slezene. Korištenje ove metode za ozljede slezene moguće je s lokalizacijom rane u području pričvršćivanja ligamenta slezene-kolike i neintenzivnog kapilarnog krvarenja. Najučinkovitija je uporaba koagulacije argon plazme, koja omogućuje beskontaktno stvaranje pouzdane guste kraste. Obavezna drenaža lijevog subdijafragmatičnog prostora i karlične šupljine.

Splenektomija. Položaj ranjenika na desnom boku s uzdignutim vrhom glave. Za umetanje laparoskopa ispod pupka koristi se priključak od 10 mm. Dodatno, dva otvora od 10 mm i 5 mm ugrađena su u obliku lepeze ispod rebrenog luka. Najprije se mobilizira slezenska fleksura debelog crijeva i disecira se splenokolični ligament. Zatim, nakon bipolarne koagulacije, gastrosplenični ligament se sekvencijalno disecira do mjesta gdje u njemu prolaze kratke želučane arterije, koje se križaju nakon preliminarnog klipinga. Nakon mobilizacije, slezenska arterija i vena šišaju se što je distalnije moguće. Frenično-slezenski ligament tupo se podijeli i slezena se stavi u plastičnu posudu. Rana u stojnoj zoni otvora od 10 mm proširena je trokrilnim retraktorom na promjer od 20 mm. Zatim se pomoću Luer stezaljke slezena u dijelovima vadi iz trbušne šupljine. Trbušna šupljina se sanira, hemostaza kontrolira, lijevi subdijafragmalni prostor i zdjelična šupljina dreniraju se debelim silikonskim drenovima.

Kolecistektomija. Tehnika ovog zahvata kod rana i razderotina žučnog mjehura slična je kao kod bolesti žučnog mjehura.

Šivanje rane dijafragme. Ako se pronađe rana dijafragme, odmah se drenira pleuralna šupljina na strani ozljede. Dijafragma se zašije sa strane trbušne šupljine: 1. držač za šavove se postavi na krajnji rub rane. Trakcijom držačem konca, rana se uzastopno zašije intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z. Subdijafragmalni prostor se drenira na strani ozljede i šupljine zdjelice.

Šivanje rane želuca. Rana prednjeg zida želuca je zašivena dvorednim šavom: 1. red je superponiran intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z u poprečnom smjeru kroz sve slojeve želuca, 2. red - sivo-seroznim Z- oblikovani šavovi. Čvrstoća superponiranog šava provjerava se tjeranjem zraka kroz želučanu sondu i nanošenjem tekućine na liniju šava. Obavezno izvršite reviziju stražnjeg zida želuca. Da biste to učinili, nakon preliminarne koagulacije, gastrocolični ligament se secira za 5 cm, želudac se podigne retraktorom tipa ventilatora i pregleda se šupljina malog omentuma. Ako postoji rana na stražnjoj stijenci želuca, ona se zašije na opisani način. Integritet gastrocoličnog ligamenta uspostavlja se intrakorporalnim šavovima u obliku slova Z. Debeli silikonski drenovi postavljaju se u desni hipohondrij i šupljinu zdjelice.

Kirurški zahvati laparoskopskom metodom obavljeni su kod 104 ranjenika i ozlijeđenih. U svim slučajevima algoritam dijagnostike ozljeda trbušnih organa uključivao je laparocentezu s peritonealnom lavažom prema originalnoj tehnici. Udio dijagnostičkih laparoskopija bio je 52,8%, stopa konverzije 18,6%. Učestalost prijelaza na laparotomiju varirala je ovisno o vrsti ozljede. Tako je kod prostrijelnih rana bilo 28,6%, gelera 16,7%, ubodnih 31,3%, a kod zatvorenih 27,3%.

Kao rezultat dijagnostičkih intervencija, bilo je moguće isključiti probojnu prirodu metka i gelera (18,1%, respektivno) i ubodne i rezne rane u 20%, kao i oštećenje unutarnjih organa abdomena u 43,6% slučajeva. sa zatvorenom ozljedom. Najčešća vrsta terapijske laparoskopije bila je splenektomija - 27,4% (11 za zatvorene traume i 3 za gelere). U ostalim slučajevima laparoskopski je bilo moguće koagulirati rane jetre (3,7%), zašiti rane dijafragme i prednje stijenke želuca podjednako za 5,5%, učiniti kolecistektomiju (3,7%) s rupturom žučnog mjehura i u 11,1% slučajeva. s oštećenjem slezene za zaustavljanje krvarenja korištenjem plazma koagulacije s argonom.

Tako se u liječenju unesrećenih češće koristila dijagnostička laparoskopija, što je omogućilo izbjegavanje nepotrebnih laparotomija u više od polovice slučajeva.

POSTTRAUMATSKI PERITONITIS

Peritonitis u ranama i ozljedama je zarazna komplikacija, čija je patogenetska bit upala peritoneuma, koja se razvija kao posljedica oštećenja organa (uglavnom šupljih) trbušne šupljine.. Ovisno o prevalencija infektivnog procesa peritonitis može biti lokalne infektivne komplikacije (AI) ako je upala peritoneuma ograničena ili do generalizirana AI (abdominalna sepsa), ako se infektivni proces proširi na cijeli peritoneum.

Suvremeni pogledi na etiologiju i patogenezu peritonitisa, klasifikaciju, dijagnozu, kirurško liječenje i intenzivnu njegu izloženi su u praktičnom vodiču "Peritonitis" koji su uredili V.S. Saveliev, B.R. Gelfand i M.I. Filimonova (M., 2006).

Etiološka klasifikacija razlikuje primarni, sekundarni i tercijarni peritonitis.

Primarni peritonitis može zakomplicirati tijek tuberkuloze, drugih rijetkih infekcija i ne nalazi se u operacijama ozljeda.

Najčešća opcija je sekundarni peritonitis, koji objedinjuje sve oblike upale potrbušnice uslijed ozljeda i ozljeda ili razaranja trbušnih organa ili nakon planiranog kirurškog zahvata.

Tercijarni peritonitis razvija se u postoperativnom razdoblju u ranjenika i ozljeđenika s izraženom deplecijom mehanizama antiinfektivne zaštite i uz dodatak bakterija niske patogenosti ili gljivične mikrobiote infektivnom procesu. Ovaj nozološki oblik razlikuje se ako nakon adekvatno izvedene kirurške intervencije za sekundarni peritonitis i pune početne antibiotske terapije nakon 48 sati nema pozitivne kliničke dinamike, a proces upale peritoneuma poprima spor, rekurentan karakter.

Ovisno o prevalencija peritonitisa postoje dva oblika: lokalno i rašireno . Lokalni podijeljeno na razgraničen(upalni infiltrat, apsces) i neograničen kada je proces lokaliziran u jednom od džepova peritoneuma. Kod ovog oblika peritonitisa zadatak operacije je eliminirati izvor peritonitisa, sanirati zahvaćeno područje i spriječiti daljnje širenje procesa. Na rašireni (difuzni) peritonitis(oštećenje više od dvije anatomske regije trbušne šupljine) zahtijeva opsežnu sanaciju uz višekratno pranje cijele trbušne šupljine.

Klinički tijek peritonitisa ovisi o prirodi upalnog eksudata (serozni, gnojni, fibrinozni, hemoragični ili njihove kombinacije) i patološke nečistoće (sadržaj želuca i tankog crijeva, izmet, žuč, urin) koji dolazi iz šupljih organa trbušne šupljine. Bitne su mikrobiološke karakteristike eksudata: aseptični, aerobni, anaerobni ili mješoviti. Priroda patološkog sadržaja trbušne šupljine određuje kvalitativne razlike u kliničkom tijeku peritonitisa i značajno utječe na prognozu.

U slučaju oštećenja gornjih dijelova probavnog trakta: želuca, dvanaesnika, jejunuma i gušterače, burna klinička slika u prvim satima je posljedica razvoja aseptički (kemijski) peritonitis. Uklanjanje agresivnog sadržaja iz trbušne šupljine u kratkom vremenu stvara povoljne uvjete za zaustavljanje patološkog procesa.

Također je kemijske prirode. urinarni peritonitis koja se javlja kada mjehur pukne. Protječe sporo, s izbrisanim kliničkim simptomima, pa se kasno dijagnosticira. Ima sličan klinički tijek bilijarni i hemoragični peritonitis.

Uz nizak informativni sadržaj neinvazivnih istraživačkih metoda, dijagnostička laparoskopija, koji vam u velikoj većini slučajeva omogućuje prepoznavanje znakova peritonitisa (mutni eksudat, fibrinsko prekrivanje na visceralnom peritoneumu, odljev žuči, želučanog ili crijevnog sadržaja iz oštećenih organa i druge patološke promjene) i određivanje stupnja njegove prevalencije, au nekim slučajevima eliminirati izvor peritonitisa, sanirati peritonealnu šupljinu i adekvatno je drenirati ( laparoskopska sanacija trbušne šupljine).

Dijagnoza fekalni peritonitis zbog obilne kontaminacije eksudata sadržajem terminalnog ileuma ili debelog crijeva, određuje brz početak, živu kliničku sliku, težak tijek i nepovoljne ishode anaerobnog peritonitisa.

Trenutno dodijeliti četiri faze tijeka peritonitisa (sa i bez abdominalne sepse):

1) odsutnost sepse;

2) sepsa;

3) teška sepsa;

4) septički (infektivno-toksični) šok.

ALIbdokominalbnasth sepse ima niz karakterističnih značajki koje određuju taktiku liječenja:

• - prisutnost višestrukih, slabo ograničenih žarišta razaranja, što otežava njihovu hitnu sanaciju;
• - dugotrajno postojanje sinkronih ili metakronih infektivnih i upalnih žarišta;
• - sredstva za drenažu ili umjetno razgraničenje upalnih žarišta postaju izvori potencijalne endogene i egzogene reinfekcije;
• - složenost diferencijalne dijagnoze aseptičkih oblika upale (sterilni pankreatogeni peritonitis, crijevna disbakterioza) i progresije infektivne i upalne destrukcije tkiva kako se razvija klinička slika abdominalne sepse;
• - brzi razvoj sindroma zatajenja više organa i septičkog šoka.

Učestalost posttraumatskog peritonitisa.

Prema "Iskustvu medicinske potpore za postrojbe u operacijama na Sjevernom Kavkazu 1994.-1996. i 1999.-2002.", učestalost peritonitisa kod ranjenih u trbuh iznosila je 8,2-9,4%. Istodobno, kod teških ranjenika s izoliranim, višestrukim i kombiniranim ranama abdomena, incidencija proširenog peritonitisa bila je 33,5%, abdominalnih apscesa - 5,7% i retroperitonealne flegmone - 4,5%. Abdominalna sepsa s višestrukim zatajenjem organa bila je uzrok smrti kod 80,2% ranjenika od broja umrlih od ozljeda abdomena.

Kirurgija. Glavna metoda liječenja peritonitisa, koja najviše utječe na ishod, je potpuna, sveobuhvatna kirurška intervencija usmjerena na: 1) uklanjanje ili ograničavanje izvora peritonitisa; 2) sanacija, drenaža, dekompresija trbušne šupljine; 3) prevencija ili liječenje sindroma intestinalnog zatajenja. Ne raspravlja se o prisutnosti izravne ovisnosti učestalosti i težine peritonitisa o vremenu koje je proteklo od trenutka ozljede do početka operacije. Stoga ranjene u trbuh treba što prije dostaviti u fazu medicinskog zbrinjavanja, gdje se na njima može izvršiti takav zahvat.

Redoslijed kirurških zahvata kod raširenog peritonitisa.

1. Pristup. Najracionalniji pristup, koji pruža maksimalnu vidljivost i pogodnost u izvođenju sljedećih faza operacije, je medijalna laparotomija. Ako je potrebno, pristup se može proširiti u gornjem dijelu, zaobilazeći xiphoid nastavak s lijeve strane, u donjem dijelu, rezom do pubičnog zgloba.
2. Uklanjanje patološkog sadržaja. Prema podacima iz rata u Afganistanu 1979.-1989., uz krv i reaktivni izljev, 6,8% ranjenika pronašlo je želučani sadržaj u trbušnoj šupljini, 59,8% - crijevni sadržaj, 2,8% - urin, 5,7% - žuči i 1,0% - gnojni eksudat.
3. Revizija trbušnih organa provodi se uzastopno kako bi se identificirao izvor peritonitisa.
4. Uklanjanje ili ograničavanje izvora peritonitisa- najvažniji i najodgovorniji dio kirurške intervencije. U svim slučajevima, pitanje izbora metode operacije odlučuje se pojedinačno, ovisno o težini upalnih promjena u stijenci šupljeg organa, stupnju njegove prokrvljenosti i općem stanju ozlijeđenog.

H šivanje i anastomoza šupljih organa je kontraindicirano u stanjima teškog peritonitisa, upitne prokrvljenosti, u teškom ili izrazito teškom stanju ranjenika. Operacija izbora u takvim slučajevima je opstruktivna resekcija šupljeg organa s uklanjanjem vodećeg kraja u obliku stome ili s njegovim prigušivanjem i drenažom vodećeg dijela crijeva (taktika za programirane relaparotomije). Iznimka je šivanje i anastomoza oštećenog početnog dijela jejunuma, pri čemu je rizik od razvoja zatajenja manji od rizika od nastanka visoke fistule tankog crijeva. S ozljedama desne polovice debelog crijeva, mogućnost nametanja primarne anastomoze ovisi o prirodi razaranja i stupnju opskrbe crijevne stijenke krvlju. Ako je oštećena lijeva polovica debelog crijeva, najpouzdanije je uklanjanje priključnog kraja crijeva u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa sa začepljenjem izlaznog kraja.

Ako nije moguće radikalno ukloniti izvor peritonitisa, zahvaćeni organ se odvaja gazom od slobodne trbušne šupljine, a brisevi se vade kroz zasebne rezove na trbušnoj stijenci na njezinim najkošijim mjestima.

1. Sanacija trbušne šupljine izvodi se velikim količinama tople fiziološke otopine, dovoljne za mehaničko uklanjanje eksudata i svih patoloških nečistoća.
2. Drenaža tankog crijeva indiciran u prisutnosti oštro istegnutog sadržaja petlji tankog crijeva, s mlohavom, edematoznom, tromo peristaltičnom, s tamnim mrljama (subseroznim krvarenjima) crijevne stijenke.

Dekompresija tankog crijeva se izvodi postavljanjem nazogastroduodenalne sonde (50–70 cm distalno od Treitzova ligamenta). Glavni cilj je pražnjenje i produljena drenaža početnog dijela jejunuma. Obavezno je provesti posebnu sondu u želudac.

Trajanje drenaže tankog crijeva određeno je obnavljanjem crijevnog motiliteta i može biti do 3-4 dana.

1. Drenaža abdomena. Tradicionalno se mekani silikonski drenovi od jednog ili dva lumena dovode do izvora peritonitisa i do najkosijih mjesta u trbušnoj šupljini: šupljine zdjelice, lateralnih kanala.
2. Zatvaranje laparotomske rane. Kod predviđanja povoljnog tijeka peritonitisa izvodi se sloj-po-sloj šivanja rane trbušnog zida. Ako postoji pareza crijeva, popraćena visceralnim, kako bi se dekompresija u trbušnoj šupljini šivaju se samo koža i potkožno tkivo.

S vjerojatnim nepovoljnim tijekom peritonitisa nakon jedne kirurške korekcije, preporučuje se taktika programirane relaparotomije. U ovom slučaju, privremena konvergencija rubova rane provodi se bilo kojom od postojećih metoda.

Relaparotomija - ponovljene intervencije na trbušnim organima, zbog:

• - progresija peritonitisa s neeliminiranim primarnim izvorom ili s pojavom novih izvora ili tercijarnog peritonitisa;
• - krvarenje u trbušnu šupljinu ili gastrointestinalni trakt;
• - neučinkovitost liječenja sindroma crijevne insuficijencije;
• - pojava ili komplikacija tijeka popratne bolesti koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju
• - komplikacija koja proizlazi iz kršenja kirurške tehnike.

Principi izvođenja relaparotomije:

• – pristup – skidanje konaca s laparotomske rane;
• - otklanjanje uzroka ponavljanih intervencija na trbušnim organima (nekrosekvestrektomija, zaustavljanje krvarenja, uklanjanje adhezivne opstrukcije);
• - sanacija trbušne šupljine velikim količinama (5-10 l) tople fiziološke otopine;
• – provođenje dekompresije crijeva;
• - redrenaža trbušne šupljine;
• – zatvaranje laparotomske rane. Njegova metoda ovisi o odluci o daljnjoj taktici zbrinjavanja ozlijeđenog: kirurški debridman, slojno šivanje rane ili šivanje samo kože i potkožnog tkiva uz predviđeni povoljan tijek peritonitisa ili privremeno smanjivanje rubova rane. tijekom prijelaza na taktiku programiranih relaparotomija.

Programirana relaparotomija - ponovljene etapne kirurške intervencije na trbušnim organima s navodnim nepovoljnim tijekom peritonitisa zbog moguće neučinkovitosti jedne kirurške intervencije.

Indikacije za taktiku programirane relaparotomije:

• - nemogućnost eliminacije ili ograničavanja izvora peritonitisa jednom kirurškom korekcijom;
• - ozbiljnost stanja ranjenika, koja ne dopušta izvođenje potrebnog punog volumena primarne intervencije;
• - stanje laparotomske rane, koja ne dopušta zatvaranje defekta prednjeg trbušnog zida;
• – nemogućnost smanjivanja rubova laparotomske rane zbog opasnosti od razvoja sindroma intraabdominalne hipertenzije;
• - difuzni fibrinozno-gnojni ili anaerobni peritonitis.

PRucuns izvođenjem programiranih relaparotomija:

• - postupno uklanjanje ili ograničavanje izvora peritonitisa (nekrosekvestrektomija, odgođene operacije na šupljim organima itd.);
• - ponavljana sanacija trbušne šupljine toplom fiziološkom otopinom;
• - kontrola prohodnosti i pravilnog položaja nazogastrointestinalne sonde za dekompresiju crijeva;
• - korekcija metoda drenaže trbušne šupljine;
• - privremena redukcija rubova laparotomske rane, određivanje potrebe, volumena i vremena njezine obrade, kao i vremena konačnog zatvaranja trbušne šupljine.

Intenzivna njega raširenog peritonitisa (abdominalna sepsa) . Intenzivna njega je obavezna komponenta programa liječenja abdominalne sepse.

Glavni pravci intenzivne njege

1. Prevencija i korekcija sindroma intestinalne insuficijencije.
2. Usmjerena (argumentirana) antimikrobna terapija.
3. Aktivna i pasivna imunoterapija.
4. Nutritivna potpora (rana enteralna, totalna parenteralna i mješovita prehrana).
5. Respiratorna terapija (IVL, VVL, uključujući neinvazivnu ventilaciju pluća, sanitaciju FBS).
6. Adekvatna infuzijsko-transfuzijska terapija.
7. Prevencija nastanka stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta.
8. Ekstrakorporalna hemokorekcija.
9. Kontrola i korekcija razine glikemije.
10. Antikoagulantna terapija.

Posebno područje intenzivne njege je liječenje sindrom zatajenja crijeva, što se klinički može manifestirati kao intestinalna pareza i rana adhezivna intestinalna opstrukcija.

Na pareza crijeva enteralno ispiranje provodi se kroz želučanu i crijevnu sondu, medikamentozna ili fizioterapeutska stimulacija crijevnog motiliteta, dinamičko praćenje stanja trbušnih organa pomoću laboratorijske i ultrazvučne dijagnostike. Nedostatak učinka liječenja unutar 8-12 sati je indikacija za relaparotomiju.

Na rana adhezivna intestinalna opstrukcija mjere usmjerene na poticanje crijevnog motiliteta uklanjaju se iz programa liječenja. Indikacija za relaparotomiju je izostanak učinka terapije 8-12 sati.Obavezan stadij relaparotomije je totalna nazointestinalna intubacija. Uklanjanje sonde izvodi se najranije nakon 7 dana.

Metode liječenja sindroma intestinalne insuficijencije uključuju selektivna dekontaminacija gastrointestinalnog trakta usmjeren na sprječavanje širenja i lokalno uništavanje oportunističkih bakterija crijevne mikrobiocenoze, kao i eliminaciju toksina. Provodi se preko ugrađene nazogastrične ili nazogastrične sonde uvođenjem kombinacije lijekova:

• - tobramicin (gentamicin) - 320 mg / dan ili ciprofloksacin - 1000 mg / dan;
• - polimiksin E (kolistin) ili M - 400 mg / dan;
• - amfotericin B - 2000 mg / dan;
• - flukonazol - 150 mg / dan.

Dnevna doza je podijeljena u četiri injekcije. Trajanje selektivne dekontaminacije je 7 dana ili više, ovisno o dinamici procesa.

Ozljeda abdomena može biti otvoreni i zatvoreni. Nastaju pri udarcu u volan ili pri ozljedama predmetima s oštrim rubovima.
Zatvorena ozljeda abdomena: sa ili bez oštećenja unutarnjih organa.
Ozljeda abdomena:
- prodorne rane sa ili bez oštećenja unutarnjih organa.
- neprodorne rane.
Pouzdani znakovi prodorne rane:
- u rani su vidljivi prolaps trbušnih organa.
- iz rane istječe crijevni sadržaj ili žuč.
U fazi prve pomoći, trauma abdomena smatra se prodornim.
S jakim udarcem može doći do oštećenja trbušnih organa:
- parenhimski organi (jetra, slezena, bubrezi);
- šuplji organi (želudac, crijeva, mjehur);
- velike krvne žile (abdominalna aorta, donja šuplja vena) i žile organa (crijeva, želudac, jetra, slezena).
osumnjičenik oštećenje šupljih organa trbušne šupljine moguće ako su prisutni sljedeći simptomi:
- jak akutni (" bodež") bol;
- kasnije - difuzna tupa bol u cijelom trbuhu;
- povraćanje, žeđ;
- prisilni položaj na boku, noge privučene trbuhu („položaj embrija“);
- trbuh može biti natečen, bolan, tvrd "kao daska".
U slučaju oštećenja (traume) šupljih organa njihov sadržaj izlije u trbušnu šupljinu i uzrokuje po život opasnu upalu trbušne šupljine - peritonitis. 
Oštećenje (trauma) parenhimskih organa(jetre, slezene, bubrega) i krvnih žila trbušne šupljine opasno povećavajući latentni gubitak krvi.
osumnjičenik unutarnje krvarenje u trbušnu šupljinu ako su prisutni sljedeći simptomi:
- blijeda, hladna, vlažna koža;
- kršenje svijesti od uzbuđenja do nesvjestice;
- učestalo, plitko ili nepravilno disanje;
- puls je ubrzan, teško ga je odrediti zbog izraženog pada krvnog tlaka;
- kod vrlo velikog gubitka krvi može doći do usporavanja pulsa.
prepoznati oštećenje unutarnjih organa, osobito u prvim minutama nakon ozljede, prilično je teško i takve žrtve zahtijevaju najbržu evakuaciju s mjesta događaja radi temeljitog pregleda i promatranja u kirurškoj bolnici.
Što je u našem želucu?

Prva pomoć za traumu abdomena

Ne zaboravite na poštivanje glavnih načela odredbe PP-a:
- pobrinite se da nema dodatne opasnosti za sebe i žrtvu;
- nazvati hitnu pomoć;
- po potrebi izvršiti reanimaciju ili zaustaviti krvarenje;
- pregledati žrtvu radi drugih, manje opasnih ozljeda;
- pružiti prvu pomoć ovisno o vrsti utvrđenih ozljeda;
- pripremiti žrtvu za transport;
- stalno pratiti njegovo stanje do dolaska kvalificiranog medicinskog osoblja.
Prva pomoć kod zatvorenih ozljeda
Puls na zglobu je opipljiv, pogođen u umu, pritužbe na jaku bol:
- lezite na leđa s podignutim rameno-glavnim krajem i valjkom ispod polusavijenih koljena (slika 125).
- u slučaju povraćanja - leći na jednu stranu.
- "hladnoća" na trbuhu.
Puls na zglobu nije opipljiv:
- lezite na leđa, podižući noge 30-40 cm (slika 126).
- u slučaju povraćanja - leći na jednu stranu.
- "hladnoća" na trbuhu.
- samostalan prijevoz do zdravstvene ustanove dopušten je samo ako se dolazak hitne pomoći očekuje kasnije od 30 minuta!
Prva pomoć kod rana na trbuhu
- Žrtvi dati položaj u skladu s težinom ozljede.
Stavite sterilni, mokri zavoj na ranu.

Zabranjeno!
- dati vode žrtvi.
- Repozicija prolabiranih organa u trbušnu šupljinu.
- izvaditi strana tijela iz trbušne šupljine.
- staviti zavoj koji pritiska na prolabirane organe.
- primijeniti "hladnoću" na prolabirane organe.

Algoritam prve pomoći

Indikacije:

Zatvorena ozljeda: jaka bol u abdomenu, simptomi šoka. Napetost mišića u prednjem trbušnom zidu.

Otvorena ozljeda: jaka bol u abdomenu, simptomi šoka. Napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Rana u predjelu trbušne stijenke iz koje curi krv, izmet, žuč, mokraća, ispadaju crijevne petlje.

Redoslijed pomoći:

Zatvorena ozljeda: hladno na trbuhu. Prijevoz na nosilima na leđima. Ispod koljena staviti valjak promjera 10-12 cm Natrijev etamsilat 2, 0. in/m, kardiomin 2.

Zabranjeno je! Dajte lijekove protiv bolova. Daj piti.

Otvorena ozljeda: ne skidati ništa s rane, ne namještati crijeva. Stavite vrečicu od pamučne gaze oko ispale petlje crijeva. Nanesite širok, ne stegnut zavoj. Anestezirati promedolom 2% - 2. Transport na nosilima na leđima ispod koljena valjkom promjera 10 cm Oksienoterapija. Natrijev etamzilat 2, kardiomin 2. Zabranjeno je! Daj piti.

Prva pomoć. Na MPP-u se korigiraju zavoji kod ranjenika u želucu, daju se antibiotici, tetanus toksoid, analgetici, a po indikaciji i srčani lijekovi. U hladnoj sezoni, ranjenici moraju biti zagrijani: prekriveni jastučićima za grijanje, umotani u deku ili vreću za spavanje. Kod prodornih rana, osobito u slučaju gubitka krvi opasnog po život, potrebno je uvođenje krvnih nadomjestaka. Takvi ranjenici u prvom redu podliježu evakuaciji. Nakon njih, u drugom redu, evakuiraju se ranjenici, kod kojih se, s obzirom na relativno dobro zdravstveno stanje i stabilno opće stanje, sumnja na prodornu ranu u abdomenu. Na MPP-u se zadržavaju samo oni koji su u agoniji, koji se liječe simptomatski.

Kvalificirana medicinska njega. U omedbu (omedo) ranjenici u trbuh dijele se u sljedeće skupine:

Sa simptomima unutarnjeg krvarenja - odmah poslati u operacijsku sobu u prvom redu;

S prodornim ranama bez znakova krvarenja, kao i s klinički izraženim simptomima peritonitisa, šalju se u odjel protiv šoka za intenzivnu njegu i pripremu za operaciju u drugom redu;

Ranjenici kod kojih se sumnja na prodornu prirodu rane abdomena upućuju se u operacijsku dvoranu u drugom redu, gdje se radi progresivna ekspanzija rane ili laparocenteza (laparoskopija). Ovisno o nalazu radi se ili laparotomija kod probojne rane abdomena ili, po potrebi, samo kirurška obrada rane trbušne stijenke;

Oni koji su u agoniji šalju se na bolnički odjel na simptomatsku terapiju.

U slučaju velikog broja ranjenih, kada je nemoguće pružiti kvalificiranu pomoć svim ranjenima u trbuhu u roku od 3-4 sata, dopušteno je evakuirati u najbližu zdravstvenu ustanovu one koji nemaju znakove unutarnjeg krvarenja. .

Prijeoperacijska priprema ovisi o općem stanju ranjenika i prirodi ozljede. Za provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije potrebna je kateterizacija središnjih vena. Temelji se na intravenskim infuzijama kristaloidnih i koloidnih otopina s antibioticima širokog spektra. Trajanje preoperativne infuzijske terapije ne smije biti duže od 1,5-2 sata. Uz unutarnje krvarenje koje je u tijeku, istodobno s operacijom potrebno je provesti intenzivnu antišok terapiju.

Laparotomija proizveden pod endotrahealnom anestezijom s miorelaksansima. Rez trbušne stijenke trebao bi omogućiti detaljan pregled svih dijelova trbušne šupljine. Najprikladniji srednji pristup, jer vam omogućuje da izvršite potpunu reviziju trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, ako je potrebno, može se proširiti u proksimalnom ili distalnom smjeru, dopunjen poprečnim rezovima.

Petlje crijeva koje su ispale kroz ranu ili pramen velikog omentuma isperu se antiseptičkom otopinom. Netaknuto crijevo se postavlja u trbušnu šupljinu, proširujući, ako je potrebno, ranu trbušne stijenke. Da bi se spriječilo otjecanje crijevnog sadržaja, stijenke crijeva koje prodiru u lumen rane zatvaraju se elastičnim crijevnim sfinkterom, a zatim se šivaju. Modificirano područje omentuma podliježe resekciji.

Nakon otvaranja trbušne šupljine, kirurška pomoć se provodi u sljedećem nizu: 1) identificiranje izvora s privremenim ili konačnim zaustavljanjem krvarenja; 2) sustavna revizija trbušnih organa; 3) zahvat na oštećenim organima; 4) intubacija tankog crijeva (prema indikacijama); 5) sanacija, drenaža trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora; 6) zatvaranje rane trbušnog zida; 7) kirurško liječenje ulaznih i izlaznih rana.

Glavno načelo kirurške intervencije za rane abdomena s oštećenjem organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora je što prije zaustaviti krvarenje. Njegovi najčešći izvori su oštećena jetra, slezena, mezenterične i druge velike trbušne žile, bubrezi, gušterača. Važna metoda liječenja traumatskog šoka kod ovih ranjenika je reinfuzija krvi koja je izlila u trbušnu šupljinu. Naizgled nekontaminirana krv skuplja se usisavanjem, nakon čega se filtrira (možda kroz nekoliko slojeva gaze) i reinfundira. U slučaju oštećenja šupljih organa, bubrega i uretera, preporučljivo je transfuzirati konzerviranu krv ili njezine komponente koje sadrže eritrocite. U nedostatku zaliha krvi i velikom gubitku krvi, reinfuzija autologne krvi pod pokrićem antibiotika opravdana je čak iu slučaju ozljede šupljih organa. Kontraindikacija za reinfuziju je masivna kontaminacija sadržajem šupljih organa krvlju izlivenom u trbušnu šupljinu.

Za zaustavljanje krvarenja potreban je individualni pristup velike trbušne žile(abdominalna aorta i donja šuplja vena, ilijačne žile, portalna vena, žile bubrega, slezena). Nakon privremene kompresije, aorta se izolira od jednjaka: lijevi trokutasti ligament se disecira, lijevi režanj jetre se povuče na desnu stranu, a na trbušnu aortu se stavi vaskularna stezaljka ili podveza. Za reviziju aorte i njezinih ogranaka, lijevih ilijačnih žila, ekstraperitonealnih dijelova lijeve polovice debelog crijeva, lijevog bubrega, nadbubrežne žlijezde i uretera, parijetalni peritoneum se disecira duž lijevog bočnog kanala duž vanjskog ruba silaznog i sigmoidnog kanala. debelog crijeva, a ponekad i slezene. Ove se tvorbe ljušte u medijalnom smjeru zajedno s mezenteričnim žilama, a po potrebi i s repom gušterače i mobilizacijom slezene fleksure debelog crijeva. Pristup donjoj šupljoj veni, desnim ilijačnim žilama, ekstraperitonealnim dijelovima desne polovice debelog crijeva, desnom bubregu, nadbubrežnoj žlijezdi i ureteru provodi se disekcijom parijetalnog peritoneuma duž desnog lateralnog kanala. Zatim se odlijepi slijepa, uzlazna i mobilizirana hepatična fleksura debelog crijeva, a po potrebi i duodenum po Kocheru.

Nakon eksponiranja žila i privremenog zaustavljanja krvarenja (križno stezanje, čvrsta tamponada, stavljanje podveza i vaskularnih stezaljki), postavlja se vaskularni šav, lateralna i cirkularna anastomoza, au slučaju velikog defekta autovenska plastika. U odsutnosti ishemije ili nemogućnosti vraćanja cjelovitosti velike žile, primjenjuju se krute stezaljke s ligacijom ili šivanjem oštećene žile. U teškoj situaciji (razvoj terminalnog stanja), podvezivanje donje šuplje vene ispod ušća bubrežnih vena, gornje mezenterične arterije ispod ishodišta prve grane tankog crijeva, kao i jednog od kanala portala vena (gornja, donja mezenterična vena, slezenska vena) je prihvatljiva. Kod podvezivanja dviju ili više mezenteričnih arterija u svim je slučajevima potrebno kontrolirati stanje intraparijetalne cirkulacije crijeva. U slučaju razvoja nekroze, vrši se resekcija. Obavezno isušite oštećeno mjesto.

Operativno se liječe strijelne rane svih trbušnih organa. , što je obvezna i važna faza operacije. Tijekom kirurškog liječenja parenhimskih organa izrezuju se vidljive nekroze, uklanjaju se strana tijela, krvni ugrušci, jer ako to ne učinite, dolazi do razvoja teških komplikacija (ponovljeno krvarenje, stvaranje gnojnih žarišta). Zaustavljanje krvarenja, šivanje rana parenhimskih organa provodi se pomoću piercing igala i niti od upijajućeg materijala (polisorb, vikril, katgut).

Kod prostrijelnih defekata šupljih organa (želudac, crijevo) radi se ekonomična ekscizija tkiva stijenke do 0,5 cm oko rane. Pri provođenju kirurškog liječenja uzima se u obzir da je znak održivosti stijenke šupljeg organa izrazito krvarenje s rubova rane. Nepoštivanje ovog pravila popraćeno je visokom učestalošću neuspjeha šavova i razvojem komplikacija opasnih po život. Svi hematomi stijenke šupljih organa podliježu obveznoj reviziji kako bi se isključila oštećenja koja prodiru u lumen. Šivanje i formiranje anastomoza na šupljim organima izvodi se u 2 reda. Prvi red šavova nanosi se kroz sve slojeve, koristeći upijajuće niti (Polysorb, Vicryl, Polydiaxonone, catgut), drugi - serozno-mišićni - od neupijajućeg materijala (Prolen, polipropilen, kapron, lavsan).

Na ozljeda jetre obujam kirurških zahvata ovisi o stupnju oštećenja jetre, dok su opći principi pouzdano zaustavljanje krvarenja i potpuna kirurška obrada rane jetre. Kod perifernih ruptura koristi se šivanje šavovima u obliku slova U ili Z od materijala koji se apsorbira, začepljenje jetrene rane i omentohepatopeksija. S dubokim, osobito središnjim oštećenjem organa, prednost se daje atipičnim ili anatomskim resekcijama s obvezna drenaža bilijarnog trakta, bez obzira na prisutnost ili odsutnost curenja žuči iz rane jetre. S prignječenjem režnja, kao i višestrukim rupturama oba režnja, indicirana je resekcija jetre ili lobektomija. U kritičnim situacijama, u svrhu hemostaze, koristi se čvrsta tamponada ili kompresija jetre zavojem i tamponima fiksiranjem na ligamentarni aparat. Područje rane treba drenirati cjevčicom izvedenom u desnom hipohondriju.

Krvarenje iz rane slezena obično zahtijeva uklanjanje organa. Obavezno drenirati lijevi subdijafragmalni prostor s drenažom u lijevom hipohondriju.

Kod krvarenja iz rane bubregašivanje malih, neprobojnih rana u trbušni sustav. Za masivnije rane indicirana je polna resekcija ili klinasta resekcija, nadopunjena nefropijelo- ili pijelostomijom za rane koje prodiru u pelvikalcealni sustav. Nefrektomija se izvodi s središnjim rupturama ili nepopravljivim oštećenjem žila nogu, a prvo biste trebali provjeriti postoji li drugi bubreg. Obavezno napraviti drenažu retroperitonealnog prostora.

Kada ozljeda uretera njegova obvezna revizija provodi se cijelom dužinom. U tom slučaju se ili mali (do 1/3 opsega) defekt rane sašije, ili se oštećeni rubovi reseciraju i anastomoza se nanosi bez napetosti. Preporučljivo je koristiti ureteralni kateter (stent) za šivanje i resekciju uretera. Uz opsežna oštećenja i nemogućnost vraćanja cjelovitosti uretera, ili se središnji kraj uretera uklanja na trbušnu stijenku ili se izvodi istovarna pijelo-, pijelonefrostomija. U svim slučajevima radi se drenaža retroperitonealnog prostora.

Krvarenje iz malih površinskih rana gušterača prestati šivati. U takvim slučajevima dovoljno je drenirati šupljinu vreće za punjenje cjevčicom koja se provodi duž donjeg ruba žlijezde od glave do repa, dovodeći je retroperitonealno ispod slezenske fleksure ili početnog dijela debelog crijeva. na lijevu bočnu stijenku abdomena po srednjoj aksilarnoj liniji. Za dovodno-protočnu drenažu u hermetički zašivenu omentalnu vrećicu dodatno se uvodi druga cijev koja se provlači iz desnog hipohondrija prema prvom, kroz gastrocolični ligament. Uz opsežne ozljede glave ili nemogućnost zaustavljanja krvarenja iz rane gušterače, provodi se tamponada i marsupijalizacija - šivanje gastrocoličnog ligamenta na rubove kirurške rane. S potpunim rupturama distalno od prolaza mezenterijskih žila prihvatljiva je resekcija tijela ili repa gušterače. Uvijek treba infiltrirati parapankreatično tkivo 0,25% otopinom novokaina s antienzimskim lijekovima (kontrikal, gordoks, trasilol). S teškim oštećenjem gušterače, operacija se mora završiti nazogastrointestinalnom drenažom i kolecistostomijom.

Kad je ozlijeđen trbuh smrskani rubovi rane se ekonomično izrežu i defekt stijenke se zašije u poprečnom smjeru. Operacija završava obaveznom drenažom želuca u svrhu dekompresije unutar 3-5 dana. U rijetkim slučajevima, s velikim oštećenjem organa, provodi se njegova marginalna (atipična) resekcija.

Rane na prednjem zidu dvanaesnik, prekriven peritoneumom, zašiven u poprečnom smjeru; pri šivanju opsežnog defekta rane (do ½ opsega crijeva) treba primijeniti rasterećujuću gastrojejunostomiju. Ako se utvrdi oštećenje retroperitonealnog dijela, crijevo se mobilizira po Kocheru, otvor rane se zašije, a retroperitonealni prostor drenira cjevčicom. Kod izraženog suženja i deformacije crijeva kao posljedice šivanja, operacija izbora je operacija isključivanja (divertikulizacija) fleširanjem i peritonizacijom izlaznog dijela želuca te postavljanjem premosne gastroenteroanastomoze. Dopuštena je plastična operacija opsežnog defekta duodenuma s petljom tankog crijeva (ili Roux-en-y); sukladno tome, između ulaznog i izlaznog dijela crijevne vijuge primjenjuje se rasterećujuća enteroenteroanastomoza po Brownu, a metodom Rouxa uspostavlja se kontinuitet tankog crijeva metodom "end-to-side". Retroperitonealni prostor se drenira, a nazogastroduodenalna sonda se uvodi u lumen crijeva.

Za manja oštećenja žučni mjehur nakon kirurške obrade rane, defekt se zašije i napravi kolecistostoma. U slučaju opsežnog oštećenja radi se kolecistektomija, a uz popratno oštećenje jetre potrebna je drenaža koledohusa kroz batrljak cističnog duktusa po Halstedu. U svim slučajevima subhepatični prostor se drenira cjevčicom.

Za manja oštećenja ekstrahepatičnih žučnih vodova nakon šivanja ranskog defekta aplicira se kolecistostoma ili kolecistektomija i drenaža koledokusa kroz batrljak cističnog duktusa po Halstedu ili se izvodi vanjska drenaža koledokusa drenažom u obliku slova T. Obavezna je drenaža subhepatičnog prostora.

Kirurška taktika za rane tankog i debelog crijeva ovisi o prirodi ozljede, težini gubitka krvi, prisutnosti i fazi peritonitisa.

Kad je ozlijeđen tanko crijevo koristi se šivanje rana ili resekcija crijeva. Indikacija za šivanje je prisutnost jedne ili više rana koje se nalaze na znatnoj udaljenosti jedna od druge, kada njihova veličina ne prelazi polukrug crijeva. Resekcija tankog crijeva je indicirana za defekte u njegovoj stijenci veće od polukruga, s nagnječenjem i modricama crijeva s kršenjem održivosti stijenke, s odvajanjem i rupturom mezenterija s poremećenom opskrbom krvlju, s višestrukim ranama u ograničenom području i potpuna ruptura crijeva. Nametanje primarne anastomoze nakon resekcije tankog crijeva dopušteno je u odsutnosti peritonitisa, kao i nakon resekcije tankog crijeva, kada opasnost za život ranjenika od stvaranja visoke fistule tankog crijeva prelazi da u slučaju kvara anastomoznih šavova. U stanjima difuznog peritonitisa u toksičnoj ili terminalnoj fazi anastomoza se ne nanosi na tanko crijevo, a vodeći i abdukcijski krajevi tankog crijeva se u obliku fistula privode trbušnoj stijenci. Operacija nakon zahvata na tankom crijevu (šivanje više rana ili resekcija) završava se njegovom obaveznom drenažom dvokanalnom silikonskom sondom. Prednost treba dati nazogastrointestinalnoj intubaciji, retrogradna drenaža tankog crijeva poželjna je kod uklanjanja kaudalne enterostome.

Kad je ozlijeđen debelo crijevo prisutnost rane veće od ½ opsega crijeva, uništenje ili poremećaj opskrbe krvlju segmenta crijeva služi kao indikacija za resekciju oštećenog segmenta i stvaranje jednocijevnog neprirodnog anusa iz vodeći dio crijeva; ispusni kraj crijeva je prigušen po Hartmannu ili je doveden do trbušne stijenke u obliku fistule debelog crijeva. Prisutnost difuznog peritonitisa je kontraindikacija za šivanje čak i malog defekta rane; u takvim slučajevima dopušteno je ili presijecanje lumena crijeva i njegovog mezenterija na mjestu ozljede i izvođenje Hartmannove operacije ili uklanjanje pokretnog oštećenog područja u obliku neprirodnog anusa tipa "dvostruke cijevi". Šivanje je dopušteno samo u prisutnosti izolirane male (do 1/3 opsega crijeva) rane, odsutnosti masivnog gubitka krvi, kao i teških oštećenja drugih organa i anatomskih regija; ako postoji sumnja u konačni ishod ili veća veličina defekta rane (do ½ opsega crijeva), indicirana je ekstraperitonizacija pomičnog dijela debelog crijeva sa zašivenom ranom. Pod ekstraperitonizacijom se podrazumijeva privremeno uklanjanje petlje debelog crijeva kroz zaseban rez trbušne stijenke sa zašivenom ranom, koja se stavlja ispod kože; s uspješnim postoperativnim tijekom, nakon 10 dana, crijevna petlja je uronjena u trbušnu šupljinu; s razvojem insolventnosti crijevnih šavova, formira se fistula debelog crijeva. Ako je mezoperitonealni dio oštećen, ili se rana zašije i postavi rasterećena proksimalna abdukcijska kolostoma, ili se na mjestu rane presjeku lumen crijeva i njegov mezenterij, izvrši mobilizacija i Hartmannova operacija. S opsežnim ranama desne polovice debelog crijeva dopušteno je izvesti desnu hemikolektomiju: nametanje primarne ileotransverzalne anastomoze indicirano je u odsutnosti izraženih upalnih promjena u trbušnoj šupljini, karakterističnih za toksičnu ili terminalnu fazu peritonitisa i stabilnu hemodinamiku; u drugim situacijama operacija završava uklanjanjem ileostome. Uklanjanje oštećenog segmenta debelog crijeva s opsežnom ranom na trbušnoj stijenci ne preporučuje se zbog najvećeg mortaliteta.

Kad je ozlijeđen intraabdominalni rektum Dostupne su 2 opcije rada. S malom ranom defekt rane se zašije, a iz zasebnog reza trbušne stijenke u desnom ilijačnom području nanosi se neprirodni anus na sigmoidno debelo crijevo (u obliku "dvostruke cijevi"). S opsežnim ranama rektuma izvodi se resekcija neviabilnog područja i uklanjanje aduktivnog kraja crijeva na prednju trbušnu stijenku u obliku jednocijevnog neprirodnog anusa; izlazni kraj se čvrsto zašije (Hartmannova operacija). Ozljeda ekstraperitonealnog rektuma nametnuti neprirodni anus (u obliku "sačmarice") na sigmoidno debelo crijevo. Izlazni dio rektuma ispere se antiseptičkom otopinom, nakon čega se perinealnim pristupom otvori išiorektalni prostor; ako je moguće, otvor rane se zašije ili se obnovi sfinkter; obavezna je drenaža pararektalnog prostora kod ekstraperitonealne ozljede. Bolje je koristiti cijev s dva lumena, koja se dovodi do oštećenog područja.

U svim slučajevima operacije na debelom crijevu trebale bi završiti dekompresijom gastrointestinalnog trakta. Treba dati prednost nazogastrointestinalna intubacija pomoću silikonskih sondi s dvostrukim lumenom. Kod primjene ileo- ili cekostome izvodi se retrogradna drenaža tankog crijeva kroz uklonjenu intestinalnu fistulu. Obvezna je istovremena drenaža debelog crijeva kroz anus silikonskom sondom (jednostrukom ili dvostrukom lumenom), osobito u slučajevima šivanja defekta crijevne stijenke ili primjene primarne anastomoze. Na kraju operacije radi se devulzija anusa.

Na malom intraperitonealna ozljeda mjehura nakon kirurške obrade rana se ušiva dvorednim šavovima bez zahvaćanja sluznice. Nakon toga se uspostavlja drenaža mjehura trajnim kateterom. U slučaju opsežnih i višestrukih defekata rane, cistostomija i drenaža paravezikalnog tkiva izvode se prema Buyalsky-McWorteru (kroz obturatorni foramen) ili Kupriyanovu (ispod pubične simfize). Na ekstraperitonealne ozljede mjehura proizvesti ekstraperitonealni pristup mjehuru, ako je moguće, šivanje rana nedostataka. Operacija je završena postavljanjem cistostome i drenažom paravezikalnog tkiva.

Važna točka kirurške faze liječenja je sanitacija trbušne šupljine. Dodijelite primarnu i završnu sanitariju. Primarni se provodi nakon evakuacije eksudata, crijevnog sadržaja iz trbušne šupljine, konačni - nakon uklanjanja ili razgraničenja izvora peritonitisa. Najbolja baktericidna svojstva ima oksigenirana (0,06% -0,09%) ili ozonizirana (4-6 mg/l) izotonična otopina natrijevog klorida, međutim, ovisno o opremljenosti i mogućnostima vojnomedicinske ustanove, za ispiranje se može koristiti i sterilna. peritonealne šupljine.fiziološke otopine ili antiseptičke otopine: furacilina (1:5000), klorheksidin (0,2%).

Svaka laparotomija kod penetrantne ozljede abdomena treba završiti drenažom trbušne šupljine. Drenaže se izvode kroz zasebne rezove (ubode) trbušne stijenke, a jedan od njih mora biti ugrađen u šupljinu male zdjelice.

Kirurške rane prednjeg trbušnog zida nakon laparotomije čvrsto se šivaju. U slučaju laparotomije na pozadini difuznog peritonitisa, teške crijevne pareze, potrebe za ponovljenom sanacijom trbušne šupljine, aponeuroza se ne ušiva, već se primjenjuju samo kožni šavovi. Nakon toga se pristupa kirurškoj obradi ulazne i izlazne rane.

Nakon operativnog zahvata ranjenici se smještaju u jedinicu intenzivne njege radi nastavka liječenja uz sudjelovanje anesteziologa-reanimatologa, a nakon buđenja, bez endotrahealnog tubusa i s uspostavljenim prirodnim disanjem, prebacuju se na bolnički odjel. U prva 2-3 dana postoperativnog razdoblja parenteralna prehrana provodi se intravenskom primjenom otopina proteina (plazma, albumin), koncentrirane otopine glukoze (20-40%) s inzulinom i vitaminima ukupnog volumena do 4 –6 l / dan. Sljedećih dana smanjuje se volumen infuzija i postupno se prelazi na enteralnu prehranu. Kod intestinalne pareze osigurava se stalna aspiracija želučanog i crijevnog sadržaja sondama, provodi se epiduralna anestezija i potiče rad crijeva.

Antibiotici se daju intramuskularno, intravenski, endolimfatski i dodatno intraperitonealno kroz postavljene drenaže.

U nekim slučajevima postaje potrebno obaviti rano (za 12-24 sata) programirana relaparotomija, čija je svrha kontrolni pregled unutarnjih organa i sanacija trbušne šupljine. Indikacije za takvu operaciju su: izvođenje primarne operacije na pozadini difuznog gnojnog peritonitisa, prisilna uporaba metoda za privremeno zaustavljanje krvarenja i velika vjerojatnost neuspjeha crijevnih šavova.

Nakon operacije, ranjenici u trbuhu nisu transportni 7-10 dana ako se evakuacija provodi cestom, a do 3-4 dana - zrakom.

Najčešća komplikacija (više od 60% ukupnog broja) kod ranjenika u trbuh u postoperativnom razdoblju je peritonitis. Postoperativni peritonitis najčešće nastaje zbog neuspjeha intestinalnih šavova ili anastomoza, lokalnog ograničenog peritonitisa (apscesa) kao posljedice neadekvatne sanacije ili neadekvatne drenaže trbušne šupljine. Dijagnostika peritonitisa kod ranjenika u abdomenu teška je i odgovorna, jer ishod često ovisi o ranom otkrivanju komplikacija. Temelj dijagnoze je pogoršanje općeg stanja, progresija intoksikacije i pareza crijeva, koji su često potkrijepljeni rendgenskim i laboratorijskim podacima (povećanje leukocitoze i pomak leukocitarne formule ulijevo). Laparoskopija je vrlo informativna u dijagnostici ove komplikacije, a ne treba zaboraviti na adhezivni proces i mogućnost dodatnih jatrogenih ozljeda. Ako se otkrije peritonitis, izvodi se hitna relaparotomija i eliminira njegov izvor uz cijeli niz mjera detoksikacije (forsirana diureza, peritonealna i intestinalna lavaža, enterosorpcija, endolimfatska primjena antibiotika, drenaža torakalnog duktusa). U nekim slučajevima, nakon relaparotomije, postoji potreba za programskom sanacijom trbušne šupljine, čija je indikacija nemogućnost izvođenja jedne temeljite intraoperativne lavaže. Ova situacija se u pravilu događa kada postoji značajan fekalni sadržaj u trbušnoj šupljini. U takvim slučajevima, nakon sanacije trbušne šupljine, na rubove kirurške rane stavljaju se samo kožni šavovi. Ove ranjenike, nakon stabilizacije hemodinamskih parametara u neposrednom postoperativnom razdoblju, treba prije svega prebaciti u specijaliziranu bolnicu.

Sljedeća teška postoperativna komplikacija kod ranjenika u abdomenu je rana adhezivna intestinalna opstrukcija, javlja se, u pravilu, za 3-5 dana. Klinička slika opstrukcije karakterizirana je pojavom grčevitih bolova u trbuhu, mučninom, povraćanjem, nadutošću, prestankom izlučivanja plinova, stolice ili crijevnog sadržaja, promjenom oblika trbuha (Valov simptom). U tim slučajevima najprije se provodi konzervativna terapija: drenaža i ispiranje želuca, klizma, zagrijavajući oblog na trbuh, sakrospinalna, a još bolje epiduralna blokada u razini donje prsne kralježnice. Ako ovi postupci ne dovedu do željenog učinka i intoksikacija se poveća, pribjegava se relaparotomiji i uklanjanju zapreke koja je uzrokovala poteškoće u prolazu crijevnog sadržaja, drenaži tankog crijeva nazogastrointestinalnom sondom.

Na događanja, čiji su uzroci najčešće peritonitis, gnojenje kirurške rane i pogreške u šivanju trbušne stijenke, ranjeniku je potrebna hitna kirurška intervencija. U općoj anesteziji, prolapsirane crijevne vijuge se postavljaju u trbušnu šupljinu, tanko crijevo se intubira, trbušna šupljina se sanira i drenira. Kako bi se spriječila ponovna eventacija, rana se ušiva kroz sve slojeve madračkim šavovima, na trbuh se stavlja širok zavoj od ručnika ili plahte. S difuznim gnojnim peritonitisom, kirurška rana abdomena se zatvara samo kožnim šavovima.

Za prevenciju upala pluća ranjenik treba biti u krevetu s podignutim uzglavljem, sustavno se provode vježbe disanja i vibracijska masaža nakon primjene analgetika.

Specijalizirana medicinska skrb ranjenika u trbuh nalazi se u bolnicama namijenjenim za liječenje ranjenika u prsa, trbuh i zdjelicu (VPTAG). U ovoj fazi evakuacije uglavnom se isporučuju ranjenici kojima je već pružena kvalificirana kirurška skrb.

Jedan od glavnih zadataka u pružanju specijalizirane skrbi je liječenje novonastalih postoperativnih komplikacija: difuznog peritonitisa, intraabdominalnih apscesa, rane adhezivne intestinalne opstrukcije, sekundarnog krvarenja, eventracije unutarnjih organa, flegmone trbušne stijenke i retroperitonealnog prostora, intestinalnog fistule i mokraćne pruge. U uvjetima suvremenog ratovanja, ranjenici u trbuhu ili zdjelici, kojima je potrebna hitna operacija i anti-šok tretman, mogu se isporučiti u specijaliziranu bolnicu izravno iz centara masovnog uništenja, zaobilazeći fazu pružanja kvalificirane medicinske skrbi.

U TTMZ-u se nastavlja liječenje ranjenika zbog nastalih komplikacija: adhezivna bolest, crijevne i mokraćne fistule i dr.

Smjernice za vojnu kirurgiju