Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior). Gdje se nalaze gornja i donja mezenterična arterija? Ogranci gornje mezenterične arterije

9738 0

Liječenje akutnih poremećaja mezenteričke cirkulacije u velikoj većini slučajeva uključuje hitan kirurški zahvat, koji treba poduzeti čim se postavi dijagnoza ili postoji opravdana sumnja na ovu bolest. Samo aktivna kirurška taktika daje stvarne šanse za spašavanje života pacijenata. Konzervativne metode liječenja treba koristiti u kombinaciji s kirurškim, nadopunjujući ih, ali ni u kojem slučaju ne zamjenjujući ih. Terapijske i reanimacijske mjere koje se poduzimaju u situacijama kada je moguć razvoj neokluzivnih poremećaja mezenteričnog krvotoka djelotvorne su samo do pojave kliničkih simptoma od strane trbušnih organa i mogu se smatrati samo preventivnim mjerama.

Kirurška intervencija treba riješiti sljedeće zadatke:
1) obnova mezenteričnog protoka krvi;
2) uklanjanje neodrživih dijelova crijeva;
3) borba protiv peritonitisa.

Priroda i opseg kirurške intervencije u svakom konkretnom slučaju određena je nizom čimbenika: mehanizmom poremećaja mezenteričke cirkulacije, stadijem bolesti, lokalizacijom i opsegom zahvaćenih područja crijeva, općim stanjem bolesnika. , kiruršku opremu i iskustvo kirurga. Sve vrste operacija svode se na tri pristupa:
1) vaskularne intervencije;
2) resekcija crijeva;
3) kombinacije ovih metoda.

Očito su vaskularne operacije najprikladnije. Obično je riječ o intervenciji na gornjoj mezenterijskoj arteriji. Obnavljanje protoka krvi kroz mezenteričke arterije tijekom prvih 6 sati nakon okluzije obično dovodi do prevencije intestinalne gangrene i obnove njegovih funkcija. Međutim, kada se pacijent primi kasnije, kada nastupe ireverzibilne promjene u više ili manje proširenom dijelu crijeva, osim njegovog uklanjanja, može biti potrebna operacija na mezenterijalnim žilama kako bi se uspostavio protok krvi u još uvijek vitalnom dijelu crijeva. odjeljci. Zato je u većini slučajeva potrebno kombinirati vaskularne operacije i resekcijske intervencije.

Glavne faze kirurške intervencije uključuju:

• kirurški pristup;
• revizija crijeva i procjena njegove održivosti;
• revizija glavnih mezenterijskih žila;
• obnova mezenteričnog protoka krvi;
• resekcija crijeva prema indikacijama;
• odluka o vremenu anastomoze; sanitacija i drenaža trbušne šupljine.

Revizija crijeva nužno prethodi aktivnim kirurškim zahvatima. Daljnje radnje kirurga ovise o ispravnom određivanju prirode, lokalizacije, prevalencije i ozbiljnosti oštećenja crijeva. Otkrivanje totalne gangrene tankog crijeva prisiljava nas da se ograničimo na probnu laparotomiju, budući da transplantacija crijeva, jedna od najtežih operacija u modernoj medicini, unatoč napretku postignutom posljednjih godina, još uvijek nije dio hitne kirurgije.

Procjena vitalnosti crijeva temelji se na poznatim kliničkim kriterijima: boji crijevne stijenke, određivanju peristaltike i pulsacije mezenterijskih arterija. Takva procjena u slučajevima prividne nekroze vrlo je jednostavna. Utvrđivanje održivosti ishemijskog crijeva mnogo je teže. Za poremećaje mezenterične cirkulacije karakterističan je "mozaik" ishemijskih poremećaja: susjedni dijelovi crijeva mogu biti u različitim stanjima cirkulacije krvi. Stoga je nakon vaskularne faze kirurške intervencije potrebno ponoviti temeljito ispitivanje crijeva. U nekim slučajevima preporučljivo je to učiniti tijekom relaparotomije jedan dan nakon prve operacije.

Revizija glavnih mezenterijskih žila- najvažnija faza kirurške intervencije. Revizija arterija počinje pregledom i palpacijom žila u blizini crijeva. Normalno, pulsiranje je jasno vidljivo vizualno. Ako je mezenterični protok krvi poremećen, pulsiranje duž ruba crijeva nestaje ili postaje slabo. Razvoj edema mezenterija i crijevne stijenke također sprječava njegovo otkrivanje. Prikladno je odrediti pulsiranje duž mezenteričnog ruba hvatanjem crijeva palcem, kažiprstom i srednjim prstima obje ruke.

Pulsiranje trupa gornje mezenterične arterije može se odrediti pomoću dvije različite tehnike (Slika 50-2).

Riža. 50-2. Metode određivanja pulsacije gornje mezenterične arterije.

Prvi je sljedeći: ispod mezenterija tankog crijeva, palac desne ruke, osjećajući pulsiranje aorte, napreduje što je više moguće do mjesta podrijetla gornje mezenterične arterije. Istodobno se kažiprstom uhvati odozgo korijen mezenterija tankog crijeva neposredno desno od duodenalno-mrežnog zavoja.

Drugi prijem - desna ruka se podvede ispod prve petlje jejunuma i njegovog mezenterija (s palcem koji se nalazi iznad crijeva) i lagano se povuče prema dolje. Prstima lijeve ruke nalazi se vrpca u mezenteriju u kojoj se palpira gornja mezenterična arterija. Uz njegovo stablo s nemasnim mezenterijem ponekad se može palpirati embolus. Indirektni znakovi tromboze su izražena ateroskleroza aorte i prisutnost plaka u području ušća arterije. Pomicanjem tankog crijeva i njegovog mezenterija udesno moguće je odrediti pulsiranje aorte i donje mezenterične arterije.

U sumnjivim slučajevima (s mezenteričnim edemom, sustavnom hipotenzijom, teškom pretilošću) preporučljivo je izolirati debla mezenteričnih arterija i revidirati ih. To je također potrebno za izvođenje intervencije na njima, usmjerene na obnovu cirkulacije krvi u crijevima.

Izlaganje gornje mezenterične arterije može se napraviti iz dva pristupa: prednjeg i stražnjeg (sl. 50-3).

Riža. 50-3. Izlaganje gornje mezenterične arterije: (1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja količna arterija; 3 - iliokolična arterija; 4 - aorta; 5 - donja šuplja vena; 6 - lijeva bubrežna vena; 7 - donja mezenterična arterija): a - prednji pristup; b - stražnji pristup.

Prednji pristup jednostavniji i obično se koristi za emboliju. Da biste to učinili, poprečni debelo crijevo se unosi u ranu i povlači se njegov mezenterij. Mezenterij tankog crijeva se izravnava, petlje crijeva se pomiču ulijevo i prema dolje. Istegnut je i početni dio mezenterija jejunuma. Stražnji list parijetalnog peritoneuma odrezan je uzdužno od Treitzova ligamenta duž linije koja ga povezuje s ileocekalnim kutom. Kod masnog mezenterija ili njegovog edema možete koristiti srednju arteriju debelog crijeva kao vodič, izlažući je prema ustima, postupno se krećući prema glavnom arterijskom deblu. Velike grane gornje mezenterične vene, koje leže iznad debla arterije, mobiliziraju se, pomiču, ali ni u kojem slučaju ne prelaze. Deblo i grane gornje mezenterične arterije izloženi su 6-8 cm. Prednji pristup obično ne otkriva prva 2-3 cm debla i njegovog otvora, koji su prekriveni prilično gustim fibroznim tkivom. Gornja mezenterična vena je izložena na sličan način.

Za stražnji pristup(lijevo u odnosu na korijen mezenterija tankog crijeva), crijevne vijuge su pomaknute udesno i dolje. Treitzov ligament se rasteže i disecira, a duodeno-jejunalna fleksura se mobilizira. Zatim se parijetalni peritoneum disecira iznad aorte na način da se dobije desno zakrivljeni rez. Bolje je secirati tkiva odozdo: izložena je aorta, zatim lijeva bubrežna vena, koja je mobilizirana i povučena prema dolje. Iznad vene otkriva se ušće gornje mezenterične arterije. Preporučljivo je koristiti ovaj pristup za trombozu, jer se aterosklerotični plak češće nalazi u području ušća arterije. Za izvođenje moguće vaskularne rekonstrukcije potrebno je izdvojiti dio aorte iznad i ispod otvora.

Za potrebe isticanja donja mezenterična arterija proširiti uzdužni rez peritoneuma prema dolje duž aorte. Trunk arterije nalazi se duž njezine lijeve bočne konture.

Obnova mezenteričnog protoka krvi proizvodi se na različite načine, ovisno o prirodi vaskularne okluzije. Embolektomija iz gornje mezenterične arterije obično se izvodi iz prednjeg pristupa (slika 50-4).

Riža. 50-4. Shema neizravne embolektomije iz gornje mezenterične arterije: a, b - faze operacije; 1 - srednja količna arterija.

Transverzalna arteriotomija izvodi se 5-7 mm iznad ušća srednje količne arterije kako bi se uz ilijačnu koliku i barem jednu od crijevnih grana mogla provesti njezina revizija katetera. Embolektomija se izvodi pomoću Fogarty balon katetera. Arterotomija se šiva posebnim sintetičkim šavovima na atraumatskoj igli. Kako bi se spriječio angiospazam, provodi se novokainska blokada mezenteričnog korijena. Učinkovita obnova protoka krvi ocjenjuje se pojavom pulsiranja debla i grana gornje mezenterične arterije, obnavljanjem ružičaste boje crijeva i peristaltike.

Vaskularne operacije arterijskih tromboza tehnički su teže, moraju se izvoditi u nepoznatom stanju distalnog mezenteričnog ležišta i daju lošije rezultate. Zbog prevladavajuće lokalizacije tromboze u I segmentu trupa gornje mezenterične arterije indiciran je stražnji pristup žili.

Ovisno o kliničkoj situaciji, izvedite trombinska timektomija nakon čega slijedi šivanje autovenskog ili sintetskog flastera (sl. 50-5), premosnica, reimplantacija arterije u aortu, proteza gornje mezenterične arterije.

Riža. 50-5. Shema trombinske timektomije iz gornje mezenterične arterije.

S tehničkog gledišta, trombintimektomija je najjednostavnija. Za prevenciju retromboze preporučljivo je napraviti uzdužnu inciziju arterije dužu od područja odstranjene intime, te obavezno porubiti distalni rub intime šavovima u obliku slova U.

Operacije šanta su obećavajuće kada se deblo gornje mezenterične arterije anastomozira sa slezenskom arterijom, desnom zajedničkom ilijačnom arterijom ili aortom. Retromboza nakon ovih intervencija javlja se rjeđe. Protetika gornje mezenterične arterije indicirana je zbog značajne tromboze. Protezu je moguće ušiti nakon resekcije arterije u prvom segmentu, između aorte i distalnog kraja arterije, te spojiti mezenterijsko ležište na desnu zajedničku ilijačnu arteriju.

Trombektomija iz gornje mezenterične vene uglavnom usmjerena na prevenciju tromboze portalne vene. Trunkus gornje mezenterične vene se otkrije ispod mezenterija transverzalnog debelog crijeva, izvrši se transverzalna flebotomija, a trombotične mase se uklone pomoću Fogarty katetera. S oštrim edemom mezenterija, kada je teško otkriti deblo gornje mezenterične vene, trombektomija se može izvesti kroz granu debelog crijeva.

Resekcija crijeva u slučaju poremećaja mezenteričke cirkulacije, može se koristiti i kao samostalna intervencija iu kombinaciji s vaskularnim operacijama. Kao neovisno djelovanje resekcija je indicirana kod tromboze i embolije distalne grane gornje ili donje mezenterične arterije, ograničene duljine venske tromboze, dekompenzirana neokluzivni poremećaji protok krvi. U tim je slučajevima opseg intestinalne lezije obično mali, stoga se nakon resekcije obično ne pojavljuju probavni poremećaji.

Istodobno, resekcija crijeva u slučaju okluzija I segmenta gornje mezenterične arterije kao samostalna operacija je neperspektivna, a ako još nije nastupila totalna nekroza sukladno stupnju okluzije, uvijek je treba kombinirati s vaskularna operacija.

Pravila za izvođenje resekcije crijeva razlikuju se ovisno o tome izvodi li se kao samostalna operacija ili u kombinaciji s intervencijom na krvnim žilama. U slučaju začepljenja ogranaka mezenterijskih arterija, kada se na njima ne radi nikakva intervencija, treba odstupiti od vidljivih granica neviabilnog dijela crijeva za 20-25 cm u svakom smjeru, vodeći računa o istjecanju dinamika nekrotičnih promjena u unutarnjim slojevima crijeva. Pri prelasku mezenterija potrebno je paziti da, u skladu s razinom resekcije, u njemu nema tromboziranih žila, te da prekrižene žile dobro krvare. Ako se resekcija izvodi zajedno s vaskularnom operacijom, tada se nakon obnove cirkulacije uklanjaju samo područja očito nesposobnog crijeva, granica resekcije može proći bliže nekrotičnim tkivima. U takvoj situaciji posebno je opravdana taktika odgođene anastomoze tijekom relaparotomije.

Prevladavanje visoke okluzije i kasni rokovi kirurških intervencija za akutne poremećaje mezenterične cirkulacije često određuju izvedbu subtotalnih resekcija tankog crijeva. Zbog širokog raspona duljine tankog crijeva sama duljina odstranjenog segmenta prognostički nije presudna. Puno je važnija veličina preostalog crijeva. Kritična vrijednost kod većine inicijalno relativno zdravih bolesnika je oko 1 m tankog crijeva.

Prilikom izvođenja resekcije srčanog udara moraju se poštivati ​​neka tehnička pravila. Uz infarkt zahvaćeno crijevo potrebno je odstraniti i promijenjeni mezenterij s tromboziranim žilama, tako da se ne presijeca po rubu crijeva, već znatno povlačeći se od njega. U slučaju tromboze ogranaka gornje mezenterične arterije ili vene, nakon disekcije peritonealnog lista 5-6 cm od ruba crijeva, žile se izoliraju, križaju i podvezuju. Kod opsežnih resekcija s presijecanjem debla gornje mezenterične arterije ili vene izvodi se klinasta resekcija mezenterija. Trunk gornje mezenterične arterije se križa na takav način da ne ostane veliki "slijepi" batrljak uz izlaznu pulsirajuću granu.

Nakon resekcije u granicama pouzdano održivih tkiva izvodi se anastomoza od kraja do kraja prema jednoj od općeprihvaćenih metoda. Ako postoji značajno odstupanje između krajeva reseciranog crijeva, formira se anastomoza sa strane na stranu.

Odgođena anastomoza često postaje najprikladnije rješenje. Razlozi za takvu taktiku su sumnje u točno određivanje održivosti crijeva i izuzetno teško stanje pacijenta tijekom operacije. U takvoj situaciji operacija se završava šivanjem batrljaka reseciranog crijeva i aktivnom nazointestinalnom drenažom aduktivnog dijela tankog crijeva. Nakon stabilizacije stanja pacijenta u pozadini tekuće intenzivne terapije (obično dan kasnije), tijekom relaparotomije konačno se procjenjuje održivost crijeva u zoni resekcije, ako je potrebno, izvodi se resekcija i tek nakon toga interintestinalna anastomoza primijeniti.

Kada se nađu znakovi neviabilnosti cekuma i ascendentnog kolona, ​​uz resekciju tankog crijeva potrebno je učiniti desnu hemikolektomiju. U tom slučaju operacija se završava ileotransverzostomijom.

Nekrotične promjene u lijevoj polovici debelog crijeva zahtijevaju resekciju sigmoidnog kolona (s trombozom ogranaka donje mezenterične arterije ili neokluzivnim poremećajem mezenteričnog krvotoka) ili lijevostranu hemikolektomiju (s okluzijom trupa crijeva). donja mezenterična arterija). Zbog teškog stanja bolesnika i visokog rizika od neuspjeha primarne anastomoze debelog crijeva, operaciju u pravilu treba završiti kolostomijom.

Kada se otkrije crijevna gangrena, preporučljivo je primijeniti sljedeći postupak za kiruršku intervenciju. Najprije se izvodi resekcija jasno nekrotičnih crijevnih petlji s klinastom ekscizijom mezenterija, ostavljajući područja upitne održivosti. U tom slučaju operacija na mezenterijalnim arterijama kasni za 15-20 minuta, ali se kašnjenje nadoknađuje boljim uvjetima za daljnju operaciju, budući da natečene neodržive crijevne vijuge otežavaju intervenciju na mezenterijalnim žilama. Osim toga, takav operativni postupak sprječava oštro povećanje endotoksikoze nakon obnove protoka krvi kroz žile mezenterija, njegovu moguću flegmonu, te u određenoj mjeri zaustavlja infekciju trbušne šupljine i razvoj gnojnog peritonitisa. Batrljak reseciranog crijeva zašije se aparatom tipa UKL i smjesti u trbušnu šupljinu. Zatim se radi intervencija na žilama. Nakon uklanjanja arterijske okluzije može se konačno procijeniti vitalnost preostalih crijevnih vijuga, odlučiti o potrebi dodatne resekcije crijeva i mogućnosti anastomoze.

Preporučljivo je intervenciju na crijevu završiti nazointestinalnom intubacijom, što je neophodno za suzbijanje postoperativne pareze i endotoksikoze. Sanacija i drenaža trbušne šupljine provodi se na isti način kao i kod drugih oblika sekundarnog peritonitisa.

U postoperativnom razdoblju intenzivna njega uključuje mjere usmjerene na poboljšanje sistemske i tkivne cirkulacije, što je posebno važno za stanje crijevnog mikrocirkulacijskog korita, održavanje odgovarajuće izmjene plinova i oksigenacije, korekciju metaboličkih poremećaja, suzbijanje toksemije i bakterijemije. Treba imati na umu da resekcija neviabilnog crijeva ne uklanja teške sistemske poremećaje, koji se čak mogu pogoršati u neposrednom postoperativnom razdoblju.

Niska otpornost bolesnika predisponira razvoj općih kirurških komplikacija (abdominalna kirurška sepsa, upala pluća, plućna embolija). Ove komplikacije mogu se spriječiti kompleksnom intenzivnom terapijom. Istodobno, sve konzervativne mjere u slučaju recidiva ili progresije vaskularne okluzije bit će beskorisne. Glavni dijagnostički napori u postoperativnom razdoblju trebali bi biti usmjereni na prepoznavanje tekuće intestinalne gangrene i peritonitisa.

U bolesnika s trajna gangrena crijeva imajte na umu trajnu leukocitozu i izraženi ubodni pomak s tendencijom povećanja, ESR se povećava. Razvoj hiperbilirubinemije i progresivno nakupljanje dušikovih šljaka u krvi karakteristični su znakovi tekuće intestinalne gangrene, što ukazuje na duboku toksičnu leziju jetre i parenhima bubrega. Mokrenje se progresivno smanjuje do anurije, unatoč velikoj količini unesene tekućine i značajnim dozama diuretika. Analiza urina otkriva razvoj toksične nefroze, koja se očituje u trajnoj i rastućoj proteinuriji, cilindruriji i mikrohematuriji. Opravdane sumnje na tekuću gangrenu crijeva služe kao indikacija za hitnu relaparotomiju.

Rana ciljana (programirana) relaparotomija provodi se u svrhu kontrole stanja trbušne šupljine ili nametanja odgođene anastomoze. Potreba za ponovljenom revizijom trbušne šupljine javlja se kada nakon revaskularizacije u cijelom crijevu (osobito na tankog crijeva) ili na njegovom preostalom malom dijelu nakon opsežne resekcije.

Znakovi sumnjive održivosti obično nestaju unutar 12-24 sata ili se razvije očita gangrena crijeva, au operabilnim slučajevima, tijekom programirane relaparotomije, ograničena područja zahvaćenog crijeva mogu se ukloniti bez čekanja na razvoj širokog peritonitisa i intoksikacije. Vrijeme relaparotomije je od 24 do 48 sati nakon inicijalne operacije. Ponovljena intervencija u određenoj mjeri pogoršava stanje bolesnika. Ujedno, ovo je učinkovit način da se spasi značajan dio pacijenata s poremećajima mezenteričnog krvotoka.

prije Krista Saveliev, V.V. Andrijaškin

Embolija gornje mezenterične arterije očituje se akutnom pojavom intenzivne abdominalne boli, obično lokalizirane u području pupka, ali ponekad u desnom donjem kvadrantu abdomena. Intenzitet boli često ne odgovara podacima dobivenim objektivnim pregledom takvih bolesnika. Trbuh ostaje mekan na palpaciju ili postoji samo blaga bol i napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Često se auskultira intestinalna peristaltika. Bolesnici s embolijom gornje mezenterične arterije često imaju mučninu, povraćanje i često proljev. U ranim stadijima bolesti, fekalni pregled otkriva pozitivnu reakciju na okultnu krv, iako se velika količina krvi u izmetu u pravilu ne događa.

Pažljiva povijest bolesti može sugerirati uzrok embolije. Klasično, ovi pacijenti uvijek imaju znakove kardiovaskularne bolesti, najčešće fibrilaciju atrija, nedavni infarkt miokarda ili reumatsku valvularnu bolest srca. Pažljivim prikupljanjem anamneze često se ustanovi da su bolesnici prethodno imali epizode embolije, kako u obliku moždanih udara tako i u obliku periferne arterijske embolije. Angiografijom se mogu utvrditi sljedeće mogućnosti lokalizacije embolija:

Usta (5,2%)

- poremećena je prokrvljenost cijelog tankog crijeva i desne polovice debelog crijeva

I segment (64,5%) - embolus je lokaliziran na mjestu nastanka a.colica media

- kao i kod lokalizacije embolije na ušću gornje mezenterične arterije, poremećena je prokrvljenost cijelog tankog crijeva i desne polovice debelog crijeva

II segment (27,6%) - embolus je lokaliziran u području između ishodišta a.colica media i a.ileocolica.

- poremećena je opskrba krvlju ileuma i uzlaznog kolona do jetrene fleksure

III segment (7,9%) - embolus je lokaliziran u području ispod izljeva a. ileocolica.

- poremećena opskrba krvlju ileuma

Kombinacija embolije segmenta I s okluzijom inferiorne mezenterične arterije

- poremećena je prokrvljenost cijelog tankog i debelog crijeva

Liječenje. Za liječenje embolije gornje mezenterične arterije predložen je velik broj konzervativnih terapija. Iako su u bolesnika s akutnom embolijom gornje mezenterične arterije konzervativne metode liječenja ponekad uspješne, ipak se najbolji rezultati bilježe kirurškim zahvatom. Nakon laparotomije, gornja mezenterična arterija se obično otvara poprečno na svom ishodištu iz aorte iza gušterače. Izvodi se embolektomija, a nakon uspostavljanja protoka krvi u gornju mezenteričnu arteriju, pažljivo se pregledava tanko crijevo kako bi se utvrdila njegova vitalnost. Predložen je prilično velik broj različitih testova za otkrivanje ireverzibilnih ishemijskih promjena u stijenci crijeva. Najčešće se radi rutinski pregled crijeva, što je često sasvim dovoljno. Konačan zaključak o stanju crijevne stijenke donosi se nakon zagrijavanja crijeva 30 minuta bilo spuštanjem u trbušnu šupljinu ili prekrivanjem salvetama navlaženim toplom fiziološkom otopinom. U prisutnosti znakova nekroze, izvodi se resekcija crijeva s nametanjem interintestinalne anastomoze od kraja do kraja pomoću spajalice. Nakon operacije, pacijent se šalje u jedinicu intenzivne njege. Ponekad se u bolesnika kod kojih je zbog akutne embolije gornje mezenterične arterije izvršena resekcija crijeva radi njegove nekroze, radi pregleda anastomoziranih rubova crijeva i verifikacije drugog operativnog zahvata 24 sata kasnije, tzv. njihovu održivost. Neki kirurzi tijekom prve operacije radije ne nameću interintestinalnu anastomozu, već zašivaju oba kraja crijeva spajalicama. Tijekom druge operacije, u prisutnosti održivog crijeva, primjenjuje se interintestinalna anastomoza.

Nekoliko je razloga za prilično visoku smrtnost nakon embolektomije iz gornje mezenterične arterije. Ti pacijenti često imaju vrlo teške kardiovaskularne bolesti koje ne dopuštaju veće kirurške zahvate. Ponekad je dijagnoza embolije gornje mezenterične arterije odgođena, što dovodi do razvoja opsežne intestinalne nekroze. Sustavne gnojno-septičke komplikacije i enteralna insuficijencija zbog resekcije velikog dijela crijeva također pogoršavaju stanje bolesnika i često dovode do smrti.

Portalna vena, v. portae hepatis , skuplja krv iz neparnih organa trbušne šupljine.

Nastaje iza glave gušterače kao rezultat spajanja triju vena: donje mezenterične vene, v. mesenterica inferior, gornja mezenterična vena, v. mesenterica superior i slezensku venu, v. splenica.

Portalna vena od mjesta svog formiranja ide gore i desno, prolazi iza gornjeg dijela duodenuma i ulazi u hepatoduodenalni ligament, prolazi između listova potonjeg i dolazi do vrata jetre.

U debljini ligamenta nalazi se portalna vena sa zajedničkim žučnim i cističnim kanalima, kao i sa zajedničkom i vlastitom jetrenom arterijom, tako da kanali zauzimaju krajnji položaj desno, lijevo su arterije, a iza duktusa i arterija i između njih je portalna vena.

Na vratima jetre, portalna vena se dijeli na dvije grane - desnu i lijevu, odnosno desni i lijevi režanj jetre.

Desna grana, r. dexter, širi od lijeve; ulazi kroz vrata jetre u debljinu desnog režnja jetre, gdje se dijeli na prednju i stražnju granu, r. prednji et r. stražnji.

Lijeva grana, r. zlokoban, duži od desnog; krećući se prema lijevoj strani vrata jetre, ona se usput dijeli na poprečni dio, pars transversa, dajući grane kaudatnom režnju - repne grane, rr. caudati, i pupčani dio, pars umbilicalis, od kojeg polaze bočne i medijalne grane, rr. laterales et mediales, u parenhim lijevog režnja jetre.

Tri vene: mezenterična inferiorna, mezenterična gornja i slezenska, od kojih v. portae nazivaju se korijeni portalne vene.

Osim toga, portalna vena prima lijevu i desnu želučanu venu, vv. gastricae sinistra et dextra, prepilorična vena, v. prepylorica, paraumbilikalne vene, vv. paraumbilicales i vena žučnog mjehura, v. cystica.

1. Donja mezenterična vena, v. mesenterica inferior , skuplja krv sa stijenki gornjeg dijela ravnog, sigmoidnog debelog crijeva i silaznog kolona i svojim ograncima odgovara svim ograncima donje mezenterične arterije.

Počinje u zdjeličnoj šupljini kao gornja rektalna vena, v. rectalis superior, a u zidu rektuma svojim ograncima povezan je s rektalnim venskim pleksusom, plexus venosus rectalis.

Gornja rektalna vena ide prema gore, prelazi ilijačne žile ispred na razini lijevog sakroilijačnog zgloba i prima sigmoidno-crijevne vene, vv. sigmoideae, koje slijede od stijenke sigmoidnog kolona.

Donja mezenterična vena nalazi se retroperitonealno i, idući prema gore, oblikuje mali luk, okrenut prema izbočenju ulijevo. Uzimajući lijevu količnu venu, v. colica sinistra, donja mezenterična vena odstupa udesno, prolazi odmah lijevo od duodenalno-lean zavoja ispod gušterače i najčešće se spaja sa slezenskom venom. Ponekad se donja mezenterična vena ulijeva izravno u portalnu venu.

2. Gornja mezenterična vena, v. mesenterica superior , skuplja krv iz tankog crijeva i njegovog mezenterija, cekuma i slijepog crijeva, uzlaznog i poprečnog kolona te iz mezenterijskih limfnih čvorova ovih područja.

Trunk gornje mezenterične vene nalazi se desno od istoimene arterije, a njezine grane prate sve grane ove arterije.

Gornja mezenterična vena počinje u ileocekalnom kutu, gdje se naziva ileokolična vena.

Ileokokolična intestinalna vena, v. ileocolica, skuplja krv iz terminalnog ileuma, slijepog crijeva (vena crvuljka, v. appendicularis) i cekuma. Idući prema gore i lijevo, vena ilijak-kolon-intestinalna nastavlja se izravno u gornju mezenteričnu venu.

Gornja mezenterična vena nalazi se u korijenu mezenterija tankog crijeva i, tvoreći luk s izbočenjem lijevo i dolje, prima niz vena:

a) jejunalne i ileo-intestinalne vene, vv. jejunales et ileales, svega 16 - 20, odlaze u mezenterij tankog crijeva, gdje svojim ograncima prate ogranke arterija tankog crijeva. Intestinalne vene ulijevaju se u gornju mezenteričnu venu lijevo;

b) desne vene debelog crijeva, vv. colicae dextrae, idu retroperitonealno od uzlaznog kolona i anastomoziraju s ileokolično-crijevnom i srednjom kolono-crijevnom venom;

c) srednja količna vena, v. colica media, smještena između listova mezenterija poprečnog debelog crijeva; skuplja krv iz desne fleksure debelog crijeva i transverzalnog debelog crijeva. U području lijeve fleksure debelog crijeva anastomozira s lijevom venom debelog crijeva, v. colica sinistra, tvoreći veliku arkadu;

d) desna gastroepiploična vena, v. gastroepiploica dextra, prati istoimenu arteriju duž veće zakrivljenosti želuca; skuplja krv iz želuca i velikog omentuma; u razini pilorusa ulijeva se u gornju mezenteričnu venu. Prije ušća, uzima pankreasne i pankreatoduodenalne vene;

e) pankreatoduodenalne vene, vv. pancreaticoduodenales, ponavljajući stazu istoimenih arterija, skupljaju krv iz glave gušterače i dvanaesnika;

e) vene pankreasa, vv. pancreaticae, odlaze iz parenhima glave gušterače, prelazeći u pancreatoduodenalne vene.

3. Slezena vena, v. splenica , skuplja krv iz slezene, želuca, gušterače i većeg omentuma.

Nastaje u području vrata slezene iz brojnih vena koje izlaze iz supstance slezene.

Ovdje slezenska vena prima lijevu gastroepiploičnu venu, v. gastroepiploica sinistra, koja prati istoimenu arteriju i skuplja krv iz želuca, velikog omentuma i kratkih želučanih vena, vv. gastricae breves, koje nose krv iz fundusa želuca.

Od vrata slezene, slezenska vena ide desno duž gornjeg ruba gušterače, koja se nalazi ispod istoimene arterije. Presijeca prednju površinu aorte neposredno iznad gornje mezenterične arterije i spaja se s gornjom mezenterijskom venom u portalnu venu.

Slezena vena prima pankreasne vene, vv. pancreaticae, uglavnom iz tijela i repa gušterače.

Osim navedenih vena koje tvore portalnu venu, sljedeće vene teku izravno u njeno stablo:

a) prepilorična vena, v. prepylorica, počinje u piloričnom području želuca i prati desnu želučanu arteriju;

b) želučane vene, lijevo i desno, v. gastrica sinistra et v. dekstra želuca, idu duž male zakrivljenosti želuca i prate želučane arterije. U području pilorusa u njih se ulijevaju vene pilorusa, u području kardijalnog dijela želuca - vene jednjaka;

c) paraumbilikalne vene, vv. paraumbilicales (vidi sl. 829, 841), počinju u prednjem trbušnom zidu u opsegu pupčanog prstena, gdje anastomoziraju s granama površinskih i dubokih gornjih i donjih epigastričnih vena. Idući prema jetri duž okruglog ligamenta jetre, paraumbilikalne vene se spajaju u jedno stablo ili se ulijevaju u portalnu venu u nekoliko grana;

d) vena žučnog mjehura, v. cystica, ulijeva se u portalnu venu izravno u supstancu jetre.

Osim toga, na ovom području u v. portae hepatis, iz stijenki same portalne vene polazi niz malih vena, jetrenih arterija i kanala jetre, kao i vena iz dijafragme, koje preko falciformnog ligamenta dopiru do jetre.

Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior) velika je žila koja krvlju opskrbljuje veći dio crijeva i gušterače. Mjesto podrijetla arterije varira unutar granica XII torakalnog - II lumbalnog kralješka. Udaljenost između otvora celijačnog trupa i gornje mezenterične arterije varira od 0,2 do 2 cm.

Izlazeći ispod donjeg ruba gušterače, arterija ide dolje i desno i zajedno s gornjom mezenterijskom venom (lijevo od potonje) leži na prednjoj površini uzlaznog dijela duodenuma. Spuštajući se duž korijena mezenterija tankog crijeva prema ileocekalnom kutu, arterija daje brojne jejunalne i ileo-intestinalne arterije, prelazeći u slobodni mezenterij. Dvije desne grane gornje mezenterične arterije (iliokokolična i desna količna), koje idu u desni dio debelog crijeva, zajedno s istoimenim venama leže retroperitonealno, neposredno ispod peritonealnog lista dna desnog sinusa. (između parijetalnog peritoneuma i Toldtove fascije). Što se tiče sintopije različitih dijelova debla gornje mezenterične arterije, ona je podijeljena u tri odjela: I - pankreasa, II - pankreasa duodenuma, III - mezenterika.

Dio gušterače gornje mezenterične arterije nalazi se između crure dijafragme i, idući prema naprijed od abdominalne aorte, probija prerenalnu fasciju i Treitzovu fasciju.

Pankreatikoduodenalna regija nalazi se u venskom prstenu, odozgo ga tvori slezenska vena, odozdo lijeva bubrežna vena, desno gornja mezenterična vena, a lijevo donja mezenterična vena na mjestu ušća u slezenu. vena. Takva anatomska značajka položaja drugog dijela gornje mezenterične arterije određuje uzrok arterio-mezenterične intestinalne opstrukcije zbog kompresije uzlaznog dijela duodenuma između aorte straga i gornje mezenterične arterije sprijeda.

Mezenterični dio gornje mezenterične arterije nalazi se u mezenteriju tankog crijeva.

Varijante gornje mezenterične arterije kombiniraju se u četiri skupine: I - podrijetlo grana zajedničkih gornjoj mezenteričnoj arteriji iz aorte i celijačnog debla (odsutnost debla gornje mezenterične arterije), II - udvostručenje debla superiorne mezenterična arterija, III - ishodište gornje mezenterične arterije zajedničkim stablom s celijakijom, IV - prisutnost prekobrojnih grana koje se protežu od gornje mezenterične arterije (zajednička jetrena, slezenska, gastroduodenalna, desna gastroepiploička, desna želučana, transverzalna gušterača, lijeva debelo crijevo, gornji rektalni) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Visceralne grane: srednja nadbubrežna i bubrežna arterija

Srednja nadbubrežna arterija (a. supra-renalis midia) - mala uparena posuda koja se proteže od bočne stijenke gornje aorte, malo ispod ishodišta gornje mezenterične arterije. Ide prema van, do nadbubrežne žlijezde, prelazeći poprečnu lumbalnu peteljku dijafragme. Može potjecati iz celijačnog trupa ili iz lumbalnih arterija.

bubrežna arterija (a. renalis) - parna soba, snažna kratka arterija. Polazi od bočnog zida aorte gotovo pod pravim kutom u odnosu na nju u razini I-II lumbalni kralješci. Udaljenost od mjesta podrijetla gornje mezenterične arterije varira unutar 1-3 cm Trunk bubrežne arterije može se uvjetno podijeliti u tri dijela: peri-aortalni, srednji, perirenalni. Desna bubrežna arterija nešto je duža od lijeve jer aorta leži lijevo od središnje linije. Usmjeravajući se prema bubregu, desna bubrežna arterija nalazi se iza donje šuplje vene, prelazi kralježnicu s prsnim limfnim kanalom koji leži na njoj. Obje bubrežne arterije, na svom putu od aorte do hiluma bubrega, sijeku medijalnu križnicu dijafragme sprijeda. Pod određenim uvjetima, varijante odnosa bubrežnih arterija s medijalnim križem dijafragme mogu biti uzrok razvoja vazorenalne hipertenzije (abnormalni razvoj medijalnog križa dijafragme, u kojem je bubrežna arterija posteriorna od njega) . Osim

Osim toga, abnormalni položaj debla bubrežne arterije anteriorno od donje šuplje vene može dovesti do zagušenja u donjim ekstremitetima. Od obje bubrežne arterije, tanke inferiorne suprarenalne arterije polaze prema gore, a ureteralne grane spuštaju se prema dolje (slika 26).

Riža. 26. Ogranci bubrežne arterije. 1 - srednja nadbubrežna arterija; 2 - donja nadbubrežna arterija; 3 - bubrežna arterija; 4 - ureteralne grane; 5 - stražnja grana; 6 - prednja grana; 7 - arterija donjeg segmenta; 8 - arterija donjeg prednjeg segmenta; 9 - arterija gornjeg prednjeg segmenta; 10 - arterija gornjeg segmenta; 11 - kapsularne arterije. Vrlo često (15-35% slučajeva koje su podnijeli različiti autori) postoje dodatne bubrežne arterije. Sva njihova raznolikost može se podijeliti u dvije skupine: arterije koje ulaze u vrata bubrega (dodatni hilus) i arterije koje prodiru u parenhim izvan vrata, češće kroz gornji ili donji pol (dodatni polarni ili perforirajući). Arterije prve skupine gotovo uvijek odlaze od aorte i idu paralelno s glavnom arterijom. Polarne (perforantne) arterije, osim aorte, mogu izlaziti i iz drugih izvora (zajednički, vanjski ili unutarnji ilijačni, nadbubrežni, lumbalni) [Kovanov V.V., Anikina T.I., 1974].

Gornja mezenterična arterija (a. mesenterica superior).

A. mesenterica superior, gornja mezenterična arterija, polazi od prednje površine aorte neposredno ispod vermiformnog debla, ide dolje i naprijed, u jaz između donjeg ruba gušterače sprijeda i vodoravnog dijela duodenuma iza, ulazi u mezenterij tankog crijeva i spušta se u desnu ilijačnu jamu .

Podružnice, a. mesentericae superioris:

a) a. pancreatieoduodeiialis inferior ide desno po konkavnoj strani duodena prema aa. pancreaticoduodenales superiores;

b) aa. intestinales -- 10-16 grana koje se pružaju od a. mesenterica superior s lijeve strane na jejunum (aa. jejundles) i ileum (aa. ilei) crijevo; putem se dihotomno dijele i međusobno spajaju susjedne grane, zbog čega ispada duž aa. jejunales tri reda lukova, a duž aa. ilei - dva reda. Lukovi su funkcionalni uređaj koji osigurava protok krvi u crijevima bilo kojim pokretima i položajem njegovih petlji. Od lukova odlaze mnoge tanke grane, koje prstenasto okružuju crijevnu cijev;

c) a. ileocolica polazi od a.r mesenterica superior desno, snabdijevajući ograncima donji dio intestinum ileuma i cekuma i šaljući do apendiksa a. appendicularis, prolazi iza završnog segmenta ileuma;

d) a. colica dextra ide iza peritoneuma do colon ascendensa i blizu njega se dijeli na dvije grane: uzlaznu (ide gore prema a. colica media) i silaznu (spušta se prema a. ileocolica); grane odlaze od rezultirajućih lukova do susjednih dijelova debelog crijeva;

e) a. colica media prolazi između listova mesocolon transversum i, došavši do poprečnog debelog crijeva, dijeli se na desnu i lijevu granu, koje se razilaze u odgovarajućim smjerovima i anastomoziraju: desna grana -- s a. colica dextra, lijevo - s a. colic sinistra

Donja mezenterična arterija (a. mesenterica inferior).

A. mesenterica inferior, donja mezenterična arterija, polazi na razini donjeg ruba III lumbalnog kralješka (jedan kralježak iznad odjela aorte) i ide dolje i malo ulijevo, smještena iza peritoneuma na prednjoj površini lijevi mišić psoas.

Grane donje mezenterične arterije:

a) a. colica sinistra se dijeli na dvije grane: uzlaznu, koja ide prema flexura coli sinistra prema a. colica media (od a. mesenterica superior), i silazni, koji se spaja na aa. sigmoideae;

b) aa. sigmoideae, obično dvije do colon sigmoideum, uzlazne grane anastomoziraju s granama a. colica sinistra, silazno - sa

c) a. rectalis superior. Potonji je nastavak a. mesenterica inferior, spušta se na korijenu mezenterija colon sigmoideum u malu zdjelicu, prelazeći ispred a. iliaca communis sinistra, te se prema rektumu dijeli na bočne grane, spajajući se kao kod aa. sigmoideae, kao i s a. rectalis media (od a. iliaca interna).

Zahvaljujući međusobnom povezivanju grana aa. colicae dextra, media et sinistra i aa. rectales iz a. iliaca interna, debelo crijevo je cijelom svojom dužinom praćeno kontinuiranim lancem anastomoza koje su međusobno povezane.

Parne visceralne grane: bubrežna arterija (a. renalis), srednja nadbubrežna arterija (a. suprarenalis media).

Uparene visceralne grane odlaze redoslijedom položaja organa, zbog njihovog polaganja.

1. A. suprarenalis media, srednja nadbubrežna arterija, polazi od aorte blizu početka a. mesenterica superior i ide na gl. suprarenalis.

2. A. renalis, bubrežna arterija, polazi od aorte na razini II lumbalnog kralješka gotovo pod pravim kutom i ide u poprečnom smjeru do vrata odgovarajućeg bubrega. Bubrežna arterija je po kalibru gotovo jednaka gornjoj mezenterikalnoj, što se objašnjava urinarnom funkcijom bubrega koja zahtijeva veliki protok krvi. Bubrežna arterija ponekad odlazi iz aorte u dva ili tri debla i često ulazi u bubreg s više debla ne samo u području vrata, već i duž cijelog medijalnog ruba, što je važno uzeti u obzir pri prethodnom podvezivanju arterija tijekom operacija uklanjanja bubrega. Na hilumu bubrega a. renalis obično se dijeli na tri grane, koje se pak razbijaju na brojne grane u bubrežnom sinusu (vidi "Bubrezi").

Desna bubrežna arterija leži iza v. cava inferior, glave pankreasa i pars descendens duodeni, lijevo iza pankreasa. V. renalis nalazi se ispred i malo ispod arterije. Od. renalis sežu prema gore do donjeg dijela nadbubrežne žlijezde a. suprarenalis inferior, kao i ogranak uretera.

3. A. testucularis (u žena a. ovarica) je tanka dugačka stabljika koja polazi od aorte neposredno ispod početka a. renalis, ponekad iz ovog drugog. Tako visok protok arterije koja hrani testis je zbog njenog polaganja u lumbalnoj regiji, gdje je a. testicularis nalazi se na najkraćoj udaljenosti od aorte. Kasnije, kada se testis spusti u skrotum, zajedno s njim dolazi i a. testicularis, koji se do rođenja spušta duž prednje površine m. psoas major, daje granu ureteru, približava se unutarnjem prstenu ingvinalnog kanala i zajedno s ductus deferensom dolazi do testisa, zbog čega se naziva a. testicularis. Žena ima odgovarajuću arteriju, a. ovarica, ne ide u ingvinalni kanal, nego ide u malu zdjelicu i dalje u sklopu lig. suspensorium ovarii na jajnik.

Parijetalne grane trbušne aorte: donja frenična arterija (a. phrenica inferior), lumbalne arterije (Aa. lumbales), srednja sakralna arterija (a. sacralis mediana).

1. A. phrenica inferior, donja frenična arterija, opskrbljuje krvlju pars lumbalis dijafragme. Ona daje malu grančicu, a. suprarenalis superior, do nadbubrežne žlijezde.

2. Ah. lumbales, lumbalne arterije, obično četiri sa svake strane (peta ponekad polazi od a. sacralis mediana), odgovaraju segmentnim interkostalnim arterijama torakalne regije. Oni opskrbljuju krvlju odgovarajuće kralješke, leđnu moždinu, mišiće i kožu lumbalne regije i abdomena.

3. A. sacralis mediana, srednja sakralna arterija, neparna, predstavlja nastavak aorte koja zaostaje u razvoju (kaudalna aorta).