Dijabetička polineuropatija: simptomi, klasifikacija i smjernice liječenja. Dijabetička neuropatija - patogeneza, klinička slika, liječenje... Stadij komplikacija dijabetičke neuropatije

Dijabetes je bolest koja utječe na cijeli ljudski metabolički sustav. Nedostatak inzulina dovodi do poremećaja metabolizma glukoze, što je zauzvrat uzrok čitavog kaskada patoloških reakcija. Stoga ova bolest utječe na mnoge organe i sustave, ima teške komplikacije, poput dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta. Komplikacije značajno smanjuju kvalitetu života bolesnika. Treba razumjeti da liječenje dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta ovisi o kontroli osnovne bolesti - dijabetesa.

Učestalost ove patologije je prilično visoka. Približno 15% dijabetičara ima dijagnozu polineuropatije donjih ekstremiteta.Štoviše, ako bolest traje više od 15 godina, tada se ova komplikacija otkrije u 50 ili čak 70% pacijenata. Ponekad liječnik, upravo simptomima neuropatije, može posumnjati na prethodno skriveni dijabetes.

Patogeneza dijabetičke polineuropatije

Pojava polineuropatije u dijabetes melitusu je česta komplikacija, čiji su glavni uzrok višestruki metabolički poremećaji koji dovode do progresivnog procesa neuronske smrti i poremećaja senzorne funkcije i patološke inervacije tkiva. Zbog nedostatka inzulina kod dijabetesa, razina glukoze u krvi raste do toksičnih razina. Dolazi do aktivne glikozilacije proteina krvne plazme, što oštećuje strukturu proteinskih komponenti staničnih membrana. Takva promjena u stanicama dovodi do činjenice da krvne stanice ne mogu u potpunosti obavljati svoje metaboličke i transportne funkcije, trofizam tkiva se smanjuje.

Najinformativniji pokazatelj kod dijabetesa je razina glikiranog hemoglobina. Ovaj pokazatelj u medicinskim ustanovama koristi se za određivanje ozbiljnosti dijabetesa. Druga skupina toksičnih učinaka glukoze povezana je s njezinom sposobnošću stvaranja ketoaldehidnih spojeva slobodnih radikala, što pridonosi razvoju oksidativnog stresa i metaboličkih poremećaja kod dijabetesa. To se odnosi na pomak u ravnoteži između oksidativnih i redukcijskih procesa prema oksidaciji, što dovodi do oštećenja stanica kod dijabetesa.

Kod dijabetesa, kao rezultat povećanja glukoze i aktivacije oksidativnih procesa, krvne žile, osobito male, pate. Razvijaju se višestruka oštećenja njihovih stijenki, hipertrofija endotela, zadebljanje stijenke i promjena njezine propusnosti, multipla staza i mikrotromboza. Budući da je živčano tkivo vrlo osjetljivo na razinu svog trofizma, ono prvenstveno pati kod dijabetesa. Razvoj smrti živčanih stanica najčešće je nepovratan zbog poremećenih procesa regeneracije, što je posljedica dijabetesa.

Poremećaji uočeni u stanicama

Tijekom histološkog pregleda liječnici otkrivaju oštećenje svih dijelova živčanog sustava - smanjuje se broj aksona u živčanim stablima, smanjuje se broj neuronskih tijela u jezgrama kralježnice i rogova, uočavaju se žarišta demijelinizacije i degeneracije aksona. Uzrokuju atrofiju mišića i degeneraciju mišića koje inerviraju, što se odražava na miografiji.

Pri proučavanju unutarnje strukture živčanih stanica uočava se niz specifičnih poremećaja, poput nakupljanja amiloida, sulfatida, ceramida i galaktocerebrozida u njima. Istodobno se otkrivaju karakteristične povrede zidova krvnih žila - udvostručenje bazalne membrane, proliferacija endotela i njegova hipertrofija, prazne kapilare. To dokazuje da polineuropatija kod dijabetes melitusa nije slučajna.

Čimbenici rizika koji povećavaju vjerojatnost razvoja neuropatije kod dijabetesa su:

• Dugotrajna prisutnost dijabetesa
• Šećer u krvi
• nekontrolirani dijabetes
• Visoke razine glikoziliranog hemoglobina
• Starost dijabetičara
• Neadekvatno liječenje dijabetesa

Nažalost, danas ne postoji jedinstvena jasna klasifikacija ove komplikacije, jer dijabetička polineuropatija može imati različitu kombinaciju sindroma. Ovisno o tome prevladava li kršenje neurona leđne moždine ili autonomnog dijela živčanog sustava, razlikuju se dva oblika bolesti:

• Periferno (zahvaćena leđna moždina)
  • Obrazac na dodir
    • simetričnog oblika
    • asimetričan
      • Žarišno (mononeuralno)
      • Multifokalni (polineuronski)
    • motorički oblik
  • Autonomni (pogođen je vegetativni dio središnjeg živčanog sustava)
    • Kardio-vaskularni
    • Gastrointestinalni
    • Urogenitalni
    • Dijabetička oftalmopatija

Simetrični oblik razvija se kao rezultat višestrukog oštećenja aksona središnjih neurona, a mononeuronski oblik je posljedica kršenja opskrbe krvlju pojedinih živaca zbog okluzije žile njihove opskrbe krvlju.

Ovo stanje ima nekoliko faza razvoja i postupno razvijajuću kliničku sliku. U početku se razvija supklinička patologija koja nema izražene simptome, a očituje se samo kao smetnje u elektrodijagnostičkim pretragama. Pokazuju smanjenje provođenja impulsa, smanjenu amplitudu neuromuskularnih potencijala.

U budućnosti se dodaje kršenje osjetljivosti, koje su toliko male da se očituje samo tijekom posebnih testova - vibracija, taktila i hladnoće. U slučaju autonomnog oblika polineuropatije, postoje kršenja funkcije sinusnog čvora srca (aritmije), znojenje i reakcija učenika na svjetlost.

U nedostatku odgovarajućeg liječenja dijabetesa, patologija napreduje i prelazi u kliničku fazu. To se događa s prilično opsežnim oštećenjem živčanog tkiva i značajnim kršenjima njegove funkcije. Pacijent već primjećuje simptome dijabetičke polineuropatije.

Pritužbe bolesnika s dijabetesom

Klinička slika je vrlo raznolika, ovisno o obliku bolesti io tome koji je živac oštećen. Tako se, na primjer, sa središnjim oblikom bolesti razvijaju encefalopatija i drugi intelektualni poremećaji. Periferni oblik obično se očituje smanjenjem različitih vrsta osjetljivosti - vibracije, hladnoće, taktilne, pa čak i boli. Mogući su i izraženi bolni simptomi i pareza, koji su povezani s akutnim oštećenjem pripadajućih živaca, najčešće kao posljedica njihove ishemije.

Pacijent se može žaliti na osjećaj utrnulosti, pečenja, trnce u određenim dijelovima tijela, koji se povećavaju noću.

Poremećaji taktilne osjetljivosti su zonalne prirode, sindrom "čarapa" ili "rukavica" je najčešći.

Normalni refleksi su također smanjeni, mogu se pojaviti patološki.

Zbog poremećene inervacije i prokrvljenosti razvijaju se degenerativne promjene na koži. Zbog smanjenja osjetljivosti na bol, nastaju višestruke mikrotraume stopala, koje zbog dijabetesa gotovo ne zacjeljuju, brzo se inficiraju i upale. Posljedica može biti dijabetičko stopalo, jedna od najtežih komplikacija dijabetesa, koju je izuzetno teško liječiti.

U slučaju autonomne neuropatije razvijaju se poremećaji inervacije različitih organa. Poremećen je ritam srca, pojavljuju se simptomi angine pektoris. U slučaju kršenja želučane inervacije, opaža se njegova atonija, bilijarna diskinezija. Ponekad se ta stanja kombiniraju u dijabetičku enteropatiju. Tome se mogu dodati poremećaji mokrenja povezani s oštećenjem odgovarajućih živaca.

Diferencijalna dijagnoza

Često, u početnim fazama razvoja bolesti, liječnik može sumnjati na angiopatiju, osobito ako dijabetes nije dijagnosticiran. Međutim, postoji niz važnih kriterija za razlikovanje ove dvije patologije. Dakle, kod polineuropatije pacijentu će noge biti tople, meci se mogu osjetiti, a ako je cirkulacija poremećena, koža postaje hladna, puls na glavnim žilama slab, teško ga je opipati. Bol i nelagoda u neurološkim lezijama smetaju osobi u mirovanju, a nestaju pri hodu. Uz angiopatiju, simptomi se javljaju tijekom fizičkog napora i nestaju nakon odmora.

Angiopatija nije karakterizirana gubitkom osjetljivosti i gubitkom refleksa koji često prati neuropatiju. Može pomoći u dijagnozi i lokalizaciji trofičkih poremećaja. U slučaju angiopatije, nalaze se u distalnim ekstremitetima. S neuropatijom, ona područja kože koja su na mjestima kompresije, trenja i aktivnog utjecaja vanjskih čimbenika pate. Dodatna dijagnostička metoda je Doppler reogram - pokazuje smanjenje razine protoka krvi u slučaju angiopatije i normalne pokazatelje u polineuropatiji.

Upravljanje pacijentima

Liječenje polineuropatije je vrlo složeno. Ne može se jednostavno propisati lijekove i zaboraviti na patologiju, jer glavna patologija, dijabetes, još uvijek nije izliječena. Terapija treba biti multifaktorijalna, jer je potrebno liječiti, prije svega, osnovnu bolest. Pacijent mora promijeniti svoj životni standard, odreći se svih loših navika, provoditi redovite preglede i njegu stopala. Kožu treba redovito prati i liječiti ozljede antibakterijskim lijekovima te provoditi terapeutsku masažu.

Najvažnija faza liječenja je revizija terapije lijekovima za dijabetes melitus i njezina optimizacija. Osoba s polineuropatijom treba propisati pripravke inzulina, jer ova patologija ukazuje na to da prethodni režim liječenja nije mogao kontrolirati razinu šećera. Ako je pacijent prije uzimao inzulin, tada morate provjeriti ispravnost njegove uporabe i ponovno izračunati dozu.

LA. Dzyak, O.A. Zozulya, Državna medicinska akademija u Dnepropetrovsku

Dijabetička polineuropatija- bolest karakterizirana progresivnim odumiranjem živčanih vlakana, što dovodi do gubitka osjeta i razvoja čira na stopalima (WHO). To je jedna od najčešćih komplikacija dijabetes melitusa, koja dovodi do niza stanja koja smanjuju radnu sposobnost i ugrožavaju život bolesnika.

Zbog ogromne prevalencije (više od 190 milijuna ljudi u svijetu), kao i najranije od svih kroničnih bolesti, invaliditeta bolesnika i visoke smrtnosti, dijabetes melitus danas se poistovjećuje s "nezaraznom epidemijom XXI. stoljeća". Po letalnosti DM je na trećem mjestu nakon kardiovaskularne patologije i onkoloških bolesti, s više od 300.000 života godišnje. U razvijenim europskim zemljama prevalencija šećerne bolesti je 4-6% u općoj populaciji, a među osobama s čimbenicima rizika i u starijih osoba doseže 30%. Do 2025. WHO predviđa povećanje broja pacijenata s dijabetesom za 41% (do 72 milijuna ljudi) u razvijenim zemljama, au zemljama u razvoju - za 170%. U Ukrajini je 2007. godine broj pacijenata s dijabetesom bio 1.048.375 ljudi.

Patogeneza dijabetes melitusa temelji se na toksičnom učinku hiperglikemije, koja se razvija kao posljedica nedostatka izlučivanja inzulina ili poremećaja u njegovom djelovanju, ili kombinacije obojega. To se odražava u klasifikaciji dijabetesa koju je predložila Američka udruga za dijabetes (2003), koja uzima u obzir stupanj smanjene razine glukoze natašte. Prema ovoj klasifikaciji, postoje 4 klinička tipa DM:

Tip I - nastaje zbog smrti β-stanica gušterače i, u pravilu, dovodi do apsolutnog nedostatka inzulina.

Tip II - nastaje zbog progresivnog defekta u lučenju inzulina temeljenog na inzulinskoj rezistenciji.

Drugi specifični tipovi DM zbog različitih uzroka (genetski defekti u funkciji β-stanica, djelovanje inzulina, egzokrina patologija gušterače, itd.).

Gestacijski dijabetes (dijagnosticiran tijekom trudnoće).

Agresivni učinak hiperglikemije dovodi do razvoja dijabetičke angiopatije. Proširuje se i na male krvne žile (mikroangiopatija) i na krvne žile srednjeg i velikog kalibra (makroangiopatija). Promjene na velikim žilama nemaju posebnih razlika od rane i raširene ateroskleroze, dok je dijabetička mikroangiopatija specifični sistemski mikrovaskulitis. U mehanizmima njegovog nastanka najvažniji su:

hiperglikemija, ili izravna toksičnost glukoze, okidač je koji aktivira enzim protein kinazu C (PC-C). Potonji normalno regulira vaskularnu propusnost, kontraktilnost, procese stanične proliferacije, sintezu tvari bazalnom membranom krvnih žila i aktivnost faktora rasta tkiva;

genetski faktori.

Hiperaktivacija PC-C povećava tonus vaskularne stijenke, agregaciju krvnih stanica, uzrokuje aktivaciju faktora rasta tkiva, zadeblja bazalnu membranu krvnih žila. Morfološki se očituje zadebljanjem bazalne membrane kapilara, proliferacijom i hipertrofijom endotela, taloženjem glikoproteinskih PAS-pozitivnih tvari u stijenci žile, smanjenjem broja ili potpunim nestankom pericita (muralnih stanica ili mezangijskih stanica) , kojima se pripisuje sposobnost regulacije vaskularnog tonusa i debljine bazalne membrane. To dovodi do širenja lumena kapilara, stagnacije krvnih stanica u njima i promjene propusnosti vaskularne membrane.

Toksični učinak visokih koncentracija glukoze može se ostvariti i na druge načine, posebice aktiviranjem procesa glikozilacije proteina (neenzimsko dodavanje molekula glukoze na amino skupine proteina). Glikozilacija oštećuje strukturne proteinske komponente staničnih membrana, proteine ​​cirkulacijskog sustava, što dovodi do poremećaja metaboličkih, transportnih i drugih vitalnih procesa u tijelu.

Najpoznatiji glikozilirani protein je hemoglobin HbA1, čija razina odražava stupanj poteškoća u dopremi kisika u kapilaru tkiva, potvrđujući smanjenje brzine reakcije deoksigenacije HbO2 ili prisutnost hipoksije tkiva. U pozadini dijabetičke mikroangiopatije, povišeni serumski lipidi povezani sa DM ne samo da mogu promijeniti brzinu disocijacije HbO2, već i smanjiti propusnost membrane eritrocita za O2 zbog njezinog omotavanja i stvaranja tzv. lipidne mreže na njoj. . Hiperlipidemija sprječava difuziju molekula O2 kroz plazmu zbog povećanja u potonjoj grubih proteinsko-masnih makročestica. Proteinsko-lipidni ultrafilm na unutarnjoj površini kapilara pogoršava poremećaje transkapilarne difuzije O2 u tkiva. Istodobno, hiperlipidemija povećava zgrušavanje krvi, agregaciju eritrocita, smanjuje njihovu deformabilnost i propusnost za O2. Zajedno, ovo smanjuje isporuku O2 u tkiva. Istodobno, povećanje količine slobodnih masnih kiselina u krvi, u kombinaciji s poremećajima metabolizma ugljikohidrata, dovodi do njihove povećane iskoristivosti od strane miokarda i drugih tkiva, što značajno povećava potrebe organizma za O2. Dakle, korištenje masnih kiselina i aminokiselina kao energetskog supstrata povećava potrošnju O2 za 20-25% (J. Ditzel, 1976). Dakle, intenziviranje glikolize u mišićnom, živčanom i drugim tkivima dovodi do iskorištavanja lipida i aminokiselina kao izvora energije, za čiji potpuni katabolizam je potrebno više O2 - zatvara se "hipoksični" krug.

Toksični učinci visokih koncentracija glukoze leže iu njezinoj sposobnosti stvaranja slobodnih radikala ketoaldehida u prisutnosti metala s promjenjivom valencijom, što pri povećanoj brzini njihovog stvaranja dovodi do razvoja oksidativnog ili metaboličkog stresa. Oksidativni stres podrazumijeva neravnotežu u tijelu između prooksidansa i komponenti antioksidativnog obrambenog sustava. Praćena je nedostatkom inzulina i/ili inzulinskom rezistencijom različite težine i može biti rezultat različitih mehanizama:

povećano stvaranje reaktivnih oksidansa zbog oksidacije ugljikohidrata, ugljikohidratno-proteinskih kompleksa, kao i masnih kiselina koje nastaju autooksidacijom;

smanjenje aktivnosti antioksidativnog sustava, predstavljenog glutationom, glutation peroksidazom, katalazom, superoksid dismutazom, vitaminima K, E, C, α-lipoinskom kiselinom itd. (taurin, karoten, mokraćna kiselina i koenzim Q10);

kršenja enzima poliolnog metabolizma glukoze, mitohondrijske oksidacije, izmjene prostaglandina i leukotriena, smanjenja aktivnosti glioksalaze;

kršenja koncentracije ili izmjene iona određenih metala.

Nedovoljna aktivnost antioksidativnih enzima u DM određena je genetskim čimbenicima, što potvrđuje istraživanje polimorfizma gena takvih enzima tjelesnog antioksidativnog sustava kao što su katalaza (u dijabetičkoj retinopatiji) i superoksid dismutaza (u dijabetičkoj polineuropatiji). Ishemija tkiva, hipoksija i pseudohipoksija uočene kod dijabetes melitusa dodatni su čimbenici koji povećavaju stvaranje reaktivnih oksidansa u različitim organima i tkivima.

Slobodnoradikalska oksidacija lipida prati mnoge vitalne procese u tijelu: od regulacije aktivnosti unutarstaničnih enzima do regulacije kardiovaskularnog sustava, vanjskog disanja, živčane regulacije kontraktilne funkcije želuca, kapilara, brzine apoptoze i ekspresija različitih gena odgovornih kako za sintezu proteina potrebnih za normalne fiziološke procese, tako i onih koji su uključeni u patološke promjene u strukturama tkiva i organa.

Sljedeći način provedbe toksičnog učinka glukoze je aktivacija njezine pretvorbe u sorbitol. Ulazak glukoze u mozak, vaskularni endotel, leću, retinu i glomerularne stanice bubrega proces je neovisan o inzulinu. S hiperglikemijom, sadržaj glukoze u tim tkivima naglo raste, što pridonosi aktivaciji unutarstaničnog enzima aldoza reduktaze. Potonji katalizira pretvorbu glukoze u sorbitol, koji se pod utjecajem sorbitol dehidrogenaze pretvara u fruktozu. Nakupljanje sorbitola i fruktoze u stanicama povećava osmolarnost stanične citoplazme, što dovodi do njihovog edema i uništenja. Kršenje propusnosti stanične membrane u bolesnika s DM pogoršava kršenje opskrbe stanice glukozom ("gladovanje u izobilju") i povećava nedostatak energije ("hipoksija bez hipoksemije").

Dakle, formiranje mikro- i makroangiopatija u DM određuje prognozu za trajanje i kvalitetu života bolesnika, potvrđujući ideju da "dijabetes počinje kao metabolička bolest, a završava kao vaskularna patologija". Jedna od najčešćih komplikacija DM je dijabetička polineuropatija, koja se razvija kao posljedica oštećenja endoneuralnih žila. Potonje potvrđuje prisutnost odnosa između debljine membrane ovih posuda i gustoće živčanih vlakana u perifernom živcu.

Dijabetička neuropatija (DN) rezultat je raširenog oštećenja neurona i njihovih procesa u središnjem i perifernom živčanom sustavu. Progresivna smrt neurona često je ireverzibilna zbog poremećenih procesa regeneracije u DM. Dakle, histološki pregled uzoraka biopsije tkiva otkriva znakove oštećenja svih dijelova perifernog živčanog sustava: smanjenje broja aksona u stablima perifernih živaca (s prevladavanjem defekata u distalnim dijelovima neurona), smanjenje u broju stanica u spinalnim ganglijima i prednjim rogovima leđne moždine, pojava žarišta segmentalne demijelinizacije i remijelinizacije primarne i uzrokovane aksonskom degeneracijom karaktera, degenerativnih promjena u stanicama simpatičkih ganglija i autonomnih živaca. Obično to dovodi do degeneracije i mijelina i aksijalnih cilindara, šireći se od distalnih do proksimalnih regija. Važno je napomenuti da degeneracija aksona, kao i Wallerova degeneracija, uzrokuje atrofiju mišića i promjene denervacije na miografiji, za razliku od čistih demijelinizirajućih lezija. Studije ultrastrukture živčanog debla otkrile su više ili manje specifične promjene u citoplazmi i aksoplazmi Schwannovih stanica - nakupljanje produkata kao što su amiloid, sulfatid, galaktocerebrozid i ceramid. Promjene u žilama i formacijama vezivnog tkiva živčanih debla karakteristične su u obliku proliferacije i hipertrofije endotelnih stanica, stanjivanja i udvostručenja bazalne membrane kapilara, povećanja broja praznih kapilara (čiji broj korelira s težinom DN), smanjenje gustoće endoneuralnog kapilarnog sloja uz prisustvo mnogih nakupina krvnih stanica, povećanje interfascikularnih prostora i naslaga kolagena.

Studija DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) uključuje čimbenike rizika za razvoj dijabetičke polineuropatije: trajanje bolesti, stupanj hiperglikemije, dob bolesnika, muški spol i visoku tjelesnu visinu. Studije DCCT i UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) pokazale su da postoji jasna korelacija između hiperglikemije i dijabetičkih komplikacija. Učestalost lezija živčanog sustava u DM korelira s trajanjem i težinom bolesti, dobi bolesnika. Većina poznatih metaboličkih i vaskularnih mehanizama za razvoj patologije u kasnim komplikacijama DM objedinjena je ovisnošću o uključivanju hiperprodukcije superoksida u mitohondrijima u patološki proces.

Klasifikacija dijabetičke neuropatije je teška jer često postoji kombinacija nekoliko sindroma. Brojni autori klasificiraju dijabetičku neuropatiju ovisno o pretežnoj uključenosti u proces spinalnih živaca (periferna neuropatija) i/ili autonomnog živčanog sustava (autonomna neuropatija). Drugi autori koriste sindromsku klasifikaciju prema kojoj se razlikuju:

Sindrom periferne (bilateralne) neuropatije: pretežno oštećenje osjetnih živaca; pretežno oštećenje motornih živaca; kombinirano oštećenje osjetnih, motoričkih i autonomnih živaca.

Sindrom proksimalne (simetrične ili asimetrične) neuropatije motornih živaca:

• kranijalni ili kranijalni;

  periferni.

Sindrom poliradikulo- i pleksopatije.

Sindrom autonomne (vegetativne) neuropatije.

Njegova prednost je u tome što se u prisutnosti suvremenih istraživačkih metoda mogu otkriti promjene u živčanom sustavu čak i prije pojave pritužbi pacijenata i kliničkih manifestacija.

MI. Balabolkin (1998) predložio je klasifikaciju dijabetičke neuropatije, široko korištenu u Rusiji, prema kojoj postoje:

I. Subklinički stadij neuropatije.

A. Poremećeni elektrodijagnostički testovi; smanjenje vodljivosti živčanog impulsa osjetnih i motoričkih perifernih živaca, smanjenje amplitude neuromuskularno induciranih potencijala.

B. Povrijeđena osjetljiva ispitivanja: vibracijska, taktilna, toplinska i hladna ispitivanja.

C. Poremećeni funkcionalni testovi autonomnog živčanog sustava: disfunkcija sinusnog čvora i srčanog ritma, promjene znojenja i zjeničnog refleksa.

II. Klinički stadij neuropatije.

A. Centralna: encefalopatija, mijelopatija.

B. Periferna difuzna neuropatija.

Distalna simetrična senzorno-motorna polineuropatija.

Primarna neuropatija malih živčanih vlakana.

Primarna neuropatija velikih živčanih debla (velikih vlakana).

Mješoviti.

proksimalna amiotrofija.

B. Difuzna autonomna neuropatija.

Poremećeni pupilarni refleks.

Poremećaj znojenja.

Autonomna neuropatija genitourinarnog sustava: "živčani mjehur" - disfunkcija mokraćnog mjehura i spolna disfunkcija.

Autonomna neuropatija gastrointestinalnog trakta: atonija želuca, atonija žučnog mjehura, proljev.

Autonomna neuropatija kardiovaskularnog sustava.

Asimptomatska hipoglikemija.

G. Lokalna neuropatija.

Mononeuropatija.

Višestruka mononeuropatija.

Pleksopatija.

Radikulopatija.

D. Neuropatija kranijalnih (kranijalnih) živaca:

I par - njušni živac;

II par - optički živac;

grupa okulomotornih živaca: III, IV, VI parovi;

V par - trigeminalni živac;

VII i VIII parovi - facijalni živac;

IX i X parovi - glosofaringealni i vagusni živci.

U Europi se koristi klasifikacija P.K. Thomas (1997), prema kojem se razlikuju sljedeći oblici dijabetičke neuropatije:

hiperglikemijska neuropatija;

generalizirane neuropatije:

• senzomotorni;

  akutna senzorna bol;

  autonoman;

  akutni motor;

žarišne i multifokalne neuropatije:

• lubanje i udovi;

  torakolumbalni;

  proksimalni;

kombinacija s CIDP;

hipoglikemijska neuropatija.

Klasifikacija dijabetičke neuropatije (S.V. Kotov i sur., 2000.)

Periferna neuropatija

Simetrična, pretežno senzorna i distalna polineuropatija.

Asimetrična, pretežno motorna i najčešće proksimalna neuropatija.

Radikulopatija.

Mononeuropatija, uključujući višestruku.

Autonomna (visceralna) neuropatija.

Centralna neuropatija

Dijabetička encefalopatija, encefalomijelopatija.

Akutni neuropsihijatrijski poremećaji na pozadini metaboličke dekompenzacije (ketoacidotično, hiperosmolarno, laktacidemično, hipoglikemijsko stanje).

Akutni cerebrovaskularni inzult (prolazni, moždani udar).

Nedostatak jedinstvene klasifikacije, raznolikost kliničkih simptoma odražava se u podacima epidemioloških studija dijabetičke neuropatije. Dakle, najčešći oblik, karakterističan i za tip I i ​​za tip II dijabetesa, je distalna simetrična senzomotorna polineuropatija. U velikoj populacijskoj studiji provedenoj u Italiji, pronađena je u 77% bolesnika s dijabetičkom polineuropatijom. Ovi podaci su u skladu sa studijom provedenom na klinici Mayo (SAD), gdje su dobiveni slični rezultati - 78%. Općenito, prevalencija dijabetičke polineuropatije varira, prema različitim autorima, od 200 do 371 na 100 000 stanovnika.

U nedavnom istraživanju (US NHANES - Nacionalno ispitivanje zdravlja i prehrane) provedenom u Sjedinjenim Američkim Državama, utvrđeno je da je 10,9% odraslih osoba kojima je dijagnosticiran dijabetes imalo simptome bolne periferne neuropatije. Ti su simptomi uključivali smanjeni osjet, bol i trnce u nogama tijekom najmanje 3 mjeseca. Istraživanje provedeno u Velikoj Britaniji među dijabetičarima liječenim inzulinom pokazalo je da 10,7% pacijenata ima simptome bolne senzorne polineuropatije.

Druga britanska studija (1990.) otkrila je da je 7,4% pacijenata koje je pregledao liječnik s dijagnozom dijabetesa imalo neuropatsku bol (u usporedbi s 1,8% u kontrolnoj populaciji). U nedavnoj studiji, također iz Ujedinjenog Kraljevstva, 16,2% pacijenata s dijabetesom imalo je kroničnu (trajanje od najmanje 1 godine) bolnu perifernu neuropatiju (nasuprot 4,9% kontrolne populacije iste dobi i spola). U Japanu, u 20-godišnjoj studiji, dobiveni su slični podaci: 13% pacijenata primijetilo je povremenu ili stalnu jaku bol u ekstremitetima.

Tako, prema kohortnim studijama, do 70% bolesnika sa šećernom bolešću (tip I i ​​II) ima znakove distalne simetrične polineuropatije, au približno 15% ona je praćena neuropatskom boli.

Simetrična, dominantno senzorna (ili senzomotorna) distalna polineuropatija (DPNP) je najčešći oblik kasnih neuroloških komplikacija DM. Javlja se u velike većine bolesnika, u pravilu nakon 5 godina od pojave šećerne bolesti, u 30-50% manifestira se u klinički izraženom obliku, ostali imaju subkliničke poremećaje (prema elektromiografiji (EMG), somatosenzorno izazvane potencijali (SSEP)). U tipičnim slučajevima DPN-a, simptomi oslabljene osjetljivosti kombiniraju se s umjerenom slabošću mišića distalnih ekstremiteta i znakovima autonomne disfunkcije. Pacijenti su zabrinuti zbog boli, utrnulosti, parestezije, hladnoće, koji su lokalizirani u nožnim prstima, šireći se na plantar, zatim na stražnju površinu, donju trećinu nogu, a kasnije i na ruke. Postoji simetrično kršenje boli, temperature, taktilne i duboke osjetljivosti u zoni "čarapa" i "rukavica", u teškim slučajevima zahvaćeni su periferni živci trupa, što se očituje hipestezijom kože prsnog koša. i trbuh. Ahilovi refleksi se smanjuju, a zatim nestaju, često se otkrivaju znakovi ishemijske neuropatije završnih grana tibijalnih ili peronealnih živaca - atrofija mišića, stvaranje "opuštenog" ili "kandžastog" stopala.

Manifestacija autonomne (vegetativne) polineuropatije su trofički poremećaji (najteži u formiranju dijabetičkog stopala).

U većine bolesnika manifestacije DPNP-a su blage, ograničene na osjećaj utrnulosti i parestezije stopala (osjećaj "hodanja po kamenčićima", "pijeska u čarapama"). U težim slučajevima parestezije imaju karakter žareće, nelokalizirane oštre boli koja se pogoršava noću. Bolni osjećaji ponekad dosežu značajan intenzitet, šire se na područje potkoljenice i bedra, imaju hiperpatsku nijansu, kada najmanja iritacija (dodirivanje kože) uzrokuje pogoršanje boli. Mogu ostati neliječeni mjesecima, pa čak i godinama. Podrijetlo takve boli određeno je porazom simpatičkog živčanog sustava. Često je kombinacija simpatija s neurozama, psihopatskim i depresivnim poremećajima, koji se, s jedne strane, mogu smatrati funkcionalnim, s druge strane, manifestacijom dijabetičke encefalopatije.

Treba napomenuti mogućnost parestezije i boli u distalnim donjim ekstremitetima u nastupu dijabetesa tijekom liječenja inzulinom ili oralnim hipoglikemicima. Ovi senzorni poremećaji nastaju zbog regeneracije perifernih živaca na pozadini normalizacije metabolizma i ne zahtijevaju poseban tretman. Za potvrdu dijagnoze DPN koriste se elektromiografija i somatosenzorni evocirani potencijali. S EMG-om otkriva se produljenje latentnih razdoblja potencijala, smanjenje brzine provođenja impulsa (SPI) duž motornih vlakana. Karakteristično je da senzorna vlakna (prema studiji SSEP) stradaju u većoj mjeri nego motorna.

Dijagnoza DPNP-a temelji se prvenstveno na kliničkim podacima, anamnezi, karakterističnim tegobama, polineuritskom tipu senzorno-motornih poremećaja.

Dijagnostički kriteriji za dijabetičku polineuropatiju (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999.) su:

prisutnost dijabetesa;

dugotrajna kronična hiperglikemija;

prisutnost distalne simetrične senzomotorne polineuropatije;

isključivanje drugih uzroka senzomotorne polineuropatije;

dijabetička retino- ili nefropatija po težini je slična polineuropatiji.

Simptomi dijabetičke polineuropatije prilično su tipični:

bol, žarenje, utrnulost, parestezija;

neurološki deficit (negativni neuropatski simptomi);

poremećaji osjetljivosti svih modaliteta;

smanjenje ili odsutnost refleksa Ahila i koljena;

elektromiografija: amplituda, latencija, brzina ekscitacije tijekom stimulacije somatskih živaca, VCSP;

elektrokardiografija: R-R - intervali u mirovanju, s dubokim disanjem, ortostatski test.

Za dijagnosticiranje dijabetičke polineuropatije koriste se i posebno dizajnirane ljestvice. Prema TSS (Total Symptom Score) ljestvici analiziraju se sljedeći simptomi: bol, peckanje, parestezija, utrnulost. Istodobno, procjena pritužbi provodi se samo unutar posljednja 24 sata. Bol bi trebala biti samo akutna (pucanje, trzanje, "poput strujnog udara", piercing), osim toga, procjenjuju se peckanje, utrnulost, parestezija. Bolesnik sam odlučuje kako će odgovoriti na pitanje o intenzitetu osjetnog simptoma. Također, pacijent samostalno procjenjuje učestalost osjetilnih osjeta. Ako to ne može učiniti, učestalost se procjenjuje tijekom dana: 1-3 puta - rijetko; > 3 puta - često; kada se pojavi jedna epizoda osjetilnog osjeta, vode se njegovim trajanjem: do 30 minuta - rijetko, od 30 minuta do 3 sata - često, više od 3 sata - stalno.

Dodatno se koristi NIS-LL ljestvica prema kojoj se ocjenjuje:

snaga mišića:

Fleksija kuka.

Ekstenzija kukova.

Fleksija koljena.

Ekstenzija koljena.

Fleksija gležnja.

Ekstenzija skočnog zgloba.

Fleksija nožnih prstiju.

Fleksija nožnih prstiju.

Refleksi:

Koljeno.

Osjetljivost (palac: terminalna falanga):

Taktilni.

• Vibrirajući.

  Osjećaj mišića i zglobova.

Analizirajte zbroj bodova dobivenih u proučavanju simptoma s dvije strane (desna strana + lijeva strana = zbroj).

Snaga mišića procjenjuje se u položaju bolesnika sjedeći (u slučaju dvojbe u procjeni - ležeći) na sljedeći način:

0 bodova - norma;

1 bod - smanjenje snage za 25%;

2 boda - smanjenje snage za 50%;

3 boda - smanjenje snage za 75% (3,25 - pokret s razvojem napora, 3,5 - pokret bez razvoja napora, 3,75 - kontrakcija mišića bez pokreta);

4 boda - paraliza.

Refleksi koljena procjenjuju se sjedeći (u slučaju dvojbe u procjeni - Jendrassikovom tehnikom), Ahilovi refleksi - u položaju pacijenta klečeći na stolici (u slučaju sumnje - u ležećem položaju):

0 bodova - norma;

1 bod - smanjenje;

2 boda - odsutnost.

Osjetljivost se ispituje na 1 falangi nožnog palca sa zatvorenim očima pacijenta pomoću posebnih alata:

0 bodova - norma;

1 bod - smanjena osjetljivost;

2 boda - nedostatak osjetljivosti.

Postoje karakteristične promjene vezane uz dob (P.J. Dyck, P.K. Thomas, 1999), koje se moraju uzeti u obzir pri procjeni stanja bolesnika na NIS-LL ljestvici:

Pacijenti bi trebali moći hodati na prstima i petama do 75. godine.

Nemogućnost ustajanja iz čučećeg položaja nakon 60. godine života ne smatra se prekršajem.

U dobi od 50-69 godina, smanjenje Ahilova refleksa smatra se normalnim, a njegova se odsutnost procjenjuje na 1 bod. Od 70 godina, odsutnost refleksa smatra se normom.

Do 50 godina, norma osjetljivosti na vibracije je 7 bodova, nakon - 6 bodova.

Prevalencija bolnih oblika dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta kreće se od 16,2 do 26,4%.

Od metoda funkcionalne dijagnostike, ENMG i studija SSEP su najinformativniji.

U svjetlu prikazanih značajki razvoja DM i njegovih komplikacija, kako bi se postigla kompenzacija, potreban je integrirani pristup terapiji, uzimajući u obzir sve karike patogeneze. Glavna područja liječenja su sljedeća:

Normalizacija metabolizma glukoze.

Normalizacija metabolizma lipida.

odgovarajuća rehidracija.

Korekcija metaboličke acidoze.

Obnavljanje normalnog izvanstaničnog i unutarstaničnog sastava elektrolita.

Poboljšanje hemodinamike u svrhu kompenzacije poremećene cirkulacije krvi i adekvatne opskrbe tkiva energetskim supstratima i kisikom, jer je prvi uvjet za razvoj energetskog deficita nedovoljna oksigenacija neurona.

Zaštita neurona od ishemije, očuvanje njihove strukture, cjelovitosti i funkcionalne aktivnosti.

Identifikacija i eliminacija provocirajućih čimbenika koji uzrokuju i održavaju dekompenzaciju DM.

Trenutačno, unatoč novonastalim epidemiološkim podacima i rezultatima multicentričnih studija koji ukazuju na prisutnost patogenetske veze između metaboličkih poremećaja u DM i njegovih komplikacija, suvremene kliničke smjernice i međunarodne preporuke ne posvećuju dovoljno pozornosti novim metodama liječenja DM koje učinkovito utječu na metabolizam procesima.

Treba napomenuti da različitost kliničkih simptoma, različito trajanje, intenzitet i priroda neuropatske boli u dijabetes melitusu, kao i različiti tipovi bolne neuropatije upućuju na to da su različiti mehanizmi razvoja bolnog sindroma uključeni na različite načine. Konkretno, uloga središnjih mehanizama u održavanju bolnog neuropatskog sindroma može se povećati kako se produljuje trajanje bolne polineuropatije. Također je moguće da nisu sva vlakna iste vrste u jednom živcu u istom stadiju neuropatije, pa stoga u nekim vlaknima prevladavaju funkcionalni poremećaji i tada postoji teoretska mogućnost njihove korekcije, dok je u drugima došlo do atrofije aksona, dakle , za ova vlakna, patogenetska terapija, uključujući šećernu kompenzaciju dijabetesa je neučinkovita. Što se tiče dijabetesa, preporučljivo je odabrati lijekove koji kombiniraju učinke aktivacije metabolizma, poboljšanja hemodinamike i normalizacije metabolizma ugljikohidrata. Tijekom proteklih 15-20 godina, klinike u mnogim zemljama svijeta aktivno uvode u kliničku praksu i proučavaju učinkovitost Actovegina u uvjetima teške ishemije i hipoksije.

Actovegin je hemoderivat iz krvi mlade teladi, čije se farmakološko djelovanje temelji na poboljšanju transporta glukoze u stanice i apsorpcije kisika u tkivima. Potonji dovodi do aktivacije procesa aerobne oksidacije, što povećava energetski potencijal stanice. Pod djelovanjem Actovegina u stanici:

povećava se izmjena visokoenergetskih fosfata (ATP);

aktiviraju se enzimi oksidativne fosforilacije (piruvat i sukcinat dehidrogenaza, citokrom C-oksidaza);

povećana aktivnost kisele fosfataze i lizosomska aktivnost stanice;

povećava se aktivnost alkalne fosfataze, ubrzava se sinteza ugljikohidrata i proteina;

povećava se dotok iona kalija u stanicu, aktiviraju se enzimi ovisni o kaliju: katalaza, saharoza, glukozidaze;

ubrzava razgradnju proizvoda anaerobne glikolize - laktata i β-hidroksibutirata, normalizirajući intracelularni pH.

Actovegin ima izražen učinak sličan inzulinu. Istodobno, nije bilo moguće detektirati fosforilaciju inzulinskih receptora, što je dalo razloga za pretpostavku o prisutnosti mehanizma djelovanja različitog od inzulinskog (Muhlbaker i Haring, 1988). Zahvaljujući inozitolfosfat-oligosaharidima sadržanim u Actoveginu, aktiviraju se transporteri glukoze u plazma membrani, što povećava njezin prijenos u stanicu za više od 5 puta. Nedostatak utjecaja Actovegina na inzulinske receptore osigurava njegovu učinkovitost u bolesnika s dijabetesom tipa I i tipa II. Tako su rezultati istraživanja S. Jacoba i sur. (2002.) pokazali su da se nakon liječenja Actoveginom u dijabetičara tijekom 10 dana unos glukoze povećao za 85%, a razina glukoze u krvi se smanjila bez promjene razine inzulina.

Pod utjecajem Actovegina značajno se povećava difuzija i korištenje kisika stanicama različitih organa i tkiva. To dovodi do poboljšane oksigenacije u mikrocirkulacijskom sustavu. Istodobno se poboljšava anaerobna izmjena energije u vaskularnom endotelu, praćena otpuštanjem endogenih tvari sa snažnim vazodilatacijskim svojstvima - prostaciklina i dušikovog oksida. Kao rezultat, poboljšava se perfuzija organa i smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor, što smanjuje kliničke manifestacije DN.

Pozitivno iskustvo primjene Actovegina u dijabetičkoj neuropatiji potvrđeno je brojnim studijama, u kojima je zabilježeno značajno smanjenje boli, poboljšanje osjetljivosti u proksimalnim dijelovima udova, revitalizacija tetivnih refleksa i tendencija normalizacije elektromiografskih parametara.

Metabolička terapija, uz Actovegin, uključuje pripravke tioktične (α-lipoične) kiseline, vitamine B, visokoenergetske fosfate, antioksidanse, nootropike.

Tradicionalno se liječenje dijabetičke polineuropatije dijeli na patogenetsko i simptomatsko, tj. anestezija. α-lipoična kiselina spada u patogene lijekove koji zadovoljavaju GCP pravila. Nažalost, mogućnosti postizanja klinički značajne dinamike pokazatelja funkcije perifernih živaca tijekom patogenetske terapije pokazale su se malima. Ipak, učinak α-lipoične kiseline na pozitivne simptome polineuropatije, uključujući bol, bio je izraženiji od učinka placeba. U stručnoj literaturi nema eksperimentalnih ili kliničkih dokaza mehanizama pozitivnog učinka α-lipoične kiseline na simptome polineuropatije. Pretpostavlja se da bi poboljšanje funkcije perifernih živaca trebalo biti popraćeno normalizacijom natrijevih kanala, smanjenjem sinteze tvari koje potencijalno aktiviraju neurone, smanjenjem ekscitabilnosti intaktnih živčanih vlakana kao odgovor na podražaje iz susjednih oštećenih vlakana i, sukladno tome, , smanjenje ektopičnih impulsa. Također je moguće da lijek potencijalno ometa središnje mehanizme boli. Analiza rezultata kliničkih ispitivanja α-lipoične kiseline sugerira da kako se senzorni deficit pogoršava, njezin učinak postaje više simptomatski nego patogenetski. Prema rezultatima meta-analize D. Zieglera i sur. (2004.) u gotovo 50% bolesnika s bolnim oblicima polineuropatije učinak α-lipoične kiseline je nedostatan.

MI. Balabolkin (1997) pokazao je da 6-tjedni tijek liječenja milgamma 100 (100 mg benfotiamina + 100 mg piridoksin hidroklorida) dovodi do poboljšanja dobrobiti pacijenata, smanjenja ili nestanka senzornih poremećaja. R.A. Sadekov i sur. (1998) preporučuju dužu primjenu lijeka - do 2-4 mjeseca. Pozitivne promjene u stanju pacijenata zabilježene su 14-20 dana od početka liječenja i izražene su u smanjenju težine boli, prestanku ili značajnom smanjenju stupnja manifestacije parestezije, regresije trofičke i senzorne poremećaji. Do trajnog poboljšanja funkcije došlo je do kraja liječenja od 6-8 tjedana.

Aktualna je uporaba lijekova koji utječu na središnje i periferne mehanizme razvoja sindroma boli. Nesteroidni protuupalni lijekovi pokazali su se neučinkovitima za liječenje neuropatske boli, pa se koriste lijekovi drugačijeg mehanizma djelovanja, poput tricikličkih antidepresiva. Njihov glavni učinak je inhibicija ponovne pohrane serotonina i norepinefrina. Osim toga, triciklički antidepresivi blokiraju α-adrenergičke, H1-histaminske, M-kolinske i NMDA receptore. Analgetski učinak lijekova je zbog središnjeg djelovanja. Najčešći lijekovi u ovoj skupini koji se koriste za liječenje bolne polineuropatije su amitriptilin i imipramin. Standardna učinkovita doza analgetika je najmanje 75 mg/dan. (za amitriptilin), međutim, u nekim slučajevima može doseći 100-125 mg. Broj potreban za liječenje (NNT) pacijenata da bi se dobio učinak jednog kreće se od 2,1 do 2,4. Zbog polagane titracije (povećanje doze jednom tjedno) može se smanjiti učestalost i težina nuspojava. U isto vrijeme, broj pacijenata koji se moraju liječiti da bi dobili nuspojavu od jednog (number needed to get harm, NNH) u prosjeku iznosi 2,7. Međutim, ortostatska hipotenzija, antikolinergički učinci i pogoršanje koronarne arterijske bolesti često su glavne prepreke širokoj uporabi tricikličkih antidepresiva. Stoga liječenje tricikličkim antidepresivima kod osoba starijih od 65 godina treba provoditi s velikim oprezom, a s autonomnom neuropatijom nije indicirano imenovanje lijekova u ovoj skupini.

Neciklički antidepresivi se bolje podnose od tricikličkih antidepresiva. Međutim, njihova analgetska učinkovitost bila je značajno manja od one tricikličkih antidepresiva i antikonvulziva. Tako je prosječni NNT za venlafaksin bio 5,5, za duloksetin - 5,2, a učinak fluoksetina nije premašio placebo. Stoga se lijekovi ove skupine mogu smatrati rezervom u slučaju neučinkovitosti ili nemogućnosti primjene tricikličkih antidepresiva ili antikonvulziva.

Prvi antikonvulziv korišten za liječenje neuropatske boli bio je karbamazepin. Lijek blokira natrijeve kanale u Ad-vlaknima perifernih živaca. Prema različitim autorima, NNT indeks je oko 3,3, dok NNH doseže 1,9, što ograničava upotrebu karbamazepina, posebno kod ljudi koji vode aktivan stil života. Okskarbazepin je kemijski analog karbamazepina koji se može koristiti u liječenju boli kod dijabetičke neuropatije. Početna doza (150-300 mg dva puta dnevno) može se povećati (do 2400 mg/dan).

Čini se da je mehanizam djelovanja gabapentina povezan s interakcijom naponskih kalcijevih kanala s α2δ podjedinicama. To dovodi do inhibicije ulaska iona Ca++ i, sukladno tome, smanjuje otpuštanje glutamata iz presinaptičkih završetaka, što je popraćeno smanjenjem ekscitabilnosti nociceptivnih neurona u leđnoj moždini (desensitizacija). Lijek također djeluje na NMDA receptore i smanjuje aktivnost natrijevih kanala. Osim toga, lijek povećava sintezu γ-aminomaslačne kiseline (inhibicijski medijator). Klinička ispitivanja pokazala su da je gabapentin vrlo učinkovit u bolnim oblicima dijabetičke polineuropatije (NNT - 3,7), a istodobno ga karakterizira relativno niska učestalost i ozbiljnost nuspojava u obliku sedacije, slabosti, vrtoglavice (NNH - 2,7). ) . S polaganim odabirom doze, gabapentin se također može propisati pacijentima koji vode aktivan stil života. To je omogućilo da se gabapentin označi kao lijek izbora za bolne oblike dijabetičke polineuropatije. Prema preporukama proizvođača, terapijska doza, ako je potrebno, može premašiti optimalnih 1800 mg / dan, dosežući 3600 mg / dan. (u tri doze). Ali zadovoljavajući učinak moguć je i manjim dnevnim dozama. Gabapentin se izlučuje putem bubrega, stoga je u kroničnom zatajenju bubrega potrebna prilagodba doze lijeka, što mu omogućuje da se koristi za liječenje ne samo sindroma neuropatske boli, već i uremičnog pruritusa u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom u završnoj fazi.

Čini se da je djelovanje pregabalina blisko djelovanju gabapentina. Pregabalin karakterizira manja učestalost i težina nuspojava, posebice sedacije. Međutim, njegova učinkovitost je nešto niža - NNT je 4,2. Osim toga, nepoželjno je kombinirati lijek s tiazolidindionima zbog vjerojatnog povećanja tjelesne težine i razvoja edema.

Mehanizam djelovanja pripravaka na bazi ekstrakata paprike (kapsikam) povezan je s poticanjem otpuštanja tvari P (periferni neurotransmiter boli) te u konačnici s deplecijom te tvari, što dovodi do smanjenja prijenosa impulsa boli. . Unatoč umjerenoj učinkovitosti u kliničkim ispitivanjima, Kapsikam se rijetko koristi u rutinskoj praksi zbog potrebe primjene do 4 puta dnevno, jakog peckanja i iritacije kože te opasnosti od primjene kod osoba s kroničnom venskom insuficijencijom.

Primjena opioida za liječenje sindroma boli moguća je samo u odsutnosti učinka drugih lijekova. Duge cikluse opioidne terapije treba primjenjivati ​​s velikim oprezom. U liječenju neuropatske boli najučinkovitijima su se pokazali metadon i tramadol. Tramadol djeluje i na opioidne i na monoaminergičke mehanizme kontrole boli. Ovisnost o njemu je manje izražena nego o opioidima. Lijek je prilično učinkovit za liječenje neuropatske boli u visokim dozama - 200-400 mg (NNT - 3,5). Istodobno, pri primjeni visokih doza povećava se i učestalost nuspojava sličnih onima kod narkotičkih analgetika.

Do sada je izbor analgetske terapije za bolne neuropatije bio više umjetnost nego znanost. Pokušaji da se u praksu uvedu strukturirani režimi liječenja različitih vrsta boli na temelju njihova različitog podrijetla i različitih mehanizama djelovanja lijekova u pravilu su uspješni samo u ograničenim skupinama bolesnika u okviru znanstvenih istraživanja. U većini slučajeva postoji polimorfizam neuropatskih simptoma, tako da će imenovanje nekoliko lijekova biti popraćeno samo zbrajanjem njihovih nuspojava i povećanjem troškova liječenja. U tom smislu, čini se primjerenim započeti liječenje monoterapijom.

Klinička opažanja pokazuju da je trajanje sindroma boli manje od 6 mjeseci, a njegova pojava nakon značajnih poremećaja u metabolizmu ugljikohidrata ima povoljnu prognozu. To je najviše u skladu s iskustvom liječenja bolesnika s akutnim bolnim oblikom (APF), a posebno s "inzulinskim neuritisom". Upravo u ovoj skupini bolesnika treba očekivati ​​najveći učinak simptomatske terapije. Međutim, pri odabiru lijeka za pacijente s OBF-om, treba uzeti u obzir da su prisutnost ozbiljnih autonomnih poremećaja, vožnja i aktivan stil života, svojstveni mladim pacijentima, potpuno nekompatibilni s nuspojavama tricikličkih antidepresiva (TCA). . Istodobno, mogućnosti propisivanja TCA u starijih osoba s OBF su ograničene zbog visoke prevalencije kardiovaskularnih bolesti i povećanog rizika od infarkta miokarda, kao i lošeg podnošenja terapijskih doza kod ovih bolesnika. Ozbiljne nuspojave i pojava novih lijekova doveli su do toga da TCA izgube svoj status lijekova izbora za bolne neuropatije, što im je čak dodijeljeno u standardima skrbi i propisima Američkog udruženja za dijabetes. Karbamazepin također ne mora biti najbolji izbor kod aktivnih pacijenata zbog pospanosti koju uzrokuje. Osim toga, kod dijabetičke polineuropatije, analgetski učinak lijeka je manje izražen nego kod amitriptilina. Stoga se gabapentin treba smatrati lijekom izbora za OBF.

Kod kroničnog bolnog oblika (KBO) postavlja se pitanje propisivanja simptomatskog liječenja kada intenzitet i učestalost boli negativno utječu na život bolesnika. U takvim slučajevima ocjena boli na vizualnoj analognoj ljestvici prelazi 4 boda, spavanje je poremećeno, a bolovi se javljaju gotovo svakodnevno. Kao i kod OBF-a, u CKD-u aktivan stil života ograničava upotrebu amitriptilina i djelomično karbamazepina. Međutim, kod mladih pacijenata koji ne rade, primjena ovih lijekova je prilično učinkovita. Istodobno, treba uzeti u obzir da dugotrajna terapija amitriptilinom smanjuje varijabilnost otkucaja srca, što je popraćeno nepovoljnom prognozom u bolesnika s dijabetesom. Ne smijemo zaboraviti na opasnost od povećanja ortostatske hipotenzije, koja se može manifestirati pri propisivanju TCA. Ponekad je kod malog intenziteta boli dovoljna primjena vanjskih pripravaka. Kod KBB-a značajno pojačanje boli prati hiperglikemija, pa je terapija gabapentinom prikladnija. Tramadolu treba dodijeliti pomoćnu ulogu u slučaju nedovoljnog učinka drugih lijekova. Za učinkovito liječenje neuropatske boli od velike su važnosti psihološki čimbenici, kao i međusobno razumijevanje bolesnika i liječnika. Osobito je važno da pacijenti shvate da učinak bilo kojeg lijeka ne dolazi nakon prve tablete i da je potreban dugotrajan odabir odgovarajuće doze.

Bez sumnje, osnova uspješnog liječenja bolnog neuropatskog sindroma kod dijabetesa je normalizacija metabolizma ugljikohidrata. Posljednjih godina, uzimajući u obzir ulogu vaskularnih i reoloških čimbenika u patogenezi polineuropatije, velika se važnost pridaje korekciji arterijske hipertenzije i dislipidemije. Općenito, liječenje bolnih oblika dijabetičke polineuropatije je težak zadatak, jer se izbor lijeka provodi uglavnom empirijski. Nažalost, nisu neuobičajene situacije kada uporaba bilo kojeg od gore navedenih sredstava nije dovoljno učinkovita i postoji potreba za kombinacijom lijekova, koja nema dokaze. Učestalost ponovnog javljanja boli nakon prekida terapije također nije ispitana, ali klinička iskustva pokazuju da kod KBB-a kod većine bolesnika dolazi do ponovne pojave simptoma. Sve to još jednom naglašava važnost postizanja stabilne kompenzacije dijabetes melitusa od trenutka njegovog otkrivanja kao najučinkovitije mjere za sprječavanje razvoja polineuropatije.

Fizikalni tretmani za DN uključuju hiperbaričnu oksigenaciju (raspon "mekih" standardnih načina - 1,2-2,0 atm.), fototerapiju, magnetoterapiju, elektroforezu, dijadinamičke struje, električnu stimulaciju paretičnih mišića, akupunkturu. Kontraindikacija za njihovu uporabu je teško stanje bolesnika, zbog somatske patologije i / ili teške metaboličke dekompenzacije.

Književnost
1. Miščenko T.S. Suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju bolesti perifernog živčanog sustava // Health of Ukraine. - 2008. - br. 7(1). - S. 40-41.
2. Tronko N.D. Na temelju materijala 42. kongresa Europske udruge za proučavanje dijabetes melitusa // Zdravlje Ukrajine. - 2006. - Broj 21 (154). - S. 10-11.
3. Mankovsky B.N. Implementacija rezultata studije ADVANCE u kliničku praksu u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom i dijabetes melitusom // Health of Ukraine. - 2008. - Broj 4 (185). - S. 10-11.
4. Poštovani A.P. Trivijalnost života, potencijalno korištenje radnog potencijala i nova smrtnost u slučaju dijabetesa // Ukrajinske medicinske novine. - 2007. - br. 7-8. - S. 10-12.
5. Pankov V.I. Suvremena medicinska pomoć bolesnicima s dijabetesom // Praktichna angiology. - 2008. - Broj 2 (13). - S. 5-8.
6. Efimov A., Zueva N., Skrobonskaya N. Dijabetička angiopatija: etiologija i patogeneza // Lica Ukrajine. - 2004. - br. 11. - S. 36-38.
7. Galenok V.A., Dicker V.E. Hipoksija i metabolizam ugljikohidrata. - Novosibirsk, 1985. - S. 26-100.
8. Shpektor V.A., Melnikov G.P. Hipoksija i dijabetes melitus // Problemi hiperbarične medicine. - 2006. - br. 2. - S. 2-6.
9. Ditzel J. Prijenos kisika kod dijabetesa // Dijabetes. - 1976. - V. 25, Suppl. 2. - Str. 832-838.
10. Balabolkin M.I. Dijabetologija. - M.: Medicina, 2000. - 672 str.
11. Morgoeva F.E., Ametov A.S., Strokov I.A. Dijabetička encefalopatija i polineuropatija: terapijske mogućnosti Actovegina // RMJ. - 2005. - Svezak 13, br. 6. - S. 1-3.
12. Efimov A.S. Dijabetička angiopatija. - M., 1989.
13. Gianni C., Dyck P.J. Patološke promjene kod dijabetičke polineuropatije kod ljudi // Diabetic neuropathy / Ed. od strane P.J. Dyck, P.K. Thomas. - 2. izd. - Philadelphia: Saunders W.B., 1999. - P. 279-295.
14. Primjena Actovegina u bolesnika sa šećernom bolešću: Smjernice / Recenzent akad. RAMS V.G. Kukes. - M., 2006. - 30 str.
15. Skvortsov V.V. O problematici dijagnostike i liječenja dijabetičke polineuropatije. - 16 s.
16. Balabolkin M.I. Endokrinologija. - M.: Medicina, 1998. - 687 str.
17 Comi G. i sur. i Talijanskog odbora za dijabetičku nefropatiju. Talijanska multicentrična studija o prevalenciji distalne simetrične polineuropatije: korelacija između kliničkih varijabli i parametara živčanog provođenja // Electroencephalogr. Clin. neurofiziol. - 1999. - Vol. 50. - 546-552.
18. Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. Dijabetička neuropatija: opseg sindroma // Am. J. Med. - 1999. - Vol. 107. - Str. 2-8.
19 Savettieri G. et al. Prevalencija dijabetičke neuropatije sa somatskim simptomima: istraživanje od vrata do vrata u dvije sicilijanske općine // Neurology. - 1993. - Vol. 43. - Str. 1115-1120.
20. Dyck P. i sur. Prevalencija prema stupnjevima ozbiljnosti različitih tipova dijabetičke neuropatije, retinopatije i nefropatije u populacijskoj kohorti: Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. - 1993. - Vol. 43. - Str. 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Prevalencija periferne neuropatije u Parsi zajednici Bombaya // Neurologija. - 1991. - Vol. 41. - Str. 1315-1317.
22. MacDonald B.K. et al. Učestalost i životna prevalencija neuroloških poremećaja u prospektivnoj studiji u zajednici u Ujedinjenom Kraljevstvu // Brain. - 2000. - Vol. 123. - P. 665-676.
23. Nacionalni centar za zdravstvenu statistiku. zdravlje. SAD, 2005. s knjigom o trendovima u zdravlju Amerikanaca. - Hyattsville; Maryland, 2005.
24. Gregg E. i sur. Prevalencija bolesti donjih ekstremiteta u SAD-u odrasla populacija 40 godina sa i bez dijabetesa // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27. - Str. 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. et al. Prevalencija simptomatske dijabetičke neuropatije u populaciji liječenoj inzulinom // Diabetes Care. - 1985. - Vol. 8(2). - Str. 125-128.
26. Chan A.W. et al. Kronična bol u bolesnika sa šećernom bolešću: usporedba s populacijom bez dijabetesa // Pain Clin. - 1990. - Vol. 3. - Str. 147-159.
27 Daousi C. et al. Kronična bolna periferna neuropatija u urbanoj zajednici: kontrolirana usporedba osoba sa i bez dijabetesa // Diabetic Medicine. - 2004. - Vol. 21. - Str. 976-982.
28. Kawano M. i sur. Upitnik za neurološke simptome u bolesnika s dijabetesom - presječna multicentrična studija u prefekturi Saitama, Japan // Diabetes Res. Clin. Vježbajte. - 2001. - Vol. 54. - Str. 41-47.
29. Danilov A.B. Farmakoterapija bolnog sindroma kod dijabetičke polineuropatije // Consilium medicum. - 2006. - br. 9. - S. 123-126.
30 Davis M. i sur. Prevalencija, ozbiljnost i utjecaj bolne dijabetičke periferne neuropatije kod dijabetesa tipa 2 // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - Str. 1518-1522.
31. Schmader K. Epidemiologija i utjecaj i kvaliteta života postherpetičke neuralgije i bolne dijabetičke neuropatije // Clin. J. Bol. - 2002. - Vol. 18. - Str. 350-354.
32. Bregovskiy V.B. Bolni oblici dijabetičke polineuropatije donjih ekstremiteta: aktualni koncepti i mogućnosti liječenja (pregled literature) // Bol. - 2008. - br. 1(18). - S. 29-34.
33. Ametov A. i sur. Senzorni simptomi dijabetičke polineuropatije i poboljšani alfa-lipoičnom kiselinom // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - Str. 770-776.
34. Ziegler D. et al. Liječenje simptomatske dijabetičke periferne neuropatije antioksidansom i a-lipoinskom kiselinom. Trotjedno randomizirano multicentralno kontrolirano ispitivanje (ALADIN studija) // Diabetologia. - 1995. - Vol. 38. - P. 1425-1433.
35. Ziegler D. i sur. Liječenje simptomatske dijabetičke polineuropatije antioksidansom i a-lipoinskom kiselinom. 7-mjesečno multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje (ALADIN III studija) // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. - Str. 1296-1301.
36. Ziegler D. i sur. Liječenje simptomatske dijabetičke polineuropatije antioksidansom i alfa-lipoičnom kiselinom: meta-analiza // Diabet Med. - 2004. - Vol. 21. - Str. 114-121.
37. Attal N. i sur. EFNS smjernice o farmakološkom liječenju neuropatske boli // Eur. J. Neurol. - 2006. - Vol. 13. - Str. 1153-1169.
38. Baranov A.H., Yakhno H.H. Liječenje neuropatske boli // Ruski medicinski časopis. - 2003. - T. II, br. 25. - C. 1419-1422.
39 Max M. i sur. Učinak dezipramina, amitriptilina i fluoksetina na bol u dijabetičkoj neuropatiji // Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 1250-1256.
40 Morello C. et al. Randomizirana dvostruko slijepa studija koja uspoređuje učinkovitost gabapentina s amitriptilinom na bol dijabetičke periferne neuropatije // Arch. Int. Med. - 1999. - Vol. 159. - Str. 1931-1937.
41. Sindrup S. i sur. Liječenje imipraminom u dijabetičkoj neuropatiji: ublažavanje subjektivnih simptoma bez promjena u funkciji perifernih i autonomnih živaca // Eur. J.Cl. Pharm. - 1989. - Vol. 37. - Str. 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Bolna dijabetička neuropatija: Pregled usmjeren na upravljanje // Klinički dijabetes. - 2007. - Vol. 25. - Str. 6-15.
43. Davis J., Smith R. Bolna periferna dijabetička neuropatija liječena venlafaksin HCI kapsulama s produženim otpuštanjem // Diabetes Care. - 1999. - Vol. 23. - Str. 418-421.
44. Vinik A. Klinički pregled: primjena antiepileptika u liječenju kronične bolne dijabetičke neuropatije // J. Clin. kraj. Metab. - 2005. - Vol. 90. - P. 4936-4945.
45. Yakhno N.N. Primjena antikonvulziva u liječenju sindroma kronične neurogene boli // Antikonvulzivi u psihijatrijskoj i neurološkoj praksi. - St. Petersburg: MIA, 1994. - S. 317-325.
46. ​​​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetine vs. placebo u bolesnika s bolnom dijabetičkom neuropatijom // Pain. - 2005. - Vol. 116. - Str. 109-118.
47. Gomez-Perez F. et al. Nortriptilin-flufenazin vs. karbamazepin u simptomatskom liječenju dijabetičke neuropatije // Arch. Med. Res. - 1996. - Vol. 27. - Str. 525-529.
48. Bačkonja M. i sur. Gabapentin za simptomatsko liječenje bolne neuropatije u bolesnika s dijabetes melitusom: randomizirano kontrolirano ispitivanje // JAMA. - 1998. - Vol. 280. - Str. 1831-1836.
49 Gorson K. et al. Karbamazepin u liječenju bolne dijabetičke neuropatije: placebom kontrolirano, dvostruko slijepo, unakrsno ispitivanje // J. Neurol. neurokirurgija. Psihijatrija. - 1999. - Vol. 66. - Str. 251-252.
50. Kukuškin M.L. Neurogeni bolni sindromi: patofiziologija, kliničke značajke, principi terapije // Consilium medicum. - 2005. - br. 2. - S. 133-137.
51 Manenti L. i sur. Zabapentin u liječenju uremičnog svrbeža: indeksni slučaj i pilot procjena // J. Nephrol. - 2005. - Vol. 18. - Str. 86-91.
52 Low P. et al. Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija primjene kapsaicinske kreme u kroničnoj distalnoj bolnoj polineuropatiji // Bol. - 1995. - Vol. 62. - Str. 163-168.
53 Richter R. i sur. Ublažavanje bolne dijabetičke periferne neuropatije pregabalinom: randomizirano placebom kontrolirano ispitivanje // J. Pain. - 2005. - Vol. 6. - Str. 253-260.
54. Rosenstock J. i sur. Pregabalin za liječenje bolne dijabetičke periferne neuropatije: dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje // Bol. - 2004. - Vol. 110. - Str. 628-638.
55 Tandan R. i sur. Lokalni kapsaicin u bolnoj dijabetičkoj neuropatiji: kontrolirana studija s dugoročnim praćenjem // Diabetes Care. - 1992. - Vol. 15. - Str. 8-14.
56 Harati Y. et al. Dvostruko slijepo randomizirano ispitivanje tramadola za liječenje boli dijabetičke neuropatije // Neurologija. - 1998. - Vol. 50. - Str. 1842-1846.
57. Pfeifer M. i sur. Vrlo uspješan i nov model za liječenje kronične bolne dijabetičke periferne neuropatije // Diabetes Care. - 1993. - Vol. 16. - Str. 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. Farmakološko liječenje bolne dijabetičke neuropatije // Clinical Diabetes. - 2000. - Vol. 18. - Str. 212-219.
59 Mazze R. i sur. Postupno liječenje dijabetesa, SDM. - 2. izdanje. - 1998. (prikaz).

Dijabetička neuropatija (DN) je lezija perifernog živčanog sustava u bolesnika s.

Patogeneza

Patogeneza dijabetičke neuropatije nije konačno utvrđena i trenutno se temelji na dvije glavne teorije: metabolički i vaskularni.

metabolička teorija temelji se na glavnim metaboličkim poremećajima uzrokovanim hiperglikemijom:

• aktivacija poliolnog puta metabolizma glukoze s nakupljanjem osmotski aktivnih tvari u živčanim stanicama, oksidativni stres s povećanjem stvaranja spojeva slobodnih radikala;
• povećana neenzimska glikozilacija proteina u živcima i endoneuralnom okruženju;
• nedostatak mionositola, supstrata za sintezu membranskog fosfatidilinozitola, smanjenje sinteze neuromodulatornih i vazodilatacijskih tvari - dušikovog oksida.

Metaboličke promjene popraćene su značajnim vaskularnim- poremećaj endoneuralnog protoka krvi i hipoksije, koji nastaju kao posljedica morfoloških endoneuralnih promjena vasa nervorum, brojni hemoreološki i neurohumoralni poremećaji.

Sve te metaboličke i vaskularne promjene pak dovode do morfoloških i funkcionalnih promjena živčanih stanica i pojave dijabetičke neuropatije.

Klinička slika

1. (ili dijabetička polineuropatija).

Subklinička senzomotorna polineuropatija otkriva se elektrofiziološkom metodom istraživanja - elektroneuromiografijom i karakterizira smanjenje brzine provođenja impulsa duž perifernih živaca i smanjenje amplitude bioaktivnosti distalnih mišićnih skupina, uglavnom donjih ekstremiteta.

Dijabetička periferna distalna senzomotorna neuropatija(klinički) karakterizira niz simptoma koji odražavaju senzorne, motoričke i vegetativno-trofične poremećaje. Bol je česta pritužba pacijenata. Bol je tupa, vučuća, simetrična, češće u distalnim dijelovima donjih ekstremiteta, stopala, rjeđe u gornjim ekstremitetima.

Često su pacijenti zabrinuti zbog parestezije: osjećaj trnaca, "zimice", "puzanja", utrnulosti u donjim ekstremitetima, "pečenja" (posebno izraženo u predjelu tabana). Bolesnici osjećaju grčeve u mišićima nogu, stopala, često u mirovanju, noću. Neki pacijenti su zabrinuti zbog osjećaja slabosti u donjim ekstremitetima.

faktori rizika pojava prvih subjektivnih simptoma dijabetičke polineuropatije je dekompenzacija šećerne bolesti, intoksikacija, hipotermija, infekcije, ozljede, konzumacija alkohola, pušenje itd.

Uobičajeni objektivni simptom dijabetičke polineuropatije je smanjenje ili nestanak refleksa, prvo Ahilova, zatim koljena. Promjene refleksa na gornjim udovima su rijetke. Osjetljive poremećaje karakterizira hiperestezija iza polineurotičnog tipa u obliku "čarapa" i "rukavica", bolnost mišića i živčanih debla na palpaciju.

Najčešće i prvo dolazi do poremećaja vibracijske osjetljivosti. Također pate bolna, taktilna i temperaturna osjetljivost. Mišićno-zglobna osjetljivost rijetko je poremećena. Motorički poremećaji karakterizirani su smanjenjem mišićne snage, hipotrofijom distalne mišićne skupine. U teškim slučajevima može se uočiti pareza i paraliza distalnih donjih ekstremiteta.

U nekih bolesnika opažaju se vegetativno-trofički poremećaji: promjene u znojenju, stanjivanje i ljuštenje kože, pogoršanje rasta kose i trofičnih noktiju, trofični ulkusi, osteoartropatija. Prema podacima elektroneuromiografije, dolazi do smanjenja brzine provođenja impulsa duž perifernih živaca ( sve do odsutnosti provođenja impulsa u izraženom stadiju dijabetičke polineuropatije) i smanjenje amplitude mišićne bioaktivnosti ( u njegovom nedostatku s izraženim stadijem dijabetičke polineuropatije) gornjih i donjih ekstremiteta.

subklinička neuropatija očituje se metodom spektralne i statističke analize varijabilnosti otkucaja srca, a karakteriziran je smanjenjem ukupne spektralne snage, snage vrlo niskofrekventne (VLF), niskofrekventne (LF) i visokofrekventne (HF) komponente spektra. , smanjenje koeficijenta varijacije (CV) i promjena ostalih čimbenika statističke analize (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo). Tijek autonomne neuropatije karakterizira dugo asimptomatsko razdoblje.

1. Autonomna neuropatija (klinička).

Klinički simptomi su malobrojni i mogu se odnositi na jedan ili više funkcionalnih sustava u tijelu. S kardiovaskularnom autonomnom neuropatijom, pacijenti se žale na stalne palpitacije, otežano disanje s malim fizičkim naporom, privremeno oštećenje vida u obliku "zamračenja" ili "treperenja svijetlih točaka" u očima. Dijabetičku neuropatiju karakteriziraju sindrom denerviranog srca i sindrom ortostatske hipotenzije.

Sindrom denerviranog srca očituje se tahikardijom trajne prirode sa smanjenjem ili nestankom fiziološke varijabilnosti otkucaja srca, poremećenom tolerancijom napora, bez boli za anginu pektoris i infarkt miokarda. Sindrom ortostatske hipotenzije karakterizira pad krvnog tlaka za 30 mm Hg. Umjetnost. i više kada se pacijent pomakne u okomiti položaj, labilnost krvnog tlaka tijekom dana.

Gastrointestinalna autonomna neuropatija pacijenti se često žale na zatvor, ponekad - na periodične ili stalne iscrpljujuće (od 2-3 do 20-30 puta dnevno) bezbolan proljev, koji se obično promatra u večernjim satima i noću. Neki pacijenti su zabrinuti zbog osjećaja težine u želucu, mučnine, a ponekad i povraćanja ostataka hrane koju su uzeli prije više od 2-3 sata. Objektivno se otkrivaju fenomeni gastropareze, kolecistopareze.

Za genitourinarnu autonomnu neuropatiju pacijenti su zabrinuti zbog osjećaja zaostalog urina, rijetko - kapanje kapi urina nakon mokrenja, impotencije. Objektivno otkrivaju poremećaje urodinamike - usporavanje volumetrijskog protoka urina ( posebno prva polovica ukupnog broja), produljenje vremena mokrenja, povećanje praga refleksa na mokrenje, povećanje kapaciteta mjehura i povećanje volumena rezidualnog urina nakon mokrenja.

1. lokalna neuropatija.

Može se manifestirati kao mononeuropatija, multipla mononeuropatija, plekso-, radikulo- i neuropatija kranijalnih živaca. Češće kod muškaraca s dijabetesom tipa 1 bez obzira na njegovo trajanje. Najčešće postoji lezija femoralnog živca, vanjskog kožnog živca bedra, au kranijalnom - okulomotornog živca. Razne vrste lokalne neuropatije imaju akutni početak, popraćen jakom boli. Tijek je povoljan - nakon nekoliko mjeseci proces završava potpunim oporavkom.

1. Dijabetička proksimalna amiotrofija.

Karakterizira ga atrofija mišića zdjeličnog obruča, mišićnih skupina proksimalnih dijelova, uglavnom donjih ekstremiteta. Češće se viđa kod starijih muškaraca. Često je lezija asimetrična. Pacijenti su zabrinuti zbog boli u gore navedenim područjima udova, intenzivne slabosti mišića. Tetivni refleksi su smanjeni, refleksi koljena su odsutni. Osjetljivost je rijetko poremećena. Fascikulacije se opažaju u područjima zahvaćenih mišića.

Klasifikacija i primjeri formulacije dijagnoze

Klasifikacija glavnih tipova dijabetičke neuropatije je.

Klasa I. Subklinička neuropatija

1. Subklinička senzomotorna neuropatija
2. subklinička neuropatija

Razred II c. klinička neuropatija

A. Generalizirana neuropatija

1. Periferna distalna senzorna motorna neuropatija
2. Autonomna neuropatija

2.1. Kardiovaskularna neuropatija

2.2. Gastrointestinalna neuropatija

2.3. Genitourinarna neuropatija

2.3.1. cistopatija

2.3.2. seksualna disfunkcija

B. Lokalna neuropatija

1. Mononeuropatija
2. Višestruka mononeuropatija
3. Pleksopatija
4. radikulopatija
5. Neuropatija kranijalnih živaca
6. Dijabetička proksimalna amiotrofija

Periferna distalna senzorna motorička neuropatija i dijabetička neuropatija dijele se u sljedeće faze razvoja:

Stadij I - pretklinički, ili latentni;

II stadij - početni;

III stadij - očit;

IV stupnjevi - teški, ili izraženi.

Primjeri dijagnoza:

1) periferna distalna senzorno-motorna neuropatija, II (početni) stadij ili dijabetička polineuropatija III stadij.

2) Dijabetička neuropatija, III (teška) faza.

Dijagnostika

Opseg pretraga za postavljanje dijagnoze i dinamičko praćenje bolesnika s dijabetičkom simetričnom senzomotornom polineuropatijom.

Opseg pretraga za postavljanje dijagnoze i dinamičko praćenje bolesnika s dijabetičkom autonomnom neuropatijom.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza dijabetičke simetrične senzorne motoričke polineuropatije provodi se s poremećajima perifernog živčanog sustava u toksičnim lezijama ( kronični alkoholizam, trovanje solima teških metala ), endokrinološki i metabolički poremećaji (hipotireoza, uremija), zarazne i upalne bolesti ( sarkoidoza, lepra, periarteritis nodosa ).

Diferencijalna dijagnoza dijabetičke autonomne neuropatije provodi se s vegetativnim lezijama koje se javljaju tijekom primarnih ( Bradbery-Egglestoneov sindrom, Shy-Dragerov sindrom, obiteljska disautonomija i druge nasljedne autonomne neuropatije ) i sekundarno autonomno zatajenje ( s endokrinim bolestima - hipotireoza, insuficijencija nadbubrežne žlijezde, sistemske i autoimune bolesti - amiloidoza, sklerodermija, Guyen-Barréov sindrom, metabolički poremećaji - alkoholizam, porfirija, uremija, zarazne bolesti - AIDS, herpes, sifilis, lepra, intoksikacija lijekovima, toksične lezije s teškim soli metala, kao i siringomijelija, tumori živčanog sustava, multipla skleroza ).

Liječenje

Liječenje dijabetičke periferne senzorno-motorne polineuropatije.

Liječenje shematski uključuje:

1. Dijeta broj 9. Pijenje alkohola i pušenje duhana strogo su zabranjeni.
2. s izraženim stupnjem dijabetičke polineuropatije, inzulinska terapija je obavezna).
3. Lijekovi koji sadrže sumpor ( jedan od njih):

a) 30% - 10,0 IV s 10,0 fiziološke otopine 1 puta dnevno, br. 10-20;

b) 5% - 5,0 intramuskularno 1 puta dnevno, br. 10-20;

u) alfa lipoična kiselina 600 mg (24 ml) IV drip 1 puta dnevno, br. 20;

1. Izodibut 0,5 g 3 puta dnevno 3-12 mjeseci.
2. Fizioterapija:

a) mikrovalna rezonantna terapija;

b) sumporovodikove kupke, kupke s 4 i 2 komore;

c) masaža.

1. vazodilatatori, angioprotektori: nikotinska kiselina, ksantinol nikotinat, pentoksifilin itd.
2. antidepresivi pluća (povrće na bazi gospine trave).
3. Njega kože donjih ekstremiteta primjenom hidratantnih, keratolitičkih i antiseptičkih krema ( vrsta "Balzamed").
4. Lijekovi protiv bolova ( 1 Tjedan prije pojave smanjenja iritativno-bolnog sindroma u pozadini uporabe lijekova koji sadrže sumpor).

Liječenje dijabetičke autonomne neuropatije.

1. Dijeta broj 9. Strogo je zabranjeno piti alkohol i pušiti duhan.
2. Adekvatna hipoglikemijska terapija ( s izraženim stadijem razvoja dijabetičke autonomne neuropatije, inzulinska terapija je indicirana uporabom analoga inzulina bez vršnih vrijednosti).
3. Lijekovi koji sadrže sumpor (jedan od njih):

a) 30% - 10,0 IV s 10,0 fiziološke otopine 1 puta dnevno, br. 15-20 ( osobito kod kardiovaskularne, gastrointestinalne autonomne neuropatije)

b) 5% - 5,0 intramuskularno 1 puta dnevno, br. 15-20 ( osobito kod kardiovaskularne, gastrointestinalne autonomne neuropatije i dijabetičke cistopatije)

u) alfa lipoična kiselina 600 mg (24 ml) IV drip 1 puta dnevno, br. 20 ( osobito kod kardiovaskularne i gastrointestinalne autonomne neuropatije).

Liječenje lokalne neuropatije.

1. Usklađenost s terapijom prehranom.
2. Adekvatna hipoglikemijska terapija ( indicirana je intenzivna inzulinska terapija s dugotrajnom nadoknadom).
3. Simptomatska terapija s popisa opće neurološke prakse, uzimajući u obzir lokalizaciju procesa.

Liječenje dijabetičke proksimalne amiotrofije.

Provodi se prema shemi liječenja lokalne neuropatije.

Kriteriji učinkovitosti i trajanje terapije

Kriteriji učinkovitosti terapije su nestanak ili smanjenje iritativno-bolnog sindroma dijabetičke polineuropatije i subjektivnih simptoma dijabetičke autonomne neuropatije, povećanje brzine provođenja impulsa duž perifernih živaca, povećanje amplitude bioaktivnosti mišića donjih i gornjih ekstremiteta i poboljšanje spektralne analize varijabilnosti srčanog ritma, standardni testovi kardiovaskularnih refleksa.

Liječenje rezultira remisijom dijabetičke neuropatije, čije trajanje ovisi o daljnjem stanju naknade DM. Trajanje terapije određuje se uzimajući u obzir vrijeme za postizanje kompenzacije ili subkompenzacije dijabetesa, utvrđeno trajanje tečaja s lijekovima koji sadrže sumpor.

Prevencija

Primarna prevencija dijabetičke neuropatije uključuje ranu dijagnostiku šećerne bolesti, adekvatno liječenje hipoglikemijskim lijekovima uz osposobljavanje za samokontrolu tijeka bolesti i njegovu naknadnu provedbu.

Sekundarna prevencija dijabetičke neuropatije uključuje provođenje odgovarajuće hipoglikemijske terapije uz održavanje dugotrajne kompenzacije dijabetesa, samokontrolu tijeka bolesti uz pažljivo praćenje nogu, redoviti ( jednom svake 1-2 godine) provođenje tijeka liječenja gore navedenim lijekovima.

Manifestacije DP-a koreliraju:
s trajanjem bolesti
s godinama pacijenata

Ova komplikacija ( dijabetička polineuropatija) je heterogene prirode, jer utječe na proksimalne i distalne periferne osjetne i motoričke živce, kao i na autonomni živčani sustav.

Neurološke komplikacije javljaju se jednakom učestalošću kod svih tipova DM.

Najteže manifestacije DP rezultiraju:
sa somatskim DP do razvoja ulcerativnih lezija donjih ekstremiteta
s autonomnim DP-om na visoku smrtnost pacijenata

Epidemiologija

Učestalost razvoja DP-a:
u bolesnika s dijabetesom tipa 1 je 13-54%
u bolesnika s dijabetesom tipa 2 je 17-45%

Prema brojnim epidemiološkim studijama, incidencija DP-a kod svih tipova dijabetes melitusa varira od 5 prije 100% (velike razlike u podacima povezane su s poteškoćama dijagnoze i ovise o korištenim metodama istraživanja).

Klasifikacija polineuropatija (I.I. Dedov i sur., 2002.):

1. Lezije središnjeg živčanog sustava:
encefalopatija
mijelopatija
2. Lezije perifernog živčanog sustava:
dijabetička polineuropatija:
- osjetilni oblik (simetričan, asimetričan)
-motorička forma (simetrična, asimetrična)
- senzomotorni oblik (simetrični, asimetrični)
dijabetička mononeuropatija(izolirana lezija puteva kranijalnih ili spinalnih živaca)
autonomna (vegetativna) neuropatija:
- kardiovaskularni oblik
- gastrointestinalni oblik
- urogenitalni oblik
- asimptomatska hipoglikemija
- ostalo

Prema klasifikaciji Boulton i sur., 2005. razlikuju se sljedeći nezavisni tipovi neuropatija:
akutni osjetilni
kronični senzomotorni
tanka i debela vlakna
vegetativni
hiperglikemijski
fokalne mononeuropatije ekstremiteta
kranijalni
proksimalni motor (amiotrofija)
trunkalnu radikuloneuropatiju itd.

Mogu se razlikovati još tri kliničke varijante dijabetičke neuropatije finih vlakana.:
istinito - karakterizirano pozitivnim neurološkim simptomima, uključujući peckanje, trnce, znakove distalne desenzibilizacije, smanjen Ahilov refleks
pseudosiringomijeličan- karakteriziran smanjenjem osjetljivosti na bol i temperaturu u kombinaciji s neuropatijom autonomnih vlakana, biopsija kože otkriva jasnu leziju aksona malih vlakana i umjerenu leziju velikih vlakana
akutni - dominira akutna žareća bol, alodinija, preosjetljivost na probadajuću stimulaciju, gubitak tjelesne težine, nesanica, erektilna disfunkcija kod muškaraca, analiza biopsije kože ukazuje na aktivnu degeneraciju mijeliniziranih i nemijeliniziranih vlakana

Patogeneza

Prema modernoj teoriji Patogeneza, DP je patologija koja se razvija u pozadini metaboličkih i vaskularnih poremećaja karakterističnih za dijabetes melitus.

Apsolutni ili relativni nedostatak inzulina ima vodeću ulogu u mehanizmima nastanka DP.

DP je posljedica poremećaja strukturnog i funkcionalnog stanja i metaboličke neravnoteže u perifernim živcima.

!!! Valja napomenuti da izolirana hiperglikemija ne može biti temelj nastanka dijabetičkih komplikacija, budući da je primijećeno da intenzivna kontrola razine glukoze u krvi značajno smanjuje manifestacije živčanih i vaskularnih lezija, ali ne može u potpunosti riješiti pacijenta od njih.

Do danas se pretpostavlja da je uzrok nastanka dijabetičkih komplikacija kompleks metaboličkih poremećaja koji proizlaze iz:
hiperglikemija
nedostatak inzulina

S tim u vezi, najveću pozornost zaslužuju sljedeći metabolički poremećaji koji su u izravnoj vezi sa strukturnim i funkcionalnim oštećenjem živčanih vlakana:
glikacija proteina
metabolički put poliola
nakupljanje sorbitola
oksidativni stres
smanjena aktivnost protein kinaze C
razaranje staničnih membrana slobodnim radikalima
metabolički poremećaji slobodnih masnih kiselina

!!! Do danas je dokazano da se u uvjetima dijabetičke periferne neuropatije hipoksija živčanih vlakana razvija istodobno sa smanjenjem endoneuralnog protoka krvi. Ona je najvažniji uzrok disfunkcije živaca kod dijabetes melitusa.

Živčana vlakna bez mesa sudjeluju u regulaciji endoneuralnog protoka krvi kontrolirajući stvaranje arteriovenskih anastomoza. Oštećenje ovih vlakana uočeno je u ranoj fazi razvoja DP-a. Nedostatak mehanizama za kontrolu stvaranja arteriovenskih anastomoza dovodi do povećane endoneuralne hipoksije.

!!! Jedan od bitnih znakova DP je poticanje stvaranja arteriovenskih shuntova, što se očituje širenjem venskih žila stopala i povećanjem parcijalnog tlaka kisika u njima.

Posebno mjesto pridaje se razvoju komplikacija dijabetesa oksidativni stres. Jedna od njegovih posljedica je smanjenje koncentracije dušikovog oksida (NO), koji ima antiproliferativno i vazodilatacijsko djelovanje. To dovodi do pogoršanja opskrbe krvlju živčanih vlakana i razvoja njihove disfunkcije.

Intenzitet oksidativnog stresa također se povećava zbog inhibicije prirodnog antioksidativnog sustava, što se bilježi smanjenjem količine takvih komponenti tkiva kao što su smanjeni glutation, askorbinska kiselina, vitamin E, kao i smanjenjem aktivnosti antioksidansa. enzima. Oksidativni stres praćen je ne samo smanjenjem sadržaja i poremećajem djelovanja prirodnih antioksidansa, već i progresivnim oštećenjem funkcije živčanih vlakana s daljnjim razvojem dijabetičke senzorne polineuropatije.

Prehrambeni čimbenici, posebice nedostatak vitamina, također igraju ulogu u razvoju DP-a.:
poremećena apsorpcija ugljikohidrata
maskiraju se znakovi hipoglikemije (mehanizmi njezine kontraregulacije su potisnuti - glukagonska faza prilagodbe je inhibirana i adrenergički simptomi-prekursori su izravnani)
promijenjena bioraspoloživost oralnih lijekova za snižavanje šećera

Sažimanje podatakaŠto se tiče patogeneze DP-a, može se zaključiti da oštećenje živčanih vlakana, osobito u ranim fazama razvoja DM-a, nije ireverzibilno, već se može otkloniti poboljšanjem prokrvljenosti neuralnih žila.

Klinička slika DP

Faza 0: Nema simptoma ni znakova.

1. faza: Subklinički DP
subklinički DP u fazi 1 može se dijagnosticirati u specijaliziranim neurofiziološkim odjelima. Takvi se dijagnostički testovi ne preporučuju za rutinsku uporabu.

!!! Klinička diferencijalna dijagnoza između stadija 0 i 1 DP nije moguća.

Faza 2: Klinički DP

1. Kronični bolni oblik:
prisutnost simptoma koji se pogoršavaju noću, poput žarenja, oštre i probadajuće boli
trnci (±)
nedostatak ili oštećenje osjetljivosti i slabljenje ili odsutnost refleksa

2. Akutni bolni oblik:
loša kontrola dijabetesa, gubitak težine
difuzna bol (torzo)
može doći do hiperestezije
mogu biti povezani s početkom antidijabetičke terapije
minimalne senzorne smetnje ili normalna osjetljivost na perifernom neurološkom pregledu

3. Amiotrofija:
obično se javlja kod starijih osoba s nedijagnosticiranim i loše kontroliranim dijabetesom tipa 2
manifestira se slabošću mišića; utječe, u pravilu, na proksimalne mišiće donjih ekstremiteta; subakutni početak
obično praćena bolovima, uglavnom noću, uz minimalne osjetne smetnje

4. Bezbolna DP u kombinaciji s potpunim ili djelomičnim gubitkom osjeta:
nema simptoma ili utrnulosti stopala, kršenja temperature i osjetljivosti na bol s nedostatkom refleksa

Faza 3: Kasne komplikacije kliničke DP
čirevi stopala
neuroosteoartropatija
netraumatske amputacije

!!! Za stadije DP također pogledajte članak Dijabetička neuropatija - rješavanje problema objektivizacije u odjeljku "Nurologija i neurokirurgija" na web mjestu

Moguće u pozadini DP-a i žarišne / multifokalne neuropatije (mononeuropatija):
kranijalnih živaca
živci trupa
živci udova
proksimalni motor (amitrofija)
popratne kronične upalne demijelinizirajuće neuropatije

Kliničke manifestacije kronične senzomotorne dijabetičke polineuropatije su:
bol (najčešće žareće prirode, pogoršava se noću)
parestezije
hiperestezija
smanjena osjetljivost - vibracija, temperatura, bol, taktilna
smanjenje ili gubitak refleksa
suha koža
porast ili pad temperature
prisutnost kalusa (kalusa) u područjima visokog tlaka

Pritom treba naglasiti da se tegobe karakteristične za neuropatiju bilježe samo u polovice pacijenata, au preostalih bolesnika neuropatija je asimptomatska.

Prema utilitarnoj kliničkoj klasifikaciji, razlikuju se dvije glavne varijante difuzne dijabetičke polineuropatije:
akutna bol (bolest malih vlakana) neuropatija
kronična bol (oštećenje velikih i malih vlakana) neuropatija

Trenutno trajanje akutna bolna dijabetička neuropatija je 6-12 mjeseci, neovisno o terapiji. Patogenetsko liječenje akutne bolne dijabetičke neuropatije, posebice primjena pripravaka alfa-lipoične kiseline, nije učinkovito.

Kronična bolna dijabetička neuropatija javlja mnogo češće. Karakterizira ga postupni početak, povremeni tijek, jasan odnos između težine sindroma boli i razine glikemije te, sukladno tome, smanjenje simptoma kada se postigne kompenzacija dijabetesa.

Rizične skupine za razvoj DP-a:
oboljelih od dijabetesa tipa 1 godinu dana nakon početka bolesti
bolesnika s dijabetesom tipa 2 od dijagnoze bolesti

Također treba napomenuti da se odnos između loše kontrole glikemije i težine neuropatskih manifestacija jasno vidi u bolesnika s dijabetesom tipa 1, dok ga u dijabetesu tipa 2 obično nema.

Dijagnoza DP

Najtipičniji znakovi DP:
slabljenje Ahilovih refleksa
smanjena periferna osjetljivost na vibracije

Poteškoća u dijagnosticiranju DP-a je u tome što:
prvo, promjene povezane s dobi mogu dati sličnu kliničku sliku
drugo, DP često može biti asimptomatski i otkriti ga samo elektroneuromiografijom.

Postoji pet čimbenika rizika za razvoj DP-a (prema studiji DCCT):
1. SD trajanje
2.stupanj hiperglikemije
3.dob bolesnika
4.muški
5.veća visina

DP je češći u bolesnika s dijabetičkom retinopatijom i nefropatijom.

Značajna duljina perifernih živčanih vlakana određuje visoku aktivnost metaboličkih procesa u njima, što zahtijeva njihovu pravilnu opskrbu kisikom i energijom. S tim u vezi, donji udovi, osobito stopala, najpodložniji su razvoju DP-a.

Poraz središnjeg živčanog sustava dijagnosticira neuropatolog pomoću posebnih metoda ispitivanja.

Metode dijagnostike oštećenja perifernog živčanog sustava

Senzorni oblik neuropatije
kršenje osjetljivosti na vibracije
obavezna metoda - kalibrirana vilica za ugađanje (vrijednosti manje od 4/8 oktave ljestvice na glavi nožnog palca)
dodatna metoda (ako je moguće) - biotenziometrija
poremećaj temperaturne osjetljivosti
obavezna metoda - dodirivanje toplim / hladnim predmetom
poremećaj osjetljivosti na bol
obavezna metoda - bockanje iglom
oslabljen taktilni osjet
obvezna metoda - dodirivanje plantarne površine stopala s monofilamentom
oštećenje proprioceptivne osjetljivosti
obavezna metoda - otkrivanje osjetljive ataksije (nestabilnost u Rombeog položaju)
Motorni oblik neropatije
manifestacije: slabost mišića, atrofija mišića
obavezna metoda je utvrđivanje slabljenja ili odsutnosti tetivnih refleksa (Ahilova, koljena)
dodatna metoda (ako je moguće) - elektroneuromiografija
Autonomni oblik neuropatije
kardiovaskularni oblik
obvezna metoda
- manifestacija ortostatske hipotenzije (pad krvnog tlaka veći ili jednak 30 mm Hg pri promjeni položaja tijela iz vodoravnog u okomiti)
- nedostatak ubrzanja otkucaja srca na udisaju i usporavanja na izdisaju
- Valsalvin manevar (nedostatak ubrzanja otkucaja srca tijekom naprezanja)
dodatna metoda (ako je moguće)
- 24-satno praćenje krvnog tlaka (bez noćnog pada tlaka)
- Holter EKG praćenje (razlika između maksimalne i minimalne frekvencije srca tijekom dana je manja ili jednaka 14 otkucaja/min)
- Snimanje EKG-a tijekom Valsalvinog manevra (omjer maksimalnog RR prema minimumu je manji ili jednak 1,2)
gastrointestinalni oblik (enteropatija)
obvezna metoda - dijagnosticira klinika izmjeničnog proljeva i zatvora, gastropareze, bilijarne diskinezije
dodatna metoda (ako je moguće) - gastroenterološki pregled
urogenitalni oblik
obvezna metoda - dijagnosticira se odsutnošću nagona za mokrenjem, prisutnošću erektilne disfunkcije, retrogradnom ejakulacijom
dodatna metoda (ako je moguće) - urološki pregled
asimptomatski oblik- dijagnosticira se odsutnošću kliničkih simptoma

Probir dijabetičke polineuropatije:
primjenjivati ​​svim bolesnicima sa šećernom bolešću tipa 1 5 godina nakon postavljanja dijagnoze i svim bolesnicima sa šećernom bolešću tipa 2 u trenutku postavljanja dijagnoze, zatim jednom godišnje
određivanje temperature, boli, taktilne i vibracijske osjetljivosti, tetivnih refleksa
pažljivo ispitivanje donjih ekstremiteta i stopala

Liječenje DP-a

!!! Do danas nije razvijena niti jedna metoda liječenja koja bi postala zlatni standard u liječenju DP-a.

primarni cilj spriječiti DP - postizanje normoglikemije

istovremeno u prisutnosti funkcionalnih organskih promjena potrebno je propisati lijekove koji utječu na patogenezu DP i simptome DP.

Patogena terapija uključuje:
mjere usmjerene na postizanje i održavanje stabilne naknade za DM
inhibitori aldozo reduktaze – blokatori poliolnog puta metabolizma glukoze
B vitamini - benfotiamin i cijanokobalamin - inhibitori glikolize, blokiraju glukotoksični učinak i stvaranje krajnjih produkata glikozilacije
-lipoična kiselina - aktivira mitohondrijske enzime i oksidaciju glukoze, inhibira glukoneogenezu
esencijalne masne kiseline – djeluju antioksidativno i smanjuju hiperlipidemiju.

Simptomatska terapija uključuje aktivnosti usmjerene na:
uklanjanje sindroma boli
otklanjanje grčeva u udovima
prevencija i liječenje čireva na stopalima
korekcija mineralne gustoće kostiju u razvoju osteoporoze
liječenje popratnih infekcija itd.

Suvremeni pristupi u terapiji DP-a
Trenutno se ističu dva glavna pristupa u provedbi usmjerene neurotropne terapije DP-a, kao iu neurofarmakologiji općenito:
primjena kombiniranih neurotropnih sredstava koja sadrže komponente koje utječu na različite karike u patogenezi ovog sindroma i međusobno se nadopunjuju u farmakodinamskom i kliničkom smislu.
primjena monopreparata složenog politopskog tipa djelovanja koji imaju raznolike i farmakološko-kliničke učinke.

Treba naglasiti da takvi pristupi ne samo da nisu u suprotnosti, već se i optimalno nadopunjuju, što omogućuje potpunu provedbu strategije kompleksne neurotropne farmakoterapije u DP-u.

Glavne prednosti ovih kombiniranih lijekova uključuju:
mogućnost korištenja dokazano standardno učinkovitih kombinacija biološki aktivnih tvari unutar istog oblika doziranja (pojednostavljenje postupka odabira terapeutskog sredstva za praktičara)
smanjenje nenamjerne polifarmacije uz održavanje ili povećanje učinkovitosti liječenja
poboljšanje suradljivosti (pogodnost korištenja za pacijenta i liječnika)
povećanje dostupnosti liječenja, ovisno o cijeni lijekova

(1) Do danas, najučinkovitije sredstvo u liječenju DP-a su lijekovi tioktična (-lipoična) kiselina .

Glavni mehanizmi djelovanja a-lipoične kiseline mogu se sažeti kako slijedi:
Utjecaj na energetski metabolizam, metabolizam glukoze i lipida: sudjelovanje u oksidativnoj dekarboksilaciji a-keto kiselina (piruvat i a-ketoglutarat) uz aktivaciju Krebsovog ciklusa; povećano hvatanje i korištenje glukoze od strane stanice, potrošnja kisika; povećanje bazalnog metabolizma; normalizacija glukoneogeneze i ketogeneze; inhibicija stvaranja kolesterola.
Citoprotektivno djelovanje: pojačano antioksidativno djelovanje (izravno i neizravno preko sustava vitamina C, E i glutationa); stabilizacija mitohondrijskih membrana.
Utjecaj na reaktivnost tijela: stimulacija retikuloendotelnog sustava; imunotropno djelovanje (smanjenje IL1 i faktora nekroze tumora); protuupalno i analgetsko djelovanje (povezano s antioksidativnim djelovanjem).
Neurotropni učinci: stimulacija rasta aksona; pozitivan učinak na aksonski transport; smanjenje štetnog djelovanja slobodnih radikala na živčane stanice; normalizacija abnormalne opskrbe živca glukozom; prevencija i smanjenje oštećenja živaca kod eksperimentalnog dijabetesa.
Hepatoprotektivno djelovanje: nakupljanje glikogena u jetri; povećana aktivnost niza enzima, optimizacija rada jetre.
Detoksikacijsko djelovanje(FOS, olovo, arsen, živa, sublimat, cijanidi, fenotiazidi itd.)

Pripravci alfa lipoične kiseline dostupni su kao infuzija, kao i u tabletiran obliku (tioktacid, berlition, espalipon, tiogama itd.).

!!! Standardni tijek liječenja započinje infuzijom lijeka u dozi od 600 mg na dan intravenozno kapaljkom u 150,0 ml 0,9% otopine NaCl tijekom 3 tjedna. (s pauzama vikendom) nakon čega slijedi oralna primjena lijeka 2-3 mjeseca u dozi od 600 mg / dan. Uzimajući u obzir farmakokinetičke značajke apsorpcije oblika tableta alfa-lipoične kiseline u crijevima, preporučuje se uzimanje tableta najmanje 30 minuta prije obroka.

Predložena je i alternativna shema. liječenje DP-a, uključujući početnu terapiju od 600 mg alfa-lipoične kiseline 3 puta dnevno tijekom 3 tjedna (1800 mg / dan) i terapiju održavanja od 600 mg 1 puta dnevno ujutro natašte tijekom 2-3 mjeseca

Trenutno je razvijen poseban obrazac - tioktacid BV, koji se od standardnog razlikuje dodatkom pomoćnih komponenti u jezgru tablete i promjenom filmske ovojnice, čime je osigurana optimizacija farmakokinetike lijeka, poboljšana bioraspoloživost i smanjenje koeficijenta varijabilnosti razine tioktatne kiseline u krvnoj plazmi.

(2) neurotropni vitamini , posebice vitamin B1 (tiamin), koenzimi su u raznim biokemijskim procesima, poboljšavaju opskrbu živčane stanice energijom i sprječavaju nastanak krajnjih produkata glikacije proteina.

(3) Pripravci koji sadrže benfotiamin.

Benfotiamin je lipofilni derivat vitamina B1 koji izravno utječe na metabolizam u živčanoj stanici. Ako je prodiranje konvencionalnog (u vodi topljivog) tiamina kroz stanične membrane uvelike ograničeno, tada je bioraspoloživost benfotiamina 100%. Prodire u živčane stanice proporcionalno uzetoj dozi, postižući visoku intracelularnu koncentraciju. Nastao iz benfotiamina unutar stanica, biološki aktivni tiamin se metabolizira i tako postaje koenzim. Sposobnost benfotiamina da stimulira transketolazu je deset puta veća od sposobnosti spojeva tiamina topljivih u vodi i iznosi 250%.

Benfotiamin blokira četiri puta oštećenja ciljnih stanica kod dijabetesa (što je prednost benfotiamina u usporedbi s drugim sredstvima patogenetske terapije dijabetesa - inhibitorima aldozoreduktaze, inhibitorima protein kinaze C, blokatorima receptora za krajnje proizvode prekomjerne glikacije, koji utječu samo na jedan od putova alternativnog metabolizma glukoze):
poliolni način
put glikozamina
aktivacija protein kinaze C
stvaranje produkata neenzimske glikacije

U bolnom obliku DP-a liječenje započinje kurom od 10-15 dnevnih injekcija kombinacije neurotropnih vitamina koja sadrži 100 mg vitamina B1, B6 i 1000 µg vitamina B12 te duboko intramuskularno lidokain ( Milgamma, Kombilipen).

Milgamma/Kombilipen- s teškim manifestacijama, 2 ml dnevno tijekom 5-7 dana, zatim 2 ml 2-3 puta tjedno tijekom 2 tjedna, u blagim slučajevima, 2 ml 7-10 dana s učestalošću 2-3 puta tjedno. Unaprijediti prijeđite na oralni benfotiamin ( Milgamma, Benfolipen) - tablete se uzimaju nakon jela, bez žvakanja i s malo tekućine, 1 tableta 1-3 puta dnevno. Trajanje tečaja ovisi o težini kliničkih manifestacija DN.

U slučaju jakog bolnog sindroma (neuropatske boli) koji prati manifestacije DP-a, potreban je učinkovit lijek za njegovo ublažavanje.

Do sada, najčešće u bolesnika s perzistentnim teškim neuropatska bol za DP su propisani triciklički antidepresivi. Općenito i trenutno korišten amitriptilin preporučuje se početak terapije niskim dozama (25 mg) uz postupno povećanje doze do 150 mg dnevno.

Međutim, uzimanje ovih lijekova prati veliki broj kolinergičkih nuspojava: suha usta, povišeni intraokularni tlak, retencija urina, zatvor, srčane aritmije itd., što ograničava mogućnost njihove primjene.

(4) U tom smislu, pojava novih lijekova među analgeticima - antikonvulzivi druge generacije(gabapentin, pregabalin) je postao novi korak u liječenju neuropatske boli.

(4.1) gabapentin pripada klasi antikonvulziva i strukturno je sličan α-aminomaslačnoj kiselini, koja ima funkciju neurotransmitera i uključena je u modulaciju boli. Gabapentin stupa u interakciju s mehanizmima transporta α-aminokiselina i veže se s visokom specifičnošću za -2 podjedinicu naponskih kalcijevih kanala. Antihiperalgična svojstva lijeka moduliraju se mehanizmima leđne moždine. Simptomatska terapija gabapentinom prati poboljšanje kvalitete života bolesnika sa DM i DP.

Kod propisivanja gabapentina, liječenje treba započeti dozom od 300 mg noću uz postupno povećanje doze. Većina bolesnika treba propisati lijek u dozi od 1,8 g dnevno za 3 doze. Potrebno je provoditi praćenje u smislu razvoja nuspojava, prvenstveno zbog središnjeg mehanizma djelovanja lijeka (pospanost i drugo).

(4.2) Osim gabapentina, u ovu skupinu spada i noviji lijek - pregabalin ( Lyrica), koji osigurava ekvivalentni analgetski učinak (do 50%) pri primjeni znatno nižih doza (150-600 mg/dan) tijekom prvog tjedna liječenja. U isto vrijeme, pregabalin poboljšava san i dobro se podnosi. Početna doza pregabalina - 75 mg 2 puta dnevno - postupno se povećava do 600 mg dnevno. Nakon 7 dana uzimanja i postizanja analgetskog učinka, preporučuje se smanjenje doze lijeka.

(5) Antikonvulzivi(karbamazepin 100 mg 2 puta dnevno (do 400 mg 3 puta dnevno), fenitoin (1 tab. 2-3 puta dnevno) također smanjuju bol u DP.

(6) Razvijen je novi antikonvulziv za liječenje dijabetičke neuropatije- lakozamid, koji omogućuje selektivnu polaganu inaktivaciju kalijevih kanala, što ga razlikuje od ostalih antikonvulziva koji mogu djelovati na različite vrste receptora i modulirati odgovor kolapsa medijatora (CRMP-2). Lakozamid u dozi od 200-600 mg/dan smanjuje bol u DN.

(7) Postoje dokazi o učinkovitosti antiaritmika u DP ( lidokain i meksiletin). Mehanizam djelovanja temelji se na stabilizaciji neuronskih membrana zbog blokade natrijevih kanala.

Lidokain u obliku polaganih intravenskih infuzija (30 min) u dozi od 5 mg/kg učinkovito smanjuje bol u DN.

Antinociceptivni učinak oralnog oblika meksiletina u dozi od 450-600 mg/dan dokazan je brojnim dvostruko slijepim, placebom kontroliranim studijama. Prema ljestvici opće procjene boli poboljšanje je bilo beznačajno, ali je došlo do značajnog smanjenja pucanja, žarenja, bockanja i osjećaja topline. Nuspojave u liječenju antiaritmicima manje su izražene u usporedbi s antikonvulzivima.

(8) Neki autori preporučuju korištenje lokalnih iritansa (finalgon, apizatron, viprosal, capsicam, itd.) U kompleksnoj terapiji DP, osobito u liječenju gorućih površinskih i probadajućih bolova. Jedan od mehanizama djelovanja ovih lijekova je iscrpljivanje medijatora boli i drugih tvari koje sudjeluju u nastanku i održavanju boli.

(9) Alternativa za postizanje analgetskog učinka je korištenje neopioidni analgetici centralnog djelovanja, koji selektivno utječu na razinu osjetljivih neurona stražnjih rogova leđne moždine (soanalgetici). Mehanizam djelovanja lijekova iz ove skupine temelji se na neizravnom antagonizmu prema NMDA receptorima i agonizmu prema GABAergičkim receptorima uz izostanak učinaka na serotoninske, dopaminske, opijatske, središnje muskarinergičke i nikotinske receptore, kao i benzodiazepinske receptore. Kao rezultat toga, dolazi do selektivne aktivacije neuronskih kalijevih kanala i osigurava se analgetski učinak. Istodobno postoji učinak opuštanja mišića, što je od temeljne važnosti u bolnim oblicima DN.

Ova skupina lijekova je flupirtin (katadolon), koji ima dokazano analgetsko djelovanje kod bolnih sindroma različite etiologije (radikuloneuritis, vertebrogena dorzopatija, postoperativni bolni sindrom, karcinom, bolesti mišićno-koštanog sustava, uključujući osteoporozu, miofascijalni sindromi i dr.). Dodijeliti katadolon treba biti 100-200 mg 3-4 puta dnevno (dnevna doza od 600 mg).

(10) Inhibitori aldoza reduktaze

Prve kliničke studije za procjenu učinkovitosti ove skupine lijekova počele su se provoditi prije 25 godina. Međutim, do danas je jedini lijek iz ove skupine, Epalrestat, odobren za kliničku uporabu samo u Japanu. Većina kliničkih ispitivanja, iz niza razloga, nije potvrdila značajan učinak u smislu poboljšanja ili sprječavanja razvoja dijabetičke neuropatije. Mnoge od predloženih tvari imale su visoku hepatotoksičnost, što je ograničavalo njihovu dugotrajnu upotrebu u kliničkoj praksi.

(11) U strukturi metaboličke patogenetske terapije također je preporučljivo koristiti aktovegina. Ima antihipoksičko djelovanje i učinak sličan inzulinu, poboljšava mikrocirkulaciju. Obično se aktovegin propisuje 400 mg (10 ml) intravenozno mlazom ili intravenozno kapanjem 10-14 dana, zatim 1 tab. 3 puta dnevno tijekom 3 tjedna. Actovegin je visoko aktivni stimulator iskorištenja kisika i glukoze u uvjetima ishemije i hipoksije, što povećava transport i nakupljanje glukoze u stanicama, što poboljšava aerobnu sintezu makroergičkih spojeva i povećava energetske resurse neurona, sprječavajući njihovu smrt.

Njegova učinkovitost u liječenju dijabetičke neuropatije potvrđena je brojnim dvostruko slijepim, placebom kontroliranim studijama.

(12) Uz popratnu tešku dijabetičku autonomnu neuropatiju uz optimizaciju razine glikemije i imenovanje lijekova patogenetskog djelovanja, koristi se i simptomatska terapija: na primjer, s tahikardijom u mirovanju, selektivni blokatori(metoprolol, bisoprolol, nebivolol), blokatori kalcijevih kanala(verapamil, diltiazem) ili pripravci magnezija(kormagnezin, magnerot).

(13) Za ortostatsku hipotenziju prikazano je pijenje puno tekućine, kontrastni tuš, elastične čarape, odbijanje vježbanja, ukidanje antihipertenzivnih lijekova, spavanje na krevetu s podignutim rubom glave, blago povećanje unosa soli u prehrani. Bolesnik treba polako ustati iz kreveta i stolice. Ako su takve mjere neuspješne, volumen krvne plazme može se povećati prepisivanjem salina ili fludrokortizon . U slučaju da se ortostatska hipotenzija razvije u pozadini hipertenzije, moguće je propisati -blokatori, koji imaju intrinzičnu simpatomimetičku aktivnost ( pindolol, oksprenolol). Nedavno je preporučen agonist za ublažavanje simptoma ortostatske hipotenzije. -receptor midodrina .

(14) Moguća je primjena središnjih mišićnih relaksansa, ali nema dokaza o njihovoj većoj učinkovitosti kod DP-a.

Centralni mišićni relaksanti su heterogena skupina uključujući:
tizanidin (alfa-2-adrenergički agonist)
baklofen (antagonist GABAB receptora)
diazepam (agonist GABAA receptora)
memantin (inhibitor kanala ovisnih o NMDA)
tolperizon (blokator Na kanala i stabilizator membrane)

Sa stajališta nastanka boli i očuvanja kvalitete života u spastičnom sindromu, važno je smanjiti težinu spazma, poboljšati cirkulaciju krvi u mišićima i, konačno, odsutnost mišićne slabosti nakon uzimanja lijeka. .

Lijekovi izbora su tinazidin hidroklorid (sirdalud, propisuje se 2-4 mg 3 puta dnevno (ne više od 36 mg / dan) i tolperison hidroklorid (midokalm, tolperizon se propisuje 50 (150) mg 3 puta dnevno ili intramuskularno 100 mg 2 puta dnevno).

Uz grčeve mišića u nogama može se propisati pripravci magnezija, uključujući u kombinaciji S vitamin B6 (piridoksin). Nedostatak magnezija prati kršenje relaksacije mišića, smanjenje rezerve kalija i relativna hipokalcemija, što u konačnici dovodi do pojave mišićnih grčeva u pojedinim mišićima ili mišićnim skupinama.

Pripravci magnezija– magnet B6, magvit, magnerot- propisuje se za kardiovaskularnu patologiju (infarkt miokarda, zatajenje cirkulacije, aritmije, vazospazme), a DP se često razvija u bolesnika s početnom srčanom patologijom.

(15) Botulinum toksin Nedavna pilot, dvostruko slijepa, križna studija pokazala je učinkovitost botulinum toksina tipa A u liječenju boli u 18 pacijenata s DP-om. Bol se značajno smanjila od prvog tjedna nakon injekcije tijekom 12 tjedana praćenja. U 44% pacijenata smanjenje boli na vizualnoj analognoj ljestvici (VAS) bilo je više od 3 boda. Također je primijećeno poboljšanje sna počevši od 4 tjedna nakon injekcije. Protubolni učinak botulinum toksina povezan je sa sposobnošću lijeka da inhibira aferentnu nociceptivnu aktivnost u perifernim osjetilnim živčanim vlaknima.

(16) Gliceril trinitrat Gliceril trinitrat, koji se tradicionalno koristi kao vazodilatator za anginu pektoris, značajno ublažava bol povezanu s dijabetičkom neuropatijom. To je prikazano
u dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji koja je procjenjivala učinkovitost gliceril trinitrata u spreju kod 48 pacijenata s bolnom dijabetičkom neuropatijom. Dvadeset i četiri pacijenta u studijskoj skupini primjenjivala su topikalni sprej s gliceril trinitratom na noge tijekom spavanja tijekom četiri tjedna, dok su ostala 24 koristila sprej koji je sadržavao placebo. Gliceril trinitrat se dobro podnosio i samo je jedan pacijent bio isključen iz studije zbog nuspojava. Istraživači pripisuju pozitivan učinak vazodilataciji zbog dušikovog oksida, derivata gliceril trinitrata. Dobri rezultati postignuti su kada se ovaj sprej koristi u kombinaciji s valproinskom kiselinom.

(17) Nefarmakološke metode uključuju korištenje gimnastika za noge, masaža i razne fizioterapeutske metode (magnetoterapija, transkutana elektrostimulacija živaca, akupunktura i dr.).), ali njihova učinkovitost nije dokazana u multicentričnim randomiziranim ispitivanjima.

Učinkovitost fizioterapeutskih učinaka, potvrđena u malim skupinama i uz kratko razdoblje promatranja, omogućuje nam da ih preporučimo za uključivanje u kompleksnu terapiju DP-a. Istodobno treba biti oprezan u izboru fizioterapeutskih postupaka, budući da senzorni poremećaji i autonomni poremećaji u DP-u predisponiraju nastanak opeklina i čira.

Definicija dijabetičke neuropatije

Prisutnost znakova i/ili simptoma koji upućuju na oštećenje perifernog živčanog sustava u osoba sa šećernom bolešću (DM), uzimajući u obzir isključivanje drugih uzroka neuropatije. Dijagnoza dijabetičke neuropatije može se postaviti pomnim pregledom bolesnika. Odsutnost simptoma neuropatije nije osnova za isključivanje dijagnoze, u isto vrijeme, dijabetička neuropatija ne može se postaviti u prisutnosti jednog simptoma ili znaka. Prema sadašnjim preporukama, za postavljanje dijagnoze dijabetičke neuropatije potrebna su najmanje dva neurološka poremećaja (simptomi, promjene u brzini širenja ekscitacije duž živčanog vlakna, pomaci prema kvantitativnim senzornim ili autonomnim testovima).

Suvremena klasifikacija dijabetičke neuropatije

Generalizirane simetrične polineuropatije

Senzomotorni (kronični)

Senzorno (akutno)

Autonomna neuropatija

Kranijalni

Lumbalno-torakalna radikuloneuropatija

Fokalne tunelske neuropatije

Proksimalna motorna neuropatija (amiotrofija)

Kronična upalna demijelinizirajuća neuropatija (CIDP)

Kronična senzomotorna neuropatija

Najčešći oblik dijabetičke neuropatije je kronična senzomotorna neuropatija. Manifestacije ovog oblika oštećenja su pozitivni neurološki simptomi koji se javljaju ili pojačavaju noću ili u mirovanju. "Negativni" simptomi (ukočenost ili gubitak stabilnosti pri hodu) svojstveni su teškim stadijima neuropatije. Smanjenje proprioceptivne osjetljivosti i senzorne inervacije mišića stopala, u kombinaciji s ponavljanim manjim traumama, leži u podlozi nastanka neuroosteoartropatije (Charcotova stopala). Manifestacija teškog stadija senzomotorne neuropatije je karakteristična deformacija stopala (pes cavus) i prstiju, koja je često praćena izraženim ograničenjem pokretljivosti zglobova stopala.

Akutna senzorna neuropatija

Akutna senzorna neuropatija karakterizirana je teškim senzornim simptomima (hiperestezija, disestezija, alodinija). Istodobno, različite vrste osjetljivosti i refleksa mogu ostati netaknute. Simptomi boli su dovoljno izraženi, mogu se kombinirati sa značajnim gubitkom tjelesne težine pacijenta i razvojem depresivnih poremećaja. Najčešće se akutna senzorna neuropatija razvija s oštrom promjenom glikemije, kako u smjeru njihovog pogoršanja (stanje ketoacidoze), tako i s brzim poboljšanjem kontrole glikemije kao odgovor na imenovanje hipoglikemijske terapije inzulinom ili oralnim hipoglikemijskim lijekovima. (inzulinski neuritis). Patogenetska osnova u ovom slučaju je stvaranje arteriovenskih šantova i stvaranje "novih" žila u sustavu intraneuralnog krvotoka, što uzrokuje stanje kronične ishemije živaca.

Hiperglikemijska neuropatija

Brzo reverzibilni neurološki poremećaji, uključujući umjereno teške osjetne simptome i poremećaje u brzini širenja ekscitacije duž živčanih vlakana, javljaju se u osoba s novodijagnosticiranim dijabetesom, bolesnika s prolaznim pogoršanjem regulacije glikemije. Normalizacija glikemijskih indeksa pomaže ublažiti težinu neuroloških simptoma i poboljšati stanje bolesnika.

Autonomna neuropatija

Manifestacije dijabetičke autonomne neuropatije prilično su česte, a najteže od njih određuju visoku razinu morbiditeta i mortaliteta među dijabetičarima. Najčešći i karakteristični oblici autonomne neuropatije prikazani su u tablici. jedan.

Prema težini manifestacija dijabetičke neuropatije razlikuje se nekoliko stadija (Tablica 2).

Fokalne i multifokalne neuropatije

Neuropatije tunela najčešće se javljaju kod osoba s dijabetesom tipa 2 u starijoj i poodmakloj dobi. Najčešći oblik je neuropatija karpalnog tunela zbog kompresije medijalnog živca transverzalnim karpalnim ligamentom. Neurofiziološki znakovi se otkrivaju u 20-30% bolesnika, dok se simptomi javljaju samo u 5,8%. Bol u obliku parestezije i disestezije prstiju može se pojačati kako napreduje, zračiti u podlakticu i rame, bol se pojačava noću. Kako bi se izbjegla progresivna demijelinizacija živčanog vlakna, glukokortikoidi se injektiraju u područje karpalnog tunela, u nekim slučajevima se izvodi kirurška dekompresija rezanjem poprečnog karpalnog ligamenta. Ovaj tretman uvelike ublažava simptome boli, ali ne sprječava uvijek daljnju atrofiju mišića šake i gubitak osjetljivosti. Neuropatija ulnarnog tunela razvija se u 2,1% bolesnika, praćena boli i parestezijom IV i V prstiju, u kombinaciji s atrofijom mišića šake u regiji hipotenara. Prednost se daje konzervativnoj terapiji glukokortikoidima. Kirurške metode liječenja rijetko se koriste zbog niske učinkovitosti.

Kranijalne neuropatije

Kranijalne neuropatije su iznimno rijetke (0,05%), uglavnom u starijih osoba i bolesnika s dugim trajanjem bolesti.

Dijabetička amiotrofija

Dijabetička amiotrofija javlja se kod osoba s dijabetesom tipa 2 u dobnoj skupini od 50-60 godina. Odlučujući čimbenik u kliničkoj slici su jaki bolni simptomi, koji su jednostrani ili obostrani po prirodi, popraćeni atrofijom bedrenih mišića. Neurofiziološkim pregledom utvrđuju se promjene amplitude M-odgovora, smanjenje brzine provođenja u n. kvadricepsa. Nedavne studije su pokazale da bolesnici s dijabetičkom amiotrofijom imaju okluziju epineuralnih krvnih žila s razvojem nekrotizirajućeg vaskulitisa, infiltracije živaca upalnim stanicama i hemosiderinom. Glavno liječenje dijabetičke amiotrofije je imunosupresivna terapija koja koristi intravenske infuzije visokih doza kortikosteroida ili imunoglobulina.

Dijabetička radikuloneuropatija

Dijabetička radikuloneuropatija pogađa osobe srednje i starije dobi s dijabetesom. Bolovi su pojasne prirode, lokalizirani u razini prsnog koša i/ili trbušnog zida. Kliničkim pregledom bolesnika uočava se heterogenost neuroloških manifestacija od odsutnosti znakova do poremećaja osjetljivosti i hiperalgezije. Poboljšanje kontrole glikemije može pridonijeti povlačenju kliničkih simptoma. U nekim slučajevima postaje potrebno propisati imunosupresivnu terapiju.

Kronična upalna demijelinizirajuća polineuropatija

Sumnja na kroničnu upalnu demijelinizirajuću polineuropatiju (CIDP) može se pojaviti s brzo progresivnom prirodom razvoja polineuropatije. Do danas ne postoje jasni diferencijalno dijagnostički kriteriji za razlikovanje dijabetičke polineuropatije od CIDP-a. Terapijski učinak sastoji se u dugotrajnoj imunomodulatornoj terapiji kortikosteroidima, azatioprinom, plazmaferezom i intravenskim infuzijama imunoglobulina. Aktivna taktika upravljanja ovom kategorijom bolesnika može smanjiti manifestacije neurološkog deficita i usporiti progresivno pogoršanje elektrofizioloških parametara.

Dijagnoza dijabetičke neuropatije

Znakovi neuropatije otkriveni tijekom pregleda pacijenta

Neurološki pregled bolesnika uključuje procjenu različitih tipova osjetljivosti (bolna, taktilna, vibracijska, tlačna, hladnoća, toplina, propriocepcija), kao i Ahilove reflekse i reflekse koljena (Tablica 3).

Važno je napomenuti da, s obzirom na visoku vjerojatnost izoliranog oštećenja pojedinih živčanih vlakana odgovornih za pojedine vrste osjetljivosti, pregled bolesnika treba uključiti procjenu svih navedenih vrsta osjetljivosti.

Simptomi dijabetičke neuropatije mogu se procijeniti pomoću posebnih upitnika ili ljestvica kao što su Skala neuroloških simptoma, Skala općih simptoma, Michiganska ljestvica neuroloških simptoma itd. Tipični neuropatski simptomi prikazani su u tablici. četiri.

Mnogi pacijenti imaju i pozitivne i negativne simptome.

Korištenje kombinirane ljestvice različitih vrsta osjetljivosti i refleksa omogućuje dobivanje kvantitativnog izraza stanja perifernog živčanog sustava i procjenu stupnja razvoja neurološkog deficita. Najviše se koristi ljestvica neuroloških poremećaja (tablica 5).

Kvantitativna procjena osjetljivosti omogućuje vam kontrolu intenziteta podražaja i dobivanje vrijednosti praga osjetljivosti na bol, temperaturu i vibracije u parametarskim jedinicama. Usporedba dobivenih vrijednosti s normativnim pokazateljima omogućuje kvantificiranje stanja različitih vrsta osjetljivosti u subkliničkim fazama dijabetičke neuropatije. Unatoč određenim ograničenjima, ova se tehnika naširoko koristi u istraživačke svrhe za ranu dijagnozu dijabetičke neuropatije.

Neuromiografija. Proučavanje perifernog živčanog sustava pomoću neuromiografije provodi se kako bi se dobile najobjektivnije informacije o stanju velikih mijelinskih živčanih vlakana. Pokazalo se da se brzina širenja ekscitacije (ERV) duž živčanih vlakana u bolesnika s DM smanjuje za približno 0,5 m/s/h. U studiji DCCT, tijekom 5-godišnjeg razdoblja praćenja, smanjenje CRV u suralnom živcu bilo je 2,8 m/s, u peronealnom živcu - 2,7 m/s. Istodobno, u skupini intenzivnog promatranja, samo 16,5% pacijenata pokazalo je značajno pogoršanje PRV parametara, u skupini tradicionalnog liječenja - u 40,2%. Regresijska analiza je pokazala da je promjena od 1% u razini glikiranog hemoglobina povezana s CVD devijacijom od 1,3 m/s.

Biopsija suralnog živca koristi se za dijagnosticiranje atipičnih oblika neuropatije, kao iu brojnim kliničkim studijama koje procjenjuju učinkovitost patogenetske terapije neuropatije.

Biopsija kože omogućuje vam da dobijete morfološku sliku koja kvantitativno odražava stanje inervacije kože malim živčanim vlaknima. Pokazalo se da ova tehnika ima visoku osjetljivost, budući da se promjene otkrivaju čak i kod bolesnika s poremećenom tolerancijom glukoze, kod osoba bez znakova oštećenja živčanog sustava prema neuromiografiji ili kvantitativnim metodama za procjenu osjetljivosti.

Magnetna rezonancija (MRI) koristi se za procjenu stupnja uključenosti leđne moždine u razvoj promjena u perifernom živčanom sustavu. Studije su pokazale da pacijenti sa subkliničkom neuropatijom pokazuju promjene u spinotalamičkom traktu i talamusu.

Liječenje i prevencija

Do danas je glavna patogenetski opravdana i klinički potvrđena metoda liječenja i prevencije dijabetičke polineuropatije postizanje i održavanje optimalnog (HbA1c)< 6,5%) гликемического контроля (DCCT, SDIS, Oslo Study, Kumamoto Study). В то же время в реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. Следует также учитывать прогрессирующий характер заболевания, что определяет неуклонный рост числа случаев развития хронических осложнений с увеличением длительности диабета. Следовательно, крайне актуальным является возможность использования лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии.

Inhibitori aldoza reduktaze

Prve kliničke studije za procjenu učinkovitosti ove skupine lijekova počele su se provoditi prije 25 godina. Međutim, do danas je epalrestat, jedini lijek iz ove skupine, odobren za kliničku primjenu samo u Japanu. Većina kliničkih ispitivanja, iz niza razloga, nije potvrdila značajan učinak u smislu poboljšanja ili sprječavanja razvoja dijabetičke neuropatije. Mnoge od predloženih tvari imale su visoku hepatotoksičnost, što je ograničavalo njihovu dugotrajnu upotrebu u kliničkoj praksi.

Antioksidansi

Uloga oksidativnog stresa u patogenezi dijabetičke neuropatije je nesumnjiva. Istraživanja za procjenu učinkovitosti najučinkovitijeg antioksidansa - α-lipoične kiseline (Espa-lipon) pokazala su potencijal ove skupine lijekova. Pripravci α-lipoične kiseline mogu smanjiti razinu glukoze, smanjiti otpornost na inzulin. Osim toga, imaju hepatoprotektivni učinak.

Studije ALADIN-a i SYDNEY-a pokazale su da je primjena intravenskih infuzija 600 mg α-lipoične kiseline tijekom 3 tjedna popraćena značajnim poboljšanjem neuroloških simptoma kod pacijenata s bolnom dijabetičkom polineuropatijom. Dvije velike multicentrične studije u Europi i Sjevernoj Americi trenutno su pri kraju za procjenu učinkovitosti α-lipoične kiseline u liječenju dijabetičke neuropatije. Pripravci α-lipoične kiseline dostupni su u obliku infuzija i tableta. Važno je napomenuti da je standardni tijek liječenja infuzijska primjena lijeka u dozi od 600 mg dnevno intravenozno u kapima 150,0 ml 0,9% otopine NaCl tijekom 3 tjedna (s pauzama vikendom) nakon čega slijedi oralna primjena. lijeka 2-3 mjeseca po 600 mg dnevno. Uzimajući u obzir farmakokinetičke značajke apsorpcije oblika tableta α-lipoične kiseline u crijevima, preporučuje se uzimanje tableta najmanje 30 minuta prije obroka.

Inhibitori protein kinaze C (PKC).

Intracelularna hiperglikemija povećava razinu diacilglicerola, koji zauzvrat aktivira stvaranje PKC, što dovodi do poremećaja ekspresije endotelne sintaze dušikovog oksida i vaskularnog endotelnog faktora rasta. Podaci iz preliminarnih studija o primjeni inhibitora izoforme PKC pokazali su njegov pozitivan učinak na funkcionalno stanje perifernog živčanog sustava. Multicentrične studije o lijeku bit će dovršene do kraja 2006.

U nekim slučajevima, u prisutnosti jakih simptoma boli, postaje potrebno propisati simptomatsku terapiju. Svi simptomatski lijekovi utječu na određene patogenetske mehanizme nastanka sindroma kronične boli, imaju učinak ovisan o dozi i propisuju se tijekom duljeg vremenskog razdoblja kako bi se izbjegli recidivi boli.

Stadij komplikacija dijabetičke neuropatije

Najopasnija komplikacija dijabetičke distalne polineuropatije je sindrom dijabetičkog stopala. Uloga neuropatije kao etiopatogenetskog čimbenika u nastanku ulkusa stopala i osteoartropatije (Charcotova stopala) potvrđena je brojnim studijama. Istodobno se pokazalo da nastanak ulkusa u bolesnika s izraženim neurološkim deficitom ne nastaje spontano, već je posljedica utjecaja vanjskih i/ili unutarnjih čimbenika na neuropatsko stopalo. Vanjski čimbenici su tijesna obuća, mehanički i toplinski vanjski utjecaji. Unutarnji čimbenici uvelike su posljedica povećanog plantarnog pritiska, stvaranja područja žuljeva, stvaranja deformacija prstiju i stopala u cjelini. Posebni programi obuke, aktivno praćenje pacijenata s visokim rizikom od razvoja ulkusa, specijalizirana pedijatrijska njega i terapijska, ortopedska obuća značajno smanjuju učestalost ulkusa i amputacija donjih ekstremiteta u bolesnika sa šećernom bolešću.

Bibliografija

1. Dedov I.I., Šestakova M.V. Dijabetes. Vodič za liječnike. - Universum Publishing, 2003. - S. 269-78.

2. Dedov I.I., O.V. Udovichenko, Galstyan G.R. Dijabetičko stopalo. - Praktična medicina, 2005. - S. 48-57.

3. Galstyan G.R., Antsiferov M.B. Liječenje dijabetičke polineuropatije // Vrach. - 2000. - 23-9.

4. Thomas P.K. Klasifikacija dijabetičkih neuropatija // Textbook of Diabetic Neuropathy / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 175-7.

5. Dyck P.J. // Textbook of Diabetic Neuropathy / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - R. 170-5.

6. Said G. Različiti obrasci neuropatija kod dijabetičara // Diabetic Neuropathy / Boulton A.J.M., Ed. - Köln, Aventis, Academy Press, 2001. - R. 16-41.

7. Mendell J.R., Sahenk Z. Bolna senzorna neuropatija // N Engl J Med. - 2003. - 1243-55.

8. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Dijabetičke neuropatije // Diabetologia. - 2000. - 43. - 957-73.

9. Jude E.B., Boulton A.J.M. Komplikacije u završnoj fazi dijabetičke neuropatije // Diabetes Rev. - 1999. - 7. - 395-410.

10. DCCT Research Group: Učinak intenzivne terapije dijabetesa na razvoj i progresiju neuropatije // Ann Int Med. - 1995. - 122. - 561-8.

11. Boulton A.J.M., Rayaz Malik, Arezzo J.C.A., Sosenko J.M. Dijabetičke somatske neuropatije // Diabetes Care. - 2004. - 27. - 1458-86.

12. Litchy W., Dyck P.J., Tesfaye S., Zhang D. DPN procijenjen neurološkim pregledom i kompozitnim rezultatima poboljšan je liječenjem LY333531 // Dijabetes. - 2002. - 45 (Supl. 2). — S197.