Za parenteralnu prehranu. Parenteralna prehrana je osnova intenzivne njege. Tehnika parenteralne prehrane

Glavni objektivni kriterij za primjenu PP je izražena negativna bilanca dušika, koja se ne može nadoknaditi enteralnim putem. Enteralna prehrana je uvijek bolja, pod uvjetom da je u stanju obnoviti poremećeni metabolizam. Ako to nije moguće, tada je neophodna parenteralna prehrana.

Indikacije za PP mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutna očitanja nastaju u onim slučajevima kada tijelo, u uvjetima prestanka ili oštrog ograničenja opskrbe hranjivim tvarima izvana, pokriva naglo povećane plastične i energetske potrebe zbog propadanja vlastitih tkiva. Takva metabolička orijentacija, osmišljena da osigura vitalnu aktivnost organizma, brzo gubi svoju izvornu svrhovitost i počinje negativno utjecati na tijek svih životnih procesa.

Apsolutne indikacije za imenovanje PP za ozljede i kirurške bolesti:

1. Teške mehaničke ozljede, gnojno-upalne bolesti trbušnih organa u aktivnoj fazi procesa;

2. Izražena katabolička reakcija s opsežnim opeklinama, kombiniranim ozljedama, teškim gnojno-septičkim procesima;

3. Oštro ograničenje ili nemogućnost oralne prehrane kao rezultat disfunkcije probavnog trakta traumatskog, upalnog ili funkcionalnog podrijetla (kronična dijareja, sindrom kratkog crijeva, nekroza gušterače, itd.);

4. Privremeni zastoj gastrointestinalnog trakta nakon trauma i operacija na jednjaku, želucu, crijevima, u području hepatopankreatoduodenalne zone;

5. Prisutnost u djece oštećenja torakalnog limfnog kanala s klinikom hilotoraksa.

Relativna očitanja do imenovanja PP nastaju kada je očuvan enteralni način prehrane, međutim, nije moguće obnoviti poremećeni metabolizam (sepsa, poremećena crijevna apsorpcija, prisutnost crijevnih fistula).

Kad je riječ o apsolutnim indikacijama, parenteralna prehrana treba biti cjelovita, tj. uključivati ​​sve potrebne sastojke: plastiku, energiju, elektrolite itd. Kod relativnih indikacija PP može biti nepotpuna: dušične tvari daju se parenteralno, a ostali sastojci enteralno. .

PP je podijeljen u 3 vrste: puni, djelomični, dodatni.

Potpuni PP - intravenska primjena svih tvari potrebnih za osiguranje vitalne aktivnosti tijela u količinama koje odgovaraju potrebama djeteta.

Parcijalni PP - unošenje tolike količine svih tvari potrebnih za osiguranje metaboličkih procesa, koja nadopunjuje nedovoljan unos drugim putovima (kroz usta, sondom).

Dodatni PP - uvođenje pojedinačnih hranjivih tvari s povećanjem potrebe za njima u tijelu djeteta.

Sa stajališta biokemije, glavna razlika između PP i običnog PP je u tome što prvi ne zahtijeva faze transformacije prehrambenih polimera u monomere, s izuzetkom djelomične potrebe za hidrolizom neutralne masti koja se isporučuje s masnim emulzijama. Unutarstanični metabolizam monomera hranjivih tvari koje su ušle u tijelo na uobičajeni način ili parenteralno nema razlike.

Sustavi parenteralne prehrane.

Trenutno se koriste dva bitno različita sustava: uravnotežena PN i hiperalimentacija, odnosno sustav Dadrik. U prvom slučaju, tijekom parenteralne prehrane, u organizam djeteta unose se sve potrebne hranjive tvari, aminokiseline, ugljikohidrati (glukoza), masti, u drugom slučaju se masti ne unose, već se samo osiguravaju energetske potrebe organizma. po ugljikohidratima. U potonjem slučaju, da bi se u potpunosti zadovoljile energetske potrebe djetetovog tijela, potrebno je primijeniti dozu glukoze koja 2 puta premašuje normalne potrebe.

Komponente parenteralne prehrane.

Ugljikohidrati.

Svi biosintetski procesi u tijelu su reakcije koje troše energiju. Utvrđeno je da je za sintezu proteina u tijelu potrebno 150-200 kcal na svaki gram dušika u početnim tvarima. Izvori energije su uglavnom ugljikohidrati i masti. Dajući tijelu potrebnu energiju, štite endogene bjelančevine od izgaranja, a istodobno imaju učinak uštede dušika. Za svakih dodatnih 10 kcal unesenih u obliku energetske tvari gubici dušika smanjuju se za 3-15 mg. Učinak izvora energije na uštedu dušika počinje se manifestirati kada u tijelo uđe najmanje 600 kcal dnevno.

Sasvim je očito da je kod parenteralne prehrane potrebno osigurati dovoljan unos tvari koje su pretežno izvori energije u organizam. U tu svrhu koriste se ugljikohidratni pripravci u obliku vodenih otopina šećera i alkohola, te masti u obliku masnih emulzija.

S obzirom da je glavna uloga ugljikohidrata u prehrani zadovoljenje energetskih potreba, ne može se zanemariti činjenica da oni imaju i plastično značenje budući da su dio stanica kao strukturni elementi i mnoge aktivne tvari živog organizma. Dnevne potrebe za ugljikohidratima u djece prikazane su u tablici. 20.2.

Glukoza je najobilniji monosaharid sa šest ugljikohidrata u prirodi. Molekule D-glukoze služe kao glavna vrsta staničnog "goriva" i djeluju kao građevni blokovi ili prekursori najčešćih oligo- i polisaharida. Glukoza je klasični oblik energetskog supstrata za parenteralnu prehranu. Zbog činjenice da se dobivaju visoko pročišćene vrste glukoze koje ne izazivaju nuspojave, priprema odgovarajućih otopina iz njih, njihova sterilizacija i skladištenje ne predstavljaju tehničke poteškoće. Ako tome dodamo da tijelo dobro podnosi ovaj prirodni proizvod (praktički se ne opažaju niti alergijske niti toksične reakcije, a lijek ima ne samo nutritivni, već i detoksikacijski učinak), postaje jasno zašto je glukoza na prvom mjestu po učestalosti primjene.za infuzijsku terapiju.

Važna osobina glukoze je da se u tijelu oksidira do konačnih proizvoda - ugljičnog dioksida i vode. Glukoza je jedan od sastavnih dijelova RNA molekula i u tom je pogledu izravno povezana sa sintezom proteina. Uvođenje glukoze omogućuje vam da spasite vlastite proteine ​​od propadanja. U isto vrijeme, glukoza također ima anabolički učinak na metabolizam aminokiselina, što je najvjerojatnije posljedica povećanja proizvodnje inzulina u gušterači kao odgovor na povećanje razine glukoze u krvi. Uvođenjem glukoze uočava se isti učinak kao i uvođenjem inzulina - pojačan je proces ugradnje aminokiselina u mišićne proteine ​​uz istovremeno iscrpljivanje aminokiselina u jetri. Iz tog razloga, kada se primjenjuje velika količina glukoze, istodobna primjena aminokiselina treba se smatrati obveznom. Anabolički učinak glukoze u odnosu na aminokiseline očituje se kada se daju zajedno, ali ako se dopusti razmak od 4-5 sati između njihove primjene, učinak štednje dušika se možda neće pojaviti. Uvođenje glukoze zajedno s inzulinom ima jači anabolički učinak nego njihova odvojena primjena. U prisutnosti inzulina, glukoza učinkovito sprječava razvoj ketoacidoze, potiče normalnu raspodjelu kalija i natrija u tijelu. Otopine glukoze od 5% gotovo su izotonične krvnoj plazmi i naširoko se koriste za korekciju ravnoteže vode, prehranu, detoksikaciju i druge svrhe. Nažalost, tako mala količina glukoze u otopini ne utječe značajno na kalorijsku ravnotežu organizma. Litra ove otopine daje samo 200 kcal, a da bi se tijelu osigurala potrebna energija potrebno je ubrizgati 10 litara takve otopine, što je s fiziološke točke gledišta nedopustivo.

Energetska vrijednost otopina glukoze povećava se povećanjem njezine koncentracije na 10-50%. Hipertonične otopine glukoze često iritiraju vensku stijenku, dovode do flebitisa, pa se stoga otopine veće od 10% ne ubrizgavaju u periferne vene.

Posljednjih godina metoda tzv hiperalimentacija glukoze, koji se sastoji u činjenici da se parenteralna prehrana provodi s visoko koncentriranim otopinama glukoze (30-50%), koja se ubrizgava kroz trajne katetere umetnute u sliv gornje šuplje vene. Gornja granica doze za infuziju glukoze ne smije prelaziti 1,5 g/kg/dan.

Obično se kombinirana parenteralna prehrana provodi hipertoničnim otopinama glukoze i dušičnim pripravcima. Kako bi se spriječila hiperglikemija s uvođenjem značajnih količina glukoze u obliku njezinih hipertoničnih otopina, inzulin se primjenjuje brzinom od 1 jedinice na 4-5 g glukoze.

Nagomilavanjem opažanja o primjeni hiperalimentacije, pokazalo se da uporaba ovog monosaharida kao jedinog neproteinskog izvora energije pogoršava metaboličko stanje jetre, uzrokuje iscrpljivanje aminokiselina, smanjuje intenzitet sinteze albumina, te dovodi do masne infiltracije jetre. U tom smislu, pitanje pronalaženja drugih ugljikohidrata prikladnih za parenteralnu prehranu postalo je vrlo hitno.

Fruktoza(levuloza, voćni šećer) je monosaharid koji pripada skupini heksoza. U kalorijama je jednak glukozi. Fruktoza privlači pozornost kao tvar za parenteralnu prehranu zbog niza svojih pozitivnih svojstava. U tijelu se fruktoza može fosforilirati i bez inzulina, a njezin je metabolizam, barem u početnim fazama, neovisan o tom hormonu. Fruktoza se uglavnom metabolizira u jetri, a produkti njezinog metabolizma (glukoza, mliječna kiselina i lipidi) koji ulaze u krv mogu se iskoristiti u drugim tkivima. Fruktoza se eliminira iz krvožilnog korita brže nego glukoza, a njen gubitak urinom je manji. Uvođenjem fruktoze dolazi do bržeg stvaranja glikogena u jetri, ima energičniji učinak na očuvanje proteina i hepatoprotektivni učinak. Posebno je korisno uvođenje fruktoze u postagresivnom razdoblju (operacija, postoperativno razdoblje, trauma, šok), kada, kao što znate, apsorpcija glukoze naglo pada i može se uočiti glukozurija.

Istodobno treba istaknuti da se sinteza glikogena u mišićima odvija sporije s uvođenjem fruktoze nego s uvođenjem glukoze. Neovisnost metabolizma fruktoze o inzulinu je nepotpuna, budući da se najveći dio fruktoze pretvara u jetri u glukozu, čiji metabolizam ovisi o inzulinu. Nakon uvođenja fruktoze povećava se sadržaj glukoze u krvi i javlja se glukozurija. Preopterećenje fruktozom, kao i drugi monosaharidi, uzrokuje štetne učinke. Konkretno, zbog opasnosti od mliječne acidemije i hiperurikemije, koja se temelji na brzom trošenju ATP-a za fosforilaciju ovog šećera, fruktoza se može davati samo u umjerenim dozama.

Za infuzije se koriste 10% otopine fruktoze. Naravno, pri takvoj koncentraciji količina energije predana tijelu je relativno mala i ne može imati neovisno značenje.

Fruktoza se koristi kao dodatak nekim lijekovima i ulazi u sastav višekomponentnih otopina za parenteralnu prehranu. Racionalnost stvaranja potonjeg temelji se na činjenici da se korištenje pojedinačnih ugljikohidrata (monošećera i alkohola) u njihovom sastavu odvija na različite načine, što omogućuje izbjegavanje preopterećenja tijela pojedinačnim tvarima s visokim sadržajem kalorija. lijek. Složenost industrijske proizvodnje i visoka cijena fruktoze sprječavaju njezinu širu primjenu u praksi parenteralne prehrane. Ograničenje doze fruktoze je 0,25 g / kg / sat i ne više od 1,5 g / kg / dan.

Sorbitol- šećerni alkohol od šest atoma, po energetskoj vrijednosti jednak glukozi i fruktozi. U tijelu nastaje tijekom pretvorbe glukoze pod djelovanjem sorbitol dehidrogenaze u fruktozu, stoga je prirodni proizvod. Može se iskoristiti u organizmu bez sudjelovanja inzulina, pa je indiciran kod poremećaja metabolizma ugljikohidrata. Međutim, mora se napomenuti da se izmjena sorbitola u tijelu odvija zahvaljujući fruktozi, koja se djelomično pretvara u glukozu, stoga neovisnost iskorištenja od inzulina nije apsolutna.

Antiketogeni učinak sorbitola također je povezan, očito, s njegovom pretvorbom u fruktozu i glukozu. Doza za jednu injekciju je 0,5 - 2,0 g / kg tjelesne težine. Da bi se postigao osmodiuretski učinak, lijek se primjenjuje u mlazu, u drugim slučajevima - kapanjem brzinom od 20-40 kapi u minuti. Učestalost lokalnog tromboflebitisa s primjenom sorbitola vrlo je niska, što se može objasniti činjenicom da je pH njegovih otopina blizu neutralnog - 5,8-6,0. Za parenteralnu prehranu koriste se 5-6%, tj. približno izotonične otopine sorbitola. Otopina se može davati u kombinaciji s drugim medijima za parenteralnu prehranu - proteinskim hidrolizatima, mješavinama aminokiselina, masnim emulzijama, otopinama monosaharida. Treba napomenuti da otopine sorbitola poboljšavaju reološka svojstva krvi, sprječavaju agregaciju eritrocita, smanjuju hipoksiju tkiva i imaju normalizirajući učinak na sustav hemostaze.

Kada se hipertonične otopine sorbitola infundiraju velikom brzinom, on ima osmodiuretski učinak sličan manitolu, odnosno povećava bubrežni protok krvi, sprječava reapsorpciju vode u bubrežnim tubulima i povećava diurezu. Za poticanje diureze koristi se 20% otopina sorbitola koja se daje intravenski mlazom u dozi od 1-2 g/kg tjelesne težine. Hipertonična (20%) otopina lijeka također se koristi za poboljšanje peristaltike u intestinalnoj parezi. U tu svrhu primjenjuje se kap po kap, 50-100 ml svakih 6-8 sati do postizanja terapijskog učinka. Sorbitol ne reagira s aminokiselinama u tzv. Maillardovoj reakciji (stvaranje toksičnih spojeva), pa se često koristi kao kalorijski dodatak smjesama aminokiselina, masnim emulzijama te kao sastavni dio složenih ugljikohidratnih sastava koji sadrže glukoza, fruktoza, maltoza, alkohol itd.

Etanol(etanol) ima dugu povijest intravenske upotrebe u prehrambene i medicinske svrhe.

Kalorični sadržaj 1 g tvari je 7,1 kcal, što je mnogo više od ostalih ugljikohidrata. Kao početni proizvod koristi se medicinski 96% etilni alkohol. Intravenski primijenjene vodene otopine alkohola u koncentraciji od 5 do 30%. U tijelu se etilni alkohol oksidira uglavnom u jetri, uključen je u Krebsov ciklus. U prosjeku se do 10% etanola može izlučiti mokraćom, a 50% plućima. Iskoristi se dosta brzo, ali je vrlo ograničen za primjenu kod djece.

Xylitol je polialkohol s izraženim antiketogenim učinkom, metabolizira se neovisno o inzulinu i nema diuretski učinak. Koristi se kao dodatak aminokiselinama. Kao rezultat posebnog načina razgradnje pentozofosfatnog ciklusa, ksilitol, bez obzira na glukoza-6-fosfat dehidrogenazu koja je inhibirana tijekom stresa, šoka, dijabetesa, može opskrbiti pentozu potrebnu za izgradnju nukleinskih kiselina i bjelančevine.

Za normalnu prehranu dojenčadi odlučujuća je kvalitativna i kvantitativna pokrivenost potreba za bjelančevinama. Stanje nedostatka proteina prije i nakon rođenja može uzrokovati ozbiljno oštećenje mozga ili odgođeno sazrijevanje središnjeg živčanog sustava. Minimalne sigurne količine proteina u parenteralnoj prehrani potrebne za djecu različite dobi prikazane su u tablici. 20.3

Aminokiseline. Biosinteza proteina odvija se uglavnom u ribosomima stanica i kontrolirana je genima, od kojih je najvažniji element deoksiribonukleinska kiselina, nositelj genetske informacije koja određuje ljudski genotip. U skladu s tim informacijama gradi se slijed aminokiselina polipeptidnih lanaca. Broj aminokiselina u proteinskoj molekuli i redoslijed njihovog rasporeda predodređuje organo-tkivo, vrstu, individualna svojstva i specifičnost proteina.

Kao što je poznato, strane bjelančevine unesene hranom tijekom probave se razgrađuju na aminokiseline i jednostavne peptide i u tom obliku ih crijeva apsorbiraju, a zatim ulaze u krvotok i transportiraju se do tkiva, gdje se koriste za endogenu sintezu bjelančevina. Uz parenteralnu primjenu aminokiselina, umjetno se reproducira druga faza probave proteina, naime, ulazak u krv proizvoda njihovog intraintestinalnog cijepanja. Sada već konačno utvrđena činjenica da su svi proteini izgrađeni i sintetizirani u stanicama samo od aminokiselina teoretsko je opravdanje suvremene monomerne proteinske prehrane aminokiselinama. Parenteralno primijenjene aminokiseline organizam može iskoristiti za reprodukciju vlastitih proteinskih struktura, te su u tom pogledu primjerena zamjena za prirodnu proteinsku prehranu.

Budući da su aminokiseline dušične tvari i služe kao glavni izvor organskog dušika kojeg tijelo apsorbira, parenteralna prehrana pripravcima koji ih sadrže obično se naziva dušična parenteralna prehrana. Ovaj naziv je postao široko rasprostranjen kao sinonim za parenteralnu proteinsku prehranu.

Za parenteralnu prehranu s dušikom trenutno se koriste proteinski hidrolizati i sintetske mješavine kristalnih aminokiselina. Hidrolizati su potpuni ako sadrže kompletan skup aminokiselina, posebno sve esencijalne aminokiseline. Elektroliti se obično uvode u sastav proteinskih hidrolizata kako bi se osigurao njihov normalizirajući učinak na metabolizam vode i elektrolita. Postoje značajne razlike u sastavima smjesa aminokiselina koje se trenutno proizvode. Predlaže se koeficijent za karakterizaciju ukupnog omjera esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina H/O, koji odražava udio esencijalnog (H) dušika u ukupnom (O) dušiku (u stranoj literaturi E/T). Visoke vrijednosti omjera H/O potrebne su za parenteralnu prehranu djece i pothranjenih bolesnika. Ako se parenteralna prehrana provodi radi održavanja blago poremećene ravnoteže dušika, vrijednost H/O može biti niža. Međutim, s obzirom na to da uz iste vrijednosti H/O kvantitativni i kvalitativni sastav aminokiselina u lijekovima može biti različit, ovaj koeficijent nije dovoljan da riješi pitanje anaboličke učinkovitosti lijeka i indikacija za njegovu primjenu. .

U pravilu, u modernim pripravcima mješavina aminokiselina za parenteralnu prehranu uključuju semi-esencijalne aminokiseline - arginin i histidin. Što se tiče neesencijalnih aminokiselina, ovdje možete pronaći opcije s uključivanjem od jedne do cijelog skupa neesencijalnih aminokiselina.

Mnogi autori ističu veliku važnost histidina, koji je esencijalna aminokiselina za djecu i bolesnike s uremijom, jer smanjuje razinu rezidualnog dušika u krvi. Posebna se važnost pridaje uključivanju arginina i drugih urinarnih posrednika u smjesu, koji sprječavaju razvoj hiperamonijemije. Postoji mišljenje da bi alanin i prolin, po stupnju nezamjenjivosti, trebali staviti uz arginin i histidin. Prolin potiče brže zacjeljivanje rana. U tijelu bolesnika mijenja se kvantitativna i kvalitativna potreba za aminokiselinama, a može doći i do selektivne insuficijencije pojedinih aminokiselina.

Sastav otopina aminokiselina također uključuje nositelje energije (sorbitol, ksilitol) i elektrolite. Posebna važnost pridaje se ionima kalija i magnezija, jer su oni glavni stanični kationi i neophodni su za “izgradnju” tkiva.

Poznato je da ne samo nedostatak, već i višak proteinske prehrane ima negativne posljedice za tijelo. Unos previše aminokiselina dovodi do preopterećenja odgovarajućih kataboličkih i anaboličkih enzimskih sustava organizma i nakupljanja krajnjih produkata metabolizma dušika (amonijak, urea i drugi dušični otpad) te nepovoljno utječe na funkcionalno stanje organizma.

Osim toga, parenteralna prehrana ima svoje specifične uvjete koji praktički ne dopuštaju unošenje velikih količina aminokiselina u tijelo. Takvo stanje je potreba za njihovim polaganim uvođenjem, kako ne bi došlo do aminoacidemije, aminoacidurije i opasnog preopterećenja vaskularnog kreveta tekućinom.

Praktički je nemoguće postići savršenu ravnotežu aminokiselina u otopinama za parenteralnu prehranu, pa se one ne iskorištavaju u potpunosti za izgradnju proteina u tijelu. Stoga se pri preračunavanju uvedenih aminokiselina u uvjetni protein njihova težina dijeli s eksperimentalno utvrđenim koeficijentom od 1,23.

Izvori masti.

Masni pripravci su visoko dispergirane emulzije neutralnih masti (triglicerida) u vodi. U organizmu se uključuju u metaboličke procese i koriste se kao bogat izvor energije. 1 g masti pri izgaranju u tijelu stvara 9,3 Kcal energije. Dnevne potrebe za mastima uz uravnoteženu parenteralnu prehranu u djece prikazane su u tablici. 20.4.

Veličine masnih čestica su vrlo male, u pravilu ne više od 0,5 mikrona - poput prirodnih hilomikrona. Masne emulzije vrijedan su izvor esencijalnih masnih kiselina, što je posebno važno kod oslabljene i pothranjene djece. Prisutnost glicerina u masnim emulzijama osigurava izotoničnost i antiketogeni učinak. Masti opskrbljuju esencijalne masne kiseline, posebice linolnu i lenolensku kiselinu, koje održavaju funkcionalnu sposobnost staničnih membrana i potiču zacjeljivanje rana. Emulzije masti koriste se u obliku 10-20% otopina s kalorijskim sadržajem od 1,1 odnosno 2 Kcal / ml. Preporučene doze masnih emulzija:

a) 5-10 ml/kg za prvih 10 kg tjelesne težine,

b) 2,5-5 za sljedećih 10 kg tjelesne težine do 20 kg,

c) 1,25-2,5 ml/kg za svaki kilogram tjelesne težine preko 20 kg.

Maksimalna dnevna doza je 4 g/kg.

Za uvođenje masnih emulzija koristi se spojnica venskog katetera i infuzijskih sustava u obliku slova Y. U jedno koljeno ubrizgava se masna emulzija, a u drugo otopina glukoze-aminokiseline s elektrolitima. Ovaj zahtjev je neophodan kako bi se smanjilo vrijeme miješanja masnih emulzija s drugim lijekovima, budući da to može promijeniti strukturu masti u emulziji.

U modernoj medicini umjetna prehrana jedna je od glavnih vrsta liječenja u bolničkom okruženju. Koristi se u raznim područjima medicine. Kod pojedinih bolesti nije dovoljno da se bolesnik prirodno hrani (kroz usta) ili je to iz određenih razloga nemoguće. U tom slučaju koristi se dodatna ili osnovna umjetna prehrana.

Uvodi se na različite načine. Najčešće se to prakticira tijekom kirurških intervencija, kod bolesnika s nefrološkim, gastroenterološkim, onkološkim i gerijatrijskim bolestima. O tome koje se vrste umjetne prehrane prakticiraju u modernoj medicini, kao io značajkama enteralne i parenteralne prehrane, raspravljat ćemo u ovom članku.

Tko treba nutritivnu potporu

Enteralna i parenteralna prehrana usmjerena je na pružanje nutritivne potpore, odnosno kompleksa terapijskih mjera čija je svrha utvrditi i ispraviti poremećaje nutritivnog statusa tijela.

Pravovremenim pružanjem nutritivne potpore moguće je značajno smanjiti broj i učestalost zaraznih komplikacija i smrtnih slučajeva te potaknuti rehabilitaciju bolesnika.

Prehrambena potpora može biti potpuna, kada se osnovne ili sve prehrambene potrebe osobe osiguravaju na umjetan način, ili djelomična, kada je takva prehrana dodatak uobičajenoj.

Postoje mnoge indikacije za umjetnu prehranu. Ukratko, govorimo o svim bolestima kod kojih je nemoguća odgovarajuća prirodna prehrana. U pravilu, to su bolesti gastrointestinalnog trakta, metabolički problemi.

Osnovni principi nutritivne potpore

Pružanje prehrambene potpore provodi se uzimajući u obzir nekoliko važnih načela:

• Pravodobnost - potrebno je početi prakticirati umjetnu prehranu što je ranije moguće - čak i prije nego što su poremećaji prehrane počeli.
• Adekvatnost - važno je da prehrana pokriva energetske potrebe organizma i bude optimalno uravnotežena.
• Optimalno - takvu prehranu treba provoditi dok se stanje uhranjenosti ne stabilizira.
• Procjena energetskih potreba bolesnika – važno je ispravno procijeniti energetske potrebe bolesnika u EN i PN.

U medicini se definiraju sljedeće vrste prehrane: enteralni (sonda ) i parenteralno (intravaskularni ).

Enteralni

Enteralna prehrana - ovo je vrsta dodatne terapijske prehrane, u kojoj pacijent dobiva posebne smjese, a apsorpcija hrane se odvija na odgovarajući fizički način - kroz gastrointestinalnu sluznicu. Hrana u ovom slučaju može doći kroz usta ili kroz cijev u crijevima ili želucu.

Prema načinu primjene enteralna prehrana (EN) se dijeli na:

• primjena EN kroz sondu ili na gutljaje (tekuće hiperkalorične smjese za enteralnu prehranu; pripravci od praškastih smjesa (koriste se za bolesnike prema indikacijama));
• sonda (kroz nosni otvor u želudac, kroz nos u duodenum ili jejunum, dvokanalna sonda);
• kroz sondu koja se umetne u stomu (rupu u trbušnoj stijenci).

Treba napomenuti da se hranjenje sondom kod kuće ne smije prakticirati, jer je važno kontrolirati ispravno umetanje i položaj sonde.

Moderna medicina nudi prikladne uređaje za izvođenje EP. Njegovu provedbu olakšava posebna pumpa, na koju je pričvršćen gravitacijski sustav. Takav uređaj može se kupiti u ljekarnama.

Ako je potrebno, za odrasle i djecu koriste se posebne mješavine različitih proizvođača - Nestle ( Nestle Modulin i drugi), Nutricia ( Nutricia Nutrison ), itd. Više detalja o nazivu karakteristika takvih lijekova možete pronaći na web stranicama proizvođača.

Takve smjese podijeljene su u sljedeće kategorije:

• Hranjivi moduli su mješavine s jednom hranjivom tvari (proteini, masti ili ugljikohidrati). Koriste se za uklanjanje nedostatka određenih tvari. Također se mogu koristiti s drugim lijekovima kako bi se u potpunosti zadovoljile prehrambene potrebe.
• Polimerne mješavine - koriste se za uravnoteženu prehranu. Može se koristiti i za hranjenje na usta i za hranjenje kroz sondu. Često se pacijentima propisuju mješavine bez laktoze.

parenteralno

parenteralnu prehranu (PP) je način na koji hranjive tvari ulaze u tijelo putem intravenske infuzije. U ovom slučaju, gastrointestinalni trakt nije uključen. Takva posebna prehrana provodi se ako pacijent iz nekog razloga ne može sam jesti hranu ili je ne može apsorbirati kroz usta. Ovo se također prakticira ako prehrana kroz usta nije dovoljna, a pacijentu je potrebna dodatna nutritivna podrška.

Za ovu vrstu obroka koriste se pripravci za parenteralnu prehranu. Takvi lijekovi se daju ako postoje odgovarajuće indikacije. Glavna svrha njihovog uvođenja je osigurati da smjesa sastojaka (nutrijenata) uđe u količini koja u potpunosti zadovoljava potrebe bolesnika. Važno je to učiniti kako bi prijem bio što sigurniji i ne bi izazvao komplikacije.

Takva prehrana omogućuje dugotrajno zadovoljenje potreba bolesnika za energijom i bjelančevinama. Za pacijente iz različitih dobnih skupina i za različite bolesti koristi se drugačiji sastav. Ali općenito, kako za novorođenčad tako i za pacijente bilo koje druge dobi, adekvatno odabrana rješenja omogućuju smanjenje smrtnosti i trajanja bolničkog liječenja.

U medicini je prihvaćena sljedeća klasifikacija lijekova za parenteralnu prehranu:

• za PP;
• emulzije masti;
• multivitaminski kompleksi;
• kombinirana sredstva.

Također je uobičajeno podijeliti PP fondove u dvije skupine:

• proteinski pripravci (otopine aminokiselina, proteinski hidrolizati);
• sredstva energetske prehrane (otopine ugljikohidrata i masti).

Sva ova sredstva mogu se kupiti u ljekarni uz liječnički recept.

Primjena enteralne prehrane

Specijalizirana enteralna prehrana propisuje se osobama čiji gastrointestinalni trakt funkcionira, ali iz nekog razloga ne mogu unijeti dovoljno hranjivih tvari.

Hranjive tvari - to su biološki značajni elementi (mikroelementi i makroelementi) neophodni za normalno funkcioniranje organizma životinje ili čovjeka.

Upotreba enteralne ingestije je poželjnija od upotrebe parenteralne s obzirom na sljedeće:

• tako su bolje očuvane funkcije i struktura gastrointestinalnog trakta;
• ima manje komplikacija;
• cijena smjesa za EP je niža;
• kod EP nije potrebna stroga sterilnost;
• omogućuje bolje opskrbljivanje tijela potrebnim supstratima.

U medicini se bilježe sljedeće indikacije za enteralnu prehranu:

• produženo anoreksija ;
• , oslabljena svijest;
• zatajenje jetre;
• proteinsko-energetski nedostatak u teškom obliku;
• nemogućnost oralnog uzimanja hrane zbog ozljede vrata ili glave;
• metabolički stres zbog kritičnih stanja.

Indikacije za njegovu uporabu definirane su kako slijedi:

• Ako bolesnik ne može jesti (otežano gutanje, gubitak svijesti, itd.).
• Ako pacijent ne smije jesti (GI krvarenje, akutno i tako dalje.).
• Ako bolesnik ne želi jesti (anoreksija, zarazne bolesti i sl.).
• Ako normalna prehrana ne zadovoljava potrebe (opekline, ozljede i sl.).

Također, primjena EN-a savjetuje se u pripremi crijeva za operaciju u teško bolesnih bolesnika, kod zatvaranja kožno-abdominalnih fistula i adaptacije tankog crijeva nakon opsežne resekcije ili bolesti koja može provocirati malapsorpcija .

Kontraindikacije za EP

Apsolutne kontraindikacije za primjenu enteralne prehrane su:

• Izraženo klinički šok .
• pun .
• crijevna ishemija .
• Krvarenje gastrointestinalnog trakta.
• Odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika od EP-a.

Relativne kontraindikacije za EP su:

• težak .
• Djelomična opstrukcija crijeva.
• Vanjske crijevne fistule.
• pankreasna cista , začinjeno .

Režimi enteralne prehrane

Način rada EP bira se ovisno o stanju bolesnika, njegovoj bolesti i mogućnostima zdravstvene ustanove u kojoj boravi. Postoje sljedeće vrste načina napajanja:

• konstantnom brzinom;
• ciklički;
• periodički (sjednica);
• bolus.

Odabir mješavine

Izbor mješavine ovisi o nizu čimbenika: općem stanju, bolesti, režimu itd.

Međutim, koja god smjesa bila odabrana za pacijenta, važno je uzeti u obzir da nijedna od ovih mješavina ne osigurava dnevnu potrebu tijela za tekućinom. Stoga pacijent mora dodatno uzimati vodu.

Za enteralnu prehranu u suvremenoj medicini ne koriste se formule za dojenčad ili one pripremljene od prirodnih proizvoda. Za odrasle, oni nisu prikladni zbog neravnoteže.

Koje su komplikacije moguće

Kako bi se spriječile komplikacije, vrlo je važno strogo se pridržavati svih pravila za provođenje EP. Ali ako se pojavi određena komplikacija, enteralna prehrana se zaustavlja.

Visoka učestalost komplikacija posljedica je činjenice da se često koristi za kritično bolesne pacijente kod kojih su zahvaćeni organi i sustavi tijela. Moguće je da će se pojaviti sljedeće vrste komplikacija:

• zarazno ( , aspiracijska pneumonija, i tako dalje.);
• gastrointestinalni (proljev, nadutost, itd.);
• metabolički ( metabolička alkaloza , hiperglikemija , hipokalemija i tako dalje.).

Ova klasifikacija ne uzima u obzir one komplikacije koje se razvijaju zbog tehnike enteralne prehrane - blokada i migracija sondi, njihovo samovađenje itd.

Kako bi se smanjio rizik od komplikacija, važno je slijediti sve preporuke za pripremu i primjenu formule.

Parenteralna prehrana je usmjerena na održavanje i uspostavljanje vodeno-elektrolitske i acidobazne ravnoteže u tijelu. Uz njegovu pomoć moguće je tijelu osigurati plastične i energetske supstrate, makro- i mikroelemente, vitamine.

Parenteralna prehrana se preporuča koristiti u sljedećim slučajevima:

• Ako oralno ili enteralno uzimanje nije moguće.
• Ukoliko bolesnik ima izraženu hipermetabolizam , ili je došlo do značajnih gubitaka proteina, a EN ne omogućuje prevladavanje nedostatka hranjivih tvari.
• Potreba za vremenom da se isključi crijevna probava.

Potpuni PP je indiciran ako nije moguće jesti prirodno ili kroz sondu, a istodobno su katabolički procesi pojačani i anabolički inhibirani, zabilježena je negativna ravnoteža dušika:

• U razdoblju nakon opsežnih kirurških intervencija u trbušnoj šupljini ili s komplikacijama u postoperativnom razdoblju.
• U razdoblju nakon teških ozljeda - nakon ozbiljnih opeklina, višestrukih ozljeda.
• U slučaju kršenja sinteze proteina ili njegovog pojačanog propadanja.
• Pacijenti reanimacije koji dugo ne dolaze k svijesti ili s teškim poremećajima gastrointestinalnog trakta.
• U slučaju neuropsihijatrijskih bolesti - anoreksije, odbijanja hrane itd.
• S teškim zaraznim bolestima.

PP klasifikacija

U medicini su definirane sljedeće vrste PP:

• Potpuna (ukupna) - cjelokupni volumen dnevne potrebe tijela za hranjivim tvarima, kao i održavanje metaboličkih procesa na željenoj razini, osigurava PP.
• Nepotpun (djelomičan) - usmjeren na nadoknadu nedostatka onih komponenti koje se iz nekog razloga ne apsorbiraju kroz enteralnu prehranu. Prakticira se kao dodatak drugim vrstama prehrane.
• Mješoviti umjetni je kombinacija EP i PP, pri čemu nijedna od ovih vrsta ne prevladava.

Kako se provodi PP

Hranjive tvari se unose u obliku koji je primjeren metaboličkim potrebama stanica. Proteini se unose u obliku aminokiselina, ugljikohidrati - monosaharidi, masti - masne emulzije.

Za PP se koriste elektronički regulatori kapi i infuzijske pumpe. Vrlo je važno strogo poštivati ​​brzinu unošenja odgovarajućih hranjivih supstrata. Infuzija se provodi određenom brzinom tijekom 24 sata. Brzina ne smije biti veća od 30-40 kapi u minuti kako bi se spriječilo preopterećenje enzimskih sustava.

Infuzijske setove potrebno je mijenjati jednom svaka 24 sata.

Ako se provodi potpuni PP, tada se u smjesu moraju uključiti koncentrati glukoze.

Pacijent koji ostaje na PP treba tekućinu u količini od 30 ml/kg tjelesne težine. U patološkim stanjima tekuća prehrana treba biti obilnija.

Postoji nekoliko načina primjene PP-a:

• neprekidno;
• produljena infuzija (do 20 sati);
• ciklički (za 8-12 sati).

Također postoji niz važnih zahtjeva za lijekove koji se koriste za PP:

• Moraju osigurati nutritivni učinak (sastav sadrži sve tvari važne za tijelo u pravim količinama i omjerima).
• Važno je da nadoknade tijelo tekućinom, jer se dehidracija bilježi u mnogim patološkim stanjima.
• Poželjno je da sredstva imaju stimulirajući i detoksikacijski učinak.
• Važno je da je njihova uporaba sigurna i praktična.

Kontraindikacije

Definirane su sljedeće apsolutne kontraindikacije za PP:

• poremećaji elektrolita, šok, hipovolemija ;
• sposobnost provođenja odgovarajuće enteralne i oralne prehrane;
• odbijanje pacijenta ili njegovog skrbnika;
• alergijske manifestacije na PP komponente;
• ako PP ne poboljšava prognozu bolesti.

Postoji i niz kontraindikacija za primjenu određenih lijekova za parenteralnu primjenu.

Koje su komplikacije moguće

Komplikacije u primjeni parenteralne prehrane dijele se na sljedeće vrste:

• tehnički;
• metabolički;
• organopatološki;
• septički.

Kako bi se spriječile takve komplikacije, važno je strogo pridržavati se svih pravila za uvođenje otopina i strogo pratiti pokazatelje homeostaze.

Nutritivna potpora neophodan je dio intenzivne njege za različita patološka stanja. Najsigurnija metoda je njegova implementacija kroz gastrointestinalni trakt. Međutim, u nekim slučajevima potrebna je alternativna metoda - parenteralna prehrana, koja se koristi kada enteralna prehrana nije moguća.

Parenteralna prehrana (PN) je unošenje hranjivih tvari potrebnih za normalno funkcioniranje organizma izravno u krvožilni sloj (ili drugi unutarnji medij). To znači da hranjive tvari koje se daju kao sterilne hranjive otopine ulaze izravno u krvotok i zaobilaze gastrointestinalni trakt.

U ovom članku ćemo vas upoznati s indikacijama i kontraindikacijama, vrstama, mogućnostima i pravilima primjene, mogućim komplikacijama i lijekovima za parenteralnu prehranu. Ove informacije pomoći će vam da razumijete ovu metodu dostave hranjivih tvari, a svom liječniku možete postaviti sva pitanja koja imate.

Ciljevi propisivanja PP-a usmjereni su na uspostavljanje i održavanje acidobazne i vodeno-elektrolitske ravnoteže te opskrbu tijela svim potrebnim energetskim i gradivnim komponentama, vitaminima, mikro i makroelementima. Postoje 3 glavna koncepta takve prehrane. Prema "Europskom konceptu", koji je 1957. stvorio dr. A. Wretlind, i "američkom konceptu", koji je 1966. razvio S. Dudrick, različiti lijekovi za PP primjenjuju se odvojeno prema različitim principima. A prema konceptu "sve u jednom", stvorenom 1974. godine, sve potrebne masne emulzije, elektroliti, aminokiseline, vitamini i monosaharidi se miješaju prije ubrizgavanja. Sada, u većini zemalja svijeta, stručnjaci preferiraju upravo takvo uvođenje sredstava za PP, a ako je nemoguće miješati bilo kakve otopine, njihova intravenska infuzija provodi se paralelno s upotrebom vodiča u obliku slova V.

Vrste

PP može biti:

• potpuni (ili ukupni) - sve potrebne tvari dolaze samo u obliku infuzijskih otopina;
• dodatna - ova metoda nadopunjuje prehranu sondom ili oralnu prehranu;
• mješovita - istodobna kombinacija enteralne i parenteralne prehrane.

Indikacije

PP se može imenovati u sljedećim slučajevima:

• nemogućnost davanja hranjivih tvari oralnim ili enteralnim putem kroz tjedan dana u stabilnih bolesnika ili kraće vrijeme u bolesnika s pothranjenošću (obično s poremećenim radom probavnih organa);
• potreba za privremenim zaustavljanjem probave hrane u crijevima (na primjer, stvaranje "moda odmora" s);
• značajni gubici proteina i intenzivan hipermetabolizam, kada se enteralnom prehranom ne mogu nadoknaditi nedostaci nutrijenata.

Kontraindikacije

PP se ne može izvesti u sljedećim kliničkim slučajevima:

• postoji mogućnost uvođenja prehrambenih komponenti na druge načine;
• o lijekovima koji se koriste za PP;
• nemogućnost poboljšanja prognoze bolesti provođenjem PP;
• razdoblje poremećaja elektrolita, šok reakcija ili hipovolemije;
• kategoričko odbijanje pacijenta ili njegovih skrbnika.

U nekim od gore opisanih slučajeva, korištenje PP elemenata je prihvatljivo za intenzivnu njegu.

Kako se lijekovi primjenjuju

Za PP se mogu koristiti sljedeći putovi administracije (ili pristupa):

• infuzijom u perifernu venu (kroz kateter ili kanilu) - obično se provodi ako je takva metoda prehrane potrebna 1 dan ili uz dodatnu primjenu lijeka na pozadini glavnog PP-a;
• kroz središnju venu (kroz privremeni ili trajni središnji kateter) – izvodi se ako je potrebno osigurati duži PN;
• alternativni vaskularni ili ekstravaskularni pristup (peritonealna šupljina) - koriste se u rjeđim slučajevima.

S centralnim pristupom, PP se obično izvodi kroz venu subklaviju. U rijetkim slučajevima, lijekovi se ubrizgavaju u femoralnu ili jugularnu venu.

Za PP se mogu koristiti sljedeći načini primjene:

• ciklička primjena 8-12 sati;
• produljena primjena 18-20 sati;
• danonoćni uvod.

Glavne vrste lijekova

Sva sredstva za PP obično se dijele u dvije glavne skupine:

• donatori plastičnog materijala - otopine aminokiselina;
• donatori energije - masne emulzije i otopine ugljikohidrata.

Osmolarnost lijekova

Osmolarnost otopina primijenjenih tijekom PN glavni je čimbenik koji se mora uzeti u obzir u ovoj metodi prehrane. Mora se uzeti u obzir kako bi se izbjegao razvoj hiperosmolarne dehidracije. Osim toga, pri korištenju visokoosmolarnih otopina uvijek treba uzeti u obzir rizik od flebitisa.

Osmolarnost ljudske plazme je 285-295 mosm/l. To znači da se u perifernu krv mogu injicirati samo otopine čija je osmolarnost bliska takvim fiziološkim parametrima. Zato se pri izvođenju PP prednost daje središnjim venama, budući da velika većina korištenih lijekova ima više vrijednosti osmolarnosti, a uvođenje tvari s osmolarnošću većom od 900 mosm/l u perifernu venu kategorički je kontraindicirano. .

Granice maksimalnih infuzija

Kod provođenja PP, brzina primanja otopina ovisi o stanju pacijenta i regulirana je njegovim tijelom. Prilikom propisivanja takvih lijekova liječnik rješava problem koji mu je dodijeljen i strogo poštuje maksimalne dnevne doze i brzinu primjene lijekova za PP.

Maksimalna brzina ulaska otopina za PP u venu je sljedeća:

• ugljikohidrati - do 0,5 g / kg / h;
• aminokiseline - do 0,1 g / kg / h;
• emulzije masti - 0,15 g / kg / h.

Poželjno je provoditi infuziju takvih lijekova dulje vrijeme ili koristiti automatske uređaje - infuzijske pumpe i linijske strojeve.

Principi parenteralne prehrane

Za odgovarajući PP moraju se poštovati sljedeća pravila:

1. Otopine lijekova trebaju ući u tijelo u obliku komponenti potrebnih za metaboličke potrebe stanica (tj. u obliku takvih hranjivih tvari koje su već prošle enteralnu barijeru). Za to se koriste proteini, ugljikohidrati i masti u obliku aminokiselina, monosaharida i masnih emulzija.
2. Infuzije visokoosmolarnih lijekova izvode se isključivo u središnje vene.
3. Pri provođenju infuzije strogo se poštuje brzina primjene infuzijskih otopina.
4. Energetske i plastične komponente uvode se istovremeno (koriste se sve bitne hranjive tvari).
5. Sustave za intravensku infuziju potrebno je zamijeniti novima svaka 24 sata.
6. Potreba za tekućinom izračunava se za stabilnog bolesnika u dozi od 30 ml/kg ili 1 ml/kcal. U patološkim stanjima doza se povećava.

Otopine aminokiselina

Zaliha proteina u tijelu praktički nema, au uvjetima intenzivnog metaboličkog stresa kod čovjeka se brzo razvija proteinsko-energetska pothranjenost. Prije su se proteinski hidrolizati, krv, plazma i albumin koristili za nadoknadu izgubljenih proteina, ali su imali nisku biološku vrijednost proteina. Sada se otopine L-aminokiselina koriste za nadoknadu nedostatka proteina u PP.

Potreba tijela za takvim tvarima određena je težinom metaboličkog stresa, a doza lijekova za PP kreće se od 0,8-1,5 g/kg, au nekim slučajevima doseže i do 2 g/kg. Uvođenje viših doza većina stručnjaka smatra neprikladnim, budući da će takvo doziranje biti popraćeno adekvatnom iskorištenošću proteina. Brzina primjene ovih lijekova trebala bi biti 0,1 g/kg na sat.

Volumen primijenjenih otopina aminokiselina uvijek je određen potrebom postizanja pozitivne ravnoteže dušika. Takvi se supstrati koriste isključivo kao plastični materijali, pa se pri njihovom uvođenju nužno provodi infuzija otopina za doniranje energije. Na 1 g dušika dodaje se 120-150 neproteinskih (masti i ugljikohidrati) kilokalorija nositelja energije.

Farmaceutske tvrtke proizvode aminokiselinske formulacije lijekova za PN, vođene različitim principima. Brojne otopine kreirane su na bazi aminokiselinskog sastava “krumpir-jaje” najveće biološke vrijednosti, dok ostali pripravci sadrže sve esencijalne aminokiseline.

Dodatno se može uvesti sastav otopina aminokiselina:

• elektroliti;
• vitamini;
• jantarna kiselina;
• nositelji energije - ksilitol, sorbitol.

Ne postoje apsolutne kontraindikacije za korištenje takvih proteinskih pripravaka. Njihova je uporaba relativno kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

• acidoza koja dovodi do poremećene upotrebe aminokiselina;
• potrebna restrikcija tekućine;
• progresivna teška patologija jetre (ali u takvim slučajevima mogu se koristiti samo specijalizirana rješenja).

Standardne otopine aminokiselina

Sastav takvih sredstava uključuje esencijalne i neke neesencijalne aminokiseline. Njihov omjer diktiraju normalne potrebe tijela.

Obično se koriste 10% otopine od kojih 500 ml sadrži 52,5 g proteina (ili 8,4 g dušika). Ove standardne otopine aminokiselina uključuju sljedeće lijekove:

• Aminoplasmal E;
• Aminosteril KE;
• Vamin.

U nekim proteinskim pripravcima koncentracija je od 5,5 do 15%. Niskopostotne otopine (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% i Aminosteril III) mogu se injicirati u periferne vene.

Specijalizirane otopine aminokiselina

Ovi lijekovi sadrže modificirani sastav aminokiselina.

Postoje takve specijalizirane otopine aminokiselina:

• s visokim sadržajem aminokiselina razgranatog lanca i niskim sadržajem aromatskih aminokiselina - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
• uključujući pretežno esencijalne aminokiseline – Aminosteril KE-Nefro.

Donatori energije

Skupina ovih sredstava za PP uključuje:

• emulzije masti;
• ugljikohidrati su alkoholi i monosaharidi.

Emulzije masti

Ovi fondovi su najprofitabilniji dobavljači energije. Obično je kalorijski sadržaj 20% masnih emulzija 2,0, a 10% - 1,1 kcal / ml.

Za razliku od otopina ugljikohidrata za PP, masne emulzije imaju niz prednosti:

• manja vjerojatnost razvoja acidoze;
• visok sadržaj kalorija čak iu malim količinama;
• nedostatak osmolarnog djelovanja i niska osmolarnost;
• smanjenje procesa oksidacije masti;
• prisutnost masnih kiselina.

Uvođenje masnih emulzija kontraindicirano je u sljedećim slučajevima:

• stanje šoka;
• DIC;
• hipoksemija;
• acidoza;
• poremećaji mikrocirkulacije.

Za PP se koriste tri generacije masnih emulzija:

• I - dugolančane emulzije (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
• II - masne kiseline srednjeg lanca (ili trigliceridi);
• III - emulzije s dominacijom Omega-3 masnih kiselina (LipoPlus i Omegaven) i strukturiranih lipida (Structolipid).

Brzina primjene 20% emulzija ne smije prelaziti 50 ml / sat, a 10% - ne više od 100 ml / sat. Uobičajeni omjer masti i ugljikohidrata koji se daju tijekom PP je 30:70. Međutim, ovaj se udio može promijeniti i povećati na 2,5 g/kg.

Granica maksimalne infuzije masnih emulzija mora se strogo poštivati ​​i iznositi 0,1 g/kg/h (ili 2,0 g/kg/dan).

Ugljikohidrati

Upravo se ugljikohidrati najčešće koriste u kliničkoj praksi PN. Za to se mogu propisati sljedeća rješenja:

• glukoza - do 6 g / kg / dan pri brzini ubrizgavanja od 0,5 g / kg / h;
• Invertaza, fruktoza, ksilitol, sorbitol - do 3 g / kg / dan pri brzini ubrizgavanja od 0,25 g / kg / h;
• Etanol - do 1 g / kg / dan pri brzini ubrizgavanja od 0,1 g / kg / h.

Uz djelomični PP, doza ugljikohidrata se smanjuje 2 puta. Kod maksimalnih doza obavezna je stanka u primjeni od 2 sata.

Vitamini i elementi u tragovima

Ispravak nedostatka takvih tvari provodi se prema potrebi za različite patologije. Kao otopine vitamina i mikroelemenata za PP mogu se propisati sljedeći pripravci:

• Vitalipid - primjenjuje se zajedno s masnim emulzijama i sadrži vitamine topive u mastima;
• Soluvit N - pomiješan s otopinom glukoze i sadrži suspenziju vitamina topivih u vodi;
• Cernevit - primjenjuje se s otopinom glukoze i sastoji se od mješavine vitamina topivih u vodi i masti;
• Addamel N se miješa s otopinama aminokiselina Vamin 14 ili 18 bez elektrolita, Vamin s glukozom, Vamin 14 ili s glukozom u koncentraciji 50/500 mg/ml.

Dvo- i trokomponentna rješenja

Sastav takvih sredstava uključuje aminokiseline, lipide, glukozu i elektrolite odabrane u potrebnim omjerima i dozama. Njihova upotreba ima niz značajnih prednosti:

• jednostavnost i sigurnost korištenja;
• istodobna primjena;
• smanjenje vjerojatnosti zaraznih komplikacija;
• ekonomska korist;
• mogućnost dodavanja dodatnih vitamina i mikroelemenata.

Takve otopine smještene su u plastične sve-u-jednom sustave i međusobno su odvojene dijelovima, koji se pri uporabi lijeka bez napora uništavaju uobičajenim uvrtanjem vrećice. Istodobno, sve komponente lijeka lako se miješaju jedna s drugom i tvore smjesu sličnu mlijeku. Kao rezultat toga, sve PN otopine mogu se primijeniti istovremeno.

Dvo- i trokomponentne otopine za PP uključuju sljedeće lijekove:

• Nutriflex special - sadrži aminokiseline i otopinu glukoze;
• OliClinomel No 4-550E - namijenjen za primjenu u periferne vene, sadrži elektrolite u otopini aminokiselina i kalcij u otopini glukoze;
• OliClinomel No 7-1000E - namijenjen samo za ubrizgavanje u središnje vene, sadrži iste tvari kao OliClinomel No 4-550E;
• OliClinomel - u tri dijela vrećice sadrži otopinu aminokiselina, emulziju masti i otopinu glukoze, može se injicirati u periferne vene.

Praćenje stanja bolesnika tijekom parenteralne prehrane

Bolesnicima na PN redovito se kontroliraju sljedeći parametri krvnih pretraga:

• natrij, kalij, klor;
• koagulogram;
• kreatinin;
• trigliceridi;
• bjelanjak;
• urea;
• bilirubin, ALT i AST;
• magnezij, kalcij, cink, fosfor;
• B12 (folna kiselina).

U urinu bolesnika prate se sljedeći parametri:

• osmolarnost;
• natrij, kalij, klor;
• urea;
• glukoza.

Učestalost analize određena je trajanjem PN i stabilnošću stanja bolesnika.

Osim toga, dnevno praćenje krvnog tlaka, pulsa i disanja.

Moguće komplikacije

Uz PP mogu se razviti sljedeće komplikacije:

• tehnički;
• zarazne (ili septičke);
• metabolički;
• organopatološki.

Takva je razlika ponekad uvjetna, budući da se uzroci komplikacija mogu kombinirati. Međutim, prevencija njihove pojave uvijek se sastoji u redovitom praćenju pokazatelja homeostaze i strogom poštivanju svih pravila asepse, tehnike postavljanja i brige o kateterima.

Tehničke komplikacije

Ove posljedice PP-a nastaju kada je neispravno stvoren pristup za uvođenje hranjivih otopina u krvne žile. Na primjer:

• i hidrotoraks;
• suze u veni u koju je umetnut kateter;
• embolija i drugi.

Kako bi se spriječile takve komplikacije, potrebno je strogo pridržavanje tehnike ugradnje intravenskog katetera za PN.

Infektivne komplikacije

Takve negativne posljedice PN u nekim slučajevima uzrokovane su nepravilnim radom katetera ili nepoštivanjem pravila asepse. To uključuje:

• tromboza katetera;
• infekcije katetera koje dovode do angiogene sepse.

Prevencija ovih komplikacija sastoji se u poštivanju svih pravila za brigu o intravenskom kateteru, korištenju zaštitnih filmova, silikoniziranih katetera i stalnom poštivanju pravila stroge asepse.

Metaboličke komplikacije

Ovi učinci PN uzrokovani su nepravilnom uporabom hranjivih otopina. Kao rezultat takvih pogrešaka, pacijent razvija poremećaje homeostaze.

S nepravilnom primjenom sastava aminokiselina mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

• respiratorni poremećaji;
• azotemija;
• mentalni poremećaji.

S nepravilnom primjenom otopina ugljikohidrata mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

• hiper ili;
• hiperosmolarna dehidracija;
• glikozurija;
• flebitis;
• kršenja jetre;
• respiratorna disfunkcija.

S nepravilnom primjenom masnih emulzija mogu se pojaviti sljedeća patološka stanja:

• hipertrigliceridemija;
• netolerancija na lijekove;
• sindrom preopterećenja lipidima.

Organopatološke komplikacije

Netočna PN može dovesti do disfunkcije organa i obično je povezana s metaboličkim poremećajima.

Lijekovi koji se koriste u parenteralnoj prehrani uključuju emulzije glukoze i masti. Otopine kristalnih aminokiselina koje se koriste u parenteralnoj prehrani također služe kao energetski supstrat, ali njihova je glavna namjena plastična, jer se iz aminokiselina sintetiziraju različiti tjelesni proteini. Da bi aminokiseline ispunile tu svrhu, potrebno je tijelo opskrbiti odgovarajućom energijom iz glukoze i masti – neproteinskih energetskih supstrata. Uz nedostatak takozvanih neproteinskih kalorija, aminokiseline se uključuju u proces neoglukogeneze i postaju samo energetski supstrat.

Ugljikohidrati za parenteralnu prehranu

Najčešći nutrijent za parenteralnu prehranu je glukoza. Energetska vrijednost mu je oko 4 kcal/g. Udio glukoze u parenteralnoj prehrani trebao bi biti 50-55% stvarne energetske potrošnje.

Racionalna brzina isporuke glukoze tijekom parenteralne prehrane bez rizika od glukozurije smatra se 5 mg / (kg x min), maksimalna brzina je 0,5 g / kg x h). Doza inzulina, čiji je dodatak neophodan za infuziju glukoze, navedena je u tablici. 14-6 (prikaz, ostalo).

Dnevna količina primijenjene glukoze ne smije biti veća od 5-6 g/kg x dan). Na primjer, s tjelesnom težinom od 70 kg, preporučuje se uvesti 350 g glukoze dnevno, što odgovara 1750 ml 20% otopine. U ovom slučaju, 350 g glukoze osigurava isporuku od 1400 kcal.

Emulzije masti za parenteralnu prehranu

Masne emulzije za parenteralnu prehranu sadrže energetski najintenzivniji nutrijent - masti (energetska gustoća 9,3 kcal/g). Emulzije masti u 10% otopini sadrže oko 1 kcal / ml, u 20% otopini - oko 2 kcal / ml. Doza masnih emulzija - do 2 g / kg x dan). Brzina primjene je do 100 ml/h za 10% otopinu i 50 ml/h za 20% otopinu.

Primjer: odrasloj osobi tjelesne težine 70 kg dnevno se propisuje 140 g, odnosno 1400 ml 10%-tne otopine masne emulzije, što bi trebalo osigurati 1260 kcal. Takav volumen se ulije preporučenom brzinom za 14 sati.U slučaju korištenja 20% otopine, volumen se prepolovi.

Povijesno gledano, postoje tri generacije masnih emulzija.

• Prva generacija. Emulzije masti na bazi dugolančanih triglicerida (intralipid, lipofundin 5 i dr.). Prvi od njih, intralipid, kreirao je Arvid Vretlind 1957.
• Druga generacija. Masne emulzije na bazi mješavine triglicerida dugog i srednjeg lanca (MSH i LCT). Omjer MCT/LCT=1/1.
• Treća generacija. strukturirani lipidi.

Među lipidima posljednjih su godina rašireni pripravci koji sadrže ko-3-masne kiseline - eikosapentoičnu (EPA) i dekosapentoičnu (DPA) sadržane u ribljem ulju (omegaven). Farmakološko djelovanje co-3-masnih kiselina određeno je supstitucijom u fosfolipidnoj strukturi stanične membrane arahidonske kiseline za EPA/DPA, što rezultira smanjenjem stvaranja proupalnih metabolita arahidonske kiseline - tromboksana, leukotriena. , prostaglandini. Omega-3-masne kiseline potiču stvaranje eikosanoida s protuupalnim djelovanjem, smanjuju otpuštanje citokina (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) i prostaglandina (PGE2) iz mononuklearnih stanica, smanjuju učestalost infekcija rane i duljina boravka bolesnika u bolnici.

Aminokiseline za parenteralnu prehranu

Glavna svrha aminokiselina za parenteralnu prehranu je opskrba tijela dušikom za plastične procese, međutim, s energetskim deficitom, one također postaju energetski supstrat. Stoga je potrebno promatrati racionalan omjer neproteinskih kalorija i dušika - 150/1.

Zahtjevi SZO za otopine aminokiselina za parenteralnu prehranu:

• apsolutna transparentnost rješenja;
• sadržaj svih 20 aminokiselina;
• omjer esencijalnih i zamjenjivih aminokiselina 1:1;
• omjer esencijalnih aminokiselina (g) i dušika (g) bliži je 3;
• omjer leucin/izoleucin je oko 1,6.

Aminokiseline razgranatog lanca za parenteralnu prehranu

Uključivanje kristalnih aminokiselina, esencijalnih aminokiselina razgranatog lanca (valin, leucin, izoleucin-VLI) u otopinu stvara izrazite terapijske učinke, posebno izražene kod zatajenja jetre. Za razliku od aromatskih aminokiselina razgranatog lanca, sprječavaju stvaranje amonijaka. Grupa VLI služi kao izvor ketonskih tijela - važnog izvora energije za pacijente u kritičnim stanjima (sepsa, zatajenje više organa). Povećanje koncentracije aminokiselina razgranatog lanca u suvremenim otopinama kristalnih aminokiselina opravdano je njihovom sposobnošću oksidacije izravno u mišićnom tkivu. Služe kao dodatni i učinkovit energetski supstrat u stanjima u kojima je apsorpcija glukoze i masnih kiselina usporena.

Arginin postaje esencijalna aminokiselina tijekom stresa. Također služi kao supstrat za stvaranje dušikovog oksida, pozitivno utječe na lučenje polipeptidnih hormona (inzulin, glukagon, hormon rasta, prolaktin). Dodatno uključivanje arginina u hranu smanjuje hipotrofiju timusa, povećava razinu T-limfocita i poboljšava zacjeljivanje rana. Osim toga, arginin širi periferne žile, smanjuje sistemski tlak, potiče oslobađanje natrija i povećanu perfuziju miokarda.

Farmakonutrijenti (nutraceuticals) su nutrijenti koji imaju terapijski učinak.

Glutamin je najvažniji supstrat za stanice tankog crijeva, gušterače, alveolarnog epitela pluća i leukocita. Kao dio glutamina, oko U3 ukupnog dušika transportira se u krvi; glutamin se izravno koristi za sintezu drugih aminokiselina i proteina; također služi kao donor dušika za sintezu uree (jetra) i amoniogenezu (bubrezi), antioksidans glutation, purini i pirimidini uključeni u sintezu DNA i RNA. Tanko crijevo je glavni organ koji troši glutamin; pod stresom se povećava korištenje glutamina u crijevima, što povećava njegov nedostatak. Glutamin, kao glavni izvor energije za stanice probavnih organa (enterocite, kolonocite), taloži se u skeletnim mišićima. Smanjenje razine slobodnog mišićnog glutamina na 20-50% od norme smatra se znakom oštećenja. Nakon kirurških zahvata i u drugim kritičnim stanjima, intramuskularna koncentracija glutamina smanjuje se 2 puta, a njegov nedostatak traje i do 20-30 dana.

Uvođenje glutamina štiti sluznicu od razvoja stresnog ulkusa želuca. Uključivanje glutamina u prehrambenu potporu značajno smanjuje razinu bakterijske translokacije sprječavajući atrofiju sluznice i stimulirajući imunološku funkciju.

Najrašireniji dipeptid alanin-glutamin (dipeptiven). 20 g dipeptivena sadrži 13,5 g glutamina. Lijek se primjenjuje intravenozno zajedno s komercijalnim otopinama kristalnih aminokiselina za parenteralnu prehranu. Prosječna dnevna doza je 1,5-2,0 ml/kg, što odgovara 100-150 ml dipeptivena dnevno za bolesnika tjelesne težine 70 kg. Preporuča se primjena lijeka najmanje 5 dana.

Prema suvremenim istraživanjima, infuzija alanin-glutamina u bolesnika na parenteralnoj prehrani omogućuje:

• poboljšati ravnotežu dušika i metabolizam proteina;
• podržava unutarstanični bazen glutamina;
• ispraviti kataboličku reakciju;
• poboljšati imunološku funkciju;
• zaštititi jetru. Multicentrične studije zabilježile su:
• obnova rada crijeva;
• smanjenje učestalosti zaraznih komplikacija;
• smanjenje letaliteta;
• smanjenje trajanja hospitalizacije;
• smanjenje troškova liječenja parenteralnom primjenom glutaminskih dipeptida.

Tehnika parenteralne prehrane

Suvremena tehnika parenteralne prehrane temelji se na dva principa: infuzija iz različitih spremnika (“boca”) i tehnologija “sve u jednom” koju je 1974. godine razvio K. Solassol. Tehnologija "sve u jednom" predstavljena je u dvije verzije: "dva u jednom - dva u jednom" i "tri u jednom - tri u jednom".

Metoda infuzije iz različitih spremnika

Tehnika uključuje odvojeno intravensko davanje glukoze, otopina kristalnih aminokiselina i masnih emulzija. U ovom slučaju koristi se tehnika istodobne transfuzije otopina kristalnih aminokiselina i masnih emulzija u načinu sinkrone infuzije (kap po kap) iz različitih bočica u jednu venu kroz adapter u obliku slova Y.

Metoda "dva u jedan"

Za parenteralnu prehranu koriste se pripravci koji sadrže otopinu glukoze s elektrolitima i otopinu kristalnih aminokiselina, najčešće u obliku dvokomornih vrećica (Nutriflex). Sadržaj pakiranja se prije upotrebe promiješa. Ova tehnika omogućuje poštivanje uvjeta sterilnosti tijekom infuzije i omogućuje istodobnu primjenu komponenti parenteralne prehrane, prethodno izbalansiranih u smislu sadržaja komponenti.

Tehnika tri u jednom

Kod tehnike se sve tri komponente (ugljikohidrati, masti, aminokiseline) unose iz jedne vrećice (kabiven). Vrećice tri u jednom dizajnirane su s dodatnim priključkom za unos vitamina i elemenata u tragovima. Ova tehnika osigurava uvođenje potpuno uravnoteženog sastava hranjivih tvari, smanjujući rizik od bakterijske kontaminacije.

Parenteralna prehrana u djece

U novorođenčadi, stopa metabolizma u smislu BW je 3 puta veća nego u odraslih, dok se približno 25% energije troši na rast. Istodobno, u usporedbi s odraslima, dječje su rezerve energije znatno ograničene. Na primjer, u nedonoščadi s tjelesnom težinom od 1 kg pri rođenju, rezerve masti su samo 10 g i stoga se brzo iskorištavaju u metaboličkom procesu uz nedostatak hranjivih elemenata. Zaliha glikogena u male djece se koristi za 12-16 sati, kod starije djece - za 24 sata.

Pod stresom, do 80% energije dolazi iz masti. Rezerva je stvaranje glukoze iz aminokiselina - glukoneogeneza, u kojoj ugljikohidrati dolaze iz bjelančevina dječjeg organizma, prvenstveno iz mišićnih bjelančevina. Razgradnju proteina osiguravaju hormoni stresa: kortikosteroidi, kateholamini, glukagon, somatotropni hormoni i hormoni koji stimuliraju štitnjaču, cAMP i glad. Isti hormoni imaju kontrainzularna svojstva, stoga se u akutnoj fazi stresa iskorištavanje glukoze pogoršava za 50-70%.

U patološkim uvjetima i gladi, djeca brzo razvijaju gubitak MT, distrofiju; za njihovu prevenciju potrebna je pravovremena primjena parenteralne prehrane. Također treba imati na umu da se u prvim mjesecima života djetetov mozak intenzivno razvija, živčane stanice se nastavljaju dijeliti. Pothranjenost može dovesti do smanjenja ne samo stope rasta, već i razine mentalnog razvoja djeteta, što se u budućnosti ne nadoknađuje.

Za parenteralnu prehranu koriste se 3 glavne skupine sastojaka, uključujući bjelančevine, masti i ugljikohidrate.

Smjese proteina (aminokiselina): hidrolizati proteina - "Aminozol" (Švedska, SAD), "Amigen" (SAD, Italija), "Izovac" (Francuska), "Aminon" (Njemačka), hidrolizin-2 (Rusija), kao kao i otopine aminokiselina - "Polyamine" (Rusija), "Levamin-70" (Finska), "Vamin" (SAD, Italija), "Moriamin" (Japan), "Friamin" (SAD), itd.

Masne emulzije: "Intralipid-20%" (Švedska), "Lipofundin-C 20%" (Finska), "Lipofundin-S" (Njemačka), "Lipozin" (SAD) itd.

Ugljikohidrati: obično se koristi glukoza - otopine različitih koncentracija (od 5 do 50%); fruktoza u obliku 10 i 20% otopina (manje iritiraju intimu vena od glukoze); invertoza, galaktoza (maltoza se rijetko koristi); alkoholi (sorbitol, ksilitol) se dodaju masnim emulzijama za stvaranje osmolarnosti i kao dodatni energetski supstrat.

Općenito se smatra da parenteralnu prehranu treba nastaviti sve dok se ne uspostavi normalna gastrointestinalna funkcija. Češće je parenteralna prehrana potrebna vrlo kratko (od 2-3 tjedna do 3 mjeseca), ali kod kroničnih bolesti crijeva, kroničnog proljeva, malapsorpcijskog sindroma, sindroma kratke petlje i drugih bolesti može trajati i duže.

Parenteralna prehrana u djece može pokriti osnovne potrebe organizma (kod stabilne faze upale crijeva, u prijeoperacijskom razdoblju, kod produljene parenteralne prehrane, kod bolesnika bez svijesti), umjereno povećane potrebe (kod sepse, kaheksije, gastrointestinalnih bolesti, pankreatitisa). , u bolesnika s rakom), kao i povećane potrebe (s teškim proljevom nakon stabilizacije VEO, opeklinama II-III stupnja - više od 40%, sepsom, teškim ozljedama, osobito lubanje i mozga).

Parenteralna prehrana obično se provodi kateterizacijom vena bolesnika. Kateterizacija (venepunkcija) na perifernim venama provodi se samo ako je očekivano trajanje parenteralne prehrane kraće od 2 tjedna.

Izračun parenteralne prehrane

Energetske potrebe djece u dobi od 6 mjeseci i starije izračunavaju se po formuli: 95 - (3 x dob, godine) i mjere se u kcal/kg * dan).

U djece prvih 6 mjeseci života dnevne potrebe su 100 kcal / kg ili (prema drugim formulama): do 6 mjeseci - 100-125 kcal / kg * dan), u djece starije od 6 mjeseci i do 16 godina, određuje se prema stopi: 1000 + (100 p), gdje je l broj godina.

Pri izračunavanju energetskih potreba možete se usredotočiti na prosječne pokazatelje s minimalnim (osnovnim) i optimalnim metabolizmom.

U slučaju povećanja tjelesne temperature na GS, naznačenu minimalnu potrebu treba povećati za 10-12%, s umjerenom motoričkom aktivnošću - za 15-25%, s teškom motoričkom aktivnošću ili konvulzijama - za 25-75%.

Potreba za vodom određuje se prema količini potrebne energije: u dojenčadi - iz omjera 1,5 ml / kcal, u starije djece - 1,0-1,25 ml / kcal.

U odnosu na TT, dnevne potrebe za vodom kod novorođenčadi starije od 7 dana i dojenčadi su 100-150 ml/kg, kod TT od 10 do 20 kg -50 ml/kg + 500 ml, više od 20 kg - 20 ml/ kg + 1000 ml. U novorođenčadi u dobi od prvih 7 dana života, volumen tekućine može se izračunati po formuli: 10-20 ml / kg x l, gdje je n dob, dani.

Za nedonoščad i novorođenčad niske porođajne težine rođenu s TM manjom od 1000 g, ta je brojka 80 ml/kg ili više.

Također je moguće izračunati potrebu za vodom iz Aber-Deanovog nomograma dodavanjem volumena patoloških gubitaka. S nedostatkom MT, koji se razvija zbog akutnog gubitka tekućine (povraćanje, proljev, znojenje), potrebno je prije svega ukloniti ovaj nedostatak prema standardnoj shemi, a tek onda nastaviti s parenteralnom prehranom.

Masne emulzije (intralipid, lipofundin) kod većine djece, osim kod nedonoščadi, daju se intravenozno, počevši od 1-2 g/kg-dan) i povećavajući dozu u idućih 2-5 dana do 4 g/kg-dan) (uz odgovarajuću toleranciju). U nedonoščadi, prva doza je 0,5 g / kg-dan), u donošene novorođenčadi i dojenčadi - 1 g / kg-dan). Prilikom uklanjanja iz stanja crijevne toksikoze djece 1. polovice života s teškom pothranjenošću, početna doza lipida određuje se brzinom od 0,5 g / kg dnevno), au sljedeća 2-3 tjedna ne prelazi 2 g/kg-dan). Brzina primjene lipida je 0,1 g/kg-h), odnosno 0,5 ml/(kg-h).

Uz pomoć masti djetetov organizam dobiva 40-60% energije, a pri iskorištenju masti oslobađa se 9 kcal na 1 g lipida. U emulzijama ta vrijednost iznosi 10 kcal zbog iskorištenja ksilitola, sorbitola koji se dodaje smjesi kao stabilizator emulzije i tvari koje osiguravaju osmolarnost smjese. 1 ml 20% Lipofundina sadrži 200 mg masti i 2 kcal (1 litra 20% smjese sadrži 2000 kcal).

Otopine lipida kada se daju u venu ne smiju se ni s čim miješati; ne dodaju heparin, iako je poželjna njegova primjena (intravenozno, bolusno uz uvođenje masnih emulzija) u uobičajenim terapijskim dozama.

Prema figurativnom izrazu Rosenfelda, "masti izgaraju u plamenu ugljikohidrata", stoga je pri provođenju parenteralne prehrane prema skandinavskoj shemi potrebno kombinirati uvođenje masti s transfuzijom otopina ugljikohidrata. Ugljikohidrati (otopina glukoze, rjeđe fruktoza) prema ovom sustavu trebali bi osigurati jednaku količinu energije kao masti (50:50%). Iskorištenjem 1 g glukoze dobiva se 4,1 kcal topline. Inzulin se može ubrizgati u otopine glukoze brzinom od 1 jedinice na 4-5 g glukoze, ali to nije potrebno kod dugotrajne parenteralne prehrane. S brzim porastom koncentracije glukoze u intravenski primijenjenim otopinama može se razviti hiperglikemija s komom; da bi se to izbjeglo, potrebno ju je postupno povećavati za 2,5-5,0% svakih 6-12 sati infuzije.

Dudrickova shema zahtijeva kontinuitet u davanju otopina glukoze: čak i pauza od sat vremena može uzrokovati hipoglikemiju ili hipoglikemijsku komu. Koncentracija glukoze također se polako smanjuje - paralelno sa smanjenjem volumena parenteralne prehrane, tj. za 5-7 dana.

Dakle, uporaba otopina glukoze visoke koncentracije predstavlja određenu opasnost, zbog čega je toliko važno pridržavati se sigurnosnih pravila i pratiti stanje bolesnika uz pomoć kliničkih i laboratorijskih analiza.

Otopine glukoze mogu se davati u mješavini s otopinama aminokiselina, a to će smanjiti konačni sadržaj glukoze u otopini i smanjiti vjerojatnost razvoja flebitisa. Kod skandinavske sheme parenteralne prehrane ove se otopine daju kontinuirano 16-22 sata dnevno, kod sheme po Dadriku - danonoćno bez prekida kapaljkom ili špric pumpama. Potrebna količina elektrolita dodaje se otopinama glukoze (kalcij i magnezij se ne miješaju), vitaminskim smjesama (vitafusin, multivitamin, intravit).

Otopine aminokiselina (levamin, moriprom, aminon itd.) Daju se intravenozno brzinom proteina: 2-2,5 g / kg-dan) u maloj djeci i 1-1,5 g / kg-dan) u starijoj djeci . Uz djelomičnu parenteralnu prehranu, ukupna količina proteina može doseći 4 g / kg-dan).

Točno izračunavanje proteina potrebnog za zaustavljanje katabolizma najbolje se može učiniti pomoću volumena njegovog gubitka u urinu, tj. amino dušika u urei:

Količina rezidualnog dušika u dnevnoj mokraći, g/l x 6,25.

U 1 ml 7% mješavine aminokiselina (levamin, itd.) Sadrži 70 mg proteina, u 10% smjesi (poliamin) - 100 mg. Brzina primjene održava se na razini od 1-1,5 ml/(kg-h).

Optimalan omjer bjelančevina, masti i ugljikohidrata za djecu je 1:1:4.

Dnevni program parenteralne prehrane izračunava se po formuli:

Količina otopine aminokiselina, ml = Potrebna količina proteina (1-4 g / kg) x MT, kg x K, gdje je K koeficijent 10 pri 10% koncentraciji otopine i 15 pri 7% koncentraciji.

Potreba za masnom emulzijom određuje se uzimajući u obzir energetsku vrijednost: 1 ml 20% emulzije daje 2 kcal, 1 ml 10% otopine - 1 kcal.

Koncentracija otopine glukoze odabire se uzimajući u obzir količinu kilokalorija oslobođenih tijekom njezine upotrebe: na primjer, 1 ml 5% otopine glukoze sadrži 0,2 kcal, 10% otopine -0,4 kcal, 15% -0,6 kcal, 20% - 0 kcal. , 8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal i 50% - 2,0 kcal.

U ovom slučaju, formula za određivanje postotka koncentracije otopine glukoze imat će sljedeći oblik:

Koncentracija otopine glukoze, % = Broj kilokalorija / Volumen vode, ml x 25

Primjer izračuna programa ukupne parenteralne prehrane

• MT djeteta - 10 kg,
• količina energije (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volumen vode (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• volumen proteina (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volumen masti (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20% lipofundina.

Preostali volumen vode za razrjeđivanje glukoze (900 - 450) - 550 ml. Postotak otopine glukoze (300 kcal: 550 ml x 25) je 13,5%. Također se dodaju natrij (3 mmol/kg) i kalij (2 mmol/kg) ili u količini od 3 odnosno 2 mmol na svakih 115 ml tekućine. Elektroliti su obično razrijeđeni u cijeloj otopini glukoze (osim kalcija i magnezija koji se ne mogu miješati u istoj otopini).

S djelomičnom parenteralnom prehranom, volumen primijenjenih otopina određuje se minus ukupni broj kalorija i sastojaka dobivenih hranom.

Primjer izračuna programa djelomične parenteralne prehrane

Uvjeti zadatka su isti. Tjelesna težina djeteta je 10 kg, ali dnevno dobiva 300 g adaptiranog mlijeka.

• Zapremina hrane - 300 ml,
• preostala količina energije (1/3 od 600 kcal) - 400 kcal,
• preostali volumen vode (2/9 od 900 ml) - 600 ml,
• volumen proteina (2 / z od 300 ml) - 200 ml 7% levamin,
• volumen masti (1/3 od 150 ml) - 100 ml 20% lipofundin (200 kcal),
• volumen vode za razrjeđivanje glukoze (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Postotak otopine glukoze (200 kcal: 300 ml x 25) je 15%, tj. ovom djetetu treba dati 300 ml 15% otopine glukoze, 100 ml 20% lipofundina i 200 ml 7% levamina.

U nedostatku masnih emulzija, parenteralna prehrana može se provoditi metodom hiperalimentacije (prema Dadriku).

Primjer izračuna programa parcijalne parenteralne prehrane po metodi Dadrika.

• Volumen hrane - 300 ml, volumen vode - 600 ml,
• volumen proteina (1/3 od 300 ml) - 200 ml otopine 7% levamina,
• volumen glukoze: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, što odgovara 25% otopini glukoze, koju je potrebno upotrijebiti u količini od 400 ml.

Istodobno, ne smije se dopustiti da dijete razvije sindrom nedostatka esencijalnih masnih kiselina (linolne i linolenske), njihovu potrebnu količinu ovom opcijom parenteralne prehrane moguće je osigurati transfuzijom plazme u dozi od 5-10 ml. / kg (1 put u 7-10 dana). Međutim, treba imati na umu da se primjena plazme pacijentima ne koristi za nadoknadu energije i proteina.

Djelomična parenteralna prehrana. Intravenska terapeutska prehrana koja nadopunjuje oralni unos hrane i osigurava samo djelić dnevnih potreba. Mnogi hospitalizirani pacijenti primaju otopine glukoze ili aminokiselina na ovaj način kao dio svog uobičajenog liječenja.

Potpuna parenteralna prehrana. Intravenozno davanje hranjivih tvari, u potpunosti zadovoljavajući dnevne potrebe za njima. Periferne vene mogu se u tu svrhu koristiti samo kratko vrijeme; uvođenjem velikih količina koncentriranih otopina (kako bi se osigurala pozitivna ravnoteža energije i dušika te pravilan unos tekućine), te se vene lako tromboziraju. Stoga, u pravilu, Potpuna parenteralna prehrana provodi se kroz središnje vene. Uz dugotrajnu potpunu parenteralnu prehranu u bolnici, mnogi bolesnici s poremećenom funkcijom tankog crijeva sada mogu primati parenteralnu prehranu kod kuće i voditi relativno zdrav način života.

Indikacije. Priprema ozbiljno pothranjenih pacijenata za operaciju, zračenje ili kemoterapiju raka i osiguravanje prehrane nakon tih postupaka. Smanjuje se morbiditet i mortalitet nakon velikih operacija, teških opeklina i višestrukih prijeloma, osobito onih kompliciranih sepsom; ubrzava se popravak tkiva i pojačava imunološka obrana. Dugotrajna koma i anoreksija često zahtijevaju potpunu parenteralnu prehranu nakon intenzivnog enteralnog hranjenja u ranim fazama. Često je koristan u stanjima koja zahtijevaju potpuni mir crijeva (kao što su neki stadiji Crohnove bolesti, ulcerozni kolitis, teški pankreatitis), kod poremećaja gastrointestinalnog trakta kod djece (kao što su urođene anomalije i dugotrajni nespecifični proljevi).

Metodologija. Otopine se pripremaju u aseptičnim uvjetima u komori s laminarnim protokom uz filtraciju zraka. Uvođenje katetera u središnju venu ne može se provesti hitno - ovaj postupak zahtijeva potpunu asepsu i specijalizirane uvjete. Obično koriste venu subklaviju, gdje se ugrađuju posebni kateteri. Kateter se vadi kroz potkožno tkivo stijenke prsnog koša iznad mjesta uboda vene subklavije. Ispravna lokalizacija vrha katetera (nakon umetanja ili repozicioniranja) potvrđuje se rendgenskom snimkom prsnog koša. TPN kateter ne smije se koristiti ni u koju drugu svrhu. Vanjsku cijev treba mijenjati svako jutro kada se spoji prvi spremnik otopine. Ne preporučuje se uključivanje bilo kakvih filtara u sustav. Potrebni su i posebni okluzivni zavoji koji se mijenjaju svakih 48 sati uz poštivanje svih zahtjeva asepse i sterilnosti.

Prilikom uvođenja otopina potrebno je pridržavati se niza mjera opreza. Polako započnite s parenteralnom prehranom tako da se u početku zadovolji 50% procijenjenih potreba bolesnika. Ravnoteža tekućine održava se 5% otopinom glukoze. Izvori energije i dušik se daju istovremeno. Obični inzulin dodaje se izravno u hranjivu otopinu; ako je razina glukoze u krvi normalna (70-110 mg% na prazan želudac), tada se početna koncentracija jednostavnog inzulina uzima u pravilu 5-10 IU / l pri koncentraciji glukoze u hranjivoj otopini od 25% . Zahtijeva prevenciju reaktivne hipoglikemije koja se javlja nakon prestanka uvođenja visokih koncentracija glukoze.

Sastav otopine. Koriste se različiti sastavi. Za pacijente s insuficijencijom pojedinih organa potrebne su posebne modificirane otopine. Kod bubrežne ili jetrene insuficijencije posebno su važne promjene sastava aminokiselina, kod srčane insuficijencije ograničenje volumena (tekućine); kod respiratornog zatajenja potrebno je izbjegavati povećano stvaranje ugljičnog dioksida (CO2), što se postiže osiguravanjem "neproteinskih" kalorija iz masnih emulzija. Djeca imaju specifične prehrambene potrebe; osim toga, možda neće dobro podnositi masne emulzije.

promatranje. Svaki dan morate napraviti kompletnu krvnu sliku i izmjeriti tjelesnu težinu; razine uree, glukoze (nekoliko puta dnevno do stabilizacije) i elektrolita; plinovi u krvi; precizna ravnoteža tekućine; dnevna diureza. Nakon stabilizacije stanja bolesnika ove se pretrage mogu provoditi znatno rjeđe. Dva puta tjedno potrebno je napraviti jetrene testove, odrediti sadržaj proteina u plazmi, protrombinsko vrijeme, osmolarnost plazme i urina, kao i razine kalcija, magnezija i fosfata (ne mjeriti tijekom infuzije glukoze!). Rezultati se upisuju u posebnu karticu. U razmacima od 2 tjedna ponavlja se procjena stanja uhranjenosti i određuje komponenta komplementa C3.

Komplikacije mogu biti metabolički (povezani sa sastavom hranjive smjese) i nemetabolički (zbog metodoloških pogrešaka). Često upravo strah od komplikacija sprječava primjenu potpune parenteralne prehrane. Uz integrirani pristup, učestalost komplikacija ne prelazi 5%.

metaboličke komplikacije. Pažljivim praćenjem i primjenom inzulina izbjegava se hiperglikemija i hiperosmotski sindrom.

Hipoglikemija uzrokuje nagli prekid kontinuirane infuzije koncentriranih otopina glukoze. Liječenje se sastoji od infuzije 5-10% otopine glukoze u periferne vene tijekom 24 sata prije ponovnog hranjenja putem središnje vene.

Neravnoteže elektrolita i minerala u krvnom serumu treba otkriti ponovljenim pretragama i prije pojave kliničkih simptoma. Liječenje uključuje odgovarajuću modifikaciju sastava ubrizganih otopina ili (po potrebi hitniju korekciju) infuziju željenih otopina u perifernu venu.

Najvjerojatnije će se razviti dugotrajna totalna parenteralna prehrana nedostatak vitamina i mikroelemenata. Tijekom potpune parenteralne prehrane često dolazi do povećanja razina dušika uree u krvi, vjerojatno zbog hiperosmotske dehidracije, koja se obično kompenzira uvođenjem slobodne vode (u obliku 5% otopine glukoze) kroz perifernu venu. Uz trenutno dostupne otopine aminokiselina hiperamonijemija nije strašno za odrasle, ali djeca mogu imati simptome kao što su pospanost, trzaji mišića i generalizirane konvulzije; korekcija ovog stanja svodi se na dodatnu primjenu arginina u ukupnoj dozi od 0,5-1,0 mmol/kg/dan. U nekim slučajevima razvija se dugotrajna totalna parenteralna prehrana metabolička bolest kostiju popraćena jakim bolovima u zglobovima, bolovima u nogama i leđima; povezuje se s padom razine metabolita vitamina D, naime 1,25-(OH)2D, u krvnom serumu. Jedino poznato liječenje je privremeno ili trajno ukidanje potpune parenteralne prehrane.

Na početku takve prehrane također je često disfunkcija jetre, očituje se povećanjem razine transaminaza, bilirubina i alkalne fosfataze u krvi, no obično su te promjene kratkotrajne. Ova komplikacija se otkriva tijekom redovitog praćenja bolesnika. Kasno ili trajno povećanje ovih parametara može biti posljedica infuzije aminokiselina, a unos proteina u organizam treba smanjiti.

Povećana i bolna jetra ukazuju na nakupljanje masti; u isto vrijeme morate smanjiti opterećenje ugljikohidratima. Povremeno (obično u ranim stadijima) javljaju se reakcije na masne emulzije koje se očituju otežanim disanjem, alergijskim kožnim reakcijama, mučninom, glavoboljom, bolovima u leđima, znojenjem i vrtoglavicom. Može doći do prolazne hiperlipidemije, osobito kod insuficijencije bubrega i jetre. Kasne reakcije na masne emulzije uključuju povećanje jetre, blago povišenje jetrenih enzima, povećanje slezene, trombocitopeniju, leukopeniju i promijenjenu respiratornu funkciju, osobito u nedonoščadi s bolešću hijalinih membrana. U tim slučajevima može pomoći privremeno ili trajno povlačenje masnih emulzija.

nemetaboličke komplikacije. Najčešće pneumotoraks i hematom, ali oštećenja drugih struktura i zračna embolija. Prije uvođenja otopina potrebno je RTG prsnog koša provjeriti je li vrh katetera u ispravnom položaju u gornjoj šupljoj veni. Učestalost komplikacija povezanih s netočnom lokalizacijom katetera ne smije biti veća od 5%.

Najčešće ozbiljne komplikacije su tromboembolija i sepsa, povezan s kateterizacijom. Potonji je obično uzrokovan Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter. Tijekom totalne parenteralne prehrane potrebno je sustavno mjeriti temperaturu. Ako temperatura ostane povišena 24-48 sati, a nisu pronađeni drugi uzroci vrućice, treba prekinuti davanje otopina kroz središnji kateter. Prije uklanjanja katetera izravno iz njega i s njegovog mjesta, potrebno je uzeti krv za kulturu. Nakon vađenja katetera sterilnim skalpelom ili škarama odrežite 5-7 cm od njegovog kraja i u suhoj sterilnoj epruveti pošaljite u laboratorij na inokulaciju i analizu bakterijskih i gljivičnih kultura. U slučajevima kada je zbog velikih dnevnih energetskih potreba potrebno ubrizgati velike količine tekućine, to je moguće preopterećenje volumena. Pacijenta treba svakodnevno vagati; porast tjelesne težine veći od 200-250 g/dan ukazuje na preopterećenje volumenom te treba smanjiti dnevni unos tekućine.

Ed. N. Alipov

"Što je parenteralna prehrana" - članak iz rubrike