Komplet protiv šoka broj jedan. Osnove antišok terapije i reanimacije u traumi Osnove antišok terapije i reanimacije u traumi

Anafilaksija je klasificirana kao neposredna vrsta reakcije, čije izbjegavanje može uzrokovati neizlječive patologije ili smrt. Za ublažavanje stanja pacijenta prije dolaska liječnika koriste se lijekovi i uređaji posebno oblikovanog kompleta prve pomoći protiv šoka. U našem ćemo članku detaljno razmotriti sastav kompleta prve pomoći protiv šoka, polaganje pomagala i prve korake u slučaju akutnog stanja.

Anafilaksija je akutna reakcija organizma koja nastaje zbog jednokratne ili višestruke interakcije s alergenom. Rizik od razvoja anafilaksije značajno se povećava ako barem jedan od članova obitelji ima takvu reakciju. Ekstremna, odnosno najgora manifestacija anafilaksije je anafilaktički šok.

Bilješka! Teška reakcija javlja se pretežno već 15-30 minuta nakon kontakta s alergenom ili nakon nekoliko sekundi, ako je alergen ubrizgan.

Uzroci i simptomi razvoja patologije

Postoje znakovi anafilaksije:

• osjećaj svrbeža, peckanje kože;
• kašalj i curenje nosa;
• obilno suzenje;
• osip;
• otežano disanje, gušenje;
• zviždanje, osjećaj težine u prsima;
• povećanje veličine jezika;
• ubrzanje ili usporavanje pulsa;
• stanje šoka;
• vrtoglavica, pa čak i nesvjestica;
• crvenilo kože zbog oštrog naleta krvi.

Anafilaktička reakcija nastaje zbog izloženosti čovjeka alergenima kao što su: sve vrste hrane (mlijeko, sir, češnjak, kikiriki, školjke), lateks, lijekovi, pelud biljaka. Također, ozbiljno stanje nastaje nakon ugriza insekata.

Važno! Anafilaksija se javlja samo ako je kod osobe inicijalno dijagnosticirana alergija na barem jedan od gore navedenih alergena.

Pravila za sastav kompleta prve pomoći protiv šoka

Posljednjih se godina broj slučajeva anafilaksije gotovo utrostručio. U tom smislu, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije izradilo je naredbu koja opisuje algoritam za pružanje hitne medicinske i preventivne skrbi žrtvama, jasan slijed terapijskih mjera u sekundarnoj skrbi, a također je odobrilo sastav univerzalnog anti- komplet prve pomoći za šok.

Set se sastoji od lijekova i posebnih alata. U stomatološkoj, kirurškoj ordinaciji, kao i na mjestima prve pomoći koja se nalaze u malim i velikim poduzećima, mora postojati komplet prve pomoći protiv šoka. Ovaj pribor sadrži sve potrebne lijekove koji mogu brzo ukloniti simptome anafilaksije. Potrebno je provoditi redoviti pregled kompleta prve pomoći, zamjenjujući one lijekove kojima je istekao rok trajanja.

Anti-shock stil: što je uključeno, gdje i kako pohraniti komponente?

Prema standardima Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, komplet prve pomoći protiv šoka opremljen je sljedećim osnovnim lijekovima:

• Etanol.
• Antihistaminici ("Suprastin" i / ili "Tavegil").
• "Dimedrol".
• Otopina glukoze 5%.
• "Adrenalin".
• "Cordiamin" 25% u ampulama.
• "Strophantin-K" u ampulama 0,05%.
• Otopina atropina.
• "Prednizolon".
• Otopina natrijeva klorida.
• Eufilin.

Osim toga, komplet prve pomoći trebao bi uključivati ​​sljedeće uređaje:

1. uprtač.
2. Skalpel.
3. Proširivač usta i držač jezika.
4. Sterilna gaza, pamuk i zavoj.
5. Kateter (omogućuje pristup veni za trenutno davanje otopina protiv šoka).
6. Ljepljivi flaster ili medicinski flaster.
7. Jastuk s kisikom.
8. Šprice s volumenom od 2 i 10 ml.

Dodatni komplet prve pomoći

Ovisno o tome kako se napad odvija, pomoćni alati mogu biti korisni. Naravno, ima ih liječnik hitne pomoći, ali vrijedi ih spremiti i kod kuće jer napadaj anafilaksije najčešće zahvati bolesnika iznenada. Komplet protiv šoka može dodatno uključivati:

• Transfuzijski sustav za transfuziju krvi.
• Maska za kisik.
• Pinceta.
• Dihalica.
• Jednokratne rukavice.

Postavljanje takvih uređaja u komplet protiv šoka važno je u slučaju kada su se akutna stanja već ponovila više puta.

Algoritam prve pomoći za anafilaksiju

Pružanje prvih terapijskih mjera treba započeti pozivom medicinskoj službi, čiji liječnici imaju sa sobom sve potrebne alate i lijekove. U telefonskom načinu rada opisuje se što je moguće detaljnije stanje pacijenta „hitne pomoći“, daje se popis lijekova koji su uzeti, a također se navodi uzrok anafilaktičkog šoka, vrsta alergena.

Zatim biste trebali pružiti hitnu pomoć pacijentu. U ovoj situaciji nema potrebe za panikom, jer je važno pravilno izračunati alergen i ukloniti ga iz žrtve. Prije dolaska hitne pomoći važno je provesti terapiju protiv šoka:

1. Ako je moguće, morate pitati pacijenta o tome što bi moglo uzrokovati akutnu alergijsku reakciju. Ako je reakcija uzrokovana ubodom kukca, liječnici savjetuju podmazivanje područja antiseptikom. Također, mjesto ugriza se može ohladiti i na ranu staviti podvez.
2. Vrijedno je odmah dati pacijentu antihistaminike koji su dostupni u ormariću za lijekove protiv šoka. Također možete unijeti intramuskularnu injekciju "Adrenalina".
3. Pacijent se postavlja u vodoravni položaj, na ravnu, ne meku površinu. Noge trebaju biti samo malo više od glave, koja je blago nagnuta na jednu stranu.

U procesu pružanja hitne pomoći protiv šoka preporuča se mjerenje pulsa i praćenje disanja. Također je potrebno odrediti točno vrijeme kada je reakcija započela.

Tko i gdje treba imati komplet prve pomoći protiv šoka?

Pribor protiv šoka trebao bi biti dostupan osobama s alergijama na hranu, astmatičarima i onima koji su u prošlosti imali anafilaksiju. Ozbiljno stanje javlja se uglavnom kada je osoba kod kuće i samo u 25% slučajeva - na mjestima opće prehrane, u 15% slučajeva - u obrazovnim ustanovama ili na poslu.

Kako spriječiti anafilaksiju?

Naravno, najvažnije pravilo je pronaći i ukloniti okidač, poput hrane ili lijekova. Budući da teška stanja nastaju neočekivano, važno je da su članovi obitelji oboljelog upoznati kako pravilno i brzo pružiti prvu pomoć u hitnim situacijama.

Pacijentima koji često doživljavaju simptome anafilaktičkog šoka savjetuje se da uvijek nose inhalator za epinefrin ili štrcaljku s dozom adrenalina. To se može objasniti činjenicom da sama tvar, kada uđe u tijelo, djeluje kao antihistaminik, tako da se stanje žrtve može brzo vratiti u normalu.

Treba li u sobi za liječenje postojati pribor protiv šoka i zašto?

Komplet prve pomoći protiv šoka trebao bi biti u punoj snazi ​​u onim medicinskim, kozmetološkim i sobama za liječenje gdje se redovito izvode postupci, tijekom kojih je narušen integritet kože. Na primjer, u kozmetološkoj sobi, gdje se provodi postupak nanošenja tetovaža, tetovaža i mikroblendiranja, gdje se provodi postupak mezoterapije i biorevitalizacije.

Ako pacijent ima razvio se šok kao rezultat gubitka krvi, najbolji tretman je transfuzija cijele krvi. Ako se šok razvio kao posljedica smanjenja volumena plazme u tijelu, na primjer, tijekom dehidracije, primjena odgovarajuće fiziološke otopine može biti mjera protiv šoka.

Sva krv nije uvijek dostupan, posebno u uvjetima vojnog terena. U takvim slučajevima, puna krv se može zamijeniti transfuzijom plazme, npr to dovodi do povećanja volumena krvi i obnove hemodinamike. Plazma ne može vratiti normalni hematokrit, međutim, uz odgovarajući minutni volumen, ljudsko tijelo može izdržati smanjenje hematokrita za oko 2 puta prije nego što se pojave štetne komplikacije. Stoga je u hitnim slučajevima preporučljivo koristiti plazmu umjesto pune krvi u liječenju hemoragičnog šoka, kao i hipovolemičnog šoka bilo kojeg drugog porijekla.

Ponekad krvna plazma također nedostupan. U tim se slučajevima koriste različiti nadomjesci plazme koji obavljaju iste hemodinamske funkcije kao i plazma. Jedan od njih je otopina dekstrana.

Otopina dekstrana kao zamjena za plazmu. Glavni uvjet za otopinu koja zamjenjuje plazmu je da otopina ostane u krvotoku, a ne filtrira se kroz kapilarne pore u intersticijski prostor. Osim toga, otopina ne smije biti toksična, treba sadržavati potrebne elektrolite kako ne bi poremetila elektrolitski sastav izvanstanične tekućine u tijelu.

Rješenje za zamjenu plazma, mora sadržavati visokomolekularne tvari koje stvaraju koloidno-osmotski (onkotski) tlak. Tek tada će dugo ostati u krvotoku. Jedna od tvari koja ispunjava ove zahtjeve je dekstran (posebno dizajnirani polisaharid koji se sastoji od molekula glukoze). Dekstran sintetiziraju određene vrste bakterija. Za njegovu industrijsku proizvodnju koristi se metoda uzgoja bakterijske kulture, a određeni uvjeti za rast bakterija pridonose sintezi dekstrana potrebne molekulske mase. Molekule dekstrana određene veličine ne prolaze kroz pore u stijenci kapilara, stoga mogu zamijeniti proteine ​​plazme koji stvaraju koloidno-osmotski tlak.
Pročišćeni dekstran je tako nisko toksična tvar da se smatra pouzdanom zamjenom za plazmu za nadoknadu nedostatka tekućine u tijelu.

Simpatomimetici u šoku

Simpatomimetici nazivaju lijekovi koji reproduciraju učinak simpatičke stimulacije. To uključuje norepinefrin epinefrin, kao i veliki broj lijekova s ​​produljenim djelovanjem.

U dva slučaja posebno je nužan razvoj šoka. Prvo, s neurogenim šokom, tijekom kojeg je simpatički sustav duboko depresivan. Uvođenje simpatomimetika nadoknađuje smanjenje aktivnosti simpatičkih živčanih centara i može u potpunosti obnoviti funkcije krvožilnog sustava.

Drugo, simpatomimetici neophodan za liječenje anafilaktičkog šoka, u čijem razvoju vodeću ulogu ima višak histamina. Simpatomimetici imaju vazokonstrikcijski učinak, za razliku od vazodilatacijskog učinka histamina. Stoga norepinefrin i drugi simpatomimetici često spašavaju živote pacijenata u šoku.

S druge strane, primjena simpatomimetičkih lijekova kod hemoragijskog šoka najčešće je neprikladno. Hemoragijski šok prati maksimalna aktivacija simpatičkog živčanog sustava, kao i cirkulacija velike količine adrenalina i norepinefrina u krvi. U ovom slučaju, uvođenje simpatomimetičkih lijekova ne daje dodatni pozitivan učinak.

Terapeutski učinak promjene položaja tijela ("glava niža od nogu"). Ako tijekom šoka tlak naglo padne, osobito kod hemoragičnog ili neurogenog šoka, potrebno je promijeniti položaj tijela bolesnika tako da glava bude niža od nogu za najmanje 30 cm. Time se značajno povećava venski povrat krvi u srca i, posljedično, srčanog izbacivanja. Položaj glave prema dolje prvi je i nužan korak u liječenju mnogih vrsta šoka.

terapija kisikom. Budući da je glavni štetni čimbenik tijekom šoka preniska opskrbljenost tkiva kisikom, u mnogim slučajevima udisanje čistog kisika povoljno djeluje na bolesnika.

Međutim, vrlo često pozitivno učinak terapije kisikom ispada mnogo manje od očekivanog, jer u većini slučajeva razvoja šoka, problem nije kršenje oksigenacije krvi u plućima, već kršenje transporta kisika krvlju nakon oksigenacije.

Primjena glukokortikoida(hormoni kore nadbubrežne žlijezde koji kontroliraju metabolizam ugljikohidrata). Glukokortikoidi se često propisuju bolesnicima s teškim šokom iz sljedećih razloga: (1) empirijski je pokazano da glukokortikoidi često povećavaju snagu kontrakcije srca u kasnijim fazama šoka; (2) glukokortikoidi stabiliziraju stanje lizosoma u tkivnim stanicama i na taj način sprječavaju otpuštanje lizosomskih enzima u citoplazmu i njihovu naknadnu destrukciju staničnih struktura; (3) glukokortikoidi podupiru metabolizam glukoze u teško oštećenim stanicama tkiva.

Anafilaktički šok (prema MKB-u godina - šifra T78.2) je brza generalizirana alergijska reakcija koja izravno ugrožava život osobe i može se razviti u roku od nekoliko sekundi.

Važno! Unatoč činjenici da ukupna smrtnost u razvoju anafilaktičkog šoka ne prelazi 1%, u teškom obliku teži do brojke od 90% u nedostatku hitne pomoći u prvim minutama.

Anafilaktički šok je vrlo opasna alergijska reakcija koja ugrožava život osobe.

Stoga ovu temu treba sveobuhvatno obraditi. U pravilu se anafilaktičke reakcije razvijaju nakon druge ili sljedeće interakcije s određenom tvari. To jest, nakon jednog kontakta s alergenom, obično se ne pojavljuje.

Opći simptomi

Razvoj anafilaktičkog šoka može trajati 4-5 sati, ali u nekim slučajevima kritično stanje nastaje nekoliko sekundi nakon kontakta s alergenom. U formiranju reakcije šoka, niti količina tvari niti način na koji je ušla u tijelo ne igra nikakvu ulogu. Čak i kao posljedica kontakta s mikrodozama alergena, može se razviti anafilaksija. Međutim, ako je alergen prisutan u velikim količinama, to, naravno, pridonosi pogoršanju situacije.

Prvi i najvažniji simptom koji daje razlog za sumnju na anafilaksiju je oštra, intenzivna bol u području ugriza ili injekcije. U slučaju oralnog unosa alergena, bol je lokalizirana u abdomenu i hipohondriju.

Dodatni znakovi razvoja klinike anafilaktičkog šoka su:

• veliko oticanje tkiva u području kontakta s alergenom;

Posljedice anafilaktičkog šoka - edem

• svrbež kože koji se postupno širi cijelim tijelom;
• oštar pad krvnog tlaka;
• bljedilo kože, cijanoza usana i ekstremiteta;
• povećan broj otkucaja srca i disanje;
• deluzioni poremećaji, strah od smrti;
• kada se uzima oralno - rijetka stolica, mučnina, oticanje sluznice usne šupljine, povraćanje, proljev, oticanje jezika;
• oslabljen vid i sluh;
• grč grkljana i bronhija, zbog čega se žrtva počinje gušiti;
• nesvjestica, poremećaj svijesti, konvulzije.

Razlozi

Anafilaktički šok se razvija pod utjecajem mnogih različitih čimbenika, od kojih su glavni navedeni u nastavku:

• prehrambeni proizvodi

1. Dodaci za okus: konzervansi, brojna bojila, pojačivači okusa i arome (bisulfiti, agar-agar, tartrazin, mononatrijev glutamat);
2. Čokolada, orasi, kava, vino (uključujući šampanjac);
3. Voće: citrusi, jabuke, jagode, banane, sušeno voće, bobičasto voće;
4. Plodovi mora: škampi, rakovi, kamenice, rakovi, jastozi, skuša, tuna;
5. Proteini: mliječni proizvodi, govedina, jaja;
6. Žitarice: mahunarke, pšenica, raž, rjeđe - riža, kukuruz;
7. Povrće: celer, crveni paradajz, krompir, mrkva.

Do anafilaktičkog šoka može doći čak i ako jedete povrće poput crvene rajčice ili mrkve.

• Medicinski pripravci

1. Antibakterijski: serija penicilina i cefalosporina, kao i sulfonamidi i fluorokinoloni;
2. Nesteroidni protuupalni i analgetski lijekovi: paracetamol, analgin, amidopirin;
3. Hormonski lijekovi: progesteron, inzulin, oksitocin;
4. Kontrastna sredstva: barij, pripravci koji sadrže jod;
5. Cjepiva: protiv tuberkuloze, protiv hepatitisa, protiv gripe;
6. Serumi: protiv tetanusa, protiv bjesnoće i protiv difterije;
7. Mišićni relaksanti: norkuron, sukcinilkolin, trakrium;
8. Enzimi: kimotripsin, streptokinaza, pepsin;
9. Krvni nadomjesci: albumin, reopoliglukin, poliglukin, stabizol, refortan;
10. Lateks: jednokratne rukavice, instrumenti, kateteri.

Savjet! Anafilaktički šok kod djece, koji se još nije dogodio, ali se u teoriji može razviti, ponekad postaje prava "horor priča" za roditelje. Zbog toga dijete pokušavaju zaštititi od “mogućih alergena” na sve zamislive (a često i nezamislive) načine. No, to se ne isplati činiti, budući da se bebin imunološki sustav - da bi se normalno formirao - mora susresti s raznim tvarima i materijalima koji nas okružuju u životu.

Svejedno, neće se moći sakriti od svih opasnosti, ali vrlo je lako naštetiti bebi pretjeranom brigom. Zapamtite da je sve umjereno!

Ne biste trebali unaprijed zaštititi dijete od svih mogućih alergena, jer to samo može naštetiti djetetu.

• Bilje

1. Trave: maslačak, hajdučka trava, puprus, pelin, kopriva, kvinoja;
2. Listopadno drveće: topola, lipa, breza, javor, lijeska, jasen;
3. Cvijeće: ljiljan, ruža, gladiola, orhideja, tratinčica, karanfil;
4. Četinari: jela, bor, ariš, smreka;
5. Poljoprivredne biljke: suncokret, gorušica, hmelj, kadulja, ricinus, djetelina.

• Životinje

1. Helminti: pinworms, roundworms, whipworms, trichinella;
2. Insekti koji grizu: ose, stršljeni, pčele, mravi, komarci, uši, buhe, stjenice, krpelji; kao i žohari i muhe;
3. Kućni ljubimci: mačke, psi, zečevi, hrčci, zamorci (komadići kože ili vune); kao i perje i paperje papiga, pataka, kokoši, golubova, gusaka.

Patogeneza

Patologija prolazi kroz tri uzastopne faze formiranja:

• Imunološki – nakon kontakta alergena s imunološkim stanicama oslobađaju se Ig E i Ig G – specifična protutijela. Oni uzrokuju masovno oslobađanje upalnih čimbenika (histamina, prostaglandina i drugih). Antitijela uzrokuju masivno oslobađanje upalnih čimbenika (histamina, prostaglandina i drugih);
• Patokemijski - čimbenici upale šire se kroz tkiva i organe, gdje izazivaju kršenja njihovog rada;
• Patofiziološki - kršenje normalnog funkcioniranja organa i tkiva može se značajno izraziti, sve do formiranja akutnog oblika zatajenja srca, pa čak iu nekim slučajevima - srčanog zastoja.

Anafilaktički šok kod djece i odraslih javlja se s istim simptomima i klasificira se na:

• Prema težini kliničkih manifestacija:

1. Krvni tlak - smanjen na 90/60;
2. Gubitak svijesti - moguća je kratka sinkopa;
3. Učinak terapije je lako izlječiv;
4. Razdoblje prekursora je cca. (crvenilo, svrbež, osip (urtikarija), peckanje po cijelom tijelu, promuklost i gubitak glasa s edemom grkljana, angioedem različite lokalizacije).

Žrtva uspijeva opisati svoje stanje, žaleći se na: vrtoglavicu, jaku slabost, bol u prsima, glavobolju, gubitak vida, nedostatak zraka, tinitus, strah od smrti, utrnulost usana, prstiju, jezika; kao i bolove u donjem dijelu leđa i trbuhu. Izraženo bljedilo ili cijanoza kože lica. Neki dožive bronhospazam - izdisaj je otežan, šištanje se čuje na daljinu. U nekim slučajevima pojavljuju se povraćanje, proljev i nevoljno mokrenje ili defekacija. Puls je konačan, otkucaji srca ubrzani, srčani tonovi prigušeni.

Tijekom blagog oblika anafilaktičkog šoka osoba može izgubiti svijest.

1. BP - smanjen na 60/40;
2. Gubitak svijesti - oko minute;
3. Učinak terapije je odgođen, potrebno je promatranje;
4. Razdoblje prekursora je oko 2-5 minuta. (vrtoglavica, bljedilo kože, urtikarija, opća slabost, tjeskoba, bol u srcu, strah, povraćanje, angioedem, gušenje, ljepljiv hladan znoj, cijanoza usana, proširene zjenice, često nehotična defekacija i mokrenje).
5. U nekim slučajevima se razvijaju konvulzije - toničke i kloničke, a zatim žrtva gubi svijest. Nitasti puls, tahikardija ili bradikardija, prigušeni srčani tonovi. U rijetkim slučajevima razvija se krvarenje: nazalno, gastrointestinalno, maternično.

Teški tijek (maligni, fulminantni)

1. AD: uopće nije definiran;
2. Gubitak svijesti: preko 30 minuta;
3. Rezultati terapije: nema;
4. razdoblje vjesnika; pitanje sekunde. Žrtva nema vremena žaliti se na senzacije koje su se pojavile, vrlo brzo gubi svijest. Hitna pomoć za ovu vrstu anafilaktičkog šoka mora biti hitna, inače je smrt neizbježna. Žrtva ima izraženo bljedilo, iz usta se oslobađa pjenasta tvar, na čelu su vidljive velike kapljice znoja, uočena je difuzna cijanoza kože, zjenice su proširene, karakteristični su konvulzije - toničko-kloničke, disanje s proširenim izdisaj je hripanje. Puls je končast, zapravo nije opipljiv, srčani tonovi se ne čuju.

Ponavljajući ili dugotrajni tijek, koji je karakteriziran ponavljajućim epizodama anafilaksije, događa se kada alergen nastavi ulaziti u tijelo bez znanja pacijenta

• Prema kliničkim oblicima:

1. Asfiksični - žrtva dominira fenomenom bronhospazma i simptomima respiratornog zatajenja (otežano disanje, kratkoća daha, promuklost), često se razvija Quinckeov edem (grkljan može nateći do apsolutne nemogućnosti fiziološkog disanja);
2. Abdominalni - dominiraju bolovi u abdomenu, slični onima kod akutnog apendicitisa, kao i kod perforiranog želučanog ulkusa. Ovi osjećaji nastaju zbog grčenja glatkih mišića crijevne stijenke. Karakteristični su povraćanje i proljev;
3. Cerebralna - razvija se oticanje mozga i njegovih membrana, koje se manifestira u obliku konvulzija, mučnine i povraćanja, koje ne daje olakšanje, kao i stanja stupora ili kome;
4. Hemodinamski - prvi se javljaju bolovi u predjelu srca, slični onima kod infarkta, kao i izrazito nagli pad krvnog tlaka.
5. Generalizirano (ili tipično) - promatrano u većini slučajeva i manifestira se u kompleksu simptoma bolesti.

Dijagnostika

Sve radnje u slučaju anafilaktičkog šoka, uključujući dijagnozu, trebaju biti što brže kako bi pomoć bila pravovremena. Uostalom, prognoza za život pacijenta izravno će ovisiti o tome koliko brzo će mu biti pružena prva i naknadna medicinska skrb.

Bilješka! Anafilaktički šok je kompleks simptoma koji se često može zamijeniti s drugim bolestima, stoga će detaljna anamneza biti najvažniji faktor za postavljanje dijagnoze!

U laboratorijskim studijama utvrđuje se sljedeće:

• U kliničkom testu krvi:

1. anemija (smanjenje broja crvenih krvnih stanica),
2. leukocitoza (povećanje broja bijelih krvnih stanica),
3. eozinofilija (povećan broj eozinofila).

Na prvi znak treba odmah konzultirati liječnika!

• U biokemijskom testu krvi:

1. povećani jetreni enzimi (AST, ALT), bilirubin, alkalna fosfataza;
2. povećanje bubrežnih parametara (kreatinin i urea);

• Pregledna rendgenska snimka prsnog koša pokazuje intersticijski plućni edem.
• ELISA otkriva specifične Ig E i Ig G.

Savjet! Ako je pacijentu koji je prošao anafilaktički šok teško odgovoriti, nakon čega je postao "loš", morat će posjetiti alergologa koji će propisati testove alergije.

Liječenje

Prva pomoć za anafilaktički šok (prva pomoć) treba pružiti kako slijedi:

• Spriječite ulazak alergena u tijelo žrtve - stavite zavoj na mjesto ugriza, uklonite žaoku insekta, pričvrstite vrećicu leda na mjesto uboda ili ugriza itd.;
• Nazovite hitnu pomoć (idealno, izvršite ove radnje paralelno);
• Položite žrtvu na ravnu površinu, podižući joj noge (na primjer, polaganjem deke smotane valjkom);

Važno! Nije potrebno položiti glavu žrtve na jastuk, jer se time smanjuje dotok krvi u mozak. Preporuča se uklanjanje zubne proteze.

• Okrenite žrtvinu glavu na jednu stranu kako biste izbjegli aspiraciju povraćanog sadržaja.
• Osigurajte svjež zrak u prostoriji (otvorite prozore i vrata);
• Opipajte puls, provjerite spontano disanje (pričvrstite ogledalo na usta). Puls se prvo provjerava u području zapešća, zatim (ako ga nema) - na arterijama (karotidna, femoralna).
• Ako se puls (ili disanje) ne otkrije, nastavite s takozvanom neizravnom masažom srca - za to trebate zaključati svoje ravne ruke u bravu i staviti ih između donje i srednje trećine prsne kosti žrtve. Naizmjenično 15 oštrih pritisaka i 2 intenzivna udisaja u nos ili usta žrtve (princip "2 do 15"). Ako aktivnosti provodi samo jedna osoba, postupite po principu “1 do 4”.

U anafilaktičkom šoku ne možete položiti glavu žrtve na jastuk - to će smanjiti dotok krvi u mozak

Ponavljajte ove manipulacije bez prekida dok se ne pojavi puls i disanje ili dok ne stigne hitna pomoć.

Važno! Ako je žrtva dijete mlađe od godinu dana, tada se pritiskanje vrši s dva prsta (drugim i trećim), dok učestalost pritiskanja treba varirati između 80 - 100 jedinica / min. Starija djeca trebaju izvesti ovu manipulaciju dlanom jedne ruke.

Radnje medicinske sestre i liječnika u ublažavanju anafilaktičkog šoka uključuju:

• Kontrola vitalnih funkcija - krvni tlak, puls, EKG, saturacija kisikom;
• Kontrola prohodnosti dišnih putova - čišćenje usta od povraćanja, trostruki prijem za izvlačenje donje čeljusti (Safara), trahealna intubacija;

Bilješka! S jakim edemom i spazmom glotisa indicirana je konikotomija (koju izvodi liječnik ili bolničar - grkljan se prereže između krikoidne i tiroidne hrskavice) ili traheotomija (strogo u medicinskoj ustanovi);

• Uvođenje 0,1% otopine adrenalin hidroklorida u količini od 1 ml (razrijeđeno natrijevim kloridom do 10 ml i, ako je poznato mjesto unošenja alergena - ugriz ili injekcija) - usječeno je supkutano);
• Uvod (in / in ili sublingvalno) 3-5 ml otopine adrenalina;
• Uvođenje preostale otopine adrenalina, otopljenog u 200 ml natrijevog klorida (kapanjem, intravenozno, pod kontrolom krvnog tlaka);

Važno! Medicinska sestra treba zapamtiti da kada je tlak već unutar normalnog raspona, tada se intravenska primjena adrenalina obustavlja.

• Algoritam djelovanja za anafilaktički šok uključuje, između ostalog, uvođenje glukokortikosteroida (deksametazon, prednizolon);

Pacijent s anafilaktičkim šokom je pod stalnim nadzorom medicinskog osoblja

• Uvod s teškim respiratornim zatajenjem 5-10 ml 2,4% otopine Eufillina;
• Uvođenje antihistaminika - Suprastin, Dimedrol, Tavegil;

Bilješka! Antihistaminici za anafilaktički šok se injektiraju, a zatim pacijent prelazi na oblike tableta.

• Udisanje 40% ovlaženog kisika (4-7 l/min.);
• Kako bi se izbjegla daljnja preraspodjela krvi i stvaranje akutne vaskularne insuficijencije - intravenska primjena koloidnih (Gelofusin, Neoplasmagel) i kristaloidnih (Plasmalit, Ringer, Ringer-laktat, Sterofundin) otopina;
• Uvođenje diuretika (indicirano za ublažavanje plućnog i cerebralnog edema - Furosemid, Torasemid, Manitol).
• Imenovanje antikonvulziva u cerebralnom obliku bolesti (10-15 ml 25% magnezijevog sulfata i sredstava za smirenje - Relanium, Sibazon, GHB).

Bilješka! Hormonski lijekovi i blokatori histamina pridonose ublažavanju manifestacija alergije tijekom prva tri dana. Ali još dva tjedna pacijent treba nastaviti s desenzibilizirajućom terapijom.

Nakon uklanjanja akutnih simptoma, liječnik će pacijentu propisati liječenje u intenzivnoj njezi ili jedinici intenzivne njege.

Komplikacije i njihova terapija

Anafilaktički šok najčešće ne prolazi bez traga.

Nakon ublažavanja respiratornog i srčanog zatajenja, brojni simptomi mogu postojati u bolesnika:

• letargija, letargija, slabost, mučnina, glavobolje - koriste se nootropici (Piracetam, Citicoline), vazoaktivni lijekovi (Ginko biloba, Cavinton, Cinnarizine);
• bolovi u zglobovima, mišićima, abdomenu (koriste se analgetici i antispazmodici - No-shpa, Ibuprofen);
• groznica i zimica (ako je potrebno, zaustavljaju ih antipiretici - Nurofen);
• otežano disanje, bol u srcu - preporučuje se uporaba kardiotrofnih lijekova (ATP, Riboksin), nitrata (Nitroglicerin, Isoket), antihipoksičnih lijekova (Meksidol, Tiotriazolin);
• dugotrajna hipotenzija (nizak krvni tlak) - zaustavlja se produljenom primjenom vazopresorskih lijekova: Mezaton, Adrenalin, Dopamin, Norepinefrin;
• infiltrati na mjestu kontakta s alergenom - lokalno propisane hormonske masti (hidrokortizon, prednizolon), masti i gelovi s resorpcijskim učinkom (Troxevasin, Lyoton, heparinska mast).

Obavezno je dugotrajno promatranje bolesnika nakon anafilaktičkog šoka, jer se kod niza osoba mogu razviti kasne komplikacije koje zahtijevaju terapiju:

• neuritis;
• hepatitis
• vestibulopatija;
• rekurentna urtikarija;
• alergijski miokarditis;
• difuzno oštećenje živčanih stanica (može uzrokovati smrt pacijenta);
• glomerulonefritis;
• angioedem;
• Bronhijalna astma.

Važno! U slučaju ponovljenog kontakta s alergenom, pacijent može razviti sistemske autoimune bolesti: SLE, periarteritis nodosa.

Prevencija

• Primarna prevencija usmjerena je na sprječavanje kontakta s alergenom:

1. oslobađanje od loših navika;
2. kontrola proizvodnje lijekova i medicinskih proizvoda;
3. suzbijanje kemijskih emisija u okoliš;
4. zabrana upotrebe niza prehrambenih aditiva (bisulfiti, tartrazin, mononatrijev glutamat);
5. suzbijanje nekontroliranog propisivanja velikog broja lijekova od strane liječnika.

• Sekundarna prevencija omogućuje ranu dijagnozu i, sukladno tome, pravodobno liječenje:

1. liječenje alergijskog rinitisa,
2. terapija ekcema;
3. liječenje atopijskog dermatitisa,
4. liječenje polinoze,
5. provođenje alergoloških testova;
6. detaljno uzimanje anamneze;
7. stavljanje na naslovnu stranicu medicinske kartice ili povijesti bolesti naziva nepodnošljivih lijekova;
8. provođenje testova osjetljivosti na lijekove prije i/v ili i/m primjene;
9. promatranje nakon injekcije (od 30 min.).

• Tercijarna prevencija sprječava recidive:

1. dnevno tuširanje;
2. redovito mokro čišćenje;
3. ventilacija;
4. uklanjanje viška tapeciranog namještaja, igračaka;
5. kontrola hrane;
6. nošenje maske i zaštitnih naočala tijekom cvjetanja alergena.

Medicinski radnici također moraju slijediti niz pravila:

Pri liječenju bolesnika s anafilaktičkim šokom, zdravstveni djelatnici pri propisivanju lijekova trebaju voditi računa o dobi bolesnika.

• pažljivo prikupiti anamnezu;
• nemojte propisivati ​​nepotrebne lijekove, ne zaboravite na njihovu kompatibilnost i križne reakcije;
• izbjegavati istovremenu primjenu lijekova;
• uzeti u obzir dob pacijenta pri propisivanju lijekova;
• izbjegavajte korištenje prokaina kao razrjeđivača za antibiotike;
• pacijenti s poviješću alergija 3-5 dana prije upotrebe propisanog lijeka i neposredno 30 minuta prije njegove primjene - snažno preporučuju uzimanje antihistaminika (Semprex, Claritin, Telfast). Također su indicirani kalcij i kortikosteroidi;
• radi lakšeg postavljanja stezača u slučaju šoka, prvu injekciju (1/10 uobičajene doze) treba primijeniti u gornji dio ramena. U slučaju patoloških simptoma, staviti stegnuti steznik preko mjesta uboda dok ne prestane pulsiranje ispod stezača, i punktirati mjesto uboda otopinom Adrenalina, primijeniti hladnoću;
• kontrolirati mjesta ubrizgavanja;
• osigurati sobe za liječenje s kompletima prve pomoći protiv šoka i tablicama s informacijama o unakrsnim alergijskim reakcijama pri uzimanju niza lijekova;
• isključiti lokaciju odjela pacijenata s anafilaktičkim šokom u blizini prostorija za manipulaciju, kao iu blizini odjela u kojima se za liječenje koriste alergeni lijekovi;
• u medicinskoj dokumentaciji navesti podatke o sklonosti alergijama;
• nakon otpusta uputiti pacijente specijalistima u mjestu prebivališta, pratiti njihovu registraciju u dispanzeru.

Kompletan set kompleta prve pomoći protiv šoka prema standardima SanPiN:

• Pripreme:

1. Adrenalin hidroklorid, amp., 10 kom., 0,1% otopina;
2. Prednizolon, amp., 10 kom.;
3. Dimedrol, amp., 10 kom., 1% otopina;
4. Eufillin, amp., 10 kom., 2,4% otopina;
5. Natrijev klorid, bočica, 2 kom. 400 ml, 0,9% otopina;
6. Reopoliglyukin, bočica, 2 kom. 400 ml;
7. Medicinski alkohol, otopina 70%.

• Potrošni materijali:

1. 2 IV infuzijska sustava;
2. sterilne šprice, 5 kom. svaka vrsta - 5, 10 i 20 ml;
3. rukavice, 2 para;
4. medicinski podvezak;
5. alkoholne maramice;
6. sterilna pamučna vuna - 1 pakiranje;
7. venski kateter.

Kutija prve pomoći isporučuje se s uputama.

Savjet! Ovako opremljen komplet prve pomoći trebao bi biti prisutan ne samo u medicinskim ustanovama, već i kod kuće kod pacijenata s pogoršanom nasljednošću ili predispozicijom za alergije.

Osnove antišok terapije i reanimacije u slučaju ozljeda

Liječenje traumatskog šoka i povezanih terminalnih stanja ponekad nije toliko određeno dostupnošću učinkovitih sredstava protiv šoka, kojih je općenito dovoljno, koliko čestom potrebom pružanja pomoći žrtvama u iznimno teškim i neuobičajenim uvjetima (ulica, proizvodnja , stan itd.). Ipak, unatoč navedenom, uvijek treba nastojati da se antišok terapija i reanimacija provode na najvišoj suvremenoj razini. Za to je, prije svega, posebno važno odabrati takve mjere i sredstva koja će biti tehnički najpristupačnija i po svom djelovanju na organizam žrtve imati najbrži i najučinkovitiji učinak.

Prije svega, smatramo potrebnim zadržati se na nekim kontroverznim pitanjima vezanim uz problem liječenja traumatskog šoka. Tako se, naime, do danas vode rasprave o tome u kojoj mjeri treba individualizirati liječenje traumatskog šoka ovisno o mjestu i težini ozljede, kombinaciji ozljeda, dobi unesrećenog itd.

Već smo dijelom obradili ovakva pitanja, ali ipak smatramo korisnim još jednom naglasiti da metodološki nije sasvim ispravno govoriti o kombinaciji traumatskog šoka s različitim vrstama ozljeda. O takvoj situaciji moglo bi se govoriti samo ako su se ozljede i traumatski šok razvili neovisno jedno o drugome, odnosno bili potpuno neovisni. Zapravo, traumatski šok nije neovisna bolest, već samo jedna od najtežih varijanti tijeka traumatske bolesti. Ali budući da različiti mehanizmi i lokalizacija lezija imaju daleko od istih kliničkih manifestacija, nedvojbeno je potrebna taktička manevriranost (određena individualizacija dijagnostičkih i terapijskih mjera).

Tako je, primjerice, kod cerebralnog šoka, uz konvencionalnu antišok terapiju, često indicirana ultrazvučna eholokacija, dekompresivna kraniotomija s pražnjenjem epi- i subduralnih hematoma, rasterećenje cerebrospinalnog tekućinskog sustava lumbalnom punkcijom, kraniocerebralna hipotermija i dr. .kirurški zahvati na mokraćnim putovima, otklanjanje manjka volumena cirkulirajuće krvi, borba protiv sekundarne crijevne disfunkcije itd. Kod kontuzija srca, EKG, terapija slična onoj kod infarkta miokarda. Kod akutnog gubitka krvi - određivanje količine izgubljene krvi, aktivna borba protiv anemije itd.

Što se tiče donošenja odgovarajuće taktičke odluke u svakom konkretnom slučaju, to postaje moguće tek nakon nekog relativno značajnog vremenskog razdoblja nakon početnog pregleda i na pozadini već provedenih reanimacijskih koristi. Istodobno, treba napomenuti da je individualni princip liječenja idealan, ali u uvjetima anti-šok terapije i reanimacije, osobito u prvim satima u prehospitalnim fazama, da ne spominjemo slučajeve masovnih ozljeda, nedostupan je. Dakle, kada se govori o mogućnosti individualnih terapijskih rješenja u traumatskom šoku i terminalnim stanjima, prije svega treba uzeti u obzir vrijeme proteklo od trenutka ozljede, mjesto nastanka i taktičku situaciju. Dakle, u uvjetima pružanja pomoći od strane tima hitne pomoći, u izoliranim slučajevima traumatskog šoka, terapijska manevarska sposobnost je mnogo šira nego u slučaju masovnih ozljeda i izraženog nedostatka snaga i sredstava medicinske skrbi. Ali čak i u prvom slučaju, na samom početku organizacije pomoći unesrećenom, praktički je nemoguće individualizirati terapiju, jer su za to potrebne dodatne, dovoljno detaljne informacije, čije prikupljanje može zahtijevati velike i potpuno neprihvatljive troškove vrijeme.

Na temelju navedenog, smatramo da pri započinjanju pružanja medicinske skrbi žrtvama u stanju traumatskog šoka treba dati prednost dobro poznatim standardiziranim terapijskim mjerama i već u pozadini intenzivnog liječenja koje je u tijeku izvršiti određene prilagodbe prema potrebi. informacija postane dostupna.

Budući da se težina šoka može odrediti klinički, određena standardizacija terapijskih sredstava, uzimajući u obzir fazu i težinu šoka, postaje fundamentalno moguća.

Lakše je individualizirati rješavanje taktičkih i medicinskih pitanja ovisno o dobi unesrećenih. Treba samo imati na umu da se kod djece pojedinačne doze ljekovitih tvari moraju smanjiti nekoliko puta. U osoba starijih od 60 godina liječenje treba započeti s polovicom doze, a tek potom je, ako je potrebno, povećati.

Također je očito da je volumen antišok terapije određen lokalizacijom i prirodom postojećih anatomskih lezija te težinom šoka. Štoviše, vrijeme koje je prošlo od ozljede ili pojave šoka ne bi trebalo utjecati na volumen terapijskih mjera. Što se tiče učinkovitosti mjera protiv šoka, ona je nedvojbeno izravno povezana s količinom izgubljenog vremena, jer blagi šok uz neracionalno liječenje i gubitak vremena može prerasti u teški, a teški šok će zamijeniti agonija i klinička smrt. Posljedično, što je pacijent teži, to ga je teže izvući iz šoka, što je opasniji gubitak vremena - vjerojatniji je razvoj ne samo funkcionalnih, već i nepovratnih morfoloških promjena u vitalnim organima i sustavima.

Shematski dijagram liječenja refleksno-bolnog šoka prikazan je u tablici 10.

Ispod je shematski dijagram liječenja torakalnog (pleuropulmonalnog) šoka

1. Oslobađanje vrata, prsa i trbuha od stezne odjeće, omogućavanje pristupa svježem zraku

2. Zatvaranje rane aseptičnim zavojima

3. Kompleks lijekova: unutar 0,02 g oksilidina (0,3 g andaksina), 0,025 g promedola, 0,25 g analgina i 0,05 g difenhidramina.

4. Interkostalne i vagosimpatičke novokainske blokade

5. Punkcija ili drenaža pleuralnih šupljina s tenzijskim pneumotoraksom

6. Udisanje kisika

7. Intravenska primjena 60 ml 40% otopine glukoze + 3 jedinice. inzulin, 1 ml 1% otopine difenhidramina, 2 ml kordiamina, 2 ml 2% otopine promedola, 1 ml 0,1% otopine atropina, 1 ml vitamina PP, Bi, B6, 5 ml 5% otopine askorbinske kiseline, 10 ml 2 4% otopine aminofilina, 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida.

8. Sanacija gornjih dišnih putova, u slučaju respiratornog zatajenja - traheostomija, umjetna ili potpomognuta ventilacija pluća

9. S progresivnim hemotoraksom i tenzijskim pneumotoraksom - torakotomija.

Osnovna shema liječenja cerebralnog šoka je sljedeća.

1. Strogo mirovanje u krevetu.

2. Dugotrajna kraniocerebralna hipotermija.

3. Oksilidin 0,02 g (andaksin 0,3 g), promedol 0,025 g, analgin 0,25 g i difenhidramin 0,05 g oralno (u odsutnosti svijesti može se primijeniti intramuskularno).

4. Subkutana injekcija kordiamina 2 ml, 10% otopine kofeina 1 ml.

5. a) Kod hipertenzivnog sindroma - intravenska primjena 10% otopine kalcijevog klorida 10 ml, 40% otopine glukoze 40-60 ml, 2,4% otopine aminofillina 5-10 ml, 10% otopine manitola do 300 ml, intramuskularna injekcija. 25% otopina magnezijevog sulfata 5 ml, 1% otopina vikasola 1 ml. b) u slučaju hipotenzivnog sindroma intravenska primjena izotonične otopine natrijevog klorida i 5% otopine glukoze do 500-1000 ml, hidrokortizon 25 mg.

6. Spinalne punkcije - medicinsko-dijagnostičke.

7. U slučaju respiratornog zatajenja - traheostomija, umjetna ili potpomognuta ventilacija pluća.

8. Antibakterijska terapija - antibiotici širokog spektra.

9. Kirurško liječenje i revizija rana, dekompresivna kraniotomija, vađenje fragmenata kostiju, stranih tijela i dr.

Bilješka. Kod pružanja prve medicinske, samopomoći i uzajamne pomoći samo st. 1-3.

MED24INFO

T. M. DARBINYAN A. A. ZVYAGIN YU I. TSITOVSKII, ANESTEZIJA I REANIMACIJA U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE, 1984.

Antišok terapija

Lyak G. N., 1975.; Shushkov G. D., 1978]. U početku se o šoku govorilo u prisutnosti teške ozljede, popraćene padom krvnog tlaka, tahikardijom i drugim poremećajima homeostaze. Međutim, trenutno, osim traumatskog šoka, u kliničkoj praksi razlikuju se i drugi tipovi - hemoragijski, opeklinski, podvezni, kardiogeni šok, itd. Uzroci traume koji dovode do šoka su različiti - krvarenje, opekline, kompresijski sindrom [ Kuzin M.I. , 1959.; Berkutov A. N., 1967; Tsybulyak G. N., 1975; Sologub V.K., 1979.; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].

Ozbiljnost tijeka šoka procjenjuje se ne samo prema razini krvnog tlaka i pulsa, već i prema podacima središnje i periferne hemodinamike - udarnom i minutnom volumenu srca, volumenu cirkulirajuće krvi i ukupnom perifernom otporu. O težini šoka govore i pokazatelji acidobaznog stanja i elektrolitskog sastava krvi. Međutim, kod masovnog priljeva žrtava, znakovi težine ozljede i šoka dostupni za određivanje bit će, po svemu sudeći, razina krvnog tlaka, broj otkucaja srca, boja kože i vidljivih sluznica. Adekvatnost ponašanja žrtve omogućit će procjenu funkcionalnog stanja njegovog središnjeg živčanog sustava.

Opseg intenzivne skrbi prvenstveno ovisi o raspoloživim uvjetima za njezino provođenje, a usmjeren je prvenstveno na održavanje zadovoljavajuće razine hemodinamike. Ljudsko tijelo je najosjetljivije na gubitak cirkulirajuće krvi, a prije svega na gubitak plazme. Gubitak od 30% plazme je kritičan i dovodi do izuzetno teških

hemodinamski poremećaji. Traumatski, hemoragijski i opeklinski šok praćen je smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi i zahtijeva njegovu brzu nadopunu uz pomoć infuzijske terapije. Intravenska transfuzija otopina za zamjenu plazme omogućuje vam privremeno nadopunjavanje volumena cirkulirajuće tekućine, povećanje krvnog tlaka i poboljšanje uvjeta za perfuziju unutarnjih organa i perifernih tkiva.

Infuziju u šoku treba provesti istovremeno u 2-3 vene brzim tempom. Što je niža razina arterijskog i središnjeg venskog tlaka, to je brže potrebno provesti infuzijsku terapiju. Kod niskog arterijskog i visokog središnjeg venskog tlaka, što ukazuje na zatajenje desne klijetke, treba započeti medikamentoznu terapiju zatajenja srca (intravenski dati kalcijev klorid, strofantin i ukapati adrenalin u razrjeđenju 1:200). Osim plazmosupstituirajućih lijekova intravenski se daje krv ili krvni pripravci (ako je moguće), otopine za korekciju poremećaja elektrolita i acidobazne ravnoteže, lijekovi koji stimuliraju rad kardiovaskularnog sustava.

Adekvatnost antišok terapije kontrolira se aktivnošću kardiovaskularnog sustava. Uklanjanje uzroka koji je doveo do razvoja šok reakcije (krvarenje, bol, itd.) i provođenje infuzijske terapije u dovoljnom volumenu povećava i stabilizira razinu krvnog tlaka, smanjuje brzinu pulsa i poboljšava perifernu cirkulaciju. . Prognoza liječenja šoka ovisi prvenstveno o mogućnosti otklanjanja glavnog uzroka njegovog razvoja.

Kliničke karakteristike šoka. Politrauma, u kojoj postoji veliki gubitak krvi u kombinaciji s jakom boli, dovodi do razvoja traumatskog šoka - varijante traumatske bolesti [Rozhinsky M. M. et al., 1979]. Ozbiljnost šoka ovisi i o nizu drugih razloga - poremećaji izmjene plinova kod traume prsnog koša, oštećenje središnjeg živčanog sustava kod traumatske ozljede mozga, gubitak krvi itd.

Uz traumatski šok, opekline i hemoragijski šok mogu se relativno često pojaviti u leziji, u kojoj prevladavaju poremećaji kardiovaskularnog sustava s oštrim smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi. Po

ozbiljnost toka razlikovati 4 stupnja šoka [Smolnikov V. P., Pavlova 3. P., 1967; Shraiber M. G., 1967].

1. stupanj šoka – krvni tlak se smanjuje za

1. 20 mmHg Umjetnost. u usporedbi s izvornom (unutar 90-100 mm Hg. Art.) Puls se povećava za 15 - 20 otkucaja u minuti. Svijest je jasna, ali se primjećuje motorički nemir i bljedilo kože.

1. stupanj šoka je smanjenje krvnog tlaka na 75-80 mm Hg. Art., puls 120-130 otkucaja u minuti. Oštro bljedilo kože, motorički nemir ili neka letargija, otežano disanje.
2. stupanj šoka - krvni tlak unutar 60-65 mm Hg. Art., Teško za mjerenje na radijalnoj arteriji. Puls do 150 otkucaja u minuti. Cijanoza kože i vidljivih sluznica. Hladan znoj, neprikladno ponašanje, otežano disanje - do 40-50 respiratornih ciklusa u minuti.
3. stupanj (terminal) - svijest je odsutna, krvni tlak - 30-40 mm Hg. Čl.* se teško utvrđuje, puls je do 170-180 otkucaja u minuti. Kršenje ritma disanja.

Antišok terapija treba biti višekomponentna i usmjerena na:

1. suzbijanje patoloških bolnih impulsa uz pomoć lokalne anestezije, novokainskih blokada, analgezije s pentranom ili trilenom, primjene analgetika;
2. kontrola i održavanje prohodnosti gornjih dišnih putova i uspostavljanje spontanog disanja ili mehaničke ventilacije;
3. brza nadoknada gubitka krvi intravenskom primjenom lijekova koji supstituiraju krv i plazmu (dekstran, kristaloidne otopine).

Učinkovitost mjera protiv šoka, posebno u borbi protiv hipovolemije, također ovisi o pravovremenom zaustavljanju krvarenja.

U fazama medicinske evakuacije, ozbiljnost tijeka šoka može se procijeniti prema tako pristupačnim kliničkim znakovima kao što su razina krvnog tlaka, puls, svijest i adekvatnost ponašanja žrtve.

Zaustavi krvarenje. Krvarenje se javlja kod ozljeda s oštećenjem arterijskih ili venskih žila, s otvorenim i zatvorenim prijelomima ljudskog mišićno-koštanog sustava. Poznato je da prijelom kostiju potkoljenice ili bedrene kosti prati

daje se gubitkom krvi u volumenu do 1,5-2 litre, a prijelom kostiju zdjelice - do 3 litre. Sasvim prirodno, gubitak krvi dovodi do brzog smanjenja volumena cirkulirajuće krvi, sniženja krvnog tlaka i ubrzanja pulsa.

Kod vanjskog krvarenja samopomoć i uzajamna pomoć trebaju biti usmjerene na privremeno zaustavljanje krvarenja pritiskom na oštećenu arteriju prstom.

Krvarenje iz žila gornjih i donjih ekstremiteta može se privremeno zaustaviti primjenom steza iznad mjesta ozljede. Steznik se nanosi tako čvrsto da se ne odredi pulsacija u perifernoj arteriji. Zabilježite vrijeme nanošenja stezaljke. Ako u roku od 2 sata nije moguće konačno zaustaviti krvarenje, steznik se uklanja za

1. 5 min koristeći druge metode privremenog zaustavljanja.

Privremeno zaustavljanje venskog krvarenja može se postići tijesnim omotavanjem područja krvarenja sterilnim materijalom i primjenom zavoja koji pritiska. Međutim, nametanje zavoja pod pritiskom je neučinkovito u slučaju oštećenja arterijskih žila. Krvarenje se također može zaustaviti stezanjem žila koje krvare i njihovim podvezivanjem ligaturama. Privremeno zaustavljanje krvarenja obavlja osoblje sanitarnih timova u leziji. U jedinici prve pomoći (OPM) vrši se konačno zaustavljanje vanjskog krvarenja.

Održavanje aktivnosti kardiovaskularnog sustava. Kada žrtva s krvarenjem dođe u APM ili u zdravstvenu ustanovu, određuje se približna količina izgubljene krvi, vodeći se razinom krvnog tlaka, pulsa, boje kože, hemoglobina i hematokrita.

Blijeda koža, ubrzan puls i pad krvnog tlaka tijekom krvarenja ukazuju na značajan gubitak krvi. Dokazano je da smanjenje krvnog tlaka za 20-30 mm Hg. Umjetnost. povezan sa smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi za 25% i smanjenjem tlaka za 50-60 mm Hg. Art - sa smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi na V3. Tako izražen pad krvnog tlaka i volumena krvi stvara stvarnu opasnost za život žrtve i zahtijeva poduzimanje hitnih mjera za održavanje aktivnosti kardiovaskularnog sustava i vraćanje

Volumen infuzijske terapije, ml

Smanjen krvni tlak za 20-30 mm Hg. st (I - II stupanj šoka)

Poliglikzhin -400 Ringerova otopina ili 5% otopina glukoze - 500

Snižen krvni tlak za 30-

(II - III stupanj šoka)

Poligljukin - 400 Reopoligljukin - 400 Ringerova otopina ili laktasol - 500 5% otopina glukoze - 500 Unigroup krv ili plazma - 250

5% otopina natrijevog bikarbonata - 500 \% otopina kalija-150

Smanjen krvni tlak za 50 ili više mm Hg. Umjetnost. (Bolesna - IV stupanj šoka)

Poliglukin - 800 Reopoligljukin - 800- 1200 Ringerova otopina-1000 Otopina laktasola-1000 5% otopina glukoze-g-1000-2000

5% otopina natrijevog bikarbonata - 500-750 Jednogrupna krv ili plazma - 1000 ili više \% otopina kalija - 300-500

Uspostavite intravenoznu transfuziju otopina punkcijom vena ili njihovom kateterizacijom, što je poželjnije. Vene se punktiraju iglama velikog unutarnjeg promjera (1-1,5 mm). Kod niskog krvnog tlaka i kolabiranih vena u APM-u izvodi se veneseckcija uvođenjem plastičnih katetera. Uvođenje katetera u periferne vene

nastaviti intravensku primjenu otopina i pripravaka tijekom daljnjeg transporta unesrećenih iz APM u bolnicu u prigradskom naselju.

Za nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi brzim kapima ili mlazovima, ovisno o težini šoka, intravenozno se transfuzira od 1,5 do 6 litara otopine, ovisno o stanju miokarda, prisutnosti ili odsutnosti zatajenja srca desne klijetke, čiji je znak porast središnjeg venskog tlaka. Ako je nemoguće izmjeriti središnji venski tlak, procjenjuje se stanjem jugularnih vena. Natečene, natečene vene simptom su razvoja zatajenja desne klijetke. Prije početka transfuzijske terapije potrebno ga je eliminirati lijekovima (adrenalin drip, kalcijev klorid itd. - vidi gore). S niskim središnjim venskim tlakom, transfuzijska terapija se provodi ovisno o razini arterijskog tlaka. Predlažemo sljedeću shemu provođenja infuzijske terapije hipovolemičnog šoka (tablica 7).

Što je niži krvni tlak, to je brže

1. - 3 vene), au velikim količinama potrebno je provesti infuzijsku terapiju lijekovima koji zamjenjuju plazmu. Ako taktička i medicinska situacija dopuštaju, poželjna je transfuzija krvi davatelja.

U OPM-u se poduzimaju mjere za konačno zaustavljanje vanjskog krvarenja: podvezivanje žila koje krvare u rani ili cijeloj rani. Lijekovi koji podupiru aktivnost kardiovaskularnog sustava primjenjuju se intravenozno - srčani glikozidi, koncentrirane otopine glukoze s inzulinom, 200-250 ml 5% otopine natrijevog bikarbonata za nadoknadu nedostatka baze kod metaboličke acidoze (vidi Poglavlje III).

S nestabilnom razinom krvnog tlaka intravenozno se ubrizgava 1-2 ml mezatona, norepinefrina, adrenalina, razrijeđenog u 250-500 ml 5% otopine glukoze ili Ringerove otopine. Transfuziju ovih lijekova uvijek treba započeti adrenalinom, jer on istovremeno stimulira rad srca i sužava periferne žile. Ako odmah počnete liječiti hipotenziju s mezatonom ili norepinefrinom, tada sa slabošću miokarda učinak može biti negativan, jer ti lijekovi uglavnom sužavaju krvne žile i time povećavaju opterećenje srca.

Intravenska primjena 10% otopine kalcijevog klorida

Da, također potiče rad srčanog mišića i povećava krvni tlak.

Metode infuzijske terapije. U bolesnika u stanju šoka bilo koje etiologije, infuzijska terapija se provodi 2-3 dana ili više. U tu svrhu poželjna je kateterizacija perifernih ili središnjih vena.

Venesekcija. Pribor za venesekciju: skalpel, 2 stezaljke, držač igle s iglom, 3-4 svilene ili catgut ligature, 4-5 sterilnih maramica,

1. 4 sterilne kuglice od gaze. Poželjno je imati "vaskularne" škare, sterilni ručnik ili pelenu za ograničavanje operacijskog polja, sterilni kateter za venu subklaviju unutarnjeg promjera od 1 do 1,4 mm.

Tehnika rada: dodijeliti najveći

periferne vene - u laktu (v. cephalic a, v. basilica), u anatomskoj burmutici ili na prednjoj površini gležnjeva. Područje projekcije vene tretira se jodom i alkoholom. Operativno polje je sa svih strana prekriveno sterilnim ručnikom ili salvetama. U posebnim uvjetima, u nedostatku mogućnosti, venesekcija se može učiniti bez poštivanja sterilnosti ili uz minimalnu usklađenost s njom. Pod lokalnom anestezijom s 0,25% -tnom otopinom novokaina (5-6 ml) skalpelom se napravi rez na koži duljine 2-3 cm u poprečnom smjeru u odnosu na projekciju ekstrahirane vene. Stezaljkom se potkožno tkivo tupo rasloji preko vene i izolira 1-2 cm od okolnih tkiva, nastojeći ne oštetiti tanku stijenku vene. Zatim se ispod odabrane vene postavi stezaljka i povuku dvije ligature. Gornji (proksimalni) se rasteže i pomoću njega se vena podiže nekoliko milimetara, donji (distalni) se podvezuje. Škarama ili skalpelom zareže se venska stijenka tako da se u otvor može uvesti igla velikog unutarnjeg lumena ili plastični kateter unutarnjeg promjera od 1 do 1,4 mm. Nakon što se igla ili kateter umetnu u lumen vene, preko njih se veže druga (proksimalna, gornja) ligatura. Na kožu se stavljaju 2-3 svilena konca. Kanila igle ili katetera fiksira se na kožu posebnim šavom i dodatno trakama ljepljive trake. Zatim nanesite aseptični zavoj.

Kateterizacija perifernih vena po Seldingeru. Tehnika kateterizacije: na donju trećinu ramena stavlja se podvez i isprekidana linija

dobro oblikovana vena kubitalne jame ili druga vena podlaktice. Kroz lumen igle u venu provuče se struna duljine 10-12 cm, zatim se igla izvadi iz vene, a na strunu koja je ostala u veni postavi se kateter. Kateter (unutarnji promjer

1. -1,4 mm) provodi se duž strune za pecanje u venu. Linija se uklanja, a kateter koji je ostao u veni se šavom i trakama ljepljive trake pričvrsti za kožu podlaktice, te spoji na sustav za intravenoznu infuziju otopina.

Treba imati na umu da je prekomjerno napredovanje katetera prema srcu opasno zbog mogućnosti prolaska u šupljinu desnog atrija. U tim je slučajevima ponekad moguće vrhom katetera oštetiti tanku stijenku desne pretklijetke, pa je potrebno unaprijed odrediti procijenjenu duljinu katetera tako da se pričvrsti na podlakticu i rame unesrećenog tako da se kraju dopire do mjesta formiranja gornje šuplje vene. Kao referentna točka može poslužiti unutarnji rub desne ključne kosti.

Infuzijska terapija također se može provoditi intraarterijski ili intraosealno.

Intraarterijska injekcija krvi indicirana je u terminalnim stanjima i dugotrajnoj hipotenziji. Izolirajte radijalnu ili stražnju tibijalnu arteriju. Krv se ubrizgava prema srcu pod pritiskom od 180-200 mm Hg. Umjetnost.

Intraosealna primjena lijekova je indicirana u slučaju nemogućnosti probijanja vena safene, s opsežnim opeklinama. Skraćena Beerova igla umetnuta je u krilo iliuma, gležanj. Otopine, uključujući krv, krvne nadomjestke, lijekove daju se brzinom uobičajenom za intravenske infuzije.

U prvim desetljećima 20. stoljeća glavni uzrok smrti bolesnika s teškom traumom bio je prvenstveno traumatski šok, a nakon Drugog svjetskog rata sudbinu bolesnika s politraumom uglavnom su određivale bolesti nastale kao posljedica šoka. Tijekom Korejskog rata prvenstveno se radilo o bubrežnom šoku, kasnije o šoku pluća ili sindromu respiratornog distresa kod odraslih, te konačno, danas, o zatajenju više organa. Ove promjene u uzrocima smrti od nesreća koje su se dogodile u proteklih 50 godina povezane su s napretkom medicine, prvenstveno s novim mogućnostima liječenja šoka, pa je stoga u klinikama u naprednim zemljama glavni uzrok smrti insuficijencija pojedinih organa i sustava ili zatajenje više organa.

Analiza letaliteta pacijenata s politraumom pokazuje da su glavni uzroci smrti od ozljeda u domaćim medicinskim ustanovama i dalje šok i gubitak krvi, a mjere koje se poduzimaju za učinkovito liječenje šoka su nedostatne. Neki pacijenti mogli su biti spašeni da je organizirana pravovremena dijagnoza i liječenje bolesnika u prvim satima nakon hospitalizacije.

Glavni uzroci mortaliteta su neadekvatna opremljenost antišok odjela, loša obučenost i organizacija rada medicinskog osoblja u prvom "zlatnom satu" nakon hospitalizacije. Cowley je još 1971. godine zacrtao "Zlatni sat u šoku" - vremensko razdoblje potrebno za primarne dijagnostičke i terapijske mjere. Inicijalnu dijagnozu, kao i stabilizaciju vitalnih znakova kao inicijalnu mjeru, treba učiniti unutar ovog sata kako bi se izbjeglo produljenje šoka, a time i kasnije komplikacije. To se može učiniti samo uz suradnju učinkovitog tima stručnjaka i uz najkraće moguće vrijeme liječenja u dobro opremljenom antišok odjelu.

Odjeli za šok oduvijek su bili sastavni dio naprednih vojnomedicinskih terenskih ustanova, što potvrđuje važnost ovih jedinica za uspješno liječenje ozljeda. U suvremenim traumatološkim klinikama u naprednim zemljama od iznimne je važnosti i organizacija rada antišok komora (Vecei, 1992.; H. Tscherne, 1997.).

U medicinskim ustanovama Ukrajine koje su uključene u pružanje hitne pomoći, anti-šok odjela ili nema ili su izgubili svoj značaj. Čak iu hitnim bolnicama koje pružaju danonoćnu hitnu medicinsku pomoć, odjela protiv šoka ne zadovoljavaju moderne zahtjeve za takve jedinice.

Neki naši stručnjaci smatraju da takve sale nisu potrebne, jer bi bolesnike u teškom stanju trebalo slati u operacijsku salu ili na jedinicu intenzivnog liječenja, ali to isključuje mogućnost suvremene dijagnostike koja se u takvim slučajevima provodi primitivno, na razina osjetila dežurnog kirurga. Osim toga, na odjelu intenzivne njege uvijek ima puno teških bolesnika, a hospitalizacija drugog pacijenta tamo u stanju šoka ne dopušta osoblju da mu posveti maksimalnu pozornost.

1. U naprednim zemljama u svakoj traumatološkoj klinici (Unfallchirurgie) otvoren je antišok odjel za hospitalizirane u stanju šoka, čiji liječnici rješavaju sljedeće zadatke: Očuvanje ili ponovno uspostavljanje vitalnih funkcija (kontrola kardiovaskularne aktivnosti , umjetno disanje, infuzijska i transfuzijska terapija);

2. Primarna dijagnostika (radiografija, kompjutorizirana tomografija, sonografija, angiografija, laboratorijska dijagnostika);

3. Izvođenje operacija spašavanja života (intubacija, drenaža pleuralne šupljine, venesekcija, hitna torakotomija, traheostomija).

Treba imati na umu da se sve aktivnosti mogu provoditi istovremeno, što zauzvrat postavlja posebne zahtjeve za komoru protiv šoka.

Na primjer, od 300 pacijenata liječenih na bečkoj klinici Unfallchiruigie 1995.-1998., rendgensko snimanje prsnog koša u antišok odjelu obavljeno je kod svih 300 pacijenata, sonografija - 259, kompjutorizirana tomografija lubanje - 227, prsnog koša - 120. , zdjelica - 78, abdomen - 119, kralježnica - 58, angiografija - 59 pacijenata.

U antišok odjelu naših zdravstvenih ustanova primarna dijagnostika, osim laboratorijske, nije moguća zbog nedostatka odgovarajuće opreme, stoga se za dijagnostičke studije teško bolesnik mora provesti kroz katove i prostorije u kojima se odvija njegov život. put može završiti.

Kako bismo smanjili dnevnu smrtnost od ozljeda, potrebno je poduzeti i mjere za poboljšanje dijagnostike i liječenja ozlijeđenih tijekom “prvog zlatnog sata u šoku”, što znači poboljšati opremljenost i organizaciju rada antišok odjela. .

Antišok odjel treba biti smješten u blizini ulaza u bolnicu, uz registraciju i hitni prijem, nedaleko od hitne operacijske sale. To osigurava trenutni početak liječenja i sprječava pacijenta da mora dugo putovati kroz bolnicu. Ovdje se u svakom trenutku mogu provesti reanimacijske mjere, po potrebi se pacijent može odvesti u obližnju operacijsku dvoranu, a zatim se ponovno može nastaviti s intenzivnom terapijom kako bi se stanje bolesnika stabiliziralo.

Anti-šok odjel je središnja prostorija, koja se nalazi uz prostorije za naprednu dijagnostiku (na primjer, rendgenske snimke, kompjutorizirana tomografija) i za poseban tretman. Sama soba treba imati minimalnu površinu od 30 m2 i minimalnu visinu od 3 m, s tim da teško ozlijeđeni pacijent leži u sredini sobe na kolicima sa slobodnim rukama. To je potrebno kako bi ga nekoliko liječnika različitih specijalnosti moglo pregledati odjednom. Soba bi trebala biti dobro osvijetljena i imati neovisni sustav kontrole temperature ili grijaće elemente. Potrebno je osigurati prikladno skladištenje odjeće, dragocjenosti i bioloških materijala koji pripadaju pacijentu.

Materijali i oprema potrebni za različite postupke članova tima trebali bi biti otvoreno smješteni, dobro označeni i čuvani u neposrednoj blizini onih članova tima kojima bi mogli biti potrebni. Optimalna oprema komore protiv šoka trebala bi biti sljedeća:

1. Rendgenski aparat, koji se može koristiti u bilo koje doba dana za provođenje studije, uključujući angiografiju i kateterembolizaciju. Rendgen se lako pomiče u svim ravninama, a nakon upotrebe se iznosi u neradni položaj izvan zone djelovanja reanimatora kako ih ne bi ometao u radu. Budući da je potrebna i dijagnostika i hitna terapija, u osnovnu opremu spada i dovoljan broj zaštitnih pregača koje su uvijek pri ruci. Dok pomaže pacijentu, svaki član tima mora raditi u takvoj pregači.

X-zrake za pacijenta s ozljedom prsnog koša trebaju biti snimljene unutar prvih 5 minuta; čak i prije dolaska pacijenta, na stolu u antišok odjelu gdje on ulazi treba ležati rendgenski film.

2. Mobilni ultrazvučni aparat je postavljen tako da se može dovesti do pacijenta. Za razliku od mnogih drugih europskih zemalja, u Njemačkoj veliki traumatološki centri provode ultrazvučne dijagnostičke preglede trauma. Prednost joj je što je ova dijagnostička metoda moguća u bilo kojem trenutku, čak i na antišok odjelu.

Ultrazvučna dijagnostika olakšava simultanu dijagnozu, a prednost joj je prije svega što je moguće ponoviti preglede u antišok odjelu i tijekom operacije.

3. Prijenosni Doppler ultrazvučni aparat s baterijskim napajanjem. Doppler ehografija se koristi u svim slučajevima kada pacijent s politraumom nema puls. To može biti posljedica slabljenja pulsa kod hemoragičnog šoka ili oštećenja krvnih žila. Ako to ne predstavlja nedvosmislen signal, tada je potrebna angiografija.

4. Aparat za anesteziju i monitor.

5. Usisni sustav.

6. Hladnjak za lijekove i depo krvi, koji treba sadržavati veći broj konzerviranih crvenih krvnih zrnaca.

7. Termo kabinet za zagrijavanje otopina i krvi. Uvijek treba biti spremna dovoljna količina toplih otopina za infuzijsku terapiju, potreban broj sustava za transfuziju krvi i krvnih nadomjestaka. Termalni ormar, poput hladnjaka za pohranu lijekova, trebao bi se nalaziti u svakom antišok odjelu.

8. Kolica sa svim najvažnijim lijekovima i svime što je potrebno za intubaciju. Svi lijekovi i zavoji nalaze se u lako dostupnim kutijama u zaštitnim pakiranjima.

9. Stalak s kutijama za lijekove.

10. Radna svjetiljka.

11. Računalo treba biti u jedinici protiv šoka, budući da pacijenti s TBI trebaju periodične kontrolne studije mehaničke ventilacije. CT skener se može nalaziti u blizini antišok odjela, ali to otežava hitnu dijagnozu.

Antišok komoru treba opremiti kisikom, sterilnim instrumentima za venesekciju, Bullau drenažu, punkciju subklavialne vene, intubaciju, konikotomiju (traheotomiju), laparocentezu.

Za učinkovito liječenje šoka i prevenciju kasnih komplikacija potrebno je osposobiti osoblje traumatološkog tima za provedbu primarne dijagnostike i stabilizacije vitalnih funkcija unutar 1 sata.

Teško ozlijeđenog na ulazu u hitni prijem trebao bi dočekati dežurni tim specijalista, a pacijenta istovremeno, bez dupliranja, obrađuje više liječnika i medicinskih sestara, za što treba razraditi metodologiju pružanja pomoći najmanji detalj.

Dakle, za smanjenje dnevne smrtnosti od ozljeda potrebno je otvoriti i suvremeno opremiti antišok odjele, sustavno osposobiti dežurne ekipe za prijem pacijenata s teškim popratnim ozljedama te ih prebaciti na horizontalnu razinu rada. H. Tscherne (1998.) preporuča ovakvu raspodjelu dužnosti dežurnih specijalista klinike Unfallchiruigie u Hannoveru prilikom prijema teško ozlijeđene osobe s ozljedom.

Odgovorni dežurni kirurg:

1. Ispitivanje, određivanje dijagnostičkog slijeda, imenovanje radiografije prsnog koša, zdjelice, lubanje.

2. Odluka o konzultaciji, kontroli i vođenju postupaka, daljnja sekvencijalna dijagnostika.

3. Nastavak dijagnostike i liječenja, procjena rendgenskih snimaka, obavještavanje operacijske dvorane ili bolnice intenzivnog liječenja o pripremama za prijem bolesnika.

4. Nadzor i vođenje specijalista tijekom rendgenskih studija, sonografije, kompjutorizirane tomografije, pripreme za operaciju, izvođenja operacija.

Prvi dežurni traumatolog:

1. Venesekcija (velika vena safena), transfuzija 2000 ml Ringerove otopine i 100 ml natrijevog bikarbonata, utvrđivanje potrebe za krvlju i naručivanje konzervirane krvi, hitni previjanje, repozicija i imobilizacija prijeloma.

2. Torakalna drenaža, abdominalna sonografija ili lavaža.

3. Promatranje torakalnih i abdominalnih drenaža, s početnim hemoglobinom ispod 8,5 g%, reda 5 jedinica. krv.

Provođenje infuzijske terapije, kontrola izlučivanja mokraće, održavanje cirkulacije krvi, informiranje osoblja operacijske sale, priprema za operaciju.

Recepcionar:

1. Uzimanje 35 ml krvi za laboratorijske pretrage, plinovi u krvi.

2. Kontrola krvotoka, snimanje svih uvedenih katetera, lijekova, pretraga, neurološki pregled.

3. Obračunavanje vrijednosti analiza i evidentiranja. Provođenje plinske analize krvi, dokumentiranje svih provedenih aktivnosti.

4. Određivanje težine stanja pacijenta na temelju podataka pregleda. Popunjavanje dokumentacije o pacijentu.

Liječnik antišok odjela:

1. Mjerenje krvnog tlaka, pulsa i dokumentacija. Prijem i dokumentiranje događaja koji su se dogodili prije prijema u ambulantu.

2. Iznošenje ideje o vijeću, pomoć u terapiji protiv šoka.

3. Infuzijska terapija, pomoć pri transfuziji krvi.

4. Pomoć u antišok terapiji, uvođenje katetera u femoralnu arteriju. Pomoć anesteziologu. Bilježenje volumena transfuzirane tekućine i volumena tekućine oslobođene iz mjehura.

Prva dežurna medicinska sestra:

1. Skidanje odjeće, pranje i brijanje područja vrata i ramena, vađenje krvi, testiranje na transfuziju krvi.

2. Pomoć pri izvođenju torakalne drenaže.

3. Određivanje trombocita i plinova u krvi. Popunjavanje privremenih shema udarne karotaže.

4. Razgovor s osobljem anesteziologom o njezi i stanju bolesnika tijekom 30 - 60 minuta transfuzije krvi.

5. Prijenos ove aktivnosti na anesteziologa.

Druga dežurna medicinska sestra:

1. U nedostatku anesteziologa - pomoć pri skidanju odjeće.

2. Provođenje infuzijske terapije, primjena tlačne manžete, provođenje kontinuirane infuzijske terapije.

4. Ispunjavanje putovnice dijela povijesti bolesti (primanje osobnosti), razjašnjavanje adrese, primanje dragocjenosti, zagrijavanje pacijenta.

5. Uključivanje grijača krvi, praćenje infuzijske terapije.

6. Upućivanje slučaja osoblju anesteziologa.

Anesteziolog:

1. Intubacija, uvođenje sonde u želudac, kontrola disanja, središnji pristup veni.

2. Kontrola cirkulacije krvi, snimanje.

3. Kontrola disanja, cirkulacije.

4. Antišok terapija i procjena cirkulacije krvi i izlučivanja urina.

5. Nastavak antišok terapije, anestezija.

Anesteziolog:

1. Asistiranje kod intubacije, infuzijske terapije.

2. Određivanje krvne grupe i kompatibilnosti, mjerenje središnjeg venskog tlaka.

3. Protokol mokrenja i transfuzije krvi, priprema tople krvi za transfuziju.

4. Praćenje i pomaganje.

5. Zagrijavanje krvi, pomoć pri transfuziji i izvođenje transfuzije.

6. Pomoć u anesteziji i antišok terapiji, pripremi i zagrijavanju madraca.

Iskustvo klinika Unfallchirurgie pokazalo je da organizacija i suvremena oprema odjela protiv šoka, prijenos rada osoblja na horizontalnu razinu omogućuje smanjenje smrtnosti od ozljeda.

Glavni cilj šok terapije je optimizirati transport kisika. Ovaj smjer liječenja provodi se uz pomoć hemodinamske i respiratorne potpore. . Liječenje šoka treba uključivati ​​širok raspon intenzivnih terapijskih mjera usmjerenih na korekciju patofizioloških poremećaja u podlozi razvoja šoka: apsolutne ili relativne hipovolemije, poremećaja pumpne funkcije srca, simpatoadrenergičkog odgovora i tkivne hipoksije. Kod svih bolesnika treba poduzeti mjere za sprječavanje hipotermije i s njom povezanih posljedica.

Terapeutske radnje za šok trebaju biti usmjerene na:

• uklanjanje uzroka šoka;
• obnova učinkovitog BCC;
• povećana kontraktilnost miokarda i regulacija vaskularnog tonusa;
• uklanjanje hipoksije organa i tkiva;
• korekcija poremećenih metaboličkih procesa;
• prevencija i liječenje raznih komplikacija.

U liječenju šoka prije svega je potrebno provesti temeljne tehnike kardiopulmonalne reanimacije: osigurati prohodnost dišnih putova, odgovarajuću ventilaciju pluća i cirkulaciju krvi. Važnu ulogu ima uklanjanje uzroka šoka - zaustavljanje krvarenja, učinkovito ublažavanje boli, drenaža gnojnog žarišta itd. Idealno je kada se uzrok šoka eliminira istovremeno s intervencijama usmjerenim na optimizaciju aktivnosti kardiovaskularnog sustava.

Osnova liječenja svih vrsta šoka je povećanje CO i pravovremena uspostava prokrvljenosti tkiva, osobito u koronarnom, cerebralnom, renalnom i mezenterijskom vaskularnom koritu. Moguće je brzo poboljšati cirkulaciju krvi mozga i srca s naglim padom krvnog tlaka redistribucijom krvi iz donjih ekstremiteta, čije žile sadrže 15-20% ukupnog volumena krvi, u središnju cirkulaciju. Stoga bi podizanje donjih ekstremiteta za 30 stupnjeva trebala biti prva i neposredna mjera, čim se primijeti pad sistoličkog krvnog tlaka ispod 80 mm Hg. Umjetnost. Ova jednostavna i korisna tehnika omogućuje brzo povećanje venskog povrata krvi u srce. Istodobno, ne treba stvarati Trendelenburgov položaj za pacijenta, jer to može uzrokovati regurgitaciju želučanog sadržaja u respiratorni trakt, poremetiti izmjenu plina u plućima i pogoršati odljev venske krvi iz mozga.

U liječenju šoka preporuča se održavanje sistoličkog krvnog tlaka od najmanje 100 mm Hg. Umjetnost. , CVP - 5 - 8 cm aq. Umjetnost. , DZLA - 12-15 mm Hg. Umjetnost. , CI - iznad 3,5 l / min / m2, zasićenost kisikom miješane venske krvi - iznad 70%, hematokrit na razini - 0,30-0,35 l / l, hemoglobin - na razini 80-100 g / l, diureza - na razina 40-50 ml / sat, PaO2 - iznad 60 mm Hg. Umjetnost. , zasićenje krvi - iznad 90%, razina glukoze - 4-5 mmol / l, proteina - iznad 50 g / l, koloidno-osmotski tlak krvne plazme - u rasponu od 20-25 mm Hg. Umjetnost. , osmolarnost plazme - na razini od 280-300 mosm / l.

Terapija infuzijom

Infuzijska terapija je ključna u liječenju šoka. Utječe na glavne karike u patogenezi šoka i omogućuje vam da:

• održavati optimalnu razinu BCC i stabilizirati hemodinamiku;
• poboljšati mikrocirkulaciju, dopremu kisika do stanica i smanjiti reperfuzijsko oštećenje;
• vratiti normalnu distribuciju tekućine između vodenih sektora, poboljšati metabolizam stanica i spriječiti aktivaciju kaskadnih sustava.

Povećanje BCC-a hitan je vitalni događaj kod svih oblika šoka, osim kod kardiogenog šoka. Samo pod tim uvjetom osigurava se optimalno punjenje srčanih klijetki krvlju, adekvatno povećava CO, povećava krvni tlak, poboljšava dovod kisika u tkiva, uspostavlja poremećene metaboličke procese i pacijenta se može izvesti iz kritičnog stanja.

Nadopunjavanje BCC-a treba provesti brzo kroz katetere velikog promjera umetnute u velike periferne ili središnje vene. Ako nema znakova kongestivnog zatajenja srca, prvih 500 ml otopine daje se mlazom. Infuzija se zatim nastavlja dok se ne postignu odgovarajući BP, CVP, tlak punjenja ventrikula, broj otkucaja srca i izlučivanje urina.

Infuzijske otopine

Većina suvremenih stručnjaka u liječenju šoka koristi kombinaciju kristaloidnih i koloidnih otopina. To vam omogućuje brzo i učinkovito nadopunjavanje BCC-a, uklanjanje deficita ekstravaskularne tekućine i pomaže u održavanju normalnih onkotskih gradijenata između intravaskularnog i intersticijalnog prostora. Odabir omjera kristaloidne i koloidne otopine tijekom infuzijske terapije u bolesnika sa šokom ovisi o specifičnoj kliničkoj situaciji, procjeni stupnja oštećenja, jasnom razumijevanju mehanizma djelovanja lijeka i svrsi liječenja.

Kristaloidne (slane) otopine (Ringer-Locke, Ringer-laktatne otopine, laktasol, fiziološka otopina itd.) nadoknađuju kako intravaskularni volumen krvi tako i volumen i sastav intersticijske i intracelularne tekućine. Treba imati na umu da tri četvrtine volumena kristaloidnih otopina brzo napušta vaskularni krevet i povećava volumen izvanstanične tekućine. Ovi potencijalno štetni učinci kristaloidnih otopina nisu uvijek kompenzirani povećanjem protoka limfe i mogu dovesti do prelijevanja međustaničnog prostora. Hemodinamska stabilnost postignuta velikim volumenom infuzije kristaloidnih otopina uvijek će biti popraćena povećanjem ekstravazacije tekućine i stvaranjem edema tkiva. To je posebno izraženo u uvjetima "kapilarnog propuštanja". Generalizirani edem tkiva otežava transport kisika do stanica i povećava disfunkciju organa. U tom slučaju najviše su pogođena pluća, srce i crijeva. Zato je neophodna paralelna infuzija koloidnih sredstava.

Moguće je smanjiti rizik od razvoja hiperhidracije tkiva primjenom kristaloida i brzo povisiti krvni tlak primjenom hipertonične fiziološke otopine. Međutim, postoji opasnost od poremećaja ravnoteže elektrolita, hipernatrijemije, hiperosmotske kome i pogoršanja staničnog metabolizma.

Primjena koloidnih otopina povezana je s manjim rizikom od ekstravazacije i razvoja edema tkiva, učinkovito održavaju koloidno-osmotski tlak plazme i stabiliziraju hemodinamiku brže od kristaloidnih otopina. Budući da koloidi dulje cirkuliraju u vaskularnom sloju, za stabilizaciju hemodinamike potreban je manji volumen ubrizgane tekućine u usporedbi s volumenom kristaloidnih otopina. To uvelike smanjuje rizik od preopterećenja tijela tekućinom.

Međutim, koloidne otopine su skuplje, mogu vezati i smanjiti ioniziranu frakciju kalcija u plazmi, smanjiti razinu cirkulirajućih imunoglobulina, smanjiti proizvodnju endogenih proteina i utjecati na sustav hemostaze. Infuzija koloidnih otopina povećava onkotski tlak plazme i može dovesti do kretanja intersticijske tekućine u vaskularni sloj. U tom slučaju postoji potencijalni rizik od povećanja deficita volumena intersticijske tekućine. Kako bi se spriječili takvi poremećaji i održao normalan onkotski gradijent između intravaskularnog i intersticijalnog prostora, savjetuje se istovremena primjena koloidnih i kristaloidnih otopina.

Ne zadovoljavaju sve koloidne otopine jednako trenutne zahtjeve za liječenje šoka. Tradicionalno, svježe smrznuta plazma još uvijek se koristi kao izvor koloida. Ali danas transfuzija plazme predstavlja prilično veliku opasnost za primatelja, jer može biti kontaminirana virusom hepatitisa i humane imunodeficijencije. Alergijske i anafilaktičke reakcije, moguće akutne lezije pluća i bubrega, imunodeficijencija i druga stanja upotpunjuju sliku. Stoga se trenutno ne preporuča koristiti plazmu kao koloidnu krvnu zamjenu. Također treba ograničiti prekomjernu upotrebu albuminskih pripravaka u liječenju šoka. Istraživanja su pokazala da uporaba albumina u kritičnim stanjima pridonosi povećanju smrtnosti pacijenata. Utvrđeno je da je povećanje koloidno-osmotskog tlaka plazme nakon primjene albumina kratkotrajne prirode, a zatim se ekstravazira u intersticijski prostor. Stoga se imenovanje albumina za ispravljanje hipoalbuminemije naziva "veliki metabolički nesporazum". Razumna alternativa pripravcima albumina su otopine hidroksietil škroba i dekstrana.

Otopine hidroksietiliranog škroba smanjuju propusnost endotelne stijenke kapilarnih žila, poboljšavaju reološka svojstva krvi, odlikuju se stabilnim volemičnim učinkom, brzim metabolizmom i znatno manjim učinkom na funkciju bubrega. Uklanjanje akutne hipovolemije otopinama hidroksietiliranog škroba dovodi do brzog poboljšanja središnje hemodinamike, mikrocirkulacije i transporta kisika, čime se u konačnici obnavljaju bioenergetski procesi na staničnoj razini. Za razliku od drugih koloidnih otopina, pripravci hidroksietilškroba ne blokiraju sintezu proteina i nemaju nuspojave na funkcije imunološkog i limfnog sustava. Čestice škroba pomažu smanjiti aktivaciju endotelnih stanica i smanjiti "kapilarno curenje".

Klinički rezultati pokazuju da pripravci škroba u šoku imaju značajne prednosti u odnosu na otopine albumina:

• u manjoj mjeri povećati sadržaj tekućine u plućima;
• u manjoj mjeri krše razmjenu plinova u plućima;
• može se koristiti bez ikakvog posebnog rizika u bolesnika s respiratornim
• sindrom nevolje;
• ne krše kontraktilnost miokarda;
• smanjiti oticanje i oštećenje moždanog tkiva.

Analizom opsežnog višegodišnjeg kliničkog iskustva otkrivene su značajke i prednosti koloidnih otopina na bazi hidroksietil škroba, posebice njihove druge generacije. Prije svega, to se odnosi na sigurnost primjene i izrazito nisku učestalost nuspojava u usporedbi s drugim koloidnim infuzijskim otopinama. To je zbog strukturne sličnosti hidroksietil škroba s glikogenom. Dosadašnje iskustvo u primjeni koloidnih otopina dopušta nam da preporučimo upotrebu otopina hidroksietilškroba druge generacije kao lijekova prvog izbora za nadoknadu BCC-a u bolesnika sa šokom.

Borba protiv hipoksije

Glavna stvar u šoku je eliminirati hipoksiju tkiva, jer je to središnja karika u patogenezi ovog patološkog stanja. Potrošnja kisika ovisi o metaboličkim potrebama i teško ju je korigirati. Moguće je smanjiti potrebu tijela za kisikom samo uklanjanjem hipertermije ili isključivanjem aktivnosti mišića uključenih u disanje i dodjeljivanjem njihove funkcije aparatu za umjetnu ventilaciju pluća (ALV).

Dostava kisika tkivima određena je uglavnom vrijednošću CO i kisikovim kapacitetom krvi. Optimalna saturacija krvi kisikom (iznad 90%) i oksigenacija tkiva mogu se održavati različitim metodama terapije kisikom - inhalacijom kisika kroz masku za lice ili nosnim kateterima. Ako zatajenje disanja ne prestane tijekom udisanja kisika, potrebno je provesti mehaničku ventilaciju, koja se može provesti kroz široku masku ili endotrahealni tubus. Endotrahealna intubacija je poželjna kod obturacije i oštećenja dišnih putova, kao i kada je potrebna produljena mehanička ventilacija. Indikacije za primjenu mehaničke ventilacije: teška tahipneja (respiracijska frekvencija veća od 35 u minuti), cijanoza kože i sluznice, sudjelovanje u činu disanja pomoćnih mišića, promjene u mentalnom statusu bolesnika, smanjenje napetost kisika u arterijskoj krvi ispod 70 mm Hg. Umjetnost. te povećanje napona ugljičnog dioksida iznad 50 mm Hg. Umjetnost. pri udisanju kisika.

Povećana kontraktilnost miokarda i regulacija vaskularnog tonusa

Osnova strategije liječenja svih oblika šoka je regulacija BCC-a, razine ukupnog vaskularnog otpora i kontraktilnosti miokarda. U početku se obično korigira BCC vrijednost. U nedostatku pozitivnog učinka infuzijske terapije potrebna je hitna primjena adrenergičkih sredstava.

Adrenergički lijekovi

Sredstva koja utječu na vaskularni tonus i kontraktilnost miokarda razlikuju se u različitim stupnjevima učinka na alfa- i beta-adrenergičke i dopaminergičke receptore, imaju različite kronotropne učinke i utječu na potrošnju kisika miokarda. Tu spadaju dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin i drugi lijekovi. Lijek prve linije za šok je dopamin.

dopamin- endogeni simpatički amin, biosintetski je prekursor adrenalina i djeluje kao središnji i periferni neurotransmiter. U malim dozama (1-3 mg/kg/min) stimulira dopaminergičke receptore i uzrokuje selektivnu dilataciju bubrežnih i mezenterijskih arteriola. Time se povećava bubrežna prokrvljenost, diureza i izlučivanje natrija, poboljšava se perfuzija crijeva, uklanja njegova ishemija i uspostavlja barijerna funkcija crijevne sluznice. Umjerene doze (5 mg/kg/min) stimuliraju beta receptore srca, što dovodi do povećanja kontraktilnosti miokarda i povećanja CO. Istodobno, otkucaji srca i krvni tlak malo se mijenjaju. S povećanjem doze (od 5 do 10 mg/kg/min) i dalje prevladavaju beta-adrenergički učinci, ali daljnji porast CO prati povećanje srčane frekvencije i krvnog tlaka. Pri višim dozama (preko 10 mg/kg/min) pretežno se stimuliraju alfa-adrenergički receptori i razvija se izražena periferna vazokonstrikcija, što dovodi do značajnog povećanja vaskularnog otpora i krvnog tlaka.

dobutamin- sintetski kateholamin, koji se koristi uglavnom za beta-adrenergičke učinke. U usporedbi s dopaminom, uzrokuje manju perifernu vazokonstrikciju i slabiji kronotropni odgovor. Stoga se dobutamin preferira u situacijama u kojima je cilj liječenja povećanje CO bez značajnog povećanja AT.

norepinefrin Ima pretežno alfa-adrenergički učinak, što dovodi do periferne vazokonstrikcije, te u manjoj mjeri pozitivan krono- i inotropni učinak na miokard. Norepinefrin povećava krvni tlak i poboljšava rad bubrega bez upotrebe niskih doza dopamina i furosemida.

epinefrin, endogeni katekolamin koji oslobađaju nadbubrežne žlijezde kao odgovor na stres ima širok raspon negativnih sistemskih učinaka, uključujući vazokonstrikciju bubrežnih žila, aritmogene učinke na srce i povećanu potrebu miokarda za kisikom. Stoga je uporaba epinefrina ograničena na slučajeve potpune otpornosti na druge kateholamine i anafilaktički šok.

Primjena adrenergičkih lijekova za povećanje krvnog tlaka indicirana je za pravi kardiogeni i anafilaktički šok, kao i za šok koji ne reagira na intenzivnu terapiju tekućinom.

Vazodilatatori

Uklanjanje spazma perifernih žila značajno smanjuje opterećenje srca, povećava CO i poboljšava perfuziju tkiva. Ali vazodilatatori (natrijev nitroprusid, nitroglicerin itd.) mogu se primijeniti samo nakon korekcije BCC-a i liječenja srčane depresije, kada sistolički krvni tlak prijeđe 90 mm Hg. Umjetnost. Glavna indikacija je produljena vazokonstrikcija s oligurijom, visokim CVP-om ili PAWP-om i plućnim edemom. Valja naglasiti da se vazodilatatori u šoku mogu koristiti samo pod strogim indikacijama i uz potpunu hemodinamsku kontrolu, jer nagla vazodilatacija u bolesnika s hipovolemijom ili dehidracijom može biti praćena katastrofalnim padom krvnog tlaka. Ove lijekove treba davati samo u malim dozama intravenozno ili infuzijom i to samo dok se mokrenje ne normalizira, udovi ne postanu topli i ružičasti, a vene proširene i dobro ispunjene.

Natrijev nitroprusid- uravnoteženi vazodilatator koji djeluje izravno na glatke mišiće stijenki i arterija i vena. Smanjenje otpora izbacivanju krvi dovodi do povećanja CO, a smanjenje venskog povrata krvi u srce smanjuje venski tlak u plućnoj cirkulaciji i CVP. Nitroprusid djeluje brzo, ali kratko. Trajanje njegovog djelovanja je od 1 do 3 minute, pa je neophodna kontinuirana dozirana infuzija lijeka. Budući da natrijev nitroprusid sadrži cijanid, njegova kontinuirana uporaba dulja od 72 sata pri brzinama ubrizgavanja većim od 3 mg/kg/min može dovesti do intoksikacije.

Nitroglicerin a vezani organski nitrati, za razliku od natrijevog nitroprusida, djeluju uglavnom na venski dio krvotoka, smanjujući povrat krvi u srce, te time smanjuju opterećenje miokarda kod zatajenja srca.

Korekcija metaboličkih poremećaja

Po potrebi provesti hitnu korekciju poremećaja elektrolita, osobito razine kalija i kalcija, kao i hiperglikemije. Nakon početne stabilizacije bolesnika, razina glukoze se održava ispod 8,3 mmol/L. Koristite kontinuiranu infuziju inzulina i glukoze. Do stabilizacije razine glukoze potrebno je praćenje svakih 30-60 minuta, nakon toga praćenje treba provoditi svaka 4 sata.

Iako metabolička acidoza smanjuje učinkovitost vazopresora, njegovu korekciju otopinom natrijevog bikarbonata treba provoditi samo pri pH krvi ispod 7, 2. Neopravdano davanje natrijevog bikarbonata dovodi do smanjenja opskrbe tkiva kisikom i povećava acidozu u središnjem živčanom sustavu.

U gotovo svim vrstama šoka koriste se male doze glukokortikoida, a kod znakova adrenalne insuficijencije i niske razine kortizola njihova je primjena obavezna. Antibiotici širokog spektra za šok daju se empirijski za otvorene ili potencijalno inficirane rane, višestruke ozljede abdomena i kada se sumnja na sepsu. Za prevenciju duboke venske tromboze koriste se niske doze nefrakcioniranih ili niskomolekularnih heparina, elastična kompresija i intermitentna pneumatska kompresija donjih ekstremiteta.

Kod šoka često postoji potreba za liječenjem drugih patoloških sindroma. Najčešće posljedice šoka su akutno zatajenje srca, bubrega i jetre, sindrom respiratornog distresa, DIC i sekundarno gastrointestinalno krvarenje iz akutnih erozija.

Organske disfunkcije u šoku i načela njihova liječenja

Organi koji su najviše pogođeni perfuzijskim šokom obično se nazivaju "šok organi" ili ciljni organi. Prije svega, to su pluća i bubrezi, čije je oštećenje najkarakterističnije obilježje svakog šoka. Slaba karika je i organ oštećen i prije razvoja šoka. Dani su glavni dijagnostički kriteriji za disfunkciju organa i sustava tab. 15.3.

bubrega

U šoku među prvima stradaju bubrezi. Vazokonstrikcija bubrežnih žila razvija se u ranim fazama ovog patološkog stanja, što dovodi do oštrog smanjenja bubrežne filtracije i izlučivanja urina do anurije. Razvija se prerenalno akutno zatajenje bubrega. Autoregulacijski mehanizmi mogu održavati stalan bubrežni protok krvi samo kada je razina sistemskog krvnog tlaka iznad 80 mm Hg. Umjetnost. Dugotrajno smanjenje bubrežne perfuzije dovodi do oštećenja tubularnog epitela, smrti dijela nefrona i poremećaja ekskretorne funkcije bubrega. Kod sindroma produljene kompresije i hemotransfuzijskog šoka dolazi i do začepljenja bubrežnih tubula precipitiranim proteinskim precipitatima. Kao rezultat toga, razvija se akutno zatajenje bubrega.

Mogućnost obrnutog razvoja bubrežnih poremećaja tijekom uklanjanja šoka ostaje samo u prvim satima. Ako pad krvnog tlaka nije kratkotrajna epizoda, već traje dovoljno dugo, tada čak ni normalizacija hemodinamike nije u stanju zaustaviti lanac patoloških promjena i spriječiti nekrozu tubularnog epitela. Degenerativne promjene na bubrežnim tubulima najčešće završavaju smrću bolesnika.

Poremećena funkcija bubrega u šoku očituje se naglim smanjenjem volumena izlučenog urina do anurije, povećanjem koncentracije kreatinina, uree, kalija u krvi i metaboličkom acidozom. U liječenju šoka treba težiti količini urina od najmanje 40 ml/sat po satu. U pozadini tekuće infuzijske terapije i obnovljenog BCC-a, furosemid i male doze dopamina mogu se koristiti za stimulaciju diureze, što poboljšava bubrežnu cirkulaciju i time smanjuje rizik od razvoja akutnog zatajenja bubrega. U nedostatku učinka diuretika i dopamina, koristi se hemodijaliza.

Pluća

Pluća su uvijek oštećena šokom. Respiratorni sustav normalno reagira kako na izravno oštećenje pluća (aspiracija želučanog sadržaja, kontuzija pluća, pneumotoraks, hidrotoraks), tako i na šok i druge patološke čimbenike. Endotoksini i liposaharidi imaju izravan štetni učinak na endotelne stanice pluća, povećavajući njihovu propusnost. Ostali aktivni posrednici, kao što su faktor aktivacije trombocita, faktor nekroze tumora, leukotrieni, tromboksan A2, aktivirani neutrofili, također imaju patološki učinak na pluća.

Agresivni metaboliti, upalni medijatori i agregati krvnih stanica nastali tijekom šoka ulaze u sistemsku cirkulaciju, oštećuju alveolo-kapilarnu membranu i dovode do patološkog povećanja propusnosti plućnih kapilara. U isto vrijeme, čak iu odsutnosti povećanog kapilarnog hidrostatskog ili smanjenog onkotskog tlaka, ne samo voda, već i protein plazme intenzivno prodire kroz stijenku plućnih kapilara. To dovodi do prelijevanja intersticijalnog prostora tekućinom, taloženja proteina u epitelu alveola i endotelu plućnih kapilara. Promjene na plućima posebno brzo napreduju tijekom neadekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ovi poremećaji dovode do nekardiogenog plućnog edema, gubitka surfaktanta i kolapsa alveola, razvoja intrapulmonalnog ranžiranja i perfuzije slabo ventiliranih i neventiliranih alveola, praćeno hipoksijom. Pluća postaju „tvrda“ i slabo rastezljiva. Ove patološke promjene se ne utvrđuju odmah i ne uvijek radiografski. Radiografija pluća može u početku biti relativno normalna, a često rendgenski nalazi zaostaju za pravim plućnim promjenama 24 sata ili više.

Ove promjene na plućima izvorno su nazivane "šok pluća", a sada se nazivaju "sindrom akutne ozljede pluća" (ALI) i "sindrom akutnog respiratornog distresa" (ARDS). Između sebe, ti se sindromi razlikuju samo u stupnju ozbiljnosti respiratornog zatajenja. U kirurškoj praksi najčešće se razvijaju u bolesnika sa septičkim, traumatskim i pankreatogenim šokom, kao i s masnom embolijom, teškom upalom pluća, nakon opsežnih kirurških zahvata i masivnih transfuzija krvi, s aspiracijom želučanog sadržaja i primjenom inhalacija koncentriranog kisika. Sindrom akutnog respiratornog distresa karakteriziraju sljedeći simptomi:

• teško respiratorno zatajenje s teškom hipoksemijom čak i kod udisanja smjese s visokom koncentracijom kisika (paO2 ispod 50 mm Hg);
• difuzni ili žarišni infiltrati bez kardiomegalije i pojačanog vaskularnog uzorka na rendgenskoj snimci prsnog koša;
• smanjenje popustljivosti pluća;
• ekstrakardijalni plućni edem.

Kod akutnih respiratornih sindroma potrebno je identificirati i liječiti osnovnu bolest te pružiti respiratornu potporu usmjerenu na učinkovitu oksigenaciju krvi i opskrbu tkiva kisikom.

Diuretici i restrikcija tekućine u bolesnika s akutnim respiratornim distres sindromom ne utječu na stupanj plućnog edema i ne daju pozitivan učinak. U uvjetima patološke propusnosti plućnih kapilara, uvođenje koloidnih otopina poput albumina također ne dovodi do učinkovitog smanjenja ekstravaskularne vode u plućima. Učestalost akutne ozljede pluća nije se mijenjala primjenom protuupalnih lijekova (ibuprofen) i anticitokin terapije (antagonisti IL-1 receptora i monoklonska protutijela na čimbenik nekroze tumora).

Patološke promjene u plućima mogu se smanjiti ako se održava minimalna razina plućnog kapilarnog tlaka, dovoljna samo za održavanje adekvatnog CO, a BCC se nadopunjuje pripravcima škroba koji smanjuju "kapilarno curenje". Istovremeno, razina hemoglobina u krvi treba ostati najmanje 100 g/l kako bi se osigurala potrebna isporuka kisika u tkiva.

Umjetna ventilacija pluća (ALV) s umjerenim pozitivnim tlakom na kraju izdisaja omogućuje vam održavanje razine PaO 2 iznad 65 mm Hg. Umjetnost. kada je koncentracija kisika u inhaliranoj smjesi ispod 50%. Udisanje veće koncentracije kisika kroz endotrahealni tubus može dovesti do istiskivanja dušika iz alveola i izazvati njihov kolaps i atelektazu. Može uzrokovati toksičnost kisika u plućima, oslabiti oksigenaciju i dovesti do difuznih plućnih infiltrata. Pozitivan ekspiracijski tlak sprječava kolaps bronhiola i alveola i povećava alveolarnu ventilaciju.

Smrtnost kod sindroma akutnog respiratornog distresa izrazito je visoka i u prosjeku prelazi 60%, a kod septičkog šoka - 90%. Uz povoljan ishod, moguć je i potpuni oporavak i stvaranje plućne fibroze s razvojem progresivne kronične plućne insuficijencije. Ako pacijenti uspiju preživjeti akutno razdoblje oštećenja pluća, sekundarna plućna infekcija postaje ozbiljna prijetnja za njih. U bolesnika sa sindromom akutnog respiratornog distresa teško je dijagnosticirati udruženu upalu pluća. Stoga, ako klinički i radiološki nalazi ukazuju na upalu pluća, indicirana je aktivna antimikrobna terapija.

Gastrointestinalni trakt

Preraspodjela krvotoka izazvana šokom dovodi do ishemije želučane sluznice i razaranja zaštitne barijere koja je štiti od djelovanja klorovodične kiseline. Povratna difuzija vodikovih iona u želučanu sluznicu dovodi do njezine ulceracije i često je praćena sekundarnim želučanim krvarenjem. Kako bi se spriječilo krvarenje, potrebno je zaustaviti razaranje zaštitne mukozne barijere liječenjem šoka i poboljšanjem dostave kisika u tkiva. Uz to treba povećati pH želučanog sadržaja. Razina ovog pokazatelja iznad 4 učinkovito sprječava želučano krvarenje, a pri pH iznad 5 gotovo se nikada ne pojavljuju. U tu svrhu propisuju se blokatori histaminskih H2 receptora i inhibitori protonske pumpe.

Cjelovitost sluznice, bez promjene kiselosti želučanog sadržaja, podržavaju citoprotektori. Suspenzija sukralfata (1 g lijeka se otopi u 10-20 ml sterilne vode) ubrizgava se u želudac kroz nazogastričnu sondu svakih 6-8 sati. Sukralfat je po učinkovitosti usporediv s H2-blokatorima i antacidima, dok lijek ne utječe na baktericidnu aktivnost želučanog soka, koja ovisi o pH vrijednosti. Enteralna prehrana na sondi ima važnu ulogu u sprječavanju nastanka stresnih ulkusa u želucu, osobito kada se lijekovi daju izravno u crijevo.

Ishemija probavnog trakta dovodi do oštećenja enterocita i funkcionalne insuficijencije crijeva. Kao posljedica inhibicije motiliteta, dolazi do poremećaja evakuacije i nakupljanja velike količine tekućine i plinova u lumenu crijeva. Usporavanje prolaska himusa popraćeno je oštrom promjenom sastava crijevne mikroflore i intenzivnim stvaranjem toksičnih produkata. Pretjerano rastezanje crijevne stijenke pogoršava poremećaje uzrokovane ishemijom enterocita i praćeno je povećanjem crijevne propusnosti, translokacijom bakterija i toksina kroz membranu glikokaliksa u krv i limfu. Osim toga, taloženje tekućine u lumenu crijeva dovodi do smanjenja BCC-a, pogoršavajući hemodinamske poremećaje karakteristične za šok. Dakle, crijevo ima posebno važnu ulogu u patogenezi višestruke organske disfunkcije i zatajenja u bolesnika sa šokom.

Glavna funkcija crijeva - apsorpcija hranjivih tvari - u teškim je slučajevima poremećena do potpunog izostanka. U tim uvjetima enteralna prehrana ne samo da ne dovodi do ulaska potrebnih tvari u krv, već pogoršava prenaprezanje crijevne stijenke i njezinu hipoksiju.

Osnovni principi liječenja funkcionalne insuficijencije crijeva:

• normalizacija ravnoteže vode i elektrolita;
• stimulacija crijevne pokretljivosti lijekovima;
• enterosorpcija;
• parenteralna prehrana;
• uz prijetnju generalizacije crijevne flore – selektivna dekontaminacija crijeva.

Jetra

Ishemijsko oštećenje hepatocita tijekom šoka dovodi do citolize, čiji je znak povećanje aktivnosti indikatorskih enzima - laktat dehidrogenaze, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze. Septički šok također je karakteriziran toksičnim oštećenjem jetrenih stanica. Poremećen je metabolizam bilirubina, pogoršava se funkcija detoksikacije, smanjuje se sinteza albumina, ceruloplazmina, kolinesteraze i faktora zgrušavanja krvi. To dovodi do žutice, povećanja intoksikacije, hipoproteinemije i koagulopatije. Kao rezultat djelovanja toksina koje jetra ne neutralizira, encefalopatija se razvija do kome. Akutno zatajenje jetre u šoku najčešće se razvija u prisutnosti prethodnih bolesti jetre, protiv kojih ishemija brzo dovodi do smrti hepatocita i stvaranja žarišta nekroze u jetrenom parenhimu.

Osnovni principi liječenja zatajenja jetre:

• imenovanje hepatoprotektora i antioksidansa;
• smanjena apsorpcija toksičnih produkata iz crijeva - eubiotici, laktuloza, selektivna dekontaminacija; s gastrointestinalnim krvarenjem, potrebno je osloboditi crijeva od odljeva krvi uz pomoć klistira za čišćenje;
• korištenje filtracijskih metoda detoksikacije.

Krv

Krv kao tkivo također je oštećena šokom. Poremećene su njegove transportne, puferske i imunološke funkcije, oštećeni su sustavi koagulacije i fibrinolize. U šoku se uvijek razvija hiperkoagulabilnost i dolazi do intenzivnog stvaranja intravaskularnih krvnih ugrušaka koji se stvaraju uglavnom u mikrovaskulaturi. Istodobno se troše brojni čimbenici zgrušavanja krvi (trombociti, fibrinogen, faktor V, faktor VIII, protrombin) i smanjuje se njihov sadržaj u krvi, što dovodi do značajnog usporavanja zgrušavanja krvi. Istodobno s tim procesom u već nastalim ugrušcima započinje enzimski proces razgradnje fibrinogena uz stvaranje produkata razgradnje fibrinogena (FDP) koji imaju snažan fibrinolitički učinak. Krv se potpuno prestaje zgrušavati, što uzrokuje značajno krvarenje s mjesta uboda, rubova rane i sluznice gastrointestinalnog trakta.

Važnu ulogu u poremećajima hemokoagulacije igra smanjenje koncentracije antitrombina III i proteina C, stoga je preporučljivo ispraviti njihov nedostatak. Koagulopatija se korigira davanjem svježe smrznute plazme ili pojedinačnih faktora zgrušavanja. Trombocitopenija (manje od 50 x 109/l) zahtijeva transfuziju trombocita.

Progresivno smanjenje sadržaja fibrinogena i trombocita, u kombinaciji s povećanjem razine produkata razgradnje fibrinogena i topivih fibrinskih monomera, kao i odgovarajući klinički simptomi, trebali bi biti temelj za dijagnozu sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). i početak posebne terapije. DIC je vrlo teško eliminirati i više od 50% pacijenata umire od kontinuiranog krvarenja. Visoki letalitet od ovog fenomena čini nužnim provođenje profilaktičke antikoagulantne terapije u bolesnika sa šokom. Načela liječenja DIC-a opisana su u posebnom poglavlju.

središnji živčani sustav.

U svih bolesnika s teškim šokom primjećuje se oštećenje funkcija središnjeg živčanog sustava - poremećaj svijesti različitog stupnja, oštećenje centra termoregulacije, disanja, vazomotornih i drugih autonomnih centara. Glavni kriterij za disfunkciju mozga je razina svijesti na Glasgowskoj ljestvici manja od 14 bodova. U liječenju se koriste lijekovi koji povećavaju otpornost moždanih stanica na hipoksiju.

Srce

U šoku je srce jedan od organa koji se pojačano opterećuje kako bi se kompenzirali nastali poremećaji. Povećanje intenziteta srčane aktivnosti zahtijeva povećanje koronarnog protoka krvi i dostavu kisika do samog miokarda. U međuvremenu, dugotrajna hipotenzija i izražena tahikardija uvijek dovode do pogoršanja prokrvljenosti koronarnih arterija, što u kombinaciji s metaboličkom acidozom i oslobađanjem specifičnih srčanih depresora pogoršava kontraktilnost miokarda i uzrokuje daljnje smanjenje pumpne funkcije srca. i razvoj ireverzibilnog šoka. Brže se razvija u bolesnika s popratnom koronarnom bolesti srca. Razvoj zatajenja srca zahtijeva primjenu inotropne potpore.

Sindrom zatajenja više organa

Najčešće, uz šok, postoji ozbiljno kršenje funkcije ne jednog "ciljanog organa", već nekoliko odjednom. Sindrom koji se razvija kada su zahvaćena dva ili više vitalnih organa naziva se sindrom višestrukog zatajenja organa. Ovaj se pojam odnosi na kršenje funkcija vitalnih organa, u kojima je nemoguće samostalno održavati homeostazu bez medicinske korekcije. Njegove kliničke i laboratorijske manifestacije predstavljene su kombinacijom gore opisanih znakova oštećenja pojedinih organa. Međutim, zatajenje više organa nije jednostavan zbroj zatajenja različitih organa. Poremećaji aktivnosti pojedinih organa i sustava međusobno se pogoršavaju, stvarajući nove "začarane krugove" i ubrzavajući dekompenzaciju. Poremećaji homeostaze kod višeorganskog zatajenja vrlo brzo postaju ireverzibilni, pa je razvoj ovog sindroma uvijek znak terminalnog stadija bilo koje vrste šoka.

Kritične rezerve pojedinih organa su različite. Pacijent preživi s 15% normalne funkcije jetre, 25% funkcije bubrega, 35% broja crvenih krvnih stanica i samo 45% plućnog tkiva. Osoba je vrlo osjetljiva na gubitak plazme: gubitak više od 30% početnog volumena dovodi do smrti. Stoga je infuzija tekućine posebno važna na početku liječenja šoka.