Ogranci zajedničke jetrene arterije. Jetra (Duljina vlastite jetrene arterije). unutarnja karotidna arterija

Jetrena arterija je grana celijačnog trupa. Prolazi duž gornjeg ruba gušterače do početnog dijela dvanaesnika, zatim ide gore između listova malog omentuma, smještenog ispred portalne vene i medijalno od zajedničkog žučnog kanala, te na vratima jetre dijeli se na desnu i lijevu granu. Njegove su grane također desna želučana i gastroduodenalna arterija. Često postoje dodatne grane. Na jetri donora pomno je proučavana topografska anatomija.U slučaju traume abdomena ili kateterizacije jetrene arterije moguća je njezina stratifikacija. Embolizacija jetrene arterije ponekad dovodi do razvoja gangrenoznog kolecistitisa.

Kliničke manifestacije

Dijagnoza se rijetko postavlja tijekom života bolesnika; malo je radova koji opisuju kliničku sliku. Kliničke manifestacije povezane su s osnovnom bolešću, kao što je bakterijski endokarditis, periarteritis nodosa, ili su određene težinom kirurškog zahvata u gornjoj trbušnoj šupljini. Bol u epigastričnoj regiji desno javlja se iznenada i praćena je šokom i hipotenzijom. Bol se primjećuje pri palpaciji desnog gornjeg kvadranta abdomena i ruba jetre. Žutica se brzo razvija. Obično se nađe leukocitoza, vrućica, a biokemijske pretrage krvi pokazuju znakove citolitičkog sindroma. Protrombinsko vrijeme se naglo povećava, pojavljuje se krvarenje. S okluzijom velikih grana arterije razvija se koma i pacijent umire unutar 10 dana.

Potrebno je provesti arteriografija jetre. Može se koristiti za otkrivanje opstrukcije jetrene arterije. U portalnoj i subkapsularnoj regiji razvijaju se intrahepatične kolaterale. U ligamentarnom aparatu jetre nastaju ekstrahepatične kolaterale sa susjednim organima [3].

Skeniranje.Infarkti su obično okrugli ili ovalni, povremeno klinasti, smješteni u središtu organa. U ranom razdoblju otkrivaju se kao hipoehogena žarišta na ultrazvuku (ultrazvuku) ili nejasno ograničena područja smanjene gustoće na računalnim tomogramima koja se ne mijenjaju uvođenjem kontrastnog sredstva. Kasnije infarkti izgledaju kao konfluirajuća žarišta s jasnim granicama. Magnetska rezonancija (MRI) može detektirati infarkte kao područja niskog intenziteta signala na T1-ponderiranim slikama i visokog intenziteta na T2-ponderiranim slikama. Veći infarkti mogu formirati "jezera" žuči, koja ponekad sadrže plin.

Liječenje treba biti usmjeren na otklanjanje uzroka štete. Antibiotici se koriste za sprječavanje sekundarne infekcije u hipoksiji jetre. Glavni cilj je liječenje akutne hepatocelularne insuficijencije. U slučaju ozljede arterije koristi se perkutana embolizacija.

Oštećenje jetrene arterije tijekom transplantacije jetre

Kada su žučni kanali oštećeni zbog ishemije, govore o ishemijski kolangitis.Razvija se u bolesnika koji su bili podvrgnuti transplantaciji jetre s trombozom ili stenozom jetrene arterije ili okluzijom paraduktalnih arterija |8[. Dijagnoza je otežana činjenicom da slika u proučavanju uzoraka biopsije može ukazivati na opstrukciju bilijarnog trakta bez znakova ishemije.

Nakon transplantacije jetre, arteriografijom se otkriva tromboza jetrene arterije. Doppler studija ne dopušta uvijek otkrivanje promjena, štoviše, ispravna procjena njegovih rezultata je teška [b]. Prikazana je visoka pouzdanost spiralnog CT-a.

Aneurizme jetrene arterije

Aneurizme jetrene arterije su rijetke i čine jednu petinu svih visceralnih aneurizmi. Mogu biti komplikacija bakterijskog endokarditisa, nodoznog periarteritisa ili arterioskleroze. Među uzrocima sve je veća uloga mehaničkih ozljeda, primjerice zbog prometnih nesreća ili medicinskih intervencija, kao što su operacije bilijarnog trakta, biopsija jetre i invazivne rendgenske pretrage. Lažne aneurizme javljaju se u bolesnika s kroničnim pankreatitisom i stvaranjem pseudocista.Hemobilija je često povezana s lažnim aneurizmama. Aneurizme su kongenitalne, intra- i ekstrahepatalne, veličine od glave pribadače do grejpa. Aneurizme se nalaze na angiografiji ili slučajno tijekom operacije ili obdukcije.

Kliničke manifestacije raznolik. Samo trećina bolesnika ima klasični trijas: žutica |24|, bolovi u trbuhu i hemobilija. Bolovi u trbuhu čest su simptom; razdoblje od njihove pojave do rupture aneurizme može doseći 5 mjeseci.

U 60-80% bolesnika razlog prvog posjeta liječniku je puknuće promijenjene žile s izljevom krvi u trbušnu šupljinu, žučne putove ili gastrointestinalni trakt i razvojem hemoperitoneuma, hemobilije ili hematemeze.

Ultrazvuk vam omogućuje da napravite preliminarno dijagnoza; potvrđuje se jetrenom arteriografijom i CT-om s kontrastom (vidi sliku 11-2).

Liječenje. Za intrahepatične aneurizme koristi se angiografski vođena embolizacija (vidi slike 11-3 i 11-4).U bolesnika s aneurizmama zajedničke jetrene arterije nužna je kirurška intervencija. U tom slučaju, arterija je ligirana iznad i ispod mjesta aneurizme.

Jetrene arteriovenske fistule

Uobičajeni uzroci arteriovenskih fistula su tupa abdominalna trauma, biopsija jetre ili tumori, obično primarni karcinom jetre. Bolesnici s nasljednom hemoragičnom telangiektazijom (Rendu-Weber-Oslerova bolest) imaju više fistula koje mogu dovesti do kongestivnog zatajenja srca.

Ako je fistula velika, šum se može čuti iznad desnog gornjeg kvadranta abdomena. Hepatična arteriografija može potvrditi dijagnozu. Kao terapijska mjera obično se koristi embolizacija želatinskom pjenom.

Aneurizme visceralnih grana aorte su rijetka patologija, čija učestalost, prema rutinskim obdukcijama i neinvazivnim dijagnostičkim metodama, ne prelazi 0,1-2%. Prvi spomen aneurizme jetrene arterije nalazimo kod J. Wilsona 1809. godine, u obdukcijskom izvješću 50-godišnjeg svećenika koji je umro od rupture "šupljine povezane s lijevom jetrenom arterijom" (dao Guida P.M. i Moore S.W.). Godine 1847. E. Crisp, proučavajući opise 591 slučaja aneurizme visceralnih grana, među njima nije našao niti jedan slučaj aneurizme jetrene arterije. Godine 1891. Hale White prvi je opisao trijas kliničkih znakova povezanih s bolešću, koji uključuju bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena, gastrointestinalno krvarenje i ikterus kože, koji se i danas koriste za primarnu dijagnozu ove patologije. Do 1895. godine bio je 21 slučaj aneurizme jetrene arterije, od kojih nijedan nije dijagnosticiran in vivo i svaki je doveo do smrti pacijenta. Prva iskustva uspješnog liječenja poznata su od 1903. godine, kada je H. Kehr izveo prvo podvezivanje aneurizme jetrene arterije s probojem u žučni mjehur. Godine 1943. G. Gordon Taylor prvi je primijenio tehniku aneurizme. Tako je do 1954. bilo poznato 100 kliničkih slučajeva aneurizme jetrene arterije, ali samo u dva slučaja dijagnoza je postavljena prije operacije.

Aneurizma jetrene arterije je rijetko stanje koje je opasno po život ako se ne dijagnosticira i ne liječi na vrijeme. Zbog širokog uključivanja visokotehnoloških dijagnostičkih metoda u medicinsku praksu, sada je moguće rano dijagnosticirati pacijente, pružiti skrb i, kao rezultat toga, povećati stopu preživljavanja. Na temelju pregleda članaka objavljenih u inozemnim medicinskim časopisima, autori ističu ulogu radioloških metoda u dijagnostici ove patologije te prikazuju prikaz slučaja s prikazom njihove primjene. Prikazani klinički slučaj pokazuje mogućnosti dijagnostike i liječenja, kao i poteškoće uzrokovane prvenstveno rijetkošću bolesti.

Morfologija i etiopatogeneza.

Aneurizmu treba shvatiti kao lokalno proširenje promjera žile za 1,5 puta u usporedbi s njezinim neproširenim područjem. Ovisno o mehanizmu nastanka aneurizme, dijele se na prave i lažne. Prave aneurizme nastaju s anomalijama stijenke krvnog suda, što rezultira širenjem i stanjivanjem sva tri sloja. Početkom prošlog stoljeća vjerovalo se da je glavni etiološki čimbenik koji dovodi do stvaranja prave aneurizme gljivična infekcija, no danas veliku ulogu igraju aterosklerotične promjene na stijenkama, osobito u prisutnosti takvih čimbenika rizika. kao što su dugotrajna hipertenzija, dislipidemija, pušenje itd. Dakle, analizirajući 300 publikacija F.T. Curran i S.A. Taylor napominju da je učestalost aterosklerotskih promjena, primarnih i sekundarnih, do 32%. Među ostalim čimbenicima autori navode primjere fibromuskularne displazije, sistemskog vaskulitisa, bolesti vezivnog tkiva, infekcija, kao i traumatskih i posttraumatskih promjena, dok učestalost mikotičnih lezija ne prelazi 4%.

Čimbenik okidač u nastanku lažnih aneurizmi trenutno se smatra oštećenjem u obliku rupture unutarnjeg i srednjeg sloja stijenki krvnih žila (intime i medija) s razgraničenjem krvi adventicijom ili okolnim perivaskularnim tkivom (npr. posljedica pankreatitisa, autoimunog ili mehaničkog oštećenja stijenke tijekom endovaskularne, laparoskopske ili kirurške intervencije). Primjer je ozljeda intime s disekcijom vaskularne stijenke, kao rijetka komplikacija kod kirurške ugradnje intraarterijskog porta za regionalnu kemoterapiju u palijativnom liječenju neoperabilnih karcinoma ili metastaza u jetri.

Većina publikacija daje podatke da je među svim slučajevima aneurizmi visceralnih organa, incidencija aneurizme slezene arterije 60%, a zatim slijede aneurizme jetrene arterije (20%). Međutim, u opsežnom retrospektivnom pregledu literature i kliničkih opažanja za razdoblje od 1985. do 1995. godine provedenom 2002. godine na klinici Mayo, među svim aneurizmama visceralnih grana, autori opisuju 103 slučaja aneurizme jetrene arterije i 83 slučaja aneurizme jetrene arterije. aneurizme slezene arterije. Ove promjene u omjeru autori pripisuju, prvo, trendu šire primjene perkutanih dijagnostičkih i terapijskih manipulacija, a drugo, široj uporabi kompjutorizirane tomografije kod tupih ozljeda abdomena, što rezultira povećanjem broja slučajnih nalaza. "skrivenih" aneurizmi koje se klinički ne manifestiraju.

Po morfologiji, aneurizme jetrene arterije mogu se klasificirati kao fuziformne i sakularne. Prema lokalizaciji, najčešće je zahvaćena desna jetrena arterija (47%), zatim zajednička jetrena arterija (22%), uža jetrena arterija (16%), lijeva jetrena arterija (13%) i cistična arterija (1% ).

Dijagnostika.

Aneurizma jetrene arterije u većini se slučajeva dijagnosticira slučajno kao rezultat pacijentovog pregleda zbog nespecifične boli u trbuhu ili bilo koje popratne bolesti. U nekim opažanjima na anketnim slikama, prsten kalcifikacije se određuje u području desnog hipohondrija. Kod fluoroskopije s barijem, bolest se može posumnjati na deformaciju duodenuma zbog kompresije izvan organa volumetrijskom formacijom. Prilikom provođenja ezofagogastroduodenoskopije (EGDS), aneurizma može simulirati submukoznu formaciju duodenuma koja strši u lumen, s formiranjem aneurizme-duodenalne fistule na vrhu formacije, može se odrediti erozija ili ulkus.

Ultrazvučna slika je varijabilna, ovisi o veličini aneurizmatične vrećice i stupnju njezine tromboze. Prava aneurizma je češće hipoehogena, okrugla, jednokomorna lezija uz jetrenu arteriju; prisutnost više komora u leziji ukazuje na lažnu aneurizmu. Color Doppler mapiranje u prisutnosti znaka "yin-yang" (zbog brzog kretanja krvi "naprijed-natrag") u području vrata omogućuje razlikovanje lažnih aneurizme od pravih, međutim, ovaj obrazac također se može pojaviti s pravom sakularnom aneurizmom, u ovom slučaju analiza slika u kliničkom kontekstu (anamneza) omogućuje vam razlikovanje lažnih aneurizmi od pravih sakularnih. Ultrazvuk je dragocjeno dijagnostičko sredstvo za otkrivanje aneurizmi zbog svoje lake dostupnosti, neinvazivnosti, niske cijene, brzine dobivanja rezultata, kao i odsustva ionizirajućeg zračenja i potrebe za primjenom kontrastnih sredstava. Metoda ima osjetljivost od 94% i specifičnost od 97% u otkrivanju aneurizmi. Međutim, ova metoda ovisi o operateru i prikupljanje podataka kod kritično bolesnih pacijenata može biti teško.

Kompjuterizirana tomografija s više detektora vrijedan je alat za razjašnjavanje topografskog i anatomskog odnosa aneurizme s okolnim strukturama, proučavanje anatomije krvnih žila, dobivanje informacija o stanju vaskularne stijenke, procjenu stanja okolnih tkiva i planirati taktiku i opseg nadolazeće intervencije. Prave aneurizme na kompjutoriziranoj tomografiji aneurizme su obično fuziformne, često se protežu do znatne duljine, zahvaćajući cijeli opseg i sva tri sloja stijenke žile. Lažne aneurizme obično su sakularne s uskim vratom, glatkim, dobro ograničenim stijenkama, predstavljene ograničenjem krvi adventicijom ili okolnim perivaskularnim tkivom. Prisutnost nepravilnih zidova s nejasnim granicama, široki vrat ukazuje na mikotičnu prirodu aneurizme. Pri nenadmašenom pregledu, aneurizma se može činiti kao izodensna zaobljena struktura uz krvnu žilu. Uvođenje kontrastnog sredstva pokazuje ispunjenje lumena aneurizmatičke vrećice, a odsutnost njegovog potpunog punjenja može ukazivati na prisutnost parijetalnih trombotičnih masa. Kompjuterizirana tomografija je, za razliku od ultrazvuka, neovisna o operateru i ima kraće vrijeme za dobivanje dijagnostičke slike. Međutim, naknadna obrada neobrađenih podataka i izrada 3D rekonstrukcija mogu biti dugotrajni i zahtijevaju specijalizirani softver na radnoj stanici liječnika. Kompjuterizirana tomografija omogućuje procjenu cijelog vaskularnog korita, dok je suptrakcijska angiografija ograničena na odabrani vaskularni bazen, ali za razliku od nje ima nižu prostornu rezoluciju. U istraživanju J. A. Sotoa i sur., osjetljivost i specifičnost metode bila je 95,1% i 98,7%.

Komplikacije.

Najteža komplikacija ove bolesti je ruptura aneurizme s razvojem gastrointestinalnog krvarenja i hemoragičnog šoka, što dovodi do smrti. Proboj krvi može se dogoditi u trbušnu šupljinu (43%), u lumen želuca i dvanaesnika (11%), u žučne vodove (41%) ili u portalnu venu (5%). Rizik od rupture s promjerom aneurizme većim od 2 cm doseže 50%, a ukupni mortalitet zbog rupture približava se 70%. Povećanje promjera aneurizme pri odabiru strategije nekirurškog liječenja zabilježeno je u 27% slučajeva i iznosilo je 0,8 cm unutar tri godine. Osim toga, uočeno je da je rizik od rupture aneurizme kao posljedica neaterosklerotskih promjena puno veći. Zbog visoke učestalosti spontane rupture, kirurško liječenje je indicirano kod aneurizme većeg promjera od 2 cm.

Liječenje.

Metoda prvog izbora u liječenju aneurizme jetrenih arterija su rentgenske endovaskularne intervencije. Izbor strategije liječenja ovisi o mjestu aneurizme. Aneurizme grana jetrene arterije obično se pune odvojivim spiralama ili posebnim ljepilima (npr. Onyx) bez opasnosti od ishemije parenhima zbog dvostruke opskrbe jetre krvlju. Aneurizme zajedničke jetrene arterije mogu se isključiti iz cirkulacije spiralama distalno i proksimalno od vrata aneurizme, dok će gastroduodenalna arterija vlastitoj jetrenoj arteriji osigurati dovoljan protok krvi. Aneurizme vlastite jetrene arterije i njezine bifurkacije treba isključiti iz cirkulacije uz održavanje prohodnosti žile. Sa širokim vratom aneurizme moguće je koristiti tehnologiju uz pomoć balona, kada se odvojive zavojnice drže u svojoj šupljini pomoću napuhanog balonskog katetera. Postoji nekoliko izvješća u literaturi o uspješnoj implantaciji stentova za preusmjeravanje protoka radi isključivanja aneurizme iz krvotoka. Nakon obavljenog endovaskularnog zahvata preporuča se kontrolni pregled nakon mjesec dana i nakon šest mjeseci.

U domaćoj literaturi rijetki su opisi slučajeva aneurizme jetrene arterije. S obzirom na rijetkost ove patologije, kao i na činjenicu da klinička slika nema izraženu specifičnost i da je dijagnoza prije razvoja komplikacija opasnih po život bolesnika teška, donosimo vlastito kliničko zapažanje.

44-godišnji pacijent dostavljen je kolima hitne pomoći u odjel hitne pomoći Gradske kliničke bolnice br. 71 Gradskog odjela za zdravstvo Moskve s pritužbama na jaku slabost, vrtoglavicu i ponovljeni gubitak svijesti tijekom dva tjedna. U zadnja 4 dana bilježi pojavu crne stolice. Dan ranije pridružili su se bolovi u predjelu srca koji ne mogu sami prestati, zbog čega je zatražio liječničku pomoć.

Po prijemu stanje pacijentice je bilo stabilno. Pacijentica je pri svijesti, komunikativna, adekvatna. Koža je blijeda. Hemodinamika je stabilna. Iz laboratorijskih podataka pozornost privlači normokromna anemija. Prilikom provođenja endoskopije u lumenu želuca, umjerena količina "taloga kave" i hrane. Pilorus je prohodan, duodenalni bulbus deformiran - duž gornje stijenke dolazi do kompresije izvana do 2/3 lumena bez znakova samostalne ili transmisione pulsacije, na čijem vrhu ulcerozni defekt do 0,5 cm u određuje se veličina s fibrinom na dnu.

Ultrazvuk trbušne šupljine u projekciji pilorične sekcije i duodenalnog bulbusa otkriva volumetrijsku tvorbu heterogene ehostrukture veličine 56x36x57 mm. S CDI, formacija je avaskularna, utvrđuje se prijenosna pulsacija, distalno od formacije je zajednička jetrena arterija.

Kompjuterizirana tomografija trbušne šupljine s bolusnim kontrastnim pojačanjem prema standardnom 3-faznom protokolu otkrila je ekspanziju i zakrivljenost grana celijakalnog trupa: zajedničke jetrene arterije (do razine jetrenih vrata) do 15 mm. , zadebljanje stijenki do 5 mm, slezenska arterija do 11 mm sa zadebljanjem stijenki do 13 mm. U području lukovice dvanaesnika utvrđuje se okrugla formacija do 35 mm, koja gura crijevo natrag, ne može se odvojiti duž dorzalne konture od hepatične arterije. U odgođenoj fazi dolazi do laganog nakupljanja kontrasta tvorbenom kapsulom. U lumenu želuca i tankog crijeva određuju se višestruke vijuge na pozadini kontrastnog sadržaja.

Zaključak: "ruptura fuziformne aneurizme zajedničke jetrene arterije s prodorom krvi u želudac ili dvanaesnik."

Bolesnik je prema dogovoru prebačen u specijaliziranu ustanovu, gdje se zbog recidiva profuznog krvarenja iz probavnog sustava operira prema hitnim indikacijama.

Intraoperativno je nađeno aneurizmatično proširenje hepatične arterije do 5-6 cm za do 5 cm, završavajući na mjestu bifurkacije. Tijekom revizije utvrđeno je da postoji defekt u zidu aneurizme duž donjeg ruba, koji se proteže do stražnjeg zida želuca u području pilorusa i početnih dijelova duodenuma s formiranjem lažne aneurizme "kćeri". do 4 cm, napravljen sa starim i svježim snopovima. Resecirana je prava aneurizma zajedničke jetrene arterije. Zajednička jetrena arterija presađena je GORE-TEX protezom od 10 mm. Šupljina lažne aneurizme tamponirana je pramenom velikog omentuma. Tijek postoperativnog razdoblja bez komplikacija. Bolesnica je otpuštena 17. dana u zadovoljavajućem stanju.

Zaključak.

Aneurizme jetrenih arterija rijetka su patologija, a s obzirom na oskudnost i zamućenost kliničke slike potrebno je koristiti cijeli raspoloživi kompleks slikovnih metoda zračenjem za prepoznavanje i verificiranje ove patologije. Redoslijed primjene istraživačkih metoda trebao bi odgovarati povećanju njihove invazivnosti. Ultrazvučni pregled u ranoj fazi omogućuje dijagnosticiranje aneurizme i procjenu žile koja je njezin izvor bez izlaganja pacijenta zračenju. Dijagnostička točnost kompjutorizirane tomografije usporediva je sa sadržajem informacija tradicionalne angiografije i omogućuje ne samo razjašnjavanje odnosa aneurizme s okolnim strukturama, već i procjenu stanja okolnih tkiva, zbog čega je razumno koristiti kao sljedeću fazu dijagnostičkog procesa, ne samo za razjašnjenje dijagnoze, već i za planiranje volumena kirurškog liječenja.

Endovaskularno liječenje X-zrakama je učinkovita metoda koja omogućuje postizanje pouzdanog isključivanja aneurizme iz krvotoka, vrsta intervencije ovisi o topografskim i anatomskim značajkama aneurizme.

Nepravodobna dijagnoza ove patologije prijeti ozbiljnim komplikacijama do smrtonosnog ishoda.

Zanimljivost prikazanog kliničkog promatranja posljedica je, po našem mišljenju, rijetkosti pojave patologije i vjerodostojnosti podataka dobivenih ultrazvukom i kompjutoriziranom tomografijom.

Književnost

Huang Y. K., Hsieh H. C., Tsai F. C., Chang S. H., Lu M. S. Aneurizma visceralne arterije: analiza faktora rizika i terapeutsko mišljenje. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007.; 33: 293-301.
Lesnyak VN, Kemezh Yu. V., Ermicheva A. Yu. CT-dijagnostika aneurizme visceralnih grana abdominalne aorte. Ruski elektronički časopis radijacijske dijagnostike 1: 65-70.
Guida P. M., Moore S. W. Aneurizma jetrene arterije. Prijava pet slučajeva s kratkim osvrtom na dosad prijavljene slučajeve. Kirurgija 1966.; 60: 299-310.
Crisp E. Rasprava o strukturi, bolestima i ozljedama krvnih žila sa statističkim odbicima itd. John Churchil 1847.;
Friedenwald J., Tannenbaum K. Aneurizma jetrene arterije. American Journal of the Medical Sciences 1923; 11-28 (prikaz, ostalo).
Oser L., von Neusser E., Quincke H. I., Hoppe-Seyler G. K. F. Bolesti jetre, gušterače i suprarenalnih kapsula:. Sanders 1905;
Hale-White W. Uobičajena oboljenja jetre. Nisbet 1908.;
Messina L. M., Shanley C. J. Aneurysms visceralne arterije. Kirurške klinike Sjeverne Amerike 1997.; 77:425-442.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Aneurizma jetrene arterije kao uzrok opstruktivne žutice. Doktor 2007; 12:65-67.
Kehr H. Der erste Fall von erfolgreicher Unterbindung der Arteria hepatica propria wegen Aneurysma. Munchen Med Wschr 1903; 1: 1861-1863.
Gordon-Taylor G. Rijedak uzrok ozbiljnog gastrointestinalnog krvarenja. British Medical Journal 1943; 1:504.
Siew S. Aneurizma jetrene arterije; izvješće o slučaju i pregled literature. S Afr J Clin Sci 1952; 3:143-153.
Barnett W. O., Wagner J. A. Aneurizma jetrene arterije uzrok nejasnog abdominalnog krvarenja. Ljetopis kirurgije 1953; 137:561.
Curran F. T., Taylor S. A. Aneurizma jetrene arterije. Postgrad Med J 1986; 62:957-959.
Ikeda O., Tamura Y., Nakasone Y., Iryou Y., Yamashita Y. Neoperativno liječenje nerupturiranih aneurizmi visceralne arterije: liječenje embolizacijom transkateterskom spiralom. J Vasc Surg 2008; 47:1212-1219.
Kvashnin A. I., Atamanov S. A., Melnik A. V., Bykov O. A., Pomkin A. A., Shirkin M. G. Endovaskularna redukcija lažne aneurizme pravilne jetrene arterije. Klinički slučaj. Međunarodni časopis za intervencijsku kardioangiologiju.
Abbas M.A., Fowl R.J., Stone W.M., Panneton J.M., Oldenburg W.A., Bower T.C. et al. Aneurizma jetrene arterije: čimbenici koji predviđaju komplikacije. J Vasc Surg 2003; 38:41-45.
Shanley C. J., Shah N. L., Messina L. M. Uobičajene aneurizme splanhničke arterije: slezene, jetre i celijakije. Ann Vasc Surg 1996.; 10:315-322.
Sachdev-Ost U. Aneurizma visceralne arterije: pregled trenutnih mogućnosti liječenja. Mt Sinai J Med 2010; 77: 296-303.
O "Driscoll D., Olliff S. P., Olliff J. F. Aneurizma jetrene arterije. Br J Radiol 1999; 72: 1018-1025.
Man C. B., Behranwala K. A., Lennox M. S. Puknuta aneurizma jetrene arterije koja se manifestira kao bol u trbuhu: prikaz slučaja. Predmeti J 2009; 2:8529.
Huang C-T, Chiu C-Y, Chen K-H, Lee T-H. Aneurizma zajedničke jetrene arterije koja oponaša submukozni tumor dvanaesnika koja se manifestira kao krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta: prikaz slučaja. J Int Med Tajvan 2010; 21:56-61.
Shaw J. F. Aneurizme jetrene arterije. Br J Hosp Med 1982; 28:407-409.
Chung Tsui. C. H. Aneurizma zajedničke jetrene arterije koja oponaša duodenalni submukozni tumor koji se manifestira kao krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog trakta: prikaz slučaja. 2010.; 51-56 (prikaz, ostalo).
Athey P. A., Sax S. L., Lamki N, Cadavid G. Sonografija u dijagnostici aneurizme jetrene arterije. AJR Am J Roentgenol. 1986; 147:725-727.
Saad N. E., Saad W. E., Davies M. G., Waldman D. L., Fultz P. J., Rubens D. J. Pseudoaneurizme i uloga minimalno invazivnih tehnika u njihovom liječenju. Radiografija 2005; S173-189 (prikaz, stručni).
Katyal S., Oliver J. H., 3rd, Buck D. G., Federle M. P. Otkrivanje vaskularnih komplikacija nakon transplantacije jetre: rano iskustvo u višeslojnoj CT angiografiji s prikazom volumena. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 1735-1739.
Molina J. A., Benito Santamaría V., Guerrero R., Babun Y. Spectrum of CT Angiography Findings of Pseudoaneurysm. ECR 2013.;
Soto J. A., Munera F., Morales C., Lopera J. E., Holguin D., Guarin O. i sur. Žarišne ozljede arterija proksimalnih ekstremiteta: spiralna CT arteriografija kao početna dijagnostička metoda. Radiologija 2001; 218:188-194.
Zatevakhin I. I., Tsitsiashvili M. Sh., Zolkin V. N., Sideltseva A. A. Ruptura aneurizme jetrene arterije s formiranjem duodenalne fistule.
Carr S.C., Mahvi D.M., Hoch J.R., Archer C.W., Turnipseed W.D. Puknuće aneurizme visceralne arterije. J Vasc Surg 2001; 33: 806-811.
Wojtaszek M. Upravljanje aneurizmama visceralne arterije. Endovaskularno danas. 2013.; 10:77-81.
Tarazov P. G., Ryzhikov V. K., Polysalov V. N., Prozorovsky K. V., Polikarpov A. A. Neuspješna embolizacija aneurizme zajedničke jetrene arterije. Kirurgija 1998.; 8:54-55.
Timerbulatov V. M., Timerbulatov M. V., Ishmetov V. Sh., Chudnovets L. G., Mustafakulov U. S. Aneurizme visceralnih arterija trbušne šupljine. Klinička i eksperimentalna kirurgija.
Shcherbyuk A., Artyukhina E., Ulyanov D., Frolov K., Zaitsev A., Zhao A. Aneurizma jetrene arterije kao uzrok opstruktivne žutice.

Kako se jetra opskrbljuje krvlju? Krv u jetru dolazi iz dva izvora: kroz portalnu venu i kroz jetrenu arteriju, te teče kroz jetrene vene. Dakle, jetra ima dva aferentna i jedan eferentni sustav krvnih žila. Većina krvi (70-75%) ulazi u jetru kroz portalnu venu. Kroz krvožilni sloj jetre protječe do 1,5 litara krvi u minuti, tj. oko 25% ukupnog minutnog volumena krvotoka. Volumetrijski protok krvi kroz jetru je 50-80 ml krvi na 100 g jetre u minuti. U jetrenim sinusoidima, protok krvi je značajno usporen, jer se njihov presjek približava 400 m2, što premašuje presjek kapilara pluća. Tlak u jetrenoj arteriji je 120 mm Hg. Art., U portalnoj veni - 8-12 mm Hg. Art., U jetrenim venama - od 0 do 5 mm Hg. Umjetnost. U portalnim i venskim žilama tlak se obično mjeri u mm vodenog stupca, što točnije odražava dinamiku malih promjena (omjer mm Hg / mm vodenog stupca = 1/13,5). Više od 20% volumena cirkulirajuće krvi može se taložiti u jetri. U šoku se ponekad i do 70% ukupnog volumena krvi nakuplja u žilama portalnog sustava.

Portalna krv se razlikuje od venske krvi ne samo po proizvodima razgradnje prehrambenih tvari sadržanih u njoj, apsorbiranih iz crijeva i transportiranih u jetru, već i po većoj oksigenaciji. Sadržaj kisika u portalnoj krvi natašte u prosjeku je samo 1,9 vol.% manji nego u arterijskoj krvi (u venskoj krvi niži je prosječno za 7 vol.%). Portalna vena isporučuje 50-70% ukupnog kisika koji ulazi u jetru, au većini slučajeva ta je količina dovoljna da zadovolji minimalnu potrebu za jetrenim stanicama u akutnom kršenju arterijske opskrbe jetre krvlju (podvezivanje jetrene arterije). Smanjenje sustavnog arterijskog tlaka dovodi do smanjenja sadržaja kisika u portalnoj krvi.

Prokrvljenost jetre: Hepatična arterija

Topografska anatomija opskrbe jetre krvlju arterijskih žila vrlo je varijabilna. Ipak, uvjetno je moguće izdvojiti tipičnu, najčešću (u 40-80%) varijantu formiranja i položaja jetrenih arterija. U većini slučajeva, žila promjera 5-7 mm, nazvana zajednička jetrena arterija (a. hepatica communis), polazi iz celijačnog debla (truncus celia-cus). U razini gornjeg ruba pilorusa ili duodenuma u hepatoduodenalnom ligamentu anteriorno od portalne vene dijeli se na gastroduodenalnu arteriju (a. gastro-duodenalis) i vlastitu jetrenu arteriju (a. hepatica propria). Potonji ima promjer od 3-5 mm, nalazi se između listova hepatoduodenalnog ligamenta medijalno od zajedničkog žučnog i jetrenog kanala i podijeljen je na desnu i lijevu jetrenu arteriju (aa. hepaticae dextra et sinistra), koje prodiru u jetra. Desna želučana arterija (a. gastrica dextra) polazi od vlastite ili zajedničke jetrene arterije, a cistična arterija (a. cystica) od desne jetrene arterije do žučnog mjehura.

Iznutra, opskrba krvlju jetre arterijama podijeljena je na sljedeći način. Desna jetrena arterija daje granu do kaudatusnog režnja, zatim se paramedijalna arterija grana, dijeleći se na arterije do segmenata V i VIII. Nastavak glavnog debla je arterija bočnog sektora, koja je podijeljena na arterije VI i VII segmenta. Lijeva jetrena arterija daje grane na segmente I i IV, zatim se dijeli na grane na segmente II i III. U većini slučajeva ogranci lijeve jetrene arterije ne prate tok ogranaka portalne vene. Često se opskrba krvlju IV segmenta provodi iz desne jetrene arterije (tzv. transpozicija segmentne arterije s lijeva na desno). Varijanta arhitektonike lijeve jetrene arterije, koja odgovara arhitektonici lijeve grane portalne vene, javlja se u 14% slučajeva. Na subsegmentalnoj razini, portalnu žilu obično prate dvije arterijske grane.

Među nizom drugih anatomskih varijanti opskrbe jetre arterijskom krvlju, potrebno je izdvojiti one koje su češće ili kompliciraju kirurške intervencije na organima hepato-pankreatoduodenalne zone.

Zajednička jetrena arterija polazi iz gornjeg mezenterika (1-4%), iz aorte (2-7%) ili je nema.

Prava jetrena arterija je odsutna (do 50%), dok desna i lijeva jetrena arterija polaze izravno iz zajedničke jetrene arterije ili iz drugih izvora.

Prava jetrena arterija tvori tri grane, od kojih jedna, srednja jetrena arterija, osigurava opskrbu krvlju četvrtastog režnja jetre u izolaciji.

Desna grana prave jetrene arterije prolazi ispred zajedničkog žučnog ili jetrenog voda (5-15%) ili iza portalne vene (13%). To otežava intervenciju na ekstrahepatičnim žučnim kanalima ili lociranje i izolaciju arterije.

Desna jetrena arterija nastaje iz gornje mezenterične arterije (12–19%). Istodobno se nalazi iza gušterače i dvanaesnika, a zatim duž vanjskog ruba hepatoduodenalnog ligamenta i desno od žučnog mjehura iza njegovog vrata. Povećava se vjerojatnost oštećenja takve posude tijekom kolecistektomije.

Lijeva jetrena arterija nastaje iz lijeve želučane arterije (12%). Takva se posuda naziva lijevim gastrointestinalnim trupom. U 2% slučajeva osigurava izoliranu opskrbu krvlju lijevog režnja jetre. Njegovo podvezivanje proksimalno od ishodišta jetrene grane tijekom resekcije želuca može dovesti do poremećaja opskrbe krvlju u segmentima II–III jetre. (Lišena arterijskog priljeva, područja jetre postaju tamnoljubičasta.)

Osim glavnih arterija, opskrba jetre krvlju može se izvršiti uz pomoć dodatnih žila, koje najčešće odlaze od lijeve želučane, gornje mezenterične, gastroduodenalne arterije. V.V. Kovanov i T.I. Anikina (1974) razlikuju dodatne i dodatne posude. Za razliku od pomoćnih arterija, pomoćne arterije jedini su izvor arterijske opskrbe krvlju autonomnih područja jetre (češće u njezinoj lijevoj polovici), a podvezivanje takvih žila može dovesti do teških ishemijskih oštećenja odgovarajućih segmenata.

7400 0

Anatomija arterija koje opskrbljuju žučni sustav još je raznolikija od anatomije samog bilijarnog sustava. U tome se razlikuje od portalnog sustava opskrbe krvlju, koji ima stalnu strukturu, osigurava 60-70% ukupnog protoka krvi u jetri i značajnu količinu kisika. U 80% slučajeva zajednička jetrena arterija polazi iz celijačnog trunkusa (slika 1).

U 5-8% slučajeva - izravno iz aorte ili gornje mezenterične arterije. U samo 55% pojedinaca ova arterija pristupa jetri u jednom deblu. U 12% uopće nema zajedničkog stabla iz kojeg bi polazile desna i lijeva jetrena grana, a svaka od tih grana polazi samostalno od aorte. Iste grane mogu odvojeno polaziti od celijačnog debla, njegovih ogranaka, aorte ili gornje mezenterične arterije.

Iza stražnjeg listića burze malog omentuma, zajednička jetrena arterija ide u kratkom dijelu desno, duž gornjeg ruba gušterače, podižući hepatopankreatični nabor peritoneuma na kaudalnom rubu omentalnog otvora. Na ovom mjestu od njega polazi gastroduodenalna arterija, koja se spušta na glavu gušterače, iza prvog dijela dvanaesnika 12.

Nastavak glavnog trupa zajedničke jetrene arterije naziva se vlastita arterija jetre. Nakon što desna arterija želuca ode od nje, vlastita arterija jetre pretvara se u hepatoduodenalni ligament, slobodni rub gastrohepatičnog omentuma. Zatim ova arterija prolazi u portalnoj trijadi, zauzimajući prednji lijevi položaj i dijeli se na desnu i lijevu granu u blizini porta jetre. Desna grana obično prolazi iza zajedničkog jetrenog kanala i ulazi u hepatovezikalni trokut koji čine cistični kanal, jetreni kanal i donja površina jetre.

Desna jetrena grana koja proizlazi iz vlastite arterije jetre u 75% slučajeva prolazi iza zajedničkog jetrenog kanala, au drugim slučajevima - ispred (sl. 2 A i B). Nerijetko (15%) desna jetrena arterija savije se u obliku gusjenice u blizini cističnog duktusa (slika 2C), što stvara opasnost od oštećenja tijekom kolecistektomije.

Približno 20% slučajeva ima abnormalne strukturne varijante i desne i lijeve jetrene arterije (slika 3A). Nešto češće od polovice slučajeva abnormalne žile zamjenjuju normalne vlastite arterije, au ostalim slučajevima one su dodatne. Abnormalna lijeva jetrena arterija obično polazi od luka lijeve želučane arterije i prolazi kroz gornji dio malog omentuma do lijevog režnja jetre. Abnormalna desna grana, u pravilu, polazi iz proksimalnog dijela gornje mezenterične arterije, iza vrata gušterače (slika 3B). Ide udesno, dublje od gornje mezenterične vene i zajedničkog žučnog voda, obično iza cističnog voda i ulijeva se u vezikocervikalni trokut, gdje može biti oštećen tijekom operacija.

U 75% slučajeva, cistična arterija nastaje sa stražnje površine desne jetrene arterije, tvoreći Halo trokut (slika 4). Ovaj trokut obično sadrži limfni čvor. Približavajući se vratu žučnog mjehura, cistična arterija daje mali ogranak cističnom kanalu i dijeli se na duboke i površne ogranke. Duboka grana ide između žučnog mjehura i njegovog jetrenog ležišta. Cistična arterija može se podijeliti na samom početku, a ako se tijekom operacije podveže samo površinska grana, može doći do opasnog krvarenja iz nepodvezane duboke grane.

U četvrtini slučajeva, cistična arterija počinje izvan vezikohepatičnog trokuta, polazeći od bilo koje od usko raspoređenih žila koje prolaze ispred zajedničkog jetrenog ili zajedničkog žučnog kanala. Rijetko je cistična arterija dvostruka, pri čemu obje grane obično polaze iz desne jetrene arterije. Ako se ne može pronaći bifurkacija cistične arterije, treba posumnjati na drugu cističnu granu.

Žučni kanali koji prolaze izvan jetre okruženi su tankom mrežom žila koja se naziva epiholedohalni pleksus (Slika 5). Ovaj pleksus prima hranidbene grane odozgo, od jetrene i cistične arterije, i odozdo, od gastroduodenalne i retroduodenalne arterije. Različite vrste strukture jetrene arterije dovode do različitih varijanti strukture grana koje izlaze iz nje. Tanke (promjera 0,3 mm) žile na površini kanala obično imaju oblik lukova koji okružuju kanal s obje strane u supraduodenalnom području. Opskrba krvlju ovog graničnog područja uglavnom dolazi odozdo. U ovoj zoni najčešće se javljaju ishemijske lezije i postoperativne strikture. Koroidni pleksus može biti oštećen mehanički ili termički (osobito kod monopolarnog kautera).

Vjetar G. J.
Primijenjena laparoskopska anatomija: abdomen i zdjelica