Indikacije za kiruršku korekciju. Taktika liječenja žena s istmičko-cervikalnom insuficijencijom tijekom trudnoće. Klasifikacija, uzroci i znakovi patologije

Pobačaj ostaje važan problem suvremenog porodništva i perinatologije. Relevantnost je određena njegovim društvenim i medicinskim značajem. Učestalost pobačaja je 10-25% svih trudnoća. FIGO-ove smjernice za prevladavanje ultraranih i ranih trudnoća iz 2015. navode da se u posljednjih 40 godina stopa prijevremenog poroda nije smanjila, ali da postoji trend porasta spontanih pobačaja zbog povećanja broja trudnoća koje se ne razvijaju. . Nedonoščad je vodeći uzrok smrti novorođenčadi. Prerano rođena djeca čine više od 50% mrtvorođene djece, perinatalni morbiditet i mortalitet doseže 75-80%.

Istmičko-cervikalna insuficijencija - ICI (lat. insufficientia isthmicocervicalis; anat. isthmus "istmus uterusa" + cervix "cerviks") - patološko stanje istmusa i vrata maternice tijekom trudnoće, u kojem oni nisu u stanju izdržati intrauterini pritisak i zadržati rastući fetus u šupljini maternice do pravovremenog poroda. Učestalost ICI kreće se od 7,2 do 13,5%, a relativni rizik od ove patologije raste s povećanjem broja induciranih poroda. U strukturi uobičajenog gubitka trudnoće ICI u II tromjesečju trudnoće čini 40%, au III trimestru ICI se javlja u svakom trećem slučaju. Postoje organski i funkcionalni ICI. Organski, sekundarni ili posttraumatski CCI nastaje kao posljedica prethodne kiretaže maternice, popraćene mehaničkim širenjem cervikalnog kanala, kao i patološkog porođaja, uključujući primjenu malih opstetričkih operacija (vakuumska ekstrakcija fetusa, primjena opstetričkih pinceta), što dovodi do rupture grlića maternice. Funkcionalni ICI rezultat je promjene proporcionalnog odnosa između mišićnog i vezivnog tkiva i, posljedično, patološke reakcije vrata maternice na neurocirkulacijske podražaje.

Mehanizam prekida trudnoće u ICI ne ovisi o njezinoj vrsti i leži u činjenici da zbog skraćivanja vrata, njegovog omekšavanja, zjapenja unutarnjeg ždrijela i cervikalnog kanala, fetalno jaje nema fiziološku potporu u donji segment. S povećanjem intrauterinog tlaka na području funkcionalno nedovoljnog donjeg segmenta maternice i unutarnjeg ždrijela, fetalne ovojnice strše u cervikalni kanal, inficiraju se i otvaraju.

Postavljanje točne dijagnoze CCI moguće je samo tijekom trudnoće, jer postoje uvjeti za funkcionalnu procjenu stanja cerviksa i istmusa.

Trudnoća u slučajevima ICI obično protiče bez simptoma prijetećeg pobačaja. Trudnica se ne žali, na palpaciju je normalan tonus maternice. Pri pregledu cerviksa u ogledalima vidljivo je zjapenje vanjskog ždrijela cerviksa s mlohavim rubovima, moguć je prolaps fetalnog mjehura. Bimanuelnim vaginalnim pregledom utvrđuje se skraćivanje i omekšavanje cerviksa, cervikalni kanal prolazi prstom izvan područja unutarnjeg ždrijela. Za dijagnozu ICI, opstetričari-ginekolozi koriste bodovne sustave za stanje cerviksa.

Posljednjih godina transvaginalni ehografski pregled koristi se kao praćenje stanja cerviksa. Unatoč širokoj primjeni ehografije u dijagnostici fetalnih anomalija i drugih patologija trudnoće, još uvijek ne postoje jasno regulirani kriteriji za dijagnozu CCI.

Prema A.D. Lipmana, treba uzeti u obzir sljedeće kriterije: duljina vrata maternice, jednaka 30 mm, kritična je kod žena u prvoj i drugoj trudnoći s gestacijskim razdobljem kraćim od 20 tjedana i zahtijeva intenzivno praćenje žene s uključivanje u rizičnu skupinu. Duljina vrata od 20 mm ili manje apsolutni je kriterij za CI i zahtijeva intenzivno liječenje. Kod višerotkinja, ICI je indiciran skraćenjem cerviksa u 17-20 tjednu na 29 mm. U višeplodnih žena do 28. tjedna gestacije donja granica norme je duljina cerviksa od 37 mm kod primigravida i 45 mm kod višetrudnica.

Prema riječima L.B. Markina, A.A. Korytko, omjer duljine cerviksa i promjera cerviksa na razini unutarnje usne šupljine manji od 1,16 je kriterij za ICI sa stopom od 1,53.

A.I. Strižakov i sur. smatraju da je karakteristika ICI deformacija unutarnjeg ždrijela u obliku slova V s prolapsom fetalnog mjehura.

Prema S.L. Voskresensky, promjene u ehostrukturi cerviksa (male tekuće inkluzije i hiperehogeni linearni odjeci) ukazuju na hemodinamske promjene u žilama cerviksa i mogu biti početni znakovi cervikalne insuficijencije.

Prema Zakladi za fetalnu medicinu (Fetal Medicine Foundation), duljina cervikalnog kanala tijekom transvaginalnog pregleda u 22-24 tjednu trudnoće normalno ima prosječnu vrijednost od 36 mm (slika 1). Rizik od spontanog pobačaja obrnuto je proporcionalan duljini vrata maternice i eksponencijalno raste kada je duljina cervikalnog kanala manja od 15 mm. U višeplodnim trudnoćama, prag eksponencijalnog povećanja rizika je duljina vrata maternice od 25 mm. Dilatacija unutarnjeg otvora, koja se očituje pojavom lijevka u ovom području na ultrazvuku, nije ništa drugo nego ehografski kriterij koji odražava proces skraćivanja cerviksa, što kasnije dovodi do prijevremenog poroda (slika 2).

Riža. jedan.

Riža. 2.

Prema preporuci FIGO kongresa 2012., a kasnije i rezolucijom Stručnog vijeća na 16. Svjetskom kongresu o humanoj reprodukciji 2015., primjena vaginalnog progesterona indicirana je za prevenciju prijevremenog poroda kod jednoplodnih trudnoća s duljinom vrata maternice od 25 mm ili manje koriste transvaginalni ultrazvuk s gestacijskom dobi od 19-24 tjedna.

Prema preporukama FIGO 2015, duljina cervikalnog kanala kod transvaginalne ultrazvučne cervikometrije od 35 mm ili manje ukazuje na opasnost od prijevremenog poroda, 25 mm ili manje ukazuje na visok rizik od izravnog prijevremenog poroda. Proširenje unutarnjeg žlijezda do 5 mm ili više, osobito do 10 mm, također ukazuje na visok rizik prijevremenog poroda.

Proveli smo vlastitu studiju kako bismo usporedili podatke dobivene bimanuelnim vaginalnim pregledom i transvaginalnom ehografijom cerviksa u trudnica sa sumnjom na CI.

Materijal i metode

Prospektivnom analizom obuhvaćene su 103 trudnice primljene u bolnicu. Kriteriji za odabir trudnica za istraživanje bili su: jednoplodna trudnoća, izostanak redovitih trudova i prsnuća amnionske tekućine, izostanak prolapsa fetalnog mjehura. Transvaginalna ehografija učinjena je unutar 30 minuta nakon vaginalnog pregleda trudnice na fotelji od strane ginekologa opstetričara.

Ultrazvučni pregledi rađeni su na uređaju SonoAce-9900 (Samsung Medison) s transabdominalnom sondom 3,5-6 MHz i transvaginalnom sondom 4,5-7,5 MHz. U početku su transabdominalnom ehografijom procijenjeni fetometrijski parametri, odsutnost kongenitalnih malformacija i markera kromosomskih abnormalnosti, odsutnost placente previje, znakovi abrupcije posteljice i prolapsa fetalnog mjehura. Zatim je transvaginalnim senzorom izmjerena duljina vrata maternice prema sljedećoj metodi:

• žena isprazni mjehur i leži na leđima, dok joj noge trebaju biti savijene u koljenima;
• ultrazvučni senzor umetnut je u vaginu i smješten u prednjem forniksu (trebali biste pokušati izbjeći pretjerani pritisak na cerviks, što može dovesti do umjetnog povećanja njegove duljine);
• ekran bi trebao prikazati sagitalni presjek cerviksa, a ehogena sluznica endocerviksa se koristi kao vodič do pravog položaja unutarnjeg otvora, čime se izbjegava pogrešno mjerenje donjeg segmenta maternice;
• pomoću čeljusti izmjerite linearnu udaljenost između trokutastog područja, povećane ehogenosti vanjskog otvora i zareza u obliku slova V u području unutarnjeg otvora;
• svako mjerenje treba provesti s pauzom od 2-3 minute. U 1% slučajeva duljina cerviksa može se promijeniti zbog kontrakcija maternice i u tim slučajevima se dokumentira najmanja vrijednost duljine cervikalnog kanala.

Mjerenje duljine vrata maternice transvaginalnom metodom vrlo je ponovljivo, au 95% slučajeva razlika između dva mjerenja kod istog specijalista ili dva različita iznosi 4 mm ili manje.

Statistička obrada dobivenog materijala provedena je pomoću paketa STATISTICA 6.0. U slučajevima distribucije koja nije normalna, rezultati studije prikazani su kao Me (25,75%), gdje je Me medijan, a 25,75% su gornji i donji kvartil. U svim je slučajevima kritična razina značajnosti p uzeta jednaka 0,05.

Rezultati i rasprava

Prosječna gestacijska dob bila je 26 tjedana i 2 dana (23 tjedna 1 dan; 30 tjedana 2 dana). Prosječna duljina cerviksa u bimanuelnoj studiji bila je znatno niža (str

CI je dijagnosticiran bimanuelnim pregledom u 13 slučajeva. Samo u 3 slučaja potvrđena je transvaginalnom ehografijom cerviksa. Hiperdijagnostika CI je uočena u 10 slučajeva nakon vaginalnog pregleda. Međutim, u 14 slučajeva transvaginalnom ehografijom dijagnosticiran je CCI, unatoč normalnoj duljini i konzistenciji cerviksa na vaginalnom pregledu.

U 28 trudnica uz transvaginalno ehografsko mjerenje duljine vrata maternice učinjena je i transabdominalna cervikometrija. U 6 slučajeva transabdominalnim pregledom nije bilo moguće izmjeriti duljinu vrata maternice i procijeniti stanje unutarnjeg žlijezda zbog niskog položaja glave fetusa, nenapunjenosti mjehura i karakteristika potkožnog masnog tkiva.

Zaključak

Transvaginalna ehografija u dijagnostici CI ima 100% osjetljivost i 80% specifičnost. Kod transabdominalne sonografije izmjerena duljina cerviksa u većini slučajeva ne mora odgovarati stvarnoj duljini, osobito kod skraćenog cerviksa. Štoviše, za uspješno snimanje potreban je pun ženski mjehur, koji svojim stiskanjem povećava duljinu grlića maternice u prosjeku za 5 mm.

Pri provođenju rutinskih ultrazvučnih pregleda fetusa, prema protokolu, u 18-22 tjednu trudnoće, potrebna je transvaginalna ehografska procjena stanja cerviksa kako bi se formirala rizična skupina za razvoj CCI i prevencija prijevremenog poroda.

U žena s rizikom od stvaranja ICI potrebno je dinamičko praćenje stanja cerviksa pomoću transvaginalne cervikometrije, budući da je bimanualni vaginalni pregled vrlo subjektivan, a ponovljene studije mogu dovesti do povećane ekscitabilnosti i kontraktilne aktivnosti maternice.

Unatoč činjenici da je učinkovitost i pouzdanost procjene cerviksa pomoću transvaginalnog ultrazvuka odavno neosporna, kriteriji za postavljanje dijagnoze CCI stalno se prilagođavaju.

Književnost

1. Smjernice Međunarodne federacije opstetričara i ginekologa (FIGO) iz 2015. Unapređenje praktičnih pristupa u opstetriciji i fetalnoj medicini. Glasilo / Ured. Radzinsky V.E. M.: Uredništvo Status Praesens. 2015. 8 str.
2. Prevencija pobačaja i prijevremenog poroda u suvremenom svijetu. Rezolucija Stručnog vijeća u okviru 16. Svjetskog kongresa o humanoj reprodukciji (Berlin, 18.-21. ožujka 2015.) Newsletter. M.: Uredništvo Status Praesens. 2015. 4 str.
3. Zhuravlev A.Yu., Dorodeiko V.G. Primjena rasteretnog opstetričkog pesara u liječenju i prevenciji pobačaja kod istmičko-cervikalne insuficijencije // Zaštita majčinstva i djetinjstva. 2000. br. 1. S. 24-35.
4. Sidorova I.S., Kulakov V.I., Makarov I.O. Vodič za opstetriciju. M.: Medicina, 2006. S. 331-335.
5. Sidelnikova V.M. Uobičajen gubitak trudnoće. M.: Triada-X, 2002. S. 304.
6. Lipman A.D. Ultrazvučni kriteriji za istmikocervikalnu insuficijenciju // Obstetrics and Gynecology. 1996. br. 4. S. 5-7.
7. Markin L.B., Korytko A.A. 1. kongres Udruge stručnjaka za ultrazvučnu dijagnostiku u medicini: Sažeci izvješća, Moskva, 1991., str. 37.
8. Strizhakov A.I., Bunin A.T., Medvedev M.V. Ultrazvučna dijagnostika u akušerskoj klinici. M., Medicina, 1991. S. 23-31.
9. Voskresensky S.L. Mogućnosti ultrazvuka u dijagnostici spontanog pobačaja// Ultrazvučna dijagnostika u porodništvu, ginekologiji i pedijatriji. 1993. br. 3. S. 118-119.
10. Smjernice za izvanbolničku skrb u opstetriciji i ginekologiji / Uredili Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., Radzinsky V.E. M.: GOETAR-Media, 2007. S. 133-137.

Nazivaju patologijom, tijekom čijeg razvoja dolazi do skraćivanja i omekšavanja cerviksa, popraćenog njegovim otvaranjem. U žena koje nose dijete, bolest može izazvati spontani pobačaj.

U svom prirodnom stanju, cerviks maternice je poput mišićnog prstena koji može držati fetus u šupljini maternice do vremena određenog prirodom. Opterećenje koje se javlja tijekom začeća djeteta povećava se kako se razvija, jer zbog povećanja volumena amnionske tekućine povećava se i intrauterini tlak.

Kao rezultat toga, tijekom formiranja ICI, vrat maternice nije u stanju nositi se s opterećenjem.

Simptomi ICI nisu jako izraženi, jer nema krvarenja i boli pri otvaranju grlića maternice, može doći do obilne leukoreje, učestalog mokrenja i osjećaja težine u donjem dijelu trbuha.

Indikacije i kontraindikacije za primjenu pesara

S razvojem ICI-ja, preporuke stručnjaka, osim potpunog odmora, uključuju kiruršku intervenciju ili korištenje posebnih prstenova koji se nose na cerviksu i štite ga od otkrivanja. Takvi uređaji, izrađeni od plastike i silikona, nazivaju se pesari.

Postoji niz indikacija i kontraindikacija za korištenje opstetričkih pesara. Za početak razmotrite ICI i kliničke preporuke za korištenje pesara:

• glavna indikacija je prisutnost istmičko-cervikalne insuficijencije u bolesnika s djelomičnim ili potpunim otvaranjem cerviksa;
• pobačaji, prijevremeni trudovi koji prate prethodne trudnoće;
• disfunkcija jajnika ili genitalni infantilizam;
• prsten se može instalirati kao dodatno osiguranje ako je prethodna trudnoća završila carskim rezom, u slučaju višestruke trudnoće, u prisutnosti značajnog tjelesnog napora ili teškog psiho-emocionalnog stanja, kada je došlo do začeća nakon dugotrajnog liječenja neplodnosti.

Unatoč nedvojbenim prednostima koje donosi uporaba pesara, metoda ima određene kontraindikacije. To može biti individualna netolerancija na uređaj ili primjetna nelagoda s produljenim nošenjem prstena, patologija fetusa i, sukladno tome, potreba za pobačajem, uskost vaginalnog ulaza ili prisutnost kolpitisa, što može pridonijeti pomaku pesara, krvavi iscjedak. U tim slučajevima može se koristiti šivanje grlića maternice za očuvanje ploda.

Značajke korištenja opstetričkog prstena

Prema statistikama, rizik od spontanog pobačaja s ugradnjom prstena i prijevremenog poroda smanjuje se za 85%. Istodobno, postoji određena prevencija CCI tijekom trudnoće i preporuke za ugradnju uređaja:

• prije ugradnje pesara, žena mora liječiti postojeće patologije;
• sam proces može izazvati kratkotrajnu bol;
• da biste smanjili nelagodu, morat ćete podmazati prsten posebnim kremama ili gelovima;
• pesari se izrađuju u različitim veličinama i oblicima, njihov točan odabir ključ je kompetentne i točne instalacije i velike brzine prilagodbe pacijenta na uređaj;
• prsten može lagano pritisnuti mjehur, ženi često treba nekoliko dana da se navikne;
• s niskom instalacijom pesara zbog fizioloških karakteristika ženskog tijela, pacijentica može doživjeti učestalo mokrenje.

Prilikom uklanjanja pesara nema nelagode, postupak je mnogo lakši za instalaciju. Nakon njegove eliminacije sedam dana, bit će potrebno sanirati porođajni kanal. Uklanjanje prstena ne uzrokuje prijevremeni porod.

Ponašanje tijekom nošenja pesara i preventivne mjere

Obično se ponašanje pacijentice s instaliranim opstetričkim prstenom ne razlikuje od načina života drugih trudnica, međutim, postoji niz preporuka koje se ne smiju zanemariti:

• kod dijagnosticiranja ICI i postavljanja opstetričkog prstena zabranjeni su seksualni kontakti, prekomjerna ekscitacija, što doprinosi povećanju tonusa maternice;
• nošenje pesara ne zahtijeva posebnu higijensku njegu, ali ćete morati redovito uzimati bris s razmakom od dva ili tri tjedna. Ovisno o rezultatima, može se propisati ispiranje ili uporaba čepića;
• potrebno je kontrolirati položaj prstena i pratiti stanje cerviksa maternice;
• pesar treba nositi gotovo ostatak vremena prije poroda nakon što je umetnut. Obično se vađenje prstena provodi u 36-38 tjednu;
• rano uklanjanje prstena moguće je s razvojem upalnih procesa, ako je potrebno, izazivajući prerano rješavanje tereta u prisutnosti određenih medicinskih pokazatelja.

U isto vrijeme, čak i uz pravovremenu ugradnju uređaja, nemoguće je jamčiti očuvanje trudnoće do kasnog - porod može započeti čak i ako postoji opstetrički prsten. Nema komplikacija nakon uklanjanja pesara.

Što se tiče prevencije CCI, ako je prisutan tijekom trudnoće, sljedeće začeće treba započeti najkasnije dvije godine kasnije. Nakon toga, morat ćete posjetiti ginekologa što je prije moguće i registrirati se, slijedeći preporuke vodećeg stručnjaka.

Čak i prisutnost istmičko-cervikalne insuficijencije s pravodobnim pristupom stručnjaku pružit će sve potrebne uvjete za rast djeteta, njegov razvoj i rođenje.

Kada dijagnosticirate ICI, ne treba očajavati, kako biste doveli dijete do izračunatog datuma i osigurali njegovo prirodno rođenje, trebat će vam:

• odabrati pravu taktiku za vođenje trudnoće;
• razviti medicinski i zaštitni režim;
• stvoriti potrebno psihološko raspoloženje kod žene.

Ovaj pristup omogućit će djetetu da se rodi na vrijeme i osigurati dobro zdravlje.

Naši opstetrički pesari za vrijeme trudnoće učinkovita su mjera za prevenciju i liječenje CCI. Proizvodi su prošli sva potrebna klinička ispitivanja i posjeduju sve potrebne certifikate i dozvole.

Među razlozima koji dovode do preranog prekida rađanja u II i III trimestru, jedno od vodećih mjesta zauzima ICI - istmičko-cervikalna insuficijencija. Pod ovim pojmom stručnjaci podrazumijevaju neuspjeh cerviksa, njegovo asimptomatsko skraćivanje s popratnim širenjem unutarnjeg otvora. Kao posljedica takvih promjena dolazi do pucanja plodove ovojnice, nakon čega dolazi do pobačaja.

Klasifikacija, uzroci i znakovi patologije

Istmičko-cervikalna insuficijencija klasificira se kako slijedi:

• kongenitalno stanje koje izaziva malformacije maternice i prisutnost genitalnog infantilizma;
• stečeno stanje, koje se dijeli na funkcionalni i organski ICI. Prvi se razvija pod utjecajem endokrinih disfunkcija, uključujući hipofunkciju jajnika i hiperandrogenizam, drugi se javlja u pozadini kompliciranog poroda s istodobnim rupturama vrata maternice, zbog kirurških intervencija i raznih terapijskih i dijagnostičkih radnji koje utječu na cerviks.

Glavni razlog za nastanak istmičko-cervikalne insuficijencije je prethodna oštećenja, obično je to težak porod s rupturama, pobačajima ili dijagnostičkom kiretažom šupljine maternice s instrumentalnom dilatacijom cerviksa.

Funkcionalni ICI može se formirati u pozadini hormonskog neuspjeha - s nedostatkom ili viškom određenih spolnih hormona, smanjenom funkcionalnošću jajnika i nerazvijenim genitalnim organima. Posljedica može biti poremećena ravnoteža vezivnog i mišićnog tkiva u vratu i istmusu maternice, mišićne stanice organa reagiraju na neprirodan način na živčane impulse koji prolaze kroz njih. U ovom slučaju nema specifičnih simptoma, žena koja nosi dijete može osjetiti:

• težina u donjem dijelu trbuha;
• nelagoda u lumbalnoj regiji;
• učestalo mokrenje na pozadini pritiska djeteta na mjehur.

Ovi znakovi su rijetki, obično nelagoda budućih majki ne smeta. Ali što god uzrokovalo bolest, korekcija ICI tijekom trudnoće postaje razumna potreba.

Nekirurško liječenje CCI

U medicini su razvijene dvije metode za ispravljanje istmičko-cervikalne insuficijencije, liječenje patološkog stanja može biti nekirurško ili kirurško. Prvi uključuju korištenje posebnih uređaja umetnutih u rodnicu - opstetričkih pesara. U obliku su slični prstenu koji se mora nositi na cerviksu.

Dakle, stvara se prepreka za njegovo daljnje otkrivanje i održavanje prezentirajućeg dijela fetusa. Nekirurške metode imaju mnogo pozitivnih aspekata:

• pesari se mogu koristiti i ambulantno i bolnički;
• korištenje uređaja je potpuno sigurno i ne uzrokuje poteškoće;
• možete primijeniti metodu kada gestacijska dob prelazi 23-25 ​​​​tjedna i vrlo je opasno nanositi šavove na vrat;
• nije potrebna uporaba anestezije;
• ekonomski, ova metoda nije financijski skupa.

Kada se uređaj primijeni, cerviks maternice zatvoren je zidovima rupe koja se nalazi u središtu pesara. Počinje formiranje djelomično otvorenog i skraćenog organa, zbog preraspodjele pritiska, opterećenje na njemu se smanjuje. U određenoj mjeri intrauterini tlak prenosi se na prednju stijenku maternice. Ova metoda korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije osigurava sigurnost sluznog čepa, smanjuje seksualnu aktivnost i smanjuje rizik od infekcije. Kumulativni učinak komponenti omogućuje organiziranje zaštite donjeg pola mjehurića, dok je dodatni bonus poboljšano psiho-emocionalno stanje žrtava.

Danas se za korekciju ICI-ja mogu koristiti razne vrste pesara, no najtraženiji su Juno proizvodi i Simurg silikonski pesari u obliku leptira i prstena. Dimenzije se odabiru na temelju parametara vagine, cerviksa maternice. Prilikom prikupljanja anamneze uzima se u obzir broj rođenih.

Neke značajke postupka

Nakon što bolesnica isprazni mjehur, pesar se tretira glicerinom i postavi u okomiti položaj sa širokom bazom prema ulazu u rodnicu. Prvo se uvodi ova strana, nakon pritiska na stražnju vaginalnu stijenku umetne se gornji poluprsten baze. Vrat bi trebao pasti u središnju rupu učvršćenja.

Nakon umetanja pesara morat ćete se uvjeriti da nema boli. Također, uređaj ne bi trebao ispasti ako žena gura. Nakon umetanja pesara u rodnicu potrebno je svakih 10 dana ili dva tjedna obaviti preglede koji su potrebni za utvrđivanje učinkovitosti i kontrole vaginalnog liječenja.

Prije postavljanja prstena u vaginu, obavezno je uzeti bris na floru - na taj način možete identificirati prisutnost upalnog procesa koji zahtijeva liječenje. Nakon postavljanja pesara u rodnicu bit će potrebno redovito liječenje - u razmacima od 2 ili 3 tjedna, isto pravilo vrijedi i za prsten. Za to se koriste antiseptičke otopine.

Kirurška intervencija

Treba razumjeti da uporaba pesara nije uvijek učinkovita. Kirurška korekcija ICI bit će potrebna kada se fetus izboči u cervikalni kanal maternice ili kod teške insuficijencije. Kirurška metoda temelji se na šivanju organa, što je indicirano u slučaju:

• povijest spontanih pobačaja;
• prethodno opažena preuranjena radna aktivnost;
• progresivna insuficijencija cerviksa maternice, kada je njegova duljina manja od 25 mm u skladu s rezultatima transvaginalnog ultrazvuka.

Kontraindikacije za kiruršku intervenciju su patologije u prisutnosti kojih je očuvanje trudnoće nepraktično. To mogu biti problemi sa srcem i krvnim žilama, bolesti jetre, genetske abnormalnosti. Kirurška metoda se ne koristi s povećanom ekscitabilnošću i tonusom maternice, u slučaju krvarenja, s malformacijama fetusa, upalnim procesima koji se javljaju u vagini.

Obično se šavovi na vratu maternice postavljaju u razdoblju od 13-27 tjedana trudnoće, dok se točan termin određuje individualno. Najpovoljnije vremensko razdoblje za kiruršku intervenciju pada na 15-19 tjedan. U ovom trenutku nema izbočenja fetalnog mjehura u kanal, a otvaranje cerviksa maternice je slabo izraženo. Konci se skidaju u 37-38 tjednu trudnoće, ovaj postupak je potpuno siguran i bezbolan.

Naši opstetrički "leptir" pesari za rasterećenje učinkovita su mjera za prevenciju i liječenje CCI. Proizvodi su prošli sva potrebna klinička ispitivanja i posjeduju sve potrebne certifikate i dozvole.

Pobačaj- spontani pobačaj koji završava rođenjem nezrelog i neživog ploda do 22. tjedna trudnoće ili rođenjem ploda mase manje od 500 grama, kao i spontani pobačaj 3 i/ili više trudnoća do do 22 tjedna (ponovni pobačaj).

Korelacija između kodova ICD-10 i ICD-9:

Datum razvoja/revidiranja protokola: 2013. (revidirano 2016.).

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, primalje, opstetričari-ginekolozi, internisti, anesteziolozi-reanimatologi

Skala razine dokaza:

Klasifikacija

Spontani pobačaj

Prema gestacijskoj dobi:
rani - spontani prekid trudnoće prije punih 13 tjedana trudnoće.
kasno - spontani pobačaj od 13 do 22 tjedna.

Prema fazama razvoja razlikuju se:
prijeteći pobačaj;
Pobačaj u tijeku
Nepotpuni pobačaj
potpuni pobačaj;
Neuspjeli pobačaj (prestanak razvoja embrija/fetusa) - trudnoća koja se ne razvija.

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji

Tegobe i anamneza:
Pritužbe:
kašnjenje menstruacije;
Pojava boli u donjem dijelu trbuha različitog intenziteta;
Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta različitog intenziteta.

Za prijeteći pobačaj:
Bol različitog intenziteta u donjem dijelu trbuha;
Umjereni krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Tijekom pobačaja u tijeku:
Dugotrajna bol u donjem dijelu trbuha s rastućom dinamikom do intenzivnog, ima grčeviti karakter;

Za nepotpuni/potpuni pobačaj:
Povlačenje boli u donjem dijelu trbuha, povećavajući se u dinamici do intenzivnog, može imati grčeviti karakter, povremeno se smanjuje;
Obilni krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Za trudnoću koja se ne razvija:
Nestanak subjektivnih znakova trudnoće, ponekad krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Uz uobičajeni pobačaj: prekid tri ili više trudnoća do 22 tjedna.

Anamneza:
Može doći do spontanih pobačaja;
kršenje menstrualne funkcije;
nema trudnoće dulje od 1 godine (neplodnost);

Za nepotpuni/potpuni pobačaj:
izbacivanje jajne stanice.

Uz uobičajeni pobačaj:
tri ili više epizoda pobačaja.

Priistmičko-cervikalna insuficijencija:
Iznenadno pucanje ovojnica praćeno relativno bezbolnim kontrakcijama
Slučajevi spontane bezbolne dilatacije cerviksa do 4-6 cm u prethodnim trudnoćama;
Prisutnost kirurških intervencija na cerviksu, rupture cerviksa drugog / trećeg stupnja u prošlim porodima;
instrumentalna dilatacija cerviksa tijekom umjetnog prekida trudnoće.

Sistematski pregled:
BP, puls (s prijetećim pobačajem, hemodinamika je stabilna, s tekućim / potpunim / nepotpunim pobačajem, može doći do smanjenja krvnog tlaka i povećanja broja otkucaja srca).

Gledanje u ogledala:
• Kod prijetećeg pobačaja i trudnoće koja se ne razvija može doći do slabog ili umjerenog krvarenja.
U slučaju pobačaja u tijeku / potpuni / nepotpuni pobačaj, vanjski otvor je otvoren, postoji velika količina krvavog iscjetka, dijelovi fetalnog jajašca u cervikalnom kanalu, istjecanje amnionske tekućine (može izostati u ranoj trudnoći).
· s uobičajenim pobačajima, kongenitalnim / stečenim anatomskim defektima ektocerviksa, prolapsom fetalnog mjehura iz vanjskog cervikalnog otvora.

Bimanuelni vaginalni pregled:
U slučaju prijetećeg pobačaja: nema strukturnih promjena u vratu maternice, maternica je lako ekscitabilna, tonus joj je povišen, veličina maternice odgovara gestacijskoj dobi;
tijekom pobačaja u tijeku: određuje se stupanj otvaranja cervikalnog kanala;
S potpunim / nepotpunim pobačajem: maternica je mekana, veličina manja od gestacijske dobi, različiti stupnjevi dilatacije cerviksa;
U trudnoći koja se ne razvija: veličina maternice je manja od gestacijske dobi, cervikalni kanal je zatvoren;
· s uobičajenim pobačajima: moguće je skraćenje cerviksa manje od 25 mm / dilatacija cervikalnog kanala više od 1 cm u nedostatku kontrakcija maternice.

Laboratorijske studije [EL-B,S]:

Instrumentalno istraživanje:

Ultrazvučni postupak:
S prijetećim pobačajem:
Određuje se otkucaj srca fetusa;
Prisutnost lokalnog zadebljanja miometrija u obliku valjka koji strši u šupljinu maternice (u nedostatku kliničkih manifestacija, nema neovisno značenje);
deformacija kontura fetalnog jaja, njegovo udubljenje zbog hipertoničnosti maternice (u nedostatku kliničkih manifestacija, nema neovisno značenje);
Prisutnost područja odvajanja koriona ili placente (hematoma);
samoredukcija jednog od nekoliko embrija.

S abortusom u tijeku:
Potpuno / gotovo potpuno odvajanje fetalnog jaja.

S nepotpunim pobačajem:
Šupljina maternice je proširena > 15 mm, cerviks je otvoren, jajna stanica/fetus se ne vidi, mogu se vidjeti tkiva heterogene ehostrukture.

Uz potpuni pobačaj:
šupljina maternice<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

S nerazvijenom trudnoćom:
Dijagnostički kriteriji:
fetalni KTR 7 mm ili više, nema otkucaja srca;
Prosječni promjer fetalnog jaja je 25 mm ili više, nema embrija;
odsutnost embrija s otkucajima srca 2 tjedna nakon što je ultrazvuk pokazao fetalno jaje bez žumanjčane vrećice;
Odsutnost embrija s otkucajima srca 11 dana nakon što je ultrazvuk pokazao gestacijsku vrećicu sa žumanjčanom vrećicom.
Ako je fetalna vrećica 25 mm ili više, embrij je odsutan i / ili otkucaji njegovog srca nisu zabilježeni i CTE je 7 mm ili više, tada pacijentica jasno, sa 100% vjerojatnošću, ne razvija trudnoću.
Prognostički kriteriji za trudnoću koja se ne razvija transvaginalnim ultrazvukom: - CTE fetusa je manji od 7 mm, nema otkucaja srca, - prosječni promjer fetalne vrećice je 16-24 mm, nema embrija, - odsutnost embrij s otkucajima srca 7-13 dana nakon što je ultrazvuk pokazao fetalnu vrećicu bez žumanjčane vrećice - nema embrija s otkucajima srca 7-10 dana nakon što je ultrazvuk pokazao gestacijsku vrećicu sa žumanjčanom vrećicom - nema embrija 6 tjedana nakon posljednje menstruacije - žumanjčana vrećica preko 7 mm - mala gestacijska vrećica u odnosu na veličinu embrija (razlika između prosječnog promjera fetalne vrećice i CTE fetusa manja je od 5 mm).

Ponovljenim ultrazvukom izostala trudnoća se dijagnosticira ako:
Nema embrija i otkucaja srca i na prvom ultrazvuku i na drugom nakon 7 dana;
Prazna gestacijska vrećica 12 mm ili više / gestacijska vrećica sa žumanjčanom vrećicom, isti rezultati nakon 14 dana.
NB! Odsutnost otkucaja srca fetusa nije jedini i nije obavezan znak nerazvijene trudnoće: s kratkim razdobljem trudnoće, otkucaji srca fetusa još se ne opažaju.

Uz uobičajeni pobačaj, prijeteći pobačaj:
Identifikacija kongenitalnih / stečenih anatomskih poremećaja strukture reproduktivnih organa;
skraćivanje cerviksa na 25 mm ili manje prema rezultatima transvaginalne cervikometrije u razdoblju od 17-24 tjedna. Duljina vrata maternice jasno korelira s rizikom prijevremenog poroda i prediktor je prijevremenog poroda. Transvaginalno ultrazvučno mjerenje duljine vrata maternice nužan je standard u rizičnim skupinama za nedonoščad.

Rizične skupine za prijevremeni porod su:
žene s poviješću prijevremenog poroda u odsutnosti simptoma;
Žene s kratkim vratom maternice<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· žene s prijetnjom prijevremenog poroda tijekom ove trudnoće;
žene koje su izgubile 2 ili više trudnoća u bilo kojem trenutku;
žene s krvarenjem u ranoj trudnoći sa stvaranjem retrohorijalnih i retroplacentarnih hematoma.

Dijagnostički algoritam:
Shema - 1. Algoritam za dijagnosticiranje pobačaja

NB! Hemodinamske parametre potrebno je pažljivo pratiti dok se ne potvrdi trudnoća u maternici.
NB! Isključenje patoloških stanja, koja su karakterizirana krvavim iscjetkom iz genitalnog trakta i bolovima u donjem dijelu trbuha, prema važećim protokolima:
hiperplazija endometrija;
benigni i prekancerozni procesi cerviksa;
Leiomiom maternice
Disfunkcionalno krvarenje iz maternice u žena reproduktivne i perimenopauzalne dobi.

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U HITNOM STANJU

Dijagnostičke mjere:
Pritužbe:
krvarenje iz genitalnog trakta, bol u donjem dijelu trbuha.
Anamneza:
Kašnjenje menstruacije
Fizikalni pregled ima za cilj procijeniti težinu općeg stanja pacijenta:
bljedilo kože i vidljivih sluznica;
smanjenje krvnog tlaka, tahikardija;
procjena stupnja vanjskog krvarenja.

Liječenje lijekovima koje se provodi u fazi hitne hitne pomoći: u nedostatku krvarenja i jakog sindroma boli, terapija u ovoj fazi nije potrebna.

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji na bolničkoj razini: vidjeti ambulantnu razinu.

Dijagnostički algoritam: vidjeti ambulantnu razinu.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
UAC;
OMT ultrazvuk (transvaginalni i/ili transabdominalni)

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
određivanje krvne grupe, Rh faktora;
koagulogram krvi;

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije

Liječenje (ambulantno)

LIJEČENJE NA AMBULANTNOJ RAZINI

Taktika liječenja:
antispazmatična terapija - nema dokaza o učinkovitoj i sigurnoj primjeni u svrhu prevencije pobačaja (LE-B).
· sedativna terapija - nema dokaza o učinkovitoj i sigurnoj primjeni u svrhu prevencije pobačaja (LE-B).
hemostatska terapija – hemostatici. Ne postoje dokazi o njihovoj učinkovitosti kod prijetećeg pobačaja, a FDA-ova sigurnosna kategorija za trudnoću nije utvrđena.
Pripravci progesterona (s prijetećim pobačajem) - s kašnjenjem menstruacije do 20 dana (trudnoća do 5 tjedana) i stabilnom hemodinamikom. Terapija gestagenom daje bolji ishod od placeba ili bez terapije za liječenje prijetećeg pobačaja i nema dokaza o povećanju incidencije gestacijske hipertenzije ili postporođajnog krvarenja kao štetnog učinka za majku, kao ni povećane incidencije kongenitalnih anomalije u novorođenčadi (LE-C).
Uklanjanje jajne stanice tijekom pobačaja u tijeku, nepotpunog pobačaja, trudnoće koja se ne razvija ručnom vakuum aspiracijom MVA štrcaljkom (vidi klinički protokol "Medicinski pobačaj"). U trudnoći koja se ne razvija preporučuje se primjena medicinskog pobačaja.

NB! Pacijenticu je potrebno upoznati s rezultatima pregleda, prognozom ove trudnoće i mogućim komplikacijama povezanim s primjenom lijekova.
NB! Za medicinske i kirurške intervencije potrebno je pribaviti pisani pristanak.
NB! Ako postoje klinički znakovi prijetećeg pobačaja u razdoblju kraćem od 8 tjedana trudnoće i nepovoljni znakovi napredovanja trudnoće (vidjeti tablicu 2), terapija za očuvanje trudnoće se ne preporučuje.
NB! Ukoliko pacijentica inzistira na terapiji za očuvanje trudnoće, potrebno ju je pravilno informirati o visokom udjelu kromosomskih abnormalnosti u ovoj fazi trudnoće, koje su najvjerojatniji uzrok prijetnje pobačaju i niske učinkovitosti bilo koje terapije.

Liječenje bez lijekova: Ne.

Liječenje
pripravci progesterona (UD - V):

Pripravci progesterona:
otopina progesterona (intramuskularno ili vaginalno);
mikronizirani progesteron (vaginalne kapsule);
Sintetski derivati ​​progesterona (oralno).

Kod utvrđivanja antifosfolipidnog sindroma (UD-B):
· acetilsalicilna kiselina 75 mg/dan - acetilsalicilna kiselina počinje se uzimati čim test na trudnoću postane pozitivan i nastavlja se do poroda (LE-B, 2);
· heparin 5.000 IU- supkutano svakih 12 sati / niskomolekularni heparin u prosječnoj profilaktičkoj dozi.
NB! S primjenom heparina započinje se čim se uz pomoć ultrazvuka registrira srčana aktivnost embrija. Heparin se prekida u 34. tjednu trudnoće (LE-B, 2). Kada se koristi heparin, razina trombocita se prati jednom tjedno tijekom prva tri tjedna, zatim svakih 4 do 6 tjedana.
Ako je tijekom prethodnih trudnoća došlo do tromboze, terapija se može nastaviti do poroda iu postporođajnom razdoblju (vidi CP: "Tromboembolijske komplikacije u opstetriciji" pr. 7 od 27. kolovoza 2015., taktika liječenja u fazi isporuke).

progesteron, injekcija 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
mikronizirani progesteron, kapsule 100-200 mg,
Didrogesteron tablete 10 mg

acetilsalicilna kiselina 50-75-100 mg, tablete;
heparin 5000ED
nadroparin kalcij 2850 - 9500 IU anti-Xa

Tablica - 1. Usporedbe lijekova:

Algoritam djelovanja u hitnim situacijama:
proučavanje pritužbi, podataka o anamnezi;
Pregled bolesnika
procjena hemodinamike i vanjskog krvarenja.

Ostale vrste liječenja:
Prekrivajući pesar(međutim, do danas nema pouzdanih podataka o njihovoj učinkovitosti).
Indikacije:
Identifikacija kratkog vrata maternice.

NB! Otkrivanje i liječenje bakterijske vaginoze u ranoj trudnoći smanjuje rizik od spontanog pobačaja i prijevremenog poroda (LEA).

konzultacija hematologa - u slučaju otkrivanja antifosfolipidnog sindroma i abnormalnosti u hemostaziogramu;
konzultacija terapeuta - u prisutnosti somatske patologije;
konzultacija stručnjaka za zarazne bolesti - sa znakovima TORCH infekcije.

Preventivne radnje:
Žene s poviješću prijevremenog porođaja i/ili skraćenja cerviksa treba identificirati kao visokorizičnu skupinu za pobačaj radi pravovremene primjene vaginalnog progesterona: ako postoji povijest prijevremenog porođaja od rane trudnoće, sa skraćenjem cerviksa - od trenutka osnivanja.
Upotreba progesterona za potporu lutealne faze nakon primjene ART-a. Način primjene progesterona nije važan (morate slijediti upute za lijekove).

Praćenje pacijenata: nakon postavljanja dijagnoze, a prije početka liječenja, potrebno je utvrditi vitalnost embrija/fetusa i naknadnu prognozu trudnoće.
Da biste to učinili, upotrijebite kriterije za povoljnu ili nepovoljnu prognozu ove trudnoće (tablica br. 2).

Tablica 2. Prediktivni kriteriji za napredovanje trudnoće

NB! U slučaju primarnog otkrivanja nepovoljnih znakova napredovanja trudnoće potrebno je učiniti drugi ultrazvuk nakon 7 dana ako se trudnoća ne prekine. Ako postoji dvojba oko konačnog zaključka, ultrazvuk treba obaviti drugi specijalist u višoj zdravstvenoj ustanovi.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
daljnje produljenje trudnoće;
Nema komplikacija nakon evakuacije fetalnog jajašca.

Liječenje (bolnica)

LIJEČENJE NA STACIONARNOJ RAZINI

Taktika liječenja

Liječenje bez lijekova: Ne

Liječenje(ovisno o težini bolesti):

NB! Pacijenticu je potrebno upoznati s rezultatima pretrage, prognozom ove trudnoće, planiranim terapijskim mjerama te dati pisani pristanak na medicinske i kirurške zahvate.
NB! Primjena misoprostola učinkovita je intervencija za rani pobačaj (LE-A) i poželjna je u slučajevima trudnoće koja se ne nastavlja (LE-B).

Popis osnovnih lijekova:
Mifepriston 600 mg tablete
Misoprostol 200 mg tablete #4

Popis dodatnih lijekova:
Oksitocin, 1,0 ml, ampule
Cefazolin 1,0 ml, bočice

Tablica - 2. Usporedbe lijekova. Trenutačni režimi medicinskog pobačaja utemeljeni na dokazima do 22 tjedna trudnoće, WHO, 2012.

Kirurška intervencija:

Ostale vrste liječenja: Ne.

Indikacije za savjet stručnjaka:
konzultacija s anesteziologom-resuscitatorom - u prisutnosti hemoragičnog šoka / komplikacija pobačaja.

Indikacije za prijenos u jedinicu intenzivne njege i reanimacije:
hemoragijski šok.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja.
produljenje trudnoće u slučaju prijetećeg pobačaja i uobičajenog pobačaja;
Odsutnost ranih komplikacija nakon evakuacije fetalnog jajašca.

Daljnje održavanje (1.9):
Prevencija zaraznih i upalnih bolesti, sanacija žarišta kronične upale, normalizacija vaginalne biocenoze, dijagnoza i liječenje TORCH infekcija ako su prisutne/naznačene u anamnezi;
nespecifična predkoncepcijska priprema pacijenta: psihološka pomoć pacijentu nakon pobačaja, antistresna terapija, normalizacija prehrane, preporuča se 3 mjeseca prije začeća imenovanje folne kiseline 400 mcg dnevno, režim rada i odmor, odbacivanje loših navika;
· genetsko savjetovanje za žene s ponavljanim pobačajima/potvrđenom malformacijom fetusa prije prekida trudnoće;
U prisutnosti anatomskih uzroka ponovljenog pobačaja, indicirano je kirurško uklanjanje. Kirurško uklanjanje intrauterinog septuma, sinehija i submukoznih fibroidnih čvorova popraćeno je eliminacijom pobačaja u 70-80% slučajeva (UD-C).

NB! Abdominalna metroplastika povezana je s rizikom postoperativne neplodnosti (LE-I) i ne dovodi do poboljšanja prognoze sljedećih trudnoća. Nakon operacije uklanjanja intrauterinog septuma, sinehije, kontracepcijskih estrogensko-progestinskih pripravaka propisuju se, s opsežnim lezijama, intrauterini kontraceptiv (intrauterini uređaj) ili Foleyjev kateter umetnut je u šupljinu maternice na pozadini hormonske terapije tijekom 3 menstrualna ciklusa, nakon čega slijedi njihovo uklanjanje i nastavak hormonske terapije tijekom još 3 ciklusa.
žene nakon trećeg pobačaja (rekurentni pobačaj), uz isključenje genetskih i anatomskih uzroka pobačaja, potrebno je pregledati na moguću koagulopatiju (obiteljska anamneza, određivanje lupus antikoagulantnih/antikardiolipinskih protutijela, D-dimera, antitrombina 3, homocisteina, folne kiseline , antisperma antitijela ).

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
Istmičko-cervikalna insuficijencija - za kiruršku korekciju.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Pobačaj u tijeku
Nepotpuni spontani pobačaj
Neuspjeli abortus
trudnoća koja se ne razvija.

Duljina grlića maternice, jednaka 3 cm, kritična je za prijetnju prekida trudnoće kod primigravida i kod ponovnih trudnica s rokom manjim od 20 tjedana i zahtijeva intenzivno praćenje žene s njezinim uključivanjem u rizičnu skupinu. .

Duljina cerviksa, jednaka 2 cm, apsolutni je znak pobačaja i zahtijeva odgovarajuću kiruršku korekciju.

Širina cerviksa u razini unutarnjeg ušća normalno se postupno povećava od 10. do 36. tjedna s 2,58 na 4,02 cm.

Prognostički znak prijetećeg pobačaja je smanjenje omjera duljine cerviksa i njegovog promjera na razini unutarnjeg otvora na 1,16±0,04 pri stopi od 1,53±0,03.

Liječenje trudnica s CI. Metode i modifikacije kirurškog liječenja CCI tijekom trudnoće mogu se podijeliti u tri skupine:

1) mehaničko sužavanje funkcionalno neispravnog unutarnjeg cervikalnog otvora;

2) šivanje vanjskog otvora cerviksa;

3) suženje cerviksa stvaranjem duplikature mišića duž bočnih stijenki cerviksa.

Patogenetski je najopravdanija metoda sužavanja cervikalnog kanala stvaranjem duplikature mišića uz njegove bočne stijenke. Međutim, nije pronašao primjenu zbog složenosti.

Metoda sužavanja unutarnjeg otvora cerviksa koristi se šire u svim vrstama ICI. Osim toga, metode sužavanja unutarnjeg otvora su povoljnije, budući da te operacije ostavljaju drenažni otvor. Kod šivanja vanjskog ušća stvara se zatvoren prostor u šupljini maternice, što je nepovoljno ako u maternici postoji latentna infekcija. Među operacijama koje uklanjaju inferiornost unutarnjeg otvora vrata maternice, najčešće se koriste modifikacije Shirodkarove metode: MacDonalda metoda, kružni šav prema Lyubimova metodi, šavovi u obliku slova U prema Lyubimova i Mamedaliyeva metoda. .

Indikacije za kiruršku korekciju CI:

Prisutnost u anamnezi spontanih pobačaja i prijevremenih poroda (u II - III trimestru trudnoće);

Progresivna, prema kliničkom pregledu, cervikalna insuficijencija: promjena konzistencije, pojava ulegnuća, skraćenje, postupno povećanje "zjapenja" vanjskog ždrijela i cijelog cervikalnog kanala te otvaranje unutarnjeg ždrijela.

Kontraindikacije za kiruršku korekciju ICI su:

Bolesti i patološka stanja koja su kontraindikacija za očuvanje trudnoće;

Povećana ekscitabilnost maternice, koja ne nestaje pod utjecajem lijekova;

Trudnoća komplicirana krvarenjem;

Malformacije fetusa, prisutnost trudnoće koja se ne razvija;

III - IV stupanj čistoće vaginalne flore i prisustvo patogene flore u iscjetku cervikalnog kanala. Erozija cerviksa nije kontraindikacija za kirurško liječenje CI, ako se ne oslobađa patogena mikroflora.

Kirurška korekcija ICI obično se izvodi između 13. i 27. tjedna trudnoće. Termin za proizvodnju kirurške korekcije treba odrediti pojedinačno, ovisno o vremenu pojave kliničkih manifestacija CI. Kako bi se spriječila intrauterina infekcija, preporučljivo je operaciju izvesti u 13-17 tjednu, kada nema značajnog skraćivanja i otvaranja cerviksa. S povećanjem trajanja trudnoće, nedostatnost funkcije "obturatora" istmusa dovodi do mehaničkog spuštanja i prolapsa fetalnog mjehura. To stvara uvjete za infekciju donjeg pola njegovim uzlaznim putem.

Održavanje operativnog razdoblja s ICI.

Odmah nakon operacije smijete ustati i hodati. Tijekom prva 2-3 dana, antispazmodici se propisuju u profilaktičke svrhe: supozitoriji s papaverinom, no-shpa 0,04 g 3 puta dnevno, magne-B6. U slučaju povećane ekscitabilnosti maternice, preporučljivo je koristiti β-mimetike (ginipral, partusisten) 2,5 mg (1/2 tablete) ili 1,25 mg (1/4 tablete) 4 puta dnevno tijekom 10-12 dana; indometacin 25 mg 4 puta dnevno ili u čepićima 100 mg 1 puta dnevno 5-6 dana.

Prvi put, 2-3 dana nakon operacije, cerviks se pregledava pomoću ogledala, a cerviks se tretira s 3% p-rom vodikovog peroksida ili drugim antisepticima.

Antibakterijska terapija propisana je za opsežnu eroziju i pojavu ubodnog pomaka u krvi. Istodobno se propisuju antimikotici. Nakon 5-7 dana nakon operacije, pacijent se može otpustiti pod ambulantno promatranje. Šav se uklanja u 37-38 tjednu trudnoće.

Najčešća komplikacija nakon kirurške korekcije CI je erupcija cerviksa s koncem. To se može dogoditi ako postoji kontraktilna aktivnost maternice, a šavovi nisu uklonjeni; ako je operacija tehnički neispravno izvedena i cerviks je zategnut šavovima; ako je tkivo cerviksa zahvaćeno upalnim procesom. U tim slučajevima kod postavljanja cirkularnih šavova mogu nastati dekubitusi, a kasnije i fistule, poprečni ili cirkularni razrezi vrata maternice. U slučaju erupcije, šavovi se moraju ukloniti. Liječenje rane na vratu maternice provodi se ispiranjem rane dioksidinom pomoću tampona s antiseptičkim mastima. Ako je potrebno, propisana je antibiotska terapija.

Trenutno se naširoko koriste nekirurške metode korekcije - korištenje raznih pesara.

Nekirurške metode imaju niz prednosti: beskrvne su, jednostavne, primjenjive u izvanbolničkim uvjetima. Tretman vagine i pesara treba provoditi antiseptičkim otopinama svaka 2 do 3 tjedna kako bi se spriječila infekcija. Ove se metode češće koriste kod funkcionalne CI, kada postoji samo omekšavanje i skraćenje cerviksa, ali je kanal zatvoren ili kada se sumnja na CI kako bi se spriječila dilatacija cerviksa. S teškim ICI, ove metode nisu vrlo učinkovite. Pesari se mogu koristiti i nakon kirurške korekcije kako bi se smanjio pritisak na cerviks i spriječile posljedice CCI (fistule, rupture cerviksa).