Спешно кървене от разширени вени на хранопровода. Основните признаци на хронично кървене. Кървене от хранопровода на стомаха на дванадесетопръстника

Кървене от разширени вени на хранопровода, чието лечение трябва да бъде навременно, е животозастрашаващасъстояние, следствие от заболяване или увреждане на вената от различни фактори.

Езофагеалното кървене е усложнение на екстремната портална хипертония. Характеризира се с повишено налягане в порталната вена, спленомегалия и асцит. Порталната хипертония се появява, когато има нарушение на венозния отток с различна локализация.

При повечето пациенти причината е в черния дроб, който предизвиква кървене от вените на хранопровода при цироза. Без подходящо лечение това състояние е лоша прогноза, пациентът може да живее не повече от две години. Код по МКБ-10 - разширени вени на хранопровода с кървене 185.0.

Запознахме се с въпроса за кървене от вените на хранопровода ICD 10, продължаваме напред. Кървенето в хранопровода като усложнение на разширените вени се развива поради увреждане на лигавицата или самата вена от чужди остри предмети, язва, токсични и отровни вещества. По-рядко кървене възниква поради разкъсване на аневризма, по време и след операция.

Причината директно за VRV () е застояли процесипроизтичащи от цироза или тромбоза на черния дроб. Заболяването на горната част на органа е свързано с образуването на гуша и съдова патологиякогато е болен Ранду-Ослер.

Кървенето от разширени вени на хранопровода и кардията се развива внезапно под въздействието на такива фактори:

• рязко повишаване на кръвното налягане;
• обостряне на патологии на стомашно-чревния тракт;
• напрягане и вдигане на тежести.

предхожда това дискомфортв гърлото, повръщане на кръв, замъглено зрение и други симптоми на нарастваща кръвозагуба.

Езофагеалното RVV кървене се диагностицира най-често при хора с цироза.

Развитието на разширените вени се дължи на връзката между венозната система на храносмилателния тракт и хепатобилиарната система. Нарушението във всеки отдел може да стане фактор за основното заболяване и последващите усложнения, включително кървене.

Клинични признаци и симптоми на кървене от хранопровода

Клиничните симптоми на кървене от разширени вени на хранопровода включват оплаквания в различен периодзаболяване и по време на загуба на кръв, както и външни прояви на основната патология и свързани разстройства. Оплаквания на пациентите:

При такива оплаквания лекарят събира анамнеза за заболяването. Оказва се какви лекарства приема пациентът и каква храна яде. В анамнезата на пациенти с кървене от вените на хранопровода често има минали чернодробни заболявания, употребата на пикантна, груба храна, тежка физически труд, проведено преди това .

Външни признаци при преглед на пациент:

• пожълтяване на кожата;
• студена пот;
• увеличаване на обема на корема;
• подуване на краката;
• слаб пулс и учестено дишане.

При тежка загуба на кръв човек се държи неспокойно, съзнанието е потиснато и объркано. Без навременна помощ се наблюдава колапс, който завършва с кома.

Диагностика

Изследването за такова явление като кървене от хранопровода включва:

Ако се установят съпътстващи аномалии, се предписва преглед от невролог, онколог, специалист по инфекциозни заболявания или кардиолог.

С болестта се провежда диференциална диагноза Уилсън-Коновалов, синдром Малори-Вайс, шистозомиаза.

Първа помощ

На етапа на долекарската помощ, когато се наблюдава кървене от разширени вени на хранопровода, трябва да се създадат условия за ограничаване на загубата на кръв. Пациентът се поставя по гръб хоризонтално положение, главата се обръща настрани, за да може кръвта да излезе с повърнатото и да не попадне в перитонеума. Необходимо е да се осигури комфортна температура, покриване или освобождаване от дрехи.

Проследяват се пулс и кръвно налягане. Когато налягането падне до 80 има риск хеморагичен шок, ще са необходими противошокови мерки. Загубата на съзнание показва тежка загуба на кръв. За да се избегне това, пациентът може да получи студена вода. Други течности и храни са строго противопоказани. При пристигането на линейката пациентът се транспортира на носилка.

Методи на лечение

Основната цел на лечението е да се проследи източникът на кървене и да се предотврати вторична загуба на кръв. След спиране на кървенето на пациента се предписва диета № 5.

На първо място се разглеждат следните методи:

• Сонда Блекмор;
• венозна склероза;
• дресинг използвайки гастректомияили ендоваскуларна емболизация.

Спешното лечение включва прилагане на натриев хидрохлорид. На стационарно ниво лечението се различава в зависимост от степента на кръвозагуба. Интравенозно се инжектира разтвор на глюкоза, натриев лактат, натриев ацетат и желатин в различни концентрации и количества.

Последващи дейности включват лечение с лекарства, отстраняване на съпътстващи отклонения. Може да се предпише вазоконстрикторна терапия, ендоскопска склеротерапияи операция, когато консервативните методи се провалят.

Медицинска терапия

Лекарствата се използват още на етапа на първа помощ. Пациентът се инжектира интравенозно натриев хидрохлорид или допамин. В болницата се предписват лекарства за нормализиране на порталното налягане. Дълготрайни активи - Меропенем, вазоконстриктор, и неговите аналози - Вапреотилили Октреотид.

Лекарства за спиране на кървене във вените на хранопровода:

При съпътстващ бактериален перитонит се предписват антибактериални лекарстваслед седмица. За тази цел се използват цефалоспорини - Цефтазидим, Цефотаксими Цефоперазон. Алтернативна терапия е с флуорохинолони, лекарство Ципрофлоксацини Офлоксацин. При влошаване на състоянието на бъбреците се предписва интравенозно натриев хлорид, октреотид, албумин.

Нелекарствени методи

Лечението на кървене от разширени вени на хранопровода се извършва чрез ендоскопска склеротерапия. В увредената вена се инжектира склерозиращо лекарство. Този метод ви позволява да спрете кървенето в 85% от случаите. Ако провеждането на две процедури не даде резултат, те прибягват до други методи. В хранопровода се вкарва сонда, за да се компресира мястото на кървене.

Какви други лечения се използват? То:

• електрокоагулация;
• прилагане на тромбин или адхезивен филм върху увредената вена
• ендоскопско лигиране.

Полезно видео

Защо кървенето от варици на хранопровода е опасно? Клиниката на това явление вече е ясна. Мерките, които трябва да предприемат пациентите са обявени в това видео.

Операция

Настроики хирургично лечение:

• операция СЪВЕТИ;
• напречна субкардиална гастротомия;
• операция М.Д. пациори.

Показания за операция са неефективност фармакологично лечение, продължително кървене, когато ендоскопската хемостаза е невъзможна. Съвети за работа ( трансюгуларен интрахепатален портокавален шунт)показан при портална хипертония астеничен синдроми остро кървеневени на хранопровода.

Ефективността на хирургичното лечение се оценява по следните критерии:

• спиране на кървенето;
• без рецидив;
• подобрена прогноза;
• ремисия съпътстващи заболявания GIT.

AT тежки случаис цироза се взема решение за чернодробна трансплантация.

Предотвратяване на вторично кървене при VRV

След основното лечение се извършва профилактика на вторична кръвозагуба. Предписва се комбинирана терапия с употребата на лекарства за нормализиране на порталното налягане. Това са лекарства Надололи пропранолол. Склеротерапията се извършва, ако на етапа на първа помощ е използван различен метод.

Назначен лигиране, с интервал от няколко седмици, се прилагат пръстени върху вените. Пациентът се наблюдава постоянно редовни прегледипри хепатолог и гастроентеролог.

Кървенето с разширени вени е най-опасното усложнение, което изисква незабавна хоспитализация на жертвата. За причините за заболяването и методите за подпомагане на пациента с кървене от разширени вени на долните крайници ще бъдат обсъденив тази статия.

Възможни причини за кървене

Разширените вени засягат най-често жени (в 75% от случаите) на възраст над 30 години. Много често разширените вени се появяват при жени по време на бременност и след раждане. Има и разширени вени при мъжете, особено тези, които са изложени на риск (водещи заседнал образпреживяване на живота прекомерно натоварванена крака с генетична предразположеност и др.). Изключително рядко, но все пак има разширени вени при деца.

Ако разширените вени не получават необходимо лечение, те продължават да изтъняват и рано или късно настъпва критичен момент, когато съдът се пука под въздействието на застоялата в него кръв. Най-често разкъсването се случва в подбедрицата. Кървенето е много обилно, а загубата на кръв е толкова голяма, че последствията от това могат да бъдат фатални.

Провокиращи фактори за появата на кървене могат да бъдат:

• механични въздействия (удари, порязвания, натъртвания, пробиви);
• вдигане на тежести;
• значителна физическа активност;
• кашлица;
• продължителен престой на крака;
• постоянно притискане на вените с неудобни дрехи или обувки;
• хипертонична криза.

На начална фазаболестта много често протича тайно, но с нейното обостряне рискът от кървене се увеличава рязко поради слабостта на вените. Кървенето е локализирано в долната трета на подбедрицата и в глезена. Особено уязвими са областите с изразена венозност.

Съществува класификация на кървенето въз основа на техните причини и интензивност:

1. Спонтанен. Възникват като резултат напреднали разширени веникогато пациентът не е кандидатствал за квалифицирана помощ. Вените при такива пациенти са ясно изразени, моделът им е ясно видим под кожата. Често се отбелязват венозни възли и трофични язви. Обикновено се разкъсват не само вените, но и близките тъкани.
2. Травматичен. Възникват в резултат на механично въздействие върху вената. Дори и при леки наранявания (например малко порязване) идва кръвмощен поток, въпреки че жертвата може да не го почувства веднага. Няма да е възможно да спрете загубата на кръв в изправено положение. По правило пациентът губи много кръв.
3. Подкожно. Те могат да бъдат както спонтанни, така и резултат от травма. В зависимост от мястото, на което се намира засегнатата вена, загубата на кръв може да бъде лека или значителна. Подкожното кървене се показва визуално чрез хематоми. Най-потенциално опасна гледкакървене - от вена в областта на язвеното дъно. Причината за такова изливане може да бъде гнойна инфекциозен процесили автоимуноагресия, водеща до тъканна и венозна некроза.
4. На открито. Кървенето започва в резултат на увреждане на повърхността на кожата. Поради порязване или пункция дермата се разрушава съдови стении кръвта започва да напуска близката вена.

За всички видове кървене от разширените вени на краката е характерно отсъствието на болка при пациента, дори когато говорим сиотносно травматично увреждане. Външната кръвозагуба е много по-честа от подкожните изливи.

Кървенето от долните крайници се характеризира с умерена или интензивна кръвозагуба на тъмна кръв от увредената област. Ако се появи хематом, тогава синдром на болкакоето води до временна нетрудоспособност.

Опасност от кървене

Тъй като жертвата най-често не изпитва болка по време на кървене, много вероятно е той да не забележи началото на процеса. В резултат на това пациентите често губят много кръв. Освен това, когато пациентът осъзнае загубата на кръв, той може да изпадне в паническо състояние, което изключва приемането на разумни решения и само влошава ситуацията. Резултатът от паниката е увеличение кръвно налягане, ускоряване на пулса и кръвотока, което води до още по-интензивна кръвозагуба.

Невъзможно е предварително да се предвиди количеството на загубата на кръв, но е ясно, че ситуацията трябва да бъде овладяна, за да се предотврати изпадането в състояние на шок и летален изход. За да се предотвратят опасните последици от разкъсване на вените, пациентът трябва да получи първа помощ.

спешни мерки

Ако се спука вена на крака ви, трябва да се насилите да запазите спокойствие. Ако се направи правилно, кървенето може да бъде спряно.

Трябва да предприемете следните действия:

1. Поставя се на мястото на спукана вена хемостатична гъба. Ако не разполагате с гъба, можете да използвате чисто парче плат, сгънато няколко пъти.
2. Върху гъба или парче плат се поставя стерилна марля. Трябва да се сгъне няколко пъти.
3. Отгоре се поставя еластична превръзка.
4. След поставяне на превръзката върху засегнатата област трябва да се постави много студен предмет (лед) за 20-30 минути.
5. Веднага след нанасянето на превръзката трябва да заемете легнало положение с повдигнати крака. Ако кървенето е започнало на улицата, не е нужно сами да тичате в търсене на студен предмет, но е по-добре да попитате хората около вас за това.

1. Следващата стъпка е да се обадите на спешна помощ медицински грижи. Ако говорим за външно разкъсване с разширени вени, лекарите могат да приложат натиск с пръсти, като наложат стегната превръзка. В случаите с разкъсвания на ранени участъци от кожата трябва да се зашие вена, за да се изключи септикопиемия и тромбоемболия. При необходимост и техническа възможност може да се извърши склеротерапия с компресия.
2. Ако загубата на кръв е голяма, се предписват антибиотици за предотвратяване на инфекция. В случай на вътрешни разкъсвания се използват външни мехлеми, болкоуспокояващи и нестероидни противовъзпалителни средства. Трябва да се използват флеботоници и флебопротектори.

Стъпки, които трябва да се предприемат след спиране на кървенето

На първо място, трябва да се уверите, че кървенето е спряло. Това може да стане по следния начин: ние се намираме на хоризонтална повърхност и лежим с повдигнат крак за около половин час, като наблюдаваме превръзката, за да видим дали кръвното петно ​​се увеличава върху нея. Ако петното не се променя по размер, може да се заключи, че кървенето е спряло. След това можете да спуснете долния крайник до нивото на тялото. През останалата част от деня трябва да се спазва строг режим на легло. Превръзката не може да бъде премахната до сутринта.

През деня след спиране на кървенето не можете да приемате лекарства, които разреждат кръвта. Също така трябва да обърнете специално внимание на нивото на кръвното налягане.

Сутрин не можете рязко да станете от леглото. Твърде много активност може да доведе до възобновяване на кървенето.

Така че ставането от леглото трябва да се извърши на няколко етапа:

1. Отначало сядат на леглото, но краката не висят надолу - те са на леглото.
2. Те седят на леглото за около 2-3 минути, след което спускат краката си на пода.
3. Отново изчакват малко и бавно стават на крака.

Превръзката през времето, когато беше на крака, здраво изсъхва към раната. Категорично не се препоръчва да го откъснете със сила, тъй като в този случай кървенето ще започне отново. За да се избегне това, превръзката се навлажнява в слаб разтвор на калиев перманганат, фурацилин или обикновена вода. долен крайникпотопени в съд с течност за няколко минути. Когато превръзката се намокри, тя се отстранява, а върху раната се поставя бактерициден пластир, който се носи 2-3 дни.

Правила на поведение

При внезапно разкъсване на вена е важно да се придържате към няколко правила:

1. При наличие на разширени вени носете със себе си най-простия набор от медицински консумативи за първа помощ.
2. Не изпадайте в паника.
3. Направете всичко възможно да спрете или спрете кървенето до пристигането на лекарите.
4. Не използвайте турникет за спиране на кървенето. Този метод за спиране на кървенето може да се използва само опитни лекари. Факт е, че стагнацията във вените, засегнати от разширени вени, може да причини кървене от близките съдове. Ако загубата на кръв е много интензивна, можете да използвате пръстова компресия на съдовете през салфетка.
5. Когато кървенето е спряно, е важно да се спазва спокоен режим на поведение през деня (или дори повече), като се избягват физически натоварвания и стрес.
6. В никакъв случай през следващите дни не ходете в банята и не вземайте горещи вани. В резултат на рязкото разширяване на кръвоносните съдове загубата на кръв може да се възобнови.

Предотвратяване

Кървенето с разширени вени е много опасно усложнение на това заболяване. За да се предотврати подобно развитие на събитията, е необходимо да се предприемат редица превантивни мерки:

1. Не вдигайте твърде тежки предмети, избягвайте спортове с резки товари.
2. поддържа двигателна активност(като се използва лечебна гимнастика, плуване).
3. Следете телесното тегло.
4. Избягвайте продължителен престой в изправено положение.
5. Следете нивата на кръвното налягане.
6. Избягвайте нараняване.
7. Носете удобни, нестеснителни дрехи и обувки.
8. Не отлагайте лечението на разширени вени.

По този начин превенцията се основава на предотвратяването на тези фактори, които могат да провокират кървене. Въпреки това, ако все пак се е случило неприятно събитие, е необходимо да се вземат всички описани по-горе мерки, за да се спре кървенето и незабавно да се обадите на линейка.

Вените на хранопровода са много тънкостенни съдове. С увеличаване на порталното налягане те се разтягат и променят варикозно.

Симптоми на кървене от разширени вени на хранопровода

Клиничната картина зависи от обема и скоростта на кръвозагубата. При пациенти с продължителна (скрита) малка кръвозагуба заболяването се проявява като слабост и дефицит на желязо. Предвид хроничния характер на процеса, при латентна загуба на кръв, пациентът може да изпита значително влошаване на състоянието. При физически преглед пациентът изглежда уморен и блед. Артериалното налягане, поради липсата на остър кръвоизлив, остава нормално. По-често проявите на кървене от разширени вени на хранопровода са по-изразени, придружени от хематемеза, кървави изпражнения, което показва масивно кървене.

При портална хипертония източникът на кървене може да бъде локализиран в почти всяка част на стомашно-чревния тракт. Въпреки това, по-често причината за масивна загуба на кръв е разкъсването на вените на хранопровода, стомаха или и двата органа. В случай на загуба на кръв, причинена от портална хипертония от източници на други локализации, трябва да се извършат подобни мерки за реанимация, оценка на тежестта и навременно лечение.

Преглед на пациента

Първото и основно нещо при изследване на пациент със съмнение за варикозно кървене е цялостното клинична оценка. Обърнете внимание на признаците на асцит, енцефалопатия и атрофия на крайниците. Наличието на някой от признаците е показателно за тежка цироза и лош чернодробен резерв. Често има паякообразни по кожата и палмарна еритема, признаци на повишена сърдечен дебити ниско периферно съдово съпротивление и други прояви на тежка прогресивна цироза.

При общ преглед е необходимо бързо да се оцени тежестта на състоянието на пациента. Тежка хематемеза, мелена с признаци на хеморагичен шок показват тежко кървене и необходимост от подходящо лечение. Жизнените показатели, психичното състояние и интензивността на продължаващото кървене определят поведението спешна помощпо схема ABC (проходимост на дихателните пътища, контрол на кървенето, хемодинамично поддържане). Защитата на дихателните пътища и предотвратяването на аспирация на кръв в трахеобронхиалното дърво е от съществено значение, особено при наличие на чернодробна енцефалопатия. Пациенти с нисък респираторен резерв или липса на защита на дихателните пътища трябва да бъдат интубирани преди каквато и да е интервенция, за да се избегне аспирация на кръв. Веднага след механична вентилация е необходимо да се замени вътресъдовият обем и да се спре кървенето възможно най-скоро.

При пациенти с кървене от варици на хранопровода често се наблюдават тежки хематологични аномалии. Анемията може да бъде резултат както от остра, така и хронична загуба на кръв. Във втория случай може да има Желязодефицитна анемия. Нарушения на хемостазата могат да възникнат поради продължаваща загуба на кръв, нарушена синтетична способност на черния дроб или. При пациенти с кървене е наложително да се коригират нарушенията на кръвосъсирването с прясно замразена плазма и парентерално приложениевитамин К. Секвестрацията на тромбоцитите в далака при пациенти с портална хипертония често води до тромбоцитопения. В същото време трансфузията на тромбоцити е неефективна поради техните бързо отстраняванеот кръвния поток.

Могат да се наблюдават и множество отклонения в резултатите. лабораторни изследвания. Електролитен дисбаланс може да бъде резултат от прием на диуретици, злоупотреба с алкохол, преразпределение на течности в тялото, остра загуба на кръвили реанимация. Нивата на серумен албумин, билирубин и холестерол, протромбиновото време трябва да се използват за оценка на чернодробната функция и определяне на необходимостта от заместване на факторите на кръвосъсирването.

Оценката на пациенти с кървене от варици на хранопровода трябва да включва скрининг за хепатит и HIV. Скринингът за хепатит може да определи причината за цирозата и също така да предостави информация за подходяща етиотропна терапия. Лечението на пациенти с тежък вирусен товар може да се различава от това на пациенти с дългосрочно съществуващ хепатитв терминален стадийцироза без него. Също така е необходимо да се търсят признаци на HIV инфекция. Изборът на лечение за портална хипертония може да зависи от продължителността на живота с HIV инфекция и СПИН.

Позволява ви да установите окончателната диагноза, възможната етиология и морфологичните характеристики на цирозата. Установената чрез биопсия степен на хепатитна активност може да не съвпада клинична картиначернодробен резерв. AT извънредни ситуациибиопсия обикновено не се извършва поради нейния риск и продължителността на изследването.

След приключване на физикалния преглед и получаване на лабораторни резултати, всеки пациент трябва да бъде оценен според класификацията на Child и Child-Pugh, както и като се вземе предвид МТСП. Въпреки известни ограничениятези системи за оценка, те остават по най-добрия начинопределят прогнозата и помагат при назначаването на подходящо лечение.

Лечение на кървене от разширени вени на хранопровода

Ранно интензивно лечение

След като се постигне адекватно дишане, трябва да започне заместване на вътресъдовия обем. При планирането на реанимация е важно да се оцени големината и тежестта на загубата на кръв. При незначително кървенетрансфузия на изотонични кристалоидни разтвори като лактат на Рингер може да бъде достатъчна. При тежко кървене е необходимо ранно преливане на червени кръвни клетки. Трябва да се поддържат адекватни нива на хемоглобина. Въвеждането на прясно замразена плазма намалява първоначалната коагулопатия и помага за спиране на кървенето.

Тъй като успешната реанимация често изисква трансфузия на големи обеми течност, катетеризацията е важна. централна венаи мониториране на централното венозно или интравенозно налягане белодробна артерия. Обикновено вътрешната югуларна вена осигурява най-добър достъп, тъй като в тази област е по-лесно да се контролира образуването на хематом, отколкото при усложнение на катетеризацията на субклавиалната вена. Също така е важно да не се превишава обемът на преливаната течност. Ако инфузионна терапияводи до прекомерно повишаване на централното венозно налягане (например до 20 mm Hg), има значително повишаване на порталното венозно налягане (например до 40 mm Hg), което води до силно разтягане на разширени вени и продължаващо кървене . Целта на реанимацията е нормализиране на кръвното налягане и вътресъдовия обем с възстановяване на адекватното производство на урина.

Веднага след пристигането на пациента в болницата трябва да започне лечение за спиране на кървенето от варици на хранопровода, дори преди да бъде поставена окончателната диагноза. Лечението преди диагнозата не е напълно оптимално, но при тежки варикозно кървенепровежда се по жизнени показания.

Фармакотерапия

Първоначалното лечение, с изключение на реанимацията, е фармакотерапия. Обикновено започва преди ендоскопски методи, защото е лесно достъпен, сравнително нетоксичен и доста ефективен. Фармакотерапията не увеличава стомашно-чревното кървене, несвързано с портална хипертония и може да бъде от полза.

Основните лекарства за фармакотерапия са вазопресин и октреотид. Вазопресинът е основното средство за лечение на кървящи пациенти с портална хипертония в продължение на няколко десетилетия. Интравенозното му приложение трябва да започне с доза до 1,0 U / min (не инжектирайте повече от 20 IU за 20 минути) и след това постепенно да се намали до 0,4 IU / min. Вазопресинът има относителни противопоказания за лезии коронарни артерии, тъй като намаляват притока на кръв в миокарда, предизвиквайки спазъм коронарни съдове. При лечението на пациенти в старческа възраст или пациенти с диагностицирана коронарна артериална болест, лечението с вазопресин трябва да се комбинира с венозно приложениенитроглицерин. В допълнение, вазопресинът допринася за задържането на течности в тялото и увеличаването на асцита, така че продължителността на приема му не трябва да надвишава 72 часа.

AT последно времеоктреотид все повече се използва вместо вазопресин. Октреотид не повлиява неблагоприятно коронарния кръвен поток и не допринася за задържане на течности с натрупване на асцит. В рандомизирани проучвания, сравняващи октреотид и вазопресин, е установено, че те са еквивалентни при лечението на кървене и по отношение на 30-дневна смъртност. Октреотид се прилага като интравенозен болус от 50 до 100 единици, последван от 50 до 100 единици/час. Лечението с тези лекарства обикновено продължава 2 до 4 дни, планира се и се провежда по-специфично лечение.

Ендоскопски и превързочен

Спешната помощ е от изключителна важност в диагностиката и лечението на кървене от разширени вени на хранопровода. При лечението на тези пациенти е показано ранно задържане ендоскопско изследване горни дивизии GIT. Може също да се наложи да се изключи източник на кървене в долната част на стомашно-чревния тракт. Преди ендоскопско изследванеПри такива обстоятелства има три основни предизвикателства.

• - Първата задача е да се установи причината и локализацията на кървенето. Да се ​​направи това понякога е просто, но понякога почти невъзможно, например при пълнене на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника със съсирена кръв или при пълнене на дебелото черво с изпражнения и кръвни съсиреци. Важно е да се разграничи кървенето от портална хипертония от друга етиология (напр. пептични язви, синдром на Mallory-Weiss, езофагит или рак).
• - Втората задача е да се определи размера и локализацията на разширените съдове за планиране на лечението. Например, ако кървенето е свързано с малки варици, разположени в хранопровода, без признаци на стомашни варици, шансовете за успех с ендоскопско лечение надхвърлят 90%.
• „Третата задача и крайна цел на спешната ендоскопия е лечението.

С помощта на ендоскопия е възможно директно да се контролира кървенето от разширени вени. Разширените вени на хранопровода, както и, могат да бъдат ендоскопски лигирани или склерозирани чрез инжектиране на специален разтвор в тях, без това да повлияе неблагоприятно на чернодробната функция. Големите разширени вени са по-малко податливи на ендоскопско лечение и могат да бъдат източник на повторно кървене. Прекомерно разширените разширени вени са много трудни за превързване, тъй като възелът може да се състои само от предната стена на разширените вени. Лигирането на предната стена не води до заличаване на варикозната вена. Може да увеличи кървенето поради некроза на самата стена. На такива пациенти често се предписва склеротерапия. В САЩ най-често използваните склерозиращи агенти са натриев тетрадецил сулфат и натриев морхуат. Склерозиращите агенти обикновено се инжектират директно в варикозната вена, въпреки че някои ендоскописти предпочитат да инжектират склерозиращия агент по стените на варикозната вена (параварикозно инжектиране). Редица проучвания не успяха да установят предимството на нито един от тези два метода. Стомашните варици не се поддават на ендоскопско лечение и обикновено изискват портална декомпресия. Те също не са податливи на склеротерапия или лигиране, тъй като тънката стена на стомаха лесно се перфорира.

Въпреки това ендоскопската склеротерапия и лигиране имат много потенциални усложнения сериозни усложнениясрещат се рядко. Тежкото кървене от варици на хранопровода е усложнение при лечението, което е характерно за параварикозната склеротерапия или неадекватното лигиране. Кървене от нетретирано място обикновено възниква в резултат на отказ от ендоскопско лечение и не се счита за усложнение. При многократно кървене от разширени вени на хранопровода, независимо дали са възникнали след неуспешно лечение или поради отказ от него, се използва и ендоскопска склеротерапия или лигиране.

Перфорацията на хранопровода е рядко, но сериозно усложнение на склеротерапията. По-често има язва на лигавицата на хранопровода в областта на инжектиране на склерозиращия агент или мястото на лигиране на възлите. Язвите могат да се появят в рамките на 1 седмица след лечението, като понякога са източник на значително повторно кървене. Заздравяването на тежка язва може впоследствие да доведе до образуване на стриктури.

Ендоскопското лечение на кървене от разширени вени на хранопровода е придружено от ниска смъртност (l-2%). При превръзката има по-малко усложнения, по-малко вероятно е да се образуват стриктури и язви. Този метод на лечение е по-ефективен при спиране на кървенето от варици на хранопровода, отколкото склеротерапията. При някои обстоятелства повторната ендоскопска интервенция може да се счита за окончателно лечение при пациенти с кървене от варици на хранопровода. За окончателност на лечението са необходими няколко сесии за дълъг период от време, за да се заличат разширените вени. Повторните ендоскопски процедури обаче не винаги са приложими. Някои пациенти не могат да понасят режима на лечение, докато други живеят в селски райони, отдалечени от центровете за лечение медицински услуги. Пациенти със стомашни или чревни разширени вени не са подходящи за продължителна ендоскопска терапия.

Балонна тампонада

При пациенти с продължаващо кървене, които не могат да бъдат лекувани с ендоскопски интервенции (или с неефективност на такова лечение), неконтролирано приеманефармацевтични продукти, следващият етап от лечението трябва да бъде балонна тампонада с помощта на сонда Sengstaken-Blakemore. Успоредно с това трябва да се извърши подготовка за портална декомпресия или други видове радикално лечение.

Сонда с двоен балон се вкарва през устата в стомаха. За да се предотврати аспирация, аспираторът е прикрепен към сондата в близост до езофагеалния балон. В този случай секретът или кръвта се отстраняват, за да се предотврати аспирацията им в трахеобронхиалното дърво. След въвеждането на сондата наличието на върха й в стомаха се потвърждава рентгенографски. След това стомашният балон се напълва с 250-300 ml въздух и позицията на върха на сондата се проверява отново рентгенографски. След потвърждаване на позицията на сондата, към нея се прилага тяга от 0,5-1,0 kg. Осигурява позицията на балона в областта на езофагеално-стомашния преход и притискане на фундалните и сърдечните разширени вени. Ако кървенето продължи, въздухът се изпомпва в езофагеалния балон, обикновено до налягане от 30 mm Hg. След правилното поставяне на сондата Sengstaken-Blakemore каналът на стомашната сонда и назоезофагеалната тръба се свързват с вакуумен аспиратор за периодично евакуиране на секрета на хранопровода и стомаха. Трябва внимателно да наблюдавате състоянието на лигавицата на устните на пациента, за да избегнете образуването на рани от залежаване.

Сондата с надути балони не трябва да се оставя повече от 48 ч. В рамките на 48 ч. обикновено състоянието на пациента се стабилизира и коагулопатията се коригира. След 48 часа рискът от язви или декубитални рани, свързани с надути балони, се увеличава значително.

ВЪВЕДЕНИЕ

Кървенето при заболявания на хранопровода, като една от честите причини за стомашно-чревно кървене (GIB), е сравнително малък процент от общия им брой, но заема едно от първите места по тежест и лоша прогноза. Делът на кървенето от разширени вени на хранопровода представлява 3,9-6,2% от общия брой на стомашно-чревния тракт. Степента на откриване на VRVP при пациенти с чернодробна цироза (LC) варира от 25 до 80%. Смъртността при кървене от разширени вени на хранопровода достига 40%, причинявайки половината от всички смъртни случаи при пациенти с цироза. В литературата продължава дискусията относно ефективността и ползите от консервативни и хирургични методи за спиране и предотвратяване на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха , така че въпросът за избора на метод за лечение и профилактика на езофагеално стомашно кървене все още е актуален

Високата смъртност при първично кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, ранни рецидиви и ниска преживяемост при консервативно лечение на тези пациенти, показва необходимостта от хирургично лечение, както в разгара на кървенето, така и за предотвратяване на развитието на този страхотен усложнение.

етиология.патогенеза

Установени са следните основни етиологични фактори за появата на кървене от RVV:

1) повишаване на стойността на PG поради "вътрешна портална криза" при активен хепатит (обикновено налягането в порталната система е не повече от 140-150 mm воден стълб, а при 250-600 mm воден стълб, има голяма вероятност от кървене от RVV)

2) пептичен фактор (рефлуксен езофагит на фона на висока киселинност)

3) изразени нарушения на системата за коагулация на кръвта поради първоначално чернодробно заболяване (определяне на продължителността и масивността на кървенето) в комбинация с ерозивен езофагит

4) Синдром на Mallory-Weiss в резултат на хълцане, повръщане от различен произход (хиатална херния, алкохолна интоксикация, "церебрално повръщане" при TBI и други мозъчни патологии, уремия при CRF, хипертонична криза, остри респираторни инфекции с хипертермия, отравяне с различни органични и неорганични отрови, приети случайно или с намерение за самоубийство) - 5) запек (интензивна дефекация)

6) удари в слънчевия сплит

7) силна кашлица

8) сериозно емоционално и физическо претоварване, обилен приемхрана

9) ерозия на лигавицата поради продължителна употреба на глюкокортикостероиди, НСПВС (аспирин, индометацин и др.)

10) нараняване на стената на вената от погълнато чуждо тяло ( рибена кости т.н.) -

Освен това в по-голямата част от случаите (81%) е имало комбинация от 2 или повече фактора. От голямо значение в генезиса на този тип стомашно-чревен тракт е развитието на вид "портална хипертонична криза". Появата му се провокира от активирането на възпалителни промени в черния дроб по време на цироза с нарастваща компресия на интрахепаталните съдове от регенерирани възли с развитие на тромбоза на малки чернодробни вени и в резултат на това рязко повишаване на PG. Кризата може да бъде предизвикана от прием на алкохол, обостряне на хода на хроничен хепатит, явно повишаване на стойностите на билирубин, ALT, AST, седиментни проби, LDH, g-GTP, алкална фосфатаза). Порталната хипертония се разделя на 3 стадия: начална (компенсирана ПХ), съвпадаща с началния стадий на чернодробна цироза, стадий на начална декомпенсация и стадий на декомпенсирана (усложнена) ПХ и специализираните центрове за лечение на стомашно-чревния тракт трябва да се справят при пациенти, които са развили третия (сложен) стадий на PH: тежки разширени вени на хранопровода, а понякога и кардията на стомаха, цитопения поради хиперспленизъм, хепатоспленомегалия, едематозно-асцитичен синдром, порто-кавална енцефалопатия, жълтеница.

Диагностика.Оглед.

Диагнозата включва преглед на пациента, внимателно снемане на анамнеза, фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS), флуороскопия на хранопровода и стомаха, спленопортография, ултразвук на черен дроб, далак и съдове (v. portae, v. lienalis), данни от лабораторни изследвания: седиментни проби, ALT, ASAT, LDH, билирубин, алкална фосфатаза, ESR, протеинови фракции, подробни данни от коагулограма.

1. Мъжете с анамнеза за алкохол или хепатит са по-склонни да се разболеят. По време на обостряне пациентите отбелязват чувство на натиск и пълнота в епигастричния регион, гадене, загуба на тегло, нестабилност на настроението, сърбеж, кървене от носа. 2. Обективният преглед разкрива доста често характерен външен вид: червено лице и относително бледо, с добре развита подкожна тъкантуловище с гинекомастия и окосмяване на тялото и главата женски тип; еритема на дланите и ходилата, съдови "звездички" на Горни крайници, лице, шия, гръб и други признаци на естрогенизация поради недостатъчно разрушаване на тези хормони в циротичния черен дроб. жълтеница различни степени. Признаци на бери-бери - атрофия на папилите на езика, кожни промени като пелагра, нарушения на нервната система (пареза на перонеалния нерв - ударно стъпало, чувствителна атаксия; парестезии с различна локализация). Контрактура на Dupuytren, подуване на паротидните слюнчени жлези. 3. При преглед на корема - уголемен и болезнено уплътнен черен дроб и далак, асцит, разширение на вените на коремната стена. 4. Кървенето обикновено се проявява с масивна регургитация на алена или леко променена кръв, пяна, без изразено повръщане. 5. Рязко повишаване на ESR, анемия, левкопения, тромбоцитопения, хипоалбуминемия, хипергамаглобулинемия, умерена билирубинемия, уробилинурия, умерено повишаване на трансаминазите, алкалната фосфатаза и изоензимите. 6. Езофагогастроскопия: клъстери от разширени вени, дефекти и ерозия на лигавицата.

Някои пациенти знаят диагнозата си или имат анамнеза за подобно кървене. FEGDS ви позволява да визуализирате източника дори по време на продължаващо кървене. Рентгенография на хранопровода и стомаха, ултразвук и други методи не винаги са налични и са възможни само след окончателното спиране на кървенето от RVV. От лабораторни изследвания: общ анализкръв (анемия, хипохромия, ретикулоцити 2-10%, тромбоцитопения, повишена ESR), коагулограма: нормо- или хипокоагулация. Биохимичните анализи разкриват хипоалбуминемия на фона на намаляване на общия протеин, увеличаване на глобулините, повишаване на свързания билирубин, повишаване на алкалната фосфатаза, GTP, LDH и увеличаване на седиментните проби. Резултати от изследването и дискусия . По правило кървенето от RVV започва остро, е масивно и е придружено от хеморагичен шок с различна тежест. За да се оцени правилно обемът на загубата на кръв, стадият на хеморагичния шок, степента на хиповолемия и в бъдеще да се състави адекватен режим на лечение, е необходимо да се анализират редица клинични симптоми и лабораторни показателираздел. 1. Allgover шоков индекс (1967) - съотношението на сърдечната честота към систоличното кръвно налягане. Обикновено е 0,6. С негова помощ можете приблизително да изчислите дефицита на BCC, ако пациентът няма съпътстваща сърдечна патология (пароксизмална тахикардия, AV блокада и др.) Най-простото изчисляване на правилното BCC може да се направи с помощта на номограмата Light за телесно тегло или височина .

Маса 1.

Определяне на тежестта на хеморагичния шок и обема на загубата на кръв

Таблица 1 (продължение).

ЕНДОСКОПИЯ

При стабилни хемодинамични параметри и пълно съзнание на пациента изследването се извършва в ендоскопска зала. Ако пациент с остро езофагеално-стомашен кръвоизлив, проявяващ се с постоянна регургитация на кръвта и нестабилни хемодинамични параметри, бъде доставен в спешното отделение, пациентът трябва да бъде транспортиран до операционната зала, където трябва да се извърши FEGDS. Абсолютно противопоказно е ендоскопското изследване при пациенти с остро кървене от хранопровода и стомашно-чревния тракт при следните състояния:

1/ рязка деформация на шийния отдел на гръбначния стълб;

2/ остър мозъчно-съдов инцидент;

3/ агонално състояние.

Ендоскопистът има възможност да изследва хранопровода и дванадесетопръстника, изследването на стомаха е трудно поради големия брой кръвни съсиреци. След идентифициране на разширени вени с продължаващо кървене, най-ефективното е локалното излагане на източника на кървене с помощта на сонда Blackmore-Sengstaken. Сондата се оставя в хранопровода до 48-72 часа, докато за хемостаза е необходимо да се вкарат 100-120 cm3 въздух в стомашния балон и до 100 cm3 въздух в хранопровода. Сондата с напомпани маншети се оставя в стомаха за 4 часа, след което се освобождава въздухът от езофагеалния маншет и пациентът се наблюдава 1,5-2 часа. Стомахът по това време се промива през сондата-обтуратор, докато чиста водаи се провежда комплексна консервативна хемостатична терапия. Ендоскопистът спира изследването, след което незабавно се въвежда обтураторната сонда с помощта на ларингоскоп. двата балона се надуват, съдържанието на стомаха се аспирира през централния канал, след което стомахът се измива "до чиста вода". Основната идея на измиването не е да се почисти стомаха от кръвни съсиреци, което по принцип не е възможно, а да се оцени пълнотата на хемостазата. Ако няма свеж кръвоток през сондата, значи е постигната хемостаза.

Лечение

Основните цели на лечението на този вид кървене са: 1) окончателното спиране на кървенето; 2) елиминиране на хиповолемия и пълно заместване на загубата на кръв, корекция на системата за хемокоагулация; 3) предотвратяване на универсална чернодробна недостатъчност; 4) предотвратяване на повторно кървене. Пациентът трябва да спазва строга почивка в леглото. Необходимост от създаване локална хипотермия(студено на стомаха).

Консервативно лечение

Лекарственият хемостатичен ефект при пациенти с PH синдром има следните основни цели: 1) намаляване на налягането в системата портална вена ; 2) повишаване на коагулационния потенциал, блокиране на патологичната фибринолиза. Решаването на първия проблем се улеснява от използването на лекарства, които намаляват притока на кръв през артериалната връзка на порталния басейн поради селективен спазъм на артериалните съдове. Най-разпространеният в това отношение е питуитринът: 15-20 IU питуитрин в 200 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно, след това 5-10 IU интрамускулно на всеки 3 часа. Но ефектът от това лекарство е краткотраен - до 40 минути. Понастоящем се появи ново лекарство с по-дълго действие - синтетичен полипептид - реместип (терлипресин), прилагат се 2-6 ml, в зависимост от тежестта на кървенето, интравенозно на всеки 6-8 часа до спиране на кървенето, като постепенно се намалява дозата . Продължителността на лечението е до 7 дни Перспективно е използването и на синтетичен полипептид - стиламин (соматостатин): 250 μg интравенозно струйно бавно (3-5 минути), след това непрекъснато капково приложение със скорост 250 μg на час (3,5 μg / kg / час) за 5% разтвор на глюкоза или 0,9% разтвор на натриев хлорид Глюкокортикоидите имат противовъзпалителни, антиалергични ефекти, намаляват образуването на фиброзна тъкан в черния дроб и интрахепаталната холестаза, което води до намаляване на проявите на вътрешната портална криза Преднизолон 30-60 mg / ден (дексаметазон - 4 - 8 mg / ден) - се прилага интрамускулно в продължение на 7-12 дни след спиране на кървенето със съществуваща клиника на активен хепатит. Повишаване на коагулационния потенциал се постига чрез използване на дицинон (етамзилат) 12,5%, 2-4 ml интравенозно или интрамускулно на всеки 6 часа, викасол 1% - 2 ml - 2 пъти на ден, 10% разтвор на калциев хлорид (или калциев глюконат) - 10-20 ml на ден интравенозно болус За спиране на патологичната фибринолиза се инжектира 5% аминокапронова киселина 100-200 ml до 2 пъти на ден. В случай на тежка тромбоцитопения, тромбоцитната маса се прелива интравенозно, 1-2 флакона от 50 ml всеки 1-2 капсули на ден или сорбифер - 1 таблетка 2-3 пъти на ден. Комплексен мултивитаминен препарат "multibionta", витамин B12 се инжектира интрамускулно в доза от 200-500 mcg на ден - 14 дни. Критериите за ефективност на лечението са подобряването на общото благосъстояние, нормализирането на хемоглобина и серумното желязо. В случай на екстрахепатални форми на PG, горните хемостатични мерки, като правило, са достатъчни за окончателното спиране на кървенето. Ако кървенето продължи, особено при чернодробната форма на PH, когато компенсаторният капацитет на черния дроб е ограничен, е необходимо незабавно да се използва обтураторна сонда с балони тип Blackmore-Sengstaken. Хемостазата при повечето пациенти се постига чрез надуване на сърдечния маншон (балон) с обтурация на хранопровода чрез издърпване на сондата до усещане на еластично съпротивление. Това създава условия за блокиране на ретроградното изтичане на портална кръв във вените на хранопровода. Ако кървенето продължава, това означава наличието на източник на кървене над горната трета на хранопровода с участие в анастомозите на системата на горната вена кава. В този случай има регургитация на непроменена кръв зад сондата. За да спрете кървенето, е необходимо внимателно да надуете маншета на хранопровода след предписване на аналгетици и успокоителни на пациента, тъй като често има оплаквания от задух, болка в гърдите и сърцебиене. Ако кървенето продължи след надуването на балоните, това показва локализацията на източника на кървене под сърдечната област, което показва необходимостта от допълнителни хемостатични мерки или спешна операция. При продължително кървене сондата може да бъде в хранопровода до 3 дни или повече; балоните трябва периодично да се разтварят на всеки 3-4 часа, за да се избегне образуването на рани от залежаване в стената на хранопровода в резултат на трофични нарушения. Ако кървенето е спряло, след 6-8 часа сондата трябва внимателно да се отстрани, след като пациентът даде глътка вазелиново масло за пиене. Инфузионно-трансфузионната терапия, провеждана успоредно с хемостатичната терапия, има за цел да елиминира хиповолемията възможно най-скоро, като същевременно поддържа необходимото колоидно осмотично налягане, достатъчен кислороден капацитет, реологични и хемокоагулативни свойства на кръвта. Черният дроб с хиповолемия, особено в комбинация с анемия и хипотония, е в състояние на тежка хипоксия. Това създава условия за нарушения на микроциркулацията и тежки метаболитни нарушения, които при неадекватна или късна корекция водят до необратими промени – универсални чернодробна недостатъчност, което често води до смърт (Таблица 2). Навременната корекция на киселинно-алкалното състояние (ACH) и електролитния баланс е много важна. За да коригирате киселинно-алкалния баланс (ацидоза), не бързайте с въвеждането алкални разтвори, тъй като по време на кръвопреливане от натриев цитрат (стабилизатор на кръвта) по време на метаболизма се образуват алкали, което може да доведе до метаболитна алкалоза.

таблица 2

Програма за трансфузионно-инфузионна терапия в зависимост от загубата на кръв

При тежки случаи на декомпенсирана ацидоза се инжектира интравенозно 4,2% разтвор на натриев бикарбонат или тризамин.За коригиране на колоидно-осмотичния баланс се прелива венозно албумин 10%, 200 ml на ден - 1-2 пъти.Диетата предвижда абсолютна глад поне през първия ден след окончателното спиране на кървенето, тъй като в покой хранопроводът практически не се перисталтира, което намалява вероятността от отхвърляне на нов тромб на мястото на увреждане на лигавицата на хранопровода и съответно повторение на кървенето. На 2-рия ден - студена напитка с добавяне на аминокапронова киселина, тромбин. До края на 2 дни пациентът преминава към диета (таблица № 1а), храната се охлажда. За да се намали агресивността на киселинно-пептичния фактор, препоръчително е да се използва H2-блокер: Rantak 150 mg интравенозно 2 пъти на ден или Kvamatel: 20 mg интравенозно 2 пъти на ден в продължение на 5 дни; вътре - приемане на антиациди в продължение на най-малко 10 дни (алмагел, ремагел, гастал, маалокс, тизацид) 4 пъти на ден 40-50 минути преди хранене. За спиране на продължаващото кървене, както и след окончателното му спиране, е възможна ендоскопска флебосклерозираща терапия: 2-6 ml 3% разтвор на тромбовар се инжектират в най-засегнатите вени през ендоскопския канал. Но ефектът от терапията е нестабилен, свързан с риск от обширно увреждане на стената на вената, последвано от обилно кървене. За да се предотврати повторна поява на кървене, е необходимо да се спазва щадяща диета, да се избягва физическо и емоционално претоварване. От лекарствата добър превантивен ефект дава употребата на: бета-блокери (анаприлин 40-160 mg на ден - 3-4 месеца); необходимо е да се постигне намаляване на сърдечната честота с 25-26% (не по-ниско от 58-60 удара в минута); нивото на ПГ намалява; Алфа-блокерът празозин има системен артерио-венодилатиращ ефект. Използвайте с повишено внимание поради възможността от ортостатичен колапс; клонидин: 0,075 mg - 3 пъти дневно; намалява общото периферно съдово съпротивление, сърдечния дебит, кръвното налягане, включително в белодробната артерия и дясната камера; Коринфар (антагонист на Ca каналите) - намалява налягането в порталната система. По време на периода на ремисия е препоръчително да се използват хепатопротектори (Heptral, Essentiale, Lipostabil, LIV-52, Carsil), комплексни витаминни препарати (? multibiont?, "Centrum" и др.); използването на ентеросорбенти: ентеросгел, полифепан, полисорб в курсове от 7-10 дни с цел детоксикация.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Извършва се суперселективна проксимална ваготомия от абдоминален достъп, екстрамукозна миотомия на езофагеално-стомашния преход се извършва надлъжно и след циркулярно шиене на разширени вени в цялата миотомична зона се възстановява арефлуксната кардия.

Методът се осъществява по следния начин.

Извършва се горна средна разширена нагоре лапаротомия с байпасиране на мечовидния израстък отляво с пресичане на връзките и стернокосталната артикулация, както и корекция на достъпа нагоре с ретрактори RSK-10 с дислокация и компресия на лявата ребрена дъга. Те пресичат външната част на левия триъгълен лигамент на черния дроб, горният сегмент на левия лоб на черния дроб се премества медиално, като по този начин отваря достъп до хранопроводдиафрагмата (OD) и езофагеално-стомашното съединение. В основата на лявото кръстче на диафрагмата диафрагмено-езофагеалните връзки се пробиват тъпо със скоба и навлизат в задния медиастинум. Направената дупка се разширява чрез кръстосване лигаментен апаратхранопровода и кардията по ръба на POD, без да уврежда апоневротичния корпус на краката на диафрагмата. В същото време, сякаш скелетизира основата десен кракдиафрагма, мускулна примка и всичко останало ляв кракдиафрагма (фиг. 1). Езофагеално-стомашното съединение, заедно с влакна, остатъци от връзки и невроваскуларни включвания, се намалява с 2,5-3 cm, т.е. отстранени от задния медиастинум, докато кардията и коремният хранопровод стават ясно видими и достъпни. За да се създаде оптимален достъп до задните стени на кардията и хранопровода, лигаментът на диафрагмалния фундус и проксималната част на спленогастралния лигамент се пресичат с 1-2 къси стомашни съда. Предните и задните стволове на блуждаещите нерви се вземат на гумени ленти за по-нататъшен контрол на основните им клонове. Във влакното, обграждащо хранопровода и кардията, се определят разширени вени, които влизат в стените на хранопровода и кардията. Деваскуларизацията и денервацията на езофагеално-стомашната връзка с помощта на прецизна технология на суперселективна проксимална ваготомия започва отзад. Дъното на стомаха е обърнато надолу и напред и задните стени на стомаха постепенно се скелетизират, пресичайки гастро-панкреатичния лигамент и снопа на първите напречни стомашни съдове и кардията, както и съдовите снопове с разширени вени и сърдечна нерви. Хранопроводът е скелетиран високо, стомахът - по малката кривина - до нивото на първата напречна стомашна артерия, включително и последната. Предните стени на стомаха, кардията и хранопровода са скелетирани много по-лесно - тук са добре контролирани основните клонове на предния ствол на блуждаещия нерв: езофагеален, сърдечен и основен. Тялото на стомаха е скелетирано до нивото на първата напречна стомашна артерия. Кардията и хранопроводът придобиват значителна подвижност едва след пресичането на сърдечния и езофагеалния клон. Идеалната хирургична техника е пресичането на сърдечните и запазване на главните стомашни нерви с висока външна деваскуларизация на хранопровода, пълна външна деваскуларизация на кардията и проксималните отдели на дъното и тялото на стомаха.

Кървенето от тези вени обикновено е коварно, трудно се контролира и обикновено се появява във връзка с коагулопатия, тромбоцитопения и сепсис.

Лекарства, които причиняват ерозия на лигавицата, като салицилати и други НСПВС, също могат да причинят кървене. Разширените вени в други области стават източник на кървене относително рядко.

Кървене от разширени вени на хранопровода: диагноза

Анамнезата и общият преглед предполагат, че VRV е причина за стомашно-чревно кървене. При 30% от пациентите с цироза се установява друг източник на кървене. При съмнение за заболяване е необходимо да се извърши фиброгастродуоденоскопия възможно най-скоро. Наред с разкъсването на разширени вени на стомаха и хранопровода, причината за кървене в редки случаие хипертонична гастропатия.

Кървене от разширени вени на хранопровода: консервативна терапия

Преливане на кръв, прясно замразена плазма и тромбоцити в зависимост от хематологичните параметри. Витамин К се прилага в доза от 10 mg интравенозно еднократно, за да се изключи неговият дефицит. Избягвайте излишното кръвопреливане.

20 mg метоклопрамид се инжектират интравенозно. Това лекарствови позволява за кратко да увеличите налягането в долната част на хранопровода и по този начин да намалите кръвния поток в системата v. ази-гос.

Антибактериална терапия. Вземете проба от кръв, урина и асцитна течност за култура и микроскопия. Няколко проучвания са установили връзка на заболяването със сепсис. Предписват се антибиотици. Продължителност антибиотична терапиятрябва да е 5 дни.

Terlipressin причинява вазоспазъм в басейна на целиакия ствол, поради което позволява да се спре кървенето от хранопровода хранопровода (намаляване на смъртността с около 34%). Сериозни нежелани реакции се появяват в 4% от случаите и включват миокардна исхемия, спазъм периферни съдове, което може да бъде придружено от тежка артериална хипертония, кожна исхемия и нарушения на кръвообращението вътрешни органи. Нитратите могат да обърнат периферния ефект на вазопресин, но обикновено не се предписват за лечение на страничните ефекти на терлипресин. Октреотид е синтетичен аналог на соматостатин. Той няма страничен ефект върху сърцето и следователно не се изисква назначаването на нитрати с въвеждането му. Според най-новите изследванияот базата данни Cochrane, октреотидът няма ефект върху смъртността от заболяване и има минимален ефект върху нуждата от трансфузионна терапия.

Ендоскопското инжектиране на склерозиращи агенти във VRV и околните тъкани може да спре острото кървене. Странични ефекти(тежки - в 7%) включват появата на болка зад гръдната кост и треска веднага след инжектирането, образуване на язви по лигавицата, късни стриктури на хранопровода. В бъдеще въвеждането на склерозиращи вещества трябва да продължи до пълното заличаване на вените.Най-големите трудности възникват при инжектиране в стомаха този случайтрябва да се използва тромбин.

Често се използва лигиране на разширени вени.

Балонна тампонада със сонда Sengstaken-Blakemore или Linton. Обикновено само това е достатъчно, за да спре кървенето. Сондата не трябва да се използва повече от 12 часа поради риск от исхемия, рискът от която се увеличава при едновременно приложение на терлипресин.

Лечение на чернодробна недостатъчност: за профилактика на енцефалопатия трябва да се прилага перорално или чрез сонда лактулоза 10-15 ml на всеки 8 часа, както и тиамин и мултивитамини. На пациенти с тежка енцефалопатия се предписват клизми с магнезиев сулфат и фосфати.

От първостепенно значение при остро кървене от варици на хранопровода е корекцията на хемодинамичните нарушения (вливане на кръвни и плазмени продукти), тъй като в условията на хеморагичен шок кръвният поток в черния дроб намалява, което води до по-нататъшно влошаване на неговите функции. Дори при пациенти с потвърдени варици на хранопровода, локализирането на кървенето трябва да се установи с помощта на FEGDS, тъй като други източници на кървене се откриват при 20% от пациентите.

Локално лечение

За спиране на кървенето от разширени вени на хранопровода се използват ендоскопски техники, балонна тампонада и отворена дисекция на хранопровода.

Лигиране на езофагеална вена и склеротерапия

Това са най-често използваните първоначални лечения. Лигирането е по-сложна процедура от склеротерапията. При наличие на активно кървене, ендоскопски процедуриможе да е трудно. В такива случаи трябва да се направи балонна тампонада.

Балонна тампонада

Използвайте сонда Sengstaken-Blakemore с 2 балона за тампонада. Има модифицирани версии на сондата (например тръбата Минесота), която позволява аспирация на съдържанието на стомаха и хранопровода. Сондата се вкарва през устата, нейното проникване в стомаха се контролира чрез аускултация на епигастричния регион по време на надуване на балона или рентгенографски. Необходима е лека тракция за притискане на разширените вени. Първата стъпка е да напълните с въздух (200-250 ml) само стомашния балон - това събитие обикновено е достатъчно, за да спре кървенето. Пълненето на стомашния балон трябва да се спре, ако пациентът почувства болка, тъй като ако балонът е неправилно поставен в хранопровода, той може да се спука по време на пълнене. Ако стомашната тампонада не е достатъчна за спиране на кървенето и трябва да се прибегне до тампонада на хранопровода, езофагеалният балон трябва да се спусне за 10 минути на всеки 3 часа.Налягането в езофагеалния балон се контролира с помощта на сфигмоманометър. Специално вниманиепри настройване на сондата трябва да се обърне внимание на предотвратяването на аспирация на стомашно съдържимо (ако е необходимо, пациентът се интубира).

Дисекция на хранопровода

Лигирането на разширени вени може да се извърши със стаплер, въпреки че съществува риск от развитие на стеноза на хранопровода в бъдеще; Обикновено операцията се комбинира със спленектомия. Тази процедура обикновено се използва, ако няма ефект от всички други изброени по-горе терапии и е невъзможно да се извърши трансюгуларен интрахепатален порто-кавален байпас. Операциите са свързани с чести усложнения и висока смъртност.

Рентгенови съдови методи на терапия

AT специализирани центровевъзможно е трансвенозно интрахепатално портосистемно шунтиране. Достъпът през югуларната или феморалната вена води до катетеризация на чернодробните вени и между тях (система ниско налягане) и портал венозна система (високо налягане) въведете разширяващ се стент. Налягането в порталната вена трябва да намалее до 12 mm или по-малко.

хирургия

Спешното порто-кавално шунтиране позволява спиране на кървенето в повече от 95% от случаите, но се характеризира с висока (>50%) интраоперативна смъртност и не засяга дългосрочната преживяемост. Този метод на лечение в момента се използва само в отделни случаи.

Прогноза за разширени вени на хранопровода

Смъртността като цяло е 30%. Тя е по-висока при пациенти с тежко чернодробно заболяване.

Ефективността на терапията, насочена към спиране на кървенето от разширените вени на хранопровода

Инжектиране на склерозиращи лекарства или лигиране на вени - 70-85%.

Балонна тампонада - 80%.

Терлипресин - 70%.

Октреотид - 70%.

Вазопресин и нитрати - 65%.

Кървене от разширени вени (по-нататък VRV) на хранопровода. Дългосрочна терапия

Инжектиране на склерозиращо лекарство в обем от 0,5-1 ml в тъканите около VRV или 1-5 ml в разширени вени всяка седмица до пълното заличаване на вените; след това на интервали от 3-6 месеца.

Лигирането се извършва по същия начин като склерозиращата терапия, докато заличаването на разширените вени става по-бързо (39 дни срещу 72 дни).

Назначаването на пропранолол намалява честотата на рецидивите. Не е отбелязано намаление на смъртността.

Трансвенозното интрахепатално портосистемно шунтиране и други процедури за шунтиране се считат за по-надеждни за предотвратяване на повторно кървене, което може да възникне само ако шунтът е блокиран. Въпреки това, когато се извършват, честотата на хроничната чернодробна енцефалопатия се увеличава.

Предотвратяване на повторно кървене

При ендоскопско лигиране разширените вени се аспирират в лумена на специален ендоскопски инструмент и се завързват с еластични ленти. Впоследствие лигираната вена се заличава. Процедурата се повтаря през 1-2 седмици до заличаване на вените. В бъдеще е необходимо редовно ендоскопско наблюдение за навременно лечение на рецидиви на разширени вени. Ендоскопското лигиране обикновено е по-ефективно от склеротерапията. За предотвратяване на вторично кървене поради язва, предизвикана от лигатури, се предписва антисекреторна терапия с инхибитори на Na +, K + -ATPase (протонна помпа).

Склеротерапия

Склеротерапията е въвеждането на склерозиращи агенти в разширени вени. След въвеждането на ендоскопско лигиране този методизползвани сравнително рядко. Склерозиращата терапия не е лишена от недостатъци, тъй като може да бъде придружена от преходна болка, треска, временна дисфагия и понякога перфорация на хранопровода. Възможно е също да се развият езофагеални стриктури.

Трансюгуларен интрахепатален портокавален шунт

Операцията се състои в поставяне на интрахепатален стент между порталната и чернодробната вена, който осигурява порто-кавален байпас и намалява налягането. Процедурата се извършва под рентгенов контрол. Преди операцията е необходимо да се потвърди проходимостта на порталната вена с помощта на ангиография и да се предпише профилактична антибиотична терапия. Появата на повторно кървене обикновено е свързана със стеснение или оклузия на шунта (необходими са подходящи прегледи и лечение, като ангиопластика). Трансюгуларното интрахепатално порто-кавално шунтиране може да провокира развитието на чернодробна енцефалопатия, за нейното облекчаване е необходимо да се намали диаметърът на шунта.

Операция на порто-кавален шънт

Портокавален байпас може да предотврати повторно кървене. Налагането на неселективни порто-кавални шънтове води до прекомерно намаляване на притока на портална кръв към черния дроб. С оглед на това е разработен селективен байпас, при който рискът от развитие на следоперативна чернодробна енцефалопатия е по-малък. Въпреки това, с течение на времето чернодробният портален кръвоток намалява.

Антагонисти на р-адренергичните рецептори (р-блокери)

Пропранолол или надолол понижават кръвното налягане. Те могат да се използват за предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи. Въпреки това, за вторична профилактикаβ-блокерите се използват рядко. Спазването на лечението с тези лекарства може да е ниско.

Синдром на Малори-Вайс

Разкъсване на лигавицата в областта на езофагеално-стомашната анастомоза в резултат на силни повръщания и особено често се наблюдава при прекомерна консумация на алкохол. Първоначално повръщаните са с нормален цвят, а след това в тях се появява кръв.

Лечение

• В повечето случаи кървенето спира спонтанно. Може да е необходимо опаковане с тръба Sengstaken-Blakemore.
• В някои случаи се налага операция за зашиване на кървящия съд или селективна ангиография с емболизация на захранващата артерия.
• Child Score може ефективно да определи тежестта на чернодробното заболяване при пациент с цироза на черния дроб. Не трябва да се използва при пациенти с първична билиарна цироза или склерозиращ холангит.
• Група А<6 баллов.