Кървене от разширени вени на хранопровода. Кървене от разширени вени на хранопровода. Симптоми на кървене от разширени вени на хранопровода

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Гастроезофагеален руптурирал хеморагичен синдром (K22.6), портална хипертония (K76.6)

Гастроентерология, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на ПВЦ "Републикански център за развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
от 30 септември 2015 г
Протокол №10

Кървене разширени вени хранопроводе усложнение на синдрома на портална хипертония. Езофагеалните EV са портосистемни колатерали, които свързват порталната венозна и системната венозна циркулация. Те се формират като последователност от портална хипертония, главно в субмукозата на долната част на хранопровода. В резултат на портални кризи налягането в съдовете на порталната система се увеличава няколко пъти, което води до разкъсвания на стените на разширените вени в области с намалена резистентност поради дистрофични промени, което е необходимо условие за развитието на кървене.

Код на протокола:

Код(ове) по МКБ-10:
K22 Други заболявания на хранопровода
K22.6 Гастроезофагеален руптурирал хеморагичен синдром
K76.6 Портална хипертония

Използвани съкращения в протокола:
BP - кръвно налягане;
ALT - аланин аминотрансфераза;
AST - аспартат аминотрансфераза;
APTT - активирано частично тромбопластиново време;
AFP - туморен маркер алфа-фетопротеин;
VRV - разширени вени;
HSH - хеморагичен шок;
DIC - дисеминирана вътресъдова коагулация;
ИТТ - инфузионно-трансфузионна терапия;
КТ - компютърна томография;
LDH - лактат дехидрогеназа;
INR - международно нормализирано отношение;
НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства;
BCC - обемът на циркулиращата кръв;
PT - протромбиново време;
PD - портално налягане;
FDP - продукт на разграждане на фибриногена;
PTI - протромбинов индекс;
SBP - систолично кръвно налягане
SPH - синдром на портална хипертония;
TV - тромбиново време;
LE - ниво на доказателства;
Ехография - ултразвуково изследване;
FA - фибринолитична активност;
CVP - централно венозно налягане;
CP - цироза на черния дроб;
NRR - дихателна честота;
HR - сърдечна честота;
AP - алкална фосфатаза;
ЕГ - ендоскопска хемостаза
ЕКГ - електрокардиография;
EFGDS - езофагогастродуоденоскопия;
D-димер - продукт от разпадане на фибрин;
EVL - ендоскопско лигиране на вени;
Hb - хемоглобин;
Ht - хематокрит;
ISMN - нитрати;
NBSS - неселективни β-блокери;
HRS - хепато-ренален синдром;
SBP, спонтанен бактериален перитонит;
HE - чернодробна енцефалопатия;
КОС - киселинно-алкално състояние;
ELISA - ензимен имуноанализ;
ACE - алфа-кетопротеин;
TIPS - трансюгуларен портосистемен шънт;
PON - полиорганна недостатъчност;
MAP - средно артериално налягане.

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2015 г

Потребители на протокола:хирург, анестезиолог-реаниматор, спешен лекар, фелдшер, лекар по функционална диагностика (ендоскопист), гастроентеролог, терапевт, общопрактикуващ лекар.

Класификация

Клинична класификация:

Класификация на VRV на хранопровода и стомаха според Paquet (1983):
1 градус- единични венозни ектазии;
2 степен- единични добре отграничени стволове на вени, предимно в долната част на хранопровода, които остават ясно изразени при вдишване на въздух. Формата на вените е извита, няма стесняване на лумена на хранопровода, няма изтъняване на епитела на вените и няма червени стенни маркери;
3 степен- ясно изразено стесняване на лумена на хранопровода от стволовете на VRV, разположени в s/z и n/z на хранопровода, които само частично намаляват по време на инсуфлация на въздух. Забелязва се възловата форма на вените, по върховете на вените - "червени маркери".
4 степен- луменът на хранопровода е напълно изпълнен с VRV, разширяването на вените засяга / от хранопровода. Епителът над вените е изтънен, определят се много "червени маркери" на стената.

Тристепенна класификация (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
VRV на хранопровода:
I степен- диаметърът на вените не надвишава 5 mm, удължени и разположени само в долната част на хранопровода;
II степен- VRV с диаметър от 5 до 10 mm, извит, простиращ се до средната трета на хранопровода включително;
III степен- размерът на вените е повече от 10 mm, формата е възлова, напрегната с тънка стена, разположени близо една до друга, на повърхността на вените има "червени маркери".
VRV на стомаха:
I степен- диаметърът на вените е не повече от 5 мм, едва видими над стомашната лигавица;
II степен- VRV от 5 до 10 мм, единично-полипоиден характер;
III степен- вени с диаметър над 10 mm, представляват обширен конгломерат от възли, тънкостенни, полиповидни по природа. За практически цели е важно да се вземе предвид извитата форма на вените (степен II - умерен риск от кървене) и нодуларна (степен III - висок риск от кървене).

Класификация на VRV на стомаха:
VRVZh се класифицират в зависимост от локализацията.
Гастроезофагеалните вени (GOV) - VRV, които преминават от хранопровода към стомаха - се разделят на 2 вида:
Тип 1 (GOV1) - преминават по малката кривина на стомаха (принципите на лечение съответстват на принципите на лечение на разширени вени);
Тип 2 (GOV2) - разположен във фундуса на стомаха, по-разширен и извит.
Изолираните стомашни вени (IGV) се развиват при липса на разширение на езофагеалната вена и се разделят на 2 вида:
Тип 1 (IGV1) - разположен във фундуса на стомаха, извит (възниква при тромбоза на далачната вена);
2 тип (IGV2) – преминават в тялото на стомаха, антрума или около пилора. Най-опасни са вените, разположени във фундуса на стомаха (фундални вени). Други рискови фактори са големината на възлите, класът на процесора, наличието на симптом „червено петно“.
Разделянето по степен на RVV се основава на същия параметър като разделянето на RVV, размера на възлите:
1-ва степен - диаметърът на VRV е не повече от 5 mm, вените са едва видими над стомашната лигавица;
2-ра степен - диаметърът на VRV е 5-10 mm, вените са единично-полипоидни по природа;
3-та степен - диаметърът на VRV е повече от 10 mm, вените са тънкостенни, полиповидни по природа, представляват обширен конгломерат от възли.

Класификацията на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) разграничава 3 стадия на VRV:
· 1-ви етап- малки вени, минимално издигащи се над лигавицата на хранопровода;
· 2-ри етап- средни вени, извити, заемащи по-малко от една трета от лумена на хранопровода;
· 3-ти етап- големи вени.
В международните класификации се предлага да се използва най-опростеното разделение на разширените вени на 2 етапа:
· малки вени(до 5 мм);
· Големи вени(повече от 5 mm), тъй като рисковете, свързани с кървене, са еднакви за средни и големи вени. Честотата на кървене е 5-15% годишно, спира спонтанно при 40% от пациентите, повтаря се, при липса на лечение, се развива при около 60% от пациентите, средно в рамките на 1 до 2 години след първия епизод.

Клинична картина

Симптоми, курс

Диагностични критерии за поставяне на диагноза:

Оплаквания и анамнеза:

Оплаквания:
повръщане на алена (прясна) кръв/утайка от кафе;
катранени изпражнения/редки изпражнения с малка промяна в кръвта (клинични признаци на кървене);
· слабост;
· световъртеж;
студена лепкава пот
· шум в ушите;
често сърцебиене;
краткотрайна загуба на съзнание;
Жажда и сухота в устата (клинични признаци на загуба на кръв).

История на заболяването:
прием на груба, пикантна храна, алкохол, лекарства (НСПВС и тромболитици);
многократно повръщане, подуване на корема, вдигане на тежести;
страда от цироза на черния дроб, прекаран хепатит, страда от хроничен алкохолизъм;
История на епизоди на кървене
Предишно прехвърлено ендоскопско лигиране на VRV на хранопровода, склеротерапия на вените.

Физическо изследване(Приложение 1, 2):
състояниепациент със силно кървене
· неспокойно поведение;
объркване на съзнанието летаргия;
има картина на колапс, до кома;
Обща проверка:
пожълтяване на склерата / кожата;
бледност на кожата;
кожа, покрита със студена пот;
намаляване на тургора на кожата;
увеличаване на обема на корема (асцит);
Наличието на разширени вени на страничната повърхност на корема (глава на медуза);
Перкуторните граници на черния дроб са разширени (може да бъдат намалени);
палпаторната повърхност на черния дроб е неравна, ръбовете са заоблени;
Наличието на телеангиектазии по кожата;
чернодробни длани;
Наличието на оток на долните крайници, отстрани и долната част на корема;
Естеството на пулса> 100 за 1 мин., често, слабо пълнене;
· ГРАДИНА (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 и > в 1 мин) тенденция към нарастване;
насищане с кислород във венозната кръв< 90%.

Диагностика

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основни (задължителни) диагностични изследвания, извършвани на амбулаторно ниво: не са извършвани.

Извършени допълнителни диагностични изследвания на амбулаторно ниво: не са провеждани.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при планова хоспитализация: не е извършен

Основните (задължителни) диагностични изследвания, извършвани на стационарно ниво (при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):

физикален преглед (броене на пулса, броене на дихателната честота, измерване на кръвно налягане, измерване на сатурация, дигитален преглед на ректума);
· общ кръвен анализ;
· общ анализ на урината;
биохимичен кръвен тест (общ протеин и неговите фракции, билирубин, ALT, AST, алкална фосфатаза, LDH, холестерол, креатинин, урея, остатъчен азот, кръвна захар),
· КОС;
определяне на кръвна група по системата ABO;
Определяне на Rh фактора на кръвта;
· коагулограма (PTI, INR, TV, APTT, фибриноген, време на съсирване);
· D-димер;
· PDF;
ЕКГ;
EFGDS за премахване на отбелязаното по-рано ниво на доказателства

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на стационарно ниво (при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):
определяне на хепатитни маркери чрез ELISA;
Определяне на онкомаркер (AFP) чрез ELISA;
бактериологична култура на урина;
Ехография на коремни органи;
· Ехография на бъбрек;
КТ на корема
Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха с контрастиране (двойно контрастиране);
спленопортография.

Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна помощ:
събиране на оплаквания, анамнеза за заболяването и живота;
физикален преглед (преброяване на пулса, сърдечната честота, преброяване на дихателната честота, измерване на кръвното налягане).

Инструментални изследвания:
ЕКГ- има промени, които зависят от първоначалното състояние на сърдечно-съдовата система (признаци на миокардна исхемия, намаляване на Т вълната, депресия на ST сегмента, тахикардия, нарушение на ритъма).
EFGDS -наличието на разширени вени на хранопровода, тяхната дължина, форма (извита или стебло), локализация, размер, състояние на хемостаза, предиктори за риск от кървене (червени маркери).
EFGDS трябва да се направи възможно най-рано. Времето за това изследване е 12-24 часа от момента на пристигането на пациента.(UD-клас I, ниво A).
При EFGDS трябва да се отбележи наличието или отсъствието на червени признаци върху разширени вени на хранопровода и стомаха (LE-клас IIa, ниво C).

Показания за консултация с тесни специалисти:
консултация с нефролог при съмнение за бъбречна патология;
консултация с онколог при съмнение за онкопатология;
консултация със специалист по инфекциозни заболявания при откриване на инфекциозни заболявания и развитие на токсичен хепатит;
консултация с кардиолог при патология на сърдечно-съдовата система;
консултация с невропатолог при патология на нервната система;
Консултация с акушер-гинеколог при наличие на бременност за решаване на въпроси относно тактиката на лечение.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:
· общ кръвен анализ: понижаване на червените кръвни клетки, нивата на хемоглобин (Hb) и хематокрит (Ht);
· биохимия на кръвта:повишаване на кръвната захар над 6 µmol / l, билирубин над 20 µmol / l, повишаване на нивото на трансаминазите (ALT, AST) 2 пъти или повече от нормата, повишаване на тимола > 4 U, намаляване на сублимационен тест, алкална фосфатаза, LDH-214- 225 U/l; понижаване на холестерола< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l или повишение с 0,5 µmol/l, урея > 6,5 mmol/l.
· коагулограма: намаляване на PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec, PT > 20%, TI > 15 sec, INR > 1.0, удължаване на FA, време на съсирване, продукти на разграждане на фибриноген > 1/40, димери > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· електролити:намаляване на K, Na, Ca;
· хепатитни маркери: идентифицираните маркери показват наличието на определена вирусна инфекция;
· кръвен тест за туморни маркери: повишаване на AFP туморните маркери над 500 ng/ml (400 IU/ml).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза:

Таблица - 1. Диференциална диагноза на кървене от разширени вени на хранопровода при синдром на портална хипертония.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:

контрол на източника на кървене;
профилактика и лечение на SBP, HRS. ТОЙ;
Предотвратяване на вторично кървене от VRV.

Тактика на лечение:

Нелекарствено лечение:
Режим- I.II;
Диета- таблица номер 5 (Приложение 3).

Медицинско лечение:

На амбулаторно ниво спешно:
Разтвор на натриев хлорид 0,9% 400.

При стационарно лечение:
Попълване на BCC.
ITT за лека кръвозагуба:
· Загуба на кръв от 10-15% BCC (500-700 ml): интравенозна трансфузия на кристалоиди (декстроза, натриев ацетат, натриев лактат, натриев хлорид 0,9%) в размер на 200% от обема на кръвозагубата (1-1,4 л).
ITT със средна степен на кръвозагуба:
Кръвозагуба 15-30% BCC (750-1500 ml): интравенозни кристалоиди (разтвор на глюкоза, натриев хлорид 0,9%, натриев ацетат, натриев лактат) и колоиди (желатин), в съотношение 3:1 с общ обем 300 % от обема на кръвозагубата (2,5-4,5 литра);
ITT за тежка кръвозагуба:
При загуба на кръв от 30-40% от BCC (1500-2000 ml): интравенозни кристалоиди (декстроза, натриев хлорид 0,9%, натриев ацетат, натриев лактат) и колоиди (гелофузин) в съотношение 2: 1 с общ обем. 300% от обема на кръвозагубата (3-6 литра). Показано е преливане на кръвни съставки (еритроцитна маса, FFP 30% от трансфузирания обем, тромбоцитен концентрат на нивото на тромбоцитите< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
При определяне на индикации за заместителна терапия се ръководят само от тестове, взети от венозна кръв:Hb, ht, еритроцити, показатели на коагулограмата: INR, PTI, фибриноген.
Критичното ниво на показателите е: хемоглобин - 70 g/l, хематокрит - 25-28%. . Необходимо е да се поддържа ниво на хемоглобин ~ 80 g/l (LE-клас I, ниво B).
· При синдром на хемокоагулация и тромбоцитопения най-безопасният колоиден разтвор е сукцинилиран желатин. Скоростта на инфузия се определя от нивото на кръвното налягане. Докато кървенето спре, SBP не трябва да надвишава 90 mmHg. Но скоростта на инфузия трябва да надвишава скоростта на загуба на кръв - 200 ml / min в 1 или 2-3 вени.
Критерии за адекватност на проведената ИТТ:
Увеличаване на CVP (10-12 cm воден стълб);
часова диуреза (не по-малко от 30 ml/час);
докато CVP достигне 10-12 см вод. и ежечасно отделяне на урина от 30 ml/час ITT трябва да продължи.
· с бързо повишаване на CVP над 15 cm. необходимо е да се намали скоростта на кръвопреливане и да се преразгледа обемът на инфузията;
Клинични критерии за възстановяване на BCC (елиминиране на хиповолемия):
повишаване на кръвното налягане;
намаляване на сърдечната честота;
повишаване на пулсовото налягане;
повишаване на насищането на кръвта;
затопляне и обезцветяване на кожата (от бледо до розово).
Добавки с витамин К:
Менадион натриев бисулфит 2 ml 3 пъти / интравенозно.
инхибитори на протеолизата(апротинин/аналози: контрикал, апротинин) намаляват необходимостта от заместителна терапия и намаляват кръвозагубата. Препоръчително е да се използват 50 000 IU контрикал, след това 10 000-20 000 на всеки 4-6 часа. Началната доза апротинин при хеморагичен шок е 500 хиляди CIE. Скоростта на приложение е не повече от 5 ml / min, след това в / в капково от 50 хиляди CIE на час (UD - D).
Фармакологична терапия за намаляване на порталното налягане:
Използването на вазоактивни лекарства помага за спиране на кървенето в 75-80%. (UD-клас I, ниво A).
От вазоконстрикторните лекарства (за намаляване на PP), използвани при лечението на кървене от VRV, меропенемът и неговите аналози, октреотид и вапреотид, имат предимство, тъй като имат слаб страничен ефект. Използването им е възможно веднага, веднага щом се установи кървене от VRV и дори при съмнение за такова (LE-клас I, ниво A). .
Октреотид:се прилага като интравенозен болус от 50 mcg/h, последван от непрекъснато интравенозно приложение чрез дозатор от 50 mcg/h за 5 дни или капково интравенозно за 5 дни (UD-5D). Или се прилага 0,025 mg/h (UD-A).
Терлипресин:тегло на пациента<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 кг - 2 мг. След това интравенозен болус 2 mg на всеки 4 часа в продължение на 48 часа, от ден 3, 1 mg на всеки 4 часа до 5 дни (Приложение 4). Или 1000 mcg на всеки 4-6 часа в продължение на 3-5 дни преди спиране и още 2-3 дни за предотвратяване на повторна поява на кървене.
соматостатин: IV болус от 250 mcg за 5 минути и може да се повтори 3 пъти в рамките на 1 час. След това непрекъснато приложение на 6 mg (=250 µg) за 24 часа. Дозата може да се увеличи до 500 mcg/h. Страничните ефекти са редки и няма противопоказания. В сравнение с terlipressin, ефектът е същият (намалява рецидивите и контролира кървенето). При липса на това лекарство са показани неговите синтетични аналози - октреотид или вапреотид.

Лечение на спонтанен бактериален перитонит (SBP):
Антибиотична терапия (в рамките на 7-8 дни):
Цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим):
Цефотаксим 2 g 2 пъти дневно IV, цефтазидим 1 g 2 пъти дневно IV;
амоксицилин/клавуланат 1 g IV 3 пъти на ден;
ампицилин/сулбактам 1 g IV 3 пъти на ден.

Алтернативна антибиотична терапия при липса на бъбречна дисфункция и енцефалопатия:
Флуорохинолони:
Ofloxacin per os 400 mg на ден;
ципрофлоксацин per os 200 mg 2 пъти дневно.
карбапенеми:
Меропенем 500 mg 2 пъти или 1 g 1 път на ден IV;
имипенем 500 mg два пъти или 1 g веднъж дневно IV;
дорипенем 500 mg 2 пъти / в;
Меропенем 1 g 1 път / в;

При нозокомиално СБП се препоръчва пиперацилин/тазобактам 2 g веднъж дневно интравенозно като емпирична антибиотична терапия. При липсата му, цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим).
Албумин 1,5 g / kg от теглото на пациента през първите 6 часа, след което се въвежда в размер на 1 g / kg от теглото на пациента на 3-ия ден от лечението.
Противопоказания:
Използването на диуретици в острия период;
употребата на аминогликоциди.

Лечение на чернодробна енцефалопатия:
Намаляване на дневния прием на протеини 20-30 g;
Приемане на лактулоза 30-50 ml на всеки 1-2 часа (преди дефекация). След дефекация (2-3 меки изпражнения) дозата на лактулозата е 15-30 ml 2 пъти дневно.
Алтернативна терапия:
неомицин per os + магнезий / сорбитол;
Рифаксимин 400 mg per os;
орнитин аспартат и бензоат.

Лечение на хепато-бъбречен синдром:
При влошаване на бъбречната функция (повишен креатинин):
Преустановете приема на диуретици;
албумин в / в 1 g / kg тегло;
Разтвор на натриев хлорид 0,9% 400 ml интравенозно капково. Ако това не намали креатинина, тогава направете ултразвук на бъбреците, вземете бактериологична култура на урина.
Основно лечение:
Terliressin 0,5-1,0 mg IV на всеки 4-6 часа. Ако креатининът не се понижи с повече от 25% в рамките на 2 дни, дозата трябва да се увеличи до 2 mg на всеки 4 до 6 часа. Ако креатининът не намалее с 50% в рамките на 7 дни, тогава лечението се спира. Ако има отговор, продължете лечението до 14 дни;
Октреотид 100 mg 3 пъти подкожно + мидодрин 5-7,5 mg 3 пъти / ден per os, ако е необходимо, дозата на мидодрин се увеличава до 12,5-15 mg;
или октреотид 100 mg 3 пъти подкожно + terliressin 0,5-2 mg на всеки 4-6 часа венозно;
Албумин 50-100 g / ден в размер на 1 g / kg от теглото на пациента в продължение на 7 дни. Монитор на BP. Целта на лечението е да се увеличи MAP с 15 mm. rt. Изкуство.

Медикаментозно лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ:
Разтвор на натриев хлорид 0,9% 400 ml IV капково;
Допамин 4% или 0,5% разтвор 5 ml IV капково.

Други лечения:

Други видове амбулаторно лечение
вдишване на кислород.

Други видове, предоставени на стационарно ниво:
вдишване на кислород;
катетеризация на 2 периферни вени или 1 централна вена;
Ендотрахеална интубация (показания, режим).
IVL е показана при тежки пациенти (с масивно тежко кървене и нарушено ниво на съзнание), трябва да се извършва при пациенти преди EFGDS.

Показания за IVL са:
нарушение на съзнанието (по-малко от 10 точки по скалата на Глазгоу) (Приложение 2);
липса на спонтанно дишане (апнея);
Учестено дишане повече от 35-40 в минута, ако това не е свързано с хипертермия (телесна температура над 38,5 ° C) или тежка некоригирана хиповолемия.

Газове в артериалната кръв:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mm Hg при липса на метаболитна алкалоза;

Контрол на кървенето с обтуратори:(UD-клас I, ниво B).
Сонда Sengstaken-Blakemore:
Показания:
продължително кървене от хранопровода
Противопоказания:
Спря кървенето от хранопровода.
Проследяването на ефективността на хемостазата се извършва чрез разтваряне на маншета на сондата 4 часа след нейното инсталиране. Когато кървенето спре, маншетите се изпускат. Продължителността на сондата е до 24 часа.

тръба на Линтън
Показания:
стомашна локализация на VRV;
Противопоказания:
Спря кървенето от RVV на стомаха.

датски стент(самолечение):
Показания:
Продължаващо кървене от хранопровода.
Стентът се монтира по време на ендоскопия за не повече от 1 седмица (отстранява се ендоскопски).
Противопоказания:

Ендоскопска хемостаза(UD-клас I, ниво A). (приложение 5) :
Ендоскопско лигиране(EVL) :
Показания:

Противопоказания:
агоналното състояние на пациента;
анатомични дефекти на хранопровода (стриктури).

(извършва се интравазално и паравазално):
Показания:
Продължаващо и/или спряло кървене от VRV на хранопровода.
Противопоказания:
агоналното състояние на пациента;
анатомични дефекти на хранопровода (стриктури).

Почистваща клизма:
Показания:
Наличието на кръв в чревния лумен.

Клизма с лактулоза:
Показания:

300 ml лактулоза на 1 литър вода, впръсква се през 4-6 часа.

С помощта на „MARS- Система за рециркулация на молекулярни адсорбенти» - албуминова диализа:
Показания:
чернодробна енцефалопатия.

вазоконстрикторна терапия (мостова терапия) за пациенти, очакващи чернодробна трансплантация :
Показания:
хепато-бъбречен синдром.

Други видове лечение, предоставени на етапа на спешна медицинска помощ:
вдишване на кислород;
прехвърляне на механична вентилация по показания в критично състояние;
катетеризация на периферни вени.

Хирургична интервенция:

Хирургическа интервенция, предоставена на амбулаторна база: не е извършена.

Хирургическа интервенция, извършена в болница:
ОперацияСЪВЕТИ
Показания:
С неефективността на фармакологичната терапия и EG.
TIPS и байпас хирургия са показани в Child-Pugh клас A (LE-клас I, ниво C).
Противопоказания:
Тежестта на заболяването клас B / C според Child-Pugh (декомпенсиран стадий).
Трансплантация на черен дроб:
Показания:
· цироза на черния дроб;
някои форми на хроничен хепатит;
Някои форми на злокачествени новообразувания на черния дроб.
Противопоказания:
хронични инфекции;
Наличие на ХИВ вирус в тялото
Mycobacterium tuberculosis,
· сифилис;
вирусен хепатит.

Операция на Patsior (напречна субкардиална гастротомия):
Показания:
продължаващо кървене от VRV на кардиоезофагеалната връзка и стомаха при липса на условия за ендоскопска хемостаза и други методи за спиране
Противопоказания:
агоналното състояние на пациента;
PON.

Индикатори за ефективност на лечението:
спиране на кървенето от VRV на хранопровода и стомаха;
Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи
профилактика и облекчаване на HRS, SBP, HE;
Намалена смъртност.

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Хоспитализация

Индикации за хоспитализация с посочване на вида на хоспитализацията:

Показания за спешна хоспитализация:
Кървене от хранопровода и стомаха.

Показания за планирана хоспитализация:не.

Предотвратяване

Превантивни действия:

Предотвратяване на вторично кървене:(UD-клас I, ниво A).
NSBB трябва да започне веднага след спиране на вазоактивните лекарства (терлипресин, октреотид или вапреотид);
· NSBB значително намалява риска от повторно кървене.
За профилактика на вторично кървене от VRV на хранопровода и стомаха е показано :

Комбинирана терапия от първа линия:(UD-клас I, ниво A).
използване на неселективни β-блокери (NSBB) за намаляване на порталното налягане: пропранолол в доза от 20 mg 2 пъти на ден или надолол 20-40 mg 1-2 пъти на ден. Корекция на дозата чрез намаляване на сърдечната честота (донесете 55-60 за 1 минута);
+ VRV лигиране (EVL). Прилагайте до 6 пръстена на вените на всеки 1-2 седмици. Първата контрола на EFGDS след 1-3 месеца и след това на всеки 6-12 месеца за контрол на рецидива на VRV. (UD-клас I, ниво C).

Втора линия терапия:
Ако NSBB+ EVL не е ефективен, тогава е показан TIPS или байпас, но само при пациенти от клас А според тежестта на цирозата. Клас B и C, тези операции не са показани, тъй като водят до развитие на енцефалопатия.

Алтернативна терапия:
НСББ ( β-блокери)+ ISMN (нитрати под формата на таблетки);
NSBB+ISMN+EVL. Тази комбинация от фармакологична (NSBB+ISMN) и лигираща (EVL) VRV е свързана с по-ниска честота на повторно кървене и е метод на избор.
Ако пациент получи повторно кървене от VRV въпреки комбинацията от фармакологично и ендоскопско лечение, в такива случаи се препоръчва TIPS или байпас (в зависимост от местните условия и опита с тяхното използване. (LEV клас I, ниво A). Кандидати за чернодробна трансплантация трябва да бъдат насочени към център за трансплантации (LE-клас I, ниво C).

За вторична профилактика на кървене от VRV не е показано:
· НСББ + склеротерапия;
EVL + склеротерапия.

Антибактериална профилактика на спонтанен бактериален перитонит (SBP):
Използването на хинолони в рамките на 7 дни: (UD-клас I, ниво A).
norfloxacin 400 mg 2 пъти дневно per os в продължение на 7 дни;
или ципрофлоксацин 400 mg IV капково 1 път в продължение на 7 дни;
Или цефтриаксон 1 g IV веднъж дневно до 7 дни. Това лекарство е по-ефективно при пациенти с асцит, енцефалопатия и при предишна терапия с хинолони. Особено в центрове с висока резистентност към хинолони (UD-клас I, ниво B).

Допълнително управление:
Лечение на основното заболяване. След спиране на кървенето и изписване от болницата пациентът се насочва към гастроентеролог или хепатолог;
Избор и насочване за чернодробна трансплантация (трансплантолог).

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
   1. Списък на използваната литература (в текста на протокола са необходими валидни научни препратки към изброените източници): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Кървене от хронични гастродуоденални язви при пациенти с интрахепатална портална хипертония. - Новосибирск: Наука, 2003. - 198 с. 2) Резюме на насоките на Световната гастроентерологична организация (WGO). Варици на хранопровода. Милуоки (WI): Световна гастроентерологична организация (WGO); 2014. 14 стр. 3) Де Франчис Р. Развиващ се консенсус при портална хипертония Доклад от консенсусния семинар Baveno IV относно методологията на диагностиката и терапията при портална хипертония. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Профилактика и лечение на гастроезофагеални варици и варициален кръвоизлив при цироза. Хепатология 2007; 46:922-38 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Профилактика и лечение на гастроезофагеални варици и варициален кръвоизлив при цироза. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Пилотен проект, изследващ прогнозираните предпочитания на пациенти и лекари при първичната профилактика на варицеален кръвоизлив. хепатология. 2008; 47: 169-176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Лигиране на ленти срещу β-блокери като първична профилактика при варици на хранопровода: систематичен преглед на рандомизирани проучвания. Am J Gastroenterol. 2007 г.; 102:2842-2848; тест 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Портална хипертония и стомашно-чревно кървене Semin Liver Dis. 2008 г.; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Хемодинамичен отговор на фармакологично лечение на портална хипертония и дългосрочна прогноза на цироза. хепатология. 2003 г.; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Остър хемодинамичен отговор към β-блокери и прогнозиране на дългосрочен изход при първична профилактика на варикозно кървене. гастроентерология. 2009 г.; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Норфлоксацин срещу цефтриаксон в профилактиката на инфекции при пациенти с напреднала цироза и кръвоизлив. гастроентерология. 2006 г.; 131:1049-1056; quiz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-адренергични антагонисти в превенцията на стомашно-чревно повторно кървене при пациенти с цироза: мета-анализ. хепатология. 1997 г.; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Мета-анализ: Комбинирана ендоскопска и лекарствена терапия за предотвратяване на повторно кървене от варици при цироза. Ann Intern Med. 2008; 149: 109-122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Управление на варици и варициален кръвоизлив при цироза. N Engl J Med. 2010 г.; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. СЪВЕТИ за предотвратяване на повтарящо се кървене при пациенти с цироза: мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания. Радиология. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Дистален спленоренален шънт срещу трансюгуларен интрахепатален портален систематичен шънт за варикозно кървене: рандомизирано проучване Gastroenterology 2006 130: 1643–1651 17) Khurram Bari и Guadalupe Garcia-Cao Лечение на портална хипертония World J Gastroenterol 2012 21 март 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Развиващ се консенсус при портална хипертония Доклад от семинара за консенсус Baveno IV относно методологията на диагностика и терапия при портална хипертония J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Управление на варици и варицеален кръвоизлив при цироза N. Engl J. Med., 2010, 362 : 823-832 20) De Franchis R., Преразглеждане на консенсуса при портална хипертония n: доклад от консенсусния семинар на Baveno V относно методологията на диагностика и терапия при портална хипертония. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) Практическо ръководство на WGO Варици на хранопровода, 2014 г.]. 22) Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 666 Приложение № 3 от 06.11.2000 г. Правила за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и препарати. Приложение № 501 от 26 юли 2012 г. „Правила за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и препарати“. 23) Базирана на доказателства гастроентерология и хепатология, трето издание, Джон У. Д. Макдоналд, Андрю К. Бъроуз, Браян Г. Фейгън и М. Браян Фенерти, 2010 г. Blackwell Publishing Ltd. 24) Голям справочник на лекарства / под Red Ziganshina L.E. и др., М., 2011

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:
1) Жанталинова Нуржамал Асеновна - доктор на медицинските науки Професор от катедрата по стаж и пребиваване по хирургия на RSE на REM „KazNMU на името на A.I. S.D. Асфендияров“.
2) Меншикова Ирина Львовна - кандидат на медицинските науки, доцент, ръководител на курса по ендоскопия на катедрата по гастроентерология и хепатология с курс по ендоскопия, председател на Обществото на ендоскопистите на Република Казахстан към Републиканската асоциация на диетолозите, Гастроентеролози и ендоскописти на Република Казахстан. RSE на REM "Научноизследователски институт по кардиология и вътрешни болести".
3) Гулжан Ахметжановна Жакупова - МСП НА РЕМ Централна районна болница Бурабай. Заместник главен лекар по ревизия, анестезиолог - реаниматор, най-висока категория.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор на медицинските науки, професор в АД "Медицински университет Астана", доктор по клинична фармакология от най-висока категория, общопрактикуващ лекар от най-висока категория.

Индикация за липса на конфликт на интереси:Не

Рецензенти:Тургунов Ермек Мейрамович - доктор на медицинските науки, професор, хирург с най-висока квалификационна категория, RSE на REM "Карагандски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, ръководител на катедрата по хирургични заболявания № 2, ан. независим акредитиран експерт на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Ревизия на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement, не може и не трябва да замества личната медицинска консултация. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement е само информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

18770 0

Спирането на кървенето, възстановяването на хемодинамиката и осигуряването на ефективен транспорт на кислород до тъканите, като основните спешни мерки, успешно проведени в първите дни от началото на стомашно-чревното кървене, трябва да бъдат прехвърлени в програмата за лечение на анемия и заболяването, което е причинило кървене. Тяхното лечение се провежда, като се вземат предвид етиологията, патогенезата, локализацията, както и характеристиките на клиничната проява и хода на заболяването и е насочено не само към предотвратяване на повторна поява на кървене, но и към постигане на възможност за пълно възстановяване на пациента.

Източникът на кървене в хранопровода може да бъде разширени вени, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), тумори, хиатална херния (ХХ). Редки причини за кървене могат да бъдат прояви на дивертикули на хранопровода, както и разкъсвания на гръдната аорта по време на нейната аневризма или медицински манипулации (бужиране на цикатрициална стеноза на хранопровода).

Най-честото и тежко кървене възниква от разширени вени на долната трета на хранопровода при синдром на портална хипертония. Те се характеризират с особена тежест на клиничните прояви поради масивна загуба на кръв на фона на функционална декомпенсация на черния дроб.

Възникналото високо налягане в системата на порталната вена води до преструктуриране на кръвообращението, първо до неговото разширяване на нормално съществуващите порткозални анастомози, а след това до развитие на разширени вени (флебектазия), уголемяване на далака и поява на асцит. . Разширените вени са изложени главно на клоните на коронарните вени на стомаха, които директно анастомозират с вените на хранопровода. Вените, поради които се образуват анастомози, постепенно се разширяват, стените им стават по-тънки, което води до образуването на торбовидни и змиевидни издатини в лумена на кардиалния хранопровод и кардията на стомаха.

Флебектазията се разделя на 3 степени:
I степен - вени на кардията до 3-4 mm в диаметър,
II степен - извити вени на кардията и форникса на стомаха с размер до 4-6 mm,
Степен III - големи клъстери > 6 mm.

Нарушаването на кръвообращението води до трофични промени в стените на вените и лигавицата на хранопровода, изтъняване и повишена еластичност на стената на хранопровода. В същото време луменът му не се стеснява.

Остро кървене възниква поради разкъсване на флебектазия на хранопровода. 3 фактора допринасят за възникването му: хемодинамичен (хипертония под формата на криза в порталната система), пептичен (ерозия на лигавицата на хранопровода и кардията) и нарушение на системата за коагулация на кръвта. Кървенето се предхожда от емоционален стрес, физическо претоварване, кашлица, прием на груба храна и алкохол.

Клиничната проява на кървене от разширени вени на хранопровода се характеризира като правило с остро начало. След кратък период на нарушение на общото благосъстояние (слабост, замаяност, гадене, болка и къркорене в корема) се появява неконтролируемо повръщане на слабо променена кръв със съсиреци. Често кървавото повръщане, което се появи на фона на видимо благополучие, беше причината за първоначалното посещение при лекаря за цироза на черния дроб.

Малко по-късно се появяват обилни, зловонни изпражнения, подобни на катран (мелена). Кървенето от руптури на езофагеално-сърдечна флебектазия обикновено е обилно и бързо води до развитие на характерна клинична картина на хеморагичен шок.

При пациенти с цироза на черния дроб клиничните признаци на декомпенсация на неговата функция се появяват сравнително бързо след първото кървене. Първоначално те се проявяват под формата на енцефалопатия (летаргия, слабост, сънливост, дезориентация във времето и пространството или обратно, възниква еуфория, двигателна възбуда, неадекватна оценка на собственото състояние). След това има пожълтяване на склерата и кожата, характерна сладникава миризма на "черен дроб" от устата, диурезата намалява и асцитът се увеличава. След това се развива кома. За екстрахепаталната форма на портална хипертония хепатоцелуларната недостатъчност е по-малко типична.

Улеснява диагностицирането на кървене от разширени вени на хранопровода, наличие на увеличен плътен черен дроб, спленомегалия, асцит, разширени сафенозни вени на предната коремна стена. По време на кървене размерът на далака може да намалее. След като кървенето спре, обикновено постепенно достига първоначалния си размер.

Най-ефективният метод за спешна диагностика е фиброезофагогастроскопията. Той позволява не само да се идентифицират разширените вени на хранопровода, да се изясни тяхната локализация, но и в 1/3 от случаите да се идентифицира директният източник на кървене под формата на ерозия на повърхността на разширените вени, покрита с кръвен съсирек.

В допълнение, при разширени вени на хранопровода могат да се установят други причини за стомашно кървене, по-често от пептична язва в пилородуоденалната зона. Морфологичните промени в черния дроб, далака и венозните съдове се откриват добре чрез сонография под формата на уголемяване и фиброза на черния дроб, разширяване на порталната и далачната вена, разширяване на далака, асцит.

Рентгеновата диагностика е по-малко ефективна и опасна. Използва се при планиране на оперативна интервенция или използване на сонда Blakemore за тампонада на източника на кървене. От лабораторните показатели, в допълнение към общия клиничен кръвен тест, е важно да се определи нивото на билирубина в кръвния серум, съдържанието на общ протеин и протеинови фракции, активността на алкалната фосфатаза, аланин и аспартат аминотрансферазите, гамаглутамин транспептидазата , нивата на кръвната захар и подробна коагулограма.

Основните цели на лечението на остро портално кървене са:
1) Спиране на кървенето и предотвратяване на повторната му поява;
2) Възстановяване на хемодинамиката;
3) Предотвратяване на универсална чернодробна недостатъчност.

Спирането на кървенето започва с консервативни мерки. Хемостазата при повечето пациенти се постига чрез локално въздействие върху източника на кървене с помощта на сонда с три кухини с надуване на балони тип Blakemore-Sengstaken (фиг. 15). Спирането на кървенето се постига чрез механична компресия на флебектазия чрез надуване първо на сърдечния и след това на езофагеалния маншет.

В същото време съдържанието на стомаха се аспирира през вътрешния лумен на основната сонда и се промива с антиацидни разтвори. Ако кървенето е спряло, след 2-3 часа течните хранителни смеси могат да бъдат въведени на малки порции през сондата. Сондата се оставя в хранопровода за два или дори три дни. В същото време на всеки 12 часа въздухът от цилиндрите се освобождава и пациентът се оставя да почива 1-2 часа.

Можете също така да спрете кървенето чрез инжектиране на склерозиращи агенти (тромбовар, варикоцид) в увредената езофагеална вена чрез ендоскоп. Балонната тампонада, според различни автори, дава ефект от 42 до 85%, ендоскопската инжекционна склеропатия - от 72 до 93%. През последните години доминиращата роля в спирането на кървенето от разширени вени на хранопровода е заета от ендоскопско изрязване и лигиране на кървящия възел.

Заедно с това се използват лекарства, чието действие е насочено, от една страна, към намаляване на налягането в порталната вена, а от друга страна, към повишаване на коагулационния потенциал на кръвта. При решаването на първия проблем сандостатинът и неговите аналози станаха широко разпространени (описани подробно в глава 10).

Възможно е да се използва питуитрин, който е по-добре да се прилага интравенозно в доза от 15-20 U на 200 ml 5% разтвор на глюкоза с многократно приложение на 5-10 U на 20 ml разтвор на глюкоза след 30 минути. Употребата на вазопресин и неговите аналози, нитрати (нитроглицерин и нитропрусин) също допринася за намаляване на налягането в порталната вена.

За същата цел се използват неселективни β-блокери (пропранолол от 0,04 до 0,2 на ден), калциеви антагонисти (верапамил) в комбинация с диуретици. Vikasol, калциев хлорид, аминокапронова киселина и други лекарства, изброени в раздела за общи мерки за стомашно-чревно кървене, допринасят за повишаване на коагулационния потенциал и предотвратяване на фибринолизата.

Постоянното консервативно лечение е по-оправдано в случай на екстрахепатална портална хипертония. При цироза на черния дроб е необходимо да се постигне окончателно спиране на кървенето за кратко време, тъй като неговото продължаване неизбежно води до развитие на универсална чернодробна недостатъчност, което напълно изключва възможността за хирургична интервенция под анестезия.

Научните постижения в изследването на патогенезата, разработването на нови методи за диагностика и лечение, тъй като се натрупват, редовно се преразглеждат на различни международни форуми с преразглеждане и добавяне на препоръки за лекари от всички нива относно тактиката за лечение на пациенти с кървене от разширени вени. вени в хранопровода.

Последният консенсус Baveno IV (Италия, 2005 г.) прие следните разпоредби (De Frenchis R, 2005 г.):
1.1. Контролът на текущата хемостатична терапия и стабилизирането на BCC се основава на резултатите от изследванията в началото и 6 часа след началото на кървенето според систоличното налягане, хематокрит (Hst до 27%) и хемоглобин (Hb до 90 g / л).

1.2. Лекарят трябва да оцени възможността за повторно кървене в рамките на 5 дни след началото на кървенето чрез освобождаване на прясна кръв 2 часа след началото на основната терапия под формата на следните показатели:

1.2.1. Изолиране чрез инсталирана назогастрална сонда на повече от 100 ml прясна кръв;
1.2.2. Намаляване на Hb и Hst съответно с повече от 3 и 9 единици;
1.2.3. Смъртта на пациента;
1.2.4. Промени в интегралния индекс на нормализирания индекс на кръвопреливане ABRI (Adjusted blood transfusion requirement index) над 0,75 по всяко време на терапията.

ABRI \u003d (Hstk - Hstn) x KEUP + 0,1,

Където Hstk е крайният хематокрит,
Hst - начален хематокрит,
KEUP - брой единици инфузионни разтвори.

Използването на кръвопреливане е препоръчително при достигане на следните показатели: Hct = 24% и Hb = 80 g/l.
1.3. Заключението за повторение на кървенето се извършва въз основа на следните критерии:
1.3.1. Наличието на освобождаване на прясна кръв през назогастрална сонда в количество от 100 ml или появата на мелена;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Намален Hb с 3 g/l без използване на кръвопреливане.

Оценката на тежестта на чернодробната цироза се основава на прости критерии:
I степен - без разширени вени и асцит;
II степен - разширени вени без асцит;
III степен - разширени вени и асцит;
IV степен - кървене от разширени вени и асцит.

Задължително диагностично потвърждение, че кървенето е от разширени вени, са следните данни:
1) ендоскопско изследване на хранопровода;
2) Градиентът на налягането в чернодробната вена (HVPG) е най-важният критерий за оценка на ефективността на мерките, предприети при лечението на варикозно кървене.

Общата тежест на състоянието на пациент с чернодробна цироза и рискът от смъртност се оценяват въз основа на изследването на показателите, получени с помощта на скалата за оценка на детето, като се вземат предвид HVPG, наличието на "спонтанен бактериален перитонит", хепаторенален синдром и други системни прояви на заболяването.

Консенсусът Baveno IV също прие следните решения относно превенцията и лечението на кървене при пациенти със синдром на портална хипертония:
1. Индикатор за варици на хранопровода е HVPG градиент > 12 mm Hg. Изкуство. Динамиката му може да показва образуването на портосистемни колатерали. В същото време ефективността на монотерапията с неселективни бета-блокери корелира с намаляване на градиента на HVPG. Това наблюдение обаче не се препоръчва за рутинна употреба в ежедневната практика.

2. Няма надеждни доказателства, че използването на каквато и да е комбинация от терапия, включително използването на бета-блокери, може да предотврати разширени вени на хранопровода и стомаха.

3. За пациенти, които на фона на "малки разширени вени" на хранопровода не са имали преди това кървене, е препоръчително да се включат неселективни бета-блокери в лечението, за да се предотврати кървенето. Най-добрият резултат от такова лечение е отбелязан при пациенти, при които "малките" варици са червени на цвят или тези пациенти, които принадлежат към клас С по скалата на Child-Pugh.

4. Не се препоръчва прилагането на монотерапия с изосорбитол мононитрат или комбинацията му с неселективен бета-блокер, както и комбинацията на неселективен бета-блокер със спиронолактон, за предотвратяване на първично кървене.

5. При пациенти със "средни до големи варици" на вените на хранопровода, ендоскопското възелно лигиране се признава за приоритет и се препоръчва и при пациенти, които имат противопоказания за употребата на неселективни бета-блокери. Статистическите данни обаче показват, че смъртността в двете групи не е имала значителна разлика.

6. Лечението на остро кървене при синдром на портална хипертония трябва да включва:
а) възстановяване на хемодинамиката с помощта на плазмозаместващи разтвори до стабилно постигане на хемодинамични параметри, Hb не по-ниски от 80 g / l, като се вземат предвид други показатели като възраст на пациента, предишно ниво на кръвното налягане, съпътстващи заболявания:
в) няма убедителни данни за ползите от мерките за предотвратяване на коагулопатия и тромбоцитопения;
в) използването на проензими на коагулационния фактор VIIla (фактор на von Willebrand) може да бъде обещаващо;
г) използването на широкоспектърни антибактериални лекарства е оправдано като профилактични средства в комплексната терапия за активно кървене;
д) препоръчват се интервенции за профилактика на чернодробна енцефалопатия с употребата на лекарства на базата на лактулоза / лацитол, въпреки че няма убедителни доказателства за тяхната безусловна полза.

7. За да се предвиди рискът от повторно кървене, е препоръчително да се съсредоточите върху показателите, представени в скалата на Child-Pugh, върху ендоскопските признаци, градиента на HVPG, риска от инфекция, признаци на чернодробна недостатъчност и тромбоза на вените на порталната система, както и нивото на ALaT. В същото време беше отбелязано, че няма надежден индивидуален модел за прогнозиране на повторната поява на кървене при пациенти със синдром на портална хипертония.

Основният метод за прогнозиране на риска от повторно кървене е ендоскопската оценка на лигавицата на хранопровода, състоянието на разширените вени, техния размер, натрупване на кръв и цвят на стените. Препоръчва се ендоскопско изследване на пациенти, подложени на консервативно лечение, да се извършва поне на всеки 12 часа.

8. Балонната тампонада е подходяща само при пациенти с масивно кървене и само като временна мярка с продължителност не повече от 24 часа до определяне на адекватно лечение.

9. По отношение на вазоактивните лекарства, соматостатин, терлипресин, октреотид и др., беше одобрено те да се предписват дори преди ендоскопско изясняване на източника на кървене във всички случаи, с изключение на индивидуалната непоносимост към лекарството и най-малко 2-5 дни.

10. Ендоскопските методи за спиране на активното кървене са по-предпочитани от самото медицинско лечение. В този случай при кървене от разширени вени на хранопровода е препоръчително да се извърши лигиране на разширени вени. В случай на кървене от разширени вени на горните части на стомаха, използването на адхезивни тъкани на базата на N-бутилцианоакрилат е по-ефективно.

11. Пациенти с кървене при портална гастропатия, които са противопоказани за неселективни бета-блокери, трябва да използват методите за ранно хирургично шунтиране или TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) - техника, която се състои в образуването на портосистемна анастомоза чрез създаване на съобщение между клоните на чернодробната и порталната вена чрез пункция на порталната вена от чернодробния клон през чернодробния паренхим, последвано от разширяване и стентиране на образувания канал.

TIPS е лечението на избор за пациенти с висок риск от операция, както и единственото палиативно лечение за пациенти с цироза, очакващи чернодробна трансплантация с нелечим асцит и висок риск от кървене от хранопровода.

12. Остават неизследвани въпроси:
а) оптималната продължителност на употребата на вазоактивни лекарства;
б) ефективността на ранните TIPS;
в) перспективи за консервативна или ендоскопска хемостаза при кървене от стомашни варици;
г) разработване на индивидуална прогностична скала на рисковите фактори за повторно кървене.

Не винаги е възможно да се постигне стабилно спиране на кървенето от RVV с помощта на консервативни и минимално инвазивни методи, въпреки безспорните постижения в тяхното развитие и широко разпространение. Следователно, както за спиране на остро кървене, така и за предотвратяване на повторната му поява, хирургичните операции продължават да запазват своето значение [Onopriev V.I. et al. 2005 г.; Абдурахманов Д, 2009].

Обемът на операцията зависи от степента на разширение и локализация на разширените вени, честотата на хипертоничните портални кризи, оценката на компенсацията за цироза на черния дроб [Nazirov F.T. et al. 2005]. По този начин, при оценката на компенсацията на чернодробната цироза, съответно, и риска от операция при тази патология, градационната скала на Child-Pugh остава най-често срещаната. Балната оценка на състоянието на пациента по тази скала е разделена на три класа на табл. 38.

Раздел. 38 Оценка на оперативния риск при кървене от варици на хранопровода при чернодробна цироза

Състоянието на пациента от клас B (субкомпенсация), сумата от точките е 7-9, позволява извършване на байпас само при липса на активно кървене, но висок риск от рецидив, т.е. възможно е да се извърши патогенетична корекция на портална хипертония. Във всички останали случаи се извършват азигопортални операции за разделяне [Eramishantsev A.K. и др., 2006; Жанталинова Н.А., 2006].

Практическата дейност показва, че при пациенти с портална хипертония клас А не се определя, а клас В се диагностицира само при 1,53,0%. В клас С - сумата от баловете е 10 и повече, се посочва декомпенсация на патологичния процес с максимален оперативен риск. В допълнение, този клас включва пациенти с 3-точков резултат от два показателя по скалата на Child-Pugh с билирубинемия над 68 µmol/l, ниво на албумин под 28 g/l и протромбинов индекс под 50%.

Операцията при тази категория пациенти е насочена само към спиране на кървенето според жизненоважни показания в минимално количество. Въпреки това, изключително тежката степен на хепаторенална недостатъчност с развитието на кома е абсолютно противопоказание за хирургично лечение и оправдава по-нататъшни опити за консервативна хемостаза.

При показания за палиативна хирургия, лигирането, изрязването и зашиването на разширените вени най-често се извършват както интраорганно (през отвора на гастростомията), така и екстраорганично. Тези операции на азигопортална дисоциация се извършват наскоро: традиционна (лапаротомия) от мини-достъп и лапароскопски. В последния случай екстраорганното изрязване на варикозни вени на хранопровода се извършва след серомиотомия и под ендоскопски контрол. Кръговият шев се препоръчва да се допълни със селективна проксимална ваготомия с образуване на антирефлуксна кардия.

Азигопорталната дисоциация се допълва със спленектомия в случай на тромбоза или оклузия на повече от 80% от далачната вена, наличието на артериовенозна анастомоза на далака. Като се има предвид високата степен на оперативен риск клас B или C, тези операции са метод на избор за спиране на кървене от този генезис.

При нисък оперативен риск байпасните операции се използват широко за създаване на изкуствена анастомоза между порталната и системната долна празна вена. Голям брой методи за байпас условно се разделят на селективни и неселективни. При неселективно шунтиране се образува директна портоковална анастомоза.

Поради бързото прогресиране на чернодробната недостатъчност неселективните шунтиращи операции (портоковални, мезентериално-ковални, спленоренални и др.) отстъпиха място на селективните. Частичното маневриране се класифицира като селективно, въпреки че всъщност е междинен вариант. Най-положителните дългосрочни резултати по отношение на рецидивите на кървене от разширени вени на хранопровода се получават чрез спленоренална анастомоза от страна до страна, която намалява порталния кръвен поток с 20-25%.

Селективното маневриране е по-предпочитано поради дозирана (частична) декомпресия на портална хипертония с нейното разделяне на мезентерикопорталната и езофагогастролиеналната система.

Предложено от Warren W. (1998), дисталният спленоренален шунт се използва широко днес поради простотата на операцията, добрите незабавни и дългосрочни резултати и ниския риск от развитие на остра чернодробна недостатъчност. Това създава анастомоза между слезката и лявата чернодробна вена [Pavlenko P.P. и др., 2005].

Въвеждането на нови технологии (ендостаплери, протези, шънтове) в съдовата хирургия с минимално инвазивни подходи разширява възможностите за извършване на селективен байпас, но хирургичните рискови фактори остават постоянно високи с неблагоприятни дългосрочни резултати. Следователно корекцията на рисковите фактори за декомпенсация на порталната хипертония остава нерешен проблем на съвременната хирургия [Zherlov T.K. и др., 2005; Спароу А.В. от осавт., 2007; Ерамишанцев Л.К., 2007].

Степанов Ю.В., Залевски В.И., Косински А.В.

Кървенето с разширени вени е най-опасното усложнение, което изисква незабавна хоспитализация на жертвата. Причините за заболяването и методите за подпомагане на пациента с кървене от разширени вени на долните крайници ще бъдат обсъдени в тази статия.

Възможни причини за кървене

Разширените вени засягат най-често жени (в 75% от случаите) на възраст над 30 години. Много често разширените вени се появяват при жени по време на бременност и след раждане. Разширени вени има и при мъжете, особено тези, които са изложени на риск (водещи заседнал начин на живот, изпитващи прекомерно натоварване на краката, имащи генетично предразположение и др.). Изключително рядко, но все пак има разширени вени при деца.

Ако разширените вени не получат необходимото лечение, те продължават да изтъняват и рано или късно настъпва критичен момент, когато съдът се разкъсва под въздействието на застояла в него кръв. Най-често разкъсването се случва в подбедрицата. Кървенето е много обилно, а загубата на кръв е толкова голяма, че последствията от това могат да бъдат фатални.

Провокиращи фактори за появата на кървене могат да бъдат:

• механични въздействия (удари, порязвания, натъртвания, пробиви);
• вдигане на тежести;
• значителна физическа активност;
• кашлица;
• продължителен престой на крака;
• постоянно притискане на вените с неудобни дрехи или обувки;
• хипертонична криза.

В началния етап заболяването много често протича тайно, но с обострянето рискът от кървене се увеличава рязко поради слабостта на вените. Кървенето е локализирано в долната трета на подбедрицата и в глезена. Особено уязвими са областите с изразена венозност.

Съществува класификация на кървенето въз основа на техните причини и интензивност:

1. Спонтанен. Те възникват в резултат на пренебрегвани разширени вени, когато пациентът не е потърсил навреме квалифицирана помощ. Вените при такива пациенти са ясно изразени, моделът им е ясно видим под кожата. Често се отбелязват венозни възли и трофични язви. Обикновено се разкъсват не само вените, но и близките тъкани.
2. Травматичен. Възникват в резултат на механично въздействие върху вената. Дори при леки наранявания (например малък разрез) кръвта тече в мощен поток, въпреки че жертвата може да не го почувства веднага. Няма да е възможно да спрете загубата на кръв в изправено положение. По правило пациентът губи много кръв.
3. Подкожно. Те могат да бъдат както спонтанни, така и резултат от травма. В зависимост от мястото, на което се намира засегнатата вена, загубата на кръв може да бъде лека или значителна. Подкожното кървене се показва визуално чрез хематоми. Най-потенциално опасният вид кървене е от вена в областта на язвеното дъно. Причината за такова изливане може да бъде гноен инфекциозен процес или автоимунна агресия, довела до тъканна и венозна некроза.
4. На открито. Кървенето започва в резултат на увреждане на повърхността на кожата. Поради разрязване или пробиване на дермата, съдовите стени се разрушават и кръвта започва да напуска близката вена.

За всички видове кървене от разширените вени на краката е характерно отсъствието на болка при пациента, дори когато става въпрос за травматично увреждане. Външната кръвозагуба е много по-честа от подкожните изливи.

Кървенето от долните крайници се характеризира с умерена или интензивна кръвозагуба на тъмна кръв от увредената област. Ако възникне хематом, тогава се появява синдром на болка, което води до временна нетрудоспособност.

Опасност от кървене

Тъй като жертвата най-често не изпитва болка по време на кървене, много вероятно е той да не забележи началото на процеса. В резултат на това пациентите често губят много кръв. Освен това, когато пациентът осъзнае загубата на кръв, той може да изпадне в паническо състояние, което изключва приемането на разумни решения и само влошава ситуацията. Последствието от паниката е повишаване на кръвното налягане, ускоряване на сърдечната честота и притока на кръв, което води до още по-интензивна кръвозагуба.

Невъзможно е предварително да се предвиди количеството кръвозагуба, но е ясно, че ситуацията трябва да бъде овладяна, за да се предотврати шок и смърт. За да се предотвратят опасните последици от разкъсване на вените, пациентът трябва да получи първа помощ.

спешни мерки

Ако се спука вена на крака ви, трябва да се насилите да запазите спокойствие. Ако се направи правилно, кървенето може да бъде спряно.

Трябва да предприемете следните действия:

1. На мястото на спуканата вена се поставя хемостатична гъба. Ако не разполагате с гъба, можете да използвате чисто парче плат, сгънато няколко пъти.
2. Върху гъба или парче плат се поставя стерилна марля. Трябва да се сгъне няколко пъти.
3. Отгоре се поставя еластична превръзка.
4. След поставяне на превръзката върху засегнатата област трябва да се постави много студен предмет (лед) за 20-30 минути.
5. Веднага след нанасянето на превръзката трябва да заемете легнало положение с повдигнати крака. Ако кървенето е започнало на улицата, не е нужно сами да тичате в търсене на студен предмет, но е по-добре да попитате хората около вас за това.

1. Следващата стъпка е да се обадите на спешна медицинска помощ. Ако говорим за външно разкъсване с разширени вени, лекарите могат да приложат натиск с пръсти, като наложат стегната превръзка. В случаите с разкъсвания на ранени участъци от кожата трябва да се зашие вена, за да се изключи септикопиемия и тромбоемболия. При необходимост и техническа възможност може да се извърши склеротерапия с компресия.
2. Ако загубата на кръв е голяма, се предписват антибиотици за предотвратяване на инфекция. В случай на вътрешни разкъсвания се използват външни мехлеми, болкоуспокояващи и нестероидни противовъзпалителни средства. Трябва да се използват флеботоници и флебопротектори.

Стъпки, които трябва да се предприемат след спиране на кървенето

На първо място, трябва да се уверите, че кървенето е спряло. Това може да стане по следния начин: ние се намираме на хоризонтална повърхност и лежим с повдигнат крак за около половин час, като наблюдаваме превръзката, за да видим дали кръвното петно ​​се увеличава върху нея. Ако петното не се променя по размер, може да се заключи, че кървенето е спряло. След това можете да спуснете долния крайник до нивото на тялото. През останалата част от деня трябва да се спазва строг режим на легло. Превръзката не може да бъде премахната до сутринта.

През деня след спиране на кървенето не можете да приемате лекарства, които разреждат кръвта. Също така трябва да обърнете специално внимание на нивото на кръвното налягане.

Сутрин не можете рязко да станете от леглото. Твърде много активност може да доведе до възобновяване на кървенето.

Така че ставането от леглото трябва да се извърши на няколко етапа:

1. Отначало сядат на леглото, но краката не висят надолу - те са на леглото.
2. Те седят на леглото за около 2-3 минути, след което спускат краката си на пода.
3. Отново изчакват малко и бавно стават на крака.

Превръзката през времето, когато беше на крака, здраво изсъхва към раната. Категорично не се препоръчва да го откъснете със сила, тъй като в този случай кървенето ще започне отново. За да се избегне това, превръзката се навлажнява в слаб разтвор на калиев перманганат, фурацилин или обикновена вода. Долният крайник се спуска в съд с течност за няколко минути. Когато превръзката се намокри, тя се отстранява, а върху раната се поставя бактерициден пластир, който се носи 2-3 дни.

Правила на поведение

При внезапно разкъсване на вена е важно да се придържате към няколко правила:

1. При наличие на разширени вени носете със себе си най-простия набор от медицински консумативи за първа помощ.
2. Не изпадайте в паника.
3. Направете всичко възможно да спрете или спрете кървенето до пристигането на лекарите.
4. Не използвайте турникет за спиране на кървенето. Този метод за спиране на кървенето може да се използва само от опитни лекари. Факт е, че стагнацията във вените, засегнати от разширени вени, може да причини кървене от близките съдове. Ако загубата на кръв е много интензивна, можете да използвате пръстова компресия на съдовете през салфетка.
5. Когато кървенето е спряно, е важно да се спазва спокоен режим на поведение през деня (или дори повече), като се избягват физически натоварвания и стрес.
6. В никакъв случай през следващите дни не ходете в банята и не вземайте горещи вани. В резултат на рязкото разширяване на кръвоносните съдове загубата на кръв може да се възобнови.

Предотвратяване

Кървенето с разширени вени е много опасно усложнение на това заболяване. За да се предотврати подобно развитие на събитията, е необходимо да се предприемат редица превантивни мерки:

1. Не вдигайте твърде тежки предмети, избягвайте спортове с резки товари.
2. Поддържайте физическа активност (с помощта на терапевтични упражнения, плуване).
3. Следете телесното тегло.
4. Избягвайте продължителен престой в изправено положение.
5. Следете нивата на кръвното налягане.
6. Избягвайте нараняване.
7. Носете удобни, нестеснителни дрехи и обувки.
8. Не отлагайте лечението на разширени вени.

По този начин превенцията се основава на предотвратяването на тези фактори, които могат да провокират кървене. Въпреки това, ако все пак се е случило неприятно събитие, е необходимо да се вземат всички описани по-горе мерки, за да се спре кървенето и незабавно да се обадите на линейка.

Прогноза за пропуски

В рамките на 2 години след откриването на чернодробна цироза, кървене от разширени вени на хранопровода се появява при 35% от пациентите; при първия епизод на кървене 50% от пациентите умират.

Има ясна връзка между размера на разширените вени, наблюдавани по време на ендоскопия, и вероятността от кървене. Налягането вътре в разширените вени не е толкова важно, въпреки че е известно, че за образуването на разширени вени и последващото кървене налягането в порталната вена трябва да бъде над 12 mm Hg. .

Ориз. 10-50.Частична нодуларна трансформация на черния дроб. Схематично представяне на разреза на черния дроб в областта на портата, където се виждат възли, притискащи порталната вена. Останалата част от черния дроб изглежда нормално.

Важен фактор, показващ по-голяма вероятност от кървене, са червени петна, които могат да се видят при ендоскопия.

За да оцените функцията на хепатоцитите при цироза, използвайте Критериална система на детето, която включва 3 групи – А, В, С (табл. 10-4). В зависимост от степента на дисфункция на хепатоцитите, пациентите се разпределят в една от групите. Групата Child е най-важният показател за оценка на вероятността от кървене. В допълнение, тази група корелира с размера на разширените вени, наличието на червени петна при ендоскопия и ефективността на лечението.

Три показателя - размерът на разширените вени, наличието на червени петна и хепатоцелуларната функция - позволяват най-надеждното прогнозиране на кървенето (фиг. 10-51).

Алкохолната цироза е с най-висок риск от кървене.

Вероятността от кървене може да се предскаже с помощта на доплер ултразвук. В същото време се оценява скоростта на кръвния поток през порталната вена, нейният диаметър, размерът на далака и наличието на колатерали. При високи стойности индекс на стагнация(съотношението на площта на порталната вена към количеството на кръвния поток в нея), вероятността от ранно развитие на кървене е висока.

Предотвратяване на кървене

Необходимо е да се стремите към подобряване на чернодробната функция, например чрез въздържане от алкохол. Аспиринът и НСПВС трябва да се избягват. Диетичните ограничения, като изключване на подправки, както и използването на H2-блокери с продължително действие, не предотвратяват развитието на кома.

пропранолол -неселективен b-блокер, който намалява налягането в порталната вена чрез свиване на съдовете на вътрешните органи и, в по-малка степен, намаляване на сърдечния дебит. Освен това намалява притока на кръв през чернодробната артерия. Лекарството се предписва в доза, която намалява сърдечната честота в покой с 25% 12 часа след приложението. Степента на намаляване на налягането в порталната вена не е еднаква при различните пациенти. Приемането дори на високи дози в 20-50% от случаите не дава очаквания ефект, особено при напреднала цироза. Налягането в порталната вена трябва да се поддържа на ниво не по-високо от 12 mm Hg. . Желателно е мониториране на налягането на заклинване на чернодробната вена и ендоскопско определено портално налягане.

Таблица 10-4.Класификация на хепатоцелуларната функция при цироза по Child

Ориз. 10-51. Значимостта на увеличаването на размера на разширените вени [малки (М), средни (С) и големи (К)] в комбинация с появата на червени петна (КП) по повърхността им (липсват, единични, много) и Група на детето (A, B, C) за определяне на вероятността от кървене през 1 година.

Пропранолол не трябва да се предписва при обструктивно белодробно заболяване. Това може да затрудни реанимацията, ако възникне кървене. В допълнение, той допринася за развитието на енцефалопатия. Пропранололът има значително изразен ефект на "първо преминаване", следователно при напреднала цироза, при която екскрецията на лекарството от черния дроб се забавя, са възможни непредвидими реакции. По-специално, пропранололът до известна степен потиска умствената дейност.

Мета-анализ на 6 проучвания предполага значително намаляване на кървенето, но не и на смъртността (фиг. 10-52). Последващ мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания установи значително намаляване на кървенето при лечение с пропранолол. Не е лесно да се изберат пациенти, за които е показано това лечение, тъй като 70% от пациентите с варици на хранопровода не кървят. Пропранололът се препоръчва при значителни размери на разширени вени и при откриване на червени петна по време на ендоскопия. При градиент на венозното налягане над 12 mm Hg, пациентите трябва да бъдат лекувани независимо от степента на разширение на вената. Подобни резултати бяха получени при назначаването претоварени.Подобни проценти на преживяемост и предотвратяване на първия епизод на кървене са получени при лечение изосорбид-5-мононитрат [аз]. Това лекарство може да увреди чернодробната функция и следователно не трябва да се използва при напреднала цироза с асцит.

Мета-анализ на проучвания върху превантивна склеротерапия установи като цяло незадоволителни резултати. Няма данни за ефективността на склеротерапията за предотвратяване на първия епизод на кървене или подобряване на преживяемостта. Превантивната склеротерапия не се препоръчва.

Диагностика на кървене

AT клинична картина на кървене от разширени вени на хранопровода, в допълнение към симптомите, наблюдавани при други източници на стомашно-чревно кървене, има симптоми на портална хипертония.

Кървенето може да е леко и да се прояви по-скоро като тебеширена, отколкото като хематемеза. Червата може да се напълнят с кръв, преди да се разпознае кървене, което е продължило няколко дни.

Кървенето от разширени вени при цироза влияе неблагоприятно на хепатоцитите. Причината за това може да е намаляване на доставката на кислород поради анемия или увеличаване на метаболитните нужди поради разграждане на протеин след кървене. Намаляването на кръвното налягане намалява притока на кръв в чернодробната артерия, която доставя кръв към възлите на регенерацията, в резултат на което е възможна тяхната некроза. Повишената абсорбция на азот от червата често води до развитие на чернодробна кома (виж Глава 7). Влошаването на функцията на хепатоцитите може да провокира жълтеница или асцит.

Често има и кървене, което не е свързано с разширени вени: от дуоденални язви, стомашни ерозии или при синдром на Малори-Вайс.

Във всички случаи трябва да се извърши ендоскопско изследване за идентифициране на източника на кървене (фиг. 10-53). Ултразвукът също е необходим за определяне на лумена на порталната и чернодробната вена и за изключване на образуването на маса, като HCC.

Ориз. 10-52.Мета-анализ на 6 проучвания за профилактичната употреба на пропранолол (бета-блокер). Данните за смъртността са ненадеждни поради несравнимостта на изследваните групи. Въпреки това беше установено незначително (ND) намаление на честотата на кървенето.

Ориз. 10-53. Лечение на кървене от разширени вени на хранопровода.

Въз основа на биохимичен кръвен тест е невъзможно да се разграничи кървенето от разширени вени от язвено кървене.

Прогноза

При цироза смъртността от кървене от разширени вени е около 40% с всеки епизод. При 60% от пациентите кървенето се повтаря преди изписване от болницата; смъртността в рамките на 2 години е 60%.

Прогнозата се определя от тежестта на хепатоцелуларната недостатъчност. Триадата от неблагоприятни признаци - жълтеница, асцит и енцефалопатия - е придружена от 80% смъртност. Процентът на едногодишната преживяемост при нисък риск (Групи деца A и B) е около 70%, а при висок риск (Група деца C) е около 30% (Таблица 10-5). Дефиницията за преживяемост се основава на наличието на енцефалопатия, протромбиновото време и броя кръвни единици, прелети през предходните 72 часа. В долната част на хранопровода се вкарва конвенционален краен гастроскоп и под негов контрол преминава допълнителна сонда. След това гастроскопът се отстранява и към края му се фиксира лигиращо устройство. След това гастроскопът се въвежда отново в дисталния хранопровод, идентифицира се варикозната вена и се аспирира в лумена на лигиращото устройство. След това чрез натискане на теления лост, прикрепен към него, върху вената се поставя еластичен пръстен. Процесът се повтаря, докато всички разширени вени бъдат лигирани. Всеки от тях налага от 1 до 3 пръстена.

Таблица 10-7.Склеротерапия на разширени вени

Методът е прост и дава по-малко усложнения от склеротерапията, въпреки че са необходими повече сесии за лигиране на разширени вени)