Медицински информационен портал "Vivmed". Лечение на кървящи дуоденални язви

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

кървеневъзникват, когато съдът е повреден в областта на язвата. Механизмът на увреждане на кръвоносните съдове може да бъде различен. Язвата постепенно разяжда стената на съда или се получава инфаркт в стената на стомаха. Честотата на кървене при пациенти с пептична язва е 10-12%, а кървене от язви дванадесетопръстникасе появяват 5 пъти по-често, отколкото от стомашни язви. Понякога кървенето може да е първият признак пептична язва, ако преди това язвеният процес е бил изтрит.

Кървенето е разделенона:

• изрично
• скрит.

Скрито кървеневъзниква при увреждане на малък съд. Загубата на кръв е незначителна и такова кървене може да се открие само чрез специална реакция на Грегерсен. Кървенето може да се появи еднократно и след известно време да спре от само себе си. В следващите няколко часа или дни се появява повторно кървене. Най-опасното е непрекъснатото кървене.

очевидно кървеневинаги е придружено от значителна загуба на кръв и се проявява с три основни признака:

• Кърваво повръщане.
• Катранени изпражнения (мелена).
• Знаци пълна загуба на кръвот целия организъм.

Кърваво повръщанеобикновено възниква при кървене от язва на стомаха, по-рядко при язва на дванадесетопръстника, тъй като за да се получи повръщане, кръвта от дванадесетопръстника трябва да попадне в стомаха. Това се случва само при масивно кървене в дванадесетопръстника. Повръщането има тъмно кафяв цвят. Казват, че повръщаното прилича на " утайка от кафе" Цветът се дължи на смилането на хемоглобина и превръщането му под въздействието на солна киселина в солнокисел хематин, който има тъмнокафяв цвят. Ако в стомаха се излее голямо количество кръв наведнъж, повръщаното може да съдържа алена кръв, въпреки че по-често това се случва с кървене от хранопровода. Кървавото повръщане се появява веднага след кървене или, когато големи количествакръв, непосредствено по време на кървене.

Мелена. Когато кръвта навлезе в дванадесетопръстника от стомаха или кървене от самия дванадесетопръстник, кръвта се движи по-нататък през червата. Под въздействието на микроорганизми, живеещи в червата, от желязото в хемоглобина се образуват железни серни съединения, които са черни на цвят. При напускане на червата изпражненията са черни и имат кашава консистенция. Това се нарича катранени изпражнения. Ако се появи кървене от язвата, болката на пациента намалява или изчезва. Това изчезване на болката се нарича симптом на Бергман.

Чести симптоми на остра загуба на кръвзависи от обема на загубената кръв и скоростта на кървене. Възрастен с тегло 70 kg има среден кръвен обем от около 5 литра. Загубата на 10% от общия кръвен обем не е сериозна общи нарушенияи се счита за лесно. Пациентът може да бъде обезпокоен леко гадене, втрисане, слабост. Понякога намалява малко артериално налягане. Загубата на кръв до 15% се компенсира от притока на кръв от депото (далак, мускули).

Кръвозагубата от 15 до 25% е по-тежка и предизвиква развитие на хеморагичен шок (свързан със загуба на кръв). Съзнанието на пациента е запазено. Има бледност на лицето, кожата и студенина на крайниците. Пулсът се увеличава до 100 удара в минута. Количеството произведена урина намалява.

Следващата степен на кръвозагуба е от 25 до 45%. В този случай се развива тежък декомпенсиран хеморагичен шок, който се счита за обратим. Тялото не може да компенсира такава загуба на кръв - възниква понижаване на кръвното налягане, тахикардия, задух, рязък спадколичество урина. Пациентите са в съзнание, но могат да бъдат възбудени и неспокойни.

Загуба на повече от 50% от обема на циркулиращата кръв се счита за много тежко състояние. Пациентът е в безсъзнание. Кожата е рязко бледа, покрита със студена, лепкава пот. Пулсът е нишковиден. Кръвното налягане може да не може да се измери. С отсъствие спешна помощ, това състояние става необратимо.

Ако кървенето от язвата е слабо, но повтарящо се дълго време, пациентът развива желязодефицитна анемия, което от своя страна влошава хода на язвения процес.

Диагностика на кървене от язвапроизведени с помощта различни методи, но основната е фиброгастродуоденоскопията, която се извършва задължително и спешно при съмнение за кървене от язва на стомаха или дванадесетопръстника.

Възможностите на съвременната ендоскопска технология позволяват кървящ съд да се подложи на диатермокоагулация или лазерна коагулация и да се спре кървенето. Назначен общи тестовекръв и урина, рентгенова снимка на гръдния кош, ЕКГ. Степента на кръвозагуба се определя от различни техникии маси. Ако е невъзможно да се спре кървенето консервативни методи, произведени операцияс отстраняване на част от стомаха.

ДИПЛОМНА РАБОТА

Кървене при пептична язва на луковицата на дванадесетопръстника

Изпълни: лекар ординатор

Попов В.С.

Якутск - 2004г

Въведение

Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника е често срещано заболяване в целия свят, засягащо предимно млади хора и хора на средна възраст. Често пептичната язва е причина за увреждане, може да причини тежки усложнения, в някои случаи да доведе до смърт. Актуалността на проблема с лечението на остро улцерозно гастродуоденално кървене се определя преди всичко от високо нивообща смъртност, която достига 10-14%. Въпреки общоприетата ефективност на съвременните "противоязвени" лекарства, броят на пациентите с улцерозно гастродуоденално кървене се увеличава от година на година и възлиза на 90-103 на 100 000 възрастни годишно (Pantsyrev Yu.M. et al., 2003) .

Кървенето е едно от честите усложнения на язвата на стомаха и дванадесетопръстника, среща се при 10-15% от пациентите. Язвеното кървене представлява 45-55% от всички стомашно-чревни кръвоизливи, среща се по-често при мъжете, отколкото при жените, без значителни разлики в зависимост от възрастта. Според Б.С. Розанова (1950, 1960), сред различни източнициЯзвеното кървене е най-малко 75%, като язвите са причина за кървене при мъжете в 92% и при жените в 62% от случаите. Въпреки това, в напоследъкИма тенденция към увеличаване на честотата на неязвените кръвотечения, вероятно поради подобрената диагностика и диференциална диагнозав резултат на широкото въвеждане на фиброгастродуоденоскопията. Най-често кървенето се усложнява от големи проникващи язви на дванадесетопръстника и малка кривина на стомаха (особено субкардиални язви) поради особеностите на кръвоснабдяването на тези части и възможността за арозия на голям артериален съд. В този случай кървенето от дуоденална язва се появява 4-5 пъти по-често, отколкото от стомашна язва. Ако кървенето от неязвен произход има тенденция да спира от само себе си, тогава улцерозното кървене често е персистиращо или се повтаря след кратки периодивреме и с нарастваща интензивност, което води до масивна кръвозагуба. Това е придружено от незадоволителни резултати както от консервативното, така и от хирургичното лечение, особено при забавени интервенции - смъртността при тежка кръвозагуба може да достигне 10-15%. Факторите, които пряко влияят върху резултата от лечението на кървяща язва, включват естеството на патологията, обема и скоростта на загуба на кръв, възрастта на пациента, както и наличието и естеството на съпътстващи заболявания.

Проблемът с избора на вида и обема на операцията остава много актуален и оправдава необходимостта от продължаване на търсенето на оптимален метод за хирургична интервенция при пациенти с кървяща язва на луковицата на дванадесетопръстника.

Цел на работата: да се проучат характеристиките на протичането и разпространението на кървяща язва на луковицата на дванадесетопръстника на територията на Република Саха (Якутия) въз основа на материали хирургично отделениеРБ № 2 - СЕМП, определение на най най-добри практикихирургична интервенция при пациенти с кървяща язва на луковицата на дванадесетопръстника за подобряване на резултатите от хирургичното лечение.

Цели на изследването

1. Да се ​​проучат особеностите на хода и разпространението на кървяща язва на луковицата на дванадесетопръстника.

2. Определете ролята на лабораторията и инструментални методиизследване при диагностициране на кървяща язва на луковицата на дванадесетопръстника.

3. Определете индикации за хирургична интервенцияс кървяща язва на луковицата на дванадесетопръстника.

4. Проучете ефективността на употребата съвременни методилечение на кървяща язва на луковицата на дванадесетопръстника.

5. Да се ​​анализират резултатите от лечението на пациенти с кървяща язва на луковицата на дванадесетопръстника за периода от 1999 до 2003 г.

1. Литературен преглед

Пептичната язва е група от заболявания стомашно-чревния тракт, характеризиращ се с образуването на зони на разрушаване на лигавицата под въздействието на солна киселина и пепсин, т.е. заболяването се състои в образуването на язва в една или друга област на стомаха или дванадесетопръстника.

При мъжете язвената болест се среща много по-често, отколкото при жените. Всъщност язвената болест е съдбата на младите хора и хората на средна възраст (25-50 години).

Дуоденалната язва е един от основните проблеми на гастроентерологията. в момента е важно социален проблем, поради честотата, хроничното протичане, наличието на застрашаващи усложнения, както и поради честата инвалидизация на пациентите и увреждане на хора предимно на 30 - 40 годишна възраст.

Днес язвената болест е едно от често срещаните заболявания във всички страни по света и възниква в резултат на повишени изисквания към човек, неговата психика и чести стресови ситуации.

Ако в края на 1-ви и началото на 20-ти век преобладават стомашните язви и съотношението на дуоденалната и стомашната язва е 1:20, то в края на 20-ти век съотношението им е приблизително 5:1. И според някои данни дуоденалните язви се развиват 10 пъти по-често, отколкото в стомаха (V.N. Smotrov, 1944; Lorie, 1958; I.K. Rakhmanulova, 1967).

Жените боледуват от пептична язва по-рядко от мъжете. Свързано е с биологични свойстваполови хормони. Какво се потвърждава благоприятен курспептична язва по време на бременност.

Съотношението на дуоденалната язва при мъжете и жените варира от 3:1 до 10:1 (Tmeloue, 1960).

Пептичната язва засяга до 5% от възрастното население (с масивна профилактични прегледиязви и цикатрициални промени в стената на стомаха и дванадесетопръстника се установяват при 10 - 20% от изследваните). В рамките на една година около 80% от страдащите от язва на дванадесетопръстника отбелязват обостряне на заболяването, а 33% от пациентите със стомашна язва по-късно развиват дуоденална язва.

Локализация на язва на дванадесетопръстника:

А). Повечето отязва на дванадесетопръстника се намира в началната му част (в луковицата); честотата им е еднаква както отпред, така и отпред задна стена.

б). Приблизително 5% от дуоденалните язви са постбулбарни.

V). Язвите на пилорния канал изискват лечение като дуоденалните, въпреки че анатомично се намират в стомаха. Често тези язви не се повлияват от лекарствена терапия и изискват хирургично лечение (главно поради развиваща се стеноза на изхода на стомаха).

Класификация на степента на активност на кървене според G.P. Гидирин:

Етиология и патогенеза

Причините за пептична язва са разнообразни и не са напълно изяснени; основното значение в този процес е увреждането на защитната бариера на стомашната лигавица, както и дисрегулацията на киселинно-продуциращата, киселинно-неутрализиращата евакуационна функция на стомаха и дванадесетопръстника , генетични, бактериални и други фактори. В по-голямата част от случаите причината за дуоденалната язва е повишената киселинна стомашна секреция.

А). Социални фактори:

Тютюнопушенето увеличава риска от развитие на заболяването и намалява вероятността от излекуване на пептични язви. Възможно е никотинът да потиска секрецията на бикарбонат от панкреаса, което причинява намаляване на pH в дванадесетопръстника, ускорено изпразване на стомаха, хиперсекреция на пепсиноген, както и рефлукс в стомаха поради намален тонус на пилорния сфинктер.

Алкохолът директно дразни лигавицата и стимулира стомашната секреция.

б). Физиологични фактори:

Стомашната киселинност е съществена в патогенезата на язви; въпреки това, при повечето пациенти се открива нормо- или хипоацидитет, свързан с увеличаване на дифузията на водородни йони (Н+) в стомашната стена. При язва на дванадесетопръстника базалната или стимулираната секреция като правило не се характеризира с повишена киселинност.

Гастрин. При язва на дванадесетопръстника нивото на гастрин в кръвта на празен стомах е в нормални граници и се повишава след хранене. При пациенти със стомашна язва нивата на гастрин са повишени както на празен стомах, така и след хранене.

Жлъчен рефлукс в стомаха има важнопри намаляване на защитната бариера на лигавицата. Увреждането на защитната бариера позволява на киселинното стомашно съдържимо да влезе в контакт и да увреди раздразнената лигавица.

V). Генетични фактори:

Близките роднини са с 10 пъти по-висок риск от развитие на заболяването;

Индивидите с кръвна група 0(1) са с 30 до 40% по-склонни да развият дуоденална язва.

Ж). Инфекция:

Открита етиологична роля Helicobacter pyloriпри развитието на рецидивиращи язви на стомаха и дванадесетопръстника. Грам-отрицателен микроорганизъм със спираловидна форма се изолира от 90% от пациентите с язва на дванадесетопръстника или антрален гастриттип В и при 60 - 70% от страдащите от стомашна язва. Helcobacter pylon инфектира епитела на стомаха. Патогенът опсонизира секреторния JgA и серумния Jg, действа като "разрушител на бариерата", насърчавайки обратната дифузия на киселина и развитие язвен дефектстомашни стени.

Кървяща язва на стомаха и дванадесетопръстника - тежко усложнениепептична язва, понякога животозастрашаваща. Кървенето от пептична язва се среща много по-често при представителите на по-силния пол, докато жените се сблъскват с подобно явление пет до шест пъти по-рядко.

Как да определите, че пациентът има кървене? Какво да направите, ако бъде открит характерни симптоми? Как да помогна бързо възстановяване? Ще научите за това от нашата статия.

Симптомите на кървяща стомашна язва са същите като тези, наблюдавани при всеки вътрешен кръвоизлив - слабост, световъртеж, бледа кожа, гадене и повръщане. В този случай цветът на повръщаното може да бъде специфичен нюанс на "кафе с мляко", в резултат на смесване на кръв със стомашен сок.

При обилно кървене пациентът изпитва кърваво повръщане кафяво. Тя може да бъде както единична, така и многократна. IN в редки случаиКогато артерията е повредена и кървенето е твърде голямо, може да започне повръщане на алена кръв с тъмни съсиреци.

Въпреки това, при леко кървене, повръщане може да не се случи. В този случай изпражненията на пациента ще помогнат да се разпознае кървяща язва - стават тъмни, понякога течни.

Няколко дни преди началото на кървенето пациентът започва да страда от тежко обостряне на язвена болест. След началото на кървенето често настъпва облекчение, дори има случаи, когато пациентът изобщо не показва признаци на язва. Появяват се други симптоми - силна жажда, намалено изпотяване и мастна секреция, намалено количество сутрешна урина, болка при натиск върху корема.

Има четири степени на кървящи язви.

При малка, до пет процента, загуба на кръв се наблюдава леко повишаване на пулса. Кръвното налягане остава нормално, пациентът се чувства добре. Това е първа степен.

Вторият се определя от загуба на кръв до петнадесет процента. В този случай пациентът се оплаква от летаргия и обща слабост. В това състояние не трябва да ставате отново от леглото, а ако има нужда да станете, трябва да сте придружени от някой - възможно е припадък. Горното кръвно налягане пада до 90 милиметра живачен стълб и започва тахикардия.

При трета степен загубата на кръв може да достигне тридесет процента. Състоянието на пациента е тежко, налягането пада до 60. Кожата и лигавиците бледнеят, пулсът е слабо осезаем.

Четвъртата степен на кървяща язва е придружена от изключително тежко състояние на пациента. Налягането пада под 60, пулсът не се усеща. Пациентът може да изпадне в кома.

причини

Най-често кървящи язви на стомаха и дванадесетопръстника се наблюдават при пациенти с пептична язва, които, наред с други неща, имат патологии на развитието на сърдечно-съдовата система. Язвата може да кърви, ако заболяването първоначално е причинено от неправилно или неконтролиран приемглюкокортикостероиди. Причините за кървене от язва са прости - възпаление в засегнатата област, повишена капилярна пропускливост и нисък брой тромбоцити в кръвта. Често кървенето се дължи на стомашен сок, който разяжда стените на артерията. По-рядко кървяща язва може да бъде локализирана в областта на вената. Но най-често се появява скрито диапедетично кървене - то не е придружено от никакви симптоми, тъй като кръвта навлиза в стомашната кухина през малки съдове в областта на язвата.

Кървяща язва може да възникне в резултат на механично или химическо уврежданелигавиците на стомаха. Има дори случаи, когато пептичната язва е възникнала в резултат на психологически или нервно пренапрежение. По-рядко се срещат различни невротрофични и тромбоемболични лезии, както и хиповитаминоза.

Кървящата стомашна язва е опасна, защото причинява значително влошаване на състоянието на пациента. С малка кръвозагуба, с първа и втора степен на язва, общо неразположение, но състоянието на пациента остава задоволително благодарение на вътрешните защитни механизми. Резултатът от трета или четвърта степен, когато тялото вече не е в състояние да се справи самостоятелно с болестта, може да бъде чернодробна или бъбречна недостатъчност, мозъчен оток, инфаркт на миокарда и хиповолемичен шок.

Първа помощ

Ако подозирате, че пациентът е започнал кървене, трябва незабавно да го лекувате първа помощ. Действията в този случай трябва да бъдат подобни на тези, предписани при всеки вътрешен кръвоизлив.

Поставете пациента на плоска твърда повърхност, поставете възглавница под краката му, за да осигурите прилив на кръв към главата и да избегнете кислородния глад на мозъка. Пациентът се нуждае от пълна почивка по това време, всяка физическа дейностможе да причини повишено кървене.

На пациента не трябва да се дава храна или вода, тъй като това може да стимулира храносмилателните процеси. Но можете да приложите нагревателна подложка с лед или бутилка върху стомаха му студена вода. На всеки петнадесет минути студът трябва да се отстрани за три минути и след това да се приложи отново. По този начин можете да постигнете вазоконстрикция в засегнатата област и временно да спрете кървенето от язвата.

При никакви обстоятелства не изплаквайте стомаха на жертвата и не давайте лекарства! При кървяща язва лечението трябва да бъде предписано от квалифициран лекар. Дръжте пациента в съзнание до пристигането на линейката. Ако забележите, че е готово да припадне, навлажнете парче памук малка сумаамоняк и го донесете до носа на пациента. Изпускането на миризма на амоняк директно от бутилката е строго забранено!

След като екипът на линейката пристигне, прегледа жертвата и потвърди симптомите на кървене от язва, процедурата за първа помощ продължава. За начало на пациента се дават две супени лъжици леденостуден разтвор на аминокапронова киселина, добро кръвоспиращо лекарство. След известно време - чаена лъжичка калциев хлорид и две стрити таблетки за отслабване.

Ако по една или друга причина пациентът не може да приема тези лекарства, той може да бъде помолен да глътне парчета лед. Вярно е, че ефективността на това лекарство е двусмислена. От една страна, студът притиска кръвоносните съдове, но, от друга страна, преглъщащите движения могат допълнително да увредят стомашната лигавица и да увеличат кървенето.

Лечение

Ако спешният лекар заключи, че пациентът има кървене от язва, той трябва незабавно да прибегне до хоспитализация: няма време за вземане на тестове в клиниката и състоянието на пациента може да се влоши по всяко време.

За потвърждаване на резултатите от предварителната диагноза се взема тъкан за биопсия и се приготвя макроспецимен.

Първите два-три дни в болницата пациентът трябва да гладува. Впоследствие назначен специална диета. Ако пациентът е загубил твърде много кръв или кървенето не може да бъде спряно, му се прави кръвопреливане.

За спиране на кървенето се използват следните лекарства:

Аминокапроновата киселина е най-популярното средство за спиране на вътрешно кървене. Това лекарство помага за компресиране на кръвоносните съдове и ускорява съсирването на кръвта. Продуктът е не само хипоалергичен, но може да се използва и за потискане на определени специфични алергични реакции. В допълнение, лекарството стимулира черния дроб да елиминира токсините.

„Викасол” е химически образуван заместител на витамин К. Осигурява нормализиране на кръвосъсирването при тромбоцитен дефицит. При пептична язва се използва за предотвратяване на кървене.

"Калциев хлорид". Това лекарство се отпуска в аптеките строго по лекарско предписание. Първоначално се използва като антиалергично средство, но скоро е открито положително действиепри вътрешен кръвоизлив. Сега калциевият хлорид най-често се използва като антидот за някои хранително отравянехимикали.

"Атропин". Това е многофункционално лекарство, което помага за справяне с различни спазми, включително пептични язви. Спира добре кървенето и насърчава бързата регенерация на увредените тъкани. Понякога се използва в офталмологията за разширяване на зеницата за изследване на фундуса.

За съжаление, всички тези лекарства не са подходящи за възрастни хора, в резултат на което те трябва да прибягнат до консервативно лечение.

Има три основни начина за спиране на кървенето от язва:

1. механично - прилагане на специални скоби, допинг или залепване на увредени лигавици;
2. инжекция - прилагане на хемостатични лекарства, както и адреналин, новокаин или физиологични разтвори, за подкрепа нормална операциясърце на пациента;
3. хирургични - директни хирургична интервенциясе прибягват само когато възрастен пациент претърпи масивна кръвозагуба. Формата на операцията (зашиване на язва, резекция на стомаха, изрязване или зашиване на кръвоносни съдове) се избира от самия лекар в зависимост от местоположението на лезията.

Лечение с народни средства

Като такива, няма народни средства за кървяща стомашна язва - това е много опасна болестИ първично лечениетрябва да се извършва изключително в болница с използване на лекарства.

Лечение народни средстваразрешено само след като кръвоизливът в стомашната кухина е спрял и пациентът е бил преместен от болницата в домашно лечение. В същото време никога не пренебрегвайте лекарствата, предписани за рехабилитационно лечение.

Най-популярните и безопасни средствапри язва на стомаха и дванадесетопръстника – това са сокове. Най-добре е да приемате сок от картофи, моркови, зеле или тиква, те практически нямат противопоказания, не предизвикват дразнене на лигавиците, но в същото време могат да имат значителен ефект положителен ефектза лечение на язва.

Също народни лечителиПрепоръчва се за лечение на пептична язва растителни масла– морски зърнастец или маслини. Първият, приеман перорално по чаена лъжичка три пъти на ден, бързо и ефективно лекува язвата и насърчава образуването на белези, а вторият се добавя към леки салати или се използва за готвене.

Популярни в народна медицинаи билки: има много екстракти, инфузии и отвари на базата на алое, ленени или тиквени семки, цветя от невен (невен) или шипки, орехии други лечебни продуктиот естествен произход.

Откроява се лечението с мед и прополис. Той е изключително ефективен, но трябва да се използва с повишено внимание - възможни са странични ефекти под формата на алергични реакции.

Хранене и диета

След като пациент с кървяща стомашна язва бъде изписан от болницата, е необходимо да му се осигури пълноценно хранене.

Първо, от диетата е необходимо да се изключат всички храни, които по един или друг начин могат да допринесат за възобновяване на кървенето. Те включват алкохол, сол, захар, хранителни продукти пшенично брашно, мляко. Можете да пиете чай и кафе, но ограничени количества. Също така трябва напълно да спрете пушенето и лекарствата на основата на аспирин - те могат да причинят повторно кървене.

Диетата на реконвалесцент трябва да включва:

• яйца - рохко сварени или под формата на омлет;
• постно месо или домашни птици;
• разнообразие от супи с мляко, пиле или зеленчуков бульон;
• полутечна каша с мляко или вода (грис, овесена каша, ориз) с лъжица масло;
• голямо разнообразие от задушени зеленчуци - моркови, тиквички, картофи, цвекло;
• сладки плодове и плодове;
• нискомаслени млечни продукти;
• слаб сладък чай (може да бъде с мляко);
• негазирана минерална вода.

Диетата при кървяща язва трябва да бъде богати на витамини, минерали и биофлавоноиди. Всички тези вещества се намират в свежи зеленчуци, плодове и горски плодове. Препоръчително е да ги купувате не в магазин, а на пазара от оторизиран продавач. Ако познавате летен жител, сключете споразумение с него и купете продукти от неговия парцел.

Запомнете: при най-малкото съмнение за кървене, трябва да заведете пациента в болницата възможно най-скоро!

Дуоденалната язва в повечето случаи се усложнява от кървене. Според статистиката проблемът се среща при всеки 10-ти пациент с язва на стените на органа. Язвеното кървене в дванадесетопръстника се развива, когато съдовете на улцерираните тъкани са повредени. Усложнението на заболяването се проявява ясно и интензивно - остра болка, почерняване и втечняване на изпражненията, втрисане, гадене и по-рядко припадък след/по време на изхождане.

Не е необичайно усложненията на лезиите на лигавицата на дванадесетопръстника да прогресират до етапа на кървене.

причини

Проявите на кървяща рана могат да бъдат:

• внезапна масивна (профузна) кръвозагуба, причинена от екзацербации или фактори, влияещи върху развитието на язвена болест (грехове в диетата, стрес, алкохол);
• малка загуба на кръв, която често възниква от употребата на неразрешени лекарства или нездравословна храна.

Причините за отваряне на дуоденално кървене могат да бъдат външни и интраинтестинални.

Провокиращи фактори за развитието на кръвозагуба са:

• невротрофично увреждане на стените на органа;
• неспецифични язвен колитили обостряне на други стомашно-чревни заболявания;
• дефицит на витамини С, Р, К с дисбаланс в баланса им в организма;
• атеросклероза на гастродуоденалните съдове;
• психо-емоционален и физически стрес;
• нараняване на корема.

Симптоми

Клиничната картина на кървенето зависи от интензивността му. как повече загуба на кръв, толкова по-силно и по-остро се проявява усложнената пептична язва:

1. Загуба на кръв до 10%:

• пациентът е спокоен или леко възбуден;
• лека бледност на лицето;
• студени крайници;
• ускорен пулс;
• понижено кръвно налягане;
• намаляване на броя на уриниране.

1. Загуба на кръв до 45%:

• силна бледност на кожата;
• очевидна цианоза на носа, устните;
• диспнея;
• пулс - над 140 уд./мин.;
• Кръвно налягане - под 100 mm Hg. Изкуство.;
• олигурия.

1. Загуба на кръв над 50%:

• загуба на съзнание;
• обилно, студено, лепкаво изпотяване;
• тежък задух;
• слаб пулс;
• липса на систолично налягане;
• Олигоанурия.

Основните симптоми на заболяването:

1. Кърваво повръщане, което възниква поради рефлукс на чревно съдържание в стомаха. Повърнатото става тъмнокафяво, подобно на засъхнала кръв. При засилване на кръвозагубата е възможно появата на алено повръщане.
2. Мелена или катранени изпражнения. Образува се в резултат на кървене от язва на дванадесетопръстника с кръвозагуба над 800 мл. Изпражненията придобиват течна или каша, лепкава консистенция с нездравословен блясък. При масивно кървене изпражненията ще бъдат червени.
3. Синдромът на болката е внезапен, остър, силен. След което се развива синдром на Бергман - внезапно спиране на болката.

Видове

Язвеното кървене при засягане на дванадесетопръстника възниква поради увреждане на кръвоносните съдове в тъканите на органа. Ако е повреден малък съдв областта на язвата тъканите губят малко кръв, което често е безсимптомно.Ако е засегнат голям плексус, тогава се развива очевидно кървене с признаци на остра загуба на кръв.

Следователно кървенето от язва на дванадесетопръстника може да бъде:

• Скрити, възникващи на фона на щети малък капиляр. Загубата на кръв в този случай е минимална, но състоянието може да се поддържа дълго време. Можете да разберете, че се е появила кървяща язва, като използвате реакцията на Грегерсен. При елиминиране дразнещ фактори правилното хранене, раната кърви по-малко и постепенно започва да се белязва сама. Рискът от рецидив е голям.
• Изрично, при което се появяват основните симптоми на кървене: повръщане, мелена, болка, слабост. Това условие изисква незабавно медицински грижи, в противен случай със загубата на половината от обема на кръвта настъпва смърт.
• Дългосрочен, проявяващ се с промени в състава на кръвта, анемия, влошаване на лечебните процеси, хронична умора и значително намаляване на качеството на живот.

Степента на кървене от язва 12 дуоденална язва

Има 4 степени на тежест на кървенето, които се определят от обема на загубената кръв:

1. Леко, когато състоянието на пациента е задоволително, са възможни слабост и замайване. Открива се дефицит на BCC - до 20%, хемоглобин - 100 g / l с хематокрит - до 0,30.
2. Средно, когато състоянието на пациента се влоши. BCC дефицит се повишава до 30%; хемоглобинът пада до 70 g / l с хематокрит 0,30-0,35.
3. Тежка, когато състоянието на пациента е тежко със засилена болка, излъчваща се към сърцето. Дефицитът на BCC нараства до 40%, хемоглобинът пада до 70-50 g/l с хематокрит под 0,25. Кръвното налягане пада до 60 с увеличаване на сърдечната честота (до 150 удара / мин.).
4. Изключително тежка, когато пациентът губи съзнание, посинява, облива се с лепкава студена пот, не се усещат пулс и кръвно налягане. Дефицитът на BCC надвишава 40%. Хемоглобин - под 50 g/l с хематокрит 0,20.

Диагностика

Методите за определяне на кървене от дванадесетопръстника зависят от степента и тежестта на проблема.

Стандартната диагностика включва:

• реакция на Gregersen за изпражнения;
• фиброгастродуоденоскопия;
• общ анализ на урина и кръв;
• биохимични изследвания на кръвта и черния дроб.

Лечение на заболяването

Терапевтичен режимсе основава на последователно премахване на кървенето, предотвратяване на рецидив и лечение на язви. Терапията може да се проведе консервативно и/или хирургично.

В основата лечение с лекарствалъжи:

• приемане на лекарства срещу Helicobacter;
• курс от лекарства, насочени към стабилизиране на киселинността в стомаха и стимулиране на процесите на регенерация на лигавицата;
• спазвайки строга диета.

хирургия

За да се елиминира масивна или продължителна кръвозагуба, която не може да бъде лекувана с лекарства, се извършва кръвозагуба ендоскопски. Най-често използваният метод е лазерната коагулация.По-рядко се отстранява областта на тъканта, от която изтича кръв.

Лекарства

Режимът на лечение на състояния, причинени от кръвозагуба при дуоденална язва, може да се коригира в зависимост от тежестта и степента на кръвозагубата. Типични лекарства:

1. Антисекретори - за намаляване на секреторната активност на стомаха, облекчаване на киселинността и възпалението:

• блокери на хистамин: ранитидин, фамотидин, циметидин;
• PPI: "Париет", "Омепразол";
• антихолинергици: гастрин.

1. Обгръщащи и стягащи лекарства - за създаване на защитен филм върху чревната лигавица: "De-Nol", "Vikalin", "Vicair".
2. Прокинетика - за възстановяване на двигателните умения и облекчаване на симптомите под формата на хронично гадене и повръщане: "Церукал", "Тримедат", "Мотилиум".
3. Антибиотици: амоксицилин, тетрациклин, метронидазол.
4. Антиациди за киселини и почистване на стомашно-чревния тракт: "Маалокс", "Фосфалугел", "Алмагел".
5. Аналгетици, спазмолитици - за облекчаване на болката: "No-Shpa", "Baralgin".
6. Лекарства за общо възстановяванелигавица и тяло: "Актовегин", мултивитаминни комплексисъдържащи витамини от група В.

Народни средства

За да се повиши ефективността на лечението с лекарства, да се намалят симптомите и да се намали рискът от повторно кървене, се препоръчва използването на следните рецепти от традиционната медицина:

Етиология и патогенеза.Кървене с различна степен на интензивност може да възникне от артерии, вени и капиляри. Има скрити (окултни) кръвотечения, които се проявяват като вторични хипохромна анемия, и очевидното скрито кървене често е хронично и възниква от капилярите, придружено от желязодефицитна анемия, слабост и намаляване на хемоглобина и червените кръвни клетки.

Скритото кървене може да бъде открито чрез изследване на изпражненията или стомашното съдържимо за наличие на кръв (бензидин или гваяков тест).

Най-честите източници на стомашно-чревно кървене са стомашни или дуоденални язви, стресови язви, остри ерозиилигавица (ерозивен гастрит). По-рядко кървене се наблюдава при синдрома на Mallory-Weiss (надлъжно разкъсване на лигавицата на кардиалната част на стомаха, което възниква при многократно повръщане). Кървенето е много рядко при обикновена язва на Dieulafoy (малка кръгла язва на предната или задната стена на стомаха, разположена над артерия с относително голям диаметър в стената на стомаха), което е относително рядко (0,7-2,2%) , но представлява голяма опасност, тъй като кървенето обикновено възниква от ерозирани голям съд, обикновено е масивна и често повтаряща се. За спирането му е необходимо хирургично лечение - трансгастрално лигиране на кървящ съд или изрязване на кървяща язва.

При 3-10% от пациентите се появява кървене от разширени вени на хранопровода с портална хипертония.

Рядко източникът на кървене може да бъде телеангиектазия при синдром на Osler-Rendu, съдове на доброкачествени и злокачествени тумори на стомаха, дивертикули на дванадесетопръстника и стомаха, хернии прекъсванедиафрагма.

Кървенето от пептична язва е опасно усложнение. Възниква поради арозия на клоните на стомашните артерии (дясно или ляво). При язва на дванадесетопръстника източникът на кървене е aa. pancreaticoduodenals в областта на дъното на язвата.

При остро незначително кървене (под 50 ml) образуваните изпражнения са черни на цвят. Общото състояние на пациента остава задоволително. ДА СЕ очевидни признациПрофузното кървене включва кърваво повръщане и кървави изпражнения. Кърваво повръщане (хематемеза) - отделяне на непроменена или променена (цвят на утайка от кафе) кръв с повръщане, наблюдавано при кървене от стомаха, хранопровода, дванадесетопръстника. Мелена - отделяне на изменена кръв от изпражнения(катранени изпражнения), наблюдавани при кървене от дванадесетопръстника и масивно стомашно кървенес кръвозагуба, достигаща 500 ml. и още.

Реакцията на тялото на пациента зависи от обема и скоростта на загуба на кръв, степента на загуба на течности и електролити, възрастта на пациента и съпътстващите заболявания, особено сърдечно-съдови заболявания.

Загубата на около 500 ml кръв (10-15% от обема на циркулиращата кръв) обикновено не е придружена от забележима реакция от страна на сърдечно-съдовата система. Загубата на 25% от bcc причинява намаляване на систоличното кръвно налягане до 90-85 mm Hg. чл., диастолно - до 45-40 mm Hg. Изкуство. Масивното кървене с такава значителна загуба на кръв причинява: 1) хиповолемичен шок; 2) остра бъбречна недостатъчност, причинена от намалена филтрация, хипоксия, некроза на извитите тубули на бъбреците; 3) чернодробна недостатъчност поради намаляване на чернодробния кръвен поток, хипоксия и дегенерация на хепатоцити; 4) сърдечна недостатъчност поради кислородно гладуванемиокарда; 5) церебрален оток поради хипоксия; 6) дисеминирана вътресъдова коагулация; 7) интоксикация с продукти на хидролизата на кръвта, изляла в червата. Всички тези признаци означават, че пациентът е развил полиорганна недостатъчност.

Клинична картина и диагноза. Ранни признациостра масивна кръвозагуба са внезапна слабост, замаяност, тахикардия, хипотония и понякога припадък. По-късно се появява кърваво повръщане (когато стомахът е пълен с кръв), а след това и мелена. Характерът на повръщането (червена кръв, съсиреци с тъмно черешов цвят или стомашно съдържимо с цвят на "утайка от кафе") зависи от превръщането на хемоглобина под въздействието на солна киселина в хематин на солна киселина. При масивно кървене се наблюдава многократно кърваво повръщане и последваща поява на мелена. Повтарящото се на кратки интервали повръщане показва продължаващо кървене; многократно повръщане на кръв дълъг периодвреме - знак за възобновяване на кървенето. При тежко кървене кръвта насърчава бързото отваряне на пилора, ускоряване на чревната подвижност и отделяне на изпражнения под формата на „черешово желе“ или примес от леко променена кръв.

Острото стомашно-чревно кървене, чийто основен симптом е само мелена, има по-благоприятна прогноза от кървенето, проявяващо се предимно чрез обилна повтаряща се хематемеза. Най-вероятно лоша прогнозас едновременна поява на кърваво повръщане и мелена.

Източникът на кървене, който се появява по време на екзацербация при индивиди млад, най-често това е язва на дванадесетопръстника, при пациенти над 40 години - язва на стомаха. Преди кървене болката често се засилва, а от началото на кървенето намалява или изчезва (симптом на Бергман). Намаляването или премахването на пептичната болка се дължи на факта, че кръвта неутрализира солната киселина.

Кървенето може да бъде първият признак на язва на стомаха или дванадесетопръстника, която преди това е била безсимптомна (около 10%), или проява на остра язва (стресова язва).

По време на прегледа се забелязват страх и безпокойство на пациента. кожабледо или цианотично, влажно, студено. Пулсът се увеличава; кръвното налягане може да бъде нормално или ниско. Дишането е учестено. При значителна загуба на кръв пациентът изпитва жажда и отбелязва сухота на лигавицата на устната кухина.

Приблизителна оценка на тежестта на загубата на кръв е възможна въз основа на външни клинични проявлениякървене, определяне на индекса на шок чрез сърдечна честота (вижте " Остър стомах“), кръвно налягане, измерване на количеството кръв, отделена при повръщане и диарични изпражнения, както и при аспирация на съдържимо от стомаха. Индикаторите за хемоглобин, хематокрит, централно венозно налягане (CVP), обем на циркулиращата кръв (CBV), почасова диуреза позволяват по-точна оценка на тежестта на загубата на кръв и ефективността на лечението. При изследване на кръв в ранни дати(няколко часа) след началото на острото кървене, броят на червените кръвни клетки и съдържанието на хемоглобин може да остане на нормално ниво. Това се дължи на факта, че през първите часове червените кръвни клетки се освобождават от депото.

Като се вземат предвид горните данни, могат да се разграничат четири степени на тежест на кръвозагубата.

Степен 1 ​​- хронично окултно (скрито) кървене, съдържанието на хемоглобин в кръвта е леко намалено, няма признаци на хемодинамични нарушения.

II степен - остра леко кървене, сърдечната честота и кръвното налягане са стабилни, съдържанието на хемоглобин е 100 g/l или повече.

III степен - остра загуба на кръв умерена тежест(тахикардия, леко понижение на кръвното налягане, шоков индекс над 1, съдържание на хемоглобин под 100 g/l).

IV степен - масивно тежко кървене (кръвно налягане под 80 mm Hg, сърдечна честота над 120 в минута, шоков индекс около 1,5, съдържание на хемоглобин под 80 g/l, хематокрит под 30, олигурия - диуреза под 40 ml/h) .

Изследването и лечението на пациенти с остро кървене се извършва в интензивното отделение, където се извършват следните приоритетни мерки:

катетеризация на субклавиалната вена или няколко периферни вени за бързо попълване на дефицита на кръвен обем, измерване на централното венозно налягане;

сондиране на стомаха за промиване и наблюдение за възможно възобновяване на кървенето;

спешна езофагогастродуоденоскопия и едновременен опит за спиране на кървенето чрез пробиване на кървяща язва или коагулация на кървящ съд;

постоянна катетеризация Пикочен мехурза контрол на диурезата (трябва да бъде най-малко 50-60 ml / h);

• определяне на степента на загуба на кръв;
• кислородна терапия;
• хемостатична терапия;
• автотрансфузия (превръзка на крака);
• почистващи клизми за отстраняване на кръвта, която е потекла в червата.

Сондиране на стомаха и измиване студена вода(3-4 l) се извършват (отстраняване на излята кръв, съсиреци) за подготовка за ендоскопско изследване и спиране на кървенето. Студена вода означава вода с температура 4 °C, съхранявана в хладилник или охладена до определената температура чрез добавяне на парчета лед. Въвеждането на сонда в стомаха и аспирирането на съдържанието на определени интервали позволява да се следи динамиката на кървенето.

Езофагогастродуоденоскопията е най информативен методдиагностика на кървене. Според ендоскопско изследванеИма три етапа на кървене от язва (по Forrest), които са важни в алгоритъма за избор на метод на лечение:

• I стадий - активно кървяща язва.

II стадий - признаци на спряло прясно кървене, видими тромбирани съдове на дъното на язвата, кръвен съсирек, покриващ язвата или остатъци от кръв в стомаха или дванадесетопръстника.

III стадий - отсъствие видими знацикървене. Понякога тези етапи се наричат ​​Forrest 1; 2; 3.

Рентгеновото изследване при диагностицирането на кървене от язва е по-малко информативно. Отива на заден план по отношение на точност и информативност.

Стомашно-чревното кървене трябва да се разграничава от белодробен кръвоизлив, при което кървавото повръщане има пенест характер, придружено от кашлица, а в белите дробове често се чуват влажни хрипове с различна големина.

Лечение.При избора на метод на лечение е необходимо да се вземат предвид ендоскопските данни (стадий на кървене по време на ендоскопия по Forrest), интензивността на кървенето, неговата продължителност, рецидивите, общото състояние и възрастта на пациента.

Консервативните мерки трябва да бъдат насочени към предотвратяване и лечение на шок, потискане на производството на солна киселина и пепсин чрез интравенозно приложение на блокери на Н2 рецептори - ранитидин (и неговите аналози - хистак, ранитал), фамотидин (кватемал). Ако е възможно перорално приложениелекарства, препоръчително е да се предписват блокери, които са по-ефективни при кървящи язви протонна помпа- омепразол, антихолинергици (гастроцепин), антиациди и лекарства, които намаляват кръвоснабдяването на лигавицата (вазопресин, питуитрин, соматостатин).

По време на ендоскопия кървенето може да бъде спряно чрез въвеждане на вещества, които помагат за спиране на кървенето (течен фибриноген, децинон и др.) В субмукозата близо до язвата, прилагане на тромбин или медицинско лепило и коагулация на кървящия съд (диатермокоагулация, лазерна фотокоагулация). В повечето случаи (около 90%) остро кървенеможе да се спре с консервативни мерки.

Инфузионната терапия се провежда за нормализиране на хемодинамиката и осигуряване на адекватна тъканна перфузия. Включва попълване на BCC, подобряване на микроциркулацията, предотвратяване на интраваскуларна агрегация, микротромбоза, поддържане на плазменото онкотично налягане, корекция на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс, детоксикация.

При инфузионна терапиястремете се да постигнете умерена хемодилуция (съдържанието на хемоглобин трябва да бъде поне 100 g / l, а хематокритът трябва да бъде в рамките на 30%), което подобрява реологични свойствакръв, микроциркулация, намалява периферното съдово съпротивление на кръвния поток, улеснява работата на сърцето.

Инфузионната терапия трябва да започне с преливане на разтвори реологично действие, подобряване на микроциркулацията. При лека загуба на кръв се извършва инфузия на реополиглюкин, хемодеза в обем до 400-600 ml с добавяне на физиологичен разтвор и разтвори, съдържащи глюкоза.

При умерена кръвозагуба се прилагат плазмозаместващи разтвори и компоненти дарена кръв. Общият обем на инфузията трябва да бъде 30-40 ml на 1 kg телесно тегло на пациента. Съотношението на плазмозаместващите разтвори и кръвта в този случай трябва да бъде равно на 2:1. Задайте полиглюкин и реополиглюкин до 800 ml, увеличете дозата на физиологичен разтвор и разтвори, съдържащи глюкоза.

При тежка кръвозагуба и хеморагичен шок съотношението на преливаните разтвори и кръвта е 1:1 или 1:2. Общата доза средства за инфузионна терапия трябва да надвишава количеството на загубената кръв средно с 200-250%.

За поддържане на кръвното онкотично налягане използвайте венозно приложениеалбумин, протеин, плазма. Приблизителният обем на инфузията може да се определи от стойността на CVP и почасовата диуреза (след терапията трябва да бъде повече от 50 ml / h). Корекцията на хиповолемията подобрява централната хемодинамика и адекватната тъканна перфузия, при условие че се елиминира дефицитът на кислороден капацитет на кръвта.

хирургиякървяща язва. Спешна операцияпоказан за пациенти с активно кървене (Forrest 1), което не може да бъде контролирано с ендоскопски и други методи; трябва да се извърши в ранните етапи от началото на кървенето, тъй като прогнозата за късни интервенции се влошава рязко.

В случай на хеморагичен шок и продължаващо кървене, операцията се извършва на фона на масивно кръвопреливане, плазмозаместващи разтвори и други противошокови мерки. Спешна операцияе показан за пациенти, при които консервативни мерки и кръвопреливане (до 1500 ml за 24 часа) не са позволили да се стабилизира състоянието на пациента.

След спиране на кървенето (Forrest 2-3) операцията е показана при пациенти с дълга история на язви, повтарящи се кръвоизливи, калозни и стенозиращи язви, с възраст на пациента над 50 години. Необходимо е да се вземе решение за избора на опция за операция, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, които могат да увеличат риска както от ранна, така и от късна хирургична интервенция.

За кървяща язваЗа стомаха се препоръчват следните операции: трункална ваготомия с икономична гастректомия и гастроеюнална анастомоза по Roux или Billroth-I. При отслабени пациенти се предпочита нискотравматична операция - трункална ваготомия, гастротомия с изрязване на язвата и пилоропластика. И накрая, в изключително трудно общо състояниедопустима е гастротомия със зашиване на кървящ съд или изрязване на язва, последвано от зашиване.

С кървяща язва на дванадесетопръстникаизвършва стволова или селективна проксимална ваготомия със зашиване на кървящи съдове и пилоропластика; при комбинирани язви на дванадесетопръстника и стомаха - трункална ваготомия в комбинация с антрумектомия и анастомоза по Roux-en-Y.

Ако консервативна терапиябеше ефективен, кървенето не се възобнови, след което пациентите се оперират в по планиран начинслед предоперативна подготовка, провеждани в продължение на 2-4 седмици с цел заздравяване на язвата или намаляване на периулцеративното възпаление. Смъртността след операция варира от 5 до 15%.

За синдрома на Малори-Вайсизползва се тампонада със сонда Blakemore. Ако тампонадата е неуспешна, се извършва гастротомия със зашиване на дефекта на лигавицата.

Кървене от ерозии(ерозивен гастрит) стресовите язви могат да бъдат заплашителни. Ерозиите, които представляват малки повърхностни множествени дефекти на лигавицата с размери 2-3 mm, се намират предимно в проксималната част на стомаха. Появата на ерозии и стресови язви се предшества от тежка механично нараняване, обширни изгаряния, шок, хипоксия, тежко хирургична травма, екзогенни и ендогенна интоксикация. Главната причина ерозивен гастрите хипоксия на лигавицата, причинена от нарушена микроциркулация, повишена капилярна пропускливост и исхемия на стомашната стена. Лигавицата е едематозна, обикновено покрита с множество петехии и кръвоизливи. На фона на отслабването на защитната лигавично-бикарбонатна бариера се получава увреждане на лигавицата от солна киселина и пепсин. Важна роляОбратната дифузия на водородни йони играе роля в нарушаването на микроциркулацията и увреждането на лигавицата.

Диагнозата се поставя въз основа на клинична и типична ендоскопска находка. Лечението обикновено е консервативно. Предписват се антисекреторни лекарства: омепразол, Н2 рецепторни инхибитори (ранитидин, фамотидин), сукралфат, антиациди, средства, които намаляват притока на кръв към лигавицата (секретин, октапресин), перорален разтвор на адреналин за локално действие върху капилярите. Стомахът периодично се измива със студена вода (при температура около 4 ° C), за да се отстранят кръвните съсиреци и да се спре кървенето. Изпълнява се пълната програма интензивни грижи. Кървящите ерозии и язви се коагулират чрез ендоскоп. Успеваемостта на лечението е 90%. Необходимостта от операция е рядка. Използва се селективна проксимална ваготомия, понякога зашиване на дефекти, лигиране на артериите, кръвоснабдяващи стомаха, и много рядко стомашна резекция.