Остър холецистит. Класификация. Клиника. Диагностика. Диференциална диагноза. Лечение. Диференциална диагноза Бъбреците не се палпират

1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и най-важното е, че не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и т.н. Също така, острият апендицит се характеризира с миграция на болка от епигастриума към дясната илиачна област или в целия корем, с холецистит, болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщане с единичен апендицит. Обикновено палпацията разкрива удебеляване на жлъчния мехур и локално мускулно напрежение на коремната стена. Симптомите на Ortner и Murphy често са положителни.

2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с болка в пояса, остра болка в епигастриума. Симптомът на Mayo-Robson е положителен. Характерно е, че състоянието на пациента е тежко, заема принудително положение. От решаващо значение при диагнозата е нивото на диастазата в урината и кръвния серум, доказателствата са повече от 512 единици. (в урината).

При камъни в панкреатичния канал болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.

3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост болката е спазматична, нелокализирана. Няма повишаване на температурата. При остър холецистит липсват повишена перисталтика, звукови явления ("пръскащ шум"), рентгенологични признаци на обструкция (купи на Kloiber, аркади, перист симптом).

4) Остра обструкция на артериите на мезентериума. При тази патология се появяват силни болки с постоянен характер, но обикновено с различни усилвания, те са по-малко дифузни, отколкото при холецистит (по-дифузен). Не забравяйте да имате анамнеза за патология от сърдечно-съдовата система. Коремът е добре достъпен за палпация, без изразени симптоми на перитонеално дразнене. Решаващи са рентгеноскопията и ангиографията.

5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Мъжете са по-склонни да страдат от това, докато жените по-често страдат от холецистит. При холецистит е характерна непоносимост към мазни храни, чести са гадене и неразположение, което не се случва при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника; болките са локализирани в десния хипохондриум и излъчват към дясната лопатка и т.н., с язва, болката се излъчва главно към гърба. Утаяването на еритроцитите се ускорява (с язва - обратното). Наличието на язвена анамнеза и катранени изпражнения изясняват картината. Рентгеново в коремната кухина откриваме свободен газ.

6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Областта на бъбреците се изследва внимателно, симптомът на Пастернацки е положителен, изследване на урината, екскреторна урография, хромоцистография се извършват за изясняване на диагнозата, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчна колика.

Вижте също

Наркоманията в Русия е заплаха за нацията
Наркомания (на гръцки narkē - изтръпване, сън + мания - лудост, страст, привличане) - хронични заболявания, причинени от злоупотреба с лекарствени или нелекарствени лекарства ...

Някои особености на физиологията и патологията на надбъбречните жлези при деца.
При деца в ранна, предучилищна и начална училищна възраст екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди (виж), отразяваща секрецията на хидрокортизон от кортикалната субстанция на N., е намалена в сравнение с възрастните. ...

Основните клинични прояви на холелитиаза, калкулозен холецистит: остри болки в десния хипохондриум, свързани с приема на мазни и пикантни храни, гадене, горчиво оригване. Тъй като камъните в жлъчния мехур обикновено не се проявяват субективно, трябва да се извърши диференциална диагноза с калкулозен холецистит. Той се диференцира със следните заболявания:

1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и най-важното е, че не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и т.н. Също така, острият апендицит се характеризира с миграция на болка от епигастриума към дясната илиачна област или в целия корем, с холецистит, болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщане с единичен апендицит. Обикновено палпацията разкрива удебеляване на жлъчния мехур и локално мускулно напрежение на коремната стена. Симптомите на Ortner и Murphy често са положителни.

2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с болка в пояса, остра болка в епигастриума. Симптомът на Mayo-Robson е положителен. Характерно е, че състоянието на пациента е тежко, заема принудително положение. От решаващо значение при диагнозата е нивото на диастазата в урината и кръвния серум, доказателствата са повече от 512 единици. (в урината).

При камъни в панкреатичния канал болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.

3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост болката е спазматична, нелокализирана. Няма повишаване на температурата. При остър холецистит липсват повишена перисталтика, звукови явления ("пръскащ шум"), рентгенологични признаци на обструкция (купи на Kloiber, аркади, симптом на перистата).

4) Остра обструкция на артериите на мезентериума. При тази патология се появяват силни болки с постоянен характер, но обикновено с отчетливи усилвания, те са по-малко дифузни, отколкото при холецистит (по-дифузен). Не забравяйте да имате анамнеза за патология от сърдечно-съдовата система. Коремът е добре достъпен за палпация, без изразени симптоми на перитонеално дразнене. Решаващи са рентгеноскопията и ангиографията.

5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Мъжете са по-склонни да страдат от това, докато жените по-често страдат от холецистит. При холецистит е характерна непоносимост към мазни храни, гадене и неразположение са чести, което не се случва при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника; болките са локализирани в десния хипохондриум и излъчват към дясната лопатка и т.н., с язва, болката се излъчва главно към гърба. Утаяването на еритроцитите се ускорява (с язва - обратното). Наличието на язвена анамнеза и катранени изпражнения изясняват картината. Рентгеново в коремната кухина откриваме свободен газ.

6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Областта на бъбреците се изследва внимателно, симптомът на Пастернацки е положителен, изследване на урината, екскреторна урография, хромоцистография се извършват за изясняване на диагнозата, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчна колика.

I Консервативно лечение.

Показания:

единични камъни;

Обемът на камъка е не повече от половината от жлъчния мехур;

калцирани камъни;

Функциониращ жлъчен мехур.

Консервативната терапия е както следва:

диета. От диетата е необходимо да се изключат подправки, туршии, пушено месо, пикантни, пържени, мазни храни. Приемайте храна на малки порции 5-6 пъти на ден. Приемът на сол се препоръчва да се ограничи до 4 g на ден. Алкохолът е строго изключен. Антибиотиците по време на ремисия не са показани.

б) Използват се минерални води.

в) UHF - терапия, диатермия и индуктотермия на областта на жлъчния мехур, както и калолечение.

г) При наличие на тъпа, повтаряща се или постоянна болка в десния хипохондриум в междупристъпния период е препоръчително да се проведе курс на лечение с атропин, но-шпа, папаверин. Извършете блокада на кръглия лигамент на черния дроб.

д) Литолитичният метод се основава на разтварянето на жлъчните камъни. Хенодезоксихолевата киселина се използва като литолитик. Засегнати са само жлъчните камъни. Курсът на лечение е 1-1,5 години. След спиране на лекарството в някои случаи е възможно повторно образуване на камъни.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Камъни в жлъчния мехур с друг холецистит (K80.1)

Гастроентерология, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
№ 23 от 12.12.2013г

Хроничен калкулозен холецистите възпалително заболяване, което причинява увреждане на стената на жлъчния мехур и двигателно-тонични нарушения на жлъчната система, придружено от наличие на жлъчни камъни в кухината на жлъчния мехур. Жилищно-комуналните услуги са една от проявите на жлъчнокаменната болест.

Класификация

Клинична класификация
По етапи

Клинична класификация

С потока
- безсимптомно (латентно)
- симптоматично

Етап от наличието на камъни в жлъчката
- жлъчна утайка (престоун)
- камък(и) (камък)*

Брой камъни
- неженен
- многократни

Локализация
- жлъчен мехур
- жлъчни пътища**

Усложнения

Холецистит:
- пикантен
- хроничен

Остър холецистит:
- емпием на жлъчния мехур
- перивезикален абсцес
- остра перфорация на жлъчния мехур или кистозния канал
- фистула на жлъчния мехур
- воднянка на жлъчния мехур

холангит:
- пикантен
- хроничен

Механична жълтеница
- стриктури на жлъчните пътища и сфинктера на Oddi
- Синдром на Mirizzi
- перфорация на общия жлъчен канал
- фистула на общия жлъчен канал
- холангиогенни абсцеси
- запушване на червата поради камъни в жлъчката
- билиарен панкреатит

* Наименованието на стадия на камъните не се включва в диагнозата, а се посочват само характеристиките му по отношение на броя и местоположението на жлъчните камъни.
** Ако е възможно, посочете кои

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни диагностични мерки
- Общ кръвен анализ
- Общ анализ на урината
- Време на съсирване на капилярната кръв
- Коагулограма
- Билирубин и неговите фракции
- Дефиниция на AST
- Дефиниция на ALT
- Определяне на урея и креатинин
- Определяне на общ протеин и протеинови фракции
- Определяне на холестерол в кръвта
- Определяне на кръвна захар
- Микрореакция
- ХИВ
- HbsAg, анти-HCV
- Копрограма
- Определяне на кръвна амилаза
- Определяне на алкална фосфатаза
- Определяне на кръвна група и Rh фактор
- ЕКГ
- Обикновена рентгенова снимка на гръдния кош
- Ехография на хепатодуоденална зона и коремни органи
- EFGDS
- Посещение на терапевт

Допълнителни диагностични мерки:
- Дуоденално сондиране
- компютърна томография
- Магнитно-резонансна холангиография
- Хепатобилиосцинтиграфия
- ERCP
- Бактериологично, цитологично и биохимично изследване на дуоденално съдържимо

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:

За жлъчна диспепсия:
- загуба на апетит;
- усещане за горчивина и сухота в устата;
- гадене сутрин или след прием на определен вид храна, понякога повръщане на жлъчка, което не носи облекчение;
- подуване на корема, редки изпражнения със склонност към запек.

С умерено силен синдром на коремна болка
- тъпа болка или чувство на тежест или натиск в десния горен квадрант на корема с постоянен характер, усилваща се при дълбоко вдишване, в положение на лявата страна, намаляваща в принудително положение - от дясната страна с крака прибрана към корема.

Пристъп на жлъчна колика
- атака възниква внезапно, на фона на пълно благополучие, обикновено вечер или през нощта. Характеризира се с остра спазматична болка, която пациентите описват като режеща, разкъсваща или пробождаща. Интензивността на болката в рамките на няколко минути се увеличава до максимум. Пациентът се мята в леглото, не може да намери позиция, която да облекчи страданието, стене, крещи с гримаса на болка на лицето. Може би развитието на болков шок. Понякога по време на атака болезнените усещания варират в интензивност.
- повишено изпотяване, тахикардия, гадене, леко повръщане на жлъчка, което не носи облекчение, подуване на корема
- болка в десния хипохондриум, най-често в проекцията на жлъчния мехур или епигастралната област, с типична ирадиация по дясната половина на тялото - назад и нагоре - под лопатката, в ключицата и надключичната област, рамото, шията и челюстта . По-рядко болката се излъчва вляво - зад гръдната кост, в областта на сърцето, симулираща (или провокираща) ангина атака (стенокардия на S.P. Botkin или холецистокарден синдром)
Продължителността на атаката на жлъчна колика варира от 15 минути до 5 часа.В края на атаката пациентът има неприятно усещане в черния дроб за известно време. Болката се повтаря на различни интервали.
Известно време след отшумяване на болката, свързана с жлъчните колики, могат да се появят признаци на обструктивна жълтеница. При неусложнена холелитиаза жълтеницата е краткотрайна. Пациентите отбелязват леко пожълтяване на склерата и кожата, кратко потъмняване на урината и обезцветяване на изпражненията.

Физическо изследване:
- силна болка при палпация в епигастриума и десния хипохондриум, излъчваща се нагоре, към дясното рамо, шията и гърба под дясната лопатка,
- подуване на корема,
- болка при палпация в точката на жлъчния мехур.
- умерена тахикардия (до 100 удара в минута).
- иктерично оцветяване на кожата и склерите
- типична картина на обструктивна жълтеница: урината става тъмна, пенлива, изпражненията се обезцветяват, появява се упорит кожен сърбеж, който лишава пациента от сън, надраскване по кожата.
- при нараняване на камък във Фатеровото зърно болката се локализира в епигастриума с ирадиация към гърба и двата хипохондрия.
- по време на атака или непосредствено след нея урината потъмнява (освобождаване на жлъчни пигменти в кръвта и урината)
- треска (до 39-40 ° C) с огромни студени тръпки и изпотяване
- ограничено мускулно напрежение в десния хипохондриум и остра болка при палпиране на тази област.
- положителен френикус симптом (симптом на Муси-Георгиевски), симптоми на Ортнер и Мърфи
- дъното на напрегнатия, силно болезнен жлъчен мехур се палпира
- с прогресирането на възпалителния процес се отбелязват явления на локален перитонит
- понякога в десния хипохондриум се палпира болезнен инфилтрат без локални симптоми на перитонеално дразнене
- симптом на Shchetkin-Blumberg с перфорация на жлъчния мехур или с пробив на образуван перивезикален абсцес.

Лабораторни изследвания
- В общия анализ на кръвта при остър холецистит или холангит се открива неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, ускоряване на ESR.
- В общия анализ на урината с МФ се откриват жлъчни пигменти.
- При МФ се наблюдава повишаване на нивото на общия билирубин поради директната му фракция
- При симптоми на чернодробна недостатъчност, повишаване на нивото на аминотрансферазите (AlT и AST), повишаване на активността на алкалната фосфатаза, хиперхолестеролемия, хипопротеинемия и диспротеинемия. Коагулограмата може да покаже увеличение на протромбиновото и тромбиновото време
- При участие в процеса на панкреаса - повишаване на нивата на амилазата и кръвната захар.

Инструментални изследвания
Ултразвукът е основният метод за диагностика на холелитиазата.
Оралната холецистография позволява да се прецени функционалното състояние на жлъчния мехур, радиопрозрачността на камъните и степента на тяхната калцификация. Тази информация е изключително важна за подбора на пациенти за литолитична терапия и екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ).
Интравенозната холеграфия дава възможност да се получи ясен образ не само на жлъчния мехур, но и на екстрахепаталните жлъчни пътища.
ERCP помага да се изясни състоянието на жлъчните пътища.
Хепатобилиосцинтиграфията позволява да се подозира наличието на камъни или стриктури в тях, да се оцени функционалното състояние на жлъчния мехур и чернодробните клетки.
Показания за експертен съвет:
Консултация с онколог при съмнение за рак на жлъчните пътища или главата на панкреаса.

Диференциална диагноза

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:хирургично отстраняване на жлъчния мехур, отстраняване (или разтваряне) на камъни от жлъчните пътища, създаване на условия за безпрепятствено изтичане на жлъчката

Тактика на лечение:

Нелекарствено лечение

Използва се при неусложнена жлъчнокаменна болест.
1) Спазване на съня и почивката, изключване на отрицателните емоции.
2) Диета номер 5

Медицинско лечение

Орална литолитична терапия.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 капсули) еднократно преди лягане.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 капсули) еднократно преди лягане.
Тези лекарства не действат върху пигментни камъни, такова лечение се провежда само при пациенти с некалцирани камъни.

Литотрипсия
Критерии за подбор на пациенти с холецистолитиаза (със симптоматични и асимптоматични форми на заболяването) за литотрипсия:
1) единични и малко (2-4) конкремента, заемащи по-малко от 1/2 от обема на жлъчния мехур;
2) запазена контрактилно-евакуационна функция на жлъчния мехур.
Противопоказания за литотрипсия:
1) множествена холецистолитиаза, заемаща повече от 1/2 от обема на жлъчния мехур;
2) калцинирани камъни;
3) намаляване на контрактилно-евакуационната функция на жлъчния мехур
4) "увреден" жлъчен мехур;
5) камъни в жлъчните пътища и жлъчна обструкция;
6) невъзможност за извършване на ентерална литолиза след раздробяване на камъни (гастродуоденална язва, алергия);
7) бременност.
Литотрипсията обикновено се комбинира с литолитична терапия.
На пациенти с остър пристъп на жлъчнокаменна болест (чернодробна колика) се предписват антиспазматични и аналгетични лекарства до изчезване на болката.
3) Папаверин (спазмолитик) 10-20 mg; in / m, s / c или / in; интервалът между инжекциите е най-малко 4 часа.
4) No-shpa (спазмолитично) 40-80 mg IV бавно, максималната дневна доза е 120 mg
5) Платифилин (спазмолитик) 1-2 ml 0,2% s / c разтвор. максималната дневна доза е 0,03 g.
6) Атропин (спазмолитик) 0,25-1 mg 1-2 пъти дневно i/m, s/c или i/v; максималната дневна доза е 3 mg.
7) Baralgin (аналгетик + спазмолитик) се прилага интрамускулно или интравенозно (много бавно!) 5 ml всяка (ако е необходимо, инжекциите се повтарят след 6-8 часа). Дневна доза 10 мл.
8) Аналгин 1-2 ml 50% или 25% разтвор i/m или i/v 2-3 пъти на ден; не повече от 2 g на ден.

За засилване на терапевтичния ефект спазмолитиците могат да се комбинират с аналгетици. При липса на ефект в болница се прибягва до новокаинова блокада.

При наличие на възпалителни процеси в жлъчните пътища се прилага антибиотична терапия. В този случай трябва да се използват лекарства, които са в състояние да действат срещу етиологично значими микроорганизми и да проникват добре в жлъчката.

Лекарства по избор:
1) Цефтриаксон (цефалоспорин) IM или IV 1-2 g/ден (максимум до 4 g на ден) + метронидазол (5-нитроимидазолово производно) 1,5-2 g/ден.
2) Цефоперазон (цефалоспорин) IM или IV 2-4 g/ден (максимум до 8 g на ден) + метронидазол (5-нитроимидазолово производно) 1,5-2 g/ден.
3) Ампицилин/сулбактам (комбиниран пеницилин) IM или IV 6 g/ден, максимална дневна доза 12 g/ден.
4) Амоксицилин / клавуланат (комбиниран пеницилин) в / m или / в 3,6-4,8 g / ден; максималната дневна доза е 6 g.
Алтернативен режим:
1) Гентамицин или тобрамицин 3 mg/kg на ден + ампицилия 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден
2) Нетилмицин 4-6 mg/kg на ден + метронидазол 1,5-2 g/ден
3) Цефепим 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден
4) Флуорохинолони (ципрофлоксацин 400-800 mg интравенозно) + метронидазол 1,5-2 g/ден

Ензимни препарати
При съпътстващ хроничен панкреатит се предписват ензимни препарати (Festal, Creon, Panzinorm, Mezim).
1) Креон вътре, по време или след хранене. Средната доза за възрастни е 150 хиляди единици / ден; с пълна недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса - 400 хиляди единици / ден. При продължителна употреба едновременно се предписват препарати с желязо.
2) panzinorm вътре в 1 таблетка по време на хранене 3 пъти на ден.
3) фестал вътре, 1 драже (таблетка с ентерично покритие) 3 пъти на ден по време на или веднага след хранене.
4) мезим вътре, по време на или след хранене. Средната доза за възрастни е 150 хиляди единици / ден; с пълна недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса - 400 хиляди единици / ден.

Хепатотропна терапия
1) Gepadif вътре възрастни се предписват 2 капсули 2-3 пъти на ден, независимо от приема на храна, деца на възраст 7-14 години - 1-2 капсули 2-3 пъти на ден. Курсът на лечение е най-малко 2 месеца. В зависимост от тежестта на заболяването курсът на лечение се повтаря 2-3 пъти годишно. Парентерално, лекарството се прилага интравенозно. Дневната доза за възрастен е 1 флакон. Преди приложение съдържанието на флакона трябва да се разтвори в 400-500 ml 5% разтвор на декстроза (глюкоза). В случай на непоносимост към глюкоза, съдържанието на флакона може да се разреди в 20 ml вода за инжекции, да се приложи интравенозно бавно, на струя.
2) Heptral вътре, в / м, в / в. При интензивно лечение - през първите 2-3 седмици от лечението се предписват 400-800 mg / ден интравенозно (много бавно) или интрамускулно; прахът се разтваря само в специално прикрепения разтворител (разтвор на L-лизин). За поддържаща терапия - вътре 800-1600 mg / ден между храненията.

Други видове лечение - не

Хирургическа интервенция

Видове хирургични интервенции:
1) Лапароскопска холецистектомия
2) Холецистектомия от минилапаротомен достъп
3) Традиционна холецистектомия
4) Традиционна холецистектомия с интраоперативен дренаж на холедоха по Пиковски (с индуративен панкреатит); при наличие на холангит - според Вишневски или Кер.
5) EPST като отделен вид операция или в комбинация с холецистектомия и холедохотомия.
6) Превръзки.

При остър калкулозен холецистит, след подготовка на пациента, холецистектомията се извършва спешно и забавено: през първите 2-3 дни от началото на заболяването чрез лапароскопски метод, с технически затруднения - чрез отворен метод. Операцията по спешност е показана при симптоми на перитонит, с напрегнат увеличен жлъчен мехур, наличие на перицистозен инфилтрат. При хроничен калкулозен холецистит операцията започва с лапароскопия. Ако хепатодуоденалната зона е непокътната, операцията продължава лапароскопски.

Показания за холецистектомия с лапароскопска техника:
- Хроничен калкулозен холецистит;
- Полипи и холестероза на жлъчния мехур;
- Остър калкулозен холецистит (през първите 2-3 дни от началото на заболяването);
- Хроничен акалкулозен холецистит;
- Безсимптомна холецистолитиаза (големи и малки камъни).

Ако общият жлъчен канал е разширен и съдържа конкременти, се извършват лапаротомия, класическа холецистектомия и холедохотомия с екстракция на конкремента, в някои случаи CDA. Индикации за налагане на CDA: холедохолитиаза или наличие на шпакловка и пясък в жлъчните пътища; цикатрициално стесняване на дисталната част на общия жлъчен канал над няколко сантиметра, съчетано със стеноза на Vater папила; разширяване на чернодробните и екстрахепаталните жлъчни пътища с удебеляване на стените им; обтурация на крайната част на общия жлъчен канал поради хроничен индуративен панкреатит. Противопоказания за приложение на CDA: дуоденостаза; цикатрична и язвена деформация на дванадесетопръстника; неразширен, тънкостенен или склеротично променен общ жлъчен канал; запушване на общия жлъчен канал над предвиденото място на анастомозата.
В следоперативния период се провежда антибактериална, инфузионна, хепатотропна и симптоматична терапия.

Предотвратяване

За да се предотвратят следоперативни усложнения, е необходимо да се осигури:
- пълен преглед на пациентите, идентифициране на съпътстваща патология и нейната корекция в предоперативния период.
- хепатотропна терапия в пред- и следоперативния период
- Адекватна антибиотична терапия по време и след операцията
- навременна хоспитализация на пациенти с усложнена холелитиаза
- навременна хирургична интервенция при усложнена холелитиаза
- цялостна санация на коремната кухина
- декомпресията на жлъчните пътища при рак на гърдата трябва да бъде ранна и да се извършва по спешни показания

Предотвратяване на GSD. Първичен - въздействие върху рисковите фактори за развитие на холелитиаза:
- постепенно намаляване на телесното тегло;
- не използвайте фибрати и прогестогени;
- избягвайте естрогенната терапия;
- избягвайте дълги периоди на гладуване;
- ограничете в диетата храни, богати на холестерол (карантия, яйчен жълтък, хайвер и др.), увеличете количеството диетични фибри;

Профилактика на рецидивираща холелитиаза (вторична профилактика):
- продължете лечението след разтваряне на камъните още 3 месеца.
- въздействие върху рисковите фактори за развитие на холелитиаза

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи
Рахматулин Юсупжан Якубович Кандидат на медицинските науки, доцент от катедрата по обща хирургия на КазНМУ на име. С. Д. Асфендиярова

Конфликт на интереси
Разработчикът на протокола няма финансов или друг интерес, който да повлияе на издаването на становище, както и няма отношение към продажбата, производството или разпространението на лекарства, оборудване и др., посочени в протокола.

Рецензенти:
Оспанов О.Б. - доктор на медицинските науки, президент на Казахстанската асоциация на ендоскопските хирурзи.

Условия за преразглеждане на протокола:след 5 години от датата на публикуване

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Разпознаването на остър холецистит в типичен клиничен ход и навременната хоспитализация не е много трудно. Диагнозата се затруднява при атипично протичане, когато няма съответствие между патоморфологичните промени и техните клинични прояви, както и при усложнени форми. Диагностичните грешки възникват в 10-15% от случаите. Най-честата погрешна диагноза е остър апендицит, остър панкреатит, перфорация на гастродуоденална язва, остра чревна непроходимост, десен пиелонефрит или паранефрит, десностранна пневмония на долния лоб.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър апендицит.

Диференциалната диагноза на остър холецистит с остър апендицит често е трудна задача. Това се случва, когато жлъчният мехур е ниско, когато се спуска в дясната илиачна област и възпалението му симулира остър апендицит. И обратно, при високо субхепатално местоположение на апендикса, неговото възпаление клинично се различава малко от острия холецистит. За да се разграничат тези две заболявания, трябва да се вземат предвид подробностите от анамнезата. Пациентите с остър холецистит често отбелязват, че е имало болки в десния хипохондриум преди, като правило, те са възникнали след ядене на мазни и пикантни храни.

Болката при остър холецистит е по-интензивна с характерна ирадиация към дясното рамо, лопатката и супраклавикуларната област. Симптомите на интоксикация и общата проява на възпаление при остър холецистит са по-изразени, отколкото при остър апендицит. При палпиране на корема е възможно по-ясно да се идентифицира локализацията на болката и напрежението на коремната стена, характерни за всяко от заболяванията. От голямо значение е откритият увеличен жлъчен мехур. При остър холецистит апендикуларните симптоми не се определят. Извършеното ултразвуково изследване позволява да се открият признаци на остър холецистит и неговите усложнения. В най-трудните диагностични ситуации диагностичната лапароскопия позволява да се разрешат всички съмнения.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър панкреатит

Има много общи черти в клиничната картина на остър холецистит и остър панкреатит, особено след като е възможна комбинация от тези заболявания. И при двете заболявания началото е свързано с грешки в диетата, има болки в епигастриума, многократно повръщане. Отличителна черта на острия панкреатит е поясният характер на болката. При палпация най-силната болка е в епигастралната област, в десния хипохондриум е по-слабо изразена, отколкото при остър холецистит, не се открива увеличение на жлъчния мехур. Острият панкреатит се характеризира с повишаване на съдържанието на панкреатични ензими в кръвната плазма, предимно амилаза, както и диастазурия. Голямо значение в диференциалната диагноза имат ехографията и диагностичната лапароскопия. Последното е от решаващо значение в трудни диагностични ситуации. Освен това позволява при потвърждаване на определена диагноза да се реши проблемът с лечението чрез извършване на адекватна операция.

Поради факта, че при остър холецистит нарушенията на стомашно-чревния тракт понякога са силно изразени - многократно повръщане, подуване на корема, чревна пареза със задържане на газове и изпражнения - е необходимо да се извърши диференциална диагноза с остра чревна непроходимост. Помага при диференциалната диагноза, че при остра чревна непроходимост болката е по-често спазматична. Такива клинични симптоми като "пръскащ шум", резонансна перисталтика, положителен симптом на Val и други специфични признаци на остра чревна непроходимост също допринасят за правилната диагноза. От решаващо значение е обзорната рентгенография на коремната кухина, която разкрива чашките на Kloiber.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с язва на стомаха и дванадесетопръстника

При нетипичен ход на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, когато перфорираната дупка е покрита, клиничната картина може да наподобява тази на остър холецистит. В тези случаи трябва да се вземат предвид анамнестичните данни, характерни за двете заболявания. За перфорирана язва повръщането не е характерно, чести признаци на възпаление в началото на заболяването. Значителна помощ при диагностицирането се осигурява от рентгеново изследване, което разкрива свободен газ в коремната кухина по време на перфорация.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с възпалителни заболявания на бъбреците

Клиничната картина на остър холецистит може да бъде симулирана от дясната бъбречна колика или възпалителни заболявания на бъбреците (пиелонефрит, паранефрит). Болката в лумбалната област, характерна за тези заболявания, може да се излъчва в десния хипохондриум. Болката може да се определи при палпация на корема в десния хипохондриум и вдясно от пъпа. За остри заболявания на десния бъбрек е характерна болка при потупване в лумбалната област вдясно, положителен симптом на Пастернацки. При изследване на пациент трябва да се обърне внимание на анамнестичните данни за наличието на урологични заболявания, изследване на урината, което позволява да се открие хематурия или промени, характерни за възпаление (протеин, левкоцитурия). В някои случаи е полезно да се извърши екскреторна урография, ултразвуково сканиране, хромоцистоскопия.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър вирусен хепатит.

Острият вирусен хепатит може да бъде придружен от болка в десния хипохондриум. За разлика от острия холецистит, това заболяване може да разкрие продромален период, важни епидемиологични данни (контакт с пациенти с хепатит, кръвопреливане, прилагане на биологични продукти). При изследване на пациент с хепатит, като правило, не се открива увеличен жлъчен мехур, инфилтрат в десния хипохондриум и перитонеални явления. От съществено значение при съмнение за хепатит е изследването на съдържанието на чернодробни ензими в кръвната плазма.

Вирусният хепатит се характеризира с постоянно повишаване на нивото на трансаминазите. Въпреки че тези чернодробни ензими могат да бъдат повишени при остър холецистит, след 24-48 часа концентрацията им се връща към нормалните нива и, с редки изключения, стойностите им достигат същото ниво, както при хепатит.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с невирусен хепатит.

Екзацербацията на хроничен невирусен хепатит при алкохолици може да бъде клинично трудно разграничима от острия холецистит. В същото време има изразени болки и болезненост при палпация в десния хипохондриум. При изучаване на анамнезата е възможно да се разкрие фактът на злоупотреба с алкохол. Местните и общи признаци на възпаление не са силно изразени. Често се открива хепатомегалия. Левкоцитозата на периферната кръв и плазмените трансаминази обикновено са нормални или леко повишени. Чрез ултразвук се откриват важни признаци на дегенеративни и възпалителни промени в черния дроб. Особено точна диагноза може да се постави с чернодробна биопсия под ехографски контрол. При трудни диагностични случаи трябва да се прибегне до диагностична лапароскопия.

Диференциална диагноза на остър холецистит с остра десностранна пневмония и плеврит.

Острата дясностранна пневмония и плеврит се характеризират с кашлица, болка в гърдите, свързана с дихателни движения. При диференциалната диагноза помагат аускултацията и перкусията на гръдния кош. В същото време се откриват отслабване на дишането, хрипове, тъпота на перкуторния тон, характерни за пневмония и плеврит. Рентгенографията на гръдния кош ще разкрие инфилтрация на белодробната тъкан, наличие на течност в плевралната кухина.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър миокарден инфаркт.

Диференциалната диагноза с остър миокарден инфаркт се основава на клинични и електрокардиографски данни. За разлика от острия холецистит, болката при остър миокарден инфаркт е локализирана зад гръдната кост и в лявата половина на гръдния кош, придружена от хемодинамични нарушения. В същото време общите и локалните признаци на възпаление не са характерни. От решаващо значение са промените в ЕКГ в динамиката.

Хирургични заболявания Татяна Дмитриевна Селезнева

38. Диференциална диагноза и лечение на остър холецистит

Диференциална диагноза.Острият холецистит трябва да се диференцира от перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър панкреатит, остър апендицит, остра коронарна недостатъчност, инфаркт на миокарда, остра чревна непроходимост, пневмония, плеврит, тромбоза на мезентериалните съдове, нефролитиаза с локализация на камъка в десния бъбрек или вдясно. уретера, както и с чернодробни заболявания (хепатит, цироза) и жлъчна дискинезия. Жлъчната дискинезия трябва да се диференцира от остър холецистит, което е от практическо значение за хирурга при лечението на това заболяване. Дискинезия на жлъчните пътища е нарушение на техните физиологични функции, което води до стагнация на жлъчката в тях, а по-късно и до заболяването. Дискинезията на жлъчните пътища се състои главно от нарушения на жлъчния мехур и затварящия апарат на долния край на общия жлъчен канал.

Дискинезията включва:

1) атонични и хипотонични жлъчни мехури;

2) хипертонични жлъчни мехури;

3) хипертония и спазъм на сфинктера на Oddi;

4) атония и недостатъчност на сфинктера на Оди. Използването на холангиография преди операцията позволява да се разпознаят основните разновидности на тези нарушения при пациентите.

Дуоденалното сондиране позволява да се установи диагнозата атоничен жлъчен мехур, ако има необичайно обилно изтичане на интензивно оцветена жлъчка, което се случва веднага или само след второто или третото приложение на магнезиев сулфат.

При холецистография в положение на пациента по корем холецистографията показва картина на отпуснат удължен пикочен мехур, разширен и даващ по-интензивна сянка на дъното, където се събира цялата жлъчка.

Лечение.Когато се установи диагнозата "остър холецистит", пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран в хирургическа болница. Всички операции при остър холецистит се разделят на спешни, спешни и забавени. Спешните операции се извършват по жизненоважни показания във връзка с ясна диагноза перфорация, гангрена или флегмон на жлъчния мехур, спешни операции - с неуспех на енергично консервативно лечение през първите 24-48 часа от началото на заболяването.

Операциите се извършват в период от 5 до 14 дни и по-късно с отшумяване на атаката на остър холецистит и наблюдавано подобрение на състоянието на пациента, т.е. във фазата на намаляване на тежестта на възпалителния процес.

Основната операция при хирургичното лечение на остър холецистит е холецистектомията, която според показанията се допълва от външен или вътрешен дренаж на жлъчните пътища. Няма причина за разширяване на показанията за холецистостомия.

Показания за холедохотомия - обструктивна жълтеница, холангит, нарушена проходимост в дисталните отдели на общия жлъчен канал, камъни в каналите.