Симптоми на ХОББ - опасно заболяване, което се маскира като обикновена умора. Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ): причини, симптоми, лечение Клинични прояви на ХОББ

Хроничната обструктивна белодробна болест (COPD), известна също като хронична обструктивна белодробна болест (COPD) и хронична обструктивна болест на дихателните пътища (COPD), между другото, е обструктивно белодробно заболяване, характеризиращо се с хроничен задух. Обикновено се влошава с времето. Основните симптоми включват задух, кашлица и отделяне на храчки. Повечето хора с хроничен бронхит имат ХОББ. Тютюнопушенето е най-честата причина за ХОББ, като други фактори като замърсяването на въздуха и генетиката играят по-малка роля. В развиващите се страни един от често срещаните източници на замърсяване на въздуха е лошата вентилация при приготвянето и затоплянето на храната. Дългосрочното излагане на тези дразнители причинява възпалителен отговор в белите дробове, водещ до стесняване на малките дихателни пътища и разлагане на белодробната тъкан, известно като емфизем. Диагнозата се основава на затруднено дишане, което се определя от белодробни функционални тестове. За разлика от астмата, затрудненото дишане не се облекчава значително от лекарства. ХОББ може да бъде предотвратена чрез намаляване на излагането на причинни фактори. Те включват мерки за намаляване на интензивността на тютюнопушенето и подобряване на качеството на въздуха на закрито и на открито. Лечението на ХОББ включва спиране на тютюнопушенето, ваксинации, рехабилитация и често инхалаторни бронходилататори и стероиди. Някои хора могат да се възползват от дългосрочна кислородна терапия или белодробна трансплантация. Пациентите, които изпитват периоди на остро влошаване, може да се нуждаят от повишена употреба на лекарства и хоспитализация. В световен мащаб ХОББ засяга 329 милиона души или приблизително 5% от населението. Той причини 2,9 милиона смъртни случая през 2013 г. спрямо 2,4 милиона смъртни случая през 1990 г. Броят на смъртните случаи нараства поради увеличеното тютюнопушене и застаряването на населението в много страни. Това доведе до приблизителни икономически разходи от 2,1 трилиона долара през 2010 г.

Знаци и симптоми

Най-честите симптоми на ХОББ са отделяне на храчки, задух и мокра кашлица. Тези симптоми се наблюдават за дълъг период от време и обикновено се влошават с времето. Не е ясно дали има различни видове ХОББ. По отношение на предишното разделение на емфизем и хроничен бронхит, емфиземът е просто описание на промяна в белите дробове, а не самото заболяване, а хроничният бронхит е просто описание на симптомите, които ХОББ може да има или да няма.

кашлица

Хроничната кашлица е първият симптом, който се появява. Когато присъства повече от три месеца в годината за повече от две години, с отделяне на храчки и без друго обяснение, това е в съответствие с хроничен бронхит. Това състояние може да се наблюдава до пълното развитие на ХОББ. Количеството произведена храчка може да варира от часове до дни. В някои случаи кашлицата може да отсъства или да се появява от време на време и да не е мокра. Някои хора с ХОББ отдават симптомите си на „кашлица на пушач“. Храчките могат да бъдат погълнати или изплюти, често в зависимост от социални и културни фактори. Силната кашлица може да доведе до счупени ребра или кратка загуба на съзнание. Хората с ХОББ често имат дълга история на вирусни инфекции на горните дихателни пътища.

Липса на въздух

Недостигът на въздух често е симптом, който тревожи повечето хора. Често се описва като: „Дишането ми изисква усилие“, „Чувствам затруднено дишане“ или „Не мога да получа достатъчно въздух“. Различните култури обаче могат да използват различни термини. Обикновено задухът се влошава с напредване на заболяването и с течение на времето. В по-късните етапи се появява по време на почивка и може да се появи през цялото време. Това е източник на безпокойство и ниско качество на живот при страдащите от ХОББ. Много хора с по-напреднала ХОББ дишат през свити устни, тъй като това действие може да облекчи задуха при някои хора.

Други забележителни характеристики

При ХОББ издишването може да отнеме повече време от вдишването. Може да има стягане в гърдите, но това е рядко и може да е причинено от друг проблем. Хората със затруднено дишане може да имат хрипове или тихи дишащи звуци, когато изследват гърдите си със стетоскоп. Емфизематозният гръден кош е характерен белег на ХОББ, но е относително рядък. Може да се появи позиция на триножник, когато заболяването се влоши. Напредналата ХОББ причинява повишено налягане в белодробните артерии, което оказва натиск върху дясната камера на сърцето. Тази ситуация се нарича cor pulmonale и причинява симптоми на подути крака и разширени югуларни вени. ХОББ е по-честа от други белодробни заболявания като причина за cor pulmonale. Cor pulmonale става по-рядко, когато се използва допълнителен кислород. ХОББ често се появява заедно с няколко други състояния, с които споделя рискови фактори. Тези състояния включват коронарна болест на сърцето, високо кръвно налягане, захарен диабет, мускулна загуба, остеопороза, рак на белия дроб, тревожно разстройство и депресия. Хората с тежко заболяване винаги се чувстват уморени. Удебеляването на кокалчетата на пръстите не е специфично за ХОББ и налага изследване за рак на белия дроб.

Влошаване

Остър пристъп на ХОББ се дефинира като повишен задух, повишено производство на храчки, промяна на цвета на храчките от прозрачен към зелен или жълт или засилена кашлица при страдащи от ХОББ. Може да се прояви чрез признаци на засилено дишане, като учестено дишане, ускорен сърдечен ритъм, изпотяване, активно използване на мускулите на врата, синкав оттенък на кожата и объркване или агресивно поведение при най-тежките екзацербации. Влажни хрипове могат да се чуят и при изследване със стетоскоп.

Причините

Тютюнопушенето е преобладаващата причина за ХОББ, като професионалната експозиция и вътрешното замърсяване с пламък са значителни причини в някои страни. Обикновено това излагане може да продължи няколко десетилетия, преди да се появят симптоми. Генетичният състав на човек също влияе върху риска.

Пушенето

Тютюнопушенето е рисков фактор номер едно за ХОББ в световен мащаб. От тези, които пушат, около 20% развиват ХОББ, а от тези, които пушат през целия си живот, около половината развиват ХОББ. В САЩ и Обединеното кралство от всички страдащи от ХОББ 80-95% са или настоящи пушачи, или са пушили преди. Вероятността от развитие на ХОББ се увеличава с цялостното излагане на тютюнев дим. Освен това жените са по-податливи на вредното въздействие на дима от мъжете. При непушачите пасивното пушене представлява около 20% от случаите. Други видове пушене, като пушенето на марихуана, пури и наргиле, също крият рискове. Жените, които пушат по време на бременност, могат да увеличат риска от развитие на ХОББ при детето си.

Замърсяване на въздуха

Печенето с лоша вентилация (стадий на опушване), което често се извършва с въглища или растителни горива като дърва или тор, води до замърсяване на въздуха в затворени помещения и е една от най-честите причини за ХОББ в развиващите се страни. Готвенето е методът за готвене и затопляне на храна за около 3 милиарда души, с по-големи ефекти върху здравето, наблюдавани при жените поради по-дълго време на излагане. Такъв огън се използва като основен източник на енергия в 80% от домовете в Индия, Китай и Субсахарска Африка. Хората, живеещи в големите градове, показват повишено разпространение на ХОББ в сравнение с хората, живеещи в селските райони. Въпреки че градското замърсяване на въздуха е допринасящ фактор, цялостната му роля като причина за ХОББ не е ясна. Райони с лошо качество на околния въздух, включително замърсяване с отработени газове, са склонни да имат повишена честота на ХОББ. Общата експозиция в сравнение с пушенето обаче вероятно е по-малка.

Експозиция на работното място

Интензивното и продължително излагане на работното място на прах, химикали и изпарения увеличава риска от развитие на ХОББ както при пушачи, така и при непушачи. Счита се, че професионалната експозиция е отговорна за 10–20% от случаите. В САЩ се смята, че се свързва с повече от 30% от никога непушачите и е вероятно да бъде изложен на повишен риск в страни без подходящи технически разпоредби. Експозицията обхваща множество индустрии и източници, включително високи нива на прах от въгледобива, златодобива и памукотекстилната промишленост, експозициите включват кадмий и изоцианати и изпарения от заваряване. Работата в селското стопанство също е рискована. В някои професии рисковете се оценяват като еквивалентни на тези от половин до две кутии цигари на ден. Излагането на кварцов прах също води до ХОББ, въпреки че рискът не обхваща силикоза. Отрицателните ефекти от праха и тютюневия дим са допълнителни или може би повече от допълнителни.

Генетика

Генетиката също играе роля в развитието на ХОББ. Заболяването е по-разпространено сред роднини на страдащи от ХОББ, които пушат, отколкото сред пушачи без родствена връзка. Към днешна дата единственият сигурен наследствен рисков фактор е дефицитът на алфа 1-антитрипсин (AAT). Този риск определено е по-висок, ако някой с дефицит на алфа 1 антитрипсин също е пушач. Това обхваща приблизително 1-5% от случаите и състоянието се среща при около 3-4 от 10 000 души. Изследват се и други генетични фактори, за които се предполага, че са много.

други

Има няколко други фактора, които са по-малко свързани с ХОББ. Рискът е по-висок за тези, които са бедни, въпреки че не е ясно дали това се дължи на самата бедност или на други рискови фактори, свързани с бедността, като замърсяване на въздуха или недохранване. Има условни доказателства, че хората с астма и хиперреактивност на дихателните пътища са изложени на повишен риск от развитие на ХОББ. Фактори на раждане като ниско тегло при раждане също могат да играят роля, както и някои инфекциозни заболявания, включително ХИВ/СПИН и туберкулоза. Респираторни инфекции като пневмония не повишават риска от развитие на ХОББ, поне при възрастни.

гърчове

Остър пристъп (рязко влошаване на симптомите) често се предизвиква от инфекция или замърсители от околната среда или, в някои случаи, от други фактори, като злоупотреба с лекарства. Инфекциите причиняват 50 до 75% от случаите, като бактериите представляват 25%, вирусите 25% и двете 25%. Замърсителите на околната среда се отнасят до лошо качество на въздуха както на закрито, така и на открито. Излагането на тютюнопушене и пасивно пушене увеличава риска. Ниските температури също могат да играят роля, тъй като гърчовете са по-чести през зимата. Хората с по-тежко заболяване показват по-чести пристъпи: леко заболяване 1,8 на година, умерено заболяване 2 до 3 на година и тежко заболяване 3,4 на година. Хората с по-чести атаки имат по-висок процент на изчерпване на белодробната функция. Белодробната емболия (кръвни съсиреци в белите дробове) може да влоши симптомите при тези, които вече имат ХОББ.

Патофизиология

ХОББ е вид обструктивно белодробно заболяване, при което има хронична, непълна, двустранна недостатъчност на дишането (ограничаване на въздушния поток) и невъзможност за пълно издишване (задържане на въздух). Неадекватното дишане е резултат от разграждане на белодробната тъкан (известен като емфизем) и леко заболяване на дихателните пътища, известно като обструктивен бронхиолит. Относителният принос на тези два фактора варира от човек на човек. Тежкото разрушаване на малките дихателни пътища може да доведе до образуването на големи въздушни мехурчета - известни като були - които заместват белодробната тъкан. Тази форма на заболяването се нарича булозен емфизем. ХОББ се развива като тежък хроничен възпалителен отговор на инхалаторни стимули. Към това възпалително състояние може да се добави и бактериална инфекция. Включените възпалителни клетки включват неутрофилни гранулоцити и макрофаги, два вида бели кръвни клетки. Пушачите допълнително показват участие на Tc1 лимфоцити, а някои хора с ХОББ имат участие на еозинофили, подобно на тези с астма. Част от този клетъчен отговор се задейства от възпалителни медиатори като хемотактични фактори. Други процеси, замесени в увреждането на белите дробове, включват оксидативен стрес, причинен от високи концентрации на свободни радикали в тютюневия дим и освободени от възпалителни клетки, и разграждане на белодробната съединителна тъкан от протеази, които не се инхибират адекватно от протеазни инхибитори. Разрушаването на съединителната тъкан на белите дробове е това, което се нарича емфизем, което след това води до задух и в крайна сметка лоша абсорбция и освобождаване на респираторни газове. Генерализираната мускулна атрофия, която често се наблюдава при ХОББ, може да се дължи отчасти на възпалителни медиатори, освободени от белите дробове в кръвта. Стесняването на дихателните пътища възниква поради възпаление и белези. Това води до невъзможност за пълно издишване. Максималното намаляване на въздушния поток се получава по време на издишване, тъй като налягането в гръдния кош компресира дихателните пътища по това време. Това кара повече въздух от предишното вдишване да остане в белите дробове, когато започне следващото вдишване, което води до увеличаване на общия обем въздух в белите дробове всеки път, процес, наречен свръхразширяване или улавяне на въздух. Прекомерното разширяване поради упражнения е свързано със задух при ХОББ, тъй като дишането става по-малко удобно, когато белите дробове вече са частично пълни. Някои също имат известна степен на свръхчувствителност на дихателните пътища към стимули, подобно на тези с астма. Може да има ниски нива на кислород и евентуално високи нива на въглероден диоксид в кръвта поради недостатъчен обмен на газ поради намалено насищане поради запушване на белите дробове, прекомерно разширяване и намалено желание за дишане. По време на атаки възпалението на дихателните пътища се увеличава, причинявайки прекомерно разширяване на белите дробове, недостатъчен обмен на газ и в крайна сметка ниски нива на кислород в кръвта. Ниските нива на кислород, ако присъстват дълго време, могат да причинят стесняване на артериите в белите дробове, докато емфиземът води до разпадане на белодробните капиляри. И двете промени причиняват повишаване на кръвното налягане в белодробните артерии, което може да доведе до cor pulmonale.

Диагностика

Диагноза ХОББ трябва да се постави на всеки на възраст от 35 до 40 години, който демонстрира задух, хронична кашлица, отделяне на храчки или чести настинки през зимата, както и анамнеза за излагане на рискови фактори за заболяването. След това се използва спирометрия за потвърждаване на диагнозата.

Спирометрия

Спирометрията измерва броя на наличните обструкции на дихателните пътища и обикновено се извършва след използване на бронходилататор, лекарство, използвано за отваряне на дихателните пътища. За да се постави диагноза, се оценяват два основни компонента: форсиран експираторен обем за една секунда (FEV1), който е най-големият обем въздух, който може да бъде издишан през първата секунда, и форсиран жизнен капацитет (FVC), който е най-големият обем въздух, който може да се издиша с едно голямо издишване. Обикновено 75-80% от FVC се освобождава през първата секунда и съотношение FEV1/FVC по-малко от 70% при лице със симптоми на ХОББ означава, че лицето има заболяването. Въз основа на тези открития спирометрията може да доведе до свръхдиагностика на ХОББ при възрастните хора. Критериите за Национални институти по здравеопазване и грижа на Обединеното кралство допълнително изискват FEV1 от поне 80% от очакваното. Доказателствата относно използването на спирометрия при асимптоматични хора в опит за диагностициране на заболяването на ранен етап не са сигурни и следователно не се препоръчват в момента. Максимална скорост на издишване (максимална скорост на издишване), широко използвана при астма, недостатъчна за диагностициране на ХОББ.

Тежест

Има няколко метода за определяне на степента, в която ХОББ засяга конкретен индивид. Модифицираният британски съвет за медицински изследвания (mMRC) или тестът за оценка на ХОББ (CAT) са прости въпросници, които могат да се използват за определяне на тежестта на симптомите. Резултатите от CAT са 0–40, като най-високият резултат съответства на по-тежко заболяване. Спирометрията може да помогне да се определи тежестта на ограничението на въздушния поток. Обикновено се основава на FEV1, изразен като процент от очакваната "нормална" стойност, подходяща за възрастта, пола, височината и теглото на дадено лице. Насоките на САЩ и Европа препоръчват препоръките за лечение да се основават частично на FEV1. Препоръките на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест разделят хората на четири категории въз основа на определението за симптоми и ограничение на въздушния поток. Освен това трябва да се има предвид загубата на тегло и мускулната атрофия, както и наличието на други заболявания.

Други тестове

Рентгенографията на гръдния кош и пълната кръвна картина могат да бъдат полезни за изключване на други състояния по време на диагнозата. Характерните находки при рентгеново изследване са прекомерно разширени бели дробове, плоска диафрагма, разширен ретростернален лумен и були и могат да помогнат да се изключат други белодробни заболявания като пневмония, белодробен оток или пневмоторакс. КТ на гръдния кош с висока разделителна способност може да покаже разпространението на емфизема в белите дробове и също така е полезно за изключване на други заболявания. С изключение на планираната операция обаче, заболяването рядко е овладяно. За определяне на нуждата от кислород се използва изследване на артериалната кръв; препоръчва се за хора с FEV1 по-малко от 35% прогнозирано, периферна кислородна сатурация под 92% и хора със симптоми на застойна сърдечна недостатъчност. В регионите на света, където дефицитът на алфа-1 антитрипсин е често срещан, хората с ХОББ трябва да бъдат изследвани (особено тези под 45-годишна възраст и с емфизем, засягащ долната част на белия дроб).

Диференциална диагноза

Може да е необходимо ХОББ да се отдели от други причини за задух, като застойна сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, пневмония или пневмоторакс. Много хора с ХОББ погрешно смятат, че имат астма. Разликата между астма и ХОББ се прави въз основа на симптомите, историята на тютюнопушенето и дали ограничаването на въздушния поток с бронходилататори е обратимо, измерено чрез спирометрия. Туберкулозата може да се прояви и като хронична кашлица и трябва да се има предвид в райони, където е често срещана. По-рядко срещаните състояния, които могат да наподобяват ХОББ, включват бронхопулмонална дисплазия и облитериращ бронхиолит. Хроничният бронхит може да има нормален въздушен поток и не се класифицира като ХОББ.

Предотвратяване

Повечето случаи на ХОББ са потенциално обратими чрез намалено излагане на дим и подобрено качество на въздуха. Годишната ваксинация срещу грип при хора с ХОББ намалява честотата на гърчове, хоспитализация и смърт. Пневмококовата ваксина също може да бъде полезна.

Да откажа цигарите

Предотвратяването на хората да започнат да пушат е ключов аспект от превенцията на ХОББ. Правителството, общественото здравеопазване и политиките срещу тютюнопушенето могат да намалят интензивността на тютюнопушенето, като попречат на хората да започнат да пушат и насърчават хората да спрат да пушат. Забраните за пушене на обществени места и на работното място са важни мерки за намаляване на въздействието на вторичния дим и се препоръчват забрани за пушене на повече места. За пушачите спирането на тютюнопушенето е единствената мярка за забавяне на влошаването на ХОББ. Дори в напреднал стадий на заболяването, той може да намали степента на влошаване на белодробната функция и да забави настъпването на увреждане и смърт. Спирането на тютюнопушенето започва с решение за спиране на тютюнопушенето, последвано от опит за отказване. Често са необходими няколко опита, преди да се постигне дългосрочно въздържание. Опитите в продължение на 5 години водят до успех при приблизително 40% от хората. Някои пушачи могат да постигнат дългосрочно спиране на тютюнопушенето само със сила на волята. Пушенето обаче води до силно пристрастяване и много пушачи се нуждаят от допълнителна подкрепа. Шансът за отказване от тютюнопушенето се увеличава чрез социална подкрепа, участие в програми за спиране на тютюнопушенето и употребата на лекарства като никотинова заместителна терапия, бупропион или варениклин.

Професионално здраве

Има няколко мерки за намаляване на вероятността работниците във високорискови индустрии - като въгледобив, строителство и кариери - да развият ХОББ. Примери за такива дейности включват: разработване на интервенции в общността, обучение на работниците и ръководството относно рисковете, насърчаване на отказването от тютюнопушене, скрининг на работниците за ранни признаци на ХОББ, използване на респиратори и контрол на праха. Ефективен контрол на праха може да се постигне чрез подобрена вентилация, използване на водни пръскачки и използване на минни технологии, които минимизират генерирането на прах. Ако работник развие ХОББ, по-нататъшното увреждане на белите дробове може да бъде намалено чрез избягване на излагането на прах, например чрез смяна на работните задължения.

Замърсяване на въздуха

Качеството на въздуха на закрито и на открито може да се подобри, което може да предотврати развитието на ХОББ и да забави влошаването на съществуващо заболяване. Това може да се постигне чрез обществени събития, културна промяна и грижа. Няколко развити страни успяха успешно да подобрят качеството на външния и вътрешния въздух чрез разпоредби. Това е довело до подобряване на белодробната функция на населението на тези страни. Хората с ХОББ могат да изпитат по-малко симптоми, ако стоят на закрито в дните, когато качеството на въздуха е лошо. Ключова мярка е да се намали излагането на дим от суровини за готвене и претопляне чрез подобряване на вентилацията на дома и използване на по-добри печки и комини. Използването на правилните печки може да подобри качеството на въздуха в помещенията с до 85%. Използването на алтернативни източници на енергия като слънчево готвене и електрическо отопление е ефективно, както и използването на горива като керосин и въглища, а не на растителни.

контрол

Няма лечение за ХОББ, но симптомите могат да бъдат лекувани и прогресията на заболяването да се забави. Основните цели на управлението са намаляване на рисковите фактори, поддържане на устойчива ХОББ, предотвратяване и лечение на остри пристъпи и управление на съпътстващи заболявания. Интервенциите за намаляване на смъртността включват спиране на тютюнопушенето и допълнителен кислород. Спирането на тютюнопушенето намалява риска от смърт с 18%. Други препоръки включват ваксинация срещу грип веднъж годишно, пневмококова ваксина веднъж на всеки 5 години и намаляване на излагането на замърсяване на околния въздух. При хора с напреднало заболяване симптоматичното лечение може да облекчи симптомите, като морфинът облекчава усещането за недостиг на въздух. За подпомагане на дишането може да се използва неинвазивна вентилация.

Белодробната рехабилитация е програма от упражнения, управление на заболяването и психологическо консултиране, използвана в полза на индивида. За тези, които са преживели скорошен епизод на заболяване, белодробната рехабилитация подобрява общото качество на живот и капацитета за упражнения и намалява смъртността. Той също така подобрява чувството на човек за способността да управлява болестта и емоционалното си състояние. Дихателните упражнения в комплекса и сами по себе си имат ограничена роля. Поднорменото или наднорменото тегло може да повлияе на симптомите, увреждането и прогнозата за ХОББ. Хората с ХОББ, които са с поднормено тегло, могат да увеличат силата на дихателните мускули чрез увеличаване на приема на калории. Когато се комбинира с редовни упражнения или програма за белодробна рехабилитация, това може да доведе до облекчаване на симптомите на ХОББ. Добавянето на хранителни вещества може да бъде полезно за тези, които са недохранени.

Бронходилататори

Инхалаторните бронходилататори са предимно използвани лекарства, които имат малка обща полза. Има два основни вида, β2 агонисти и антихолинергици; и двата вида са дългодействащи и краткодействащи. Те облекчават задуха, хриповете и ограничаването на физическата активност, като по този начин водят до подобряване на качеството на живот. Не е ясно дали те са в състояние да променят хода на заболяването. При хора с леко заболяване се препоръчват средства с кратко действие, ако е необходимо. За хора с по-тежки симптоми се препоръчват средства с продължително действие. Ако дългодействащите бронходилататори са неефективни, обикновено се използват инхалаторни кортикостероиди. Що се отнася до дългодействащите агенти, не е ясно кое е по-ефективно, тиотропиум (дългодействащ антихолинергичен агент) или дългодействащи бета-агонисти (LABA), препоръчително е да опитате всеки и да продължите с това, което работи най-добре. И двата вида агенти намаляват риска от остри пристъпи с 15–25%. Докато и двете могат да се използват едновременно, ползата е със съмнителна стойност. Налични са няколко краткодействащи β2 агонисти, включително салбутамол (венталин) и тербуталин. Те осигуряват известна степен на симптоматично облекчение за четири до шест часа. Дългодействащите β2 агонисти като салметерол и формотерол често се използват като поддържаща терапия. Някои смятат, че полезното действие е ограничено, докато други смятат полезното действие за очевидно. Дългосрочната употреба при ХОББ е безопасна, със странични ефекти, включително треперене и сърцебиене. Когато се използват с инхалаторни стероиди, те повишават риска от пневмония. Въпреки че стероидите и дългодействащите β2 агонисти могат да работят по-добре заедно, не е ясно дали тези скромни ползи превишават повишените рискове. Има два основни антихолинергични средства, използвани при ХОББ, ипратропиум и тиотропиум. Ипратропиумът е кратко действащ агент, докато тиотропиумът е дългодействащ. Тиотропиумът се свързва с намалени екзацербации и подобрено качество на живот, а тиотропиумът осигурява тази полза в по-голяма степен от ипратропиума. Няма ефект върху смъртността или общите нива на хоспитализация. Антихолинергиците могат да причинят сухота в устата и симптоми на пикочните пътища. Те също така се свързват с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и инсулт. Aclidinium, друг дългодействащ агент, който навлезе на пазара през 2012 г., се използва като алтернатива на tiotropium.

Кортикостероиди

Кортикостероидите обикновено се приемат под формата на инхалатори, но могат да се приемат и като таблетки за лечение и предотвратяване на остри пристъпи. Докато инхалаторните кортикостероиди (ICS) не показват полза при хора с лека ХОББ, те облекчават острите пристъпи при хора с умерено до тежко заболяване. Когато се използват в комбинация с дългодействащи β2 агонисти, те намаляват смъртността повече от инхалаторните кортикостероиди или дългодействащите β2 агонисти самостоятелно. Сами по себе си те нямат ефект върху общата годишна смъртност и се свързват с повишена честота на пневмония. Не е ясно дали те влияят на прогресията на заболяването. Дългосрочното лечение със стероидни таблетки е свързано със значителни странични ефекти.

Други лекарства

Дългодействащите антибиотици, особено тези от класа на макролидите, като еритромицин, намаляват честотата на екзацербациите при пациенти, които получават два или повече пристъпа годишно. Тази практика може да е рентабилна в някои региони на света. Има опасения относно антибиотичната резистентност и проблемите със слуха, свързани с азитромицин. Метилксантините като теофилин обикновено са повече вредни, отколкото полезни и поради това не се препоръчват, но могат да се използват като средство от втора линия при тези, които не се контролират с други мерки. Муколитиците могат да бъдат полезни за тези хора, които имат много тънки лигавици, но обикновено не са задължителни. Не се препоръчват средства за потискане на кашлицата.

Кислород

Допълнителният кислород се препоръчва за хора с ниски нива на кислород в покой (парциално налягане на кислород под 50–55 mmHg или насищане с кислород под 88%). При тази група хора той намалява риска от сърдечна недостатъчност и смърт, ако се приема 15 часа на ден и може да повиши способността на човек да упражнява. При хора с нормално или умерено ниски нива на кислород, допълнителният кислород може да облекчи задуха. Има риск от пожари и малка полза, ако пациентите с кислород продължат да пушат. В този случай някои препоръчват да се откаже от използването на доставка на кислород. По време на остри пристъпи много от тях се нуждаят от кислородна терапия; използването на високи концентрации на кислород, без да се вземе предвид насищането с кислород при човека, може да доведе до повишаване на нивата на въглероден диоксид и лоши резултати. За хора с висок риск от високи нива на въглероден диоксид се препоръчва насищане с кислород от 88–92%, докато за хора извън тази рискова група препоръчителното ниво е 94–98%.

Хирургическа интервенция

За хора с достатъчно тежко заболяване операцията може да бъде полезна в някои случаи, което може да включва белодробна трансплантация или операция за намаляване на белодробния обем. Хирургията за намаляване на белите дробове включва отстраняване на частите от белите дробове, които са най-засегнати от емфизема, което позволява на останалия относително здрав бял дроб да се разшири и да функционира по-добре. Белодробна трансплантация понякога се извършва при много тежко заболяване, особено при млади индивиди.

гърчове

Острите пристъпи обикновено се лекуват с повишена употреба на краткодействащи бронходилататори. Обикновено включва комбинация от краткодействащ инхалаторен бета-агонист и антихолинергичен агент. Тези лекарства трябва да се приемат или чрез дозиращ инхалатор със спейсер, или чрез индивидуален аеродинамичен инхалатор, като и двата са еднакво ефективни. Пръскането може да е по-удобно за тези, които са по-зле. Пероралните кортикостероиди увеличават шанса за възстановяване и намаляват общата продължителност на симптомите. Те действат еквивалентно на интравенозните стероиди, но имат по-малко странични ефекти. Има ефект от прием на стероиди в продължение на пет дни, както и прием в продължение на десет и четиринадесет дни. При хора с тежко обостряне антибиотиците подобряват резултатите. Могат да се използват няколко различни антибиотици, включително амоксицилин, доксициклин и азитромицин; не е ясно дали някой от тях работи по-добре от останалите. Няма категорични доказателства за хора с по-леки симптоми. При хора с дихателна недостатъчност тип 2 (драстично повишени нива на CO2), неинвазивната вентилация с принудително изпускане намалява вероятността от смърт или необходимостта от интензивно лечение. В допълнение, теофилинът може да бъде полезен за тези, които не реагират на други мерки. По-малко от 20% от пристъпите изискват хоспитализация. При хора без ацидоза поради дихателна недостатъчност домашните грижи („болница у дома“) помагат да се избегне хоспитализацията.

Прогноза

ХОББ има тенденция да се влошава постепенно с течение на времето и в крайна сметка може да доведе до смърт. Смята се, че 3% от всички случаи на инвалидност се дължат на ХОББ. Делът на уврежданията, дължащи се на ХОББ, в световен мащаб е намалял от 1990 до 2010 г. поради подобреното качество на въздуха в затворени помещения, главно в Азия. Общият брой години на отказ от инвалидност поради ХОББ обаче се е увеличил. Скоростта, с която се влошава ХОББ, варира поради наличието на фактори, които предразполагат към лоши резултати, включително тежка дихателна недостатъчност, слаб капацитет за упражнения, задух, силно поднормено или наднормено тегло, застойна сърдечна недостатъчност, дългосрочно тютюнопушене и чести пристъпи. ups Дългосрочните резултати при ХОББ могат да бъдат изчислени с помощта на индекса BODE, който се оценява от едно до десет въз основа на FEV1, индекс на телесна маса, изминато разстояние за шест минути и модифицираната скала за диспнея на Съвета за медицински изследвания. Значителната загуба на тегло е лош знак. Резултатите от спирометрията също са добри предиктори за бъдеща прогресия на заболяването, но не толкова добри, колкото индекса BODE.

Епидемиология

В световен мащаб към 2010 г. приблизително 329 милиона души (4,8% от населението) страдат от ХОББ. Както жените, така и мъжете са почти еднакво податливи на заболяването, тъй като се наблюдава увеличение на пушенето на тютюн сред жените в развитите страни. Смята се, че растежът в развиващите се страни от 1970-те до 2000-те години се дължи на увеличеното тютюнопушене в региона, нарастването на населението и застаряването на населението поради по-малко смъртни случаи от други причини, като инфекциозни заболявания. Някои страни показват повишено разпространение, някои остават стабилни, а някои показват спад на ХОББ. Очаква се глобалните числа да продължат да нарастват, тъй като рисковите фактори остават преобладаващи и населението продължава да застарява. От 1990 г. до 2010 г. смъртните случаи от ХОББ са спаднали леко от 3,1 милиона на 2,9 милиона и болестта се е превърнала в четвъртата водеща причина за смърт. Това стана третата водеща причина за смърт през 2012 г., когато броят на смъртните случаи отново нарасна до 3,1 милиона. В някои страни смъртността е намаляла сред мъжете, но се е увеличила сред жените. Това най-вероятно се дължи на факта, че интензивността на тютюнопушенето сред жените и мъжете става еднаква. ХОББ е най-честа сред възрастните хора; засяга 34-200 от 1000 души над 65 години, в зависимост от разглежданата популация. В Обединеното кралство се изчислява, че 0,84 милиона души (от 50 милиона) са диагностицирани с ХОББ; това означава, че около един на всеки 59 души получава диагноза ХОББ в някакъв момент от живота си. В най-социално-икономически необлагодетелстваните части на страната един на всеки 32 души е диагностициран с ХОББ в сравнение с един на 98 в по-богатите райони. В Съединените щати приблизително 6,3% от възрастното население, общо приблизително 15 милиона души, е диагностицирано с ХОББ. ХОББ може да засегне 25 милиона души, ако се вземат предвид недиагностицирани причини. През 2011 г. приблизително 730 000 хоспитализации в САЩ се дължат на ХОББ.

История

Думата „емфизем“ произлиза от гръцкото ἐμφυσᾶν emphysanus, което означава „надувам“ (да се надувам), състоящо се от ἐν en, което означава „вътре“ и φυσᾶν physanus, което означава „дишане, поток от въздух“. Терминът хроничен бронхит се използва през 1808 г., докато се смята, че терминът ХОББ е използван за първи път през 1965 г. Преди това е бил известен с няколко различни термина, включително хронична обструктивна бронхопулмонална болест, хронична обструктивна респираторна болест и хронично затруднено дишане. хронично ограничение на въздушния поток, хронично обструктивно белодробно заболяване, неспецифично хронично белодробно заболяване и дифузен обструктивен белодробен синдром. Термините хроничен бронхит и емфизем са официално използвани през 1959 г. на гостуващ симпозиум на CIBA и през 1962 г. и на заседание на комисията на Американското торакално дружество по отношение на диагностичните стандарти. Ранните описания на предполагаем емфизем включват: T. Bonet за състояние на „обемни бели дробове“ през 1679 г. и Джовани Моргани за бели дробове, които са „подути, отчасти поради въздух“ през 1769 г. Първото описание на емфизем е направено през 1721 г. Руиш. Това е последвано от рисунки на Матю Бейли през 1789 г. и описание на разрушителната природа на болестта. През 1814 г. Чарлз Бадам използва "катар", за да опише кашлицата и излишната слуз при хроничен бронхит. René Laennec, лекарят, изобретил стетоскопа, използва термина "емфизем" в своята Монография за заболявания на гръдния кош и индиректна аускултация (1837), за да опише бели дробове, които не се свиват, когато той отваря гръдния кош по време на аутопсия. Той отбеляза, че те не са паднали както обикновено, тъй като са пълни с въздух, а дихателните пътища са пълни със слуз. През 1842 г. Джон Хътчинсън изобретява спирометъра, който прави възможно измерването на жизнения капацитет на белите дробове. Неговият спирометър обаче можеше да измерва само обем, но не и въздушен поток. Тифно и Пинели през 1947 г. описват принципите за измерване на въздушния поток. През 1953 г. д-р Джордж Л. Уолдбот, американски алерголог, за първи път описва ново заболяване, което той нарича "респираторен синдром на пушача", в списанието на Американската медицинска асоциация от 1953 г. Това е първото споменаване на връзка между тютюнопушенето и хронични респираторни заболявания. Предишни лечения са включвали чесън, канела и ипекакуана, наред с други. Съвременните методи на лечение са разработени през втората половина на 20 век. Доказателства в подкрепа на употребата на стероиди при ХОББ са публикувани в края на 50-те години. Бронходилататорите влизат в употреба през 60-те години на миналия век в резултат на обещаващо изследване на изопреналин. Късните бронходилататори като салбутамол са разработени през 70-те години на миналия век, а употребата на дългодействащи β2 агонисти започва в средата на 90-те години.

Общество и култура

ХОББ се нарича "белите дробове на пушача". Хората с емфизем са били известни като "розови подпухнали" или "тип А" поради честото порозовяване на тена, учестено дишане и свити устни, докато хората с хроничен бронхит са били наричани "сини подпухнали" или "тип B" поради честото посиняване обезцветяване на кожата и устните в резултат на ниски нива на кислород и подуване на долната част на краката. Тази терминология вече не се счита за полезна, тъй като повечето хора с ХОББ имат комбинация от двата вида. Много системи са изправени пред предизвикателства при предоставянето на адекватна дефиниция, диагностика и грижи за хората с ХОББ; Министерството на здравеопазването на Обединеното кралство определи това като основен проблем за NHS и разработи специфична стратегия за справяне с тези проблеми.

Икономика

В световен мащаб към 2010 г. се изчислява, че ХОББ е довела до икономически разходи от 2,1 трилиона щатски долара, половината от които са в развиващите се страни. От общите разходи 1,9 трилиона долара са преки разходи, като медицински грижи, докато 0,2 трилиона са непреки разходи, като загуба на работа. Очаква се разходите да се удвоят повече от 2030 г. В Европа ХОББ представлява 3% от разходите за здравеопазване. В САЩ цената на заболяването се оценява на 50 милиарда долара, повечето от които са свързани с екзацербации. ХОББ е сред най-скъпите заболявания, наблюдавани в американските болници през 2011 г., с обща цена от приблизително 5,7 милиарда щатски долара.

Проучване

Инфликсимаб, имуносупресивно антитяло, е тествано за ХОББ, но не е открило доказателства за полза, с потенциал за вреда. Roflumilast показа обещаващо намаляване на интензивността на гърчовете, но не промени качеството на живот. В процес на разработка са няколко нови агента с продължително действие. Терапията със стволови клетки е в процес на изследване, с като цяло безопасни и обещаващи данни за животни, но недостатъчно данни за хора към 2014 г.

Други животни

Хроничната обструктивна белодробна болест може да се появи при няколко други животни и може да бъде причинена от излагане на тютюнев дим. Повечето случаи обаче са сравнително леки. При конете заболяването е известно като рецидивираща обструкция на дихателните пътища и обикновено се свързва с алергична реакция към гъбички, открити в сламата. ХОББ също е често срещана при по-възрастни кучета.

: Етикети

Списък на използваната литература:

Райли, Джон Дж.; Силвърман, Едуин К.; Шапиро, Стивън Д. (2011). Хронична обструктивна белодробна болест. В Лонго, Дан; Фаучи, Антъни; Каспер, Денис; Хаузър, Стивън; Jameson, J.; Лоскалцо, Джоузеф. Принципите на вътрешната медицина на Харисън (18-то издание), McGraw Hill, стр. 2151–9, ISBN 978-0-07-174889-6.

Nathell L, Nathell M, Malmberg P, Larsson K (2007). „Диагностика на ХОББ, свързана с различни насоки и спирометрични техники“. Respir. Рез. 8 (1): 89. doi: 10.1186/1465-9921-8-89. PMC 2217523. PMID 18053200.

Ломборг, Бьорн (2013). Глобални проблеми, местни решения: разходи и ползи. Cambridge University Press. стр. 143. ISBN 978-1-107-03959-9.

Вестбо, Йорген (2013). "Диагностика и оценка" (PDF). Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест. Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. стр. 9–17.

Mahler D.A. (2006). "Механизми и измерване на диспнея при хронична обструктивна белодробна болест". Сборник на Американското торакално общество 3 (3): 234–8. doi:10.1513/pats.200509-103SF. PMID 16636091.

Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF (2012). Холандия, Ан Е, изд. Дихателни упражнения при хронична обструктивна белодробна болест. Cochrane Database Syst Rev 10: CD008250. doi:10.1002/14651858.CD008250.pub2. PMID 23076942.

Грубер, Филип (ноември 2008 г.). „Острото представяне на хроничната обструктивна белодробна болест в спешното отделение: предизвикателен оксиморон“. Практика по спешна медицина 10(11).

Weitzenblum E, Chaouat A (2009). Cor pulmonale. Chron Respir Dis 6 (3): 177–85. doi:10.1177/1479972309104664. PMID 19643833.

дмн, проф. С.И. Овчаренко, Катедра по факултетна терапия № 1, Държавна образователна институция за висше професионално образование MMA име след. ТЯХ. Сеченов

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е едно от най-разпространените заболявания, което до голяма степен се дължи на нарастващото влияние на неблагоприятните фактори (рискови фактори): замърсяване на околната среда, тютюнопушене и повтарящи се респираторни инфекции.

ХОББ се характеризира с ограничение на въздушния поток, което не е напълно обратимо и прогресивно прогресира.

Диагнозата ХОББ трябва да се има предвид при всеки човек, който кашля, отделя храчки и има рискови фактори. Във всички тези случаи трябва да се направи спирометрия. Намаляването на съотношението на форсирания експираторен обем за 1 секунда към форсирания витален капацитет (FEV 1 / FVC) с по-малко от 70% е ранен и надежден признак за ограничение на въздушния поток, дори ако FEV 1 > 80% от правилната стойност се поддържа . Освен това обструкцията се счита за хронична (и пациентът трябва да се счита за страдащ от ХОББ), ако се регистрира три пъти в рамките на една година. Стадият на заболяването (неговата тежест) отразява стойността на FEV1 в пост-бронходилататорния тест. Хроничната кашлица и прекомерното отделяне на храчки дълго време предхождат вентилационните нарушения, водещи до диспнея.

Основните цели на лечението на пациенти с ХОББ са ясно формулирани в Международната програма "Глобална стратегия: диагностика, лечение и профилактика на ХОББ", създадена въз основа на принципите на медицината, основана на доказателства (2003 г.) и във федералната програма на Руската федерация за диагностика и лечение на ХОББ (2004 г.). Те са насочени към:

Предотвратяване на прогресията на заболяването;

Повишаване на толерантността към физическо натоварване;

Намаляване на симптомите;

Подобряване качеството на живот;

Профилактика и лечение на екзацербации и усложнения;

Намаляване на смъртността.

Прилагането на тези разпоредби се извършва в следните области:

Намаляване влиянието на рисковите фактори;

Изпълнение на образователни програми;

Лечение на ХОББ в стабилно състояние;

Лечение на обостряне на заболяването.

Спирането на тютюнопушенето е първата важна стъпка в програмата за лечение на ХОББ за предотвратяване на прогресирането на заболяването и най-ефективната намеса за намаляване на риска от развитие на ХОББ. Разработени са специални програми за лечение на зависимостта от тютюн:

Дългосрочна програма за лечение с цел пълно спиране на тютюнопушенето;

Кратка програма за лечение за намаляване на количеството изпушен тютюн и повишаване на мотивацията за пълно отказване от тютюнопушенето;

Програма за намаляване на тютюнопушенето.

Програмата за дългосрочно лечение е предназначена за пациенти с силно желание да откажете пушенето. Програмата е с продължителност от 6 месеца до 1 година и се състои от периодични разговори между лекаря и пациента (по-често през първите 2 месеца след отказване от тютюнопушенето) и пациента. препарати, съдържащи никотин(NSP). Продължителността на приема на лекарствата се определя индивидуално и зависи от степента на никотиновата зависимост на пациента.

Кратката програма за лечение е предназначена за пациенти които не искат да се откажат от пушенето, но не отхвърлят тази възможност в бъдеще. В допълнение, тази програма може да се предложи на пациенти, които желаят да намалят интензивността на тютюнопушенето. Продължителността на кратката програма е от 1 до 3 месеца. Лечението в рамките на 1 месец позволява да се намали интензивността на тютюнопушенето средно 1,5 пъти, в рамките на 3 месеца - 2-3 пъти. Кратката програма за лечение е изградена на същите принципи като дългата: разговори с лекар, разработване на стратегия за поведение на пациента, никотинова заместителна терапия, откриване и лечение на хроничен бронхит и предотвратяване на обострянето му в резултат на отказ от тютюнопушене. За тази цел се предписва ацетилцистеин - 600 mg 1 път на ден в блистер. Разликата при тази програма е, че не се постига пълно спиране на тютюнопушенето.

Програмата за намаляване на тютюнопушенето е предназначена за пациенти, които не искат да се откажат от пушенето, но са склонни да намалят интензивността на тютюнопушенето. Същността на програмата е, че пациентът продължава да получава никотин на обичайното за него ниво, комбинирайки пушенето на цигари с приема на NSP, но в същото време намалява броя на изпушените цигари на ден. В рамките на един месец интензивността на тютюнопушенето може да бъде намалена средно 1,5-2 пъти, т.е. пациентът намалява приема на вредни вещества, съдържащи се в цигарения дим, което несъмнено е положителен резултат от лечението. Тази програма също използва разговорите на лекаря и разработването на стратегия за поведение на пациента.

Потвърдена е ефективността на комбинацията от два метода – никотин-заместваща терапия и разговори между лекари и медицински персонал с пациента. Дори кратките триминутни консултации за спиране на тютюнопушенето са ефективни и трябва да се използват при всеки медицински преглед. Спирането на тютюнопушенето не води до нормализиране на белодробната функция, но може да забави прогресивното влошаване на ФЕО 1 (освен това намаляването на ФЕО 1 се случва със същата скорост, както при непушачи).

Важна роля за предизвикване на отказ от тютюнопушене, за подобряване на уменията за инхалаторна терапия при пациенти с ХОББ и способността им да се справят с болестта, играе образователни програми.

За хората с ХОББ обучението трябва да обхваща всички аспекти на управлението на заболяването и може да приеме много форми: консултации с лекар или друг медицински специалист, домашни или извъндомни програми и пълноценни програми за белодробна рехабилитация. За пациентите с ХОББ е необходимо да се разбере естеството на заболяването, рисковите фактори, водещи до прогресия на заболяването, да се изясни собствената роля и ролята на лекаря, за да се постигне оптимален резултат от лечението. Обучението трябва да бъде съобразено с нуждите и средата на отделния пациент, да бъде интерактивно, да подобрява качеството на живот, да бъде лесно за изпълнение, практично и подходящо за интелектуалното и социално ниво на пациента и хората, които се грижат за него.

Да се ​​откажат от пушенето;

Основна информация за ХОББ;

Основни подходи в терапията;

Специфични проблеми с лечението (по-специално правилното използване на инхалаторни лекарства);

Умения за самоконтрол (пикова флоуметрия) и вземане на решения по време на екзацербация. Програмите за обучение на пациенти трябва да включват разпространение на печатни материали и провеждане на образователни сесии и семинари, насочени към предоставяне на информация за заболяването и обучение на пациентите на специални умения.

Установено е, че обучението е най-ефективно, когато се провежда в малки групи.

Изборът на лекарствена терапия зависи от тежестта (стадия) на заболяването и неговата фаза: стабилно състояние или обостряне на заболяването.

Според съвременните представи за природата на ХОББ основният и универсален източник на патологични прояви, които се развиват с прогресията на заболяването, е бронхиалната обструкция. Оттук следва, че бронходилататоритрябва да заемат и понастоящем заемат водещо място в комплексната терапия на пациенти с ХОББ. Всички други средства и методи на лечение трябва да се използват само в комбинация с бронходилататори.

Лечение на ХОББ при стабилно състояние на пациента

Лечението на стабилни пациенти с ХОББ е необходимо за предотвратяване и контролиране на симптомите на заболяването, намаляване на честотата и тежестта на екзацербациите, подобряване на общото състояние и повишаване на толерантността към физическо натоварване.

Тактиката за лечение на пациенти с ХОББ в стабилно състояние се характеризира с постепенно увеличаване на количеството на терапията в зависимост от тежестта на заболяването.

Следва още веднъж да се подчертае, че в момента водещо място в комплексната терапия на пациенти с ХОББ заемат бронходилататори. Доказано е, че всички категории бронходилататори повишават толерантността към физическо натоварване дори при липса на повишаване на стойностите на FEV1. Предпочита се инхалаторната терапия (ниво на доказателства А). Инхалаторният начин на приложение на лекарства осигурява директно проникване на лекарството в дихателните пътища и по този начин допринася за по-ефективен лекарствен ефект. В допълнение, инхалаторният начин на приложение намалява потенциалния риск от системни странични ефекти.

Особено внимание трябва да се обърне на обучението на пациентите за правилната техника на инхалация, за да се повиши ефективността на инхалационната терапия. m-холинолитиците и бета 2-агонистите се използват главно с помощта на дозирани инхалатори. За да се увеличи ефективността на доставяне на лекарството до мястото на патологични реакции (т.е. до долните дихателни пътища), могат да се използват спейсери - устройства, които увеличават потока на лекарството в дихателните пътища с 20%.

При пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ се провежда бронходилататорна терапия със специални разтвори през пулверизатор. Терапията с пулверизатор също е за предпочитане, както и използването на дозиран аерозол с спейсър при възрастни хора и пациенти с когнитивни увреждания.

За намаляване на бронхиалната обструкция при пациенти с ХОББ се използват краткодействащи и дългодействащи антихолинергици, кратко- и дългодействащи бета2-агонисти, метилксантини и техните комбинации. Бронходилататорите се дават „при поискване“ или редовно за предотвратяване или намаляване на симптомите на ХОББ. Последователността на приложение и комбинацията от тези лекарства зависи от тежестта на заболяването и индивидуалната поносимост.

При лека ХОББ се използват краткодействащи бронходилататори „при поискване“. При средно тежко, тежко и изключително тежко заболяване приоритет е продължителното и редовно лечение с бронходилататори, което намалява скоростта на прогресиране на бронхиалната обструкция (Доказателство А). Най-ефективната комбинация от бронходилататори с различен механизъм на действие, т.к. бронходилататорният ефект се засилва и рискът от нежелани реакции се намалява в сравнение с увеличаване на дозата на едно от лекарствата (ниво на доказателства А).

m-холинолитиците заемат специално място сред бронходилататорите поради ролята на парасимпатиковата (холинергична) автономна нервна система в развитието на обратимия компонент на бронхиалната обструкция. Назначаването на антихолинергични лекарства (ACP) е препоръчително при всяка тежест на заболяването. Най-известният краткодействащ AChP е ипратропиум бромид, който обикновено се прилага по 40 mcg (2 дози) 4 пъти на ден (доказателство B). Поради незначителната абсорбция през бронхиалната лигавица, ипратропиум бромид практически не предизвиква системни странични ефекти, което му позволява да се използва широко при пациенти със сърдечно-съдови заболявания. ACPs нямат отрицателен ефект върху секрецията на бронхиална слуз и процесите на мукоцилиарния транспорт. Краткодействащите m-антихолинергици имат по-дълъг бронходилататорен ефект от краткодействащите бета2-агонисти (Доказателство А).

Отличителна черта на краткодействащите бета 2-агонисти (салбутамол, фенотерол) е скоростта на действие върху бронхиалната обструкция. Освен това бронходилатиращият ефект е по-висок, колкото по-изразено е увреждането на дисталните бронхи. Пациентите след няколко минути усещат подобрение на дишането и при терапията „по желание” (при лека ХОББ – I стадий) често ги предпочитат. Въпреки това, редовната употреба на краткодействащи бета2-агонисти като монотерапия за ХОББ не се препоръчва (доказателство А). В допълнение, краткодействащите бета 2-агонисти трябва да се използват с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст със съпътстващо сърдечно заболяване (с коронарна артериална болест и хипертония), т.к. тези лекарства, особено в комбинация с диуретици, могат да причинят преходна хипокалиемия и в резултат на това сърдечни аритмии.

Много проучвания показват, че дългосрочната употреба на ипратропиум бромид е по-ефективна за лечение на ХОББ, отколкото дългосрочната монотерапия с бета2-агонисти с кратко действие (Доказателство А). Въпреки това, използването на ипратропиев бромид в комбинация с бета2-агонисти с кратко действие има редица предимства, включително намаляване на честотата на екзацербациите и по този начин намаляване на разходите за лечение.

Препоръчва се редовно лечение с дългодействащи бронходилататори (тиотропиум бромид, салметерол, формотерол) при умерена, тежка и много тежка ХОББ (доказателство А). Те са по-ефективни и удобни за употреба от краткодействащите бронходилататори, но са по-скъпи за лечение (Доказателство А). В тази връзка на пациенти с тежка ХОББ могат да се предписват краткодействащи бронходилататори в различни комбинации (виж Таблица 1).

маса 1

Изборът на бронходилататори в зависимост от тежестта на ХОББ

Ипратропиум бромид се предписва 40 mcg (2 дози) 4 пъти на ден, тиотропиум бромид - 1 път на ден в доза от 18 mcg чрез "HandiHaler", салбутамол - 100-200 mcg до 4 пъти на ден, фенотерол - 100- 200 mcg до 4 пъти на ден, салметерол - 25-50 mcg 2 пъти на ден, формотерол 4,5-12 mcg 2 пъти на ден. При използване на инхалаторни краткодействащи бронходилататори се предпочитат дозирани форми без CFC.

Tiotropium bromide е представител на ново поколение ACPs, дългодействащо лекарство, чийто бронходилатиращ ефект продължава 24 часа (Ниво на доказателство А), което прави възможно употребата на това лекарство веднъж дневно. Ниската честота на страничните ефекти (сухота в устата и др.) Показва достатъчна безопасност на употребата на това лекарство при ХОББ. Ранните проучвания показват, че тиотропиум бромид не само значително подобрява белодробния обем и пиковия експираторен поток при пациенти с ХОББ, но също така намалява честотата на екзацербациите при продължителна употреба.

Според антихолинергичния ефект на тиотропиев бромид, инхалиран от пациенти с ХОББ с помощта на инхалатор с дозиран прах "HandiHaler", е приблизително 10 пъти по-голям от ипратропиев бромид.

Резултатите от контролирани 12-месечни проучвания показват значително превъзходство на тиотропиев бромид спрямо ипратропиев бромид по отношение на ефекта на:

На показатели за бронхиална проходимост;

Тежестта на недостиг на въздух;

Необходимост от краткодействащи бронходилататори;

честота и тежест на екзацербациите.

Дългодействащите бета2-агонисти (салметерол, формотерол) също се препоръчват за редовна употреба при лечението на ХОББ. Те, независимо от промените в бронхиалната проходимост, могат да подобрят клиничните симптоми и качеството на живот на пациентите, да намалят броя на екзацербациите (ниво на доказателства B). Salmeterol подобрява състоянието на пациентите, когато се използва в доза от 50 mcg два пъти дневно (ниво на доказателства B). Формотерол, подобно на салметерол, действа в продължение на 12 часа без загуба на ефективност (ниво на доказателства А), но ефектът на формотерола се развива по-бързо (след 5-7 минути) от този на салметерол (след 30-45 минути).

Дългодействащите бета 2-агонисти, в допълнение към бронходилататорния ефект, показват и други положителни качества при лечението на пациенти с ХОББ:

Намаляване на хиперинфлацията на белите дробове;

Активиране на мукоцилиарния транспорт;

Защитава клетките на лигавицата на дихателните пътища;

Показват антинеутрофилна активност.

Лечението с комбинация от инхалаторен бета2-агонист (бързо или дългодействащ) и ACP подобрява въздушния поток по-добре, отколкото всеки агент самостоятелно (Доказателство A).

Метилксантини (теофилин) с недостатъчна ефикасност на AHP и бета 2-агонисти могат да се добавят към редовната инхалаторна бронходилататорна терапия за по-тежка ХОББ (ниво на доказателства В). Всички проучвания, които показват ефективността на теофилин при ХОББ, се отнасят до дългодействащи лекарства. Употребата на продължителни форми на теофилин може да бъде показана при нощни симптоми на заболяването. Бронходилататорният ефект на теофилин е по-нисък от този на бета 2-агонистите и ACP, но неговото перорално приложение (продължителни форми) или парентерално приложение (метилксантините не се предписват чрез инхалация) предизвиква редица допълнителни ефекти: намаляване на белодробната хипертония, повишена диуреза , стимулиране на централната нервна система, подобряване на тонуса на дихателните мускули, което може да бъде полезно при някои пациенти.

Теофилинът може да бъде от полза при лечението на ХОББ, но инхалаторните бронходилататори са предпочитани поради потенциалните странични ефекти. В момента теофилинът принадлежи към лекарствата от втора линия, т.е. се предписва след ACP и бета 2-агонисти или техни комбинации, или за тези пациенти, които не могат да използват инхалаторни носители.

В реалния живот изборът между АСР, бета 2-агонисти, теофилин или комбинация от тях зависи до голяма степен от наличието на лекарства и индивидуалния отговор на лечението по отношение на облекчаване на симптомите и липса на странични ефекти.

Инхалаторните глюкокортикоиди (IGCs) се предписват в допълнение към бронходилататорната терапия при пациенти с клинични симптоми на заболяването FEV 1<50% от должного (тяжелое теение ХОБЛ — стадия III и крайне тяжелое течение ХОБЛ — стадия IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А). Предпочтительно применение ИГК длительного действия — флутиказона или будесонида. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГК.

Комбинацията с дългодействащи бета 2-агонисти повишава ефективността на кортикостероидната терапия (ефектът е по-добър от резултатите при отделна употреба). Тази комбинация демонстрира синергизма на действието на лекарствата, когато са изложени на различни връзки в патогенезата на ХОББ: бронхиална обструкция, възпаление и структурни промени в дихателните пътища, мукоцилиарна дисфункция. Комбинацията от дългодействащи бета2-агонисти и ИКС (салметерол/флутиказон и формотерол/будезонид) води до по-добро съотношение риск/полза от отделните компоненти.

Не се препоръчва дългосрочно лечение със системни глюкокортикоиди поради неблагоприятен баланс на ефикасност и риск от нежелани реакции (Доказателство А).

Муколитични (мукорегулатори, мукокинетични) и отхрачващи средствапоказани при много ограничена група пациенти с ХОББ със стабилен курс при наличие на вискозни храчки и не повлияват значително хода на заболяването.

За предотвратяване на обостряне на ХОББ, дългосрочната употреба на муколитичен ацетилцистеин (за предпочитане 600 mg в блистер), който едновременно има антиоксидантна активност, изглежда обещаваща. Приемът на ацетилцистеин в продължение на 3-6 месеца в доза от 600 mg / ден е придружен от значително намаляване на честотата и продължителността на екзацербациите на ХОББ.

Приложение антибактериални средствас профилактична цел при пациенти с ХОББ не трябва да е ежедневна практика, т.к. Според резултатите от съвременни проучвания антибиотичната профилактика на обострянията на ХОББ има ниска, но статистически значима ефективност, проявяваща се в намаляване на продължителността на обострянията на заболяването. Съществува обаче риск от нежелани лекарствени реакции при пациентите и развитие на резистентност на патогена.

За да се предотврати обостряне на ХОББ по време на епидемични взривове от грип, се препоръчва ваксини,съдържащи убити или инактивирани вируси. Ваксините се предписват на пациенти веднъж, през октомври - първата половина на ноември или два пъти (през есента и зимата) годишно (ниво на доказателства А). Ваксината срещу грип може да намали тежестта и смъртността при пациенти с ХОББ с 50%. Използва се и пневмококова ваксина, съдържаща 23 вирулентни серотипа, но данните за нейната ефективност при ХОББ са недостатъчни (ниво на доказателства В).

Нелекарствено лечениесъс стабилен ход на ХОББ включва кислородна терапия. Корекцията на хипоксемията с кислород е най-патофизиологично обоснованият метод за лечение на дихателна недостатъчност. Пациентите с хронична дихателна недостатъчност показват постоянна многочасова кислородна терапия с нисък поток (повече от 15 часа на ден). Дългосрочната кислородна терапия в момента е единствената терапия, която може да намали смъртността при пациенти с изключително тежка ХОББ (Доказателство А).

За пациенти с ХОББ на всички етапи от хода на процеса са ефективни програми за физическа подготовкаповишават толерантността към физическо натоварване и намаляват задуха и умората. Физическата подготовка задължително включва упражнения за развитие на силата и издръжливостта на долните крайници (измерено ходене, велоергометър). Освен това те могат да включват упражнения, които увеличават силата на мускулите на горния раменен пояс (ръчен велоергометър, дъмбели).

Физическите упражнения са основният компонент белодробна рехабилитация. В допълнение към физическата подготовка, рехабилитационните дейности включват: психосоциална подкрепа, образователни програми, хранителна подкрепа. Една от задачите на рехабилитацията е да се идентифицират и коригират причините за нарушенията на хранителния статус при пациенти с ХОББ. Най-рационалната диета е честото приемане на малки порции богати на протеини храни. Най-добрият начин за коригиране на дефицит в индекса на телесна маса е комбинирането на допълнително хранене с физическа подготовка, която има неспецифичен анаболен ефект. Положителният ефект от рехабилитационните програми се постига и чрез психосоциални интервенции.

Няма абсолютни противопоказания за белодробна рехабилитация. Идеални кандидати за включване в рехабилитационни програми са пациенти с умерена до тежка ХОББ, т.е. пациенти, при които заболяването налага сериозни ограничения на обичайното ниво на функционална активност.

През последните години има съобщения за използването на методи хирургично лечениепри пациенти с тежка ХОББ. Оперативна корекция на белодробни обеми по метода bullectomy,което води до намалена диспнея и подобрена белодробна функция. Този метод обаче е палиативна хирургична процедура с недоказана ефикасност. Най-радикалният хирургичен метод е белодробна трансплантацияпри внимателно подбрани пациенти с много тежка ХОББ. Критерият за избор е FEV1<35% от должной величины, pО 2 <55-60 мм рт. ст., pСО 2 >50 mmHg и данни за вторична белодробна хипертония.

Лечение на ХОББ по време на обостряне

Основните причини за обостряне на ХОББ включват трахеобронхиални инфекции (често вирусна етиология) и излагане на аерозоланти.

Сред т.нар. вторичните причини за обостряне на ХОББ включват: тромбоемболия на клоните на белодробната артерия, пневмоторакс, пневмония, гръдна травма, назначаване на бета-блокери и други лекарства, сърдечна недостатъчност, нарушения на сърдечния ритъм и др.

Всички екзацербации трябва да се разглеждат като фактор за прогресията на ХОББ и затова се препоръчва по-интензивна терапия. На първо място, това се отнася за бронходилататорната терапия: дозите на лекарствата се увеличават и методите за тяхното доставяне се модифицират (предпочитание се дава на терапията с пулверизатор). За тази цел се използват специални разтвори на бронходилататори - ипратропиум бромид, фенотерол, салбутамол или комбинация от ипратропиум бромид с фенотерол.

В зависимост от тежестта на курса и степента на обостряне на ХОББ, лечението може да се проведе както амбулаторно (леко обостряне или умерено обостряне при пациенти с лека ХОББ), така и стационарно.

Като бронходилататор при тежка екзацербация на ХОББ се препоръчва да се предписва небулизирани разтворикраткодействащи бета 2-агонисти (ниво на доказателства А). Режимът на високи дози бронходилататори може да доведе до значителен положителен ефект при остра дихателна недостатъчност.

При лечението на тежки пациенти с наличие на многоорганна патология, тахикардия, хипоксемия, ролята на лекарствата за АСР се увеличава. Ипратропиум бромид се предписва както като монотерапия, така и в комбинация с бета 2 агонисти.

Общоприетият режим на дозиране на инхалаторни бронходилататори при екзацербации на ХОББ е показан в таблица 2.

таблица 2

Дозови режими на инхалаторни бронходилататори при екзацербации на ХОББ

Назначаването на други бронходилататори или техните лекарствени форми (ксантини, бронходилататори за интравенозно приложение) трябва да се предшества от използването на максималните дози от тези лекарства, прилагани чрез пулверизатор или спейсер.

Предимствата на инхалацията чрез пулверизатор са:

Няма нужда да координирате вдъхновението с вдишването;

Лесно изпълнение на инхалационната техника за възрастни и тежко болни хора;

Възможността за въвеждане на висока доза от лекарствено вещество;

Възможност за включване на пулверизатор във веригата за подаване на кислород или вентилационната верига;

Липса на фреон и други горива;

Лекота на използване.

Поради разнообразието от неблагоприятни ефекти на теофилин, употребата му изисква повишено внимание. В същото време, ако е невъзможно по различни причини да се използват инхалаторни форми на лекарства, както и ако други бронходилататори и глюкокортикоиди не са достатъчно ефективни, е възможно да се предписват теофилинови препарати. Използването на теофилин при екзацербации на ХОББ се обсъжда, тъй като при контролирани проучвания ефективността на теофилин при пациенти с екзацербации на ХОББ не е достатъчно висока и в някои случаи лечението е придружено от такива нежелани реакции като хипоксемия. Високият риск от нежелани странични реакции налага измерването на концентрацията на лекарството в кръвта, което в практиката на лекаря изглежда много трудно.

За спиране на екзацербацията наред с бронходилататорната терапия се използват антибиотици, глюкокортикоиди, а в болнични условия - контролирана кислородна терапия и неинвазивна вентилация на белите дробове.

Глюкокортикоиди.При обостряне на ХОББ, придружено от намаляване на FEV1<50% от должного, используют глюкокортикоиды параллельно с бронхолитической терапией. Предпочтение отдают системным глюкокортикоидам: например, назначают по 30-40 мг преднизолонав течение 10-14 дней с последующим переводом на ингаляционный путь введения.

Терапията със системни глюкокортикоиди (перорално или парентерално) допринася за по-бързо повишаване на FEV1, намаляване на диспнеята, подобряване на оксигенацията на артериалната кръв и съкращаване на болничния престой (Доказателство А). Те трябва да бъдат предписани възможно най-рано, още при приемане в спешното отделение. Пероралното или интравенозно приложение на глюкокортикоиди при екзацербации на ХОББ в болничния стадий се извършва успоредно с бронходилататорна терапия (ако е показано, в комбинация с антибиотици и кислородна терапия). Препоръчваната дозировка не е окончателно определена, но като се има предвид сериозният риск от нежелани реакции при терапия с високи дози стероиди, преднизолон 30-40 mg за 10-14 дни трябва да се счита за приемлив компромис между ефикасност и безопасност (доказателство D). По-нататъшното продължаване на пероралното приложение не води до повишаване на ефикасността, но увеличава риска от нежелани реакции.

Антибактериални средстваса показани с повишен задух, увеличаване на обема на храчките и техния гноен характер. В повечето случаи на екзацербации на ХОББ антибиотиците могат да се дават през устата. Продължителността на антибиотичната терапия е от 7 до 14 дни (виж Таблица 3).

Таблица 3

Антибактериална терапия при екзацербации на ХОББ

При неусложнени екзацербации лекарството на избор е амоксицилин (алтернативно могат да се използват респираторни флуорохинолони или амоксицилин / клавуланат, както и "новите" макролиди - азитромицин, кларитромицин). При усложнени екзацербации лекарствата на избор са респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорини II-III поколение, включително тези с антипсевдомонарна активност.

Показания за парентерално приложение на антибиотици са:

Липса на перорална форма на лекарството;

Стомашно-чревни нарушения;

Тежко обостряне на заболяването;

Ниско съответствие с пациента.

кислородна терапияе едно от ключовите направления на комплексното лечение на пациенти с екзацербация на ХОББ в болнични условия. Адекватно ниво на оксигенация, а именно pO 2 >8,0 kPa (повече от 60 mm Hg. Art.) Или pCO 2 >90%, като правило, бързо се постига при неусложнени екзацербации на ХОББ. След началото на кислородната терапия чрез назални катетри (скорост на потока - 1-2 l / min) или маска на Вентури (съдържание на кислород във вдишаната кислородно-въздушна смес 24-28%), кръвните газове трябва да се проследяват след 30-45 минути (адекватност на оксигенацията, изключване на ацидоза, хиперкапния).

Спомагателна IVL.Ако след 30-45-минутно вдишване на кислород при пациент с остра дихателна недостатъчност ефективността на кислородната терапия е минимална или липсва, трябва да се вземе решение за асистирана вентилация. Напоследък специално внимание се обръща на неинвазивната вентилация с положително налягане. Ефективността на този метод за лечение на дихателна недостатъчност достига 80-85% и се придружава от нормализиране на газовете в артериалната кръв, намаляване на задуха и, което е по-важно, намаляване на смъртността на пациентите, намаляване на броя на инвазивни процедури и свързаните с тях инфекциозни усложнения, както и намаляване на продължителността на болничния период на лечение (ниво на доказателства А).

В случаите, когато неинвазивната вентилация е неефективна (или недостъпна) при пациент, страдащ от тежка екзацербация на ХОББ, е показана инвазивна вентилация.

Схематична диаграма на лечението на обостряне на ХОББ е показана на фигурата по-долу.

Снимка. Схематична диаграма на лечението на екзацербации на ХОББ

За съжаление пациентите с ХОББ търсят медицинска помощ, обикновено в по-късните стадии на заболяването, когато вече имат дихателна недостатъчност или развиват белодробно сърце. На този етап от заболяването лечението е изключително трудно и не дава очаквания ефект. Във връзка с гореизложеното изключително актуални остават ранната диагностика на ХОББ и навременното прилагане на разработената лечебна програма.

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме строги указания за снабдяване и цитираме само реномирани уебсайтове, академични изследователски институти и, където е възможно, доказани медицински изследвания. Обърнете внимание, че числата в скоби (и т.н.) са връзки към такива проучвания, върху които може да се кликне.

Ако смятате, че някое от нашето съдържание е неточно, остаряло или по друг начин съмнително, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се характеризира с наличието на частично обратима обструкция на дихателните пътища, причинена от абнормен възпалителен отговор на излагане на токсини, често цигарен дим.

Дефицитът на алфа-антитрипсин и различни професионални замърсители са по-редки причини за тази патология при непушачи. С годините се развиват симптоми – продуктивна кашлица и задух; недостиг на въздух и хрипове са често срещани признаци. Тежките случаи могат да бъдат усложнени от загуба на тегло, пневмоторакс, деснокамерна недостатъчност и дихателна недостатъчност. Диагнозата се основава на анамнеза, физикален преглед, рентгенография на гръдния кош и белодробни функционални тестове. Лечение с бронходилататори и глюкокортикоиди, при необходимост се провежда кислородна терапия. Приблизително 50% от пациентите умират в рамките на 10 години след поставяне на диагнозата.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) включва хроничен обструктивен бронхит и емфизем. Много пациенти имат признаци и симптоми и на двете състояния.

Хроничният обструктивен бронхит е хроничен бронхит със запушване на дихателните пътища. Хроничният бронхит (наричан още синдром на хронична секреция на слуз) се дефинира като продуктивна кашлица, продължаваща поне 3 месеца в продължение на 2 последователни години. Хроничният бронхит става хроничен обструктивен бронхит, ако се развият спирометрични признаци на обструкция на дихателните пътища. Хроничният астматичен бронхит е подобно, припокриващо се състояние, характеризиращо се с хронична продуктивна кашлица, хрипове и частично обратима обструкция на дихателните пътища при пушачи с анамнеза за астма. В някои случаи е трудно да се разграничи хроничният обструктивен бронхит от астматичния бронхит.

Емфиземът е разрушаване на белодробния паренхим, което води до загуба на еластичност и разрушаване на алвеоларните прегради и радиалното разширение на дихателните пътища, което увеличава риска от колапс на дихателните пътища. Свръхвъздушност на белите дробове, ограничаване на дихателния поток затруднява преминаването на въздуха. Въздушните пространства се разширяват и в крайна сметка могат да се превърнат в були.

Код по МКБ-10

J44.0 Хронична обструктивна белодробна болест с остра респираторна инфекция на долните дихателни пътища

J44.9 Хронична обструктивна белодробна болест, неуточнена

Епидемиология на ХОББ

През 2000 г. около 24 милиона души в САЩ са имали ХОББ, от които само 10 милиона са били диагностицирани. През същата година ХОББ е четвъртата водеща причина за смърт (119 054 случая в сравнение с 52 193 през 1980 г.). Между 1980 и 2000 г. смъртността от ХОББ се е увеличила с 64% (от 40,7 на 66,9 на 100 000 души население).

Разпространението, заболеваемостта и смъртността нарастват с възрастта. Разпространението е по-високо сред мъжете, но общата смъртност е еднаква за мъжете и жените. Заболеваемостта и смъртността обикновено са по-високи сред белите, служителите и тези с по-ниско ниво на образование; това вероятно се дължи на големия брой пушачи в тези категории от населението. Фамилните случаи на ХОББ изглежда не са свързани с дефицит на алфа-антитрипсин (алфа-антипротеазен инхибитор).

Честотата на ХОББ се увеличава в световен мащаб поради увеличаването на тютюнопушенето в неиндустриализираните страни, намаляването на смъртността поради инфекциозни заболявания и широкото използване на горива от биомаса. ХОББ причини приблизително 2,74 милиона смъртни случая по света през 2000 г. и се очаква да се превърне в една от петте основни болести в света до 2020 г.

Какво причинява ХОББ?

Пушенето на цигари е основен рисков фактор в повечето страни, въпреки че само около 15% от пушачите развиват клинично изявена ХОББ; история на употреба от 40 или повече опаковъчни години е особено предсказваща. Димът от изгаряне на биогорива за домашно готвене е важен етиологичен фактор в слабо развитите страни. Пушачите с предшестваща реактивност на дихателните пътища (дефинирана като повишена чувствителност към инхалиран метахолинов хлорид), дори при липса на клинична астма, имат по-висок риск от развитие на ХОББ, отколкото индивиди без тази патология. Ниското телесно тегло, респираторните заболявания в детска възраст, пасивното пушене, замърсяването на въздуха и професионалните замърсители (напр. минерален или памучен прах) или химикали (напр. кадмий) допринасят за риска от ХОББ, но са от малко значение в сравнение с пушенето на цигари.

Генетичните фактори също играят роля. Най-добре проученото генетично заболяване, дефицитът на алфа-антитрипсин, е значима причина за емфизем при непушачи и засяга чувствителността към заболяването при пушачите. Полиморфизмите в микрозомалната епоксидна хидролаза, витамин D-свързващия протеин, 11_-1p и IL-1 рецепторните антагонистични гени са свързани с бързо намаляване на форсирания експираторен обем за 1 s (FEV) в избрани популации.

При генетично предразположени индивиди инхалационната експозиция предизвиква възпалителен отговор в дихателните пътища и алвеолите, което води до развитие на заболяването. Предполага се, че процесът се дължи на повишаване на протеазната активност и намаляване на антипротеазната активност. В нормалния процес на възстановяване на тъканите белодробните протеази - неутрофилна еластаза, тъканни металопротеинази и катепсини - разрушават еластина и съединителната тъкан. Тяхната активност се балансира от антипротеази - алфа-антитрипсин, секреторен левкопротеиназен инхибитор, продуциран от епитела на дихателните пътища, елафин и тъканен инхибитор на матричните металопротеинази. При пациенти с ХОББ активираните неутрофили и други възпалителни клетки секретират протеази по време на възпаление; протеазната активност надвишава антипротеазната активност, което води до разрушаване на тъканите и повишена секреция на слуз. Активирането на неутрофилите и макрофагите също води до натрупване на свободни радикали, супероксидни аниони и водороден пероксид, които инхибират антипротеазите и причиняват бронхоспазъм, оток на лигавицата и повишена секреция на слуз. Подобно на инфекцията, индуцираното от неутрофили окислително увреждане, освобождаването на профиброзни невропептиди (напр. бомбезин) и намаленото производство на съдов ендотелен растежен фактор играят роля в патогенезата.

Изследвания на белодробната функция

Пациентите със съмнение за ХОББ трябва да преминат изследване на белодробната функция, за да се потвърди обструкцията на дихателните пътища и да се определи количествено нейната тежест и обратимост. Изследването на белодробната функция също е необходимо за диагностициране на последваща прогресия на заболяването и проследяване на отговора към лечението. Основните диагностични тестове са FEV, което е обемът на въздуха, издишан през първата секунда след пълно вдишване; форсиран жизнен капацитет (FVC), който е общият обем въздух, издишан с максимална сила; и цикъл на обемен поток, който е едновременен спирометричен запис на въздушния поток и обем по време на принудително максимално издишване и вдишване.

Намаляването на FEV1, FVC и съотношението FEV1/FVC е признак на обструкция на дихателните пътища. Примката обем-поток показва отклонение в експираторния сегмент. FEV намалява до 60 ml/годишно при пушачи, в сравнение с по-малко рязък спад от 25-30 ml/годишно при непушачи, започвайки около 30-годишна възраст. При пушачи на средна възраст, които вече имат нисък ФЕО, спадът се развива по-бързо. Когато FEV падне под приблизително 1 L, пациентите развиват диспнея при ежедневни упражнения; когато FEV падне под около 0,8 L, пациентите са изложени на риск от хипоксемия, хиперкапния и пулмонално сърце. FEV и FVC се измерват лесно със стационарни спиромери и определят тежестта на заболяването, защото корелират със симптомите и смъртността. Нормалните нива се определят въз основа на възрастта, пола и височината на пациента.

Допълнителни тестове за белодробна функция са необходими само при определени обстоятелства, като например хирургично намаляване на белодробния обем. Други тестове, които се изследват, могат да включват повишен общ белодробен капацитет, функционален остатъчен капацитет и остатъчен обем, което може да помогне за разграничаване на ХОББ от рестриктивни белодробни заболявания, при които те са намалени; жизненият капацитет намалява и дифузионният капацитет на въглеродния окис при едно вдишване (DR) намалява. Намалената VR не е специфична и е намалена при други заболявания, които увреждат белодробната васкулатура, като интерстициална белодробна болест, но може да помогне за разграничаване на ХОББ от астма, при която VR е нормална или повишена.

Образни методи за ХОББ

Рентгенографията на гръдния кош има характерни, но не диагностични промени. Промените, свързани с емфизема, включват хиперинфлация на белия дроб, проявяваща се чрез сплескване на диафрагмата, тясна сърдечна сянка, бърза вазоконстрикция на белодробния корен (предно-заден изглед) и разширяване на ретростерналното въздушно пространство. Сплескването на диафрагмата поради хиперинфлация причинява увеличаване на ъгъла между гръдната кост и предната диафрагма на странична рентгенография до повече от 90° в сравнение с нормалните 45°. Рентгенонегативните були с диаметър повече от 1 cm, заобиколени от аркадно замъглено засенчване, показват локално изразени промени. Преобладаващи емфизематозни промени в основите на белите дробове показват дефицит на алфа1-антитрипсин. Белите дробове може да изглеждат нормални или да са полупрозрачни поради загуба на паренхим. Рентгенографиите на гръдния кош на пациенти с хроничен обструктивен бронхит могат да бъдат нормални или да показват двустранно базиларно усилване на бронховаскуларния компонент.

Разширеният корен на белия дроб е показателен за разширяването на централните белодробни артерии, наблюдавани при белодробна хипертония. Дясната вентрикуларна дилатация, наблюдавана при cor pulmonale, може да бъде маскирана от повишена въздушност на белия дроб или може да изглежда като разширяване на сърдечната сянка в ретростерналното пространство или разширяване на напречната сърдечна сянка в сравнение с предишни рентгенографии на гръдния кош.

Резултатите от КТ могат да помогнат за изясняване на промените, наблюдавани на рентгенография на гръдния кош, които са подозрителни за съпътстващи или усложняващи заболявания като пневмония, пневмокониоза или рак на белия дроб. КТ помага да се оцени разпространението и разпределението на емфизема чрез визуална оценка или анализ на разпределението на плътността на белия дроб. Тези параметри могат да бъдат полезни при подготовката за операция за намаляване на белодробния обем.

Допълнителни изследвания при ХОББ

Нивата на алфа-антитрипсин трябва да се измерват при пациенти със симптоматична ХОББ на възраст < 50 години и непушачи на всяка възраст с ХОББ, за да се открие дефицит на алфа-антитрипсин. Други доказателства за дефицит на антитрипсин включват фамилна анамнеза за ранна ХОББ или чернодробно заболяване в ранна детска възраст, разпространение на емфизем в долните лобове и ХОББ с ANCA-положителен васкулит (анти-неутрофилни цитоплазмени антитела). Ниските нива на алфа-антитрипсин трябва да се потвърдят фенотипно.

Често се прави ЕКГ, за да се изключат сърдечните причини за диспнея, като обикновено се показва дифузно нисък QRS волтаж с вертикална сърдечна ос, причинена от повишена въздушност на белите дробове, и повишена амплитуда на вълновата форма или векторно отклонение на дясната форма на вълната, причинено от дилатация на дясното предсърдие при пациенти с тежък емфизем . Прояви на хипертрофия на дясната камера, отклонение на електрическата ос надясно> 110 без блокада на десния крак на снопа His. Мултифокалната предсърдна тахикардия, аритмия, която може да придружава ХОББ, се проявява като тахиаритмия с полиморфни Р вълни и променливи PR интервали.

Ехокардиографията понякога е полезна за оценка на функцията на дясната камера и белодробната хипертония, въпреки че е технически трудна при пациенти с ХОББ. Изследването се назначава най-често при съмнение за съпътстващи лезии на лявата камера или сърдечните клапи.

CBC има малка диагностична стойност при диагностицирането на ХОББ, но може да разкрие еритроцитемия (Hct > 48%), отразяваща хронична хипоксемия.

Диагностика на екзацербации на ХОББ

Пациенти с екзацербации, свързани с повишена работа на дишане, сънливост и ниско насищане с O2 при оксиметрия, трябва да бъдат изследвани за газове в артериалната кръв, за да се определи количествено хипоксемията и хиперкапнията. Хиперкапнията може да съществува едновременно с хипоксемия. При тези пациенти хипоксемията често осигурява повече респираторно възбуждане от хиперкапнията (което е нормално) и кислородната терапия може да влоши хиперкапнията чрез намаляване на хипоксичния респираторен отговор и увеличаване на хиповентилацията.

Стойности на парциалното налягане на артериалния кислород (PaO2) по-малко от 50 mm Hg. Изкуство. или парциално налягане на артериалния въглероден диоксид (Pa-CO2) повече от 50 mm Hg. Изкуство. в условията на респираторна ацидемия се определя остра дихателна недостатъчност. Въпреки това, някои пациенти с хронична ХОББ живеят с такива показатели за дълги периоди от време.

Често се прави рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключи пневмония или пневмоторакс. Рядко инфилтратът при пациенти, получаващи хронични системни глюкокортикоиди, може да се дължи на Aspergillus пневмония.

Жълтата или зелена храчка е надежден индикатор за наличието на неутрофили в храчката, което показва бактериална колонизация или инфекция. Оцветяването по Грам обикновено разкрива неутрофили и смес от организми, често грам-положителни диплококи (Streptococcus pneumoniae) и/или грам-отрицателни пръчици (H. influenzae). Понякога екзацербациите се причиняват от друга орофарингеална флора, като Moraxella (Branhamella) catarrhalis. При хоспитализирани пациенти оцветяването по Грам и културите могат да разкрият резистентни грам-отрицателни микроорганизми (напр. Pseudomonas) или, рядко, грам-положителна стафилококова инфекция.

Лечение на ХОББ

Лечението на хронична стабилна ХОББ е насочено към предотвратяване на екзацербации и поддържане на дългосрочно нормално здраве и белодробна функция чрез фармакотерапия и кислородна терапия, спиране на тютюнопушенето, упражнения, подобрено хранене и белодробна рехабилитация. Хирургичното лечение на ХОББ е показано при определени пациенти. Контролът на ХОББ включва лечение както на хронично стабилно заболяване, така и на екзацербации.

Медикаментозно лечение на ХОББ

Бронходилататорите са гръбнакът на контрола на ХОББ; лекарствата включват инхалаторни бета-агонисти и антихолинергици. Всеки пациент със симптоматична ХОББ трябва да използва един или двата класа лекарства, които са еднакво ефективни. За начална терапия изборът между краткодействащи бета-агонисти, дългодействащи бета-агонисти, антихолинергици (които имат по-силен бронходилатиращ ефект) или комбинация от бета-агонисти и антихолинергици често се решава въз основа на цената на лечението, предпочитания на пациента и симптоми. В момента има доказателства, че редовната употреба на бронходилататори забавя влошаването на белодробната функция, лекарствата бързо намаляват симптомите, подобряват белодробната функция и ефективността.

При лечението на хронично стабилно заболяване се предпочитат инхалатори с дозирани дози или инхалатори със сух прах пред небулизираната домашна терапия; домашните пулверизатори бързо се замърсяват поради непълно почистване и изсушаване. Пациентите трябва да бъдат научени да издишват колкото е възможно повече, да вдишват бавно аерозола до достигане на общия капацитет на белите дробове и да задържат дъха си за 3-4 секунди преди издишване. Спейсерите осигуряват оптимално разпределение на лекарството към дисталните дихателни пътища, така че координирането на активирането на инхалатора с вдишването не е толкова важно. Някои дистанционери не позволяват на пациента да вдишва, ако вдишва твърде бързо.

Бета-агонистите отпускат гладката мускулатура на бронхите и повишават клирънса на ресничестия епител. Салбутамол аерозол, 2 впръсквания (100 mcg/доза), вдишван от дозиращ инхалатор 4-6 пъти на ден, обикновено е лекарството на избор поради ниската му цена; редовната употреба няма предимство пред употребата при поискване и причинява повече нежелани ефекти. Дългодействащите бета-агонисти са предпочитани за пациенти с нощни симптоми или за тези, които смятат, че честата употреба на инхалатор е неудобна; може да се използва салметерол на прах, 1 вдишване (50 mcg) 2 пъти на ден или формотерол на прах (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg или Aerolizer 12 mcg) 2 пъти на ден или формотерол 12 mcg ppm 2 пъти на ден. Прахообразните форми могат да бъдат по-ефективни при пациенти, които имат проблеми с координацията, когато използват инхалатор с дозирана доза. Пациентите трябва да бъдат запознати с разликата между краткодействащи и дългодействащи лекарства, тъй като дългодействащите лекарства, използвани при необходимост или повече от два пъти на ден, повишават риска от развитие на сърдечни аритмии. Страничните ефекти обикновено се появяват при всеки бета-агонист и включват тремор, безпокойство, тахикардия и лека хипокалиемия.

Антихолинергиците отпускат бронхиалната гладка мускулатура чрез конкурентно инхибиране на мускариновите рецептори. Ipratropium bromide се използва често поради ниската си цена и наличност; лекарството се приема на 2-4 вдишвания на всеки 4-6 ч. Ипратропиум бромид има по-бавно начало на действие (в рамките на 30 минути; достигане на максимален ефект след 1-2 часа), така че често се предписва бета-агонист с него в един комбиниран инхалатор или отделно като необходимо средство за спешна помощ. Тиотропиумът, дългодействащ кватернерен антихолинергик, е М1- и М2-селективен и следователно може да превъзхожда ипратропиев бромид, тъй като блокадата на М рецептора (както при ипратропиев бромид) може да ограничи бронходилатацията. Доза - 18 mcg 1 път на ден. Тиотропиумът не се предлага във всички страни по света. Ефективността на тиотропиум при ХОББ е доказана в мащабни проучвания като лекарство, което значително забавя спада на ФЕО при пациенти със среден стадий на ХОББ, както и при пациенти, които продължават да пушат и са спрели да пушат и при хора над 50 години. При пациенти с ХОББ, независимо от тежестта на заболяването, дългосрочната употреба на тиотропиум подобрява показателите за качество на живот, намалява честотата на екзацербациите и честотата на хоспитализациите при пациенти с ХОББ и намалява риска от смъртност при ХОББ. Страничните ефекти на всички антихолинергици са разширени зеници, замъглено зрение и ксеростомия.

Инхалаторните глюкокортикоиди инхибират възпалението на дихателните пътища, обръщат понижената регулация на бета рецепторите и инхибират производството на цитокини и левкотриени. Те не променят модела на намаляване на белодробната функция при пациенти с ХОББ, които продължават да пушат, но подобряват краткосрочната белодробна функция при някои пациенти, увеличават ефекта на бронходилататорите и могат да намалят честотата на екзацербациите на ХОББ. Дозата зависи от лекарството; например флутиказон в доза 500-1000 мкг на ден и беклометазон 400-2000 мкг на ден. Дългосрочните рискове от дългосрочната употреба на инхалаторни глюкокортикоиди (флутиказон + салметерол) в рандомизирани контролирани клинични проучвания са установили повишена честота на пневмония при пациенти с ХОББ, за разлика от дългосрочното лечение на ХОББ с комбинация от будезонид + формотерол , чието използване не повишава риска от развитие на пневмония.

Разликите в развитието на пневмония като усложнение при пациенти с ХОББ, получаващи дългосрочно инхалаторни глюкокортикоиди като част от фиксирани комбинации, са свързани с различни фармакокинетични свойства на глюкокортикоидите, което може да доведе до различни клинични ефекти. Например будезонид се изчиства от дихателните пътища по-бързо от флутиказон. Тези разлики в клирънса могат да се увеличат при индивиди със значителна обструкция, което води до повишено натрупване на лекарствени частици в централните дихателни пътища, намалена абсорбция от периферните тъкани. По този начин будезонидът може да бъде изчистен от белите дробове, преди да доведе до значително намаляване на локалния имунитет и до бактериална пролиферация, което осигурява предимство, тъй като при 30-50% от пациентите с умерена и тежка ХОББ бактериите постоянно присъстват в дихателните пътища. тракт. Възможните усложнения на стероидната терапия включват образуване на катаракта и остеопороза. Пациентите с продължителна употреба на тези лекарства трябва периодично да бъдат наблюдавани от офталмолог и да им бъде извършена костна денситометрия, а също така трябва да приемат допълнително калций, витамин D и бифосфонати.

Комбинациите от дългодействащ бета-агонист (напр. салметерол) и инхалаторен глюкокортикоид (напр. флутиказон) са по-ефективни от всяко от тези лекарства самостоятелно при лечението на хронично стабилно заболяване.

Пероралните или системните глюкокортикоиди могат да се използват за лечение на хронична стабилна ХОББ, но е вероятно те да бъдат ефективни само при 10-20% от пациентите и дългосрочните рискове може да надхвърлят ползите. Не са правени официални сравнения между пероралните и инхалаторните глюкокортикоиди. Началните дози на пероралните лекарства трябва да бъдат за преднизолон 30 mg веднъж дневно, отговорът към лечението трябва да се провери чрез спирометрия. Ако ФЕО се подобри с повече от 20%, тогава дозата трябва да се намали с 5 mg преднизолон на седмица до най-ниската доза, която поддържа подобрение. Ако се развие екзацербация след намаляване, инхалаторните глюкокортикоиди могат да бъдат полезни, но връщането към по-висока доза вероятно ще осигури по-бързо отзвучаване на симптомите и възстановяване на ФЕО. За разлика от това, ако увеличението на ФЕО е по-малко от 20%, дозата на глюкокортикоидите трябва бързо да се намали и да се прекрати. Редуващият се лекарствен режим може да бъде опция, ако намалява броя на нежеланите реакции, като същевременно поддържа ежедневния ефект на самото лекарство.

Теофилинът играе второстепенна роля в лечението на хронична стабилна ХОББ и екзацербации на ХОББ в момента, когато са налични по-безопасни и по-ефективни лекарства. Теофилинът намалява спазъма на гладкомускулните влакна, повишава клирънса на ресничестия епител, подобрява функцията на дясната камера и намалява белодробното съдово съпротивление и кръвното налягане. Начинът му на действие е слабо разбран, но вероятно е различен от този на бета-агонистите и антихолинергиците. Ролята му за подобряване на функцията на диафрагмата и намаляване на диспнеята по време на тренировка е спорна. Теофилинът в ниски дози (300-400 mg на ден) има противовъзпалителни свойства и може да засили ефектите на инхалаторните глюкокортикоиди.

Теофилин може да се използва при пациенти, които не реагират адекватно на инхалатори и ако лекарството е симптоматично. Серумните лекарствени концентрации не изискват мониторинг, докато пациентът реагира на лекарството, няма симптоми на токсичност или е достъпен за контакт; пероралните форми на теофилин с бавно освобождаване, които изискват по-рядка употреба, повишават комплайънса. Токсичността е често срещана и включва безсъние и стомашно-чревни смущения, дори при ниски концентрации в кръвта. По-сериозни неблагоприятни ефекти, като суправентрикуларни и камерни аритмии и гърчове, са склонни да се проявяват при концентрации в кръвта над 20 mg/l. Чернодробният метаболизъм на теофилин варира значително в зависимост от генетични фактори, възраст, пушене на цигари, чернодробна дисфункция и едновременна употреба на малки количества лекарства като макролидни и флуорохинолонови антибиотици и неседативни блокери на H2-хистаминови рецептори.

Изследват се противовъзпалителните ефекти на антагонистите на фосфодиестераза-4 (рофлумипаст) и антиоксидантите (N-ацетилцистеин) при лечението на ХОББ.

Кислородна терапия при ХОББ

Дългосрочната кислородна терапия удължава живота на пациенти с ХОББ, чийто PaO2 е постоянно под 55 mmHg. Изкуство. Непрекъснатата 24-часова кислородна терапия е по-ефективна от 12-часовата нощен режим. Кислородната терапия нормализира хематокрита, умерено подобрява неврологичния и психологическия статус, очевидно чрез подобряване на съня, и намалява белодробните хемодинамични нарушения. Кислородната терапия също повишава толерантността към упражнения при много пациенти.

Трябва да се проведе проучване на съня при пациенти с тежка ХОББ, които не отговарят на критериите за дългосрочна кислородна терапия, но клиничните находки предполагат белодробна хипертония при липса на дневна хипоксемия. Нощна кислородна терапия може да се обмисли, ако изследване на съня показва случайно намаляване на насищането с кислород.

Пациенти, които се възстановяват от остро респираторно заболяване и които отговарят на изброените критерии, трябва да получат O2 и да бъдат повторно тествани за дишане на стаен въздух след 30 дни.

O се прилага през назален катетър при скорост на потока, достатъчна за постигане на PaO2 > 60 mmHg. Изкуство. (SaO > 90%), обикновено 3 L/min в покой. O2 идва от електрически кислородни концентратори, LPG системи или бутилки със сгъстен газ. Хъбовете, които ограничават мобилността, но са най-евтини, са предпочитани от пациенти, които прекарват по-голямата част от времето си у дома. Такива пациенти може да имат малки резервоари с O2 за резервно копие в случай на прекъсване на захранването или за преносима употреба.

Флуидните системи са предпочитани за пациенти, които прекарват много време далеч от дома. Преносимите бутилки с течен O2 са по-лесни за пренасяне и имат по-голям капацитет от преносимите бутилки със сгъстен газ. Големите цилиндри със сгъстен въздух са най-скъпият начин за осигуряване на кислородна терапия и трябва да се използват само ако не са налични други източници. Всички пациенти трябва да бъдат информирани за опасностите от тютюнопушенето, докато използват O.

Различни устройства правят възможно запазването на кислорода, използван от пациента, например чрез използване на резервоарна система или чрез осигуряване на O само по време на вдишване. Тези устройства контролират хипоксемията толкова ефективно, колкото системите за непрекъснато доставяне.

Някои пациенти се нуждаят от допълнителен O2, докато пътуват по въздух, тъй като налягането в кабината на гражданските самолети е ниско. Евкапнични пациенти с ХОББ, които имат PaO2 над 68 mm Hg на морското равнище. чл., по време на полет средно имат PaO2 над 50 mm Hg. Изкуство. и не изискват допълнителна кислородна терапия. Всички пациенти с ХОББ с хиперкапния, значителна анемия (Hct

Отказ от тютюнопушене

Спирането на цигарите е едновременно изключително трудно и изключително важно; това забавя, но не спира напълно прогресията на възпалението на дихателните пътища. Най-добрият ефект се постига при едновременното използване на различни методи за отказване от тютюнопушенето: определяне на дата за отказване от тютюнопушенето, методи за промяна на поведението, групови класове, никотинова заместителна терапия (дъвка , трансдермална терапевтична система, инхалатор, хапчета или разтвор за назален спрей), бупропион и медицинска помощ. Процентът на отказване от тютюнопушенето е приблизително 30% годишно, дори и при най-ефективния метод, комбинацията от бупропион и никотинова заместителна терапия.

Ваксинотерапия

Всички пациенти с ХОББ трябва да получават ежегодни противогрипни ваксини. Противогрипната ваксина може да намали тежестта и смъртността при пациенти с ХОББ с 30-80%. Ако пациентът не може да бъде ваксиниран или ако преобладаващият щам на грипния вирус не е включен във формуляра на ваксината за тази година, огнищата на грип трябва да се лекуват с профилактични средства (амантадин, римантадин, озелтамивир или занамивир), предназначени за лечение на огнища на грип. Пневмококовата полизахаридна ваксина предизвиква минимални странични ефекти. Ваксинирането с поливалентна пневмококова ваксина трябва да се прилага на всички пациенти с ХОББ на възраст 65 и повече години и пациенти с ХОББ с FEV1

Физическа дейност

Фитнесът на скелетните мускули, влошен поради неактивност или продължителна хоспитализация поради дихателна недостатъчност, може да се подобри чрез програма за умерени упражнения. Специфичната тренировка на дихателните мускули е по-малко полезна от общата аеробна тренировка. Типичната тренировъчна програма започва с бавно ходене на бягаща пътека или каране на велосипед с велоергометър без натоварване за няколко минути. Продължителността и интензивността на упражненията прогресивно се увеличават в продължение на 4-6 седмици, докато пациентът е в състояние да упражнява 20-30 минути без прекъсване с контролирана диспнея. Пациентите с много тежка ХОББ обикновено могат да постигнат ходене за 30 минути със скорост от 1-2 мили в час. За поддържане на физическа форма упражненията трябва да се изпълняват 3-4 пъти седмично. Проследява се сатурацията с O2 и при необходимост се прилага допълнителен O2. Тренировката за издръжливост на горните крайници е полезна за ежедневни дейности като къпане, обличане и почистване. Пациентите с ХОББ трябва да бъдат обучени на енергоспестяващи начини за извършване на ежедневна работа и разпределение на дейностите. Също така е необходимо да се обсъдят проблеми в сексуалната сфера и да се консултират за енергоспестяващи начини на полов акт.

Храна

Пациентите с ХОББ имат повишен риск от загуба на тегло и намален хранителен статус поради 15-25% увеличение на разхода на респираторна енергия, по-висок постпрандиален метаболизъм и по-високи нива на производство на топлина (т.е. термичният ефект от храненето), вероятно поради раздутият стомах предотвратява потъването на вече сплесканата диафрагма и увеличената работа на дишането, по-висок енергиен разход за ежедневни дейности, несъответствие между енергийния прием и енергийните нужди и катаболните ефекти на възпалителни цитокини като TNF-a. Общата мускулна сила и ефективността на използване на O се влошават. Пациентите с по-нисък хранителен статус имат по-лоша прогноза, така че е разумно да се препоръча балансирана диета с достатъчно калории, комбинирана с упражнения, за да се предотврати или обърне загубата на мускули и недохранването. Прекомерното наддаване на тегло обаче трябва да се избягва и пациентите със затлъстяване трябва да се стремят към по-нормален индекс на телесна маса. Проучванията, изследващи приноса на диетата за рехабилитацията на пациентите, не показват подобрение на белодробната функция или толерантността към упражнения. Ролята на анаболните стероиди (напр. мегестрол ацетат, оксандролон), терапията с растежен хормон и антагонистите на TNF за коригиране на хранителния статус и подобряване на функционалния статус и прогнозата при ХОББ не е достатъчно проучена.

Белодробна рехабилитация при ХОББ

Програмите за белодробна рехабилитация допълват фармакотерапията за подобряване на физическата функция; много болници и здравни заведения предлагат официални мултидисциплинарни програми за рехабилитация. Белодробната рехабилитация включва упражнения, обучение и промяна на поведението. Лечението трябва да бъде индивидуално; пациентите и членовете на семейството са обучени относно ХОББ и лечението, а пациентът е насърчаван да поеме пълна отговорност за личното си здраве. Внимателно интегрирана рехабилитационна програма помага на пациентите с тежка ХОББ да се приспособят към физиологичните ограничения и им дава истинска представа за това как състоянието им може да се подобри.

Ефективността на рехабилитацията се изразява в по-голяма самостоятелност и подобряване на качеството на живот и устойчивост на стрес. По-малки подобрения се наблюдават в силата на долните крайници, издръжливостта и максималната консумация на O2. Въпреки това, белодробната рехабилитация обикновено не подобрява белодробната функция или увеличава продължителността на живота. За да се постигне положителен ефект, пациентите с тежка форма на заболяването се нуждаят от поне тримесечна рехабилитация, след което трябва да продължат да участват в поддържащи програми.

Предлагат се специализирани програми за пациенти, които остават на вентилатор след остра дихателна недостатъчност. Някои пациенти може да са напълно изключени от вентилатора, докато други може да са изключени от вентилатора само за един ден. При наличие на подходящи условия у дома и ако членовете на семейството са достатъчно добре обучени, е възможно пациентът да бъде изписан от болницата с вентилатор.

Хирургично лечение на ХОББ

Хирургичните подходи при лечението на тежка ХОББ включват белодробна редукция и трансплантация.

Намаляването на белодробния обем чрез резекция на функционално неактивни емфизематозни зони подобрява толерантността към физическо натоварване и двугодишната смъртност при пациенти с тежък емфизем, предимно в горните белодробни области, с първоначално нисък толеранс към физическо натоварване след белодробна рехабилитация.

Други пациенти може да изпитат облекчаване на симптомите и подобрение в работата след операция, но смъртността не се променя или се влошава в сравнение с лекарствената терапия. Дългосрочните резултати от лечението са неизвестни. Подобрение на състоянието се наблюдава по-рядко, отколкото при белодробна трансплантация. Смята се, че подобрението се дължи на повишаване на белодробната функция и подобрение на диафрагмалната функция и съотношението V/R. Оперативната смъртност е приблизително 5%. Най-добрите кандидати за намаляване на белодробния обем са пациенти с ФЕО 20-40% от предвиденото, APRD над 20% от предвиденото, със значително намаляване на толерантността към физическо натоварване, хетерогенно белодробно заболяване при КТ с преобладаващо засягане на горните дялове, PaCO по-малко от 50 mmHg Изкуство. и при липса на тежка белодробна артериална хипертония и коронарна артериална болест.

Рядко пациентите имат були толкова големи, че притискат функционалния бял дроб. Тези пациенти могат да бъдат подпомогнати чрез хирургична резекция на булите, което води до изчезване на проявите и подобряване на белодробната функция. Като цяло, резекцията е най-ефективна за були, които заемат повече от една трета от половината на гръдния кош и FEV около половината от подходящия нормален обем. Подобряването на белодробната функция зависи от количеството нормална или минимално променена белодробна тъкан, която е била компресирана от резецираната була. Серийните рентгенови снимки на гръдния кош и КТ са най-информативните изследвания за определяне дали функционалното състояние на пациента е резултат от компресия на жизнеспособния бял дроб с була или генерализиран емфизем. Значително намален DSS0 (

От 1989 г. насам трансплантацията на единичен бял дроб до голяма степен замени двойната белодробна трансплантация при пациенти с ХОББ. Кандидатите за трансплантация са пациенти на възраст под 60 години с ФЕО по-малко от 25% прогнозирани или с тежка белодробна артериална хипертония. Целта на белодробната трансплантация е да се подобри качеството на живот, тъй като продължителността на живота рядко се увеличава. Петгодишната преживяемост след трансплантация за емфизем е 45-60%. Пациентите се нуждаят от имуносупресия през целия живот, което носи риск от опортюнистични инфекции.

Лечение на остра екзацербация на ХОББ

Непосредствената цел е да се осигури адекватна оксигенация, да се забави прогресирането на обструкцията на дихателните пътища и да се лекува основната причина за екзацербацията.

Причината обикновено е неизвестна, въпреки че някои остри екзацербации възникват поради бактериални или вирусни инфекции. Екзацербациите се улесняват от фактори като тютюнопушене, вдишване на дразнещи замърсители и високи нива на замърсяване на въздуха. Леките обостряния често могат да се лекуват амбулаторно, ако домашните условия позволяват. Изтощени пациенти в старческа възраст и пациенти със съпътстващи заболявания, анамнеза за дихателна недостатъчност или остри промени в артериалните газове се хоспитализират за наблюдение и лечение. Пациенти с животозастрашаващи екзацербации с некоригируема хипоксемия, остра респираторна ацидоза, нови аритмии или влошаване на дихателната функция въпреки стационарното лечение, както и пациенти, които се нуждаят от седация за лечение, подлежат на задължителен прием в интензивно отделение с постоянно наблюдение на респираторен статус.

Кислород

Повечето пациенти се нуждаят от допълнителен O2, дори и да не се нуждаят от него през цялото време. Приложението на O2 може да влоши хиперкапнията чрез намаляване на хипоксичния респираторен отговор. След 30 дни стойността на PaO2 при дишане на стаен въздух трябва да се провери отново, за да се оцени нуждата на пациента от допълнителен O2.

Респираторна подкрепа

Неинвазивната вентилация с положително налягане [напр. поддържане на налягането или двустепенна вентилация с положително налягане на дихателните пътища чрез лицева маска] е алтернатива на пълната механична вентилация. Неинвазивната вентилация вероятно намалява необходимостта от интубация, съкращава болничния престой и намалява смъртността при пациенти с тежки екзацербации (определена от pH

Влошаването на кръвните газове и психичния статус и прогресивната умора на дихателните мускули са индикации за ендотрахеална интубация и механична вентилация. Възможностите за вентилация, стратегиите за лечение и усложненията са обсъдени в гл. 65 на страница 544. Рисковите фактори за зависимост от вентилатор включват FEV 60 mmHg. чл.), значително ограничение на способността за извършване на физически упражнения и лош хранителен статус. Следователно желанията на пациента по отношение на интубация и механична вентилация трябва да бъдат обсъдени и документирани.

Ако пациентът се нуждае от продължителна интубация (напр. повече от 2 седмици), е показана трахеостомия, за да се осигури комфорт, комуникация и хранене. С добра мултидисциплинарна програма за възстановяване, включително хранителна и психологическа подкрепа, много пациенти, изискващи дългосрочна механична вентилация, могат успешно да бъдат отстранени от вентилатора и върнати към предишното си ниво на функциониране.

Медикаментозно лечение на ХОББ

Бета-агонисти, антихолинергици и/или кортикостероиди трябва да се прилагат едновременно с кислородна терапия (независимо как се прилага кислород), за да се намали обструкцията на дихателните пътища.

Бета-агонистите са в основата на лекарствената терапия при екзацербации. Най-често използваният салбутамол е 2,5 mg чрез пулверизатор или 2-4 инхалации (100 mcg/вдишване) чрез дозиращ инхалатор на всеки 2-6 часа.Вдишването с помощта на дозиращ инхалатор води до бърза бронходилатация; няма доказателства, че пулверизаторите са по-ефективни от дозираните инхалатори.

Ефективността на ипратропиум бромид, антихолинергичен агент, използван най-често, е доказана при екзацербация на ХОББ; трябва да се прилага едновременно или последователно с бета-агонисти чрез инхалатор с отмерена доза. Дозировка - 0,25-0,5 mg чрез пулверизатор или 2-4 инхалации (21 mcg / вдишване) с дозиран инхалатор на всеки 4-6 ч. Ipratropium bromide обикновено осигурява бронходилататорен ефект, подобен на този на бета-агонистите. Терапевтичната стойност на тиотропиум, дългодействащо антихолинергично лекарство, не е установена.

Употребата на глюкокортикоиди трябва да започне незабавно при всички, дори умерени екзацербации. Изборът включва преднизолон 60 mg веднъж дневно перорално, постепенно намаляващ за повече от 7-14 дни, и метил преднизолон 60 mg веднъж дневно IV, постепенно намаляващ за повече от 7-14 дни. Тези лекарства са еквивалентни по остри ефекти. От инхалаторните глюкокортикоиди при лечението на екзацербации на ХОББ се използва суспензия на будезонид, която се препоръчва като пулверизираща терапия в доза от 2 mg 2-3 пъти на ден в комбинация с разтвори на краткодействащи, за предпочитане комбинирани бронходилататори.

Метилксантините, които някога са били считани за основно средство за лечение на екзацербации на ХОББ, вече не се използват. Тяхната токсичност превишава тяхната ефективност.

Антибиотиците се препоръчват при екзацербации при пациенти с гнойни храчки. Някои лекари предписват антибиотици емпирично за промени в цвета на храчките или за неспецифични рентгенови промени на гръдния кош. Преди да се предпише лечение, не е необходимо да се провежда бактериологично и бактериоскопско изследване, ако няма съмнение за необичаен или резистентен микроорганизъм. Антибактериалната терапия за неусложнена екзацербация на ХОББ при лица 50% от дължимата включва амоксицилин 500-100 mg 3 пъти дневно или макролиди от II поколение (азитромицин 500 mg 3 дни или кларитромицин 500 mg 2 пъти дневно), цефалоспорини II-III поколение (цефуроксим аксетил 500 mg два пъти дневно, цефиксим 400 mg веднъж дневно), прилагани в продължение на 7–14 дни, са ефективни и евтини лекарства от първа линия. Изборът на лекарство трябва да бъде продиктуван от местния модел на бактериална чувствителност и историята на пациента. В повечето случаи лечението трябва да започне с перорални лекарства. Антибактериалната терапия за усложнена екзацербация на ХОББ с рискови фактори за ФЕО 35-50% от дължимото включва амоксицилин-клавуланат калий 625 mg 3 пъти дневно или 1000 mg 2 пъти дневно; флуорохинолони (левофлоксацин 500 mg веднъж дневно, моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно или гатифлоксацин 320 mg веднъж дневно. Тези лекарства се предписват перорално или, ако е необходимо, следвайки принципа на "стъпковата терапия" през първите 3-5 дни парентерално (амоксицилин-клавуланат 1200 mg три пъти дневно или флуорохинолони (левофлоксацин 500 mg веднъж дневно, моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно). Тези лекарства са ефективни срещу продуциращи бета-лактамаза щамове на H. influene и M. catarrhalis, но не не превъзхожда лекарствата от първа линия при повечето пациенти. Пациентите трябва да бъдат научени да разпознават признаците на екзацербация по нормална до гнойна храчка и да започнат 10-14-дневен курс на антибиотична терапия. Дългосрочната антибиотична профилактика се препоръчва само при пациенти със структурни промени в белите дробове като бронхиектазии или инфектирана була.

Ако има съмнение за Pseudomonas spp. и / или други Enterobactereaces spp., парентерално ципрофлоксацин 400 mg 2-3 пъти на ден, след това перорално 750 mg 2 пъти на ден или парентерално левофлоксацин 750 mg 1 път на ден, след това 750 mg на ден перорално, цефтазидим 2,0 g 2- 3 пъти на ден.

Прогноза за ХОББ

Тежестта на обструкцията на дихателните пътища предсказва преживяемостта при пациенти с ХОББ. Смъртността при пациенти с ФЕО по-голяма или равна на 50% се очаква да бъде малко по-висока, отколкото в общата популация. При FEV от 0,75-1,25 литра, петгодишната преживяемост е приблизително 40-60%; ако е по-малко от 0,75 l, тогава приблизително 30-40%. Сърдечно заболяване, ниско телесно тегло, тахикардия в покой, хиперкапния и хипоксемия намаляват преживяемостта, докато значителният отговор към бронходилататорите е свързан с подобрена преживяемост. Рискови фактори за смърт при пациенти в остра фаза, изискващи хоспитализация, са напреднала възраст, високи стойности на PaCO2 и продължителна употреба на перорални глюкокортикоиди.

Смъртността при ХОББ при отказали пушачи често се дължи на интеркурентно заболяване, а не на прогресия на основното заболяване. Смъртта обикновено се причинява от остра дихателна недостатъчност, пневмония, рак на белия дроб, сърдечно заболяване или белодробна емболия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Хронична обструктивна белодробна болест(COPD) е заболяване, характеризиращо се с частично необратимо, постоянно прогресиращо ограничаване на въздушния поток, причинено от необичаен възпалителен отговор на белодробната тъкан към увреждащи фактори на околната среда - тютюнопушене, вдишване на частици или газове. Терминът "ХОББ" се отнася до комбинация от хроничен бронхит и емфизем.

Важни разпоредби относно ХОББ са изложени в международен документ, съставен от експерти от 48 страни - Глобалната инициатива за лечение на хронична обструктивна белодробна болест - GOLD, 2003 г. Трябва да се отбележат ключовите моменти за ХОББ.

ХОББ престана да бъде събирателно понятие (хроничен обструктивен бронхит, тежки форми на бронхиална астма, облитериращ бронхит, кистозна фиброза и др.);

Концепцията за ХОББ не се отнася само за пациенти с краен стадий на дихателна недостатъчност;

Концепцията за "хроничен обструктивен бронхит" се поглъща от концепцията за "хронична обструктивна белодробна болест".

РЕЛЕВАНТНОСТ.

В момента ХОББ е четвъртата водеща причина за смърт в света, с прогнозирано увеличение на разпространението и смъртността през следващите десетилетия. Според проучването Global Burden of Disease Study, разпространението на ХОББ през 1990 г. е 9,34 на 1000 мъже и 7,33 на 1000 жени (GOLD, 2003). Данните за разпространението, заболеваемостта и смъртността от ХОББ значително подценяват общата цена на заболяването, т.к. обикновено ХОББ не се разпознава и диагностицира, докато не стане клинично значима. Значителното увеличение на общото бреме на ХОББ през последните 20 години отразява нарастването на тютюнопушенето, както и променящата се възрастова структура на населението.

рискови фактори за хобл. Вътрешни фактори:

Генетични фактори (дефицит на алфа-1 антитрипсин);

Свръхчувствителност на дихателните пътища;

Растеж на белия дроб.

Външни фактори:

пушене на тютюн;

Професионален прах и химикали;

Битови и външни замърсители на въздуха;

инфекции;

Социално-икономически статус.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА.

Развитието на ХОББ може да бъде наследствено обусловено от вроден дефицит на алфа-1-антитрипсин, но по-често се дължи на активно или пасивно тютюнопушене, замърсен въздух, продължително излагане на професионални фактори (прах, дим, химически дразнители), неблагоприятна домашна атмосфера. (кухненски дим, битова химия). ). Патогенетичната основа на ХОББ е хроничен възпалителен процес на трахеобронхиалното дърво, белодробния паренхим и кръвоносните съдове, при който се установява повишен брой макрофаги, Т-лимфоцити и неутрофили. Възпалителните клетки секретират голям брой медиатори: левкотриен В4, интерлевкин 8, фактор на туморна некроза и други, които могат да увредят структурата на белите дробове и да поддържат неутрофилно възпаление. В допълнение, дисбалансът на протеолитичните ензими, антипротеиназите и оксидативният стрес играят роля в патогенезата на ХОББ.

Морфологично в трахеобронхиалното дърво възпалителните клетки инфилтрират повърхностния епител. Мукозните жлези се разширяват и броят на бокалните клетки се увеличава, което води до хиперсекреция на слуз. В малките бронхи и бронхиоли възпалителният процес протича циклично със структурно ремоделиране на бронхиалната стена, характеризиращо се с увеличаване на съдържанието на колаген и образуване на белези, което води до персистираща обструкция на дихателните пътища.

В развитието на ХОББ има последователна фаза: заболяването започва с хиперсекреция на слуз, последвано от дисфункция на ресничестия епител, развива се бронхиална обструкция, което води до образуване на белодробен емфизем, нарушен газообмен, дихателна недостатъчност, белодробна хипертония и развитие на cor pulmonale. Данните за причините, патогенезата, морфологията показват, че ХОББ е резултат от хроничен бронхит, продължителен бронхоспастичен синдром и / или белодробен емфизем и други паренхимни деструкции (включително вродени), свързани с намаляване на еластичните свойства на белите дробове.

Хроничната хипоксия води до компенсаторна еритроцитоза - вторична полицитемия със съответно повишаване на вискозитета на кръвта и нарушения на микроциркулацията, които изострят вентилационно-перфузионните несъответствия.

Обострянето на инфекциозния процес в дихателната система води до засилване на всички признаци на заболяването. При условия на мукостаза, локален и понякога системен имунодефицит, колонизацията на микроорганизми може да придобие неконтролиран характер и да премине в качествено различна форма на връзка с макроорганизма - инфекциозен процес. Възможен е и друг начин - обичайно въздушно-капково заразяване със силно вирулентна флора, което се осъществява лесно при условия на нарушени защитни механизми. Трябва да се подчертае, че бронхопулмоналната инфекция, макар и честа, не е единствената причина за екзацербация. Заедно с това са възможни обостряния на заболяването, свързани с повишен ефект на екзогенни увреждащи фактори или поради неадекватна физическа активност. В тези случаи признаците на инфекция на дихателната система са минимални. С напредването на ХОББ интервалите между екзацербациите стават по-кратки.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХОББ(ЗЛАТО, 2003)

0 - риск от развитие на заболяването:

Нормална спирометрия;

Хронични симптоми (кашлица, отделяне на храчки);

I - лесен курс:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

Наличие или липса на хронични симптоми (кашлица, храчки);

II - умерен курс:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

50%≤FEV 1<80% от должных значений;

III - тежък курс:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

30%≤FEV 1<50% от должных значений;

Наличие или липса на хронични симптоми;

IV - изключително тежък курс:

FEV 1 / FVC<70% от должного;

FEV 1 ≤30% прогнозиран или FEV 1<50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (PaO2≤60% мм рт. ст. и/или PaCO 2 ≥ 50 мм рт. ст.);

Наличието на кашлица, храчки, задух, клинични признаци на деснокамерна недостатъчност.

КЛИНИКА.

Клиничната картина на ХОББ се характеризира с еднотипни клинични прояви - кашлица и задух, въпреки разнородността на съставляващите я заболявания. Степента на тяхната тежест зависи от стадия на заболяването, скоростта на прогресиране на заболяването и преобладаващото ниво на увреждане на бронхиалното дърво.

Скоростта на прогресиране и тежестта на симптомите на ХОББ зависи от интензивността на въздействието на етиологични фактори и тяхното сумиране. По този начин стандартите на Американското торакално дружество подчертават, че появата на първите клинични симптоми при пациенти с ХОББ обикновено се предхожда от пушене на поне 20 цигари на ден в продължение на 20 или повече години.

Първите симптоми, при които пациентите обикновено търсят лекарска помощ, са кашлица и задух, понякога придружени от хрипове с отделяне на храчки. Тези симптоми са по-изразени сутрин.

Най-ранният симптом, който се появява към 40-50-годишна възраст, е кашлицата. В същото време в студените сезони започват да се появяват епизоди на респираторна инфекция, които първоначално не са свързани с едно заболяване. Диспнея, усещана при усилие, се появява средно 10 години след началото на кашлицата. В някои случаи обаче е възможно началото на заболяването със задух.

Храчките се отделят в малко (рядко > 60 ml / ден) количество сутрин, имат лигавичен характер. Обострянията с инфекциозен характер се проявяват чрез влошаване на всички признаци на заболяването, появата на гнойни храчки и увеличаване на количеството им.

Недостигът на въздух може да варира в много широк диапазон: от усещане за недостиг на въздух при стандартно физическо усилие до тежка дихателна недостатъчност.

Редица пациенти с ХОББ имат синдром на обструктивна сънна апнея. Комбинацията от бронхиална обструкция, характерна за ХОББ със сънна апнея, се нарича синдром на припокриване, при който нарушенията на газообмена са най-изразени. Има мнение, че при повечето пациенти хроничната хиперкапния се формира предимно през нощта.

Има две клинични форми на заболяването - емфизематозна и бронхитна.

Емфизематозната форма (тип) на ХОББ се свързва главно с панацинарен емфизем. Такива пациенти образно се наричат ​​"розови пуфове", тъй като за преодоляване на преждевременно настъпилия експираторен колапс на бронхите, издишването се извършва през устни, сгънати в тръбичка, и се придружава от вид издухване. Клиничната картина е доминирана от диспнея в покой поради намаляване на дифузионната повърхност на белите дробове. Такива пациенти обикновено са слаби, кашлицата им често е суха или с малко количество гъста и вискозна храчка. Тенът е розов, т.к. достатъчната оксигенация на кръвта се поддържа чрез увеличаване на вентилацията, доколкото е възможно. Границата на вентилация се достига в покой и пациентите понасят много зле физическата активност. Белодробната хипертония е умерено изразена, т.к. намаляването на артериалното легло, причинено от атрофия на междуалвеоларните прегради, не достига значителни стойности. Cor pulmonale се компенсира дълго време. По този начин емфизематозният тип ХОББ се характеризира с преобладаващо развитие на дихателна недостатъчност.

Форма (вид) на бронхит се наблюдава при центриацинарен емфизем. Постоянната хиперсекреция води до увеличаване на съпротивлението при вдишване и издишване, което допринася за значително нарушение на вентилацията. От своя страна, рязкото намаляване на вентилацията води до значително намаляване на съдържанието на O 2 в алвеолите, последвано от нарушаване на перфузионно-дифузионните отношения и шунтиране на кръвта. Това определя характерния син оттенък на дифузната цианоза при пациенти от тази категория. Такива пациенти са със затлъстяване, клиничната картина е доминирана от кашлица с обилна храчка. Дифузната пневмосклероза и облитерацията на лумена на кръвоносните съдове водят до бързо развитие на белодробното сърце и неговата декомпенсация. Това се улеснява от персистираща белодробна хипертония, значителна хипоксемия, еритроцитоза и постоянна интоксикация поради изразен възпалителен процес в бронхите.

Изборът на две форми има прогностична стойност. По този начин в по-късните стадии на емфизематозния тип се наблюдава декомпенсация на белодробното сърце в сравнение с бронхитния вариант на ХОББ. В клиничните условия по-често се срещат пациенти със смесен тип заболяване.

Класификацията на ХОББ според тежестта разграничава няколко етапа в хода на заболяването. Етап 0означава повишен риск от развитие на ХОББ. Характеризира се с поява на симптоми (кашлица, отделяне на храчки) при нормална вентилационна функция и всъщност съответства на хроничен бронхит. За лека ХОББ ( етап I) и минимални клинични признаци (кашлица, храчки) обструктивни нарушения се записват. За умерена ХОББ ( етап II) се регистрират по-изразени обструктивни нарушения на белодробната вентилация и в допълнение към кашлицата и храчките се появява задух, което показва развитието на дихателна недостатъчност. При тежка и изключително тежка ХОББ ( етап III–IV) има хронична дихателна недостатъчност и признаци на cor pulmonale (дяснокамерна недостатъчност). Обструктивните нарушения, открити при изследване на вентилационната функция на белите дробове, могат да достигнат критични стойности.

ОСНОВНИТЕ ПРИЗНАЦИ, КОИТО ПОЗВОЛЯВАТ ДА ПОДОЗИРАТЕ COBL.

хронична кашлица

Периодично или ежедневно. Често се случва през целия ден.

Хронично отхрачване на храчки

Всеки епизод на хронично отделяне на храчки може да показва ХОББ.

диспнея

Прогресивен, упорит. Увеличава се при физическа активност и респираторни инфекции.

История на излагане на рискови фактори

Тютюнопушене, професионални замърсители и химикали. Дим от кухнята и отопление вкъщи.

Ако някой от тези признаци е налице, трябва да се подозира ХОББ и да се направи изследване на дихателната функция.

История на пушенето

Предпоставка за диагностициране на ХОББ, според препоръките на СЗО, е изчисляването на индекса на човек, пушач. Изчисляването на индекса на пушач се извършва по следния начин: броят на изпушените цигари на ден се умножава по броя на месеците в годината, т.е. на 12; ако тази стойност надвишава 160, тогава тютюнопушенето при този пациент представлява риск за развитие на ХОББ; ако стойностите на този индекс надвишават повече от 200, пациентът трябва да бъде класифициран като "злонамерени пушачи".

Историята на тютюнопушенето се препоръчва да се изчислява в единици "опаковки / години". Историята на тютюнопушенето трябва да включва преброяване на броя на изпушените цигари на ден, умножен по броя на годините и по този начин се изчислява общият брой кутии/години пушене. В същото време една кутия съдържа 20 цигари и броят на изпушените цигари на ден за една година е равен на една кутия/година.

Общо опаковки/години = брой изпушени цигари на ден х брой години / 20

Смята се, че ако тази стойност надвишава 25 опаковки / години, тогава пациентът може да бъде класифициран като "злонамерен пушач". В случай, че този показател достигне стойност от 10 опаковки / години, тогава пациентът се счита за "безусловен пушач". Пациентът се счита за „бивш пушач“, ако е спрял да пуши за 6 месеца или повече. Това трябва да се има предвид при диагностицирането на ХОББ.

Обективно изследване.

Резултатите от обективно изследване на пациенти с ХОББ зависят от тежестта на бронхиалната обструкция и емфизема.

инспекция.В по-късните стадии на ХОББ има клинични признаци на белодробен емфизем (увеличен предно-заден размер на гръдния кош, разширени междуребрени пространства). При тежък емфизем външният вид на пациента се променя, появява се гръден кош с форма на варел. Във връзка с разширяването на гръдния кош и изместването нагоре на ключиците, шията изглежда къса и удебелена, супраклавикуларните ямки изпъкват (изпълнени с разширени върхове на белите дробове). С развитието на хронична дихателна недостатъчност и белодробна хипертония се отбелязват "топла" акроцианоза и подути югуларни вени.

Перкусии.При наличие на емфизем - перкуторен звук, разширяване на границите на белите дробове. В случаи на тежък емфизем, абсолютната тъпота на сърцето може да не бъде напълно определена. Ръбовете на белите дробове са изместени надолу, тяхната подвижност по време на дишане е ограничена. В резултат на това мек, безболезнен ръб на черния дроб може да изпъкне изпод ръба на ребрената дъга с нормалния си размер.

Аускултация.В белите дробове се чуват разпръснати сухи хрипове с различен тембър. С напредването на заболяването към кашлицата се добавят хрипове, най-забележими при ускорено издишване. Понякога аускултаторните явления в белите дробове не се откриват и за да се открият, е необходимо да се предложи на пациента да направи принудително издишване. Подвижността на диафрагмата е ограничена при тежък емфизем, което води до промяна в аускултаторната картина: появява се отслабено дишане, тежестта на хриповете намалява, издишването се удължава.

Чувствителността на обективните методи за определяне на тежестта на ХОББ е ниска. Сред класическите признаци са хрипове и удължено време на издишване (повече от 5 s), които показват бронхиална обструкция.

ДИАГНОСТИКА.

Диагностичните методи могат да бъдат разделени на задължителен минимум, използван при всички пациенти, и допълнителни методи, използвани при специални показания.

Задължителните методи, в допълнение към физическите, включват определяне на функцията на външното дишане (RF), кръвен тест, цитологично изследване на храчки, рентгеново изследване, кръвен тест и ЕКГ.

Лабораторни методи на изследване.

Изследване на храчки.

Цитологичното изследване на храчките дава информация за естеството на възпалителния процес и неговата тежест. Това е задължителен метод.

Препоръчително е да се извърши микробиологично (културно) изследване на храчки с неконтролирано прогресиране на инфекциозния процес и избор на рационална антибиотична терапия. Това е допълнителен метод за изследване.

Изследване на кръвта.

клиничен анализ. При стабилен курс на ХОББ няма значителни промени в съдържанието на левкоцитите в периферната кръв. По време на обостряне най-често се наблюдава неутрофилна левкоцитоза с прободна промяна и повишаване на ESR. Тези промени обаче не винаги се наблюдават.

С развитието на хипоксемия при пациенти с ХОББ се формира полицитемичен синдром, който се характеризира с промяна в хематокрита (хематокрит> 47% при жените и> 52% при мъжете), увеличаване на броя на еритроцитите, високо ниво на хемоглобина, ниско ESR и повишен вискозитет на кръвта.

рентгеново изследванегръдните органи е задължителен метод за изследване. Рентгенографията на белите дробове в директна и странична проекция при ХОББ разкрива увеличаване на прозрачността на белодробната тъкан, ниско положение на купола на диафрагмата, ограничаване на нейната подвижност и увеличаване на ретростерналното пространство, което е типично за емфизем.

При лека ХОББ може да не се открият значителни рентгенови промени. При пациенти с умерена и тежка ХОББ е възможно да се открие ниска позиция на купола на диафрагмата, сплескване и ограничаване на нейната подвижност, хипервъздушни белодробни полета, були и увеличение на ретростерналното пространство; стесняване и удължаване на сърдечната сянка; на фона на изчерпване на съдовите сенки се определя висока плътност на стените на бронхите, инфилтрация по хода им, т.е. разкриват се редица признаци, които характеризират възпалителния процес в бронхиалното дърво и наличието на емфизем.

компютърна томографиябял дроб е допълнителен метод и се провежда по специални показания. Позволява ви да определите количествено морфологичните промени в белите дробове, предимно емфизема, по-ясно да идентифицирате булите, тяхното местоположение и размер.

Електрокардиографияпозволява на редица пациенти да идентифицират признаци на хипертрофия на дясното сърце, но неговите ЕКГ критерии се променят драстично поради емфизем. ЕКГ данните в повечето случаи ни позволяват да изключим сърдечния генезис на респираторните симптоми.

Бронхологично изследване(фибробронхоскопия) не е задължителна за пациенти с ХОББ. Провежда се за оценка на състоянието на бронхиалната лигавица и диференциална диагноза с други белодробни заболявания. В някои случаи могат да се идентифицират заболявания, които причиняват хронична бронхиална обструкция.

Проучването трябва да включва:

Инспекция на бронхиалната лигавица;

Културално изследване на бронхиално съдържимо;

Бронхоалвеоларен лаваж с определяне на клетъчния състав за изясняване на естеството на възпалението;

Биопсия на бронхиална лигавица.

Изследване на функцията на външното дишане(спирография) е с водещо значение в диагностиката на ХОББ и обективна оценка на тежестта на заболяването. Задължително е да се определят следните обемни и скоростни показатели: витален капацитет (VC), форсиран жизнен капацитет (FVC), форсиран експираторен обем за 1 секунда (FEV 1), максимална скорост на издишване на ниво 75, 50 и 25% ( MSV 75-25). Изследването на тези показатели формира функционална диагноза на ХОББ.

Функционалните нарушения при ХОББ се проявяват не само чрез нарушение на бронхиалната проходимост, но и чрез промяна в структурата на статичните обеми, нарушаване на еластичните свойства, дифузионния капацитет на белите дробове и намаляване на физическата работоспособност. Дефинирането на тези групи разстройства не е задължително.

Нарушаване на бронхиалната проходимост.Най-важно за диагностицирането на ХОББ е определянето на хронично ограничение на въздушния поток, т.е. бронхиална обструкция. Основният критерий за определяне на хроничното ограничение на въздушния поток или хроничната обструкция е спад на FEV1 до ниво, което е по-малко от 80% от правилните стойности. Бронхиалната обструкция се счита за хронична, ако се регистрира по време на повтарящи се спирометрични изследвания най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки продължаващата терапия.

Инхалаторните бронходилататорни тестове се използват за изследване на обратимостта на обструкцията и се оценява техният ефект върху кривата поток-обем, главно върху форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV 1).При изследване на конкретен пациент с ХОББ трябва да се помни, че обратимостта на обструкцията е променлива и при един и същи пациент тя може да бъде различна по време на периоди на обостряне и ремисия.

Тестове за бронходилатация. Като бронходилататори при тестване при възрастни се препоръчва да се предписват:

Бета 2 - краткодействащи агонисти (започвайки от минималната доза до максимално допустимата: фенотерол - от 100 до 800 mcg; салбутамол - от 200 до 800 mcg, тербуталин - от 250 до 1000 mcg) с измерване на бронходилататорния отговор след 15 минути;

Антихолинергици - Ipratropium bromide се препоръчва като стандартно лекарство, като се започне с възможно най-ниските дози от 40 mcg до максималните възможни дози от 80 mcg, като бронходилататорният отговор се измерва след 30-45 минути.

Възможно е провеждането на тестове за бронходилатация чрез предписване на по-високи дози лекарства, които се вдишват чрез пулверизатори.

За да се избегне изкривяване на резултатите и за правилното провеждане на теста за бронходилатация, е необходимо да се отмени провежданата терапия в съответствие с фармакокинетичните свойства на приеманото лекарство (бета-2 - краткодействащи агонисти - 6 часа преди началото на изследването, дългодействащи бета-2 - агонисти - за 12 часа, удължени теофилини - за 24 часа).

Увеличаването на FEV 1 с повече от 15% от изходното ниво условно се характеризира като обратима обструкция.

Мониторинг на ФЕО 1 . Важен метод за потвърждаване на диагнозата ХОББ е проследяването на FEV1 - дългосрочно многократно измерване на този спирометричен показател. В зряла възраст годишното понижение на FEV1 обикновено се отбелязва в рамките на 30 ml на година. Проведени в различни страни големи епидемиологични проучвания са установили, че пациентите с ХОББ се характеризират с годишен спад на FEV 1 с повече от 50 ml годишно.

Газовият състав на кръвта.ХОББ е придружено от нарушение на вентилационно-перфузионните съотношения, което може да доведе до артериална хипоксемия - намаляване на кислородното напрежение в артериалната кръв (PaO2). В допълнение, вентилационната дихателна недостатъчност води до повишаване на напрежението на въглероден диоксид в артериалната кръв (PaCO2). При пациенти с ХОББ с хронична дихателна недостатъчност, началото на ацидозата се компенсира метаболитно от повишено производство на бикарбонат, което позволява поддържане на относително нормално ниво на pH.

Пулсова оксиметрияИзползва се за измерване и наблюдение на насищането на кръвта с кислород (SaO2), но ви позволява да регистрирате само нивото на оксигенация и не ви позволява да наблюдавате промените в PaCO2. Ако SaO2 е по-малко от 94%, тогава е показан кръвно-газов тест.

С прогресирането на ХОББ често се наблюдава повишаване на налягането в белодробната артерия.

Тежестта на белодробната хипертония има прогностична стойност. Сред неинвазивните методи за контрол на белодробната хипертония най-добри резултати се постигат при използване доплер ехокардиография. В нормалната практика за лечение на пациенти с ХОББ не се препоръчва използването на директни методи за измерване на налягането в белодробната артерия.

диференциална диагноза.

В ранните етапи на развитие на ХОББ трябва да се прави разлика между хроничен обструктивен бронхит (ХОБ) и бронхиална астма (БА), тъй като в момента са необходими коренно различни подходи към лечението на всяко от тези заболявания.

Клиничният преглед разкрива пароксизмални симптоми при астма, често с комбинация от извънбелодробни признаци на алергия (ринит, конюнктивит, кожни прояви, хранителна алергия). Пациентите с COB се характеризират с постоянни, слабо променящи се симптоми.

Важен елемент от диференциалната диагноза е намаляването на FEV1 на 50 ml при пациенти с COB, което не се наблюдава при БА. COB се характеризира с намалена дневна променливост при измерванията на пиковия дебит< 15%. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции, дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБ и приближение конечной фазы заболевания – ХОБЛ.

ЛЕЧЕНИЕ.

Целта на лечението е да се намали скоростта на прогресиране на заболяването, което води до увеличаване на бронхиалната обструкция и дихателната недостатъчност, намаляване на честотата и продължителността на екзацербациите, повишаване на толерантността към физическо натоварване и подобряване на качеството на живот.

Обучение на пациента- решаващ етап от индивидуалната работа с пациента. Пациентът трябва добре да познава същността на заболяването, особеностите на неговия ход, да бъде активен, съзнателен участник в процеса на лечение. Образователните програми за пациенти трябва да включват обучение за правилна употреба на лекарства (индивидуални инхалатори, спейсери, пулверизатори). Пациентите трябва да бъдат обучени на основните правила за самоконтрол, включително използването на пиков дебитомер, трябва да могат обективно да оценят състоянието си и, ако е необходимо, да предприемат спешни мерки за самопомощ. Важен етап в обучението на пациентите е тяхната професионална ориентация, особено в случаите, когато агресията на околната среда е свързана с професионалните дейности на пациента.

Отказ от тютюнопушенее първата задължителна стъпка. Пациентът трябва ясно да осъзнава вредното въздействие на тютюневия дим върху дихателната му система. Изготвя се специална програма за ограничаване и отказване от тютюнопушене. В случай на никотинова зависимост е препоръчително да се използват никотинозаместващи лекарства. Може би участието на психотерапевти, акупунктури. Положителният ефект от спирането на тютюнопушенето е изразен във всеки стадий на ХОББ.

Бронходилататорна терапия.

Според съвременните представи за природата на ХОББ, бронхиалната обструкция е основният и универсален източник на всички патологични събития, които се развиват с постоянната прогресия на заболяването и водят до дихателна недостатъчност.

Използването на бронходилататори е основната терапия, която е задължителна при лечението на пациенти с ХОББ. Всички други средства и методи трябва да се използват само в комбинация с основната терапия.

Предпочитание се дава на използването на инхалаторни форми на бронходилататори. Инхалаторният начин на приложение на лекарства допринася за по-бързото проникване на лекарството в засегнатия орган, следователно, по-ефективен лекарствен ефект. В същото време потенциалният риск от развитие на системни странични ефекти е значително намален. Използването на спейсер ви позволява да: улесните вдишването, да увеличите неговата ефективност, допълнително да намалите потенциалния риск от системни и локални странични ефекти.

Оптимално днес е използването на прахови инхалатори или бронходилататори в разтвори за небулизаторна терапия.

От съществуващите бронходилататори при лечението на ХОББ се използват m-антихолинергици, бета-2-агонисти и метилксантини; последователността на приложение и комбинацията от тези лекарства зависи от тежестта на заболяването, индивидуалните характеристики на неговото прогресиране.

Традиционно се разглеждат основните бронходилататори за лечение на ХОББ м-холинолитици. Те са представени от ипратропиев бромид (продължителност на действие 6-8 часа) и комбиниран бронходилататор - беродуал (ипратропиев бромид + фенотерол). В момента се появи нов дългодействащ антихолинергик, тиотропиев бромид (Spiriva), който се използва веднъж дневно.

Са използвани селективен симпатикомиметици (бета-2-агонисти)кратко (4-6 часа) действие: фенотерол, салбутамол, тербуталин. Действието на симпатикомиметиците идва бързо, но те се характеризират с редица системни странични ефекти, дължащи се на въздействието върху сърдечно-съдовата система. С възрастта чувствителността на рецепторите към симпатикомиметиците намалява. През последните години за облекчаване на бронхиалната обструкция и базисна терапия на ХОББ широко се използва ново лекарство от групата на бета-2-агонистите oxys turbuhaler, чието активно вещество е формотерол, който има не само бързо начало на действие (след 1-3 минути), но и ефект (за 12 часа или повече).

Теофилиниудължено действие (teotard, teopek) са ефективни при лечението на ХОББ и в момента се използват доста широко както като монотерапия, така и като допълнение към симпатикомиметиците. Но поради тясната им граница между терапевтичните и токсичните дози, предпочитание се дава на инхалаторните бронходилататори.

При I стадий на ХОББ се използват краткодействащи бронходилататори при необходимост. В етап II-IV се предписва системна употреба на един бронходилататор (или комбинация от лекарства) с кратко или продължително действие с бързо настъпващ ефект. Инхалаторните кортикостероиди се използват, ако тяхната употреба значително подобрява клиничните и дихателните параметри.

Мукорегулаторни агенти. Подобряването на мукоцилиарния клирънс се постига до голяма степен с целенасочен ефект върху бронхиалния секрет чрез използване на мукорегулаторни лекарства.

Използването на протеолитични ензими като муколитични средства е неприемливо поради високия риск от развитие на сериозни странични ефекти - хемоптиза, алергии, бронхоконстрикция. Амброксол(амброзан, лазолван) стимулира образуването на трахеобронхиална секреция с нисък вискозитет поради деполимеризацията на киселинните мукополизахариди на бронхиалната слуз и производството на неутрални мукополизахариди от бокалните клетки.

Отличителна черта на лекарството е способността му да увеличава синтеза, секрецията на повърхностноактивно вещество и да блокира разграждането на последното под въздействието на неблагоприятни фактори.

Когато се комбинира с антибиотици, Ambroxol подобрява проникването им в бронхиалния секрет и бронхиалната лигавица, повишавайки ефективността на антибиотичната терапия и намалявайки нейната продължителност. Лекарството се използва вътре и при вдишване.

Ацетилцистеинбез увреждащо действие на протеолитичните ензими. Сулфхидрилните групи на неговата молекула разрушават дисулфидните връзки на мукополизахаридите в храчките. Стимулирането на клетките на лигавицата също води до втечняване на храчките. Ацетилцистеинът повишава синтеза на глутатион, който участва в процесите на детоксикация. Използва се перорално и инхалационно.

карбоцистеиннормализира количественото съотношение на кисели и неутрални сиаломуцини на бронхиалната секреция. Под въздействието на лекарството настъпва регенерация на лигавицата, намаляване на броя на бокалните клетки, особено в крайните бронхи, т.е. лекарството има мукорегулаторни и муколитични ефекти. Това възстановява секрецията на IgA и броя на сулфхидрилните групи. Прилага се вътре.

Глюкокортикостероидна терапия.Индикацията за употребата на кортикостероиди при ХОББ е неефективността на максималните дози на основната терапия - бронходилататори. GCS, които са толкова ефективни при лечението на бронхиална астма, се използват при лечението на ХОББ само с доказан клиничен или спирометричен ефект. Беше формулиран тест за обратимост, за да се предскаже целесъобразността на предписването на кортикостероиди: след първоначалното определяне на FEV1, кортикостероидите се предписват перорално (за 1-2 седмици) или инхалаторно (за период от 6-12 седмици). Повишаване на FEV 1 от 15% (или 200 ml) след пробна употреба на стероиди се счита за положително и изисква продължаване на терапията с инхалаторни кортикостероиди. Този тест може да се извърши и с помощта на пикова флоуметрия (увеличаване на мощността на издишване с 20% се счита за положително).

Употребата на кортикостероиди в таблетки за повече от 2 седмици е нежелателна. Оптимално е да се използват инхалаторни кортикостероиди или разтвори (суспензии) за пулверизатори (например суспензия pulmicort). При тежка и изключително тежка ХОББ ( етап III–IV) като основна терапия се препоръчва използването на комбинираното лекарство Symbicort, което включва GCS будезонид и дългодействащ бета-2-агонист формотерол.

При лечението на екзацербации на умерена до тежка ХОББ е необходимо използването на терапия с пулверизатор. Небулизаторът позволява инхалация на бронходилататори и глюкокортикостероидни хормони във високи дози.

Корекция на дихателна недостатъчностпостигнато чрез използване на кислородна терапия, трениране на дихателните мускули. Трябва да се подчертае, че интензивността, обемът и естеството на лекарственото лечение зависят от тежестта на състоянието и съотношението на обратимите и необратимите компоненти на бронхиалната обструкция. С изчерпването на обратимия компонент естеството на терапията се променя. На първо място са методите, насочени към коригиране на дихателната недостатъчност. В същото време обемът и интензивността на основната терапия се запазват.

Индикация за систематична кислородна терапияе намаляване на парциалното напрежение на кислорода в кръвта - PaO2 до 60 mm Hg. чл., намаляване на насищането с кислород - SaO2< 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин) кислородотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе.

Тренировка на дихателните мускулипостигнато с помощта на индивидуално подбрани дихателни упражнения. Може би използването на транскутанна електрическа стимулация на диафрагмата.

При тежък полицитемичен синдром (Hb > 155 g/l) се препоръчва еритроцитна форезас отстраняване на 500-600 ml деплазмирана еритроцитна маса. Ако е технически невъзможно да се извърши еритроцитафореза, възможно е да се извърши кръвопусканев обем от 800 ml кръв с адекватно заместване с изотоничен разтвор на натриев хлорид или херудотерапия(лечение с пиявици).

Антибактериална терапия.При стабилен ход на ХОББ не се провежда антибиотична терапия.

През студения сезон пациентите с ХОББ често изпитват екзацербации от инфекциозен произход. Най-честите причинители са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вируси. Антибиотиците се предписват при наличие на клинични признаци на интоксикация, увеличаване на количеството на храчките и появата на гнойни елементи в тях. Обикновено лечението се предписва емпирично с лекарства вътре и продължава 7-14 дни, при тежко обостряне се използва парентерално приложение.

Като се има предвид посоченият спектър от микроорганизми се използват:

перорални аминопеницилини (амоксицилин),

цефалоспорини II-III поколения (цефуроксим перорално, цефтриаксон - ентерално),

нови перорални макролиди (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин),

респираторни (пневмотропни) флуорохинолони III-IV поколения (левофлоксацин).

Изборът на антибиотик според чувствителността на флората in vitro се извършва само ако емпиричната антибиотична терапия е неефективна.

Не предписвайте антибиотици при вдишване.

Ваксинациясрещу грип (ваксигрип, гриппол, инфлувак, бегривак и др.), срещу пневмокок (пневмокок 23) намалява броя на обострянията на заболяването и тежестта на протичането им, като по този начин намалява броя на дните на нетрудоспособност и подобрява бронхиалната проходимост. Препоръчва се годишна профилактична ваксинация срещу грип при пациенти с ХОББ с лека до умерена тежест на заболяването с честота на инфекциозни рецидиви повече от 2 пъти годишно. Еднократна ваксинация с пневмо 23 е ефективна в продължение на 5 години, след което се извършва реваксинация на всеки 5 години.

рехабилитационна терапия.

Рехабилитационната терапия се предписва при ХОББ от всякаква тежест. Лекарят определя индивидуална рехабилитационна програма за всеки пациент. В зависимост от тежестта, фазата на заболяването и степента на компенсация на дихателната и сърдечно-съдовата система програмата включва режим, ЛФК, физиотерапия, балнеолечение.

Продължителното възпалително заболяване на бронхите, протичащо с чести рецидиви, кашлица, отделяне на храчки и задух се нарича с общия термин - хронична обструктивна белодробна болест, съкратено ХОББ. Развитието на патологията се улеснява от лоши условия на околната среда, работа в помещения със замърсен въздух и други фактори, които провокират заболявания на белодробната система.

Терминът ХОББ се появи сравнително наскоро, преди около 30 години. По принцип заболяването тревожи пушачите. Заболяването е постоянно актуално, с периоди на кратка или дълга ремисия, заболяване, болен човек се нуждае от медицинска помощ през целия си живот. Хроничната обструктивна белодробна болест е патология, придружена от ограничаване на въздушния поток в дихателните пътища.

С течение на времето болестта прогресира, състоянието се влошава.

Какво е?

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е независимо заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничаване на въздушния поток в дихателните пътища, което като правило е постоянно прогресиращо и провокирано от анормален възпалителен отговор на белодробната тъкан към дразнене от различни патогенни частици и газове .

причини

Основната причина за ХОББ е тютюнопушенето, активно и пасивно. Тютюневият дим уврежда бронхите и самата белодробна тъкан, причинявайки възпаление. Само 10% от случаите на заболяването са свързани с влиянието на професионалните вредности, постоянното замърсяване на въздуха. Генетичните фактори също могат да участват в развитието на болестта, причинявайки дефицит на определени вещества, предпазващи белите дробове.

Основни рискови фактори за ХОББ:

Симптоми на ХОББ

Протичането на ХОББ обикновено е прогресивно, но повечето пациенти развиват напреднали клинични симптоми в продължение на няколко години и дори десетилетия.

Първият специфичен симптом за развитие на ХОББ при пациент е появата на кашлица. В началото на заболяването кашлицата на пациента се притеснява само сутрин и е краткотрайна, но с течение на времето състоянието на пациента се влошава и се наблюдава мъчителна кашлица с обилно количество слузни храчки. Изолирането на жълта вискозна храчка показва гнойния характер на секрета с възпалителен характер.

Дългият период на ХОББ неизбежно е придружен от развитието на белодробен емфизем с двустранна локализация, както се вижда от появата на експираторна диспнея, т.е. затруднено дишане във фазата на "издишване". Характерна особеност на диспнеята при ХОББ е нейният постоянен характер с тенденция към прогресия при липса на терапевтични мерки. Появата при пациент на постоянно главоболие без ясна локализация, замаяност, намалена работоспособност и сънливост свидетелстват за развитието на хипоксични и хиперкапнични лезии на мозъчните структури.

Интензивността на тези прояви варира от стабилност до обостряне, при което тежестта на задуха се увеличава, обемът на храчките и интензивността на кашлицата се увеличават, вискозитетът и естеството на отделянето на храчки се променят. Прогресията на патологията е неравномерна, но постепенно състоянието на пациента се влошава, присъединяват се извънбелодробни симптоми и усложнения.

Етапи на хода на заболяването

Класификацията на ХОББ включва 4 етапа:

1. Първият етап - пациентът не забелязва никакви патологични аномалии. Той може да бъде посетен от хронична кашлица. Органичните промени са несигурни, така че не е възможно да се постави диагноза ХОББ на този етап.
2. Вторият етап - заболяването не е тежко. Пациентите отиват при лекар за съвет относно задуха по време на тренировка. Друга хронична обструктивна белодробна болест е придружена от интензивна кашлица.
3. Третият стадий на ХОББ е придружен от тежко протичане. Характеризира се с наличието на ограничен прием на въздух в дихателните пътища, така че задухът се образува не само по време на физическо натоварване, но и в покой.
4. Четвъртият етап е изключително труден курс. Получените симптоми на ХОББ са животозастрашаващи. Наблюдава се обструкция на бронхите и се образува cor pulmonale. Пациентите, които са диагностицирани с ХОББ в стадий 4, получават увреждане.

Какво още трябва да знаете?

С нарастването на тежестта на ХОББ пристъпите на задушаване стават по-чести и по-тежки, като симптомите ескалират бързо и остават по-дълго. Важно е да знаете какво да правите, когато възникне астматичен пристъп. Вашият лекар ще ви помогне да намерите лекарства, които ще помогнат при такива атаки. Но в случай на много тежък пристъп може да се наложи да се обадите на екип за линейка. Хоспитализацията в специализирано отделение по пулмология е оптимална, но ако липсва или е пълна, пациентът може да бъде хоспитализиран в терапевтична болница, за да спре обострянето и да предотврати усложненията на заболяването.

Такива пациенти често развиват депресия и тревожност с течение на времето поради осъзнаването на болестта, която се влошава. Недостигът на въздух и затрудненото дишане също допринасят за чувството на тревожност. В такива случаи си струва да поговорите с Вашия лекар какви видове лечение могат да бъдат избрани за облекчаване на проблемите с дишането по време на пристъпи на задух.

Качеството на живот

За оценка на този параметър се използват въпросниците SGRQ и HRQol, тестовете Pearson χ2 и Fisher. Възрастта на започване на тютюнопушенето, броят на изпушените кутии, продължителността на симптомите, стадия на заболяването, степента на задух, нивото на кръвните газове, броят на обострянията и хоспитализациите годишно, наличието на съпътстващи хроничните патологии, ефективността на основното лечение и участието в рехабилитационни програми се вземат предвид.

1. Един от факторите, които трябва да се вземат предвид при оценката на качеството на живот на пациентите с ХОББ, е продължителността на тютюнопушенето и броят на изпушените цигари. Изследванията потвърждават. Че с увеличаване на опита от тютюнопушене при пациенти с ХОББ, социалната активност значително намалява и се увеличават депресивните прояви, отговорни за намаляването не само на работоспособността, но и на социалната адаптация и статуса на пациентите.
2. Наличието на съпътстващи хронични патологии на други системи намалява качеството на живот поради синдрома на взаимно натоварване и повишава риска от смърт.
3. По-възрастните пациенти имат по-лоши функционални показатели и способност за компенсация.

Усложнения

Както всеки друг възпалителен процес, обструктивната белодробна болест понякога води до редица усложнения, като:

• пневмония ();
• дихателна недостатъчност;
• белодробна хипертония (високо налягане в белодробната артерия);
• необратим;
• тромбоемболия (запушване на кръвоносните съдове от кръвни съсиреци);
• бронхиектазии (развитие на функционална непълноценност на бронхите);
• синдром на cor pulmonale (повишено налягане в белодробната артерия, което води до удебеляване на десните сърдечни участъци);
• (нарушение на сърдечния ритъм).

Диагностика на ХОББ

Навременната диагностика на хроничната обструктивна белодробна болест може да увеличи продължителността на живота на пациентите и значително да подобри качеството на тяхното съществуване. При събирането на анамнестични данни съвременните специалисти винаги обръщат внимание на производствените фактори и наличието на лоши навици. Спирометрията се счита за основен метод за функционална диагностика. Той разкрива първите признаци на заболяването.

Цялостната диагностика на ХОББ включва следните стъпки:

1. Рентгенова снимка на гръдната кост. Трябва да се прави всяка година (поне).
2. Анализ на храчки. Определяне на неговите макро- и микроскопични свойства. Ако е необходимо, провеждайте бактериологично изследване.
3. Клинични и биохимични кръвни изследвания. Препоръчва се да се прави 2 пъти годишно, както и по време на периоди на обостряне.
4. Електрокардиограма. Тъй като хроничната обструктивна белодробна болест често дава усложнения на сърцето, препоръчително е тази процедура да се повтаря 2 пъти годишно.
5. Анализ на газовия състав и pH на кръвта. Правете на 3 и 4 градуса.
6. Оксигемометрия. Оценка на степента на насищане на кръвта с кислород по неинвазивен метод. Използва се във фазата на обостряне.
7. Проследяване на съотношението течност и сол в тялото. Установява се наличието на патологичен дефицит на отделни микроелементи. Важно е по време на обостряне.
8. Спирометрия. Позволява ви да определите колко тежко е състоянието на патологиите на дихателната система. Необходимо е да се провежда веднъж годишно и по-често, за да се коригира навреме курсът на лечение.
9. Диференциална диагноза. Най-често разл. диагностициран с рак на белия дроб. В някои случаи е необходимо също така да се изключи сърдечна недостатъчност, туберкулоза, пневмония.

Особено внимание заслужава диференциалната диагноза на бронхиална астма и ХОББ. Въпреки че това са две отделни заболявания, те често се срещат при един човек (т.нар. кръстосан синдром).

Как се лекува ХОББ?

С помощта на лекарства на съвременната медицина все още е невъзможно да се излекува напълно хроничната обструктивна белодробна болест. Основната му функция е да подобри качеството на живот на пациентите и да предотврати тежки усложнения на заболяването.

ХОББ може да се лекува у дома. Изключение правят следните случаи:

• терапията у дома не дава видими резултати или състоянието на пациента се влошава;
• дихателната недостатъчност се засилва, развивайки се в астматичен пристъп, сърдечният ритъм е нарушен;
• 3 и 4 градуса при възрастни хора;
• тежки усложнения.

Отказът от цигарите е много труден и в същото време много важен; той забавя, но не спира напълно спада на FEV1. Няколко стратегии са най-ефективни едновременно: определяне на дати за отказване, техники за промяна на поведението, групово отричане, никотинова заместителна терапия, варениклин или бупропион и подкрепа от лекар.

Проценти на отказване от тютюнопушене от над 50% годишно обаче не са демонстрирани дори при най-ефективните интервенции като бупропион в комбинация с никотинова заместителна терапия или варениклин самостоятелно.

Медицинско лечение

Целта на лечението с лекарства е да се намали честотата на екзацербациите и тежестта на симптомите, за да се предотврати развитието на усложнения. С напредването на заболяването количеството на лечението само се увеличава. Основните лекарства при лечението на ХОББ:

1. Бронходилататорите са основните лекарства, които стимулират разширяването на бронхите (атровент, салметерол, салбутамол, формотерол). За предпочитане е да се прилага чрез инхалация. Лекарствата с кратко действие се използват при необходимост, лекарствата с продължително действие се използват постоянно.
2. Глюкокортикоиди под формата на инхалации - използвани за тежки степени на заболяването, с екзацербации (преднизолон). При тежка дихателна недостатъчност атаките се спират от глюкокортикоиди под формата на таблетки и инжекции.
3. Антибиотици - използват се само по време на обостряне на заболяването (пеницилини, цефалоспорини, възможно е да се използват флуорохинолони). Използват се таблетки, инжекции, инхалации.
4. Муколитици - разреждат слузта и улесняват отделянето й (карбоцистеин, бромхексин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Използва се само при пациенти с вискозни храчки.
5. Антиоксидантите - способни да намалят честотата и продължителността на екзацербациите, се използват в курсове до шест месеца (N-ацетилцистеин).
6. Ваксини – ваксинирането срещу грип намалява смъртността в половината от случаите. Провежда се веднъж през октомври - началото на ноември.

Дихателни упражнения при ХОББ

Експертите идентифицират 4 най-ефективни упражнения, на които трябва да обърнете внимание в борбата с ХОББ.

1. Седнал на стол и облегнат, без да се навежда, на гърба му, пациентът трябва да поеме кратко и силно въздух през носа и, броейки до десет, да издиша със сила през стиснати устни. Важно е да се гарантира, че продължителността на издишването е по-голяма от вдишването. Повторете това упражнение 10 пъти.
2. Второто упражнение се изпълнява от същата позиция като първото. В този случай трябва бавно да вдигнете ръцете си последователно нагоре, докато вдишвате и при спускане издишайте. Упражнението се повтаря 6 пъти.
3. Следващото упражнение се изпълнява седнал на ръба на стол. Ръцете трябва да са на колене. Необходимо е едновременно да се огъват ръцете в ръцете и краката в глезенната става 12 пъти подред. При навеждане поемете дълбоко въздух, а при разгъване издишайте. Това упражнение ви позволява да наситете кръвта с кислород и успешно да се справите с неговия дефицит.
4. Четвъртото упражнение също се изпълнява, без да ставате от стола. Пациентът трябва да поеме възможно най-дълбоко дъх и, броейки до 5, да издиша бавно. Това упражнение се изпълнява в продължение на 3 минути. Ако се появи дискомфорт по време на това упражнение, не трябва да го правите.

Гимнастиката е отлично средство за спиране на прогресията на заболяването и предотвратяване на рецидивите му. Въпреки това е много важно да се консултирате с вашия лекар, преди да започнете дихателни упражнения. Факт е, че това лечение на редица хронични заболявания не може да се проведе.

Характеристики на храненето и начина на живот

Най-важният компонент на лечението е изключването на провокиращи фактори, например пушене или напускане на вредно предприятие. Ако това не бъде направено, цялото лечение като цяло ще бъде практически безполезно.

За да се откажете от пушенето, можете да използвате акупунктура, никотинозаместващи лекарства (лепенки, дъвки) и др. Поради склонността на пациентите към отслабване е необходимо адекватно протеиново хранене. Тоест в ежедневната диета трябва да присъстват месни продукти и / или рибни ястия, кисело-млечни продукти и извара. Поради развиващия се задух, много пациенти се опитват да избегнат физическо натоварване. Това е фундаментално погрешно. Необходима е ежедневна физическа активност. Например ежедневни разходки с темпо, което ви позволява състоянието. Много добър ефект имат дихателните упражнения, например по метода на Стрелникова.

Всеки ден, 5-6 пъти на ден, трябва да правите упражнения, които стимулират диафрагменото дишане. За да направите това, трябва да седнете, да поставите ръка на корема си, за да контролирате процеса и да дишате със стомаха си. Прекарайте 5-6 минути на тази процедура наведнъж. Този метод на дишане помага да се използва целият обем на белите дробове и укрепва дихателната мускулатура. Диафрагменото дишане също може да помогне за намаляване на задуха при усилие.

Кислородна терапия

Повечето пациенти се нуждаят от добавяне на кислород, дори тези, които преди това не са го използвали дълго време.Хиперкапнията може да се влоши при кислородна терапия. Влошаването настъпва, както обикновено се смята, поради отслабването на хипоксичната стимулация на дишането. Увеличаването на съотношението V/Q обаче вероятно е по-важният фактор. Преди назначаването на кислородна терапия съотношението V / Q се свежда до минимум с намаляване на перфузията на слабо вентилирани области на белите дробове поради вазоконстрикция на белодробните съдове. Увеличаването на съотношението V / Q на фона на кислородната терапия се дължи.

Намалена хипоксична белодробна вазоконстрикция. Хиперкапнията може да се влоши от ефекта на Халдейн, но тази версия е под въпрос. Ефектът на Haldane се състои в намаляване на афинитета на хемоглобина към CO2, което води до прекомерно натрупване на CO2, разтворен в кръвната плазма. Много пациенти с ХОББ могат да имат както хронична, така и остра хиперкапния и следователно тежко засягане на ЦНС е малко вероятно, освен ако PaCO2 е по-високо от 85 mmHg. Целевото ниво за PaO2 е около 60 mmHg; по-високите нива имат малък ефект, но увеличават риска от хиперкапния. Кислородът се доставя през маска на Вентури и следователно трябва да се наблюдава внимателно и пациентът да се наблюдава внимателно. Пациенти, чието състояние се влошава при кислородна терапия (напр. във връзка с тежка ацидоза или ССЗ), се нуждаят от вентилационна поддръжка.

Много пациенти, които се нуждаят от кислородна терапия у дома за първи път след изписване от болницата поради обостряне на ХОББ, се подобряват след 50 дни и вече не се нуждаят от допълнителен кислород. Следователно необходимостта от домашна кислородна терапия трябва да се преоцени 60–90 дни след изписването.

Лечение на екзацербация на ХОББ

Целта на лечението на екзацербацията е да се управлява възможно най-много текущата екзацербация и да се предотвратят бъдещи екзацербации. В зависимост от тежестта, екзацербациите могат да се лекуват амбулаторно или в болница.

Основни принципи на лечение на екзацербации:

• При обостряне на заболяването използването на краткодействащи бронходилататори е за предпочитане пред тези с продължително действие. Дозите и честотата на приложение, като правило, се увеличават в сравнение с обичайните. Препоръчително е да се използват спейсъри или пулверизатори, особено при критично болни пациенти.
• Необходимо е правилно да се оцени тежестта на състоянието на пациента, да се изключат усложненията, които могат да бъдат маскирани като обостряне на ХОББ, и своевременно да се изпрати за хоспитализация в животозастрашаващи ситуации.
• При недостатъчен ефект на бронходилататорите се добавя интравенозно приложение на аминофилин.
• Ако преди това е използвана монотерапия, се използва комбинация от бета-стимуланти с антихолинергици (също с кратко действие).
• Дозирана кислородна терапия при лечение на пациенти в болница чрез носни катетри или маска на Вентури. Съдържанието на кислород във вдишаната смес е 24-28%.
• Свързване на интравенозно или перорално приложение на глюкокортикостероиди. Алтернатива на системната употреба на кортикостероиди е инхалацията на пулмикорт през пулверизатор 2 mg два пъти дневно след инхалации с berodual.
• При наличие на симптоми на бактериално възпаление (първият признак на което е появата на гнойни храчки) се предписват широкоспектърни антибиотици.
• Други дейности - поддържане на водния баланс, антикоагуланти, лечение на съпътстващи заболявания.

хирургия

Има хирургични лечения за ХОББ. Булектомията се извършва за облекчаване на симптомите при пациенти с големи були. Но неговата ефективност е установена само сред тези, които се откажат от пушенето в близко бъдеще. Разработени са тороскопска лазерна булектомия и редукционна пневмопластика (отстраняване на прераздутата част от белия дроб).

Но тези операции все още се използват само в клинични изпитвания. Има мнение, че при липса на ефект от всички предприети мерки трябва да се свържете със специализиран център за решаване на проблема с белодробната трансплантация

Грижи за неизлечимо болни

В тежки стадии на заболяването, когато смъртта вече е неизбежна, физическата активност е нежелателна и ежедневната активност е насочена към минимизиране на енергийните разходи. Например, пациентите могат да ограничат жилищното си пространство до един етаж от къщата, да ядат по-често и на малки порции, а не рядко и в големи количества, и да избягват тесни обувки.

Трябва да се обсъдят грижите за неизлечимо болните, включително неизбежността на механичната вентилация, използването на временно обезболяващи успокоителни, назначаването на лекар, който взема решение в случай на увреждане на пациента.

Предотвратяване

Профилактиката е много важна за предотвратяване на появата на различни респираторни проблеми и по-специално хронична обструктивна белодробна болест. На първо място, разбира се, трябва да се откажете от тютюна. Освен това, като превантивна мярка за заболяването, лекарите съветват:

• провеждане на пълно лечение на вирусни инфекции;
• спазвайте предпазните мерки при работа в опасни производства;
• правете ежедневни разходки на чист въздух за поне един час;
• навременно лечение на дефекти на горните дихателни пътища.

Само с внимателно отношение към вашето здраве и безопасност на работното място можете да се предпазите от изключително опасното заболяване, наречено ХОББ.

Прогноза за цял живот

ХОББ има условно лоша прогноза. Болестта бавно, но постоянно прогресира, което води до инвалидност. Лечението, дори и най-активното, може само да забави този процес, но не и да премахне патологията. В повечето случаи лечението е доживотно, с все по-големи дози лекарства.

При продължително пушене обструкцията прогресира много по-бързо, което значително намалява продължителността на живота.

Нелечимата и смъртоносна ХОББ просто кара хората да спрат да пушат завинаги. А за хората в риск има само един съвет - ако откриете признаци на заболяване, незабавно се свържете с пулмолог. В крайна сметка, колкото по-рано се открие болестта, толкова по-малка е вероятността да умре преждевременно.