Сигурен симптом на перитонит. Перитонит: симптоми при възрастни, лечение. Видове перитонити според клиничното протичане

е възпаление (дразнене) на перитонеума, тънката тъкан, която огражда вътрешна стенакорема и обхваща повечето органи коремна кухинапричинени от бактериална или гъбична инфекция и придружени от тежко общо състояние на организма.

Алтернативно име за перитонит е "остър корем".

Според естеството на инфекцията се разграничават първичен или остър и вторичен перитонит.

Причини и рискови фактори за перитонит

Перитонитът се причинява от кръвоизлив, конгестия биологични течности, или интраабдоминален абсцес с образуване на гной в коремната кухина.

Най-честите рискови фактори за първичен остър перитонит са:

Чернодробно заболяване, включително цироза на черния дроб. Такива заболявания често водят до натрупване на коремна течност (асцит), която може да се инфектира.
- Бъбречна недостатъчност и получаване на перитонеална диализа за отстраняване на отпадъците от кръвта на пациенти с бъбречна недостатъчност. Това е свързано с повишен риск от развитие на перитонит в резултат на случайно инфектиране на перитонеума през катетъра.

Най-честите причини за вторичен перитонит се считат за:

спукан апендикс, дивертикул
- Перфорирани стомашни или чревни язви
- Заболявания храносмилателен тракткато болест на Crohn и дивертикулит
- Панкреатит
- Възпаление на тазовите органи
- Перфорация на стомаха, червата, жлъчния мехур
- Хирургични операции и процедури в коремната кухина
- Нараняване на корема, като прободна или огнестрелна рана
- Гинекологични инфекции на горните генитални пътища
- Усложнения след раждане и аборт
- Остра обструкциячерва и разкъсване
- История на перитонит. След прекаран перитонит рискът от повторно развитие е по-висок, отколкото при тези, които никога не са имали перитонит.

Неинфекциозни причиниперитонитът се причинява от дразнители като жлъчка, кръв или чуждо вещество в корема, като барий.

Симптоми на перитонит

Перитонитът започва с остра болка в мястото на увреждане на органа, която бързо се засилва, особено при движение или натискане на това място. При перитонит може да се наблюдава така нареченият симптом на "въображаемо благополучие", когато пациентът изпитва силна болка, която след това отшумява. В този момент пациентът се успокоява, а това е много опасен момент. Факт е, че рецепторите на перитонеума се адаптират, но скоро, след 1-2 часа, болката се появява с нова сила, тъй като се развива възпаление на перитонеума.

Други симптоми на перитонит могат да включват:

- Треска и втрисане
- Течност в корема
- Симптом на Шчеткин - Блумберг, когато болезнеността на корема се увеличава рязко в момента бързо изтеглянепалпираща ръка от предната коремна стена след натиск с дълбока палпация на корема
- Подуване или подуване на корема
- Напрежение на мускулите на предната коремна стена
- Затруднения при дефекация
- Лош газ
- Прекомерна умора
- Затруднено и оскъдно уриниране
- Гадене и повръщане, които не носят облекчение
- Кардиопалмус
- задух
- Загуба на апетит
- Диария
- Жажда

Ако сте на перитонеална диализа, симптомите на перитонит също включват:

Помътняване на диализната течност
- Бели нишки или съсиреци (фибрин) в диализна течност
- Необичайна миризма на диализна течност
- Зачервяване, болезненост на областта около катетъра.

Диагностика на перитонит

Тъй като перитонитът може бързо да доведе до потенциално фатални усложнения като сепсис и септичен шок, което причинява внезапно спадане на кръвното налягане, увреждане на органи и смърт, важно е да се бърза диагностикаи подходящо лечение през първия ден.

Диагнозата на перитонит започва с подробна анамнеза за симптомите и медицинската история и изисква задълбочен физически преглед, включително оценка на коремното напрежение и чувствителност. Болните от перитонит обикновено лежат свити или не позволяват на никого да пипа корема.

Диагностичните тестове за перитонит могат да включват:

Изследвания на кръв и урина
- Абдоминална ехография
- Рентгенография на коремна кухина
- компютърна томография(КТ) на коремната кухина (за диагностика на хроничен перитонит)
Абдоминална пункция, процедура, при която течността се отстранява от коремната кухина чрез фина игла и се изследва за инфекция, първичен остър перитонит и вторичен перитонит, дължащ се на панкреатит.

Лечение на перитонит

Лечението на перитонит ще зависи от причините за неговите причини и от характеристиките на неговия ход. Във всеки случай лечението трябва да бъде спешно и да се извършва в болница.

Интравенозните антибиотици или противогъбични средства обикновено се прилагат незабавно за лечение на инфекцията. Ако е необходимо, лечението може да включва венозно приложениетечности и хранене, лекарства за поддържане на кръвното налягане. След няколко дни се стимулира чревната мускулатура, която може значително да отслабне.

При остър перитонит, причинен от разкъсан апендикс, перфорация на стомашна язва или дивертикулит, спешна операцияи незабавно транспортиране на пациента в отделението интензивни грижи. Те се опитват да подготвят пациента за операцията, за да избегнат усложнения, но това не винаги е възможно.
По време на операцията се отстранява гной, извършва се обща санация на коремната кухина, елиминира се причината за перитонит - разкъсванията се зашиват и запечатват, абсцесите се изрязват. За изтичане на новообразуваната гной се монтира перкутанен дренаж за известно време. След операцията продължава медикаментозното лечение на перитонита с помощта на активна антибиотична терапия, като се предписва и терапия, насочена към поддържане на жизнеността. важни функцииорганизъм.

Прогноза на перитонит

Резултатът от заболяването зависи от причината, продължителността на симптомите преди лечението и общото здравословно състояние на пациента. Резултатите могат да варират от пълно възстановяване до смърт, в зависимост от тези фактори.

Усложнения на перитонит

Чернодробна енцефалопатия
- Хепаторенален синдром
- Сепсис
- Абсцес
- Гангрена на червата
- Интраперитонеални сраствания
- Септичен шок

Предотвратяване на перитонит

Въпреки че перитонитът може да бъде усложнение на перитонеалната диализа, той е много по-рядко срещан, отколкото беше преди, поради подобрения.

Ако сте на перитонеална диализа, можете да намалите риска от перитонит чрез:

Измийте добре ръцете си, включително между пръстите и под ноктите, преди да докоснете катетъра.
- Спазване на необходимата стерилност по време на процедурата.
- Нанасяйте всеки ден антисептичен крем на мястото на катетъра.
- Съобщете незабавно за всякакви промени във вашата диализна течност.

Острият перитонит е остро възпаление на перитонеума, което изисква спешна медицинска помощ, в противен случай може да бъде фатално за кратко време.

Обикновено се причинява остър перитонит гнойна инфекциякоито са попаднали в коремната кухина в резултат на остър гноен апендицит, перфорация на стомашна и дуоденална язва, остър гноен холецистит, остър панкреатит, остро гнойно възпаление на тазовите органи, разкъсване на стомаха, червата, асцит и натрупване на течност в коремна кухина.

Остър гноен перитонит се среща и при пациенти, които са на перитонеална диализа поради бъбречна недостатъчност.

Симптомите на гноен перитонит нарастват бързо и имат няколко фази на развитие:

Реактивната фаза, продължаваща от 12 до 24 часа, е придружена от остра болка, която се разпространява в целия корем, с пик на болка в областта на първичния фокус. Коремът е напрегнат, има симптом на Shchetkin-Blumberg. Пациентът лежи в "поза на плода" на една страна с крака, прибрани към стомаха, всеки опит за промяна на позицията увеличава болката. Това състояние е придружено от треска и втрисане.

Токсичната фаза, продължаваща от 12 до 72 часа, е опасна с това, че настъпва видимо подобрение. Болката отшумява, коремът престава да бъде напрегнат, пациентът навлиза в състояние на летаргия или еуфория. Чертите на лицето му се изострят, появява се бледност, наблюдава се гадене и повръщане, което придобива болезнен, изтощителен характер и не носи облекчение. Намалено уриниране и чревна перисталтика, при слушане на обичайните чревни шумове не се чуват. Започват да се появяват първите симптоми на дехидратация, като сухота в устата, но приемането на течности е затруднено поради летаргия или повръщане. Около 20% от пациентите умират на този етап.

Терминалната фаза, която настъпва от 24 до 72 часа след началото на заболяването и продължава няколко часа. На този етап има дълбоко разстройство на функциите на всички системи на тялото, защитните сили на организма са изчерпани. Пациентът е в прострация, безразличен към случващото се. Лицето придобива землист оттенък, очите и бузите хлътват, наблюдава се така наречената „хипократова маска“, студена пот. Възможно е обилно повръщане на гнилостно съдържание на тънките черва. Появяват се задух и тахикардия, телесната температура се понижава бързо, като в терминалния стадий често се оказва под 36 С. Коремът е подут, болезнен, но липсва защитно мускулно напрежение. В терминалния стадий около 90% от пациентите умират.

Така острият перитонит може да бъде фатален в рамките на 24 часа от началото.

Лечение на остър гноен перитонит

Гноен перитонит е абсолютно четенедо операция, насочена към елиминиране на фокуса на инфекцията или ограничаването му с помощта на адекватен дренаж.

отстранен по време на операцията. увредена тъкан, коремната кухина се изплаква с антибактериални лекарства. Следващият етап от лечението е борбата с паралитичния илеус, корекцията на нарушенията на водно-електролитния баланс, протеиновия метаболизъм с помощта на инфузионна терапия, както и корекцията и нормализирането на дейността на бъбреците, черния дроб, сърцето и белите дробове. .

Успехът на лечението при остър гноен перитонит зависи пряко от бързината на търсене на медицинска помощ и навременното лечение.

Възпаление на перитонеума, придружено от общи симптоми на заболяване на тялото с нарушение на функцията на жизненоважни органи и системи. В зависимост от природата се разграничават серозен, фибринозен, гноен, хеморагичен, гнилостен и фекален перитонит.

От патогените често се засяват микробни асоциации: стафило-, стрептококи, Е. coli, пневмо- и гонококи и голяма група анаероби, които в последно времепридава нарастващо значение.

Перитонитът се характеризира с тежки общи симптоми, включително ендогенна интоксикация и полиорганна недостатъчност. Смъртността при перитонит винаги е оставала една от най-високите и е достигала 55-90% при следоперативен хирургичен перитонит.

Причини за перитонит

Основните причини за перитонит са: остър деструктивен апендицит, перфорирана язвастомаха и дванадесетопръстника, остър деструктивен холецистит, дивертикулит дебело червоили дивертикулит на илеума (дивертикул на Meckel), перфорация на тумор на дебелото черво или руптура на цекума с туморна чревна непроходимост, травматични разкъсвания на кухи органи със затворена коремна травма. По-рядко перитонитът се развива след операция.

Първичен перитонит

Първичният перитонит е възпалителен процес, който се развива без нарушаване на целостта на кухите органи, резултат от спонтанно хематогенно разпространение на микроорганизми в перитонеалната обвивка или транслокация на специфична моноинфекция от други органи. Причинителят, като правило, е определен вид микроорганизъм.

Разновидности на първичен перитонит:

• Спонтанен перитонит при деца.
• Спонтанен перитонит при възрастни (асцит-перитонит, диализен перитонит и др.).
• Туберкулозен перитонит.

Вторичен перитонит

Вторичен перитонит - най-често срещаният вид заболяване, съчетава всички форми на възпаление на перитонеума, което се е развило в резултат на разрушаване или нараняване на коремните органи.

Видове вторичен перитонит:

• Перитонит, причинен от перфорация и разрушаване на коремните органи.
• Следоперативен перитонит.
• Посттравматичен перитонит със затворено нараняване на корема, с проникващи рани на корема.

Третичен перитонит

Третичен перитонит - възпаление на перитонеума с "рецидивиращ" характер ("персистиращ" или "повтарящ се" перитонит). Развива се при липса на източници на инфекция и / или след операция за вторичен перитонит, извършена изцяло, но на фона на изразено изчерпване на защитните механизми на организма.

Протичането на тази форма се характеризира с изтрита клинична картина, възможна полиорганна дисфункция и проява на ендотоксикоза, рефрактерна на лечение. Рядко се установява източникът на патологичния процес.

Симптоми на перитонит

Перитонитът, като правило, се развива рязко и бързо. При липса на лечение от началото на възпалителния процес до смъртта на пациента често минават само 2-3 дни.

Симптомите на перитонит включват остра, постоянно нарастваща болка в корема с промяна на позицията, гадене, повръщане, бързо повишаване на температурата до високи цифри, придружено от втрисане и изпотяване; загуба на апетит.

На преглед солидно болезнен стомах, учестен пулс, понякога спад на кръвното налягане. В кръвта се увеличава броят на левкоцитите на клетките, борещи се с инфекцията.

Рентгеновите лъчи на корема обикновено показват пълни с течност, разширени бримки на червата и вертикално положениепациентът има натрупване на въздух под диафрагмата, което е специфичен диагностичен признак за перфорация на кухи органи.

Диагностика на перитонит

При изследване на корема се обръща внимание на ограничаването на подвижността на предната коремна стена по време на дишане, понякога асиметрията на корема. При палпация на корема се определя защитното напрежение на мускулите на предната коремна стена.

Коремът е като дъска с перфорация на кух орган. Проявява се симптомът на Шчеткин-Блумберг. Чернодробната тъпота изчезва с натрупването на течност в коремната кухина или наличието на газ под диафрагмата. В кръвта, левкоцитоза, с изместване на формулата наляво, ускорена скорост на утаяване на еритроцитите.

Повишен хемоглобин и хематокрит. Нарушава се киселинно-алкалния баланс, повишава се съдържанието на креатинин и урея в кръвта. Диференциална диагнозаизвършвани предимно в ранна фаза(реактивно) развитие на перитонит.

Разграничете перитонита с остър панкреатит, тромбоемболия на мезентериалните съдове, остра чревна обструкция, бъбречна и чернодробна колика, интраабдоминално кървене, остра пневмония и плеврит, някои форми на миокарден инфаркт.

Лечение на перитонит

Откриването на перитонит служи като основа за спешна хирургична интервенция. Терапевтичната тактика за перитонит зависи от неговата причина, но във всички случаи по време на операцията се следва същият алгоритъм: лапаротомия, изолиране или отстраняване на източника на перитонит, интра- и следоперативна санация на коремната кухина и декомпресия на малкия червата са посочени.

Оперативният достъп при перитонит е средна лапаротомия, която осигурява визуализация и обхват на всички части на коремната кухина. Елиминирането на източника на перитонит може да включва зашиване на перфорация, апендектомия, колостомия, резекция на некротичната част на червата и др.

Всички реконструктивни интервенции се отлагат за по-късна дата. За интраоперативна санация на коремната кухина се използват разтвори, охладени до +4-6 ° C в обем от 8-10 литра.

Декомпресията на тънките черва се осигурява чрез инсталиране на назо-гастроинтестинална сонда; дренажът на дебелото черво се извършва през ануса. Операцията при перитонит завършва с поставяне на PVC дренажи в коремната кухина за аспирация на ексудат и интраперитонеално приложение на антибиотици.

Следоперативното лечение на пациенти с перитонит включва инфузионна и антибиотична терапия, назначаване на имунокоректори, трансфузия на левкоцитна маса, интравенозно приложение на озонирани разтвори и др.

За антимикробна терапия на перитонит по-често се използва комбинация от цефалоспорини, аминогликозиди и метронидазол, осигуряващи въздействие върху целия спектър от възможни патогени.

При лечението на перитонит се използват методи за екстракорпорална детоксикация (хемосорбция, плазмафереза, лимфосорбция, хемодиализа, ентеросорбция и др.), Хипербарна оксигенация, UV кръв, ВЛОК.

За да се стимулира перисталтиката и да се възстановят функциите на стомашно-чревния тракт, се предписват антихолинестеразни лекарства (прозерин), ганглиоблокери (димеколин, бензохексоний), антихолинергици (атропин), калиеви препарати, физиотерапия (електрическа стимулация на червата, диадинамична терапия). посочено.

Предотвратяване на перитонит

Перитонитът обикновено е усложнение съществуващи заболяваниякоремни органи. Често се развива на фона на апендицит, панкреатит, стомашни язви. Целта на профилактиката на перитонита е информиране на населението за неговата опасност и навременна диагностика на заболяванията, водещи до него.

Перитонит при деца

Най-често перитонитът при деца е резултат от възпаление на апендикса. Освен това при деца перитонитът причинява и инфекциозен ентероколит, провокиран от стафилококус ауреус или причинителя на коремен тиф. При деца от първата година от живота около осемдесет процента от случаите на перитонит са свързани именно с нарушение на стомашната стена с ентероколит. Има и вродени малформации на стената на органите на стомашно-чревния тракт, които причиняват перитонит. Понякога, много рядко, перитонит се появява при деца с възпаление на яйчниците или жлъчния мехур.

Симптоми на перитонит при деца

Протичането на заболяването е много различно при деца на различна възраст. В допълнение, причината за перитонит също засяга симптомите и тежестта на перитонита. Но най-тежко заболяването протича при най-малките пациенти.

Това се дължи на факта, че вътрешните органи на бебето все още не са развити и тяхната структура до седемгодишна възраст допринася за разпространението на инфекцията. Да, и имунитетът при децата все още е далеч от перфектен.

Телесната температура на бебето се повишава до тридесет и осем - тридесет и девет градуса. Бебето може да повърне, боли го коремчето. Детето или не може да намери място за себе си, или, напротив, е твърде пасивно.

Ако се развие перитонит, сърдечният ритъм може да бъде нарушен. И ако в този момент вземете кръвен тест, тогава нивото на левкоцитите ще бъде значително повишено в него.

Най-малките с перитонит често имат разхлабени и чести изпражнения, но по-големите деца, напротив, имат запек. Колкото по-нататък се развива процесът, толкова по-лошо е състоянието на детето. Той е жаден през цялото време, кожата става бледа и придобива землист оттенък.

Лигавиците са пресушени, урината практически липсва. Това е нарушението на съотношението вода и сол в тялото на малък пациент, което представлява най-голямата опасност.

Ако перитонитът е причинен от възпаление на апендикса (апендикуларен перитонит), тогава в началото на заболяването може дори да не забележите влошаването на състоянието на бебето. Първоначално дишането може да се промени, а след това се появяват всички други симптоми.

Друга форма на перитонит - криптогенната е по-характерна за малките момичета от три до шест години. При тази форма на перитонит инфекцията навлиза през влагалището във вътрешните органи.

След определен брой години микрофлората на влагалището ще се установи и ще предотврати навлизането на патогенни микроби в тялото. Тази форма на перитонит веднага се усеща с остра болка в корема и висока температура.

Какво да правим с перитонит при деца

Няма друг вариант освен спешно да се обадиш линейка. Преди да пристигне линейката, можете да дадете на бебето си парацетамол или ибупрофен за понижаване на телесната температура.

Можете да третирате кожата на бебето със спирт, за да го охладите малко. На подмишници, задната част на главата и челото могат да се направят студени лосиони. Нищо повече не може да се направи без професионалисти.

Лекарите обаче със сигурност ще поставят бебето на капково, за да поддържат водно-солевия баланс в тялото. С помощта на капкомер се въвеждат глюкоза, физиологични разтвори, хемодез.

Ако е необходимо, на детето може да се постави кислородна маска или да се инжектират лекарства, които улесняват работата на сърцето и кръвоносните съдове. При перитонит хирургическата намеса е задължителна, но кои органи ще засегне зависи от формата, в която преминава перитонитът, колко тежко е състоянието на бебето и на каква възраст е.

Въпроси и отговори по темата "Перитонит"

Въпрос:Здравейте. Синът ми беше опериран с диагноза начален перитонит. Гной в корема. ПРИЧИНАТА НЕ Е НАМЕРЕНА. Притеснявам се, че може да се повтори ситуацията. Какво да правим и как да предотвратим подобен случай? Болницата проведе преглед - FGDS, ултразвук на коремната кухина, но причината не беше установена!

Отговор:Задължително се правят изследвания на кръв и урина. При деца спонтанното възпаление на перитонеума обикновено се появява в неонаталния период или на 4-5-годишна възраст. На четири или пет години системните заболявания (склеродермия, лупус еритематозус) или увреждане на бъбреците с нефротичен синдром служат като рисков фактор за развитието на това усложнение.

Въпрос:Здравейте, можете ли да ми кажете дали далакът може да се увеличи с перитонит?

Отговор:Перитонитът може да се превърне в усложнение на патологиите на далака, един от симптомите на които е неговото увеличение.

Въпрос:Аз съм на 34 години. Лошо зарастване на рани след коремна хирургияслед перитонит. Минаха 12 дни от прешиването, а раната периодично тече. Сложиха някакъв ластик, но засега не става. Може би нещо да вземете? Благодаря ти.

Отговор:Ако сте поставили дренаж отново, раната няма да зарасне, докато не бъде отстранена. Опитайте да използвате лечебни мехлеми като Solcoseryl.

Въпрос:Колко често се среща перитонит след цезарово сечение?

Отговор:Перитонитът е доста рядко усложнение на цезаровото сечение. По правило се развива в случаите, когато инфекцията е навлязла в коремната кухина. Пътят на проникването му може да бъде най-различен - от огнищата на хронично възпаление, от половите органи, от външната среда и др. Ето защо едно от противопоказанията за планирано цезарово сечение е наличието на остри инфекциивъв всеки орган, било то белите дробове, червата или пикочно-половата система.

Въпрос:Здравейте, синът ми (11 години) имаше перитонит, минаха 3 месеца от операцията. На шева се появиха туберкули, хирургът каза, че няма нужда да се притеснявате и нищо да не нанасяте, не смазвайте. Той казва, че нишките на вътрешния шев не се разтварят, поради характеристиките на организма. Случва се? Или го е зашил с грешни конци? Трябва ли да обработя шева и с какво? Ще се влоши ли шевът след премахване на всички тези конци?

Отговор:Такива случаи не са рядкост. При провеждане хирургично лечениезашиването на раната става на слоеве (т.е. слой по слой). Апоневрозата се зашива със стандартни конци (на основата на найлон). В зависимост от възстановителните характеристики на всеки организъм протича заздравяването на рани. Тези характеристики са заложени генетично при раждането. Образуването на "туберкули" в проекцията на следоперативния шев се нарича грануломи. Тялото не прие конеца (като чуждо тяло). Смилайте и обработвайте напълно - от нишката не може и следователно "предпазва" чуждо тяло, като инфекциозен агент, от тялото, като образува капсула (гранулом). Грануломите са твърди, кръгли, безболезнени образувания. Втриването на мехлеми и обработката на тези образувания няма да доведе до тяхната резорбция. Понякога остават за цял живот, понякога се резорбират. Изкуствено премахване на нишките не си струва, тъй като в момента те държат коремната стена. При премахване на тези конци може да се получи разминаване на апоневрозата, което не е желателно и е свързано с по-сериозни проблеми.

Въпрос:Здравейте! Дъщеря ми на 5 г. вечерта я заболя корема и започна да повръща. Веднага я закарахме в болницата. Оперирана е - диагнозата е следната: Първичен перитонит, вторичен апендицит. 2 седмици след операцията детето настина - силна кашлица. Въпрос: Ще се разпаднат ли шевовете? И колко ужасна е тази болест, може ли да се повтори? Благодаря ти.

Отговор:Най-вероятно това е пелвиоперитонит. За съжаление, тази патология се появява периодично при деца (особено при момичета). След 2 седмици всички конци се възстановяват и зарастват. Разминаването на постоперативните конци в тези срокове не трябва да се случва. Пелвиоперитонит (първичен перитонит) е заболяване, при което има натрупване на течност в коремната кухина. Обикновено коремната кухина отделя течност (така че "органите да не се слепват") в определени ситуации (възпалителни, хипотермия, вирусни инфекциии др.) могат да предизвикат по-голямо отделяне на течност в коремната кухина, което води до нейното възпаление. Може би този случай е единственият, но понякога те могат да се повторят, невъзможно е да се предвиди.

Малко по-различен механизъм се наблюдава при холецистит и холелитиаза. В този случай се развива течащ жлъчен перитонит. Няма разрушаване или разкъсване на жлъчния мехур. Основният механизъм е бавното изтичане на жлъчката в перитонеалната кухина. В този случай реакцията на перитонеума към агресивното действие на жлъчката ( жлъчката съдържа жлъчни киселини) е пропорционална на нейното количество. Тъй като жлъчката не се излива веднага, а бавно се изпотява, нейното количество първоначално може да бъде незначително. Клиничната картина в този период е изтрита и класическите симптоми може да отсъстват. Въпреки това, с постепенно изпотяване, обемът на жлъчката се увеличава. Когато голям обем жлъчка дразни перитонеума, се появява класическата картина на перитонит.

При едновременно масивно изтичане на жлъчка, например при разкъсване на жлъчния мехур, перитонитът се развива бързо с феномена на коремен шок. Степента на реактивния процес се влияе не само от количеството на жлъчката и скоростта на нейното изтичане, но и от естеството на жлъчката.

Нараняване на корема

В допълнение, причината за перитонит може да бъде патология на панкреаса ( в един процент от случаите), далак и пикочен мехур.

Причинители на бактериален перитонит

Микроорганизми, които могат да причинят перитонит

Причини за асептичен перитонит

Специален вид асептичен перитонит е бариевият перитонит. Този вид перитонит е изключително рядък, но смъртността от него надхвърля 50 процента. Развива се в резултат на освобождаване на барий от стомашно-чревния тракт. Това се случва по време на рентгенови диагностични методи с контрастиране с барий ( например с иригоскопия).

Видове перитонит

Ексудативен перитонит

Когато в резултат на различни механизми инфекцията навлезе в кухината, настъпва разрушаване на повърхностния слой на перитонеума. Това води до възникване на интензивни ексудативни процеси, които са придружени от натрупване на възпалителна течност. Първоначално обемът на течността, която се натрупва в перитонеалната кухина, е малък. Въпреки това, с напредването на патологичния процес, той се увеличава. Количеството течност може да варира от няколко десетки милилитра ( 50 - 70 ) до няколко литра ( 1 – 2 ). Основен ключова точкав развитието на болестта е интоксикация. Известно е, че общата площ на коремната покривка е равна на общата площ на кожата, т.е. приблизително 2 квадратни метра. Всички токсини, които се натрупват в кухината, проникват в кръвта и много бързо водят до интоксикация на тялото. Заедно с кръвния поток бактериите и техните токсини се пренасят в органите, като ги засягат. В резултат на такова генерализирано разпространение на инфекцията се развива полиорганна недостатъчност.

Характеристика на ексудативния перитонит е, че едновременно с натрупването на течност в перитонеалната кухина тялото губи вода. Известно е, че цялата вода в тялото се разделя на вътреклетъчна и извънклетъчна течност. Вътреклетъчното се отнася до течността, съдържаща се в тъканните клетки. Извънклетъчната течност е интерстициалната течност ( течност между клетките) и вътресъдови ( кръвна плазма) течност.

В здраво тяло вътреклетъчният обем на течността е 60 - 65 процента, а извънклетъчната част - 40 - 35. Но при перитонит се образува анормално трето пространство. Това пространство не е нищо повече от перитонеална кухина. При него, поради хемодинамични смущения ( нарушен съдов тонус, повишена пропускливост на съдовата стена) течността се натрупва както от съдовото легло, така и от тъканите. По този начин тялото губи вода и изпитва дехидратация. Това състояние се усложнява от повръщане, заедно с което се губят течности и електролити.

В зависимост от естеството на възпалителната течност се разграничава серозен, гноен, хеморагичен или фибринозен перитонит.

серозен перитонит
При серозен перитонит течността се натрупва в перитонеалната кухина, която е бедна на протеини и клетъчни елементи. Такова възпаление се наблюдава през първите 2-3 дни от заболяването. След това фибринът се нагрява в него и става серозно-фибринозен. Ако се активира гнойната флора, тогава серозният перитонит се превръща в гноен.

фибринозен перитонит
При фибринозен перитонит във възпалителната течност се натрупва голямо количество фибрин. Това води до образуването на фибринови филми, които покриват листовете на перитонеума. Този тип перитонит може да прогресира до адхезивен перитонит.

Хеморагичен перитонит
Тази форма на перитонит се наблюдава, когато кръвта, попаднала в перитонеалната кухина, се смеси с течността. Тази кръв може да се образува по време на наранявания ( травматичен перитонит) или да се излеят по време на перфорация на органи.

Сух перитонит

От една страна, този процес се осъществява от организма със защитна цел. В крайна сметка, с образуването на адхезивни фибринови структури, мястото на възпалението е ограничено. Сухият перитонит е по-малко вероятно да се разлее. Въпреки това, в същото време, поради масивния адхезивен процес, се образуват сраствания между перитонеума и червата. Този тип перитонит често протича бурно. Въпреки липсата на голям излив в перитонеалната кухина и ограничения процес, той протича с тежка хиповолемия ( намаляване на кръвния обем).

При туберкулозната етиология на това заболяване често се наблюдава сух перитонит. В същото време листовете на перитонеума рязко набъбват и на повърхността им се образуват туберкулозни туберкули. В същото време в перитонеалната кухина практически няма течност или се съдържа в малка сума. С напредването на туберкулите те започват да се разпространяват в червата и други органи. Понякога те стават толкова удебелени и уплътнени, че деформират органа.
При сух перитонит често се развива синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Гноен перитонит

Гнойният перитонит протича много бързо и се характеризира с изразен синдром на интоксикация. Много представители на гнойната флора произвеждат тропични токсини ( по-предпочитан) към различни видове тъкани. Някои токсини са особено селективни към епитела на съдовата стена. Прониквайки в кръвта, те причиняват подуване и вазодилатация, което води до множество кръвоизливи в органите. Фази на перитонит с гнойна формаса рязко изразени, изтритата клиника не се наблюдава. Преобладават симптомите на обща интоксикация и нарушения във водно-електролитния метаболизъм. Често, особено при стрептококов перитонит, има объркване, делириум. Гнойният перитонит се отличава с висока смъртност. Изключително рядко се наблюдават хронични и бавни форми на гноен перитонит.

Туберкулозен перитонит

Туберкулозният перитонит може да се появи както в суха форма, така и в ексудативна форма. Особеността на този вид перитонит е, че може да се появи при изтрити клинични формибез обособени фази. Симптоми на интоксикация ( треска, слабост) може да съществува седмици или дори месеци. Такъв бавен ход на перитонит е придружен от нарушение на метаболитните, ендокринните и други функции на тялото. Симптомите на основното заболяване, т.е. туберкулозата, се добавят към характерните симптоми на перитонит. Основните такива симптоми са загуба на тегло, продължителна треска, прекомерно изпотяване, периодична кашлица и др. Сравнително по-рядко се наблюдава остър ход на туберкулозен перитонит.

В допълнение към тези форми на перитонит съществува така нареченият анаеробен перитонит, който се причинява от анаеробна флора. Развива се в резултат на огнестрелни рани или като усложнение при раждане или аборт. Възпалителната течност има зловонна миризма и в перитонеалната кухина се развиват множество абсцеси. отличителен белегжлъчният перитонит е леко дразнене на перитонеума. Въпреки общи признациинтоксикация, класическа локални симптоми (дъска на корема, мускулно напрежение) не се изразяват.

Местни и общи симптоми на перитонит

Местните симптоми на перитонит са:

• болка;
• напрежение в коремните мускули;
• симптоми на перитонеално дразнене, открити по време на изследването.

болка

Болката, която се появява в този случай, първо се локализира и се ограничава до областта, където се намира патологичният фокус. Въпреки това, след няколко часа болката придобива дифузен характер. Това се дължи на разпространението на патологично съдържание в коремната кухина. В същото време може да се наблюдава и обратното. Първоначално дифузната болка може да бъде локализирана.

Болката при перитонит се причинява от дразнене на листовете на перитонеума. В края на краищата перитонеумът има богата инервация и е чувствителен към всякакъв вид стимули. Преходът на локализирана болка към дифузна също се обяснява с прехода на възпалението от париеталния перитонеум към висцералния. Париеталният лист на перитонеума, който покрива стените, получава инервация от съответните стени на корема. Например, листът, покриващ предната коремна стена, се инервира от междуребрените нерви. Поради това възникващите болки имат ясна локализация. В същото време висцералният перитонеум се инервира от автономната нервна система. Болката, която възниква при дразнене на висцералния перитонеум, няма ясна локализация, но има дифузен характер.

Понякога болката може просто да промени локализацията, което също означава преход на възпалителния процес. Но в този случай възпалителният процес не е дифузен, а локализиран. Например, болката може да отшуми за известно време и да се увеличи с уриниране. Това означава, че патологичният процес се е преместил в перитонеума, покриващ пикочния мехур. При диагностицирането е важно да се установи първичната локализация на болката.
Изчезването на болката е неблагоприятен признак при перитонит. Това може да се дължи на натрупване на големи количества течност в коремната кухина или пареза ( липса на перисталтика) червата.

Напрежение на коремните мускули

Напрежението може да бъде и локално. Например, при ексудативен жлъчен перитонит, коремната стена се удебелява в проекцията на жлъчния мехур.
Мускулната защита е ранен локален симптом. В същото време, тъй като се развива чревна пареза и се натрупва ексудат, той изчезва. Липса на мускулно напрежение може да се наблюдава при отслабени пациенти, обикновено възрастни хора.

Симптоми на перитонеално дразнене, открити по време на изследването

Методика
Пациентът е в легнало положение със свити в коленете крака ( за максимално отпускане на коремната стена). Лекарят бавно натиска ръката си върху областта на предната коремна стена, където се предполага възпалителният процес. В този случай пациентът отбелязва болка. При рязко отдръпване на ръката болката рязко се увеличава. Такъв симптом се счита за положителен. Ако при отдръпване на ръката болката не променя интензивността си, тогава симптомът се счита за отрицателен.

При изразено мускулно напрежение симптомът е трудно да се определи. Също така диагностицирането е трудно в случай на развитие на чревна пареза.

голям диагностична стойностимат общи симптоми на перитонит. Те се причиняват от проникване на токсини в кръвта и обща интоксикация.

Честите симптоми на перитонит са:

• температура;
• многократно повръщане;
• кардиопалмус;
• ниско налягане;
• намаляване на диурезата;
• суха кожа и заострени черти на лицето;
• признаци на ацидоза повишаване на киселинността);
• объркване.

В клиниката на перитонит е обичайно да се идентифицират няколко етапа, които се характеризират със собствени симптоми.

Симптоми на перитонит по етапи

Реактивен етап

На този етап пациентът е в принудително положение, като правило, легнал по гръб с крака, доведени до стомаха. Появяват се общи симптоми като треска и сърцебиене. Температурата се определя от жизнената активност на бактериите и тяхното проникване в кръвта. Степента на повишаване на температурата е правопропорционална на патогенността на микроорганизмите. Така че при стрептококов и стафилококов перитонит температурата се повишава до 39 - 40 градуса по Целзий. С туберкулоза - 38 градуса. Едновременно с повишаването на температурата се увеличава и броят на сърдечните удари. На този етап от развитието на болестта тя е свързана с повишена температура. Известно е, че при всяко повишаване на градуса сърцето увеличава броя на съкращенията си с 8 удара в минута.

На този етап също се появяват гадене и повръщане. Езикът на пациента става обложен и сух. При изследване на пациента се разкрива повърхностно леко дишане. При синдром на умерена болка съзнанието е ясно, с болезнен шок - объркано. Също така на този етап, обективни симптомиперитонеални раздразнения, като симптом на Shchetkin-Blumberg.

токсичен стадий

Основните усложнения на този етап са свързани с дехидратация и водно-електролитни нарушения. Поради нарушен съдов тонус и промени в пропускливостта на съдовата стена ( всичко е причинено от действието на токсините) течността прониква в перитонеалната кухина. Развива се състояние на анхидремия, което се характеризира с намаляване на нивото на течността в тялото. Пациентът е измъчван от жажда, която не се облекчава с пиене. Езикът става сух, облицован с кафяв налеп. Кръвното налягане спада, а сърдечната честота компенсаторно се увеличава до 140 удара в минута. В същото време, поради хиповолемия ( ниско кръвно налягане) сърдечните тонове стават приглушени и слаби.
Честото повръщане води до загуба не само на вода, но и на телесни соли. Поради хипокалиемия и хипонатриемия могат да се появят гърчове или аритмия.

Състоянието на пациента се влошава още повече, когато се развие олигурия. В същото време дневният обем на урината намалява от нормата 800 - 1500 до 500 ml. Известно е, че всички метаболитни продукти се екскретират от тялото с урината. Те включват урея, пикочна киселина, индикан. При олигурия обаче те не се екскретират, а остават в тялото. Това води до още по-голяма интоксикация на организма.

В същото време локалните симптоми на перитонит се изтриват. Мускулното напрежение изчезва и се заменя с подуване на корема. На този етап се развива чревна пареза, която се характеризира с липсата на неговата перисталтика. Болката също намалява или напълно изчезва, което е свързано с натрупването на ексудат в перитонеалната кухина.

Ако не предприемете спешни мерки, тогава този етап може да премине в терминала.

терминален стадий

Израз на местни и общи симптомис перитонит зависи от степента на разпространението му и причината за заболяването. Класическият етапен курс се наблюдава при дифузен перитонит. При локализираните форми симптомите не са толкова изразени.

Симптоми на хроничен перитонит

Симптомите на хроничния перитонит са:

• отслабване;
• повишено изпотяване;
• продължителна субфебрилна температура;
• периодичен запек;
• повтаряща се коремна болка.

Други симптоми на хроничен перитонит се дължат на сраствания. И така, хроничният перитонит най-често се среща в суха форма, която се характеризира с адхезивен процес. Образуващите се при това сраствания стягат чревните бримки и нарушават двигателната му активност. По този начин се развива синдром на периодична чревна обструкция. Пациентът е измъчван от периодичен запек, който става по-чест с напредването на заболяването. Има и болки в корема, периодично подуване. С разпространението на срастванията симптомите стават по-чести и по-тежки.

Диагностика на перитонит

При остър и дифузен перитонит диагнозата не е трудна. По правило за диагнозата са достатъчни оплакванията на пациента и обективните данни, разкрити по време на изследването. Основните симптоми, които лекарят разкрива по време на прегледа, са свързани с дразнене на перитонеума. Тези симптоми са мускулно напрежение, положителен симптом на Shchetkin-Blumberg.

Лечение на перитонит с лекарства

Лечението на перитонит с лекарства е насочено към елиминиране на инфекцията ( причинявайки перитонит), за коригиране на метаболитни нарушения, както и за предотвратяване на развитието на усложнения.

Трябва да се отбележи, че назначаването на болкоуспокояващи при перитонит е противопоказано. Първо, болкоуспокояващите смазват клиничната картина, което е особено опасно при остър периодболест. И това се отнася за всички патологии, свързани със секцията "остър корем" в хирургията. Второ, повечето болкоуспокояващи отслабват двигателната активност на червата, като по този начин ускоряват развитието на чревна пареза. Също така не е позволено да се прилагат лаксативи, които допринасят за разпространението на патологичния процес.

Хирургия при перитонит

Кога е необходима операция за перитонит?

Целите на хирургическата интервенция при перитонит са:

• отстраняване на ексудат течност, изтичаща от кръвоносни съдовес възпаление) и инфектирани тъкани;
• резекция или изолиране на източника на инфекция;
• декомпресия ( освобождаване от течности и газове) стомашно-чревния тракт;
• саниране на коремната кухина.

• предоперативна подготовка;
• осигуряване на достъп;
• елиминиране или ограничаване на фокуса на инфекцията;
• промиване на коремната кухина;
• декомпресия на червата;
• дренаж ( създаване на условия за постоянен отлив на съдържание) коремна кухина;
• зашиване на раната.

Подготовка за операцията

Етапите на подготвителната терапия за пациента са:

• венозно вливане на лекарства;
• изпразване на стомашно-чревния тракт;
• анестезия.

Целите на интравенозното въздействие са:

• Попълване на обема на циркулиращата кръв.
• Корекция на нарушения на централното и периферното кръвообращение.
• Осигуряване на необходимата концентрация на антибиотици в тъканите за намаляване на разпространението на инфекцията и предотвратяване на септичен шок. При изразен синдром на полиорганна недостатъчност и нестабилно кръвообращение, пациентът се подлага на изкуствена вентилация.

анестезия
Анестезията при хирургично лечение на перитонит се извършва на базата на многокомпонентна анестезия и използване на мускулни релаксанти. Напоследък спиналната анестезия се използва широко. Задължителен етап от анестезията е новокаиновата блокада. Тази процедура намалява нуждата от наркотични аналгетици. Новокаинът също така подобрява тъканния трофизъм и елиминира рефлекторния съдов спазъм, което осигурява по-ранно възстановяване на функционалността на стомашно-чревния тракт.

Разрезът по време на операцията
Хирургическата интервенция за възпаление на серозната мембрана на перитонеума се извършва с помощта на средна лапаротомия ( разрез, който се прави по бялата линия на корема, от долния край на гръдната кост до пубиса). Този вид лапаротомия осигурява достъп до всички области на коремната кухина. В зависимост от местоположението на фокуса на инфекцията, направеният разрез може да бъде разширен в желаната посока. Корекцията на коремна рана с помощта на специални ретрактори дава възможност бързо и с минимално ниво на травма да получите достъп до всяка част на коремната кухина. В случаите, когато разпространеният гноен перитонит се диагностицира само по време на операция, която се извършва от друг разрез, лекарят преминава към средна лапаротомия.

Отстраняване или очертаване на причината за перитонит
Елиминирането на източника на перитонит е основната цел на операцията. Действията на лекаря на този етап от операцията зависят от това кой орган е източникът на инфекция. Ако причината за възпалението е орган, отстраняването на който е възможно ( апендикс или жлъчен мехур ), след което се извършва резекция на този орган. Ако перитонитът е причинил перфорация на кух орган, той се зашива. Може също да се извърши отстраняване на засегнатата област на стомашно-чревния тракт с налагане на колостомия или ентеростомия ( методи за извеждане на тънките черва или дебелото черво) или изолиране на фокуса на инфекцията. При перитонит, възникващ след операция на червата, поради несъстоятелността на анастомотичните конци ( обединение на два кухи органа) в някои случаи се извършват нерадикални операции. Такива манипулации включват аспирация на гнойно съдържание с помощта на дренажни тръби, изолиране на източника на перитонит чрез тампониране, отстраняване на междучревната анастомоза навън.

Почистване на корема
Измиването на коремната кухина със специални разтвори намалява броя на патогените в ексудата и допринася за по-ефективното елиминиране на инфекцията. За да се запази целостта на серозния слой, е изключено използването на марлеви салфетки за отстраняване на гной. Също така, поради опасността от нарушаване на серозното покритие, плътните фибринови отлагания не се елиминират ( вещество, образувано по време на съсирването на кръвта). Съставите, които се използват за измиване, са предварително охладени до температура, която варира от +4 до -6 градуса. Тази процедурави позволява да постигнете вазоконстрикция и да намалите интензивността на метаболитните процеси, чието ниво рязко се увеличава при това заболяване.

Декомпресия на червата
За да се премахне натрупаната течност и газове от червата, дълга сонда с голям брой дупки се вкарва в тънките черва през устната кухина. Също така, сондата може да бъде прекарана през ректума. Ако изсмукването на съдържанието не е ефективно, лекарят извършва илеостомия ( преминаване на част от тънките черва навън през отвор в коремната стена). Дебелото черво, ако е необходимо, се дренира през ануса. В редки ситуации се поставя стома за поставяне на сондата ( изкуствено създадена дупка и доведена до предната стена на коремната област) към стомаха или апендикса.

Почистване на корема
За дрениране на коремната кухина се използват специални кухи тръби. Дренажите се въвеждат в дясната и лявата тазова област, от двете страни на диафрагмата и под черния дроб. Ако по време на операцията е открит гноен перитонит и причината за инфекцията е елиминирана, тогава се извършва перитонеален лаваж ( въвеждане на специални препарати през катетъра в коремната кухина и отстраняването му след известно време). Тази процедура ви позволява ефективно да почистите коремната кухина.

Зашиване на оперативна рана
Методът на завършване на операцията зависи от това как ще се лекува остатъчната инфекция.

Възможностите за зашиване на хирургическия разрез са:

• Непрекъснат шев без дренаж- този метод се използва при ниско ниво на инфекция, когато няма риск от абсцеси. В такива случаи изчислението се основава на факта, че тялото може да се справи самостоятелно инфекциозен процесс помощта на антибиотици.
• Инцизионен шев с пасивен дренаж- дренажи се използват за дрениране на ексудат и въвеждане на антибиотици.
• Приближаване на ръбовете на раната- използва се при инсталиране на дренаж близо до коремната стена за промиване на перитонеума и отстраняване на гной.
• отворен път- използва се при наличие на голямо количество гной или обширно възпаление на тъканите на коремната стена. При този метод ексудатът се отстранява през отворена рана, която се покрива с тампони.

Следоперативен период

Насоките на следоперативната терапия са:

• приемане на антибиотици за намаляване на броя на вредните микроби в тялото;
• провеждане медицински меркинасочени към детоксикация на организма;
• корекция на метаболитни нарушения;
• възстановяване на чревната функционалност.

Необходима ли е хоспитализация за лечение на перитонит?

Хранене при перитонит

Фазите на възстановителния период са:

• първи ( рано) - продължава от 3 до 5 дни;
• вторият - продължителност от 2 до 3 седмици;
• трети ( отдалечен) - завършва с пълното възстановяване на работоспособността на пациента.

Хранене на първия етап

Хранене на втория етап

• кисел, желе зеленчуци, плодове, месо);
• слаб месен бульон;
• варени яйца ( леко сварено);
• домашно приготвени сокове от плодове и горски плодове;
• зеленчуково пюре със масло.

Основната диета на втората фаза на рехабилитация след хирургично лечение на перитонит
Диетата трябва да задоволява всички хранителни нужди на пациента и да подпомага заздравяването на засегнатите по време на операцията органи. Освен това една от основните цели на диетата е да възстанови функционалността на стомашно-чревния тракт.

Принципи за съставяне на меню за пациент след лечение на перитонит
Повишено съдържание на протеин - в състава е включено достатъчно количество от него следните продукти:

• яйца;
• месо ( агнешко, телешко, пуешко, заешко месо);
• риба ( сайри, сьомга, сардина);
• рибни продукти (хайвер, черен дроб на треска);
• млечни продукти ( твърди и полутвърди сирена, сметана, сметана).

• захар;
• мармалад;
• конфитюр;
• богати и други продукти, произведени от пшенично брашно;
• заместители на захарта.

• кафяв ориз;
• морков;
• патладжан;
• картофи;
• бобови растения;
• сушени кайсии;
• сини сливи.

• растително масло ( царевица, слънчоглед, маслини);
• масло;
• заквасена сметана, сметана, мляко, извара;
• средно мазна риба.

Правилата на основната диета са:

• Диета- трябва да се състои от 5 - 6 хранения.
• Паузи между храненията- не повече от 4 часа. Вечеря - 1 - 2 часа преди лягане.
• Температура на хранене- средно аритметично. Твърде гореща или студена храна е изключена.
• консистенция на храната- течен, кашест. Сготвената храна може да има по-плътна текстура от кашата, но трябва да се сервира пасирана.
• Препоръчителна топлинна обработка- Варене или на пара. Разрешено е и фурната, но без образуване на коричка върху продуктите.
• Почивайте след хранене- ако е възможно, особено на обяд, след хранене е необходимо да заемете хоризонтално положение за 15 до 30 минути.
• Прием на течности- чай, мляко и други напитки трябва да се консумират 20 до 30 минути след хранене. Количеството течност, която се приема наведнъж, не трябва да надвишава 1 чаша.

Продуктите, които провокират повишена секреторна активност на стомаха, включват:

• богати месни и зеленчукови бульони;
• пушени, сушени колбаси;
• осолена, маринована риба;
• индустриални консерви;
• продукти за печене;
• доматен сос, кетчуп, соев сос, горчица, хрян;
• осолени, мариновани зеленчуци;
• кисели, солени, пикантни дресинги за ястия;
• не е достатъчно зрял или кисели плодове;
• остарели растителни и животински хранителни мазнини;
• шоколад;
• кафе, какао;
• напитки, съдържащи въглена киселина.

Храните, които трябва да бъдат сведени до минимум в основната диета, включват:

• продукти от пълнозърнест - хляб от едро смляно брашно, твърда паста, зърнени храни от пълнозърнести зърнени храни;
• зеленчуци- бяло зеле, броколи, грах, зелен боб, спанак, сушени гъби;
• плодове- фурми, цариградско грозде, касис, ябълки, банани, грейпфрути, портокали, авокадо.

Дневните норми на химичния състав на основната диета са:

• катерици- 100гр ( 60 процента животински произход);
• мазнини– от 90 до 100 грама ( 30 процента зеленчуци);
• въглехидрати- 400 грама;
• калории- от 2800 до 2900 килокалории.

Диетата на пациент с перитонит трябва да бъде богата на витамини и минерали, липсата на които може да бъде попълнена с витаминни и минерални добавки. Основният показател, който трябва да се ръководи при съставянето на менюто, е благосъстоянието на пациента. Ако при ядене на определени храни пациентът изпитва дискомфорт в епигастричния регион, гадене или повръщане, такива продукти или продукти трябва да се изхвърлят.

• Хляб- пшенични продукти, изпечени вчера или изсушени във фурната.
• Супи- приготвени на бульон от картофи или моркови. Могат да се добавят храни като зърнени храни ( трябва да е добре сварен), зеленчуци ( трябва да се изтрие), мляко. Можете да напълните първите ястия с масло.
• месо- котлети ( пара, варени), гювечи, суфлета. Препоръчва се телешко, агнешко ( не омазнява), свинско ( обрязани), пилешко, пуешко.
• Риба- използване постни сортовеза варене или на пара на парче. Първо се отстранява кожата. Възможни са и котлети или кюфтета от рибно филе, аспик.
• Млечни продукти- мляко, нискомаслена сметана, некисел кефир, извара, кисело мляко, ферментирало печено мляко. Продуктите могат да се консумират самостоятелно или да се използват за приготвяне на гювечи, мусове, кремове.
• яйца- варени меко сварени, парни омлети.
• Каши- варени във вода или мляко от зърнени култури като елда, грис, ориз.
• Зеленчуци- картофи, моркови, цвекло. Зеленчуците могат просто да се варят, пасират, от тях се приготвят палачинки ( пара), котлети ( пара), суфле.
• Готова продукция- млечен колбас, несолена нискомаслена шунка, детски колбаси, кашкавал.
• десерти- желе, желе, неподсладен компот.
• Напитки- сокове от сладки плодове, разредени с вода, слабо сварен чай, бульон от шипка.

• закуска- 1 рохко сварено яйце оризова кашас мляко, чай.
• Късна закуска- гранулиран ( некисел) извара, отвара от дива роза.
• Вечеря- картофена супа без месо, пилешки котлети на пара и пюре от моркови, компот от сушени плодове.
• следобеден чай- отвара от пшенични трицис препечен хляб.
• Вечеря- варена риба, салата варени зеленчуци, чай с мляко.
• 1 - 2 часа преди сън- 1 чаша мляко.

Хранене в третия етап

Правилата, по които се извършва преминаването към по-разнообразно хранене са:

• намаляване на ограниченията върху видовете използвани топлинна обработка;
• постепенно увеличаване на приема на калории;
• замяна на пасираната храна с твърди храни.

• намален прием на захар;
• минимално използване на горещи подправки и подправки;
• намаляване на количеството несмилаема храна ( животински мазнини, бобови растения, тлъсти меса, пържени храни).

Принципите на дневното разпределение на калориите са (данните са посочени като процент от общия обем храна):

• закуска - 20;
• късна закуска - 10;
• обяд - 35;
• следобедна закуска - 10;
• вечеря - 20;
• късна вечеря - 5.

Профилактика на дисбактериоза след перитонит

Правилата за хранене, които ще помогнат за възстановяване на чревната микрофлора, са:

• Избягване или намаляване на консумацията на всички видове захар и нейните заместители ( мед, кленов сироп, царевичен сироп, глюкоза, фруктоза, малтоза, сорбитол, захароза).
• Изключване на храни, приготвени с помощта на процеси на ферментация ( бира, вино, сайдер, джинджифилов ейл).
• Минимална консумация на храни, които могат да съдържат дрожди и плесени ( сирена, оцет, маринати, хлебни изделия, стафиди, квас).
• Изключване на ястия, които включват оцветители, аромати, подобрители на вкуса. Голяма концентрация на тези елементи се намира в бързото хранене.
• Използването на задушени моркови и цвекло. Съставът на тези зеленчуци включва пектин - вещество, което има сорбент ( засмукване) свойство и насърчава отстраняването на токсините от тялото.
• Включване в менюто на млечни и млечнокисели продукти ( кефир, извара, кисело мляко, кумис, мляко). Трябва да се отбележи, че ферментиралите млечни продукти, чийто период не надвишава 1 ден, носят ползи на организма в борбата с дисбактериозата. След 24 часа в кефира и изварата се развиват сапрофитни бактерии, които инхибират чревната функция и могат да причинят запек.
• Използването на храни, обогатени с лактобацили и бифидобактерии. Ферментирали млечни продукти като бифидок, биокефир, ферментирал млечен лактобактерин са обогатени с такива елементи.
• Добавяне към менюто на лигави супи и зърнени храни от елда или овесена каша. Тези ястия подобряват работата на червата и предотвратяват диария.

Може ли перитонитът да се лекува у дома?

При перитонит кръвта, урината, жлъчката, изпражненията, съдържанието на стомаха навлизат в коремната кухина, в резултат на което тялото изпитва тежка интоксикация. Възможно е да се отстрани източникът на инфекция и да се премахнат последствията от перитонит само при специални клинични условия медицинско оборудванеи широка гама от лекарства. В болницата на пациента се осигурява адекватна предоперативна подготовка, което улеснява понасянето на операцията. След приключване на операцията пациентът се подлага на многостепенна постоперативна терапия за предотвратяване на усложнения. Невъзможно е да се приложат всички етапи на лечение на перитонит на подходящо ниво у дома.

Последици от перитонит

Усложненията на перитонита в острия период на заболяването са:

• остра бъбречна недостатъчност;
• белодробни усложнения;
• токсичен шок;
• дехидратация на тялото.

Остра бъбречна недостатъчност

Повечето опасен продуктЖизненоважната активност на нашето тяло е уреята. Повишеното му съдържание в кръвта се нарича уремия. Опасността от това състояние се крие във факта, че като осмотично активно вещество, то носи вода със себе си. Лесно преминавайки през клетъчните мембрани, уреята, прониквайки в клетката, води до клетъчна свръххидратация. В същото време клетката се подува и набъбва, а функциите й се губят.

Също така уреята може да изпадне и да образува кристали, които впоследствие да се отлагат в органите. При бъбречна недостатъчност има и забавяне на азотните основи в организма. Най-голямата опасност е амонякът, който поради своята липофилност лесно прониква в мозъчната тъкан, увреждайки я.

За съжаление, увреждането на бъбречната тъкан често е необратимо. Следователно, острата бъбречна недостатъчност често може да премине в хронична форма. Морфологичното изследване на хора, починали от перитонит, разкрива множество некрози в бъбреците ( области на некроза) и кръвоизливи.

Белодробни усложнения

токсичен шок

Дехидратация

Усложненията на перитонита в следоперативния период на заболяването са:

• инфекция на следоперативния шев;
• повтарящ се перитонит;
• чревна пареза;
• сраствания.

Инфекцията на следоперативния шев също е често срещано усложнение. Рискът от развитието му е най-висок при хората, страдащи от наднормено теглотяло или диабетици. Нагнояване на шева се наблюдава в ранния постоперативен период. Шевът става червен, подут и болезнен. След няколко дни от него започва да изтича гной. Успоредно с това пациентът развива температура, втрисане, общото благосъстояние се влошава.

Чревната пареза се проявява чрез липса на двигателна активност на червата. Това е страхотно усложнение, тъй като е трудно да се коригира. Най-често се развива при дифузен перитонит или в резултат на продължителни операции. В същото време пациентът се измъчва болезнено подуване на корема, продължителен запек. Чревна пареза може да се развие и в периода на самото заболяване. В този случай това усложнява диагнозата перитонит, тъй като не го прави класически симптомидразнене на перитонеума и мускулно напрежение.

Срастванията са почти неизбежни при перитонит. Всяко нарушение на целостта на перитонеума, включително неговото възпаление, е придружено от развитие на адхезивен процес. В резултат на това се образуват нишки от съединителна тъкан, които свързват бримките на червата. Адхезивният процес се развива в късния следоперативен период. Срастванията могат да причинят първоначално частична, а след това пълна чревна обструкция. Проявата им е продължителна болка в корема и запек. Сложността на адхезивния процес се състои в това, че в повечето случаи е необходимо повторно отваряне на коремната кухина и отстраняване на срастванията. Това е необходимо, за да се възстанови чревната непроходимост, тъй като е напреднала адхезивен процесстяга чревните бримки толкова много, че блокира запушването им.

Последствие от перитонит също е продължително изтощениеболен. Възстановяването му отнема месеци. Пациентите могат да загубят значителна част от телесното си тегло. Това се случва, защото при перитонит има повишено разграждане на всички строителни материали на нашето тяло ( протеини, мазнини, въглехидрати). Това явление се нарича още катаболна буря. Поради това пациентите, претърпели перитонит, са максимално изтощени и отслабени.

Леталитетът от перитонит е все още висок. При гноен и дифузен перитонит, според различни източници, това е 10-15% от случаите. Резултатът до голяма степен зависи от навременната хоспитализация. Благоприятен изход от заболяването е възможен в 90 процента от случаите при операция, извършена в рамките на няколко часа след навлизане на стомашно или чревно съдържимо в коремната кухина. Ако хирургическата интервенция е извършена през деня, вероятността за благоприятен изход се намалява до 50 процента. При провеждане на оперативно лечение след третия ден положителните шансове на пациента не надвишават 10 процента.

перитонит

Перитонитът е остър или хронично възпалениеперитонеума, придружен както от локални, така и от общи симптоми на заболяването с дисфункция на органите и системите на тялото (Kuzin M.I., 1982).

Перитонитът е едно от най-тежките усложнения на различни заболявания и наранявания на коремните органи. Прогресивно развитие на гноен процес в затворена, анатомично сложна коремна кухина, бърз растежинтоксикация и произтичащите от това сериозни нарушения на хемодинамиката и дишането, рязко нарушен метаболизъм, изключително усложнява лечението на гноен перитонит. Оттук и високата смъртност. Според M.I. Kuzin (1982), смъртността варира от 25-90%, други автори посочват граница от 50-60% (Savchuk B.D., 1979; Shalimov A.N., 1981; Savelyev V.S. et al., 1986) , Според Ш.И. Каримов, смъртността е била 13 - 60%.

В изучаването и разработването на методи за лечение на пациенти с перитонит значителен принос има и руската школа на хирурзите. През 1881 г. A.I. Шмид прави първата в света лапаротомия, а през 1924 г. С.И. Спасокукоцки за първи път заши здраво лапаротомната рана. Повече от сто години перитонитът привлича вниманието на хирурзите, но дори и днес, според A.N. Бакулева - "Перитонитът си остава проблем, който не застарява."

Епидемиология, класификация и етиологична структура на перитонита

Честотата на перитонит е 3 - 4,5% от броя на пациентите с хирургични заболявания. Според аутопсията тази цифра е по-висока и възлиза на 11-13%. Острите хирургични заболявания на коремните органи в 80% от случаите са причина за перитонит, 4-6% са затворени травми на корема, а в 12% от случаите перитонитът възниква като усложнение след операция. Смъртността при дифузни форми на перитонит в Русия е повече от 33%.

Съвременната класификация на перитонита е предложена от V.S. Савелиев и др. (2002):

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПЕРИТОНИТА

1. Първичен перитонит

А. Спонтанен перитонит при деца

Б. Спонтанен перитонит при възрастни

В. Перитонит при пациенти на постоянна перитонеална диализа

D. Туберкулозен перитонит

2.Вторичен перитонит

А. Причинява се от перфорация и деструкция на коремните органи

Б. Следоперативен перитонит

В. Посттравматичен перитонит

D. Перитонит поради изтичане на анастомоза

3. Третичен перитонит

А. Перитонит без идентифициране на патогена

B. Перитонит поради гъбична инфекция

В. Перитонит, причинен от микроорганизми с ниска патогенност

4. Интраабдоминални абсцеси

А. Свързано с първичен перитонит

Б. Свързано с вторичен перитонит

C. Свързано с третичен перитонит

Първичният перитонит е изключително рядка форма на перитонит с хематогенен произход с инфекция на перитонеума от екстраперитонеален източник. Най-често се среща при пациенти с цироза на черния дроб, както и при генитална патология на жените. Много често патогенът не е проверен. При деца първичният перитонит възниква или в неонаталния период, или на 4-5-годишна възраст на фона на системни заболявания (системен лупус еритематозус). Най-честите патогени са стрептококи и пневмококи.

Вторичният перитонит е най-честата форма на коремна инфекция. В 80% от случаите се дължи на разрушаване на коремните органи и 20% се дължи на следоперативен перитонит.

Терминът третичен перитонит е въведен от O.D. Потщайн, J.L. Meakius (1990) за характеризиране на широко разпространена лезия на перитонеума в случаите, когато не е възможно ясно да се локализира източникът и от перитонита се засява флора, нетипична за перитонит, устойчива на много антибиотици. Почти 100% леталност.

Доскоро в нашата работа използвахме класификацията на B.D. Савчук, който е даден по-долу.

Етапи на гноен перитонит

1. Реактивен (първите 24 часа, за перфорирани форми до 6 часа)

2. Токсичен (24-72 часа, за перфорирани форми 6 - 24 часа)

3. Терминал (над 72 часа за перфорирани форми над 24 часа)

Според тази класификация локалният ограничен перитонит има ясна интраперитонеална локализация в една или повече области на коремната кухина, локалният неограничен перитонит заема не повече от две анатомични области на коремната кухина. При дифузен перитонит патологичният процес заема 2-5 области, а при дифузно възпаление се разпространява в повече от 5 области на коремната кухина.

По естеството на ексудата има:

серозен;

Серозно-фибринозен;

Серозно-хеморагичен

• ензимен;

  Химичен перитонит.

Последните 4 форми се класифицират като абактериални.

Също така разпределете специални формиперитонит: карциноматозен и фибропластичен (ятрогенен).

По естеството на флората, посята от коремната кухина, се разграничава перитонит, причинен от:

патогенна флора. И по-често това е смесена аеробно-анаеробна флора. При всички видове перитонит доминира грам-отрицателната флора (Enterobacteriacaeas), обикновено в комбинация с анаероби (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), По-рядко се срещат стафилококи и ентерококи.

2. Туберкулозна инфекция, гонококи, пневмококи

Причини за развитие на перитонит:

1. Деструктивен апендицит - 15 - 60%;

2. Деструктивен холецистит - 3,7 - 10%;

3. Перфорирани гастродуоденални язви - 7 - 24%;

4. Травма на коремни органи - 8 - 10%;

5. Перфорация на червата - 3%;

6. О. панкреатит - 3 - 5%;

7. ОКН - 13 %;

8. Мезентериална тромбоза - 2%;

9. Гинекологичен перитонит - 3%

Патогенеза на перитонит

Засегнатият перитонеум абсорбира течности повече от човешкия BT, неговата повърхност е повече от 2,6 m 2, повече от BT на средния човек. Обикновено различните части на перитонеума имат локална специализация: има области на транссудиране (перитонеума на червата, фалопиевите тръби), области на засмукване (перитонеума на диафрагмата, цекума), индиферентни области (перитонеума, покриващ стомаха, предна коремна стена). С развитието на перитонит перитонеума започва интензивно да отделя течност, намалявайки концентрацията на микроорганизми и техните метаболитни продукти. В същото време перитонеумът е много пластичен и бързо се слепва на мястото на увреждане на органа, като по този начин ограничава фокуса на възпалението. Изразените бактерицидни свойства на перитонеума и оментума също са механизми за локализиране на възпалението в коремната кухина.

След инфектиране на коремната кухина започва процес на локално възпаление с цел локализиране на инфекцията и ограничаване на възпалението на перитонеума. Този процес се проявява чрез класическо възпаление с характерни пет признака (болка, подуване, хиперемия, хипертермия, дисфункция). Провъзпалителни цитокини (TNFa, IL-1, IL-6, IL-8) се освобождават във фокуса на възпалението, които са предназначени да намалят тежестта на възпалението и да подобрят възстановителните процеси. Като се има предвид изразената вирулентност на флората, голямо увреждане на перитонеума, голям брой микроорганизми във фокуса на възпалението и неспособността на макроорганизма да локализира фокуса на възпалението (хора с определен генотип или състояние на имунна недостатъчност), провъзпалителни цитокините влизат в леглата. Това води до активиране на макрофаги, тромбоцити, адхезионни фактори с развитие на остра фаза на възпаление с последваща генерализация на възпалението. В същото време се засяга съдовият ендотел, което засилва синтеза на азотен оксид и се развива септична каскада с индукция на системата на комплемента, коагулационната каскада, продуктите на арахидовата киселина и в крайна сметка развитието на органни нарушения. След увеличаването на синтеза на провъзпалителни цитокини се наблюдава освобождаване на противовъзпалителни цитокини (IL-4, IL-10, IL-14 и др.). Преобладаването на провъзпалителни цитокини в кръвта причинява развитието на SIRS, проявяващо се с треска, тахикардия, задух и левкоцитоза. Ако доминират противовъзпалителните цитокини, тогава се формира синдром на компенсаторна противовъзпалителна реакция, което води до имуносупресия и увеличаване на броя на инфекциозните усложнения. Балансът на действието на тези синдроми е пътят към възстановяването на пациента.

Масивното освобождаване на азотен оксид и други фактори на възпалителната каскада води до вазодилатация, повишено капилярно изтичане и образуване на синдроми:

Хиповолемия поради преразпределение на течности и намалено предварително натоварване

Инотропна недостатъчност, дължаща се на преки и непреки ефекти на възпалителни фактори върху миокарда

Ендогенна интоксикация (действието на отпадъчни продукти от микроорганизми, продукти от нарушен метаболизъм)

Нарушение на тъканната перфузия (нарушено съзнание, метаболитна ацидоза, олигурия, развитие на стресови язви)

Клиничната картина се поддържа поради замърсяването на ендотоксините и самите микроорганизми от червата до яслите (MOT).

Танатогенезата на перитонита е развитието на септичен шок и MODS.

Клиника на перитонит

Оплакванията на пациента са типични за заболяването на един или друг орган на коремната кухина, което е причинило перитонит.

Клиничните прояви на перитонит се състоят от комбинация от симптоми на основното заболяване и клиниката на самия перитонит. В случаите на развитие на перитонит се отбелязва повишаване на тежестта на състоянието на пациента. Това са преди всичко явленията на ендогенна интоксикация (треска, тахикардия, повръщане, гадене). На този фон болковият синдром се засилва. Болката е дифузна по характер и се усилва при промяна на позицията на тялото. Локализацията на болката зависи от локализацията на първичната възпалителен фокус. За да намалят болката, пациентите се опитват да лежат неподвижно на една страна с крака, притиснати към стомаха, като избягват ненужни движения. Клиничната картина на перитонита се характеризира с повръщане, което не носи облекчение на пациента.

При обективен преглед се отбелязва бледност на кожата, а в терминалния стадий се присъединява акроцианоза, чертите на лицето са изострени, хлътнали очни ябълки(лицето на Хипократ). Лигавиците на устната кухина са сухи, езикът е сух и обложен с тъмен налеп. Пациентите с перитонит се характеризират с тахикардия, ниско кръвно налягане.

При изследване на корема се отбелязва ограничена подвижност на коремната стена по време на дишане. При перкусия, тимпанит поради чревна пареза, тъпота на перкусионния звук с натрупване на значително количество ексудат в една или друга област на коремната кухина. При повърхностна палпациякорема, има защитно напрежение на мускулите на предната коремна стена, съответстващо на зоната на възпалително-модифицирания париетален перитонеум. При дълбоко палпиране може да се определи възпалителен инфилтрат. Характерен симптом на перитонит е симптомът на Shchetkin-Blumberg, който е по-изразен в областта на основния фокус на възпалението. В случаите на перфориран перитонит се отбелязва триада от симптоми: симптом на Dieulafoy (рязко изразена болка), симптом на Krasnobaev (корем, подобен на дъска) и Jaubert (триада от симптоми: симптом на Dieulafoy (рязко изразена болка), симптом на Krasnobaev (board- оформен корем) и Jaubert (намаляване или липса на чернодробна тъпота).

Диагностика на перитонит

За да се постави диагноза перитонит, е необходимо да се разчита на следните симптоми:

Болка с дифузен характер с доминиране на болката в зависимост от локализацията на засегнатия орган. Болката се увеличава с промяна в позицията на тялото, пациентът заема принудително положение по гръб или настрани с издърпани крака. Дифузният характер на болката е свързан с особеностите на инервацията на перитонеума, който получава чувствително възприятие от междуребрените нерви, които реагират на всички видове експозиция. Тазовият перитонеум няма соматична инервация, следователно при тазов перитонит няма симптоми на перитонеално напрежение;

тахикардия;

Промяна в кръвното налягане; с мезентериална тромбоза, като правило, това е хипертония, а с перфорация на кух орган, напротив, хипотония;

Треска: обикновено фебрилна, рядко хектична, постоянна;

Дехидратация поради повръщане, гадене, понякога диария. Сух език, намален тургор на тъканите, намалена диуреза;

Тимпанит (с поява на газове в коремната кухина) или скъсяване на перкуторния звук при наличие на ексудат;

При ректален преглед, надвисване на ректума с тазов перитонит;

При палпация на корема се определя изразена мускулна защита, болка (симптом на Шчеткин-Блумберг);

Симптом на Гефтер - Шипицин (пръскащ шум в корема);

Перфорираният перитонит се характеризира с триада от симптоми: симптом на Dieulafoy ("болка като кинжал"), симптом на Krasnobaev ("корем като дъска") и симптом на Jaubert (намаляване или липса на чернодробна тъпота);

И накрая, външният вид на пациента - лицето на Хипократ, извратен тип дишане (симптом на Бейли).

За потвърждаване на диагнозата е необходимо:

Пълна кръвна картина (левкоцитоза, с неутрофилия);

Рентгенография на коремни органи (газ под диафрагмата, високо положение на диафрагмата от страната на лезията, купата на Kloiber с OKN).

Ултразвук на коремната кухина (газ и / или течност);

Лапароцентеза (наличие на патологична течност в коремната кухина);

Лапароскопия (наличие на възпалителен фокус в коремната кухина, промяна в цвета на перитонеума, наличие на патологичен ексудат в коремната кухина);

Лапаротомия

Характеристики на диагностиката на етапите на перитонит

Реактивен етап:преобладаването на локални, локални симптоми над общите, въпреки че са възможни тахикардия, хипертермия и повръщане.

Токсичен стадий:характеризира се с преобладаване на общите симптоми над местните: повръщане, пареза на червата, нарушена кръвоносна система, напрежението на мускулите на коремната стена е донякъде отслабено поради изчерпването на висцеромоторните рефлекси. Повишава метаболитната ацидоза, хипокалиемия, хипопротеинемия. Ако се присъедини остра бъбречна недостатъчност, хиперкалиемията се комбинира с метаболитна ацидоза.

Краен етап:клиника за септичен шок.

Обективна оценка на тежестта на състоянието

Трябва да се помни, че обемът на перитонеалните лезии при перитонит не винаги корелира с тежестта на състоянието на пациента. Причините за това са многофакторни и зависят от състоянието на самия пациент – възраст, пол, съпътстващи заболявания, както и от причинителя на инфекцията – вирулентност, резистентност към антибиотици и др.

За обективна оценка на тежестта на състоянието се използват различни скали. Най-простият е определянето на левкоцитния индекс на интоксикация (LII)

(4M + 3Yu + 2P + S) x (Pl + 1) ____Благоприятен изход - 4.1 + 0,6

LII \u003d (лимфоцити + моноцити) x (E + 1) Неблагоприятен изход - 3,2 + 0,6

Индексът Mayhamer, който в точки взема предвид:

Възраст над 50 години – 5 точки

Жена - 4 точки

Наличие на тумор - 4 точки

Температура над 24 часа - 4 бала

Травма на дебелото черво - 4 точки

Дифузен перитонит - 6 точки

Ексудат: - серозен - 0 точки

Гнойни - 6 точки

Фекални - 12 точки

Показател за критично състояние и прогноза 29 + 0,6 точки.

Понастоящем тежестта и прогнозата на състоянието на пациенти с перитонит се оценяват с помощта на скалите APACHEIIuAPACHEIII, които вземат предвид демографските показатели, състоянието на кръвоносната и дихателната система, метаболизма и преморбидния фон на пациента. Критичната стойност е повече от 20 точки.

Усложнения на перитонит

Има интраабдоминални и екстраабдоминални усложнения на перитонита. Първите включват:

Нагнояване на следоперативна рана

събитие

Коремен инфилтрат

Абсцеси

Чревни фистули

Екстраабдоминална:

нозокомиална пневмония;

Абдоминален сепсис;

Синдром на абдоминалното отделение или синдром на високо интраабдоминално налягане.

Местни усложнения

Поддиафрагмален абсцес;

Междучревен абсцес;

Тазов абсцес.

Поддиафрагмален абсцес.Причината е остър холецистит, остър апендицит, перфорирана стомашна язва, неуспех на конците и подкожна руптура на дванадесетопръстника. Отляво възниква абсцес с неуспех на езофагеалните анастомози, панкреатична некроза.

Клинично субдиафрагмалният абсцес се проявява със синдром на болка. Болката се разпространява в областта на рамото и страничната повърхност на шията от страната на лезията. Също така се отбелязва добавянето на треска, устойчива на продължаваща антибиотична терапия. Диагнозата се потвърждава от ултразвукови данни. Лечението е оперативно. Една от възможностите е абсцесът да се дренира под ехографски контрол. В случай на неефективност е показана операцията Clermont, която ви позволява незабавно да проникнете в предното и задното поддиафрагмално пространство. Разрезът е 12-14 cm по страничната повърхност на корема успоредно на ребрената дъга. При дисекция на коремната стена рискът от отваряне на коремната кухина е минимален, но в същото време е възможно дренаж на субдиафрагмалното пространство и страничния канал.

Тазов абсцес.Най-честите причини са деструктивен апендицит, гноен салпингит и неуспех на конците на дебелото черво. Клиника: болка в долната част на корема, висока температура, дизурични разстройства, вероятно диария. За тазовия абсцес е характерен симптомът на Cope, както и надвисването на ректума по време на ректално или вагинално изследване. Абсцесът се отваря през ректума, а при жените през заден форниксвагина под контрола на игла, поставена в зоната на най-голяма флуктуация. В кухината на абсцеса се оставя дренажна тръба, която се фиксира с кетгут към ректалната лигавица. В бъдеще, 3-4 дни, кухината на абсцеса се измива и при липса на гной дренажът се отстранява.

Междучревен абсцес. Друго усложнение на перитонита често възниква при недостатъчна санация на коремната кухина, както и при перфориран дивертикулит, перфорирана гастродуоденална язва, неуспех на конците и анастомози на дебелото черво и тънко черво. Диагнозата е трудна. Признаците на ендогенна интоксикация заемат първо място и само когато се образува гноен инфилтрат, се появява клиника на локален гноен процес. Лечението е оперативно. Разрезът се прави в проекцията на най-голямото подуване на абсцеса. Междучревният абсцес се отваря по тъп начин, като внимателно се раздалечават бримките на запоените черва. Кухината на абсцеса се тампонира.

Хирургично лечение на перитонит. Релапаротомия

Перитонитът е абсолютна индикация за операция и повече от 85% от успеха на лечението на перитонит е хирургическа интервенция, чиито задачи са:

Елиминиране на източника на инфекция;

Отстраняване на ексудат и инфилтриран материал;

Механично почистване на коремната кухина;

декомпресия на червата;

Дрениране на коремната кухина;

Затваряне на следоперативна рана.

Достъпът за перитонит е почти винаги средна лапаротомия, поради което е възможна пълна ревизия на коремната кухина. Обемът на самата операция е минимален: при апендицит - апендектомия, при холецистит - холецистектомия, при перфорация на гастродуоденална язва - ексцизия или зашиване на язвата. При чревни тумори - стома, тампониране, дренаж. Големи операции на фона на перитонит са строго противопоказани. След отстраняване на източника на инфекция коремната кухина се дренира, отстранява се свободният фибрин и самата кухина се измива с антисептик. Следващата стъпка за целите на декомпресията е интубация на червата с две луминални сонди, опитвайки се да доведат сондата до лигамента на Treitz и въвеждане на 0,25% разтвор на новокаин (100 - 120 ml.) В корена на мезентериума. Коремната кухина се дренира от 4-5 дренажа: вдясно - под черния дроб, вляво под диафрагмата, десния страничен канал и тазовата кухина.

По този начин философията за управление на пациенти с перитонит е проста и основно се свежда до два вида контрол: контрол върху източника на инфекция и контрол върху увреждането, причинено от тази инфекция (Shine M., 2003).

Контрол на източника на инфекцияНавременна хирургическа интервенция, чиято цел е да се спре разпространението на инфекцията.

Контрол на щетитеВключва коремна тоалетна. Доказано е, че перитонеалната диализа не намалява смъртността (Shine M., 2003), както и интраабдоминалното приложение на антибиотици. Дренажът може да създаде фалшиво чувство за сигурност.

Първата операция не винаги е успешна, но не е необходимо да се чакат признаци на персистираща инфекция и органна недостатъчност като индикация за релапаротомия. За да се подобрят резултатите от лечението на перитонит, трябва да се обърне внимание на две концепции:

Повторете интервенцията и се задоволявайте с контрола на източника на инфекция, а второто е да продължите контрола на морфологичните промени (Damagecontrol). Първата е планирана лапаротомия, която се планира още по време на първата операция и може да служи и като подготовка за радикална операция.

Релапаротомията се извършва 24-48 часа след първата операция, но индикациите не трябва да са ясно влошаване на състоянието на пациента, а нарушение на функцията на органите, липса на динамика на състоянието.

Според G.E.Grigoriev et al.(1991), G.R.Askerkhanov et al.(2000), S.A.Sovtsov (2001), планираните санитарни лапаротомии са показани в следните ситуации:

1. В терминален стадий на перитонит.

2. В случай на следоперативен перитонит поради несъстоятелност на шевовете на кухи органи и анастомози.

3. С клиничната картина на анаеробен перитонит.

4. Когато източникът на перитонит е оставен (панкреатична некроза, неоперабилен тумор).

5. Токсична форма на перитонит със симптоми на полиорганна недостатъчност.

Тези автори предлагат да не се пренебрегва традиционното затворени методилечение на гноен перитонит. Те включват перитонеален и ретроперитонеален лаваж с физиологични разтвори и антисептици чрез дренажна система, работеща в поток или фракционен режим.

В съвременните условия методът за саниране на програмируеми релапаротомии или некросеквестректомия е доста ефективно средство за елиминиране на широко разпространения перитонит, той може да предотврати развитието на септични отдалечени усложнения само ако показанията са правилно определени, които се основават на положителните и отрицателните аспекти на това метод и обективното състояние на пациента.

ПРОГРАМИРУЕМИ САНАЦИОННИ РЕЛАПАРОТОМИИ.

Според B. R. Gelfand, V. A. Gologorsky (1997), V. S. Savelyev (1990), с перитонит, усложнен от полиорганна недостатъчност с увреждане на повече от три системи и органи, методът на програмирана лапаротомия губи своите предимства, като същевременно запазва значителни недостатъци ,

Второ понятие. Възникна отдавна и беше резултат от незадоволителен резултат от лечението на перитонит. Така се появи идеята отворен корем(Микулич Н.). Лапаростомията, в допълнение към възможния контрол, намалява броя на релапаротомиите, намалява IAP (профилактика на ACS), но голям брой усложнения са получени по време на лапаростомия и затова те са показани само:

В критично състояние на пациента;

Прекомерен висцерален оток, предотвратяващ затварянето на коремната кухина;

С обширни дефекти в коремната кухина;

Непълна некректомия;

С несигурност относно жизнеспособността на левите чревни бримки.

Когато е изложен на патогени или химически агенти на повърхността на перитонеума, той е в състояние да отдели специални вещества, които спират този процес. Ако броят на патогенните фактори е голям, тогава перитонеума е включен във възпаление и възниква перитонит. Перитонитът е много животозастрашаващо състояние. Когато се появи, изисква неотложна помощлекар и спешно лечение, в противен случай е възможен фатален изход.

Какво е?

Перитонитът е възпаление на париеталния и висцералния слой на перитонеума, което е придружено от тежко общо състояние на организма. Общата дефиниция не отразява напълно проблематичния характер на патологията: от гледна точка на практическия хирург коремните абсцеси трябва да бъдат изключени от общата дефиниция. По правило перитонитът застрашава живота на пациента и изисква спешна медицинска помощ. Прогнозата в случай на ненавременно или неадекватно лечение на перитонит е много неблагоприятна.

причини

Перитонитът е първичен, когато заболяването се развива в резултат на навлизане на микроорганизми в коремната кухина с кръв или лимфен поток, и вторичен, когато заболяването се развива с възпаление, перфорация, увреждане на органи в коремната кухина.

Могат да се разграничат следните причини, водещи до появата на перитонит:

1. Увреждане на коремните органи;
2. Операции, извършвани на коремни органи;
3. Хематогенен перитонит (пневмококов, стрептококов и др.);
4. Възпалителни процеси, протичащи в коремните органи (салпингит и др.);
5. Възпалителни процеси от всякакъв произход, които не са свързани с органите на коремната кухина (коремна стена на корема, гнойни процеси, локализирани в ретроперитонеалната тъкан).
6. Перфорации в коремните органи (стомаха или дванадесетопръстника с пептична язва, апендикс с гангренозен или флегмонозен апендицит, жлъчен мехур с деструктивен холецистит, дебело черво с).

Има бактериален и асептичен перитонит. Причинителите на бактериалния перитонит са както аеробни микроорганизми (Е. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, стафилококи), така и анаеробни (бактероиди, клостридии, пептококи). Често перитонитът се провокира от микробна асоциация, т.е. комбинация от няколко микроорганизма.

Асептичният перитонит се развива при контакт на перитонеума с кръв, стомашно-чревно съдържание, жлъчка, панкреатичен сок. Трябва да се отбележи, че след няколко часа микрофлората се включва в патологичния процес и асептичният перитонит преминава в бактериален.

Симптоми на перитонит

Всички симптоми, наблюдавани при перитонит, могат да бъдат разделени на местни и общи. Локалните симптоми се появяват в отговор на дразнене на перитонеума от ексудат, жлъчка и стомашно съдържимо. Те включват коремна болка, напрежение в мускулите на предната коремна стена, както и положителни симптоми на перитонеално дразнене, които лекарят може да идентифицира по време на прегледа.

Общите симптоми се развиват на фона на интоксикация на тялото. Това са неспецифични симптомикато треска, слабост, гадене, повръщане, объркване. В допълнение, пациентът има не само признаци на възпаление на перитонеума, но и симптоми на основното заболяване, което провокира перитонит.

Симптоми на перитонит на коремната кухина на етапи:

1. реактивен етап. Начална фазахарактеризиращ се с преобладаване на локални симптоми и първоначално развитие на общи. Продължителността му варира от няколко часа до няколко дни. При остър гноен перитонит продължителността му е ограничена до 24 часа. В този стадий пациентът е в принудително положение, обикновено лежи по гръб с прибрани към корема крака. Появяват се общи симптоми като треска и сърцебиене. Температурата се определя от жизнената активност на бактериите и тяхното проникване в кръвта. Степента на повишаване на температурата е правопропорционална на патогенността на микроорганизмите. Така че при стрептококов и стафилококов перитонит температурата се повишава до 39 - 40 градуса по Целзий. С туберкулоза - 38 градуса. Едновременно с повишаването на температурата се увеличава и броят на сърдечните удари. На този етап от развитието на болестта тя е свързана с повишена температура. Известно е, че при всяко повишаване на градуса сърцето увеличава броя на съкращенията си с 8 удара в минута. На този етап също се появяват гадене и повръщане. Езикът на пациента става обложен и сух. При изследване на пациента се разкрива повърхностно леко дишане. При синдром на умерена болка съзнанието е ясно, с болезнен шок - объркано. Също така на този етап се откриват обективни симптоми на перитонеално дразнене, като симптом на Shchetkin-Blumberg.
2. токсичен стадий. Този етап продължава от 24 до 72 часа. При него започват да преобладават общи симптоми, които се дължат на обща интоксикация, нарушения във водно-електролитния метаболизъм и метаболитни нарушения. Токсините с кръвта и лимфния поток се разнасят по цялото тяло. На първо място, те достигат до черния дроб и белите дробове, което води до чернодробна недостатъчност и белодробен дистрес. Дишането става често, повърхностно, понякога прекъсващо. Пациентът продължава да бъде измъчван от повръщане, докато повръщаното става зловонно. Основните усложнения на този етап са свързани с дехидратация и водно-електролитни нарушения. Поради нарушение на съдовия тонус и промяна в пропускливостта на съдовата стена (всички причинени от действието на токсини), течността прониква в перитонеалната кухина. Развива се състояние на анхидремия, което се характеризира с намаляване на нивото на течността в тялото. Пациентът е измъчван от жажда, която не се облекчава с пиене. Езикът става сух, облицован с кафяв налеп. Кръвното налягане спада, а сърдечната честота компенсаторно се увеличава до 140 удара в минута. В същото време, поради хиповолемия (ниско кръвно налягане), сърдечните звуци стават заглушени и слаби. Честото повръщане води до загуба не само на вода, но и на телесни соли. Поради хипокалиемия и хипонатриемия могат да се появят гърчове или аритмия. Състоянието на пациента се влошава още повече, когато се развие олигурия. В същото време дневният обем на урината намалява от нормата 800 - 1500 до 500 ml. Известно е, че всички метаболитни продукти се екскретират от тялото с урината. Те включват урея пикочна киселина, индик. При олигурия обаче те не се екскретират, а остават в тялото. Това води до още по-голяма интоксикация на организма. В същото време локалните симптоми на перитонит се изтриват. Мускулното напрежение изчезва и се заменя с подуване на корема. На този етап се развива чревна пареза, която се характеризира с липсата на неговата перисталтика. Болката също намалява или напълно изчезва, което е свързано с натрупването на ексудат в перитонеалната кухина. Ако не предприемете спешни мерки, тогава този етап може да премине в терминала.
3. Терминален етап. Развива се след 72 часа или повече от началото на заболяването. Характеризира се с дехидратация на тялото и развитие на прекоматозно състояние. Лицето на пациента на този етап съответства на описанията на Хипократ (facies Hippocratica). Чертите на такова лице се изострят, очите и бузите потъват, тенът придобива землист оттенък. Кожата става много суха и опъната до такава степен, че слепоочията се притискат. Съзнанието е объркано, пациентът най-често лежи неподвижно. Коремът е силно подут, палпацията му е безболезнена. Пулсът на пациента е нишковиден, дишането е прекъсващо. Днес терминалният стадий, разбира се, е изключително рядък. Тежестта на локалните и общите симптоми при перитонит зависи от степента на неговото разпространение и причината за заболяването. Класическият етапен курс се наблюдава при дифузен перитонит. При локализираните форми симптомите не са толкова изразени.

Диагностика

Диагностика абдоминален перитонитвключва задълбочено снемане на анамнеза и оценка на оплакванията на пациента. Изяснено хронична патологияхраносмилателни органи, как е започнало заболяването, неговият курс, тежестта на синдромите на болка и интоксикация, продължителността на заболяването (до 24 часа, два дни или 72 часа или повече).

Инструментални методи на изследване:

• Ехография на коремни органи (по показания и малък таз);
• рентгенография на коремната кухина (с перфорация на язва - наличие на свободен газ, с чревна обструкция - купата на Kloiber);
• лапароцентеза (пункция на коремната кухина - получаване на масивен излив);
• пункция през задния влагалищен форникс (при възпалителни процеси на малкия таз);
• диагностична лапароскопия.

От лабораторните методи за изследване използвайте:

• пълна кръвна картина (ръст на левкоцитите до 12 000 и повече или намаляване на левкоцитите до 4000 и по-малко, изместване на формулата наляво, ускорение на ESR);
• биохимичен кръвен тест (албумин, чернодробни ензими, захар, панкреатични ензими и др.);
• общ анализ на урината;
• се определя киселинно-алкалното състояние.

По време на клиничен преглед се оценява пулсът (до 120), кръвното налягане (отбелязва се понижение), дихателната честота и корема. Коремната стена се палпира, коремната кухина се аускултира, определят се признаци на перитонеално дразнене.

Усложнения

Усложненията зависят от конкретния вид възпаление. Най-често срещаните включват:

1. Veciding ileus – имат тясна връзка с описаните по-горе сраствания, защото водят до затруднено движение на съдържанието на червата.
2. Интраперитонеални сраствания (необичайна постоянна връзка между две възпалени области на повърхността на перитонеума, понякога могат да възникнат сраствания между перитонеума и червата);
3. Интраперитонеалните и субдиафрагмалните абсцеси са затворени кухини, съдържащи гной, отделени от останалата част на коремната кухина чрез сраствания. Тяхното отваряне може да бъде отправна точка за повторно възпаление на перитонеума.

Лечението се състои основно в операция и отстраняване на причината за възпалението на перитонеума, като зашиване на стомашна язва или отстраняване на апендикс. Освен това може да се използва лечение под формата на прием на антибиотици и аналгетици.

Как да се лекува перитонит?

Според съвременните концепции един от основните фактори, определящи тежестта и неблагоприятния изход на перитонита, е синдромът на ендогенна интоксикация.

В началните етапи на развитие те се използват широко и успешно хирургични методис радикална санация на първичния фокус и коремната кухина. Въпреки това, първо, не винаги е възможно да се извърши радикална санация на гнойния фокус; второ, до момента на операцията възпалителният процес в коремната кухина може да придобие характер на генерализирана инфекция. Въз основа на гореизложеното интересът е разбираем съвременна медицинакъм методите за отстраняване на токсични продукти от чревния лумен.

Съвсем логично е да се увеличи ефектът на детоксикация, постигнат чрез дрениране на стомашно-чревния тракт в комбинация с ентеросорбенти. В тази връзка е оправдано търсенето на такива ентеросорбенти, които да имат всичко положителни качествагранулирани сорбенти, но се различават от тях по течливост и придобита способност да преминават през различни дренажи. експериментални данни и клинични наблюденияпоказват, че ентеросорбцията с полифепан може да се използва в комплекс от мерки за борба с ендототоксикозата при дифузен перитонит.

С някои изключения (ограничен перитонит от гинекологичен произход), диагнозата "остър перитонит" предполага необходимостта от спешна хирургична интервенция за определяне и отстраняване на източника на перитонит, саниране.

За нуждата своевременно лечениепрез 1926 г. С. И. Спасокукоцки говори: „При перитонит операцията в първите часове дава до 90% от възстановяването, на първия ден - 50%, след третия ден - само 10%.“ Трябва да се отбележи, че през 1926 г. не е имало антибиотици, което драстично увеличава процента на оздравелите.

След операция

В следоперативния период могат да възникнат някои проблеми, свързани с нормалното функциониране на червата, силна болка, развитие гнойни усложнения. Препоръчва се:

• наблюдение на пациента, почасова оценка на дихателната честота, пулса, диурезата, централното венозно налягане, дренажния секрет;
• инфузионната терапия се провежда с колоидни и кристалоидни разтвори;
• за затопляне на пациенти, инфузионната среда се нагрява до телесна температура;
• белите дробове се вентилират в продължение на 72 часа, за да се осигури достатъчно кислород за органите и тъканите;
• инжектирайте разтвор на глюкоза през назогастрална сонда;
• ранно възстановяване на чревната подвижност;
• предотвратяване на болков синдром. Наркотичните аналгетици се използват в комбинация с нестероидни противовъзпалителни средства. Използвайте фентанил, морфин, кеторолак.

Предотвратяване

Перитонитът, като правило, е усложнение на съществуващи заболявания на коремните органи. Често се развива на фона на апендицит, панкреатит, стомашни язви. Целта на профилактиката на перитонита е информиране на населението за неговата опасност и навременна диагностика на заболяванията, водещи до него.

Прогноза

Продължителността на лечението на перитонит зависи от причините за заболяването и от тежестта на курса.

Средно е 2-4 седмици, но с широко разпространени и работещ процеспрогнозата е неблагоприятна. При период до 24 часа прогнозата за перитонит като цяло е благоприятна, при период над 24 часа смъртността е от 20 до 90%.