Дисфункционално маточно кървене в юношеския период. Дисфункционално кървене от матката: симптоми, лечение, причини, признаци. Общи принципи за изследване на пациенти с DUB

Дисфункционално маточно кървене (DUB) -това са ациклични маточни кръвотечения, които възникват поради функционални нарушения в системата хипоталамус-хипофиза-яйчници и не са свързани с очевидни анатомични (органични) промени в женските полови органи, системни заболявания или усложнения на бременността.

Етиология

1. Силни емоционални сътресения и психични или нервни заболявания (органични или функционални).
2. Хранителни разстройства (количествени и качествени), бери-бери, затлъстяване.
3. Професионални вредности (излагане на определени химикали, физични фактори, радиация).
4. Инфекциозни и септични заболявания.
5. Хронични заболявания на сърдечно-съдовата, хематопоетичната система, черния дроб.
6. Прехвърлени гинекологични заболявания.
7. Наранявания на пикочно-половите органи.
8. Хромозомни аномалии.
9. Вродено недоразвитие на половите органи.
10. Инволютивно преструктуриране на хипоталамичните центрове в менопаузата.

Патогенеза

Развитието на DMC се основава на патологични промени във функцията на хипоталамо-хипофизната система, която контролира невротрансмитерните механизми, последвани от дисхроноза на хормоналната функция на яйчниците. Ендометриумът почти няма строма, следователно, при обилна васкуларизация, той е склонен към кървене, ако цикличността на неговите пролиферативно-секреторни процеси е нарушена. Прекомерното и продължително стимулиране от естроген поради повишаване на митотичната активност на клетките допринася за прекомерното удебеляване на ендометриума с развитието на неговата хипоксия (поради спазъм на артериолите) и повишаване на контрактилната активност на матката, което причинява непрекъснато увреждане към една област на ендометриума след друга с неговото неедновременно отхвърляне и е придружено от продължително и обилно маточно кървене.

DMK класификация (Yu.A. Gurkin, 1994)

I. По характер на нарушенията на МС и морфофункционални
промени:

1. Ановулаторна DMC (еднофазна):
краткотрайно ритмично персистиране на фоликула;
дългосрочно персистиране на фоликула;
атрезия на множество фоликули.

2. Овулационен DMK (бифазен):
хипофункция на жълтото тяло;
хиперфункция на жълтото тяло;
хипофункция на зреещия фоликул;
хиперфункция на зреещия фоликул.

II. Според възрастта:
юношество (ювенилно кървене от матката);
репродуктивна възраст;
менопауза;
постменопаузален период.

Клинични и патофизиологични характеристики на DMC

DMC при ановулаторни менструални цикли

Ановулаторните DMC са ациклични по природа и се наричат метропатии. Основата на ановулаторния DMC е липсата на овулация и втората фаза на цикъла. Ановулаторният менструален цикъл при липса на обилно маточно кървене не може да се счита за патологично явление по време на формирането на пубертета (до 1-2 години след менархе), по време на лактация и непосредствено след нейното завършване, както и в периода на пременопауза. Във всички останали случаи, при тежко кървене с нарушено здраве или работоспособност, това е патологично състояние.

Краткотрайно ритмично персистиране на фоликула се наблюдава във всяка възраст, по-често в раждане.

Патогенеза: асинхронното производство на GnRH, LH и FSH води до нарушаване на узряването на фоликулите и тяхната хормонална функция. Овулацията не настъпва, фоликулът функционира, жълтото тяло не се образува. Това явление продължава 20-40 дни и завършва с маточно кървене на фона на пролифериращ ендометриум.

Клиника: менструалноподобно маточно кървене (МК) без определена продължителност и интервали между тях.

Диагностика:

Хормонални изследвания: откриване на отсъствието на втората фаза на цикъла (запазване на високо ниво на естрогени, липса на повишаване на нивото на прогестерона в кръвния серум, намаляване на екскрецията на прегнандиол в урината във втората фаза на цикълът). Повишени нива на гонадотропини;
- Ехография: матката е увеличена, хиперплазия на ендометриума, малка кистозна дегенерация на яйчниците;
- хистологично изследване на ендометриума: ексцесивна пролиферация, жлезиста кистозна хиперплазия, диспластични промени.

Дългосрочно персистиране на фоликула

Среща се при жени в пременопаузалния период на 45-55 години. Характерни са инволютивните промени в регулацията на репродуктивната функция.

Патогенеза: фоликулът продължава дълго време и след това претърпява атрезия, докато овулацията не настъпва и жълтото тяло не се образува. Под въздействието на излишните естрогени и тяхното продължително излагане, ендометриумът извършва само фаза на пролиферация, нараствайки до патологични граници с дистрофични промени поради нарушение на неговия трофизъм (съдова тромбоза, некроза и отхвърляне). Отхвърлянето на ендометриума със съдово увреждане възниква в отделни области, което е придружено от продължително тежко кървене. Този процес се предшества от нарушения в циркадния ритъм на производство и освобождаване на хормони от хипоталамуса и хипофизната жлеза по време на атрофични промени в епифизата.

Клиника: обилен, продължителен МЦ, рецидивиращ след 6-8 седмици и повече. Вторична желязодефицитна анемия.

Диагностика:

Хормонално изследване: хиперестрогенемия, ниски нива на прогестерон, високи нива на гонадотропини и нарушение на съотношението им (преобладаване на LH), липса на ритъм на секреция на всички хормони.
- Ултразвук и лапароскопия: увеличение на матката и яйчниците с тяхната поликистозна дегенерация.
- хистероскопия и хистологично изследване на ендометриума: различни видове ендометриална хиперплазия (жлезиста кистозна, полипозна, аденоматозна, атипична).
- колпоскопия: промени в шийката на матката (хипертрофия с хиперпластични процеси, псевдоерозия, цервицит и ендоцервицит, левкоплакия, дисплазия).

Атрезия на множество фоликули

По-често се среща в юношеска възраст.

Патогенеза: атрезия на много фоликули се появява последователно в етапа на предовулационна зрялост. Това се дължи на отсъствието на циркоралния ритъм на GnRH и ацикличното освобождаване на гонадотропни хормони от хипофизната жлеза. Нарушаването на стероидогенезата в яйчниците се характеризира с липсата на неговата цикличност с рязко намаляване на нивото на прогестерона. Продължителният стимулиращ ефект на естрогените води до хиперплазия и жлезисто-кистични промени в ендометриума.

Ниските нива на прогестерон не могат да причинят секреторна трансформация на ендометриума.

Клиника: метрорагия; кървенето започва без определени интервали след 10-15 дни, последвано от 1-2-месечни прекъсвания. Кървенето продължава дълго време, придружено от анемия.

DMC в овулаторните менструални цикли

Те възникват поради непълноценност на зреещия фоликул (хипо- или хиперфункция) или жълтото тяло, нарушения на синтеза на простагландини, FSH или LH.

Хипофункция на жълтото тяло

Хипофункцията на жълтото тяло е свързана с кратък период на функциониране на жълтото тяло. Менструалният цикъл е скъсен (по-малко от 21 дни) или дефектен. Характеризира се с наличието на зацапване зацапване за 4-5 дни преди менструация. Фоликулът узрява нормално, а жълтото тяло не функционира дълго или не се отделя достатъчно прогестерон по време на живота му.

Диагностика:
- хистологично изследване на ендометриума: неговото преждевременно отхвърляне или непълноценност на децидуалния съединител с левкоцитна инфилтрация и недостатъчно образуване на фаза II;
- Функционални диагностични тестове: Фаза II започва 2-3 дни по-рано от началото на секреторната трансформация на ендометриума.

Хиперфункция на жълтото тяло

Основава се на персистенцията на жълтото тяло. Менструацията закъснява с няколко дни или седмици и е придружена от обилно кървене.

Диагностика. Хистологично изследване: децидуални промени в ендометриалната строма, синдром на непълно отхвърляне на ендометриума. С персистирането на жълтото тяло започва узряването на фоликула. Прогестеронът не се освобождава достатъчно за пълноценна секреторна фаза, но предотвратява бързото и интензивно отхвърляне на ендометриума.

Хипофункция на зреещия фоликул. Намаляването на нивата на естроген в средата на цикъла води до появата на кратки менструални цикли (на всеки 2 седмици). Кървенето е с различна интензивност - от зацапване до обилно. Този синдром се характеризира с продължителна менструация (обилна през първите 2-3 дни и впоследствие размазване до 6-7 дни), което се дължи на забавяне на регенерацията и пролиферацията на ендометриума.
Хиперфункцията на зреещия фоликул се характеризира с прекомерна менструална загуба на кръв, по-често без нарушаване на редовността на цикъла. Възниква на фона на хиперестрогенемия.

Нарушаване на производството на FSH и LH или тяхното съотношение

Такива DMC се наблюдават в пубертета, когато овулаторните цикли могат да се редуват с ановулаторни. С намаляване на нивата на FSH и LH, менструалните цикли са дълги и завършват с обилно кървене. С повишаване на нивата на FSH, менструалните цикли се съкращават.

Общи принципи за изследване на пациенти с DUB

1. Проучване на общата и гинекологичната история.
2. Общо обективно изследване.
3. Гинекологичен преглед.

4. Лабораторна диагностика:
а) пълна кръвна картина (за определяне на степента на анестезия
мизация на жена) и урина;
б) кръвен тест за група и Rh фактор;
в) кръвен тест за RW, HBs, HIV;
г) коагулограма;
д) биохимичен кръвен тест с определяне на нивата
без серумно желязо.

5. Хормонални изследвания: определяне на динамиката на нивата на FSH, LH, естроген, прогестерон.

6. Допълнителни методи за изследване за изключване на фиброматозни възли, ендометриоза, ендометриозни полипи
metria (извършва се при липса на кървене): ултразвук (оценка на дебелината на ендометриума, структурата на миометриума ви позволява да идентифицирате миоматоза и огнища на аденоматоза, визуализирайте яйчниците с оценка на техния размер и структура), метросалпингография ( с водоразтворими контрастни разтвори 5-6 дни след кюретаж), хистероскопия (за откриване на вътрематочна патология).

7. Функционални диагностични изследвания (извършват се при липса на кървене или след спиране):
а) измерване на базалната температура;
б) хормонална колпоцитология;
в) изследване на явлението арборизация на слуз, симптом
обеми на "ученик";
е) определяне на нивото на половите хормони в кръвта и урината.

8. Определяне на наличието на хорионгонадотропин в урината.

9. Диагностичен кюретаж на цервикалния канал и стените на маточната кухина с последващо хистологично изследване;

10. Консултации на сродни специалисти (ендокринолог, хематолог, невропатолог).

Общи принципи на лечение на пациенти с DMK

I. Хемостаза.
Симптоматична хемостатична терапия:
а) лекарства, които намаляват мускулите на матката:
окситоцин 5 U (1 ml) в 500 ml физиологичен разтвор интравенозно капково;
метилергометрин 1 ml 0,02% разтвор i / m 1-2 пъти / ден;
ерготамин 1 ml 0,05% разтвор i / m 3 пъти / ден. или 1 драже 0,001 g 3 пъти / ден;
тинктура от воден пипер 25 капки 3 пъти / ден;
екстракт от овчарска торбичка по 25 капки 3 пъти/ден;
б) антихеморагични и хемостатични средства:
аминокапронова киселина 2-3 g на прахове 3 пъти / ден. (дневна доза 10-15 g);
калциеви препарати: калциев хлорид 10 ml 10% разтвор IV бавно, калциев глюконат 10 ml 10% разтвор IV или IM или 0,5 g 3 пъти / ден. вътре;
дицинон (етамзилат) 2-4 ml от 12,5% разтвор в / m или / в, последвано от приемане на 1-2 табл. 3-4 пъти на ден;
витамин К (викасол) 0,015 g 3 пъти на ден;
аскорбинова киселина 300 mg 3 пъти на ден.
в) хормонална хемостатична терапия (Раздел DMC на репродуктивна възраст.).

P. Регулиране на менструалната функция и предотвратяване на рецидиви (раздел DMC на репродуктивна възраст.).

III. Възстановяване на репродуктивната функция (раздел DMK репродуктивна възраст.).

IV. Възстановителна терапия:

1. Диета с високо съдържание на протеини, микроелементи, витамини.

2. Витаминна терапия:

Витамин B6 1 ml 5% разтвор и B1 1 ml 6% разтвор IM през ден;
аскорбинова киселина, 1 ml 5% разтвор i / m 1 път / ден;
рутин 0,02 g 3 пъти / ден;
витамин Е 100 mg 2 пъти / ден.

3. Адаптогени - курс на лечение 15-20 дни:
пантокрин 30-40 капки 30 минути преди хранене 2-3 пъти на ден. или в / m 1-2 ml на ден;
Екстракт от Eleutherococcus 20-30 капки 2-3 пъти на ден. (не приемайте вечер);
екстракт от ехинацея пурпурна 15-20 капки 3 пъти / ден.

4. Антианемична терапия:
витамин В12 200 мкг на ден;
фолиева киселина 0,001 g 2-3 пъти / ден; Железни препарати:
ferroplex 2 таблетки 3 пъти / ден;
"Ferrum-Lek" 5 ml през ден / m;
тотем 1-5 ампули дневно вътре преди хранене;
ферковен IV 1-2 дни, 2 ml; от 3-тия ден по 5 ml дневно. Продължителността на лечението зависи от степента на анемизация на жената.

V. Физиотерапия:
- електрофореза с меден сулфат ежедневно в първата фаза на цикъла и с цинков сулфат - във втората фаза на цикъла;
- цервикофациална галванизация или ендоназална електрофореза с вит. В 1,
- ендоназална електрофореза с новокаин.

Жените на всяка възраст могат да получат дисфункционално кървене от матката - необичайно, несвързано с менструалния цикъл, кървене от гениталния тракт с различна степен на интензивност.

Те възникват поради нарушения на функционирането на репродуктивната система и се проявяват под формата на промени в ендометриалния слой на маточната лигавица, т.е. нарушение на производството на хормони от ендокринните жлези причинява нарушение на узряването на фоликул и натрупването на ендометриума. Тяхната особеност е, че причините за появата не са свързани със системни заболявания на тялото като цяло и по-специално на гениталните органи. Те се основават на хормонална дисфункция. Този вид кървене може да бъде обилно, често и продължително. След кървене от матката може да се наблюдава анемия, тъй като има по-голяма загуба на кръв, отколкото след нормална менструация.

Класификация на кървенето и техните симптоми

Кървенето от матката се счита за дисфункционално, ако се появи след закъснение от 1,5 месеца и продължава повече от 1 седмица. Те се класифицират според възрастта:

Юношески -12-18 години.
Репродуктивен -18-45г.
Климактериум - 45-55 години.

Освен това необичайното маточно кървене се разделя на овулаторно и ановулаторно. Първите се характеризират с това, че овулация има, но поради хормонални нарушения една от двете фази на цикъла се скъсява или удължава и се появява дисфункционално маточно кървене извън очакваната дата на месечния цикъл.

При ановулаторно кървене липсва овулация, което причинява продължително увеличаване на ендометриалния слой на матката и в резултат на това маточно кървене. Ендометриумът расте под въздействието на хормона естроген. Естрогенът при липса на овулация продължава да нараства. Тъй като ановулаторното кървене се характеризира с липса на овулация, няма и последващо развитие на жълтото тяло. Освен това този тип може да бъде:

С краткотрайна ритмична персистенция на фоликула.
При дългосрочно персистиране на фоликула.
Атрезия (обратно развитие) на няколко фоликула.

Класификацията се извършва и в зависимост от естеството на кървенето, колко изобилни и продължителни са. Така че е обичайно да се разграничават следните подвидове:

хиперменорея - прекомерна, т.е. със загуба на повече от 80 ml кръв и продължителност повече от седмица, с редовен интервал от 21 до 35 дни;
метрорагия - зацапването не се различава по интензивност и редовност;
менометрорагия - имат нередовен, но продължителен характер;
полименорея - кървенето е често, интервалът е по-малък от 21 дни.

Симптомите на маточно кървене се проявяват в нарушение на менструалния цикъл, по-голяма загуба на кръв и дисфункция на яйчниците.

причини

Известно е, че менструалният цикъл на жената се регулира от определени хормони и е сложен, многовръзков процес. Нарушенията на яйчниците водят до нарушаване на цялата репродуктивна система на женското тяло и в резултат на DMC. Дисфункционалното кървене се дължи на различни причини, които включват следното:

възрастови характеристики на организма;
невропсихични разстройства;
вредни фактори от професионален характер;
стрес;
дисфункция на ендокринните жлези и надбъбречните жлези;
чернодробни заболявания, синтезът на хормони се извършва в този орган;
остри и хронични възпалителни заболявания.

Въпреки факта, че тези фактори са много разнообразни по природа и механизъм на действие и на пръв поглед имат големи разлики, те могат да имат отрицателен ефект върху системата хипоталамус-хипофиза-яйчници-матка, чиито нарушения причиняват такова кървене.

Причините за такава патология в юношеския период са свързани с нарушено взаимодействие по веригата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Особено те могат да се появят при тези момичета, които имат анамнеза за диагнозата "синдром на поликистозни яйчници". Кървенето в репродуктивна възраст представлява по-голямата част от тези случаи - почти 30% от гинекологичните патологии. В детеродна възраст те се причиняват от възпалителни заболявания на репродуктивната система.

При менопаузата този вид кървене по-често се свързва с изчезване на менструалната функция. През този физиологичен период жената изпитва намаляване на чувствителността към половите хормони, произвеждани от яйчниците, и в резултат на това се нарушава честотата на освобождаване на гонадотропини и полови хормони. В резултат на нарушения на този сложен процес възниква дисфункционално кървене.

Основни диагностични мерки

В процеса на диагностика е важно да се изключат други заболявания на тазовите органи, които могат да причинят обилна загуба на кръв. Диагнозата се поставя въз основа на анализ на оплакванията на пациента и различни диагностични мерки, които включват:

гинекологичен преглед;
клинични и биохимични кръвни изследвания;
цитологично изследване на маточната лигавица;
Ултразвук на малък таз;
изследване на хормоналния статус;
определяне на нивото на хормоните на щитовидната жлеза;
хистероскопия;
рентгеново изследване.

При личен разговор гинекологът установява колко дълго се е появило и продължава кървенето, дали е свързано с менструация. Една жена трябва да говори за своите симптоми, минали заболявания и естеството на кървенето. При гинекологичен преглед лекарят определя формата на матката чрез палпация и оценява състоянието на яйчниците. Чрез кръвен тест се оценява кръвосъсирването и наличието на анемия. С помощта на ехография на малък таз се определя дебелината на ендометриума, преценява се състоянието му - дали отговаря на менструалния цикъл, оглеждат се яйчниците. Тъй като маточното кървене при жените е причинено от хормонални нарушения, е необходимо да се определи нивото на хормони като LH, FSH, пролактин, TSH, естроген, тестостерон. За определяне на патологиите на хипоталамуса и хипофизната жлеза се извършва радиография на турското седло. С помощта на хистероскопия се изследват изстъргвания от маточната кухина и цервикалния канал.

Какви терапевтични мерки са предвидени?

Терапевтичните мерки са насочени към спиране на кървенето, нормализиране на менструалната функция и елиминиране на рецидивите. За това се използват методи на консервативно и хирургично лечение.

Как да спрете маточното кървене с консервативни мерки? За това се използват нестероидни противовъзпалителни средства и препарати на базата на транексамова киселина. Консервативните методи включват хормонална терапия с комбинирани орални контрацептиви, съдържащи естроген и прогестерон. Освен това се предписват общоукрепваща терапия и лекарства за лечение на анемия.

Лечението с нехормонални лекарства причинява по-малко странични ефекти и следователно може да се използва за дълги курсове, докато кървенето спре напълно. Такова лечение е препоръчително при редовно и обилно отделяне на кръв от гениталния тракт. За лечение на жени по време на менопаузата се използват лекарства, съдържащи хормони. Те действат така:

инхибират растежа на ендометриума;
намаляване на количеството кървене;
значително намаляване на загубата на кръв;
минимизиране на риска от злокачествени усложнения под формата на рак на яйчниците или ендометриума.

Хирургичното лечение включва процедурата на кюретаж. Показан е при обилно и неконтролирано кървене, когато лекарствената терапия не е дала желаните резултати. Хирургическата интервенция ще бъде адекватна терапевтична мярка, ако допълнително са идентифицирани полипи на ендометриума или цервикалния канал. В юношеския период кюретажът е изключително рядък.

Ювенилно кървене. DMC на репродуктивна възраст. DMC по време на пременопауза. ДМК в постменопауза.

Ювенилно кървене

Ювенилното кървене (JB) е пубертетен DMB, причинен от дисрегулация на менструалната функция и не е свързан с органични заболявания на репродуктивната система или други системи на тялото.

Етиопатогенеза. Предразполагащи фактори: конституция (астеничен, интерсексуален, инфантилен тип), повишена алергизация, неблагоприятни материално-битови, климатични и географски фактори; въздействието на увреждащите ефекти в анте- и интранаталния период (нетерминално, Rh-конфликт, прееклампсия, сложно раждане); чести инфекциозни заболявания в детството (грип, тонзилит, ревматизъм).

Решаващи фактори: психически сътресения, физическа активност, черепно-мозъчна травма, остри респираторни вирусни инфекции, липса или наднормено телесно тегло.
Нарушаването на мастния метаболизъм води до хипофункция на аденохипофизата и яйчниците. Хроничният тонзилит, операцията за отстраняване на сливиците в годината на менархе допринасят за менструална дисфункция от централен произход. Хроничните заболявания на хепатобилиарната система засягат хипоталамусната регулация. Ревматизмът води до намаляване на биосинтезата на прогестерон.
JK - ановулаторни, възникват на фона на атрезия на фоликулите. Продължителното кървене, в допълнение към дистрофичните процеси в хиперпластичния ендометриум, се улеснява и от недостатъчната контрактилна активност на матката, която не е достигнала окончателното си развитие.

UC е по-честа през първите 2 години след менархе, но може да започне още с менархе. Те са различни по интензивност и продължителност, безболезнени, бързо водят до анемия и вторични нарушения на кръвосъсирването (тромбоцитопения, забавяне на коагулацията, намаляване на протромбиновия индекс, забавяне на ретракцията на кръвния съсирек). В края на пубертета и в постпубертетния период се появява овулаторно кървене според типа полименорея (причини: недостатъчно производство на LH, непълноценност на жълтото тяло).

Симптоми:

Продължително (повече от 7-8 дни) зацапване от гениталния тракт;
- кървене, интервалът между които е по-малък от 21 дни;
- загуба на кръв над 100-120 ml на ден;
Тежестта на заболяването се определя от естеството на загубата на кръв (интензивност, продължителност) и степента на вторична постхеморагична анемия.

Диагностика

1. Гинекологичен преглед в присъствието на родители или близки роднини (оглед на външни полови органи, ректо-абдоминален преглед; при полово активни юноши се извършва бимануален преглед и огледален преглед).

2. Тестове за функционална диагностика:
монофазна базална температура;
ниски нива на CI = 5-40%;
неизразен симптом на "ученик", "папрат".

3. Qi се използва за изследване на състоянието на ендометриума
тологично изследване на аспират от маточната кухина.

Прегледът на момичета с UC се извършва съвместно с педиатър, хематолог, отоларинголог, ендокринолог, невропатолог.
Диференциална диагноза се извършва с кръвни заболявания, придружени от повишено кървене (хеморагична диатеза, вродени дефекти на хемостазата - тромбоцитопенична пурпура), нарушена чернодробна функция, заболявания на надбъбречната кора, щитовидната жлеза, диенцефална патология, хормонопродуциращи тумори на яйчниците, сарком на матката, патология на шийката на матката (полипи, ерозия, рак), прекъсната бременност, чужди тела и тумори на влагалището.

Лечението на UC се състои от два етапа:

Етап I: Всъщност хемостаза
1. Симптоматична хемостатична терапия (Точка 3.3.3.)
2. Хормонална хемостаза. Показания:
продължително и обилно кървене с наличие на вторична анемия;
липса на ефект от продължаващата симптоматична терапия;
продължително кървене и наличие на ендометриална хиперплазия (M-ехо повече от 10 mm).
Гестагени: дидрогестерон (дуфастон) 10 mg 2 пъти на ден, нор-тистерон (норколут) 5 mg 2 пъти на ден, утрогестан 100-200 mg 2 пъти на ден. Лекарствата се предписват до постигане на хемостаза, последвано от намаляване на дозата до 1 табл. на ден. Общата продължителност на лечението е 21 дни.
Комбинирани орални контрацептиви: non-ovlon, rige-vidon, microgynon 2-3 таблетки. на ден с постепенно намаляване на дозата до 1 табл. на ден. Общата продължителност на лечението е 21 дни.
3. Хирургична хемостаза
Терапевтичен и диагностичен кюретаж на стените на кухината
матка при юноши се извършва по следните показания:
обилно кървене от матката, което застрашава живота на пациента;
тежка вторична анемия (хемоглобин 70 g / l и по-ниски, хематокрит под 25,0%, бледност, тахикардия, хипотония);
подозрение за патологични промени в структурата
ендометриум (например ендометриален полип според
nym ултразвук).
Условия за кюретаж на маточната кухина:
съгласие на родителите на непълнолетен пациент;
наличието на анестезиологична служба за анестезия;
наличието на специални инструменти за запазване на целостта на химена;
задължително последващо патохистологично изследване на получения материал.
II етап. Регулиране на менструалната функция и предотвратяване на рецидиви на заболяването
Противорецидивното лечение се провежда в продължение на 2-3 менструални цикъла, амбулаторно. Тя включва психотерапия, създаване на физическо и психическо спокойствие, правилен режим на работа и почивка, рационално хранене, хормонална регулация на цикъла. Целта му е да формира овулационни менструални цикли.
1. Витаминна терапия
В първата фаза на менструалния цикъл:
витамин B1 (1 ml 6% разтвор) и витамин B6 (1 ml 5% разтвор
ra) в / м редуващи се;
във фолиева киселина 3-5 mg на ден. Във II фаза на менструалния цикъл:
аскорбинова киселина, 1 ml 5% разтвор i / m
1 път / ден;
витамин Е 1 капсула (100 mg) 2 пъти / ден.
Курсът на витаминотерапията се провежда в продължение на 2-3 месеца.
В същото време се предписва един от вегетотропните препарати: белоид 1 таблетка (пелети) 3 пъти на ден, белас-пон 1 табл. 3 пъти/ден след хранене белатаминал 1 таб. 3 пъти/ден..
2. Хормонална терапия
1. Комбинирани естроген-гестагенни препарати: Използват се монофазни нискодозирани препарати: лог-гест, мерсилон, минизистон, марвелон. 1 таблетка се предписва от 5-ия до 25-ия ден от първия менструален цикъл, а през следващите три цикъла - от 1-ви до 21-ви ден със 7-дневна почивка.
2. "Чисти" гестагени (предписани от 16-ия до 25-ия ден от цикъла за 4-6 месеца): дуфастон (дидрогестерон) 10 mg 2 пъти / ден, утрогестан (микродозиран прогестерон) 100-200 mg 1 път / ден дневно , оргаметрил (линестренол) 5 mg 1 път / ден.
Момичета над 16-годишна възраст с повтарящо се кървене предписват стимуланти на овулацията (кломифен цитрат, клостилбегит) при 25-50 mg от 5-ия до 9-ия ден от цикъла в продължение на 3 месеца или гонадотропини (хорионгонадотропин 3000 ME за 12, 14, 16). ден от цикъла / m или Profazi 10 000 ME на 14-ия ден от цикъла / m или pregnin 5000 ME на 13-ия и 15-ия ден от цикъла). За възстановяване на овулацията по време на пубертета се предписва и рефлексотерапия под формата на електрическа стимулация на цервикални рецептори или електропунктура.
Рехабилитационният период продължава 2-6 месеца след края на лечението. Повторни курсове на хормонална терапия, ако е необходимо, се провеждат не по-рано от 6 месеца.
3. Физиотерапевтично лечение на UC:
- галванизация на млечни жлези;
- вибрационен масаж на зърната;
- Кал "сутиен" (за момичета над 15 години);
- ендоназална калциева електрофореза (за пациенти с висок инфекциозен индекс);
- вибрационен масаж на паравертебрални зони (с чести рецидиви на кървене).

DMC на репродуктивна възраст

Етиопатогенеза

Причини за дисфункция на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници: аборт, ендокринни заболявания, стрес, инфекции, интоксикация, прием на определени лекарства (невролептици).

Ановулаторно кървене възниква на фона на персистиране на фоликулите с прекомерно производство на естрогени. Дефицитът на прогестерон на този фон допринася за развитието на жлезиста кистозна хиперплазия в ендометриума. Интензивността на кървенето зависи от степента на хиперплазия, тежестта на съдовите нарушения в ендометриума и локалните промени в хемостазата. По време на кървене в ендометриума се увеличава фибринолитичната активност, намалява образуването и съдържанието на простагландин F2a, което води до вазоконстрикция, увеличава се съдържанието на простагландин Е2 (вазодилататор) и простациклин (намалява агрегацията на тромбоцитите).

По-рядко такива DMCs се свързват с дефицит на лутеална фаза. Кървенето е по-малко интензивно и продължително, отколкото при ановулаторна DMC.
Диференциална диагноза се извършва със закъснение на части от феталното яйце, плацентарен полип, миома на матката, полипи на ендометриума, аденомиоза, извънматочна бременност, аденокарцином на ендометриума, увреждане на ендометриума с вътрематочни контрацептиви.

Диагноза (виж раздел Дисфункционално маточно кървене: Общи принципи за изследване на пациенти с DUB).

Лечението се състои от 3 етапа:

I етап. Спрете кървенето
1. Симптоматични лекарства, които намаляват мускулите на матката, антихеморагични и хемостатични лекарства (раздел Дисфункционално маточно кървене: Общи принципи за лечение на пациенти с DUB.).
2. Хирургична хемостаза. Лечението започва с изстъргване на лигавицата на цервикалния канал и маточната кухина, последвано от хистологично изследване на изстъргването. Кюретажът е основният метод за спиране на кървенето при жени в репродуктивния и менопаузалния период, като се има предвид нарастващата честота на рак на ендометриума сред населението.
3. Хормонална хемостаза. Консервативната хормонална хемостаза при жени в репродуктивна възраст е показана само за млади нераждали пациенти, които не принадлежат към рисковата група за развитие на ендометриални хиперпролиферативни процеси или ако диагностичният кюретаж е извършен преди не повече от три месеца и няма патологични промени в ендометриума бяха открити.

Често срещан и ефективен метод за хормонална хемостаза е използването на монофазни комбинирани орални контрацептиви (микрогинон 28, марвелон, фемоден, не-овлон, ригевидон), които имат изразен супресивен ефект върху ендометриума поради наличието на прогестогени от 19- норстероидна група (левоноргестрел, дезогестрел) в тях.рел, диеногест, гестоден, норетистерон). Лекарствата се предписват в доза от 3-6 таблетки. на ден, като постепенно намалявате дозата с 1 табл. на всеки 1-3 дни след постигане на хемостаза, след което продължете приема на 1 табл. на ден (общ период на прием 21 дни).
Гестагените се използват за ановулаторно хиперестрогенно кървене (те блокират пролиферацията и прехвърлят ендометриума в секреторната фаза): 17-хидроксипрогестерон капронат 12,5% разтвор 2 ml / m 1 път / ден. 5-8 дни; дуфастон (дидрогестерон) 10 mg 3-5 пъти / ден; норколут (норетистерон) 5 mg 3-5 пъти / ден; linestrol 10 mg 3-5 пъти / ден.
Пероралните гестагени се използват до постигане на хемостаза, последвано от намаляване на дозата с 1 табл. на всеки 2-3 дни. Общият период на приемане на лекарства е най-малко 10 дни с по-нататъшното формиране на следващия менструален цикъл след менструално кървене в отговор на премахването на гестагените.
При въвеждането на гестагени не се наблюдава бързо спиране на кървенето (може да има намаление или спиране с последващо повторение, но с по-малка интензивност). Следователно прогестационната хемостаза може да се използва само при пациенти без тежка анемия.
Естрогените ускоряват регенерацията на увредените зони на ендометриума: фоликулин 0,1% разтвор 1 ml / m, естрадиол дипропионат 0,1% разтвор 1 ml / m или синестрол 1% разтвор 1 ml / m на всеки 1-2 часа до спиране на кървенето.
След спиране на кървенето се назначава хормонорегулираща терапия.
II етап. Регулиране на менструалната функция и предотвратяване на рецидиви
1. Използване на инхибитори на синтеза на простагландин
през първите 1-2 дни от менструацията: мефенамова киселина 0,5 g 3 пъти / ден, нимезулид 100 mg 2 пъти / ден.
2. Витаминна терапия:
токоферол ацетат 100 mg 1 път / ден. на ден в продължение на 2 месеца;
фолиева киселина 1-3 mg 1 път / ден. от 5-ия ден на цикъла за 10 дни;
аскорбинова киселина 1,0 g на ден от 16-ия ден на цикъла в продължение на 10 дни;
мултивитамини и минерални препарати, съдържащи желязо и цинк.
3. Хомеопатични лекарства, които регулират МК:
remens 15-20 капки 3 пъти / ден. 20-30 минути преди хранене;
мастодинон (15% алкохолен разтвор с екстракти от лечебни билки: циклама, чилибуха, ирис, тигрова лилия). Задайте 30 капки сутрин и вечер в продължение на най-малко 3 месеца, без прекъсване, независимо от MC.
4. Хормоналната терапия се предписва диференцирано
но в зависимост от патогенетичния вариант на DMC:
За овулаторно кървене:
А. Гестагени в лутеалната фаза на менструалния цикъл:
утрожестан (микродозиран прогестерон) 200-300 mg на ден в 2 приема (1 капсула сутрин и 1-2 капсули вечер) вагинално или перорално от 15 до 25 ден от цикъла;
дуфастон (дидрогестерон) 10-20 mg 1 път / ден. от 15 до 25 ден от цикъла;
норколут (норетистерон) 5-10 mg от 16-ия до 25-ия ден от цикъла;
17-хидроксипрогестерон капронат 125-250 mg на 14-ия и 21-ия ден след спиране на кървенето;
Б. ВМС с левоноргестел (Мирена).
За ановулаторно кървене:
А. Комбинирани орални контрацептиви: предписани от 5-ия до 25-ия ден от цикъла за 3 месеца, 3 курса с прекъсвания за 3 месеца. Монофазен: ригевидон, микрогинон, минизистон,
microgynon 28, marvelon, non-ovlon. Двуфазен: антео-
вина, секвостан, еунамин, физионорм, авирал. Три фази:
тристън, трирегол, триквилар.
Б. Гестагени. При наличие на ендометриални хиперпролиферативни процеси, гестагените се предписват от 5-ия до 25-ия ден от цикъла в продължение на 3-6 месеца: ду-фастон (дидрогестерон) 20-30 mg 1 път / ден, нор-колут (норетистерон) 10- 20 mg 1 път / ден C. Циклична хормонална терапия с естрогени и гестагени:
От 1-ви до 14-ти ден се предписват естрогени: микрофоллин 8 дни, 1 табл. (0,05 mg), на 9-15 дни по 2 табл. (0,1 mg) дневно.
От 16-ия до 25-ия ден се предписват гестагени: прегнин 0,01 g, 2 табл. сублингвално 2 пъти / ден. или норколут (норетистерон) 0,01 g / ден, или утрожестан 200-300 mg 2 пъти / ден. на вагина. D. Циклична терапия с хорион гонадотропин и прогестогени.
Провежда се при повишено естрогенно насищане на тялото на жената: хориогонин 3000 IU през ден от 12-ия до 16-ия ден от цикъла или прегнин 5000 IU на 13-ия и 15-ия ден от цикъла, след това прегнин 0,01 g сублингвално 2 пъти / ден. от 16-ия до 25-ия ден от цикъла. Хормоналните лекарства от втора линия за лечение както на овулаторна, така и на ановулаторна DMC са GnRH агонисти: гозерелин (zoladex) 3,76 mg, депо-декапептил (трипторелин) 3,74 mg, левкопролид (lupron) 3,75 mg. Задайте им 1 подкожна инжекция 1 път на 28 дни в продължение на 3-4 месеца.
III етап. Възстановяване на репродуктивната функция (стимулиране на овулацията)
Антиестрогени. От 5-ия до 9-ия ден от индуцирания или спонтанен менструален цикъл, кломифен цитрат се предписва 50 mg 1 път / ден. преди лягане. Ако овулацията не е настъпила, дозата на лекарството се удвоява и през третия месец се довежда до 150-200 mg / ден. Лечението се провежда в рамките на 3-6 месеца. Гонадотропни лекарства. Метод на лечение: от 5-ия до 14-ия ден от цикъла, FSH (гонал-F, урофолитропин, фолистиман) се прилага ежедневно при 75 IU с увеличение до 150-225 IU след 3-4 дни (максимална доза 450 IU) ; от 13-ия до 16-ия ден от цикъла едновременно се инжектират 9000-10 000 IU човешки хорион гонадотропин (прегнил, хориогонин, профази).
Може би комбинираната употреба на антиестрогени с гонадотропни лекарства: предписан от 5-ия до 9-ия ден от цикъла кломифен 100 mg / ден, от 10-ия до 14-ия ден FSH (гонал-F, урофолитропин) 75-150 IU на ден и човешки хорионгонадотропин се прилага на 15-ия ден 9000 IU и на 16-ия ден - 3000 IU.
Хирургични методи за лечение на DMK в репродуктивна възраст
Аблация на ендометриума се извършва при неефективна хормонална терапия с помощта на лазер, или резектоскоп, или бримка, или сферичен електрод под контрола на хистероскоп. Методът се прилага при пациенти, които не се интересуват от раждане или имат противопоказания за хирургично лечение, или го отказват.
Хистеректомията е радикално лечение на менорагията. Показан е при пациенти, които не се повлияват от хормонална терапия и е последната стъпка в лечението, особено при пациенти с рефрактерна менорагия.

DMC по време на пременопауза

Честа гинекологична патология при жени на възраст 45-55 години. Тези кръвоизливи се наричат още климактерични.
Етиопатогенеза. стареене на хипоталамуса. Нарушава се цикличното освобождаване на гонадотропини, процесът на узряване на фоликулите и тяхната хормонална функция. Периодът на растеж и узряване на фоликула се удължава, овулация не настъпва, образува се персистенция на фоликула (по-рядко атрезия), жълтото тяло или не се образува, или е дефектно, следователно на фона настъпва относителна хиперестрогения. абсолютна хипопрогестеронемия. Нарушена пролиферация и секреторна трансформация на ендометриума. Кървенето възниква от хиперпластичен ендометриум.

Диференциална диагноза се извършва с маточни фиброиди, ендометриални полипи, аденомиоза, ендометриален аденокарцином, хормонопродуциращи тумори на яйчниците.

Допълнителни прегледи:
- Ехография (скринингов метод за откриване на органични изменения в матката и яйчниците);
- хистероскопия в течна среда;
- хистеросалпингография с водоразтворими контрастни вещества.

Лечение. Основната задължителна терапевтична и диагностична мярка е отделен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и маточната кухина с хистологично изследване на изстъргването.
Лечението се провежда на 2 етапа:
I етап. Хемостаза.
Тази категория пациенти често се подлага на хирургична хемостаза (кюретаж на цервикалния канал и маточната кухина).
Хормонална хемостаза. Жените на възраст над 45 години не се препоръчват да използват естроген-прогестинови препарати поради повишения риск от сърдечно-съдова патология (сърдечни пристъпи, тромбоза, емболия), възможността за обостряне на стомашно-чревни заболявания, развитие на хиперкалиемия, хиперхолестеролемия (особено при пушачи). и жени с наднормено тегло).
По-добре е жените под 48 години да предписват гестагени, които имат локален (инхибиране на пролиферативната активност, ендометриална атрофия) и централен ефект (инхибиране на освобождаването на гонадотропини от хипофизната жлеза).
Гестагените се предписват за контрацептивни (от 5-ия до 25-ия ден) или съкратени (от 16-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл) схеми. Прилагайте: норетистерон (Norcolut), линии-тренол (Orgametril), медроксипрогестерон (Provera) 5-10 mg 2 пъти на ден, 17-хидроксипрогестерон капронат 12,5% разтвор 250 mg / m2 на 14-ия и 21-ия ден от цикъла или 2 пъти седмично, депо-провер (медроксипрогестерон ацетат) 200 mg / m2 на 14-ия и 21-ия ден от цикъла или 1 път седмично, депо (гестенорон капроат) 200 mg / m2 за 14-ия и 21-ия ден от цикъла или веднъж на седмица седмица.
Противопоказания за употребата на гестагени: анамнеза за тромбоемболични заболявания; тежки разширени вени на долните крайници и хемороиди; хроничен, често влошаващ се хепатит и холецистит.
За жени над 48 години, за да се потисне менструалната функция, е по-добре да се използват гестагени в непрекъснат режим, за да се образуват атрофични процеси в ендометриума. В допълнение към гестагените, за тази цел те използват:
Антигонадотропни лекарства: даназол 400-600 mg дневно, гестринон 2,5 mg 2-3 пъти седмично непрекъснато в продължение на 6 месеца. Тези лекарства с изразен антигонадотропен ефект допринасят за потискане на функцията на яйчниците и причиняват хипоплазия и атрофия на ендометриума.
II етап. Предотвратяване на повторно кървене.
1. Гестагените се предписват както непрекъснато, така и циклично.
На жени под 45-годишна възраст се предписва циклично приложение на гестагени: норколут (норетистерон) 5-10 mg на ден от 13-14-ия ден на цикъла в продължение на 12 дни; 17-OPK 12,5% разтвор 1 ml, 125-150 mg на 13-ия и 18-ия ден от цикъла; утрожестан 200-400 mg на ден от 13-14-ия ден на цикъла в продължение на 12 дни; дуфастон 10-20 mg веднъж дневно от 15 до 25 ден от цикъла.
Изкуствено спиране на менструалния цикъл при жени на възраст над 45-50 години с нередовен цикъл, повтарящи се кръвотечения, след диагностичен кюретаж и по желание на жена:
Схема I: тестостерон пропионат 1 ml 2,5% разтвор през ден в продължение на 2 седмици, след това 1 ml интрамускулно 1-2 пъти седмично до 2 месеца, курсова доза 550-650 mg;
II схема: първи тестостерон пропионат 50 mg (2 ml
2,5% разтвор) дневно или през ден до спиране на кървенето (2-3 инжекции); след това 1-1,5 месеца, 2,5 mg (1 ml) 2-3 пъти седмично, след това поддържаща доза метилтестостерон 10 mg сублингвално 2 пъти / ден. в рамките на 3-4 месеца;
III схема: тестостерон пропионат 5% разтвор i / m: 2 не-
Делхи - 1 ml 3 пъти седмично, 3 седмици - 1 ml 2 пъти седмично, 3 седмици - 1 ml 1 път седмично. 15 инжекции на курс. Схема IV: омнадрен 250 (удължен тестостеронов препарат) 1 ампула интрамускулно веднъж месечно. Оптималният резултат е настъпването на менопаузата след 3-4 месеца продължителна терапия. Контрол върху еф.
Ефективността на лечението се установява чрез ехоскопия и хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж след 6 месеца. Диспансерното наблюдение се провежда в продължение на 1 година с персистираща менопауза.

DMC в постменопауза

Те са симптом на злокачествено новообразувание (аденокарцином на ендометриума или шийката на матката, хормонално активни тумори на яйчниците, ендометриални полипи) или сенилен колпит. Често такива DMC се появяват след голямо физическо натоварване, полов акт.
Диагностика. Кюретаж и цитологично изследване на остъргвания от ендометриума и лигавицата на цервикалния канал. За изключване на хормонално активни тумори на яйчниците се използват ехоскопия и лапароскопия.
Лечението е за предпочитане пред операцията: кюретаж на маточната лигавица и цервикалния канал, хистеректомия (суправагинална ампутация или екстирпация на матката).
Абсолютни показания за хистеректомия:
- комбинация от DMC с рецидивираща аденоматозна или атипична ендометриална хиперплазия;
- нодуларна форма на ендометриоза на матката (аденомиоза) в комбинация със субмукозна миома на матката, тумори на яйчниците;
- ендометриален аденокарцином.
Относителни показания за хистеректомия:
- комбинация от DMC с рецидивираща жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума при жени с нарушен метаболизъм на мазнините, нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет, артериална хипертония.
Ако има противопоказания за хирургично и хормонално лечение, се използва резекция (аблация) на ендометриума с помощта на резектоскоп под хистероскопски контрол и криохирургия на ендометриума с течен азот, последвана от настъпване на аменорея след 2-3 месеца.

При лечението на дисфункционално маточно кървене се поставят 2 задачи:

спрете кървенето;
предотвратяване на рецидив.

При решаването на тези проблеми е невъзможно да се действа според стандарта, стереотипа. Подходът към лечението трябва да бъде чисто индивидуален, като се вземат предвид естеството на кървенето, възрастта на пациента, нейното здравословно състояние (степен на анемия, наличие на съпътстващи соматични заболявания).

Арсеналът от терапевтични мерки, които практическият лекар може да има, е доста разнообразен. Тя включва както хирургично, така и консервативно лечение. Хирургичните методи за спиране на кървенето включват кюретаж на маточната лигавица, вакуумна аспирация на ендометриума, криодеструкция, лазерна фотокоагулация на лигавицата и накрая екстирпация на матката. Обхватът на консервативните методи на лечение също е много широк. Включва нехормонални (лекарства, предварително формирани физически фактори, различни видове рефлексотерапия) и хормонални методи на въздействие.

Бързо спиране на кървенето може да се постигне само изстъргване на лигавицата матка. В допълнение към терапевтичния ефект, тази манипулация, както беше отбелязано по-горе, има голяма диагностична стойност. Следователно дисфункционалното маточно кървене, което се появява за първи път при пациенти в репродуктивния и пременопаузалния период, трябва да бъде рационално спряно чрез прибягване до този метод. При рецидив на кървене се прибягва до кюретаж само ако няма ефект от консервативната терапия.

Ювенилното кървене изисква различен терапевтичен подход. Кюретажът на лигавицата на тялото на матката при момичета се извършва само по здравословни причини: при тежко кървене на фона на остра анемия на пациентите. При момичетата е препоръчително да се прибягва до кюретаж на ендометриума не само по здравословни причини. Раковото внимание диктува необходимостта от диагностичен и терапевтичен кюретаж на матката, ако кървенето, дори умерено, често се повтаря в продължение на 2 години или повече.

При жени в късен репродуктивен и пременопаузен период с персистиращо дисфункционално маточно кървене методът се прилага успешно криодеструкциялигавицата на тялото на матката. J. Lomano (1986) съобщава за успешното контролиране на кървенето при жени в репродуктивна възраст от фотокоагулацияендометриум с помощта на хелий-неонов лазер.

Хирургично отстраняване на маткатаза дисфункционално маточно кървене е рядко. L. G. Tumilovich (1987) смята, че относителна индикация за хирургично лечение е рецидивиращата жлезисто-кистична ендометриална хиперплазия при жени със затлъстяване, диабет, хипертония, т.е. при пациенти с риск от рак на ендометриума. Жени с атипична хиперплазия на ендометриума в комбинация с миома или аденомиом на матката, както и с увеличаване на размера на яйчниците, което може да показва тяхната текаматоза, подлежат на безусловно хирургично лечение.

Можете да спрете кървенето по консервативен начин, като въздействате върху рефлексогенната зона на шийката на матката или задния форникс на влагалището. електрическа стимулацияТези области чрез сложен неврохуморален рефлекс водят до повишаване на невросекрецията на GnRH в хипофизиотропната зона на хипоталамуса, чийто краен резултат е секреторна трансформация на ендометриума и спиране на кървенето. Укрепването на ефекта от електрическата стимулация на шийката на матката се улеснява от физиотерапевтични процедури, които нормализират функцията на хипоталамо-хипофизната област: индиректна електрическа стимулация с импулсни нискочестотни токове, надлъжна индуктотермия на мозъка, галванична яка според Shcherbak, цервикофациална . Поцинковане Kellat.

Хемостазата може да се постигне чрез различни методи на рефлексотерапия, включително традиционна акупунктура или излагане на акупунктурни точки с хелиево-неоново лазерно лъчение.

Много популярен сред практикуващите хормонална хемостаза, може да се използва при пациенти от всички възрасти. Трябва обаче да се помни, че обхватът на употребата на хормонална терапия в юношеска възраст трябва да бъде възможно най-ограничен, тъй като въвеждането на екзогенни полови стероиди може да доведе до спиране на функциите на собствените ендокринни жлези и хипоталамични центрове. Само при липса на ефект от нехормонални методи на лечение при момичета и момичета в пубертета е препоръчително да се използват синтетични комбинирани естроген-гестагенни препарати (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Тези лекарства бързо водят до секреторни трансформации на ендометриума и след това до развитие на така наречения феномен на регресия на жлезата, поради което отнемането на лекарството не е придружено от значителна загуба на кръв. За разлика от възрастните жени, те се предписват не повече от 3 таблетки от някое от посочените лекарства на ден за хемостаза. Кървенето спира за 1-2-3 дни. Докато кървенето спре, дозата на лекарството не се намалява и след това постепенно се намалява до 1 таблетка на ден. Продължителността на приема на хормони обикновено е 21 дни. Менструалното кървене се появява 2-4 дни след спиране на лекарството.

Бързата хемостаза може да се постигне чрез въвеждането на естрогенни лекарства: 0,5-1 ml 10% разтвор на синестрол или 5000-10 000 IU фоликулин се прилага интрамускулно на всеки 2 часа до спиране на кървенето, което обикновено се случва на първия ден от лечение поради пролиферация на ендометриума. През следващите дни постепенно (с не повече от една трета) намалете дневната доза на лекарството до 1 ml синестрол на 10 000 единици фоликулин, като го въведете първо в 2, след това в 1 доза. Естрогенните препарати се използват в продължение на 2-3 седмици, докато се постигне елиминиране на анемията, след което преминават към гестагени. Всеки ден в продължение на 6-8 дни се инжектира 1 ml 1% разтвор на прогестерон интрамускулно или през ден - 3-4 инжекции от 1 ml 2,5% разтвор на прогестерон или веднъж 1 ml 12,5% разтвор на 17а-хидроксипрогестерон капронат. 2-4 дни след последната инжекция с прогестерон или 8-10 дни след инжектирането на 17a-OPK се появява менструално кървене. Като гестагенно лекарство е удобно да се използват таблетки Norkolut (10 mg на ден), туринал (в същата доза) или ацетомепрегенол (0,5 mg на ден) в продължение на 8-10 дни.

При жени в репродуктивна възраст с благоприятни резултати от хистологично изследване на ендометриума, проведено преди 1-3 месеца, с повтарящо се кървене, може да има нужда от хормонална хемостаза, ако пациентът не е получил подходяща противорецидивна терапия. За тази цел могат да се използват синтетични естроген-прогестинови препарати (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar и др.). Хемостатичният ефект обикновено се проявява при високи дози от лекарството (6 или дори 8 таблетки на ден). Постепенно намалете дневната доза до 1 табл. продължават да получават общо до 21 дни. При избора на подобен метод на хемостаза не трябва да се забравят възможните противопоказания: заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, тромбофлебит, хипертония, захарен диабет, маточни фиброиди, жлезисто-кистична мастопатия.

Ако рецидивът на кървенето се появи на фона на висок естроген и продължителността му е кратка, тогава за хормонална хемостаза могат да се използват чисти гестагени: прилагане на 1 ml 1% разтвор на прогестерон интрамускулно в продължение на 6-8 дни. един % разтворът на прогестерон може да бъде заменен с 2,5% разтвор от него и да се инжектира през ден или да се използва лекарство с продължително действие - 12,5% разтвор на 17a-OPK веднъж в количество от 1-2 ml; 0,5 mg за 10 дни. При избора на такива методи за спиране на кървенето е необходимо да се изключи възможната анемия на пациента, тъй като при спиране на лекарството се появява значително изразено менструално кървене.

При потвърден хипоестрогенизъм, както и при персистиране на жълтото тяло, естрогените могат да се използват за спиране на кървенето, последвано от преминаване към прогестогени съгласно схемата, дадена за лечение на ювенилно кървене.

Ако пациентът след кюретаж на лигавицата на тялото на матката е получил адекватна терапия, тогава повторната поява на кървене изисква изясняване на диагнозата, а не хормонална хемостаза.

В предменопаузалния период не трябва да се използват естрогенни и комбинирани препарати. Препоръчва се да се използват чисти гестагени съгласно горните схеми или незабавно да се започне терапия в непрекъснат режим: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% разтвор) 2 пъти седмично в продължение на 3 месеца.

Всеки метод за спиране на кървенето трябва да бъде изчерпателен и насочен към облекчаване на негативните емоции, физическо и психическо претоварване и премахване на инфекция и / или интоксикация и лечение на съпътстващи заболявания. Неразделна част от комплексното лечение е психотерапията, приемането на успокоителни, витамини (C, B1, Wb, B12, K, E, фолиева киселина), които намаляват матката. Не забравяйте да включите хемостимулиращи (хемостимулин, ferrum Lek, ferroplex) и хемостатични лекарства (дицинон, натриев етамзилат, викасол).

Спирането на кървенето завършва първия етап от лечението. Задачата на втория етап е да се предотврати повторно кървене. При жени под 48 години това се постига чрез нормализиране на менструалния цикъл, при по-възрастни пациенти - чрез потискане на менструалната функция.

Момичета по време на пубертета с умерено или повишено ниво на насищане на тялото с естроген. определени чрез тестове за функционална диагностика, предписват се гестагени (туринал или норколут 5-10 mg от 16-ия до 25-ия ден от цикъла, ацетомепрегенол 0,5 mg в същите дни) за три цикъла с 3-месечна почивка и повторен курс от три цикъла. В същия режим можете да предписвате комбинирани естроген-гестагенни препарати. За момичета с ниски нива на естроген е препоръчително да се предписват полови хормони в цикличен режим. Например етинилестрадиол (микрофодлин) 0,05 mg от 3-ти до 15-ти ден от цикъла, след това чисти гестагени по предварително указаната схема. Паралелно с хормоналната терапия се препоръчва прием на витамини в цикъл (във фаза I - витамини B1 и B6, фолиева и глутаминова киселина, във фаза II - витамини C, E, A), десенсибилизиращи и хепатотропни лекарства.

При момичета и юноши хормоналната терапия не е основният метод за предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи. Трябва да се предпочитат рефлексни методи на въздействие, например електрическа стимулация на лигавицата на задния вагинален форникс на 10, 11, 12, 14, 16, 18 дни от цикъла или различни акупунктурни методи.

При жени в репродуктивен период от живота може да се проведе хормонално лечение по схемите, предложени за момичета, страдащи от юношеско кървене. Като прогестогенен компонент някои автори предлагат да се предписват интрамускулно на 18-ия ден от цикъла 2 ml 12,5% разтвор на 17а-хидроксипрогестерон капронат. При жени с риск от рак на ендометриума това лекарство се прилага непрекъснато в продължение на 3 месеца в доза от 2 ml 2 пъти седмично, след което преминават към цикличен режим. Комбинираните естроген-гестагенни препарати могат да се използват като контрацепция. Е. М. Вихляева и др. (1987) предполагат, че пациентите от късния репродуктивен период от живота, които имат комбинация от ендометриални хиперпластични промени с фиброиди или вътрешна ендометриоза, предписват тестостерон (25 mg всеки на 7-ия, 14-ия и 21-ия ден от цикъла) и norkolut (10 mg всеки от 16-ия до 25-ия ден от цикъла).

Възстановяване на менструалния цикъл.

След изключване (клинично, инструментално, хистологично) възпалително, анатомично (тумори на матката и яйчниците), онкологично естество на маточното кървене, тактиката за хормоналния генезис на DMC се определя от възрастта на пациента и патогенетичния механизъм на нарушението. .

В юношеска и репродуктивна възраст назначаването на хормонална терапия трябва да се предшества от задължително определяне на нивото на пролактин в кръвния серум, както и (ако е показано) хормони на други ендокринни жлези на тялото. Хормоналните изследвания трябва да се извършват в специализирани центрове след 1-2 месеца. след прекратяване на предишна хормонална терапия. Вземането на кръв за пролактин се извършва при запазен цикъл 2-3 дни преди очакваната менструация или при ановулация на фона на забавянето им. Определянето на нивото на хормоните на други жлези с вътрешна секреция не е свързано с цикъла.

Лечението с действителните полови хормони се определя от нивото на естроген, произведен от яйчниците.

При недостатъчно ниво на естрогени: ендометриумът съответства на ранната фоликуларна фаза - препоръчително е да се използват орални контрацептиви с повишен естрогенен компонент (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) според схемата на контрацепция; ако ендометриумът съответства на средната фоликуларна фаза, се предписват само гестагени (прогестерон, 17-OPK, утерогестан, дуфастон, нор-колут) или орални контрацептиви.

При повишено ниво на естрогени (пролифериращ ендометриум, особено в комбинация с хиперплазия на различни степени), обичайното възстановяване на менструалния цикъл (гестагени, КОК, парлодел и др.) Е ефективно само в ранните етапи на процеса. Съвременният подход към лечението на хиперпластичните процеси на целевите органи на репродуктивната система (ендометриална хиперплазия, ендометриоза и аденомиоза, миома на матката, фиброматоза на гърдата) изисква задължителен етап на изключване на менструалната функция (ефектът на временната менопауза за обратната страна). развитие на хиперплазия) за период от 6-8 месеца. За тази цел в непрекъснат режим се използват гестагени (норколут, 17-ОПК, депо-провер), тестостеронови аналози (даназол) и люлиберин (золадекс). Непосредствено след етапа на потискане, на тези пациенти се показва патогенетично възстановяване на пълноценен менструален цикъл, за да се предотврати повторната поява на хиперпластичния процес.

При пациенти в репродуктивна възраст с безплодие, при липса на ефект от терапията с полови хормони, допълнително се използват стимуланти за овулация.

В менопаузалния период (перименопауза) естеството на хормоналната терапия се определя от продължителността на последната, нивото на производство на естроген от яйчниците и наличието на съпътстващи хиперпластични процеси.
В късна пременопауза и постменопауза лечението се провежда със специални средства за ХЗТ за менопаузални и постменопаузални разстройства (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).

В допълнение към хормоналното лечение на дисфункционално маточно кървене, общо укрепване и антианемична терапия, имуномодулираща и витаминна терапия, седативни и невролептични лекарства, които нормализират връзката между кортикалните и подкоровите структури на мозъка, се използват физиотерапия (галванична яка на Шчербак). За да се намали ефекта на хормоналните лекарства върху чернодробната функция, се използват хепатопротектори (Essentiale-Forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Подходът за предотвратяване на дисфункционално маточно кървене при жени в пременопауза е двоен: до 48 години се възстановява менструалният цикъл, след 48 години е препоръчително да се потисне менструалната функция. При започване на регулиране на цикъла трябва да се помни, че на тази възраст е нежелателно да се приемат естрогени и комбинирани лекарства, а назначаването на чисти прогестогени във II фаза на цикъла е желателно да се провеждат по-дълги курсове - най-малко 6 месеца . Потискане на менструалната функция при жени на възраст под 50 години и при по-възрастни жени с тежка ендометриална хиперплазия е по-целесъобразно да се прилагат гестагени: 250 mg 17a-OPK 2 пъти седмично в продължение на шест месеца.

Дисфункционалното маточно кървене представлява около 4-5% от гинекологичните заболявания на репродуктивния период и остава най-честата патология на женската репродуктивна система.

Етиологичните фактори могат да бъдат стресови ситуации, изменение на климата, умствено и физическо претоварване, професионални рискове, неблагоприятни материални и битови условия, хиповитаминоза, интоксикация и инфекция, нарушения на хормоналната хомеостаза, аборти, прием на някои лекарства. Наред с голямото значение на първичните нарушения в системата кора-хипоталамус-хипофиза, първичните нарушения на ниво яйчници играят също толкова важна роля. Причината за нарушения на овулацията могат да бъдат възпалителни и инфекциозни заболявания, под влиянието на които е възможно удебеляване на яйчниковата мембрана, промяна на кръвоснабдяването и намаляване на чувствителността на яйчниковата тъкан към гонадотропните хормони.

Клиника.Клиничните прояви на дисфункционалното маточно кървене обикновено се определят от промени в яйчниците. Основното оплакване на пациенти с дисфункционално маточно кървене е нарушение на ритъма на менструацията: кървенето често се появява след забавяне на менструацията или се отбелязва менометрорагия. Ако персистирането на фоликула е краткотрайно, тогава маточното кървене не се различава по интензивност и продължителност от нормалната менструация. По-често забавянето е доста дълго и може да бъде 6-8 седмици, след което се появява кървене. Кървенето често започва като умерено, периодично намалява и се увеличава отново и продължава много дълго време. Продължителното кървене може да доведе до анемия и отслабване на тялото.

Дисфункционално маточно кървене поради персистиране на жълтото тяло- менструация, идваща навреме или след кратко закъснение. С всеки нов цикъл става по-дълъг и по-изобилен, преминавайки в менометрорагия, продължаваща до 1-1,5 месеца.

Нарушената функция на яйчниците при пациенти с дисфункционално маточно кървене може да доведе до намален фертилитет.

Диагностикаопределя се от необходимостта да се изключат други причини за кървене, които в репродуктивна възраст могат да бъдат доброкачествени и злокачествени заболявания на половите органи, ендометриоза, миома на матката, генитална травма, възпаление на матката и придатъците, прекъсната маточна и извънматочна бременност, остатъци от плода. яйцеклетка след изкуствен аборт или спонтанен аборт, плацентарен полип след раждане или аборт. Маточно кървене възниква при екстрагенитални заболявания: заболявания на кръвта, черния дроб, сърдечно-съдовата система, ендокринна патология.

На първия етап, след клинични методи (анамнеза, обективни общи и гинекологични прегледи), хистероскопия с отделен диагностичен кюретажи морфологично изследване на остъргвания. Впоследствие, след спиране на кървенето, се показват:

лабораторно изследване (клиничен кръвен тест, коагулограма) за оценка на анемията и състоянието на системата за коагулация на кръвта;
преглед според тестовете за функционална диагностика (измерване на базалната температура, симптом на "зеницата", симптом на напрежение на цервикалната слуз, изчисляване на кариопикнотичния индекс);
рентгенография на черепа (турско седло), ЕЕГ и ЕхоЕГ, РЕГ;
определяне на съдържанието на хормони в кръвната плазма (хормони на хипофизата, яйчниците, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези);
Ултразвук, хидросонография, хистеросалпингография;
по показания преглед от общопрактикуващ лекар, офталмолог, ендокринолог, невролог, хематолог, психиатър.
При общ преглед се обръща внимание на състоянието и цвета на кожата, разпределението на подкожната мастна тъкан с повишено телесно тегло, тежестта и разпространението на окосмяването, стрии, състоянието на щитовидната жлеза, млечните жлези.

Следващият етап от изследването е оценка на функционалното състояние на различни части на репродуктивната система. Хормоналният статус се изследва чрез функционални диагностични тестове за 3-4 менструални цикъла. Базалната температура с нефункционално маточно кървене е почти винаги монофазна.

За да се оцени хормоналния статус на пациента, препоръчително е да се определят в кръвната плазма FSH, LH, пролактин, естрогени, прогестерон, T3, T4, TSH, DHEA и DHEA-S.

Диагнозата на патологията на щитовидната жлеза се основава на резултатите от цялостен клиничен и лабораторен преглед. По правило повишената функция на щитовидната жлеза - хипертиреоидизъм води до появата на маточно кървене. Увеличаването на секрецията на Т3 или Т4 и намаляването на TSH позволяват да се провери диагнозата.

За откриване на органични заболявания на хипоталамо-хипофизната област се използва рентгенография на черепа и sela turcica, ядрено-магнитен резонанс.

Ултразвукът като неинвазивен изследователски метод може да се използва в динамика за оценка на състоянието на яйчниците, дебелината и структурата на М-ехото при пациенти с дисфункционално маточно кървене, както и за диференциална диагноза на маточни фиброиди, ендометриоза, ендометриална патология и бременност.

Най-важният етап от диагностиката е хистологичното изследване на остъргвания, получени чрез отделно изстъргване на лигавицата на матката и цервикалния канал; В съвременните условия се извършва отделен диагностичен кюретаж под контрола на хистероскопия. Резултатите от изследване на остъргване с дисфункционално маточно кървене показват хиперплазия на ендометриума и липса на етап на секреция.

Лечениепациенти с дисфункционално маточно кървене на репродуктивния период зависи от клиничните прояви. При лечение на пациент с кървене за терапевтични и диагностични цели е необходимо да се извърши хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж. Тази операция гарантира, че кървенето спира, а последващото хистологично изследване на остъргването определя вида на терапията, насочена към нормализиране на менструалния цикъл.

В случай на повторение на кървенето се провежда хемостатична терапия, по изключение е възможна хормонална хемостаза. Въпреки това, консервативната терапия се предписва само в случаите, когато информацията за състоянието на ендометриума е получена в рамките на 3 месеца и според ултразвука няма признаци на ендометриална хиперплазия. Симптоматичната терапия включва средства, които намаляват матката (окситоцин), хемостатични лекарства (дицинон, викасол, аскорутин). Хемостазата с гестагени се основава на способността им да предизвикват десквамация и пълно отхвърляне на ендометриума, но гестагенната хемостаза не дава бърз ефект.

Следващият етап от лечението е хормонална терапия, като се вземе предвид състоянието на ендометриума, естеството на дисфункцията на яйчниците и нивото на естроген в кръвта. Цели на хормоналната терапия:

нормализиране на менструалната функция;
рехабилитация на нарушена репродуктивна функция, възстановяване на плодовитостта при безплодие;
предотвратяване на повторно кървене.

Общата неспецифична терапия е насочена към премахване на негативни емоции, физическо и психическо преумора, премахване на инфекции и интоксикации. Препоръчително е да се повлияе на централната нервна система чрез предписване на психотерапия, автогенен тренинг, хипноза, успокоителни, хипнотици, транквиланти, витамини. При анемия е необходима антианемична терапия.

Дисфункционалното маточно кървене в репродуктивния период с неадекватна терапия е склонно към рецидив. Възможно е повторно кървене поради неефективна хормонална терапия или диагностицирана причина за кървене.